WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. ...»

-- [ Страница 4 ] --

• Может отмечаться усиливающееся по ходу исследования пропотевание флюоресцеина из новообразованных сосудов.

• На поздних этапах ФАГ флюоресцеин обычно скапливается внутри серозной отслойки сетчатки, расположенной над хориоидальной неоваскуляризацией.

Возрастная макулярная дегенерация – При скрытой хориоидальной неоваскуляризации постепенно, через 2–5 мин после инъекции флюоресцеина, становится видимой «крапчатая» флюоресценция. Гиперфлюоресценция становится более значительной при присоединении пропоте вания, отмечаются даже скопления красителя в субретиналь ном пространстве, не имеющие чётких границ. Повторная оценка того же участка глазного дна в ранних фазах ФАГ не позволяет найти источник пропотевания.

Ангиография с индоцианинзелёным завоевала популярность после внедрения цифровых фундус-камер. Индоцианинзелёный имеет пики абсорбции и флюоресценции вблизи красного спектра. Он абсорбирует свет при 766 нм и испускает при 826 нм (флюоресцеин натрия абсорбирует свет при 485 нм и испускает при 520 нм). Боль шие длины волн при использовании индоцианинзелёного лучше проникают в ПЭС или в субретинально расположенную кровь или серозную жидкость. Поэтому сосуды хориоидеи лучше видны при исследовании с индоцианинзелёным, чем с флюоресцеином. Кроме того, в отличие от флюоресцеина, индоцианинзелёный практически полностью связывается с белками и поэтому не даёт пропотевания из нормальных сосудов хориоидеи и хориоидальной неоваскуляриза ции. Краситель задерживается в субретинальной неоваскуляризации надолго. Поражения часто видны как локальные зоны гиперфлюорес ценции на гипофлюоресцентном фоне. Ангиография с индоцианин зелёным удобна для выявления субретинальной неоваскуляризации при наличии отслойки ПЭС, непрозрачной субретинальной жидкости или геморрагий. К сожалению, индоцианинзелёный до настоящего времени не прошел регистрации в Министерстве здравоохранения и социального развития России и не имеет в нашей стране разреше ния для легального использования. Следует заметить, что в случаях, когда нет надежды на сохранение зрения ни при каком из лечебных воздействий (например, при наличии фиброваскулярного рубцового очага в фовеа), ангиография не показана.

Дифференциальная диагностика Дифференциальный диагноз проводят:

При «сухой форме» ВМД с периферически расположенными друзами, а также с дегенерацией при высокой осложнённой близорукости. В последнем случае кроме изменений в макуле отмечаются и характерные атрофические изменения вокруг ДЗН, а друзы отсутствуют.

При «влажной форме» Возрастная макулярная дегенерация с высокой осложнённой миопией (значительная аномалия рефракции, лаковые трещины в заднем полюсе, миопические изменения у ДЗН);

с травматическим разрывом сетчатки (как правило, на одном глазу;

травма глаза в анамнезе, чаще всего идет концентрично ДЗН);

с ангиоидными полосами, при которых на обоих глазах от ДЗН субретинально расходятся изогнутые линии красно-коричневого или серого цвета;

с синдромом предполагаемого гистоплазмоза глаз, при котором на средней периферии и в заднем полюсе сетчатки выявляются мелкие желтовато-белые хориоретинальные рубцы, а также очаги рубцевания у ДЗН;

а также с друзами ДЗН;

опухолями хориоидеи;

рубцовыми очага ми после лазеркоагуляции;

с воспалительной хориоретинальной патологией.

ЛЕЧЕНИЕ Лазерная хирургия Цель лазерного лечения – уменьшить риск дальнейшего снижения остроты зрения ниже того, который уже имеется у пациента. Для этого субретинальную неоваскулярную мембрану полностью раз рушают в пределах здоровых тканей, нанося интенсивные сливные коагуляты. Рекомендуется для коагуляции поражений, располо женных экстрафовеально, использовать аргоновый лазер с длинами волн в зелёной части спектра, а для расположенных юкстафовеаль но – криптоновый красный.

Подготовка пациента. До начала лазерного лечения необходимо провести беседу с пациентом (информированное согласие на проведение лазерного вмешательства).

Рассказать о вероятном течении заболевания, прогнозе, целях вмешательств, достоинствах и рисках альтернативных методов лечения.

Если у пациента есть показания для лазеркоагуляции, то ему следует разъяснить, что с точки зрения долгосрочного прогноза это вмешательство более благоприятно, чем просто наблюдение или другие способы лечения.

Пациенту нужно объяснить, что, вероятнее всего, у него со хранится периферическое зрение, подчеркнуть, что многие пациенты с выраженной потерей центрального зрения на обоих Возрастная макулярная дегенерация глазах могут самостоятельно справляться со многими задачами каждодневной деятельности.

Предупредить, что острота зрения после лазерного лечения часто ухудшается, что высок риск рецидива субретинальной неоваскуляризации (в 30–40%) и что может потребоваться до полнительное лечение.

Пациента в ближайшие дни после вмешательства следует на править в учреждение, занимающееся проблемами помощи слабовидящим;

возможно, нужно будет рекомендовать прохож дение врачебно-трудовой экспертизы для установления группы инвалидности.

Обычно принципиально важными считают результаты осмотра на второй день после вмешательства, когда отёк и снижение зрения в результате лечения максимальны. Пациентам следует сказать, что острота зрения после второго дня снижаться не будет. Если зрение ухудшается, а искажения увеличиваются, больной должен, не откладывая, обратиться к офтальмологу.

Показания. Лазерное лечение уменьшает риск выраженного сни жения зрения по сравнению с наблюдением у следующих групп пациентов.

Пациенты с экстрафовеолярной хориоидальной неоваскуляри зацией (200 мкм или более от геометрического центра фовео лярной аваскулярной зоны).

Пациенты с юкстафовеолярной хориоидальной неоваскуля ризацией (ближе 200 мкм, но не под центром фовеолярной аваскулярной зоны).

Пациенты со свежей субфовеолярной хориоидальной неовас куляризацией под центром фовеа (лазерное лечение ранее не применялось) или рецидивирующей субфовеолярной хорио идальной неоваскуляризацией (ранее выполнялось лазерное лечение, рецидив под центром фовеолы). (В последних случаях в настоящее время рекомендуют не лазеркоагуляцию, а фото динамическую терапию.) Этапы вмешательства. Важнейшие положения, которые необходимо соблюдать при выполнении лазерного вмешательства:

1. Выполняется ретробульбарная анестезия для обеспечения не подвижности глаза во время вмешательства.

2. Непосредственно перед вмешательством хирург снова про сматривает ФАГ, при этом точно определяет границы воздейс твия.

3. Всю зону хориоидальной неоваскуляризации покрывают ин тенсивными коагулятами.

Возрастная макулярная дегенерация 4. Границы осуществлённого воздействия сравнивают с ориен тирами на ФАГ. Если выполненное вмешательство выглядит неадекватным, оно может быть дополнено немедленно.

5. Затем выполняют фотографии глазного дна.

6. На глаз накладывают повязку, пациентам рекомендуют снять повязку через 4 ч или позже, в зависимости от срока действия использованного анестетика.

Осложнения. Наиболее частое осложнение лазерного лечения – ге моррагия либо из субретинальной неоваскулярной мембраны, либо из перфорации мембраны Бруха. Если кровоизлияние произошло во время воздействия, нужно надавить линзой на глаз, чтобы повысить ВГД и сразу же остановить кровотечение. Лучше всего продолжать оказывать давление на глаз линзой в течение 15–30 с после остановки кровотечения. Если происходит кровоизлияние, важно не прерывать лечение. После остановки кровотечения мощность лазера снижают и продолжают лечение.

Послеоперационное наблюдение Пациентам рекомендуют осуществлять ежедневный самоконт роль при помощи сетки Амслера и обращаться к офтальмологу при появлении любых новых симптомов.

Для раннего выявления персистирующих или рецидивирующих субретинальных неоваскулярных мембран контрольную флюо ресцентную ангиографию следует выполнять через 2 нед после произведённой лазеркоагуляции.

Осмотры в послеоперационном периоде продолжают после это го через 1,5, 3 и 6 мес с момента вмешательства, а затем 1 раз в 6 мес.

При подозрении на наличие рецидива субретинальной неовас кулярной мембраны.

Рецидив. Если при ФАГ выявляется остаточная активность хорио идальной неоваскулярной мембраны, например ранняя флюорес ценция с поздним пропотеванием в центре или по краям очага поражения, следует выполнить повторную лазеркоагуляцию. Фак торы риска рецидивирования субретинальной неоваскуляризации:

• артериальная гипертензия, • курение, • наличие хориодальной неоваскуляризации или дисковидного рубца на другом глазу, • наличие мягких друз и скоплений пигмента.

Лазеркоагуляция с профилактической целью при мягких друзах Лазеркоагуляция вокруг фовеа, выполняемая по типу «решётки» с применением низкоэнергетического воздействия, приводит к ис Возрастная макулярная дегенерация чезновению друз. Был показан благоприятный эффект не только в отношении исчезновения друз, но и в плане большей вероятности сохранения остроты зрения в течение года. Однако в течение первых лет после воздействия увеличилось количество случаев развития субретинальных неоваскулярных мембран в зонах воздействий. По этому метод требует дальнейшего изучения и выработки критериев и параметров лазерного воздействия.

Фотодинамическая терапия Альтернативой лазеркоагуляции стала появившаяся в последние годы фотодинамическая терапия (ФДТ). При лечении используется производное бензопорфирина – вертепорфин (визудин) – фотосен ситивное (то есть активируемое световым воздействием) вещество с пиком абсорбции световой энергии между 680 и 695 нм. Вертепорфин при внутривенном введении быстро поступает к очагу поражения и селективно захватывается эндотелием новообразованных сосудов. Об лучение очага неоваскуляризации осуществляется при помощи диод ного лазера с длиной волны 689 нм, что позволяет лазерной энергии свободно проходить через кровь, меланин и фиброзную ткань. Это даёт возможность избирательно воздействовать на ткань-мишень, не подвергая окружающие ткани неблагоприятному воздействию. Под действием нетеплового лазерного излучения вертепорфин генерирует свободные радикалы, которые повреждают эндотелий новообразо ванных сосудов. В результате происходят тромбоз и облитерация сосудов субретинальной неоваскуляризации.

Результаты Лечебное воздействие должно быть произведено в недельный срок после выполнения флюоресцентной ангиографии, после которой было принято решение о необходимости вмешательства.

При сравнении группы, в которой лечение производилось по стандартной методике (вертепорфин), с больными, получавшими плацебо, обнаружено, что значительное снижение остроты зрения через 12 мес отсутствовало в первой группе в 45–67% случаев, а во второй – в 32–39%. Ещё через 1 год эта же тенденция сохра нялась.

Поскольку после окклюзии сосудов может происходить река нализация, пациентам требовалось в среднем 5–6 сеансов ФДТ (больше половины из них выполнялось в течение первого года после начала лечения). Первый повторный осмотр с выполне нием ангиографического исследования проводят обычно через 3 мес. Если выявляется пропотевание, выполняют повторное вме шательство. Если же офтальмоскопическая картина и результат Возрастная макулярная дегенерация ангиографии остаются прежними, а пропотевание отсутствует, то следует ограничиться динамическим наблюдением, назначив повторный осмотр ещё через 3 мес.

Показания. Лечение может быть рекомендовано при:

субфовеально расположенной классической субретинальной нео васкулярной мембране, при остроте зрения 0,1 и выше (такие пациенты составляют не более 20% всех больных, страдающих ВМД);

ВМД при «преимущественно классической» (когда «классическое» поражение составляет более 50% всего очага) или при «скрытой» субфовеально расположенной хориоидальной неоваскуляриза ции;

юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при вы полнении лазеркоагуляции обязательно был бы затронут центр фовеальной аваскулярной зоны;

«скрытой» хориоидальной неоваскуляризации при размерах очага более 4 площадей ДЗН;

фотодинамическую терапию рекомендуют проводить только при очень низкой остроте зрения (если диаметр очага превышает 5400 мкм, пациенту следует разъяснить, что целью лечения является лишь сохранение поля зрения);

если ожидается быстрое прогрессирование поражения или если острота зрения без лечения может вскоре снизиться ниже «полез ной» (то есть позволяющей пациенту обходиться без посторонней помощи).

Побочные реакции связаны в основном с неправильным введением ЛС (вплоть до некроза тканей). Приблизительно у 3% пациентов после воздействия в течение недели происходило снижение остроты зрения. Для того чтобы избежать фототоксических реакций, пациен там рекомендуют не находиться под воздействием прямых солнечных лучей и яркого света и носить тёмные очки.

Эффективность. В результате оценки эффективности фотодинами ческой терапии оказалось, что этот метод является одним из наиболее эффективных: из 3,6% пролеченных больных у одного удаётся пре дотвратить выраженное снижение остроты зрения. Однако лечение имеет высокую стоимость.

ФДТ и кортикостероиды. В последнее время появляются сообщения о лучших результатах лечения при сочетании двух методов – ФДТ и интравитреального введения кортикостероида (триамцинолона).

Однако преимущества такой методики ещё не подтверждены круп ными клиническими исследованиями. Кроме того, в России пока нет ГКС, разрешённых для введения в стекловидное тело.

Возрастная макулярная дегенерация Транспупиллярная термотерапия Предложенная в начале 90-х годов для лечения меланом хори оидеи транспупиллярная термотерапия (ТТТ) – лазеркоагуляция, при которой энергия волн инфракрасной части спектра (810 нм) доставляется к ткани-мишени через зрачок при помощи диодного лазера. Параметры воздействия: мощность 262–267 мВт/мм2, экс позиция 60–90 с, диаметр пятна 500–3000 мкм. Тепловое излучение воспринимается в основном меланином ПЭС и хориоидеи. Точный механизм воздействия при ВМД остаётся неясным. Возможно, происходит воздействие на хориоидальный кровоток. Метод прост в применении и относительно дёшев.

Показания: скрытая хориоидальная неоваскуляризация или скры тые субретинальные неоваскулярные мембраны с минимальным классическим компонентом. Таким образом, ТТТ может применяться у больных, у которых практически не отмечается положительного эффекта от ФДТ. Результаты пилотных исследований обнадёживают (ухудшение состояния удавалось уменьшить более чем в 2 раза).

Осложнения связаны в первую очередь с передозировкой лазерной энергии (в норме воздействие должно быть подпороговым): описаны инфаркты в макулярной зоне, окклюзия сосудов сетчатки, разры вы ПЭС, субретинальные кровоизлияния и атрофические очаги в хориоидее. Отмечали также развитие катаракты и формирование задних синехий.

Хирургическое лечение возрастной макулярной дегенерации Удаление субретинальных неоваскулярных мембран Показанием для операции является наличие классической хори оидальной неоваскуляризации с чёткими границами.

Сначала производят витрэктомию по стандартной методике, затем парамакулярно, с височной стороны выполняют ретинотомию.

Через ретинотомическое отверстие вводят сбалансированный фи зиологический раствор, чтобы отслоить сетчатку. После этого при помощи горизонтально изогнутой пики выполняется мобилизация мембраны, мембрану удаляют горизонтально изогнутым пинцетом.

Возникающее кровотечение останавливают, приподнимая флакон с инфузионным раствором и повышая тем самым ВГД. Производят частичную замену жидкости на воздух. В послеоперационном пе риоде пациент должен соблюдать вынужденное положение лицом вниз до полного рассасывания пузыря воздуха.

Возрастная макулярная дегенерация Возможные осложнения во время и после вмешательства: • субре тинальное кровоизлияние (от минимального до более массивного, требующего механического удаления);

• ятрогенные разрывы сет чатки на периферии её;

• формирование макулярного отверстия;

• формирование преретинальной мембраны;

• неустранённая или рецидивирующая субретинальная неоваскуляризация.

Такие вмешательства позволяют уменьшить метаморфопсии, обес печивают более постоянную эксцентричную фиксацию, что часто расценивается пациентами как субъективное улучшение зрения.

При этом через небольшое ретинотомическое отверстие удаётся выводить даже достаточно обширные мембраны. Основным недо статком является отсутствие улучшения остроты зрения в результате вмешательства (в большинстве случаев оно не превышает 0,1).

Удаление массивных субретинальных кровоизлияний. Массив ные субретинальные кровоизлияния можно эвакуировать через ретинотомические отверстия. В случае сформировавшихся сгуст ков рекомендуют во время вмешательства вводить субретинально рекомбинантный тканевый активатор плазминогена (ТАП). При необходимости смещения кровоизлияний из макулярной зоны суб ретинальное введение ТАП успешно комбинируют с введением газа (С3F8) в полость стекловидного тела. В послеоперационном периоде пациент соблюдает вынужденное положение лицом вниз.

Пересадка клеток пигментного эпителия. Проводятся эксперимен тальные исследования по пересадке клеток пигментного эпителия.

При этом неразрешёнными пока остаются вопросы тканевой сов местимости.

Транслокация макулы Транслокация макулы – возможная альтернатива фотодинамичес кой терапии или лазеркоагуляции по поводу субфовеальных неовас кулярных мембран. В пилотных исследованиях приблизительно в 1/ случаев удавалось достичь не только стабилизации, но и некоторого улучшения остроты зрения. Основная идея такого вмешательства состоит в том, чтобы сместить расположенный над хориоидальной неоваскулярной мембраной нейроэпителий фовеальной зоны сетчат ки так, чтобы в новом положении под ним находились неизменённый ПЭС и хориокапиллярный слой.

Сначала выполняют субтотальную витрэктомию, а затем полно стью или частично отслаивают сетчатку. Операция может быть выполнена с проведением ретинотомии по всей окружности (360°) с последующим поворотом или смещением сетчатки, а также путём формирования складок (то есть укорочения) склеры. Затем сет чатку «закрепляют» в новом положении при помощи эндолазера, Возрастная макулярная дегенерация а неоваскулярную мембрану разрушают при помощи лазеркоа гуляции. Производят пневморетинопексию, после чего пациент должен соблюдать вынужденное положение в течение суток.

Возможные осложнения: пролиферативная витреоретинопатия (в 19% случаев), отслойка сетчатки (12–23%), формирование маку лярного отверстия (9%), а также осложнения, встречающиеся при проведении витрэктомии по другим показаниям. При этом может произойти утрата не только центрального, но и периферического зрения.

Радиационная терапия. Несмотря на успешные экспериментальные исследования, ещё не получила широкого клинического распростра нения радиационная терапия. Клинические исследования не про демонстрировали преимуществ чрескожной телетерапии (возможно, из-за низких доз использовавшегося облучения).

Медикаментозная терапия В настоящее время не существует терапевтических воздействий с доказанной эффективностью при ВМД. При «сухой форме» лекарст венная терапия направлена на профилактику формирования друз и отложений липофусцина, а при экссудативной форме – призвана препятствовать патологическому ангиогенезу.

Антиоксиданты Считается, что воздействие солнечного света способствует появ лению свободных радикалов, полиненасыщенных жирных кислот в наружных слоях сетчатки, в ПЭС и мембране Бруха. В связи с этим были предприняты попытки путём введения в рацион пациентов веществ с антиоксидантным действием уменьшить воздействие окислительного стресса. К наиболее хорошо изученным антиокси дантам относятся витамины С и Е, бетакаротен, флавоноиды, поли фенолы. Внимание специалистов привлёк также цинк, являющийся коферментом карбоангидразы, алкогольдегидрогеназы и множества лизосомальных ферментов (в том числе в ПЭС).

Пациенты принимали высокие дозы витаминов-антиоксидантов (витамин С – 500 мг;

бетакаротен – 15 мг;

витамин Е – 400 МЕ) и цинка (80 мг цинка в сочетании с 2 мг меди). Оказалось, что употребление добавок не выявило какого-либо положительного воздействия на течение ВМД.

Полагают, что приём витаминов антиоксидантного действия, люте ина, зеаксантина и цинка может служить профилактикой развития и/или прогрессирования ВМД [8]. Примером такого комплексного ЛС может служить Окувайт Лютеин, содержащий 6 мг лютеина, Возрастная макулярная дегенерация 0,5 мг зеаксантина, 60 мг витамина С, 8,8 мг витамина Е, 20 мкг селена, 5 мг цинка. Его назначают по 1 таблетке 2 раза в день курсами по 1 мес. ЛС не содержит -каротина.

Лютеин-комплекс содержит не только лютеин, цинк, медь, вита мины Е и С, селен, но и экстракт черники, витамин А, -каротин, таурин. Его назначают по 1–3 таблетки в день в течение 2 мес курсами. Учитывая, что ЛС содержит -каротин, его не следует назначать курящим больным.

Применяются также препараты, содержащие экстракт черники («Миртилене форте»).

Ингибиторы ангиогенеза Экспериментальными и клиническими исследованиями было доказано, что наибольшее значение в развитии неоваскуляризации при ВМД играет фактор роста эндотелия VEGF (vascular endothelial growth factor). К настоящему времени для клинической практики предложены пегаптаниб и ранибицумаб, обладающие анти-VEGF активностью.

Пегаптаниб (макутен). Связывая VEGF, пегаптаниб препятствует росту новообразованных сосудов и повышенной проницаемости сосудистой стенки – двум основным проявлениям экссудативной формы ВМД. ЛС предназначено для интравитреального введения.

В исследовании применяли пегаптаниб в различной дозировке (0,3, 1,0 и 3,0 мг) каждые 6 нед в течение 48 нед. Предваритель ные результаты: вероятность значительной утраты остроты зрения меньше при лечении макутеном (по сравнению с контрольной группой).

Ранибицумаб (RhuFabV2) – моноклональное антитело, избира тельно блокирующее все изоформы VEGF. Интравитреальные инъекции ЛС производятся 1 раз в 4 нед. В настоящее время проводится клиническое исследование III фазы.

Кортикостероиды Анекортав (Retaane фирмы Alcon) – суспензия, создающая депо;

его вводят ретробульбарно при помощи специальной изогнутой канюли 1 раз в 6 мес. Наибольшей эффективностью в плане стаби лизации остроты зрения и ингибирования роста новообразованных сосудов обладает анекортав в дозе 15 мг. У пациентов, получавших анекортав, сохранения остроты зрения удалось добиться в 84% случаев (в контрольной группе – в 50%).

Триамцинолон – ещё один создающий депо кортикостероид – вво дят интравитреально в дозе 4 мг. Показано, что однократная Возрастная макулярная дегенерация интравитреальная инъекция этого кортикостероида приводит к уменьшению размеров очага поражения, но не влияет на вероят ность значительного снижения зрения.

Комбинированные подходы Гораздо больше внимания в настоящее время уделяется комби нированному лечению – ФДТ в сочетании с интравитреальным введением триамцинолона. Однако эффективность такого лечения ещё нуждается в подтверждении соответствующими клиническими исследованиями.

До настоящего времени имеется два доказанно эффективных метода лечения субретинальной неоваскулярной мембраны, являющейся основ ным проявлением экссудативной формы ВМД. Это лазеркоагуляция и фотодинамическая терапия с применением вертепорфина.

Предполагаемые подходы Продолжаются исследования, направленные на поиск адекватных вмешательств при всех формах ВМД. А уже выполненные кли нические исследования III фазы позволяют вырабатывать новые алгоритмы воздействий. Так, многие авторы считаютD, что:

при наличии субфовеального поражения с «преобладающей классической» хориоидальной неоваскуляризацией или при скрытой неоваскуляризации и размерах очага не более 4 пло щадей диска зрительного нерва рекомендуют проводить фото динамическую терапию;

при наличии субфовеального поражения с «минимально-клас сической» хориоидальной неоваскуляризацией возможно при менение ФДТ или ингибитора ангиогенеза пегаптаниба;

при юкстафовеальном поражении, расположенном так, что при выполнении лазеркоагуляции обязательно будет затронут центр фовеальной аваскулярной зоны, можно также применить ФДТ;

при любой другой локализации (юкстафовеальной или экстра фовеальной) показана лазеркоагуляция (однако число таких больных составляет не более 13%).

Для профилактики развития экссудативной формы ВМД применя ют комплексные пищевые добавкиD (например, Окувайт Лютеин или Лютеин-комплекс).

Ретиналамин (полипептиды сетчатки глаз скота) рекомендуют применять в виде субконъюнктивальных инъекций (5 мг 1 раз/сут, в разведении на 0,5 мл 0,5% прокаина, курс 10 инъекций)D.

Возрастная макулярная дегенерация Традиционная симптоматическая терапия Что касается традиционно используемых ЛС для улучшения ре гионарного кровообращения, их применение в настоящее время отходит на второй план.

При «сухой» форме ВМД можно применять винпоцетин по 5 мг 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес или пентоксифиллин по 100 мг 3 раза в день внутрь курсами по 1–2 мес.

В качестве стимулирующей терапии применяют также Гинкго би лоба листьев экстракт по 1 таблетке 3 раза в день внутрь курсами по 2 мес;

экстракт черники (например, стрикс, миртилене форте) по 1 таблетке 2 раза в день внутрь курсами по 2–3 нед, экстракт водоросли Spirulina platensis по 2 таблетки 3 раза в день внутрь курсами по 1 мес.

При «влажной» форме ВМД для уменьшения отёка можно приме нять дексаметазон по 0,5 мл в виде субконъюнктивальных инъек ций (10 инъекций);

ацетазоламид по 250 мг 1 раз в день утром за полчаса до еды 3 дня (в сочетании с препаратами калия), затем после трёхдневного перерыва курс можно повторить. Такое лечение может применяться до проведения лазеркоагуляции. Кроме того, больным назначают этамзилат 12,5% по 2 мл в/м 1 раз в день инъекций (или в виде таблеток внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 15–20 дней) и аскорбиновую кислоту + рутозид (по таблетке 3 раза в день в течение 15–20 дней).

Целесообразность применения указанной медикаментозной терапии до настоящего времени не подтверждена крупными кли ническими рандомизированными плацебо-контролированными исследованиями.

Дальнейшее ведение Пациенты с ВМД должны находиться под наблюдением терапевта, так как они чаще страдают артериальной гипертензией, атеро склерозом коронарных и сонных артерий, ожирением.

Больным с низкой остротой зрения можно рекомендовать так называемые средства помощи слабовидящим. Это устройства, раз личными способами увеличивающие изображения и усиливающие освещённость объектов. Среди таких устройств могут быть названы специальные увеличивающие очки, лупы с различными типами крепления, телевизионные системы с замкнутым контуром, раз личные цифровые камеры с проекцией изображений на экран.

Возрастная макулярная дегенерация Прогноз У больных при отсутствии терапии значительного снижения ос троты зрения в срок от 6 мес до 5 лет можно ожидать в 60–65% случаев. Часто поражение является двусторонним и может при водить к инвалидности по зрению.

Целью лечебных воздействий при ВМД при наличии хориоидаль ных неоваскулярных мембран является достижение стабилизации патологического процесса, а не улучшение зрения!

Лазеркоагуляция и транспупиллярная термотерапия позволяют сократить количество случаев тяжёлой утраты зрения до 23–46% случаев (в зависимости от локализации процесса), фотодинамичес кая терапия с вертепорфином – в среднем до 40%, субмакулярная хирургия – до 19%.

Литература 1. Астахов Ю.С., Ангелопуло Г.В., Джалиашвили О.А. Глазные болез ни: Для врачей общей практики: Справ. пособие. – СПб.: Спец. лит., 2001. – С. 147–150.

2. Вэндер Д.Ф., Голт Д.А. Секреты офтальмологии: Пер. с англ. / под общ. ред. Ю.С. Астахова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – С.

371–377.

3. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология:

Рук. для врачей. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 464 с.

4. Кацнельсон Л.А., Лысенко В.С., Балишанская Т.И. Клинический атлас патологии глазного дна. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998. – С. 74–77, 81–90, 143–146.

5. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболе вания глаза. – М.: Медицина, 1990.

6. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практи кующих врачей // Рациональная фармакотерапия. Серия руководств для практикующих врачей. – Т. VII / под ред. Е.А. Егорова. – М.: Литтерра, 2004. – 960 с.

7. American Academy of Ophthalmology. Retina Panel, Preferred Practice Pattern Committee. Age-related macular degeneration. – San Francisco:

American Academy of Ophthalmology (AAO), 2003. – 30 p.

8. A randomized, placebo-controlled clinical trial of high dose supplemen tation with vitamins C and E, beta-carotene and zinc for age-related macular degeneration and vision loss. AREDS report N 8 // Arch. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 119. – P. 1417–1436.

9. Chopdar A., Chakravarthy U., Verma D. Age related macular degeneration // BMJ. – 2003. – Vol. 326. – P. 485–488.

10. Holz F., Pauleikhoff D., Spaide R.F., Bird A.C. Age-related macular degeneration. – Berlin;

Heidelberg: Springer-Verlag, 2004. – 238 p.

Возрастная макулярная дегенерация 11. Pauleikhoff D., Bornfeld N., Gabel V.P. et al. The Position of the Reti nological Society, the German Ophthalmological Society and the Professional As sociation of Ophthalmologists – comments on the current therapy for neovascular AMD // Klin. Monatsbl. Augenheilkd. – 2005. – Vol. 222, N 5. – P. 381–388.

12. Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age related macular degeneration with verteporfin: one-year results of 2 randomized clinical trials – TAP report. Treatment of age-related macular degeneration with photodynamic therapy (TAP) Study Group // Arch. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 117, N 10. – P. 1329–1345.

13. Verteporfin therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-re lated macular degeneration: two-year results of a randomized clinical trial includ ing lesions with occult with no classic choroidal neovascularization – verteporfin in photodynamic therapy report 2 // Amer. J. Ophthalmol. – 2001. – Vol. 131, N 5. – P. 541–560.

ТРАВМЫ ГЛАЗА Травмы органа зрения в России – одна из основных причин инвалидности по зрению и слепоты. К травмам глаз относят про никающие и непроникающие ранения глазного яблока, контузии, ожоги, а также сочетанные повреждения, включающие несколько травмирующих компонентов.

МКБ-10: S00.1 Ушиб века и окологлазничной области. S00.2 Другие поверхностные травмы века и окологлазничной области. S01.1 От крытая рана века и окологлазничной области. S02.3 Перелом дна глазницы. S04.0 Травма зрительного нерва и зрительных проводящих путей. S04.1 Травма глазодвигательного нерва. S04.2 Травма блоково го нерва. S04.3 Травма тройничного нерва. S04.4 Травма отводящего нерва. S04.5 Травма лицевого нерва. S05.0 Травма конъюнктивы и ссадина роговицы без упоминания об инородном теле. S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы. S05.2 Рваная рана глаза с выпадением или потерей внутриглазной ткани. S05.3 Рваная рана глаза без выпадения или потери внутриглазной ткани. S05.4 Про никающая рана глазницы с наличием инородного тела или без него.

S05.5 Проникающая рана глазного яблока с инородным телом.

S05.6 Проникающая рана глазного яблока без инородного тела.

S05.7 Отрыв глазного яблока. S05.8 Другие травмы глаза и орбиты.

S05.9 Травма неуточнённой части глаза и орбиты. T15.0 Инородное тело в роговице. T15.1 Инородное тело в конъюнктивальном меш ке. T15.8 Инородное тело в других или нескольких наружных час тях глаза. T15.9 Инородное тело в неуточнённой наружной части глаза. T26.0 Термический ожог века и окологлазничной области.

T26.1 Термический ожог роговицы и конъюнктивального мешка.

T26.2 Термический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока. T26.3 Термический ожог других частей глаза и его прида точного аппарата. T26.4 Термический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации. T26.5 Химический ожог века и окологлазничной области. T26.6 Химический ожог роговицы и конъюнктивального мешка. T26.7 Химический ожог, ведущий к разрыву и разрушению глазного яблока. T26.8 Химический ожог Травмы глаза других частей глаза и его придаточного аппарата. T26.9 Химический ожог глаза и его придаточного аппарата неуточнённой локализации.

T90.4 Последствие травмы глаза окологлазничной области.

Цель рекомендаций. Максимальное сохранение зрительных функ ций пострадавшего и качества его жизни.

Эпидемиология Последствия травм глаза [бытовая (56%) и криминальная (18%)] приводят к инвалидности в 16,3% случаев от всех глазных заболе ваний. В 25% случаев исходом является анофтальм, в 13% – субат рофия глазного яблока, в 30% – различные бельма роговицы [1].

Наиболее часто повреждения отмечаются у мужчин молодого и среднего возраста.

Основной причиной глазного травматизма является нарушение техники безопасности на производственных и сельскохозяйствен ных работах, а также бытовой травматизм.

Профилактика. При выполнении различных работ рекомендуется использование специальных защитных очков, масок. Соблюдение техники безопасности является основной задачей предупреждения офтальмотравматизма.

Классификация По этиопатогенетическим факторам повреждения выделяют сле дующие виды травм органа зрения:

бытовая травма (удары тяжёлыми тупыми предметами, пробками от бутылок, резинками от сумок, петардами, фейерверками и т.д.);

криминальная травма (применение газовых пистолетов, баллон чиков с различными видами газов, а также других предметов, используемых при криминальных инцидентах);

боевая травма (огнестрельные и осколочные ранения, полученные при боевых действиях);

травма органа зрения при экологических катастрофах и чрезвы чайных ситуациях.

ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА Проникающие ранения глаза – нарушение целости наружной оболочки глаза (роговицы, склеры) во всю её толщину. Выделяют также сквозные ранения и разрушение глазного яблока.

Сквозное ранение – ранящее тело дважды прободает оболочки глаза, образуя в них входное и выходное отверстия.

Травмы глаза Разрушение глазного яблока – все оболочки глаза повреждены так сильно, а потери глазных сред настолько значительны, что практически невозможно восстановить форму глазного яблока при хирургической обработке.

Диагностика Диагноз устанавливают на основании данных анамнеза, инстру ментального исследования и клинической картины.

Признаки проникающих ранений Абсолютные признаки: • сквозная рана в роговой оболочке или склере, • выпадение радужки в рану;

• выпадение цилиарного и стекловидного тела;

• пузырёк воздуха в стекловидном теле;

• на личие раневого канала в хрусталике;

• обнаружение инородного тела внутри глаза.

Относительные признаки Проникающие ранения: • неравномерная, мелкая или ненор мально глубокая передняя камера;

• надрыв зрачкового края радужки;

• сегментарное помутнение хрусталика;

• выраженная гипотония глаза.

Сквозные ранения: • болезненность при движении глазного яблока;

• выраженная гипотония глаза;

• углублённая перед няя камера вследствие выпадения в рану стекловидного тела;

• наличие гемофтальма;

• кровоизлияние в сетчатке.

Обязательные методы исследования: • биомикроскопия;

• офталь москопия;

• рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и боковых проекциях (при необходимости);

• при локализации ино родного тела внутри глаза – рентгенография по Балтину, Фогту;

• ультразвуковая эхография.

Клинические симптомы В зависимости от локализации различают ранения роговицы, роговично-склеральной зоны и склеры. Пострадавшие жалуются на светобоязнь, слёзотечение, блефароспазм, боли в глазу. При осмот ре: смешанная инъекция глазного яблока, субконъюнктивальные кровоизлияния, отёк или хемоз конъюнктивы, гипотония.

Раны роговицы. Передняя камера становится мелкой из-за истече ния камерной влаги. В рану может выпадать радужная оболочка, иногда происходят её разрыв, отрыв от корня, ущемление в ране, кровоизлияние в переднюю камеру. Часто отмечается ранение хрусталика с развитием травматической катаракты.

Травмы глаза Роговично-склеральные раны. Обычно повреждается цилиарное тело, возможны его выпадение и ущемление в ране. Часто наблю даются также гифема и гемофтальм. Травматическая катаракта при такой локализации раны развивается, как правило, в более поздние сроки, чем при роговичном ранении.

Ранения склеры. Часто наблюдаются выпадение внутренних обо лочек глаза, стекловидного тела, а также гифема, гемофтальм.

Углубление передней камеры глаза вследствие выпадения в рану стекловидного тела является достаточно характерным признаком склерального ранения.

Сквозные ранения. Входное отверстие чаще находится в переднем отделе глазного яблока, выходное – в заднем. Признаками сквозного ранения могут быть глубокая передняя камера, умеренный экзоф тальм вследствие ретробульбарного кровоизлияния, небольшое огра ничение подвижности глазного яблока, кровоизлияния в толщу век и под конъюнктиву. Если возможна офтальмоскопия, то на глазном дне нередко можно видеть в сетчатке выходное отверстие.

Разрушение глазного яблока. Возникают обширные повреждения всех оболочек глаза с большой потерей его содержимого и дефек тами тканей. Глазное яблоко спадается и теряет форму. Между краями ран роговицы и склеры находятся выпавшие и разорванные внутренние оболочки глаза, а также пропитанное кровью стек ловидное тело. Часто отмечается сочетание разрушения глазного яблока с обширными повреждениями век, ранениями глазницы и придаточных пазух носа.

Осложнения – внутриглазная инфекция. При этом влага передней камеры мутнеет, появляется инфильтрация краёв раны, усилива ется раздражение глаза. Затем появляется уровень гноя в передней камере (гипопион) и фибринозный экссудат в области зрачка.

Резко понижается острота зрения, возникают сильные боли в глазу, отёк век и конъюнктивы, исчезает розовый рефлекс с глазного дна. Признаки развития инфекции обнаруживаются обычно уже на 1–3-й день после ранения.

Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симптоматики, при повреждении придаточных пазух носа (кон сультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).

Лечение Цель лечения: 1) восстановление нарушенных анатомических соотношений и создание наилучших условий для регенерации пов реждённых тканей глаза;

2) профилактика возможного развития Травмы глаза инфекции;

3) стимуляция общих реактивных способностей организма и местных обменных процессов в глазу.

Лечение проводится в условиях стационара.

Основной задачей при оказании лечебной помощи является свое временная и качественная хирургическая обработка – тщательная гер метизация раны с пломбированием входного и выходного отверстия, восстановление объёма глазного яблока и анатомических соотношений структур, при обнаружении инородного тела – удаление его из глаза.

Медикаментозное лечение Противостолбнячная сыворотка (1500–3000 МЕ).

Системно – антибиотики широкого спектра действия и сульфанила миды (парентерально или внутрь).

Аминогликозиды: гентамицин [в/м по 3–5 мг/кг 3 раза в сутки (разовая доза 1–1,7 мг/кг, курс лечения 7–10 дней)] или тоб рамицин [в/м, в/в 2–3 мг/(кг·сут)].

Пенициллины: ампициллин в/м или в/в по 250–500 мг 4–6 раз в сутки.

Цефалоспорины: цефотаксим (в/м или в/в по 1–2 г/сут 3–4 раза в сутки) или цефтазидим (в/м или в/в по 0,5–2 г 3–4 раза в сутки).

Гликопептиды: ванкомицин (в/в 0,5–1 г 2–4 раза в сутки) или ванкомицин (внутрь 0,5 г 4 раза в сутки).

Макролиды: азитромицин внутрь по 500 мг за 1 ч до еды в те чение 3 дней (курсовая доза 1,5 г).

Линкозамиды: линкомицин в/м 600 мг 1–2 раза в сутки.

Сульфаниламиды: сульфадиметоксин (по 1 г в первый день, затем 500 мг/сут;

принимают после еды, курс 7–10 дней) или сульфален (по 1 г в первый день и 200 мг/сут в течение 7– дней за 30 мин до еды).

Фторхинолоны: ципрофлоксацин внутрь по 250–750 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения – 7–10 дней.

При выраженных симптомах интоксикации: в/в капельно 1 раз в сутки: «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хло рид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат» р-р, по 200–400 мл (до 8 сут) или 5% р-р декстрозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200–400 мл, а также по 10 мл 10% р-ра кальция хлорида.

Противогрибковые средства: нистатин внутрь по 250–500 тыс. ЕД.

Противовоспалительные средства НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2–3 раза в сутки до еды, курс 7–10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2–3 раза в сутки после еды, курс 10–14 дней).

Травмы глаза Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под конъ юнктиву 2–4 мг, на курс 7–10 инъекций) или бетаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву 2 мг 1 раз в неделю, 3– инъекции).

Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7–10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120–180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней).

Ферментативные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабуль барно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс 10–20 инъекций;

64 УЕ методом электрофореза].

Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10–20 мг при психо моторном возбуждении (по 5–10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30–60 мин до операции.

Инстилляции в конъюнктивальную полость. При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса кратность инстилляций уменьшать до 3 раза в сутки.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3% по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3% по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или тобрамицин (0,3% глазные капли по 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Антисептики: офтальмосептонекс – антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1–2 капли 3–4 раза в сутки), или 0,01% офтальмологический р-р бензилдиметил-миристои ламинопропиламмония хлорида моногидрата (мирамистин) по 1 капле 3 раза в день.

Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки) или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3–4 раза в сутки).

НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1–2 капли 3– 4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли по 1 капле 3–4 раза в сутки).

Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + по лимиксин B (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3–4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Травмы глаза Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5–1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки).

Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20% за нижнее веко 1 капля 1–3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20% за нижнее веко, 1 капля 1–3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной за нижнее веко по 1 капле 2–3 раза в сутки).

Дальнейшее ведение проводит окулист по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При развитии травматической катаракты показана экстракция, при об разовании шварт и выраженных признаках пролиферации в стек ловидном теле – витрэктомия. Швы с роговицы снимаются через 2–4 мес после операции.

Прогноз зависит от сроков поступления пострадавшего в стацио нар, качества хирургической обработки и последующей медикамен тозной терапии, локализации повреждения и степени повреждения внутренних оболочек глаза.

КОНТУЗИИ ГЛАЗ Контузия глаза (ушиб, сотрясение) – следствие травмы тупым предметом или взрывной волной. В большинстве случаев при этом сохраняется целостность наружных покровов и фиброзной капсулы глаза, но повреждаются внутренние оболочки и среды. При тупых травмах, наносимых с большой силой, возможны также контузион ные рвано-ушибленные раны век, разрывы конъюнктивы и склеры, надрывы роговицы, разрыв или отрыв зрительного нерва. Чаще страдают лица мужского пола, возрастных тенденций контузии глаз практически не имеют.

Факторы, определяющие тяжесть контузии: • масса предмета;

• пло щадь его ударной поверхности;

• скорость движения предмета;

• точка приложения к поверхности.

Классификация Лёгкая степень – подкожные или субконъюнктивальные кровоиз лияния, рвано-ушибленная рана кожи век (без отрыва и разрыва) и конъюнктивы, а также «пигментный отпечаток» на передней капсуле хрусталика (кольцо Фоссиуса).

Средняя степень – повреждения роговицы, которые ограничивают ся её отёком, несквозным разрывом (надрывом) в поверхностных Травмы глаза или глубоких слоях оболочек глаза, гифема, парез внутриглазных мышц, надрыв зрачкового края радужки, ограниченный отёк сет чатки (берлиновское помутнение).

Тяжёлая степень – снижение зрения более 50%, значительный раз рыв или отрыв век с рвано-ушибленными краями;

пропитывание роговицы кровью;

разрыв склеры;

обширный отрыв или разрыв радужки;

помутнение, подвывих или вывих хрусталика;

гемоф тальм, частичное кровоизлияние;

разрыв или отслойка сосудистой оболочки или сетчатки;

повреждения зрительного нерва;

перелом костной стенки глазницы.

Особо тяжёлая степень – отсутствие зрения, размозжение глазного яблока, отрыв (разрыв, сдавление в костном канале) зрительного нерва.

По механизму образования контузии делятся на прямые (непо средственное воздействие тупого повреждающего предмета на глаз) и непрямые (повреждающий агент не касается глаза, а воздействует на окружающие его кости черепа или лица либо на более отдалён ные области).

Диагностика Диагноз ставят на основании данных анамнеза, инструментального исследования и клинической картины. Обязательные методы исследо вания – биомикроскопия, офтальмоскопия, рентгенография лицевого скелета черепа в прямой и (при необходимости) боковых проекциях.

Для уточнения характера повреждения, состояния внутренних сред и оболочек глаза желательна ультразвуковая эхография.

Офтальмотонус. Серьезное значение в посттравматическом периоде имеет состояние офтальмотонуса. Его величина связана со степенью повреждения цилиарного тела, смещения хрусталика и нарушения дренажной структуры глаза. ВГД может характеризоваться как ги потонией глаза, так и выраженной гипертензией.

Консультации других специалистов необходимы при подозрении на повреждение стенок орбиты, при наличии неврологической симп томатики, при повреждении придаточных пазух носа (консультация невропатолога, нейрохирурга, оториноларинголога).

Лечение При тяжёлых повреждениях с разрывами оболочек проводится хирургическая обработка с восстановлением целостности оболочек и объёма глазного яблока. При дислокации хрусталика и подъёме ВГД показана экстракция хрусталика с антиглаукоматозным ком понентом.

Травмы глаза Медикаментозное лечение пострадавших с контузией лёгкой сте пени возможно в амбулаторных условиях, пациенты с повреждени ями средней степени тяжести и тяжёлыми подлежат стационарному лечению.

Системно (парентерально или внутрь) применяют:

Противовоспалительные средства Глюкокортикоиды: дексаметазон (парабульбарно или под ко нъюнктиву, 2–4 мг, на курс 7–10 инъекций) или бетаметазон (дипроспан) парабульбарно или под конъюнктиву, 2 мг 1 раз в неделю, 3–4 инъекции.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2–3 раза в сутки до еды, курс – 7–10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2–3 раза в сутки после еды, курс – 10–14 дней).

Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7–10 дней), или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней), или фексофенадин (внутрь по 120–180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней).

Ферментные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбар но) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс – 10–20 инъекций, а также 64 УЕ методом электрофореза].

Транквилизаторы: диазепам в/м или в/в по 10–20 мг при психо моторном возбуждении (по 5–10 мг при состояниях, связанных с нарушением сна, тревогой и страхом), также за 30–60 мин до операции.

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость. При тяжёлых состояниях и в раннем послеоперационном периоде кратность инстилляций может достигать 6 раз в сутки. По мере уменьшения воспалительного процесса продолжительность между инстилляциями увеличивается.

Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Антисептики: офтальмосептонекс – антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетоопенди циния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1–2 капли 3–4 раза в сутки).

Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь, за нижнее Травмы глаза веко 3–4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1–2 капли 3–4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли, по 1 капле 3– раза в сутки).

Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + по лимиксин B (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3–4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5–1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки).

Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1–3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко 1 капля 1–3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2–3 раза в сутки).

Дальнейшее ведение проводится окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Проводится наблюдение за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикамен тозном режиме рекомендована антиглаукоматозная операция. При развитии травматической катаракты показана экстракция.

Прогноз зависит от степени тяжести повреждения, сроков поступ ления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии.

ОЖОГИ ГЛАЗ Условно выделяют химические, термические, термохимические и лучевые ожоги.

Ожоги глаз имеют общие тенденции:

прогрессирующий характер ожогового процесса и после удале ния повреждающего агента из-за нарушения метаболизма в тка нях глаза, образования токсичных продуктов и возникновения иммунологического конфликта вследствие аутоинтоксикации и аутосенсибилизации в послеожоговом периоде;

склонность к рецидивированию воспалительного процесса в со судистой оболочке в различные сроки после получения ожога;

тенденция к образованию синехий, спаек, развитие массивной патологической васкуляризации роговицы и конъюнктивы.

Травмы глаза Классификация По степеням ожога I степень характеризуется гиперемией различных отделов конъ юнктивы и зоны лимба, поверхностными эрозиями роговицы, а также гиперемией кожи век и их припухлостью, лёгкой отёч ностью.

II степень: ишемия и поверхностный некроз конъюнктивы с об разованием легко снимаемых белесоватых струпьев, появление матового цвета роговицы за счёт повреждения эпителия и по верхностных слоёв стромы, образование пузырей на коже век.

III степень: некроз конъюнктивы и роговицы до глубоких слоёв кожи, но не более половины площади поверхности глазного яблока. Цвет роговицы характеризуется как «матовый» или «фарфоровый». Отмечаются изменения офтальмотонуса в виде кратковременного повышения ВГД или гипотонии. Возможно развитие токсической катаракты и иридоциклита.

IV степень: глубокое поражение, некроз, вплоть до обугливания, всех слоёв век. Поражение и некроз конъюнктивы и склеры с ишемией сосудов на поверхности свыше половины глазного яблока. Роговица становится «фарфоровой», возможен дефект ткани свыше 1/3 площади поверхности, в некоторых случаях воз можно прободение. Развиваются вторичная глаукома и тяжёлые сосудистые нарушения – передние и задние увеиты.

Стадии ожогового процесса I стадия (до 2 сут) характеризуется стремительным развитием некробиоза поражённых тканей, избыточной их гидратацией, набуханием соединительнотканных элементов роговицы, дис социацией белково-полисахаридных комплексов, перераспре делением кислых полисахаридов.

II стадия (от 2 до 18 сут) – проявления выраженных трофических расстройств вследствие фибриноидного набухания.

III стадия (до 2–3 мес) характеризуется трофическими расстрой ствами и васкуляризацией роговой оболочки вследствие гипо ксии тканей.

IV стадия (от нескольких месяцев до нескольких лет) – стадия рубцевания с повышением количества коллагеновых белков за счёт повышения их синтеза клетками роговицы.

Диагноз ставят на основании анамнеза, инструментального ис следования и клинической картины. Обязательные методы иссле дования – биомикроскопия, офтальмоскопия.

Травмы глаза Лечение Основные положения лечения ожогов глаз: оказание неотлож ной помощи, направленной на снижение повреждающего действия ожогового агента на ткани, последующее консервативное и (при необходимости) хирургическое лечение.

При оказании неотложной помощи пострадавшему обязательным является интенсивное промывание конъюнктивальной полости водой в течение 10–15 мин с обязательным выворотом век и промыванием слёзных путей, тщательное удаление инородных частиц.

Промывание не проводят при термохимическом ожоге в случае обнаружения проникающей раны!

Оперативные вмешательства на веках и глазном яблоке в ранние сроки осуществляются только с органосохранной целью. Проводят ся некрэктомия обожжённых тканей, ранняя первичная (в первые часы и дни) или отсроченная (через 2–3 нед) блефаропластика свободным кожным лоскутом или кожным лоскутом на сосудистой ножке с одномоментной пересадкой аутослизистой на внутреннюю поверхность век, сводов и на склеру.

Плановые хирургические вмешательства на веках и глазном яблоке при последствиях термических ожогов рекомендуется проводить только через 12–24 мес после ожоговой травмы, поскольку на фоне аутосенсибилизации организма развивается аллосенсибилизация к тканям трансплантата.

Лечение I стадии ожогов глаз:

Длительная ирригация конъюнктивальной полости (в течение 15– мин).

При тяжёлых ожогах необходимо ввести подкожно 1500–3000 МЕ противостолбнячной сыворотки.

Химические нейтрализаторы используют в первые часы после ожога.

В последующем их применение нецелесообразно и может оказать повреждающее действие на обожжённые ткани.

Щёлочь – 2% р-р борной кислоты, или 5% р-р лимонной кис лоты, или 0,1% р-р молочной кислоты, или 0,01% уксусной кислоты.

Кислота – 2% р-р бикарбоната натрия.

При тяжёлых ожогах и выраженных симптомах интоксикации:

«повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат», по 200–400 мл, в/в капельно 1 раз в сутки (до 8 сут), или Травмы глаза 5% р-р глюкозы с аскорбиновой кислотой 2,0 г в объёме 200–400 мл, или 10% р-р реополиглюкина, 400 мл в/в капельно.

НПВС: диклофенак (внутрь по 50 мг 2–3 раза в сутки до еды, курс – 7–10 дней) или индометацин (внутрь по 25 мг 2–3 раза в сутки после еды, курс – 10–14 дней).

Блокаторы гистаминовых Н1-рецепторов: хлоропирамин (внутрь по 25 мг 3 раза в сутки после еды в течение 7–10 дней) или лоратадин (внутрь по 10 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней) или фексофенадин (внутрь по 120–180 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7–10 дней).

Антиоксиданты: метилэтилпиридинол (1% р-р по 1 мл в/м) или по 0,5 мл парабульбарно 1 раз в сутки, на курс 10–15 инъек ций).

Анальгетики: метамизол натрий (50%, 1–2 мл в/м при болях) или кеторолак (1 мл при болях в/м).

Препараты для инстилляций в конъюнктивальную полость Антибактериальные средства: ципрофлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или офлоксацин (глазные капли 0,3%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или тобрамицин (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Антисептики: офтальмосептонекс – антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% (по 1–2 капли 3–4 раза в сутки).

Глюкокортикоиды: дексаметазон (глазные капли по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь за нижнее веко 3–4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

НПВС: диклофенак (глазные капли 0,1%, по 1–2 капли 3–4 раза в сутки) или индометацин (0,1% глазные капли, по 1 капле 3– раза в сутки).

Комбинированные препараты: неомицин + дексаметазон + по лимиксин B (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или неомицин + дексаметазон + полимиксин B (глазные капли, за нижнее веко 3–4 раза в сутки), или дексаметазон + тобрамицин (глазные капли, 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Мидриатики: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки) или тропикамид (глазные капли 0,5–1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки).

Стимуляторы регенерации роговицы: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1–3 раза в сутки), или солкосерил (гель Травмы глаза глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1–3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2–3 раза в сутки).

Хирургическое лечение: секторальная конъюнктивотомия, пара центез роговицы, некрэктомия конъюнктивы и роговицы, тено нопластика, биопокрытие роговицы, пластика век, послойная кератопластика.

Лечение II стадии ожоговой болезни К проводимому лечению добавляют группы ЛС, ингибирующие фибринолиз, стимулирующие иммунные процессы, улучшающие утилизацию организмом кислорода и уменьшающие гипоксию тка ней.

Ингибиторы фибринолиза: апротинин, 10 мл – в/в, на курс инъекций;

инстилляции раствора в глаз 3–4 раза в день.

Иммуномодуляторы: левамизол, по 150 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней (2–3 курса с перерывом 7 дней).

Ферментные препараты: вобэнзим по 150 мл – 3–10 таблетки раза в день за 30 мин до еды, запивая водой, в течение 2–3 нед.

Антиоксиданты: метилэтилпиридинол (1% р-р по 0,5 мл парабуль барно 1 раз в сутки, на курс 10–15 инъекций) или витамин Е (5% р-р масл., перорально по 100 мг, 20–40 дней).

Стимуляторы репаративной регенерации: актовегин (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1–3 раза в сутки), или солкосерил (гель глазной 20%, за нижнее веко, 1 капля 1–3 раза в сутки), или корнерегель (гель глазной, за нижнее веко по 1 капле 2–3 раза в сутки).

Хирургическое лечение: послойная или сквозная кератопластика.

Лечение III стадии ожоговой болезни К проводимому лечению добавляют:

Мидриатики кратковременного действия: циклопентолат (глазные капли 1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки) или тропикамид (глаз ные капли 0,5–1%, по 1–2 капли 2–3 раза в сутки).

Гипотензивные препараты: бетаксолол (0,5% глазные капли, 2 раза в сутки), или тимолол (0,5% глазные капли, 2 раза в сутки), или дорзоламид (2% глазные капли, 2 раза в сутки).

Хирургическое лечение – кератопластика по экстренным показа ниям, антиглаукоматозные операции.

Лечение IV стадии ожоговой болезни К проводимому лечению добавляют:

Травмы глаза Глюкокортикоиды дексаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2–4 мг, на курс 7–10 инъекций) или бетаметазон (парабульбарно или под конъюнктиву, 2 мг, 1 раз в неделю, 3–4 инъекции).

дексаметазон (глазные капли, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки), или гидрокортизон (глазная мазь, за нижнее веко 3–4 раза в сутки), или преднизолон (суспензия глазная 0,5%, по 1–2 капли 3–6 раз в сутки).

Ферментные препараты: фибринолизин (по 400 ЕД парабульбарно) или гиалуронидаза [1 мл р-ра (64 УЕ) п/к или в/м, курс 10– инъекций;

64 УЕ методом электрофореза].

Физиотерапия, массаж век Дальнейшее ведение Проводится окулистом по месту жительства в течение нескольких месяцев (до 1 года). Наблюдают за состоянием офтальмотонуса, стекловидного тела, сетчатки. При стойком повышении ВГД и отсутствии компенсации на медикаментозном режиме возможна антиглаукоматозная операция. При развитии травматической ка таракты показано удаление мутного хрусталика.

Пластические операции на веках, роговице (кератопротезирование, пересадка роговицы) проводят поэтапно, не ранее 1 года после полученного ожога.

Прогноз зависит от степени тяжести ожога, химической природы повреждающего вещества, сроков поступления пострадавшего в стационар, медикаментозной терапии.

Литература 1. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность вследствие па тологии органа зрения в России // Вестн. офтальмол. – 2006. – Т. 122, № 1. – С. 35–37.

ГЕМОФТАЛЬМ Кровоизлияние в стекловидное тело (гемофтальм) – проявление других заболеваний, может быть вызвано разрывом нормальных кро веносных сосудов, кровотечением из поражённых сосудов сетчатки, кровотечением из аномальных новообразованных сосудов или рас пространением кровоизлияния в стекловидное тело через сетчатку из других источников. У пожилых кровоизлияние в стекловидное тело обычно происходит спонтанно и лишь изредка может быть результатом травмы.

МКБ-10: H43.1 Кровоизлияние в стекловидное тело.

Аббревиатуры: СТ – стекловидное тело, ЦВС – центральная вена сетчатки, ЗОС – задняя отслойка стекловидного тела.

Эпидемиология. Частота интравитреальных кровоизлияний в общей популяции составляет 7 случаев на 100 тыс. населения в год [4].

Профилактика Профилактика зависит от заболевания, лежащего в основе патоло гии. Некоторые состояния, например ЗОС (в том числе геморраги ческую ЗОС, которая является самой распространённой причиной спонтанного кровоизлияния в СТ), предотвратить невозможно. В других случаях (например, при окклюзии вен сетчатки) необходимо профилактировать развитие аналогичной ситуации на другом гла зу, а также проводить общее лечение для профилактики развития инсульта или инфаркта миокарда.

Это включает лечение артериальной гипертензии и гиперхолесте ринемии, а также повышенного ВГД (при его повышении). Лече ние артериальной гипертензии также уменьшает риск инфаркта миокарда и инсульта, частота которых у пациентов, перенёсших тромбоз ретинальных вен, выше, чем в популяции. Кроме того, показано, что назначение дезагрегантов (ацетилсалициловой кис лоты и дипиридамола) уменьшает риск рецидива тромбоза вен сетчатки на пострадавшем глазе и риск тромбоза вен сетчатки на втором глазу пациента.

Гемофтальм Тщательный контроль сахара крови и уменьшение АД у диабе тиков уменьшают риск развития микроваскулярных поражений, включая диабетическую ретинопатию и соответственно частоту интравитреальных кровоизлиянийB.

Раннее лечение тяжёлой препролиферативной или ранней про лиферативной ретинопатии аргоновой лазеркоагуляцией может предотвратить развитие новообразованных сосудовB. Более того, данное лечение, по-видимому, ускоряет естественный ход ЗОС, уменьшая вероятность тракции неоваскулярных ветвей – основ ной причины интравитреальных кровоизлияний. Есть мнение, что с этой точки зрения в лечении диабетической ретинопатии эффективна ранняя витрэктомияB, так как она позволяет убрать СТ с задней гиалоидной мембраной – основой, по которой распро страняются ветви новообразованных сосудов, и источник тракции этих сосудов [3].

Скрининг. Следует заподозрить кровоизлияние в СТ и провести обследование органа зрения у больных с жалобами на появление плавающего красного или чёрного пятна (или пятен), «летающих мушек» перед глазами, облаковидных или паутинообразных теней в поле зрения, а также на резкое снижение зрения.

Классификация Интравитреальные кровоизлияния подразделяют по объёму, ло кализации и стадиям развития заболевания.

По объёму: частичный, субтотальный и тотальный гемофтальм.

По локализации кровоизлияния [7] Ретролентальная. Между передней гиалоидной мембраной СТ и задней капсулой хрусталика.

Парацилиарная. Окружает сзади периферическую часть хруста лика.

Преретинальная. Между задней пограничной мембраной СТ и сетчаткой.

Эпимакулярная. В полости, находящейся между задней погранич ной мембраной и сетчаткой в области макулы (витреошизис).

Интравитреальная. В полости СТ.

Комбинированная. Занимает несколько участков СТ.

По стадиям развития заболевания [7] (табл. 9).

Этиология У пожилых наиболее частыми причинами интравитреальных кро воизлияний являются задняя отслойка сетчатки (с ретинальным разрывом или без него) (38%);

далее по частоте следует пролифе Гемофтальм Таблица 9. Классификация кровоизлияния в стекловидное тело по стадиям развития заболевания ративная диабетическая ретинопатия (32%) и пролиферативная ретинопатия после окклюзии ретинальных вен (11%). Все осталь ные причины в совокупности составляют 19% [3].

У взрослых частота причин распределяется следующим образом:

наиболее частой является диабетическая ретинопатия (39–54%).

Другие важные причины – ретинальный разрыв без отслойки сетчатки (12–17%), задняя отслойка СТ (7,5–12%), регматоген ная (вследствие разрыва или отрыва сетчатки) отслойка сетчатки (7–10%) и ретинальная неоваскуляризация после окклюзии ЦВС и её ветвей (3,5–10%). Также интравитреальное кровоизлияние может явиться следствием любого заболевания, вызывающего периферическую неоваскуляризацию [1].

Гемофтальм У детей ведущей причиной кровоизлияний в СТ является травма (включая синдром «жёстокой тряски младенцев» – преретиналь ные кровоизлияния – субгиалоидное расположение).

Причины интравитреального кровоизлияния Пролиферативная диабетическая ретинопатия (чаще СД1).

Окклюзия ЦВС или её ветвей.

Другие заболевания, сопровождающиеся окклюзией сосудов и пролиферативной ретинопатией (васкулиты, серповидно-кле точная анемия).

Ретинальные разрывы, регматогенная отслойка сетчатки (риск особенно велик у пациентов с высокой миопией).

Задняя отслойка СТ c разрывами сетчатки и её сосудов.

Экссудативная форма возрастной макулодистрофии.

Злокачественная хориоидальная меланома.

Микроаневризмы артерий сетчатки.

Разрывы сетчатки в результате травмы глаза [тупая травма (ушиб) или проникающее ранение].

Системная красная волчанка.

Более редкие причины: • синдромы дуги аорты;

• синдром Терсона – встречается преимущественно у пациентов 30–50 лет (внутриглаз ные кровоизлияния на фоне субарахноидального кровоизлияния, встречаются примерно у 1/3 пациентов с субарахноидальным кро воизлиянием, приблизительно у 6% имеется интравитреальное кровоизлияние);

• открытая и закрытая травма (включая синд ром «жёстокой тряски младенцев», плохое обращение с детьми);

• доминантная (семейная) экссудативная витреоретинопатия;

• каротидно-кавернозные фистулы;

• болезнь Илза;

• синдромы повышенной вязкости крови;

хронический лейкоз;

• incontinentia pig menti (меланобластоз, синдром Блоха–Сульцбергера: у 35% больных в патологический процесс вовлечён орган зрения: страбизм, катаракта, голубые склеры, псевдоглиома сетчатки);

• болезнь Норри – форма врождённой двусторонней псевдоглиомы сетчатки;

• ретинальные ангиоматозы;

• эмболия сосудов сетчатки (например, тальком);

• телеангиэктазии сетчатки;

• васкулиты сетчатки, включая артери олит;

• ретинопатия недоношенных;

• саркоидоз • язвенный колит, болезнь Крона;

• увеит, включая парспланит [1, 4].

Необходимо иметь в виду, что схожая клиническая картина может быть при витреите (воспалительные изменения в СТ, например, при увеите). Схожая c витреитом симптоматика может быть даже при крупноклеточной лимфоме.

Задняя отслойка стекловидного тела. В 72–79% случаев геморра гической ЗОС сопутствующие ретинальные разрывы происходят Гемофтальм вследствие повышенной плотности сращения СТ с подлежащей сет чаткой. При отсутствии лечения у таких пациентов может развиться отслойка сетчатки. Задняя отслойка стекловидного тела (ЗОС) у по жилых обусловлена возрастными изменениями СТ, заключающимися в синерезисе (разжижении СТ), вследствие чего задняя гиалоидная мембрана СТ отслаивается от внутренней пограничной мембраны.

Частота ЗОС значительно возрастает к возрасту между 50 и 70 годами.

Тем не менее при миопии она встречается чаще, чем при остальных видах рефракции [3].

Пролиферативная ретинопатия. Другой распространённой причиной гемофтальма у пожилых является разрыв новообразованных сосудов на ДЗН или другой локализации. Новообразованные сосуды являются следствием ишемии в заднем сегменте глаза, приводящей к выработке ангиогенных факторов. Эти сосуды являются хрупкими и пролифе рируют по поверхности частично отслоённого заднего кортекса СТ в местах витреоретинальных сращений. Отслойка геля СТ и движения глазного яблока вызывают тракции сосудов, их надрыв, что ведет к кровоизлияниям. Наиболее частыми причинами ишемии заднего сегмента глаза являются СД, далее следуют окклюзия вен сетчатки и глазной ишемический синдром [3].

Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетический гем офтальм распределяется по локализации следующим образом: в 34% случаев он располагается в ретрогиалоидном пространстве, в СТ – в 6% случаев, гемофтальм сочетанной локализации встречает ся у 32% пациентов. Пролиферативная диабетическая ретинопатия является причиной гемофтальма у 89% пациентов с СД1 и у 64% пациентов в остальных случаях [3].

Посттромботическая пролиферативная ретинопатия. Посттромбо тическая ретинопатия встречается в старшей возрастной группе (средний возраст около 64 лет). Артериальная гипертензия имеется у 88% пациентов этой группы. Окклюзия ветви ЦВС является на иболее распространённой причиной кровоизлияния в СТ (59%), далее по частоте следуют окклюзия половины ветвей ЦВС (35%) и окклюзия ЦВС (6%). Это распределение отражает и риск развития неоваскуляризации в заднем сегменте глаза.

Факторы риска тромбоза вен сетчатки могут быть подразделены на местные и системные.

Системные факторы риска включают артериальную гипертен зию, СД, гиперхолестеринемию и синдромы повышенной вяз кости крови. Миелопролиферативные заболевания встречаются у 1% пациентов с окклюзией ретинальных вен.

Гемофтальм Местные факторы риска включают малый ДЗН, гиперметропию и аномалии ветвления ретинальных сосудов [3].

Другие причины Макроаневризмы артерий сетчатки также могут стать причиной кровоизлияния в СТ у пожилых, особенно у гипертоников. Они наиболее часто встречаются у женщин. Только у 10% пациентов с артериальными макроаневризмами происходит разрыв с крово излиянием в СТ. В большинстве случаев происходит самопроиз вольное разрешение процесса.

Прорыв кровоизлияния в СТ может произойти у пожилых паци ентов с возрастной макулодистрофией и хориоидальной неоваскуля ризацией. Это состояние является результатом роста аномальных кровеносных сосудов из хориоидеи через мембрану Бруха, пиг ментный эпителий сетчатки, затем в субретинальное пространство.

Заболевание относят к мультифакториальным. Неоваскуляризация развивается, как правило, близко к фовеа и может сопровождаться метаморфопсиями (искажение прямых линий), микропсией (со здаётся впечатление, что объекты меньше, чем они есть на самом деле), затуманиванием зрения с развивающейся затем внезапной полной потерей зрения из-за субретинального и иногда интра витреального кровоизлияния. Аномальные сосуды, образующие хориоидальную неоваскуляризацию, очень хрупкие. Они легко мо гут послужить причиной кровоизлияния, обычно субретинальной локализации или располагающегося под пигментным эпителием сетчатки (геморрагическая отслойка пигментного эпителия). Од нако иногда возможен прорыв кровоизлияния в СТ с развитием частичного гемофтальма.

Наконец, ещё более редкие причины кровоизлияния в СТ у по жилых включают хориоидальную меланому, синдром Терсона (интравитреальное кровоизлияние на фоне субарахноидального кровоизлияния, когда гемофтальм преимущественно бывает двусторонним), ложный синдром Терсона (у пациента имеется неоваскуляризация сетчатки после парспланита) и болезнь Илза (васкулит неизвестной этиологии, вызывающий гемофтальм). Дру гими редкими (ятрогенными) причинами могут быть перфорация глазного яблока во время ретробульбарных и парабульбарных инъ екций (в том числе в ходе проведения местной анестезии во время глазных операций), манипуляций стоматологов, и лекарственные взаимодействия [3].

Гемофтальм Клиническая картина Облаковидные или паутинообразные тени в поле зрения, «туман» перед глазами.

Сгустки свернувшейся крови в СТ, приводящие к появлению перемещающихся теней в поле зрения.

Массивное кровоизлияние снижает остроту зрения вплоть до уровня восприятия света.

При небольшом кровоизлиянии в СТ пациент жалуется на вне запное появление плавающих помутнений, красного или гораздо чаще чёрного цвета. При более выраженных кровоизлияниях отмечается внезапная потеря зрения. Если причиной гемофталь ма является ЗОС, возможно наличие фотопсий (впечатление вспыхивающих огоньков) вследствие механической стимуляции ганглиозных клеток сетчатки отслаивающейся поверхностью задней гиалоидной мембраны (тракции).

При исследовании в проходящем свете красный рефлекс с глаз ного дна приглушён, детали глазного дна (ДЗН и ретинальные сосуды) в тумане или неразличимые. В передних отделах СТ могут определяться эритроциты, ВГД может быть повышено, особенно в случае длительного существования гемофтальма. В этом случае при биомикроскопии передних отделов СТ видны «ghost-cells» («клетки-тени») – выщелоченные эритроциты. Из редка возможно сочетание с гифемой, особенно при наличии у пациента интраокулярной линзы и задней капсулотомии в анамнезе. Причину интравитреального кровоизлияния можно заподозрить при наличии рубеоза радужки, новообразованных сосудов в углу передней камеры, задних синехий и относи тельного афферентного зрачкового дефекта. В этих случаях исследование глазного дна второго глаза может помочь выявить диабетическую ретинопатию, гипертоническую ретинопатию, васкулит, хориоидит или глазную ишемию [3].

ДИАГНОЗ Степень снижения остроты зрения может варьировать от незна чительного снижения до уровня восприятия света.

Офтальмоскопия: перемещающиеся тени на фоне красного реф лекса, детали глазного дна неразличимы.

Анамнез Жалобы на нарушения зрения (зрительные нарушения)A.

Гемофтальм Глазная травма в анамнезе, включая внутриглазную хирургиюA.

Общие заболеванияB.

Обследование Особенное внимание необходимо уделить следующим этапам:

остроте зренияD;

биомикроскопии переднего сегмента глазного яблокаD;

биомикроскопии СТ, обращая внимание на предмет отслойки СТ, наличие пигментированных клеток в передних отделах СТ, конденсатов, локализации кровоизлиянияС;

гониоскопииD;

измерению ВГДD;

осмотру периферии глазного дна со склеральным поддавлива ниемС;

ультразвуковому B-сканированиюB.

Не существует достаточно надёжных симптомов, которые поз волили бы отличить ЗОС в сочетании с ретинальным разрывом от ЗОС без ретинального разрыва;

поэтому необходимо проведе ние детального осмотра периферии глазного дна: предпочтение должно отдаваться непрямой бинокулярной офтальмоскопии со склеральным поддавливаниемB. Даже в случае достаточно плот ного гемофтальма, когда задний полюс глаза не визуализируется, периферическая сетчатка часто может быть осмотрена с помощью данной методики. В некоторых случаях наложение бинокулярной повязки на несколько часов (или даже на ночь) может обеспечить оседание гемофтальма и выявление разрывов сетчатки. У многих па циентов с ретинальными разрывами в передних отделах СТ имеются пигментированные клетки. Дополнительную информацию может дать биомикроскопия с трёхзеркальной линзой или небольшой собирательной линзой для непрямой офтальмоскопии [2].

Таким образом, обследование должно включать тщательный сбор анамнеза (история жизни, общесоматический статус и имеющиеся заболевания глаз), исследование остроты зрения в обоих глазах, зрачковую реакцию, биомикроскопию, прямую офтальмоскопию, непрямую офтальмоскопию: тщательный осмотр периферии глаз ного дна с широким зрачком с обязательным соблюдением сте реопсиса (бинокулярным налобным офтальмоскопом Скепенса).

Для исключения периферических разрывов необходим осмотр со склеральным поддавливанием или с трёхзеркальной линзой Гольдмана.

Из дополнительных исследований показано УЗИ глазаB в тех случаях, когда состояние глазного дна сложно оценить из-за Гемофтальм кровоизлияния или непрозрачности оптических сред (например, помутнений роговицы, катаракты и т.д.). Опытный специалист по УЗИ-диагностике может оценить степень прилегания сетчатки, наличие инородного тела и отслойки СТ [1].

Диагностика причины интравитреального кровоизлияния крайне важна, так как она определяет тактику и стратегию лечения. Как было указано выше, наиболее частой причиной спонтанного гемоф тальма является геморрагическая ЗОС с ретинальным разрывом или без такового или отслойка сетчатки. В редких случаях, когда ещё сохраняется хорошая видимость глазного дна, удаётся относительно легко определить разрывы сетчатки, отслойку сетчатки или иную патологию глазного дна. Немедленное хирургическое удаление крови (при наличии показаний) не только улучшает зрение, но и позволяет произвести полный осмотр подлежащей сетчатки. Однако данная тактика допустима, лишь если во время УЗИ-исследования были обнаружены разрывы или отслойка сетчатки.

При отсутствии хорошего обзора глазного дна, а также в тех случаях, когда хирургическое удаление крови не рекомендуется, приходится основываться на данных B-сканирования.

Динамическое и статическое B-сканирование проводится для опре деления состояния заднего кортекса СТ, для выявления отслойки сетчатки, опухолей и новообразованных сосудов (например, внут риглазной меланомы или обширной неоваскулярной мембраны).

Разрывы сетчатки и ветви неоваскуляризации иногда могут быть обнаружены с помощью B-сканирования, но отсутствие их на B-скане не исключает их наличия. Кроме того, B-сканирование может быть использовано для дифференцирования интравит реального кровоизлияния от преретинального кровоизлияния у диабетиков.

В случае отсутствия ЗОС на B-скане вероятность разрыва или отслойки сетчатки резко уменьшается. При наличии ЗОС, как правило, отслойки сетчатки нет. Тем не менее в этом случае может быть пропущена плоская локальная отслойка сетчатки переднего расположения. Частота таких ложноотрицательных заключений зависит от опытности врача-диагноста. Ложноположительные результаты могут быть связаны с прикрытием кровью задней поверхности СТ, что может быть ошибочно принято за отслойку сетчатки. Дополнительное A-сканирование и определение при лежания сетчатки к ДЗН (в случае полной отслойки СТ связь с ДЗН отсутствует) может минимизировать ошибки данного рода.

Возможны иные причины ложноположительных ошибок. В част ности, наличие сопутствующего супрахориоидального кровоиз Гемофтальм лияния и геморрагической ЗОС может быть ошибочно принято за геморрагическую отслойку сетчатки. Конвекситальная поверх ность супрахориоидального кровоизлияния и недостаточная её подвижность при динамическом B-сканировании могут помочь дифференцировать её от отслойки сетчатки. Кроме того, возможно сочетание супрахориоидального кровоизлияния с геморрагичес ки-экссудативной отслойкой сетчатки и геморрагической ЗОС (например, после системного назначения стрептокиназы и тка невого активатора плазминогена в случае подозрения на инфаркт миокарда).

При отсутствии ЗОС на B-скане необходимо исключить СД и пост тромботическую ретинопатию как причины неоваскуляризации сетчатки. Наличие же ЗОС также не исключает этих заболеваний, так как ЗОС может появиться задолго до кровоизлияния. Внима тельный сбор анамнеза по поводу временного интервала между появлением плавающих помутнений и началом кровоизлияния может помочь в определении давности ЗОС.

При подозрении на тромбоз вен сетчатки выполняется общий анализ крови, определяют СОЭ или вязкость плазмы для выявле ния синдромов повышенной вязкости крови. В случае подозрения на тромбоз ретинальных вен как на причину интравитреального кровоизлияния проводят исследование мочевины, электролитного состава крови, креатинина, сахара крови натощак и липидного спектра, а также электрофорез белков плазмы, ЭКГ и определение функции щитовидной железы.

Общее обследование включает проверку АД, так как подъём АД является наиболее распространённым фактором риска тромбоза вен сетчатки;

также исключают ретинальные макроаневризмы и нестабильную диабетическую ретинопатию [3].

ЛЕЧЕНИЕ Если причина кровоизлияния неизвестна, в тот же день или на следующий день после его обнаружения необходима срочная консультация офтальмолога. Больным СД с диагностированной пролиферативной диабетической ретинопатией следует обратиться к наблюдающему их офтальмологу.

Небольшие кровоизлияния рассасываются самостоятельно, без специфического лечения.

Больному рекомендуют спать в положении полусидя, чтобы кровь осела под действием силы тяжести и глазное дно стало доступным для осмотра.

Гемофтальм При пролиферативной ретинопатии и разрывах сетчатки вслед ствие задней отслойки СТ проводят лазеркоагуляцию сетчатки (немедленно или после восстановления прозрачности СТ).

При значительном нарушении прозрачности СТ можно диагнос тировать отслойку с помощью УЗИ.

Витрэктомия показана, если прозрачность СТ не восстанавливает ся, а также сразу же при возникновении отслойки сетчатки [9].

Лечение интравитреального кровоизлияния включает лечение причины, вызвавшей его, самого кровоизлияния и возможных ос ложнений.

В случае подтверждённого разрыва сетчатки, отслойки сетчатки или иной патологии глазного дна, как правило, проводят лазерное или хирургическое лечение (витрэктомия).

В случае свежей геморрагической ЗОС и отсутствии других па тологических изменений по данным B-сканирования врач стоит перед дилеммой. Как уже упоминалось, в ходе B-сканирования легко могут быть пропущены мелкие разрывы сетчатки и плоская передняя отслойка сетчатки. В этом случае пациенту грозит потеря центрального зрения вследствие вовлечения ЦВС в отслойку в отдалённом будущем.

Ведение в таких случаях должно быть консервативным либо про активным (упреждающая тактика).

Консервативное ведение включает пристальное наблюдение с проведением серийного ультразвукового исследования, чтобы определить любую прогрессирующую отслойку сетчатки до того, как будет вовлечён центр;

наблюдение должно быть регулярным до спонтанного просветления гемофтальма, которое бы позво лило полностью обследовать сетчатку.

Проактивное ведение включает раннее проведение витрэктомии, удаление интравитреального кровоизлияния, чтобы провести детальный осмотр сетчатки. При наличии ретинальных разры вов проводят лазерное лечение, а при отслойке сетчатки – не обходимое хирургическое вмешательство. Хотя проактивный подход имеет свои преимущества, связанные с возможностью детального интраоперационного осмотра сетчатки и улучшением зрения в постоперационном периоде, он имеет и недостатки, обусловленные риском осложнений, связанных с проведением витрэктомии и почти неизбежным развитием катаракты.

Большинство гемофтальмов разрешается самостоятельно;

тем не менее возможны и осложнения, включая вторичную гемолитичес кую глаукому, так называемую глаукому «теневых» клеток, или клеток-«теней» («ghost cells»), и затуманивание зрения вследствие Гемофтальм медленного удаления клеточного детрита из СТ. По поводу обоих состояний может быть проведена витрэктомия. Изредка (после проведения витрэктомии у пациента с диабетической ретино патией), несмотря на адекватно проведённое лазерное лечение и отсутствие неоваскуляризации в заднем полюсе глазного дна, может произойти рецидив гемофтальма. Считается, что в этих случаях происходит развитие пучков неоваскуляризации в местах отверстий, связанных с проведением витрэктомии. В таких случаях может потребоваться промывание СТ. Описано применение тка невого активатора плазминогена и объёмного гомеостатического обмена жидкость–жидкость.

Наконец, повторные инъекции малых доз альтеплазы у кро ликов обеспечивают быстрое рассасывания интравитреального кровоизлияния в течение 2–3 нед без признаков токсического действия на сетчатку. Тем не менее другие исследования интра витреального введения тканевого активатора плазминогена по казали умеренный эффект с увеличением частоты тракционной отслойки сетчатки [3].

Применение проурокиназы – профермента активатора плазми ногена урокиназного типа) показало эффективность в лечении частичных гемофтальмов в сроки возникновения от 3 дней до 4 нед от момента развития гемофтальмаС [5, 6]. При субтотальном и тотальном гемофтальме лечение фибринолитиками малоэффек тивно и показано проведение витргемэктомииС.

Обучение больного особенно важно при пролиферативной диабе тической ретинопатии и рецидивирующем гемофтальме. В случае появления плавающего красного или чёрного пятна (или пятен), «летающих мушек» перед глазами, облаковидных или паутинообраз ных теней в поле зрения, а также резкого снижения зрения пациенту рекомендуется принять 10% р-р кальция хлорида внутрь;

должны быть обеспечены холод на область глаза на 2–3 ч, покой (постельный режим). Срочное обращение к наблюдающему офтальмологу.

Дальнейшее ведение. Лечение заболеваний, явившихся причиной возникновения интравитреального кровоизлияния. Профилактика рецидива гемофтальма и кровоизлияния на парном глазу.

Прогноз Прогноз зависит от причины кровоизлияния, хотя большинство небольших кровоизлияний в СТ склонны к постепенному расса сыванию [1]. Также большое значение для течения и исхода имеют объём и локализация кровоизлияния.

Гемофтальм Кровоизлияния, занимающие менее 1/8 СТ (по данным B-скани рования), в большинстве случаев рассасываются полностью или почти полностью.

Пропитывание кровью от 1/8 до 1/4 объёма СТ опасно швартообра зованием, повышается риск возникновения отслойки сетчатки.

Если гематома занимает от 1/4 до 3/4 СТ, то прогноз в отношении зрительных функций, как правило, сомнительный. Без своевре менного хирургического вмешательства (в сочетании с фибрино литической терапией) в поздних стадиях появляются фиброз СТ и тракционная отслойка сетчатки.

Тотальный гемофтальм (кровь занимает более 3/4 объёма СТ), как правило, не оставляет надежды на сохранение глаза [7].

Литература 1. eMedicine — Ophthalmology, Vitreous Hemorrhage, June 10, 2005.

Article by G. L. Larkin. eMedicine.com, Inc., 2005.

2. American Academy of Ophthalmology. Posterior Viterous Detachment, Retinal Breaks and Lattice Degeneration. Preferred Practice Patterns. – San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 2003.

3. Manuchenry K., Kirkby G.R. Vitreous haemorrhage in elderly patients:

management and prevention // Drug. Aging. – 2003. – Vol. 20б, N 9. – P.

665–661.

4. Spraul C.W., Grossniklaus H.E. Vireous hemorrhage // Surv. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 42, N 1. – P. 3–39.

5. Степанов А.В., Белогуров А.А., Капелюшникова Н.И. и др. Новые методы лечения внутриглазных кровоизлияний: Методические рекомен дации. – М., 2004. – 8 с.

6. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармакология. – М: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 464 с.

7. Астахов Ю.С., Тульцева С.Н. Внутриглазные кровоизлияния (этио логия, патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для врачей интернов и клинических ординаторов. – СПб: Издательство СпбГМУ, 2003. – 44 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ Принципы лечения нетравматического гемофтальма Основными задачами лечения являются ускорение процессов ге молиза и фибринолиза, выведение продуктов деградации фибрина, дезинтоксикация гемоглобина, нормализация pH среды, уменьшение количества белка и холестерина в полости глаза [3].

Гемофтальм При свежем гемофтальме накладывают бинокулярную повязку, назначают постельный режим и применяют холод на область глаза на 2–3 ч.

В первые 1–3 дня применяют гемостатические средства: этамзилат в/м (12,5% р-р по 2 мл), или внутрь менадиона натрия бисульфит по 0,015 г, или 10% р-р кальция хлорида [2].

Для ускорения гемолиза и удаления «шлаков» из полости глаза парентерально вводят осмопрепараты: глицерол или маннитол, гипертонические растворы глюкозы и хлорида натрия. С целью дезинтоксикации и лечения гематогенного сидероза применяют внутривенные инфузии: «повидон + натрия хлорид + калия хлорид + кальция хлорид + магния хлорид + натрия гидрокарбонат»;

или препараты, связывающие железо, – димеркапрол (5% 5,0 мл, № 10, в/в), или эдетовая кислота (динатриевая соль, 3,8%, 1 мл п/к) [3].

Для ускорения лизиса фибринового (кровяного) сгустка через 2–3 дня после возникновения кровоизлияния используют фер ментные препараты. Средствами выбора являются активаторы плазминогена: проурокиназа, вводят парабульбарно по 5000 МЕ.

Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore растворяют в 1 мл физиологического раствора [1].

Системная ферментная терапия включает «вобэнзим» или «фло гэнзим». «Вобэнзим» применяют по 8–10 драже 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 нед по 7 драже 3 раза в день в течение не скольких месяцев. Драже принимают за 30–60 мин до еды, запивая большим количеством воды. «Флогэнзим» применяют по 2 драже 3 раза в день в течение нескольких месяцев. Драже принимают за 30–60 мин до еды, запивая большим количеством воды [2].

В качестве ретинопротектора применяют метилэтилпиридинол.

Это ЛС обладает широким спектром биологических свойств: инги бирует свободнорадикальное окисление, активно взаимодействует с продуктами перекисного окисления липидов и белков, стабили зирует клеточные мембраны, ингибирует агрегацию тромбоцитов, тормозит переход фибрина-мономера в фибрина-полимер. ЛС вводят субконъюнктивально либо ретробульбарно. Также анти оксидантным эффектом обладает пентагидроксиэтилнафтохинон (0,02% р-р вводят парабульбарно).

Если на 10-е сутки от проводимого лечения эффекта не наблюдает ся, необходимо решать вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. При положительной реакции (СТ становится про зрачнее, появляется розовый рефлекс с глазного дна, улучшается острота зрения) необходимо перейти к следующему этапу консер вативного лечения. Так как, начиная с 10 дня, гемофтальм вступает Гемофтальм в пролиферативно-дистрофическую стадию, то и лечение должно быть направлено на предотвращение грубого швартообразования.

Для этой цели используют ферменты, обладающие выраженной протеолитической активностью:

коллализин вводят парабульбарно по 30 МЕ. Для приготовления инъекционного раствора содержимое ампулы ex tempore раство ряют в 10 мл физиологического раствора или гиалуронидазу (вводят по 32 ЕД методом электрофореза).

Применяют системную витаминотерапию: в/м аскорбиновая кис лота по 2,0 мл, пиридоксин по 1,0 мл, рибофлавин по 1,0 мл или тиамин 1,0 мл [2, 3].

Литература 1. Степанов А.В., Белогуров А.А., Капелюшникова Н.И. и др. Новые методы лечения внутриглазных кровоизлияний: метод. рекоменда ции. – М., 2004. – 8 с.

2. Егоров Е.А., Астахов Ю.С., Ставицкая Т.В. Офтальмофармаколо гия. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 464 с.

3. Астахов Ю.С., Тульцева С.Н. Внутриглазные кровоизлияния (эти ология, патогенез, клиника, диагностика, лечение): Пособие для вра чей-интернов и клинических ординаторов. — СПб.: Изд-во СпбГМУ, 2003. – 44 с.

4. Клинические рекомендации для врачей общей практики. — М.:

ГЭОТАР-МЕД, 2004.

НАРУШЕНИЯ РЕФРАКЦИИ Рефракция – преломляющая способность оптической системы глаза. Виды нарушения рефракции [1–8]: аметропия (миопия, или близорукость;

гиперметропия, или дальнозоркость), астигматизм.

Аметропия (несоразмерная клиническая рефракция) – параллель ные световые лучи фокусируются оптической системой глаза не на сетчатке, а позади или кпереди от неё.

Близорукость, или миопия (сильная клиническая рефракция), – фокусировка изображения впереди сетчатки. Обусловлена либо чрезмерной преломляющей силой оптической системы глаза, либо удлинением переднезадней оси глазного яблока.

Дальнозоркость, или гиперметропия (слабая клиническая рефракция), – фокусировка изображения позади сетчатки.

Обусловлена либо слабой преломляющей силой оптических сред глаза, либо укорочением глазного яблока. Разновидность гиперметропии – пресбиопия – ухудшение способности хрус талика изменять свою кривизну, обусловленное возрастными изменениями.

Астигматизм – различия в преломляющей силе оптической системы глаза во взаимно перпендикулярных осях. Обусловлена особеннос тями строения роговицы или хрусталика либо изменением формы глазного яблока.

МКБ–10: Н52.0 Гиперметропия. Н52.1 Миопия. Н52.2 Астиг матизм. Н52.6 Другие нарушения рефракции. Н52.7 Нарушения рефракции неуточнённые.

Эпидемиология Миопия. Школьный возраст – 2,3–13,8%, выпускники школ – 3,5–32,2%, старше 20 лет – 25%.

Гиперметропия. У новорождённых до 75%.

Профилактика. Режим освещения, режим зрительных и физических нагрузок, гимнастика для глаз, сбалансированное питание, витами нотерапия, обнаружение и коррекция нарушений осанки.

Нарушения рефракции Скрининг Следует проводить определение клинической рефракции всех детей до 1 года, ежегодно проверять остроту зрения и при необходимости клиническую рефракцию в дошкольном и школьном возрасте.

Необходимо проводить обследование пациентов с хроническими блефароконъюнктивитамиD.

В группу риска входят дети с отягощённой наследственностью по аметропии, недоношенные дети, дети школьного возраста.

Классификация Миопия. По происхождению: врождённая и приобретённая. По те чению: стационарная и прогрессирующая. По степени: слабая (до 3 дптр), средняя (3–6 дптр), сильная (>6 дптр).

Гиперметропия. По течению: явная, скрытая, полная. По степени:

слабая (до 2,0 дптр), средняя (до 5,0 дптр), высокая (>5,0 дптр).

Астигматизм. По типу – прямой и обратный. По виду клинической рефракции – простой, сложный, смешанный. По оптической структуре – роговичный (правильный и неправильный) и хрус таликовый.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Снижение зрения вдаль при миопии, гиперметропии высокой степени, астигматизме. Зрительное утомление при гиперметропии, миопии высокой степени, астигматизме. При сборе анамнеза также обращают внимание на наличие факторов риска.

Осмотр пациента Определение остроты зрения монокулярно без коррекции. Проведе ние циклоплегии (тропикамид 0,5%, циклопентолат 1%) с последую щим определением клинической рефракции с помощью скиаскопии, авторефрактометрии. Определение максимальной остроты зрения монокулярно с коррекцией, причём из двух очковых линз, дающих максимальную коррекцию при миопии, выбирают меньшую по силе линзу, а при гиперметропии – большую.

Офтальмоскопия при миопии различных степеней может выявлять наличие миопического конуса, который в случае прогрессирования миопии может образовывать ложную заднюю стафилому, а в тяжёлых случаях миопии высокой степени – и истинную стафилому, крово излияния на сетчатке, формирование пигментных хориоретинальных Нарушения рефракции очагов, истончение сетчатки на периферии глазного дна, разрывы и отслойку сетчатки. При гиперметропии средних и высоких степе ней иногда появляются гиперемия и стушёванность границ диска зрительного нерва.

На основании данных осмотра определяют вид нарушения ре фракции, степень процесса.

Инструментальные методы Ультразвуковое исследование переднезаднего отрезка глазного яблока.

На основании полученных данных уточняют вид нарушения ре фракции и течение процесса при миопии.

Дифференциальный диагноз: дегенеративные заболевания заднего отрезка глаза, диабетическая ретинопатия, хориоретинальная дист рофия, катаракта.

Показания к консультации специалиста: направление к офтальмо логу необходимо при снижении остроты зрения, наличии астенопи ческих жалоб, появлении косоглазия.

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения: коррекция остроты зрения, предотвращение про грессирования заболевания.

Показания к госпитализации: прогрессирующая миопия, ослож нённая миопия, отслойка сетчатки.

Немедикаментозное лечение Режим. Общеукрепляющий, занятия физкультурой, плаванием, прогулки на свежем воздухе, режим зрительной нагрузки.

Диета. Сбалансированная по белку, витаминам и микроэлементам (Са, Р, Zn, Mn, Cu, Cr и др.).

Лазерная стимуляция.

Видеокомпьютерная коррекция зрения.

Специальные курсы глазной гимнастики.

Нехирургические методы лечения Очковая коррекция применяется как при миопии, так и при гиперметропии и астигматизме. При миопии слабой и средней степени полная оптическая коррекция для дали и более слабая для работы на близком расстоянии. При миопии высокой степени постоянная оптическая коррекция, величина которой определяется переносимостью. При гиперметропии небольшой степени у школь Нарушения рефракции ников – постоянная полная оптическая коррекция, у взрослых при гиперметропии слабой и средней степени полная оптическая коррекция для работы на близком расстоянии, при высокой сте пени – для постоянного ношения. Применяются сферические и цилиндрические очковые линзы.

Контактная коррекция применяется при миопии (мягкие контак тные линзы), астигматизме (жёсткие или торические контактные линзы), реже гиперметропии (мягкие контактные линзы)B.

Ортокератологический (ОК) метод лечения применяют при миопии.

Метод заключается в регулярном ношении специально сконстру ированной ОК-линзы, которая за несколько часов постепенно изменяет форму роговицы, делая её оптическую зону более плос кой. Эффект после снятия ОК-линзы сохраняется на 1–2 сут, в течение которых происходит медленное восстановление прежней формы роговицыС.

Хирургические и лазерные методы лечения Склеропластика – укрепление задней стенки глаза с помощью различных материалов (донорской склеры, коллагена, силикона и др.), применяется для остановки прогрессирования миопииA.

Кератотомия – нанесение радиальных ножевых насечек на рогови цу, не доходящих до оптической зоны. Применяется при миопии слабой и средней степениB.

Кератомилёз – хирургическая методика, в ходе которой с помощью микрокератома удаляется пласт роговичной ткани в оптической зоне глаза. Применяется при высокой степени миопии (более 15, диоптрий).

Операция имплантации факичной интраокулярной линзы в переднюю или заднюю камеру глаза при сохранении собственного хрусталика (применяется для коррекции гиперметропии).

Операция экстракции прозрачного хрусталика (применяется для коррекции миопии очень высокой степени).

Фоторефрактивная эксимерлазерная кератэктомия (ФРК) прово дится при миопии и гиперметропии слабой и средней степени. За счёт избирательного выпаривания поверхностных слоёв роговицы формируется её новый профильВ.

Лазерный специализированный кератомилёз (ЛАСИК) – сочетание кератомилёза и ФРК. Применяется при миопии, гиперметропии различных степеней, астигматизмеВ.

Нарушения рефракции Показания к консультации специалиста В послеоперационном периоде. Появление жалоб на светобоязнь, слёзотечение, гиперемию, ощущение инородного тела в глазу.

Ухудшение остроты зрения, которое может быть связано с гипо- или гиперкоррекцией, помутнением роговицы в оптической зоне, повышением внутриглазного давления (ВГД) на фоне противовос палительной терапии и требует дополнительного лечения.

Дальнейшее ведение: регулярные обследования и своевременное лечение возникших осложнений.

Прогноз Благоприятный при своевременной коррекции стационарной миопии, протекающей без осложнений, а также своевременной кор рекции гиперметропии. Прогноз ухудшается при прогрессировании миопии: понижается острота зрения, возникают кровоизлияния и дистрофические изменения на сетчатке, отслойка сетчатки. При отсутствии своевременной коррекции (как миопии, так и гипермет ропии) развивается косоглазие с последующим развитием тяжёлой амблиопии – функционального снижения зрения.

Литература 1. Абрамов В.Г. Основные заболевания глаз в детском возрасте и их клинические особенности. – М.: Мобиле, 1993. – 496 с.

2. Аветисов Э.С. Близорукость. – М.: Медицина, 1986. – 240 с.

3. Ковалевский Е.И. Профилактика слабовидения и слепоты у де тей. – М.: Медицина, 1998. – 256 с.

4. Розенблюм Ю.З. Оптометрия. – СПб.: Гиппократ, 1996. – 320 с.

5. Camellin M. LASEK may offer the advantages of both LASIK and PRK. // Ocular Surg. News. – 1999. – N 3. – P. 1.

6. Kim J.H., Sah W.J., Kim M.S. Three-year results of photorefractive keratectomy for myopia // J. Refract. Surg. – 1995. – Vol. 11, N 3. – P.

248–252.

7. Kornilowsky I. Clinical results after subepitelial PRK (LASEK) // J.

Cataract. Refract. Surg. – 2001.. – Vol. 17, N 2. – Suppl. – P. 222–223.

8. Lindstrom R.L. Surgical management of myopia — a clinical perspective // J. Refract. Surg. – 1997. – Vol. 13. – P. 285–294.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Список лекарственных средств (ЛС), упоминаемых в книге, составлен в алфавитном порядке международных непатентованных названий (МНН), приведённых в Государственном реестре РФ (http://www.regmed.ru/) по состоянию на 1.03.2006. В подбор к МНН и после символа «•» даны все зарегистрированные в РФ торговые названия (аннулированные МНН и аннулированные торговые наименования ЛС помечены символом ). ЛС, не зарегистрированные в России, помечены символом. В список не включены также диагностические средства, вакцины, а также средства, входящие в состав других ЛС, но не применяемые per se.

Азапентацен. Противокатарактное • Квинакс Азатиоприн. Иммунодепрессант • Азатиоприн • Имуран Азеластин. Противоаллергическое (блокатор H1-рецепторов гистамина) • Аллергодил Азитромицин. Антибактериальное (азалид) • Азивок • Азитрал • Азитрокс • Азитромицин • Веро-Азитромицин • Зитролид • Зитроцин • Зи-фактор • Сумазид • Сумамед • Сумамецин • Сумамокс • Хемомицин Актовегин. Стимулятор регенерации (МНН нет, только торговое) Аллопуринол. Противоподагрическое • Аллопуринол • Аллупол • Пуринол Альбендазол. Противогельминтное • Альбендазол • Немозол Амикацин. Полусинтетический антибиотик • Амикацин • Амикин • Амикозит • Селемицин • Хемацин Аминобензойная кислота. Противовирусное в офтальмологии • Актипол • Кислота п-аминобензойная Аминофиллин. Бронхолитик • Аминофиллин • Эуфиллин • Эуфиллин для инъекций • Эуфиллина раствор для инъекций 2,4% • Эуфиллина раствор для инъекций 24% • Эуфиллина таблетки 0,15 г • Эуфиллин-Дарница • Эуфиллин-УБФ Амоксициллин. Полусинтетический пенициллин • Амоксисар • Амоксицил лин • Амосин • Оспамокс • Раноксил • Флемоксин • Хиконцил Ампициллин. Полусинтетический антибиотик • Ампициллин • Стандацил лин Ампициллин + Оксациллин. Полусинтетический антибиотик + пеницил линаза-устойчивый антибиотик • Ампиокс • Амписид • Ампициллин, Оксациллин • Оксамп • Оксампицин • Оксамсар Лекарственные средства Амфотерицин B. Полиеновый антибиотик (противогрибковый) • Амфолип • Амфотерицин В • Фунгизон Амфотерицин B липосомальный. Полиеновый антибиотик (противогрибко вый) • Амбизом Анекортав Антазолин + Нафазолин. При аллергических рините и конъюнктивите • Алергофтал • Санорин-аналергин Апротинин. Антипротеолитик, антифибринолитик, гемостатик • Апротекс • Апротинин • Гордокс • Ингипрол • Ингитрил • Контрикал 10 • Трасилол 500 Аскорбиновая кислота. • Кислота аскорбиновая • Пливит C • Асвитол • Ас корбиновая к-та • Витамин С • Упсавит • Цебион • Аддитива Витамин С • Упсавит витамин С Аскорбиновая кислота + Декстроза. • Аскорбиновая кислота с глюкозой • Кислота аскорбиновая с глюкозой Астемизол Атропин. м-Холиноблокатор • Атропин Ацетазоламид. Диуретик • Диакарб • Фонурит Ацетилсалициловая кислота. Противовоспалительное, жаропонижающее, анальгетическое, антиагрегант • Асколонг • Аспекард • Аспиватрин • Аспинат • Аспирекс • Аспирин • Аспитрин • Ацетилсалициловая к-та • Ацсбирин • Кислота ацетилсалициловая • Нью-Аспер • Таспир • Тера пин • Тромбо АСС • Упсарин Упса • Анопирин Ацикловир. Противовирусное • Ацигерпин • Ацикловир • Ацикловир Гексал • Ацикловир Стала Международный • Ацикловира мазь 5% • Ацикловира таблетки 0,2 г • Ацикловир-Акос • Ацикловир-Акри мазь • Ацикловир Акри таблетки 0,2 г • Ацикловир-ТМП • Ацикловир-Тева • Ациклостад Международный • Валтрекс • Веро-Ацикловир • Виворакс • Виролекс • Герпевир • Герперакс • Герпесин • Герпетад • Зовиракс • Ловир • Ме довир • Провирсан • Суправиран • Цикловир • Цикловирал Седико • Цитивир Бензатина бензилпенициллин. Антибиотик • Бензатинбензилпенициллин • Бензициллин-1 • Бициллин-1 • Ретарпен • Экстенциллин Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат. • Мира мистин • Септомирин Бензилпенициллин. Антибиотик • Бензилпенициллин • Пенициллин G • Прокаин пенициллин G 3 мега Бетакаротен. Антиоксидант • Бета-Каротин • Бета-Таб • Каролин • Каро тинил • Каротинокапс • Каротолин • Циклокар Бетаксолол. При глаукоме • Бетак • Бетоптик • Локрен Бетаметазон. Глюкокортикоид местный • Акридерм • Белодерм • Бетазон • Бетакортал • Бетаметазон • Бетновейт • Дипроспан • Флостерон • Це лестодерм-В • Целестон Борная к-та. Антисептик • Боракс • Борная к-та • Борная мазь Бриллиантовый зелёный. Антисептик • Бриллиантовый зелёный Лекарственные средства Бринзоламид. При глаукоме • АЗОПТ Бусульфан. Противоопухолевое • Миелосан • Милеран Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол. Гипотензивное, антиангинальное, антиаритмическое • Проксодолол Валацикловир. Противовирусное • Валтрекс Валидол (см. МНН: Ментола раствор в ментил изовалерате) Ванкомицин. Антибактериальное • Ванколед • Ванкомицин • Ванкоцин • Ванмиксан • Веро-Ванкомицин • Эдицин Вертепорфин. Фотосенсибилизирующее • Визудин Винпоцетин. Вазодилататор • Бравинтон • Веро-Винпоцетин • Винпотон • Винпоцетин • Винцетин • Кавинтон Вискот (глазной вискоэластик) Вобэнзим (только торговое, МНН нет) Галоперидол. Антипсихотическое • Апо-Галоперидол • Галопер • Галопе ридол • Сенорм Ганцикловир. Противовирусное • Цимевен Гемодез (см. МНН: Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат) Гемодез-Н (см. МНН: Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат) Гентамицин. Антибиотик • Гентамицин • Гентацикол Гиалуронидаза. При рубцах, язвах, контрактурах • Актиногиал • Лидаза • Лираза • Нидаза • Ронидаза Гидрокортизон. Глюкокортикоид • Гидрокортизон • Кортеф • Латикорт • Локоид • Солу-Кортеф • Сополькорт Н Гидроксипропилметилцеллюлоза. Химически инертный полимер, состоящий из мономеров глюкозы, безвредный для тканей глаза Гинкго Билоба листьев экстракт. Общенормализующее • Билобил • Гинкго Билоба • Меноплант • Ревайтл Гинкго • Танакан Глицерол. Смягчающее • Глицелакс • Глицерин Дезонид. Глюкокортикоид, глазные капли • Пренацид Дексаметазон. Глюкокортикоид • Веро-Дексаметазон • Дексавен • Дексазон • Дексакорт • Дексамед • Дексаметазон • Дексапос • Дексафар • Дексона • Детаметазон • Максидекс • Офтан-дексаметазон Дексаметазон + Тобрамицин. Глюкокортикоид + антибиотик • ТобраДекс • Тобразон Декспантенол. При воспалительных заболеваниях (предшественник пан тотеновой к-ты) • Бепантен • Депантенол (аннулирован) • D-Пантенол • Корнерегель • Пантенол (аннулирован) • Декспантенол-Хемофарм • Д Пантенол • Пантенол-спрей • Пантенол-ратиофарм • Пантодерм Декстран [мол. масса 30 000–40 000]. Плазмазамещающее • Реомакродекс • Реополиглюкин Декстран [ср. мол. масса 30 000–50 000] + Маннитол + Натрия хлорид.

Плазмазамещающее • Реоглюман Лекарственные средства Декстран [ср. мол. масса 35 000–45 000]. Плазмазамещающее • Декстран • Реополиглюкин-40 • Реополидекс Декстран [ср. мол. масса 50 000–70 000]. Плазмазамещающее • Неорондекс • Полиглюкин • Полиглюсоль • Полифер • Рендекс Декстран [мол. масса 30 000–40 000] + Декстроза. Плазмазамещающее • Реополиглюкин с глюкозой Декстран + Инозин + Калия глюконат + Калия хлорид + Лидокаина гид рохлорид + Магния сульфат + Натрия гидрокарбонат + Натрия хлорид.

Плазмазамещающее • Консол Декстроза. • Глюкоза Диазепам. Анксиолитик (транквилизатор) • Апаурин • Валиум РОШ • Диазе пам • Калмпоуз • Реланиум • Релиум • Седуксен • Сибазон Диклофенак. НПВС • Алмирал • Апо-Дикло • Артрозан • Веро-Диклофенак • Вольтарен • Диклобене • Диклоберл • Дикловит • Диклоген • Дикломакс • Диклонак • Диклонат • Диклоран • Диклориум • Дикло-Ф • Диклофенак • Наклоф • Наклофен • Натрия диклофенак • Неодол • Ортофен • Орто фер • Раптен • Ревмавек • Фелоран • Фламерил • Этифенак • Юмеран Димеркапрол. Комплексообразующее • Р-Икс 1 • Унитиол Диоксометилтетрагидропиримидин. Анаболик • 6-Метилурацил • Метилура цил (субстация-порошок) • Метилурацил (мазь для наружного применения 10%) • Метилурацил (таблетки 500 мг) • Метилурацил (мазь для местного и наружного применения 10%) • Метилурацил (суппозитории ректальные 500 мг) • Метилурацил (мазь для местного и наружного применения 5%) • Метилурацил (таблетки 250 мг) • Метуракол (губка) Диоксотетрагидрокситетрагидронафталин. Противовирусное • Оксолин • Ок солиновая мазь • Оксонафтилин • Тетраксолин Дипивефрин Дипиридамол. Для стимуляции кровотока • Веро-Дипиридамол • Дипири дамол • Курантил • Персантин Дифенгидрамин. Противоаллергическое (блокатор H1-рецепторов гистамина) • Грандим • Димедрол • Псило-бальзам Доксициклин. Полусинтетический тетрациклин • Апо-Докси • Вибрамицин • Доксал • Доксидар • Доксициклин • Медомицин • Юнидокс солютаб Дорзоламид. При глаукоме • Трусопт Идоксуридин. Противовирусное • Офтан-Иду Изониазид. Противотуберкулёзное • Изозид • Изониазид Индометацин. НПВС • Апо-индометацин • Веро-индометацин • Индобене • Индовис • Индоколлир • Индометацин • Индомин • Индопан • Индо тард • Метиндол Интерферон альфа. Противовирусное, антипролиферативное, иммуномоду лирующее, противоопухолевое • Альфаферон • Гриппферон • Интерлок • Лейкинферон • Интерферон • Локферон • Реальдирон Интерферон альфа-2b. Противовирусное, антипролиферативное, иммуномо дулирующее • Виферон • Интрон • Реальдирон • Эберон Лекарственные средства Ипратропия бромид. Бронхорасширяющее • Атровент • Атровент Н • Ипра вент Итраконазол. Противогрибковое • Ирунин • Итразол • Итраконазол • Итра микол • Орунгал • Орунгамин • Орунит • Румикоз Калия и магния аспарагинат. При гипокалиемии • Аспангин • Аспаркад • Аспаркам • Калия, магния аспарагинат • Панангин Калия перманганат. Антисептик • Калия перманганат Кальция добезилат. Ангиопротектор • Докси-Хем • Кальция добезилат Канамицин. Аминогликозид • Канамицин Кандесартан. Гипотензивное • Атаканд Карбахол. Холиномиметик (при глаукоме) • Карбахолин Карбендацим. Противогельминтное • Медамин Карбомер. При сухом кератоконъюнктивите • Видисик • Офтагель Кетоконазол. Противогрибковое • Бризорал • Ветозорал • Кетоконазол • Ливарол • Микозорал • Низорал • Ороназол • Перхотал Кларитромицин. Полусинтетический макролид • Биноклар • Веро-Кларитро мицин • Клабакс • Кларбакт • Кларитромицин • Клацид • Клеримед • Фромилид Клиндамицин. Линкозамид • Далацин • Клиндамицин • Клиндафер • Клин дацин Клонидин. Гипотензивное • Гемитон • Клонидин • Клофелин Клотримазол. Противогрибковое • Амиклон • Антифунгол • Имидил • Йена мазол • Кандибене • Кандид • Кандид-В6 • Кандизол • Канестен • Кани зон • Катризол • Кломазол • Клотримазол • Клотримафарм • Клотриран • Менстан • Фактодин • Фунгицип Колбиоцин (МНН нет, только торговое название), мазь глазная: ролитетра циклин 5 мг, хлорамфеникол 10 мг, колистин 18 тыс. ЕД – 5 г) Коллализин (МНН нет, только торговое название), эффекты гиалуронидазы и коллагеназы Кромоглициевая кислота. Противоаллергическое • Интал • Ифирал • Кро могексал • Кромоглин • Кромосол • Кузикром • Лекролин • Налкром • Стадаглицин • Хай-кром Ксантинола никотинат. При атеросклерозе • Ксантинол • Ксатинат • Тео никол Латанопрост. При глаукоме • Ксалатан (капли глазные 0,005%) Линкомицин. Антибиотик • Линкомицин (капсулы 250 мг) • Линкомицин (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 300 мг/мл) • Линкомицин (мазь для наружного применения 2%) • Линкомицина гидрохлорид (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышеч ного введения 500 мг) • Линкомицина гидрохлорид (образец стандартный, порошок) • Линкомицина гидрохлорид (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 300 мг/мл) • Линкомицина гидрохлорид (лиофилизат для приготовления раствора для внутримышечного введения 500 мг) • Линкомицина гидрохлорид (субстация-порошок) • Линкоми цина гидрохлорид в капсулах 0,25 г • Линкомицина гидрохлорид моно Лекарственные средства гидрат (субстация-порошок) • Линкомицина гидрохлорида раствор для инъекций 30% • Линкомицин-АКОС (мазь для наружного применения 2%) • Линкомициновая мазь 2% • Медоглицин (капсулы 250 мг) • Ме доглицин (капсулы 500 мг) • Медоглицин (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 300 мг/мл) • Нелорен Липоевая кислота, см. Тиоктовая кислота Лодоксамид. Противоаллергическое в офтальмологии • Аломид Ломефлоксацин. Противомикробное (фторхинолон) • Ксенаквин • Ломацин • Ломефлокс • Ломефлоксацин • Ломфлокс • Максаквин • Окацин Лоратадин. Противоаллергическое (блокатор H1-рецепторов гистамина) • Веро-Лоратадин • Клавористин • Клаллергин • Кларготил • Кларидол • Кларисенс • Кларитин • Кларифарм • Кларифер • Кларотадин • Клар фаст • Ломилан • Лорагексал • Лорадин • Лоратадин • Лоратин • Лорид • Лоридин • Тирлор • Эролин Макситрол (см. МНН: Неомицин + Дексаметазон + Полимиксин B) Макутен (см. МНН: Пегаптаниб) Маннитол. Осмотический диуретик • Маннит • Маннитол Мебендазол. Противогельминтное • Вермокс • Веро-Мебендазол • Вормин • Мебендазол Менадиона натрия бисульфит. Витамин K3, гемостатик • Викасол Ментола раствор в ментил изовалерате. При кардиалгии, стенокардии, синд роме «укачивания» (тошнота, рвота при морской и воздушной болезни), истерии, неврозе • Валидол Метенамин. Уроантисептик • Гексаметилентетрамин (Уротропин) Метилглукамина акридонацетат. Противовирусное, иммуномодулирующее и противовоспалительное • Циклоферон Метиленовый синий (см. МНН: Метилтиониния хлорид) Метилпреднизолон. Глюкокортикоид • Депо-Медрол • Медрол • Метилп реднизолон • Метипред • Солу-Медрол Метилтиониния хлорид. Антисептик • Метиленовый синий Метилэтилпиридинол. Ангиопротектор • Метилэтилпиридинол • Эмокси пин Метотрексат. Противоопухолевое (антиметаболит) • Веро-Метотрексат • Зексат • Метотрексат • Триксилем Метоциния йодид. Периферический м-холиноблокатор, при спазмах гладких мышц, сосудов • Метацин Метронидазол. Противопротозойное и противомикробное (производное 5 нитроимидазола) • Акваметро • Апо-Метронидазол • Клион • Метрогил • Метрозол • Метролакэр • Метрон • Метронидазол • Розамет • Розекс • Трихазол • Трихоброл • Трихопол • Флагил • Эфлоран Миконазол. Противогрибковое • Гинезол • Гино-Дактарин • Дактарин • Микозон Мирамистин (см. МНН: Бензилдиметил-миристоиламино-пропиламмония хлорида моногидрат) Надропарин кальций. Антикоагулянт • Фраксипарин Лекарственные средства Натамицин. Противогрибковый полиеновый антибиотик • Пимафуцин (суппозитории вагинальные 100 мг) • Пимафуцин (крем для наружного применения 2%) • Пимафуцин (таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой 100 мг) Натрия гиалуронат. Для проведения офтальмологических операций • Ги алуронат натрия (субстанция-масса) • Куриозин (гель для наружного применения 0,1%) • Куриозин (раствор для наружного применения 0,2%) • Хеалон (раствор для внутриглазного введения 10 мг/мл) Неомицин + Дексаметазон + Полимиксин B. Антибактериальное, противо аллергическое (офтальмология) • Макситрол • Полидекса Никотиновая к-та. При дефиците витамина PP • Никотиновая к-та • Энду рацин Никотиноил гамма-аминомасляная к-та. Ноотроп • Пикамилон Нистатин. Противогрибковый полиеновый антибиотик • Нистатин Нитроглицерин. Венодилатирующее (за счёт оксида азота) • Депонит • Минитран • Нирмин • Нитро • Нитроглицерин • Нитрогранулонг • Нитроджект • Нитрокардин • Нитрокор • Нитролингвал • Нитроминт • Нитронг • Нитроперкутен • Нитроспрей • Нитро-тайм • Сустак • Сус тонит • Тринитролонг Нитрофурал. Противомикробное • Лифузоль • Фурапласт • Фурацилин Оксациллин. Полусинтетический пенициллин • Оксациллин Оксибупрокаин. Местный антисептик • Инокаин Октреотид. Синтетический соматостатин • Октреотид • Сандостатин Офлоксацин. Противомикробное (фторхинолон) • Веро-Офлоксацин • Джефлокс • Заноцин • Орнид • Офло • Офлоксацин • Офлоксин • Офломак • Таривид • Тариферид • Тарицин Офтальмо-септонекс (МНН нет, только торговое) – антисептические глазные капли, содержащие 2% р-р борной кислоты, карбетопендициния бромид, грязулен кристаллический, фенхелевое масло, эдетат натрия дигидрат, этанол 96% Офтальмоферон (МНН нет, только торговое) – глазные капли Пегаптаниб. Анти-VEGF (антитела к фактору роста эндотелия) Пентагидроксиэтилнафтохинон. Стабилизатор клеточных мембран • Гис тохром • Эхинохром Пентоксифиллин. Спазмолитик, при нарушениях кровообращения • Агапу рин • Арбифлекс • Вазонит • Пентилин • Пентоксифиллин • Пентомер • Тренпентал • Трентал • Флекситал Пиклоксидин. Противомикробное (офтальмология) • Витабакт Пилокарпин. При глаукоме (м-холиномиметик) • Офтан Пилокарпин • Пи локарпин • Саладжен Пирацетам. Ноотроп • Луцетам • Мемотропил • Ноотобрил • Ноотропил • Нооцетам • Пирамем • Пиратропил • Пирацетам • Церебрил Пирацетам+Циннаризин. Комбинированное ЛС с выраженным антигипок сическим, ноотропным и сосудорасширяющим эффектом • Фезам Лекарственные средства Пирензепин. Блокатор желудочной секреции (м1-холиноблокатор) • Гастро пин • Гастроцепин Пириметамин. Противопротозойное • Хлоридин Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния хлорид + Натрия гидрокарбонат. Плазмозамещающее, детоксикант • Белвидон • Гемодез • Гемодез-Н • Гемодез-8000 • Гемосан • Красгемодез • Красге модез 8000 • Неогемодез • Гемодез-Н-Сендересис • Гемодез-Н-Синко Полиадениловая к-та + Уридиловая к-та. При вирусных заболеваниях глаз • Полудан Полигексаметиленгуанидин. Дезинфицирующее • Анавидин • Фосфопаг • Биопаг-Д (раствор дезинфицирующий) • Фогуцид-Нео (раствор дезин фицирующий) • Фосфопаг-Д (раствор дезинфицирующий) • Оптисепт (раствор концентрированный) Полимиксин B. Антибиотик • Полимиксин В Полипептиды сетчатки глаз скота. Пептидный биорегулятор сетчатки • Ре тиноламин Полудан (см. МНН: Полиадениловая кислота + Уридиловая кислота) Преднизолон. Глюкокортикоид • Медопред • Преднизол • Преднизолон Провиск (когезивный глазной состав) Проурокиназа. Тромболитик • Гемаза • Проурокиназа рекомбинантная Реополиглюкины, см. Декстраны Ретинол. При дефиците витамина A • Видестим • Витамин А • Ретинокапс • Ретинол Ретинол + Витамин E. Дефицит витаминов A и E • Аевит • ВитAE Ретинол + Витамин Е + Менадион + Бетакаротен. Поливитаминное, метабо лическое и противоожоговое, ускоряет заживление ран, язв • Аекол Рибофлавин. При дефиците витамина B2 • Рибофлавин Риванол (см. МНН: Этакридин) Рифампицин. Полусинтетический антибиотик (в т.ч. при туберкулёзе, леп ре) • Римактан • Римпин • Рифамор • Рифампицин • Р-цин • Тибицин • Эремфат Рокситромицин. Полусинтетический антибиотик (макролид) • Акритроцин • Брилид • Веро-Рокситромицин • Ровенал • Роксибел • Роксид • Рокси лор • Рокситромицин • Рулид • Рулицин • Элрокс Ролитетрациклин Сальбутамол. Агонист 2-адренорецепторов • Асталин • Вентокол • Венто лин • Саламол • Сальбен • Сальбутамол • Сальгим • Сальтос • Стеринеб • Цибутол Серебра нитрат. Вяжущее • Серебра нитрат Солкосерил. Для стимуляции репаративных процессов (МНН нет, только торговое) Спектиномицин. Антибиотик • Кирин • Тробицин Спирамицин. Антибиотик (макролид) • Ровамицин Стрептомицин. Антибиотик (аминогликозид) • Стрептомицин Лекарственные средства Сулодексид. Антикоагулянт • Вессел Дуэ Ф (капсулы 250 ЛЕ) • Вессел Дуэ Ф (раствор для внутривенного и внутримышечного введения 300 ЛЕ/мл) Сульфадиметоксин. Противомикробное (сульфаниламид) • Сульфадиме токсин Сульфадимидин. Противомикробное (сульфаниламид) • Сульфадимезин Сульфален. Противомикробное (сульфаниламид) • Сульфален Сульфаметоксипиридазин. Противомикробное (сульфаниламид) • Сульфа пиридазин Сульфапиридазин (см. МНН: Сульфаметоксипиридазин) Сульфацетамид. Противомикробное (сульфаниламид) • Сульфацетамид • Сульфацил • Сульфациленд Сульфацил (см. МНН: Сульфацетамид) Супероксиддисмутаза. Антиоксидант: антигипоксическое, противовоспали тельное, антицитолитическое • Эрисод Таурин. Кардиотоник, гепатопротектор, гипотензивное • Дибикор • Таурин • Тауфон Теофиллин. Бронхолитик, кардиотоник, антиагрегант • Неотеопэк А • Спофиллин ретард 100 • Спофиллин ретард 250 • Теобиолонг • Теопэк • Теостат • Теотард • Теофиллин • Теофиллин безводный • Теофиллин-Н.С.

• Уни-дур • Свечи c теофиллином 0,2 г (на полиэтиленоксидной основе) Тербуталин. Бронхолитик (агонист 2-адренорецепторов) • Айронил Тетрабромтетрагидроксидифенил. Противовирусное • Теброфен • Теброфе новая мазь Тетракаин. Местноанестезирующее • Дикаин Тетрациклин. Бактериостатик • Имекс • Тетрациклин Тетризолин. Сосудосуживающее, противоотёчное (-адреностимулятор) • Визин • Октилия • Тизин Тиклопидин. Антиагрегант • Тагрен • Тиклид • Тиклопидин Тимолол. Антиангинальное, антиаритмическое, гипотензивное (-адренобло катор);

местно (в конъюнктивальный мешок) – при глаукоме • Арутимол (капли глазные 0,25%) • Арутимол (капли глазные 0,5%) • Глаумол (капли глазные 0,5%) • Глимол (капли глазные 0,25%) • Глимол (капли глазные 0,5%) • Глукомол • Кузимолол • Ниолол (гель глазной 1%) • Ниолол (капли глазные) • Окумед (капли глазные 0,25%) • Окумед (капли глаз ные 0,5%) • Окумол (капли глазные 0,25%) • Окумол (капли глазные 0,5%) • Окупрес-Е (капли глазные 0,25%) • Окумол (капли глазные 0,5%) • Окурил (капли глазные 0,25%) • Окурил (капли глазные 0,5%) • Окутим (капли глазные 0,25%) • Окутим (капли глазные 0,5%) • Оптимол (капли глазные 0,25%) • Оптимол (капли глазные 0,5%) • Офтан-Тимолол (капли глазные 0,25%) • Офтан-Тимолол (капли глазные 0,5%) • Тимогексал (капли глазные 0,25%) • Тимогексал (капли глазные 0,5%) • Тимолол (капли глазные 0,25%) • Тимолол (капли глазные 0,5%) • Тимолола малеат (капли глазные 0,25%) • Тимолола малеат (капли глазные 0,5%) • Тимоптик • Тимолол-АКОС (капли глазные 0,25%) • Тимолол-АКОС Лекарственные средства (капли глазные 0,5%) • Тимолол-ДИА (капли глазные 0,25%) • Тимо лол-ДИА (капли глазные 0,5%) • Тимолол-ЛЭНС (капли глазные 0,25%) • Тимолол-ЛЭНС (капли глазные 0,5%) • Тимолол-пос (капли глазные 0,25%) • Тимолол-пос (капли глазные 0,5%) • Фотил (капли глазные) • Фотил форте (капли глазные) Тиоктовая к-та. Антиоксидант (при полиневропатиях) • Берлитион • Тио гамма • Тиоктацид • Эспа-Липон Тобрамицин. Антибиотик (аминогликозид) • Бруламицин • Небцин • Тобра мицин • Тобрекс • Тобрадекс Триамцинолон. Глюкокортикоид • Берликорт • Кеналог • Назакорт • Поль кортолон • Триакорт • Триамцинолон • Фтодерм • Фторокорт Тримекаин. Местноанестезирующее • Тримекаин Триметоприм. Антибактериальное (антагонист фолиевой к-ты) • Тримето прим Троксерутин. Венотонизирующее, ангиопротекторное, противоотёчное, ан тиоксидантное, противовоспалительное • Троксевазин • Троксерутин Тропикамид. м-Холиноблокатор (диагностическое в офтальмологии) • Мид риацил • Мидрум • Тропикамид Фексофенадин. Антигистаминное (блокатор H1-гистаминовых рецепторов), при крапивнице, аллергическом рините, сенной лихорадке • Телфаст • Фексадин • Фексо • Фексофенадин Фенилэфрин. 1-Адреностимулятор: при артериальной гипотензии, шоке;

интраназально – при ринитах • Ирифрин (капли глазные 10%) • Ириф рин (капли глазные 2,5%) • Мезатон (субстанция-порошок) • Мезатон (раствор для инъекций 10 мг/мл) Феноксиметилпенициллин. Антибиотик • Оспен • Пенициллин Фау • Стар Пен • Феноксиметилпенициллин Фибринолизин [человека]. При тромбозах • Фибринолизин Флогэнзим (только торговое, МНН нет) Флуконазол. Противогрибковое • Веро-Флуконазол • Дифлазон • Дифлюкан • Медофлюкон • Микомакс • Микосист • Микофлюкан • Проконазол • Флузол • Флукозан • Флукомицид • Флуконазол • Флукорал • Флукорик • Флунол • Флусенил • Флюкостат • Флюмикон • Форкан • Фунголон • Цискан Флуоренонилглиоксаля бисульфит. Противовирусное • Флореналя мазь глаз ная 0,5% • Плёнки глазные с флореналем Формотерол. Бронхорасширяющее (2-адреностимулятор) • Оксис Турбу халер • Форадил Фузидовая кислота. Антибиотик • Диэтаноламина фузидат • Префузин • Фузидиевая кислота • Фузидин • Фуцидин • Фуциталмик Фурацилин (см. МНН: Нитрофурал) Хинин. Противомалярийное • Хинин Хлорамфеникол. Антибиотик • Левовинизоль • Левомицетин • Синтомицин • Хлорамфеникол Лекарственные средства Хлоргексидин. Антисептик • Амидент • Асептинол • Ахдез • Бактерицид ный пластырь • Гексикон • Дезин • Дезихэнд • Дез-яхонт • Пливасепт • Сенсисепт • Хлоргексидин Хлоропирамин. Противоаллергическое (блокатор H1-рецепторов гистами на), седативное, снотворное, противорвотное • Субрестин • Супрамин • Супрастин • Хлоропирамин Хлорпромазин. Антипсихотическое (нейролептик) • Аминазин • Ларгактил • Хлорпромазин Цефазолин. Антибиотик (цефалоспорин, 1-е поколение) • Золин • Золфин • Интразолин • Ифизол • Кефзол • Лизолин • Нацеф • Оризолин • Реф лин • Тотацеф • Цезолин • Цефазолин • Цефамезин • Цефезол Цефотаксим. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) • Дуатакс • Инт ратаксим • Кефотекс • Клафобрин • Клафоран • Лифоран • Оритаксим • Талцеф • Тарцефоксим • Тиротакс • Цетакс • Цефабол • Цефантрал • Цефосин • Цефотаксим • Цефтакс Цефтазидим. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) • Биотум • Вицеф • Кефадим • Лоразидим • Орзид • Тизим • Фортадин • Фортазим • Фор тоферин • Фортум • Цефзид • Цефтазидим • Цефтидин Цефтриаксон. Антибиотик (цефалоспорин, 3-е поколение) • Азаран • Био траксон • Ифицеф • Лендацин • Лифаксон • Лораксон • Мегион • Медак сон • Новосеф • Офрамакс • Роцеферин • Роцефин • Стерицеф • Терцеф • Тороцеф • Триаксон • Троксон • Цефаксон • Цефатрин • Цефограм • Цефтриабол • Цефтриаксон • Цефтрифин Цефуроксим. Антибиотик (цефалоспорин, 2-е поколение) • Аксетин • Зина цеф • Зиннат • Кетоцеф • Проксим • Суперо • Цефуксим • Цефурабол • Цефуроксим Циклопентолат. м-Холиноблокатор, диагностическое в офтальмологии • Цикломед Циклоспорин. Иммунодепрессант • Веро-Циклоспорин • Имуспорин • Кон супрен • Панимун • Р-Иммун • Сандиммун • Циклопрен • Циклоспорин • Экорал Циклоферон (см. МНН: Метилглукамина акридонацетат) Цинка сульфат. При дефиците цинка, ранозаживляющее • Цинктерал Цинка сульфат + Борная к-та. При конъюнктивите Ципрогептадин. Противоаллергическое (блокатор H1-рецепторов гистамина) • Перитол Ципрофлоксацин. Противомикробное (фторхинолон) • Акваципро • Алципро • Веро-Ципрофлоксацин • Ифиципро • Квинтор • Липрохин • Медо циприн • Микрофлокс • Проципро • Реципро • Сифлокс • Цепрова • Цилоксан • Циплокс • Ципринол • Ципробай • Ципробид • Ципро брин • Ципровин • Ципродар • Ципродокс • Ципролакэр • Ципролет • Ципролон • Ципромед • Ципронат • Ципропан • Ципросан • Ципросин • Ципрофлоксацин • Цитерал • Цифлоксинал • Цифран Цитохром C. Антигипоксическое • Цитохром C Лекарственные средства Эдетовая кислота. Комплексообразующее • Динатриевая соль этилендиамин тетрауксусной кислоты Эритромицин. Антибиотик (макролид) • Эомицин • Эритромицин • Эриф люид Этакридин. Антисептик • Этакридин Этамзилат. Гемостатик, ангиопротектор • Дицинон • Этамзилат Этилметилгидроксипиридина сукцинат. Мембранопротектор, антигипок сическое, ноотроп, противоэпилептическое, анксиолитик • Мексидол • Мексидант • Мексикор Этионамид. Противотуберкулёзное • Миобид • Региницид • Этид • Этио намид • Этомид ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ В предметном указателе на первом месте стоит родовое понятие, видовые понятия организованы как подрубрики родового (например, «Дуга сенильная», но не «Сенильная дуга», «Клетка пенистая», но не «Пенистая клетка»).

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.