WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |

«Одним из направлений реализации Государственной Программы реформирования и развития здравоохранения Республики Казахстан на 2005 2010 гг. является совершенствование системы управления здравоохранением. ...»

-- [ Страница 12 ] --

2.достижение ремиссии;

3.социальная, трудовая, семейная адаптация – повышение качества жизни.

Длительность лечения: 30 дней Код МКБ: G40 Эпилепсия G 40 Парциальная эпилепсия ( ПЭ) Определение: Эпилепсия – гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся повторными спонтанно возникающими приступами вследствие чрезмерных нейронных разрядов в коре головного мозга (Hopkins, Appleton, 1996) Эпилепсия - единое заболевание, представляющее отдельные формы с электро клиническими особенностями, подходом к лечению и прогнозом.

Классфикация: согласно Международной классификации 1989 г. ( Международная лига борьбы с эпилепсией) все эпилепсии подразделяются: 1. в зависимости от локализации :

локализационно-обусловленные (парциальные), генерализованные, имеющие черты генерализованных и парциальных. 2. от этиологии: идиопатические, симптоматические и криптогенные.

Локализационно-обусловленные формы эпилепсии - определяются если характер пароксизмов, данные ЭЭГ и нейрорадиологическое обследование подтверждают локальное происхождение приступов (в очаге одной гемисферы).

1.Локализационно обусловленные (фокальные, парциальные) виды эпилепсии и синдромы:

1.1. Идиопатические (с возрастзависимым дебютом), МКБ-10 G40. - доброкачественная эпилепсия детского возраста с центрально-височнымиными спайками (роландическая эпилепсия).

- эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами - доброкачественная психомоторная эпилепсия - первичная эпилепсия чтения 1.2 Симптоматические ( МКБ-10 G40.1, G40.2).

- хроническая прогрессирующая эпилепсия детского возраста (синдром Кожевникова) - эпилепсия с приступами, провоцируемыми специфическими факторами.

- другие формы эпилепсии с известной этиологией или органическими изменениями в мозге:

лобная, височная, теменная, затылочная эпилепсии.

1.3.Криптогенны.

Факторы риска:

1. перинатальная патология (гипоксически-ишемическая, травматическая энцефалопатия, внутриутробные инфекции, дизметаболические факторы);

2. врожденные пороки ЦНС, кисты, кортикальные дисплазии, инцизуральный склероз, аневризмы;

3. инфекции ЦНС;

4. патология сосудов головного мозга;

5. опухоли головного мозга;

6. травмы головного мозга;

7. наследственность.

Критерии диагностики:

1. генетическая предрасположенность (высокая частота случаев эпилепсии в семье);

2. лимитированный возраст дебюта заболевания;

3. нормальный неврологический статус;

4. отсутствие структурных изменений в мозге при нейровизуализации;

5. сохранность основного ритма на ЭЭГ;

6. благоприятный прогноз с достижением терапевтической ремиссии.

Для симптоматических форм ПЭ:

1. сочетание эпилепсии с очаговой неврологической симптоматикой;

2. наличие у пациентов когнитивных или интеллектуально-мнестических нарушений;

3. региональное (особенно- продолженное) замедление на ЭЭГ;

4. локальные структурные нарушения в мозге при нейровизуализации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Эхоэнцефалография;

2.Общий анализ крови;

3. Общий анализ мочи;

4. Биохимический анализ крови;

5. Определение уровня ПЭП в крови.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Компьютерная томография головного мозга;

2. Ядерномагнитнорезонанстная томография головного мозга;

3. Консультация детского офтальмолога;

4. Консультация инфекциониста;

5. Консультация нейрохирурга;

6. Анализ ликвора.

Тактика лечения:

Первый врач, заставший эпилептический припадок, должен подробно его описать, включая признаки, которые предшествовали припадку и возникали после его окончания.

Больных необходимо направлять на полное неврологическое обследование для подтверждения диагноза и выяснения этиологии.

Лечение не назначают до проведения неврологического обследования. Обычно лечение противоэпилептическими препаратами начинают после второго эпилептического приступа.

5. Базовыми препаратами в лечении симптоматических ПЭ являются карбамазепин и вальпроаты при моно- и политерапии. Старые АЭП – фенитоины, барбитураты В применяют в резистентных случаях. Резервными препаратами являются ламотриджин (5-10 мг/кг/сут), бензобарбитал 100мг табл., топирамат (5-7 мг/кг/сут) и бензодиазепины (антелепсин 1- мг/сут).

Препаратом первого выбора во всех случаях является карбамазепин. Лечение начинается с монотерапии – стартовая доза 100 мг/сут в один прием. Наращивание по 100 мг/сут каждые 3-7 дней. Средняя суточная доза 15-20 мг/кг/сут. При СПЭ применяются высокие дозы карбамазепина: 20-35 мг/кг/сут (600-2000 мг/сут), обычно 3 раза в сутки. Нормальный уровень препарата в плазме крови составляет от 4 до 12 мкг/мл (оптимально – около мкг/мл). Дозировки дифенина в сутки составляют 8-15 мг/кг. При неэффективности добавляют препарат ламотриджин 5-10 мг/кг/сут, пирацетам.

В лечении роландической эпилепсии – препараты вальпроевой кислоты (20-30 мг/кг).

Наиболее эффективны при частых вторично-генерализованных приступах у детей младшей возрастной группы.

В случае не эффективности рекомендуется замена препарата вальпроевой кислоты на карбамазепин (средняя суточная доза 15-20 мг/кг).

«Специфическим» АЭП является сультиам (оспалот) 4-6 мг/кг. Избегать барбитураты и политерапию.

Лечение длительное- 2,5-3 года.

Доброкачественная затылочная эпидепсия - препарат выбора карбамазепин, вальпроевая кислота в течении 3-х лет.

Височная эпилепсия - те же принципы.

Реабилитация – улучшение качества жизни (психолог, специальный педагог, семья).

Нейрохирургическое лечение при абсолютной резистентности к АЭП.

Перечень основных медикаментов:

1. **Карбамазепин 100 мг, 200 мг табл;

2. Дифенин 300 мг табл;

3. **Вальпроевая кислота 150 мг, 300 мг, 500 мг табл;

4. *Пирацетам. 200 мг табл;

20% 5 мл амп.

6. **Ламотриджин 25 мг, 50 мг табл;

7. **Бензобарбитал 100мг табл.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Топирамат 50 мг табл;

2. Энцефабол 0,25 мг табл;

3. Антелепсин 500 мг,100мг табл.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. часто повторяющиеся приступы;

2. резистентность и отсутствие контроля за лечением;

3. статусное течение.

Литература, используемая при подготовке протокола:

1. Hopkins A., Appleton R. Epilepsy: Oxford University Press.1996.

2. Международная классификация болезней 10 пересмотра;

3. Международная лига борьбы с эпилепсией (ILAE).Epilepsia 1989 vol. 30-P.389-399.

4. К.Ю.Мухин, А.С.Петрухин. «Диагностика и лечение парциальных форм эпилепсии».

Учебно-методическое пособие. РГМУ.М.,2002 г.

5. Дигностика и лечение эпилепсий у детей.Под редакцией П.А.Темина, М.Ю.Никаноровой, 1997 г.

6. Progress in Epileptic Disorders «Cognitive Dysfunction in Children with Temporal Lobe Epilepsy». France, 2005.

7. Marson AG, Williamson PR, Hutton JL, Clough HE, Chadwick DW, on behalf of the epilepsy monotherapy trialists. Carbamazepine versus valproate monotherapy for epilepsy. In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000;

8. Tudur Smith C, Marson AG, Williamson PR. Phenotoin versus valproate monotherapy for partial onset seizures and generalized onset tonic-clonic seizures. In: The Cochrane Library, Issue 4, 2001;

9. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Часть 2. Москва, Медиа Сфера, 2003. с 833-836.

10. First Seizure Trial Grroup (FIRST Group). Randomized clinical trial on the efficacy of antiepilepic drugs in reducing the risk of relapse after a first unprovoked tonic clonic seizure.

Neurology 1993;

43: 478-483;

11. Medical Research Council Antiepileptic Drug Withdrawal Study Group. Randomised study of antiepilepic drug withdrawal in patients in remission. Lancet 1991;

337: 1175-1180.

12. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2-е издание. ГЭОТАР-МЕД, 2002, С. 933-935.

13. Never rugs for epilepsy in children. National Institute for Clinical Excellence. Technology Appraisal 79. April 2004. http://www.clinicalevidence.com.

14. Brodie MJ. Lamotrigine monoterapy: an overview. In: Loiseau P (ed). Lamictal – a brighter future. Royal Sosiety of Medicine Hress Ltd, London, 1996, pp 43-50.

15. O’Brien G et al. Lamotrigine in add-on terapy in treatment-resistant epilepsy in mentally handicapped patients: an interim analisis. Epilepsia 1996, in press.

16. Karseski S., Morrell M., Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsia Epilepsy Behav. 2001;

2:A1-A50.

17. Hosking G et al. Lamotrigine in children with severe developmental abnormalities in a pediatric population with refractory seizures. Epilepsia 1993;

34 (Suppl): 18. Mattson RH. Efficacy and adverse effects of establiched and new antiepileptic drugs.

Epilepsia 1995;

36 (suppl 2): 513-526.

19. Калинин В.В., Железнова Е.В., Рогачева Т.А., Соколова Л.В., Полянский Д.А., Земляная А.А., Назметдинова Д.М. Применение препарата Магне В6 для лечения тревожно-депрессивных состояний у больных эпилепсией. Журнал неврологии и психиатрии 2004;

8: 51- 20. Barry J., Lembke A., Huynh N. Affective disorders in epilepsy. In: Psychiatric issues in epilepsy. A practical guide to diagnosis and treatment. A. Ettinger, A. Kanner (Eds.).

Philadelphia 2001;

45-71.

21. Blumer D., Montouris G., Hermann n B. Psychiatric morbidity in seizure patients on a neurodiagnostic monitoring unit. J. Neuropsychiat Clin Neurosci 1995;

7:445-446.

22. Edeh J., Toone B., Corney R. Epilepsy, psychiatric morbidity, and social dysfunction in general practice. Comparison between hospital clinic patients and clinic non-attenders.

Neuropsychiat Neuropsychol Behav Neurol 1990;

3: 180-192.

23. Robertson M., Trimble M., Depressive illness in patients with epilepsy: a review. Epilepsia 1983;

24: Supple 2:109-116.

24. Schmitz B., Depressive disorders in epilepsy. In: Seizure, affective disorders and anticonvusant drugs. M. Trimble, B. Schmitz (Eds.). UK 2002;

19-34.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Альгодисменорея Код протокола: 13-124с Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Выявление причины и снятие болевого синдрома, профилактика рецидива.

Длительность лечения: 7 дней Коды МКБ:

N94 Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми органами и менструальным циклом N94.0 Боли в середине менструального цикла N94.1 Диспареуния Определение: Альгодисменорея (альгоменорея, дисменорея) представляет собой циклический патологический процесс, выражающийся появлением в дни менструации выраженных болей внизу живота, которые могут сопровождаться эмоционально психическими, вегетативными, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными симптомами.

Симптомы, сопровождающие болезненные менструации:

1. эмоционально-психические – раздражительность, анорексия либо булимия, депрессия, сонливость, бессонница, непереносимость запахов, извращение вкуса и т.д.;

2. вегетативные – тошнота, отрыжка, икота, познабливание, ощущение жара, потливость, гипертермия, сухость во рту, частое мочеиспускание, тенезмы, вздутие живота и т.д.;

3. вегетативно-сосудистые – обмороки, головная боль, головокружение, тахикардия, брадикардия, экстрасистолия, боли в сердце, похолодание и чувство онемения рук и ног, отеки век, лица и др.;

4. обменно-эндокринные – рвота, ощущение «ватных» ног, общая резкая слабость, зуд кожи, боли в суставах, отеки, полиурия и т.д.

Классификация:

- Первичная (функциональная) альгодисменорея возникает у девочек в подростковом возрасте через 6-12 месяцев после первой менструации с момента становления овуляторных циклов, патологических изменений половых органов нет.

- Вторичная (органическая) альгодисменорея обусловлена клиническими проявлениями гинекологических заболеваний, например: эндометриоза, миомы матки, воспалительных заболеваний органов малого таза, аномалий развития внутренних половых органов, варикозного расширения тазовых, пристеночных вен или вен в области собственной связки яичников, кист яичников и др.

– Компенсированная форма, при которой выраженность и характер патологического процесса в дни менструаций на протяжении времени не изменяются.

- Некомпенсированная, при которой интенсивность боли с каждым годом нарастает.

Факторы риска:

1. Ранний возраст менархе.

2. Длительные месячные.

3. Курение (активное, пассивное).

Критерии диагностики: Боли внизу живота начинающиеся за 12 часов до начала или в первый день менструального цикла и продолжающиеся на протяжении первых 2-42 часов или в течение всей менструации.

Характеристика боли: схваткообразного характера, могут быть ноющими, дергающими, распирающими, иногда с иррадиацией в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Сбор жалоб, анамнеза 2. Гинекологический осмотр Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов малого таза 2. Общий анализ крови 3. Общий анализ мочи 4. Проведение тестов функциональной диагностики (по показаниям) 5. Консультация терапевта 6. Консультация хирурга Тактика лечения:

Нестероидные противовоспалительные средства:

*Индометацин 25 мг 3 раза в день, 5-7 дней;

Мелоксикам (НПВС селективный ингибитор ЦОГ-2) 15 мг 1 раз в день 5-7 дней;

Анальгетики: метамизол+питофенон+финпевирина бромид 0,5;

Спазмолитики: гиосцин бутилбромид (драже 10 мг, раствор для инъекций);

Витамины:

*Тиамин по 1 таб. 1 раз в день длительно в течение 3-6 месяцев.

Витамин Е по 1 таб. 1 раз в день длительно в течение 3-6 месяцев;

Препараты магния по 1 таб. 1 раз в день длительно в течение 5-6 месяцев;

Седативная терапия: экстракт валерианы по 1 таб. 3 раза в день в течение 10 дней;

Физиотерапия - чрескожная высокочастотная электронейростимуляция;

Местное согревание (применение грелок с температурой около39);

При неэффективности проводимой терапии в течение 3 менструальных циклов показана гормонотерапия:

*прогестинами (дидрогистерон) во 2 фазе менструального цикла по 10 мг 1 раз в день;

- комбинированными эстроген-гестагенными препаратами;

В случае выявления органической патологии органов малого таза лечение вторичной дисменореи должно быть направлено на устранение этих поражений.

Перечень основных медикаментов:

1. Метамизол+питофенон+финпевирина бромид 500 мг, табл 2. Гиосцин бутилбромид драже 10 мг, раствор для инъекций 1 мл в ампулах 3. *Индометацин 25 мг табл 4. Мелоксикам 15 мг табл Перечень дополнительных медикаментов:

1. Комбинированные эстроген-гестагенные препараты, прогестины (дидрогистерон);

2. *Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл 3. *Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах 4. Магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл Критерии перевода на следующий этап лечения: Неэффективность лечения болевого синдрома в течение 6 циклов.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. PRODIGY Guidance - Amenorrhoea Clinical Practice Guidelines, 2. Dysmenorrhoea Search date July 2004. Clinical Evidence is a website owned by BMJ Publishing Group Limited, incorporated in the United Kingdom, company registration number 3012371. Their registered office is situated at BMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JP. VAT Number 674738491.

3. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (other than aspirin). Search date July 2004. Clinical Evidence is a website owned by BMJ Publishing Group Limited, incorporated in the United Kingdom, company registration number 3012371. Their registered office is situated at BMA House, Tavistock Square, London WC1H 9JP. VAT Number 674738491.

4. Ежегодный краткий справочник по доказательной медицине. Издательство Медиа Сфера, выпуск №3 2004 год.

5. Практическая гинекология под редакцией В.И.Кулакова и проф. В.Н.Прилепской, Москва «МЕДпресс-информ», 2002 год.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Аменорея Код протокола: 13-125г Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Выявление причин аменореи для определения специфического лечения патологии, минимизация осложнений в процессе лечения, восстановление менструальной и репродуктивной функций.

Длительность лечения: 3 месяца Коды МКБ: N91.0 Первичная аменорея N91.1 Вторичная аменорея N91.2 Аменорея неуточненная Определение: Аменорея - отсутствие менструаций в течение 6 месяцев в возрасте 16 лет и более при нормальном росте и вторичных половых признаках или у ранее менструирующих женщин.

Классификация:

1. Физиологическая аменорея:

2. До наступления пубертатного периода;

3. Во время беременности;

4. Лактационная аменорея;

5. После наступления менопаузы;

6. Патологическая аменорея:

Первичная аменорея – отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или в возрасте 16 лет при наличии вторичных половых признаков.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин с ранее нормальным менструальным циклом.

3. По уровню нарушения: центрального генеза, яичниковая, маточная Факторы риска:

Первичная аменорея: Вторичная аменорея:

При наличии вторичных половых При отсутствии чрезмерной выработки признаков: андрогенов:

Задержка физического развития;

Физиологическая (при беременности, Аномалии мочеполовых органов (атрезия лактационная, постменопаузальная);

девственной плевы, поперечная Ятрогенная аменорея (инъекции перегородка во влагалище, аплазия медроксипрогестерон ацетата с целью влагалища, матки);

контрацепции, лучевая терапия, Андрогенная нечувствительность (генотип химиотерапия);

ХУ, тестикулярная феминизация);

Системные заболевания (хронические Синдром резистентных яичников. заболевания, гипо- или гипертиреоидизм);

При отсутствии вторичных половых Маточные причины (стеноз цервикального признаков: канала, синдром Ашермана Дисфункция гипоталамуса (хронические (внутриматочные сращения);

заболевания, анорексия, потеря веса, Яичниковые причины (преждевременное стрессовая);

старение яичников, синдром резистенстных Недостаточность гонадотропной функции яичников);

(синдром Кальмана, изолированная Гипоталамические причины (потеря веса, недостаточность гонадотропного релизинг- физические нагрузки, стрессы, хронические гормона);

заболевания, идиопатическая аменорея);

Гидроцефалия;

Заболевания гипофиза Новообразования питуитарной зоны (гиперпролактинемия, гипопитуитаризм, гипоталамуса;

синдром Шихана);

Гипопитуитаризм;

Гипоталамо/гипофизарные причины Гиперпролактинемия;

(новообразования, последствия лучевой Недостаточность гонад терапии, травмы головы, саркоидоз, (дисгенезия/агенезия яичников, туберкулез).

преждевременное старение яичников);

При наличии чрезмерной выработки Гипотиреоидизм. андрогенов:

Экстрагенитальные заболевания: Синдром поликситозных яичников;

Врожденная адренальная гиперплазия;

Синдром/болезнь Кушинга;

Маскулинизирующие опухоли;

Поздно проявившаяся врожденная Недостаточность 5-альфа-редуктазы. адреногенитальная гиперплазия;

Маскулинизирующие опухоли яичников или надпочечников.

Критерии диагностики:

Отсутствие менструаций до наступления пубертатного периода, во время беременности, лактации, в постменопаузе.

Первичная аменорея – отсутствие менструаций в возрасте 14 лет при отсутствии вторичных половых признаков или в возрасте 16 лет при наличии вторичных половых признаков.

Вторичная аменорея – отсутствие менструаций в течение 6 месяцев у женщин с ранее нормальным менструальным циклом.

1. Сбор анамнеза: возраст наступления менархе у старших сестер и матери, наличие генетических заболеваний в роду, наличие ассоциированных симптомов (галакторея, гирсутизм, чувство жара, сухость во влагалище, симптомы заболеваний щитовидной железы, возникновение циклических болей внизу живота – подозрение на гематокольпос, симптомы гипотиреоидизма, отсутствие обоняния – недостаточность гонадотропной функции), наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания ЖКТ, хроническая почечная или сердечная патология), эмоциональные нарушения, изменения массы тела, степень выраженности физических нагрузок, химиотерапия в анамнезе, напряженность физических нагрузок, характер предшествующей менструальной и детородной функции, предшествующие оперативные вмешательства (выскабливание стенок полости матки, оофорэктомия), предшествующие эпизоды лучевой или химиотерапии на органы брюшной полости, таза, черепа, семейный анамнез (ранняя менопауза), использование лекарственных средств. Следует обратить внимание на наличие риска беременности.

2. Осмотр: обращают внимание на развитие вторичных половых признаков, индекс массы тела, признаки синдрома Тернера, строение наружных половых органов, эмоциональный статус. При осмотре обращают внимание также на следующее признаки: гирсутизм, акне, низкий тембр голоса, увеличение клитора, признаки патологии щитовидной железы, гиперпигментация кожи, галакторея.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Первичная аменорея: Вторичная аменорея:

Тест на беременность или наличие Тест на беременность или наличие хорионического гонадотропина в крови;

хорионического гонадотропина в крови;

ультразвуковое исследование органов Концентрация фолликулостимулирующего, малого таза (наличие или отсутствие матки, лютеинизирующего гормонов, пролактина, яичников, наличие обструкции половых гормонов щитовидной железы;

путей, признаков синдрома поликситозных Уровень тестостерона у пациенток с яичников);

проявлениями гирсутизма;

Кариотипирование по показаниям (синдром Уровень белка, связывающего половые Тернера 45Х0 или тестикулярная гормоны;

феминизация 46ХУ);

Уровень эстрадиола;

Концентрация фолликулостимулирующего ультразвуковое исследование органов и лютеинизирующего гормонов (высокий малого таза;

уровень является признаком синдрома Магнитно-ядерный резонанс или Тернера или тестикулярной феминизации;

компьютерная томография черепа;

при низком уровне гормонов следует Исследование полей зрения;

исключить стресс, физические нагрузки, Концентрация 17-кетостероидов в моче;

быструю потерю веса);

Гистероскопия;

Концентрация гормонов щитовидной Тест супрессии дексаметазона по железы (гипо- или гипертиреоз);

показаниям;

Уровень пролактина (гиперпролактинемия);

Кариотипирование по показаниям;

Уровень тестостерона (аплазия матки или синдром поликситозных яичников).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Лечение аменореи возможно при выявлении следующих причин:

При гипотиреоидизме проводится лечение левотироксином (дозировка согласовывается с эндокринологом);

Гипепролактинемия лечится бромокриптином в дозе 5-7,5 мг в день;

Лечение пролактиномы небольших размеров проводится медикаментозными препаратами, однако, большие опухоли с нарушением зрительной функции подлежат хирургическому лечению. Опухоли гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников подлежат хирургическому лечению;

Лечение синдрома поликистозных яичников начинается с уменьшения веса пациентки, далее используется агент, чувствительный к инсулину – метформин 850 мг (1 таблетка) утром во время еды, с увеличением дозы через 2-3 недели до 1700 мг в день (в 2 приема утром, в обед);

При чрезмерных физических нагрузках вводится их ограничение в сочетании с диетой;

При выявлении аномалий органов мочеполового тракта проводится их хирургическая коррекция;

При преждевременном старении яичников специфического лечения не разработано;

При пролактиноме больших размеров с нарушением зрительной функции, опухоли гипоталамуса, гипофиза, яичников, надпочечников - хирургическое лечение;

При выявлении аномалий органов мочеполового тракта проводится их хирургическая коррекция;

Перечень основных медикаментов:

1. *Левотироксин 25 мкг, 50 мкг, 75 мкг, 100 мкг, 125 мкг, 150 мкг табл 2. *Бромокриптин 2,5 мг табл 3. *Метформин 500 мг, 850 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения: Необходимость проведения инвазивных методов диагностики и лечения аменореи.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Amenorrhoea. PRODIGY Guidance. www.prodigy.nhs.uk 2. Collaborative Centre for Women’s and Children’s Health. FERTILITY Assessment and Treatment for People with Fertility Problems. Clinical Guideline, 2004, p. 3. Нарушение менструальной функции.- Ярославль.- 2002. с. 4. AACE Medical Guidelines for Clinical Practice for Diagnosis and Treatment of Hyper androgenic Disorders. Endocr Pract.- 2001 Mar;

7(2):120- * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Железодефицитная анемия беременных Код протокола: 14-003б Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП, женская консультация (кабинет) Цель этапа: Диагностика анемии, комплексное лечение, профилактика анемии и осложнений, связанных с ней.

Длительность лечения: 3 месяца Код МКБ: O99.0 Анемия, осложняющая беременность, деторождение или послеродовой период Определение: Железодефицитная анемия (ЖДА) – состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина, иногда, умеренным уменьшением количества эритроцитов и цветного показателя крови.

Классификация: Классификация ВОЗ/ЮНИСЕФ, 1. Железодефицитная анемия • Легкая степень (гемоглобин 110-90 г/л);

• Средняя степень (гемоглобин 90-70 г/л);

• Тяжелая степень (гемоглобин менее 70 г/л) Факторы риска:

1. Регион, эндемичный по заболеваемости анемией;

2. Пациентки с обильными и длительными менструациями, предшествовавшими беременности;

3. Беременности, следующие друг за другом;

4. Многоплодная беременность;

5. Длительная лактация;

6. Недостаточность питания;

7. Нарушение абсорбции в кишечнике за счет заболеваний органов желудочно кишечного тракта, гельминтозов;

8. Желудочно-кишечные кровотечения;

9. Гемолиз в результате малярии или гемоглобинопатии у приезжих из других стран;

10. В послеродовом периоде факторами риска являются: выраженное кровотечение в родах, многоплодная беременность.

Критерии диагностики:

1. Уровень гемоглобина в крови менее 110 г/л, концентрация эритроцитов менее 3, млн/мл, ЦПК менее 0,8-0,85, гематокрит менее 30-33 %;

сывороточное железо.

Ферритин 2. Клинические проявления анемии.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. При уровне гемоглобина 110-90 г/л необходима консультация гематолога 3. При выявлении анемии с целью оценки эффективности лечения необходим контроль уровня гемоглобина и гематокрита 1 раз в месяц Перечень дополнительных диагностических мероприятий: После родов необходим скрининг на ЖДА при наличии анемии во время беременности, выраженное кровотечение в родах, многоплодная беременность Тактика лечения:

Схема лечения ЖДА, осложняющей беременность, роды и послеродовый период:

1. при уровне гемоглобина 109-90 г/л, гематокрита 27-32% назначить комбинацию препаратов: сульфат железа двухвалентного 120 мг + фолиевая кислота 400 мг ежедневно в течение 3 месяцев с контролем общего анализа крови 1 раз в месяц;

2. при уровне гемоглобина ниже 90 г/л, гемм атокрита ниже 27% провести консультацию гематолога с целью определения соответствующего лечения;

3. при нормализации уровня гемоглобина более 110 г/л и гематокрита более 33% назначить комбинацию препаратов сульфата железа двухвалентного 120 мг 1 раз в неделю + фолиевая кислота 400 мг ежедневно в течение 3 месяцев.

Профилактика анемии:

1. прием препаратов сульфата железа двухвалентного в дозе 60 мг в день;

2. прием фолиевой кислоты в дозе 400-500 мг ежедневно в течение всей беременности с целью профилактики дефектов невральной трубки у плода и анемии, в течение первых 12 недель беременности.

Перечень основных медикаментов:

1. ** Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. Анемия средней степени (гемоглобин 90-70 г/л);

2. Анемия тяжелой степени (гемоглобин менее 70 г/л) Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Анемия беременных. Пособие для врачей и интернов// Ярославль.- 2002.- с.20.

2. Клиническое руководство по скринингу, профилактике и лечению железодефицитной анемии.- Ташкент.- 2004.- с.68.

3. Screening for Iron Deficiency Anemia – Including Iron Prophylaxis 4. PRODIGY Guidence – Anaemia – Iron Deficiency 5. Recommendations to Prevent and Control Iron Deficiency in United States, 1998, p. 6. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 7. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 8. Iron Deficiency Anaemia. Assessment, Prevention and Control. A Guide for Programme Managers. WHO, 2001, p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Бесплодие Код протокола: 13-125б Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Диагностика бесплодия в зависимости от причины, проведение полного объема терапевтических и реабилитационных мероприятий;

своевременная госпитализация пациентки в стационар для проведения инвазивных диагностических и терапевтических методов.

Длительность лечения: не более 1 года Коды МКБ: N97 Женское бесплодие N97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляции N97.1 Женское бесплодие трубного происхождения N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения N97.3 Женское бесплодие цервикального происхождения N97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами N97.8 Другие формы женского бесплодия N97.9 Женское бесплодие неуточненное Определение: Бесплодие - отсутствие беременности в течение 12 менструальных циклов или года при регулярной половой жизни без применения средств контрацепции.

Классификация:

1. По наличию предшествующих беременностей:

- первичное - в анамнезе не было ни одной беременности;

- вторичное - наличие в анамнезе хотя бы одной беременности вне зависимости от ее исхода.

2. По причине:

- эндокринного генеза;

- трубно-перитонеального генеза;

- приобретенная патология (опухоли матки и яичников);

- врожденная патология гениталий;

- туберкулез гениталий;

- отрицательный посткоитальный тест (ПКТ);

- ятрогенные причины;

- сексуальная дисфункция;

- неуточненное (диагноз неизвестен, эндоскопическое обследование не произведено);

- необъяснимое (отсутствие видимых причин при применении всех методов обследования, включая эндоскопические).

3. По возможности естественного зачатия:

- Абсолютное – естественное зачатие не возможно.

- Относительное – при сниженной фертильной функции естественное зачатие возможно.

Факторы риска:

1. - нарушение процесса овуляции (27%);

2. снижение количества сперматозоидов или их подвижности (19%);

3. поражение маточных труб(14%);

4. наличие эндометриоза ( 5%);

5. другие факторы (5%).

Критерии диагностики:

Отсутствие беременности в течение 1 года и более.

1. Клинико-анамнестические данные:

- жалобы;

- особенности семейного анамнеза и наследственности;

- перенесенные заболевания;

- характер менструальной функции;

- течение и исход предыдущих беременностей;

- методы контрацепции, используемые ранее;

- наличие в анамнезе инфекций;

- наличие болей внизу живота (эндометриоз);

- проведение гинекологических и других операций;

- ритм половой жизни.

2. Клиническое обследование:

- тип телосложения;

- массо-ростовой коэффициент (масса/рост 2), норма – 23;

- степень оволосения - по шкале Ferriman et Gallwey, норма – 4,5;

- степень развития молочных желез - по шкале Tanner;

- наличие галактореи.

3. Гинекологическое обследование:

- при гинекологическом осмотре выявляются различные анатомические изменения репродуктивного тракта.

- состояние шейки матки оценивают при помощи кольпоскопии.

4. Инфекционный скрининг:

- влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища.

- мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса;

- кровь на токсоплазмоз при привычном невынашивании беременности в анамнезе.

5. Гормональный скрининг:

Обследование женщин с регулярным менструальным циклом:

- на 5-7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС).

- на 20-22-й день – прогестерон.

Обследование женщин с нарушением менструального цикла:

на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют:

- пролактин;

- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

- лютеинизирующий гормон (ЛГ);

- тиреотропный гормон (ТТГ);

- эстрадиол;

- тестостерон, кортизол, ДЭАС - трийодтиронин (Т3);

- тироксин.

На 20-22-й день – прогестерон.

6. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ).

7. Спермограмма мужа.

Дополнительное обследование:

- УЗИ органов малого таза.

- Гистеросальпингография.

- УЗИ молочных желез по показаниям - Маммография по показаниям - Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости.

- Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям.

- УЗИ щитовидной железы по показаниям.

Эндоскопические методы обследования лапароскопия и гистероскопия проводятся в условиях стационара.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Инфекционный скрининг:

- влагалищный мазок для оценки степени чистоты влагалища.

- мазок из цервикального канала для выявления методом ПЦР хламидий, уреаплазм, микоплазм, вируса простого герпеса, цитомегаловируса;

- кровь на токсоплазмоз при привычном невынашивании беременности в анамнезе.

2. Гормональный скрининг:

Обследование женщин с регулярным менструальным циклом:

- на 5-7 день менструального цикла в плазме крови определяют уровни базальной секреции следующих гормонов: пролактина, тестостерона и дегидроэпиандростерона (ДЭАС).

- на 20-22-й день – прогестерон.

Обследование женщин с нарушением менструального цикла:

на 5-7 день собственного или индуцированного гестагенами цикла определяют:

- пролактин;

- фолликулостимулирующий гормон (ФСГ);

- лютеинизирующий гормон (ЛГ);

- тиреотропный гормон (ТТГ);

- эстрадиол;

- тестостерон, кортизол, ДЭАС - трийодтиронин (Т3);

- тироксин.

На 20-22-й день – прогестерон.

3. Иммунологический скрининг: посткоитальный тест (ПКТ).

4. Спермограмма мужа.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. УЗИ органов малого таза.

2. Гистеросальпингография.

3. УЗИ молочных желез по показаниям 4. Маммография по показаниям 5. Рентгенограмма черепа и турецкого седла при необходимости.

6. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс по показаниям.

7. УЗИ щитовидной железы по показаниям.

Тактика лечения:

Возрастных границ для лечения бесплодия не существует, за исключением периода наступления нормальной менопаузы (около 50 лет).

1. Консультация психотерапевта.

2. Патогенетическое лечение причин, приведших к бесплодию:

- эндокринной патологии (гиперпролактинемия, гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы);

- урогенитальных инфекций (гонорея, трихомониаз, ВПГ, ЦМВ, хламидиоз, микоплозмоз, уреаплазмоз и др.);

- эндометриоза;

- других причин.

3. Индукция овуляции с помощью:

- кломифена цитрата по 50 мг (1 таб) с 5 по 9 день менструального цикла;

при неэффективности доза увеличивается до 100-150 мг;

- гонадотропинов (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека) - доза подбирается индивидуально;

- агонистов и антагонистов гонадотропин-рилизинг гормонов.

4. Методы вспомогательной репродукции.

- Внутриматочная инсеминация спермы, часто в сочетании с индукцией овуляции.

- Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО): возможно использование донорских яйцеклеток;

суррогатное материнство в случаях несостоятельной функции матки.

Перечень основных медикаментов:

1. *Кломифен 50 мг табл 2. Гонадотропины (ФСГ предпочтительнее менопаузального гонадотропина человека);

3. Агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормонов Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения: Отсутствие восстановления репродуктивной функции. При отсутствии условий для обследования и лечения в поликлинике пациентка направляется на дальнейшее обследование и лечение в специализированную клинику.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and management of basic infertility. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI);

2004 Jul.

47 p.

2. Brigham and Women's Hospital. Infertility. A guide to evaluation, treatment, and counseling. Boston (MA): Brigham and Women's Hospital;

2003. 11 p.

3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма у беременных Код протокола: 14-140у Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Своевременное выявление заболеваний данной группы, выбор оптимальной тактики лечения, проведение профилактических мероприятий в группе риска.

Длительность лечения: на протяжении беременности по показаниям под контролем анализов.

Код МКБ: O99.1 Другие болезни крови и кроветворных органов и отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, деторождение или послеродовой период.

Определение: Данная группа заболеваний является сборной, в связи с чем, определения не существует.

Классификация:

1. Заболевания крови и кроветворных органов, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена:

• Тромбофилия (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S) [1,2,3];

• Фактор V Лейдена (вариант гена протромбина, антифосфолипидный синдром, волчаночный антикоагулянт, антикардиолипиновые антитела);

• Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия).

2. Отдельные нарушения с вовлечением иммунного механизма, осложняющие беременность, роды и послеродовый период, не связанные с нарушениями механизмов коагуляционного звена:

антифосфолипидный синдром.

Факторы риска:

Предшествующие факторы риска: Факторы риска при беременности:

1. Предшествующие эпизоды венозной 1. Беременность;

тромбоэмболии;

2. Хирургические процедуры при 2. Тромбофилия (врожденная, беременности или после родов (эвакуация недостаточность антитромбина, задержавшихся остатков последа, недостаточность протеина С, S);

послеродовая стерилизация);

3. Фактор V Лейдена (вариант гена 3. Чрезмерная рвота беременных;

протромбина, антифосфолипидный синдром, 4. Дегидратация;

волчаночный антикоагулянт, 5. Синдром гиперстимуляции яичников;

антикардиолипиновые антитела);

6. Тяжелые инфекции (пиелонефрит);

4. Возраст беременной более 35 лет;

7. Иммобилизация (более 4 дней 5. Ожирение (индекс массы тела более 30) постельного режима);

в ранние сроки беременности;

8. Преэклампсия;

6. Паритет более 4 беременностей;

9. Массивная кровопотеря;

7. Выраженная варикозная болезнь;

10. Длительная транспортировка;

8. Параплегия;

11. Пролонгированные роды;

9. Серповидно клеточная анемия;

12. Оперативное родоразрешение 10. Воспалительные заболевания;

(полостные акушерские щипцы, вакуум 11. Некоторые медикаментозные нарушения экстракция плода);

(нефротический синдром, сердечная 13. Иммобилизация после родов.

патология);

12. Миелопролиферативные заболевания (эссенциальная тромбоцитемия, истинная полицитемия);

Критерии диагностики:

1. Уменьшение количества тромбоцитов менее 200 тыс/мл;

2. Уменьшение количества эритроцитов, гематокрита в крови, ускорение СОЭ (возможно);

3. Нарушение свертывающей системы крови (протромбиновый индекс более 105 %, тромботест II-III стадии, концентрация общего фибриногена меньше или больше нормы (2-4 г/л);

наличие фибриногена В, положительный этаноловый тест);

4. Нарушение факторов свертывания крови (врожденная, недостаточность антитромбина, недостаточность протеина С, S, мутация гена Лейдена);

5. Выявление в крови беременной волчаночного антикоагулянта, кардиолипиновых антител.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Развернутая гемостазиограмма с определением врожденной, недостаточности антитромбина, недостаточности протеина С, S, дефекта гена Лейдена по показаниям;

2. Определение волчаночного антикоагулянта по показаниям;

3. Определение кардиолипиновых антител по показаниям;

4. Коагулограмма развернутая (исследование свертывающих свойств крови);

5. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания крови);

6. Консультация гематолога Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация ревматолога;

2. Консультация генетика;

3. Определение С-реактивного белка;

4. УЗИ плода;

5. Допплерометрия;

6. КТГ плода.

Тактика лечения: Наиболее грозным осложнением данной группы заболеваний является возникновение тромбозов во время беременности, родов или послеродовом периоде, что является частой причиной материнской смертности.

Пациенткам с предшествующими эпизодами венозной тромбоэмболии без подтвержденной тромбофилии в течение 6 недель после родоразрешения должна быть проведения профилактика препаратами низкомолекулярного гепарина (НМГ). У пациенток с предшествующим рецидивирующим венозным тромбозом и наличием семейного анамнеза показано проведение профилактики тромбоза препаратами НМГ в антенатальный период.

У пациенток с предшествующими тромбозами в результате тромбофилии (особенно при Леденовской мутации и мутации протеина С,S) риск тромбоза при беременности, в родах и послеродовом периоде значительно возрастает. Пациенткам данной группы показана постоянная профилактика НМГ в антенатальный период и в течение 6 недель после родоразрешения.

Антифосфолипидный синдром (АФС). Диагноз ставится при наличии в крови беременной волчаночного антикоагулянта или кардиолипиновых антител, выявляемых с интервалом недель, в сочетании с указанием на эпизоды тромбоза (артериального или венозного) в анамнезе, неблагоприятными исходами беременности (3 и более выкидышей в сроках до недель беременности, причина которых не установлена, внутриутробная гибель плода в сроках более 10 недель беременности, присоединение тяжелой преэклампсии или внутриутробной задержки развития плода, преждевременных родов в сроках беременности до 35 недель). Пациенткам с АФС в виду высокого риска возникновения тромбоза (70%) необходимо проведение профилактики НМГ в антенатальный период. Пациентки с АФС должны находится под строгим акушерским наблюдением. Профилактика низкими дозами аспирина у пациенток данной группы улучшает исходы беременности и рекомендуется всем беременным [1,2].

Пациентки без предшествующих эпизодов тромбоза или тромбофилии. Пациенткам с 3 и более текущими или персистирующими факторами риска должна проводится профилактика препаратами НМГ в антенатальном периоде и в течение 3-5 дней после родов. Пациенткам с 2 факторами риска, а также беременным старше 35 лет с массой тела более 90 кг.

Профилактика препаратами НМГ проводится в течение 3-5 дней после родов.

При принятии решения о необходимости профилактики тромбоза в антенатальный период, профилактика должна начинаться с ранних сроков беременности и продолжаться вплоть до родоразрешения.

Схемы профилактики тромбоза:

1.Препараты НМГ: фраксипарин 0,3 мг 1-2 раза в сутки (или эноксапарин 100ед/мг (или):

Масса тела 50-90 кг – 40 мг в сутки (подкожные инъекции);

Масса тела менее 50 кг – 20 мг/сутки;

Масса тела более 90 кг – 40 мг через 12 часов (2 раза в сутки);

Терапевтическая доза составляет 1мг/кг веса за 12 часов.

2. Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты – 75 мг/сутки;

3. Эластическое бинтование нижних конечностей рекомендуется для профилактики тромбозов в антенатальном периоде.

4. Варфавин должен быть исключен для профилактики тромбозов при беременности из-за выраженного тератогенного действия.

5. Препараты декстрана не используются при беременности за счет высокого риска анафилактических реакций, выраженного нарушения плодово-плацентарного кровообращения и гипертонуса матки.

Перечень основных медикаментов:

1. *Фраксипарин по 0,3 мг 2. *Ацетилсалициловая кислота 100 мг, 250 мг, 325 мг, 500 мг табл Перечень дополнительных медикаментов:

По показаниям:

1. при тромбофлебите – проведение антибактериальной, инфузионной терапии;

2. при гипоксии плода – лечение гипоксии плода Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. нарушения состояния внутриутробного плода;

2. необходимость обследования в стационарных условиях;

3. прогрессирование беременности;

4. дородовая госпитализация в сроках 36-37 недель.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. Setting Standart to Improve Women’s Health. Thromboprophylaxis During Pregnancy, Labour and After Vaginal Delivery.

Evidence-based Clinical Guideline #37, 2004, p. 2. Royal College of Obstetricians and Gynecologist. Setting Standart to Improve Women’s Health. Thromboembolic Disease in Pregnancy and Puerperium: Acute Managment.

Evidence-based Clinical Guideline #28, 2001, p. 3. SOGC Clinical Practice Guidelines: Gynaecological and Obstetric Managment of Women With Inherited Bleeding Disorders.- #163, July, 2005.- p.707- 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 5. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Внутриутробная задержка развития плода Код протокола: 14-002в Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Выделение беременных в группу риска развития внутриутробной задержки развития плода (далее-ВЗРП), динамическое наблюдение за данным контингентом;

своевременная диагностика патологии;

определение дальнейшей тактики ведения беременности (в т.ч. показания к госпитализации).

Длительность лечения: 10 дней Коды МКБ: O36.5 Недостаточный рост плода, требующий предоставления медицинской помощи матери P05 Замедленный рост и недостаточность питания плода P05.0 "Маловесный" для гестационного возраста плод P05.1 Малый размер плода для гестационного возраста P05.2 Недостаточность питания плода без упоминания о "маловесности" или малом размере для гестационного возраста Исключено: недостаточность питания плода с упоминанием о:

- "маловесности" для гестационного возраста (P05.0) - малом размере для гестационного возраста (P05.1) P05.9 Замедленный рост плода неуточненный Определение: Внутриутробная задержка развития плода - это отставание размеров плода по данным фетометрии в сравнении со сроком беременности по дате первого дня последней менструации или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода.

Классификация:

1. По времени возникновения: ранняя форма;

поздняя форма.

2. По типу развития: симметричная форма;

ассимметричная форма.

Факторы риска:

1. Социально-экономические условия:

• низкий социально-экономический статус;

• недоступность медицинской помощи;

• профессиональные вредности;

• «вредные привычки» (курение, алкоголь, наркотики).

2. Питание:

• исходно низкая масса тела у беременной;

• недостаточная прибавка массы тела в течение беременности;

• длительное голодание;

• вегетарианская диета, пристрастие к определённому виду пищи.

3. Сопутствующие заболевания:

• хроническая артериальная гипертензия;

• сахарный диабет с поражением сосудов;

• заболевания почек;

• аутоиммунные заболевания;

• гемоглобинопатии;

• тяжёлая анемия;

• врожденные пороки сердца, с признаками недостаточности кровообращения;

4. Инфекционные заболевания матери:

• вирусные: краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, оспа;

• бактериальные: листериоз, туберкулёз, полимиелит, сифилис;

• протозойные: токсоплазмоз, малярия.

5. Акушерский анамнез:

• рождение детей с признаками ВЗРП (вероятность повторения 25%);

• мертворождение;

• неясный срок беременности, позднее взятие на учёт;

• возраст матери (менее 16 и старше 35 лет).

6. Осложнения беременности:

• преэклампсия;

• кровотечение во 2 и 3 триместре;

• переношенная беременность;

• аномалии пуповины и плацентации (предлежание плаценты);

• многоплодие;

• недостаточный рост ВСДМ (менее 3см от нормы).

Критерии диагностики:

1. показатели фетометрии плода меньше в сравнении со сроком беременности по дате первого дня последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность до 7 дней) или результатам фетометрии первого УЗ-сканирования плода;

2. прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой;

3. ВСДМ меньше, чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и более).

Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ не соответствующее прибавке 1 см в неделю между 20-36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 см должно быть показанием для проведения УЗИ, которое существенно может дополнить клинические данные.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. В динамике измерение высоты стояния дна матки;

2. Ультрасонография беременных групп риска развития ВЗРП по следующим параметрам:

-фетометрия плода каждые 4 недели, в III триместре каждые 2-3 недели;

-динамика роста плода по отношению к первому УЗИ;

-оценка объема амниотической жидкости (маловодие – фактор риска заболеваемости и гибели плода, при маловодии рекомендуется проводить 1-2 раза в неделю по показаниям – чаще);

-оценка двигательной активности плода;

-биофизический профиль;

-исследование плода на наличие врожденных пороков развития или маркеры хромосомной патологии;

3. Допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового кровотока по следующим параметрам:

-кровоток в пупочной артерии;

-кровоток в маточных артериях;

-кровоток в мозговых артериях плода;

-отношение величины кровотока между мозговой артерией плода и маточной артерией.

4. Стрессовый тест;

5. Традиционный и модифицированный биофизический профиль;

6. Нестрессовый тест;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

1. Лечение сопутствующих заболеваний беременной, приводящих к ВЗРП;

2. Динамический контроль за состоянием матери и плода;

3. Своевременное изменение акушерской тактики (по показаниям);

Профилактика:

1. профилактика курения при беременности;

2. выявление и лечение очагов хронической инфекции;

Перечень основных медикаментов: нет Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. -значительное отставание фетометрических параметров внутриутробного плода;

2. -уменьшение объема амниотической жидкости;

3. -уменьшение дыхательной активности и реактивности сердечной деятельности плода;

4. -присоединение аномальных признаков при допплерометрии плода;

5. -сочетание ВЗРП с тяжелыми осложнениями беременности;

6. -прогрессирование экстрагенитальной патологии в сочетании с ВЗРП 7. -необходимость проведения инвазивных методов диагностики (амниоцентез, кордоцентез).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Guideline Clearinghouse: Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 2. National Guideline Clearinghouse: ACR Appropriateness Criteria for Growth Disturbances:

Risk of Intrauterine Growth Restriction.- www.guideline.gov 3. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health – The Investigation and Managment of the Small-For-Gestational-Age Fetus.- Guideline #31, 2002, p. 4. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 5. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 6. Внутриутробная задержка роста плода. – Ярославль.- 2001.- с. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Воспалительные заболевания малого таза Код протокола: 13-125в Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Купирование воспалительного процесса.

Длительность лечения: не менее 10 дней.

Код МКБ: N70 Сальпингит, оофорит.

Определение: Воспалительные заболевание органов малого таза (ВЗОМТ) включают в себя инфекционные воспалительные заболевания верхних отделов полового тракта женщин с вовлечением маточных (фаллопиевых труб), яичников и окружающих тканей.

Классификация:

1. По уровню поражения:

- Нижнего отдела полового аппарата (бартолинит, остроконечные кондиломы, вульвовагинит, псевдоэрозии шейки матки);

- Верхнего отдела полового аппарата (эндометрит, сальпингоофорит, тубоовариальное образование, параметрит, пельвиоперитонит).

2. По течению:

- острые - до 2 недель;

- подострые - длительность течения 2 недели - 2 месяца;

- хронические - длительность заболевания более 2 месяцев.

3. По характеру возбудителя:

- специфической этиологии (гоноррея, туберкулез и т.д.);

- неспецифической этиологии.

Факторы риска:

1. частая смена полового партнера;

2. плохие социально-экономические условия жизни;

3. низкий образовательный уровень.

Критерии диагностики:

1. Клиническая картина:

- Двусторонняя боль в низу живота.

- Патологические выделения из половых путей.

- Лихорадка.

2. Принципы диагностики:

Жалобы:

- двусторонняя боль в низу живота;

- патологические выделения из половых путей;

- лихорадка.

- Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует, и заболевание может даже протекать бессимптомно.

Объективные данные:

- слизисто-гнойные выделения из половых путей;

- болезненность шейки и тела матки;

- увеличение размеров одного или двух яичников, их болезненность;

- наличие тубоовариального образования и его болезненность.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. - Определение концентрации С-реактивного белка крови (повышена).

2. - Исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.

3. - Общий анализ крови (для дифференциальной диагностики).

4. - Общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики).

5. - Определение ХГЧ (для дифференциальной диагностики).

6. - Мазок по Папаниколау.

Специальные исследования:

1. - Трансвагинальное УЗИ.

2. - Биопсия эндометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. - бактериальный посев на определение чувствительности к антибиотикам, 2. - иммунограмма.

Тактика лечения:

Правильное ведение больных с ВЗОМТ требует обследования и лечения всех половых партнеров, половой контакт с которыми состоялся в течение 60 дней, предшествующих заболеванию.

Антибактериальная терапия:

1. При амбулаторном лечении назначают доксициклин по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение не менее 10 дней.

При инфекциях в области малого таза так же эффективно назначение 600 мг клиндамицина каждые 8 ч.

2. После исключения хламидийной и гонорейной инфекций лечение начинают с комбинации цефалексина по 500 мг и метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.

3. При подозрении на гонорейную инфекцию лечение следует начать с приёма норфлоксацина 800 мг или ципрофлоксацина 500 мг однократно, а затем продолжить лечение приёмом доксициклина по 150 мг 1 раз в сутки или по 100 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 10 дней.

4. Если у пациентки диагностирован бактериальный вагиноз или в полости матки находится ВМС, к основному лечению добавляют приём метронидазола по 400 мг 3 раза в сутки.

5. Профилактика и лечение кандидоза: итраконазол оральный раствор 200 мг\сут в течение 14 дней или флуконазол 100 мг в неделю в течение 6 м6есяцев.

ВМС следует удалить.

Всех половых партнёров пациентки необходимо рекомендовать обследовать и при необходимости назначить лечение.

Перечень основных медикаментов:

1. *Доксициклин 100 мг капс 2. Норфлоксацин 800 мг 3. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл 4. Клиндамицин 150 мг, 300 мг капс 5. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс 6. *Метронидазол 250 мг табл 7. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл 8. *Флуконазол 50 мг, 150 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. - молодой возраст больной при отсутствии детей;

подростки (первый эпизод заболевания, возможность уклонения от лечения);

2. - сомнения в диагнозе;

3. - выраженная лихорадочная реакция;

4. - тяжелая интоксикация;

5. - пельвиоперитонит, симптомы общего перитонита;

6. - подозрение на тубо-овариальный абсцесс, перфорацию, тромбофлебит, случаи с неясным диагнозом (симптомы раздражения брюшины распространяются на верхние отделы живота);

7. - беременность;

8. -невозможность организации амбулаторного лечения или его недостаточная эффективность.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Lower abdominal pain of gynaecological origin EBM Guidelines. 11.6. 2. Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD). 2002 national guidelines for the management of pelvic infection and perihepatitis. London: Association for Genitourinary Medicine (AGUM), Medical Society for the Study of Venereal Disease (MSSVD);

2002. Various p.

3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Гипертензионные расстройства при беременности Код протокола: 14-132б Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Снижение показателей материнской и перинатальной заболеваемости и смертности в результате гипертензионных расстройств при беременности.

Коды МКБ: O10 Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период O11 Существовавшая ранее гипертензия с присоединившейся протеинурией O13 Вызванная беременностью гипертензия без значительной протеинурии O14 Вызванная беременностью гипертензия со значительной протеинурией O15 Эклампсия О16 Неуточненная материнская гипертония Определение: Гипертензионные расстройства (повышение систолического (сАД) выше 140, диастолического АД (дАД) выше 90 мм.рт.ст., измеренное не менее 2-х раз с интервалом 4-6 часов) различного происхождения, осложняющие беременность, роды и послеродовый период. Среди всех беременных гипертензивные расстройства (ГР) встречаются в 8-16% случаев и занимают 2-3 места в структуре материнской смертности.

Классификация:

1. Существовавшая ранее гипертензия, осложняющая беременность, роды и послеродовый период (хроническая артериальная гипертензия - ХАГ) - гипертензия, которая существовала до наступления беременности или была диагностирована при данной беременности в сроках менее 20 недель, сохраняющаяся после родоразрешения.

- эссенциальная;

- кардиоваскулярная;

- почечная;

- вторичная.

2. Преэклампсия - cиндром, специфический для беременности, проявляющийся гипертензией после 20 недель беременности (или ранее при трофобластической болезни), связанный с присоединением протеинурии (включает проявление HELLP синдрома) с обратным развитием симптомов после родоразрешения.

А. Преэклампсия средней степени тяжести:

- АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом часов отдыха;

- повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД;

- присоединение отеков на лице, руках;

- суточная протеинурия 0,3-5,0 г/сут.

Б. Преэклампсия тяжелой степени:

- АД выше 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом 6 часов отдыха;

- повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД;

- отеки на лице, руках;

- суточная протеинурия более 5,0 г/сут;

- признаки HELLP синдрома;

- признаки дистресса плода.

(Преэклампсия легкой степени (классификация РК) - АД выше или равно 140/90, но менее 160/110 мм.рт.ст., измеренное дважды с интервалом часов отдыха;

- повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД;

- отсутствие отеков на лице, руках;

- суточная протеинурия менее 0,3 г/сут.) 3. Эклампсия - на фоне клинической картины преэклампсии развиваются клонико тонические судороги.

4. Преэклампсия, наслоившаяся на хроническую гипертензию.

Факторы риска:

1. - эпизоды повышения АД до беременности;

2. -гипертензионные расстройства при предыдущей беременности;

3. -предшествующий сахарный диабет у матери;

4. -системные коллагенозы у матери;

5. -предшествующие заболевания почек у матери;

6. -многоплодная беременность;

7. -первая беременность;

8. -интергенетический интервал более 10 лет;

9. -возраст беременной старше 40 лет;

10. -индекс массы тела при первой явке более 35;

11. -первобеременные;

12. -семейный анамнез ГР при беременности;

13. -наличие волчаночного антигена в сыворотке крови.

Критерии диагностики:

1. - повышение систолического выше 140, диастолического АД выше 90 мм.рт.ст., измеренное не менее 2-х раз с интервалом 4-6 часов;

повышение систолического АД более, чем на 30 мм.рт.ст., а диастолического - более, чем на 15 мм.рт.ст. по сравнению с исходным АД.

2. - суточная протеинурия более 0,3 г/сут;

3. - присоединение отеков (необязательно).

Перечень основных диагностических мероприятий:

Перечень диагностических мероприятий при ГР у беременных проводится 1 раз в 2 недели или чаще по показаниям:

1. Определение гемоглобина, гематокрита 2. Определение концентрации тромбоцитов 3. Определение уровня экскреции белка 4. Определение концентрации креатинина сыворотки крови 5. Определение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови 6. Определение концентрации сывороточных трансаминаз 7. Определение сывороточного альбумина, лактатдегидрогеназы 8. Определение коагуляционного профиля 9. УЗИ плода в сроках 18-20, 28-32 недели, затем ежемесячно до родов Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ЭКГ 2. Определение группы крови, Rh-фактор 3. Серологическое обследование на сифилис 4. Бактериологическое исследование мочи 5. Проба по Нечипоренко 6. УЗИ почек 7. Консультация нефролога 8. Консультация окулиста 9. Консультация кардиолога Тактика лечения:

1. Наблюдение преэклампсии легкой степени проводится в дневном стационаре медикаментозное лечение по показаниям. Назначается охранительный режим (с ограничением физического и психического напряжения);

положение на левом боку при отдыхе, минимум по одному часу 3 раза в день;

рациональное питание (пища с повышенным содержанием белковых продуктов, без ограничения соли и воды, не вызывающая жажду);

комплекс витаминов для беременных;

препараты железа и кальция – по показаниям.

2. Беременным со средней и тяжелой формой преэклампсии показана обязательная госпитализация. Терапия тяжелых форм преэклампсии проводится только в условиях отделения интенсивной терапии.

Гипотензивная терапия беременным показана при уровне ДАД 100 мм.рт.ст. и выше, выбор антигипертензивного препарата определяется совместно с терапевтом и зависит от сопутствующей экстрагенитальной патологии, состояния внутриутробного плода, течения ГР у пациентки, индивидуальной чувствительности, переносимости препарата, выраженности побочных эффектов. Комбинированная терапия потенциально более эффективна, чем монотерапия. Поэтому при ГР медикаментозное лечение рекомендовано начинать с монотерапии минимальными дозами. Если при монотерапии не удается достичь «целевых» значений АД, то необходимо использовать комбинированную терапию. При тяжелой преэклампсии терапию необходимо начинать с комбинации двух препаратов в минимальной дозе в условиях стационара с надлежащим мониторингом.

• *Метилдопа при лечении ХАГ и/или преэклампсии является препаратом выбора, поскольку не вызывает нарушения гемодинамики плода. Разовая терапевтическая доза составляет 250-500 мг, кратность приема 3-4 раза в сутки, суточная доза 750-2000 мг.

• При отсутствии эффекта от проводимой терапии:

Прием антагонистов Са-каналов возможен cо II триместра беременности дополнительно к приему метилдопа по вышеуказанной схеме. Разовая терапевтическая доза *нифедипина составляет 10 мг, кратность приема 3 раза в сутки, суточная доза 30 мг;

*нормодипин 5-10 мг в сутки.

• Назначение в-адреноблокаторов (*атенолол) возможно со II триместра беременности, т.к.

их назначение в ранние сроки беременности может привести к внутриутробной задержке плода. Разовая терапевтическая доза составляет 100-200 мг, кратность приема 1-2 раза в сутки, суточная доза 200-400 мг.

• Профилактика судорог и лечение гипертензии – препаратом выбора является *сульфат магния (в/в нагрузочная доза 4-6г сухого вещества в течение 20 минут, поддерживающая доза – 2 г/час;

в/м – нагрузочная доза 10 г. сухого вещества).

При сроке беременности до 35-36 недель беременности необходимо назначать стероиды с целью профилактики РДС у новорожденных (*дексаметазон 12 мг 2 раза в день). При недостаточной готовности родовых путей проводится подготовка к родам простагландинами Е2.

Перечень основных медикаментов:

1. *Метилдопа 250 мг табл 2. *Нифедипин 10 мг, 20 мг табл 3. Нормодипин 5 мг, 10 мг табл 4. *Атенолол 50 мг, 100 мг табл 5. * магния сульфат раствор для инъекций 25% в ампуле 20 мл 6. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. - стабилизация/нормализация уровня АД;

2. - уменьшение/исчезновение протеинурии;

3. - уменьшение/исчезновение отеков;

4. - нормализация показателей лабораторных данных.

5. -удовлетворительное состояние внутриутробного плода;

6. -прогрессирование беременности Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov National High Blood Pressure Education Program: Working Group report on high blood pressure in pregnancy;

Chronic Hypertension in Pregnancy;

Diagnosis and Treatment of Preeclampsia and Eclampsia;

Preeclampsia Community Guideline.

2. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health Managment of Eclampsia Pre-eclampsia – Study Group Recommendations 3. Scottish Obstetric Guidelines and Audit Project. Managment of Non-proteinuric Hypertension in Pregnancy 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 5. Доказательная медицина. Ежегодный справочник. Под ред. Бащинского С.Е., Москва, Медиа-Сфера, 2003 г., выпуск 2, часть 4, с.1215-1233.

6. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 7. Артериальная гипертензия при беременности. Пособие для врачей и интернов. Ярославль, 1999, с. 8. Clinical Evidence. BMJ, 2001, Issue 6, p.1111-1124.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Инфекции мочеполовых путей при беременности Код протокола: 14-140м Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: проведение скринингового обследования беременных на асимптомную бактериурию, диагностика инфекций мочеполовых путей, их санирование, профилактика рецидива, сохранение беременности.

Длительность лечения: 7 дней Код МКБ:

O23 Инфекции мочеполовых путей при беременности O23.0 Инфекция почек при беременности O23.1 Инфекция мочевого пузыря при беременности O23.2 Инфекция уретры при беременности O23.3 Инфекция других отделов мочевых путей при беременности O23.4 Инфекция мочевых путей при беременности неуточненная O23.5 Инфекция половых путей при беременности O23.9 Другая и неуточненная инфекция мочеполовых путей при беременности Определение: Инфекционные заболевания мочеполовых путей, осложняющие беременность, роды и послеродовый период.

Классификация:

1. Бессимптомная бактериурия выявляется у 2-11% беременных – персистирующая бактериальная колоноизация органов мочевыделительного тракта без проявления дизурических симптомов;

2. Острый цистит беременных выявляется у 1,3% беременных;

3. Острый пиелонефрит выявляется у 1-2,5%, хронический пиелонефрит встречается у 10 18% беременных.

Факторы риска:

1. Короткая уретра;

2. Наружная треть уретры постоянно содержит микроорганизмы из влагалища и прямой кишки;

3. Женщины не опорожняют свой мочевой пузырь в полном объеме;

4. Поступление бактерий в мочевой пузырь при половом акте;

5. Применение антимикробных средств;

6. Беременность;

7. Низкий социально-экономический статус;

8. Кормящие женщины;

9. Хронический пиелонефрит.

Критерии диагностики:

1. Клиническая картина (дизурические расстройства, частое мочеиспускание, императивные позывы, симптомы интоксикации);

2. Увеличение количества лейкоцитов и белка в моче, бактериурия более 100 микроорганизмов в одном мл мочи.

3. Культуральное исследование мочи.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Исследование с помощью тест-полосок (кровь, белок);

1. Бактериоскопические исследование мочи при каждом визите в поликлинику;

2. Анализ мочи;

3. Исследование осадка мочи;

4. Культуральное исследование мочи при первом визите в поликлинику, а при выявлении и лечении бактериурии и цистита – каждый месяц до родоразрешения и 4-6 недель после него;

после стационарного лечения пиелонефрита – 2 раза в месяц до родоразрешения.

5. Общий анализ крови;

6. Анализ мочи по Нечипоренко;

7. Концентрация креатинина в крови (по показаниям);

8. Культуральное исследование крови при подозрении на пиелонефрит;

9. Серологическое исследование на гонорею и хламидиоз;

10. УЗИ почек;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Консультация терапевта;

2. Консультация уролога.

Тактика лечения:

Бессимптомная бактериурия. Беременность не повышает частоту бактериурии, но при ее наличии способствует развитию пиелонефрита. Не существует научных доказательств, что бактериурия предрасполагает к развитию анемии, гипертензии и преэклампсии, хронических болезней почек, амнионита, эндометрита. Беременные с бактериурией относятся к группе высокого риска по частоте самопроизвольных выкидышей, мертворождений и внутриутробной задержки развития плода. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Подавляющее большинство беременных с бактериурией могут быть выявлены при первом визите к врачу в ранние сроки беременности, у 1% - бактериурия развивается в более поздние сроки беременности.

Лечению подлежат все беременные с бактериурией. Лечение бактериурии в ранних сроках беременности предотвращает развитие пиелонефрита в 70-80% случаев, а также 5-10% всех случаев недонашивания. Короткий курс лечения (1-3 недели) ампициллином, цефалоспоринами или нитрофуранами столь же эффективен в устранении бактериурии (79 90%), как и постоянный прием антимикробных средств. Ни один препарат не имеет преимущества перед другими, в связи с чем, выбор препарата должен осуществляться эмпирически по клиническим и лабораторным показателям. При выявлении бактериурии лечение начинается с 3-х дневного курса антибактериальной терапии с последующим ежемесячным культуральным исследованием мочи для контроля. При повторном выявлении бактериурии (16-33%) необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды). Пенициллины и цефалоспорины не представляют опасности для плода. Сульфаниламиды могут стать причиной гипербилирубинемии и ядерной желтухи у новорожденных. Тетрациклины вызывают дисплазию костей и зубов. Нитрофураны могут стать причиной гемолиза у плодов с дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы. Аминогликозиды могут вызвать повреждение 8 пары черепно-мозговых нервов у плода.

Лечение острого цистита при беременности. Диагностируется по клинической картине (частые, болезненные мочеиспускания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря).

Бактериологическое подтверждение инфекции возможно только у 50% беременных с дизурией. Случаи с отсутствием бактериурии относятся к острому уретральному синдрому, имеющему связь с хламидийной инфекцией. Риск развития острого пиелонефрита после цистита составляет 6%. Беременные с циститом подлежат такому же лечению, как и беременные с бактериурией.

Острый пиелонефрит при беременности. Беременным с клиникой острого пиелонефрита показана обязательная госпитализация в стационар. По окончании лечения пиелонефрита беременной должна быть назначена поддерживающая терапия до конца беременности.

Необходимо проводить культуральное исследование мочи 2 раза в месяц и лечение выявленной бактериурии.

Терапевтическая тактика:

1. Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:

*Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);

*Амоксициллин/клавуланат 375-625 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);

*Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);

Фурагин 50 мг через 6 часов;

2. При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем:

Нитрофурантоин 100 мг на ночь;

Фурагин 50 мг через 6 часов;

*Амоксициллин 250 мг на ночь;

*Цефазолин 1,0 в/м на ночь;

Профилактика:

• Личная гигиена;

• Ограничение использования антимикробных средств.

Перечень основных медикаментов:

1. *Амоксициллин 500 мг, 1000 мг табл 2. *Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг табл 3. *Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг 4. *Цефалексин 250 мг, 500 мг табл, капс 5. Фурагин 100 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. Острый пиелонефрит;

2. Обострение хронического пиелонефрита.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии. Пособие для врачей и интернов.- Ярославль.- 2003.- с. 2. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 3. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 4. National Guideline Clearinghouse: DoD/VA Clinical Practice Guideline for Managment of Uncomplicated Pregnancy.- www.guideline.gov 5. National Guideline Clearinghouse: Uncomplicated Urinary Tract Infection in Women.- www.guideline.gov 6. National Guideline Clearinghouse: Screening for Asymptomatic Bacteriuria – Recommendation Statement - www.guideline.gov 7. IDSA Guidelines for Asymptomatic Bacteriuria - CID, 2005:40, p.643- * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Кандидозный вульвовагинит Код протокола: 18-158 с Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Диагностика вагинального кандидоза, проведение антимикотической терапии и профилактика рецидивов заболевания.

Длительность лечения: 10 дней Код МКБ: B37.3 Кандидоз вульвы и вагины Определение: Кандидозный вульвовагинит - это клинически проявляющееся воспаление слизистой оболочки влагалища (а часто и других наружных половых органов), вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida.

Классификация:

1. Острый (не более 2 месяцев) 2. Хронический (длительность заболевания более 2 месяцев) 3. Рецидивирующий (4 и более эпизодов в год) – 5% Факторы риска:

1. Сахарный диабет;

2. Беременность;

3. Ожирение;

4. Лечение антибиотиками, кортикостероидами, иммунодепрессантами Критерии диагностики:

1. Клинические проявления (зуд и болезненность вульвы, выделения из влагалища, вторичные дизурические явления, покраснение тканей вульвы и влагалища, шелушение, отек, экскориации, трудно снимающиеся белые или желтые налеты на слизистой влагалища;

2. Обнаружение мицелия грибка или псевдогифе во влагалищном мазке.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Прямая микроскопия мазка с выявлением мицелия грибка или псевдогифе;

2. Микроскопия мазка, окрашенного по Грамму;

3. Культуральный метод;

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Острый вульвовагинальный кандидоз: *клотримазол 1% крем 5,0 во влагалище 7- дней;

клотримазол – влагалищные таблетки 100 мг один раз в сутки 7 дней;

или клотримазол в вагинальных таблетках 100 мг 2 раза в день 3 дня;

клотримазол 500 мг влагалищные таблетки однократно;

*миконазол 2% крем 5.0 во влагалище в течение 7 дней;

*итраконазол 200 мг\сут в течение 7 дней, флуконазол per os 150 мг однократно или 50 мг 3 дня.

Возвратный кандидоз: флуконазол 100 мг в неделю в течение 6 месяцев (клотримазол вагинально 500 мг в неделю в течение 6 месяцев, итраконазол по 200 мг 2 р\сут в первый день менструации на протяжении 6 циклов. При тяжелых проявлениях вульвовагинального кандидоза в течение 7-14 дней назначается местное лечение 150 мг флуконазола в последовательных приема (через 72 часа). При частых рецидивах заболевания рекомендуется кетоканазол 400 мг 14 дней с последующим длительным применением клотримазола местно 1 раз в неделю или кетоканазола 100 мг в день до 6 месяцев или по 400 мг 5 дней ежемесячно.

Неальбикантные формы кандидоза вне беременности лечатся по схеме: желатиновые капсулы борной кислоты 600 мг один раз в сутки 2 недели.

Перечень основных медикаментов:

1. *Клотримазол 1% крем, 100 мг влагалищные табл.

2. *Миконазол 2% крем 3. *Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл 4. *Итраконазол 100 мг капс 5. *Кетоканазол 200 мг табл 6. *Флуконазол 50 мг, 150 мг табл Перечень дополнительных медикаментов:

1. Желатиновые капсулы борной кислоты 600 мг.

Критерии перевода на следующий этап лечения:

Неэффективность лечения в течение 7 дней Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Инфекционные заболевания в акушерстве и гинекологии. Пособие для врачей и интернов.- Ярославль.- 2003.- с. 2. Инфекции, передающиеся половым путем. Пособие для врачей и интернов.- Ярославль.- 2000.- с. 3. National Guideline Clearinghouse: 2002 National Guideline on the Managment Vulvovaginal Candidiasis.- www.guideline.gov 4. National Guideline Clearinghouse: Diseases Characterized by Vaginal Discharge. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines 2002.- www.guideline.gov 5. National Guideline Clearinghouse: Common Gynecologic Problems: a Guide to Diagnosis and Treatment 2002.- www.guideline.gov 6. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Лейомиома матки Код протокола: 13-124е Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Своевременная диагностика и лечение, профилактические мероприятия.

Отсутствие роста или уменьшение размеров матки.

Уменьшение болевого синдрома.

Нормализация менструального цикла.

Длительность лечения: 3-6 мес Код МКБ: D25 Лейомиома матки Определение: Лейомиома матки - доброкачествення опухоль из гладкомышечных волокон соединительнотканных элементов.

Классификация:

1. По локализации и направлению роста:

- Подбрюшинная (субсерозная) - рост миоматозного узла под серозную оболочку матки в сторону брюшной полости (внутрибрюшное расположение, внутрисвязочное расположение).

- Подслизистая (субмукозная) - рост миоматозного узла под слизистую облочку матки в стороны полости органа (в полости матки, рождающаяся, родившаяся).

- Внутристеночная (интерстициальная) - рост узла в толще мышечного слоя матки (в теле матки, в шейке матки).

2. По клиническим проявлениям:

- Бессимптомная миома матки (70-80% случаев).

- Симптомная миома матки (20-30% случаев) - клинические проявления симптомной миомы матки (нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, дисменорреи;

болевой синдром различной степени выраженности и характера (тянущие, схваткообразные);

признаки сдавления и/или нарушения функции тазовых органов;

бесплодие;

привычное невынашивание;

вторичная анемия).

Факторы риска: Гормональные нарушения: инсулиноподобный фактор роста, эпидермальный фактор роста, трансформирующий фактор роста, женские половые гормоны (эстроген, прогестерон) Нерожавшие.

Ожирение.

Курение.

Критерии диагностики: Увеличение размеров матки.

Нарушение менструального цикла.

Болевой синдром.

Нарушение функции соседних тазовых органов.

Дифференциальная диагностика со злокачественными новообразованиями матки, при подозрении и/или подтверждении малигнизации госпитализация в онкологический стационар.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. УЗИ в динамике.

2. Вагинальное исследование в динамике.

3. Мазок по Папаниколау.

4. Аспирационная биопсия эндометрия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: Онкогинеколог по показаниям.

Тактика лечения: Консервативное лечение лейомиомы матки:

Преимущества и недостатки сопоставимы:

Применение аналогов гонадолиберина в сочетании с комбинированной заместительной гормональной терапией;

применение аналогов гонадолиберина в сочетании с гестагенами;

монотерапия аналогами гонадолиберина.

Перечень основных медикаментов:

1. Триптофелин;

2. Комбинированная заместительная гормональная терапия;

3. Аналоги гонадолиберина в сочетании с гестагенами (дидрогестерон);

4. КОК с высокой гестогенной активностью (левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, диеногест, норгестимат).

Перечень дополнительных медикаментов: При наличии миоматозных узлов диаметром до 3,0 см и единичных формах показан *дидрогестерон табл 10 мг с 5 по 25 дни менструального цикла в течение 3-9 мес. (Приказ МЗ РК от 22.12.2004г. № 883 ) Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. Субмукозная форма миомы.

2. Быстрый рост опухоли (3-4 недели за год).

3. Величина опухоли более 12 недель.

4. Обильные маточные кровотечения, не поддающиеся консервативному лечению.

5. Болевой синдром.

6. Нарушение функции тазовых органов.

7. Осложнения (острое маточное кровотечение, выворот матки, нарушение питание узла, инфицирование узла, перекрут ножки узла, малигнизация) Литература, использованная при подготовке протокола:

1. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Surgical alternatives to hysterectomy in the management of leiomyomas. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG);

2000 May. 10 p. (ACOG practice bulletin;

no. 16).

2. Gynaecological tumours EBM Guidelines. 12.8. 3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр.

— М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

4. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Издательство «Медиа Сфера», выпуск №3.- 2004.

5. Сметник В.П., Тумилович Г.Д. Неотложная гинекология. M., 2003.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Наблюдение физиологической беременности Код протокола: 14-002а Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Нормальное течение беременности и рождение живого доношенного плода.

Длительность лечения: в течение беременности Код МКБ: Z34 Наблюдение за течением нормальной беременности Определение: Физиологическая беременность - беременность продолжительностью 37- недели (276-294 дня), результатом которой является рождение здорового доношенного новорожденного.

Классификация: не существует Факторы риска:

Критерии диагностики: Физиологическое течение беременности соответственно сроку гестации.

Перечень основных диагностических мероприятий: см. тактику Перечень дополнительных диагностических мероприятий: см. тактику Тактика ведения беременности:

Первый осмотр проводят на сроке до 12 недель беременности одновременно с первым медицинским обследованием.

Первое медицинское обследование, проводимое на 12-й неделе беременности:

- Возраст беременной. Беременную в возрасте до 18 лет и старше 35 лет направляют на УЗИ.

Женщине следует предоставить информацию о дополнительных методах обследования, чтобы она могла участвовать в принятии решения о необходимости их проведения.

- Масса тела беременной. При индексе массы тела более 25,0 следует провести тест на толерантность к глюкозе, а также УЗИ.

• Ограничение белка и калорий в рационе беременных с избыточной массой тела, а также беременных, сильно прибавивших в массе тела в начале беременности, неэффективно и даже может пагубно повлиять на развитие плода.

- Определение срока беременности (беременную направляют на УЗИ в 12-14 недель).

• Срок последнего менструального кровотечения, его характер (при необычном характере менструальных выделений следует направить женщину на УЗИ).

• Дата проведения теста на беременность при его положительном результате.

• Регулярность менструального цикла (крайне нерегулярные).

-Принимала ли женщина пероральные контрацептивы (принимала непосредственно перед беременностью).

- Течение предыдущих беременностей.

• Продолжительность предыдущих беременностей (при продолжительности менее 36 нед.

или более 42 нед. женщину следует направить на УЗИ).

• Преэклампсия, внутрипечёночный холестаз беременных, осложнившие течение предыдущих беременностей (всегда проводят УЗИ).

• Продолжительность родов (кесарево сечение), роды с помощью вакуум-экстракции (узкий таз).

• Страх родов.

• Масса тела детей при рождении (если более 4,5 кг или менее 2,5 кг, проводят УЗИ, тест на толерантность к глюкозе).

• Состояние здоровья родившихся детей (врождённые аномалии, хромосомная патология, рождение мёртвого ребёнка).

• Предыдущие аборты (2 и более).

- Предыдущие заболевания и какие-либо другие проблемы, связанные со здоровьем.

• Приём лекарственных препаратов во время беременности (злоупотребление лекарственными препаратами, приём тератогенных, психотропных средств).

•АД (часто выше 140/90 мм рт.ст.).

• Инфекции мочевых путей (необходимо провести профилактическое лечение, дать беременной консультацию).

• Сахарный диабет (следует провести тест на толерантность к глюкозе).

• Тромбозы, эмболии, гепатит, остановка сердца, субарахноидальное кровоизлияние, злокачественная опухоль (как можно скорее беременную следует направить к специалисту или на УЗИ).

• Эпилепсия, геморрагические заболевания, заболевания сердца, органов дыхания, почек или печени, заболевания нервной системы, дисфункция щитовидной железы, ревматизм, заболевания кишечника (необходимо направить беременную к специалисту или проконсультироваться с ним относительно дальнейшей тактики её ведения).

- Патология, при которой есть необходимость проведения диагностических мероприятий на ранних сроках беременности (хромосомные изменения у одного из родителей или у предыдущего ребёнка, наследственное заболевание у членов семьи, врождённый нефроз у предыдущего ребёнка или другого члена семьи, анэнцефалия, менингомиелоцеле или другая патология ЦНС). Лечение бесплодия (проводили перед данной беременностью).

• Курение (выраженное пристрастие).

• Употребление алкоголя (злоупотребление).

• Профессиональные вредности.

• Социальные проблемы.

• Аллергия.

• Операции на матке.

Бимануальное влагалищное исследование и осмотр в зеркалах, целью которых в первую очередь служит выявление возможных инфекций.

- На более поздних сроках беременности влагалищное бимануальное исследование проводят очень осторожно, как можно меньше раздражая шейку матки. Необходимость в этом исследовании появляется при наличии повышенного тонуса матки или ощущения беременной чувства давления в низу живота, что может указывать на преждевременные роды.

- Для определения длины шейки матки бережный осмотр в зеркалах можно проводить во время каждого визита беременной в женскую консультацию. Также осмотр в зеркалах позволяет определить открытие шейки матки и плодный пузырь.

• Проводят исследование влагалища и наружного зева шейки матки на наличие инфекций (эрозия шейки матки, выделения из половых путей с запахом). При необходимости выполняют тест с раствором гидроксида калия на появление рыбного запаха в выделениях из влагалища после добавления капли раствора непосредственно на нативный препарат, а также исследуют влагалищный мазок под микроскопом на ключевые клетки и трихомонады. При наличии зуда во влагалище для обнаружения грибов можно использовать микроскопию мазков (соскоб беловатых выделений со стенок влагалища) или метод посева культур. При наличии кровянистых выделений из цервикального канала в момент осмотра или если больная жалуется на них, необходимо взять материал для исследования на хламидийную и гонорейную инфекции.

Размеры и положение матки Табл. 1. Размеры матки во время беременности Неделя беременно- Размеры матки сти 6-я Заметного увеличения размеров матки нет 8-я 9 см 12-я 12 см 16-я Дно матки находится на середине расстояния между верхним краем лобкового симфиза и пупком 20-я Дно матки находится на уровне пупка - При несоответствии размеров матки с длительностью аменореи необходимо направить женщину на УЗИ.

Прочие рекомендации - Следует определить сердцебиение плода. Оно должно быть зафиксировано в крайнем случае на 14-й неделе беременности при УЗИ или аппаратом "Малыш".

- Беременной объясняют, что нормальная беременность может длиться 42 нед.

- Анализ крови (6 параметров при I явке).

- При уровне гемоглобина менее 110 г/л определяют содержание сывороточного железа крови.

- Анализ мочи при каждой явке.

- Мазок на степень чистоты влагалища при I явке.

- RW при I явке.

- Вич при I явке (по желанию).

- Осмотр терапевтом, стоматологом, эндокринологом.

- Беременную в возрасте старше 35 лет направить на консультацию генетика (дополнительное иследование).

Контрольный осмотр на сроке (14)-15 неделе беременности - С согласия беременной у неё проводят исследование крови на сывороточный АФП.

Контрольный осмотр на сроке (22)-24-(26) неделе беременности - Цель осмотра — оценка степени риска возникновения преждевременных родов.

- Во время осмотра важно проводить измерение высоты стояния дна матки (возможна многоплодная беременность).

- При указании в анамнезе беременной на возможность возникновения преждевременных родов её направляют на медицинское обследование.

- УЗИ в 20-22 недели (исключение ВПР).

Второе медицинское обследование, проводимое на сроке (26)-28-(30) неделе беременности - На этом сроке беременности необходимо окончательно подтвердить наличие многоплодной беременности с помощью измерения высоты стояния дна матки и проведения УЗИ. Кроме того, при втором медицинском обследовании необходимо целенаправленно выявлять признаки преэклампсии.

- Женщин, ранее имевших беременность, просят сравнить размеры плода настоящей беременности с аналогичными при предыдущей беременности на тех же сроках.

- Во время обследования выясняют:

• насколько беременная справляется с выполнением работы;

• причины чрезмерного увеличения массы тела (преэклампсия).

- Акушерское обследование.

• Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).

• Цервикальный канал (внутренний зев может пропускать палец).

• Предлежание плода (поперечное или ягодичное предлежание может указывать на аномалию развития матки).

• Размер плода соотносят с его массой или характеризуют следующим образом:

м — малые размеры плода относительно срока беременности;

н — нормальные размеры плода относительно срока беременности;

б — большие размеры плода относительно срока беременности.

- Скрининговое УЗИ на поздних сроках беременности проводить всем беременным не следует (В), однако допплерография кровотока в сосудах пуповины плода позволяет уменьшить частоту перинатальной смертности у беременных из группы высокого риска (В).

- Анализ крови (эритроциты, СОЭ, лейкоциты, свертываемость).

- Анализ мочи.

- RW (в 30 недель).

- Мазок на степень чистоты влагалища в 30 недель.

Контрольный осмотр на сроке (30)-32-(33) нед беременности - Цель этого осмотра — подтверждение роста плода, для чего измеряют высоту стояния дна матки.

- Оценка размеров плода (см. выше).

— Установление предлежания плода (возможно ягодичное предлежание).

— Контроль за двигательной активностью плода рекомендуют проводить на сроке 33-35 нед беременности у беременных с особыми факторами риска (гибель плода при предыдущей беременности, внутрипечёночный холестаз беременных, сахарный диабет или сниженная толерантность к глюкозе). Подсчёт произвольных движений плода не рекомендуют проводить ранее 41 нед беременности в связи с неподтверждённой их информативностью в контролируемых исследованиях.

- Подсчёт движений плода.

• Движения подсчитывают в течение 1 ч перед сном. Нормой считают по меньшей мере движений плода, совершённых в течение 1 ч. Если количество движений плода меньше 10, их подсчёт продолжают ещё в течение 1 ч и, если не определяют;

по крайней мере отчётливых движений плода, беременную следует направить непосредственно в женскую консультацию. Движения плода также можно подсчитывать в течение дня.

• Взвешивание беременной, измерение АД, определение белка в моче.

Третье медицинское обследование, проводимое на сроке (35)-36-(37) нед беременности Цель обследования — установление возможного ягодичного предлежания плода, подтверждение роста плода, выявление герпетической инфекции половых органов.

-Обращают внимание на следующие признаки.

• Двигательная активность плода.

• Наличие зуда может указывать на внутрипечёноч-ный холестаз беременных;

в этих случаях определяют в сыворотке крови натощак содержание АЛТ и жёлчных кислот.

- Акушерское обследование.

• Размеры матки (допустимо отклонение не более чем на 2 см от средних значений).

• Наружные половые органы (при подозрении на герпетическую инфекцию, т. е. при наличии пузырьковых высыпаний или язвочек, необходимо проинформировать об этом беременную и взять материал для соответствующего исследования.

• Состояние наружного зева шейки матки.

• Предлежание плода (ягодичное).

• Размеры плода (см. выше).

- Анализ крови (в 36 недель).

- Анализ мочи.

- RW (в 36 недель).

- Мазок на степень чистоты влагалища в 36 недель.

Осмотр через 5-12 нед после родов - Первый патронаж проводится через 7-10 дней после выписки из роддома.

- Гинекологическое исследование.

• Состояние наружного зева шейки матки и влагалища.

• При наличии эктопии в области наружного зева шейки матки для цитологического исследования берут мазок по Папаниколау после возобновления менструальных кровотечений. Через 6 мес берут повторный мазок, после чего при необходимости назначают лечение. Эктопия сама по себе лечения не требует.

• При наличии признаков инфекции следует провести необходимые исследования.

- Цели послеродового осмотра.

• Определение необходимости приёма противозачаточных средств и выбор метода контрацепции. В матку нормальных размеров можно ввести ВМС. Женщины, имеющие двух и более здоровых детей или находящиеся в возрасте старше 35 лет, с согласия мужа имеют право на проведение хирургической стерилизации.

• Возможное развитие недержания кала (снижение способности удерживать кал или газы).

• Наличие возможных признаков послеродовой депрессии.

- Проводят следующие тесты.

• Определение уровня гемоглобина в крови, СОЭ, измерение АД;

при наличии инфекции мочевых путей во время беременности проводят бактериологическое исследование мочи.

- При подозрении на наличие у ребёнка какой-либо патологии наследственного характера необходимо направить женщину на консультацию к специалисту по медицинской генетике.

Перечень основных медикаментов:

1. ** Железа соли однокомпонентные и комбинированные препараты, капсулы, драже, таблетки, содержащие не менее 30 мг железа 2. *Калий иодид 100 мг, 200 мг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: для родоразрешения Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Routine Prenatal Care ICSI Management of Labor Guidelines for hospital-based care.

August 2005, 80 р.

2. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. October 3. Клинические рекомендации, основанные на доказательной медицине: Пер. с англ. / Под ред. Ю.Л. Шевченко, И.Н. Денисова, В.И. Кулакова, Р.М. Хаитова. — 2-е изд., испр. — М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. — 1248 с.: ил.

* - препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств ** - входит в перечень видов заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства отпускаются по рецептам бесплатно и на льготных условиях Нарушения менструального цикла Код протокола: 13-125а Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Своевременная диагностика НМЦ с учетом классификации и возрастного фактора, этиологии;

выявление осложнений (вторичная анемия, бесплодие и др.);

проведение консервативной гемостатической терапии.

Длительность лечения: при кровотечениях 3-4 дня.

Коды МКБ: N91 Отсутствие менструаций, скудные и редкие менструации N92 Обильные, частые и нерегулярные менструации Определение: Нарушения менструального цикла (НМЦ) объединяют в себе аномалии менструальной функции органического и функционального генеза, проявляющиеся различными формами.

Классификация: Классификация по вариантам течения:

1. Аменорея:

- первичная (0,1-2,5%) - отсутствие менструации в возрасте 16 лет при нормальном росте и наличии вторичных половых признаков;

- вторичная (1-5%) - отсутствие менструации в течении 6 месяцев и более у ранее менструировавших женщин.

2. Гипоменструальный синдром - гипоменоррея - скудные менструации;

- опсоменоррея - редкие менструации;

- олигоменоррея - короткие менструации.

3. Альгодисменоррея - болезненные менструации;

4. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) - кровотечения, не связанные ни с органическими изменениями половых органов, ни с системными заболеваниями крови:

ДМК ювенильного возраста;

ДМК репродуктивного возраста;

ДМК климактерические.

Факторы риска: не указаны Критерии диагностики: Обильные, частые, редкие, скудные, болезненные мнструации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ крови (6 параметров) 2. Коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, ачтв, фибринолитическая активнсть плазмы, гематокрит) 3. УЗИ матки 4. ИФА-хорионический гонадотропин 5. ИФА-тестостерон 6. ИФА-фолликулостимулирующий гормон 7. ИФА-лютеинизирующий гормон Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Рентгенография турецкого седла 1 проекция 2. Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок 3. Консультация гематолога Тактика лечения: Необходимо исключить органический генез НМЦ, после чего исследовать гормональный статус пациентки с целью определения уровня поражения.

Параллельно проводится симптоматическая терапия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, рецидиве заболевания - показана госпитализация в гинекологический стационар для проведения лечебно-диагностического выскабливания эндометрия с гистологическим исследованием.

Этамзилат в/м 2 раза в день, 3-5 дней, менадиона натрия бисульфит 0,0015 мг х 3 раза в день, 3-5 дней, окситоцин 5 ЕД в/м х 2-3 раза в день 3-5 дней. При отсутствии эффекта до 3 дней и умеренных кровянистых выделениях, при гиперплазии эндометрия - этинилэтрадиол+норгестрел по схеме. В зависимости от вида нарушения менструального цикла дополнительно назначается бромокриптин, дексаметазон, дидрогестерон.

Перечень основных медикаментов:

1. Этамзилат 12,5% в амп 2 мл 2. Менадиона натрия бисульфит раствор для инъекций 1%-1 мл, амп 3. *Окситоцин раствор для инъекций 5 ЕД/мл в ампуле Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Бромокриптин 2,5 мг, табл 2. *Дексаметазон 0,5 мг, 1,5 мг, табл 3. *Дидрогестерон 10 мг, табл Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. - массивная острая кровопотеря;

2. - выраженная анемизация пациентки (гемоглобин менее 70-80 г/л, гематокрит менее 17-20%);

3. - неэффективность консервативной терапии;

4. - рецидив НМЦ после курса лечения в течении 6 месяцев;

5. - возраст свыше 40 лет.

6. - гиперплазия эндрометрия Литература, использованная при подготовке протокола:

1. The J.Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics// Ed. By N.Lambrou, A. Morse, E.

Wallach, 1999.

2. PRODIGY Guidance – Menorrhagia Last revised in July 3. Am Fam Physician. 2005 Jan 15;

71(2):285-91. Dysmenorrhea. French L.

Department of Family Practice, Michigan State University, College of Human Medicine.

* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи Код протокола: 14-140п Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: Оценка степени риска;

динамическое исследование титра антител к Rh-фактору;

десенсибилизирующая терапия при явлениях Rh-иммунизации;

динамическое обследование внутриутробного плода;

проведение профилактических мероприятий среди Rh-отрицательных первобеременных.

Длительность лечения:

Код МКБ: O36.0 Резус-иммунизация, требующая предоставления медицинской помощи матери Определение: Rh-иммунизация беременной – комплекс иммунобиологических процессов, возникающих в результате перехода через плацентарный барьер из крови RhD-отрицательной беременной антител, направленных на разрушение RhD-положительных эритроцитов плода с формированием в его организме очагов экстрамедуллярного кроветворения.

Классификация: не существует.

Факторы риска:

1. RhD-отрицательная принадлежность крови беременной;

2. Предшествующие самопроизвольные или элективные выкидыши;

3. Инвазивные процедуры (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез);

4. Повторная беременность;

5. Кровотечение во время беременности во II-III триместрах;

6. Наружный акушерский поворот;

7. Травма живота;

8. Эктопическая беременность в анамнезе;

9. Неполный пузырный занос в анамнезе;

10. Кесарево сечение;

11. Ручное обследование полости матки в анамнезе;

12. Мертворождение или внутриутробная гибель плода в анамнезе;

13. Неиммунная водянка плода в анамнезе;

14. Предшествующие гемотрансфузии RhD-положительной крови;

15. Трансфузия тромбоцитов.

Критерии диагностики:

1. Наличие в крови матери антител к Rh-фактору в титре более 1:4;

2. Наличие признаков гемолитической болезни плода.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. определение группы крови и Rh-фактора беременной и ее мужа при первом визите в женскую консультацию/поликлинику;

2. скрининг RhD-антител в крови матери при первом визите в женскую консультацию/поликлинику и при отсутствии сенсибилизации в 28 недель беременности;

3. при выявлении антител к RhD-фактору повторный скрининг проводится в сроках 20-28 недель ежемесячно, 28-32 недели 2 раза в месяц;

после 32 недель до родоразрешения 1 раз неделю;

4. УЗ-исследование с определением признаков ранней водянки плода (многоводие, гепатоспленомегалия) у иммунизированных пациенток проводится каждую неделю до обнаружения патологических признаков, а после этого каждый день.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Гемолитическая болезнь плода/новорожденного может варьировать от легких форм, диагностируемых только лабораторно, до тяжелых форм, приводящих к внутриутробной гибели плода или ранней неонатальной смерти.

Ведение беременности у неиммунизированных пациенток. Определение титра IgG к Rh-фактору по методу Кумбса проводится 1 раз в месяц. В случае обнаружения при любом сроке беременности анти Rh-антител, пациентку следует вести как иммунизированную. Скрининг УЗИ в установленные сроки.

Ведение беременности у иммунизированных женщин. При первой беременности, осложнившейся Rh-сенсибилизацией, титр антител может использоваться для оценки риска эритробластоза, который является существенным при титре 1:16 и более, является показанием к проведению амниоцентеза. УЗ-исследование позволяет диагностировать признаки ранней (гепатоспленомегалия и многоводие) и развившейся водянки плода (увеличение эхогенности стенок кишечника, кардиомегалия и перикардит, асцит, гидроторакс, отек кожи головы и конечностей, утолщение плаценты).

Эффективность лечения ГБП с использование плазмефереза, иммуносупрессии, рутинной десенсибилизирующей терапии не доказана.

Профилактика анти RhD-иммуноглобулином проводится RhD-отрицательным пациенткам (беременным и родильница) после самопроизвольных выкидышей, прерывания беременности по медицинским и немедицинским показаниям до 12 недель беременности, проведения инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез).

Иммунопрофилактика не проводится после добровольной хирургической стерилизации женщины, если отец новорожденного имеет RhD-отрицательную принадлежность крови, пациентка использует другой надежный способ контрацепции;

Профилактика во время беременности:

До 13 недель беременности - 50-75 мкг анти-Rho (D) иммуноглобулина, при сроке более нед. 300 мкг;

При первой беременности - 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина в 28 и 34 недели беременности;

В 28 и 34 недели гестации всем резус-отрицательным, неиммунизированным беременным, когда отец плода резус-положительный - 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина;

Всем вышеперечисленным женщинам после родов (в течение 72 часов), если родился резус положительный плод – 100 мкг (500 МЕ) анти-Rho (D) иммуноглобулина.

Перечень основных медикаментов: нет Перечень дополнительных медикаментов:

1. Анти-Rho (D) иммуноглобулина Критерии перевода на следующий этап лечения:

1. впервые обнаруженный титр антител к Rh-фактору 1:16;

2. повышение титра антител при следующем исследовании на 2 последовательных разведения;

3. признаки ГБП по данным УЗ-исследования (водянка, многоводие, гепатоспленомегалия);

4. необходимость проведения инвазивных диагностических процедур (амниоцентез, кордоцентез);

5. в критические сроки (за 10-14 дней до антенатальной гибели плода, рождение новорожденного с ГБН, ранней неонатальной смертности плода в результате ГБН при предыдущих беременностях);

6. дородовая госпитализация в 34 недели.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. National Institute for Clinical Excellence: Guidance on the Use of Rutine Antenatal anti-D prophylaxis for RhD-negative Women.- Technology Appraisal Guidance - #41.- 2002.- p. 2. National Guideline Clearinghouse: Prevention of RhD-Alloimmunization, 1999, p.8. www.guideline.gov 3. SOGC Clinical Practice Guidelines: Prevention of Rh-alloimmunization.- #133, Sept.2003.- p. 4. NHMRC: Guidelines on the Prophylactic Use of RhD Immunoglobulin in Obstetrics, 1999, p. 5. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. Setting Standart to Improve Women’s Health. Use of RhD Immunoglobulin for Rh-prophylaxis.- #41.- 2002.- p. 6. Резус-иммунизация.- Ярославль.- 2001.- с. 7. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 8. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Тошнота и рвота беременных Код протокола: 14-140р Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: уменьшение тошноты, рвоты беременных, пролонгирование беременности.

Длительность лечения:

- до достижения цели этапа;

- при прогрессировании симптомов - госпитализация Коды МКБ: O21 Чрезмерная рвота беременных O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ O21.2 Поздняя рвота беременных O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность O21.9 Рвота беременных неутонченная Определение: Тошнота и рвота беременных – симптомы, наблюдающиеся во время гестационного процесса, которые не связаны с другими физиологическими причинами.

Эпидемиология: тошнота и рвота являются наиболее частыми симптомами в первом триместре беременности, которыми страдает 70-95% женщин. У 17% беременных они наблюдаются только по утрам, у 13% - сохраняются после 20 недель.

Тошнота – неприятные ощущения в грудной или эпигастральной области, выражающиеся в позывах к рвоте.

Рвота – непроизвольные экспульсии содержимого желудка через рот.

Чрезмерная рвота беременных - тошнота и рвота тяжелой степени, продолжающаяся до недель беременности и приводящие к потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу и смерти.

Классификация:

1. Рвота беременных:

- Легкой степени - частота не превышает 5 раз в сутки;

- Рвота средней степени тяжести - 6-10 раз в сутки;

- Чрезмерная рвота - 11-25 раз в сутки.

2. Слюнотечение - может сопровождать рвоту или возникать как самостоятельная форма.

Факторы риска:

1. Повышение концентрации -ХГЧ в крови;

2. Многоплодная беременность;

3. Недостаточность питания Критерии диагностики:

Тошнота, рвота, слюнотечение, потеря массы тела беременной более 5%, признаки дегидратации.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Общий анализ мочи 2. Оценка суточного диуреза.

3. Наличие ацетона, кетоновых тел в моче.

4. Биохимический анализ крови (уровень мочевины, креатинина, билирубина, общего белка).

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет Тактика лечения:

Немедикаментозное лечение: ограничение физической активности (увеличение времени отдыха) уменьшает частоту, интенсивность тошноты и рвоты беременных. Применение пищевых добавок, содержащих имбирь.

Медикаментозное лечение:

• пиридоксин (витамин В6) в дозе 10 мг per os каждые 8 часов в течении 2-3 дней.

• прием доксиламина 10 мг в сочетании с пиридоксином 10 мг до 4 таблеток в сутки ( таблетки на ночь, по одной таблетке утром и в обед);

• при персистенции симптомов к лечению добавить прометазин в/м 12,5-25 мг через 4- часов или метоклопрамид в/м 5-10 мг через 8 часов;

• при присоединении признаков дегидратации показана госпитализация в стационар.

Перечень основных медикаментов:

1. *Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл 2. Доксиламин 10 мг табл 3. *Прометазин раствор для инъекций в ампуле 50 мг/2 мл 4. *Метоклопрамид раствор в ампуле 2 мл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап лечения:

чрезмерная персистирующая рвота беременных, сопровождающаяся признаками дегидратации (наличие ацетона, кетоновых тел в моче;

увеличение мочевины, остаточного азота, креатинина, билирубина в крови).

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Recommendations for the Evaluation and Managment of Nausea and Vomiting in Early Pregnancy. University of Texas at Austin, School of Nursing, Family Nurse Practitioner Program.- 2002, p. 2. PRODIGY Guidance - Nausea and Vomiting in Pregnancy 3. The Managment of Nausea and Vomiting of Pregnancy. SOGC Clinical Practice Guidelines #120, 2002, p.1- 4. Institute for Clinical Systems Improvement. Health Care Guideline. Rutine Prenatal Care, 2005, p. 5. National Collaborating Center for Women’s and Children’s Health. Antenatal Care: Rutine Care for the Healthy Pregnant Women. Clinical Guideline, 2003, p. 6. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, Издание «ГЭОСТАР-МЕД», * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств Угрожающий аборт Код протокола: 14-140с Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: своевременная диагностика, проведение адекватной терапии, своевременная госпитализация и профилактические мероприятия в группе риска;

уменьшение/исчезновение болевого синдрома;

уменьшение/исчезновение кровянистых выделений из половых путей;

прогрессирование беременности.

Длительность лечения: 7 дней Код МКБ: O20.0 Угрожающий аборт Определение: Самопроизвольный аборт (СА) - самопроизвольное прерывание беременности, которое заканчивается рождением незрелого, нежизнеспособного плода в сроках до 22 недель беременности, либо рождением плода весом до 500 г. Эпидемиология:

частота СА составляет 15-20% среди всех диагностированных беременностей у женщин от 15 до 44 лет, истинная частота СА приближается к 50% ввиду естественного отбора.

Классификация:

1. По стадии СА - угрожающий СА - появление болевого синдрома различной интенсивности, возможны умеренные кровянистые выделения из половых путей без структурных изменений шейки матки;

- начавшийся СА - болевой синдром, возможны умеренные кровянистые выделения из половых путей, сопровождающиеся структурными изменениями шейки матки;

- аборт в ходу - схваткообразные боли внизу живота, выраженные кровянистые выделения из половых путей на фоне дилатации шейки матки;

- неполный СА - сопровождается частичным пассажем элементов плодного яйца из полости матки;

- полный СА - сопровождается полным выходом из полости матки плодного яйца;

- несостоявшийся СА - задержка в полости матки нежизнеспособного плодного яйца на срок 3 недели и более;

- инфицированный СА - сопровождается признаками инфицирования;

- привычный СА - эпизоды СА 2 и более раз.

2. По времени: ранний (до 12 недель беременности) и поздний (13-22 недели беременности).

Факторы риска: нарушение функции и патология яичников, коры надпочечников, воспалительные заболевания половых органов, предшествующие искусственные аборты, особенно при первой беременности, резус-конфликт, хромосомные аномалии.

Аномалии развития женских половых органов, опухоли половых органов (миома матки), экстрагенитальные заболевания, социальные факторы(тяжелый физический труд, профессиональные вредности и т.п.).

Критерии диагностики: появление до 22 недель беременности кровотечения из половых путей и схваткообразные боли внизу живота. При осмотре в зеркалах выявляют кровотечение из шейки матки. При бимануальном исследовании внутренний зев закрыт, матка увеличена соответственно сроку беременности, размягчена, слегка болезненна.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. УЗИ матки 2. Исследование мазков на гонорею, трихомониаз и дрожжевой грибок Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ИФА - хорионический гонадотропин 2. ИФА герпес 3. ЦМВ, хламидиоз, микоплазму, уреплазму 4. Определение 17-кетостероидов в моче, культуральное исследование из цервикального канала Тактика лечения:

Начиная с первого триместра беременности:

Основу лечения составляет психологическая поддержка, постельный режим, исключение физической нагрузки При явлениях отягощенного акушерского анамнеза – прогестерон 100 мг 4 раза в день или дидрогистерон 40 мг одномоментно, а затем по 10 мг каждые 8 часов, дротаверин по таблетке (40 мг) 3 раза в день.

при кровянистых выделениях – этамзилат натрия по 1 таблетке 3 раза в день до их прекращения.

При выявлении урогенитальной инфекции – специфическая терапия после 12 недельного срока беременности.

При гиперандрогении – дексаметазон таблетированный (дозировка зависит от уровня 17 кетостероидов в моче).

При привычном самопроизвольном аборте показана обязательная госпитализация.

Перечень основных медикаментов:

1. *Прогестерон 100 мг капс 2. *Дротаверин 40 мг, 80 мг табл 3. Этамзилат 250 мг табл 4. *Дексаметазон 500 мкг табл Перечень дополнительных медикаментов: нет Критерии перевода на следующий этап: усиление интенсивности кровотечения из половых путей;

безэффективность терапии угрожающего аборта в течение 7 дней;

несостоявшийся аборт;

инфицированный аборт, привычный самопроизвольный аборт.

Литература, использованная при подготовке протокола:

1. Ведение раннего выкидыша. Clinical “Green Top” Guidelines.

2. Spontaneous abortion. Medline Plus;

3. Spontaneous abortion. Latest research. www.fertilitysolution.com/spontabor.htm * – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.

Хронические воспалительные болезни матки Код протокола: 13-124д Профиль: акушерско-гинекологический Этап: ПМСП Цель этапа: купирование воспалительного процесса Длительность лечения: 10 дней Код МКБ: N71.1 Хронические воспалительные болезни матки Определение: нет Классификация: По течению:

1. Острое 2. Подострое 3. Хроническое Факторы риска:

1. любые внутриматочные вмешательства, например введение внутриматочных спиралей, 2. операции по хирургическому прерыванию беременности;

3. несколько половых партнеров;

4. секс без барьерных методов контрацепции и во время менструации;

5. перенесенные в прошлом воспалительные заболевания женских половых органов 6. (остается вероятность сохранения хронического воспалительного процесса при невыявленных ранее «скрытых» инфекциях и развития дисбактериоза влагалища);

7. переохлаждение Критерии диагностики:

Двусторонняя боль в низу живота.

- Патологические выделения из половых путей.

- Кровянистые выделения.

- Лихорадка.

Тяжесть клинических проявлений у разных больных варьирует, и заболевание может даже протекать бессимптомно.

Объективные данные - Болезненность шейки и тела матки.

- Увеличение размеров яичника или определение тубоовариального образования и его болезненное Лабораторные исследования:

- Определение концентрации С-реактивного белка крови (повышена).

- Общий анализ мочи (для дифференциальной диагностики).

- Общий анализ крови (увеличение СОЭ, лейкоцитоз) Дифференциальная диагностику следует проводить со следующей патологией:

- Острый аппендицит.

- Эктопическая беременность.

- Киста яичника.

- Эндометриоз.

- Инфекция мочевых путей.

Принципы диагностики:

1. Анамнез (жалобы) - Двусторонняя боль в низу живота.

- Патологические выделения из половых путей.

- Дисфункциональные маточные кровотечения.

- Лихорадка.

2. Объективные данные - Болезненность шейки и тела матки.

- Увеличение размеров яичника или определение тубоовариального образования и его болезненное - При развитии перигепатита в верхней части живота справа определяют болезненность.

- Слизисто-гнойные выделения из половых путей.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Гистероскопия 2. Определение концентрации С-реактивного белка крови (повышена) 3. Общий анализ мочи 4. Определение ХГЧ 5. Исследования на хламидийную и гонорейную инфекции 6. Мазок по Папаниколау 7. Мазок на степень чистоты 8. Общий анализ крови 9. БАК посев из цервикального канала на чувствительность к антибиотикам 10. 3-х часовая термометрия 11. Лапароскопия 12. УЗИ органов малого таза Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. ЭКГ 2. Коагулограмма 3. Биохимия крови Тактика лечения:

Правильное ведение больных с ВЗОМТ требует обследования и лечения их половых партнеров, половой контакт с которыми состоялся в течение 60 дней, предшествующих заболеванию;

1.Антибактериальная терапия.

Используются антибиотики широкого спектра действия с учетом чувствительности к антибиотикам.

Цефалоспорины 3-4 поколения в сочетании с тетрациклинами широкого спектра действия или макролидами и метронидазолом.

Альтернативные препараты: фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и тетрациклинами широкого спектра действия.

Парентеральное введение применяется до клинического улучшения и продолжается еще в течение 48 часов, затем переводится на пероральный прием (раствор Рингера, физиологический раствор, гемодез).

Длительность не менее 7 суток, при тяжелых формах до 14 суток.

2. Десенсибилизирующая терапия.

3. Инфузионная терапия.

4. Профилактика и лечение микозов.

5. ВМС следует удалить.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 || 13 | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.