WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |

«ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в ...»

-- [ Страница 2 ] --

Прежде чем обратиться к договорной ответственности, имеющей отношение к ме дицинской деятельности, рассмотрим ответственность за совершение противоправных сделок. Сделками признаются действия граждан и юридических лиц, направленные на ус тановление, изменение или прекращение гражданских прав и обязанностей (ст. 153 ГК РФ). Можно назвать как минимум три варианта ответственности медицинских работников за нарушение условий действительности сделок.

Ответственность при заключении сделки, не соответствующей закону или иным правовым актам (ст. 168 ГК РФ), наступает, например, если врач, не имеющий соответст вующей лицензии, заключает индивидуальные сделки с пациентами на оказание медицин ских услуг (ст. 7 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельно сти»). В данном случае сделка признается недействительной и стороны обязаны возвра тить друг другу все полученное по ней (двусторонняя реституция).

Ответственность при заключении сделки, совершенной с целью, противной осно вам правопорядка и нравственности (ст. 169 ГК РФ). В качестве примера можно привести получение врачом медицинской организации личного вознаграждения от пациента. Со гласно ст. 575 ГК РФ не допускается дарение за исключением обычных подарков, стои мость которых не превышает 5 МРОТ, работникам лечебных учреждений гражданами, на ходящимися в них на лечении, их супругами и родственниками. Получение медицинским работником денежного вознаграждения или подарка от пациента, стоимость которого пре вышает 5 МРОТ, расценивается как сделка, совершенная с целью, противной основам пра вопорядка и нравственности. В данном случае при наступлении ответственности все полу ченное медицинским работником по сделке взыскивается в доход государства.

Ответственность при заключении сделки, совершенной под влиянием заблуждения (ст. 178 ГК РФ), обмана или тяжелых обстоятельств (ст. 179 ГК РФ). Встречаются случаи, когда медицинские работники неправомерно требуют оплаты лечения, понимая, что боль ной находится в безвыходном положении. В данной ситуации, если оплата имела место, после завершения лечения больной или его родственники могут не только обратиться в суд с требованиями о возврате медицинскими работниками всего полученного по сделке, но и потребовать компенсации причиненного реального ущерба и морального вреда.

Договорная ответственность представляет собой санкцию за нарушение договорно го обязательства. По сути, она возникает за нарушение условий договора, например, об оказании платных медицинских услуг между гражданином и медицинской организацией.

Отметим, что оказание бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС также строится на договорных обязательствах между страховой компанией и медицинской организацией.

Договорное обязательство имеет две стороны, к которым относятся:

- кредитор — лицо, наделенное правом требовать совершения или воздержания от совер шения определенных действий;

- должник — лицо, обязанное совершить определенные действия либо воздержаться от их совершения.

В отличие от этого договоры на оказание платных медицинских услуг, как правило, являются взаимными, т.е. каждая сторона является одновременно и кредитором, и долж ником. Например, пациент как кредитор имеет право требовать оказания ему медицинских услуг и как должник обязан эти услуги оплатить.

Медицинские работники могут нести договорную ответственность за ненадлежа щее выполнение профессиональных обязанностей только в случае нарушения личных до говорных обязательств перед пациентом. В случае же совершения медицинским работни ком действий, приведших к нарушению договорных обязательств медицинской организа ции перед пациентом, ответственность возлагается на данную организацию (ст. 402 ГК РФ). Данная особенность гражданско-правовой ответственности связана с тем, что любая организация представляет совокупность ее работников. Это значит, что действия работни ков по выполнению своих трудовых обязанностей в сумме составляют деятельность самой организации, которая обязана контролировать их работу и обеспечивать ее безопасность. В то же время медицинская организация, которая понесла ответственность вследствие не правомерных действий своего работника, вправе предъявить к нему регрессные требова ния на основании норм трудового законодательства (гл. 39 ТК РФ).

Договорная ответственность в медицинской деятельности представляет собой санк цию за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг. При этом вопросы ответственности регулируют ся нормами как ГК РФ, так и Закона РФ «О защите прав потребителей». Например, в слу чае нарушения медицинской организацией сроков оказания услуги, т.е. ее невыполнения (ст. 28 Закона РФ «О защите прав потребителей»), пациент по своему выбору вправе:

- назначить исполнителю новый срок;

- поручить оказание услуги третьим лицам за разумную цену или выполнить ее своими си лами и потребовать от исполнителя возмещения понесенных расходов;

- потребовать уменьшения цены за оказание услуги;

- расторгнуть договор об оказании услуги.

В случае обнаружения недостатков оказанной услуги (ст. 29 Закона РФ «О защите прав потребителей») пациент вправе по своему выбору потребовать:

- безвозмездного устранения недостатков оказанной услуги;

- соответствующего уменьшения цены оказанной услуги;

- безвозмездного повторного выполнения работы;

- возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков оказанной услуги свои ми силами или третьими лицами.

Договор об оказании медицинской услуги пациент вправе расторгнуть только в том случае, когда в установленный сторонами срок недостатки оказанной услуги не будут уст ранены. Однако договор может быть расторгнут при обнаружении существенных недос татков оказанной услуги или иных существенных отступлений от условий договора.

Удовлетворение требований пациента о безвозмездном устранении недостатков и повторном оказании услуги не освобождает медицинскую организацию от ответственно сти в форме неустойки за нарушение срока выполнения обязательств. Требование о пол ном возмещении убытков, причиненных в связи с недостатками оказанной медицинской услуги, могут быть предъявлены в любом случае.

Медицинские работники имеют право заключать и личные договоры с пациентами при наличии лицензии. Сотрудники медицинских организаций действуют под общей юрисдикцией лицензий работодателей. Если же медицинский работник осуществляет ча стную медицинскую деятельность, он должен получить собственную лицензию. Лицензия может быть выдана только после регистрации в качестве индивидуального предпринима теля. Отсутствие лицензии означает недействительность всех заключаемых договоров на медицинскую помощь.

При нарушении личных договорных обязательств перед пациентом медицинский работник несет ответственность на общих основаниях. Это связано с тем, что ГК РФ не предусматривает различий в степени ответственности юридических лиц и частных пред принимателей. Отличия касаются лишь механизмов ответственности и заключаются в том, что индивидуальный предприниматель не осуществляет деятельность в рамках медицин ской организации и иск от пациента предъявляется непосредственно ему.

Медицинские работники, выполняющие профессиональные обязанности по трудо вому контракту с медицинской организацией, не могут заключать личный договор с паци ентами. Необходимо отметить, что договором считается не только документ, подписанный сторонами, но и устная сделка на совершение определенных действий или получение воз награждения, если такие действия связаны с оказанием медицинских услуг, предусматри вающих наличие лицензии. Отсутствие лицензии у медицинского работника означает не действительность заключенной им сделки.

В процессе выполнения договорных обязательств на оказание медицинских услуг медицинский работник может нарушить не только условия договора, но и не предусмот ренные им права пациента. В этом случае возникает так называемая внедоговорная ответ ственность, при которой не учитывается, состояли стороны в договорных отношениях или нет. Внедоговорная ответственность регулируется, как правило, ГК РФ и другими право выми актами. Договором на оказание медицинских услуг может быть установлена лишь более высокая степень такой ответственности.

Основным видом внедоговорной ответственности медицинских работников, свя занной с выполнением ими профессиональных обязанностей, является ответственность вследствие причинения вреда пациенту, или деликтная ответственность. Под вредом в данном случае понимают умаление нематериальных благ, к которым относятся жизнь и здоровье человека. Материальная оценка вреда определяется как ущерб, подлежащий воз мещению в денежной форме.

С моральной точки зрения, давать денежную оценку жизни и здоровью человека не вполне корректно, однако реалии материального мира приводят к тому, что в случае при чинения вреда здоровью, ею необходимо восстановить, а также иметь определенным ис точник доходов, если утрата здоровья не позволяет работать. Полому ГК РФ, защищая имущественные интересы населения, устанавливает четкие финансовые критерии опенки и компенсации вреда, причиненного жизни и здоровью человека.

Напомним, что согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие каких-либо недостатков медицинской услуги, подлежит возмеще нию лицом, оказавшим услугу, независимо от его вины. Независимо от вины также воз мещается вред, причиненный новыми лекарственными средствами или медицинскими технологиями при проведении медицинских экспериментов, поскольку они являются ис точниками повышенной опасности (ст. 1079 ГК РФ). Это связано с тем, что вероятность причинения вреда, например при испытании новых лекарственных средств, весьма высока.

Поэтому ГК РФ предоставляет участникам эксперимента повышенную защиту, обязывая медицинскую организацию компенсирован, причиненный им вред в любом случае.

Согласно Постановлению Пленума Верховного суда РФ от 28 апреля 1994 г. № «О судебной практике но делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоро вья» источником повышенной опасности признается любая деятельность, осуществление которой создает ситуацию причинения вреда из-за невозможности полного контроля за пей со стороны человека. К источникам повышенной опасности относятся: транспортные средства, механизмы, электрическая энергия высокою напряжения, атомная энергия, взрывчатые вещества, сильнодействующие яды, а также неапробированные и незарегист рированные в надлежащем порядке новые лекарственные препараты и методы лечения.

Условием, снимающим вопрос о гражданско-правовой ответственности в указанных выше случаях, является наличие непреодолимой силы, под которой понимают чрезвычайные и непредотвратимые в данных условиях обстоятельства (ст. 401 ГК РФ).

Непреодолимая сила, или форс-мажор, включает лишь обстоятельства, которые не возможно было предвидеть и нельзя было предотвратить в данных условиях. К ним с пол ным правом можно отнести, например, стихийные бедствия (землетрясение, наводнение, ураган), а также экстремальные ситуации общественной жизни (военные действия, эпиде мии, крупномасштабные забастовки). Не является форс-мажором отсутствие лекарствен ных средств в отделении, поломка аппарата искусственной вентиляции легких или опозда ние ответственного хирурга на работу.

Как и в случае договорной ответственности, вред, причиненный жизни и здоровью пациента медицинским работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит возмещению медицинской организацией — работодателем (ст.

1068 ГК РФ). Ответственность же на самого работника может быть наложена только в по рядке регресса в соответствии с требованиями трудового законодательства (ст. 1081 ГК РФ).

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный пациенту в процессе оказания меди цинской помощи, подлежит возмещению в полном объеме путем возмещения причинен ных убытков (ст. 1082 ГК РФ) и компенсации морального вреда (ст. 151 ГК РФ).

Случай 10. В процессе проведения операции из брюшной полости больного не был удален марлевый тампон, в результате чего пришлось проводить повторную операцию, а также курс восстановительного лечения. Суд вынес решение о возмещении нацисту при чиненных убытков в размере 15 000 р. за восстановительное лечение и компенсации мо рального вреда в размере 50 000 р.

Договор о платном оказании медицинских услуг может установить обязанность вы платить пациенту компенсацию сверх возмещения вреда (ст. 1064 ГК РФ). Заключение до говора на повышенную компенсацию вреда жизни и здоровью можно назвать доброй по лей медицинской организации, поскольку ни закон, ни правила делового оборота его не требуют.

Ответственность в случае причинения вреда включает два вида:

- за вред, причиненный повреждением здоровья гражданина;

- вред, причиненный смертью кормильца. Принципиально отличается возмещение вреда в случаях, если больной остался жив или умер. В первом случае вред возмещается самому гражданину путем компенсации причиненных ему убытков, а также морального вреда. Во втором случае материальный вред возмещается только лицам, находящимся у умершего на иждивении, в размере утраченного дохода. Остальным членам семьи могут быть компен сированы лишь расходы на погребение, а также моральный вред в связи со смертью близ кого человека.

Если в процессе оказания медицинской помощи причинен вред здоровью пациента, медицинское учреждение обязано компенсировать убытки потерпевшего, которые вклю чают (ст. 1085 ГК РФ):

- утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел либо определенно мог иметь;

- дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья.

В данном случае заработок, который гражданин мог иметь, является упущенной выгодой, а дополнительно понесенные расходы — реальным ущербом.

Размер подлежащего возмещению заработка (дохода) потерпевшего рассчитывается как процент к его среднемесячному заработку (доходу) до утраты трудоспособности, ис ходя из степени ее утраты. Если потерпевший не работал, а жил, например, за счет родст венников или оставленного наследства, утраченный им заработок устанавливается фор мально, исходя из обычного размера вознаграждения работника его квалификации в дан ной местности, но не менее 5 МРОТ.

Случай 11. Гражданин К., имеющий стабильный официальный заработок 1000 долл.

в месяц, обратился за медицинской помощью в связи с острым отитом. В результате неос торожных действий медицинской сестры больному был поврежден слуховой аппарат, в результате чего развилась полная глухота одного уха. Степень утраты трудоспособности потерпевшего установлена в объеме 25%, т.е. размер подлежащего возмещению заработка будет определен как 25% его среднемесячного заработка до утраты трудоспособности, т.е.

в сумме 250 долл.

Степень утраты трудоспособности оценивается посредством проведения медико социальной экспертизы в соответствии со специальной методикой, указанной в ГК РФ, а также на основании ряда законодательных и подзаконных нормативных правовых актов, в том числе:

- Федерального закона от 24 июля 1998 г. № 125-ФЗ «Об обязательном социальном стра ховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

- Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 167-ФЗ «О страховых тарифах на обязатель ное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний на 2004 год»;

- Постановления Правительства РФ от 16 октября 2000 г. № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчаст ных случаев на производстве и профессиональных заболеваний»;

- Постановление Минтруда России от 18 июля 2001 г. № 56 «Об утверждении Временных критериев определения степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, формы программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профес сионального заболевания».

Например, в соответствии с постановлением Минтруда России 50% утраты профес сиональной трудоспособности устанавливается в случаях возникновения:

- умеренного пареза обеих нижних конечностей с умеренным ограничением амплитуды активных движений во всех суставах нижних конечностей — тазобедренных (до 15 — 20°), коленных (до 16 — 20°), голеностопных (до 14—18°);

умеренного снижения мышеч ной силы (до 3 баллов);

- умеренного пареза верхней конечности: гемипареза с ограничением амплитуды активных движений в плечевом (35 — 40°), локтевом (30 — 45°) и лучезапястном (30 — 40°) суста вах;

- контрактуры плечевого сустава с объемом движений в пределах 30 — 90°, локтевого сус тава — 80—130°, лучезапястного сустава — 120—130° (сгибательная контрактура) и — 220° (разгибательная контрактура);

- ампутационной культи конечности (бедра, голени, стопы на уровне сустава Шопара, Лис франка);

- дыхательной недостаточности I и II степени, нарушения кровообращения I и II стадии;

- умеренных нарушений функции тазовых органов: отсутствия ощущения наполнения мо чевого пузыря, длительной задержки дефекации — до 3 — 4 сут.

Дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья граждан, могут включать:

- дополнительную медицинскую помощь (сверх гарантий, предусмотренных программой по ОМС, в том числе на дополнительное питание и приобретение лекарств;

- посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за больным или инвалидом, в том числе осуществляемый членами его семьи;

- санаторно-курортное лечение, включая оплату отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством) на весь период лечения и проезда к месту ле чения и обратно, стоимость проезда потерпевшего лица, а в необходимых случаях также стоимость проезда сопровождающего его лица к месту лечения и обратно, их проживания и питания;

- протезирование, а также обеспечение приспособлениями, необходимыми потерпевшему лицу для трудовой деятельности и в быту;

- обеспечение специальными транспортными средствами, их текущий и капитальный ре монты и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

- профессиональное обучение (переобучение).

Дополнительные расходы компенсируются в разумных пределах, если установлено, что потерпевший действительно нуждается в указанных видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

Гражданско-правовая ответственность за вред, причиненный смертью кормильца, налагается в соответствии со ст. 1088, 1089 ГК РФ. Право на возмещение вреда в связи со смертью кормильца имеют, как правило, члены его семьи, состоявшие на иждивении умершего, в том числе:

- нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания;

- ребенок умершего лица, родившийся после его смерти;

- один из родителей, супруг (супруга) либо другой член семьи независимо от его трудо способности, который не работает и занят уходом за состоявшими па иждивении умерше го сто детьми, внуками, братьями и сестрами, не достигшими возраста 14 лет;

- лица, состоявшие на иждивении умершего кормильца, ставшие нетрудоспособными в те чение 5 лет со дня его смерти.

Указанные лица могут рассчитывать на компенсацию доли заработка, пенсии и других пожизненных выплат умершего, которую они получали пли имели право получать на свое содержание при его жизни.

Случай 12. Гражданин К., имевший стабильный официальным заработок 1 000 долл.

в месяц, умер на операционном столе в результате неосторожных действий хирурга. В ре зультате судебного разбирательства было установлено, что почерневший тратил па содер жание двух своих несовершеннолетних детей около 200 долл. в месяц на каждою, что по зволило определить общий размер компенсации детям в 400 долл.

Размер возмещаемого вреда может как увеличиваться, так и уменьшаться. Посколь ку решение о возмещении вреда выносит сут. он принимает во внимание ряд обстоя тельств, влияющих на размер компенсации. В качестве обстоятельств, являющихся осно ванием уменьшения размера возмещения вреда, необходимо указать:

- грубую неосторожность потерпевшего (ст. 1083 ГК РФ);

- причинение вреда в состоянии крайней необходимости (ст. 1067 ГК РФ);

- увеличение трудоспособности потерпевшего (ст. 1090 ГК РФ);

- тяжелое материальное положение лица, причинившего вред (ст. 10X3 ГК РФ).

Одним из важнейших основании уменьшения размера возмещаемого вреда является вина потерпевшего, что требует анализа понятия «вина» в гражданском праве.

В ГК РФ указаны три формы вины: умысел, грубая и простая неосторожность. 11од умыслом в гражданском нраве понимают противоправное поведение, когда виновный не только предвидит, по и желает либо сознательно допускает наступление негативного ре зультата. Грубая неосторожность подразумевает нарушение обычных, очевидных для всех требований, предъявляемых к лицу, осуществляющему определенную деятельность. Про стая неосторожность — ло несоблюдение повышенных требований.

Согласно ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшею, воз мещению не подлежит. Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, размер возмещения должен быть уменьшен. Про стая неосторожность потерпевшею не влияет на размер возмещения причиненного ему вреда.

Необходимо особо отметить, что вред, вызванный уменьшением трудоспособности или смертью потерпевшего, возмещают, как правило, ежемесячными платежами (ст. ГК РФ). Требование ежемесячных платежей в большинстве случаев не соответствует фи нансовым возможностям многих медицинских организаций полностью компенсировать вред, причиненный здоровью или жизни пациента единовременной выплатой, что является существенным препятствием для страхования ответственности за причинение вреда.

К специальным формам гражданско-правовой ответственности относятся компен сация морального вреда, исполнение обязанности в натуре, выплата неустойки и др.

Особое место среди специальных форм гражданско-правовой ответственности за нимает компенсация морального вреда. Это связано с тем, что гражданское право регули рует не только имущественные, но и личные неимущественные отношения. Нарушение неимущественных прав, затрагивающих жизнь и здоровье человека, не всегда может быть оценено в виде убытков, что и потребовало введение понятия «моральный вред».

Моральный вред подлежит компенсации как в случае причинения вреда пациенту, так и в случае нарушения его прав. Например, пациент может рассчитывать на компенса цию морального вреда, причиненного нарушением его права на сохранение в тайне ин формации о болезни, т.е. при разглашении врачебной тайны. Компенсация морального вреда не зависит от факта или размеров компенсации материального ущерба. Под мораль ным вредом понимаются физические или нравственные страдания, причиненные лицу (ст.

151 ГК РФ). Для компенсации такого вреда пациент должен доказать, что подобный вред имел место путем предъявления суду медицинских документов либо заключений специа листов.

Компенсация морального вреда осуществляется только при установлении вины ме дицинского работника, за исключением случаев причинения вреда путем распространения сведений, порочащих честь, достоинство и деловую репутацию гражданина (в том числе сведений, составляющих врачебную тайну) или являющихся источником повышенной опасности.

Моральный вред компенсируют в денежной форме. При определении размера ком пенсации должны учитываться требования разумности и справедливости (ст. 1101 ГК РФ), а также степень вины нарушителя, индивидуальные особенности пострадавшего и факти ческие обстоятельства, при которых был причинен такой вред.

Случай 13. Гражданка Г. обратилась в районный суд с иском к центральной район ной больнице о изыскании 39 500 р. для возмещения ей прела, причиненного при лечении, из них 3 498 р. — утраченный доход за период болезни. ЗОЮ р. — транспортные расходы на поездки для лечения, 1 492 р. — расходы на проведение СМЭ, 1 500 р. — расходы на услуги адвоката, 30 000 р. — компенсация морального вреда.

Суд установил, что 26 декабря 1997 г. у гражданки Г., находящейся в центральной районной больнице с диагнозом «беременность 12—13 недель, угроза невынашивания», резко ухудшилось здоровье, что повлекло необходимость проведения аборта. По медицин ским показаниям был введен хлористый кальций.

Судебно-медицинская экспертиза констатировала, что при введении препарата бы ло допущено техническое нарушение — прокол инъекционной иглой стенки сосуда, вследствие чего препарат попал в окружающие вену мягкие ткани, вызвал химический ожог руки с некрозом тканей. В заключении указано наличие прямой причинной связи между действиями медицинских работников больницы и полученной травмой руки (неиз гладимым шрамом). Ответчики иска не признали и привели многочисленные контраргу менты.

Тем не менее, суд согласился с требованиями гражданки Г. об оплате в полном объ еме расходов на правовое обслуживание, проведение СМЭ и выплате утраченных за пери од лечении доходов.

В отношении морального вреда суд посчитал, что исковые требования подлежат удовлетворению в размере 2 000 р., а в остальной части моральный ущерб не доказан, так как причинен «случайно, в экстремальных условиях». Кроме того, было отмечено, что «ре шался вопрос о жизни Г.», «в настоящее время тяжелых последствий нет. рука действует», после травмы «врач пригласил к больной на консультацию хирурга, больница не отказы вала истине в последующем лечении».

Руководствуясь ст. 1064. 1068, 1085, 1099 и 1100 ГК РФ, ст. 191-195 Гражданского процессуальною кодекса РСФСР, районный суд решил взыскать с центральной районной больницы в пользу гражданки Г. 9 009 р., из них 2 000 р. за моральный ущерб, в остальной часта иска отказать.

Истица не согласилась с вынесенным решением и подала кассационную жалобу в краевой суд. Проверив материалы дела в пределах доводов кассационной жалобы, изучив доводы кассационной жалобы и возражения, выслушав стороны в судебном заседании, су дебная коллегия не усмотрела оснований для отмены решения суда. Однако по мнению судебной коллегии неизгладимый шрам на руке и необходимость дальнейшего лечения гражданки Г. требует увеличения компенсации морального вреда до 5 000 р.

Руководствуясь ст. 294 и ст. 305 ГПК РСФСР, судебная коллегия определила реше ние районного суда оставить без изменения, увеличив сумму взыскания компенсации мо рального вреда с центральной районной больницы в пользу гражданки Г. до 5 000 р. (М. А.

Ковалевский, 2002).

В настоящее время размеры компенсации морального вреда пациентам при рас смотрении дел, связанных с медицинской деятельностью, невелики и составляют в сред нем 10000 — 20 000 р.

Таким образом, анализ материалов по проблеме ответственности свидетельствует о том, что она в сфере медицинской деятельности может быть разделена на моральную и юридическую. Юридическая, в свою очередь, включает ответственность административ ного характера (уголовную и административную), частную правовую и дисциплинарную.

Дисциплинарную ответственность нельзя в полной мере отнести ни к публичной право вой, ни к частной. Кроме того, она в некоторых случаях регулируется моральными норма ми, находясь на стыке правового регулирования и морали.

В заключение необходимо отметить, что понимание природы и значения ответст венности позволяет не только по новому взглянуть на се роль в медицинской деятельно сти, но и существенно повысить правовую защиту как пациентов, так и медицинских ра ботников, что в конечном итоге будет иметь положительное значение для общественного здоровья населения и индивидуального здоровья граждан.

Контрольные вопросы:

1. Что подразумевается под ответственностью в праве и в чем она проявляется в медицин ской практике? В каких нормативных документах имеются конкретные указания на ответ ственность врача?

2. Перечислите виды ответственности, которые могут возникать при осуществлении меди цинской деятельности. Какие они имеют при знаки?

3. Какими НПЛ характеризуется понятие «преступление»?

4. Какие виды наказаний (санкций) предусмотрены Уголовным кодексом Российской Фе дерации за правонарушения в сфере охраны здоровья населения?

5. Что понимают под элементами состава преступления и в каких статьях УК РФ они из ложены? В каких случаях УК РФ не предусматривает состава преступления, связанного с его объективной стороной?

6. Что в УК РФ понимается под виной и какие ее формы предусмотрены?

7. Какие преступления согласно УК РФ могут быть связаны с профессиональными обязан ностями медицинских работников или вытекают из особенностей медицинской деятельно сти?

8. Что понимают пол причинением вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнении профессионального долга, исходя из статей УК РФ?

9. Какие степени тяжести вреда здоровью и их признаки используют при оценке уголовной ответственности, в том числе и медицинских работников?

10.На основании каких признаков устанавливают степень тяжести умышленного вреда здоровью?

11.Какие права граждан должны соблюдаться в процессе профессиональной медицинской деятельности в соответствии с требованиями Конституции РФ и законов?

12.В каком законодательном акте и в какой его статье говорится о врачебной тайне? Что понимают под этим термином? На кого распространяется ответственность за разглашение врачебной тайны, в каких случаях и с какой целью такая информация может быть разгла шена?

13.Какая ответственность устанавливается за причинение вреда здоровью по неосторож ности?

14.В чем заключается ответственность медицинских работников за действия, предусмот ренные ст. 122— 124 УК РФ?

15.Какими правами обладают граждане РФ в сфере охраны здоровья в соответствии с Кон ституцией РФ и законами?

16.В каких случаях может наступить уголовная ответственность медицинского персонала, связанного в своей профессиональной деятельности с использованием наркотических средств и психотропных веществ при установлении случаев нарушений правил их оборо та?

17.Какие действия согласно УК РФ являются основанием для освобождения медицинских работников от уголовной ответственности?

18.Какие основания для наступления административном ответственности могут возник нуть в медицинской практике?

19.Какими нормативными документами регулируется дисциплинарная ответственность?

20.Какими взысканиями может сопровождаться трудовая ответственность медицинских работников за дисциплинарные проступки?

21.Когда и почему возникает гражданско-правовая ответственность в сфере охраны здоро вья населения?

22.Какие элементы входит в общую структуру гражданско-правовой ответственности в системе здравоохранения?

23.Дайте характеристику договорных отношений в профессиональной медицинской дея тельности. Какие варианты ответственности могут возникать у медицинских работников при нарушении условий действительности сделки?

24.Согласно каким нормативным правовым документам недоговорной ответственности в медицинской деятельности могут возникать санкции? Назовите санкции за невыполнение или ненадлежащее выполнение медицинской организацией условий договора на оказание медицинских услуг пациенту.

25.Какие санкции возникают согласно ГК РФ по поводу возмещения вреда, причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи?

26.Какие убытки согласно ГК РФ медицинское учреждение обязано компенсировать по терпевшему за причинение вреда здоровью в процессе оказания медицинской помощи?

27.На основании каких нормативных документов и правовых актов оценивается степень утраты трудоспособности?

28.Какая ответственность возникает за вред, причиненный смертью кормильца, и кто име ет право на возмещение такого вреда? Что является основанием для увеличения или уменьшения размера возмещения?

29.Что понимают под моральным вредом? Согласно каким нормативным актам, в каких случаях и когда может осуществляться его компенсация?

ГЛАВА ПРАВОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ НАСЕЛЕНИЯ Общественные отношения в сфере охраны здоровья населения в России за по следнее десятилетие претерпели значительные изменения. Принятие большого количе ства законов медико-социального профиля существенным образом повлияло па их пра вовое содержание. Введение ОМС и развитие гражданского общества расширило субъ ективный состав таких законов. Определенные тенденции наблюдаются и в совершен ствовании механизмов правовой защиты охраны здоровья, являющихся важнейшей со ставляющей системы социальной поддержки населения.

Прежде чем обратиться к указанным механизмам, рассмотрим субъективный со став правоотношений, складывающихся в сфере охраны здоровья граждан Российской Федерации (рис. 3.1).

Несмотря на частичную адаптацию отечественного здравоохранения к новым механизмам саморегуляции в условиях рыночной экономики, основную роль в страте гическом и текущем планировании его деятельности продолжают играть органы госу дарственной власти и местного самоуправления. При этом ведущее значение в управ лении здравоохранением, как и прежде, принадлежит исполнительной вертикали вла сти. Стратегическое планирование развития и функционирования отрасли осуществля ется на федеральном уровне Президентом РФ и Правительством РФ, на региональном — руководителями органов исполнительной власти субъектов Федерации (президента ми республик, губернаторами областей и т.д.), на муниципальном — главами местных администраций.

Обязанность текущего планирования и управления возложена на органы управления здравоохранением. К ним относятся на федеральном уровне — Минздравсоцразвития России, на региональном — органы управления региональным здравоохранением (на пример, департаменты здравоохранения администраций субъектов РФ), на муници пальном — органы управления здравоохранением муниципальных образований (на пример, городские комитеты по здравоохранению и медицинскому страхованию).

Перечисленные ранее органы исполнительной власти образуют каркас системы здравоохранения РФ, который устоял перед разрушительной силой экономических ре форм, но привел к затяжному кризису отрасли, что препятствует ее дальнейшему раз витию в рыночных условиях.

Необходимо констатировать, что основные субъекты правоотношений в сфере охраны здоровья населения, такие как различные организации, учреждения и службы системы здравоохранения, а также само население, на обеспечение потребностей кото рого направлена их деятельность, в значительной степени лишены самостоятельности и занимают второстепенную роль по отношению к органам государственной власти и ме стного самоуправления, что противоречит не только основам современного демократи ческого общества, но и здравому смыслу.

Принятие Закона РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в ред. от 2 апреля 1993 г. № 4741-1) привело к по явлению сразу нескольких новых субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения, к которым относятся:

- страхователи (поскольку страхователем неработающего населения при ОМС являются указанные выше органы исполнительной власти, в качестве нового субъекта правоот ношений можно назвать только работодателей, обязанных страховать своих сотрудни ков);

- страховые медицинские организации (СМО);

- федеральный и территориальные фонды ОМС;

- юридические и физические лица, ответственные за причиненный здоровью граждани на вред. В связи с тем, что оплата медицинских услуг, оказанных в системе медицин ского страхования, возложена на СМО, они имеют право требовать с лиц, виновных в возникновении страховых случаев, возврата сумм, затраченных застрахованным на ока зание ему медицинской помощи. Следовательно, такие юридические лица (фабрика, загрязняющая окружающую среду, или магазин, продающий просроченные продукты) превратились из сторонних наблюдателей в участников правоотношений по охране здоровья населения.

Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан указывают как минимум на два новых субъекта рассматриваемых правоотношений, к которым относятся:

- медицинские и фармацевтические работники (ранее в качестве самостоятельных субъектов правоотношений практически не рассматривались);

- общественные организации, деятельность которых направлена на защиту прав лиц.

как получающих медицинскую помощь, гак и ее оказывающих.

Кроме того, следует указать и на существование сше одною важнейшего субъек та лих правоотношений, которым являются правоохранительные органы. В последние годы отмечается усиление их присутствия в системе охраны здоровья населения, что выражается в росте судебных разбирательств различных правонарушений, свя-;

анных с медицинским обеспечением, особенно фактов причинения вреда пациентам в процессе оказания медицинской помощи.

Теперь обратимся к отраслевой принадлежности правовых отношений, оказы вающей непосредственное влияние на их юридическую природу. Например, вопросы государственного и муниципального управления являются предметом правового регу лирования административного права. Полому правоотношения, возникающие между управляющими и управляемыми организациями в системе здравоохранения и строя щиеся на подчинении и безусловном главенстве одних организаций над другими, яв ляются по юридической природе административными. Подобные отношения склады ваются между органами исполнительной власти и органами управления здравоохране нием, которые, в свою очередь, осуществляют административное управление подчи ненными им медицинскими организациями.

В настоящее время основным методом административного управления в здраво охранении является государственное регулирование, которое осуществляется посредст вом:

- государственных социальных стандартов в области здравоохранения;

- программ государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи;

- федеральных целевых и территориальных целевых здравоохранительных программ;

- стандартов в области здравоохранения;

- лицензирования отдельных видов медицинской деятельности;

- сертификации медицинских услуг;

- квалификационных экзаменов для медицинских и фармацевтических работников;

- установления цен на лекарственные средства и медицинские услуги.

Административными являются и правоотношения фондов медицинского стра хования со страхователями, обязанными выплачивать страховые взносы в обязательном порядке.

Правоотношения, возникающие между различными организациями, учрежде ниями, службами системы здравоохранения и населением, являются гражданско правовыми. Такие отношения основываются на равенстве участников, договорной при роде их взаимных прав и обязанностей, а также свободе в выборе партнера отношений, которые могут быть ограничены только гражданским законодательством. На основании гражданско-правовых норм СМО строят свои отношения с фондами ОМС, медицин скими организациями и причинителями вреда здоровью населения. Правоотношения общественных организаций, осуществляющих защиту прав пациентов и медицинских работников, с другими субъектами системы охраны здоровья населения также являются гражданско-правовыми по своей юридической природе.

Необходимо особо отметить роль гражданско-правовых отношений в реализа ции прав граждан на охрану здоровья и квалифицированную медицинскую помощь, поскольку они не только обеспечивают систематическое повышение качества медицин ского обслуживания, но и являются важным элементом построения в РФ гражданского общества.

Следующим видом правоотношений в сфере охраны здоровья населения явля ются трудовые отношения, возникающие между администрацией различных организа ций здравоохранения и их работниками, которые регулируются трудовым правом.

Наконец, взаимоотношения правоохранительных органов (органов внутренних дел, прокуратуры, суда) с субъектами системы охраны здоровья населения регулируют ся так называемым правоохранительным правом, а также нормативными правовыми актами тех отраслей права, в сфере которых выявлены нарушения. К таким отраслям относятся: налоговое, финансовое, трудовое, гражданское, административное, уголов ное право и др.

К законодательным актам, регулирующим различные аспекты правоохранитель ной деятельности, относят:

- Гражданский процессуальный кодекс Российской Федерации (ГПК РФ);

- Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации (АПК РФ);

- Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации (УПК РФ);

- Федеральный конституционный закон от 28 апреля 1995 г. № 1-ФКЗ «Об арбитраж ных судах в Российской Федерации»;

- Федеральный конституционный закон от 31 декабря 1996 г. № 3-ФКЗ «О судебной системе Российской Федерации»;

- Закон РФ от 17 января 1992 г. № 2202-1 «О прокуратуре Российской Федерации»;

- Федеральный закон от 21 июля 1997 г. № 118-ФЗ «О судебных приставах»;

- Федеральный закон от 21 июля 1997 г. № 119-ФЗ «Об исполнительном производстве».

Таким образом, между субъектами правоотношений, складывающихся в системе охраны здоровья населения, существуют связи, носящие административный, граждан ско-правовой, трудовой и правоохранительный характер. Стоит заметить, что правоох ранительные отношения между рассмотренными выше субъектами возникают лишь эпизодически. В то же время они имеют достаточно большое значение, поскольку удерживают всю систему охраны здоровья населения в рамках единого правового про странства.

Контрольные вопросы:

1. Какие правовые отношения могут возникать в процессе медицинской деятельно сти?

2. Какие субъекты правоотношений могут функционировать в сфере охраны здо ровья населения?

3. Перечислите законы РФ и федеральные законы, регулирующие медицинское страхование в РФ. Когда они приняты и о каких новых субъектах правоотноше ний в сфере охраны здоровья населения в них говорится?

4. Возможно ли принятие законов о медицинском страховании на региональном уровне?

5. Посредством каких критериев осуществляется государственное регулирование в административном управлении здравоохранением?

6. Какими законодательными актами регулируются различные аспекты правоохра нительной деятельности?

ГЛАВА ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРАВОВЫХ КОНФЛИКТОВ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ Рассмотрим возможные случаи правовых конфликтов между субъектами охраны здоровья населения, требующие защиты прав той или другой стороны. Подобные кон фликты часто вовлекают нескольких участников и имеют многоуровневый характер.

Для примера приведем их основные группы с двумя субъектами отношений:

- медицинские учреждения и пациенты;

- СМО и лица, причинившие вред здоровью пациентов;

- медицинские учреждения и органы управления здравоохранением;

- медицинские учреждения и СМО;

- СМО и фонды ОМС;

- фонды ОМС и плательщики страховых взносов;

- пациенты и органы управления здравоохранением.

Наиболее часто в системе охраны здоровья населения встречаются конфликты между медицинскими организациями и пациентами, которые связаны с нарушением прав граждан в сфере медицинского обслуживания, некачественным оказанием меди цинской помощи и причинением вреда в процессе ее оказания.

Случай 1. У гражданина Н. 15 лег, учащегося, полностью здорового, внезапно появилась высоким температура тела. Участковый врач поставил диагноз «острая рес пираторная инфекция». На боли в животе подросток не жаловался. После приема реко мендованных лекарств температура тела снизилась, но затем появились нелокализо ванные боли в животе, тошнота, рвота. Врач скорой медицинской помощи определил запор и скопление газов в кишечнике, чем по ее мнению и объяснялись боли. Он назна чил слабительные препараты и очистительную клизму. Однако боли в животе не пре кратились. Вызнанный повторно в тот же день врач скорой медицинской помощи на правил больною в хирургическое отделение с диагнозом «острый живот».

В приемном отделении больницы подростка осмотрел дежурный хирург, кото рый не выявил признаков острого заболевания. Врач был настолько уверен в своем ди агнозе, что не стал исключать или подтверждать острое поражение толстого кишечника с помощью дополнительных методов обследования. После двухчасового наблюдения пациент был отправлен домой.

На 2-й день заболевания боли в животе у пациента продолжились, появилась рвота, а моча приобрела красноватый оттенок. Участковый терапевт диагностировал пиелонефрит и направил подростка в терапевтическое отделение больницы. В больнице в результате проведения медикаментозной терапии боли в животе и в области поясни цы уменьшились.

На 4-й день лечения появился многократный жидкий стул со слизью, боли в жи воте усилились, повысилась температура тела. Было заподозрено инфекционное забо левание. Больного перевели в инспекционное отделение, однако в результате лабора торных исследований не подтвердили наличия у него инфекционного заболевания. В то же время боли в животе стали еще сильнее.

Через 7 дней от начала заболевания подросток был повторно проконсультирован хирургом, который заподозрил наличие аппендикулярного инфильтрата. Больною пе ревели в хирургическое отделение. При осмотре в хирургическом отделении выявили острый аппендицит. Мнения хирургов в отношении операции разделились. Срочно со званный внутрибольничный консилиум рекомендовал оперировать больного.

Послеоперационный период протекал тяжело, проявился перитонит и образо вался тонкокишечный свищ. Было проведено еще две повторные операции.

Только через 5 мес после массированного консервативною лечения пациент был выписан в удовлетворительном состоянии.

Случай 2. Больной М. 39 лет обратился в платную поликлинику, где ему поста вили диагноз «острый аппендицит». Пациенту была предложена госпитализация на платных условиях в одну из клиник юрода, на которую он согласился. В клинике пер воначальный диагноз был подтвержден. Больной заключил договор на операцию и ле чение по поводу выявленного заболевания, также была внесена соответствующая плата.

Ход операции на начальном этапе соответствовал исходному диагнозу, однако в ее конце после удаления аппендикса было выявлено, что изменения не соответствуют картине первоначальною диагноза. Была выполнена серединная лапаротомия, разрез расширен кверху. При ревизии брюшной полости обнаружена язва двенадцатиперстной кишки;

проведено ушивание прободной язвы. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан через 27 дней.

После проведения лечения больному было предложено доплатить за проведен ную операцию и пребывание в стационаре.

Случай 3. Больной, инвалид III группы, страдающий ишемической болезнью сердца, обратился к врачу с просьбой о переосвидетельствовании его на II группу инва лидности. После проведенного обследования больному было отказано в оформлении документов для представления их на медико-социальную экспертную комиссию (МСЭК) для получения II группы инвалидности. Однако в связи с общим состоянием пациент был предупрежден о необходимости соблюдения режима, ограничивающего физическую нагрузку. Больной не стал соблюдать рекомендованный режим, чтобы ухудшить свое состояние и получить II группу инвалидности. На фоне значительной физической нагрузки у пациента появились боли в животе. При обращении к врачу был поставлен диагноз «трансмуральный инфаркт миокарда (абдоминальная форма)».

Больного госпитализировали в блок интенсивной терапии. Несмотря на прове дение лечения, произошел летальный исход. На вскрытии диагноз подтвердился, лече ние признано правильным (В.И. Шамшурин, В.Э. Танковский, 1995).

В случае нарушения тех или иных прав в сфере охраны здоровья гражданин или его законный представитель могут обратиться с заявлением (жалобой) на имя руково дителя медицинской организации, который обязан рассмотреть его (ее) в течение дней. Рассмотрим примерный образец жалобы на имя руководителя учреждения здра воохранения (А.А. Старченко, 2002).

Главному врачу...

(ФИО), проживающего по адресу:...

Жалоба на неправомерные действия (бездействия) медицинских работников Я обратился во вверенное Вам ЛПУ (название и номер) 10 января к участковому терапевту (ФИО) с жалобами на боли в нравом подреберье. После осмотра она напра вила меня на ультразвуковое обследование органов брюшной полое™. Однако на двери кабинета УЗИ указано, что услуги оказываются платно. В связи с болью я был вынуж ден оплатить в кассу ЛПУ 100 р. за проведение инструментального УЗИ.

Прошу Вас па основании п. 1 ст. 41 Конституции РФ («Каждый имеет право па охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений») вернуть мне мои денежные средства в размере 100 р. как незаконно востребованные за оплату медицинских услуг в государственном (муниципальном) учреждении здраво охранения.

Прилагаю копию чека.

Дата, подпись Согласно ст. 68 Основ в случае нарушений прав граждан в области охраны здо ровья вследствие недобросовестного выполнения медицинскими и фармацевтическими работниками своих профессиональных обязанностей, повлекшего причинение вреда здоровью гражданина или его смерть, виновные обязаны возместить потерпевшему ущерб в объеме и порядке, которые установлены законодательством РФ. Ущерб воз мещается в добровольном порядке или в порядке гражданского судопроизводства. В то же время возмещение ущерба не освобождает медицинских и фармацевтических ра ботников от привлечения их к дисциплинарной, административной или уголовной от ветственности.

Случай 4. Гражданин С. обратился и суд с исковыми требованиями к городской стоматологической поликлинике о возмещении вреда, причиненного его здоровью (в результате применения методики лечения, более дешевой, но создающей риск причи нения вреда здоровью, вместо иной методики — более дорогостоящей, но исключаю щей такой риск) и компенсации морального вреда.

Представители городской стоматологической поликлиники возражали против требований гражданина С., указывая, что специалисты поликлиники уведомили его о том, что применение метола лечения, на котором он настаивает, создает реальную опасность причинения вреда его здоровью, но требует меньших финансовых затрат, чем другое — безопасное, но более дорогостоящее.

Суд счел доводы представителей городской стоматологической поликлиники, приведенные в возражениях на заявленные исковые требования гражданина С, несо стоятельными и не соответствующими 'законодательству Российской Федерации о за щите прав потребителей.

Исковые требования гражданина С. были удовлетворены в полном объеме. Кро ме того, суд обязал юродскую стоматологическую поликлинику помимо компенсации вреда здоровью возместить гражданину С. моральный ущерб.

Случай 5. Гражданка Г. обратилась в клинику за ортопедической стоматологиче ской помощью. В результате осмотра было принято решение о протезировании не скольких зубов. Врач клиники с целью ортопедического лечения провел терапевтиче скую санацию и препарирование необходимых зубов. Однако не закончив курс лече ния, гражданка Г. отказалась от последующего протезирования. Каких-либо письмен ных документов, подтверждающих се отказ, не составлялось.

На препарированных зубах образовался кариес. Гражданка Г. обратилась в суд с исковыми требованиями к клинике о возмещении вреда здоровью и компенсации мо рального ущерба. В судебном заседании гражданка Г. заявила, что, несмотря на свое временное обращение в клинику, ей было отказано в предоставлении медицинской по мощи. После неоднократных обращений и устной жалобы главному врачу, по словам истицы, лечение все-таки было начато, но не доведено лечащим врачом до конца. В ре зультате спустя некоторое время после окончания лечения на препарированных зубах развился кариес, и истина была вынуждена обратиться в другую клинику для повторно го курса лечения.

Представитель клиники заявил, что ответчик не отказывал истице в предостав лении медицинской помощи, напротив, при обращении в клинику ей были проведены необходимые исследования и начато лечение. Однако, не закончив его, истица заявила, что отказывается от дальнейшего медицинского вмешательства и услуг клиники. Ка ких-либо доказательств добровольного отказа истины от медицинскою вмешательства суду представлено не было.

Суд счел доводы ответчика несостоятельными, не подтвержденными доказа тельствами и не соответствующими фактическим обстоятельствам дела. Поэтому иско вые требования гражданки Г. суд удовлетворил в иол-ном объеме.

Случай 6. Гражданин П. обратился в районную поликлинику с жалобами на пло хое самочувствие и общее недомогание. После осмотра было установлено, что у паци ента имеется тяжелая форма бронхита. Врач назначил курс лечения.

Одновременно с ним гражданин П. обратился за помощью к народному целите лю и параллельно с курсом, назначенным врачом поликлиники, применял процедуры оздоровительного характера, в том числе закаливание по методу Порфирия Иванова.

Спустя некоторое время после начала лечения его состояние резко ухудшилось.

Члены семьи гражданина П. вызвали скорую медицинскую помощь. Бригада врачей скорой медицинской помощи поставила диагноз «воспаление легких», и больной был госпитализирован.

После выписки из городской клинической больницы гражданин П. обратился суд с пеком к районной поликлинике о возмещении вреда, причиненного здоровью в результате неправильно поставленного лечащим врачом диагноза, и компенсации мо ральною вреда.

В судебном заседании истец заявил, что в результате неправильно поставленною диагноза врачом районной поликлиники и применении неправильных методов лечения его здоровью был причинен вред, следствием чего стало срочное медицинское вмеша тельство и госпитализация. Представитель районной поликлиники в своих возражениях заявил, что диагноз гражданину П. был поставлен правильно, а причиной возникших осложнений стали самолечение и неквалифицированная медицинская помощь, оказан ная народным целителем, к которому он обратился одновременно с прохождением ле чения в районной поликлинике и о чем якобы последний сообщил лечащему врачу.

Гражданин П. это отрицал. Народный целитель, вызванный в судебное заседа ние в качестве свидетели, факт обращения к нему гражданина П. опроверг.

При исследовании судом медицинской карты гражданина П., находящейся в районной поликлинике, установлено, что свечения о ходе лечения были либо не отра жены, либо указаны не в полном объеме, что не позволяет сделать вывод о правильно сти диагноза и применяемых методов лечения. Такие же выводы сделаны экспертами, которым суд направил медицинскую карту гражданина П. на исследование.

В связи с этим суд счел доводы представители районной поликлиники несостоя тельными и не соответствующими фактическим обстоятельствам. Исковые требования гражданина П. были удовлетворены судом в полном объеме (К.В. Николаев, А.А. Ти шура, 2003).

Согласно ст. 28 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» СМО имеет право требовать от юридических или физических лиц, ответ ственных за причиненный вред здоровью гражданина, возмещения ей расходов в пре делах суммы, затраченной на оказание застрахованному медицинской помощи, за ис ключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Кроме того, ст. 67 Основ установлено, что средства, затраченные на оказание медицинской помощи гражданам, потерпевшим от противоправных действий, взыски ваются с предприятий, учреждений, организаций, ответственных за причиненный вред здоровью, в пользу медицинских организаций, понесших расходы, независимо от их формы собственности.

Правовые конфликты с причинителями вреда разрешаются в порядке граждан ского или арбитражного судопроизводства, что не исключает и добровольной компен сации ущерба.

Согласно данным Федерального фонда ОМС в 2000 г. территориальные фонды и СМО предъявили 3 340 исков по возмещению затрат на медицинскую помощь, оказан ную застрахованным, пострадавшим в результате противоправных действий юридиче ских и физических лип. Сумма возмещения по предъявленным искам составила 4 545,6 р. или 1 303,8 р. на один иск. В 2001 г. число подобных исков возросло до 4 857.

Однако сумма возмещения по предъявленным искам, увеличившись в целом до 060,671 р., составила в среднем всего 1 247,8 р. на один иск. Для примера рассмотрим иск, предъявленный территориальным фондом ОМС к гражданам К. и Щ., о возмеще нии материального ущерба в сумме 609 р. 12 к.

Случай 7. В судебном заседании установлено, что районное отделение внутрен них дел возбудило уголовное дело по факту хулиганства и причинения телесных по вреждений несовершеннолетней В. 1986 г. рождения пост. 213 ч. 2 УК РФ «Хулиганст во» в отношении несовершеннолетних К. 1984 юда рождения и Щ. 1985 г. рождения.

Дело прекращено по п. 4 ст. 5 УПК РФ в связи с принятием Государственной Думой Федеральною Собрания РФ постановления от 26 мая 2000 г. № 398-111 ГД «Об объяв лении амнистии в связи с 55-летием Победы в Великой Отечественной войне 1941— 1945 толов».

Гражданка В. находилась на стационарном лечении в центральной районной больнице с 22 апреля но 4 мая 2000 г. На основании счета № 36 и сводного реестра № 20 от 31 мая 2000 г., представленных больницей, на лечение пострадавшей было израс ходовано 609 р. 12 к. Ответчики К. и ГЦ и их представители иск признали.

Суд посчитал, что исковые требования подлежат полному удовлетворению на основании ст. 28 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Феде рации» и ст. 1074 ГК РФ. Руководствуясь ст. 191 и 197 ГПК РФ, было вынесено реше ние взыскать с несовершеннолетних К. и Щ. солидарно в пользу территориального фонда ОМС 609 р. 12 к., а в случае отсутствия доходов или иного имущества у несо вершеннолетних достаточного для возмещения вреда, взыскать с каждого из родителей К. и Щ. по 304 р. 56 к. Решение не было обжаловано и вступило в законную силу (М.А.

Ковалевский, 2002).

Конфликты между ЛПУ, медицинскими организациями и органами управления здравоохранением связаны в основном с некачественным оказанием медицинской по мощи, нарушением нрав пациентов и невыполнением требований вышестоящих ин станций. Основанием для правового конфликта могут являться жалобы граждан на ме дицинские организации и ЛПУ, а также результаты плановых и неплановых проверок их деятельности. Указанные конфликты разрешаются, как правило, и дисциплинарном и административном порядке путем наказания руководителей медицинских учрежде ний и организаций, приостановления действия лицензий и др.

Случай 8. Врач приемного отделения Калужской областной психиатрической больницы в нарушение ч. I ст. 25 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» не затребовал от работников милиции, доставивших гражданку Ф. с места работы, письменное объяснение о причинах ее направления к психиатру. Вследствие этого ее состояние было ошибочно расценено как непосредст венная опасность для себя или окружающих согласно п. «а» ч. 4 ст. 23 указанного За кона РФ. При заполнении медицинской карты стационарного больного не было указа но, от кого подучены сведения об агрессивном поведении гражданки Ф., не отмечены телесные повреждения, которые в дальнейшем описал врач отделения стационара.

Последующие действия врачей и отношении гражданки Ф., не состоявшей на диспансерном наблюдении, выписанной из стационара на 2-й день после госпитализа ции, отказавшейся от продления листка временной нетрудоспособности и направления на МСЭК, также не соответствовали принципу добровольности при оказании психиат рической помощи (ч. 2 ст. 26 Закона РФ). Несмотря на отказ явиться к врачу для реше ния вопроса о трудоспособности, гражданке Ф. не предложили встретиться с ней у нее дома или в Департаменте здравоохранения области. В результате вопрос о допуске ее к работе не решался в течение 6 мес.

По данному случаю был издан Приказ Минздрава России от 8 октября 1997 г. № 299 «О нарушении принципа добровольности при оказании психиатрической помощи», на основании которого Департаменту здравоохранения и лекарственного обеспечении Калужской области было поручено рассмотреть вопрос о дисциплинарной ответствен ности лиц, допустивших указанные нарушения, принять дополнительные меры по не допущению подобных действий впредь, а также сообщить в Минздрав России о приня том решении. Кроме того, органам управления здравоохранением субъектов РФ пред писано провести углубленную проверку деятельности учреждений, оказывающих пси хиатрическую и наркологическую помощь, по соблюдению действующего законода тельства.

Московскому научно-исследовательскому институту психиатрии Минздрава России поставили задачу изучить деятельность комиссий по рассмотрению жалоб и за явлений граждан по вопросам оказания психиатрической помощи и подготовить мето дические рекомендации по организации контроля со стороны органов управления здра воохранением за соблюдением Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании».

Случай 9. В городскую клиническую больницу № 50 30 декабря 2000 г. в 4. машиной скорой медицинской помощи в доставлена больная Ф. 53 лет с диагнозом «острый панкреатит». В ходе обследования у нее выявили перфорацию полою органа.

Больной была проведена операция — иссечение язвы двенадцатиперстной кишки с пи лоропластикой по Микуличу. Промывая брюшную полость, оперирующий хирург А. не прочел надпись на флаконе с раствором, который ему подала операционная медицин ская сестра Б., и вылил 350 мл 10 % раствора формалина в брюшную полость, посте че го промыл ее физиологическим раствором. У больной Ф. развился перитонит и токси ческий шок с последующим возникновением полиорганной недостаточности, привед шей к смерти больной.

По данному случаю издан Приказ Комитета здравоохранения Правительства Москвы от 12 февраля 2001 г. № 62 «О случае смерти больной Ф. в юродской клиниче ской больнице № 50 и наказании виновных лиц», согласно которому ошибочное введе ние 10 г раствора формалина в операционном блоке стало возможным из-за невнима тельности оперирующего хирурга А. и операционной медицинской сестры Б., грубого нарушения ими правил использования лекарственных средств, низкой требовательно сти к персоналу со стороны заведующего отделением X., старшей операционной меди цинской сестры П. и ответственного хирурга Я. Исходя из указанного Приказа: за ос лабление контроля за деятельностью медицинского персонала и. о. главного врача го родской клинической больницы № 50 объявлен строгий выговор;

принят к сведению приказ по городской клинической больнице от 9 января 2001 г. № 50 о мерах дисцип линарного воздействия к виновным лицам;

главному врачу городской клинической больницы № 50 поручено:

- принять исчерпывающие меры к недопущению подобных случаев впредь;

- пересмотреть степень ответственности операционной медицинской сестры Б. за до пущенное грубое нарушение правил обращения с лекарственными средствами;

- информировать ректорат Московского государственного медико-стоматологическою университета о данном летальном случае, обратив внимание на необходимость усиле ния контроля за работой сотрудников кафедры хирургии в городской клинической больнице № 50.

Случай 10. Медицинский регистратор К. городской поликлиники № 16 Восточ ного административного округа 9 декабря 1999 г. в 10.00 отказала в записи вызова вра ча на дом к больному И. 1975 г. рождения, приехавшему из Чувашии. Участковый те рапевт К., находившаяся в это время в регистратуре, рекомендовала ему обратиться на станцию скорой медицинской помощи. Врач и медрегистратор об отказе больному И. в записи вызова врача на дом руководству поликлиники не сообщили. В этот же день в 19.35 больной И. был госпитализирован скорой медицинской помощью в городскую клиническую больницу № 15, где 11 декабря 1999 г. скончался от двусторонней то тальной крупозной пневмонии.

По данному случаю издан Приказ по управлению здравоохранением Восточного административного округа № 7 г. Москвы от 21 января 2000 г. «О грубых нарушениях работы регистратуры городской поликлиники № 16», которым за неудовлетворитель ную организацию работы регистратуры главному врачу Д. городской поликлиники № 16 объявлен строгий выговор.

На основании Приказа Комитета здравоохранения Правительства Москвы от февраля 2000 г. № 45 «О неудовлетворительной организации медицинской помощи больному И. в юродской поликлинике № 16 Восточного административного округа» начальнику управления здравоохранения Восточного административною округа П.

строго указано на недостаточный контроль за организацией работы подведомственных ЛПУ, а также необходимость проверки деятельности городской поликлиники № 16 в I квартале 2000 г. Начальники управлений здравоохранения административных округов, а также главные врачи ЛПУ городского подчинения довели данный приказ до сведения подведомственных ЛПУ и структурных подразделений.

Существует возможность привлечь к ответу руководителей органов управления здравоохранением, не выполнивших свои обязанности по материальному обеспечению медицинских организаций или не оказавших им поддержку в критической ситуации (например, в случае техногенной катастрофы).

Согласно п. 3 Приказа Минздравмедпрома России от 20 февраля 1996 г. № «Об утверждении Перечня первоочередных медицинских изделий» руководителям тер риториальных органов управления здравоохранением, ответственным за обеспечение медицинскими изделиями, включенными в утвержденный Перечень, предписано уста новить контроль за их наличием в лечебных учреждениях здравоохранения.

Конфликты между ЛПУ и СМО возникают достаточно часто и имеют двусто роннюю направленность. Лечебные учреждения могут привлекаться к ответственности за недостаточный уровень медицинского обслуживания застрахованных граждан или нарушение технологии лечебного процесса. В свою очередь СМО несут ответствен ность за невыполнение обязательств по оплате медицинских услуг.

Требования сторон носят, как правило, финансовый характер и удовлетворяются либо добровольно, либо в порядке арбитражного судопроизводства.

Случай 11. Гражданка Т. обратилась в суд с иском к территориальному фонду ОМС о возмещении расходов на приобретение лекарственных средств в сумме 4 100 р.

На судебном заседании было установлено, что в период нахождения на стацио нарном лечении в областном онкологическом диспансере гражданка Т. по указанию врачей за свой счет приобрела препарат депарбазин на три курса химиотерапии. Стои мость лекарства на один курс (2 050 р.) диспансер оплатил. Факт применения и приоб ретения депарбазина истицей подтвержден письменным сообщением диспансера. Со гласно п. «в» разд. II Областной программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью на 1999 г. при стационарной помощи ле карства предоставляются пациентам бесплатно в соответствии с Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (утвержден приказом Минздрава России от 23 января 1998 г. № 17). Препарат депарбазин значится в перечне под номе ром 352.

Областной фонд ОМС иска не признал. В обоснование представитель фонда по яснил, что между фондом (страховщиком) и диспансером заключен договор на предос тавление лечебно-профилактической помощи по ОМС, фонд действовал в рамках своей компетенции, а диспансер своих обязанностей не исполнил. Суд усмотрел вину дис пансера в нарушении п. 2.3 — 2.5 договора на предоставление лечебно профилактической помощи и признал его надлежащим ответчиком. Руководствуясь ст.

192—197 ГПК РФ, суд решил взыскать с онкологического диспансера в пользу граж данки Т. расходы на приобретение лекарства депарбазин в сумме 4 100 р. Решение суда не было обжаловано и вступило в законную силу (М.Л. Ковалевский, 2002).

Конфликты между страховыми медицинскими организациями и фондами ОМС, а также между фондами ОМС и плательщиками страховых взносов обычно связаны с нарушениями финансового обеспечения ОМС.

До 1 января 2001 г. на фонды ОМС было возложено право взыскания сумм со крытых или заниженных страховых взносов, недоимок, а также штрафов, предусмот ренных законодательством, с работодателей в бесспорном порядке, а с органов испол нительной власти и местного самоуправления — через суд. После вступлении в дейст вие ч. 2 Налогового кодекса Российской Федерации (НК РФ) (с 1 января 2001 г.) кон троль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, уплачиваемых в составе единого социального налога (взноса), осуществляют налоговые органы Российской Федерации.

Согласно ст. 46 НК РФ в случае неуплаты или неполной уплаты налога в уста новленный срок обязанность по уплате налога исполняется принудительно путем об ращения взыскания на денежные средства налогоплательщика, находящиеся на счетах в банках. Взыскание налога проводится по решению налогового органа путем направ ления в банк, в котором открыты счета налогоплательщика, инкассового поручения (распоряжения) на списание и перечисление в соответствующие бюджеты (внебюджет ные фонды) необходимых денежных средств со счетов налогоплательщика. При недос таточности или отсутствии денежных средств на счетах налогоплательщика налоговый орган вправе взыскать налог за счет его имущества. Такое взыскание проводится по решению руководителя налогового органа путем направления соответствующего по становления судебному приставу-исполнителю для исполнения в порядке, предусмот ренном Федеральным законом «Об исполнительном производстве» (ст. 47 НК РФ).

Фонды ОМС могут стать ответчиком в арбитражном процессе при недофинан сировании СМО. В ситуации, когда получить деньги со страхователей они не могут, а сами осуществлять платежи в адрес СМО обязаны, фонды ОМС попадают в сложные правовые и финансовые ситуации. Последняя группа рассматриваемых конфликтов вы текает из норм ст. 69 Основ, предусматривающей обжалование в вышестоящие госу дарственные органы или в суде действий государственных органов и должностных лиц, ущемляющих права и свободы граждан в области охраны здоровья. В случае обраще ния в государственные органы или к должностным лицам конфликт подлежит разре шению в административном порядке, при обращении в суд — в порядке гражданского судопроизводства.

Контрольные вопросы:

1. Какие виды конфликтов возможны между несколькими участниками или субъ ектами правовых отношений в сфере охраны здоровья населения?

2. К кому и с какими документами может обратиться гражданин или его законный представитель в случае нарушения прав в сфере охраны здоровья?

3. Как могут разрешаться правовые конфликты с причинением вреда в процессе медицинской деятельности?

4. Что является основанием для рассмотрения правового конфликта в сфере охра ны здоровья и как он может быть разрешен?

5. Почему возникают конфликты между ЛПУ и СМО? Какова ответственность субъектов этих правоотношений за невыполнение своих обязательств?

ГЛАВА МЕХАНИЗМЫ РАЗРЕШЕНИЯ ПРАВОВЫХ КОНФЛИКТОВ Существует два механизма разрешения конфликтов в сфере охраны здоровья на селения (как и любых других конфликтов): внесудебный и судебный.

Внесудебный механизм нередко называют досудебным, что является не совсем правильным. Под досудебным понимается строго формализованный порядок рассмот рения правового конфликта, который необходимо осуществить, прежде чем обратиться в суд. Такой порядок предусмотрен, например, при нарушении условий транспортных перевозок или почтовой связи. Осуществление медицинской деятельности не преду сматривает обязательного досудебного порядка. Это выражается в том, что субъекты правоотношений в сфере охраны здоровья населения по своему усмотрению могут об ращаться в суд на любом этапе разбирательства конфликтной ситуации или попытаться решить свои противоречия без участия суда.

Внесудебный механизм в отличие от судебного не имеет строгой регламентации и может быть осуществлен как без участия, гак и с участием третьей стороны. В каче стве третьей стороны при разбирательстве правовых конфликтов между ЛПУ и пациен тами могут участвовать:

- органы законодательной власти и депутаты;

- органы исполнительной власти — от муниципальных органов управления здраво охранением до Президента РФ;

- органы, выполняющие правоохранительные функции (прокуратура, антимонополь ный комитет);

- уполномоченные по правам человека России и субъектов РФ;

- администрация ЛПУ (при разборе жалоб на действия врачей).

Большое значение в вопросах защиты прав граждан в сфере охраны здоровья от водится фондам ОМС и СМО, осуществляющим контроль различных аспектов лечеб ного процесса. Медицинские организации и ЛПУ, заключая договор на предоставление медицинских услуг, принимают ряд обязательств перед страховыми организациями и фондами, которые получают мощные рычаги для обеспечения прав населения, связан ных с оказанием качественной медицинской помощи.

Немаловажную роль в разрешении правовых конфликтов играют организации, осуществляющие лицензирование, сертификацию и аттестацию деятельности в сфере охраны здоровья населения. Такие организации способны оказывать существенное влияние на уровень медицинского обслуживания населения и могут принимать доста точно эффективные меры по защите его прав (приостанавливать действие лицензии, направлять заявления в суд об аннулировании лицензии, отказывать в выдаче сертифи ката).

Особо следует подчеркнуть значение юридических служб, работающих в струк турах системы здравоохранения и оказывающих правовую помощь пользователям ме дицинских услуг на бесплатной основе. Такие службы должны функционировать во всех органах управления здравоохранением как государственного, так и муниципаль ного подчинения, что позволит рассматривать большое количество претензий и споров во внесудебном порядке и направлять значительный поток жалоб пациентов не в суды, а к специалистам по медицинскому праву. Реализация данного подхода способна осла бить претензионное напряжение в отношениях «пациент — ЛПУ», а также принести ощутимый экономический эффект.

По мнению ряда авторов, большую роль в решении споров, связанных с нару шением прав пациентов при оказании медицинской помощи, могут сыграть третейские суды.

Согласно Федеральному закону от 24 июля 2002 г. № 102-ФЗ «О третейских су дах в Российской Федерации», если решение третейского суда не исполнено добро вольно в установленный срок, то оно подлежит принудительному исполнению. Прину дительное исполнение осуществляется по правилам исполнительного производства, действующим на момент исполнения решения третейского суда, на основе выданного компетентным судом исполнительного листа на принудительное исполнение решения третейского суда.

Кроме того, согласно ст. 134 ГПК РФ судья отказывает в принятии искового за явления в случае, если имеется ставшее обязательным для сторон и принятое по спору между теми же сторонами, о том же предмете и по тем же основаниям решение третей ского суда за исключением случаев, если суд отказал в выдаче исполнительного листа на принудительное исполнение решения третейского суда.

Несмотря на значение всех указанных организаций в вопросах защиты прав на селения в сфере охраны здоровья, ключевую роль в данном процессе должны сыграть общественные объединения, к которым относятся:

- ассоциации по защите прав пациентов;

- комиссии по вопросам этики в области охраны здоровья граждан;

- профессиональные медицинские ассоциации, в которые граждане могут обращаться с жалобами на их членов;

- общества по защите прав потребителей;

- профсоюзные органы.

Стоит отметить, что несмотря на значительные трудности, указанные организа ции сумели зарекомендовать себя как полноправные участники правоотношений в сфе ре охраны здоровья населения. В качестве примера приведем текст заявления, состав ленного юристами Лиги защитников пациентов.

Руководителю ООО «Ювидент» г-ну Сидорову Ивану Петровичу от Ложкиной Тамары Петровны Претензия на сумму 12 075 р.

Около 6 мес назад у меня из 6-го правого нижнего зуба выпала пломба, зуб на чал беспокоить. Для лечения я обратилась в Вашу клинику. На первичном осмотре врач А.А. Иванова предположила, что скорее всего w6 подлежит удалению, и рекомендовала обратиться в хирургический кабинет ООО «Ювидент». Мне сделали панорамный рент геновский снимок, по результатам которого было показано удаление зуба. Операция, выполненная хирургом Б. Б. Грызловым, заняла 30 — 40 мин. Удаление, на мой взгляд, проходило достаточно грубо. Дома после прекращения действия анестезии я открыла рот и увидела, что сорвана пломба с соседнего зуба.

Я снова обратилась к А. А. Ивановой, она поставила пломбу, за которую при шлось заплатить 400 р.

Спустя день в лунке удаленного зуба появилось нагноение с наружной стороны, возникла боль, которая в последующие дни стала нарастать. Для облегчения боли я пользовалась аэрозолем «Ингалипт», но уже 14 апреля пришлось принимать сильный анальгетик Пенталгин.

Из-за усилившейся боли 16 апреля я была вынуждена отпроситься с работы на консультацию к Б.Б.Грызлову, который посмотрел на рентгеновский снимок и сказал, что боль не связана с процессом удаления, а возникла из-за гранулемы 5-го зуба. На мой вопрос о причине разрушения пломбы 7-го зуба врач ответил, что «эта пломба плохо держалась». Я поинтересовалась, почему мои жалобы не фиксируются в меди цинскую карту. Мне была дана рекомендация полоскать рот травяными настоями и да но направление на физиолечение по месту жительства.

После третьей физиопроцедуры боль уменьшилась, но к вечеру 29 апреля возоб новилась, поэтому но совету фармацевта аптеки я купила олегетрин. прием которого вместе с использованием «Ингалипта» позволил снизить мои страдания на время май ских праздников. После праздников я обратилась за консультацией непосредственно к Вам. Вы рекомендовали сделать повторный рентгеновский снимок и провести ревизию лунки у хирурга Б.Б.Грызлова. Вы заверили меня в его высокой квалификации и преду предили, что будете лично присутствовать на процедуре.

Вы не пришли к назначенному времени. Б.Б. Грызлов заявил, что нет смысла проводить ревизию лунки. Рентгеновский снимок сделан не был.

Я вынужденно обратилась в стоматологическую клинику «Омдент» 7 мая с жа лобой на воспаление десны и боль. Посмотрев рентгеновский снимок, хирург А.В.Москвин удалил оттуда два осколка величиной 0,1 и 1,5 мм и поставил диагноз «очаговый остеомиелит нижней челюсти справа в области отсутствующего зуба». Он провел ревизию лунки 8 мая, в процессе которой были удалены еще два больших ос колка зуба и один осколок челюстной кости, а также большое количество гноя. Ревизия продолжалась в течение 40 — 50 мин. Впоследствии высокое качество операции было подтверждено контрольным рентгеновским снимком. Врач назначил наблюдение.

С 9 по 21 мая у меня держалась температура 37,2 — 37,3 С. В.Москвин дал на правление на физиолечение, после которого боль прекратилась.

При последнем посещении лечащего врача мне было рекомендовано сделать по вторную операцию, чтобы выровнять десну в области поврежденной части челюсти.

Подвожу итоги:

- взятые Вами договорные обязательства по хирургическому удалению 6-го зуба вы полнены ненадлежащим образом:

- врач Б.Б. Грызлов в процессе удаления зуба сорвал пломбу, но не поставил меня в из вестность и в нарушение ст. 31, 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан не проинформировал перед операцией о возможных послед ствиях хирургического вмешательства, тем самым нарушив мое право пациента. Кроме того, хирург должен знать о том, что при удалении возможно неполное изъятие оскол ков зуба, и с учетом моих жалоб должен был организовать рентген-диагностику;

- при первичном обращении медицинская документация установленной формы запол нена не была, что является нарушением обязательных для исполнения требований, предъявляемых для лицензионного вида деятельности;

- я вынуждена была нести материальные убытки для ликвидации последствий ненадле жащего оказания медицинской помощи, а также обращаться в юридическую консуль тацию но вопросу зашиты прав потребителей;

- мне причинен моральный вред, заключающийся в физических страданиях из-за зуб ной боли и страха. Кроме того, пришлось неоднократно отпрашиваться с работы и вы полнять свои профессиональные обязанности во внерабочее время.

На основании ст. 12—15 Закона РФ «О защите прав потребителей» предлагаю вам в добровольном порядке:

- расторгнуть договор и вернуть мне 200 р. за удаление зуба:

- компенсировать мои убытки на сумму 1 455 р.:

- установление пломбы 400 р.;

- приобретение медикаментов: «Ингалипт» — 3 шт. по 43 р., олететрин — 2 шт. по р., Пенталгин — 2 шт. по 43 р.;

- оплата операции в ООО «Омдент» — 450 р.;

- оплата консультаций юриста;

- выплатить стоимость предстоящей операции гингивэктомии в сумме 420 р.;

- возместить причиненный моральный вред, который я оцениваю в 10 000 р.

Предупреждаю Вас, что за каждый день просрочки исполнения требований свыше 10 дней с момента предъявления вам этой претензии Вы обязаны выплатить в добровольном порядке неустойку в размере 3% цены требований.

В случае отклонения претензии я буду вынуждена обратиться в суд с иском о защите прав потребителя. Суд также своим решением при удовлетворении иска может взыскать с вас штраф в бюджет в размере пены иска за несоблюдение добровольного порядка удовлетворения требований потребителя.

Напоминаю Вам также о том, что в адрес ООО «Ювидент» 7 мая 1999 г. уже вы ставлялась претензия на действия хирурга Б.Б.Грызлова в связи с повреждением у па циента кости челюсти и тройничного нерва.

Ложкина Т. П.

12 июля 2001 г.

Большое число субъектов, участвующих в защите прав населения в сфере охра ны здоровья и принадлежащих разным ведомствам и уровням власти, фактически при водит к значительному ослаблению такой деятельности, поэтому следует создать еди ные координационные советы субъектов РФ по обеспечению, в том числе юридическо му, граждан в этом направлении. Данные советы должны работать по принципу «обра щения в одно окно», позволяющему человеку получить необходимую защиту, минуя бюрократические препоны государственных и муниципальных организаций.

Остановимся более подробно на роли фондов ОМС и СМО в разбирательстве конфликтов между пациентами и ЛПУ или иными медицинскими организациями. В со ответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от 6 мая 1999 г. № 42 утверждена статистическая форма ведомственной отчетности № ПГ «Организация защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования», согласно которой про водится ежегодный анализ деятельности по защите прав пациентов в системе ОМС. Та кая деятельность осуществляется во всех субъектах РФ.

Ежегодно в территориальные фонды ОМС, их филиалы и СМО от граждан по ступает от 1,0 до 1,5 млн. обращений по различным аспектам защиты их прав. При этом по сравнению с 1996 г. в 2001 г. число обращений возросло в 40 раз (!). В последние годы их количество продолжает постоянно увеличиваться, что говорит о значительном росте правовой активности населения. Среди общего количества заявлений и жалоб признаются обоснованными лишь 55 — 65%. Этот показатель свидетельствует не столько о беспочвенности претензий, сколько о неспособности населения правильно сформулировать и обосновать свои требования. Данный фактор не только препятствует защите прав граждан в сфере медицинских услуг, но и создает дополнительную нагруз ку на систему ОМС, рассматривающую ежегодно 35 — 45% необоснованных жалоб. В структуре обращений наибольшее количество составляют жалобы и заявления по во просам обеспечения граждан страховыми медицинскими полисами ОМС и выбора ЛПУ в системе ОМС, а также в связи с недостатками в лекарственном обеспечении.

Представленные показатели наглядно демонстрируют резервы в повышении качества медицинского обслуживания, поскольку более половины жалоб связано с решением организационных вопросов в деятельности фондов ОМС и СМО.

В настоящее время в субъектах РФ накоплен опыт осуществления практики вне судебной защиты. Из спорных требований, разрешенных во внесудебном порядке, они обычно удовлетворяются в 94 — 98 % случаев, их которых от 6,0 до 7,5 % — с матери альным возмещением. Сумма возмещенного ущерба составляет в среднем около млн. р. в год, однако чаще всего не превышает I 000 р. на одно требование. Основными причинами предъявления требований, связанных с материальным возмещением, явля ются взимание денежных средств за услуги, оказанные в рамках ОМС, и недостатки в лекарственном обеспечении.

Что же считается сутью внесудебного разбирательства? Если попытаться дать более простой и краткий ответ, то она подразумевает попытку или стремление потер певшей стороны удовлетворить свои требования без привлечения суда. Можно назвать три варианта подобного разрешения конфликта:

- в административном порядке путем совершения административно-командного дейст вия, например властного предписания, приостановления действия лицензии, наложения штрафа;

- дисциплинарном порядке путем привлечения медицинского работника к дисципли нарной ответственности;

- гражданско-правовом порядке путем переговоров сторон о добровольном удовлетво рении их материальных требований.

Если потерпевшая сторона не удовлетворена ходом внесудебного разбиратель ства или не желает договариваться с ответчиком без участия суда, она может разрешить конфликт в судебном (процессуальном) порядке.

Право на судебную защиту является одним из ключевых прав, предоставляемых Конституцией РФ. Суды являются последней инстанцией, которая должна разрешить правовой конфликт при отсутствии ожидаемой эффективности от самозащиты прав, а также защиты со стороны административных органов и общественных организаций.

Несмотря на ряд информационных сообщений в средствах массовой информа ции, связанных с необъективной деятельностью судей в РФ, население продолжает ве рить в судебную власть как в защитника справедливости и закона. Согласно данным Федерального фонда ОМС на территории РФ в судебном производстве ежегодно нахо дится около 1 000 судебных дел, связанных с оказанием медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования. Из них ежегодно рассматривается от 5 до дел в среднем на один субъект РФ. Из всех судебных исков в целом по РФ они обычно удовлетворяются в 60 —65 % случаев. Сумма возмещения ущерба по удовлетворенным судебным искам составляет в среднем около 3,5 млн. р. в год, в основном от 5 000 до 000 р. на один иск.

Основными причинами требований, разрешенных в судебном порядке, являются жалобы граждан, связанные с недостатками в лекарственном обеспечении и некачест венным предоставлением медицинских услуг, а также взиманием денежных средств за медицинскую помощь, оказанную в рамках ОМС. В связи с этим необходимо указать, что судебное возмещение обычно превышает внесудебное, например, в 2000 г. — в 16, раз, а в 2001 г. — в 18,0 раз. Подобное положение дел в значительной степени стиму лирует граждан удовлетворять свои требования в судебном порядке.

Таким образом, в РФ существует достаточно сложная и многогранная система защиты прав субъектов правоотношений в сфере охраны здоровья населения. В то же время полноценно защищать свои права может лишь юридически грамотный человек.

Каждый участник рассматриваемых отношений должен знать свои права и обязанно сти, что позволит ему в полной мере воспользоваться преимуществами и избежать не достатков реально существующих правозащитных механизмов.

Контрольные вопросы:

1. Дайте характеристику механизмов разрешения конфликтов в сфере охраны здо ровья граждан РФ.

2. Кто может участвовать при разбирательстве правовых конфликтов между ЛПУ и пациентами?

3. Какие организации могут участвовать в защите прав граждан в сфере охраны здоровья?

4. Какие основные положения необходимо учитывать ЛПУ при рассмотрении тек ста заявления истца в суд?

5. Какие варианты разрешения конфликтов могут возникать во внесудебном раз бирательстве и чем они характеризуются?

6. Каковы результаты судебных исков по возмещению ущерба, причиненного па циенту в процессе его обращения в ЛПУ?

ГЛАВА УЧАСТИЕ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ВО ВНЕСУДЕБНОЙ И СУДЕБНОЙ ЗАЩИТЕ ПРАВ ЗАСТРАХОВАННЫХ В целях изучения роли системы ОМС в защите прав населения при оказании ме дицинской помощи изучены и проанализированы жалобы пациентов и их родственни ков на недостаточный уровень качества медицинской помощи, поступившие в различ ные СМО. Далее приведены наиболее показательные случаи таких дефектов.

Случай 1. В апреле 2000 г. в СМО обратилась застрахованная гражданка Н. с претензией к ЛПУ па некачественную медицинскую помощь, оказанную при травме верхней конечности.

В декабре 1999 г. гражданка Н. поступила в хирургическое отделение одного из городских ЛПУ с диагнозом «закрытый перелом левого предплечья в нижней трети».

Больную осмотрел дежурный врач, который ей наложил гипсовую лангету и назначил амбулаторное наблюдение у врача-хирурга с обязательным рентгенологическим иссле дованием. На рентгенограмме был выявлен перелом лучевой кости в нижней трети ле вого предплечья с угловым смещением. Через 2 недели наблюдения было отмечено, что гипсовая иммобилизация находится в удовлетворительном состоянии, жалобы у боль ной отсутствуют, диагноз подтвержден. В качестве лечения назначено сухое тепло на место перелома.

Через неделю после этого у пациентки впервые отметили парестезию III и IV пальцев. Еще через неделю гипс был снят, после чего осуществлен рентгенографиче ский контроль места повреждения, на основании которого поставлен диагноз «вколо ченный перелом левого луча в типичном месте». После осмотра невропатологом по ставлен диагноз «посттравматическая невропатия левого срединного нерва». Больной было назначено лечение, направленное на восстановление функции конечности.

Через 7 недель со дня перелома клинико-экспертная комиссия (КЭК) поставила диагноз «неправильно сросшийся перелом левой лучевой кости в типичном месте с признаками консолидации» По результатам консультации травматолога назначено вос становительное лечение. Тем не менее, у больной отметили ограничение движения в левом лучезапястном суставе.

Спустя 2,5 мес КЭК ЛПУ определила, что функции захвата левой кисти восста новлены в полном объеме. В результате восстановления трудоспособности документ о временной нетрудоспособности был закрыт и больная выписана на работу.

После этого гражданка Н. обратилась в СМО с претензией на недостаточный уровень качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ. Была проведена независимая экспертиза, которая признала обоснованность претензии. По заключению экспертизы технология лечения не была соблюдена. Больной не была проведена репозиция закры того перелома левого предплечья согласно технологическим требованиям травматоло гии. На необходимость репозиции указывали результаты рентгенографии левого пред плечья, так как наличие деформации лучевой кости предполагает проведение закрытой репозиции в течение первых 10 дней после травмы.

Страховая медицинская организация оказала юридическую помощь гражданке Н. в составлении исковою заявления и суд о возмещении материального ущерба и мо рального вреда.

В марте 2001 г. судебное разбирательство закончилось в пользу истца. На осно вании вынесенного решения ЛПУ возместило ущерб в размере 2832 р., из которых р. составила компенсация дорожных расходов, 1500 р. — компенсация моральною вре да, 1000 р. было выплачено адвокату истца.

Случай 2. В феврале 2001 г. в СМО обратился застрахованный гражданин М. с претензией к ЛПУ о возмещении вреда. По мнению потерпевшего ему был нанесен ущерб в результате ошибочного введения препарата по вине медицинской сестры.

В результате внесудебного разбирательства была подтверждена ошибка во вве дении препарата медицинской сестрой по неосторожности. По требованию СМО по терпевшему выплатили денежную компенсацию в размере 3 000 р. На медсестру было наложено дисциплинарное взыскание — выговор за халатные действия.

Случай 3. В феврале 2001 г. гражданка К. обратилась в СМО с жалобой на нека чественную медицинскую помощь, оказанную ее сыну одним из ЛПУ. Больной обра тился за медицинской помощью в ЛПУ, однако не был госпитализирован. На следую щий день он скончался от острой коронарной недостаточности.

В результате внесудебного разбирательства была установлена ошибка врача в сборе диагностических данных. В частности, оказался не полностью собранным анам нез жизни и заболевания, в результате чего врач выбрал неправильную тактику лечения больного, проявившуюся отказом ему в госпитализации.

По требованию СМО ЛПУ выплатило компенсацию матери умершего гражда нина К. в размере 50 000 р.

Случай 4. В феврале 2001 г. гражданин С. обратился в СМО с жалобой на ЛПУ в связи с осложнением после оперативного лечения в травматологическом отделении больницы, которое привело его к инвалидности.

Пациент поступил в травматологическое отделение с диагнозом «закрытый пе релом правой бедренной кости со смешением по ширине и длине». Была проведена операция и назначено необходимое терапевтическое лечение. В ходе лечения в области перелома произошло образование гематомы, которую своевременно не диагностирова ли, что вызвало развитие остеомиелита и в конечном итоге привело к инвалидности II группы.

На основании заявления потерпевшего была назначена независимая экспертиза, по результатам которой выявлены следующие недостатки лечебно-диагностического процесса:

- возникновение гематомы диагностировано несвоевременно;

- при наличии показаний не проведено полное раскрытие раны с ее санированием и дренированием.

Юрист СМО оказал пациенту помощь в составлении искового заявления для пе редачи его в суд, так как ЛПУ отказалось от рассмотрения жалобы и удовлетворения требований о возмещении вреда во внесудебном порядке по причине отсутствия средств. В дальнейшем иск гражданина С. был рассмотрен в суде.

Случай 5. В СМО обратился пациент М., 19 лет с претензией на качество ока занной ему медицинской помощи в больнице и поликлинике с предъявлением иска на возмещение причиненного материальною и морального вреда в сумме 100 000 р. Суть претензии заключается в том, что больной лечился в двух ЛПУ по поводу закрытого перелома костей левой голени с 31 августа 1997 г. по 8 мая 1998 г. Итогом лечения сча ла выраженная деформация левой голени, атрофия мыши бедра и голени, укорочение девой нижней конечности на 3 см, в результате чего 20 мая 1998 г. больной М. был при знан инвалидом II группы.

По данному случаю СМО провело вневедомственную экспертизу качества ме дицинской помощи, которая выявила дефекты лечения и признала обоснованной жало бу М. С результатами и выводами экспертизы администрации лечебных учреждений согласились. Чтобы не доводить иск пациента М. до судебного разбирательства. СМО выступила в роли третейского суда между заявителем и администрациями ЛПУ в воз мещении потерпевшему причиненного вреда.

В результате проведенных переговоров между сторонами было достигнуто со глашение, на основании которого гражданину М. возмещено в качестве компенсации материального вреда 2 000 р., в качестве компенсации морального вреда 18 000 р., а также оплачено его восстановительное лечение в г. Москве на сумму 25 000 р.

Случай 6. В СМО поступила жалоба от гражданина Р., который лечился с 1 де кабря 1997 г. по 20 января 1998 г. по поводу застарелого повреждения сухожилия сги бателей III пальца левой кисти в больнице, где ему была проведена восстановительная операция по пластике сухожилия. Исходом заболевания стала контрактура пальца, что повлияло на профессиональную пригодность пациента. Больному пришлось менять профессию с переобучением.

Вневедомственная экспертиза установила по данному случаю врачебные ошиб ки, повлиявшие на исход лечения. Жалоба на недостаточный уровень медицинской по мощи признана обоснованной.

По результатам экспертизы гражданин Р. подал исковое заявление в суд на воз мещение материального и морального вреда, причиненного ему в больнице в результа те некачественного оказания медицинской помощи. Но после того как СМО выступила в роли третейского суда в разрешении данного конфликта, истец отозвал свое заявле ние из суда. В результате проведенных переговоров медицинское учреждение возмес тило гражданину Р. моральный и материальный вред в размере 4 000 р.

Случай 7. В стационар ЛПУ с химическим отравлением поступил гражданин Р.

Через 10 дней лечения его состояние стало удовлетворительным, и лечащий врач на значил диагностическое исследование с помощью эзофагогастроскопии.

Во время эзофагогастроскопии произошла перфорация пищевода, при этом больной не был предупрежден о возможных опасных осложнениях, связанных с данной процедурой, а также не дал письменное согласие на медицинское вмешательство. В ре зультате перфорации состояние гражданина Р. резко ухудшилось, он был переведен в реанимационное отделение, а затем направлен в областную больницу, где в результате операции ему полностью удалили нитевод. Однако спасти пациента не удалось — он умер.

Страховая медицинская организация провела экспертизу качества медицинской помощи и составила по просьбе родственников гражданина Р. исковое заявление, кото рое было передано в районный суд. В процессе нахождения дела на рассмотрении в су де родственники потерпевшего получали в СМО бесплатные юридические консульта ции.

Случай 8. В СМО с жалобами на участковых врачей обратилась мать пациента М. 34 лет, который в течение недели безрезультатно ходил на прием к участковому врачу с жалобами на высокую температуру (38,5 °С) и плохое самочувствие. Участко вый врач поставил диагноз «острое респираторное заболевание» и выдал больничный лист. Через неделю больничный лист был закрыт, и больного выписали на работу. Од нако состояние пациента резко ухудшилось, он потерял в массе, снова поднялась тем пература, и ему пришлось опять обратиться в поликлинику. Другой участковый врач выписал новый больничный лист и оставил те же назначения, однако улучшений в со стоянии больного не наступило.

Родственники больного высказали беспокойство в связи с тем, что, несмотря на длительное отсутствие положительной динамики в ходе болезни, пациенту ни разу не назначили сдачу анализов и не направили к другим специалистам, в том числе к инфек ционисту. По настоянию матери больного, в другом ЛПУ ему провели биохимическое обследование, по результатам которого его срочно госпитализировали в инфекционно диагностическое отделение.

После проведенного обследования и лечения в инфекционном отделении боль ной М. был выписан с диагнозом «геморрагическая лихорадка с почечным синдромом» на амбулаторное долечивание, после чего прошел курс реабилитационного лечения.

Службой защиты прав застрахованных СМО была проведена независимая экс пертиза качества медицинской помотай, а также назначена внутриведомственная экс пертиза качества лечения в поликлинике. По результатам экспертизы определена ос новная причина несвоевременной диагностики и поздней госпитализации, а именно:

атипичное течение геморрагической лихорадки.

За допущенные недостатки приказом по поликлинике на участковых врачей бы ли наложены дисциплинарные взыскания. Данный случай рассмотрен на больничном совещании. Врачу-инфекционисту поликлиники поручено провести врачебную конфе ренцию на тему «Геморрагические лихорадки».

Случай 9. Гражданин К. длительное время лечился у невропатолога в районной поликлинике и неоднократно лежал в стационаре. В СМО он обратился с жалобой на недостаточность лечения, которая, по ее мнению, препятствовала наступлению улуч шения. Служба зашиты прав пациентов СМО запросила медицинскую документацию (амбулаторную карту и историю болезни), которую тщательно проанализировали неза висимые эксперты. На основании результатов анализа был сделан вывод о том, что об следование и лечение больного проводилось в полном объеме согласно территориаль ной программе ОМС субъекта РФ. Медицинские назначения в части лекарственной и нелекарственной терапии назначались адекватно и своевременно. Врачебных ошибок не выявлено.

По рекомендации СМО и просьбе гражданина К. его осмотрел невропатолог ди агностического центра областной больницы. Обратившийся был полностью удовлетво рен.

Прицеленные случаи демонстрируют один из наиболее положительных аспектов деятельности СМО. Необходимо отметить, что защита ими прав граждан, связанных с оказанием медицинской помощи, носит комплексный характер и включает следующие мероприятия:

- прием и рассмотрение жалоб граждан на качестве медицинской помощи;

- назначение или осуществление независимой экспертизы по фактам жалоб;

- установление обоснованности жалоб;

- содействие гражданам в определении объема требований по возмещению материаль ною и морального вреда;

- проведение переговоров с руководством ЛПУ от имени граждан;

- внесудебное урегулирование конфликтов и выступление в роли третейского судьи;

- помощь гражданам в процессе судебных разбирательств;

- другая консультационно-юридическая помощь;

- моральная поддержка потерпевших.

В результате анализа деятельности СМО субъектов РФ можно сделать заключе ние о том, что они играют ведущую роль в защите прав застрахованных, которые были нарушены в процессе оказания медицинской помощи. При этом СМО нередко является единственной организацией, в которой граждане находят такую защиту. В то же время возмещение вреда, причиненного вследствие дефектов медицинской помощи, является многоуровневой проблемой, требующей совершенствования как деятельности здраво охранительной отрасли, так и судебной системы.

Граждане, требующие компенсацию за медицинскую помощь, оказанную с раз личными дефектами, нередко сталкиваются с серьезными препятствиями, связанными либо с правовым нигилизмом руководителей здравоохранения, либо с объективным от сутствием у ЛПУ средств на возмещение причиненного вреда, либо с задержками в рассмотрении судебных дел, длящихся месяцами и даже годами. В данных ситуациях СМО, выступающие на стороне граждан, не всегда могут оказать им реальную помощь.

Исходя из сказанного, становится очевидным, что врачебные ошибки и дефекты меди цинской помощи являются межотраслевой проблемой, которая не может быть решена усилиями только одной системы здравоохранения, тем более отдельными СМО.

Контрольные вопросы:

1. В чем может проявляться участие СМО по защите прав пациенток в их повсе дневной деятельности?

2. Как осуществляется судебная защита прав застрахованных с участием СМО?

3. Может ли назначаться на основании заявления потерпевшего независимая экс пертиза с участием СМО?

4. В каких случаях администрация ЛПУ может возместить потерпевшему причи ненный вред на досудебном разбирательстве с участием СМО в роли третейско го суда?

5. Котла наступает ответственность медицинских работников за возмещение ЛПУ вреда, причиненною ими пациенту?

ГЛАВА СУДЕБНОЕ РАЗБИРАТЕЛЬСТВО ПРАВОВЫХ КОНФЛИКТОВ 7.1. Основные принципы гражданского процесса.

Граждане, решившие обратиться в суд с целью зашиты своих прав, нарушенных в процессе оказания медицинской помощи, должны учитывать ряд ключевых момен тов.

Прежде чем обратиться в суд, потерпевший должен четко определиться, что он ждет в результате судебного разбирательства. Если его стремления направлены на на казание медицинского работника за противоправные действия, он может обратиться в прокуратуру с требованием возбудить уголовное дело (при наличии состава преступле ния). Если же он ставит задачу компенсации причиненного материального и/или мо рального вреда, ему необходимо направить в суд исковое требование. В принципе, можно совместить уголовное и гражданское разбирательство в одном процессе, что, как правило, значительно усложняет его ход.

Случай 1. В уголовном деле по обвинению врача-невропатолога Е. в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 118 УК РФ, был заявлен гражданский иск гражданки Б. о взыскании расходов, связанных с причинением ей телесных поврежде ний, в сумме 500 000 р. и о компенсации морального вреда в размере 1 млн. р.

На судебном заседании установлено, что гражданка Б. обратилась в поликлини ку с жалобой на боли в правой руке. Хирург вскрыл у пациентки флегмону. Через не сколько дней у нее диагностировали остеохондроз в связи с болями в спине и назначи ли лечение, а зачем направили к врачу-невропатологу.

Гражданка Б. 18 июня 1997 т. на приеме у врача-невропатолога Г. жаловалась на боли в спине, затрудненность дыхания, повышенную температуру тела. Врач осмотрел ее, но не выявил специфических признаков неврологического заболевания и не принял меры к госпитализации. В тот же день вечером, когда больную доставили в отделение скорой помощи центральной районной больницы, врач-невропатолог Е., несмотря на ухудшение ее самочувствия, не провел необходимое обследование, поставил непра вильный диагноз «сублефит неясной патологии».

Неврологическое обследование 19 июля не проводилось, а 20 июля у пациентки произошел паралич нижних конечностей. Все тот же врач Е. диагностировал заболева ние «миелит» (вместо заболевания «спинальный эпидурит»), что явилось причиной дальнейшей отсрочки необходимого оперативного лечения. Гражданка Б. 21 июля была госпитализирована в областную больницу, где ей была проведена операция по поводу острого гнойного метастатического эпидурита грудного отдела позвоночника с син дромом полного поперечного поражения спинного мозга. В настоящее время она явля ется инвалидом I группы, имеет расстройства функций тазовых органов, нижняя часть туловища у нее полностью парализована.

В заключениях СМЭ г. Свердловска и комиссионной СМЭ Челябинского бюро СМЭ однозначно указали на причинную связь между неполным неврологическим об следованием, несвоевременной госпитализацией, неправильно поставленным диагно зом, ненадлежащим лечением в центральной районной больнице и нанесением тяжкого вреда здоровью гражданки Б. Вина подсудимого врача-невропатолога Г., подтверждена показаниями свидетелей, амбулаторной и медицинской каргами, другими доказатель ствами.

Руководствуясь ст. 300 — 303 УПК РФ, суд приговорил: признать врача невропатолога Е. виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. I УК РФ. Взыскать с центральной районной больницы в пользу гражданки Б. материаль ный ущерб в размере 54 040 р., в погашение морального вреда — 70 000 р., в остальной части иска отказать (М.А. Ковалевский, 2002).

Для того чтобы обратиться в суд с иском, необходимо четко сформулировать предмет и содержание своих требований. Без этого жалобы и общие пожелания о защи те нарушенных прав не только не рассматриваются в суде, но даже не принимаются к рассмотрению. По общим правилам в исковом заявлении должны быть указаны кон кретные права, которые были ущемлены, с указанием правовых актов, их предостав ляющих, а также объем и характер требований, которые не должны выходить за рамки, установленные законом. Кроме того, в исковом заявлении должен быть четко указан ответчик (полное название и юридический адрес). При отсутствии хотя бы одного из указанных требований исковое заявление не принимается.

В настоящее время судебные дела рассматриваются в течение весьма большого времени. Встречаются случаи, когда судебные процессы растягиваются на несколько лет. Данная ситуация имеет прежде всего субъективные причины: чрезмерную пере груженность судов в целом и судей в частности, недисциплинированность сторон су дебного процесса (иногда на судебное заседание не является сам истец), сложность в сборе доказательств. С целью решения указанных проблем введены институты миро вых судей и судебных приставов. Эффективная работа данных учреждений позволяет значительно уменьшать сроки принятия и исполнения судебных решений. Тем не ме нее, при обращении в суд необходимо быть готовым к длительному рассмотрению дела и заранее учитывать свои возможности (поездки в суд, оплата услуг адвоката и т.д.).

Высокая сложность юридического сопровождения судебной тяжбы порождает необходимость в помощи юриста. На первом этапе такая помощь может выражаться в юридической консультации, однако в дальнейшем желательно полное юридическое со провождение профессиональным адвокатом. Отсутствие юридической поддержки в су де грозит либо прекращением дела до его завершения, либо весьма незначительным объемом удовлетворения требований, особенно если ответчик сам воспользуется услу гами юриста-профессионала. В уголовном процессе на стороне потерпевшего стоит го сударственный обвинитель (прокурор), что позволяет обойтись без юридических кон сультаций, однако если позволяют материальные возможности, сопровождение дела профессиональным юристом и в данном случае также весьма желательно.

Длительные сроки рассмотрения судебных дел, а также необходимость матери альных затрат позволяют говорить о высокой степени нагрузки на истца. Также необ ходимо указать и на моральные переживания, связанные с необходимостью сообщения суду интимных подробностей своего здоровья, неприятных воспоминаний о получении увечья в процессе лечения или смерти близкого человека.

Одним из важнейших аспектов, связанных с судебным разбирательством, явля ются низкие суммы материальных и моральных компенсаций. Причем если величина материального ущерба имеет строгие методики расчетов, размер моральной компенса ции суд устанавливает по своему усмотрению, исходя из существующей практики и своего понятия о справедливости. Кроме того, для определения объема компенсации суд принимает во внимание только факты, которые удалось доказать. Например, если истец подает требование о компенсации морального вреда (физические и нравственные страдания), он должен предоставить заключения специалистов соответствующего про филя о том, что такие страдания имели место, и доказательства, что они непосредст венно связаны с действиями ответчика.

Случай 2. Гражданка 3. обратилась за медицинской помощью к участковому пе диатру территориального медицинского объединения г. Серпухова по поводу болезни своего сына, которому на момент болезни исполнился 1 год и 8 мес. Врач поставил ди агноз «грипп» и назначил соответствующее лечение.

На 5-е сутки болезни у ребенка появились боли в животе, которые были расце нены участковым педиатром как проявление «острого живота». Ребенок был госпита лизирован в хирургическое отделение территориального медицинского объединения г.

Серпухова. После наблюдения в течение 12 ч и проведения диагностической лапаро скопии был установлен диагноз «катаральный аппендицит» и выполнена операция ла паротомии с аппендэктомией.

В течение последующих 2 сут записи об осмотре ребенка в истории болезни от сутствуют. На 4-е сутки послеоперационного периода после неоднократных настоя тельных требований матери выполнено рентгенологическое исследование органов грудной клетки ребенка и установлен диагноз «острая правосторонняя сливная субто тальная пневмония». Гражданка 3. отказалась от госпитализации сына и выполняла ре комендации по его лечению на дому.

Экспертизой, проведенной страховой компанией с привлечением независимого эксперта по специальности «детская хирургия», установлено ненадлежащее качество оказанной пациенту медицинской помощи. На основании заключения страховой меди цинской компании гражданка 3. обратилась в территориальное медицинское объедине ние г. Серпухова за возмещением материального и морального вреда, в чем ей было от казано. Это и послужило поводом для обращения в суд с гражданским иском о возме щении материального и морального вреда, причиненного в процессе оказания меди цинской помощи.

Материалами экспертизы качества медицинской помощи и заключением СМЭ доказано следующее:

- операция аппендэктомии детям до 3 лет при наличии правосторонней пневмонии не проводится, хирург ошибочно сделал непоказанную (вредную) операцию;

- качество оказанной пациенту медицинской помощи признано ненадлежащим по при знаку несвоевременной (поздней) диагностики острой правосторонней пневмонии;

- при оказании медицинской помощи нарушены требовании ГК РФ, Основ законода тельства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Закона РФ «О защите прав потребителей», а также по меньшей мере семи федеральных и региональных ве домственных правовых актов.

Сумма исковых требований в соответствии с положениями ст. 1085, 1087, 1092 и 1095 ГК РФ, ст. 14 Закона РФ «О защите прав потребителя», ст. 6 и 27 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» и ст. 30, 66, 67 и 68 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, составила:

- возмещение материального ущерба, возникшего в результате неправомерных дейст вий ответчика, в сумме 140 751 р. на компенсацию затрат на медикаменты для лечения в послеоперационном периоде, массаж, оплату нахождения в палате повышенной ком фортности, диетическое питание, транспортные расходы, консультации специалистов и специальные лабораторно-инструментальные исследования, санаторно-курортное ле чение;

- возмещение морального ущерба на основании ст. 151 и 1099 ГК РФ и ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», возникшего по вине ответчика в форме грубой неосто рожности при оказании медицинских услуг, в размере 100 000 р.;

- возмещение судебных издержек.

Ответчик в своих возражениях на поданное исковое заявление указал, что объем и качество медицинской помогли, оказанной сыну гражданки 3., соответствовали всем предъявляемым нормам. Однако представить суду иные доказательства, кроме свиде тельских показаний врачей, не смог, как не смог и опровергнуть представленные исти цей факты, а также результаты оценки качества медицинской помощи и выводы СМЭ.

На судебном заседании было установлено несколько фактов:

- грубое нарушение методики физикального осмотра и обследования ребенка лечащим хирургом и заведующим отделением, которые не только не проводили выслушивания дыхания пациента, не осматривали ее зев, но на вопрос о результатах аускультации па писта заявили: «Мы — хирурги, мы живот смотрим!».

- грубое нарушение законодательства о невыполнении оперативного вмешательства без добровольного информированного согласия родителей пациента на операцию. Бланк с формализованным текстом согласия был представлен не лечащим.хирургом, а опера ционной медицинской сестрой в тот момент, когда папист уже находился в состоянии общей анестезии. Мать ребенка категорически отказалась его подписывать. Бланк под писан неуполномоченным липом — бабушкой мальчика, которая не является законным представителем несовершеннолетнего.

- нарушение функциональных обязанностей анестезиологом, который, проигнорировав необходимость беседы с родителями, использовал для выполнения общей анестезии ряд фармакологических препаратов, противопоказанных для применения вследствие имевшейся сопутствующей патологии.

- нарушение ряда обычно предъявляемых в медицинской практике требований, необхо димость выполнения которых закреплена ст. 309 ГК РФ при оказании медицинской по мощи.

В результате судебного разбирательства Серпуховской городской суд Москов ской области вынес решение о частичном удовлетворении исковых требований граж данки 3. в отношении взыскания компенсации материального и морального ущерба, причиненного истице территориальным медицинским объединением г. Серпухова ока занием медицинской помощи ненадлежащего качества ее сыну — проведением хирур гической операции без добровольного информированного согласия родителей пациента на операцию, проведением операции без клинических показаний, в том числе в счет возмещения материального вреда 847 р. 49 к., в счет возмещения морального вреда 000 р., расходы по оплате представителя 1000 р. (А.А. Старченко, М.Ю. Фуркал, Г.А.

Кочергина, Т.И. Прилукова, 2003).

Поскольку в настоящее время основным инструментом защиты нарушенных нрав граждан в сфере охраны здоровья является гражданский (исковый) процесс, рас смотрим понятие и сущность гражданского судопроизводства.

В соответствии со ст. 22 ГПК РФ под исковым производством понимается уре гулированная нормами гражданского процессуального права деятельность суда по рас смотрению и разрешению споров с участием граждан, организаций, органов государст венной власти, органов местного самоуправления о защите нарушенных или оспари ваемых прав, свобод и законных интересов, возникающих из гражданских, семейных, трудовых, жилищных, земельных, экологических и иных правоотношений.

Исходя из сказанного, в основе искового производства лежит гражданско правовой спор по поводу наличия или отсутствия нарушенного (спорного) субъектив ного права либо охраняемого законом интереса. Для искового производства характер но:

- равноправие субъектов спора — отсутствие между ними отношений власти и подчи нения;

- наличие субъективного нрава в качестве предмета защиты;

- осуществление процессуальной деятельности в исковом производстве в целях защиты субъективного права способами, предусмотренными законом.

На основании ст. 12 ГК РФ защита гражданских прав осуществляется путем:

- признания права;

- восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения дей ствий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения;

- признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий се недей ствительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки;

- признания недействительным акта государственного органа или органа местного са моуправления;

- самозащиты права;

- присуждения к исполнению обязанности в натуре;

- возмещения убытков и взыскания неустойки;

- компенсации морального вреда;

- прекращения или изменения правоотношения;

- неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправле ния, противоречащего закону;

- иных способов, предусмотренных законом.

Иск является средством судебной защиты, т.е. обращением заинтересованного лица к суду с просьбой о разрешении правового конфликта в целях защиты субъектив ного права или охраняемого законом интереса. Предъявление искового заявления явля ется основанием для возбуждения искового производства. Рассмотрим пример искового заявления о компенсации морального вреда (А.В. Тихомиров, 1996).

В суд… Истец: … Адрес: … Ответчик: … Адрес: … Исковое заявление о компенсации морального вреда «…» 200 I. ответчик совершил в отношении меня неправомерное действие (про явил неправомерное бездействие), заключающееся в том, что ….

Указанным действием (бездействием) было нарушено принадлежащее мне не имущественное право (был причинен ущерб принадлежащему мне нематериальному благу), что причинило мне физические страдания, заключающиеся в претерпевании мной (боли, головокружения, тошноты и т.п.), и нравственные страдания, заключаю щиеся в претерпевании мной (страха, обиды, разочарования, горя, чувства утраты и т.п.).

Претерпевание мной указанных страданий подтверждается следующими доказа тельствами: ….

Следующие фактические обстоятельства, при которых мне был причинен мо ральный вред, повысили степень моих страданий: ….

Я обладаю следующими индивидуальными особенностями, которые повысили степень перенесенных мною страданий: ….

Наличие этих особенностей подтверждается следующими доказательствами ….

По моему мнению, причиненный мне ответчиком моральный вред будет ком пенсирован в случае выплаты мне ответчиком денежной компенсации в размере... р.

В соответствии со ст. 151 ГК РФ прошу взыскать с ответчика указанную денеж ную компенсацию причиненного мне морального вреда.

Приложение.

Упоминаемые по тексту искового заявления письменные доказательства (справки, акты экспертизы и т.д.).

Копия искового заявления для ответчика.

Квитанция об уплате госпошлины (если необходима).

Дата Подпись Для лица, решившего обратиться в суд с исковым требованием, достаточно важ но понимать значение предмета иска и оснований для его выдвижения. В соответствии с п. 4 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ истец должен указать в исковом заявлении, что он требует от ответчика. Исходя из этого, предметом иска называется то, относительно чего истец просит суд вынести решение, т.е. конкретное материально-правовое требование, кото рое он предъявил к ответчику, например о компенсации материального и морального вреда. Размер требований, выраженный в денежном эквиваленте, называется ценой ис ка.

Основание иска — это совокупность юридических фактов и правовых норм, в соответствии с которыми суд устанавливает наличие у истца права на полное или час тичное удовлетворение его требований (п. 5 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ). Выделение предмета и основания иска помогают ответчику определить, что ждет от него истец и на чем ос новываются эти ожидания. Кроме того, зная каковы предмет и основание иска, можно правильно установить границы судебного разбирательства. Рассмотрим на примере из ложение основания риска (М.А.Ковалевский, 2002;

А.А. Старченко, 2002).

Исковое заявление о возмещении материального и морального ущерба в связи с оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества Я поступила на лечение и медико-санитарную часть г. Снежногорска с диагно зом «хронический холецистит» 22 апреля 2000 г. Мне порекомендовали удалить камни в желчном пузыре, пояснив при этом, что операция несложная. О последствиях этой операции мне никто не говорил и не предупреждал.

Мне провел операцию врач В. 6 мая 2000 г. Однако после операции я очень пло хо себя чувствовала: были сильные боли в животе, раздулся живот, я не могла встать.

Лечение проводили 17 дней, вводили наркотики, чтобы как-то облегчить боль, вновь положили в реанимацию, но улучшений не наступило, лицо стало желтеть. Врачи ска зали, что желчь поступает в кровь, и предложили мне полостную операцию, которая была проведена 22 мая 2000 г. В результате оказалось, что был поврежден желчный проток и желчь поступила в брюшную полость, что и вызвало страшные боли и муки, а впоследствии привело к тому, что я приобрела хроническое заболевание печени. В ре зультате я была выписана из больницы 17 июни 2000 г. с двумя дренажами, похудев шей на 20 кг с истощенным организмом и непрекращающимися болями в правом под реберье.

Таким образом, я считаю, что ответчик своими действиями нарушил следующие положения российского законодательства:

- требования ст. 4 и 7 Закона РФ «О защите прав потребителей», предполагающие ока зание услуг соответствующего стандартам качества и безопасных для здоровья и жиз ни;

- п. 1 ст. 30 Основ, гарантирующий право пациента на гуманное отношение медицин ского персонала — вопреки чему ответчиком выполнена (не выполнено)...;

- п. 5 ст. 30 Основ, гарантирующий облегчение боли пациенту, связанной с заболевани ем и/или медицинским вмешательством, доступными способами и средствами — во преки чему ответчиком выполнена (не выполнено)...;

- п. 7 ст. 30 Основ, предписывающий обязательное получение информированного доб ровольного согласия на медицинское вмешательство;

- ст. 58 Основ, предписывающую лечащему врачу организовать своевременное и ква лифицированное обследование и лечение пациента. Нарушены государственные стан дарты оказания медицинской помощи, введенные в действие приказами Минздрава России. Факты указанного нарушения подтверждены актами экспертизы страховой компании и обычаями медицинской профессиональной практики;

- п. 4 ст. 30 Основ, который дает право пациенту на «проведение по его просьбе конси лиума и консультаций других специалистов» (если не была выполнена);

- ст. 58 Основ, которая обязывает лечащего врача по требованию больною или его за конного представителя пригласить консультантов и организовать консилиум (если не выла выполнена);

- требования других нормативных актов — постановлений, приказов, инструкций, ме тодических указаний и рекомендаций, информационных и инструктивных писем Пра вительства РФ, Минздрава России, Российской академии медицинских наук, Федераль ною фонда ОМС и других ведомств (приводятся названия и номера).

Таким образом, сотрудники учреждения здравоохранения проигнорировали тре бования законов РФ и федеральных законов, нормативных актов, обычаев делового оборота и иные обычно предъявляемые требования (кратко перечисляются).

Следовательно, ответчик, допустив многочисленные нарушения вышеуказанных нормативных документов, причинил:

- физический вред в форме длительного болезненного страдания вследствие поздней диагностики (или иное);

- материальный вред в форме затрат на лечение и реабилитацию;

- моральный вред, выразившийся, во-первых, в нравственных страданиях — обида от нарушения права на информированное согласие, возмущение от грубого попрания пра ва на консилиум, чувство страха и переживания за свою жизнь, страх перед будущими болезнями, бессонница, возмущение от общения с руководством ЛПУ, слезы практиче ски весь период болезни, беспокойство и переживания по поводу развития осложнений;

во-вторых, в физических страданиях — боли в области операционной раны, чувство дурноты, тошноты, состояния, близкого к обмороку, головокружения и т.д.

Далее приводят предмет иска.

Исходя из сказанного, прошу суд:

- возместить материальный ущерб, возникший в результате неправомерных действий ответчика, в сумме … р. для компенсации затрат: на медикаменты для лечения в после операционном периоде (… р.), специальное диетическое питание (… р.) согласно ст.

1085 ГК РФ, транспортные расходы (…. р.), консультация в других учреждениях (… р.).

- будущее лечение в (указать где) … р. согласно ч. 2 ст. 1092 ГК РФ;

- будущую реабилитацию в санатории … р. согласно ч. 2 ст. 1092 ГК РФ;

- возместить моральный ущерб на основании ст. 151 и 1099 ГК РФ и ст. 15 Закона РФ «О защите прав потребителей», возникший по вине ответчика в форме грубой неосто рожности при оказании медицинских услуг, в размере … р.;

- изыскать с ответчика судебные издержки, включая оплату услуг защитника, адвоката … р. (копия корешка приходно-расходного ордера).

Приложение.

Упоминаемые по тексту искового заявления письменные доказательства (справки, акты экспертизы и т.д.).

Копия искового заявления для ответчика.

Квитанция об уплате госпошлины (если необходима).

Дата Подпись После того как иск заявлен, истец в соответствии со ст. 39 ГПК РФ может уве личить или уменьшить исковые требования. Он вправе также изменить предмет иска в целом. В процессе производства дела в суде мерной инстанции основание иска также может быть изменено истцом. Заявление истца об изменении им предмета или основа ния иска должно быть отражено в протоколе судебного заседания. Одновременная за мена предмета и основания иска фактически означает предъявление нового искового требования.

Право на предъявление иска — это право на правосудие по конкретному граж данскому делу. Субъектами права на предъявление иска являются российские граждане и организации, Российская Федерация, субъекты РФ, муниципальные образования, а также иностранные граждане, лица без гражданства, иностранные и международные организации (ст. 3 и 398 ГПК РФ).

Согласно ст. 45 ГПК РФ в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, а также неопределенною круга лиц с заявлением в суд вправе обратиться прокурор.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.