WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |

«А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил. ...»

-- [ Страница 3 ] --

Особенно пристального наблюдения требуют больные с открытыми переломами в первые 5-10 дней после травмы, когда имеется угроза развития аэробной и анаэробной инфекции.

Мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1975) различаем следующие виды клинического течения открытых переломов.

Асептическое течение по типу закрытых переломов. Для развития инфекции в кости в зависимости от разных условий требуется от 2 до 8 нед. «Травматический остеомиелит» обычно с самого начала, а иногда после подострой стадии принимает хроническую форму.

Из всех тканей человеческого организма кость наиболее подвержена хронической инфекции при открытой травме.

Благодаря комплексному лечению в настоящее время у преобладающего большинства больных с открытыми переломами инфекция не развивается и процесс сращения протекает без осложнений или со сравнительно легкими осложнениями. Так протекают переломы с заживлением раны первичным натяжением, сюда могут быть отнесены открытые переломы с ограниченным поверхностным нагноением или краевым некрозом кожи, которые чаще наблюдаются на передней поверхности голени. Участок некротизированной ткани не следует насильно удалять,- обычно он сам медленно, в течение 2-4 нед, отторгается. За этот срок под сухим некрозом кожи образуется грануляционная ткань, которая часто служит хорошим барьером проникновению инфекции в зону перелома. Рана постепенно эпителизируется с краев;

при задержке эпителизации следует прибегать к свободной пересадке кожи. Кожная пластика должна производиться в ранние сроки после отторжения некроза кожи. У некоторых больных нагноительный процесс носит поверхностный характер или ограничивается пределами мягких тканей;

обычно такая рана скоро закрывается.

Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения. Вначале (первые дни) перелом протекает по типу закрытого. В дальнейшем, иногда в ближайшие дни или в более позднем периоде, отмечается прогрессирующее нарастание симптомов, указывающих на ухудшение состояния: нарушаются аппетит и сон, повышается температура, увеличиваются лейкоцитоз, СОЭ;

местно определяется отек. При снятии швов и раздвигании краев раны из глубины выделяется гной, видны серые участки некротизированной ткани. В обоих случаях при раннем выявлении развивающейся инфекции и принятии необходимых мер удается вскоре купировать процесс и изменить его течение в благоприятном направлении. В других случаях, особенно при запоздалой диагностике, процесс прогрессирует, иногда протекает бурно и стихание его происходит лишь в более поздний период.

Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома. Состояние сразу становится тяжелым. Больной жалуется на боли в поврежденной конечности, слабость, плохой аппетит и сон. Отмечаются бледность кожных покровов, анемия, повышение температуры тела и интоксикация. Необходимо своевременно широко раскрыть рану, рассечь отечные ткани, вскрыть гнойные затеки и карманы, удалить некротизированные ткани и создать условия для постоянного оттока отделяемого из ран. В крайне тяжелых случаях приходится даже ампутировать конечность. Нужно принять меры, направленные на улучшение общего состояния больного, поднятие реактивности и иммунологических свойств организма, усилить борьбу с инфекцией и интоксикацией путем внутривенного введения раствора глюкозы, раствора Рингера, изотонического раствора хлорида натрия с добавлением гемодеза, полиглюкина, реополиглюкина, антибактериальной сыворотки, переливания крови, соответствующих антибиотиков и другие меры.

При глубоком нагноении обычно развивается остеомиелит. Спешить с удалением металлического стержня или другого фиксатора в остром периоде следует не всегда, так как неподвижность отломков после удаления фиксаторов нарушается, что ведет к лишней травматизации тканей и распространению инфекции. Однако чрезмерно длительное оставление обнаженных фиксаторов в гнойной ране также имеет свои пределы. При значительной интоксикации могут возникнуть показания к более широкому раскрытию раны, вскрытию гнойных затеков, срочному, удалению металлических конструкций и созданию условий для свободного оттока гноя. В большинстве случаев для обездвижения отломков следует наложить гипсовую повязку или компрессионный аппарат и удалить металлический фиксатор.

Ухудшение состояния, интоксикация, высокая температура, частый пульс, боли, в особенности распирающего характера, нарастание отека, краснота, соответствующие изменения крови и другие симптомы должны вызвать опасение за жизнь больного, мысль о развитии анаэробной инфекции, сепсисе и других тяжелых осложнениях. В этих случаях не следует ограничиваться только пассивным наблюдением и протоколированием в истории болезни картины нарастающего ухудшения состояния больного. Когда стоит вопрос о сохранении жизни и этого нельзя достичь щадящими методами (рассечение ран, некрэктомия, вскрытие затеков и др.), нужно пожертвовать конечностью и своевременно произвести вторичную ампутацию.

Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации (токсемия, сепсис, септикопиемия, раневое истощение), развившейся постепенно или после острого инфекционного осложнения (гнойное, гнилостное, анаэробное).

Состояние больного обычно тяжелое или очень тяжелое. В таких случаях речь идет о спасении жизни и нужно своевременно ампутировать конечность.

Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшееся после остро или подостро протекающего инфекционного процесса.

У части больных имеются свищи, секвестры и концевой остеомиелит. Общее состояние обычно удовлетворительное, явления интоксикации не выражены. Только раннее выявление и последующее рациональное лечение позволяют купировать инфекционный процесс в ранних стадиях и предотвращают возникновение тяжелых осложнений, угрожающих жизни, приводящих к ампутации конечности или инвалидизации в связи с тяжелыми инфекционными, трофическими, ишемическими и иными поражениями конечности.

Помимо инфекционных осложнений, связанных с травмой, недостаточностью первичной обработки и обездвижения отломков, инфекция может развиться в результате вторичного инфицирования, которое в значительной степени обусловлено существующей в настоящее время проблемой госпитализма. Вторичное инфицирование раны происходит при перевязках в результате попадания в нее микробов из воздуха, с рук и из носоглотки медицинского персонала, от больных с инфекционными осложнениями, с больничного белья и одежды. Основным источником госпитальной инфекции являются больные с гнойными ранами, свищами и другими открытыми очагами инфекции. Происходит постоянный обмен, особенно антибиотикоустойчивыми штаммами микробов, между больными, обслуживающим персоналом и окружающими предметами (В. И. Мельникова, 1970).

Борьба с госпитализмом в настоящее время является исключительно актуальной и сложной, поэтому она должна проводиться решительно и постоянно. Прежде всего следует безукоризненно соблюдать правила хирургической асептики не только в операционных, но и в перевязочных и палатах.

Выбор рационального, эффективного лечения и правильное прогнозирование при инфицированных открытых переломах в большей степени зависит от правильной оценки вида инфекционного осложнения, определения распространенности процесса, особенности течения его и учета общего состояния больного.

Заживление открытых переломов с небольшими поверхностными ранами и незначительным отделяемым, а также переломов, осложненных ограниченным некрозом кожи на небольшом участке, мало отличается от заживления неосложненных открытых переломов.

При открытых диафизарных переломах с большими гранулирующими ранами производят в ранние сроки после травмы отсроченную или вторичную кожную пластику.

Наличие гнойного отделяемого и патогенной микрофлоры в ране является противопоказанием к кожной пластике, если пересадка аутокожи произведена мелкими лоскутами по методу Тирша или Янович-Чаинского. Обширные раны, как правило, заживают в течение 3-4 нед после пластики.

При обширных инфицированных ранах с наличием некротизированных тканей, гнойных затеков и прогрессировании патологического процесса у больных, находящихся в тяжелом состоянии, конечности угрожает ампутация уже в ранние сроки после травмы в связи с развитием тяжелой гнойной, гнилостной или анаэробной инфекции. Чаще это больные с открытыми переломами типа IIB, IIIB или IV.

При осложнениях открытых диафизарных переломов тяжелыми инфекционными процессами необходимо на основании клинических, лабораторных и рентгенологических данных в максимально короткий срок оценить общее состояние больного, уточнить характер и тяжесть осложнения и определить прогноз в смысле возможности сохранить жизнь и конечность. В зависимости от этого следует наметить наиболее рациональный план лечения больного.

Хирургический метод лечения. Основываясь на опыте Великой Отечественной войны, А. В. Каплан (1948), И. Л. Крупко (1954, 1956), А. Н. Беркутов (1960) и др. для предупреждения тяжелого течения открытых инфицированных переломов при наличии в ране мертвых тканей рекомендуют производить позднюю и повторную хирургическую обработку раны. Она заключается в широком раскрытии раны, тщательном иссечении и удалении всех мертвых тканей и свободных костных отломков. Если ранее был произведен остеосинтез - фиксатор не удаляется (Н. Е. Махсон, 1977). При смещенных отломках их репонируют и производят остеосинтез спицами, реже другими фиксаторами.

Рану промывают антисептиками и подвергают вакуумированию. Местно вводят антибиотики и протеолитические ферменты. Отток раневого отделяемого обеспечивают дренированием и контрапертурами. При гладком течении накладывают отсроченные швы.

Если условия позволяют, рану можно сразу зашивать и установить длительное (постоянное или прерывистое) промывание антисептиками с отсасыванием жидкости тонкими полиэтиленовыми трубками, проведенными вглубь раны через узкие отверстия в коже, которые плотно охватывают трубки. Можно использовать отсасывающие аппараты.

Иммобилизация конечности осуществляется обычными способами. Своевременное применение этого метода может прервать нагноительный процесс.

Вторичная ампутация конечности. Благодаря современным методам лечения открытых переломов (первичная хирургическая обработка раны, хорошая репозиция и фиксация отломков, антибиотикотерапия) вторичные ампутации производятся в исключительных случаях. Лишь при тяжелой токсемии от распространения инфекции, вторичном кровотечении из своевременно нераспознанного повреждения магистрального сосуда, гангрене конечности в результате тромбоза сосудов и тяжелых формах газовой гангрены для спасения жизни показана вторичная ампутация конечности.

Развитие инфекции в кости имеет свои особенности, обусловленные специфической структурой ее, наличием минерального компонента, образующегося на коллагеновой основе, в которой заключены живые элементы кости (остеоциты, сосуды и др.). Наряду с этим структурное строение в различных областях трубчатой кости неодинаково. Так, строение диафиза существенно отличается от метаэпифизарной части. Сами элементы кости отличаются не только своей структурой, но и особенностями кровоснабжения, сопротивляемости механическим, инфекционным, токсическим и иным воздействиям, реактивностью и потенциальной возможностью к репаративной регенерации.

При воспалительном процессе сдавливаются и тромбируются внутрикостные сосуды, нарушается жизнеспособность костных клеток и лишенная кровоснабжения зона кости некротизируется.

Ограниченные небольшие участки некротизированной кости часто незаметно выделяются вместе с гноем либо частично или полностью распадаются, рассасываются.

Более значительные секвестры, образующиеся в диафизе вследствие незначительной васкуляризации из периоста, приходится удалять хирургическим путем.

В метафизах губчатой кости секвестры образуются медленно, в течение долгого времени четко не отграничиваются, и поэтому операция требует большой тщательности и осторожности.

В настоящее время возбудителем травматического остеомиелита обычно является стафилококк, а не стрептококк. В ряде случаев возбудителями оказываются и другие микроорганизмы (синегнойная палочка, протей, кишечная палочка и др., рассматривавшиеся ранее как непатогенные или условно-патогенные микробы), часто мультирезистентные к антибиотикам, а также анаэробы.

На основании клинического опыта мы (А. В. Каплан, О. Н. Маркова, 1967) выделяем следующие формы диафизарного и метаэпифизарного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизарных переломов длинных трубчатых костей: 1) остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее – первичный некроз кости;

2) ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров;

3) концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;

4) концевой остеомиелит одного из фрагментов с возникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;

5) концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке, 6) остеомиелит концов обоих отломков с образованием массивных секвестров;

7) остеомиелит на значительном протяжении кости (диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.

Возникновение особенно тяжелых и обширных остеомиелитов при открытых диафизарных переломах длинных трубчатых костей с размозжением мягких тканей наблюдается чаще после остеосинтеза погружными металлическими конструкциями, произведенного в момент первичной хирургической обработки. Металлические штифты и пластинки обеспечивают большую или меньшую неподвижность отломков, но применение их во время первичной хирургической обработки открытого перелома ухудшает условия гемодинамики на его уровне, так как при этом методе, помимо травматического повреждения питающих кость сосудов, кровообращение кости еще больше ухудшается за счет повреждения сосудов при отслойке надкостницы или разрушении костного мозга при остеосинтезе.

Хронический инфекционный процесс в кости, даже в виде ограниченного остеомиелитического очага, трудно поддается лечению, требует много времени и усилий, чтобы избежать инвалидности и возвратить больного к труду.

Лечение. Лечение остеомиелита должно проводиться комплексно. Секвестрэктомия является типичной операцией при лечении хронического остеомиелита. Она включат не только удаление секвестров, но и полную санацию секвестральной полости с удалением всех грануляций, обработкой стенок и дна полости растворами антисептиков (спирт, фурацилин, 10% спиртовой раствор йода и др.). Операцию можно считать успешно законченной только тогда, когда санированная, со здоровыми жизнеспособными стенками секвестральная полость превращена в отлогий желоб, который полностью заполнен пластическим материалом (мышца на питающей ножке, в соответствующих случаях – измельченный консервированный аллохрящ, реже измельченная ауто- или, еще реже, консервированная аллокость или другие биологические ткани, которые имеют определенные преимущества по сравнению с небиологическими материалами).

В. А. Чернавский и Б. М. Миразимов (1967), Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И.

Кретова (1967) при операциях по поводу подострого и хронического остеомиелита стали использовать вакуум-аппарат и производить пломбировку секвестральной полости измельченным консервированным хрящом. Вакуумирование способствует удалению всех некротических тканей из костной полости, что создает неблагоприятные условия для жизнедеятельности микрофлоры и значительно уменьшает микробную загрязненность раны. Вакуумирование также позволяет хорошо очистить свищевые ходы, размягчает рубцовую ткань, улучшает кровоснабжение тканей. После вакуумирования рану зашивают наглухо.

Успех операции секвестрэктомии во многом зависит также от раннего и полного закрытия кожной раны. Для закрытия значительных дефектов кожи можно рекомендовать кожную аутопластику мостовидным лоскутом с двумя питающими ножками;

при отсутствии условий для ее проведения возможна пластика свободным полнослойным перфорированным лоскутом аутокожи. А. К. Тычинкина (1962) рекомендовала заготовить лоскут на противоположной конечности и закрыть им после операции кожный дефект.

Н. М. Шаматов, Ш. Ш. Хамраев и Т. И. Кретова (1967) дефект кожи после секвестрэктомии закрывали лоскутами консервированной аллокожи. Мы по предложению С. С. Фейгельмана (1973) временно закрываем обнаженную кость формалинизированной кожей, под которой кость покрывается грануляциями.

Для гладкого заживления раны после секвестрэктомии имеет большое значение свободный отток отделяемого из глубины раны. Закрывая полностью операционную рану с целью профилактики вторичного инфицирования кости, следует делать контрапертуры на задней или боковой поверхности конечности.

Иммобилизацию конечности при открытых инфицированных переломах лучше всего осуществить компрессионно-дистракционным аппаратом (рис. 11). Если имеются общие противопоказания или местные условия (затеки, локализация перелома и ран, обширность их, сильное гноетечение и т. д.), неблагоприятные для наложения аппарата, временно или для постоянного лечения накладывают гипсовую повязку (мостовидная или лонгетно циркулярная с окнами). Гипсовая повязка используется также для лечения переломов без смещений или при устойчивых, хорошо репонированных переломах.

Общее лечение инфицированных открытых переломов при соответствующих показаниях следует сочетать с направленной антибиотикотерапией, проводимой после определения чувствительности микрофлоры ран к ряду антибиотиков.

При наличии стойкой устойчивости ассоциаций микробов к отдельным антибиотикам следует прибегать к комбинированному лечению несколькими синергично действующими антибиотиками, комбинируя различные пути введения (местно и внутримышечно;

парентерально и перорально), сочетая антибиотики с сульфаниламидами (главным образом продленного действия) и нитрофуранами. При выборе сочетаний антибиотиков надо исходить из механизма их действия и комбинировать только те антибиотики, действие которых при таком применении усиливается и создается синертический эффект.

Наиболее эффективными являются следующие сочетания: пенициллины (включая полисинтетические) + мовомицин, певициллин + стрептомицин, пенициллин + канамицин, мономицин + олеандомицин, тетрациклины + эритромицин, тетрациклины + олеандомицин, тетрациклины + новобиоцин, линкомицин + мономицин, линкомицин + тетрациклины и многие другие. Хорошо зарекомендовал себя гентамицин.

Необходимо сохранение резерва антибиотиков (антибиотики «запаса»), к которым микрофлора даже гнойных ран продолжает оставаться более чувствительной.

При стафилококковой инфекции мягких тканей и стафилококковом сепсисе весьма Эффективны (при чувствительности к ним стафилококков) полусинтетические пенициллины, макролиды и ристомицин.

Антибиотики широкого спектра действия, такие, как мономицин, морфоциклин, гликоциклин и некоторые комплексные антибиотики типа тетраолеана, следует оставлять для лечения больных со смешанной инфекцией.

По данным В. М. Мельниковой и О. Н. Марковой (1975), при подостром остеомиелите монокультура стафилококка встречается только у 1/3 больных: у 2/3 – появляются ассоциации из двух и трех микробов.

При хроническом остеомиелите в состав ассоциаций, как правило, входит уже 4- видов микробов. В ассоциациях появляются кишечная палочка, энтерококк, протей, синегнойная «палочка и другие микробы, причем добиться исчезновения из ассоциаций протея и синегнойной палочки весьма трудно. Основным микробом костной раны, естественно, является стафилококк. Если в ранний период остеомиелита микрофлора ран и свищей чувствительна ко многим антибиотикам, то в хронический период из глубины свищевых ходов высеваются ассоциации микробов, устойчивые почти ко всем применяемым антибиотикам.

О. Н. Маркова и В. М. Мельникова (1975) рекомендуют применение линкомицина как при острой, так и при хронической стафилококковой инфекции костной ткани. Если микрофлора чувствительна к пенициллину или тетрациклину, начинать лечение надо с этих антибиотиков, а затем назначать макролиды или полусинтетические пенициллины (метициллин, оксациллин) и только при устойчивости стафилококка к этим препаратам применять линкомицин.

Учитывая способность линкомицина действовать внутри костной ткани, целесообразно ограничить его применение в других случаях, оставив его в резерве как наиболее ценный препарат для лечения стафилококковых поражений костей и суставов.

Однако и при инфекции костей и суставов не следует назначать линкомицин без особых показаний, чтобы как можно дольше сохранить чувствительность микрофлоры к этому ценному антибиотику.

Рис. 11. Открытый косой перелом в нижней трети правой голени, осложненный остеомиелитом (свищевая форма).

а - через 3 мес после травмы - положение отломков в гипсовой повязке после лечения;

б - лечение аппаратом Илизарова;

в - через 5 мес консолидация: состояние после снятия аппарата.

Показанием к проведению регионарной перфузии могут быть только крайне тяжелые, не поддающиеся лечению другими методами острые и хронические свищевые формы остеомиелита. И. Л. Крупко (1965) считает, что особенно показана перфузия больным, у которых безуспешно проводились многократные оперативные вмешательства, но свищевые ходы с нечувствительной к антибиотикам флорой не поддаются ни оперативному, ни консервативному лечению. Перфузия позволяет создать в конечности с изолированным кровообращением сверхвысокую концентрацию антибиотиков при высоком насыщении крови кислородом, витаминами, гормонами и антикоагулянтами.

Клинические наблюдения (П. А. Куприянов, И. Л. Крупко, М. Н. Фаршатов, 1959, 1962, 1965), показали, что перфузия редко может быть использована как самостоятельный лечебный метод. Чаще она должна сочетаться с оперативными вмешательствами, главным образом радикальной секвестрэктомией.

Метод перфузии нельзя относить к числу простых и безопасных, поэтому он применяется при наиболее тяжелых формах остеомиелита и только в высококвалифицированных научно-исследовательских учреждениях. В тяжелых случаях применяют внутриаортальное введение через тонкий постоянный катетер антибиотиков и антисептических средств (Н. Е. Махсон, 1978).

У больных с повышенной чувствительностью к антибиотикам вместе с антибиотиками следует назначать антигистаминные препараты (димедрол, супрастин, пипольфен и др.), а в случае необходимости полностью отменить антибиотики и перейти к лечению сульфаниламидами или нитрофурановыми препаратами. У ослабленных больных при длительном лечении антибиотиками профилактически следует применять противогрибковые препараты – нистатин, леворин и др. (О. Н. Маркова, В. М.

Мельникова, 1975).

Для повышения эффективности терапии, особенно у ослабленных больных, введение антибиотиков следует сочетать со средствами, стимулирующими реактивность организма и способствующими борьбе с инфекцией, а именно: дробные переливания крови, витаминотерапия (А, В, С, D), введение продигиозана, вакцин, сывороток, стафилококкового анатоксина, антистафилококковой плазмы, алоэ, стекловидного тела, АТФ и других препаратов. При антибиотикотерапии инфекций, особенно септического характера, когда в организме создается дефицит гамма-глобулина, следует вводить гамма глобулин (по 0,5-2 мл/кг, желательно внутривенно однократно или несколько раз).

Назначают также внутривенное вливание изотонического раствора хлорида натрия, глюкозы, а также проводят противоинтоксикационную терапию (гемодез и др.).

На современном этапе местное лечение гнойно-некротических ран немыслимо без применения протеолитических ферментов, представляющих собой биологически активные препараты. В. И. Стручков (1967), много лет изучавший действие протеолитических ферментов, рекомендует использовать их при лечении нагноившихся ран, флегмон мягких тканей и остеомиелита. Для лечения гнойно-воспалительных заболеваний конечностей применяют в настоящее время следующие протеолитические ферменты: трипсин, химотрипсин, химопсин, плазмин, стрептокиназу, бактериальную дезоксирибонуклеазу и другие ферменты, в том числе комбинированные препараты.

Основное терапевтическое действие ферментных препаратов основано на их протеолитическом, противовоспалительном, антикоагуляционном и детидратационном свойствах. Ферменты могут также расщеплять пенициллиназу и некоторые бактериальные токсины. При этом они не тормозят рост грануляций и эпителизацию ран (Н. Ф. Камаев, 1962;

В. И. Стручков и др., 1970).

Комплексное использование стафилококкового анатоксина с антибиотиками, разработанное И. В. Руфановым с сотр. (1964), применяемое с лечебной целью при инфицированных стафилококком открытых переломах И. А. Мовшовичем и соавт. (1969), оказалось также весьма эффективным даже у тяжелобольных. Стафилококковый анатоксин следует комбинировать с теми антибиотиками, к которым выявлена наибольшая чувствительность микробов, что не только позволяет повысить иммунитет и снизить сенсибилизацию организма, но и надежно подавляет развитие возбудителя инфекции.

Несмотря на определенные достижения, лечение травматических остеомиелитов до настоящего времени представляет исключительно большие трудности. Некоторые больные многократно и безуспешно подвергаются операции и комплексному лечению, а процесс в кости рецидивирует.

ГЛАВА V ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи крупных суставов встречаются значительно реже открытых диафизарных переломов крупных костей.

Наиболее часто (75% всех открытых внутрисуставных переломов) наблюдаются открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Далее одинаковое место по частоте занимают переломы коленного и локтевого суставов, крайне редко - плечевого сустава и почти не встречаются открытые переломы и переломовывихи тазобедренного сустава.

При сравнительном изучении открытых переломов и переломовывихов различных крупных суставов можно установить, с одной стороны, рад общих клинико анатомических закономерностей, а с другой - особенностей, отличающих их друг от друга. В частности, отличия имеются в течении и исходах. Открытые переломы таких суставов, как плечевой и локтевой, в большинстве случаев протекают благоприятнее с меньшей частотой и тяжестью инфекционных осложнений, чем переломы суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный).

Основными причинами различного течения и исхода лечения открытых переломов и переломовывихов суставов являются анатомо-физиологические особенности кровоснабжения и характер тканей, окружающих суставы. Крупные массивы травмируемых мышц вокруг тазобедренного сустава, большой объем и особенности анатомического строения заворотов коленного сустава, сложность всех суставов и костных образований нижних конечностей способствуют развитию гнойных процессов и длительному их течению. Меньшие размеры локтевого сустава по сравнению с другими крупными суставами и небольшое количество околосуставных тканей обусловливают меньшую интенсивность воспалительной реакции при открытых (переломах этого сустава. Патологоанатомические и клинические наблюдения показывают, что целые и малоповрежденные синовиальная оболочка и суставные хрящи отличаются более высокой устойчивостью к инфекции, чем другие образования. Надо подчеркнуть, что тяжесть клинического течения осложнений и исходов при открытых внутрисуставных переломах и переломовывихах в большинстве случаев зависит от степени разрушения эпиметафиза кости и возникающих в них гнойных процессов.

Гнойный артрит, гнойный синовит с распространением процесса на сумку и мягкие ткани вокруг сустава (панартрит) в преобладающем числе случаев связаны с гнойным процессом поврежденного эпиметафиза кости. Конечно, величина раны, обширность и тяжесть повреждений, микробного загрязнения мягких тканей и сумки сустава имеют существенное значение и ухудшают течение открытого перелома и переломовывиха сустава. Но обширность повреждения эпиметафиза кости, непосредственно связанная с травмой, и инфекция, развивающаяся в костных элементах сустава, в большей мере определяют течение и исход лечения, чем степень повреждения мягких тканей сустава.

Можно также отметить, что при открытых внутрисуставных переломах тяжесть повреждения и гнойные осложнения в костной системе в большей степени определяют исход, чем при открытых диафизарных переломах. Это заставило нас при создании классификации открытых внутрисуставных переломов учесть тяжесть повреждения не только мягких тканей, но и костных элементов сустава.

Учитывая особое значение тяжести повреждения костно-суставных элементов в анатомо-клинической картине, течении, развитии осложнений, восстановлении функции и исходов внутрисуставных переломов, все внутрисуставные переломы и переломовывихи мы разделили по степени тяжести и значению повреждения на три группы с обозначением каждой из них римскими цифрами I, II, III.

К I группе (степени) относятся ограниченные повреждения эпиметафизов, незначительно или совсем не нарушающие конгруэнтности суставных концов и мало отражающиеся на функциональном (опорном, удерживающем и ином) восстановлении сустава.

Ко II группе (степени) относятся обширные повреждения эпиметафиза, вызывающие значительное нарушение конгруэнтности суставных концов с возможным существенным нарушением функционального восстановления сустава.

К III группе (степени) относятся полные разрушения эпиметафизов (многооскольчатые переломы), исключающие возможность восстановления конгруэнтности суставных концов и функции сустава.

Само собой разумеется, что в каждой из трех перечисленных групп переломы могут сочетаться с подвывихами и вывихами.

По величине, характеру, тяжести и особенностям повреждения мягких тканей открытые переломы и переломовывихи суставов также разделены на три группы (степени), обозначенные буквами А, Б, В соответственно размеру и виду раны.

Группа А – малые (до 1-1,5 см) колотые раны с ограниченным повреждением подлежащих мягких тканей этой области. Группа Б – средней тяжести (от 2 до 9 см) ушибленные раны кожи и подлежащих тканей. Группа В – тяжелые (от 10 см и более) размозженные, ушибленные и рваные раны.

К IV группе (степени), крайне тяжелой, относятся открытые внутрисуставные переломы и переломовывихи с повреждением магистральных сосудов и полным нарушением жизнеспособности конечностей или с такими обширными и тяжелыми повреждениями сустава, при которых почти невозможно сохранить конечность.

Все открытые переломы суставов могут быть неосложненные и осложненные инфекцией. Приводим общую классификацию открытых внутрисуставных переломов.

Естественно, что применительно к каждому суставу классификация в отношении повреждения разных костных элементов и наличия или отсутствия подвывиха или вывиха может быть детализирована.

Принципы, основы и методы лечения свежих и осложненных инфекций диафизарных переломов, изложенные нами в предыдущих разделах, относятся также к открытым внутрисуставным переломам. Вместе с тем имеется рад важных отличий, которые необходимо учитывать.

Лечение свежих открытых переломов и переломовывихов крупных суставов, особенно осложненных инфекцией, представляет исключительно трудную проблему.

Нередко, несмотря на гладкое, неосложненное инфекцией течение, функция сустава и конечности нарушается, что ведет к развитию анкилоза, артрозоартрита, контрактуры и другим осложнениям, а в конечном счете к инвалидности.

Классификация открытых неогнестрельных внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного и голеностопного) Характер повреждений Тяжесть повреждения кожи и мягких тканей (по степеням) и костно-хрящевого величина раны (в см) (эпиметафиз) аппарата – повреждения Б – повреждения В – повреждения А сустава по степени малые, средней тяжести (2-9 тяжелые (от 10 см и ограниченные (1-1,5 см) более) см) I. Ограниченные IА IБ IВ II. Обширные IIА IIБ IIВ III. Полное разрушение IIIА IIIБ IIIВ IV. Крайне тяжелые повреждения Особая трудность при лечении открытых внутрисуставных переломов состоит в том, что трудно согласовать две основные задачи: первая – заживление раны и профилактика развития инфекции (это требует полного обездвижения сустава) и вторая - восстановление функции сустава (показаны по возможности более ранние движения в нем). При этом степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления повреждений кости и конгруэнтности суставных поверхностей. Между тем открытые переломы суставов часто сопровождаются образованием осколков, дефектов хрящевого покрова, нарушением конгруэнтности суставных поверхностей, повреждением околосуставных образований, наличием внутрисуставных сращений и параартикулярных рубцов.

При первичной хирургической обработке свежих открытых переломов следует удалять лишь свободные костные отломки. Нужно стремиться сохранить конгруэнтность суставных поверхностей. Более крупные отломки в большинстве случаев удается хорошо сопоставить, восстановить конгруэнтность сустава и произвести остеосинтез.

В ряде случаев, особенно на суставах нижней конечности, возникает необходимость в первичной частичной и по возможности экономной резекции суставных концов.

Показания к первичной резекции особенно часто могут возникать при значительных разрушениях суставных концов, обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, угрозе неминуемого развития инфекции, например при открытых внутрисуставных переломах типа IIIБ, IIIВ.

При раздробленных мелкооскольчатых метаэпифизах показана первичная резекция с использованием глухой гипсовой повязки или компрессионного аппарата. В большинстве случаев все же удается ограничиться удалением мелких отломков и иммобилизацией.

Гипсовая повязка при лечении открытых внутрисуставных переломов играет значительную роль. При открытых переломах плечевого сустава всегда накладывается торакобрахиальная повязка;

при открытых переломах локтевого сустава в зависимости от их тяжести применяется торакобрахиальная повязка или повязка на плечо и предплечье;

при открытых переломах тазобедренного и коленного суставов – кокситная повязка, а при открытых переломах голеностопного сустава повязка накладывается в остром периоде на голеностопный и коленный суставы.

Разница в лечении открытых внутрисуставных переломов по сравнению с такими же закрытыми заключается в более длительной иммобилизации. Функциональное лечение начинается несколько позже и осторожнее из-за опасности вспышки инфекции. В настоящее время перспективным в смысле восстановления движения в суставах является использование аппарата Волкова-Оганесяна.

Правильная тактика и прогнозирование имеют особенно важное значение.

Переоценка возможностей может привести к тяжелым последствиям. Нужно учесть и фактор времени, оперативно-технические условия – общее состояние больного и тканей в зоне поврежденного сустава и др.

Открытые суставные переломы протекают тяжелее и чаще дают осложнения, чем открытые диафизарные переломы. Лечение открытых внутрисуставных переломов труднее, а исходы хуже, чем закрытых переломов соответствующих локализации и вида.

Неповрежденная суставная сумка и суставной хрящ, покрывающий суставные поверхности, более устойчивы к инфекции, чем кость. Более того, синовиальная оболочка и жидкость обладают некоторыми бактерицидными свойствами. При поврежденной синовиальной оболочке инфекция распространяется на параартикулярные ткани и эпиметафиз. Инфекционный процесс в губчатом эпиметафизе кости протекает обычно тяжелее, чем в диафизе. Более тяжело протекают открытые переломы крупных суставов нижних конечностей (тазобедренный, коленный, голеностопный) по сравнению с суставами верхних конечностей (плечевой, локтевой).

В случае накопления жидкости в суставе (синовит) производят пункцию и вводят в сустав антибиотики или в начале развития инфекции производят постоянное орошение (промывание сустава) растворами антисептиков или антибиотиков. В тяжелых случаях, когда нарастает интоксикация и прогрессирует инфекция в суставе, показана вторичная артротомия (удаление костных отломков) или вторичная резекция.

Вторичная резекция ввиду тяжести течения процесса чаще производится на суставах нижней конечности, реже – верхней. К этим операциям приходится прибегать на 1-3-й неделе, когда развиваются местные воспалительные явления и тяжелая интоксикация.

Если при эмпиеме любого сустава, развившейся при ограниченном повреждении метаэпифиза, можно ограничиться артротомией с удалением "костных осколков или экономной резекцией, то при эмпиеме тазобедренного сустава резекция головки бедра при любом осложненном повреждении является основным вмешательством. Во всех случаях после операции показана гипсовая иммобилизация или наложение компрессионного аппарата Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна.

Возможны такие осложнения, как газовая инфекция, сепсис, раневое истощение, гнойный артрит, эмпиемы сустава, флегмонозные панартриты с гнойными затеками, некрозы костей и т. д., при которых только своевременно сделанная артротомия, резекция сустава или даже ампутация конечности или экзартикуляция бедра (при тяжелых повреждениях тазобедренного сустава) могут спасти жизнь больного. Исходы определяются тяжестью открытого перелома, осложнениями и характером проведенного лечения. Хорошие и удовлетворительные результаты в большинстве случаев получаются при открытых внутрисуставных переломах типа IA, IБ, IB, реже IIА, IIБ, IIIA при гладком течении, без инфекционных осложнений.

При тяжелых открытых переломах, особенно осложненных инфекцией (чаще это относится к группам IIВ, IIIБ, IIIB и IV), отмечаются деформации, укорочения, ограничения подвижности, остеомиелиты и остеоартриты, анкилозы, болтающиеся суставы и даже может возникнуть необходимость ампутации конечности.

ГЛАВА VI ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА Вторая половина XX века войдет в историю хирургии повреждений как время появления и распространения множественных и сочетанных повреждений, или политравм.

Под множественной травмой понимается повреждение двух и более анатомо функциональных образований опорно-двигательного аппарата, под сочетанной травмой – повреждение опорно-двигательного аппарата с одновременной травмой внутренних органов (груди и живота), головы, шеи и других анатомических областей.

Проблема лечения множественных и сочетанных травм исключительно сложна. Это объясняется не только увеличением количества таких травм, но и особой тяжестью состояния отстрадавших, трудностью диагностики и лечения, высокой летальностью и многообразием этих повреждений. Об особой тяжести состояния пострадавших при политравме свидетельствует сравнительный анализ летальности. При изолированных травмах опорно-двигательного аппарата она составляет 1,9%, при множественной травме опорно-двигательного аппарата- 10% и, наконец, при сочетанных повреждениях опорно двигательного аппарата и внутренних органов (головы, груди и живота) - 32,7%.

Политравму нельзя рассматривать как простую сумму повреждений различных органов, так как при этом возникает феномен взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на течение травматической болезни. При этом в полном объеме проявляется также состояние соматического фона пострадавшего – наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и степень их тяжести.

Самой частой причиной смерти при множественных и сочетанных травмах являются тяжелый травматический шок одновременно с острой массивной потерей крови и тяжелые повреждения жизненно важных органов.

Сочетания повреждений при политравмах весьма многообразны. В 1971 г. А. В.

Каплан и В. Ф. Пожариский разработали классификацию множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата по основным признакам – доминирующей по тяжести в клинической картине травмы и локализации повреждений.

Классификация политравм опорно-двигательного аппарата Множественные травмы – повреждения двух и Сочетанные травмы – повреждения внутренних более анатомо-функциональных образований органов и опорно-двигательного аппарата опорно-двигательного аппарата В пределах одного В различных С доминирующей С доминирующей сегмента опорно- сегментах опорно- травмой внутренних травмой опорно двигательного двигательного органов двигательного аппарата аппарата аппарата Примечание: Анатомо-функциональные образования опорно-двигательного аппарата: 1) позвоночник (в одном из его отделов – шейном, грудном или поясничном) 2) тазовое кольцо, 3) тазобедренный сустав, 4) плечевой сустав, 5) плечо, 6) локтевой сустав, 7) предплечье, 8) кистевой сустав, 9) кисть, 10) бедро, 11) коленный сустав, 12) голень, 13) голеностопный сустав, 14) стопа.

Выявление доминирующего повреждения предполагает выделение из всей сложной гаммы политравм наиболее опасного для жизни повреждения (или повреждений), что крайне важно для решения тактических задач в остром периоде лечения. Поскольку наибольшую опасность представляют тяжелые повреждения внутренних органов, в первую группу классификации входят политравмы опорно-двигательного аппарата (без повреждения внутренних органов). Сочетанные повреждения опорно-двигательного аппарата мы подразделили на две группы: с доминирующей травмой внутренних органов и с доминирующей травмой элементов опорно-двигательного аппарата. Травмы скелета в каждой из групп могут быть изолированными и множественными. Методологическая целесообразность такой классификации состоит в том, что она с самого начала обследования пострадавшего ориентирует врача на выявление ведущего по тяжести и опасности повреждения с учетом повреждений и других локализаций и позволяет правильно выбрать метод лечения, а также в определенной степени прогнозировать исход.

Лечение больных с множественными и сочетанными травмами часто отличается многоэтапностью и длительностью: многих из них оперируют 2 раза и более по поводу травм различной локализации.

Лечение больных с множественными и сочетанными травмами – комплексная проблема. Условно лечение может быть разделено натри периода: реанимационный, лечебный и реабилитационный. Четкую грань между этими периодами провести не всегда возможно: они тесно взаимосвязаны и переходят один в другой.

Необходимость выделения реанимационного периода определяется тем, что при сочетанных повреждениях шок наблюдается более чем у 50% пострадавших, а при множественной травме опорно-двигательного аппарата – у 20%.

В первом периоде среди многих других задач необходимо выделить три основные, от правильного решения которых на догоспитальном и госпитальном этапах зависит судьба больного: 1) диагностика повреждений и выявление доминирующего повреждения, определяющего тяжесть состояния;

2) проведение комплекса реанимационных мероприятий;

3) выбор оптимального срока и определение объема оперативного вмешательства и более сложных лечебных мероприятий.

В связи с тяжестью состояния больных с множественными и сочетанными повреждениями диагностические мероприятия необходимо проводить параллельно с лечебными мероприятиями, направленными на коррекцию нарушенных жизненно важных функций. Методы диагностики и лечения выбирают в каждом периоде травматической болезни с учетом состояния пострадавшего.

В условиях многопрофильных лечебных учреждений требуется координация мероприятий различных специалистов. Очевидно, общее руководство по лечению больного с множественной или сочетанной травмой с самого начала должно быть возложено на компетентного в этой-области травматолога или хирурга.

Первоначальная диагностика заключается в быстрой и правильной оценке общего состояния и выявлении жизненных нарушений дыхания и профузного (внутреннее или наружное) кровотечения. При необходимости производят интубацию трахеи или трахеостомию с восстановлением трахеобронхиальной проходимости и аппаратным дыханием.

Следующий важный момент – профилактика и борьба с шоком и кровопотерей, которые, как правило, сопутствуют множественным и сочетанным повреждениям. При этом исключительно важное значение имеет четкая организация реанимационной службы.

Гипотония у больных с тяжелой травмой почти всегда связана со значительной потерей крови. Наибольшая кровопотеря, от 2500 до 4000 мл, возникает при множественных переломах или отрывах крупных сегментов конечности. У всех больных этой группы наблюдался травматический шок тяжелой степени. При переломах таза, не сопровождающихся шоком, кровопотеря составила 500-1500 мл, при более тяжелой травме таза, сопровождавшейся шоком, - 2500-3000 мл. При изолированных травмах конечностей кровопотеря значительно меньше (при переломах бедра 500-1000 мл, костей голени – 300-750 мл). Травматический шок у этих больных возникает редко.

Чем массивнее кровопотеря, тем тяжелее травматический шок. Это свидетельствует о том, что в патогенезе травматического шока, помимо неврогенных факторов, решающее значение имеет массивная кровопотеря. Следовательно, борьба с шоком и анемией должна включать адекватное переливание крови и кровозаменителей. Под этим понимаются не только и не столько количественные, сколько качественные параметры, т.

е. полноценные по составу среды трансфузии, проводимые в возможно более ранние сроки и достаточно продолжительно, а главное - с адекватной объемной скоростью.

Последнее положение связано с тем, что исход лечения шока при тяжелых травмах зависит от того, сколько времени продолжается гипотония ниже критического уровня ( мм рт. ст.). При тяжелой политравме даже в отсутствие продолжающегося кровотечения жизненно опасную гипотонию удавалось ликвидировать только при высокой объемной скорости переливания до 50- 60 мл/мин (и даже более).

При низкой объемной скорости трансфузии гипотония затягивается и, если даже артериальное давление нормализуется, компенсация крайне неустойчива. На этом фоне малейшая дополнительная травма – кровотечение, операция, дефекты иммобилизации или обезболивания - подчас приводит к быстрому и необратимому падению артериального давления, что свидетельствует об истощении компенсаторных возможностей.

Основное патогенетическое звено при тяжелом шоке – нарушение периферического кровообращения. Для его нормализации не менее важным, чем адекватное возмещение потери крови, является устранение чрезмерного спазма сосудов, агрегации форменных элементов крови и профилактика недостаточности коры надпочечников. Опыт показывает, что для оценки тяжести и вида нарушений гемодинамики необходимо динамическое измерение объема циркулирующей крови, центрального венозного давления и запись реовазограммы.

Центральной проблемой в клинике множественных и сочетанных травм остается выбор оптимального срока и объема оперативных вмешательств. По объему лечебной помощи и степени срочности проведения операций в зависимости от тяжести состояния целесообразно выделить 4 группы больных.

В первую группу входят больные с такими травмами, которые без неотложной помощи приводят к смерти в ближайшие минуты (профузное кровотечение, тампонада сердца, массивное повреждение легких, быстро увеличивающаяся мозговая гематома).

Как правило, такие больные поступают в терминальном состоянии или с артериальным давлением ниже критического уровня. Диагностика проводится одновременно с лечением, которое носит чисто реанимационный характер. В терминальных состояниях лечение начинают с массажа сердца и вспомогательного или искусственного аппаратного дыхания.

Диагностика направлена на выявление источника массивного кровотечения, причин резких расстройств дыхания или нарастающей мозговой комы. Одновременно с началом реанимационных мероприятий неотложно проводят операции по жизненным показаниям:

остановка профузного кровотечения, устранение причин витальных расстройств дыхания.

При профузных наружных кровотечениях у больных с массивными открытыми повреждениями или отрывами конечностей производится только временный гемостаз там, где это возможно, с последующей радикальной операцией после повышения артериального давления выше критического уровня.

Во вторую группу входят больные с множественными или сочетанными повреждениями, однако без профузного кровотечения или резких расстройств дыхания, например больные с разрывом полых органов, открытым пневмотораксом, тяжелыми закрытыми повреждениями конечностей. Этим больным при низком артериальном давлении до оперативного вмешательства проводят интенсивное реанимационное лечение с целью удержать артериальное давление выше критического уровня.

Дооперационное обследование больных имеет целью выявить весь объем повреждений и исключить внутреннее кровотечение. Операции проводят в первые 2-6 ч после поступления. Это время необходимо для начала проведения реанимационных мероприятий и дифференциальной диагностики. В процессе обследования может быть сделан минимум необходимых рентгенограмм передвижным аппаратом. Однако и такое обследование нередко бывает травматичным для этого тяжелого контингента больных и к тому же отнимает много времени у хирурга для диагностики локализации переломов. В связи с этим необходимо создать и широко применять в клинике тяжелых травм аппараты для рентгенографии всего скелета на одной пленке по типу флюорографа. Лечение нетяжелых открытых или закрытых переломов сводится лишь к применению под местной анестезией методов временной иммобилизации.

В третью группу входят больные с тяжелыми доминирующими травмами опорно двигательного аппарата без массивного кровотечения. Необходимые оперативные вмешательства проводят после ликвидации травматического шока. В связи с риском операции их производят лишь по поводу открытых переломов костей конечностей. Ранняя (в первые часы после травмы) обработка ран или ампутация является эффективным реанимационным мероприятием, так как приводит к остановке кровотечения, уменьшению интоксикации и патологической импульсации из раны. При закрытых повреждениях в первое время после выведения больных из шока необходимо ограничиться, если возможно, одномоментной репозицией, и наложением гипсовой повязки, компрессионно-дистракционных аппаратов или скелетного вытяжения.

В четвертую группу входят больные с нетяжелыми повреждениями нескольких сегментов конечностей без травматического шока. Время проведения и объем оперативных вмешательств такие же, как при изолированных травмах: они могут быть одновременными в более легких случаях и отсроченными или этапными – в более тяжелых.

Деление больных на группы по срочности оперативного вмешательства условно. На практике нередко у больного одно состояние сменяется другим, в таких случаях приходится последовательно проводить объем помощи соответственно несколькими этапами. Специфика и трудности лечения больных с множественными и сочетанными травмами заключаются именно в том, что малейшая ошибка на каждом из этапов лечения может свести на нет все предыдущие усилия и резко затруднить дальнейшее ведение больного.

При открытых переломах в период выведения больного из шока производят только иммобилизацию и остановку кровотечения. После выведения из шока осуществляют первичную хирургическую обработку. В случае показаний к первичному остеосинтезу его следует производить максимально щадящими средствами: несколькими спицами по типу диафиксации (обычно на голень) или с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов. Когда невозможно провести атравматичный остеосинтез после первичной хирургической обработки, осуществляют скелетное вытяжение или накладывают окончатую гипсовую повязку.

Следовательно, большинство оперативных вмешательств по поводу повреждений опорно-двигательного аппарата, определение их последовательности и объема у больных третьей и четвертой групп переносится во второй, или лечебный, период политравмы.

Этот период при множественной или сочетанной травме после ликвидации шока и грозных осложнений острого периода травматической болезни должен отвечать принципу повременного этапного лечения повреждений опорно-двигательного аппарата. При этом необходимо стремиться на каждом этапе сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.

Следует учесть, что степень риска каждого вмешательства при политравме несравненно выше, чем при изолированных повреждениях, в связи с нарушением компенсаторных механизмов, неустойчивым состоянием резервных и защитных сил организма.

Идеальным было бы одномоментное вмешательство по поводу всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Однако этот идеал часто недостижим. Поэтому множественность повреждений диктует необходимость разработки детального плана лечения с учетом очередности и последовательности вмешательств, возможности и допустимости (с учетом риска) одновременных операций на двух или более сегментах конечностей.

При множественных или сочетанных травмах лечение повреждений опорно двигательного аппарата должно начинаться как можно раньше. К сожалению, нередко у подобных больных вмешательства по поводу переломов и вывихов откладываются на неопределенное время без достаточных оснований.

Само по себе наличие травмы головы, живота и т. д. при благоприятном течении не может служить обоснованием для откладывания на длительный срок лечения переломов костей. Общим правилом для хирургической тактики после ликвидации шока применительно к сочетанным и множественным травмам опорно-двигательного аппарата является стремление на каждом этапе или периоде лечения сделать максимум возможного с учетом степени риска каждой операции или манипуляции.

При планировании лечения множественной травмы необходимо учитывать общее состояние пострадавшего, ближайший и отдаленный прогноз в плане максимально полного анатомо-функционального восстановления поврежденного сегмента. При этом следует учитывать нередкое неблагоприятное («взаимоисключающее») сочетание повреждений, значительно затрудняющее лечебный процесс (например, невозможность наложить торакобрахиальную повязку или отводящую шину у больного с переломом плеча и массивной травмой грудной клетки и т. п.).

Наш опыт показал, что при закрытой множественной травме скелета при прочих равных условиях предпочтение в очередности оперативного лечения следует отдавать внутри- и околосуставным переломам со смещением отломков и вывихам, не устраненным консервативными методами. Неправильное сращение или отсутствие консолидации и конгруэнтности суставных поверхностей чревато значительным нарушением функции в отдаленные сроки. Сращение диафизарных переломов при отсутствии идеальной репозиции, как правило, не сказывается столь же серьезно на последующей функции поврежденного сегмента.

Согласно нашим наблюдениям, большинство оперативных вмешательств при множественной травме скелета (около 80%) проводится во второй, лечебный, период политравмы. Первичный остеосинтез диафизарных переломов при закрытых повреждениях производится лишь при сдавлении отломками магистральных сосудов и нервных стволов, при угрозе перфорации кожи острым отломком.

При отсроченном остеосинтезе закрытых переломов в случаях множественной травмы использовались общепринятые методы оперативной фиксации отломков, однако при диафизарных переломах голени, плеча и предплечья, а также при около- и внутрисуставных переломах коленного, голеностопного и локтевого суставов предпочтение отдавалось внеочаговому компрессионно-дистракционному остеосинтезу, осуществляемому аппаратами Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна, Калнберза, Сиваша, Акулича, Ткаченко и др. Этот метод особенно показан при множественных и сочетанных травмах, так как обладает минимальной травматичностью, позволяет сократить время операции в связи с тем, что смещение отломков (после наложения аппарата) может быть устранено постепенно, значительно облегчает уход и создает возможность относительно ранней мобилизации больных, перевода их на активный двигательный режим.

Использование при повреждениях суставов шарнирно-дистракционного аппарата Волкова-Оганесяна наряду с фиксацией отломков позволяет в ранние сроки осуществлять движения, что чрезвычайно важно для восстановления функции сустава.

Более 40% больных с закрытыми множественными переломами от начала до конца получают консервативные методы лечения (скелетное вытяжение, гипсовая повязка или их сочетание). Консервативные методы лечения назначают преимущественно больным с переломами позвоночника таза, с тяжелыми поздними осложнениями и серьезными сопутствующими заболеваниями, общее состояние которых не улучшается, несмотря на длительное комплексное лечение, а риск любого оперативного вмешательства остается слишком высоким.

Для лечения открытых переломов при множественной травме первичный остеосинтез, по нашим данным, производился у 23% пострадавших, поступивших в удовлетворительном состоянии, без шока, в основном при переломах IA, IБ, IIБ, IIВ типов (по классификации Каплана-Марковой). Остальным пострадавшим после первичной хирургической обработки раны накладывали гипсовую повязку или осуществляли скелетное вытяжение. Впоследствии более чем у половины из них был произведен отсроченный остеосинтез, как правило, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами.

Исключительно важное значение в проблеме лечения больных с множественной и сочетанной травмой приобретает третий, реабилитационный, период. Собственно само восстановительное лечение в широком смысле слова должно начинаться с того момента, когда больной сознательно может контролировать свои действия, и продолжаться в каждом периоде с тем, чтобы к моменту сращения переломов не было контрактур и была восстановлена способность самостоятельного передвижения.

Однако сама возможность проводить занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтическое лечение у больных с множественными и сочетанными повреждениями, длительное время находящихся на постельном режиме, значительно снижена. Проведению активного двигательного режима мешает также иммобилизация нескольких сегментов конечностей. Именно поэтому в третий период, когда больной освобожден от гипсовых повязок и компрессионно-дистракционных аппаратов, возможности целенаправленной активной восстановительной терапии значительно расширяются.

В реабилитационном периоде проводится также лечение осложнений множественных и сочетанных повреждений. К ним, в частности, относятся несросшиеся «переломы и ложные суставы, остеомиелит, неправильно сросшиеся переломы, стойкие контрактуры, дефекты костей свода черепа, деформации лицевого скелета, стриктуры уретры после разрыва и т. п. Лечение перечисленных осложнений проводят согласно принципам, выработанным для лечения подобных состояний при изолированной травме.

Определенный контингент больных с политравмой в реабилитационном периоде нуждается также в протезно-ортопедических изделиях.

ГЛАВА VI ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ В большинстве случаев восстановление кости после перелома наступает в обычные, или нормальные, сроки, редко – в более короткие сроки. Значительно чаще сроки сращения бывают удлинены, хотя сам по себе процесс сращения протекает нормально и ничем не нарушается.

Разные сроки заживления переломов одного и того же типа и локализации при правильном лечении, как правило, зависят от местных условий, которые не всегда можно учесть при клиническом обследовании. Например, невозможно определить степень повреждения кровеносных сосудов в области перелома;

не всегда можно установить даже по рентгеновскому снимку степень и особенности интерпозиции мягких, тканей между отломками, особенно при наличии сложной плоскости перелома и т. п. Как показывает исследование костных препаратов, взятых у умерших старых людей, даже при вколоченных межвертельных срастающихся переломах бедра не всегда имеется плотное соприкосновение по всей плоскости перелома центрального и периферического отломков, несмотря на то, что центральный отломок внедрен в периферический. Такие несоответствия зависят от степени разрушения: губчатого вещества в различных участках периферического отломка, поэтому в одних местах отломки плотно соприкасаются, а в других образуется щель (2-3 мм). Этими причинами, неуловимыми клиническими и рентгенологическими приемами, можно объяснить то, что при одинаковых переломах с нормально протекающим процессом сращения сроки консолидации бывают различными.

Сроки сращения в некоторых случаях могут зависеть не только от локализации и вида перелома, возраста пострадавшего и других причин, но и от индивидуальных особенностей организма, сущность которых нам пока неизвестна. Даже при переломах одного и того же типа у людей одинакового возраста и физического состояния возможны значительные различия в сроках восстановления. Сращение может происходить совершенно нормально, но только в более растянутые сроки. Такой перелом не должен относиться к несрастающимся только на основании фактора времени. Вместе с тем восстановление кости в любой стадии может задержаться. В большинстве случаев оно задерживается полностью или временно приостанавливается в стадии образования первичной мягкой мозоли и оссификации тканей не происходит.

К переломам с замедленны сращением, по нашему мнению, относятся те, при которых по истечении обычного срока, достаточного для сращения данного перелома, концы отломков не соединены механически устойчивой костной мозолью;

клинически пи этом определяется некоторая, весьма ограниченная, подвижность отломков: на уровне перелома. Рентгенологическое исследование показывает отсутствие костного сращения отломков, концы их могут быть порозны или на них видны небольшие «полости»;

концы отломков имеют склерозированной границы, а костномозговой канал не закрыт костною пластинкой. Восстановительный процесс характеризуется слабой активностью.

Во всех случаях прежде всего нужно стремиться выяснить, нет ли объективно устанавливаемых местных или общих причин, которые замедляют или могут замедлить процесс сращения. При этом необходимо учитывать различные сроки заживления переломов, которые зависят от их типа, локализации, возраста больного и т. д. Известно, что разные кости восстанавливаются в различные сроки. Неодинаково быстро срастаются также переломы одной и той же кости на различных уровнях. Например, сроки сращения большеберцовой кости в нижней к средней третях диафиза больше, чем в верхней трети.

Сроки восстановления зависят также от типа перелома. Поперечные переломы срастаются медленнее, чем винтообразные и оскольчатые. Вколоченные переломы заживают быстрее, чем невколоченные.

Тщательный клинический анализ обычно дает возможность „установить объективные причины, задерживающие костное сращение, например смещение отломков, небольшой диастаз или щель между ними, инфекция, секвестр, неправильная или недостаточная иммобилизация" и др. Устранение этих причин, тормозящих сращение, создание благоприятных условий и прежде всего хорошая и непрекращающаяся иммобилизация приводят к нормализации процесса сращения и образованию костной мозоли. Если не удается установить подобной причины, то при правильном лечении в большинстве случаев речь идет о нормальном процессе с замедленным темпом сращения, возможно, зависящим от индивидуальных особенностей или пониженной реактивности организма или, чаще, от местных, трудноуловимых клинико-рентгенологическими приемами причин.

Термин стойко несращенный перелом, или ложный сустав, должен применяться лишь тогда, когда по истечении срока, достаточного для образования костного сращения, на месте бывшего перелома клинически определяется стойкая ненормальная подвижность, возникшая в результате нарушения процесса образования мозоли. Клинические и рентгенологические данные позволяют сделать вывод, что сращение отломков невозможно без соответствующего вмешательства. Несращенный перелом клинически характеризуется подвижностью отломков. Рентгенологически выявляется, что периостальная мозоль не заполнила дефекта между концами отломков и не соединила их при помощи моста. Избыток мозоли, образовавшийся по краям отломков, становится плотным, костномозговой канал концов отломков закрыт компактным слоем костного вещества. В одних случаях концы отломков закругляются, склерозируются и делаются плотными, в других, наоборот, происходит рассасывание концов, они становятся разреженными и закругленными. Восстановительный процесс полностью прекратился.

В последние годы отмечается некоторое увеличение числа случаев замедленного сращения перелома костей. Каковы причины этого? Во первых, увеличение частоты случаев замедленного заживления пере ломов можно в известной степени связать с повышением требовательности к точности репозиции, которая часто достигается лишь после многократных попыток. Это сопровождается обычно дополнительной травматизацией мягких тканей, кровеносных сосудов, надкостницы и других структур, поддерживающей в течение более длительного времени гиперемию и ацидоз в зоне перелома, что, несомненно, понижает местную регенеративную способность. Во-вторых, следует отметить, что учащение случаев замедленного сращения переломов может быть, отчасти связано с расширением сферы оперативного лечения, при котором нередко допускают неправильные приемы и технические ошибки, например чрезмерную травматизацию тканей грубыми приемами, отслаивание надкостницы на большем протяжении, чем это необходимо, или отсутствие дополнительной гипсовой иммобилизации при недостаточно устойчивом остеосинтезе и т. п.

Наряду с перечисленными экзогенными причинами существуют и другие факторы, определяющие замедление сращения. Анализ этих факторов должен помочь не только вскрыть механизм процесса, но и определить характер целенаправленного лечения. Как бы ни были ограничены наши познания в этой области, не следует бездействовать, прикрываясь понятием «индивидуальные особенности организма», якобы полностью определяющие замедление заживления переломов и обрекающие нас на пассивное наблюдение и выжидание. Следует отметить, что слишком часто несращение кости после перелома объясняется общими заболеваниями в тех случаях, когда истинной причиной являются неправильное лечение или местные условия.

В чем же основные причины замедленного сращения костей после перелома?

Замедленное сращение костей в основном зависит от местных и, в меньшей степени, общих причин, действующих порознь и в сочетании друг с другом.

Пониженная регенеративная способность может быть обусловлена анатомо биологическими особенностями в зоне перелома или физиологическими особенностями организма, например пожилым возрастом, беременностью и т. п. Так, в некоторых областях (шейка бедра, ладьевидная кость кисти) в связи с особенностями строения (отсутствие надкостницы, недостаточное кровообращение) условия для сращения перелома неблагоприятны и легко образуются ложные суставы. Только хорошее вправление и соприкосновение отломков могут при условии длительной, непрекращающейся иммобилизации привести к сращению.

Замедленное сращение может быть вызвано самой травмой. Нарушение местной регенеративной способности в зоне перелома в этих случаях определяется степенью и обширностью повреждения мягких тканей, внутрикостных кровеносных сосудов и сосудов в зоне травмы, обусловливающих полное или частичное нарушение кровоснабжения одного или обоих отломков, повреждение надкостницы и пр. Хуже срастаются переломы костей при повреждении нервов, сопровождающиеся нарушением трофики конечности или постоянным перераздражением и болевым фактором, а также при размозжении большого количества мышц, нарушении целости сосудов. Переломы длинных костей в нескольких местах тоже срастаются хуже. И в этих случаях во избежание образования ложного сустава необходимы хорошее вправление отломков и длительная иммобилизация конечности.

В ряде случаев причиной не только задержанного сращения, но и полного несращения отломков могут явиться мягкие ткани (мышца, фасция, связка) или костный осколок, внедрившиеся между отломками и закрывающие поверхности излома фрагментов кости. Задержка сращения (в данном случае уместно говорить именно о задержке процесса) может быть обусловлена различными отрицательными факторами и прежде всего неблагоприятно действующими в зоне перелома механическими факторами.

К их числу относится плохая репозиция отломков. Правильное сопоставление отломков, как известно, имеет положительное значение для заживления переломов. Если отломки смещены или между ними ущемились мягкие ткани или имеется значительная щель, то сращение задерживается и может совсем не наступить. Задержанное сращение отломков наблюдается после перерастяжения при вытяжении либо диастазе, образовавшемся после применения любого вида остеосинтеза. Чем больше щель или диастаз между отломками, тем медленнее они срастаются. Мешать сближению и соприкосновению концов большеберцовой кости может малоберцовая кость, которая в силу анатомических условий срастается быстрее, чем большеберцовая, и превращается как бы в распорку, мешающую сращению.

Отрицательное влияние режущей, ротационной и растягивающей сил на процесс сращения подтверждается тем, что в большинстве случаев несращение наблюдается при переломах костей предплечья, при которых отломки находятся под действием ротационных сил. Отрицательное действие растягивающей силы проявляется и при перерастяжении отломков длительным скелетным вытяжением с применением слишком больших грузов.

Если напряжение в результате отрицательно действующих сил в области образования мозоли достигает такой величины, которая повышает допустимые границы, мозоль не приобретает достаточной механической прочности;

более того, под воздействием неблагоприятных механических факторов уже сформировавшаяся мозоль может разрушиться и образуется ложный сустав.

Распоркой, препятствующей сращению, могут служить различные виды гвоздей и пластинок, применяемых для остеосинтеза, в частности пластинки Лена при наличии диастаза, образовавшегося между отломками при поперечном переломе во время их фиксации либо вследствие рассасывания концов отломков, либо в результате ротационных движений при недостаточной гипсовой иммобилизации.

К задержке сращения нередко приводят неправильная техника операции, применение неиндифферентного металлического материала, неправильные показания к остеосинтезу, неудачный выбор метода операции и металлических фиксаторов без учета характера перелома. Существенное значение имеет недооценка дополнительной иммобилизации гипсовой повязкой в послеоперационном периоде.

Одной из важных причин нарушения процесса сращения является тяжелая инфекция, развивающаяся после остеосинтеза различными погружными (внутренними) фиксаторами. Вместе с тем при правильном лечении и прежде всего при хорошем обездвижении отломков все переломы, за исключением тех, при которых образовался значительный дефект или имелась тяжелая инфекция с обширными некрозами тканей, в конечном счете срастаются, хотя сроки заживления могут быть весьма длительными. При этом удлинение сроков восстановления в прямой степени зависит от несвоевременности принятых мер.

Клинические наблюдения позволили также выявить и существенное значение ряда общих факторов, задерживающих сращение. По нашим наблюдениям, замедленное восстановление отмечается у лиц с выраженной анемией и гипопротеинемией, расстройством функции эндокринных желез и нарушением обмена веществ. Например, у тучных людей заживление переломов протекает медленнее, чем у крепких, мускулистых.

Задержанное сращение наблюдается при плохом питании и авитаминозе. Известно, что при диабете восстановительные процессы протекают замедленно. Нет нужды перечислять другие общие факторы, которые могут отрицательно сказаться на процессах восстановления кости. Хотя общие факторы могут служить причиной замедленного и задержанного сращения переломов и их нужно учитывать при лечении, однако они сравнительно редко (не более чем в 1-3% случаев) существенно проявляются в торможении сращения переломов. По данным Г. Я. Эпштейна (1946), а также по нашим наблюдениям, в 96% случаев псевдоартрозы связаны с местными причинами.

Следует отметить, что одни и те же местные и общие причины в зависимости от применяемого метода лечения перелома и условий (благоприятных и неблагоприятных), которые создаются при этом, могут привести либо к костному сращению, хотя и в более или менее удлиненные сроки, либо к стойкому несращению, т. е. образованию ложного сустава.

Своевременное установление причин, задерживающих процесс сращения, дает возможность принять соответствующие меры и нормализовать восстановительные процессы. Так, при анемии и гипопротеинемии мы переливаем кровь, назначаем соответствующее питание и медикаментозное лечение. Благодаря тому, что больные диабетом получали соответствующую диету и инсулинотерапию, сращение переломов у них, по нашим наблюдениям, наступало в нормальные сроки.

Выяснение местных и общих причин замедления или задержки восстановления перелома позволяет в ряде случаев предвидеть развитие этих процессов и выбрать пути их предупреждения.

Нужно ли ожидать тех сроков, когда окончательно будет установлена задержка и нарушение нормального процесса восстановления кости, или следует выбрать тактику предвидения, раннего выявления и активного вмешательства с профилактической целью?

Следует учесть, что важным является не только вопрос о возможности сращения перелома, которое, как уже указывалось, достигается обычно (при длительном обездвижении, но существенное значение имеет достижение сращения в более короткие сроки. В большинстве случаев можно на основании анамнеза, клинических и рентгенологических данных предвидеть или рано вскрыть местные и общие причины, которые могут затормозить процесс восстановления кости после перелома. С нашей точки? зрения продолжение длительного динамического наблюдения лишь для того, чтобы окончательно «убедиться» в замедленном сращении, часто приводит к потере драгоценного времени, развитию глубоких изменений тканей в области перелома и в пораженной конечности – атрофии мышц, остеопорозу, тугоподвижности в суставах и удлинению сроков нетрудоспособности, а в ряде случаев – к несращению перелома и инвалидности.

Наши наблюдения показали, что при раннем устранении причин, задерживающих сращение, нормализация и восстановление кости наступают быстрее и при этом могут быть использованы более простые приемы. Так, в случае выявления при инфицированном переломе остеомиелитического очага, обусловливающего задержку сращения, иногда достаточно удалить секвестр и обеспечить обездвижение, после чего процесс сращения значительно ускоряется.

В некоторых случаях можно заранее предположить замедление сращения. Так, при отсроченном остеосинтезе после открытого перелома, даже зажившего первичным натяжением, при осуществлении остеосинтеза спустя 3-4 нед после закрытого перелома, при остеосинтезе переломов диафиза костей предплечья даже в более ранние сроки и при остеосинтезе у людей пожилого возраста мы нередко дополняем металлический остеосинтез костной ауто- или аллотрансплантацией. Во всех случаях после вмешательства должна быть обеспечена хорошая" иммобилизация до конца сращения.

Хотя деление на переломы с замедленным, задержанным сращением и на ложные суставы целесообразно, однако не всегда на основании клинических и даже рентгенологических данных можно провести четкую грань между замедленным сращением и ложным суставом;

в известном смысле такое деление имеет условное значение. Следует также учесть, что при неправильном лечении перелом с замедленным сращением может привести к развитию ложного сустава, и наоборот, целенаправленное и рациональное лечение ложных суставов через некоторое время приводит к сращению отломков. Нужно также учесть, что способы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов по существу идентичны.

Восстановление кости после открытого перелома, даже если рана зажила первичным натяжением, в большинстве случаев протекает несколько медленнее по сравнению с закрытым однотипным переломом, хотя сам по себе процесс сращения идет нормально и ничем не нарушается. Основная причина состоит в том, что при открытых переломах, в особенности при обширных и тяжелых повреждениях мягких тканей, «обычно имеется более значительное, чем при закрытых переломах, повреждение костных элементов кости (надкостница, эндост и др.), а также кровеносных сосудов, питающих кость. Разрушение надкостницы, эндоста, других элементов кости и кровеносных сосудов особенно значительно при развитии инфекции и некрозов тканей.

При обработке открытых переломов нельзя без достаточных оснований удалять костные отломки. Удалению подлежат только свободные, нежизнеспособные отломки, утратившие связь с костью и мягкими тканями. Образовавшиеся дефекты кости служат причиной ложных суставов. Особенно бережно нужно относиться к надкостнице, которая обладает большими регенеративными способностями и является одним из основных источников восстановления кости.

Образование ложных суставов после открытых, особенно инфицированных, переломов - весьма частое явление. Одна причина столь частого образования ложных суставов заключается в чрезмерном, без достаточных показаний, использовании погружного остеосинтеза при свежих переломах, главным образом при открытых переломах «остей голени с обширными и тяжелыми повреждениями мягких тканей.

Следует особенно подчеркнуть еще одну важную причину образования ложных суставов, а именно развитие инфекции вследствие недостаточной первичной хирургической обработки, невозможности тщательного ее проведения то анатомическим условиям, тяжести самой травмы и др.

При хирургической инфекции развиваются наиболее тяжелые формы ложных суставов с дефектами кости, образовавшимися после остеосинтеза, трудно поддающиеся лечению.

Наибольшее количество ложных суставов (60,1%) локализовалось на голени (2/ случаев после открытых переломов), 17% - на предплечье (2/3 после открытых переломов), 13% - на плече (2/3 после открытых переломов) и 10% - на диафизе бедра (2/ после открытых переломов).

Несмотря на общность основных признаков ложных суставов (отсутствие восстановления кости, та или иная степень подвижности на месте бывшего перелома), этиология, патогенез, патологоанатомическая картина, структура, формирование ложных суставов весьма многообразны. В клинической практике для правильного выбора лечения мы придерживаемся нашей классификации ложных суставов после закрытых и открытых переломов (А. В. Каплан, В. В. Кузьменко, 1971).

Ложные суставы (псевдоартрозы без дефектов кости и с ее дефектами, неоартрозы, болтающиеся суставы) могут развиться как после консервативного лечения, так и остеосинтеза;

они могут быть неосложненными и осложненными инфекцией в стадии стихания воспалительного процесса или с текущим процессом, с остеомиелитом разной степени и распространенности, без свищей или со свищами в зоне ложного сустава. При ложных суставах после остеосинтеза фиксатор либо уже удален, либо отломки соединены различными недеформированными или деформированными фиксаторами (гвозди, пластины, винты, проволока и др.). В ряде случаев металлические фиксаторы могут быть сломанными.

Мы хотели бы обратить особое внимание на болезни конечности, которые часто развиваются параллельно формированию ложного сустава и играют существенную роль в этом процессе. Наши клинические наблюдения и исследования показали, что при ложных суставах длинных трубчатых костей имеются не только многообразные патологические изменения в костных отломках в зоне ложного сустава, но и в разной степени выраженные физиологические нарушения и морфологические изменения во всех тканях пораженного сегмента или всей конечности. Эти изменения могут быть обусловлены первичной травмой, текущим процессом, сопровождающим формирование ложного сустава, и повторной травматизацией структур, соединяющих и окружающих подвижные отломки.

Классификация ложных суставов Ложные суставы после закрытых и открытых переломов на уровне верхней, средней и нижней трети плеча, бедра, одной или обеих костей предплечья, леченных консервативно и оперативно Не осложненные Осложненные инфекцией (после стихания воспалительного процесса, с инфекцией текущим хроническим остеомиелитом или острым остеомиелитом в зоне ложного сустава – без свища и со свищом) Псевдоартрозы без Псевдоартрозы с Неоартрозы на Болтающиеся суставы дефектов кости дефектов диафиза протяжении диафиза с дефектом (фиброзные) кости (протяженность кости проксимального или дефекта) дистального конца Без смещения отломков До 3 см (небольшие) С дефектом кости (простые) До 1/3 диафиза Без дефекта кости Дислокационные До 2/3 диафиза Интерлокационные Почти всего диафиза Краевые дефекты концов отломков Помимо механического разрушения первичной мозоли, постоянное раздражение нервных окончаний в кости и окружающих мягких тканях в свою очередь вызывает нейротрофичеекие и функциональные нарушения не только в зоне ложного сустава, но проксимальнее и дистальнее его, нарушает гемодинамику конечности в целом и в области ложного сустава.

При исследовании в патофизиологической лаборатории ЦИТО электрической активности и вызванных потенциалов мышц, скорости проведения импульсов по обоим берцовым, седалищному и бедренному нервам у больных с ложными суставами бедренной и большеберцовой костей выявлены раздражение стволов этих нервов дистальнее ложных суставов, та или иная степень нарушения двигательной и чувствительной функций нервов даже при отсутствии или малой выраженности клинических проявлений.

В лаборатории функциональной диагностики ЦИТО и в Научно-исследовательском институте медицинской радиологии АМН СССР проводилось изучение кровообращения конечностей при ложных суставах прямыми и косвенными методами. Выполнялась серийная артериография с уротрастом или урографином на установке «Элема», позволившая изучить не только морфологическое, но и функциональное состояние сосудов. Кроме того, выполнялись артериальная осциллография, реовазография, локальная электротермометрия. У всех больных отмечались снижение осциллографического индекса, замедление скорости распространения пульсовой волны, повышение тонуса и спазм артерий при локальном повышении кожной температуры в области ложного сустава независимо от наличия или отсутствия инфекции. При артериографии отмечено нарушение локального кровообращения (усиление или ослабление) в области концов отломков, а также недостаточность кровоснабжения соответствующего сегмента или всей конечности.

Эти данные свидетельствуют о нарушении кровообращения в области ложного сустава на фоне общего ухудшения кровоснабжения конечности, что, по клиническим и экспериментальным наблюдениям ряда авторов, может привести к преобладанию процессов рассасывания над процессами костеобразования в месте соединения отломков (О. Н. Гудушаури, 1968;

R. Judet, J. Judet, 1956).

Рис. 12. Ложный сустав плечевой кости после открытого перелома через 2 года после травмы (ангиограмма).

Местное кровообращение кости и состояние репаративных процессов «а концах отломков при ложных суставах могут характеризоваться степенью интенсивности поглощения 85-Sr как аналога кальция кости. В связи с этим в радиологической лаборатории ЦИТО было обследовано 40 больных с ложными суставами методом сканирования. После внутривенного введения раствора изотопа производилось сканирование на следующие сутки, а затем на 3-й и 7-е сутки. Исследование выполнялось аппаратом венгерского производства «Сцинти-карт-нумерик», позволяющим вести автоматическую фиксацию радиоактивности всей исследуемой области и получать изображение в 6 цветах с цифровой характеристикой уровня активности в каждой фиксируемой области. Одновременно проводилось радиометрическое измерение уровня активности над исследуемой областью и в симметричной области здоровой конечности.

Наблюдалось пониженное включение изотопа в области ложного сустава, преимущественно на концах отломков, и повышенное – дистальнее и проксимальнее линии ложного сустава. Это свидетельствует о нарушениях минерального обмена в зоне ложного сустава и о раздражении остеогенной функции на протяжении всей кости.

Необходимо подчеркнуть значение развивающихся заболеваний конечности, таких, как циркуляторная недостаточность, нарушения кровообращения (рис. 12) и лимфообращения, спазм сосудов, тромбофлебиты, рубцовые изменения кожи и мягких тканей, остеомиелиты и др. Эти функциональные и морфологические изменения в тканях конечности (болезни конечности), которые могут возникнуть как непосредственно после травмы, так и во время течения процесса, а также после хирургического вмешательства, отрицательно влияют на репаративный процесс в зоне перелома или ложного сустава.

Патогенез возникновения и развития болезни конечности, как мы видим, может быть связан с травмой, воспалительным, особенно гнойным, процессом, сенсибилизирующими аллергическими, сосудистыми, нейротрофическими факторами.

В одних случаях основными причинами образования ложных суставов и возникшей болезни являются инфекция, процессы некроза и рубцевания после хирургического лечения, в других ведущими причинами могут быть нарушения кровообращения, нейротрофические факторы и др. Эти единонаправленные, отрицательные воздействующие на репаративную регенерацию патологические факторы (часто имеющие единую этиологию) являются тем общим признаком, который позволяет считать их болезнями конечностей, играющими в свою очередь, помимо других моментов (смещение отломков, интерпозиция тканей, дефекты кости, инфекция и др.), существенную роль в процессе образования и формирования ложных суставов.

Для успешного лечения ложных суставов очень важно определить наличие отягощающих заболеваний конечностей, т. е. установить существенные факторы, влияющие на исход лечения. Назовем основные болезни конечности, которые наблюдаются при ложных суставах.

Болезни кости – остеомиелит, некрозы концов отломков, нарушения процессов минерализации и др., дефекты, деформации и укорочения. Болезни кожи – рубцы (ограниченные и обширные), трофические язвы, свищи, экзема, дерматиты и др. Болезни сосудов – нарушения циркуляции и лимфооттока, повреждения и недостаточность (функциональная и органическая) сосудов и тромбофлебиты. Болезни мышц – рубцовые, дегенеративные, атрофические изменения, дефекты и повреждения. Болезни сухожилий – повреждения, дефекты. Болезни нервов – полный и частичный (анатомический и функциональный) перерыв, неврит, рубцовые сращения, вегетативные и трофические нарушения. Болезни суставов – контрактуры, анкилозы, порочные положения.

Рассматривая патогенез ложных суставов, необходимо остановиться еще на вопросе о ранимости и пределах одновременного (в противоположность постеленному) сопротивления ткани мозоли на разрыв. Исследования многих авторов, в частности G.

Kuntscher (1950), показывают, что сопротивление ткани мозоли растяжению небольшое и имеет весьма узкие пределы при одномоментном растяжении. Например, трехнедельная мозоль растягивается в длину приблизительно на 10%, после чего рвется. Так же минимально ее сопротивление тянущим, режущим и давящим силам, под действием которых она легко разрывается или раздавливается. Для заживления поврежденной мозоли при условии создания неподвижности отломков в большинстве случаев требуется сравнительно небольшое время. Так как ткань мозоли растяжима приблизительно на 10%, при щели между отломками 1 мм, т. е. при очень хорошей репозиции, уже достаточно одновременного растяжения на 10%, т. е. на 0,1 мм, чтобы вызвать разрыв мозоли. При щели перелома, заполненной или окутанной футляром мозолевой массы, длиной 20 мм разрыв (Произойдет только после растяжения на 2 мм. На первый взгляд парадоксально, что опасность возникновения псевдоартроза при неустойчивом остеосинтезе сильнее при небольшой щели между отломками. При большой щели в результате сгибания, естественно, вначале дорвется только крайнее волокно, а вся мозоль разрушится не полностью и порвется только при дальнейшем значительном перегибе.

В обширной литературе существует весьма распространенное мнение, что главную роль в развитии мозоли играет механический момент. Большинство авторов высказываются за теорию Ру или близкую к ней точку зрения, заключающуюся в том, что давящая сила создает костную ткань, а в тех случаях, когда действуют растягивающие и режущие силы, возникают соединительная ткань и хрящ. Подобная теория нуждается в поправках. Во-первых, при воздействии силы в одном направлении перпендикулярно или на противоположной стороне возникает.вторичная сила: например, под воздействием давящей силы всегда перпендикулярно возникает растягивающая сила. Во-вторых, экспериментальные и клинические наблюдения S. Kuntscher (1964), Г. А. Илизарова (1968) и др. показали, что при полной неподвижности отломков костная ткань между ними образуется и при наличии диастаза. В-третьих, опыт показывает, что при крайне медленной перманентной дистракции и сохранении при этом неподвижности отломков (Г.

А. Илизаров, 1968) успевает образоваться мозоль и наступает костное сращение. Все эти данные опровергают также известные соображения J. Charnley (1948), считавшего компрессию необходимым условием для развития костной мозоли.

Псевдоартроз возникает не от того, что не образуется достаточного количества мозолевой ткани. Наоборот, при псевдоартрозе мы часто видим обширную мозоль.

Однако она не соединяет отломки вследствие их подвижности или слишком быстрого перерождения и разрыва вновь образованной мозолевой ткани;

спаяния отломков путем образования мозолевого перекидного моста не происходит. Представление о механической дифференцировке мозоли настолько прочно укоренилось в мировоззрении хирургов, что его трудно преодолеть. В действительности ее не существует. Не вызывается она и гидростатическим давлением. Если мы видим часто на «стороне давления» больше мозолевой массы, то это только кажущаяся механическая дифференцировка. Все эти теоретические соображения в конце концов лишь подтверждают установившееся основное положение, вытекающее из огромного коллективного клинического опыта лечения переломов: при полноценной длительной и непрерывной иммобилизации переломов даже с наличием небольшой щели (измеряемой в микронах) отломки срастаются костной мозолью. Преждевременное прекращение иммобилизации и даже испытание степени подвижности отломков при клиническом обследовании могут привести к растяжению, разрыву мозоли, появлению щели между отломками и развитию псевдоартроза.

Для заживления псевдоартроза (без дефекта кости) достаточно вызвать мезенхимальную пролиферацию на месте поврежденной кости механическим и химическим путем (продуктами распада тканей), обеспечить устойчивое длительное обездвижение отломков, после чего, как правило, отломки срастаются костной мозолью.

Положение Е. Lexer (1924) о том, что при лечении псевдоартроза следует удалять развившуюся между отломками хрящевую и соединительную ткань, чтобы достигнуть здоровой надкостницы и костного мозга, следует считать неправильным. Это в преобладающем большинстве случаев не только излишне, но вследствие значительного увеличения объема вмешательства даже вредно. На основании клинического опыта и экспериментальных наблюдений можно сделать заключение, что перелом или псевдоартроз, как правило, кончается костным заживлением, если создается полная неподвижность отломков или стабильный остеосинтез. Естественно, что благодаря определенной растяжимости мозоли костное сращение может произойти и без абсолютной иммобилизации отломков. Доказательством этому служит костное сращение переломов при иммобилизации гипсовой повязкой, скелетным вытяжением и при неустойчивом остеосинтезе.

При открытых и инфицированных переломах, а также при инфицированных ложных суставах обездвижение отломков имеет исключительное значение. Создавшийся при этом покой служит мерой профилактики и борьбы с развитием и распространением инфекции.

При этом прекращается процесс распада тканей и создаются условия, благоприятные для восстановительных процессов в зоне перелома.

Подчеркивая разнообразие патогенетических факторов и выдвигая концепцию о роли развивающихся болезней конечности в патогенезе ложных суставов, следует указать, что принципы лечения переломов с замедленным сращением и стойким несращением, т. е.

ложных суставов, тем не менее едины.

Основные принципы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов сводятся к следующему: создание условий для восстановления репаративной регенерации в зоне ложного сустава и сращения отломков. Это достигается обеспечением полной неподвижности отломков, сближением их концов, выявлением и устранением:

факторов, тормозящих сращение.

Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением Длительная иммобилизация гипсовой повязкой. Псевдоартрозы: почти не наблюдаются в случаях, когда отломки хорошо репонированы и применялась длительная, непрекращающаяся иммобилизация. К сожалению, неопытные врачи нередко уменьшают сроки иммобилизации, необходимые для сращения. В результате гипсовые повязки снимают слишком рано, неподвижность отломков нарушается и создаются условия для замедленной консолидации и образования ложного сустава.

Бороться с замедленной консолидацией следует прежде всего наложением на более или менее длительный срок бесподстилочной гипсовой повязки. Иммобилизация должна сочетаться с активной функцией поврежденной конечности, благодаря чему в ней улучшается кровообращение. Нам нередко приходилось видеть, когда, стремясь вызвать, сращение, длительно и безуспешно применяли целый арсенал местных и общих лечебных средств. Вместе с тем достаточно было наложить гипсовую повязку и через 1,5-3 мес, а иногда и раньше наступало костное сращение без применения дополнительного лечения.

Значение длительно не прекращающейся иммобилизации для костной консолидации несрастающихся переломов трудно переоценить. Очень характерен в этом отношении перелом ладьевидной кости кисти, который при плохой иммобилизации обычно не срастается. При движениях в лучезапястном суставе отломки слегка смещаются или трутся друг о друга;

сосуды, прорастающие из одного отломка в другой, при этом постоянно травмируются, вследствие чего сращения не наступает. Если наложить гипсовую повязку, иммобилизующую лучезапястный сустав, на срок до 6 мес, боли прекращаются и перелом часто срастается. Длительная иммобилизация гипсовой повязкой является основным и обязательным методом лечения при замедленном сращении переломов и ложных суставах.

Некоторые виды неоперативного лечения переломов с замедленным сращением.

Среди других способов, обычно рекомендуемых для нормализации процесса образования мозоли, распространены следующие: 1) введение между отломками с помощью толстой иглы 10-20 мл крови, взятой из локтевой вены;

2) систематическое применение застойной гиперемии;

3) поколачивание деревянным или резиновым молоточком области перелома по Турнеру;

4) физиотерапия: тепловые процедуры, электрофорез солей кальция, грязелечение;

анаболические стероидные вещества (неробол, нероболил, ретаболил и др.).

Все эти способы могут применяться при условии обеспечения непрекращающейся иммобилизации.

Оперативное лечение Просверливание кости по Беку в настоящее время применяется значительно реже, чем раньше. Сущность способа заключается в просверливании в различных направлениях каналов, проходящих от одного отломка к другому через линию несращенного перелома.

Возникшее в результате просверливания кровоизлияние, образование костной «муки», вскрытие костномозгового канала и костных канальцев, через которые врастают сосуды из одного отломка в другой, способствуют сращению. Операция производится под местным, внутрикостным, спинномозговым или общим обезболиванием с соблюдением строгой асептики. На коже делают небольшие разрезы выше и ниже места несращения кости (закрытый способ). Через них спицей или сверлом толщиной 1,5-2 мм, пользуясь электрической или ручной дрелью, просверливают кость в разных направлениях (Г. Я.

Эпштейн, 1946). При пользовании электрической дрелью во избежание ожога сверло охлаждают холодным изотоническим раствором хлорида натрия. В зависимости от толщины кости из 2-8 точек просверливают в разных направлениях от 10 до 40 каналов.

Операцию можно выполнить также открытым способом с обнажением перелома. В послеоперационном периоде на длительный срок накладывают бесподстилочную гипсовую повязку и проводят активные движения конечностью. Сверление кости применяют в случаях замедленной консолидации при условии хорошего стояния фрагментов.

Операция периартериальной симпатэктомии на протяжении 6-12 см выше места перелома с целью улучшения кровоснабжения тканей была предложена R. Leriche (1928) для лечения переломов с замедленным сращением. По мнению автора, после вмешательства улучшается кровообращение конечности и это положительно сказывается на образовании мозоли. Отслойке адвентиции способствует предварительное введение под нее раствора новокаина. Однако большинство хирургов считают, что поверхностная периартериальная симпатэктомия редко дает положительные результаты и, кроме того, при отслойке адвентиции возможен разрыв сосуда, поэтому к данной операции в настоящее время прибегают редко.

Операция просверливания кости в различных направлениях с одновременной периартериальной поверхностной симпатэктомией предложена в 1946 г. и успешно выполнялась Г. Я. Эпштейном.

Операция Киршнера (дробление кости на месте несросшегося перелома большеберцовой кости): отломки не разъединяют;

на месте перелома узким остеотомом в шахматном порядке разбивают передневнутреннюю стенку концов обоих отломков и мягкую спайку между ними. Образовавшаяся костная «щебенка» остается на месте, рану зашивают наглухо и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку выше колена. Повторное повреждение кости вызывает травматическое воспаление и усиление мозолеобразования. Операция производится при длительных сроках несращения, преимущественно большеберцовой кости.

Косая остеотомия или резекция малоберцовой кости производятся при поперечных и слегка скошенных переломах большеберцовой кости с правильным стоянием отломков, но с небольшим (1-3 мм) диастазом. Задержанное сращение может быть обусловлено целой или хорошо сросшейся малоберцовой костью, которая служит распоркой, мешающей сближению отломков.

Во многих случаях при наличии диастаза между отломками большеберцовой кости, в том числе и при сочетании с остеомиелитическими процессами, достаточно произвести остеотомию или, лучше, резекцию небольшого участка малоберцовой кости. В таких случаях показана косая остеотомия или поднадкостничная резекция малоберцовой кости в пределах 1-2 см на уровне или несколько выше (или ниже) несросшегося перелома большеберцовой кости. После этого накладывают на 2-4 мес глухую бесподстилочную гипсовую повязку на голень до верхней части бедра со стременем для ходьбы с нагрузкой на конечность. Мы предпочитаем поднадкостничную резекцию малоберцовой кости. Это обеспечивает сближение отломков при ходьбе в гипсовой повязке и исключает преждевременное сращение малоберцовой кости до образования костной мозоли между отломками большеберцовой кости.

В ряде случаев целесообразно одновременно с резекцией малоберцовой провести операцию Бека на большеберцовой кости.

Что касается нагрузки на конечность, то три поперечных переломах она полезна, а при сильно скошенных косых и винтообразных – может вызвать неблагоприятно действующую на процесс сращения режущую силу и затормозить мозолеобразование.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез При несращенных переломах и ложных суставах, не осложненных и особенно осложненных инфекцией, свищами, Рубцовыми и трофическими изменениями, а также при задержке сращения и несращении, но без выраженного склероза концов отломков, преимущественно после переломов костей голени, с успехом применяются компрессионные аппараты Илизарова, Гудушаури и др. До наложения компрессионного аппарата на большеберцовую кость производится остеотомия или резекция малоберцовой кости (рис. 13). Закрытый компрессионный остеосинтез показан при диастазе между правильно расположенными отломками. И наоборот, при укорочении в связи со смещением отломков показана медленная, постепенная (до 1 мм в сутки) дистракция при помощи компрессионно-дистракционного аппарата Илизарова.

Большое значение внеочаговый компрессионный остеосинтез имеет при лечении несращенных переломов, когда в области повреждения кости имеются секвестры и свищи.

Свободные секвестры целесообразно удалить. Вследствие давления, достигаемого при помощи наружного внеочагового компрессионного остеосинтеза, рубцовая ткань между отломками замещается или трансформируется в костную. Положительное действие давления при сближении отломков на рубцовую ткань, расположенную между отломками, мы представляем себе следующим образом. Под влиянием давления рубцовая ткань некротизируется и отломки сближаются;

при гибели рубцовой ткани в очаге несросшегося перелома начинается гиперемия тканей;

склерозированные концы отломков отчасти декальцинируются. Аппарат хорошо сближает и обездвиживает отломки. Все это создает благоприятные условия для возобновления восстановительного процесса.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и других конструкций применяется чаще на голени. При инфицированных ложных суставах и обширных Рубцовых изменениях кожи внеочаговый компрессионно дистракционный остеосинтез без вмешательства на самом суставе является единственно целесообразным методом лечения.

Рис 13 Ложный сустав в средней трети голени. Костное сращение после компрессионного остеосинтеза аппаратом Гудушаури в течение 2 мес и последующей гипсовой повязкой в течение 4 мес.

При ложном суставе плеча чаще применяется внеочаговый остеосинтез двумя спицами в одной дуге Киршнера по Грайфенштейнеру с интрамедулярной фиксацией костным гомотрансплантатом при неинфицированных ложных суставах и металлическим гвоздем - при инфицированных. В этих случаях на плече используются также аппараты Илизарова или Гудушаури.

Срок сращения неинфицированных ложных суставов составляет от 3 до 8 мес. В большинстве случаев аппарат снимают через 2-5 мес.

Основное положительное свойство компрессионных аппаратов заключается в том, что при постепенной и медленной компрессии, как и при дистракции, сохраняется полное обездвижение отломков. Сроки сращения при этом весьма варьируют и зависят от вида ложного сустава, состояния тканей, кровоснабжения, трофики. Они могут колебаться от 3 4 до 5-10 мес и более. В случаях, когда, несмотря на тщательное наблюдение и профилактические меры, воспалительные явления все же развиваются, аппарат снимают и накладывают глухую бесподстилочную гипсовую повязку до костного сращения перелома.

Открытый внеочаговый компрессионный остеосинтез применяется главным образом при неудовлетворительном стоянии отломков. В этих случаях удаляют рубцовую ткань, освобождают и сближают концы отломков и вскрывают костномозговой канал. Иногда, помимо компрессионного остеосинтеза, с целью стимуляции остеогенеза производится костная ауто- или гомотрансплантация по Фемистеру (см. ниже).

При сближении отломков закрытым путем с помощью аппарата ограниченный инфекционный очаг и ограниченный остеомиелитический процесс не всегда являются противопоказанием к дополнительной костной аутотрансплантации, в особенности губчатой кости, которая более устойчива к инфекции, чем компактная «ость. Подсадка кости производится из дополнительного разреза, не связанного с инфекционным очагом.

Устойчивый погружной остеосинтез Устойчивый остеосинтез погружными металлическими конструкциями показан при ложных суставах после закрытых (неосложненных инфекцией) переломов, а также при отсутствии текущей и скрытой инфекции либо малой вероятности ее обострения.

Устойчивый остеосинтез при ложных суставах бедренной кости достигается при помощи интрамедуллярного остеосинтеза толстыми четырехгранными гвоздями из титана (рис. 14) или гвоздями Кюнчера (с рассверливанием костномозгового канала) или другими толстыми стержнями, штопором Сиваша (в верхней трети бедра). При ложных суставах любой локализации и уровня показан остеосинтез компрессионно-деторсионной пластинкой (со съемным компрессирующим устройством) Каплана- Антонова.

При псевдоартрозах локтевой кости показан внутрикостный остеосинтез гвоздем Богданова, лучевой – компрессионно-деторсионная пластинка Каплана-Антонова, позволяющая осуществить одномоментную компрессию отломков при остеосинтезе. При ложных суставах верхней половины бедра применяется штифт-штопор Сиваша. При ложных суставах средней трети бедра производится остеосинтез толстыми гвоздями типа Кюнчера или четырехгранными из сплава титана, а в нижней трети - компрессионно деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Во всех случаях выполняется остеопериостальная декортикация или пристеночно ауто-, редко аллопластика.

Анализ показывает, что консолидация получается при полной неподвижности отломков, сохраняющейся на все время, необходимое для сращения.

Параллельно нужно применять меры, направленные на профилактику раневой инфекции. Следует выявить основную причину, нарушающую остеогенную репаративную регенерацию, и проводить комплексное лечение с целью улучшения кровоснабжения и трофики конечности. В соответствующих случаях для обеспечения лучшей остеогенной репаративной регенерации при ложных суставах часто устойчивый остеосинтез сочетают с субпериостальной декортикацией по Шулутко и Жюде или костной ауто-, реже аллопластикой.

Рис. 14. Ложный сустав бедра у больного К., 33 лет, после внутрикостного остеосинтеза толстым гвоздем (а);

консолидация через 8 мес после повторного остеосинтеза толстым гвоздем и декортикации (б).

Костная трансплантация Помимо костной аутотрансплантации, в настоящее время широко вошла в практику костная аллотрансплантация. Трансплантаты консервируются глубоким замораживанием.

Наилучшими остеогенными качествами обладают костные аутотрансплантаты, меньшими – аллотрансплантаты.

В основном костную трансплантацию применяют при лечении ложных суставов и переломов с замедленным и задержанным сращением. Редко пересадку производят для фиксации отломков при свежих переломах.

Костную пластинку берут с помощью долота или электрической пилы из передней поверхности большеберцовой кости здоровой конечности, из кости по соседству с переломом, гребешка подвздошной кости;

реже используют малоберцовую кость и ребро.

Костные трансплантаты в большинстве случаев применяют для стимуляции процесса сращения. Значительно реже костные трансплантаты используют для фиксации отломков при переломах и ложных суставах длинных трубчатых костей.

Для фиксации отломков при переломах диафиза трубчатых костей костный штифт вводят в костномозговой канал обоих отломков. Аутотрансплантат при этом нужно брать без надкостницы, но вместе с тем он не должен быть лишен эндоста и слоя губчатого вещества. Вначале костный штифт забивают на глубину 4-5 см (при переломах бедра, голени, плеча) в костномозговой канал периферического отломка, затем торчащий конец трансплантата вводят на такую же глубину в канал центрального отломка. Следовательно, костный штифт для остеосинтеза бедра, голени и плеча должен иметь длину не менее 8- см. Для остеосинтеза костей предплечья и других более коротких костей берут меньший трансплантат. Костная пластинка должна быть достаточно прочной, не ломаться при заколачивании, противостоять тяге мышц после соединения костей. Толщина ее должна быть такой, чтобы костный штифт плотно прилегал к внутренней стенке костномозгового канала. В противном случае не достигается должной фиксации отломков.

Для внутрикостной фиксации лучше всего применять пластинку из кортикального слоя переднего края большеберцовой кости. При взятии трансплантата он не должен ломаться. Трансплантат из малоберцовой кости, имеющей цилиндрическую форму, взятый во всю толщину костной пластинки или в виде полуцилиндра, достаточно прочен, но приживает хуже, чем костная пластинка из большеберцовой кости.

Для стимуляции сращения пользуются костной пластинкой, покрытой губчатыми элементами кости. Лучше всего для этого брать трансплантат из внутренней поверхности большеберцовой кости. Такую пластинку пересаживают поднадкостнично, в виде шины, на боковую поверхность концов поврежденной кости. При выделении концов отломков надкостницу с тонким кортикальным слоем концов отломков и прилегающими мышцами сбивают долотом (декортикация по Шулутко). Как сообщил М. В. Волков, такой же методикой пользуются J. Judet и R. Judet. Трансплантат фиксируют с помощью кетгутовой или шелковой нити, костных штифтов, винтов и т. п. Плотное прилегание и фиксация костной пластинки достигаются образованием ложа, соответствующего длине трансплантата. Толщина костного трансплантата должна соответствовать глубине ложа.

Брать трансплантат надо бережно, пользуясь долотом;

надкостницу необходимо сохранить. Манипулировать следует инструментами, а не пальцами. Вправляют отломки и подготавливают ложе до взятия трансплантата.

Быстрота врастания сосудов в трансплантат и приживление его в значительной степени зависят от хорошей подготовки ложа, широкого, плотного прилегания и фиксации костного трансплантата, покрытого надкостницей и эндостом. Образовавшиеся при обработке ложа и трансплантата костные стружки, мелкие осколки и опилки используют для заполнения пустых пространств между отломками. Над трансплантатом сшивают надкостницу вместе с мягкими тканями.

Хорошими остеогенными свойствами обладает губчатая кость, в частности взятая из гребешка подвздошной кости, а также так называемая костная щебенка (Н. А. Богораз, 1925;

Г. И. Лаврищева, 1957;

«С. О. Португалов, 1957, и др.).

В случаях замедленного и задержанного сращения при условии правильного положения отломков производят поднадкостничную аутотрансплантацию костной губчатой пластинки или костной губчатой щебенки, взятой из крыла подвздошной кости (операция Фемистера). Можно также пересадить костный гомотрансплантат, консервированный глубоким замораживанием. Губчатая кость в таких случаях имеет преимущества перед кортикальной. При задержке сращения перелома голени поднадкостничную пересадку производят через внутреннезадний или наружнопередний разрез. Это имеет особое значение при наличии рубцов кожи на передней поверхности голени.

При замедленном и задержанном сращении большеберцовой кости трансплантат укладывают поднадкостнично на заднюю или наружную поверхность ее. При этом трансплантат плотно прижимается мышцами. Если малоберцовая кость служит распоркой, необходимо произвести остеотомию. После операции накладывают гипсовую повязку выше колена на 4 мес.

При диастазе, образовавшемся после применения металлического остеосинтеза пластинкой типа Лена или после внутрикостного остеосинтеза, мы поступаем в зависимости от величины щели между отломками. При небольшой (до 2 мм) щели можно ограничиться пристеночной костной ауто- или аллотрансплантацией;

при большом диастазе отломки плотно сближают и фиксируют;

дополнительно применяется костная ауто- или аллотрансплантация.

При диастазе, возникшем при внутрикостном остеосинтезе, в ряде случаев удается сблизить отломки, не удаляя гвоздь, ручным способом или при помощи компрессионного аппарата или двух спиц, проведенных через проксимальный и дистальный отломки, которые натягивают в дуге Киршнера (Ф. Р. Богданов, 1963;

Н. Greifensteiner, 1948, и др.).

В последнее время мы вместо аутотрансплантата широко пользуемся для стимуляции костеобразовательного процесса спонгиозной и компактной костью, консервированной глубоким замораживанием. Этот метод оказался весьма эффективным.

Аллопластика привлекает к себе в связи с тем, что освобождает от необходимости, заимствовать трансплантат у самого больного и дает возможность получить неограниченное количество пластического материала. Консервированный глубоким замораживанием аллотрансплантат является ценным пластическим материалом, способным оказать активное стимулирующее воздействие на костную регенерацию;

кроме того, важно, что при его применении не наносится дополнительная травма для получения трансплантата. Правда, остеогенные свойства аллотрансплантата несколько ниже, чем аутотрансплантата.

Большую угрозу для приживления и нормального процесса сращения представляет инфекция. Для профилактики этого осложнения большое значение имеют хороший гемостаз и введение в место перелома и окружающие мягкие ткани антибиотиков.

Пересаженная губчатая кость более устойчива к инфекции, чем кортикальные пластинки;

аутотрансплантат более устойчив, чем аллотрансплантат.

После пересадки кости необходимо на длительный срок наложить гипсовую повязку.

От качества иммобилизации в значительной степени зависит исход операции. В дооперационном периоде при переломе, осложненном инфекцией, целесообразно вводить стафилококковый анатоксин. В послеоперационном периоде целенаправленно вводят антибиотики.

Костная пластика с помощью скользящего трансплантата. Этот способ нашел довольно широкое применение при ложных суставах большеберцовой кости с хорошим стоянием отломков. В большинстве случаев нет необходимости удалять рубцовую ткань между отломками (способ Хахутова). Долотом или циркулярной электропилой выпиливают трансплантат, состоящий из двух частей. Короткую костную пластинку вынимают из ложа, а длинную сдвигают через линию излома в ложе короткого отломка.

Таким образом, оба отломка оказываются соединенными костным аутотрансплантатом, перекинутым через место перелома. Короткую костную пластинку можно перенести в освободившуюся в связи с передвижением трансплантата часть длинного ложа или, лучше, уложить параллельно сдвинутому трансплантату в качестве дополнительной шины. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку выше колена на 4-6 мес.

Костная пластика несколькими узкими встречными скользящими трансплантатами по Каплану. При стойком несращении и задержанном сращении с диастазом, когда отломки противостоят друг другу по правильной оси, мы успешно применяем костную пластику несколькими (2-4) узкими (шириной 4-5 мм) встречными скользящими трансплантатами. Для этого на уровне перелома параллельно оси кости циркулярной пилой выпиливают пластинки таким образом, чтобы они чередовались через одну на каждом отломке в виде длинного и короткого трансплантата. Затем трансплантаты передвигают в противоположном направлении. В некоторых случаях более короткий трансплантат мы укладываем снаружи костной трубки на уровне перелома, а в дефект кости помещаем замороженный костный гомотрансплантат. Рубцовая ткань между отломками, естественно, не удаляется. При таком способе костная трубка с трансплантатами, взятыми как бы на разных уровнях, не ослабляется. Приживление перемещенных трансплантатов и сращение отломков происходят быстрее. После операции накладывается гипсовая повязка до наступления костного сращения.

Остеосинтез металлическим фиксатором в сочетании с костной ауто- и аллотрансплантацией. Эта операция показана при ложных суставах. Рубцовую ткань между отломками иссекают и удаляют. Вскрывают костномозговой канал обоих отломков. Для сращения чрезвычайно важно создать устойчивый остеосинтез. Поэтому после сопоставления отломков и восстановления правильной оси конечности отломки фиксируют балкой Климова или внутрикостным металлическим гвоздем, или пластинкой Лена, или компрессионно-деторсионной пластинкой Каплана-Антонова. Затем по наружной и задней поверхностям отломков поднадкостнично укладывают аутотрансплантат, взятый из крыла подвздошной кости или большеберцовой кости, и, реже, замороженный аллотрансплантат. Трансплантаты фиксируют винтами или циркулярно проведенными вокруг кости кетгутовыми и шелковыми нитями. Рану зашивают и ткани инфильтрируют антибиотиками. Гипсовую повязку выше колена накладывают на 4- 6 мес. В случаях ложного сустава большеберцовой кости предварительно производится косая остеотомия малоберцовой кости на уровне перелома.

Интра-экстрамедуллярный метод костной пластики по Чаклину. Одну костную пластинку без надкостницы вбивают в костномозговой канал концов обоих отломков.

Трансплантат берут в проксимальной части большеберцовой кости с эндостом и губчатой тканью. Другую пластинку в виде наружной шины укладывают и фиксируют кетгутовыми швами в специально сделанном ложе на обоих отломках. В дальнейшем конечность иммобилизуют гипсовой повязкой в течение 3- 4 мес. Способ Чаклина показан при лечении ложных суставов.

Способ Джанелидзе. Для соединения отломков при ложном суставе применяется пересадка широкого и толстого костно-надкостничного аутотрансплантата, взятого из большеберцовой кости здоровой конечности. Костную пластинку заклинивают в заранее подготовленное боковое ложе, располагающееся в толще боковой стенки обоих отломков, и надежно фиксируют проволочными швами. Мелкими костными отломками и стружками заполняют оставшееся между отломками свободное пространство.

Остеосинтез по способу Склифосовского. Освежают и резецируют концы отломков и соединяют их с помощью «русского замка».

Рис. 15. Рентгенограмма голени больного Н., 42 лет. Результат операции межберцового синостоза через 7 лет после операции по поводу дефекта большеберцовой кости на почве открытого перелома и остеомиелита.

У части больных с инфицированными ложными суставами большеберцовой кости при наличии дефекта производится обходной межберцовый синостоз по Стюарту, Богданову, Крупно и др. (рис. 15). При дефектах кости и отсутствии скрытой инфекции применяется также ауто-, реже аллопластика.

Во всех случаях замедленных сращений и ложных суставов, помимо описанных мер, показаны общее лечение, рациональное питание, молоко, творог, витамин B12, при необходимости дробные переливания крови и препараты анаболического действия (неробол, ретаболил).

Таким образом, мы располагаем достаточной возможностью своевременного выявления причин замедленного сращения перелома и средствами, нормализующими этот процесс и сроки сращения, а также методами лечения ложных суставов, как правило, обеспечивающими восстановление кости.

Необходимо еще раз подчеркнуть, что при лечении ложных суставов прежде всего нужно выявить основные причины, нарушающие естественную репаративную регенерацию кости. Во всех случаях следует применять методы, наилучшим образом обеспечивающие длительное обездвижение отломков и функциональное лечение. При необходимости применяют стимулирующую костную пластику и терапию, направленную на ликвидацию болезней конечности, нормализацию ее трофики, а также улучшение общего состояния больного.

Специальная часть ГЛАВА VIII ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Позвоночник, являясь единым органом, имеет сегментарное строение и состоит из 32-34 позвонков (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 4-5 крестцовых, 4-5 копчиковых).

Тела всех шейных (за исключением первого атланта и второго энистрофея), грудных и поясничных позвонков соединяются друг с другом расположенными между ними межпозвонковыми дисками, в центре которых содержится студенистое ядро – nucleus pulposus.

Стабильность шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника обеспечивается передними и задними межпозвонковыми связочными и суставными образованиями («задний связочный комплекс» по Голдсуорту или, более удачно названный Я. Л. Цивьяном, «задний опорный комплекс»). Передний стабилизирующий комплекс образуется фиброзным кольцом межпозвонковых дисков, передней и, в меньшей степени, задней продольными связками. Задний стабилизирующий, или опорный, комплекс является основным - более прочным, чем передний. Его составляют задненаружные межпозвонковые сочленения с их связочно-сумочным аппаратом, межостистые, надостные и желтые связки.

Повреждения позвоночника могут возникнуть в результате прямой травмы – непосредственного удара или толчка со стороны спины. Однако в преобладающем большинстве случаев повреждения позвоночника возникают под влиянием непрямой травмы.

При травме позвоночника в одних случаях стабильность позвоночника сохраняется – стабильные повреждения, в других же нарушается – нестабильные повреждения (Я. Л.

Цивьян, 1971;

Nicoll, 1949;

Holdsworth, 1963, и др.). Когда элементы заднего опорного комплекса не нарушены, повреждение остается стабильным. Если задний опорный комплекс нарушается, возникает нестабильное повреждение позвоночника (Я. Л. Цивьян, 1971).

Основными непрямыми механизмами, вызывающими повреждения позвоночника, являются сгибательно-компрессионный, разгибательный, вращательный, сгибательно вращательный и вертикально-компрессионный.

Сгибательно-компрессионный механизм. Под воздействием силы, вызывающей резкое и чрезмерное сгибание позвоночника, в соответствующей области возникает сгибательный клиновидный компрессионный перелом тела позвонка. Такой механизм травмы редко вызывает повреждение элементов заднего опорного комплекса в грудном и поясничном отделах позвоночника, поэтому такие переломы, как правило, являются стабильными. В отличие от этого в шейном отделе позвоночника задний опорный комплекс нередко повреждается и возникают нестабильные повреждения – сгибательные вывихи и переломовывихи.

Разгибательный механизм. Часто встречается при переломах шейного отдела позвоночника и редко в других отделах. При этом происходит резкое и сильное переразгибание позвоночника. Разгибательные переломы шейного отдела позвоночника обычно наблюдаются у ныряльщиков и автомобилистов при столкновении машин. При этих повреждениях возникают перелом дужек, разрыв передней продольной связки и межпозвонкового диска либо разрыв губчатого вещества тела позвонка вблизи замыкательной пластинки. В результате этой травмы возникает разгибательный вывих или переломовывих. Это повреждение может быть стабильным в положении сгибания и становится крайне опасным при неправильных манипуляциях (лечение переразгибанием).

Вращательный механизм повреждения в чистом виде встречается редко.

Сгибательно-вращательный механизм. Возникает прирезком, сильном и чрезмерном сгибательно-вращательном, только вращательном насилии. При таком механизме вследствие повреждениям элементов заднего опорного комплекса происходит нестабильное повреждение позвоночника – вывих или переломовывих. Чаще это наблюдается в шейном отделе позвоночника, реже в поясничном и крайне редко в грудном отделе.

Вертикально-компрессионный механизм. Действие силы происходит по оси выпрямленного позвоночника. Обычно при этом возникает оскольчатый перелом тела позвонка. Задний опорный комплекс остается неповрежденным. Стабильность позвоночника обычно не нарушается (Я. Л. Цивьян, 1971).

При переломах позвоночника без повреждения спинного мозга в преобладающем большинстве случаев применяются консервативные методы. Оперативное лечение имеет свои показания и требует от хирурга и травматолога особой подготовки, специализации и опыта, соответствующих условий, оборудования, оснащения, хорошо поставленной анестезиологической и реанимационной службы, а также содружества и активного участия нейрохирурга, невропатолога и терапевта. Как пишется. Л. Цивьян (1971), «при использовании передних оперативных доступов к позвоночнику врач-хирург неизбежно соприкасается со срединными образованиями на шее, задним средостением и забрюшинным пространством, органами грудной клетки, брюшной полости и спинным мозгом. Все это требует от врача, оперирующего на позвоночнике, совершенного владения хирургией грудной и брюшной полости, хирургией органов шеи, сосудистой хирургией и элементами нейрохирургии.

Противопоказаниями к оперативному лечению также служат тяжелое состояние пострадавшего вследствие травмы позвоночника или сопутствующих тяжких повреждений, наличие заболеваний или резко-выраженные возрастные изменения жизненно важных органов.

Травма позвоночника очень разнообразна – от небольшой до сложных переломовывихов с тяжелыми сопутствующими повреждениями спинного мозга. Однако в преобладающем большинстве случаев закрытые повреждения позвоночника не сопровождаются нарушениями со стороны спинного мозга и нервных корешков.

Повреждения шейных позвонков В шейном отделе позвоночника встречается в основном пять видов повреждений: 1) переломы тел позвонков;

2) вывихи, подвывихи и растяжения ниже С2;

3) вывих атланта;

4) переломы зубовидного отростка;

5) переломы остистых отростков. Травма шейных позвонков чаще, чем в других отделах, может сопровождаться повреждением спинного мозга и нервных корешков.

Переломы и вывихи шейных позвонков могут произойти при падении на голову с высоты, при ушибе головы во время ныряния в мелком месте, ушибе ее о крышу автомобиля при езде по плохой дороге, резком сгибании головы вперед при внезапной остановке быстро движущегося транспорта и др. Большое значение для профилактики последних видов автомобильного травматизма имеют пристегивающиеся к сиденью пояса и специальные подголовники.

Переломы тел шейных позвонков Переломы тел шейных позвонков возникают под влиянием резкого сгибания шеи (сгибательные переломы), реже при резком разгибании (разгибательные переломы).

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли, невозможность поворачивать, сгибать и разгибать шею. Мышцы спастически сокращены и напряжены.

Решающее значение для распознавания имеют рентгенограммы, сделанные не менее чем в двух направлениях;

особенно важен снимок в боковой проекции. На таком снимке кривизна нормальной передней шейной линии уменьшена или даже направлена в обратную сторону.

Наиболее часто наблюдаются компрессионные и раздробленные переломы тел V.VI или VII позвонка. Межпозвонковая щель иногда бывает сужена, в других случаях остается нормальной. Промежуток между остистыми отростками поврежденного и вышележащего позвонков расширен.

В тяжелых случаях, сопровождающихся повреждением спинного мозга, отмечаются тетраплегия, нарушение мочеиспускания и дефекации.

Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга.

Лечение при помощи петли Глиссона. Больного укладывают на кровать со щитом, поверх которого лежит матрац. Если нет противопоказаний, вводят под кожу 1 мл 2% раствора промедола, затем накладывают вытяжение за голову с помощью петли Глиссона.

Под петлю подкладывают ватную подушечку. Для того чтобы боковые лямки петли не сжимали голову, кольца лямок надевают на специальное коромысло.

При сгибательном переломе шейных позвонков с образованием угла, открытого кпереди, подушку под голову больного не кладут. Под плечи подкладывают тонкий, сложенный вдвое матрац (рис. 16, а). Глиссонову петлю привязывают к спинке кровати на уровне щита. После этого под приподнятые на 50 см от пола ножки головного конца кровати помещают подставки. Такое вытяжение перелома шейных позвонков тяжестью тела в положении больного с запрокинутой кзади головой обеспечивает расправление угла, открытого кпереди.

При разгибательных переломах шейных позвонков с образованием угла, открытого кзади, подкладывают подушку (рис. 16, б) под голову больного. Глиссонову петлю привязывают к верхней перекладине спинки кровати. Такое вытяжение в положении больного с согнутой кпереди головой обеспечивает расправление угла, открытого кзади;

обычно оно наступает в течение ближайших 1-2 ч, в чем нужно убедиться с помощью клинического рентгенологического исследования. Во время исследования вытяжение снимать нельзя. После вправления отломков головной конец кровати опускают до 30 см от пола. Через 15-30 дней вытяжение можно прекратить и при больших смещениях наложить гипсовый полукорсет с ошейником. Для этого больного сажают на табурет и «подвешивают» за голову при помощи петли Глиссона, сделанной из холста или бязи. При переломах шейных позвонков с углом, открытым кпереди, ошейник полукорсета должен удерживать голову больного в положении, запрокинутом кзади. Такое положение во время накладывания полукорсета достигается тем, что больного, сидящего на табурете с подвешенной в вертикальном направлении головой, наклоняют вперед (рис. 17, а).

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.