WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |
-- [ Страница 1 ] --

ВЫСШЕЕ ПРОФЕССИОНАЛЬНОЕ ОБРАЗОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ ЗА ПРАВОНАРУШЕНИЯ В МЕДИЦИНЕ Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в

качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов и системы послевузовского профессионального образования врачей Москва Издательский центр «Академия» 2006 Авторы: О.Ю. Александрова, Н. Ф. Герасименко, Ю. И. Григорьев, И. К Григорьев Рецензенты:

д-р юрид., наук, профессор Т. В. Толстухина;

д-р мед. наук, профессор А. Л. Хадарцев Ответственность за правонарушения в медицине: учеб. пособие для студ. высш. учеб.

заведений / [О.Ю. Александрова и др.]. — М.: Издательский центр «Академия», 2006. — 240 с.

ISBN 5-7695-2901-6 Проанализированы вопросы правового регулирования деятельности различных субъек тов в сфере здравоохранения. Изложена информация об основных законах и иных право вых актах. Рассмотрены основные проблемы, связанные с охраной здоровья населения в медицинской практике, с учетом изменений, происходящих в обществе, в том числе здра воохранении. Представлены различные варианты правовых конфликтов, возникающих между пациентами, врачами и медицинскими организациями, даны соответствующие комментарии.

Для студентов высших медицинских учебных заведений.

УДК 343(075. 8) ББК 67. 408я © Александрова О.Ю., Герасименко Н.Ф., Григорьев Ю.И., Григорьев И.К., © Образовательно-издательский центр «Академия», © Оформление. Издательский центр «Академия», ISBN 5-7695-2901- ВВЕДЕНИЕ Конституция Российской Федерации, принятая в 1993 г., провозглашает право граждан на охрану здоровья и гарантирует его реализацию с помощью закрепления системы кон кретных мер, принимаемых государством (ст. 41). В ст. 1 Закона РФ от 22 июля 1993 г. № 5487-1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» указано, что охрана здоровья граждан — это совокупность мер политического, экономиче ского, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укре пление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долго летней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоро вья.

Граждане Российской Федерации обладают неотъемлемым правом на охрану здоровья.

Компетенция этого права распространяется на охрану окружающей природной среды, соз дание благоприятных условий для труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, на производство и реализацию доброкачественных продуктов питания, а также на предостав ление населению гарантируемого государством объема доступной медицинской помощи (разд. 4, ст. 17 Основ). Определение охраны здоровья в законе дает возможность сформу лировать представление о его правовой основе как системе мер правового характера, на правленных на охрану здоровья каждого человека и обеспечение оказания медицинской помощи при его ухудшении или утрате.

Анализ действующих в Российской Федерации законодательных актов, в которых из ложены нормы, так или иначе способствующие охране здоровья, позволяет сделать вывод о необходимости и возможности их объединения в единый блок в виде специального ко декса. Это означает, что меры правового характера, направленные на охрану жизни и здо ровья человека, должны быть указаны в охранительных нормах всех отраслей отечествен ного права: гражданском, трудовом, семейном, административном, уголовном и т. д. Лишь в этом случае нормы, содержащиеся в Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, могут быть реализованы с максимальной полнотой.

Основным предназначением медико-социального законодательства является дальней шее развитие единого правового механизма реализации конституционных прав и свобод граждан и его распространение на одну из наиболее значимых для общества сфер деятель ности — охрану здоровья граждан, в том числе на обеспечение их медицинской помощью.

В тексте Конституции Российской Федерации содержатся правовые нормы, важные для создания механизмов реализации прав граждан в области охраны здоровья. Для обоснова ния лого положения рассмотрим некоторые из них. Так, в ст. 7 указано:

«1. Российская Федерация — социальное государство, политика которого направлена на созда ние условий, обеспечивающих достойную жизнь и свободное развитие человека.

2. В Российской Федерации охраняются жизнь и здоровье людей, устанавливается гарантиро ванный минимальный размер оплаты труда, обеспечивается государственная поддержка семьи, материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых граждан, развивается система социальных служб, устанавливаются государственные пенсии, пособия и иные гарантии социальной защи ты».

Как видно, в основу конституционных норм, касающихся охраны здоровья населения РФ, положена концепция социального государства. В числе охраняемых государством со циальных благ названо здоровье как вечная, непреходящая ценность личности и общества.

Все основные социальные риски, с целью покрытия которых создавалась система соци ального обеспечения, закрепленная в международных конвенциях, в той или иной степени связаны со здоровьем. В случае возникновения производственной травмы, заболевания, инвалидности, нетрудоспособности и материнства эта связь является прямой. В случаях назначения пенсий по старости и в связи с потерей кормильца, семейных пособий и посо бий по безработице существует косвенная связь, так как эти выплаты направлены на обес печение надлежащею питания и поддержание состояния здоровья получателей. Медицин ская помощь стоит на первом месте в списке выплат и услуг социального обеспечение, приведенном в Международной конвенции по социальному обеспечению (Минимальные стандарты) от 1952 г. № 102.

Социальное обеспечение в организованном обществе — это область сплетения жизнен но важных интересов граждан, отношений собственности и распределения, правовых приемов и способов их регулирования, социальной политики государства и социально экономических прав человека. Это также и сфера преломления таких общечеловеческих ценностей, как равенство, социальная справедливость, гуманизм, моральные устои обще ства. Целевое предназначение социального обеспечения заключается прежде всего в том, что оно является особой формой удовлетворения потребностей в получении средств к су ществованию престарелых и нетрудоспособных людей, дает возможность каждому граж данину требовать предоставления ему помощи от государства и общества в достижении фактического равенства с другими членами общества даже при наличии объективных ус ловий для неравенства (состояния здоровья, имущественного положения и т. д. ), а также право пользоваться общественной солидарностью перед лицом возникающих бедствий и жизненных невзгод — так называемых социальных рисков.

Отметим, что по сравнению с бытовыми рисками, защита от которых осуществляется гражданами преимущественно самостоятельно, для социальных рисков характерна боль шая общественная значимость и достаточно высокая вероятность их наступления. Послед нее делает экономически малопривлекательными такие обычные индивидуальные способы защиты граждан от риска, как сбережение своего здоровья, денежных средств и имущества или их добровольное страхование. В то же время большая социальная значимость общест венного здоровья и жизнедеятельности населения, особенно трудоспособного возраста, является веским основанием для введения государством тех или иных способов обеспече ния защиты (в том числе финансовой) от социального риска каждого гражданина и/или определенного для него лица (его работодателя, органа местного самоуправления, иных органов власти и частного предпринимательства). Таким способом осуществляется соци альное медицинское страхование, подразумевающее взимание дополнительных сумм на логов и предоставление дополнительных финансовых источников для покрытия потребно стей населения в медицинской помощи. Оно представляет собой совокупность механиз мов, которые позволяют распределить бремя прямых затрат пациентов на медицинскую помощь.

Одним из ключевых понятий в системе социальною медицинского страхования являет ся «социальная солидарность». Она основана на обязательстве одних людей осуществлять финансовые траты больше, чем требуется для покрытия их собственных рисков, соглаша ясь в то же время с тем, что всегда есть другие люди, которые платят меньше, чем необхо димо, для покрытия их рисков. Вместе с тем, для того чтобы подобные меры не стали не посильным грузом для некоторых членов общества, необходимо установить и определен ные границы обязательных обременении, возлагаемых на население в целях обеспечения такой солидарности.

Основанием для установления подобных границ в социальном правовом государстве является следующий принцип: за счет общественной солидарности обеспечивается удов летворение только такого уровня потребностей гражданина, который признается общест вом минимально необходимым для достойной жизни. Именно такой уровень потребностей в сфере охраны здоровья удовлетворяется путем предоставления медицинской помощи, гарантированной государством. В соответствии с п. 1 ст. 7 Конституции Российской Феде рации основополагающим признаком социального государства является также предостав ление гражданам права на свободное развитие, т. е. на доступ к дополнительному образо ванию, культуре, отдыху, досугу для самоусовершенствования и ряду других необходи мых благ. В результате гражданин имеет возможность уже за счет собственных ресурсов, а не за счет общества удовлетворять свои потребности в той части, которая превышает то, что общество признает минимально необходимым.

В сфере охраны здоровья предоставление подобных возможностей позволяет гражда нину:

1) проводить дополнительные профилактические мероприятия;

2) получать сверх гарантированных государством видов бесплатной медицинской по мощи ее дополнительный объем на платной основе, который позволит удовлетворить его потребности в сохранении и укреплении индивидуального здоровья;

3) осуществлять иные меры по удовлетворению своих потребностей, которые превы шают минимальный уровень, признающийся обществом как уровень достойной жизни.

В сфере здравоохранения и оказания гражданам медицинской помощи реализуются конституционные положения об охране семьи, материнства, отцовства и детства (п. 2 ст. Конституции Российской Федерации). Кроме того, в п. 1 ст. 38 указано, что материнство и детство, семья находятся под защитой государства.

Основой правового регулирования социальных отношений в области охраны здоровья является ст. 41 Конституции Российской Федерации, в которой написано:

«1. Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бес платно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.

2. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения, поощряется деятельность, способствующая укреплению здоровья че ловека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно эпидемиологическому благополучию.

3. Сокрытие должностными лицами фактов и обстоятельств, создающих угрозу для жизни и здоровья людей, влечет за собой ответственность в соответствии с федеральным законом».

Охрана здоровья имеет комплексный характер и включает в себя ряд требований и пра вил, которые закреплены в международных правовых документах о правах и свободах че ловека, законах и иных нормативных актах. К ним, в частности, можно отнести права гра ждан на медико-социальную помощь, получение достоверной и своевременной информа ции о факторах, влияющих на здоровье, заботу государства об охране здоровья членов се мьи, особую охрану здоровья беременных женщин и матерей, несовершеннолетних, инва лидов, граждан пожилого возраста, граждан, пострадавших при чрезвычайных ситуациях и живущих в экологически неблагополучных районах, и др.

Право граждан на медицинскую помощь хотя и входит в состав права на охрану здоро вья, обладает относительной самостоятельностью и занимает особое место в системе прав человека и гражданина. Гарантиями названного права выступают развитая сеть медицин ских учреждений, доступность медицинской помощи, современная система лекарственно го обеспечения.

Согласно п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации медицинская помощь в госу дарственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Таким образом, в сфере охраны здоровья Конституция РФ возлагает публич ную обязанность по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи определенно го объема, уровня и качества только на государственные и муниципальные учреждения здравоохранения. В то же время участие частных учреждений здравоохранения в оказании бесплатной медицинской помощи предусмотрено нормами текущего законодательства.

Упоминание в норме п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации лишь государст венных и муниципальных учреждений здравоохранения не является запретительной мерой для частных учреждений здравоохранения предоставлять гражданам бесплатную меди цинскую помощь как из своих ресурсов, так и за счет средств бюджета, страховых взносов и иных поступлений. Смысл этой нормы заключается в том, что существование именно государственных и муниципальных, а не частных учреждений здравоохранения гаранти рует в соответствии с Конституцией РФ предоставление бесплатной медицинской помощи населению России. Иными словами, именно государственные и муниципальные учрежде ния здравоохранения являются основными институциональными гарантиями реализации права на достойную жизнь в сфере охраны здоровья — права на бесплатную медицинскую помощь.

Из этого положения Конституции Российской Федерации можно сделать два весьма важных вывода, касающихся предмета рассматриваемого вопроса.

1. Не вся медицинская помощь в РФ в настоящее время оказывается бесплатно.

2. Конституция Российской Федерации закрепила право граждан России на различные виды социального страхования жизни, здоровья и деятельности, включая обязательное медицинское страхование.

С этим фактом следует считаться, оценивая необходимость и целесообразность обяза тельного, добровольного и в перспективе дополнительного медицинского страхования в РФ.

В ст. 42 Конституции РФ указано, что каждый имеет право на благоприятную окру жающую внешнюю среду, достоверную информацию об ее состоянии и на возмещение ущерба, причиненного его здоровью или имуществу экологическим правонарушением.

Такое размещение указанных норм является несомненным достоинством действующей Конституции не только с формально-логических позиций, но также общесоциологических и прежде всего юридических. Право на благоприятную окружающую среду является как бы продолжением и одной из гарантий права на охрану здоровья. Не случайно в ст. 9 Кон ституции РФ предусмотрено, что земля и другие природные ресурсы составляют основу жизни и деятельности народов, проживающих на данной территории. Вполне закономерно и то, что в ст. 33 Конституции РФ свободное распоряжение этими благами их собственни ков признается постольку, поскольку это не создает опасности для окружающей среды.

Помимо права па благоприятную окружающую среду и достоверную информацию о ее состоянии граждане имеют право на возмещение ущерба, причиненного экологическими правонарушениями (ст. 42 Конституции РФ).

В соответствии с п. 1 ст. 74 Конституции Российской Федерации на территории РФ не допускается устанавливать таможенные границы, пошлины, сборы и какие-либо иные препятствия для свободного перемещения товаров, услуг и финансовых средств между ее регионами. Используя систему медико-санитарного обслуживания и вакцинации, а также средства лекарственной терапии для охраны и укрепления своего здоровья, пациент вы ступает как потребитель медицинских услуг и товаров медицинской и фармацевтической промышленности. В связи с этим такое положение, по которому гражданин не может по лучить медицинскую помощь на территории соседнего субъекта РФ в связи с отсутствием договоров по межрегиональным расчетам в системе обязательного медицинского страхо вания (ОМС) или недостаточным их финансированием, является неконституционным.

Государственная власть осуществляется на основании Конституции РФ, Федеративного и иных договоров о разграничении предметов ведения и полномочий. Вопросы обеспече ния прав граждан в здравоохранении относятся к вопросам совместного ведения Россий ской Федерации и ее субъектов и реализуются на основании как федеральных, так и ре гиональных законов. Государственным органом, ответственным за проведение единой го сударственной политики в области здравоохранения, согласно ст. 114 Конституции РФ яв ляется Правительство Российской Федерации.

Таким образом, Конституция Российской Федерации закладывает правовые основы по строения и деятельности системы охраны здоровья населения РФ, которые находят даль нейшее воплощение и развитие в федеральном и региональном законодательстве, право вых актах органов исполнительной власти РФ и ее субъектов и органов местного само управления.

Конституционные нормы, закрепляющие права граждан, в том числе медицинских ра ботников, на страхование здоровья и профессиональной деятельности, изложены в Законе РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». Феде ральном законе от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благопо лучии населения», Законе РФ от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Законе РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатри ческой помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Законе РФ от 22 декабря г. № 4180-1 (в ред. Федерального закона от 20 июня 2000 г. № 91-ФЗ «О трансплантации органов и/или тканей человека»), Федеральном законе от 2 января 2000 г. № 29-ФЗ (в ред.

от 30 июня 2003 г. № 86-ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов») и ряде дру гих медико-социальных нормативных правовых актах. В настоящее время они получили дальнейшее развитие в Федеральном законе от 22 августа 2004 г. № 122-ФЗ «О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими си лу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием феде ральных законов «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации» и «Об общих принципах орга низации местного самоуправления в Российской Федерации».

ГЛАВА ОСНОВНЫЕ ПРАВОВЫЕ ПОНЯТИЯ И ИХ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ НОРМАТИВНЫХ ПРАВОВЫХ АКТАХ Самим своим появлением право обязано государству. Оно неразрывно связано с ним. На современном этапе развития международного сообщества любое развитое и цивилизован ное государство не может существовать без права. Поэтому право, являясь инструментом государства, должно служить интересам всего общества, народа, нации и каждого отдель ного человека, гражданина как личности. Для более точного и конкретного понимания ма териалов, отражающих данную проблему, разберем понятие «право» и его признаки.

По мнению ряда авторов, право — это система общеобразовательных, формально опре деленных норм, установленных или санкционированных государством, охраняемых ею силой, выражающих интересы общества и регулирующих общественные отношения путем закрепления установленных действий и обязанностей за их участниками. Сущность права считается самым важным, значимым, так называемым «главенствующим» его признаком.

При этом социальное назначение права вытекает из его сущности и определяется целями и задачами служения обществу (А. Ю. Соловьев, 1998;

Сун Юнь Tao, 1999). Основными из них являются: 1) регулирование общественных отношений, в том числе охраны здоровья населения;

2) выражение и закрепление правил поведения в обществе, например прав и обязанностей медицинских работников, а также пациентов как потребителей медицинских услуг.

В то же время руководящие идеи (первооснова, отправное начало) права, характеризую щие в концентрированных видах его содержание, называются принципами права. Они мо гут быть общими, отраслевыми и межотраслевыми. К общим относят принципы справед ливости, законности, демократизма, гуманизма и др. Среди отраслевых следует отметить такие, как индивидуализация наказания, равенство супругов в браке, определенность тру довой функции. Межотраслевыми являются принципы состязательности, неотвратимости наказания, материальной ответственности.

Согласно Конституции Российской Федерации к направлениям деятельности государст ва наряду с экономическими, социальными, воспитательными, экологическими и правоза щитными отнесена охрана окружающей среды и здоровья людей. К системе управления, посредством которой осуществляется хозяйственная деятельность в России, относятся ор ганы исполнительной власти субъектов РФ, выполняющие функции государства в сфере здравоохранения на региональном уровне.

Рассмотрим положение права в системе норм. Так, под нормой следует понимать общее правило поведения людей, представляющее собой образец, эталон, вид, объем, которым необходимо руководствоваться. Известно, что нормы могут быть техническими (напри мер, санитарно-гигиеническими) и социальными (мораль, обычаи и т. д. ). При этом тех нические нормы — это правила обращения людей с орудиями и предметами труда, пред метами материального мира и силами природы. В то же время социальными нормами яв ляются правила поведения людей в общественной жизни. К ним наряду с нормами обще ственных организаций (корпоративными), традициями, обычаями, нормами морали также относят и нормы права. В отличие от других видов социальных норм нормы права уста навливает и охраняет государство. В связи с этим следует отметить, что право возникает и отмирает вместе с государством, состоит из норм, характеризуется определенностью, обеспечивается государственным принуждением.

Формы, при помощи которых государственная воля закрепляется в юридической норме, называются источниками права. Таким образом, источник права — это государственный официальный способ выражения и закрепления норм права. Среди видов источников пра ва различают нормативный акт, юридический прецедент, правовой обычай и нормативный договор. Разберем два первых понятия.

Документ, в котором излагаются общеобязательные правила поведения, называется нор мативным актом. В то же время юридическим прецедентом является ставшее общим пра вилом судебное или административное решение по конкретному делу, которому государ ство придает общеобязательное значение и гарантирует своей силой.

В отличие от нормативного акта несколько иным является понятие «нормативный пра вовой акт» (НПА), которое довольно часто употребляется в юридической практике, про цессе законотворчества и нормотворчества, применения и исполнения законов, норм и правил, в том числе в сфере охраны здоровья населения, включая здравоохранительную отрасль. Предписание субъектов нормотворчества, содержащее юридические нормы, как раз и является НПА. Нормативный правовой акт имеет государственный характер, специ альную процедуру обсуждения и утверждения, время, пространство, механизм и направ ления действия, принимается строю определенными субъектами и должен содержать юри дические нормы.

К видам НПА в сфере охраны здоровья населения страны относят законы и подзаконные документы медико-социального назначения. Нормативный правовой акт. который прини мается в особом порядке, регулирует наиболее важные общественные отношения и обла дает высшей юридической силой, называется законом. Его признаками являются: особый порядок принятия;

регулирование наиболее важных общественных отношений;

высшая юридическая сила. Существующая классификация законов приведена на рис. 1.1.

К подзаконным правовым актам федеральных органов исполнительной власти относят указы и распоряжения Президента РФ, постановления и распоряжения Правительства РФ, постановления, распоряжения и приказы различных федеральных министерств и ведомств.

В юридической практике различают действие НПА в пространстве (водное пространст во, суша в рамках границ и т.п.), во времени и по кругу лиц (например, в зависимости от пола и профессии, социального положения). Так, действие НПА во времени начинается с момента его вступления в законную силу.

Возведение в закон государственной воли путем разработки НПА компетентными орга нами государства, уполномоченными общественными организациями либо непосредст венно народом, называется правотворчеством. Назначением правотворчества в сфере ох раны здоровья, в том числе в области здравоохранения, являются разработка и утвержде ние новых НПА медико-социального назначения. Среди принципов правотворчества сле дует отметить законность, гуманизм, профессионализм, плановость, научный характер, техническое совершенство НПА и демократизм.

В последнее время возникла необходимость выделить новое направление права, реали зуемое в сфере охраны здоровья населения, — так называемое медицинское право, яв ляющееся самостоятельной отраслью права. Оно может представлять комплекс объеди ненных в единое целое структурных элементов и положений различных НПА, касающихся сохранения жизни и здоровья человека или имеющих непосредственное отношение к ох ране здоровья населения, а также системно применяемых в совокупности правовых норм в сфере деятельности и хозяйствования органов управления, лечебно-профилактических уч реждений (ЛПУ) и иных организаций здравоохранения.

Вид общественных отношений, на который направлено воздействие норм данной отрас ли права, называется предметом правового регулирования. Так, предметом правового ре гулирования семейного права является сфера семейных отношений, медицинского права — сфера охраны здоровья населения и взаимоотношений между здравоохранением и па циентами. Следовательно, объектами этого права являются общественные отношения в сфере охраны здоровья граждан РФ, в том числе в системе отечественного здравоохране ния, обеспечивающего защиту жизни и здоровья человека. В то же время субъектами этого права могут быть пациенты и медицинские работники, служащие системы здравоохране ния, фондов ОМС и страховых медицинских организаций (СМО).

Совокупность приемов и средств, при помощи которых осуществляется воздействие права на общественные отношения и поведение людей, характеризуется как метод право вого регулирования. Например, методом административного нрава в области здравоохра нения являются приказы, распоряжения, постановления.

В сфере охраны здоровья граждан и оказания им медицинской помощи, особенно бес платной, существуют определенные правовые отношения между пациентами и здраво охранением, между медицинскими работниками и руководителями (администрацией) ор ганов управления здравоохранением и ЛПУ, между государственным, муниципальным и частным секторами данной системы. Эти правоотношения обычно возникают на основе норм права общественных отношений, участники которых имеют субъективные права и юридические обязанности, гарантируемые государством. Отсюда следует, что среди эле ментов правоотношений могут быть такие субъекты, как физические и юридические лица, а также социальные общности (рис. 1.2). Явления окружающего мира, по поводу которых возникают субъективные права и юридические обязанности, считаются объектом правоот ношения.

Как известно, содержанием правоотношения являются права и обязанности ею участни ков. Так, физические и юридические лица имеют право на возможность действия и требо вания защиты в пределах меры (вида, объема) дозволенного (возможного) поведения субъ екта, т. е. на субъектное (субъективное) право. В то же время субъектная юридическая обя занность заключается в необходимости совершать активные действия, воздерживаться от них и нести по ним ответственность.

Для реализации какого-либо вида права на практике следует обязательно применять ус тановленные нормы в сферах деятельности его субъектов, в частности соблюдать запреты и использовать меры (виды, объемы) дозволенного им поведения.

Особой формой реализации норм права считается его применение, которое является го сударственной деятельностью компетентных органов властных структур по реализации правовых норм относительно конкретных жизненных обстоятельств путем вынесения ин дивидуально-конкретных правовых предписаний.

Правоприменение имеет определенные стадии, к которым относятся:

- анализ фактических обстоятельств дела;

- выбор правовой нормы;

- толкование (анализ) нормы права;

- принятие решения;

- доведение НПА до заинтересованных лиц.

Среди требований, которые предъявляют к актам применения права, относят закон ность, обоснованность, целесообразность и справедливость.

В последнее время в литературе упоминается о пробелах в праве или правовом ва кууме в различных сферах деятельности в Российской Федерации, в том числе в сфере ох раны здоровья граждан, особенно в системе отечественного здравоохранения. В связи с этим необходимо отметить, что пробелом (правовым вакуумом) в медицинском праве яв ляется отсутствие конкретного НПА в отношении фактических обстоятельств в сфере ох раны здоровья населения, которые следует урегулировать. К способам устранения пробе лов в праве относят принятие новой нормы, использование аналогий законов и НПА, т. е.

применение к конкретным общественным отношениям норм, регулирующих сходные от ношения, а также принятие решений по конкретным делам, исходя из общих начал и смысла законодательства.

Одним из важных факторов в развитии законотворчества и нормотворчества в сфе ре охраны здоровья населения России, особенно в субъектах РФ, является осознание необ ходимости идей, чувств, эмоций, выражающих отношение граждан к правовым явлениям жизни общества, в том числе в области здравоохранения и социальной политики. К функ циям правосознания следует отнести, во-первых, познавательную как результат мысли тельной деятельности, для которой нужна специальная правовая подготовка граждан по вопросам оказания им медицинской и лекарственной помощи;

во-вторых, оценочную как эмоциональное отношение личности к правовым явлениям и, в-третьих, регулятивную как результат выявления (установления) фактов правомерного и неправомерного поведения медицинских работников и пациентов.

Для наличия такого правосознания необходимо создать правовую идеологию по формированию здорового образа жизни среди различных групп населения страны. Однако для этого необходимо, чтобы у граждан (как медицинских работников и руководителей ЛПУ, так и пациентов) были определенные медицинские и правовые знания, овладеть ко торыми можно при организации специальной системы медико-правовой подготовки насе ления, для чего нужны не только концептуальные решения, но и реальное финансовое обеспечение. Все это должно базироваться на глубоком знании и понимании медицинско го права, осознанном исполнении его предписаний и требований этого от других, т. е. на основе социально-правовой культуры всех слоев и профессиональных групп населения.

Особенно важно осознание руководящим персоналом администраций и служащими раз личных властных органов и структур приоритетного значения охраны здоровья и необхо димости его поддержания среди граждан России на должном уровне по медико демографическим показателям.

Несоблюдение законов и иных НПА в сфере охраны здоровья граждан страны в це лом и населения на уровне субъектов РФ следует рассматривать как правонарушение, т. е.

как общественно опасное, противоправное, виновное деяние, за которое должна преду сматриваться юридическая ответственность, в том числе уголовная, административная и дисциплинарная, а также иные меры принуждения. Фактическим основанием юридиче ской ответственности является правонарушение, связанное с причинением субъектом от рицательных последствий для объекта управления.

При возникновении правонарушений в сфере оказания медицинских услуг приме няют разные виды юридических санкций. Так, по отношению к руководителям ЛПУ и ме дицинским работникам при установлении их вины в виде умысла или неосторожности (самонадеянности, небрежности) применяют следующие санкции: правовосстановитель ные — возмещение ущерба (морального, материального), отмена незаконного акта;

штрафные (карательные) — в виде выговора, денежного штрафа, лишения свободы, ис правительных работ и др.

На основании Конституции Российской Федерации, федеральных и региональных законов и иных НПА в сфере охраны здоровья населения государство и субъекты РФ мо гут давать определенные государственные и дополнительные региональные гарантии в об ласти оказания бесплатной медицинской помощи в виде специально разрабатываемых программ с помощью совокупности способов (условий), обеспечивающих реализацию правовых норм. Однако для этого необходимо разработать на научной основе механизмы правового регулирования — систему правовых средств, при помощи которой можно осу ществлять результативное урегулирование общественных отношений в сфере здравоохра нения, т. е. создать в отрасли режим законности и правопорядка, а также обеспечить ста бильную жизнь и здоровье членов общества.

Человек является неотъемлемой частью природы, проявляющейся в биологических, физиологических, физических, психических, социальных и духовных процессах, поэтому здоровье относится к наивысшим ценностям его жизнедеятельности. Для достижения (ус тановления) приоритетности здоровья граждан РФ необходимо создать целый свод зако нов и иных видов НПА, отражающих правовые вопросы в сфере охраны здоровья как в области профилактики социально значимых болезней, наиболее распространенных и эко номически ущербных заболеваний среди населения, так и по перспективным направлени ям развития отечественного здравоохранения.

Указанные в данной главе правовые понятия могут способствовать совершенство ванию законодательного развития правового статуса, проведению анализа и определению характеристик здоровья населения субъектов РФ, его охраны в современных условиях с комплексным отражением состояния отечественного здравоохранения, его приоритетов, законодательного и иного нормативно-правового обеспечения в гражданском обществе и Российском государстве.

Контрольные вопросы:

1. Что такое право и какие компоненты оно включает?

2. Что следует понимать под нормой права?

3. Какие существуют формы закрепления государственной воли в юридической нор ме?

4. Перечислите виды нормативных правовых актов в сфере охраны здоровья населе ния, дайте их характеристику и классификацию.

5. Что называется правотворчеством?

6. Когда и почему возникло медицинское право и в чем заключается его значение?

7. Какие субъекты правоотношений существуют в сфере охраны здоровья и кто к ним относится?

ГЛАВА МЕСТО И ЗНАЧЕНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ.

ВИДЫ ОТВЕТСТВЕННОСТИ В МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ 2.1. Понятие «ответственность» в медицинской практике.

Ответственность медицинских работников, ЛПУ и иных организаций системы здравоохранения является достаточно острой медико-юридической проблемой, для реше ния которой необходимо не только проводить научные исследования, но и прилагать оп ределенные усилия по внедрению их результатов на практике.

Исторически сложилось, что практически любая ошибка медицинского работника, приведшая к причинению вреда человеку, осуждается обществом. Например, законы Хам мурапи (Вавилон, 1792— 1750 гг. до н. э. ) сурово карали врача за причиненный вред или смерть пациента.

Первые законы уголовного права на Руси появились во времена правления князя Ярослава Мудрого (1019—1054 гг. ) и были названы законами Ярославовыми или «Прав дой русской». За вред, причиненный лечением, врач нес ответственность как за умышлен ное преступление. Так, лекарь Леон, лечивший сына великого князя Иоанна III, после смерти отпрыска был умерщвлен по указанию великого князя.

В настоящее время высокая степень ответственности, возлагаемая на медицинского работника, в основном связана с мнением о том, что он как бы получает в свои руки самую значимую общественную ценность — жизнь и здоровье человека, причем человека в боль шинстве случаев уже больного, т. е. находящегося в опасности. Последнее часто связано с несоблюдением индивидуумом здорового образа жизни и безответственным поведением в отношении своего здоровья. В то же время, оказывая доверие медицинским работникам, общество стремится установить жесткий контроль за их деятельностью, в том числе путем использования механизмов юридической ответственности. Однако, учитывая сказанное, следует отметить, что в большинстве случаев не берутся во внимание элементы риска, свойственного медицинской деятельности во взаимоотношениях с пациентами, особенно имеющими расстройства физического и психического здоровья тяжелой и средней степени тяжести.

В существующей юридической практике под ответственностью понимаются нега тивные последствия для человека в виде определенных лишений физического, материаль ного или морального характера за действия или бездействие, осуждаемые обществом.

Кроме того, рассматривая проблему ответственности, необходимо помнить, что наряду с юридической существует и моральная ответственность, которая является более мощным регулятором общественных отношений. Если история юридической ответственности на считывает около 5 тыс. лет (с момента возникновения государства), то формирование от ветственности перед общественной моралью началось в момент зарождения первобытного общества, т. е. более 50 тыс. лет назад. Существенное отличие юридической и моральной ответственности заключается в характере правил общественного поведения или норм, ле жащих в их основе.

Первые правила поведения, возникшие в обществе, не отличались сложностью и разнообразием. Позже они обогатились нормами религии, семейных отношений, военных традиций, которые оказали значительное влияние на развитие народов и государств. В це лом данные нормы основаны на обычаях — правилах поведения, устойчиво сформиро вавшихся в обществе путем неоднократного применения, поэтому они входят в понятие обычного права, или неписаного права.

После возникновения государства потребовался формальный подход к регулирова нию общественных отношений, в связи с чем ряд устойчиво сложившихся и широко при меняемых моральных норм был закреплен в государственных правовых актах. При лом нормы морали не прекратили существование, став одновременно и нормами права. По скольку данные нормы были закреплены на папирусе, глиняных табличках, а затем на бу маге, они составляют основу так называемого писаного права.

Развитие права происходило не только за счет ассимиляции моральных норм, акту альных в ту или иную историческую эпоху, но и путем создания новых правил поведения самим государством. Последние далеко не всегда отражали общественные интересы, не редко вступая с ними в серьезные противоречия.

В настоящее время процессы демократизации государств и гуманизации власти ве дут к сближению морали и права, сращивая их в единое целое. Правовые нормы все боль ше отражают мнение общества, превращаясь в эталон справедливости и нравственности.

Правила общественного поведения, или нормы, лежат в основе всех видов ответст венности. Нарушение одних норм приводит к возникновению ответственности, в то время как другие нормы регулируют ее действие. В зависимости от участия государства сущест вующие нормы могут быть разделены на моральные (государством не регулируются), юридические (регулируются только государством) и смешанные (регулируются как госу дарством, так и общественным мнением). Следовательно, за нарушение моральных норм наступает только моральная ответственность, за нарушение юридических — юридическая, а за нарушение смешанных норм — как юридическая, так и моральная.

Моральная, или этическая, ответственность имеет важнейшее значение в профессии врача. Так как государственное регулирование не может охватить значительные сферы ме дицинской деятельности, роль кодексов профессиональной этики становится высокой. Не которые из них (Международный кодекс медицинской этики, врачебная клятва) формаль но закреплены, другие содержат неписаные правила, например, взаимоотношений о колле гами в профессиональной и научной среде.

Нарушение норм медицинской этики приводит, как правило, к возникновению мо ральной ответственности, которая выражается в личных переживаниях медицинского ра ботника, связанных с совершением им неподобающего поступка, а также в осуждении его коллегами и обществом. В некоторых случаях моральный проступок служит основанием для возникновения юридической ответственности, например дисциплинарного взыскания.

Грань между моральной и юридической ответственностью очень тонка. Одно и то же действие может повлечь или не повлечь юридическую ответственность, исходя лишь из формального критерия — принятия или отмены соответствующей правовой нормы. Так, например, осуществление эвтаназии на территории России влечет наступление уголовной ответственности. Однако если в будущем пассивная эвтаназия будет разрешена и отечест венная законодательная база претерпит соответствующие изменения, медицинский работ ник, осуществляющий ее, может нести лишь груз моральной ответственности.

Под юридической ответственностью понимают обязанность лица претерпевать не благоприятные последствия, предусмотренные нормами права, за совершенное правона рушение. Юридическая ответственность выражается в наложении на человека конкретной меры государственного принуждения.

Для анализа существующих видов юридической ответственности обратимся к исто рии. Например, законы городов Древней Греции жестко карали предателей. Если удава лось схватить изменника, население города требовало его немедленной казни. Народ соби рался на центральной площади, и под одобрительные возгласы толпы свершалось право судие. В данном случае от наказания виновного никто конкретно выгоды не получал. Вы игрывало общество в целом, защищая свои устои. Поэтому такую ответственность можно охарактеризовать как публично-правовую.

С другой стороны, в римском праве известны нормы, по которым если гражданин убивал раба другого гражданина, то он обязан был выплатить потерпевшему два таланта серебра, или если один гражданин выколол глаз другому, то второй может выколоть глаз первому. Данный вид ответственности целиком построен на частном интересе пострадав шего, что позволяет отнести его к разряду частной правовой ответственности.

Разделение ответственности на публичную и частную перешло из римского права в современные правовые системы романо-германской группы, в том числе и правовую сис тему России.

Выделяют два вида ответственности (рис. 2. 1).

2.2. Уголовная ответственность.

Уголовная ответственность является самым серьезным видом юридической ответ ственности. Она предусмотрена за совершение правонарушений, представляющих наи большую угрозу для общества, — преступлений. В принципе любое правонарушение не сет обществу угрозу. Но некоторые из них имеют крайне высокую степень общественной опасности, поэтому для их предотвращения принимают особые меры. Перечень наиболее опасных правонарушений, отнесенных к преступлениям, с указанием санкций за их со вершение приведен в Особенной части Уголовного кодекса Российской Федерации (УК РФ), каждая статья которой (ст. 105 — 360) посвящена отдельному правонарушению и его разновидностям.

Для отнесения того или иного правонарушения к преступлениям используется формальный критерий — его включение или невключение в УК РФ. Одно и то же право нарушение может получить статус преступления после включения его в УК РФ и лишить ся такого статуса после исключения. Количество правонарушений, отнесенных УК РФ к преступлениям, является полным и исчерпывающим и не может быть изменено указами Президента РФ, постановлениями Правительства РФ или правовыми актами субъектов Российской Федерации. Федеральные законы способны дополнять или сокращать пере чень преступлений только путем внесения изменений в УК РФ.

Согласно ч. I ст. 14 УК РФ под преступлением понимают виновно совершенное общественно опасное деяние, запрещенное УК РФ под угрозой наказания. Данная форму лировка обосновывает наступление установленных кодексом санкций запретом на совер шение противоправного деяния. Однако при нарушении норм УК РФ ответственность на ступает далеко не во всех случаях. Так, наряду с фактом противоправности поведения не обходимо наличие ряда признаков, определяющих общественно опасное деяние как пре ступление и именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ).

Специалисты юридического профиля, как теоретики, так и практики, считают, что перечень составов преступлений является исчерпывающим, поэтому они должны исполь зоваться правоохранительными органами дословно и расширительному толкованию не подлежат. Кроме того, не допускается применять нормы УК РФ к аналогичным правона рушениям, не указанным напрямую в уголовном законе (ч. 2 ст. 3 УК РФ).

При наличии основания уголовной ответственности, которым является деяние, со держащее все признаки состава преступления, лицо (лица), его совершившее, подлежит уголовному наказанию. Наказание в уголовном праве выражается в виде установленных УК РФ санкций, которые представляют собой практическую реализацию уголовной ответ ственности. Виды уголовных наказаний установлены ст. 44 УК РФ и включают:

- штраф;

- лишение права занимать определенные должности;

- лишение права заниматься определенной деятельностью;

- исправительные работы;

- ограничение свободы или арест;

- лишение свободы на определенный срок;

- пожизненное лишение свободы;

- смертную казнь (в настоящее время в РФ на применение смертной казни наложен мора торий).

Санкции могут включать один или несколько видов уголовного наказания, назна чаемых одновременно или альтернативно по выбору судьи. Например, такое правонару шение, как неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ), имеет два состава преступле ний, отличающихся объективной стороной. Первый состав в качестве общественно опас ных последствий подразумевает причинение средней тяжести вреда здоровью больного, второй — смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью. Неоказание по мощи больному в первом случае может наказываться штрафом в размере до 40 000 р. или удержанием из заработной платы, пли иного дохода осужденного за период до 3 мес, либо исправительными работами на срок до 1 года, либо арестом на срок от 2 до 4 мес. То же деяние во втором случае наказывается лишением свободы на срок до 3 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или бессрочно. Неоказание помощи больному с причинением легкого вреда его здоровью состав преступления не образует.

В то же время за занятие частной медицинской практикой лицо, не имеющее лицен зии на избранный вид деятельности, если это повлекло по неосторожности причинение вреда здоровью человека (ч. 1 ст. 235 УК РФ), наказывается штрафом в размере до 120 р. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до 1 года, ли бо ограничением или лишением свободы па срок до 3 лет.

Как было сказано, для наступления уголовной ответственности необходимо нали чие совокупности установленных законом признаков, именуемых составом преступления (ст. 8 УК РФ). Отсутствие хотя бы одного из признаков (элементов) не дает основания го ворить о преступлении. Элементами состава преступления являются: объект и объективная сторона, субъект и субъективная сторона. Рассмотрим указанные элементы применительно к преступлениям, связанным с деятельностью медицинских работников.

Объектом преступлений являются общественные отношения, связанные с реализа цией абсолютных прав граждан, прежде всего на сохранение их жизни и здоровья. Уго ловный кодекс Российской Федерации конкретно не указывает ни объекты преступлений, ни права граждан в сфере охраны здоровья, подлежащие уголовной защите. Для раскрытия понятия «объект преступления» обратимся к Конституции Российской Федерации, соглас но которой каждый имеет право на жизнь (ст. 20), личную неприкосновенность (ст. 22), личную и семейную тайну (ст. 23), социальное обеспечение (ст. 39), охрану здоровья и ме дицинскую помощь (ст. 41), благоприятную окружающую среду (ст. 42). В процессе реа лизации указанных конституционных прав складываются определенные общественные отношения, которые и представляют собой объект посягающего на них преступления.

К объективной стороне относится взаимодействие лиц в процессе оказания меди цинской помощи: противоправные действия или бездействия медицинских работников, их общественно опасные последствия в виде нарушения прав и причинения вреда пациентам, а также причинно-следственная связь, которая объективно обусловливает наступление не гативных последствий в результате совершения конкретного противоправного деяния.

Уголовный кодекс Российской Федерации приводит несколько случаев отсутствия состава преступления, связанных с его объективной стороной.

Совершение противоправного деяния, не предусматривающего наказания в соот ветствии с УК РФ (ст. 3).

Совершение деяния, не являющегося противоправным по причине:

- необходимой обороны (ст. 37);

- крайней необходимости (ст. 39);

- физического или психического принуждения (ст. 40);

- обоснованного риска (ст. 41);

- исполнения приказа или распоряжения (ст. 42).

Совершение деяния, хотя формально и содержащего признаки какого-либо престу пления, но в силу малозначительности не имеющего общественно опасных последствий (ч.

2 ст. 14 УК РФ).

Если наступление негативных последствий, например смерти пациента, связано не с действиями медицинских работников, а явилось причиной объективных факторов (тя жесть состояния больного, травмы, несовместимые с жизнью), состав преступления также отсутствует, поскольку причинно-следственная связь между действиями (бездействием) медицинских работников и наступившими негативными последствиями не прослеживает ся.

Субъектом преступлений, связанных с особенностями медицинской деятельности, является врачебный, средний, а в некоторых случаях младший медицинский и иной вспо могательный персонал. К уголовной ответственности привлекаются лица, которые в мо мент совершения преступления достигли установленного УК РФ возраста и находились во вменяемом состоянии (ст. 19 УК РФ). В случае, если медицинский работник во время со вершения общественно опасного деяния находился в состоянии невменяемости, уголовная ответственность не наступает.

Субъективная сторона преступления — это отражение в сознании субъекта объек тивных признаков содеянного, выражающееся в основном в форме его вины (ст. 5 УК РФ).

Под виной понимают внутреннее отношение лица к правонарушению, которое совершено им либо сознательно, либо при должной степени внимания и предусмотрительности могло быть предотвращено.

Уголовный кодекс Российской Федерации предусматривает две формы вины при совершении преступления: в форме умысла (ст. 25 УК РФ) и по неосторожности (ст. 26 УК РФ). Умышленное преступление может быть совершено с прямым или косвенным умыс лом. Если виновное лицо сознавало общественную опасность своих действий (бездейст вия), предвидело возможность или неизбежность наступления общественно опасных по следствий, а также желало их наступления, это считается прямым умыслом. Классическим примером медицинского преступления, совершенною с прямым умыслом (с точки зрения действующего законодательства), является эвтаназия (особенно активная).

Если виновное лицо сознавало общественную опасность последствий своих дейст вий (бездействия), предвидело возможность их наступления, не желало, но сознательно допускало их наступление или относилось к ним безразлично, речь идет об умышленном преступлении, совершенном с косвенным умыслом.

Случай 1. В областном онкологическом диспансере у гражданки К. диагностирова ли рак пищевода, она была признана неоперабельной. Родственники обратились за помо щью к хирургу X. — заведующему отделением районной больницы, который согласился прооперировать больную за определенное денежное вознаграждение. Больную госпитали зировали и провели операцию: одномоментную резекцию средней и частично нижней тре ти пищевода со сшиванием «конец в конец» центральной и периферической культей резе цированного пищевода. На 2-й день после операции швы разошлись, на 3-й день развился гнойный медиастинит, смерть наступила на 6-е сутки.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза (СМЭ) пришла к включению, что рак был операбелен и что при двухмоментной двухэтапной операции допускались шансы на благоприятный исход. После получения такого заключения следователь в ходе допроса задал ряд вопросов обвиняемому врачу, на которые тот дал следующие ответы:

а) «Как Вы расценивали прогноз?» — «Пессимистично»;

б) «Была ли по вашему мнению больная операбельной?» — «Heт»;

в) «Сократила ли операция жизнь больной?» — «В какой-то мере да, хотя она и была обречена»;

г) «Почему Вы не использовали другие, более щадящие способы операции?» — «Больная все равно была обречена»;

д) «Почему же Вы все-таки взялись ее оперировать?» — «Родственники настаивали, да и были предложены деньги».

Как следует из существа дела, выводов экспертизы и ответов, врач вполне созна тельно допускал сокращение жизни больной в результате проведенной операции, хотя и не желал ее смерти. В данной ситуации суд признал действия хирурга как убийство, совер шенное с косвенным умыслом (В. Л. Попов, 2000).

Неосторожные преступления могут быть совершены по легкомыслию или небреж ности. В случае преступного легкомыслия виновное лицо предвидело возможность насту пления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но легкомыслен но, без достаточных на то оснований, рассчитывало на их предотвращение.

Случай 2. Больной С. с группой крови IV(-) поступил на плановую операцию. Врач, проведя надлежащее предоперационное обследование, установил, что уровень гемоглоби на составляет 100. На станции переливания крови заказали необходимую группу крови, но получили ответ, что кровь данной группы в настоящее время отсутствует и ее необходимо ждать несколько дней. Тем не менее, врач, понадеявшись, что операция пройдет без ос ложнений, назначил ее на следующий день. Во время операции у больного повысилось давление, что привело к профузному кровотечению из артерии, на которую была наложена лигатура. Уровень гемоглобина понизился до 40. В результате отсутствия адекватной кро везаместительной терапии больной скончался.

Следует отметить, что встречаются случаи преступлений, которые возникают в ре зультате небрежности, когда виновное лицо хотя и не предвидело возможность наступле ния таких последствий, однако при необходимой внимательности и предусмотрительности должно было и могло их предвидеть.

Случай 3. При проведении операции ликвидации варикоцеле слева (по Ванисевичу) вместо левой яичковой вены ошибочно перевязали и пересекли наружную подвздошную артерию. В результате в послеоперационном периоде была отмечена ишемия левой ниж ней конечности, что в конечном итоге привело к ее некрозу и ампутации.

Применяя критерий должной предусмотрительности, судебная практика исходит из усредненного понимания ее степени без учета индивидуальных особенностей конкретных лиц. Поэтому при определении того, могло ли лицо предвидеть наступление общественно опасных последствий, учитываются в основном индивидуальные особенности субъекта, его возраст, жизненный опыт, образование, квалификация, эмоциональное состояние, а также конкретная ситуация, в которой он действовал.

Не считается преступлением случай (невиновное причинение вреда, или казус). В соответствии со ст. 28 УК РФ деяние признается совершенным невиновно (случайно), если совершившее его лицо не осознавало общественной опасности своего деяния, не предви дело его общественно опасных последствий, не должно было или не могло их предвидеть (последнее положение устанавливается по конкретным обстоятельствам дела).

В качестве примера невиновного деяния можно привести случай, когда врач, тща тельно собрав анамнез у больного, назначает ему необходимую лекарственную терапию, однако у больного неожиданно возникает сильная аллергическая реакция и он умирает. В данной ситуации врач проявил должную степень внимания и предусмотрительности и не мог предвидеть неожиданную реакцию организма.

Чтобы установить, было ли лицо виновно или нет, используют критерий благора зумности. Суд задается вопросом, как поступил бы благоразумный человек, окажись он в тех же обстоятельствах, в которых находился обвиняемый. Благоразумным признается ли цо среднего интеллекта, познаний и умудренности. Для установления вины врача привле кается специалист по оценке сравнимых знаний, навыков и умений. Деяние также призна ется совершенным невиновно, если лицо, его совершившее, хотя и предвидело возмож ность наступления общественно опасных последствий своих действий (бездействия), но не могло предотвратить эти последствия в силу несоответствия своих психофизиологических показателей экстремальным условиям или нервно-психическим перегрузкам.

Наказание за уголовное преступление назначается по приговору суда, применяется к лицу, признанному виновным в совершении преступления, и заключается в предусмот ренном УК РФ лишении или ограничении прав и свобод этого лица (ст. 43 УК РФ). Отсут ствие вины лица означает отсутствие состава преступления, а значит, основания для уго ловной ответственности.

Случаи привлечения к уголовной ответственности медицинских работников встре чаются не очень часто. В то же время существует ряд факторов, обусловливающих повы шенный интерес к данной проблеме как со стороны большого числа научных работников и иных исследователей, так и со стороны медицинского персонала. Во-первых, медицинская деятельность тесно связана с обеспечением прав граждан на жизнь и здоровье, имеющих самую высокую степень уголовной защиты. Во-вторых, каждый случай правонарушений медицинских работников, отраженный в средствах массовой информации, вызывает боль шой общественный резонанс, включающий требования о немедленном привлечении ви новных к уголовной ответственности. В-третьих, налицо тенденции роста правосознания населения, которые неминуемо приведут к усилению уголовного преследования медицин ских работников за неправомерные действия.

Практически ни одно крупное исследование, посвященное правовому обеспечению медицинской деятельности, не проходит мимо вопросов уголовной ответственности. В этой связи необходимо заметить, что единые критерии, позволяющие связать тот или иной состав преступления с медицинской деятельностью, до сих пор отсутствуют. Одни авторы приводят расширенные перечни «медицинских преступлений», включающие убийство, умышленное причинение вреда здоровью, заражение венерической болезнью, злоупотреб ление должностными полномочиями, получение взятки и халатность, другие сужают такие перечни до тех составов преступлений, в которых употребляются специальные медицин ские термины, например неоказание помощи больному, незаконное помещение в психиат рический стационар или нарушение санитарно-эпидемиологических правил. Однако в публикациях последнего времени все чаще встречаются перечни профессиональных меди цинских преступлений, которые исходят из принципа раскрытия их юридической сущно сти и обоснования возможной связи с медицинской деятельностью.

Используя данный подход, приведем перечень основных преступлений, составы ко торых связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или выте кают из особенностей медицинской деятельности.

1. Причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей.

1.1. Причинение смерти по неосторожности (ч. 2 ст. 109 УК РФ).

1.2. Причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ, в ред.

Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ).

1.3. Неосторожное заражение ВИЧ-инфекцией (ч. 4 ст. 122 УК РФ).

1.4. Причинение вреда здоровью или смерти женщине в результате незаконного производ ства аборта (ч. 2 ст. 123 УК РФ (в ред. Федерального закона от 8 декабря 2003 г. № 162 ФЗ).

1.5. Причинение вреда здоровью или смерти больному в результате неоказания ему помо щи без уважительных причин (ст. 124 УК РФ).

1.6. Причинение смерти потерпевшему в результате его незаконного помещения в психи атрический стационар (ч. 2 ст. 128 УК РФ).

1.7. Причинение вреда здоровью или смерти человеку в результате незаконного занятия частной медицинской практикой или частной фармацевтической деятельностью (ст. УК РФ).

1.8. Массовое заболевание или отравление людей либо смерть человека в результате на рушения санитарно-эпидемиологических правил (ст. 236 УК РФ).

2. Нарушение прав пациента.

2.1. Принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации (ч. 2 ст. УК РФ).

2.2. Незаконное помещение в психиатрический стационар (ч. 1 и 2 ст. 128 УК РФ).

2.3. Разглашение врачебной тайны (ч. 2 ст. 137 УК РФ).

2.4. Разглашение тайны усыновления (удочерения) (ст. 155 УК РФ).

2.5. Мошенничество (ст. 159 УК РФ).

3. Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей.

3.1. Нарушение правил хранения, учета, распределения, использования либо уничтожения наркотических средств или психотропных веществ (ч. 5 ст. 228 УК РФ).

3.2. Незаконная выдача рецептов или иных документов, дающих право на получение нар котических средств или психотропных веществ (ст. 233 УК РФ).

3.3. Сокрытие информации об обстоятельствах, создающих опасность для жизни или здо ровья людей (ч. I ст. 237 УК РФ).

3.4. Заведомо ложные показания или заключение эксперта (ст. 307 УК РФ).

Противоправные действия медицинских работников в отношении граждан, не свя занные с их профессиональными обязанностями (например, нанесение врачом телесных повреждений пациенту по причине личной неприязни), не относятся к числу рассматри ваемых правонарушений. В то же время необходимо отметить, что в случае судебного раз бирательства подобного дела будут приняты во внимание факторы физического и психи ческого состояния потерпевшего (слабость в результате болезни, состояние после нарко за), а также факт совершения медицинским работником противоправных действий во вре мя исполнения им служебных обязанностей.

Преступления в отношении пациентов, совершенные на территории медицинского учреждения лицами, не имеющими отношения к лечебному процессу, также не связаны с особенностями осуществления профессиональной медицинской деятельности. В качестве примера подобных преступлений можно привести драку между пациентами, повлекшую смерть одного из них, или причинение вреда больному в результате взрыва газового бал лона во дворе больницы.

Рассмотрим основные группы преступлений, связанных с профессиональными обя занностями медицинских работников или вытекающих из особенностей медицинской дея тельности.

Причинение вреда жизни и здоровью человека по неосторожности в результате не надлежащего исполнения профессиональных обязанностей. Приступая к анализу данной группы преступлений, следует указать, что убийство (ст. 105 УК РФ), умышленное причи нение тяжкого (ст. 111 УК РФ), средней тяжести (ст. 112 УК РФ) и легкого вреда здоровью (ст. 115 УК РФ), совершенные с прямым умыслом или из хулиганских побуждений, не мо гут быть рассмотрены в контексте ответственности медицинских работников, поскольку не связаны с профессиональной принадлежностью преступника, а являются следствием его психического состояния. Однако необходимо помнить о том, что при судебном разби рательстве подобных преступлений особенности взаимоотношений между медицинским работником и пациентом могут быть учтены как обстоятельство, отягощающее наказание, например если потерпевший заведомо для виновного находился в беспомощном состоянии (п. «в», ч. 2 ст. 105 УК РФ).

Исключением для данной группы преступлений является эвтаназия — удовлетво рение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средства ми, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни. Эвтаназия на прямую запрещена Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, причем сделано это дважды: в ст. 45, которая так и называется «Запрещение эв таназии», и в ст. 60, которая ограничивает эвтаназию посредством клятвы врача. В соот ветствии с УК РФ эвтаназия имеет состав преступления, трактуемого как умышленное причинение смерти другому человеку или убийство. При этом указывается, что соверше ние преступления по мотиву сострадания является обстоятельством, смягчающим наказа ние (ст. 61 УК РФ). Медицинский работник, который сам не осуществил эвтаназию, но проделал необходимые подготовительные мероприятия и объяснил, как осуществить эвта назию другим лицам (например, родственникам больного), может быть привлечен к ответ ственности по ст. 105 УК РФ как пособник в совершении преступления (ч. 5 ст. 33 УК РФ).

В литературе встречаются и другие примеры подобных преступлений. Например, заведомо ложная констатация смерти донора, который является жизнеспособным, и неока зание ему медицинской помощи с целью использования органов для другого человека яв ляется убийством, совершенным с прямым умыслом. Необходимо иметь в виду, что в свя зи с принятием изменений и дополнений в УК РФ 2003 г. (от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ) введена ст. 127, в п. «ж» ч. 2 которой говорится, что торговля людьми, совершенная в це лях изъятия у потерпевшего органов или тканей, наказывается лишением свободы на срок от 3 до 10 лет. Далее в ч. 3 указано, что «Деяния, предусмотренные частями первой и вто рой настоящей статьи: а) повлекшие по неосторожности смерть, причинение тяжкого вре да здоровью потерпевшего или иные тяжкие последствия;

б) совершенные способом, опас ным для жизни и здоровья многих людей;

в) совершенные организованной группой, — на казываются лишением свободы на срок от 8 до 15 лет».

Стоит отметить, что укрывательство особо тяжких преступлений, к которым отно сится убийство, также влечет уголовную ответственность по ст. 316 УК РФ.

Некоторые случаи причинения вреда пациентам медицинскими работниками нахо дятся на грани косвенного умысла и неосторожности: например, несанкционированные медицинские эксперименты и отработка хирургических методик на безнадежных больных, которые привели к их смерти или другим негативным последствиям.

Подобные последствия могут также возникнуть при чрезмерно смелой деятельно сти врачей, получившей название «хирургической агрессии», к которой относятся случаи, когда медицинский работник идет на осознанный риск по спасению жизни пациента, но переоценивает его степень, используя несоизмеримое медицинское вмешательство, на пример слишком опасную операцию. Уголовно наказуемые последствия могут наступить, если выяснится, что реальной угрозы для жизни больного не было, а единственной причи ной его смерти явилось «агрессивное» оперативное вмешательство. При возникновении подобных ситуаций требуется тщательно исследовать обоснованность риска, а также учесть изначальное состояние потерпевшего. Необходимо также помнить, что медицин ская деятельность по своей природе связана с определенным риском нанесения вреда здо ровью пациента. Конечно, риск должен быть максимально ограничен, однако его чрезмер ное ограничение может привести к излишней осторожности врачебного персонала, что на несет вред всей системе медицинской помощи населению.

Согласно ст. 41 УК РФ риск признается обоснованным, если общественно полезная цель не могла быть достигнута не связанными с ним действиями (бездействием) и лицо, допустившее риск, предприняло достаточные меры для предотвращения вреда охраняе мым уголовным законом интересам. Причинение вреда пациенту в ситуации обоснованно го риска не является преступлением.

Случай 4. Больному Л., у которого диагностировали опухоль почки с прорастанием и нижнюю полую вену (стадия ТЗ —Т4 без метастазов) и наличием постоянной макроге матурии, по жизненным показаниям была предложена операция нефрэктомии. Имелась высокая степень риска, связанная с возможной тромбоэмболией легочной артерии и боль шой кровопотерей (по данным литературы летальность при этом составляет 50 %). Поэто му в случае летального исхода действия врача не могут быть признаны преступлением по ст. 41 УК РФ.

Не является преступлением также причинение вреда в состоянии крайней необхо димости. Согласно ст. 39 УК РФ под крайней необходимостью понимают устранение опасности, непосредственно угрожающей личности и правам данного лица, если эта опас ность не могла быть устранена иными средствами и при этом не было допущено превыше ния ее пределов.

Случай 5. Пожилая женщина была сбита автомобилем. В машине скорой медицин ской помощи у нее остановилось сердце, что привело к необходимости осуществить реа нимационные мероприятия в виде наружного массажа сердца и искусственного дыхания.

Из-за неровностей дороги врач во время указанных мероприятий сломал ребра потерпев шей, в результате чего были повреждены плевра и ткань легкого. Реанимационные меро приятия прошли успешно, однако впоследствии больная долго лечилась в связи с возник шими плевритом и посттравматической пневмонией. На требования родственников возбу дить уголовное дело прокурор ответил отказом, поскольку действия врача были признаны крайней необходимостью.

Превышением пределов крайней необходимости признается причинение вреда, яв но не соответствующего характеру и степени угрожавшей опасности, т.е. когда причинен ный вред равен или более значителен, чем предотвращенный. Превышением пределов крайней необходимости, являющимся основанием для уголовной ответственности, может быть признан случай, когда для устранения желудочного кровотечения была назначена экстренная операция, которая прошла неудачно и закончилась смертью больного, если впоследствии устанавливается высокая степень вероятности остановки такого кровотече ния терапевтическими средствами.

В любом случае, когда идет речь о превышении медицинским работником допус тимой степени риска или пределов крайней необходимости, требуется провести детальный анализ ситуации с привлечением высококвалифицированных экспертов.

Значительно чаще в процессе оказания медицинской помощи встречаются случаи причинения медицинским работником смерти (ч. 2 ст. 109 УК РФ) и тяжкого вреда здоро вью пациента по неосторожности (ст. 118 УК РФ). Причинение вреда средней тяжести и легкого вреда здоровью по неосторожности не предусматривает уголовной ответственно сти.

Остановимся на основных признаках, устанавливающих степень тяжести умыш ленного вреда здоровью.

Признаком тяжкого вреда здоровью является причинение вреда, сопровождающее ся опасностью для жизни человека, а при отсутствии этого признака — повлекшее за со бой следующие последствия:

- потеря зрения, речи, слуха;

- потеря какого-либо органа либо утрата органом его функций;

- неизгладимое обезображивание лица;

- расстройство здоровья вместе со стойкой утратой общей трудоспособности не менее чем на треть;

- полная утрата профессиональной трудоспособности;

- прерывание беременности;

- психическое расстройство;

- заболевание наркоманией или токсикоманией.

Признаком вреда здоровью средней тяжести является причинение вреда, не опасное для жизни человека и не повлекшее указанные выше последствия, но вызвавшее:

- длительное расстройство здоровья;

- значительную стойкую утрату обшей трудоспособности менее чем на одну треть.

Признаками причинения легкого вреда здоровью являются:

- кратковременное расстройство здоровья;

- незначительная стойкая утрата общей трудоспособности.

Под длительным расстройством здоровья следует понимать временную утрату тру доспособности продолжительностью свыше 3 недель (более 21 дня). Под значительной стойкой утратой трудоспособности менее чем на треть следует понимать стойкую утрату трудоспособности от К) до 30% включительно. Под кратковременным расстройством здо ровья следует понимать временную утрату трудоспособности продолжительностью не свыше 3 недель (до 21 дня). Под незначительной стойкой утратой трудоспособности сле дует понимать стойкую утрату общей трудоспособности, равную 5 %.

Особенностью ответственности медицинских работником по рассматриваемым статьям УК РФ является наличие квалифицирующего признака — ненадлежащею испол нения липом своих профессиональных обязанностей, что предусматривает более суровое наказание.

Причинение вреда по неосторожности, как отмечено ранее, является результатом легкомыслия или небрежности в действиях медицинского работника, которые могут быть установлены, исходя из необходимости соблюдения им требований должностных инст рукций и правил оказания медицинской помощи. Такое деяние, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, также может подвергаться уголовному наказанию. Однако учитывая, что все аспекты медицинской дея тельности не могут быть предусмотрены инструкциями и правилами, каждый случай при чинения медицинским работником смерти или вреда пациенту по неосторожности тща тельно анализируют специалисты.

Одним из частных случаев причинения тяжкого вреда здоровью является заражение пациентов ВИЧ-инфекцией. Опасность ВИЧ-инфекции объясняется двумя обстоятельст вами: 1) лицо, заразившееся этой болезнью, длительное время может не значь об лом и представлять при несоблюдении правил предосторожности опасность для окружающих;

2) в случае развития болезни она фактически неизлечима, что приводит к развитию для боль ного смертельных последствий.

Если вследствие ненадлежащего выполнения медицинским работником профессио нальных обязанностей пациент заразился ВИЧ-инфекцией, уголовное дело возбуждают по ч. 4 ст. 122 УК РФ. По общему правилу субъектами рассматриваемого преступления явля ются медицинские работники, работники станций переливания крови и аптек (фармацев ты), нарушившие в данном случае свои профессиональные обязанности.

К этой группе преступлений относится также незаконное осуществление аборта, повлекшее по неосторожности смерть потерпевшей либо причинение тяжкого вреда ее здоровью. Согласно ст. 123 УК РФ незаконным признается проведение аборта лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля.

Некоторые авторы более широко трактуют понятие «незаконное производство аборта», нежели УК РФ, включая в него искусственное прерывание беременности вне ста ционарного лечебного учреждения любым лицом независимо от наличия соответствующе го образования. Данный подход представляется неоправданным, поскольку уголовное за конодательство (ст. 3, 8 УК РФ) исключает расширительное толкование оснований уго ловной ответственности и требует применения норм УК РФ в точном соответствии с тек стом.

Таким образом, врачи могут быть привлечены к уголовной ответственности за не законное проведение аборта только в случае отсутствия у них необходимой квалификации, подтвержденной сертификатом специалиста, а также лицензии. Если такие лица проводят аборт в условиях крайней необходимости, уголовная ответственность исключается.

Статья 124 УК РФ предусматривает ответственность за неоказание помощи боль ному, если это повлекло по неосторожности средний или тяжкий вред его здоровью либо смерть. В данном случае речь идет о помощи, не оказанной на улице, в транспорте, по скольку неоказание помощи больному в лечебном учреждении, приведшее к смерти или причинению вреда его здоровью, расценивается как бездействие, подлежащее наказанию по ст. 109 и 1 18 УК РФ.

В некоторых случаях суды ошибочно применяют ст. 124 УК РФ. В качестве приме ра приведем два случая из судебной практики, когда за один и тот же состав преступления — ненадлежащее выполнение профессиональных обязанностей, приведшее к причинению смерти по неосторожности, медицинские работники были привлечены к ответственности по разным статьям УК РФ — 124 и 109.

Случай 6. По ст. 124 УК РФ за неоказание помощи больному был привлечен к уго ловной ответственности заведующий урологическим отделением медсанчасти, врач выс шей категории Ж. (стаж работы 32 года). При рассмотрении уголовного дела было уста новлено, что больной В. 62 лет был доставлен скорой помощью в приемное отделение медсанчасти 1 января 1995 г. в 8.40 в связи с острой задержкой мочи и болями в животе с предположительным диагнозом «кишечная непроходимость». После обследования дежур ный хирург отверг предварительный диагноз и назначил консультацию уролога. При ос мотре больного уролог 3. (1 врачебная категория, стаж 18 лет) заподозрил правосторон нюю почечную колику. Для подтверждения этого диагноза он поручил дежурной меди цинской сестре приемного отделения взять анализ мочи и вернулся в урологическое отде ление. Так как больной самостоятельно помочиться не смог, анализ не был выполнен. Ме дицинская сестра самовольно сделала инъекцию раствора анальгина с димедролом и папа верином, после чего В. почувствовал себя лучше и ушел в сопровождении жены домой.

Повторно больной был доставлен в медицинскую сани гарную часть и капитализи рован в урологическое отделение только па следующий день в 12.45. В 13.00 его осмотрел заведующий отделением Ж., который поставил диагноз «аденома предстательной железы;

острая задержка мочи». При катетеризации получено 400 мл мочи с обильной примесью крови.

В обвинительном заключении следователь прокуратуры указал: «Уролог Ж. не предпринял каких-либо конкретных мер для выяснения причины наличия крови в моче, проявил недобросовестное отношение к своим служебным обязанностям и не оказал без уважительной причины помощи больному В., оставив его без лечения. Только 3 января во время операции был установлен правильный диагноз — разрыв мочевого пузыря, а спустя 2 дня больной умер». Согласно заключению комиссионной судебно-медицинской экспер тизы (СМЭ) причиной смерти гражданина В. явился травматический разрыв мочевою пу зыря с мочевыми затеками, гнойным воспалением пузыря, мочевой флегмоной таза, мо шонки и бедер, осложнившимися уросепсисом и острой почечной недостаточностью. В связи с этим отмечено, что при своевременно установленном правильном диагнозе и тех нически правильно проведенной операции жизнь больного могла бы быть спасена.

Случай 7. Пост. 109 УК РФ, предусматривающей наказание за причинение смерти по неосторожности, к уголовной ответственности был привлечен врач урологического от деления городской клинической больницы, канд. мед. наук Т. (стаж работы 40 лет). Явля ясь лечащим врачом больного Г. 60 лет, он с преступной небрежностью отнесся к своим профессиональным и служебным обязанностям, не предпринял реально осуществимых в условиях данного ЛПУ мер для установления правильного диагноза.

На судебном заседании было установлено, что больной Г. обратился с жалобами на макрогематурию, сопровождающуюся анемией. Однако ему не проводились в необходи мом объеме лабораторные исследования крови и мочи, отсутствовали динамическое на блюдение и консультативная помощь, необоснованно не было предпринято оперативное вмешательство. Отсутствие надлежащего своевременного лабораторного контроля за со стоянием крови не позволило выявить усиление анемии и провести правильное (адекват ное) лечение. Борьба с кровотечением практически не велась, и больной Г., находившийся в стационаре урологическою отделения городской клинической больницы более 5 сут, умер. Только при патолого-анатомическом исследовании трупа был установлен истинный диагноз «гемангиома шейки мочевого пузыря с изъязвлением;

кровотечение;

тампонада мочевого пузыря (1 300 мг темно-красных свертков крови и 100 мл жидкой крови);

острая постгеморрагическая анемия». Таким образом, на исход заболевания повлияли недостатки, допущенные урологом Т. при оказании лечебной помощи. Своевременно и правильно ус тановленный диагноз и хирургическая операция могли снасти жизнь больного Г.

Ответственность за неоказание помощи больному предусмотрена в отношении лиц, обязанных ее оказывать в соответствии с законом или специальным правилом. Статья УК РФ предусматривает ответственность не только врачей, но и других медицинских ра ботников, например среднего медицинского персонала.

Уголовный кодекс Российской Федерации также предусматривает ответственность за осуществление частной медицинской деятельности без наличия лицензии. Если такая деятельность привела к причинению по неосторожности вреда здоровью человека или смерти, уголовная ответственность наступает в соответствии со ст. 235 УК РФ. Уголовная ответственность поданной статье может наступить и в случае оказания врачом, работаю щим в ЛПУ или иной организации здравоохранения, медицинских услуг пациентам в ча стном порядке, поскольку в этот момент он не выполнял свои должностные обязанности и не может ссылаться на наличие лицензии у своего работодателя.

В соответствии со ст. 236 УК РФ уголовной ответственности подлежит нарушение санитарно-эпидемиологических правил, повлекшее по неосторожности массовое заболева ние или отравление людей либо смерть человека. Подобные нормы и правила устанавли ваются федеральным законодательством, Н ПА федерального органа исполнительной вла сти в области здравоохранения, органов системы государственного санитарно эпидемиологического надзора, других министерств и ведомств.

Санитарные правила регулируют разные сферы человеческой деятельности. Они определяют порядок поведения граждан и должностных лиц по обеспечению благоприят ного для жизни и здоровья людей состояния окружающей среды, предупреждению рас пространения, а также по ликвидации инфекционных, массовых неинфекционных заболе ваний и отравлений. Контроль за соблюдением таких общеобязательных правил возложен на федеральные и территориальные органы, созданные в установленном порядке для осу ществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Нарушение ука занных правил может быть совершено как путем непрофессиональных действий, напри мер, в результате некачественной стерилизации медицинского инвентаря или плохого мы тья посуды в пищевых блоках медицинских организаций, так и путем различных бездейст вий. Примером последних может быть уклонение от карантинных мероприятий или пла новых дезинфекций и т. п.

Для привлечения к ответственности по ст. 236 УК РФ в каждом случае необходимо устанавливать, какие именно санитарные правила, нормы и гигиенические нормативы бы ли нарушены.

Нарушение прав пациентов. Осуществление профессиональной медицинской дея тельности имеет непосредственную связь с соблюдением ряда прав граждан в сфере охра ны здоровья. В соответствии с Конституцией РФ и законами к таким правам относятся:

- защита от принудительной госпитализации в психиатрический стационар (ст. 22 Консти туции РФ, ст. 11 Закона РФ от 2 июля 1992 г. № 3185-1 «О психиатрической помощи и га рантиях прав граждан при ее оказании»);

- сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоя нии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при обследовании и лечении боль ного (ст. 23 Конституции РФ, ст. 30 Основ);

- информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от него (ст. 30 Основ);

- право на бесплатную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреж дениях здравоохранения в соответствии с программами государственных гарантий (ст. Конституции РФ, ст. 20 Основ) и др.

Рассмотрим возможные случаи уголовных правонарушений, связанных с несоблю дением медицинскими работниками указанных прав. Ответственность медицинских ра ботников за принудительное помещение в психиатрический стационар заведомо не нуж дающегося в госпитализации человека либо без его согласия предусмотрена ст. 128 УК РФ. Кроме того, ответственности поданной статье также подлежит незаконное продление срока пребывания в психиатрическом стационаре лица, подлежащего выписке.

Основания и порядок помещения в психиатрический стационар лип, страдающих психическим расстройством, предусмотрены Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». Согласно лому закону поместить в психиатри ческий стационар лицо, страдающее психическим расстройством, можно только при нали чии соответствующего заключения комиссии врачей-психиатров и по постановлению су 1Ы1 (ст. 29 и 33).

Представляется, что уголовно наказуемым является не просто нарушение установ ленного законом порядка помещения лица в психиатрический стационар, а такое наруше ние, которое привело к помещению туда человека, не нуждающегося в стационарном ле чении либо имеющего законное право отказаться от него.

Нарушение порядка помещения в психиатрический стационар лица, которое нуж дается в таком лечении, не содержит состава преступления и может быть отнесено только к категории дисциплинарных проступков.

Субъектом рассматриваемого преступления могут быть лица, которые принимают решение о незаконном помещении лица в психиатрический стационар либо о незаконном продлении срока пребывания в нем липа, подлежащего выписке. К ним необходимо отне сти таких лип, как врач-психиатр, являющийся членом комиссии, принимающей медицин ское решение, лечащий врач или иной врач-психиатр, подготовивший медицинское заклю чение, явно несоответствующее действительности, либо сфальсифицировавший в этих це лях историю болезни.

Субъектом преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 128, в которой речь идет об ис пользовании служебного положения, может быть, например, заведующий отделением или один из руководителей этого стационара, вышестоящее лицо в органах здравоохранения либо любое другое лицо, которое в силу своего служебного положения может влиять на принятие решения о незаконной изоляции потерпевшего.

Право граждан на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицин ской помощью, состоянии здоровья и диагнозе является конституционным. В соответствии со ст. 23 и 24 Конституции РФ установлено общее право каждого гражданина на непри косновенность частной жизни, что гарантировано уголовно-правовой защитой, которая предусмотрена ст. 137 УК РФ.

Согласно данной статье незаконное собирание или распространение сведений о ча стной жизни липа, составляющих его личную или семейную тайну, без его согласия под лежит уголовной ответственности. Так, нарушение неприкосновенности частной жизни может наказываться штрафом в размере до 200 000 р. или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до IX мес, либо рядом других мер. Если то же деяние совершено лицом с использованием своего служебного положения, то наказание назнача ется более строгое, в том числе предусматривает штраф уже в размере до 30 000 р. К таким сведениям законом отнесена и информация, составляющая врачебную тайну.

Согласно ст. 61 Основ врачебная тайна представляет собой информацию о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его забо левания, а также иные сведения, полученные при его обследовании и лечении. Ущерб пра вам и законным интересам пациента в результате распространения о нем сведений, состав ляющих врачебную тайну, может быть моральным или имущественным и выразиться в недоверии к нему со стороны других лиц, отказе в приеме на работу или увольнении с нее, в срыве выгодной сделки, разладе в семье и т.д.

Действия медицинского работника по распространению сведений, составляющих врачебную тайну, могут расцениваться как преступления только в том случае, если они были совершены с прямым или косвенным умыслом, при условии его корыстной или иной личной заинтересованности.

Уголовная ответственность за разглашение тайны усыновления (удочерения) во преки воле усыновителя, совершенное липом, обязанным хранить факт усыновления (удо черения) как служебную или профессиональную тайну, из корыстных или и пых низмен ных побуждений, предусмотрена ст. 155 УК РФ.

Особо защищены в Российской Федерации права граждан на согласие и отказ от любых медицинских вмешательств. В соответствии со ст. 32 Основ медицинское вмеша тельство может быть осуществлено только после получения информированного добро вольного согласия гражданина. В УК РФ предусмотрен особый состав преступления, имеющего место в случае принуждения человека к получению согласия на изъятие орга нов или тканей для трансплантации (ст. 120). Одной из форм такого принуждения является обман под предлогом необходимости проведения медицинской операции.

Действия по принуждению может осуществить любое лицо. Однако провести необ ходимое хирургическое вмешательство под силу лишь специалисту, имеющему соответст вующую квалификацию. Если врач не участвовал в принуждении, но изъял орган или ткань, зная, что принуждение имело место (например, со стороны родственников реципи ента), его действия могут быть квалифицированы как соучастие по ст. 120 УК РФ.

В соответствии с Законом РФ от 7 феврали 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потре бителей» (в ред. от 9 января 1996 г. № 2-Ф'З) медицинский работник обязан информиро вать пациента об основных потребительских и других свойствах медицинской услуги. В случае введения пациента в заблуждение, т.е. передачи ему заведомо искаженной инфор мации в целях получения денег или каких-либо материальных ценностей за бесплатную медицинскую услугу, медицинский работник может понести уголовную ответственность по ст. 159 УК РФ «Мошенничество» (новая редакция от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ). В ней говорится, что в зависимости от вида и тяжести такого деяния, а также величины ущерба оно может наказываться штрафом в размере до 120 000 р. (ч. 1), 300 000 р. (ч. 2), от 100 000 до 500 000 р. (ч. 3), лишением свободы на срок от 5 до 10 лет со штрафом в разме ре до 1 млн. р. (ч. 4) и/или рядом других мер.

В качестве критерия хит вынесения наказания пост. 159 указан ущерб, причинен ный потребителям. При этом согласно дополнительному примечанию к ст. 158, отнесен ному ко всем статьям гл. 21 УК РФ, ущерб потребителю услуг может быть оценен как зна чительный (не менее 2 500 р.), крупный, когда стоимость имущества признается превы шающей 250 000 р., и особо крупный — 1 млн. р.

Уголовная ответственность в случае нарушения медицинскими работниками других прав граждан в сфере охраны здоровья не предусмотрена.

Ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей. Медицинский персо нал, использующий в работе наркотические средства и психотропные вещества, обязан со блюдать специальные правила их хранения, учета либо использования, нарушение кото рых может привести к наступлению уголовной ответственности по ст. 2282, которая в ре дакции от 8 декабря 2003 г. № 162-ФЗ введена в УК РФ как дополнение под названием «Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ».

В УК РФ указаны лица, имеющие доступ к наркотическим веществам в силу ис пользования своего служебного положения и/или обязанностей (п. «б» ч. 3 ст. 228;

ч. I и ст. 2282), к которым с полным основанием следует отнести медицинских и фармацевтиче ских работников, включая средний медицинский персонал. Незаконные действия с нарко тическими веществами, совершенные из корыстных побуждений либо по неосторожности, представляют высокую степень общественной опасности, так как способны повлечь при чинение вреда здоровью человека или иные тяжкие последствия, нередкое непоправимым ущербом для него. Следовательно, установление уголовной ответственности практически за любые нарушения, связанные с оборотом наркотических средств, обусловлены необхо димостью защиты общества от общественной опасности подобных деяний.

Согласно Федеральному закону от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ «О наркотических сред ствах и психотропных веществах» к наркотическим средствам в Российской Федерации относятся вещества синтетического или природного происхождения, в том числе и препа раты, а также растения, классифицированные в качестве таковых Единой конвенцией о наркотических веществах 1961 г. и включенные в Список наркотических средств, издавае мый Постоянным комитетом по контролю наркотиков при федеральном органе исполни тельной власти в области здравоохранения. К психотропным веществам относятся вещест ва синтетического или природного происхождения, классифицированные в качестве тако вых Конвенцией о психотропных веществах 1971 г. и включенные либо в Список наркоти ческих веществ, либо в Список № 1 сильнодействующих веществ, также издаваемый По стоянным комитетом по контролю наркотиков.

Необходимо заметить, что юридические и фармакологические понятия наркотиче ских средств и психотропных веществ не всегда соответствуют друг другу. С научной точ ки зрения, под наркотическими понимают вещества, которые оказывают либо одурмани вающее действие, либо вызывают эйфорию и способны в ряде случаев вызвать пристра стие к этим веществам (наркоманию), либо тяжелые душевные или иные заболевания.

Психотропными являются вещества, оказывающие действие на центральную нервную сис тему и нарушающие психическую функцию при их применении в течение длительного времени в повышенных дозировках. Однако при рассмотрении уголовного дела информа ция, содержащаяся в научных изданиях или фармакологических справочниках, довольно часто не принимается во внимание. Единственным критерием в данном случае является включение или невключение вещества в соответствующий список.

Уголовная ответственность за незаконную выдачу либо подделку рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных веществ, предусмотрена ст. 233 УК РФ. Предметом преступления поданной статье счита ются рецепты, дающие право на получение наркотических средств или психотропных ве ществ и являющиеся единственным документом подобного содержания для граждан.

Под незаконной выдачей рецепта следует понимать выдачу рецепта с нарушением установленных правил оформления, содержащего назначение наркотических средств или психотропных веществ без соответствующих медицинских показаний либо с явным пре вышением необходимого количества вещества (Постановление Пленума Верховного суда РФ от 27 мая 1998 г. № 9 «О судебной практике по делам о преступлениях, связанных с наркотическими средствами, психотропными, сильнодействующими и ядовитыми вещест вами»). Для установления незаконности выдачи рецептов следует обращаться к дейст вующим правовым актам.

Например, согласно соответствующим приказам Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Минздравсоцразвития России) все наркоти ческие средства должны выписываться на специальных рецептурных бланках, имеющих защиту и серийные номера и подлежащих специальному учету и регистрации. Лечебно профилактические учреждения получают бланки рецептов через соответствующие органы управления здравоохранением. Врач получает бланки под отчет и обязан вести их специ альную регистрацию, учитывая корешки выписанных рецептов. Выданные рецептурные бланки числятся как за ЛПУ и за конкретным врачом.

Рецепты имеют право выписывать только врачи (средний медицинский персонал, в частности фельдшер, имеет право выписывать рецепты только в особых условиях, напри мер на Крайнем Севере, где он зачастую является единственным медицинским работником на большой территории) и только при наличии соответствующих медицинских показаний.

Рецепт должен быть написан рукой врача, подписавшею его, и снабжен его личной печа тью, а также иметь штамп и круглую печать лечебного учреждения. Количество наркоти ческих средств, выписанных в одном рецепте, строго ограничено.

Для квалификации действий медицинского работника как оконченною преступле ния по ст. 233 УК РФ не имеет значения, было ли фактически получено указанное в рецеп те средство или вещество. При этом незаконная выдача либо подделка рецептов или иных документов, дающих право на получение наркотических средств или психотропных ве ществ, наказываются в частности штрафом в размере до 80 000 р. или иными мерами.

В настоящее время не всем лечебным учреждениям и медицинским организациям, а также врачам предоставляется право выдачи рецептов на наркотические средства или пси хотропные вещества. Так, на основании Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128 ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Постановления Правительства РФ от 21 июня 2002 г. № 454 «О лицензировании деятельности, связанной с оборотом нар котических средств и психотропных веществ» издан Приказ Государственною Комитета РФ по кош ролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ от 18 де кабря 2003 г. № 276. В этом приказе изложена организация работ по выдаче заключений органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, а так же говорится о необходимости обязательного отсутствия у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим и пси хотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом нар котических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов РФ, а равно в том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступ лений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных ве ществ. У приказа есть приложение с Инструкцией об организации такой работы. В соот ветствии с ее положениями лицензии на деятельность ЛПУ, связанную с оборотом нарко тических средств и психотропных веществ, выдают органы вышеуказанного контроля. Для получения такой лицензии необходимо предварительно оформить заявление от организа ции, предоставить на соответствующих медицинских и фармацевтических работников специальные анкеты, состоящие из 13 пунктов с подробными ответами на них и фотогра фии. Только после этого заявления будут рассматриваться органом по контролю.

Статья 237 УК РФ предусматривает ответственность за сокрытие или искажение информации о событиях, фактах или явлениях, создающих опасность для жизни или здо ровья людей либо для окружающей среды, совершенные лицом, обязанным обеспечивать население и органы, уполномоченные на принятие мер по устранению такой опасности, указанной информацией. Исходя из указанной статьи, медицинский работник может по нести уголовную ответственность, например, за непредоставление коллегам информации о наличии у больного опасного инфекционного заболевания, особенно ВИЧ-инфекции. При этом предусматриваются штрафные санкции в размере до 300 000 р. (ч. 1 ст. 237) и от 000 до 500 000 р. (ч. 2 ст. 237). К рассматриваемой группе преступлений относится также заведомо ложное заключение медицинского или судебно-медицинского эксперта, ответст венность за которое предусмотрена ст. 307 УК РФ.

Уголовная ответственность может возникать не только из-за действий медицинских работников, нарушающих профессиональные обязанности, но и в связи с преступлениями против государственной власти, интересов государственной службы и службы в органах местного самоуправления. Однако преступления данной группы вопреки укрепившемуся мнению имеют во многих случаях довольно косвенное отношение к врачебной деятельно сти. В частности, к уголовной ответственности за превышение должностных полномочий (ст. 286 УК РФ), получение взятки (ст. 290 УК РФ), служебный подлог (ст. 292 УК РФ) и халатность (ст. 293 УК РФ) могут быть привлечены только должностные лица, к которым с точки зрения уголовного законодательства относятся лица, осуществляющие функции представителя власти либо выполняющие организационно-распорядительные, админист ративно-хозяйственные функции в государственных представительных и исполнительных органах, органах местного самоуправления, государственных и муниципальных учрежде ниях, а также в Вооруженных Силах России (Примечания к гл. 30 УК РФ). При этом не являются должностными лицами те государственные и муниципальные служащие (заве дующие отделениями, врачи, фармацевты, средний, младший медицинский и вспомога тельный персонал), которые выполняют сугубо профессиональные или технические обя занности.

Исходя из ст. 293, следует указать, что под халатностью подразумевают:

- согласно ч. 1 неисполнение или ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей вследствие недобросовестного или небрежного отношения к службе, если это повлекло причинение крупного ущерба (наказывается штрафом в размере до 120 р., в размере дохода за период до 1 года либо иными мерами);

- ч. 2 — деяние, повлекшее по неосторожности причинение 1ЯЖКОГО вреда здоровью или смерть человека (наказывается лишением свободы на срок до 5 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового);

- ч. 3 — деяние, предусмотренное ч. 1 настоящей статьи: повлекшее по неосторожности смерть двух или более лиц (наказывается лишением свободы на срок до 7 лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до 3 лет или без такового).

Крупным ущербом в ст. 293 признается ущерб, сумма которого превышает 100 000 р.

В заключение необходимо отметить, что несмотря на принцип неизбежности нака зания за совершенное преступление, в ряде случаев возможно освобождение от уголовной ответственности. Такие случаи устанавливаются ст. 75 и 76 УК РФ.

Статья 75 УК РФ, в частности, предусматривает освобождение от уголовной ответ ственности в связи с деятельным раскаянием. Лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, может быть освобождено от уголовной ответственности, если после совершения преступления добровольно явилось с повинной, способствовало раскрытию преступления, возместило причиненный ущерб или иным образом загладило вред, причиненный в результате преступления, и вследствие деятельного раскаяния пере стало быть общественно опасным.

Согласно ст. 76 УК РФ освобождение от уголовной ответственности может про изойти в связи с примирением виновного лица с потерпевшим. Например, в случае, когда лицо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести.

В настоящее время УК РФ дополнен ст. 80 «Освобождение от наказания в связи с изменением обстановки» (ред. от 8 декабря 2003 г. № 122-ФЗ), в которой указано, что ли цо, впервые совершившее преступление небольшой или средней тяжести, освобождается судом от наказания, если будет установлено, что вследствие изменения обстановки это ли цо или совершенное им преступление перестали быть общественно опасными.

2.3. Административная ответственность.

Так же как и уголовная, административная ответственность связана с совершением лицом противоправных деяний, однако оцениваемых с меньшей степенью общественной опасности по сравнению с преступлениями.

Рассматриваемые виды ответственности имеют много общего, что позволяет объе динить их в единую группу ответственности административного характера. За правонару шения, направленные против интересов общества и государства и имеющие самую высо кую степень общественной опасности, предусмотрена уголовная ответственность;

за по добные правонарушения, степень общественной опасности которых ниже, — администра тивная. В данном смысле административная ответственность как бы предшествует уголов ной, т.е. находится за ее границами в пределах менее значимых деяний, что означает не возможность привлечения лица за одно и то же правонарушение к уголовной и админист ративной ответственности одновременно (табл. 2.1).

В то же время рассматриваемые виды ответственности имеют три существенных различия.

Первое из них заключается в том, что административное законодательство в отли чие от уголовного является предметом совместного ведения РФ и ее субъектов (ст. Конституции РФ). Это означает, что установить административную ответственность мож но не только согласно Кодексу Российской Федерации об административных правонару шениях (КоАП РФ), но и на основании принимаемых и соответствии с ним законов субъ ектов РФ об административных правонарушениях (ст. 1.1 КоАП РФ).

Второе принципиальное отличие состоит в том, что КоАП РФ предусматривает от ветственность не только физических, но и юридических лиц (ст. 2,10).

Третье отличие связано с тем, что установление виновности в совершении преступ ления и меры уголовной ответственности является исключительной прерогативой суда, а привлечение лица к административной ответственности, в том числе наложение на него административных санкций, может осуществляться не только судом, но и органами власти или должностными лицами (разд. III КоАП РФ).

Как сказано ранее, административная ответственность устанавливается как КоАП РФ, так и законами об административных правонарушениях субъектов РФ. В то же время виды административных наказаний и правила их применения, а также объем администра тивной ответственности (кроме предупреждения и административного штрафа) могут быть установлены только одним законодательным актом — КоАП РФ. Подобно уголовно му наказанию ответственность за административное правонарушение наступает при нали чии вины (умысла или неосторожности). Понятия «умышленная вина» и «неосторожная вина» совпадают с аналогичными понятиями в уголовном праве.

Административная ответственность имеет для медицинской деятельности менее существенное значение, чем уголовная. В числе административных правонарушений, ко торые связаны с профессиональными обязанностями медицинских работников или выте кают из особенностей медицинской деятельности, согласно КоАП РФ можно указать сле дующие:

- неправомерный отказ в предоставлении гражданину необходимой ему информации, в том числе о его здоровье (ст. 5.39);

- незаконное занятие частной медицинской практикой (ст. 6.2);

- нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических норм и правил (ст. 6.3);

- осуществление предпринимательской деятельности с нарушением условий, предусмот ренных лицензией (ч. 3 ст. 14.1);

- оказание населению услуг ненадлежащего качества или с нарушением санитарных пра вил (ст. 14.4);

- обман потребителей (ст. 14.7);

- нарушение иных прав потребителей (ст. 14.8);

- заведомо ложное заключение эксперта (ст. 17.9);

- заведомо ложный вызов скорой медицинской помощи (ст. 19.13).

Наиболее распространенным видом административного наказания является адми нистративный штраф. Если же в результате совершения административного правонаруше ния причинен имущественный вред пациенту, то при решении вопроса о наложении адми нистративного взыскания может быть одновременно принято решение и о возмещении ущерба (ст. 4.7 КоАП РФ).

Наряду с уголовной и административной ответственностью существуют специаль ные виды ответственности административного характера. Например, в соответствии со ст.

6 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензирую щие органы имеют право приостанавливать действие лицензии в случае выявления неод нократных или грубых нарушений юридическим лицом или индивидуальным предприни мателем лицензионных требований и условий. Понятно, что в данном случае речь идет о публичной правовой ответственности, поскольку она налагается властным субъектом по отношению к подчиненному субъекту в целях защиты общественного порядка и наказания правонарушителя. Однако ни уголовное, ни административное законодательство не преду сматривают в качестве вида наказания приостановление действия специального права, приобретаемого в данном случае путем получения лицензии. Следовательно, речь идет о специальном виде ответственности, имеющей административный характер, а значит, вхо дящей в рассматриваемую группу.

2.4. Дисциплинарная ответственность.

Наряду с уголовной и административной ответственностью дисциплинарная долгие годы также относилась к публичной правовой ответственности. Это было связано с тем, что в советский период единственным работодателем — собственником всех учреждений и предприятий — было государство, которое придавало трудовой деятельности населения государственное значение. В настоящее время наметился переход дисциплинарной ответ ственности в разряд частной правовой.

Данная тенденция подтверждается тем, что Трудовой кодекс Российской Федера ции (ТК РФ) (в ред. от 30 декабря 2001 г. № 197-ФЗ) рассматривает трудовые отношения как правоотношения, основанные на коллективном договоре, а также личном соглашении между работодателем и работником (ст. 15), что и подразумевает ответственность работ ника не перед государством, а перед интересами частного лица — работодателя. Кроме того, предусмотрена и встречная ответственность работодателя перед трудовым коллекти вом. В то же время для тех видов трудовой деятельности, где работодателем выступает го сударство, например для государственной службы или службы в правоохранительных ор ганах, дисциплинарная ответственность сохранила свой публичный характер.

Правовое регулирование дисциплинарной ответственности является незначитель ным, что дает возможность коллективам самостоятельно определять перечень дисципли нарных нарушений, а также устанавливать за них дисциплинарные наказания посредством правил внутреннего трудового распорядка организации (ст. 189 ТК РФ). Естественно, при этом не могут нарушаться права личности, установленные Конституцией РФ и действую щим законодательством, единственным видом дисциплинарной ответственности, нашед шим серьезную правовую регламентацию, является ответственность за нарушение трудо вых обязанностей или дисциплинарные проступки, за которые налагается дисциплинарное взыскание.

Перечень общих трудовых обязанностей устанавливается ТК РФ, специальных — уставами и положениями о дисциплине, утверждаемыми Правительством РФ, частных — правилами внутреннего трудового распорядка, а также индивидуальными трудовыми до говорами (контрактами). Согласно ст. 21 ТК РФ работник обязан:

- добросовестно исполнять трудовые обязанности, возложенные на него трудовым догово ром;

- соблюдать правила внутреннего трудового распорядка организации;

- соблюдать трудовую дисциплину;

- выполнять установленные нормы труда;

- соблюдать требования по охране труда и обеспечению безопасности труда;

- бережно относиться к имуществу работодателя и других работников;

- незамедлительно сообщать работодателю либо непосредственному руководителю о воз никновении ситуации, представляющей угрозу жизни и здоровью людей, сохранности имущества работодателя.

Существует два вида дисциплинарной трудовой ответственности: общая, преду смотренная ТК РФ, и специальная, установленная дли отдельных категорий работников федеральными законами (например, Федеральным законом от 31 июля 1995 г. № 119-ФЗ «Об основах государственной службы Российской Федерации»), уставами и положениями о дисциплине (ст. 192 IK РФ). Сами же предприятия и учреждения никаких дополнитель ных видов дисциплинарных взысканий устанавливать не могут, хотя на практике иногда применяются такие меры, как штрафы, лишения разного рода надбавок, выговор с преду преждением и другие санкции, которые нельзя признать законными.

Общая дисциплинарная трудовая ответственность установлена ст. 192 ТК РФ и включает следующие дисциплинарные взыскания:

- замечание;

- выговор;

- увольнение по соответствующим основаниям.

Обязательным элементом состава дисциплинарною проступка является вина работ ника в любой форме (умысла или неосторожности). В случае применения меры дисципли нарного взыскания администрация должна учитывать степень тяжести проступка, причи ненный вред, обстоятельства, при которых он совершен, и общую характеристику лица, совершившего дисциплинарное нарушение. Право решения о применении взыскания при надлежит администрации, которая может воздержаться от наложения дисциплинарной от ветственности на работника, совершившего проступок, и ограничиться лишь устным заме чанием или беседой.

Необходимо отметить, что дисциплинарная ответственность не ограничивается только наложением дисциплинарных взысканий на совершение дисциплинарных проступ ков и может применяться за нарушения, не связанные с выполнением трудовых обязанно стей. Например, расторжение трудового договора как мера дисциплинарной ответственно сти может иметь место в случае утраты доверия к работнику, обслуживающему денежные или товарные ценности, или совершения им аморального поступка, несовместимого с про должением данной работы (ст. 81 ТК РФ).

Еще одним видом дисциплинарной ответственности является корпоративная ответ ственность, которую участники различных общественных объединений самостоятельно определяют для самих себя. Такая ответственность имеет место в медицинских научных обществах или профессиональных ассоциациях и, как правило, закреплена в хартиях их членов или уставах. Корпоративная ответственность (например, выговор члену научного общества или лишение его членства) не регулируется правовыми нормами и является раз новидностью моральной ответственности.

2.5. Гражданско-правовая ответственность.

Развитие гражданских правоотношений в сфере охраны здоровья населения означа ет не только постепенный переход от административных методов регулирования медицин ской деятельности к договорным, но и возможность широкого использования пациентами механизмов гражданско-правовой ответственности для защиты своих прав.

Юридическая ответственность перед интересами частных лиц, или гражданско правовая ответственность, имеет существенные отличия от публичного права. Во-первых, такая ответственность основывается на равенстве участников гражданских правоотноше ний, а следовательно, может быть как односторонней, так и двусторонней. Например, при заключении договора на оказание медицинских услуг исковые требования могут быть предъявлены как пациентом медицинской организации за некачественное оказание меди цинской помощи, так и медицинской организацией пациенту за несвоевременную оплату оказанных медицинских услуг. Кроме того, при предъявлении исковых требований одной стороной договора другая сторона может предъявить ей встречный иск.

Во-вторых, гражданско-правовая ответственность находит практическую реализа цию, как правило, при желании потерпевшей стороны или ее законных представителей, т.е. наступает далеко не всегда. Например, пациент, не удовлетворенный качеством меди цинской помощи, может потребовать от медицинской организации компенсировать при чиненный ему материальный и моральный вред, а может и не делать этого, решив не свя зывать себя судебной тяжбой. В некоторых случаях в судебные органы с целью защиты интересов граждан может обратиться прокурор, имеющий право требовать привлечения правонарушителя к гражданско-правовой ответственности независимо от желания потер певшей стороны.

Третьей особенностью гражданско-правовой ответственности является то, что ос новным видом требований в гражданском праве является компенсация материального и морального вреда, в то время как уголовная и административная ответственность направ лены на достижение общественного порядка и наказание правонарушителей.

Целью потерпевшего, требующего возбудить уголовное дело, является установле ние справедливости путем наказания виновного. В то же время для многих лиц, понесших материальный ущерб, не столько важно, будет ли наказан виновный, сколько то, где взять средства к существованию и как компенсировать полученный вред. Решение данных во просов и составляет главную задачу гражданско-правовой ответственности, особенно учи тывая то, что взыскание с ответчика всего объема причиненного им ущерба нередко явля ется достаточно суровым наказанием и позволяет потерпевшим достичь полного ощуще ния социальной справедливости.

Общественную опасность несет любое правонарушение. Однако при публичной правовой ответственности оно направлено непосредственно против интересов государства, которое и привлекает правонарушителя к ответственности. В случае же частной правовой ответственности привлечение правонарушителя к ответу — задача лица, чьи права и за конные интересы были нарушены. Государство в данном случае выступает в качестве ар битра (суда) и следит за неукоснительным соблюдением судебных решений.

Гражданско-правовая ответственность — вид юридической ответственности, пре дусмотренный за гражданское правонарушение. Она наступает независимо от уголовной, административной или дисциплинарной ответственности и применяется отдельно либо дополняет их. Однако если другие виды ответственности направлены на достижение об щественного порядка и наказание правонарушителей, то гражданско-правовая преследует цель компенсации материального и морального вреда, например причиненного пациенту в процессе оказания медицинской помощи. Общая структура гражданско-правовой ответст венности в системе здравоохранения приведена на рис. 2.2.

Под гражданским правонарушением понимается нарушение гражданских прав дру гих лиц или невыполнение своих гражданских обязанностей, предусмотренных ГК РФ, другими правовыми актами в сфере гражданского права или договором. Гражданско правовые отношения строятся на равенстве, автономии воли и имущественной самостоя тельности их участников. При этом автономия воли подразумевает не только возможность вступления в гражданские правоотношения по своему усмотрению, но и право лица при нимать решение о том, требовать ему или нет возмещения ущерба в случае причинения вреда его здоровью, если такое возмещение не предусмотрено законом в обязательном по рядке.

Отличительной особенностью гражданско-правовой ответственности является усе ченный состав гражданского правонарушения. Напомним, что полный состав правонару шения включает объект, объективную сторону, субъект и субъективную сторону. В то же время среди обязательных условий гражданско-правовой ответственности можно назвать лишь:

- факт нарушения чьих-либо прав (объект правонарушения);

- противоправность поведения ответчика, отрицательные последствия и наличие причин но-следственной связи между ними (объективная сторона правонарушения).

Отрицательные последствия в виде нарушения прав пациента или причинения вре да его здоровью в процессе лечения являются отправной точкой гражданско-правовой от ветственности в сфере медицинской деятельности, поскольку предполагают наличие и объекта правонарушения, и противоправность повеления сотрудников медицинской орга низации. Доказательства требует лишь причинно-следственная связь, объективно устанав ливающая зависимость наступления отрицательных последствии от действий медицинско го персонала. При отсутствии такой связи укачанная ответственность не наступает.

Необходимо отметить, что в общественном сознании сложилось мнение, согласно которому ухудшение здоровья пациента, наступившее после каких-либо действий меди цинскою работника, является следствием лих действий. Однако установление причинно следственной связи и подразумевает доказательство того, что противоправное действие явилось объективной и непосредственной причиной негативного последствия. Рассмотрим случай.

Случай 8. Гражданин И. 9 февраля 2000 г. в 8.00 был доставлен машиной скорой медицинской помощи в хирургическое отделение юродской больницы с внезапно развив шимся кровотечением в результате эрозии сосудов дна язвы двенадцатиперстной кишки и в 8.30 скончался. Гражданка Н. — жена гражданина Н., обратилась в суд с иском к город ской больнице о возмещении материальною и морального вреда, причиненного ей и ее ре бенку в связи со смертью мужа, не получившего своевременную медицинскую помощь.

Истица потребовала взыскать е ответчика ежемесячное пособие на содержание несовер шеннолетней дочери в размере 490 р., компенсацию за моральный вред в размере 150 р., а также возместить ритуальные расходы в размере 3 000 р. Представители городской больницы пек не признали.

Районный суд, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по ис ку гражданки Н. к городской больнице о возмещении материального и моральною вреда, установил, что гражданин П. 1949 г. рождения наблюдался с января 1997 г. по поводу хро нической язвенной болезни двенадцатиперстной кишки с выраженной рубцовой деформа цией привратника. С 30 января но 20 февраля 1997 т. он лечится в хирургическом отделе нии юродской больницы по поводу желудочного кровотечения. От операционного лечения больной отказался, о чем имеется запись в истории болезни.

В 1999 г. с обострением язвенной болезни гражданин Н. лечился в гастроэнтероло гическом отделении, г те ему был проведен полный курс консервативного течения. А января 2000 г. он обратился в городскую больницу к лечащему врачу В. с жалобами на бо ли в эпигастральной области, в связи с чем был направлен на эндоскопическое исследова ние с диагнозом «обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, стеноз при вратника».

На приеме у лечащего врача 30 января отмечалось улучшение в его состоянии, а по результатам эндоскопического исследования выставлен диагноз «эрозивный эзофагит», а 31 января гражданина Н. проконсультировал гастроэнтеролог, который назначил дополни тельное лечение и обследование по поводу хронического гастрита.

Больной повторно обратился к врачу В. с жалобами на боли за грудиной при про хождении пищи 4 февраля. Врач расценил этот симптом как проявление эзофагита и на значил ему провести общий анализ крови и мочи с явкой на 6 февраля. При повторном ос мотре гражданина Н. и оценке имеющихся у него анализов крови, мочи и «гистологии» был подтвержден диагноз «эрозивный эзофагит».

С целью проверки утверждений ответчиков об отсутствии халатности в выполне нии врачами своих профессиональных обязанностей суд назначил СМЭ, в заключении ко торой отмечено, что в январе 1997 г. у гражданина Н. правильно было установлено заболе вание — язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. В дальнейшем язвенная болезнь приняла хронический характер и осложнилась стенозом привратника. Избежать хронического осложненного течения болезни можно было, приме нив оперативное лечение, от которого больной отказался. Во время всего течения болезни гражданин Н. находился на учете и получал медицинскую помощь своевременно, пра вильно и в полном объеме.

Поскольку с сентября 1999 г. до 28 января 2000 г. гражданин Н. за медицинской помощью не обращался, установить детальный характер патологического процесса в этот период не представляется возможным, хотя очевидно, что хроническая язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки со стенозом привратника продолжала иметь место и осложни лась декомпенсацией привратника с вовлечением в процесс головки поджелудочной желе зы (пенетрация язвы). Указанный патологический процесс мог в любой момент ослож ниться массивным кровотечением и привести к быстрой смерти больного. К этому време ни у больного развился эрозивный эзофагит — нарушение целости слизистой оболочки нижнего отдела пищевода, которое в причинной связи со смертью гражданина Н. не нахо дится.

Диагноз «эрозивный эзофагит» был правильно установлен на основании клиниче ской симптоматики, а также результатов эндоскопического исследования. Лечение выяв ленной патологии осуществлялось адекватно. Предвидеть кровотечение из эрозивных со судов дна язвы двенадцатиперстной кишки врач В. не мог, поскольку никаких специфиче ских жалоб больной не высказывал, а эндоскопическое исследование области язвы по при чине стеноза привратника и его плотного сращения с поджелудочной железой не пред ставлялось возможным.

Причиной смерти гражданина Н. явилась хроническая язвенная болезнь двенадца типерстной кишки, осложнившаяся декомпенсированным стенозом привратника, пенетра цией в головку поджелудочной железы и массивным желудочно-кишечным кровотечени ем.

Оценивая действия лечащего врача В. и врача-эндоскописта К., суд не усмотрел причинной связи между их действиями (бездействием) и смертью гражданина Н. и устано вил, что случай, происшедший с гражданином Н., и действия врачей по оказанию ему ме дицинской помощи лежат за пределами юридически значимой причинной связи, а это зна чит, что городская больница не несет ответственности за смерть гражданина Н. На основа нии материалов дела, суд решил следующее: в иске к городской больнице о возмещении материального и морального вреда гражданке Н. отказать, установить срок обжалования решения в областной суд — 10 дней.

Гражданка Н. не согласилась с вынесенным решением и подала на него кассацион ную жалобу. Судебная коллегия но гражданским делам областною суда, рассмотрев в су дебном заседании кассационную жалобу гражданки Н. на решение районного суда, оста вила его без изменения, а кассационную жалобу без удовлетворения (М.Л.Ковалевский, 2002).

В отличие от уголовной ответственности, которую может понести только вменяе мое лицо при условии достижения определенного возраста, характеристика субъекта не является обязательным элементом состава гражданского правонарушения. Если лицо, со вершившее такое правонарушение, недееспособно, ответственность возлагается на его за конных представителей. Кроме того, гражданско-правовая ответственность за противо правные действия работника, связанные с исполнением им трудовых обязанностей, нала гается на его работодателя.

Напомним, что к уголовной или административной ответственности всегда привле кается лицо, совершившее правонарушение, при установлении его вины. Для наступления гражданско-правовой ответственности вина субъекта (субъективная сторона правонару шения) не является обязательным условием. Например, согласно ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни или здоровью гражданина вследствие каких-либо недостатков меди цинской услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о ней, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу, независимо от формы вины и от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет.

Поскольку гражданское право осуществляет регулирование имущественных отно шений, а также защиту личных имущественных прав, наиболее существенным и распро страненным последствием гражданского правонарушения являются убытки, выражающие умаление имущественного права с экономической точки зрения. В связи с этим общей формой гражданско-правовой ответственности является возмещение убытков.

Убытки в гражданском праве состоят из двух частей — реального ущерба и упу щенной выгоды (ст. 15 ГК РФ). Под, реальным ущербом понимают расходы, которые ли цо, чье право нарушено, понесло или должно будет понести для восстановления нарушен ного права.

Случай 9. Больному установили зубной протез в платной клинике. Спустя месяц в протезе образовалась трещина, в результате чего он оказался непригодным к использова нию. Больной обратился в другую клинику, где ему удалили дефектный протез и постави ли новый. Стоимость лечения во второй клинике была признана судом реальным ущербом и взыскана с первой клиники, где лечился больной.

Упущенной выгодой являются неполученные доходы, которые лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено.

Указанный больной во время устранения дефекта зубного протеза не смог явиться на подписание договора, который готовил несколько месяцев. Неполученная прибыль по договору была признана судом упущенной выгодой и также взыскана с клиники, устано вившей дефектный протез.

В гражданском праве различают два вида ответственности: договорную и внедого ворную. Договорная ответственность — это ответственность за неисполнение или ненад лежащее исполнение обязательств, которые, как правило, вытекают из условий договора.

Внедоговорная ответственность наступает за нарушение абсолютных прав человека на жизнь и здоровье, которые принадлежат ему от природы и не зависят от каких-либо дого воров. Указанное разделение связано с существованием двух видов гражданских правоот ношений — договорных и вне-договорных. Первые регулируются как нормами права, так и условиями договора между субъектами, вторые — только правовыми нормами.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.