WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


Pages:     | 1 | 2 ||

«ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич — профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международ­ ной академии оториноларинго­ логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ, ...»

-- [ Страница 3 ] --

5 — нижняя носовая раковина;

6 — глоточное устье слухо­ вой трубы;

7 — маленький язычок;

8 — небные дужки;

9 — свод носоглотки.

а II, III и IV — на верхней. Шпатель вводят со стороны право­ го угла рта, язык отдавливают концом шпателя.

Носоглоточное зеркало берут в правую руку, как ручку для письма, вводят в рот зеркальной поверхностью кверху, не ка­ саясь корня языка и задней стенки глотки, и заводят за не­ бную занавеску. Свет от рефлектора должен быть направлен точно на зеркало. Больной должен дышать носом. При легких поворотах зеркала последовательно осматривают задние отде­ лы полости носа. При этом в зеркале видны задние концы всех трех носовых раковин, носовые ходы, задние отделы но­ совой перегородки (сошник). Задние концы носовых раковин б а Рис. 5.9. Пальцевое исследование носоглотки.

а — положение врача и больного;

б — положение пальца врача в носоглотке.

в норме не выходят из хоан, сошник находится по средней линии. В зеркале видны верхние отделы глотки — свод носо­ глотки, хоаны, боковые стенки глотки, где на уровне задних концов нижних носовых раковин определяются отверстия слу­ ховых (евстахиевых) труб. В норме хоаны свободные, слизис­ тая оболочка верхних отделов глотки розовая, гладкая. В своде носоглотки находится III, глоточная (носоглоточная), минда­ лина;

в норме она располагается на задневерхней стенке носо­ глотки и не доходит до верхнего края сошника и хоан.

Па л ь ц е в о е и с с л е д о в а н и е н о с о г л о т к и (рис. 5.9). Обследуемый сидит, а врач стоит сзади справа от него;

II пальцем левой руки вдавливают щеку больного между зубами слева, II пальцем правой руки быстро проходят за мяг­ кое небо в носоглотку и ощупывают хоаны, свод носоглотки, боковые стенки.

Ги п о фа р и н г о с к о п и ю выполняют, как непря­ мую л а р инг о с к о пию. Осмотр нижних отделов глотки производят при непрямой ларингоскопии (рис. 5.10). Гортан­ ное зеркало укрепляют в ручке и подогревают в горячей воде по указанным выше правилам. Больного просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, а б Рис. 5.10. Непрямая ла­ рингоскопия.

а—в — положение гортанного в зеркала в глотке.

1 г Д Рис. 5.10. Продолжение.

г — ларингоскопическая картина при дыхании: 1 — язычная миндалина и ко­ рень языка;

2 — надгортанник;

3 — валекулы;

4 — голосовые складки;

5 — вес­ тибулярные складки;

б — гортанные желудочки;

7 — черпаловидные хрящи;

8 — межчерпаловидное пространство;

9 — черпалонадгортанные складки;

10 — грушевидные синусы;

11 — верхний отдел трахеи;

12 — стебелек надгортанни­ ка;

д — ларингоскопическая картина при фонации.

III — на нижней, а II пальцем отодвигают верхнюю губу.

Легко потягивают язык на себя и книзу. Гортанное зеркало берут за ручку в правую руку, как ручку для письма, и вводят в полость рта, не касаясь корня языка и задней стенки глотки.

Зеркальная поверхность при введении должна быть обращена вниз. Дойдя до язычка, поворачивают зеркало под углом 45° к продольной оси глотки и слегка приподнимают язычок и мяг­ кое небо вверх и назад. При этом обследуемого просят произ­ нести звук «и», а затем сделать мягкий вдох.

С помощью гортанного зеркала следует осматривать ниж­ ние отделы глотки. При этом прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем — надгортанник в виде развернутого лепестка, слизистая оболоч­ ка его бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка видны два небольших углубления — вал лекулы;



каждая из них ограничена срединной и боковой языч но-надгортанными складками. С помощью зеркала осматрива­ ют заднюю и боковые стенки глотки, слизистая оболочка их розовая, гладкая. При фонации хорошо обозреваются груше­ видные синусы — углубления, расположенные с боков от гор­ тани;

в норме они свободны от содержимого. Слизистая обо­ лочка в области грушевидных синусов также гладкая и розо­ вая. Зеркало удаляют из полости рта, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

5.3. Методы исследования гортани Подготовку к осмотру проводят так же, как указано выше.

На ру жный ос мот р и па ль па ция. При осмот­ ре определяют состояние поверхности и конфигурацию шеи.

Затем производят пальпацию гортани и ее хрящей (перстне­ видного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани, смещая ее в стороны. В норме гортань безболезненна, пассив­ но подвижна вправо и влево. После этого по описанной выше методике пальпируют регионарные лимфатические узлы гор­ тани: подчелюстные, глубокие шейные, задние шейные, пре ларингеальные, пре- и паратрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках.

Не пряма я ларинг оскопия. Гортанное зеркало ук­ репляют в ручке, подогревают в горячей воде в течение 2—3 с до 40—50 °С и протирают салфеткой. Степень нагрева зеркала оп­ ределяют, приложив его к тыльной поверхности кисти. Больно­ го просят открыть рот, высунуть язык и дышать ртом. Обернув кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, берут его пальцами левой руки так, чтобы I палец располагался на верхней поверхности языка, III — на нижней поверхности, а II палец — на верхней губе. Язык слегка потягивают вперед и книзу.

Гортанное зеркало берут за конец ручки в правую руку, как ручку для письма, вводят в полость рта зеркальной плоскос­ тью книзу, параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Дойдя до него, плоскость зеркала располагают под углом 45° к срединной оси глотки;

при необходимости можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади, а свет от рефлектора направить точно на зеркало. Коррекцию расположения зеркала нужно произво­ дить осторожно, мелкими движениями до тех пор, пока в нем не отразится гортань. В это время больного просят издать про­ тяжный звук «и», а затем сделать вдох. В период фонации, а затем во время вдоха видна внутренняя поверхность гортани в двух фазах физиологической деятельности (см. рис. 5.10).

После осмотра удаляют зеркало из глотки, отделяют от ручки и опускают в дезинфицирующий раствор.

Видимое в гортанном зеркале изображение отличается от истинного: передние отделы гортани видны внизу, поэтому кажется, что они находятся сзади, а задние — вверху и пред­ ставляются расположенными спереди. Изображение правой и левой сторон в зеркале соответствует действительности.

При ларингоскопии следует произвести общий осмотр гор­ тани и определить состояние ее отдельных частей. В гортан­ ном зеркале прежде всего виден корень языка с расположен­ ной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розовая или желтоватая. Между надгортанни­ ком и корнем языка определяются два небольших углубле­ ния — валлекулы, ограниченные срединной и боковыми языч но-надгортанными складками. Во время фонации и при глу­ боком вдохе обычно хорошо видны голосовые складки;

в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы скла­ док у места их отхождения от щитовидного хряща образуют острый угол — переднюю комиссуру. Над голосовыми склад­ ками видны вестибулярные складки розового цвета, а между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления — гортанные желудочки (см. рис. 5.11).

Спереди в зеркале видны задние отделы гортани и черпало видные хрящи в виде двух бугорков, покрытые розовой глад­ кой слизистой оболочкой, к голосовым отросткам этих хря­ щей прикрепляются задние концы голосовых складок, а между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространст­ во. От черпаловидных хрящей кверху к лепестку надгортанни­ ка идут черпалонадгортанные складки розового цвета, с глад­ кой поверхностью. Латеральнее черпалонадгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка кото­ рых розовая и гладкая.

При вдохе (рис. 5.10, г) и фонации (рис. 5.10, д) определя­ ется подвижность обеих половин гортани. Между голосовыми складками при вдохе обра­ зуется пространство тре­ угольной формы — голосо­ вая щель;

через него обыч­ но удается увидеть верхние кольца трахеи, покрытые бледно-розовой слизистой оболочкой.

Пря ма я ларинг о­ с к о п и я. В связи с тем что у детей трудно произ­ вести непрямую ларинго­ скопию, выполняют пря­ мую ларингоскопию (рис.

5.11), при этом можно ис­ пользовать освещение от лобного рефлектора. Прин­ цип прямой ларингоскопии лежит в основе всех спо­ собов прямого эндоскопи­ ческого исследования ды­ хательных путей и пищево­ да, различия лишь в длине и диаметре применяемых трубок.

Рис. 5.11. Прямая ларингоскопия.

5.4. Методы исследования уха На р у жный о с мо т р и па л ь па ци я уха. Под­ готовку к осмотру проводят так же, как указано выше. Осмотр начинают со здорового уха: осматривают ушную раковину, на­ ружное отверстие слухового прохода, заушную область, об­ ласть впереди слухового прохода. В норме ушная раковина и козелок при пальпации безболезненны. Для осмотра наружно­ го отверстия правого слухового прохода необходимо оттянуть ушную раковину кзади и кверху, взявшись I и II пальцами ле­ вой руки за завиток ушной раковины. Для осмотра слева уш­ ную раковину нужно оттянуть так же правой рукой (рис. 5.12).

Для осмотра заушной области правой рукой оттягивают пра­ вую ушную раковину кпереди. Обращают внимание на зауш­ ную складку (место прикрепления ушной раковины к сосце­ видному отростку): в норме она хорошо контурируется. Затем I пальцем левой руки пальпируют сосцевидный отросток в трех точках: в проекции антрума, сигмовидного синуса, вер­ хушки сосцевидного отростка. При пальпации левого сосце­ видного отростка ушную раковину оттягивают левой рукой, а ощупывание осуществляют I пальцем правой руки;

II пальцем а б Рис. 5.12. Отоскопия.

а — методика;

б — положение ушной воронки.

левой руки пальпируют регионарные лимфатические узлы правого уха кпереди и кзади от наружного слухового прохода, II пальцем правой руки — аналогично лимфатические узлы ле­ вого уха. В норме лимфатические узлы не прощупываются;

I пальцем правой руки надавливают на козелок: в норме паль­ пация его безболезненна.

От о с к о п и я. Левой рукой оттягивают правую ушную раковину кзади и кверху у взрослых, кзади и книзу у детей;

I и II пальцами правой руки вводят ушную воронку в хрящевой отдел наружного слухового прохода. При осмотре левого уха ушную раковину оттягивают правой рукой, а воронку вводят пальцами левой руки. Воронку подбирают таким образом, чтобы ее диаметр соответствовал поперечному диаметру на­ ружного слухового прохода. Ушную воронку нельзя вводить в костный отдел слухового прохода, так как это вызывает боль.

Длинная ось воронки должна совпадать с осью костного отде­ ла слухового прохода, иначе воронка упрется в его какую-либо стенку. Производят легкие перемещения наружного конца во­ ронки для того, чтобы последовательно осмотреть все части барабанной перепонки. Из побочных явлений, наблюдаемых при введении воронки, особенно при надавливании на задне нижнюю стенку, может быть кашель, возникающий вследст­ вие раздражения окончаний веточек блуждающего нерва.

Очистку слухового прохода производят сухим способом или путем промывания. При сухой очистке на ушной зонд с нарез­ кой накручивают небольшой кусочек ваты в виде кисточки, чтобы кончик зонда был закрытым. Вату на зонде слегка смачи­ вают в вазелиновом масле, вводят при отоскопии в наружный слуховой проход и удаляют содержащуюся в нем ушную серу.

При промывании в шприц Жане набирают теплую воду температуры тела (чтобы не вызвать раздражение вестибуляр­ ного аппарата), под ухо больного подставляют почкообраз ный лоток, наконечник шприца вводят в начальную часть слухового прохода и направляют струю жидкости вдоль его задневерхней стенки. После промывания оставшуюся воду необходимо удалить с помощью накрученной на зонд ваты.

При подозрении на сухую перфорацию промывание уха про­ тивопоказано в связи с опасностью развития воспаления в среднем ухе.

Наружный слуховой проход, имеющий длину 2,5 см, по­ крыт кожей, в его перепончато-хрящевой части имеются воло­ сы;

он может содержать секрет серных желез (ушная сера).

Барабанная перепонка серого цвета, с перламутровым от­ тенком. На ней имеются опознавательные пункты: рукоятка и короткий отросток молоточка, передняя и задняя складки, световой конус (рефлекс), умбо (пупок). Барабанная перепо­ нка состоит из двух частей: натянутой и расслабленной. На поверхности барабанной перепонки условно различают четы­ ре квадранта, которые получают при мысленном проведении двух перпендикулярных линий: одна проходит по рукоятке молоточка, другая — перпендикулярно к ней через центр пупка. Образующиеся при этом квадранты называются перед­ не- и задневерхние, передне- и задненижние.

Оп р е д е л е н и е п р о х о д и мо с т и с л у х о в ых труб. Для исследования проходимости слуховых труб необ­ ходимо иметь специальную эластичную (резиновую) трубку с ушными вкладышами на обоих концах (отоскоп), резиновую грушу с оливой на конце (баллон Политцера), набор ушных катетеров различных размеров (от № 1 до № 6).

Исследование основано на продувании слуховой трубы и прослушивании шума воздуха, проходящего через нее. После­ довательно применяют 4 способа продувания (определение степени проходимости) слуховой трубы. В зависимости от воз­ можности выполнения продувания тем или иным способом устанавливают I, II, III или IV степень проходимости трубы.

При выполнении исследования один конец отоскопа помеща­ ют в наружный слуховой проход обследуемого, второй — вра­ ча, который через отоскоп выслушивает шум, возникающий при прохождении воздуха через слуховую трубу.

Способ Тойнби. Проходимость слуховых труб определяют в момент совершения глотательного движения, при закрытых рте и носе (в норме ощущается толчок в уши).

Способ Вальсальвы. Обследуемого просят сделать глубокий вдох, а затем произвести усиленную экспирацию (надувание) при плотно закрытых рте и носе. Под давлением выдыхаемо­ го воздуха слуховые трубы раскрываются, и воздух с силой входит в барабанную полость, что сопровождается легким треском, который ощущает обследуе­ мый, а врач через отоскоп прослуши­ вает характерный шум. При заболева­ нии слизистой оболочки слуховых труб опыт Вальсальвы не удается.

Способ Политцера (рис. 5.13). Оливу ушного баллона вводят в преддверие носа справа и придерживают ее II паль­ цем левой руки, а I пальцем прижима­ ют левое крыло носа к носовой перего­ родке. Одну оливу отоскопа вводят в наружный слуховой проход обследуе­ мого, а другую — в ухо врача и просят больного произнести слова «пароход» или «раз, два, три». В момент произне­ Рис. 5.13. Продувание сения гласного звука баллон сжимают слуховых труб по мето­ четырьмя пальцами правой руки (I па­ ду Политцера.

лец служит опорой). В момент продува­ ния, когда произносится гласный звук, мягкое небо отклоняется кзади и отделяет носоглотку;

воздух входит в закрытую полость носоглотки и равномерно давит на все стенки;

часть воздуха с силой проходит в устье слуховых труб, что определяют по характерному звуку в отоскопе. Ана­ логично производят продувание по Политцеру и через левую половину носа.

Пр о д у в а н и е с л у х о в ых т руб при помо­ щи к а т е т е р и з а ц и и. Вначале выполняют анестезию слизистой оболочки носа одним из анестетиков (2 % раствор дикаина, 10 % раствор димедрола и др.). Оливы отоскопа вводят в ухо врача и обследуемого. Катетер берут в правую руку, как ручку для письма. При передней риноскопии кате­ тер вводят клювом вниз по нижнему носовому ходу до задней стенки носоглотки. Затем потягивают катетер на себя на 2— 3 мм, поворачивают его клюв кнутри на 90° и потягивают ка­ тетер на себя, ощущая пальцами тот момент, когда клюв коснется сошника. После этого осторожно поворачивают клюв катетера книзу и далее еще примерно на 120° в сторону исследуемого уха так, чтобы кольцо катетера (а значит, и клюв) было обращено примерно к наружному углу глаза на стороне исследования. При этом клюв попадает в глоточ­ ное устье слуховой трубы, что, как правило, ощущается паль­ цами (рис. 5.14). В раструб катетера вставляют баллон и сжи­ мают его коротко, легко и отрывисто. Во время вхожде­ ния воздуха в слуховую трубу через отоскоп выслушивается шум.

Способ Политцера и катетеризацию слуховых труб широко применяют не только в диагностических целях, но и в качест­ ве лечебных воздействий.

а б Рис. 5.14. Катетеризация слуховой трубы.

а — методика катетеризации слуховой трубы и аускультативной отоскопии;

б — техника введения ушного катетера.

в Рис. 5.14. Продолжение.

в — положение ушного катетера в глоточном устье трубы.

5.4.1. Исследование функций слухового анализатора Ре ч е в о е и с с л е д о в а н и е с луха — шепотной и разговорной речью. Обследуемого ставят на расстояние 6 м от врача таким образом, чтобы исследуемое ухо было обращено в его сторону, а противоположное ухо медицинская сестра за­ крывает, плотно прижимая козелок к отверстию слухового прохода II пальцем, при этом III палец слегка трется о II, в ре­ зультате чего образуется шуршащий звук, который заглушает ухо.

Обследуемому объясняют, что он должен громко повторять услышанные слова. Необходимо исключить чтение с губ, поэ­ тому обследуемый не должен смотреть в сторону врача. Врач, используя воздух, оставшийся в легких после нефорсирован­ ного выдоха, шепотом произносит слова с низкими звуками:

номер, нора, много, море, мороз и др., а затем слова с высокими звуками: чаща, уж, щи и т.д. В том случае, если обследуемый не слышит с расстояния 6 м, врач уменьшает его на 1 м и вновь исследует слух. Эту процедуру повторяют до тех пор, пока обследуемый не будет слышать все произносимые слова.

Количественное выражение результатов данного исследо­ вания — максимальное расстояние (в метрах), с которого об­ следуемый слышит слова, произнесенные шепотом. Исследо­ вание разговорной речью проводят по тем же правилам.

Ис с л е д о в а н и е с к а ме р т о на ми. Исследование воздушной проводимости. С этой целью используют набор ка­ мертонов С64, С128, С512, С2048. Вначале выполняют исследова­ ние с камертонами низкой частоты — С64, С128. Колебания этих камертонов вызывают ударом браншей о возвышение I пальца, а камертонов С512 и более высокой частоты отрывис­ тым сдавлением браншей двумя пальцами или щелчком. Удер­ живая звучащий камертон за ножку двумя пальцами, подносят его к наружному слуховому проходу обследуемого на расстоя­ ние 0,5 см. С помощью секундомера определяют время, в те­ чение которого обследуемый слышит звучание данного камер­ тона. Отсчет времени начинают с момента удара камертоном.

После того как обследуемый перестает слышать камертон, нужно быстро отдалить его от уха и вновь быстро приблизить к нему (не возбуждая камертон повторно). Как правило, после этого обследуемый еще в течение нескольких секунд слышит звучание камертона. Время окончания исследования отмечают по последнему ответу. Затем последовательно проводят иссле­ дование с остальными камертонами.

Исследование костной проводимости. С этой целью исполь­ зуют камертон С128, так как вибрация камертонов с более низ­ кой частотой ощущается кожей, а камертоны с более высокой частотой прослушиваются через воздух ухом. Звучащий камер­ тон С128 ставят перпендикулярно ножкой на площадку сосце­ видного отростка. Продолжительность восприятия измеряют секундомером, ведя отсчет времени от момента удара камерто­ ном о возвышение I пальца.

Опыты с камертоном. 1. Опыт Ринне (R): сравнивают воздушную и костную проводимость. Звучащий камертон С приставляют ножкой к площадке сосцевидного отростка.

После того как обследуемый перестает воспринимать звуча­ ние камертона, его не возбуждая, подносят к наружному слу­ ховому проходу. В том случае, если обследуемый ощущает распространяемые по воздуху колебания камертона, опыт Ринне считают положительным (R+). Если же после прекра­ щения звучания камертона на сосцевидном отростке обсле­ дуемый не слышит его у наружного слухового прохода, ре­ зультат опыта расценивают как отрицательный (R—). При по­ ложительном результате опыта Ринне воздушная проводи­ мость звука в 1,5—2 раза выше, чем костная, при отрицатель­ ном — наоборот.

Положительный результат опыта Ринне регистрируют в норме, отрицательный — при заболеваниях звукопроводящего аппарата (кондуктивная тугоухость). При заболеваниях зву­ ковоспринимающего аппарата (нейросенсорная тугоухость), как и в норме, воздушная проводимость преобладает над ко­ стной, при этом длительность как воздушной, так и костной проводимости, выраженная в секундах, меньше, чем в норме, поэтому опыт Ринне остается положительным.

2. Опыт Вебера (W): звучащий камертон С128 прикладывают к темени обследуемого так, чтобы ножка находилась посере­ дине головы. Бранши камертона должны совершать колеба­ тельные движения во фронтальной плоскости, т.е. от правого уха обследуемого к левому. В норме обследуемый слышит зву­ чание камертона в середине головы или одинаково интенсив­ ное звучание в обоих ушах.

При одностороннем поражении звукопроводящего аппарата звук латерализуется в больное ухо (например, влево: W<—), при одностороннем поражении звуковоспринимающего аппарата — в здоровое ухо (например, вправо: —> W). При двустороннем за­ болевании ушей разной степени выраженности или различного характера результаты опыта нужно оценивать в зависимости от всех факторов.

3. Опыт Желле (G): звучащий камертон прикладывают к темени, и одновременно с помощью пневматической воронки сгущают воздух в наружном слуховом проходе. В момент ком­ прессии воздуха обследуемый с нормальным слухом почувст­ вует снижение восприятия, что обусловливается ухудшением подвижности звукопроводящей системы вследствие ее сдавле ния — опыт Желле положительный (G+).

При неподвижности стремени (отосклероз) никакого измене­ ния восприятия в момент сгущения воздуха в наружном слуховом проходе не произойдет — опыт Желле отрицательный (G—).

При заболевании звуковоспринимающего аппарата компрессия воздуха в слуховом проходе вызовет такое же ослабление звука, как и в норме.

4. Опыт Бинга (Bi): опыт проводят для определения отно­ сительной и абсолютной проводимости звука через кость с по­ мощью камертона С128. При этом костную проводимость сна­ чала исследуют при открытом наружном слуховом проходе, а затем — при закрытом путем прижатия козелка к ушной рако­ вине.

При нормальном слуховом анализаторе и, следовательно, хо­ рошей подвижности цепи слуховых косточек выключение воз­ душного звукопроведения (закрытый слуховой проход) приводит к увеличению длительности звукопроведения через кость. При нарушении воздушного звукопроведения костное звукопроведе­ ние остается одинаковым при открытом и закрытом наруж­ ном слуховом проходе.

5. Опыт Федеричи: исследование осуществляют с помощью камертона С128 или С512. Звучащий камертон вначале ставят на сосцевидный отросток, а после того как обследуемый переста­ нет слышать его звучание, переставляют на козелок.

Нормально слышащий человек воспринимает звучание камер­ тона, находящегося на козелке, дольше, чем помещенного на со­ сцевидный отросток. При нарушении звукопроведения наблюда­ ется обратная картина.

Ис с л е д о в а н и е с луха с п о мо щь ю э лект ­ р о а к у с т и ч е с к о й а ппа ра т уры. Основной задачей исследования функции звукового анализатора с помощью электроакустической аппаратуры является всестороннее опре­ деление остроты слуха, характера и уровня поражения его при различных заболеваниях.

Оценка слуха с помощью электроакустической аппаратуры имеет ряд преимуществ по сравнению с другими методами ис­ следования слуховой функции (речью, камертонами): возмож­ ность дозирования силы звукового раздражителя в общеприня­ тых единицах — децибелах (дБ), выполнения исследования слуха у больных с выраженной тугоухостью, причем одновре­ менно на обоих ушах, проведения разнообразных диагностичес­ ких тестов с помощью надпороговой аудиометрии, сохранения постоянного уровня звукового сигнала в течение длительного периода времени благодаря стабильности напряжения тока.

Вместе с тем преимущество исследования речью заключается в том, что оно наиболее адекватно для слуха, поскольку для чело­ века главными являются не отдельные характеристики слуха, а восприятие так называемой живой речи. Камертональный метод также необходимо использовать во врачебной практике, по­ скольку он позволяет уже при первичном осмотре без сложной аппаратуры определить характер нарушения слуха.

В зависимости от того, какой раздражитель используют при исследовании функции звукового анализатора, все аудио метрические методики делят на три группы: т о н а л ь н ые, р е че в ые и шумовые. Кроме того, при необходимости проводят исследование слуха с помощью ультразвука по Сага ловичу.

Тональная аудиометрия рассчитана на использование чис­ тых тонов различных частот — от 100 до 8000 Гц. При речевой аудиометрии используют словесные тесты, записанные на пластинку или магнитную пленку, при шумовой — так назы­ ваемый белый шум, получаемый с помощью звукового генера­ тора, в сочетании с чистыми тонами.

В зависимости от силы раздражителя все методы аудиомет­ рии делят на две группы: п о р о г о в ые и н а д п о р о г о ­ в ы е. При пороговой аудиометрии используют звуки порого вой интенсивности, т.е. едва слышимые, при надпороговой — достаточно громкие звуки, интенсивность которых значитель­ но выше порогового восприятия.

С психофизиологической точки зрения различают два вида методов аудиометрии: с у б ъ е к т и в н ые и о б ъ е к т и в ­ н ы е. Субъективные методы, или субъективная аудиометрия, базируются на субъективных ощущениях обследуемого и на сознательной, зависящей от его воли ответной реакции. Объ­ ективная, или рефлекторная, аудиометрия основывается на рефлекторных безусловных и условных ответных реакциях об­ следуемого, возникающих в организме в ответ на звуковое воздействие и не зависящих от его воли.

Такое многообразие методов исследования обусловлено теми задачами, которые стоят перед аудиологией, и потреб­ ностями клинической отиатрии, в частности функциональной отохирургии, для которой предельно важно знать характер и уровень поражения звукового анализатора.

То н а л ь н а я п о р о г о в а я а у д ио ме т р ия. Ис­ следование включает определение порогов восприятия звуков разной частоты при их воздушном и костном проведении. Для этого определяют пороговую чувствительность органа слуха к звукам разной частоты, подаваемым через воздушные наушни­ ки или костный телефон. Результаты исследования заносят на специальную бланк-сетку, получившую название «аудиограм ма». Аудиограмма является графическим изображением поро­ гового слуха. Таким образом, тональная пороговая аудиомет­ рия прежде всего позволяет определить остроту слуха. По ха­ рактеру пороговых кривых воздушной и костной проводимос­ ти и их взаимосвязи можно получить и качественную характе­ ристику слуха больного, т.е. установить, имеется у него нару­ шение звукопроведения, звуковосприятия или смешанное (комбинированное) поражение.

Пр и з н а к и на р у ше ни я з в у к о пр о в е д е ния :

повышение порогов слуха по воздушной проводимости пре­ имущественно в диапазоне низких и средних частот и в мень­ шей степени — высоких;

слуховые пороги по костной прово­ димости сохраняются достаточно высокими, между пороговы­ ми кривыми костной и воздушной проводимости имеется зна­ чительный так называемый костно-воздушный разрыв.

Пр и з н а к и н а р у ше н и я з в у к о в о с пр ия т ия :

воздушная и костная проводимость нарушены в одинаковой степени;

костно-воздушный разрыв практически отсутствует;

в начальных стадиях нарушается преимущественно воспри­ ятие высоких тонов, а в дальнейшем — тонов на всех частотах;

наличие обрывов пороговых кривых, т.е. отсутствие воспри­ ятия звуков тех или иных частот;

наличие «островков» слуха, где сохранено восприятие звуков одной или двух частот;

от­ сутствие на аудиограмме кривой костной проводимости.

Сме ша н н а я, или к о мб и н и р о в а н н а я, ту­ г о у х о с т ь характеризуется наличием на аудиограмме при­ знаков нарушения звукопроведения и звуковосприятия, т.е.

наряду с повышением порогов слуха при костной проводимос­ ти имеет место костно-воздушный интервал: потеря слуха при воздушной проводимости превосходит потерю при костной проводимости.

Согласно анатомической схеме деления звукового анализа­ тора, звукопроводящий отдел состоит из наружного и среднего уха и жидких сред внутреннего уха, а звуковоспринимающий отдел представлен рецептором, спиральным ганглием, ретро­ лабиринтной частью, которая включает проводящие пути VIII пары черепных нервов, центральные проводники и корковую часть. Тональная пороговая аудиометрия позволяет опреде­ лить локализацию патологии по отделам звукового анализато­ ра лишь в самом общем виде, без конкретной детализации.

Форму тугоухости уточняют с помощью дополнительных ме­ тодов: надпороговой, речевой и шумовой аудиометрии и ис­ следования слуха ультразвуком и низкочастотными тонами.

То н а л ь н а я н а д п о р о г о в а я а у д ио ме т р ия.

Исследование тихими звуками пороговой интенсивности не позволяет получить полное представление о способности зву­ кового анализатора воспринимать разнообразные, постоянно встречающиеся в повседневной жизни звуковые раздражите­ ли, интенсивность которых намного превышает пороговую, в частности звуки разговорной речи. При некоторых патологи­ ческих изменениях в рецепторе больного уха, например при нейросенсорной тугоухости, наряду с понижением остроты слуха развивается повышенная чувствительность к громким звукам, при этом усиление восприятия громкости происходит так быстро, что достигает нормы раньше, чем в здоровом ухе.

Такое явление получило название «феномен рекрутирования, или выравнивания, громкости» (recruitment phenomenon, s.loudness recruitment), а также известно как феномен ускорен­ ного нарастания громкости (ФУНГ). Надпороговая аудиомет­ рия позволяет на основании прямых или косвенных призна­ ков выявить данный феномен, имеющий большое дифферен­ циально-диагностическое значение для топического определе­ ния уровня поражения кохлеарного аппарата. Существует более 30 методик обнаружения этого феномена. Общепри­ знанными и наиболее распространенными являются класси­ ческие методы Фаулера, Люшера, SISI-тест — определение индекса чувствительности к короткому нарастанию звука.

Заподозрить наличие ФУНГ можно при клиническом об­ следовании. О нем свидетельствуют жалобы больного на не­ переносимость громких звуков, особенно больным ухом, на­ личие диссоциации между восприятием шепотной и разговор­ ной речи: шепотную речь больной совсем не слышит или вос принимает у раковины, тогда как разговорную слышит с рас­ стояния более 2 м;

при проведении опыта Вебера происходят смена или внезапное исчезновение латерализации восприятия звука;

при камертональном исследовании внезапно прекраща­ ется восприятие звучания камертона при медленном отдале­ нии его от больного уха.

Ис с л е д о в а н и е с лухов ой чув с т в ит е ль но ­ сти к у л ь т р а з в у к а м. Нормально слышащий человек воспринимает ультразвук при костном проведении в диапазо­ не частот до 20 кГц и более. При различных формах тугоухос­ ти, не связанной с поражением улитки, восприятие ультразву­ ка сохраняется таким же, как в норме. При поражении улитки восприятие ультразвука и звуков речевых частот (до 8000 Гц) часто не совпадает, что позволяет уточнять характер пораже­ ния. Кроме того, большое значение имеет исследование лате­ рализации ультразвуков. С одной стороны, оно дает возмож­ ность уточнить наличие латерализации в тех случаях, когда обычные звуки не дают четкой картины. С другой стороны, расхождение направления латерализации обычных звуков и ультразвуков имеет важное значение в диагностике, например при болезни Меньера.

Ре ч е в а я а у д и о ме т р и я. Внедрение в практику в 1930 г. речевой аудиометрии явилось большим достижением оториноларингологии, так как она позволяет более точно оп­ ределить функциональное состояние звукового анализатора.

В настоящее время речевую аудиометрию проводят тремя спо­ собами: через воздушные наушники, через костный телефон и в так называемом свободном звуковом поле.

Устройство речевого аудиометра сходно с таковым тональ­ ного. Различие заключается в том, что, помимо генератора частот, используемого для заглушения одного уха, в речевом аудиометре имеется магнитофон, на ферромагнитной ленте которого записаны слова специальных речевых таблиц, с по­ мощью которых исследуют второе ухо. При подборе слов для таблицы учитывают основные физические показатели речи: ее амплитудную характеристику (акустическая мощность звука), частотную характеристику (акустический спектр), временную характеристику (длительность звука) и ритмико-динамичес кий состав речи. Таблицы включают односложные и много­ сложные слова, содержащие высокие и средние частоты или преимущественно низкие частоты;

они рассчитаны для иссле­ дования слуха у взрослых, а также детей дошкольного и млад­ шего школьного возраста.

Речевая аудиометрия основывается на определении поро­ гов разборчивости речи. Под разборчивостью речи понимают величину, определяемую как отношение числа правильно по­ нятых слов к общему числу прослушанных, выражаемую в процентах. Так, если из 10 предложенных на прослушивание слов больной правильно разобрал все 10, это будет 100 % раз­ борчивость, если правильно разобрал 8, 5, 2 слова, это будет 80, 50 и 20 % разборчивость соответственно, или пороги 100, 80, 50, 20 % разборчивости речи. Начальным, или первым, по­ рогом считается уровень слухового восприятия речи, а не ее разборчивости;

этот порог характеризуется появлением у об­ следуемого восприятия звуков неопределенного характера.

В норме он находится на уровне 0—10 дБ в зависимости от калибровки аудиометра. Порог 100 % разборчивости речи в норме чаще находится на уровне 20—30 дБ, т.е. равен уровню громкости шепотной речи, воспринимаемой нормально слы­ шащим человеком.

В отличие от тональной на речевой аудиограмме по оси абсцисс отложены уровни интенсивности речи от 0 до 120 дБ с интервалом в 10 дБ, по оси ординат — пороги разборчивости речи снизу вверх, от 0 до 100 % с интервалом в 10 %.

При н а р у ше н и и з в у к о п р о в е д е н и я обычно достигается порог 100 % разборчивости речи, если увеличить интенсивность ее звучания. При сравнении тональной и рече­ вой аудиограмм, как правило, порог слухового восприятия речи отличается от нормы на столько децибелл, на сколько имеется средняя потеря слуха в диапазоне речевых частот (500—4000 Гц) согласно тональной аудиограмме.

При н а р у ше н и и з в у к о в о с п р и я т и я порог слухового восприятия речи также соответствует средней степе­ ни тугоухости в диапазоне речевых частот согласно тональной аудиограмме. Что касается порога 100 % разборчивости речи, то здесь многое зависит и от степени тугоухости, и от выра­ женности ФУНГ. При небольшой тугоухости и нерезко выра­ женном ФУНГ сохраняется порог 100 % разборчивости, при значительно выраженном ФУНГ этот порог может отсутство­ вать вследствие резкого и даже болезненного нарастания громкости. В подобных случаях дальнейшее увеличение гром­ кости речи приводит к прогрессирующему снижению разбор­ чивости. У таких больных относительно слабо выраженная ту­ гоухость, согласно тональной аудиограмме, сочетается с резко выраженным нарушением разборчивости речи. Подобные дан­ ные свидетельствуют о тонально-речевой диссоциации, обу­ словленной резко выраженным ФУНГ.

При р е т р о к о х л е а р н ых ( р е т р о л а б ир инт ­ ных) п о р а же н и я х также обнаруживается тонально-ре­ чевая диссоциация, но в отличие от указанной выше она не объясняется ФУНГ, так как при этой патологии он обычно от­ сутствует. Нарушение разборчивости в данном случае может быть обусловлено органическими расстройствами в проводя­ щих путях, слуховых центрах и корковых представительствах.

При значительном нарушении звуковосприятия 100 % порог разборчивости речи, как правило, не достигается.

Об ъ е к т и в н а я а у д ио ме т р ия. Такое исследова­ ние приобретает особое значение для оценки состояния функ­ ции звукового анализатора при поражении его центральных отделов, проведении трудовой и судебно-медицинской экс­ пертизы. Безусловными рефлексами на звук являются реакции в виде расширения зрачков (улитково-зрачковый рефлекс) и закрывания век (мигательный рефлекс). Чаще всего использу­ ют кожно-гальваническую и сосудистые реакции. При много­ кратном звуковом раздражении кожно-гальванический реф­ лекс может угасать, при болевом раздражении он сохраняется в течение длительного периода времени. Сочетая звуковое и болевое раздражения, можно выработать условный кожно гальванический рефлекс и с его помощью определять слухо­ вые пороги.

Сосудистую реакцию регистрируют с помощь плетизмогра­ фии. Используя звуковое раздражение в сочетании с другими безусловными раздражителями (болевой, холодовой и пр.), можно выработать условный рефлекс на звук и определять слуховые пороги.

У маленьких детей чаще всего регистрируют реакцию при игровой аудиометрии, сочетая звуковое раздражение с появле­ нием картинки в момент нажатия ребенком кнопки. Подавае­ мые вначале громкие звуки заменяют более тихими и опреде­ ляют слуховые пороги. Исследование слуха у детей грудного и младшего возраста, а также у психически неполноценных лиц производят с помощью особого метода, представляющего собой сочетание аудиометрии с регистрацией на ЭЭГ потен­ циалов, вызванных в коре большого мозга звуковыми сигнала­ ми. Этот метод, получивший название «слуховые вызванные по­ тенциалы» (СВП), может быть использован и у лиц с нормаль­ ной психикой, поэтому он получил широкое распространение в клинической практике. Поскольку изменения ЭЭГ в ответ на звуковые сигналы (обычно короткие — до 1 мс, называемые звуковыми щелчками) выражены слабо — меньше 1 мкВ, при регистрации производят их усреднение с помощью компьюте­ ра. Более широко используют коротколатентные слуховые вы­ званные потенциалы (КСВП), дающие представление о состоя­ нии отдельных образований подкоркового пути слухового ана­ лизатора. Однако они не позволяют составить сколько-нибудь полное суждение о реакции на стимул определенной частоты (так как сам стимул должен быть коротким). В этом отноше­ нии более информативны длиннолатентные слуховые вызван­ ные потенциалы (ДСВП). Они отражают ответы слуховой коры мозга на сравнительно длительные, т.е. имеющие опре­ деленную частоту, звуковые сигналы, и их можно использо­ вать для оценки слуховой чувствительности на разных часто­ тах, т.е. составлять своего рода аудиограмму. Понятно, что это особенно важно в детской практике, когда обычная аудио грамма, основанная на осознанных ответах пациентов, не может быть применена. В то же время ДСВП легко дают арте­ факты, поэтому для их регистрации нужно использовать ней ротропные успокаивающие средства, а в ряде случаев — нар­ коз.

В целом СВП — весьма заманчивая перспектива в аудиоло­ гической диагностике. В процессе научного изучения и прак­ тического использования СВП происходит их совершенство­ вание и расширение. Однако понятно, что речь здесь идет об электрических ответах, а не о слухе как о субъективном вос­ приятии, и нужно проявлять известную осторожность при трактовке результатов их регистрации во избежание непра­ вильных заключений при диагностике и вообще установлении нормального состояния слуховой функции.

Наконец, «объективным» методом является широко ис­ пользуемая в современной практической аудиологии акусти­ ческая импедансометрия. Она включает две процедуры: 1) тим панометрию, представляющую собой регистрацию импеданса барабанной перепонки под влиянием дозированного измене­ ния внешнего (атмосферного) давления от максимума до ми­ нимума;

2) регистрацию рефлекса внутриушных мышц (в ос­ новном стапедиальной мышцы) на звуковое раздражение ба­ рабанной перепонки. Тимпанометрия позволяет оценить по­ движность тимпано-оссикулярной системы среднего уха и проходимость слуховой трубы. Рефлекс же мышц среднего уха дает представление о слуховой функции. Применение обоих методов в сочетании с тональной аудиометрией способствует значительному улучшению диагностики ушных заболеваний как у взрослых пациентов, так и, что крайне важно, у детей раннего возраста, когда получить ответ от ребенка при обыч­ ной аудиометрии не представляется возможным.

5.4.2. Исследование функций вестибулярного анализатора У больного выясняют наличие жалоб на головокружение:

ощущение движения окружающих предметов или собственно­ го тела (системное головокружение), нарушение походки, па­ дение в ту или иную сторону, тошнота и рвота, усиление голо­ вокружения при перемене положения головы. Собирают анамнез заболевания.

Ис с л е д о в а ни е у с т о йч ив о с т и в поз е Ром­ бе р г а. 1. Обследуемый стоит, носки и пятки вместе, руки вытянуты на уровне груди, пальцы рук раздвинуты, глаза за­ крыты (его надо подстраховать, так как он может упасть). При нарушении функции лабиринта обследуемый будет падать в сторону, противоположную направлению нистагма. 2. Голову обследуемого поворачивают на 90° влево: при поражении ла­ биринта меняется направление падения. То же происходит при повороте головы вправо, при этом сохраняется законо­ мерность направления падения в сторону, противоположную направлению нистагма. Например, у обследуемого нистагм вправо. При повороте головы на 90° влево направление нис­ тагма сохраняется, но изменяется его ориентация по отноше­ нию к туловищу: медленный компонент направлен назад, об­ следуемый падает в сторону медленного компонента, т.е.

назад.

При заболевании мозжечка перемена положения головы не влияет на направление падения: обследуемый падает только в сторону, соответствующую стороне поражения.

Определение походки по прямой линии и фла нг ов ой. 1. По прямой линии: обследуемый с за­ крытыми глазами делает пять шагов по прямой линии вперед и, не поворачиваясь, пять шагов назад. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый отклоняется от прямой линии в сторону поражения. 2. Фланговая походка:

обследуемый отставляет правую ногу вправо, затем пристав­ ляет левую и делает таким образом пять шагов, а потом так же делает пять шагов в левую сторону. При нарушении функ­ ции вестибулярного анализатора обследуемый фланговую по­ ходку хорошо выполняет в обе стороны, при поражении моз­ жечка — не может выполнить ее в сторону поражения (из-за падения).

Указ ат ельна я проба. Врач садится напротив об­ следуемого, вытягивает руки на уровне груди, указательные пальцы вытянуты, остальные сомкнуты в кулак. Руки обследу­ емого на коленях, пальцы в аналогичном положении. Обсле­ дуемый, поднимая руки, должен боковыми поверхностями указательных пальцев попасть в указательные пальцы врача.

Вначале обследуемый проделывает это 3 раза с открытыми глазами, затем — с закрытыми. При нормальном состоянии лабиринта он попадает в пальцы врача, при поражении лаби­ ринта промахивается обеими руками в сторону, противополож ную направлению нистагма, при поражении мозжечка прома­ хивается одной рукой (на стороне заболевания) в сторону пора­ жения.

Выявление адиадохокинез а (специфический симптом заболевания мозжечка). Обследуемый стоит в позе Ромберга и производит обеими руками супинацию и прона­ цию. При нарушении функции мозжечка наблюдается резкое отставание руки на стороне поражения.

Выявление с понт а нног о нистагма. Врач садится напротив обследуемого, устанавливает свой II палец вертикально на уровне его глаз справа впереди от них на рас­ стоянии 60—70 см и просит обследуемого смотреть на палец.

При этом нужно следить, чтобы отведение глаз (в данном слу­ чае вправо) не превышало 40—45°, так как перенапряжение глазных мышц может сопровождаться подергиванием глазных яблок. В заданном положении определяют наличие или отсут­ ствие нистагма. Если спонтанный нистагм есть, определяют его характеристики.

Нистагм может быть охарактеризован следующим образом.

По п л о с к о с т и различают горизонтальный, вертикаль­ ный и ротаторный нистагм. По н а п р а в л е н и ю горизон­ тальный нистагм может быть правосторонним и левосторон­ ним. По а мп л и т у д е нистагм бывает крупно-, средне- и мелкоразмашистым. По с иле различают нистагм I степени, который регистрируется только при отведении глаз в сторону быстрого компонента, II степени (при взгляде прямо перед собой) и III степени, когда нистагм заметен даже при отведе­ нии глаз в сторону медленного компонента. По ч а с т о т е различают живой и вялый нистагм. По р и т м у нистагм может быть ритмичным и дизритмичным. Примерная характе­ ристика нистагма: имеется спонтанный горизонтальный нис­ тагм вправо, II степени, мелкоразмашистый, живой. Нужно иметь в виду, что, хотя и редко, встречается врожденный спонтанный нистагм, который отличается постоянностью, равномерностью колебаний, отсутствием медленного и бы­ строго компонентов и независимостью от направления взгля­ да. В норме нистагм возникает при слежении за быстро дви­ жущимися предметами (например, железнодорожный нис­ тагм).

Ка л о р и ч е с к а я проба. У обследуемого выясняют, не было ли у него заболевания среднего уха. Затем необходимо провести отоскопию. При отсутствии перфорации в барабан­ ной перепонке можно приступить к выполнению калоричес­ кой пробы.

Обследуемый сидит, его голова отклонена назад на 60° (при этом горизонтальный полукружный канал располагается в вертикальной плоскости). Врач набирает в шприц Жане 100 мл воды температуры 25 °С (холодовая калоризация по Благовещенской). В течение 10 с промывают наружный слу­ ховой проход, направляя струю воды по его задневерхней стенке.

Определяют время от конца введения воды в ухо до начала нистагма — латентный период (в норме он равен 25—30 с).

При этом обследуемый фиксирует взгляд на пальце врача, установленном слева при промывании правого уха (при про­ мывании левого — справа) на расстоянии 60—70 см от глаз, затем глаза фиксируют прямо и вправо. После определения нистагма в каждом положении глаз определяют силу нистагма:

если он наблюдается только при отведении глаз в сторону медленного компонента, то его сила I степени, если нистагм остается и при взгляде в сторону быстрого компонента, то констатируют наибольшую, III, степень, если же он при этом отведении отсутствует, а при взгляде прямо появляется, то это II степень.

Нистагм оценивают также по плоскости, направлению, амплитуде, быстроте;

затем обследуемый переводит взгляд в сторону быстрого компонента, и в это время определяют про­ должительность нистагма. В норме продолжительность экспе­ риментального нистагма после указанной калоризации равна 30-60 с.

Тепловую калоризацию водой температуры 49 °С произво­ дят аналогично холодовой калорической пробе. При промыва­ нии холодной водой нистагм (его быстрый компонент) на­ правлен в сторону, противоположную той, на которой распо­ лагается исследуемое ухо, при промывании горячей водой — в ту же сторону.

Вр а ща т е л ь н а я проба. Обследуемый садится во вращающееся кресло Барани. Спина его должна плотно при­ легать к спинке кресла, ноги стоят на подставке, руки лежат на подлокотниках, запорная планка, предохраняющая обсле­ дуемого от выпадения из кресла, закреплена. Обследуемый за­ крывает глаза, его голову наклоняют на 30° вперед и вниз.

Вращение производят равномерно: 10 оборотов вправо (по ча­ совой стрелке) за 20 с, после чего кресло резко останавливают.

При этом ток эндолимфы в горизонтальных полукружных ка­ налах по инерции будет продолжаться вправо, следовательно, медленный компонент нистагма также будет направлен впра­ во, а быстрый компонент — влево.

Сразу после остановки кресла обследуемый должен быст­ ро поднять голову и фиксировать взгляд на пальце, который врач держит слева спереди на расстоянии 60—70 см от его глаз.

Врач определяет нистагм по направлению (вправо, влево, вверх, вниз), плоскости (горизонтальный, ротаторный, верти­ кальный), силе (I, II, III степени), амплитуде (мелко-, средне или крупноразмашистый), быстроте (живой, вялый) и продол­ жительности (в норме 20—30 с).

Пн е в ма т и ч е с к а я ( фистульная) проба. Она заключается в компрессии воздуха в слуховом проходе. Обсле­ дуемый фиксирует взгляд на левой ушной раковине врача, который сидит напротив него. Врач слегка смазывает вход в наружный слуховой проход персиковым или другим маслом (или смачивает водой), затем II пальцем левой руки надавли­ вает на козелок (слегка вдавливает его) справа или сгущает воздух в слуховом проходе с помощью баллона. При нормаль­ ном состоянии лабиринта нистагма не будет. При наличии фистулы в горизонтальном полукружном канале нистагм будет направлен в ту же сторону, т.е. вправо. При разрежении возду Рис. 5.15. Отолитовая проба по Воячеку.

ха в наружном слуховом проходе (при декомпрессии) возника­ ет нистагм в противоположную сторону, т.е. влево. Аналогич­ но проводят пневматическую пробу слева. Отклонение туло­ вища происходит в сторону, противоположную направлению нистагма. Эту пробу можно провести и с помощью баллона Политцера.

Ис с ле дова ние функции отолитовог о аппа­ рата ( отолитовая проба). Обследуемый садится в крес­ ло Барани, закрывает глаза и наклоняет голову вместе с тулови­ щем вперед на 90°. Врач производит вращение вправо, а затем влево (в каждом случае по 5 оборотов за 10 с) и резко останав­ ливает кресло (рис. 5.15). После этого регистрируют возмож­ ные двигательные реакции. Через 5 с после вращения обследу­ емому предлагают открыть глаза и выпрямиться. По величине отклонения (в градусах) головы и туловища от средней линии в сторону последнего вращения и вегетативным реакциям оце­ нивают состояние функции отолитового аппарата. Сомати­ ческие ре а кции после отолитовой пробы (наклон головы, туловища) бывают трех степеней: I степень (слабая) — отклоне­ ние на 0—5°, II степень (средней силы) — на 5—30°, III степень (сильная) — обследуемый теряет равновесие и падает. Вегета­ тивные реакции: I степень (слабая) — побледнение лица, замедление пульса, II степень (средней силы) — холодный пот, тошнота, III степень — бурная двигательная реакция, рвота, обморок.

5.5. Эзофагоскопия Эзофагоскопия — основной метод исследования пищево­ да. Она производится как в порядке оказания скорой помощи, например при удалении инородных тел пищевода, так и с целью осмотра стенок пищевода при его травмах, подозрении на опухоль и др.

Перед эзофагоскопией проводят общее и специальное об­ следование. Оценивают состояние больного, устанавливают противопоказания к эзофагоскопии. Специальное обследова­ ние предусматривает рентгенологическое исследование горта ноглотки, пищевода и желудка с контрастной массой.

Ин с т р у ме н т а р и й. При проведении эзофагоскопии используют бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фри деля и волоконную оптику. Кроме того, в кабинете для ис­ следования должны быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гисто­ логического исследования.

По д г о т о в к а б о л ь но г о. Манипуляцию произво­ дят натощак или через 5—6 ч после последнего приема пищи.

За 30 мин до начала эзофагоскопии взрослому больному под­ кожно вводят 1 мл 0,1 % раствора сульфата атропина и 1 мл 2 % раствора промедола. Съемные протезы должны быть уда­ лены.

Об е з б о л и в а н и е. Взрослым и детям старшего воз­ раста эзофагоскопию можно производить под наркозом или местной анестезией, маленьким детям — только под нарко­ зом.

Местную анестезию применяют в тех случаях, когда от­ сутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфо­ рация или ранение пищевода, общие заболевания и т.д.). Для обезболивания у взрослых используют 10 % раствор кокаина или 2 % раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адре­ налина (по 1 капле на 1 мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом 3—4 раза последова­ тельно смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. На­ ступление анестезии констатируют тогда, когда больной не реагирует рвотным движением и кашлем на смазывание гор таноглотки и входа в пищевод.

Интратрахеальный наркоз всегда предпочтителен;

он аб­ солютно показан в тех случаях, когда эзофагоскопию произ­ водят при наличии местных или общих отягощающих факто­ ров. К местным факторам относятся инородное тело большо­ го размера, ранение или воспаление стенки пищевода, кро­ вотечение из пищевода, неудавшаяся попытка удаления ино­ родного тела под местной анестезией и др. Общие факторы — психические заболевания, глухонемота, нарушения функции сердечно-сосудистой системы, общие заболевания, при кото­ рых нарушаются те или иные жизненно важные функции ор­ ганизма.

По л о же н и е боль ног о. Если эзофагоскопию про­ изводят под местной анестезией, больной сидит в специаль­ ном кресле Брюнингса, за которым стоит помощник, удержи­ вающий голову и плечи обследуемого в нужном положении;

если используют наркоз, а также у детей эзофагоскопию вы­ полняют в положении больного лежа на спине.

Те х н и к а э з о фа г о с к о п и и. Перед началом эзо­ фагоскопии выбирают трубку соответствующего размера (с уче­ том уровня повреждения пищевода или расположения ино­ родного тела). Если эзофагоскопию проводят под местной анестезией, больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает сал­ фетку на высунутую часть языка и пальцами левой руки захва­ тывает его так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглот­ ку, затем переводит ее в гортаноглотку, при этом конец трубки должен располагаться строго по средней линии. В этот момент следует осмотреть валлекулы. Отодвигая клювом трубки над­ гортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хря­ щам. В этом месте в просвете трубки бывает виден рот (вход) пищевода. Далее больного просят сделать глотательное движе­ ние, что способствует раскрытию рта пищевода. Трубку про­ двигают ниже. Непременным условием дальнейшего продви­ жения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода. При осмотре видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. При правильно производи­ мой эзофагоскопии определяют сужение и расширение про­ света пищевода синхронно с дыхательными движениями. При погружении трубки в нижнюю треть пищевода видно, что про­ свет его становится узким, приобретая щелевидную форму при прохождении уровня диафрагмы. Извлекать трубку следует медленно. В этот же момент, направляя ее дистальный конец круговыми движениями по слизистой оболочке, производят тщательный осмотр пищевода.

Выполнение эзофагоскопии под наркозом имеет ряд осо­ бенностей. Врач пальцами левой руки широко открывает рот больного, лежащего на спине, через угол рта проводит эзофа госкопическую трубку ко входу в пищевод и без усилий вводит ее через рот пищевода в его просвет, однако зияния просвета, как при эзофагоскопии, выполняемой под местной анестезией в положении больного сидя, не наблюдается.

У детей введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать асфиксию вследствие сдавления гортани и трахеи самой трубкой. Выполнение эзофагоскопии под наркозом не отличается от такового у взрослых.

О с л о ж н е н и я, возникающие при эзофагоскопии, могут быть обусловлены как анестезией, так и манипуляция­ ми. Чаще всего это травмы слизистой оболочки ротогортано глотки, гортани и стенок пищевода. В настоящее время чаще применяют волоконную оптику, чем жесткий эзофагоскоп.

5.6. Трахеобронхоскопия Исследование трахеи и бронхов производят с диагности­ ческой и лечебной целями, используя те же приборы, что и при осмотре пищевода. Осмотр дыхательных путей может быть однократным или многократным.

Диагностический осмотр трахеи и бронхов показан в слу­ чае возникновения дыхательной дисфункции при новообра­ зованиях, формировании трахеопищеводного свища, Рубцо­ вых стенозах трахеи, ателектазе (любой локализации) и т.д.

С лечебной целью трахеобронхоскопию применяют в отори­ ноларингологии главным образом при инородных телах и склероме, когда в подголосовом пространстве образуются ин­ фильтраты или мембрана из рубцовой ткани. В этом случае бронхоскопическую трубку используют как буж. В терапевти­ ческой и хирургической практике трахеобронхоскопия являет­ ся одним из основных мероприятий при лечении абсцедиру­ ющей пневмонии, абсцесса легкого и других заболеваний. Не менее важную роль играет инструментальное исследование легких в практике лечения легочного туберкулеза.

В зависимости от уровня введения трубки различают верх­ нюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верх­ ней трахеобронхоскопии трубку вводят через рот, глотку и гор­ тань, при нижней — через предварительно сформированное тра­ хеотомическое отверстие (трахеостому). Нижнюю трахеоброн­ хоскопию чаще производят детям до 3 лет и лицам, у которых уже имеется трахеостома.

Ме т одик а в в е де ния т ра хе обронхос к опи ч е с к о й т р у б к и че ре з е с т е с т в е н н ые пути ( верхняя т р а х е о б р о н х о с к о п и я ). Больной нахо­ дится на операционном столе в положении лежа на спине с приподнятым плечевым поясом и запрокинутой головой.

Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при рас крытом рте под контролем зрения (через трубку бронхоскопа) вводят бронхоскоп через угол рта в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго на средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом хорошо обозрима голосовая щель. Вращая ручку трубки, ее дистальный конец разворачи­ вают на 45° и вводят в трахею через голосовую щель. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифурка­ ции. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в глав­ ные и долевые бронхи. Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение кусочков ткани для гистологического иссле­ дования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находить­ ся под наблюдением врача, так как в этот период возможны возникновение отека гортани и появление стенотического ды­ хания.

Pages:     | 1 | 2 ||





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.