WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«А.Н.Толстов Основы клинической чреспищеводной электрической стимуляции сердца монография Москва А.Н.Толстов ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА ...»

-- [ Страница 2 ] --

Обычно, никого не удивляет исчезновение СПВЖ (п. Кента) с возрастом, т. к. этому находят легкое объяснение развитие атеросклеротического кардиосклероза мес­ те прохождения пучка Кента и прерывание проведения импульса по нему. Однако, появление этого синдрома вызывает обычно полное непонимание природы его появления. Конечно, трудно себе предположить, что у больного через 20­30 лет его жизни вдруг в сердце появился (вырос) дополнительный аномальный путь прове­ дения, да еще в виде пучка Кента. Более естественным и реальным является объяс­ нение, основанное на том, что все эти 20­30 лет пучок Кента имел только ретрог­ радное проведение, а значит не мог быть диагностирован (при отсутствии каких либо пароксизмальных нарушений ритма). Возможность пучка Кента проводить им­ пульс в антероградном направлении, приводит к появлению явного варианта СПВЖ, что и регистрируется на ЭКГ.

Наличие дельта­волны в начале комплекса QRS не является 100% признаком СПВЖ (п. Кента) — это необходимо помнить, т. к. это может быть причиной неправильного диагноза. В ряде случаев целесообразно подтвердить действительность синдрома WPW даже при наличии дельта­волны на ЭКГ. Нами было проведено исследование у больного, которому в течение 10 лет ставили диагноз синдрома WPW, т. к. были все признаки СПВЖ на ЭКГ, и диагноз не вызывал сомнений. Исследование этому больному было назначено с целью изучения функциональных особенностей пучка Кента, Каково же было удивление всех, когда данного синдрома не оказалось после проведенного ЧПЭС, а имевшиеся у больного изменения ЭКГ были связаны с особенностями внутрижелудочкового проведения импульса.

Подтверждение диагноза синдрома ПВЖ, связанного с функционированием пучка Кента в антероградном направлении, основано на усилении или ослаблении при­ знаков преждевременного возбуждения желудочков, т. к. важна динамика измене­ ний дельта­волны на ЭКГ, либо ее увеличение, либо ее исчезновение.

Усиление признаков преждевременного возбуждения желудочков (увеличение дель­ та­волны) достигается любыми воздействиями, направленными на ухудшение прово­ димости в АВ­узле, С этой целью могут быть использовоны:вагусные пробы, фарма­ кологические пробы [внутривенное, быстрое введение АТФ), ЧПЭС. Для проведе­ ния фармакологической пробы лучше не использовать препараты длительного действия изоптин, сердечные гликозиды и т. п., т к. это может быть не безопасно для больного. Результатом всех данных проб будет усиление признаков СПВЖ, а имен­ но увеличение дельта­волны (Рис. 25). Наиболее наглядно подтверждение диагноза СПВЖ (п. Кента) может быть продемонстрировано при использовании режима про­ граммированной стимуляции одиночным экстрастимулом на фоне навязанного рит­ Рис.25 Усиление признаков преждевременного возбуждения желудочков (увеличение площади -волны) по мере увеличения частоты стимуляции.

ма (Рис. 26). В этом случае отмечается усиление СПВЖ (увеличение дельта­волны) по мере укорочения интервала сцепления одиночного экстрастимула с предшеству­ ющим базовым комплексом.

Рис.26 Увеличение -волны при синдроме WPW при использовании программированной стимуляции одиночным экстрастимулом с различным интервалом сцепления.

Примечание: ­ точка Венкебаха пучка Кента: прекращение проведения импульса по пучку Кента при интервале сцепления 200 мс.

Следует иметь в виду, что при функционировании пучка Кента в антероградном направлении интервал СT­Q(R) существенно не изменяется при любой частоте сти­ муляции (прирост не более чем на 50 мс). Если при наличии на ЭКГ­покоя есть дельта­волна, но во время стимуляции, по мере увеличения частоты, не происходит усиления признаков ПВЖ, а интервал Cт­Q прогрессивно увеличивается вплоть до развития АВ­блокады 2­ой степени с периодикой Самойлова­Венкебаха, то в этом случае нет оснований думать о синдроме ПВЖ.

Другой путь подтверждения диагноза синдрома ПВЖ (п. Кента) использование ост­ рых фармакологических проб с препаратами, ухудшающими проводимость пучка Кента, что в конечном итоге приводит к уменьшению признаков ПВЖ, или даже их исчезновению. Для этой цели могут быть использованы следующие препараты, ак­ тивно ухудшающие проводимость пучка Кента: новокаинамид, ритмилен (дизопира­ мид), кордарон, гилуритмал, этацизин, хинидин. С диагностической целью внутри­ венно вводятся следующие препараты (согласно общепринятой технике и скорости их введения): кордарон­450 мг, новокаинамид — 1 г, ритмилен — 150 мг, гилурит­ мал — 50 мг. Оценка пробы проводится через 30 и 60 минут после введения лекарства и считается положительной на СПВЖ при исчезновении или значитель­ ном уменьшении этих признаком.

Остановимся на диагностике отдельных вариантов синдрома ПВЖ. Перемежаю­ щийся синдром ПВЖ (п. Кента) диагностируется тогда, когда в отдельных комплек­ сах QRS на ЭКГ­покоя регистрируются признаки, характерные для СПВЖ. Данный вариант синдрома ПВЖ характеризует низкие скоростные характеристики прово­ димости пучка Кента в антероградном направлении.

Еще более низкая скорость проведения в пучке Кента наблюдается при латентном СПВЖ (п. Кента), латентный синдром ПВЖ [п. Кента) диагностируется только при проведении различных функциональных пробах и не диагностируется на ЭКГ-покоя.

При проведении ЧПЭС латентный синдром ПВЖ (п. Кента) диагностируется в тех случаях, когда при достижении определенной частоты стимуляции на ЭКГ начинают проявляться признаки СПВЖ, которые усиливаются по мере увеличения частоты стимуляции и исчезают сразу же после прекращения стимуляции (Рис. 27). Появле Рис.27 Диагностика латентного синдрома WPW с помощью ЧПЭС (объяснение в тексте) ние признаков СПВЖ при определенной частоте стимуляции не связано с улучше­ нием проводимости по пучку Кента, которая остается неизменной, а связано с увеличением разницы в опережающем приходе к желудочкам импульса по пучку Кента, по сравнению с АВ-узлом в силу ухудшения его проводимости при проведе­ нии ЧПЭС.

Скрытый синдром ПВЖ (п. Кента) характеризуется отсутствием проведения по пучку Кента в антероградном направлении, от предсердий к желудочкам, при сохранен­ ной проводимости в ретроградном направлении, от желудочков к предсердиям. В связи с отсутствием антероградного проведения по пучку Кента, диагностика этого варианта синдрома ПВЖ не может быть основана на получении этих признаков при проведении любых функциональных проб — они не появятся ни при каких условиях. Единственный путь диагностики скрытого синдрома ПВЖ (п. Кента) — до­ казать существование ретроградного проведения электрического импульса по пуч­ ку Кента, в результате чего происходит ретроградное возбуждение предсердий [своеобразный синдром преждевременного возбуждения предсердий).

Скрытый синдром ПВЖ (п. Кента) диагностируют при самостоятельном развитии (или провокации с помощью ЧПЭС) определенной формы пароксизмальной тахи кардии:ортодромной реципрокной тахикардии. При развитии ортодромной рецип рокной тахикардии пучок Кента участвует как часть ретроградного проведения в циркуляции импульса по замкнутому кругу. Слово ортодромная тахикардия — опре­ деляет направление циркуляции импульса при возникновении циркуляции импульса.

Для синдрома WPW характерны два варианта тахикардии — ортодромная и анти­ дромная реципрокная тахикардии. При ортодромном варианте, направление цир­ куляции импульса начинается вхождением в АВ-узел, распространением возбужде­ ния по желудочкам (при этом формируется обычный комплекс QRS), а затем ретрог­ радным выходом по пучку Кента на предсердия (ретроградное возбуждение предсердий) и повторным входом в АВ-узел. Круг циркуляции импульса таким обра­ зом замыкается (Рис. 28). Скорость циркуляции импульса и определяет частоту сер­ дечных сокращений. Очевидно, что при данном варианте развития тахикардии элек Рис.28 Циркуляция электрического импульса повторного входа при орто- и антидромной тахикардии при синдроме WPW.

трический импульс проделывает достаточно длинный путь циркуляции, проходя че­ рез все структуры сердца: предсердия, АВ-узел, желудочки с их проводящей систе­ мой и вновь предсердия, В случае циркуляции импульса в обратном направлении — вход в желудочки по пучку Кента, а выход к предсердиям ретроградно через АВ узел, развивается довольно редкая форма:антидрамная реципрокная тахикардия (Рис. 28).

Таким образом, вид тахикардии при синдроме WPW, определяется способом вхож­ дения импульса в желудочки и направлением его циркуляции, т. е, направлением начального вектора: если этот вектор направлен через АВ-узел, развивается ор­ тодромная тахикардия, если через пучок Кента — антидромная тахикардия.

Ортодромная тахикардия является доминирующей при синдроме WPW (до 85%) и возникает при любом варианте функциональной активности пучка Кента, в то вре­ мя как антидромная тахикардия возникает не более чем в 5% случаев и возникает только у больных с сохраненной проводимостью пучка Кента в антероградном направлении. Понятно, что антидромный вариант тахикардии не возможен у боль­ ных со скрытым синдромом WPW, в связи с полным отсутствием проведения по пучку Кента в антероградном направлении. Таким образом, при скрытом синдроме ПВЖ (п. Кента) возможен вариант только ортодромной тахикардии, В основе ортодромной и антидромной тахикардии лежит механизм повторного вхо­ да, а значит для того, чтобы эти виды тахикардии реализовались необходимо вы­ полнение всех условий для создания замкнутой циркуляции импульса (см. соответ­ ствующий раздел). Первое условие механизма повторного входа выполнено самой природой: есть два пути проведения — АВ-узел и пучок Кента. Далее, необходима временная однонаправленная блокада в одном из этих путей проведения. Как пра­ вило, роль начального пускового механизма играет предсердная экстрасистола, которая временно блокирует один из путей проведения: если пучок Кента — разви­ вается ортодромная тахикардия, если АВ-узел — антидромная тахикардия. Зависи­ мость вида тахикардии от предсердной экстрасистолы связан с ее интервалом сцеп­ ления с предыдущим комплексом, который и определяет в какой период функцио­ нального состояния АВ-узла и пучка Кента попадает эта экстрасистола.

Электрофизиология АВ-узла и пучка Кента различна, поэтому в одно и то же время обе эти структуры находятся в различном функциональном состоянии. Поэтому, какой путь открыт для прохождения электрического импульса от предсердной экст­ расистолы по такому он и распространяется, что в конечном счете определяет вход импульса по одному из путей проведения: АВ-узлу или пучку Кента.

Момент развития ортодромной тахикардии у больного синдромом WPW представ­ лен на Рис. 29. Направление циркуляции электрического импульса при ортодром­ ной тахикардии исключает возможность проявления признаков ПВЖ и они полнос­ тью исчезают при возникновении этой тахикардии (тахикардия с нормальными, «уз­ кими» комплексами QRS). Так как, циркуляция электрического импульса при развитии тахикардии у больного с синдромом WPW осуществляется по довольно длинному пути, до 10-12 см. (макрориентри), проходя через все структуры сердца, ретрог­ радный зубец «Р» после комплекса QRS регистрируется полностью и довольно отчетливо, в сегменте ST, на расстоянии R-P более 100 мс (Рис. 29).

Рис.29 Развитие ортодромной тахикардии при явном (А) и скрытом (В) синдроме WPW (объяснение в тексте) Примечание: ПЭГ - пищеводная электрограмма Э - предсердная эктрасистола, стрелкой указаны ретроградные отрицательные зубцы " Р" Для провокации орто- или антидромной тахикардии методом ЧПЭС, используют различные режимы стимуляции:

1. стимуляция с постепенно возрастающей частотой до достижения точки Венкеба­ ха АВ-узла и пучка Кента;

2. ступенчатая стимуляция различной частотой;

с шагом нарастания частоты стиму­ ляции — 20 имп./мин.;

3. программированная стимуляция одиночным или парным экстрастимулом с меня­ ющимся интервалом сцепления до момента развития ЭРП предсердий.

Следует иметь в виду, что стимуляция частотой более 200 имп./мин, должна про­ должаться не более 5 секунд, а при использовании частоты стимуляции 250 имп./ мин. и более при проведении на желудочки 1:1, должны быть в полной готовности — дефибриллятор и набор медикаментов для оказания срочной реанимационной помощи. Такая же настороженность должна сохраняться и при проведении про­ граммированной стимуляции если ЭРП пучка Кента равен или менее 250 мс. При­ чем осторожность необходимо соблюдать даже у тех больных синдромом ПВЖ (п.

Кента) у которых ранее никогда не отмечалось развития пароксизмальных наруше­ ний ритма, т. к. серьезные и угрожаемые жизни тахиаритмии могут впервые в жизни быть спровоцированы ЧПЭС. Как правило, момент начала пароксизма любого вида тахиаритмии связан с достижением точки Венкебаха АВ-узла или пучка Кента.

Особую осторожность необходимо соблюдать при проведении ЧПЭС у больных с явным синдромом ПВЖ (п. Кента) при достижении точки Венкебаха пучка Кента равной или более 250 [ЭРП менее 250 мс), т. к. существует вероятность развития у них пароксизма мерцательной аритмии [даже если ранее никогда подобных па­ роксизмов не отмечалось), протекающей с большой частотой сокращения желу­ дочков и высокой вероятностью трансформации ее в фибрилляцию желудочков.

В случае скрытого синдрома WPW (только ретроградное проведение по пучку Кен­ та) возможно развитие только ортодромной тахикардии, которая может долгое время трактоваться врачами как пароксизмальная узловая тахикардия, а истинный диагноз появится только после проведения ЧПЭС или внутрисердечного ЭФИ.

Однако, еще до проведения ЧПЭС диагноз скрытого синдрома WPW может быть установлен если есть хорошая запись ЭКГ до и во время пароксизма тахикардии, ну, и естественно знания врача о том, как оценивать то, что он видит на ЭКГ.

Знающий врач, при скрытом синдроме WPW и развитии ортодромной тахикардии обнаружит но ЭКГ наличие отрицательного ретроградного зубца «Р» после комп­ лекса QRS, расположенного в сегменте ST и удаленного от зубца «R» (интервал R Р) на расстояние равном или более 100 мс. При регистрации подобных изменений ЭКГ во время пароксизма, по сравнению с ЭКГ-покоя, делает диагноз скрытого синдрома WPW, ортодромной тахикардии наиболее вероятен (Рис. 29, 30). При скрытом синдроме WPW ортодромная тахикардия развивается гораздо легче, чем при всех других вариантах этого синдрома, т. к. для реализации механизма повтор­ ного входа уже постоянно выполнены два условия (из трех): наличие двух путей проведения и однонаправленная блокада в одном из путей проведения (пучок Кен­ та). Таким образом, для возникновения ортодромной тахикардии при скрытом син­ дроме WPW достаточно только быстрого ретроградного проведения импульса по пучку Кента на предсердия (раньше очередного импульса СУ) и повторного входа в АВ-узел. Роль предсердной экстрасистолы, как пускового механизма аритмии за счет однонаправленной блокады пучка Кента равна нулю, т. к. это условие при скрытом синдроме WPW уже выполнено самой природой. Поэтому практически Рис.30 Различия ортодромной тахикардии у больных со скрытым синдромом WPW и вариантами АВ-узловой тахикардии.

любая суправентрикулярная эктрасистола способна легко индуцировать ортод­ ромную тахикардию. Кроме того, следует иметь виду что, для развития ортодром­ ной тахикардии при скрытом синдроме WPW может быть достаточно только им­ пульса самого синусового узла, когда он, пройдя к желудочкам, вновь через пучок Кента возвращается на предсердия, вызвав их повторную деполяризацию по меха­ низму Эхо­сокращения (P­QRS­P1) при определенных сложившихся отношениях, рет­ роградно проведенный импульс, может вновь войти в АВ­узел и тем самым индуци­ ровать тахикардию.

Ортодромная тахикардия у ряда больных может протекать с функциональной (тахи­ зависимой) блокадой одной из ножек пучка Гиса, что приводит к соответствующей аберрации комплекса QRS. Функциональная блокада одной из ножек пучка Гиса при ортодромной тахикардии носит зачастую нестойкий характер, возникает, как правило, сразу после индукции тахикардии, продолжается в течение от нескольких секунд до нескольких минут, и самостоятельно проходит, возвращая ширину комп­ лексов QRS к нормальной, не прерывая при этом самой тахикардии. Таким обра­ зом, при продолжающемся пароксизме тахикардии, возникает временная внутри­ желудочковая блокада одной из ветвей пучка Гиса. Очень характерным для под­ тверждения существования самого пучка Кента является изменение частоты пароксизма при возникновении временной внутрижелудочковой блокады на сторо­ не прохождения пучка Кента. Если функциональная блокада ножек пучка Гиса воз­ никла на стороне прохождения пучка Кента (например:пучок Кента справа и бло­ када правой ножки п. Гиса или пучок Кента слева и блокада левой ножки п. Гиса), то частота пароксизма уменьшается и наоборот, при исчезновении блокады часто­ та пароксизма увеличивается Объяснение этому довольно простое — при возник­ новении блокады ножки пучка Гиса увеличивается протяженность циркуляции им­ пульса и как следствие — замедление частоты пароксизма (Рис. 31).

Рис.31 Изменения частоты пароксизма ортодромной тахикардии при возникновении функциональной блокады в одной из ножек пучка Гиса (на стороне прохождения пучка Кента) Примечание: Скорость импульса одинакова в А и В, но длина круга больше в случае В, что и ведет к урежению ЧСС при пароксизме Изменение частоты пароксизма при возникновении или исчезновении функциональ­ ной внутрижелудочковой (в/ж) блокады указывает на место прохождения пучка Кента:

справа или слева. Это имеет большое значение при скрытом синдроме WPW, так как определить расположение пучка Кента по признакам ПВЖ не представляется возможным.

Для лучшей дифференциации зубца «Р» при любом виде тахикардии используется запись пищеводного отведения при развитии пароксизма тахикардии (пищеводная электрограмма — ПЭ).

Суммируя все вышесказанное относительно ортодромной тахикардии следует от­ метить, что данный вид тахикардии является наиболее распространенным (до 90— 95%), возникает при любом варианте синдрома WPW, протекает чаще всего с узкими комплексами QRS (в ряде случаев с временной функциональной в/ж блока­ дой) и диагностируется при регистрации на ЭКГ ретроградного зубца Р) после комплекса QRS, в сегменте ST и расположенного на расстоянии не менее 100 мс (0,1 сек) от зубца R.

Редким (не более 5%) вариантом тахикардии при синдроме WPW является анти­ дромная тахикардия, протекающая с максимально уширенными комплексами QRS, которую часто приходится дифференцировать от желудочковой тахикардии. Анти­ дромный вариант тахикардии возможен только при сохранении проводимости по пучку Кента в антероградном направлении, т. к. при данном виде тахикардии цир­ куляция электрического импульса по цепи повторного входа осуществляется при входе в желудочки по пучку Кента и ретроградном выходе из желудочков на пред­ сердия через АВ-узел.

Данный вариант тахикардии невозможен у больного со скрытым синдромом WPW, т. к. в этом случае антероградное проведение по пучку Кента отсутствует вовсе. У больных синдромом ПВЖ (п. Кента) со сниженной проводимостью в антероградном направлении (перемежающийся и латентный варианты) развитие антидромной та­ хикардии также затруднительно. Поэтому, практически единственным вариантом развития антидромной тахикардии является явный [манифестирующий) синдром WPW, который характеризует хорошую проводимость по пучку Кента. У больного с анти­ дромной тахикардией на ЭКГ вне пароксизма всегда регистрируются признаки син­ дрома ПВЖ (п. Кента).

Вероятность того, что у больного с явным синдромом WPW, пароксизм тахикардии с широкими комплексами QRS является желудочковой тахикардией составляет не более 1%, в то время как антидромная тахикардия встречается в 5% случаев, т. е.

в 5 раз чаще. Отличить по ЭКГ антидромный вариант тахикардии при синдроме WPW от желудочковой тахикардии крайне трудно, поэтому необходимо использо­ вать совокупность дополнительных признаков. Признаки, указывающие на анти­ дромный вариант тахикардии у больного с синдромом WPW следующие:

1. Возможность купировать тахикардию с помощью вагусных проб (эффект — 50%) или внутривенным введением АТФ (эффект близок к 100%) или применением _ частотной стимуляцией (эффект 90 100%).

В случае желудочковой тахикардии указанные мероприятия неэффективны, 2. При параллельной регистрации, наряду с пароксизмом тахикардии, пищеводной электрограммы (ПЭ), регистрируется ретроградный зубец Р1 за уширенным ком­ плексом QRS, с постоянным интервалом сцепления R­P более 100 мс, располо­ женным между широкими комплексами QRS (Рис. 32). В случае желудочковой Рис.32 Антидромная тахикардия при синдроме WPW. (объяснение в тексте) тахикардии 100% признаком ее является АВ­диссоциация, т. е. несовпадение ритма желудочков и предсердий, в результате чего отмечается изменчивость положения зубца по отношению к комплексу QRS (интервал R­P непостоянен).

3. Возможность индукции широкой тахикардии методом ЧПЭС у больного с явным синдромом WPW скорее свидетельствует о развитии антидромной, чем о желу­ дочковой тахикардии.

Влияние на общую гемодинамику ортодромной или антидромной тахикардии при синдроме WPW одинаково и целиком зависит от частоты сокращения желудочков и функционального состояния миокарда.

Особое значение метод ЧПЭС приобретает у больного синдромом WPW с паро­ ксизмами мерцательной аритмии (ПМА). ЭКГ-картина пароксизма мерцательной аритмии при синдроме WPW, кроме полной нерегулярности следования комплек­ сов QRS и отсутствия зубцов «Р», зависит от особенностей проведения электричес­ кого импульса через АВ-узел и пучок Кента. Частота электрической эктопической активности в предсердиях при МА огромна и колеблется от 350 до 650 имп/мин.

Естественно, что передать все электрические импульсы на желудочки при МА не в состоянии ни АВ-узел (АВ-блокада 2-ой степени), ни пучок Кента (максимально возможная точка Венкебаха пучка Кента не более 350). В связи с этим ЭКГ при развитии пароксизма МА у больного с синдромом WPW состоит из комплексов QRS различного происхождения (Рис. 33):

1. Проведенных только через АВ-узел — узкие комплексы QRS (пучок Кента в этот период находится в эффективном рефрактерном периоде).

2. Проведенных только через пучок Кента — максимально широкие комплексы QRS (АВ-узел в этот период находится в эффективном рефрактерном периоде).

3. Сливные комплексы QRS при одновременном проведении через АВ-узел и пучок Кента, с различной степенью выраженности синдрома ПВЖ (различная выра­ женность дельта-волны).

Рис.33 Пароксизм мерцательной аритмии у больного с синдромом WPW и различной проводимостью п. Кента в антероградном направлении (А невысокой, В - высокой) Примечание: стрелкой указан наиболее короткий интервал R-R между двумя последовательными самыми широкими комплексами QRS, который приблизительно соответствует ЭРП п. Кента, что определяет прогноз развития фибрилляции желудочков.

Соотношение нормальных и широких комплексов QRS при МА и синдроме WPW целиком зависит от состояния проводимости АВ-узла и пучка Кента, При скрытом синдроме WPW ЭКГ во время пароксизма МА вообще выглядит обыч­ но, т. к, все импульсы проходят только через АВ-узел. В то же время, преобладание уширенных комплексов QRS над нормальными при МА и синдроме WPW свидетель­ ствует о высоких проводящих способностях пучка Кента, значительно превышаю­ щих проводимость АВ-узла. Именно этот вариант МА при синдроме WPW вызывает особую тревогу у врачей, т. к. высока вероятность трансформации мерцания пред­ сердий в фибрилляцию желудочков. Исходя из этого, знание электрофизиологии пучка Кента у каждого больного с синдромом WPW позволяет выделить группу особого риска, у которых каждый пароксизм МА может закончится фибрилляцией желудочков (ФЖ). Отношение к этой группе больных со стороны врачей должно быть достаточно активным (как при диагностике острого инфаркта миокарда), т. к.

даже самый первый a их жизни пароксизм МА может привести к фибрилляции желудочков и смерти. Поэтому при выделении с помощью ЧПЭС признаков злока­ чественности пучка Кента, больному необходимо рекомендовать срочную госпита­ лизацию, назначить препараты, ухудшающие проведение пучка Кента, решать воп­ рос о хирургическом лечении синдрома WPW или криодеструкции.

Применение ЧПЭС у больных с функционирующим пучком Кента позволяет опре­ делить показатели, характеризующие скорость проведения по пучку Кента, а зна­ чит и определить вероятность трансформации МА в фибрилляцию желудочков при возникновении ПМА. Эти показатели следующие:

1. Точка Венкебаха пучка Кента — та частота стимуляции при которой нарушается проведение по пучку Кента 1:1.

2. Эффективный рефрактерный период (ЭРП) пучка Кента — наибольшее расстоя­ ние между двумя последовательно нанесенными стимулами, когда второй им­ пульс не проводится через пучок Кента.

Определив эти показатели, врач делает заключение о функциональном состоянии пучка Кента и злокачественности синдрома WPW при его сочетании с ПМА. Веро­ ятность развития ФЖ при МА у больного синдромом WPW высока если:

1. точка Венкебаха пучка Кента равна или больше 250;

2. ЭРП пучка Кента равен или меньше 250 мс.

И наоборот, развитие ФЖ при МА у больного синдромом WPW маловероятно если:

1. точка Венкебаха пучка Кента менее 250;

2. ЭРП пучка Кента более 250 мс.

При проведении ЧПЭС, следует соблюдать особую осторожность и готовность оказания неотложной помощи у больных с синдромом WPW при достижении крити­ ческих точек электропроводности пучка Кента, т. к, чаще всего именно при дости­ жении точки Венкебаха пучка Кента или его ЭРП и развивается пароксизм МА. В связи с этим, целесообразно, проводя исследование у таких больных всегда иметь наготове дефибриллятор и готовый шприц для внутривенного введения одного из лекарств ухудшающего проводимость пучка Кента (новокаинамид, гилуритмал, рит­ милен, кордарон). Повышенную готовность к оказанию неотложной медицинской помощи следует соблюдать при достижении точки Венкебаха пучка Кента более 220 и при его ЭРП 300 мс даже в тех случаях, когда у больного в анамнезе никогда ранее не отмечалось пароксизмов МА, т. к, он может быть первым при проведении ЧПЭС Больные синдромом WPW, имеющие злокачественные показатели электрофизио­ логии пучка Кента являются крайне опасными в плане развития у них внезапной сердечной смерти при первом же пароксизме МА. Пароксизм МА у таких больных проходит крайне тяжело, с возможным развитием отека легких и потерей сознания.

Лечебная эффективность ЧПЭС при провокации МА во время проведения исследо­ вания ровна нулю, поэтому стимуляция немедленно прекращается, а пароксизм МА купируется либо проведением срочной дефибрилляции либо внутривенным введе Рис.34 Электрофизиологические показатели пучка Кента, определяющие вероятность перехода мерцания предсердий в фибрилляцию желудочков у больных с синдромом WPW.

нием препаратов, блокирующих проведение по пучку Кента. Показатели, отражаю­ щие злокачественность пучка Кента отражены но Рис. 34, Тактика врача при определении у больного функционально опасного пучка Кента может быть следующей. При сочетании синдрома WPW с пароксизмами МА пока­ зана срочная деструкция пучка Кента. При этом, при прохождении пучка Кента справа показана катетеризация правых отделов сердца, проведение внутрисердеч­ ного ЭФИ, определение местоположения пучка Кента и попытка его криодеструк­ ции. При прохождении пучка Кента слева показано только оперативное лечение на открытом сердце. К оперативному лечению прибегают и в случае неудачной крио­ деструкции пучка Кента при катетеризации правых отделов сердца. Больной с син­ дромом ПВЖ (п. Кента) без пароксизмов тахиаритмии, но имеющий опасные пока­ затели электрофизиологии пучка Кента должен также вызывать тревогу у врачей, т. к. уже первый в его жизни пароксизм МА может закончится для больного смер­ тью. Поэтому, если в кабинете ЧПЭС врач определяет у больного с явным синдро­ мом WPW неблагоприятные показатели функционального состояния пучка Кента, то после этого требуется проведение острого лекарственного теста с одним из препаратов ухудшающих проводимость пучка Кента (новокаинамид, ритмилен, кор­ дарон, гилуритмал). Через 30 минут, после введения препарата вновь проводят исследование и определяют функциональное состояние пучка Кента, добиваясь понижение его активности до безопасной зоны (Рис. 34 ). После острого тестирова­ ния препарата назначается поддерживающая доза этого же лекарства в дозе не­ обходимой для сохранения проводимости пучка Кента в безопасной зоне.

Вопрос о местоположении пучка Кента имеет принципиальное значение только у больных, которым показана его деструкция, т. к. это сужает поиск пучка Кента при попытки его разрушения. Во всех остальных случаях определение местоположения пучка Кента не имеет большого значения, поскольку не определяет ни особенности течения пароксизмов, ни тактику ведения больных.

Традиционно принято различать два варианта синдрома ПВЖ с функционирующим пучком Кента: тип А и тип В. Предполагается, что при типе А пучок Кента проходит слева, а при типе В — справа. Тип данного синдрома определяется по отведениям V1 и V2. При типе А дельта-волна и комплекс QRS положительные, о при тиле В — отрицательные (Рис. 35). В 1979 году A. Pick и R. Langendorf предложили выделять еще и тип «С», при котором определяется отрицательная дельта-волна в отведении V5-V6 (Рис. 36), что вероятно соответствует предвозбуждению боковой стенки лево­ го желудочка.

Рис.35 "А" и "В" типы синдрома WPW, определяемые по ЭКГ.

Необходимость наиболее точного определения локализации пучка Кента возника­ ет в основном у кардиохирургов, что значительно уменьшает затраты времени на поиск прохождения пучка Кента во время операции. Неудовлетворенность кардио Рис.36 Тип С при синдроме WPW.

хирургов в традиционном выделении типов синдрома WPW на А, В, и С, в связи с частым несовпадением этих типов с истинным прохождением пучка Кента при опе­ рации, привела к необходимости сопоставлений успешных операции по деструкции пучка Кента и ЭКГ признаков до операции (Lemetry R. et al, 1987). Было выделено пять основных вариантов прохождения пучка Кента: слева-сбоку, слева-сзади, справа сбоку, справа-сзади и по передней части межжелудочковой перегородки (МЖП), Однако, даже эти ЭКГ критерии прохождения пучка Кента (Рис. 37) совпадают с точной его локализацией не более чем в 30-40% случаях.

При расположении пучка Кента слева-сбоку, что встречается наиболее часто (до 46% всех случаев), на ЭКГ регистрируется:

- вертикальное положение электрической оси сердца;

- положительная дельта-волна и комплекс QRS в отв. V1-V2;

- отрицательная дельта-волна в отв. I, AVL, V5-V6;

- интервал P-R, обычно, нормальный (не менее 0,12 сек), а дельта-волна слабо выражена во всех отведениях.

При расположении пучка Кента слева-сзади на ЭКГ регистрируются следующие признаки:

- отклонение электрической оси сердца влево;

- положительная дельта-волна и комплекс QRS во всех грудных отведениях.

При расположении пучка Кента справа-сбоку на ЭКГ регистрируются следую­ щие признаки:

- отклонение электрической оси сердца влево;

- отрицательная дельта-волна и комплекс QS в отведениях III, AVF, V1-3.

При расположении пучка Кента справа-сзади на ЭКГ регистрируется:

- отклонение электрической оси сердца влево;

- отрицательная дельта-волна и комплекс QS в отведениях IlI, AVF, V - положительный комплекс QRS в отведениях V2-3.

При передне-септальном расположении пучка Кента на ЭКГ регистрируется:

- отрицательные комплексы QRS в отведениях V1-V3;

- положительная дельта-волна в отведениях I, II, AVF.

Вклад в определение прохождения пучка Кента вносит и ЧПЭС. Справа или слева проходит пучок Кента можно судить по векторному анализу изменений зубца «Р» Рис.38 Зубец "Р" при пищеводной электрограмме (ПЭГ) у больного с синдромом WPW при развитии ортодромной тахикардии и прохождении пучка Кента справа.

Примечание: объяснение в тексте.

на пищеводной ЭГ, снятой до и во время пароксизма ортодромной тахикардии.

Векторный анализ зубца «Р» базируется на основном законе электрографии, кото­ рый гласит, что если волна возбуждения приближается к отведению — регистриру­ ется положительное отклонение, если удаляется — то отрицательное отклонение.

Итак, при прохождении пучка Кента справа не отмечается существенных измене­ ний вида и полярности пищеводного зубца «Р», зарегистрированного во время пароксизма ортодромной тахикардии, по сравнению с пищеводным «Р» до паро­ ксизма [Рис. 38).

В случае прохождения пучка Кента слева, отмечается изменение вида и полярности пищеводного зубца «Р» во время пароксизма ортодромной тахикардии с усилени­ ем его отрицательной части (Рис. 39). При сравнении изменений пищеводного зуб Рис.39 Изменение пищеводного зубца "Р" (ПЭГ) во время ортодромной тахикардии у больного с левосторонним расположением п. Кента.

Примечание: объяснение в тексте ца «Р» не следует забывать, что сравнивать их надо в одном и том же отведении ЭКГ и с одного и того же полюса электрода (дистального или проксимального).

Изменение вида и полярности пищеводного зубца «Р» на ПЭ во время пароксизма ортодромной тахикардии при разном расположении пучка Кента можно объяснить направлением главного вектора электродвижущей силы при ретроградной деполя­ ризации предсердий (Рис. 40 ).

Незнание типов синдрома WPW является частой ошибкой в установлении ложного острого инфаркта миокарда врачами бригад скорой помощи, приехавших к боль­ ному с болями в области сердца. Дело в том, что при типе «В» синдрома WPW у больного обычно на ЭКГ в отведении III и AVF регистрируется желудочковый комп­ лекс типа QS или QR с отрицательным зубцом «Т», В этой ситуации, врач скорой помощи, отметив эти изменения, устанавливает диагноз острого инфаркта миокар­ да нижней локализации и больного госпитализируют в блок интенсивной терапии (БИТ). Далее эти больные, иногда, проходят полную программу лечения инфаркта миокарда с последующей реабилитацией в кардиологическом санатории. И только спустя многие месяцы, имея диагноз постинфарктного кардиосклероза, правиль­ ность установленного диагноза подвергается сомнению, т. к. врач не отмечает со­ ответствующей динамики ЭКГ, характерной для ИМ. Описанная выше ситуация не Рис.40 Направление вектора зубца "Р" на ПЭГ при ортодромной тахикардии и расположении пучка Кента справа или слева Примечание: объяснение в тексте придумана, а взята из жизни и случается довольно часто. Конечно, больной синд­ ромом WPW имеет право перенести инфаркт миокарда. Однако, если кроме зас­ тывших изменений на ЭКГ ничего больше не говорит за инфаркт миокарда, его следует подвергнуть сомнению.

Чтобы доказать у такого больного отсутствие рубцовых изменений в миокарде требуется использовать дополнительные диагностические усилия. При этом могут быть использованы следующие методы и приемы:

1. Эхокардиография (ЭхоКГ), которая устанавливает наличие в миокарде участков с гипо- или акинезией.

2. Изотопные методы диагностики, оценивающие перфузию миокарда, особенно в условиях физической нагрузки — сцинтиграфия миокарда с таллием 201.

3. Запись ЭКГ после внутривенного (в/в) введения препаратов, блокирующих про­ ведение по пучку Кента, после чего может произойти исчезновение признаков «ИМ», 4. Проведение велоэргометрического теста (ВЭМ), при котором в ряде случаев отмечается исчезновение признаков синдрома WPW и вслед за этим и призна­ ков «ИМ».

5. Проведение ЧПЭС с регистрацией и анализом ЭКГ:

а) в момент достижения точки Венкебаха пучка Кента, когда появятся комплексы QRS без участия пучка Кента (то же при достижении ЭРП пучка Кента);

б) в момент развития (провокации) ортодромной тахикардии, при которой ис­ ключается влияние на комплекс QRS проведения по пучку Кента.

Исчезновение патологического зубца «Q» на ЭКГ, при снятии влияния пучка Кента на формирование комплекса QRS, и будет служить диагностическим критерием, позволяющим констатировать отсутствие крупноочаговых рубцовых изменений ми­ окарда.

Заканчивая данный раздел, подчеркнем, что полярность больных с синдромом WPW огромна: от больных, имеющих угрозу внезапной сердечной смерти при сочетании с пароксизмами МА, до больных не имеющих вообще никаких сердечных проблем при этом синдроме. Электрофизиологическая активность пучка Кента мажет изме­ няться со временем, что необходимо учитывать при наблюдении за этими больны­ ми. Известны больные у которых:

1. синдром WPW впервые диагностируется в зрелом возрасте, при его отсутствии на ранних ЭКГ;

2. синдром WPW исчезает при достижении определенного возраста, возможно за счет развития атеросклеротического кардиосклероза в месте прохождения пуч­ ка Кента и прерывания проведения по нему;

3. явный синдром WPW переходит в скрытый и наоборот.

Такое многообразие форм синдрома ПВЖ (п. Кента) и возможных их переходов одних в другие делает необходимым рекомендовать таким больным длительное ди­ намическое амбулаторное наблюдение с использованием функциональных мето­ дов исследования сердца (ЭКГ, ЭхоКГ, ЧПЭС, ВЭМ) не реже 1 раза в год при отсутствии жалоб со стороны больного и более частое наблюдение при появлении жалоб.

В заключение, следует отметить, что синдром преждевременного возбуждения же­ лудочков может быть проявлением функционирования ни одного, а нескольких ано­ мальных путей проведения (например: 2-х пучков Кента или пучка Кента и пучка Джеймса), что делает диагностику еще более затруднительной, а проявления еще более разнообразными.

ИЗУЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНЫХ ПЕРИОДОВ МЕТОДОМ ЧПЭС Рефрактерные периоды (РП) различных структур, в том числе и дополнительных аномальных путей проведения, изучают с помощью программированной электро­ стимуляции одиночным экстрастимулом на фоне навязанного ритма. Для этого при­ меняют программу стимуляции, которая предусматривает навязывание базового ритма со стандартной частотой 100 имп./мин, в 9-10 последовательных комплек­ сах, после чего наносится программируемый экстрастимул с постепенно уменьша­ емым интервалом сцепления с предыдущим (последним базовым) комплексом. Так как базовая частота составляет 100 имп./мин., что равно интервалу Ст-Ст - мс, то уменьшение интервала сцепления экстрастимула начинается с 580 мс и далее уменьшается на 20-40 мс при каждой стимуляции (580-540-500-460 и т. д. ), Используя метод ЧПЭС, мы можем изучать следующие рефрактерные периоды (Рис. 41):

1. относительный рефрактерный период (ОРП) АВ-узла — максимальный интервал сцепления Ст-Ст1, при котором возникает замедление проведения по АВ-узлу.

Первое преобладание интервала Cт1-R над CТ-R;

2. эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ-узла — максимальный интервал сцепления Ст-Ст1, при котором стимул Cт1 блокируется в АВ-узле и не прово­ дится на желудочки;

3. функциональный рефрактерный период (ФРП) АВ-узла — наименьшее расстоя­ ние между двумя последовательно проведенными к желудочкам импульсами (Ст-Ст1);

4. ЭРП предсердий — максимальный интервал сцепления Ст-Ст1, когда экстрасти­ мул (СТ1) не вызывает деполяризации предсердий;

5. ЭРП пучка Кента — максимальный интервал сцепления Ст-Ст1, при котором блокируется проведение экстрастимула (Ст1) через пучок Кента.

6. ЭРП пучка Джеймса — максимальный интервал сцепления Ст-Ст1, когда блоки­ руется проведение на желудочки от экстрастимула (Ст1), при условии что по мере укорочения интервала сцепления Ст-Ст1 не происходит увеличения интер­ вала CT1- R (увеличение не более 40 мс).

Рис.41 Определение рефрактерных периодов (РП) различных структур сердца методом ЧПЭС (програмированная стимуляция одиночным электростимулом.

Объяснение в тексте ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИАРИТМИЙ С ПОМОЩЬЮ МЕТОДА ЧПЭС Прежде чем излагать тему данного раздела необходимо дать классификацию суп­ равентрикулярных нарушений ритма (СНР). К СНР относятся любые нарушения ритма, источник которых находится выше пучка Гиса.

Итак, среди СНР выделяют:

1. Экстрасистолия:

- предсердная;

- из АВ-соединения.

2. Синдром слабости синусового узла (СССУ).

3. Предсердные тахиаритмии:

а) синусовая тахикардия;

б) синоатриальная реципрокная тахикардия (СРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ):

- монофокусная;

- полиморфная или хаотическая;

г) мерцательная аритмия (МА):

- мерцание (фибрилляция) предсердий;

- трепетание предсердий.

4. Атриовентрикулярные (узловые) тахикардии:

- с участием дополнительных аномальных путей проведения;

- без участия дополнительных путей проведения или собственно узловые тахи­ кардии;

- непароксизмальная узловая тахикардия.

Из представленной выше классификации были подробно рассмотрены выше воп­ росы, связанные с СССУ и синдромом WPW. Рассмотрим, какое отношение ЧПЭС может иметь к оставшимся видам данной классификации.

Диагностика предсердной или узловой экстрасистолии по ЭКГ несложна: наличие любого зубца «Р» перед комплексом QRS указывает на то, что экстрасистола пред­ сердная, а отсутствие зубца «Р» перед QRS на то, что экстрасистола узловая.

Однако, есть ситуации, когда наличие экстрасистолы устанавливается только при записи чреспищеводной ЭГ. Речь идет о блокированной предсердной экстрасисто­ ле по типу бигемении. Вообще, блокированная предсердная экстрасистола (Рис.

42) диагностируется тогда, когда есть любые изменения контура единственного зубца «Т», находящегося в период паузы на ЭКГ (появление двугорбости, заострен Рис.42 Синусовая пауза (СП), обусловленная СА - блокадой II степени (А) и пауза, связанная с блокированной предсердной экстрасистолой (В) ности, отрицательной фазы, уплощение вершины и т. д.). В случае, если блокиро­ ванная предсердная экстрасистола аллоритмирована по типу бигемении, то диаг­ ностировать ее по ЭКГ достаточно трудно, т. к. все зубцы «Т» одинаково изменены, а поскольку ритм желудочков при этом редкий, врач часто предполагает диагноз СССУ (Рис. 43).

Рис.43 Блокированная предсердная экстрасистола по типу бигемении (А) с синхронной записью ПЭГ (В) Примечание: объяснение в тексте Кроме того, ЧПЭС может провоцировать или подавлять экстрасистолию (суправен­ трикулярную или желудочковую), что необходимо отмечать в протоколе исследова­ ния, т. к. это бывает важным при выборе тактики лечения (тахи- или брадизависи мые экстрасистолы).

Применительно к суправентрикулярным тахиаритмиям, ЧПЭС имеет двоякое значе­ ние. Во-первых, с помощью данного метода можно индуцировать любой вид СВТ, а значит в дальнейшем изучить его и установить топическую диагностику данной та­ хикардии. Во-вторых, метод ЧПЭС является и лечебной методикой способной купи­ ровать пароксизм СВТ, с чего иногда и начинается знакомство больного с данным методом.

Для провокации тахиаритмии используются различные режимы стимуляции и при­ емы. Тот способ стимуляции, который индуцировал тахиаритмию, обязательна ука­ зывается в протоколе исследования с указанием частоты стимуляции или интерва­ лов сцепления 1-го или 2-го экстрастимулов, спровоцировавших пароксизм тахиа­ ритмии.

Синусовая тахикардия не представляет сложностей в ее диагностике. Однако, сле­ дует иметь в виду, что для водителей ритма не возможна пароксизмальность изме­ нений ритма, т. е. ритм не может мгновенно изменяться. Так, диагноз: «Пароксиз­ мальная синусовая тахикардия» показывает незнание врачом данного вопроса, т. к. этого не бывает никогда. Изменение частоты для водителя ритма всегда проис­ ходит постепенно и никогда не мгновенно.

Синоатриальная реципрокная тахикардия (СРТ) — пароксизмальная тахикардия в основе которой лежит механизм повторного входа, а циркуляция импульса прохо­ дит в верхней части правого предсердия с обязательным прохождением через СУ.

В силу этого, во время развития пароксизма, ЭКГ не отличима от обычной синусо вой тахикардии. Единственное отличие от синусовой тахикардии — это наличие пароксизмальности что и отмечают больные: внезапное начало и внезапное окон­ чание С помощью ЧПЭС эта тахикардия довольно легко индуцируется и купируется (синусовая тахикардия никогда], а на ПЭ регистрируются такие же «Р1» как и «Р» на ЭКГ до или после пароксизма. Синоатриальная реципрокная тахикардия, обыч­ но довольно легко провоцируется различными бытовыми факторами, но пароксизм носит неустойчивый характер и зачастую самостоятельно быстро купируется.

Пароксизмальная предсердная монофокусная тахикардия (ППМТ) также может быть индуцирована с помощью ЧПЭС. Диагноз ее устанавливается при регистрации на ПЭ, во время пароксизма, перед комплексом QRS любого зубца «Р», не изменяю­ щегося от комплекса к комплексу. Эта тахикардия успешно может быть купирована ЧПЭС.

Пароксизмальная предсердная полиморфная (или хаотическая) тахикардия (ПППТ) также может быть индуцирована ЧПЭС. Данная тахикардия характерна для боль­ ных с хроническими легочными обструктивными заболеваниями и ее возникновение считается плохим прогностическим признаком. А ее возникновение, обычно, быва­ ет связано с тем, что часто применяется у данной категории больных — введением эуфиллина. Диагноз данной тахикардии несложен: комплексы QRS следуют нерегу­ лярно, как при мерцательной аритмии, однако перед комплексами QRS регистри­ руются различные зубцы «Р» (положительные, отрицательные, двухфазные и т. п. ).

Препаратом выбора для купирования данной тахикардии является верапамил. ЧПЭС данную тахикардию не купирует. При записи ПЭ во время пароксизма регистриру­ ется, наряду с полной нерегулярностью ритма, различного вида зубцы «Р».

Пароксизмальная мерцательная аритмия (ПМА) — провоцируется методом ЧПЭС в 50­60% случаев. Возможность индукции ПМА методом ЧПЭС зависит от частоты самостоятельных пароксизмов. При редких пароксизмах, не чаще чем 1 раз в ме­ сяц или реже — возможность спровоцировать ПМА методом ЧПЭС невысока. И наоборот, при частых самостоятельных ПМА, 2­3 раза в неделю, вероятность про­ вокации ПМА методом ЧПЭС высока. Диагностика МА не представляет сложнос­ тей у врачей. В случае ее провокации во время проведения ЧПЭС необходимо помнить, что метод ЧПЭС не купирует данный вид тахиаритмии, в связи с чем стимуляция прекращается.

Пароксизм трепетания предсердий (ПТП) может быть спровоцирован и купирован методом ЧПЭС. Диагностика трепетания предсердий обычно несложна по обычной ЭКГ, однако, если это вызывает затруднения помощь оказывает запись чреспище­ водной ЭГ, на которой регистрируются крупноволновые Предсердные волны воз­ буждения, переходящие одна в другую [без наличия изолинии между ними) с часто­ той следования от 250 до 350, Возможность купирования пароксизма трепетания предсердий методом ЧПЭС наиболее высоко в первый день развития пароксизма и резко падает в последующие дни. Поэтому надо стремиться купировать пароксизм первый же день его возникновения. Купирующие свойства стимуляции повышают­ ся если оно проводится на фоне введения сердечных гликозидов. Для купирования пароксизма трепетания предсердий применяется воздействие на предсердия часто­ ты 350­400 имп/мин в течение 5 секунд.

Пароксизмальные АВ­узловые тахикардии [без участия дополнительных путей про­ ведения) легко индуцируются и купируются с помощью ЧПЭС. Диагностика АВ­ узловой тахикардии основана на регистрации пищеводной ЭГ во время развития пароксизма и определения ретроградного зубца «Р» по отношению к комплексу QRS. Возможны три варианта АВ-узловой тахикардии, связанные с особенностями циркуляции импульса внутри АВ-соединения (Рис. 30). При первом варианте деполя­ ризация желудочков и предсердий происходит почти одновременно, поэтому зубец «Р» скрыт в комплексе QRS. При втором варианте, деполяризация желудочков на­ чинается несколько раньше деполяризации предсердий, поэтому ретроградный (от­ рицательный) зубец «Р» регистрируется в конце комплекса QRS в виде появления псевдозубца «S», которого нет на ЭКГ вне пароксизма. При этом интервал «R-P 1 » на пищеводной ЭГ не превышает 100 мс. Второй вариант АВ-узловой тахикардии необходимо дифференцировать с ортодромной тахикардией при скрытом синдро­ ме WPW. Учет ряда признаков позволяет сделать это. Так, при АВ-узловой тахикар­ дии появляется псевдозубец «S» (неполный зубец «Р»), в то время как при ортодром­ ной тахикардии ретроградный зубец «Р»виден полностью и расположен в сегменте ST. Кроме того, интервал «R-P 1 » при АВ-узловой тахикардии не превышает 100 мс, а при ортодромной тахикардии всегда больше 100 мс. Третий вариант, АВ-узловой тахикардии встречается довольно редка у взрослых, но достаточно часто у детей.

Связан он с особенностями циркуляции импульса, когда импульс входит в желудоч­ ки через АВ-узел по быстрому пути (бета-путь), а возвращается на предсердия через медленный путь АВ-узла (альфа-путь). При такой циркуляции импульса, рет­ роградная деполяризация предсердий значительно запаздывает по отношению к деполяризации желудочков, а ретроградный «Р» на ЭКГ регистрируется в виде от­ рицательного зубца перед комплексом QRS. Третий вариант АВ-узловой тахикар­ дии не возможно отличить по ЭКГ от предсердной тахикардии из нижней части правого предсердия. Однако, применение вагусных проб или введение препара­ тов, ухудшающих проводимость АВ-узла (АТФ), а также хороший купирующий эф­ фект ЧПЭС, позволяют провести дифференциальную диагностику этих тахикардий.

Если вагусные пробы, введение АТФ и частая стимуляция купируют тахикардию — это АВ-узловая тахикардия. При отсутствии эффекта — предсердная тахикардия, диагностика которой при проведении этих проб облегчается, т. к. развитие блокады проведения в АВ-узле, позволяет зарегистрировать продолжающуюся Предсердную тахикардию с проведением на желудочки 1:2 или 1:3 и т. п.

Непароксизмальная АВ-узловая тахикардия связана с эктопической активностью водителя ритма из какой-либо части АВ-соединения, поэтому она имеет все ЭКГ признаки АВ-узловой тахикардии, но без пароксизмальности (нет внезапного нача­ ла и окончания тахикардии]. Данный вид тахикардии характеризуется постепенным увеличением частоты [период «разогрева») и таким же постепенным уменьшением частоты (период «охлаждения»). При этом часто на ЭКГ регистрируется АВ-диссоци­ ация между СУ и эктопическим центрам из АВ-соединения. Метод ЧПЭС не облада­ ет способностью провоцировать или купировать данную тахикардию.

ПРИЛОЖЕНИЕ Клинические примеры ЧПЭС ЭКГ 5.2 (ПОДПИСЬ К ЭКГ) Четкие изменения сегмента ST ишемического типа (проба на ИБС — положительная) при частоте стимуляции 140 имп/мин без возникновения болевого синдрома.

Депрессия сегмента ST в 1-ом постстимуляционном комплексе составила (по сравнению с исх. ЭКГ): V1 - 1,0 мм;

V2 - 1,0 мм;

V3 - 2,0 мм;

V4 - 2,0 мм;

V5 - 2,0 мм;

V6 - 1,0 мм.

В отведениях V4-V6 депрессия сегмента SТ - косонисходящего типа.

Ишемические изменения сегмента ST исчезли к 10-му постстимуляционному комплексу.

ЭКГ 5.3 (ПОДПИСЬ К ЭКГ) Выраженные изменения сегмента ST ишемического типа при частоте стимуляции 160 имп/мин. Развитие типичного болевого синдрома.

Депрессия сегмента ST в 1-ом постстимуляционном комплексе QRS-T составила (по сравнению с исх. ЭКГ): V1- 1,0 мм;

V2 - 2,5 мм;

V3 - 4,0 мм;

V4 - 4,0 мм;

V5 - 3,0 мм;

V6 - 1,0 мм.

В отведениях V2-V6 депрессия сегмента ST - косонисходящего типа. После прекращения стимуляции сегмент ST вернулся к исходному уровню к комплексу. Следует подчеркнуть, что даже при таких выраженных изменениях сегмента ST во время стимуляции ЭКГ довольно быстро возвращается к исходному состоянию. У данного больного после прекращения стимуляции частотой 160 имп/мин ЭКГ вернулась к исходной к 25 комплексу QRS-T, что составляет не более 15 секунд.

ЭКГ 15. Плавное увеличение частоты стимуляции со 100 имп/мин до 180 имп/мин.

Отмечено значительное увеличение признаков синдрома WPW по мере учащения ритма кардиостимулятора от 100 до 160 имп/мин. При достижении частоты стимуляции 180 имп/мин проведение импульса по пучку Кента было блокировано, что свидетельствует о достижении точки Венкебаха пучка Кента ( 1 8 0 ) проведения импульса при частоте стимуляции 1 8 0 имп/мин осуществлялось чрез АВ-узел, что подтверждается следующим:

1. Внезапным появлением узких комплексов QRS;

2. Исчезновением признаков синдрома WPW;

3. Внезапным увеличением интервала Ст-R со 160 мс (но частоте 160) до 2 4 мс (на частоте 180).

Данный пример показывает возможность АВ-узла проводить через себя большую частоту ритма, чем пучок Кента. Точка Венкебаха АВ-узла равна 190, в то время как точка Венкебаха пучка Кента равна 180.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

1. ЧПЭС - чреспищеводная электростимуляция сердца.

2. ИБС - ишемическая болезнь сердца.

3. WPW (ВПУ) - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта 4. СССУ - синдром слабости синусового узла 5. AB - атриовентрикулярный 6. ПЭ - пищеводная электрограмма 7. CLC - синдром Клерка-Леви-Кристеску 8. LGL - синдром Лауна-Ганонга-Левина 9. ЧСС - частота сердечных сокращений 10. ЭХОКГ - Эхокардиография 11. СВТ — суправентрикулярная тахиаритмия 12. Ст - артефакт экстрастимула 13. ЭГ - эпектрограмма 14 ПП - потенциал покоя 15. ПД - потенциал действия 16. РП — рефракторный период 17. АРП - абсолютный рефрактерный период 18 ОРП - относительный рефрактерный период 19. ФРП - функциональный рефрактерный период 20. ЭРП - эффективный рефрактерный период 21. СДД - спонтанная диастолическая деполяризация 22. МА - мерцательная аритмия 23. ИМ - инфаркт миокарда 24. ВЭМ - велоэргометрия 25. АД - артериальное давление 26. ЭФИ - электрофизиологическое исследование 27. СУ - синусовый узел 28. ВВФСУ - время восстановления функции СУ 29. КВВФСУ - коррегированное ВВФСУ 30. ВСАП - время синоатриального проведения 31. СПВЖ - синдром преждевременного возбуждения желудочков 32. ФЖ - фибрилляция желудочков 33. МЖП - межжелудочковая перегородка.

Вы можете заказать книги издательства «Оверлей» по адресу:

Москва, 107014, а/я 451, ООО «Оверлей» или E-mail: overlay@orc.ru А.Н.Толстов ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЧРЕСПИЩЕВОДНОЙ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ СТИМУЛЯЦИИ СЕРДЦА Монография.

Ответственный редактор Е.А. Потапенков Оригинал-макет М.Соловьева Подписано в печать с оригинал-макета 21,7. Бумага офсетная №1. Печать офсетная.

Формат бумаги 60x84/16. Тираж 3000 экз.

Издательство «Оверлей», лицензия ИД №01249 от 20.03.2000 г.

107113 Москва, ул. Сокольнический вал, дом 46.

В издательстве "Оверлей" в 2001 году будут выпущены книги:

Шевченко Н.М. "Рациональная кардиология" третье издание, переработанное, дополненное Кечкер М.И.

"Электрокардиографические заключения с иллюстрациями и описание изменений ЭКГ" Шевченко Н.М.

"Основы клинической электрокардиографии" Игнатов, Игнатова "Соматические заболевания у детей.

Диагностика и лечение"

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.