WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||

«А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил. ...»

-- [ Страница 12 ] --

Скрытые переломовывихи голеностопного сустава возникают в результате прямой и, в редких случаях, непрямой травмы, причем переломовывихи голеностопного сустава, возникшие при падении с высоты, по механизму травмы, клинике и течению отличаются от других типов переломов, возникших вследствие как прямой, так и непрямой травмы.

Таким образом, открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава по механизму травмы делятся на переломовывихи, возникшие в результате прямой травмы, при падении с высоты и непрямой травмы.

Скрытые переломовывихи голеностопного сустава обычно возникают вследствие прямой травмы, при ударе по суставу, сдавлении его тяжестью или между частями механизмов и т. д., поэтому они отличаются большой тяжестью повреждений костной и мягких тканей. Рана в этих случаях имеет ушибленный и нередко размозженный характерна большом протяжении. При такой тяжелой травме с одновременным повреждением магистральных сосудов нередко приходится прибегать к ампутации.

Скрытые переломовывихи при падении с высоты происходят от взаимного удара костей в голеностопном суставе. Обычно костные отломки, смещаясь, прокалывают мягкие ткани я кожу изнутри либо отломок прорывает изнутри мягкие ткани и кожу, либо они лопаются и рвутся вследствие нарастающего давления отломков. Нарушается вилка сустава не только при переломе, но и при значительном повреждении связочного аппарата. В результате этого наступает вывих (подвывих) стопы. При этой травме действующая сила велика и часто дает оскольчатые переломы нижнего метаэпифиза костей голени, переломы таранной и других костей стопы с большим смещением отломков. Это иногда исключает возможность не только закрытой ручной репозиции или репозиции скелетным вытяжением, но и открытой репозиции вследствие обширного мелкооскольчатого перелома сочленяющихся костей.

Открытые переломовывихи вследствие непрямой травмы возникают при насильственном чрезмерном превышении объема движений в голеностопном суставе под действием массы тела и, чаще, при фиксированной стопе, а также при движении, выходящем за пределы физиологической возможности объема движений в суставе. В результате перенапряжения кость ломается в месте чрезмерного давления или напряжения либо отрывается часть костной ткани от натяжения.

Одновременно или вслед за переломом перерастягиваются и рвутся на отдельных участках связки сустава.

Смещение отломков, повреждение связочного аппарата нарушает вилку сустава. Наступает вывих (подвывих) стопы. Центральные отломки, смещаясь в сторону, противоположную вывиху стопы, прокалывают изнутри мягкие ткани и кожу и наносят колотые или рваные раны.

Рваные раны как при травме вследствие падения с высоты, так и при непрямой травме отличаются от рваных ран, нанесенных с поверхности кожи при других травмах, тем, что «рая раны плотно охватывают кольцом выстоящую кость у основания и этим в какой-то степени предохраняют глубжележащие ткани от загрязнения. Течением и заживлением эти раны приближаются к ушибленным.

А. В. Каплан и А. Хуснитдинов с целью дифференцированной оценки степени тяжести открытых переломов голеностопного сустава, правильного выбора метода лечения и оценки исходов разработали классификацию открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава.

По локализации и тяжести повреждения костей, наличию вывиха или подвывиха стопы открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава разделены на три группы, обозначенные римскими цифрами.

В основу деления положена локализация перелома по функциональной нагрузке отдельных участков сустава. В голеностопном суставе различают удерживающий аппарат и опорные суставные поверхности.

В костную основу удерживающего аппарата входят лодыжки, образующие вилку сустава.

Опорные суставные поверхности несут основную нагрузку – массу тела – и представлены суставной поверхностью большеберцовой кости (верхний отдел) и суставной поверхностью таранной кости (нижний отдел).

Соответственно локализации перелома различна и его тяжесть. Переломы в области вилки сустава представляют более легкую форму, чем переломы в области суставной поверхности большеберцовой или таранной кости. Вывихи (подвывихи) стопы осложняют лечение и течение данных травм.

По величине и характеру, по тяжести и особенности повреждения мягких тканей открытые переломовывихи голеностопного сустава также разделены на три группы (А, Б, В), которые соответствуют размеру и виду раны. В особую (IV) группу выделены открытые переломы и в дальнейшем с целью сокращения слово «подвывихи» опускается.

Классификация открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава Тяжесть повреждения мягких тканей и величина раны А (малые) – Б (средние) – В (большие) – Наличие до 1-1,5 см, от 2 до 9 см, от 10 см и вывиха Группа Локализация, тяжесть повреждения костей колотые раны ушибленные более, (подвывиха) с и рваные размозженные стопы ограниченным раны кожи и ушибленные повреждением подлежащих и рваные мягких тканей тканей раны I Одно- и двухлодыжечные переломы в ± IA IБ IB области вилки сустава или переломы внутренней лодыжки, сочетающиеся с переломами малоберцовой кости II Переломы суставного края ± IIA IIБ IIB большеберцовой кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости III Оскольчатые переломы нижнего метафиза ± IIIA IIIБ IIIB большеберцовой кости, переломы таранной кости и сочетание их с переломами лодыжек и малоберцовой кости IV Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава с нарушением жизнеспособности стопы, раздавливанием мягких тканей на большом протяжении, повреждением магистральных сосудов, раздроблением костей сустава Клиническая картина открытых неогнестрельных переломов и переломовывихов голеностопного сустава весьма разнообразна и зависит от характера, величины и расположения раны, наличия вывиха стропы, локализации и характера повреждения костей, тяжести повреждения мягких тканей, связочного аппарата, а также сосудов и нервов.

Важным условием успешного лечения открытых переломов и переломовывихов голеностопного сустава является точное диагностическое толкование клинической и рентгенологической картины комплекса повреждений и определение прогноза.

Всем больным со свежими открытыми переломовывихами голеностопного сустава, за исключением лиц с точечными колотыми ранами, следует производить первичную хирургическую обработку раны и антибиотикотерапию.

В процессе хирургической обработки при всех переломах обычно обнаруживаются различной степени повреждения капсулы сустава, отслойка надкостницы, а в доступных для осмотра случаях - повреждение хряща на суставных поверхностях. Поврежденные участки суставного хряща экономно иссекают скальпелем, травмированные шероховатые поверхности выравнивают. Ушивание капсулы удается редко. Кожу, как правило, зашивают наглухо. При отслойке кожи, а также в тех случаях, когда ушивание раны сопровождается натяжением кожи, производят послабляющие боковые разрезы вокруг раны в шахматном порядке.

Не всегда представляется возможным точно определить жизнеспособность краев кожной раны. Желание перевести открытый перелом в закрытый иногда приводит к слишком экономному иссечению поврежденных кожных покровов. В особенности это наблюдается в области лодыжек, где кожа крайне малоподвижна. Следует чаще прибегать к кожной пластике местными тканями или свободными лоскутами во избежание частичных некрозов краев раны. При явной нежизнеспособности стопы (IV группа переломов) показана первичная ампутация на уровне средней трети голени. Обычно в этих случаях не только повреждены сосуды, но и раздроблена и размята стопа.

В процессе первичной обработки раны или вслед за ней производят репозицию отломков, вправление вывихи. В зависимости от показаний после ушивания раны накладывают гипсовую повязку или скелетное вытяжение, а в некоторых случаях производят остеосинтез.

Следует отметить, что вывихи стопы при открытых переломах голеностопного сустава относительно легко вправляются, но так же легко возобновляются, ибо связочный аппарат и сумка сустава сильно повреждены. Этому способствует постепенное уменьшение отека в гипсовой повязке, что склоняет нас расширять показания к фиксации таранной кости к суставной поверхности большеберцовой трансартикулярным остеосинтезом по Каплану.

Показания к скелетному вытяжению: 1) переломы любого типа, склонные ко вторичному смещению отломков, если местные условия из-за значительных повреждений мягких тканей и опасности развития инфекции не позволяют произвести Остеосинтез или репозицию и наложить гипсовую повязку;

2) многооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости, когда остеосинтез невозможен из-за полного раздробления костных элементов, а в гипсовой повязке отломки не удерживаются. Это встречается главным образом при переломах типа IIIA, IIIБ, IIIB.

В ряде случаев скелетное вытяжение может быть лишь этапом в лечении, чтобы в дальнейшем в лучших условиях произвести операцию. Средний срок пребывания больного на скелетном вытяжении 6 нед, затем накладывают гипсовую повязку.

Остеосинтез при свежих открытых переломах и переломовывихах голеностопного сустава является желательным логическим завершением первичной хирургической обработки, если она обеспечивает возможность наложения глухого шва и гладкого послеоперационного течения.

Показанием к остеосинтезу служат нестабильные переломы, к которым относятся:

1) переломы группы I с полным нарушением вилки сустава, когда невозможно рассчитывать на восстановление ее закрытым ручным способом либо когда существует опасность рецидива расхождения вилки при гипсовой иммобилизации;

переломы лодыжек у основания с интерпозицией мягких тканей;

2) переломы группы II: переломы суставного края большеберцовой кости, охватывающие больше 1/4 ее поверхности и сочетающиеся с переломами лодыжек и расхождением вилки сустава;

3) переломы группы III: простые крупнооскольчатые переломы нижнего метаэпифиза большеберцовой кости и таранной кости;

4) переломы IV группы, когда можно рассчитывать на жизнеспособность стопы.

Предварительными условиями выполнения остеосинтеза служат удовлетворительное состояние больного и отсутствие нескольких переломов, отягощающих операцию.

Для остеосинтеза можно использовать спицы Киршнера, винты, болты с контргайкой, гвоздь Богданова, металлические пластинки, проволоки. Наиболее часто применяются спицы Киршнера.

К первичной стяжке нижнего межберцового синдесмоза болтом с контргайкой или другими конструкциями при открытых переломах следует прибегать с большой осторожностью, так как при этом часто возникают гнойные осложнения.

При выполнении остеосинтеза следует отдать предпочтение такой последовательности:

вначале вправить вывих (подвывих) стопы и произвести трансартикулярную фиксацию таранной кости к суставной поверхности большеберцовой кости 2-3 спицами, проведенными с подошвенной поверхности через пяточную, таранную и большеберцовую кости по Каплану.

Затем, убедившись по рентгенограмме в правильности соотношений опорных поверхностей большеберцовой и таранной костей, надо произвести остеосинтез спицами Киршнера перелома лодыжек или гвоздем Богданова перелома малоберцовой кости.

В послеоперационном периоде следует обеспечить конечности полный покой до окончания угрозы возникновения инфекции или ликвидации острого периода развившейся инфекции.

Больные должны получать антибиотики и лечение, повышающее общее сопротивление организма (переливание крови, гамма-глобулин, стафилококковый анатоксин и т. д.). Гипсовая иммобилизация осуществляется до полной консолидации.

Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек Наиболее часто встречаются нарушения статики и функции голеностопного сустава после неправильно сросшихся переломов лодыжек, разрывов синдесмоза, переломов заднего и переднего краев большеберцовой кости, сочетающихся с подвывихами стопы кнаружи, кзади и кпереди. При этом беспокоят боли и отеки в голеностопном суставе, затруднения в ходьбе. При смещении стопы кнаружи развиваются pes piano valgus traumaticus и деформирующий артроз.

Особенно часто тяжелый деформирующий артроз, боли, отеки и функциональные нарушения наблюдаются при невправленном переломе заднего края большеберцовой кости и подвывихе стопы кзади. Вправить застарелый перелом лодыжек с подвывихам стопы часто удается под общим обезболиванием не более чем через 1-2 мес после травмы. Иногда нам удавалось закрытым способом вправить переломы лодыжек в более поздние сроки. Однако в поздние сроки в преобладающем большинстве случаев вправление возможно лишь оперативным путем. Когда нет деформирующего артроза и оперативное вмешательство не сопряжено с разрушением суставных поверхностей, производят разъединение отломков или остеотомию, устранение смещения и остеосинтез так, как было описано для свежих переломов. Если развился деформирующий артроз голеностопного сустава показан артродез голеностопного сустава с установлением стопы в функционально выгодном положении.

Несращение внутренней лодыжки. В ряде случаев оно сопровождается частыми подвертываниями стопы, неустойчивостью, болями и отеком в области голеностопного сустава. В этих случаях возможны различные варианты оперативного вмешательства. При отсутствии рассасывания кости и смещенном положении лодыжки целесообразны иссечение рубцовой ткани, сопоставление лодыжки и остеосинтез. При хорошем стоянии отломков можно использовать скользящий костный трансплантат с надлодыжечной области через ложный сустав лодыжки или пересадку свободного костного трансплантата 1-1,5х1 см, взятого из надлодыжечной области.

При смещении лодыжек, если для сопоставления пришлось пересечь рубцовую ткань и дельтовидную связку, следует после сопоставления и остеосинтеза создавать связку из передней половины сухожилия задней большеберцовой мышцы (В. Н. Гурьев, 1964).

Застарелое расхождение вилки голеностопного сустава с подвывихом стопы кнаружи.

Следует учесть, что имеются варианты нижнего межберцового соединения. Для некоторых людей, например страдающих плоскостопием, расхождение вилки при отсутствии перелома лодыжки в пределах 2-5 мм является нормой. Чтобы правильно решить этот вопрос, следует для сравнения сделать рентгеновский снимок в переднезадней проекции обоих голеностопных суставов с насильственной абдукцией и без таковой. Если имеется только застарелый разрыв синдесмоза (без перелома в области межберцового соединения) и разрыв дельтовидной связки со стойким, или перманентным, самовправляющимся подвывихом стопы кнаружи при нагрузке на ногу, показано либо образование межберцовой и дельтовидной связок, как было описано выше, либо соединение межберцового соединения при помощи металлического болта, винта или костного штифта. Во всех случаях, когда в области межберцового соединения имелся перелом, также когда для сближения малоберцовой кости нужно произвести остеотомию, отошедшую малоберцовую кость сближают при помощи болта, проведенного через межберцовое соединение.

Несращенные или неправильно сращенные переломы наружной и внутренней лодыжек с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости с подвывихом стопы при отсутствии деформирующего артроза оперируют так же, как и свежие переломы. После разъединения, сопоставления отломков и устранения подвывиха производится соответствующий вид остеосинтеза. Бели имелся перелом большеберцовой кости в дистальном конце в сращение произошло в вальгусном или варусном положении, при нормально сохранившейся вилке голеностопного сустава показана надлодыжечная остеотомия. При развившемся посттравматическом деформирующем артрозе показан артродез голеностопного сустава. Для этого производят вправление отломков, устраняют подвывих, удаляют хрящ с суставных поверхностей большеберцовой кости, внутренней и наружной лодыжек и таранной кости.

Большеберцовую и таранную кости соединяют при помощи скользящего трансплантата на передней большеберцовой кости или используют малоберцовую кость. Стопу фиксируют гипсовой повязкой или вначале компрессирующим аппаратом, а затем гипсовой повязкой, у мужчин под прямым углом, у женщин под углом 95°. Срок иммобилизации 4 мес после операции, затем рекомендуется ортопедическая обувь.

Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек После снятия гипсовой повязки некоторые больные, несмотря на правильное анатомическое восстановление кости и отсутствие смещений в голеностопном суставе, жалуются на боли в стопе и голеностопном суставе, невозможность наступить на ногу и вынуждены пользоваться костылями. При осмотре никаких деформаций не отмечается. У большинства таких больных наблюдаются отеки, боли в стопе, цианоз, понижение кожной температуры, атрофия мышц и ограничение движений. Реже кожа стопы бледна и блестяща. Стопа малоэластична, как бы застыла, пальцы малоподвижны. Пульсация сосудов стопы снижена. На рентгенограмме отмечается зудековский остеопороз костей стопы и нижнего отдела костей голени. В основе осложнения лежат нервно-атрофические и сосудистые расстройства. Отмечаются также невриты веток заднего большеберцового нерва.

Рекомендуются физиотерапия, электрофорез новокаина, массаж, парафин, теплые ванны, новокаиновая блокада, лечебная гимнастика, ходьба с нагрузкой, витаминотерапия (В1, B12). По истечении нескольких месяцев, иногда даже года и более прекращаются боли, улучшается трофика, исчезает остеопороз и восстанавливается функция конечности.

ГЛАВА XXVI ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ Под влиянием сильной травмы в суставах стопы могут произойти вывихи. Встречаются вывихи стопы нечасто, равно как изолированные смещения костей стопы без их повреждения.

Подтаранные вывихи Подтаранные вывихи стопы преимущественно происходят кнутри. Вывихи стопы кнаружи, кзади и впереди в подтаранном суставе встречаются исключительно редко.

Подтаранный вывих стопы кнутри возникает вследствие одновременного и со чет энною действия сил, при котором происходят сильная инверсия, аддукция и подошвенное сгибание стопы. В результате этого наступают разрыв связок, смещение стопы в таранно-пяточном и таранно-ладьевидном суставах и пяточная кость вместе с передней частью стопы смещается кнутри (рис. 205) по отношению к таранной кости, остающейся зажатой в эквинусном положении в голеностопном суставе. Подтаранные вывихи сочетаются с переломами головки таранной кости и переломами ладьевидной кости. Внутренний подтаранный вывих стопы наблюдается при падении на наружный край стопы.

Симптомы и распознавание. Характерны быстро нарастающая гематома, отечность, невозможны движения в стопе. Стопа смещена внутрь и повернута кнаружи таким образом, что подошва обращена в сторону здоровой конечности, а наружная поверхность стопы – книзу.

Наружная лодыжка резко выступает кнаружи, и под ней имеется западение;

впереди наружной лодыжки определяется головка таранной кости;

под внутренней лодыжкой выступает внутренний край пяточной кости. Наблюдаются симптомы нарушения кровоснабжения стопы. Решающее значение для диагностики вывихов стопы имеет рентгенологическое исследование.

Лечение. Вправление подтаранных вывихов стопы нередко представляет большие трудности и должно производиться под общим или внутрикостным обезболиванием. К вправлению надо приступать как можно скорее, так как нарастающий отек в дальнейшем чрезвычайно затрудняет его. Помимо этого, костные выступы могут прорвать натянутую над ними кожу, вызвать пролежни. Эти осложнения значительно ухудшают прогноз. Больного кладут на операционный стол. Голень сгибают в колене до прямого угла. При помощи простыни создают противовытяжение за бедро и дополнительно к этому один помощник удерживает и тянет за верхнюю часть голени. При вправлении производят движения, обратные тем, которые привели к данному виду подтаранного вывиха. Для этого хирург одной рукой охватывает пятку, а другой - переднюю часть стопы. Стопу сильно огибают в подошвенном направлении, выворачивают в положении абдукции, стремясь сдвинуть на место. После вправления накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальца. Колено фиксируют под углом 150°, а стопу – под углом 90° с незначительным выворачиванием ее кнаружи. Свод стопы тщательно моделируют.

Для контроля положения вправленной стопы производится рентгенограмма в двух проекциях.

Ногу укладывают на шину или подушку. Если появляются признаки нарушения кровоснабжения и нарастающего отека стопы, гипсовую повязку тут же рассекают на всем протяжении, а края слегка раздвигают. Через 3 нед гипсовую повязку меняют. Колено остается свободным. Стопе придают нормальное положение. Гипсовую повязку снимают через 8 нед после вправления и назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Рис. 205. Вывих в подтаранном суставе. а - до вправления;

б - после вправления.

Если вправление вывиха не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. В некоторых случаях, когда имеется перелом со значительным повреждением суставной поверхности головки таранной или ладьевидной кости, показан артродез таранно-ладьевидного сустава.

Другие виды подтаранных вывихов – наружные, задние и передние – определяются по соответствующему положению стопы. В зависимости от вида вывиха вправление производят в обратном смещению стопы направлении.

Полный изолированный вывих таранной кости Вывих происходит в момент сильного выворачивания стопы внутрь, аддукции и подошвенного сгибания. Наружные и внутренние связки голеностопного сустава, межберцовые и подтаранные связки разрываются. Таранная кость выворачивается: тело ее, повернутое во фронтальном направлении, обращено к наружной лодыжке, а головка – к внутренней;

нижняя суставная поверхность обращена назад, а верхняя – вперед.

Сосуды, питающие таранную кость, часто разрываются, в результате чего даже после вправления может развиться асептический некроз таранной кости.

Симптомы и распознавание. Голеностопный сустав деформирован. Мягкие ткани и кожа напряжены и иногда разорваны. В этих случаях предлежит повернутая таранная кость.

Лечение. Вправление под наркозом должно быть предпринято немедленно. Больного укладывают на операционный стол. Колено сгибают под прямым углом. За бедро при помощи простыни создается противотяга. Помощник одной рукой осуществляет сильную тягу за пятку, а другой рукой, которую кладет на переднюю часть стопы, производит сильные подошвенные сгибания и поворачивает ее внутрь в течение нескольких минут для того, чтобы расширить пространство в голеностопном суставе. Вытяжение может быть также осуществлено при помощи скелетного вытяжения на винтовом вытягивающем аппарате. В этот момент хирург большим пальцем крепко надавливает на повернувшуюся и обращенную к наружной лодыжке заднюю часть таранной кости. Давление осуществляется внутрь и назад. Одновременно нужно стремиться повернуть таранную кость вокруг продольной оси. Затем накладывают гипсовую повязку от середины бедра до кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 150°. После контрольной рентгенограммы ногу укладывают на шину или подушку. Через 3 нед гипсовую повязку снимают и накладывают другую – до колена – еще на 6 нед. Нагрузку на ногу нельзя разрешать еще в течение 3 мес, так как существует опасность развития асептического некроза таранной кости.

Если рентгенологически выявляются такие признаки, нагрузка на ногу не допускается до полной реваскуляризации. Для этого может потребоваться еще несколько месяцев. К сожалению, не всегда таким образом удается предупредить это осложнение. Когда вправление закрытого вывиха таранной кости описанным путем не удалось, а также если в результате вывиха таранной кости кожа лопнула и имеется рана, показана срочная операция.

Изолированные вывихи кубовидной, ладьевидной и клиновидных костей, а также вывихи в сочленении Шопара встречаются редко.

Диагноз устанавливается рентгенологически. Попытка к вправлению этих костей в большинстве случаев к желаемому результату не приводит, поэтому показано оперативное вмешательство. Оно сводится к вправлению этих костей и фиксации их спицами или скобами.

Вывихи в суставе Шопара Сустав этот, который также называется средним предплюсневым, включает таранно ладьевидный и пяточно-кубовидный суставы. Суставные щели шопарова сустава по очертанию своему сходны с горизонтально поставленной буквой S. Сильное и резкое абдукционное, реже аддукционное, вращающее давление на переднюю часть стопы может вызвать частичный или полный вывих в этом суставе. Смещение в шопаровом суставе дистальной части стопы по отношению таранной и пяточной костей обычно происходит внутри и к тылу. Вывих часто сочетается с переломом кубовидной или ладьевидной кости. Смещения отломков редко бывают значительными.

Симптомы и распознавание. Стопа значительно деформирована. Кожа натянута. Быстро нарастают отек, сильные боли, из-за которых наступить на стопу невозможно. Край ладьевидной кости прощупывается на внутренней и тыльной поверхностях стопы. Отмечается значительное расстройство кровообращения стопы.

Рентгенограмма дает возможность точно представить характер повреждения.

Лечение. Вправление под общим обезболиванием должно быть предпринято немедленно.

При этом можно пренебречь переломами кубовидной и ладьевидной костей и все внимание сосредоточить на вправлении вывиха. Один помощник поддерживает голень в ее нижней трети, второй производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой охватывает переднюю часть стопы и производит сильное вытяжение. Хирург возвышениями I пальца сильно надавливает на переднюю часть стопы в направлении внутри, а другой рукой, помещенной на внутренней поверхности пятки, давит в противоположную сторону – кнаружи. Затем он переносит одну руку на тыл стопы, а другую – на подошву и производит сильное давление книзу в направлении подошвы. После вправления накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют свод. Ногу кладут на шину и следят за состоянием кровоснабжения стопы. Ходьба разрешается через 2-3 дня при помощи костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку снимают через 2 мес. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны, ношение супинатора. Вначале больной ходит при помощи костылей, слегла нагружая ногу, затем нагрузку увеличивают.

Если вправление не удалось, показано срочное оперативное вмешательство. Разрез на тыльной поверхности стопы в зависимости от характера смещения производится ближе к внутреннему или наружному краю. После обнажения шопарова сустава производят вправление описанными выше приемами. Для предупреждения повторного вывиха через ладьевидную кость в головку таранной кости вводят одну или две спицы, свободные концы которых остаются над поверхностью кожи. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку. Спицы извлекают через нед. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Если имеются значительные разрушения суставных поверхностей в шопаровом суставе, показан первичный артродез.

Артродез необходим также, когда развивается деформирующий артроз и боли продолжаются в течение длительного времени (год и более).

Рис. 206. Виды полных (а, б, в) и неполных (г, д, е) переломовывихов в суставе Лисфранка.

а - вывих всех плюсневых костей кнаружи;

б, в - расходящийся (дивергирующий) вывих;

г - вывих II-V плюсневых костей кнаружи;

д - изолированный переломовывих I плюсневой кости кнутри и подошве;

е - изолированный вывих V плюсневой кости кнаружи и кзади.

Рис. 207. Дивергирующий (расходящийся) вывих в суставе Лисфранка. а - до операции;

б - вправление и остеосинтез спицами;

в - после удаления спиц.

Вывихи в суставе Лисфранка Вывихи плюсневых костей возникают при падении на стопу под влиянием силы, действующей на переднюю часть ее, или если происходит насильное вращение стопы. Различают полные (всех плюсневых костей) вывихи в суставе Лисфранка, которые, как правило, сочетаются с переломом одной II плюсневой кости, и вывихи отдельных плюсневых костей, которые также сочетаются с переломами. Изолированный вывих наблюдается преимущественно I плюсневой кости. Вывихи плюсневых костей могут происходить кверху, книзу, кнаружи, кнутри и в разные стороны (расходящийся вывих) (рис. 206).

Симптомы и распознавание. Больные ощущают сильную боль, отмечается значительный отек. Стопа деформирована. Часто имеются признаки расстройства кровоснабжения стопы.

Диагноз уточняется по рентгенограмме.

Лечение. Вправление должно быть предпринято немедленно под общим, реже – под местным обезболиванием. Применяют форсированное одномоментное вытяжение за дистальный отдел стопы, а при изолированном вывихе – за одноименной палец;

одновременно производят давление на выступающие основания плюсневых костей. Затем да 6-8 нед накладывают бесподстилочную гипсовую повязку на стопу и голень. После снятия гипсовой повязки больной должен носить супинатор в течение 6-12 мес. Если вправление не удается, показано оперативное вмешательство. После вправления часто возникают повторные вывихи. Для предупреждения их следует произвести фиксацию при помощи 2-4 спиц, которые проводят через плюсневые кости в кубовидные и трехгранные (рис. 207).

Вывихи пальцев стопы Вывихи могут возникать в плюснефаланговом и межфаланговом сочленениях. Чаще всего происходит тыльный вывих I пальца.

Симптомы и распознавание. Палец смещен к тылу и в сторону и расположен над головкой плюсневой кости в вертикальном положении. Головка плюсневой кости выстоит и прощупывается. Дистальная фаланга согнута. Диагноз уточняется по рентгенограмме.

Лечение. Показано срочное вправление под местным или внутрикостным обезболиванием, так как спустя несколько дней вправление обычным способом становится трудным и даже невозможным. На палец надевают петлю из полоски марли или тесемки, за которую производят вытяжение кверху и несколько кнаружи. Одновременно переразгибают палец. Последний прием нужен для освобождения часто ущемляющегося между головкой и основной фалангой сухожилия сгибателя пальца. Далее продолжают вытяжение за тесемку вперед и книзу. Одновременно хирург давит I пальцем на проксимальный конец основной фаланги и как бы сталкивает ее с тыльной на переднюю поверхность головки плюсневой кости. После вправления накладывают тыльную узкую гипсовую лонгету, начиная с нижней части голени, через тыл стопы до кончика пальца.

Лонгету снимают через 10-14 дней. Для предупреждения рецидива вывиха лучше провести спицу трансартикулярно через кончик пальца в головку плюсневой кости. Спицу удаляют через 7- дней.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление не увенчалось успехом, а также при позднем обращении больного. Продольный разрез делают на тыле плюснефалангового сустава. Обычно после освобождения ущемившегося сухожилия сгибателя I пальца вправление удается легко. В застарелых случаях иногда приходится прибегать к резекции основания вывихнутой фаланги.

ГЛАВА XXVII ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ Переломы таранной кости Различают следующие переломы таранной кости:

I. Изолированные переломы заднего отростка: 1) без смещения;

2) со смещением.

П. Переломы шейки таранной кости: 1) без смещения;

2) с подвывихом в подтаранном суставе;

3) с вывихом тела таранной кости кзади кнаружи.

III. Переломы тела таранной кости: 1) без смещения;

2) компрессионные.

Переломы таранной кости иногда сопровождаются переломами и вывихами пяточной, ладьевидной и других костей предплюсны и плюсны. При переломовывихах таранной кости наблюдаются переломы внутренней лодыжки.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости возникают при резком подошвенном сгибании стопы. Переломы эти бывают без смещения и с небольшим смещением кверху.

Симптомы и распознавание. Характерна боль при давлении на ахиллово сухожилие и при движениях в голеностопном суставе. За перелом отростка таранной кости легко принять часто встречающуюся в этом месте добавочную треугольную косточку. На рентгенограмме в боковой проекции контуры этой косточки и таранной кости ровные, а не зазубренные, как при переломе.

Лечение. При переломе без смещения накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. В случаях смещения над ахиллово сухожилие вводят 10-20 мл 1-2% раствора новокаина. Больного кладут на живот и сгибают колено до прямого угла. Помощник производит сильное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, а хирург в это время давит большими пальцами с обеих сторон от ахиллова сухожилия на смещенный отломок. Затем накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. Стопу фиксируют в легком тыльном сгибании. Гипсовую повязку снимают через 3-4 нед. Трудоспособность восстанавливается через 3-5 нед. В некоторых случаях из-за болей может возникнуть необходимость удалить отломившийся задний отросток таранной кости.

Переломы шейки таранной кости чаще всего происходят при чрезмерном и форсированном тыльном сгибании стопы. Шейка таранной кости, упираясь при этом в нижнепередний край большеберцовой кости, раскалывается и образуются два отломка, соответствующие телу и головке таранной кости (перелом шейки таранной кости без смещения).

При продолжающемся воздействии силы, направленной на дальнейшее тыльное сгибание стопы, тело таранной кости отделяется от шейки и повертывается во фронтальной плоскости несколько вниз и назад. Плоскость перелома на теле таранной кости устанавливается под углом к плоскости перелома на ее головке (перелом шейки таранной кости с подвывихом в подтаранном суставе).

При крайней степени насилия, приводящего стопу к резкому тыльному сгибанию, тело таранной кости полностью отделяется;

пяточная кость смещается назад и оказывается зажатой телом таранной кости. Когда стопа вновь принимает положение подошвенного сгибания, тело таранной кости выжимается из вилки голеностопного сустава и лежит над внутренним краем пяточной кости, будучи повернуто так, что плоскость излома обращена кнаружи (перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнаружи). Этому виду перелома обычно сопутствует перелом внутренней лодыжки. Такое смещение сопровождается разрывом задних связок и сумки голеностопного сустава. Вывихнутое кзади и располагающееся позади большеберцовой кости тело таранной кости резко натягивает ахиллово сухожилие и давит на кожу изнутри, что может привести к некрозу. Во избежание образования пролежня на коже и бессосудистого некроза вывихнутого кзади тела таранной кости показано неотложное вправление вывиха.

Симптомы и распознавание. Переломы шейки таранной кости без смещения и без вывиха нередко не распознаются. На тыле стопы ближе к голеностопному суставу и в области ахиллова сухожилия отмечается припухлость. Больные не могут наступить на ногу из-за болей. При надавливании на таранную кость с боков на тыльной поверхности боль усиливается. Особенно болезненно тыльное сгибание стопы. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости.

При вывихе тела таранной кости кзади стопа находится в подошвенном сгибании вследствие натяжения ахиллова сухожилия над задним отломком. Сзади голеностопного сустава, под ахилловым сухожилием, прощупывается отломок;

кожа над ним натянута и бледна. Возможно развитие некроза кожи. В некоторых случаях вследствие перерастяжения кожа лопается. Стопа в верхнем отделе и сзади голеностопного сустава деформирована. Движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны;

иногда при движении ощущается костный хруст.

Первый палец находится в положении подошвенного сгибания вследствие давления вывихнутой кзади таранной кости на его длинный сгибатель. Отломок может давить на задний большеберцовый нерв или даже повредить его, что проявляется понижением чувствительности на подошве.

Переломы таранной кости без смещения следует дифференцировать от ушибов стопы и растяжения связок голеностопного сустава. Для распознавания большое значение имеют рентгенограммы, снятые в тыльно-подошвенной и боковой проекциях, особенно рентгенограмма в боковой проекции.

Лечение. При переломах шейки таранной кости без смещения накладывают гипсовую повязку до колена, тщательно моделируя ее в области голеностопного сустава и стопы. Больному разрешают ходить с костылями без нагрузки на ногу. Через 6-8 нед гипсовую повязку снимают.

Назначают теплые ванны, лечебную гимнастику и массаж. Нагрузка на ногу разрешается через 10-12 нед после травмы, причем обязательно ношение супинатора. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-3 мес.

Вправление переломов шейки таранной кости с подвывихом стопы в подтаранном суставе производится под общим или местным обезболиванием. Стопе придают положение сильного подошвенного сгибания;

при этом производят сильное давление на переднюю часть стопы ниже места перелома в направлении, обратном смещению. В этом положении фиксируют стопу до колена гипсовой повязкой, которую хорошо моделируют в области свода стопы. Ногу укладывают на шину. При появлении симптомов нарушения кровообращения гипсовую повязку необходимо разрезать. Через 3-4 нед повязку сменяют и фиксируют стопу в том же положении.

Через 7 нед стопу осторожно выводят из подошвенного сгибания до прямого угла и опять накладывают гипсовую повязку на срок до 3 мес после травмы. В течение этого периода больной должен ходить на костылях без нагрузки на ногу ввиду опасности несращения таранной кости и развития асептического некроза ее. Назначают физиотерапевтическое лечение, массаж и лечебную гимнастику. Через 3 мес после травмы разрешают ходьбу при помощи костылей с легкой, постепенно нарастающей нагрузкой на ногу. В течение года больной должен носить супинатор или ортопедическую обувь. Трудоспособность восстанавливается через 3,5-4 мес после травмы.

Рис. 208. Перелом шейки таранной кости с вывихом тела кзади и кнутри;

перелом внутренней лодыжки и переднего края большеберцовой кости.

а, б - до операции;

в, г - остеосинтез переднего края большеберцовой кости винтом, внутренней лодыжки и таранной кости спицами.

Рис. 208 (продолжение).

д, е - после удаления спиц и винта.

Вправление переломов шейки таранной кости с полным вывихом тела кзади и кнутри представляет большие трудности и производится под общим обезболиванием. Положение больного на спине. Коленный сустав согнут под прямым углом. С помощью простыни создается противовытяжение за бедро. Хирург или помощник производит одной рукой вытяжение за пятку, а другой рукой, которая лежит на передней-части стопы, осуществляет сильное тыльное сгибание, одновременно выворачивая тыл стопы внутрь. В этот момент помощник I пальцем сзади у наружного края ахиллова сухожилия оказывает давление на тело таранной кости, стремясь повернуть его кпереди. Хирург осуществляет подошвенное сгибание в голеностопном суставе.

После этого накладывают гипсовую повязку в эквинусном положении стопы. Дальнейшее лечение такое же, как описано выше.

В некоторых случаях, когда вправить перелом этим способом не удается, репозицию производят на винтовом аппарате для форсированного одномоментного вытяжения или на ортопедическом столе с приспособлением для растяжения. Спицу или цапку проводят через пяточную кость.

Дальнейшие приемы вправления после растяжения голеностопного сустава такие же, как было описано выше.

Оперативное лечение. Показано во всех случаях, когда вправление с удержанием отломков во вправленном состоянии невозможно или не удалось, а также если при вправлении может нарушиться целость кости. При переломах шейки таранной кости с подвывихом ее тела в подтаранном суставе делают передневнутренний разрез длиной 8-9 см, начиная над внутренней лодыжкой, и далее вниз на внутреннюю поверхность таранной и ладьевидной костей. Обнажают место перелома. При сгибании стопы сопоставляют отломки и фиксируют их с помощью одного винта или двух спиц, которые проводят с внутренней поверхности шейки через плоскость излома в тело таранной кости.

При переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела кзади и кнутри делают разрез длиной 10-11 см позади внутренней лодыжки. Обнажают заднюю и внутреннюю части большеберцовой кости, сместившееся тело таранной кости и внутреннюю поверхность пяточной кости. Оттянув сухожилия назад, тело таранной кости вправляют при помощи подъемника в момент, когда стопе придают положение тыльного сгибания, отклоняя ее кнаружи. После вправления тела таранной кости стопе придают положение подошвенного сгибания для лучшего сопоставления отломков (рис. 208).

Остеосинтез производят с помощью винта или двух спиц. Если имеется перелом внутренней лодыжки, после репозиции осуществляют также остеосинтез лодыжки. После зашивания раны накладывают гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом, а коленный сустав – под углом 150°. Дальнейшее лечение такое же, как при консервативном методе.

При застарелых переломах шейки таранной кости с вывихом ее тела назад, когда даже оперативное вправление может оказаться невозможным, а также при свежих переломах, если имеется не только вывих тела, но и многооскольчатый перелом, целесообразно произвести артродез голеностопного и по дт ар энного суставов. Удаление таранной кости (астрагалэктомия) дает худшие результаты, ввиду чего этой операции следует избегать.

Переломы (компрессионные) тела таранной кости возникают преимущественно при падении с высоты на стопы, стоящие под прямым углом. Тело таранной кости раздавливается между суставной поверхностью большеберцовой и пяточной костей. В одних случаях смещение отломков отсутствует или имеется лишь небольшое сдавление тела таранной кости, в других – наблюдается значительное разминание его.

Симптомы и распознавание. Чем значительнее повреждение тела таранной кости, тем более выражены симптомы. Отмечаются боль, гематома в области голеностопного сустава и ограничение движений в нем. Поколачивание по пятке вызывает боль в области таранной кости.

Диагноз устанавливается на основании рентгенологического исследования.

Лечение. При переломах тела таранной кости без смещения и с раздавливанием ее тела накладывают гипсовую повязку на голень и стопу. Стопу у мужчин фиксируют под углом 90°, у женщин – 95-100°. Больным разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу.

Гипсовую повязку при переломах без смещения или с небольшой компрессией снимают через 2 мес. Затем рекомендуются лечебная гимнастика и физиотерапевтическое лечение.

Желательно ношение супинатора. Полная нагрузка разрешается через 3 мес после травмы.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

При переломах со значительным раздроблением тела таранной кости гипсовую повязку снимают не ранее чем через 3-4 мес после травмы. Движения в голеностопном суставе в большинстве случаев не восстанавливаются. Эти больные часто страдают от болей и развивающегося асептического некроза тела таранной кости, а также деформирующего артроза голеностопного и таранно-пяточного суставов.

Оперативное лечение. При тяжелом раздроблении тела таранной кости, когда асептический некроз, деформирующий артроз и боли неминуемы, а восстановление функции исключено, может возникнуть вопрос о первичном артродезе голеностопного и подтаранного суставов, результат которого в этих случаях вполне удовлетворительный. Астрагалэктомия дает худший эффект, и к ней не следует прибегать.

Асептический некроз таранной кости и деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов после вывихов и переломов таранной кости. Таранную кость питают сосуды, проникающие через тыльную и переднюю поверхности в головку, а через внутреннюю и заднюю поверхности в ее тело. При переломе шейки таранной кости без вывиха кровоснабжение ее тела и головки в большинстве случаев не нарушается. Вывихи таранной кости и переломы шейки с вывихом тела вызывают разрыв сосудов, питающих таранную кость. Вследствие этого может наступить асептический некроз тела таранной кости. При развитии асептическою некроза, а также при компрессионных переломах тела таранной кости, особенно после значительного раздробления, возникает деформирующий артроз голеностопного и подтаранного суставов.

Симптомы и распознавание. Больные жалуются на боли в голеностопном суставе, особенно при ходьбе, вследствие чего они вынуждены пользоваться костылями и палкой. В области голеностопного сустава имеются отеки. Рентгенологически выявляется картина асептического некроза таранной кости и деформирующего артроза.

Лечение. При слабовыраженных клинических симптомах и рентгенологических изменениях следует применять физио- и бальнеотерапию. В более тяжелых случаях нужно предпринять артродез голеностопного и пяточно-таранного суставов.

Переломы пяточной кости Переломы пяточной кости в большинстве случаев связаны с вертикальным падением на пятки, в связи с чем нередко бывают двусторонними. Под влиянием силы тяжести тела, действующей через таранную кость на прижатую и фиксированную к земле или полу стопу, уплощается ее продольный свод и сжимается пяточная кость. Таранная кость внедряется в пяточную кость и раскалывает ее на множество отломков. Таким путем происходит компрессионный перелом пяточной кости, сопровождающийся сплющиванием и уменьшением ее высоты. Задняя часть пяточной кости поднимается кверху также вследствие сокращения икроножной мышцы. Помимо того, пяточная кость в результате сокращения подошвенных мышц оттягивается кпереди и укорачивается.

Если провести линию через высшие точки передней и задней частей пяточно-таранного сустава и линию по верхней поверхности бугра пяточной кости, образуется угол, в нормальном состоянии равный 20- 40°, так называемый пяточно-таранный угол (рис. -209). Чем с большей высоты происходит падение, тем значительнее сжатие и уплощение пяточной кости;

угол суставной части бугра уменьшается и приближается к нулю.

Переломы пяточной кости нередко сочетаются с повреждением и смещением задней, срединной и передней суставных площадок пяточно-таранного сустава и суставной поверхности пяточно-кубовидного сочленения. Наряду с переломами тела и переднего отростка пяточной кости, сопровождающимися образованием множественных отломков, большой деформацией и уменьшением угла суставной части бугра, наблюдаются переломы пяточной кости без смещения, а также крае вые и изолированные переломы пяточного бугра и отростка, поддерживающего тело таранной кости.

Учитывая, что лечение и прогноз при переломах пяточной кости зависят от степени смещения отломков и уменьшения угла суставной части бугра, а также от повреждения и смещения артикулирующих поверхностей пяточной кости, мы эти два момента положили в основу следующей классификации.

I. Краевые и изолированные переломы без смещения и со смещением: 1) краевой вертикальный перелом внутреннего отростка пяточного бугра;

2) краевой горизонтальный перелом верхней части пяточного бугра – так называемый утиный клюв;

3) изолированный перелом внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости.

II. Компрессионные переломы пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра;

1) без повреждения артикулирующих поверхностей;

2) с повреждением поверхности, артикулирующей с таранной костью;

3) с повреждением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью;

4) с повреждением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

III. Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра: 1) без повреждения артикулирующих поверхностей: 2) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с таранной костью;

3) с повреждением и смещением поверхности, артикулирующей с кубовидной костью;

4) с повреждением и смещением поверхностей, артикулирующих с таранной и кубовидной костями.

Рис. 209. Пяточно-таранный угол.

а - нормальный (20-40°);

б - уменьшенный после перелома пяточной кости.

Симптомы и распознавание. Компрессионные переломы пяточной кости происходят при падении с высоты в вертикальном положении на пятки. Овод стопы уплощен вследствие оседания пяточной кости в подошвенную сторону. Пяточная область расширена. Верхушки лодыжек на поврежденной стороне расположены ниже по сравнению со здоровой конечностью. Контуры голеностопною сустава сглажены, но движения возможны. Отмечается отечность в области ахиллова сухожилия. Наступить на ногу больные не могут из-за болей в пятке. При попытке встать на носки появляется боль в пятке вследствие сокращения икроножных мышц.

Разгибание и сгибание, а также пронация и супинация стопы возможны, но вызывают боль в области пяточной кости. Ощупывание подошвы и боковых поверхностей пятки, а также поколачивание по пятке резко болезненны.

Эти симптомы имеются главным образом при компрессионных переломах пяточной кости со смещением. Если смещения нет, эти признаки менее выражены, а некоторые из них, например низкое стояние лодыжек и др., могут отсутствовать.

Для краевых и изолированных переломов пяточной кости характерны ограниченная болезненность в области пятки соответственно месту повреждения и отсутствие других симптомов компрессионных переломов. Больные могут стоять и даже ходить, хотя и испытывают боль.

Особенно ценным для распознавания является рентгенологическое исследование.

Рентгенограммы пяточной кости должны быть сделаны в боковой и тыльно-подошвенной проекциях.

Переломы пяточной кости нередко не распознаются. Следует дифференцировать их не только от ушиба пятки, но и от растяжения связочного аппарата голеностопного сустава и перелома лодыжек, так как отек, особенно вскоре после травмы, возникающий вследствие малой податливости тканей в области пяточной кости, обычно локализуется несколько выше.

Лечение. При краевых переломах пяточного бугра, изолированном переломе внутреннего отростка пяточной кости, поддерживающего тело таранной кости, и других переломах пяточной кости без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена.

При изолированном переломе внутреннего отростка пяточного бугра и переломе со смещением отростка, поддерживающего таранную кость, до наложения гипсовой повязки в место перелома вводят 10- 20 мл 1% раствора новокаина и отошедший отросток прижимают руками или специальным сжимателем – тисками. Через 4-8 дней пригипсовывают стремя для ходьбы.

Больной начинает ходить через 5-10 дней после перелома. Гипсовую повязку снимают через 3- нед после травмы. В дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и лечебную гимнастику. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 нед.

При горизонтальном переломе верхнего отдела пяточного бугра со смещением (так называемый утиный клюв) вправление производят под местным обезболиванием. Больной лежит на животе, коленный сустав согнут под прямым углом. Стопе придают эквинусное положение.

Хирург выдавливает гематому, кладет большие пальцы обеих рук по обе стороны ахиллова сухожилия и надавливает на отломок книзу;

он легко ложится на место. Затем накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют в эквинусном положении. Через 3 дня накладывают стремя и больному разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 5-6 нед. В дальнейшем назначают лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 1,5-2,5 мес.

В некоторых случаях вправить таким путем смещенный кверху горизонтальный отломок бугра пяточной кости не удается. Тогда после местного обезболивания в положении больного на животе с согнутым под прямым углом коленом производят сильное тыльное сгибание стопы.

Затем берут длинный гвоздь типа Штеймана и вводят его в оторвавшийся отломок пяточной кости перпендикулярно к плоскости излома. Пользуясь этим гвоздем как рычагом, опускают свободный конец его книзу - в направлении подошвенной поверхности пятки. Острый конец гвоздя при этом постепенно внедряют в пяточную кость на глубину 3-5 см. Стопе придают небольшое тыльное сгибание и накладывают гипсовую повязку до колена. Конец гвоздя торчит наружу. По рентгенограмме судят о достигнутой репозиции. Дальнейшее лечение такое же, как было описано выше. Через 4 нед извлекают гвоздь и меняют гипсовую повязку. Стопу фиксируют под прямым углом в голеностопном суставе.

Горизонтальный перелом бугра пяточной кости можно также лечить оперативным путем, фиксируя отломок к пяточной кости с помощью винта (рис. 210).

При компрессионных переломах пяточной кости без смещения или с незначительным смещением отломков и небольшим уменьшением угла суставной части бугра накладывают гипсовую повязку на стопу и голень до колена. До наложения гипсовой повязки при наличии расширения пяточную кость сжимают руками или специальными тисками.

Больному разрешают ходить на 12-15-й день с костылями, вначале без нагрузки на ногу.

Гипсовую повязку через 2 мес снимают. Назначают лечебную гимнастику, механо- и физиотерапию. Рекомендуется носить в течение года супинатор. Трудоспособность восстанавливается через 2,5-4 мес.

Компрессионные переломы пяточной кости со значительным смещением отломков и уменьшением угла суставной части бугра представляют большие трудности для лечения, особенно при повреждении подтаранного сустава.

При переломах пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее L. Bohler (1951) производит одномоментное вправление пяточной кости под спинномозговым обезболиванием на винтовом аппарате, обычно на 6-10-й день после того, как уменьшится отек.

Однако наблюдения показали, что после такого вправления происходит повторное смещение отломков.

Рис. 210. Горизонтальный перелом пяточного бугра в виде «утиного клюва».

а - до операции;

б - после остеосинтеза винтом.

Рис. 211. Вправление перелома пяточной кости по Каплану скелетным вытяжением в трех направлениях.

Лечение компрессионных переломов пяточной кости по способу Каплана. Переломы пяточной кости с уплощением, расширением и укорочением ее без вовлечения и с вовлечением подтаранного и других суставов мы лечим скелетным вытяжением с тягой, действующей в трех направлениях (рис. 211). Под местным обезболиванием проводят спицу через пяточную кость на см позади того места, где ее обычно проводят при переломах голени. На спицу надевают дугу. В течение 3-4 сут производят обычное вытяжение на оси голени с грузом в 8 кг. На 3-и сутки груз уменьшают до 6 кг и к той же спице на двух крючках по обеим сторонам пятки подвешивают груз в 4-8 кг, действующий в направлении книзу, перпендикулярно к основной осевой тяге. Шнур пропускают вниз через отверстие в щите и через сетку кровати. Ножной конец кровати соответственно приподнимают. Для противотяги через надлодыжечную область большеберцовой кости проводят вторую спицу, натягивают ее в дуге Киршнера и подвешивают груз в 4-8 кг. Через 5 сут оба груза уменьшают до 4 кг. На 7-10-е сутки тисками сжимают пяточную кость и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, не снимая вытяжения. Это вытяжение оставляют с грузом по 4 кг в каждом из трех направлений.

На 30-40-й день вытяжение и повязку снимают и заменяют обычной гипсовой повязкой, которую нужно хорошо моделировать, особенно на стопе. Для того чтобы образовать свод, во время накладывания повязки нужно придать стопе положение небольшого подошвенного сгибания, лепкой пронации и одновременно огибать I палец к тылу. К гипсовой повязке прибинтовывают стремя и больному через 2-3 дня разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу. Повязку снимают через 2,5-3 мес после травмы. В дальнейшем назначают физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику. Больной должен носить ортопедическую обувь с супинатором. Трудоспособность восстанавливается через 4-5 мес.

Оперативное лечение. Показано три свежих переломах, когда внедрившиеся в пяточную кость отломки с артикулирующей подтаранной поверхности крупны, не очень раздроблены и размяты. Если суставные площадки и подлежащая кость раздроблены на мелкие кусочки, оперативное вмешательство вскоре после травмы не достигает цели.

Операция производится под общим или внутрикостным обезболиванием. Больной лежит на боку. Под внутреннюю поверхность стопы подкладывают подставку или мешочек с песком.

Делают дугообразный разрез, начиная на 3 см позади наружной лодыжки, далее ведут его вниз и кпереди на уровне подтаранного сустава до II клиновидной кости. Рассекают фасцию в том же направлении. Удаляют жировую клетчатку из sinus tarsi, сухожилия малоберцовых мышц оттягивают кзади. Обнажается наружная поверхность таранной и пяточной костей. С помощью подъемника осторожно поднимают внедрившиеся костные отломки до уровня, при котором восстанавливается конгруэнтность суставной площадки. Для того чтобы отломки не погрузились вновь, под ними укладывают костную щебенку из подвздошной аутокости или гомокости.

Импактором выравнивают выпячивания на наружной стенке пяточной кости. Рану послойно зашивают;

при этом вводят антибиотики. Накладывают гипсовую повязку на голень и стону.

Стону фиксируют под прямым углом в нейтральном положении. Ногу укладывают на шину.

Гипсовую повязку меняют через 4 нед. Спустя 8 нед после операции гипсовую повязку снимают и назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны. После снятия повязки больному разрешают ходить с костылями вначале без нагрузки на ногу, а затем с небольшой нагрузкой.

Полную нагрузку разрешают не ранее 3-4 мес после операции.

Артродез подтаранного сустава. Если компрессионные переломы пяточной кости с повреждением суставных поверхностей не удается восстановить или это невозможно сделать из за значительных разрушений и многооскольчатых раздроблений, могут возникнуть тяжелые функциональные нарушения, деформация стопы и травматическое плоскостопие. В ряде случаев вследствие смещения бугра кверху ахиллово сухожилие оказывается расслабленным, в результате чего активное сгибание стопы ограничивается. При сращении перелома пяточной кости со смещением отломков могут образовываться костные шипы (шпоры), причиняющие боль во время ходьбы;

часто после перелома возникают вальгусная деформация пятки, боковое костное утолщение ее, трение и упор верхушки наружной лодыжки в пятку, вызывающие боль и ограничение движений в голеностопном суставе. В некоторых случаях образуются очаговые некрозы в пяточной кости. При повреждении и смещении артикулирующих поверхностей пяточной кости развиваются травматические деформирующие артрозы, чаще подтаранного сустава, значительно снижающие трудоспособность больных.

Если после 6-12-месячного наблюдения боли и нарушения функции остаются стойкими, показан артродез подтаранного сустава. Редко приходится сочетать подтаранный артродез пяточно-кубовидного и таранно-пяточно-ладьевидного суставов.

В случаях артродеза подтаранного сустава применяется тот же разрез, что и при свежих переломах. Хрящевые поверхности с таранной и пяточной костей в подтаранном суставе удаляют.

Костные шипы и разрастания на подошвенной стенке пяточной кости также удаляют. Если пятка расплющилась и чрезмерно расширилась, на ее наружной стороне снимают соответствующей толщины костную пластинку. При артродезе подтаранного сустава вальгусное положение пятки устраняют и ей придают нормальное положение. Для того чтобы восстановить правильный пяточно-таранный угол и свод стопы, пятку с помощью клиновидного костного ауто- или гомотрансплантата, заложенного между пяточной и таранной костями, опускают. Рану зашивают и накладывают гипсовую повязку на 3-4 мес. Артродез таранно-пяточного сустава дает хорошие результаты.

Переломы ладьевидной кости Переломы ладьевидной кости в большинстве случаев происходят в результате падения тяжести на стопу. Часто они сочетаются с переломами кубовидной и клиновидных костей.

Изолированный поперечный перелом ладьевидной кости может произойти при насильственном подошвенном сгибании стопы: маленький подошвенный отломок клиновидно сплющивается, а большой тыльный выскакивает;

иначе говоря, происходит вывих отломка в тыльную сторону. В ряде случаев наблюдается отрыв небольшой костной пластинки или костного края тыльной поверхности ладьевидной кости. Помимо того, на нижнемедиальной поверхности встречаются отрывы бугорка ладьевидной кости, к которому прикрепляется задняя большеберцовая мышца.

Различают следующие переломы ладьевидной кости.

I. Краевые и изолированные переломы: 1) отрыв края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости;

2) отрыв бугорка на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости.

II. Переломы ладьевидной кости, в большинстве случаев сочетающиеся с переломами кубовидной и клиновидных костей.

III. Переломы ладьевидной кости с вывихом тыльного отломка.

Симптомы и распознавание. Отмечаются ограниченная припухлость и боль при ощупывании и давлении на область расположения ладьевидной кости. При вывихе отломка к тылу в области припухлости прощупывается костный выступ. Ходьба затруднена, больной наступает только на пятку. Активная и пассивная пронация и супинация, абдукция и аддукция стопы, а также надавливание на пальцы по направлению продольной оси I, II, III плюсневых костей вызывают боль в области ладьевидной кости. Изолированный отрыв бугорка сопровождается припухлостью и болью, локализующейся на нижнемедиальной поверхности ладьевидной кости. Вид перелома уточняется по рентгенограммам.

Отрыв бугорка ладьевидной кости необходимо дифференцировать от врожденной добавочной наружной ладьевидной косточки, которая развивается вместо бугорка и прилегает в том же месте, на нижнемедиальной поверхности, к ладьевидной кости. Во всех случаях сомнения в наличии добавочной косточки в этом или каком-либо ином месте следует сделать рентгенограмму другой стопы, так как добавочные косточки в большинстве случаев бывают на обеих ногах.

Лечение. При отрывах края или костной пластинки тыльной поверхности ладьевидной кости гипсовую повязку накладывают на стопу и голень. На 2-й день пригипсовывают стремя и больному разрешают ходить. Повязку снимают через 2-3 нед, после чего назначают теплые ванны. Трудоспособность восстанавливается через 3-4 нед.

При отрывах бугорка ладьевидной кости, к которому прикрепляется сухожилие задней большеберцовой мышцы, гипсовую повязку накладывают на голень и стопу в положении приведения и пронации на 6 нед. Если не иммобилизовать стопу, то при этом, казалось бы незначительном, переломе вследствие оседания и поворота внутрь таранной кости развивается тяжелое плоскостопие. После снятия гипсовой повязки больной должен носить супинатор в течение 6-12 мес. Трудоспособность восстанавливается через 7-8 нед.

Если оторвавшийся бугорок сместился, показано оперативное лечение - фиксация отломка к ложу двумя шелковыми швами, проведенными через мягкие ткани, затем накладывают гипсовую повязку на 6 нед.

При переломах ладьевидной кости в сочетании с переломом кубовидной и клиновидных костей накладывают гипсовую повязку на стопу и голень. Чтобы предупредить травматическое плоскостопие, необходимо хорошо моделировать свод стопы. Для уменьшения отека загипсованную ногу кладут на стандартную двухплоскостную шину. Если отек был значительный и после его рассасывания повязка стала свободной, ее меняют. На 7-й день подбинтовывают стремя и разрешают ходить с нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через 6-8 нед.

Назначают физиотерапевтические процедуры, парафин, озокерит, а также массаж и лечебную гимнастику. После снятия гипсовой повязки нужно носить супинатор в течение года.

Трудоспособность восстанавливается через 7-12 нед.

Вправление переломов ладьевидной кости с вывихом отломка к тылу следует производить под внутрикостным обезболиванием. Вправить ладьевидную кость можно лишь после предварительного растяжения ее ложа, которое находится между суставной поверхностью головки таранной кости и задними суставными поверхностями клиновидных костей. При этом больной лежит на спине, коленный сустав согнут. С помощью простыни на бедре создают противовытяжение. Помощник одной рукой тянет за пятку, а другой производит подошвенное сгибание передней части стопы. В это время хирург I пальцем сильно надавливает на выскользнувшую ладьевидную кость или ее отломок. Накладывают гипсовую повяжу на стопу и голень. Стопу фиксируют в положении небольшого разгибания. Больной начинает ходить через дня с помощью костылей без нагрузки на ногу. Гипсовую повязку заменяют через 4 нед;

при этом стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют. Постепенно разрешают нагрузку на ногу. Гипсовую повязку снимают через 10-12 нед после травмы. Назначают лечебную гимнастику, массаж, теплые ванны. Больной должен носить супинатор в течение года.

Трудоспособность восстанавливается через 3-4 мес.

Оперативное лечение. Если вправление не удается, следует тут же вправить вывихнутую ладьевидную кость оперативным путем. Делают разрез длиной 8 см над таранно-ладьевидным суставом. После рассечения фасции и связок путем подошвенного сгибания и наружного отклонения стопы расширяют ложе для ладьевидной кости. Путем давления ладьевидную кость вправляют. Для предупреждения повторного смещения через I клиновидную кость и тыльный отломок ладьевидной кости в головку таранной кости дрелью проводят тонкую спицу. Конец спицы откусывают и рану зашивают послойно. Накладывают гипсовую повязку, фиксирующую голень и стопу при небольшом подошвенном сгибании. Спицу удаляют через 6 нед после операции. Срок иммобилизации и дальнейшее лечение такие же, как при консервативной терапии.

Иногда после консервативного или оперативного лечения развиваются асептический некроз ладьевидной кости и остеоартрит. В этих случаях показан артродез поврежденных суставов с помощью небольшого костного штифта, введенного через головку таранной костя в ладьевидную и клиновидные кости.

Переломы кубовидной и клиновидных костей Переломы кубовидной и клиновидных костей происходят при падении тяжести на тыл стопы. Различают изолированные переломы этих костей, а также переломы, сочетающиеся с переломами и вывихами костей предплюсны и плюсны.

Симптомы и распознавание. Для этих переломов характерен механизм их возникновения - падение тяжести на стопу. Обычно определяются ограниченная припухлость, боль при ощупывании, давлении, пронации и супинации, причем в случае перелома кубовидной кости боль локализуется несколько кнаружи, а при переломе клиновидных костей – кнутри. Для перелома кубовидной кости типична болезненность при надавливании на пальцы в направлении продольной оси IV-V плюсневых костей, а для переломов клиновидных костей – при соответствующем давлении на I, II, III плюсневые кости.

Для распознавания переломов этих костей большое значение имеет рентгенологическое исследование. Следует иметь в виду, что близко к боковому краю кубовидной кости в сухожилии короткой малоберцовой мышцы располагается сесамовидная косточка, а между углом V плюсневой кости и кубовидной костью залегает иногда еще добавочная везалиева косточка. Если припухлость и болезненность при ощупывании не совпадают с расположением этих косточек или на рентгенограмме видно, что контуры их ровные, незазубренные, а также если косточки имеются и на другой стопе, то перелом в этой области исключается.

Лечение. При переломах кубовидной и клиновидных костей применяют бесподстилочную гипсовую повязку, хорошо моделированную в области сводов стопы. После этого ногу кладут в приподнятом положении на шину. Через 2 дня накладывают стремя для ходьбы. На 3-й день разрешают ходить. Гипсовую повязку снимают через 4-6 нед. После этого больной должен носить супинатор в течение года. Назначают массаж и физиотерапевтические процедуры.

Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес.

Переломы плюсневых костей Переломы плюсневых костей возникают главным образом в результате прямого воздействия силы при падении тяжести на стопу, переезде стопы колесом и сдавлении ее. В большинстве случаев при таком механизме образуются множественные переломы, которые нередко сочетаются с переломами костей предплюсны. Часто эти переломы бывают открытыми.

Переломы плюсневых костей могут произойти также в результате переразгибания стопы, иногда вследствие того, что больной оступился. В таких случаях бывает перелом одной или нескольких плюсневых костей. Встречаются так называемые маршевые переломы II и III плюсневых костей (болезнь Дойчлендера) в связи с длительными переходами. Чаще при этом ломается только одна плюсневая кость.

Механизм маршевого перелома можно объяснить переутомлением мышц, поддерживающих свод стопы;

вследствие этого он оседает, плюсневая кость изгибается в подошвенную сторону;

в истонченной части кости, под головкой, создается перенапряжение и возникает зона перестройки, которая рентгенологически обнаруживается как так называемая лоозеровокая зона просветления кости. Наконец, в этой наиболее слабой части плюсневой кости происходит перелом (как бы постепенно наступающий разрыв).

Различают одиночные и множественные переломы основания, диафиза (тела), шейки (диафиза под самой головкой), двойные переломы диафиза и переломы головки плюсневых костей.

Переломы основания часто сопровождаются переломом предплюсневых костей и характеризуются размозжением и раздроблением костной ткани. Переломы диафиза плюсневых костей обычно бывают поперечные и косые;

отломки при этих переломах часто смещаются. При переломах шейки плюсневых костей головки их смещаются в подошвенную сторону. Сращение перелома в этом положении вызывает боль при нагрузке на стопу и затрудняет ходьбу. Больные при ходьбе испытывают такое ощущение, как будто они наступают на острые камешки.

Переломы головок плюсневых костей часто сочетаются с раздроблением основных фаланг пальцев.

Наблюдаются также изолированные отрывы наружного бугорка основания V плюсневой кости, к которому прикрепляется сухожилие короткой малоберцовой мышцы.

Симптомы и распознавание. При изолированном переломе плюсневой кости отмечаются ограниченная припухлость, кровоизлияние, боль при ощупывании и давлении как с тыльной, так и с подошвенной поверхности. Множественные переломы плюсневых костей характеризуются большим отеком стопы и резкой болью при подошвенном и тыльном сгибании. Потягивание за палец или давление по продольной оси плюсневой кости вызывает боль в области перелома ее.

Нарастающая гематома и отек могут привести к сдавлению мышц, нервов, а также к некрозу кожи тыла стопы.

Диагноз необходимо уточнять на основании рентгенограмм. Отрыв бугорка основной кости следует дифференцировать от добавочной везалиевой косточки, а у детей – от проецируемой на рентгенограмме эпифизарной линии. Отсутствие болей и припухлости в этой области, ровные контуры и обнаружение добавочной косточки или эпифизарной линии на рентгенограмме здоровой стопы исключают отрыв бугорка у плюсневой кости.

Лечение. При переломах плюсневых костей без смещения накладывают бесподстилочную гипсовую повязку до колена, хорошо моделированную в области стопы. Через 2 дня накладывают стремя для ходьбы. На 3-й день больному разрешают ходить. Гипсовую повязку при переломе одной плюсневой кости снимают через 2-3 нед, а при множественных переломах - через 5-6 нед.

После этого больной должен в течение 6-12 мес носить супинатор. Трудоспособность восстанавливается через 1-2 мес.

Переломы со смещением отломков необходимо немедленно вправить. Следует помнить, что нарастающий отек и гематома могут служить причиной некроза кожи на тыле стопы и других трофических расстройств. Для профилактики этих осложнений большое значение имеют немедленное вправление отломков и иммобилизация. При переломах плюсневых костей и фаланг пальцев со смещением применяется местное или внутрикостное обезболивание. В ряде случаев может осуществляться одномоментная репозиция. Для этого один помощник фиксирует голень, а другой производит плавное вытяжение вверх за петлю из полоски марли или тесемку, надетую на палец, соответствующий поврежденной плюсневой кости. Хирург путем прямого давления на сместившийся отломок плюсневой кости сопоставляет отломки. Такое вправление осуществляют в отношении каждой поврежденной плюсневой кости. Затем накладывают гипсовую повязку и производят контрольные рентгенограммы.

В тех случаях, когда имеется неустойчивый (оскольчатый, винтообразный и т. д.) перелом, применяется скелетное вытяжение с помощью небольших клемм, предложенное нашим сотрудником Д. И. Черкес-Заде (1965). Можно также использовать тонкую спицу, которую проводят через ногтевую фалангу во фронтальной плоскости. На спицу надевают небольшую дужку. Ногу больного укладывают на стол, под пятку подкладывают ватную подушку;

один помощник прижимает ногу в надлодыжечной области, а другой тянет за соответствующие пальцы. В этот момент при смещении отломков в тыльную или подошвенную сторону вправляют их путем давления. Затем накладывают гипсовую повязку и хорошо моделируют свод стопы. К повязке прикрепляют изогнутое в виде дуги стремя. К стремени посредством промежуточной резиновой трубки или пружинки привязывают проволочки, идущие от каждого пальца. Через день делают контрольную рентгенограмму. Если полного вправления нет, резинки подтягивают еще больше. Вытяжение снимают через 2-3 нед и накладывают гипсовую повязку со стременем для ходьбы. При переломе одной кости повязку снимают через месяц, а при переломе нескольких плюсневых костей – через 6-8 нед. Больной должен носить в течение года супинатор.

Трудоспособность при тяжелых переломах восстанавливается через 2-3 мес.

После лечения иногда в течение многих месяцев на стопе отмечаются нервно-трофические расстройства (Г. И. Турнер, 19Э8)-боли, отек, синюшность, остеопороз и др.

Оперативное лечение. Показано в тех случаях, когда вправление и удержание отломков в правильном положении представляют трудности, а также если вправление не удалось. Нередко причиной этого бывает интерпозиция мягких тканей. Иногда неотложная операция имеет преимущества и является более щадящим способом, чем длительное вытяжение за пальцы.

Операция показана также в застарелых случаях, если имеются затруднения при ходьбе, боли и деформация.

Операция производится под внутрикостным или местным обезболиванием. Разрез делают на тыле стопы соответственно поврежденной плюсневой кости. Выделяют концы костных отломков.

Конец дистального отломка выводят в рану, а соответствующий палец сгибают в тыльном направлении почти до прямого угла. Тонкую спицу или гвоздик вводят ретроградно через рану и плоскость перелома в дистальный отломок, в направлении к головное плюсневой кости. Спицу проводят до тех пор, пока она не выйдет наружу, а центральная часть спицы полностью не погрузится в кость. Затем отломки сопоставляют и юницу из периферического отломка проводят в обратном направлении в центральный отломок до основания плюсневой кости. Рану зашивают послойно. Спицу откусывают таким образом, чтобы она выстояла над кожей на 0,5-1 см. В случае необходимости производят такой же остеосинтез и других поврежденных и смещенных плюсневых костей. Накладывают гипсовую повязку до колена. Стопу фиксируют под прямым углом и хорошо моделируют продольный и поперечный своды стопы. Ногу укладывают на шину.

Через 3 нед гипсовую повязку меняют и прибинтовывают стремя для ходьбы. Спустя 6-8 нед гипсовую повязку снимают, назначают лечебную гимнастику, теплые ванны. В течение 6-12 мес больной должен носить супинатор.

Переломы пальцев Эти переломы нередко встречаются при падении тяжести на ногу, при сдавлении пальцев.

Чаще они бывают открытыми. Закрытые переломы средних и ногтевых фаланг, как правило, в дальнейшем не вызывают никаких нарушений функции. Переломы основных фаланг пальцев стопы, особенно I пальца, требуют исключительного внимания, так как при анкилозе и тугоподвижности в плюснефаланговом суставе затрудняется отталкивание ноги от почвы и при ходьбе пострадавшие постоянно чувствуют боль.

Симптомы и распознавание. Диагноз не вызывает особых затруднений. На месте перелома отмечаются припухлость и боль при ощупывании и давлении, нередко определяются ненормальная подвижность и костный хруст. Надавливание по продольной оси пальца и потягивание за него вызывают боль в области перелома. Диагноз уточняют на основании рентгенограммы.

Лечение. При закрытых переломах пальцев без смещения на соответствующий палец накладывают лейкопластырь циркулярно в несколько слоев. Трудоспособность восстанавливается через 10-15 дней.

При переломах основной фаланги пальцев стопы со смещением отломков под углом, открытым в тыльную сторону, особенно при переломах основной фаланги I пальца, применяют одномоментное вправление или скелетное вытяжение за кончики пальцев. Техника вытяжения изложена ранее. Гипсовую повязку на подошве, соответственно I пальцу и головке плюсневой кости, вырезают. Вытяжение производят в дистальном и подошвенном направлении. Через 2- нед вытяжение и гипс снимают.

Переломы фаланг остальных пальцев со смещением лечат так же, как переломы плюсневых костей. Если после сращения основной фаланги I пальца, а в некоторых случаях II и III пальцев образовались тугоподвижность и деформирующий артроз плюснефалангового сустава, вызывающий боль и затрудняющий ходьбу, показана резекция основания I фаланги пальца.

Операция дает хороший результат.

Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы Перелом сесамовидных косточек встречается редко и происходит при воздействии прямой травмы (А. А. Аренберг, 1966).

Симптомы и распознавание. Отмечается припухлость под головкой I плюсневой кости.

Ощупывание и давление на эту область, а также движения пальцев вызывают боль. Наступать на головку I плюсневой кости из-за болей невозможно.

При рентгенологическом исследовании следует учесть, что иногда сесамовидная косточка состоит из двух или трех частей (би- и трипарциальные сесамовидные косточки). Отсутствие болей при давлении со стороны подошвы в области головки I плюсневой кости, ровные края и наличие би- или трипарциональной сесамовидной косточки на другой стопе исключают перелом косточки.

Лечение. На стопу и голень накладывают на 2-4 нед гипсовую повязку. Рекомендуется пользоваться супинатором в течение 6 мес.

Иногда и после лечения могут быть боли во время ходьбы. При стойких болях показано удаление сесамовидной косточки с последующим ношением супинатора.

ЛИТЕРАТУРА Абрамян Г. Г. Лечение открытых переломов конечностей у больных с множественными и сочетанными повреждениями. Автореф. дис. М., 1974.

Ашкенази А. И. Диагностика и классификация перилунарных вывихов костей запястья.- «Ортопед, травматол.», 1963, № 10, с. 41-47.

Бескровное лечение кожных суставов бедра (компрессионно-дистракционный остеосинтез аппаратами Илизарова). Методические рекомендации. Курган, 1975.

Богданов Ф. Р. Внутрисуставные переломы. Свердловск, 1949.

Вайнштейн В. Г., Кашкаров С. Е. Лечение закрытых внутрисуставных переломов и вывихов костей конечностей. Л., «Медицина», 1973.

Виноградова Т. П., Лаврищева Г. И. Регенерация и пересадка костей. М., «Медицина», 1974.

Вишневский А. А., Лившиц А. В. Электростимуляция мочевого пузыря. «Медицина», 1973.

Волков М. В., Гудушаури О. Н., Ушакова О. А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей. М., «Медицина», 1970.

Волков М. В., Каплан А. В. Повреждения кисти, пальцев и основные принципы их лечения.- «Тр. Центр, научн.-иссл. ин-та травматол. и ортопед.», 1963, т. 25, с. 5-14.

Волков М. В., Тер-Егиазаров Г. М., Стужина В. Т. Ошибки и осложнения при лечении переломов трубчатых костей у детей. М., «Медицина», 1978.

Вопросы патогенеза ложных суставов длинных трубчатых костей. - «Тр. 2-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов», 1973, с. 43-47. Авт.: В. С. Балакина, З. К.

Башуров, А. П. Верещагин, В. Ф. Бох и др.

Воронцов А. В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. Л., «Медицина», 1973.

Гудушаури О. Н., Оганесян. О. В. Внеочаговый компрессионный остеосинтез при закрытых диафизарных переломах и ложных суставах костей голени. М., «Медицина», 1968.

Гурьев В. Н. Консервативное и оперативное лечение повреждений голеностопного сустава.

М., «Медицина», 1971.

Дамье М. Г. Основы травматологии детского возраста. М., Медгиз, 1960.

Долинин В. А., Бисенков Н. П. Операции при ранениях и травмах. Л., «Медицина», 1972.

Дубров Я. Г. Внутрикостная фиксация металлическим стержнем при переломах длинных трубчатых костей. М., «Медицина», 1972.

Захарова Г. Н., Топилина Н. П. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей.

М., «Медицина», 1974.

Зырянова Т. Д. Лечение переломов костей таза. Автореф. дис. докт. М., 1972.

Илизаров Г. А. Чрескостный компрессионный остеосинтез аппаратом автора. Автореф. дис.

канд. Пермь, 1968.

Каплан А. В. Основы травматологии пожилого возраста. М., «Медицина», 1965.

Каплан А. В. Закрытые повреждения костей и суставов. Изд. 2-е. М. «Медицина», 1967.

Каплан А. В., Антонов А. И., Лирцман В. М., Пожариский В. Ф. Тотальное эндопроте зирование тазобедренного сустава у лиц пожилого возраста. - «Ортопед, травматол.», 1974, № 10, с. 1-4.

Каплан А. В., Кузьменко В. В, «Ложные суставы». - «Хирургия», 1975, № 12, с. 3-7.

Каплан А. В., Лирцман В. М. Аллопластика головки бедренной кости у лиц пожилого возраста. - «Ортопед, травматол.», 1970, № 10, с. 12-17.

Каплан А. В., Маркова О. Н. Открытые переломы длинных трубчатых костей. Ташкент, «Медицина», 1975.

Каплан А. В., Хуснитдинов А. Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи голеностопного сустава - «Хирургия», 1973, № 12, с. 44-50.

Каплан А. В., Черкес-Заде Д. И. Закрытые переломы и переломовывихи плюсневых костей и их лечение. - «Ортопед, травматол.», 1975, № 6, с. 73-75.

Каплан А. В., Баренбойм С. И., Куница В. Д. Оперативная фиксация позвоночника при лечении переломов нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга. - Материалы 1-го съезда хирургов Таджикистана. Душанбе, 1963, с. 24-25.

Каплан А. В., Пожариский В. Ф., Лирцман В. М. Множественные и сочетанные травмы опорно-двигательного аппарата. Основные проблемы. - Тезисы докл. 3-го Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. Ч. I. М., 1975, с. 5-8.

Корж А. А. Гетеротопические травматические оссификации. М., Медгиз, 1963.

Корхов В. В. Хирургическое лечение ложных суставов. Внутрикостный металлический остеосинтез. Л., «Медицина», 1966. Костин Н. С. Повреждения сосудов при переломах длинных трубчатых костей. М., «Медицина», 1969.

Крупка И. Л. Руководство по травматологии и ортопедии. Кн. 1. Травматология. Л., «Медицина», 1974.

Лечение множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата. - Тезисы докл. 3-го Всесоюзн. съезда травматологов-ортопедов. Ч. I. M., 1975.

Лирцман В. М. Переломы бедренной кости у лиц пожилого и старческого возраста. Автореф.

дис. докт. М., 1972.

Любошиц Н. А. Закрытые переломы костей таза у детей. М., «Медицина», 1968.

Маркова О. Н. Анализ клинического материала по исходам и срокам лечения открытых переломов голени. - Тр. Центр, ин-та травматол. и ортопед., 1960, т. 21, с. 403-406.

Мельникова В. М. Химиотерапия раневой инфекции в травматологии и ортопедии. М., «Медицина», 1975.

Миронова З. С. Повреждения коленного сустава при занятиях спортом (менисков, боковых и крестообразных связок). М., Медгиз, 1962.

Митюнин Н. К., Ключевский В. В. Демпферированное скелетное вытяжение. Ярославль, 1974.

Мовшович И. А., Виленский В. Я. Полимеры в травматологии и ортопедии. М., «Медицина», 1978.

Никитин Г. Д., Митюнин Н. К., Грязнухин Э. Г. Множественные и сочетанные переломы костей. Л., «Медицина», 1976.

Новаченко Н. П. Основы ортопедии и травматологии. М., «Медицина», 1961.

О тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава у лиц пожилого и старческого возраста. - «Ортопед, травматол.», 1974, № 10, с. 1-4. Авт.: А. В. Каплан, А. И. Антонов, В. М.

Лирцман и В. Ф. Пожариский.

Оганесян О. В. Лечение заболеваний суставов с помощью шарнирно-дистракционных аппаратов. М., «Медицина», 1975.

Орнштейн Э. Г. Переломы лучевой кости в классическом месте. Кишинев. Изд-во «Картя Молдовеняскэ», 1966.

Основы травматологии. Под ред. В. В. Гориневской. Т. 1-2. М., Медгиз, 1952.

Охотский В. П., Атаев 3. М., Коваленко И. Л. Оперативное восстановление тазового кольца при травматологических разрывах лонного сочленения. Методические рекомендации. М., 1974.

Петровский Б. В., Петров В. И., Лощилова В. И. Ультразвуковая резка и сварка биологических тканей. М., 1972.

Повреждения и заболевания костей таза. Под ред. М. В. Волкова. М., ЦИТО, 1969.

Пажариский В. Ф. Реанимация при тяжелых скелетных травмах. М., «Медицина», 1972.

Показания к применению современных методов лечения диафизарных переломов длинных трубчатых костей. - «Ортопед, травматол.», 1975, № 5, с. 1-6. Авт.: С. С. Ткаченко, В. М.

Демьянов, В. Н. Борисенко, В. С. Дедушкин и др.

Раневая инфекция. Материалы пленума Всесоюзного научного общества травматологов ортопедов совместно с Всесоюзной проблемной комиссией. Под ред. М. В. Волкова, А. В.

Каплана и В. М. Мельникова. М., ЦИТО, 1973.

Рейнберг Г. А. Несколько соображений о лечении переломов. - «Хирургия», 1952, № 5, с. 58 62.

Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. Изд. 4-е. Кн. 1-2. М., «Медицина», 1964.

Роднянский Л. Л. Компрессия при лечении косых, винтообразных и оскольчатых переломов.- Материалы Пленума Всесоюзн. научи, общ. травматологов-ортопедов. М., 1966, с.

47-49.

Свердлов Ю. М. Травматические вывихи и их лечение. М., «Медицина», 1978.

Селиванов В. П., Никитин М. Н. Диагностика и лечение вывихов шейных позвонков. Под ред. Л. Г. Школьниковой. М., «Медицина», 1971.

Сочетанная травма и множественные переломы. - В кн.: Сборник трудов ЦИТО. Под ред. М.

В. Волкова и А. В. Каплана. М., 1974.

Стецула В. И. Репаративная регенерация длинных трубчатых костей при компрессионном остеосинтезе. Автореф. дис. докт. Свердловск, 1965.

Теоретические и практические аспекты чрескожного компрессионного и дистракцион-ного остеосинтеза. - Тезисы докл. Всесоюзн. научно-практ. конф. 22-23 июня 1976 г. Курган, 1976.

Тер-Егиазаров Г. М. Ошибки и осложнения при переломах в области локтевого сустава у детей. - Тр. 2-го Всероссийского съезда травматологов-ортопедов. Л., 1973, с. 219-223.

Ткаченко С. С., Демьянов В. М. Внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами при переломах костей и их осложнениях. Л., 1974.

Трубников В. Ф. Ортопедия и травматология. М., «Медицина», 1971. Труды 2-го Всесоюзн.

съезда травматологов-ортопедов. М., ЦИТО, 1970.

Хуснитдинов А. Открытые неогнестрельные переломы и переломовывихи голеностопного сустава. Автореф. дис. канд. М., 1973.

Цивьян Я. Л. Внутрисуставное протезирование тазобедренного сустава. Новосибирск, 1959.

Цодыкс В. М. Сочетанные повреждения таза. Автореф. дис. докт. М., 1973.

Чаклин В. Д. Основы оперативной ортопедии и травматологии. М., «Медицина», 1964.

Чернавский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов. Ташкент, Медгиз Уз ССР, 1962.

Чирин Л. Е. Характеристика больных с повреждениями, лечившихся в больницах Ленинграда. - «Тр. Ленинград, научи.-исслед. ин-та травматол. и ортопед.». Вып. 4. Л., 1954, с. 15 20.

Школьников Л. Г., Селиванов В. П., Цодыкс В. М. Повреждения таза и тазовых органов. М., «Медицина», 1966.

Шкуров Б. И. Переломы плечевой кости. - «Ортопед, травматол.», 1936, № 4, с. 35-48.

Шулутко Л. И. Новые способы костнопластической фиксации отломков при оперативном лечении переломов костей. Дис. докт. Казань, 1939.

Шумада И. В. Остеосинтез медиальных переломов шейки бедра костными гомо- и ге теротрансплантатами. Автореф. дис. докт. Киев, 1970.

Эпштейн Г. Я. Лечение ложных суставов и замедленной консолидации. Л., Медгиз, 1946.

Юмашев Г. С., Силин Л. Л. Повреждения тел позвонков, межпозвонковых дисков и связок.

Ташкент, «Медицина», 1971.

Юсупов Ф. С. Компрессионный остеосинтез спицами с упором. Автореф. дис. докт. Казань, 1973.

Aufrane О. Constructive surgery of the hip. St. Louis, Mosby, 1962.

Beckett H., Gordon J. P. Injuries of the spine. Baltimore, 1964.

Bohler L. Die Technik der Knochenbruchbehandlung. 12-13 Aufl. Bd 1-2/2. Wien, 1951- 1957.

The treatment of fractures. New York, 1956.

Brashear R., Shands A., Raney B. (Ed.). Handbook of orthopaedic surgery. St. Louis, Mosby, 1971.

Brown P. E., Preston E. T. Ambulatory treatment of femoral shaft fractures with a cast-brace. - «J.

Trauma», 1975, v. 15, p. 861-868.

Conwell H. E., Reynolds F. C. Key and Conwells management of fractures dislocations and sprains. 7-ed. St. Louis, Mosby, 1961, p. 1153.

Cozen L. An atlas of orthopedic surgery. Philadelphia, 1966.

Emmrich R., Letnbeke W. Schock und Schockbehandlung. Leipzig, Thieme, 1974.

Flatt A. The care of minor hand injuries. St. Louis, Mosby, 1963.

Cerlock A. J. Hemorrhage following pelvic fracture controlled by embolization: Case report.-«J.

Trauma», 1975, v. 15, p. 740-742.

Harris W., Jones W., Aufrane O. Problem Cases from Fracture grand rounds at the Massachusetts general hospital. St. Louis, Mosby, 1965.

Игнатов Н. Супвания на бедрената шийка. София, «Медицина и физкультура», 1964.

Kewalramani L. S., Orth M. S., Taylor R. G. Injuries to the cervical spine from diving accidents. - «J. Trauma», 1975, v. 15, p. 130-142.

Кош Р. Хирургия кисти. Пер. с венг. Изд-во АН Венгрии. Будапешт, 1966.

Koekenberg L. Vascularisation in the healing of fractures. Springfield. Thomas, 1963.

Mattsson E. J. Psychological aspects of severe physical injury and its treatment.- «J. Trauma», 1975, v. 15, p. 217-234.

McMaster W. Isolated posterior cruciate ligament injury literature viview and Case reports.-«J.

Trauma», 1975, v. 15, p. 1025-1031.

Muller M. E., Allgower M., Willenegger H. Manuel dosteosynthese tech. A. O. Paris, Masson, 1970.

Pathology in injury current knowledge and future development. The Report of a working party of royal college of pathologists. Ed. by A. C. Hunt, M. D. FRCPath. London, 1972.

Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. София, «Медицина и физкультура», 1974.

The management of fractures and soft tissue injuries by the committee on trauma American college of surgeons. Philadelphia - London. Saunders, 1966.

Wang J. В., Marshall J. L. Acute ligamentous injuries of the knee Single Contrast Arthro-graphy - a diagnostic Aid. - «J. Trauma», 1975, v. 15, p. 431-440.

(Watson-Jones R.) Уотсон-Джонс Р. Переломы костей и повреждения суставов. Пер. с англ.

М., «Медицина», 1972.

ОГЛАВЛЕНИЕ ПРЕДИСЛОВИЕ.................................................................................................................................... ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ................................................................................... Сращение переломов......................................................................................................................... Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов....................... Основные принципы лечения переломов....................................................................................... Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов.............................................................. Общие сведения о лечении переломов у детей.............................................................................. Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей............................................................. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ................................................

................................. Вытяжение....................................................................................................................................... Гипсовая повязка............................................................................................................................. Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез...................................... Оперативное лечение....................................................................................................................... Открытое вправление отломков.................................................................................................. Остеосинтез металлическими пластинками, компрессионно-деторсионной пластинкой, тавровой и угловой балкой.......................................................................................................... Циркулярный остеосинтез проволокой, металлической лентой и полукольцами.................... Остеосинтез металлическими гвоздями, винтами, болтами, спицами и другими фиксаторами.. Внутрикостный остеосинтез диафизов трубчатых костей металлическим стержнем и другими фиксаторами.................................................................................................................................... Остеосинтез костными штифтами и пластинками..................................................................... Трансартикулярная фиксация спицами...................................................................................... Лечебная гимнастика, трудотерапия и механотерапия.................................................................. Физиотерапия и массаж................................................................................................................... ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ............................................... Особенности первичной хирургической обработки различных тканей........................................ ОТКРЫТЫЕ ДИАФИЗАРНЫЕ И МЕТАФИЗАРНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ, ОСЛОЖНЕННЫЕ ИНФЕКЦИЕЙ...................................................................................................................................... ОТКРЫТЫЕ ВНУТРИСУСТАВНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ПЕРЕЛОМОВЫВИХИ КРУПНЫХ СУСТАВОВ......................................................................................................................................... ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННЫХ И СОЧЕТАННЫХ ТРАВМ ОПОРНО ДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА....................................................................................................... ЗАМЕДЛЕННОЕ СРАЩЕНИЕ И СТОЙКОЕ НЕСРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ............... Неоперативное лечение переломов с замедленным сращением.................................................. Оперативное лечение..................................................................................................................... Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез................................ Устойчивый погружной остеосинтез........................................................................................ Костная трансплантация............................................................................................................ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА.............................................................................................. Повреждения шейных позвонков.................................................................................................. Переломы тел шейных позвонков............................................................................................. Лечение переломов шейных позвонков без повреждения спинного мозга............................. Вывихи и подвывихи шейных позвонков..................................................................................... Односторонние спонтанно вправившиеся подвывихи шейных позвонков............................. Односторонние ротационные подвывихи шейных позвонков................................................ Двусторонние подвывихи шейных позвонков......................................................................... Полные односторонние вывихи шейных позвонков................................................................ Полные двусторонние вывихи шейных позвонков.................................................................. Оперативное лечение невправленных вывихов шейных позвонков....................................... Переломовывихи шейных позвонков........................................................................................... Передний вывих атланта без перелома зубовидного отростка.................................................... Перелом зубовидного отростка без смещения............................................................................. Переломовывих атланта и зубовидного отростка........................................................................ Изолированные переломы остистых отростков шейных позвонков........................................... Переломы тел грудных и поясничных позвонков........................................................................ Лечение компрессионных переломов нижних грудных и поясничных позвонков без повреждения спинного мозга.................................................................................................... Лечение раздробленных переломов нижних грудных и поясничных позвонков................... Оперативная фиксация позвоночника при переломах тел нижнегрудных и поясничных позвонков без повреждений спинного мозга............................................................................ Переломы верхних и средних грудных позвонков................................................................... Переломы дужек позвонков...................................................................................................... Переломы позвоночника, не подлежащие вправлению переразгибанием.............................. Лечение переломов позвоночника с повреждением спинного мозга.......................................... Переломы поперечных отростков................................................................................................. Переломы остистых отростков поясничных позвонков............................................................... Компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе у пожилых людей........................ Надрывы и разрывы надостной и межостной связок................................................................... Повреждения межпозвонковых дисков........................................................................................ Сочетанные повреждения межпозвонковых дисков................................................................ Изолированные повреждения межпозвонковых дисков.......................................................... ПОВРЕЖДЕНИЕ ЛОПАТКИ И КЛЮЧИЦЫ.................................................................................. Переломы лопатки......................................................................................................................... Вывихи лопатки............................................................................................................................. Травматическая крыловидная лопатка......................................................................................... Вывихи ключицы........................................................................................................................... Вывихи акромиального конца ключицы................................................................................... Застарелые вывихи акромиального конца ключицы................................................................ Вывихи грудинного конца ключицы........................................................................................ Переломы ключицы....................................................................................................................... ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА.................................................................................... Вывихи плеча................................................................................................................................. Невправимые и осложненные вывихи плеча................................................................................ Застарелые вывихи плеча.............................................................................................................. Привычные вывихи плеча............................................................................................................. ПЕРЕЛОМЫ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ.................................................................................................. Переломы верхнего конца плеча................................................................................................... Надбугорковые переломы (переломы головки и анатомической шейки плеча)..................... Подбугорковые переломы плеча............................................................................................... Переломы хирургической шейки плеча.................................................................................... Изолированные переломы и отрывы бугорков плечевой кости.............................................. Разрыв сухожилия двуглавой мышцы.......................................................................................... Переломы диафиза плеча.............................................................................................................. Замедленное сращение и несращение переломов плечевой кости.......................................... Переломы нижнего конца плечевой кости................................................................................... Надмыщелковые переломы плечевой кости............................................................................. Переломы мыщелков плечевой кости........................................................................................... Чрезмыщелковый перелом и эпифизеолиз нижнего эпифиза плечевой кости....................... Межмыщелковые переломы плечевой кости........................................................................... Перелом наружного мыщелка плечевой кости......................................................................... Перелом внутреннего мыщелка плечевой кости...................................................................... Перелом головчатого возвышения плечевой кости................................................................. Перелом и апофизеолиз внутреннего надмыщелка плечевой кости....................................... Перелом и апофизеолиз наружного надмыщелка плечевой кости.......................................... Ишемическая контрактура Фолькмана......................................................................................... Гетеротопическая травматическая оссификация......................................................................... Посттравматическая контрактура и анкилоз локтевого сустава................................................. ВЫВИХИ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ................................................................................................. Застарелые вывихи предплечья.................................................................................................... Привычный вывих предплечья..................................................................................................... ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ............................................................................................ Переломы локтевого отростка...................................................................................................... Застарелые и несросшиеся переломы локтевого отростка...................................................... Переломы венечного отростка локтевой кости............................................................................ Переломы головки и шейки лучевой кости.................................................................................. Вывихи локтевой кости с переломом головки лучевой кости..................................................... Переломы диафиза костей предплечья......................................................................................... Переломы локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтеджа)................. Изолированный перелом диафиза локтевой кости....................................................................... Изолированный перелом диафиза лучевой кости........................................................................ Переломы диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости...................................... Переломы диафиза обеих костей предплечья.............................................................................. Замедленное сращение и несращение переломов диафиза костей предплечья...................... Переломы костей предплечья у детей....................................................................................... Переломы нижнего конца костей предплечья.............................................................................. Неправильно сращенные и несращенные переломы лучевой кости в типичном месте......... Пятнистый посттравматический остеопороз и другие осложнения........................................ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА И СУСТАВОВ ЗАПЯСТЬЯ........................ Вывихи дистального конца локтевой кости................................................................................. Вывихи кисти и костей запястья................................................................................................... Вывихи кисти............................................................................................................................. Вывихи полулунной кости........................................................................................................ Перилунарные вывихи............................................................................................................... Вывих ладьевидной кости......................................................................................................... Вывих гороховидной кости....................................................................................................... Другие виды вывихов и переломовывихов запястья................................................................ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЗАПЯСТЬЯ................................................................................................. Переломы ладьевидной кости....................................................................................................... Переломы полулунной кости........................................................................................................ Переломы других костей запястья................................................................................................ ПОВРЕЖДЕНИЯ КИСТИ И ПАЛЬЦЕВ.......................................................................................... Разрыв боковой связки пястно-фалангового сочленения I пальца.............................................. Вывихи пястных костей и пальцев кисти..................................................................................... Вывих в I пястно-запястном суставе......................................................................................... Частичный разрыв разгибателя пальца кисти на уровне проксимального межфалангового сустава........................................................................................................................................ Вывих I пальца в пястно-фаланговом сочленении................................................................... Вывихи средних фаланг............................................................................................................ Вывихи ногтевых фаланг........................................................................................................... Отрыв сухожилия разгибателя пальца.......................................................................................... ПЕРЕЛОМЫ ПЯСТНЫХ КОСТЕЙ И ПАЛЬЦЕВ........................................................................... Перелом основания I пястной кости............................................................................................. Перелом тела I пястной кости....................................................................................................... Переломы II, III, IV, V пястных костей........................................................................................ Переломы тела пястных костей................................................................................................. Переломы в области шейки пястных костей............................................................................ Переломы пальцев......................................................................................................................... Перелом сесамовидной косточки I пальца............................................................................... Переломы фаланг....................................................................................................................... ПОВРЕЖДЕНИЯ ТАЗА И ТАЗОВЫХ ОРГАНОВ.......................................................................... Переломы таза............................................................................................................................... Лечение переломов таза............................................................................................................ Разрывы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при переломах таза......................... ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ВЫВИХИ БЕДРА......................................................................................... ПЕРЕЛОМЫ БЕДРА......................................................................................................................... Переломы верхнего конца бедренной кости................................................................................ Переломы шейки бедра................................................................................................................. Абдукционные (вальгусные) переломы шейки бедра.............................................................. Аддукционные (варусные) переломы шейки бедра................................................................. Несросшиеся переломы и ложные суставы шейки бедра........................................................ Асептический некроз головки бедра и остеоартроз тазобедренного сустава после перелома шейки бедра............................................................................................................................... Эндопротезирование при переломах и ложных суставах шейки бедра.................................. Межвертельные и чрезвертельные переломы бедра.................................................................... Изолированные переломы большого и малого вертелов............................................................. Переломы диафиза бедра.............................................................................................................. Лечение переломов диафиза бедра........................................................................................... Оперативное лечение перелома диафиза бедра........................................................................ Замедленное сращение переломов бедра.................................................................................. Несросшиеся переломы и ложные суставы бедра.................................................................... Неправильно сросшиеся переломы бедра................................................................................. Разгибательная контрактура коленного сустава после перелома бедра.................................. Переломы мыщелков бедра........................................................................................................... ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА................................................................................... Гемартроз коленного сустава........................................................................................................ Растяжение и разрывы связочного аппарата................................................................................ Простое растяжение связок....................................................................................................... Разрыв внутренней боковой связки.......................................................................................... Разрыв наружной боковой связки............................................................................................. Повреждение менисков................................................................................................................. Разрыв менисков........................................................................................................................ Хронический менисцит, или менископатия............................................................................. Повреждения крестообразных связок........................................................................................... Оперативное лечение свежих разрывов крестообразных связок............................................. Отрыв межмыщелкового возвышения...................................................................................... Оперативное лечение застарелых разрывов крестообразных связок...................................... Повреждение жировой ткани крыловидной складки коленного сустава.................................... Повреждения хряща и хондропатия надколенника...................................................................... Подкожные разрывы сухожилия четырехглавой мышцы бедра и собственной связки надколенника................................................................................................................................. Травматические вывихи коленного сустава................................................................................. Вывихи голени........................................................................................................................... Вывихи надколенника............................................................................................................... ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ НАДКОЛЕННИКА............................................................................... Лечение переломов надколенника................................................................................................ Ошибки при лечении переломов надколенника........................................................................... ЗАКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ............................................................................... Переломы мыщелков большеберцовой кости.............................................................................. Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости без смещения.................................... Лечение переломов мыщелков большеберцовой кости со смещением................................... Вывихи головки малоберцовой кости.......................................................................................... Переломы диафиза костей голени................................................................................................ Лечение переломов диафиза костей голени............................................................................. Лечение переломов диафиза костей голени вытяжением и гипсовой повязкой..................... Лечение перелома диафиза большеберцовой кости................................................................. Лечение перелома малоберцовой кости.................................................................................... Лечение перелома диафиза обеих костей голени..................................................................... Замедленное сращение, ложный сустав и неправильно сросшийся перелом диафиза костей голени......................................................................................................................................... ПОВРЕЖДЕНИЯ ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА...................................................................... Растяжения и разрывы связок голеностопного сустава............................................................... Разрывы и отрывы наружной связки голеностопного сустава................................................ Вывихи стопы................................................................................................................................ Разрывы медиальной (дельтовидной) связки, межберцового соединения с подвывихом стопы кнаружи...................................................................................................................................... Привычные вывихи и подвывихи голеностопного сустава..................................................... Разрывы и вывихи сухожилий в области голеностопного сустава............................................. Подкожный разрыв ахиллова сухожилия................................................................................. Вывихи сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц.............................................. ПЕРЕЛОМЫ ЛОДЫЖЕК................................................................................................................. Консервативное лечение переломов лодыжек............................................................................. Лечение переломов лодыжек без смещения отломков и подвывиха стопы............................ Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнаружи............................................................................................................ Лечение одно- и двухлодыжечных переломов со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы кнутри.............................................................................................................. Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с поворотом внутренней лодыжки основанием кпереди....................................................................................................................................... Лечение одно- и двухлодыжечных переломов с отрывом заднего нижнего края большеберцовой кости.............................................................................................................. Лечение перелома переднего нижнего края большеберцовой кости...................................... Лечение перелома нижнего конца большеберцовой кости без смещения, с компрессией и вклинением таранной кости...................................................................................................... Лечение при расхождении вилки голеностопного сустава с подвывихом кнаружи и со смещением стопы кверху.......................................................................................................... Лечение дистальных эпифизеолизов и переломов эпифизов большеберцовой кости у детей.................................................................................................................................................... Оперативное лечение переломов лодыжек................................................................................... Остеосинтез при переломе внутренней лодыжки.................................................................... Остеосинтез при расхождении вилки голеностопного сустава............................................... Остеосинтез при переломе наружной лодыжки....................................................................... Остеосинтез при двухлодыжечных переломах......................................................................... Остеосинтез при переломе переднего нижнего края большеберцовой кости......................... Остеосинтез при переломе нижнего заднего края большеберцовой кости............................. Открытые переломы и переломовывихи голеностопного сустава.............................................. Неправильно сросшиеся и несросшиеся переломы лодыжек...................................................... Посттравматический дистрофический болевой синдром после переломов лодыжек................ ВЫВИХИ В СУСТАВАХ СТОПЫ................................................................................................... Подтаранные вывихи..................................................................................................................... Полный изолированный вывих таранной кости........................................................................... Вывихи в суставе Шопара............................................................................................................. Вывихи в суставе Лисфранка........................................................................................................ Вывихи пальцев стопы.................................................................................................................. ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ СТОПЫ....................................................................................................... Переломы таранной кости............................................................................................................. Переломы пяточной кости............................................................................................................ Переломы ладьевидной кости....................................................................................................... Переломы кубовидной и клиновидных костей............................................................................ Переломы плюсневых костей........................................................................................................ Переломы пальцев......................................................................................................................... Переломы сесамовидных косточек I пальца стопы...................................................................... ЛИТЕРАТУРА................................................................................................................................... Арон Вульфович Каплан ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ (3-е издание) Редактор Е. Г. Дехтярь Художественный редактор Л. Д. Лымина.

Корректор А. М. Шувалова Техн. редактор 3. А. Савельева.

Переплет художника И. М. Ивановой Сдано в набор 19.10.78. Подписано к печати 21.02.79. Формат бумаги 70х108/16. Бум. тип № Лит. гарн. Печать высокая. Усл. печ. л. 49,70. Уч.-изд. л. 49,73. Тираж 10 000 экз. Заказ Цена 3 р. 20 к.

Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6/ Московская типография № 11 Союзполиграфпрома при Государственном комитете Совета Министров СССР по делам издательств, полиграфии и книжной торговли. Москва, 113105, Нагатинская ул., д. 1.

Pages:     | 1 |   ...   | 10 | 11 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.