WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...»

-- [ Страница 5 ] --

Рак молочной железы Рак молочной железы 2. Инфильтрирующие. 2.1. Инфильтрирующий протоковый рак. 2.2. Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. 2.3. Инфильтрирующий дольковый рак. 2.4. Слизистый (медуллярный) рак. 2.5. Папиллярный рак. 2.6. Тубулярный рак. 2.7. Аденокистозный рак. 2.8. Секреторный рак. 2.9. Апокринный рак. 2.10. Рак с метаплазией: 2.10.1. плоскоклеточного типа;

2.10.2. веретёноклеточного типа;

2.10.3. хондроидного и остеоидного типов;

2.10.4. смешанного типа. 3. Болезнь Педжета (рак соска). 4. Саркома. 5. Лимфома (первичная). 6. Метастазы опухолей других органов. Кроме ответа на вопрос о наличии либо отсутствии злокачественной опухоли, гистологическое исследование даёт подробную характеристику патологического процесса. При операциях по поводу узловых форм фиброаденоматоза наряду с определением степени выраженности пролиферации, наличием атипичных изменений имеет значение указание на присутствие кистозных изменений, склерозирующего аденоза. В 1998 г. было дополнено положение о предопухолевых изменениях ткани молочной железы согласно гистологическим данным с выделением относительного риска развития рака молочной железы по сравнению с таковыми у женщин без патологических изменений. Незначительно повышен риск при: склерозирующем аденозе;

фиброаденомах с наличием пролиферативных изменений в окружающих тканях;

«цветущей» гиперплазии без атипии;

внутрипротоковой папилломе без атипии. Умеренно повышен риск развития рака при дольковой или протоковой атипичной гиперплазии эпителия или склерозирующем аденозе с атипичной гиперплазией эпителия. Значительно повышен риск при карциноме in situ.

Наиболее важное значение гистологическое исследование имеет при раке молочной железы. Указывают морфологическую характеристику опухоли (дольковый или протоковый рак, рак in situ или инвазивный и т.д.), степень дифференцировки опухоли, наличие инвазии сосудов, выраженного внутрипротокового компонента, лучевого патоморфоза. Указывают число исследованных и поражённых метастазами лимфатических узлов, их характеристику (микрометастазы, макрометастазы, размеры узлов). Некоторые гистологические характеристики являются также важными прогностическими факторами. При опухолях так называемых благоприятных гистологических форм (папиллярный, тубулярный, слизеобразующий рак) показатели выживаемости выше, чем при инвазивном протоковом или дольковом раке. Плохое прогностическое значение имеет инвазия лимфатических и кровеносных сосудов (значительно повышает вероятность отдалённых метастазов и снижает выживаемость больных). В ряде случаев при инвазии опухолью кровеносных сосудов могут обнаруживаться опухолевые эмболы – признак плохого прогноза. Перечисленные морфологические маркёры объединяют общим понятием «степень злокачественности (дифференцировки) опухоли».

Иммуногистохимическое исследование Рецепторы стероидных гормонов при раке молочной железы используют для оценки гормональной чувствительности опухоли и имеют прогностическое значение. Опухоли с высоким содержанием рецепторов стероидных гормонов, как правило, имеют высокую дифференцировку, низкую пролиферативную активность и менее агрессивное течение. Определение рецепторов эстрогена и прогестерона проводят гистохимическими методами в ткани опухоли и метастазов. Пограничные значения для определения статуса рецепторов эстрогена в ткани опухоли для различных методик следующие: связывание лигандов – минимум 10 фмоль/мг, максимум > 100 фмоль/мг;

иммуноферментный анализ – минимум 20 фмоль/мг, максимум > 100 фмоль/мг;

окрашивание гистохимическим методом (% клеток) – не менее 10% клеток (максимальное значение 30–100%). В опухолевой ткани молочной железы идентифицированы и другие факторы, характеризующие метастатический потенциал опухоли. Наибольшее внимание уделяют онкогену HER-2/neu как прогностическому фактору, а также возможности использования Рак молочной железы анти-HER-2/neu-антител для лечения рака молочной железы как в сочетании с химиотерапией, так и самостоятельно. Гиперэкспрессия этого гена определяется в ткани опухоли примерно у 1/3 больных раком молочной железы и ассоциируется с плохим прогнозом и малой чувствительноcтью к тамоксифену.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дисгормональные заболевания. Повышение плотности ткани желёз, дольчатость или зернистость без доминантных образований. Симптомы чаще носят циклический характер, усиливаясь перед менструацией. Хирургическое лечение не показано. Фиброаденома. Плотноэластическая, с чёткими контурами, подвижная, часто очень подвижная опухоль. При характерной клинической картине, данных УЗИ и ТАБ, отсутствии роста в течение 1 мес и более возможно наблюдениеB [38]. Киста. Болезненное, обычно «внезапно» появившееся образование. Чаще при УЗИ выявляют множественные кисты. После подтверждения диагноза выполняют ТАБ. Хирургическое лечение не показано. Внутрипротоковая папиллома. Кровянистые или обильные серозные выделения из одного протока. После подтверждения дуктографией локализации папиллом показано оперативное лечение. Субареолярный абсцесс. Болезненное образование под краем ареолы с гиперемией кожи над ним. Диагноз подтверждают ТАБ. После разрешения воспаления показано скрининговое обследование. Рак молочной железы. Плотная, с нечёткими контурами, ограниченно подвижная опухоль. Могут быть втяжение, отёк и утолщение кожи, увеличение лимфатических узлов. Боль отмечается у 5–20% больных. Маммография, УЗИ и ТАБ обязательны, при сомнениях в диагнозе показана трепано- или хирургическая биопсия.

Рак молочной железы ЛЕЧЕНИЕ Применяют следующие методы лечения: хирургический, комбинированный (сочетание операции с лучевой или лекарственной терапией) и комплексный (сочетание операции с лучевой и лекарственной терапией). Доминирует хирургический метод лечения. План лечения составляют с учётом стадии опухолевого процесса, морфологической структуры опухоли, возраста пациентки, сопутствующих заболеваний, общего состояния больной.

Цели лечения При начальных стадиях – добиться полного выздоровления (радикальное лечение). При распространённом процессе или возникновении метастазов – продление жизни (паллиативное лечение) и/или улучшение её качества (симптоматическое лечение).

Показания к госпитализации Госпитализация показана для проведения хирургического лечения и в ряде случаев – сложных диагностических исследований. Лучевая и химиотерапия могут проводиться амбулаторно, а при плохой переносимости, ослабленном соматическом состоянии показано лечение в стационаре.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургический метод является на сегодня ведущим в излечении больных раком молочной железы. С развитием методов лучевой и химиотерапии, разработкой новых эффективных методов диагностики, уточняющих распространённость опухолевого процесса в железе, появились и активно внедряются с 80-х годов ХХ века органосохраняющие операции при раке молочной железы. Большинству больных с I–II стадией при размере опухоли до 2,5 см может быть проведено органосохраняющее лечение, результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомииA [41]. К органосохраняющим операциям относятся лампэктомия, широкое иссечение опухоли, сегментарная (секторальная) резекция, квадрантэктомия. Независимо от терминологии их цель – радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. При удалении больших объёмов (субтотальная резекция и подкожная мастэктомия) эстетический эффект можно достичь только при одномоментной реконструкции железы. Обязательный этап – подмышечная лимфаденэктомия либо биопсия «сторожевого» лимфатического узлаB [22]. Мастэктомию можно выполнять с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями без или в комбинации с эндопротезом. У больных раком молочной железы IIB и IIIА стадий метод выбора – радикальная мастэктомия по Маддену с или без реконструкции или органосохраняющая операция при удалении более 2/3 железы (субтотальная или подкожная мастэктомия), которые должны сопровождаться одномоментной реконструкцией железы. При Рак молочной железы IIIB стадии выполняют радикальную мастэктомию или расширенную радикальную модифицированную мастэктомию. Реконструктивные операции не показаны.

Противопоказания к хирургическому лечению Распространённость опухолевого процесса: рожистоподобный рак;

распространённый отёк кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;

отёк верхней конечности в результате множественных метастазов в лимфатических узлах;

обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки. Общие противопоказания: тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность;

выраженные нарушения обменных процессов – декомпенсация сахарного диабета, тяжёлая почечная и печёночная недостаточность;

нарушения мозгового кровообращения.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ ОПЕРАЦИЙ Лампэктомия. Радикальная секторальная резекция (по Блохину). Квадрантэктомия с лимфаденэктомией. Гемимастэктомия с лимфаденэктомией. Субтотальная резекция с лимфаденэктомией. Подкожная мастэктомия с лимфаденэктомией.

Лампэктомия Рак молочной железы Под лампэктомией понимают удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без их обширного иссечения. Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2, а чаще до 4 см здоровой ткани по краям опухоли. Органосохраняющие операции обязательно следует дополнять лучевой терапией. Объём удаляемой ткани определяется размерами опухоли, её гистологической характеристикой и результатами интраоперационного цитологического исследования, подтверждающими отсутствие опухоли в краях резекции. Локализацию и форму разреза при проведении лампэктомии выбирают в зависимости oт локализации опухоли и с учётом мак симального сохранения кожи. При локализации опухоли в центральном квадранте оптимальные доступы периареолярный или дугообразный, в нижних отделах предпочтительнее радиальный разрез. После рассечения кожи ткань железы вокруг опухоли иссекают на всю глубину до фасции большой грудной мышцы. Большинство хирургов предпочитают проводить иссечение с помощью скальпеля, поскольку необходимо исследовать края разреза микроскопически для подтверждения отсутствия опухоли в краях резекции. Пальцами хирург оттесняет опухоль в сторону во время диссекции, что снижает риск проведения разреза через опухолевую ткань. Целесообразно произвести мобилизацию удаляемого участка ткани сбоку и снизу от опухоли сначала с одной, а затем с другой стороны. Как самостоятельный метод хирургического лечения лампэктомию применяют, как правило, только при карциноме in situ и небольших опухолях, выявленных при скрининговой маммографии. Больных следует тщательно обследовать для исключения мультифокальности/мультицентричности опухоли.

Секторальная резекция Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками. В зарубежной литературе приняты термины «широкое иссечение» (wide excision) или «сегментарная (partial) мастэктомия». При удалении 1/4 части железы используют термин «квадрантэктомия». В отечественной литературе данную операцию принято называть также радикальной резекцией. При выполнении операции обязательно удаление кожи над опухолью и магистральных протоков до соска, фасции большой грудной мышцы соответствующей зоны. При расположении небольшой опухоли в верхненаружном квадранте удалять опухоли и подмышечные лимфатические узлы можно единым блоком за счёт продления разреза по краю большой грудной мышцы (радикальная секторальная резекция по Н.Н. Блохину). При этих операциях из эстетических соображений необходимо сохранять не менее 2/3 железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основные критерии – I и IIА стадии заболевания, размер опухоли не более 2,5 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли. Соблюдение этих критериев ограничивает широкое применение подобных операций.

Рак молочной железы АКСИЛЛЯРНАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ Удаление подмышечных лимфатических узлов остаётся важным компонентом в хирургии рака молочной железы как при радикальной мастэктомии (единым блоком), так и при органосохраняющих операциях, выполняемых чаще из дополнительного разреза. В целом лимфаденэктомия преследует в основном диагностические цели – определение показаний к адъювантной химиотерапии и прогноза заболевания. Для получения достоверной информации следует удалять и исследовать не менее 10 лимфатических узлов. Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией (отёк руки, лимфорея), предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла – «сторожевого лимфатического узла». При этом исследовании проводят сцинтимаммографию с 99Тс для определения расположения лимфатических узлов, а непосредственно перед операцией субареолярно вводят краситель, контрастирующий пути лимфоттока. Ориентируясь на данные гамма-счётчика и визуально на окрашенные в синий цвет лимфатические сосуды, хирург удаляет первые 2–3 лимфатических узла от опухоли к подмышечной области (I уровень). Отсутствие поражения этих лимфатических узлов достаточно для установления стадии заболевания pN0. Данная методика показана у больных с отсутствием клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Методика выполнения аксиллярной лимфаденэктомии из отдельного доступа Рука больной на стороне поражения отведена под углом 90° и супинирована. Производят горизонтальный разрез на 2,5–3 см ниже места соединения кожи плеча и подмышечной впадины, между краем большой грудной мышцы и широчайшей мышцей спины. Кожные лоскуты отсепаровывают кверху до уровня плеча и книзу на 4–6 см ниже подмышечного отростка молочной железы. Освобождают наружный край большой грудной мышцы без удаления клетчатки с её передней поверхности. Клетчатку подтягивают зажимом и отсепаровывают от края широчайшей мышцы спины кверху до её сухожильной части. Затем крючком приподнимают край большой грудной мышцы, освобождают fascia clavipectoralis до места её прикрепления у ключицы. Фасцию рассекают поперечно. Клетчатку отсепаровывают только ниже подключичной вены. На расстоянии 2–3 см от грудной стенки находятся грудоспинные артерия и вена. Несколько медиальнее расположена n. thoracodorsalis. Сосуды и нерв образуют треугольник, а ниже проходят вместе. После освобожде Рак молочной железы ния этих сосудов удаляют оставшуюся клетчатку верхнелатерального отдела подмышечной впадины. При этом встречаются лишь 2–3 мелких сосуда, которые необходимо лигировать. При пальпации клетчатки можно обнаружить идущий поперечно n. intercostobrachialis. Его можно сохранить, что поможет избежать нарушений чувствительности внутренней поверхности плеча. Если подозрительные лимфатические узлы трудно отделить от нерва, его пересекают. Затем отсепаровывают и максимально полно удаляют жировую клетчатку между грудоспинными сосудами и широчайшей мышцей спины. Остаются обнажёнными подлопаточная и широчайшая мышца спины. Медиальнее грудоспинных сосудов на грудной стенке располагается n. thoracicus longus. После его чёткой визуализации удаляют оставшуюся клетчатку боковой поверхности грудной стенки. Операцию завершают дренированием для активной аспирации. Дренаж удаляют обычно на 4–5-е сутки (когда количество отделяемого за сутки становится менее 30 мл).

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ РАДИКАЛЬНЫХ МАСТЭКТОМИЙ Радикальная мастэктомия по Маддену. Радикальная мастэктомия по Пэйти. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия. Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия. Мастэктомия по Пирогову. Простая мастэктомия.

Радикальная мастэктомия по Маддену В настоящее время мастэктомия по Маддену является функционально-щадящей радикальной операцией. Удаляют молочную железу с подлежащей фасцией одномоментно с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией и удалением межмышечной клетчатки. При этом сохраняют как большую, так и малую грудные мышцы. Данная операция предпочтительнее при узловых формах рака молочной железы. Сохранение обеих грудных мышц снижает до минимума нарушение функции руки, не ухудшая показатели безрецидивной выживаемостиВ [1]. Сохранение малой грудной мышцы может создать некоторые технические сложности во время удаления подключичной клетчатки.

Рак молочной железы Радикальная мастэктомия по Пэйти Операция отличается сохранением большой грудной мышцы, но при этом удаляют малую грудную мышцу для облегчения доступа к лимфатическим узлам II–III уровня. После отсепаровки кожи молочную железу удаляют с фасцией подлежащей большой грудной мышцы. Ассистент отводит крючком большую грудную мышцу, хирург отсекает малую грудную мышцу и удаляет клетчатку с лимфатическими узлами II–III уровня. Сохранение большой грудной мышцы снижает инвалидизацию больных, улучшает условия для последующею протезирования или реконструкции молочной железы. Необходимо помнить, что пересечение срединного грудного нерва (который огибает малую грудную мышцу) приводит к атрофии латеральной части большой грудной мышцы. Удаление малой грудной мышцы может способствовать развитию рубцовых изменений в области подключичной вены.

Радикальная мастэктомия по Холстеду Радикальная мастэктомия по Холстеду – радикальное удаление поражённой молочной железы вместе с большой и малой грудными мышцами и их фасциями, подключичной, подмышечной и подлопаточной жировой клетчаткой с лимфатическими узлами. Кожу отсепаровывают кверху до ключицы, медиально до грудины, книзу до верхней трети прямой мышцы живота, латерально до широчайшей мышцы спины. Удаляют единым блоком молочную железу, большую и малую грудные мышцы и подключично-подмышечноподлопаточную клетчатку с лимфатическими узлами. Данную операцию в настоящее время выполняют только при прорастании опухоли в большую грудную мышцу. При этом допускается сохранение части большой грудной мышцы. Используют различные виды разрезов кожи в зависимости от локализации и размеров опухоли с учётом закрытия раневого дефекта.

Рак молочной железы Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия Расширенная радикальная подмышечно-грудинная мастэктомия [40] предусматривает одноблочное удаление молочной железы с грудными мышцами или без них, подключично-подмышечной-подлопаточной жировой клетчатки, а также парастернальными лимфатическими узлами и внутренними грудными сосудами, для удаления которых резецируют 2–3 рёберных хряща по парастернальной ли нии. Показание к расширенной мастэктомии – рак, расположенный во внутренних и центральном отделах молочной железы, I, IIА, IIВ стадий. Выявление во время мастэктомии множественных подмышечных метастазов делают иссечение парастернальных лимфатических узлов нецелесообразным, так как это не влияет на прогноз заболевания. В настоящее время разработана значительно менее травматичная методика видеоторакоскопической парастернальной лимфаденэктомии.

Мастэктомия по Пирогову Мастэктомия с подмышечной лимфаденэктомией [3] может быть произведена как радикальное и как паллиативное оперативное вмешательство. Показание к такой операции – начальные (I–IIА) стадии заболевания у пожилых ослабленных больных с тяжёлой сопутствующей патологией.

Простая мастэктомия Простая мастэктомия – удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы – с онкологических позиций не может быть отнесена к радикальному оперативному вмешательству. Показание к мастэктомии – необходимость санирующей операции при распадающейся опухоли, преклонный возраст больной, тяжёлые сопутствующие заболевания.

Расширенная радикальная модифицированная мастэктомия Одновременно с железой удаляют прилежащую к ней кожу с подкожной клетчаткой на расстоянии около 5 см от макроскопических краёв железы, что соответствует следующим границам: сверху – второе межреберье, медиально – противоположный край грудины, латерально – задняя подмышечная линия, снизу – на 5 см ниже субмаммарной складки. Тканевый дефект закрывают кожно-подкожным лоскутом, формируемым путём продления разреза из углов раны вниз и кнаружи или перемещённым на сосудистой ножке нижнеабдоминальным лоскутомС [2]. Данную операцию стали применять с 2001 г. при лечении отёчных форм рака молочной железы, наличии большой опухоли с изъязвлением, рожеподобном раке, т.е. в случаях, когда имеется риск продолженного роста опухоли после выполнения традиционных мастэктомий (Холстеда, Пэйти, Маддена).

Рак молочной железы РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Реконструкция молочной железы может быть произведена как одномоментно с радикальной операцией на железе, так и отсрочено. Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии осложняются формированием заново формы и объёма железы, созданием сосковоареолярного комплекса, субмаммарной складки. Эстетический недостаток данных операций – наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы. Эстетически предпочтительными являются варианты реконструкции после субтотальной и подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы и сосково-ареолярный комплекс, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещённым на сосудистой ножке аутотрансплантантом – широчайшей мышцей спины или деэпителизированным абдоминальным подкожно-мышечным лоскутом с или без эндопротеза. Противопоказания к вышеуказанным операциям – подрастание опухоли к ареоле и соску, раковая инфильтрация в клетчатке подмышечной области. Возможность выполнения реконструктивных операций с хорошими результатами способствует быстрому восстановлению психосоматического статуса больных.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ Лучевую терапию в предоперационном периоде проводят с целью повышения абластичности операции или перевода неоперабельной опухоли в операбельную (при недостаточных возможностях неоадъювантной химиотерапии). Послеоперационную лучевую терапию назначают для снижения числа местных рецидивов при органосохраняющих операцияхА [10, 42] и после мастэктомии при поражении более 4 лимфатических узловВ [19, 30]. Задачи предоперационной телегамматерапии: Девитализация либо максимальное угнетение клоногенных опухолевых клеток, которые неизбежно будут выделяться в кровеносное русло во время операции;

назначают для профилактики диссеминации процесса. Облучение проводят в режиме крупных фракций при первично-операбельных опухолях T1–2N1 на первичную опухоль и подмышечные лимфатические узлы по 5 Гр через день, суммарно 25 Гр. Может проводиться однократно 10–13 Гр на область воздействия. Операцию выполняют через 24–48 ч.

Рак молочной железы Перевод опухоли в первично-операбельную форму при опухолях Т3–4 у пожилых больных. Облучение проводят методом обычного фракционирования. Разовая доза 2,5–3 Гр, суммарная 40–50 Гр на молочную железу и регионарные лимфатические узлы. Оперативное вмешательство проводят через 14–21 день после стихания лучевой реакции кожи. Использование послеоперационного облучения грудной стенки и зон регионарного метастазирования имеет цель уменьшить риск местного рецидива опухоли. При размере опухоли более 5 см, прорастании фасции большой грудной мышцы, наличии 4 и более поражённых лимфатических узлов риск развития местного рецидива без лучевой терапии даже после мастэктомии составляет более 25%. Лучевую терапию при выполнении органосохраняющих операций проводят на оставшуюся часть молочной железы в дозе 50 Гр и на регионарные лимфатические узлы в дозе 40 Гр. Начинать облучение необходимо не позднее 12 нед после операции. Проведение послеоперационной телегамматерапии – очень важное мероприятие, поскольку использование химио- и гормональной терапии снижает риск развития отдалённых метастазов и смертности от рака у пациенток с ранними стадиями рака молочной железы, однако мало влияет на частоту местных рецидивов. В некоторых случаях (при противопоказаниях либо отказе больной от операции) лучевую терапию проводят как основной метод лечения. Для полной эрадикации требуют высокие дозы (до 80– 90 Гр), выходящих за пределы толерантности окружающих нормальных тканей, поэтому лечение не может быть радикальным, но в ряде случаев позволяет добиться хорошего клинического эффекта, особенно у пожилых больных.

Осложнения лучевой терапии Рак молочной железы Осложнения лучевой терапии могут быть общими и местными. К общим относятся слабость, снижение аппетита, тошнота, диспепсические расстройства, снижение показателей крови (лейко- и тромбоцитопении), к местным – изменения кожи на облучаемых участках – радиодерматит. Все они поддаются коррекции во время лечения и исчезают после окончания курса лучевой терапии. К отдалённым осложнениям лучевой терапии относится поражение миокарда. Уменьшить негативное влияние на миокард можно за счёт использования более современной аппаратуры, позиционирования больных.

Противопоказания к лучевой терапии Противопоказания к лучевой терапии: беременность, предшествующее облучение грудной клетки (в том числе при болезни Ходжкина), тяжёлая сердечно-сосудистая и сердечно-лёгочная недостаточность в стадии суб- и декомпенсации, тяжёлая форма сахарного диабета, острые формы туберкулёза и ревматизма, тяжёлые заболевания центральной нервной системы (эпилепсия, шизофрения), диффузный токсический зоб, анемия (гемоглобин ниже 100 г/л), лейкопения (ниже 31012/л), распад и гнойное воспаление опухоли, сопровождающееся лихорадкой, массивное кровотечение из опухоли или регионарных лимфатических узлов. Склеродермия и системная красная волчанка – относительные противопоказания.

ХИМИОТЕРАПИЯ У большинства больных после операции, а при распространённых опухолях и до неё необходимо проведение химиотерапии. При наличии метастатического поражения лимфатических узлов либо высоком риске (размер первичной опухоли более 2 см, молодой возраст, рецептор-отрицательные или низкодифференцированные опухоли) обязательно проведение химиотерапииA [27, 28]. Химиотерапию применяют как после (адъювантная), так и до (неоадъювантная) операции. Преимущество отдают схемам с использованием антрациклиновА [16]. Современные схемы лечения позволяют добиться выраженного клиническою эффекта у 50–80% больных с диссеминированным раком молочной железы. Поскольку доказано преимущество комбинированной химиотерапии при раке молочной железы, монотерапию применяют редко. Риск летальных осложнений химиотерапии, который в 80-е годы XX века составлял до 25%, в настоящее время в связи с усовершенствованием методик и использованием колониестимулирующих факторов снизился и составляет около 3%. Одна из первых и до сих пор применяемых схем химиотерапии – схема CMF. В настоящее время схемы, содержащие антрациклины, считают методом выбора в качестве I линии химиотерапии у большинства больных. Включение доксорубицина в схемы полихимиотерапии повышает их противоопухолевую активность и увеличивает число полных ремиссий. В то же время доксорубицин имеет кумулятивную кардиотоксичность, его суммарная доза не должна превышать 550 мг/м2 (в последнее время более широкое примене Рак молочной железы ние находит эпирубицин, обладающий меньшей кардиотоксичностью и аналогичной эффективностью, суммарная доза не должна превышать 1000 мг/м2). Наиболее часто используют комбинации противоопухолевых препаратов: CAF, FAC, FEC, NFC, CAP. Высокая противоопухолевая активность препаратов нового класса – таксанов (паклитаксел, доцетаксел) – привела к разработке множества режимов комбинированной химиотерапии с использованием этих препаратов и антрациклинов. В 1999 г. начато применение трастузумаба, который относится к классу моноклональных антител и по сути является биологическим препаратом.Большинство препаратов при химиотерапии вводят внутривенно. Существует методика и регионарной внутриартериальной химиотерапии, заключающейся в катетеризации внутренней грудной артерии либо эмболизации артерии химиотерапевтическими препаратами. Достаточно эффективна эндолимфатическая химиотерапия, при которой используют одновременно и более высокие дозы препаратов.

Адъювантная химиотерапия (АХТ) С помощью АХТ удаётся увеличить выживаемость больных и продлить безрецидивный период. При этом важно, чтобы в случае развития рецидива в дальнейшем опухоль оставалась чувствительной к цитостатикам, иначе увеличение безрецидивного периода будет сопровождаться снижением общей выживаемости. Обычно АХТ начинают на 14–28-е сутки после операции. В современной онкологии считают необходимым проводить многокурсовую АХТ. В связи с тем что микрометастазы состоят из гетерогенной массы опухолевых клеток, многие из них остаются малоактивными в период проведения химиотерапии, поэтому не повреждаются или слабо повреждаются химиопрепаратами. Если ограничиться 2 курсами химиотерапии, то неповреждённые клетки в дальнейшем активизируются и вызовут развитие метастазов. Наиболее распространено проведение химиотерапии с интервалом 28 дней, за которые обеспечивается полная регенерация повреждённых нормальных тканей организма. Выбор схемы АХТ – прерогатива лечащего врача. Многие исследователи отмечают лучшую переносимость и эффективность схемы CMF. У больных с высоким риском рецидива (молодой возраст, низкодифференцированные опухоли, наличие онкогена HER-2/neu) предпочтение отдают схемам с использованием антрациклинов.

Рак молочной железы Неоадъювантная химиотерапия (НАХТ) НАХТ проводят до оперативного вмешательства. Как и АХТ, она нацелена на подавление или уничтожение возможно существующих микрометастазов, однако уменьшение размеров первичной опухоли также даёт ряд преимуществ. После проведения НАХТ в ряде случаев появляется возможность выполнения органосохраняющих операций или перевода опухоли из неоперабельной в операбельную. Кроме того, раннее начало системного лечения снижает частоту развития резистентности к цитостатикам, которые спонтанно возникают при росте опухоли. Определение степени лекарственного патоморфоза позволяет своевременно решить вопрос о необходимости перехода к более агрессивным схемам лечения. Наиболее распространены схемы AC, CAF, CAM, CMF. Как правило, проводят 3–4 цикла НАХТ, затем производят операцию. У ряда больных целесообразно проведение лучевой терапии, а затем операции. В послеоперационном периоде химиотерапию продолжают – 6 циклов по схеме, выбранной на основе определения степени лекарственного патоморфоза. НАХТ не увеличивает частоту послеоперационных осложнений и является неотъемлемым компонентом лечения местно-распространённого рака молочной железы, поскольку позволяет повысить число органосохраняющих операций, а также операций в более абластичных условиях.

Противопоказания к химиотерапии Противопоказания к химиотерапии: кахексия, интоксикация, метастазы в печень при высоких уровнях билирубина, метастазы в головной мозг (только при тяжёлом состоянии больной).

ГОРМОНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Рак молочной железы Выявление наличия в ткани опухоли рецепторов эстрогена и прогестерона, синтез препаратов – антагонистов эстрогенов, ингибиторов ароматазы, аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) привели к дальнейшему прогрессу в использовании средств гормонального воздействия на рак молочной железы. В основе всех методов гормональной терапии рака молочной железы лежит попытка воспрепятствовать воздействию эстрогенов на опухолевые клетки. Источник эстрогенов у женщины в пременопаузе – яичники, а также андростендион, продуцируемый корой надпочечников, который при реакции ароматизации конвертируется в эстрогены. Контроль функции яичников осуществляется гонадотропином, продукция кото рого, как и лютеинизирующего гормона гипофиза, контролируется рилизинг-гормоном, продуцируемым гипоталамусом. В менопаузе единственный источник эстрогенов – андрогены, продуцируемые надпочечниками и превращающиеся под действием ароматазы в эстрогены. Снизить содержание эстрогенов в организме женщины в пременопаузе можно путём хирургической, лучевой или лекарственной кастрации аналогами ГнРГ. У женщин в менопаузе для снижения уровня эстрогенов используют ингибиторы ароматазы, препятствующие конверсии андрогенов в эстрогены. Выключение функции яичников независимо от метода давало около 30% ремиссий у больных в пременопаузе и было неэффективно у женщин старше 50 лет. Кастрация даёт улучшение исходов аналогично химиотерапии, в связи с чем возникло предположение о эндокринно-ассоциированном, а не цитотоксическом эффекте химиотерапии у женщин в пременопаузе, хотя не исключена и суммация эндокринного и цитотоксического эффектов. Преимущество препаратов группы агонистов ГнРГ заключается в том, что эффект кастрации сохраняется только на период лечения и он обратим. Наиболее известен среди препаратов этой группы гозерелин, который выпускается в шприц-ампулах и вводится подкожно по 3,6 мг 1 раз в 28 дней. Побочные эффекты связаны с посткастрационными проявлениями: приливы, ослабление либидо, сухость влагалища, головная боль, лабильность настроения.

Антиэстрогены Наиболее популярные и широко используемые гормональные препараты при раке молочной железы – антиэстрогены. Самый распространённый нестероидный антиэстроген тамоксифен и в настоящее время остаётся стандартом лечения при гормонотерапии рака молочной железы у женщин в постменопаузе. У больных 50 лет и старше тамоксифен сокращает ежегодно риск возникновения рецидива на 29%, а смертность на 20%. У женщин в пременопаузе наиболее целесообразно примененять тамоксифен после выключения функции яичников. В основном тамоксифен эффективен при опухолях с наличием рецепторов эстрогенов (до 60% эффективности), при их отсутствии его активность составляет около 10%. Тамоксифен не является только антиэстрогеном, он обладает и слабой эстрогенной активностью, с чем связано его влияние на минеральный и липидный обмен, а также стимулирующее влияние на эндометрий. У некоторых больных наблюдают развитие гиперплас Рак молочной железы тических процессов эндометрия при длительном приёме тамоксифена, что может привести к развитию злокачественных опухолей. К новым препаратам группы антиэстрогенов относят торемифен, который назначают в суточной дозе до 60 мг.

Ингибиторы ароматазы Ароматаза относится к группе цитохром Р450-содержащих ферментов и отвечает за превращение андрогенов (ароматизация в жировой клетчатке) в эстрогены. Ингибирование ароматазы приводит к снижению концентрации эстрогенов, и при гормоночувствительности опухоли к замедлению её роста. Аминоглутетимид – нестероидный ингибитор ароматазы, первый из препаратов этой группы. В дозе 500–1000 мг/сут он вызывает снижение активности ароматазы на 95%, но требует дополнительного применения глюкокортикоидов, поскольку угнетает их синтез. Летрозол представляет собой ингибитор ароматазы III поколения, препарат назначают по 2,5 мг/сут. Обладает большой селективностью по сравнению с аминоглутетимидом. Анастрозол – нестероидный конкурентный селективный ингибитор ароматазы. Не оказывает влияния на функцию надпочечников, не проявляет повреждающего действия на ДНК. Назначают в дозе 1 мг/сут. Анастрозол не проникает через гематоэнцефалический барьер, чем и объясняют отсутствие приливов при его применении. В последних исследованиях выявлен хороший эффект препарата при применении в неоадъювантном режиме у пожилых женщин с местно-распространённым раком. Это имеет значение для пожилых больных с тяжёлой сопутствующей патологией, у которых уменьшение объёма операции снижет риск осложнений, а химиотерапия зачастую невозможна. Эксеместан – последний из синтезированных препаратов данной группы, неконкурентный ингибитор ароматазы. Побочные эффекты незначительны.

Рак молочной железы Прогестины К гормональным препаратам, используемым при раке молочной железы, относятся также прогестины – медроксипрогестерона ацетат в дозе до 300–1000 мг/сут. В США в основном используют мегестролацетат в дозе 160 мг/сут внутрь. Побочные явления при приёме прогестинов – прибавление массы тела, алопеция, тромбоэмболические осложнения. Препараты используют в качестве III линии (после тамоксифена и ингибиторов ароматазы).

Андрогены Несмотря на нежелательные побочные эффекты (вирилизация), у ограниченной группы больных преимущественно молодого возраста и с метастазами в кости, могут быть использованы андрогены в качестве III линии гормонотерапии. Необходимо помнить о пути синтеза эстрогенов из андрогенов, поэтому их применение необходимо сочетать с ингибиторами ароматазы.

Bыбop режима гормонотерапии При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона показано проведение гормонотерапииА [24, 32]. В пременопаузе используют один из методов выключения функции яичниковB [11, 20, 34] (овариэктомия, облучение яичников или применение гозерелина) с последующим назначением тамоксифена. В постменопаузе основной метод – применение антиэстрогенов (тамоксифен) в течение 5 летA [9, 31]. Сейчас во многих странах Европы разрешено также использовать ингибиторы ароматазы (аримидекс, фемара, аромазин) в качестве препарата I линии. Препаратами III линии химиотерапии являются прогестины. У больных с наличием в опухолевой ткани рецепторов стероидных гормонов эффективность гормонотерапии составляет 50–60%. Эффект гормонотерапии в большинстве случаев выражается в стабилизации процесса. В ряде исследований показано, что выживаемость больных раком молочной железы со стабилизацией процесса более 6 мес приближается к таковой больных с выраженным клиническим эффектом после первого курса лечения. Существовавшее до недавнего времени представление, что при неэффективности I линии больные не подлежат дальнейшему гормональному лечению пересматривается. Больные, отвечавшие на один тип гормонотерапии, имеют шанс ответить на последующие гормональные воздействия. Так, в последнее время получены доказательства того, что новые ингибиторы ароматазы оказались эффективными у больных в менопаузе, у которых наблюдалось прогрессирование опухолевого процесса, несмотря на терапию антиэстрогенами. Эффект гормонотерапии в ряде случаев выражается в стабилизации процесса. Ответ на нее маловероятен в следующих ситуациях: Короткий безрецидивный период (до 1 года). Возраст до 35 лет. Быстрое распространение метастазов, при метастазах в печень, головной мозг.

Рак молочной железы Низкодифференцированные опухоли (III степень злокачественности опухолевых клеток по Блюму). Короткая ремиссия после проводимой гормональной терапии.

ВАРИАНТЫ ЛЕЧЕНИЯ Варианты лечения зависят от стадии заболевания, морфологической структуры и локализации опухоли. Чаще всего оно должно быть комплексным (сочетание хирургического, лучевого, химио- и гормонального лечения).

Неинвазивный рак Протоковый рак in situ. органосохраняющая операция + лучевая терапия ± тамоксифен;

простая мастэктомия ± тамоксифен;

органосохраняющая операция;

подкожная мастэктомия с реконструкцией железы. Дольковый рак in situ: только наблюдение (после биопсии);

тамоксифен для снижения риска инвазивного рака;

профилактическая билатеральная мастэктомия без лимфаденэктомии;

подкожная мастэктомия с реконструкцией железы.

Инвазивный рак без поражения лимфатических узлов (Т1–2N0М0) Местно-регионарное лечение Органосохраняющая операция с биопсией подмышечных лимфатических узлов либо модифицированная мастэктомия с лимфаденэктомией с или без реконструкции молочной железы. Лучевая терапия на молочную железу (при органосохраняющих операциях) и зоны регионарного метастазирования (надключичные и парастернальные лимфатические узлы при локализации опухоли во внутренних квадрантах). Мастэктомия при отсутствии прочих неблагоприятных прогностических факторов, ограничивающих применение органосберегающих операций, не даёт каких-либо преимуществ больным. Однако мастэктомия продолжает оставаться методом выбора при лечении достаточно большого числа больных раком молочной железы в ранних стадиях. Некоторые пациенты не подходят для консервативной Рак молочной железы хирургии из-за большого размера опухоли или маленького объёма молочной железы, мультицентричности опухоли, медицинских противопоказаний к лучевой терапии (коллагенозы, предшествующая лучевая терапия по поводу лимфомы Ходжкина).

Адъювантная системная терапия Химиотерапия показана при отсутствии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона, возрасте больных до 40 лет, размере первичной опухоли более 2 см, низкодифференцированных опухолях. При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона используют один из методов гормонального воздействия, который может быть альтернативой химиотерапии, однако стандартом является химиотерапия. У больных в пременопаузе до назначения гормонотерапии необходимо выключение функции яичников.

Инвазивный рак с поражением лимфатических узлов (Т1–3N1–2М0) Местно-регионарное лечение Органосохраняющая операция (гемисубтотально-подкожная мастэктомия) с подключично-подмышечно-подлопаточной лимфаденэктомией и реконструкцией молочной железы либо модифицированная мастэктомия с лимфаденэктомией с или без реконструкции молочной железы. Лучевая терапия на молочную железу (при органосохраняющих операциях), грудную стенку после мастэктомий и зоны регионарного метастазирования (надключичную, парастернальную, подключичную, подмышечную).

Адъювантная системная терапия Показано проведение 4–5 курсов адъювантной химиотерапии по схеме CAF, включающей циклофосфамид, антрациклины, фторурацил. При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона проводят антиэстрогенную терапию тамоксифеном по 20 мг ежедневно. При непереносимости тамоксифена применяют препараты II линии гормонотерапии – ингибиторы ароматазы.

Местно-распространённый рак (T4N любая, T любая N3) Лечение начинают с системного воздействия (химио-, гормонотерапия) и лучевой терапии. Хирургическое лечение показано при Рак молочной железы переводе опухоли в операбельную форму либо с санирующей целью для профилактики осложнений (распад, кровотечение). В послеоперационном периоде продолжают химио- и гормонотерапию.

Метастатический рак (Т любая N любая М1) Основной метод лечения – химио- и гормонотерапия, лучевая терапия. Задача лечения – достижение частичной ремиссии или стабилизации процесса, уменьшение симптомов заболевания. При наличии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона показаны выключение функции яичников, приём антиэстрогенов. Препаратами II линии гормонотерапии являются ингибиторы ароматазы, III – прогестины. Химиотерапию можно проводить как одним препаратом, так и комбинацией. При литических метастазах в кости применение бисфосфонатов уменьшает число осложнений (болевой синдром, патологические переломы).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТКИ Пациенткам следует предоставить полную информацию о заболевании (диагнозе) с указанием на необходимость дополнительных методов его уточнения (маммография, биопсия), если они не могут быть выполнены в данном учреждении. При диагностике рака молочной железы необходимо выполнить следующие мероприятия: Указать на необходимость выработать план лечения с участием хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога. Разъяснить наличие различных вариантов хирургического лечения, включая органосохраняющие операции и реконструкцию молочной железы, возможность назначения первым этапом химиотерапии или лучевого лечения. Информировать о преимуществах и побочных эффектах, связанных с лечением. Декларировать возможность получения «второго мнения» как о заболевании, так и о методах лечения. Рекомендовать обращение к психологу или в группу поддержки. Пригласить для участия в скрининговой программе родственниц больной. С целью профилактики инфекционных осложнений рекомендуют максимально ограничить травматические воздействия на конечность со стороны операции (не рекомендуют измерять артериальное давление, проводить забор крови для анализов, делать инъекции), избегать бытового травматизма.

Рак молочной железы ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА Всех больных с подозрением на рак или доказанным раком молочной железы, консультированых хирургом-онкологом (маммологом), необходимо направить в специализированное онкологическое учреждение – онкологический диспансер, институт, центр. Необходима информационно-просветительная беседа с пациентом о полной неэффективности нетрадиционных методов лечения опухолей, которые приведут к потере времени, дальнейшему развитию опухолевого процесса, что может ухудшить прогноз жизни и специализированного лечения. При установленном диагнозе рака молочной железы до начала лечения необходима консультация хирурга-онколога, химиотерапевта и радиолога для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированное онкологическое учреждение необходимо контролировать обращение больной за лечением.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Больные нуждаются в проведении длительного лечения, что требует и освидетельствования в МСЭК с учётом наличия функциональных нарушений, и клинико-трудового прогноза. При неблагоприятном прогнозе (распространение процесса) оформление группы инвалидности возможно и до истечения 4 мес нетрудоспособности. После завершения специального лечения пациентка должна проходить регулярное обследование. Ежемесячное самообследование молочной железы. Клинический осмотр с интервалом 3 мес в 1-й год, 6 мес на 2-й и 3-й годы, затем 1 раз в год. Ежегодная маммография противоположной железы или обеих желёз при органосохраняющей операции. Углублённое обследование (КТ, онкомаркёры) не показано без наличия клинических подозрений на рецидив заболевания или наличие метастазовВ [6]. При возникновении рецидива или метастазов больных направляют к онкологу для выработки плана лечения. Больным 3-й клинической группы не противопоказано санаторно-курортное лечение.

ПРОГНОЗ Прогноз ухудшается с увеличением стадии заболевания (наличие поражения лимфатических узлов и/или отдалённых метастазов), в Рак молочной железы молодом возрасте, при низкодифференцированных опухолях, отсутствии в ткани опухоли рецепторов эстрогена/прогестерона и/ или наличия гиперэкспрессии онкогена Her-2/new, прекращения или отказе от лечения.

Литература 1. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы : дис. … д-ра мед. наук — М., 1998. 2. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К., Пономарев Р.С. Проблема продолженного роста при лечении отёчных форм рака молочной железы : материалы III Съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск, 2004. – Ч. II. — С. 66–67. 3. Пирогов Н.И., 1847. 4. Холдин С.А., Дынарский Л.Ю. Расширенные радикальные операции при раке молочной железы // Л.;

Медицина, 1975. — С. 180. 6. Bast R.C.Jr., Ravdin P., Hayes D.F. et al. 2000 update of recommendations for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — Р. 1865. 7. Bezwoda W.R., Esser J.D, Dansey R. et al. The value of estrogen and progesterone receptor determinations in advanced breast cancer. Estrogen receptor level but not progesterone receptor level correlates with response to tamoxifen. // Cancer. — 1991. — Vol. 68. — Р. 867. 8. Cuzick J., Powles T., Veronesi U. et al. Overview of the main outcomes in breast-cancer prevention trials // Lancet. — 2003. — Vol. 361. — Р. 296. 9. Effects of adjuvant tamoxifen and of cytotoxic therapy on mortality in early breast cancer. An overview of 61 randomized trials among 28,896 women. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // N. Engl. J. Med. — 1988. — Vol. 319. — P. 1681. 10. Effects of radiotherapy and surgery in early breast cancer. An overview of the randomized trials. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // Ibid. — 1995. — Vol. 333. — P. 1444. 11. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group 2000. 12. Eifel P., Axelson J.A., Costa J. et al. National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: adjuvant therapy for breast cancer. Nov. 1–3, 2000 // J. Natl Cancer. Inst. — 2001. — Vol. 93. — Р. 979. 13. Eisen A., Dhesy S. A meta-analysis of randomized trials of tamoxifen for the prevention of breast cancer (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 22. — Р. 98. 14. Elwood J.M., Cox B., Richardson A.K. The effectiveness of breast cancer screening by mammography in younger women // Online J. Curr. Clin. Trials. — 1993. — Vol. 32. — Р. 1059. Рак молочной железы Рак молочной железы 15. Fisher B., Anderson S., Bryant J. et al. Twenty-year follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy, and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — Р. 1233. 16. Fisher B., Brown A.M., Dimitrov N.V. et al. Two months of doxorubicincyclophosphamide with and without interval reinduction therapy compared with 6 months of cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in positivenode breast cancer patients with tamoxifen-nonresponsive tumors: results from the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-15 // J. Clin. Oncol. — 1990. — Vol. 8. — Р. 1483. 17. Foster R.S. The biologic and clinical significance of lymphotic matastases in breast cancer // Surg. Oncol. Clin. N. Am. — 1996. — Jan;

5 (1): P. 79–107. 18. Gail M.H., Costantino J.P., Bryant J. et al. Weighing the risks and benefits of tamoxifen treatment for preventing breast cancer // J. Natl Cancer. Inst. — 1999. — Vol. 91. — Р. 1829. 19. Harris J.R., Halpin-Murphy P., McNeese M. et al. Consensus statement on postmastectomy radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1999. — Vol. 44. — Р. 989. 20. Houghton J., Baum M., Rutqvist L. et al. The ZIPP trial of adjuvant Zoladex in premenopausal patients with early breast cancer: an update at five years (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 19. — Р. 93. 21. Kerlikowski K., Grady D., Barclay J. et al. Likelihood ratios for modern screening mammography. Risk of breast cancer based on age and mammographic interpretation // JAMA. — 1996. — Vol. 276. — Р. 39–43. 22. Krag D.N., Julian T. Expert perspectives: update on NSABP B32, a randomized phase III trial to compare sentinel node resection to conventional axillary dissection for clinically node-negative breast cancer // Breast Dis. Year Book Q. — 2002. — Vol. 13. — Р. 113. 23. Lagios M.D., Westdahl P.R., Margolin F.R. et al. Duct carcinoma in situ: Relationship of extent of noninvasive disease to the frequency of occult invasion, multicentricity, lymph node metastases, and short-term treatment failures // Cancer. — 1982. — Vol. 50. — Р. 1309. 24. Manni A., Arafah B., Pearson O.H. Estrogen and progesterone receptors in the prediction of response of breast cancer to endocrine therapy // Cancer. — 1980. — Vol. 46. — Р. 2838. 25. Marcus J.N., Watson P., Page D.L. et al. Hereditary breast cancer: Pathobiology, prognosis, and BRCA1 and BRCA2 gene linkage // Ibid. — 1996. — Vol. 77. — Р. 697. 26. Ovarian ablation for early breast cancer. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group // Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. 27. Piccart M.J., Di Leo A., Beauduin M. et al. Phase iii trial comparing two dose levels of epirubicin combined with cyclophosphamide with cyclophosphamide, methotrexate, and fluorouracil in node-positive breast cancer // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — Р. 3103.

Рак молочной железы 28. Poole C.J., Earl H.M., Dunn J.A. et al. NEAT (National Epirubicin Adjuvant Trial) and SCTBG BR9601 (Scottish Trials Breast Group) phase III adjuvant breast trials show a significant relapse-free and overall survival advantage for sequential ECMF (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 22. — Р. 4. 29. Ravdin P.M., Green S., Dorr T.M. et al. Prognostic significance of progesterone receptor levels in estrogen receptor-positive patients with metastatic breast cancer treated with tamoxifen: Results of a prospective Southwest Oncology Group study // J. Clin. Oncol. — 1992. — Vol. 10. — Р. 1284. 30. Recht A., Edge S.B., Solin L.J. et al. Postmastectomy radiotherapy: clinical practice guidelines of the American Society of Clinical Oncology // Ibid. — 2001. — Vol. 19. — Р. 1539. 31. Robert N.J., Wang M., Cella D. et al. Phase III comparison of tamoxifen versus tamoxifen with ovarian ablation in premenopausal women with axillary node-negative receptor-poositive breast cancer < or =3 cm (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2003. — Vol. 22. — Р. 5. 32. Robertson J.F., Bates K., Pearson D. et al. Comparison of two oestrogen receptor assays in the prediction of the clinical course of patients with advanced breast cancer // Br. J. Cancer. — 1992. — Vol. 65. — Р. 727. 33. Robson M., Gilewski T., Haas B. et al. BRCA-associated breast cancer in young women // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — Р. 1642. 34. Rutqvist L.E. Zoladex and tamoxifen as adjuvant therapy in premenopausal breast cancer: A randomized trial by the Cancer Research Compaign (C.R.C.) Breast Cancer Trials Group, the Stockholm Breast Cancer Study Group, the South-East Sweden Breast Group & the Gruppo Interdisciplinare Valutazione Interventi in Oncologia (G.I.V.I.O.) (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 18. — Р. 67a. 35. Smith R.A., Saslow D., Sawyer K.A. et al. American Cancer Society guidelines for breast cancer screening: update 2003 // CA. Cancer J. Clin. — 2003. — Vol. 53, N 3. — Р. 141–169. 36. Smith T.J., Davidson N.E., Schapira D.V. et al. American Society of Clinical Oncology 1998 update of recommended breast cancer surveillance guidelines // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17. — Р. 1080. 37. Solin L.J., Kurtz J., Fourquet A. et al. Fifteen-year results of breastconserving surgery and definitive breast irradiation for the treatment of ductal carcinoma in situ of the breast // Ibid. — 1996. — Vol. 14. — Р. 754. 38. The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of Breast. — 1998. 39. Thomas D.B., Gao D.L., Ray R.M. et al. Randomized trial of breast self-examination in shanghai: final results // J. Natl Cancer. Inst. — 2002. — Vol. 94. — Р. 1445. 40. Urban J. Radical excision of the chest wall for mammary cancer. // Cancer. — 1951. — Vol. 4, № 6. — P. 1263–1285.

41. Veronesi U., Cascinelli N., Mariani L. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer // N. Engl. J. Med. — 2002. — Vol. 347. — Р. 1227. 42. Veronesi U., Salvadori B., Luini A. et al. Conservative treatment of early breast cancer. Long-term results of 1232 cases treated with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy // Ann. Surg. — 1990. — Vol. 211. — Р. 250. 43. Weinstein I., 1988.

Рак молочной железы Рак молочной железы ОПУХОЛИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Опухоли брюшной полости РАК ЖЕЛУДКА (С. 16) МКБ-10: • C16 Злокачественное новообразование желудка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак желудка – вторая по частоте причина смерти от злокачественных новообразований в мире. Наиболее высокая заболеваемость отмечена в Японии (78 на 100 000 населения), в некоторых странах Центральной Европы, Скандинавии, Южной и Центральной Америки, бывшем СССР, а также в Китае и Корее [7, 81]. В России рак желудка занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости, уступая лишь раку лёгкого у мужчин и раку молочной железы у женщин [1]. В 2003 г. в РФ зарегистрировано 45 046 первичных больных раком желудка, умерли 40 582. В целом по стране заболеваемость составила 31,40 на 100 000 населения (грубый показатель) [1]. Рак желудка обычно выявляют в пожилом возрасте. Средний возраст больных составляет 65,5 года, пик заболеваемости приходится на возраст 75–79 лет [1]. Мужчины заболевают примерно в 2 раза чаще женщин [81]. Начиная с середины XX века во всём мире отмечают снижение заболеваемости раком желудка за счёт сокращения числа больных раком дистальных отделов желудка, в то время как удельный вес рака кардии растёт, причем наиболее быстро среди лиц моложе 40 лет [15, 70, 81].

ПРОФИЛАКТИКА Рак желудка Исключение влияния факторов внешней среды, диеты и образа жизни. Снижение потребления солёных, копчёных, вяленых, маринованных продуктов, перегретых жировС. Избыточное употребление поваренной соли и нитратов признано одним из ведущих факторов риска развития рака желудкаВ [20, 38, 101].

Опухоли брюшной полости Ежедневное потребление свежих овощей и фруктов, приём антиоксидантов (витаминов А, С, Е, селена), пищевых волокон снижает смертность от рака желудкаС [11, 24, 105]. Отказ от курения и избыточного употребления алкоголяС [55, 72]. Своевременное выявление и лечение предраковых заболеваний: хронического атрофического гастрита, инфекции Helicobacter pylori (НР), пернициозной анемии, полипов желудка, язвенной болезни, пищевода Барретта и гипертрофической гастропатии. Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией – наиболее частое предраковое заболевание желудкаA [27, 48]. В течение жизни до 10% больных хроническим атрофическим гастритом заболевают ракомC [23]. Понятие «хронический атрофический гастрит» объединяет группу заболеваний, среди которых наибольшее значение имеют инфекция НР и пернициозная анемия [81]. Инфекция НР как ведущая причина хронического гастрита в настоящее время признана установленным этиологическим фактором рака желудка и внесена в список канцерогенов I группыА [8, 50, 57]. Популяционные исследования показали, что у лиц с положительными серологическими тестами на НР риск возникновения рака желудка повышен в 2,8–6 разB [80, 21]. Эрадикация НР как метод профилактики рака желудка активно изучается. Рандомизированное исследование, проведённое в Китае, не выявило достоверного снижения риска возникновения рака желудка в группе здоровых носителей НР, получавших амоксициллин, клавуланат калия и метронидазол, после 7,5 года наблюдения, однако в группе без предраковых заболеваний желудка отмечено статистически достоверное снижение заболеваемости (р = 0,02)B [113]. Пернициозная анемия – следствие хронического аутоиммунного воспаления, мишень которого – водород-калиевая АТФаза париетальных клеток желудка. Это заболевание ассоциировано с 2–3-кратным повышением риска возникновения рака желудка кишечного типа (см. классификацию) [18, 46]. Лечение симптоматическое. Необходимо динамическое наблюдение (см. Скрининг). Среди полипов желудка выделяют аденоматозные и гиперпластические. Аденоматозные полипы размером свыше 2 см имеют высокий потенциал злокачественной трансформации и подлежат эндоскопическому удалениюС [69]. Гиперпластические полипы малигнизируются крайне редко [81].

Значение язвенной болезни в развитии рака желудка, несмотря на её связь с инфекцией НР, остаётся спорным. Крупное исследование в Швеции показало, что при язве тела желудка риск возникновения рака повышен в 1,8 раза, при язве антрального отдела не отличается от такового в основной популяции, а у лиц с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки снижен (0,6)С [43]. Тем не менее любая язва желудка требует морфологического контроля, поскольку может быть проявлением первично-язвенной формы рака. Пищевод Барретта – одна из ведущих причин возникновения рака кардии [32]. Возрастание удельного веса рака проксимального отдела желудка в последние годы напрямую связано с увеличением распространённости пищевода Барретта. Причина этого явления до конца не установлена. Лица с пищеводом Барретта должны проходить регулярное эндоскопическое обследование. Изучают профилактическую эффективность различных методов эндоскопического лечения (эндоскопическая резекция, фотодинамическая терапия – ФДТ, лазерная терапия)С [34]. К группе риска по раку желудка относят также лиц, оперированных более 10–15 лет назад по поводу доброкачественных заболеваний желудка. Риск развития рака оперированного желудка повышен в 1,5–3 раза в зависимости от региона и вида выполненного вмешательстваC [106]. Профилактическое значение имеют рациональный выбор способа реконструкции, снижающего возможность рефлюкса жёлчи (пилоросохраняющие процедуры, Y-образная реконструкция по Ру), а также последующее наблюдение и эндоскопический контрольD.

СКРИНИНГ Массовый скрининг здоровых лиц путём систематической эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) либо рентгенологического обследования желудка оказался неэффективным в большинстве стран, где изучались подобные программы скрининга [49, 86, 90]. Проведение скрининга не оказало влияние на смертность от рака желудка в исследуемой популяции, в то время как экономические затраты оказались высокимиС. Положительные результаты массового скрининга были получены лишь в Японии, где заболеваемость раком желудка крайне высокаС [45, 49, 67].

Рак желудка Опухоли брюшной полости В настоящее время признаётся целесообразность скрининга лиц, относящихся к группе риска. В группу риска по раку желудка включены следующие категории. Лица с предраковыми заболеваниями желудка. Хронический атрофический гастрит с кишечной метаплазией, ассоциированный с инфекцией НР. Пернициозная анемия. Аденоматозные полипы желудка. Язвенная болезнь желудка. Гипертрофическая гастропатия (болезнь Менетрие). Пищевод Барретта. Лица, оперированные по поводу доброкачественных заболеваний желудка более 10–15 лет назад (см. Профилактика) [70, 83]. Лица с отягощённым наследственным анамнезом по раку желудка, а также относимые к некоторым наследственным синдромам. Синдром наследственного рака желудка диффузного типа. О наличии синдрома свидетельствуют следующие критерии: 1) два и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства, из которых по меньшей мере один диагностирован в возрасте до 50 лет;

2) три и более документированных случая диффузного рака желудка среди родственников первой/второй степени родства независимо от возраста. Примерно у 50% больных выявляют мутацию гена CDH1, приводящую к инактивации Е-кадгеринаС [76, 83, 95]. Наследственный неполипозный колоректальный рак. Один из типов данного заболевания (синдром Линча II) ассоциирован с повышенным риском развития рака желудкаС [110]. Семейный аденоматозный полипоз толстой кишки сопровождается формированием гастродуоденальных полипов у 40– 100% больных, в том числе и аденоматозных, что требует регулярного выполнения ЭГДСС [4, 83]. Формирование полипов желудка характерно и для других полипозных синдромов (см. ниже). Синдром Гарднера. Синдром Пейтца–Егерса. Семейный ювенильный полипоз. Синдром Ли Фраумени – синдром наследственного рака, при котором у 70% больных обнаруживают мутацию гена p53 [76]. Лица, прибывшие из регионов, эндемичных по раку желудка [12]. В качестве критерия отбора для скрининга в Японии предложено измерять уровень сывороточного пепсиногена (ПГ), а так же соотношение ПГ I/ПГ II. К группе риска относят лиц с концентрацией ПГ менее 70 нг/мл и соотношением ПГ I/ПГ II менее 3. Данный тест продемонстрировал высокую чувствительность (84,6%) и специфичность (73,5%)С [54].

КЛАССИФИКАЦИЯ Международная гистологическая классификация рака желудка Папиллярная аденокарцинома. Тубулярная аденокарцинома: высокодифференцированная;

умереннодифференцированная. Низкодифференцированная аденокарцинома. Муцинозная аденокарцинома. Перстневидно-клеточная аденокарцинома. Аденоплоскоклеточный рак. Плоскоклеточный рак. Карциноидная опухоль. Недифференцированный рак. Другие формы рака.

Гистологическая классификация по Lauren [59] Кишечный тип: опухоль имеет строение, схожее с колоректальным раком, и характеризуется отчётливыми железистыми структурами, состоящими из хорошо дифференцированного цилиндрического эпителия с развитой щёточной каёмкой. Диффузный тип: опухоль представлена слабо организованными группами или одиночными клетками с большим содержанием муцина (перстневидные) и характеризуется диффузным инфильтративным ростом.

Макроскопическая классификация рака желудка по Borrmann [68] Рак желудка 1 тип – грибовидный, или полиповидный. 2 тип – язвенный с чётко очерченными краями. 3 тип – язвенно-инфильтративный. 4 тип – диффузно-инфильтративный (linitis plastica). 5 тип – неклассифицируемые опухоли. Некоторые авторы относят ранний рак желудка к типу 0 (классификацию раннего рака см. ниже).

Макроскопические типы раннего рака желудка Ранним раком желудка считают первичную опухоль категории T1 (инвазия в пределах слизисто-подслизистого слоя) независимо от статуса регионарных лимфатических узлов [17]. I тип – возвышенный (высота опухоли больше толщины слизистой оболочки). II тип – поверхностный: IIa – приподнятый;

IIb – плоский;

IIc – углублённый;

III тип – изъязвлённый (язвенный дефект слизистой оболочки).

Международная классификация по системе TNM (МПРС, 6-е издание) [70] Т – первичная опухоль TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – первичная опухоль не определяется. Tis – карцинома in situ (интраэпителиальная неинвазивная карцинома). T1 – опухоль инфильтрирует собственную пластинку слизистой оболочки или подслизистый слой. T2 – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку или субсерозный слой. T2a – опухоль инфильтрирует собственную мышечную оболочку. T2b – опухоль инфильтрирует субсерозный слой*. T3 – опухоль прорастет серозную оболочку без инвазии в соседние структуры**, ***. T4 – опухоль распространяется на соседние структуры**, ***. N – регионарные лимфатические узлы Регионарными считают перигастральные лимфатические узлы, расположенные по большой и малой кривизне желудка, а также лимфатические узлы по ходу левой желудочной, общей печёноч* Опухоль может прорастать мышечный слой с распространением в желудочноободочную связку, большой или малый сальники без инвазии серозного покрова этих связок. Такие случаи классифицируют как Т2. При перфорации серозного покрова желудочных связок и сальника опухоль классифицируют как Т3. ** Соседние структуры желудка – селезёнка, поперечная ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство. *** Интрамуральное распространение на двенадцатиперстную кишку и пищевод классифицируют по наибольшей глубине инвазии этих органов, включая желудок.

Опухоли брюшной полости ной, селезёночной артерий и чревного ствола. Для определения рN необходимо исследовать по меньшей мере 15 удалённых лимфатических узлов. Вовлечение других внутриабдоминальных лимфатических узлов, включая гепатодуоденальные, ретропанкреатические, брыжеечные и парааортальные, классифицируют как отдалённые метастазы. NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет регионарных метастазов*. N1 – метастазы в 1–6 регионарных лимфатических узлах. N2 – метастазы в 7–15 регионарных лимфатических узлах. N3 – метастазы более чем в 15 регионарных лимфатических узлах. М – отдалённые метастазы MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет отдалённых метастазов. M1 – отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям Стадия 0 – TisN0M0. Стадия IA – T1N0M0. Стадия IB: T1N1M0;

T2aN0M0;

T2bN0M0. Стадия II: T1N2M0;

T2aN1M0;

T2bN1M0;

T3N0M0. Стадия IIIA: T2aN2M0;

T2bN2M0;

T3N1M0;

T4N0M0. Стадия IIIB – T3N2M0. Стадия IV: T4N1M0;

T4N2M0;

T4N3M0;

T1N3M0;

* Символ pN0 используют, если все исследованные лимфатические узлы без метастазов независимо от общего числа удалённых и исследованных узлов.

Рак желудка Опухоли брюшной полости T2N3M0;

T3N3M0;

Любые T и N, M1. При определении объёма лимфаденэктомии используют классификацию регионарных лимфатических узлов Японского общества по изучению рака желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer, 1995) [51]. Выделяют следующие группы лимфатических узлов (приводится сокращённый без подгрупп). № 1 – правые паракардиальные лимфатические узлы. № 2 – левые паракардиальные лимфатические узлы. № 3 – лимфатические узлы вдоль малой кривизны. № 4 – лимфатические узлы большой кривизны. № 5 – надпривратниковые лимфатические узлы. № 6 – подпривратниковые лимфатические узлы. № 7 – лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии. № 8 – лимфатические узлы вдоль общей печёночной артерии. № 9 – лимфатические узлы вокруг чревного ствола. № 10 – лимфатические узлы ворот селезёнки. № 11 – лимфатические узлы вдоль селезёночной артерии. № 12 – лимфатические узлы печёночно-двенадцатиперстной связки. № 13 – лимфатические узлы позади головки поджелудочной железы. № 14 – лимфатические узлы вдоль верхних брыжеечных сосудов. № 15 – лимфатические узлы вдоль средних ободочных сосудов. № 16 – парааортальные лимфатические узлы. № 17 – лимфатические узлы на передней поверхности головки поджелудочной железы*. № 18 – лимфатические узлы по нижнему краю поджелудочной железы*. № 19 – поддиафрагмальные лимфатические узлы**. № 20 – лимфатические узлы пищеводного отверстия диафрагмы**. № 110 – нижние параэзофагеальные лимфатические узлы**. № 111 – диафрагмальные лимфатические узлы**. № 112 – лимфатические узлы заднего средостения**. Применяют следующие обозначения объёма лимфаденэктомии. D0 – отсутствие лимфодиссекции либо неполное удаление перигастральных лимфатических узлов.

* Поражение лимфатических узлов № 17 и 18 во всех случая расценивают как отдалённые метастазы. ** Лимфатические узлы № 19, 20, 110–112 являются регионарными для опухолей, распространяющихся на пищевод.

D1 (стандартная лимфаденэктомия) – удаление перигастральных лимфатических узлов (№ 1–6). D2 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого и второго порядка (№ 1–11). D3 (расширенная лимфаденэктомия) – полное удаление лимфатических узлов первого, второго и третьего порядка (№ 1–16)*. D4 (сверхрасширенная лимфаденэктомия, парааортальная лимфаденэктомия)** – дополнительное удаление парааортальных лимфатических узлов от устья нижней брыжеечной артерии до бифуркации аорты (№ 16b2), а также лимфатических узлов № 17 и 18 [115].

ДИАГНОСТИКА Первый этап диагностики – сбор жалоб и анамнеза. Клиническая картина рака желудка на ранних стадиях скупа и неспецифична. До 80% больных ранним раком не предъявляют каких-либо жалобС. Выраженные симптомы заболевания, как правило, свидетельствуют о местно-распространённом или метастатическом опухолевом процессе. Больные раком желудка обычно предъявляют следующие жалобы [82, 112]. Дискомфорт или боль в эпигастральной области (60–90%). Анорексия, потеря массы тела (50%). Рвота «кофейной гущей», мелена (10–15%). Тошнота, рвота (40%). Прогрессирующая дисфагия характерна для рака кардии и кардиоэзофагеального перехода. Быстрое насыщение может свидетельствовать о диффузной инфильтративной опухоли. Общая слабость, утомляемость. Чувство переполнения после еды. Повторная рвота ранее съеденной пищей свидетельствует о стенозе привратника при поражении антрального отдела. Особую настороженность следует проявлять при появлении вышеуказанных симптомов у лиц старше 50 лет, относящихся к группе риска по раку желудка (см. Скрининг).

* Принадлежность той или иной группы лимфатических узлов к первому, второму или третьему порядку зависит от локализации первичной опухоли. Например, для рака нижней трети желудка левые паракардиальные лимфатические узлы (№ 2) расценивают как лимфатические узлы третьего порядка. ** Обозначение парааортальной лимфаденэктомии как D4 не является общепринятым.

Рак желудка Опухоли брюшной полости При осмотре и физикальном обследовании больных обращают внимание на следующие объективные симптомы [82, 112]: наличие пальпируемого объёмного образования;

асцит;

гепатомегалию;

бледность кожи вследствие анемии тяжёлой степени;

желтуху;

увеличенные лимфатические узлы в левой надключичной области (узел Вирхова);

увеличенные левые подмышечные лимфатические узлы (ирландский узел);

увеличенные периумбиликальные лимфатические узлы (узлы сестры Марии Джозеф);

объёмное образование яичников (опухоль Крукенберга);

крупный опухолевый узел в тазу, определяемый при ректальном и вагинальном обследовании (выступ Блюмера);

кахексию. Вышеперечисленные симптомы, как правило, характерны для запущенного опухолевого процесса. Обращают внимание на наличие паранеопластических синдромов [82]: чёрный акантоз;

полимиозит, дерматомиозит;

кольцевидная эритема, пемфигоид;

деменция, мозжечковая атаксия;

мигрирующий тромбофлебит (синдром Труссо);

эктопический синдром Кушинга;

себорейный кератоз;

микроангиопатическая гемолитическая анемия. При подозрении на рак желудка производят ЭГДС с множественной биопсией из опухоли, а также из слизистой оболочки неизменённых отделов желудка (фон). Чувствительность и специфичность ЭГДС при раке желудка превышает 90% в большинстве исследованийС [17]. Точность исследования зависит от количества взятых биоптатов. Если при однократной биопсии чувствительность не превышает 70%, то при взятии 7 образцов достигает 98%С [41]. В среднем берут от 6 до 10 образцов ткани. Браш-биопсию с цитологическим исследованием используют при угрозе кровотечения. С целью диагностики раннего рака и тяжёлой дисплазии применяют суправитальное окрашивание слизистой оболочки желудка различными красителями: конго красным/метиленовым синим, инди Рак желудка гокармином, раствором Люголя (хромоэндоскопия), что позволяет визулизировать изменённые участки слизистой оболочки, не выявляемые при обычном осмотреB [47]. Следует помнить о возможности ложноотрицательного результата биопсии при поверхностном взятии материала, а также при подслизистом инфильтративном росте опухоли (скирр). Недостатки метода – инвазивный характер, а также возможность развития осложнений (перфорация, кровотечение). По данным литературы, частота осложнений ЭГДС составляет 1:330–1:2700, наиболее часто возникают сердечно-сосудистые и дыхательные нарушенияС [21]. Второй по значению метод диагностики рака желудка – полипозиционная рентгенография в условиях двойного контрастирования бариевой взвесью и воздухом. Общая чувствительность рентгенологического исследования по выявлению патологических изменений в желудке достигает 90%С. Достоинства метода – неинвазивный характер, отсутствие риска для больного, высокая информативность при диффузном раке желудка (скирр), при котором результаты множественной биопсии могут быть отрицательными [82]. Недостатки метода – низкая специфичность, невозможность верификации диагноза, низкая чувствительность при раннем раке желудка (14%)С [60]. Уточняющая диагностика при раке желудка направлена на определение стадии опухолевого процесса и оценку резектабельности. Базовый комплекс уточняющей диагностики, помимо эндоскопического и рентгеноконтрастного исследований, включает следующие методы. КТ грудной клетки, брюшной полости и малого таза используют в мире как основной метод уточняющей диагностики. Достоинство – неинвазивный характер, позволяющий с высокой (до 90%) точностью выявлять отдалённые метастазыB [82];

Недостаток – невозможность судить о злокачественности выявляемых изменений;

Метод малоинформативен при оценке глубины инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов, особенно если последние не увеличеныС [82, 116]. УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и надключичных зон – альтернатива КТ. Трансабдоминальное УЗИ позволяет с высокой достоверностью выявлять метастатическое поражение печени, увеличение перигастральных и забрюшинных лимфатических узлов, яичников, асцит, а также прорастание опухоли за пределы стенки органа и вовлечение соседних органов.

Опухоли брюшной полости Достоинства метода – неинвазивный характер, простота и доступность исследования. Подобно КТ, недостатки метода – невозможность однозначно трактовать очаговые изменения в органах и увеличение лимфатических узлов, так как эти изменения могут быть обусловлены доброкачественными процессами. Особенности телосложения, правильность подготовки, технические возможности аппаратуры и опыт врача, выполняющего исследование, значительно влияют на точность получаемых сведенийD. Пункция под контролем УЗИ с последующим цитологическим либо гистологическим исследованием позволяет верифицировать очаговые изменения. Рутинное рентгенологическое исследование грудной клетки в прямой и боковой проекциях позволяет судить о наличии внутригрудного метастазирования (метастазы в лёгкие, лимфатические узлы средостения, плеврит). Однако при подозрении на распространённый опухолевый процесс предпочтительнее выполнения КТ грудной клеткиD. Дополнительные методы уточняющей диагностики. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ). Метод обладает большей информативностью в определении глубины инвазии, чем КТ и трансабдоминальное УЗИ [82]. Точность в определении глубины инвазии составляет 77%, состояния регионарных лимфатических узлов – 69%С [87]. Наибольшее значение ЭУЗИ имеет при раннем раке желудка, так как точное определение глубины инвазии позволяет планировать органосохраняющее лечение (эндоскопическая резекция, ФДТ). При распространённом процессе результаты ЭУЗИ мало влияют на выбор тактики лечения. Диагностическая лапароскопия. Применение лапароскопии позволяет выявить диссеминацию у 20–30% больных, не определяемую при КТ, и таким образом избежать эксплоративной лапаротомииС [26, 36]. Возможности лапароскопии расширяет применение лапароскопического УЗИ и флюоресцентной диагностики. В некоторых странах Европы и США предоперационную лапароскопию используют рутинно у всех больных, которым планируют радикальную операцию [98]. При отказе от рутинного использования показания к лапароскопии – подозрение на диссеминацию по брюшине, нерезектабельный процесс, необходимость морфологической верификации перед лучевой или химиотерапиейD.

Противопоказание – наличие ургентных осложнений опухолевого процесса (кровотечение, перфорация, декомпенсированный стеноз), требующих паллиативного вмешательства [98]. Недостатки метода – инвазивный характер, риск осложнений (ранение сосудов, кишечника). Исследование серологических маркёров. Серологические маркёры, используемые при раке желудка (СА 72–4, РЭА, СА 19–9), характеризуются низкой чувствительностью и специфичностью, повышаясь до диагностических значений преимущественно при распространённых стадиях заболеванийС [56]. В настоящее время вышеуказанные маркёры не могут быть рекомендованы к рутинному использованию, однако у лиц с исходно повышенной их концентрацией мониторинг в динамике позволяет оценить эффективность проведённого лечения и заподозрить рецидив с опережением инструментальных методов диагностикиB [82]. Комплекс предоперационного обследования включает стандартные лабораторные тесты (клинический и биохимический анализ крови, мочи, гемостазиограмма), функциональные тесты, сочетание которых определяется выраженностью сопутствующей патологии (ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, эхокардиография, ультразвуковая допплерография сосудов и т.д.), а также консультации специалистов и анестезиолога.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с язвенной болезнью желудка, полипами желудка, лимфомой желудка, саркомой желудка, метастазами в желудок. Язвенная болезнь. Сложность дифференциальной диагностики обусловлена сходной клинической, рентгенологической и макроскопической картиной. Наиболее часто проявляется болью в эпигастрии и кровотечением. Для исключения злокачественного характера язвы необходима множественная биопсия по краю дефекта и из дна язвы. В связи с возможностью диагностической ошибки Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии рекомендованы обязательная повторная ЭГДС и биопсия через 8– 12 нед после установления диагноза язвенной болезни [108].

Рак желудка Необходимо помнить о возможности заживления злокачественной язвы на фоне противоязвенной терапии. Полипы желудка. Распространённость полиповидных образований желудка в популяции высока, из них лишь аденоматозные полипы обладают высоким потенциалом к злокачественной трансформации (см. Профилактика, Скрининг) [69]. Размер полипов варьирует от небольшого выбухания до крупных полипоидных масс, имитирующих рак желудка. Полипы не проявляются клинически, как правило, являются случайной находкой при ЭГДС или рентгенологическом обследовании. Рекомендуют эндоскопическое удаление с гистологическим исследованием [83]. Лимфома желудка. Заболевание имеет сходную клиническую, рентгенологическую и макроскопическую картину. Часто ассоциирована с инфекцией НР [25]. Симптомы заболевания – общая слабость, утомляемость, боли в эпигастрии, чувство быстрого насыщения, анорексия [25]. Для верификации и типирования требуются глубокая биопсия, иммуногистохимическое исследование. Наиболее часто лимфома желудка представлена В-клеточной лимфомойС [25]. Прогноз лучше, чем при раке желудка. Саркома желудка. Наиболее часто представлена лейомиосаркомой, занимающей переднюю или заднюю стенку желудка. Характеризуется медленным ростом, изъязвлением и кровоточивостью. Поражение лимфатических узлов нехарактерно. Для верификации диагноза необходима биопсия.

Опухоли брюшной полости ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Цель радикального лечения – достижение 5-летней выживаемости больных. Цель паллиативного лечения – увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. Выбор метода лечения больного раком желудка определяется распространённостью опухолевого процесса и общим состоянием больного. Окончательное решение должно приниматься консилиумом с участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта. С точки зрения выбора лечебной тактики рак желудка можно условно разделить на 3 группы. Ранний рак желудка (Tis–T1N0M0). Резектабельный рак желудка I–III стадии, а также резектабельный рак желудка IV стадии без отдалённых гематогенных метастазов и перитонеальной диссеминации. Рак желудка IV стадии (отдалённые метастазы, диссеминация), нерезектабельный местно-распространённый рак желудка, рак на фоне тяжёлой сопутствующей патологии (функционально неоперабельный). Первые 2 группы подлежат радикальному лечению, последняя – паллиативному.

Лечение раннего рака желудка Совершенствование методов диагностики, внедрение скрининговых программ привели к повышению частоты выявления раннего рака желудка. В Западной Европе частота раннего рака желудка составляет 10–12%, а в Японии достигает 40% [17, 97]. Эндоскопическое лечение раннего рака желудка. Среди ранних раков преобладают опухоли кишечного типа (50– 70%), I–IIa,b типа. В то же время ранний рак диффузного типа характеризуется большей глубиной инвазии и обычно соответствует Iic–III типу [28]. Особенность раннего рака желудка – низкая частота лимфогенного метастазирования. Общая частота поражения регионарных лимфатических узлов при опухолях категории Т1 составляет 12,4% (10–15%)С [96, 109]. При распространении опухоли в пределах слизистой оболочки этот показатель не превышает 3,4%, а при инвазии подслизистого слоя достигает 23,5%. При опухолях в пределах слизистой оболочки размером до 2 см, I, IIa, b типа (см. Классификация раннего рака) метастазы в лимфатических узлах отсутствуют [109]. Вышеперечисленные особенности открывают возможности эндоскопического лечения раннего рака желудка. Критерии отбора больных для эндоскопической резекции – рак желудка (папиллярная или тубулярная аденокарцинома I–IIа, b типа), размером до 2 см или IIс типа без изъязвления, размером до 1 смB [44, 71]. В настоящее время показания к эндоскопической резекции расширяют в сторону большей протяжённости опухоли.

Рак желудка Опухоли брюшной полости При планировании эндоскопической резекции слизистой оболочки обязательно выполняют ЭУЗИ для оценки глубины инвазии и состояния лимфатических узлов. При ЭГДС используют суправитальную окраску (см. Диагностика) для выявления очагов дисплазии [17]. Перед выполнением резекции под основание опухоли вводят физиологический раствор и таким образом приподнимают её над остальной слизистой оболочкой, что уменьшает риск перфорации. Далее опухоль иссекают электрокоагулятором единым блоком до мышечного слоя [103]. В послеоперационном периоде назначают ингибиторы протонного насоса (омепразол) [103]. Осложнения эндоскопических резекций возникают у 1,54–24% больных и проявляются болью, кровотечением, перфорациейС [3, 89]. Большинство осложнений устраняют эндоскопически [89]. Удалённый фрагмент исследуют, при обнаружении инвазии в подслизистый слой планируют оперативное лечение. Общая 5-летняя выживаемость после эндоскопических резекций слизистой оболочки составляет 86%, что соответствует таковой при более агрессивных методах хирургического леченияB [103]. Частота местных рецидивов составляет 4,5%, однако повторные резекции позволяют довести излеченность до 90–100%B [44]. Альтернативный метод – ФДТ и лазерная деструкция, однако опыт их применения пока недостаточен. Общий недостаток указанных методов – невозможность полного гистологического исследования удалённой опухоли, что не позволяет достоверно судить об истинной глубине инвазии. Основные причины неудач эндоскопического лечения – наличие синхронных очагов рака или дисплазии тяжёлой степени в окружающей слизистой оболочке, а также недооценка глубины инвазии и состояния регионарных лимфатических узлов [17]. Хирургическое лечение раннего рака желудка. Если опухоль не попадает под критерии эндоскопического лечения, основным методом лечения становится хирургическое вмешательство. Стандартный объём операции аналогичен таковому опухолей большей распространённости (см. ниже) и включает субтотальную резекцию желудка или гастрэктомию с расширенной лимфаденэктомией (D2) [37]. Результаты хирургического лечения раннего рака желудка благоприятные: 5-летняя выживаемость превышает 90%, 10-летняя – 77–90%В [35, 77]. Частота рецидивов не превышает 5%, послеоперационная летальность – 1,6%С [85].

В настоящее время развиваются способы органосохраняющего и функционально щадящего лечения при раннем раке желудка. Расширяются показания к клиновидным, пилоросохраняющим и лапароскопическим резекциям при небольших по размеру опухолях желудкаС [53, 78]. Другое направление в лечении раннего рака – исследование «сторожевых» лимфатических узлов с целью аргументированного сокращения объёма лимфаденэктомииС [22].

Лечение резектабельного рака желудка Основной метод лечения резектабельного рака желудка хирургический. На этапе дооперационного обследования проводят предоперационную подготовку, цель которой – максимальное снижение риска предстоящего вмешательства. Коррекция водно-электролитного баланса, гипопротеинемии, анемии. Лечение сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, респираторной, сахарного диабета, хронических инфекций и т.п.). Профилактика тромботических осложнений (антикоагулянтная терапия). Психологическая подготовка больного к предстоящему оперативному вмешательству. Варианты оперативного доступа [51] Лапароскопический. Лапаротомия (верхняя срединная). Тораколапаротомия слева (комбинированный доступ слева, включающий косую лапаротомию, продолжающую торакотомию в VI– VII межреберье слева). Раздельная лапаротомия и торакотомия (комбинированный доступ справа, включающий срединную лапаротомию и торакотомию в V межрёберье справа). Прочие. Варианты операции [51] Клиновидная резекция*. Парциальная резекция*. Пилоросохраняющая резекция. Проксимальная субтотальныя резекция желудка – ПСРЖ (проксимальная гастрэктомия). Гастрэктомия – ГЭ (тотальная гастрэктомия).

* Применяют только при раннем раке желудка (см. выше).

Рак желудка Опухоли брюшной полости Дистальная субтотальная резекция желудка – ДСРЖ (дистальная гастрэктомия). Прочие резекции. Наложение обходного анастомоза*. Эксплоративная лапаротомия*. Гастростомия/энтеростомия*. Прочие паллиативные вмешательства*. Общие принципы хирургического лечения резектабельного рака желудка I–III стадии. Выполняют субтотальную резекцию желудка (2/3–4/5) или тотальную гастрэктомию, отступя не менее 3 см от края резекции при раке кишечного типа и не менее 6,5 см при раке диффузного типаC [9]. Выбор объёма вмешательства на желудке определяется локализацией опухоли, а также гистологическим строением и макроскопическим типом (см. ниже). Удаление желудка производят единым блоком с большим и малым сальником, клетчаткой и лимфатическими узлами регионарных зон (см. Лимфаденэктомия). Желудочные сосуды пересекают у основания. При прорастании рака желудка в соседние органы (селезёнка, поперечная и ободочная кишка, печень, дифрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, надпочечник, почка, тонкая кишка и забрюшинное пространство) без признаков отдалённого метастазирования выполняют их удаление или резекцию единым блоком [93]. Следует по возможности избегать удаления селезёнки, поскольку принципиальная спленэктомия как компонент расширенной лимфаденэктомии не улучшает 5-летнюю выживаемость и достоверно повышает частоту инфекционных и гнойных осложненийB [30]. Показание к спленэктомии – прямое прорастание, метастатическое поражение лимфатических узлов ворот селезёнки, а также интраоперационная травма. В Японии изучают роль спленэктомии при раке проксимального отдела желудка, однако рандомизированное исследование по этому поводу ещё не завершено [91]. Выбор объёма оперативного вмешательства ДСРЖ выполняют при раке антрального отдела желудка. Не удаляемые при этой операции лимфатические узлы (№ 2 и № 11, см. Классификация) крайне редко поражаются при раке антраль * Симптоматические операции, не относящиеся к лечению резектабельного рака желудка.

Рак желудка ного отдела, и в подобных случаях их расценивают как отдалённые метастазы. Рандомизированные исследования не выявили различий в выживаемости больных, перенёсших тотальную гастрэктомию, по сравнению с ДСРЖ при раке антального отделаА [16, 40]. ДСРЖ производят и при небольших опухолях, вовлекающих среднюю треть желудка, если верхний край опухоли расположен дистальнее условной линии, соединяющей точку, расположенную на 5 см ниже кардии по малой кривизне, и промежуток между правой и левой желудочно-сальниковыми артериями по большой кривизне [94]. После ДСРЖ возможны различные варианты реконструкции. Наиболее надёжный способ, дающий наименьшую частоту осложнений и летальности, – гастроеюностомия (Бильрот II)B [93]. ПСРЖ с резекцией пищевода выполняют при раке кардии и кардиоэзофагеального перехода [84]. При раке верхней трети желудка производят как гастрэктомию, так и проксимальную субтотальную резекцию [84]. После гастрэктомии реже развивается рефлюкс-эзофагит (после ПСРЖ – 30%), а также осуществляется более полное удаление лимфатических узлов вдоль малой кривизныС [19]. Во всех остальных случаях производят ГЭ. Оптимальный вариант реконструкции после ГЭ – Y-образная реконструкция по РуB [93]. Поскольку эндоскопическое и рентгенологическое определение границ опухоли с диффузно-инфильтративным типом роста затруднено, решение о субтотальной резекции необходимо принимать с большой осторожностью и только на основании результатов эндосонографии [62]. В большинстве клиник при резектабельных карциномах типа linitis plastica выполняют только гастрэктомиюС [19]. Обязательный элемент операций по поводу рака желудка – срочное гистологическое исследование краёв резекции. Срочное интраоперационное цитологическое исследование позволяет верифицировать метастазы в печени, лимфатических узлах, а также выявить опухолевые клетки в смывах с брюшины, что определяет окончательный выбор объёма операцииD. При распространении опухоли желудка на пищевод выполняют его резекцию единым блоком из различных доступов (см. ниже). В зависимости от проксимальной границы опухоли объём вмешательства на пищеводе может варьировать от небольшого дистального сегмента до экстирпации пищевода с различными вариантами пластики [84].

Опухоли брюшной полости Выбор оперативного доступа При раке желудка без вовлечения розетки кардии и пищевода операцию выполняют из лапаротомного доступа. При опухолях, вовлекающих розетку кардии, а также поражающих дистальный отдел пищевода до диафрагмы, используют тораколапаротомный доступ слева либо широкую диафрагмотомию из лапаротомного доступа [84, 93]. Комбинированный доступ предпочтительнее, так как обеспечивает широкое операционное поле, облегчает резекцию пищеводного отверстия и ножек диафрагмы, медиастинальную лимфаденэктомию, а также надёжное наложение пищеводного анастомозаС [74]. При распространении опухоли на пищевод выше диафрагмы показан комбинированный доступ с раздельной лапаротомией и торакотомией справаС [74, 84]. Расширенная лимфаденэктомия При раке желудка поражение регионарных лимфатических узлов – один из ведущих прогностических факторов. Общая частота лимфогенных метастазов при раке желудка составляет 47,7% и зависит от глубины инвазии. При опухолях Т1 частота поражения лимфатических узлов не превышает 10–15% (см. Лечение раннего рака желудка), а при опухолях Т4 достигает 90%B [93]. Наиболее часто при раке желудка поражаются лимфатические узлы первого и второго порядка (№ 1–11, см. Классификация) – 15,7 и 20,3% соответственно. Принципиальное удаление лимфатических узлов первого–второго порядка (расширенная лимфаденэктомия D2) – стандартный объём вмешательства на лимфатической системе при раке желудка в большинстве ведущих клиник, так как позволяет более точно установить стадию опухолевого процесса и улучшить 5-летнюю выживаемость у некоторых категорий больныхС [70, 93]. В большом количестве исследований о расширенной лимфаденэктомии при раке желудка нет однозначного мнения. Два рандомизированных исследования, проведённых в Европе (1996/1999), не выявили улучшения 5-летней выживаемости в группе расширенной лимфаденэктомии по сравнению со стандартной при достоверном увеличении частоты послеоперационных осложнений и летальности более чем в 2 разаB [13, 31]. В группе с опухолями T3 был получен выигрыш в выживаемости на 32%, однако разница статистически недостоверна. Высокие частота осложнений и летальность в этих исследованиях объясняют несовершенством техники операции на этапе её освоения, что повлияло на выживаемостьD.

Рак желудка Анализ результатов двух нерандомизированных сравнительных исследований (1993) свидетельствует о незначительном улучшении 5-летней выживаемости в группе D2 (на 8%) при более низкой частоте осложнений и летальности в группе D2. Анализ в группах выявил значительный выигрыш среди больных со II–IIIA стадиейС [68]. Анализ результатов 11 когортных исследований, в которых приводятся результаты лимфаденэктомии D1 (2) и D2 (9), указывает на лучшие показатели выживаемости после операции D2 (57,3% против 32–37%)С [68]. Показания к расширенной лимфаденэктомии большего объёма (D3, D4) окончательно не определены. Некоторые исследователи рекомендуют выполнять лимфодиссекцию D3 при опухолях Т3 и Т4, при которых частота поражения лимфатических узлов третьего порядка составляет 6,9 и 21,7% соответственноС [93]. Вынужденное удаление лимфатических узлов третьего–четвёртого порядка производят при обнаружении в них метастазов в отсутствие перитонеальной диссеминации и метастазов в печень (резектабельный рак желудка IV стадии)D. Требуются дальнейшие исследования. Послеоперационные осложнения Наиболее частые хирургические осложнения после операций по поводу рака желудка – несостоятельность анастомозов, панкреатит с формированием свищей, внутрибрюшной абсцесс, кишечная непроходимость, кровотечение, раневая инфекция, перитонит, медиастинит, эмпиема плеврыС [92, 93]. Среди нехирургических осложнений отмечают пневмонию, сердечную недостаточность, печёночную недостаточность, аритмии, инфаркт миокарда, тромбоэмболию лёгочной артерии, мочевую инфекцию, аллергические реакцииС [92, 93]. Общая частота осложнений и летальность в значительной степени зависят от хирургического опыта и объёма операции. Частота осложнений и летальность после ГЭ и ПСРЖ выше, чем после ДСРЖС [92, 93]. В среднем в специализированных клиниках частота послеоперационных осложнений не превышает 30%, а послеоперационная летальность – 5%. Послеоперационное ведениеD Дренирование брюшной полости в течение 4–5 дней после операции при отсутствии осложнений. Активизация больных со 2-х суток после операции, стимуляция кишечника – с 3-x. Зондовое питание (при установке зонда дистальнее анастомоза) проводят с 1-х суток после операции. Начало питания через рот с 4-х суток после ДСРЖ и не ранее 5-х суток после ГЭ и ПСРЖ с предварительным рентгенологическим контролем. Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра действия в течение 5–6 дней при отсутствии осложнений. Антикоагулянтная терапия с использованием низкомолекулярных гепаринов в течение 7–14 дней под контролем коагулограммы.

Адъювантная терапия резектабельного рака желудка Адъювантная химиотерапия. Систематический обзор 43 исследований, в которых изучалась роль адъювантной химиотерапии после радикального вмешательства по поводу резектабельного рака желудка, не выявил убедительного преимущества этого метода лечения по сравнению с только хирургическимB [2, 70, 107]. Полученные результаты не позволяют рекомендовать адъювантную химиотерапию к рутинному использованию у данной категории больных. В некоторых исследованиях отмечена тенденция к улучшению выживаемости у отдельных групп больныхС [79]. Кроме того, не все современные режимы химиотерапии исследовались в качестве адъювантного леченияD. Адъювантная лучевая терапия. Проспективное рандомизированное исследование не выявило влияния адъювантной лучевой терапии на 5-летнюю выживаемость больных резектабельным раком желудка, несмотря на достоверное снижение частоты местных рецидивов (32% против 54%)B [5, 70]. Использование интраоперационной лучевой терапии в дозе 28 Гр также не повлияло на результаты лечения больных резектабельным раком желудкаC [58]. Адъювантная химиолучевая терапия. В рандомизированном исследовании INT–0166, проведённом в США, изучалось применение послеоперационной лучевой терапии (45 Гр) в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил и лейковорин) у больных раком желудка IB–IV (M0) стадии [61]. Анализ отдалённых результатов продемонстрировал достоверное увеличение общей (50% против 41%) и безрецидивной (48% против 31%) 3-летней выживаемостиB в группе комплексного лечения [61]. Полученные результаты позволили рекомендовать адъювантную химиолучевую терапию в качестве стандартного метода терапии в США [70].

Опухоли брюшной полости Анализ клинических наблюдений в вышеуказанном исследовании показывает, что объём хирургического лечения был неадекватным у большинства больных. Так, расширенная лимфаденэктомия D2 была выполнена лишь у 10% больных, стандартная лимфаденэктомия D1 – у 36%, а у 54% больных объём лимфодиссекции характеризовался как D0 [29]. На этом фоне частота местных рецидивов в группе только хирургического лечения достигала 64%, что не соответствует результатам лечения в большинстве специализированных клиник мира. Прочие виды адъювантной терапии. В настоящее время изучаются возможности неоадъювантной химиотерапии и химиолучевой терапии [29]. Исследуется возможность повышения резектабельности после неоадъювантного леченияС [100]. Применение ранней послеоперационной внутрибрюшной химиотерапии митомицином С позволяет улучшить 5-летнюю выживаемость у больных раком желудка III стадииC [114].

ЛЕЧЕНИЕ НЕРЕЗЕКТАБЕЛЬНОГО И ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО РАКА ЖЕЛУДКА Цель лечения больных генерализованным и нерезентабельным раком желудка – увеличение продолжительности и улучшение качества жизни больных. Паллиативная химиотерапия. Существующие в настоящее время химиопрепараты малоэффективны при раке желудка. Эффективность монотерапии такими препаратами, как 5-фторурацил, фторафур, доксорубицин, эпирубицин, митомицин С, кармустин, не превышает 15–20%, полная регрессия опухоли практически не достигается, а длительность частичных ремиссий не превышает 4–5 мес. Определённые успехи в лечении диссеминированного рака желудка в последние годы связаны с использованием комбинированной химиотерапии. Обычно используют следующие схемы [70]: FAM – 5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С. FAP – 5-фторурацил, доксорубицин, цисплатин. ECF – эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил. ELF – этопозид, 5-фторурацил, лейковорин. PELF – цисплатин, эпирубицин, лейковорин, 5-фторурацил. FAMTX – 5-фторурацил, доксорубицин, метотрексат. FUP – 5-фторурацил, цисплатин.

Рак желудка Опухоли брюшной полости Частота объективного ответа при использовании вышеперечисленных режимов терапии составляет от 10 до 46%, медиана выживаемости – 5–10,5 мес (приведены данные III фазы клинических испытаний) [104]. Выявлена чувствительность рака желудка к новым цитостатикам (результаты клинических испытаний). Иринотекан: частота объективного ответа в монотерапии 14– 23%, в комбинации с цисплатином 18–52%С. Паклитаксел: в режиме монотерапии эффективен у 4–23% больных раком желудка, однако комбинация с 5-фторурацилом и цисплатином повышает эффективность до 51%, медиана выживаемости 14 месС. Доцетаксел: при самостоятельном применении эффективен в 17–24% наблюдений. В комбинации с цисплатином и 5-фторурацилом объективный эффект отмечен у 52% больныхС. Капецитабин: эффективен у 28% больных распространённым раком желудкаС. Оксалиплатин: в комбинации с 5-фторурацилом и лейковорином эффективен у 41% больных раком желудка. Паллиативная химиотерапия при раке желудка продлевает жизнь по сравнению с лучшей симптоматической терапией (соответственно 12 и 3 мес)B [88]. Паллиативная лучевая терапия в дозе 40 Гр при нерезектабельном раке желудка позволяет уменьшить болевой синдром, остановить кровотечение, уменьшить дисфагию [64, 70]. Паллиативное хирургическое лечение генерализованного рака желудка. Показано при осложнённом течении опухолевого процесса (кровотечение, стеноз, перфорация). Паллиативная резекция желудка или гастрэктомия позволяет устранить тяжёлые осложнения опухолевого процесса, улучшить общее состояние больного за счёт уменьшения болевого синдрома, устранения тошноты, рвоты, уменьшения опухолевой интоксикации [64, 70]. Удаление первичной опухоли, являясь по сути циторедуктивным вмешательством, создаёт условия для последующей лекарственной терапииD. Не влияя на прогноз заболевания, паллиативные резекции удлиняют продолжительность жизни и обеспечивают более длительное облегчение симптомов заболевания по сравнению с симптоматическими операциями (шунтирование)С [33, 64, 66].

Противопоказания: тяжёлое общее состояние, массивный асцит, кахексияD. При невозможности выполнения паллитивной резекции или гастрэктомии (нерезектабельный процесс) производят симптоматические операции: наложение обходного анастомоза (при стенозе выходного отдела), гастро- и энтеростомию (при дисфагии), перевязку желудочных сосудов (при кровотечении) [64]. Паллиативное эндоскопическое лечение. Эндоскопическая реканализация с использованием лазера позволяет облегчить дисфагию у 75–93% больных [39, 73]. Стентирование опухоли – альтернатива хирургическому шунтированию [99, 111]. Остановка кровотечения с помощью аргоноплазменной или лазерной коагуляции [10]. Циторедуктивная хирургия. Выполнение перитонэктомии в сочетании с гипертермической внутрибрюшной химиотерапией у больных раком желудка с перитонеальной диссеминацией позволяет увеличить продолжительность жизни до 18 мес у ограниченного контингента больныхС [102]. При единичных изолированных метастазах рака желудка в печень резекция последней позволяет достичь 5-летней выживаемости у 18–34% больныхС [6, 75].

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Больные, радикально оперированные по поводу рака желудка, должны находиться под тщательным динамическим наблюдением.

Задачи динамического наблюдения Своевременное выявление рецидивов заболевания. Коррекция пострезекционных расстройств. Оценка отдалённых результатов лечения.

План наблюдения В первый год контрольные обследования рекомендуют проводить каждые 3 мес, далее – 1 раз в 6 мес либо при появлении жалоб. После 5 лет с момента операции обследования проводят ежегодно или при появлении жалоб. У больных с высоким риском рецидива перерыв между обследованиями может быть сокращён. Обследование включает опрос, физикальное обследование, ЭГДС, УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (либо КТ), рентгенографию грудной клетки в 2 проекциях, Рак желудка стандартные лабораторные тесты (анализы крови, мочи, биохимический анализ крови). При исходно повышенной концентрации онкомаркёров проводят их мониторинг в динамике. С этой целью исследуют маркёр через 3–4 нед после радикальной операции и далее 1 раз в 3 мес. При увеличении концентрации онкомаркёра без признаков клинического прогрессирования исследование повторяют через 1 мес.

ПРОГНОЗ Прогноз при раке желудка определяется стадией заболевания и характером проведённого лечения. В отсутствие лечения ни один больной не доживает до 5-летнего рубежа. Медиана выживаемости составляет 6 мес [65]. После радикального хирургического лечения 5-летняя выживаемость в зависимости от окончательной стадии заболевания составляетС [52]: IA – 95%;

IB – 85%;

II – 54%;

IIIA – 37%;

IIIB – 11%;

IV – 7%.

Факторы неблагоприятного прогноза Опухоли брюшной полости Наличие опухоли по краю резекцииB [63]. Диффузно-инфильтративная форма роста (linitis plastica)B [42]. АнеуплоидияС. Инвазия сосудовС. Проксимальная локализация опухолиC [84]. Молодой возрастС. Значительная потеря массы тела до начала леченияС.

Литература 1. Злокачественные новообразования в России в 2002 году (заболеваемость и смертность) / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М. : МНИОИ им. П.А.Герцена, 2004. — 256 с. 2. Agboola O. Adjuvant treatment in gastric cancer // Cancer Treat. Rev. — 1994. — Vol. 20. — P. 217–240. 3. Ahmad N.A., Kochman M.L., Long W.B. et al. Efficacy, safety and clinical outcomes of endoscopic mucosal resection: a study of 101 cases // Gasrtointest. Endosc. — 2002. — Vol. 55, N 3. — Р. 360–366. Рак желудка 4. Alexander J.R., Andreas J.M., Buchi K. et al. High prevalence of adenomatous polyps of the duodenal papilla in familial adenomatous polyposis // Dig. Dis. Sci. — 1989. — Vol. 34. — Р. 167. 5. Allum W.H., Hallissey M.T., Ward L.C., Hockey M.S. A controlled, prospective, randomised trial of adjuvant chemotherapy or radiotherapy in resectable gastric cancer: interim report. British Stomach Cancer Group // Br. J. Cancer. — 1989. — Vol. 60. — Р. 739. 6. Ambiru S., Miyazaki M., Ito H. et al. Benefits and limits of hepatic resection for gastric metastases // Am. J. Surg. — 2001. — Vol. 181. — Р. 279–283. 7. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2004. — Atlanta : American Cancer Society, 2004. 8. An international association between Helicobacter pylori infection and gastric cancer. The EUROGAST Study Group // Lancet. — 1993. — Vol. 341. — P. 1359. 9. Arei K., Kitamura M., Miyashita K. Studies on proximal margin in gastric cancer from the standpoint of discrepancy between macroscopic and histological measurement of invasion // Jpn J. Gastroenterol. Surg. — 1993. — Vol. 26. — Р. 784–789. 10. Barr H., Krasner N. Interstitial laser photocoagulation for treating bleeding gastric cancer // BMJ. — 1989. — Vol. 299. — Р. 659. 11. Blot W.J., Li J.Y., Taylor P.R. et al. Nutrition intervention trials in Linxian, China: supplementation with specific vitamin/mineral combinations, cancer incidence, and disease-specific mortality in the general population // J. Natl Cancer. Inst. — 1993. — Vol. 85, N 18. — Р. 1483–1492. 12. Boeing H. Epidemiological research in stomach cancer: progress over the last ten years // J. Cancer Res. Clin. Oncol. — 1991. — Vol. 117, N 2. — Р. 133–143. 13. Bonenkamp J.J., Hermans J., Sasako M. et al. Extended lymph-node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group // N. Engl. J. Med. — 1999. — Vol. 340. — Р. 908–914. 14. Borrmann R. Geschulste des Magens. Handbuch der Speciellen Pathologischen Anatomie und Histologie (Herausgegeben von Henke, F.U., und Lubach, O.). IV/erster Teil, 864–871, Verlag von Julius Springer, 1926. 15. Bowles M.J., Benjamin I.S. ABC of the upper gastrointestinal tract: cancer of the stomach and pancreas // BMJ. — 2001. — Vol. 323. — Р. 1413–1416. 16. Bozzetti F., Marubini E., Bonfanti G. et al. Subtotal versus total gastrectomy for gastric cancer: five-year survival rates in a multicenter randomized Italian trial // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — Р. 170–178. 17. Bralow S Philip. Early gastric cancer // Up To Date. – Nov., 2002. 18. Brinton L., Gridley G., Hrubec Z. et al. Cancer risk following pernicious anaemia // Br. J. Cancer. — 1989. — Vol. 59. — Р. 810.

Опухоли брюшной полости 19. Buhl K., Schlag P., Herfarth C. Quality of life and functional results following different types of resection for gastric carcinoma // Eur. J. Surg. Oncol. — 1990. — Vol. 16. — Р. 404. 20. Buiatti E., Palli D., Decarli A. et al. A case-control study of gastric cancer and diet in Italy: II. Association with nutrients // Int. J. Cancer. — 1990. — Vol. 45, N 5. — Р. 896–901. 21. Bytzer P. Endoscopic follow-up study of gastric ulcer to detect malignancy: is it worthwhile? // Scand. J. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 26. — Р. 1193. 22. Carlini M., Carboni F., Petric M. et al. Sentinel Node in Gastric Cancer Surgery. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. – 2003. — P. 185–191. 23. Cheli R., Santi L., Ciancamerla G. et al. A clinical and statistical follow-up study of atrophic gastritis // Am. J. Dig. Dis. — 1973. — Vol. 18. — Р. 1061. 24. Chemoprevention of gastric dysplasia: randomized trial of antioxidant supplements and anti-helicobacter pylori therapy // J. Natl Cancer Inst. — 2000. — Vol. 92. — P. 1881–1888. 25. Christie J. Treatment of Gastric Lymphoma // P. S. Med. Rev. — 1993. — Vol. 1. — N 1. 26. Conlon K.C., Karpeh M.S. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — Р. 347. 27. Correa P., Haenszel W., Cuello C. et al. Gastric precancerous process in a high risk population: Cross sectional studies // Cancer. Res. — 1990. — Vol. 50. — Р. 4731. 28. Craanen M.E., Dekker W., Ferwerda J. et al. Early gastric cancer: A clinicopathologic study // J. Clin. Gastroenterol. — 1991. — Vol. 13. — Р. 274. 29. Craig E. Adjuvant and neoadjuvant treatment of gastric cancer // Up To Date. – Aug., 2003. 30. Csendes A., Burdiles P., Rojas J. et al. A prospective randomised study comparing D2 total gastrectomy versus D2 total gastrectomy plus splenectomy in 187 patients with gastric carcinoma // Surgery. — 2002. — Vol. 131. — Р. 401–407. 31. Cuschieri A., Weedon S., Fielding J. et al. Patient survival after D1 and D2 resections for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial // Br. J. Cancer. — 1999. — Vol. 79. — Р. 1522–1530. 32. Drewitz D.J., Sampliner R.E., Garewal H.S. The incidence of adenocarcinoma in Barrett’s esophagus: A prospective study of 170 patients followed 4.8 years // Am. J. Gastroenterol. — 1997. — Vol. 92. — Р. 212. 33. Ekbom G.A., Gleysteen J. Gastric malignancy: resection for palliation // Surgery. — 1980. — Vol. 88. — Р. 476. 34. Ell C., May A., Gossner L. et al. Endoscopic mucosectomy of early adenocarcinoma in patients with Barrett’s esophagus // Gastroenterology. — 1998. — Vol. 114. — Р. 589. Рак желудка 35. Everett S.M., Axon A.T. Early gastric cancer in Europe // Gut. — 1997. — Vol. 41. — Р. 142. 36. Feussner H., Omte K., Fink U. et al. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma // Endoscopy. — 1999. — Vol. 31 — P. 342. 37. Folli S., Dente M., Dell’Amore D. et al. Early gastric cancer: Prognostic factors in 223 patients // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — Р. 952. 38. Forman D. Gastric cancer, diet, and nitrate exposure [editorial] // Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). — 1987. — Vol. 294. — Р. 528. 39. Freitas D., Gouveia H., Sofia C. et al. Endoscopic Nd-YAG laser therapy as palliative treatment for esophageal and cardial cancer // Hepatogastroenterology. — 1995. — Vol. 42. — Р. 633. 40. Gouzi J.L., Huguier M., Fagniez P.L. et al. Total versus subtotal gastrectomy for denocarcinoma of the gastric antrum. A French prospective controlled study // Ann. Surg. — 1989. — Vol. 209. — Р. 162–166. 41. Graham D., Schwartz J., Cain G. Prospective evaluation of biopsy number in the diagnosis of esophageal and gastric carcinoma // Gastroenterology. — 1982. — Vol. 82. — Р. 228. 42. Hamy A., Letessier E., Bizouarn P. et al. Study of survival and prognostic factors in patients undergoing resection for gastric linitis plastica: a review of 86 cases // Int. Surg. — 1999. — Vol. 84. — Р. 337. 43. Hansson L.E., Nyrun O., Hsing A.W. et al. The risk of stomach cancer in patients with gastric or duodenal ulcer disease // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335. — Р. 242. 44. Hiki Y., Shimao H., Mieno H. et al. Modified treatment of early gastric cancer: Evaluation of endoscopic treatment of early gastric cancers with respect to treatment indication groups. // World. J. Surg. — 1995. — Vol. 19. — Р. 517. 45. Hisamuchi S., Fukao P., Sugawara N. et al. Evaluation of mass screening programme for stomach cancer in Japan // Cancer Screening / eds A.B. Miller et al. — Cambridge : Cambridge University Press, 1991. — P. 357–372. 46. Hsing A.W., Hansson L.E., McLaughlin J.K. et al. Pernicious anemia and subsequent cancer: A population-based cohort study // Cancer. — 1993. — Vol. 71. — Р. 745. 47. Iishi H., Tatsuta M., Okuda S. Diagnosis of simultaneous multiple gastric cancers by the endoscopic Congo red-methylene blue test // Endoscopy. — 1988. — Vol. 20. — Р. 78. 48. Imai T., Kubo T., Watanabe H. Chronic gastritis in Japanese with reference to high incidence of gastric carcinoma // J. Natl Cancer Inst. — 1971. — Vol. 47. — Р. 179. 49. Inaba S., Hirayama H., Nagata C., et al. Evaluation of a screening program on reduction of gastric cancer mortality in Japan: preliminary results from a cohort study // Prev. Med. — 1999. — Vol. 29, N 2. — Р. 102–106. 50. Infection with Helicobacter pylori. In: IARC Working Group on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Schistosomes, liver flukes and Опухоли брюшной полости Helicobacter pylori. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks. Vol. 61. International Agency for Research on Cancer. – Lyon, 1994. — P. 177. 51. Japanese Research Society for Gastric Cancer: Japanese Classification of Gastric Carcinoma. – 1st English ed. – Tokyo : Kanehara, 1995. 52. Karpeh M.S., Leon L., Klimstra D., Brennan M.F. Lymph node staging in gastric cancer: is location more important than Number? An analysis of 1,038 patients // Ann. Surg. — 2000. — Vol. 232. — Р. 362. 53. Kinoshita T. Chronological Trends in the Treatment of Early Gastric Cancer in Japan. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 195–197. 54. Kitahara F., Kobayashi K., Sato T. et al. Accuracy of screening for gastric cancer using serum pepsinogen concentrations // Gut. — 1999. — Vol. 44, N 5. — Р. 693–697. 55. Kneller R.W., You W.C., Chang Y.S. et al. Cigarette smoking and other risk factors for progression of precancerous stomach lesions // J. Natl Cancer Inst. — 1992. — Vol. 84. — Р. 1261. 56. Kodama I., Koufugi K., Kawabata F. et al. The clinical efficacy of CA 72-4 as a serum marker for gastric cancer in comparison with CA 19-9 and CEA // Int. Surg. — 1995. — Vol. 80. — Р. 45. 57. Konturek P.C., Konturek S.J., Kania J., Hahn E.G. Carcinogenesis and H. Pylori infection. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 47–54. 58. Kramling H.J., Wilkowski R., Duhmke E. et al. Adjuvant intraoperative radiotherapy of stomach carcinoma // Langenbecks Arch. Chir. Suppl. Kongressbd. — 1996. — Vol. 113. — P. 211. 59. Lauren P.A., Nevalainen J.T. Epidemiology of intestinal and diffuse types of gastric carcinoma: A time-trend study in Finland with comparison between studies from high- and low-risk areas // Cancer. — 1993. — Vol. 71. — Р. 2926. 60. Longo W.E., Zucker K.A., Zdon M.J., Modlin I.M. Detection of early gastric cancer in an aggressive endoscopy unit // Am. Surg. — 1989. — Vol. 55. — Р. 100. 61. Macdonald J.S., Smalley S.R., Benedetti J. et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 345. — Р. 725. 62. Maruta S., Tsikamoto Y., Niwa Y. et al. Endoscopic ultrasonography for assessing horizontal extent of invasive gastric cancer // Am. J. Gastroenterol. — 1993. — Vol. 9. — Р. 555–559. 63. Maruyama K., Okabayashi K., Kinoshita T. Progress in gastric cancer surgery in Japan and its limits of radicality // World J. Surg. — 1987. — Vol. 11. — Р. 418–425. 64. Matthew Kulke, Diane M.F. Savarese. Management of advanced gastric cancer // Sept., 2003. Рак желудка 65. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results // Br. J. Surg. — 1994. — Vol. 81. — Р. 417–420. 66. Meijer S., De Bakker O., Hoitsma H. Palliative resection in gastric cancer // J. Surg. Oncol. — 1983. — Vol. 23. — Р. 77. 67. Murakami R., Tsukuma H., Ubukata T. et al. Estimation of validity of mass screening program for gastric cancer in Osaka, Japan // Cancer. — 1990. — Vol. 65, N 5. — Р. 1255–1260. 68. Nakajima T., Yamagichi T. Evidenced-based and Data-based Medicine in Practice Guidelines for Gastric Cancer Treatment. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 95, 124. 69. Nakamura T., Nakano G. Histopathological classification and malignant changes in gastric polyps // J. Clin. Pathol. — 1985. — Vol. 38. — Р. 754. 70. National Cancer Institute (NCI). Gastric cancer treatment (2004). 71. Noda M., Kodama T., Atsumi M. et al. Possibilities and limitations of endoscopic resection for early gastric cancer. // Endoscopy. — 1997. — V. 29. — Р. 3615. 72. Nomura A., Grove J.S., Stemmerman G.N. et al. A prospective study of stomach cancer and its relation to diet, cigarettes and alcohol consumption // Cancer Res. — 1990. — Vol. 50. — Р. 627. 73. Norberto L., Ranzato R., Marino S. et al. Endoscopic palliation of esophageal and cardial cancer: neodymium-yttrium aluminum garnet laser therapy // Dis. Esophagus. — 1999. — Vol. 12. — Р. 294. 74. Okamura T., Korenga D., Baba H. et al. Thoracoabdominal approach for cure of patients with adenocarcinoma in the upper third of the stomach // Am. Surg. — 1989. — Vol. 55. — Р. 248–251. 75. Okano K., Maeba T., Ischimura K. et al. Hepatic resection for metastatic tumors from gastric cancer // Ann. Surg. — 2002. — Vol. 235. — Р. 86–91. 76. Oliveira C., Suriano G., Hunstman D. et al. Genetic Screening for Familial Gastric Cancer: Clinical Implications. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 37–44. 77. Orita I., Matsusaka T., Wakasugi K. Clinicopathologic evaluation of recurrence in early gastric cancer // Jpn J. Surg. — 1992. — Vol. 22. — Р. 193. 78. Otani Y., Furukawa T., Yoshida M. et al. Laparoscopic Surgery for Early Cancer and Stromal Tumor of the Stomach. Ten Year Experience. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. – 2003. — P. 175–176. 79. Panzini I., Gianni L., Fattori P.P. et al. Adjuvant chemotherapy in gastric cancer: a meta-analysis of randomized trials and a comparison with previous meta-analyses // Tumori. — 2002. — Vol. 88. — Р. 21. 80. Parsonnet J., Friedman G.D., Vandersteen D.P. et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma // N. Engl. J. Med. — 1991. — Vol. 325. — Р. 1127. 81. Paul C. Schroy. Gastric cancer: Pathology, pathogenesis, and risk factors // Up To Date. – June, 2003.

Опухоли брюшной полости 82. Paul C. Schroy. Clinical features and diagnosis of gastric cancer // Ibid. – March, 2001. 83. Paul C. Schroy. Screening for gastric cancer // Ibid. – June, 2001. 84. Paul F. Mansfield Surgery in the treatment of invasive gastric cancer // Ibid. – June, 2003. 85. Percivale P., Bertoglio S., Muggianu M. Long-term postoperative results in 54 cases of early gastric cancer: The choice of surgical procedure // Eur. J. Surg. Oncol. — 1989. — Vol. 15. — Р. 436. 86. Pisani P., Oliver W.E., Parkin D.M. et al. Case-control study of gastric cancer screening in Venezuela // Br. J. Cancer. — 1994. — Vol. 69, N 6. — Р. 1102–1105. 87. Pollack B.J., Chak A., Sivak M.V.Jr. Endoscopic ultrasonography // Semin. Oncol. — 1996. — Vol. 23. — Р. 336. 88. Pyrhonen S., Kuitunen T., Nyandoto P., Kouri M. Randomised comparison of fluorouracil, epidoxorubicin and methotrexate (FEMTX) plus supportive care with supportive care alone in patients with non-resectable gastric cancer // Br. J. Cancer. — 1995. — Vol. 71. — Р. 587. 89. Rembacken B.J., Gotoda T., Fujii T. et al. Endoscopic mucosal resection // Endoscopy. — 2001. — Vol. 33, N 8. — Р. 709–718. 90. Riecken B., Pfeiffer R., Ma J.L. et al. No impact of repeated endoscopic screens on gastric cancer mortality in a prospectively followed Chinese population at high risk // Prev. Med. — 2002. — Vol. 34, N 1. — Р. 22–28. 91. Sano T., Yamanoto S., Sasako M. Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric cancer // Jpn J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 32. — Р. 363–364. 92. Sasako M. Gastric Cancer. Complications and its Management after Cancer Surgery of the Digestive Tract / ed. K. Hojo. – Tokyo : Kanehara, 1990 — P. 39–53. 93. Sasaco M. Surgery for Gastric Cancer // Recent Adv. Surg. — 2000. – Vol. 23. — P. 11–21. 94. Sasako M., Kinishita T., Maruyama K. et al. Quality control of surgical technique in multicenter, prospective, randomized, controlled study on the surgical treatment of gastric cancer trial // Jpn J. Clin. Oncol. — 1992. — Vol. 22. — Р. 41–48. 95. Scarpa A., Moore P.S., Roviello F. Genetics of Gastric Cancer: Clinical Implications. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. – 2003. — P. 31–35. 96. Seto Y., Nagawa H., Muto T. Impact of lymph node metastasis on survival with early gastric cancer // World J. Surg. — 1997. — Vol. 21. — Р. 186. 97. Shimizu S., Tada M., Kawai K. Early gastric cancer: Its surveillance and natural course // Endoscopy. — 1995. — Vol. 27. — Р. 27. 98. Society for Surgery of the Alimentary Tract (SSAT). Patient Care Guidelines. Surgical Treatment of Gastric Cancer (2004).

Рак желудка 99. Soetikno R.M., Lichtenstein D.R., Vandervoort J. et al. Palliation of malignant gastric outlet obstruction using an endoscopically placed Wallstent // Gastrointest. Endosc. — 1998. — Vol. 47. — Р. 267. 100. Songun I., Keizer H.J., Hermans J. et al. Chemotherapy for operable gastric cancer: results of the Dutch randomised FAMTX trial. The Dutch Gastric Cancer Group (DGCG) // Eur. J. Cancer. — 1999. — Vol. 35. — Р. 558. 101. Stomach. In: World Cancer Research Fund., American Institute for Cancer Research.: Food, Nutrition and the Prevention of Cancer: A Global Perspective. – Washington : The Institute, 1997. — P. 148–175. 102. Sugarbeker P.H. Rationale for clinical pathway for the management of selected patients with carcinomatosis from primary gastric cancer. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. — 2003. — P. 253–263. 103. Takekoshi T., Baba Y., Ota H. et al. Endoscopic resection of early gastric carcinoma: Results of a retrospective analysis of 308 cases // Endoscopy. — 1994. — Vol. 26. — Р. 352. 104. Terashima M., Goton M. Recent Progress in Systemic Chemotherapy for Gastric Cancer. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. – 2003. — P. 285–291. 105. Terry P., Lagergren J., Ye W. et al. Inverse association between intake of cereal fiber and risk of gastric cardia cancer // Gastroenterology. — 2001. — Vol. 120. — Р. 387. 106. Tersmette A.C., Offerhaus G.J., Tersmette K.W. et al. Meta-analysis of the risk of gastric stump cancer: Detection of high risk patient subsets for stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions // Cancer. Res. — 1990. — Vol. 50. — Р. 6486. 107. The Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (University of York), Database no.: DARE-940336 // The Cochrane Library. – Oxford : Update Software, 1999. – Issue 4. 108. The role of endoscopy in the management of the patient with peptic ulcer disease. Guidelines for Clinical Application // Gastrointest. Endosc. — 1988. — Vol. 34. — P. 21S. 109. Torii A., Sakai M., Inoue K. et al. A clinicopathological analysis of early gastric cancer: Retrospective study with special reference to lymph node metastasis // Cancer Detect. Prev. — 1994. — Vol. 18. — Р. 437. 110. Vasen H.F., Wijnen J.T., Khan M. et al. Cancer risk in families with hereditary nonpolyposis colorectal cancer diagnosed by mutation analysis // Gastroenterology. — 1996. — Vol. 110. — Р. 1020. 111. Venu R.P., Pastika B.J., Kini M. et al. Self-expandable metal stents for malignant gastric outlet obstruction: a modified technique // Endoscopy. — 1998. — Vol. 30. — Р. 553. 112. Wanebo H.J., Kennedy B.J., Chmiel J. et al. Cancer of the stomach: A patient care study by the American College of Surgeons // Ann. Surg. — 1993. — Vol. 218. — Р. 583.

113. Wong B.C., Lam S.K., Wong W.M. et al. Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial // JAMA. — 2004. — Vol. 291, N 2. — Р. 187–194. 114. Yu W., Whang I., Suh I. et al. Prospective randomized trial of early postoperative intraperitoneal chemotherapy as an adjuvant to resectable gastric cancer // Ann. Surg. — 1998. — Vol. 228. — Р. 347. 115. Zhan W., He Y., Zhangoing Z. et al. Effectiveness of Para-aortic Lymph Node Dissection for Advanced Gastric Cancer. Proceedings of 5th International Gasrtic Cancer Congress. – 2003. — P. 59–69. 116. Ziegler K., Sanft C., Zimmer T. et al. Comparison of computed tomography, endosonography, and intraoperative assessment in TN staging of gastric carcinoma // Gut. — 1993. — Vol. 34. — Р. 604–610.

Опухоли брюшной полости КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК Толстая кишка – участок желудочно-кишечного тракта от терминального отдела подвздошной кишки до анального канала. Границей между сигмовидной и прямой кишками условно считают зону перехода лент сигмовидной кишки в круговые продольные прямокишечные мышцы. Гаустры и жировые подвески на этом уровне исчезают. Эта зона обычно располагается на расстоянии 12–15 см от зубчатой линии (на уровне мыса крестца). Длина прямой кишки примерно 12 см. Её нижняя граница располагается в зоне лоннопрямокишечного мышечного кольца. Опухоли анального канала обычно рассматривают отдельно, их не относят к колоректальному раку (КРР). Саркома, лимфома, карциноиды толстой кишки и опухоли червеобразного отростка в это понятие не включены.

МКБ- Колоректальный рак С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки. С18.0 Слепой кишки. С18.1 Червеобразного отростка (аппендикса). С18.2 Восходящей ободочной кишки. С18.3 Печёночного изгиба. С18.4 Поперечной ободочной кишки. С18.5 Селезёночного изгиба. С18.6 Нисходящей ободочной кишки. С18.7 Сигмовидной кишки. С18.8 Поражение ободочной кишки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. С18.9 Ободочной кишки неуточнённой локализации. С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидального соединения. С20 Злокачественное новообразование прямой кишки. С21 Злокачественное новообразование заднего прохода (ануса) и анального канала.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ КРР занимает 4-е место в мире в структуре онкологической заболеваемости. Более чем 2/3 новых случае выявляют в экономически развитых странах, где КРР занимает 2-е местоА [47]. Из 800 тыс. больных КРР, которых регистрируют ежегодно, 440 тыс. умирают. На протяжении жизни 1 из 18 родившихся в Северной Америке жителей заболевает этой формой рака. В 2000 г. в России выявили более 47 тыс. новых случаев, что на 10,4 тыс. (23%) превысило число заболевших в 1990 г. Доля КРР в общей структуре онкозаболеваемости достигла 9,6% у мужчин и 11,4% у женщин. Заболеваемость раком ободочной и прямой кишок выше в экономически развитых странах по сравнению с развивающимися. Максимальные показатели в Австралии, Северной Америке, Западной и Северной Европе, относительно высокие в Южной и Восточной Европе, умеренные в Южной Америке. Низка заболеваемость в Африке и Азии, за исключением Японии, в которой она равна европейскойА [48]. Географические особенности заболеваемости раком прямой кишки соответствуют закономерностям распространения рака ободочной кишки, только при более низких уровнях показателей заболеваемости. В странах с высокими уровнями заболеваемости соотношение случаев рака ободочной кишки к прямой составляет 2:1. В регионах с низкими показателями это соотношение равно 1:1. В России рак ободочной кишки выявляют в 1,2 раза чаще, чем прямой;

противоположная тенденция характерна для Индии. За период с 1990 по 2000 г. в России прирост заболеваемости был выше при раке ободочной кишки (18,7% у мужчин и 18,9% у женщин). Заболеваемость раком прямой кишки выросла у мужчин с 10,5 до 12,2 на 100 000 населения, у женщин с 7,6 до 8,1 на 100 000 населения, а прирост составил 16,2 и 6,6% соответственно. Показатели заболеваемости по отдельным административно-экономическим регионам России (края, области) также сильно различаются. В 2000 г. максимальные показатели заболеваемости (мировой стандарт) раком ободочной кишки зарегистрированы в Санкт-Петербурге (22,5 и 17,7 на 100 000 у мужчин и женщин соответственно), Москве (18,9 и 15,4) и Магаданской области (21,5 и 20,5);

раком прямой кишки у мужчин – в Карелии, Новгородской области и Санкт-Петербурге (17,3–18,0), у женщин – в Чукотском автономном округе, Сахалинской и Пермской областях, Республике Алтай (11,7–24,4).

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.