WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |

«А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил. ...»

-- [ Страница 5 ] --

При переломах ключицы со смещением, особенно если важно в связи с профессией больного предупредить функциональные нарушения и косметические дефекты, а также с целью достигнуть сращения в правильном положении, мы с успехом применяем отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток. Шину в отличие от положения, в котором она укрепляется при переломах плеча, фиксируют на 10° назад от фронтальной плоскости. Такое положение абдукционной шины считается для лечения переломов плеча неправильным, а при переломах ключицы со смещением оно удовлетворяет всем требованиям: периферический отломок отводится назад, вверх и кнаружи и таким образом отломки удерживаются в правильном положении. С первых же дней в этом положении проводится лечебная гимнастика. Шину снимают через 4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 5- нед после перелома. Таких же результатов можно достичь путем вытяжения при постельном режиме. Для этого под соответствующую лопатку и плечо подкладывают клиновидный валик или подушку. Плечо отводят на 90° и ротируют также на 90°.

Предплечье сгибают под углом 90°. Применяется вытяжение за плечо с грузом 3-5 кг, а за предплечье- 1,5-3 кг. Для противотяги соответствующую сторону приподнимают на 10 см.

Вытяжение накладывают на 4 нед. При сочетанных и множественных травмах у больных, которым необходим постельный режим, перелом ключицы можно лечить свешиванием руки через край кровати (метод Крупко). Для этого больного укладывают на край кровати, под лопатку подкладывают подушку, а плечо свисает через край кровати. Под тяжестью свисающей руки отломки растягиваются, а периферический отломок оттягивается кверху и назад.

Оперативное лечение. Неотложное оперативное лечение свежих закрытых переломов ключицы показано при повреждении или сдавлении сосудисто-нервного пучка и в тех случаях, когда попытка к вправлению отломков может вызвать прободение кожи или повредить сосудисто-нервное сплетение. Операция показана также, когда при значительном смещении отломков вправление удается, но удержать их во вправленном положении не представляется возможным. Следует избегать повторных и многократных вправлений.

Если, несмотря на наложение соответствующей повязки после вправления отломков, клиническое и рентгенологическое исследования показывают, что смещение остается, причем сращение в таком положении создает значительную деформацию и косметический дефект, особенно у молодых людей, показано оперативное лечение. Операция показана и потому, что во многих случаях неудавшееся вправление зависит от интерпозиции мягких тканей. Детей и пожилых людей по поводу переломов ключицы оперируют в исключительных случаях, когда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка осколком или прободение кожи изнутри, а также при интерпозиции мягких тканей, препятствующих сращению. Если нет срочных показаний, оперировать, можно на 2-3-й день после травмы.

Операция выполняется под местным или общим обезболиванием. Разрез кожи производят продольно над ключицей. Обнажается место перелома. Поднадкостнично выделяют концы отломков. Ни один костный осколок, в том числе и свободный, не следует удалять. Осушают рану и удаляют сгустки крови. При наличии интерпозиции вправление удается лишь после того, как концы отломков освобождаются от охватывающих их мягких тканей.

Наилучшая фиксация достигается внутрикостным введением толстой спицы или тонкого стержня из нержавеющей стали. Удобно провести спицу или стержень следующим путем. После обнажения ключицы на передней поверхности медиального отломка, отступя на 6-7 см от места перелома в косом направлении снутри кнаружи, просверливают переднюю стенку костномозгового канала ключицы. В ряде случаев целесообразно для этого не расширять рану кнутри, а дополнительно сделать небольшой разрез кожи. Через просверленный канал вводят толстую спицу или тонкий стержень в костномозговой канал медиального отломка в направлении снутри кнаружи до уровня перелома. Затем сопоставляют отломки и стержень продвигают в костномозговой канал латерального отломка на глубину 3-5 см. В большинстве случаев до введения стержня лучше ретроградно просверлить костномозговой канал через плоскость перелома как в медиальном, так и в латеральном отломке. Стержень откусывают у места введения его: в медиальный отломок. Свободные отломки укладывают на место, их можно: фиксировать охри помощи кетгутовых или шелковых нитей. В некоторых случаях целесообразно уложить вокруг места перелома губчатую ауто- или гомокость. Края надкостницы сшивают, кожную рану зашивают. Затем накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку на 4-5 нед. С первых дней проводятся движения пальцами и в кисти.

Стержень удаляют через 3-4 мес. под местным обезболиванием из небольшого разреза, сделанного над прощупываемым под кожей наружным концом стержня.

В ряде случаев, особенно при оскольчатых переломах ключицы, более целесообразно произвести остеосинтез с помощью металлической пластинки или двух костных кортикальных ауто- или гомотрансплантатов, уложенных в виде шин на месте перелома по нижней и верхней поверхностям ключицы. Трансплантаты фиксируют к обоим концам.

ГЛАВА X ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА Вывихи плеча Вывихи плеча встречаются часто, составляя 50-60% всех вывихов. Сравнительно редко они наблюдаются в возрасте до 18 лет. У мужчин эти вывихи бывают в 5 раз чаще, чем у женщин. Частота вывихов плеча обусловливается частотой травмы верхней конечности, особенно при падении, и анатомо-физиологическими особенностями плечевого сустава.

Вывих плеча в большинстве случаев происходит при непрямой травме, падении на вытянутую вперед или отведенную руку. Вывиху способствует одномоментный форсированный поворот плеча кнаружи. Рука при падении на нее представляет собой двуплечий рычаг;

бугор или шейка плеча упирается при этом в задневерхний край суставной ямки лопатки или в акромиальный отросток. Длинное плечо рычага составляет дистальная от упорной точки часть руки, а короткое – центральная от этой точки часть тела. Значительно реже вывих плеча происходит в результате прямого действия силы на ту или иную поверхность плечевого сустава.

В зависимости от направления действующей силы происходит смещение головки, которое определяет вид вывиха. Различают передний, нижний и задний вывихи плеча.

При передних вывихах головка плеча смещается вперед и в большей или меньшей степени внутрь и вниз. В зависимости от степени смещения головки внутрь различают три разновидности передних вывихов: подклювовидный, внутриклювовидный и редко встречающийся подключичный. Чаще всего встречаются передние подклювовидные вывихи. Они составляют около 75% всех вывихов плеча. Вследствие тонкости и слабости передненижнего отдела сумки она при вывихе легко рвется в этом месте, чем отчасти объясняется частота смещения головки плеча кпереди.

Реже (около 23%) наблюдаются нижние вывихи, при которых головка смещается в подмышечную или подкрыльцовую впадину. Исключительно редко встречаются необычные виды нижнего вывиха, когда плечо принимает горизонтальное положение (luxatio humeri horizontalis), и еще реже – нижний вывих плеча с полным поворотом (абдукция) плеча кверху (luxatio humeri erecta). Сравнительно редко (2%) наблюдаются задние вывихи;

они делятся на под акромиальные и подостные.

При вывихах плеча чаще всего отмечается отрыв большого бугорка и значительно реже малого бугорка плечевой кости с прикрепляющимися к ним сухожилиями мышц. В некоторых случаях может произойти перелом головки и шейки плечевой кости. Иногда наблюдается перелом края суставной впадины и отрыв labrum glenoidale, что является основой для привычного вывиха плеча. Отмечаются также переломы клювовидного и акромиального отростков лопатки. Вывих плеча всегда сопровождается разрывом сумки и связок. При этом могут растянуться, надорваться или полностью оторваться сухожилия мышц, вплетающихся в верхнезаднюю стенку сумки и прикрепляющихся к большому бугорку. Мышцы эти – надостная, подостная и малая круглая – принимают участие в отведении и осуществляют вращение плеча наружу. Чаще всего разрывается сухожилие надостной мышцы, затем подостной и реже малой круглой. Редко происходит отрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к малому бугорку (большая круглая и подлопаточная), вращающих плечо внутрь. Иногда бывает разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы. В некоторых случаях возможна интерпозиция мягких тканей (верхнезадней части сумки с вплетающимися в нее сухожилиями мышц, вращающих плечо наружу, нижней части капсулы или сместившегося кзади сухожилия длинной головки двуглавой мышцы) между головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, что может препятствовать вправлению вывиха. При выхождении головки плеча из сустава может травмироваться сосудисто-нервный пучок;

при этом не исключено повреждение или сдавление крупных сосудов и подключичной части плечевого сплетения. Чаще отмечается растяжение или разрыв подкрыльцового нерва (по разным данным, в 10-25% всех вывихов плеча) и в результате этого парез или паралич дельтовидной мышцы. Повреждение сосудисто-нервного пучка при вывихе наблюдается редко.

Вследствие повреждения окружающих сустав мягких тканей образуется более или менее выраженная гематома в области плечевого сустава.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на сильные боли в плечевом суставе. Нередко они указывают, что такие вывихи бывали и раньше (привычный вывих плеча).

Функция в суставе нарушена. Активные движения невозможны, а пассивные - болезненны. Больной старается создать покой поврежденной конечности, бережно поддерживая ее здоровой рукой. Конечность находится в положении большего или меньшего отведения. Верхняя часть длинной оси плеча при переднем вывихе сдвинута вверх и кпереди. Плечо поврежденной руки кажется удлинившимся при подкрыльцовом вывихе и укороченным – при подклювовидном. Область плечевого сустава уплощена по сравнению со здоровой стороной. Акромиальный отросток резко выдается, а под ним пальцем удается определить суставную впадину. Головка плеча чаще всего прощупывается под клювовидным отростком при передних вывихах и в подмышечной впадине при нижних вывихах.

При попытке поднять руку больного, привести или отвести ее ощущается характерное для вывиха плеча пружинящее сопротивление. Локтевой сустав невозможно привести к туловищу. Ротационные движения, вызываемые поворачиванием локтя кнаружи, передаются на головку, прощупываемую под клювовидной областью или в подмышечной впадине. Мышцы, окружающие плечевой сустав, напряжены, особенно дельтовидная.

Задние вывихи плеча часто не распознаются. В связи с тем что при заднем вывихе область плечевого сустава не уплощается, головка плеча как будто расположена на своем месте. На рентгенограмме, сделанной только в переднезадней проекции, головка плечевой кости как будто проецируется на своем месте, а на самом деле она расположена позади суставной впадины лопатки. Однако клиническое обследование показывает, что движения в плечевом суставе, особенно ротационные, невозможны. На снимке в аксиальной проекции при некотором отведении плеча можно увидеть, что головка его не сочленяется с суставной поверхностью лопатки и расположена кзади от нее.

Смещенная головка плеча может сдавить или повредить плечевое сплетение или отдельный нервный ствол. В равной степени могут быть сдавлены сосуды. Вследствие этого возможны сильные боли, судороги в пальцах и предплечье, паралич того или иного нерва, чувство онемения, цианоз или бледность кожных покровов пальцев. Пульс на лучевой артерии может отсутствовать или быть ослабленным. Поэтому осмотр больного до вправления вывиха завершают сравнительным исследованием пульса на обеих лучевых артериях, определением чувствительности на участках кожи соответственно иннервации различных нервов.

При вывихе плеча чаще всего повреждается подкрыльцовый нерв. Поэтому следует обратить внимание на чувствительность участка кожи, покрывающего дельтовидную мышцу, и на функцию пальцев и кисти. Вывих плеча может сопровождаться повреждением кости, переломом края суставной поверхности лопатки, клювовидного отростка, большого или малого бугорка плечевой кости, всей головки и шейки плеча.

Чаще всего наблюдается отрывной перелом большого бугорка.

Вывих плеча иногда сочетается с переломом хирургической шейки плеча. При полном расхождении отломков плечо обычно укорочено и не отведено. В этих случаях три попытке приведения и отведения плеча отсутствует характерное для вывиха пружинящее сопротивление. При движении плеча определяется хруст. Значительно труднее клинически диагностировать вывих плеча с одновременным вколоченным переломом его шейки. Между тем своевременная диагностика перелома до вправления чрезвычайно важна, так как при обычных приемах вправления может произойти разъединение вколоченных отломков. Поэтому клиническое обследование следует завершать, если условия позволяют, рентгеновскими снимками, которые окончательно уточняют диагноз.

Своевременное распознавание сопутствующих повреждений важно как для вправления, так и для последующего лечения.

Лечение. Вывих плеча необходимо срочно вправить. Менее травматично и легче это сделать под общим обезболиванием с применением релаксантов. Однако в большинстве случаев в практике применяется местное обезболивание, которое во всяком случае является обязательным. Взрослому больному до вправления вводят 1-1,5 мл 1% раствора морфина.

Под наружнонижним краем акромиального отростка длинной тонкой иглой вводят в плечевой сустав 20 мл 2% раствора или 30-40 -мл 1% раствора новокаина. Обычно обезболивание наступает через 10- 15 мин. У возбужденных и нетерпеливых больных, а также у больных с сильно развитыми мышцами плечевого пояса рекомендуется сразу применить наркоз. Все манипуляции следует производить особенно бережно и безболезненно. Больной обычно бывает насторожен и внимательно следит за действиями врача. Грубые и болезненные приемы вызывают рефлекторное сокращение мышц, а иногда и активное сопротивление больного. Среди многочисленных способов вправления лучшими являются способы Джанелидзе и Кохера. Иногда применяют способы Мота и Купера (Гиппократа). До и после вправления следует сделать рентгеновский снимок.

Способ Джанелидзе (рис. 37). После обезболивания больной ложится на бок, соответствующий вывихнутой конечности, рука свисает через край перевязочного стола.

Лопатка при этом должна фиксироваться о край стола. Голову больного поддерживает помощник, можно подставить под голову высокий столик. В таком положении больной должен оставаться в течение 15-20 мин. Под тяжестью конечности мышцы плечевого пояса постепенно расслабляются. Хирург становится впереди больного и сгибает его свисающую руку в локтевом суставе под прямым углом, вследствие чего расслабляются напряженные мышцы. Одну руку врач кладет на ладонную поверхность предплечья больного у локтевого сгиба, а другой рукой охватывает его предплечье у лучезапястного сустава. На фиксированную в таком положении руку больного врач одной рукой производит давление вниз на предплечье у локтевого сгиба;

одновременно другой рукой, охватывающей предплечье у кисти, врач производит в плечевом суставе ротационные движения кнаружи и потом внутрь. При этом происходит вправление вывиха.

Способ Кохера (рис. 38). Этот способ является классическим, однако он противопоказан при одновременном переломе шейки плеча и у людей пожилого возраста с остеопорозом, так как в этих случаях возможен перелом шейки плеча в момент вправления.

Больного рекомендуется уложить на перевязочном столе таким образом, чтобы поврежденная рука выступала за край стола. Вправляют вывих обязательно под обезболиванием. Техника вправления состоит из четырех последовательных этапов, следующих непосредственно один за другим.

Рис. 37. Вправление вывиха по Джанелидзе.

Помощник фиксирует плечевой пояс больного, положив обе руки на надплечье.

Хирург одной рукой охватывает плечо больного над локтевым сгибом, а другой – предплечье над лучезапястным суставом. Рука больного сгибается в локтевом суставе под прямым углом. Оттягивая плечо книзу и медленно преодолевая пружинящее сопротивление мышцы, врач прижимает локоть больного к его туловищу. Благодаря такому приему головка плеча поворачивается кнаружи – первый этап. Второй этап.

Прижатое к туловищу плечо больного с помощью предплечья, которое используют при этом как рычаг, медленно поворачивают кнаружи до тех пор, пока ладонная поверхность предплечья не совпадет с фронтальной поверхностью тела. В результате такого приема головка плеча становится против суставной поверхности лопатки. Нередко при выполнении второго этапа происходит вправление вывиха;

при этом слышен щелкающий звук.

Третий этап. Не ослабляя вытяжения, приведения локтя к туловищу и вращения предплечья кнаружи, врач медленно продвигает прижатый к телу локоть больного к средней линии и кверху. При таком движении головка обычно становится против места разрыва сумки.

Четвертый этап. Предплечье резко опрокидывают внутрь и кладут на грудь больного так, чтобы кисть пострадавшей конечности касалась здоровой стороны. Головка плеча при этом обычно становится на свое место.

Если вправления не произошло, следует, не торопясь, тщательно повторить все этапы.

Способ Мота. Больного укладывают на спину. Простыней, сложенной по длине, охватывают плечевой сустав так, чтобы оба конца простыни скрещивались на спине. Один помощник тянет за оба конца простыни в сторону здорового плечевого сустава, второй захватывает одной рукой плечо над локтевым суставом, а другой – предплечье над лучезапястным суставом, сгибает при этом руку в локтевом суставе до прямого угла, вращает ее несколько кнаружи, отводит и приподнимает до прямого угла. После этого оба помощника одновременно (производят вытяжение в разные стороны. Хирург не спеша пальцами или кулаком оказывает давление на прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. В большинстве случаев при хорошем обезболивании, плавном (без рывков) вытяжении и противовытяжении удается таким путем втолкнуть головку плеча на место.

В момент вправления головки в суставную впадину обычно слышен характерный щелкающий звук.

Рис. 38. Этапы (I-IV) вправление вывиха плеча по Кокеру.

Способ Купера (Гиппократа). Больного кладут на пол на одеяло. Хирург снимает обувь с ноги, одноименной с вывихнутым плечевым суставом, забинтовывает ее марлевым бинтом, садится рядом лицом к лицу больного, производит сильное вытяжение за вывихнутую руку, захваченную обеими руками над лучезапястным суставом, и одновременно надавливает пяткой на сместившуюся в подмышечную впадину головку.

Обычно головка легко вправляется в суставную впадину: Способы Мота и Купера особенно рекомендуется применять три вывихах плеча, сочетающихся с переломами шейки. При вправлении вывихов плеча у пожилых людей, кроме этих способов, следует пользоваться весьма нетравматичным способом Джанелидзе.

Вправление свежих задних вывихов производится по Кохеру. Одновременно можно подталкивать пальцем сместившуюся кзади головку плеча. Как правило, на третьем этапе происходит вправление.

Нижний вывих с поворотом плеча в горизонтальное положение и особенно с полным поворотом плеча кверху встречается крайне редко. Мы наблюдали и вправили такой вывих лишь один раз на фронте во время Великой Отечественной войны. С тех пор нам не пришлось больше видеть такой вывих. Вправление осуществляется под наркозом. Один помощник тянет руку больного кверху, захватив ее за кисть и нижнюю часть предплечья.

Другой помощник для противовытяжения тянет корпус больного книзу и в противоположную сторону за простыню, которую перекидывают через надплечье поврежденной стороны. Хирург в это время толкает вверх прощупываемую в подмышечной впадине головку плеча. Первый помощник, продолжая тянуть руку кверху, постепенно отводит ее кнаружи. Обычно в это время головка плеча входит в суставную впадину. Продолжая под вытяжением движение по полукругу сверху вниз, руку приводят в нормальное положение. После контрольной рентгенограммы накладывают на 3 нед гипсовую повяжу (с мягким валиком в подмышечной впадине), фиксирующую руку к грудной клетке.

После вправления необходимо сделать рентгеновские снимки, чтобы убедиться, что вывих вправлен, и исключить костные повреждения. Важно выяснить, не возникли ли сосудистые и нервные расстройства после вправления и не исчезли ли такие расстройства, если они имелись до вправления. Распознать наличие отрыва сухожилий мышц можно не сразу, а лишь через 1-2 нед после снятия гипсовой повязки. Если рентгенологическое исследование покажет, что расстояние между головкой плеча и акромиальным отростком значительно расширено;

нужно к этому отнестись внимательно. В одних случаях по мере повышения тонуса мышц плечевого пояса щель эта постепенно уменьшится, в других же случаях при разрыве сухожилий ширина щели не будет уменьшаться. Для того чтобы обеспечить заживление поврежденных тканей и предупредить возникновение привычного вывиха, руку следует иммобилизовать. С этой целью накладывают повязку, которая фиксирует плечо к грудной клетке, ограничивает абдукцию и ротационные движения в плечевом суставе. Иммобилизующую повязку накладывают на 3-4 нед.

Вывихи плеча с переломом клювовидного и акромиального отростка после вправления не требуют лечения, связанного с переломами.

У пожилых людей гипсовая повязка через 2 нед может быть заменена косыночной.

После снятия гипсовой повязки назначается лечебная гимнастика. Амплитуду движений в плечевом суставе нужно увеличивать постепенно и ни в коем случае чрезмерно не форсировать, чтобы не вызвать боль и усталость. Тепловые процедуры, электротерапия, лечебная гимнастика и массаж несомненно «грают положительную роль в восстановлении функции руки. При своевременном вправлении, отсутствии сопутствующих повреждений и правильном лечении прогноз обычно хороший. Трудоспособность восстанавливается через 30- 45 дней. Однако во избежание повторного вывиха больным не следует заниматься тяжелым физическим трудом в течение 3 мес. На такой же срок должен быть исключен и спорт.

Парезы на почве сдавления нервов в подмышечной ямке в большинстве случаев проходят под влиянием физиотерапевтического и медикаментозного лечения (дибазол, прозерин, витамин B12) в течение 2-3, а иногда и более месяцев.

Иногда паралич дельтовидной мышцы вследствие грубого повреждения подкрыльцового нерва остается стойким.

Невправимые и осложненные вывихи плеча Невправимые свежие вывихи плеча. Как правило, вывихи плеча при хорошем обезболивании втравляются легко. Нельзя при этом применять грубую силу и многократно повторять попытки к вправлению. В некоторых случаях могут быть причины, препятствующие вправлению. Обычно это интерпозиция мягких тканей между головкой плеча и суставной впадиной лопатки (рис. 39). Таких больных следует оперировать под наркозом. Разрез делают над акромиальным отростком или по переднему краю дельтовидной мышцы. В случаях интерпозиции верхней части сумки, оторвавшейся от шейки плеча, она нависает над суставной впадиной. Ее извлекают, и тогда вывих обычно легко вправляется. После этого шилом делают несколько каналов в области верхней части анатомической шейки плеча, куда подшивают натянутую над головкой плечевой кости оторвавшуюся сумку. При интерпозиции нижней и передней частей сумки их следует вывести из сустава, после чего вывих вправляется. Затем накладывают швы на сумку.

Если сместившееся и залегающее позади головки плечевой кости сухожилие длинной головки двуглавой мышцы препятствует вправлению, его извлекают, переносят кпереди и укладывают на свое место, после чего вывих легко вправляется. В некоторых случаях верхнюю часть сухожилия иссекают и проксимальный конец его пришивают к межбугорковой бороздке плечевой кости. Рану зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку, которая должна фиксировать руку, согнутую в локтевом суставе, кзади от фронтальной плоскости на 10°;

при этом плечо несколько ротировано кнаружи и отведено на 30-40°.

Осложненные вывихи плеча. Вывих плеча с отрывом большого бугорка плечевой кости наблюдается часто (15-20% всех вывихов). В одних случаях отломившийся большой бугорок смещается вместе с головкой плеча и не отделяется от него. В других случаях вследствие сокращения прикрепляющихся к бугорку надостной, подостной и малой круглой мышц отломок смещается к лопатке. Иногда наряду с отрывом и смещением бугорка сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча смещается кзади и залегает между, сместившейся головкой плеча и суставной впадиной лопатки.

Симптомы и распознавание. Симптомы те же, что и при вывихах без отрыва бугорка. По рентгенограмме, сделанной до вправления, устанавливают перелом или отрыв со смещением большого бугорка плеча.

Лечение. После обычного закрытого вправления одним из описанных выше способов следует положить руку на отводящую шину или фиксировать ее к грудной клетке. Сразу нужно сделать контрольный рентгеновский снимок. Если большой бугорок на своем месте, руку оставляют в таком положении на 4 нед. В тех случаях, когда бугорок смещен или оттянут под акромиальный отросток, следует оперировать больного сразу или спустя 2-3 дня под наркозом или местным обезболиванием. Делают «эполетный» U образный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидную мышцу отделяют поднадкостнично. Большой бугорок укладывают на место, что обычно легко удается при свежих вывихах, и пришивают к его ложу или же фиксируют винтом. После операции руку укладывают на отводящую шину.

Вывих с переломом головки и шейки плеча. Встречается редко и почти исключительно в среднем и пожилом возрасте. До вправления должны быть исключены повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Рентгеновский снимок обязателен для уточнения диагноза.

Лечение. Попытки закрытого вправления опасны из-за возможности как полного разъединения головки и диафиза, так и повреждения плечевого сплетения и подкрыльцовых сосудов. Поэтому должно предприниматься открытое вправление без всякой предварительной попытки вправить вывих закрытым путем.

Рис. 39. Виды интерпозиции мягких тканей, препятствующих вправлению вывиха плеча.

а – разорвавшиеся сухожилия ротаторных мышц и верхняя часть сумки закрывают суставную поверхность впадины;

б – сухожилие длинной головки двуглавой мышцы сместилось кзади и препятствует вправлению.

Вывихи плеча с отломком края суставной впадины. Наблюдаются нечасто. Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. После вправления вывиха, если отломок края суставной «впадины лопатки смещен, возникает вопрос oi6 оперативном лечении. Небольшой костный отломок, блокирующий сустав, удаляют. Если отломок более крупный, целесообразно фиксировать его к ложу для предупреждения привычного вывиха.

Нижний псевдовывих и псевдоподвывих, развившиеся после переломов и других повреждений плечевого сустава. Нижний подвывих (отвисание) плеча развивается вследствие повреждений (растяжения и частичные разрывы) сумки сустава и включенных в нее связочных и сухожильных образований, понижения тонуса и силы мышц (дельтовидная и мышцы, прикрепляющиеся к большому бугорку), при ушибе подкрыльцового нерва, а также под влиянием тяжести конечности. Обычно такие подвывихи наблюдаются при переломах шейки и головки плеча и после вправленных вывихов, когда лечение проводится на косынке с подвешенной рукой. Чаще это бывает у пожилых людей.

На рентгенограмме в переднезаднем направлении щель между акромиальным отростком и головкой плеча значительно расширена. Иногда верхний полюс головки расположен на уровне нижнего края суставной впадины лопатки. Создается впечатление, что имеется нижний вывих плеча. Однако это не истинный вывих. Больной не испытывает боли ни в спокойном состоянии, ни при пассивном движении в плечевом суставе;

симптом пружинящего сопротивления отсутствует:

Лечение. По мере того как восстанавливаются поврежденные ткани и структуры, улучшаются тонус и сила мышц, происходит самопроизвольное вправление подвывиха.

Лечебная гимнастика, физиотерапия, массаж и особенно укладывание руки на отводящую шину способствуют быстрейшему восстановлению.

Разрыв при вывихе плеча сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку.

Вывихи плеча могут осложниться отрывом или разрывом верхней сумки плечевого сустава вместе с интимно связанными с ней сухожилиями мышц, ротирующих кнаружи « частично отводящих плечо. Обычно разрыв возникает вблизи прикрепления к большому бугорку. Чаще всего происходят полный отрыв сухожилия надостной мышцы, неполный разрыв сухожилия подостной и надрыв сухожилия малой круглой мышцы.

Рис. 40. Разрыв сухожилия надостной мышцы (а);

рука отводится до 60° за счет движения лопатки (б).

Эти разрывы после вывихов редко встречаются у молодых людей, чаще они бывают в среднем и пожилом возрасте, когда в сухожилиях наблюдаются дегенеративные изменения.

Симптомы и распознавание. Сразу после вправления вывиха распознать разрыв сухожилий не всегда легко, так как абдукция может быть затруднена вследствие болей и напряжения мышц. Если больной сразу после вправления активно отводит плечо, значительные повреждения сухожилий исключаются. В тех случаях, когда больной отвести плечо не может, это зависит либо от разрыва сухожилий, прикрепляющихся к большому бугорку плеча, либо от повреждения подмышечного нерва. В случае сохранения чувствительности в зоне иннервации подмышечного нерва и отсутствия напряжения дельтовидной мышцы при попытке активно отвести плечо повреждение этого нерва исключается. Если при этом по истечении 2-4 нед после вправления вывиха отмечается стойкое отсутствие или значительное ограничение абдукции плеча, подозрение на разрыв сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, становится обоснованным. Обычно при попытке отвести плечо больной пожимает им, а дельтовидная мышца \ напрягается. Небольшая степень абдукции плеча возможна при повороте лопатки кнаружи и фиксации предплечья (рис. 40).

Лечение. Если подозревается неполный разрыв сухожилий мышц, следует на 4-5 нед уложить руку на шину в положении отведения плеча до горизонтального уровня, небольшого приведения кпереди и наружной ротации. Одновременно применяют тепловые процедуры и электротерапию, а также лечебную гимнастику.

Оперативное лечение. При полных разрывах и отрывах сухожилий мышц, прикрепляющихся к большому бугорку, показана операция вскоре после установления диагноза. Она производится под наркозом. Делают «эполетный» дугообразный разрез вокруг акромиального отростка. Дельтовидная мышца отделяется от акромиального отростка спереди от передненаружной части ключицы и сзади от наружной части лопаточной ости. В некоторых случаях для более широкого доступа к плечевому суставу остеотомом отсекают наружную часть акромиального отростка вместе с прикрепляющейся дельтовидной мышцей. Сверху обнаруживается надрыв сумки вместе с оторванными от большого бугорка и оттянутыми внутрь сухожилиями. Внутренний край дефекта сумки матрацными чрескостными швами пришивают к большому бугорку плечевой кости. Рану послойно зашивают и накладывают отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°, ротируют и фиксируют кпереди от фронтальной плоскости на 20-30° сроком на 6-8 нед. В течение этого времени проводятся движения в пальцах, локте, а с 3-й недели рекомендуется ритмическое напряжение мышц плечевого пояса. К 5-6-й неделе назначаются движения в плечевом суставе на шине.

Застарелые вывихи плеча Основная причина застарелых вывихов заключается в несвоевременном обращении больных за медицинской помощью. Лишь сравнительно редко, преимущественно при задних вывихах, диагноз не ставится своевременно в медицинских учреждениях.

Распознавание застарелых вывихов плеча не представляет трудностей. Боли в большинстве случаев несильные или совсем отсутствуют. Другие симптомы сходны с описанными при свежих вывихах, но более выражены.

До 2-3 мес в преобладающем большинстве случаев при застарелых передних вывихах удается вправление под наркозом по способу Кохера. Результаты после вправления закрытым способом лучше, чем открытым. В момент вправления застарелых вывихов закрытым путем имеется опасность перелома шейки плеча и других повреждений, вплоть до разрыва подмышечных артерий и вены, а также плечевого сплетения. Поэтому при вправлении таких вывихов нельзя применять грубую силу. В трудных случаях следует отказаться от закрытого вправления, так как после него головка плеча легко вывихивается вновь. Для предупреждения этого мы рекомендуем вправленную головку плеча временно фиксировать двумя перекрещивающимися спицами, проведенными через акромиальный отросток лопатки и наружную часть головки плеча.

Концы спиц откусывают и оставляют над кожей. Спицы удаляют через 3 нед, а иммобилизующую повязку снимают через 3-4 нед после вправления вывиха.

Застарелые вывихи плеча можно также вправлять при помощи компрессионно дистракционного аппарата (Илизарова, Гудушаури, Волкова- Оганесяна и др.). Для этого спицы проводят через акромиальный отросток и нижнюю часть плечевой кости. После постоянной дистракции, если нет интерпозиции сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, сумки сустава и т. п., вправление обычно удается. Затем следует на 3 нед вновь наложить аппарат, чтобы вывих не рецидивировал.

Оперативное вправление показано при вывихах 2-3-месячной давности и в случаях, когда вправление не удалось при более коротких сроках.

Техника операции при передних вывихах. Доступ к плечевому суставу по направлению переднего края дельтовидной мышцы такой же, как при операциях по поводу привычного вывиха плеча.

Оперативное вправление застарелого заднего вывиха плеча. Делают разрез длиной 12-18 см от верхушки в направлении назад и вниз через ость лопатки. Дельтовидную мышцу отсекают от ости (рис. 41) лопатки и акромиона и оттягивают книзу;

при этом в нижнем углу раны располагается подмышечный нерв. Сухожилие надостной, подостной и малой круглой мышц отсекают на расстоянии 1 см от верхушки плечевой кости.

Вскрывают сзади капсулу сустава. Производят вправление (вывиха: вначале вытяжение книзу и наружную ротацию, а затем ротацию плеча внутрь. Капсулу и отсеченные мышцы пришивают к бугру плечевой кости матрацным швом. Для предупреждения рецидива вывиха проводят трансартикулярную фиксацию спицами головки плеча к суставной поверхности лопатки. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку с ватным валиком в подмышечной области. С первых дней рекомендуется напрягать мышцы предплечья и производить движения в пальцах. Через 3 нед спицы удаляют. Гипсовую повязку снимают через 6 нед после операции. Назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтическое лечение.

Нередко при застарелых вывихах в более поздние сроки могут отсутствовать боли при относительно удовлетворительной функции. У пожилых людей в этих случаях не следует предпринимать попытки к вправлению ни закрытым, ни оперативным путем. При задних застарелых вывихах закрытое вправление и в более ранние сроки (1/2 мес) весьма затруднено. Открытое вправление в эти сроки предпочтительно, хотя функция в плечевом суставе остается ограниченной.

Если изменения в суставе и головке значительны и нельзя ожидать в какой-либо степени восстановления функции в плечевом суставе, то как при передних, так и при задних застарелых вывихах у людей активного возраста следует отдать предпочтение артродезу.

Во всех случаях оперативного вправления застарелых вывихов следует предупредить больного, что полного восстановления функции может не произойти.

Рис. 41. Операция при заднем вывихе плеча.

а – линия разрыва;

б – линия отсечения дельтовидной мышцы от акромиального отростка и ости лопатки;

в – линия рассечения сухожилия подостной мышцы и малой круглой мышцы отступя на 1,5 см от большого бугра плечевой кости;

г – после вправления вывиха сшивание сухожилия и подостной мышцы вместе с капсулой матрацными швами и подшивание дельтовидной мышцы к акромиальному отростку и ости лопатки.

Привычные вывихи плеча Передний привычный вывих. В плечевом суставе чаще, чем в каком-либо другом (челюстной, локтевой и др.), наблюдается привычный вывих. Это патологическое состояние характеризуется тем, что спустя некоторое время после первичного травматического вывиха головка плечевой кости под влиянием небольшого физического усилия выскальзывает, как правило, кпереди из суставной впадины лопатки. Частота возникновения привычных вывихов, по данным разных авторов, колеблется от 12 до 17% (К. И. Машкара, 1949;

Ю. М. Свердлов, 1964;

De Palma, 1950, и др.).

Наиболее характерными положениями, при которых происходит вывих, являются разная степень абдукции и наружной ротации, а иногда и отведение плеча назад. Вывих происходит при сочетанном воспроизведении движения плечом в двух или трех и, реже, в одном направлении. Установлено, что в основе привычного вывиха лежат структурные повреждения и нарушения, возникающие в момент первичного травматического вывиха или развивающиеся в дальнейшем. Примером является отделение волокнисто-хрящевого кольца суставной губы (labrum glenoidale), при котором происходит разрыв фиброзных и фиброзно-хрящевых образований у их прикрепления к переднему краю суставной впадины лопатки. В капсуле в области прикрепления ее к лопатке остается постоянный дефект или растяжение. Здесь головка при определенном положении плеча может беспрепятственно и легко смещаться вперед, пройдя при этом над часто пологим передним краем суставной впадины.

Это повреждение наблюдается у 87% всех оперированных больных. Иногда отмечаются отлом, изъеденность и снижение высоты края суставной впадины.

Почти так же часто, как отделение суставной губы, наблюдается дефект в заднебоковой части головки плеча. При этих обстоятельствах головка плеча помещается в небольшой и неглубокой суставной впадине, а край ее и капсула сустава не препятствуют смещению при абдукции и внутренней ротации плеча. Заднебоковой дефект в головке плечевой кости может образоваться вследствие компрессионного перелома головки плеча, не выявленного во время первичного травматического вывиха. Между тем в нормальных условиях имеющаяся здесь выпуклость в области поверхности головки служит своеобразным замыкательным приспособлением, препятствующим чрезмерному смещению ее. Образовавшийся в этой области дефект головки плеча соответствует месту соприкосновения ее с суставной впадиной при абдукции и наружной ротации плеча.

Следует указать, что слишком кратковременная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не может обеспечить условия для заживления и приживления разорванных и поврежденных мягких структур плечевого сустава. Хотя 3 недельная иммобилизация после вправления первичного травматического вывиха не гарантирует от возникновения привычного вывиха, все же следует считать, что чем длительнее иммобилизация, тем меньше возможность его появления.

Симптомы и распознавание. Вывих плеча происходит при различных обстоятельствах, не сопровождающихся насилием: при поднятии руки, одевании, поднимании тяжести, подтягивании и т. п. В некоторых случаях вывихи возможны даже во сне. При эпилепсии привычные вывихи возникают во время припадков. У одних больных вывихи повторяются часто, у других – реже. Большинство больных обращаются за хирургической помощью после нескольких повторяющихся вывихов, а иногда лишь после нескольких десятков вывихов. Чем больше вывихов было, тем легче они возникают и чаще повторяются. У одних вывих сопровождается сильной болью, у других боли незначительные. В большинстве случаев вправление происходит сравнительно легко;

некоторые больные производят его сами! Иногда вправление сопряжено с большими трудностями. Больные оберегают руку и стараются выключить такие движения, при которых происходит выхождение головки плеча. Наблюдается также особая форма, чаще двустороннего привычного произвольного вывиха и подвывиха плеча, при которой больной путем сокращения мышц плечевого пояса вызывает частичное выскальзывание вперед или назад головки плеча из суставной впадины. У многих больных при этом отмечается отхождение лопатки от грудной клетки – как бы крыловидная лопатка. При прижатии лопатки к грудной клетке ладонью больной не может воспроизвести произвольный вывих. С прекращением сокращения мышц головка плечевой кости вправляется сама.

Чаще встречаются правосторонние привычные вывихи, иногда бывают двусторонние. У мужчин привычные вывихи наблюдаются в 4- 5 раз чаще, чем у женщин, обычно в возрасте 20-40 лет. Объективных клинических данных при таких вывихах мало, и диагноз в большинстве случаев ставится на основании анамнеза и выписок из истории болезни, которые больные получают в лечебных учреждениях, где производилось вправление вывиха. В ряде случаев отмечаются некоторая атрофия мышц и понижение болевой чувствительности в области пораженного сустава. При правильном рентгенологическом обследовании можно получить ценные данные. Часто обнаруживается наличие дефекта на заднебоковой поверхности головки плеча, который выявляется лишь в тех случаях, когда плечо ротируется внутрь в пределах 50-80°., Иногда для этого требуется сделать несколько снимков. На снимке можно установить повреждение края суставной впадины лопатки. Расстояние между акромионом и верхушкой головки плечевой кости может быть расширено. Пневморентгенограмма плечевого сустава часто указывает на растянутость его сумки.

Лечение. Консервативное лечение привычных вывихов, как правило, неэффективно.

Несмотря на это, при 2-3 повторных вывихах в ряде случаев можно попробовать назначить терапию, направленную на укрепление мышц плечевого пояса, - массаж и электропроцедуры. Обязательно следует ограничить движения в плечевом суставе в направлении абдукции и наружной ротации. Мы наблюдали единичных больных, у которых после дву- и троекратного вывиха они прекратились спонтанно, без всякого лечения. Такие случаи носят казуистический характер. Как правило, лишь оперативное лечение может избавить больного с привычным вывихом плеча от страданий, хотя не все операции равнозначны по своим результатам.

Оперативное лечение. Предложено около 200 различных приемов для лечения привычных вывихов. Большинство из них мало применяется или совсем оставлено. Все предложенные операции можно разделить на пять групп: 1) капсулоррафии;

2) теносуспензии;

3) создание дополнительных укрепляющих связок местными пластическими приемами или свободными трансплантатами;

4) пластические операции на капсуле, связках и сухожилиях, укрепляющие сумку сустава и несколько ограничивающие движения в плечевом суставе;

5) костные трансплантации и аллопластика с целью углубления суставной полости лопатки и торможения смещения головки плеча. Наиболее часто в настоящее время применяются следующие операции.

Операция Фридланда. Делают разрез от акромиона вниз по sulcus deltoideopectoralis до нижней границы прикрепления дельтовидной мышцы через все ткани до суставной капсулы. Плечо ротируют кнаружи и под хирургической шейкой, максимально с внутренней стороны, просверливают сквозное отверстие. Затем берут ленту широкой фасции бедра длиной около 25 см и шириной 2-3 см. Эту ленту проводят через ранее сделанный канал в плечевой кости и энергично подтягивают ее концы;

один конец подшивают к акромиону, другой – к клювовидному отростку. Выполнив таким образом теносуспензию, подшивают наружный к внутренний края ленты к подлежащим частям суставной капсулы. Соприкасающиеся между собой края фасциальной ленты сшивают.

Таким образом дополнительно создаются две новые связки (lig. coracohumerale и lig.

acromiohumerale), а также укрепляется и создается новая крепкая передняя стенка суставной сумки в ее наиболее слабом месте.

Операция Николя. Длинную головку двуглавой мышцы рассекают ниже шейки плечевой кости. Центральный конец ее сшивают с полоской клювовидно-плечевой связки и проводят через просверленный канал в головке плеча. Концы рассеченной длинной головки двуглавой мышцы сшивают. Проведенное сухожилие заклинивают у наружного конца канала костным штифтом.

Для оперативного лечения привычных вывихов плеча мы применяем два способа:

Путти – Плятта и разработанный в ЦИТО способ Свердлова (1969), Оба способа практически не дают рецидивов. Операция Путти – Плятта менее сложная, но приводит к некоторому ограничению наружной ротации.

Операция Путти – Плятта. Производят разрез кожи вдоль наружной трети ключицы:

от внутреннего конца ключицы разрез продолжают вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей расслаивают и при этом v. cephalica оттесняют вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы кнутри. Дельтовидную мышцу для лучшего доступа отсекают от наружной частицы ключицы и оттягивают кнаружи. Таким образом обнажают клювовидный отросток лопатки и сухожилия прикрепляющихся к нему короткой головки двуглавой мышцы, малой грудной и клювовидно-плечевой мышц. Сухожилия этих мышц на расстоянии 1,5-2 см от места прикрепления клювовидного отростка временно пересекают (рис. 42) или предварительно просверливают канал на расстоянии 1,5-2 см от верхушки в клювовидном отростке в вертикальном направлении. Острым остеотомом отделяют верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепляющимися к нему сухожилиями и смещают вниз и кнутри.

Рис, 42. Операция Путти – Плятта при привычном вывихе плеча.

Требуется осторожность в отношении как сосудов и нервов в подмышечной области, так и мышечно-кожного нерва. При наружной ротации определяется подлопаточная мышца. Тщательно отделяют ее сухожилие от капсулы. Нижний край сухожилия можно отличить по расположенным здесь венам, которые выделяют и перевязывают. Сухожилие подлопаточной мышцы пересекают на 2,5 см медиальнее от его прикрепления к плечу.

При этом часто открывается капсула, которая оказывается сращенной с сухожилием.

Обследуют сустав. Выясняют, нет ли разрыва или отрыва суставной губы, дефекта в головке плеча, растяжения и дефекта в передней стенке капсулы. Наружную часть сухожилия подлопаточной мышцы пришивают к мягким тканям или к суставной губе вдоль переднего края суставной впадины лопатки или к внутренней поверхности капсулы и подлопаточной мышцы. В последнем случае следует несколько соскоблить переднюю поверхность шейки лопатки, чтобы пришитое сухожилие, прилегающее к шейке лопатки, лучше срослось с ней. Затем плечо ротируют внутрь и в этом положении завязывают наложенные швы. Медиальную часть рассеченного сухожилия подлопаточной мышцы накладывают вторым слоем и пришивают у места прикрепления латеральной части на плече. Дополнительно медиальную часть подшивают к сухожилиям наружных ротаторов над большим бугорком и в области бороздки двуглавой мышцы. Таким образом, передняя стенка капсулы образуется из двух слоев. Швы завязывают так, чтобы ограничить наружную ротацию в нейтральном положении. Избыточное укорочение подлопаточной мышцы вследствие лишнего перетягивания ее в наружную сторону может вызвать большее, чем необходимо, ограничение наружной ротации. В тех случаях, когда сухожилия мышц, прикрепленных к верхушке клювовидного отростка, сшивают, отсеченную верхушку клювовидного отростка вместе с прикрепленными к ней сухожилиями фиксируют ниткой, проведенной через ранее просверленный в клювовидном отростке канал, к своему основанию. Отсеченную дельтовидную мышцу пришивают к ключице. Накладывают швы на кожу. Вводят антибиотики в рану и накладывают повязку, фиксирующую плечо к грудной клетке. Положение внутренней ротации остается в течение 3-4 нед. Постепенно восстанавливаются движения и сила мышц. Ограничивающий режим в смысле наружной ротации плеча поддерживают до нед после операции.

Операция Свердлова. Удержание головки во впадине лопатки осуществляется посредством создания двух коротких связок, начинающихся на лопатке и прикрепляющихся в области хирургической шейки плеча (рис. 43). Связки располагаются на пути вывихивающейся головки, т.е. по передней и внутренней поверхностям плеча.

Уменьшение вместимости плечевого сустава достигается рассечением растянутой сумки с последующей пластикой ее. Операцию производят под наркозом. Крючкообразный разрез кожи, клетчатки и поверхностной фасции длиной 12 см начинается под клювовидным отростком и переходит на переднюю поверхность плечевого сустава параллельно и кнаружи от v. cephalica. Мышцы тупо разъединяют по ходу волокон борозды между дельтовидной и большой грудной мышцами.

Рис. 43. Этапы операции Свердлова при привычном вывихе плеча (а, б).

После обнаружения межбугорковой области вскрывают влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы и частично капсулу сустава. Сухожилие освобождают от спаек с влагалищем, берут на марлевую ленту и отводят в сторону. Из сухожилия короткой головки двуглавой и клювовидно-плечевой мышцы выкраивают сухожильно мышечный лоскут 7x2,5x0,5 см, обращенный основанием к клювовидному отростку.

Образовавшийся дефект в указанных мышцах заполняют путем перемещения части мышечных волокон малой грудной мышцы, которые подшивают к оставшемуся сухожильному краю короткой головки двуглавой мышцы. Выкроенный лоскут сшивают в трубочку тонким кетгутом. При отведении плеча до угла в 90° и максимальной наружной ротации обнажают капсулу сустава по внутренней поверхности плеча. На 2 см кнутри от малого бугорка плечевой кости разрезом в 6 см (напоминающим скобу) вскрывают капсулу сустава. После мобилизации и прошивания краев вскрытой капсулы толстыми шелковыми нитями производят ревизию полости сустава. При наличии свободных костно хрящевых тел или оторванной суставной тубы их удаляют. В пределах разреза капсулы желобоватым долотом в шейке плечевой кости непосредственно под головкой формируют желоб. На уровне середины желоба и под ним острым однозубым крючком образуют канал. С помощью второго крючка с отверстием такой же кривизны, как первый, через канал проводят толстую шелковую нить. Прошивают нитью вновь образованную связку, уложенную в желоб, и фиксируют ее к плечевой кости. Затем связку сшивают с наружным краем капсулы ранее проведенными через нее шелковыми швами. Внутренний край капсулы подшивают к наружному ее краю поверх связки по типу двубортного халата. Для быстрого приращения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы к плечевой кости дно и стенки межбугорковой борозды освобождают от надкостницы и перфорируют.

Спицей или тонким сверлом в них образуют ряд отверстий, напоминающих решето.

Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укладывают на обычное место.

Плечо поддают кверху, а сухожилие натягивают книзу и в таком положении его фиксируют к кости шелковыми нитями, проведенными через костную ткань бугорков.

Растянутое сухожилие длинной головки двуглавой мышцы укорачивают, образуя дуппликатуру, фиксированную двумя шелковыми нитями. Спереди капсулу сустава зашивают кетгутовыми швами. Рану послойно зашивают наглухо. В мягкие ткани вокруг раны вводят антибиотики. Конечность фиксируют на месяц заранее заготовленной гипсовой повязкой типа Дезо с ватно-марлевой подушечкой в подмышечной впадине. В течение 4-5 дней после операции вводят антибиотики. С 3-го дня назначают УВЧ-терапию и больной приступает к статическому напряжению мышц здоровой конечности, а с 5-6-го дня и на оперированной руке. Статическая лечебная гимнастика проводится 3-4 раза в день в течение всего периода иммобилизации. На 8-10-й день после операции больных выписывают для амбулаторного лечения. Швы снимают в поликлинике на 12-14-й день после операции.

После снятия гипсовой повязки (на 30-й день) руку подвешивают на косынке на 10 14 дней и больной начинает заниматься активной лечебной гимнастикой: ежедневно принимает общую ванну с движениями в суставах оперированной конечности. К 8 нед после операции движения в плечевом суставе восстанавливаются и больных выписывают на работу. Лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом, переводят на легкую работу сроком на 2 мес.

ГЛАВА XI ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ Различают переломы верхнего конца плечевой кости (до хирургической шейки), диафиза (от хирургической шейки до надмыщелковой области, т. е. начала нижнего треугольника расширения плеча) и нижнего ее конца.

Переломы верхнего конца плеча Переломы верхнего конца плечевой кости делятся на: 1) надбугорковые переломы:

переломы головки и анатомической шейки;

2) подбугорковые переломы: чрезбугорковые переломы и эпифизеолизы головки;

переломы хирургической шейки;

3) изолированные переломы и отрывы большого и малого бугорков плечевой кости.

Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча) Надбугорковые переломы относятся к внутрисуставным переломам и встречаются очень редко, почти исключительно у пожилых людей. Происходят они при падении на локоть или ушибе передненаружной поверхности плечевого сустава. При переломе анатомической шейки обычно происходит вклинение дистальной части плечевой кости в головку, которая иногда раздавливается и деформируется по типу компрессионного перелома. В некоторых случаях происходит отрыв головки. Она сдвигается и даже может перевернуться хрящевой поверхностью к дистальной плоскости перелома плеча. Если оторвавшаяся головка полностью теряет связь с сумкой, может наступить асептический некроз ее.

В некоторых случаях на внутренней сочленяющейся хрящевой поверхности головки плеча возникает компрессионный (вдавленный) перелом, который в дальнейшем может служить причиной резкого ограничения движений в плечевом суставе.

Симптомы и распознавание. Плечевой сустав увеличен в объеме. Отмечаются отек и кровоизлияние. Значительная припухлость в области плечевого сустава затрудняет распознавание перелома. Функция сустава нарушается;

отведение и движение плеча вперед невозможны из-за болей. Определяется болезненность при ощупывании и давлении на плечевой сустав. Поколачивание по локтю при переломе головки и анатомической шейки вызывает боль в плечевом суставе, а не в области хирургической шейки плеча или ниже ее. При поворачивании плеча кнутри и кнаружи большой бугорок при надбугорковых переломах движется вместе с плечом.

Переломы головки и анатомической шейки плеча Следует дифференцировать от ушиба плечевого сустава, вывиха плеча, переломов i6y-горков, хирургической шейки плеча, суставной впадины и лопатки. Решающее значение для распознавания имеет рентгеновский снимок плечевого сустава.

Лечение. Наиболее благоприятны в смысле дальнейшей функции вколоченные переломы головки и анатомической шейки плеча без смещения или с небольшим смещением и без раздробления головки. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Руку с мягкой подушечкой в подмышечной впадине, согнутую в локтевом суставе под углом 60-70°, подвешивают на косынке, оставляя свободным локоть, или накладывают на 7-10 дней повязку типа Дезо. Со 2-го дня больному предлагают делать движения пальцами и в лучезапястном суставе, с 3-го - в локтевом суставе, с 10-го – в плечевом. Это особенно важно для пожилых людей;

в противном случае у них быстро развиваются внутрисуставные и околосуставные сращения, являющиеся причиной тугоподвижности в плечевом суставе. Для уменьшения болей при движениях в нем следует несколько раз вводить раствор новокаина. С 10-15-го дня назначают тепловое лечение. Трудоспособность обычно восстанавливается через 6-10 нед.

Надбугорковые переломы с раздроблением и без смещения головки лечат консервативно. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Конечность поддерживается в положении отведения на 30° с помощью прокладки в подмышечной впадине или изогнутой крамеровской шины, применяемой при переломах ключицы.

Движения пальцами и в лучезапястном и локтевом суставах рекомендуется начинать со 2 3-го дня, а в плечевом-с 10-12-го дня. Развивающееся при переломах головки ограничение движений в плечевом суставе частично компенсируется движением лопатки и дает удовлетворительное восстановление функции.

В случае резкого ограничения движений в плечевом суставе и болей может возникнуть необходимость создать артродез плечевого сустава в функционально выгодном положении.

Надбугорковые переломы с отрывом и полным смещением головки в молодом и среднем возрасте лечат оперативно. Если оторвавшаяся головка плеча не деформирована, хрящевая поверхность ее не повреждена, связь с сумкой сустава не прервана и, таким образом, не нарушено питание отломка, головку плеча необходимо правильно сопоставить с плечевой костью и фиксировать швами. При раздроблении головки возникает вопрос об артродезе и экономной резекции. В последнее время в некоторых случаях применяется эндопротезирование с помощью пластмассовой головки на длинном стержне из нержавеющей стали. Рану зашивают послойно. Дальнейшее лечение такое же, как при вколоченных переломах.

Подбугорковые переломы плеча К ним относятся чрезбугорковые переломы и переломы хирургической шейки плеча.

У детей в этой области бывают чрезбугорковые переломы с эпифизеолизом верхнего конца плечевой кости и несколько ниже – эпифизеолиз с отрывом костной ткани от метафиза.

Наиболее часто происходят переломы в области хирургической шейки, которая соответствует сужению на месте перехода плотного компактного вещества диафиза плеча в губчатое вещество метафиза.

Переломы хирургической шейки плеча чаще наблюдаются у пожилых людей, особенно у женщин. В пожилом возрасте, помимо остеопороза, в метафизе происходит уменьшение костных балочек;

костномозговые полости сливаются и увеличиваются в объеме, наружная стенка кости на месте перехода метафиза в диафиз истончается. Все это способствует возникновению перелома в области хирургической шейки плеча. Переломы хирургической шейки плеча и чрезбугорковые переломы относятся к внесуставным. В некоторых случаях и при этих переломах трещины могут проникнуть в плечевой сустав.

Механизм, распознавание, лечение и предсказание при переломах хирургической шейки и чрезбугорковых переломах сходны.

Все, что будет сказано в дальнейшем о переломах хирургической шейки плеча, относится и к чрезбугорковым переломам.

Переломы хирургической шейки плеча Переломы хирургической шейки и чрезбугорковые переломы, а также эпифизеолизы головки плечевой кости у детей могут произойти при непосредственном ударе в области головки плеча. Однако в преобладающем большинстве случаев эти переломы возникают при падении на локоть и кисть вытянутой руки. Одновременно при этой, а также при прямой травме может произойти перелом большого бугра и значительно реже – головки плечевой кости.

Плечо при падении на локоть или кисть вытянутой руки может находиться в отведении, приведении или в нейтральном положении. В преобладающем большинстве случаев при этом в момент падения на локоть или кисть в плечевом суставе происходит с большей или меньшей силой выворачивание (eversio) и отклонение или движение назад.

Сила, действующая по направлению оси конечности при падении на локоть или кисть вытянутой руки, находящейся в положении приведения, ведет к аддукционному перелому хирургической шейки плеча;

если в момент падения плечо находилось в положении отведения, возникает абдукционный перелом. В зависимости от положения верхней конечности головка плеча ври этом упирается либо в суставную впадину лопатки либо в акромиальный отросток. Если в момент травмы рука (плечо) находится в нейтральном положении, т. е. не приведена я не отведена, то в зависимости от величины силы, действующей по оси плечевой кости, происходит в большей или меньшей степени внедрение нижнего отломка в верхний и возникает вколоченный перелом хирургической шейки плеча. Плоскость перелома в этих случаях проходит поперечно. Продольная ось плечевой кости может остаться нормальной, но чаще между отломками образуется больший или меньший угол, открытый кзади.

Если в момент травмы плечо находится в приведенном положении, при этом же механизме возникает аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При этом центральный от ломок отведен и ротирован кнаружи, а периферический смещен кверху и располагается кнаружи (латерально) или кнаружи и кпереди по отношению к центральному отломку. Проксимальный конец периферического отломка смещается при этом кнаружи, внутрь и вперед. Между обоими фрагментами образуется угол, открытый кнутри и кзади. Очень часто при этом происходит на большем или меньшем протяжении внедрение внутреннего края проксимального конца плечевой кости в головку плечевой кости, т. е. возникает вколоченный аддукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением. Редко внедрение не происходит и имеется невколоченный аддукционный перелом с полным разъединением и смещением отломков.

Если в момент травмы плечо находится в отведенном положении, возникает абдукционный перелом хирургической шейки плеча со смещением отломков. При абдукционном переломе центральный отломок приведен и ротирован кнутри, а периферический – тоже кнутри или кнутри и кпереди и подтянут вперед и кверху. Таким образом, отломки образуют угол, открытый «наружи и кзади. Наружная часть проксимального конца плечевой кости может внедриться на большем или меньшем протяжении в головку, и тогда возникает вколоченный абдукционный перелом хирургической шейки плечевой кости. В ряде случаев внедрение не наступает и происходит перелом с полным разъединением и смещением отломков. Наиболее часто наблюдаются абдукционные переломы.

Основными видами перелома хирургической шейки плеча являются аддукционные и абдукционные (рис. 44). Kocher (1903) различает 5 видов таких переломов: аддукционные, абдукционные, экстензионные, флексионные и ротационные. А. И. Казьмин (1952) считает, что следует различать 4 вида переломав: аддукционный, абдукционный, экстензионный и атипичный. При экстензионном переломе головка находится в положении сгибания и ротирована кнутри или расположена в среднем положении между внутренней и наружной ротацией плеча, а дистальный отломок смещен кпереди и образует с головкой угол, открытый кзади.

Первичное смещение отломков при переломе хирургической шейки плеча определяется величиной силы, вызвавшей перелом, и положением руки в момент удара при падении. Угловое смещение между центральным и периферическим отломками в одних случаях может быть незначительным, в других – большим.

Помимо вколоченных переломов шейки плечевой кости без смещения, вколоченных и невколоченных аддукционных и абдукционных переломов, встречаются переломы хирургической шейки с вывихом отделившейся головки плечевой кости.

У детей в области хирургической шейки плеча наблюдаются околоэпифизарные трещины и переломы, а также эпифизеолизы. При эпифизеолизах нередко трещина переходит на метафиз. Разъединение по эпифизарной линии может сопровождаться повреждением росткового хряща, вызвать преждевременное окостенение его и быть причиной отставания в росте конечности.

Симптомы и распознавание. Клиническое распознавание тем труднее, чем меньше смещены отломки, особенно у тучных людей. Пострадавшие жалуются на боль, особенно усиливающуюся при движении в плечевом суставе, оде отмечаются припухлость и кровоизлияние;

округлость контуров сустава сохранена. Ось плеча в верхней части смещена;

локоть несколько отстает от туловища, но симптом пружинящего сопротивления при этом не определяется. При ощупывании и надавливании в верхнем конце плеча появляется боль, легкое поколачивание по локтю в направлении оси плеча вызывает боль в верхнем конце его. При аддукционных переломах с большим смещением удается прощупать, а иногда увидеть передненаружный выступ, соответствующий наружному краю поверхности перелома. Иногда прощупывается острый край перелома в подмышечной впадине. При абдукционных переломах между верхним и нижним отломками на наружной поверхности плеча отмечается западение, которое может симулировать симптом запустения суставной впадины при вывихе плеча. Активные движения в плечевом суставе почти невозможны, пассивные – вызывают резкую боль, иногда при этом определяются ненормальная подвижность и костный хруст. При невколоченных переломах шейки плеча большой бугорок и головка при вращательных движениях не перемещаются вместе с плечом.

Вколоченные переломы без смещения или с незначительным смещением клинически распознаются труднее. В этих случаях некоторые из описанных симптомов могут отсутствовать или мало выражены. Припухлость, боль при ощупывании и надавливании на верхний отрезок плеча, а также боль в области перелома при поколачивании по локтю в направлении оси плеча, если отсутствуют другие симптомы, дают достаточный повод заподозрить перелом верхнего конца плечевой кости.

Переломы хирургической шейки плеча могут осложниться повреждением подмышечного нерва и его ветвей, иннервирующих дельтовидную мышцу. Верхний конец нижнего отломка может сдавить, а иногда и повредить сосудисто-нервный лучок в подмышечной впадине. Сдавление пучка вызывает отек, венозный застой, расстройство чувствительности, парезы и параличи верхней конечности.

Переломы шейки плеча необходимо дифференцировать от ушиба, растяжения и вывиха плечевого сустава. Это тем более важно, что, ошибочно приняв перелом хирургической шейки плеча за вывих и пытаясь вправить его, иногда разъединяют отломки при вколоченном или сколоченном переломе.

Большое значение для распознавания перелома шейки плеча имеют рентгеновские снимки;

один из них делается в переднезадней проекции, а другой – в аксиальной - «эполетный» снимок. Иногда на втором снимке удается выявить значительное смещение, расхождение отломков и угловое искривление, которое на рентгеновском снимке в переднезадней проекции не было видно.

Рис. 44. Типичные переломы хирургической шейки плеча (до и после выправления).

а – аддукционный перелом;

б – абдукционный перелом;

в – перелом хирургической шейки плеча с полным разъединением отломков;

остеосинтез пластинкой-цапкой Каплана - Антонова, Для «эполетного» снимка ни в коем случае нельзя насильно отводить плечо, так как это может привести к дополнительному смещению и разъединению отломков.

Предварительно, до рентгенографии, место перелома обезболивают 20 мл 1% раствора новокаина. Плечо очень осторожно отводят на 30-40° от туловища. Больной при этом может сидеть или лежать. Это позволяет направить рентгеновские лучи в сторону подмышечной ямки и надплечья над ключично-акромиальным сочленением (положение эполета или погона на военном мундире).

Лечение. Для обезболивания и уменьшения напряжения мышц в область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина.

У большинства пожилых больных со вколоченными переломами хирургической и анатомической шейки плеча вправления не требуется. Исключения могут составлять, если нет противопоказаний со стороны общего состояния больного, лишь вколоченные переломы шейки со значительным смещением и угловым искривлением отломков.

У молодых людей при вколоченных переломах, даже с умеренным смещением и угловым искривлением, в особенности при аддукционных переломах, восстановление оси должно считаться обязательным. Неправильное сращение отломков может привести к различной степени ограничения функции плечевого сустава. Репозицию не следует производить при невколоченных переломах, переломах шейки с небольшим смещением, абдукционных переломах с умеренным смещением, оскольчатых, аддукционных переломах хирургической шейки с умеренным смещением и при оскольчатых переломах головки плеча. Нужно учесть, что при значительном смещении, а также при полном расхождении отломков для удовлетворительной функции безукоризненная анатомическая репозиция не всегда необходима. Нередко даже значительные нарушения конгруэнтности суставной поверхности совмещаются с удовлетворительной функцией. Несращение переломов хирургической шейки является исключением и наблюдается лишь при полном разъединении отломков или интерпозиции мягких тканей.

В тех случаях, когда репозиции не требуется, руку подвешивают на косынке или бинте так, чтобы локоть был свободен и согнут под углом 60-70°. Под действием обезболивания и тяжести руки постепенно происходят расслабление мышц плеча, выравнивание угла и оси плечевой кости. Со 2-го дня назначают лечебную гимнастику. С 4-5-го дня больной начинает делать движения в плечевом суставе. Вначале, слегка наклонившись корпусом вперед при разогнутой и опущенной вниз руке, производят легкие покачивания, приведения и отведения. Постепенно объем движений увеличивают (заведение руки за голову, поднимание и отведение руки) и они становятся более активными. Е. Ф. Древинг и 3. IL Нечаева (1954) при лечении переломов шейки плеча подвешивают руку на косынке-змейке, сделанной из марли с ватной прослойкой. Для отведения плеча (на 15-35°) в подмышечную впадину кладут ватно-марлевый валик или подвешивают через здоровое надплечье мягкую подушку треугольной формы. В процессе лечения для уменьшения болей при движениях в плечевом суставе в область перелома вводят еще 2-3 раза по 20 мл 1% раствора новокаина. Назначают также массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 5-8 нед.

При вколоченных аддукционных переломах хирургической шейки с угловым смещением у людей молодого и среднего возраста применяют отводящую шину с накожным или скелетным вытяжением. Шина должна быть фиксирована на 40° впереди от фронтальной плоскости. При таком положении плеча на шине периферический отломок устанавливается соответственно положению смещенного центрального отломка и ось плеча выравнивается. Если не произвести вправление на отводящей шине и наступит сращение аддукционного перелома хирургической шейки плеча под углом, результатом будет ограничение движений в плечевом суставе, особенно отведение плеча. Со 2-3-го дня больной должен делать движения в пальцах и кисти, а с 4-5-го дня – в локтевом суставе.

Через 3-4 нед накожное вытяжение снимают и приступают к движениям в плечевом суставе, не снимая отводящей шины. Постепенно больного приучают снимать руку с шины и класть ее обратно. Если этого не сделать, то после снятия шины больной в течение нескольких дней будет испытывать сильные боли в плечевом суставе, что задерживает восстановление функции руки. Одновременно с упражнениями назначают тепловые физиотерапевтические процедуры для плечевого сустава. Шину снимают через 5-6 нед. Трудоспособность восстанавливается через 8-10 нед. после травмы.

В ряде случаев при аддукционных переломах под местным обезболиванием применяют одномоментную репозицию. Для этого помощник, взяв руку больного за локоть и предплечье, плавно производит вытяжение. В это время хирург фиксирует I пальцем головку плечевой кости, а другой рукой берет руку больного за середину плеча, одновременно с помощником отводит ее на 70° и приводит к середине на 30-40° (рис. 45).

После этого руку фиксируют в гипсовой торакобрахиальной повязке или укладывают с вытяжением на отводящую шину.

У детей вправление верхних эпифизеолизов плеча производят под наркозом при рентгенологическом контроле. После вправления накладывают гипсовую лонгету от противоположной лопатки до основания пальцев. Иногда при Вправлении эпифизеолиза у детей недостаточно отведения на 70°. В этих случаях производят вытяжение руки вверх в вертикальном направлении. В это время дополнительно сопоставляют отломки в области перелома, воздействуя на (периферический отломок. Руку фиксируют в вытянутом кверху положении над головой (Н. Г. Дамье, 1960).

Больным с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой системы, а также в старческом возрасте при вколоченных аддукционных переломах со смещением отводящую шину не накладывают и ограничиваются укладыванием руки на мягкой подушке треугольной формы, подвешенной через здоровое надплечье. Рука остается в отведении на 30-45°, а предплечье подвешивают на косынке со свободно свисающим локтем. Если состояние больного позволяет, то под местной анестезией производят репозицию, как было описано раньше.

У старых людей и тяжелобольных репозицию не делают. Ограничиваются подвешиванием руки на косынке и прибинтовыванием ее к груди на несколько дней, пока не пройдут острые боли.

Рис. 45. Вправление аддукционного перелома шейки плеча.

а – вытяжение по длине;

б – устранение смещений по ширине;

в – приведение руки.

Для уменьшения болей повторно вводят по 20 мл 1% раствора новокаина и назначают ранние движения в плечевом суставе. При таком лечении полного восстановления функции плечевого сустава не достигается, так как угловое искривление в. области хирургической шейки плеча не устранено. Лечение направлено на предупреждение внутри- и околосуставных сращений и тугоподвижности в суставе, легко образующихся у пожилых людей. Результаты лечения удовлетворительные. При абдукционных переломах с небольшим угловым искривлением кнутри и переломом большого бугра наложение отводящей шины противопоказано, так как искривление еще больше увеличится и отломки могут разъединиться. При таких переломах руку подвешивают на косынке. В область перелома вводят 20 мл 1% раствора новокаина. Со 2 го дня больной должен делать движения в пальцах и лучезапястном суставе, с 3-го дня – в локтевом, а через 7-15 дней – в плечевом суставе. Назначаются тепловые процедуры и массаж руки. Угловое искривление в области хирургической шейки постепенно под влиянием тяжести подвешенной на косынке руки со свободным локтем выравнивается само.

Рис. 46. Вправление абдукционного перелома шейки плеча.

а – вытяжение по длине и устранение смещения по ширине;

б – приведение руки.

При абдукционных переломах шейки плеча со значительным смещением, в особенности при полном разъединении отломков, у неослабленных пожилых больных под местным обезболиванием, а у молодых людей под наркозом производят одномоментную репозицию. Для этого помощник берет руку, согнутую в локтевом суставе, за нижнюю часть плеча и производит вытяжение по оси (рис. 46). Одновременно помощник приводит руку в направлении к передней стенке грудной клетки и ротирует плечо несколько кнаружи. В это время хирург захватывает сзади одной кистью плечо больного на уровне перелома и I пальцем производит давление на наружную поверхность головки плеча в направлении кнутри. Остальными 4 пальцами он оттягивает верхний конец дистальной части плеча кнаружи. После сопоставления, чтобы сблизить (плоскости излома отломков, помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо. Дальнейшее лечение проводится на косынке-змейке с валиком в подмышечной впадине. Функция плечевого сустава восстанавливается. Трудоспособным больной становится через 8-10 нед (рис. 47).

Некоторые переломы шейки плеча с полным расхождением после вправления легко смещаются. В таких случаях следует применить скелетное вытяжение за локтевой отросток при постельном режиме больного или использовать отводящую шину. Плечо отводят на 45-60°. Вытяжение должно только удерживать отломки во вправленном состоянии и не вызывать перерастяжения их. Через 3 нед вытяжение прекращают и руку укладывают на косынку.

Рис. 47. Абдукционный перелом хирургической шейки плеча у больной 83 лет до (а) и после (б) лечения.

Иногда при абдукционных переломах хирургической шейки плеча смещение отломков бывает большим. Между отломками образуется угол, открытый кнаружи и достигающий 80-90°. Диафиз плеча вклинивается в головку, которая как бы посажена на верхний конец диафиза в виде шляпки, надетой набок. Хрящевая поверхность головки плеча при опущенной вдоль туловища руке почти полностью обращена кнаружи. В результате суставная поверхность лопатки не противостоит суставной поверхности головки плеча, повернувшейся в противоположную сторону. Такие абдукционные вколоченные переломы хирургической шейки плеча можно отнести к типу переломовывихов головки плеча. Вследствие изменения строения сустава функция плечевого сустава нарушается. Помимо того, смещенный большой бугорок препятствует функции надостной мышцы, в силу чего активные движения резко ограничиваются, вправить отломки такого переломовывиха обычным путем не удается. Лечение их на отводящей шине тоже противопоказано, так как абдукционное смещение и деформация могут еще больше увеличиться, нарушится функция и появятся боли в плечевом суставе.

В таких случаях вправление возможно лишь оперативным путем.

При переломах хирургической шейки плеча с вывихом головки показано оперативное вмешательство.

Оперативное лечение переломов головки и шейки плеча. Во многих случаях при переломах шейки плеча с полным разъединением головки сопоставить отломки в правильном положении удается лишь оперативным путем. Операция показана также при значительных угловых смещениях у лиц молодого и среднего возраста, а также у крепких пожилых людей, если попытка закрытой репозиции не увенчалась успехом. Смещение обычно удается установить лишь на основании двух рентгенограмм, сделанных в переднезадней и боковой проекциях. При наличии углового смещения сращение может привести к нарушению функции плечевого сустава, в то время как оперативным путем можно достигнуть хорошего результата. Оперировать следует также в тех случаях, когда раздроблена головка плеча. При переломе шейки плеча с угловым смещением, а также при переломах с разъединением отломков лучше всего пользоваться переднемедиальным разрезом. Оперативное устранение углового смещения и вправление головки, полностью отделившейся от диафиза плеча, при переломах хирургической шейки в большинстве случаев удается без особого труда.

Рис. 48. Остеосинтез пластинкой Каплана-Антонова при переломе хирургической шейки плеча с полным расхождением отломков.

Фиксация вправленных отломков может осуществляться разными путями: длинным стержнем, введенным через большой бугорок в диафиз, при помощи специальной пластинки с винтами Каплана-Антонова (рис. 48), перекрещивающимися спицами, балкой Климова или Воронцова, костным штифтом и др. У детей головку достаточно фиксировать тонкими спицами и прошиванием кетгутовыми или шелковыми нитками мягких тканей или проведением ниток через 2-3 отверстия, просверленных в верхнем и нижнем отломках.

Остеосинтез при переломах хирургической шейки плеча пластинкой Каплана Антонова, тавровой балкой с крючкообразным концом Климова, балкой Воронцова и другими фиксаторами. Обезболивание общее. Разрез кожи производят от акромиона вниз по переднему краю дельтовидной мышцы. Промежуток между дельтовидной и большой грудной мышцами тупо расслаивают;

v. cephalica вместе с внутренними волокнами дельтовидной мышцы и большую грудную мышцу отводят кнаружи. Если при сопоставлении отломков возникают трудности, можно частично отсечь дельтовидную мышцу от ключицы. После сопоставления отломков плечо (вместе с головкой) ротируют внутрь.

Остеосинтез пластинкой с шипами Каплана - Антонова. Шипы, согнутые под углом 75-85°, внедряют в наружную поверхность головки плеча. При этом передний край пластинки должен располагаться на 0,5-1 см кнаружи от сухожилия длинной головки плеча. Пластинку привинчивают к плечевой кости двумя винтами. Для остеосинтеза тавровой балкой Климова и балкой Воронцова в плечевой кости циркулярной электропилой выпиливают паз длиной 5-6 см через всю толщу кортикального слоя, книзу от места перелома, кнаружи и параллельно от сухожилия большой грудной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы. Через лаз в головку плеча забивают клювовидный конец тавровой пластинки. Затем пластинку заколачивают в выпиленный паз плечевой кости и фиксируют при помощи двух шплинтов, которые забивают в прорези пластинки.

В некоторых случаях остеосинтез можно произвести перекрещивающимися спицами, винтами, костными штифтами и др. После фиксации на сумку накладывают не проникающие в сустав кетгутовые швы. Дельтовидную мышцу подшивают по линии отсечения ее от ключицы и затем зашивают кожу. После операции накладывают повязку с подушечкой в подмышечной впадине или с изогнутой крамеровской шиной, чтобы удержать плечо в положении небольшого отведения. С 3-го дня приступают к движениям в пальцах, лучезапястном и локтевом суставах. Швы снимают на 7-й день. Движения в плечевом суставе начинают с 18-20-го дня. Если вводился металлический стержень, его удаляют через 3 мес. Результаты лечения вполне удовлетворительные. В очень редких случаях, когда головка плеча раздроблена, вследствие чего нарушилось ее кровоснабжение, а также при асептических некрозах головки показано удаление ее, артродез или эндопротезирование плечевого сустава. При удалении головки края плоскости перелома на диафизе плеча подравнивают. Экономная резекция плечевого сустава дает удовлетворительные результаты. С 8-10-го дня после операции начинают движения в плечевом суставе.

Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости Переломы большого бугорка бывают значительно чаще, чем распознаются. Они наблюдаются как сопутствующее повреждение при переломах шейки и вывихах плеча.

При вывихах плеча перелом большого бугорка происходит вследствие ушиба о край суставной впадины или отрыва его рефлекторно сократившимися и натянутыми надостной, подостной и малой круглой мышцами.

Изолированный перелом большого бугорка может произойти при падении и ушибе плечевого сустава. Большой бугорок может вдавиться и повредить выемку и влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы.

Изолированный отрывной перелом большого бугорка возникает вследствие рефлекторного сокращения надостной, подостной и малой круглой мышц. Каждая из них обычно открывает незначительную часть большого бугорка, которая под влиянием сокращения мышцы смещается выше суставной поверхности.

При изолированном переломе и отрыве иногда большой бугорок почти не смещается, иногда же вследствие сокращения прикрепляющихся к нему мышц, вращающих плечо кнаружи, он втягивается под акромиальный отросток. В результате резко страдают абдукция и наружная ротация и могут полностью блокироваться движения в суставе. В других случаях бугорок смещается книзу и кнаружи и может прирасти на новом месте. Следствием этого является ограничение абдукции. Перелом малого бугорка, особенно изолированный отрывной, встречается весьма редко.

Симптомы и распознавание. Изолированные переломы бугорков плеча часто диагностируются как ушиб плечевого сустава.

При изолированном переломе в области, соответствующей большому бугорку, отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние и болезненность при ощупывании и давлении. Иногда при ощупывании большого бугорка определяется костный хруст и подвижность отломка. Плечо повернуто внутрь, активное вращение его кнаружи и абдукция невозможны. Мышцы, окружающие плечевой сустав, рефлекторно напряжены.

При отрыве малого бугорка плеча припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и другие симптомы локализуются более кпереди. Плечо повернуто кнаружи, активное вращение его кнутри невозможно.

Клиническое распознавание переломов бугорков плеча представляет большую трудность. Наличие их можно лишь предполагать, Решающее значение имеет рентгенологическое исследование. Для того чтобы точно установить, какая из трех мышц, прикрепляющихся «большому бугорку, оторвалась вместе с его костной пластинкой, необходимо сделать три рентгеновских снимка в переднезадней проекции: один - при положении плеча вдоль туловища и полной наружной ротации (при этом видно прикрепление сухожилия надостной мышцы);

второй - при таком же положении руки, но несколько приблизив трубку аппарата к головке и наклонив ее на 25° книзу, что позволяет видеть прикрепление подостной мышцы;

третий снимок производится в положении плеча вдоль туловища и полной внутренней ротации;

он должен выявить место прикрепления малой круглой мышцы к большому бугорку.

Место прикрепления подлопаточной мышцы к малому бугорку и соответствующему гребешку плечевой кости видно на «эполетной» рентгенограмме. Плечо отводят до уровня надплечья и поворачивают кнаружи. Рентгеновские лучи направляют в сторону подмышечной впадины, а кассету укладывают на надплечье.

Переломы и отрывы бугорков необходимо дифференцировать от ушиба плечевого сустава, обызвествления слизистой сумки и сухожилия, перелома головки и шейки плеча.

Клиническая картина переломов бугорков, сопутствующих переломам шейки и вывихам плеча, определяется характером основного повреждения.

Лечение. В область перелома вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Переломы бугорков без смещения не требуют специального лечения. Накладывают повязку типа Дезо или подвешивают руку на косынке. На 2-й день назначают активные движения в пальцах и лучезапястном суставе, на 3-й день – в локтевом, на 5-й – в плечевом суставе.

Объем движений постепенно увеличивается. При болях в плечевом суставе в область перелома повторно вводят 10-15 мл 1% раствора новокаина. Кроме того, назначают массаж и физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

При отрывных переломах бугорка с умеренным смещением применяют отводящую шину с лейкопластырным вытяжением за плечо. Положение шины такое же, как и при переломе диафиза плеча. В этом положении плеча бугорок становится на место, что должно быть подтверждено рентгенографически. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах кисти и локте. Через 3-4 нед после травмы можно сделать первые попытки отведения плеча. Если больной в состоянии поднять и удержать руку на 20-30° выше прямого угла, отводящую шину снимают. В дальнейшем продолжают дозированно нарастающие движения в плечевом суставе. Трудоспособность восстанавливается через 1,5 – 2,5 мес.

Если контрольный снимок, сделанный на 2-4-й день, показывает, что бугорок плеча не лег на место, то при больших смещениях показано оперативное лечение.

Оперативное лечение. Операция показана в случаях, когда оторвавшийся большой бугорок втянут под акромиальный отросток, а также при значительном смещении его книзу и кнаружи.

В более поздние сроки после перелома большого бугорка (в особенности с вдавлением его), сопровождавшегося разрывом выемки сухожилия длинной головки двуглавой мышцы, появляются боли и ограничение движений, вызванные тендосиновитом этого сухожилия. При упорных болях показано оперативное лечение.

Операция производится под местным или общим обезболиванием. Делают переднемедиальный разрез. Дельтовидную мышцу оттягивают кнаружи. Выделяют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы. Вскрывают сухожильное влагалище на всем протяжении. Обычно здесь обнаруживаются плотные спайки, тяжи и изменения в самом сухожилии. На всем протяжении от места прикреплений к верхнему краю суставной впадины лопатки всю внутрисуставную часть сухожилия иссекают.

Центральный конец его в натянутом состоянии фиксируют в специально сделанной костной ложбинке под бугорком плечевой кости. Края капсулы сустава над местом иссеченного сухожилия сшивают. После операции руку подвешивают на косынке.

В случае отрыва бугорка сократившиеся мышцы, которые прикрепляются к нему, оттягивают бугорок в пространство между акромиальным отростком и головкой плеча и при этом блокируются движения. Вправление возможно только оперативным путем.

Производят дугообразный разрез вокруг акромиона или переднемедиальный параллельно переднему краю дельтовидной мышцы. Оттягивают дельтовидную мышцу кнаружи.

Оторвавшийся бугорок вместе с оттянувшей его подлопаточной мышцей фиксируют в его ложе на плече. Затем накладывают повязку, фиксирующую руку к грудной клетке, на нед.

Разрыв сухожилия двуглавой мышцы Чаще наблюдаются разрывы длинной головки двуглавой мышцы. Несколько реже происходит отрыв дистального сухожилия от бугристости лучевой кости. Наиболее часто разрывы происходят у мужчин в возрасте 40 лет и старше. Иногда встречаются у одних и тех же больных в разное время разрывы с обеих сторон. К этому предрасполагают дегенеративные изменения в сухожилии. Разрыв сухожилия обычно возникает спонтанно, при подъеме тяжести при согнутом локте или неожиданном резком сокращений мышцы.

В большинстве случаев происходит поперечный разрыв сухожилия. Разрыв длинной головки в преобладающем большинстве случаев наблюдается внутри сустава, в области межбугорковой борозды или вблизи нее. Иногда разрывы происходят и более низко.

После разрыва периферическая часть сухожилия перемещается, свертывается и припаивается у места отхождения от мышечной головки. В некоторых случаях она припаивается к короткой головке или дистальному сухожилию двуглавой мышцы плеча.

Симптомы и распознавание. В момент разрыва возникает быстро проходящая острая боль, иногда ощущается треск. Вначале появляется небольшая припухлость.

Иногда через несколько дней определяется кровоподтёк, который при разрыве длинной головки двуглавой мышцы располагается несколько ниже дельтовидной мышцы. После рассасывания отека выясняется, что при сгибании и супинации предплечья мышца сокращается только в нижнем отделе плеча. В верхнем отделе двуглавой мышцы имеется западение (рис. 49). При разрыве длинной головки сухожилия m. biceps в нижней половине плеча образуется мягкий валик (сократившаяся мышца), а при отрыве нижнего сухожилия от бугристости лучевой кости появляется такой же валик в верхней половине плеча.

Сила конечности страдает сравнительно мало, так как остальные мышцы плеча и предплечья в большинстве случаев компенсируют силу поврежденной мышцы;

поэтому повреждение нередко не диагностируется. Уточнению диагноза может помочь эледасомиогафия (ЭМГ).

Лечение. Метод оперативного лечения зависит от уровня разрыва и изменений в сухожилии. Сшивание сухожилия конец в конец производится лишь при низких разрывах (близких к мышце) длинной головки бицепса. В большинстве случаев сухожилие длинной головки натягивают в проксимальном направлении и фиксируют в этом состоянии к межбугорковой борозде или несколько ниже – к плечевой кости при помощи шелковых швов. Для этого делают в кости небольшую ложбинку. Можно также конец дистального конца сухожилия пришить к клювовидному отростку лопатки. Центральную часть сухожилия удаляют лишь в тех случаях, когда у больного в анамнезе имеется тендосиновит длинной головки бицепса.

Рис. 49. Разрыв сухожилия длинной головки левого плеча. Мышечный валик в нижней половине плеча.

У пожилых и старых людей в большинстве случаев прямых показаний к оперативному лечению нет. Заметных нарушений (функций обычно не бывает. Иногда ощущаются боли в плечевом суставе, которые проходят после физиотерапевтического лечения и повторного (2-5 раз) местного введения 10 мл 1% раствора новокаина. При отрыве дистального конца сухожилия показано оперативное лечение, которое заключается в подшивании сухожилия к бугристости лучевой кости. Для лучшего укрепления сухожилия в области бугристости можно наложить съемный проволочный шов на конец сухожилия (по Беннелю). Затем нужно просверлить узкий канал на месте бугристости через лучевую кость и провести через него проволочный шов, наложенный на конец сухожилия. Конец проволочного шва фиксируют на коже к пуговичке.

Теоретически такая фиксация конца сухожилия к месту разрыва оправдана. Однако для полного сохранения сгибания достаточно пришить конец оторвавшегося нижнего сухожилия бицепса к венечному отростку или даже к сухожилию плечевой мышцы;

функция предплечья при этом не нарушается. После операции накладывают повязку с валиком в подмышечной впадине, фиксирующую руку к груди с локтем, согнутым под прямым углом.

Переломы диафиза плеча Переломы диафиза плеча встречаются часто, преимущественно в среднем отделе его.

Различают поперечные, косые, винтообразные и оскольчатые переломы. Поперечные переломы возникают под влиянием непосредственного удара в область диафиза плеча, косые – от сгибания при падении на локоть. Винтообразные переломы происходят в тех случаях, когда при фиксированном плечевом суставе сила, приложенная к согнутому предплечью, вызывает резкое вращение нижней части плеча, оскольчатые – при прямом ударе или под влиянием силы, действующей по продольной оси плеча.

От уровня перелома и сокращения соответствующих групп мышц зависит смещение отломков. В основном смещение отломков бывает трех типов (рис. 50).

Первый тип. Перелом происходит в верхней трети плеча, под хирургической шейкой и над местом прикрепления большой грудной мышцы. Верхний отломок находится в положении значительного отведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси и смещен кпереди во фронтальной плоскости. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его смещен кнутри и кпереди. Вся дистальная часть плеча повернута внутрь.

Рис. 50. Смещение отломков при переломе плеча на различных уровнях, вызванное действием надостной, большой грудной и дельтовидной мышц.

а – перелом в верхней трети;

б – перелом на границе верхней и средней третей;

в – перелом на границе средней и нижней третей.

Второй тип. Перелом возникает на границе верхней и средней третей плеча, ниже прикрепления большой грудной мышцы, но выше прикрепления дельтовидной мышцы.

Верхний отломок находится в положении приведения, повернут кнаружи вокруг своей продольной оси, смещен внутрь и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, верхний конец его слегка отведен, дистальная часть повернута внутрь.

Третий тип. Перелом происходит посередине диафиза или более дистально, ниже прикрепления дельтовидной мышцы. Верхний отломок находится в положении отведения, повернут кнаружи вокруг продольной оси, смещен кнаружи и вперед. Нижний отломок подтянут кверху, повернут кнутри, смещен кнутри и кпереди.

Наиболее значительное отведение верхнего отломка наблюдается при высоких переломах диафиза плеча;

при более низких переломах оно менее выражено. При всех видах переломов верхний отломок повертывается вокруг своей продольной оси кнаружи.

Наибольшее смещение верхнего отломка кпереди по фронтальной плоскости бывает при переломах на границе верхней и средней третей плеча, когда линия перелома проходит под местом прикрепления большой грудной мышцы. Нижний отломок всегда подтянут кверху и повернут внутрь.

Симптомы и распознавание. Диагноз перелома диафиза плеча не вызывает никаких затруднений. На месте перелома видна деформация, припухлость, часто имеется угловое искривление, определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Попытка активного движения плечом ведет к смещению отломков, появлению боли и к еще большему укорочению конечности. Рентгенограммы, сделанные в двух проекциях, дают более точное представление о смещении отломков. Переломы диафиза, особенно в среднем и нижнем отделах, нередко сопровождаются повреждением лучевого нерва.

Клинически это проявляется свисанием кисти, невозможностью активного разгибания ее и основных фаланг пальцев, а также понижением чувствительности на лучевой стороне кисти и разгибательной поверхности предплечья. В большинстве случаев повреждение лучевого нерва связано с его ущемлением и сдавлением, а также с кровоизлиянием в его толщу;

значительно реже встречаются разрывы лучевого нерва. Повреждения срединного и локтевого нервов при переломах плеча возникают значительно реже. При исследовании больного следует также сравнить пульс на лучевых артериях обеих рук, так как при переломах диафиза плеча наблюдаются сдавления, ушибы и в некоторых случаях даже разрывы плечевой артерии.

Рис. 51. Скелетное вытяжение при переломах плеча с помощью дужки Каплана на отводящей шине.

Иногда сращение перелома диафиза плеча не наступает вследствие интерпозиции между отломками мягких тканей. Своевременное распознавание интерпозиции имеет большое значение для предупреждения образования ложного сустава. Отсутствие костного хруста и невозможность вправить отломки должны всегда направлять мысль в эту сторону.

Лечение. Для того чтобы придать периферическому отломку направление центрального, при переломах диафиза плеча пользуются абдукционной шиной, известной под названием «аэропланной». Шину в виде готовых аппаратов металлической или деревянной конструкции (шины Приорова, Богданова, Ланда, Созон-Ярошевича) фиксируют к телу с помощью специальных лямок или изготовляют из лестничных металлических шин для каждого больного. Угол отведения плеча на абдукционной шине должен быть тем больше, чем центральнее расположен перелом, и тем меньше, чем он периферичнее. Однако на практике целесообразнее во всех случаях применять отведение под углом 90°. Благодаря этому можно не учитывать уровень перелома, ибо как центральный, так и периферический отломки при помощи шины отводятся до прямого угла и устанавливаются в одной плоскости. Абдукционная шина при переломах плеча должна быть всегда фиксирована на 30-40° вперед от фронтальной плоскости При накладывании шину нужно как можно выше ввести в подмышечную область. В зависимости от показаний накладывают лейкопластырное вытяжение на плечо или скелетное вытяжение за локтевой отросток или за верхнюю часть локтевой кости у основания локтевого отростка. Лейкопластырное вытяжение легко сползает, поэтому им следует пользоваться при переломах без смещений в верхней и средней третях плеча, особенно у детей. В остальных случаях, целесообразнее пользоваться скелетным вытяжением за локтевой отросток (рис. 51).

Чтобы рука не сползала с шины, отдельно прибинтовывают к ней плечо и предплечье. При парезе лучевого нерва кисть фиксируют лонгетой в положении разгибания.

Если в процессе лечения рентгенограмма покажет искривление оси плечевой кости или боковое смещение, это можно устранить следующими способами: вправлением под контролем рентгеновского снимка;

пелотами, сделанными из гипсовых лонгет: U образной лонгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча и прибинтовывают влажным марлевым бинтом;

подкладыванием подушек под место перелома;

соответствующим изменением (приведение, отведение, смещение кпереди или кзади) положения шины. Для репозиции отломков, помимо вытяжения, необходимо, чтобы шина была правильно наложена. Смещение по длине может быть устранено подтягиванием плеча на шине и прикреплением шнура в натянутом состоянии. Так поступают и при ослаблении вытяжения. Со 2-го дня назначают активные движения в пальцах и кисти, через: 10-12 дней – движения в локтевом суставе с помощью специальной, палки. Вскоре больные приучаются производить активные движения в.

локтевом суставе без всяких приспособлений. Костное сращение винтовых, оскольчатых и косых переломов наступает в среднем через 5-10 нед, а поперечных – через 7-12 нед.

После костного сращения вытяжение снимают и назначают движения в плечевом суставе.

Больного в течение 2-3 дней приучают снимать руку с шины и класть ее обратно, поднимать руку кверху и опускать книзу и т.д. Кроме того, назначают массаж и физиотерапию. Через 5-12 нед шину снимают. После наступившей репозиции, уменьшения подвижности отломков благодаря соединению их мягкой мозолью можно, не снимая вытяжения, загипсовать шину и руку, превратив отводящую шину в торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку. Через 3-6 нед после начала лечения скелетное вытяжение, проведенное за локтевой отросток, снимают. После костного сращения, установленного на основании рентгенологического контроля;

(обычно через 5 12 нед после начала лечения), торакобрахиальную шинно-гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику и: массаж руки. Трудоспособность восстанавливается через 8-14 нед. У детей сращение наступает через 3-6 нед.

Если больной нуждается в постельном режиме и отводящая шина: почему-либо не может быть наложена, следует, соблюдая те же принципы и положение верхней конечности, наложить вытяжение отдельно за плечо и предплечье и осуществить его при помощи системы кроватных стоек и блоков или подставки типа Барденгейера.

При переломах в нижней трети диафиза плеча лейкопластырным вытяжением на отводящей шине не удается вправить и удержать отломки. В таких случаях накладывают скелетное вытяжение за основание локтевого отростка (см. стр. 209) на отводящей шине.

Лечение закрытых косых, винтообразных и оскольчатых диафизарных переломов плечевой кости скелетным вытяжением на отводящей: шине (рис. 51), если нет значительной интерпозиции мягких тканей, препятствующих репозиции и сращению отломков, как правило, дает хорошие результаты. Труднее репозиция достигается при поперечных переломах.

При винтовых, оскольчатых и некоторых косых переломах нижней части диафиза плеча в ряде случаев после местного обезболивания и одномоментного вправления, а также при поднадкостничных переломах у детей, переломах с небольшим смещением и без него достаточно иммобилизовать отломки U-образной лонгетой, которую накладывают на внутреннюю поверхность плеча от подмышечной впадины, через локоть, а затем по всей наружной поверхности плеча (рис. 52, а).

Дистальную часть предплечья подвешивают на косынке или повязке с мягкой манжеткой и воротником за шею с тем, чтобы локоть был свободен и свисал. При угловых смещениях дополнительно к U-образной лонгете накладывают на 5-6 дней лонгету по разгибательной поверхности плеча, предплечья до пястно-фаланговых суставов.

С первых дней начинают активные движения в пальцах, затем в лучезапястном суставе, с 10-15-го дня - в плечевом суставе, а с 25-го дня лонгету 2-3 раза в день снимают, чтобы провести упражнения в локтевом суставе, и после каждого занятия вновь прибинтовывают. Через 4-6 нед гипсовую повязку снимают совсем.

Такое лечение показано при переломах без смещения или с небольшим смещением, а также у тяжелобольных с множественными повреждениями, заболеваниями сердца, легких, переломами ребер, которые плохо переносят отводящую шину.

Не следует переоценивать значение точного сопоставления отломков при переломах диафиза плеча, если сохранена правильная ось и ее отломки соприкасаются на половину диаметра кости. Сращение отломков с небольшим укорочением и смещением почти не сказывается отрицательно на восстановлении функции конечности, не нарушает формы плеча и не вызывает косметических нарушений. Самое важное – получить костное сращение отломков при сохранении оси и полное восстановление функции конечности.

Рис. 52. Гипсовые повязки при лечении перелома плеча, а - U-образная;

б - торакобрахиальная.

Переломы плеча с повреждением лучевого нерва. При закрытых переломах в средней и нижней третях диафиза плеча нередко наблюдается парез или паралич лучевого нерва.

Вопрос о правильной тактике и лечении в этих случаях сложен. При выборе метода лечения мы исходили из следующего. Чаще всего парез или паралич обусловлен ущемлением лучевого нерва между отломками, ушибом или растяжением. Полный разрыв лучевого нерва при закрытых переломах плеча бывает значительно реже. Выяснить причину паралича или пареза нерва в первые дни после травмы очень трудно. В связи с этим мы считаем, что при свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при наличии смещения отломков и подозрении на интерпозицию мягких тканей. Закрытая репозиция в этих случаях сопряжена с опасностью дополнительного повреждения мягких тканей, в том числе лучевого нерва.

Если отломки стоят хорошо, можно предположить, что ущемления лучевого нерва между ними нет. Поэтому таких больных следует лечить закрытым методом на отводящей шине.

На предплечье и кисть необходимо наложить ладонную гипсовую лонгету, которая должна удерживать кисть и пальцы в пястно-фаланговых сочленениях в разгибательном положении. Одновременно назначают продольную гальванизацию, курс лечения витамином B12, дибазолом, прозерином, АТФ и др.

В большинстве случаев при ушибе и растяжении лучевого нерва явления пареза постепенно проходят. Если в течение 1,5-2,5 мес, несмотря на физиотерапию и массаж, тенденции к восстановлению проводимости нерва не отмечается, прибегают к оперативному лечению с целью освободить (невролиз) или восстановить (шов) нерв.

При переломах диафиза плеча с повреждением лучевого нерва, как уже было сказано, при наличии смещения операция должна предприниматься без предварительной попытки закрытой репозиции на 1-5-й день после травмы.

Техника операции. Разрез делают по ходу лучевого нерва, начиная его по заднему краю дельтовидной мышцы и продолжая вниз и кнаружи в направлении промежутка между плечевой и двуглавой мышцами. Проникают между длинной головкой двуглавой мышцы и задним краем наружной головки трехглавой мышцы и выделяют лучевой нерв.

Далее проникают между передним краем наружной головки трехглавой мышцы, плечевой и плечелучевой мышц и здесь также выделяют нижнюю часть лучевого нерва. Лучевой нерв проходит в туннеле под наружной головкой трехглавой мышцы. Выделенный по обеим сторонам от наружной головки трехглавой мышцы лучевой нерв берут на резиновые держалки. Если, необходимо, наружную головку трехглавой мышцы частично или полностью косо рассекают, чтобы проследить и извлечь нерв между отломками, а также, если необходимо, после остеосинтеза сшить его. Концы отломков выделяют поднадкостнично, причем надкостницу отделять на большом протяжении не следует.

Удаляют гематому, размятые, ущемленные обрывки мягких тканей, сопоставляют отломки и производят остеосинтез (см. с. 215). Если нерв полностью был разорван, его сшивают. Над костью сшивают мышцы и в созданном ложе помещают сшитый или выделенный нерв. Рану послойно зашивают и накладывают торакобрахиальную повязку (рис. 52,6). В послеоперационном периоде назначают витамин В, дибазол, прозерин и др.

Если после операции не достигнут положительный результат, а также если операция не произведена своевременно, показана пересадка сгибателей кисти на парализованные разгибатели пальцев. Эта операция в таких случаях весьма эффективна.

Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва. Мы применяем операцию по Джанелидзе, которую рекомендует М. В. Струков (1952). Кожный разрез длиной 15 см проводят посередине тыльной поверхности от лучезапястного сустава по направлению к локтевому суставу по ходу общего разгибателя пальцев (рис. 53, а). Рассекают кожу и подкожную клетчатку до фасции. На ладонной поверхности предплечья делают два разреза длиной 15 см каждый параллельно ходу лучевого и локтевого сгибателей кисти. Сначала разрезы проникают только до поверхностного апоневроза. Они начинаются от средней кожной складки запястья. Из верхнего угла обеих ран до вскрытия апоневроза лопаточкой Буяльского прокладывают косо идущие от проксимального конца к дистальному на тыльную сторону предплечья подкожные туннели (риc. 53, б). Направление туннелей и расположение их выходных отверстий в ране на тыльной поверхности предплечья должны совпадать с направлением сухожилий парализованных мышц.

Рис. 53. Перекрестная пересадка сухожилий сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе лучевого нерва по Джанелидзе. Объяснение в тексте.

Рассекают фасцию и выделяют вместе с окружающей их околосухожильной клетчаткой на всем протяжении кожного разреза оба сгибателя кисти, отсеченные возможно дистальнее - у места прикрепления. Обе мышцы, не перекручивая, выводят через подкожные туннели в рану на тыльной стороне предплечья. Руку поворачивают на тыльную поверхность. Рассекают поверхностную и глубокую фасции предплечья и выделяют сухожилия общего и собственных разгибателей II и V пальцев. На протяжении 4-5 см проксимальные мышечные волокна собственного разгибателя V пальца отделяют от сухожилия. Оттянув эти сухожилия в локтевую сторону, отсепаровывают разгибатели I пальца и длинную мышцу, отводящую этот палец.

При выделении сухожилий следует щадить рыхлую клетчатку, окружающую сухожилия. Придав кисти и пальцам положение максимального разгибания и максимально отведя I палец под сухожилия указанных трех мышц этого пальца, подводят иглу Дешана или зажим;

поворачивая его на 180°, образуют из сухожилий общую петлю, которую прошивают у основания крепкими шелковыми швами, как это предложил Г. Я. Эпштейн (1948). Такую же петлю образуют из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев (рис.

53, в).

Для свободного скольжения сухожилий при экскурсиях кисти петлю, образованную из сухожилий мышц I пальца, располагают на уровне не менее чем на 2-3 см проксимальнее карпальной связки, а петлю, образованную из сухожилий разгибателей остальных 4 пальцев, не менее чем на 4-5 см.

Сухожилие локтевого сгибателя кисти проводят под сухожилия разгибателей II-V пальцев и пришивают к петле, образованной из мышц I пальца. Сухожилие лучевого сгибателя кисти пришивают к петле, образованной из разгибателей остальных 4 пальцев, при умеренном натяжении пересаживаемых мышц в положении кисти, максимально разогнутой в лучезапястном суставе и во всех суставах пальцев (рис. 53, г). Производят тщательную остановку кровотечения, гемостаз. Накладывают швы на кожу.

Оперированную конечность иммобилизуют от кончиков пальцев до верхней трети плеча ладонной гипсовой шиной, заготовленной накануне операции. Кисть при этом устанавливают в положении максимального тыльного разгибания, пальцы максимально разогнуты;

I палец максимально разогнут и отведен. Предплечье согнуто в локтевом суставе под углом 90°.

Через 15 дней после операции гипсовую шину заменяют другой, иммобилизующей конечность лишь от головок основных фаланг до локтевого сустава. Назначают легкий массаж мышц предплечья и плеча, теплые водяные ванны и лечебную физкультуру.

Больного необходимо неоднократно в течение дня обучать активным движениям кистью и пальцами, помогая ему выработать инстинкт, побуждающий пересаженные мышцы к «обратной функции».

Остеосинтез при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Переломы диафиза плечевой кости лечат также с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Наилучшая фиксация отломков в компрессионных аппаратах достигается при наложении 3-4 пар спиц. Спицы нужно проводить с учетом расположения сосудов и нервов в области плеча, чтобы исключить возможность их повреждения. Опасностью такого повреждения можно объяснить редкое использование этого метода при свежих переломах, тем более что при переломе анатомо-топографические условия могут измениться. Метод этот преимущественно применяется при застарелых переломах плечевой кости и плохом стоянии отломков, когда отсутствуют интерпозиция мягких тканей и повреждение лучевого нерва, а также при лечении открытых переломов и ложных суставов, особенно осложненных остеомиелитом.

Н. Greifensteiner (1948) из клиники L. Bohler предложил способ компрессионного остеосинтеза переломов и ложных суставов при помощи двух спиц, проведенных через оба отломка кости, отступя на 2-3 см от плоскости перелома (рис. 54). Обе спицы натягиваются в одной дуге Киршнера;

при этом создается взаимное давление отломков на поверхности излома. Затем накладывают гипсовую повязку с окнами в местах проведения спиц. Нередко ввиду дугообразной изогнутости спиц ниже верхней и выше нижней спицы образуются кожные складки. Спицы постепенно прорезают их, и образующиеся раны могут служить входными воротами инфекции. Во избежание этого следует, проводя верхнюю спицу, кожу по всей окружности плеча оттягивать кверху, а проводя нижнюю спицу книзу. Если это не сделано и образовались кожные складки, лучше их под местным обезболиванием рассечь и защитить повязкой от возможности инфицирования.

Рис. 54. Чрескостный компрессионный остеосинтез перелома при помощи двух спиц и дуги Киршнера по Грайфенштейнеру.

Остеосинтез внутренними фиксаторами. Операция показана при клинических признаках интерпозиции мышц между отломками, а также когда на контрольных рентгенограммах выявляется, что отломки не удается установить в правильном положении.

Наиболее целесообразно оперировать больных на 2-5-й день после травмы. В большинстве случаев операцию производят под наркозом. Вправленные оперативным путем отломки без хорошей фиксации легко смещаются. Для фиксации обычно применяют внутрикостный остеосинтез металлическим стержнем или металлической пластинкой (лучше компрессирующей). Значительно хуже отломки фиксируются винтами, циркулярной проволокой, металлической лентой и т. п.

Разрез при переломах в среднем отделе плечевой кости делают по передненаружной поверхности плеча. Следует помнить о близости расположения лучевого нерва. Во избежание повреждения лучевой нерв при переломах в средней и нижней третях плеча нужно выделить выше или ниже уровня перелома, вне зоны поврежденных несмещенных мягких тканей, и взять провизорно на тонкую полоску из резиновой перчатки.

Внутрикостная фиксация длинным металлическим стержнем. Этот способ показан преимущественно при переломах диафиза в средней трети плеча. Металлический стержень можно вводить внутрикостно двумя способами. Первый, так называемый закрытый, способ: отломки вправляют ручным способом или на специальном винтовом растягивающем аппарате, затем вводят гвоздь под рентгенологическим контролем (лучше с электронно-телеоптическим преобразователем) сверху через большой бугорок, не обнажая места перелома. Второй, так называемый открытый, способ: стержень может быть введен в костномозговой канал тремя путями: 1) ретроградно со стороны раны;

2) сверху вниз через небольшой дополнительный разрез над большим бугорком;

3) снизу вверх через небольшой дополнительный разрез в области локтевой ямки (над ней в плечевой кости для этого специально просверливают отверстие).

Открытый способ доступнее, не требует специального оборудования и рентгеновского аппарата в операционной, дает возможность удалить ущемившиеся мягкие ткани и легче сопоставить отломки.

При внутрикостном введении металлического стержня следует учесть ряд важных моментов. Костномозговой канал имеет неодинаковую ширину на различных уровнях плечевой кости;

наибольшая ширина канала у головки, а к дистальной трети плечевой кости он постепенно суживается до 6-9 мм. В поперечном сечении костномозговой канал имеет не округлую, а овальную форму;

сагиттальный поперечник его больше фронтального.

При введении стержня через большой бугорок и ретроградно можно пользоваться прямым, достаточной толщины и жесткости гвоздем, так как он вводится в прямом направлении. При введении же его снизу вверх нужен гвоздь, который по мере поступления через боковое отверстие в костномозговой канал сравнительно легко изгибается. Гвоздь должен быть сравнительно мягким, легко принимающим форму костномозгового канала, со слегка загнутым концом. Толщина гвоздя во всех случаях, если костномозговой канал специально не просверливался, как рекомендует S. Kunscher (1950), должна соответствовать наиболее узкой части канала, чаще всего 6-7 мм. Длина гвоздя для введения через большой бугорок или ретроградно должна быть меньше длины плеча на 3-4 см. Определяя длину гвоздя при введении его в костномозговой канал снизу вверх, надо во избежание проникновения конца гвоздя в плечевой сустав учесть, что гвоздь при введении снизу должен не доходить на 2-3 см до суставной поверхности головки плеча. Другой конец гвоздя должен выступать из кости на месте введения его не более чем на 1,5-2 см. Отверстие делают, отступя на 2-4 см от нижнего конца плеча.

Таким образом, гвоздь должен быть на 4-6 см короче длины плеча. Обычно годятся гвозди длиной 15-27 см. Для остеосинтеза применяют полые стержни. ЦИТО с U-образным поперечным сечением, стержень Богданова. Конец стержня при введении его снизу вверх через отверстие над локтевой ямкой должен быть слегка загнут.

При переломах в верхней и средней третях плеча стержень вводят ретроградно со стороны раны и сверху вниз через большой бугорок, а при переломах в нижней трети или несколько выше – через отверстие, расположенное на 1,5-2 см над локтевой ямкой.

Ретроградное введение гвоздя. Прямой гвоздь вводят из раны на уровне перелома сначала в костномозговой канал проксимального отломка. После нескольких коротких ударов молотком гвоздь проходит в область большого бугорка и выпячивает кожу. Над этим местом делают разрез и продолжают несильными ударами молотка продвигать гвоздь вверх по костномозговому каналу до тех пор, пока он почти весь не пройдет в проксимальный отломок и не будет выступать из него на 0,5-1 см. Отломки сопоставляют в ране и ударами молотка по концу стержня, торчащему из верхней раны в области большого бугорка, проводят в обратном направлении сверху вниз в костномозговой канал дистального отломка с таким расчетом, чтобы конец его выступал над большим бугорком в пределах 1 см. Затем зашивают рану.

Введение стержня снизу вверх. Вначале выполняют оперативное вправление так, как было описано выше (см. с. 212). Заложив салфетку в рану и прикрыв ее стерильным полотенцем, приступают к образованию на конце плечевой кости бокового отверстия для введения гвоздя.

Для того чтобы сделать отверстие внизу, руку сгибают в локтевом суставе. На разгибательной поверхности плеча на 1-2 см выше верхушки локтевого отростка производят кожный разрез длиной 3-4 см», сухожилие трехглавой мышцы отводят в лучевую сторону. Точно посередине поперечника кости, на месте перехода в расширенную часть, просверливают отверстие в косом направлении к костномозговой полости. Отверстие расширяют шилом или полукруглым долотом до диаметра, соответствующего ширине гвоздя. Выбрав стержень соответствующей длины, толщины и ширины, вставляют его в просверленное отверстие и небольшими короткими ударами вбивают по направлению кверху в костномозговой канал нижнего отломка. В это время ассистент костодержателем фиксирует в операционной ране верхний конец нижнего отломка. Если гвоздю придают слишком крутое направление, он упирается в стенку: при этом ощущается сопротивление. В таких случаях гвоздь вытаскивают и направляют под более острым углом к оси плеча. Гвоздь вводят до, уровня перелома. Как только из нижнего, отломка в ране покажется конец гвоздя, на нижний конец верхнего отломка накладывает второй костодержатель, после чего верхний и нижний отломки сопоставляются. При этом нужно внимательно следить, чтобы случайно не произошел поворот отломков по продольной оси в разные стороны;

оси верхнего и нижнего отломков должны совпасть. Продолжают заколачивать гвоздь в верхний отломок до шейки плеча.

Чтобы не произошло расхождения отломков на месте перелома, помощник фиксирует рукой головку плеча со стороны надплечья. Когда стержень будет введен, отломки дополнительно сближают несколькими ударами кулака по локтю в направлении оси плеча при фиксированном надплечье. Обе раны послойно зашивают наглухо.

Введение стержня сверху вниз через большой бугорок. Делают дополнительный разрез над большим бугорком. Тупо проникают между волокнами дельтовидной мышцы и раздвигают их. Специальным шилом или сверлом просверливают соответствующего диаметра канал и вводят в него конец стержня. При заколачивании стержня в верхний отломок нижний конец его следует фиксировать в ране костодержателем. После того как отломки сопоставлены, помощник фиксирует локоть и гвоздь вбивают до конца канала нижнего отломка. Сближение отломков на месте перелома и зашивание ран производят так же, как при введении гвоздя снизу. Отломки хорошо фиксируются, если стержень проникает в более короткий отломок не менее чем на 6 см.

После зашивания раны накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку с приподнятой выше горизонтального уровня рукой. При низком положении руки под влиянием тяжести ее и недостаточно плотной фиксации отломков гвоздем возможно образование диастаза между отломками, что может быть причиной задержанного сращения или даже несращения отломков. Если толщина и длина введенного гвоздя обеспечивают полную неподвижность отломков, повязку можно снять через 4-6 нед;

в противном случае ее оставляют до костного сращения.

Для предупреждения расхождения отломков при поперечных переломах плечевой кости при остеосинтезе недостаточно толстым гвоздем целесообразно до зашивания раны провести по одной спице через оба конца отломков, отступя на 2-3 см от плоскости перелома, и стянуть их в дуге Киршнера по Грайфенштейнеру.

О. Н. Гудушаури (1964) предложил при таких переломах внутри-костный остеосинтез осуществлять с помощью костного аллоштифта, а затем проводить спицы, которые стягивают по Грайфенштейнеру. После такого остеосинтеза накладывают гипсовую лонгету на 10-12 дней.

Остеосинтез пластинками, балками и другими фиксаторами. Пластинка Лена может фиксировать отломки при винтообразных и косых переломах. Через специальные отверстия металлической пластинки в верхний и нижний отломки вводят 4-6 винтов такой длины, чтобы концы их внедрились в противоположную стенку костномозгового канала.

Нужно отметить, что пластинка Лена тонка, а нарезка винтов слишком мелкая, чтобы стабильно удерживать отломки плеча.

Компрессионно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова (рис. 55) позволяет производить остеосинтез на любом уровне и при всех видах поперечных, косых, винтообразных и оскольчатых переломов диафиза плеча. При крупнооскольчатых переломах до остеосинтеза пластинкой отломок может быть фиксирован к своему ложу винтом.

Остеосинтез балками Климова и Воронцова применяется преимущественно при поперечных или близких к ним переломах.

Остеосинтез другими видами фиксаторов. Винтообразные и крупнооскольчатые переломы диафиза плеча можно фиксировать также винтами. Отломки при винтообразных и некоторых косых переломах с длинными поверхностями перелома удается хорошо соединить посредством 3-4 параллельно наложенных проволок, свободные концы которых скручиваются и таким образом охватывают оба отломка в виде кольца. Удобно накладывать узкие тонкие металлические ленты, охватывающие отломки и затягивающиеся по типу обычных ремней с пряжкой, а также полукольца Роднянского.

Однако при этих видах остеосинтеза стабильность отломков меньшая, чем при остеосинтезе пластинками.

Рис. 55. Винтообразный перелом плечевой кости (а);

сращение после остеосинтеза де торсионной пластинкой Каплана-Антонова (б).

Хотя соединение винтообразных переломов при помощи циркулярных проволок или металлических лент технически удобно, однако нередко после этого, а также после проволочных швов наблюдается замедленное сращение, требующее длительной гипсовой иммобилизации до образования костного сращения.

Во всех случаях остеосинтеза пластинками, балкой, проволокой, металлическими лентами, полукольцами Роднянского, винтами и т. п. обязательно следует наложить торакобрахиальную гипсовую повязку до костного сращения перелома.

После остеосинтеза проводят лечебную гимнастику с соблюдением соответствующих комплексов по периодам. Когда наступит костное сращение, обычно не ранее чем через 3-6 мес после остеосинтеза, фиксаторы (проволока, металлические ленты, пластинки с винтами, стержень, введенный в костномозговой канал) удаляют.

Оперативное лечение закрытых переломов диафиза плеча благодаря точному сопоставлению отломков дает лучшие анатомические результаты, но, как показывают клинические наблюдения, сроки сращения нередко значительно удлиняются. Если учесть, что имеется еще определенная опасность инфекции в связи с операцией, то оперативный метод должен применяться лишь при соответствующих показаниях.

Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости Замедленное сращение переломов диафиза плечевой кости наблюдается нередко, особенно при недостаточной иммобилизации, как при закрытом способе, так и после различных видов остеосинтеза. При хорошем стоянии отломков наиболее рациональный способ лечения замедленного сращения переломов диафиза плеча состоит в наложении на 2-4 мес гипсовой торакобрахиальной повязки с отведением плеча под прямым углом. У ослабленных и пожилых людей, для которых торакобрахиальная повязка может оказаться слишком тяжелой, приходится ограничиваться наложением U-образной плотно охватывающей плечо гипсовой лонгетой, которую накладывают через локоть по наружной и внутренней поверхностям плеча. Дополнительно к этой лонгете накладывают лонгету по разгибательной поверхности плеча и предплечья до пястно-фаланговых суставов. Для лучшей фиксации лонгету прибинтовывают влажным марлевым бинтом.

Руку подвешивают за предплечье на косынке. В последние годы задержка сращения и несращение отломков при переломах диафиза плеча наблюдаются после не всегда оправданных и недостаточно умело выполненных различных видов остеосинтеза, не обеспечивающих неподвижность отломков или приводящих к образованию между ними диастаза. При наличии диастаза при внутрикостном остеосинтезе в ряде случаев отломки могут быть сближены без удаления гвоздя с помощью компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных через проксимальный и дистальный отломки. Спицы натягиваются в одной дуге Киршнера и таким образом сближаются отломки. При других видах остеосинтеза, например при остеосинтезе пластинками, если невозможно сблизить отломки, следует оперировать до образования ложного сустава (т. е. до склерозирования отломков). При задержанном сращении переломов без диастаза или после устранения его и хорошем стоянии отломков в ряде случаев с целью стимуляции восстановительного процесса следует поднадкостнично на уровне перелома пересадить губчатую костную пластинку или щебенку. Аутотрансплантат в этих случаях берут из крыла подвздошной кости. Можно также использовать замороженную гомокость. После операции на длительный срок до костного сращения накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. Кроме того, назначают терапию, стимулирующую образование мозоли, в частности курс лечения витамином B12, неробол, ретаболил и др.

Несращенные переломы и ложные суставы диафиза плечевой кости. Анализируя причины несращения отломков при переломах диафиза плеча, необходимо подчеркнуть, что в большинстве своем они возникают в результате неправильного лечения: плохого сопоставления и перерастяжения отломков, недостаточной, часто меняющейся и слишком кратковременной иммобилизации, после оперативных вмешательств, сопровождавшихся отслоением надкостницы на значительном протяжении и нарушением питания концов отломков, вследствие неустойчивого остеосинтеза без дополнительной длительной иммобилизации гипсовой торакобрахиальной повязкой.

Закрытый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом. При несросшихся переломах и ложных суставах плечевой кости, не осложненных инфекцией или осложненных концевым остеомиелитом, удовлетворительном стоянии отломков и сохранении биологической активности концов отломков хороший эффект дают компрессионно-дистракционные аппараты и соответствующие приспособления.

При винтообразных и косых несращенных переломах может быть использован компрессионный остеосинтез спицами с упором по Юсупову или в сочетании с компрессионными аппаратами. Костные секвестры, поддерживающие нагноение и мешающие сближению отломков или тормозящие репаративную регенерацию, следует удалить до наложения аппарата.

Открытый остеосинтез. Если клинически и рентгенологически установлено, что имеются несращение или образование ложного сустава, значительное смещение я подвижность отломков или существенные краевые и клиновидные дефекты или что полностью прекратилась биологическая активность на концах отломков (концы их закруглены и. склерозированы, костномозговой канал закрыт), показано оперативное вмешательство. После освобождения концов отломков, удаления рубцовой ткани между ними, экономного освежения краев, вскрытия костномозгового канала оба отломка должны быть плотно сближены. Хорошая фиксация отломков достигается при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов. Этот метод обездвижения особенно показан, если возможна вспышка скрытой инфекции. Если же такой опасности нет, устойчивый остеосинтез может быть осуществлен посредством толстого металлического стержня.

Толщина его должна соответствовать диаметру костномозговой трубки, чтобы создать стойкую неподвижность отломков. Устойчивая фиксация отломков достигается при помощи тавровой балки Климова, Воронцова и деторсионно-компрессионной пластинки Каштана-Антонова. После такой фиксации отломков по бокам в области перелома поднадкостнично укладывают аутотрансплантаты, взятые из большеберцовой кости или из крыла подвздошной кости. В последние годы мы пользуемся костными, замороженными при низкой температуре аллотрансплантатами либо сочетаем аутотрансплантат с аллотрансплантатом. После операции руку фиксируют в течение 3- мес в гипсовой торакобрахиальной повязке.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.