WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич — профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международ­ ной академии оториноларинго­ логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ, ...»

-- [ Страница 2 ] --

Хрящи соединены между собой кольцевидными связками (ligg. annularia). Просвет трахеи расширяется при вдохе и су­ живается при выдохе. Ширина просвета трахеи варьирует: у мужчин она колеблется от 15 до 22 мм, у женщин — от 13 до 18 мм, у грудного ребенка равна 6—7 мм, у ребенка 10 лет — 8—11 мм. Изнутри трахея выстлана слизистой оболочкой и по­ крыта цилиндрическим мерцательным эпителием. Рабочее движение ресничек направлено кверху. В слизистой оболочке трахеи много желез, которые вырабатывают белково-слизис тый секрет. В области задней стенки слизистая оболочка обра­ зует мелкие складки.

В рыхлой соединительной ткани, окружающей трахею, имеется большое количество лимфатических узлов, особенно много их в области бифуркации.

Задняя перепончатая часть стенки трахеи прилежит к пе­ редней стенке пищевода. Такое соотношение следует иметь в виду при выполнении трахеостомии, когда возможно ранение стенки пищевода и образование в дальнейшем трахеопище водного свища.

К передней и боковым стенкам трахеи прилежат крупные сосуды (arcus aortae et a.anonyma), кроме того, в шейной части на передней поверхности трахеи лежит перешеек щитовидной железы, в грудном отделе у детей до 14—16 лет — вилочковая железа (gl.thymus). На месте бифуркации шпора (carina) не­ сколько отклонена влево. Из двух главных бронхов правый ко­ роче и шире, чем левый. Длина правого бронха 3 см, левого — 5 см. Диаметр главных бронхов в среднем 10—16 мм. Правый бронх является почти продолжением трахеи, поэтому инород­ ные тела чаще всего попадают именно в него. Войдя в легкие, 40 31 26 Рис. 3.5. Иннервация шеи и гортани.

1 — кончик языка;

2 — внутренняя яремная вена;

3 — шилоязычная мышца;

4 — подбородочно-язычная мышца;

5 — симпатический ствол;

6 — подборо­ дочно-подъязычная мышца;

7 — подъязычная кость;

8 — верхний сердечный шейный нерв;

9 — блуждающий нерв;

10 — щитовидный хрящ;

11 — верхняя сердечная ветвь;

12 — щитовидная железа, 13 — возвратный гортанный нерв;

14, 17 — нижняя сердечная ветвь;

15 — коммуникантная депрессарно-возврат­ ная ветвь;

16 — общая сонная артерия;

18 — подключичная артерия;

19 — дуга каждый из главных бронхов, ветвясь, суживается, идет вниз и назад к основанию легкого, древовидно разветвляясь в нем.

Бронхиальному дереву свойственны движения, похожие на пе­ ристальтические (при вдохе бронх удлиняется и расширяется, при выдохе — наоборот).

Кр о в о с н а б же н и е трахеи и бронхов осуществляется за счет нижней щитовидной (a.thyroidea inferior) и бронхиаль­ ной (a.bronchialis) артерий, их ветви проходят вдоль боковой стенки трахеи и бронхов, а также в поперечном направлении между хрящами в кольцевую связку (lig. annularae) и образуют сплетение. Вены трахеи и бронхов впадают в нижние щито­ видные вены (vv.thyroideae inferiores).

И н н е р в а ц и я трахеи и бронхов происходит за счет возвратного нерва (n.recurrens), блуждающего нерва (n.vagus) и его трахеальных веточек, которые в нижнем отрезке дыхатель­ ных путей образуют трахеальное сплетение (plexus tracheal is).

Мышечные волокна, заложенные в бронхах, снабжаются нервными волокнами блуждающего и симпатического нервов.

3.3. Клиническая физиология гортани, трахеи и бронхов Гортань, трахея и бронхи выполняют три функции: дыха­ тельную, защитную и голосообразовательную.

Дых а т е л ь на я функция. Гортань является частью дыхательного пути;

при вдохе она проводит воздух в нижеле­ жащие отделы — трахею, бронхи и легкие, при выдохе воздух проходит в обратном направлении. Акт дыхания обеспечива­ ется дыхательной мускулатурой, а в гортани — сокращением задних перстнечерпаловидных мышц, расширяющих голосо­ вую щель. При дыхании голосовая щель всегда раскрыта, при этом величина и форма ее зависят от глубины вдоха. Так, при спокойном дыхании голосовая щель принимает форму тре­ угольника, при глубоком вдохе ее просвет становится похо­ жим на ромб. Подобное изменение величины и формы регу­ лируется рефлекторно, за счет раздражения воздухом нервных аорты;

20 — нижний гортанный нерв;

21 — легочный ствол;

22 — верхняя полая вена;

23 — восходящая аорта;

24 — плечеголовной ствол;

25 — I ребро;

26 — нижнегортанный нерв;

27 — подключичная артерия;

28 — передняя лест­ ничная мышца;

29 — общая сонная артерия;

30 — плечевое сплетение, 31 — позвоночная артерия;

32 — возвратный гортанный нерв;

33 — средняя лест­ ничная мышца;

34 — задняя лестничная мышца;

35 — мышца, поднимающая лопатку;

36 — верхний гортанный нерв;

37 — подъязычный нерв;

38 — верхний шейный узел;

39 — нижний узел блуждающего нерва;

40 — языкоглоточный нерв;

41 — глотка.

а б Рис. 3.6. Гортань, трахея и бронхи.

а — схема;

б — трахеобронхоскопическая картина: 1 — правый главный бронх;

2 — левый главный бронх;

3 — карина.

окончаний, находящихся в слизистой оболочке, при вдохе и выдохе. Резкое раздражение слизистой оболочки горта­ ни вызывает спазм голосовой щели и ос­ тановку дыхания. Возникающий им­ пульс по нервам достигает дыхательно­ го центра, находящегося в области дна IV желудочка, затем ответная реакция передается на мышцы, участвующие в расширении или сужении голосовой щели. Аналогичная реакция наблюда­ ется и при раздражении нервных окон­ чаний, заложенных в слизистой обо­ лочке трахеи;

эта реакция также ока­ зывает влияние на ритм и глубину ды­ хания.

З а щи т н а я фу нк ция. Гор­ тань и трахея, являясь частью дыха­ тельного тракта, выполняют, с одной Рис. 3.7. Рефлексоген­ стороны, роль барьера, препятствую­ ные зоны (1—3) горта­ щего попаданию инородных тел в ни­ ни.

жележащие дыхательные пути, с дру­ гой — органов, способствующих ув­ лажнению, согреванию и очищению вдыхаемого воздуха. Ме­ ханизм защитной функции связан с наличием трех рефлексоген­ ных зон слизистой оболочки гортани. Первая из них располо­ жена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгор­ танника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок), вторая занимает переднюю поверхность черпаловидных хря­ щей (от их вершины до основания) и продолжается на голо­ совые складки, третья расположена в подголосовом про­ странстве на внутренней поверхности перстневидного хряща (рис. 3.7).

В рефлексогенных зонах имеется нервная сеть из нервных волокон, нити которых проникают в межклеточные простран­ ства эпителия слизистой оболочки, где они оканчиваются сво­ бодно или в клетках в виде пуговок и петель. В результате раз­ дражения слизистой оболочки этих зон пищевыми и другими частичками или химическими веществами наступает спазм голосовой щели. Рефлекс передается на мышцы, обеспечи­ вающие выдох. В таких случаях возникает рефлекторный ка­ шель, отхаркивается мокрота и учащается дыхание. Примером может служить случайное попадание частичек пищи в гортань.

В нормальном состоянии эти частички не могут попасть, так как при глотании она плотно прикрывается. Гортань поднима­ ется вверх и сзади наперед, вход в нее прикрывается надгортан­ ником, который опускается корнем языка, причем верхушка над­ гортанника прилегает к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в «рот» пи­ щевода, раскрытый в момент глотка. Определенное значение в защите дыхательных путей от проникновения инородных тел имеет смыкание вестибулярных складок и наклон вперед черпало видных хрящей во время глотательных движений. Однако если инородное тело проскользнет в гортань или пройдет глубже, возникает спазм голосовой щели и она закрывается, что пре­ пятствует выбросу инородного тела при кашле. Нередко у лиц, находящихся в состоянии даже небольшой тревоги, при ла­ рингоскопии наблюдается парадоксальное судорожное смыка­ ние голосовых складок на вдохе (ларингоскопический спазм как защитный рефлекс) разной степени выраженности. Очи­ щению воздуха от пыли способствуют мерцательный эпителий слизистой оболочки и продуцируемая ею слизь.

Г о л о с о о б р а з о в а т е л ь н а я ( фо на т о р на я ) функция. У человека голосообразовательная функция гор­ тани является составной частью формирования речи, психики и социальной жизни. Следует отметить, что у животных име­ ется лишь голосообразовательная функция.

В воспроизведении звуков принимают участие три основ­ ных отдела дыхательного аппарата: 1) голосовой аппарат гор­ тани;

2) формирующие и резонирующие звук полости рта, носа, глотки, форма которых изменяется при движениях языка, нижней челюсти, губ, неба и щек (верхний резонатор);

3) грудная клетка — легкие, бронхи, трахея (нижний резона­ тор). В момент произнесения звука голосовая щель вначале за­ крыта, т.е. голосовые складки находятся в напряженном и со­ мкнутом состоянии. Затем под давлением воздуха, находяще­ гося в легких, трахее и бронхах, голосовая щель открывается на очень короткое время, и в этот момент часть воздуха про­ рывается через нее, после чего голосовые складки вновь смы­ каются, что создает воздушные звуковые волны;

частота этих колебательных движений соответствует высоте издаваемого звука. Таким образом, при голосообразовании ток воздуха, выходящего из нижнего резонатора, с определенной частотой прерывается, т.е. находится в состоянии колебательного дви­ жения. Эти колебания воздуха и создают звук.

В образовании звука участвуют также колебания свобод­ ных краев голосовых складок, которые представлены эласти­ ческими волокнами в виде тонкой узкой полоски. Высота звука зависит от числа подобных колебаний или перерывов между ними в секунду;

на высоту и тембр голоса влияют вели­ чина голосовых складок, их напряжение и особенности резо­ наторов. Вследствие этого, желая произнести звук определен­ ной высоты, человек, сокращая с определенной силой гортан­ ные мышцы, придает голосовым складкам необходимые длину и напряжение, а верхним резонаторам — определенную форму. Все это относится к нормальному образованию звука, или грудному регистру. При шепоте происходит смыкание голо­ совых складок только в передних отделах. Воздух, проходя через голосовую щель, в заднем отделе образует шум, который назы­ вается шепотным голосом. В связи с большим размером горта­ ни и голосовых складок у мужчин голос обычно на октаву ниже, чем у детей и женщин.

Звук различается по высоте, тембру и силе. Высота звука зависит от частоты колебаний голосовых складок, а частота — от их длины и напряжения. В процессе роста и развития чело­ века изменяется размер голосовых складок, что приводит к из­ менению голоса. Изменение, или перелом (мутация), голоса происходит в период полового созревания (между 12 и 16 года­ ми). У мальчиков дискант или альт переходит в тенор, баритон или бас, у девочек — в сопрано или контральто. Полости рта и носа, куда попадает звук, выходящий из гортани, уже не могут изменить его высоту. Являясь верхним резонатором, они фор­ мируют лишь некоторые обертоны гортанного звука, вследст­ вие чего он приобретает определенный тембр. Кроме того, из­ меняя положение щек, языка, неба и губ, мы можем произ­ вольно изменять тембр звуков, но лишь в определенных пре­ делах. Тембр голоса каждого человека индивидуален, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей. Характер звуков разговорной речи зависит не от гортани, а от формы рта, глотки и взаимно­ го расположения находящихся в них органов. Сила и высота звука определяются силой смыкания голосовых складок и силой выдоха, что зависит от сократительной способности не только поперечно-полосатой дыхательной мускулатуры, но в определенной мере и гладкой мускулатуры бронхов.

Глава 4 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ УХА Зачаток внутреннего уха у зародыша появляется раньше, чем зачатки наружного и среднего уха — в начале 4-й недели внутриутробного развития, он образуется в области ромбовид­ ного мозга в виде ограниченного утолщения эктодермы. К 9-й неделе развития плода формирование внутреннего уха закан­ чивается. Кохлеарный аппарат филогенетически моложе и развивается позже вестибулярного аппарата. Однако процессы роста лабиринта в основном заканчиваются на первом году жизни. Анатомические образования, формирующие среднее ухо, развиваются из 1-й жаберной щели. К моменту рождения у плода имеется уже сформированная барабанная полость с шес­ тью костными стенками;

просвет ее заполнен миксоидной тка­ нью, которая рассасывается в течение последующих 6 мес.

В этот период особенно легко возникает воспалительный про­ цесс в среднем ухе, поскольку миксоидная ткань является хо­ рошей питательной средой для возбудителей инфекций. На­ ружное ухо развивается из 1-й и 2-й жаберных дуг на 5-й неде­ ле внутриутробного развития.

Периферический отдел слухового анализатора состоит из трех частей: наружного, среднего и внутреннего уха (ушной лабиринт). В функциональном отношении в слуховом ана­ лизаторе различают две части: звукопроводящую (ушная раковина, наружный слуховой проход, барабанная пере­ понка, слуховые косточки, лабиринтные жидкости) и звуко воспринимающую — спиральный (кортиев) орган, распо­ ложенный в улитке (рис. 4.1) и нервный путь до мозгового центра.

Периферический вестибулярный отдел представлен ре цепторным аппаратом вестибулярного (статокинетического) анализатора, расположенным в преддверии и полукружных каналах внутреннего уха. Адекватным раздражителем слухо­ вого анализатора является звук, вестибулярного — земное при­ тяжение и ускорение тела в пространстве с различными век­ торами. Объединяющей функцией рецепторов слуха и рав­ новесия в единой морфологической структуре принято счи­ тать функцию ориентации тела в пространстве. Вместе с тем нельзя не отметить существенного различия между слухо­ вым и вестибулярным рецепторами: первый относится к экстероцепторным образованиям, второй — к интероцептор­ ным.

1 2 3 5 7 10 11 4 6 20 19 17 16 22 Рис. 4.1. Сагиттальный разрез уха.

1 — аттик;

2 — головка молоточка;

3 — тело наковальни;

4 — ампула горизон­ тального полукружного канала;

5 — ножки стремени;

6 — лицевого нерва;

7 — основание стремени;

8 — преддверие;

9 — перепончатый лабиринт;

10 — лице­ вой нерв;

11 — вестибулярная порция кохлеовестибулярного (VIII) нерва;

12 — слуховая порция VIII нерва;

13 — внутреннее слуховое отверстие;

14 — носо­ глотка;

15 — лестница преддверия;

16 — улитковый ход, кортиев орган;

17 — барабанная лестница;

18 — слуховая (евстахиева) труба;

19 — окно улитки;

20 — промонториум;

21 — полость среднего уха;

22 — барабанная перепонка;

23 — наружный слуховой проход;

24 — ушная раковина.

4. 1. Анатомия наружного уха Наружное ухо (рис. 4.2) включает ушную раковину (auricula) и наружный слуховой проход (meatus acusticus externus).

Ушна я р а к о в и н а располагается между височно нижнечелюстным суставом спереди и сосцевидным отростком сзади;

в ней различают вогнутую наружную поверхность и вы­ пуклую внутреннюю, обращенную к сосцевидному отростку.

Остовом раковины является эластический хрящ толщиной 0,5—1 мм, с обеих сторон покрытый надхрящницей и кожей.

а Рис. 4.2. Наружное ухо.

а — ушная раковина: 1 — ножки противозавитка;

2 — ножка завитка;

3 — пе­ редняя вырезка;

4 — надкозелковый бугорок;

5 — козелок;

6 — отверстие на­ ружного слухового прохода;

7 — межкозелковая вырезка;

8 — противокозелок;

9 — мочка уха;

10 — задняя бороздка;

11 — завиток;

12 — противозавиток;

13 — углубление раковины;

14 — полость раковины;

15 — ладьевидная ямка;

16 — бугорок завитка;

17 — треугольная ямка.

На вогнутой поверхности кожа плотно сращена с надхрящ­ ницей, а на выпуклой, где более развита подкожная соеди­ нительная ткань, она собирается в складки. Хрящ ушной ра­ ковины имеет сложное строение из-за наличия возвышений и углублений различной формы. Ушная раковина состоит из завитка (helix), окаймляющего наружный край раковины, и противозавитка (anthelix), расположенного в виде валика кнутри от завитка. Между ними располагается продольное углубление — ладья (scapha). Кпереди от входа в наружный слуховой проход находится его выступающая часть — козелок (tragus), а кзади расположен другой выступ — противокозелок б 1 в Рис. 4.2. Продолжение.

б — наружный слуховой проход: 1 — хрящевая часть;

2 — костная часть;

3 — околоушная железа;

3 — санториниевы щели;

в — наружное ухо взрослого (1) и ребенка (2).

(antitragus). Между ними внизу имеется вырезка — incisura in tertragica. На вогнутой поверхности ушной раковины вверху находится треугольная ямка (fossa triangularis), а ниже распо­ лагается углубление — раковина уха (concha auriculae), кото­ рая в свою очередь делится на челнок раковины (cymba con­ chae) и полость раковины (cavum canchae). Книзу ушная рако­ вина оканчивается мочкой, или долькой, уха (lobulus auricu­ lae), которая лишена хряща и образована только жировой клетчаткой, покрытой кожей.

Ушная раковина связками и мышцами прикрепляется к чешуе височной кости, сосцевидному и скуловому отросткам, причем мышцы раковины у человека рудиментарные. Ушная раковина, образуя воронкообразное сужение, переходит в на­ ружный слуховой проход, представляющий собой изогнутую по длине трубку протяженностью у взрослых около 2,5 см, не счи­ тая козелка. Форма его просвета приближается к эллипсу диа­ метром до 0,7—0,9 см. Наружный слуховой проход заканчива­ ется у барабанной перепонки, которая разграничивает наруж­ ное и среднее ухо.

На р у жн ый с л у х о в о й прох о д состоит из двух отделов: перепончато-хрящевого наружного и костного внутрен­ него. Наружный отдел составляет две трети всей длины слухо­ вого прохода. При этом хрящевыми являются только его пе­ редняя и нижняя стенки, а задняя и верхняя образованы плот­ ной фиброзно-соединительной тканью. Хрящевая пластинка наружного слухового прохода прерывается двумя поперечно расположенными вырезками хряща слухового прохода (in­ cisura cartilaginis meatus acustici), или санториниевыми щеля­ ми, закрытыми фиброзной тканью. Перепончато-хрящевой отдел соединяется с костной частью наружного слухового про­ хода посредством эластичной соединительной ткани в виде круговой связки. Такое строение наружного уха обусловливает значительную подвижность слухового прохода, что облегчает не только осмотр уха, но и выполнение различных оперативных вмешательств. В области санториниевых щелей из-за наличия рыхлой клетчатки слуховой проход снизу граничит с околоушной железой, чем и обусловливается нередко наблюдающийся переход воспалительного процесса из наружного уха на около­ ушную железу и наоборот.

Наружный слуховой проход у взрослых имеет наклон от барабанной перепонки кпереди и вниз, поэтому для осмотра костного отдела и барабанной перепонки ушную раковину (вместе с наружной частью слухового прохода) нужно оттянуть кверху и кзади: в этом случае слуховой проход становится пря­ мым. У детей при осмотре уха раковину следует оттянуть вниз и кзади.

У новорожденного и ребенка в первые 6 мес жизни вход в наружный слуховой проход имеет вид щели, так как верхняя стенка почти вплотную прилегает к нижней (см. рис. 4.2).

У взрослых отмечается тенденция к сужению слухового прохо­ да от входа в него до конца хрящевой части;

в костной части просвет несколько расширяется, а затем вновь сужается. Са­ мая узкая часть наружного слухового прохода располагается в середине костного отдела и называется перешейком (isthmus).

Знание места расположения сужений наружного слухового прохода позволяет избежать возможного проталкивания ино­ родного тела за перешеек при попытке его удаления инстру­ ментом. Пе р е д н я я с т е н к а наружного слухового про­ хода отграничивает сустав нижней челюсти от наружного уха, поэтому при возникновении воспалительного процесса в ней жевательные движения вызывают сильные боли. В ряде случа­ ев наблюдается травма передней стенки при падении на под­ бородок. Ве р х ня я с т е нк а отграничивает наружное ухо от средней черепной ямки, поэтому при переломах основания черепа из уха может вытекать кровь или цереброспинальная жидкость. З а д н я я с т е н к а наружного уха, являясь пе­ редней стенкой сосцевидного отростка, нередко вовлекается в воспалительный процесс при мастоидите. В основании этой стенки проходит лицевой нерв. Нижня я с т е нка отграни­ чивает околоушную железу от наружного уха.

У новорожденных височная кость еще не полностью раз­ вита, поэтому костная часть слухового прохода у них отсутст­ вует, существует лишь костное кольцо, к которому прикрепля­ ется барабанная перепонка, а стенки прохода почти смыкают­ ся, не оставляя просвета. Костная часть слухового прохода формируется к 4 годам, а диаметр просвета, форма и величина наружного слухового прохода изменяются до 12—15 лет.

Наружный слуховой проход покрыт кожей, являющейся продолжением кожи ушной раковины. В перепончато-хряще­ вом отделе слухового прохода толщина кожи достигает 1 — 2 мм, она обильно снабжена волосами, сальными и серными железами. Последние являются видоизмененными сальными железами. Они выделяют секрет коричневого цвета, который вместе с отделяемым сальных желез и отторгшимся эпителием кожи образует ушную серу. Подсыхая, ушная сера обычно вы­ падает из слухового прохода;

этому способствуют колебания перепончато-хрящевого отдела слухового прохода при движе­ ниях нижней челюсти. В костном отделе слухового прохода кожа тонкая (до 0,1 мм). В ней нет ни желез, ни волос. Меди­ ально она переходит на наружную поверхность барабанной перепонки, образуя ее наружный слой.

К р о в о с н а б же н и е наружного уха осуществляется из системы наружной сонной артерии (a.carotis externa);

спе­ реди — от поверхностной височной артерии (a.temporalis su­ perficialis), сзади — от задней ушной (a.auricularis posterior) и затылочной (a.occipitalis) артерий. Более глубокие отделы наружного слухового прохода получают кровь из глубокой ушной артерии (a.auricularis profunda — ветвь внутренней че­ люстной артерии — a.maxillaris interna). Венозный отток идет в двух направлениях: кпереди — в заднюю лицевую вену (v.facia lis posterior), кзади — в заднюю ушную (v.auricularis posterior).

Лимфо о т т о к происходит в направлении узлов, распо­ ложенных впереди козелка, на сосцевидном отростке и под нижней стенкой наружного слухового прохода. Отсюда лимфа оттекает в глубокорасположенные лимфатические узлы шеи (при возникновении воспаления в наружном слуховом прохо­ де эти узлы увеличиваются и становятся резко болезненными при пальпации).

Ин н е р в а ц и я наружного уха осуществляется чувстви­ тельными ветвями ушно-височного (n.auriculotemporalis — третья ветвь тройничного нерва — n.trigeminus) и большого ушного (n.auricularis magnus — ветвь шейного сплетения) нер­ вов, а также ушной ветвью (r.auricularis) блуждающего нерва (n.vagus). В связи с этим у некоторых людей механическое раз­ дражение задней и нижней стенок наружного слухового про­ хода, иннервируемых блуждающим нервом, вызывает рефлек­ торный кашель. Двигательным нервом для рудиментарных мышц ушной раковины является задний ушной нерв (n.auricu­ laris posterior — ветвь п.facialis).

Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а (membrana tympani, myrinx) является наружной стенкой барабанной полости (рис.

4.3) и отграничивает наружное ухо от среднего. Перепонка представляет собой анатомическое образование неправильной формы (овал высотой 10 и шириной 9 мм), очень упругое, малоэластичное и очень тонкое, до 0,1 мм. У детей она имеет почти круглую форму и значительно толще, чем у взрослых, за счет толщины кожи и слизистой оболочки, т.е. наружного и внутреннего слоев. Перепонка воронкообразно втянута внутрь барабанной полости. Она состоит из трех слоев: наружного — кожного (эпидермального), являющегося продолжением кожи наружного слухового прохода, внутреннего — слизистого, яв­ ляющегося продолжением слизистой оболочки барабанной полости, и среднего — соединительнотканного, представлен­ ного двумя слоями волокон: наружным радиальным и внут­ ренним циркулярным. Радиальные волокна более развитые, циркулярные. Большая часть радиальных волокон направляет­ ся к центру перепонки, где находится место наибольшего вдавления — пупок (umbo), однако некоторые волокна дохо­ дят лишь до рукоятки молоточка, прикрепляясь по бокам по всей его длине. Циркулярные волокна развиты слабее и в центре перепонки отсутствуют.

Барабанная перепонка заключена в желобок барабанного кольца (sulcus tympanicus), однако вверху желобок отсутствует:

в этом месте располагается вырезка (incisura tympanica, s.Rivi 8 Рис. 4.3. Барабанная перепонка.

1 — ненатянутая часть;

2 — передняя складка молоточка;

3 — барабанное коль­ цо;

4 — натянутая часть;

5 — пупок;

6 — рукоятка молоточка;

7 — задняя складка молоточка;

8 — короткий отросток молоточка;

9 — световой конус;

10 — барабанная вырезка височной кости.

ni), и барабанная перепонка непосредственно прикрепляется к краю чешуи височной кости. Верхнезадняя часть барабанной перепонки наклонена наружу к длинной оси наружного слухо­ вого прохода латерально, образуя с верхней стенкой слухового прохода тупой угол, а в нижней и передней частях отклонена внутрь и подходит к стенкам костного прохода, образуя с ним острый угол в 27°, в результате чего формируется углубле­ ние — sinus tympanicus. Барабанная перепонка в разных своих отделах неодинаково отстоит от внутренней стенки барабан­ ной полости: так, в центре — на 1,5—2 мм, в нижнепереднем отделе — на 4—5 мм, в нижнезаднем — на 6 мм. Последний отдел предпочтителен для выполнения парацентеза (разреза барабанной перепонки) при остром гнойном воспалении сред­ него уха. С внутренним и средним слоями барабанной перепо­ нки плотно сращена рукоятка молоточка, нижний конец кото­ рой несколько ниже середины барабанной перепонки образует воронкообразное углубление — пупок (umbo). Рукоятка моло­ точка, продолжаясь от пупка кверху и отчасти кпереди, в верх­ ней трети перепонки дает видимый снаружи короткий отрос­ ток (processus brevis), который, выдаваясь наружу, выпячивает перепонку, в результате чего на ней образуются две складки — передняя и задняя.

Небольшая часть перепонки, расположенная в области ба­ рабанной (ривиниевой) вырезки (incisura tympanica) (выше ко­ роткого отростка и складок), не имеет среднего (фиброзного) слоя — ненатянутая, или обвислая, часть (pars flaccida, s.Shrap nelli) в отличие от остальной части — натянутой (pars tensa).

Величина ненатянутой части зависит от размера ривинусовой вырезки и положения короткого отростка молоточка.

Барабанная перепонка при искусственном освещении имеет перламутрово-серый цвет, однако следует иметь в виду, что источник освещения оказывает существенное влияние на внешний вид перепонки, в частности образуя так называемый световой конус.

В практических целях барабанную перепонку условно делят на четыре квадранта двумя линиями, одну из которых проводят вдоль рукоятки молоточка до нижнего края перепо­ нки, а другую — перпендикулярно к ней через пупок. В соот­ ветствии с таким делением различают передневерхний, задне верхний, передненижний и задненижний квадранты.

Кр о в о с н а б же н и е барабанной перепонки со сторо­ ны наружного уха осуществляет глубокая ушная артерия (a.auricularis profunda — ветвь верхнечелюстной артерии — a.maxillaris) и со стороны среднего уха — нижняя барабанная (a.tympanica inferior). Сосуды наружного и внутреннего слоев барабанной перепонки анастамозируют между собой.

Вены наружной поверхности барабанной перепонки впада­ ют в наружную яремную вену, а внутренней поверхности — в сплетение, расположенное вокруг слуховой трубы, поперечный синус и вены твердой мозговой оболочки.

Ли мфо о т т о к осуществляется к пред-, позадиушным и задним шейным лимфатическим узлам.

Ин н е р в а ц и ю барабанной перепонки обеспечивают ушная ветвь блуждающего нерва (r.auricularis n.vagus), бара­ банные ветви ушно-височного (n.auriculotemporalis) и языко глоточного (n.glossopharyngeus) нервов.

4.2. Анатомия среднего уха Среднее ухо (auris media) состоит из нескольких сообщаю­ щихся между собой воздухоносных полостей: барабанной полости (cavum tympani), слуховой трубы (tuba auditiva), вхо­ да в пещеру (aditus ad antrum), пещеры (antrum) и связанных с нею воздухоносных ячеек сосцевидного отростка (cellulae mastoidea). Посредством слуховой трубы среднее ухо сообща­ ется с носоглоткой;

в нормальных условиях это единствен­ ное сообщение всех полостей среднего уха с внешней средой.

1 2 3 4 Рис. 4.4. Барабанная полость (схема).

1 — горизонтальный полукружный канал;

2 — канал лицевого нерва;

3 — крыша барабанной полости;

4 — окно преддверия;

5 — полуканал мышцы;

6 — тимпанальное отверстие слуховой трубы;

7 — канал сонной артерии;

8 — про монториум;

9 — барабанный нерв;

10 — яремная ямка;

11 — окно улитки;

12 — барабанная струна;

13 — пирамидальный отросток;

14 — вход в пещеру.

Б а р а б а н н а я п о л о с т ь (рис. 4.4). Барабанную по­ лость можно сравнить с кубом неправильной формы объемом до 1 см3. В ней различают шесть стенок: верхнюю, нижнюю, переднюю, заднюю, наружную и внутреннюю.

Ве р х н я я с т е нк а, или крыша, барабанной полости (tegmen tympani) представлена костной пластинкой толщиной 1—6 мм. Она отделяет барабанную полость от средней череп­ ной ямки. В крыше имеются небольшие отверстия, через ко­ торые проходят сосуды, несущие кровь от твердой мозговой оболочки к слизистой оболочке среднего уха. Иногда в верх­ ней стенке образуются дегисценции;

в этих случаях слизистая оболочка барабанной полости непосредственно примыкает к твердой мозговой оболочке.

У новорожденных и детей первых лет жизни на границе между пирамидой и чешуей височной кости расположена не заращенная щель (fissura petrosquamosa), обусловливающая возникновение у них мозговых симптомов при остром воспа­ лении среднего уха. Впоследствии на этом месте образуется шов (sutura petrosquamosa) и сообщение с полостью черепа в этом месте ликвидируется.

Нижня я ( яремная) стенка, или дно барабанной полости (paries jugularis), граничит с лежащей под ней яремной ямкой (fossa jugularis), в которой располагается луковица ярем­ ной вены (bulbus venae jugularis). Чем больше ямка вдается в барабанную полость, тем тоньше костная стенка. Нижняя стенка может быть очень тонкой или иметь дегисценции, через которые луковица вены иногда выпячивается в барабан­ ную полость. Это обусловливает возможность ранения луко­ вицы яремной вены, сопровождающегося сильным кровотече­ нием, при парацентезе или неосторожном выскабливании гра­ нуляций со дна барабанной полости.

П е р е д н я я с т е н к а, трубная или сонная (paries tubaria, s.caroticus), барабанной полости образована тонкой костной пластинкой, кнаружи от которой расположена внут­ ренняя сонная артерия. В передней стенке имеются два от­ верстия, верхнее из которых, узкое, ведет в полуканал для мышцы, натягивающей барабанную перепонку (semicanalis m.tensoris tympani), а нижнее, широкое, — в барабанное устье слуховой трубы (ostium tympanicum tybae auditivae). Кроме того, передняя стенка пронизана тоненькими канальцами (са naliculi caroticotympanic!), через которые в барабанную полость проходят сосуды и нервы, в ряде случаев она имеет дегисцен­ ции.

За дня я ( с ос це видна я ) с т е нка барабанной по­ лости (paries mastoideus) граничит с сосцевидным отростком.

В верхнем отделе этой стенки имеется широкий ход (aditus ad antrum), сообщающий надбарабанное углубление — аттик (attic) с постоянной клеткой сосцевидного отростка — пещерой (an­ trum mastoideum). Ниже этого хода находится костный выс­ туп — пирамидальный отросток, от которого начинается стре­ менная мышца (m.stapedius). На наружной поверхности пира­ мидального отростка располагается барабанное отверстие (apertura tympanica canaliculi chordae), через которое в бара­ банную полость вступает барабанная струна (chorda tympani), отходящая от лицевого нерва. В толще нижнего отдела задней стенки проходит нисходящее колено канала лицевого нерва.

На р у жна я ( пе ре понча т а я ) с т е нк а барабан­ ной полости (paries membranaceus) образована барабанной перепонкой и частично в области аттика костной пластинкой, которая отходит от верхней костной стенки наружного слухо­ вого прохода.

Вн у т р е н н я я ( ла биринт на я, ме д иа л ь на я, п р о мо н т о р и а л ь н а я ) с т е нк а барабанной полости (paries labyrinthicus) является наружной стенкой лабиринта и отделяет его от полости среднего уха. В средней части этой стенки имеется возвышение овальной формы — мыс (promonto rium), образованный выртупом основного завитка улитки.

Кзади и кверху от мыса находится ниша окна преддверия (овального окна по старой номенклатуре;

fenestra vestibuli), за­ крытого основанием стремени (basis stapedis). Последнее при­ креплено к краям окна посредством кольцевидной связки (lig.

annulare). В направлении кзади и книзу от мыса располагается другая ниша, на дне которой находится окно улитки (круглое окно по старой номенклатуре;

fenestra cochleae), ведущее в улитку и закрытое вторичной барабанной перепонкой (mem brana tympany secundaria), которая состоит из трех слоев: на­ ружного — слизистого, среднего — соединительнотканного и внутреннего — эндотелиального.

Над окном преддверия по внутренней стенке барабанной полости в направлении спереди назад проходит горизонтальное колено костного канала лицевого нерва, который, дойдя до вы­ ступа горизонтального полукружного канала на внутренней стенке антрума, поворачивает вертикально вниз — нисходя­ щее колено — и выходит на основание черепа через шилосос цевидное отверстие (for. stylomastoideum). Лицевой нерв нахо­ дится в костном канале (canalis Fallopii). Горизонтальный от­ резок канала лицевого нерва над окном преддверия выступает в барабанную полость в виде костного валика (prominentia ca­ nalis facialis). Здесь он имеет очень тонкую стенку, в которой нередко бывают дегисценции, что способствует распростране­ нию воспаления из среднего уха на нерв и возникновению па­ ралича лицевого нерва. Хирургу-отоларингологу иногда при­ ходится сталкиваться с различными вариантами и аномалиями расположения лицевого нерва как в его барабанном, так и в сосцевидном отделах.

В среднем этаже барабанной полости от лицевого нерва от­ ходит барабанная струна (chorda tympani). Она проходит между молоточком и наковальней через всю барабанную по­ лость вблизи барабанной перепонки и выходит из нее через каменисто-барабанную (глазерову) щель (fissura petrotym panica, s.Glaseri), отдавая вкусовые волокна к языку на своей стороне, секреторные волокна к слюнной железе и волокна к нервным сосудистым сплетениям.

Барабанную полость условно делят на три отдела, или этажа: верхний — аттик, или эпитимпанум (epitympanum), располагающийся выше верхнего края натянутой части бара­ банной перепонки, высота аттика колеблется от 3 до 6 мм. За­ ключенное в нем сочленение молоточка с наковальней делит аттик на наружный и внутренний отделы. Нижняя часть на­ ружного отдела аттика носит название «верхнее углубление ба­ рабанной перепонки», или «пруссаково пространство», кзади аттик переходит в антрум;

средний — наибольший по разме­ рам (mesotympanum), соответствует расположению натянутой части барабанной перепонки;

нижний (hypotympanum) — уг­ лубление ниже уровня прикрепления барабанной перепонки (рис. 4.5, а, б).

20 14 а Рис. 4.5. Строение барабанной полости.

а — сагиттальный разрез: 1 — верхняя связка наковальни;

2 — короткая ножка наковальни;

3 — пещера;

4 — задняя связка наковальни;

5 — длинная ножка наковальни;

6 — задняя молоточковая складка;

7 — задний карман перепонки;

8 — лентикулярный отросток наковальни;

9 — рукоятка молоточка;

10 — канал лицевого нерва;

11 — барабанная струна;

12 — лицевой нерв;

13 — барабанное кольцо;

14 — натянутая часть барабанной перепонки;

15 — слуховая труба;

16 — передняя молоточковая складка;

17 — передний карман перепонки;

18 — эпитимпанум;

19 — головка молоточка;

20 — верхняя связка молоточка;

21 — наковальнемолоточковое сочленение.

Слизистая оболочка барабанной полости является продол­ жением слизистой оболочки носоглотки (через слуховую трубу);

она покрывает стенки барабанной полости, слуховые косточки и их связки, образуя ряд складок и карманов. Плотно прилегая к костным стенкам, слизистая оболочка является для них одно­ временно и периостом (мукопериостом). Она покрыта в основ­ ном плоским эпителием, за исключением устья слуховой трубы, 32 б Рис. 4.5. Продолжение.

б — фронтальный разрез: 22 — передний полукружный канал;

23 — задний полукружный канал;

24 — боковой полукружный канал;

25 — сухожилие стре­ менной мышцы;

26 — VIII черепной (преддверно-улитковый) нерв;

27 — зонд в окне улитки;

28 — улитка;

29 — мышца, напрягающая барабанную перепо­ нку;

30 — сонный канал;

31 — стремечко;

32 — передний отросток молоточка;

33 — верхний карман барабанной перепонки (пространство Пруссака);

34 — боковая связка молоточка.

где имеется мерцательный цилиндрический эпителий. В отдель­ ных местах слизистой оболочки встречаются железы.

Сл у х о в ые к о с т о ч к и — молоточек (malleus), нако­ вальня (incus) и стремя (stapes) — связаны сочленениями, ана­ томически и функционально представляют собой единую цепь (рис. 4.6), которая тянется от барабанной перепонки к окну преддверия. Рукоятка молоточка вплетена в фиброзный слой барабанной перепонки, основание стремени укреплено в нише окна преддверия. Главная масса слуховых косточек — головка и шейка молоточка, тело наковальни — находится в надбарабанном пространстве (см. рис. 4.5, б). Слуховые кос­ точки укреплены между собой и со стенками барабанной по­ лости при помощи эластических связок, что обеспечивает их свободное смещение при колебаниях барабанной перепонки.

3 Рис. 4.6. Цепь слуховых косточек.

1 — наковальня;

2 — длинная ножка наковальни;

3 — наковальнестременное сочленение;

4 — стремя;

5 — задняя ножка стремени;

6 — основание стремени;

7 — передняя ножка стремени;

8 — рукоятка молоточка;

9 — передний отрос­ ток молоточка;

10 — молоточек;

11 — головка молоточка;

12 — наковальнемо лоточковое сочленение;

13 — короткий отросток наковальни;

14 — тело нако­ вальни.

В молоточке различают рукоятку, шейку и головку. У осно­ вания рукоятки находится короткий отросток, выпячивающий кнаружи часть барабанной перепонки. Масса молоточка около 30 мг.

Наковальня состоит из тела, короткого отростка и длинного отростка, сочлененного со стременем. Масса наковальни око­ ло 27 мг.

В стремени различают головку, две ножки и основание.

Кольцевидная связка, с помощью которой основание стреме­ ни прикрепляется к краю окна преддверия, достаточно элас­ тична и обеспечивает хорошую колебательную подвижность стремени. В переднем отделе эта связка более широкая, чем в заднем, поэтому при передаче звуковых колебаний основание стремени смещается в основном своим передним полюсом.

Стремя — самая маленькая из слуховых косточек;

масса ее около 2,5 мг при площади основания 3—3,5 мм2.

Мыше чный а ппа ра т ба ра ба нно й полос т и представлен двумя мышцами: натягивающей барабанную пере­ понку (m.tensor tympani) и стременной (m.stapedius). Обе эти мышцы, с одной стороны, удерживают слуховые косточки в определенном положении, наиболее благоприятном для про­ ведения звука, с другой — защищают внутреннее ухо от чрез­ мерных звуковых раздражений путем рефлекторного сокраще­ ния. Мышца, натягивающая барабанную перепонку, прикреп лена одним концом в области отверстия слуховой трубы, дру­ гим — к рукоятке молоточка около шейки. Она иннервируется нижнечелюстной ветвью тройничного нерва через ушной ган­ глий;

стременная мышца начинается от пирамидального вы­ ступа и прикреплена к шейке стремени;

иннервируется стре­ менным нервом (п.stapedius) веточкой лицевого нерва.

Сл у х о в а я ( е в с т а хие в а ) труба, как уже отме­ чалось, является образованием, через которое барабанная по­ лость сообщается с внешней средой: открывается в области носоглотки. 1Слуховая труба состоит из двух частей: короткой костной — /3 канала (pars ossea) и длинной хрящевой — 2/ (pars cartilaginea). Длина ее у взрослых в среднем равна 3,5 см, у новорожденных — 2 см.

В месте перехода хряшевой части в костную образуется перешеек (isthmus) — самое узкое место (диаметр 1 — 1,5 мм);

он расположен приблизительно в 24 мм от глоточного отверс­ тия трубы. Просвет костной части слуховой трубы в разрезе представляет собой подобие треугольника, а в перепончато хрящевом отделе стенки трубы прилежат друг к другу.

Медиальнее костной части трубы проходит внутренняя сонная артерия. Следует учитывать, что в перепончато-хряще­ вой части нижняя и передняя стенки трубы представлены только фиброзной тканью. Глоточное отверстие слуховой трубы в 2 раза шире барабанного и расположено на 1—2,5 см ниже него на боковой стенке носоглотки на уровне заднего конца нижней носовой раковины.

Кр о в о с н а б же н и е барабанной полости осуществля­ ется из бассейнов наружной и частично внутренней сонных артерий: передняя, барабанная артерия, отходящая от верхне­ челюстной;

задняя ушная артерия, отходящая от шилососце­ видной артерии и анастомозирующая со средней менингеаль­ ной артерией. От внутренней сонной артерии отходят ветви к передним отделам барабанной полости.

Ве н о з н ый о т т о к из барабанной полости происхо­ дит в основном по одноименным венам.

Ли мфо о т т о к из барабанной полости следует по ходу слизистой оболочки слуховой трубы в заглоточные лимфати­ ческие узлы.

Ин н е р в а ц и я барабанной полости происходит за счет барабанного нерва (n.tympanicus) из IX пары (n.glossopharyn geus) черепных нервов. Вступив в барабанную полость, бара­ банный нерв и его веточки анастомозируют на внутренней стенке с веточками лицевого нерва, тройничного и симпати­ ческого сплетений внутренней сонной артерии, образуя на мысе барабанное сплетение (plexus tympanicus s.Jacobsoni).

Со с ц е в и д н ый о т р о с т о к (prosessus mastoideus).

У новорожденного сосцевидная часть среднего уха имеет вид не­ большого возвышения позади верхнезаднего края барабанного кольца, содержащего только одну полость — антрум (пещера).

Начиная со 2-го года, это возвышение вытягивается книзу за счет развития мышц шеи и затылка. Формирование отростка за­ канчивается в основном к концу 6-го — началу 7-го года жизни.

Сосцевидный отросток взрослого напоминает конус, опро­ кинутый вниз верхушкой — выступом. Внутреннее строение сосцевидного отростка неодинаково и зависит главным обра­ зом от образования воздухоносных полостей. Этот процесс происходит путем замещения костномозговой ткани врастаю­ щим эпителием. По мере роста кости количество воздухонос­ ных клеток увеличивается. По характеру пневматизации сле­ дует различать: 1 ) п н е в ма т и ч е с к и й тип строения со­ сцевидного отростка, когда количество воздухоносных ячеек достаточно велико. Они заполняют почти весь отросток и рас­ пространяются иногда даже на чешую височной кости, пи­ рамиду, костную часть слуховой трубы, скуловой отросток;

2) диплоэ т иче с к ий (спонгиозный, губчатый) тип стро­ ения. В этом случае количество воздухоносных клеток невели­ ко, они похожи на небольшие полости, ограниченные трабе кулами, и располагаются в основном около пещеры;

3) с к л е­ р о т и ч е с к и й (компактный) тип строения: сосцевидный отросток образован исключительно плотной костной тканью.

Если пневматический тип строения сосцевидного отростка наблюдается при нормальном развитии ребенка, то диплоэти ческий и склеротический иногда являются следствием нару­ шения обменных процессов или результатом перенесенных общих и местных воспалительных заболеваний и т.д. Сущест­ вует мнение, что на процесс пневматизации сосцевидного от­ ростка оказывают определенное влияние некоторые генети­ ческие или конституциональные факторы, а также связанные с ними резистентность и органотканевая реактивность.

Анатомическое строение сосцевидного отростка таково, что все его воздухоносные клетки независимо от их распро­ странения и расположения сообщаются друг с другом и с пе­ щерой, которая посредством aditus ad antrum сообщается с надбарабанным пространством барабанной полости. Пеще­ ра — единственная врожденная воздухоносная полость, ее раз­ витие не зависит от типа строения сосцевидного отростка.

У грудных детей в отличие от взрослых она значительно боль­ ше по объему и расположена довольно близко к наружной по­ верхности. У взрослых пещера лежит на глубине 2—2,5 см от наружной поверхности сосцевидного отростка. Размеры со­ сцевидного отростка у взрослых колеблются в пределах 9— 15 мм в длину, 5—8 мм в ширину и 4—18 мм в высоту. У ново­ рожденного размеры пещеры такие же. От твердой мозговой оболочки средней черепной ямки пещеру отделяет костная плас­ тинка (tegmen antri), при разрушении которой гнойным про­ цессом воспаление может перейти на мозговые оболочки.

Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отделена от полости сосцевидного отростка треугольником Траутманна, который расположен кзади от лицевого нерва до сигмовидно­ го синуса. Слизистая оболочка, выстилающая пещеру и возду­ хоносные клетки, является продолжением слизистой оболочки барабанной полости.

На внутренней задней поверхности (со стороны полости черепа) сосцевидного отростка имеется углубление в виде же­ лоба. В нем лежит сигмовидная венозная пазуха (sinus sig moideus), через которую осуществляется отток венозной крови из мозга в систему яремной вены. Твердая мозговая оболочка задней черепной ямки отграничивается от клеточной системы сосцевидного отростка посредством тонкой, но достаточно плотной костной пластинки (lamina vitrea). В ряде случаев гнойное воспаление клеток может привести к разрушению этой пластинки и проникновению инфекции в венозную пазу­ ху. Иногда травма сосцевидного отростка может вызвать нару­ шение целости стенки синуса и привести к опасному для жизни кровотечению. Вблизи клеток сосцевидного отростка расположена сосцевидная часть лицевого нерва. Этим сосед­ ством иногда объясняются параличи и парезы лицевого нерва при острых и хронических воспалениях среднего уха.

Снаружи сосцевидный отросток имеет компактный кост­ нокортикальный слой, поверхность которого шероховатая, особенно в нижнем отделе, где прикрепляется грудино-клю­ чично-сосцевидная мышца (m.sternocleidomastoideus). На вну­ тренней стороне верхушки отростка имеется глубокая борозда (incisura mastoidea), где прикрепляется двубрюшная мышца (m.digastricus). Через эту борозду гной иногда прорывается из клеток отростка под шейные мышцы. В пределах наружной поверхности сосцевидного отростка располагается гладкая площадка треугольной формы, получившая название «треуголь­ ник Шипо». В передневерхнем углу этого треугольника нахо­ дятся ямка в виде площадки (planum mastoidea) и гребешок (spina suprameatum), которые соответствуют наружной стенке антрума. В этой области и производят трепанацию кости в по­ исках пещеры при мастоидитах у взрослых и антритах у детей.

Кр о в о с н а б же н и е сосцевидной области осущест­ вляется из задней ушной артерии (a.auricularis posterior — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa). Веноз ­ ный о т т о к происходит в одноименную вену, впадающую в наружную яремную вену (v.jugularis externa).

И н н е р в а ц и ю сосцевидной области обеспечивают чувствительные нервы из верхнего шейного сплетения боль­ шой ушной (n.auricularis magnus) и малый затылочный (n.oc­ cipitalis minor). Двигательным нервом для рудиментарной за­ ушной мышцы (m.auricularis posterior) является одноименная веточка лицевого нерва.

4.3. Анатомия внутреннего уха Внутреннее ухо (auris interna) состоит из костного лабирин­ та (labyrinthus osseus) и включенного в него перепончатого ла­ биринта (labyrinthus membranaceus).

Кос т ный л а б ир инт (рис. 4.7, а, б) находится в глу­ бине пирамиды височной кости. Латерально он граничит с ба­ рабанной полостью, к которой обращены окна преддверия и улитки, медиально — с задней черепной ямкой, с которой со­ общается посредством внутреннего слухового прохода (meatus acusticus internus), водопровода улитки (aquaeductus cochleae), а также слепо заканчивающегося водопровода преддверия (aquaeductus vestibuli). Лабиринт подразделяется на три отдела:

средний — преддверие (vestibulum), кзади от него — система из трех полукружных каналов (canalis semicircularis) и впереди от преддверия — улитка (cochlea).

Пр е д д в е р ие, центральная часть лабиринта, — фило­ генетически наиболее древнее образование, представляющее собой небольшую полость, внутри которой различают два кар­ мана: сферический (recessus sphericus) и эллиптический (reces sus ellipticus). В первом, расположенном около улитки, залега­ ет маточка, или сферический мешочек (sacculus), во втором, примыкающем к полукружным каналам, — эллиптический ме­ шочек (utriculus). На наружной стенке преддверия имеется окно, прикрытое со стороны барабанной полости основанием стремени. Передняя часть преддверия сообщается с улиткой через лестницу преддверия, задняя — с полукружными кана­ лами.

По л у к р у жные каналы. Различают три полукруж­ ных канала в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: на­ ружный (canalis semicircularis lateralis), или горизонтальный, располагается под углом 30° к горизонтальной плоскости;

пе­ редний (canalis semicircularis anterior), или фронтальный верти­ кальный, находится во фронтальной плоскости;

задний (canalis semicircularis posterior), или сагиттальный вертикальный, рас­ полагается в сагиттальной плоскости. В каждом канале име­ ются два колена: гладкое и расширенное — ампулярное. Гладкие колена верхнего и заднего вертикальных каналов слиты в общее колено (eras commune);

все пять колен обращены к эл­ липтическому карману преддверия.

Улитка представляет собой костный спиральный канал, у человека делающий два с половиной оборота вокруг костно­ го стержня (modiolus), от которого внутрь канала винтообраз­ но отходит костная спиральная пластинка (lamina spiralis ossea). Эта костная пластинка вместе с перепончатой базиляр ной пластинкой (основная мембрана), являющейся ее продол­ жением, делит канал улитки на два спиральных коридора: верх ний — лестница преддверия (scala vestibuli), нижний — лест­ ница барабанная (scala tympani). Обе лестницы изолированы друг от друга и только у верхушки улитки сообщаются между собой через отверстие (helicotrema). Лестница преддверия со­ общается с преддверием, барабанная лестница граничит с ба­ рабанной полостью посредством окна улитки. В барабанной лестнице вблизи окна улитки берет начало водопровод улитки, который заканчивается на нижней грани пирамиды, открыва­ ясь в подпаутинное пространство. Просвет водопровода улит­ ки, как правило, заполнен мезенхимальной тканью и, возмож­ но, имеет тонкую мембрану, которая, по-видимому, выполня­ ет роль биологического фильтра, преобразующего церебро­ спинальную жидкость в перилимфу. Первый завиток носит название «основание улитки» (basis cochleae);

он выступает в барабанную полость, образуя мыс (promontorium). Костный лабиринт заполнен перилимфой, а находящийся в нем пере­ пончатый лабиринт содержит эндолимфу.

Пе р е по нч а т ый л а б ир инт (рис. 4.7, в) представ­ ляет собой замкнутую систему каналов и полостей, которая в основном повторяет форму костного лабиринта. По объему перепончатый лабиринт меньше костного, поэтому между ними образуется перилимфатическое пространство, заполнен­ ное перилимфой. Перепончатый лабиринт подвешен в пери лимфатическом пространстве при помощи соединительно­ тканных тяжей, которые проходят между эндостом костного лабиринта и соединительнотканной оболочкой перепончатого лабиринта. Это пространство очень небольшое в полукружных каналах и расширяется в преддверии и улитке. Перепончатый лабиринт образует эндолимфатическое пространство, которое анатомически замкнуто и выполнено эндолимфой.

Перилимфа и эндолимфа представляют собой гумораль­ ную систему ушного лабиринта;

эти жидкости различны по электролитному и биохимическому составу, в частности эндо­ лимфа содержит в 30 раз больше калия, чем перилимфа, а на­ трия в ней в 10 раз меньше, что имеет существенное значение в формировании электрических потенциалов. Перилимфа со­ общается с субарахноидальным пространством посредством водопровода улитки и представляет собой видоизмененную (главным образом по составу белка) цереброспинальную жид­ кость. Эндолимфа, находясь в замкнутой системе перепонча­ того лабиринта, непосредственного сообщения с мозговой жидкостью не имеет. Обе жидкости лабиринта функционально тесно связаны между собой. Важно отметить, что эндолимфа имеет огромный положительный электрический потенциал покоя, равный +80 мВ, а перилимфатические пространства нейтральны. Волоски волосковых клеток имеют отрицатель­ ный заряд, равный —80 мВ, и проникают в эндолимфу с по­ тенциалом +80 мВ.

11 9 8 10 а 28 27 26 25 24 23 б Рис. 4.7. Ушной лабиринт.

а — костный лабиринт: 1 — улитка;

2 — верхушка улитки;

3 — верхушечный завиток улитки;

4 — средний завиток улитки;

5 — основной завиток улитки;

6, 7 — преддверие;

8 — окно улитки;

9 — окно преддверия;

10 — ампула задне­ го полукружного канала;

11 — ножка горизонтального полукружного канала;

12 — задний полукружный канал;

13 — горизонтальный полукружный канал;

14 — общая ножка;

15 — передний полукружный канал;

16 — ампула переднего полукружного канала;

17 — ампула горизонтального полукружного канала, б — костный лабиринт (внутреннее строение): 18 — специфический канал;

19 — спиральный канал;

20 — костная спиральная пластинка;

21 — барабанная лест­ ница;

22 — лестница преддверия;

23 — вторичная спиральная пластинка;

24 — внутреннее отверстие водопровода улитки;

25 — углубление улитки;

26 — ниж­ нее продырявленное пятно;

27 — внутреннее отверстие водопровода преддве­ рия;

28 — устье общей ножки;

29 — эллиптический карман;

30 — верхнее про­ дырявленное пятно.

1 17 31 32 16 15 10 22 21 39 38 36 35 34 6 13 13 12 в 10 а Рис. 4.8. Продолжение.

б — разрез через основной завиток улитки: 13 — центральные отростки спи­ рального ганглия;

14 — спиральный ганглий;

15 — периферические отростки спирального ганглия;

16 — костная капсула улитки;

17 — спиральная связка улитки;

18 — спиральный выступ;

19 — улитковый проток;

20 — наружная спи­ ральная бороздка;

21 — вестибулярная (рейсснерова) мембрана;

22 — покров­ ная мембрана;

23 — внутренняя спиральная бороздка;

24 — губа вестибулярно­ го лимба.

правлению от основного завитка улитки (0,15 см) к области верхушки (0,4 см);

протяженность мембраны от основания улитки до ее верхушки 32 мм. Строение основной мембраны имеет важное значение для уяснения физиологии слуха.

Сп и р а л ь н ый ( кортиев) орг а н состоит из ней роэпителиальных внутренних и наружных волосковых клеток, поддерживающих и питающих клеток (Дейтерса, Гензена, Клаудиуса), наружных и внутренних столбиковых клеток, об­ разующих кортиевы дуги (рис. 4.8, б). Кнутри от внутренних столбиковых клеток располагается ряд внутренних волосковых клеток (до 3500);

снаружи от наружных столбиковых клеток расположены ряды наружных волосковых клеток (до 20 000).

Всего у человека насчитывают около 30 000 волосковых кле­ ток. Они охватываются нервными волокнами, исходящими из биполярных клеток спирального ганглия. Клетки спирального органа связаны друг с другом, как это обычно наблюдается в строении эпителия. Между ними имеются внутриэпителиаль ные пространства, заполненные жидкостью, получившей на­ звание «кортилимфа». Она тесно связана с эндолимфой и до­ вольно близка к ней по химическому составу, однако имеет и существенные отличия, составляя, по современным данным, третью внутриулитковую жидкость, обусловливающую функ­ циональное состояние чувствительных клеток. Считают, что кортилимфа выполняет основную, трофическую, функцию спирального органа, поскольку он не имеет собственной вас куляризации. Однако к этому мнению нужно относиться кри­ тически, поскольку наличие капиллярной сети в базилярной мембране допускает наличие в спиральном органе собствен­ ной васкуляризации.

Над спиральным органом расположена покровная мембра­ на (membrana tectoria), которая так же, как и основная, отхо­ дит от края спиральной пластинки. Покровная мембрана представляет собой мягкую, упругую пластинку, состоящую из протофибрилл, имеющих продольное и радиальное направле­ ние. Эластичность этой мембраны различна в поперечном и продольном направлениях. В покровную мембрану через кор тилимфу проникают волоски нейроэпителиальных (наружных, но не внутренних) волосковых клеток, находящихся на основ­ ной мембране. При колебаниях основной мембраны происхо­ дят натяжение и сжатие этих волосков, что является моментом трансформации механической энергии в энергию электричес­ кого нервного импульса. В основе этого процесса лежат отме­ ченные выше электрические потенциалы лабиринтных жид­ костей.

Пе р е п о н ч а т ые п о л у к р у жн ые к а н а л ы и ме шо ч к и пр е д д в е р ия. Перепончатые полукружные каналы расположены в костных каналах. Они меньше по диа­ метру и повторяют их конструкцию, т.е. имеют ампулярные и гладкие части (колена) и подвешены к периосту костных сте­ нок поддерживающими соединительнотканными тяжами, в которых проходят сосуды. Исключение составляют ампулы перепончатых каналов, которые почти полностью выполняют костные ампулы. Внутренняя поверхность перепончатых кана­ лов выстлана эндотелием, за исключением ампул, в которых расположены рецепторные клетки. На внутренней поверхнос­ ти ампул имеется круговой выступ — гребень (crista ampul­ laris), который состоит из двух слоев клеток — опорных и чув­ ствительных волосковых, являющихся периферическими ре­ цепторами вестибулярного нерва (рис. 4.9). Длинные волоски нейроэпителиальных клеток склеены между собой, и из них формируется образование в виде круговой кисточки (cupula terminalis), покрытое желеобразной массой (сводом). Механи б а Рис. 4.9. Строение отолитового (а) и ампулярного (б) рецепторов.

ческое смещение круговой кисточки в сторону ампулы или гладкого колена перепончатого канала в результате движения эндолимфы при угловых ускорениях является раздражением нейроэпителиальных клеток, которое преобразуется в элект­ рический импульс и передается на окончания ампулярных ве­ точек вестибулярного нерва.

В преддверии лабиринта имеются два перепончатых мешоч­ ка — sacculus и utriculus с заложенными в них отолитовыми ап­ паратами, которые соответственно мешочкам называются macula utriculi и macula sacculi и представляют собой неболь­ шие возвышения на внутренней поверхности обоих мешоч­ ков, выстланных нейроэпителием. Этот рецептор также состо­ ит из опорных и волосковых клеток. Волоски чувствительных клеток, переплетаясь своими концами, образуют сеть, которая погружена в желеобразную массу, содержащую большое число кристаллов, имеющих форму параллелепипедов. Кристаллы поддерживаются концами волосков чувствительных клеток и называются отолитами, они состоят из фосфата и карбоната кальция (аррагонит). Волоски волосковых клеток вместе с отолитами и желеобразной массой составляют отолитовую мембрану. Давление отолитов (сила тяжести) на волоски чув­ ствительных клеток, а также смещение волосков при прямо­ линейных ускорениях является моментом трансформации ме­ ханической энергии в электрическую.

Оба мешочка соединены между собой посредством тонкого канала (ductus utriculosaccularis), который имеет ответвление — эндолимфатический проток (ductus endolymphaticus), или во­ допровод преддверия. Последний выходит на заднюю поверх­ ность пирамиды, где слепо заканчивается расширением (sac cus endolymphaticus) в дупликатуре твердой мозговой оболочки задней черепной ямки.

Таким образом, вестибулярные сенсорные клетки располо­ жены в пяти рецепторных областях: по одной в каждой ампуле трех полукружных каналов и по одной в двух мешочках пред­ дверия каждого уха. К рецепторным клеткам этих рецепторов подходят периферические волокна (аксоны) от клеток вести­ булярного узла (ganglion Scarpe), располагающегося во внут­ реннем слуховом проходе, центральные волокна этих клеток (дендриты) в составе VIII пары черепных нервов идут к ядрам в продолговатом мозгу.

Кр о в о с н а б же н и е в н у т р е н н е г о уха осу­ ществляется через внутреннюю лабиринтную артерию (a.laby rinthi), являющуюся ветвью базилярной (a.basilaris). Во внут­ реннем слуховом проходе лабиринтная артерия делится на три ветви: преддверную (a. vestibularis), преддверно-улитковую (a.vestibulocochlearis) и улитковую (a.cochlearis) артерии. Ве­ нозный отток из внутреннего уха идет по трем путям: венам водопровода улитки, водопровода преддверия и внутреннего слухового прохода.

Ин н е р в а ц и я в ну т р е нне г о уха. Периферичес­ кий (рецепторный) отдел слухового анализатора образует опи­ санный выше спиральный орган. В основании костной спираль­ ной пластинки улитки расположен спиральный узел (ganglion spirale), каждая ганглиозная клетка которого имеет два от­ ростка — периферический и центральный. Периферические от­ ростки идут к рецепторным клеткам, центральные являются волокнами слуховой (улитковой) порции VIII нерва (n.vestibu locochlearis). В области мосто-мозжечкового угла VIII нерв входит в мост и на дне четвертого желудочка делится на два корешка: верхний (вестибулярный) и нижний (улитковый).

Волокна улиткового нерва заканчиваются в слуховых бугорках, где находятся дорсальные и вентральные ядра. Таким образом, клетки спирального узла вместе с периферическими отростка­ ми, идущими к нейроэпителиальным волосковым клеткам спирального органа, и центральными отростками, заканчива­ ющимися в ядрах продолговатого мозга, составляют I нейрон слухового анализатора. От вентрального и дорсального слухо­ вых ядер в продолговатом мозге начинается II нейрон слухового анализатора. При этом меньшая часть волокон этого нейрона идет по одноименной стороне, а большая часть в виде striae acusticae переходит на противоположную сторону. В составе боковой петли волокна II нейрона доходят до оливы, откуда 8 Рис. 4.10. Строение слухового анализатора.

1 — периферические отростки клеток спирального ганглия;

2 — спиральный ганглии;

3 — центральные отростки спирального ганглия;

4 — внутренний слу­ ховой проход;

5 — переднее улитковое ядро;

6 — заднее улитковое ядро;

7 — ядро трапециевидного тела;

8 — трапециевидное тело;

9 — мозговые полосы IV желудочка;

10 — медиальное коленчатое тело;

11 — ядра нижних холмиков крыши среднего мозга;

12 — корковый конец слухового анализатора;

13 — по крышечно-спинномозговой путь;

14 — дорсальная часть моста;

15 — вентраль- ная часть моста;

16 — латеральная петля;

17 — задняя ножка внутренней кап­ сулы.

начинается III нейрон, идущий к ядрам четверохолмия и меди­ ального коленчатого тела. IV нейрон идет к височной доли мозга и оканчивается в корковом отделе слухового анализато­ ра, располагаясь преимущественно в поперечных височных извилинах (извилины Гешля) (рис. 4.10).

Вестибулярный анализатор построен аналогичным образом.

Во внутреннем слуховом проходе расположен вестибулярный га глий (ganglion Scarpe), клетки которого имеют два отростка.

Периферические отростки идут к нейроэпителиальным волос­ ковым клеткам ампулярных и отолитовых рецепторов, а цент­ ральные составляют вестибулярную порцию VIII нерва (п.со chleovestibularis). В ядрах продолговатого мозга заканчивается I нейрон. Различают четыре группы ядер: латеральные ядра 8 4.

Рис. 4.11. Строение вестибулярного анализатора.

1 — периферические отростки вестибулярного ганглия;

2 — вестибулярный ганглий;

3 — внутренний слуховой проход;

4 — вестибулярный корешок VIII нерва;

5, 6, 7, 8 — медиальное верхнее, боковое и нижнее вестибулярные ядра;

9 — вестибулоспинальный тракт;

10 — медиальный продольный пучок;

11 — нижняя мозжечковая ножка;

12 — ядро шатра;

13 — мозжечково-красноядер ный и мозжечково-таламический путь;

14 — ядро глазодвигательного нерва;

15 — ядро блокового нерва;

16 — ядро отводящего нерва;

17 — ядро добавочно­ го нерва.

Дейтерса;

медиальные, треугольные Швальбе и верхнеугловые Бехтерева, нисходящие Роллера. От каждого ядра идет с пре­ имущественным перекрестом II нейрон.

Широкие адаптационные возможности вестибулярного ана­ лизатора обусловлены наличием множества ассоциативных путей ядерного вестибулярного комплекса (рис. 4.11). С пози­ ций клинической анатомии и диагностики заболеваний следует отметить пять связей вестибулярных ядер с ядрами центральной нервной системы. 1. Вестибулоспинальные связи, начинаясь от латеральных ядер, в составе вестибулоспинального тракта закан­ чиваются в двигательных ядрах спинного мозга, обеспечивая связь вестибулярных рецепторов с мышечной системой. 2. Вес тибулоглазодвигателъные связи осуществляются через систему заднего продольного пучка: от медиального и нисходящего ядер идет перекрещенный путь к глазодвигательным ядрам, а от верх­ него ядра — неперекрещенный. 3. Вестибуловегвтативные связи идут от нижних отделов медиального треугольного ядра к ядрам блуждающего нерва, диэнцефальной области и др. 4. Вестибуло­ мозжечковые пути проходят во внутреннем отделе нижней ножки мозжечка и связывают вестибулярные ядра с ядрами моз­ жечка. 5. Вестибулокортикалъные связи обеспечиваются систе­ мой вертикальных волокон, идущих от всех четырех ядер к зри­ тельному бугру. Прерываясь в последнем, названные волокна направляются к височной доле коры головного мозга, где вести­ булярный анализатор имеет рассеянное представительство.

Кора и мозжечок выполняют регулирующую функцию по отно­ шению к вестибулярному анализатору.

Особенности к р о в о с на б же ни я и инне р в а ции лабиринта состоят в том, что: 1) ветви лабиринтной артерии не имеют анастомозов;

2) преддверная (рейсснерова) мембрана ли­ шена капилляров;

3) в crista ampullaris полукружных каналов и пятнах utriculus и sacculus подэпителиальная капиллярная сеть находится в непосредственном контакте с нейрочувствительным эпителием;

4) в нервных рецепторах преддверия и полукружных каналов к каждой чувствительной клетке подходит не одно, а несколько нервных волокон, поэтому гибель одного из этих во­ локон не влечет за собой гибели клетки;

5) в спиральном органе к каждой чувствительной клетке подходит только одно концевое нервное волокно, не дающее ответвлений к соседним клеткам, поэтому дегенерация нервного волокна ведет к гибели соответ­ ствующей клетки;

6) существует афферентная и эфферентная иннервация клеток, т.е. иннервация, осуществляющая центро­ стремительный и центробежный поток. 95 % афферентной (центростремительной) иннервации приходится на внутренние волосковые клетки, основной эфферентный поток, наоборот, направлен на наружные волосковые клетки.

4.4. Клиническая физиология уха Клиническая физиология уха складывается из слуховой и вес тибулярной рецепции.

4.4.1. функция органа слуха Слуховая рецепция — сложный процесс, включающий функции звукопроведения и звуковосприятия. Для наиболее полного освещения функции слухового аппарата необходимо представить основные акустические характеристики.

Основные физические понятия акустики. В физическом по­ нимании звук представляет собой механические колебания твердой, жидкой или газообразной среды, источником кото­ рых может быть любой процесс, вызывающий местное изме­ нение давления или механическое напряжение в среде. С фи­ зиологической точки зрения под звуком понимают такие ме­ ханические колебания, которые, воздействуя на слуховой ре­ цептор, вызывают в нем определенный физиологический про­ цесс, воспринимаемый как ощущение звука. Распространение звуковых волн в разных средах зависит от скорости звука и плотности среды, произведение которых используют для обо­ значения акустического сопротивления, или импеданса, среды. Скорость распространения звуковых колебаний в воз­ духе составляет 332 м/с, в воде — 1450 м/с.

Колебания звучащего тела можно представить как маятни кообразные. Время, в течение которого совершается одно пол­ ное колебание, называется периодом колебания. При маятни кообразных колебаниях в воздушной среде образуются участ­ ки сгущения (уплотнения) среды, чередующиеся с участками разрежения. В результате попеременного образования участ­ ков сгущения и разрежения возникает звуковая волна. Разли­ чают поперечные волны — в твердых телах и продольные — в воздухе и жидких средах. Одинаковые состояния звуковой волны — участки сгущения или разрежения — называются фа­ зами. Расстояние между одинаковыми фазами называют дли­ ной волны. Низкие звуки, при которых фазы отстоят далеко друг от друга, характеризуются большой длиной волны, высо­ кие звуки с близким расположением фаз — небольшой (корот­ кой).

Фаза и длина волны имеют важное значение в физиологии слуха. Так, одним из условий оптимального слуха является приход звуковой волны к окнам преддверия и улитки в разных фазах (анатомически это обеспечивается звукопроводящей системой среднего уха). Высокие звуки с небольшой длиной волны вызывают колебания невысокого столба лабиринтной жидкости (перилимфы) в основании улитки, низкие, с боль­ шей длиной волны, распространяются до ее верхушки. Это об­ стоятельство важно для уяснения современных теорий слуха.

К физическим характеристикам звука относятся также час­ тота и амплитуда звуковых колебаний. Единицей измерения частоты колебаний является 1 герц (Гц), обозначающий число колебаний в секунду. Амплитуда колебаний — расстояние между средним и крайним положениями колеблющегося тела.

Амплитуда колебаний (интенсивность) звучащего тела в зна­ чительной степени определяет восприятие звука.

По характеру колебательных движений звуки делятся на три группы: чистые тоны, сложные тоны и шумы. Гармоничес­ кие (ритмичные) синусоидальные колебания создают чистый, простой звуковой тон (т.е. звучит тон одной частоты), напри­ мер звук камертона. Негармонический звук, отличающийся от простых тональных звуков сложной структурой, называется шумом. Шумовой спектр состоит из разнообразных колеба­ ний, частоты которых относятся к частоте основного тона хао­ тично, как различные дробные числа. Восприятие шума часто сопровождается неприятными субъективными ощущениями.

Сложные тоны характеризуются упорядоченным отношением их частот к частоте основного тона, а ухо имеет способность анализировать сложный звук. Вообще каждый сложный звук разлагается ухом на простые синусоидальные составляющие (закон Ома), т.е. происходит то, что в физике обозначают тер­ мином «теорема (ряд) Фурье».

Способность звуковой волны огибать препятствия называ­ ется дифракцией. Низкие звуки с большой длиной волны обла­ дают лучшей дифракцией, чем высокие с короткой волной.

Явление отражения звуковой волны от встречающихся на ее пути препятствий называется эхом. Многократное отражение звука в закрытых помещениях от различных предметов носит название «реверберация». При хорошей звукоизоляции поме­ щений реверберация слабая, например в театре, кинозале и т.д., при плохой — сильная. Явление наложения отраженной звуковой волны на первичную звуковую волну получило на­ звание «интерференция». При этом явлении может наблюдать­ ся усиление или ослабление звуковых волн. При прохождении звука через наружный слуховой проход осуществляется его интерференция и звуковая волна усиливается.

Важное значение в звукопроведении играет явление резо­ нанса, при котором звуковая волна одного колеблющегося предмета вызывает соколебательные движения другого (резо­ натор). Резонанс может быть острым, если собственный пе­ риод колебаний резонатора совпадает с периодом воздейст­ вующей силы, и тупым, если периоды колебаний не совпада­ ют. При остром резонансе колебания затухают медленно, при тупом — быстро. Важно отметить, что колебания структур уха, проводящих звуки, затухают быстро;

это устраняет искажение внешнего звука, поэтому человек может быстро и последова­ тельно принимать все новые и новые звуковые сигналы. Неко­ торые структуры улитки обладают острым резонансом, что способствует различению двух близкорасположенных частот.

Основные свойства слухового анализатора. К основным свойствам слухового анализатора относится его способность различать высоту (понятие частоты) звука, его громкость (по­ нятие интенсивности) и тембр, включающий основной тон и обертоны.

Как принято в классической физиологической акустике, ухо человека воспринимает полосу звуковых частот от 16 до 20 000 Гц (от 12-24 до 18 000-24 000 Гц). Чем выше амплиту да звука, тем лучше слышимость. Однако до известного преде­ ла, за которым начинается звуковая перегрузка. Колебания с частотой менее 16 Гц называются инфразвуком, а выше верх­ ней границы слухового восприятия (т.е. более 20 000 Гц) — ультразвуком. В обычных условиях ухо человека не улавливает инфра- и ультразвук, но при специальном исследовании эти частоты также воспринимаются.

Область звукового восприятия у человека ограничена зву­ ками, расположенными в диапазоне между 16 колебаниями в секунду (нижняя граница) и 20 000 (верхняя граница), что со­ ставляет 10,5 октавы. Звук частотой 16 Гц обозначается С2 — субконтроктава, 32 Гц — С, (контроктава), 64 Гц — С (боль­ шая октава), 128 Гц — с (малая октава), 256 Гц — с,, 512 Гц — с2, 1024 Гц - с3, 2048 Гц - с4, 4096 Гц - с5 и т.д.

С возрастом слух постепенно ухудшается, смещается в сто­ рону восприятия низких частот и зону наибольшей чувстви­ тельности. Так, если в возрасте 20—40 лет она находится в об­ ласти 3000 Гц, то в возрасте 60 лет и более смещается в об­ ласть 1000 Гц. Верхняя и нижняя границы слуха могут изме­ няться при заболеваниях органа слуха, в результате чего сужи­ вается область слухового восприятия. У детей верхняя граница звуковосприятия достигает 22 000 Гц, у пожилых людей она ниже и обычно не превышает 10 000—15 000 Гц. У всех млеко­ питающих верхняя граница выше, чем у человека: например, у собак она достигает 38 000 Гц, у кошек — 70 000 Гц, у летучих мышей — 200 000 Гц и более. Как показали исследования, проведенные в нашей стране, человек способен воспринимать ультразвуки частотой до 200—225 кГц, но только при его кост­ ном проведении. В аналогичных условиях расширяется диа­ пазон воспринимаемых частот и у млекопитающих [Сагало вич Б.М., 1962].

Весь диапазон воспринимаемых ухом человека частот де­ лят на несколько частей: тоны до 500 Гц называются низкочас­ тотными, от 500 до 3000 Гц — среднечастотными, от 3000 до 8000 Гц — высокочастотными. Различные части диапазона воспринимаются ухом неодинаково. Оно наиболее чувстви­ тельно к звукам, находящимся в зоне 1000—4000 Гц, имеющей значение для восприятия человеческого голоса. Чувствитель­ ность (возбудимость) уха к частотам ниже 1000 и выше 4000 Гц значительно понижается. Так, для частоты 10 000 Гц интен­ сивность порогового звука в 1000 раз больше, чем для опти­ мальной зоны чувствительности в 1000—4000 Гц. Различная чувствительность к звукам низкой и высокой частоты во мно­ гом объясняется резонансными свойствами наружного слухово­ го прохода. Определенную роль играют также соответствующие свойства чувствительных клеток отдельных завитков улитки.

Минимальная энергия звуковых колебаний, способная вы­ звать ощущение звука, называется порогом слухового воспри ятия. Порог слухового ощущения определяет чувствитель­ ность уха: чем выше порог, тем ниже чувствительность, и на­ оборот. Следует различать интенсивность звука — физическое понятие его силы и громкость — субъективную оценку силы звука. Звук одной и той же интенсивности люди с нормаль­ ным и пониженным слухом воспринимают как звук разной громкости.

Интенсивность звука, т.е. средняя энергия, переносимая звуковой волной 2к единице поверхности, измеряется в ваттах на 1 см2 (1 Вт/см ). Звуковое давление, возникающее при про­ хождении звуковой волны в газообразной или жидкой среде, выражается в микробарах (мкбар): 1 мкбар равен давлению в дину на площади 1 см2, что соответствует одной миллионной доле атмосферного давления. Порог восприятия звукового давления у человека равен 0,0002 мкбар, или 10-9 эрг, а макси­ мальный порог переносимого давления — 104 эрг, т.е. разница между минимальной и максимальной чувствительностью равна 1013 эрг и измеряется миллиардными величинами. Изме­ рение слуха такими многоцифровыми единицами представля­ ется крайне неудобным, поэтому единицей измерения уровня громкости звука, степени усиления (или ослабления) его явля­ ется децибел (дБ). В современной аудиологии величину порога слышимости принято выражать в Па (паскалях): она составля­ ет 2x16-5 Па, или 20 мнПа. 1 Па равен 1 н/м2 (н — ньютон).

Единица измерения «бел», названная в честь изобретателя телефона Бела, обозначает отношение силы исследуемого звука к ее пороговому уровню, децибел — 0,1 десятичного ло­ гарифма этой величины. Введение такой единицы для акусти­ ческих измерений дало возможность выразить интенсивность всех звуков, находящихся в области слухового восприятия, в относительных единицах от 0 до 140 дБ. Сила шепотной речи составляет примерно 30 дБ, разговорной — 40—60 дБ, улич­ ного шума — 70 дБ, громкой речи — 80 дБ, крик около уха — ПО дБ, шума реактивного двигателя — 120 дБ. Максимальным порогом силы звука для человека является 120—130 дБ;

звук такой силы вызывает боль в ушах.

Слуховой анализатор обладает высокой различительной способностью. Область восприятия различий по частоте ха­ рактеризуется разностным (дифференциальным) порогом час­ тоты звука, иными словами, тем минимальным изменением частоты, которое может быть воспринято при сравнении двух различаемых частот. В диапазоне тонов от 500 до 5000 Гц ухо различает изменение частоты в пределах 0,003 %, в диапазоне 50 Гц различительная способность находится в пределах 0,01 %.

Слуховой анализатор способен дифференцировать звуки и по силе, т.е. различать появление новой, большей (или мень­ шей) интенсивности звука. Дифференциальный порог силы зву ка (ДП) будет бльшим в зоне низких частот и менее значи­ тельным в речевой зоне частот, где он равен в среднем 0,8 дБ.

Важной особенностью уха является способность к анализу сложных звуков. Звучащее тело, например струна, колеблется не только целиком, давая основной тон, но и своими частями (половиной, четвертью и т.д.), колебания которых дают обер­ тоны (гармоники), что вместе с основным тоном составляет тембр. Все окружающие нас природные звуки содержат ряд обертонов, или гармоник, которые придают звуку определен­ ную окраску — тембр. Звуки различных музыкальных инстру­ ментов одинаковой силы и высоты отличаются величиной, числом и качеством обертонов и легко распознаются ухом.

Лишь некоторые деревянные музыкальные инструменты спо­ собны синтезировать чистый тон. В природе чистые тона также встречаются крайне редко (пение двух видов птиц).

Люди с музыкальным, или абсолютным, слухом обладают наиболее выраженной способностью производить анализ час­ тоты звука, выделяя его составные обертоны, отличая две рядом расположенные ноты, тон от полутона. В основе музы­ кального слуха лежат тонкое распознавание частотных интер­ валов и музыкальная (звуковая) память.

Одной из особенностей слухового анализатора является его способность при постороннем шуме воспринимать одни звуки хуже, чем другие. Такое взаимное заглушение одного звука другим получило название «маскировка». Звук, который заглу­ шает другой, называется маскирующим, звук, который заглу­ шают, — маскируемым. Это явление нашло широкое приме­ нение в аудиологии, когда при исследовании одного уха мас­ кирующий тон подают на другое с целью его заглушения. Сле­ дует иметь в виду, что обычно низкие тона обладают повы­ шенной способностью маскировать более высокие тона.

Физиологическое приспособление органа слуха к силе зву­ кового раздражителя называют а д а п т а ц и е й. Она выра­ жается в том, что воздействие звука на слуховой анализатор приводит к понижению его чувствительности в тем большей степени, чем сильнее звук. Это создает оптимальный настрой анализатора на восприятие звука данной силы и частоты. Вы­ ключение звукового раздражителя сопровождается, как прави­ ло, быстрым восстановлением чувствительности слухового анализатора. Адаптация происходит не только к звуку, но и к тишине;

при этом чувствительность анализатора обостряется, он готовится (настраивается) воспринять звуки наименьшей силы. Адаптация также играет роль защиты от сильных и про­ должительных звуков. У разных людей адаптация имеет инди­ видуальные особенности, как и восстановление чувствитель­ ности. Процессы адаптации протекают по-разному при болез­ нях уха, и изучение их имеет значение в дифференциальной диагностике.

От адаптации следует отличать у т о мл е н и е слухо­ вого а на лиз а т ора, которое возникает при его перераз­ дражении и медленно восстанавливается. Этот процесс в от­ личие от адаптации всегда приводит к снижению работоспо­ собности органа слуха. После отдыха явления утомления про­ ходят, однако при частых и длительных воздействиях звуков и шума значительной интенсивности развиваются стойкие нару­ шения слуховой функции. Заболевания уха предрасполагают к более быстрому развитию утомления слуха.

Важным свойством слухового анализатора является его спо­ собность определять н а п р а в л е н и е з в у к а — от о­ топика. Установлено, что ототопика возможна только при наличии двух слышащих ушей, т.е. при бинауральном слухе.

Определение направления звука обеспечивается следующими условиями: 1) разницей в силе звука, воспринимаемой ушами, поскольку ухо, которое находится ближе к источнику звука, воспринимает его более громким. Здесь имеет значе­ ние и то обстоятельство, что одно ухо оказывается в звуко­ вой тени;

2) способностью различать минимальные промеж­ утки времени между поступлением звука к одному и другому уху. У человека порог этой способности равен 0,063 мс. Спо­ собность локализовать направление звука пропадает, если длина звуковой волны меньше двойного расстояния между ушами, которое равно в среднем 21 см, поэтому ототопика высоких звуков затруднена. Чем больше расстояние между приемниками звука, тем точнее определение его направле­ ния;

3) способностью воспринимать разность фаз звуковых волн, поступающих в оба уха. В последние годы установлена возможность вертикальной ототопики, осуществляемой од­ ним ухом (Б.М.Сагалович и соавт.). Ее острота несколько ниже бинауральной горизонтальной ототопики, она во мно­ гом зависит от частоты звука, сочетания различных высоких частот и имеет закономерности как в норме, так и в пато­ логии.

Функции наружного, среднего и внутреннего уха, звукопро­ ведение и звуковосприятие. Периферический отдел слухового анализатора выполняет две основные функции: звукопроведе ние — доставка звуковой энергии к рецепторному аппарату (преимущественно механическая, или физическая, функция) и звуковосприятие — превращение (трансформация) физичес­ кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение. Со­ ответственно этим функциям различают звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты.

З в у ко пр о в е д е ние. В выполнении этой функции участвуют ушная раковина, наружный слуховой проход, бара­ банная перепонка, цепь слуховых косточек, мембрана окна улитки, перилимфа, базилярная пластинка и преддверная (рейсснерова) мембрана.

Звуковая волна, как уже отмечалось, является двойным ко­ лебанием среды, в котором различают фазу повышения и фазу понижения давления. Продольные звуковые колебания посту­ пают в наружный слуховой проход, достигают барабанной перепонки и вызывают ее колебания. В фазе повышения (сгу­ щения) давления барабанная перепонка вместе с рукояткой молоточка двигается кнутри. При этом тело наковальни, со­ единенное с головкой молоточка, благодаря подвешивающим связкам смещается кнаружи, а длинный отросток наковаль­ ни — кнутри, смещая таким образом кнутри и стремя. Вдавли­ ваясь в окно преддверия, стремя толчкообразно приводит к смещению перилимфы преддверия. Дальнейшее распростра­ нение звуковой волны возможно лишь по лестнице преддверия, где колебательные движения передаются преддверной (рейсс неровой) мембране, а та в свою очередь приводит в движение эндолимфу и базилярную пластинку, а затем перилимфу бара­ банной лестницы и вторичную мембрану окна улитки. При каждом движении стремени в сторону преддверия перилимфа в конечном итоге вызывает смещение мембраны окна улитки в сторону барабанной полости. В фазе снижения давления передающая система возвращается в исходное положение.

Воздушный путь доставки звуков во внутреннее ухо являет­ ся основным. Другой путь проведения звуков к спиральному органу — костная (тканевая) проводимость. Примером может служить простой опыт. Если герметично закрыть уши, воспри­ ятие громких звуков сохранится. В этом случае вступает в дей­ ствие механизм, при котором звуковые колебания воздуха по­ падают на кости черепа, распространяются в них и доходят до улитки. Однако механизм передачи звука до спирального орга­ на через кость имеет двоякий характер. В одном случае коле­ бание основной мембраны и, следовательно, возбуждение спирального органа происходит таким же образом, как и при воздушном проведении, т.е. звуковая волна в виде двух фаз, распространяясь по кости до жидких сред внутреннего уха, в фазе давления будет выпячивать мембрану окна улитки и в меньшей степени основание стремени (учитывая практичес­ кую несжимаемость жидкости). Одновременно с таким ком­ прессионным механизмом может наблюдаться другой, инер­ ционный, при котором учитываются не только различия в массе и плотности слуховых косточек и жидких сред внутрен­ него уха по отношению к черепу, но также свободное соедине­ ние этих косточек с костями черепа. В этом случае при прове­ дении звука через кость колебание звукопроводящей системы не будет совпадать с колебаниями костей черепа, следователь­ но, базилярная и преддверная мембраны будут колебаться и возбуждать спиральный орган обычным путем. Колебание костей черепа можно вызвать прикосновением к нему звуча­ щего камертона или костного телефона аудиометра. Таким об разом, при нарушении передачи звука через воздух костный путь его проведения приобретает большое значение. Инерци­ онный механизм характерен для передачи низких частот, ком­ прессионный — высоких.

Функции отдельных элементов органа слуха в проведении звуков различны.

Ушна я р а к о в ина. Роль ушных раковин в физиоло­ гии слуха человека изучена достаточно детально. Они имеют определенное значение в ототопике. В частности, при измене­ нии положения ушных раковин вертикальная ототопика иска­ жается, а при выключении их путем введения в слуховые про­ ходы полых трубок полностью исчезает. Наряду с этим ушные раковины играют роль коллектора для высоких частот, отра­ жая их от разных завитков к слуховому проходу.

На р у жн ый с л у х о в о й проход. По форме он представляет собой трубку, благодаря чему является хорошим проводником звуков в глубину (чему способствует и покрытие стенок прохода ушной серой). Ширина и форма слухового прохода не играют особой роли при звукопроведении. Вместе с тем полное заращение просвета слухового прохода или меха­ ническая закупорка его препятствуют распространению звуко­ вых волн к барабанной перепонке и приводят к заметному ухудшению слуха. Кроме того, форма слухового прохода и вы­ сокая чувствительность его кожи способствуют предотвраще­ нию травм органа слуха. В частности, в слуховом проходе вблизи барабанной перепонки поддерживается постоянный уровень температуры и влажности независимо от колебаний температуры и влажности внешней среды, что обеспечивает стабильность упругих свойств барабанной перепонки. Однако главное заключается в том, что резонансная частота слухового прохода при длине 2,7 см составляет примерно 2—3 кГц и бла­ годаря этому именно указанные частоты поступают к барабан­ ной перепонке усиленными на 10—12 дБ.

По л о с т ь с р е д н е г о уха. Важным условием пра­ вильной работы звукопроводящей системы является наличие одинакового давления по обе стороны барабанной перепонки.

При повышении или понижении давления как в полости сред­ него уха, так и в наружном слуховом проходе натяжение бара­ банной перепонки меняется, акустическое (звуковое) сопро­ тивление повышается и слух понижается. Выравнивание дав­ ления по обе стороны барабанной перепонки обеспечивается вентиляционной функцией слуховой трубы. При глотании или зевании слуховая труба открывается и становится проходимой для воздуха. Поскольку слизистая оболочка среднего уха посте­ пенно всасывает воздух, нарушение вентиляционной функции слуховой трубы приводит к тому, что наружное давление пре­ вышает давление в среднем ухе, в результате чего происходит втяжение барабанной перепонки внутрь. В связи с этим нару 5 см2 1 см Отношение 5: ~3, 2 см 10см2 10 1 см Отношение~18: 5,5 см Отношение 10: а б Рис. 4.12. Влияние соотношения площадей барабанной перепонки и окна преддверия на увеличение силы звука.

а — на геометрическом примере;

б — на примере барабанной полости.

шается звукопроведение и возникают патологические измене­ ния в среднем ухе. Своеобразие строения и натяжения бара­ банной перепонки обусловливает ее импеданс, близкий к им­ педансу воздуха на частоте 0,8 кГц, поэтому звуки этой и смежных частот почти беспрепятственно проходят через бара­ банную перепонку.

Б а р а б а н н а я п е р е п о н к а и с лухов ые кос­ т о ч к и. Они увеличивают силу звуковых колебаний за счет уменьшения их амплитуды. Благодаря тому, что площадь осно­ вания стремени (3,2 мм2) в окне преддверия значительно мень­ ше рабочей площади барабанной перепонки (около 55 мм2), соответственно увеличивается сила за счет уменьшения амп­ литуды;

увеличение силы звука происходит также благодаря рычажному способу сочленения слуховых косточек. В целом давление на поверхности окна преддверия оказывается при­ мерно в 19 раз больше, чем на барабанной перепонке. Этот механизм увеличения звукового давления является чрезвычай­ но важным приспособлением, способствующим восстановле­ нию утрачиваемой акустической (звуковой) энергии при пере­ ходе из воздушной среды в жидкую (перилимфу), которая имеет значительно большую плотность и, следовательно, большее акустическое сопротивление (импеданс) по сравне­ нию с воздухом. Благодаря барабанной перепонке и слуховым косточкам воздушные колебания большой амплитуды и отно­ сительно малой силы преобразуются в колебания перилимфы с относительно малой амплитудой, но большим давлением (рис. 4.12).

Сл у х о в ые мышцы. Слуховые мышцы (mm.tensor tympani, stapedius) являются тем специальным механизмом среднего уха, который выполняет, с одной стороны, аккомода­ ционную функцию (обеспечивая оптимальное натяжение от­ дельных элементов звукопроводящего аппарата), с другой — защитную функцию при действии звуков большой мощности:

при высокой интенсивности звука слуховые мышцы рефлек торно резко сокращаются (их рефрактерный период опережает быстроту распространения колебаний на слуховые косточки и перилимфу), что приводит к торможению колебания барабан­ ной перепонки и слуховых косточек и соответственно к уменьшению звукового давления (и его жесткости), передавае­ мого перилимфе. Этим рецепторный аппарат улитки предо­ храняется от сильньгх и резких звуков.

Звуковос приятие. Это сложный нейрофизиологи­ ческий процесс трансформации энергии звуковых колебаний в нервный импульс (в рецепторном аппарате улитки), его про­ ведения до центров в коре большого мозга, анализа и осмы­ сливания звуков.

Колебания основания стремени, как отмечалось выше, со­ провождаются перемещениями перилимфы от окна преддве­ рия к окну улитки. Движения перилимфы в лестницах улитки вызывают колебания основной мембраны и расположенного на ней спирального органа. При этих колебаниях волоски слу­ ховых клеток подвергаются сдавливанию или натяжению по­ кровной (текториальной) мембраной, в соответствии с часто­ той колебаний они то укорачиваются, то удлиняются, что яв­ ляется началом звукового восприятия. В этот момент физи­ ческая энергия колебания трансформируется в электрическую и нервный процесс.

При изучении механизмов рецепции звуков, а также функ­ ции нервных проводников и центров органа слуха до настоя­ щего времени еще возникают большие трудности. Для объяс­ нения происходящих во внутреннем ухе процессов были пред­ ложены различные гипотезы и теории слуха.

Пространственная (или резонансная) теория была предло­ жена Гельмгольцем в 1863 г. Теория допускает, что базилярная мембрана состоит из серии сегментов (волокон, «струн»), каж­ дый из которых резонирует в ответ на воздействие определен­ ной частоты звукового сигнала. Входящий стимул, таким об­ разом, приводит к вибрации тех участков базилярной мембра­ ны, собственные частотные характеристики которых соответ­ ствуют компонентам звукового стимула.

По аналогии со струнными инструментами звуки высокой частоты приводят в колебательное движение (резонируют) участок базилярной мембраны с короткими волокнами (у ос­ нования улитки), а звуки низкой частоты резонируют участок мембраны с длинными волокнами (у верхушки улитки) (рис.

Рис. 4.13. Модель резонансной теории Гельмгольца.

4.13). При подаче и восприятии сложных звуков одновремен­ но начинает колебаться несколько участков мембраны. Чувст­ вительные клетки спирального органа воспринимают эти ко­ лебания и передают по нерву к слуховым центрам. На основа­ нии изучения теории Гельмгольца можно сделать три вывода:

1) улитка является тем звеном слухового анализатора, где осу­ ществляется первичный анализ звуков;

2) для каждого просто­ го звука характерен определенный участок на базилярной мембране;

3) низкие звуки приводят в колебательное движе­ ние участки базилярной мембраны, расположенные у верхуш­ ки улитки, а высокие — у ее основания.

Таким образом, теория Гельмгольца впервые позволила объяснить основные свойства слуха: определение высоты, силы и тембра звуков. В свое время эта теория нашла много сторон­ ников и до сих пор считается классической. Действительно, вывод Гельмгольца о том, что в улитке происходит первичный пространственный анализ звуков, полностью соответствует теории И.П.Павлова о способности к первичному анализу как концевых приборов афферентных нервов, так и в особенности сложных рецепторных аппаратов. Вывод о пространственном размещении рецепции разных тонов в улитке нашел под­ тверждение в работах Л.А.Андреева. Согласно его данным, при разрушении верхушки улитки у собак наблюдается выпа­ дение условных рефлексов на низкие звуки, при разрушении ее основного завитка — на высокие звуки.

Резонансная теория Гельмгольца получила подтверждение и в клинике. Гистологическое исследование улиток умерших людей, у которых наблюдались островковые выпадения слуха, позволило обнаружить изменения спирального органа на участках, соответствующих утраченной части слуха. Вместе с тем современные данные не подтверждают возможность резо­ нирования отдельных «струн» базилярной мембраны. Однако здесь возможны физиологические механизмы, подавляющие более слабое возбуждение резонанса «струн», основной тон которых не совпадает со стимулом.

Вслед за теорией Гельмгольца появилось множество других пространственных теорий. Особый интерес представляет тео­ рия движущейся волны лауреата Нобелевской премии Беке­ ши. Результаты прямого изучения механических свойств бази­ лярной мембраны свидетельствует, что для нее не характерна высокая механическая избирательность. Звуковые волны раз­ личных частот вызывают движения основной мембраны на ее довольно больших участках. Прямые наблюдения с регистра­ цией колебаний базилярной мембраны показали, что звуки определенной высоты вызывают «бегущую волну» на основ­ ной мембране. Гребню этой волны соответствует большее сме­ щение базилярной мембраны на одном из ее участков, локали­ зация которого зависит от частоты звуковых колебаний (рис.

4.14). По мере повышения частоты звука прогиб основной мембраны смещается. Наиболее низкие звуки приводят к большему прогибанию мембраны у верхушки улитки, звуки высокой частоты — в области основного завитка улитки. Бази­ лярная мембрана в наибольшей степени смещается на гребне «бегущей волны» и, колеблясь, вызывает деформацию сдвига волосковых клеток спирального органа над этим участком мембраны (рис. 4.15).

В последние годы наряду с приведенными и подобными им теориями получила распространение точка зрения, соглас­ но которой в ответ на звуковое раздражение возникает реак­ ция не всей системы внутреннего уха (принцип макромехани­ ки), а лонгитудинальное (продольное) сокращение отдельных чувствительных клеток. При этом удалось раскрыть механизм такого сокращения (микромеханики): оно происходит вслед­ ствие биохимических процессов, в частности активации белка миозина.

Каким образом осуществляется трансформация механичес­ кой энергии звуковых колебаний в нервное возбуждение? На этот вопрос пытались и пытаются дать ответ многие исследова­ тели. Значительный вклад в решение этой задачи сделан отече­ ственными учеными. В основу электрофизиологического метода исследований данной проблемы положено учение Н.Е.Введен­ ского о процессах нервного возбуждения. Согласно его взгля­ дам, ритм возбуждения нервной ткани соответствует ритму раз­ дражения. При этом было установлено, что улитка способна ге­ нерировать определенный переменный электрический потенци­ ал в ответ на определенное звуковое раздражение.

Следует отметить, что все предложенные теории слуха не отвергают теорию Гельмгольца.

а б Рис. 4.14. Модель колебания базилярной мембраны со свободными (а) и фиксированными (б) краями.

Рис. 4.15. Тонотопическая организация улитки.

Ушной лабиринт представляет собой один из наиболее сложных и разнообразных органов по своему метаболизму и электрической активности (электрогенности). Изучение электрогенности привело к установлению не менее пяти видов биопотенциалов, как постоянных, так и переменных. Среди переменных потенциалов в эксперименте наиболее широко и разносторонне изучены так называемые микрофонные (или кох леарные) потенциалы, которые по форме повторяют синусои­ дальный акустический стимул, т.е. вызвавший их сигнал (от­ сюда и название «микрофонные»).

Эти потенциалы возникают в наружных волосковых клет­ ках спирального органа. За минувшие более полувека со вре­ мени открытия эти потенциалы получили самое широкое рас­ пространение в экспериментальной аудиологии как в области установления патогенетических закономерностей, так и в от­ ношении использования лекарственных препаратов при вос­ произведении разнообразных форм патологии.

Другой переменный потенциал лабиринта представлен по­ тенциалом части слухового нерва, расположенной внутри улитки. В отличие от микрофонных потенциалов он не отра­ жает частотной характеристики тонального стимула, так как воспроизводится коротким акустическим сигналом — звуко­ вым щелчком, но сопутствует микрофонному ответу. Этот по­ тенциал получил название «акционный», или «потенциал дей­ ствия», и выражает суммарную активность нерва. Это обу­ словливает его большое значение в анализе состояния чувст­ вительного аппарата, и его широко используют при решении патогенетических вопросов как в эксперименте, так и в кли­ нике. Следует обратить внимание на то, что по амплитуде ак ционного потенциала слухового нерва при определенных ус­ ловиях можно определить число активизированных волокон в нерве.

Постоянные потенциалы внутреннего уха могут регистри­ роваться не только в ответ на акустическую стимуляцию, как это происходит с переменными потенциалами, но и просто от­ ражать заряженность отдельных структур в покое, без звуково­ го воздействия. Такой потенциал обнаруживается в эндолим фатическом пространстве. Источником генерирования эндо кохлеарного потенциала можно считать сосудистую полоску, и уже одно это является свидетельством принципиальной важ­ ности потенциала для понимания сущности различных физио­ логических и патологических процессов в ушном лабиринте.

Из постоянных потенциалов, связанных со звуковым воз­ действием, немалый интерес представляет так называемый суммационный потенциал. Он формируется в ответ на те же акустические стимулы, что и микрофонные потенциалы, но не повторяет их форму, а представляет собой как бы общую со­ ставляющую.

Наконец, постоянны внутриклеточные (интрацеллюляр­ ные) потенциалы. Они, как и в других органах, представляют собой поляризацию внутренней поверхности клеток относи­ тельно наружной.

4.4.2. Функция вестибулярного анализатора Вестибулярная функция включает деятельность полукруж­ ных каналов и мешочков преддверия. Адекватными раздра­ жителями вестибулярных рецепторов являются ускорения разных видов. Угловые ускорения приводят к генерации воз­ буждения в ампулярных рецепторах, все виды прямолиней­ ных ускорений (центробежное, центростремительное и гра­ витационное) — к раздражению в сенсорных пятнах пред­ дверия. Кроме того, в sacculus, как теперь установлено, про­ исходит рецепция вибрационных стимулов.

Рецепция ускорений в ампулярных и преддверных рецеп­ торах осуществляется волосковыми сенсорными клетками (филогенетические дериваты механорецепторов), которые воз­ буждаются благодаря свойству инерции эндолимфы (в полу­ кружных каналах) и отолитовым мембранам (в преддверии).

Инерционная система под воздействием ускорений способна сдавливать или отклонять волоски клеток сенсорного эпите­ лия в ту либо другую сторону, тем самым вызывая нервные импульсы.

Существует пять типов вестибулярных реакций соответст­ венно ассоциативным связям вестибулярных ядер.

1. Вестибулосоматические реакции обусловлены наличием вестибулоспинальных связей, они обеспечивают перераспре­ деление мышечного тонуса при воздействии ускорений на ор­ ганизм.

2. Окуломоторные реакции, обусловленные вестибулоглазо­ двигательными связями, определяют возникновение нистаг­ ма. Под вестибулярным нистагмом подразумевают непроиз­ вольные ритмические, обычно сочетанные подергивания глаз­ ных яблок двухфазного характера со сменой двух движений — медленного и быстрого. Медленное движение происходит в одну сторону, быстрое — в противоположную. Все вестибуляр­ ные рефлексы, влияющие на поперечно-полосатую мускулату­ ру, являются тоническими (однонаправленными). Только нистагм имеет двухфазный клонический характер, причем медленная фаза обусловлена раздражением ампулярного ре­ цептора, а быстрая — компенсирующим влиянием глазодвига­ тельного центра (возвращение глазных яблок в исходное поло­ жение).

Физиологический смысл нистагма состоит в «фотографи­ ровании» уходящих фрагментов окружающей среды при вра­ щении.

3. Вестибуловегетативные реакции также имеют адаптаци­ онный характер и заключаются в повышении артериального давления, учащении сердцебиения, возникновении тошноты и даже рвоты при воздействии ускорений.

Рис. 4.16. Движение эндолимфы в опыте Эвальда.

4. Вестибуломозжеиковые реакции направлены на поддер­ жание положения тела в пространстве посредством перерас­ пределения мышечного тонуса в динамическом состоянии ор­ ганизма, т.е. в момент совершения активных движений на фоне воздействия ускорений.

5. Центральный анализ и коррекция вестибулосенсорной ре­ акции (головокружение) обусловлены наличием вестибулокор тикальных связей с корой большого мозга.

Таким образом, при раздражении ампулярных рецепторов возникает афферентная импульсация, распространяющаяся по описанным выше ассоциативным связям и вызывающая пере­ численные безусловные рефлексы, которые возникают с боль­ шим постоянством, т.е. имеют закономерный характер.

Вестибулосоматические реакции (анимальные рефлексы) при раздражении ампулярных рецепторов проявляются в виде отклонения рук, ног, туловища и головы в сторону движения эндолимфы (в сторону медленного компонента нистагма) — для горизонтального полукружного канала и в обратную сто­ рону — для остальных каналов. Эта же закономерность откло­ нения проявится и при ходьбе в момент действия рефлекса.

Следовательно, при раздражении ампулярного рецептора воз­ никает афферентная импульсация к двигательным, вегетатив­ ным, мозжечковому и корковому центрам, вызывающая безус­ ловные рефлексы.

Эвальду удалось в эксперименте запломбировать гладкий конец полукружного канала голубя, рядом с пломбой ввес­ ти в канал полую иглу и с помощью поршня шприца направ­ лять движения эндолимфы в одну или другую сторону и ре­ гистрировать при этом характер возникающих реакций (рис.

4.16).

Пе р в ый з а к о н Эв а л ь д а — реакции возникают только с того полукружного канала, который находится в плоскости вращения, несмотря на то что какое-то менее силь­ ное смещение эндолимфы происходит и в каналах, располо­ женных на плоскости вращения. При этом проявляется регу­ лирующее значение центральных отделов анализатора. Следо­ вательно, реакция с полукружных каналов (нистагм, отклоне­ ние конечностей и т.д.) всегда возникает в плоскости враще­ ния.

Вт орой з а кон Эва ль да — направлению движения эндолимфы всегда соответствует направление медленного компонента нистагма, направление отклонения конечностей, корпуса и головы. Следовательно, быстрый компонент нистаг­ ма (или просто нистагм) будет направлен в противоположную сторону. Например, после вращения в кресле Барани по часо­ вой стрелке (вправо) движение эндолимфы в горизонтальном полукружном канале после остановки будет продолжаться вправо. Согласно этому закону Эвальда, в данном случае и поствращательный нистагм будет направлен влево, а отклоне­ ние конечностей, туловища и головы произойдет вправо. Если с помощью электронистагмографии произвести регистрацию нистагма не после остановки, а в момент вращения вправо, то будет выявлен нистагм вправо. Это объясняется тем, что в пе­ риод наращивания вращения вправо эндолимфа будет отста­ вать от стенок канала, смещаясь в противоположную сторону, т.е. влево, следовательно, и медленный компонент нистагма будет направлен влево, а быстрый — вправо.

Тре т ий з а к о н Эв а ль да — движение эндолимфы в сторону ампулы (ампулопетально) в горизонтальном полу­ кружном канале вызывает в значительной мере более сильную реакцию, чем движение эндолимфы к гладкому концу (ампу лофугально). Из этого закона следует, что, поскольку после вращения вправо эндолимфа движется в правом горизонталь­ ном канале ампулофугально, а в левом — ампулопетально, после вращения вправо возбуждается в основном левый лаби­ ринт, а раздражением правого лабиринта при клиническом исследовании можно пренебречь. Однако при этом нужно иметь в виду, что реакции с менее раздражаемого лабиринта, хотя и незначительно, усиливают реакции второго лабиринта, кроме того, в вертикальных каналах эта реакция будет обрат­ ной.

Глава 5 МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Методы осмотра и эндоскопического исследования ЛОР органов имеют ряд общих принципов.

1. Обследуемого усаживают так, чтобы источник света и столик с инструментами находились справа от него.

2. Врач садится напротив обследуемого ногами к столу:

ноги обследуемого должны быть кнаружи.

3. Источник света располагают на уровне правой ушной раковины обследуемого на расстоянии 10 см от нее.

4. Правила применения лобного рефлектора:

а) укрепляют рефлектор на лбу при помощи лобной по­ вязки. Отверстие рефлектора помещают против лево­ го глаза (рис. 5.1);

б) рефлектор должен быть удален от исследуемого орга­ на на 25—30 см (фокусное расстояние зеркала);

в) с помощью рефлектора направляют пучок отраженно­ го света на нос обследуемого. Затем закрывают пра­ вый глаз, а левым смотрят через отверстие рефлекто­ ра и поворачивают его так, чтобы был виден пучок света («зайчик») на носу. Открывают правый глаз и продолжают осмотр двумя глазами. Периодически нужно контролировать, находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержано ли фокусное расстояние, которое врач может регулиро­ вать, отклоняясь кпереди или кзади.

5.1. Методы исследования носа и околоносовых пазух Производят о с м о т р наружного носа, мест проекции околоносовых пазух носа на лице.

П а л ь п а ц и я наружного носа: указательные пальцы обеих рук располагаются вдоль спинки носа, легкими масси­ рующими движениями ощупывают области корня, скатов, спинки и кончика носа.

Пальпируют переднюю и нижнюю стенки лобных пазух, выясняя при этом ощущения больного. Большие пальцы обеих рук располагают на лбу над бровями и мягко надавлива­ ют, затем перемещают большие пальцы в область верхней стенки глазницы к ее внутреннему углу и снова надавливают.

Пальпируют точки выходов первых ветвей тройничного нерва.

В норме пальпация стенок пазух безболезненна.

При пальпации передних сте­ нок верхнечелюстных пазух боль­ шие пальцы обеих рук располага­ ют в клыковой ямке на передней поверхности верхнечелюстной кости и мягко надавливают, паль­ пируют точки выходов вторых ветвей тройничного нерва.

Пальпируют подчелюстные и глубокие шейные регионарные лимфатические узлы. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют поочередно с одной и другой стороны. Голова больного Рис. 5.1. Положение лобно­ должна быть немного наклонена го рефлектора на голове вра­ вперед. При пальпации лимфати­ ча.

ческих узлов справа правая рука врача лежит на темени обследуе­ мого, а левой рукой он производит массирующие движения кончиками фаланг пальцев впереди переднего края грудино ключично-сосцевидной мышцы. При пальпации лимфатичес­ ких узлов слева левую руку кладут на темя, а правой произво­ дят пальпацию. Подчелюстные лимфатические узлы пальпи­ руют, используя те же приемы. При немного наклоненной вперед голове обследуемого легкими массирующими движе­ ниями кончиками фаланг пальцев пальпируют подчелюстную область в направлении от середины к краю нижней челюсти.

Нормальные лимфатические узлы не прощупываются.

Оп р е д е л е н и е д ых а т е л ь н о й фу н к ц и и но­ са. Исследование проводят поочередно сначала для одной половины носа, затем для другой. С этой целью правое крыло носа прижимают к носовой перегородке II пальцем левой руки, а правой рукой подносят небольшой кусочек ваты к ле­ вому преддверию и просят больного сделать короткий обыч­ ной силы вдох и выдох. По отклонению ваты устанавливают степень затруднения прохождения воздуха. Для определения дыхания через правую половину носа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой подносят комочек ваты к правому преддверию и также просят больного сделать короткий вдох и выдох.

Дыхание носом может быть нормальным, затрудненным или отсутствовать. Дыхательную функцию носа оценивают на основании жалоб больного, результатов пробы с ватой и рино­ скопической картины. Более точное исследование функции носового дыхания проводят с помощью ринопневмометра Л.Б.Дайняк, Н.А.Мельниковой.

Опр е де л е ние о б о ня т е л ь но й функ ции но­ с а. Исследование проводят поочередно для каждой половины www.kievcd.org.ru - обмен CD и DVD дисками в Киеве б а Рис. 5.2. Передняя риноскопия.

а — правильное положение носорасширителя;

б — положение носорасширите­ ля при осмотре.

носа с помощью пахучих веществ из ольфактометрического набора или ольфактометра. Для определения обонятельной функции носа справа II пальцем правой руки прижимают левое крыло носа к носовой перегородке, а левой рукой берут флакон с пахучим веществом и подносят к правому преддве­ рию носа. Больного просят сделать короткий вдох правой по­ ловиной носа и назвать запах данного вещества. Обоняние через левую половину носа определяют аналогично, только правое крыло носа прижимают II пальцем левой руки, а паху­ чее вещество подносят правой рукой к левой половине носа.

Обоняние может быть нормальным (нормосмия), понижен­ ным (гипосмия), извращенным (кокосмия) или отсутствует (аносмия).

Пе р е д ня я р ино с к о пия. Для осмотра преддверия носа I пальцем правой руки приподнимают его кончик. В нор­ ме преддверие носа свободное, стенки его покрыты волосами.

Поочередно производят переднюю риноскопию одной и дру­ гой половин носа. На раскрытую ладонь левой руки помещают носорасширитель клювом вниз — I палец левой руки кладут сверху на винт носорасширителя, II и III пальцы — снаружи на браншу. IV и V пальцы должны находиться между бранша ми носорасширителя. Такое расположение пальцев дает воз­ можность раскрывать и закрывать носорасширитель. Локоть левой руки опускают, кисть руки с носорасширителем цолжна быть подвижной;

ладонь правой руки кладут на темя обследуе­ мого, чтобы придавать голове положение, необходимое для проведения риноскопии.

Клюв носорасширителя в сомкнутом виде вводят на 0,5 см в преддверие правой половит»! полости носа больного (рис.

5.2). Правая половина клюва носорасширителя должна нахо диться в нижневнутреннем углу преддверия носа, ле­ вая — в верхненаружном углу преддверия (у крыла носа);

II и III пальцами левой руки нажимают на браншу носорасширителя и раскрывают правое пред­ дверие носа так, чтобы кон­ чик клюва носорасширите­ ля не касался слизистой оболочки носа.

При прямом положении головы осматривают и ха­ рактеризуют правую поло­ Рис. 5.3. Риноскопическая карти­ вину носа: цвет слизистой на при двустороннем синусите.

оболочки розовый, поверх­ В среднем носовом ходе слева — гной­ ность гладкая;

носовая ное отделяемое, полипы и гнойное от­ перегородка по средней деляемое в правой половине носа.

линии;

носовые раковины не увеличены, общий носо­ вой ход свободный. Затем осматривают левую половину по­ лости носа.

Передние отделы нижнего носового хода и дно полости носа лучше видны при небольшом наклоне головы обследуе­ мого кпереди, для осмотра среднего носового хода голову от­ клоняют кзади и несколько в сторону осматриваемой полови­ ны носа. Наклоны головы обследуемого врач осуществляет правой рукой, находящейся на его темени. В норме слизистая оболочка носа розовая и влажная, а носовые ходы свободные, при воспалительном процессе, например, в околоносовых па­ зухах, в носовых ходах может определяться гнойное отделяе­ мое (рис. 5.3).

Удаление носорасширителя производят в следующем по­ рядке: IV и V пальцами отодвигают правую ручку носорасши­ рителя так, чтобы бранши его рабочей части сомкнулись не полностью, и носорасширитель выводят из носа (полное смы­ кание браншей рабочей части может привести к ущемлению волос преддверия носа).

Осмотр левой половины носа производят аналогично: в ле­ вой руке врач держит носорасширитель, а правая лежит на те­ мени. При этом правая бранша рабочей части носорасширите­ ля находится в верхневнутреннем углу левой ноздри, а левая — в нижненаружном.

Ми к р о э н д о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е по л о с т и нос а и о к о л о н о с о в ых пазух. Мик­ роэндоскопию полости носа и околоносовых пазух можно производить с помощью обычного операционного микроскопа и эндоназальных эндоскопов с целью выполнения диагности­ ческих исследований и оперативных вмешательств. В настоя­ щее время чаще используют наборы эндоскопов и инструмен­ тов для эндоназальной микрохирургии фирмы «Storz».

В практике оториноларинголога неоправданно мало ис­ пользуют операционный микроскоп для осмотра и выполне­ ния операций в полости носа. Освоение этой методики не представляет больших трудностей для врача, владеющего ме­ тодами осмотра ЛОР-органов. Применение операционного микроскопа при эндоназальных осмотрах и вмешательствах позволяет получить более полную эндоскопическую картину и уточняет технику операции, в основном в начальных отделах полости носа.

Микроэндоскопия с помощью эндоскопов — оригиналь­ ный метод исследования и хирургии носа и околоносовых пазух, поскольку в отличие от других методов осмотра дает возможность производить исследования и оперативные вме­ шательства с увеличением всех деталей сложной конфигура­ ции внутриносовых структур на всю глубину полости носа.

При осмотре с помощью эндоскопов под различными углами зрения (0°, 30°, 70°) для глаза и инструмента доступны все сложные поверхности полости носа и околоносовых пазух, что позволяет не только определить состояние того или другого объекта, но и произвести микрохирургическое вмешательство.

Вначале производят осмотр полости носа эндоскопом с прямой оптикой (0°). Обычно используют эндоскоп диамет­ ром 4 мм. Эндоскопическое исследование перед операцией выполняют в определенной последовательности. Вначале ос­ матривают преддверие носа — наиболее узкое место входа в по­ лость носа, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально в нижней половине пе­ редним концом нижней носовой раковины и латерально сверху над передним концом нижней раковины треугольным хрящом. Этот участок носит название «передний (вентральный) носовой клапан». В норме угол носового клапана между тре­ угольным хрящом и перегородкой носа (рис. 5.4) составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может воз­ никать присасывающий эффект крыла носа, что опосредован­ но приведет к появлению храпа во сне. Необходимо обратить внимание на то, что при обычной передней риноскопии носо расширитель, отодвигая крыло носа, увеличивает верхний угол и не позволяет составить полное представление о состоянии вентрального носового клапана, поэтому его нужно осматри­ вать с помощью эндоскопа.

Далее эндоскоп продвигают в глубь полости носа по краю нижней носовой раковины по общему носовому ходу. Осмат­ ривают слизистую оболочку, рельеф носовой перегородки, задний конец нижней носовой раковины, хоаны, носоглотку, устье слуховой трубы. При обратном движении последователь­ но осматривают все отделы средней носовой раковины;

зад­ ний, средний и особенно тщательно передний конец. В на­ чальном отделе среднего носового хода располагается так на­ зываемый остеомеатальный комплекс, который представляет собой систему анатомических образований в области передне­ го отдела средней носовой раковины (рис. 5.5). Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально крючко­ видным отростком (КО), который представлен в виде серпо­ видной костной пластинки решетчатой кости различной сте­ пени выраженности. КО прикреплен к латеральной стенке по­ лости носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколь­ ко кверху от КО на уровне прикрепления средней носовой ра­ ковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. КО является перед­ ней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в ее нижнюю часть открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно уви­ деть увеличенную клетку решетчатого лабиринта — решетча­ тую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полу­ лунной щели в среднем носовом ходу, куда открывается также естественное соустье лобной пазухи. Естественное соустье верх­ нечелюстной пазухи с полостью носа спереди прикрыто КО, поэтому его, как правило, не удается увидеть при осмотре по­ лости носа c помощью эндоскопа. Нередким вариантом стро­ ения является наличие одного или двух дополнительных от­ верстий (фонтанелл) верхнечелюстной пазухи, которые обыч­ но расположены рядом с основным отверстием (ostium maxil­ lare).

Очень часто при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец (булла) средней носовой раковины — так на­ зываемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пнев матизацией средней носовой раковины (рис. 5.6).

Средняя носовая раковина дугообразно сверху вниз при­ крепляется к латеральной стенке полости носа и делит решет­ чатый лабиринт на два отдела — передний и задний.

Задние и передние клетки решетчатого лабиринта и клино­ видная пазуха в отличие от верхнечелюстной и лобной пазух открываются непосредственно в полость нoca и носоглотку.

Естественные отверстия задних клеток решетчатого лабирин­ та располагаются латеральнее верхней носовой раковины, где могут быть полипы, а отверстия клиновидной пазухи располо­ жены на ее передней стенке, медиальнее верхней носовой ра­ ковины ближе к перегородке носа.

Эндоскопические методы исследования, помимо иденти­ фикации анатомических образований в полости носа, помога­ ют выявить аденоиды, новообразования, кисты носоглотки, Рис. 5.4. Передний носовой клапан.

1 — перегородка носа;

2 — каудальный конец треугольного хряща;

3 — перед­ ний конец нижней носовой раковины.

Рис. 5.5. Остеомеатальный комплекс.

1 — передний край крючковидного отростка;

2 — средняя носовая раковина;

3 — перегородка носа;

4 — общий носовой ход.

Рис. 5.6. Булла средней носовой раковины.

1 — булла переднего края средней носовой раковины;

2 — средний носовой ход.

оценить состояние носоглоточной и трубных миндалин, под­ твердить наличие сумки (кисты) Торнвальдта, которая может затруднять носовое дыхание, служить причиной храпа и гнуса­ вости.

Эн д о с к о п и я в е р х н е ч е л юс т н о й па з ухи.

Исследование осуществляют с помощью жестких эндоскопов прямого видения (0°), а при необходимости используют опти­ ку 30° или 70°. После инъекции местноанестезирующего сред­ ства под слизистую оболочку с помощью троакара равномер­ ными вращательными движениями перфорируют переднюю стенку собачьей ямки. Отверстие накладывают, как правило, между корнями 3-го и 4-го зубов. Эндоскопы вводят в трубку (гильзу) троакара или воронку, предварительно введенную в отверстие, и осуществляют целенаправленное исследование содержимого и стенок пазухи, выявляют особенности анато­ мического строения и состояния слизистой оболочки пазухи.

По окончании исследования гильзу троакара выдвигают таким же осторожным вращательным движением, как при введении.

Место перфорации зашивать не следует. Пациенту в течение 5—6 дней необходимо воздерживаться от интенсивного смор­ кания.

Осмотр соустья пазухи с носом производят 30° или 70° эн­ доскопами, при этом определяют наличие или отсутствие па­ тологических изменений в слизистой оболочке соустья (отеч­ ность, гипертрофия, полипозные образования и др.), его раз меры, заполненность жидким содержимым и др. Полученные данные позволяют принять решение о последующей лечебной тактике. В тех случаях, когда с помощью эндоскопа, различ­ ных микрощипцов и кусачек можно устранить ограниченный патологический процесс, например освободить и расширить соустье, произвести биопсию (в том числе и через нос) и т.д., вмешательство на этом заканчивают. Если же при помощи микроэндоскопии выявляют обширные патологические изме­ нения, устанавливают показания к выполнению более широ­ кого оперативного вмешательства.

5.2. Методы исследования глотки На р у жный ос мот р и па ль па ция. Вначале ос­ матривают область шеи и слизистую оболочку губ, затем паль­ пируют регионарные лимфатические узлы глотки: подчелюст­ ные, глубокие шейные, задние шейные, расположенные в рет романдибулярных, в над- и подключичных ямках. Пальпацию подчелюстных лимфатических узлов производят при несколь­ ко наклоненной вперед голове обследуемого бимануально лег­ кими движениями кончиков пальцев, которые мягко вдавли­ вают в ткань. При этом движения должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфати­ ческих узлов, расположенных в ретромандибулярных ямках, — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти.

Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. Голова обследуемого несколь­ ко наклонена вперед. При пальпации справа правую руку кла­ дут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Лимфатические узлы, расположенные в над- и подключичных ямках, пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой, при этом одну руку кладут на темя обследуемого, а другой лег­ кими массирующими движениями прощупывают узлы. При исследовании слева левую руку кладут на темя обследуемого, а правой производят пальпацию.

Фа р и н г о с к о п и я. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху. Правую руку кладут на темя обследуемо­ го и просят его раскрыть рот, шпателем плоской стороной от тягивают угол рта и осматривают преддверие рта: слизистую оболочку, выводные протоки околоушных слюнных желез, на­ ходящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премо ляра, а затем полость рта: зубы, десны, твердое небо, язык, выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез, дно рта. Дно полости рта можно осмотреть, попросив обследуемого приподнять кончик языка или приподняв его шпателем. На дне рта находятся выводные протоки подъязыч­ ных и подчелюстных желез, которые иногда сливаются.

Ме з о ф а р и н г о с к о п и я. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавли­ вают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 5.7). Следует иметь в виду, что при прикосновении к корню языка сразу возникает рвотное движение. Определяют подвижность мяг­ кого неба, попросив больного произвести звук «а». В норме мягкое небо хорошо подвижно. Осматривают слизистую обо­ лочку мягкого неба, язычка, передних и задних небных дужек.

В норме слизистая оболочка гладкая, розовая, дужки контури руются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. В том случае, если миндалина выступает на 1/3 этого расстояния констатируют ее увеличение I степени, на 2/3 — II степени, до средней линии глотки — III степени. Осматривают слизистую оболочку миндалин. В норме она розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Определяют содержимое лакун минда­ лин. Для этого берут два шпателя — в правую и левую руку.

Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надав­ ливают на основание передней дужки и через нее на миндали­ ну в области ее верхнего полюса. При осмотре правой минда­ лины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсут­ ствует.

Осматривают слизистую оболочку задней стенки глотки.

В норме она розовая, влажная, ровная, редко в ней рассеяны гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1x2 мм.

З а д н я я р и н о с к о п и я (рис. 5.8). Для осмотра зад­ них отделов носа носоглоточное зеркало укрепляют в ручке.

Подогрев его в горячей воде в течение 2—3 с, берут ручку в правую руку и протирают зеркало салфеткой;

степень нагрева зеркала проверяют, приложив его к тыльной поверхности левой кисти у I пальца. В левую руку берут шпатель и его кон­ цом оттесняют книзу передние 2/3 языка. Шпатель берут таким образом, чтобы I палец находился на его нижней поверхности, 9 б а Рис. 5.8. Методика задней риноскопии (эпифарингоскопии).

а — задняя риноскопия;

б — образования носоглотки, видимые при задней ри­ носкопии: 1 — сошник;

2 — хоаны;

3 — верхняя носовая раковина;

4 — средняя носовая раковина;

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.