WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 |
-- [ Страница 1 ] --

ПЕРЕДОЗИРОВКИ ОПИАТАМИ:

ПРИЧИНЫ И ПРОФИЛАКТИКА СБОРНИК СТАТЕЙ Контактная информация:

«СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) Россия, Москва, 125047, ул. Чаянова, д. 15/5 тел.: +7 095 2506377;

факс: +7 095 2506387 E mail: info@afew.org Веб сайт: http://www.afew.org «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) © «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW), 2004 г.

Москва, Российская Федерация 2004 Распространяется бесплатно Передозировки опиатами: причины и профилактика Вопросы, представленные в данном издании, могут предназначаться иск лючительно для целевой аудитории. Упоминание в материалах издания каких либо компаний, лекарственных препаратов или способов их при «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) — между менения не означает, что AFEW рекомендует или отдает предпочтение народная неправительственная гуманитарная организация, работающая в именно этим компаниям, лекарственным препаратам или способам их области общественного здравоохранения, миссией которой является сни применения.

жение воздействия ВИЧ/СПИДа в СНГ, Монголии и странах Балтии посредством:

AFEW настоятельно советует читателям и лицам, участвующим в прог раммах обучения, тщательно проверять любую информацию и не приме применения инновационных и передовых подходов в разработке, нять на практике полученные из данного источника сведения без предва реализации и продвижении спроектированных специально для рительной консультации специалиста.

данного региона методов эффективного предупреждения рас пространения ВИЧ/СПИДа и предоставления медицинской помо AFEW не несет ответственности за точность и полноту публикуемых ма щи, лечения и поддержки людям, живущим с ВИЧ/СПИДом;

териалов, а также за любые действия, предпринятые вследствие их пуб работы с молодежью в данном регионе, в частности с людьми, ликации. AFEW не несет юридической и иной ответственности за возмож поведение которых связано с риском;

ные последствия использования опубликованной информации третьими тесного сотрудничества с национальными государственными лицами.

структурами и неправительственными организациями с целью ак тивизировать местный потенциал и содействовать проведению © «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW), 2004 г.

необходимых инициатив;

укрепления взаимодействия между Востоком и Западом путем Все права защищены.

обмена информацией и специалистами в рамках программ AFEW и стимулирования активной ответной реакции.

Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публикации материалов допускается при условии их некоммерческого использования в дальнейшем. Ссылка на «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) обязательна. Наруше ние авторских прав будет преследоваться в соответствии с законодатель ством Российской Федерации и международной правовой практикой.

Издается при финансовой поддержке Министерства международного развития Объединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (The UK Department for International Development — DFID) Передозировки опиатами:

причины и профилактика СПИД Фонд Восток Запад (AIDS Foundation East West — AFEW) Cоставители:

Аня Саранг Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы, координатор anya@ceehrn.org Борис Сергеев Центр российских и восточноевропейских исследований Университета Торонто boris.sergeyev@utoronto.ca Михаил Тихонов observer@drugusers.ru Содержание 1. А.В.Карпец Предисловие........................................................................................... 2. Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций... 3. Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами:

отчет по исследованию........................................................................... 4. Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР........................................................................ 5. Кэтрин МакГрегор, Катрина Холл, Роберт Али, Пол Кристи, Роберт Брэйтвэйт, Шэйн Дарк «Обычно это не только героин». Решение проблемы передозировки среди южноавстралийских потребителей героина посредством осуществления межсекторного сотрудничества................................... Предисловие Стремительный рост передозировок (в том числе с летальным исхо дом) свидетельствует об острой необходимости распространения инфор мации по вопросам симптоматики передозировки и механизмов оказания первой помощи. В подобной информации нуждаются как медицинские работники (психиатры, наркологи, врачи «скорой помощи», реанимато логи, медицинские работники среднего звена и т.д.), так и сами потреби тели. Ситуация усугубляется распространенностью среди потребителей инъекционных наркотиков ВИЧ инфекции и СПИДа, все чаще явля ющихся причиной предпринимаемых суицидальных попыток. Помощь в решении данной проблемы может оказать организация групп само и вза имопомощи, мероприятий по психологической поддержке, а также учас тие общественных организаций.

При передозировке героином немаловажное значение имеют опера тивность и качество первой доврачебной помощи, которую способен ока зать практически любой человек. Пострадавшие от передозировки не охотно обращаются к услугам «скорой помощи» (в основном опасаясь пе редачи сведений в правоохранительные органы). Но предпринимаемые самостоятельно меры далеко не всегда являются адекватными. С одной стороны, широкое распространение среди потребителей героина имеет практика инъекции кипяченой воды, с другой стороны, зачастую отсут ствуют элементарные знания: профилактика западения языка, аспирация рвотных масс и т. д.

Материалы настоящего сборника призваны оказать помощь в пони мании причин передозировки героином и сопутствующих ей факторов риска, координировании и корректировке работы медицинских и пра воохранительных служб, а также служб помощи потребителям наркоти ков. В сборник включены два отчета по исследованиям, результаты ко торых свидетельствуют о распространенных в среде потребителей нар котиков настроениях и создают основу для планирования деятельности по снижению рискованного поведения и решению социальных проблем потребителей наркотиков. Некоторые статьи заставляют посмотреть на уже сформировавшиеся представления с иной точки зрения. На основе публикаций зарубежных авторов можно понять, существует ли сходство и в чем состоят различия в подходах, традиционно применяемых в на шей стране и за рубежом (например, к снижению смертности от передо зировки героином).

В сборнике также представлены материалы о стратегиях снижения ри ска передозировки героином — например, основанных на представлении, что активное распространение налоксона среди потребителей героина способно снизить смертность от отравления этим препаратом.

В заключение хотелось бы отметить, что оценить сложившуюся ситуа цию с употреблением героина и правильно определить последователь ность действий мы можем только на основе системного подхода, требующего серьезной информационной базы.

А.В. Карпец Надеемся, что наше издание внесет свою лепту в предупреждение Передозировка героином с летальным исходом:

столь опасного осложнения рискованного поведения, как передозировка обзор публикаций героином.

Шэйн Дарк и Дебора Задор Карпец Андрей Владимирович, врач психиатр нарколог, к.м.н.

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) ‘Fatal heroin ”overdose”: A review‘ Darke, Shane & Zador, Deborah Источник: Addiction, 1996, 91(12): 1765–1772.

Резюме Данная работа представляет собой аналитический обзор публикаций и исследований по проблеме передозировки героином с летальным исхо дом. Она посвящена причинам и обстоятельствам, при которых происхо дит передозировка, а также специфическим особенностям каждой рас сматриваемой ситуации. Нам не представляется обоснованным мнение, что именно в передозировке заключается основная причина летальных исходов, обусловленных употреблением героина. В исследовательской и научной литературе, как правило, описывают случаи летальных исходов среди взрослых наркозависимых мужчин, не проходивших лечения от наркозависимости, в то время как летальные исходы, обусловленные только употреблением героина, составляют незначительную долю от всех зарегистрированных случаев передозировки. Доказательством является то, что все чаще при вскрытии в организме пострадавших обнаруживает ся присутствие других наркотиков (преимущественно депрессантов, воз действующих на центральную нервную систему: алкоголя и бензодиазе пинов). Более того, даже когда причиной смерти, бесспорно, является пе редозировка, уровень морфина в организме в основном оказывается не выше, чем у тех, кто выжил, или у потребителей героина, скончавшихся по другим причинам. Так, мы вполне закономерно приходим к выводу, что использование термина «передозировка» при определении причины летального исхода во многих случаях не является корректным, так как по дразумевает во всех ситуациях один и тот же механизм смерти. Последнее не может быть признано правильным ни с медицинской точки зрения, ни с точки зрения соответствия исследовательским данным.

В работе обсуждаются стратегии предупреждения летальных исходов, обусловленных употреблением героина.

Введение В последние годы все большее количество работ посвящено проблеме взаимосвязи инъекционного употребления наркотиков и распростране ния ВИЧ инфекции (Freidman & Des Jarlais, 1991). Значительно меньшее внимание уделяется вопросу летальных исходов, связанных с передози Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций ровкой героином;

несмотря на то, что во многих странах передозировка чин (Cherubin и др., 1972;

Harlow, 1990;

Frischer и др., 1993;

NIDA, 1994;

продолжает оставаться самой «популярной» причиной смерти среди по Zador, Sunjic & Darke, 1996). По результатам ряда исследований среди по требителей наркотиков. Мы попытаемся рассмотреть наиболее традици гибших от передозировки 80% — мужчины (Cherubin и др., 1972;

Zador и онные обстоятельства, сопутствующие передозировкам, причины пере др., 1996). Мужчины составляют и большую часть потребителей героина дозировок и особенности их протекания, а также возможные стратегии (Ball & Ross, 1991;

Griffiths и др., 1994;

Darke & Hall, 1995).

снижения смертности, обусловленной употреблением героина.

Исследователи опровергают распространенное убеждение, что жерт вой передозировки, как правило, является совсем молодой человек, «но Смертность и употребление героина вичок», неопытный потребитель. Согласно данным современных иссле дований, средний возраст пострадавших составляет: около тридцати лет На сегодняшний день полностью подтвержден факт, что потребители (Swensen, 1988;

Frischer и др., 1993), 28 (Cherubin и др., 1972), 30 (Ruttenber героина в значительно большей степени подвержены риску преждевре & Luke, 1984;

Cottrell и др., 1985;

Zador и др., 1996), 33 (Harlow, 1990) и менной смерти, чем их сверстники, не употребляющие героин. Согласно (Oppenheimer и др., 1994). Согласно результатам исследований по пробле исследованиям, ежегодный показатель уровня смертности среди потреби ме обусловленности смертности стажем употребления героина (Davoli и телей героина составляет 1–3% (Vaillant, 1973;

Joe, Lehman & Simpson, др., 1993;

Eskild и др., 1993;

Zador и др., 1996), 80% погибших имели зна 1982;

Bucknall & Robertson, 1986;

Joe & Simpson, 1987;

Haarstrup & Jepsen, чительный стаж употребления наркотиков, и их употребление носило си 1988;

Tunving, 1988;

Segest, Mygind & Bay, 1990;

Engstrom и др., 1991;

стематический характер. Для большинства пострадавших употребление Oppenheimer и др., 1994) и в 6–20 раз превышает уровень смертности сре наркотиков началось с 18–19 лет (Kandel & Logan, 1984), и, таким обра ди людей той же возрастной категории и половой принадлежности, но не зом, период употребления продолжался в среднем около 10 лет. Вряд ли у употребляющих героин. Среди причин столь высокого уровня смертности нас есть основания называть таких людей «новичками».

— ВИЧ инфекция, гепатиты и насилие. Но наиболее частой (а во многих странах и основной) причиной смерти среди потребителей инъекционных Но летальные исходы происходят и среди «рекреационных» потреби наркотиков продолжает оставаться передозировка — даже несмотря на телей героина. Статистика по данному вопросу опубликована в отчетах по констатируемую в данном сообществе пандемию ВИЧ (Joe и др., 1982;

некоторым исследованиям (Manning & Ingraham, 1983;

Ruttenber & Luke, Cottrell, Childs Clarke & Ghodse, 1985;

Bucknall & Robertson, 1986;

Joe & 1984;

Swensen, 1988), хотя, к сожалению, не во всех (Zador и др., 1996).

Simpson, 1987;

Perucci и др., 1991;

Eskild и др., 1993;

Frischer и др., 1993;

Определенный процент летальных исходов все таки приходится на «рек Oppenheimer и др., 1994). В Австралии в период с 1981 по 1990 год количе реационных» потребителей наркотиков. Задор (Zador и др.., 1996) отно ство смертей, обусловленных употреблением опиатов, возросло на 180% сит к их числу 17% погибших.

(информация Commonwealth Department of Human Services and Health).

Итак, случаи передозировки с летальным исходом, бесспорно, имеют место и среди начинающих и «рекреационных» потребителей, но в про Фармакология героина центном соотношении они составляют лишь незначительную часть об При инъекционном способе употребления героин (диацетилморфин), щего количества передозировок с летальным исходом.

попадая в организм человека, гидролизуется сначала до Обстоятельства смерти, обусловленной передозировкой 6 моноацетилморфина, а затем — до морфина (Goodman & Gilman, 1991).

Концентрация в крови морфина, являющегося метаболитом героина, Большинство новейших исследований посвящено токсикологии и зависит от способа употребления, дозы введенного вещества, массы тела эпидемиологии летальных исходов, связанных с передозировкой, и лишь потребителя, времени, прошедшего с момента последнего употребления, немногие — изучению обстоятельств передозировки (Garriot & Sturner, и индивидуальной фармакокинетики (Aderjan и др., 1995). Героин в 1973;

Monforte, 1977;

Drew, 1982;

Manning и др., 1983;

Walsh, 1991;

Zador и основном выводится с мочой в виде свободного и связанного морфина.

др., 1996).

Основные признаки токсического воздействия героина — сниженный Но данные именно этих исследований свидетельствуют, что в момент уровень сознания (от дремоты или ступора до комы), точечный зрачок, смерти, наступившей от передозировки, рядом с жертвой находится кто пониженная частота дыхания. Другими симптомами могут быть цианоз, то из близких — в большинстве случаев (Drew, 1982;

Manning и др., 1983;

гипотония, брадикардия, гипотермия. Смерть обыкновенно наступает Walsh, 1991;

Zador и др., 1996), в 61% случаев (Walsh, 1991), 79% (Drew, из за остановки дыхания (Goodman & Gilman, 1991).

1982) и «более чем в половине случаев» (Manning и др., 1983).

Внимание исследователей было обращено и на период между послед Особенности передозировки с летальным исходом ней инъекцией и смертью (Garriot & Sturner, 1973;

Monforte, 1977;

В опубликованной по проблеме летальных исходов от передозировки Nakamura, 1978;

Manning и др., 1983;

Zador и др., 1996). Как выяснилось, литературе анализируются в основном случаи передозировки среди муж смерть, наступившая сразу после введения героина, является 8 Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций «редкостью». Маннинг (Manning и др., 1983) пришел к выводу, что такие Примеси ситуации составляют 23%. По данным Задор, не более 14%, а в 22% слу Данная теория строится на предположении, что смерть наступает не чаев смерть наступает приблизительно через три часа. Согласно данным вследствие фармакологического воздействия героина, а из за наличия в исследования, проведенного Гарриотом и Стернером (Garriot & Sturner, героине токсических примесей (Louria и др., 1967;

Ruttenber & Luke, 1973), больше половины смертей (52%) наступает не ранее чем через три 1984). Токсикологический анализ показал наличие примесей (обычно хи часа после инъекции, а по данным Накамура (Nakamura, 1978), 44% нина) как в выборке героина, так и при вскрытии (Cherubin и др., 1972;

смертей наступили более чем через два часа. Монфорт (Monforte, 1977), Monforte, 1977;

Ruttenber & Luke, 1984). Черубин (Cherubin и др., 1972) со не приводя конкретных данных, сообщает, что «случаи моментальной общил о наличии хинина у 19% пострадавших (все случаи зарегистриро смерти были редкостью». Тот факт, что большинство летальных исходов, ваны в Нью Йорке), Монфорт (Monforte, 1977) — в 57% случаев (штат связанных с употреблением героина, наступает спустя некоторое время, Мичиган). Однако практически во всех случаях уровень концентрации создает серьезные предпосылки для вмешательства.

хинина в крови находился в терапевтическом интервале.

Вместе с тем свидетели летальных передозировок (обычно они тоже В целом исследования, проведенные за пределами восточных штатов являются потребителями героина) неохотно обращаются за помощью США, не свидетельствуют об обнаружении примесей, в частности хини (Louria, Hensle & Rose, 1967;

Drew, 1983;

Manning и др., 1983;

Zador и др., на (Nakamura, 1978;

Chan и др., 1988;

Walsh, 1991;

Wahbah, Winek & Rosin, 1996). Маннинг (Manning и др., 1983) сообщил, что в 42% случаев за по 1993;

Fugelstad, 1994;

Risser & Schneider, 1994;

Zador и др., 1996). Задор мощью обращались только через три часа после последней инъекции, а до (Zador и др., 1996), проведя исследования 152 случаев смерти, наступив этого пытались использовать другие средства, например, холодный душ и шей вследствие употребления героина, не обнаружила примесей ни в инъекции соленой водой. Только в 10% случаев (Zador и др., 1996) за ме инъекционном оборудовании, ни при вскрытии. Примеси являются при дицинской помощью обращались до наступления смерти;

в 79% случаев чиной определенного количества летальных исходов от употребления ге до момента смерти медицинского вмешательства не происходило.

роина, однако, как показывают исследования, проведенные в разных странах, их очень немного.

Причины смерти, вызванной употреблением героина В некоторых работах рассматривается клиническое и этиологическое Существует несколько предположений о причинах смерти, вызванной значение отека легкого (Cherubin и др., 1972;

Force, Fisher & Millar, 1973;

употреблением героина. Рассмотрим основные их них.

Byers и др., 1975). В ситуации смерти, наступившей вследствие употребления героина, при вскрытии часто обнаруживают застой в Передозировка легких и признаки гистопатологии отека легкого. Но это не Передозировка с летальным исходом, связанным с тем, что количест специфические признаки, т.к. они присутствуют и в случае смерти от во или качество (чистота) героина превысили текущую толерантность по остановки дыхания.

требителя, — самое распространенное объяснение причины смерти по Новые перспективы: теория полинаркомании требителей героина. Но не самое верное. Ведь если это было бы так, то кровь пострадавших содержала бы высокий уровень морфина. Согласно Теорией, по праву требующей серьезного рассмотрения, является исследованиям (Monforte, 1977;

Chan и др., 1988;

Fugelstad, 1994;

Kintz и полинаркомания — одновременное употребление героина и других др., 1995;

Zador и др., 1996), он склоняется к нижнему пределу. Монфорт наркотиков, в частности депрессантов центральной нервной системы (Monforte, 1977) обнаружил, что в 74% случаев смертельных передозиро типа алкоголя и бензодиазепинов. Употребление депрессантов усиливает вок уровень морфина в крови потребителей был не выше, чем у потреби угнетающее действие героина на дыхательную систему и тем самым в телей героина, умерших по другим причинам (например, в результате значительной степени увеличивает риск летального исхода. В этом случае травмы или убийства). Монфорт пишет:

«нормальная» (обычная для потребителя) доза героина может оказаться «…Следует сделать вывод: в большинстве случаев смерть наступает не смертельной.

в результате токсического количества морфина в крови» (стр. 720).

Полинаркоманией можно объяснить, почему не всегда при вскрытии В трети случаев, описанных у Задор (Zador и др., 1996), уровень мор в организме потребителей обнаруживается только морфин (Richards, фина был ниже токсического уровня неопытных потребителей опиатов, Reed & Cravey, 1976;

Monforte, 1977;

Nakamura, 1978;

Manning & Ingraham, приглашенных аналитическими лабораториями, проводившими токси 1983;

Chan и др., 1988;

Steentoft, Worm & Christenson, 1988;

Wahbah и др., кологический анализ (0,16 мг/л). Более того, у многих погибших от пере 1993;

Oppenheimer и др., 1994;

Risser & Schneider, 1994;

Zador и др., 1996).

дозировки героином уровень морфина в крови был не выше, чем у потре Согласно Монфорту (Monforte, 1977), это происходит в 23% случаев, За бителей, оставшихся в живых после подобной передозировки (Fugelstad, дор — в 27% случаев (Zador и др., 1996), Ричардсу — в 35% (Richards и др., 1994;

Gutierrez Cebollada и др., 1994;

Aderjan и др., 1995).

10 Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций 1976), Вахбаху — 38% (Wahbah и др., 1993), Стинтофту — в 40% (Steentoft Не является ли термин «героиновая передозировка» ошибочным?

и др., 1988) и Накамуре — в 48% случаев (Nakamura, 1978). Это тем более В значительной доле случаев уровень морфина в крови сам по себе не не покажется удивительным, если принять во внимание факт распростра может быть причиной летального исхода от передозировки героином:

ненности явления полинаркомании (Clayton, 1986;

Darke & Hall, 1995).

смерть происходит из за употребления нескольких наркотиков. В боль Многие исследования подтвердили, что к моменту смерти пострадав шом количестве случаев явных передозировок героином уровень морфи шие употребляли несколько наркотических препаратов. При вскрытии на в крови остается низким, или не выше, чем у лиц, переживших наличие алкоголя было обнаружено: в 29% всех случаев (Risser & передозировку или скончавшихся по другим причинам. Во многих Schneider, 1994), 31% (Nakamura, 1978), 34% (Cherubin и др., 1972), 40% случаях употребление героина не более чем способствовало смерти.

(Baden, 1971), 45% (Zador и др., 1996), 47% (Baselt и др., 1975), 48% (Walsh, Данный вопрос серьезно обсуждался в ряде исследований (Monforte, 1991), 50% (Garriot & Sturner, 1973), 68% (Manning & Ingraham, 1983;

1977;

Manning и др., 1983;

Ruttenber и др., 1990;

Fugelstad, 1994). Таким Monforte, 1977), 74% (Goldberger и др., 1994;

Ruttenber & Luke, 1984) и 75% образом, для основной части летальных исходов, обусловленных (Fugelstad, 1994). Исследования, где указаны средние значения содержа употреблением героина, термин «героиновая передозировка» не может ния алкоголя в крови (BAC), демонстрируют высокий уровень алкоголь быть признан корректным. Усматривая причину смерти в передозировке ной интоксикации: 0,09 г/100 мл (Ruttenber & Luke, 1984), 0,10 г/100 мл героином, мы не придаем значения тому влиянию, которое оказывает на (Manning & Ingraham, 1983;

Ruttenber, Kalter & Santinga, 1990), 0,14 г/ механизм смерти одновременное употребление других наркотических мл (Walsh, 1991;

Zador и др., 1996) и 0,16 г/100 мл (Goldberger и др., 1994).

препаратов.

Согласно исследованию Задор (Zador и др., 1996), в 22% случаев уровень BAC составлял 0,20 г/100 мл.

Предупреждение летальных исходов, обусловленных употреблением героина Более того, уровень морфина оказался намного ниже, если в крови присутствовал алкоголь;

клиническое значение этого явления пока оста Исследования, завершенные к настоящему времени, могут помочь в ется неясным (Richards и др., 1976;

Chan и др., 1988;

Steentoft и др., 1988;

разработке стратегий, направленных на снижение уровня смертности от Ruttenber и др., 1990;

Zador и др., 1996). Задор обнаружила, что средний употребления героина. В ходе этих исследований стала очевидной роль уровень морфина (0,17 мг/л) при наличии алкоголя был значительно ниже других депрессантов ЦНС — истинной причины многих летальных уровня морфина в тех случаях, когда он являлся единственным обнару исходов от передозировки героином. Сокращение одновременного женным наркотиком (0,34 мг/л). В исследованиях Чен (Chan и др., 1988) употребления алкоголя и/или бензодиазепинов и героина, бесспорно, были выявлены те же закономерности: средний уровень морфина соста снизит уровень смертности от героина. Представляется необходимым вил 0,43 мг/л и 0,52 мг/л соответственно и был тем ниже, чем выше был проведение программ, направленных на сокращение одновременного уровень алкоголя. Уровень морфина был ниже и при наличии других нар употребления нескольких депрессантов.

котических веществ. Стинтофт (Steentoft и др., 1988) говорит о средней Лечение (в особенности заместительная терапия метадоном) также концентрации морфина, выявленной в сочетании с алкоголем: 0,4 umol/кг значительно снизит относительный риск передозировки (Joe и др., 1982;

по сравнению с 0,7 umol/кг в случаях, когда алкоголь не был обнаружен;

Gronbladh, Ohland & Gunne, 1990;

Segest и др., 1990;

Perucci и др., 1991;

средний уровень, зарегистрированный Ричардсом (Richards и др., 1976), Davoli и др., 1993;

Caplehorn и др., 1994;

Fugelstad и др., 1995). Фугельстад составил 0,4 мг/л и 0,6 мг/л соответственно. Руттенбер (Ruttenber и др., (Fugelstad и др., 1995) выявил, что у потребителей, которые проходят курс 1990) говорит о существующей обратной взаимосвязи между уровнями заместительной терапии метадоном, риск летального исхода от концентрации алкоголя и морфина (r=–0,14), выявленной при исследова передозировки в три раза ниже, чем среди тех, кто никогда не получал нии 505 летальных случаев, связанных с употреблением героина. Такие же метадон. В Новом Южном Уэльсе (Австралия) только 2% смертей, данные были получены в исследовании Задор (r=–0,28).

связанных с героином, приходятся на потребителей, проходящих курс Также при вскрытии часто обнаруживались бензодиазепины (Richards метадоновой терапии (Zador и др., 1996). Привлечение и поддержка и др., 1976;

Monforte, 1977;

Chan и др., 1988;

Fugelstad, 1994;

Zador и др., клиентов в рамках метадоновых программ становится все более 1996). Монфорт сообщил о том, что в 12% случаев при вскрытии обнару актуальным явлением, особенно учитывая статистику по передозировке у живается диазепам (Monforte, 1977). В Швеции в 55% выборки леталь лиц, находящихся вне метадоновых программ.

ных исходов от передозировки героином были обнаружены бензодиазе Проведенные исследования доказывают, что большой процент леталь пины (Fugelstad, 1994), в исследовании Задор (Zador и др., 1996) — в 27% ных исходов в результате передозировки происходит в присутствии других случаев и в 22% случаев они были зарегистрированы Ричардсом (Richards потребителей наркотиков, которые чаще всего с неохотой обращаются за и др., 1976).

помощью в медицинские службы. Необходимо рассмотреть возможности 12 Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций реализации программ, направленных на убеждение потребителей преодо эффекты героина и алкоголя» и т.д.). Доработанная классификация и си леть страхи, которые не дают им вызвать «скорую помощь». Следует создать стема отчетности помогут этого избежать.

все условия для того, чтобы потребители при обнаружении первых призна Заключение ков острого наркотического опьянения могли вызвать «скорую помощь».

Необходимо проводить работу с полицейскими, убеждая их воздерживаться «Типичная жертва» героиновой передозировки — взрослый наркоза от арестов в ситуациях, когда есть подозрение на передозировку, так как висимый мужчина, не состоящий на лечении. Иными словами, это опыт именно из за боязни ареста потребители не обращаются за медицинской ный потребитель наркотиков, совсем не новичок и не «рекреационный» помощью. Помимо этого следует подумать о проведении тренингов для по потребитель. Обстоятельства смерти с большой вероятностью включают требителей наркотиков по оказанию первой доврачебной помощи.

факт одновременного употребления других депрессантов ЦНС. «Чистые» Одним из поведенческих факторов, важных с точки зрения риска пе передозировки, то есть передозировки от употребления только героина, редозировки, является способ употребления наркотика. В последние де являются причиной весьма незначительного процента летальных исхо сять лет все большее предпочтение отдается курению (Grund, 1993;

дов. По всей видимости, пришло время пересмотреть термин «передози Griffiths и др., 1994), которое можно считать менее опасным, так как нар ровка», основываясь на данных современных исследований: по уровню котический эффект достигается посредством многократных небольших морфина и частоте обнаружения в крови погибших других наркотических доз, а не одной большой дозы, как это происходит при инъекции. В гол веществ (Manning и др., 1983;

Fugelstad, 1994). Дальнейшее использова ландском исследовании случаев нелетальных передозировок только 6% ние этого термина для объяснения всех летальных исходов, связанных с суринамских потребителей героина пережили передозировку (в Голлан героином, не является правомерным. В большинстве случаев применение дии 29% — Grund, 1993). Соответственно уровни инъекционного упот этого термина никак не оправдано с медицинской точки зрения, так как ребления в этих группах были 4% и 37%, что предполагает наличие связи не отражает влияния, оказываемого употреблением других наркотичес между способом употребления наркотика и риском передозировки.

ких веществ на факт произошедшей смерти.

В свете всего сказанного нам представляется некорректным дальнейшее Результаты исследований употребление термина «передозировка» для всех случаев летального исхо На основе опубликованных данных по статистике и характеру леталь да, вызванных употреблением героина. Это может оказать негативное вли ных исходов от передозировки можно сделать несколько выводов, имею яние на развитие стратегий по снижению уровня смертности от употребле щих важное значение для дальнейших исследований. Первостепенный ния героина. Результаты исследований доказывают, что употребление тер интерес представляет природа взаимосвязи между действием героина и мина «передозировка» правомерно лишь при описании небольшого коли других депрессантов ЦНС в этиологии летальных исходов, связанных с чества летальных исходов, обусловленных героином. Мы предлагаем в ка передозировкой. Информация, касающаяся употребления нескольких честве альтернативы «передозировке» употреблять термин «сложная нар наркотиков, особенно важна для повышения нашей осведомленности по котическая интоксикация». Понимание комплексности этиологии леталь факторам риска передозировки. ных исходов, связанных с героином, будет способствовать развитию и по вышению эффективности стратегий по снижению уровня смертности.

Сведений об уровне морфина в крови у потребителей с героиновой интоксикацией очень мало. Исследования токсикологических различий в Благодарность анализе крови представителей данной социальной группы и погибших в результате передозировки героином могут значительно расширить наши Авторы благодарят Джоанн Росс и Вейна Холла за их помощь в знания о возможных причинах и обстоятельствах смерти, обусловленной подготовке данной статьи.

употреблением опиатов.

Библиография И, наконец, четкая классификация и более точная система отчетности по летальным исходам, связанным с употреблением опиатов, бесспорно, помогут проведению эпидемиологических и этиологических исследова 1. Aderjan, R., Hoemann, S., Schmitt, G. & Skopp, G., ‘Morphine and ний в данной области. При описании ситуации смерти от употребления morphine glucuronides in serum of heroin consumers and in heroin related героина следует избегать медицинских определений типа «наркомания» deaths determined by HPLC with native fluorescence detection’, Journal of (Cherubin и др., 1972;

Zador и др., 1996). В официальной статистике при Analytical Toxicology 19 (1995), 163–168.

чину смерти определяют как «вызванную употреблением опиатов», в то время как тип опиатов и факт употребления нескольких наркотиков не 2. Baden, M. M., ‘Narcotic abuse: A medical examiner’s view’, Legal указываются (например, «только действие морфина», «комбинированные Medicine Annual, 14 Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций 3. Ball, J. C. & Ross, A., The Effectiveness of Methadone Maintenance 17. Eskild, A., Magnus, P., Samuelson, S. O., Soholberg, C. & Kittelsen, P., Treatment (Baltimore: Springer Verlag, 1991). ‘Differences in mortality rates and causes of death between HIV positive and HIV negative intravenous drug users’, International Journal of Epidemiology, 4. Baselt, R. C., Allison, D. J., Wright, J. A., Scannell, J. R. & (1993), 315–320.

Stephens, B. G., ‘Acute heroin fatalities in San Francisco’, Western Journal of Medicine, 122 (1975), 455. 18. Force, E. E., Fisher, R. S. & Millar, J. W., ‘Epidemiological and ecolog ical study of risk factors for narcotic overdose’, Archives of Environmental Health, 5. Bucknall, A. B. V. & Robertson, J. R., ‘Deaths of heroin users in a gener 26 (1973), 111–119.

al practice’, Journal of the Royal College of General Practitioners, 36 (1986), 120–122. 19. Freidman, S. R. & Des Jarlais, D. C., ‘HIV among drug injectors: the epidemic and the response’, AIDS Care, 3 (1991), 239–250.

6. Byers, J. M., Soin, J. S., Fisher, R. S. & Hutchins, G. M., ‘Acute pulmi nary alveolitis in narcotic abuse’, Archives of Pathology, 99 (1975), 273–277. 20. Frischer, M., Bloor, M., Goldberg, D., Clark, J., Green, S. & McKegany, N., ‘Mortality among injecting drug users: a critical reappraisal’, 7. Caplehorn, J. R. M., Dalton, M. S. Y. M., Cluff, & Petrenas, A. M., Journal of Epidemiology and Community Health, 47 (1993), 59–63.

‘Retention in methadone maintenance and heroin addicts’ risk of death’, Addiction, 89 (1994), 203–207. 21. Fugelstad, A., ‘Heroin deaths in Stockholm, 1986–1991’, Paper present t h ed at the 5 International Conference on the Reduction of Drug Related Harm, 8. Chan, L. T. F., Prolov, T. & Verma, S. C. C., ‘Morphine tissue concentra Toronto, 1994.

tions in fatal cases in New South Wales, 1986–1987’, Paper presented at the 9th Australian and New Zealand Forensic Science Society Symposium, Brisbane, 22. Fugelstad A., Rajs, J. & DeVerdier, M. G., ‘Mortality among HIV infect 1988. ed intravenous drug addicts in Stockholm in relation to methadone treatment’, Addiction, 90 (1995), 711–716.

9. Cherubin, C., McCusker, J., Baden, M., Kavaler, F. & Amsel, Z., ‘The epidemiology of death in narcotic addicts’, American Journal of Epidemiology, 23. Garriot, J. C. & Sturner, W. Q., ‘Morphine concentrations and survival 96 (1972) 11–22. periods in acute heroin fatalities’, New England Journal of Medicine, 289 (1973), 1276–1278.

10. Clayton, R. R., ‘Multiple drug use epidemiology, correlates and conse quences’, Recent Developments in Alcoholism, 4 (1986), 7–38. 24. Goldberger, B. A., Cone, E. J., Grant, T. M., Caplan, Y. H., Levine, B.

S. & Smialek, J. E., ‘Disposition of heroin and its metabolites in heroin related 11. Commonwealth Department of Human Services and Health, Statistical deaths’, Journal of Analytical Toxicology, 18 (1994), 22–28.

Update, Issue 3, (Canberra, Australian Government Printing Service: 3 March 1994). 25. Goodman & Gilman, The Pharmacological Basis of Therapeutics, 8th edn (New York and Oxford Pergamon Press, 1991).

12. Cottrell, D., Childs Clarke, A. & Ghodse, A. H., ‘British opiate addicts:

A one year follow up’, British Journal of Psychiatry, 146 (1985), 448–450. 26. Griffiths, P., Gossop, M., Powis, B. & Strang, J., ‘Transitions in patterns of heroin administration: a study of heroin chasers and heroin injectors’, 13. Darke, S. & Hall, W., ‘Levels and correlates of polydrug use among hero Addiction, 89 (1994), 301–309.

in users and regular amphetamine users’, Drug and Alcohol Dependence, (1995), 231–235. 27. Gronbladh, L., Ohland, L. S. & Gunne, L. M., ‘Mortality in heroin addiction: impact of methadone treatment’, Acta Psychiatrica Scandinavia, 14. Davoli, M., Perucci, C. A., Forastiere, F. et al., ‘Risk factors for overdose (1990), 223–227.

mortality: a case control study within a cohort of intravenous drug users’, International Journal of Epidemiology, 22 (1993), 273–277. 28. Grund, J. P. C., Drug use as a Social Ritual. Functionality, Symbolism and Determinants of Self regulation (Rotterdam: University of Rotterdam, 1993).

15. Drew, L. R. H., ‘Avoidable deaths from drug intoxication’, Medical Journal of Australia, 2 (1982), 215. 29. Gutierrez Cebollada J., dе la Torre, R., Ortuno, J., Garces, J. & Cami, J., ‘Psychotropic drug consumption and other factors associated with 16. Engtsrom, A., Adamsson, C. M., Allebeck P,. & Rydberg, W., ‘Mortality heroin overdose’, Drug and Alcohol Dependence, 35 (1994), 169–174.

in patients with substance abuse: a follow up in Stockholm County’, 1973–1984, International Journal of Addictions, 26 (1991), 91–106. 30. Haarstrup, S. & Jepson, P. W., ‘Eleven year follow up of 300 young opi oid addicts’, Acta Psychiatrica Scandinavia, 77 (1988), 22–26.

16 Шэйн Дарк и Дебора Задор Передозировка героином с летальным исходом: обзор публикаций 31. Harlow, K. C., ‘Patterns of rates of mortality from narcotics and cocaine 46. Ruttenber, A. J. & Luke, J. L., ‘Heroin related deaths: new epidemiolog overdose in Texas’, 1976–1987, Public Health Reports, 195 (1990), 455–462. ic insights’, Science, 226 (1984), 14–20.

32. Joe, G. W., Lehman, W. & Simpson, D. D., ‘Addict death rates during a 47. Ruttenber, A. J., Kalter, H. O. & Santinga, P., ‘The role of ethanol abuse four years post treatment follow up’, American Journal of Public Health, 72 in the etiology of heroin related death’, Journal of Forensic Sciences, 35 (1990), (1982), 703–709. 891–900.

33. Joe, G. W. & Simpson, D. D., ‘Mortality rates among opioid addicts in a 48. Segest, E., Mygind, O. & Bay, H., ‘The influence of prolonged stable longitudinal study’, American Journal of Public Health, 77 (1987), 347–348. methadone maintenance treatment on mortality and employment: an eight year follow up’, International Journal of Addictions, 25 (1990), 53–63.

34. Kan Del, D. B. & Logan, J. A., ‘Patterns of drug use from adolescence to young adulthood: period of risk for initiation, continued use and discontinua 49. Steentoft, A., Worm, K. & Christenson, H., ‘Morphine concentrations in tion’, American Journal of Public Health, 74 (1984), 660–666. autopsy material from fatal cases after intake of morphine and/or heroin’, Journal of the Forensic Science Society, 28 (1988), 87–94.

35. Kintz, P., Mangin, P., Lugnier, A. A. & Chaumont, A. J., ‘Toxicological data after heroin overdose’, Human Toxicology, 8 (1989), 487–489. 50. Swensen, G., ‘Opioid deaths in Western Australia: 1974–1984’, Australian Drug and Alcohol Review, 7 (1988), 118–185.

36. Louria, D. B., Hensle, T. & Rose, J., ‘The major medical complications of heroin addiction’, Annals of Internal Medicine, 67 (1967), 1–22. 51. Tunving, K., ‘Fatal outcome in drug addiction’, Acta Psychiatrica Scandinavia, 77 (1988), 551–566.

37. Manning, F. J. & Ingraham, L. H., ‘Drug “overdoses” among U.S. sol diers in Europe, 1978–1979. 1. Demographics and toxicology’, International 52. Vaillant, G., ‘A 20 year follow up of New York narcotic addicts’, Archives Journal of Addictions, 18 (1983), 89–98. of General Psychiatry, 29 (1973), 237–241.

38. Manning, F. J., Ingraham, L. H., Derouin, E. M., Vaughn, M. S., 53. Wahbah, W., Winek, C. L. & Rozin, L. ‘Distribution of morphine in body Kukura, F. C. & Michel, G. R., ‘Drug “overdoses” among U.S. soldiers in fluids of heroin users’, Journal of Analytical Toxicology, 17 (1993), 123–124.

Europe, 1978–1979. 11. Psychological autopsies following deaths and near 54. Walsh, R. A., ‘Opioid drug accidental deaths in the Newcastle area of deaths’, International Journal of Addictions, 18 (1983), 153–156.

New South Wales’, 1970–1987, Drug and Alcohol Review, 10 (1991), 79–83.

39. Monforte J. R., ‘Some observations concerning blood morphine concen 55. Zador, D., Sunjic, S. & Darke, S., ‘Heroin related deaths in New South trations in narcotic addicts’, Journal of Forensic Sciences, 22 (1977), 718–724.

Wales, 1992: toxicological findings and circumstances’, Medical Journal of 40. Nakamura, G. R., ‘Toxicological assessments in acute heroin fatalities’, Australia, 164 (1996), 204– Clinical Toxicology, 13 (1978), 75–87.

41. National Institute on Drug Abuse, Epidemiologic Trends in Drug Abuse, (Rockville: US Department of Health and Human Services, December 1994).

42. Oppenheimer, E., Tobutt, C., Taylor, C. & Andrew, T., ‘Death and sur vival in a cohort of heroin addicts from London clinics: a 22 year follow up’, Addiction, 89 (1994), 1299–1308.

43. Perucci, C. A., Davoli, M., Rapiti, E., Abeni, D. D. & Forastieri, F., ‘Mortality of intravenous drug users in Rome: a cohort study’, American Journal of Public Health, 81 (1991), 1307–1310.

44. Richards, R. G., Reed, D. & Cravey, R. H., ‘Death from intravenously administered narcotics: a study of 114 cases’, Journal of Forensic Sciences, (1976), 467–482.

45. Risser, D. & Schneider, B., ‘Drug related deaths between 1985 and examined at the Institute of Forensic Medicine in Vienna, Austria’, Addiction, (1994), 851–857.

Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию Борис Сергеев, Ph.D Центр российских и восточноевропейских исследований Университета Торонто, boris.sergeyev@utoronto.ca Аня Саранг Сеть снижения вреда Центральной и Восточной Европы, координатор, anya@ceehrn.org Михаил Тихонов observer@drugusers.ru Проект «Повышение информированности о проблеме передозировки опиатами» В 1999–2000 годах в различных регионах Российской Федерации было зарегистрировано резкое увеличение количества передозировок от опиа тов (на основе данных официальной статистики и региональных проектов снижения вреда — ПСВ). Наблюдаемая тенденция оказалась сопряженной с изменением ситуации на наркосцене: если раньше в большинстве регио нов наиболее распространенной практикой было употребление опиатов кустарного происхождения, то на протяжении 1999–2000 годов начал ши роко распространяться героин. По мнению сотрудников программы сни жения вреда, данная ситуация усугублялась низким уровнем осведомлен ности в области передозировки как среди медицинского персонала, так и среди потребителей наркотиков. Организаторы программ снижения вреда не раз поднимали вопрос о плохой оснащенности машин «скорой помо щи» (в частности, медицинскими препаратами типа налоксона). Причина этого в первую очередь заключалась в плохой информированности в обла сти передозировки специалистов системы здравоохранения. Проблема пе редозировки весьма незначительно представлена в русскоязычных науч ных изданиях. Учитывая все перечисленные факторы, отделом региональ ных тренингов по снижению вреда было разработано предложение о про ведении проекта «Повышение информированности о проблеме передози ровки опиатами». Основная цель проекта — повышение осведомленности в области передозировки среди специалистов системы здравоохранения, специалистов, осуществляющих работу по снижению вреда от употребле ния незаконных наркотиков, и среди потребителей наркотиков.

Предложение о проекте содержит:

• Проведение исследования «Осведомленность о проблеме передози ровки» в Российской Федерации.

Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию • Подборку, перевод и публикацию сборника статей по проблеме пере ственно, полученные результаты лишь в определенной мере отражают дозировки опиатами для медицинских специалистов и сотрудников существующие в России тенденции.

программ снижения вреда.

В то же время не следует забывать, что это первое систематическое • Включение элементов профилактики передозировки и оказания исследование по проблеме передозировки в РФ. Благодаря проделанной первой помощи в программу тренингов для региональных проектов работе мы получили данные по способам употребления, которые чаще снижения вреда, проводимых организацией «СПИД Фонд Восток всего приводят к передозировке, и теперь можем предложить некоторые Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW). профилактические меры для ее предупреждения.

• Публикацию тематических брошюр и информационных матери Считаем необходимым проведение дальнейших, более тщательных с алов. точки зрения методологии исследований.

В 2001 году в рамках проекта было проведено исследование, описание Общие сведения о респондентах и результаты которого представлены в данном отчете.

Демографические характеристики:

Описание исследования Распределение по признаку половой принадлежности:

мужчины — 71%, Ниже представлен отчет о результатах исследования по теме «Осве домленность о проблеме передозировки», проведенного российскими женщины — 29%.

проектами снижения вреда и проектом тренингов по снижению вреда ор Распределение по возрастной категории:

ганизации «СПИД Фонд Восток Запад». Исследование проводилось в 14–18 лет — 16%, марте — июне 2001 года и имело целью:

19–21 год — 22%, • определить степень распространенности передозировки среди кли 22–25 лет — 25%, ентов программ снижения вреда, 25–31 год — 21%, • определить, какие привычки и способы употребления наркотиков чаще всего приводят к передозировке, старше 31 года –16%.

• определить, какую помощь предлагают пострадавшим от передози Средний возраст начала употребления наркотиков опийной группы — ровки, 18 лет.

• определить, как оценивают свои знания в области передозировки Средний стаж употребления — 4 года.

клиенты программ снижения вреда и насколько они заинтересованы На графике 1 представлены основные места употребления наркотиков.

в дальнейшем обучении и получении информации.

Около половины опрошенных совершают инъекции дома, 20% употребля ют наркотики в квартирах друзей. Четверть опрошенных (26%) употребля Методы исследования ют наркотики на улице, в квартире дилера или в «других местах».

Для решения поставленных задач сотрудниками проекта тренингов по Употребление наркотиков в общественных местах является наиболее снижению вреда организации «СПИД Фонд Восток Запад» была состав характерным для жителей больших городов. Вероятно, общественные лена анкета. Содержание и общая направленность анкеты обсуждались в места создают ощущение большей анонимности происходящего. В фокус группе, проведенной 20 декабря 2000 года. В работе фокус группы небольших городах типа Астрахани, Белгорода и Липецка 70–85% принимали участие менеджеры и аутрич работники проектов снижения респондентов употребляют наркотики дома, в то время как в Москве дома вреда из Москвы, Тольятти, Воронежа, Кемерова, Томска, Орехово Зуева употребляют только 24% респондентов. Среди других городов, в которых (Московская обл.), Саранска, Липецка, Ставрополя и Архангельска.

превалирует «домашнее» употребление, можно назвать Екатеринбург, Анкета распространялась среди сотрудников всех проектов снижения Тольятти и Элисту.

вреда;

желание принять участие в опросе выразили представители городов (см. Приложение 1).

Распространенность передозировки В опросе приняли участие 765 человек. Поиск респондентов осущест Мы начнем с определения уровня риска передозировки среди клиен вляли сами проекты снижения вреда, но в конечном итоге большая часть тов ПСВ. Медицинская статистика может дать некоторое представление анкет была распределена между клиентами, доступными для проведения о том, в какой степени данная проблема затрагивает сообщество потреби интервью. Таким образом, выборка не являлась случайной, и, соответ телей наркотиков, но не следует забывать, что подобный учет ведется не 22 Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию График 1. Где вы обычно употребляете наркотики? График 2. Случалась ли передозировка с… % вами кем то, кого вы знаете 5 Да Нет надлежность является главной причиной риска передозировки — скорее Дом Улица Квартира Квартира Другие места это связано с тем, насколько длительным был предшествующий период друзей дилера употребления опиатов. Например, среди тех, кто употребляет инъекцион во всех городах России и, самое главное, официальные сведения являют ные наркотики менее года, только один из четырех опрошенных (27%) ся весьма приблизительными. Это происходит по нескольким причинам.

лично перенес передозировку. На втором году употребления инъекцион Во первых, употребление наркотиков является стигматизируемым пове ных наркотиков их доля увеличивается до 49%, в то время как к шестому дением, и потому потребители с большой неохотой обращаются в меди году уже три четверти потребителей инъекционных наркотиков (75%) пе цинские учреждения даже в экстренных случаях (см. Раздел V данного от режили передозировку. Мужчины и женщины в одинаковой степени под чета). Кроме того, по мере работы фокус группы стала очевидной пробле вержены риску передозировки.

ма плохой оснащенности токсикологических служб. Иногда отсутствуют даже реактивы, необходимые для диагностики летальных исходов от пе Наркотики, вызывающие передозировку редозировки. Данный вопрос не был затронут в нашем исследовании, но, В анкете содержались два вопроса о том, какие именно наркотики вы бесспорно, требует дальнейшего, более глубокого изучения.

звали последнюю передозировку, перенесенную лично или наблюдаемую Таким образом, опросы потребителей наркотиков в значительной степе у других.

ни дополняют официальную статистику. В ходе исследования респондентам График 3. Опиаты, которые вызвали передозировку были заданы два вопроса: о наличии личного опыта передозировки или опыта свидетеля передозировки (когда передозировка произошла с кем то % из близких). Как распределились ответы, можно увидеть на графике 2.

444 респондента (почти 60% опрошенных) хотя бы один раз в жизни испытали передозировку. Приблизительно четыре из каждых пяти опрошенных являлись свидетелями передозировки. 15% респондентов Другие сообщили о том, что им приходилось быть свидетелями передозировки с Кустарные опиаты Героин летальным исходом.

Таким образом, подавляющее большинство клиентов оказываются подверженными угрожающему жизни риску передозировки. Передози ровка особенно часто происходит среди потребителей Екатеринбурга, Волгограда, Москвы, Ярославля и Тольятти.

Передозировка чаще происходит с потребителями инъекционных нар котиков из более старшей возрастной группы. Однако не возрастная при у вас самих у кого то из ваших знакомых 24 % Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию Как выяснилось, героин является причиной передозировки трех из че График 4. Последний случай передозировки произошел тырех отмеченных респондентами случаев. До определенной степени это % отражает все возрастающую роль героина на российском рынке нелегаль ных наркотиков. В Москве, Саратове, Волгограде, Екатеринбурге, Толь ятти и Ярославле большинство случаев передозировки связано с герои ном, но в Астрахани, Барнауле, Липецке и Элисте основной причиной пе редозировок остаются кустарно приготовленные опиаты (ханка, солома).

Примечательно, что в первую группу входят крупные города, располо женные вдоль пути распространения наркотиков, то есть города, где геро ин легко доступен. Во вторую группу входят небольшие города, где спрос на героин и его доступность ограничены, но при этом широко распро странены опиаты, приготовленные кустарным способом.

В подтверждение более ранним сообщениям было установлено, что одновременное употребление опиатов и психотропных веществ (алкого ля, успокоительных средств типа реланиума, феназепама и др.), а также антигистаминных препаратов (димедрол) в значительной степени увели Дом Улица Квартира Квартира Другие места чивает вероятность передозировки. Так, например, среди респондентов, друзей дилера которые сообщили о том, что не использовали другие препараты в тот день, когда с ними произошла передозировка, уровень передозировки до Результаты исследования однозначно указывают на то, что употребле стигал 41%. Если же опиаты использовались вместе с другими вещества ние наркотиков происходит, как правило, в группе. Практически все оп ми, данный показатель увеличивался до 59%. рошенные, перенесшие передозировку (92%), утверждают, что во время последней передозировки рядом с ними находились люди. Как показано Обычно респонденты смешивают опиаты с алкоголем (56%), успокои на графике 5, каждые три из четырех передозировок происходили в при тельными средствами (23%) или антигистаминными препаратами типа сутствии близких людей. В то же время из 601 случая передозировки, димедрола (11%).

свидетелями которых стали респонденты, 80% случаев передозировки Тем не менее только 26% респондентов связывали причину последне произошли непосредственно с их друзьями и только 12% — с го случая передозировки со смешением опиатов с алкоголем или другими незнакомыми людьми. На основании этих данных можно говорить о препаратами. На вопрос о том, что, по их мнению, стало причиной по существовании определенной закономерности в употреблении опиатов:

следней передозировки, 25% респондентов ответили, что передозировка как правило, это происходит в тесно связанной между собой группе, где была вызвана увеличением дозы с целью добиться «больших ощущений».

пострадавшему от передозировки стараются оказать первую помощь.

Еще 25% опрошенных сказали, что качество употребляемых ими опиатов не было им известно. Оставшиеся 24% связывали причину передозиров График 5. Кто был рядом, когда передозировка произошла с… ки с предшествующим ей периодом воздержания от опиатов.

% Смешение опиатов с другими веществами широко распространено в Волгограде (42%), Москве (39%) и Улан Удэ (37%). Практика сознатель ного увеличения дозы для достижения большего эффекта была особенно 11 характерна для потребителей в Белгороде (40%), Ставрополе (38%), Незнакомые люди Пскове (37%) и Элисте (35%). В Екатеринбурге потребители опиатов от 60 Друг/Подруга мечали отсутствие постоянных источников приобретения наркотиков.

Родители/Родственники Окружение и доступная помощь Друзья Таким образом, риск передозировки для клиентов программ не вызы вает сомнений. В этой связи важно определить, на какую помощь при пе редозировке они могут рассчитывать.

Что касается места, где у респондентов произошла последняя передо зировка, то приоритеты здесь распределились следующим образом. вами вашими знакомыми 26 Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию Во время исследования мы пытались выяснить, какую именно по 59% — по свидетельству наблюдавших передозировку) клиенты либо по мощь обычно оказывают пострадавшему от передозировки (см. график лучали медицинскую помощь на месте, либо в больнице. Но в ряде случа 6). Оказалось, что одной из самых распространенных является проведе ев (23% — по свидетельству самих пострадавших и 29% — по свидетельст ние искусственного дыхания: 48% респондентов сообщили о том, что им ву наблюдавших передозировку) «скорая помощь» приезжала слишком делали искусственное дыхание при передозировке, и 63% респондентов поздно. 8% опрошенных сообщили о своем отказе поехать в больницу по оказывали эту помощь своим товарищам. Еще одним распространенным предложению медработников, 2% — об отказе медработников в предос методом является причинение боли с целью привести пострадавшего в тавлении профессиональной помощи в связи с тем, что пострадавший от сознание. Около одной трети опрошенных (32%) испытали это на себе, в передозировки является потребителем наркотиков.

то время как четверть (23%) делали это, пытаясь спасти своих товарищей.

График 7. Помощь, оказанная персоналом «скорой помощи» Кроме того, отмечались такие способы оказания помощи, как помещение пострадавшего под холодный душ или в снег для того, чтобы холод помог прийти в себя или остаться в сознании. Респонденты также применяли Отказ предоставлять помощь инъекции кипяченой и соленой воды. Из графика видно, что лишь в не Вам значительном количестве случаев респонденты прибегали к вызову «ско Пострадавший Когда вы рой помощи» (13% и 16% соответственно).

отказался присутствовали от госпитализации при передозировке График 6. Предлагаемая помощь других Госпитализация Другое Помощь на месте Болевой шок Помощь не понадобилась 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45% Искусственное дыхание Некоторые комментарии респондентов предоставили нам дополни тельную информацию о том, почему потребители «не торопятся» обра щаться за помощью в медицинские службы. Как выяснилось, это прежде Вызвали «скорую» всего связано с качеством предоставляемых услуг, боязнью преследова ний со стороны органов милиции, а также с отношением медицинского 0 10 20 30 40 50 60 70 % персонала к пациентам.

Вам Вашим знакомым Респонденты говорили о страхе нарушения конфиденциальности со Профессиональная медицинская помощь стороны медицинских работников. В ситуации передозировки они опаса лись, что вместе с каретой «скорой помощи» может приехать милиция и у Представленная на графике 6 диаграмма является еще одним подтвер пострадавшего или его друзей возникнут серьезные проблемы.

ждением, что во время передозировки потребители в крайне редких слу чаях обращаются за профессиональной медицинской помощью. На во Саратов: «Мы боимся вызвать “скорую помощь”, потому что они приедут с прос: «Если “скорая помощь” не была вызвана, то почему?» 80% ответи милицией».

ли, что им удалось справиться с передозировкой самостоятельно, 17% Екатеринбург: «Мы не вызываем “скорую” потому, что в этом случае все объясняли свой отказ от вызова службы «скорой помощи» страхом перед закончится регистрацией в наркодиспансере и в милиции».

последующим посещением милиции. Следует заметить, что у 15% обра Москва: «Если бы мы знали, что милиция не приедет вместе со “скорой тившихся в «скорую помощь» действительно впоследствии возникли помощью”, гораздо меньше людей умерло бы от передозировки».

проблемы с милицией.

Еще одним важным фактором, влияющим на стремление избежать В тех случаях, когда потребители наркотиков все таки обращались за «скорой помощи», является отношение медицинских работников к медицинской помощью, она была предоставлена. В большинстве случаев потребителям наркотиков.

(66% — по свидетельству самих пострадавших от передозировки и 28 Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов Информированность о проблеме передозировки опиатами: отчет по исследованию Липецк: «Доктора ненавидят нас». График 8. Оценка респондентами собственной осведомленности о передозировке Саратов: «Врачи относятся к нам, как к свиньям».

Ярославль: «Приезжая, “скорая помощь” обыскивает карманы [по 60% страдавшего] и выгребает все его деньги».

57% 56% Саратов: «Когда они приезжают, у них всегда нет шприцев или лекар ства. Они рассержены за то, что мы побеспокоили их из за каких то 44% 43% “торчков”… Они вызывают милицию, и нас арестовывают».

40% Да Псков: «Мы не вызываем “скорую помощь” потому, что они не вос Нет принимают нас как людей и пытаются арестовать или зарегистриро вать в милиции».

Однако основная причина отказа респондентов от медицинской по мощи связана с ее неэффективностью. Во многих случаях время, которое требуется «скорой помощи» для приезда на место, оказывается слишком велико — их вмешательство становится не актуальным.

Располагаю достаточными Нуждаюсь в получении Нуждаюсь в прохождении дополнительной курса обучения знаниями о передозировке Саратов: «Когда вы вызываете “скорую помощь”, она приезжает информации по оказанию первой помощи о передозировке при передозировке поздно».

Екатеринбург: «”Скорая помощь” либо отказывается приехать, либо Как выяснилось, наименее подготовленными к оказанию первой по приезжает слишком поздно. Смерть от передозировки происходит по мощи при передозировке были респонденты в возрасте от 14 до 18 лет, не тому, что медицинская помощь не была оказана вовремя». проявившие никакого интереса к получению дополнительных навыков и информации.

Екатеринбург: «Даже если вы вызовете “скорую”, она приедет только через 30–40 минут. Я видел многих людей, которые умерли, ожидая Рекомендации приезда “скорой”».

Согласно результатам данного исследования, проектам снижения вре Москва: «Даже если вы не сообщаете докторам реальную причину сво да и городским службам здравоохранения можно рекомендовать ряд ме его вызова, они смотрят на возраст. Если он меньше 25 лет, они могут роприятий, потенциально уменьшающих риск передозировки и леталь вообще не приехать или приедут через час полтора».

ных исходов при передозировке среди потребителей инъекционных нар Улан Удэ: «”Скорая” приезжает через 30–40 минут, за это время поси котиков в России. Эти мероприятия могут включать:

неть успеешь».

• Организацию тренингов по развитию навыков оказания доврачеб Южно Сахалинск: «Мой друг умер потому, что “скорая” не приехала ной помощи для потребителей наркотиков, их близких и окружаю вовремя».

щих. Особое внимание необходимо уделить участию в тренингах мо Таким образом, большинство потребителей обращается к услугам лодых потребителей наркотиков.

«скорой помощи» крайне редко. В этой связи нам представлялось важ • Укрепление в сознании клиентов определенных норм поведения в ным понять, насколько они готовы к самостоятельному оказанию первой группе, стимулирующих оказание помощи при передозировке. В ка помощи.

честве первого шага сотрудники проектов могут предложить прове дение фокус групп или неформального интервьюирования клиентов Индивидуальная оценка уровня знаний и потребности в обучении с целью определить их отношение к проблеме передозировки. Необ Когда респондентов просили ответить на вопрос о том, достаточно ли ходимо контролировать изменения в отношении потребителей к у них знаний и навыков для предотвращения летального исхода передо данной проблеме с течением времени.

зировки, 57% из них ответили отрицательно (см. график 8).

• Подготовку и распространение информационных материалов (бро Наиболее низко уровень своих знаний оценили респонденты из Бар шюр, плакатов, листовок) по профилактике и менеджменту передо наула, Саратова и Волгограда. Более того, 60% опрошенных (т.е. даже те, зировки, рассчитанных на потребителей инъекционных наркотиков.

кто оценил свои знания как достаточные) проявили интерес к получению дополнительной информации. 44% респондентов согласились участво • Организацию обучения и просвещения по проблеме передозировки вать в тренинге по оказанию первой помощи при передозировке. среди специалистов в области здравоохранения, сотрудников, коор 30 Борис Сергеев, Аня Саранг, Михаил Тихонов динирующих работу здравоохранения и правоохранительных орга Передозировка в Центральной и Восточной Европе нов, представителей руководства и правоохранительных органов. До и бывших странах СССР несение результатов настоящего исследования до этих сторон помо жет выработке стратегий профилактики передозировки на местном Отчет по исследованию уровне, поиску путей улучшения качества предоставления медицин ских услуг населению, координации усилий в области профилактики Филипп Коффин и Агнес Строда летальных исходов, связанных с употреблением наркотиков.

по заказу Программы международного развития снижения вреда • Рассмотрение альтернативных стратегий профилактики летальных (International Harm Reduction Development — IHRD) Института «Открытое исходов при передозировке, практикующихся в других странах в общество», Нью Йорк.

связи со сложностями, связанными с работой служб «скорой помо щи» в России. Альтернативные стратегии могут, например, включать Январь–май выдачу «на руки» налоксона, создание телефонных кризисных ли (Текст сокращен и отредактирован IHRD в июне 2002 г.) ний и т.п.

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток Запад» • Проведение более глубоких и детальных исследований на местном (AIDS Foundation East West — AFEW) уровне, способных предоставить адекватную оценку реальной ситу ации по передозировке в каждом конкретном регионе, а также по Overdose in Central and Eastern Europe and the former Soviet Union мочь выработать стратегии развития здравоохранения, связанные с A survey and report conducted by мониторингом случаев передозировки, оказанием помощи и прове дением профилактической и обучающей работы в данной области.

Phillip Coffin, MIA, and Agnese Strodaha International Harm Reduction Development Program of the Open Society Institute, New York, NY Приложение January—May Список городов, принявших участие в исследовании (abridged and revised by IHRD June 2002) Город Количество опрошенных Введение Астрахань Передозировка от немедицинского употребления наркотиков несет в себе большую опасность для потребителей наркотиков — особенно для Барнаул тех, кто употребляет опиаты инъекционно. В ряде стран передозировка Белгород среди потребителей героина является основной причиной смерти (как ни Волгоград странно, но этому практически не придается значения1). Развитие мето дов профилактики передозировки и заинтересованность общественности Екатеринбург в решении данной проблемы привели к тому, что было принято решение Липецк исследовать возможности профилактики передозировки в рамках про Москва грамм, финансируемых IHRD из Центральной и Восточной Европы, а Омск также из бывших республик СССР.

Псков Результаты проведенного исследования, согласованные с мнением ве Саратов 73 дущих специалистов программ снижения вреда, показали, что IHRD об ладает реальными возможностями для стимулирования инициатив по Ставрополь профилактике передозировки, способствующих легализации принципов Тольятти снижения вреда, предупреждению летальных исходов и увеличению со Улан Удэ циальной значимости жизни потребителей наркотиков.

Элиста Например, в Соединенных Штатах не выделяется никаких средств из федерального бюджета на Южно Сахалинск 40 профилактику передозировки;

разработкой программ профилактического вмешательства занимаются в некоторых странах, но лишь с недавнего времени.

Ярославль 32 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР Основные результаты исследования мощью при передозировке, нежелание потребителей контактировать с властями обычное явление.

В исследованиях приняли участие более 70 человек из 13 стран: техни ческие советники IHRD, координаторы по общественному здоровью Ин Приоритетность проблемы передозировки ститута «Открытое общество», сотрудники и участники программ по сни Передозировка в большинстве изученных стран является серьезной жению вреда. Для исследования использовалась анкета, разработанная с проблемой, заслуживающей внимания IHRD и региональных учрежде целью получения демографической информации, сведений о распростра ний здравоохранения. Профилактика передозировки направлена на со ненности передозировки, ее последствиях и рекомендуемых методах про хранение жизни потребителей наркотиков и легализацию принципов филактики. Поскольку результаты данного исследования основаны на снижения вреда, несмотря на то, что не является более приоритетной, пока еще неподтвержденных данных, они не могут быть использованы в чем профилактика ВИЧ и гепатитов. Но определенная часть респонден качественных исследованиях (опросы, интервью, фокус группы). Все вы тов, особенно из числа клиентов программ снижения вреда, скептически воды и рекомендации, представленные в исследовании, должны быть относится к усовершенствованию методов профилактики передозировки.

тщательно изучены и обоснованы в целевых аудиториях (методы и ре зультаты описаны в Приложении А).

Перспективные направления профилактики передозировки Риск передозировки Большинство респондентов выразили согласие с тем, что распростра нение налоксона должно стать самой приоритетной задачей. При этом в Почти все случаи передозировки, изученные в ходе данного исследо одних странах деятельность необходимо сосредоточить на фармацевтиче вания, произошли в результате приема опиатов — как героина, так и из ской регистрации налоксона, в других — на распространении этого пре готовленных кустарным способом. В некоторых случаях передозировка парата среди потребителей наркотиков аутрич сотрудниками, в третьих была результатом употребления амфетаминов.

— на законодательной реформе, легализирующей продажу налоксона.

Полученные данные свидетельствуют, что многие респонденты недо Проекты по профилактике передозировки должны согласовывать свои оценивают риск передозировки. Наибольшую обеспокоенность вызывает действия с местными структурами здравоохранения и местными правоох риск передозировки у молодых и экспериментирующих потребителей от ранительными органами. Опыт других стран показывает, что власти, как одновременного употребления наркотиков, имеющих разную силу воз правило, охотно идут на сотрудничество в области профилактики передо действия.

зировки. Профилактические мероприятия могут включать: проведение В изучаемом регионе практически отсутствует достоверная информа исследований, работу с медперсоналом и правоохранительными органа ция о причинах передозировки и адекватном реагировании в случае тако ми, направленную на улучшение их отношения к потребителям наркоти вой. Более того, отсутствуют необходимые эпидемиологические данные, ков, разработку информационных материалов, обучение потребителей, которые могли бы помочь в изучении проблемы.

рассмотрение более общих социальных проблем.

Существующие способы профилактики передозировки Рекомендации Государства представленного региона обладают разным уровнем до Географические и культурные различия, существующие между страна ступности медицинской помощи. В Центральной Европе и странах Бал ми изучаемого региона, а также местная специфика проблемы передози тии работа скорой медицинской помощи организована гораздо лучше, ровки делают невозможной разработку стандартных, приемлемых для чем в России, Беларуси, Румынии, Македонии и в странах Центральной всех рекомендаций. В этой связи в каждом из регионов, где планируется Азии. Практически не имеют доступа к этой службе цыганские общины.

реализация мероприятий по профилактике передозировки, предвари Не во всех странах в каретах «скорой помощи» имеется налоксон. В Цен тельно необходимо провести ряд исследований. Подобные исследования, тральной Европе, странах Балтии и крупных российских городах он наряду с программным развитием, в дальнейшем должны стать приори обычно есть;

в большинстве других стран препарат существует только в тетными. Мы можем ограничиться лишь общими рекомендациями:

отделениях «скорой помощи». В некоторых странах, в том числе в странах 1. Если в регионе распространено неверное представление о причинах Центральной Азии, этот препарат вообще не зарегистрирован. В России и передозировки, а информации о методах ее профилактики явно недоста Казахстане часто используется кардиамин — стимулятор сердечной дея точно, необходимо популяризировать достоверную, доступную для пони тельности. В Польше используется анексет — антагонист бензодиазепи мания широкой аудитории литературу о риске и лечении передозировки.

нов. Крайне редко оснащены налоксоном кареты «скорой помощи» в Это потребует:

сельской местности.

а) сбора данных и создания базы подобного рода информации;

Несмотря на то что в странах Центральной Европы и Балтии не заре б) проведения фокус групп с целью проверки достоверности инфор гистрировано ни одного ареста в случае обращения потребителей за по мации;

34 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР в) в будущих публикациях IHRD уделять больше внимания вопросу в) СМИ. Публикации и передачи об историях трагической смерти, профилактики передозировки. происшедшей в результате передозировки и по причине своевре менно не оказанной помощи, помогут изменить отношение обще 2. Имеющаяся на сегодняшний день информация свидетельствует, что ства к профилактике передозировки.

причины и обстоятельства опиатной передозировки одинаковы во всем г) Тюрьмы. Обмен игл и шприцев в тюрьмах приведет к тому, что за мире. В этой связи для всех регионов в равной степени актуальным будет ключенным не придется использовать все содержимое шприца при проведение:

возможном приближении сотрудника охраны.

а) исследований с целью подтверждения достоверности и актуально сти результатов, полученных в других регионах;

д) Проблемы с употреблением алкоголя. Не вызывает сомнений вза имосвязь между употреблением опиатов и алкоголя и увеличением б) исследований с привлечением специалистов, уже принимавших количества передозировок с летальным исходом. При проведении участие в подобной работе (при финансовой поддержке IHRD).

мероприятий по профилактике передозировки нельзя исключать 3. Необходимо обучить сотрудников программ профилактике передози вероятность употребления алкоголя.

ровки, а участников — методам искусственного дыхания. В этой связи ра Проблема профилактики передозировки еще плохо изучена, и потому бота программ, направленных на профилактику передозировки и исполь у сотрудников программ есть все возможности для внесения значитель зующих принцип «равный обучает равного», может быть особенно эффек ного вклада в научное решение этой проблемы.

тивна для преодоления мифов, связанных с передозировкой, и разработки методов решения проблемы передозировки самими потребителями. Такие компоненты, как оценка и публикация результатов, должны быть включены в условия при подаче заявки на предоставление финансирования.

4. В изученных областях налоксон может быть лучшим методом предуп реждения летальных исходов от передозировки. В сравнении с другими пре Обсуждение паратами налоксон оказывается самым безопасным и эффективным. Боль шая часть случаев передозировки в странах Центральной и Восточной Евро Риск и лечение передозировки пы, а также в странах бывшего СССР происходит в присутствии людей, ко Некоторые результаты данного исследования соответствуют результа торые могут применить налоксон. Другие медицинские услуги не всегда мо там исследований, которые проводились в других регионах. Например, гут быть доступны;

к тому же распространение налоксона способно наладить большинство респондентов, непосредственно испытавших передозиров конструктивные отношения между сотрудниками локальных программ сни ку, считают, что степень ее вероятности для любого потребителя наркоти жения вреда и потребителями наркотиков. Поэтому рекомендуем:

ков очень высока. Это означает, что в действительности риск передози а) IHRD поддерживать создание инициатив по распространению на ровки гораздо больше, чем индивидуальная оценка риска. К подобным локсона в регионе;

же выводам пришли исследователи из Австралии3 и США (Калифорния)2.

б) IHRD предоставить как минимум три больших гранта для созда Большинство респондентов определяют причину передозировки, ко ния законодательной и материально технической базы для прове торую они испытали сами или которая произошла в их присутствии, как дения программ распространения налоксона по крайней мере в употребление «необычно сильного» наркотика или «слишком большого трех странах/регионах.

количества» этого наркотика. Второй по распространенности причиной передозировки является сопутствующее употребление алкоголя, бензоди 5. IHRD должны изыскать возможность оказания дополнительной азепинов или других наркотиков. Хотя многие респонденты говорили, поддержки перечисленным ниже инициативам. Необходимость дополни что наибольшему риску передозировки подвергаются начинающие или тельной поддержки обусловлена тем значением, которое данные инициа непостоянные потребители, лишь небольшая часть респондентов увере тивы могут иметь в профилактике передозировки и уменьшении леталь на, что причиной передозировки был недавний период абстиненции.

ных исходов от передозировки. Перечень инициатив:

Данные исследований, проведенных в нескольких европейских стра а) Законодательная реформа. Изменение законов, связанных с нар нах, а также в Австралии, Канаде и Соединенных Штатах, подтверждают, копотреблением, может способствовать снижению уровня стигма что сопутствующее употребление депрессантов и недавний период абсти тизации потребителей наркотиков и тем самым увеличить ценность ненции играют первостепенную роль в передозировке. Эти два фактора яв их жизни в глазах общества.

ляются причиной от 45 до 80% случаев летальных исходов от передозиров б) Метадоновая терапия. Облегчение доступа к метадоновой терапии в контексте снижения вреда непосредственно связано с уменьше Moss, A. Данные не опубликованы.

нием случаев смертельного исхода в результате передозировки.

36 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР ки3,4 и оказывают значительное влияние на передозировки, не имеющие ле быть отношение к предостережению не использовать алкоголь и героин тальных исходов (например, в Австралии5 и Соединенных Штатах6). Ко одновременно. Сотрудники проектов по снижению вреда несколько из нечно, вероятность передозировки сопряжена и с такими факторами, как менили и уточнили его содержание: они рекомендуют сначала принимать чистота и «сила» употребляемого наркотика. Но по статистике они явля героин, а потом алкоголь, потому что прием алкоголя легче дозировать.

ются причиной только 15%7 летальных исходов.

Таким образом, необходимость участия потребителей в процессе раз Некоторые респонденты из числа сотрудников проектов оказались не работки материалов вряд ли вызывает сомнения.

знакомы с симптомами опиатной передозировки. Респонденты из числа Исследования участников программ полагали, что «программы по снижению вреда не способны ничего сделать для предупреждения передозировки», и предла Предположение, что проблема передозировки в регионах развивается гали чрезвычайно опасные методы оказания первой помощи при передо как «новая проблема», отчасти подтверждается свидетельством, что по зировке, например, инъекции аммония или соленой воды/воды из под требители со стажем (те, кто начал потреблять инъекционные наркотики крана. Последнее чрезвычайно распространено среди потребителей нар в начале 90 х) сегодня имеют больший риск умереть от передозировки, а котиков во всем мире, хотя не существует никаких доказательств эффек также результатами недавно проведенного в Вене исследования по тен тивности такого метода;

более того, инъекция соленой воды/воды из под денциям в области героиновой передозировки9. Это исследование прово крана еще больше затрудняет доступ кислорода в ткани.

дилось на территории, находящейся в непосредственной близости к Полученные результаты свидетельствуют об острой необходимости изучаемому региону. Данные, свидетельствующие о более чем двукратном распространения достоверной информации, изложенной простым, до увеличении случаев летального исхода от передозировки в начале 90 х ступным для широкого читателя языком, о риске и лечении передозиров (с 62 до 143), сравнили с данными середины 90 х. Просмотрев записи вы ки. Разработка информационных пособий является достаточно непро зовов карет «скорой помощи», исследователи обнаружили 1087 случаев стой задачей. Во первых, это требует дополнительных исследований (или передозировки только за 12 месяцев (1994–1995). Еще более интересной анализа вторичных данных) для определения причин, провоцирующих оказалась информация о том, что 52% всех вызовов неотложной меди передозировки в регионе. Конечно, можно будет воспользоваться резуль цинской помощи пришлось на 27% пациентов. Это позволяет предполо татами исследований, проведенных в Европе, Австралии и Северной жить, что многие потребители наркотиков пережили передозировку Америке, но для создания информационной базы главным образом необ дважды10. Вполне возможно, феномен «повторной передозировки» дей ходимы специфически региональные данные.

ствительно существует, но на данный момент это не доказано. Анализ проблемы повторной передозировки и проведение исследований в этой Во вторых, процесс разработки информационных материалов должен области актуальны не для одной — для многих стран.

происходить с учетом передовых методов общественного здравоохране ния, направленных на борьбу с мифами и всяческой дезинформацией.

Практически любые исследования проблемы передозировки в одном регионе могут быть использованы в любом другом. Вся имеющаяся на се В третьих, к разработке материалов с целью проверки информации на годняшний день информация доказывает, что причины и обстоятельства достоверность и адекватность необходимо привлекать самих потребите опиатной передозировки одни и те же и не зависят от региона, в котором лей или организовывать фокус группы. Доказательством сказанному мо происходят (см., например, исследования о влиянии сопутствующего упо жет служить следующая ситуация: во многих изданиях по профилактике требления алкоголя или периода абстиненции на передозировку). За преде передозировки рекомендуется делать пробную инъекцию наркотика, в то лами Австралии проблема передозировки представляет собой мало иссле время как на практике это происходит достаточно редко, даже среди хо дованную область, к которой привлечено значительное внимание академи рошо информированных и осторожных потребителей8. Так имеет ли ческих исследований. Ученые и организации, специализирующиеся на смысл предоставлять подобную информацию? Другим примером может предоставлении услуг, обусловленных передозировкой, имеют здесь уни Darke S., Sunjic S., Zador D., Prolov T., 'A comparison of blood toxicology of heroin related deaths and cur кальную возможность начать работу «с нуля». От них ждут новых инициа rent heroin users in Sydney, Australia', Drug and Alcohol Dependence, 47 (1997), 45–53.

тив и новых интересных программ вмешательств. Им предоставлен шанс Massachusetts study in Boston region (копию данного отчета можно получить в Центре Линвсмита вступить в более равноправный диалог, чем это обычно бывает при совме (Lindesmith Center for copy of report)).

стной работе западных и восточных активистов в области снижения вреда.

McGregor C., Darke S., Ali R., et al., 'Experience of non fatal overdose among heroin users in Adelaide, Australia: Circumstances and risk perceptions', Addiction, 93 (1998), 701–711. Рекомендуем приложить максимум усилий к тому, чтобы будущие иссле Moss A. Данные не опубликованы. дования, финансируемые IHRD, проводились только местными специали Последние исследования были проведены Шэйном Дарк в Австралии Darke S., Hall W., стами непосредственно в изучаемом регионе. В случае необходимости мож Weatherburn D., Lind B., 'Fluctuations in heroin purity and the incidence of fatal heroin overdose', Drug and но привлекать консультантов «со стороны», но исследования обязательно Alcohol Dependence, 54 (1999), 155–161);

в целом чистота и сила наркотика могут быть причиной 20% случаев смертельного исхода от передозировки.

Seidler D., Schmeiser Rieder A., Schlarp O., Laggner A., 'Heroin and opiate emergencies in Vienna: analysis at Информация получена в ходе личного общения с Филлипом Коффином.

the municipal ambulance service', J Clin Epidemiol, 53(7) (2000), 734–41.

Кроме того, уровень смертности среди этих пациентов выше в три раза.

38 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР должны проходить в регионе. Это является необходимым условием: 1) со ным остается уровень передозировки не со смертельным исходом12. На здания региональной базы для профилактики передозировки;

2) обсужде вопрос, почему потребители старшего поколения чаще умирают от пере ния полученных результатов на международном уровне;

3) участия местных дозировки, пока нет точного ответа, но, возможно, это связано с возра потребителей наркотиков в определении приоритетов исследования. стными изменениями в области физиологии, длительностью употребле ния наркотиков и наличием передозировок в анамнезе. Представляется Приоритеты и программные возможности закономерным, что проведение профилактики передозировки среди молодых потребителей может значительно снизить для них вероятность Подавляющее большинство респондентов из стран, где проводилось летальных исходов. Профилактические мероприятия способны помочь исследование, считает, что передозировка — самая серьезная угроза здоро потребителям сохранить здоровье и в случае дальнейшего употребления вью потребителей (хотя некоторые уверены, что более приоритетными за наркотиков.

дачами являются профилактика ВИЧ, гепатитов и законодательная ре форма). Все респонденты убеждены, что профилактику передозировки не Публикации обходимо включить в уже существующие программы, а не проводить в ка честве отдельных проектов. Это представляется действительно более целе Некоторые респонденты, особенно российские, рекомендовали сообразным, так как действующие программы обладают установившими IHRD финансировать публикации на тему передозировки, разработан ся отношениями с местными сообществами потребителей наркотиков. ные с учетом единых информационных ресурсов. Но, несмотря на все преимущества (низкая цена, последовательность информационного из В целом профилактика передозировки воспринимается как крайне ложения), у данного подхода есть и ряд недостатков. Во первых, пробле позитивный политический шаг программ снижения вреда. Препятствия, мы передозировки носят локальный характер и, следовательно, с которыми сталкивается программа, как правило, обусловлены крайне различаются по регионам. Во вторых, участие потребителей наркотиков низкой оценкой жизни потребителей наркотиков. В этой связи весьма становится минимальным, так как результат должен быть единым для действенной может оказаться демонстрация экономических выгод от всех.

профилактики передозировки. Не следует забывать и о том, что практи чески всем людям свойственно высоко ценить жизнь близких и друзей — Если в России при разработке материалов по передозировке исполь организованные в данном направлении кампании, безусловно, помогут зовать централизованный подход, то к процессу необходимо будет при изменить отношение общества к проблеме. В качестве отправной точки влечь потребителей. В случае затруднений можно избрать другой путь:

для начала профилактических мероприятий может быть использована дождаться разработки публикаций организациями наркопотребителей.

информация о смерти известного человека (деятеля культуры, политики По нашим данным, московский офис организации «Врачи без границ» и т. д.), наступившей в результате передозировки. (Medicals Sans Frontiers — MSF)13 уже располагает рядом изданий по дан ной проблематике, основанным на международном опыте. Они могут Как показывает опыт, в странах Центральной и Восточной Европы по послужить своего рода отправной точкой.

добные события переживаются как поистине национальные трагедии и, естественно, привлекают к себе внимание огромного количества людей. Другим предложением (возможно, преждевременным) является раз работка крупного издания по профилактике передозировки. В отличие В некоторых регионах (особенно в странах Центральной Европы и от профилактики ВИЧ, проходящей во всем мире уже более 20 лет, про Балтии) в последние годы наблюдается рост общественной заинтересо филактика передозировки до недавнего времени совершенно игнориро ванности в решении проблемы передозировки. Вместе с тем растет дове валась (исключение составляют несколько стран). Так или иначе, но в рие к профилактике передозировки. Похожая ситуация — в Австралии и будущих публикациях IHRD должна уделить серьезное внимание про Соединенных Штатах.

филактике передозировки.

Логично использовать подход снижения вреда и при проведении про Решение о выделении ресурсов на публикации по проблеме передо грамм детоксикации, т. к. период постабстинентного состояния коррели зировки является непростой задачей. Преимущества заключаются в рует с возможностью летальных исходов от передозировки, а налтрексо возможности локального контроля инициатив (хотя эпидемиология за новая детоксикация только увеличивает уровень смертности20, 21, 22.

падных государств в настоящий момент диктует направление работы Будем надеяться, что дополнительным стимулом для проведения про по профилактике передозировки) и потенциале дальнейшей интегра филактики передозировки явится возраст потребителей наркотиков. Со ции потребителей в разработку программ. Данные, собранные в ходе гласно отчетам, опубликованным в специальной литературе, большин одного из последних исследований, доказывают необходимость рас ство летальных исходов от передозировки приходится на возраст старше 30 лет11, в то время как среди молодых потребителей практически стабиль McGregor C., Darke S., Ali R., et al., 'Experience of non fatal overdose among heroin users in Adelaide, Australia: Circumstances and risk perceptions', Addiction, 93 (1998), 701–711.

11 В 2001 году московский офис MSF передал программную деятельность по снижению вреда Darke S., Zador D., 'Fatal heroin overdose: A review', Addiction, 91 (1996), 1765–1772.

некоммерческой гуманитарной организации «СПИД Фонд Восток Запад» (AIDS Foundation East West — AFEW) — Прим. ред.

40 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР пространения простой для понимания, но научно верной информации о пользуемым в Казахстане и России, или анексетом (антагонист бензоди проблемах и профилактике передозировки в регионе.

азепинов), традиционно используемым в Польше, налоксон максимально безопасное и эффективное средство в случае передозировки опиатами.

Первая помощь/обучение Пострадавшему от передозировки после приема налоксона должна быть Многими респондентами было рекомендовано обучение участников оказана полноценная медицинская помощь, но отсутствие в некоторых программ методам оказания первой помощи, сотрудников — профилак странах соответствующих служб медицинской поддержки и/или боязнь тике передозировки. Это, безусловно, очень важно. Причем в первую оче обращения в службы убеждают нас, что для определенных ситуаций редь участников программ следует обучать технике искусственного дыха гораздо важнее уметь спасти человеку жизнь, а не устроить его в больницу.

ния (не массажа сердца). Это связано не со стоимостью обучения, а с тем, У нас есть некоторые данные о распространении налоксона, получен что опиатная передозировка характеризуется снижением респираторной ные в ходе исследований в Австралии17,18, Британии19 и Калифорнии20. Ис активности (не остановкой сердца).

следования в Берлине и Джерси доказали, что потребители наркотиков Проведение занятий по технике искусственного дыхания можно вклю могут успешно применять налоксон в отношении других потребителей и чить в заявку на предоставление гранта. Методы оказания первой медицин тем самым спасать их жизнь21. Лондонский госпиталь Модсли недавно ской помощи и техники искусственного дыхания за последнее время не пре начал программу по распространению налоксона среди потребителей, терпели значительных изменений и не вызывают особых нареканий со сто прошедших детоксикацию. В Италии налоксон уже несколько лет легаль роны общественности или структур власти. Опыт московского офиса MSF но распространяется среди потребителей и разрешен к продаже;

никаких (AFEW), проводившего тренинги по профилактике передозировки, может негативных последствий за этот период отмечено не было22.

быть полезным при организации подобных проектов в России. Программы Согласно результатам исследований, проведенных в нескольких евро профилактики передозировки по принципу «равный обучает равного» пред пейских странах, передозировка, как правило, происходит в присутствии ставляются особенно эффективными в борьбе с мифами на тему передози других потребителей23, 24, 25. Скорее всего, та же ситуация наблюдается и в ровки и в привлечении внимания потребителей к данной проблеме.

бывших республиках СССР, где существует традиция группового упот В качестве дополнительного можно рассмотреть предложение о про ребления наркотиков. Это идеально подходит для распространения на ведении тренингов по оказанию первой медицинской помощи среди нар локсона и оказывается тем более актуальным, что медицинская помощь которговцев, т. к. в большинстве случаев передозировка происходит для потребителей в этом регионе является практически недоступной. К именно у них в домах. Но не исключено, что данные мероприятия вызо тому же распространение налоксона может укрепить отношения между вут недовольство со стороны власти. сотрудниками местных программ снижения вреда и сообществом потре бителей наркотиков.

Распространение налоксона Результаты настоящего исследования доказывают необходимость уча стия IHRD в создании инициатив по распространению налоксона во всех Большинство участников исследования выразили согласие с необхо областях региона. Развитие инициатив в первую очередь потребует изуче димостью распространения налоксона (в определенной мере на их реак цию могла оказать влияние инициатива технических советников IHRD).

Несмотря на то что исследований по распространению налоксона прове Lenton S., Hargreaves K., 'Should we conduct a trial of distributing naloxone to heroin users for peer adminis дено явно недостаточно, множество уже имеющихся данных подтвержда tration to prevent fatal overdose', Medical Journal of Australia, 173 (2000), 260–263.

ют, что в местных условиях налоксон — наиболее эффективное средство Lenton S., Hargreaves K., 'A Trial of naloxone for peer administration has merit, but will the lawyers let it hap pen', Drug and Alcohol Review, 19 (2000), 365–369.

профилактики летальных исходов.

Strang J., Powis B., Best D., et al., 'Preventing opiate overdose fatalities with take home naloxone: Prelaunch Применение налоксона имеет крайне низкий уровень осложнений. На study of possible impact and acceptability', Addiction, 94 (1999), 199–204.

рушение работы легких14, как правило, является результатом продолжи Urban Health Study, неопубликованные данные.

тельного периода бессознательного состояния, возникающего при передо Dettmer K., Saunders B., Strang J., 'Take home naloxone and the prevention of deaths from opiate overdose:

зировке, а не собственно применения налоксона15. По сравнению с други two pilot schemes', BMJ, 322 (2001), 895–896.

ми препаратами, например сердечным стимулятором кардиамином16, ис Simini B., 'Naloxone supplied to Italian heroin addicts.', Lancet, 352 (1998), 967.

Zador D., Sunjic S., Darke S., 'Heroin related deaths in New South Wales, 1992: Toxicological findings and Harrington L., 'Acute pulmonary edema following use of naloxone: A case study', Critical Care Nurse, 8 (1988), circumstances', Medical Journal of Australia, 164 (1996), 204–207.

69–73.

Darke S., Ross J., Hall W., 'Overdose among heroin users in Sydney, Australia: I. Prevalence and correlates of Darke S., Hall W., 'The distribution of naloxone to heroin users', Addiction, 92 (1997), 1195–1199.

non fatal overdose', Addiction, 91 (1996), 405–411.

Кардиамин является стимулятором сердечной деятельности;

дополнительную информацию получить McGregor C., Darke S., Ali R., Christie P., 'Experience of non fatal overdose among heroin users in Adelaide, не удалось. Респонденты, опрошенные во Франкфурте, считают, что этот препарат не помогает Australia: Circumstances and risk perceptions', Addiction, 93 (1998), 701–711.

пострадавшим от передозировки, так как основным симптомом опиатной передозировки является снижение респираторной деятельности. Один из респондентов заметил, что данный препарат может быть эффективен при передозировке наркотиков типа бензодиазепинов.

42 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР ния существующей в регионах законодательной системы, затем — согла грантополучателя знания местного законодательства — в этом может сованности с местными или национальными структурами здравоохране оказать помощь IHRD.

ния (не исключено, что также потребуется проведение законодательного Скорая медицинская помощь лоббирования). Данное профилактическое вмешательство должно быть представлено как низкозатратная программа, позволяющая людям, ког Больничный уход при передозировке существует в нескольких стра да то совершившим ошибку, сохранить свою жизнь. Необходимо отме нах Центральной и Восточной Европы. Но даже там, где в обязанности тить, что налоксон является антагонистом опиатов, и применение препа медицинских служб не входит информирование правоохранительных рата вызывает крайне неприятные ощущения у потребителя опиатных органов о случаях передозировки, потребители наркотиков продолжают наркотиков — таким образом, препарат не может быть использован в ка сохранять недоверие — и либо не сообщают о передозировке (не обраща честве наркотика. Успех проведения акции распространения налоксона в ются в «скорую помощь»), либо делают это в крайнем случае. Но в круп некоторой степени гарантируется широким использованием легальных ных городах эту проблему можно решить: они имеют хорошо развитую инъекционных препаратов.

систему предоставления услуг «скорой помощи», систему медицинской Следует иметь в виду, что создание налоксоновых программ26, вероят страховки, и там принята гибкая политика регистрации потребителей нее всего, окажется возможным не во всех областях. Поэтому IHRD сле наркотиков. Совершенно противоположная ситуация в странах бывшего дует тщательно выбирать программы поддержки: они должны быть эф СССР и среди цыганских сообществ: боязнь контакта с властью здесь на фективны как при проведении профилактических мероприятий, так и в столько велика, что решить проблему пока не представляется возмож области адвокации. Для разработки и поддержки программ необходимо ным. Практически отсутствуют адекватные медицинские услуги в стра руководство по распространению налоксона. Некоторые из представлен нах Средней Азии.

ных регионов нуждаются в официальной регистрации налоксона, другие На основании всего сказанного первоочередной задачей представля — в разрешении легальной продажи препарата, третьи — в подходящем ется информирование потребителей о том, как вызвать «скорую по программном распространении. По мере развития инициативы могут мощь», не привлекая внимания правоохранительных органов (см. бро возникать определенные сложности, в связи с чем следует заблаговремен шюру о передозировке, выпущенную московским офисом MSF).

но решить вопрос юридической и материально технической базы прове Меры, направленные на убеждение потребителей наркотиков в необ дения программ по распространению препарата. Это потребует как мини ходимости обращения к услугам медицинской помощи в случае передо мум трех больших грантов в трех странах (или областях). В идеале процесс зировки, обычно разрабатываются в так называемых рабочих группах, в предоставления профилактических услуг должен включать последующую состав которых входят представители здравоохранения, правоохрани оценку их эффективности, но не следует забывать, что приоритетным тельных органов и сами потребители. Рабочие группы разрабатывают всегда является спасение жизни потребителя. В особой мере это замеча программы и затем согласовывают их со службами «скорой помощи» и ние касается ситуаций, когда проведение исследований создает препят полиции27. Но гарантий успеха практически нет: так, например, програм ствия для оказания необходимой помощи.

ма в городе Санта Круз, штат Калифорния, вынуждена была приостано Для получения гранта желательно, чтобы выбранная область представля вить свою работу после того, как полиция арестовала свидетеля передози ла регион в целом. Для каждой области должна быть определена индиви ровки28, хотя именно благодаря деятельности программы потребители дуальная программа действий: например, для Средней Азии — проведе стали чаще обращаться за медицинской помощью.

ние кампании по официальной регистрации налоксона (возможно, с уча В Западной Австралии некоторое время работала программа, по струк стием медицинских работников и/или фармацевтических компаний);

для туре напоминающая голландскую и предполагающая в случае задержания Центральной и Восточной Европы — проведение программы распростра потребителя наркотиков сотрудниками полиции обращение в полицей нения налоксона (по примеру Берлина);

для России и соседних с Росси ский участок социальных работников29. Не менее важной составляющей ей стран — программу, направленную на разрешение легальной продажи программы было посещение социальными работниками медицинских налоксона (по рецепту врача);

в цыганских сообществах — проведение учреждений с целью оказания пациенту, перенесшему передозировку, программы распространения налоксона без каких либо ограничений. Так психологической помощи и поддержки. Такая связь между местными ме как подобные инициативы представляют собой «новое слово» в профи лактике наркопотребления, IHRD и получателям гранта необходимо за Пример заявления австралийской полиции, сделанного по этому вопросу, можно найти в интернете ручиться политической поддержкой. Оформление заявки потребует от по следующему адресу: http://www.wa.gov.au/drugwestaus/html/contents/publications/reports_official/select committee/finalappendices/fapp03.pdf.

См.: периодические издания г. Санта Круз.

Как оказалось, программа по распространению налоксона в Румынии столкнулась с непреодолимыми См.: Turning Point, Мельбурн, Австралия.

юридическими препятствиями.

44 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР дицинскими учреждениями и программами снижения вреда вполне при ни привлечь внимание «властей», хотя респонденты из правоохранитель менима и в некоторых городах изучаемого региона. ных органов заявили, что полиция обычно не реагирует на звонки о пере дозировке. Некоторые участники программ подчеркнули, что действия Насколько нам известно, в Центральной Европе одно время существо правоохранительных органов вызывают гораздо большее недовольство, вали кареты «скорой помощи», предоставляющие медицинские услуги нежели действия медицинских служб.

потребителям наркотиков. Но нам неизвестно, были ли они специально оборудованы именно для оказания первой помощи наркопотребителям, Программы, проводимые в Австралии и США, пытаются установить или их оборудование было рассчитано на оказание первой помощи всем конструктивные отношения с правоохранительными органами путем бездомным и неимущим людям? Последнее представляется более вероят проведения встреч, на которых обсуждаются методы профилактики пере ным. Наличие специализированных карет «скорой помощи», как прави дозировки от опиатов. Усилиями полиции и медицинских служб всех ло, только усложняет доступ потребителей к «обычным» медицинским ус штатов Австралии было разработано своего рода политическое заявление, лугам. К тому же подобный подход противоречит главному принципу согласно которому жертвам и свидетелям передозировки была гарантиро снижения вреда: интеграции потребителей в общество. Но если кареты вана определенная защита. Несмотря на то что в США такого успеха до «скорой помощи» оказывали услуги всем бездомным и неимущим людям, биться не удалось, встречи с представителями правоохранительных орга единственной реакцией IHRD могла быть индифферентность, т.к. вопрос нов все таки изменили их отношение к программам снижения вреда. Та существования данного рода социальной помощи выходит за рамки ее ким образом, в результате подобных встреч могут быть, как минимум, компетенции. улучшены отношения между программами снижения вреда и правоохра нительными органами, как максимум, — увеличена доступность меди Более актуальной представляется идея создания мобильных групп ре цинских услуг для потребителей наркотиков.

агирования. Принцип действия таких групп примерно тот же, что и у опи санных выше. К сожалению, деятельность мобильных групп, как прави Инициативы, включающие в себя сотрудничество с правоохранитель ло, оказывается сопряженной с серьезными проблемами, одной их кото ными органами, требуют наличия «здоровых» взаимоотношений с пред рых является проблема оформления на постоянной основе сотрудников, ставителями местной власти, например, с министерством здравоохране необходимых для помощи в случающихся «раз от разу» ситуациях. ния. Успешность сотрудничества IHRD с правоохранительными органа ми в Центральной Азии позволяет предположить, что в этом регионе ус Возможно, решением этой проблемы станет оказание помощи при пе ловия для проведения инициатив в наибольшей степени соответствуют редозировке по телефону — своего рода дополнение к существующим ме требуемым. Но в то же время отсутствие адекватной медицинской помо дицинским услугам. Идея создания служб телефона доверия имеет много щи в регионе делает необходимыми корректировку цели и задач програм плюсов, но здесь также могут возникнуть проблемы: 1) юридического и мы и, возможно, включение в программу распространения налоксона.

политического характера;

2) связанные с отсутствием возможности рас пространения информации о службе среди потребителей.

Комнаты для инъекций Недавно служба оказания помощи при передозировке по телефону на Со стороны участников программ часто поступало предложение о со чала свою работу в Солт Лейк Сити, штат Юта, США30. Надеемся, что ре здании комнат для инъекций. Комнаты для инъекций уже доказали свою зультаты данной инициативы помогут IHRD оценить целесообразность эффективность во Франкфурте и в нескольких городах Голландии и ее проведения в других регионах.

Швейцарии31. Но в ряде стран идея будет воспринята как «очевидно недо Мы имеем весьма ограниченную информацию по Центральной Азии.

пустимая». Например, в странах, на политику которых значительное вли Бесспорно, доступ к службам скорой медицинской помощи здесь крайне яние оказывает Католическая церковь. Успешный опыт Австралии32 и не ограничен. Перед началом проведения любой инициативы в этом регио скольких государств Европейского союза показывает, что в основном в не обязательно нужна дополнительная информация.

странах изучаемого региона политических проблем меньше, чем, напри мер, в Соединенных Штатах.

Сотрудничество с правоохранительными органами Инициатива комнат для инъекций всецело исходит от участников В ходе исследования было рассмотрено несколько жалоб о вмешатель программ. Возможно, потому, что для сотрудников программ она по мно стве правоохранительных органов в ситуации с передозировками. Участ гим причинам просто не представляется возможной. Участники тем не ники программ из всех областей региона оказались единодушны в своем менее продолжают убеждать, что комнаты для инъекций — одна из самых нежелании контактировать с медицинскими службами по причине бояз de Jong W., Weber U., 'The professional acceptance of drug use: A closer look at drug consumption rooms in 30 the Netherlands, Germany and Switzerland', International Journal of Drug Policy, 10 (1999), 99–108.

Данные можно получить от организации Utah Harm Reduction Coalition, тел: +1 413 586 2016, Эл. почта: uhrc@usa.net Barkham P., 'Australia opens first heroin injecting room', The Guardian (UK), 8 May 2001.

46 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР эффективных профилактических мер. Необходимо дальнейшее обсужде Героиновая поддержка и другие терапии наркотическими препаратами ние и поиск возможностей для реализации данной инициативы. также могут быть составляющими профилактики передозировки. В по следнее время они становятся все более популярны в Западной Европе, Стратегии, оказывающие непрямое воздействие где реализуется несколько вариантов швейцарской модели (результаты исследований, проведенных в Западной Европе, недавно нашли подтвер Профилактика передозировки пока еще является новой стратегией, ждение в Испании).

поэтому, работая над проблемой, не следует забывать об альтернативных возможностях. Например, расширение метадоновых программ и обуче СМИ ние навыкам оказания первой, доврачебной помощи (как будто напря мую не связанные с профилактикой передозировки), безусловно, влияют Важную роль в профилактике передозировки играет легальность дея на снижение риска возникновения таковых. Их необходимо будет вклю тельности программ снижения вреда. Внимания широкой общественнос чить в программы профилактики передозировки, если не последует воз ти можно добиться, если сделать достоянием гласности случаи трагичес ражений со стороны IHRD. Данные инициативы способны оказать на ки оборванных в результате передозировки жизней современников. Реак снижение риска передозировки влияние большее, чем, например, бро цией программ снижения вреда станет усиление мер профилактики пере шюры или руководства, и должны получить дополнительную поддержку дозировки, но важно, что дополнительную поддержку, возможно, полу даже в случае, если IHRD не будет непосредственно заниматься профи чит сама философия СВ. В Соединенных Штатах появившаяся информа лактикой передозировки. ция о постоянном увеличении уровня смертности от передозировки сре ди молодых людей среднего класса мгновенно привлекла внимание об Реформа законодательства щественности и вызвала серьезную озабоченность.

Таким образом, грамотное использование региональных СМИ спо В некоторых странах, особенно в Беларуси, России и Украине, рес собно оказать влияние на изменение отношения общества к традицион понденты и исследователи пришли к заключению, что для повышения но непопулярным методам профилактики.

социальной значимости жизни наркопотребителей необходима рефор ма законодательства. Хотя идея имеет несколько абстрактный характер, Дополнительной рекомендацией является проведение тренингов для она свидетельствует в пользу того, что реформа законодательства, свя заинтересованных категорий населения (учителей, родителей ПИН) и занного с потреблением наркотиков, способна снизить стигматизацию привлечение внимания законодателей. Но здесь не исключена вероят и тем самым повысить значимость жизни потребителей в глазах обще ность негативных последствий — все зависит от реакции представителей ства.

власти и настроений общественности. Вызвать сочувствие и получить поддержку профилактической работы можно только в том случае, если у К другим законодательным инициативам, требующим реализации в целевой группы есть связь с группой риска;

если ее нет, положительной ряде стран представленного региона, относится легализация распростра оценки со стороны общественности вряд ли стоит ожидать.

нения налоксона. Но для этого нужно добиться официальной регистра ции налоксона в Центральной Азии и права на его распространение/ле Еще одним методом привлечения общественного внимания является гальную продажу.

обращение к людям, потерявшим своих близких в результате передози ровки. Эта тактика с успехом была использована в Австралии35 и Соеди Программы поддержки ненных Штатах. Публичные признания в том, что инициативы снижения вреда могли бы спасти жизнь близких, как правило, действуют весьма эф Наиболее успешным и менее всего вызывающим нарекания методом фективно. Основным препятствием может стать отказ семьи погибшего профилактики передозировки является проведение метадоновой тера предавать гласности факт употребления им наркотиков. С интересной пии33. В последнее время предоставление метадона в контексте программ инициативой выступила группа наркопотребителей из Москвы: сажать снижения вреда, очевидно, сказывается на уменьшении уровня смертно дерево в память о каждом человеке, умершем в результате передозировки.

сти от передозировки34. Реформа метадоновых программ должна вклю чать уничтожение всех существующих ограничений, иными словами, не Места заключения/программы лечения обходимо: 1) разрешить потребителям принимать метадон дома;

2) разра ботать систему распространения метадона через врачей или аптеки;

3) со Проведение программы обмена игл/шприцев среди заключенных мо здать мобильные пункты предоставления метадона и т.д.

жет быть первым шагом на пути снижения риска передозировки в местах Ward J., Hall W., Mattick R., 'Role of maintenance treatment in opioid dependence', Lancet, 353 (1999), 221–226.

35 См.: записи Тони Тримингема на интернет странице Центра Линдесмит, сделанные на Langendam M., van Brussel G., Coutinho R., van Ameijden E., 'The impact of harm reduction based Конференции по проблемам героиновой передозировки, январь 2000 г., Сиэтл, США.

methadone treatment on mortality among heroin users', Am J Public Health, 91 (2001), 774–780.

48 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР заключения. Один из респондентов заметил, что наличие данной про следует разрабатывать с учетом возможного употребления алкоголя, на граммы позволяет не делать инъекцию всей дозы при опасности появле пример: «Употребление алкоголя вместе с героином в значительной сте ния охраны. Инициативами, которые непосредственно связаны с пробле пени повышает риск смерти от передозировки. Основная проблема за мой передозировки, являются обучение заключенных методам профи ключается в том, что в состоянии опьянения вы не отдаете себе отчет в лактики рецидива употребления, их участие в метадоновых программах количестве употребляемого героина. Но вы понимаете, какое количество (после освобождения), распространение налоксона среди тех, кто в ско спиртных напитков можете позволить себе после того, как сделаете ром времени должен выйти на свободу. инъекцию. Таким образом, если вы колитесь и пьете — сначала колитесь, а потом пейте».

Предложения, рассмотренные выше, могут быть применимы и для программ лечения, основанных на воздержании от употребления. Но ре Успех большей части описанных выше профилактических вмеша зультаты нескольких серьезных исследований36, а также данные, получен тельств зависит от возможности их совместного проведения с другими ные недавно в Нью Йорке37, позволяют предположить, что лечение, ос программами. Например, распространение налоксона может потребовать нованное на воздержании от употребления, является одним их факторов наличия партнерских отношений с местными медицинскими структура риска передозировки. Программам лечения рекомендуется рассмотреть ми или проведения тренингов по профилактике передозировки. Необхо возможность сотрудничества с программами снижения вреда в таких об димо популяризировать идею проведения именно таких, комплексных ластях, как распространение налоксона среди пациентов в ходе или по мер, но только в случае, если они не помешают проведению целевых ме окончании программы лечения и проведение обучения методам профи роприятий уже существующих программ.

лактики рецидива.

Выводы Переход к курению Результаты данного исследования позволяют сделать вывод, что IHRD Некоторые эксперты снижения вреда предложили сотрудникам про нужно развивать целевые грантовые программы по профилактике пере грамм распространять среди потребителей идею курения героина (инъек дозировки в регионе.

ционный прием героина или стимуляторов является самым большим фак Так как IHRD располагает ограниченными ресурсами, заявка на полу тором риска передозировки)38,39. Наиболее серьезной проблемой здесь по чение грантов для проведения профилактики передозировки должна по прежнему остается стигматизация потребителей инъекционных наркоти казать понимание сути и цели исследования, а также информированность ков. Кроме того, по мнению респондентов, в некоторых странах региона по ситуации с передозировкой, необходимую для того, чтобы определить, переход к курению невозможен по причине устоявшийся культуры инъек когда следует начать проведение профилактических мероприятий (коли ционного употребления. Единственный случай перехода к курению на чество случаев летальных исходов в результате передозировки может ва уровне целой популяции был зафиксирован в Роттердаме, Голландия40.

рьироваться, но должно достичь определенного уровня, чтобы профилак тика существенно повлияла на снижение уровня смертности). В связи с Проблема употребления алкоголя тем что профилактика передозировки представляет собой развивающую ся область медицины, сотрудники программ должны быть готовы к науч Некоторые респонденты предложили обратить внимание на проблему ному обсуждению проблемы (в частности, все исследования по распро употребления алкоголя. Учитывая взаимосвязь между сочетанным упот странению налоксона должны быть опубликованы). Распространение на реблением опиатов и алкоголя и частотой происходящих передозировок, локсона должно стать основным условием предоставления гранта: имен логично предположить, что программы профилактики употребления ал но это может способствовать снижению уровня смертности. Одним из ус коголя могут оказать серьезное влияние на предупреждение случаев пере ловий предоставления гранта может быть комбинация нескольких про дозировки. По крайней мере советы по профилактике передозировки филактических мероприятий, описанных ранее в данном отчете.

См., например, Tagliaro F., de Battisti Z., 'Death from heroin overdose: Findings from hair analysis', Lancet, Необходимо проанализировать, насколько профилактика передози 351 (1998), 1923–1925.

ровки приоритетней других проблем, входящих в область интересов Vlahov D., et al., Forthcoming letter.

IHRD. Передозировка — это не инфекционное заболевание, и потому Wodak A., 'Responding to the epidemic of drug overdose deaths [Editorial]', Current Therapeutics, 40 (1999), профилактика передозировки не всегда может быть успешной. Даже если 9–11.

удастся снизить уровень передозировки на несколько лет — могут изме Grund J., 'Health consequences of chasing and injection: A comparison' in Grund J., Drug use as a social ritual:

ниться ее причины. Профилактика передозировки является даже более Funciotnality, symbolism and determinants of self regulation, (Rotterdam, Netherlands: Instituut voor сложной задачей, чем профилактика ВИЧ. В областях с высоким уровнем Verslavingsonderzoek (IVO), 1993), 129–145.

40 смертности от передозировки проведение профилактических меропри Grund J., 'Health consequences of chasing and injection: A comparison' in Grund J., Drug use as a social ritual:

Funciotnality, symbolism and determinants of self regulation, (Rotterdam, Netherlands: Instituut voor ятий в первую очередь продиктовано необходимостью спасения жизни Verslavingsonderzoek (IVO), 1993), 129–145.

50 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР потребителей наркотиков. В некоторых областях проведение профилак дения с сотрудниками IHRD и бывшим директором IHRD Жаном Полем тических мероприятий может благотворно сказаться на отношениях меж Грундом.

ду сотрудниками программ снижения вреда, наркопотребителями и пред Результаты ставителями местной власти, хотя где то проблема может и не восприни маться как таковая. В областях с небольшим количеством летальных ис Результаты представляют собой личное мнение респондентов;

ника ходов от передозировки и сравнительно молодой популяцией потребите ких дополнительных исследований, подтверждающих представленную лей наркотиков существует реальная возможность снизить возможный информацию, не проводилось.

уровень смертности путем проведения профилактических мероприятий.

В ходе исследования участники неожиданно столкнулись с проблемой Для реализации поставленных в данном исследовании задач важно по «языкового барьера». Респонденты так и смогли понять вопроса, прохо мнить: в настоящий момент у IHRD есть шанс оказать серьезное влияние дили они лечение наркозависимости во время последней передозировки на восприятие и оценку проблемы передозировки и, следовательно, на или нет. Необходимость перевода создавала огромные препятствия для предупреждение летальных случаев и повышение ценности жизни потре подробных, детальных ответов. Большинству респондентов «не хватало бителей наркотиков в глазах общества.

слов», чтобы описать свои идеи и опыт. Ситуация усугублялась тем, что данные были в определенной степени лишь предположительными, а не Благодарности полученными в результате объективных наблюдений. В ходе исследова Спасибо Кэтрин МакГрегор за предоставление Australia Drug and ния так не удалось выяснить различия, существующие между городскими Alcohol Services Council of South инструмента для проведения опроса и сельскими сообществами, так как большинство респондентов оказа наркопотребителей. Спасибо Хитер Месчери за руководство, основанное лись жителями городских центров.

на исследовании проекта UFO в Санта Круз, Калифорния.

Демография Приложение А: методы и результаты Всего в ходе исследования был проведен 71 опрос. В число респонден тов входили участники и сотрудники программ, а также технические со ветники. Кроме того, перед началом сбора данных состоялись интервью с Методы сотрудниками IHRD в Нью Йорке. Среди опрошенных 50% — мужчины, Инструменты исследования (см. Приложение Б) были разработаны на 50% — женщины;

средний возраст опрошенных — 35 лет;

43% респонден основе применявшихся в исследованиях в Соединенных Штатах и Ав тов являлись потребителями наркотиков;

57% — техническими советни стралии (см. раздел «Благодарности»), проведенных при помощи сотруд ками, социальными и аутрич работниками, сотрудниками проектов, вра ников IHRD, и включали: демографические данные, уровень осведом чами, менеджерами и психологами проектов (таблица 1). Некоторые оп ленности в области передозировки;

частоту передозировки и ее послед росы не были подвергнуты анализу в связи с проблемами функциониро ствия;

мнение о риске передозировки среди сотрудников программ и по вания обычной и электронной почты41.

требителей;

личный опыт в области передозировки;

местные службы и за Эпидемиология конодательство;

профилактические мероприятия и политика проектов, финансируемых IHRD;

нынешние попытки изменения законодательст Наиболее важным результатом исследования стало выявление недо ва;

приоритетность проблемы передозировки;

рекомендации к проведе статка информации — причем не только касающейся степени распро нию мероприятий, связанных с профилактикой передозировки.

странения передозировки, но и возможности проведения мероприятий Анкетирование проводилось во Франкфурте, во время семинара, в по профилактике передозировки и смертельных исходов как результата устной (по телефону) или письменной форме среди ведущих представите передозировки.

лей программ, осуществляющих свою деятельность при поддержке IHRD Большинство респондентов могли определить симптомы опиатной в странах Центральной и Восточной Европы, бывшего СССР и Средней передозировки, но лишь немногие из них могли определить симптомы Азии. В число ведущих представителей программ входили сотрудники и передозировки от амфетаминов и стимуляторов. Как выяснилось, ни в участники проектов, персонал IHRD, руководители программ по обще одном из представленных регионов не ведется статистика по передози ственному здравоохранению Института «Открытое общество» и техниче ские советники IHRD.

Было предпринято несколько попыток установить связь с каждой страной, но из за нехватки времени и ресурсов исследователи решили сконцентрировать внимание на работе с наиболее доступными За три месяца было предпринято по крайней мере две попытки свя респондентами. Контакт был ограничен по причине низкого качества телефонной связи, а также в заться с каждой программой IHRD;

проводились неформальные обсуж связи с проблемой электронной почты (возможно, обусловленной несовместимостью шрифтов).

52 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР Таблица 1. Выборка и популяции по обсуждаемым странам и областям* респондент сообщил о проведенном в 1999 году московским офисом MSF небольшом исследовании по передозировке.

Обсуждаемая Kоличество Kоличество программ Обсуждаемая область Некоторые респонденты отметили увеличение количества передо страна опросов IHRD в стране зировок в последние пять лет (например, в Болгарии и Польше — табли Албания ца 2). Согласно информации, полученной от организации МОНАР и Ин Беларусь Могилев, Бобруйск, Витебск, Пинск 11 8 ститута психиатрии и неврологии, большая часть передозировок в Поль ше приходится на молодых, экспериментирующих потребителей. Один из Болгария Технический советник 1 респондентов подчеркнул, что в городе Констанца (Румыния) случаи пе Чехия Технический советник 1 редозировки участились после того, как аптеки сократили объем продава Эстония 3 емых чистых наркотиков. По мнению респондента (технический совет ник), наиболее серьезно проблема передозировки стоит в Кыргызстане, Венгрия особенно в Караганде и Токмоке. В Польше на сегодняшний день не за Kазахстан Технический советник 1 фиксировано ни одного случая передозировки, связанной с употреблени Kыргызстан Технический советник 1 ем метадона;

то же самое относится и к другим странам региона.

Латвия Рига 4 Таблица 2. Число ежегодных случаев передозировок Литва Висагинас 4 (по оценкам респондентов) Македония Примерное коли- Примерное коли- Респонденты отмети Молдова Обсуждаемая чество передози- чество передози- Географический ли недавнее повыше страна ровок не со смер- ровок со смер- уровень оценки ние распространен Польша Kраков 14 тельным исходом тельным исходом ности передозировки Румыния Технический советник 2 Беларусь 10–13 5 Местный Санкт-Петербург, Астрахань, Болгария Да Россия Kазань, Архангельск, Воронеж, Элиста, Ярославль Чехия Словакия Технический советник 1 Kазахстан Таджикистан Душанбе, Хузард 10 Kыргызстан Да Туркменистан Латвия 150–1000 105 Национальный Украина Николаев, Львов 12 Местный/ Литва 2–10 0;

22– национальный Германия Франкфурт 3 Нет Польша Да * Суммы могут не совпадать, так как некоторые респонденты говорили о более чем одном регионе.

Румыния Да Местный/ Россия 1–4000 31– ровкам и летальным исходам от передозировки. Но исследователей это не национальный удивило: статистика по передозировкам отсутствует в Западной Европе и Словакия Да Северной Америке. Данные о количестве передозировок сильно варьиру Таджикистан 3–200 13 Местный ются: от одной до 4000 (от 0 до 150 с летальным исходом) в год. Например, в Латвии, по оценкам респондентов, ежегодно происходит около 330 пе Украина 3–150 7 Местный редозировок без летального исхода, хотя директор службы «скорой помо Германия 25–450 щи» заявил, что в 2000 году было зафиксировано 956 случаев. В целом, по мнению респондентов, больше всего передозировок происходит в Лат При передозировке присутствовали 78% респондентов (за исключени вии, России и Таджикистане;

меньше всего — в Литве и Беларуси42. Один ем технических советников), 90% «помнят, что слышали по крайней мере об одной передозировке, происшедшей в прошлом году». Из 28 описан Эмилем Субата были представлены следующие данные по передозировке со смертельным исходом в ных случаев передозировки 18 произошли в результате инъекционного Литве: 1996 г. — 22;

1997 г. — 23;

1998 г. — 14;

1999 г. — 28.

54 Филипп Коффин и Агнес Строда Передозировка в Центральной и Восточной Европе и бывших странах СССР употребления опиатов, 10 — в результате употребления «клубных» нарко Один из респондентов предположил, что в России существенное вли тиков (все они — в городе Габбс;

сведения получены от технического со яние на уменьшение случаев передозировки может оказать распростра ветника), таблеток или других не инъекционных или не опиатных нарко ненный здесь принцип группового употребления наркотиков и традици тиков (Центральная и Восточная Европа);

Pages:     || 2 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.