WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ Пальчун Владимир Тимофеевич — профессор, член-корреспондент РАМН, академик Международ­ ной академии оториноларинго­ логии, хирургии головы и шеи, заслуженный деятель науки РФ,

заведующий кафедрой ЛОР-бо лезней Российского государст­ венного медицинского универ­ ситета. Под его руководством защищены 54 кандидатских и 12 докторских диссертаций.

В.Т.Пальчун является председа­ телем правления Московского научно-практического общества оториноларингологов и главным редактором журнала «Вестник оториноларингологии».

В.Т. Пальчун — автор 400 на­ учных работ, среди которых 9 монографий и 4 учебника. Он имеет 30 авторских свидетельств и патентов. За научно-практиче­ ские разработки награжден зо­ лотой, серебряной и бронзовой медалями ВДНХ.

Крюков Андрей Иванович — ака­ демик Академии безопасности, обороны и правопорядка, док­ тор мед. наук, профессор, дирек­ тор Московского научно-иссле­ довательского института уха, горла и носа МЗ РФ. Под его ру­ ководством защищены одна докторская и три кандидатские диссертации. А.И.Крюков — ав­ тор 90 научных работ, в том числе 10 патентов, одного учеб­ ника (соавтор) и учебного кино­ фильма «Заболевания носа и околоносовых пазух» (соавтор сценария), удостоенного премии Базельского фестиваля научных и научно-популярных фильмов;

заместитель главного редактора журнала «Вестник оторинола­ рингологии».

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ В.Т.Пальчун, А.И.Крюков ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ МОСКВА "МЕДИЦИНА" УДК 616.21/.28(035.3) ББК 56. П Пальчун В.Т., Крюков А.И.

П14 Оториноларингология: Руководство для врачей. — М.:

Медицина, 2001. — 616 с: ил.

ISBN 5-225-04612- В руководстве представлены материалы по истории возникновения и развития оториноларингологии. В первом разделе с позиций клиники рассмотрены анатомические, физиологические и функциональные осо­ бенности верхних дыхательных путей, слухового и вестибулярного анали­ заторов. На основании этого материала изложены классические методы исследования каждого ЛОР-органа. Во второй части последовательно описаны заболевания носа и околоносовых пазух, глотки, гортани, уха.

Отдельно представлены неврологические осложнения и сепсис, опухоли ЛОР-органов, специфические заболевания (туберкулез, сифилис, грану лематоз Вегенера, дифтерия, СПИД). Рассмотрены вопросы профессио­ нального отбора в оториноларингологии. Даны методические рекоменда­ ции по обследованию и составлению истории болезни больного в стаци­ онаре.

Для оториноларингологов и врачей общей практики.

Palchun V.T., Kryukov A.I.

Otorhinolaryngology: Guidelines for Physicians. — M.: Me ditsina, 2001.

ISBN 5-225-04612- The guide contains information on the history of otorhinolaryngology. Part I presents clinical aspects of anatomic, physiologic and functional features of the upper respiratory tracts, acoustic and vestibular analyzers. Classic methods of examination of each ENT-organ are outlined. Part II describes diseases of the nose, paranasal sinuses, larynx, pharynx, ear. Separate chapters consider neurological complications and sepsis, ENT tumors, specific diseases (tubercu­ losis, syphilis, Wegener's granulomatosis, diphtheria, AIDS), occupational se­ lection in otorhinolaryngology. Guidelines are provided on examination of pa­ tients and documenting case records in hospital.

Intended for otorhinolaryngologists and general practitioners.

ББК 56. ISBN 5-225-04612-6 © В.Т.Пальчун, А.И.Крюков, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть зане­ сена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предвари­ тельного письменного разрешения издателя.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД — артериальное давление АДС — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка АДСм — адсорбированная дифтерийно-столбнячная сыворотка модернизированная АКДС — адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная сыворотка ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВКК — врачебно-консультативная комиссия ВТЭК — врачебно-трудовая экспертная комиссия ДВС-синдром — синдром диссеминированного внутри сосудистого свертывания ДСВП — длиннолатентные слуховые вызванные потенциалы ИВЛ — искусственная вентиляция легких КСВП — коротколатентные слуховые вызванные потенциалы КТ — компьютерная томография НЛА — нейролептаналгезия ПДС — противодифтерийная сыворотка РСК — реакция связывания комплемента СВП — слуховые вызванные потенциалы СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита УВЧ — ультравысокая частота УФО — ультрафиолетовое облучение ФУНГ — феномен ускоренного нарастания громкости ХПН — хроническая почечная недостаточность ЭКГ — электрокардиография ЭЭГ — электроэнцефалография ПРЕДИСЛОВИЕ Каждый год в нашей стране происходит пополнение рядов оториноларингологов молодыми врачами, только что окон­ чившими медицинские институты. В оториноларингологию они приходят после учебы в клинической ординатуре и интер­ натуре, работы в поликлиниках и стационарах. Становление специалиста продолжается несколько лет, в течение которых теоретические знания преломляются в практические навыки, накапливается личный опыт. Для этого периода работы моло­ дых врачей мы и подготовили настоящее руководство, в кото­ ром систематизирована вся нозология специальности, изло­ женная с учетом современных данных науки уже с позиции врача, а не студента. В отечественной литературе подобных публикаций не было, последнее издание, в котором были рас­ смотрены основные проблемы специальности, вышло 6 лет назад.

В основу предлагаемого вниманию читателей руководства легли результаты большой научной работы авторов, а также их богатый (30-летний) опыт врачебной и педагогической работы на базе ЛОР-клиники Российского государственного меди­ цинского университета и Московского научно-исследователь­ ского института уха, горла и носа МЗ РФ. Ими проведены ты­ сячи операций на ЛОР-органах, включая и наиболее совре­ менные микрооперации на ухе, эндолимфатическом мешке, околоносовых пазухах, полостях носа и гортани и т.д., обуче­ ны оториноларингологии сотни молодых врачей (ежегодно в клинике и институте специализируются 30—40 клинических ординаторов, интернов, аспирантов).

Настоящее руководство предназначено прежде всего для молодых, начинающих врачей, но в то же время представит интерес и для опытных спициалистов — аллергологов и оф­ тальмологов, поскольку в нем освещены современные взгляды на стратегические и тактические подходы в оториноларинго­ логии.

ВВЕДЕНИЕ Рассмотрение истории оториноларингологии включает ознакомление с факторами, способствовавшими ее зарождению, этапами развития и состоянием в настоящее время. Оторинола­ рингология является одним из важнейших разделов медицины, она возникла и развивалась вместе с общей для всех дисциплин медицинской практикой на заре развития человечества тысячи лет назад, что подтверждается лишь археологическими наход­ ками и обнаруженными следами деятельности человека в тот период, так как письменность появилась значительно позже.

В древних письменах уже содержались сведения о лечении за­ болеваний различных органов, в том числе и верхних дыхатель­ ных путей. Однако только через многие века в трудах древне­ греческого врача Гиппократа (460—377 гг. до н.э.) и его учеников впервые в истории были обобщены разнообразные сведения по медицине, в том числе о болезнях уха, горла и носа, в сочетании с собственным опытом. Общепризнано, что Гиппократ заложил основы врачебного дела, поэтому его называют отцом медици­ ны. В более поздних трудах К.Цельса (I—II вв. н.э.), Ги де Шо лиака (XIV в.) и других ученых приводятся уже более подроб­ ные сведения о строении, функциях и болезнях носа, глотки и уха. Однако в этот период медицина была малодифферен цированной, лишь в конце эпохи средневековья наблюдается значительный прогресс в развитии медицины, происходит ее разделение на отдельные специальности, что в первую очередь связано с изучением анатомии человека. В известных трудах А.Везалия (1514—1564), в частности, рассмотрено общее строе­ ние уха, Б.Евстахий (1510—1574) описал слуховую трубу, барабан­ ную струну и мышцы среднего уха, Г.Фаллопий (1523—1562) — канал лицевого нерва, ушной лабиринт, барабанную полость, А.Вальсальва (1666—1723) в «Трактате об ухе человека» (1704) изложил анатомию уха и уточнил многие анатомические особен­ ности строения этого органа. Он ввел в практику метод самопро­ дувания среднего уха, названный его именем, который широко применяется и в настоящее время. В России впервые М.Амбоди ком в словарях по хирургии (1780), анатомии и физиологии (1783) обобщена оториноларингологическая терминология.

Таким образом, оториноларингология зародилась в древние времена как часть медицины, по мере выделения специаль­ ностей она вошла в хирургию. Следующим этапом развития стало выделение оториноларингологии в самостоятельную, отдельную от хирургии медицинскую дисциплину.

Факторами, предопределившими это, были: 1) непосредст­ венная анатомическая близость полостей носа, глотки, гортани и уха и наличие сообщения между ними. При этом важно и то обстоятельство, что слизистая оболочка этих органов переходит из одного в другой;

2) физиологическая взаимосвязь: при дыха­ нии воздух проходит через нос, глотку и гортань, очищается, согревается и может входить (и выходить) в среднее ухо благо­ даря определенным механизмам. Этиология и патогенез забо­ леваний этих органов во многом взаимосвязаны и взаимообу­ словлены;

3) нос, глотка, гортань и ухо представляют собой глу­ бокие сообщающиеся продолговатые полости с ограниченным наружным доступом, что объединяет методы их осмотра.

Последним событием, послужившим толчком к выделению оториноларингологии как самостоятельной отрасли медицины, явилось создание метода однотипного освещения и осмотра верхних дыхательных путей и уха. Вначале Крамер создал кон­ струкцию, в которой луч света от искусственного источника (ранее применялся солнечный свет) проходил через цилиндр и линзу, что обеспечивало его централизацию. Однако этот метод по ряду причин начали применять значительно позже. Более простую методику в 1841 г. предложил практиковавший врач Гофман. Он модифицировал ранее применявшийся способ ос­ вещения этих органов с помощью зеркала, однако при этом зеркало закрывало поле зрения и осмотр был неполным. Гоф­ ман счистил амальгаму на небольшом участке зеркала в виде кружка, через который врач мог осматривать полость, освещен­ ную светом, отраженным от зеркала. При этом ось зрения нахо­ дилась в центре светового пучка. Впоследствии стали использо­ вать круглое вогнутое зеркало с отверстием в центре, которое с помощью повязки крепили к голове [Трельч А., 1829—1890].

Это зеркало получило название «лобный» рефлектор. В таком виде его применяют и в настоящее время.

Зеркало Гофмана вначале применяли для осмотра уха, ис­ пользуя ушную воронку (которую предложили Нейбург, Груб­ бер и др.), затем, по-видимому, из ушной воронки сделали но­ совой расширитель (Френкель, Дюплей, Штейн и др.), позво­ ляющий производить достаточно полный осмотр внутреннего носа и лечебные манипуляции в нем.

Завершающим этапом создания методик осмотра верхних дыхательных путей и уха явилось изобретение непрямой ларин­ госкопии профессором пения Мануэлем Гарсия из Лондона в 1854 г. Пытаясь увидеть орган, издающий звуки, он использовал прикрепленное к ручке маленькое зеркальце, которое подводил к основанию язычка мягкого неба. Стоя перед большим зерка­ лом и используя отраженный свет, падавший на зеркальце, на­ ходившееся во рту, он увидел в большом зеркале это зеркальце, в котором была видна внутренняя поверхность гортани. Этот метод быстро оценили медики. Уже в 1861 г. в России К.Раухфус (Санкт-Петербург), а затем И.Заборовский (Москва) сообщили в печати о применении непрямой ларингоскопии (так назвали метод) и возможности выполнения с ее помощью внутригортан ных оперативных вмешательств. В последующем этой проблеме были посвящены работы Т.Турно (1861), И.Жуковского (1861), а в 1884 г. было опубликовано руководство, посвященное исполь­ зованию ларингоскопии в диагностике и лечении заболеваний гортани, известного общего хирурга В.Никитина.

Наконец, в 1859 г. Чермак предложил заднюю риноскопию, которую выполняют подобно непрямой ларингоскопии, но ис­ пользуют зеркальце еще меньших размеров на ручке, которое проводят за язычок мягкого неба, и при этом оно обращено под углом в 45° в сторону носоглотки. Пучок света от рефлектора, отражаясь в этом зеркальце, освещает носоглотку, и, поскольку ось зрения находится в центре этого пучка, изображение попа­ дает в глаз исследователя.

Таким образом, были созданы все условия для формирова­ ния и развития самостоятельной дисциплины, которая была на­ звана «оториноларингология» (от греч. otos — ухо, rhinos — HOC, pharyngos — глотка и laryngos — гортань), сокращенно — ЛОР (в этой аббревиатуре глотка и гортань объединены в одно поня­ тие — горло). Однако в течение нескольких десятилетий сущест­ вовали и развивались отдельно отиатрия и риноларингология, и лишь вначале XX в. они были объединены в одну дисциплину.

Одним из основоположников отиатрии в Западной Европе является А.Политцер (1835—1920), который создал крупный специализированный научный и практический центр в Вене.

Его основные труды (руководство, атлас) посвящены пробле­ мам отиатрии. В XIX в. возникают и развиваются оторинола рингологические центры во Франции, Англии, а в конце столе­ тия — в Германии, Австрии и России. В этот период были сде­ ланы открытия в разных областях оториноларингологии. Так, Купер (1768—1841) осуществил пункцию верхнечелюстной па­ зухи через зубную альвеолу и переднюю стенку при гайморите, а в России К.Цим в 1880 г. разработал метод пункции этой па­ зухи через нижний носовой ход. В 1884 г. русский врач В.Анреп предложил способ местной аппликационной анестезии слизи­ стой оболочки кокаином, а впоследствии А.В.Вишневский и А.Д.Сперанский — метод инфильтрационной анестезии, что позволило производить обширные операции на ЛОР-органах.

В 1844 г. Гушке описал гистологическое строение барабанной перепонки, в 1851 г. итальянец Корти (1822—1876) впервые со­ общил о строении улиткового рецептора, который назвали его именем — кортиев (спиральный) орган. Анатомические и фи­ зиологические исследования улиткового рецептора позволили Гельмгольцу (1821—1894) создать резонансную, или простран­ ственную, теорию слуха (1863 г.), которую в ее основе и в на­ стоящее время признают верной.

В России первое лечебное ушное отделение было создано в Петербурге уже в 1850 г. (Ф.П.Онкель, 1814—1879). В этот же период в частных клиниках Петербурга и Москвы проводили приемы больных с заболеваниями уха. В конце XIX в. Н.И.Пи­ рогов при исследовании замороженных трупов с помощью рас­ пилов в трех плоскостях описал, в частности, особенности ана­ томии и топографии ЛОР-органов, а также лимфаденоидное глоточное кольцо (независимо от Вальдеера), которое называ­ ется кольцом Вальдеера — Пирогова. Немецкий отолог Г.Шварце разработал технику простой трепанации сосцевидно­ го отростка. Кюстер (1889) расширил эту операцию благодаря очень важному дополнению: он предложил снимать заднюю костную стенку слухового прохода и тем самым объединять в одну полость область сосцевидного отростка и слуховой про­ ход. Санирующая операция на среднем ухе приобрела завер­ шенный вид после предложения Цауфаля снимать латеральную костную стенку аттика. Эта операция была названа радикаль­ ной. В настоящее время она стала более щадящей: слуховые косточки и слизистую оболочку медиальной стенки барабанной полости не удаляют, поэтому операция стала называться слух сохраняющей санирующей операцией на среднем ухе.

Крупнейшие терапевты страны способствовали становлению и развитию рождающейся специальности. Д.И.Кошлаков — уче­ ник С.П.Боткина стал первым в России профессором ларинго­ логии, а второй его ученик А.Ф.Пруссак — первым профессором отиатрии. Объединение отиатрии, ларингологии и ринологии осуществил также ученик С.П.Боткина — Н.П.Симановский в 1892 г., а в 1893 г. он же добился включения уже объединенной дисциплины в обязательный курс преподавания студентам в Пе­ тербургской военно-медицинской академии, в то время как в ев­ ропейских странах такого преподавания еще не было. В 1903 г.

Н.П.Симановский основал в Петербурге первое научное обще­ ство по ушным, носовым и горловым болезням, а в 1909 г. он начал издавать первый по этой специальности журнал «Вестник ушных, носовых и горловых болезней». Его учениками были В.И.Воячек, М.Ф.Цытович, Н.В.Белоголовое, Н.М.Асписов и др., ставшие впоследствии виднейшими учеными и организато­ рами в оториноларингологии. Н.П.Симановского заслуженно считают патриархом оториноларингологии в России.

В это же время — конец XIX — начало XX в. — в Москве на базе Старо-Екатерининской больницы видный хирург Е.М.Сте­ панов организует факультативное чтение лекций по оторинола­ рингологии, строит отдельный корпус для ЛОР-отделения, где была создана лечебная и научная база для подготовки оторино­ ларингологов. Соратник Е.М.Степанова проф. С.Ф.Штейн также организует строительство ЛОР-клиники (впоследствии она длительное время была клинической базой 1-го Москов­ ского медицинского института им. И.М.Сеченова — в настоя­ щее время Московская медицинская академия им. И.М.Сече­ нова). В Московском университете работали приват-доцентами С.С.Преображенский (изучал проблему глухоты и тугоухости) и Е.Н.Малютин (заложил основы фониатрии). В 1892 г. вышел первый русский учебник по оториноларингологии М.С.Жир­ мунского. В 1908 г. в Петербурге и в 1910 г. в Москве состоя­ лись Всероссийские съезды оториноларингологов, которые с определенной периодичностью (обычно через 5 лет) проводят до настоящего времени.

В первой половине XX в. большой вклад в отечественную оториноларингологию внес В.И.Воячек, труды которого посвя­ щены изучению патологии внутреннего уха, особенностям ока­ зания помощи больным и раненым в военное время, усовер­ шенствованию техники различных операций на ЛОР-органах.

Его последователем стал К.Л.Хилов, который разрабатывал проблемы физиологии и патологии вестибулярного аппарата.

Он награжден международной премией Пуркинье за моногра­ фию «Орган равновесия». Основные положения этой книги ак­ туальны и в настоящее время. Видный ученый и общественный деятель Л.Т.Левин заведовал кафедрой оториноларингологии в Ленинградском институте усовершенствования врачей. Он вы­ пустил в свет капитальное руководство «Хирургические болез­ ни уха». Впоследствии эту кафедру возглавил В.П.Ермолаев, опубликовавший обширные материалы по фониатрии и клини­ ческой аудиологии. В 1-м Московском медицинском институте (теперь — Медицинская академия имени М.Н.Семеченова) в развитие оториноларингологии большой вклад внесли А.Ф.Иванов и А.Г.Лихачев, издавшие ряд научных работ по различным вопросам специальности. В этом же институте ка­ федрой оториноларингологии руководил академик АМН СССР Н.А.Преображенский, в течение ряда лет возглавлявший Всесо­ юзное научное общество оториноларингологов и опубликовав­ ший работы по различным вопросам специальности. Руководи­ телем второй кафедры этого института был проф. Я.С.Темкин, ученый с мировым именем, занимавшийся изучением пораже­ ний органа слуха. Его фундаментальная монография «Туго­ ухость и глухота» и другие работы переведены на немецкий и английский языки, он провел обширные исследования по изу­ чению профессиональной патологии слуха, является соавтором учебника для студентов.

В 1919 г. кафедру болезней уха, горла и носа во 2-м Москов­ ском медицинском институте (с 1993 г. — Российский государ­ ственный медицинский университет) организовал и возглавил крупный ученый и общественный деятель Л.И.Свержевский (1867—1941). Он был организатором Всероссийского (1933) и Всесоюзного (1940) научных съездов оториноларингологов, со­ здателем и первым руководителем Московского института уха, горла и носа (1936), организатором и первым главным редакто­ ром журнала «Вестник оториноларингологии» (1936), который издается и в настоящее время. Деятельности Л.И.Свержевского и его научной школы посвящена диссертационная работа М.Голосовского (1964). Большая плеяда ученых вышла из Мос ковского научно-исследовательского института уха, горла и носа МЗ РФ.

Крупный ученый в области отоневрологии, заслуженный деятель науки РФ, профессор А.С.Благовещенская опубликова­ ла ряд монографий и научных статей, в которых представила разработанные ею отоневрологические характеристики при ото- и риногенных неврологических осложнениях.

Последователем А.И.Свержевского и его преемником на ка­ федре и в редакции журнала был Б.С.Преображенский (1892— 1970) — один из наиболее крупных организаторов оторинола­ рингологии в стране. Он длительное время руководил Москов­ ским научным обществом оториноларингологов, был главным редактором центрального по специальности журнала «Вестник оториноларингологии», организатором и участником научных съездов, автором многочисленных научных работ. Моногра­ фии, книги и статьи заслуженного деятеля науки, академика АМН СССР Б.С.Преображенского посвящены различным во­ просам специальности. Особенно большое внимание он уделял изучению проблем тухоухости и глухоты, тонзиллярной патоло­ гии и аллергии в оториноларингологии. Он соавтор учебника и многих руководств по оториноларингологии.

В последующем были организованы кафедры и клиники оториноларингологии при всех медицинских институтах. Их возглавили крупные ученые, которые внесли большой научный и практический вклад в развитие оториноларингологии. Среди них (кроме уже названных) были М.Ф.Цытович (1869—1936), проводивший исследования по изучению физиологии верхних дыхательных путей, Н.М.Асписов (1877—1952) — автор работ по лабиринтологии, С.А.Проскуряков, который предложил много вариантов восстановительных операций на ЛОР-органах.

Разносторонний ученый-клиницист, блестящий хирург, заслу­ женный деятель науки, заведующий кафедрой оториноларинго­ логии Московского института последипломного образования В.С.Погосов внес весомый вклад в ЛОР-онкологию. Его труды по этой проблеме признаны во всем мире.

В нашей стране имеются два научно-исследовательских ин­ ститута оториноларингологии — в Москве (директор — проф.

А.И.Крюков) и Санкт-Петербурге (директор — проф. Ю.К.Янов).

При каждом медицинском институте организована кафедра оториноларингологии, как правило, имеющая лечебную базу в крупной больнице, в составе практически каждой больницы имеется специализированная ЛОР-служба. Все это обеспечива­ ет возможность оказания доступной и квалифицированной по­ мощи по оториноларингологии всему населению, создает усло­ вия для научной работы, повышения квалификации, обучения студентов, т.е. развития специальности.

Таким образом, оториноларингология, зародившись как самостоятельная дисциплина в середине XIX в., превратилась в настоящее время в важнейший раздел медицины.

Часть I КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ Оториноларингология — наука и практическая дисципли­ на о заболеваниях уха, носа, глотки и гортани (сокращенно — ЛОР). Учитывая прикладной характер руководства, целесооб­ разно основному содержанию — описанию болезней — пред­ послать сведения по клинической анатомии, физиологии и методах исследования названных органов. Поскольку заболе­ вания ЛОР-органов нередко взаимосвязаны с патологией рядом расположенных пищевода и трахеи, необходимо изло­ жить также некоторые вопросы, касающиеся строения и функций этих органов.

Глава 1 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ 1.1. Клиническая анатомия наружного носа Hoc (nasus) состоит из наружного носа и носовой полости.

На р у жный нос (nasus extenus) представлен костно хрящевым остовом в форме пирамиды (рис. 1.1), покрытым кожей. В нем различают кончик, корень (переносицу), спин­ ку, скаты и крылья.

Костная часть остова состоит из парных плоских носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Эти кости вместе с передней носовой остью образуют грушевидное отверстие лицевого скелета. Хрящевая часть остова состоит из парных треугольных и крыльных, а также добавочных хрящей;

крылья носа в своей нижнезадней части лишены хрящевой основы.

Кожа в нижней трети носа имеет много сальных желез. Пере­ гибаясь через край входа в нос (ноздри), она выстилает стенки преддверия носа (vestibulum nasi) на протяжении 4—5 мм.

Здесь на коже имеется большое количество волос, что обу­ словливает возможность возникновения фурункулов и сикоза.

В области крыльев носа под кожей располагаются мышцы, расширяющие и суживающие вход в нос.

Наружный нос, как и все мягкие ткани лица, характеризу­ ется обильным к р о в о с н а б же н и е м: к нему идут анас томозирующие между собой ветви от верхнечелюстной и глаз­ ничной артерий, из системы наружной и внутренней сонных артерий соответственно. Вены наружного носа отводят кровь через переднюю лицевую вену во внутреннюю яремную вену и в большом количестве — по венам носовой полости, далее через глазничные вены в венозное сплетение крылонебной ямки (plexus pterygoideus) и в кавернозный синус (sinus caver nosus), среднюю мозговую (v.meningea media) и затем во внут­ реннюю яремную (v.jugularis interna) вены.

Лимфо о т т о к из наружного носа осуществляется в ос­ новном в подчелюстные лимфатические узлы. Мышцы наруж­ ного носа и н н е р в и р у ют с я веточками лицевого нерва (n.facialis), кожа — первой (глазной нерв — n.ophtalmicus) и второй (верхнечелюстной нерв — n.maxillaris) ветвями трой Рис. 1.1. Наружный нос.

а — вид спереди: 1 — носовая кость;

2 — лобный отросток верхней челюсти;

3 — треугольный боковой хрящ;

4 — большие хряши крыльев носа;

5 — хрящ перегородки носа, б — вид сбоку: 6 — сесамовидный хрящ.

а б ничного нерва, надглазничным (п.supraorbitalis) и подглазнич­ ным (n.infraorbitalis) нервами.

Пластическая кожно-хрящевая структура передней части наружного носа позволяет в определенных пределах смещать его в стороны без последующей стойкой деформации. Однако сильное механическое воздействие на костный отдел носа часто сопровождается переломами носовых костей, нередко со смещением отломков, а при более сильной травме — перело­ мом лобных отростков верхней челюсти.

1.2. Клиническая анатомия полости носа Полость носа (cavum nasi) располагается между полостью рта и передней черепной ямкой, а с боковых сторон — между парными верхними челюстями и парными решетчатыми костя­ ми. Носовая перегородка разделяет ее сагиттально на две по­ ловины, открывающиеся кпереди ноздрями и кзади, в носо­ глотку, хоанами. Каждая половина носа окружена четырьмя воздухоносными околоносовыми пазухами: верхнечелюстной, решетчатым лабиринтом, лобной и клиновидной, которые со­ общаются на своей стороне с полостью носа (рис. 1.2). Носо­ вая полость имеет четыре стенки: нижнюю, верхнюю, меди­ альную и латеральную;

кзади полость носа посредством хоан сообщается с носоглоткой, спереди остается открытой и со­ общается с наружным воздухом через отверстия (ноздри).

Нижняя стенка (дно носовой полости) образована двумя небными отростками верхней челюсти и на небольшом участ­ ке кзади — двумя горизонтальными пластинками небной кос­ ти (твердое небо). По сродней линии эти кости соединены по­ средством шва. Нарушения этого соединения приводят к раз­ личным дефектам (незаращение твердого неба, расщелина губы). Впереди и посередине в дне носовой полости имеется носонебный канал (canalis incisivus), через который в полость рта проходят одноименные нерв и артерия, анастомозирую щая в канале с большой небной артерией. Это обстоятельство нужно иметь в виду при выполнении подслизистой резекции перегородки носа и других операций в этой области, чтобы из­ бежать значительного кровотечения. У новорожденных дно полости носа соприкасается с зубными зачатками, которые располагаются в теле верхней челюсти.

Верхняя стенка (крыша) полости носа спереди образована носовыми костями, в средних отделах — решетчатой пластин­ кой (lamina cribrosa) и клетками решетчатой кости (наиболь­ шая часть крыши), задние отделы образованы передней стен­ кой клиновидной пазухи. Через отверстия решетчатой плас­ тинки проходят нити обонятельного нерва;

луковица этого нерва лежит на черепной поверхности решетчатой пластинки.

Нужно иметь в виду, что у новорожденного lamina cribrosa представляет собой фиброзное образование, которое окосте­ невает лишь к 3 годам.

Медиальная стенка, или носовая перегородка (septum nasi), состоит из переднего хрящевого и заднего костного отделов (рис. 1.3). Костный отдел образован перпендикулярной плас­ тинкой (lamina perpendicularis) решетчатой кости и сошником (vomer), хрящевой — четырехугольным хрящом, верхний край которого образует переднюю часть спинки носа. В преддверии носа кпереди и книзу от переднего края четырехугольного хряща имеется видимая снаружи кожно-перепончатая по­ движная часть перегородки носа (septum mobile). У новорож­ денного перпендикулярная пластинка решетчатой кости пред­ ставлена перепончатым образованием, окостенение которого заканчивается лишь к 6 годам. Носовая перегородка обычно не находится точно в срединной плоскости. Значительные ис­ кривления ее в переднем отделе, чаще встречающиеся у муж­ чин, могут вызывать нарушения дыхания через нос. Следует отметить, что у новорожденного высота сошника меньше ши­ рины хоаны, поэтому она представляется в виде поперечной щели;

лишь к 14 годам высота сошника становится больше ширины хоаны и она принимает вид овала, вытянутого кверху.

Строение латеральной (наружной) стенки полости носа более сложное (рис. 1.4). В ее формировании принимают учас­ тие в передней и средней частях медиальная стенка и лобный отросток верхней челюсти, слезная и носовая кости, медиальная поверхность решетчатой кости, в задней части, образуя края хоаны, — перпендикулярный отросток небной кости и крыло небные отростки клиновидной кости. На наружной (латераль­ ной) стенке располагаются три носовые раковины (conchae nasales): нижняя (concha inferior), средняя (concha media) и верхняя (concha superior). Нижняя раковина — самостоятель­ ная кость, линия ее прикрепления образует дугу, выпуклую кверху, что следует учитывать при пункции верхнечелюстной пазухи и конхотомии. Средняя и верхняя раковины являются отростками решетчатой кости. Часто передний конец средней раковины раздут в виде пузыря (conhae bullosa) — это воздухо­ носная клетка решетчатого лабиринта. Кпереди от средней ра­ ковины имеется вертикальный костный выступ (agger nasi), который может быть выражен в большей или меньшей степе­ ни. Все носовые раковины, прикрепляясь одним боковым краем к латеральной стенке носа в виде продолговатых упло­ щенных образований, другим краем свешиваются книзу и ме­ диально таким образом, что под ними образуются соответст­ венно нижний, средний и верхний носовые ходы, высота которых равна 2—3 мм. Небольшое пространство между верхней рако­ виной и крышей носа, называемое сфеноэтмоидальным, 9 8 7 6 Рис. 1.2. Сагиттальный распил носа.

1 — верхний носовой ход;

2 — клиновидная пазуха;

3 — верхняя носовая рако­ вина;

4 — глоточное устье слуховой трубы;

5 — средний носовой ход;

б — до­ полнительное соустье верхнечелюстной пазухи;

7 — твердое небо;

8 — нижняя носовая раковина;

9 — нижний носовой ход;

10 — преддверие носа;

11 — сред­ няя носовая раковина;

12 — лобная пазуха и пуговчатый зонд, введенный в ее просвет через лобно-носовой канал.

Рис. 1.3. Перегородка носа.

1 — слизистая оболочка полости носа;

2 — перпендикулярная пластинка ре­ шетчатой кости;

3 — треугольный боковой хрящ;

4 — четырехугольный хрящ перегородки носа;

5 — малый хрящ крыла носа;

6 — медиальная ножка боль­ шого хряща крыла носа;

7 — носовой гребень;

8 — клиновидный отросток хряща перегородки носа;

9 — сошник.

9 a Рис. 1.4. Латеральная стенка полости носа.

а — с сохраненной структурой рельефа: 1 — клиновидная пазуха;

2 — дополни­ тельная ячейка клиновидной пазухи;

3 — верхняя носовая раковина;

4 — верх­ ний носовой ход;

5 — средняя носовая раковина;

6 — глоточное устье слуховой трубы;

7 — носоглотка;

8 — небный язычок;

9 — язык;

10 — твердое небо;

11 — нижний носовой ход;

12 — нижняя носовая раковина;

13 — дополнительное со­ устье верхнечелюстной пазухи;

14 — крючковидный отросток;

15 — полулунная щель;

16 — решетчатая булла;

17 — карман решетчатой буллы;

18 — лобная па­ зуха;

19 — клетки решетчатого лабиринта.

обычно относят к верхнему носовому ходу. Между носовой перегородкой и носовыми раковинами остается свободное пространство в виде щели (размером 3—4 мм), которое рас­ пространяется от дна до крыши носа — общий носовой ход.

У новорожденного нижняя раковина спускается до дна носа, отмечается относительная узость всех носовых ходов, что обусловливает быстрое возникновения затруднения носо­ вого дыхания у детей младшего возраста даже при небольшой отечности слизистой оболочки в связи с ее катаральным со­ стоянием.

На боковой стенке нижнего носового хода на расстоянии 1 см у детей и 1,5 см у взрослых от переднего конца раковины находится выводное отверстие носослезного канала. Это от­ верстие образуется после рождения;

в случае задержки его от­ крытия нарушается отток слезной жидкости, что приводит к кистозному расширению канала и сужению носовых ходов.

Кость латеральной стенки нижнего носового хода у основания значительно толще, чем у линии прикрепления нижней рако­ вины (это нужно иметь в виду при пункции верхнечелюстной 25 б Рис. 1.4. Продолжение.

б — со вскрытыми околоносовыми пазухами: 20 — слезный мешочек;

21 — кар­ маны верхнечелюстной пазухи;

22 — носослезный канал;

23 — задняя клетка решетчатого лабиринта;

24 — передние клетки решетчатого лабиринта;

25 — лобно-носовой канал.

пазухи). Задние концы нижних раковин близко подходят к глоточным устьям слуховых (евстахиевых) труб на боковых стенках глотки, вследствие чего при гипертрофии раковин может нарушаться функция слуховых труб и развиваться их за­ болевание.

Средний носовой ход располагается между нижней и сред­ ней раковинами, на его латеральной стенке находится серпо­ видная (полулунная) щель, (hiatus semilunaris), задний отдел которой расположен ниже переднего (впервые описан Н.И.Пироговым). В эту щель открываются: в заднем отделе — верхнечелюстная пазуха посредством отверстия (ostium maxil lare), в передневерхнем отделе — отверстие канала лобной па­ зухи, который не образует прямую линию, что нужно иметь в виду при зондировании лобной пазухи. Серповидная щель в заднем отделе ограничена выпячиванием решетчатого лаби­ ринта (bulla ethmoidalis), а в переднем — крючковидным от­ ростком (processus uncinatus), который отходит кпереди от пе­ реднего края средней носовой раковины. В средний носовой ход открываются также передние и средние клетки решетча­ той кости.

Верхний носовой ход распространяется от средней раковины до крыши носа и включает сфеноэтмоидальное пространство.

На уровне заднего конца верхней раковины в верхний носовой ход открывается клиновидная пазуха посредством отверстия (ostium sphenoidale). С верхним носовым ходом сообщаются также задние клетки решетчатого лабиринта.

Слизистая оболочка полости носа покрывает все ее стенки непрерывным слоем и продолжается в околоносовые пазухи, глотку и среднее ухо;

она не имеет подслизистого слоя, кото­ рый вообще отсутствует в дыхательном тракте, за исключени­ ем подголосового отдела гортани. Носовую полость можно раз­ делить на два отдела: передний — преддверие носа (vestibulum nasi) и собственно полость носа (cavum nasi). Последняя в свою очередь делится на две области: дыхательную и обоня­ тельную.

Дых а т е л ь на я о бл а с т ь полос т и носа (regio respiratoria) занимает пространство от дна носа кверху до уров­ ня нижнего края средней раковины. В этой области слизистая оболочка покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Под эпителием находится собственно ткань слизистой оболочки (tunica propria), состоящая из соединительноткан­ ных коллагеновых и эластических волокон. Здесь имеется большое количество бокаловидных клеток, выделяющих слизь, и трубчато-альвеолярных разветвленных желез, продуцирующих серозный или серозно-слизистый секрет, который через выводные протоки выходит на поверхность слизистой оболочки. Несколь­ ко ниже этих клеток на базальной мембране расположены ба зальные клетки, которые не подвергаются десквамации. Они являются основой регенерации эпителия после его физиоло­ гической и патологической десквамации (рис. 1.5).

Слизистая оболочка на всем протяжении плотно спаяна с надхрящницей или надкостницей, которая составляет с ней единое целое, поэтому во время операции оболочку отсепаро вывают вместе с этими образованиями. В области преимуще­ ственно медиального и нижнего отделов нижней раковины, свободного края средней раковины и их задних концов сли­ зистая оболочка утолщена вследствие наличия кавернозной ткани, состоящей из расширенных венозных сосудов, стенки которых богато снабжены гладкой мускулатурой и соедини­ тельнотканными волокнами. Участки кавернозной ткани иногда могут встречаться на перегородке носа, особенно в ее заднем отделе. Наполнение и опорожнение кавернозной ткани кровью происходит рефлекторно под влиянием разно­ образных физических, химических и психогенных раздражите­ лей. Слизистая оболочка, содержащая кавернозную ткань, Рис. 1.5. Строение слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух.

1 — направление мукоцилиарного потока;

2 — слизистая железа;

3 — надкост­ ница;

4 — кость;

5 — вена;

6 — артерия;

7 — артериовенозный шунт;

8 — веноз­ ный синус;

9 — подслизистые капилляры;

10 — бокаловидная клетка;

11 — во­ лосковая клетка;

12 — жидкий компонент слизи;

13 — вязкий (гелеобразный) компонент слизи.

может мгновенно набухать (тем самым увеличивая поверх­ ность и в большей мере согревая воздух), вызывая сужение но­ совых ходов, или сокращаться, оказывая регулирующее влия­ ние на дыхательную функцию. У детей пещеристые венозные образования достигают полного развития к 6 годам. В млад­ шем возрасте в слизистой оболочке носовой перегородки иногда встречаются рудименты обонятельного органа Якобсо­ на, располагающиеся на расстоянии 2 см от переднего края перегородки и 1,5 см от дна носа. Здесь могут образовываться кисты и развиваться воспалительные процессы.

Об о н я т е л ь н а я о бл а с т ь полос т и носа ( r e ­ gio olfactoria) расположена в ее верхних отделах, от свода до нижнего края средней носовой раковины. В этой области сли­ зистую оболочку покрывает обонятельный эпителий, общая площадь которого в одной половине носа составляет около 24 см2. Среди обонятельного эпителия в виде островков рас­ полагается мерцательный эпителий, выполняющий здесь очистительную функцию. Обонятельный эпителий представ­ лен обонятельными веретенообразными, базальными и под­ держивающими клетками. Центральные волокна веретенооб­ разных (специфических) клеток переходят непосредственно в нервное волокно (fila olfactoria);

верхушки этих клеток имеют выпячивания в полость носа — обонятельные волоски. Таким образом, веретенообразная обонятельная нервная клетка одно­ временно является рецептором и проводником. Поверхность обонятельного эпителия покрыта секретом специфических труб чато-альвеолярных обонятельных (боуменовых) желез, который является универсальным растворителем органических веществ.

Кр о в о с н а б же н и е полости носа (рис. 1.6, а) обес­ печивается конечной ветвью внутренней сонной артерии (a.ophthalmica), которая в глазнице отдает решетчатые арте­ рии (aa.ethmoidales anterior et posterior);

эти артерии питают передневерхние отделы стенок полости носа и решетчатого лабиринта. Наиболее крупная артерия полости носа — a.sphe nopalatina (ветвь внутренней челюстной артерии из системы наружной сонной артерии), она выходит из крылонебной ям­ ки через отверстие, образованное отростками вертикальной пластинки небной кости и телом основной кости (foramen sphenopalatinum) (рис. 1.6, б), отдает носовые ветви к боко­ вой стенке полости носа, перегородке и всем околоносовым пазухам. Эта артерия проецируется на боковой стенке носа вблизи задних концов средней и нижней носовых раковин, что нужно иметь в виду при выполнении операций в этой об­ ласти. Особенностью васкуляризации перегородки носа являет­ ся образование густой сосудистой сети в слизистой оболочке в области ее передней трети (locus Kisselbachii), здесь слизис­ тая оболочка нередко бывает истончена (рис. 1.6, в). Из этого места чаще, чем из других областей, возникают носо­ вые кровотечения, поэтому оно получило название «кровото­ чивая зона носа». Венозные сосуды сопровождают артерии.

Особенностью венозного оттока из полости носа является его связь с венозными сплетениями (plexus pterigoideus, sinus cavernosus), посредством которых вены носа сообщаются с венами черепа, глазницы и глотки, вследствие чего имеется возможность распространения инфекции по этим путям и возникновения риногенных внутричерепных и орбитальных осложнений, сепсиса и др.

Лимфо о т т о к из передних отделов носа осуществляет­ ся в подчелюстные лимфатические узлы, из средних и задних отделов — в глубокие шейные. Важно отметить связь лимфа­ тической системы обонятельной области носа с межоболочеч ными пространствами, осуществляемую по периневральным путям обонятельных нервных волокон. Этим объясняется воз­ можность возникновения менингита после операции на ре­ шетчатом лабиринте.

6 5 a Рис. 1.6. Кровоснабжение полости и перегородки носа, основные ге­ моррагические зоны перегородки носа.

а — латеральная стенка полости носа: 1 — заднебоковые носовые артерии;

2 — персднебоковая носовая артерия;

3 — носонебная артерия;

4 — большая неб­ ная артерия;

5 — восходящая небная артерия;

6 — малая небная артерия;

7 — основно-небная артерия;

б — медиальная стенка полости носа: 8 — передняя решетчатая артерия;

9 — передняя артерия перегородки носа;

10 — слизистая оболочка перегородки носа;

11 — верхняя челюсть;

12 — язык;

13 — нижняя челюсть;

14 — глубокая артерия языка;

15 — язычная артерия;

16 — задняя ар­ терия перегородки носа;

17 — продырявленная (ситовидная) пластинка решет­ чатой кости;

18 — задняя решетчатая артерия;

в — кровоснабжение перегород­ ки полости носа: 19 — зона Киссельбаха;

20 — густая сеть анастомозов артерий перегородки носа и системы внутренней основно-небной артерии.

В полости носа различают обонятельную, чувствительную и секреторную инне рв а цию. Обонятельные волокна (fila olfactoria) отходят от обонятельного эпителия и через решетча­ тую пластинку проникают в полость черепа к обонятельной луковице, где образуют синапсы с дендритом клеток обоня­ тельного тракта (обонятельный нерв). Парагиппокампальная извилина (gyrus hippocampi), или извилина морского конька, представляет собой первичный центр обоняния, кора гиппо б в 33 2 31 18 17 Рис. 1.7. Иннервация полости носа.

1 — нерв крыловидного канала;

2 — подглазничный нерв;

3 — основно-небный нерв;

4 — заднебоковые носовые ветви;

5 — основно-небный узел;

6 — задне боковые носовые ветви;

7 — задний небный нерв;

8 — средний небный нерв;

9 — передние небные нервы;

10 — носонебный нерв;

11 — слизистая оболочка носа;

12 — слизистая оболочка полости рта;

13 — челюстно-подъязычная мышца;

14 — подбородочно-язычная мышца;

15 — подбородочно-подъязычная мышца;

16 — челюстно-подъязычный нерв;

17 — мышца, напрягающая неб­ ную занавеску;

18 — внутренняя крыловидная мышца;

19 — язычный нерв;

20 — внутренний крыловидный нерв;

21 — верхний шейный ганглий;

22 — уз­ ловатый ганглий блуждающего нерва;

23 — ушновисочный нерв, 24 — ушной узел;

25 — барабанная струна;

26 — яремный узел блуждающего нерва;

27 — VIII пара черепных нервов (преддверно-улитковый нерв): 28 — лицевой нерв;

29 — большой поверхностный каменистый нерв;

30 — нижнечелюстной нерв;

31 — полулунный узел;

32 — верхнечелюстной нерв;

33 — тройничный нерв (большая и малая порции).

кампа (аммонова рога) и передняя перфоративная субстанция являются высшим корковым центром обоняния.

Чувствительная иннервация полости носа осуществляется первой (n.ophtalmicus) и второй (n.maxillaris) ветвями трой­ ничного нерва (рис. 1.7). От первой ветви тройничного нерва отходят передние и задние решетчатые нервы, которые прони­ кают в полость носа вместе с сосудами и иннервируют боко­ вые отделы и свод носовой полости. Вторая ветвь участвует в иннервации носа прямо и через анастомоз с крылонебным узлом, от которого отходят задние носовые нервы в основном к перегородке носа. От второй ветви отходит нижнеглазнич­ ный нерв к слизистой оболочке дна полости носа и верхнече­ люстной пазухе. Ветви тройничного нерва анастомозируют между собой, чем объясняется иррадиация боли из области носа и околоносовых пазух в область зубов, глаза, твердой мозговой оболочки (боли в области лба, затылка) и т.д. Сим­ патическая и парасимпатическая иннервация носа и околоно­ совых пазух представлена нервом крылонебного канала (види ев нерв), который берет начало от сплетения на внутренней сонной артерии (верхний шейный симпатический узел) и ко­ ленчатого узла лицевого нерва (парасимпатическая порция).

1.3. Клиническая анатомия околоносовых пазух Околоносовые пазухи располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней (рис. 1.8). Всего четыре пары воздухо­ носных пазух: верхнечелюстные, клетки решетчатого лаби­ ринта, лобные и клиновидные. Различают передние (верхнече­ люстные, лобные, передние и средние клетки решетчатой кости) и задние (клиновидные и задние клетки решетчатой кости) пазухи. Такое подразделение удобно, поскольку пато­ логия передних пазух несколько отличается от таковой зад­ них. В частности, передние пазухи сообщаются с полостью носа через средний носовой ход, а задние — через верхний, что важно в диагностическом плане;

заболевания задних пазух, особенно клиновидных, встречаются значительно реже, чем передних.

Верхнечелюстные пазухи (sinus maxillaris) парные, располо­ жены в теле верхней челюсти (см. рис. 1.8). Они самые круп­ ные: объем каждой из них в среднем равен 10,5—17,7 см (от 1,5 до 31,5 см). Внутренняя поверхность пазух покрыта слизистой оболочкой толщиной около 0,1 мм. Многорядный цилиндрический мерцательный эпителий, покрывающий сли­ зистую оболочку, функционирует (имеет клиренс) таким обра­ зом, что слизь продвигается по кругу кверху, к медиальному углу пазухи, где расположено соустье со средним носовым ходом полости носа. В пазухе различают переднюю и заднюю, верхнюю и нижнюю, а также медиальную стенки.

На передней, или лицевой, стенке снаружи имеется углуб­ ление — клыковая, или собачья, ямка (fossa canina). Следует иметь в виду, что при ощупывании этой стенки через мягкую ткань щеки сразу над ямкой из кости выходит подглазничный нерв (n.infraorbitalis). Собачья ямка может быть различной глу­ бины (в среднем 4—7 мм). При ее значительной глубине пе 4 1 2 14 12 11 а 18 23 18 19 б Рис. 1.8. Околоносовые пазухи.

а — фронтальный разрез полости носа: 1,4 — соустье основной пазухи;

2, 3 — основная пазуха;

5, 6, 16, 17 — задние решетчатые клетки;

7 — средний носо­ вой ход;

8 — средняя носовая раковина;

9, 14 — верхнечелюстная пазуха;

10, 12 — нижний носовой ход;

11 — перегородка носа;

13 — нижняя носовая рако­ вина;

15 — верхнечелюстной карман основной пазухи;

б — базальный разрез полости носа: 18 — лобные пазухи;

19 — клетки решетчатого лабиринта;

20 — верхняя носовая раковина;

21 — правая основная пазуха;

22 — левая основная пазуха;

23 — обонятельные щели.

редняя и верхняя стенки пазухи находятся в непосредственной близости от медиальной. В таких случаях при пункции пазухи через нижний (и тем более через средний) носовой ход игла незаметно для хирурга может проникнуть через переднюю или верхнюю стенку в мягкие ткани щеки или глазницу, что может привести к развитию гнойных осложнений. В области соба­ чьей ямки передняя стенка наиболее тонкая.

Медиальная (носовая) стенка пазухи костная, лишь в ее верхнем отделе кость может отсутствовать, и тогда в этом месте стенка представлена только дубликатурой слизистой оболочки. Медиальная стенка соответствует нижнему и сред­ нему носовым ходам. В ее переднем отделе проходит носо слезный канал, а в верхнем, соответственно среднему носово­ му ходу, под орбитальным краем находится отверстие пазухи в полость носа (ostium maxillare). Иногда имеется не простое от­ верстие, а канал длиной несколько миллиметров. Расположе­ ние выхода из пазухи в ее верхнем отделе, его относительная узость (диаметр 2—6 мм) и в части случаев наличие не отверс­ тия, а канала (или нескольких отверстий — фонтанел) создают неблагоприятные условия для оттока отделяемого из пазухи, что способствует развитию здесь воспалительного процесса.

В верхней части медиальная стенка пазухи граничит с клетка­ ми решетчатой кости, что часто позволяет воспалительному процессу распространяться в этом направлении.

Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи одновременно яв­ ляется и нижней стенкой глазницы;

эта стенка наиболее тон­ кая, в ней проходят канал нижнеглазничного нерва и одно­ именные сосуды;

иногда здесь образуются дегисценции (врож­ денные расщелины в кости), закрытые лишь слизистой обо­ лочкой. В связи с этим во время операции можно повредить содержимое глазницы через такие дегисценции. В некоторых случаях верхняя и медиальная стенки пазухи находятся на не­ большом расстоянии друг от друга;

в таких условиях пункция пазухи через носовой ход опасна, поскольку игла может про­ никнуть в глазницу и вызвать гнойное воспаление в ней.

Нижней стенкой, или дном, пазухи является альвеолярный отросток верхней челюсти;

в большинстве случаев у взрослых дно пазухи находится ниже дна полости носа. Важно отметить, что у взрослых ближе всего ко дну пазухи находятся 2-й пре моляр и 1-й моляр, в некоторых случаях верхушки корней зубов выстоят в пазуху и прикрыты лишь слизистой оболоч­ кой. Этим объясняется нередко наблюдающееся распростра­ нение воспалительного процесса с соответствующих зубов на пазуху.

Задняя стенка пазухи толстая, образована верхнечелюстным бугром, который ограждает спереди крылонебную ямку, где рас­ положены верхнечелюстной нерв, крылонебный узел, внутрен­ няя челюстная артерия, крылонебное венозное сплетение.

Решетчатые пазухи, или решетчатый лабиринт (labyrinthus ethmoidalis), представлены воздухоносными клетками решет­ чатой кости, которые расположены между лобной и клиновид­ ной пазухами (см. рис. 1.8). Снаружи решетчатые клетки гра­ ничат с бумажной пластинкой глазницы, а медиальная стенка решетчатой кости является латеральной стенкой полости носа.

Количество, объем и расположение решетчатых клеток варьи­ руют, в среднем их 8—10 с каждой стороны. Часто наблюдаю­ щиеся варианты расположения решетчатых клеток — их рас­ пространение в глазницу в передних или задних отделах.

В этом случае они граничат на различном протяжении и с пе­ редней черепной ямкой. Часто встречается также вариант, ко­ гда латеральнее решетчатой пластинки с обеих ее сторон рас­ полагаются клетки решетчатого лабиринта;

в этих случаях гра­ ницей между полостью черепа и полостью носа являются и ре­ шетчатая пластинка, и свод решетчатой кости. При этом в хи­ рургическом плане важно отметить, что решетчатая пластинка чаще лежит ниже, чем свод решетчатой кости по бокам от нее, поэтому при вскрытии клеток решетчатого лабиринта нужно строго придерживаться латерального направления, чтобы не проникнуть в полость черепа через решетчатую кость.

Лобная пазуха (sinus frontalis) находится в чешуе лобной кости (рис. 1.9). Пазуха имеет четыре стенки: переднюю (ли­ цевая), заднюю (мозговая), граничащую с черепной ямкой, нижнюю (глазничная), большая часть которой является верх­ ней стенкой глазницы и которая на небольшом протяжении граничит с клетками решетчатой кости и носовой полостью, и медиальную (межпазушную), которая в нижнем отделе обычно расположена по средней линии, а кверху может отклоняться в стороны. Передняя и задняя стенки в верхнем отделе пазухи сходятся под углом. На нижней стенке пазухи кпереди у пере­ городки находится отверстие лобно-носового канала, длина которого около 1 — 1,5 см;

в ряде случаев пазуха открывается в полость носа не каналом, а отверстием. Обычно канал откры­ вается в переднем отделе полулунной щели в среднем носовом ходе. Конфигурация и размеры этой пазухи вариабельны, ее объем в среднем равен 4,7 см3. Иногда одна или обе пазухи от­ сутствуют, что важно в диагностическом плане. В ряде случаев пазухи, распространяясь латерально, могут быть большими, иметь бухты и перегородки.

Клиновидные пазухи (sinus sphenoidalis) располагаются в теле клиновидной кости (см. рис. 1.9). В каждой пазухе разли­ чают переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, наружную и внутреннюю стенки. Пазухи разделяет межпазушная перего­ родка, или внутренняя стенка. В передней стенке каждой па­ зухи имеется выводное отверстие (ostium sphenoidale), ведущее в верхний носовой ход. Такое сообщение пазухи с полостью носа обусловливает отток отделяемого в носоглотку по ее зад 6 Рис. 1.9. Околоносовые пазухи (сагиттальный разрез) 1 — лобно-носовой канал;

2 — задние решетчатые клетки;

3 — основная пазу­ ха;

4 — средняя носовая раковина;

5 — средний носовой ход;

6 — нижняя но­ совая раковина;

7 — крючковидный отросток;

8 — верхнечелюстная пазуха, 9 — соустье верхнечелюстной пазухи;

10 — полулунная щель;

11 — передние решетчатые клетки;

12 — лобная пазуха.

ней стенке. Межпазушная перегородка продолжается кпереди к перегородке носа. Нижняя стенка пазухи частично составля­ ет свод носоглотки, верхняя стенка представлена нижней по­ верхностью турецкого седла;

к этой стенке сверху, кроме ги­ пофиза и зрительного нерва, прилежит часть лобной доли мозга с обонятельными извилинами. Задняя стенка наиболее толстая и переходит в базилярный отдел затылочной кости.

Латеральная стенка клиновидной пазухи чаще всего тонкая (1—2 мм), с ней граничат внутренняя сонная артерия и пещерис­ тая пазуха (sinus cavernosus);

здесь проходят глазодвигатель­ ный нерв, первая ветвь тройничного, блоковый и отводящий нервы (III, IV, V, VI пары черепных нервов).

У новорожденного имеются только две пары пазух — верх­ нечелюстные и решетчатые, однако и эти пазухи представлены лишь зачатками. Так, верхнечелюстные пазухи представляют собой лишь дивертикулы слизистой оболочки носа в толщу верхней челюсти у внутренних углов глазниц в виде щели дли­ ной 10 мм, шириной и высотой 2—3 мм. К 6 годам эти пазухи приобретают нормальные формы, но размеры их чаще неболь­ шие;

к 8 годам дно пазух опускается до уровня дна носа и лишь к 12 годам — ниже дна полости носа, как у взрослого.

Для клиники представляет интерес тот факт, что в грудном возрасте взаимоотношения зубов, глазницы и верхнечелюст­ ной пазухи имеют значительные особенности. Если у взросло­ го между глазницей и зубами находится пазуха, то у ребенка грудного возраста нижняя стенка глазницы расположена не­ посредственно над двумя рядами зачатков молочных и посто­ янных зубов, а зачаток пазухи — медиально на некотором от­ далении от зубов. С увеличением возраста ребенка зубы посте­ пенно занимают свое постоянное место, а верхнечелюстная пазуха принимает соответствующие размеры и конфигурацию.

В раннем детском возрасте к пазухе ближе всего клык, в воз­ расте 6 лет рядом с дном пазухи располагаются два премоляра и моляр, которые по тем или иным причинам могут вызывать заболевание верхнечелюстной пазухи (как и у взрослого). К годам жизни топография названных образований приближает­ ся к норме взрослого человека.

Клетки решетчатой кости к моменту рождения сформиро­ ваны, однако их число и объем с возрастом увеличиваются, особенно в период от 3 до 5 лет.

Лобные и клиновидные пазухи у новорожденного отсутст­ вуют;

их формирование начинается к 3—4 годам. Клиновид­ ные пазухи оказываются как бы отшнурованными клетками решетчатого лабиринта, располагающимися в теле клиновид­ ной кости. Лобные пазухи появляются у верхневнутреннего угла глазницы из передних клеток решетчатой кости;

в них врастает слизистая оболочка носа, одновременно продолжает рассасываться спонгиозная кость между наружной и внутрен­ ней кортикальными пластинками лобной кости. В возрасте 6 лет высота и ширина этих пазух около 8 и 12 мм соответст­ венно;

в ряде случаев может сформироваться лишь одна лоб­ ная пазуха, иногда они обе отсутствуют.

1.4. Клиническая физиология носа и околоносовых пазух Различают верхние и нижние дыхательные пути. Нос и око­ лоносовые пазухи, глотка с полостью рта и гортань относятся к верхним дыхательным путям, трахея, бронхи с бронхиолами и альвеолы — к нижним.

Нормальным для человека является дыхание через нос. Нос выполняет, кроме дыхательной, защитную, резонаторную и обо­ нятельную функции, а также участвует в регуляции глубины ды­ хания и слезоотделения, гемодинамике головного мозга.

Дых а т е л ь н а я фу н к ц и я нос а является частью функции дыхательного аппарата человека. Во время вдоха, обусловленного отрицательным давлением в грудной полости, воздух устремляется в обе половины носа. Поскольку плос­ кость ноздрей расположена горизонтально, струя воздуха вна­ чале направляется вверх, большая часть — по общему носово­ му ходу, меньшая — по среднему. В связи с продолжающейся тягой в сторону хоан основная масса воздуха дугообразно по­ ворачивает кзади и идет на уровне среднего носового хода, хотя часть воздушной струи достигает свода носа и здесь пово­ рачивает к хоанам. При выдохе напор воздуха происходит от носоглотки через хоаны (расположенные вертикально) к нозд­ рям, поэтому основная масса воздуха при выдохе идет на уров­ не нижнего носового хода. Таким образом, дыхание осущест­ вляется преимущественно через дыхательную область (regio respiratoria). При вдохе из околоносовых пазух выходит часть воздуха, что способствует согреванию и увлажнению вдыхае­ мого воздуха, а также диффузии его в обонятельную область.

При выдохе согретый воздух поступает в пазухи. Около поло­ вины (47 %) сопротивления дыхательных путей приходится на полость носа, что обусловлено и относительной узостью, изо­ гнутостью носовых ходов и неровной поверхностью их стенок.

Это сопротивление имеет физиологическое обоснование: дав­ ление струи воздуха на слизистую оболочку носа участвует в возбуждении дыхательного рефлекса. Если дыхание происходит через рот, вдох становится менее глубоким, в результате чего уменьшается количество поступающего в организм кислорода.

При этом уменьшается и отрицательное давление со стороны грудной клетки, что в свою очередь приводит к нарушению ге­ модинамики черепа (ухудшается отток венозной крови от го­ ловы). Компенсаторные механизмы, особенно у детей, часто оказываются недостаточными, что обусловливает развитие ряда патологических процессов в нервной, психической, сосу­ дистой, кроветворной и других системах. В частности, при хро­ ническом нарушении носового дыхания у детей уменьшается со­ держание гемоглобина в крови, снижается цветовой показатель, увеличивается количество белых кровяных телец и уменьшается количество эритроцитов, снижается резервная щелочность крови, изменяются окислительные процессы и др. У взрослых эти тенденции также имеют место, хотя и выражены в мень­ шей степени.

З а щит на я фу нк ция носа представлена механиз­ мами, с помощью которых воздух согревается, увлажняется и очищается во время его прохождения по носовым путям при вдохе.

С о г р е в а н и е в о з д у х а осуществляется за счет тепла, идущего от поверхности стенок носа, площадь которой большая благодаря неровности стенок. Кавернозные тела, рас­ положенные в слизистой оболочке нижних и частично сред­ них носовых раковин, представляют собой сосудистый аппа рат, предназначенный для согревания воздуха. Холодный воз­ дух как раздражающий фактор вызывает очень быстрое реф­ лекторное расширение кавернозных пространств и заполне­ ние их кровью, при этом объем раковин значительно увеличи­ вается, поверхность их также становится больше, соответст­ венно суживаются носовые ходы. В этих условиях воздух про­ ходит в полость носа более тонкой струей и обтекает большую поверхность слизистой оболочки, вследствие чего согревание идет интенсивнее. Температура наружного воздуха с 20 °С по­ вышается до 36 °С после прохождения его по полости носа до носоглотки. Согревающий эффект тем больше выражен, чем ниже температура наружного воздуха.

Ув л а жн е н и е в оз духа в полости носа происходит вследствие насыщения его влагой, покрывающей слизистую оболочку. Носовая слизь образуется путем проникновения жидкости из кровеносных сосудов, желез слизистой оболочки, слезных желез и лимфы из межтканевых щелей. У взрослого человека в течение 1 сут из носовой полости в виде пара выде­ ляется более 500 мл воды, однако этот объем зависит от влаж­ ности и температуры наружного воздуха, состояния носа и других факторов.

Оч и ще н и е в о з д у х а в носу обеспечивается не­ сколькими механизмами. При прохождении струи воздуха через преддверие носа крупные частицы пыли задерживаются достаточно густыми волосами на коже преддверия. Более мел­ кая пыль, которая прошла через первый фильтр вместе с мик­ робами, осаждается на слизистой оболочке, покрытой слизис­ тым секретом;

осаждению пыли способствуют узость и изо­ гнутость носовых ходов. Около 40—60 % пылевых частиц и микробов, находящихся во вдыхаемом воздухе, задерживаются в слизи и удаляются вместе с нею. Механизмом, удаляющим слизь из носа, является мерцательный эпителий (рис. 1.10).

Посредством колебательных движений ресничек слизь про­ двигается в сторону носоглотки таким образом, что их рабочее движение кзади происходит в распрямленном состоянии, а возвращение — в изогнутом. Поскольку в обонятельной зоне имеются островки мерцательного эпителия, то и здесь удале­ ние слизи обеспечено. Колебания ресничек подчиняются оп­ ределенному ритму (примерно 250 циклов в минуту), при этом один участок как бы передает другому порцию перемещаемой слизи. В передних и верхних отделах полости носа движение слизи более медленное, чем в средних и задних;

общее время прохождения слизи от переднего края нижней носовой рако­ вины до хоан может достигать 20—30 мин. На движение рес­ ничек оказывают влияние различные факторы: воспалитель­ ные, физические, химические, температурные, рН среды и др.

При нарушении нормальных условий реснички не только перестают колебаться, но и даже исчезают, пока не нормали Рис. 1.10. Строение слизистой оболочки полости носа при увеличе­ нии в 9150 раз показывает соотношение ресничек и микроволосков.

зуются условия на слизистой оболочке. При лечении заболева­ ний носа нужно учитывать, что любое вливание капель в нос, особенно длительное, не только дает лечебный эффект, но и может оказать отрицательное влияние на дренажную функцию мерцательного эпителия, поэтому необходимо избегать про­ должительного введения в нос масляных, содовых, сосудосу­ живающих и других растворов.

Выраженный обеззараживающий эффект дает лизоцим, который содержится в секрете слезных желез и носовой слизи.

Слизь из носоглотки обычно проглатывается вместе со слю­ ной, и в желудке происходит ее окончательное обезврежива­ ние.

К защитным механизмам относится также р е ф л е к с ч и х а н ь я и с л е з о о т д е л е н и я. Пылевые частицы, механические, химические, холодовые и другие факторы могут быть раздражителями, вызывающими этот рефлекс. При чиха­ нье воздух внезапно с определенной силой выбрасывается из носа, тем самым удаляются раздражающие вещества. Чиханье может сопровождаться обильным слизеотделением, хотя оно может возникнуть при воздействии различных раздражителей и без чиханья.

Об о н я т е л ь н а я фу нк ци я у человека обеспечива­ ется обонятельной зоной слизистой оболочки носа, в которой находятся нейроэпителиальные веретенообразные обонятель­ ные клетки, представляющие собой хеморецепторы. Обоня­ тельная область (regio olfactoria) начинается от обонятельной щели (rimma olfactoria), которая находится между нижним краем средней раковины и носовой перегородкой и имеет ши­ рину 3—4 мм. Обонятельная щель ведет кверху в обонятель­ ную область, которая располагается на латеральной и меди­ альной стенках до свода носа. Для улучшения ощущения не­ обходимо, чтобы воздух диффундировал в обонятельной об­ ласти. Это достигается короткими форсированными вдохами через нос, при этом образуется большое количество завихре­ ний, направленных в обонятельную зону (такие вдохи человек делает, когда нюхает). Непосредственным раздражителем обо­ нятельного рецептора являются молекулы газообразного ве­ щества, а также пара, тумана, пыли, дыма, растворимые в обычных условиях в воде и жирах. Такие молекулы, имеющие не полностью насыщенные атомные связи, называются одори­ векторами. Согласно химической теории обоняния Цваадер макера, пахучее вещество (одоривектор), растворяясь в секре­ те (слизи) боуменовых (обонятельных) желез с низким осмо­ тическим давлением, быстро распространяется и вступает в контакт с волосками обонятельных веретенообразных клеток.

По этим волоскам молекулы пахучего вещества проникают в протоплазму клеток, где вступают в соединение с определен­ ным белком, что сопровождается обонятельным возбуждени­ ем. Как эта, так и другие теории не совсем полно объясняют механизм обоняния. Чувствительность обоняния к различным веществам у разных людей неодинакова, но средний порог обоняния по количеству пахучего вещества в воздухе довольно низкий. Для сильно пахнущих веществ он находится в преде­ лах 2 x 107 на 1 л воздуха.

Роль околоносовых пазух в акте носового дыхания весьма условна. В то же время их, по-видимому, нельзя рассматри­ вать только в качестве рудиментарных образований. Можно выделить две основные функции околоносовых пазух — за­ щитную и резонаторную.

З а щи т н а я фу н к ц и я околоносовых пазух выража­ ется, во-первых, в том, что наличие самих пазух служит защи­ той от внешних воздействий для более глубоких и жизненно важных образований лицевого и мозгового черепа;

во-вторых, пазухи являются дополнительными резервуарами согретого, увлажненного и очищенного воздуха. Слизистая оболочка пазух обладает свойствами, препятствующими развитию в них инфекционного воспалительного процесса. В частности, в верхнечелюстных пазухах мерцательный эпителий осущест­ вляет движение (клиренс) тонкого слоя слизи по определен­ ному круговому пути со стороны боковой, передней и задней стенок книзу и в сторону медиальной стенки кверху в область входа в пазуху и далее в полость носа. Этот клиренс слизистой оболочки легко может быть снижен, особенно в верхнече­ люстных пазухах, где соустье находится у верхней стенки, что приводит к нарушению дренажной функции и объясняет более частое, чем в других пазухах, возникновение воспале­ ния.

Р е з о н а т о р н а я фу н к ц и я околоносовых пазух принимает активное участие в формировании оригинального тембра и других характеристик голоса. Это обусловлено тем, что пазухи, являясь воздухоносными полостями (резонатора­ ми), окружают полость носа и вместе с ним, а также другими отделами верхних дыхательных путей и грудной клеткой обра­ зуют характерный (и неповторимый) для каждого человека голос.

Резонаторная функция полости носа и околоносовых пазух состоит в усилении различных тонов голоса. Маленькие по­ лости (клетки решетчатого лабиринта, клиновидные пазухи) резонируют более высокие звуки, а крупные (верхнечелюст­ ные и лобные пазухи) — более низкие. Поскольку в норме у взрослого человека полости пазух не изменяются, то и тембр голоса сохраняется постоянным в течение всей жизни. Не­ большие изменения тембра голоса происходят во время воспа­ ления пазух в связи с утолщением слизистой оболочки (это хорошо замечают певцы). Положение мягкого неба в опреде­ ленной степени регулирует резонанс, отгораживая носоглотку, а значит, и полость носа от среднего отдела глотки и гортани, откуда идет звук. В момент произнесения некоторых звуков («м», «н») мягкое небо свободно свисает, носоглотка и хоаны остаются открытыми, при этом голос приобретает носовой от­ тенок. Паралич (или отсутствие) мягкого неба сопровождается открытой гнусавостью (rhinolalia aperta), обтурация носоглот­ ки, хоан, полости носа (аденоиды, полипы, гипертрофия но­ совых раковин, опухоль и др.) — закрытой (rhinolaria clausa).

КЛИНИЧЕСКАЯ Глава АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГЛОТКИ И ПИЩЕВОДА 2. 1. Клиническая анатомия глотки Глотка (pharynx) входит в начальный отдел пищеваритель­ ного тракта и дыхательного пути. Она представляет собой по­ лый орган, образованный мышцами, фасциями и выстланный изнутри слизистой оболочкой. Глотка соединяет полости но­ са и рта с гортанью и пищеводом, посредством слуховых труб глотка сообщается со средним ухом. Полость глотки верти­ кально проецируется на основания затылочной и клиновид­ ной костей, горизонтально — на тела шести шейных позвон­ ков. В глотке различают три отдела: верхний — носоглотка, средний — ротоглотка и нижний — гортаноглотка (рис. 2.1).

Но с о г л о т к а (nasopharynx, или epipharynx) выполняет дыхательную функцию, стенки ее не спадаются и неподвиж­ ны. Вверху свод носоглотки фиксирован к основанию черепа, граничит с основанием затылочной кости и передненижним отделом клиновидной кости, сзади — с СI и СII, спереди нахо­ дятся две хоаны, на боковых стенках на уровне задних концов нижних носовых раковин располагаются воронкообразные глоточные отверстия слуховых труб. Сверху и сзади эти от­ верстия ограничены трубными валиками, образованными вы­ ступающими хрящевыми стенками слуховых труб. От заднего края трубного валика книзу идет складка слизистой оболочки, в которой заложен мышечный пучок (m.salpingopharyngeus) от верхней мышцы, сжимающей глотку, который участвует в пе­ ристальтике слуховой трубы. Кзади от этой складки и устья слуховой трубы на каждой боковой стенке носоглотки распо­ ложено углубление — глоточный карман, или розенмюллерова ямка, в которой обычно имеется скопление лимфаденоидной ткани. Эти лимфаденоидные образования носят название «трубные миндалины» — пятая и шестая миндалины глотки.

На границе между верхней и задней стенками носоглотки на­ ходится глоточная (третья, или носоглоточная) миндалина.

Глоточная миндалина в норме хорошо развита только в дет­ ском возрасте (рис. 2.2). С момента полового созревания она Рис. 2.1. Полость глотки (вид изнутри).

1 — скат черепа;

2 — валик глоточного устья слуховой трубы;

3 — носоглоточ­ ный карман;

4 — шилоподъязычная мышца;

5 — глоточное устье слуховой трубы;

6 — небная занавеска;

7 — задняя небная дужка (небноглоточная склад 28 2 ка);

8 — язычная миндалина;

9 — корень языка;

10 — глоточно-надгортанная складка;

11 — черпалонадгортанная складка;

12 — слизистая оболочка пищево­ да;

13 — трахея;

14 — пищевод;

15 — грушевидный синус;

16 — складка гортан­ ного нерва;

17 — вход в гортань;

18 — гортаноглотка (гипофаринкс);

19 — над­ гортанник;

20 — ротоглотка (мезофаринкс);

21 — язычок мягкого неба;

22 — носоглотка (эпифаринкс);

23 — трубно-глоточная складка;

24 — сошник;

25 — блуждающий нерв;

26 — внутренняя сонная артерия;

27 — внутренняя яремная вена;

28 — хоаны.

а б Рис. 2.2. Аденоидные вегетации.

а — клиническая картина: 1 — расширенная переносица;

2 — постоянно от­ крытый рот;

3 — удлиненное лицо (долихоцефалия);

б — расположение адено­ идных вегетации в носоглотке: 4 — обтурация хоан аденоидами (сагиттальный разрез).

начинает уменьшаться и к 20 годам представляется в виде не­ большой полоски аденоидной ткани, которая с возрастом про­ должает атрофироваться. Границей между верхней и средней частями глотки является мысленно продленная кзади плос­ кость твердого неба.

Ср е д н я я ч а с т ь г л о т к и — р о т о г л о т к а (mesopharynx) участвует в проведении как воздуха, так и пищи;

здесь перекрещиваются дыхательный и пищеваритель­ ный пути. Спереди ротоглотка имеет отверстие — зев, ведущее в полость рта (рис. 2.3), задняя стенка ее граничит с Сш. Зев ограничен краем мягкого неба, передними и задними небны­ ми дужками и корнем языка. В средней части мягкого неба имеется удлинение в виде отростка, который называется языч­ ком (uvula). В боковых отделах мягкое небо расщепляется и переходит в переднюю и заднюю небные дужки, в которых заложены мышцы;

при сокращении этих мышц противопо­ ложные дужки сближаются, действуя в момент глотания как сфинктер. В самом мягком небе заложена мышца, которая поднимает его и прижимает к задней стенке глотки (m.levator veli palatini), при сокращении этой мышцы расширяется про­ свет слуховой трубы. Вторая мышца мягкого неба напрягает и растягивает его в стороны, расширяет устье слуховой трубы, но суживает ее просвет в остальной части (m.tensor veli pala­ tini).

Между небными дужками в треугольных нишах располага­ ются небные миндалины (первая и вторая). Гистологическое строение лимфаденоидной ткани глотки однотипно;

между соединительнотканными волокнами (трабекулами) находится масса лимфоцитов, часть которых — в виде шаровидных скоп­ лений, называемых фолликулами (рис. 2.4). Однако строение небных миндалин имеет важные с точки зрения клиники осо­ бенности. Свободная, или зевная, поверхность небных минда­ лин обращена в полость глотки и покрыта многослойным плоским эпителием. В отличие от других миндалин глотки каждая небная миндалина имеет 16—18 глубоких щелей, назы­ ваемых лакунами, или криптами. Наружная поверхность мин­ далин соединена с боковой стенкой глотки посредством плот­ ной фиброзной оболочки (пересечение шейных и щечных фасций), которую в клинике называют капсулой миндалины.

Между капсулой миндалины и глоточной фасцией, покрывающей мышцы, имеется рыхлая паратонзиллярная клетчатка, что об­ легчает удаление миндалины при тонзиллэктомии. От капсулы в паренхиму миндалины проходит множество соединительно­ тканных волокон, которые соединяются между собой перекла­ динами (трабекулами), образуя густопетлистую сеть. Ячейки этой сети заполнены массой лимфоцитов (лимфоидная ткань), которые местами сформированы в фолликулы (лимфатичес­ кая, или нодулярная, ткань), образуя в целом лимфаденоид 30 ную ткань. Здесь встреча­ ются и другие клетки — тучные, плазматические и т.д. Фолликулы представ­ ляют собой шаровидные скопления лимфоцитов в разной степени зрелости.

Лакуны пронизывают толщу миндалины, имеют ответвления первого, вто­ рого, третьего и даже чет­ вертого порядка. Стенки лакун выстланы плоским эпителием, который во многих местах отторгает­ ся. В просвете лакун на­ ряду с отторгнувшимся эпителием, составляю­ щим основу так называе­ мых миндаликовых про­ Рис. 2.4. Гистологическое строение бок, всегда содержатся небной миндалины.

микрофлора, лимфоциты, 1 — крипта (лакуна);

2 — лимфоидные нейтрофилы и т.д.

фолликулы;

3 — соединительнотканная Важным с точки зре­ капсула;

4 — устье лакуны (крипты).

ния патологии фактором является то, что опорож­ нение (дренаж) глубоких и древовидно разветвленных лакун легко нарушается из-за их узости, глубины и разветвленности, а также вследствие рубцовых сужений устий лакун, часть кото­ рых в передненижнем отделе небной миндалины к тому же прикрыта плоской складкой слизистой оболочки (складка Гиса), которая является расширенной частью передней дужки.

Над верхним полюсом миндалины расположена часть минда Рис. 2.3. Полость глотки (сагиттальный разрез).

1 — твердое небо;

2 — небная занавеска;

3 — верхняя носовая раковина;

4 — «высшая» носовая раковина;

5 — соустье основной пазухи;

6 — основная пазу­ ха;

7 — хоана;

8 — трубно-небная складка;

9 — глоточное устье слуховой трубы;

10 — носоглоточная (глоточная) миндалина;

11 — глоточный карман;

12 — трубный валик;

13 — дужка атланта (Г шейного позвонка);

14 — носоглотка;

15 — трубно-глоточная складка;

16 — язычок мягкого неба;

17 — небно-языч ковая складка (передняя небная);

18 — небная миндалина;

19 — небно-глоточ ная (задняя небная) дужка;

20 — ротоглотка;

21 — надгортанник;

22 — гортано глотка;

23 — перстневидный хряш;

24 — пищевод;

25 — трахея;

26 — щитовид­ ный хрящ (область угла адамова яблока);

27 — полость гортани;

28 — тело подъязычной кости;

29 — челюстно-подъязычная мышца;

30 — подбородочно подъязычная мышца;

31 — подбородочно-язычная мышца;

32 — преддверие рта;

33 — полость рта;

34 — нижняя носовая раковина;

35 — средняя носовая раковина;

36 — лобная пазуха.

ликовой ниши, заполненная рыхлой клетчаткой, которую на­ зывают надминдаликовой ямкой (fossa supratonsillarae). В нее открываются верхние лакуны миндалины. Развитие паратон зиллита часто связано с особенностями строения этой облас­ ти. Указанные выше анатомо-топографические особенности создают благоприятные условия для возникновения хроничес­ кого воспаления в небных миндалинах. Строение верхнего по­ люса миндалины особенно неблагоприятно в этом плане;

как правило, именно здесь чаще всего развивается воспаление.

Иногда в области верхнего полюса долька небной миндалины может залегать в самом мягком небе выше миндалины (внутрен­ няя добавочная миндалина по Б.С.Преображенскому), что должен учитывать хирург при выполнении тонзиллэктомии.

Лимфаденоидная ткань имеется также на задней стенке глотки в виде мелких (точечных) образований, называемых гра­ нулами, или фолликулами, и позади небных дужек на боковых стенках глотки — боковые валики. Кроме того, небольшие скопления лимфаденоидной ткани находятся у входа в гортань и в грушевидных синусах глотки. На корне языка располагает­ ся язычная (четвертая) миндалина глотки, которая посредст­ вом лимфоидной ткани может быть соединена с нижним по­ люсом небной миндалины (при тонзиллэктомии эту ткань нужно удалять).

Таким образом, в глотке в виде кольца располагаются лим фаденоидные образования: две небные миндалины (первая и вторая), две трубные (пятая и шестая), одна глоточная (носо­ глоточная, третья), одна язычная (четвертая) и более мелкие скопления лимфаденоидной ткани. Все они вместе взятые и получили название «лимфаденоидное (лимфатическое) гло­ точное кольцо Вальдейра—Пирогова».

Го р т а нна я ча с т ь г лот ки — г о р т а но г л о т ­ к a (hypopharynx). Границей между рото- и гортаноглоткой являются верхний край надгортанника и корень языка;

книзу гортаноглотка воронкообразно суживается и переходит в пи­ щевод. Гортанная часть глотки располагается впереди CIV—Cv шейных позвонков. Спереди и снизу в гортаноглотку открыва­ ется вход в гортань. По бокам от входа в гортань, между нею и боковыми стенками глотки имеются углубления, конусовидно суживающиеся внизу, — грушевидные карманы (ямки, синусы), по которым пищевой комок продвигается ко входу в пищевод (рис. 2.5).

Основная часть нижнего отдела глотки (гортаноглотка) располагается позади гортани так, что ее задняя стенка явля­ ется передней стенкой глотки. При непрямой ларингоскопии видна только верхняя часть нижнего отдела глотки, до нижне­ го отдела грушевидных карманов, а ниже передняя и задняя стенки глотки соприкасаются и лишь при прохождении пищи расходятся.

Рис. 2.5. Эндоскопическая картина левого грушевидного синуса.

1 — грушевидный синус;

2 — надгортанник;

3 — черпалонадгортанные склад­ ки;

4 — голосовые складки;

5 — вестибулярные складки.

Ст е нк а г лот к и состоит из четырех слоев. Ее основу составляет фиброзная оболочка, которая изнутри со стороны полости глотки покрыта слизистой оболочкой, а снаружи — мышечным слоем. Мышцы, расположенные снаружи, покры­ ты более тонким соединительнотканным слоем — адвенти цией, на которой лежит рыхлая соединительная ткань, обеспе­ чивающая подвижность глотки по отношению к окружающим анатомическим образованиям.

Сл и з и с т а я о б о л о ч к а г л о т к и в верхней ее части, возле хоан, покрыта многорядным мерцательным эпи­ телием в соответствии с дыхательной функцией носоглотки, в средней и нижней частях — многослойным плоским эпители­ ем. В слизистой оболочке глотки, особенно в носоглотке, на глоточной поверхности мягкого неба, на корне языка и в мин­ далинах содержится много слизистых желез.

Фиброзная оболочка глотки вверху прикрепляется к ос­ новной части затылочной кости, медиальной пластинке кры­ ловидного отростка и к другим костям основания черепа.

Книзу фиброзная оболочка несколько истончается и перехо­ дит в тонкую эластическую перепонку, прикрепляющуюся к подъязычной кости и пластинкам щитовидного хряща. Со стороны глотки фиброзный слой покрыт слизистой оболоч­ кой, снаружи — мышечным слоем.

Мышечный слой глотки состоит из поперечно-полосатых волокон и представлен циркулярными и продольными мыш цами, сжимающими и поднимающими глотку. Глотку сжи­ мают три констриктора — верхний, средний и нижний. Эти мышцы размещены сверху вниз в виде пластинок, черепице образно прикрывающих друг друга. Верхняя мышца, сжи­ мающая глотку, начинается спереди от клиновидной кости и нижней челюсти, идет назад к средней линии задней стенки глотки, где образует верхнюю часть срединного глоточного шва. Средняя мышца, сжимающая глотку, начинается от рожков подъязычной кости и шилоподъязычной связки, идет веерообразно кзади к глоточному шву, частично прикрывает верхнюю мышцу, сжимающую глотку, а внизу расположена под нижней мышцей, сжимающей глотку. Эта мышца начи­ нается от наружной поверхности перстневидного хряща, нижнего рожка и заднего края щитовидного хряща, идет кзади и по средней линии задней стенки глотки формирует своим прикреплением глоточный шов. Вверху нижняя мышца, сжимающая глотку, прикрывает нижний отдел сред­ него сжимателя глотки, внизу его пучки функционируют как сжиматель пищевода.

Глотку поднимают две продольные мышцы — шилоглоточная (основная) и небно-глоточная, образующая заднюю небную дуж­ ку. Сокращаясь, мышцы глотки осуществляют движение типа перистальтического;

глотка в момент глотания поднимается кверху, и таким образом пищевой комок перемещается книзу ко рту пищевода. Кроме того, верхний сжиматель дает мышеч­ ные пучки к слуховой трубе и участвует в ее функции.

Между слизистой оболочкой задней стенки глотки и пред позвоночной фасцией располагается заглоточное пространст­ во в виде плоской щели, заполненной рыхлой соединительной тканью. С боков заглоточное пространство ограничено фасци альными листками, которые идут к стенке глотки от предпо звоночной фасции. Начинаясь от основания черепа, это про­ странство проходит вниз позади глотки до пищевода, где его клетчатка переходит в позадипищеводную клетчатку, а затем в клетчатку заднего средостения. Срединной перегородкой за­ глоточное пространство разделено сагиттально на две симмет­ ричные половины. У детей рядом со срединной перегородкой имеются лимфатические узлы, в которые впадают лимфати­ ческие сосуды, идущие от небных миндалин, задних отделов носовой и ротовой полостей;

с возрастом эти узлы атрофиру­ ются;

у детей они могут нагнаиваться, образуя заглоточный абсцесс. По бокам от глотки располагается выполненное клет­ чаткой окологлоточное пространство (рис. 2.6), в котором про­ ходит нервно-сосудистый пучок и находятся основные лимфа­ тические узлы шеи.

Длина глотки взрослого человека от ее свода до нижнего конца равна 14 (12—15) см, поперечный размер глотки больше переднезаднего и в среднем равен 4,5 см.

16 17 18 12 11 Рис. 2.6. Топография окологлоточного (парафарингеального) про­ странства.

1 — жевательная мышца;

2 — нижняя челюсть;

3 — внутренняя альвеолярная артерия;

4 — VII (лицевой) нерв;

5 — околоушная железа;

6 — наружная сон­ ная артерия;

7 — задняя лицевая вена;

8 — околоушная фасция;

9 — внутрен­ няя яремная вена и языкоглоточный (IX) нерв;

10 — добавочный (XI) нерв;

11 — внутренняя сонная артерия и блуждающий (X) нерв;

12 — верхний шей­ ный симпатический узел;

13 — атлант с предпозвоночной фасцией;

14 — длин­ ная мышца головы и шеи;

15 — подъязычный (XII) нерв;

16 — небная минда­ лина;

17 — шиловидный отросток;

18 — внутренняя крыловидная мышца;

19 — окологлоточное пространство.

Основное к р о в о с н а б ж е н и е глотки происходит из глоточной восходящей артерии (a.pharyngica ascendens — ветвь наружной сонной артерии — a.carotis externa), восходя­ щей небной артерии (a.platina ascendens — ветвь лицевой ар­ терии — a.facialis, которая также исходит из наружной сон­ ной артерии), нисходящих небных артерий (aa.palatina de scendens — ветви верхнечелюстной артерии — a.maxillaris, ко­ нечной ветви наружной сонной артерии). Нижний отдел глотки частично питается из нижней щитовидной артерии (a.thyreoidea inferior — ветвь подключичной артерии — a.sub clavia — слева и плечеголовного ствола — truncus brachio cephalicus — справа). Кровоснабжение небных миндалин осу­ ществляется из системы наружной сонной артерии с различ­ ными вариантами (рис. 2.7).

От т ок л имфы из глот­ ки происходит в глубокие и зад­ ние шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi et retropharyngeales). За­ глоточные лимфатические узлы разделяются на боковые и сре­ динные;

они бывают, как пра­ вило, только у детей раннего возраста. Лимфаденоидные об­ разования глотки, в том числе все миндалины глотки, приводя­ 7 щих лимфатических сосудов не имеют.

На наружной и внутренней поверхностях средней мышцы, сжимающей глотку, располага­ ется ее нервное сплетение (ple­ xus pharyngeus), которое образо­ вано ветвями языкоглоточного (n.glossopharyngeus), блуждаю­ щего (n.vagus) нервов и симпа­ тического ствола (truncus sym­ Рис. 2.7. Кровоснабжение неб­ pathicus). Это сплетение обеспе­ ной миндалины.

чивает двигательную и чувстви­ 1 — общая сонная артерия;

2 — тельную иннервацию глотки.

внутренняя сонная артерия;

3 — наружная сонная артерия;

4 — Верхний отдел глотки иннерви верхняя щитовидная артерия;

5 — руется в основном языкоглоточ язычная артерия;

6 — лицевая ным нервом, средний и нижний артерия;

7 — восходящая небная артерия;

8 — небная миндалина;

отделы — возвратным (ветвь 9 — восходящая глоточная арте­ блуждающего нерва — n.vagus).

рия;

10 — нисходящая небная арте­ Чувствительная иннервация рия;

11 — верхнечелюстная арте­ рия.

верхнего отдела глотки осу­ ществляется второй ветвью тройничного нерва (n.trigemi­ nus), среднего — ветвями языкоглоточного и нижнего — блуж­ дающим нервом (внутренняя ветвь верхнегортанного нерва).

2.2. Клиническая физиология глотки Глотка является частью пищепроводного и дыхательного пу­ тей;

через нее проходят пища и слюна в желудочно-кишеч­ ный тракт, а воздух — в гортань, легкие и обратно. Она при­ нимает участие в выполнении следующих жизненно важных функций: акте приема пищи — сосание и глотание;

голосо- и речеобразовании;

акте дыхания;

защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, а также во вкусовой функции.

Прие м пищи в первые месяцы жизни ребенка возмо­ жен лишь с помощью двигательного акта с ос а ния. При сосании органы полости рта создают отрицательное давление в пределах 100 мм рт.ст. Мягкое небо в момент сосания оття­ гивается книзу и сближается с корнем языка, закрывая по­ лость рта сзади, что позволяет дышать носом. При сосании прижатый к дну ротовой полости язык отводится назад, одно­ временно опускается нижняя челюсть и ротовая полость уве­ личивается. После насасывания жидкости в ротовую полость сосание и дыхание прерываются и происходит акт глотания, затем дыхание возобновляется и жидкость вновь насасывается в полость рта. У взрослых после пережевывания в области корня языка формируется пищевой комок. Возникающее при этом давление вызывает а кт г л о т а н и я — перистальти­ ческое сокращение мышц, сжимающих глотку, мышц мягкого неба и небных дужек. В результате этого сложного координи­ рованного рефлекторного акта, во время которого в опреде­ ленной последовательности происходят задержка дыхания, со­ кращение мышц языка, глотки, гортани, что обеспечивает проведение пищи из полости рта по глотке в пищевод.

Первая фаза акта глотания произвольная;

посредством подъема языка пищевой комок продвигается за передние дужки.

Вторая фаза — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — непроизвольная, обеспечивается врожден­ ным рефлексом. При поражении рецепции слизистой оболоч­ ки верхнего отдела глотки может нарушиться акт глотания, так как прерывается рефлекторная дуга. Подобное явление можно наблюдать при сильной анестезии слизистой оболочки глотки. В начале второй фазы гортань поднимается, надгортан­ ник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань;

черпаловидные хрящи сближаются, так же как и вес­ тибулярные складки, суживая вестибулярный отдел гортани. В результате сокращения мышц небных дужек, верхней мышцы, сжимающей глотку, пищевой комок продвигается в среднюю часть глотки. В этот же момент мягкое небо поднимается, от­ тягивается назад и прижимается к задней стенке глотки, тем самым отделяя носоглотку от ротоглотки. В среднем отделе глотки средний и нижний сжиматели охватывают пищевой комок и продвигают его книзу. Благодаря подъему гортани, подъязычной кости и глотки продвижение пищевого комка облегчается.

Третья фаза глотания является продолжением второй: при­ ближение пищевого комка ко входу в пищевод вызывает реф­ лекторное открытие его входа («рта» пищевода) и активное продвижение комка по пищеводу благодаря перистальтичес­ кому сокращению его мышц. После освобождения глотки от пищевого комка восстанавливается исходное положение. Акт глотания у человека продолжается несколько секунд. Прием пищи воздействует на многие физиологические функции орга­ низма: дыхание, кровообращение, газообмен, работу двига­ тельного аппарата.

На передней и задней поверхностях мягкого неба, задних стенках глотки и надгортанника имеется небольшое количест­ во рассеянных вкусовых рецепторов, однако существенного значения для вкусовой чувствительности (в сравнении с нахо­ дящимися на языке) они не имеют.

Ре ч е в а я фу н к ц и я глотки состоит в резонировании звуков, возникающих в гортани. Формирование тембра голоса происходит в полостях гортани, глотки, носа, околоносовых пазух и рта. Усилению и «окраске» голоса способствуют сле­ дующие обстоятельства: объем и форма полости глотки могут изменяться, а мягкое небо характеризуется значительной по­ движностью и может изменять направление движения звуко­ вых колебаний (в полость рта и носа). Гортань создает звук определенной высоты и силы, а образование гласных и соглас­ ных звуков происходит в основном в ротовой и в меньшей степени в глоточной полостях. При произнесении гласных звуков мягкое небо отгораживает носоглотку от полости рта, согласные же звуки произносятся при опущенном мягком небе.

В д ых а т е л ь н о й фу н к ц и и глотки участвуют все ее отделы, однако при нарушении проходимости носа дыхание происходит через рот, и в этом случае, а также частично при разговоре, пении и т.д. воздух не проходит через носоглотку, а попадает сразу в среднюю часть глотки.

З а щи т н а я фу н к ц и я глотки выражается в том, что при попадании в нее инородного тела или веществ, обладаю­ щих выраженными раздражающими свойствами (химические и термические воздействия), происходит рефлекторное сокра­ щение мускулатуры глотки и просвет ее сужается, в результате чего задерживается более глубокое проникновение раздража­ ющего вещества. В глотке воздух, попадающий в нее из полос­ ти носа, продолжает согреваться и очищаться от пыли, кото­ рая прилипает к слизи, покрывающей стенки глотки, и вместе с нею удаляется путем отхаркивания или проглатывается и обезвреживается в желудочно-кишечном тракте. Защитную роль играют также лейкоциты и лимфоциты, проникающие в полость рта и глотки из кровеносных сосудов слизистой обо­ лочки и лимфаденоидной ткани. Хорошее кровоснабжение слизистой оболочки глотки, а также бактерицидные свойства слюны способствуют заживлению поврежденных тканей в об­ ласти рта и глотки.

Физиология небных миндалин не является автономной, свой­ ственной только этим лимфоидным образованиям. Функция небных и других миндалин глотки может быть охарактеризо вана в физиологической системе лимфатических органов всего организма. Различают три группы лимфоидных струк­ тур: лимфоидная ткань селезенки и костного мозга — лимфо кровяной барьер;

лимфатические узлы с приводящими и отводя­ щими сосудами — лимфоинтерстициалъный барьер;

миндалины, все лимфоидные образования глотки, не имеющие приводящих лимфатических сосудов, пейеровы бляшки и солитарные фолли­ кулы кишечника — лимфоэпителиальный барьер. Все три груп­ пы лимфоидных структур организма имеют однотипное общее строение. В лимфаденоидном (лимфатическом) гло­ точном кольце (все лимфоидные структуры) характеризуют­ ся анатомо-гистоморфологическим сходством и функцио­ нальным синергизмом. Эти данные свидетельствуют об от­ сутствии специфической функции небных (или других) мин­ далин.

В первые годы жизни лимфоидные структуры глотки до­ стигают наибольшего развития, а с момента появления поло­ вых гормонов (с 14—15 лет) происходит их постепенное обрат­ ное развитие. В миндалинах глотки образуются лимфоциты, которые выделяются в полость рта и глотки. В миндалинах происходит слабовыраженное образование антител. Как и во всех лимфоэпителиальных структурах, в миндалинах постоян­ но происходит миграция лимфоцитов и нейтрофилов через покровный эпителий. Лимфоциты, попав в полость рта и глот­ ки, разрушаются и выделяют ферменты, которые участвуют в оральном пищеварении.

2.3. Клиническая анатомия и физиология пищевода Пищевод (oesophagus) является продолжением глотки от уровня нижнего края перстневидного хряща (CVI) и пред­ ставляет собой сплюснутую в переднезаднем направлении мышечную трубку длиной 24—25 см.

Пищевод переходит в желудок на уровне ThXI, что соответ­ ствует месту прикрепления VII реберного хряща к грудине.

Общее расстояние от передних зубов (через рот, глотку и пи­ щевод) до желудка у взрослых составляет 38—42 см. В верхнем отделе пищевод расположен на передней поверхности тела нижнего шейного позвонка. Этот отдел пищевода называется шейным. В грудной полости на уровне ThIX пищевод оттесня­ ется кпереди аортой. Следует отметить, что ход пищевода не прямолинейный. В шейном отделе, располагаясь позади тра­ хеи, он выступает из-под ее левого края, поэтому в случае не­ обходимости шейную эзофаготомию производят с этой сторо ны. В шейном отделе и начале грудного пищевод располагает­ ся впереди позвоночника и позади трахеи, затем проходит по­ зади левого главного бронха и сердца, которые находятся левее. Аорта в верхнем своем отделе располагается слева от пищевода, а в области диафрагмы — позади него. Длина отде­ лов пищевода неодинакова: шейного 4—4,5 см, грудного 14— 16 см, брюшного 2—4 см.

Пищевод имеет три анатомических (сохраняются на трупе) и два физиологических (только у живых) сужения. К анатоми­ ческим сужениям относятся: I — сужение в начале пищевода, называемое «ртом»;

II — бронхиальное — на уровне бифурка­ ции трахеи;

III — диафрагмальное — в пищеводном отверстии диафрагмы. Физиологические сужения: аортальное — в облас­ ти пересечения пищевода с аортой, кардиальное — при пере­ ходе его в желудок. Сужения пищевода играют определенную роль в развитии патологии этого органа. Шейный и брюшной отделы пищевода находятся в спавшемся состоянии, а грудной зияет вследствие отрицательного давления в грудной полости.

Стенка пищевода образована тремя слоями: внутренний — слизистая оболочка, средний — мышечный, наружный — рых­ лая соединительная ткань (фасциальной оболочки, или капсулы, пищевод не имеет). Слизистая оболочка покрыта многослой­ ным плоским эпителием и собрана в складки, идущие в про­ дольном направлении. Благодаря продольной складчатости, рыхлому подслизистому слою и рыхлой соединительноткан­ ной клетчатке, окружающей пищевод, просвет его может рас­ ширяться при прохождении пищи. Мышечный слой стенки пищевода представлен более выраженным наружным про­ дольным и внутренним циркулярным слоями. В верхних от­ делах мышцы состоят из поперечно-полосатых волокон, в нижних — из гладких. В самой слизистой оболочке имеются гладкие мышечные волокна, которые участвуют в образовании ее продольных складок.

В подслизистом слое располагаются многочисленные сли­ зистые железы и, редко, лимфатические узелки. В нижнем от­ деле пищевода, также 'в подслизистом слое, редко залегают железы небольших размеров, по строению схожие с кардиаль ными железами, находящимися в желудке. Этим объясняется возможность образования в пищеводе опухолей, одинаковых по строению с опухолями желудка.

Шейный отдел пищевода снабжается кровью через пище­ водные артерии (aa.oesophageae) из нижней щитовидной арте­ рии (a.thyreoidea inferior), грудной — веточками, отходящими от грудного отдела аорты, брюшной отдел — из нижней диа фрагмальной (a. phenica inferior) и левой желудочной (a.gas trica sinistra) артерий. Отток крови из пищевода осуществляет­ ся в шейном отделе в нижние щитовидные вены, в грудном отделе — в непарную (v.azygos) и полунепарную (v.hemiazygos) вены, в брюшном отделе вены связаны с системой воротной вены (v.portae).

Лимфатическая система пищевода представлена поверх­ ностной и глубокой сетью. Поверхностная сеть берет начало в толще мышечной стенки, а глубокая расположена в слизистой оболочке и подслизистом слое. Отток лимфы в шейном отделе происходит в верхние паратрахеальные и глубокие шейные узлы, в грудном и брюшном отделах — в паратрахеальные и парабронхиальные узлы кардиальной части желудка.

Иннервация пищевода осуществляется ветвями блуждаю­ щих и симпатических нервов.

Основной функцией пищевода является активное проведе­ ние пищи в желудок. В момент акта глотания «рот» пищевода открывается и мышцы глотки продвигают пищевой комок в начальный отдел пищевода, затем мышцы пищевода, осущест­ вляя перистальтическое сокращение, проталкивают пищевой комок в желудок.

Глава 3 КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И БРОНХОВ 3. 1. Клиническая анатомия гортани Гортань (larynx) входит в начальную часть дыхательного тракта, верхний отдел которой открывается в глотку, а нижний переходит в трахею.

Гортань располагается под подъязычной костью, на перед­ ней поверхности шеи. У худощавых мужчин контуры гортани хорошо вырисовываются. У взрослых мужчин верхний край гортани находится на границе CIV и CV, а нижний соответству­ ет CVI (рис. 3.1). У новорожденных, лиц молодого возраста и женщин гортань располагается несколько выше, у стариков — ниже. Переднюю поверхность гортани, прикрытую мышцами, можно легко прощупать через кожу. У мужчин в верхнем отде­ ле легко определяется выступ щитовидного хряща — кадык (prominentia laryngea, s.pomum Adarni). У женщин и детей он мягкий и пальпаторное определение его часто затруднено.

В нижнем отделе спереди, между нижним краем щитовидного хряща и верхним краем перстневидного, можно легко прощу­ пать область конической связки (lig. conicum, s.cricothyreo ideum), которую рассекают (производят коникотомию), если необходимо срочно восстановить дыхание в случае асфиксии.

Рядом с нижнебоковыми поверхностями гортани лежат боко­ вые доли щитовидной железы, кзади от которых находятся со­ судисто-нервные пучки шеи. Задняя поверхность гортани явля­ ется передней поверхностью нижнего отдела глотки, а на уровне нижнего заднего края — верхнего отдела пищевода.

При глотании и голосообразовании наружные мышцы гор­ тани поднимают и опускают ее. Такая подвижность функцио­ нально необходима (поднимание гортани к корню языка в мо­ мент глотка);

она возможна благодаря тому, что гортань со­ единена мышцами посредством подъязычной кости с языком и нижней челюстью вверху, с грудиной и ключицами — внизу.

Скелет, или остов, гортани по форме напоминает усечен­ ную пирамиду;

он состоит из хрящей (cartilagines laryngis), со­ единенных связками (рис. 3.2). Среди хрящей три непарных:

н а д г о р т а н н ый (cartilage epiglottica), щи т о в и д н ый (cartilage thyreoidea), п е р с т н е в и д н ы й (cartilage cri coidea), и три парных: ч е р п а л о в и д н ы е (cartilagines arytaenoideae), р о жк о в и д н ы е (cartilagines corniculatae, s.santorini), к л и н о в и д н ы е (cartilagines cuneuformes, Рис. 3.1. Полость гортани.

а — сагиттальный разрез: 1 — язычок мягкого неба;

2 — корень языка;

3 — над­ гортанник;

4 — черпалонадгортанная складка;

5 — преддверие гортани;

6 — бу­ горок сесамовидного хряща;

7 — бугорок рожковидного хряща;

8 — гортанный желудочек;

9 — черпаловидные мышцы;

10 — подскладочное пространство;

11 — печатка перстневидного хряща;

12 — вход в трахею;

13 — трахея;

14 — пи­ щевод;

15 — щитовидная железа;

16 — хрящи трахеи;

17 — дужка перстневид­ ного хряща;

18 — перстнещитовидная (коническая) связка;

19 — пластина щи­ товидного хряща;

20 — голосовая складка;

21 — вестибулярная складка;

22 — жировая ткань;

23 — срединная щитоподъязычная связка;

24 — подъязычно надгортанная связка;

25 — тело подъязычной кости;

26 — подбородочно-подъ язычная мышца;

27 — щитоязычный карман (рудимент протока);

28 — слепое отверстие.

б Рис. 3.1. Продолжение.

б — вход в полость гортани: 1 — срединная язычно-надгортанная складка;

2 — надгортанник;

3 — выступ надгортанника;

4 — голосовая щель;

5 — грушевид­ ный синус;

6 — голосовая щель (межхрящевая часть);

7 — задняя стенка глот­ ки;

8 — межчерпаловидная вырезка;

9 — бугорок сесамовидного хряща;

10 — бугорок рожковидного хряща;

11 — голосовая складка;

12 — вестибулярная складка;

13 — черпалонадгортанная складка;

14 — глоточно-надгортанная складка;

15 — языконадгортанная складка;

16 — ямка надгортанника;

17 — ко­ рень языка.

s.Wrisbergi). Основой, фундаментом скелета гортани служит п е р с т н е в и д н ый хрящ. Переднюю, более узкую, его часть называют дугой (arcus), а заднюю, расширенную, — пе­ чаткой, или пластинкой (lamina). На боковых поверхностях перстневидного хряща имеются небольшие возвышения ок­ руглой формы с гладкой площадкой — суставные поверхнос­ ти, место сочленения с щитовидным хрящом (facies articularis thyreoidea). Над передней и боковыми полуокружностями перстневидного хряща расположен самый большой щитовид­ ный хрящ. Между дугой перстневидного хряща и щитовидным хрящом имеется широкая щель, выполненная конической связкой (lig. conicum).

а Рис. 3.2. Связки и суставы гортани.

а — вид спереди: 1 — надгортанник;

2 — большой рожок подъязычной кости;

3 — зерновидный хрящ;

4 — верхний рожок щитовидного хряща;

5 — щитовид­ ный хрящ;

6 — черпаловидный хрящ;

7, 16 — перстнечерпаловидные связки;

8 — задняя щитоперстневидная связка;

9 — щитоперстневидное сочленение;

10, 14 — боковые щитоперстневидные связки;

11 — хрящи трахеи;

12 — пере­ пончатая стенка трахеи;

13 — пластина щитовидного хряща;

15 — нижний рог щитовидного хряща;

17 — мышечный отросток черпаловидного хряща;

18 — голосовой отросток черпаловидного хряща;

19 — щитонадгортанная связка;

20 — рожковидный хрящ;

21 — щитоподьязычная связка;

22 — щитоподъязыч ная мембрана.

Щитовидный хрящ получил такое название не толь­ ко из-за его формы, но и в связи с той ролью, которую он иг­ рает в защите внутренней части органа. Щитовидный хрящ со­ стоит из двух пластинок (laminae) неправильной четырех­ угольной формы, сращенных между собой спереди по средней линии и расходящихся кзади. В области верхнего края хряща 2 2 б Рис. 3.2. Продолжение.

б — вид сбоку: 23 — малый рожок подъязычной кости;

24 — тело подъязычной кости;

25 — выступ щитовидного хряща (адамово яблоко);

26 — перстнещито видная связка;

27 — дужка перстневидного хряща;

28 — перстнетрахеальная связка;

29 — кольцевидные связки;

30 — косая линия;

31 — верхний щитовид­ ный бугорок.

по средней линии имеется вырезка (incisure thyreoidea). Зад­ ние, нижние и верхние углы пластинок щитовидного хряща оттянуты в форме длинных узких отростков — рожков (cor­ nua). Нижние рожки более короткие, на их внутренней сторо­ не имеется суставная поверхность для соединения с перстне­ видным хрящом в области facies articularis thyreoidea. Верхние рожки направлены в сторону подъязычной кости. По наруж­ ной поверхности пластинок щитовидного хряща в косом на­ правлении сзади наперед и сверху вниз располагается косая линия (linea obliqua), к которой прикрепляются три мышцы:

грудинощитовидная (m.sternothyreoideus), щитоподъязычная (m.thyreohyoideus) и нижняя мышца, сжимающая глотку (m.constrictor pharyngis interior, s.m.thyreopharyngeus), начи­ нающаяся от задней части косой линии частью своих волокон.

У задневерхнего конца косой линии располагается непостоян­ ное щитовидное отверстие (for. thyreoideum), через которое проходит верхняя гортанная артерия (a.laryngea superior). На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща впереди, имеется возвышение, к которо­ му прикрепляются передние концы голосовых складок.

Третий непарный хрящ — н а д г о р т а н н ый по форме напоминает лепесток цветка. У него различают «лепесток» и «стебель» (petiolus) — широкую и узкую части. При помощи связки «стебель» надгортанника прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща непосредственно ниже его верхней вырезки. «Лепесток» надгортанника свободно вы­ стоит над уровнем щитовидного хряща, располагаясь позади корня языка;

во время глотка он прикрывает вход в гортань и направляет пищевой комок в грушевидные карманы. Перед­ нюю, несколько выпуклую поверхность надгортанника, на­ правленную в сторону корня языка, называют язычной по­ верхностью (facies lingualis), а заднюю, обращенную ко входу в гортань, — гортанной (facies laryngea).

«Лепесток» надгортанника бывает различной формы: чаще он развернут, может быть больше или меньше запрокинут кзади. Эти обстоятельства имеют большое значение при изу­ чении ларингоскопической картины. При удлиненном, свер­ нутом в полутрубку и резко запрокинутом надгортаннике, что чаще бывает у детей, непрямая ларингоскопия затруднена. Ос­ мотреть гортань в таких случаях можно лишь с помощью спе­ циального инструмента — ларингоскопа или директоскопа;

этот метод носит название «прямая ларингоскопия». На по­ верхности петиолюса надгортанника над голосовыми складка­ ми имеется бугорок, который у ряда лиц значительно выражен и симулирует опухоль, что иногда приводит к диагностичес­ ким ошибкам.

Че р п а л о в и д н ые х р я щи расположены симмет­ рично над пластинкой (печаткой) перстневидного хряща по бокам от средней линии. Каждый из них имеет форму непра­ вильной трехсторонней пирамиды, верхушка которой (apex) обращена вверх, несколько кзади и медиально, а основание (basis) располагается на суставной поверхности (facies articu laris arytaenoidea) перстневидного хряща.

Передняя поверхность черпаловидного хряща ограничива­ ет вход в гортань сзади и имеет треугольную форму. Из углов основания хряща хорошо выражены передневнутренний, яв­ ляющийся местом прикрепления голосовой мышцы и поэтому носящий название «голосовой отросток» (processus vocalis), и наружный мышечный отросток (procesus muscularis) —место фиксации задней и боковой перстнечерпаловидных мышц (mm.cricoarytenoidei posterior et lateralis).

Кл и н о в и д н ые ( в рис бе рг ов ы) х ря щи рас­ полагаются в толще черпалонадгортанной складки (plica агуе piglottica). Они удлиненные, небольшие, форма и размеры их варьируют. Ро жк о в и д н ые ( с а нт ориние вы) хря­ щи маленькие, конической формы, располагаются над вер­ хушкой черпаловидных хрящей, иногда сращены с ними. С е с а мо в и д н ые х р я щи — разные по форме, величине и положению, маленькие, часто залегают между верхушкой чер­ паловидного хряща и рожковидным хрящом, между черпало­ видными хрящами или в переднем отделе голосовых складок.

Относительно гистологического строения отдельных хря­ щей гортани следует отметить, что надгортанный, клиновид­ ные, рожковидные хрящи и голосовой отросток черпаловид­ ных хрящей образуются из эластического хряща, а все осталь­ ные — из гиалинового, в пожилом возрасте они иногда окос­ теневают. Хрящи гортани у женщин тоньше и меньше, чем у мужчин.

Суставы и связки гортани. Хрящи гортани соединены между собой при помощи связок и суставов, допускающих из­ вестную подвижность их по отношению друг к другу.

Сус т а вы. Боковые поверхности перстневидного хряща соединены со щитовидным хрящом при помощи парного перстнещитовидного сустава (articulatio cricothyreoidea). Оба сустава функционируют одновременно;

при сокращении мышц верхний отдел щитовидного хряща наклоняется вперед либо назад, тем самым изменяя расстояние между щитовид­ ным и черпаловидными хрящами, при этом увеличивается или ослабевает натяжение голосовых складок, повышается или по­ нижается высота голоса.

Черпаловидные хрящи при помощи п е р с т н е ч е р п а ­ л о в и д н о г о сустава соединены своими основаниями с верхней гранью пластинки перстневидного хряща. Суставная капсула по задней поверхности подкреплена lig. cricoarytaenoi­ deum posterius. В этом суставе возможны вращательные движе­ ния черпаловидного хряща вокруг продольной (вертикальной) оси, а также скользящие перемещения его вперед, назад, ме­ диально и латерально. При вращении в данном суставе голо­ совые отростки черпаловидных хрящей сближаются или отда­ ляются;

при скользящем движении по перстневидному хрящу они расходятся или сближаются. Следовательно, движения в этом суставе обусловливают также изменение положения го­ лосовых складок по отношению к срединной линии, что опре­ деляет ширину голосовой щели.

С в я з к и. 1. Щитоподъязычные срединная и боковая (lig. hyothyreoideum medium et lateralis) связки являются час­ тями щитоподъязычной мембраны, связывающей верхний край щитовидного хряща с телом и большими рожками подъ­ язычной кости. В наружной части этой мембраны имеются отверстия для верхних гортанных артерии и вены, а также внутренней ветви верхнего гортанного нерва (a.laryngea supe rios, v.laryngea superior, r. interims n.laryngei superior). 2. Над гортанно-щитовидная (lig. thyroepiglotticum) связка прикреп­ ляет надгортанник к верхнему краю щитовидного хряща.

3. Подъязычно-надгортанная (lig. hyoepiglotticum) связка со­ единяет переднюю поверхность надгортанника с телом и большими рожками подъязычной кости. 4. Перстнетрахеаль ная (lig. cricotracheale) связка связывает перстневидный хрящ с первым кольцом трахеи. 5. Срединная перстнещитовидная (lig. cricothyroideum medium, s.conicum) связка треугольной формы натянута между верхним краем дуги перстневидного хряща и срединной частью нижнего края щитовидного. Бо­ ковые края этой связки переходят без резкой границы на внутреннюю поверхность хрящей гортани, участвуя в образо­ вании эластической прослойки между ними и слизистой обо­ лочкой. 6. Черпалонадгортанная складка (plica aryepiglottica) расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Она является нижней частью четырехугольной мембраны (membrana quadrangularis), кото­ рая расположена между краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. 7. Язычно-надгортанная сред­ няя и боковые связки (lig. glossoepiglotticum medium et latera­ lis) идут от передней поверхности надгортанника к средин­ ной и боковым частям корня языка. Между ними образуются углубления — валлекулы.

Мышцы гортани. Различают наружные и внутренние мышцы гортани. К первым относятся три парные мышцы, которые фиксируют орган в определенном положении, поднимают и опускают его: грудиноподъязычная (m.sternohyoideus);

груди­ нощитовидная (m.sternothyroideus);

щитоподъязычная (m.thy­ rohyoideus). Эти мышцы расположены на передней и боковой поверхностях гортани. Движения гортани осуществляются и другими парными мышцами, которые сверху прикрепляются к подъязычной кости, а именно: челюстноподъязычной (m.omo­ hyoideus), шилоподъязычной (m.stylohyoideus) и двубрюшной (m.digasticus).

Внутренние мышцы гортани, их восемь (рис. 3.3), в зави­ симости от выполняемой ими функции могут быть разделены на следующие группы.

• Парная з а д н я я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я мышца (m.cricoarytenoideus posterior, s.m.posticus) расши­ ряет просвет гортани при вдохе за счет смещения кзади и вращения кнутри мышечных отростков черпаловидных хрящей, при этом голосовые отростки расходятся, а го 4 a б Рис. 3.3. Мышечный аппарат гортани.

а — наружные мышцы (вид сбоку): 1 — прямая порция перстневидной мышцы:

2 — косая порция перстневидной мышцы;

б — внутренние мышцы (вид сбоку):

1 — щитонадгортанная мышца;

2 — боковая перстнечерпаловидная мышца;

3 — задняя перстнечерпаловидная мышца;

4 — черпалощитовидная мышца.

лосовые складки отдаляются друг от друга. Это единст­ венная мышца, обеспечивающая раскрытие просвета гор­ тани.

• Три мышцы суживают просвет гортани и тем самым обес­ печивают голосовую функцию. Самая сильная из них — б о к о в а я п е р с т н е ч е р п а л о в и д н а я (m.cri­ coarytenoideus lateralis) начинается на боковой поверх­ ности перстневидного хряща и прикрепляется на мы­ шечном отростке черпаловидного. При ее сокращении происходит движение мышечных отростков черпаловид ных хрящей кпереди и внутрь, голосовые складки смы­ каются в передних двух третях. Непарная п о п е р е ч в Рис. 3.3. Продолжение.

в: 1 — черпалонадгортанная мышца;

2 — косые черпаловидные мышцы;

3 — перстневидные мышцы;

4 — задняя перстнечерпаловидная мышца;

5 — по­ перечная черпаловидная мышца.

на я ч е р п а л о в и д н а я (m.arytenoideus transversus) мышца располагается между черпаловидными хрящами.

При сокращении этой мышцы сближаются черпаловид­ ные хрящи, закрывая голосовую щель в задней трети.

Функцию этой мышцы усиливает парная кос а я чер­ п а л о в и д н а я мышца (m.arytenoideus obliquus). Она начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща, а прикрепляется на вер­ хушке черпаловидного хряща с другой стороны. Обе эти мышцы расположены крестообразно.

• Две мышцы натягивают голосовые складки. Щиточер­ п а л о в и д н а я (m.thyroarytenoideus) состоит из двух частей. Наружная часть (m.thyroarytenoideus extenus) плоская, четырехугольной формы, располагается в боко­ вых отделах гортани, снаружи прикрыта пластинкой щи­ товидного хряща. Она начинается от внутренних поверх­ ностей пластинок щитовидного хряща. Мышечные пучки на каждой стороне, косо направляясь кзади и кверху, прикрепляются к латеральному краю черпало видного хряща. Функция этой мышцы — осуществлять перемещение черпаловидного хряща кпереди и враще­ ние его вокруг продольной оси кнаружи. Вторая часть — парная щиточерпаловидная внутренняя голосовая мышца (m.thyroarytenoideus internus, s.m.vocalis). Она является нижней частью предыдущей мышцы и в виде треуголь­ но-призматической пластинки выстоит с боковых по­ верхностей в просвет гортани. Эта мышца начинается впереди от внутренней поверхности пластинки щитовид­ ного хряща в области угла в пределах его нижней трети и направляется горизонтально кзади к голосовому отростку черпаловидного хряща. При сокращении этой мышцы го­ лосовые складки («голосовые связки» по старой номен­ клатуре) утолщаются и укорачиваются. Пе рс т не щи­ т о в и д н а я (m.cricothyroideus) мышца начинается на передней поверхности перстневидного хряща сбоку от средней линии и заканчивается на нижнем крае щито­ видного хряща и нижнем рожке щитовидного хряща.

При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ накло­ няется вперед, натягивая тем самым голосовые складки и сужая голосовую щель.

• Опускание надгортанника и наклон его кзади осущест­ вляют две мышцы. Парная ч е р п а л о н а д г о р т а н ­ н а я (m.aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и краем надгортанника. Из этой мышцы, покрытой слизистой оболочкой, формируется черпалонадгортанная складка (lig. aryepiglotticus), состав­ ляющая часть бокового отдела входа в гортань. Парная щи т о н а д г о р т а н н а я мышца (m.thyroepiglotticus) в виде удлиненной слабовыраженной пластинки натяну­ та между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника.

К внутренней поверхности хрящей гортани прилежит э л а с т и ч е с к а я п е р е п о н к а г о р т а ни (membrana elastica laryngis). Она делится на четырехугольную перепонку и эластический конус. Четырехугольная перепонка составляет верхнюю часть эластической перепонки гортани и прилежит к внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Она натянута от боковых краев надгортанника и внутренней по­ верхности угла щитовидного хряща к внутренней поверхности черпаловидного и рожковидного хрящей. Нижние края четы­ рехугольных перепонок на обеих сторонах, несколько сбли­ женные между собой в нижнем отделе, формируют складки преддверия (или ложные голосовые связки). Эластический конус является нижней частью эластической перепонки горта­ ни и образуется из эластических пучков, начинающихся на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в об­ ласти угла. Отсюда пучки веерообразно расходятся таким об­ разом, что передненижние идут вертикально книзу и, прикреп­ ляясь к верхнему краю дуги перстня, образуют перстнещито видную связку (lig. conicum), а задневерхние, имеющие сагит­ тальное направление, вклиниваются в просвет гортани, закан­ чиваясь на голосовых отростках черпаловидных хрящей.

Полость гортани. Она образуется хрящами, связками, мышцами и эластической перепонкой. Изнутри гортань вы­ стлана слизистой оболочкой. В гортани различают три этажа: верхний, или вестибулярный, над голосовыми складка­ ми, средний — область голосовых складок и нижний — подголо совая полость.

Большое клиническое значение имеет знание строения входа в гортань. Сбоку и кзади от гортани находятся грушевид­ ные карманы, ограниченные с латеральной стороны большими рожками подъязычной кости, спереди —подъязычно-щито­ видной мембраной и пластинкой щитовидного хряща. Наруж­ ная боковая стенка грушевидного синуса пронизана внутрен­ ней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной артерией, которые на дне синуса образуют складку слизистой оболочки, идущую кзади и вниз.

Вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей, с боков — черпалонадгортан ными складками. В толще этих складок залегают тонкие одно­ именные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клино­ видные хрящи. Эти хрящи образуют два бугорка: клиновид­ ный (tuberculum cuneiforme) и рожковидный (tuberculum corni­ culatum). От передней, обращенной к корню языка, поверх­ ности надгортанника к корню языка направляются три языч но-надгортанные складки: одна срединная и две боковые (pli­ cae glossoepigloticae mediana et lateralis). Углубления между этими складками называют ямками (валлекулами) надгортанни­ ка (valleculae glossoepiglotticae). В полости гортани симметрич­ но располагаются две пары горизонтально идущих складок слизи­ стой оболочки: верхние называются складками преддверия, или вестибулярными складками (plicae vestibularis), нижние — голо­ совыми (plicae vocalis). Они образованы трехгранными мышца ми, задние концы которых прикрепляются к голосовым от­ росткам, а передние — к внутренней поверхности щитовидно­ го хряща. Та часть полости гортани, которая расположена вы­ ше голосовых складок (см. рис. 3.1), имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, которая называется преддве­ рием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосо­ выми складками щель называется голосовой (rima glottidis) — средний этаж гортани. Через эту щель происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — под голосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки пар­ ные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки;

кна­ ружи и кпереди в желудочке определяется карман, восходя­ щий кверху. Длина голосовых складок у мужчин 20—22 мм, у женщин 18—20 мм, ширина голосовой щели в задней части у взрослых колеблется в пределах от 17 до 20 мм.

Слизистая оболочка гортани является продолжением сли­ зистой оболочки гортаноглотки, а внизу переходит в сли­ зистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подго лосовой полости развит рыхлый подслизистый слой;

его вос­ палительный отек (чаще у детей) называется ложным крупом (в отличие от истинного — фибринозно-пленчатого). Сли­ зистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же го­ лосовых складок, межчерпаловидного пространства, язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанных складок покровный эпителий имеет характер многослойного плос­ кого.

В подслизистом слое гортани имеется большое количест­ во серозно-слизистых желез, однако они расположены нерав­ номерно. Наибольшее количество этих желез находится в об­ ласти гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет.

В толще слизистой оболочки гортани имеются скопления лимфоидной ткани разной величины. Она наиболее развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных скла­ док.

То по г р а фия г ортани. Гортань подвешена к подъ­ язычной кости щитоподъязычной мембраной;

книзу она пере­ ходит в трахею. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной жировой клетчаткой и поверхностной фасцией шеи. Сбоку от средней линии на щитовидном и перстневидном хрящах гор­ тани лежат грудиноподъязычные мышцы (правая и левая), а под ними — грудинощитовидные и щитоподъязычные. Сзади на уровне нижнего края перстневидного хряща гортань грани­ чит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. Проек­ ция голосовых складок соответствует нижней трети щитовид­ ного хряща. К нижнему краю перстневидного хряща спереди Рис. 3.4. Кровоснабжение гортани.

1 — надгортанник;

2 — подъязычная кость;

3 — блуждающий нерв;

4 — общая яремная вена;

5 — лицевая вена;

6 — верхняя щитовидная вена;

7 — общая сонная артерия;

8 — перстнещитовидная мышца;

9 — перстнещитовидная ар­ терия;

10 — нижняя щитовидная вена;

11 — щитовидное венозное сплетение;

12 — щитовидная железа;

13 — дужка перстнещитовидного хряща;

14 — шито перстневидная связка;

15 — пластина щитовидного хряща;

16 — боковая шито подъязычная связка;

17 — срединная щитоподъязычная связка;

18 — верхняя щитовидная артерия;

19 — верхняя гортанная артерия;

20 — верхний гортан­ ный нерв.

прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части ко­ торой прикрыты грудиноподъязычной и грудинощитовидной мышцами. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки (рис. 3.4).

Кр о в о с н а б же н и е гортани (см. рис. 3.4) осущест­ вляется верхними и нижними гортанными артериями (aa.la ryngea superior et inferior). Верхняя, наиболее крупная, являет­ ся ветвью верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior), которая обычно начинается от наружной сонной артерии, реже — от бифуркации или даже общей сонной артерии;

ниж­ няя берет начало от нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior), являющейся ветвью щитовидно-шейного ствола (truncus thyrocervicalis). Верхняя гортанная артерия вместе с одноименным нервом проходит через щитоподъязычную мем­ брану и делится внутри гортани на мелкие ветви. От нее (или от верхней щитовидной артерии) отходит еще одна ветвь — средняя гортанная артерия (a.laryngea media), которая анасто мозирует с одноименной артерией противоположной стороны спереди конической связки. Нижняя гортанная артерия под­ ходит к гортани вместе с нижнегортанным нервом. Венозный отток осуществляется рядом сплетений, которые связаны с ве­ нозными сплетениями глотки, языка и шеи. Основной отток крови из гортани идет через верхнюю щитовидную вену во внутреннюю яремную вену.

Ли мфо о т т о к. Лимфатическая сеть наиболее развита в области слизистой оболочки желудочков и верхнего этажа гортани. Отсюда и из среднего этажа гортани лимфа собира­ ется в глубокие шейные лимфатические узлы, расположен­ ные по ходу внутренней яремной вены, особенно на уровне деления общей сонной артерии, а также у заднего брюшка двубрюшной мышцы (m.digasticus). Из нижнего этажа лимфа оттекает в узлы, располагающиеся перед переднещитовид­ ной связкой, вдоль внутренней яремной вены, и претрахе альные.

Ин н е р в а ц и я гортани осуществляется чувствительны­ ми и двигательными ветвями симпатического и блуждающего нервов (рис. 3.5).

1. Верхний гортанный нерв (n.laryngeus superior) отходит от блуждающего нерва в области шеи и делится на две ветви: на­ ружную (r.externus) смешанного характера и внутреннюю (r.in ternus), в основном чувствительную.

2. Левый нижний гортанный нерв (n.laryngeus inferior, s.recurrens) отделяется от блуждающего в том месте, где он огибает дугу аорты, а правый — отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии. После отхождения от блуждающего нерва возвратный (нижний гортанный) нерв направляется вверх и вступает в гортань кзади от соединения малого рожка щитовидного хряща с перстневидным хрящом и снабжает двигательными волокнами все внутренние мышцы гортани (исключая переднюю перстнещитовидную).

Верхний и нижний гортанные нервы являются смешанными, но верхний — в основном чувствительный, а нижний — в ос­ новном двигательный. Оба гортанных нерва имеют связь с симпатическими нервами.

3.2. Клиническая анатомия трахеи и бронхов Дыхательное горло (trachea) является продолжением горта­ ни, с которой оно связано посредством перстнетрахеальной связки (lig. cricotracheale). Трахея — длинная цилиндричес­ кая трубка (длина 11—13 см);

она начинается на уровне тела CVII, а на уровне ThIV—ThV делится на два главных бронха (bronchus principalis dexter et sinister). Начало перегородки, разделяющей трахею, называется шпорой (carina;

рис. 3.6), а место деления — бифуркацией. У новорожденных нижний конец трахеи находится на уровне тел ThIII—ThIV, в возрасте 2—6 лет — на уровне тела ThIV.

Стенка трахеи состоит из 16—20 гиалиновых хрящей (carti­ lagines tracheales) подковообразной формы, свободные концы которых направлены кзади. Между ними натянута перепонча­ тая часть стенки трахеи (paries membranaceus tracheae), состоя­ щая из большого количества коллагеновых и эластических во­ локон. В глубоких слоях имеются гладкие мышечные волокна.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.