WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 |

«Одним из направлений реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 2010 гг. является совершенствование системы управления здравоохранением. ...»

-- [ Страница 13 ] --

6. Всех половых партнёров пациентки необходимо обследовать и при необходимости назначить лечение.

1. Метамизол натрия, амп 2. *Метронидазол, фл 100мл 3. Метронидазол, тб 4. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл, по 20 мл 1 р\сут в течение 7 дней, 5. *Итраконазол капс 100 мг по 2 капс 1 р/сут в течение 7 дней 6 *Декстран, мол.масса около 35000, р-р д/инфуз фл 200мл 7. Кристаллоидные растворы флакон 400 мл 8. Декстроза, р-р д/и 5% фл 400мл 9. *Флуконазол, капс 150мг 10. *Доксициклин по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение не менее 10 дней.

11. *Норфлоксацин 800 мг или ципрофлоксацина 500 мг однократно, 12. Клиндамицина 600 мг каждые 8 ч.

Начинают с комбинации цефалексина по 500 мг и метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.

13. *Итраконазол капс 100 мг по 2 капс 1 р/сут 3 дня 14. Гиосцин бутилбромид (драже 10 мг Раствор для инъекций: 1 мл в ампулах) Перечень основных медикаментов:

1. Метамизол натрия, амп 2. *Метронидазол 100мл, фл 3. Метронидазол 250 мг табл 4. *Итраконазол оральный раствор 150 мл - 10 мг\мл, 5. *Итраконазол 100 мг капс 6. Декстран, мол.масса около 35000, р-р д/инфуз фл 200мл 7. *Декстроза раствор д/и 5% 400мл фл 8. *Аскорбиновая кислота раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 9. *Флуконазол 150мг, капс 10. *Доксициклин 100 мг капс 11. Ципрофлоксацин 500 мг табл 12. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс 13. Цефалексин 500 мг табл 14. Метронидазол 100 мг табл 15. Гиосцин бутилбромид 10 мг драже, раствор для инъекций: 1 мл в ампулах Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

Уменьшение болевого синдрома, нормализация температуры Нормализация менструального цикла Нормализация лабораторных показателей, вагинальных данных.

Показания для госпитализации: выраженная лихорадочная реакция, тубоовариальный абсцесс Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Lower abdominal pain of gynaecological origin EBM Guidelines. 11.6. 2. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD);

2002. Various p.

3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Эндометриоз Код протокола: 13-124э Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа:

достижение клинической ремиссии.

уменьшение болевого синдрома;

восстановление менструальной функции;

уменьшение размера эндометриоидных очагов.

Длительность лечения: до 6 месяцев.

Код МКБ: N80 Эндометриоз Определение: Эндометриоз — патологический процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию.

Классификация:

I. По локализации патологического процесса:

1. Экстрагенитальный эндометриоз (кишечника, сальника, мочевого пузыря, почек, послеоперационного рубца, пупка, легких).

2. Генитальный эндометриоз:

А. Внутренний (эндометриоз тела матки (в т.ч.аденомиоз), эндометриоз интрамурального отдела маточных труб);

Б. Наружный (эндометриоз яичников, ретроцервикальный влагалищный эндометриоз, маточных труб, влагалищной части шейки матки, круглых связок матки, наружных половых органов, промежности).

II. По выраженности клинических проявлений:

1. Бессимптомный эндометриоз;

2. С клиническими проявлениями:

- болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла;

- нарушение менструальной функции по типу гиперполименорреи, альгодисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений;

- бесплодие - 46-50% Факторы риска: Гормональные нарушения, транслокация эндометрия из полости матки, иммунологические нарушения, метаплазия эндометрия, генетическая патология.

Критерии диагностики:

Альгодисменорея.

Длительные мажущие выделения до и после менструации.

Кровотечение.

по УЗИ – структурные изменения в миометрии, яичниках.

кольпоскопия – наличие эндометриоидных очагов.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Вагинальное исследование (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) 2. УЗИ органов малого таза (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) 3. Кольпоскопия (на 5-7 и 18-22 д.м.ц.) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: МСГ по показаниям.

Тактика лечения:

Лечение продолжают до уменьшения выраженности симптомов (чаще в течение 6 мес).

Для уменьшения болей наиболее эффективно применение прогестинов и андрогенов.

Лечение определяет гинеколог. Назначают:

Медроксипрогестерон по 5 мг 1-2 раза в сутки.

Даназол по 400-800 мг/сут.

Агонисты гонадолиберина (бусерелин, нафарелин, гозерелин) ингибируют функции яичников и уменьшают выраженность симптоматики. Среди побочных эффектов отмечают менопаузальные симптомы и преходящий остеопороз.

Лечение необходимо проводить под наблюдением гинеколога. Дозы подбирают индивидуально, например бусерелин по 200-400 мкг/сут (до 800 мкг/сут) интраназально в течение 3-6 мес (не более).

Побочные эффекты можно лечить заместительной гормональной терапией.

Можно назначить пероральные контрацептивы.

НПВС также уменьшают выраженность проявлений заболевания.

Хирургическое лечение обычно показано при угрозе бесплодия или для его лечения.

При распространённых формах эндометриоза - удаление яичников (или матки).

Перечень основных медикаментов:

1. *Медроксипрогестерона ацетат суспензия для инъекций 150 мг/мл во флаконе 1 мл 2. Даназол 100 мг, 200 мг, табл 3. Бусерелин 500 мкг, амп 4. КОК с высоким содержание гестогенов.

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

- для уточнения диагноза и проведения инвазивных диагностических методов (раздельное диагностическое выскабливание стенок полости матки, гистероскопия, лапароскопия);

- проведения хирургического лечения (эндометриоз яичников, послеоперационных рубцов, ретроцервикальный эндометриоз, непереносимость гормональных препаратов, сочетание эндометриоза с другими гинекологическими заболеваниями);

- отсутствие клинической ремиссии в течение 6 месяцев;

- бесплодие.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. PRODIGY Guidance – Endometriosis, Last revised in February 2. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Medical management of endometriosis. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG);

1999 Dec. 14 p. (ACOG practice bulletin;

no. 11).

3. Endometriosis EBM Guidelines 7.12.2004 Author: Pivi Hrkki Article ID: ebm (025.042) © 2005 Duodecim Medical Publications Ltd 4. Сметник В.П., Тумилович Г.Д. Неотложная гинекология, 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Ангина Код протокола: 03-035е Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт ) Цель этапа: Устранение болей в горле и нормализация температуры тела, улучшение общего состояния, выздоровление.

Длительность лечения: 3 - 5 дней.

Коды МКБ: 03 Острый тонзиллит.

03.9 Острый тонзиллит, неуточненный Определение: Острый тонзиллит (ангина) – это инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления компонентов лимфатического глоточного кольца, чаще всего небных миндалин, вызываемое стрептококками (-гемолитический стрептококк гр. А) или стафилококками ( золотистый стафилококк ), реже другими микроорганизмами.

(аденовирусы чаще у детей, палочки, спирохеты, грибы).

В мировой отоларингологической практике (особенно в Европе) используется определение хронического тонзиллита с дополнениями, которые объясняют клиническую особенность его течения, как, например, возвратный или рецидивирующий, тонзиллит, рассматривающийся как проявление иммунодефицитного состояния.

Классификация:

Острые 1. Первичные: катаральная, лакунарная, фолликулярная, язвенное - пленчатая.

2. Вторичные:

а) при острых инфекционных заболеваниях - дифтерии, скарлатине, туляремии, брюшном тифе;

б) при заболеваниях системы крови - инфекционном мононуклеозе, агранулоцитозе, лейкозах, алиментарное - токсической алейкии.

Хронические 1. Неспецифические:

а) компенсированная б) некомпенсированная 2. Специфические:

при инфекционных гранулемах - туберкулезе, сифилисе.

Факторы риска: переохлаждение, ОРЗ, ОРВИ, грибковые заболевания в анамнезе хр.

тонзиллит, и другие хр. заболевания носоглотки, аденоиды, при которых нарушается носовое дыхание, гнойные воспалительные процессы полости носа и придаточных пазух (гайморит), кариес зубов. Снижения иммунитета, систематическое попадание различных раздражающих веществ (дым, пыль, алкоголь), общее и местное, интоксикация, нерациональное питание, неблагоприятные условия быта и труда.

Критерии диагностики: Обязательный симптом первичных ангин – появление болезненного регионарного лимфаденита: увеличиваются лимфатические узлы, расположенные впереди кивательной мышцы на уровне угла нижней челюсти (тонзиллярные, ангулярные), при пальпации они легко смещаются.

Фарингоскопические изменения обнаруживаются в лимфаденоидной ткани глотки, воспалительные проявления бывают выражены обычно в небных миндалинах. При катаральной ангине отмечаются легкий отек и гиперемия слизистой оболочки, покрывающей медиальную поверхность миндалин, устья лакун при этом немного суживаются. При фолликулярной ангине на фоне гиперемии и отечности слизистой оболочкой миндалин сквозь эпителий просвечивают отдельные правильной формы точечные желтоватые образования, представляющие собой нагноившиеся фолликулы размером не более булавочной головки. При лакунарной ангине на фоне выраженной гиперемии слизистой оболочкой в устье всех лакун видны неправильной формы желтоватые фибринозно-гнойные наложения (налеты), легко снимающиеся пинцетом. При аккуратном удалении налетов подлежащая поверхность не кровоточит.

Диагностика основывается на данных анамнеза и объективном исследовании. Боль в горле, высокая температура, общее недомогание, интоксикация, увеличение подчелюстных л/узлов.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза ( контакт с больными, в анамнезе хр.тонзиллит) 2. Объективный исследования: общее состояние больного, осмотр зева и др.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Мазок из зева с диагностической целью.

Тактика лечения:

В первые дни заболевания необходимо соблюдать постельный режим. Диета легкоусвояемая, нераздражающая, молочно - растительная. Для дезинтоксикации рекомендуется обильное питье: теплый сладкий чай с лимоном, ягодными сиропами, подогретые фруктовые соки, минеральные воды.

Обезболивающие и противовоспалительные препараты (парацетамол 500 мг в таблетках или сироп 2,4% 2-3 раза в день, ибупрофен 0,2 г 3-4 раза в день коротким курсом) Антибиотики группы пенициллина являются препаратами выбора при инфекциях вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А.Внутрь назначают ампициллин 500мг 2-3раза в день, в течении 7 дней. Препаратом выбора также является эритромицин по 500мг 2-3 раз в день, внутрь. В случаях аллергии на препараты пенициллинового ряда назначают антибиотики группы цефалоспоринов: цефалексин по 750 мг 2 раза в день в течение 7- дней.

Гипосенсибилизирующая терапия: кетотифен 0,5-1мг капсулы или таблетки 2 раза в день, сублингвальные таблетки: фарингосепт, полоскания (отвары трав, растворы антисептиков, растворы фурациллина, хлорида натрия в теплом виде).

Перечень основных медикаментов:

1. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе;

суспензия;

суппозитории 80 мг 2. *Ибупрофен 0,2 г, табл 3. *Ампициллин 500мг, табл 4. *Эритромицин 500мг, табл 5. **Цефалексин суспензия для приема внутрь 125 мг;

250 мг/5 мл 6. Раствор фурациллина, фарингосепт Вяжущие средства (зверобой, шалфей отвары для полоскания) Перечень дополнительных медикаментов:

1. **Бензатин бензилпенициллин порошок для приготовления суспензии для инъекции во флаконе 1 200 000ЕД, 2 400 000 ЕД 2. *Амоксициллин+клавулоновая кислота 625 мг, табл Критерии перевода на следующий этап:

В ранние сроки: ухудшение состояния, нарастание симптомов интоксикации, высокая температура тела, лихорадка, наличие клиники паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса или генерализации процесса - сепсис, латерофарингеальный абсцесс, тонзиллогенный медиастинит, инфекционно- токсический шок. В поздние сроки (2-4 недели) ревматизм (с поражением суставов, сердца, ЦНС) гломерулонефрит в плоть до ХПН.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance-Sore Throat Acute. 2004.

2.Institute For Clinical System Improvement. Health Care Guideline. Acute Pharyngitis. May 2005.

3.EBM Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. 2004.

4.National Guideline Clearinghouse. Guideline. Sore Throat and Tonsillitis. December 2005.

5. National Guideline Clearinghouse. Guideline. Acute Pharyngitis. December 2005.

6.Scottish Intercollegiate Guidelines Network. National Clinical Guideline. Management of Sore Throat and Indications for Tonsillectomy. January 1999.

7.Alberta Medical Association. Guideline. The Diagnosis and Treatment of Acute Pharyngitis.

November 2001.

8.American Society of Infection Diseases. A Practice Guideline. Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.1997.

9.University of Michigan Health System. Guidelines for Clinical Care. Pharyngitis. December 2000.

10.Advisory Committee. Guidelines & Protocols. Diagnosis and Management of Sore Throat. 2003.

11. American Society of Infection Diseases. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Group A Streptococcal Pharyngitis.2002.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Артропатии Код протокола: 08- Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: клиническое выздоровление, улучшение общего состояния, уменьшение боли и восстановление движения в суставах.

Длительность лечения: 7-10дней (в зависимости от активности процесса) Коды МКБ: М00 – М03 – инфекционные артропатии ( РЛ ) М05 – М14 - воспалительные полиартропатии ( РА, подагра и др.) М15 – М19 – артрозы ( ОА и др. ) Определение: Артропатия - это вторичное поражение суставов на фоне различных патологических процессов. Может быть как воспалительного (артриты), так и дегенеративно-дистрофического характера (артрозы).

Классификация:

1. Заболевания суставов при диффузных поражениях соединительной ткани (коллагенозы).

2. Дистрофически-дегенеративные поражения хрящей суставов (деформирующий остеоартроз).

3. Острые, нередко рецидивирующие реактивные полиартриты (при неспецифических инфекциях - стрептококковая, иерсиниозная, хламидийная и др.) 4. Специфические инфекционные артриты (туберкулез, сифилис, гонорея).

5. Воспалительно–дегенеративные поражения структур сустава – отложения микрокристаллов (обменные микрокристаллические артропатии).

Факторы риска:

1. Инфекция: вирусы, бактериальные суперагенты, токсины в т.ч. компоненты табака, аллергены.

2. Чрезмерная нагрузка на суставы (микротравматизация), тяжелый физический труд.

3. Генетическая предрасположенность, особенно у кровных родственников.

4. Злоупотребление алкоголем и мясными продуктами, высокая калорийность пищи.

5. Нарушение метаболизма.

Критерии диагностики:

- суставные проявления (боль в суставе в покое и при движении, припухлость, деформация ) - внесуставные поражения: лихорадка, астенизация, интоксикация, кольцевая эритема, подкожные ревматические узелки и др.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (наличие в анамнезе факторов риска) 2. Объективное обследование (состояние больного, степень активности процесса, течение и т.д.) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения:

Прекращение курения — курение может играть роль в развитии и прогрессировании болезни.

Соблюдение сбалансированной диеты, включающей пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, например рыбьего жира, кальция и витаминов, особенно витамина D (снижение риска остеопороза) и фолиевой кислоты (снижение уровня гомоцистеина в сыворотке).

Поддержание идеальной массы тела.

Медикаментозная терапия.

Нестероидные противовоспалительные производные пропионовой кислоты: ибупрофен в таблетках 200мг, 400мг - 2-3 раз день или курсами 2-3недели по 1 таблетке на ночь.

Местное лечение: мази и гели для наружного применения индометациновая, диклофенак, хондроитин сульфат 3-4 раза в день на пораженные суставы.

Перечень основных медикаментов:

1. *Ибупрофен 200мг, 400мг, табл.

2. Индометациновая мазь 3. *Диклофенак, мазь 4. Хондроитин сульфат, мазь Перечень дополнительных медикаментов:

Назначаются после дополнительных лабораторных и функциональных исследований.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Перевод на стационарный этап лечения: при выраженном суставном воспалительном процессе, рецидивирующем течении, развитии осложнений.

Литература, использованная при подготовке протоколов.

1. Клинические рекомендации.2004г.

2. Клинические рекомендации для практикующих врачей.2002г.

3. Management of early rheumatoid arthritis. National clinical guideline Scottish Intercollegiate Guidelines Network December 4. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis Spanish society of Rheumatology. 5. Внутренная медицина, Шулутко Б.И. РЕНКОР, 1999г 6. Справочник фельдшера, Ростов-на-Дону, 2001г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Гастроэнтерит Код протокола: 06-070б Профиль: терапевтический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Постановка диагноза, дезинтоксикация, регидратация.

Длительность лечения: 1-3 дня Коды МКБ А04.5 Энтерит вызванный Campylobacter А04.6 Энтерит вызванный Yersinia Определение:

Гастроэнтерит характеризуется частым стулом и часто сопровождается одним или несколькими симптомами: тошнота, рвота, температура, анорексия, колики, боли и тяжесть в эпигастрии и вокруг пупка, метеоризм или вздутие живота |Dolby Payne and Elliott, 2003| (1).

Болевому синдрому сопутствуют тошнота и рвота. Рвота приносит облегчение, в тяжелых случаях становится неукротимой, возникает после каждого приема жидкости. При пальпации эпигастрия резкая болезненность.

Энтерит- воспаление тонкого кишечника, делится на острый и хронический. Проявляется урчанием и «переливанием» в животе, нередко слышными на расстоянии, периодическими болями по всему животу или в области пупка, императивными позывами на дефекацию, обильным жидким стулом.

Диарея определяется наличием частого жидкого или водянистого стула по крайней мере около 3 раз в течении 24 часов /WHO 1993, De Bruyn, 2002|.Характер стула зависит от локализации патологического процесса: еюниту свойственен стул 1-3 раза в день, кашицеобразной консистенции, типичны полифекалия, стеаторея-так называемая жирная диарея. При илеите стул 6-8 раз, водянистый пенистый содержит повышенное количество желчных кислот - «желчная диарея». При тяжелых случаях испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными или отрубевидными взвешенными частицами, которые после отстоя образуют осадок. При пальпации живота отмечается урчание, «шум плеска». Довольно тягостным для больных симптомом является метеоризм,иногда сопровождающийся одышкой, экстрасистолией, болями сердце Причиной спорадических случаев диареи у взрослых являются микроорганизмы родов Campylobacter, Salmon,nella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia, простейшие, вирусы. Более чем в половине случаев причину диареи установить не удается. У путешественников, переболевших диареей, по возвращении на родину почти в 50%, случаев высеваются бактерии, в частности энтеротоксические и энтеропатогенные штаммы E.Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Vibratos, Yersinia, Aeromonas.| Факторы риска:

Нарушение режима питания, неудовлетворительные санитарно- бытовые условия, частые кишечные инфекции, дисбактериоз, нерациональное применение антибиотиков и др.

лекарственных средств, алкоголизм, пищевая аллергия, отравления некоторыми химическими соединениями - свинец, ртуть, фосфор, мышьяк и др.

Критерии диагностики: частый жидкий стул, увеличение объема стула более 200 мл, слабость, недомогание, боли в эпигастрии, тошнота, рвота.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза 2. Объективное обследование Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Регидратационная терапия:

Обезвоживание легкой степени тяжести (менее чем 5%) часто лечится на первичном уровне.

Оральная регидратационная терапия должна использоваться во всех случаях. Употребление сладких напитков, таких как лимонад, кола и т.д является ошибочным, так как приводит к осмотической диарее. Так как они содержат низкие концентрации электролитов и являются гипертоническими растворами из-за высокого содержания карбогидратов. Взрослые должны получать 2 литра оральной регидратационной терапии в первые 24 часа с последующим неограниченным количеством жидкости по 200 мл на каждый стул или рвоту. Для борьбы с обезвоживанием применяют водный раствор, содержащий поваренную соль и сахар в определенных пропорциях соли для приготовления пероральных препаратов в порошках раза в день. Смектит – 3 пакетика в сутки, растворяя содержимое в 1/2 стакана воды.

Антибиотики должны назначаться при тяжелых симптомах;

при риске развития тяжелых нарушений;

для лиц, с хроническими сопутствующими заболеваниями (диабет и т.д.), для которых случай инфекционной диареи может быть опасным.

Препаратом выбора является ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день в течение 3 дней.

Перечень основных медикаментов:

1. *Панкреатин таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД 2. *Смектит порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3. *0,9 % натрия хлорида для инфузии 4. *Соли для приготовления пероральных глюкозно-электролитных растворов, порошок внутрь 5. *5% глюкоза 200-400 мл для инфузии Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Ципрофлоксацин 500 мг, табл Критерии перевода на следующий этап:

При неэффективности лечения необходимо направление к врачу для диагностики гастроэнтерита и дальнейшего лечения.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Prodigy guidance/Management of acute infective gastroenteritis. October 2003.

2. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год.

3. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 4. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea, IDSA guidelines. 2001.

5. Diarrhea in adults (acute).Clinical evidence, 2004.

6. Внутренняя медицина. Руководство для врачей. В.И.Шулутко 7. Справочник фельдшера Ростов –на –Дону * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения Код протокола:18-147п Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа:

1. Дезинтоксикация.

2. Регидратация.

3. Обеспечение ремиссии 4. Профилактика осложнений Длительность лечения: 1- 3 дня Коды МКБ:

А09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного характера.

А02 Другие сальмонеллезные инфекции.

А03 Шигеллез.

А08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции.

А05 Другие бактериальные пищевые отравления.

Определение: Диарея – частый жидкий стул или водянистый стул 3 и более раз в течение часов с объемом стула, превышающим 200 мл/сутки.

Инфекционный гастроэнтерит – частый жидкий стул в сочетании с одним или несколькими симптомами: тошнота, рвота, повышение температуры тела, анорексия, боли (колики) в животе, урчание или вздутие живота. Продолжительность острого периода до дней.

Классификация: нет Факторы риска: Salmonella, Shigella, Esherichia coli, Vibrio cholerae, Yersinia, Campilobacter, Rotavirus and etc., Lamblia intestinalis.

Критерии диагностики:

1. Клинические симптомы инфекционной диареи:

- внезапное острое начало диареи;

- лихорадка;

- тошнота, рвота;

- боли в животе;

- звонкие и короткие кишечные шумы;

- характер испражнений 2. Оценка клинических проявлений инфекционной диареи:

- общее состояние (частота стула и рвоты, выраженность тошноты, высота лихорадки, выраженность болей в животе);

- степень обезвоживания (состояние слизистой языка, окраска и тургор кожи, степень плотности глазных яблок, тембр голоса, выраженность жажды, снижение диуреза);

- частота и характер пульса;

- высота артериального давления;

- пальпация живота, аускультация кишечных шумов (исключение неотложной хирургической ситуации: острый аппендицит, кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов) Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (характер стула, рвоты, кратность) 2. Объективное обследование (состояние больного, степень обезвоживания) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты При выраженных симптомах заболевания (если диарея, сопровождается лихорадкой, не купируется в течение 6-24 ч.) показана антибактериальная терапия: ципрофлоксацин 500 мг раза в день в течение 5 суток.

Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте:

метаклопромид 10 мг в/м или 1 т (10 мг).

Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника Перечень основных медикаментов:

1. **Оральная регидратационная соль для приготовления глюкозо-электролитного раствора (пакеты, порошок) 2. **Сульфаметоксазол+триметоприм 120 мг, табл, сироп 240 мг/5мл 3. Фурамаг 50 мг, капс Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Смектит, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 2. *Дротаверин 40 мг, табл 3. *Панкреатин, таблетка, капсула с содержанием липазы не менее 4 500 ЕД Критерии перевода на следующий этап лечения:

Неэффективность лечения (сохраняющаяся рвота;

продолжающаяся более 24 ч.

лихорадка;

нарастание степени обезвоживания).

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Prodigy guidance\management of acute infective gastroenteritis October 2. Practice guidelines for the management of infectious diarrhea IDSA guidelines 3. Diarhoea in adults, Clinical evidens 4. Доказательная медицина. Ежегодный справочник.2004г.

5. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине.2002г.

6. Справочник фельдшера Ростов-на –Дону 2001г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Ожирение Код протокола: 23- Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: выявление ожирения, направление пациента к врачу для установления этиологии ожирения и диагностики заболеваний, ассоциированных с ожирением, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительская работа среди населения о здоровом образе жизни.

Длительность лечения: пожизненная, осмотр не менее 1 раза в 3 месяца Коды МКБ:

E66 Ожирение E66.0 Ожирение, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов E66.1 Ожирение, вызванное приемом лекарственных средств E66.2 Крайняя степень ожирения, сопровождаемая альвеолярной гиповентиляцией E66.8 Другие формы ожирения E66.9 Ожирение неуточненное Определение: Ожирение представляет собой хроническое состояние, характеризующееся избыточным накоплением жира.

Классификация:

Наиболее распространенные формы ожирения (по этиологии): экзогенно конституциональное, гипоталамическое, эндокринные формы (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.).

По преимущественному отложению подкожно-жировой клетчатки: верхний тип (кушингоидное), абдоминальное (еще называют: андроидное, центральное, висцеральное, по типу «яблока»), нижний тип (гиноидное, по типу «груши»).

Факторы риска:

- генетическая предрасположенность - гиподинамия - нерациональное питание (употребление большого количества жиров и легкоусвояемых углеводов) - применение некоторых лекарственных препаратов (кортикостероидные препараты и др.) - нейроэндокринные заболевания (при болезни и синдроме Иценко-Кушинга, гипотиреозе, гипогонадизме, поликистозе яичников и т.д.) Критерии диагностики:

1. Для установления ожирения используется показатель – индекс массы тела (ИМТ).

ИМТ = масса тела (выраженная в кг), разделенная на рост (выраженный в метрах), возведенный в квадрат ИМТ = масса тела ( в кг) / рост (в м) Определение ИМТ используется у лиц от 18 до 65 лет. У детей и подростков для определения соответствия роста и массы тела возрасту используют специальные перцентильные таблицы. ИМТ не рассчитывается у беременных, кормящих матерей, лиц с сильно развитой мускулатурой (например, атлетов и др.) Массу тела определяют с помощью медицинских весов предпочтительно утром до завтрака.

Рост измеряют специальным ростомером, пациент должен быть без обуви, пятки должны быть прижаты к стенке.

ИМТ от 25 до 29 – избыток массы тела ИМТ более 30 – ожирение 2. Важно измерять коэффициент соотношения талии и бедер. Для его измерения объем талии (ОТ – середина между последними ребрами и верхушкой таза, по верхнему переднему гребню подвздошной кости) делится на объем бедер (ОБ – самая широкая часть окружности бедер над большими вертелами). ОТ и ОБ измеряется сантиметровой лентой.

В норме индекс ОТ/ОБ: у женщин должен быть менее 0,85, у мужчин - менее 0,95. Если индекс ОТ/ОБ превышает указанные нормы – у больного висцеральное (еще называют:

андроидное, центральное, абдоминальное, по типу «яблока»). Оно проявляется увеличением отложения жировой клетчатки в области живота и является наиболее опасной формой ожирения, так как обусловливает прогрессирование развития атеросклероза, что ведет к возникновению ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета, повышает риск смертности от инфаркта миокарда и инсульта.

3. После выявления ожирения необходимо направить пациента к врачу (терапевту, по показаниям – к невропатологу и эндокринологу) для установления этиологии ожирения, определение показателей липидного обмена, выявление заболеваний, ассоциированных с ожирением. Для этого в условиях поликлиники проводится обследование, включающее:

определение в крови уровня триглицеридов, общего холестерина, ЛПВП, гликемии натощак и после нагрузки (пероральный тест на толерантность к глюкозе), по показаниям – КТ или МРТ головного мозга, УЗИ и КТ надпочечников, УЗИ органов малого таза, определение уровня гормонов в крови (кортизола, ТТГ, ФСГ, ЛГ, эстрогенов, тестостерона).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ 2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ 3. Измерение артериального давления Медицинский персонал ФАП должен:

- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача - проводить контроль массы тела в динамике, правильность выполнения рекомендаций врача - оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами, что помогает успешному снижению их веса - поощрять медленное, но постепенное снижение массы тела, посредством изменения привычки питания, физических нагрузок - подчеркивать важность здорового питания для поддержания веса после удовлетворительного его снижения до желательного уровня - просвещать население относительно ожирения как риска для здоровья, давать рекомендации по здоровому образу жизни.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Определяется врачом. При выявлении в качестве причины ожирения эндокринной или неврологической патологии – лечение основного заболевания. Препараты для лечения ожирения (орлистат, сибутрамин, рибонамант и др.) или хирургические методы лечения ожирения назначаются врачом.

При всех формах ожирения рекомендуется:

1. Изменение образа жизни:

- активный двигательный режим - снижение калорийности рациона: резко сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля;

увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд - питание должно быть дробное: частое, малыми порциями (5-6 раз в день) - самоконтроль – пациента надо научить оценивать состав и количество принимаемой пищи, динамику массы тела (взвешивание 1 раз в месяц) 2. Обучение пациента:

- необходимо добиться формирования у пациента мотивации к снижению массы тела, больной должен знать о последствиях заболевания при отсутствии его лечения - изменение образа жизни должны носить не временный, а стойкий характер - научить пациента правильному питанию (определить обстоятельства, при которых пациент обычно начинает прием пищи, уменьшить количество «искушений» – пища не должна попадаться на глаза, во время еды не следует заниматься чем-то еще – например, смотреть телевизор, читать и т.д., пищу необходимо принимать не спеша).

Перечень основных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу Перечень дополнительных медикаментов: При заболеваниях, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) – помощь по соответствующему протоколу Критерии перевода на следующий этап:

Пациент должен быть направлен на консультацию врача:

1. При впервые выявленном ожирении для установления этиологии ожирения и выявления заболеваний, ассоциированных с ожирением 2. При появлении подозрений на присоединение заболеваний, ассоциированных с ожирением (ИБС, артериальная гипертензия, сахарный диабет, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.) 3. При отсутствии положительной динамики массы тела у пациентов, получающих лечение 4. При резком снижении массы тела у пациентов с ожирением и без него (более 3 кг в месяц и ИМТ менее 18,5) Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 1. 2. Health care. Institute for clinical systems improvement. Prevention and management of management of Obesity. 2004.

3. Treatment of obesity. EBM guidelines. 4. Obesity Clinical Еvidence. 5. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 6. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б.Р. Базарбекова, М.Е. Зельцер, Т.Ф. Косенко, Ш.С.

Абубакирова. Астана, * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ОРВИ, ОРЗ, ринит, назофарингит Код протокола: 04-035б Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: уменьшить выраженность симптомов;

предотвратить развитие гнойных и негнойных осложнений при бактериальной инфекции, сведя к минимуму частоту развития побочных эффектов лечения.

Длительность лечения: ОРВИ - в среднем 6- 8 дней. ОРЗ – 3- 5 дней. Ринит – 5-7 дней.

Назофарингит – 5- 7 дней (в зависимости от формы, тяжести и осложнений).

Коды МКБ:

J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа J11 Грипп, вирус не идентифицирован J06 Острые инфекции верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации J00 Острый назофарингит (насморк) J06.8 Другие острые инфекции верхних дыхательных путей множественной локализации J04 Острый ларингит и трахеит Определение:

ОРВИ - инфекционные заболевания верхних дыхательных путей вызванные вирусами характеризуются воспалением слизистой оболочки, которое может распространяться от полости носа до нижних отделов дыхательной системы, за исключением альвеол. Помимо общего недомогания, возникают и местные симптомы, характерный для различных синдромов: боль в горле (фарингит), насморк (типичная простуда), заложенность носа, чувство давления и боль в области лица (синусит), кашель (бронхит). К возбудителям этих заболеваний относятся вирусы более 200 видов (включая 100 разновидностей риновирусов) и бактерии нескольких видов.

ОРЗ - острое респираторное заболевание.

Ринит- -воспаление слизистой оболочки носа.

Острый ринит - острое катаральное воспаление слизистой оболочки носа, сопровождающееся чиханием, слезотечением и обильной секрецией водянистой слизи, обычно вызываемое вирусом. Аллергический ринит – ринит, связанный с сенной лихорадкой (поллинозом). Атрофический ринит – хронический ринит с истончением слизистой оболочки носа, часто сопровождается образованием корок и дурно пахнущими выделениями.

Казеозный ринит – хронический ринит, характеризующийся заполнением полостей носа дурно пахнущей, похожей на сыр, субстанцией. Эозинофильный неаллергический ринит – гиперплазия слизистой оболочки носа с повышенным содержанием эозинофилов, не связанная контактом со специфическим аллергеном. Гипертрофический ринит – хронический ринит с гипертрофией слизистой оболочки. Пленчатый ринит – Хроническое воспаление слизистой оболочки носа, сопровождаемое образованием фибринозных корок.

Гнойный ринит – хронический ринит с обильным гнойным отделяемым. Вазомоторный ринит – набухание слизистой оболочки носа без инфицирования или аллергии.

Назофарингит – воспаление слизистой оболочки области хоан и верхнего отдела глотки..

Неприятные ощущения в носоглотке ( жжение, покалывание, сухость ), головная в затылке, затрудненное носовое дыхание, гнусавость, скопление слизистого отделяемого, которое иногда приобретает кровянистый вид и трудно отходит из носоглотки. У взрослых назофарингит протекает без повышения температуры тела. Делится на острый, хронический и неспецифический назофарингиты ( при дифтерии, менингите). Необходимы исследования на дифтерийную палочку и стафилококки (мазок из зева и носа).

Классификация:

ОРВИ 1. По этиологии чаще других возбудителей аденовирусы, респираторно - синцитиальные вирусы, риновирусы, коронавирусы, вирус гриппа, парагриппа.

2. По особенностям поражений органов и осложнений (отит, ларингит, пневмония, менингит и т.д.).

3. По тяжести состояния больного.

ОРЗ делятся на две группы: вирусную и бактериально-смешанной этиологии.

1 группа - ОРВИ.

2 группа - Бактериальные и вторичные вирусно-бактериальные воспаления верхних дыхательных путей Факторы риска:

Переохлаждение, курение, контакт с больными, наличие острозаболевших в ближайшем окружении(на работе, дома) эпидемия гриппа и других вирусов, преимущественно осеннее- зимняя сезонность, неблагоприятные жилищные условия (скученность, антисанитария и т.д.) воздействие неблагоприятных метеофакторов, пыли, газов, пыльцы различных растений, застойная гиперемия слизистой оболочки полости носа при алкоголизме, хронические заболевания сердца, сосудов, почек.

Для ОРЗ: 1.наличие очагов хронической инфекции (тонзиллит, ринофарингит, бронхит) 2.простудные факторы (охлаждения, сквозняки, промокшая обувь, одежда).

Для вазомоторного ринита: измененная реактивность организма, функциональные сдвиги в эндокринной, ЦНС и вегетативной нервной системе.

Критерии диагностики:

Признаки острого инфекционного поражения преимущественно верхних и, в меньшей степени, нижних дыхательных путей при отсутствии синдрома уплотнения легочной паренхимы и лейкоцитоза в периферической крови.

Грипп - характерный эпиданамнез;

-острое внезапное начало;

-преобладание признаков генерализованного инфекционного процесса( высокая лихорадка, выраженная интоксикация) при относительно меньшей выраженности катарального синдрома;

- жалобы на выраженные головные боли, особенно в лобно-височной области, надбровных дугах, ретроорбитальные боли, интенсивные мышечные боли в спине, конечностях, потливость;

-в катаральном синдроме преимущественные признаки ринита, трахеита(заложенность носа, покашливание), «вирусный зев»;

-быстрая эволюция катарального синдрома от вирусной фазы( блокада носового дыхания, сухой кашель, гиперемия и мелкая зернистость слизистой оболочки зева) к вирусно- бактериальной.

Парагрипп:

- установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- инкубация чаще составляет 2-4 дня;

- сезонность- конец зимы, начало весны;

- начало болезни может быть постепенным;

- течение вялое, у взрослых нетяжелое с относительно большей обшей продолжительностью болезни;

- температурная реакция чаще не превышает 38С - проявления интоксикации выражены слабо;

- катаральный синдром возникает рано. Характерны охриплость голоса, упорный сухой кашель.

Респираторная инфекция:

- установление групповой заболеваемости в коллективах, семейных очагах;

- инкубация 2-4 дня;

- сезонность преимущественно зимне-весенняя;

- начало болезни острое;

- ведущий симптомокомплекс - интенсивный ринит;

-иногда развиваются признаки ларинготрахеита (осиплость голоса, непродуктивный кашель);

- температурная реакция не постоянная, интоксикация выражена умеренно;

-течение чаще острое, продолжительность болезни составляет 1-3 дня;

Аденовирусная инфекция:

- установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- инкубация 5-8 дней - преимущественный сезон- летнее- осенний период;

- возможность заражения не только воздушно – капельным, но и фекально-оральным путем;

- начало болезни острое;

- характерно сочетание экссудативного воспаления слизистых оболочек ротоглотки, трахеи.

-основной симптомокомплекс - фарингоконъюктивальная лихорадка - проявления интоксикации чаще умеренные, -характерна яркая гиперемия зева с развитием острого тонзиллита - возможность диареи( у маленьких детей), увеличение селезенки, реже печени;

- течение чаще нетяжелое, может затягиваться до 7-10 дней Респираторно- синцитиальная инфекция - относят к высококонтангиозным ОРВИ;

установление групповой заболеваемости, эпидемического очага;

- продолжительность инкубации 3-6 дней;

- сезонность холодное время года;

- у взрослых протекает легко, с постепенным началом, слабовыраженными проявлениями интоксикации, субфебрильной температурой, нерезковыраженными признаками трахеобронхита;

- характерен упорный кашель, сначала сухой, затем продуктивный, часто приступообразный;

- выраженные проявления дыхательной недостаточности - часто осложняется вирусно-бактериальной пневмонией;

Риновирусная инфекция:

- установление групповой заболеваемости;

- инкубация 1-3 дня;

- сезонность - осенне-зимняя;

- начало острое, внезапное;

- течение легкое - температурная реакция,;

- ведущее проявление- ринит с обильным серозным, в дальнейшем слизистым отделяемым Характерны: боль в горле, насморк, заложенность носа, чувство давления и боль в области лица, кашель.

В случае острого вирусного ринита отмечаются: недомогание, утомляемость;

чихание;

незначительное повышение температуры и реже, – головная боль, охриплость. В течение первых суток отмечаются слизистые выделения из носа, затем – гнойные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза (характерный эпиданамнез, контакт с больным и др.) 2. Объективное обследование (данные осмотра) Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Лечение больных с легким и средней тяжести течением болезни проводят в домашних условиях. Больных изолируют на дому. Ухаживающие лица должны пользоваться марлевыми масками.

Немедикаментозные средства лечения заключаются в использовании различных тепловых процедур: паровые ингаляции, горячие ножные и общие ванны, прогревания в бане и сауне, теплые укутывания и обильное горячие питье – чай, горячее молоко с содой и медом, теплые фруктовые соки.

Медикаментозное лечение наиболее эффективны как профилактическое средство, противовирусные препараты в период лихорадки назначают римантадин 0,3 г в 1- ые \ сут.

0,2 г во 2- ые и 0,1 г в последующие дни, интерферон-альфа 2 а, бета 1, альфа 2 в виде порошков для ингаляции и закапывания в носовые ходы, оксолиновая мазь 0,25% в носовые ходы и веки 3-4 раза в день, при наличии температуры: назначают наиболее безопасный парацетамол 500 мг 2-3 раза в день до 4-х дней, ацетилсалициловая кислота-500мг 2-3 раза в день до 3-х дней. Обильное теплое питье. Лечение антибиотиками взрослых с неспецифической инфекцией верхних дыхательных путей не ускоряет выздоровление и не рекомендуется.

При остром вирусном рините показан покой. Назначается парацетамол, 0,5-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более 4 сут, или аспирин, 0.325-1 г внутрь каждые 4-6 ч, но не более г/сут. При упорном сухом кашле назначают микстуру от кашля амброксол по 0,03г 3раза в день, сироп 15 мг/5 мл, 30мг/5мл. В первые 2-3 дня по 10 мл 3 раза в день, затем по 5 мл раза в день. При боли в горле – полоскание разбавленным лимонным соком, антисептическими растворами, отварами трав в теплом виде. Назначают аскорбиновую кислоту, 2 г/сут внутрь в порошках или таблетках.

При атрофическом рините рекомендуется частое промывание полости носа физиологическим раствором, капли с витамином А для закапывания в полость носа;

3 раза в день в тяжелых случаях ретинола ацетата 1-2 драже в 2 сутки, витамин А назначают внутрь курсами по 1 месяцу 2-3 раза в год, следует учитывать возможность антибактериальной терапии на основе бактериологического обследования.

Перечень основных медикаментов:

Противовирусные препараты 1. Римантадин 0,3-0,2 -0,1 г табл 2. **Оксолиновая мазь, 0,25% Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные препараты 3. **Парацетамол 200 мг, 500 мг, табл.

4. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг, табл.

Муколитические препараты 5. *Амброксол 30 мг, табл.

Витамины 6. * Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг, табл.

7. * Ретинола ацетат 114 мг, драже Перечень дополнительных медикаментов При осложнениях (пневмония):

1. *Амоксициллин 500 мг, табл, пероральная суспензия 250 мг/5 мл 2. *Амоксициллин- клавулановая кислота 625мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Перевод на стационарный этап лечения при гипертоксической форме ОРВИ, наличии осложнений, неэффективности проводимого лечения, отягощенном преморбидном фоне, сопутствующих хронических заболеваниях.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть1. Изд-во МЕДИА СФЕРА. М., 2. Англо-русский медицинский энциклопедический словарь (дополненный перевод 26-го издания Стедмана), М., ГЕОТАР МЕДИЦИНА, 2000.

3. Справочник врача общей практики. Дж.Мерта. Практика, М., 1998.

4. Доказательная медицина. Клинические рекомендации для практикующих врачей. ГЕОТАР МЕД, 2002.

5. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Treatment of Nonspecific Upper Respiratory Tract Infections in Adults: Background. Ann Intern Med. 2001;

134:490. Ralph Gonzales, John G.

Bartlett, Richard E. Besser et al.

6. Efficacy of fusafungine in acute rhinopharyngitis: a pooled analysis. Rhinology. Dec;

42(4):207. Lund VJ, Grouin JM, Eccles R et al.

7. Справочник фельдшера Ростов – на – Дону, 2000 г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Острый бронхит Код протокола: 04-035а Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа:

1.Ликвидация клиники заболевания и возвращение к трудовой деятельности.

2.Ликвидация интоксикации, улучшение самочувствия, нормализация аппетита и температуры тела.

3.Отсутствие осложнений.

Длительность лечения: 7- 10 дней (в зависимости от формы и тяжести) Код МКБ: J20 Острый бронхит.

Определение: Острый бронхит - это заболевание, проявляющееся остро возникающим воспалением слизистой оболочки бронхов, преимущественно инфекционного происхождения, вирусного (респираторно-синцитиальный, аденовирус, бактериально- микоплазменного происхождения) а также, аллергического, физико-химического происхождения, продолжающееся до 1 месяца.

Классификация:

Острый бронхит простой, острый обструктивный бронхит, острый бронхиолит, рецидивирующий бронхит.

1.По этиологии: А.инфекционного характера (вирусные, бактериальные) В.Неинфекционного характера (физические, химические факторы).

С.Смешанные.

2.По патогенезу: А.Первичный. Б.Вторичный.

3.По уровню поражения бронхиального дерева: А.Проксимальный.

Б.Дистальный.

4.Варианты течения: А.Остротекущий бронхит.(2-3 недели).

Б.Затяжной (до 1 мес.).

5.По характеру: катаральный, отечный, гнойный.

Факторы риска: Переохлаждение, курение, алкоголизм, застойные явления в легких при сердечной недостаточности, вирусные заболевания, аллергические заболевания, иммунодефицитные состояния, эпидемическая ситуация (контакт с больным), осенне-зимний период, воздействие физических факторов (холодный и горячий воздух), химических факторов (вдыхание паров серы, сероводорода, хлора, брома, аммиака).

Критерии диагностики:

Диагноз выставляется при наличии остро возникшего кашля, продолжающего не более недель, независимо от наличия мокроты при отсутствии признаков пневмонии и хронических заболевании легких, которые также могут быть причиной кашля. Диагноз ставиться методом исключения и основывается на клинической практике.

Основные клинические проявления: симптомы интоксикации (недомогание, озноб, субфебрилитет, боли в спине и мышцах), кашель, сначала сухой, мучительный, надсадный (чувство «царапания» за грудиной и между лопаток) при появлении мокроты более легкий (продуктивный),одышка, часто обусловлена фоновой патологией легких или сердца, симптомы фарингита и конъюнктивита, при аускультации - рассеянные сухие и влажные хрипы. При вирусной этиологии заболевания сопутствуют: лихорадка с ознобом, насморк, головная боль, ломота в мышцах.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор анамнеза(контакт с больным, осенне-зимний период, сопутствующие хронические заболевания) 2. Объективное обследование ( данные осмотра, физикальные данные) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Лечение неосложненного острого бронхита обычно проводится в домашних условиях. При вирусной этиологии острого бронхита назначают противовирусные препараты: интерферон-альфа 2а, интерферон-b1 для ингаляции или капли в нос (ампула разводится кипяченный водой), римантадин 0,3 г в первые сутки, 0,2 г во 2-ые сутки, 0,1г в последующие сутки, внутрь.

Если острый бронхит вызван вдыханием известного токсичного газа, необходимо выяснить существование его антидотов и возможности применения.

При остром бронхите вызванным парами кислот показаны ингаляции парами 5% раствора натрия гидрокарбоната, если после вдыхания щелочных паров, то показаны ингаляции паров 5% раствора аскорбиновой кислоты.

В период лихорадки жаропонижающие препараты: ацетилсалициловая кислота 250мг, 500мг 2-3 дня, парацетамол 500мг 3 раза в день 3-4 дня.

Антибактериальная терапия назначается с учетом микробного спектра - перорально амоксициллин + клавулановая кислота 625 мг каждые 8 ч, цефуроксим 250мг, 500мг, ампициллин по 0,5г каждые12 ч внутрь, эритромицин 250мг, 500мг 3 раза в день, пероральная суспензия 250мг/5мл 2-3 раза в день.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 р\сут в течение 7 дней.

Бронхоспазмолитические препараты: сальбутамол 2-4мг, или теофиллин 100мг, 200мг (после еды) 1-2 раза в день. Мукорегуляторы: амброксол по 30мг 2-3 в день или в виде сиропа 30мг/5 мл 2-3 в день.

Рекомендуется обильное или питье теплой жидкости, а также отвлекающая терапия (согревающие процедуры, горчичники, паровые ингаляции).

Витаминотерапия: гр. А, В, С.

Перечень основных медикаментов:

1. *Сальбутамол 2-4 мг, капс 2. *Теофиллин 100мг, 200мг, табл 3. **Амброксол сироп 15 мг/5 мл;

30мг/5 мл;

раствор 7,5 мг/мл 4. *Амоксициллин+ клавулановая кислота 625мг, табл 5. *Цефуроксим 250, 500 мг, табл 6. *Ампициллин 250 мг, капс 7. *Эритромицин 250мг, 500мг, табл, пероральная суспензия 250мг/5мл 8. *Интерферон порошок для приготовления инъекционного раствора 3МЕ, 5,5МЕ, 9МЕ 9. Римантадин 0,3;

0,2;

0,1 г, табл 10. **Парацетамол сироп 2,4% во флаконе;

суспензия;

суппозитории 80 мг 11. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Рибавирин 200 мг, табл 2. *Аскорбиновая кислота, раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл 3. *Натрия гидрокарбонат, раствор для инфузий и инъекций Критерии перевода на следующий этап лечения:

Перевод на стационарный этап лечения: при развитии пневмонии, нарастании дыхательной недостаточности, симптомов интоксикации и развития осложнений, отсутствии эффекта от антибактериальной терапии, с сопутствующими заболеваниями сердца, почек.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Клинические рекомендации. Фармокологический справочник 2. Издательство Геотармед 2004 год. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 издание. ГЭОТАР-МЕД,2002г;

3. Терапия для фельдшера. А.В.Тараканов, 2001г.

4. Шулутко Б. И Внутренняя медицина. РЕНКОР, 1999г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Повышенное артериальное давление Код протокола: 05-052а Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа:

1.Оценить образ жизни и выявить другие факторы риска повышенного артериального давления (АД), а также сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на тактику лечения и прогноз;

2. По возможности установить причину повышения артериального давления;

3. По возможности выяснить имеются ли поражения органов- мишеней. Нормализация АД (достижение целевого АД), исчезновение головной боли, головокружения, болей в сердце, нормализация сна.

4. Профилактика и мониторинг АД.

Длительность лечения: 8-10 дней (возможно сокращение срока при адекватном лечении) Код МКБ: I10 Эссенциальная (первичная) гипертензия.

Определение: Повышенное артериальное давление - стабильное повышение САД мм.рт.ст. и более и/или ДАД 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки. Больной при этом не должен принимать лекарственные средства как повышающие, так и понижающие АД.

Повышение АД делится на 2 формы:

Эссенциальную и симптоматическую или вторичную.

Классификация:

Эссенциальная гипертония:

Категории нормального АД:

1. Оптимальное АД < 120 / 80 мм.рт.ст.

2. Нормальное АД <130 / 85 мм.рт.ст.

3. Высокое нормальное АД или предгипертония 130 - 139 / 85-89 мм.рт.ст.

Степени АГ:

1. Степень1 140-159 / 90- 2. Степень 2 160-179/100- 3. Степень 3 180 / 4. Изолированная систолическая гипертензия 140/ < По характеру течения:

1. Доброкачественное течение характеризуется медленным течением заболевания;

2. Злокачественное течение чаще при вторичных формах АГ.

3. Кризовое течение АГ - характеризуется внезапными подъемами АД.

Симптоматическая гипертензия:

1.Почечные 2.Эндокринные 3.Гипертензии, обусловленные поражением сердца и крупных сосудов 4.Центрогенные (поражения нервной системы) Факторы риска:

Отягощенный семейный анамнез сердечно- сосудистых заболеваний (у женщин до лет у мужчин до 55 лет), повышенный индекс массы тела, абдоминальное ожирение, несбалансированная диета с большим потреблением жиров, хлорида натрия и недостатком овощей и фруктов, злоупотребление алкоголем, сниженная физическая активность, курение, стресс, повышенное потребление жидкости, применение пероральных контрацептивов и НПВС, сахарный диабет и др. хронические заболевания.

Критерии диагностики: систолическое АД составляет 140 мм.рт.ст. и более и/или диастолическое АД - 90 мм.рт.ст. и более (в результате как минимум трех измерений, произведенных в различное время на фоне спокойной обстановки),больной при этом не должен принимать ЛС, как повышающих, так и понижающих АД. Данные физикального обследования, указывающие на вторичный характер АГ и органные поражения.

Диагностика гипертонического криза основывается на следующих основных критериях:

1. Относительно внезапное начало.

2. Индивидуально высокий подъем АД (> 180/120 рт.ст.).

3. Наличие субъективных и объективных симптомов церебрального, кардиального и вегетативного характера.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1 Сбор анамнеза (факторы риска и др.) 2 Объективные исследования ( осмотр, измерение АД, пульс и др.) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Немедикаментозная терапия. Необходимо рекомендовать ведение здорового образа жизни (бросить курить, ограничить прием алкоголя, снизить вес и повысить физическую активность), соблюдение диеты с ограничением соли (необходимо снизить до уровня менее 5-6 г в сутки).

Медикаментозная терапия:

1. Диуретики: гидрохлортиазид 12, 5- 25 мг в сутки, индапамид 1, 5 – 2,5 мг/сут.

2. -блокаторы: атенолол 25-100мг 1-2 раза в сутки, бисапролол 25 -100 мг/сутки.

3. Ингибиторы АПФ: эналаприл 10-20 мг/сут.

4. Антогонисты кальция: амлодипин 5-10 мг/сут, нифедипин-ретард 30-60 мг/сут.

5. -блокаторы: доксазозин 1-8 мг/сут.

Тактика лечения при неосложненном ГК – наблюдение в течение 3-6 часов.

Постепенное снижение АД с помощью таблетированных лекарственных средств.

• Нифедипин – 10-20 мг прием внутрь, разжевать (при отсутствии признаков ухудшения мозговой гемодинамики и атеросклеротического поражения сосудов) • Эналаприл – 1,25 мг в\в, медленно в течение 3 мин.

Перечень основных медикаментов:

1.* Гидрохлортиазид 25 мг табл 2. **Индапамид 2,5 мг табл 4. Бисопролол 50мг, 100мг табл 5. **Эналаприл табл, 2,5 мг, 10 мг;

раствор в ампуле 1,25 мг/1 мл 6. **Амлодипин табл, 5 мг, 10 мг 7. *Нифедипин 10 мг, 20 мг, табл 8. *Доксазозин 1 мг, табл 9. *Натрия нитропруссид 50 мг пор д/и 10. **Атенолол табл, 50 мг, 100 мг Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения: Осложненный гипертонический криз.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1. Клинические рекомендации. Фармакологический справочник. «ГЭОТАР-МЕД», 2004.

2. Тhе 2003 Canadian Recommendations for the Management of Hypertension. Canadian Hypertension Education Program.www.hypertension.car\recommendations 2003 va.html 3. Клиническое руководство по диагностике,лечению и профилактике первичной артериальной гипертонии у взрослых в первичном звене здравоохранения. Ташкент, 4. Справочник фельдшера. Ростов на Дону, * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Потеря сознания. Обморок.

Код протокола: 04–140 л Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа:

1.Выявление и оказание помощи 2.Приведение в сознание 3.Предотвращение осложнений.

Длительность лечения: 1 день Код МКБ: R55 Обморок [синкопе] и коллапс Определение: Обморок – внезапная потеря сознания, обусловленная преходящей ишемией головного мозга.

Классификация:

1.Несвязанные с сердечно- сосудистыми заболеваниями:

- Вазодепрессорный (вазовагальный) - Ситуационный - Никтурический - Кашлевой - Лекарственый - При дефекации - При глотании - При ортостатической гипотензии - При заболеваниях сосудов мозга 2.Связанные с сердечно – сосудистыми заболеваниями - Снижение сердечного выброса - Аритмия 3.Неясного происхождения.

Факторы риска: артериальная гипотензия, брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови или венозного возврата, снижение сердечного выброса, нарушения ритма сердца, цереброваскулярные заболевания, боль различной этиологии, анафилактическая реакция, отрицательные эмоции.

Критерии диагностики: медленное падение, «оседание» больного, резкая бледность кожных покровов, РS малый или не определяется, AD резко снижено, дыхание поверхностное.

У детей: отсутствие адекватной реакции на окружающее (резко заторможен, сонлив, не реагирует на звуки и яркие предметы, свет).

Перечень основных диагностических мероприятий:

1.Сбор анамнеза - данные и ситуации сопутствующие обмороку, лекарственный анамнез и др.

2.Объективное обследование - физикальные данные (гипотензия, разница пульса, шумы в сердце, брадикардия, поверхностное дыхание и др.) Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

Тактика лечения: Необходимо положить больного на спину и слегка приподнять ноги, освободить шею и грудь от стесняющей одежды. Сбрызнуть лицо холодной водой или дать понюхать резко пахнущую жидкость.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Перевод на стационарный этап лечения при длительных и частных обмороках для уточнения диагноза и лечения. У детей до 5 лет при повторных обмороках – срочная госпитализация.

Литература, использованная при подготовке протоколов:

1.Справочник практического врача. Медицина 2001 г.

2.Трудный диагноз, Р.Б.Тейлор Москва 1999 г.

3.Справочник фельдшера Ростов-на-Дону 2001 г.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Сахарный диабет Код протокола: 23- Профиль: терапевтический Этап лечения: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: выявление пациентов с СД и лиц с факторами риска СД, направление их к врачу для назначения лечения, контроль за выполнением назначений врача, динамикой массы тела, санитарно-просветительная работа среди населения о здоровом образе жизни, профилактике диабета.

Длительность лечения: пожизненная Коды МКБ:

Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет Е12 Сахарный диабет, связанный с недостаточностью питания Е 13 Другие уточненные формы сахарного диабета Е 14 Сахарный диабет неуточненный Определение: Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Классификация: Основные типы диабета: СД 1 типа и СД 2 типа.

СД 1 типа (СД 1) – полиэтиологический синдром, обусловленный абсолютным дефицитом инсулина, приводящим к нарушению углеводного, а затем и других видов метаболизма. При СД 1 типа у пациентов происходит разрушение инсулинпродуцирующих клеток поджелудочной железы, в результате чего прекращается выделение собственного инсулина. Поэтому больные с СД 1 типа должны постоянно получать инсулин.

Несвоевременное назначение инсулина или отказ от инъекций инсулина приводит к гибели пациентов. Заболевание чаще развивается у лиц до 30 лет (в 20-25% случаев позднее).

СД 2 типа (СД 2) обычно диагностируют у лиц старше 35-40 лет, однако в последние годы он встречается и у детей. СД 2 составляет до 90% всех случаев СД. При этом заболевании нарушается действие собственного инсулина. Для устранения этого дефекта пациентам назначают сахароснижающие таблетированные препараты, в ряде случаев может быть по показаниям назначен инсулин.

Факторы риска:

Факторы риска СД 1: отягощенная наследственность по СД 1, некоторые инфекционные заболевания (краснуха, грипп и т.д.) Факторы риска СД 2: отягощенная наследственность по СД 2;

ожирение;

артериальная гипертония;

гестационный СД в анамнезе;

дети, родившиеся массой 4,0 кг и более;

женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более;

женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе.

Критерии диагностики:

СД 1 типа обычно имеет яркое манифестное начало: жажда, полиурия, снижение веса, слабость и т.д. Этот тип диабета более характерен для лиц молодого возраста, в т.ч. детей.

В отличие от диабета 1 типа, СД 2 типа, как правило, начинается исподволь, незаметно для больного и врача. Симптомы обычно неспецифичны и могут встречаться также при многих других заболеваниях: слабость, недомогание, снижение работоспособности, апатия. СД 2 типа чаще встречается у пожилых людей с избытком массы тела.

В связи с тем, что СД 2 типа чаще всего протекает скрыто, для раннего выявления заболевания, необходимо всех лиц с факторами риска сахарного диабета один раз в год (при отсутствии жалоб) направлять на определение уровня глюкозы крови, а по показаниям (определяет врач) – проводить тест толерантности к глюкозе.

Показания к исследованию состояния углеводного обмена Наличие сахарного диабета у родственников первой линии родства Ожирение Дети, родившиеся массой 4,0 кг и более Женщины, родившие детей массой 4,0 кг и более Женщины с гестационным диабетом в анамнезе Женщины с выкидышами и мертворождениями в анамнезе Повышение АД 140/90 мм. рт. ст.

Гипергликемия в анамнезе Наличие кардиоваскулярных расстройств При наличии характерных жалоб (жажды, частого мочеиспускания, похудания, рецидивирующих гнойно-воспалительных расстройств) следует направить больного к врачу.

Тактика лечения:

Определяется врачом.

При всех формах ожирения рекомендуется:

1. Изменение образа жизни:

- активный двигательный режим - отказ от курения - изменение питания: сократить употребление жирного, сладкого, мучных и зерновых блюд, картофеля;

увеличить употребление овощей, фруктов, нежирных молочных блюд - самоконтроль – пациента необходимо направить в Школу диабета (или эндокринологу) для обучения правильному питанию, физической активности, самоконтролю гликемии с помощью специального аппарата для измерения уровня сахара в крови, динамики массы тела (взвешивание 1 раз в месяц) Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Измерение роста, массы тела больного, определение ИМТ 2. Измерение ОТ и ОБ, определение индекса ОТ/ОБ 3. Измерение артериального давления Медицинский персонал ФАП должен:

- оценивать вес своих пациентов, при выявлении избытка массы тела или ожирения направлять на обследование и консультацию врача;

- передавать в региональный Регистр данные обо всех пациентах с СД;

- оказывать постоянную поддержку и наблюдать за пациентами с СД, проверять показатели самоконтроля (уровень сахара крови, измеряемого самим больным, кетоновых тел в моче);

- подчеркивать важность планирования питания при СД;

- следить за самочувствием пациентов с СД, правильностью проведения ими самоконтроля;

- выявлять случаи ухудшения самочувствия больного с СД, вовремя направлять на консультацию к врачу;

- организовывать регулярные осмотры и направление пациентов в специализированные клиники, к эндокринологам, офтальмологам, невропатологам или хирургам, проверять выполнение их назначений;

- просвещать население относительно факторов риска СД, давать рекомендации по здоровому образу жизни, поощрять здоровые привычки питания и особенно физическую активность;

- направлять два раза в год лиц с высоким риском СД (т.е. с избыточной массой тела, с семейным диабетом в анамнезе, женщин, имевших диабет беременных в анамнезе, и беременных женщин) на периодическое измерение уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды;

Перечень основных и дополнительных медикаментов При коме – немедленное определение уровня глюкозы крови. При гликемии 2,8 ммоль/л и ниже – введение внутривенно 40 мл 40% глюкозы или внутримышечно гликагона, доставка пациента в стационар. При высокой гликемии, наличии в выдыхаемом воздухе больного запаха ацетона и положительной реакции мочи на ацетон – налаживание внутривенного капельного вливания инсулина короткого действия из расчета 0,1ед/кг/час на физиологическом растворе и осуществить транспортировку в стационар.

При заболеваниях, ассоциированных с СД (ИБС, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт и т.д.), – помощь по соответствующему протоколу.

Перечень оборудования:

1. Ростомер 2. Медицинские весы 3. Сантиметровая лента 4. Аппарат для измерения АД 5. Методическая литература для медицинского персонала ФАП и пациентов о здоровом образе жизни.

Критерии перевода на следующий этап:

Пациент должен быть направлен на консультацию врача:

1. При подозрении на СД для назначения лечения 2. При ухудшении самочувствия больного с СД Список литературы:

1. Консенсус по диагностике и лечению сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы, метаболического синдрома. Б. Р. Базарбекова, М. Е. Зельцер, Т. Ф. Косенко, Ш.

С. Абубакирова. Астана, 2. Профилактика через первичное здравоохранение /Под ред. L. Dobrossy. - Одиссей, 2003.

168 с.

Примечания:

1. ИМТ – индекс массы тела. Высчитывается по формуле: вес в кг / (рост в м). В норме у женщин - до 25кг/м, у мужчин – до 27кг/м 2. ОТ – окружность талии 3. ОБ – окружность бедер * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Конъюнктивит Код протокола: 02-021г Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт ) Цель этапа: устранение симптомов, элиминация возбудителя, профилактика осложнений и распространения процесса Код МКБ: H10 Конъюнктивит Определение: Конъюнктивит – воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся гиперемией и отеком слизистой оболочки, отеком и зудом век;

иногда осложняется поражением роговицы с нарушением зрения. Конъюнктивиты составляют около 30 % всей глазной патологии.

Классификация: по течению – острый, хронический.

Факторы риска: Контакт с инфекционным агентом или аллергеном.

Критерии диагностики: Заболевание возникает остро, сопровождается выраженными субъективными ощущениями: резь в глазах, зуд (обычно связан с аллергическими реакциями), обильное слизисто-гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости, иногда светобоязнь. Чаще поражаются оба глаза (вначале один, а затем процесс распространяется на другой глаз).

Объективно: блефароспазм, отек, утолщение, гиперемия конъюнктивы. Необходимо также дифференцировать конъюнктивит аллергической природы, чтобы избежать ненужного применения антибиотиков.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Анамнестические данные 2. Объективное исследование 3. Оценка остроты зрения 4. Наружный осмотр Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

- Категорически запрещено накладывать повязку (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита).

- Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков: 1:5000 раствор нитрофурала или перманганата калия.

- Для лечения конъюнктивита с наличием гнойного отделяемого следует назначить антибиотики на 3-7 дней. В конъюнктивальный мешок закапывают растворы антимикробных ЛС в течение первых нескольких дней каждые 2-4 часа, по мере стихания воспалительного процесса частота закапываний уменьшается до 3-6 раз в сутки. Курс лечения 7-10 дней. Антибактериальная терапия: хлорамфеникол 0,25% глазные капли - принят как антибиотик первой линии, нитрофурал 0,02% глазные капли, сульфацетамид натрия 30% глазные капли, неомицина сульфат 0,5% глазные капли. При аллергическом конъюнктивите - антигистаминные препараты, например, дифенгидрамин 0,3% - глазные капли. При вирусном процессе – противовирусная терапия (интерферон-альфа).

Перечень основных медикаментов:

1. Нитрофурал 20мг табл.

2. *Перманганат калия водный раствор 1:10 3. *Хлорамфеникол 0,25% глазные капли 4. *Нитрофурал 0,02% глазные капли 5. *Сульфацетамид натрия 30% глазные капли 6. *Неомицина сульфат 0,5% глазные капли 7. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: неэффективность терапии в течение 3 дней.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1.American Academy of Ophthalmology. Guideline. Conjunctivitis. 2.Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitis- infective. 3. Prodigy Knowledge. Prodigy Guidance. Conjunctivitis- allergic. 4.International Council of Ophthalmology. Guideline. Conjunctivitis (Initial evaluation) 5.EBM Guidelines. Conjunctivitis. 6.Sheikh A., Hurvitz B, Cave J. Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. In: Cochrane Library.

7.Доказательная медицина. Ежегодный справочник. 2003 - Часть 7. - С. 2314-2321.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Ожоги Код протокола: 22-178а Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Оказать неотложную медицинскую помощь, экстренную транспортировку по показаниям.

Код МКБ: Т30 Термические и химические ожоги неутонченных частей тела Определение: Ожогами называют повреждения, вызванные термической, химической или лучевой энергией. Тяжесть ожога определяется величиной площади и глубиной повреждении тканей. Чем больше площадь и глубже повреждение тканей, тем тяжелее течение ожога.

Классификация: В зависимости от глубины поражения выделяют четыре степени ожога:

I степень - выраженная гиперемия и отек кожи;

II степень – образование пузырей, заполненных серозной жидкостью;

III А степень – некроз эпидермиса (до сосочкового слоя кожи);

III Б степень – полный некроз кожи во всю толщу;

IV степень – некроз кожи и подлежащих тканей.

МБК-10 предусматривает 3-степенную классификацию ожогов по глубине поражения.

Факторы риска: неосторожное обращение с огнем, электрическим током, различными агрессивными жидкостями, длительное пребывание под солнечными лучами (при загаре) и ионизирующем облучении.

Критерии диагностики: I – II степень – чувствительность кожи не нарушена, положительная капиллярная реакция (при надавливании кожа становится бледной и при прекращении – краснеет снова, поверхность кожи влажная). При II степени пузыри развиваются менее чем за 2 часа с момента получения ожога, пузыри единичные, мелкие, заполненные серозным экссудатом. При III степени – чувствительность кожи и капиллярная реакция отсутствуют, кожа сухая, выражен отек, пузыри с кровянистым содержимым, некротические изменения. Электрические ожоги всегда глубокие. Отмечается сильная боль, озноб, частый пульс.

Ограниченные по площади поражения ожоги всегда протекают преимущественно как местный процесс. При более значительных поражениях, при площади ожогов II и IIIа степени, равная или превышающая у взрослых 25% поверхности тела, у детей и стариков 10% поверхности тела наблюдаются серьезные общие расстройства, развивается ожоговая болезнь. Различают следующие периоды (стадии) ожоговой болезни: ожогового шока, острой токсемии, септикотоксемии и выздоровления.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

- детальный осмотр пострадавшего, выяснение характера ожога и его степени;

- определение площади ожога и уточнение наличия химического реагента при химическом ожоге;

- при термических ожогах – охладить обожженную поверхность холодной водой (t 20-25 °C) в течение 10 мин.;

- при химических ожогах – следует удалить агрессивную среду промыванием обильной струей проточной воды в течение 30 мин.(при ожогах негашеной известью категорически противопоказано!).

При термических и химических ожогах:

- трамадол 100-200 мг внутривенно (внутримышечно) или анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно. Наркотические аналгетики не рекомендуются;

- обработка ожоговых поверхностей противоожоговым аэрозолем;

- асептические (стерильные) повязки или укутывания в стерильные простыни;

При термоингаляционных поражениях следует проконтролировать внешнее дыхание, при отеке гортани и удушье - трахеостомия, коникотомия.

При ожоговом шоке дополнительно: глюкоза 5% раствор, либо реополиглюкин внутривенно капельно со скоростью инфузии 2 л в час у взрослых и 0,5 л в час у детей. Дифенгидрамин 1% раствор 1 мл, преднизолон 60-90 мг, трамал 100-200 мг внутривенно. Объем инфузионной терапии определяется сроком доставки в стационар.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метамизол натрий раствор для инъекций 100мкг/1 мл, амп 2. * Препараты, получаемые из крови, плазмозамещающие средства (полиглюкин) 3. *Трамадол капсула 50 мг;

раствор в ампуле 50 мг/1 мл 4. *Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл 5. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл;

таблетка 5 мг Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

а) ожоговый шок;

б) термоингаляционные поражения;

в) химические ожоги с признаками острого отравления;

г) пострадавшие с ожогами II степени более 10% поверхности тела (дети с ожогами II степени более 5% поверхности тела). III степени более 3% (все дети с ожогами III степени).

III степени любой площади при ожогах лица, кистей, стоп, промежности, с электроожогами.

Пострадавшие транспортируются на носилках, лежа в удобном положении. При химических ожогах - доставка в токсикологическое отделение. При отсутствии показаний к экстренной доставке в стационар пострадавшие могут лечиться по месту жительства. Консультация врача СВА.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Острый живот Код протокола: 06-062o Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Диагностика общего состояния и экстренная транспортировка в хирургическое отделение.

Коды МКБ: К25 язва желудка К26 язва двенадцатиперстной кишки К35 острый аппендицит К40 грыжа К56 паралитический илеус К65 перитонит К81 холецистит К85 панкреатит Определение: Острый живот – клинический симптомокомплекс, развивающийся при повреждениях и острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Острый живот не является окончательным диагнозом. Этим термином чаще пользуются в тех случаях, когда не удается установить точный диагноз острого хирургического заболевания, а ситуация требует экстренной госпитализации больного.

Клиническую картину острого живота могут обусловить повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, воспалительные заболевания, такие как перитонит, острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, а также прободение органов брюшной полости, внутренние кровотечения в брюшную полость, забрюшинное пространство, непроходимость кишечника, заболевания половых органов (перекрут ножки кисты, опухоли яичника, воспалительные процессы в придатках матки) и другие заболевания.

Факторы риска: Наличие нелеченных хронических заболеваний органов брюшной полости и тазовых органов, политравмы.

Критерии диагностики:

-болезненность при пальпации передней брюшной стенки;

- «разлитое» напряжение мышц передней брюшной стенки;

-симптомы раздражения брюшины, локальные или по всей поверхности передней брюшной стенки;

- язык сухой, обложенный;

- субфебрилитет, гипертермия.

При длительной задержке с обращением за медицинской помощью:

- вздутие живота, ослабление перистальтики вплоть до полного ее исчезновения;

- тахикардия, снижение АД;

- снижение температуры тела до субнормальных цифр;

- заострение черт лица, синюшность губ, бледность кожных покровов;

- сопор, кома.

Частым симптомом является тошнота и рвота, которые могут возникнуть в первые часы и даже минуты заболевания.

Задержка стула и прекращение отхождения кишечных газов связаны с механической или динамической непроходимостью кишечника.

В связи с тем, что на раннем этапе заболевания характерная нозологическая симптоматика, соответствующая конкретным заболеваниям и травмам брюшных органов, может быть стерта и затушевана перитонеальным симптомокомплексом, дифференциальная диагностика нозологических причин острого живота на догоспитальном этапе нецелесообразна.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

- существенную роль имеет анамнез (впервые обратился за помощью или ранее был осмотрен врачом и был установлен диагноз), тщательный осмотр и наблюдение за поведением больного;

- следует обратить внимание на признаки и симптомы заболевания: характер и локализацию болей, наличие симптомов раздражения брюшины, уровень температуры, пульса, АД, цвет кожных покровов, сознание. При наличии сопора или комы, заострения черт лица, синюшности губ, бледности кожных покровов, снижения АД (характерных признаков нарушения гемодинамических показателей) необходимо провести медикаментозное лечение:

реополиглюкин (полиглюкин или глюкоза 5% раствор) с кортикостероидами, например, преднизолоном 60-120 мг внутривенно капельно. Не давать еды и питья. При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение назначить: этамзилат 12,5% - 2-4 мл в/в или в/м. При ухудшении гемодинамики при желудочно-кишечном кровотечении (снижении АД, тахикардии)- полиглюкин (реополиглюкин) внутривенно капельно до стабилизации систолического АД на уровне 90 - 100 мм рт. ст. При критическом падении АД, не поддающимся воздействию инфузионной терапии ввести допамин 0,5% раствор до 5 мл в инфузионном растворе.

- экстренная доставка в хирургическое отделение на носилках, лежа. При желудочно кишечных кровотечениях больные транспортируются с опущенным головным концом;

- задержка с госпитализацией (с оказанием специализированной хирургической помощи) приводит к развитию жизнеопасных осложнений.

Перечень основных медикаментов:

1. *Полиглюкин (реополиглюкин) раствор для инфузий 200 мл, 500 мл, фл 2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл;

таблетка 5 мг 3. Этамзилат раствор для инъекций 125 мг, 250 мг/2 мл, амп 4. *Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: Наличие клинической картины острого живота.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Рак легких Код протокола: 23- Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: раннее выявление и перевод на следующий этап Код МКБ: С34 злокачественные новообразования бронхов и легкого Определение:

Рак легкого (бронхогенный;

бронхоальвеолярный рак) представляет собой злокачественное новообразование, растущее из эпителия или желез слизистой оболочки бронхов.

Классификация:

- немелкоклеточные карциномы • плоскоклеточная карцинома (в 40-45% случаев) существует тенденция к снижению • аденокарцинома и ее подтип, бронхиолоальвеолярная карцинома (25-30% случаев), существует тенденция к повышению • крупноклеточная недифференцированная карцинома (в 10% случаев) - мелкоклеточная карцинома (в 20-25% случаев) Клинико-анатомические формы:

• Центральная и периферическая форма.

Центральный рак поражает крупные бронхи (до сегментарных включительно).

Периферический рак локализуется в субсегментарных и более мелких бронхах. Центральная форма прорастает элементы корня, рано распространяется на главные бронхи и трахею.

Перифирический рак обычно формирует шаровидный узел в паренхиме легких.

• Атипичные формы: периферический рак (апикальный рак), медиастинальный рак и первичный карциноматоз легких.

Медиастинальный рак характеризуется метастазами в лимфатических узлах средостения при невыявленном первичном очаге. Лимфогенные метастазы могут развиваться быстрее первичной опухоли.

Первичный карциноматоз – двухсторонний первично-множественный рак легких. Легочная ткань инфильтрирована узлами опухоли различного размера. Искать среди них первичные и вторичные очаги бессмысленно.

Факторы риска:

1. курение 2. асбестоз 3. другие причины (воздействие мышьяка, хрома и никеля) 4. излучение (радон) Критерии диагностики:

Пациенты должны быть направлены на рентгенографию, если у них присутствуют следующие симптомы более 3 недель без каких-либо объективных причин:

Кашель Боль в груди или вне грудной клетки Одышка Снижение веса Охриплость голоса (обусловлена сдавлением медиастинальной опухолью возвратного гортанного нерва) Утолщение концевых фаланг Сиптомы с подозрением на метастазы рака легкого (признаки поражения ЦНС, увеличение размеров печени и боли в правом подреберье, боли в костях) Увеличение лимфоузлов (шейных, надключичных, подмышечных) Направление к пульмонологу-онкологу: пациенты должны быть срочно направлены на консультацию при наличие следующих симптомов:

• Кровохарканье • Данные рентгенологического обследования вызывают подозрение на наличие рака легкого (включая плевральный выпот и области затемнения) • Синдром сдавления верхней полой вены (сочетание расширения вен грудной клетки, цианоза и отека лица с повышением внутригрудного давления, вызван обструкцией сосуда опухолью средостения) • Стридор (срочное направление) При нормальном результате рентгенографии пациенты с наличием беспричинных неспецифических симптомов (к примеру, утомляемость может быть следствием рака легких) более 6 недель должны быть направлены в срочном порядке на консультацию с пульмонологу-онкологу.

Рентгенологическое обследование должно назначаться всем пациентам с подозрением на рак легкого. Контрастная компьютерная томография органов грудной и брюшной полости рекомендуется всем пациентам с подозрением на рак легкого независимо от результатов рентгенографии Психологическая работа с больным – важная задача для всего медицинского персонала.

Больных следует информировать о характере заболевания и методах лечения в максимально короткие сроки (не более недели после подтверждения диагноза). В этот срок необходимо согласовать с больным и обсудить диагноз, выбрать метод лечения.

Врачи и медицинские сестры первичного звена здравоохранения должны:

а) знать ранние признаки и симптомы рака легких и направлять пациентов с такими признаками и симптомами для прохождения клинического обследования;

б) энергично применять все имеющиеся возможности публичной информации, просвещения, направленные на прекращение курения.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: нет Перечень основных медикаментов: медикаменты в соответствии с назначениями врача онкодиспансера по списку бесплатных онкопрепаратов.

Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: направление на обследование и госпитализацию при наличии «малых признаков».

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Diagnosis of lung cancer: the guidelines/ Chest 2003;

2. Management of patients with lung cancer. A National clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN).2005;

3. Treatment of early stage non-small cell lung cancer. Chest 2003;

4. The noninvasive staging of non-small cell lung cancer: the guidelines. Chest 2003;

5. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. И.Н.Денисов, Ю.Л.Шевченко. М. 2004;

6. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Выпуск 2-2003;

7. Профилактика через первичное здравоохранение / Под ред. L. Dobrossy. – Б.: Одиссей 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Травмы закрытые и вывихи Код протокола: 17- Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Определить характер травмы и вывиха, провести профилактику травматического шока.

Определение: Травмой или повреждением называется воздействие на организм внешних агентов (механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические и др.), вызывающие в органах и тканях нарушения анатомических структур, физиологических функций и сопровождающихся местной и общей реакцией организма.

При закрытых травмах кожа и слизистые оболочки остаются неповрежденными. Тяжесть повреждений определяется глубиной и обширностью повреждения тканей и органов.

Классификация:

1. Травмы непроизводственные: а) транспортные;

б) бытовые;

в) спортивные;

г) прочие.

2. Травмы производственные (промышленные, сельскохозяйственные).

3. Травмы умышленные (военные и др.).

Выделяют механические, термические, химические, электрические, лучевые, психические, операционные, родовые травмы. Закрытые повреждения мягких тканей делят на ушибы, растяжения и разрывы, сотрясения и сдавления. Наблюдаются закрытые повреждения мягких тканей и органов, расположенных в полостях (живота, груди, черепа), костей (вывихи и переломы) и сосудов.

Учитывая характер повреждения, травмы делят на одиночные и множественные, простые и комбинированные, прямые и непрямые, острые и хронические.

Факторы риска: Нарушение правил дорожного движения, правил техники безопасности, неумеренное употребление спиртных напитков, детренированность при занятии спортом и тяжелым физическим трудом.

Критерии диагностики: Закрытые повреждения могут быть единичными и множественными, сопровождаться болью, отеком и гематомами в проекции травмы, а также служить опознавательными знаками тяжелых механических повреждений мышц, костей, суставов, внутренних органов соответствующих анатомических областей, имеющих свой определенный симптомокомплекс.

Перечень основных диагностических мероприятий: нет Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

- осмотр места повреждения;

- при сочетанной травме (ДТП, падении с высоты, избиении) следует обратить внимание на возможность жизнеопасных травм грудной клетки, живота, черепа и головного мозга;

- контроль пульса и артериального давления (АД).

При поверхностных повреждениях – холод местно и обработка осадненных поверхностей раствором йодоната. Асептическая повязка (наклейка) по показаниям. При повреждении суставно-связочного аппарата, вывихах суставов – анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно (при сильной боли), транспортная иммобилизация в положении, полученном в результате вывиха шиной Крамера или повязкой Дезо. При закрытых переломах костей конечностей – анальгин 50% раствор 2-4 мл внутримышечно или трамал 100-200 мг внутримышечно (внутривенно). Транспортная иммобилизация.

Противошоковые мероприятия: кристаллоидные растворы или полиглюкин (реополиглюкин) от 400 мл и более в/в капельно. Стероидные гормоны (преднизолон 60 90 мг, гидрокортизон 120-240 мг) в инфузионном р-ре в/в капельно. При нестабильности АД – прессорные амины - допамин 0,5% р-р 1 мл в 400 мл инфузионного раствора со скоростью 8-10 капель в минуту в/в для поддержания систолического АД на уровне 90 100 мм рт. ст.

Транспортная иммобилизация - при повреждении суставно-связочного аппарата – фиксирующая повязка. При вывихах крупных суставов конечностей иммобилизация проводится в положении, приобретенном в результате вывиха. Используются шины стандартные или импровизированные. Запрещается вправление вывиха при оказании неотложной медицинской помощи из-за отсутствия возможности рентгеновского контроля качества оказания помощи. При закрытом повреждении шейного отдела позвоночника проводится иммобилизация шейным воротником, специальным или импровизированным, например, с помощью шины Крамера. Доставка в стационар на щите-носилках. В остальных случаях транспортная иммобилизация проводится по общим правилам.

Перечень основных медикаментов:

1. *Трамадол капсула 50 мг;

раствор в ампуле 50 мг/1 мл 2. *Преднизолон раствор для инъекций 30 мг/мл;

таблетка 5 мг 3. *Гидрокортизон суспензия для инъекций 2 мл, 5 мл 4. *Допамин раствор для инъекции в ампуле 0,5%, 4% по 5 мл 5. *Йод раствор спиртовый 5% во флаконе 10 мл, 20 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап:

После ДТП, кататравмы и при невозможности исключения травмы головного мозга, органов грудной клетки и живота.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Черепно-мозговая травма Код протокола: 21 – 167а Профиль: хирургический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Раннее выявление характера травмы и принятие правильного решения для оказания помощи.

Код МКБ: S06 внутричерепная травма Определение: Черепно-мозговая травма – симптомокомплекс, развивающийся при травме черепа. Закрытая черепно-мозговая травма характеризуется отсутствием признаков повреждения покровных тканей мозгового черепа, в т.ч. ран кожного покрова лба и волосистой части головы, а также истечения геморрагической жидкости, т.е. ликвора, окрашенного кровью из носовых ходов и (или) наружных слуховых проходов с одной или обеих сторон. Наличие одного или нескольких из перечисленных признаков требует оценить черепно-мозговую травму как открытую.

Классификация: по тяжести клинических проявлений:

• 1 степень (низкий или малый риск) – умеренная головная боль или ее отсутствие, тошнота и кратковременная рвота, преходящая потеря сознания (секунды), на поверхности головы могут быть признаки ушиба.

• 2 степень (средний риск) – потеря сознания более 1 минуты, прогрессирующая головная боль, сонливость, рвота более 3 раз, головокружение, возможна кратковременная потеря памяти. Возможны признаки перелома черепа, повреждение костей лицевого скелета, множественные травмы.

• 3степень – неврологические признаки, проникающее ранение черепа.

Факторы риска: дорожно-транспортные политравмы, состояние алкогольного или наркотического опьянения.

Критерии диагностики: Оценка ситуации на месте происшествия, оценка травматогенеза, тщательный осмотр пострадавшего. На основании имеющихся признаков оценить тяжесть черепно-мозговой травмы. Отмечается превалирование или сочетание следующих признаков: головная боль, возможно нарушение сознания, головокружение, сонливость, слабость, тошнота, рвота, потеря сознания, стойкая или кратковременная амнезия. Ссадины, гематомы, раны волосистой части головы. Одно- или двусторонние параорбитальные гематомы («очки»). Кровянистые (сукровичные) выделения из носовых ходов, слуховых проходов с одной илиобеих сторон. Психоэмоциональное возбуждение. Судороги, судорожная готовность. Анизокория и нистагм, в том числе в крайних отведениях и самопроизвольный. Асимметрия рефлексов. Нарушение глубины и ритма дыхания, периоды апноэ. Западение нижней челюсти, рвота, аспирация рвотных масс, кашель. Гипертензия, брадикардия. Декомпенсация кровообращения, гипотензия. Тахи (бради)-кардия.

Тактика лечения:

При бессознательном состоянии и рвоте – стабильное боковое положение, которое обеспечивает свободное истекание рвотных масс и профилактику аспирационной пневмонии. При шоке, терминальном состоянии и клинической смерти – инфузионная терапия, сердечно-легочная реанимация по показаниям. При психомоторном возбуждении, судорожном синдроме, судорожной готовности – атропин 0,1% раствор 0,5-1 мл подкожно, диазепам 0,5% раствор 2-4 мл внутримышечно (внутривенно).

При гипертензионом синдроме – фуросемид 1% раствор 2-4 мл внутривенно.

При болевом синдроме – кеторолак внутримышечно или трамадол 0,5% раствор 2-4 мл (100 200 мг) внутримышечно (внутривенно).

При нарушении внешнего дыхания – санация ротоглотки, воздуховод. При ранах - асептические повязки.

После вышеприведенных лечебных мероприятий обеспечить экстренную доставку в ближайший стационар, на носилках в функционально выгодном положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Атропин раствор для инъекций в ампуле (сульфат) 0,1% 1 мл 2. *Диазепам раствор для инъекций в ампуле 10 мг/2 мл 3. *Фуросемид таблетка 40 мг;

раствор для инъекций 20 мг/2мл в ампуле 4. *Кеторолак раствор для инъекций 1 мл/30 мг 5. *Трамадол капсула 50 мг;

раствор в ампуле 50 мг/1 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: наличие черепно-мозговой травмы 2-3 степени.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Железодефицитная анемия у детей Код протокола: 16-140а Профиль: педиатрический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: нормализация показателей Hb и общего состояния ребенка, увеличение Hb на 10 г/л или более при лечении препаратами железа через 4 недели Длительность лечения (дней): 21 (в среднем;

обычно лечение проводится до нормализации показателей крови, а затем – поддерживающая терапия в среднем 3-6 мес.).

Коды МКБ:

D53 Другие анемии, связанные с питанием D50 Железодефицитная анемия Определение: Железодефицитная анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина из-за дефицита железа в организме в результате нарушения его поступления, усвоения или патологических потерь.

Клинические признаки характеризуются сидеропеническим синдромом: эпителиальные нарушения (трофические нарушения кожи, ногтей, волос, слизистых оболочек), извращение вкуса и обоняния, астено-вегетативные нарушения, нарушение процессов кишечного всасывания, дисфагия и диспептические изменения, снижение иммунитета.

Классификация.

По содержанию Hb: гипохромные, нормохромные По патогенезу: острая постгеморрагическая, хроническая По степени: легкая (Нb 90-110 г/л) средней тяжести (Нв 60-90 г/л) тяжелая (Нb < 60 г/л) Факторы риска:

- недоношенность - анемия беременной - глистные инвазии - низкий социум - дети, получающие неадаптированные смеси (при искусственном вскармливании) Критерии диагностики:

нижняя граница нормы гемоглобина у детей:

до 6 лет – 110 г/л 6-12 лет – 115 г/л 12-13 лет 120 г/л.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения 1. До достижения 6 месяцев жизни - исключительно грудное вскармливание 2. Недоношенным детям препараты железа назначаются с 2 мес. (при установленной ЖДА) 3. Терапия ферропрепаратами (соли железа однокомпонентные** и комбинированные препараты, оральные растворы, содержащие более 20 мг/мл соли железа) в течение недель. Если увеличение гемоглобина выше или равно 10 г/л, то лечение продолжить еще 2 месяца, если эффект не отмечается – направить в стационар.

4. Аскорбиновая кислота **по 1 табл. или по 1-2 драже 3 раза вдень в течение 4 недель.

5. Диспансерный осмотр – 1 раз в месяц в течение 3-х месяцев, затем - ежеквартально.

Через 12 месяцев после нормализации уровня гемоглобина ребенок снимается с диспансерного учета.

6. Фолиевая кислота по 1табл.3 раза в день.

7. После окончания курса лечения – прием препарата элементарного железа один раз в неделю 6 месяцев (3 мг/кг элементарного железа) Перечень основных медикаментов:

1. ** Железа соли, однокомпонентные и комбинации препараты, оральные растворы, содержащие более 20 мг/мл соли железа;

2. **Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, табл.;

50мг,100мг драже;

3. Фолиевая кислота 1 мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Препараты элементарного железа 30-60 мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. резистентная железодефицитная анемия (не поддающаяся лечению) 2. отсутствие эффекта от лечения препаратами железа через 4 недели (увеличение Hb за это время менее чем на 10г/л) 3. дети младшего возраста с уровнем Hb < 90 г/л Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии. Ташкент 2004, 68 с.

2. PRODIGY Guidance - Anaemia - iron deficiency Clinical Practice Guidelines, 3. Screening for Iron Deficiency. Anemia—Including Iron Prophylaxis. Clinical guidelines 4. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A guide for programme managers.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Инфекции детского возраста с кожными проявлениями Код протокола:

Профиль: педиатрический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа, критерии эффективности лечения:

1. Выздоровление, отсутствие эпидемического распространения заболевания 2. Своевременная диагностика и лечение возникших осложнений 3. Предотвращение осложнений Коды МКБ:

B05 Корь B05.9 Корь без осложнений B01 Ветряная оспа B01.9 Ветряная оспа без осложнений А38 Скарлатина Длительность лечения: от 10 до 21 дня.

Определение: Корь – острое высококонтагиозное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, характеризующееся интоксикацией и катаральным воспалением дыхательных путей, специфическими высыпаниями на слизистой оболочке рта и пятнисто-папулезной сыпью на коже с переходом в пигментацию.

Ветряная оспа – высококонтагиозное острое вирусное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом из семейства Herpesviridae, характеризующееся умеренно выраженной интоксикацией и характерной полиморфной сыпью с наличием везикул на коже и слизистых оболочках.

Скарлатина – острое инфекционное заболевание, которое вызывается -гемолитическим стрептококком группы А, характеризующееся внезапным началом, ангиной, мелкоточечной сыпью на гиперемированном фоне, переходящей в пластинчатое шелушение.

Классификация:

1. По типу:

- типичная;

- атипичная.

2. По тяжести:

- легкая;

- среднетяжелая;

- тяжелая.

3. По течению:

- гладкое;

- негладкое:

• с осложнениями • с обострением хронических заболеваний • с наслоением вторичной инфекции Факторы риска:

1. не получившие вакцинацию и ревакцинацию противокоревую;

2. дети с иммунодефицитом;

3. контакт с больным опоясывающим герпесом (при ветряной оспе);

4. ранний возраст ребенка;

5. отягощенный преморбидный фон.

Критерии диагностики:

1. выявленный контакт с больным 2. При кори:

- нарастающие катаральные явления, поражения слизистой оболочки рта (пятна Бельского Филатова-Коплика, энантемы);

- этапность появления сыпи (пятнисто-папулезной, склонной к слиянию), переходящей в пигментацию.

3. При ветряной оспе:

- ложный полиморфизм сыпи;

- везикулярная сыпь (появляется «толчками», сопровождающаяся повышением температуры, зудящаяся, локализуется на волосистой части головы, лице, туловище, конечностях, слизистых оболочках;

отсутствует на ладонях и подошвах).

4. При скарлатине:

- внезапное начало в связи с выраженной интоксикацией (лихорадка до 40о, рвота, головная боль, сильная слабость);

- ангина;

- мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне (локализация на боковых поверхностях тела, внизу живота, в местах естественных складок;

отсутствует в области носогубного треугольника);

- белый налет на языке, который на 2-3 день сменяет «малиновый язык»;

- пластинчатое шелушение кожи (на ладонях и подошвах) с 5-7 дня заболевания.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи (при скарлатине).

Дополнительные диагностические мероприятия: нет Тактика лечения:

Корь:

- изоляция больного до 5 дня от появления высыпаний, при наличии пневмонии – до 10 дня - разобщение контактных на 21 день;

- гигиена полости рта (полоскание чистой соленой водой, 2% раствором пищевой соды);

- уход за глазами: при гнойном конъюнктивите лечить с помощью тетрациклиновой глазной мази* 3 раза в день в течение 7 дней;

- витамин А* - 1 раз в день – 2 дня (до 6 мес. – 50000 МЕ, 6-11 мес. – 100000 МЕ, 12 мес. и старше – 200000 МЕ);

- при высокой лихорадке – парацетамол* 10-15 мг/кг.

Ветряная оспа – изоляция больного до 5 дня после последнего высыпания.

1. Легкая форма:

– уход за кожей и слизистыми, обильное питье.

2. Среднетяжелая форма:

– уход за кожей и слизистыми, обильное питье, при высокой лихорадке (выше 38,5о С) назначается парацетамол* 10-15 мг/кг;

- ацикловир 200-800, мазь 5% - 2,0.

- обработка элементов сыпи 1% раствором бриллиантового зеленого*.

Скарлатина:

- изоляция больного 10 дней (если ребенок младше 8 лет к этому + 12 дней «домашний режим»);

- антибактериальное лечение (бензатин бензилпенициллина суспензия* по 600 тыс. 2 раза в день в течение 5-7 дней);

- местное лечение ангины (орошение зева раствором фурациллина);

- при высокой лихорадке (выше 38,5о С) - парацетамол* 10-15 мг/кг.

Перечень основных медикаментов:

1. *Парацетамол 500 мг табл.;

2. *Раствор бриллиантового зеленого 1%, 2% 10 мл, 20 мл раствор спиртовый во флаконе;

3. *Тетрациклиновая глазная мазь;

4. *Витамин А 1 мл амп.;

50 мг раствор в масле в капсуле;

114 мг драже;

5. *Бензатин бензилпенициллина суспензия 1 200 000 ЕД, 2 400 000 ЕД во флаконе, порошок для инъекций.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Ацикловир 200-800 мг табл., мазь 5% - 2,0.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. выраженная интоксикация, геморрагические проявления, нейротоксикоз;

2. развитие осложнений;

3. дети до года;

4. тяжелые формы заболеваний;

5. дети из многодетных семей, домов ребенка, школ-интернатов.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Острый гастроэнтерит у детей Код протокола: 06-070 а Профиль: педиатрический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Купирование: диарейного синдрома, дегидратации, улучшение самочувствия и аппетита.

Длительность лечения: 7 дней Коды МКБ: A09 Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения A02 Другие сальмонеллезные инфекции A03 Шигеллез A08 Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции A05 Другие бактериальные пищевые отравления Определение: Диареей называются жидкие испражнения, обычно частые и с увеличением объема стула до > 200 мл/сутки. Острый гастроэнтерит характеризуется диареей с или без симптомов или признаков: тошноты, рвоты, повышения температуры тела и болей в животе.

У детей эти симптомы часто отсутствуют, поэтому диагноз ставят при наличии учащенного неоформленного стула.

Классификация:

1.- секреторная диарея (нет крови в стуле);

- инвазивная (кровь в стуле);

2. по степени обезвоживания;

- нет обезвоживания;

- умеренное обезвоживание;

- тяжелое обезвоживание.

Факторы риска:

1. инфекционные агенты: campylobacter, salmonella, shigella, colli, yersinia, простейшие, вирусы;

2. дети младше 5 лет;

3. иммунодефицитные состояния;

4. искусственное вскармливание;

5. недоношенность.

Критерии диагностики:

1. анамнез заболевания (вид вскармливания, наличие диареи, наличие крови в стуле, недавнее лечение антибактериальными препаратами);

2. беспокойство, летаргия/спутанность сознания, запавшие глаза, кожная складка расправляется медленно или очень медленно, пьет с жадностью или не может пить;

3. кровь в стуле;

4. признаки тяжелого нарушения питания;

5. вздутие живота.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. анамнез.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови;

2. Общий анализ мочи;

3. Исследования кала на я/глистов.

Тактика лечения:

1. Лечить ребенка, у которого есть диарея и нет обезвоживания, по плану А:

- давать жидкость дополнительно (столько, сколько ребенок может выпить) в виде оральных регидратационных средств (ОРС)**: до 2 лет – 50-100 мл после каждого жидкого стула;

старше 2 лет – 100-200 мл после каждого жидкого стула;

- продолжать грудное вскармливание;

- если ребенок не может пить или сосать грудь, состояние ухудшается, появилась лихорадка, то ребенок должен быть осмотрен повторно для коррекции лечения.

2. Лечить ребенка, у которого есть диарея и умеренное обезвоживание, по плану Б:

- в течение 4 часов давать ОРС**:

до 4 мес. – 200-400 мл;

от 4 до 12 мес. – 400-700 мл;

от 12 мес. до 2 лет – 700-900 мл;

от 2 до 5 лет – 900-1400 мл;

- продолжать кормить грудью;

- повторно оценить состояние ребенка и классифицировать обезвоживание по истечении часов, выбрать подходящий план для продолжения лечения.

3. Подключить сульфаметоксазол+триметоприм по 1 табл. 3 раза вдень сироп.

4. Если состояние ребенка ухудшается и у него, кроме диареи имеются признаки тяжелого обезвоживания, требуется срочная госпитализация.

Перечень основных диагностических медикаментов:

1.**ОРС порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 2.**Сульфаметоксазол+триметоприм 120мг, 480 мг табл.;

240мг/5мл сироп.

Критерии перевода на следующий этап: стационар Продолжение диарейного синдрома.

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 3. М. Медиа Сфера, 2004, с 479 481.

2. PRODIGY Guidance - Gastroenteritis Last revised in October 2003, www.prodigy.nhs.uk/guidance.asp?gt=Gastroenteritis.

3. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. Evidence based clinical practice guideline for children with acute gastroenteritis (AGE). Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center;

2001 Apr. 13 p.

4. Morbidity and Mortality Weekly Report, Recommendations and Reports November 21, 2003 / Vol. 52 / No. RR-16 Managing Acute Gastroenteritis Among Children Oral Rehydration, Maintenance, and Nutritional Therapy.

5. Gastroenteritis in children, Search date August 2004, Clinical Evidence, BMJ.

6. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 2003 Nov 21;

52 (RR 16):1-16.

** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях.

Судороги у детей Код протокола: 21-167б Профиль: педиатрический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Длительность лечения (дней): Цель этапа: купирование судорожного синдрома Определение: Судороги – это внезапные приступы клонических или клонико-тонических непроизвольных сокращений мышц с потерей или без потери сознания.

Классификация:

- доброкачественные судороги;

- эпилептические;

- судороги при инфекционных заболеваниях;

- судороги, обусловленные метаболическими нарушениями (гипогликемия, гипонатриемия);

- судороги, обусловленные неинфекционными заболеваниями (травма, отравлении, диабетический кетоацидоз, гломерулонефритическая энцефалопатия).

Факторы риска:

- отягощенный акушерский анамнез (осложненные роды, родовые травмы);

- гипогликемия;

- выраженная лихорадка;

- эпилепсия в личном и семейном анамнезе;

- инфекционные заболевания ЦНС (менингит, энцефалит);

- травма головы;

- отравление лекарствами или токсическими препаратами;

- поствакцинальные осложнения;

- низкий уровень кальция, пиридоксина в крови.

Критерии диагностики:

- непроизвольное сокращение мышц;

- напряженный или выбухающий родничок;

- неестественная поза;

- признаки травмы головы или другие травмы.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (3 параметра);

2. Общий анализ мочи.

Тактика лечения:

Необходимо правильно расположить ребенка:

- Если нет подозрения на травму шеи:

- поверните ребенка на бок для уменьшения риска аспирации;

- держите голову ребенка слегка повернутой и стабилизируйте ее, положив щеку на руку;

- согните одну ногу ребенка для стабилизации положения туловища.

- Если есть подозрение на травму шеи:

- стабилизируйте шею ребенка и оставьте его лежать на спине;

- зафиксируйте лоб ребенка к твердой поверхности для закрепления положения;

- положите пакеты с теплой жидкостью по обеим сторонам головы ребенка для предупреждения поворотов головы.

При рвоте поверните ребенка на бок, сохраняя положение головы на одной линии с туловищем. При наличии лихорадки (38,5о и более) – парацетамол*10-15 мг/кг и/или оботрите ребенка водой комнатной температуры, не назначайте оральные препараты до купирования судорог из-за опасности аспирации.

Противосудорожное лечение:

- диазепам* 0,5 мг/кг ректально или в/м у младенцев < 2 месяцев или в/в диазепам 0,2-0, мг/кг однократно. Если нет эффекта – через 10мин. после введения – повторить.

Максимальная доза 10 мг (при массе тела 20 кг).

Для детей < 2 мес. – раствор фенобарбитала 20 мг/кг. Повторить через 30 мин., если судороги продолжаются. Срочно направить в стационар.

Перечень основных медикаментов:

1. *парацетамол 500 мг, табл.;

2. *диазепам 5 мг, табл.;

10 мг/2мл, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. фенобарбитал 20 мг/5 мл, амп.

Критерии перевода на следующий этап лечения: наличие судорог – абсолютное показание для госпитализации.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Deborah G. Hirtz. Febrile Seizures. Pediatrics in Review. http://www.g-i-n.net/ 2. Лечение судорожных состояний и эпилепсии у детей. КПР. 2004 г. http://medi.ru.

3. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине. 2 издание. 2002.

4. Ведение ребенка с серьезной инфекцией или тяжелым нарушением питания. Руководство по уходу в стационаре первого уровня в Казахстане: ВОЗ, МЗ РК, 2003.

5. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. Пер. с англ. ред Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. 2 ое изд., М., ГЭОТАР – МЕД, 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Инфекции мочеполовых путей при беременности Код протокола: 14-140м Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Диагностика асимптомной бактериурии, цистита, пиелонефрита у беременных, проведение оптимального лечения и профилактика асимптомной бактериурии, цистита под контролем лабораторных данных, своевременное лечение пиелонефрита.

Длительность лечения: 7 дней Коды МКБ:

O23 Инфекции мочеполовых путей при беременности O23.0 Инфекция почек при беременности O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности O23.2 Инфекция уретры при беременности O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная O23.5 Инфекция половых путей при беременности O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности Определение: Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняющие беременность, роды и послеродовый период.

Классификация:

1. Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колонизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов;

2. Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных;

3. Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%, хронический пиелонефрит встречается у 10 18% беременных.

Факторы риска:

• Короткая уретра;

• Наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;

• Женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;

• Поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;

• Применение антимикробных средств;

• Беременность;

• Низкий социально-экономический статус;

• Кормящие женщины;

• Хронический пиелонефрит в анамнезе.

Критерии диагностики:

1. Клиническая картина (частые, болезненные мочеиспускания, императивные (ложные) позывы к мочеиспусканию, боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы);

2. Наличие бактерий, лейкоцитов при микроскопии мочи Перечень основных диагностических мероприятий:

• Исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок).

• Микроскопия мочи с целью выявления бактерий, лейкоцитов.

• Консультация врача акушера-гинеколога, терапевта.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

При первом обращении беременной к среднему медицинскому работнику необходимо провести бактериоскопическое исследование мочевого осадка с целью выявления бактерий и лейкоцитов. При выявлении патологических изменений показана консультация акушер гинеколога и терапевта с целью назначения лечения. Проведение лечения в условиях ФАП возможно только после врачебных назначений.

Перечень основных медикаментов: нет Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

• Выявление бактерий, лейкоцитов при микроскопии осадка мочи.

• Наличие клинических признаков (частые, болезненные мочеиспускания, императивные (ложные) позывы к мочеиспусканию, боли в поясничной области, повышение температуры тела, ознобы).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии. Пособие для врачей и интернов.- Ярославль.- 2003.- с. 2. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 3. National Guideline Clearinghouse: Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women.- www.guideline.gov * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Кольпит Код протокола: 14-140к Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: нормализация показателей мазка.

Длительность лечения: 7 дней Код МКБ: N 76 Другие виды воспаления влагалища и вульвы Определение: Кольпит - воспаление слизистой оболочки влагалища, вызванное различными микроорганизмами Классификация:

Кандидозный вагинит Бактериальный вагиноз Атрофический вагинит Трихомониаз Факторы риска:

молодой возраст;

частая смена половых партнеров;

множество половых партнеров;

плохие социально-экономические условия;

низкий образовательный уровень;

раннее начало половой жизни;

влагалищные спринцевания;

внутриматочная контрацепция как возможный источник осложнений.

Критерии диагностики:

1. Зуд, жжение, боли, гнойные, пенистые выделения из влагалища;

2. Запах.

3. Гиперемия, отек, петехиальные высыпания на слизистой оболочке влагалища и шейки матки;

4. Повышенное количество лейкоцитов (более 20 в поле зрения) и другая патологическая микрофлора в мазке из влагалища.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Тест с гидроксидом калия: нанести несколько капель гидроксида калия на влагалищное зеркало, при наличии бактериального вагиноза появляется сильный рыбный запах.

Микроскопическое исследование мазка (содержание лейкоцитов более 20 в поле зрения).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения: Установлено, что чаще всего кольпит вызывают грибковые возбудители, трихоманады, гарднереллы. В связи, с чем необходимо лечение препаратами широкого спектра (тинидазолы - метронидазол) в течение 5-7 дней. Эффективность лечения повышается при совместном лечении обоих половых партнеров. В I триместре беременности использование тинидазолов противопоказано в связи с наличием тератогенных эффектов. Во время беременности (после 12 недель) – местные аппликации 2% крема с клиндамицином.

Перечень основных медикаментов: по назначению врача акушер-гинеколога 1. *Метронидазол 250 мг табл 2. Клотримазол (вагинальные таблетки) 100 мг табл 3. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл Перечень дополнительных медикаментов:

1. Клиндамицин 10 мг гель для наружного применения Критерии перевода на следующий этап лечения: Неэффективность лечения в течение 7дней Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Guideline Clearinghouse: Common Gynecologic Problems: a Guide to Diagnosis and Treatment 2002.- www.guideline.gov 2. National Guideline Clearinghouse: 2002 National Guideline on the Managment of Trichomonas Vaginalis.- www.guideline.gov 3. Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии.- Ярославль.- 2003.- с. 4. Инфекции, передающиеся половым путем.- Ярославль.- 2000.- с. 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 6. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Наблюдение физиологической беременности Код протокола: 14-002а Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП(медицинский пункт) Цель этапа: Нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода.

Длительность лечения: наблюдение в течение всей беременности (40 недель).

Код МКБ: Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности Определение: Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37 42 недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного.

Классификация:

Факторы риска:

Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Тактика лечения:

Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.

Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:

- Выясняют возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют к врачу акушер-гинекологу. Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.

- Определяют массу тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует направить беременную к врачу акушер-гинекологу.

- Определяют срок беременности:

- беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель;

• выясняют срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину к врачу акушер гинекологу);

• дата проведения теста на беременность при его положительном результате.

• Регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные).

-Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).

- Течение предыдущих беременностей. Направить к врачу акушер-гиненкологу при:

• продолжительности предыдущих беременностей менее 36 нед или более 42 нед;

• преэклампсии, внутрипечёночном холестазе беременных, осложнивших течение предыдущих беременностей ;

• осложнении родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции, узкий таз;

• страхе родов;

• если масса тела детей при рождении более 4,5 кг или менее 2,5 кг;

• при выяснении патологических состояний здоровья родившихся детей (врождённые аномалии, хромосомная патология, рождение мёртвого ребёнка);

• выявлении предыдущих абортов (2 и более);

• при приёме лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, приём тератогенных, психотропных средств);

• артериальное давление (АД) (часто выше 140/90 мм рт.ст.);

• инфекциях мочевых путей;

• при сахарном диабете и другой экстрагенитальной патологии в анамнезе;

- при лечении бесплодия (проводимом перед данной беременностью).

• курении (выраженном пристрастии);

• употреблении алкоголя (злоупотребление).

• профессиональных вредностях;

• социальных проблемах;

• аллергии в анамнезе;

• операциях на матке.

Осмотр в зеркалах, целью которого в первую очередь служит выявление возможных инфекций.

- Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной. Также осмотр в зеркалах позволяет определить от крытие шейки матки и плодный пузырь.

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.