WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«I Предлагаемая монография посвящена обобщению опыта мировой науки по вопросу о методиках проведения различ­ ных пластических операций на трахее и бронхах, а также анализу более 200 экспериментов, ...»

-- [ Страница 2 ] --

При этом характер эпителия оказался неодинаковым на всем протяжении трансплантата: ближе к краям дефекта этот слой состоял из многорядного цилиндрического мерцатель­ ного эпителия, который, по мере приближения к центру трансплантата, переходил в однорядный цилиндрический, затем в кубический и, наконец, в плоский эпителий. В самых центральных отделах эпителий мог и отсутствовать.

Хорошую эпителизацию при пластических операциях на трахее отмечают и другие авторы (Т. Т. Богдан, В. Д. Ток манцев, Таффель, Даниель и др.).

На основании наших наблюдений мы можем сделать сле­ дующие выводы.

Хрящевая ткань трахеальных колец на участках повреж­ дения или некроза не регенерирует, а замещается волокни­ стой соединительной тканью.

Острые и хронические воспалительные процессы вблизи хрящевых колец ведут к дистрофическим изменениям послед­ них, иногда заканчивающимся частичной гибелью хрящевой ткани и ее секвестрацией.

Регенерация эпителия слизистой оболочки трахеи начи­ нается с краев дефекта, и трансплантат постепенно покры­ вается восстановленными эпителиальными клетками на до вольно значительном протяжении. Характер эпителия, в за­ висимости от величины дефекта, не одинаков на всех уча­ стках. Ближе к краям дефекта виден многорядный цилиндри­ ческий мерцательный эпителий;

по мере приближения к центральным отделам трансплантата, он становится одно­ рядным цилиндрическим, затем кубическим и, наконец, плос­ ким. При очень больших циркулярных дефектах центральные отделы могут долго оставаться неэпителизированными.

Слизистые железы в области трансплантата при пласти­ ческом закрытии дефектов трахеи и бронхов не восстанав­ ливаются.

Глава III ОПЕРАЦИИ ПРИ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТАХ ТРАХЕИ И БРОНХОВ При удалении доброкачественных и злокачественных опу­ холей трахеи и бронхов, при резекции обширных стенозиро ванных, рубиовосуженных участков, а также при травмах могут образовываться циркулярные дефекты трахеи и брон­ хов. Закрытие таких дефектов является весьма сложной задачей.

В настоящее время наиболее хорошо разработанным ме­ тодом является анастомоз конец в конец трахеи и бронхов после их резекции. Однако этот метод может применяться лишь в тех случаях, когда дефект не превышает 40—50 мм.

При дефектах большей величины анастомоз не удается вследствие невозможности сведения концов трахеи и брон­ хов.

В последние годы для закрытия обширных циркулярных дефектов в эксперименте применяется гомотрансплантация трахеи — свободная пластика лоскутом кожи, фасции и стенками венозных сосудов с укреплением их изнутри тан­ таловыми сетками. Аллопластика также привлекла внимание клиницистов и экспериментаторов.

Эти вопросы изучались нами также в эксперименте. Мы предприняли серию опытов с целью разработки методов закрытия циркулярных дефектов трахеи лоскутом на ножке.

В данной главе приводится описание этих экспериментов.

РЕЗЕКЦИЯ ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ Методика обезболивания и вскрытия грудной полости представлена во II главе;

в данной главе опишем резекцию трахеи.

На уровне III грудного позвонка мы вскрывали медиасти нальную плевру и обнажали трахею. Клетчатку, окружаю­ щую трахею, тупо отделяли от нее вместе с находящимися здесь блуждающими нервами и мелкими сосудами. Паратра хеальные сосуды по возможности следует щадить, так как они имеют большое значение для питания трахеи. Однако иногда некоторые из них приходилось лигировать из-за зна­ чительного кровотечения при их повреждении.

Для создания циркулярного дефекта мы резецировали трахею на протяжении 5—6 трахеальных колец длиной 35— 40 мм (рис. 20). При этом перерезанные концы трахеи отхо­ дили друг от друга вследствие их эластичности на 60—70 мм-, но при стягивании удавалось без большого труда сблизить концы резецированной трахеи. Резиновый интубатор под контролем пальца мы вставляли в левый главный бронх и Рис. 20. Схема операции. Резецируемый участок трахеи окрашен в черный цвет.

производили раздельную интубацию. Во избежание затека­ ния слизи и крови в правое бронхиальное дерево в устье правого бронха вставляли марлевый тампончик, смоченный в растворе пенициллина. После наложения анастомоза на заднюю и боковые стенки трахеи, перед зашиванием перед­ ней стенки, тампончик удаляли. Анастомоз мы накладывали конец в конец, не выворачивая края трахеи и не Оставляй избытка слизистой при резекции, как предлагают это делать некоторые зарубежные авторы.

В этой серии опытов мы накладывали швы по следую­ щему методу: вначале на задней стенке делали два узловых Шва-держалки, располагая их на границе перехода перепон­ чатой части в трахеальные кольца, затем шили перепонча­ тую часть. Швы при этом проводили через все слои со сто­ роны просвета трахеи (рис. 21). Затем шили боковые и пе­ реднюю стенки, проводя швы через адвентицию трахеи с за­ хватом трахеальных колец и выходом иглы в подслизистую ткань. Слизистая оболочка в шов не захватывалась.

В серии опытов с резекцией главного бронха и анастомо­ зом конец в конец мы еще бо­ лее упростили методику и швы накладывали на все стенки, проводя через все слои. При этом получали хорошие ре­ зультаты. Описанное зарубеж­ ными авторами большое чис­ ло стенозов зависело, по-ви­ димому, от шовного материа­ ла и других технических при­ чин.

Рис. 21. Схема методики наложе­ В качестве шовного мате­ ния швов: 1—адвентиция трахеи, риала мы употребляли шелк, 2—хрящевое кольцо, 3—слизи­ хромированный кетгут, супра стая оболочка, 4—шовный мате­ мид, крученый и монолитный риал.

капрон и нейлон.

После наложения анастомоза необходимо проверить его прочность. С этой целью нужно выпустить воздух из изоли­ рующего баллончика. При этом воздух начнет циркулиро­ вать по трахее и оказывать давление равномерно на все стенки ее и на участки линии шва. Линию шва следует обильно смочить раствором пенициллина. В случае недо­ статочности швов воздух проходит через них и образует пузырьки. На эти участки нужно наложить дополнительные швы. При необходимости, для герметизации шва можно прикрыть шовную линию свободным лоскутом плевры, фас­ ции или перикарда. Мы прибегали к этому методу только в двух случаях.

После наложения анастомоза следует ввести по 300 тыс.

ед. пенициллина и стрептомицина в паратрахеальную клет­ чатку и сближать ее тонкими кетгутовыми швами над ана­ стомозом. Перед закрытием медиастинальной плевры инту бационную трубку нужно переместить из левого главного бронха в трахею, предварительно удалив тонким резиновым зондом слизь и сгустки крови при помощи вакуум-аппарата.

Затем слизь из правого главного бронха необходимо удалить, раздуть правое легкое и наложить швы на медиастинальную Плевру. Для профилактики в плевральную полость следует ввести по 500 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина. После этого операционную рану грудной стенки следует зашить послойно наглухо.

Для профилактики после операции в течение 7—8 дней мы ежедневно вводили интратрахеально пенициллин по 100—150 тыс. ед. и внутримышечно экмоновоциллин из рас­ чета 15 тыс. ед. на 1 кг веса (один раз в сутки). По показа­ ниям вводили сердечные и другие медикаменты.

В послеоперационный период мы проводили рентгеноско­ пию, рентгенографию, бронхоскопию для контроля процесса заживления.

Бронхографию и гистологическое исследование участка анастомоза производили после того, как животное забивали.

Анализ экспериментальных наблюдений Всего было проведено 14 опытов. Все животные выжили.

В двух случаях имели место осложнения от привходящих причин. Одно животное (опыт № 71) погибло от перитонита (на 23-й день после операции) вследствие перфоративного холецистита, связанного с выходом аскариды через стенку желчного пузыря в брюшную полость. У другого (опыт № 74) — разошлись швы мягких тканей грудной стенки и на 10-й день после операции оно погибло от широкооткрыто­ го пневмоторакса.

В этих двух опытах смерть животных не была связана с вмешательством на трахее. Все остальные животные нахо­ дились под наблюдением от 10 дней до года. Послеоперацион­ ное течение гладкое. Кашель отмечен лишь в первые дни после операции. Ни в одном случае стеноза трахеи не на­ блюдалось.

Джексон, Даниель, Талиаферро, Пачеко и другие отме­ чают, что в большинстве их опытов наблюдались стенозы, а Т. Т. Богдан, Картер и Стридер, Фергюссон, Майзель и Динг вол, Гриндлай, Эрлих и др. указывают, что в их эксперимен­ тах стенозы наблюдались лишь в единичных случаях.

В наших опытах рубец на месте анастомоза во всех слу '/ чаях был гладким и чуть заметно выступал над слизистой.

Эпителизация шовной линии, как правило, наступала к 10 му дню.

В ряде наблюдений эпителизация задерживалась отходя­ щими шелковыми лигатурами, которые мы видели при брон­ хоскопии.

В виде иллюстрации приводим описание макропрепара­ тов нескольких опытов.

Опыт № 130. Произведена резекция 6 трахеальных колец. Анастомоз наложен конец в конец, швы — супрамидом. Послеоперационное тече­ ние гладкое, животное забито через 10 дней. Место анастомоза зажило гладким свежим рубцом, чуть заметно выступающим над слизистой трахеи. Местами сквозь слизистую просвечивают нити супрамида (рис. 22). На рентгенограмме, произведенной при жизни животного, вид­ но, что сужения на участке анастомоза нет (рис. 23). Посмертная брон­ хография показывает незначительное втяжение стенки трахеи слева (рис. 24).

Опыт № 76. Произведена резекция 5 трахеальных колец, наложен ана­ стомоз конец в конец шелковыми швами. Послеоперационное течение гладкое. Животное забито через 229 дней после операции. Макроскопи­ чески — место анастомоза зажило гладким рубцом, который чуть замет­ но выступает над слизистой. Слева, у края рубца — лигатурный свищ, из которого выступает шелковая нить (рис. 25).

Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза суже­ ния трахеи не было.

Систематическая бронхоскопия давала возможность наблюдать за состоянием заживления шовной линии. В ряде опытов во время бронхоскопии удалось сфотографировать шовную линию при помощи аппарата «Зенит» с дополнитель­ ными кольцами;

каждое кольцо, установленное на бронхо скоп, позволяло в зависимости от его величины наводить на резкость с определенного расстояния.

При бронхоскопии определяли, на каком расстоянии рас­ полагается наблюдаемый участок трахеи и подбирали то или иное кольцо или сочетание нескольких колец (для облегче­ ния наводки на резкость было бы удобнее пользоваться вы­ движными добавочными кольцами). После наведения фоку­ са на шовную линию, мы фотографировали через бронхоскоп полость трахеи. Полученные фотоснимки вполне отчетливо выявляют линию шва в различные периоды после операции.

Так, в опыте № 72 через 30 дней после операции наблюдал­ ся вполне сформировавшийся гладкий рубец в области линии шва (рис. 26). В опыте № 89 через 10 дней на участке шов­ ной линии наблюдалась гранулирующая поверхность (рис. 27).

Наш опыт фотографирования через бронхоскоп, хотя и не совершенен, но дает возможность получить вполне удовлет­ ворительные снимки наблюдаемых участков трахеи и бронхов.

Рис. 25. Опыт № 76. а — состояние линии шва через 229 дней после опе­ рации, б — лигатурный свищ.

Рис. 26. Опыт № 72. а — со­ стояние шовной линии через 30 дней после операции (брон­ хоскопия).

Рис. 27. Опыт № 89. Состояние шовной линии через 10 дней после операции: а — грануля­ ционный вал;

выступающий в просвет трахеи (бронхоско­ пия).

Рис. 28. Опыт Рис. 29. Посмертная бронхография, а —• № 81. а — состоя­ место анастомоза — незначительное су­ ние линии шва че­ жение.

рез 183 дня после операции.

При конструировании специального фотоаппарата камеру, создаваемую добавочными кольцами, следует сделать выдвижной, тогда наводка на резкость значительно облег­ чится.

Опыт № 81. Произведена резекция пяти трахеальных колец, нало­ жен анастомоз конец в конец шелковыми швами. В послеоперационный период на протяжении 8 дней наблюдался кашель. В течение 15 дней собака была вялая, плохо принимала пищу и потеряла в весе 1,2 кг.

Проводили лечение антибиотиками. Начиная с 3-й недели состояние соба­ ки улучшилось, она быстро начала прибавлять в весе (к 6 месяцам после операции весила на 2,3 кг больше, чем до операции). Животное забито через 183 дня после операции.

Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом, ко­ торый чуть заметно выступал над слизистой. Лигатурных свищей не было (рис. 28). Посмертная бронхография показала, что на месте анастомоза имелось незначительное сужение трахеи (рис. 29).

Таким образом, результаты экспериментов этой серии до­ казывают, что резекция трахеи с последующим анастомозом конец в конец дает вполне удовлетворительные результаты и при дефектах до 40—50 мм может быть успешно произве­ дена. Этот метод может найти широкое применение в клини­ ческой практике.

ПНЕВМОНЭКТОМИЯ С РЕЗЕКЦИЕЙ БИФУРКАЦИИ И ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЦА ГЛАВНОГО БРОНХА ОСТАВЛЕННОГО («ЗДОРОВОГО») ЛЕГКОГО С ТРАХЕЕЙ При резекции бифуркации с последующим анастомозом главного бронха оставленного легкого с трахеей мы придер­ живались в основном описанной методики, поэтому остано­ вимся лишь на отдельных деталях.

После предварительной торакотомии справа и блокады рефлексогенных зон для лучшего доступа к бифуркации пе­ ревязывается и перерезывается непарная вена, а блуждающий нерв после блокады новокаином осторожно отделяется, но не перерезается. Конец интубационной трубки под контролем пальца вводят в левый главный бронх, изолирующий баллон­ чик устанавливают на 1 см ниже бифуркации с тем, чтобы не повредить его во время резекции двух верхних колец ле­ вого главного бронха. Для этих операций используются ин тубационные трубки с узкими изолирующими баллончиками, так как у собак главные бронхи очень коротки. Учитывая, что у человека главные бронхи достаточно длинны, мы пола­ гаем, что отдельных интубационных трубок для проведения операций на главных бронхах не потребуется.

Затем проводится пневмонэктомия правого легкого с ре­ зекцией бифуркации вместе с пятью трахеальными кольцами выше бифуркации и одним-двумя кольцами левого главного бронха (рис. 30). После этого необходимо суживать нижний конец трахеи за счет сшивания перепончатой части для того, чтобы нижний конец трахеи соответствовал диаметру глав­ ного бронха. Затем производится анастомоз конец в конец главного бронха оставшегося легкого с трахеей.

Рис. 30. Схема операции. Удаляемое легкое и бифуркация окрашены в черный цвет.

Швы накладываются вначале на заднюю стенку, затем на боковые и переднюю стенки по вышеописанному способу.

Последующие этапы операции и послеоперационный уход сходны с описанным выше.

Анализ экспериментальных наблюдений Всего было проведено 14 опытов. У двух собак возникли осложнения, приведшие к гибели животных вскоре после операции. В опыте № 87 наступило послеоперационное кро­ вотечение из сосудов корня легкого;

в опыте № 88 — асфик­ сия вследствие закупорки главного бронха сгустками крови и слизи на месте шва.

В дальнейшем для предотвращения подобных осложнений мы в конце операции вводили в интубационную трубку тон­ кий резиновый катетер и удаляли слизь и кровь при помощи вакуум-аппарата. Мы считаем, что это помогло нам бороться и с послеоперационными осложнениями, в частности с аспи рационными пневмониями. М. С. Григорьев и М. Н. Аничков при лобэктомии и пневмонэктомии откачивали до одного литра слизи и мокроты за время операции. Мы наблюдали» что иногда удавалось удалить значительное количество слизи.

В наших экспериментах 12 животных выжили и находи­ лись под наблюдением от 10 дней до одного года. Послеопе­ рационное течение было гладкое. У части животных отме­ чался упорный кашель, несмотря на лечение антибиотиками.

Во всех наблюдениях этой серии опытов стеноза трахеи и главного бронха не наступило, что было установлено бронхо­ скопией при жизни, а также посмертной бронхографией. Руб­ цы были гладкими и чуть заметно выступали над слизистой.

Для иллюстрации приведем протоколы нескольких опытов.

Опыт № 129. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­ ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения — 10 дней. Анастомоз наложен швами из супрамида.

Послеоперационное течение гладкое. Отмечался кашель в течение всего периода наблюдения. Макроскопически через 10 дней можно было видеть, что анастомоз зажил гладким, свежим рубцом, который эпители зировался (рис. 31). Ткани вокруг рубца слегка гиперемированы. По­ смертная бронхография показала, что сужения в области анастомоза не наблюдалось (рис. 32).

Опыт № 124. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­ ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 30 дней. Анастомоз наложен швами из су­ прамида. Послеоперационное течение гладкое. Кашель отсутствовал.

Макроскопически — место анастомоза зажило гладким рубцом;

вос­ палительных инфильтратов вокруг рубца не наблюдалось (рис. 33). По­ смертная бронхография показала, что сужение трахеи в области ана­ стомоза отсутствовало (рис. 34).

Опыт № 91. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­ ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 92 дня. Шовный материал — шелк, часть швов была наложена хромированным кетгутом. В послеоперационный период отмечался кашель, который не прекращался, несмотря на лечение антибиотиками. Кашель грубый, лающий, но дыхание при этом все вре­ мя свободное. Общее состояние собаки удовлетворительное. Место ана­ стомоза зажило гладким рубцом, почти не выступавшим над слизистой оболочкой трахеи. На макропрепарате сужения трахеи на месте анасто­ моза не наблюдалось, но на посмертной бронхограмме соответственно месту анастомоза видно некоторое сужение (на 5 мм по сравнению со здоровыми участками при диаметре главного бронха 19 мм;

рис. 35).

Полагаем, что сужение образовалось в результате силь­ ного давления при введении в трахею контрастной массы (раствор бария), вследствие чего здоровые участки трахеи и главного бронха расширились (главным образом перепонча­ тая часть), а область рубца не растянулась, как менее подат­ ливая ткань.

В дальнейшем, вводя контрастную массу под давлением, мы несколько оттягивали назад поршень шприца в конце введения, уменьшая этим излишнее давление в трахее. Суже­ ния трахеи на броНхограммах не наблюдалось. Это лишний раз подтвердило, что кажущееся сужение трахеи на месте анастомоза в опыте № 91 было недостатком методики вве­ дения контрастной массы.

Опыт № 98. Произведена правосторонняя пневмонэктомия и резек­ ция бифуркации с последующим анастомозом трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 365 дней. Шовный материал — шелк и хро­ мированный кетгут. В послеопер.°иионный период отмечался упорный лающий кашель, который продол/- :лся 3 месяца. Проводилось лечение антибиотиками интратрахеально и внутримышечно. Начиная с 4-го меся­ ца кашель прекратился. Животное быстро начало прибавлять в весе. Че­ рез 1 год собака прибавила в весе на 2,3 кг.

На вскрытии макроскопически было видно, что область анастомоза зажила гладким рубцом (рис. 36). Воспалительных процессов вокруг руб­ ца не наблюдалось. Посмертная бронхография показала, что сужения трахеи в области анастомоза не было (рис. 37).

Таким образом, опыты в этой серии дали вполне удовле­ творительные результаты, на основании которых можно вы­ двинуть идею о возможности осуществления подобных кон­ структивных операций в области бифуркации трахеи на чело­ веке.

РЕЗЕКЦИЯ ГЛАВНОГО БРОНХА С ПОСЛЕДУЮЩИМ АНАСТОМОЗОМ КОНЕЦ В КОНЕЦ При резекции главного бронха с последующим анастомо­ зом конец в конец оперативный доступ* мы делали с левой стороны, так как левый главный бронх у собаки длиннее;

это давало возможность резецировать 1—2 кольца главного бронха.

Интубационную трубку под контролем пальца вводили в правый главный бронх. После наполнения изолирующего баллончика левое легкое выключается из акта дыхания.

При резекции трахеи, ее бифуркации, в процессе нало­ жения анастомоза интубационная трубка, находящаяся в просвете, мешала при накладывании швов на заднюю стен­ ку. В то же время она была очень удобной при наложении швов на боковые и передние стенки, так как фиксировала трахею, и это очень облегчало накладывание швов. Особен­ но легко было следить за тем, чтобы края трахеи совпали.

При анастомозе главного бронха конец в конец интуба ционной трубки в просвете его нет, так как она вставляется Рис. 31. Опыт № 129. а— со­ Рис. 32. Посмертная бронхограмма.

стояние линии шва через 10 а — место анастомоза.

дней после операции.

Рис. 36. Опыт № 98. а — состояние линии шва через 365 дней после Рис. 37. Посмертная бронхография, операции.

место анастомоза.

в противоположный бронх. Поэтому трудно бывает судить по ходу операции о совпадении просветов и предохранить концы бронхов от скручивания. Очень мешают при операции дуга аорты и сосуды корня легкого. Поэтому мы придержи­ вались следующего правила. Вначале делали два шва-дер­ жалки на границе перехода хрящевых колец в перепонча­ тую часть. После того, как эти швы завязаны, один из хи­ рургов, осторожно натягивая их, удерживает сшиваемые бронхи в определенном положении. При этом задние стенки прилегают друг к другу. На них следует наложить непрерыв­ ные швы изнутри, захватывая все слои;

боковые и передняя стенки зашиваются также через все слои, но швы проводят­ ся снаружи.

Эта серия экспериментов производилась после того, как был накоплен опыт по резекции трахеи и ее бифуркации. Для нас уже была ясна ошибочность взглядов ряда зарубежных авторов на методику наложения швов. Эти авторы выдвига­ ли как идею борьбы со стенозами сложную методику нало­ жения швов по типу сосудистого (выворачивание краев де­ фекта (Джексон), или оставление избытка слизистой (Фер гюссон).

Анализ 28 опытов предыдущих двух серий убедил нас в том, что причиной стенозов, отмеченных этими авторами, могли быть реакции тканей трахеи на шовный материал и погрешности в технике операции.

Мы не наблюдали ни в одном из 28 опытов не только сте­ ноза, но и сколько-нибудь значительного сужения просвета трахеи и бронхов. Тогда у нас возникла мысль упростить технику швов путем проведения их через все слои стенок бронхов, используя при этом в качестве шовного материала только супрамид, монолитный капрон или нейлон, которые не вызывают тканевой реакции.

После наложения швов интубационную трубку выводят из правого главного бронха в трахею и осторожно раздува­ ют легкое. Затем проверяют прочность швов. При необходи­ мости накладывают несколько дополнительных швов. В пара бронхиальную клетчатку средостения необходимо ввести по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина и затем обязатель­ но сблизить ее кетгутовыми швами над линией анастомоза.

Остальные этапы операции сходны с описанными выше.

Анализ экспериментальных наблюдений Всего было произведено 20 опытов со сроками наблюде­ ния от нескольких часов до 345 дней. Из 20 оперированных животных 6 погибли в ранние сроки.

Две собаки (опыты № 201, 203) погибли от остановки сердца во время операции. Одно животное — от паралича дыхательного центра вследствие передозировки наркоза (опыт № 213). В одном случае смерть наступила через24 ча­ са после операции от напряженного пневмоторакса из-за не­ достаточности швов на главном бронхе (опыт № 202). Две собаки погибли от пневмонии (опыты № 207 и 215).

Итак, только в одном опыте причиной смерти была недо­ статочность наложенных швов.

Остальные 14 подопытных животных наблюдались нами от 15 до 345 дней. 12 были забиты в разные сроки, а 2 собаки оставлены для длительных наблюдений. Ни у одного из животных стеноза главного бронха не наблюдалось, дыхание у всех животных было нормальным. Линии швов зажили гладким рубцом, чуть заметно выступавшим над слизистой главного бронха.

В большинстве опытов на месте анастомоза сужения главного бронха не наступило. Например, в опыте № 212, срок наблюдения два месяца (рис. 38), шовная линия зажи­ ла гладким рубцом;

на посмертной бронхограмме сужения левого главного бронха не наблюдается (рис. 39).

В части опытов на посмертной бронхограмме имели место небольшие сужения левого главного бронха, не превышав­ шие пятой части просвета здорового бронха. Однако на макропрепаратах у этих же животных рубцового стяжения на месте шовной линии не наблюдалось. Так, в опыте № (срок наблюдения 345 дней) шовная линия зажила гладким рубцом, никаких рубцовых стяжений не заметно (рис. 40), а на посмертной бронхограмме левый главный бронх уже правого, но кольцеобразного сужения соответственно месту анастомоза не наблюдается (рис. 41).

Посмертную бронхографию мы производили при помощи бариевой смеси. При введении под некоторым давлением она больше растягивала здоровые участки бронхов (в силу их эластичности), а рубцовая ткань на линии шва могла не растягиваться.

Ни у одного животного не наблюдалось нарушения функ­ ции дыхания.

Исходя из наблюдений, можно сделать следующие вы­ воды.

Результаты опытов по резекции главного бронха с после­ дующим анастомозом конец в конец вполне удовлетвори­ тельные и могут быть рекомендованы для широкого внедре­ ния в клиническую практику.

Методика проведения швов через все слои трахеи и брон хов при анастомозе конец в конец должна быть рекомендо­ вана для внедрения в клиническую практику.

Методика наложения швов через все слои трахеи и брон­ хов значительно облегчает работу.

РЕАКТИВНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ТКАНЯХ ТРАХЕИ И БРОНХОВ НА РАЗЛИЧНЫЙ ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ Вопросы реактивных изменений в тканях трахеи и брон­ хов на различный шовный материал и регенеративные про­ цессы при них представляют большой интерес. Однако в ли­ тературе этот вопрос освещен недостаточно.

Основными требованиями к шовному материалу являют­ ся: прочность, эластичность, гладкая поверхность его, отсут­ ствие капиллярности, стойкость к действию воды, тканевых соков организма и к стерилизации. Кроме того, шовный ма­ териал должен рассасываться. Если шовный материал не обладает способностью рассасываться, то по крайней мере он не должен раздражать ткани, так как раздражение ее препятствует вживлению шовного материала.

При выборе материала для шва следует учитывать, что степень реакции на любой шовный материал зависит от структуры тканей (О. Р. Богомолова, Н. С. Лебедева, Е. Д. Савченко и Г. С. Крючкова). Реактивные явления в рыхлой соединительной ткани, как указывают эти авторы, выражены всегда более сильно, чем в мышцах и сухожилиях.

Степень рассасываемости одного и того же материала в разных тканях различна. Так, например, кетгут в коже рас­ сасывается быстрее, чем в фасции, а в мышцах медленнее (К. Н. Палеолог и Н. Л. Рабинович). Быстрота рассасывания шовного материала зависит от метода обработки его. Напри­ мер, хромированный кетгут более длительно остается в тка­ нях (П. М. Преображенский). Реактивные изменения в тканях также зависят от метода обработки шовного мате­ риала. А. В. Шотт и А. А. Плавинский экспериментально по­ казали, что йодированный кетгут вызывает очаги некроза и кровоизлияния по ходу шовного канала и подавляет лейко­ цитарную реакцию в тканях. При пользовании обезйодиро ванным кетгутом этих явлений авторы не наблюдали.

Что касается длительности процесса рассасывания кетгу­ та в тканях, то данные в литературе по этому вопросу разно­ речивы. Наряду с общим мнением о рассасывании кетгута в течение 3—4 недель, имеются указания отдельных авторов на то, что полное рассасывание его происходит через 2—2, месяца (В. П. Теодорович и А. М. Романова). О. П. Богомо лова через 5 месяцев после операции находила в тканях хо­ рошо сохранившиеся части кетгутовых лигатур. В своих эк­ спериментах с применением хромированного кетгута мы ви­ дели остатки его на препаратах даже через год после опера­ ции.

В качестве хорошо рассасывающихся шовных материалов были предложены: нити оленьих сухожилий (Ф. Шмидт, В. Ф. Снегирев, В. И. Грязнова и др.), человеческой пупови­ ны (С. П. Быков), нервных стволов (П. М. Преображенский, В. П. Теодорович), фибриновые нити (А. Н. Филатов, В. П. Теодорович, А. М. Романова и др.). В последние годы в литературе сообщалось об успешном применении нитей из полиамидной смолы, жилки «Сатурн», нейлона и капрона.

Эти нити отвечают многим требованиям. Особенно ценным является их свойство не вызывать раздражения тканей. Они вживаются лучше, чем другие материалы (С. М. Коган, И. И. Ермолаев и Н. С. Окунь).

Джексон, Гебауэр и Пачеко с сотрудниками, применяя шелк при экспериментальных резекциях трахеи и бронхов, как было указано выше, в большинстве случаев наблюдали стенозы вследствие разрастания фиброзной ткани в области шовной линии. В связи с этим они начали применять в каче­ стве шовного материала проволоку из нержавеющей стали.

Стеноза при этом не наступало.

Китайские ученые By и Пай (Wu J. К. a. Pay H. С— 1942), изучая действие шовного материала — шелка, кетгу­ та и нержавеющей стали — на мягкие ткани, нашли, что стальная проволока раздражает ткани меньше, чем шелк и кетгут. Указанные авторы накладывали металлические швы ручным способом, что представляет большую трудность и может повлечь за собой ряд осложнений.

В Советском Союзе в 1952 г. А. Н. Бакулевым был постав­ лен вопрос о создании специальных аппаратов для механи­ ческой обработки культи бронха и сосудов легкого. Эта зада­ ча была выполнена сотрудниками Научно-исследовательского института экспериментальной хирургической аппаратуры, сконструировавшими соответствующие аппараты, успешно выдержавшие как экспериментальные, так и клинические испытания (А. Н. Бакулев, А. И. Стручков, Л. К. Богуш, А. А. Бусалов, Е. Н. Мешалкин, В. И. Казанский, П. И. Анд­ росов, Н. Д. Гарин, Л,- С. Тулякова и Др.). Танталовые скрепки, которыми снабжены эти аппараты, прочно фиксиру­ ют ткани, и тканевая реакция, возникающая вокруг них, не­ значительна. В ранние послеоперационные сроки вокруг них образуются капсулы из фибробластов, фиброцитов и волок Рис. 39. Посмертная бронхография, а — местг Рис. 38. Опыт № 212. a — состояние ли­ анастомоза.

нии шва через 60 дней после операции.

Рис. 41. Посмертная бронхография, а — место Рис. 40. Опыт № 216. а — состояние анастомоза.

линии швз через 60 дней после опе­ рации.

и волокнистой соединительной ткани (П. И. Андросов, О. Р. Богомолова, Н. С. Лебедева, Е. Д. Савченко, Г. С. Крючкова и др.).

Однако инструментальный механический шов может быть применен не во всех случаях: он неприменим, например, для анастомоза трахеи и бронхов. Поэтому мягкий шовный ма­ териал — шелк, кетгут и другие — имеет еще в легочной хи­ рургии широкое применение. Изучение различных шовных материалов имеет несомненный интерес.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, по­ священных изучению реактивных процессов в тканях трахеи и бронхов на различный шовный материал, кроме указаний, что шелк вызывает стеноз, а хромированный кетгут и сталь­ ная проволока, применяемые для наложения анастомоза, стеноза не вызывают.

Исходя из вышеизложенного, мы при опытах с анастомо­ зом конец в конец изучали сравнительную оценку реактив­ ных процессов в тканях трахеи и бронхов на различный шов­ ный материал (шелк, хромированный кетгут, супрамид, мо­ нолитный нейлон и капрон).

Анализ экспериментальных наблюдений При анастомозах трахеи и бронхов конец в конец мы употребляли в качестве шовного материала шелк, хромиро­ ванный кетгут, супрамид, монолитный капрон и нейлон.

Из 48 экспериментов, проведенных нами, в 11 опытах применяли шелк, в 10 — хромированный кетгут, при этом для прочности в трех местах укрепляли швы тонким шелком, в 17 случаях шили супрамидом, в 10 — монолитным капро­ ном и нейлоном, изготовленным заводом «КИМ».

Выше была описана макроскопическая картина заживле­ ния операционных ран на трахее и бронхах. При употребле­ нии шелка внешне представлялось, что заживление происхо­ дит с образованием гладкого рубца без развития стеноза.

Однако в области шовной линии наблюдались лигатурные свищи.

Гистологические исследования показали, что в ранние сроки после операции (через 10—20 дней) в области шва наблюдалась острая воспалительная реакция. Ткани трахеи находились в состоянии отёка, сосуды были резко расшире­ ны и переполнены кровью. Шелковые нити были окружены воспалительными инфильтратами, состоявшими из большого количества лейкоцитов, лимфоцитов и единичных макрофа гальных клеток. Часто наблюдалось выхождение шелковых нитей через слизистую — лигатурные свищи (рис. 42).

6- Шелковые нити в швах трехмесячной давности, как пра­ вило, были окутаны тонкой соединительнотканной капсулой, состоявшей из фибробластов, фиброцитов и волокнистой сое­ динительной ткани. Внутри капсулы шелковые нити были инфильтрированы значительным количеством лейкоцитов, лимфоцитов и единичных макрофагальных элементов (рис.

43, 44 опыт № 97).

В поздние сроки (через 6—12 месяцев) шелковые нити были окружены плотной соединительнотканной капсулой. К этому времени воспалительный процесс, который можно ха­ рактеризовать как продуктивный, почти заканчивался. На от­ дельных же участках, даже в эти поздние сроки, наблюда­ лись резко выраженные воспалительные процессы, связанные с наличием в тканях трахеи шелковых нитей. Так, в опыте № 76 (через 229 дней после операции) мы наблюдали уча­ сток слизистой с неполной эпителизацией и лигатурным сви­ щом. Вокруг свища ткани были некротизированы. Свищевой ход вел в толщу трахеи и в паратрахеальную клетчатку, где располагался клубок шелковых нитей, окруженных большим количеством лейкоцитов. Среди массы гноя имелись кусочки хрящевой ткани, находившиеся в состоянии некробиоза. В другом препарате этого же опыта в адвентиции трахеи име­ лось скопление шелковых нитей, окруженных большим ко­ личеством макрофагальных и гигантских клеток. Данный микроабсцесс выбухал в средостение и был отделен от него лишь тонкой прослойкой капсулы (см. рис. 45).

В опыте № 98 (через 12 месяцев после операции) наблю­ далось расположение шелковых нитей, окруженных прослой­ кой грануляционной ткани, в подслизистой трахеи. В грану­ ляционной ткани отмечалось большое количество гистиоци­ тов, лимфоцитов, небольшое количество макрофагальных клеток и лейкоцитов. Нити эти окружали большой осколок хряща, находившийся в состоянии некробиоза. Эпителий сли­ зистой над этим участком был атрофичен.

Резюмируя вышеизложенное, мы можем констатировать, что при употреблении шелка мы наблюдали острую воспали­ тельную реакцию тканей трахеи в ранние периоды. Воспали­ тельный инфильтрат вокруг шелковых нитей состоял из лей­ коцитов, лимфоцитов и макрофагов. Часто имело место обра­ зование лигатурных свищей. В дальнейшем процесс перехо­ дил в подострое или хроническое воспаление, шелковые ни­ ти окутывались соединительнотканной капсулой. Но в неко­ торых опытах и в эти поздние периоды имелись очаги остро­ го воспаления с образованием микроабсцессов. Последние представляют немалую опасность с точки зрения занесения инфекции в клетчатку средостения.

Полученные нами данные совпадают с имеющимися в литературе указаниями о наличии острых воспалительных процессов вокруг нитей шелка в других тканях организма (О. Г. Богомолова, П. И. Андросов, Н. С. Окунь, Е. Д. Сав­ ченко, Л. С. Тулякова, By, Пай и др.).

Для иллюстрации приведем краткое содержание протоко­ лов гистологических исследований отдельных опытов.

Опыт № 71. Резекция трахеи на протяжении 5 трахеальных колец с последующим анастомозом конец в конец, срок наблюдения 23 дня. Швы шелковые. Препарат окрашен гематоксилинэозином.

Поверхность шовной линии покрыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Имеются лигатурные свищи (см. рис. 42), из свищевого ка­ нала, помимо шелковых нитей, выходили мелкие секвестры хрящевой ткани. В подслизистой клетчатке, в хрящевой ткани и в паратрахеальной клетчатке находились в большом количестве шелковые нити. Имеющийся вокруг них инфильтрат состоит из большого количества лейкоцитов и гигантских клеток. Ткань трахеи отечна. Сосуды расширены и перепол­ нены кровью. Хрящ — в состоянии дистрофии.

Резюме. Острый воспалительный процесс в области швов, захва­ тывающий всю стенку трахеи, лигатурный свищ, секвестрация хряща.

Опыт № 105. Пневмонэктомия, резекция бифуркации на протяжении пяти трахеальных колец, последующий анастомоз конец в конец трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 20 дней. Швы — шелковые и кетгутовые.

Микроскопически — линия шва полностью эпителизирована. В шов­ ном канале хряща и адвентиции трахеи — скопление шелковых нитей, окруженных небольшими инфильтратами, состоящими из лимфоцитов, гистиоцитарных элементов с примесью небольшого количества лейкоци­ тов. Концы хрящей вблизи шовного канала находятся в состоянии некро­ биоза. В шовный канал, проходящий через хрящ, прорастает молодая соединительная ткань. Сосуды умеренно полнокровны.

На препаратах, в которых находились нити хромированного кетгута, последние представлялись однородной гомогенной массой, пропитанной солями извести. Вокруг них имелась небольшая инфильтрация, состоявшая из лимфоцитов. Кетгутовые нити местами располагались очень близко к слизистой, но над ними имелась полная эпителизация.

Резюме. В этом опыте имелся подострый воспалительный процесс вокруг шелковых нитей, но воспалительная инфильтрация вокруг нитей кетгута была незначительной. Эпителизация линии шва полная.

Опыт № 97. Произведена пневмонэктомия, резекция бифуркации с захватом пяти трахеальных колец и последующим анастомозом конец в конец трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения 92 дня. Швы— шелковые и кетгутовые.

Микроскопически — эпителизация линии анастомоза полная. В адвен­ тиции трахеи отмечается скопление шелковых нитей, окруженных капсу­ лой из молодой соединительной ткани с наличием значительного количе­ ства лейкоцитов и лимфоцитов. В подслизистой располагаются единичные нити шелка, по-видимому, проникшие сюда из глубины.

На других препаратах видны кетгутовые нити;

находившийся в адвен­ тиции трахеи кетгут превратился в однородную бесструктурную массу, пропитанную солями извести и окруженную молодой соединительной S тканью. Воспалительная инфильтрация вокруг кетгута не определяется (рис. 44).

В одном из препаратов видны рядом расположенные лигатуры из шелка и кетгута, причем вокруг шелка имеется выраженная инфильтра­ ция лейкоцитами и лимфоцитами, в то время как вокруг кетгута наблю­ дается процесс организации (прорастание соединительной тканью).

Резюме. Подострый воспалительный процесс вокруг шелковых ни­ тей. Вокруг нитей кетгута — процесс организации. Полная эпителизация шовной линии (см. рис. 43, 44).

Опыт № 76. Произведена резекция трахеи на протяжении пяти тра­ хеальиых колец с последующим анастомозом конец в конец. Срок на­ блюдения 229 дней. Швы — шелковые и кетгутовые.

Микроскопически — эпителизация линии шва в области анастомоза была неполной в местах, где располагались лигатурные свищи. Вокруг свищей ткани склерозированы. Шелковые нити, пропитанные большим ко­ личеством лейкоцитов, видны в подслизистой, в шовном канале хряща и в адвентиции трахеи.. Воспалительный очаг окружен соединительнотканной капсулой. Среди массы гноя выделяется секвестр хряща в состоянии некробиоза. В другом препарате видно скопление нитей шелка, пропи­ танных большим количеством лейкоцитов и небольшим количеством ги­ гантских клеток в адвентиции трахеи. Микроабсцесс, выбухающий в по­ лость средостения, окружен соединительнотканной капсулой (рис. 45).

Вокруг нитей кетгута, располагавшихся в паратрахеальной клетчат­ ке, воспалительного инфильтрата не наблюдалось.

Резюме. Острый воспалительный процесс вокруг шелковых нитей с образованием микроабсцесса, лигатурные свищи. Вокруг нитей кетгута воспалительный инфильтрат отсутствует. Имеется неполная эпителиза­ ция шовной линии.

Опыт № 98. Пневмонэктомия, резекция бифуркации с захватом пяти трахеальиых колец и последующим анастомозом конец в конец трахеи с левым главным бронхом. Срок наблюдения — 365 дней. Швы — шелко­ вые и кетгутовые. *|Ч*!4|ф Микроскопически — эпителизацию шовной линии на отдельных уча­ стках неполная. В глубоких слоях слизистой располагаются нити шел­ ка, окруженные значительным количеством лейкоцитов. Соединительно­ тканная капсула, окружающая очаг воспаления, гиалинизирована. В центре очага воспаления имеется большой секвестр хряща, находящийся в состоянии некробиоза (рис. 46). На другом препарате в адвентиции трахеи было обнаружено скопление шелковых нитей, окруженное соеди­ нительнотканной капсулой. На одном из препаратов видны нити кетгута, проходящие через хрящ и представляющие бесструктурную массу. Вос­ палительной инфильтрации вокруг них не наблюдается. С краев шовно­ го канала (через хрящ) идет процесс организации кетгута.

Резюме. В этом опыте видны одновременное течение подострого и хронического воспалительных процессов вокруг шелковых нитей и про­ цесс организации вокруг нитей кетгута. Эпителизация на отдельных уча­ стках была неполной.

Из вышеприведенных протоколов гистологических иссле­ дований видно, что вокруг кетгутовых нитей в ранние перио­ ды после операции (до 20 дней) возникает нерезко выражен­ ная воспалительная реакция, инфильтрат состоит из лим фоидных и гистиоцитарных элементов с примесью небольшо­ го количества лейкоцитов. Окружающие ткани умеренно отеч­ ны, сосуды полнокровны. В последующем кетгут представ ляется гомогенной массой, окруженной грануляционной тка­ нью. Во всех опытах отсутствовали лигатурные свищи. Эпи телизация слизистой над этими швами была полной даже в тех случаях, когда они были расположены близко к слизи­ стой оболочке.

Спустя три месяца после операции кетгут превращается в сднородную, бесструктурную, окрашенную в розовый цвет массу, окруженную молодой соединительной тканью. В цент­ ральных отделах кетгута начинается отложение солей изве­ сти (петрификация). Воспалительных инфильтратов вокруг нитей кетгута, как прайило, не наблюдалось.

В более поздние сроки, через 6—12 месяцев, кетгут со­ хранялся и имел вид гомогенной бесструктурной массы, рас­ павшейся на фрагменты, пропитанные солями извести.

Воспалительный процесс отсутствовал и наблюдалась лишь продуктивная реакция со стороны окружающей соеди­ нительной ткани.

Одновременное применение кетгута и шелка давало нам возможность наблюдать реакцию тканей трахеи на шелк и хромированный кетгут при одинаковых условиях.

В некоторых экспериментах (опыты № 76, 97) мы наблю­ дали на одном препарате расположенные рядом лигатуры из кетгута и шелка. При этом вокруг шелка отмечался резко выраженный воспалительный инфильтрат, в то время как тканевая реакция на кетгут была слабо выражена, наблюдал­ ся лишь процесс организации, то есть прорастание его сое­ динительной тканью (см. рис. 43, 44).

Применяя хромированный кетгут в качестве шовного ма­ териала при анастомозах трахеи, мы наблюдали, что ткане 5 вая реакция с самого начала была умеренно выражена. В дальнейшем вокруг кетгута появляется вначале грануляцион­ ная, а затем молодая соединительная ткань. Воспалитель­ ный инфильтрат вокруг кетгута состоит главным образом из лимфоидно-гистиоцитарных элементов с примесью неболь­ шого количества лейкоцитов. В более отдаленные после операции периоды воспалительная реакция сменялась про­ дуктивной реакцией окружающей соединительной ткани и начинался процесс организации кетгута. Лигатурные свищи отсутствовали, эпителизация была полной.

На ши наблюдения не вполне совпадают с некоторыми данными, имеющимися в литературе. Так, О. Р. Богомоло­ ва с сотрудниками, изучая реакцию на кетгут в серозном слое желудка и кожи, отметила, что инфильтрат имел раз­ литой характер и состоял из лейкоцитов. By и Пай отмеча­ ют, что кетгут в мягких тканях вызывает острую воспалитель S ную реакцию с частым образованием абсцессов, с последую­ щей обширной грануляцией и фиброзом.

Неодинаковые результаты, по-видимому, зависят от усло­ вий и характера тканей, при которых применяется кетгут.

Хорошие результаты от применения хромированного кет­ гута в 20 случаях анастомоза трахеи в эксперименте отмеча­ ет Фергюссон, но он не приводит результатов микроскопи­ ческих исследований.

Бьёрк (1956), использовавший хромированный кетгут при зашивании культи бронха и при анастомозах бронхов, указывает, что тканевая реакция была незначительной.

В наших 27 опытах, при которых применялся супрамид, нейлон и монолитный капрон, через 10 дней эпителизация слизистой трахеи на участке шва была полной.

Нити супрамида, нейлона и капрона, проходившие через подслизистую и хрящ, отмечаются на препаратах в виде однородных кружочков, окрашенных в бледно-розовый цвет и окруженных тонкой прослойкой молодой соединительной ткани, в которой отмечались мелкоочаговые инфильтраты из круглых клеток (рис. 47).

Спустя месяц после операции нити супрамида, нейлона и капрона были окружены тонкой соединительнотканной кап­ сулой. Воспалительной реакции вокруг них не наблюдалось (рис. 48).

По нашим наблюдениям, супрамид, нейлон и монолитный капрон дают наименьшую тканевую реакцию.

Работ, освещающих реактивные процессы в тканях тра­ хеи и бронхов на супрамид, нейлон и монолитный капрон, мы в литературе не встречали.

КРАТКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ТРЕМ СЕРИЯМ ЭКСПЕРИМЕНТОВ С АНАСТОМОЗОМ ТРАХЕИ И БРОНХОВ КОНЕЦ В КОНЕЦ Исходя из представленного материала трех серий опытов, мы можем отметить, что при менее сложных методах опера­ ции нам удалось значительно улучшить результаты экспери­ ментов.

Так, в первой серии из 14 оперированных животных вы­ жили все, а имевшие место два осложнения (перитонит — на 23-й день после операции вследствие перфоративного хо­ лецистита в результате выхождения аскариды через стенку желчного пузыря в брюшную полость, и открытый пневмото­ ракс вследствие расхождения швов мягких тканей грудной стенки), по существу, прямого отношения к вмешательствам на трахее не имели.

Во второй серии опытов из 14 животных выжили 12 (одно Ы» животное погибло of послеоперационного кровотечения из сосудов корня легкого, а второе — от асфиксии вследствие закупорки главного бронха на месте шва сгустками крови и слизи).

В третьей серии опытов из 20 животных погибло 6, при­ чем от недостаточности швов — только одно.

Из обзора литературы видно, что у Мейера с сотрудника­ ми (1951) при попытке двухмоментного выполнения резек­ ции бифуракции в первый момент при пересадке главного бронха правого легкого в стенку трахеи погибли 2 собаки из 6;

во второй — при резекции бифуркации и пневмонэктомии левого легкого погибли остальные 4. Собаки после операции жили 12—30 часов, что автор считал значительным успе­ хом. При одномоментном проведении этой операции две со­ баки погибли от шока и две — от ателектаза.

У Жувенела с сотрудниками (1951) при одномоментной резекции бифуркации с сохранением обоих легких из 11 жи­ вотных погибло 7, из четырех, наблюдавшихся 5—7 месяцев;

у двух собак наступил стеноз.

У Гриндлая с сотрудниками (1951) при одномоментной резекции бифуркации в сочетании с пневмонэктомией из собак выжили 10.

У Т. Т. Богдан (1955) при резекции бифуркации с после­ дующим Т-образным анастомозом трахеи с обоими главными бронхами из 10 собак выжили 4.

Большую смертность после этих операций авторы объяс­ няют травматичностью операции, операционным шоком и другими осложнениями.

Сравнивая описанные данные и результаты наших экспе­ риментов можно отметить, что в трех сериях наших опытов показатели были вполне удовлетворительными. По нашему мнению, это достигнуто применением тщательной блокады рефлексогенных зон, использованием вакуум-аппарата в те­ чение операции для отсасывания слизи и мокроты, профилак­ тическим эндотрахеальным введением пенициллина в после­ операционный период на протяжении 7—8 дней, организаци­ ей внимательного ухода в послеоперационный период.

Из выживших животных, наблюдавшихся нами в период от 10 дней до года, ни в одном случае стеноза не наступило.

Линия шва заживала гладким рубцом, едва выступавшим над слизистой трахеи. К 10-му дню эпителизация шовной линии, как правило, была полной и задерживалась лишь при наличии лигатурных свищей и воспалительных процессов в глубине тканей вокруг шелковых нитей.

Гистологическими исследованиями нам удалось, наряду с изучением процессов заживления тканей трахей на линий шва, установить реактивные процессы в тканях трахеи на различный шовный материал (шелк, хромированный кетгут, супрамид и монолитный капрон).

Выяснилось, что шелк, как правило, вызывает острый воспалительный процесс с образованием лигатурных свищей и микроабсцессов. В дальнейшем процесс этот переходил в подострый и хронический. Даже в отдаленные сроки мы наблюдали наличие микроабсцессов в глубине тканей вок­ руг шелковых нитей. При использовании хромированного кетгута лигатурные свищи отсутствовали. Воспалительные инфильтраты вокруг нитей кетгута были умеренные. В даль­ нейшем нити кетгута представляли собой гомогенную бес­ структурную массу, находившуюся в различных стадиях ор­ ганизации. Рассасывание хромированного кетгута шло очень медленно, и даже к концу года процесс этот полностью не заканчивался.

Одновременное применение кетгута и шелка давало нам возможность в ряде препаратов наблюдать различную реак­ цию тканей трахеи на шелк и хромированный кетгут при одинаковых условиях. При этом вокруг шелка отмечался резко выраженный инфильтрат, в то время как тканевая реакция на кетгут была слабо выражена. В этих случаях наблюдался лишь процесс организации, то есть прорастание кетгута соединительной тканью.

Наименьшую тканевую реакцию мы отметили при упо­ треблении супрамида, монолитного капрона и нейлона. В ранние периоды вокруг нитей супрамида, нейлона и капрона образовывалась мелкоочаговая инфильтрация, состоящая из круглых клеток. Спустя месяц после операции нити эти оку­ тывались соединительнотканной капсулой. Воспалительной реакции не было.

Исходя из наших наблюдений, можно сделать следующие выводы.

1. Резекция трахеи и бронхов с последующим анастомозом конец в конец в эксперименте дала вполне удовлетворитель­ ные результаты и может быть рекомендована для примене­ ния в клинике.

2. Для поддерживания искусственного дыхания во время операции нужно пользоваться раздельной интубацией.

3. Следует считать обязательным условием при операциях на трахее и бронхах отсасывание слизи и сгустков крови.

Аспирация слизи и крови, как правило, осложняет послеопера­ ционное течение и может быть причиной рокового исхода.

4. Большую роль в благоприятном исходе операции играет \ Рис. 46. Опыт № 98. Срок наблюдения 365 дней, а — подост рый воспалительный процесс вокруг шелковых нитей, б — секвестр хряща трахеи, находящийся в состоянии некробио­ за, в — цилиндрический эпителий, г — эпителизация отсутствует.

послеоперационный уход и профилактическое эндотрахёаль ное введение антибиотиков.

5. Шелк как шовный материал при операциях на трахее и бронхах мало пригоден вследствие того, что вызывает воспа­ лительную реакцию, которая держится довольно длительное время и часто ведет к образованию лигатурных свищей и мй кроабсцессов.

6. Хромированный кетгут вызывает небольшую тканевую реакцию в. начальном послеоперационном периоде. Лигатур­ ных свищей при этом не наблюдается. Хромированный кет­ гут в тканях трахеи рассасывается очень медленно. Остатки его наблюдались даже через год, они пропитываются соля­ ми извести и легко инкапсулируются.

7. Супрамид, нейлон и монолитный капрон вызывают наи­ меньшую тканевую реакцию, в связи с этим они быстро ин­ капсулируются.

РЕЗЕКЦИЯ ГРУДНОГО ОТДЕЛА ТРАХЕИ С ПОСЛЕДУЮЩИМ ЗАКРЫТИЕМ ДЕФЕКТА ТРАХЕАЛЬНЫМ ГОМОТРАСПЛАНТАТОМ Гомотрансплантация издавна привлекает внимание хирур­ гов и биологов, так как дает широкую возможность воспол­ нять анатомические и функциональные дефекты организма.

При решении задачи закрытия обширных дефектов трахеи, когда метод анастомоза конец в конец неприменим вслед­ ствие невозможности сведения краев дефекта, мысль экспе­ риментаторов невольно обращается к гомотрансплантацйи.

Гомотрансплантация трахеи имеет более чем полувеко­ вую историю и, несмотря на многие неудачи исследователей при применении ее, вызывает интерес до настоящего време­ ни. Экспериментальной разработкой этого вопроса занялись Девис (1952), Костелецкий и Малинскии (1954), Пачеко (1954) и другие.

Непосредственные послеоперационные результаты у большинства авторов были хорошие, однако в дальнейшем быстро нарастала облитерация трансплантата, что приводи­ ло животных к гибели в сроки от 1 до 3—4 недель. Гистоло­ гические исследования показали, что трансплантаты некроти зировались, рассасывались и замещались фиброзной тканью.

Только Костелецкий и Малинскии описали один удачный случай пересадки трахеи.

Большинство упомянутых авторов пересаживали свежие трансплантаты, однако пересадки консервированных транс­ плантатов дали также неблагоприятные результаты (Девис, Ь Пачеко). Для предотвращения стеноза Девис в трёх случаях укреплял трансплантат изнутри акриловой трубкой;

при этом выжили два животных, одному из которых был пересажен свежий трансплантат, а другому — консервированный в крови.

Гистологические исследования в этих случаях показали, что хрящ сохранялся в трансплантате по крайней мере До 10,5 месяца. Слизистая оболочка трансплантата была полно­ стью покрыта чешуйчатым эпителием.

Проблема гомотрансплантации тканей и органов в на­ стоящее время еще Далека от своего разрешения, хотя уже известны случаи довольно успешного приживления некото­ рых тканей и органов, к которым относится роговица (А. Н. Филатов), хрящ (Н. М. Михельсон), консервирован­ ные артериальные и венозные сосуды (А. А. Вишневский, Е. Н. Мешалкин, П. И. Андросов, Л. И. Левитас, И. А. Мед­ ведев, Э. М. Ходиев и др.).

Основной причиной гибели гомотрансплантатов, по мне­ нию большинства авторов, является защитная реакция орга­ низма реципиента против чужеродной ткани (Н. В. Соколов, Ю. Ю. Вороной, Н. Н. Жуков-Вережников, М. М. Капични ков, П. М. Чепов и др.).

Несмотря на неудачи и трудности, необходимы дальней­ шие экспериментальные изыскания как хирургов, так и био­ логов в решении проблемы гомотрансплантации тканей и ор­ ганов. При этом наиболее перспективно наметившееся имму­ нологическое направление в изыскании способов преодоления тканевой несовместимости.

Мы произвели в эксперименте гомотрансплантацию тра­ хеи у 13 животных. Из них у 5 трансплантаты применялись свежие, у 5 — консервированные в цитратной крови при тем­ пературе от 3 до 4°С в течение 6—7 дней и у 3 — консерви­ рованные путем замораживания и высушивания в вакуум annapave.

Метлд операции заключался в том, что после резекции грудного отдела трахеи на протяжении 30—35 мм образовав­ шийся дефект замещался гомотрансплантатом трахеи длиной 50—60 мм и диаметром несколько больше трахеи оперируе­ мой собаки (для удобства наложения на концы резецирован­ ной трахеи). В трансплантате сохраняли перепончатую часть.

Трансплантат заходил на два трахеальных кольца верхнего и нижнего отрезков трахеи и закреплялся двумя-тремя шел­ ковыми швами, проходившими через трахею и трансплантат.

Затем края трансплантата пришили к адвентиции трахеи кетгутовыми швами.

После закрытия дефекта в паратрахеальную клетчатку нводили по 300 тыс. ед. пенициллина и экмоновоциллина, за­ тем стягивали ее кетгутовыми швами над трансплантатом.

Последующие этапы операции и послеоперационный уход Проводился по методам, описанным выше.

Анализ экспериментальных наблюдений Из 13 животных 11 погибли от стеноза в период от 10 до 55 дней после операции.

Во всех случаях, окончившихся гибелью животных, пер­ воначальные результаты были хорошие. После операции жи­ вотные были в удовлетворительном состоянии. Просачива­ ния воздуха не наблюдалось ни в одном случае. Затем на­ чинался процесс разрушения и рассасывания трансплантата с замещением его соединительной тканью. Постепенно раз­ вивался стеноз. Дыхание становилось стридорозным, и жи­ вотные погибали от асфиксии.

В состоянии выраженного стридорозного дыхания вдох совершался напряжением всех дыхательных мышц. При этом ребра резко выступали, а межреберные мышцы и боковая брюшная стенка втягивались внутрь. Вдох был очень удли­ ненным, сопровождался сильным хрипом. При этом животное принимало вынужденное положение: вытягивало голову и шею. Язык был синюшным. Животное старалось втянуть в легкие через узкую щель в трахее необходимое количество воздуха. Выдох тоже был удлиненным, но происходил без напряжения.

Лишь в двух опытах животные жили дольше (одно со све­ жим трансплантатом, другое — с консервированным в нит­ ратной крови).

Для большего ознакомления описываем эти опыты под­ робно.

Опыт № 65. В дефект трахеи длиной 30 мм пересажен свежий тра хеальный трансплантат. В послеоперационный период на протяжении 10 дней ежедневно вводили эндотрахеально по 100 тыс. ед. пенициллина и экмоновоциллина (5 тыс. ед. на 1 кг веса) внутримышечно.

Состояние собаки все время оставалось удовлетворительным. Ка­ шель отмечался только в первые дни после операции. Дыхание было свободное. Собаку убили через 72 дня для изучения изменений транс­ плантата. Трансплантат прижился, но уменьшился как в длину, так и по внутреннему диаметру. Слизистая трахеи равномерно переходила на трансплантат и покрывала его. На ощупь трансплантат был плотнее и менее эластичен, чем здоровые участки трахеи. Средняя часть его вошла в просвет в виде плотного валика и вызвала сужение просвета (рис. 49) почти до половины диаметра здоровых участков. Но при жизни собаки заметного нарушения дыхания не наблюдалось.

Опыт № 107. В дефект трахеи длиной 35 мм пересажен гомотранс плантат, консервированный в течение 7 дней в цитратной крови. В по слеоперационныи период на протяжении 12 дней ежедневно вводи™ эндотрахеально пенициллин и внутримышечно - экмоновоциллин Со­ стояние животного оставалось удовлетворительным. Кашля не было ды­ хание свободное. Так продолжалось 7 месяцев. Со второй половины вось­ мого месяца началось затруднение дыхания. Через 8 месяцев и 28 дней со­ бака погибла от стеноза трахеи.

Рис. 49. Опыт № 66. а—состояние обла­ сти трансплантата через 72 дня после операции.

Рентгенограммы, полученные при жизни животного, показывают, что сужение развивалось постепенно, главным образом за счет рубцового втяжения задней стенки перепончатой части.

У I Макроскопически наблюдалось резкое сужение трахеи в области трансплантата. Перепончатая часть была сильно втянута внутрь и пред­ ставляла плотную рубцовую измененную ткань. После рассечения, пере­ пончатая часть оказалась резко сморщенной, сохранившиеся участки трансплантата покрыты слизистой оболочкой. Местами имелись эрозиро ванные участки. На ощупь область трансплантата плотная.

При изучении гистологического прапарата (рис. 50) ока­ залось, что слизистая в области трансплантата в основном покрыта однослойным кубическим эпителием, но имеются Рис. 50. Опыт № 107. Срок наблюдения 271 день, а — эпите­ лий, б—фрагментированное хрящевое кольцо \частки и без эпителия. Под ним располагается грубоволок нистая соединительная ткань, бедная клеточными элементами и сосудами. Волокна ее набухшие, гомогенные. Воспалитель­ ных инфильтратов в слизистой не определяется. Подслизистые железы в области трансплантата отсутствуют. Хрящевые кольца трансплантата сохраняют надхрящницу. Хрящевые клетки в центральных отделах на небольших участках находятся в состоянии некробиоза. На некоторых участках наблюдается фрагментация хрящевых колец с наложением друг на друга. Часть обломков хрящевых колец в от­ дельных местах значительно продвинулась по направлению к слизистой;

обращенная к ней поверхность колец находит ся в состоянии распада. На этих участках эпителизация сли­ зистой отсутствует. В очагах некроза встречается молодая соединительная ткань, которая заполняет образовавшиеся полости. Паратрахеальная клетчатка полнокровна.

Следует обратить внимание, на то, что хотя наблюдается приживление трансплантата, дистрофические и атрофи ческие процессы приводят к фрагментации хрящевых колец и к фиброзу перепончатой части;

наступает резкое сужение трахеи, что влечет за собой функциональное нарушение ды­ хания и гибель животного.

Приживление гомотрансплантатов трахеи крайне редко, поэтому данный случай, когда животное прожило почти 9 месяцев, представляет несомненный интерес.

Таким образом, наши наблюдения показывают, что при гомопластике трахеи через 10—55 дней трансплантат начи­ нает рассасываться, замещаясь грубой соединительной тка­ нью;

в результате наступает стеноз, приводящий животное к гибели.

Однако даже в тех редких случаях, когда результат сна­ чала кажется благоприятным, в дальнейшем наступают ди­ строфические процессы, приводящие к стенозу трансплантата.

Вывод: в настоящее время нельзя рекомендовать гомо трансплантацию трахеи в клинике, и вопрос этот требует дальнейших экспериментальных изысканий.

Заслуживает внимания тот факт, что первоначальные результаты во всех 13 опытах были хорошими и, несмотря на ранний процесс разрушения и рассасывания, медиастинита не наблюдалось. Также не имело места и проникновение воздуха (эмфизема).

Эти факты следует объяснить, по-видимому, тем, что сое­ динительная ткань, образующаяся -на месте рассасывающе­ гося трансплантата, препятствует прохождению воздуха и проникновению инфекции в средостение, но, не будучи ри­ гидной, спадается, и потому наступает стеноз.

Таким образом, из анализа этих, даже неудавшихся опы­ тов, видно, что соединительнотканную трубку образовать можно, но необходимо добиться ее ригидности и эпителиза ции ее внутренней поверхности.

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ СВОБОДНЫМ КОЖНЫМ ЛОСКУТОМ, УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ В настоящее время свободная пересадка кожи является одним из хорошо разработанных разделов пластической хи­ рургии. Кожа хорошо приживает не только при замещении дефектов ее, но и при закрытии дефектов ротовой полости, полости пищевода, а также небольших окончатых дефектов стенки трахеи и бронхов (Гебауэр, Аббот, Паульсон и др.).

Вопрос о закрытии больших циркулярных дефектов тра­ хеи свободным кожным лоскутом разработан недостаточно.

Почти все предшествующие опыты были неудачными (Бу хер, Морфит, Кешишиан), однако, несмотря на первые не­ удачные опыты указанных авторов, этот вопрос заслужи­ вает внимания и требует дальнейшей разработки.

Как было указано, наши опыты замещения окончатых дефектов трахеи и бронхов свободным кожным лоскутом без укрепления и с укреплением изнутри танталовыми сет­ ками дали положительные результаты. Исходя из этих опы­ тов, мы закрывали обширные циркулярные дефекты трахеи, величиной в 40—45 мм, свободным кожным лоскутом, ук­ репляя его изнутри танталовой сеткой.

Рис. 51. Танталовая сетка.

Танталовая сетка занимала две трети окружности трахеи, заднюю же треть мы оставляли свободной, чтобы избежать давления на пищевод и дать последнему возможность свобод­ но расширяться при проглатывании пищи (рис. 51).

После предварительной торакотомии и блокады рефлек­ согенных зон 0,5%-ным раствором новокаина, устанавли­ валось искусственное дыхание с раздельной интубацией ле­ вого главного бронха. Таким образом, правое легкое и тра­ хея на период операции из акта дыхания выключались.

Затем производилась резекция трахеи на протяжении 5—6 трахеальных колец (40—45 мм), на 20 мм выше бифур­ кации. Танталовая сетка накладывалась на наружную по­ верхность обоих концов трахеи с покрытием одного-двух хрящевых колец. Сетка укреплялась к трахее капроновыми швами. Поверх сетки мы пришивали кожный лоскут, обра­ щенный эпидермальной поверхностью в просвет трахеи (рис. 52).

Рис. 52. Схема операции закрытия циркулярного де­ фекта трахеи свободным лоскутом кожи. /—тантало­ вая сетка.

Вначале кожный лоскут пришивали узловыми швами к задним стенкам трахеи верхнего и нижнего отрезков, затем к боковым и передним стенкам трахеи верхнего отрезка и далее к боковым и передней стенкам нижнего отрезка тра­ хеи. После этого накладывали непрерывные.швы на про­ дольные края кожного лоскута. Такая последовательность пришивания давала возможность хорошо и равномерно на­ тянуть лоскут. В конце операции воздух из изолирующего баллончика выпускали, под некоторым давлением воздуха расправляли правое легкое и проверяли прочность шовной линии. В конце операции в паратрахеальную клетчатку вво­ дилось по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина, после чего трансплантат окутывался клетчаткой средостения пу­ тем сшивания ее над лоскутом кожи узловыми кетгутовыми швами.

В послеоперационный период на протяжении 8—10 дней ежедневно эндотрахеально вводили пенициллин (200 тыс.

ед.) и внутримышечно экмоновоциллин (15 тыс. ед. на 1 кг веса). В дальнейшем лечение проводилось по показаниям.

Анализ экспериментальных наблюдений В этой серии экспериментов из 8 оперированных собак выжили 7. Одно животное погибло спустя 32 часа после опе­ рации от передозировки наркоза.

В послеоперационный период собаки сильно кашляли.

Рис. 53. Опыт № 79. а~со- Рис. 54. Опыт № 79. а—сосуды, стояние трансплантата через проросшие в трансплантат из 132 дня после операции. клетчатки средостения.

Как выяснилось еще в опытах с окончатыми дефектами, на трансплантате начинался рост волос, которые частично вы­ падали и аспирировались в дыхательные пути, вызывая хро 7—2475 нические воспалительные процессы и упорный кашель.

В результате все 7 животных погибли в сроки от 20 до 275 дней после операции от хронической пневмонии, несмот­ ря на лечение антибиотиками.

Приводим подробное описание нескольких опытов с бо­ лее длительными сроками наблюдения.

Опыт № 79. Собака прожила 132 дня и погибла от пневмонии. Мак­ роскопически — трансплантат бледно-розового цвета. Кожа на всем про­ тяжении покрыта эпидермисом, небольшим количеством волос, длиной до 5—6 см, которые находятся между сеткой и кожным лоскутом. При по­ тягивании пинцетом они легко удаляются. Танталовая сетка на боль­ шом участке оказалась свободной, не замурованной в толщу кожи. На концы сетки надвигаются грануляции со стороны слизистой трахеи, об­ разуя выбухающие в просвет трахеи валики. Стеноза и сужения трахеи не наблюдается (рис. 53). Внутренняя поверхность трансплантата покры­ та слизью. На его наружной стороне хорошо видны сосуды, проросшие в трансплантат из клетчатки средостения (рис. 54).

Рис. 55. а—эпидермис, б—эластические волокна в виде толстых нитей, расположенные в дерме.

Микроскопически — внутренняя поверхность трансплантата покрыта на всем протяжении тонким слоем многослойного плоского эпителия (рис. 55). В нем сохранились все слои эпидермиса, но находятся они в состоянии атрофии. Сосочковый слой дермы отсутствует, эпителий располагается на компактном слое, на многих участках которого встре­ чаются волосы. На границе перехода трахеи в трансплантат имеются неглубокие карманы, заполненные отторгнувшимися клеточными элемен­ тами. Поверхность слизистой трахеи вблизи трансплантата покрыта од­ нослойным низким кубическим эпителием. Имеются обломки хряща, ко­ торые выступают в просвет трахеи и находятся в состоянии некроза.

Эластические волокна в дерме сохранились в большом количестве и представляются толстыми нитями, окрашенными в черный цвет. В очагах воспаления эластические волокна отсутствуют.

Резюме. Трансплантат прижил, покрылся многослойным плоским эпителием. В дерме — единичные волосы. Эластические волокна сохра­ нились, но утолщены и фрагментнрованы, а в очагах воспаления они отсутствуют.

Опыт № 75. Срок наблюдения 275 дней. Собака погибла от пневмо­ нии.

Рис. 56. Опыт № 75. а—состояние трансплантата через 975 дней после операции.

Макроскопически — кожный трансплантат бледно-розового цвета, покрыт слизью. Танталовая сетка только местами полностью замурова­ на. На границе трансплантата и трахеи слизистая последней надвигает­ ся на сетку, концы которой полностью покрыты ею, однако переход сли­ зистой представляется неравномерным, имеются отдельные выбухаю щие в просвет трахеи образования (рис. 56).

Посмертная бронхография показала, что сужения трахеи на участ­ ке трансплантата не было.

Микроскопически — трансплантат покрыт толстым слоем многослой­ ного плоского эпителия. Эпителиальные клетки росткового И шиповатого слоев находятся в состоянии вакуольной дистрофии. В некоторых участ­ ках наблюдаются явления акантоза. Они соответствуют воспалитель­ ным очагам подлежащего сосочкового слоя кожи. Сосочковый слой уме­ ренно инфильтрирован и.местами покрыт обширными воспалительными очагами, проникающими в компактный слой.

Придатки кожи сохранились. На многих участках встречаются во­ лосы. Железы находятся в состоянии дистрофии. Эластические волокна в очагах воспаления разрушены, но на большом участке сохранились и представляются грубыми нитями, окрашенными в черный цвет, идущими параллельно эпидермису.

Резюме. Трансплантат прижил, покрылся многослойным поли­ морфным эпителием. В очагах воспаления эластические волокна не опре­ деляются.

Из вышеизложенного следует, что в данном опыте транс­ плантат хорошо прижил, однако воспалительный процесс в различных его слоях еще продолжался, несмотря на то, что после операции прошло 275 дней.

Общее состояние животного к концу наблюдения неудов­ летворительное. Собака сильно кашляла и, несмотря на хо­ рошее питание, потеряла в весе 2 кг 700 г.

На вскрытии выяснилось, что в легких имеются очаги хронической пневмонии, а в одном участке — распад легоч­ ной ткани с образованием полости (абсцесс легкого).

Во всех остальных опытах с менее длительными сроками наблюдения кожный трансплантат также прижил, хотя вос­ палительные процессы различной интенсивности встречаются во всех слоях.

Как было указано, все животные погибли от хронических воспалительных процессов в легких. Полагаем, что сохра­ нившиеся волосы, выпадая, аспирировались в легкие и вы­ зывали кашель и хронический воспалительный процесс в легких, это усиливало имевшее место хроническое воспале­ ние в самом трансплантате.

Указанные осложнения послужили причиной неудовлет­ ворительного исхода всех опытов. Попытки предварительно­ го механического удаления волос (бритье, эпиляции при по­ мощи пинцета) не увенчались успехом.

Рентгеноэпиляцию мы не производили, полагая, что об­ лученные участки кожи плохо будут приживать при их трансплантации.

Метод местного воздействия (эпиляция) 5—10%-ным талиевым пластырем (у 5 собак) закончился безрезультатно.

Собаки вылизывали пластырь (несмотря на повязки) и поги­ бали в ближайшие дни от интоксикации.

Несмотря на плохие результаты, опыты эти были чрез­ вычайно важны и полезны. Кожный трансплантат во всех опытах хорошо приживал. Эластические волокна, как пра­ вило, погибали на участках воспаления, но сохранялись на участках, где воспалительные процессы отсутствовали или были умеренно выражены. В области трансплантата не об­ разовалось фиброзного стеноза, так как рубцовые изменения кожи были незначительными. Это исключительно важное обстоятельство при пластических операциях на дыхательных путях. Наши опыты с большими кожными лоскутами, несом­ ненно, продемонстрировали хорошую пластичность кожной ткани.

Учитывая, что кожа человека имеет участки, не содержа­ щие волос, полагаем, что при использовании их для пласти­ ки дыхательных путей можно будет избежать осложнений, которые мы наблюдали в эксперименте.

Кожу на металлическую сетку мы натягивали недоста­ точно плотно из-за боязни нарушения питания сильным рас­ тяжением. В результате сетка плохо «замуровывалась». При укреплении окончатых дефектов мы натягивали лоскут плот­ нее и процесс замуровывания танталовой сетки был значи­ тельно полнее. Поэтому следует разработать методику пред­ варительного введения танталовой проволоки в толщу транс­ плантата, как это делал Гебауэр для маленьких лоскутов кожи при закрытии окончатых дефектов трахеи и бронхов.

На основании наших опытов трудно утверждать возмож­ ность внедрения в клиническую практику метода закрытия циркулярных дефектов трахеи свободными лоскутами кожи.

Ясно только, что дальнейшие экспериментальные исследова­ ния в этом направлении при учете большой пластичности кожи вполне заслуживают внимания.

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ СВОБОДНЫМ ЛОСКУТОМ КОНСЕРВИРОВАННОЙ И СВЕЖЕЙ ФАСЦИИ, УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ Учитывая положительные результаты при закрытии окон­ чатых дефектов трахеи свободным лоскутом фасции, мы ре­ шили испытать ее для закрытия циркулярных дефектов. Де­ фекты трахеи мы закрывали консервированной в цитратной крови фасцией (гомопластика), взятой из поясничной области или из влагалища передней брюшной стенки. Консервация проводилась в течение 7—8 дней при температуре 3—4°. В части опытов применялся свежий аутотрансплантат фасции из передней стенки влагалища прямой мышцы живота.

После предварительной торакотомии и блокады рефлек­ согенных зон мы производили резекцию (40—45 мм) груд­ ного отдела трахеи.

Трансплантат укрепляли поверх сетки из танталовой проволоки. Танталовую сетку указанной ранее конструкции мы располагали снаружи трахеи с захватом по одному тра хеальному кольцу с обоих концов и укрепляли капроновыми швами. Затем над танталовой сеткой сшивали фасцию. В качестве шовного материала применяли шелк и хромиро­ ванный кетгут. Методика в последующих этапах операции была сходна с описанной выше (в главе о кожной пла­ стике).

В конце операции в паратрахеальную клетчатку вводили по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина, клетчатку сближали над трансплантатом узловыми кетгутовыми шва­ ми. Медиастинальную плевру следует зашивать кетгутовы­ ми швами. Перед закрытием операционной раны грудной стенки в плевральную полость нужно ввести по 300 тыс. ед.

пенициллина и стрептомицина.

В послеоперационный период на протяжении 7—8 дней мы ежедневно вводили эндотрахеально пенициллин по тыс. ед. и внутримышечно экмоновоциллин из расчета 15 тыс.

ед. на 1 кг веса один раз в сутки.

Анализ экспериментальных наблюдений В этой серии были произведены три группы опытов. В первой группе (10) в качестве трансплантата применялся консервированный гомотрансплантат. Во второй группе (5) применялся свежий аутотрансплантат и, наконец, в третьей группе (6) — применялся консервированный гомотрансплан­ тат, укрепленный изнутри круглыми танталовыми сетками.

Операцию перенесли все собаки.

В одном опыте (Ms 95) через 8 дней наступила смерть от перегревания и солнечного удара (по причине недосмотра)'.

Остальные животные наблюдались от 6 месяцев до 3 лет.

Три из них погибли от стеноза. Четыре собаки были забиты в сроки от 6 месяцев до года с целью исследования.

Одно животное (опыт № 111), срок наблюдения 290 дней, погибло от кровотечения. На вскрытии было установлено, что узел из танталовой проволоки, образовавшийся при изготовлении сетки, выступал в сторону дуги аорты, что и привело к прободению ее стенки и смертельному кровоте­ чению. На участке трансплантата трахея была сужена на треть по сравнению со здоровыми участками. Но при жизни животного нарушения дыхания не наблюдалось.

Остановимся на опытах, закончившихся стенозом трахеи. !

Стенозы наступили через 182, 238, 250 дней. Они явились следствием разрастания грануляции в области транспланта­ та и образования фиброзной ткани.

Опыт № 86. Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения 182 дня.

Послеоперационное течение гладкое. Собака быстро оправилась от опе­ рации. Кашель наблюдался в течение первой недели после операции, за­ тем прекратился.

Дыхание было нормальным. На­ чиная с конца четвертого месяца развилось стридорозное дыхание.

Вначале оно было заметно лишь при форсированном дыхании по­ сле бега, а с начала шестого ме­ сяца затрудненное дыхание на­ блюдалось и при покое. Через 182 дня после операции животное погибло от асфиксии.

Бронхография показала, что в области трансплантата наступило резкое сужение, оставшийся про­ свет трахеи не превышал 3—4 мм в диаметре. На вскрытии выясни­ лось, что на участке трансплан­ тата в области его задней стен­ ки, где в металлическом протезе оставался свободный промежу­ ток, образовался большой втяну­ тый рубец, способствовавший за­ крытию просвета трахеи (рис. 57).

При рассечении перепон­ чатой части трахеи было об­ наружено, что задняя стен­ ка трансплантата представ­ лялась резко утолщенной за счет рубцовой ткани, очень плотной, втянутой внутрь, вследствие чего про­ свет трахеи резко сужен.

Макроскопически поверх­ ность трансплантата со сто­ роны просвета эпителизиро вана. На поверхности его Рис. 57. Опыт № 86. Срок на Имеется немного СЛИЗИ. блюдения 182 дня. а—втяну т ы й р у б е ц в о б л а с т и з а н е й Лля изготовления гисто- Д для и<я отопления ГИСТО стенки трахеи на участке логических препаратов при- трансплантата.

ходилось острым скальпе­ лем тщательно вырезать все ткани, находившиеся кнутри от танталовой сетки. Это была вновь образованная фиброз­ ная ткань, покрытая эпителием (рис. 58). Сама же фасция плотно прилегала к сетке и находилась на наружной ее стенке.

I Рис. 62. Опыт № 190. а — состояние трансплантата через 366 дней после опе­ Рис. 63. Опыт № ПО. а — состояние трансплан­ рации, б — местами просвечивают про­ тата через 5 лет после операции. Эпителизация волоки танталовой сетки, полная, Делать срезы из нее мы не могли, так как мешала тан таловая сетка.

При микроскопическом изучении ткани, взятой из само­ го узкого участка соответственно центральной части транс­ плантата, установлено, что со стороны просвета трахеи трансплантат был покрыт однослойным многорядным ци­ линдрическим эпителием (рис. 59). Под эпителием распола­ галась небольшая прослойка грануляционной ткани, бога­ той круглыми клетками и сосудами, переполненными кро­ вью. Под грануляциями находились беспорядочно располо­ женные соединительнотканные волокна. ' В этих случаях, наряду с большим количеством полнокровных сосудов, встречались и запустевшие. По ходу некоторых сосудов в отдельных местах наблюдались инфильтраты. В стенках со­ судов имелись эластические волокна. В некоторых очагах наблюдалось много эластических волокон, имеющих вид густых войлокообразных сплетений.

Как видно на фотографии микропрепарата под лупой (см. рис. 58), толщина рубцовой ткани, приведшей к стено­ зу, больше со стороны задней стенки в два с лишним раза, чем с передней.

На микропрепарате (см. рис. 59) отчетливо видна хоро­ шая эпителизация самого узкого места просвета трахеи на уровне середины трансплантата. Это свидетельствует о том, что эпителизация трансплантата на всем протяжении про­ исходила за счет разрастания цилиндрического эпителия трахеи;

основным не осложняющим моментом явилось чрез­ мерное развитие фиброзной ткани.

Таким образом, непосредственные результаты после опе­ рации были хорошими. Но в дальнейшем постепенно начи­ нал развиваться стеноз, приводящий животных к гибели.

Из макроскопических и микроскопических препаратов вид­ но, что грануляционная ткань вначале проросла танталовую сетку, а затем постепенно заполнила и просвет трахеи.

В глубоких слоях молодая соединительная ткань, созре­ вая, превращалась в плотную, грубоволокнистую, рубцовую ткань. С краев дефекта шла эпителизация и покрывала уча­ сток трансплантата на всем протяжении.

Успех операции в этой серии опытов определялся сте­ пенью образования грануляционной ткани. Там, где этот процесс развивался бурно, наступало резкое сужение про­ света трахеи, при этом эпителизация происходила очень мед­ ленно.

Развитию стеноза в наших экспериментах способствова­ ла и форма танталовой сетки. Ее задняя стенка была свободной, поэтому образующаяся в этом месте рубцовая ткань втягивалась в просвет трахеи и резко суживала его.

Толщина фиброзных наложений на стенке в области транс­ плантата даже в случаях значительного стеноза не превы­ шала 3—4 мм при первоначальном диаметре 16—18—20 мм.

Сужение просвета трахеи за счет рубцового стяжения задней стенки мы могли хорошо наблюдать на рентгено­ грамме грудной полости при жизни животных. Так, на рент­ генограмме (опыт № 93), произведенной через 6 месяцев после операции наблюдалось, что задняя стенка втянута, а нижний отрезок трахеи сильно расширен (рис. 60). Это убедительный диагностический признак имеющегося в тра­ хее сужения вследствие затрудненного выдоха. Описания от­ меченного симптома мы в литературе не встречали. В этом опыте животное погибло от стеноза через 238 дней после операции. На вскрытии наблюдалось резкое сужение про­ света трахеи в области трансплантата.

В опытах с удовлетворительными исходами заживление в области трансплантата шло также с образованием грану­ ляционной ткани, но ее было гораздо меньше и просвет ос­ тавался достаточно широким, в результате чего функцио­ нальных нарушений дыхания не наступало.

Опыт № 92. Величина дефекта 35 мм, срок наблюдения 184 дня При жизни животного нарушения дыхания не было. Однако посмертная бронхография показала, что и в этом опыте имело место сужение про­ света трахеи, равное почти половине первоначального просвета.

На макропрепарате область трансплантата была равномерно запол­ нена вновь образованной тканью (рис. 61).

Опыт М 109. Величина дефекта в 40 мм, срок наблюдения 366 дней.

Образование рубцовой ткани было незначительное, сетка местами по­ крыта лишь тонким слоем вновь образованной ткани и просвечивает сквовь нее. Поверхность на всем протяжении эпителизирована (рис. 62).

На рентгенограммах грудной клетки хорошо были видны контуры трахеи в различные периоды после операции.

Сопоставляя рентгенограммы, сделанные на протяжении года, мы наблюдали, что просвет оставался все время одинаковым и через год рельеф просвета трахеи был ровным.

Общее состояние животного в период наблюдения оставалось хоро­ шим.

Опыт № 110. Величина дефекта 40 мм, срок наблюдения 5 лет. Об­ щее состояние собаки было очень хорошим, дыхание все время свобод­ ное.

Рентгенограммы грудной полости показали, что через 7 месяцев на­ ступило небольшое затемнение в области задней стенки трахеи, свиде­ тельствующее об образовании в этом месте рубцовой ткани и о некото­ ром сужении трахеи. Последующие снимки, производившиеся в течение 5 лет, не давали указания о прогрессировании сужения.

Собака была все время в хорошем состоянии. Нарушений функции дыхания не отмечалось как в состоянии покоя, так и при нагрузке (бе­ ге). Через пять лет животное было забито. На макропрепарате область трансплантата равномерно заполнена вновь образованной тканью, эпите лизация полная (рис. 63). На посмертной бронхограмме отмечено неко­ торое сужение просвета трахеи на участке трансплантата (на 5 мм при диаметре трахеи 20 мм).

Таким образом, у 3 из 9 животных образовался стеноз вследствие излишнего разрастания грануляционной ткани.

Эпителизация вновь образованной ткани наступает, но она достигает центральных отделов трансплантата не раньше 5—6 месяцев, и эпителий на этих участках представляется атрофичным.

У разных животных по-разному проходило обрастание танталовой сетки грануляционной тканью. Так, в опыте № 109 через год танталовая сетка была покрыта тонким слоем вновь образованной соединительной ткани и полно­ стью эпителизирована. В опыте № 110 через 5 лет был впол­ не удовлетворительный просвет трахеи, тогда как в опыте № 86 через 182 дня просвет трахеи был закрыт фиброзной тканью, и животное погибло от асфиксии.

Нам не удалось вполне выяснить причины различных исходов и разработать методику, исключающую развитие стеноза, но можно считать, что основной причиной его яв­ ляется бурный рост грануляционной ткани в результате хро­ нического воспалительного процесса, поддерживаемого аутоинфекцией.

Чрезмерное развитие рубцовой ткани обусловливалось также медленным процессом эпителизации трансплантата (5—6 месяцев).

Вопрос этот очень важный и должен стать предметом специальных исследований гистологов и патологов. Необхо­ димо выяснить закономерности роста грануляций и вырабо­ тать метод подавления чрезмерного их разрастания. Поло­ жительное решение этой задачи дало бы возможность ши­ роко внедрить в клинику закрытие циркулярных дефектов трахеи фасцией, так как непосредственные послеоперацион­ ные результаты во всех опытах были хорошие и разраста­ ние фиброзной ткани является, с нашей точки зрения, един­ ственным препятствием для практического применения это­ го метода.

Что касается опыта № 111, где смерть животного насту­ пила в результате прободения танталовой сеткой стенки аорты, то он заслуживает внимания с точки зрения предви­ дения таких осложнений. Сетка должна быть ровной, без острых выступов. Мы готовили сетки сами, вручную, поэто­ му они были грубоватыми.

Мы наблюдали, что при применении консервированных гомотрансплантатов фасцин наступают стенозы, поэтому было решено произвести опыты с аутотрансплантатами фас­ ции в надежде на их значительно лучшее приживление. С этой целью были проведены следующие эксперименты.

Мы вырезали лоскут из апоневроза наружной косой мышцы живота и передней стенки влагалища прямой мыш­ цы живота (6X7 см) под местным обезболиванием (60—80 мл 0,5%-ного раствора новокаина). После тщатель­ ной очистки лоскута от клетчатки и мышечных волокон по­ мещали его в 0,5%-ный раствор новокаина (10 мл), куда вливали 200 тыс. ед. пенициллина.

Дефект, образовавшийся на передней стенке живота по­ сле взятия фасции, мы зашивали послойно наглухо. Все ос­ тальные этапы операции и послеоперационный уход были такими же, как в предыдущей серии опытов. Всего было произведено 6 экспериментов со сроками наблюдения от 28 часов до 365 дней.

Одно подопытное животное погибло через 28 часов после операции от передозировки наркоза. Из 5 животных, вы­ живших после операции, у двух (опыты № 140, 141) развил­ ся стеноз в сроки 98 и 130 дней. У третьей собаки через 196 дней (опыт № 145) после операции просвет трахеи уменьшился на две трети и только в опытах № 142 и 139, со сроками наблюдения 182 и 365 дней, имелся достаточный просвет трахеи, не вызывавший нарушения дыхания.

На макро- и микропрепаратах этих опытов наблюдалась аналогичная картина: танталовая сетка замуровывалась вновь образованной соединительной тканью, которая в глу­ боких отделах имела грубоволокнистую структуру, поверх­ ностные же отделы ее состояли из грануляционной ткани.

Грануляции эти, старея, образовывали фиброзную ткань.

Чрезмерное образование фиброзной ткани приводило в ряде опытов к сужению просвета трахеи вплоть до стеноза.

С краев дефекта слизистой трахеи на трансплантат над­ вигался эпителий. Ближе к слизистой трахеи эпителий был многорядным цилиндрическим мерцательным. По мере при­ ближения к центральным отделам трансплантата характер эпителия менялся;

он становился однорядным цилиндриче­ ским кубическим и, наконец, плоским. Отдельные участки центральных отделов трансплантата оставались неэпители зированными и были покрыты грануляционной тканью.

Как было указано выше, задачей этой серии опытов бы­ ло выяснение возможных преимуществ аутотрансплантации перед гомотрансплантацией консервированной фасцией.

Никакого преимущества аутотрансплантации в наших экспериментах отметить не удалось. В обеих сериях чрез мерное разрастание грануляций приводило к образованию фиброзной ткани, которая обусловливала значительное су­ жение просвета трахеи вплоть до образования стеноза.

Мы допускали мысль, что если задняя стенка могла бы так же противостоять рубцовому стяжению, как передняя и боковые, то сужение за счет фиброзных наложений привело бы к значительно меньшему стенозу даже при условии тол­ щины последней до 4 мм со всех сторон (при диаметре тра­ хеи в 16—18—20 мм), и свободный просвет трахеи был бы не менее 10—12 мм.

К такому заключению мы пришли позже, когда накопи­ ли достаточный опыт. К этому времени уже были начаты эксперименты и с трансплантацией венозных сосудов, укреп­ ленных изнутри танталовыми сетками. Желая завершить эксперименты различных серий при одинаковых условиях, мы не изменили формы танталовой сетки. В дальнейшем нами были дополнительно проведены эксперименты с сетка­ ми цилиндрических форм с целью избежания втяжения зад­ ней стенки.

Заднюю стенку такой сетки (которая должна соприка­ саться с пищеводом) делали плоской для того, чтобы упо­ добить форме перепончатой части трахеи. Во всех осталь­ ных этапах методика операции была подобна предыдущим.

Всего было проведено 6 опытов. Все животные после опера­ ции выжили и находились под наблюдением от 582 дней до 2 лет.

Однако у двух из них (опыты № 190, 192) наступил сте­ ноз, и животные погибли от асфиксии в сроки 582 и 653 дня.

Остальные 4 собаки наблюдались более двух лет, причем у двух из них через два года посмертные бронхограммы тра­ хеи показали сужение просвета трахеи на '/з и 2/s, по срав­ нению со здоровыми участками. При жизни животных дыхание у них было вполне удовлетворительным. Две собаки наблюдаются третий год. Состояние их хорошее. Дыхание свободное. Судя по рентгенограммам, на участках транс­ плантата наступили незначительные сужения, которые функ­ ционального нарушения дыхания не вызывают (рис. 64).

Результаты этих экспериментов говорят о том, что наши предположения полностью не оправдались. Рубцовые втя­ жения на участке трансплантата' не наблюдались. Однако при бурном образовании грануляционная ткань постепенно заполняла просвет вновь образованного участка трахеи. В ряде опытов имели место вполне удовлетворительные ре­ зультаты (опыты № 189, 191, 195, 197).

Использование танталовой сетки цилиндрической формы Рис. 64. Опыт № 195. Рентгенограмма грудной клетки через 2 года после опе­ рации: а—танталовая сетка, б—незна­ чительное сужение в области транс­ плантата.

по существенно не изменило характера процессов заживления, но резко удлинило срок наступления стеноза (582— дней).

На основании анализа вышеописанных трех групп экспе­ риментов можно сделать заключение, что результаты заме­ щения циркулярных дефектов трахеи свободными лоскута­ ми фасции, укрепленными танталовыми сетками, в экспери­ менте следует считать удовлетворительными. Однако дан­ ный метод, наряду с хорошими результатами, иногда за­ канчивается стенозом вследствие чрезмерного разрастания грануляционной ткани. По этой причине указанный метод на данном уровне знаний не может быть рекомендован для широкого клинического применения.

Необходимы дальнейшие экспериментальные исследова­ ния дли выяснения закономерности процессов образования грануляционной ткани и разработки методов подавления излишнего образования ее.

Закрытие циркулярных дефектов трахеи свободным лос­ кутом фасции, укрепленным изнутри танталовой сеткой ци­ линдрической формы, может быть рекомендовано как пал­ лиативная операция для восстановления дыхания при рез­ ких его нарушениях вследствие поражения дыхательных пу­ тей злокачественными опухолями.

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ КОНСЕРВИРОВАННЫМ ГОМОТРАНСПЛАНТАТОМ ВЕНОЗНОГО СОСУДА, УКРЕПЛЕННЫМ ИЗНУТРИ ТАНТАЛОВОЙ СЕТКОЙ Нами были предприняты опыты по закрытию дефектов трахеи в грудном отделе после циркулярной резекции на протяжении 35—40 мм консервированными гомотрансплан татами полых вен.

Отрезки верхних и нижних полых вен длиной до 5—6 см консервировались в цитратной крови в течение 7—8 дней при температуре 3—4°.

В момент закрытия дефекта трахеи консервированный от­ резок полой вены надевался, как муфта, поверх сетки из тан­ таловой проволоки. Танталовая сетка представляла собой три четверти окружности трахеи, заднюю же ее четверть ос­ тавляли свободной.

Полностью цилиндрических сеток мы не делали, так как образование рубцовых втяжений в области задней стенки при закрытии фасцией обнаружили позже, когда значитель­ ная часть экспериментов была проведена и было решено за вершить опыты с венозными сосудами в более или менее оди­ наковых условиях.

В этой серии мы производили эксперименты на малень­ ких собаках (весом 3,5—4,5 кг), так как полые вены самых крупных собак едва соответствовали диаметру трахеи мел­ ких животных.

После торакотомии, установки искусственного дыхания и резекции грудного отдела трахеи, сосуд, натянутый на сетку, надевался на интубатор, затем на концы трахеи таким обра­ зом, чтобы трахея входила внутрь, а сосуд с сеткой распола­ гался снаружи ее (см. рис. 66);

концы трахеи прикреплялись к сетке 2—3 капроновыми швами. После этого концы сосу­ да пришивались к адвентиции трахеи узловыми кетгутовыми швами.

В остальных этапах ход операции и послеоперационный уход соответствовали описанным ранее.

Анализ экспериментальных наблюдений Всего было произведено 12 экспериментов. Две собаки по­ гибли вскоре после операции. Одно животное (опыт № 119) погибло от наркоза, а у другого (опыт № 144) наступила ас­ фиксия вследствие закупорки трахеи сгустками крови и слизи.

Из 10 выживших собак (срок наблюдения от 2 месяцев до 7 лет) у 4 наступил стеноз, у 6 были удовлетворительные результаты. В части опытов имело место некоторое сужение трахеи (от четверти до половины диаметра) без нарушения акта дыхания.

Одно животное (опыт № 114) находится под наблюдением уже седьмой год. Состояние его хорошее. Дыхание свободное.

Для иллюстрации представляем результаты " некоторых опытов.

Прежде всего остановимся на описании экспериментов, где наблюдались стенозы трахеи. Стенозы, явившиеся след­ ствием разрастания грануляционной ткани с последующим образованием фиброзной ткани, наступили у 4 собак (срок наблюдения от 98 до 192 дней).

Опыт № 117. Величина дефекта 35 мм срок наблюдения 192 дня.

Послеоперационное течение гладкое. Собака хорошо принимала пищу.

Временами отмечался кашель. Вводили эндотрахеально пенициллин. Ды­ хание вначале было нормальное. Начиная с конца пятого месяца разви­ лось стридорозное дыхание, вначале оно наблюдалось при активных дви­ жениях (беге), а затем и в состоянии покоя. Через 192 дня животное погибло в результате асфиксии.

Макроскопически — на задней стенке наблюдается втяжение пере­ пончатой части трахеи внутрь, причем края сетки разошлись и задний просвет увеличен до трети окружности. Трансплантат рубцово изменен и Рис. 65. Опыт № 147. Срок наблюдения 103 дня. а — молодая грануляционная ткань, б — зрелая соединительная (фиброзная) ткань, в — эластические волокна, г — отверстие — место распо­ ложения проволоки танталовой сетки, д — соединительная ткань адвентиции сосуда и паратрахеальная ткань.

I Рис. 66. Опыт № 115. Срок наблюдения 365 дней. По­ смертная бронхограмма а — область трансплантата.

Схема операции: / — танталовая сетка, 2 — венозный сосуд.

утолщен. Резкое сужение наступило в центральном отделе транспланта­ та, а у верхнего и нижнего концов танталовой сетки разрастание Рубцо­ вых тканей умеренное. Следует отметить, что и в этих участках разра­ стание рубцовой ткани в пределах задней стенки трансплантата, где он не был укреплен сеткой, было больше, чем в передней.

Посмертная бронхография показала, что в центральной части транс­ плантата наступило резкое сужение.

Представляет интерес опыт № 147 (срок наблюдения дня), закончившийся стенозом. В данном случае трансплантат для гистологического исследования был взят следующим об­ разом. В области трансплантата разрезали трахею пополам (поперек) вместе с танталовой сеткой, затем, вырезав всю область трансплантата, осторожно вытягивали одну за дру­ гой проволочки, из которых состояла сетка. Таким образом, трансплантат сохранил все слои и, в отличие от препаратов всех предыдущих опытов, в этом случае мы имели возмож­ ность наблюдать не только ткани, проросшие кнутри от тан­ таловой сетки, но и трансплантат, находящийся кнаружи от сетки (рис. 65).

Микроскопически — на участке наибольшего стеноза внутренняя поверхность трансплантата через 103 дня покры­ та молодой грануляционной тканью, состоящей из круглых клеток;

глубже располагается более зрелая соединительная ткань, с небольшим количеством кровеносных сосудов. Под этим слоем находится широкая полоса зрелой соединитель­ ной ткани с неравномерным количеством клеточных элемен­ тов, здесь наблюдается запустевание некоторых сосудов.

Коллагеновые волокна набухшие, гомогенные. На уровне сет­ ки, хорошо заметной по отверстиям, где ранее находились проволоки танталовой сетки, располагается неравномерной ширины кольцо из эластических волокон;

последние потеряли свое обычное строение и представляются грубыми войлокооб разными сетями различной густоты. Между эластичными во­ локнами имеется небольшое количество коллагеновых, а так­ же гладких мышечных волокон в стадии атрофии. За эла­ стической тканью лежит соединительная ткань адвентиции вены, которая находится в тесном контакте с паратрахеаль нсй клетчаткой средостения.

Резюме. Наблюдается приживление трансплантата, он покрыт со стороны просвета трахеи (в самой центральной части) свежими грануляциями. В более глубоких слоях гра­ нуляционная ткань зрелая, превращающаяся в фиброзную.

Чрезмерное разрастание грануляционной ткани, кнутри от сетки, привело к стенозу.

В ряде опытов, окончившихся удовлетворительно, имело место некоторое сужение просвета трахеи в области транс 8- плантата, которое, однако, функционального нарушения ды­ хания не вызывало.

Опыт № 115. Величина дефекта 40 мм. Через 365 дней макроскопи­ чески наблюдается следующее: сетка из танталовой проволоки покрыта довольно толстым слоем плотной, вновь образованной ткани, но местами слегка просвечивает. Поверхность вновь образованной ткани на всем протяжении эпителизирована.

Посмертная бронхография показала, что ближе к центральной части трансплантата имеется сужение трахеи примерно на половину ее про­ света, не причинявшее животному при жизни никаких функциональных расстройств (рис. 66).

Рис. 67. Микропрепарат опыта № 115 под лупой: /—продоль­ ный срез, 2—поперечный срез, о—эпителий, "б—вновь образо­ ванная соединительная ткань, в—эластические волокна.

На фотографии микропрепаратов под лупой наблюдалась почти рав­ номерная толщина вновь образованных тканей во всех отделах транс­ плантата. На поперечном срезе в глубоких отделах хорошо определяются сохранившиеся эластические волокна, а на продольном срезе отчетлива виден эпителий, наросший со стороны трахеи (рис. 67).

68. Опыт № 116. а — со­ Рис. 69. Опыт № 116. Посмертная бронхограмма стояние транс­ а — область трансплантата.

плантата через дня после опера ц„„.

Рис. 70. Опыт № 114. Рентге­ Рис. 71. Опыт № 114. Рентгенограмма грудной клетки через 6,5 год!

нограмма грудной клетки че­ после первой и 1,5 года после 2-й операции: а — танталовая сетка, рез 5 лет после операции:, б — паралон, ц — контуры трахеи ровные.

Микроскопически—трансплантат на всем протяжении покрыт одно­ слойным многорядным цилиндрическим эпителием. Местами последний истончен и покрыт 1—2 рядами клеток.

На одном участке под эпителием, где имелись очаговые воспали­ тельные процессы, видна молодая грануляционная ткано, за счет кото­ рой происходило утолщение трансплантата и постепенное сужение про­ света трахеи. Кое-где встречаются умеренные инфильтраты, расположен­ ные по ходу сосудов. Под эпителием имеется волокнистая соединительная ткань с умеренным количеством сосудов и клеточных элементов. Колла геновые волокна местами бледно окрашенные и набухшие. В глубоких слоях расположены эластические волокна в виде широкой ленты. Они образовали густые войлокообразные сплетения.

На другом препарате местами видны хорошо сохранившиеся гладкие мышечные волокна.

Резюме. Трансплантат прижил, грануляции проросли через сетку в просвет трахеи и образовали плотную соединительнотканную пластику, покрытую цилиндрическим эпителием. Эластические волокна сохранились.

На отдельных участках наблюдаются гладкие мышцы.

Опыт № 116. Величина дефекта 35 мм, срок наблюдения 192 дня.

Послеоперационное течение гладкое. На макропрепарате на участке трансплантата видна танталовая сетка, просвечивающая через вновь образованную ткань вследствие того, что слой вновь образованной ткани очень тонкий (рис. 68). Поверхность трансплантата полностью эпители зирована.

На посмертной бронхограмме сужения просвета трахеи в области трансплантата не наблюдалось (рис. 69). Микроскопическое исследова­ ние не производилось, трахея была оставлена в виде макропрепарата.

Опыт № 114 представляет особый интерес. Величина дефекта тра­ хеи 35 мм. Послеоперационное течение гладкое. Кашель отмечался в те­ чение одного месяца. Общее состояние собаки все время было хорошим.

Дыхание оставалось свободным. Через год после операции собака при­ несла 4 щенят. Животное наблюдается седьмой год.

На рентгенограмме, сделанной в сентябре 1960 г., через 5 лет после операции, видно, что просвет трахеи в области трансплантата не уменьшился. Контуры просвета трахеи, судя по воздушному столбу, ровные (рис. 70).

В октябре I960 г. собаке была произведена повторная операция — удаление двух долей правого легкого и заполне­ ние паралоном плевральной полости. Собака хорошо пере­ несла и эту операцию. Второй год ведется наблюдение за ре­ зультатами нового эксперимента.

На рентгенограмме, сделанной через год после этой опе­ рации, видно, что на средней линии на уровне теней I—IV ребер находится танталовая сетка. Половина длины сет­ ки наслаивается на тень сердца. Справа на уровне от I до VI ребра — равномерное, довольно плотное затенение, соот­ ветственно участку, куда был вставлен паралон. С медиаль­ ной стороны тень паралона наслаивается на тень сердца.

Однако медиальный край паралона контурируется четко.

Нижние доли легкого и левая половина грудной полости без изменения (рис. 71).

Исходя из наблюдений, можно сделать следующие вы­ воды.

Результаты замещения в эксперименте циркулярных де­ фектов трахеи консервированными гомотрапсплантатами из венозных сосудов (с укреплением их танталовыми сетками) можно считать удовлетворительными.

Эпителий нарастал на трансплантат со стороны слизистой трахеи. При усиленном нарастании грануляции просвет тра­ хеи резко уменьшался и наступал стеноз. Стеноз усиливался также вследствие рубцового втяжения задней стенки транс­ плантата на участке, где танталовая сетка отсутствовала.

Танталовая сетка замуровывается грануляционной тка­ нью, из которой образуется грубоволокнистая фиброзная ткань. Со стороны просвета трахеи вновь образованная ткань эпителизируется, но процесс эпителизации длительный и мо­ жет быть неполным.

Стенозы, имевшие место в ряде опытов, зависели от из­ быточных грануляций и последующего фиброза;

этому спо­ собствовало также несовершенство конструкции протеза (свободный промежуток на задней стенке сетки), что приво­ дило к рубцовому втяжению трансплантата в просвет трахеи.

Необходима разработка эффективных мер борьбы с ги­ пергрануляцией и фиброзом, что является основным препят­ ствием для применения этого метода в клинике.

На современном уровне знаний этот метод может быть применен в хирургической практике как паллиативная опе­ рация при необходимости борьбы с тяжелыми нарушениями дыхания вследствие поражения дыхательных путей опухо­ лями.

Для укрепления трансплантата изнутри должны употреб­ ляться цилиндрические танталовые сетки.

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНОГО ДЕФЕКТА ТРАХЕИ МЫШЕЧНО-НАДКОСТНИЧНЫМИ И МЫШЕЧНО-РЕБЕРНЫМИ ЛОСКУТАМИ НА НОЖКЕ Неудовлетворенность результатами опытов предыдущих серий по закрытию циркулярных дефектов трахеи свободны­ ми лоскутами кожи, фасции и стенками венозных сосудов, побудила нас к поискам новых методов. На интересную мысль натолкнули нас опыты Прессмана (1953), который пытался закрывать дефекты трахеи декальцинированными трубчатыми костями после удаления из них костного мозга.

Сквозь пересаженный трансплантат прорастала фиброзная ткань и животные погибали от стеноза. С целью получения ригидной трубки в дальнейшем автор декальцинировал труб­ чатую кость лишь по концам, в местах соприкосновения с трахеей, а в центральных отделах кость оставалась необыз вествленной. Через непродолжительное время центральная часть костной трубки отрывалась от декальцинированных концевых отделов и смещалась, вызывая вытекающие из это­ го осложнения.

В конце 1957 г. Сато с сотрудниками (SatoR., 1957) сообщил о результатах экспериментов, где они пытались со­ четать аллопластику с приживлением вокруг протеза свобод­ ных трансплантатов реберных хрящей, надкостницы и рас­ щепленных вдоль ребер. Предполагалось, что эти ткани при­ живутся и создадут ригидную основу для фиброзной манжет­ ки, образующейся вокруг полиэтиленовой трубки.

Результаты экспериментов были безуспешными. 32 соба­ ки погибли от разных осложнений в послеоперационный пе­ риод. У всех выживших животных наступил стеноз.

Протезные трубки исследователи укрепляли кетгутом и удерживали в просвете трахеи две недели. На наш взгляд, это было ошибочным, так как протезная трубка не только создает временную опору в период до образования ригидной основы, но и должна ограничивать разрастание грануляцион­ ной ткани до полной эпителизации. Это экспериментаторами не было учтено.

Опыты Прессмана и Сато явились безуспешной попыткой свободной пересадки тканей, способных создать ригидную основу для вновь образованной фиброзной манжетки в об­ ласть дефекта трахеи.

Изучение их опытов подало мысль о возможности при­ менения метода пластики лоскутами на ножке, которая долж­ на обеспечить приживление трансплантата с ригидной осно­ вой благодаря хорошему питанию.

Опыт восстановительной хирургии шейного отдела трахеи показывает, что удовлетворяющие требованиям клиники хи­ рургические вмешательства были разработаны на основе применения лоскута кожи на ножке с приживленными пла­ стинками хряща (А. Э. Рауэр, Ф. М. Хитров). Лоскут на ножке приживает хорошо, в процессе же приживления сво­ бодных трансплантатов питание их, особенно в первые дни, очень затруднено. Нарушения питания приводят к глубоким дистрофическим изменениям, которые в сочетании с аутоин фекцией, всегда имеющейся в дыхательных путях, могут предопределить неблагоприятный исход хирургического вме­ шательства.

Необходимо было решить вопрос, откуда брать лоскут на ножке для закрытия обширных дефектов трахеи в грудном отделе. Операция с лоскутом на ножке, взятым из диафраг­ мы, хорошо разработанная Б. В. Петровским, не была при­ годна, так как этот трансплантат не имеет ригидной основы.

Мы решили брать лоскуты на ножке из межреберных мышц с надкостницей, для чего поднадкостнично резециро­ вали III—IV ребра. Полученный мышечно-надкостничный лоскут содержал не только сосуды, но и нервы.

Мышечный лоскут на ножке был применен впервые А. А. Абражановым (1900) для лечения бронхиальных сви­ щей. А. В. Герасимова (1948) с успехом использовала мы­ шечный лоскут на ножке из межреберных мышц и большой грудной мышцы для закрытия свищей после пневмонэктомии.

Сосудисто-мышечные стебли из межреберных мышц были применены А. А. Глассоном (1949) для раннего закрытия бронхов и остаточной полости после кавернотомии. Об успеш­ ном применении этого метода при вскрытиях каверн сообщи­ ли Я. В. Какителашвили и В. В. Смулевич (1957).

Пептон и Брантиган (Penton R. S a. Brantigan О. С, 1952) при резекции пищевода у мужчины 33 лет по поводу карци­ номы были вынуждены удалить заднюю стенку (перепонча­ тую часть) трахеи и верхних отделов главных бронхов. Обра­ зовавшийся обширный окончатый дефект был закрыт лоску­ том на ножке из межреберных мышц. Больной хорошо пере­ нес операцию, прожил 12 недель и умер от метастазов рака и кахексии. Дыхательные пути функционировали нормально.

Брантиган, выступая в прениях по работе Паульсона в 1955 г., сообщил, что аналогичную операцию он вместе с Пентоном осуществил еще у 2 больных.

Росс ( Ross R. R., 1956) успешно произвел подобную операцию при развившемся у больного трахеоэзофагальном свище после автомобильной катастрофы. Повторное иссле­ дование больного через 2 года и 7 месяцев показало, что просвет трахеи и бронхов был нормальным. Слизистая в области трансплантата ничем не отличалась от слизистой трахеи.

Н. П. Золотухин (1957) применял в эксперименте для закрытия культи бронха после лобэктомии и пневмонэктомии, а также небольших окончатых дефектов трахеи надкостнич по-плевралъные лоскуты на ножке. В конце лоскута был ос тавлен кусочек ребра, равный просвету бронха или дефекту трахеи, с целью предотвращения колебания лоскута при дви­ жении воздуха. Автору удавалось закрыть дефекты. Разра­ стания костной ткани не происходило. В новых условиях образования костной ткани из надкостницы также не наблю­ далось.

Во всех этих случаях речь шла о закрытии свищей или же небольших полостей, а не об образовании из лоскута ри­ гидной трубки, что требуется при пластике трахеи. Работ по закрытию циркулярных дефектов трахеи лоскутом межре­ берных мышц на ножке в доступной литературе мы не нашли.

Для получения мышечно-надкостничного лоскута мы ре­ зецировали поднадкостнично III—IV ребра. Надкостницу орошали раствором пенициллина, и края надкостницы каж­ дого ребра сшивали друг с другом кетгутом. В результате этого получался хорошо подвижный и прочный мышечно ыадкостничный лоскут с сосудами и нервами. Со стороны плевральной полости лоскут был покрыт пристеночной плев­ рой.

Определив диаметр грудного отдела трахеи, мы подбира­ ли временную протезную хлорвиниловую трубку, которую окутывали мышечно-надкостничным лоскутом в виде муфты (рис. 72). Свободный край лоскута пришивали тонкими кет гутовыми швами к ножке трансплантата. (Выполнение это­ го этапа операции требует очень большого внимания для предотвращения захвата в швы сосудов, питающих лоскут).

Затем производили резекцию трахеи, величиной в 40—45 мм.

В концы трахеи вставляли хлорвиниловую трубку и укреп­ ляли 2—3 капроновыми швами. Край мышечного лоскута мы пришивали к адвентиции трахеи тонкими кетгутовыми шва­ ми. (При этом не следует захватывать в шов сосуды, распо­ ложенные у верхнего и нижнего краев лоскута). На этом за­ вершалась операция формирования. трахеи из мышечно-над­ костничного лоскута.

В последующих этапах операция была сходна с описан­ ными выше.

В послеоперационный период необходимо было тщатель­ но следить за состоянием протезной трубки. Питание живот­ ных усилили. Помимо обычных продуктов, в рацион ввели рыбий жир и костную муку. К пище прибавляли раствор хлористого кальция.

С целью контроля за процессами окостенения мы произ­ водили рентгенографию, это давало возможность контролиро­ вать также положение протезной трубки. После гибели жи­ вотных производили бронхографию, рентгенографию области трансплантата, а также (в ряде экспериментов) наливку со­ судов (посмертно) для выяснения функционирования сосу­ дов трансплантата (рис. 73).

Анализ экспериментальных наблюдений На первых этапах опытов нас ожидали большие трудно­ сти. Хлорвиниловые трубки быстро смещались. При этом трансплантат спадался, просвет трахеи резко суживался и Рис. 72. Схема формирования мышечно-реберного лоскута на ножке: 1—протез, 2—проекция межреберных сосудов, 3—швы.

животные погибали от асфиксии. Вопрос фиксации протез­ ной трубки был первой большой трудностью. Все исследова­ тели, занимавшиеся аллопластикой, отмечают трудность фик­ сации протезных трубок.

Мы разделяем мысль, высказанную В. Д. Токманцевым, о том, что следует различать первичную и вторичную фикса­ ции трубки. Первичную фиксацию осуществляют шовным материалом во время операции. Она непрочна и не зависит от характера шовного материала, ибо любые швы могут прорезаться. Вторичная фиксация осуществляется плотно прилегающими к трубке тканями. Если вторичная фиксация прочна, трубка держится длительное время, в противном слу­ чае — она выпадает.

С целью преодоления этого осложнения мы на последних этапах опытов стали применять длинные (до 10 см) трубки.

При смещении вниз они закрывают отверстия главных брон­ хов и вызывают расстройство дыхания, но верхний конец трубки остается при этом выше трансплантата, что дает Рис. 73. Опыт № 154. Срок наб­ людения 15 дней. Рентгенограм­ ма трахеи после гибели живот­ ного: а — ножка лоскута, б —' межребербные артерии.

* •^•..-v Л возможность легко подтянуть ее вверх через бронхоскоп.

Длинные трубки у животных не вызывали заметного наруше­ ния, дыхания, за исключением небольшого кашля.

В этой серии опытов чаще, чем в предыдущих, в послеопе­ рационный период наблюдались серозные выпоты в плев­ ральную полость. Мы удаляли их путем пункций и отсасы­ ваний с последующим введением в плевральную полость по 300 тыс. ед. пенициллина и стрептомицина.

Следующая большая трудность заключалась в том, что, вопреки нашим ожиданиям, образование костной ткани из надкостницы шло очень медленно, а в ряде опытов через 57, 87, 104 и даже 195 дней почти не наступило развития костной ткани. Даже в опытах, где образование костной тка­ ни было значительным, она была недостаточной для созда­ ния ригидной основы. Между тем питание трансплантата через межреберные сосуды было хорошим, о чем свидетель­ ствуют произведенные нами наливки сосудов (см. рис. 73).

Для того, чтобы добиться формирования костной ткани, мы проводили бужирование и повторное вставление протезных трубок. Этим мы старались как можно больше продлить сроки наблюдения, хотя метод был очень травматичен.

Только в 3 опытах из 20, в сроки 141, 166 и 197 дней пос­ ле операции удалось сформировать удовлетворительный про­ свет трахеи. Причина неудачи заключалась в том, что обра­ зование костной ткани из надкостницы происходило крайне медленно и было явно недостаточным. Для преодоления это­ го недостатка мы решили не удалять ребра, а лишь надсе­ кать их кусачками Листона на отдельные, мелкие (по 10 мм) фрагменты, чтобы иметь возможность свертывать лоскут в виде трубки. Резекцию ребер на протяжении 3—4 см произ­ водили ближе к позвоночнику на участке, из которого фор­ мировали ножку трансплантата. Мышечно-реберным лоску­ том мы окутывали хлорвиниловую трубку длиной 10 см, и передний край лоскута пришивали к его ножке (рис. 74). За­ тем закрывали циркулярные дефекты трахеи (длиной 40— 45 мм).

Усовершенствование методики операции имело большое принципиальное значение и существенно изменило результа­ ты экспериментов. Уже через 15 дней после операции из костных фрагментов образовались прочные костные кольца (рис. 75). Таким путем нами была решена одна из трудных задач — создание ригидной основы во вновь формируемой дыхательной трубке.

Преимуществом этого метода пластики перед всеми ранее описанными пластическими способами закрытия обшивных циркулярных дефектов трахеи является то, что для формиро­ вания ригидной основы восполняемого участка трахеи ис­ пользуются ткани самого организма (ребра), находящиеся внутри лоскута на ножке, жизнеспособность которого была хорошо доказана всеми опытами этой серии.

Однако последующие наблюдения показали, что при уда­ лении протезной трубки через 30—60 дней постепенно разви­ ралось сужение просвета трахеи в области трансплантата.

Это явилось следствием разрастания грануляционной ткани.

Эпителизация, идущая с краев дефекта трахеи, к этому вре­ мени еще не успевала покрыть значительную поверхность трансплантата. Поэтому, несмотря на раннее формирование ригидной основы, мы были вынуждены удерживать протез­ ную трубку в просвете трахеи длительное время (до 3—4 ме­ сяцев). При этом удалось достигнуть вполне удовлетвори­ тельного формирования трахеи на участке трансплантата.

Оставленные для длительного наблюдения 4 собаки жили более года после удаления протезной трубки. Сужение про­ света трахеи на участке трансплантата было незначительным (рис. 76).

Опыт № 174. Величина дефекта 40 мм. Послеоперационное течение гладкое. Через 366 дней животное забито. Макроскопически на участке пластики наблюдали значительное сокращение трансплантата в дли­ ну, некоторое сужение просвета в связи с тем, что средняя часть его вдавалась в просвет трахеи в виде плотного валика. Поверхность транс­ плантата со стороны просвета была полностью эпителизирована (рис. 77).

Для внедрения этого оперативного метода в клиническую практику следует сконструировать длинные трахеотомические трубки, изготовленные из материала, не вызывающего раз­ дражения слизистой трахеи (полиэтилен, хлорвинил, нейлон и т. д.). Необходимо экспериментально обосновать их при­ годность для клинического применения. Длинные трахеотоми­ ческие трубки облегчат борьбу с нарушениями дыхания в послеоперационный период, а также дадут возможность без большого труда вводить в трахею антибиотики с целью про­ филактики.

Метод закрытия циркулярного дефекта трахеи мышечно реберным лоскутом на ножке нами разработан на трупе че­ ловека. Технически он вполне выполним.

Исходя из наших наблюдений, полагаем, что операция закрытия дефекта трахеи мышечно-реберным лоскутом может быть рекомендована для клиники после решения вопроса о прочной фиксации временной протезной трубки. Мы полага­ ем, что для этой цели самой подходящей будет длинная тра­ хеотомическая трубка, доходящая до бифуркации, изготов­ ленная из материалов, не раздражающих ткани (хлорвинил, полиэтилен, нейлон и др.)- Этот вопрос требует дальнейших экспериментальных исследований.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать следующие выводы.

Мышечно-надкостничные лоскуты — жизнеспособны, но для закрытия циркулярных дефектов трахеи непригодны, так как образование костной ткани из надкостницы происходит очень медленно и недостаточно.

Мышечно-реберный лоскут на ножке дает возможность в эксперименте успешно закрывать циркулярные дефекты тра­ хеи. Костные кольца формируются уже через две недели и служат ригидной основой для вновь созданной части трахеи.

Эпителизация внутри вновь формируемой части трахеи длительна и идет с концов дефекта трахеи, поэтому протез­ ную трубку необходимо держать в просвете трахеи до 3— месяцев во избежание развития стеноза.

Фиксация протезной трубки при помощи швов непрочна, а потому возможно смещение трубок. Необходимо сконструи­ ровать длинные трахеотомические трубки и эксперименталь­ но обосновать их пригодность для клинического применения.

ЗАКРЫТИЕ ЦИРКУЛЯРНЫХ ДЕФЕКТОВ ТРАХЕИ МЕТОДОМ АЛЛОПЛАСТИКИ За последнее время, в связи с широким применением по­ лимеров, внимание большинства исследователей привлекает аллопластика.

Ряд зарубежных экспериментаторов, разочаровавшись в методах пластического закрытия обширных циркулярных де­ фектов трахеи различными тканями, высказывают мнение, что эти операции не эффективны, так как они часто закан­ чиваются стенозом, а поэтому следует применять только ал­ лопластику, укрепляя трубку из пластмассы в просвете тра­ хеи на длительное время (Морфит, Прессман и др.).

На протяжении последних 10—15 лет в мировой литерату­ ре накоплен некоторый опыт применения аллопластики для закрытия циркулярных дефектов трахеи. В литературном обзоре нами были описаны эти экспериментальные и клини­ ческие наблюдения. В результате проведенных работ выяс­ нилось, что одной из трудных задач при аллопластике яв­ ляется фиксация трубок.

Свои исследования мы посвятили укреплению трубки в просвете трахеи на длительное время.

Даниель, одним из первых разработавший эту проблему в эксперименте, укреплял натянутым поверх трахеи шелком вставленную в просвет ее трубку. При этом трубки часто смещались и животные погибали от асфиксии. Другие авторы рекомендовали трубку пришивать к трахее, однако швы все таки прорезались и трубка смещалась. При этом характер шовного материала не имел значения, так как любые швы могут прорезаться, чему также способствует постоянное дви­ жение трахеи, особенно при глотании пищи (В. Д. Токман цев, Т. Т. Богдан, Ф. Ф. Амиров, Гриндлай и Морч, Крейг и другие).

Мы разделяем мысль, высказанную В. Д. Токманцевым, о делении фиксации трубки на первичную и вторичную. Пер­ вичную фиксацию производят шовным материалом во время операции. Эта фиксация непрочна, ибо, как было упомянуто выше, любые швы могут прорезаться. Вторичная фиксация осуществляется самими прилегающими к трубке тканями за счет того, что они обрастают ее. Если вторичная фиксация прочна, то трубка будет держаться долго. В этот процесс при обычных методах нет возможности вмешаться, поэтому совершенно нет уверенности в фиксации трубки.

Морфит опубликовал разработанные им два метода фик­ сации трубок. Он рекомендует захватывать в швы окружаю­ щие мышцы. Это, по утверждению автора, уменьшает опас­ ность прорезывания. Мышцы как бы «амортизируют». Сле­ дует отметить, что возможность для такой методики имеется только в области шеи. Второе его предложение заключается в применении для фиксации трубок полиэтиленовых колец, на внутренней поверхности которых имеются острые высту­ пы, прокалывающие стенку трахеи и через них внедряющиеся в полиэтиленовые протезные трубки, вставленные в просвет трахеи. На концах колец имеются отверстия, дающие воз­ можность стянуть их в нужной мере для достижения плотно­ го их прилегания к трахее.

На наш взгляд, полиэтиленовые кольца, сдавливая тра­ хею, могут вызывать нарушение питания концов трахеи.

Приведенные выше экспериментальные и клинические наблюдения показывают, что в применении аллопластики мы не располагаем еще большим опытом. Перспективы исполь­ зования этого метода заманчивы, но прежде всего необходи­ мо решить две задачи: 1) разработать надежную методику фиксации трубок при аллопластике и 2) выяснить реакцию легочной ткани и дыхательных путей на длительное нахож­ дение в трахее и бронхах трубок из различных пластмасс.

С целью изучения вышеуказанных вопросов нами были предприняты экспериментальные исследования. После пред Рис. 81. Опыт № 231. Срок наблюдения 360 дней.

Рентгенограмма грудной клетки, а — область располо­ жения полиэтиленовой трубки.

варительнои торакотомии мы производили резекцию грудно­ го отдела трахеи на протяжении 50—60 мм (6—7 трахеаль ных колец). Образовавшийся дефект закрывали полиэтиле­ новыми или хлорвиниловыми трубками. Прочной фиксации трубок на длительное время мы достигали следующим путем.

Протезные трубки окутывали нейлоновой сеткой. В средних отделах протеза сетку пришивали к трубке или припаивали, а по концам трубок сетку заворачивали в виде манжетки (рис. 78). Во время операции концы протезной трубки встав­ ляли в просвет трахеи и фиксировали к ней швами из суп рамида (рис. 79). Затем манжетки отворачивали, прикрыва­ ли ими концы трахеи снаружи и пришивали к адвентиции швами из супрамида или капрона (рис. 80).

Мы полагали, что манжетки будут препятствовать смеще­ нию трубки вверх и вниз, удерживая ее прочно в просвете трахеи. Прикрытые сетчатой манжеткой ткани не сдавлива­ ются, поэтому питание концов трахеи не нарушается, а следо­ вательно, вторичного смещения трубки можно не опасаться.

Окружающая клетчатка средостения прорастет нейлоновую сетку и срастется с адвентицией трахеи, и сетка как бы «пришьется» тканями. Следовательно, ее смещение невоз­ можно. Это в конечном итоге приводит к окончательному закреплению протезной трубки в просвете трахеи.

В двух опытах собаки погибли в ближайшие дни после операции: в одном через 24 часа от напряженного пневмото­ ракса вследствие просачивания воздуха (в этом случае встав­ ленная в просвет трахеи трубка была уже и поэтому на кон­ цах не удалось достичь плотного прилегания к ней стенок трахеи), в другом — животное погибло спустя 3 дня после операции (нижний конец трубки сместился в результате омертвения трахеальных колец, сдавленных чрезмерно ши­ рокой трубкой, которая во время операции была вставлена с трудом).

Эти осложнения явились результатом несоответствия диа­ метра трубки диаметру просвета трахеи. В дальнейшем для достижения плотной фиксации трубки (для ликвидации про­ сачивания воздуха и устранения сдавливания трубкой стенок трахеи) мы с успехом пользовались швами на перепончатую часть, которые накладывали в поперечном направлении пос­ ле предварительной примерки трубки в момент операции.

Третья собака погибла от эпизоотии через пять с полови­ ной месяцев после операции.

За животными был организован тщательный уход в после­ операционный период. На протяжении первых 10—15 дней эндотрахеально вводили пенициллин и внутримышечно в те чение 7—8 дней экмоновоциллин (из расчета 15 тыс. ед. на 1 кг веса).

На протяжении первого месяца после операции почти у всех животных наблюдался кашель. У животных с хлорвини­ ловыми трубками кашель был выражен сильнее. По-видимо­ му, это зависело от того, что наши протезы из хлорвинила были грубее полиэтиленовых (хлорвиниловые трубки были толщиной в 2, а полиэтиленовые — в 0,3 мм).

Таким образом, нам удалось в 12 опытах из 15 со срока­ ми наблюдения от 60 дней до 2 лет достичь длительной прочной фиксации трубок из пластмасс в просвете трахеи для закрытия обширных круговых дефектов ее. Как видно из рентгенограммы опыта № 231 (срок наблюдения 360 дней), трубка хорошо удерживается в просвете трахеи (рис. 81), животные дышали свободно, и состояние их во все периоды наблюдения было вполне удовлетворительным. Однако на ме­ сте соприкосновения трахеи с протезной трубкой гладкого перехода слизистой на трансплантат не наблюдалось. Обра­ зовывался валик большей или меньшей величины, в пределах которого длительно поддерживался воспалительный про­ цесс. Валик этот образовался из разросшейся слизистой тра­ хеи. Стеноза трахеи и резкого нарушения дыхания не насту­ пало, хотя просвет ее, в связи с образованием валика, не­ сколько суживался. Этот момент является единственным не­ достатком предложенного нами метода. В настоящее время проводятся дальнейшие исследования, совместно с институтом полимеров Узбекской ССР, для создания более современных протезов. Также проводятся работы с целью исследования реакции тканей легкого, трахеи и бронхов на длительное на­ хождение в дыхательных путях протезов из полиэтилена и хлорвинила.

На основании проведенных наблюдений можно сделать вывод, что предлагаемый нами метод фиксации трубок при аллопластике надежен и позволяет укреплять протезы из пластмасс на длительное время. Метод аллопластики дефек­ тов трахеи и бронхов перспективен.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЯХ При описании отдельных серий экспериментов мы указа­ ли на имевшие место осложнения. Учитывая трудность опера­ ций, считаем нужным специально остановиться на возмож­ ных осложнениях.

Осуществление наркоза с управляемым дыханием — одно из труднейших мероприятий при операциях на трахее и брон­ хах. При этом употребляется длинная интубационная труб­ ка, которая вставляется вплоть до главных бронхов. В мо­ мент операции производится раздельная интубация, следова­ тельно, воздух и наркотическое вещество подаются непосред­ ственно в главный бронх. Необходимо при этом строго сле­ дить за давлением, под которым подается воздух, так как при чрезмерном давлении может быть повреждена паренхи­ ма легких.

Воздух в легкие подается через очень длинный, тонкий интубатор, который, в свою очередь, связан с трубками, иду­ щими от аппарата искусственного дыхания. В связи с этим может наступить так называемое парадоксальное — маятни кообразное — дыхание, когда обмен воздуха осуществляется плохо. Учитывая это обстоятельство, следует подавать воз­ дух с достаточным количеством кислорода, а также следить за нормальной концентрацией наркотического вещества. Пере­ дозировка наркоза в наших опытах, особенно в начальный период работы, была довольно частым осложнением.

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.