WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 |

«Протоколы ВОЗ для стран СНГ Протоколы ВОЗ для стран СНГ Протоколы ВОЗ для стран СНГ Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Август 2003 2 ...»

-- [ Страница 3 ] --

• Отек вокруг внутрь в течение 7 суток, Отменить, если в течение 3 недель опухоли или как предписано специалистом приема состояние больного не • Тяжелый улучшается кандидозный эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания • Сдавление нерва • Постоянная головная боль вследствие внутричерепной гипертензии Опоясывающий лишай При первых появлениях сыпи:

валацикловир 1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5—7 суток Острая боль:

метамизол, трамадол.

Постгерпетическая невралгия:

амитриптилин в низкой дозе: 12,5—25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или габапентин с постепенным повышением дозы до 2400 мг/сут внутрь Схваткообразные боли Метамизол в животе или гиосцина бутилбромид 10—20 мг внутрь 3—5 раз в сутки В. Немедикаментозное лечение Поддержка и Психологическая, духовная и Боль тяжелее переносится пациентами консультирование эмоциональная поддержка, а также c депрессией, испытывающих чувство консультирование должны быть вины, одиночество, страх смерти, обязательным дополнением тревогу. Психологическая помощь и медикаментозной терапии поддержка могут существенно облегчить их состояние.

Методы релаксации, в том числе Если у пациента нет психоза или физические (массаж, дыхательные тяжелой депрессии методики) и психологические (прослушивание музыки и др.) * Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы сразу на один прием;

прием аспирина каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание приема препаратов так, чтобы они чередовались каждые 2 часа.

** После устранения болевого синдрома отменить морфин сразу или быстро снизив дозу, если пациент недолго принимал препарат, или снижать дозу постепенно, если прием препарата длился несколько недель.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь Таблица 3. Лечение побочных эффектов наркотических анальгетиков Побочный эффект Рекомендации Запор • Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки.

• На период приема наркотических анальгетиков назначить увеличивающее объем кишечного содержимого слабительное (например, лактулозу, 10 мл внутрь 3 раза в сутки) плюс средство, стимулирующее перистальтику кишечника (бисакодил).

• Проводить профилактику запора (если у пациента нет хронической диареи) Тошнота и рвота • Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через несколько дней прекращаются сами. Может потребоваться круглосуточный прием препаратов.

Угнетение дыхания (при • Использовать методы стимуляции дыхания.

приеме морфина внутрь с • Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем постепенным повышением сократить дозу наполовину.

дозы развивается редко) • Если у пациента сильная боль на фоне терминального состояния, некоторое угнетение дыхания допустимо.

Спутанность сознания, • Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы и через оглушенность (если не несколько дней проходят. Могут также развиваться в терминальной стадии вызваны другими почечной недостаточности причинами) • Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами препарата Зуд, миоклонус • Если пациент получает большую дозу препарата, попытаться уменьшить (выраженные дозу, или перейти на альтернирующую схему приема, или назначить два подергивания мышц во наркотических анальгетика.

время бодрствования) • Обследовать пациента повторно: при некоторых состояниях морфин не эффективен и требуются другие средства.

Сонливость • Продолжительный сон может свидетельствовать об истощении ЦНС и отражать потребность пациента в отдыхе.

• Если сохраняется более 2 суток подряд, уменьшить дозу вдвое.

Порядок отмены • Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его морфина после сразу или быстро снизив дозу.

устранения причины • Если прием препарата длился несколько недель, снижать дозу постепенно.

боли (у ВИЧ-инфицированных происходит часто) Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 86 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 4.2. Лечение истощения Таблица 4. Лечение истощения Клиническая Лечение и дозы Рекомендации по уходу на дому ситуация для взрослых Истощение у Преднизон, • Уговаривать больного принимать пищу, но не умирающего 5—15 мг/сут внутрь настаивать, поскольку организм может быть не в больного, при (для стимуляции состоянии справиться с ней, и начнется рвота.

лечении на дому аппетита) • Кормить больного часто маленькими порциями;

готовить еду, которая нравится больному.

• Не готовить пищу около больного.

• Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной будет есть все меньше.

• Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, или постоянно отказывается от любой еды или не может ее проглотить.

Тошнота и рвота Противорвотные Кормить больного часто, маленькими порциями;

предлагать средства — см. табл. 5 еду, которая нравится больному;

не настаивать Кандидоз полости См. табл. рта или язвы слизистой рта Диарея См. табл. 4.3. Лечение тошноты и рвоты Таблица 5. Лечение тошноты и рвоты Клинические Лечение и дозы Рекомендации по уходу на дому проявления для взрослых Тошнота и рвота Метоклопрамид • Предлагать такие продукты из тех, что 10 мг внутрь каждые 4—8 ч (не нравятся больному, которые в более 1 суток) или меньшей степени вызывают тошноту.

галоперидол • Кормить и поить больного часто, 1—2 мг внутрь 1 раз в сутки маленькими порциями, медленно.

• Обратиться к врачу, если рвота продолжается более суток, или у больного сухой язык, или выделяется мало мочи, или появилась боль в животе Тошнота и рвота, Циклизин вызванные нарушением до 50 мг/сут внутрь;

пассажа кишечного при его отсутствии:

содержимого опухолью клемастин 1 мг внутрь 2 раза в сутки или цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь 4.4. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании Таблица 6. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Различные язвенные Мягкой зубной щеткой осторожно удалять поражения слизистой рта налет с зубов, десен, языка и неба.

Давать больному полоскать рот подсоленной водой (щепотка соли на стакан воды) после еды и перед сном (3-4 раза в день) Кандидоз полости рта Миконазол, • Облегчить состояние больного могут таблетки для рассывания: местные анестетики.

1 таблетка в сутки в течение • Растворить 2 таблетки аспирина в 7 дней. стакане воды и давать больному для При тяжелом кандидозе или полоскания рта до 4 раз в день.

отсутствии эффекта направить к • При необходимости дать анальгетики специалисту. (табл. 2).

Флуконазол • Необходимо удалять остатки пищи в первые сутки 200 мг внутрь марлевым тампоном, смоченным в однократно, затем 100 мг внутрь подсоленной воде.

1 раз в сутки в течение 10—14 сут • Диета:

или до исчезновения симптомов - Мягкая пища причиняет меньший дискомфорт.

Афтозный стоматит Преднизон: растолочь таблетку и - Пациенту легче глотать протертую присыпать язвы несколькими и жидкую пищу.

крупинками.

- Не кормить больного чересчур Раствор дексаметазона для горячей, холодной или острой полоскания рта пищей.

Триамцинолон, крем для смазывания язв Герпетический Ацикловир 400 мг внутрь стоматит Метронидазол Неприятный запах Метронидазол, полоскание для изо рта, обусловленный рта: 2 таблетки (растолочь) на раком слизистой рта или стакан воды другими поражениями ротовой полости 4.5. Лечение сухости во рту Таблица 7. Лечение сухости во рту Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Пересмотреть назначения (сухость во рту может быть побочным • Давать частое питье маленькими Сухость во рту эффектом принимаемых глотками препаратов) • Давать воду для частого смачивания Серьезные нарушения, Направить к стоматологу полости рта вызванные • Давать больному сосать кусочки недостаточным фруктов, например, апельсина слюноотделением Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 88 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 4.6. Лечение диареи Таблица 8. Лечение диареи Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому • Увеличить прием жидкости • Давать обильное питье для Диарея для профилактики возмещения потерь воды.

обезвоживания. • Увеличить частоту приема пищи, • При тяжелой диарее назначить кормить маленькими порциями.

раствор для пероральной • Уход за кожей перианальной области:

регидратации • После каждого акта дефекации • Назначить лечебное питание протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью.

Диарея, если нет Противодиарейные средства:

• Обмывать перианальную область лихорадки, примеси лоперамид:

3 раза в день водой с мылом.

крови в стуле, и больной начальная доза 4 мг внутрь, затем • Если больной чувствует боль при старше 5 лет и не достиг 2 мг внутрь после каждого акта дефекации, смазывать перианальную пожилого возраста дефекации или область вазелином.

кодеин или морфин (если • Обратиться к врачу, если у больного:

официально разрешены) - Рвота и лихорадка - Стул с примесью крови Болезненность Мазь с анестетиком или вазелин - Диарея продолжается более 5 суток перианальной области для смазывания кожи - Нарастает слабость - Повреждения кожи вокруг заднего прохода Недержание кала Вазелин для защиты кожи перианальной области 4.7. Лечение запора Таблица 9. Лечение более чем двухдневной задержки стула Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Каловый завал Провести пальцевое ректальное Часто предлагать питье.

исследование и удалить каловые Включать в рацион больше фруктов (в том массы числе сухофрукты) и овощей, овсяную кашу, мягкую пищу.

Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком.

Другие причины запора Слабительные:

Осторожно ввести в прямую кишку в первый день: слабительное, больного вазелин или кусочек мыла, если увеличивающее объем кишечного он не может сделать это сам. При этом содержимого;

использовать медицинские перчатки во второй день слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника.

Дозы подбирают индивидуально Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь 4.8. Лечение лихорадки Таблица 10. Лечение лихорадки Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Лихорадка • Выяснить причину • Часто давать больному питье:

• Парацетамол, 500 мг внутрь, воду, некрепкий чай, или аспирин, 650 мг внутрь, фруктовые соки каждые 4 ч (не более 4 г парацетамола в сутки) • Не допускать обезвоживания.

• Метамизол в низкой дозе 4.9. Лечение икоты Таблица 11. Лечение икоты Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому ситуация Кандидоз полости рта Лечить кандидоз — см. табл.6 Способы прекратить икоту Воздействие на горло:

- быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара - выпить холодной воды Растяжение желудка на Симетикон - съесть размельченный лед поздней стадии - помассировать небо чистым носовым платком (по злокачественной направлению к мягкому небу) опухоли Воздействие на акт дыхания:

- задержать дыхание или подышать в бумажный Упорная икота Метоклопрамид пакет — остановиться при появлении чувства 10—20 мг внутрь 3—4 раза в дискомфорта сутки или - прижать колени к груди и наклониться вперед галоперидол (сдавив грудную клетку) 0,5—2 мг внутрь 1—3 раза в сутки Опухоль головного Может быть эффективен мозга противоэпилептический препарат Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 90 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 4.10. Лечение тревожности и возбуждения Таблица 12. Лечение тревожности и возбуждения Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому ситуация Тревожность и • Выяснить причину. Если эти Помощь при беспокойстве:

возбуждение симптомы возникли впервые, • Внимательно выслушать больного.

исключить когнитивные • Обсудить тревожащие его вопросы нарушения в конфиденциальной обстановке.

• При выраженной тревожности • Помочь больному успокоиться с можно назначить транквилизаторы помощью таких средств как:

- спокойная музыка - массаж Слабо выраженные • Предложить способы устранения - совместная молитва.

тревожность и тревожности, уместные для возбуждение конкретной ситуации • Обучить приемам релаксации • Внимательно выслушать пациента и поддержать психологически • Убедиться, что пациент получает хороший уход и психосоциальную поддержку • Назначить диазепам в низкой дозе на короткое время — необходимость в нем возникает редко, если пациент получает полноценный уход (стараться не назначать диазепам на длительный срок, поскольку он может вызывать депрессию) • При подозрении на биполярное расстройство, направить пациента к психиатру на обследование и лечение Сильные тревога или Галоперидол, 5—10 мг возбуждение, делирий 4.11. Лечение нарушений сна Таблица 13. Лечение нарушений сна Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Бессонница Диазепам • Поговорить с больным о Причиной бессонницы могут быть (по возможности не назначать на переживаниях, которые боль, тревога, депрессия, длительный срок, поскольку мешают ему заснуть, абстинентный синдром, синдром может вызвать депрессию), или успокоить его.

отмены (диазепама, дифенгидрамин, или • По возможности обеспечить фенобарбитала) лоразепам 0,5—1 мг внутрь, тишину.

до 4 мг в сутки • Не давать больному на ночь крепкий чай и кофе.

• Лечить боль, если нужно.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь 4.12. Профилактика мышечной скованности и контрактур Таблица 14. Профилактика мышечной скованности и контрактур Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому ситуация Мышечные спазмы или Определить объем движений;

если • Не приковывайте больного к постели, спастичность наблюдается выраженная поощряйте его желание двигаться спастичность или мышечные • Если больной неподвижен, выполняйте спазмы, назначить: простой комплекс упражнений на диазепам, или амплитуду движений не менее 2 раз в баклофен, день:

10—25 мг внутрь 1—2 раза в - Сгибайте, выпрямляйте и делайте сутки, или прочие движения в суставах, тетразепам, которые можно сделать без усилия.

50 мг/сут внутрь, при Будьте осторожны и выполняйте необходимости повысить дозу, но движения медленно, не причиняя не более 200 мг/сут боли - Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава.

- Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их как указано выше - Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов — предложите больному сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему.

• Регулярно делайте больному массаж.

4.13. Уход за больными с деменцией Таблица 15. Уход за больными с деменцией Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Если симптомы появились Оценить степень спутанности • Как можно дольше больной должен впервые: сознания, расстройство речи и жить в привычной обстановке.

Забывчивость, нарушения дезориентацию (исключить • Следует держать вещи на своих концентрации внимания, речи малярию, гипогликемию и другие местах, чтобы больной мог их найти.

и мышления, перепады системные заболевания, • Следует придерживаться привычного настроения, асоциальное алкогольное и наркотическое распорядка дня.

поведение, например, опьянение, токсичные эффекты • Убрать опасные предметы.

прогулки в обнаженном виде препаратов, синдром отмены;

• Использовать простые фразы;

или бранная речь рассмотреть возможность стремиться, чтобы два человека не ВИЧ-энцефалопатии). говорили одновременно.

Лечение зависит от клинических • Приглушать посторонние звуки проявлений. При возбуждении, не (телевизор, радио).

связанном с алкогольным или • Больной должен находиться под наркотическим опьянением, постоянным присмотром.

можно назначить седативные препараты в низких дозах Параноидные состояния или Галоперидол 5–10 мг, ночная активность лоразепам Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 92 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 4.14. Лечение депрессии Таблица 16. Лечение депрессии Клинические проявления Лечение и рекомендации Настораживающие симптомы: Оценить риска суицида, уточнить Пациенту необходима поддержка;

уныние, бессонница, потеря диагноз: большая депрессия, если есть риск суицида, нельзя интереса к жизни малая депрессия, осложненная оставлять его одного.

реакция утраты, тяжелые Консультирование:

Симптомы депрессии: переживания (потеря близких) Большая депрессия:

• Печаль, подавленное При подозрении на биполярное • Рассказать пациенту и его настроение расстройство направить пациента близким о необходимости • Снижение интересов и чувства к психиатру для решения вопроса медикаментозного лечения.

удовольствия о лечении литием. Если нет • Направить к психиатру, если • Упадок сил биполярного расстройства, это возможно.

При наличии какого-нибудь из назначить амитриптилин. • Обеспечить наблюдение.

перечисленных выше симптомов Малая депрессия или осложненная спросить пациента, нет ли у него: реакция утраты:

• Нарушений сна • Обеспечить • Изменений аппетита консультирование.

• Нарушений концентрации • Лечить бессонницу, если внимания нужно.

• Снижения полового влечения • Наблюдать пациента.

• Заторможенности • Ощущения собственной никчемности, снижения самооценки • Мыслей о суициде и смерти • Чувства вины.

Если 5 и более из перечисленных симптомов наблюдаются на протяжении более 2 недель, ставят диагноз большой депрессии.

Если у больного наблюдаются менее 5 симптомов или переживания и дезадаптация после тяжелой утраты продолжаются более 2 месяцев, то ставят диагноз малой депрессии или осложненной реакции утраты.

Суицидальные намерения Выяснить наличие суицидальных • Не оставлять пациента одного, намерений (есть ли план и если есть риск суицида средства суицида). Если да, то в • Убрать опасные предметы связи с высоким риском суицида • Привлечь членов семьи, госпитализировать пациента друзей Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь 4.15. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки Таблица 17. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Вагинальные выделения, Метронидазол, вагинальные Обеспечить ежедневную гигиену обусловленные раком шейки таблетки матки 4.16. Лечение зуда Таблица 18. Лечение зуда Клиническая Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому ситуация Чесотка, Общие принципы Уменьшить зуд помогают следующие меры:

зудящие На неинфицированные воспаленные Смазывание зудящих участков вазелином дерматиты, участки кожи можно наносить крем с Умывание водой с добавлением экзема, глюкокортикоидами. растительного масла (1 столовая ложка дерматофитии, Антигистаминные препараты масла на 5 л воды) сухость кожи, (дифенгидрамин, 25 мг внутрь на ночь) Обтирание после купания 0,05% раствором псориаз могут облегчить выраженный зуд. хлоргексидина При рецидивирующих инфекциях кожи Теплые ванны помогает орошение пораженных При появлении болезненных пузырей на участков 0,05% раствором коже или обширного инфекционного хлоргексидина после купания. поражения кожи обратиться к врачу Если зуд обусловлен механической желтухой, можно назначить преднизон или галоперидол внутрь.

При экземе показано осторожное мытье и высушивание кожи. На короткой срок можно назначить глюкокортикоиды местно (не применять на лице) При дерматофитии наносить мазь Уитфилда (12% бензойной + 6% салициловой кислоты) или другой противогрибковый крем. При обширном поражении назначить флуконазол.

При подозрении на чесотку можно назначить лечение даже в отсутствие типичных элементов.

При псориазе смазывать пораженные участки мазью, содержащей 5% дегтя и 2% салициловой кислоты;

полезны солнечные ванны по 30—60 минут в день Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 94 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 4.17. Лечение пролежней Таблица 19. Лечение пролежней Клиническая Лечение Рекомендации по уходу на дому ситуация Пролежни Уход за кожей для профилактики Следующие меры помогают уменьшить боль и пролежней обязателен для всех ускорить заживление пролежней:

больных. • Небольшие поврежденные участки осторожно Требуют • Если кожа красная, болезненная, промыть подсоленной водой и дать настороженности горячая на ощупь, есть гной или высохнуть.

признаки корки, имеются лихорадка, или • Если поражение неглубокое, оставить рану инфицирования и другие общие симптомы или открытой.

других осложнений распространение инфекции на • При боли регулярно давать анальгетик, мышцы, больного следует например парацетамол или аспирин.

госпитализировать, назначить • Глубокие или обширные пролежни ежедневно антибиотики в/в или в/м (или осторожно очищать медом, закрывать чистой клоксациллин внутрь). легкой повязкой, чтобы ускорить заживление.

• Если размер поврежденного • При любых изменениях цвета кожи или участка кожи превышает 4 см прогрессировании пролежней обратиться к или есть красные полосы, или врачу.

болезненные узлы, или более Профилактика пролежней у лежачих больных:

6 очагов: назначить • По возможности время от времени сажать флуклоксациллин, при наличии больного в кресло.

флюктуации дренировать • Чтобы не повреждать кожу сажая больного в абсцесс, придать конечности кровати, нужно поднимать его за плечи и возвышенное положение, подкладывать подушку, а не подтаскивать осмотреть пациента на больного к изголовью.

следующий день. • Часто менять положение больного в кровати • Если кожа красная, горячая и (по возможности каждые болезненная, но других 1—2 часа), для фиксации положения симптомов нет, промыть использовать подушки и валики.

поврежденный участок • Постельное белье всегда должно быть чистым антисептиком, при наличии и сухим.

флюктуации дренировать • Подкладывать под больного очень мягкую абсцесс, осмотреть пациента ткань, например, мягкое хлопчатобумажное через 2 дня полотенце.

• Обеспечить гигиену наружных половых органов и промежности.

• После купания осторожно промокать кожу мягким полотенцем.

• Смазывать кожу кремом, ланолином, Опухоли или язвы с Присыпать пораженную область косметическим или растительным маслом.

неприятным запахом порошком метронидазола • Если у больного недержание кала или мочи, (растолочь таблетку) подкладывать клеенку под простыню, чтобы постель была сухой.

• Массировать спину, бедра, локти и лодыжки с вазелином.

• Если у больного недержание мочи или кала, наносить защитный слой вазелина на кожу промежности, спину, бедра, лодыжки и локти.

• При мочеиспускании и дефекации поддерживать больного над судном, чтобы предотвратить повреждение кожи и загрязнение постели.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь 4.18. Лечение недержания мочи и кала Таблица 20. Лечение недержания мочи и кала Клиническая ситуация Лечение Рекомендации по уходу на дому Недержание мочи У мальчиков и мужчин использовать • Регулярно менять белье и мочеприемник прокладки У девочек и женщин можно • Поддерживать кожу чистой и установить мочевой катетер сухой, смазывать ее защитными Недержание кала Лоперамид, чтобы добиться мазями оформленного стула 4.19. Лечение кашля и одышки Таблица 21. Лечение кашля и одышки Клиническая ситуация Лечение и дозы для взрослых Рекомендации по уходу на дому Терминальные стадии Лечение бронхиальной астмы: Простой кашель:

ХОЗЛ, рака легкого, • Ингаляции бронходилататора с • Домашние средства: мед, лимон, легочных осложнений помощью дозированного ингалятора паровые ингаляции (например, с ВИЧ-инфекции или других через буферную насадку или маску или, настойкой эвкалипта) болезней легких если есть возможность, через • Если появился кашель с Одышка на фоне распылитель. мокротой и он сохраняется более бронхоспазма • Продолжать лечение 3 недель, возможен туберкулез.

бронходилататорами, пока пациент Следует получить направление способен ими пользоваться. Отменить, на трехкратное исследование если дыхание поверхностное или очень мокроты на микобактерии затрудненное туберкулеза.

• Преднизолон внутрь — эффект Одышка:

оценивают через 2 недели • Помочь больному принять позу, в которой ему легче дышать Одышка на фоне сердечной Морфин для приема внутрь или (обычно сидя, иногда сидя с недостаточности или отеков трамадол в низких дозах небольшим наклоном вперед, Фуросемид положив руки на стол).

Кашель с густой, вязкой Ингаляции физиологического раствора • Усадить больного поудобнее, мокротой положить под спину подушки.

• Обеспечить доступ свежего Обильная жидкая мокрота Гиосцина бутилбромид воздуха: открыть окно, (M- холиноблокатор) обмахивать больного.

Обильная мокрота • Дыхательные упражнения (кашель с • При густой мокроте чаще давать более 30 мл в сутки открытой голосовой щелью) и больному питье (это улучшает постуральный дренаж отхождение мокроты).

• К отсасыванию мокроты из трахеи Правила обращения с мокротой:

прибегать в крайнем случае, т.к. эта • Обращаться с мокротой процедура мучительна для пациента осторожно, чтобы избежать распространения инфекции.

Изнуряющий кашель: • Назначить кодеин, или, при его • Для отхаркивания мокроты дать • Если кашель с мокротой неэффективности, морфин 2,5—5 мг больному банку с крышкой.

сохраняется более внутрь, или трамадол • Выливать содержимое банки в 3 недель, провести • Лечение туберкулеза — см. раздел IV унитаз, после чего мыть ее трехкратное исследование «Профилактика, диагностика и лечение дезинфицирующими средствами, мокроты на КУБ оппортунистических инфекций» либо обдавать кипятком.

• Пациенты, получающие противотуберкулезное лечение, должны продолжать лечение, чтобы не заражать окружающих Обучение Обучить пациента использованию резервных возможностей системы дыхания Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 96 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 5. Общие принципы ухода за ВИЧ-инфицированными Таблица 22. Общие рекомендации по уходу за ВИЧ-инфицированными Профилактика Членам семьи следует объяснить, что риск инфицирования для инфицирования ухаживающих за больным СПИДом крайне низок, и тем не менее, следует соблюдать следующие правила:

• Манипуляции, при которых происходит контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими ВИЧ, необходимо выполнять в перчатках.

• Повреждения кожи должны быть перевязаны (как у больного, так и ухаживающих за ним людей).

• Обычные бытовые контакты безопасны (нет необходимости постоянно носить перчатки).

• Поверхности, загрязненные кровью, каловыми массами, мочой больного, обрабатывать бытовым чистящим и дезинфицирующим средством.

• При мытье столовых приборов, ванны, стирке постельного белья использовать обычные моющие средства.

• Одежду и белье, загрязненные кровью, каловыми массами и другими биологическими жидкостями хранить отдельно от остальных вещей для стирки. Дотрагиваясь до загрязненных предметов, защищать руки с помощью бумаги или полиэтилена, либо надевать перчатки.

• Зубные щетки, бритвы, иглы и прочие острые предметы, которые могут поранить кожу, должны быть строго индивидуального пользования.

• Мыть руки водой с мылом после смены грязного белья и одежды, а также после каждого контакта с биологическими жидкостями больного.

Персистирующая диарея Диета:

• Морковный суп содержит витамины, минеральные вещества и пектин, Медикаментозное лечение который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит.

диареи — см. табл. 8 • Рис и картофель оказывают закрепляющее действие.

• Следует добавлять в рацион бананы и томаты, поскольку они богаты калием.

• Вместо трехразового питания перейти на кормление больного 5—6 раз в день маленькими порциями.

• Добавлять в блюда мускатный орех, поскольку он замедляет перистальтику.

• Исключить из рациона кофе, крепкий чай, алкоголь.

• Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким содержанием жира или клетчатки, холодную пищу.

• Попробовать исключить молоко и сыр (йогурт усваивается лучше).

• Предлагать пищу, которая больному больше нравится и которую он лучше переносит.

Сложные семейные Следует оказать поддержку близким больного, которые очень часто проблемы сталкиваются со сложными проблемами:

• Страх тоже оказаться инфицированными • Финансовые затруднения • Атмосфера гнева, осуждения, сожалений вокруг больного • Перемена ролей в семье (пожилые родители ухаживают за повзрослевшими детьми, маленькие дети ухаживают за родителями, бабушки и дедушки ухаживают за осиротевшими внуками) • Серьезную проблему представляет отторжение обществом.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе V. Паллиативная помощь Таблица 23. Обучение членов семьи или социального работника уходу за больным на дому Обучите членов семьи или • За одну встречу рассказывайте о нескольких симптомах или социального работника как обучайте нескольким приемам.

справляться с различными • В первую очередь рассказывайте о симптомах и обучайте приемам, симптомами которые наиболее актуальны в данном случае.

• Наглядно продемонстрируйте, как правильно проводить комплекс лечебной физкультуры, или как правильно набрать точную дозу жидкого лекарственного препарата, например, морфина, в шприц.

• Проверьте уровень приобретенных знаний и навыков. Для этого попросите продемонстрировать какой-либо прием или задайте вопрос на понимание материала.

• Предложите обращаться к вам за консультацией, если возникнут какие-либо вопросы или трудности.

• Убедитесь, что родственники знают, куда и к кому обращаться за помощью. Расскажите, какие возможности существуют по уходу за больным в случае, если они откажутся от ухода на дому.

Обучите членов семьи или • Объясните, что важно давать препараты по часам, а не дожидаться социального работника давать появления боли.

анальгетики • Больной должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей.

• Напишите четкую инструкцию.

Посоветуйте дополнительные • Психологическая поддержка.

приемы для облегчения боли • Физические методы: массаж (поглаживание, растирание, покачивание, вибрация);

холод или тепло;

глубокое дыхание.

• Психологические методы: отвлечение внимания, музыка, медитация.

• Молитва (уважайте религиозные чувства больного) Обучите членов семьи давать Морфин для приема внутрь представляет собой сильнодействующий больному морфин болеутоляющий препарат, который может назначить только врач. Если больному назначен морфин для приема внутрь:

• Давайте больному препарат в назначенной дозе строго каждые 4 часа, не дожидаясь появления боли.

• Давайте двойную дозу препарата на ночь.

• Если боль усиливается, или если боль появилась в промежутке между плановыми приемами препарата, дайте больному дополнительную дозу и сообщите об этом врачу — возможно, больной нуждается в увеличении дозы препарата.

• Предупреждайте появление запоров, с помощью домашних средств или препаратов сенны, если у больного нет хронической диареи.

Как дать небольшую дозу препарата с помощью шприца:

• Налейте небольшое количество раствора морфина в чашку.

• Наберите нужное количество препарата в шприц (до определенной отметки).

• Выпустите раствор из шприца в рот больного (на шприце не должно быть иглы).

Как справиться с побочными эффектами:

• Тошнота — обычно проходит сама через несколько дней.

• Запор — см. табл. 9.

• Сухость во рту — давать пить воду маленькими глоточками.

• Сонливость — обычно проходит через несколько дней. Если сохраняется или усиливается, дозу следует сократить наполовину и обратиться к врачу.

• Потливость или подергивания мышц — обратиться к врачу.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 98 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 6. Помощь умирающему больному 6.1. Приготовления к смерти • Попытайтесь наладить общение больного с членами семьи • Обсудите беспокоящие больного вопросы, например, опеку над детьми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны.

• Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить.

• Поговорите о смерти, если больной этого хочет.

• Убедитесь, что больному помогают справиться с чувствами вины или сожаления.

• По желанию больного свяжитесь с его духовным наставником.

6.2. Посещение больного • Проявляйте участие к больному.

• Не оставляйте его одного, держите за руку, слушайте, разговаривайте.

6.3. Уход за больным • Создайте комфортные условия:

- Смачивайте больному губы, рот, глаза.

- Поддерживайте чистоту и сухость белья, кожи.

- Снижайте температуру при лихорадке и облегчайте боль (при необходимости давайте анальгетики круглосуточно).

- Облегчайте другие симптомы, при необходимости прибегая к лекарственным препаратам.

- Давайте больному питье, маленькие порции еды по его желанию.

• Поддерживайте с больным физический контакт.

7. Направление в службы паллиативной помощи • Региональным центрам профилактики и борьбы со СПИДом следует координировать направления больных в учреждения и организации, оказывающие паллиативную помощь, в зависимости от нужд больного.

• Другие организации и учреждения, которые планируют направлять больных в службы паллиативной помощи, должны наладить сотрудничество с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом.

• НПО рекомендуется активно сотрудничать с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом, как направляя больных в службы паллиативной помощи, так и предоставляя услуги паллиативной помощи.

• Оказание паллиативной помощи должно предусматривать периодическую оценку состояния пациента и направление его при необходимости на лечение основного заболевания.

• В случае если пациент получает АРТ или любое другое лечение, в том числе заместительную наркологическую терапию, необходимо обеспечить их предоставление (см. раздел II «Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»).

8. Текущий контроль за предоставлением паллиативной помощи Целью текущего контроля за предоставлением паллиативной помощи является:

а) непрерывность помощи;

б) правильное планирование и составление бюджета.

Отчеты должны содержать следующие сведения:

• Число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи и получающих ее • Клинические проявления, требующие паллиативной помощи • Выданные направления • Потребность в медицинской помощи • Потребность в ресурсах.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей (профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку) 1. Основные положения • Данный протокол разработан в рамках борьбы с ВИЧ-инфекцией у новорожденных в Европейском регионе. В ее результате к концу 2010 года должны быть сокращены:

распространенность ВИЧ-инфекции среди новорожденных — до 1 случая на 100 000 живых новорожденных, частота передачи ВИЧ от матери ребенку — до менее чем 2%.

• Конец 2010 года — срок, к которому специальная сессия Генеральной Ассамблеи ООН по ВИЧ/СПИДу обязалась сократить долю ВИЧ-инфицированных новорожденных на 50%.

• Борьба с ВИЧ-инфекций у новорожденных в каждой стране — политическая обязанность правительства.

• Дискриминация ВИЧ-инфицированных женщин в медицинских учреждения и обществе должна быть искоренена.

• Права ВИЧ-инфицированных женщин и их детей необходимо защищать.

• Каждый медицинский документ, независимо от наличия в нем сведений о ВИЧ-статусе, является объектом врачебной тайны. Доступ к медицинским документам пациента должны иметь только медицинские работники, принимающие непосредственное участие в его ведении, и только при необходимости.

• Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР) — неотъемлемая часть комплексной помощи ВИЧ-инфицированной женщине и ее детям. Мероприятия ППМР должны проводиться всеми соответствующими государственными и негосударственными службами (центрами профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа, детскими районными поликлиниками, программами по снижению риска, службами психосоциальной помощи, защиты детей и др.).

1.1. Минимальные требования:

• Тестирование на ВИЧ в женских консультациях должно быть добровольным. Обязательные компоненты процедуры получения добровольного согласия: предоставление пациентке полной информации и помощь в ее усвоении.

• ВИЧ-инфицированным беременным следует предоставить возможность осознанно решить судьбу своей беременности, для чего их необходимо обеспечить полной информацией о риске передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) и существующих мерах ППМР.

• Склонять ВИЧ-инфицированную беременную к прерыванию беременности недопустимо.

• Антиретровирусной ППМР по максимально эффективной схеме из доступных необходимо Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 100 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе обеспечить каждую ВИЧ-инфицированную женщину, независимо от стадии ВИЧ-инфекции, и ее ребенка. Необходимо обеспечить раннюю диагностику ВИЧ-инфекции у новорожденных методом ПЦР.

1.2. Женщины, редко обращающиеся за медицинской помощью (потребительницы инъекционных наркотиков, работницы секс бизнеса) • Женские консультации, тесно сотрудничая с НПО, работающими с местным населением, должны начать и возглавить работу по привлечению в службы дородовой помощи женщин, практикующих рискованные формы поведения.

• Работниц секс-бизнеса и потребительниц инъекционных наркотиков следует оградить от дискриминации. Их следует обеспечивать возможностями ППМР наравне с другими женщинами.

2. Первичный осмотр беременной в женской консультации • Всем женщинам следует предлагать пройти ТиК. Если получен отрицательный результат тестирования на ВИЧ, женщине следует рассказать о профилактике заражения ВИЧ и снабдить ее средствами защиты (например, презервативами). Если получен положительный результат тестирования на ВИЧ, женщину следует направить на дальнейшее обследование для подтверждения диагноза. Затем необходимо провести послетестовое консультирование в соответствии с протоколом ТиК (см. раздел I «Тестирование и консультирование») • Образцы крови беременных, полученные для теста на антитела к ВИЧ, должны быть доставлены в соответствующую лабораторию (см. раздел I «Тестирование и консультирование»).

• В ведении беременной с впервые выявленной ВИЧ-инфекцией должен участвовать специалист по лечению ВИЧ-инфекции из центра профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа. При назначении лечебных и профилактических мероприятий необходимо учитывать клинический и иммунологический статус беременной.

• ВИЧ-инфицированную беременную необходимо проконсультировать по вопросам риска ПМР, планирования семьи, раскрытия ВИЧ-статуса, безопасных половых контактов (см. раздел I «Тестирование и консультирование»).

• Приступать к антиретровирусной ППМР следует после предварительного консультирования беременной о ее пользе и риске.

3. Ведение беременных в женских консультациях и родильных домах В подборе антиретровирусной терапии (АРТ) должен участвовать специалист из центра профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей 3.1. Клинические сценарии антиретровирусной профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку Клинические АРТ в Срок АРВ ППМР во время АРВ ППМР после родов сценарии анамнезе беременн беременности и в родах ости Женщина не Нет <32 Курс зидовудина Мать:

нуждается в недель с 28-32 недели • Отменить зидовудин после лечении беременности. родов.

ВИЧ-инфекции • Во время беременности: • Если мать кормит грудью:

(бессимптомное ЗИДОВУДИН по 300 мг зидовудин внутрь в течение течение) 2 раза в день внутрь. недели после родов.

• В родах: зидовудин в/в Ребенок:

— в течение первого • Сироп зидовудина внутрь, часа в насыщающей дозе по 2 мг/кг веса тела каждые 2 мг/кг, затем до 6 часов в течение 6 недель.

родоразрешения в поддерживающей дозе 1 мг/кг/ч.

Рекомендуемый метод родоразрешения Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности Женщина на Нет >32 Как можно скорее начать Мать:

позднем сроке недель, но курс зидовудина. • Отменить зидовудин после беременности, но до родов • Во время беременности: родов.

не в родах;

в зидовудин, по 300 мг 2 раза • Если мать кормит грудью — лечении в день внутрь зидовудин внутрь в течение ВИЧ-инфекции • В родах: зидовудин в/в — недели после родов.

не нуждается в течение первого часа в Ребенок:

насыщающей дозе 2 мг/кг, • Сироп зидовудина внутрь, затем до родоразрешения в по 2 мг/кг веса тела каждые поддерживающей дозе 6 часов в течение 6 недель.

1 мг/кг/ч.

Примечание:

Если курс зидовудина до родов составил менее 4 недель, в начале родов назначить женщине невирапин, 200 мг внутрь однократно.

Рекомендуемый метод родоразрешения:

Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности Женщина Нет Любой АРТ после первого Мать:

нуждается в триместра. Включить • Продолжить АРТ по схеме, лечении зидовудин в схему применявшейся до родов.

ВИЧ-инфекции комбинированной АРТ Ребенок:

(зидовудин + ламивудин + • Сироп зидовудина внутрь, по невирапин или зидовудин + 2 мг/кг веса тела каждые ламивудин + нелфинавир). 6 часов в течение 6 недель.

• В родах: зидовудин в/в — в течение первого часа в насыщающей дозе 2 мг/кг, затем до родоразрешения в поддерживающей дозе 1 мг/кг/ч + прием внутрь препаратов по схеме АРТ, применявшейся до родов.

Примечание:

Следить за строгим соблюдением режима АРТ в родах.

Рекомендуемый метод родоразрешения:

Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 102 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Клинические АРТ в Срок АРВ ППМР во время АРВ ППМР после родов сценарии анамнезе беременн беременности и в родах ости Женщина ВААРТ Любой Продолжать прежнюю схему Мать:

получала АРТ по АРТ • Продолжить АРТ по схеме, поводу • В родах: зидовудин в/в применявшейся до родов.

ВИЧ-инфекции — в течение первого Ребенок:

до беременности часа в насыщающей дозе • Сироп зидовудина внутрь, по 2 мг/кг, затем до 2 мг/кг веса тела каждые родоразрешения в 6 часов в течение 6 недель.

поддерживающей дозе 1 мг/кг/ч + прием внутрь препаратов по схеме АРТ, применявшейся до родов.

• На период родов отменить ставудин, если он входит в схему АРТ.

Примечение:

• Если зидовудин не входит в схему АРТ, которую принимает мать, в конце первого триместра беременности желательно один НИОТ заменить на зидовудин.

• Если пациентка обратилась в первом триместре, заменить ифавиренц на невирапин.

• При АРТ по схеме «ставудин + диданозин» заменить любой препарат зидовудином.

Рекомендуемый метод родоразрешения:

Плановое кесарево сечение в 38 недель беременности.

Женщина Нет АРВ профилактика Мать:

поступила со невирапином • Если мать кормит грудью, схватками. • В начале родов: невирапин, назначить зидовудин + Диагноз 200 мг однократно внутрь ламивудин, внутрь 2 раза в ВИЧ-инфекции ИЛИ день в течение недели после подтвержден, • зидовудин, 300 мг внутрь родов. Провести обследование либо в родильном каждые 3 часа + женщины и определить отделении ламивудин, по 150 мг дальнейшую тактику лечения.

получен внутрь 2 раза в сутки — до Ребенок:

положительный родоразрешения • Сироп невирапина внутрь, результат 2 мг/кг однократно в возрасте экспресс-теста на 48-72 часов. ИЛИ ВИЧ • Сироп зидовудина, 4 мг/кг + сироп ламивудина внутрь, по 2 мг/кг каждые 12 часов в течение недели.

Примечание:

Женщине с неизвестным ВИЧ-статусом, поступившей в родах, рекомендуется провести экспресс-тест на ВИЧ, а после родов — послетестовое консультирование.

Рекомендуемый метод родоразрешения:

• Роды естественным путем.

• Избегать инвазивных манипуляций (взятия крови из кожи головки плода, эпизиотомии и др.).

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей 3.2. Антиретровирусная профилактика у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами Клиническая ситуация Рекомендации Примечания Мать не принимала АРВ Как можно раньше назначить Ребенку в возрасте 48 часов препараты во время новорожденному зидовудин: сироп, проводят ПЦР на ВИЧ беременности и родов внутрь, по 2 мг/кг каждые 6 часов в течение 6 недель Мать получала зидовудин Как можно раньше назначить Недоношенным детям зидовудин новорожденному зидовудин: сироп, вводят в/в.

внутрь, по 2 мг/кг каждые 6 часов в течение 6 недель Мать получала Назначить новорожденному сироп комбинированную АРТ: зидовудина, 4 мг/кг + сироп зидовудин + ламивудин ламивудина внутрь, по 2 мг/кг каждые 12 часов в течение недели Мать получала невирапин Назначить новорожденному сироп Если мать приняла невирапин менее невирапина внутрь, 2 мг/кг чем за час до родоразрешения, однократно в возрасте 48-72 часов новорожденному назначают невирапин дважды: по 2 мг/кг внутрь сразу после рождения и в возрасте 72 часов.

3.3. Особенности ведения ВИЧ-инфицированных потребительниц инъекционных наркотиков в родильном доме • Собрать наркологический анамнез;

провести диагностику расстройств, связанных с употреблением наркотиков.

• После консультации нарколога назначить заместительную терапию (метадоном или другими опиоидами), проводить ее в течение всего периода пребывания женщины в родильном доме.

• Лечение синдрома отмены у новорожденного, проводится неонатологом.

4. Необходимые направления 4.1. Направления из женской консультации • В группы поддержки для людей, живущих с ВИЧ/СПИДом — направляют всех ВИЧ-инфицированных женщин.

• В программы уменьшения вреда от наркотиков — направляют потребительниц инъекционных наркотиков.

4.2. Направления из родильного дома • В поликлинику по месту жительства — для дальнейшей медицинской помощи.

• В специализированные клиники для ВИЧ-инфицированных — для продолжения лечения ВИЧ-инфекции.

• В женские консультации по месту жительства — для подбора метода контрацепции в послеродовом периоде.

• В детскую поликлинику по месту жительства — для дальнейшего медицинского обслуживания новорожденного;

при необходимости в центры профилактики и лечения ВИЧ/СПИДА — для продолжения лечения новорожденного.

• В центр профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа и детскую поликлинику по месту жительства, необходимо отправить подробный отчет о схемах АРТ, которые получали мать и новорожденный в родильном доме.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 104 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 5. Ведение новорожденных в родильном доме 5.1. Иммунизация • Все дети, родившиеся у ВИЧ-инфицированных матерей, должны быть иммунизированы против туберкулеза вакциной БЦЖ в родильном доме по общему графику для новорожденных.

5.2. Вскармливание • Необходимо предупредить всех матерей о риске передачи ВИЧ ребенку при грудном вскармливании и дать рекомендации по рациональному искусственному вскармливанию.

• Если младенец находится на искусственном вскармливании, необходимо убедить мать никогда не прикладывать его к груди.

• Медицинские работники должны удостовериться в том, что мать научилась готовить смесь для искусственного вскармливания и давать ее ребенку с соблюдением правил безопасности.

• Матерей необходимо попросить принести ребенка на осмотр в детскую поликлинику по месту жительства через 2 недели после родов, чтобы врачи убедились в отсутствии каких-либо проблем со вскармливанием.

6. Ведение детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами • Дети, рожденные ВИЧ-инфицированными женщинами, получают базовую медицинскую помощь в детских поликлиниках и центрах профилактики и лечения ВИЧ/СПИДа.

• Независимо от ВИЧ-статуса детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, их регулярные осмотры чрезвычайно важны, поскольку в этой группе показатели заболеваемости и смертности повышены.

6.1. Рекомендуемые сроки плановых медицинских осмотров • При рождении.

• На 2-й неделе жизни.

• В 6, 10 и 14 недель.

• С 14 недель до 12 месяцев — ежемесячно.

• С 12 месяцев до 24 месяцев — раз в 3 месяца.

6.2. Содержание планового медицинского осмотра • Диагностика основных заболеваний, при необходимости — подбор терапии.

• Выявление неспецифических симптомов ВИЧ-инфекции.

• Тестирование на ВИЧ (по показаниям).

• Оценка психического и физического развития, профилактика:

- оценка динамики роста, веса, психического развития;

- вакцинация в соответствии с прививочной картой;

- медикаментозная профилактика пневмоцистной пневмонии (по показаниям);

- скрининговое исследование на туберкулез;

- лечение анемии (по показаниям);

- рекомендации по вскармливанию (питанию) и, при необходимости, по уходу (дают матери или другому лицу, ухаживающему за ребенком).

6.3. Тестирование на ВИЧ • Первичная диагностика ВИЧ у ребенка проводится через 48 ч после его рождения. Используют ПЦР на ДНК ВИЧ (пуповинная кровь для тестирования не используется, поскольку может быть загрязнена материнской кровью). При отрицательном результате теста повторно ПЦР проводят в трехмесячном Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VI. Профилактика ВИЧ-инфекции у детей возрасте. Положительный результат ПЦР — основание для предварительного диагноза ВИЧ-инфекции. Окончательный диагноз устанавливают по данным повторной ПЦР на ДНК ВИЧ с другим образцом крови.

• Если ПЦР выполнить невозможно, в возрасте 15—18 месяцев проводят исследование крови ребенка на антитела к ВИЧ. Положительный результат свидетельствует о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции.

Если ребенок находится на грудном вскармливании ВИЧ-инфицированной матерью, и в 18 месяцев в его крови антитела к ВИЧ отсутствуют, исследование необходимо повторить через 6 месяцев — после прекращения грудного вскармливания (если до этого срока у ребенка появятся признаки, указывающие на возможную ВИЧ-инфекцию, исследование проводят раньше).

• При тестировании на ВИЧ ребенка консультирование проводят с родителями (или лицами, ухаживающими за ребенком). В ходе консультирования врач должен разъяснить значение результатов обследования и необходимость дополнительных тестов для окончательного выяснения ВИЧ-статуса ребенка.

6.4. Профилактика пневмоцистной пневмонии • Профилактика пневмоцистной пневмонии показана всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами. Ее продолжительность должна составлять не менее 6 месяцев или до окончательного исключения ВИЧ-инфекции у ребенка (предпочтительно). Профилактику начинают в возрасте 4– недель. Рекомендуемая схема: триметоприм/сульфаметоксазол, по 150/750 мг/м2 в сутки, внутрь в 2 приема 3 раза в неделю (три дня подряд — например, в понедельник, вторник и среду). В возрасте 2-х и 4-х месяцев необходимо оценить переносимость препарата ребенком и соблюдение режима профилактики. Если соблюдение рекомендаций кажется сомнительным, желательно перевести ребенка на ежедневный прием препарата в той же дозе.

• Детям с окончательным диагнозом ВИЧ-инфекции профилактику пневмоцистной пневмонии продолжают до возраста 12 месяцев.

• Постоянная профилактика пневмоцистной пневмонии показана ВИЧ-инфицированным детям старше 12 месяцев с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции, долей лимфоцитов CD4 <15% (если данные имеются) или пневмоцистной пневмонией в анамнезе.

6.5. Иммунизация • Всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, следует проводить иммунизацию по возрасту.

• Детям с отрицательным ВИЧ-статусом или предварительным диагнозом ВИЧ-инфекции иммунизацию (в том числе вакцинацию БЦЖ) следует проводить в соответствии с принятым в стране календарем прививок.

• Иммунизация ВИЧ-инфицированных детей должна быть максимально приближена к общему календарю прививок.

• Существует только три противопоказания для иммунизации.

1) Вакцинация БЦЖ противопоказана детям с симптомами ВИЧ-инфекции или СПИДом (в остальном иммунизация проводится без изменений).

2) АКДС противопоказана детям, у которых в течение трех дней после ее введения возникли шок или судороги, в дальнейшем вместо АКДС вводят АДС.

3) АКДС противопоказана детям с рецидивирующими судорогами или заболеваниями ЦНС, вместо нее используют АДС.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 106 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 7. Текущий контроль и итоговая оценка 7.1.Женские консультации 7.1.1. Население в целом • Число беременных, получающих дородовую помощь.

• Число беременных, получающих дородовую помощь и прошедших тестирование на ВИЧ.

• Число ВИЧ-инфицированных беременных.

• Число женщин, получавших во время беременности АРВ препараты для ППМР.

7.1.2. Категории женщин, редко обращающиеся за медицинской помощью • Число посещающих женскую консультацию беременных из групп населения, редко обращающихся за медицинской помощью (работники секс-бизнеса, потребители инъекционных наркотиков).

• Из них — число обследованных на ВИЧ.

• Из них — число ВИЧ-инфицированных.

• Из них — число получавших во время беременности АРВ препараты для ППМР.

7.2. Родильные дома • Число женщин, поступивших в родильное отделение в родах.

• Число женщин, обследованных на ВИЧ методом экспресс-диагностики.

• Число женщин, у которых ВИЧ-инфекция выявлена в родильном доме.

• Число ВИЧ-инфицированных женщин, рожавших естественным путем.

• Число ВИЧ-инфицированных женщин, которым было выполнено кесарево сечение.

• Число женщин, употребляющих инъекционные наркотики, которые получали заместительную терапию в родильном доме.

• Число новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных женщин и получавших АРВ препараты для ППМР.

• Число новорожденных, родившихся у ВИЧ-инфицированных матерей, которым была выполнена ПЦР на ВИЧ.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей 1. Основные положения С 1996 года состояние здоровья ВИЧ-инфицированных детей в странах Северной Америки и Западной Европы заметно улучшилось. Это произошло благодаря внедрению эффективных мер, в числе которых широкое распространение методов клинической и лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции, применение высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) и усовершенствование профилактики, диагностики и лечения ВИЧ-инфекции у детей. В Восточной Европе заражение детей ВИЧ происходит в основном в перинатальном периоде. Поскольку число случаев СПИДа среди детей в этих странах возрастает, необходимо срочно принять меры по увеличению продолжительности жизни и улучшению качества жизни ВИЧ-инфицированных детей.

Стратегия антиретровирусной терапии (АРТ) при ВИЧ-инфекции у детей должна быть основана на следующих принципах:

• АРТ должна быть доступной и проводиться в рамках комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным детям.

• Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, необходимо назначать АРТ в соответствии с протоколами профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР).

• Педиатры должны вести общее наблюдение за состоянием детей, а также направлять их к специалистам по лечению ВИЧ-инфекции для оценки динамики ВИЧ-инфекции и назначения АРТ.

• АРТ следует проводить в соответствии с протоколами по АРТ у детей.

• Снабжение качественными АРВ препаратами должно быть постоянным и достаточным.

Сроки начала, схемы и продолжительность ВААРТ у детей следует определять на основании адаптированных к условиям конкретной страны подробных рекомендаций ВОЗ по АРТ в условиях ограниченных ресурсов. С этой целью в стране могут быть созданы региональные либо национальные экспертные комиссии, которые будут регулярно обновлять клинические рекомендации и протоколы по АРТ, наблюдению и лечению ВИЧ-инфицированных детей.

Уход за ВИЧ-инфицированным ребенком, получающим АРТ, сложен, поэтому родителям (или лицам, ухаживающим за ребенком) необходимо обеспечить свободный доступ к медицинским работникам, способным дать соответствующую консультацию. Чтобы улучшить ведение ВИЧ-инфицированных детей и помочь лицам, которые за ними ухаживают, необходимо создавать многопрофильные бригады специалистов семейной медицины. В них следует включать врачей, медицинских сестер, психолога и социальных работников. Создание таких бригад позволяет оградить ВИЧ-инфицированного ребенка от дискриминации и обеспечивает его всесторонней помощью в атмосфере безопасности, доверия и тепла.

2. Цели АРТ Цель комбинированной АРТ ВИЧ-инфекции у детей — предотвратить клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции, сохранив и восстановив функцию иммунной системы. Для этого необходимо максимально Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 108 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе подавить репликацию ВИЧ в организме ребенка.

3. Подготовка к АРТ Подготовка к АРТ заключается в оценке состояния ребенка и консультировании ухаживающих за ним лиц Регулярные медицинские осмотры — основа оценки физического развития, заболеваемости и смертности ВИЧ-инфицированных детей. В течение первых 2 лет жизни ВИЧ-инфицированных детей рекомендуется осматривать в те же сроки, что и детей с неизвестным ВИЧ-статусом, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами. Своевременно выявлять детей, нуждающихся в АРТ, и, соответственно, улучшить ее результаты, позволяет проведение медицинских осмотров в указанные ниже сроки.

• При рождении.

• На 2-й неделе жизни.

• В 6, 10 и 14 недель.

• С 14 недель до 12 месяцев — ежемесячно.

• С 12 месяцев до 24 месяцев — раз в 3 месяца • С 24 месяцев — каждые 6 месяцев. При возникновении симптомов ВИЧ-инфекции требуются более частые осмотры.

Перед началом АРТ каждого ребенка необходимо полностью обследовать. Заключение о состоянии его здоровья должна составить многопрофильная бригадой, в составе которой должны быть педиатр, специалист по ВИЧ-инфекции, медицинская сестра соответствующей квалификации, психолог и социальный работник.

Бригада должна как можно более тесно сотрудничать с представителями общественных организаций, в том числе с людьми, живущими с ВИЧ/СПИДом, и предлагать их помощь семьям ВИЧ-инфицированных детей.

3.1. Регистрация ребенка Осуществляется медицинской сестрой.

Необходимые сведения о ребенке: дата рождения, пол, адрес, посещаемое детское учреждение, сведения об ухаживающих лицах.

3.2. Антропометрические данные Сбор и регистрацию данных проводит медицинская сестра.

• Вес: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/возраст». Вес служит главным параметром для коррекции АРТ, и точность его определения очень важна.

• Рост: определить, записать в медицинскую карту, отметить на диаграмме «вес/рост». Рост детей младше 2 лет измеряют в положении лежа, детей старше 2 лет — в положении стоя.

• Окружность головы: измеряют у детей младше 2 лет.

Примечания.

• Краткосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/рост».

• Долгосрочную динамику физического развития оценивают по диаграмме «вес/возраст».

• Диаграмма «возраст/вес» применяется только для оценки динамики физического развития за очень длительный период.

• На диаграммах физического развития следует отмечать дату измерений.

• Данные должны быть точными, определять их следует тщательно и по всем правилам (ребенок должен быть без обуви и т. д.).

3.3. Оценка питания Проводится медицинской сестрой или врачом;

может потребоваться присутствие социального работника.

В первую очередь следует оценить рацион и пищевой анамнез. Питательную ценность и сбалансированность рациона оценивают либо по устным данным о суточном рационе (ребенка или сопровождающего взрослого просят вспомнить, что ребенок ел за прошедшие 24 часа или обычно съедает за Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей сутки), либо по дневнику питания за 3 суток (его ведет ребенок или взрослый).

Необходимо выяснить, какие продукты (смеси, напитки, грудное молоко) и в каком количестве ест ребенок. Другие важные сведения: длительность приема пищи, аппетит, наличие нарушений жевания, сосания и глотания, случаи тошноты, рвоты, диареи, боли в животе или отказа от еды, непереносимость пищевых продуктов, пищевая аллергия, быстрая утомляемость. Кроме того, следует выяснить, кто кормит ребенка и готовит для него еду.

При наличии признаков недостаточного питания следует выяснить его причину. Она может быть как медицинской, так и социальной. При выраженном истощении необходимо назначить соответствующее лечение или госпитализировать ребенка. После выписки из больницы необходимо наблюдать ребенка амбулаторно.

3.4. Оценка социального статуса Проводится медицинской сестрой, социальным работником, либо представителем общественной организации.

Необходимо выяснить, кто ухаживает за ребенком, и договориться о посещении на дому. Во время посещения следует оценить жилищные и санитарно-гигиенические условия проживания ребенка, проверить наличие воды, отвечающей санитарным нормам, и холодильника. Важно найти в доме безопасное место для хранения лекарств.

Необходимо выяснить характер взаимоотношений в семье и оценить способность человека, ухаживающего за ребенком, соблюдать врачебные назначения. Все сведения должны быть записаны и вложены в медицинскую карту ребенка;

они учитываются при решении вопроса о начале АРТ. Если при посещении на дому были обнаружены какие-либо недостатки, необходимо предложить пути их исправления.

3.5. Оценка психологического статуса Проводится психологом или врачом.

Необходимо определить, нуждаются ли ребенок или ухаживающий за ним человек в помощи или поддержке в связи с началом АРТ. Первое средство помощи и поддержки для детей и родителей — специальные семинары, после которых проводятся индивидуальные или групповые беседы. Кроме того, следует организовывать и распространять группы родительской взаимопомощи, в которых родители, имеющие опыт АРТ своих детей, поддерживают родителей, детям которых АРТ только назначена. Такой подход способствует стабильности лечения ребенка и повышению качества жизни его семьи.

3.6. Консультирование лиц, ухаживающих за ребенком Проводится медсестрой и врачом.

Перед началом АРТ необходимо проконсультировать родителей и других лиц, ухаживающих за ребенком. Ниже перечислены вопросы, которые следует осветить.

• Вскармливание и питание ВИЧ-инфицированного ребенка: оптимальный рацион из местных продуктов, рекомендации по применению пищевых добавок, особенности питания при ВИЧ-инфекции с нарушением аппетита или способности принимать пищу. Если ребенок грудной, необходима консультация по вскармливанию.

• Профилактика инфекций, в том числе пневмоцистной пневмонии, туберкулеза (по показаниям).

Важность профилактических прививок.

• Случаи, в которых необходимо обратиться к врачу, признаки частых заболеваний у ВИЧ-инфицированных детей, требующие срочной диагностики и лечения.

• Важность строгого соблюдения режима АРТ.

3.7. Клиническое обследование Клиническое обследование проводится врачом.

Необходимо оценить признаки прогрессирования ВИЧ-инфекции. Следует собрать данные о наличии сопутствующих ВИЧ-инфекции заболеваний, в том числе в анамнезе, о контактах с инфекционными больными. Необходимо выявить сопутствующие заболевания, которые могут повлиять на выбор схемы АРТ (например, туберкулез), и оценить их клиническую картину. По результатам клинического обследования следует определить клиническую стадию ВИЧ-инфекции и записать диагноз в медицинскую карту ребенка, указав дату.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 110 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 3.8. Лабораторные исследования • В медицинской карте должны находиться результаты обследования на ВИЧ: у детей младше 18 месяцев — данные ПЦР, у детей старше 18 месяцев — данные ИФА (ELISA) и иммуноблоттинга.

• Клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит и общее количество лимфоцитов).

• Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ).

• Уровень лимфоцитов CD4 (абсолютное количество и процентное содержание) — по возможности.

• Дополнительные исследования: уровни билирубина, креатинина и глюкозы, общий анализ мочи.

3.9. Анамнез АРТ, в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и родов Если мать ребенка принимала АРВ препараты во время беременности (в рамках ППМР или по поводу ВИЧ-инфекции), ребенок может быть инфицирован устойчивым к ним штаммом ВИЧ.

Особенно часто к этому приводит прием матерью невирапина или ламивудина в родах, поскольку устойчивость к ним возникает в результате единственной точечной мутации.

4. Показания к АРТ Данные о числе Возраст Данные тестов на Показания к АРТ лимфоцитов ВИЧ-инфекцию CD Выявлен ВИЧ* • III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D), независимо от уровня лимфоцитов CD4** • I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 <20%*** Выявить ВИЧ невозможно;

<18 месяцев присутствуют антитела к ВИЧ или ребенок рожден ВИЧ-инфицированной женщиной III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ Имеются (Примечание: для подтверждения (СПИД) и доля лимфоцитов CD4 <20% диагноза ВИЧ-инфекции необходимо повторно определить антитела к ВИЧ в возрасте 18 месяцев) • III стадия ВИЧ-инфекции (СПИД) по классификации ВОЗ, независимо от уровня лимфоцитов CD4** >18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ • I (бессимптомная) или II стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ и доля лимфоцитов CD4 <15%*** Выявлен ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ** Выявить ВИЧ невозможно;

Получить <18 месяцев присутствуют антитела к ВИЧ АРТ не рекомендуется**** невозможно или ребенок рожден ВИЧ-инфицированной женщиной >18 месяцев Выявлены антитела к ВИЧ III стадия ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ** *Положительная ПЦР на ДНК или РНК ВИЧ, либо положительный результат ловушечного ИФА на антиген p24.

**АРТ показана также при развернутой II стадии ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ, в частности, при тяжелом рецидивирующем или персистирующем кандидозе полости рта (не у новорожденного), похудании, лихорадке или тяжелых рецидивирующих бактериальных инфекциях, независимо от уровня лимфоцитов CD4.

***Принимая решение о начале АРТ, следует учитывать степень сокращения уровня лимфоцитов CD4.

****Многие симптомы II и III стадий ВИЧ-инфекции по классификации ВОЗ (см. Приложение VII-D) не специфичны для ВИЧ-инфекции. В районах с ограниченными ресурсами они могут наблюдаться у детей, не инфицированных ВИЧ. В связи с этим детям младше 18 месяцев, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами, если у них не выявлен ВИЧ и не определен уровень лимфоцитов CD4, назначать АРТ только по клинической картине не рекомендуется.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей • АРТ нельзя назначать на фоне любой острой инфекции, предварительно необходимо провести ее лечение.

• Уровень лимфоцитов CD4 определяют (если возможно) после исчезновения симптомов острой инфекции.

5. Схемы АРТ 5.1. Схемы АРТ первого ряда Схемы АРТ первого ряда детям назначают из тех же соображений, что и взрослым. Кроме того, в расчет принимаются особенности фармакокинетики и наличие препаратов в лекарственных формах для детей.

(Приложение VII-A) Анамнез АРТ (в том числе прием АРВ препаратов матерью во время беременности и Схема АРТ первого ряда* родов), сопутствующие заболевания Дети, не подвергавшиеся воздействию зидовудин** + ламивудин + невирапин или зидовудин** АРВ препаратов: у них отсутствует риск + ламивудин + ифавиренц *** взаимодействия препаратов и лекарственной устойчивости Дети, подвергавшиеся воздействию невирапина зидовудин** + ламивудин + лопинавир/ритонавир или в результате ППМР зидовудин** + ламивудин + нелфинавир Больные туберкулезом **** зидовудин** + ламивудин + абакавир или зидовудин** + ламивудин + ифавиренц*** *Необходимы АРВ препараты в лекарственных формах для детей (жидкие лекарственные формы для детей младше 6 лет), обеспечивающие точную дозировку.

**Схемы АРТ, включающие зидовудин, противопоказаны детям с анемией.

***Для детей старше 3 лет ****АРТ следует начинать не ранее чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения режима терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.

5.1.1. Критерии анемии у детей Анемия Ребенок младшего детского возраста 6 месяцев – 6 лет Hb <70 г/л Ребенок старшего детского возраста 7–12 лет Hb <80 г/л Подросток >12 лет Hb <90 г/л (Гематокрит <30%) 5.1.2. Замена схемы АРТ Необходимость изменить схему АРТ бывает обусловлена либо неэффективностью терапии, либо неприемлемыми побочными эффектами. Менять схему АРТ должен врач, который назначал первоначальное лечение. Прежде чем назначать новую схему АРТ, необходимо убедиться, что ребенок получал препараты строго по расписанию. Если необходимость перехода на новый режим АРТ обусловлена неэффективностью терапии, следует все три препарата заменить одновременно.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 112 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 5.2. Схемы АРТ второго ряда Исходная схема АРТ Рекомендуемая схема второго ряда ставудин + диданозин + лопинавир/ритонавир* или зидовудин + ламивудин + невирапин или ставудин + диданозин + нелфинавир или зидовудин + ламивудин + ифавиренц абакавир + диданозин + лопинавир/ритонавир или абакавир + диданозин + нелфинавир зидовудин + ламивудин + нелфинавир или ставудин + диданозин + невирапин или зидовудин + ламивудин + ставудин + диданозин + ифавиренц лопинавир/ритонавир *Если ребенок может глотать капсулы, а разовую дозу препарата (рассчитанную по весу или площади тела) составляет целое число капсул, ему можно назначить также саквинавир/ритонавир или индинавир/ритонавир Примечание. Доказано, что зидовудин и ставудин являются антагонистами. Комбинировать их нельзя.

6. График регулярных осмотров детей, получающих АРТ Срок осмотра Антропо- Осмотр Лабораторные исследования метрические данные 1-й осмотр Через 2 недели после начала + + Клинический анализ крови, АРТ активность печеночных ферментов;

общий анализ мочи 2-й осмотр Через месяц после первого + + Клинический анализ крови, осмотра активность печеночных ферментов;

общий анализ мочи Последующие Каждые три месяца, если нет + + Клинический анализ крови, осмотры потребности в более частых активность печеночных осмотрах ферментов. Уровень лимфоцитов CD4 определяют раз в 3–4 месяца, если нет показаний для более частых исследований 7. Контроль эффективности АРТ 7.1. Контроль клинических показателей (роста, веса, общего состояния) Физическое развитие здоровых детей происходит постоянно, это проявляется прибавкой веса и роста. У ВИЧ-инфицированных детей с иммунодефицитом оно останавливается. С началом же АРТ оно резко ускоряется. Ниже обозначены основные клинические показатели, позволяющие судить об эффективности АРТ.

• Диаграммы «вес/рост» (в отсутствие возможности определить уровень лимфоцитов CD4 диаграммы физического развития становятся основными средствами оценки эффективности лечения). Когда показатели физического развития ребенка, получающего АРТ, не укладываются в рамки указанных на диаграмме процентилей, необходимо искать причину задержки физического развития. Основных причин две:

- оппортунистическая инфекция (в этом случае кривая диаграммы резко опускается).

- несоблюдение режима терапии (в этом случае кривая опускается плавно) • Психомоторное развитие.

• Неврологические нарушения, включая симптомы энцефалопатии.

• Инфекционные заболевания: вид и частота.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей 7.2. Контроль лабораторных показателей • Уровень CD4+ лимфоцитов (при наличии возможности) • Клинический анализ крови • Активность печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) • Дополнительные исследования: в зависимости от схемы АРТ и побочных эффектов препаратов.

8. Коррекция доз АРВ препаратов по весу ребенка Дозы АРВ препаратов необходимо корректировать по весу ребенка каждые 3 месяца, в противном случае дозы со временем станут недостаточными, что чревато возникновением резистентных штаммов ВИЧ. Дозы рассчитывают либо в мг/кг, либо в мг/м2. Важно придерживаться стандартного метода расчета доз, чтобы корректировать их могли не только специалисты в АРТ.

9. Текущий контроль соблюдения режима АРТ Проводится медицинской сестрой, социальным работником и врачом.

Оценить соблюдение режима терапии можно по формуле:

(Nв - Nо) / Nд х 100% где Nв — число выданных таблеток;

Nо — число оставшихся таблеток;

Nд — число таблеток, которые пациент должен был принять за данный промежуток времени.

В идеале этот показатель должен быть равен 100%. Если пациент принял более 95% необходимого числа таблеток, считается, что он соблюдает режим терапии хорошо.

Добиться хорошего соблюдения режима терапии позволяет ряд правил.

• Прежде всего: установить, кто будет ухаживать за ВИЧ-инфицированным ребенком. Он должен иметь возможность ежедневно в одно и то же время давать ребенку АРВ препараты, приводить ребенка на осмотры, каждый месяц забирать новый комплект АРВ препаратов из поликлиники.

• Обсудить, как давать горькие препараты. Это особенно важно, если АРТ назначена маленькому ребенку: он может отказываться принимать препарат или выплевывать его, и соблюдать режим и дозировку будет крайне сложно.

• Выдать ухаживающему за ребенком лицу памятку по режиму лечения. Обсудить возможные препятствия для соблюдения режима и пути их устранения.

• Рассмотреть все стороны жизни ребенка, способные повлиять на соблюдение режима АРТ: режим сна и питания, школьное расписание и т. д.

• Рассказать ребенку и ухаживающим за ним лицам принципы воздействия АРВ препаратов на ВИЧ.

Они должны понять, что строгое соблюдение режима АРТ необходимо и для максимальной эффективности лечения, и для профилактики лекарственной устойчивости.

• Старшие дети (обычно старше 7—8 лет) иногда лучше соблюдают режим АРТ, если знают о своей болезни. Оценивая целесообразность раскрытия ребенку его ВИЧ-статуса, следует учесть возраст, уровень развития и особенности социального окружения ребенка. Рассказывать ребенку о его болезни необходимо в доступной форме.

• Выяснить представления ребенка и лица, ухаживающего за ребенком, о ВИЧ-инфекции.

• В доступной форме рассказать ребенку и лицу, ухаживающему за ребенком, о ВИЧ-инфекции, правилах питания и лечения.

• Использовать вспомогательные средства, способствующие соблюдению режима АРТ:

- недельное расписание приема препаратов;

- обучающие сказки и игры по ВИЧ-инфекции, питанию и ВААРТ;

- коробочки для лекарств;

- будильник.

• Желательно организовать «Группу детской взаимопомощи». Такие группы создают при клиниках, ВИЧ-инфицированные дети приходят в них на целый день и вместе участвуют в обучающих играх.

Эти группы помогают детям понять, что они не одиноки и есть другие дети, инфицированные ВИЧ.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 114 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе У взрослых, ухаживающих за ВИЧ-инфицированными детьми, появляется возможность пообщаться друг с другом.

10. Выявление и лечение побочных эффектов • При возникновении побочных эффектов необходимо подробно разъяснить лицам, ухаживающим за ребенком, и самому ребенку их причины. Основные меры борьбы с побочными эффектами:

симптоматическая терапия, коррекция режима АРТ, при появлении обычных преходящих побочных эффектов — психологическая поддержка (см. Приложение VII-B).

• В начале терапии все АРВ препараты обычно оказывают преходящее побочное действие: тошноту, рвоту, диарею.

• В большинстве случаев при сохранении выраженных побочных эффектов АРВ препарата в течение 4–6 недель его необходимо заменить. Иногда неизвестно, какой именно препарат оказывает побочное действие (в частности, тошноту вызывают почти все АРВ препараты), и в таком случае, меняют всю схему. Появление тяжелых побочных эффектов (например, реакции гиперчувствительности на абакавир, панкреатита) служит показанием к отмене препарата.

• При смене режима терапии необходимо избегать комбинаций препаратов, вызывающих сходные побочные реакции.

• При возникновении угрожающих жизни побочных эффектов (см. Приложение VII-C) больного необходимо немедленно госпитализировать в отделение интенсивной терапии, персонал которого должен уметь справляться с синдромами, обусловленными побочным действием АРТ. При отмене АРТ прием всех препаратов прекращают одновременно.

11. Показания к переходу на схемы АРТ второго ряда 11.1. Побочные эффекты При появлении побочных эффектов препарат, который их вызвал, заменяют. Дозу препарата снижать нельзя. Прием других АРВ препаратов не прекращают. При проявлении гепатотоксичности невирапина необходимо отменить все АРВ препараты. Когда активность АЛТ вернется к норме, следует назначить новую схему АРТ (включающую ифавиренц).

Побочный эффект (причина) Коррекция АРТ Анемия (зидовудин) Заменить зидовудин на ставудин Сыпь (невирапин) Заменить невирапин на ифавиренц Периферическая нейропатия (диданозин/ставудин) Заменить диданозин/ставудин на диданозин/зидовудин или на ставудин/ламивудин 11.2. Неэффективность терапии • Клинические критерии неэффективности АРТ:

- ребенок плохо прибавляет в весе и росте, или сначала прибавляет нормально, а затем перестает — кривая на диаграмме физического развития опускается и выходит за рамки стандартных процентилей;

- ребенок отстает в психомоторном развитии, либо появляются признаки энцефалопатии;

- рецидивы инфекций на фоне АРТ (например, упорного кандидоза полости рта), либо развитие оппортунистической инфекции, либо прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход II клинической стадии в III).

• Иммунологические критерии неэффективности АРТ:

- доля лимфоцитов CD4 возвращается к уровню, зарегистрированному до начала АРТ, или опускается ниже его;

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей - доля лимфоцитов CD4 падает более чем на 30% от максимальной, зарегистрированной через месяцев и более от начала АРТ (например, если максимальная доля лимфоцитов CD4 составляла 40%, признак неэффективности АРТ — ее снижение до 28% и ниже).

Примечание. Если регулярно определять уровень лимфоцитов CD4 возможно, о неэффективности АРТ свидетельствует снижение уровня лимфоцитов CD4 (по данным хотя бы двух исследований). Забор крови следует проводить в одно и то же время суток. Необходимо определять не только абсолютное число лимфоцитов CD4, но также и их долю от общего числа лимфоцитов, поскольку у детей в норме число лимфоцитов CD4 постепенно снижается и примерно к 8 годам становится таким же, как у взрослых. Долю лимфоцитов CD4 эти возрастные изменения затрагивают в меньшей мере.

12. Показания к отмене АРТ 12.1. Клинические показания к отмене АРТ • Тяжелые, угрожающие жизни побочные эффекты: реакция гиперчувствительности на АРВ препараты, выраженная сыпь синдром Стивенса-Джонсона, токсический гепатит, панкреатит, лактацидоз, тяжелая периферическая нейропатия.

12.2. Социальные показания к отмене АРТ • Пациент (лицо, ухаживающее за ребенком) не приходит на осмотры (пропущено более трех плановых осмотров).

• Патронажная сестра сообщает, что мать (другое лицо) не соблюдает режим АРТ ребенка, а других лиц, способных полностью взять на себя уход за ребенком (например, бабушек или дедушек) в семье ребенка нет.

Литература 1. Antiretroviral treatment in MSF projects, Germaine Hanquet, Mdecins Sans Frontires, 2. Clinical care for HIV-positive children in Phra Chom Klao Hospital Pethburi, Thailand. MSF-B, Mieke Ponnet, Koen Frederix and David Wilson, 3. Penta Guidelines for the use of Antiretroviral Therapy in Paediatric HIV Infection – 2001, Sharland M, Castelli G, Ramos JT, Blanche S. Gibb DM.

4. WHO Guidelines “SCALING UP ANTIRETROVIRAL THERAPY IN RESOURCE LIMITED SETTINGS: GUIDELINES FOR A PUBLIC HEALTH APPROACH”, 5. Bartlett JG. The Johns Hopkins Hospital 2000-2001 Guide to Medical Care Of Patients With HIV Infection.

Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2000.

6. Braunwald E, Fauci AS, Isselbacher KJ, et al. Harrison's Principles of Internal Medicine. New York:

McGraw Hill, 2000.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 116 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Приложение VII-A.

Дозы и побочные эффекты антиретровирусных препаратов Суточная доза Основные побочные Примечания (режим приема) эффекты НУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ • Внутрь: 360 мг/м2/сутки в Нейтропения;

анемия;

• Детям старшего возраста не 2 приема тошнота;

головная боль;

следует назначать зидовудина в • Новорожденному: 2 мг/кг редко — миопатия виде сиропа — его большой объем каждые 6 часов плохо переносится.

• В/в: 120 мг/м2 каждые 6 часов • Хранить в стеклянных сосудах в или 20 мг/м2/час темном месте.

• Можно принимать во время еды.

• При ВИЧ-энцефалопатии удвоить дозу.

• Нельзя сочетать со ставудином (зидовудин и ставудин подавляют АРВ действие друг друга) • 240 мг/м2/сутки Диарея, боль в животе. • Готовую суспензию хранят в • Подростки: Редкие, дозозависимые: холодильнике 30 дней.

Вес < 60 кг: 250 мг 1 раз в панкреатит и • Предпочтительно принимать за час сутки периферическая до еды или через 2 часа после еды Вес >60 кг: по 200 мг 2 раза в нейропатия. (возможно, для детей менее важно).

сутки или 400 мг раз в сутки • Перед употреблением суспензию • Дети старшего возраста: раз в взболтать.

сутки, в капсулах, покрытых кишечнорастворимой оболочкой (по 125 мг, 250 мг или 400 мг) • 2 мг/кг/сутки, но не более Головная боль, • Суспензию приходится назначать в 60 мг расстройства ЖКТ, сыпь. большом объеме;

допустим и • Подростки: Редко: панкреатит и хорошо переносится прием Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в периферическая содержимого капсул.

сутки нейропатия. • Суспензию хранят в 30 дней.

Вес >60 кг: 40 мг 2 раза в сутки • Можно принимать во время еды.

• Новорожденные младше Редко: головная боль, • Хорошо переносится.

30 дней: 4 мг/кг/сутки каждые боль в животе, • Можно принимать во время еды.

12 часов панкреатит, • Хранить раствор при комнатной • Вес <60 кг: 8 мг/кг/сутки периферическая температуре (открытый флакон в 2 приема нейропатия, нейтропения, использовать в течение месяца).

• Вес >60 кг: по 150 мг 2 раза в повышенная активность сутки печеночных ферментов.

• 16 мг/кг/сутки в 2 приема У 1–3% пациентов, • Можно принимать во время еды.

обычно в первые 6 недель • Сироп хорошо переносится, а приема: реакция таблетки можно измельчать.

гиперчувствительности, • ПРЕДУПРЕДИТЬ РОДИТЕЛЕЙ О лихорадка, недомогание, РЕАКЦИИ воспаление слизистых, ГИПЕРЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ.

иногда сыпь.

ОТМЕНИТЬ ПРЕПАРАТ И НЕ НАЗНАЧАТЬ ПОВТОРНО Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Препарат Зидовудин Диданозин Ламивудин Ставудин Абакавир VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей Суточная доза Основные побочные Примечания (режим приема) эффекты НЕНУКЛЕОЗИДНЫЕ ИНГИБИТОРЫ ОБРАТНОЙ ТРАНСКРИПТАЗЫ 300–400 мг/м2/сутки в 2 приема. У 10–20% пациентов: • Суспензию хранить при комнатной Начальная доза, в течение сыпь температуре.

2 недель: 150–200 мг/м2/сутки Крайне редко: синдром • Можно принимать во время еды.

раз в сутки. Стивенса-Джонсона — • Необходимо предупредить Затем дозу увеличивают до ОТМЕНИТЬ препарат. родителей о возможности 300-400 мг/м2/сутки Регулярно определять появления сыпи. При появлении (при отсутствии сыпи) активность печеночных сыпи дозу не повышать.

ферментов.

Индуктор цитохрома P450. Иногда взаимодействует с другими лекарственными средствами.

Снижает концентрацию большинства ингибиторов протеазы ВИЧ • Фармакокинетика у детей Сыпь (умеренная). • Имеется в виде сиропа.

младше 3 лет изучена Токсическое действие на • Содержимое капсул можно недостаточно ЦНС, сонливость, смешивать с пищей. Поскольку • 15 мг/кг или патологические препарат горький, лучше его • 10-15 кг – 200 мг;

сновидения, синдром добавлять в варенье или другие • 15-20 кг – 250 мг;

рассеянного ребенка. сладкие продукты.

• 20-25 кг – 300 мг;

Взаимодействует с • Можно принимать во время еды, но • 25-33 кг – 350 мг;

другими лекарственными не с очень жирной пищей (жирная • 33-40 кг – 400 мг;

средствами. пища увеличивает всасывание • >40 кг – 600мг препарата на 50%).

раз в сутки • Лучше принимать на ночь, • Препарат в сиропе используют особенно в первые 2 недели, чтобы в более высоких дозах уменьшить побочное действие на ЦНС.

ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ ВИЧ • Не назначать новорожденным Тошнота;

• Не принимать во время еды.

• Дети: 500 мг/м2 каждые 8 часов гипербилирубинемия Имеется в виде сиропа.

• Взрослые: 800 мг каждые (10%);

мочекаменная • Рекомендовать повышенное 8 часов болезнь/нефрит (4%). потребление жидкости Редко: гемолитическая (но не газированных напитков).

анемия, нарушение функции печени.

Нарушения липидного состава крови • 800 мг/м2/сутки в 2 приема Расстройства ЖКТ • Принимать с пищей;

но она • Начальная доза 250 мг/м2 (часто), головная боль, приобретает горький вкус.

каждые 12 часов. Дозу повышение активности • Можно смешивать с арахисовым увеличивают каждые 5 дней печеночных ферментов;

маслом, заедать шоколадным • Дети: 900 мг/м2/сутки усиление кровоточивости соусом или сыром. Учитывать (в сиропе 80 мг/мл) у больных гемофилией, возможность лекарственных нарушения липидного взаимодействий.

состава крови.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Препарат Невирапин Ифавиренц Индинавир Ритонавир 118 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Суточная доза Основные побочные Примечания (режим приема) эффекты • 150 мг/кг/сутки в 3 приема Сыпь;

головная боль;

• Принимать с пищей.

расстройства ЖКТ;

• Вызывает фотосенсибилизацию.

сахарный диабет.

Нарушения липидного состава крови.

• 110–120 мг/кг/сутки в 2 приема Диарея (легкая, • Порошок сладкий с чуть • Подростки: доза выше умеренная), рвота, сыпь. горьковатым привкусом, взрослой Нарушения липидного представляет собой твердые • Таблетки можно измельчать;

состава крови. крупинки, которые плохо выпускается в порошке Взаимодействует с растворяются;

порошок • Дети: 150 мг/кг/сутки другими лекарственными размешивается непосредственно средствами перед употреблением в воде, молоке, смеси для искусственного вскармливания, пудинге и т. д.

Нельзя добавлять препарат в пищу с кислым вкусом или сок (они приобретут выраженный горький привкус).

• Поскольку давать детям порошок довольно сложно, предпочтительнее использовать размельченные таблетки (даже для маленьких детей), если можно отмерить необходимую дозу.

• Порошок и таблетки следует хранить при комнатной температуре.

• Принимать с жирной пищей.

• 450/112,5 – 600/150 Сыпь (2%), расстройства • Жидкая форма: принимать мг/м2/сутки в 2 приема. ЖКТ, нарушения большой объем не требуется, • В комбинации с ННИОТ липидного состава крови. горькая.

необходимы более высокие • Капсулы: крупные.

дозы • Раствор для приема внутрь и • Сироп: 80/20 мг/мл капсулы желательно хранить в холодильнике. При комнатной температуре менее 250C допускается хранить 2 месяца.

• Принимать во время еды.

• 40 мг/кг/сутки в 2 приема, Расстройства ЖКТ, • Сироп горький, требуется капсулы нарушения липидного принимать большой объем.

• Препарат в сиропе используют состава крови. • Капсулы: либо крупные, 200 мг в более высоких дозах (трудно глотать), либо мелкие, 50 мг (принимать несколько).

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Саквинавир Препарат Нелфинавир Ампренавир Лопинавир / ритонавир VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей Приложение VII-B.

Лечение распространенных побочных эффектов АРТ Побочные эффекты Примечания Лечение Расстройства ЖКТ: Легкие расстройства ЖКТ Объяснить ребенку и тошнота, рвота, развиваются часто, но, как ухаживающему за ним лицу диарея правило, проходят через месяц причину, сообщить, что состояние скоро улучшится Расстройства ЦНС: 90% пациентов переносят эти Если пациент переносит эти эффекты головная боль, побочные эффекты нормально тяжело, зидовудин заменить миалгия, ставудином утомляемость, бессонница Потемнение Кода не поражена Посоветовать не придавать значения ногтевых пластинок Хорошо переносится Хорошо переносится Расстройства ЦНС: Эти побочные эффекты РЕДКО Рекомендовать принимать препарат головокружение, наблюдаются у детей. перед сном бессонница, патологические сновидения, изменения личности Гепатотоксичность Определять активность АЛТ: через Если активность АЛТ >200 МЕ, 2 недели и через месяц после отменить все АРВ препараты. Когда начала терапии, в дальнейшем активность АЛТ вернется к норме, каждые 3 месяца начать новую схему АРТ, включающую ифавиренц Сыпь Легкая: пятна, папулы, сухое Продолжить прием невирапина, но шелушение дозу не повышать, пока сыпь не исчезнет.

Тяжелая: везикулы, язвы, Отменить невирапин, заменить на мокнутие, поражение слизистых. ифавиренц Диарея Обычно жидкий стул 1–3 раза в Давать ребенку достаточно жидкости, день не допускать обезвоживания Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Препарат Зидовудин Ифавиренц Ставудин Ламивудин Невирапин Нелфинавир 120 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Приложение VII-C.

Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов (клиническая картина, тактика ведения) Побочный Препарат, Клиническая картина Тактика ведения эффект вызывающий побочный эффект Острый Невирапин Желтуха, увеличение печени, • По возможности регулярно гепатит Редко: ифавиренц симптомы поражения ЖКТ, определять активность АЛТ, АСТ, Очень редко (<1%): утомляемость, потеря уровень билирубина.

зидовудин, диданозин, аппетита. Гепатит, • Отменить все АРВ препараты до ставудин, ингибиторы обусловленный исчезновения симптомов.

протеазы ВИЧ невирапином, может • Невирапин отменить и больше не (ритонавир) сопровождаться симптомами назначать.

аллергии (сыпью, системной аллергической реакцией, эозинофилией) Острый Диданозин, ставудин. Тошнота, рвота, боль в • По возможности регулярно панкреатит Редко: ламивудин животе определять активность ферментов поджелудочной железы в сыворотке (амилазы и липазы).

• Отменить все АРВ препараты до исчезновения симптомов.

• Когда состояние нормализуется, начать новую схему АРТ с НИОТ, который не оказывает токсического действия на поджелудочную железу (зидовудином, абакавиром).

Лактацидоз НИОТ Первые симптомы • Отменить все АРВ препараты. После разнообразны, напоминают отмены АРТ симптомы иногда продромальный период, сохраняются или усугубляются.

могут наблюдаться общая • Поддерживающая терапия.

слабость, утомляемость, • Для возобновления АРТ подбирают расстройства ЖКТ (тошнота, схему, включающую ингибитор рвота, диарея, боли в животе, протеазы ВИЧ, ННИОТ и, гепатомегалия, потеря возможно, абакавир.

аппетита и необъяснимое похудание), расстройства дыхания (учащенное дыхание, одышка), неврологические нарушения (в том числе парезы).

Реакция Абакавир, невирапин Абакавир. Признаки острого гиперчувст- заболевания: лихорадка, вительности утомляемость, миалгия, тошнота и рвота, диарея, боль в животе, фарингит, кашель, одышка, иногда сыпь. Эти симптомы неспецифичны и наблюдаются при большинстве распространенных инфекций, поэтому реакцию гиперчувствительности, прежде всего, следует заподозрить, если у ребенка, который начал принимать абакавир, одновременно Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей Побочный Препарат, Клиническая картина Тактика ведения эффект вызывающий побочный эффект возникли респираторные и ингибитором протеазы ВИЧ или желудочно-кишечные схемой, основанной на НИОТ нарушения. (3 НИОТ) Невирапин. Общие симптомы: лихорадка, миалгия, артралгия, гепатит, эозинофилия, иногда сыпь.

Тяжелая сыпь, ННИОТ: невирапин, Сыпь обычно появляется в • Отменить все АРВ препараты до синдром ифавиренц первые 2–4 недели лечения. исчезновения симптомов.

Стивенса- Сыпь обычно эритематозная, • Если сыпь сопровождалась общими Джонсона пятнисто-папулезная, симптомами (лихорадкой, элементы сливаются, поражением слизистых, наиболее выражена на крапивницей) или возникал синдром туловище и руках, иногда Стивенса-Джонсона, возобновлять сопровождаться зудом. прием невирапина нельзя.

Иногда сопровождается • После исчезновения симптомов лихорадкой. Синдром необходимо схему АРТ необходимо Стивенса-Джонсона (тяжелая изменить, назначив препараты буллезная форма другого класса (например, 3 НИОТ полиморфной экссудативной или 2 НИОТ + ингибитор протеазы эритемы с поражением ВИЧ).

слизистых и выраженной интоксикацией) представляет угрозу для жизни, развивается у 0,3% больных на фоне приема невирапина.

Тяжелая Диданозин, ставудин, Боль, покалывание и • Отменить НИОТ, вызвавший периферичес- ламивудин онемение в кистях и стопах;

нейропатию, и назначить другой кая нейропатия потеря чувствительности в НИОТ, не обладающий дистальных отделах нейротоксическим действием конечностей, легкая (зидовудин, абакавир).

мышечная слабость, утрата • Симптомы обычно исчезают сухожильных рефлексов. за 2-3 недели.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 122 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Приложение VII-D.

Предварительный вариант клинической классификации ВИЧ-инфекции у детей, разработанный экспертами ВОЗ I стадия.

1. Бессимптомное течение 2. Генерализованная лимфаденопатия II стадия.

3. Необъяснимая хроническая диарея 4. Тяжелый персистирующий или рецидивирующий кандидоз после неонатального периода 5. Потеря веса или отставание в физическом развитии 6. Постоянная лихорадка 7. Тяжелые рецидивирующие бактериальные инфекции III клиническая стадия:

8. Оппортунистические инфекции — СПИД • Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких • Диссеминированный кокцидиоидоз (вне легких, прикорневых и шейных лимфоузлов) • Внелегочный криптококкоз • Криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей, продолжающейся дольше месяца • Цитомегаловирусная инфекция у ребенка старше 1 месяца (вне печени, селезенки и лимфатических узлов) • Инфекция, вызванная вирусом простого герпеса: герпетические язвы кожи и слизистых, не заживающие в течение месяца, или герпетические бронхит, пневмония, эзофагит любой продолжительности у ребенка старше 1 месяца • Диссеминированный гистоплазмоз (вне легких, прикорневых и шейных лимфоузлов) • Диссеминированный или внелегочный туберкулез, вызванный Mycobacterium tuberculosis • Диссеминированная микобактериальная инфекция, вызванная Mycobacterium spp, кроме Mycobacterium tuberculosis (вне легких, кожи, прикорневых и шейных лимфоузлов) • Диссеминированная инфекция, вызванная Mycobacterium avium-intracellulare или Mycobacterium kansasii (вне легких, кожи, прикорневых и шейных лимфоузлов) • Пневмоцистная пневмония (Pneumocystis carinii) • Церебральный токсоплазмоз у ребенка старше 1 месяца 9. Выраженная задержка физического развития.

В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным симптомам, наблюдаются:

а) упорная потеря веса на >10% исходного, ИЛИ б) снижение кривой «вес/возраст» с пересечением по крайней мере двух процентилей (например, 95-го, 75-го, 50-го, 25-го, 5-го процентилей) диаграммы у ребенка 1 года и старше, ИЛИ в) сохранение в течение 30 дней и более кривой «вес/рост» на уровне 5-го процентиля И а) хроническая диарея (т. е. жидкий стул не реже 2 раз в сутки в течение 30 дней и более) ИЛИ б) постоянная или периодическая лихорадка в течение 30 дней и более (по данным регулярных измерений температуры тела) Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VII. Антиретровирусная терапия при ВИЧ-инфекции у детей 10. Прогрессирующая энцефалопатия В отсутствие других заболеваний, способных привести к аналогичным проявлениям, в течение 2 и более месяцев наблюдается и прогрессирует по крайней мере один из следующих симптомов:

а) задержка психомоторного развития или утрата ранее приобретенных навыков, умственная отсталость (по стандартным шкалам оценки развития или нейропсихологическим тестам);

б) задержка развития головного мозга, приобретенная микроцефалия (по данным измерений окружности головы) или атрофия коры головного мозга (по данным периодических КТ или МРТ, которые показаны детям старше 2 лет);

в) приобретенное симметричное двигательное расстройство, проявляющееся по крайней мере 2 из следующих нарушений: парез, патологические рефлексы, атаксия или нарушения походки.

11. Злокачественные новообразования • Саркома Капоши • Первичная лимфома ЦНС • Лимфома Беркитта (лимфома из мелких клеток с нерасщепленными ядрами), или диффузная В крупноклеточная лимфома (иммунобластная, диффузная гистиоцитарная) или лимфома неизвестного иммунологического фенотипа 12. Рецидивирующая септицемия Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VIII. Постконтактная профилактика 1. Основные положения Постконтактная профилактика (ПКП) представляет собой короткий курс антиретровирусных препаратов с целью снижения риска ВИЧ-инфекции после возможного инфицирования (произошедшего при исполнении служебных обязанностей, при половом контакте или других обстоятельствах). В медицинских учреждениях ПКП должна входить в универсальный перечень мероприятий по защите персонала от инфицирования на ра бочем месте.

Профессиональный риск заражения ВИЧ при уколе иглой и в других ситуациях существует во многих ме дицинских учреждениях, которые недостаточно снабжаются защитными средствами, особенно если распро страненность ВИЧ-инфекции среди пациентов, посещающих эта учреждения, высока. Проведение ПКП может снизить частоту случаев ВИЧ-инфекции у медицинских работников, подвергшихся заражению при исполнении служебных обязанностей. Предполагается, что возможность получения ПКП уменьшит нежелание медицинских работников обслуживать ВИЧ-инфицированных и удержит от увольнения тех из них, кто из-за страха заражения готов сменить работу.

ПКП следует проводить также лицам, подвергшимся не профессиональному риску инфицирования ВИЧ, в том числе подвергшимся случайному или намеренному уколу инфицированной иглой, потребителям инъек ционных наркотиков при случайном использовании загрязненного шприца и жертвам сексуального насилия.

2. Универсальные меры предосторожности В медицинских учреждениях ПКП должна быть частью общей системы мер по защите персонала от инфицирования возбудителями, передающимися с кровью. В первую очередь эта защита подразумевает соблюдение универсальных мер предосторожности.

Универсальные меры предосторожности — это комплекс мероприятий в рамках инфекционного кон троля, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями.

Принимая во внимание, что выявить всех пациентов с передающимися с кровью инфекциями невозможно, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита положен следующий принцип: всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

Выполнение универсальных мер предосторожности подразумевает, что кровь и биологические жидкости всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированные и при работе с ними всегда пред принимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность в отношении принадлежности того или иного пациента к группе «высокого риска».

Профессиональный риск инфицирования существует у медицинских работников (персонала государственных и негосударственных медицинских учреждений, в том числе лабораторий, сотрудников бригад скорой помощи, студентов медицинских учебных заведений) и сотрудников служб общественной безопасности (милиционеров, сотрудников исправительных учреждений, членов спасательных бригад, добровольцев и т. д.), которым по роду своей деятельности приходится контактировать с людьми или кровью и другими биологическими жидкостями. Риск контакта с кровью и другими биологическими жидкостями при выполнении служебных обязанностей существует и у представителей других профессий, поэтому универсальные меры предосторожности и ПКП могут быть включены и в работу учреждений немедицинского профиля.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 126 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ: повреждение кожи (укол иглой или порез острым инструментом);

попадание биологических жидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу;

длительный (несколько минут и более) или обширный по площади контакт неповрежденной кожи с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями.

Кровь и другие потенциально инфицированные биологические жидкости Универсальные меры предосторожности должны соблюдаться при работе с кровью и другими биологиче скими жидкостями, при контакте с которыми были зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ, в том числе:

• спермой, • вагинальными выделениями, • любыми жидкостями с видимой примесью крови, • культурами или средами, содержащими ВИЧ, а также с теми жидкостями, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена:

• синовиальной жидкостью, • цереброспинальной жидкостью, • плевральной жидкостью, • перитонеальной жидкостью, • перикардиальной жидкостью, • амниотической жидкостью.

Универсальные меры предосторожности не относятся к:

• каловым массам • выделениям из носа • мокроте • поту • слезной жидкости • моче • рвотным массам • слюне (за исключением стоматологических манипуляций, во время которых к слюне часто примешивается кровь).

Универсальные меры предосторожности должны соблюдаться при работе с любыми иссеченными (или удаленными иным способом, прижизненно или на аутопсии) человеческими тканями и органами (кроме неповрежденной кожи);

при работе с тканями и органами экспериментальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями, а также с любой биологической жидкостью, если трудно определить, что это за жидкость.

Универсальные меры предосторожности должны выполняться во всех медицинских учреждениях всеми медицинскими работниками.

2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности Во избежание заражения передающимися с кровью инфекциями следует избегать:

• травм от неосторожного обращения с загрязненными иглами и острыми инструментами;

• попадания крови и других биологических жидкостей на слизистые рта, глаз, носа и поврежденную кожу (порезы, царапины, дерматит, угри);

• прикосновений к слизистым оболочкам глаз, носа, рта и поврежденной коже при работе с биологиче скими жидкостями и загрязненными ими поверхностями.

В целях защиты от инфицирования следует применять:

• Защитные приспособления для изоляции предметов, представляющих собой источник передающихся Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VIII. Постконтактная профилактика с кровью инфекций, (например, жесткие герметичные контейнеры для использованных игл и острых инструментов, которые должны удобно располагаться на рабочем месте и своевременно, без переполнения, заменяться;

безопасные самозачехляющиеся иглы, безыгольные системы для внутривенных инфузий).

• Безопасные технологии для выполнения различных манипуляций с наименьшим риском (в том числе безопасное обращение с использованными иглами, исключающее надевание колпачков двумя руками, сгибание и другие манипуляции с иглами).

• Индивидуальные средства защиты, в том числе перчатки, непромокаемые халаты, средства защиты лица и глаз (маски, очки, экраны).

2.1.1. Защитные приспособления и безопасные технологии Защитные приспособления (например, контейнеры для утилизации острых инструментов) снижают риск заражения путем изоляции или устранения на рабочем месте предметов, представляющих опасность в качестве источника инфекции. Они относятся к средствам первой линии защиты от инфицирования на рабочем месте.

Безопасные технологии предлагают такой способ выполнения различных манипуляций, при котором риск инфицирования минимален.

Работодатель должен обеспечить своих работников защитными приспособлениями и обучить их безопасным технологиям, но ответственность за их применение полностью лежит на самих работниках.

Для того чтобы предотвратить заражение передающимися с кровью инфекциями, медицинские работники должны соблюдать следующие меры предосторожности:

• Избегать растекания, расплескивания и разбрызгивания крови и других биологических жидкостей.

• Мыть руки сразу (или при первой возможности) после снятия перчаток или других средств индивидуальной защиты.

• При попадании крови или другого потенциально инфицированного материала на кожу немедленно (или при первой возможности) вымыть руки и загрязненные участки водой с мылом, при попадании на слизистые оболочки — сразу промыть их водой.

• Мыть руки с мылом под проточной водой. Если проточной воды нет, использовать антисептический раствор для рук и чистые полотенца или антисептические салфетки, после чего при первой же возможности вымыть руки обычным образом.

• Не перекладывать использованные иглы и не надевать на них колпачки без крайней необходимости, использовать для этого инструменты, исключающие прямой контакт с иглой, или делать это одной рукой.

• Загрязненные режущие и колющие инструменты многоразового использования сразу (или при первой возможности) помещать в жесткие влагонепроницаемые (дно и стенки), маркированные или помеченные определенным цветом контейнеры для последующей обработки.

• Размещать контейнеры для использованных острых инструментов так, чтобы ими было удобно пользоваться, и они не могли опрокинуться.

• Своевременно заменять контейнеры для режущих и колющих инструментов, не допуская их переполнения.

• Контейнер с использованными режущими и колющими инструментами перемещать только тщательно закрытым. Если возможна протечка, контейнер поместить внутрь другого контейнера.

• Образцы биологических жидкостей помещать в герметичные контейнеры с соответствующей маркировкой. Если контейнер с образцами загрязнен или поврежден, поместить его внутрь другого контейнера.

• Перед техническим обслуживанием и транспортировкой оборудования, загрязненного кровью или другими биологическими жидкостями, его следует продезинфицировать. Если дезинфекция невозможна, в сопроводительном листе указать загрязненные элементы.

• Помещать все использованные одноразовые материалы во влагонепроницаемые закрывающиеся контейнеры.

• Свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, помещать его в маркированные мешки или контейнеры;

влажное белье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 128 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе Запрещается:

• Принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с кровью или другими биологическими жидкостями.

• Хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хранятся образцы крови и других биологических жидкостей и тканей.

• Насасывать в пипетки кровь и другие биологические жидкости ртом.

• Поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены биологическими жидкостями.

• Сгибать, ломать, снимать со шприцев использованные иглы, надевать на них колпачки и проводить подобные действия с загрязненными острыми инструментами, если можно этого не делать, или это не обусловлено требованиями медицинской манипуляции.

• Доставать что-либо руками из контейнеров для использованных многоразовых колющих и режущих инструментов, вручную открывать, опорожнять или мыть эти контейнеры.

2.1.2. Индивидуальные средства защиты Если защитные приспособления и безопасные технологии не исключают риск инфицирования на рабочем месте, то работодатель обязан также предоставить работникам индивидуальные средства защиты. Эти средства защиты должны храниться в доступном месте и предоставляться бесплатно:

• Перчатки (включая гипоаллергенные перчатки для медицинских работников с аллергией на обычные перчатки).

• Очень важно всегда надевать перчатки перед работой кровью и другими биологическими жидкостями или загрязненными ими поверхностями. Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки или поврежденные многоразовые перчатки. Нельзя применять любриканты на вазелиновой основе, поскольку они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.

• Халаты и другая защитная одежда.

• Халат обязателен во всех случаях, когда возможен контакт с инфицированным материалом.

Хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обуви или специальные ботинки, обязательны только при риске сильного загрязнения.

• Маски, защитные очки и экраны для лица.

• Если во время манипуляции возможно появление брызг крови и других биологических жидкостей, следует надевать защитные экраны, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками, снабженными боковыми щитками. Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от инфекций, передающихся с кровью.

Индивидуальные средства защиты должны предохранять рабочую и обычную одежду, нижнее белье, кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от контакта с кровью и другими биологическими жидкостями в течение всего времени использования этих средств.

Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенциально инфицированными биологическими жидкостями, ее следует снять как можно быстрее и промыть загрязненные участки кожи водой с мылом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снять все индивидуальные средства защиты и поместить их в выделенную для этого тару. За очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты отвечает работодатель.

2.2. Рекомендации для административных работников медицинских учреждений по обеспечению универсальных мер предосторожности 2.2.1. Обучение медицинского персонала Работники медицинских учреждений должны знать о профессиональном риске инфицирования и осознавать необходимость соблюдения универсальных мер предосторожности при работе со всеми пациентами, в любых ситуациях, независимо от диагноза. Весь персонал медицинских учреждений (как медицинский, так и немедицинский) должен регулярно проходить инструктаж по технике безопасности.

Обучение универсальным мерам предосторожности должно быть также обязательной частью инструктажа медицинских работников при приеме на работу.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VIII. Постконтактная профилактика 2.2.2. Сокращение числа инвазивных вмешательств Следует избегать неоправданных инвазивных вмешательств. Это правило медицинские работники должны знать и выполнять, в том числе избегать неоправданных переливаний крови (если можно обойтись инфузионными растворами), инъекций (если препараты можно назначить внутрь), наложения швов (например, стараясь избегать эпизиотомий) и т.д. Стандартные схемы лечения должны включать лекарственные формы препаратов для приема внутрь во всех случаях, когда это возможно. Растворы для инъекций необходимо исключить из Государственного перечня препаратов первой необходимости, если данные лекарственные препараты выпускаются в формах для приема внутрь.

Следует сократить потребность в инвазивных вмешательствах. Необходимо заказывать современные одноразовые принадлежности для выполнения инъекций и инфузий, а также увеличивать заказ форм лекарственных средств для приема внутрь.

2.2.3. Обеспечение необходимым оборудованием Даже в условиях ограниченных ресурсов медицинские учреждения должны быть обеспечены необходимым оборудованием и расходными материалами в соответствии со стандартами инфекционного контроля. Нормой для всех медицинских учреждений должно стать наличие одноразовых шприцев и систем для инфузий в количестве и ассортименте, отвечающем их потребностям, наличие дезинфектантов и контейнеров для колющих и режущих медицинских инструментов. Особое внимание следует уделить обеспечению медицинских учреждений индивидуальными средствами защиты и водоснабжению (если в медицинском учреждении нет водопровода, необходимо организовать постоянное снабжение его достаточным количеством воды).

2.2.4. Организация внутреннего распорядка Необходимо отказаться от многоразовых шприцев и систем для инфузий, поскольку исследования показали, что сложно обеспечить их правильную стерилизацию. Следует разработать планы по утилизации отходов медицинских учреждений согласно государственным стандартам. В инструкциях и циркулярах, действующих в конкретном медицинском учреждении, необходимо отразить правила использования оборудования, порядок прохождения персоналом инструктажа и порядок надзора. Текущий надзор в медицинских учреждениях способствуют соблюдению персоналом техники безопасности и снижению профессионального риска инфицирования. В случае контакта с ВИЧ-инфицированным материалом медицинскому работнику должны быть обеспечены консультирование, АРВ профилактика, дальнейшее наблюдение и другие необходимые виды помощи.

3. Проведение постконтактной профилактики ПКП должна предоставляться во всех медицинских учреждениях, в которых существует профессиональный риск заражения ВИЧ. Для этого необходимо создать запас комплектов антиретровирусных препаратов и предоставить медицинским работникам возможность немедленно проконсультироваться у специалиста.

Региональные Центры профилактики и борьбы с ВИЧ/СПИДом должны оказывать консультативную помощь медицинским учреждениям по вопросам ПКП, а также проводить ПКП в случаях контакта, не связанных с выполнением служебных обязанностей (половых контактах и проч.).

3.1. ПКП после профессионального контакта 3.1.1. Риск инфицирования После перкутанного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (при уколе иглой, порезе) риск заражения в среднем составляет приблизительно 0,3% (95% доверительный интервал: 0,2—0,5%). Риск инфицирования после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет примерно 0,09% (95% доверительный интервал: 0,006—0,5%). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями не установлен.

Существуют факторы, повышающие риск инфицирования.

Регулярные проверки в медицинских учреждениях способствуют соблюдению персоналом техники безопасности и снижению профессионального риска инфицирования. После контакта с ВИЧ-инфицированным материалом медицинскому работнику необходимо обеспечить консультирование, АРВ профилактику, дальнейшее наблюдение и другие необходимые виды помощи. Постконтактная АРВ профилактика может снизить риск развития ВИЧ-инфекции.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 130 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 3.1.2. Показания к ПКП • Повреждения кожи острым предметом (укол полой или режущей иглой, порез осколком стекла), загрязненным кровью, жидкостью с видимой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом, или иглой из вены или артерии больного.

• Укушенная рана, если укус сделан ВИЧ-инфицированным с заметным источником кровотечения во рту.

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, потертостей или открытой раны).

3.1.3. Действия в случае профессионального контакта • Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями промыть загрязненные участки кожи (в том числе поврежденные) водой с мылом, а загрязненные слизистые оболочки промыть чистой водой.

• Оценить риск инфицирования ВИЧ при произошедшем контакте (учесть вид биологической жидкости и интенсивность контакта).

• Обследовать на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями которого контактировал медицинский работник. Обследование таких лиц проводится только после получения информированного согласия;

оно должно включать консультирование и, при необходимости, направление на получение помощи.

Необходимо соблюдать конфиденциальность. Следует провести стандартный экспресс-тест на антитела к ВИЧ и как можно быстрее выяснить результаты тестирования.

• При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента (или пациента, у которого высока вероятность ВИЧ-инфекции) провести ПКП.

• Клиническое обследование и тестирование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника следует проводить только после получения информированного согласия.

• Консультант должен провести беседу о снижении риска инфицирования на рабочем месте, проанализировав вместе с пострадавшим медицинским работником последовательность событий, предшествовавших контакту. Беседу следует вести деликатно, ни в коем случае не осуждая пострадавшего.

• Подготовить отчет о контакте с потенциально инфицированным материалом.

См. также Приложения VIII-A, B, D, E, F, G.

3.1.4. Тактика предоставления ПКП В зависимости от результатов тестирования на ВИЧ следует предпринять следующие действия:

• Если у пациента — возможного источника инфекции получен отрицательный результат тестирования на ВИЧ, то медицинский работник в ПКП не нуждается.

• Если у медицинского работника результат тестирования положительный, то он не нуждается в ПКП, но его следует направить к специалистам для дальнейшего консультирования и получения необходимой помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у медицинского работника результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у пациента — возможного источника инфекции — положительный, то медицинскому работнику проводят четырехнедельный курс АРВ профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты (см. Приложение VIII-C). Через 1, 3 и 6 месяцев после контакта повторяют тестирование на ВИЧ. Если у медицинского работника за этот период произойдет сероконверсия, то ему предоставляют необходимую помощь, в том числе консультирование, направление к специалисту по ВИЧ-инфекции и долгосрочное лечение ВИЧ-инфекции. Если в течение полугода после контакта сероконверсии не происходит, медицинскому работнику сообщают, что у него нет ВИЧ-инфекции.

• Если определить ВИЧ-статус пациента — возможного источника инфекции невозможно, то его считают ВИЧ-инфицированным и выполняют рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

• Медицинский работник должен быть информирован о необходимости использования презервативов в течение 6 месяцев после контакта.

• Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отношении гепатита В;

если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.

Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе VIII. Постконтактная профилактика 3.2. ПКП после полового контакта Риск заражения ВИЧ при половом контакте оценивается как 0,1—3% для пассивного партнера при анальном сношении, 0,1—0,2% для женщины и 0,03—0,09% для мужчины при вагинальном сношении.

Недавно проведенные исследования показали, что риск может быть даже меньше, особенно если у ВИЧ-инфицированного полового партнера низкая вирусная нагрузка.

Пока не накоплено достаточно данных в пользу проведения АРВ профилактики после случайного полового контакта. Однако в ситуации, когда имело место совращение или изнасилование, рекомендуется, чтобы жертва насилия прошла ПКП в соответствии с изложенными выше рекомендациями для профессионального контакта. Очень важно попытаться установить ВИЧ-статус насильника. Если это невозможно, то считают насильника ВИЧ-инфицированным и жертве насилия проводят АРВ профилактику согласно изложенным ниже рекомендациям.

В случае изнасилования очень важно, чтобы жертве насилия была оказана необходимая поддержка и проведено консультирование, в том числе по вопросам ИППП, беременности и юридическим вопросам.

Дальнейшая тактика определяется ВИЧ-статусом насильника:

• Если у насильника получен отрицательный результат тестирования на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия — положительный, то АРВ профилактику прекращают и выдают направления к специалистам для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у жертвы насилия результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у насильника — положительный или неустановленный, то проводят полный четырехнедельный курс АРВ профилактики.

3.3. ПКП в других ситуациях с высоким риском инфицирования В определенных ситуациях может произойти единичный контакт, связанный с высоким риском инфицирования ВИЧ. Например, сюда относится ситуация случайных или умышленных уколов иглами, загрязненными кровью. В таких случаях пострадавшему также предоставляют ПКП в соответствии с тактикой, принятой при профессиональном контакте (см. выше пункт 3.1.4).

3.4. Осуществление ПКП: АРВ профилактика 3.4.1. Общие рекомендации ПКП антиретровирусными препаратами необходимо начать как можно раньше, лучше всего в первые часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. Назначающий ПКП врач должен обеспечить пациента комплектом АРВ препаратов, рассчитанным на полный курс химиопрофилактики.

Предпочтительно назначать для постконтактной АРВ профилактики одну из схем ВААРТ. При выборе схемы необходимо учесть, какие АРВ препараты принимал пациент — источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность АРВ препаратов. Выбор препаратов зависит и от их наличия в медицинском учреждении. Если есть показания к ПКП, необходимо организовать консультацию специалиста по ВИЧ-инфекции или другого специалиста, имеющего опыт проведения ПКП.

3.4.2. Показания А. Профессиональный контакт с инфицированным ВИЧ материалом Б. Прочие контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

- Единичный контакт с потенциально инфицированным ВИЧ материалом в предшествующие 72 часа - Половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партнером из группы высокого риска.

3.4.3. Тактика А. Начать АРВ профилактику в первые часы после контакта (обязательно в первые 72 часа).

Б. Назначить комбинированную терапию тремя препаратами курсом на 4 недели:

1. Первые два препарата: зидовудин + ламивудин:

а) зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки плюс б) ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки.

2. Третий препарат (на выбор):

а) нелфинавир 750 мг внутрь 3 раза в сутки, или Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе 132 Часть 1. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе б) нелфинавир 1250 мг внутрь 2 раза в сутки, или в) лопинавир/ритонавир 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или г) ифавиренц* 600 мг внутрь 1 раз в сутки, или д) индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или е) индинавир 800 мг внутрь 3 раза в сутки, или ж) саквинавир-МЖК** 1200 мг внутрь 3 раза в сутки, или з) саквинавир-МЖК**/ритонавир 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки, или и) невирапин* 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

3. Альтернативные препараты:

а) вместо зидовудина можно назначить ставудин: 40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела 60 кг, или 30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела < 60 кг;

б) вместо ламивудина можно назначить диданозин: 400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела 60 кг, или 250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела < 60 кг.

В. Провести лабораторные исследования с целью выявления противопоказаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения:

1. Тест на беременность 2. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа тромбоцитов 3. Биохимические показатели функции печени (активность АСТ, АЛТ, ЩФ и уровень билирубина).

Примечания: Если источником контакта был ВИЧ-инфицированный, то при выборе схемы для ПКП следует учесть, какие АРВ препараты он принимал раньше и принимает сейчас, данные о его вирусной нагрузке, генотипической и фенотипической резистентности (если есть). Необходимо проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции.

* Препараты класса ННИОТ следует назначать только в следующих случаях: 1) при непереносимости нелфинавира, лопинавира/ритонавира и индинавира;

Pages:     | 1 | 2 || 4 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.