WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |

«А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил. ...»

-- [ Страница 8 ] --

Симптомы и распознавание. Ногтевая фаланга находится в положении сгибания, ее не удается активно разогнуть. Так как разгибатель прикрепляется к основанию средней фаланги, она находится в положении переразгибания и полностью не сгибается. Это придает пальцу характерную молоткообразную форму.

Лечение. Не следует откладывать начало лечения;

нужно сблизить оторванное сухожилие с местом отрыва его от фаланги. В ранние сроки лечения результаты хорошие.

После 2-4 нед исход лечения гипсовой иммобилизацией становится сомнительным, и чем больше времени прошло после повреждения, тем чаще бывают неудачи.

Для того чтобы конец оторвавшегося сухожилия разгибателя ногтевой фаланги приблизился к своему основанию, палец должен быть иммобилизован в положении переразгибания ногтевой фаланги и в положении умеренного сгибания средней фаланги (рис. 93). Невыполнение второго условия является частой причиной того, что разгибательное сухожилие отходит проксимально и вследствие этого приживление его к месту отрыва не наступает (R. Watson-Jones, 1960). Применять шины, удерживающие оба сустава в выпрямленном положении, нецелесообразно. Лучше всего иммобилизовать палец гипсовой повязкой или при помощи специальных шин. Предварительно больному показывают, в каком положении должен быть фиксирован палец. Ему предлагают зажать ручку (карандаш) между I и поврежденным пальцами так, как ее обычно держат при письме между I и II пальцами. В первом межфаланговом сочленении больной должен согнуть палец под углом 60° и в этом положении кончиком ногтевой фаланги сильно прижать ручку (лучше пользоваться ручкой из пластмассы). Таким образом ногтевой фаланге придается переразогнутое положение. Когда больной поймет, в каком положении должен быть зафиксирован поврежденный палец, на ладонную поверхность от основания до кончика пальца накладывают гипсовую лонгету, охватывающую палец на 3Д его поверхности. Больному дают зажать ручку между I и поврежденным пальцами, как было указано выше. Лонгету хорошо моделируют вокруг пальца;

после того как она затвердеет, дополнительно загипсовывают палец несколькими круговыми ходами бинта. Гипсовую повязку снимают через 6 нед. Приживление происходит быстрее и лучше в тех случаях, когда разгибательное сухожилие оторвалось от ногтевой фаланги с костной пластинкой.

При соблюдении правил иммобилизации редко приходится оперировать и пришивать сухожилие к месту отрыва. Закрытая трансартикулярная фиксация в последние годы получает более частое применение, так как обычная гипсовая повязка или шина, применяемая при этом повреждении, не фиксирует надежно палец в приданном положении. В этом отношении трансартикулярная фиксация или закрытая внутренняя фиксация тонкой спицей лучше обеспечивает иммобилизацию. Для этого помощник придает такое положение пальцу, при котором в проксимальном межфаланговом суставе палец согнут под углом 60°, а в дистальном находится в положении переразгибания. Затем тонкую спицу внедряют в мякоть кончика пальца и проводят через всю ногтевую фалангу и дистальный межфаланговый сустав. Спица выходит на ладонную поверхность средней фаланги. Далее конец спицы проводят через ладонную поверхность чрескостно на тыльную поверхность основной фаланги. Концы спицы откусывают таким образом, чтобы они погрузились под кожу. Затем накладывают на палец гипсовую повязку, которая фиксирует его в приданном положении. Через 6 нед повязку снимают, спицу перекусывают на ладонной поверхности между основной и средней, фалангами и оба отрезка ее вытягивают. Назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

Рис. 93. Отрыв разгибателя II пальца с костной пластинкой.

а - порочное сгибательное положение ногтевой фаланги и разгибательное положение средней фаланги;

б - оторвавшаяся пластинка вместе с разгибательным сухожилием подходит к месту отрыва при разгибании ногтевой фаланги и легком сгибании средней фаланги;

в - наложение гипсовой повязки или шины при отрыве разгибателя пальца.

Ногтевая фаланга фиксируется в переразгибании, а средняя фаланга - в сгибании на 60°;

г - закрытая трансоссальная фиксация спицей.

Оперативное лечение, В свежих случаях показано редко. В застарелых случаях большинство больных предпочитают некоторые неудобства в связи с развившейся крючковатой ногтевой фалангой, чем операцию. Все же в тех случаях, когда деформация беспокоит больного как в профессиональном, так и в косметическом отношении, операция оправдана. Для этого на тыльной поверхности ногтевой и средней фаланг делают Г образный разрез. Отломок, связанный с сухожилием разгибателя, а также ложе его на ногтевой фаланге освобождают от рубцовой ткани. Затем подтягивают отломок к ложу и прошивают его. Однако это не всегда легко, а в ряде случаев почти невозможно. Лучше применить съемный проволочный блокирующий шов по Беннелю. Для этого просверливают канал через ногтевую фалангу к ложу отломка. Через отломок проводят тонкую проволоку, а под петлеобразный изгиб ее - другую проволоку. Оба конца первой проволоки проводят через канал в ногтевой фаланге и выводят ее концы над кожей кончика пальца. Концы этой проволоки после прилегания отломка к своему ложу завязывают над пуговкой. Затем оба конца второй проволоки также выводят над кожей тыльной поверхности средней фаланги и завязывают ее над другой пуговкой. Рану зашивают. Палец фиксируют в гипсовой повязке в типичном для этого повреждения положении. Через 5 нед удаляют повязку, съемные проволочные швы и назначают лечебную гимнастику и физиотерапию.

ГЛАВА XVII ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ Перелом основания I пястной кости Это повреждение наблюдается часто, особенно у взрослых мужчин. Переломы основания I пястной кости требуют особого внимания, так как движения I пальца имеют огромное значение при трудовых процессах: отведение, приведение, противопоставление (противоположение) совершаются в седловидном пястно-запястном суставе.

Неправильное лечение этого перелома снижает функциональные возможности не только I пальца, но и всей кисти. Перелом возникает в тех случаях, когда толчок по оси пальца вызывает резкое сгибание приведенной I пястной кости (рис. 94). Различают два типа переломов основания I пястной кости.

При первом типе происходит перелом только локтевого края основания I пястной кости. Отломок имеет треугольную форму и остается на месте. Палец вместе с периферическим отломком пястной кости вывихивается в запястно-пястном суставе в тыльно-лучевую сторону;

такой перелом называется переломом Беннета. Таким образом, здесь имеет место типичный переломовывих I пястной кости.

При втором типе происходит сгибательный перелом основания I пястной кости.

Линия перелома проходит на 1,5 см дистальнее сустава и не проникает в него. Дистальная часть смещается и располагается под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Второй тип перелома в отличие от первого является внесуставным.

У детей при переломе основания I пястной кости происходит эпифизеолиз, при котором отломавшийся треугольный фрагмент диафиза обычно остается связанным с эпифизом.

Симптомы и распознавание. Перелом основания I пястной кости нередко не распознают. При этом переломе палец кисти устанавливается в положении приведения.

На тыльной поверхности в области основания его прощупывается болезненный выступ.

Определяется боль в области основания при давлении в направлении оси пальца и поколачивании по головке I пястной кости. Вытяжение за палец болезненно, иногда при этом ощущается костный хруст и ненормальная подвижность. Угловое искривление при вытяжении и отведении пальца выравнивается;

с прекращением вытяжения оно вновь обозначается. Перелом основания I пястной кости часто смешивают с растяжением связок пястно-фалангового сочленения и вывихом I пястной кости. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, уточняют диагноз и дают возможность установить тип перелома.

Лечение. Одномоментное вправление переломов основания I пястной кости производится под местным обезболиванием. Помощник удерживает руку больного за II IV пальцы. Удобнее это сделать на растягивающем аппарате, на котором производится вытяжение за II-IV пальцы по длине в направлении оси предплечья. Хирург тянет за один палец и отводит его вместе с I пястной костью.

Выждав 3 мин, хирург надавливает с лучевой стороны на основание I пястной кости, одновременно отводя I палец еще больше в лучевую сторону. В этом положении накладывают бесподстилочную гипсовую повязку с тыльной лонгетой. Лонгету между I и II пальцами надсекают. Образовавшимся лоскутом лонгеты охватывают I палец до межфалангового сочленения и затем лонгету прибинтовывают гипсовым бинтом. С лучевой стороны основания I пястной кости хирург пальцем надавливает на гипсовую повязку и образует здесь углубление (рис. 95). В большинстве случаев, особенно при устойчивых переломах, которые встречаются чаще, этого вполне достаточно, чтобы удержать отломки в правильном положении (рис. 96).

Рис. 94. Перелом основания I пястной кости.

а - I тип (переломовывих Беннета);

б - II тип.

Скелетное вытяжение. При переломах первого типа, а также при неустойчивых переломах (например косых и оскольчатых) основания пястной кости, когда отломки имеют тенденцию к повторному смещению после вправления, накладывают гипсовую повязку от локтя до основания фаланг. Через ногтевую фалангу под местным обезболиванием проводят небольшую спицу или специальную булавку для скелетного вытяжения. На спицу надевают небольшую дужку. К гипсовой повязке соответственно I пальцу пригипсовывают проволочную рамку для вытяжения. Пальцу придают положение абдукции с небольшим противопоставлением. Между проволочной рамкой и дужкой со спицей, проведенной через ногтевую фалангу (рис. 97, а), после репозиции отломков для постоянного вытяжения укрепляют в натянутом положении эластическую тягу. Для этого можно использовать резиновую трубку. Положение отломков контролируется рентгеновскими снимками.

С первых же дней больной должен производить активные движения пальцами, а также в плечевом и локтевом суставах. Гипсовую повязку и вытяжение снимают через 4- нед. После снятия иммобилизующей повязки особое внимание обращают на движения в первом пястно-фаланговом сочленении. Помимо движений, назначают массаж кисти, тепловые ванны или парафинотерапию. Трудоспособность восстанавливается через 5 8нед. Оперативное лечение. При легко смещающихся переломах после вправления отломки можно фиксировать спицей закрытым путем. При невправимых переломах показан открытый остеосинтез (рис. 97, б).

Техника остеосинтеза. Разрез длиной 6 см делают на тыльной поверхности пальца выше и ниже перелома. Пястную кость выделяют поднадкостнично между сухожилием m.

abductor pollicis brevis и сухожилием m. extensor pollicis longus. Рассекают капсулу пястно запястного сустава. Путем вытяжения за палец и отведения его отломки тщательно сопоставляют и удерживают во вправленном положении при помощи небольшого зажима.

Из дистального фрагмента, в косом направлении, через плоскость перелома в проксимальный отломок проводят тонкую спицу. Конец спицы остается над поверхностью кожи. Рану послойно зашивают и затем накладывают гипсовую повязку.

Пальцу придают положение отведения и противостояния и легкого сгибания в пястно фаланговом сочленении. Спицу, не снимая гипсовой повязки, удаляют через 3 нед, а еще через 2-3 нед снимают гипсовую повязку.

Рис. 95. Вправление перелома основания I пястной кости.

а - вытяжение за большой палец и давление в области первого пястно-запястного сочленения: б - образование углубления в гипсовой повязке.

Перелом тела I пястной кости Переломы тела I пястной кости возникают при прямой травме.

Переломы без смещения отломков лечат гипсовой повязкой, которую накладывают от локтя до II-V пястно-фалангового сустава и до середины ногтя I пальца. Палец фиксируют в положении абдукции, оппозиции и легкого сгибания в пястно-фаланговом суставе.

Переломы со смещением, устойчивые после вправления, например поперечные, нужно предварительно репонировать путем вытяжения за палец в отведенном положении и давления на проксимальный конец дистального отломка. После этого накладывают такую же гипсовую повязку, как при переломах без смещения.

Переломы со смещением, неустойчивые после вправления, например косые и оскольчатые переломы, лечат после вправления скелетным вытяжением, которое производится при помощи спицы, проведенной через ногтевую фалангу, и дужки, надетой на спицу. Вытяжение осуществляется при помощи эластической тяги, связанной с проволочной рамкой, вмонтированной в гипсовую повязку.

Рис. 96. Переломовывих I пястной кости.

а – до лечения;

б – через 32 дня после лечения - костное сращение.

Рис. 97. Переломовывих I пястной кости, а - скелетное вытяжение;

б - остеосинтез спицей.

Оперативное вправление показано при невправимых и легко смещающихся переломах пястной кости. Отломки фиксируют внутрикостно введенной спицей.

При всех способах лечения назначают лечебную гимнастику с первых же дней после травмы. Гипсовую иммобилизацию и скелетное вытяжение прекращают через 3-4 нед после травмы. Если спица при внутрикостном остеосинтезе была оставлена на поверхности кожи, ее в это время также удаляют.

Переломы II, III, IV, V пястных костей Переломы тела пястных костей Переломы пястных костей в большинстве случаев возникают под влиянием прямой травмы. При ударе молотком по тыльной поверхности кисти наблюдаются поперечные переломы, а удар молотком по головке пястной кости, лежащей на каком-нибудь твердом предмете, обычно вызывает раздробленный перелом.

Нередко переломы пястных костей связаны с непрямой травмой. Это наблюдается в тех случаях, когда удар приходится по тыльной поверхности головок пястных костей сжатого кулака, например при неудачном ударе во время бокса или в других видах спорта.

Линия перелома проходит в косом или, реже, винтообразном направлении. Винтовые переломы возникают также при выкручивании пальцев с передачей насилия на диафиз пястных костей. Под влиянием силы удара, действующей по продольной оси пястной кости, в области шейки ее может произойти перелом с внедрением диафиза в головку.

Перелом пястной кости локализуется в области основания, диафиза или тела и головки. Наряду с переломами одной кости наблюдаются переломы нескольких пястных костей. Переломы бывают без смещения и со смещением отломков. Часто отломки стоят под углом, вершина которого обращена в тыльную сторону. Положение это частично поддерживается действием межкостных и червеобразных мышц. Боковое смещение наблюдается при переломах нескольких пястных костей. В таких случаях между отломками нередко происходит интерпозиция мягких тканей.

Симптомы и распознавание. Пястные кости доступны для ощупывания, и благодаря этому смещение легко распознается. Обнаруживается кровоизлияние, иногда на тыльной поверхности кисти виден выступ. Ощупывание, давление по оси пястных костей, потягивание за соответствующий палец вызывает боль на месте перелома. Иногда ощущается костный хруст. Более точно переломы распознаются по рентгенограммам, сделанным в двух проекциях.

Лечение. При переломах тела пястных костей без смещения и с небольшим смещением накладывают бесподстилочную лонгетную гипсовую повязку на предплечье и кисть.

При переломах с угловым искривлением, когда верхушка обращена в тыльную сторону, после местного обезболивания хирург надавливает пальцем на тыльную сторону кисти над местом перелома и одновременно производит давление своим пальцем с ладонной стороны на головку пястной кости в противоположном направлении. После этого накладывают гипсовую повязку. Над местом перелома с тыльной стороны и под головкой пястной кости до застывания гипса, надавливая пальцем, в повязке образуют углубление. С первых же дней назначают активные движения в пальцах и в свободных суставах руки. Гипсовую повязку снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5-6 нед.

Переломы одной или нескольких пястных костей со смещением и неустойчивые после вправления переломы лечат скелетным вытяжением. Для этого через ногтевую фалангу проводят тонкую спицу и надевают на нее маленькую дужку или пользуются специальной булавкой. Накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть, к ней пригипсовывают шины, изгибают их соответственно пястно-фаланговому сочленению на 10-20°, в первом межфаланговом сочленении на 90° и во втором - на 45°. Отломки вправляют вытяжением за соответствующий палец и удерживают эластической тягой.

Больной с первых же дней должен двигать всеми свободными пальцами. Вытяжение снимают через 3 нед, а гипсовую повязку - через 4 нед. В дальнейшем назначают движения ранее обездвиженного пальца, массаж и тепловые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед.

Оперативное лечение при легко смещаемых переломах имеет преимущества перед скелетным вытяжением. При соответствующих условиях операция должна производиться как в этих случаях, так и при неудавшемся вправлении. Оперировать лучше всего в 1-5-йп день. Операцию производят под внутрикостным обезболиванием. Делают продольный разрез по тыльной поверхности кисти. Сухожилия разгибателей оттягивают в сторону.

Обнажают место перелома. Концы отломков освобождают от окружающих мягких тканей и сопоставляют. Поперечные переломы после вправления отломков хорошо удерживаются и не требуют дополнительной фиксации. При переломах, имеющих тенденцию к смещению, применяется внутрикостная фиксация отломков при помощи спицы из нержавеющей стали. Спицу проводят через тыльную поверхность большого фрагмента в костномозговой канал обоих отломков. Конец спицы загибают над местом введения. Можно также конец спицы оставить над поверхностью кожи. Рану зашивают наглухо, на предплечье и кисть накладывают глухую гипсовую повязку. Сроки иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как и при консервативном лечении. Если конец спицы был оставлен над кожей, ее удаляют через 3 нед после операции;

в другом случае – спицу удаляют позже.

Несращенные переломы тела пястных костей наблюдаются чаще всего после открытых переломов. Смещающиеся концы пястных костей нарушают функции кисти и при движениях пальцами вызывают боль. Особенно страдает хватательная функция кисти;

движения в пальцах также ограничены.

Лечение оперативное – внутрикостный остеосинтез металлической спицей с применением наружных костных ауто- или гомотрансплантатов.

Переломы в области шейки пястных костей Эти переломы встречаются часто и служат причиной нарушения функции кисти. При этом головка пястной кости обычно повертывается в ладонную сторону. Ось ее при этом искривляется и образует угол-с вершиной к тылу кисти. Основное в лечении таких переломов шейки состоит в том, чтобы устранить наклон головки и восстановить правильную ось кости. Однако удержать вправленную головку в нормальном положении трудно и часто в дальнейшем, несмотря на гипсовую* иммобилизацию, головка вновь наклоняется в ладонную сторону и ось пястной кости искривляется (рис. 98). Сращение головки пястной кости в таком порочном положении ограничивает разгибание соответствующего пальца. При этом ограничение прямо пропорционально степени наклона головки и искривления оси в ладонную сторону. Вправление отломков производится следующим образом. Соответствующий палец сгибают в пястно фаланговом сочленении до прямого угла. При-помощи согнутой под прямым углом в этом сочленении основной фаланги производят непосредственное давление в тыльную сторону на головку пястной кости. Одновременно создают противодавление на верхушке искривления и по тыльной поверхности пястной кости. После вправления отломков для предупреждения рецидива наклона головки через нее закрытым путем проводят спицу, по возможности вне сустава, сбоку от разгибательного сухожилия, в дистальный и проксимальный отломки. Спицу на расстоянии 1 см от кожи откусывают. Затем накладывают тыльную гипсовую лонгету от локтя до верхушки соответствующего пальца.

Палец в пястно-фаланговом и межфаланговом суставах фиксируют в положении легкого сгибания. С самого начала больной должен производить активные движения всех нефиксированных пальцев. Спицу удаляют через 3 нед после введения. В это же время прекращают иммобилизацию. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику для всех пальцев и физиотерапию.

Рис. 98. Закрытый остеосинтез спицей при переломе шейки пястной кости.

Переломы пальцев Переломы пальцев кисти преимущественно встречаются при производственной и бытовой травмах и часто бывают открытыми. При открытых переломах производится первичная хирургическая обработка раны.

Перелом сесамовидной косточки I пальца Перелом сесамовидной косточки в области пястно-фалангового сочленения возникает под влиянием прямой травмы. Перелом обычно носит характер раздробления и встречается редко.

Симптомы и распознавание. На ладонной поверхности пястно-фалангового сочленения I пальца имеется ограниченная болезненность и припухлость, палец полусогнут, движения ограничены. Большое значение для распознавания имеют рентгенограммы. Лучше всего перелом виден на рентгенограмме, сделанной «в три четверти».

Лечение. На ладонную поверхность предплечья, кисти и на весь палец накладывают гипсовую лонгету. Через 10-15 дней ее снимают и назначают теплые ванны, парафиновые аппликации и движения в пальце. Трудоспособность восстанавливается через 12-20 дней после травмы.

Переломы фаланг Переломы фаланг требуют особого внимания не только потому, что встречаются часто, но и вследствие того, что функциональная полноценность кисти в основном определяется нормальной функцией пальцев.

Переломы фаланг возникают преимущественно под влиянием прямого удара, несколько реже происходят при непрямой травме - в результате резкого переразгибания и скручивания пальцев. Встречаются поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы одной или нескольких фаланг. Различают внутрисуставные, околосуставные переломы и переломы тела фаланг. При резком переразгибании, сгибании и скручивании пальцев может произойти отрыв кортикального слоя или целого фрагмента основания или головки фаланги.

Значительная часть переломов пальцев приходится на основную фалангу. Перелом обычно возникает в проксимальной ее части. Под влиянием силы, направления удара и натяжения червеобразных и межкостных мышц происходит типичное смещение, при котором оба отломка устанавливаются под углом, открытым в тыльную сторону. Такие же переломы наблюдаются в области средней фаланги.

Тип угловой деформации при переломах средних фаланг зависит от места перелома по отношению к прикреплению сухожилия поверхностного сгибателя к фаланге.

Ладонное искривление (угол открыт в тыльную сторону) возникает, когда уровень перелома находится дистальнее прикрепления сухожилия поверхностного сгибателя.

Такое искривление наблюдается при переломах в дистальном конце средней фаланги.

Тыльное искривление (угол открыт в ладонную сторону) возникает, когда уровень перелома находится проксимальнее прикрепления ножек сухожилия поверхностного сгибателя. Это наблюдается при переломах в проксимальном конце средней фаланги.

Межфаланговые переломовывихи обычно сопровождаются отрывом большего или меньшего кусочка суставного края. Отломок иногда достигает значительной части суставной поверхности фаланги, вследствие чего устойчивость сустава без репозиции нарушается.

Переломы ногтевой фаланги в большинстве случаев связаны с прямой травмой, например ударом молотка. В таких случаях образуется оскольчатый перелом, сопровождающийся подногтевой гематомой. При форсированном сгибании пальцев в ряде случаев происходит отрыв сухожилия разгибателя пальца от места прикрепления у основания ногтевой фаланги. Такой отрыв может сопровождаться отрывом треугольного отломка от основания фаланги.

Симптомы и распознавание. Перелом со смещением в области тела фаланг характеризуется деформацией и укорочением пальца. При типичном угловом смещении отломков на ладонной поверхности прощупывается костный выступ. Значительная припухлость и кровоизлияние сглаживают деформацию. Ощупывание и толчок вдоль оси пальца вызывают боль на месте перелома. Здесь же определяются ненормальная подвижность и костный хруст.

При переломах фаланговых суставов имеется местная припухлость, движения вызывают резкую боль.

Распознавание переломов фаланг без смещения, внутрисуставных переломов, отрывов небольших околосуставных отломков часто представляет большие затруднения.

Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают точное представление о характере перелома и смещения.

Лечение. Прежде всего необходимо обратить внимание на некоторые общие положения при лечении переломов фаланг. Вправление должно быть особенно тщательным. Анатомическое восстановление является главным для предотвращения серьезного нарушения функции, которое обычно наблюдается при сращении с плохим стоянием отломков. Сращение фаланги в неправильном положении, например под углом, открытым в тыльную сторону, ограничивает соответственно степень сгибания пальцев.

Движение пальцев ограничивается еще вследствие повреждения сухожильного влагалища сгибателя пальцев отломками и мозолью, а также образующимися сращениями.

Профилактика тугоподвижности пальца прежде всего заключается в хорошей репозиции отломков.

Большинство переломов фаланг достаточно устойчиво и удерживается в правильном положении после одномоментного вправления и фиксации соответствующих пальцев в сгибательном положении.

После вправления отломков необходима хорошая иммобилизация в течение 2-3 нед, пока не пройдет травматическое воспаление, не рассосется кровь и не исчезнет отек.

Поврежденный палец должен быть иммобилизован в сгибательном положении. Не следует иммобилизовать палец в выпрямленном положении, иначе может развиться тугоподвижность.

Иммобилизуется только поврежденный палец, остальные должны быть свободны для активных движений. Важность активного движения пальцами нужно с особой настойчивостью объяснять больным. Движения должны постоянно контролироваться, особенно в первые дни после травмы. Мы подчеркиваем исключительное значение активных движений, а не пассивных, которые должны проводиться несколько раз в день.

Нередко движение затрудняется из-за отека, поэтому с первых часов после травмы нужно бороться с ним вплоть до применения на 2-3 дня постельного режима с подвешенным кверху предплечьем. Чем больше выражена отечность (даже неповрежденных) пальцев и чем дольше она сохраняется, тем больше опасность развития тугоподвижности. После снятия иммобилизации с поврежденного пальца во избежание тугоподвижности нужно немедленно начать активные движения в постепенно нарастающем объеме. Пассивные, особенно форсированные, движения противопоказаны, так как они являются одной из причин тугоподвижности. Больного надо постоянно побуждать к активным движениям, так как тугоподвижность хотя бы одного пальца резко снижает функциональные возможности кисти и даже всей конечности.

Для восстановления функции пальцев при переломах фаланг решающее значение имеют точное вправление отломков, иммобилизация поврежденных пальцев в функционально выгодном положении и ранние (с первого дня) движения неповрежденными пальцами. Гипсовая повязка должна быть своевременно снята, после чего начинают движения пострадавшими пальцами.

Переломы фаланг без смещения, а также легко репонируемые и устойчивые после вправления переломы основных и средних фаланг (например, при угловом искривлении или поперечные переломы) лечат иммобилизацией. Для этого накладывают гипсовую повязку от локтя до пястно-фаланговых суставов с проволочной шиной, пригипсованной для помещения поврежденного пальца. Проволочную шину изгибают, после вправления отломков палец фиксируют к ней лейкопластырем на 2-3 нед (рис. 99).

При переломах средних и концевых фаланг без смещения иммобилизующую повязку накладывают только на палец. Для этого его обматывают несколькими слоями лейкопластыря или накладывают гипсовую повязку на палец сроком на 12 дней.

Трудоспособность восстанавливается через 2-4 нед.

Некоторые оскольчатые и косые переломы основной и средней фаланг неустойчивы после одномоментного вправления. Предотвратить повторное смещение в таких случаях можно путем скелетного вытяжения за ногтевую фалангу. Для этого накладывают гипсовую повязку на предплечье и кисть до пястно-фаланговых суставов. Когда гипс застынет, к повязке пригипсовывают проволочную шину, изогнутую соответственно пястно-фаланговому сочленению под углом 45°. Область перелома обезболивают 5 мл 2% раствора новокаина. В ногтевую фалангу также вводят 2-3 мл 0,5% раствора новокаина.

Через кончик пальца проводят спицу из нержавеющей стали, которую фиксируют в маленькой дужке;

к ней подвязывают резиновую трубку и производят одномоментное вправление. Проволоку, проведенную через кончик пальца, и прикрепленную к ней резиновую трубку натягивают и привязывают к толстой проволоке, специально вгипсованной с ладонной стороны гипсовой повязки (рис. 100). Положение отломков проверяют по рентгенограмме. Больной с первых же дней должен упражнять все суставы неповрежденных пальцев, а также локтевой и плечевой суставы.

Гипсовую повязку снимают через 3 нед, назначают лечебную гимнастику, массаж и теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4-7 нед.

Рис. 99. Фиксация отломков при переломе фаланги III пальца проволочной шиной, пригипсованной к гипсовой повязке. Палец фиксируется к шине полоской лейкопластыря.

Если репозиция не удается, показано оперативное вправление. Для этого применяется внутрикостная фиксация при помощи спиц.

Отрывы маленьких треугольных отломков от основания фаланг в большинстве своем возникают при подвывихе, который часто сам быстро вправляется. Если оторвавшийся маленький костный фрагмент суставного края фаланги прямо прилегает к своему ложу, то после прекращения иммобилизации, хотя и медленно, но как правило полностью, восстанавливается функция. Важно, чтобы подвывих был своевременно распознан, вправлен и палец был зафиксирован в правильном положении в течение 2-3 нед. При таких переломах припухлость сустава и ограничение движений остаются длительно, иногда несколько месяцев. Это связано с кровоизлиянием в сустав и разрывом капсулы.

Если настойчиво проводить активные, но ни в коем случае не насильственные форсированные движения, функция пальца постепенно восстанавливается.

В тех случаях, когда оторвавшийся костный отломок повернулся и плохо прилегает или ущемился в суставе, показано оперативное вправление;

иногда приходится этот осколок удалять. Если не произвести операцию, то у больных отмечаются постоянные боли, припухлость, тугоподвижность, а в дальнейшем развивается деформирующий артроз поврежденного сустава.

При лечении внутрисуставных переломов фаланг чрезвычайно важно точно вправить отломки. Только при этом условии и одновременном функциональном лечении можно восстановить функцию сустава. Раздробленные и невправленные внутрисуставные и околосуставные переломы фаланг нередко приводят к анкилозам, деформирующим артрозам, контрактурам, ограничениям движений в суставах пальцев. Это обстоятельство необходимо учитывать при иммобилизации. Обездвиживающие повязки накладывают в функционально выгодном положении, т. е. фиксируют палец в слегка согнутом во всех суставах положении. Ни в коем случае нельзя фиксировать выпрямленный палец.

Рис. 100. Скелетное вытяжение при переломах пальцев.

Переломы дистальных фаланг пальцев, даже раздробленные, как правило, не сопровождаются смещением или оно бывает незначительным. У детей и юношей может произойти эпифизеолиз с большим смещением. Смещение отломков всегда должно быть устранено.

При переломах ногтевой фаланги, сопровождающихся ногтевым кровоизлиянием, во избежание инфицирования места перелома гематому следует удалить. В этих целях делают трепанацию ногтя. В результате прямой травмы, которая вызывает обычно перелом ногтевой фаланги, мякоть конца пальца иногда тяжело травмируется и в дальнейшем омертвевает. Если конец кости обнажен или некроз мякоти неизбежен, следует произвести первичную хирургическую обработку раны и сделать кожную пластику.

Сроки нетрудоспособности определяют в зависимости от места и вида перелома, от того, какой палец и фаланга повреждены и на какой руке - правой или левой. Особенно надо учитывать профессию.

Для лечения некоторых переломов пястных костей и фаланг со смещением, особенно в тех случаях, когда можно ожидать ограничения движений пальцев, например при внутрисуставных и околосуставных переломах фаланг, а также для борьбы с контрактурами пальцев, целесообразно использовать шарнирный компрессионно дистракционный аппарат Волкова - Оганесяна. В случае повреждения нескольких пальцев на каждые из них накладывают аппарат.

ГЛАВА XVIII ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ Переломы таза Переломы таза происходят главным образом при сильном сдавлении в сагиттальном или фронтальном направлении. Такие условия создаются при сдавлении таза между буферами вагонов, между стеной и движущимся автотранспортом, при обвалах земли, падении с высоты и т.п.

Наиболее часто встречаются переломы переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, „ломается в наиболее тонких и слабых местах – верхней и нижней ветвях лобковой кости и седалищной кости. В большинстве случаев наблюдаются односторонние переломы. При двусторонних переломах ветвей лобковой кости на границе с седалищной костью отломок имеет форму бабочки и смещается кзади.

Если травма значительна и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошной кости, - они разворачиваются и происходит разрыв связочного аппарата по передней поверхности подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе тазового кольца наблюдается перелом подвздошной кости.

Сдавление крыльев подвздошных костей в переднезаднем направлении вызывает разрыв симфиза. Дальнейшее развитие действующей силы приводит к разрыву подвздошно-крестцового сочленения или заднему вертикальному перелому тазового кольца.

При сдавлении таза с боков обе половины его сближаются. В переднем отделе тазового кольца происходит разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади – разрыв подвздошно-крестцового сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости.

Под влиянием сокращения подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных переломах передней и задней частей тазового кольца наружная часть таза смещается кверху.

Сжатие таза по диагонали вызывает перелом тазового кольца: на одной половине (в переднем отделе) – перелом лобковой или седалищной кости и на другой половине (сзади) – вертикальный перелом подвздошной кости.

Падение с высоты на седалищные бугры обусловливает односторонний или двусторонний передний и задний вертикальные переломы таза.

Переломы вертлужной впадины и центральный вывих бедра возникают при сдавлении таза сбоку или при падении на большой вертел;

при этом сила действует в направлении от шейки бедра.

Изолированные переломы одной лобковой кости, крыла подвздошной кости, крестца, копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.

Отрывные переломы передненижней и передневерхней ости подвздошной кости наблюдаются при беге, игре в футбол и др. вследствие внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего сильное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

Различают следующие виды переломов таза.

I. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца: 1) отрывы передневерхней и передненижней ости подвздошной кости;

2) продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости;

3) переломы крестца ниже крестцово подвздошного сочленения;

4) переломы копчика.

II. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности: 1) односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;

2) односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;

3) перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной-с другой.

III. Переломы тазового кольца с нарушениями непрерывности его и разрывы сочленений.

A. Переднего отдела: 1) односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

2) односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищных костей (в форме бабочки);

3) разрывы симфиза.

Б. Заднего отдела: 1) продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный;

2) разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

B. Полифокальные переломы переднего и заднего отделов: 1) односторонний и двусторонний вертикальный переломы типа Мальгеня;

2) диагональный перелом;

3) различные сочетания переломов костей и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза.

IV. Переломы вертлужной впадины: 1) перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового;

2) изолированный перелом дна вертлужной впадины (редко встречается) и U-образного хряща у детей;

3) перелом вертлужной впадины в сочетании с переломом других отделов таза: а) без центрального подвывиха или вывиха бедра;

б) с центральным подвывихом или вывихом бедра.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением и без смещения отломков.

Переломы таза нередко сопровождаются забрюшинной гематомой, повреждением брюшных и тазовых органов. Внебрюшинная часть мочевого пузыря и мочеиспускательного канала повреждается при переломах таза вследствие внедрения отломков лобковой и седалищной костей в стенку этих органов. Наиболее часто разрыв уретры у мужчин происходит вследствие растяжения ее между смещающимися отломками тазовых костей. В большинстве случаев разрывы уретры при переломах таза наблюдаются в перепончатом отделе ее. Прямая кишка, влагалище и другие органы повреждаются значительно реже.

Симптомы и распознавание. Большое значение имеет расспрос, направленный на выяснение механизма травмы. Бессознательное состояние затрудняет диагностику. В ряде случаев трудность связана с тем, что не все части таза доступны для прямого ощупывания.

Гематома на месте перелома не сразу видна;

иногда она обозначается на поверхности только через несколько часов или дней после травмы.

Ощупывание и давление на доступные отделы таза (лобковая, седалищная кости, крыло подвздошной кости) – при наличии перелома вызывают боли. Осторожное давление с боков на крылья подвздошных костей или большие вертелы при переломе на протяжении тазового кольца вызывает боль на месте перелома.

Очень важно для распознавания перелома таза пальцевое исследование прямой кишки и влагалища. Этим методом часто удается определить не только перелом, но и смещение отломков при переломе лобковой, седалищной костей, вертлужной впадины, крестца и копчика.

Кроме того, при сопутствующем повреждении прямой кишки или влагалища на введенном пальце остается кровь, иногда пальцем обнаруживается разрыв слизистой оболочки. Решающее значение для распознавания перелома таза имеет рентгенограмма, сделанная на большой пленке для того, чтобы получить изображение всего таза.

Тяжелые повреждения таза часто сопровождаются шоком и кровопотерей, иногда легочной и мозговой жировой эмболией и тромбоэмболией. В области крестца возможна отслойка кожи со скоплением под ней крови и лимфы. При переломах таза часто развивается забрюшинная гематома, которая может дать клиническую картину разрыва внутренних органов и внутреннего кровотечения. При краевых переломах таза и переломах таза без нарушения тазового кольца внутритканевая кровопотеря (забрюшинная гематома) достигает 1000 мл. У этих больных выраженные симптомы травматического шока наблюдаются редко. У больных со сложными (полифокальными) переломами таза внутритканевая потеря крови достигает 3000-4000 мл, образуя массивную забрюшинную гематому. Можно утверждать, что в основе тяжелого состояния и шока при полифокальных переломах таза лежат не только нарушения деятельности нервной системы, но и быстро развивающееся массивное и продолжительное внутритканевое кровотечение, которое во многих случаях является ведущим в патогенезе травм таза. Темп кровотечения, помимо других причин, определяет глубину и динамику развития шока и в определенной степени исход лечения в остром посттравматическом периоде (Н. А. Любошиц, 1964;

А. В. Даплан, В. Ф. Пожариский, 1968;

А. С. Кукель, 1968;

Л. Г. Школьников, 1968;

М. М. Рожинский, 1970).

Дифференцировать разрыв внутренних органов от забрюшинной гематомы не всегда легко. Забрюшинные гематомы, как правило, рассасываются. Переломы таза нередко сопровождаются повреждением внутренних органов, чаще всего мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, значительно реже - других органов.

При переломе таза прежде всего необходимо исключить повреждение органов брюшной полости, почек, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. Эти повреждения чаще всего встречаются при полифокальных переломах таза, однако и при относительно несложных переломах таза могут наблюдаться разрывы внутренних органов. Наиболее часто происходит повреждение мочевого пузыря и мочеиспускательного канала.

Отрыв передненижней и передневерхней ости. В области отрыва отмечаются болезненность, припухлость и гематома. Отломок смещается под влиянием сокращения мышцы книзу и кнаружи, в силу чего может создаться ложное впечатление укороченной конечности.

Перелом крыла подвздошной кости. Сопровождается болезненностью и гематомой.

Давление на крыло подвздошной кости вызывает боль;

иногда определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Отломанное крыло подвздошной кости вместе с передневерхней костью смещается кверху и кнаружи, вследствие чего создается ложное впечатление удлинения нижней конечности на стороне повреждения. Истинная длина конечности определяется измерением от большого вертела до наружной лодыжки.

Разрыв симфиза. В области симфиза отмечается болезненность. Иногда пальцем при наружном ощупывании или при исследовании через прямую кишку определяется расхождение. Обе ноги согнуты в коленных суставах и приведены.

Переломы лобковой и седалищной костей. Область перелома болезненна. Через несколько часов после травмы появляются припухлость и гематома. Одновременное наружное ощупывание переднего отдела таза и пальцевое исследование прямой кишки или влагалища вызывают боль;

иногда при этом определяется смещение отломка. Ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и разведены - «положение лягушки» (Н. М.

Волкович, 1928).

При переломе верхней ветви лобковой кости больной не может оторвать пятку от постели - симптом «прилипшей пятки».

Изолированный поперечный перелом крестца. В области перелома отмечаются болезненность и припухлость. Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку нередко удается определить перелом.

Перелом копчика. Больные испытывают сильную боль при сидении и дефекации.

Комбинированным наружным и пальцевым исследованием через прямую кишку определяется подвижность дистального конца копчика;

при этом ощущается резкая боль.

Подвывихи подвздошно-крестцового сочленения и изолированные задневертикальные переломы в области подвздошно-крестцового сочленения.

Встречаются редко и имеют тяжелые последствия. Даже незначительные смещения в этой области являются в дальнейшем причиной постоянных болей. Область подвздошно крестцового сочленения болезненна. Вследствие смещения подвздошной кости кзади и кнутри прощупывается и часто виден ее острый задний край. Незначительное смещение в области подвздошно-крестцового сочленения легко просматривается. Только тщательное изучение рентгенограммы показывает, что подвздошная кость частично покрывает заднюю поверхность крестца больше, чем с неповрежденной стороны, и суставная поверхность подвздошной кости немного выше, чем суставная поверхность крестца.

Вертикальный перелом передней и задней частей тазового кольца. Нередко после травмы наблюдается шок. Больной не может ни ходить, ни стоять. Активные движения конечности из горизонтального положения очень затруднены. Пассивные движения в отличие от переломов шейки бедра и вертлужной впадины не очень болезненны.

Отмечается местная боль при наружном и пальцевом исследовании через прямую кишку верхней и нижней ветвей лобковой кости, а также области подвздошно крестцового сочленения. При этом исследовании удается определить положение сместившихся отломков. Давление с боков на крылья подвздошных костей вызывает боль в переднем и заднем отделах тазового кольца. Гематома при толстом слое мягких тканей выявляется лишь через несколько дней. При одностороннем вертикальном переломе тазового кольца (типа Мальгеня) наружная часть поврежденной половины таза смещается кверху, вследствие чего создается впечатление, что нога укорочена. Сравнительное измерение от передневерхней ости до внутренней лодыжки показывает, что обе конечности имеют одинаковую длину.

В области подвздошно-крестцового сочленения имеются симптомы, характерные для повреждений этой области.

Переломы вертлужной впадины. Активные движения в тазобедренном суставе даже при небольших переломах края и дна вертлужной впадины затруднены. Больной из-за болей избегает движений в тазобедренном суставе, особенно при переломах вертлужной впадины с центральным вывихом бедра. Бедро слегка согнуто, умеренно приведено и ротировано кнаружи. Поколачивание по большому вертелу вызывает боль в тазобедренном суставе. При центральном вывихе большой вертел сдвинут глубоко внутрь.

При пальцевом исследовании прямой кишки на соответствующей перелому вертлужной впадины стороне определяются припухлость и резкая болезненность, а при центральном вывихе контурируется выпячивание головки бедра. Перелом края вертлужной впадины может сопровождаться вывихом бедра.

Рис. 101. Двустороннее повреждение U-образного хряща вертлужной впадины;

через месяц выявлен двусторонний симптом «костного мостика».

Переломы таза у детей, по данным Н. Г. Дамье (1960) и Н. А. Любошица (1964), составляют 4,35% всех переломов у детей. Анатомо-физиологические особенности этого возраста обусловливают возникновение свойственных детям повреждений: отрывных переломов апофизов таза (у детей старшего возраста), вывихов копчика, поднадкостничных переломов, повреждений лобково-седалищного синхондроза;

чаще, чем у взрослых, встречаются изолированные разрывы сочленений без сопутствующих переломов костей (разрывы симфиза, крестцово-подвздошного сочленения и сочетание разрывов лонного и крестцово-подвздошного сочленений) и, что особенно важно, повреждения U-образного хряща вертлужной впадины.

Как показали исследования Н. А. Любошица (1964), повреждения U-образного хряща возможны в любом возрасте, но чаще они встречаются у детей младшего и среднего возраста. Особенно трудно диагностировать повреждение U-образного хряща при отсутствии смещения отломков вертлужной впадины (рис. 101). Н. А. Любошиц (1964) выявил рентгеновский симптом «костного мостика» при повреждениях U-образного хряща без смещения костных отломков. На рентгенограмме таза через 15-30 дней после травмы и позже можно обнаружить появление узкой полоски окостенения, перекидывающейся в виде мостика через дно вертлужной впадины на уровне U-образного хряща. Этот симптом имеет прогностическое значение, так как повреждение хряща часто приводит к нарушению роста вертлужной впадины.

На исходы лечения переломов таза у детей оказывают влияние не только характер перелома таза и сочетанных повреждений, но и анатомо-физиологические особенности детского возраста: сюда относятся деформации, развившиеся вследствие преждевременного замыкания зон роста, разрастание костной ткани после поднадкостничных переломов и синостозирование сочленений таза.

Лечение переломов таза Шок и кровопотеря при переломах таза. Раздражение нервных сплетений, узлов и нервных окончаний столь богатой этими образованиями области таза и боль при этом являются основными факторами патогенеза при переломах таза. Как уже было указано, при переломах таза, особенно множественных, в забрюшинное пространство истекает большое количество, 1-2 л и более, крови (В. Ф. Пожариский, 1972, и др.). В связи с этим шок при сложных переломах таза протекает на фоне кровопотери, в результате чего развивается анемия, еще больше снижается артериальное давление и учащается пульс.

В комплексном лечении шока при переломах таза в связи с большой кровопотерей ведущая роль принадлежит гемотрансфузионной терапии. При переломах костей таза, сопровождающихся медленным и продолжительным кровотечением, редко развивается шок III-IV степени, и в комплексе лечения достаточно струйно-капельного переливания 1500-2000 мл крови. При шоке III-IV степени в ряде случаев даже быстрое (в течение 10 20 мин) переливание 2000-3000 мл крови может оказаться безрезультатным, очевидно, в связи с профузным кровотечением в забрюшинное пространство.

Борьба с шоком должна начаться как можно раньше и проводиться комплексно.

Помимо обычных мероприятий, в борьбе с шоком приобретают особое значение внутритазовая анестезия, предложенная Л. Г. Школьниковым, В. П. Селивановым, В. М.

Цодыксом (1966), и переливание крови для возмещения столь большой потери, которая наблюдается при множественных переломах таза. В основу внутритазовой анестезии при переломах таза положены теоретические обоснования новокаиновой блокады по А. В.

Вишневскому. При внутритазовой анестезии раствор новокаина вводится в ложе подвздошной мышцы и распространяется по фасциальным пространствам таза и по каналу пояснично-подвздошной мышцы. Таким образом блокируются внутритазовые нервные сплетения, узлы, нервные окончания.

Внутритазовая анестезия при переломах костей таза по Школьникову - Селиванову - Цодыксу. Авторы разработали следующие показания и технику анестезии. Внутритазовая анестезия показана при переломах костей таза, особенно множественных и переломах заднего полукольца. При переломах копчика обезболивающий эффект менее выражен.

Повреждение тазовых органов не является противопоказанием к анестезии. При открытых переломах и переломах с повреждением тазовых органов к вводимому раствору новокаина рекомендуется добавлять антибиотики.

Положение больного на спине. Волосы на лобке сбривают. Кожу в области передневерхней ости подвздошной кости широко смазывают спиртовым раствором йода.

В кожу брюшной стенки на 1 см кнутри от передневерхней ости подвздошной кости вводят 1-2 мл 0,25% раствора новокаина. Иглу длиной 14-15 см, насаженную на шприц с новокаином, вкалывают через анестезированный участок кожи под ость спереди назад срезом к внутренней поверхности подвздошной кости. Вводя раствор новокаина, врач продвигает иглу кзади на глубину 12-14 см. При продвижении иглы все время должна ощущаться близость подвздошной кости. При выполнении указанной методики конец иглы оказывается во внутренней подвздошной ямке, куда вводят 300-600 мл 0,25% раствора новокаина.

При одностороннем переломе раствор новокаина вводится на стороне перелома в количестве 400-500 мл. При двустороннем переломе новокаин следует вводить по 250- мл с каждой стороны. При нагнетании раствора в полость таза вытекающий из павильона иглы раствор (при снятии шприца) может приобретать розовую окраску от примеси крови из гематомы или разорванных мелких кровеносных сосудов.

Однократного введения раствора новокаина по предлагаемой методике обычно достаточно для получения обезболивающего эффекта на весь период лечения. В редких случаях спустя несколько дней после анестезии могут возобновляться боли в местах перелома, менее интенсивные, чем вначале. В этих случаях анестезию рекомендуется повторить.

При проведении анестезии по указанной методике может встретиться осложнение, связанное с непереносимостью новокаина, интоксикацией (побледнение, учащение пульса, головокружение). В этих случаях анестезию следует прекратить и ввести 1-2 мл 10% раствора кофеина. Для профилактики подобного осложнения к раствору новокаина следует добавлять 1 мл 1 % раствора эфедрина.

Внутрикостная анестезия таза. И. Г. Герцен и М. А. Тамаркин (1969) пользуются этим методом при лечении переломов таза. В гребень подвздошной кости на стороне повреждения медленно вводят 50-80 мл 0,5% раствора новокаина. При двусторонних и вертикальных переломах таза анестезию производят с обеих сторон. Игла, введенная в гребень подвздошной кости, используется при необходимости для повторных вливаний новокаина в целях получения стойкого противошокового эффекта, а также для вливания различных лекарственных веществ, противошоковых жидкостей и переливания крови.

В. А. Поляков и Б. В. Сахаров (1968) при переломах таза для борьбы с болью и тем самым с шоком применяют пролонгированную тазовую внутрикостную блокаду, используя 10 мл 5% раствора новокаина, тщательного перемешанного с 90 мл желатиноля.

В обе подвздошные кости вводят по 50 мл раствора, который оказывает также гемостатическое действие.

После внутритазовой анестезии, если нет противопоказаний (например, повреждение мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, внутренних органов и т. п.), следует наложить скелетное вытяжение. Вытяжение как иммобилизующий фактор на этом этапе также служит важным противошоковым мероприятием. Чрезвычайно важно одновременно производить переливание крови в целях борьбы с шоком и восполнения потерянной крови.

Краевые переломы. При переломах передневерхней и передненижней остей подвздошной кости, а также при переломах крыла подвздошной кости больного следует положить на 2 нед в кровать со щитом. Ногу, соответствующую поврежденной половине таза, укладывают на шину. Для большего покоя на голень накладывают лейкопластырное вытяжение с небольшим грузом (2-3 кг). Столу подвешивают при помощи подклеенного к подошве бинта (груз 0,5 кг). С первых дней больной должен производить активные движения в суставах нижней конечности. Через 2-3 нед можно начать ходить.

При переломах крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения без смещения и с небольшим смещением, а также при переломах копчика под таз подкладывают мягкую подушку или несильно надутый подкладной круг. Применяется физиотерапия.

Трудоспособность восстанавливается через 4-8 нед.

Иногда нижняя половина крестца полностью смещается кпереди в тазовую полость и может повредить дистальные крестцовые нервы, вследствие чего наступают потеря чувствительности в области ягодиц и недержание мочи. Вправление смещенного отломка через прямую кишку грозит опасностью прорыва ее стенки. Этим приемом не следует пользоваться, несмотря на простоту и кажущуюся легкость вправления смещенного отломка. При смещениях во всю толщу крестца вправление может быть осуществлено лишь оперативным путем (задний доступ). В ряде случаев при переломах копчика боли могут быть длительными, особенно в сидячем положении, о чем больных следует предупредить. Выздоровление наступает через 3-4 мес. Если боли (кокцигодиния), особенно при сидении, несмотря на применение новокаиновой блокады и продолжительную физиотерапию, не прекращаются, возникают показания к оперативному удалению сместившегося копчика.

Переломы тазового кольца без нарушения непрерывности. При переломах, не сопровождающихся смещением, проводится такое же лечение, как и при краевых переломах. Срок покоя и вытяжения более значительный - до 3-4 нед. Ходить разрешают на 4-5-й неделе. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При переломах со смещением отломков применяют вытяжение. Спицу проводят через бугристость большеберцовой кости, соответствующей поврежденной половине таза.

Ногу кладут на шину в положении отведения. Вначале подвешивают груз в 7-8 кг. На здоровую половину таза для уравновешивания можно наложить клеевое вытяжение за бедро и голень с грузом по 3 кг. Для того чтобы больному было легко подниматься, под таз подводят гамачок, висящий на двух шнурах, которые проводят через блоки, надетые на продольные перекладины двух балканских шин, укрепленных к кровати. Расстояние между обеими перекладинами должно быть больше ширины таза, чтобы не сжимать его. К свободным концам шнура от гамачка подвешивают по 5-6 кг груза. Репонировать отломки через влагалище и прямую кишку не следует, так как в большинстве случаев таким путем вправление не удается;

кроме того, этот прием опасен ввиду возможного повреждения стенок этих органов. На 10-й день груз уменьшают до 6-7 кг, на 15-й день - до 5-6 кг. В течение всего периода вытяжения проводится лечебная гимнастика. Вытяжение прекращают через 5-6 нед, ходить разрешают через 6-7 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-12 нед.

Переломы тазового кольца с нарушением непрерывности. Переломы без смещения отломков лечат лейкопластырным или скелетным вытяжением за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом (3- 5 кг). Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения. Таз подвешивают на гамачке так, как было описано. С первых дней назначают лечебную гимнастику. Через 5-6 нед вытяжение прекращают, разрешают ходить через 7-8 нед после травмы, трудоспособность восстанавливается через 9-15 нед.

Переломы со смещением отломков. При переломах переднего отдела тазового кольца с нарушением непрерывности, а также при полифокальных переломах переднего и заднего отделов таза со смещением применяют скелетное вытяжение, одномоментную репозицию с гипсовой иммобилизацией, аппаратную репозицию и оперативный метод.

При односторонних переломах на стороне повреждения через бугристость большеберцовой кости или через мыщелки бедра проводят спицу, к которой подвешивают 8-12 кг груза. На здоровую сторону накладывают лейкопластырное вытяжение за бедро и голень с грузом 3-4 кг. При двусторонних и диагональных переломах накладывают двустороннее скелетное вытяжение. Груз применяют большой - по 8- 12 кг на каждую сторону (рис. 102). При медиальном смещении обеих половин таза такое вытяжение, несмотря на отведение, может оказаться недостаточным;

в подобных случаях показано одно- или двустороннее дополнительное боковое скелетное вытяжение за большой вертел с грузом 4-6 кг.

Таз подвешивают на гамачке так, чтобы не сжимать его в поперечном направлении.

В зависимости от величины подвешенного груза соответственно поднимают ножной конец кровати. При разрывах симфиза с расхождением обеих половин таза, помимо вытяжения по длине, следует использовать гамачок. Если нужно устранить зияние лонного сочленения, расстояние между балканскими шинами уменьшают или шнуры с тягой от подвешивающего гамачка перекрещивают в противоположные стороны. При разрывах симфиза, переломовывихах типа Мальгеня и других видах переломов, сопровождающихся расхождением отломков в переднем отделе таза, в последние годы мы с успехом применяем скелетное вытяжение при помощи специальных цапок (В. Ф.

Пожариский, Д. И. Черкес-Заде, 1972) (рис. 103).

В течение всего периода лечения проводится лечебная гимнастика. Положение отломков надо рентгенологически контролировать на 3- 4-е сутки. Если вправление не наступило, увеличивают груз или меняют направление вытяжения, а через несколько дней вновь производят контрольное исследование. В дальнейшем снимки делают каждый месяц.

Если отломки вправились, с 10-го дня постепенно уменьшают груз на 1 кг так, чтобы к 30-му дню на каждой Стороне осталось по б-8 кг. Через 6-8 нед скелетное вытяжение может быть заменено накожным. Вытяжение снимают через 2-2,5 мес, через 2,5-3 мес разрешается ходить. При переломах заднего отдела таза ввиду сопутствующих корешковых болей целесообразно применять физиотерапию. Трудоспособность восстанавливается в зависимости от характера перелома и профессии больного через 3- мес, иногда позже.

Одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки может быть использована при разрывах симфиза и при односторонних переломах типа Мальгеня.

Для репозиции и фиксации таза при разрывах симфиза, некоторых переломах типа Мальгеня могут быть использованы аппараты Уильяма Джонсона и др.

Оперативное лечение. Применяется при свежих и застарелых расхождениях симфиза (В. Д. Чаклин, 1953;

Б. Бойчев, 1961;

Т. Я. Зырянова, 1970;

П. С. Драгун, 1970). Для соединения симфиза применяются, проволока, костные трансплантаты и специальные пластинки.

В Московском городском Научно-исследовательском институте скорой помощи имени Н. В. Склифосовского (В. П. Охотский, И. Л. Коваленко, 1974) предложен фиксатор-пластинка (рис. 104) и разработана методика остеосинтеза при разрывах лонного сочленения. Фиксатор состоит из двух половин, которые соединяются болтом с гайкой. К лобковым костям фиксатор-пластинка крепится шурупами. Авторы приводят следующие показания к операции: разрывы лонного сочленения с расхождением лобковых костей больше чем на 2,5-3 см;

такие же разрывы с одновременным переломом тазового кольца. Операция производится из поперечного разреза на 1-1,5 см выше верхнего края лонного сочленения. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз.

Апоневроз отсекают от белой линии живота и оттягивают крючком вверх. Тупо расслаивают по средней линии пирамидальные и прямые мышцы живота и обнажают горизонтальные ветви лобковых костей;

отслаивают предпузырную клетчатку и изолируют переднюю стенку мочевого пузыря. Удаляют рубцовую ткань и хрящ лонного сочленения. К горизонтальным ветвям лобковых костей шурупами прикрепляют обе половины фиксатора-пластинки. После устранения смещения и сопоставления лобковых костей в лонном сочленении половины фиксатора-пластинки скрепляют болтами и гайкой. Тщательно восстанавливают связочный аппарат лонного сочленения и рану послойно зашивают. При разрыве лонного сочленения в сочетании с переломами переднего и заднего полукольца скелетное вытяжение оставляется на 6-8 нед.

Рис. 102. Перелом таза со смещением отломков.

а - скелетное вытяжение за обе нижние конечности;

тазовая область подвешена на гамачок, б - скелетное вытяжение по длине и за большой вертел при центральном вывихе бедра.

Рис. 103. Двустороннее, скелетное вытяжение за мыщелки бедра и передневерхнюю ость подвздошной кости при переломах таза с разрывом и расхождением симфиза.

а – схема, б - рентгенограмма до лечения;

в - рентгенограмма в процессе скелетного вытяжения.

Иногда при повреждении в области подвздошно-крестцового сочленения боли упорно не проходят. Это зависит от неточного вправления, неустойчивости сустава или развившегося травматического артроза крестцового подвздошного сочленения. В таких случаях рекомендуется произвести артродез этого сочленения.

Переломы дна и края вертлужной впадины. Патологоанатомические и клинико рентгенологические исследования J. Creyssel и J. Schnepp (1961), R. Leturnell (1964) и др.

показали, что отломки вертлужной впадины не изолированы, а являются лишь составной частью костных отломков седалищной и подвздошной костей, возникающих при переломах таза, поэтому с позиций хирургической анатомии в понятие вертлужной впадины в отличие от нормальной анатомии целесообразно включить не только собственно впадину, но и прилегающие к ней костные массы безымянной кости, отграничивающие и поддерживающие ее.

Рис. 104. Остеосинтез лобкового сочленения по Охотскому и Коваленко, а - фиксатор пластинка;

б - проекция кожного разреза.

Следует различать заднюю, или подвздошно-седалищную (рис. 105), и переднюю, или подвздошно-лобковую, колонны. Эти колонны соединяются круглой компактной частью подвздошной кости, несущей на своей нижней части верхнюю часть суставной поверхности вертлужной впадины. Эта часть образует крышу вертлужной впадины.

Приводим виды переломов впадины.

В этой классификации по существу уже имеется подход к лечению переломов вертлужной впадины. Несмещенные переломы и переломы, не сопровождающиеся вывихом, подлежат консервативному лечению.

Что касается переломов вертлужной впадины со смещением и вывихом, то при отсутствии противопоказаний в таких случаях преимущественно показана операция.

Переломы без смещения лечат покоем, что достигается скелетным вытяжением на шине с грузом 4-5 кг. С первых дней назначают активные движения в суставах. Вытяжение прекращают через 5-8 нед. Через 6-10 нед после травмы разрешается ходить при помощи костылей, вначале без нагрузки на ногу. Трудоспособность восстанавливается через 2- мес. Следует учесть, что при переломах вертлужной впадины без смещения существует опасность вторичного смещения головки бедра медиально в направлении полости таза.

Для предупреждения этого осложнения и накладывают скелетное вытяжение.

Классификация переломов вертлужной впадины (А.В. Каплан и В.Ф. Пожариский, 1968) Положение Локализация переломов Характер смещения бедра отломков Переломы края:

заднего и задневерхнего Без смещения Без вывиха Со смещением Задний и задневерхний вывих бедра Переломы дна:

передний или подвздошно- Без смещения Без вывиха лобковый Со смещением Центральное смещение с вывихом бедра задний или подвздошно- Заднее смещение бедра седалищный Заднецентральное смещение бедра поперечный Т-образный Без смещения Со смещением Без вывиха Полифрагментные переломы дна и Центральное или заднее смещение подвздошной кости бедра Рис. 104 (продолжение).

в - доступ к лонному сочленению;

г - фиксация пластинки к лобковым костям;

сближение лонного сочленения и соединение пластинки болтом.

Под центральным вывихом бедра подразумевается перелом таза, сопровождающийся переломом вертлужной впадины, отломки которой вместе с головкой бедра смещаются медиально – в направлении полости таза. Фрагменты вертлужной впадины не представляют собой свободные отломки, а являются частью более массивных костных колонн - седалищной, лобковой или, реже, подвздошной кости. Изолированные переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко.

Для выведения головки из полости таза необходима энергичная тяга по длине в направлении, обратном действовавшему при травме насилию. Успех часто достигается при вытяжении по длине за бугристость большеберцовой кости или мыщелка бедра в положении отведения конечности. Груз для вытяжения применяется большой- 10 кг.

Через 2-3 дня делают контрольное рентгенологическое исследование. Если головка бедра не вывелась из полости таза, следует дополнительно применить скелетное вытяжение (боковое) за большой вертел в течение 1,5-2 мес с грузом 6-10 кг. Если вправление наступило, груз с вытяжением по длине и вбок постепенно уменьшают, доводя к 20-му дню до 6-8 кг. Вытяжение прекращают через 2,5-3 мес. Ходить при помощи костылей разрешается через 3-3,5 мес после травмы. Трудоспособность восстанавливается через 4- мес.

Вправление может также быть произведено форсированно на винтовом вытягивающем аппарате под наркозом с последующим вытяжением в течение 2,5 мес на шине с небольшим отведением.

Исходы лечения скелетным вытяжением часто оказываются неудовлетворительными, так как обычно удается разрешить лишь одну задачу – выведение погруженной в таз головки бедра, и не достигается восстановления конгруэнтности вертлужной впадины.

Рис. 105. Виды переломов вертлужной впадины.

1 - перелом края;

2 - подвздошно-лобковый перелом;

3 - подвздошно-седалищный перелом;

4 - поперечный перелом;

5 - Т-образный (тройной) перелом;

6 - комбинированный перелом.

Оперативное лечение. При переломах вертлужной впадины операция имеет целью точное вправление отломков и прочную их фиксацию. Она показана в тех случаях, когда местные условия и общее состояние больного позволяют произвести операцию в течение ближайших 3-20 дней после травмы. В более поздние сроки оперативное вправление становится трудным и даже невозможным. В связи с этим лечение скелетным вытяжением во многих случаях является вынужденным и единственно возможным.

Операция производится под наркозом при одновременном переливании крови, кровезамещающих и противошоковых жидкостей. Наиболее часто применяется задний и, реже, передний оперативный доступ (А. В. Каплан, 1964;

О. Ш. Буачидзе, Я. Г. Дубров, 1964;

R. Judet, 1962). В некоторых случаях одновременно применяются оба доступа.

Выбор доступа зависит от типа перелома вертлужной впадины. Костные колонны, связанные с соответствующими сегментами поврежденной вертлужной впадины, фиксируют металлическими пластинками и винтами.

Рис. 106. Задний доступ к вертлужной впадине по Кохеру-Гибсону-Муру-Каплану.

Объяснения в тексте.

Задний доступ (доступ Кохера-Гибсона-Мура с видоизменениями Каплана) (рис.

106). Дугообразный разрез начинают на 2-3 см выше задневерхней ости подвздошной кости до задней поверхности верхушки большого вертела и далее продолжают на 10-12 см по наружнозадней поверхности бедра (а). Параллельно этому разрезу расслаивают большую ягодичную мышцу и рассекают широкую фасцию бедра (б). Большая ягодичная мышца легко смещается кзади и кнутри (в). Конечность ротируют кнутри. Обнажаются задний край большого вертела и прикрепляющиеся к нему ротационные мышцы:

грушевидная, обе близнецовые и наружная запирательная мышцы. В нижнем углу раны видны внутренняя запирательная и квадратная мышцы бедра (д). Кнутри и внизу раны видна жировая ткань, в которой залегает седалищный нерв. Сухожилие грушевидной, близнецовых и наружную запирательную мышцы отделяют у места их прикрепления к большому вертелу и оттягивают кзади. Иногда для лучшего доступа отсекают и внутреннюю запирательную мышцу. Концы сухожилий этих мышц вместе с седалищным нервом отстраняют кнутри. Иногда для лучшего доступа отсекают седалищную ость у основания. Это создает лучший доступ к внутренней поверхности вертлужной впадины и позволяет сопоставить отломки. В отдельных случаях остеотомом отсекают и большой вертел вместе с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичной мышцами (е). Этот разрез применяется в 80% случаев переломов вертлужной впадины.

Передний доступ (подвздошно-бедренный). Разрез проходит вдоль передней половины гребешка подвздошной кости до передневерхней ости, а затем продолжается на 15 см косо вниз и медиально вдоль наружного края портняжной мышцы (рис. 107). Для обнажения внутренней поверхности подвздошной кости поднадкостнично отделяют m.

iliacus и портняжную мышцу от гребешка подвздошной кости. Через этот разрез подвздошная мышца легко отслаивается от подвздошной ямки. При этом нужно принять меры предосторожности во избежание повреждения сосудов и нервов. Этот доступ применяется при подвздошно-лобковых переломах вертлужной впадины.

После операции накладывают гипсовую тазобедренную повязку с распоркой или скелетное вытяжение. Больным позволяют делать движения в тазобедренном суставе через 1,5 мес. Через 2 мес разрешается ходить при помощи костылей, без нагрузки на конечность (рис. 108, 109).

В тяжелых случаях переломов вертлужной впадины, если вправление не достигнуто, обычно развивается деформирующий артроз тазобедренного сустава. При сильных болях и нарушении функции тазобедренного сустава показаны артродез или эндопротезирование (рис. 110, 111). При отсутствии болей и наличии приводящей и сгибательной контрактуры можно ограничиться корригирующей остеотомией (рис. 112).

Артродез тазобедренного сустава при переломах и переломовывихах, как правило, дает хорошие результаты: больные ходят вполне удовлетворительно, не испытывая боли (рис. 110). Артродез не должен применяться при ограничении движений и болях в поясничном отделе позвоночника (спондилез, спондилоартроз), так как при этом снижение компенсаторных возможностей поясничного отдела позвоночника ограничивает функциональное приспособление больного при закрытии сустава. У старых людей артродез также имеет ограниченные показания, так как операция эта весьма травматична и, кроме того, после операции необходимо длительно носить кокситную повязку. Для сохранения движений в тазобедренном суставе у крепких людей мы производим тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава.

Рис. 106. (продолжение).

Рис. 107. Передний доступ к вертлужной впадине.

Рис. 108. Перелом дна вертлужной впадины со смещением, бедра кнутри до (а) и после (б, в) оперативного лечения (репозиция отломков и фиксация задней стенки вертлужной впадины металлической пластинкой с винтами).

Эндопротезирование. Эндопротез Сиваша при переломах вертлужной впадины имеет ограниченные показания, так как в разрушенной вертлужной впадине трудно укрепить гнездо протеза Более целесообразно применить эндопротез тазобедренного сустава Каплана - Антонова - Лирцмана - Пожариского (см. рис. 111). Он состоит из стержня с отверстием для прорастания костной ткани, который вводится в костномозговой канал бедренной кости, шейки и шаровидной головки. Тазовая часть протеза сделана в виде полусферы, снабженной эксцентрично расположенным выступом, по форме повторяющим кривизну задневерхнего утолщенного края вертлужной впадины. Благодаря этому выступу, а также отверстиям, в которые вводятся винты-шурупы, тазовая часть эндопротеза прочно крепится к краям вертлужной впадины после удаления суставного хряща. Поверхность полусферы, обращенная к вертлужной впадине, снабжена бороздками для врастания костной ткани. Внутренняя поверхность искусственной впадины, как и поверхность головки, покрыта тонким слоем специальной пластмассы, отличающейся большой прочностью к истиранию, что обеспечивает легкое вращение шаровидной головки. Головка протеза соединяется с тазовой частью с помощью двух полуколец и винтов. Это позволяет стерилизовать эндопротез в разобранном виде. Разборная конструкция допускает возможность вводить эндопротез как в собранном, так и в разобранном виде, что значительно облегчает и упрощает операцию. Чашка эндопротеза в вертлужной впадине хорошо фиксируется. Разрушенную вертлужную впадину предварительно заполняют костными отломками из резецированной головки. Для введения эндопротеза мы пользуемся доступом Мура-Гибсона-Каплана. При эндопротезировании полным эндопротезом Каплана-Антонова-Лирцмана не удаляют вертлужную впадину и часть бедренной кости, не отсекают прикрепления мышц и вертела, что имеет большое значение для восстановления функции тазобедренного сустава (см. рис. 111).

Рис. 109. Перелом задневерхнего края вертлужной впадины и задний вывих бедра (а);

вправление вывиха и фиксация заднего края вертлужной впадины двумя винтами из заднего доступа (б).

Рис. 110. Артродез тазобедренного сустава при деформирующем артрозе сустава после перелома вертлужной впадины.

Рис. 111. Тотальная замена тазобедренного сустава эндопротезом Каштана-Антонова Лирцмана-Пожариского (а) при деформирующем артрозе после перелома вертлужной впадины с центральным вывихом бедра;

б - до операции;

в - после операции.

Рис. 112. Перелом вертлужной впадины, вывих бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава;

сгибательная и приводящая контрактура (а) корригирующая подвертельная остеотомия и остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова (б);

костное сращение (в).

Переломы края вертлужной впадины со смещением отломков и задним и верхним вывихом бедра лечат оперативно. Даже в тех случаях, когда удается вправить вывих, а отломок края вертлужной впадины оказался смещенным, следует в ближайшие дни оперировать, так как часто отмечаются подвывихи бедра и последующее развитие деформирующего артроза. Смещенный задний отломок края вертлужной впадины вправляют и фиксируют к месту отлома при помощи одного или двух винтов (см. рис.

109). Вывих вправляют и рану зашивают. Затем накладывают тазобедренную гипсовую повязку на 1,5-2 мес.

Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза При переломах таза, особенно переднего его отдела, обычно встречаются внебрюшинные разрывы мочевого пузыря и разрывы мочеиспускательного канала.

Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря происходят сравнительно редко. В некоторых случаях возможно одновременное повреждение внутри- и внебрюшинной частей мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь легче рвется, чем пустой.

Ранняя диагностика этих повреждений имеет большое значение для прогноза, поэтому необходимо очень тщательное обследование.

При внебрюшинном разрыве мочевого пузыря бывают ложные позывы на мочеиспускание. Симптомов раздражения брюшины не отмечается. Мочевой пузырь над лобком не определяется ни при пальпации, ни при перкуссии. В некоторых случаях при разрыве мочевого пузыря больные могут мочиться небольшими порциями. Больному с переломом таза нужно прежде всего предложить помочиться. Если мочеиспускание происходит свободно и моча имеет нормальную окраску, повреждения мочевой системы, как правило, нет. Если при мочеиспускании выделилось большое количество крови, это всегда указывает на травму почек. Если мочеиспускание невозможно, следует с соблюдением правил асептики вставить мягкий катетер. Легкое введение катетера и отсутствие крови в моче указывают на то, что мочеиспускательный канал, мочевой пузырь и почки не повреждены. Многие авторы возражают против катетеризации из-за опасности внесения инфекции.

Несомненно, цистоскопия (Л. И. Дунаевский, 1959), восходящая цистография с 10% раствором сергозина в смеси с пенициллином, внутривенная урография являются более точными методами, чем катетеризация. Однако применение этих методов во многих случаях невыполнимо из-за тяжелого состояния больного и условий, в которых он находится, а также некоторой сложности этих исследований. Кроме того, при цистоскопии, так же как и при восходящей цистографии, не исключена возможность Заноса инфекции;

во многих случаях цистоскопия не может быть технически выполнена из-за невозможности наполнить поврежденный мочевой пузырь. Если нет условий для внутривенной урографии и цистографии, следует прибегнуть к катетеризации.

Необходимо подчеркнуть, что производить ее нужно непосредственно перед операцией. В сомнительных, случаях рекомендуют перед операцией ввести в мочевой пузырь 200- мл антисептической жидкости: если целость пузыря не нарушена, жидкость через катетер выделяется полностью, а при разрыве пузыря – в меньшем количестве.

Если учесть, как опасно просмотреть разрыв мочевого пузыря или мочеиспускательного канала и насколько ухудшает прогноз позднее оперативное вмешательство, то опасность введения катетера слишком преувеличена. Даже само введение катетера, возможность или невозможность проведения его в мочевой пузырь дают много ценных диагностических указаний. Выделение через катетер незначительного количества кровянистой мочи под низким давлением при наличии перелома переднего отдела тазового кольца – убедительный симптом повреждения мочевого пузыря.

При повреждении прямой кишки и влагалища пальцевым исследованием нередко удается прощупать рану и костные отломки;

на пальце после произведенного исследования обнаруживается кровь.

При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря отмечаются шок и картина раздражения брюшины. Мочевой пузырь пуст и над лобком не перкутируется.

Наблюдаются позывы на мочеиспускание. В связи с наличием жидкости в дугласовом пространстве при пальцевом исследовании через прямую кишку или влагалище нередко определяется нависание их передней стенки. В более поздний период (через 10-24 ч после травмы) при катетеризации выделяется большое количество жидкости (800-1000 мл), несмотря на то, что перкуторно над лобком наполненный мочевой пузырь не определялся (симптом Зельдовича). Эта жидкость, выделяющаяся из брюшной полости через поврежденную стенку мочевого пузыря, представляет собой смесь мочи и брюшного экссудата, содержит значительное количество (до 10%) белка.

В отличие от повреждения мочевого пузыря при травме почек обычно выделяется большое количество мочи, насыщенной кровью;

при этом имеются симптомы ушиба в области почек, иногда переломы XI-XII ребер, боль и глубокая гематома. В сомнительных случаях можно прибегнуть к цистоскопии, внутривенной или восходящей урографии.

Мочеиспускательный канал у мужчин при переломах таза повреждается чаще, чем мочевой пузырь. Разрывы мочеиспускательного канала бывают полные и неполные.

Основными симптомами служат уретроррагия, частичная или полная задержка мочи и припухлость в области промежности, выявляющаяся через несколько часов после травмы.

Полная задержка мочи наблюдается при полных разрывах мочеиспускательного канала.

Иногда у наружного его отверстия появляется капля крови;

когда этого нет, немного крови может показаться после легкого надавливания на промежность по ходу мочеиспускательного канала. Как уже указывалось, задержка мочи при переломах таза служит показанием к катетеризации. При полном разрыве, когда непрерывность мочеиспускательного канала нарушена, проникнуть катетером в мочевой пузырь не удается;

при этом из введенного катетера выделяется по каплям кровь. Эти данные при переполненном мочевом пузыре указывают на разрыв мочеиспускательного канала. При неполном разрыве иногда удается проникнуть в мочевой пузырь, причем первая порция кровянистой мочи сменяется чистой мочой и пузырь полностью опорожняется.

Более точным методом исследования является уретрография. Для этого в мочеиспускательный канал при помощи 20-граммового шприца вводят 10-20 мл 40% сергозина с добавлением 3000-5000 ЕД пенициллина на 1 мл раствора (А. А. Русанов, 1959).

После того как диагноз разрыва мочевого пузыря или мочеиспускательного канала установлен, надо немедленно оперировать, пока не развился перитонит при внутрибрюшинных разрывах или мочевая инфильтрация околопузырной клетчатки при внебрюшинных разрывах мочевого пузыря и разрывах мочеиспускательного канала.

Во всех случаях разрыва мочевого пузыря под местным или общим обезболиванием срочно производят цистостомию. Нужно стремиться зашить разрывы пузыря. В мочевой пузырь вставляют сифонную дренажную трубку. При наличии мочевых затеков в околопузырную клетчатку ее дренируют, лучше всего через запирательное отверстие по Буяльскому - Мак-Уортеру. Разрез проводят на расстоянии 2-3 см от бедренно промежностной складки по внутренней поверхности бедра. Приводящие мышцы расслаивают и частично рассекают. Через внутренний край запирательного отверстия проводят в рану корнцанг через надлобковую рану и с его помощью протягивают резиновую дренажную трубку.

При небольших надрывах мочеиспускательного канала в большинстве случаев проходимость его не нарушается и вставлять постоянный катетер не следует. Если мочеиспускательный канал разорван, его надо восстановить. Операцию делают под местным или общим обезболиванием. В дистальный отрезок мочеиспускательного канала вводят резиновый катетер достаточной толщины так, чтобы он дошел до места разрыва.

Производят надлобковое сечение мочевого пузыря. Через внутреннее отверстие мочеиспускательного канала вводят другой катетер, который также доходит до места разрыва. Затем делают между седалищными буграми дугообразный разрез кожи на промежности. В области разрыва мочеиспускательного канала легко обнаружить концы встретившихся катетеров. Катетеры в промежностной ране соединяют ниткой, первый из них протягивают через весь мочеиспускательный канал в мочевой пузырь. Если расхождение краев невелико, мочеиспускательный канал сшивают над катетером через промежностную рану. Чтобы катетер не выпал, конец его прошивают ниткой, выводят ее через надлобковую рану и привязывают к поперечно надложенной небольшой резиновой трубке. Рану на промежности зашивают. В мочевой пузырь через надлобковую рану вводят длинную резиновую трубку, наружный конец которой опускают в бутылку. Рану вокруг трубки суживают. Катетер оставляют в мочеиспускательном канале на 2-3 нед.

Обычно за это время мочеиспускательный канал успевает восстановиться, в дальнейшем во избежание рубцовых стриктур его бужируют.

А. А. Русанов (1953) на основании собственного опыта рекомендует при разрывах уретры отвести мочу через надлобковый свищ, наложить первичный шов на уретру без постоянного катетера и дренировать парауретральную гематому. Многие авторы (А. П.

Фрумкин, 1959;

Л. И. Дунаевский, 1959) считают, что при разрывах уретры вначале следует ограничиться наложением надлобкового свища, а уретру восстанавливать в более поздний срок. Мы придерживаемся такой тактики лишь в тех случаях, когда состояние больного не позволяет сразу восстановить уретру.

При подозрении на повреждение органов брюшной полости и внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря показано чревосечение. После операции должно быть проведено специальное лечение (скелетное вытяжение) перелома таза по описанной выше методике.

ГЛАВА XIX ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА Вывихи тазобедренного сустава происходят под воздействием непрямой травмы значительной силы. Встречаются они сравнительно редко, преимущественно у мужчин в молодом и среднем возрасте.

В зависимости от расположения вывихнутой головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха бедра: 1) задненижний, или седалищный: 2) задневерхний, или подвздошный;

3) передненижний или запирательный;

4) передневерхний, или надлонный.

Другие атипичные (над- и подвертлужный) виды вывихов встречаются очень редко.

Наиболее часто наблюдаются задние - подвздошные и седалищные - вывихи бедра.

Симптомы и распознавание. Вывихи бедра сопровождаются сильными болями.

Больные лежат на спине, реже на здоровой стороне. Активные движения в тазобедренном суставе невозможны. Нога обычно находится в фиксированном и характерном для данного вида вывиха положении. Попытка пассивно вывести конечность из такого положения сопровождается болью, причем выявляется характерный для вывиха симптом пружинящей неподатливости.

Нога при подвздошном вывихе бедра находится в слегка согнутом, приведенном и ротированном внутрь положении;

укорочение ее достигает 5-7 см. Отмечается резко выраженный лордоз. Большой вертел прощупывается высоко. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и кверху от вертлужной впадины иногда виден выступ и прощупывается сместившаяся головка бедра.

При седалищном вывихе в отличие от подвздошного нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь. Укорочение незначительное: до 1-2 см. Отчетливо выражен лордоз.

Большой вертел расположен несколько выше розер-нелатоновской линии. Под пупартовой связкой определяется западение, а сзади и книзу от вертлужной впадины - выступ;

иногда прощупывается сместившаяся головка.

При надлонном вывихе конечность выпрямлена, слегка отведена и ротирована кнаружи. Укорочение ноги незначительное. Под пупартовой связкой виден выступ и хорошо прощупывается головка бедра. Большой вертел не прощупывается. Сзади определяется западение. Сместившаяся головка сдавливает сосуды, вследствие чего пульс на периферических сосудах исчезает или ослаблен. Нога в большинстве случаев синюшна.

При запирательном вывихе нога согнута, отведена и ротирована кнаружи.

Укорочения ноги нет или оно незначительное, а в некоторых случаях нога кажется удлиненной. В области запирательного отверстия виден выступ, иногда удается прощупать головку бедра. Большой вертел не прощупывается.

Вывихи бедра в большинстве случаев диагностировать нетрудно. Дифференцировать их следует от ушиба тазобедренного сустава, перелома шейки бедра и центрального вывиха бедра. Основное значение для распознавания имеет рентгенологическое исследование, благодаря которому удается точно определить вид вывиха.

Лечение. Вправлять вывих бедра легче под наркозом или спинномозговым обезболиванием.

Местное обезболивание применяется в сочетании с подкожным введением 1-2 мл 1% раствора морфина.

При вправлении задних вывихов хорошие результаты дает способ Джанелидзе.

Рис. 113. Этапы вправления вывиха бедра по Джанелидзе.

а – первый этап;

б – второй этап.

Способ Джанелидзе (рис. 113). Больного укладывают на перевязочный стол животом вниз таким образом, чтобы поврежденная нога свисала со стола. Обе передневерхние ости и лобок должны плотно прилегать к столу;

под ости подкладывают небольшие мешочки, с песком. Больной должен оставаться: в таком положении в течение 10- 20 мин. Помощник хирурга давлением рукой на крестец фиксирует таз. После этого хирург сгибает ногу больного в коленном суставе и. одновременно несколько отводит и ротирует ее кнаружи.

Он становится между столом и ногой больного, затем надавливает вниз своим коленом на подколенную ямку вывихнутой конечности. В результате головка бедра подводится вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком проскальзывает в нее.

Способ Кохера. Больного укладывают на спину на перевязочном столе или на полу.

В последнем случае под больного подкладывают матрац или одеяло. Помощник удерживает таз больного двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей.

Хирург сгибает поврежденную конечность под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах и производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра. Очень часто в этот момент слышен характерный щелкающий звук, указывающий на то, что вывих вправился. Если вправить вывих не удалось, то, продолжая плавно производить вытяжение вверх, усиливают ротацию бедра внутрь, затем несколько ротируют его кнаружи, отводят и разгибают. При хорошем обезболивании и расслаблении мышц таким путем удается вправить задние вывихи бедра.

Н. И. Кефер предложил применять следующий прием для вправления вывихов бедра.

Больного кладут на пол. Помощник фиксирует таз двумя руками. Хирург становится на колено, а другую ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги. Пользуясь голенью пострадавшей конечности как рычагом, он надавливает на дистальный конец голени и производит таким образом вытяжение бедра вверх, одновременно с этим ротируя и отводя, ногу. Этим простым приемом часто легко удается вправить задний вывих. Значительно труднее вправляются передние надлонные и запирательные вывихи.

Вправление надлонного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник удерживает таз двумя руками, положенными на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из трех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и максимально ротирует конечность кнаружи. В результате этого головка бедра отходит кпереди от лобковой кости. Второй этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, хирург постепенно приводит, сгибает и ротирует ее внутрь. Таким путем головка бедра подводится к передневерхнему краю вертлужной впадины. Третий этап: не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности, хирург разгибает и отводит ее, в результате чего головка бедра соскальзывает в вертлужную впадину.

Вправление запирательного вывиха. Больной лежит на спине на перевязочном столе или на полу. Помощник фиксирует таз больного, надавливая на обе ости подвздошных костей. Методика вправления состоит из четырех этапов. Первый этап: хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Второй этап: максимально увеличивают наружную ротацию и одновременно производят вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. Благодаря этому головка бедра постепенно отходит кпереди от запирательного отверстия. Третий этап: продолжая вытяжение ротированной кнаружи конечности, ее постепенно приводят: головка бедра подводится к переднему краю вертлужной впадины.

Четвертый этап: не уменьшая вытяжения, приведенную конечность постепенно ротируют внутрь и разгибают, в результате чего головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.

Если трех- или четырехкратная попытка вправить передний вывих описанным способом не удается, необходимо вначале перевести передний вывих в задний и затем производить вправление. Достигается это сгибанием, внутренней ротацией и резким приведением бедра. В результате этого разрывается нижнезадняя часть капсулы и головка бедра устанавливается позади вертлужной впадины. После этого вывих вправляют одним из способов вправления задних вывихов. Чрезвычайно важно убедиться, что вывих действительно вправлен.

Для вправленного вывиха характерно то, что отмечавшаяся до вправления пружинящая неподатливость исчезает и пострадавшая нога свободно ложится рядом со здоровой. Вправление необходимо контролировать рентгенологически.

После вправления вывиха конечность должна быть иммобилизована. Лучше всего наложить заднюю гипсовую лонгету, фиксирующую тазобедренный, коленный и голеностопный суставы, или лейкопластырное вытяжение на 20-30 дней на стандартной шине с грузом 3- 4 кг. Лечение рекомендуется проводить в больничных условиях. С первых дней следует назначить лечебную гимнастику, движения в пальцах, а при вытяжении - также в голеностопном и коленном суставах. С 30-го дня больные начинают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8-10 нед, так как имеется опасность развития асептического некроза головки бедра. Назначают также массаж, теплые ванны, физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после вправления. У некоторых больных отмечаются явления, связанные с сопутствующей травмой седалищного нерва, которые требуют дополнительно специальных процедур - электро-, водо-, грязелечения и массажа.

Описаны случаи вторичных вывихов бедра у больных, лежащих в постели после вправления если конечность не была иммобилизована. Это преимущественно относится к вывихам с отломом заднего или верхнего края вертлужной впадины. В таких случаях после вправления вывиха ногу следует положить на двухплоскостную стандартную шину и провести спицу через бугристость большеберцовой кости, к которой подвешивают груз 5-6 кг. Вытяжение накладывают на 1/2-2 мес. В ряде случаев показана операция.

Невправимые вывихи лечат оперативно. Операция должна производиться по возможности раньше, до образования рубцов. Лучше всего для этого пользоваться передненаружным разрезом. Отслоив периостально мышечный лоскут от подвздошной кости до края вертлужной впадины, обнаруживают место разрыва капсулы. Далее производят рычагообразные движения бедром и одновременно вправляют головку бедра в вертлужную впадину. Вывих в большинстве случаев легко вправляется. Периостально мышечный лоскут подшивают на место, на кожу накладывают швы. На 4-6 нед накладывают вытяжение или, лучше, тазобедренную гипсовую повязку.

Прогноз после вправления вывихов бедра обычно хороший. Иногда на почве нарушенного кровообращения может развиться асептический некроз головки бедра и обезображивающий остеоартроз.

ГЛАВА XX ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА По локализации переломы бедренной кости делятся на три группы: 1) переломы проксимального конца бедренной кости – головки, шейки и вертелов;

2) переломы диафиза бедра – подвертельные переломы, переломы верхней, средней и нижней третей;

3) переломы дизельного конца бедренной кости – надмыщелковые переломы и переломы мыщелков бедра. Примерно половина всех переломов приходится на переломы верхнего конца бедренной кости.

Переломы верхнего конца бедренной кости Переломы головки бедра мало изучены, так как раньше они крайне редко встречались (рис. 114). За последние годы этот вид повреждения участился и обычно связан с внутриавтомобильной травмой. Возникает обычно в момент столкновения двух движущихся на высокой скорости автомобилей у человека, сидящего на переднем сиденье и упирающегося ногой в пол машины. В результате влияния на тазобедренный сустав большой механической силы, действующей вдоль оси бедра, наступает перелом головки, часто сопровождающийся вывихом бедра, а иногда переломом края вертлужной впадины.

Мы различаем раздробленные и сегментарные переломы верхнего и нижнего полюсов головки без вывиха и с вывихом бедра. Иногда перелом головки сопровождается переломом шейки бедра.

Перелом верхнего полюса головки приводит к нарушению опороспособности и конгруэнтности тазобедренного сустава. Перелом нижнего полюса головки при небольшой величине отломка, как правило, не отражается на функции сустава. Мы пытались производить остеосинтез верхнего полюса головки и восстанавливали конгруэнтность сустава, однако в дальнейшем развивался асептический некроз и артроз тазобедренного сустава. Исходя из всего изложенного, мы придерживаемся следующей тактики лечения. При раздробленных переломах и сегментарных переломах головки без вывиха и с переломовывихом производим артродез (рис. 116) или эндопротезирование тазобедренного сустава;

при переломах и переломовывихах нижнего полюса головки бедра, когда фрагмент меньше 1/3 объема головки, удаляем его и вправляем вывих. В дальнейшем – ограниченная нагрузка на бедро в течение 1-1,5 лет. При всех застарелых переломовывихах и развившихся артрозах тазобедренного сустава, сопровождающихся болями, показан артродез или эндопротезирование этого сустава.

Механизм переломов шейки и вертельной области бедра обычно связан с падением, ушибом в области вертела и резкой ротацией обычно в наружную сторону, редко внутрь.

У молодых людей и детей перелом в этой области происходит под воздействием большой силы;

у лиц пожилого возраста возникновение перелома вертельной области возможно при небольшой травме.

Известны случаи перелома шейки бедра у психически больных, которым применялась судорожная терапия. Казуистический характер носит незаметно наступающий самопроизвольный перелом шейки бедра у солдат после длительных переходов;

он напоминает по механизму маршевый перелом плюсневой кости.

Рис. 114. Перелом головки бедра.

Рис. 115. Застарелый перелом головки и вывих бедра (а);

артродез тазобедренного сустава с перемещением большого вертела (б).

Нередко переломы шейки бедра наблюдаются у женщин после рентгенотерапии, проведенной в связи с опухолью малого таза. Мы наблюдали такую больную, у которой на протяжении короткого периода произошел вначале перелом шейки бедра на одной стороне, а затем на другой.

Переломы шейки бедра и вертельные переломы, по нашим данным (1975), встречаются преимущественно у людей 60 лет и старше-(69%). В этом возрасте развивается сенильный остеопороз, уменьшается упругость костей, увеличиваются хрупкость и ломкость. Переломы шейки бедра в пожилом возрасте (60-74 года) наблюдаются в 65%, а в старческом (75-89 лет) в 35%. Вертельные переломы, наоборот, возникают чаще в старческом возрасте (60%), чем в пожилом (40%). У женщин пожилого и старческого возраста переломы шейки и вертелов бедра возникают в 3 раза чаще, чем у мужчин этого возраста. У детей переломы шейки бедра наблюдаются значительно реже, чем у взрослых. При этом у детей возникают эпифизеолизы головки бедра или переломы основания шейки.

Латеральные, т. е. межвертельные и чрезвертельные, переломы в области шейки и вертелов бедра обычно хорошо срастаются. В отличие от них медиальные невколоченные переломы шейки бедра при консервативном лечении обычно не срастаются. Это объясняется рядом моментов. При переломе шейки бёдра прерываются кровеносные пути, по которым происходит питание головки и шейки, значительно повреждаются внутрикостные сосуды и сосуды, проходящие через синовиальные складки. Особенно неблагоприятные условия создаются для проксимального отломка, т. е. для головки и прилегающей части шейки, бедра. Кроме того, сосуды круглой связки иногда оказываются облитерированными и неглубоко проникают в головку.

В некоторых случаях сращению отломков может препятствовать, интерпозиция синовиальной оболочки. Отрицательно сказываются также на сращении медиальных переломов шейки бедра механические факторы – режущая и ротационные силы, действующие на месте перелома.

Неблагоприятно влияет на сращение медиальных переломов шейки бедра и то, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, играющей большую роль в восстановлении кости. Вследствие внутрисуставного расположения перелома в образовании мозоли не участвуют и мягкие ткани, так как шейка отделена от них суставной;

щелью и суставной сумкой. В сращении перелома шейки бедра большое значение имеют эндост и костный мозг. Между тем пролиферативная способность их невелика. Костное сращение отломков при переломах шейки возможно только первичным или прямым заживлением. Это достигается лишь при точном сопоставлении, плотном соприкосновении, полном и длительном обездвиживании отломков.

Улучшению и восстановлению кровоснабжения головки бедра может способствовать прорастание сосудов из дистального отломка в проксимальный. Если кровоснабжение не восстанавливается, в ряде случаев наступают асептический некроз головки и рассасывание шейки бедра. Для восстановления кровоснабжения в области поврежденной шейки бедра необходимо вправить и сблизить отломки настолько, чтобы сосуды легко могли прорасти через плоскость перелома, щель между отломками была едва заметной и отломки соприкасались полностью.

Для сращения перелома шейки бедра особенно важно создание неподвижности на месте перелома. При нарушении неподвижности отломков и трении их друг о друга вновь образовавшиеся сосуды разрушаются, зародышевая ткань травмируется и погибает. В результате развиваются дистрофические процессы на месте перелома, задерживается восстановление, прогрессирует процесс разрушения, некроза и рассасывания. Все это создает условия для разрастания хрящевой и соединительной тканей, что приводит к образованию ложного сустава.

Плоскость перелома независимо от уровня перелома шейки бедра может быть различной: в одних случаях она приближается к горизонтальной, в других – к косой и вертикальной. Наблюдаются иногда и оскольчатые переломы шейки. Вопрос о характере перелома не всегда можно решить на основании рентгенограмм, это может быть выяснено лишь при осмотре во время операции.

Мы придерживаемся следующей классификации переломов верхнего конца бедренной кости.

Медиальные переломы, или переломы шейки бедра (внутрисуставные).

1. Субкапитальный перелом – плоскость его проходит на месте или вблизи перехода головки в шейку бедра.

2. Трансцервикальный перелом, проходящий через шейку.

3. Базальный перелом, проходящий в области основания шейки бедра.

Все медиальные (внутрисуставные) переломы делятся на два основных вида:

а) абдукционный, или вальгусный, перелом;

шеечно-диафизарный угол остается почти нормальным или несколько увеличивается;

такие переломы всегда бывают вколоченными;

б) аддукционный, или варусный, перелом;

шеечно-диафизарный угол вследствие смещения бедра кверху уменьшается и приближается к прямому;

такие переломы никогда не бывают вколоченными.

4. Субкапитальные эпифизеолизы у детей, соответствующие субкапитальным переломам шейки бедра у взрослых. Отделение головки от шейки бедра может быть различной степени: а) ничтожное, едва заметное соскальзывание головки;

б) неполное или частичное (до 1/3 диаметра шейки) соскальзывание головки;

в) значительное, или полное соскальзывание и отделение головки от шейки бедра по эпифизарной линии.

Часто имеется не чистая форма эпифизеолиза, а вместе с головкой отламывается и часть метафиза, т. е. часть шейки, остающаяся в связи с отломанной головкой.

Латеральные, или вертельные, переломы (внесуставные).

1. Интертрохантерный, или межвертельный, перелом – вблизи межвертельной гребешковой линии.

2. Пертрохантерный, или чрезвертельный, перелом – в области массива вертелов.

Переломы эти могут быть без смещения и со смещением отломков, с отломом и без отлома малого вертела. Кроме того, они делятся на вколочные и невколочные. При переломах со смещением шеечно-диафизарный угол уменьшается и образуется варусное положение бедра.

3. Изолированные переломы большого и малого вертелов (у детей – апофизеолиз).

Эти переломы также могут быть без смещения и со смещением.

Симптомы и распознавание. Анамнез при переломах шейки и вертелов бедра довольно типичный. Больные, как правило, отмечают случайное падение и ушиб в области большого вертела.

В состоянии покоя при всех видах Переломов шейки бедра боль носит нерезкий характер. Боль в области тазобедренного сустава усиливается при попытке произвести активные и пассивные движения. При вколоченных переломах шейки боль выражена не очень резко. У больных с вертельными переломами отмечаются припухлость и гематома в области тазобедренного сустава, широко распространяющиеся по наружной поверхности верхней трети бедра.

В отличие от переломов в области вертелов при переломах шейки гематомы в области тазобедренного сустава не бывает. При переломах шейки с образованием варусного положения бедра видна усиленная пульсация бедренных сосудов под пупартовой связкой. Этот симптом описал С. С. Гирголав (1938).

В тех случаях, когда имеется перелом шейки бедра без вклинения, на передней поверхности тазобедренного сустава под пупартовой связкой отмечается выпячивание, а при переломах шейки бедра с вклинением - некоторое западение.

При переломах шейки бедра поколачивание по пяточной области вызывает боль в тазобедренном суставе. Для этих переломов характерно положение наружной ротации.

При вколоченных переломах шейки бедра наружная ротация часто отсутствует. У больных с вертельными переломами наружное вращение бедра выражено больше, чем при переломах шейки. Наружный край стопы прилегает к постели, причем больной не может самостоятельно вывести ногу из этого положения. В случае перелома шейки поворот ноги наружу неполный и колеблется в пределах 45-60°.

При вертельных переломах со смещением, а также при медиальных переломах шейки с образованием варусного положения бедра отмечается укорочение конечности на 2-4 см. При вколоченном переломе шейки бедра укорочение обычно отсутствует или бывает небольшим (в пределах 1 см);

иногда отмечается даже удлинение конечности до см. В норме верхушка большого вертела расположена по так называемой розер нелатоновской линии которая проходит от передневерхней ости подвздошной кости до бугра седалищной. У больных с переломами шейки, межвертельными и чрезвертельными переломами бедра со смещением верхушка большого вертела расположена выше этой линии. Иногда больные при попытке повернуться сами отмечают хруст в области перелома.

В случаях переломов шейки бедра при ощупывании отмечается болезненность под пупартовой связкой в области сосудов. Этот симптом местной боли в области шейки бедра под пупартовой связкой не раз позволял нам поставить диагноз вколоченного перелома шейки даже тогда, когда на рентгенограмме в переднезадней проекции перелом не обнаруживался;

в дальнейшем рентгенограмма в боковой проекции подтверждала наличие перелома.

При переломах шейки бедра конечность иногда согнута в коленном суставе.

Некоторые больные отмечают иррадиирующую боль в нем, что объясняется наличием анастомозов между запирательным и подкожным нервами. Поколачивание области большого вертела при переломе вызывает боль в тазобедренном суставе.

Если, несмотря на отсутствие соответствующих клинических данных, больные жалуются на незначительную боль и ощущение неловкости в тазобедренном суставе, необходимо произвести рентгенографическое исследование в двух проекциях;

только таким путем можно исключить наличие вколоченного медиального перелома шейки бедра. Снять рентгенограмму шейки бедра в переднезадней проекции нетрудно, для получения же рентгенограммы в боковой проекции, особенно на операционном столе, необходимы опыт и умение. Для рентгенограммы в боковой проекции кассету устанавливают параллельно шейке бедра в надвертельной области: кассета должна упираться в подреберье, а лучи направляют с внутренней поверхности бедра.

Переломы шейки бедра Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра Абдукционные переломы шейки бедра всегда бывают вколоченные и наблюдаются в 4-6 раз реже, чем аддукционные (варусные) – невколоченные. Абдукционные переломы шейки бедра обычно встречаются в более молодом возрасте. Средний возраст больных с абдукционными переломами, по нашим данным, составляет 56,7 года.

При абдукционных переломах дистальная часть шейки внедряется в губчатую кость проксимальной части шейки и головку. Создающееся положение головки и шейки бедра напоминает по своей форме гриб. Степень вколоченности отломков может быть различной: от легкого внедрения и взаимного сцепления отломков до более сильного и глубокого взаимного их внедрения.

Шеечно-диафизарный угол при абдукционных переломах шейки бедра чаще бывает увеличенным, реже остается нормальным или;

немного уменьшенным. Головка бедра несколько ротируется во фронтальной плоскости кпереди;

при этом образуется угол, открытый вперед;

реже она поворачивается назад или остается в нормальном положении.

Головка бедра может быть также повернута по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи. Чаще всего встречается сочетанный поворот головки во фронтальной плоскости кпереди или кзади с одновременным поворотом ее по горизонтальной плоскости снизу вверх и кнаружи.

Рис. 116. Виды вальгусных переломов шейки бедра.

а – горизонтальный;

б – вертикальный.

Вальгусные вколоченные переломы шейки бедра нередко своевременно не диагностируются вследствие того, что при них могут отсутствовать симптомы, характерные для этих переломов: наружная ротация и укорочение конечности, смещение большого вертела кверху и др. При вколоченных переломах шейки бедра движения в тазобедренном суставе возможны;

иногда больные активно производят движения конечностью. Нередко они жалуются лишь на незначительную боль в тазобедренном суставе, а иногда только на боль в коленном суставе, что может привести к ошибочному диагнозу. Как правило, точный диагноз ставится лишь на основании рентгенограмм, сделанных в двух проекциях. При отрицательных рентгенологических данных и продолжающихся болях в тазобедренном суставе следует через 10-15 дней повторить рентгенограммы. В случаях вколоченного (вальгусного) абдукционного перелома шейки бедра к этому времени вследствие некоторого рассасывания костной ткани в области шейки выявляется линия перелома.

При вколоченных переломах шейки бедра мы не раз видели, что больные после перелома продолжали ходить, хотя и испытывали боль в тазобедренном суставе. Это может привести к расклинению перелома и превращению вколоченного перелома в перелом с расхождением и смещением отломков. О таких «скрытых» (с бедной симптоматикой) медиальных переломах шейки бедра всегда следует помнить.

Расхождение отломков при вколоченных переломах шейки бедра возможно не только под воздействием механической силы или тяжести тела при ходьбе, но и вследствие постепенного рассасывания костной ткани по плоскости перелома.

Изучение рентгенограмм и патологоанатомических препаратов абдукционных переломов шейки бедра позволяет выделить два основных вида таких переломов: с горизонтальной и вертикальной плоскостями излома (рис. 116).

Особой тенденцией к расклинению отличаются вертикальные переломы, при которых отломки находятся под воздействием механических сил, вызывающих скольжение и разъединение отломков. Возможность расклинения зависит также от степени сцепления их. Даже при хорошем сцеплении разъединение отломков их возможно при неосторожном движении, некотором насилии, ходьбе с. нагрузкой на поврежденную конечность либо в результате постепенного рассасывания костной ткани по плоскости излома, обычно наблюдающегося в первые недели после травмы. В первом случае расклинение наступает сразу, обычно в ближайшие дни после травмы, во втором случае - в более поздние сроки. Таким образом, вколоченный вальгусный перелом шейки бедра;

может превратиться в невколоченный варусный, плохо срастающийся перелом.

Изучение рентгенограмм показывает, что асептические некрозы возникают преимущественно при горизонтальных переломах. При них головка с проксимальной частью шейки равномерно прижимается по плоскости перелома к дистальной части шейки, что благоприятно сказывается на сращении. В то же время при горизонтальных переломах во время ходьбы со слишком ранней нагрузкой головка находится под влиянием силы давления и как бы зажата крышей вертлужной впадины, а это способствует возникновению асептического некроза, деструкции, деформации головки и развитию деформирующего артроза тазобедренного сустава.

Лечение. Лечение абдукционных переломов шейки бедра в основном заключается в предупреждении расклинения перелома и развитии асептического некроза головки.

После клинического и рентгенологического исследований больного укладывают на койку со щитом. Ногу помещают на стандартную шину и для иммобилизации накладывают клеевое или скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с небольшим грузом в 3 кг. Вытяжение может оставаться в течение 2-3 мес, а затем больному разрешают ходить при помощи костылей без нагрузки на больную ногу. Для предупреждения расклинения и: асептического некроза головки нагрузки можно разрешить лишь через 5-6 мес после травмы. В ряде случаев через 10-15 дней, особенно у более крепких и нетучных людей, вытяжение может быть заменено укороченной кокситной гипсовой повязкой;

вскоре больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на конечность. Гипсовую повязку снимают через 3-4 мес после травмы и назначают движения в тазобедренном и коленном суставах. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 мес.

Хотя при консервативном лечении болезни в 80% и более случаев наступает костное сращение перелома, при вертикальных переломах не исключается возможность расклинения и расхождения отломков. В связи с этим в последние годы у больных с вертикальными абдукционными переломами шейки бедра, при которых отломки имеют наклонность к расклинению, мы применяем внесуставной остеосинтез трехлопастным гвоздем. При остеосинтезе создаются устойчивость и неподвижность отломков и предупреждается расклинение их.

Асептические некрозы при абдукционных переломах шейки бедра наблюдаются у 10-15% больных, несмотря на костное сращение перелома. Деструктивные изменения и некроз головки бедра связаны с нарушением внутрикостного кровоснабжения, трофическими расстройствами и слишком ранней нагрузкой на конечность, до восстановления;

спорности и выносливости головки бедра. Эти изменения головки чаще наблюдаются при горизонтальных абдукционных переломах, когда головка находится под большим давлением, чем при вертикальных переломах.

Создается впечатление, что при остеосинтезе трехлопастным гвоздем имеются лучшие условия для реваскуляризации головки бедра. Гвоздь глубоко и многосторонне (за счет лопастей) канализует головку, вследствие чего сосуды глубже и легче проникают из периферического отломка в центральный и асептические некрозы наблюдаются реже.

Само оперативное вмешательство практически безопасно даже для людей пожилого возраста и легче переносится, чем длительный постельный режим, вытяжение и гипсовая повязка. Успех операции зависит от правильности проведения гвоздя. Вопрос о преимуществах оперативного лечения перед консервативным требует дальнейших наблюдений, так как и после операции, хотя и реже, все же наблюдаются: асептические некрозы.

Радиоизотопная диагностика (сканирование). Путем внутримышечного введения раствора изотопа 85-Sr можно в определенной степени судить о кровоснабжении головки бедра при переломах шейки. Сканирование проводят на следующий день после введения изотопа, затем на 7-й день. Первые сканограммы являются как бы обзорными и отражают кровоснабжение в мягких тканях и головке, так как изотоп в 1-е сутки содержится и в мягких тканях. После 3 сут со дня введения изотоп выводится из мягких тканей и остается только в кости. Поэтому второе сканирование (на 7-й день) демонстрирует истинную картину кровоснабжения в головке. Сканирование проводят в симметричных областях.

Исследование состояния кровоснабжения на здоровой стороне принимают за норму для данного больного. При хорошем кровоснабжении включение изотопа в области поврежденного и здорового суставов примерно одинаково ив 1-е, и на 7-е сутки после введения изотопа;

показатели, отражающие интенсивность включения 85-Sr в костную ткань, справа и слева достаточно велики и не имеют больших различий. При плохом питании на 7-й день в проекции сломанной головки видны «немые зоны», где отсутствует изотоп. На этой стороне показатели более низкие, чем на здоровой. Все это свидетельствует о нарушении кровоснабжения головки бедра.

Профилактика асептического некроза головки состоит в рациональном лечении, дающем возможность скорейшего восстановления кровоснабжения. В переходный период восстановления спорности и выносливости головки и шейки следует избегать нагрузки на конечность.

Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра Аддукционные (невколоченные) субкапитальные, трансцервикальные и базальные переломы шейки бедра относятся к внутрисуставным. Переломы эти наблюдаются преимущественно в пожилом возрасте (средний возраст больных составляет 62,3 года).

Диагностика аддукционных переломов шейки бедра не представляет трудности.

Переломы эти невколоченные, но при них всегда имеется смещение. Шеечно диафизарный угол приближается к прямому, поэтому такие переломы называются еще варусными. Условия для сращения аддукционных переломов шейки бедра неблагоприятные в связи с местными анатомическими условиями и механическими силами (режущая и ротационная силы, отрицательно влияющие на процесс сращения).

Как известно, сращение медиальных переломов возможно лишь первичным или прямым заживлением. Для этого необходимо точно репонировать отломки и фиксировать их в правильном положении. Чем ближе плоскость перелома шейки к головке, тем хуже он срастается. Так, субкапитальные переломы срастаются хуже, чем интермедиарные и переломы в области основания шейки. Главная причина заключается в том, что при субкапитальном переломе центральный отломок меньше и вследствие этого металлический фиксатор, введенный из подвертельной области в головку, проникает в центральный отломок только небольшой своей частью. Фиксация отломков в таких случаях недостаточная. Кроме того, кровоснабжение небольшого центрального отломка при субкапитальном переломе хуже, чем при других видах переломов шейки бедра.

Лечение. Основным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра является оперативный. Консервативные способы - постоянное вытяжение, ранние движения и вправление перелома с последующим наложением гипсовой повязки по Уитмену-Турнеру – применяются лишь в порядке подготовки к оперативному лечению или в тех случаях, когда оперативный метод по тем или иным причинам не может быть применен.

При поступлении больного следует произвести обезболивание.

Техника обезболивания перелома. Под пупартовой связкой прощупывают пульс на бедренной артерии. Отступя на 1- 1,5 см кнаружи от этой точки, вводят иглу на глубину 4 5 см до тех пор, пока она не упрется в кость. Через иглу вводят 20 мл 2% раствора новокаина. Боли через несколько минут исчезают и дальнейшие манипуляции протекают безболезненно. У некоторых больных можно ограничиваться введением под кожу 1 мл % раствора морфина или пантопона.

Лечение постоянным вытяжением. Независимо от того, как будет проводиться дальнейшее лечение, всем больным с переломом шейки бедра мы накладываем вытяжение. У стариков клеевое вытяжение может вызвать нарушение кровообращения конечности и дерматиты, поэтому мы всегда пользуемся скелетным вытяжением (при помощи спицы Киршнера) за бугристость большеберцовой кости с грузом в 4-7 кг.

Вытяжение производится на стандартной шине с небольшим отведением конечности. В течение ближайших 1-2 дней отломки вправляются. Убедившись в этом по контрольной рентгенограмме, груз уменьшают до 3-4 кг. После того как наложено вытяжение, боли прекращаются. В первое время особое внимание следует уделять улучшению сердечной деятельности, предупреждению пневмонии, пролежней.

Вытяжением легко достигается вправление отломков, но удержать их в этом положении в течение длительного периода до костного сращения перелома (6-8 мес) трудно. Отломки часто оказываются перерастянутыми или недостаточно низведенными.

Постоянное нарушение неподвижности на месте перелома отрицательно сказывается на репаративных процессах. Такое длительное вытяжение пожилые люди переносят плохо, поэтому раньше или позже его приходится прекращать. Сращение перелома при этом способе наступает редко. Постоянное вытяжение не является самостоятельным методом лечения аддукционных переломов шейки бедра, и его надо применять только для вправления отломков.

Лечение ранними движениями. Оно имеет целью не сращение перелома, а только функциональное приспособление конечности. Вначале накладывают вытяжение или же ногу для создания покоя обкладывают мешками с песком. В течение ближайших дней назначают движения ногой и массаж. Через 2-3 нед больной должен начать ходить при помощи костылей, с которыми он уже почти никогда не расстается. Сращение перелома при этом способе лечения никогда не наступает. Лечение аддукционных переломов шейки бедра ранними движениями показано лишь в тех случаях, когда операция противопоказана, например у истощенных и ослабленных больных, а также у больных в состоянии старческого маразма.

.Лечение гипсовой повязкой по Уитмену-Турнеру. Отломки вправляют с помощью постоянного вытяжения или одномоментно репетируют под спинномозговым или общим обезболиванием. На 5-10-й день накладывают гипсовую повязку: при этом производят вытяжение по длине, ногу отводят кнаружи и ротируют внутрь. В этом положении ногу фиксируют бесподстилочной лонгетно-круговой тазобедренной гипсовой повязкой и делают контрольную рентгенограмму.

Через несколько дней накладывают стремя для ходьбы. Спустя месяц больной должен ходить в гипсовой повязке. Ее снимают не раньше чем через 6-8 мес. После этого назначают лечебную гимнастику, массаж и физиотерапевтические процедуры. Опыт показывает, что, в ряде случаев, несмотря на иммобилизацию гипсовой повязкой, отломки смещаются. По нашим данным, сращение наступает лишь у 43% больных, преимущественно молодого и среднего возраста, при условии длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Противопоказаниями к применению метода Уитмена Турнера являются общее плохое состояние больного, заболевания сердца, легких, преклонный возраст, старческая дряхлость. В связи с успешными результатами современного оперативного лечения переломов шейки бедра гипсовая повязка в настоящее время применяется лишь при исключительных обстоятельствах.

Остеосинтез переломов шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. Опыт показывает, что медиальные переломы лучше всего срастаются при остеосинтезе трехлопастным гвоздем из нержавеющей стали или виталлия. Гвоздь состоит из трех тонких пластинок, соединенных под углом 120°. На конце гвоздя имеется шляпка.

Ширина лопасти около 6 мм, толщина 0,5- 0,75 мм. Длина гвоздя 7-12 см. Лопасти гвоздя настолько тонки, что введение его минимально травмирует костную ткань;

шейки бедра.

Гвоздь благодаря своей форме крепко сидит в кости и удерживает отломки. При ходьбе нагрузка приходится на ребро лопасти гвоздя, вследствие чего он может выдержать большую тяжесть.

Техника открытого внутрисуставного остеосинтеза перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем. Кроме инструментов, необходимых для костных операций, нужен специальный инструментарий. Оперировать рекомендуется на обычном операционном столе при вытяжении конечности. При операциях на обычном операционном столе нужен специальный помощник, который во время операции должен производить движения, необходимые для вправления отломков. Оперировать следует под общим- обезболиванием.

Разрез кожи (рис. 117, а) начинают от передней верхней ости подвздошной кости и далее ведут его вниз по переднему краю мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра.

На 1 см ниже места перехода мышцы в фасцию разрез закругляют и затем продолжают назад на 4 см. Выше места перехода в фасцию мышцу, напрягающую ее, косо разрезают и отслаивают кнаружи, что позволяет обнажить подвертельную область и большой вертел.

Портняжную и прямую мышцы оттягивают с помощью крючка кнутри. Ниже пупартовой связки, кнаружи от сосудистого пучка, в глубине раны видна передняя стенка суставной сумки: через нее прощупывают переднюю поверхность шейки бедра. Капсулу вскрывают по направлению оси шейки. Крючками растягивают края разреза суставной сумки (рис.

117, б). Таким образом обнажается место перелома шейки бедра. Кровь и сгустки, лежащие между отломками, а также свободные костные осколки удаляют.

По указанию оперирующего помощник, вытягивая и поворачивая ногу больного, помогает установить отломки;

в то же время хирург вправляет их в ране (рис. 117, в).

Когда отломки репонируются и хорошо прилегают друг к другу, помощник поворачивает ногу внутрь. Избрав правильное направление, постепенно вбивают трехлопастный гвоздь через подвертельную область бедра. Когда гвоздь пройдет через область перелома и упрется концом в плоскость проксимального отломка, оба отломка расходятся и между ними образуется щель (рис. 117, г). Несколькими короткими ударами молотка гвоздь вводят в головку бедра. Для того чтобы ликвидировать образовавшуюся между отломками щель, в наборе инструментов имеется специальный сколачиватель. На одном конце его находятся расширение, которое соответствует кривизне подвертельной области бедра, и гнездо для шляпки гвоздя. Надев сколачиватель на шляпку гвоздя, 2-3 короткими ударами сближают отломки (рис. 117, д), причем гвоздь выталкивается немного назад.

Дополнительным ударом по шляпке его вколачивают глубже в головку. Если гвоздь пошел не по намеченному пути, необходимо его извлечь с помощью специального, инструмента - экстрактора. Гвоздь должен хорошо фиксировать отломки. При выборе гвоздя нужно учесть длину шейки и головки бедра, чтобы гвоздь не проник в вертлужную впадину или в полость таза. На операционном столе производят движения конечностью в различных направлениях и убеждаются в правильности проведения гвоздя. Проходя через головку бедра, конец гвоздя при движении конечности царапает хрящевую поверхность вертлужной впадины. Если гвоздь прошел через вертлужную впадину в тазовую кость, движения в суставе невозможны. В том и другом случае (за исключением субкапитальных переломов) необходимо экстрактором несколько вытянуть гвоздь обратно. После этого послойно зашивают операционную рану.

Для пожилых больных операция эта травматична и опасна ввиду возможности инфицирования сустава и дает большую летальность, чем закрытый внесуставной остеосинтез. Кроме того, отмечается более частое развитие асептического некроза головки бедра. Операция внутрисуставным способом показана у больных молодого и среднего возраста, если вправить отломки обычными способами не удается.

Рис. 117. Техника остеосинтеза трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена со скрытием сустава.

а - разрез;

б - вскрытие суставной сумки;

в - вправление отломков;

г - при вколачивании гвоздя отломки расходятся;

д - сближение отломков при помощи сколачивания.

Предоперационный период. После поступления больного в стационар делают рентгенограмму в прямой и боковой проекциях и накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости. Ногу укладывают на шину с грузом 6-8 кг. На 2-3-й день делают контрольные снимки. К этому времени отломки обычно уже вправлены. Груз уменьшают до 3-5 кг. В таком положении больной остается до-операции, которую не следует откладывать, так как у пожилых людей возможны осложнения. Операцию лучше всего производить в первые-2-5 дней. Особое внимание в этот период обращают на профилактику пневмонии и улучшение общего состояния больного.

Закрытый внесуставной остеосинтез перелома шейки бедра трехлопастным гвоздем по нашему способу. Опасность внутрисуставного остеосинтеза, с одной стороны, и положительные результаты лечения переломов шейки бедра этим методом- с другой, побудили ряд хирургов разработать внесуставной способ остеосинтеза (А. В. Каплан, 1938, 1948;

С. Г. Рукосуев, 1948;

В. Г. Вайнштейн, L948;

Б. А. Петров и Е. Ф. Яснов, 1950;

В. М. Демьянов, 1961;

Б. Бойчев, 1961;

S. Johanson, 1936, и др.).

Pages:     | 1 |   ...   | 6 | 7 || 9 | 10 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.