WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

А. В. КАПЛАН ПОВРЕЖДЕНИЯ КОСТЕЙ И СУСТАВОВ Издание третье, дополненное и переработанное МОСКВА «МЕДИЦИНА» 1979 Повреждения костей и суставов. 3-е изд. А. В. КАПЛАН. М., Медицина, 1979, 568 с., ил.

В 1967 г. вышло в свет 2-е издание руководства А. В. Каплана «Закрытые повреждения костей и суставов». Книга быстро разошлась, получила высокую оценку ученых и практических врачей. В настоящем издании обобщен и систематизирован материал не только по закрытым, но и по открытым повреждениям. Изложение построено с учетом современных достижений теории и практики травматологии. Так, в общей части в раздел, посвященный исследованиям репаративной регенерации, включены новые данные о взаимоотношении кровоснабжения и заживления, морфологическая характеристика репаративного процесса при переломах. В этой же части описаны принятые классификации открытых повреждений и обсужден вопрос о сроках их заживления. Изложены принципы лечения политравмы опорно-двигательного аппарата.

Обсуждены приемы лечения переломов с замедленным сращением и ложных суставов длинных трубчатых костей. В главе, касающейся методов лечения переломов, расширен раздел, посвященный компрессионно-дистракционному остеосинтезу, рассмотрены расширившиеся показания к применению этого метода, описаны новые аппараты и проанализированы осложнения, определившиеся по мере накопления большого числа наблюдений. В специальной части большое внимание уделено оперативному лечению переломов позвоночника, новым хирургическим методам лечения привычных и застарелых вывихов плеча, операциям на сухожилиях, компенсирующим функцию кисти при повреждении лучевого нерва. Указаны пути реабилитации тяжелейшего контингента больных с повреждением таза (переломы вертлужной впадины). Детально освещены вопросы эндопротезирования при переломах шейки бедра и вертлужной впадины.

Большое внимание уделено наиболее частым открытым повреждениям голени и показано значение рационального применения компрессионного остеосинтеза. Таким образом, работа систематизирует большой материал, охватывающей практически все стороны проблемы повреждений опорно-двигательного аппарата. Работа базируется на опыте возглавляемой автором;

травматологической клиники Центрального института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова и критическом анализе обширной литературы.

Книга рассчитана на хирургов и травматологов-ортопедов.

В книге 211 рис., библиография- 100 названий.

Издательство «Медицина». Москва. ПРЕДИСЛОВИЕ На протяжении более двух десятилетий один из ведущих травматологов нашей страны, заслуженный деятель науки проф. А. В. Каплан возглавляет травматологическую клинику Центрального Ордена Трудового Красного Знамени института травматологии и ортопедии имени Н. Н. Приорова (ЦИТО) и продолжает успешно разрабатывать и совершенствовать различные аспекты современной травматологии. Большой личный опыт по лечению повреждений мирного и военного времени, эрудиция и хирургическое мастерство позволили ему создать оригинальное руководство по повреждениям костей и суставов и их лечению.

Первое издание книги о закрытых повреждениях костей и суставов и сопутствующих повреждениях органов вышло в 1957 г., второе, переработанное и дополненное, было издано в 1967 г. Оба издания неизменно получили весьма высокую оценку травматологов ортопедов и хирургов и являются настольной книгой по лечению травм опорно двигательного аппарата. В настоящее время книга А. В. Каплана стала библиографической редкостью.

Предлагаемое третье издание руководства значительно переработано и дополнено. В нем изложены современные наиболее рациональные методы лечения повреждений костей и суставов, разработанные в ЦИТО и других отечественных и зарубежных клиниках и институтах.

Рекомендуемые в руководстве принципы и методы лечения повреждений костей и суставов основываются на глубоких теоретических исследованиях о физиологической и патофизиологической репаративной регенерации, единстве взаимосвязи и взаимозависимости анатомического и функционального восстановления поврежденного органа опорно-двигательной системы. В книге освещены вопросы влияния общих и местных факторов на процесс и сроки сращения переломов костей. Рассмотрены современные методы консервативного и оперативного лечения диафизарных и внутрисуставных переломов и особенности лечения у различных возрастных групп.

Показаны преимущества и недостатки консервативного и оперативного методов лечения, приведены показаний к их применению при различной локализации переломов.

В соответствующей главе обращается внимание на особенности заживления переломов при различных видах обездвижения отломков (гипсовая повязка, вытяжение, различные виды остеосинтеза погружными металлическими фиксаторами, наружные компрессионно-дистракционные аппараты). Автор считает, что успех наружного компрессионного остеосинтеза достигается не взаимодавлением, а возможностью обеспечить неподвижность отломков при их правильном сопоставлении. Немаловажное значение имеет также отсутствие при использовании этого метода дополнительного повреждения внутрикостного и периостального кровоснабжения кости.

Специальная глава посвящена принципам лечения множественных и сочетанных травм опорно-двигательного аппарата. Приводя основные принципы лечения, автор отмечает значение взаимоотягощающего и потенцирующего влияния различных повреждений на тяжесть травматической болезни, многообразие форм политравмы и большую роль выявления доминирующего повреждения при выработке тактики лечения.

Заново написаны разделы, освещающие проблему открытых диафизарных и внутрисуставных переломов, осложненных и не осложненных инфекцией. На основе большого клинического опыта автором и его сотрудниками в ЦИТО разработана классификация этих переломов. Тип перелома устанавливается по ряду факторов, определяющих тяжесть поражения: локализации и виду перелома, размеру раны, обширности повреждения мягких тканей, повреждению магистральных сосудов и др.

Автор отмечает, что использование классификации не только помогает установить систему лечения перелома, но и позволяет с большой долей вероятности прогнозировать исходы лечения. Излагая методы предупреждения раневой инфекции, он справедливо считает, что основными условиями являются тщательная первичная хирургическая обработка раны, правильное сопоставление отломков кости и их обездвижение, которое лучше всего достигается использованием компрессионно-дистракционных аппаратов, в особенности при открытых переломах голени.

Особый интерес представляет раздел, посвященный изложению патогенеза замедленного, задержанного сращения переломов и формирования ложных суставов в результате травмы или развившихся осложнений (нарушения кровообращения и лимфообращения, тромбофлебиты, рубцовые изменения кожи и мягких тканей, остеомиелит и др.). Даны рекомендации по лечению ложных суставов. Рекомендованы методы пересадки сухожилий при восстановительных операциях по поводу повреждений периферических нервов верхней конечности. Большое внимание уделено предупреждению тугоподвижности суставов, их лечению при помощи шарнирных аппаратов и оперативному лечению. Отдельно рассматриваются причины возникновения и профилактики фолькмановской контрактуры.

Значительно расширена глава, освещающая консервативные и оперативные методы лечения повреждений позвоночника (переломы и вывихи шейных, грудных и поясничных позвонков с повреждением и без повреждения спинного мозга).

При описании повреждений таза и тазовых органов уделено внимание профилактике и борьбе с шоком, диагностике и тактике при разрывах мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, консервативному и оперативному лечению разрывов симфиза, переломов вертлужной впадины и последствиям переломов таза.

Единство принципов, положенных в основу методов и приемов лечения, четкий и живой язык, хорошо продуманный стиль изложения, многочисленные иллюстрации делают книгу ценным и полезным руководством по лечению травм опорно-двигательного аппарата. Можно не сомневаться, что травматологи-ортопеды, хирурги и врачи, занимающиеся лечением повреждений костей и суставов, встретят новое издание книги с не меньшим одобрением, чем предыдущие издания.

Академик АМН СССР М. В. Волков Общая часть ГЛАВА I ОСНОВЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ Сращение переломов Репаративная регенерация кости после травмы представляет собой сложный биологический процесс, который начинается непосредственно после перелома и развивается на основе физиологической регенерации. Кровь, излившаяся из поврежденных внутрикостных и мышечных кровеносных сосудов, и отечная жидкость образуют вокруг костных отломков экстравазат, который свертывается;

уже со 2-го дня в него врастают размножающиеся мезенхимальные клетки вместе с сосудистыми образованиями. Возникновение мезенхимальной ткани стимулируется продуктами тканевого распада, образующимися в области перелома.

Организация и одновременное рассасывание экстравазата вокруг отломков завершаются к 5-7-му дню. В щели между отломками еще остаются жидкая кровь и тканевый детрит. Наличие обширной гематомы замедляет процессы организации и ведет к задержке консолидации. К 5-12-му дню после травмы в результате организации экстравазата образуется рыхлая соединительная ткань, соединяющая отломки так называемой первичной мягкой мозолью, которая впоследствии заменяется примитивной губчатой и, наконец, зрелой костью. Первые балочки костной мозоли появляются уже через 4-5 дней после травмы.

Характерной особенностью мезенхимальной ткани в зоне перелома является тенденция при нормальных условиях превращаться в остеогенную ткань, продуцирующую кость.

Восстановление целости поврежденной кости происходит благодаря пролиферации клеток периоста, эндоста и параоссальных тканей, обладающих способностью превращаться в остеогенную или остеобластическую ткань. Преобразование недифференцированной мезенхимальной ткани в остеогенную активизируется наличием отломков поврежденной кости.

Клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что надкостница обладает высокой регенеративной способностью.

На рентгенограммах сросшихся переломов с большим расхождением отломков часто видно, что оба конца отломков окружены обширно разросшейся периостальной мозолью.

При плотном соприкосновении отломков щель между ними заполняется интермедиарной мозолью, образовавшейся за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Эндост и ретикулярные клетки костного мозга, участвующие в образовании интермедиарной мозоли, не всегда обладают достаточным регенеративным потенциалом. Не случайно переломы шейки бедра, ладьевидной (скафоидной) кости кисти и других костей, не покрытых надкостницей, медленно срастаются и то лишь при условии полного плотного сближения и длительной неподвижности отломков. Вместе с тем это доказывает, что в тех областях, где отсутствует надкостница, восстановление кости возможно только за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Заживление переломов губчатой кости, а также восстановление кости при плотном сближении отломков компактной кости происходят главным образом за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. В этих случаях периостальная мозоль на рентгенограммах бывает едва заметной.

Неправильно было бы считать, что в репаративной регенерации ткани участвуют порознь, что каждая из них играет самостоятельную роль. «Заживление костного перелома идет за счет жизнедеятельности всего костного органа в целом, а процессы, совершающиеся в его составных частях, гармонически сочетаются со структурными и функциональными особенностями поврежденной части костной системы» (А. В. Русаков, 1959). Такой же точки зрения придерживаются Т. П. Виноградова (1970), Г. И. Лаврищева (1970), F. С. McLean, W. Bloom (1941) и др. Количество хрящевых элементов, участвующих в процессе образования костной мозоли, пропорционально степени смещения и подвижности отломков. Если подвижность отломков велика, то хрящевые образования не замещаются костью, восстановления кости не происходит и образуется ложный сустав с фиброзно-хрящевым перекрытием концов костных фрагментов. При точном сопоставлении и хорошем обездвижении отломков образуется мало хрящевой ткани или она совсем отсутствует: скорее возникает первичная мозоль, включающая значительные участки оссифицированной ткани.

Одновременно с развитием мозоли образуется эндостальная новая кость, которая в конце концов закупоривает костный канал обоих фрагментов губчатой костной тканью.

Таким образом, в этой фазе два костных конца заключены в массе мозоли, которая состоит из соединительной ткани, хряща и губчатой кости. Кость и хрящ формируются в островки внутри мозоли;

эти островки могут сливаться, образуя участки остеоидной и хондроидной ткани. Когда мозоль достаточно окрепнет, она в соответствии с функциональными требованиями постепенно замещается зрелой костью.

Если было достигнуто хорошее сопоставление отломков, то восстанавливается костномозговой канал, который постепенно приобретает нормальные контуры. Если же сращение отломков наступило при значительном смещении, особенно при сращении отломков боковыми поверхностями, костномозговой канал может не восстановиться.

Образование пластинчатой зрелой кости на месте перелома происходит медленно.

Каждая трабекула первичной мозоли благодаря остеокластам резорбируется и замещается костными пластинками. Избыточная ткань рассасывается, а восстановленная кость на месте перелома под влиянием функции конечности структурно перестраивается. У детей структура и форма костей легче перестраиваются под влиянием функции, а оставшаяся деформация в процессе роста часто исправляется.

Первичная мозоль состоит из нескольких слоев: наружной (или периостальной), внутренней (или эндостальной) и промежуточной (или интермедиарной) мозоли.

Рассматривая восстановление кости как единый процесс, можно все же условно выделить в морфологической картине пять фаз.

Первая фаза – образование мезенхимальной ткани. Начинается непосредственно после травмы. В области перелома кости из гематомы, отечной жидкости и фибрина образуется своеобразный желеподобный «первичный клей» (А. В. Русаков, Т. П.

Виноградова, А. В. Смольянников, 1959).

Вторая фаза – дифференциация клеточных элементов и образование волокнистых структур. В процессе преобразования мезенхимальной ткани в остеогенную образуется соединительная и хрящевая ткань, характеризующаяся наличием коллагеновых волокон и клеточно-волокнистых тканей, на основе которых в дальнейшем откладывается костное вещество.

Третья фаза – выпадение остеоида. В коллагеновых волокнах соединительнотканной мозоли начинают возникать очаги оплотнения – гомогенизации (по R. Leriche, A. Policard, 1926) с образованием сплошной массы вследствие выпадения белка, на основе которого образуются примитивные остеоидные балочки, сначала единичные, а затем в виде густой сети.

Четвертая фаза – образование и обызвествление остеоидной мозоли. По времени третья и четвертая фазы сближены между собой, т. е. обызвествление начинается вслед за отложением остеоида. Оссификация мозоли происходит в основном за счет кальция крови, куда он поступает из всей костной системы;

кроме того, кальций попадает в мозоль и непосредственно из соседних с переломом участков кости.

Пятая фаза - перестройка мозоли с замещением незрелых костных структур более зрелыми и адаптация к статодинамическим условиям. Костная мозоль перестраивается соответственно функциональным требованиям происходит рассасывание одних структур и создание и укрепление других. Процесс аппозиции и резорбции происходит при участии остеобластов и остеокластов. Перестройка окончательной мозоли продолжается месяцы и даже годы, что зависит от положения сращенных отломков, величины мозоли и соответствия оси конечности статодинамическим функциональным требованиям.

Изменения морфологического порядка характеризуются соответствующими биохимическими сдвигами среды в области переломов. Вначале в зоне перелома происходит распад поврежденных клеток и тканей, в результате чего возникает травматическое воспаление, характеризующееся сдвигом ионной среды в кислую сторону и продолжающееся 2-3 нед после перелома. Оно характерно для фазы образования и дифференциации мезенхимальных тканей.

Накопление ионов калия, а также таких продуктов распада, как гистамин, метиламин и ацетилхолин, вызывает расширение сосудов, вследствие чего усиливается обмен веществ.

В период травматического воспаления гиперемия в области перелома в свою очередь обусловливает рассасывание кости на концах отломков с переносом кальция в окружающие ткани. Это рассасывание прекращается после уменьшения гиперемии. Через несколько дней содержание фосфатов в зоне перелома увеличивается, превышая в 6-8 раз нормальный уровень. Фосфатаза освобождает фосфаты путем гидролиза органических соединений фосфорной кислоты плазмы, что вызывает перенасыщение фосфатами кальция жидкости, омывающей кость. Избыток фосфатов определяется примерно 10 нед, т. е. в течение II, III и IV стадий восстановления кости.

Стихание травматического воспаления и ощелачивание среды благоприятствуют выпадению третичного фосфата кальция – основного компонента солей кости, которая содержит также карбонат кальция и гидроокись кальция. На первых порах соли кальция при участии органических веществ осаждаются в первичной костной мозоли в крупнозернистой форме, затем в окончательной костной мозоли превращаются в тонкие кристаллы.

С возвращением реакции среды к норме и окончательным оформлением структуры костной мозоли прекращается автоматизм мозолеобразования.

Таким образом, при восстановительном остеогенезе наблюдаются два основных процесса. Первый состоит в том, что вначале формируется соединительнотканная органическая матрица, которая соединяет отломки между собой. В основе этого процесса лежат дифференцировка остеобластических клеток и биосинтез сложного коллагенового белка. Второй процесс состоит в осаждении, пропитывании и обызвествлении образовавшегося белкового вещества за счет солей, растворенных в окружающей среде и доставляемых в растворенном виде током крови из всей костной системы.

Следует подчеркнуть, что в организме человека обычно имеются в достаточном количестве материалы, необходимые для кальцификации вновь сформированной костной матрицы. Лишь при заболевании, серьезно нарушающем всасывание и выделение из желудочно-кишечного тракта, либо при слишком стремительном выделении кальция или фосфатов через почки кальцификация мозоли может нарушиться.

В скелете взрослого человека непрерывно происходит уравновешенный процесс восстановления и рассасывания костной ткани. Восстановление кости на месте перелома целиком зависит от нормальных соотношений этих двух параллельных процессов. При образовании мозоли процессы созидания костной ткани на месте перелома должны в значительной степени превышать рассасывание, пока заживление не будет завершено.

Вслед за этим процесс рассасывания временно может превысить восстановительный процесс, пока избыток мозоли не рассосется и не произойдут перестройка и приспособление мозоли к статодинамическим условиям. Колеблющиеся соотношения этих двух процессов придают кости биологическую пластичность.

При восстановлении целости атрофичных или порозных костей, вначале также образуется первичная мягкая мозоль, соединяющая концы отломков. Чтобы создать эту первичную мозоль, организм мобилизует все свои местные и общие резервы независимо от того, насколько они истощены. Качество окончательно сформировавшейся мозоли обычно соответствует кости, из которой она происходит. В заключительной стадии развития окончательной костной мозоли при наличии общего остеопороза формируется такая же порозная костная структура. Известно, что при небольшом смещении отломков или в тех случаях, когда оно совсем отсутствует, костная мозоль будет минимальной. На рентгенограммах такая мозоль при наличии остеопороза может быть почти не видна. Это иногда дает повод к ошибочному заключению, что сращение не наступило, особенно когда имеется предвзятое мнение о плохом срастании переломов, например у старых людей. Между тем основное отличие окончательно сформировавшейся мозоли у старого и молодого человека состоит лишь в том, что в старческом возрасте мозоль, так же как и сама кость, менее плотна, более хрупка, порозна, ее выносливость к нагрузке и сопротивление к внешнему насилию понижены. Иначе говоря, восстановленная кость после перелома вновь приобретает лишь прежние сниженные качества старческой кости.

Клинически мы различаем четыре стадии сращения кости после травмы.

Первая стадия – первичное спаяние, или склеивание, отломков – наступает в течение первых 3-10 дней. Отломки подвижны и легко смещаются. Первая клиническая стадия первичного склеивания соответствует первой и началу второй фазы морфологического восстановления. Нежную зародышевую ткань необходимо оберегать от травматизации.

Вторая стадия – сращение отломков мягкой мозолью – продолжается 10-50 дней и более после травмы и соответствует концу второй и третьей фаз морфологического восстановления.

Третья стадия – костное сращение отломков – наступает через 30- 90 дней после травмы и соответствует четвертой морфологической фазе восстановления. Окончание этой стадии определяется на основании клинических признаков: отсутствие симптома упругой деформации, т. е. податливость мозоли на изгиб и безболезненность при этом в области перелома. Рентгенологически вначале процесс оссификации мозоли может быть еще не полностью завершен. К концу этого периода рентгенологически устанавливается сращение отломков, что служит показанием к прекращению иммобилизации.

Четвертая стадия – функциональная перестройка кости соответствует пятой фазе морфологического восстановления кости и может продолжаться до года и более.

Клинически и рентгенологически имеются признаки крепкого сращения отломков зрелой костью.

Наблюдая заживление переломов, мы встречаем разнообразнейшие формы мозоли, начиная от почти незаметного сращения до обширных и причудливых образований, охватывающих концы отломков кости.

Идеальным типом восстановления кости после перелома будет такой, когда наряду с незаметной или едва заметной мозолью произойдет полное восстановление формы и опорной функции кости.

Некоторые переломы, как уже указывалось, срастаются при помощи едва заметной мозоли. Отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой.

Обычно такой вид сращения наблюдается при отсутствии смещения, плотном сближении отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах. Гематома в этих случаях небольшая. Окружающие ткани повреждаются мало. Травматическое воспаление на месте перелома сравнительно кратковременное, процессы рассасывания проявляются нерезко, сама костная ткань незначительно страдает и омертвевших тканей мало. Срок заживления такого перелома относительно небольшой.

Процесс восстановления кости после перелома с образованием едва заметной и полноценной мозоли протекает наиболее совершенно. По аналогии с заживлением ран мягких тканей первичным натяжением наиболее совершенное костное сращение отломков при отсутствии смещения и наличии плотного соприкосновения их по плоскости перелома преимущественно интермедиарной костной мозолью мы назвали первичным, или прямым, заживлением (А. В. Каштан, 1948).

В противоположность описанному выше виду восстановления кости при переломах очень часто наблюдается менее совершенное их заживление, сопровождающееся интенсивным разрастанием мозоли. Такая мозоль наблюдается преимущественно при закрытых переломах с большим смещением, при открытых и огнестрельных повреждениях костей, сопровождающихся развитием инфекции, при плохой иммобилизации и нарушающейся неподвижности отломков.

Несмотря на объемное разрастание такой мозоли и большие ее размеры, вначале она длительно остается малоустойчивой и легко деформируется. Внутри мозоли нередко имеются полости, содержащие грануляционную, волокнистую соединительную и хрящевую ткани, которые в дальнейшем также замещаются костью. Постепенно такая мозоль уплотняется, больше кальцинируется и становится достаточно прочной и устойчивой. Процесс образования такой мозоли ничем не отличается от обычной регенерации кости, но пролиферационные процессы выражены резче, причем мозоль преимущественно образуется из периоста и параоссальной ткани и носит вначале не вполне зрелый характер. Срок костного сращения в таких случаях при одинаковых локализациях перелома более продолжителен, чем при первичном его заживлении. По аналогии с заживлением ран (при разошедшихся краях) вторичным натяжением такое восстановление кости с избыточным образованием мозоли мы называем вторичным, или непрямым, заживлением.

В эксперименте на собаках (Г. И. Лаврищева, Э. Я. Дубров, 1963) было установлено, что при плотном соприкосновении отломков для образования соединяющего клеточного регенерата требуется узкое микроскопическое пространство (до 100 мкм) между отломками. Эта щель необходима для прорастания соединительной ткани – источника интермедиарной мозоли. Только в таком случае может возникнуть между отломками соединяющая костная структура. Подобное заживление наблюдалось Г. А. Илизаровым и В. И. Стецулой (1965) при сращении костей в эпифизарной зоне повреждения. По данным J. Charnley и S. Bacer (1952), первичному заживлению переломов предшествует формирование фиброзного сращения. В. И. Стецула (1963) указывает, что при плотном контакте опилов образование на раневой поверхности костных концов скелетогенной ткани, продуцирующей костные балочки, сразу же приводит к первичному костному сращению при малом объеме регенерата. При этом в регенерате на стыке костных концов не отмечается образования хрящевой и фиброзной тканей.

Проведенные нами многочисленные исследования патологоанатомических препаратов, а также изучение архитектоники на костных шлифах и рентгенограммах при переломах костей показывают, что при вторичном, или непрямом, заживлении перелома нет «идеального» восстановления структуры и формы кости на месте перелома.

Наряду с такими двумя крайними типами заживления переломов имеются промежуточные формы. Введение понятий «первичное, или прямое», заживление перелома и «вторичное, или непрямое», представляет не только теоретический интерес, но имеет и практическое значение. Некоторые переломы, например медиальные переломы шейки бедра, переломы ладьевидной кости и др., не покрытых надкостницей, могут срастись только первичным, или прямым, заживлением за счет эндоста и ретикулярных клеток костного мозга. Полное анатомическое восстановление кости путем прямого сращения в ряде случаев имеет значение для восстановления функции. При вторичном, или непрямом, заживлении внутрисуставного перелома, несмотря на сращение отломков, функция сустава нарушается и развивается травматический артроз. Переломы, сросшиеся первичным заживлением, не дают укорочений. Сроки сращения переломов костей одной и той же локализации при первичном заживлении короче, чем при вторичном.

Общие и местные факторы, влияющие на процесс и сроки сращения переломов Для обеспечения сращения переломов и во избежание ошибок необходимо учитывать три основных и принципиально важных обстоятельства: 1) механизм, побуждающий ткани в зоне перелома к репаративной регенерации (пусковой механизм);

2) потенциальные возможности репарации отдельных элементов кости (периост, эндост, параоссальная ткань);

3) условия, влияющие как благоприятно, так и неблагоприятно на репаративную регенерацию и костное сращение отломков (А. В. Каплан, Т. Н.

Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

Процесс восстановления кости зависит от ряда общих и местных факторов. Среди общих факторов нужно отметить возраст больного, его физическое и нервно-психическое состояние, конституцию, функцию эндокринной системы, обмен веществ, питание и др.

Клинические наблюдения показывают, что скорость восстановления кости после перелома в разных возрастных группах неодинакова. Чем моложе человек, тем быстрее наступает у него сращение костей. У детей сращение происходит значительно скорее, чем у взрослых. Так, например, сращение неосложненного закрытого перелома бедренной кости у младенца наступает в течение 1 мес, у 15-летнего юноши – через 1,5-2 мес, у 30 летнего мужчины – через 2,5-3 мес, а у 50-60-летнего – через 3-4 мес.

Замедленное сращение переломов наблюдается при расстройствах функции эндокринных желез и нарушениях обмена веществ, при авитаминозе, диабете, лучевой болезни, а также в период беременности и лактации. По нашим наблюдениям, замедленное восстановление кости отмечается у лиц с выраженной анемией и гипопротеинемией. Длительное введение кортизона, гидрокортизона, преднизолона также ухудшает заживление перелома. Дикумарин и гепарин тоже задерживают сращение. Если эти антикоагулянты давались в течение, некоторого времени вместе, при экспериментальных переломах почти никогда не наступало сращения. Клинические наблюдения также подтверждают это.

Нет нужды перечислять другие общие факторы, которые могут отрицательно сказаться на процессе восстановления кости;

они несомненно имеют место, и их нужно учитывать при лечении переломов. Однако у подавляющего большинства больных несращение переломов в основном зависит от местных факторов. Часто в тех случаях, когда причиной является неправильное лечение, несращение кости объясняют общими заболеваниями. При благоприятных местных условиях и правильном лечении значение общих факторов преимущественно проявляется в некотором удлинении сроков заживления переломов.

Процесс восстановления кости после травмы в значительной степени определяется также анатомическими особенностями и местными факторами, проявляющимися или действующими в зоне перелома. Прежде всего на скорость сращения оказывают влияние локализация, степень смещения отломков и тип перелома. Косые и винтообразные переломы с большими, хорошо соприкасающимися поверхностями изломов срастаются быстрее, чем поперечные переломы. Значительно скорее срастаются вколоченные переломы, когда отсутствует щель между отломками. Обычно такие переломы оказываются сращенными при наличии едва заметной мозоли, отломки как бы непосредственно соединяются, склеиваются между собой. Подобный вид сращения наблюдается при отсутствии смещения отломков и неподвижности на месте перелома, когда фрагменты плотно прилегают друг к другу, а также при поднадкостничных и хорошо вправленных переломах.

Процесс образования мозоли значительно ухудшается при наличии интерпозиции мягких тканей (мышца, фасция, связка), внедрившихся между отломками и закрывающих поверхности излома, а также большой гематомы между отломками и вокруг них, так как все это мешает отложению костных балок между отломками, тормозит сращение, а в ряде случаев является причиной несращения.

Васкуляризация и жизнеспособность костных отломков имеют большое значение для мозолеобразования. Известно, что всякий перелом диафиза трубчатой кости сопровождается в большей или меньшей степени повреждением мягких тканей;

при этом повреждаются сосуды и нервы, проникающие через надкостницу в кость. Внутри кости также происходит разрыв сосудов. Вследствие этих повреждений васкуляризация и трофика на концах отломков в большей или меньшей степени страдают. Надкостница в области перелома при травме также повреждается, отслаивается и разволокняется. Чем больше повреждение питающих сосудов и надкостницы, тем менее благоприятны условия для сращения отломков.

Если нарушено кровоснабжение обоих отломков, восстановление идет медленнее, чем в тех случаях, когда нарушено кровоснабжение одного из отломков. Чем значительнее нарушение кровообращения отломков, тем медленнее протекает процесс восстановления кости.

Двойные переломы диафизов срастаются медленно в связи с тем, что кровоснабжение среднего фрагмента обычно значительно страдает. Особенно нарушается процесс восстановления кости при полном или почти полном прекращении кровоснабжения.

В формировании кости, а также в образовании мозоли имеет большое значение механический фактор. F. Pauwels (1935) указывал, что силы, действующие перпендикулярно к плоскости перелома, благоприятствуют процессу мозолеобразования, а силы растягивающие, режущие и вращающие неблагоприятны. Постоянная и длительная иммобилизация, нейтрализующая неблагоприятно действующие силы на месте перелома, предохраняет вновь образованную и легкоранимую молодую мозоль от механических повреждений.

Иммобилизация ставит целью предупредить движение и смещение хорошо вправленных отломков и оградить растущие клетки и ткани от травматизации.

Недостаточная, не исключающая движения отломков, часто прерываемая и слишком кратковременная иммобилизация является частой причиной задержки сращения или полного несращения переломов. Полноценная, непрерываемая и продолжительная иммобилизация, как правило, приводит к восстановлению кости после перелома.

Если иммобилизация недостаточна или прекращена при неокрепшей мозоли, она подвергается резорбции. Если фрагменты сломанной кости недостаточно иммобилизованы, то режущие, ротационные или растягивающие силы разрывают или повреждают молодую остеогенную ткань. Возникающие при этом движения отломков способствуют образованию хрящевой и фиброзной ткани между ними. Повторяющаяся травматизация ведет к дополнительной гиперемии тканей в зоне перелома. В результате этого концы кости все более и более подвергаются резорбции и щель между отломками расширяется (при переломах: шейки бедра) или образуется полость (при переломах ладьевидной кости запястья). Иногда при переломе ладьевидной кости на рентгенограмме вначале обнаруживается только узкая щель, которую легко просмотреть. Если кисть и предплечье не были иммобилизованы, тонкая щель через 2-3 нед становится заметной, а еще 2-3 мес спустя образуется полость и поверхность концов кости становится вогнутой.

Если иммобилизовать запястье в любой стадии перелома, но до склерозирования поверхностей отломков ладьевидной кости, то резорбция прекращается, щель или полость заполняется костной тканью и перелом срастается.

Движение отломков может привести к обратному развитию мозоли, образованию фиброзной ткани и фиброзному сращению.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что отрицательные общие и местные факторы при хорошо вправленных отломках, непрерываемой и длительной иммобилизации не препятствуют костному сращению;

эти факторы при правильной иммобилизации проявляются лишь в замедлении сращения, т. е. в удлинении срока костного сращения. При переломах без дефекта кости основной причиной несращения является плохое сопоставление отломков, несоответствующая и слишком кратковременная иммобилизация.

В последние годы накопился огромный клинический опыт и данные экспериментальных исследований по заживлению переломов костей при различных видах остеосинтеза.

Прежде всего следует отметить, что при остеосинтезе перелом заживает в совершенно иных условиях, чем при лечении гипсовой повязкой или вытяжением. В то же время при различных видах остеосинтеза погружными металлическими фиксаторами создаются неодинаковые условия для заживления перелома: репаративная регенерация при закрытом внутрикостном остеосинтезе протекает иначе, чем при открытом. Процесс заживления перелома при экстрамедуллярном металло-остеосинтезе винтами и пластинками отличается от заживления переломов при внутрикостном остеосинтезе.

Внеочаговый компрессионный остеосинтез создает особые условия для репаративной регенерации. Определенные особенности имеют восстановительные процессы при вне очаговом закрытом и открыток компрессионном остеосинтезе. Эти процессы различаются при компрессии и дистракции.

При устойчивом остеосинтезе без взаимодавления отломков сращение происходит путем не выявляемой рентгенологически первичной интермедиарной костной мозоли, образующейся в щели (около 100 мкм) между отломками по всей линии перелома (Г. И.

Лаврищева, Э. Я. Дубров, 1963, и др.). При полном устранении щели между отломками компактной кости диафиза в результате сильной компрессии образование костной мозоли происходит по гаверсовым каналам: они постепенно расширяются, некоторые из них достигают линии перелома и продолжаются в другой отломок. Долгое время (иногда годы) сращение остается только частичным в пределах сосудистых каналов, а не по всей линии перелома. Полное сращение при этих условиях если и наступает, то значительно позднее, чем при наличии небольшой щели (в указанных пределах). Этот вид сращения при взаимодавлении отломков мы называем задержанным первичным заживлением (А. В.

Каплан, Т. П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

Компрессия с полным уничтожением щели выгодна лишь для сращения губчатой кости. В губчатой кости, имеющей широкие межбалочные пространства, полное уничтожение щели между отломками не нарушает костеобразования, так как в этих условиях регенерат, возникающий в широких межбалочных пространствах, соединяет костные балки отломков и способствует более быстрому завершению репаративных процессов.

В связи с этим следует считать неправильной точку зрения ряда исследователей, говорящих о благоприятном влиянии сильного взаимодавления отломков в любой костной ране, в том числе и в компактной кости. В действительности при взаимодавлении по плоскости перелома, как правило, не отмечается рассасывания на концах костных отломков, так как кость является опорной структурой и обладает свойством противостоять давлению. Факт отсутствия рассасывания на концах отломков при взаимодавлении не может быть аргументом безвредности такого взаимодавления для процесса сращения компактной кости, так как в данном случае вред наносится не самим костным отломкам, а клеточному регенерату между ними (Г. И. Лаврищева, 1965;

Т. П. Виноградова, А. В.

Каплан, 1969;

Э. Я. Дубров, Я. Г. Дубров, 1965, и др.).

Основное значение устойчивого остеосинтеза состоит не в снятии компрессии отломков, а в обеспечении при этом их полной неподвижности при правильном сопоставлении (Г. А. Илизаров, 1954;

О. Н. Гудушаури, 1956;

В. И. Стецула, 1962;

В. И.

Фишкин, 1962;

К. М. Сиваш, 1963;

А. В. Каплан, 1967;

В. Н. Демьянов, 1967;

И. Л.

Крупко, 1967;

О. В. Оганесян, 1968;

С. С. Ткаченко, 1968;

А. В. Воронцов, 1973).

Важным условием сращения является достаточно высокий уровень кровоснабжения в очаге повреждения, без чего не могут происходить процессы остеогенеза.

Васкуляризация и жизнеспособность костных отломков имеют большое значение для мозолеобразования. Заживление переломов лучше протекает при хорошем кровоснабжении мягких тканей, окружающих зону повреждения кости. Питание ее происходит, с одной стороны, через a. nutricia, которая вступает в диафиз через 1-2 или более питающих отверстия, а с другой – через надкостницу. A. nutricia при внутрикостном остеосинтезе металлическим гвоздем, как правило, повреждается. Однако, несмотря на это, как показывают клинические наблюдения, при закрытом внутрикостном остеосинтезе обычно не наблюдается признаков нарушения мозолеобразования. В отличие от этого при открытом остеосинтезе чаще, чем при закрытом, наблюдается ограничение мозолеобразования (от замедленного сращения до псевдоартроза) вследствие дополнительной отслойки надкостницы при операции. Процесс репаративной регенерации значительно чаще нарушается при открытых переломах, особенно осложненных инфекцией, чем при закрытых, вследствие гибели надкостницы, эндоста и других тканей, участвующих в мозолеобразовании. Отсюда следует практический вывод, что надкостница при остеосинтезе нуждается в предельном щажении. Ее следует отделять от кости по возможности лишь на минимальном участке, нужно стремиться сохранить ее питание. Надкостница должна оставаться в связи с окружающими мягкими тканями.

Этого можно более легко достичь при закрытом внутрикостном остеосинтезе металлическим штифтом. При остеосинтезе следует придерживаться принципа, чтобы в ране не оставалось участка кости, лишенного надкостницы. В противном случае при инфекции на всем протяжении обнаженной кости почти всегда наблюдается секвестрация.

В особенно плохих условиях находится кость, которая лишена питания изнутри и снаружи. Питающие сосуды, как было сказано, могут быть порваны непосредственно при травме (резкое смещение отломков) или при внутрикостном остеосинтезе. Сосудистое снабжение снаружи может быть нарушено вследствие субпериостальной операции. Такая кость, подобно свободному костному трансплантату, на первых порах не имеет никакого сосудистого снабжения, и от нее нельзя ожидать образования мозоли. В этих случаях незаметная или мелкая выраженность костной мозоли является плохим признаком.

Сохранность внутрикостномозговой сосудистой сети обеспечивает сращение перелома при условии правильного сопоставления и неподвижности отломков.

Периостальная кровеносная сеть в этих условиях существенного значения для сращений не имеет, оно наступает быстро и совершенно по типу первичного. Нарушение внутрикостномозговой сети при диафизарных переломах компенсируется включением периостальной сосудистой сети. Одновременное повреждение внутрикостномозговой и периостальной сосудистой сети резко задерживает развитие остеогенеза и консолидацию отломков. Как показывают клинические и экспериментальные исследования, сроки задержки зависят от степени повреждения окружающих кость тканей, а следовательно, и сосудистой сети. При возможности восстановления нарушенного кровообращения в условиях обездвижения костных отломков формировалось прямое сращение без фиброзной и хрящевой тканей в костной мозоли по типу первичного, но наступало оно позже. Такое сращение следует также называть задержанным первичным (А. В. Каплан, Т.

П. Виноградова, Г. И. Лаврищева, 1969).

При экстраоссальном остеосинтезе металлическими фиксаторами (пластинки, винты и др.), когда внутрикостное кровоснабжение хорошо сопоставленных и удерживаемых отломков сохранилось или пострадало мало, соединение их с самого начало и до полного сращения происходит за счет интермедиарной мозоли.

Что касается внеочагового закрытого компрессионного остеосинтеза, то положительной стороной его является не только создание полной неподвижности отломков, но и отсутствие дополнительного повреждения внутрикостного и периостального кровоснабжения. Этот метод может быть применен не только при зажившей, но и при инфицированной ране и даже при остеомиелите.

При открытых переломах условия для репаративных процессов менее благоприятны, чем при закрытых, особенно в тех случаях, когда развивается инфекция.

Открытые переломы сопровождаются значительным повреждением мягких тканей;

при этом страдают сосуды и нервы, проникающие через надкостницу в кость. Внутри кости также происходит разрыв сосудов. Вследствие этих повреждений васкуляризация и трофика на концах костных отломков и в мягких тканях в зоне открытого перелома часто сильно нарушаются. Надкостница при открытом диафизарном переломе также повреждается, отслаивается, теряет жизнеспособность и пролиферативные свойства. Чем обширнее повреждение мягких тканей, костного мозга, эндоста, надкостницы и самой кости при открытом переломе, чем значительнее нарушение васкуляризации в зоне перелома, тем менее резистентны ткани к инфекции и тем медленнее протекает процесс восстановления кости. Аваскулярные костные фрагменты в асептических условиях могут реваскуляризироваться и утилизироваться в процессе образования костной мозоли, однако они легко секвестрируются и даже тормозят восстановительные процессы в случаях развития инфекции в зоне открытого перелома.

Репаративная регенерация в зоне открытого перелома, как показали наши клинические наблюдения, даже в асептических условиях протекает медленнее, чем при закрытых переломах. Существует мнение (J. A. Key, Н. Е. Conwell, 1961, и др.), что нетяжелая и непродолжительная инфекция раны стимулирует процессы восстановления кости. На основании клинических наблюдений мы не могли отметить, что даже слабая инфекция может стимулировать процесс репаративной регенерации кости. В лучшем случае такая инфекция не тормозит восстановительные процессы.

Тяжелая инфекция значительно замедляет репаративную регенерацию в зоне перелома. В отличие от закрытых переломов при инфицированных переломах травматическое воспаление в зоне перелома усиливается за счет инфекционного процесса:

при этом гиперемия держится в течение нескольких месяцев. Кроме того, под влиянием токсинов, выделяемых микробами, происходит некроз тканей. Ацидоз в зоне перелома поддерживается в течение продолжительного времени на высоком уровне. Изменение ионной среды может зайти настолько далеко, что клетки теряют жизнеспособность.

Концы кости под влиянием ацидоза и гиперемии резорбируются, зародышевая ткань не образуется или гибнет. Лишь когда инфекция подавлена, гиперемия уменьшается и может начаться восстановительный процесс. Поэтому столь важно при лечении открытых переломов предупредить развитие инфекции или ликвидировать уже развившуюся.

Костные секвестры должны быть удалены, так как иначе поддерживается инфекция в зоне перелома, которая тормозит сращение.

Важно в течение всего периода борьбы с инфекцией обеспечить хорошее обездвижение отломков и этим способствовать не только ликвидации инфекционного осложнения в зоне открытого перелома, но и созданию условий дли репаративной регенерации кости.

Иммобилизация открытых и инфицированных переломов должна продолжаться дольше, чем закрытых. Если придерживаться принципа длительного, совершенного и непрерывного обездвижения отломков, то костное сращение при открытых и инфицированных переломах, несмотря на неблагоприятные местные условия, хотя происходит медленнее чем при закрытых переломах, но рано или поздно наступает.

Говоря о сроках сращения, следует иметь в виду, что морфологическое, рентгенологическое и клиническое определения заживления перелома кости полностью не совпадают. Морфологические исследования показывают, что в эксперименте при точном сопоставлении и хорошей фиксации отломков костное сращение может наступить в течение 2-3 нед. Рентгенологическая картина при этом ввиду наибольшего репаративного регенерата не дает достаточных оснований для решения вопроса.

Время, в течение которого процесс сращения перелома продолжается, и особенно момент наступления костного сращения в клинике до сих пор нельзя измерить никакими известными способами. Клинически заживление перелома определяется по тому, когда сформировавшаяся костная мозоль приобретает достаточную прочность и функциональную выносливость к обычной статической и динамической нагрузке.

Имеется в виду наличие такого сращения, при котором отпадает необходимость в наружной фиксации. Однако точно уловить момент чрезвычайно трудно. Практически при определении сроков сращения отломков, выздоровления больного и восстановления трудоспособности следует учитывать рентгенологические и клинические данные о функциональной выносливости сращенной кости и восстановлении функции конечности.

Клинический опыт показывает, что функциональное заживление с учетом обычной активности происходит задолго до того, как восстанавливается нормальная внутрикостная архитектоника, и может наступить прежде, чем была достигнута максимальная прочность.

В момент, когда рентгенологически и клинически можно утверждать, что наступило костное сращение, количество минеральных солей составляет около 1/3 минерализации обычной кости. Это говорит о том, что нормальная кость имеет достаточный запас прочности. В дальнейшем происходит обогащение мозоли минеральными солями до уровня содержания их во всей сращенной кости.

Уточнить момент наступления костного сращения у старых людей значительно труднее, чем у молодых. Костная мозоль, образованная порозной костью в старческом скелете, имеет на рентгенограмме относительно малую плотность, как и сама кость. Эта особенность часто ошибочно расценивается как неполноценная для функциональной нагрузки. Между тем требования в отношении прочности кости после сращения могут быть у старого человека несколько снижены в связи с меньшей его активностью.

Основные принципы лечения переломов С патологоанатомической и клинической точек зрения перелом представляет собой совокупность повреждений кости с нарушением ее целости и одновременным повреждением окружающих мягких тканей. Степень и характер повреждений могут быть весьма разнообразны. Чаще всего три закрытых переломах имеются небольшие разрывы мышц и мелких сосудов;

в некоторых случаях бывают и более тяжелые осложнения:

повреждения магистральных сосудов, нервов и т. п. При множественных и сочетанных повреждениях часто наблюдаются шок и кровопотеря, а при открытых повреждениях костей и суставов существует опасность проникновения и развития инфекции в зоне перелома кости.

Лечение переломов костей имеет щель сохранить жизнь пострадавшего, предупредить возможные осложнения и в кратчайший срок восстановить целость кости, функцию конечности и трудоспособность больного.

Для достижения указанных целей лечение должно базироваться на следующих принципах.

1. Лечение должно начинаться на месте происшествия. Успех во многом зависит от своевременного и правильного оказания первой медицинской помощи на догоспитальном этапе (на месте происшествия и по пути эвакуации в лечебное учреждение).

Первая медицинская помощь может быть оказана на месте происшествия врачом, фельдшером, медицинской сестрой или в порядке взаимопомощи немедицинским персоналом.

Основными задачами при оказании первой медицинской помощи являются: борьба с нарушениями дыхания и сердечной деятельности, с шоком и болью, кровотечением, предупреждение вторичного загрязнения раны, иммобилизация поврежденной конечности и подготовка к срочной эвакуации, бережная транспортировка пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной специализированной хирургической помощи.

На месте происшествия рану закрывают защитной стерильной повязкой. В тех случаях, когда через поврежденную кожу отломок кости торчит наружу, вправлять его не следует. Хорошо наложенная непосредственно на рану давящая ватно-марлевая повязка не только защищает рану от инфекции, но, почти как правило, останавливает кровотечение. При открытых переломах редко возникает необходимость в наложении кровоостанавливающего жгута (он накладывается при значительном наружном кровотечении из крупной артерии). Жгут, наложенный без соответствующих показаний, наносит значительный вред тканям поврежденной конечности. Временная иммобилизация конечности должна быть осуществлена немедленно после наложения асептической повязки. Плохая иммобилизация или транспортировка без предварительной хорошей иммобилизации конечности может вызвать ряд осложнений (добавочная травматизация кожи, мышц, сосудов и нервов) и быть причиной усиления кровотечения, болей, шока, возникновения эмболии и распространения инфекции. При иммобилизации сломанной конечности шинами обязательно обездвиживаются два сустава – один выше и другой ниже перелома.

В случаях, когда на месте происшествия первая помощь оказывается службой скорой помощи, сразу и на пути транспортировки проводятся мероприятия, направленные на профилактику и борьбу с шоком (введение обезболивающих и сердечных средств;

при необходимости новокаиновая блокада места перелома или футлярная выше места перелома по Вишневскому, переливание кровезаменителей, крови, наркоз смесью закиси азота с кислородом и др.).

При подозрении на повреждение внутренних органов в догоспитальном периоде не следует вводить пострадавшим наркотические вещества во избежание тяжелых по своим последствиям диагностических ошибок в лечебном учреждении.

2. Лечение пострадавших строится на принципах неотложной хирургии и в первую очередь должно быть направлено на опасение жизни. В лечебном учреждении должны быть осуществлены реанимационные и противошоковые мероприятия. При отсутствии особых противопоказаний проводят клиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. К числу неотложных мероприятий относится также борьба с кровотечением. Срочная хирургическая помощь показана при повреждениях органов брюшной полости, открытом и напряженном пневмотораксе, а также выраженных признаках сдавления головного мозга внутричерепной гематомой и т. п.

3. Оказание неотложной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной и множественной травмой проводится на основе принципа доминирующей травмы, и в особо тяжелых случаях хирургическая помощь оказывается постепенно и многоэтапно.

4. Выбор метода лечения переломов определяется общим состоянием больного, возрастом и т. п. Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматичен и более прост должен быть способ лечения.

После выведения из шока проводят рентгенологическое обследование и срочную обработку перелома.

Под первичной обработкой перелома следует понимать весь комплекс медицинских мероприятий, направленных, с одной стороны, на предупреждение осложнений, связанных непосредственно с травмой, а с другой – на анатомическое и функциональное восстановление поврежденного органа или конечности. К этим мероприятиям относятся:

восстановление поврежденных крупных сосудов, первичная хирургическая обработка раны, обезболивание места перелома, наложение постоянного вытяжения, вправление отломков и наложение гипсовой повязки, а иногда и остеосинтез.

Роль фактора времени при первичной хирургической обработке открытых переломов костей общепризнанна. Иначе обстоит дело с закрытыми переломами. До сих пор, к сожалению, не все признают значение неотложной первичной обработки для успешного лечения закрытых переломов. Вследствие смещения, перегиба, перекручивания, сдавления и ущемления между отломками сосудов и нервов при запоздалой первичной обработке перелома могут наступить тяжелые, подчас необратимые расстройства крово-, лимфообращения и иннервации конечности. Вправить перелом вскоре после травмы легко. Боли после этого сразу утихают, восстанавливается нормальное кровообращение конечности. В более поздние сроки ввиду нарастания и организации гематомы, увеличения отека и ретракции мышц вправить отломки обычными приемами значительно труднее, а подчас и совсем не удается. Больной с переломом, будучи доставлен в лечебное учреждение, надеется получить срочную лечебную помощь. Продолжающаяся боль, несмотря на временную иммобилизацию, страх за судьбу поврежденной конечности;

ухудшают психическое состояние пострадавшего.

Ранняя первичная обработка переломов предупреждает возникновение вторичных осложнений, дает возможность хорошо репонировать отломки, устраняет болевой синдром и способствует выведению из депрессии, нередко возникающей у больных с травмой.

5. Профилактика раневой инфекции является важнейшей задачей: лечения открытого перелома. Основным методом профилактики является срочная и тщательно проведенная первичная хирургическая обработка раны. Общепризнано значение фактора времени для первичной хирургической обработки открытого перелома. Чем раньше произведена первичная обработка раны, репозиция отломков и хорошая иммобилизация конечности, тем меньше вероятность развития инфекции. Ранняя и тщательная первичная обработка переломов предупреждает ряд вторичных осложнений.

В комплекс мероприятий по профилактике инфекционных осложнений входит также введение профилактической дозы противостолбнячной сыворотки (1500-3000 АЕ) и столбнячного анатоксина, а при обширных размозжениях мягких тканей и загрязнении раны вводят также профилактическую дозу противогангренозной сыворотки (Antiperfringens 450 АЕ;

Antioedemaliens 7500 АЕ;

Antivibrion septicus 1500 АН Antihistolyticus 500 АЕ). Если состояние больного не позволяет произвести сразу первичную хирургическую обработку, то вводят антибиотики (400000 ЕД пенициллина и 500000 ЕД стрептомицина).

6. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненны.

Боль способствует развитию шока и вызывает рефлекторное сокращение мышц, удерживающее отломки в смещенном положении и препятствующее вправлению.

Обезболивание помогает выведению из шока, устраняет напряжение мышц и тем самым облегчает репозицию. Пострадавшие, испытывающие боль во время репозиции, возбуждены и активно сопротивляются. Врач, не сумевший полностью обезболить место перелома, не пользуется доверием больного.

Обезболивание при свежих переломах достигается введением 20 мл 1-2% раствора новокаина в область перелома, внутрикостной и регионарной анестезией. В ряде случаев необходим наркоз.

7. Сместившиеся отломки должны быть вправлены. При смещении происходит укорочение конечности, нарушаются ее естественная форма и ось;

между отломками могут ущемиться сосуды, нервы, мышцы и т. п.

Если своевременно не освободить ущемившиеся ткани, могут развиться параличи, гиперестезии, нарушение кровообращения конечности. Забота об адекватном кровообращении конечности и предотвращении застойных явлений – одно из лучших средств профилактики и борьбы с раневой инфекцией. Ущемившиеся мягкие ткани могут препятствовать сращению перелома. Вправлением отломков создаются условия для анатомического восстановления кости - ее длины, формы и, что чрезвычайно важно, оси, а также предупреждаются упомянутые осложнения. Чем точнее восстановлены анатомические соотношения отломков при вправлении переломов, в особенности внутрисуставных и околосуставных, тем лучшие условия создаются не только для сращения, но и для наиболее полного восстановления функции конечности. Вправление отломков может быть одномоментным и постепенным, при помощи длительного" вытяжения и противовытяжения.

Репозиции отломков препятствуют рефлекторное сокращение и эластическая (тоническая) ретракция мышц поврежденной конечности. Рефлекторное сокращение мышц устраняется обезболиванием места перелома, а ретракция – установлением конечности в положении физиологического покоя. Оно достигается полусогнутым положением конечности, при котором суставные сумки расслаблены, а тонус противоположных групп мышц уравновешен (среднее физиологическое положение конечности) при условии устранения действия тяжести конечности. При лечении переломов постоянным вытяжением такое положение создается на специальных шинах.

Сегменты конечности располагаются на шине под определенным углом.

Укорочение конечности в основном зависит от продольного смещения фрагментов, которое происходит под влиянием сокращения мышц прикрепленных к обоим отломкам или выше и ниже них, - оно устраняется вытяжением по длине. Боковое смещение отломков ликвидируется одновременно с устранением продольного их смещения благодаря равномерному эластическому давлению мышечного футляра, окружающего кости. Смещения по оси и по окружности зависят от сокращения мышц, прикрепленных к более короткому отломку, который удерживается сократившимися мышцами. В таких случаях для достижения репозиции периферическому отломку придают направление центрального. Поэтому нужно знать типичные смещения отломков при различных переломах. При вытяжении следует избегать перерастяжения, которое может привести к замедленному сращению и образованию ложного сустава. После вправления отломков улучшается крово- и лимфообращение. Если при постоянном вытяжении создается соответствующее направление тяги, редко приходится прибегать к дополнительным боковым и ротационным тягам.

Точное вправление отломков обеспечивает восстановление длины, оси и формы конечности, а также создает условия для быстрого сращения и наиболее полного восстановления функции.

8. Вправленные отломки должны находиться в обездвиженном состоянии до костного сращения. Для восстановительных процессов при заживлении переломов, помимо общих факторов, основное значение имеют местные условия. Так, для нормального образования мозоли исключительно важную роль играет обездвижение отломков. Значение покоя раны при открытых переломах трудно переоценить. При неподвижности отломков уменьшаются боли, стихают воспалительные явления, восстанавливается крово- и лимфообращение конечности, отграничивается инфекционный процесс, нормализуются биохимические, физические и биологические процессы, обеспечивающие заживление раны и профилактику инфекционных осложнений.

Неподвижность на месте перелома может быть создана тремя основными способами:

гипсовой повязкой, постоянным вытяжением и остеосинтезом. Наилучшие условия для профилактики и борьбы с инфекцией при открытых и инфицированных переломах создаются при внеочаговом наружном остеосинтезе дистракционно-компрессионными аппаратами Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др.;

особенно это относится к переломам голени.

9. Лечение переломов следует проводить функциональным методом, который заключается в своевременном (не слишком раннем и не запоздалом) применении активных безболезненных движений с вовлечением возможно большего количества суставов, ритмичных сокращений и расслаблений мышц иммобилизованного сегмента конечности при условии максимально точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения полной неподвижности их до костного сращения. Такой метод лечения предупреждает тугоподвижность суставов, атрофию мышц, остеопороз, отеки, улучшает крово- и лимфообращение конечности, способствует быстрому сращению перелома, функциональному восстановлению конечности и трудоспособности больного.

Если пострадавший в процессе функционального лечения испытывает боль, он подсознательно ограничивает движения. Самой частой причиной болей при движении конечностью является недостаточное обездвижение отломков. Вряд ли нужно доказывать, что без восстановления анатомических соотношений при внутрисуставных переломах невозможно полное восстановление статики и функции конечности. Так, например, при переломах лодыжек небольшое несоответствие суставных поверхностей (подвывих) нередко приводит к хромоте, вальгусному положению стопы, ограничению функции, болям в голеностопном суставе и в дальнейшем – к обезображивающему остеоартрозу.

При переломах длинных трубчатых костей чем точнее сопоставлены отломки, полнее устранены смещения (по длине и ширине, угловые искривления, ротационные смещения и расхождения отломков) и восстановлена ось конечности, тем лучше условия не только для сращения, но и для восстановления функции. Относительно небольшие укорочения и некоторые другие деформации конечности после сращения переломов вследствие компенсаторных (уравновешивающих) и адаптационных (приспособительных) возможностей организма человека в большинстве своем не отражаются на функции.

Однако эти возможности ограничены и имеют свои пределы.

Если при переломах диафиза длинных трубчатых костей небольшое укорочение (до 1-l,5 см), как правило, почти не нарушает функции, то искривления оси при переломах нижней конечности (например, вальгусное положение), искривления кзади при переломах голени, варусное положение («галифе») при переломах бедра, несмотря на полный объем движений в суставах, резко изменяют статику, нормальную нагрузку, обусловливают хромоту и боли в суставах. При современных знаниях и технике лечения переломов нельзя недооценивать значение восстановления нормальной формы конечности и с косметической точки зрения. Так, деформации в области диафиза голени, предплечья, не вызывающие подчас никаких нарушений функций, могут быть причиной моральных страданий, особенно у молодых людей.

Принцип наиболее точного анатомического восстановления поврежденной конечности при лечении переломов не должен проводиться догматически без учета конкретных условий и клинической целесообразности. Следует подчеркнуть, что при лечении переломов нельзя ограничиваться одним анатомическим восстановлением кости.

Можно, например, получить сращение перелома предплечья в правильном положении, но если с первых дней не уделять внимания функции пальцев, то могут наступить стойкие ограничения движения, резко нарушающие функцию всей конечности. Восстановление функции – основная цель при лечении переломов. Однако не следует недооценивать значение анатомического восстановления кости, т. е. оси, длины и формы, для нормальной статики и функции конечности.

Этими рассуждениями мы хотели подчеркнуть единство принципов функционального и анатомического восстановления при лечении переломов, их взаимозависимость и недопустимость противопоставления друг другу.

Функциональный метод может быть применен при лечении переломов различными способами: вытяжением, гипсовой повязкой, остеосинтезом. Методика функционального лечения переломов при вытяжении и остеосинтезе общеизвестна и не требует специального разъяснения. Что же следует понимать под функциональным лечением переломов в гипсовой повязке?

Допустим, что поперечный перелом диафизов костей голени вправлен и иммобилизован бесподстилочной лонгетно-круговой гипсовой повязкой со стременем.

Если больной вскоре после этого начнет ходить с нагрузкой на поврежденную конечность, то мышцы внутри гипсовой повязки будут напрягаться и расслабляться. Ходьба с нагрузкой на поврежденную конечность, сопровождающаяся давлением на отломки (при поперечных переломах) по продольной оси конечности, помогает сближению отломков и служит функциональным раздражителем места перелома, способствует нормальному крово- и лимфообращению, предупреждает атрофию мышц, развитие остеопороза и способствует нормальному образованию мозоли. После костного сращения перелома и снятия гипсовой повязки больной не испытывает болей. Отек конечности быстро проходит, и движения в суставах восстанавливаются. Период долечивания (массаж, механо- и физиотерапевтические процедуры) непродолжителен, а сроки восстановления трудоспособности относительно невелики.

Лечение переломов лодыжек с разрывом нижнего межберцового синдесмоза и подвывихом стопы нельзя считать функциональным, если после вправления накладывают гипсовую лонгету, а затем через 2-5 нед периодически снимают ее для выполнения пассивных и активных движений в голеностопном суставе и массажа. В результате такого лечения происходит повторный подвывих стопы, нарушается функция голеностопного сустава, ограничивающая трудоспособность. Таким образом, нельзя сводить сущность функционального лечения переломов только к ранним активным и тем более пассивным движениям в суставах поврежденной конечности, не заботясь об анатомическом восстановлении кости и нарушая при движениях неподвижность отломков. Естественно, что при открытых переломах в первое время после первичной обработки, когда существует опасность развития инфекции (острый период), основным в лечении является покой;

начало движений должно быть отсрочено или ограничено.

10. Для профилактики и лечения раневой инфекции, нормализации процесса репаративной регенерации следует применять средства, повышающие реактивность организма, его иммунные свойства и стимулирующие процессы мозолеобразования. К таким средствам относятся переливание крови, гамма-глобулин, антибиотики, анаболические гормоны, тирокальцитонин, витамины и др.

11. При правильном лечении в большинстве случаев достигается полное анатомо функциональное восстановление конечности, однако сроки заживления переломов еще длительны;

нередко наблюдается замедленное сращение. В связи с этим возникает весьма актуальная проблема нормализации, а если возможно, и ускорения заживления переломов.

Многочисленные попытки найти средства, повышающие регенерацию кости, до сих пор не дали желаемых результатов.

Прежде всего надо помнить, что огромное значение для заживления переломов имеет общее состояние организма. Достаточно указать на то, что переломы в пожилом возрасте срастаются медленнее, чем у молодых;

медленно срастаются также переломы у беременных. При заболевании центральной нервной системы, диабете, расстройствах функции эндокринных желез, нарушениях обмена веществ, сифилисе, малокровии, общем истощении, авитаминозах и др. процесс образования мозоли нарушается: часто отмечается замедленное сращение переломов и образование ложных суставов. Своевременное распознавание этих заболеваний и соответствующее лечение играют положительную роль в заживлении переломов.

По нашим наблюдениям, сращение переломов при низком содержании гемоглобина крови (менее 120 г/л) протекает медленнее обычного. Поэтому при исследовании больных с переломами следует обращать особое внимание на состав крови и в случае необходимости своевременно производить гемотрансфузию и применять средства от малокровия. Переливание крови полезно и при других состояниях, отрицательно сказывающихся на сращении перелома, например при истощении. Повторное переливание малых количеств крови (по 75-100 мл через 3- 5 дней) способствует образованию мозоли, особенно при замедленном сращении. Для стимуляции мозолеобразования применяют низкочастотные и постоянные магнитные поля: (Митбрейт И. М., 1975) и импульсный ток (Ланда В. А., 1975).

Большое значение для сращения перелома имеет рациональное питание. Пищевой режим влияет на общий и минеральный обмен веществ в организме. В пище должно быть достаточное количество кальциевых, калиевых и фосфорных солей. Молоко и молочные продукты представляют собой наиболее богатые источники высокоценного, легкоусвояемого кальция: 3 стакана или 100 г сыра, или 200 г творога полностью обеспечивают суточную потребность в кальции. Недостаток витаминов отрицательно отражается на регенерации кости. В пищевой рацион необходимо включить овощи, фрукты и ягоды в сыром виде. Кроме того, рекомендуется рыбий жир. Данные Л. А.

Смирновой (1960), С. В. Андреева, Е. К. Никифоровой, Т. И. Черкасовой, В. Д. Дедовой (1963) и др. показали, что большие дозы витамина B12 стимулируют процессы восстановления кости. Для активизации процесса сращения применяются анаболические гормоны (нерабол, ретаболил), тирокальцитонин и другие препараты.

Общие сведения о лечении внутрисуставных переломов Лечение внутрисуставных переломов и переломовывихов крупных суставов представляет трудную проблему. Нередко, несмотря на лечение, функция сустава и конечности остается нарушенной, что ведет к инвалидизации. Это объясняется трудностями лечения, связанными с биологическими, особенностями сустава, различием репаративных процессов отдельных его структурных элементов, а также сложностью анатомо-функциональных взаимоотношений, при которых происходит восстановление функции поврежденного сустава.

Основной целью лечения внутрисуставных переломов является достижение максимально возможного объема свободных и безболезненных движений и надлежащей устойчивости в суставе. При лечении повреждений суставов нижней конечности должна быть достигнута наибольшая опоропособность.

Анализ исходов лечения внутрисуставных переломов позволяет сформулировать основное положение: степень восстановления функции сустава прямо пропорциональна точности анатомического восстановления поврежденной кости и конгруэнтности суставных поверхностей.

Исходы лечения внутрисуставных переломов без смещения или надлежащим образом репонированных, как правило, хорошие. После нерепонированных и плохо вправленных переломов и переломовывихов бывают значительные нарушения функции суставов, что связано с изменением взаимоотношения сочленяющихся поверхностей.

Ограничению функции в, этих случаях также способствуют сопутствующие внутрисуставному перелому повреждения хрящевого покрова скользящего механизма сустава, внутри- и околосуставных образований, а также развитие рубцов и параартикулярных оссификатов.

Из сказанного вытекает основной принцип лечения внутрисуставных переломов – точное сопоставление отломков и создание условий для первичного заживления кости.

Точное сопоставление отломков необходимо также и для регенерации хрящевой ткани как из самого хряща, так и из недифференцированной соединительной ткани.

При вторичном заживлении внутрисуставного перелома костные разрастания, неровности и нарушения конгруэнтности суставных концов, а также искривления и изменения оси сочленяющихся поверхностей и сегментов конечности нарушают функцию, вызывают боли, травматический артроз и остеоартроз.

При оценке методов лечения внутрисуставных переломов необходимо принять во внимание следующее. При консервативных методах внутрисуставные переломы во многих случаях трудно репонируются и также трудно удерживаются во вправленном положении. После закрытой репозиции из-за неконгруэнтности сочленяющихся поверхностей часто остаются ограничение движений в суставах и боли, возникает остеоартроз. Повторные и особенно многократные попытки сопоставления отломков закрытым способом недопустимы: они сопровождаются дополнительной травматизацией мягких тканей, нарастанием гематомы, отека, образованием параартикулярных оссификатов и даже при удачном сопоставлении отломков являются причиной ограничения движений в суставе.

В значительном числе случаев открытый – оперативный – метод вправления и фиксации внутрисуставных переломов оказывается более щадящим, чем закрытый.

Следует признать, что и операция не всегда может быть достаточно эффективной, в частности при тяжелом раздроблении кости или сильной травматизации мягких тканей.

Все же в большинстве тяжелых и сложных случаев оперативное вправление и фиксация отломков позволяют получить лучшие результаты, чем при консервативном лечении подобных повреждений.

Благодаря антибиотикам, наркозу, металлическим фиксаторам, развитию хирургической техники оперативный метод получил признание при многих внутри- и околосуставных переломах, лечение которых считалось в прошлом трудным или безнадежным. Однако при использовании оперативного метода показания и противопоказания к нему должны точно определяться и детализироваться. Никогда не следует идти на открытую репозицию при отсутствии соответствующих показаний и условий. В каждом случае должны быть взвешены все преимущества обоих методов:

открытую репозицию можно применить только тогда, когда она имеет преимущества перед закрытой репозицией.

Чем быстрее производится оперативное вмешательство, тем лучше условия для восстановления нарушенных анатомических соотношений элементов сустава. Нередко упускается «золотое время» для операции. Оперативное восстановление откладывается из-за нерешительности хирурга и ожидания исхода консервативной терапии. Однако такое выжидание при отсутствии репозиции сочленяющихся элементов сустава ухудшает функциональные результаты лечения. Общим должно быть правило: «чем скорее, тем надежнее». Основанием для отказа или откладывания операции могут служить лишь повреждения кожи и мягких тканей, сложные и загрязненные раны, множественные повреждения и общее тяжелое состояние больного.

Хирургическое вмешательство требует от оперирующего хорошего знакомства с топографическими особенностями сустава и доступами к нему, а также владения необходимыми приемами.

В процессе лечения внутрисуставных переломов необходимо уделять внимание профилактике возможных осложнений. Травматический синовит, артроз и остеоартроз возникают в результате механической дезорганизации в суставе вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей и дегенерации хряща. Для профилактики асептических некрозов, в особенности при переломах шейки бедра, таранной кости и др., необходимо исключить нагрузку на конечность до полной реваскуляризации отломков.

Особое внимание следует обращать на рассасывание гематомы, пропитывающей мягкие ткани. Нерассосавшаяся гематома способствует образованию параартикулярных рубцов, оссификатов и в конце концов приводит к ограничению функции. Хотя причины оссифицирующего процесса не всегда ясны, наблюдения показывают, что повреждения тканей по соседству с областью протекающего репаративного процесса, в особенности при местном избытке кальция, способствуют оссификации. Повторная травматизация, как уже было оказано, способствует этому процессу. Для предупреждения возникновения и рассасывания оссификатов с успехом применяют (хотя при этом требуется известная осторожность) местное введение лидазы и гидрокортизона.

Следует бороться с отеком вокруг сустава, так как инфильтрация тканей тормозит восстановление движений.

Исключительное значение как при консервативном, так и при оперативном лечении имеет лечебная гимнастика. Однако распространенное мнение о том, что ранние движения при травме суставов обеспечивают лучшее восстановление их функции, требует уточнения. Наблюдения показывают, что устранения смещения и формирования сустава под влиянием ранних и особенно форсированных движений не происходит. Это прежде всего относится к внутрисуставным переломам локтевого сустава. Насильственные болезненные, форсированные и слишком ранние движения должны быть исключены, так как они могут вызвать в околосуставных тканях изменения, еще больше ограничивающие функцию сустава.

Лечение внутрисуставных и околосуставных переломов отдельных суставов имеет свои особенности, о чем будет сказано в соответствующем разделе.

Общие сведения о лечении переломов у детей У детей вследствие большой эластичности и гибкости костей, значительной толщины надкостницы и обильного ее кровоснабжения, а также наличия эпифизарных хрящей на концах костей встречаются переломы, имеющие характерные для этого возраста особенности: надломы в виде «сломанной зеленой ветви», поднадкостничные переломы и эпифизеолизы. Клиническое распознавание некоторых переломов, в особенности эпифизеолизов с незначительным смещением, у детей младшего возраста весьма затруднено. Легче рентгенологическое распознавание эпифизеолизов у старших детей, у которых эпифизарные линии и ядра окостенения выражены резче, а также эпифизеолизов со значительным смещением и с отрывом небольшого участка метафиза. В детском возрасте переломы иногда могут возникнуть в результате незначительной травмы при патологии костной системы, например врожденной ломкости костей (osteogenesis imperfects), рахите, заболеваниях центральной нервной системы, остеомиелите, саркоме, фиброзной остеодистрофии (osteodystrophia fibrosa cystica localisata) и др. Фиброзная остеодистрофия может протекать бессимптомно и выявляться лишь при рентгенологическом исследовании по поводу перелома. Фиброзная остеодистрофия не препятствует сращению, и благодаря перелому в некоторых случаях может произойти самоизлечение костной ткани.

Регенеративная способность костной ткани у детей значительно выше, чем у взрослых. У детей в возрасте до года переломы срастаются втрое быстрее, чем у взрослых, а у детей 8-15 лет – вдвое. В некоторых случаях образуется избыточная мозоль, чему способствует массаж в области перелома. Замедленное сращение и ложные суставы после травматических переломов в детском возрасте встречаются значительна реже, чем у взрослых. После снятия гипсовой повязки движения в суставах быстро восстанавливаются. Специальное лечение для восстановления движений требуется лишь при внутрисуставных переломах. При сращении перелома с небольшим смещением, укорочением и деформацией в процессе роста организма и под влиянием функции происходит выравнивание поврежденного сегмента конечности. Однако перестройка деформированной кости происходит у детей далеко не всегда и не при всех переломах.

Иногда для этого требуются годы, а за это время могут наступить вторичные изменения опорно-двигательного аппарата, в особенности при угловых смещениях, например искривление позвоночника, одностороннее опущение таза при неправильном сращении и укорочении бедра и др. Поэтому у детей тоже всегда нужно стремиться устранить смещение отломков и восстановить правильную ось конечности. Свежие переломы у детей сравнительно легко районируются под местным и внутрикостным обезболиванием или наркозом. При небольших смещения и поднадкостничных переломах важно восстановить правильную ось конечности. Смещение при зпифизеолизах устраняется одномоментной репозицией. После эпифизеолизов и эпифизарных переломов с повреждением эпифизарного хряща нарушается рост кости. Хорошая иммобилизация после вправления отломков достигается с помощью глубокой гипсовой лонгеты.

Циркулярные гипсовые повязки сразу после вправления не следует накладывать, так как при нарастании отека или грубых складках в повязке могут возникнуть пролежни, ишемическая контрактура и даже омертвение конечности. Дополнительные круговые гипсовые бинты можно наложить через 3-5 дней после травмы, когда нарастание гематомы и отека прекращается.

У детей старше 3 лет при переломах бедренной кости, обеих костей голени, надмыщелковых переломах плеча со значительным смещением отломков скелетное вытяжение имеет преимущества перед накожным вытяжением.

Хирургическое лечение переломов у детей имеет ограниченные показания. Лишь при больших смещениях, которые не удается устранить, обычными приемами, показано оперативное вправление. Фиксация должна применяться весьма щадящая (спицы и т. п.).

Общие сведения о лечении переломов у пожилых людей Регенерация, кровоснабжение и трофика тканей у пожилых людей понижены, поэтому сращение переломов происходит относительно медленнее, чем в молодом возрасте. Однако клиническими наблюдениями установлено, что в старческом возрасте костная ткань, казалось бы, в значительной степени утратившая свою регенеративную способность, под влиянием травматических раздражений как бы «омолаживается».

Несмотря на остеопороз и фиброзные изменения надкостницы, костное сращение в большинстве случаев наступает в сроки, близкие к. нормальным.

Прогноз при переломах костей в пожилом возрасте, особенно при переломах шейки бедра, омрачается тем, что вследствие травмы ухудшается течение предсуществующих заболеваний и процессов, свойственных этому возрасту, нарушаются и истощаются защитные и компенсаторные приспособления организма. Травма может оказаться катастрофической, способствовать прогрессированию старческого маразма, беспомощности и даже смерти. У мужчин иногда после травмы и вынужденного лежания в постели возникает задержка мочеиспускания, в основе которой лежит гипертрофия предстательной железы. У женщин нередко возникает недержание мочи. Множественная и сочетанная травма, а также тяжелые виды открытых переломов старыми людьми переносятся тяжело.

У больных пожилого, а нередко и среднего возраста отмечается наклонность к тромбообразованию и тромбоэмболии. Определение коагулограммы у них обязательно.

Даже при нормальной коагулограмме с профилактической целью показано назначение антикоагулянтов слабого действия в небольших дозах. Вынужденное неподвижное положение в постели способствует плохой вентиляции легких;

у этих больных вследствие возрастной сердечной недостаточности возникают застойные явления в легких. Все эти причины в комплексе способствуют развитию частого и опасного осложнения – пневмонии, прогноз которой подчас очень серьезен. Чем старше возраст, тем выше летальность, особенно при переломах шейки и вертельных переломах бедра, сочетанных, множественных повреждениях и т. п.

Основная цель при лечении переломов у пожилых и старых людей состоит в том, чтобы в кратчайшие сроки и с минимальным риском вернуть их к прежнему состоянию и образу жизни. У старых людей во многих случаях лучше предпочесть простые, легкопереносимые и сравнительно безопасные приемы лечения с тем, чтобы получить удовлетворительное восстановление функций конечности, чем применять сложные, болезненные и травматичные вмешательства, хотя и обеспечивающие полное анатомическое и функциональное восстановление.

Не следует применять грубых приемов и многократных попыток репозиции во имя не всегда оправданного у больных старческого возраста безукоризненного анатомического восстановления, так как при этом может отдалиться срок сращения, восстановления функции и выздоровления. Самое важное – добиться в возможно короткие сроки костного сращения отломков и приемлемой функции конечности, хотя бы за счет небольшого ее укорочения и допустимой деформации. Однако не следует пренебрегать в тех случаях, когда это возможно, методами, которые обеспечивают хорошее сопоставление отломков без ущерба для здоровья пожилого человека. Следует учесть, что больные пожилого и старческого возраста тяжело переносят длительное лечение в постели в вынужденном положении при вытяжении.

В связи с мышечной атонией у старых людей репонирование костных отломков путем скелетного вытяжения удается легче и быстрее, чем у молодых, поэтому грузы должны применяться меньшие, иначе может возникнуть диастаз между отломками.

Следует избегать клеевого вытяжения, а также боковых тяг, так как это может вызвать нарушения кровообращения конечности и дерматиты. У старых людей даже при небольших тягах лучше применять не клеевое, а скелетное вытяжение. Нужно избегать наложения больших гипсовых повязок (кокситные, торакобрахиальные), затрудняющих дыхание. Не следует накладывать тугих, стягивающих повязок. У пожилых людей в связи с атрофичностью и дряблостью кожи под гипсовой повязкой легко образуются пролежни, поэтому все костные выступы под ней должны быть защищены.

С увеличением возраста несомненно нарастает риск оперативного вмешательства.

Однако наблюдения показывают, что паспортный возраст и физическое состояние больного не обязательно совпадают. Сам по себе факт, что человек достиг преклонного возраста, указывает, что все функции его организма, отдельные жизненно важные системы, адаптационные и компенсаторные приспособления находятся в удовлетворительном состоянии.

При решении вопроса об операции нужно учитывать: 1) физическое состояние больного;

2) его внешний вид (наши наблюдения показывают, что больные, которые выглядят старше своих лет, тяжело переносят оперативные вмешательства);

3) результаты тщательного исследования функционального состояния жизненно важных органов и систем (сердечно-сосудистая система, легкие, печень, почки, кровь и т. д.).

Хирургические вмешательства у пожилых и старых людей нужно применять лишь в тех случаях, когда консервативные методы неэффективны, а также если оперативный способ будет легче для больного, чем консервативный. Если оперативный риск представляется очень большим, то вопрос о том, предпринимать ли операцию, решается по признаку ее неизбежности и неотложности.

При фиксации отломков винтами, гвоздями, пластинками, проволокой и т. п. в порозной, сухой, хрупкой старческой кости не происходит такого плотного обхвата металлических фиксаторов, как это бывает во влажной и эластичной кости молодых людей. Вследствие хрупкости костной структуры у старых людей при введении фиксаторов костные балочки надламываются и свободно пропускают металлические винты, гвозди и т. п. Устойчивость фиксации при этом у старых людей меньшая, чем у молодых. Старческая кость также плохо противостоит давлению введенных фиксаторов.

Вокруг происходит разрежение кости, фиксаторы легко выскальзывают и фиксация отломков нарушается. На месте проведения винтов, проволоки при отсутствии внешней иммобилизации могут легко возникнуть переломы.

Нужно также учесть, что костномозговой канал длинных трубчатых костей у пожилых людей шире, чем в среднем возрасте, поэтому при внутрикостном остеосинтезе нужно вводить более толстые гвозди. Во время операции не следует пользоваться грубыми костодержателями, так как хрупкая старческая кость легко ломается. Гвоздь, введенный в костномозговой канал у пожилых людей, легче мигрирует, чем у молодых, и может проникнуть в близлежащий сустав.

В процессе лечения переломов у лиц с остеопорозом целесообразно назначать анаболические гормональные препараты типа нерабола, ретаболила и др. Анаболические гормоны оказывают интенсивное и многостороннее воздействие на процессы обмена, благотворно влияют на синтез белка и способствуют уменьшению остеопороза, особенно в сочетании с витаминами С, D, В12. Препараты эти назначают внутрь или в виде инъекций.

Огромное значение имеет питание. Больным пожилого возраста следует давать пищу с высоким содержанием белка: не меньше 1 г на 1 кг массы тела в сутки. Потребление углеводов за суши не должно превышать 200-300 г. Источникам белков должна быть говядина. Жиры, в особенности животные, необходимо максимально ограничить. Овощи, богатые клетчаткой, следует давать в достаточном количестве во избежание запоров.

Кальций вводится в организм с молоком и творогом.

Витамины С, D, B12 надо давать в больших дозах, так как при недостатке их угнетается остеогенез.

Учитывая свойственную пожилому возрасту гипопротеинемию, понижение количества эритроцитов и гемоглобина крови, целесообразно переливать кровь небольшими порциями капельным способом, если к этому нет специальных противопоказаний. Для устранения хронической гипоксии целесообразно систематически проводить кислородотерапию.

Решающее значение имеет хороший уход. Больных пожилого возраста надо побуждать к активным движениям и систематическим занятиям гимнастикой.

Во время пребывания в больнице не следует пытаться изменить привычки больного, сложившиеся в течение его жизни, если только они не причиняют прямого вреда.

Разрешение курить, учет вкусов в пределах больничной диеты, потребности в употребляемых снотворных, слабительных, сердечных каплях и т. д. – все это способствует улучшению настроения и поддержанию общего тонуса.

С особой тщательностью должны проводиться профилактические мероприятия в отношении пролежней, которые легко образуются у пожилых больных. Пролежни на крестце в области большого вертела или боковой поверхности стопы, ахиллова сухожилия и в других местах являются у стариков тяжелыми осложнениями и в лучшем случае длительно не заживают, а в худшем – приводят к генерализации инфекции (сепсис).

Все участки возможного сдавления гипсовыми повязками или вытяжением должны быть под тщательным наблюдением. В некоторых случаях пролежни на крестце могут возникнуть в результате давления подставки под крестец в операционной, поэтому после операции эту область следует тщательно осматривать. Большое значение для предупреждения пролежней имеют ранние движения в постели и раннее вставание.

Необходимо соблюдение чистоты кожного покрова.

У пожилых людей, особенно при длительном лежании в постели, нужно следить за работой кишечника, так как у них имеется склонность, к атонии кишечника, запору и копростазу. Функция кишечника и мочевого пузыря значительно улучшается при раннем вставании. Побуждение к раннему вставанию и ходьбе имеет также большое значение для активизирования тугоподвижных суставов и недостаточно эластичных мышц в пожилом возрасте.

В процессе лечения необходимо внушать больным, что лечение приведет к восстановлению функции конечности и возврату к прежнему образу жизни. Это способствует улучшению физического и психического состояния пожилых людей и облегчает их лечение.

ГЛАВА II МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ К основным современным методам лечения переломов костей относятся вытяжение, гипсовая повязка и оперативное лечение. Эти методы следует применять в комплексе с лечебной физкультурой, массажем, механо- и физиотерапией.

Вытяжение Различают два вида постоянного вытяжения: скелетное и кожное.

Скелетное вытяжение. Период после второй мировой войны характеризуется бурным развитием старых и появлением новых, преимущественно оперативных, а также компрессионно-дистракционных методов лечения переломов. В связи с этим возникло мнение, что классический метод лечения переломов – скелетное вытяжение – изжил себя и потерял значение. Однако действительность такова, что и в настоящее время показания к применению скелетного вытяжения достаточно широки.

Скелетное вытяжение дает возможность с успехом выполнить основные требования лечения переломов – достичь репозиции отломков в течение первых дней и создать иммобилизацию в сочетании с функциональным лечением. Здесь мы имеем в виду значительное число больных с закрытыми диафизарными переломами бедра, голени и плеча с косой или винтообразной линией излома или многооскольчатыми переломами.

Особо показано скелетное вытяжение при трудных для лечения многооскольчатых переломах крупных костей. Репозиция таких переломов особенно сложна при околосуставной их локализации. Известно, что оперативное лечение или репозиция таких переломов при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов нередко связаны с большими техническими трудностями, чреваты осложнениями. В связи с вынужденным обширным скелетированием кости при открытой репозиции многооскольчатых переломов для сращения требуются многие месяцы гипсовой иммобилизации. И наоборот, умело осуществленное скелетное вытяжение часто дает полноценную репозицию всех переломов сегмента и сращение происходит в более короткие сроки.

Мы, как и некоторые другие авторы, считаем, что репозиция при помощи скелетного вытяжения должна быть достигнута в первые 3-5 дней. При затяжной репозиции на скелетном вытяжении редко удается достичь сопоставления отломков. В таких случаях лучше, не откладывая, прекратить скелетное вытяжение и применить один из видов остеосинтеза.

У большинства больных при правильном наложении скелетного вытяжения удается получить хорошие результаты. Иногда скелетное вытяжение применяется в качестве подготовительного метода перед необходимым оперативным вмешательством при медиальных переломах и ложных суставах шейки бедра, неправильно срастающихся диафизарных переломах со значительным смещением отломков, свежих и застарелых вывихах бедра. При всех этих состояниях предварительно наложенное скелетное вытяжение позволяет провести операцию в значительно более благоприятных анатомических условиях.

Временно скелетное вытяжение применяется также у больных с закрытыми диафизарными переломами при наличии показаний к оперативному лечению, но с поврежденной кожей в области предстоящей операции. При таких обстоятельствах вытяжение служит удобным способом временной фиксации до полного заживления кожных ран и ссадин.

Скелетное вытяжение у некоторых больных является единственно-допустимым методом временной иммобилизации. Речь идет о лицах с множественными или сочетанными травмами, особенно в состоянии травматического шока. У такого контингента больных наложение скелетного вытяжения гораздо менее травматично, чем гипсовая иммобилизация, особенно при переломах бедра или таза. Сюда можно отнести также больных с открытыми переломами и обширной зоной повреждения мягких тканей, когда гипсовая повязка препятствует лечению большой раны. В связи с этим можно упомянуть и о применении скелетного вытяжения больным, у которых перелом сочетается с ожогом этого сегмента конечности.

Показания к скелетному вытяжению нередко возникают при неудаче других методов лечения переломов, например при вторичном смещении отломков в гипсовой повязке и наличии противопоказаний к оперативному лечению. У ряда больных этот метод является самым целесообразным или единственно возможным методом лечения.

Тяга при скелетном вытяжении производится непосредственно за кость при помощи спицы, скобы, гвоздя.

Наиболее щадящим является вытяжение с помощью спицы из нержавеющей стали.

Спица, проведенная через кость, натягивается в специальной дуге. Вводят спицу при помощи ручной или электрической дрели, а также телескопического направляющего аппарата нашей конструкции (А. В. Каплан, 1935). А. И. Трубников (1956) вместо направляющего аппарата пользуется цилиндрической трубкой длиной 10 – 12 см. Диаметр ее канала соответствует толщине спицы. В дуге ЦИТО натяжение спицы производится с помощью специального винта, вмонтированного в дугу.

Введение спицы в кость – хирургическое вмешательство, требующее соблюдения строгой асептики. Область перелома до введения спицы обезболивают 20-30 мл 1-2% раствора новокаина. Затем ногу укладывают на шину. Направляющий аппарат вместе со вставленной в него спицей стерилизуют кипячением. Кожу на месте введения спицы предварительно смазывают йодом. Место введения и выхода спицы с обеих сторон обезболивают 20 мл 0,25-0,5% раствора новокаина. После введения спицы кожу у входного и выходного отверстий закрывают небольшими марлевыми наклейками. Чтобы спица не передвигалась, на нее с обеих сторон надевают специальные фиксаторы.

Ротирование конечностей устраняют подтягиванием кверху соответствующей стороны дуги.

Скелетное вытяжение обычно производится за бугристость большеберцовой кости, мыщелки бедра (при переломах таза и бедра), надлодыжечную область и пяточную кость (при переломах голени), надмыщелковую область или основание локтевого отростка (при переломах плеча). Вытяжение за большой вертел применяется при некоторых переломах таза с центральным вывихом бедра.

Точка проведения спицы через большой вертел определяется следующим образам:

двумя пальцами (I и II) прощупывают большой вертел;

на передней поверхности, ближе к его основанию, выбирают точку и через нее перпендикулярно к длинной оси бедра или под углом 120- 140° (спереди и снизу назад и вверх) вводят спицу. На нее накладывают дугу небольших размеров, чтобы она не упиралась в постель;

концы спицы скусывают.

Недостаток такого вытяжения в том, что дуга упирается в постель и спица нередко травмирует мягкие ткани. В этом, отношении более, целесообразно наладить боковое скелетное вытяжение при помощи штопорного крючка, введенного снаружи в большой вертел, или спицы с упорной площадкой, введенной в подвертельную область.

Место проведения спицы в области мыщелков бедра определяют следующим образом: I и II пальцами прощупывают надмыщелки бедра;

несколько выше, на уровне верхнего края надколенника и середины переднезаднего диаметра диафиза бедренной кости, проводят спицу снаружи внутрь или наоборот. При этом необходима большая осторожность, так как спица может попасть в коленный сустав, ранить сосуды и нервы подколенной области, а у детей повредить эпифизарную линию кости.

Исходя из этих соображений, мы сравнительно редко применяем вытяжение за мыщелки бедра.

Безопаснее и проще провести спицу через бугристость большеберцовой кости, так как на этом уровне нет суставной сумки, а сосуды и нервы расположены глубже. С наружной поверхности большеберцовой кости легко определяется небольшая площадка, расположенная на 1-1,5 см кзади от высшей точки бугристости;

через нее и следует проводить спицу.

Для лечения переломов бедра скелетным вытяжением спица может быть проведена через мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости.

При вытяжении за мыщелки бедра тяга производится непосредственно за дистальную часть сломанной кости;

коленный сустав остается свободным, что позволяет производить ранние движения в суставе и предупреждает растяжение связочного аппарата коленного сустава. Однако вытяжение за бугристость большеберцовой кости имеет ряд указанных выше преимуществ перед вытяжением за мыщелки бедра.

Для того чтобы вправить отломки, нужно растянуть мышцы бедра, в том числе и прикрепляющиеся к голени. При вытяжении связочный аппарат мало поддается растяжению, так как тяга действует прежде всего на сократившиеся мышцы. Кроме того, вытяжение большими грузами производится только в первые дни, до вправления отломков, а в дальнейшем груз уменьшают.

Приведенные нами отдаленные наблюдения после длительного вытяжения за бугристость большеберцовой кости показали, что функция коленного сустава не страдает.

Воспалительные явления, которые могут развиться вокруг спицы, легче ликвидировать в области бугристости большеберцовой кости, чем в зоне мыщелков бедра, покрытых большим массивом мышц и тесно связанных с сумкой коленного сустава.

При лечении переломов голени спицу для вытяжения проводят через надлодыжечную область или пяточную кость. Спицу в надлодыжечной области проводят на 2-3 см выше наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке и на 1-2 см кзади от переднего края большеберцовой кости.

Проводя спицу через пяточную кость, нужно следить, чтобы она не проникла в пяточно-таранный сустав и не повредила бы сухожилия и заднюю большеберцовую артерию. Место введения спицы в пяточную кость устанавливают следующим образом: на 3-4 см кзади и ниже наиболее выступающей точки на внутренней лодыжке определяется небольшая площадка, через которую изнутри кнаружи и вводят спицу.

Рис. 1. Демпферированная система скелетного вытяжения по Митюнину и Ключевскому.

При лечении переломов плечевой кости спицу проводят через надмыщелковую область или локтевой отросток. Проводя спицу через надмыщелковую область, нужно учесть топографическое расположение сосудов и нервов и стараться не повредить локтевой, лучевой и срединный нервы и плечевые сосуды.

Место введения спицы в область локтевого отростка лежит на 2- 3 см дистальнее его верхушки и на 1 см вглубь от края кости.

Величина груза, необходимого для вправления, зависит от локализации перелома, его вида, характера смещения отломков, мощности мышц и давности травмы. Скелетное вытяжение с помощью спицы можно проводить в течение довольно длительного времени – до 80 дней, а иногда и больше. На протяжении этого периода необходимо внимательно следить за вытяжением. Начинающиеся воспалительные явления и боли в области спицы служат симптомами развивающегося осложнения и показанием к удалению спицы.

Чтобы устранить возможность инфицирования кости при удалении спицы, ее с одной стороны у самой кожи скусывают и тщательно дезинфицируют бензином, спиртом и йодом. При наличии воспалительных явлений спицу удаляют, продвигая в ту сторону, где более выражено воспаление. Удалив спицу, отверстие смазывают йодом и заклеивают.

Обычно кожная ранка через несколько дней заживает. Что касается кости, то на рентгенограммах длительное время после удаления спицы и особенно гвоздя определяется канал.

Для того чтобы скелетное вытяжение было более эффективным, И. И. Джанелидзе (1937) рекомендовал роликовые блоки на шинах, при которых сила вытяжения меньше подвешенного груза на 25%, заменить шарикоподшипниковыми. Н. К. Митюнин (1964) предложил и в дальнейшем совместно с В. В. Ключевским (1969) детально разработал систему демпферирования скелетного вытяжения (рис. 1). Пружина, вставленная между скобой и блоком, демпферирует (гасит) колебания силы вытяжения. Этим обеспечивается покой зоны перелома и растягиваемых мышц.

Для устранения смещений по ширине при лечении переломов скелетным вытяжением обычно пользуются боковым вытяжением и противовытяжением при помощи вправляющих петель и специальных пелотов. С этой же целью О. Borchdrevink (1925) использовал проволоку, проведенную через два разреза вокруг кости: за нее осуществляется боковое скелетное вытяжение. A. Schweizer (1932) через проксимальный отломок проводил поперечно спицу Киршнера, загибая ее конец петлей. Далее через разрез кожи спица проводилась до упора петли в кость. За выступающую часть спицы осуществлялось боковое вытяжение. Спицу Киршнера изгибают также петлеобразно;

такой изгиб свободно проходит через мягкие ткани без дополнительного разреза. Были также предложены спицы с упорными площадками;

их проводили через глубокий разрез и натягивали в дуге Киршнера или специальной скобе (Н. К. Митюнин, В. В. Ключевский, 1974).

Кожное вытяжение. Кожное (клеевое и лейкопластырное) вытяжение заключается в том, что тяга производится не непосредственно за кость, а за кожу. Действие кожного вытяжения значительно слабее скелетного. Клеевое вытяжение выдерживает лишь небольшие грузы – до 3-5 кг;

при больших грузах повязка оползает. Применение клея иногда ведет к образованию пузырей и дерматита. Кожное вытяжение может вызвать сдавление мягких тканей, нарушение крово- и лимфообращения. При сосудистой недостаточности, склерозе сосудов, особенно у стариков, кожное вытяжение может привести к более тяжелым расстройствам вплоть до некроза. Из этих соображений в старческом возрасте следует избегать кожного вытяжения;

в необходимых случаях ему следует предпочесть скелетное вытяжение. Клеевое вытяжение применяется при переломах нижней конечности без смещений, когда вытяжение служит преимущественно для ее иммобилизации;

при переломах плеча, когда для вправления отломков не требуется большой силы;

в более поздние сроки лечения вместо снятого скелетного вытяжения, а также при переломах у детей младшего возраста.

Для кожного вытяжения обычно пользуются липким пластырем, клеоловой и цинк желатиновой повязками.

Стандартная шина для лечения переломов нижней конечности. При вытяжении ногу помещают на шину, придающую конечности положение физиологического покоя.

Существует много шин различной конструкции: Брауна, Белера, Чакшина, Богданова, Ланда, Шулутко и др. Мы пользуемся преимущественно стандартной шиной с блоками, изготовленной ЦИТО. В США, Англии и некоторых других странах широко пользуются при вытяжении шиной Томаса.

Чтобы шине со всей системой постоянного вытяжения придать устойчивость и обеспечить больному правильное положение, между сеткой кровати и матрацем кладут деревянный щит. Противотягу при постоянном вытяжении создают, помещая ножной конец кровати на специальные подставки. Для этого пользуются очень удобной подставкой ЦИТО, лестничной подставкой или подставкой-тумбочкой. Чем большая нужна сила вытяжения, тем выше поднимают ножной конец кровати. Например, при вытяжении грузом от 6 до 10 кг ножной конец кровати поднимают на 30 см от пола, при вытяжении грузом от 11 до 15 кг – на 70 см.

При переломах бедра в среднем и верхнем отделах периферический отломок надо отвести в ту сторону, куда направлен центральный отломок. Для этого вытяжение производят в положении отведения нижней конечности, используя для этого специальные подставки, подвешиваемые к кровати.

Гипсовая повязка Гипсовая повязка обладает рядом положительных свойств. Она хорошо моделируется, плотно и равномерно прилегает к телу, быстро отвердевает, легко снимается и может применяться в любых условиях.

Правильно наложенная гипсовая повязка хорошо удерживает вправленные отломки.

Благодаря этому она играет огромную роль при лечении переломов. Техника наложения ее требует соответствующих знаний, опыта, навыка, усвоения ряда деталей и так называемых мелочей. Неправильное наложение гипсовой повязки может повлечь за собой тяжелые осложнения.

Необходимость подстилать под гипсовую повязку слой ваты мотивируют тем, что под повязкой могут образоваться пролежни, нарушиться кровообращение, развиться ишемия и гангрена поврежденной конечности. Следует помнить, что пролежни под гипсовой повязкой обычно образуются вследствие неправильной техники наложения ее (вдавление повязки пальцами, образование складок) или в результате давления повязки на костные выступы. Расстройство кровообращения конечности вызывается тугим бинтованием или перетягиванием ее гипсовыми бинтами. Наложенная при свежих переломах конечности гипсовая повязка вследствие нарастания гематомы и отека может сдавить сосуды, вызвать ишемию и омертвение конечности.

Опыт показывает, что ватная подстилка не предупреждает этих осложнений.

Промокшая при пользовании влажными гипсовыми бинтами, подстилка после высыхания повязки может сбиться в твердые комки, что ведет к образованию пролежней. При неумелом накладывании гипсовой повязки подстилка не предохраняет от сдавления конечности и связанного с этим расстройством кровообращения. Подстилочная;

гипсовая повязка плохо фиксирует отломки, так как между ней и поверхностью тела создается пространство. Гипсовая повязка с толстой подстилкой не обеспечивает надежной иммобилизации, не может удержать отломки в неподвижном положении, которое необходимо для нормального заживления перелома.

Бесподстилочная лонгетно-циркулярная гипсовая повязка обладает несомненным преимуществом перед гипсовой повязкой с ватной подстилкой. Умелое наложение бесподстилочной гипсовой повязки и внимательное наблюдение за больным, особенно в первые сутки после ее наложения, дают возможность избежать тех осложнений, о которых мы упоминали. Костные выступы можно защитить небольшими ватными подушечками.

Складки, образующиеся при изменении хода бинта, должны ложиться на лонгету, следовательно, давить на кожу не могут.

Гипсовый бинт необходимо накладывать равномерно, не натягивая. Каждый тур бинта слегка приглаживают, а повязку тщательно моделируют. Бесподстилочная гипсовая повязка хорошо удерживает отломки благодаря непосредственному прилеганию к коже.

Нарастание отека после наложения повязки при свежих переломах предупреждают, придав конечности возвышенное положение на шине. После наложения гипсовой повязки надо внимательно наблюдать за больным. При жалобах на боли давать наркотики нельзя.

Ощущение сжатия конечности, тесноты, «ползания мурашек», онемения, а также синюшность, бледность, отечность и похолодание пальцев поврежденной конечности указывают на нарушение кровообращения. Жалобы на давление в каком-либо небольшом участке под повязкой свидетельствуют о возможном местном нарушении питания, образовании пролежня. В таких случаях гипсовую повязку надо немедленно, без колебаний, рассечь, иначе могут развиться тяжелые и непоправимые осложнения, грозящие потерей конечности, образованием длительно не заживающих пролежней или развитием ишемической контрактуры Фолькмана при переломах костей верхней конечности.

Гипсовую повязку нельзя считать законченной, если на нее не нанесены (химическим карандашом) основные сведения, касающиеся данного перелома, а именно:

1) при переломе кости – схематическое изображение рентгеновского снимка с обрисовкой первичного смещения и локализации перелома;

чем схематичнее передаются линии очертания, тем яснее, понятнее рисунок;

2) дата перелома;

3) дата наложения повязки (указать, какая по счету);

4) дата предполагаемого снятия повязки;

5) фамилия врача, наложившего повязку.

Записи на гипсовой повязке имеют большое значение, представляя как бы краткую историю болезни. Кроме того, если при наложении повязки были допущены технические ошибки, легко выяснить, кто их допустил, а это повышает ответственность врача.

После наложения гипсовой повязки следует сделать контрольную рентгенограмму.

Снимок в этот период важнее, чем до наложения повязки, когда есть возможность клинически установить смещение отломков. После того как повязка наложена, конечность рекомендуется держать в возвышенном положении, чтобы уменьшить отек и облегчить отток из ее дистальных отделов. Для нижней конечности это достигается укладыванием на стандартной шине или приподнятым положением ножного конца кровати;

для плеча и предплечья применяют абдукционную шину или под предплечье подкладывают подушку.

Для больных с гипсовой повязкой на бедре должен быть щит на кровати, иначе гипс ломается. Переносить больных следует на жестких носилках, чтобы гипсовые повязки не ломались при переноске.

Дежурные врачи и сестры должны быть проинструктированы, что за состоянием больных в первые часы и дни после наложения глухой гипсовой повязки необходимо наблюдать особо. Пальцы поврежденной конечности после наложения гипсовой повязки должны иметь нормальный цвет. При цианозе пальцев, выраженной степени венозного застоя необходимо рассечь гипсовую повлеку по длине. Отечность пальцев, иногда с синеватой окраской кожи, свидетельствует о том, что повязка наложена туго. Пальцы должны обладать обычной недвижностью;

отсутствие движений пальцев, если оно не обусловлено повреждением нервов, указывает на расстройство кровообращения, на сдавление. Чувствительность пальцев, особенно глубокая, также не должна быть нарушена. При отечности, неподвижности, потере чувствительности пальцев повязку нужно тотчас же рассечь и освободить подвергающееся давлению место.

Боль является важным симптомом. Поэтому после наложения глухой гипсовой повязки нельзя устранять боль наркотиками (морфин, пантопон), иначе можно не заметить наступления гангрены. Боль от сдавления (временами невыносимая) по своему характеру отличается от боли в ране. При появлении болей, указывающих на сдавление, гипсовую повязку следует рассечь по всей длине и слегка раздвинуть ее края. Если возникает хотя бы малейшее сомнение в правильности наложения повязки или при нарастании отека, ее лучше тотчас же рассечь.

Разрезают гипсовую повязку ножницами или электропилой. Ножницы ведут вдоль мягких частей тела, слегка отдавливая их. Важно правильно держать и вести ножницы.

Режущая часть их должна стоять почти перпендикулярно к гипсовой повязке. Ножницы продвигают вперед каждый раз на расстояние около 1 см. Края разрезанной гипсовой повязки раздвигают рукой, специальными щипцами или обыкновенными слесарными клещами.

Наружный чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез С середины 80-х годов прошлого столетия стал развиваться так называемый компрессионный остеосинтез. Вначале применялись простые приспособления, которые после репозиции отломков должны были только создать устойчивую фиксацию. При этом фиксация достигалась с помощью двух, а иногда и четырех гвоздей типа Штейнмана, которые проводили через дистальный и проксимальный отломки, выше и ниже уровня перелома большеберцовой кости, в поперечном направлении к;

ее оси. После вправления отломков гвозди соединяли боковыми металлическими планками или вгипсовывали в наложенную гипсовую повязку. Первым обосновал плотное соединение костей при помощи скелетной фиксации отломков A. Lambotte в 1912 г. В СССР и за рубежом предложено несколько десятков аппаратов и приспособлений для компрессионного остеосинтеза. Одни из них предназначаются только для фиксации отломков, другие – для сопоставления отломков и осуществления компрессионного остеосинтеза.

Наиболее часто пользуются аппаратами Илизарова, Гудушаури, Ткаченко, Акулича, Волкова-Оганесяна, Калнберза и др.

По вопросу о сущности компрессионного остеосинтеза до сих пор имеются противоречивые представления. По мнению J. Key и Н. Cornwell (1961), давление до некоторой степени способствует сращению кости, но избыточное давление вызывает рассасывание концов соприкасающихся отломков и ведет к несращению. J. Charnley (1948) утверждает, что при компрессионной силе в 80-100 фунтов на квадратный дюйм (13-16 кг/см2) он достигал состояния «клинического сращения» через 12-14 дней. R.

Watson-Jones (1960) ставит под сомнение то, что какой-либо участок человеческой кости вообще может срастись в 12 дней. По его мнению, J. Charnley (1948) заблуждается, так как не учитывает, что большинство врачей под «клиническим сращением» понимают такое сращение, при котором становятся безопасными обычные усилия без наружной фиксации шиной. R. Watson-Jones не согласен с тем, что остеогенез стимулируется и ускоряется усиленной компрессией. Он считает, что давление может вызвать резорбцию, а не костное образование. «Переломы срастаются, говорит он, несмотря на компрессию, а не благодаря ей...».

Клинические наблюдения показывают, что положительные стороны компрессионного остеосинтеза проявляются в тех случаях, когда удается хорошо репонировать, сблизить, создать плотный контакт по всей поверхности излома между отломками и обеспечить их устойчивую неподвижность. Лучше всего плотный контакт между отломками создается при наличии плоских опорных поверхностей, когда имеются условия для первичного заживления отломков. Обычно это наблюдается при поперечных переломах. При такой фиксации отломков, особенно при поперечных переломах, нейтрализуются отрицательно влияющие на процесс сращения режущие, растягивающие и ротационные силы. Сама по себе компрессия (взаимодавление между отломками) не ускоряет заживление перелома и полезна лишь в той мере, в какой это необходимо для создания плотного контакта между отломками. Чрезмерное взаимодавление отломков если и не вредно, то во всяком случае не полезно. В. И. Стецула (1963) своими интересными экспериментальными исследованиями также показал, что компрессия «не оказывает стимулирующего воздействия на регенерацию костной ткани, и если при этом не обеспечивается контакт по всей поверхности стыка костей, то в участках, где сохраняется щель, сращение произойдет тем позже, чем шире щель и чем больший объем новообразованной ткани потребуется для ее заполнения». К таким же выводам пришла Г.

И. Лаврищева (1963) в эксперименте на собаках.

Таким образом, клинические наблюдения и экспериментальные исследования показывают, что решающее влияние на скорость сращения оказывает не компрессия, а степень сближения, протяженность контакта и устойчивая обездвиженность отломков.

Чем плотнее сближены отломки и меньше щель между ними на всем протяжении плоскости перелома и чем лучше обездвижены отломки, тем скорее они срастаются. Это полностью согласуется с современными общими принципами лечения переломов.

Эти соображения показывают, что название «компрессионный остеосинтез» не соответствует сущности данного метода переломов и правильнее было бы называть его «наружный устойчивый контактный остеосинтез», так как главное – в плотном контакте и устойчивом соединении отломков. Однако, учитывая, что термин «компрессионный остеосинтез» общепринят, мы в дальнейшем также будем им пользоваться.

Положительные стороны компрессионного остеосинтеза больше проявляются при переломах длинных трубчатых костей на уровне метафизов. В этих случаях отломки в губчатой кости настолько сближаются, что происходит некоторое внедрение одного отломка в другой. При свежих диафизарных переломах длинных трубчатых костей, особенно голени, отломки с помощью компрессирующих аппаратов хорошо репонируются, сближаются и обездвиживаются. В этом положительная сторона лечения таких переломов указанным способом.

Особенно целесообразно применять компрессионно-дистракционные аппараты при лечении открытых, инфицированных переломов и ложных суставов. К наиболее частым осложнениям при использовании компрессионно-дистракционных аппаратов, по данным А. В. Каплан и В. А. Скворцова (1975), относятся воспалительные явления или нагноение в местах проведения спиц. Предрасполагающим фактором является имеющийся или перенесенный ранее остеомиелит в области оперативного вмешательства. Причины возникновения этого осложнения- ошибки во время операций и в послеоперационном ведении больных.

К ошибкам во время операции относятся: 1) пренебрежение правилами асептики при проведении спиц;

2) длительность и непрерывность проведения спиц через склерозированные участки кости, особенно в местах, не прикрытых мышцами, что вызывает термические ожоги мягких тканей;

3) игнорирование такого простого и необходимого приема, как сдвигание кожи перед проведением шин в сторону, противоположную предполагаемой коррекции, что вызывает прорезывание спиц через кожу во время последующих манипуляций в аппарате;

4) проведение спиц непосредственно через остеомиелитический очаг.

Из ошибок в послеоперационном периоде следует отметить прежде всего недостаточно тщательный туалет и уход за спицами (в этих случаях вероятность нагноения возрастает с увеличением сроков применения аппарата). Сюда же следует отнести недостаточную стабильность фиксации в аппарате, что вызывает подвижность его блоков вместе со спицами, и недостаточно энергичные меры по борьбе с начальными воспалительными явлениями в области проведения спиц.

Остеомиелит в области проведения спиц также связан с указанными выше причинами. Он развивается с образованием в начальных стадиях характерных кольцевидных секвестров. Опасность возникновения остеомиелита увеличивается, если упорно продолжают лечение данным способом наложения аппарата при наличии выраженного нагноения в местах проведения спиц. В подобной ситуации необходимо либо сменить спицу, проведя ее через воспаленные участки кожи, либо переложить все кольцо аппарата, либо, если воспаление мягких тканей не прекращается, снять аппарат и перейти к другому методу лечения.

Боли в местах проведения спиц или неясной локализации с иррадиацией по ходу сегмента чаще всего возникают вследствие прорезывания спиц через кожу. Боли, иррадиирующие по ходу сегмента конечности, если отсутствуют неврологические расстройства, могут служить признаком того, что спица проходит вблизи нервного ствола и периодически давит на него при мышечных сокращениях. Болевой синдром может развиваться также при наличии флебитов и тромбофлебитов с соответствующими клиническими проявлениями. Во всех этих случаях также необходимо либо переложить спицу, кольцо, либо снять аппарат.

Недостаточная стабильность в области перелома может быть следствием технических погрешностей при наложении аппарата и зависеть от характера перелома (оскольчатые переломы на большом протяжении сегмента конечности с косой линией излома или большими краевыми дефектами костей, когда применение аппаратов нецелесообразно). Исключение составляют травмы с обширным повреждением мягких тканей, когда наложение аппарата показано главным образом для ухода за раной.

К техническим погрешностям относятся: наложение колец на разном расстоянии от линии перелома;

наложение аппарата только из двух колец (без показаний к этому) при нестабильных переломах с созданием большого расстояния от плоскости кольца до линии перелома, что ведет к подвижности фрагментов даже при небольших мышечных сокращениях;

невозможность достаточной репозиции при неправильном соединении звеньев аппарата.

Кровотечение из мест проведения спиц чаще всего является следствием пролежня сосуда из-за давления на него проходящей рядом спицы. Повреждение сосудов спицей непосредственно в 1момент проведения ее возникает при грубом нарушении правил проведения спиц, когда, не учитывается топография сосудисто-нервных образований.

Прорезывание спиц через кость при осуществлении компрессии происходит вследствие проведения спиц слишком близко к концу фрагмента или непосредственно через плоскость дополнительного излома при оскольчатых переломах, а также при выраженном остеопорозе. В единичных случаях наблюдаются развитие невритов, парезов, ишемических явлений при длительной дистракции, внезапное нарушение стабильности и повторные смещения фрагментов в аппарате. Причинами их были повреждения нервных стволов при проведении спиц без учета топографии, слишком интенсивная дистракция на фоне трофических и рубцовых изменений тканей, поломка фиксаторов спиц, непрочность штанг и другие технические ошибки при наложении аппаратов.

Оперативное лечение Показания и противопоказания. По мнению многих хирургов и травматологов, лечение переломов костей конечностей закрытыми методами (вытяжение и гипсовые повязки), обычно не совсем удачно называемыми консервативными (мы будем и в дальнейшем называть их закрытыми способами), дает хорошие и удовлетворительные результаты. Поэтому при свежих переломах конечностей, как правило, не требуется оперативного лечения. К такому выводу можно прийти лишь при условии, что к хорошим и удовлетворительным результатам лечения будет отнесено сращение отломков со смещением их и укорочением конечности до 1-2 см, небольшим искривлением физиологической оси поврежденной кости, ограничением функции суставов вследствие подвывихов и т. п. Однако, учитывая достижения медицины, за последние годы, при оценке того или иного метода лечения переломов следует исходить из более высоких требований.

Тщательный анализ результатов лечения переломов диафиза бедра, голени, плеча, предплечья вытяжением и гипсовой повязкой заставляет дать более низкую оценку этих способов. При этом следует принять во внимание не только более высокие требования к анатомо-функциональным результатам лечения, но также длительность постельного режима, сроков госпитализации и нетрудоспособности. Опыт показывает, что при ряде переломов оперативный (открытый) способ дает лучшие результаты, чем лечение вытяжением и гипсовыми повязками.

Не подлежит сомнению, что оперативное лечение показано во всех случаях интерпозиции (ущемление) между отломками мягких тканей. Вот почему очень важно как можно раньше диагностировать это осложнение. Наиболее часто интерпозиция мягких тканей между отломками наблюдается при переломах диафиза длинных трубчатых костей. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев причиной неудавшегося вправления отломков диафиза длинных трубчатых костей является ущемление между отломками мягких тканей.

Ущемление распознается на основании отсутствия хруста при попытке вправить отломки, иногда наличия втянутости мягких тканей на уровне перелома;

кроме того, повторные рентгенограммы, сделанные после ряда попыток вправить отломки, показывают, что отломки не сопоставляются и положение их не меняется. Последний факт должен заставить предположить возможность ущемления мягких тканей между отломками или внедрения острых концов их в мышцы.

При отрывных переломах с расхождением отломков – переломе коленной чашки, локтевого отростка и др., - показана операция. Все невколоченные переломы шейки бедра, если нет к этому противопоказаний, следует лечить оперативным способом.

Срочное оперативное вмешательство показано в следующих случаях: когда при вправлении отломков не удается устранить нарушение кровообращения в конечности и резкие боли, вызванные давлением сместившихся отломков на крупные сосуды и нервные стволы;

когда само вправление сопряжено с риском повредить сосудисто-нервный пучок;

когда при вправлении может произойти прорыв кожи изнутри, т. е. имеется опасность превращения закрытого перелома в открытый. Срочная операция показана также, когда возникает угроза развития ограниченного некроза кожи вследствие давления изнутри сместившегося отломка, например при переломе диафиза голени, переломовывихе таранной кости. Предупредить это осложнение может только ранняя операция.

Несомненно, следует оперировать, если в ближайшие дни после травмы выясняется, что вправление отломков одномоментным способом или вытяжением не увенчалось успехом и сращение перелома в порочном положении может привести к функциональным нарушениям. В равной степени это относится к тем случаям, когда после репозиции в гипсовой повязке произошло повторное смещение отломков. Операция показана также при лечении переломов, когда для удержания вправленных отломков необходимо иммобилизовать конечности на длительный срок в таком невыгодном положении, которое в дальнейшем может привести к ограничению функции суставов.

Таким образом, уже при этих общепринятых положениях значительная часть переломов костей конечностей безусловно подлежит оперативному лечению.

Современные методы профилактики операционного шока и борьбы с ним, обезболивания, предупреждения инфекции, предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, индивидуального подхода к больному с учетом его физического и психического состояния, а также ряд других моментов в значительной степени обезопасили оперативное лечение переломов костей. Благодаря улучшению оперативной техники, высокой подготовке хирургов, новым методам остеосинтеза, использованию усовершенствованной аппаратуры и инструментария, фиксаторов из нержавеющих металлов и сплавов, рентгенологическому контролю во время операции, установлению правильных показаний и противопоказаний к ней, ранним срокам вмешательства значительно улучшились анатомо-функциональные результаты лечения многих переломов.

Исходя из этого, показания к оперативному лечению в настоящее время значительно расширяют;

в частности, операция производится при поперечных, косых и винтообразных переломах диафиза бедра, голени, плеча, некоторых видах переломов предплечья, ключицы, мыщелков плечевой и большеберцовой костей, лодыжек и др.

Следует считать неправильным установление показаний к оперативному лечению лишь после того, как были предприняты одна или несколько неудачных попыток вправить отломки. Переломы костей, которые не вправляются или трудно вправляются, нестабильны при отсутствии противопоказаний со стороны общего состояния больного или местных условий нужно лечить оперативным путем без всякой предварительной попытки применить обычные закрытые приемы.

Во многих случаях оперативное лечение оказалось незаменимым и почти полностью вытеснило другие методы. Однако из этого нельзя делать вывод, что переломы не следует лечить вытяжением и гипсовой повязкой. Оперативный и консервативный методы переломов дополняют друг друга;

оба метода имеют свои показания и противопоказания.

Только правильное применение их будет способствовать улучшению результатов лечения переломов, и наоборот, слишком расширенное и необоснованное применение того или иного метода без достаточного умения и оснащения может ухудшить исход. Выбор метода должен основываться на оценке состояния больного и учете возможного исхода в данном случае при том или ином способе лечения.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.