WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...»

-- [ Страница 4 ] --

Рак лёгкого Пятилетняя выживаемость больных после хирургического лечения при IIA стадии немелкоклеточного рака лёгкого составляет 52– 57%, при IIB (T2N1M0) – 33–48%. Следует отметить, что существенных различий в выживании больных с распространением опухоли T2N1M0 и T3N0M0 не отмечено [30, 62, 72, 135]. У пациентов с T1–2 и метастазами в лимфатические узлы N1 5-летняя выживаемость существенно варьирует в зависимости от уровня поражения лимфатических узлов. Так, при метастазах только в бронхопульмональных лимфатических узлах она составляет 53–64%, в бронхопульмональных и корневых лимфатических узлах – 30–39% [110, 136, 141]. Объём операции сам по себе не влияет на отдалённые результаты, так как лобэктомию или пневмонэктомию выполняют по общим онкологическим принципам [2, 4, 5, 7, 12, 15, 16, 21, 24, 25, 27, 57, 97]. Сведения о результатах лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого Т3N0M0 разноречивы, что обусловлено геторогенностью группы. Так, при распространении опухоли на грудную стенку Н. Burkhart и соавт. (2002) сообщают о 44,3% больных, переживших 5-летний рубеж, констатируя, что на отдалённые результаты существенно не влияет глубина поражения грудной стенки: при вовлечении только париетальной плевры 5-летняя выживаемость составила 49,9%, мягких тканей – 35%, костных структур – 31,6%. Непременное условие таких комбинированных операций при раке лёгкого – морфологический контроль за радикальностью резекции грудной стенки. По данным М. Albertucci и соавт. (1992), местный рецидив реже развивался у пациентов при резекции грудной стенки единым блоком с макроскопически неизменёнными рёбрами, чем у подвергшихся лишь экстраплевральному выделению лёгкого (9,5% против 37,5% соответственно). V. Trastek и соавт. (1984) также приводят лучшие отдалённые результаты у пациентов, перенёсших блоковую резекцию грудной стенки с рёбрами, 5-летняя выживаемость составила 75% против 28% при экстраплевральном выделении, т.е. резекции только плевры. В связи с этим при периферическом раке лёгкого с подозрением на вовлечение грудной стенки целесообразна её резекция даже при макроскопически отграниченном опухолевом поражении париетальной плевры, что повышает радикальность операции и позволяет надеяться на лучший прогноз. Вовлечение в опухолевый процесс средостенных структур (медиастинальная плевра, клетчатка средостения, перикард) и диафрагмы у больных при местно-распространённом немелкоклеточном раке лёгкого чаще диагностируют интраоперационно. Отдалённые ре Опухоли грудной полости зультаты оперативного лечения больных при T3N0M0 в среднем составляют 25% [23, 37, 72, 90, 104]. Послеоперационная лучевая терапия как компонента комбинированного лечения сводится к воздействию на субклинические метастазы, которые могут оставаться в неудалённой клетчатке средостения и порой служат источником развития внутригрудного рецидива и дальнейшего прогрессирования заболевания. Большинство исследователей не отмечают достоверных различий в 5-летней выживаемости больных немелкоклеточным раком лёгкого Т1–2 с метастазами в лимфатических узлах N1 при оперативном и комбинированном лечении с послеоперационной лучевой терапией [43, 125], однако очевидно снижение частоты локорегионарного рецидива [21, 25, 27, 111]. В настоящее время нет единого мнения в отношении проведения послеоперационной лучевой терапии у больных после радикальной операции, так как противоречивы сведения о необходимом объёме медиастинальной лимфаденэктомии, уровне поражения узлов в пределах N1, суммарных очаговых дозах, подведённых к средостению. Послеоперационная полихимиотерапия у радикально оперированных больных по поводу немелкоклеточного рака лёгкого II стадии не получила должного применения, сведения единичны, эффективность данного варианта комбинированного лечения не определена, увеличения выживаемости не получено, что не позволяет считать данный метод лечения стандартным [45, 113, 121]. Мнение об эффективности комбинированного лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого с вовлечением грудной стенки противоречивы. По данным одних авторов [101, 117], индукционная лучевая и/или лекарственная терапия (пред- или послеоперационная) способствует улучшению отдалённых результатов. Другие авторы не выявили улучшения отдалённых результатов при дополнительном использовании лучевой терапии [32, 48, 86, 103]. В литературе мы не встретили сведений о целесообразности и эффективности послеоперационной лучевой терапии у радикально оперированных больных по поводу немелкоклеточного рака лёгкого Т3N0M0 с поражением медиастинальной плевры, клетчатки средостения, перикарда или диафрагмы.

Рекомендации Пациентам с немелкоклеточным раком лёгкого II стадии показано оперативное лечениеА. При немелкоклеточном раке лёгкого (Т1–2) с метастазами в пульмональных, бронхопульмональных и корневых лимфатических Рак лёгкого узлах (N1) рекомендуют выполнять радикальную операцию: лоб-, билоб- или пневмонэктомию с расширенной медиастинальной лимфаденэктомиейА. Послеоперационная лучевая терапия с целью предотвращения локорегионарного рецидива может быть использована как компонент комбинированного лечения у радикально оперированных больныхС. Послеоперационная лучевая терапия не влияет на отдалённые результаты леченияС. Послеоперационная химиотерапия не является стандартным компонентом комбинированного лечения у больных, перенёсших радикальную операция по поводу немелкоклеточного рака лёгкого II стадииС. Больным немелкоклеточным раком лёгкого стадии Т3 при отсутствии регионарных и отдалённых метастазов необходимо выполнить радикальную комбинированную операциюВ. При интраоперационном подтверждении врастания периферического немелкоклеточного рака лёгкого в париетальную плевру (T3), помимо предполагаемого объёма удаляемой лёгочной ткани, необходимо резецировать поражённую плевру и внутреннюю грудную фасцию в пределах здоровых тканейВ. При интраоперационном подтверждении врастания периферического немелкоклеточного рака лёгкого в межрёберные мышцы или рёбра (T3), помимо предполагаемого объёма удаляемой лёгочной ткани, необходимо резецировать единым блоком поражённые структуры грудной стенки в пределах здоровых тканейВ. Послеоперационная лучевая терапия не может рассматриваться как стандарт при радикальной комбинированной операции у больных немелкоклеточным раком лёгкого с распространением опухоли на грудную стенку, медиастинальную клетчатку, перикард и диафрагмуС. Согласно Международной классификации по системе TNM, III стадия рака лёгкого включает гетерогенную группу больных с многообразием по степени и характеру распространения опухолевого процесса как по величине первичной опухоли (от Т1 до Т4), так и по состоянию регионарного лимфатического коллектора (от N0 до N3). В зависимости от сочетания этих символов выделяют две группы: IIIA и IIIB стадии. К IIIА стадии относят также T3N1–2M0, при которой адекватной операцией при периферическом раке считают комбинированную с резекцией грудной стенки или диафрагмы, при центральном раке – с резекцией бифуркации трахеи и расширенной медиастинальной лимфаденэктомией.

Опухоли грудной полости Лечение больных немелкоклеточным раком лёгкого Т3N1M0 практически не имеет отличительных особенностей. Данные литературы показывают, что после комбинированной операции с резекцией грудной стенки 5-летняя выживаемость составляет в целом 33,6%. Существенный фактор прогноза – состояние внутригрудных лимфатических узлов [23, 25, 36, 51]. Периферический рак верхушки лёгкого с распространением на верхние 2–3 ребра, подключичные сосуды, плечевое сплетение, звёздчатый нервный узел и позвонки был описан в 1924 г. и исторически именуется Рак Панкоста. Учитывая полиорганность экстрапульмонального поражения, данную форму рака лёгкого долгое время считали нерезектабельной. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения позволяет добиться 5-летней выживаемости у 23% больных [143, 144]. Многие авторы считают перспективным сочетание нескольких методов лечения (Pfannschmidt J., 2004;

Koizumi K., 2005;

Goldberg M., 2005;

Iwasaki A., 2006). Rusch V.W. с соавт. (2003) сообщили о лучших результатах лечения данной категории больных в сочетании с предоперационной химиолучевой терапией: более 5 лет пережили 41%. Операцию выполняют совместно с нейрохирургами и ортопедами, используя различные варианты доступов (заднебоковой, частичная стернотомия, среднеключичный, паравертебральный) [146, 148–151]. Отдалённые результаты после радикальной операции с послеоперационным химиолучевым лечением составляют 44,9%, после паллиативных – 0% [145]. Дополнительными неблагоприятными факторами прогноза являются поражение внутригрудных лимфатических узлов и распространение опухоли на позвонки [152–154]. Теоретически рак лёгкого IIIА стадии (T1N2M0, T2N2M0) считают резектабельным. Общепринятый объём операции – лоб- или пневмонэктомия с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией. Следует признать, что при поражении лимфатических узлов N2 могут определяться микрометастазы в одном узле, поражение одной зоны (группы) средостенных лимфатических узлов, нескольких зон, тотальное замещение лимфоидной ткани опухолью с инвазией капсулы или выходом в клетчатку средостения. Гетерогенность группы больных лишь по символу N в пределах одной стадии предопределяет различные методологии в лечении при единых подходах. Однозначно можно утверждать, что у этой группы больных показано дополнительное лечение, которое возможно как до операции, так и после неё в зависимости от клинической ситуации [2, 4, 7, 8, 10, 12, 15, 16, 21, 22, 24–26, 35, 44, 83, 115]. Пятилетняя выживаемость составляет 14–45% [2, 4, 6, 25, 27, 61–63, 89, 96, 120, 134, 140].

Рак лёгкого Заслуживают внимания результаты пневмонэктомий с резекцией бифуркации трахеи F. Detterbeck и соавт. (2003), которые суммировали материалы 8 публикаций и результаты оперативных вмешательств у 327 больных. Послеоперационная летальность составила 18% (от 5 до 30%). Средняя 5-летняя выживаемость равнялась 26% (от 0 до 42%). При первичной опухоли в стадии Т3N2M0 отдалённые результаты значительно выше: 5-летняя выживаемость составляет 30%, а при непоражённых средостенных узлах – до 50% [42]. Хорошие непосредственные (послеоперационная летальность 7%) и отдалённые (более 5 лет 42%) результаты характерны для высококвалифицированных торакальных клиник. F. Facciolo и соавт. (2001) приводят результаты комбинированных операций с резекцией грудной стенки у 104 больных раком лёгкого. Прогностическими факторами авторы считают глубину поражения грудной стенки, состояние внутригрудных лимфатических узлов и метод лечения. Статистически достоверны различия в результатах 5-летней выживаемости пациентов при поражении только париетальной плевры (79,1%) и прорастании опухоли в рёбра (54,0%). В последней группе не выявлено существенной разницы у больных с вовлечением плевры и мягких тканей (52,1%) или с поражением рёбер (56,4%). Лучшие отдаленные результаты достигаются после комбинированного лечения с послеоперационной лучевой терапией (74,1%) по сравнению с только хирургическим методом (46,7%). K. Yokoi и соавт. (2000) приводят неутешительные данные об оперативном лечении больных немелкоклеточным раком лёгкого с вовлечением диафрагмы. Пятилетняя выживаемость при отсутствии метастазов во внутригрудных лимфатических узлах составила 28,3%, а при N1–2 – 18,1%. Существенную роль играет глубина инвазии: при инвазии только в диафрагмальную плевру более 5 лет пережили 33%, а при врастании в мышечный слой и брюшину – лишь 14%. При раке IIIВ стадии (T4N любое M0, T любое N3M0) частыми комбинированными операциями считают лоб- или пневмонэктомию с резекцией органов и структур сосудисто-предсердного типа – предсердия, верхней полой вены, аорты и ствола лёгочной артерии. Сложность операции, высокая частота интра- и послеоперационных осложнений, особенно при наличии флотирующего опухолевого тромба в просвете предсердия, и низкая продолжительность жизни больных служат причиной отказа от оперативного лечения. Пятилетняя выживаемость колеблется от 0% [123] до 22,0–25,6% [2, 131]. При наличии специфического плеврита (T4) или метаста Опухоли грудной полости зов в надключичных лимфатических узлах (N3) оперативное лечение не показано, необходимо проводить консервативную терапию. В течение прошлых 20 лет большая группа исследователей пыталась оценить эффективность комбинированного лечения местнораспространенного (IIIA/B) немелкоклеточного рака легкого c использованием различных вариантов неоадъювантного воздействия (полихимио-, лучевая и химиолучевая терапия) [8, 10, 16, 26, 35, 44, 83, 116]. G. Stamatis и соавт. (1994) сообщили о клиническом эффекте неоадъювантной химиотерапии и химиолучевой терапии у 66,8 и 77,5% больных соответственно. У 13–41% больных после предоперационной химиолучевой терапии удается добиться полной резорбции регионарных метастазов, что подтверждено гистологическим исследованием [66, 128]. Многие авторы подтверждают непосредственный клинический эффект и патологоанатомические изменения в опухоли. Однако во всех исследованиях не удалось получить достоверно значимое улучшение отдаленных результатов комбинированного лечения. Так, 5-летняя выживаемость составляет от 13 до 38% [53, 58, 69]. Следует отметить, что у половины больных после комбинированного лечения констатируют прогрессирование опухолевого процесса, преимущественно за счет отдаленных метастазов [84, 109]. Таким образом, на основании данных литературы до сих пор не определены стандарты для больных с комбинированным лечением при немелкоклеточном раке легкого IIIA–B стадии. Необходим дальнейший поиск эффективных вариантов комбинированного лечения этого контингента больных. Пациентов с немелкоклеточным раком лёгкого T4N0M0 (исключая опухоль Пэнкоста и специфический плеврит) необходимо отобрать для планирования хирургического леченияВ. При резектабельном немелкоклеточном раке лёгкого T1–4N2M0 показана комбинированная операция с расширенной медиастинальной лимфаденэктомиейВ. Лечение селективной группы больных местно-распространённым (IIIA/IIIB стадии) немелкоклеточным раком лёгкого должно быть комбинированным с применением лучевой и/или химиотерапииС. У больных немелкоклеточным раком лёгкого и морфологически верифицированными метастазами N2 необходимо дополнительное лучевое лечение, которое может быть проведено как в предоперационном, так и в послеоперационном периодеВ. При паллиативном хирургическом лечении показана консервативная противоопухолевая терапияВ.

При выявлении метастатического плеврита, метастазов в плевре проводят паллиативную химиотерапиюВ. При IV стадии немелкоклеточного рака лёгкого основной метод лечения – полихимиотерапия. Химиотерапевтические комбинации на основе цисплатина увеличивают продолжительность жизни, улучшают качество жизни и контролируют симптомы болезни у пациентов с IV стадией.

Мелкоклеточный рак лёгкого Следует отметить, что обследование больных мелкоклеточным раком лёгкого, его стадирование в целом не отличаются от таковых при немелкоклеточном раке лёгкого. К обязательным методам диагностики необходимо отнести КТ головного мозга, радиоизотопное исследование костей скелета и исследование костного мозга, что позволяет более детально объективизировать распространённость опухолевого процесса и правильно определить лечебную тактику. При лечении больных мелкоклеточным раком лёгкого I–II стадии возможно проведение операции в составе комплексного лечения [9, 11, 25]. Операции проводят по тем же канонам, что и при немелкоклеточном раке лёгкого. У больных мелкоклеточным раком лёгкого III–IV стадии проводят консервативную противоопухолевую терапию, сочетая химиотерапию с лучевой [3, 5, 25, 27]. Стандартные режимы, в том числе при диагностике болезни в ходе оперативного вмешательства, предусматривают использование этопозид-платинасодержащих или циклофосфан-доксорубицинсодержащих комбинаций. Общее число курсов терапии 4–6 и более. Комбинацию этопозид/цисплатин считают классическим химиотерапевтическим режимом при ограниченном характере поражения. Лучевая терапия улучшает локальный контроль и показана всем пациентам. Профилактическое облучение головного мозга показано пациентам с достигнутой полной ремиссией при исходно ограниченном опухолевом процессе. Ронколейкин® применяют для проведения адаптивной ИЛ-2/ЛАКиммунотерапии опухолевых плевритов при плоскоклеточном раке, аденокарциноме и мезотелиоме [11, 12]. Применение ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии при экссудативных формах злокачественных опухолей показало эффективность предложенного иммунологического плевродеза как в плане прекращения или Рак лёгкого существенного уменьшения экссудации, так и длительности клинического эффекта;

лечение сопровождается замедлением опухолевой прогрессии и улучшением состояния больных. Курс Ил-2/ЛАК-иммунотерапии начинается через день после катетеризации плевральной полости и её осушения в течение 12– 24 ч и включает 5–20 внутриплевральных инъекций Ронколейкина® в дозе 0,5–1,0 мг и 2–8 инъекций ЛАК по 50–100 млн клеток в течение 1–4 нед. Еженедельно проводят 5 внутриплевральных введений Ронколейкина® и 2 инъекции ЛАК. Всего больные получают 1–3 курса ИЛ-2/ЛАК-иммунотерапии.

Литература 1. Агамова К.А., Тихомирова Е.Е. Современные достижения и перспективы развития цитологической диагностики в легочной патологии // Диагностика и лечение рака легкого. – М., 1984. — С. 58–63. 2. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака лёгкого в далеко зашедших стадиях заболевания. – СПб. : Гиппократ, 1998. — 384 с. 3. Бычков М.Б. Мелкоклеточные рак легкого. Эволюция химиотерапии за последние 20 лет. Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. — Минск, 2004. – Ч. 1. — С. 151–153. 4. Волков С.М. Оценка эффективности и пути совершенствования хирургии немелкоклеточного рака легкого : автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 2005. — 48 с. 5. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак лёгкого. – М. : Радикс, 1994. — 216 с. 6. Давыдов М.И., Полоцкой Б.Е., Герасимов С.С. Резекция бифуркации трахеи при немелкоклеточном раке легкого // Материалы 3-й международной конференции по торакальной хирургии. — М., 2005. — С. 42–43. 7. Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., Волков С.А. и др. Принципы современного хирургического лечения при немелкоклеточном раке легкого. Онкология на рубеже ХХI века // Материалы международного научного форума. — М., 1999. — С. 95–96. 8. Добродеев А.Ю. Комбинированное лечение рака легкого с интраоперационной лучевой терапией в условиях радиосенсибилизации цисплатином : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Томск, 2004. — 20 с. 9. Жарков В.В., Моисеев П.И., Курчин В.П. Адьювантная полихимиотерапия и профилактическое облучение головного мозга в лечении оперированных больных мелкоклеточным раком легкого // Современные технологии в онкологии. – Ростов н/Д, 2005. — Т. 1. — С. 323–324. 10. Завьялов А.А. Совершенствование комбинированного лечения немелкоклеточного рака легкого III стадии : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Томск, 2005. — 30 с.

Опухоли грудной полости Рак лёгкого 11. Зинченко С.В., Потанин В.П. Хирургическое лечение, как профилактика локорегионарных рецидивов при мелкоклеточном раке легкого // Современные технологии в онкологии. — Ростов н/Д, 2005. — Т. 1. — С. 324–325. 12. Зырянов Б.Н., Сиянов В.С., Величко С.А., Макаркин Н.А. Рак легкого. Новые подходы в диагностике и лечении. — Томск, 1997. — 346 с. 13. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. — СПб., 2001. — 343 с. 14. Ковалев В.Н., Старинский В.В. Современные тенденции в эпидемиологии рака легкого в России. Клиника, диагностика и лечение новообразований легких, средостения и плевры // Материалы IХ Республиканской конференции. — Казань, 2002. — С. 57–61. 15. Лактионов К.К. Плоскоклеточный рак легкого (значение клинико-морфологических и молекулярно-генетических характеристик опухоли в прогнозировании результатов хирургического лечения) : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2004. — 47 с. 16. Потанин А.В. Отдаленные результаты хирургического и комбинированного лечения больных немелкоклетьочным раком легкого : автореф. дис. … канд. мед. наук. – Казань, 2005. — 24 с. 17. Седых С.А. Современные аспекты лучевой диагностики периферического рака легкого // Рос. онкол. журн. — 1998. — № 4. — С. 58–61. 18. Седых С.А., Кашутина Е.И. Анализ результатов КТ, рентгенографии, бронхоскопии в диагностике центрального рака легкого // Материалы межрегионарной научно-практической конференции “Дифференциальная диагностика и лечение рака легкого”. – Пермь, 2004. — С. 59–62. 19. Соколов В.В. Современные возможности эндоскопии в онкологии // Онкология на рубеже ХХI века : материалы междунар. науч. форума. — М., 1999. — С. 361–363. 20. Соколов В.В. Фотодинамическая терапия. Возможности и перспективы // Там же. — С. 360–361. 21. Стариков В.И., Трунов Г.В. Рак легкого. — Харьков, 2002. — 212 с. 22. Стукалов М.А. Клинико-морфологическое обоснование медиастинальной лимфаденэктомии при неменкоклеточном раке легкого : автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 2004. — 30 с. 23. Трахтенберг А.Х., Решетов И.В., Колбанов К.И. Вторичные злокачественные опухоли грудной стенки // Хирургия грудной стенки. — М. : Видар, 2005. — С. 224–228. 24. Трахтенберг А.Х., Франк Г.А., Волченко Н.Н. и др. Медиастинальная лимфаденэктомия при немелкоклеточном раке легкого. — М., 2003. — 24 с. 25. Трахтенберг А.Х., Чиссов В.И. Клиническая онкопульмонология. — М. : ГЭОТАР-Медицина, 2000. — 600 с. 26. Усков Д.А., Макеева И.В., Поме А.В. и др. Неоадъювантная химиотерапия немелкоклеточного рака легкого // Рос. онкол. журн. — 2001. — № 3. — С. 4–9.

Опухоли грудной полости 27. Харченко В.П., Кузьмин И.В. Рак лёгкого. — М. : Медицина, 1994. — 480 с. 28. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д., Гваришвили А.А. Реконструктивные операции в лечении опухолей легких // Материалы 3-международной конференции по торакальной хирургии. — М., 2005. — С. 126–130. 29. Чиссов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2004 году. — М., 2005. — 184 с. 30. Adebonojo S., Bowser A., Moritz D. et al. Impact of revised stage classification of lung cancer on survival: a military experience // Chest. — 1999. — Vol. 115. — Р. 1507–1513. 31. Albertucci M., DeMeester T.R., Rothberg M. et al. Surgery and the management of peripheral lung tumors adherent to the parietal pleura // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1992. — Vol. 1. — Р. 8–13. 32. Allen M.S., Mathisen D.J., Grillo H.C. et al. Bronchogenic carcinoma with chest wall invasion // Ann. Thorac. Surg. — 1991. — Vol. 51. — Р. 948–951. 33. Andersen H.A., Prakash U.B.S. Diagnosis of symptomatic lung cancer // Semin. Respir. Med. — 1982. — Vol. 3. — Р. 165–175. 34. Boutin C., Viallat J.R., Cargnino P. et al. Thoracoscopy in malignant pleural effusions // Am. Rev. Respir. Dis. — 1981. — Vol. 124. — Р. 588–592. 35. Bradley J.D., Paulus R., Graham M.V., Ettinger D.S. et al. Phase II trial of postoperative adjuvant paclitaxel/carboplatin and thoracic radiotherapy in resected stage II and IIIA non-small cell lung cancer: promising longterm results of the Radiation Therapy Oncology Group — RTOG 9705 // J. Clin. Oncol. — 2005. — Vol. 23 — Р. 3480–3487. 36. Burkhart H.M., Allen M.S., Nichols F.C. et al. Results of en bloc resection for bronchogenic carcinoma with chest wall invasion // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2002. — Vol. 123. — Р. 670–675. 37. Burt M.E., Pomerantz A.H., Bains M.S. et al. Results of surgical treatment of stage III lung cancer invading the mediastinum // Surg. Clin. North. Am. — 1987. — Vol. 67. — Р. 987–1000. 38. Cavaliere S., Foccoli P., Toninelli C. et al. Nd-YAG laser therapy in lung cancer: an 11-year experience with 2,253 applications in 1,585 patients // J. Bronchol. — 1994. — Vol. 1. — Р. 105–111. 39. Cortese D., Edell E., Kinsey J. Photodynamic therapy for early stage squamous cell carcinoma of the lung // Mayo Clin. Proc. — 1997. — Vol. 72. — Р. 595–602. 40. Cortese D., Kinsey K. Hematoporphyrin derivative phototherapy in the treatment of bronchogenic carcinoma // Chest. — 1984. — Vol. 86. — Р. 8–13. 41. Croteau D., Owainati A., Dalmau J. et al. Response to cancer therapy in a patient with a paraneoplastic choreiform disorder // Neurology. — 2001. — Vol. 57. — Р. 719–722. 42. Dartevelle P.G., Macchiarini P. Yechnigues of pneumonectomy: sleeve pheumonectomy // Chest Surg. Clin. N. Am. — 1999. — Vol. 9. — Р. 407–417.

Рак лёгкого 43. Dautzenberg B., Arriagada R., Chammard A. et al. A controlled study of postoperative radiotherapy for patients with completely resected nonsmall cell lung carcinoma // Cancer. — 1999. — Vol. 86. — Р. 265–273. 44. De Leyn P., Decker G. Surgical treatment of non-small cell lung cancer // Rev. Mal. Respir. — 2004. — Vol. 21. — P. 971–982. 45. Depierre A., Milleron B., Moro-Sibilot D. et al. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 20. — Р. 247–253. 46. Detterbeck F.C., Jones D.R., Kernstine K.H., Naunheim K.S. Lung cancer Gnidelines // Chest. — 2003. — Vol. 123. — N 1. 47. Deygas N., Froudarakis M., Ozenne G. et al. Cryotherapy in early superficial bronchogenic carcinoma. // Ibid. — 2001. — Vol. 120. — Р. 26–31. 48. Downey R.J., Rusch V., Hsu F.I. et al. Chest wall resection for locally recurrent breast cancer: Is it worthwhile // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119. — Р. 420–428. 49. Edell E., Cortese D., McDougall J. Ancillary therapies in the management of lung cancer: photodynamic therapy, laser therapy, and endobronchial prosthetic devices // Mayo Clin. Proc. — 1993. — Vol. 68. — Р. 685–690. 50. Eloubeidi M.A., Tamhane A., Chen V.K., Cerfolio R.J. Endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in patients with non-small cell lung cancer and prior negative mediastinoscopy // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 80, N 4. — Р. 1231–1239. 51. Facciolo F., Cardillo G., Lopergolo M. et al. Chest wall invasion in non-small cell lung carcinoma: a rationale for en bloc resection // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2001. — Vol. 121. — Р. 649–656. 52. Freixinet Gilart J., Garcia P.G., de Castro F.R. et al. Extended cervical mediastinoscopy in the staging of bronchogenic carcinoma // Ann. Thorac. Surg. — 2000. — Vol. 70. — Р. 1641–1643. 53. Friedel G., Hruska D., Budach W. et al. Neoadjuvant chemoradiotherapy of stage III non-small-cell lung cancer // Lung Cancer. — 2000. — Vol. 30, N 3. — Р. 175–185. 54. Fritscher-Ravens A., Soehendra N., Schirrow L. et al. Role of transesophageal endosonography-guided fine-needle aspiration in the diagnosis of lung cancer // Chest. — 2000. — Vol. 117. — Р. 339–345. 55. Fujimura S., Sakurada A., Sagawa M. et al. A therapeutic approach to roentgenographically occult squamous cell carcinoma of the lung // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — P. 2445–2448 56. Furuse K., Fukuoka M., Kato H. et al. A prospective phase II study on photodynamic therapy for centrally located earlystage lung cancer // J. Сlin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — Р. 1852–1857. 57. Gaissert H.A., Mathisen D.J., Moncure A.C. et al. Survival and function after sleeve lobectomy for lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1996. — Vol. 111. — Р. 948–953.

Опухоли грудной полости 58. Galetta D., Cesario A., Margaritora S., Porziella V. et al. Enduring challenge in the treatment of nonsmall cell lung cancer with clinical stage IIIB: results of a trimodality approach // Ann. Thorac. Surg. — 2003. — Vol. 76. — Р. 1802–1809. 59. Gao Y.S., Zhang D.C., He J., Sun K.L. et al. Diagnosis and surgical treatment for stage I non-small-cell lung cancer // Chung Hua Chung Liu Tsa Chih. — 2005. — Vol. 27, N 1. — Р. 52–55. 60. Ginsberg R.J., Rice T.W., Goldberg M. et al. Extended cervical mediastinoscopy: a single staging procedure for bronchogenic carcinoma of the left upper lobe // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1987. — Vol. 94. — Р. 673–678. 61. Ginsberg R.J. Multimodality therapy for Stage IIIA (N2) lung cancer: an overview // Chest. — 1993. — Vol. 103. — Р. 356S–359S. 62. Goya T., Asamura H., Yoshimura H., Kato H. et al. Prognosis of 6644 resected non-small cell lung cancers in Japan: A Japanese lung cancer registry study // Lung Cancer. — 2005. — Jun. — P. 29. 63. Gozetti G., Mastorilli M., Bragaglia R.B. et al. Surgical management of N2 lung cancer [abstract] // Ibid. — 1986. — Vol. 2. — Р. 96. 64. Graham P.H., Gebski V.J., Langlands A.O. Radical radiotherapy for early nonsmall cell lung cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1995. — Vol. 31. — Р. 261–266. 65. Grippi M.A. Clinical aspects of lung cancer // Semin. Roentgenol. — 1990. — Vol. 25. — Р. 12–24. 66. Hainsworth J.D., Gray J.R., Litchy S. et al. A phase II trial of preoperative concurrent radiation therapy and weekly paclitaxel/carboplatin for patients with locally advanced non-small-cell lung cancer // Clin. Lung Cancer. — 2004. — Vol. 6, N 1. — Р. 33–42. 67. Harris R.J., Kavuru M.A., Mehta A.C. et al. The impact of thoracoscopy on the management of pleural disease. Chest 1995;

107:845–852 lesions [abstract] // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998. — Vol. 157. — A703. 68. Harrow E.M., Abi-Saleh W., Blum J. et al. The utility of transbronchial needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma // Ibid. — 2000. — Vol. 161. — Р. 601–607. 69. Hillejan L., Muller M.R., Eberhardt W., Stuben G. Neoadjuvant chemotherapy and chemoradiotherapy in surgically treated non-small-cell stage III bronchial carcinoma // Kongressbd. Dtsch. Ges. Chir. Kongr. — 2001. — Vol. 118. — Р. 601–605. 70. Imaizumi M. A randomized trial of postoperative adjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer (the second cooperative study). The Study Group of Adjuvant Chemotherapy for Lung Cancer // Eur. J. Surg. Oncol. — 1995. — Vol. 21. — Р. 69–77. 71. Imamura S., Kusunoki Y., Takifuji N. et al. Photodynamic therapy and/or external beam radiation therapy for roentgenologically occult lung cancer // Cancer. — 1994. — Vol. 73. — Р. 1608–1614.

Рак лёгкого 72. Inoue K., Sato M., Fujimura S. et al. Prognostic assessment of 1310 patients with non-small cell lung cancer who underwent complete resection from 1980–1993 // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 116. — Р. 407–411. 73. Jensik R.J. The role of segmental resection of primary lung cancer // Chest. — 1986. — Vol. 89. — Р. 335. 74. Jassem J., Skokowski J., Dziadziuszko R. et al. Results of surgical treatment of non-small cell lung cancer: validation of the new postoperative pathologic TNM classification // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119, N 6. — Р. 1141–1146. 75. Jiao J., Magistrelli P., Goldstraw P. The value of cervical mediastinoscopy combined with anterior mediastinotomy in the preoperative evaluation of bronchogenic carcinoma of the left upper lobe // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1997. — Vol. 11. — Р. 450–454. 76. Johnson W.W. The malignant pleural effusion: a review of cytopathologic diagnoses of 584 specimens for 472 consecutive patients // Cancer. — 1985. — Vol. 56. — Р. 905–909. 77. Kato H., Okunaka T., Tsuchida T. et al. Analysis of the cost-effectiveness of photodynamic therapy in early stage lung cancer // Diagn. Ther. Endosc — 1999. — Vol. 6. — Р. 9–16. 78. Kupelian P.A., Komaki R., Allen P. Prognostic factors in the treatment of node-negative nonsmall cell lung carcinoma with radiotherapy alone // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1996. — Vol. 36. — Р. 607–613. 79. Lad T.E. Postsurgical adjuvant therapy in stages I, II, and IIIA nonsmall cell lung cancer // Hematol. Oncol. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 4. — Р. 1111–1119. 80. Lam S., Haussinger K., Leroy M. et al. Photodynamic therapy (PDT) with Photofrin, a treatment with curative potential for early stage superficial lung cancer [abstract]. Presented at: 34th Annual Meeting of the American Society of Clinical Oncology. — Los Angeles, 1998. 81. Lam S. Bronchoscopic, photodynamic, and laser diagnosis and therapy of lung neoplasms // Curr. Opin. Pulm. Med. — 1996. — Vol. 2. — Р. 271–276. 82. Lam S. Photodynamic therapy of lung cancer // Semin. Oncol. — 1994. — Vol. 21. — Р. 15–19. 83. Maas K.W., van Swieten H.A., van Munnink V. et al. Combined modality treatment in stage IIIA/B non-small cell lung cancer // Citation: Lung Cancer. — 2003. — Vol. 41. — Suppl. 2. — Р. 155. 84. Machtay B.M., Lee J.H., Shrager J.B. et al. Risk of Death From Intercurrent Disease Is Not Excessively Increased by Modern Postoperative Radiotherapy for High-Risk Resected Non–Small-Cell Lung Carcinoma // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — Issue 19. — Р. 3912–3917. 85. Maddison P., Newsom-Davis J., Mills K.R. et al. Favourable prognosis in Lambert-Eaton myasthenic syndrome and small cell carcinoma // Lancet. — 1999. — Vol. 353. — Р. 117–118.

Опухоли грудной полости 86. Magdeleinat M., Alifano M., Benbrahem C. et al. Surgical treatment of lung cancer invading the chest wall: results and prognostic factors // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71. — Р. 1094–1099. 87. Marsiglia H., Baldeyrou P., Lartigau E. et al. High-dose-rate brachytherapy as sole modality for early-stage endobronchial carcinoma // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — Р. 665–672. 88. Martin de Nicolas J., Gomez-Caro Andres A., Moradiellos Dies F.J. et al. Importance of routine mediastinal staging in women with non-small cell lung cancer // Arch. Bronconeumol. — 2005. — Vol. 41, N 3. — Р. 125–129. 89. Martini N., McCaughan B., Bains M.S. et al. Improved survival in resection for selected Stage III lung cancer [abstract] // Lung Cancer. — 1986. — Vol. 2. — Р. 97. 90. Martini N., Yellin A., Ginsberg R.J. et al. Management of non-small cell lung cancer with direct mediastinal involvement // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 58. — Р. 1447–1451. 91. Menzies R., Charbonneau M. Thoracoscopy for the diagnosis of pleural disease // Ann. Intern. Med. — 1991. — Vol. 114. — Р. 271–276. 92. Mezzetti M., Panigalli T., Scarlata P. Prognostic influence of neoplastic involvement of bronchial stump after anatomical lung resection for NSCLC // Minerva Chir. — 2001. — Vol. 56, N 6. — Р. 593–598. 93. Morita K., Fuwa N., Suzuki Y. et al. Radical radiotherapy for medically inoperable non-small cell lung cancer in clinical stage I: a retrospective analysis of 149 patients // Radiother. Oncol. — 1997. — Vol. 42. — Р. 31–36. 94. Mountain C.F. Revisions in the international system for staging lung cancer // Chest. — 1997. — Vol. 111. — Р. 1710–1717. 95. Naruke T., Goya T., Tsuchiya R. et al. Prognosis and survival in resected lung carcinoma based on the new international staging system // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1988. — Vol. 96. — Р. 440–447. 96. Naruke T., Suemasu K., Ishikawa S. et al. Significance of surgery in lung cancer [abstract] // Lung Cancer. — 1986. — Vol. 2. — Р. 96. 97. Okado M., Yamagashi H., Satake S. et al. Survival related to lymph node involvement in lung cancer after sleeve lobectomy compared with pneumonectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2000. — Vol. 119. — Р. 814–819. 98. Ono R., Ikeda S., Suemasu K. Hematoporphyrin derivative photodynamic therapy in roentgenographically occult carcinoma of the tracheobronchial tree // Cancer. — 1992. — Vol. 69. — Р. 1696–1701. 99. Page R.D., Jeffrey R.R., Donnelly R.J. Thoracoscopy: a review of 121 consecutive surgical procedures // Ann. Thorac. Surg. — 1989. — Vol. 48. — Р. 66–68. 100. Patelli M., Lazzari A., Poletti V. et al. Photodynamic laser therapy for the treatment of early-stage bronchogenic carcinoma // Monaldi. Arch. Chest Dis. — 1999. — Vol. 54. — Р. 315–318.

Рак лёгкого 101. Patterson G.A, Ilves R., Ginsberg R.J. et al. The value of adjuvant radiotherapy in pulmonary and chest wall resection for bronchogenic carcinoma // Ann. Thorac. Surg. — 1982. — Vol. 34. — Р. 692–697. 102. Perol M., Caliandro R., Pommier P. et al. Curtive irradiation of limited endobronchial carcinomas with high dose brachytherapy: results of a pilot study // Chest. — 1997. — Vol. 111. — Р. 1417–1423. 103. Piehler J.M., Pairolero P.C., Weiland L.H. et al. Bronchogenic carcinoma with chest wall invasion: factors affecting survival following en bloc resection // Ann. Thorac. Surg. — 1982. — Vol. 34. — Р. 684–690. 104. Pitz C.C., Brutel de la Riviere A., Westermann C. et al. Surgical treatment of 125 patients with non-small cell lung cancer and chest wall involvement // Thorax. — 1996. — Vol. 51. — Р. 846–850. 105. Prakash U. Hypertrophic pulmonary osteoarthropathy and clubbing // Weekly updates: pulmonary medicine;

lesson 30 / ed. M.A. Sackner MA. — Princeton : Biomedia, 1978. — P. 2–7. 106. Prakash U.B.S., Reinman H.M. Comparison of needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleural effusion: analysis of 414 cases // Mayo Clin. Proc. — 1985. — Vol. 60. — Р. 158–164. 107. Protopapas Z., Westcott J.L. Transthoracic needle biopsy of mediastinal lymph nodes for staging lung cancer and other cancers // Radiology. — 1996. — Vol. 199. — Р. 489–496. 108. Radu A., Grosjean P., Fontolliet C. et al. Photodynamic therapy for 101 early cancers of the upper aerodigestive tract, the esophagus, and the bronchi: a single-institution experience // Diagn. Ther. Endosc. — 1999. — Vol. 5. — Р. 145–154. 109. Rice T.W, Adelstein D.J., Koka A. et al. Accelerated Induction Therapy and Resection for Poor Prognosis Stage III Non-Small Cell Lung Cancer // Ann. Thorac. Surg. – 1995. – Vol. 60, N 3 — P. 586–591. 110. Riquet M., Manac’h D., Le Pimpec-Barthes F. et al. Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67. — Р. 1572–1576. 111. Riquet M., Manac’h D., Le Pimpec-Barthes F. et al. Prognostic significance of surgical-pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung // Ann. Thorac. Surg. — 1999. — Vol. 67. — Р. 1572–1576. 112. Rivera M.P., Detterbeck F., Mehta A.C. Diagnosis of lung cancer: the guidelines // Chest. — 2003. — Vol. 123. — S. 129–136. 113. Roberts J., Eustis C., Devore R. et al. Induction chemotherapy increases perioperative complications in patients undergoing resection for non-small cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — Р. 885–888. 114. Rolston K.V.I., Rodriguez S., Dhilakia N. et al. Pulmonary infections mimicking cancer: a retrospective, three-year review // Support Care Cancer. — 1997. — Vol. 5. — Р. 90–95.

Опухоли грудной полости 115. Rube C., Phu Nguyen T., Fleckenstein J., Niewald M. Postoperative radiotherapy in localized non-small cell lung cancer // Lung Cancer. — 2001. — Vol. 33. — Suppl. 1. — S29–33. 116. Rusch V.W., Albain K.S., Crowley J.J. et al. Surgical resection of stage IIIA and stage IIIB non-small cell lung cancer after concurrent induction chemoradiotherapy. A Southwest Oncology Group trial // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1993. — Vol. 105, N 1. — Р. 97–104. Discussion 104–106. 117. Rusch V.W., Giroux D.J., Kraut M.J. et al. Induction chemoradiation and surgical resection for non-small cell lung carcinomas of the superior sulcus: Initial results of Southwest Oncology Group Trial 9416 (Intergroup Trial 0160) // Ibid. — 2001. — Vol. 121. — Р. 472–483. 118. Rusch V.W. Thoracoscopy under regional anesthesia for the diagnosis and management of pleural disease // Am. J. Surg. — 1987. — Vol. 154. — Р. 274–278. 119. Sahn S.A. Malignancy metastatic to the pleura // Clin. Chest Med. — 1998. — Vol. 19. — Р. 351–361. 120. Sawamura K., Mori T., Hasimoto S. et al. Results of surgical treatment of N2 disease [abstract] // Lung. Cancer. — 1986. — Vol. 2. — Р. 96. 121. Scott W.J., Howington J., Movsas B. Treatment of Stage II Non-small Cell Lung Cancer // Chest. — 2003. — Vol. 123. — Р. 188–201. 122. Sears D., Hadju S.I. The cytologic diagnosis of malignant neoplasms in pleural and peritoneal effusions // Acta. Cytol. — 1987. — Vol. 31. — Р. 87–92. 123. Shizakusa T., Kimuza M. Partial atrial resection in advanced lung carcinoma with and without cardiopulmonary bypass // Thorax. — 1991. — Vol. 46, N 7. — Р. 484–487. 124. Stamatis G., Wilke H., Eberhardt W. et al. Surgery of locally advanced non-small cell bronchial cancer after intensive preoperative chemo-/ radiotherapy // Chirurg. — 1994. — Vol. 65, N 1. — Р. 42–47. 125. Stephens R.J. The role of post-operative radiotherapy in non-small cell lung cancer: a multicentre randomised trial in patients with pathologically staged T1-2 N1-2 M0 disease. MRC Lung Cancer Working Party // Br. J. Cancer. — 1996. — Vol. 74. — Р. 632–639. 126. Sutedja T., Lam S., leRiche J. et al. Response and pattern of failure after photodynamic therapy for intraluminal stage I lung cancer // J. Bronchol. — 1994. — Vol. 1. — Р. 295–298. 127. Swash M., Schwartz M.S. Paraneoplastic syndromes // Current Therapy in Neurologic Disease / ed. R.T. Johnson. — Philadelphia : B.C. Decker, 1990. — P. 236–243. 128. Takamori S., Rikimaru T., Hayashi A. et al. A preoperative alternating chemotherapy and radiotherapy program for patients with stage IIIA (N2) non-small cell lung cancer // Cancer. — 2000. — Vol. 29, N 1. — Р. 49–56.

Рак лёгкого 129. Terzi A., Lonardoni A., Falezza G. et al. Sleeve lobectomy for nonsmall cell lung cancer and carcinoids: results in 160 cases // Eur. J. Cardiovasc. Surg. — 2002. — Vol. 21, N 5. — Р. 888–893. 130. Trastek V.F., Pairolero P.C., Piehler J.M. et al. En-bloc (non–chest wall) resection of bronchogenic carcinoma with parietal fixation: factors affecting survival // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1984. — Vol. 87. — Р. 352–358. 131. Tsuchiya R., Asamura H., Kondo H. et al. Extended recection of the left atrium, great vessels, or both for lung cancer // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 57, N 4. — Р. 960–965. 132. Utz J.P., Patel A.M., Edell E.S. The role of transcarinal needle aspiration in the staging of bronchogenic carcinoma // Chest. — 1993. — Vol. 104. — Р. 1012–1016. 133. van Boxem T., Venmans B., Schramel F. et al. Radiographically occult lung cancer treated with fiberoptic bronchoscopic electrocautery: a pilot study of a simple and inexpensive technique // Eur. Respir. J. — 1998. — Vol. 11. — Р. 169–172. 134. van Klaveren R.J., Festen J., Otten H.J. et al. Prognosis of unsuspected but completely resectable N2 non-small cell lung cancer // Ann. Thorac. Surg. — 1993. — Vol. 56. — Р. 300–304. 135. van Rens M.T., de la Riviere A.B., Elbers H.R. et al. Prognostic assessment of 2,361 patients who underwent pulmonary resection for nonsmall cell lung cancer, stage I, II, and IIIA // Chest. — 2000. — Vol. 117. — Р. 374–379. 136. van Velzen E., Snijder R.J., de la Riviere A.B. et al. Lymph node type as a prognostic factor for survival in T2N1M0 non-small cell lung carcinoma // Ann. Thorac. Surg. — 1997. — Vol. 63. — Р. 1436–1440. 137. Wada H., Hitomi S., Teramatsu T. et al. Adjuvant chemotherapy after complete resection in non-small cell lung cancer // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — Р. 1048–1054. 138. Wallace M.B., Silvestri G.A., Sahai A.V. et al. Endoscopic ultrasoundguided fine needle aspiration for staging patients with carcinoma of the lung // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 72. — Р. 1861–1867. 139. Warren W.H., Faber L.P. Segmentectomy versus lobectomy in patients with stage I pulmonary carcinoma. Five-year surgvival and patterns of intrathoracic recurrence // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107. — Р. 1087–1093. 140. Watanabe Y., Shimizu J., Hayashi Y. et al. Results of surgical treatment on patients with stage IIIA non-small lung cancer // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1991. — Vol. 39. — Р. 44–49. 141. Yano T., Yokoyama H., Inoue T. et al. Surgical results and prognostic factors of pathologic N1 disease in non-small cell carcinoma of the lung // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107. — Р. 1398–1402.

Опухоли грудной полости 142. Yokoi K., Tsuchiya R., Mori T. et al. Results of surgical treatment of lung cancer involving the diaphragm. // Ibid. — 2000. — Vol. 120. — Р. 799–805. 143. Devine J.W., Mendenhall W.M., Million R.R. et al. Carcinoma of the superior pulmonary sulcus treated with surgery and/or radiation therapy // Cancer. – 1986. – P. 941–943. 144. Neal C.R., Amdur R.J., Mendenhall W.M. et al. Pancoast tumor: radiation therapy alone versus preoperative radiation therapy and surgery // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. – 1991. – Vol. 21. – P. 651–660. 145. Alifano M., D’ Aiuto M., Magdeleinat P., Poupardin E. et al. Surgical Treatment of Superior Sulcus Tumors // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 996–1003. 146. Dartevelle P.G., Chapelier A.R., Macchiarini P. et al. Anterior transcervical-thoracic approach for radical resection of lung tumors invading the thoracic inlet // J. Thorac. Cadiovasc. Surg. – 1993. – Vol. 105. – P. 1025–1034. 147. Vanakesa T., Goldstraw P. Antero-superior approaches in the practice of thoracic surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 1999. – Vol. 15. – P. 774–780. 148. Grunenwald D., Spaggiari L. Transmanubrial osteomuscular sparing approach for apical chest tumors // Ann. Thorac. Surg. – 1997. – Vol. 63. – P. 563–566. 149. Gandhi S., Walsh G.L., Komaki R.et al. A multidisciplinary surgical approach to superior sulcus tumors with vertebral invasion // Ann. Thorac. Surg. – 1999. – Vol. 68. – P. 1778–1784;

discussion 1784–1785. 150. Grunenwald D., Mazel C., Girard P. et al. Total vertebrectomy for en bloc resection of lung cancer invading the spine // Ann. Thorac. Surg. – 1996. – Vol. 61. – P. 723–725;

discussion 725–726. 151. York J.E., Walsh G.L., Lang F.F. et al. Combined chest wall resection with vertebrectomy and spinal reconstruction for the treatment of Pancoast tumors // J. Neurosurg. – 1999. – Vol. 91 (suppl 1). – P. 74–80. 152. Pfannschmidt J., Muley T., Hoffman H., Dienemann H. Surgery in non-small cell lung cancer of the superior sulcus: results of a combined preoperative and postoperative irradiation regime // Zentralbl. Chir. – 2004, Aug. – Vol. 129 (4). – P. 270–275. 153. Roviaro G., Varoli F., Grignani F. et al. Non-small cell lung cancer with chest wall invasion: evolution of surgical treatment and prognosis in the last 3 decades // Chest. – 2003, May. – Vol. 123 (5). – 1341–1347. 154. van Geel A. N., Jansen P.P., van Klaveren R.J. et al. High RelapseFree Survival After Preoperative and Intraoperative Radiotherapy and for Sulcus Superior Tumors // Chest. – 2003. – Vol. 124. – P. 1841–1846.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ СТАТИСТИКА «Опухоли средостения» – собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединённых в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам. В структуре онкологических заболеваний опухоли и кисты средостения оставляют 3–6%, из них 60% – злокачественные опухоли. Почти одинаково часто заболевают лица обоего пола, преимущественно молодого и среднего возраста.

КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Средостением называют часть грудной полости, с боков отграниченную медиастинальной плеврой, сзади – грудным отделом позвоночного столба и шейками рёбер, спереди – грудиной, снизу – диафрагмой, сверху условной границей считают уровень верхней апертуры грудной клетки. С анатомической точки зрения средостение представляет собой единое пространство, но из практических соображений его принято делить на отделы. Условные линии проходят по ориентирам, расположенным на боковых рентгеновских снимках грудной клетки;

в горизонтальной плоскости ими считают дугу аорты, нижнюю лёгочную вену, в вертикальной – переднюю и заднюю стенки трахеи. Таким образом, средостение условно разделено на 9 отделов: передневерхний, переднесредний, передненижний, средневерхний, средний, средненижний, задневерхний, заднесредний, задненижний. В средостении расположены следующие структуры и органы: вилочковая железа, трахея, главные бронхи, аорта, пищевод, сердце и его крупные магистральные сосуды, блуждающий и диафрагмальный нервы, грудной лимфатический проток. Между этими образованиями находится ткань собственно средостения, представляющая собой рыхлую волокнистую соединительную и жировую ткань с включенными мелкими кровеносными и лимфатическими сосудами и нервами, скопления лимфоидной ткани.

Опухоли грудной полости Источниками развития опухолей средостения являются все органы, расположенные в нём;

стенки, отграничивающие эту часть грудной полости;

ткани, расположенные между органами, так называемая собственно ткань средостения;

ткани, смещённые в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной желез, недифференцированные половые клетки). В средостении также наблюдаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при проведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными новообразованиями данной локализации.

КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время общепринятой классификации опухолей средостения нет. Многие авторы брали за основу различные принципы. В литературе описаны клинико-рентгенологическая, хирургическая, клинико-анатомическая, гистогенетическая классификации. Каждая из них систематизировала и облегчала работу врачам различных специальностей, занимающихся лечением больных с этой сложной патологией. Требованиям клиники в значительной мере отвечает классификация опухолей средостения, разработанная И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым (1982), в которой выделены следующие группы новообразований. Первичные опухоли средостения, развивающиеся из собственно ткани средостения и тканей, дистопированных в средостение при нарушении эмбриогенеза, а также новообразования вилочковой железы. Опухоли органов средостения (трахеи, пищевода, сердца, перикарда и др.). Опухоли, исходящие из анатомических структур, отграничивающих средостение (плевра, грудная стенка, позвоночник, диафрагма). Вторичные злокачественные опухоли (медиастинальная форма рака лёгкого, метастазы опухолей других локализаций). Из вышеперечисленного становится ясно, что только первичные опухоли средостения являются собственно средостенными новообразованиями (в паталогоанатомическом понимании). Прежде всего их можно разделить на две группы: доброкачественные и злокачественные. Нужно отметить, что в ряде случаев такое деление оказывается условным. Не всегда обнаруживается параллелизм между клиническим течением и морфологической картиной заболевания. Так, например, липомы и мезенхимальные опухоли, сохраняя вы Злокачественные опухоли средостения сокую степень дифференцировки клеточных элементов без признаков атипии, часто клинически расцениваются как злокачественные ввиду инфильтративного роста и склонности к рецидивированию. Наоборот, опухоли, имеющие все морфологические признаки злокачественности, могут быть отграничены капсулой и поэтому протекают относительно доброкачественно. Гистогенетическая классификация первичных злокачественных опухолей средостения представлена двумя группами [1]. I. Опухоли, возникающие из тканей, обычно находящихся в средостении. 1. Опухоли нервной ткани: а) из нервных клеток – симпатогониома;

б) из оболочек нерва – неврогенная саркома. 2. Опухоли производных мезенхимы: а) из волокнистой соединительной ткани – фибросаркома;

б) из жировой ткани – липосаркома;

в) опухоли сосудов – злокачественная гемангиоперицитома;

г) из мышечной ткани – леоймиосаркома;

д) из лимфоретикулярной ткани – лимфома, ретикулосаркома. II. Опухоли, развившиеся из тканей, смещённых в средостение при нарушении эмбриогенеза. 1. Из зачатков щитовидной и паращитовидной желез: рак. 2. Опухоли из мультипотентных клеток: а) незрелая тератома;

б) хорионэпителиома;

в) семинома.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА Клинические симптомы новообразований средостения многообразны, непостоянны, непатогномоничны. Их развитие в большинстве случаев зависит от величины и локализации, скорости роста патологического очага в средостении, степени сдавления, смещения и прорастания жизненно важных органов, расположенных в средостении. У 1/3 больных с данной патологией клиническая симптоматика отсутствует. Поэтому методично собранный анамнез нередко позволяет получить информацию, представляющую определённую ценность для дифференциальной диагностики. Практически приходится иметь дело с отдельными симптомами или их сочетаниями, т.е. клиническими синдромами. В соответствии с расстройствами функции различных органов средостения выделяют следующие синдромы:

Опухоли грудной полости синдром поражения нервов (боли), встречающийся при доброкачественных и злокачественных опухолях переднего и заднего средостения;

синдром сдавления трахеи, главных бронхов, лёгких (кашель, одышка, кровохарканье), характерный для быстрорастущих злокачественных опухолей переднего средостения;

синдром сдавления верхней полой вены, свойственный различным по гистогенезу новообразованиям (лимфома, тимома, медиастинальный рак лёгкого), проявляется головными болями, одышкой, цианозом губ, одутловатостью лица и шеи, расширением подкожных вен;

эти признаки усиливаются при наклоне больного вперёд;

синдром нарушения общего состояния (слабость, повышение температуры тела);

миастенический синдром в виде тотальной или частичной мышечной слабости – вялый, сонный вид больного, полуопущенные веки, трудность выполнения мелких и точных ручных операций, затруднённость глотания. В поведении больных обращают на себя внимание необычность позы, стремление к вынужденному положению, чтобы уменьшить компрессию органов средостения. При осмотре иногда выявляют локальную деформацию передней грудной стенки в парастернальных зонах или в области грудины.

ДИАГНОСТИКА Злокачественные опухоли средостения Новообразования средостения в начальных стадиях протекают бессимптомно или с незначительной органонеспецифической симптоматикой. По мере увеличения опухоли, давления, смещения органов средостения развивается медиастинальная симптоматика. Большую ценность в выявлении опухоли средостения имеют правильно собранный анамнез и данные физикального осмотра, но в большинстве случаев данную патологию выявляют случайно на флюорограммах при профилактических осмотрах.

Обязательные методы обследования больного с подозрением на опухоль средостения Флюорография. Многопроекционная рентгеноскопия, рентгенография грудной клетки в двух проекциях и томография. Функция внешнего дыхания. Электрокардиография. Клинические анализы.

Данные методы позволяют получить общее представление о локализации процесса. Флюорографию следует проводить в двух проекциях. Поскольку опухоли переднего средостения, расположенные центрально и имеющие небольшие размеры, не видны в прямой проекции, скрываясь за грудиной, они могут быть выявлены только на боковом снимке. Правильно выполненное рентгенологическое исследование даёт возможность получить информацию о форме, размерах, плотности, контурах новообразования, его локализации и связи с окружающими тканями. Различные по гистогенезу опухоли средостения имеют сходные рентгенологические проявления, поэтому дифференциальная диагностика затруднительна.

Дополнительные методы диагностики Бронхологическое исследование. Эзофагоскопия. УЗИ средостения, брюшной полости, забрюшинных, периферических, в первую очередь надключичных лимфатических узлов. Ангиография. КТ органов грудной клетки. Трансторакальная, транстрахеобронхиальная пункция. Прескаленная биопсия лимфатических узлов. Парастернальная медиастинотомия. Торакоскопия. Морфологическое исследование полученного материала. Бронхологическое исследование даёт информацию об отношении опухоли к трахее и бронхам (сдавление, прорастание);

при выявленных изменениях позволяет получить материал для морфологического исследования путём прямой или браш-биопсии, а при отсутствии визуального поражения слизистого и подслизистого слоёв трахеи и бронхов провести транстрахеобронхиальную пункцию (с учётом рентгенологической картины) прилежащего опухолевого образования для морфологического исследования. Эзофагоскопию применяют при опухолях заднего средостения для уточнения их взаимоотношения с пищеводом (сдавление, прорастание, исходная локализация). При наличии субстрата проводят биопсию. Ангиография способствует выявлению поражения сосудов, степени их сдавления, прорастания, а также окончательной дифференциальной диагностике между опухолью и сосудистой патологией. Ангиографическая семиотика важна для оценки резектабельности, выбора объёма операции и прогнозирования возможных технических затруднений во время операции.

Опухоли грудной полости Злокачественные опухоли средостения Ультразвуковое исследование позволяет получить эхотомографические срезы из супрастернального доступа. Кроме подтверждения факта наличия опухоли, УЗИ позволяет оценить характер взаимоотношений опухоли с крупными сосудами средостения (аортой и её ветвями, верхней полой и плечеголовной венами, лёгочным стволом и лёгочными артериями). Удаётся выявить сдавление, прорастание, оттеснение соответствующего сосуда, установить опухолевый конгломерат, охватывающий сосуды, детально определить соотношение с перикардом, сердцем, лёгкими, грудной стенкой. Удаётся не только определить факт врастания в указанные структуры и органы, но и детально исследовать его протяжённость и глубину. Использование компьютерной томографии в диагностике образований средостения значительно расширило объём получаемой рентгенологической информации. Появление признаков инфильтративного роста или слияния отдельных узлов в конгломерат позволяет более определённо судить о характере процесса. Программа высвечивания плотностей в заданном интервале даёт возможность количественно определить солидный компонент опухоли, зоны некроза и обызвествления. Денситометрическая оценка выявленных процессов позволяет практически безошибочно диагностировать липому и кисту, поражение вилочковой железы, а при контрастном внутривенном усилении водорастворимыми препаратами йода – сосудистые аномалии и аневризмы [3, 4]. Неоспоримо преимущество метода в оценке взаимоотношения опухоли с окружающими тканями, структурами и органами, в первую очередь магистральными сосудами, перикардом, сердцем и лёгкими. Трансторакальная пункция обладает большими диагностическими возможностями в определении злокачественности процесса, генез опухолей удаётся верифицировать примерно у 80%. Выше результативность пункции, осуществляемой под контролем КТ, – установить правильный морфологический диагноз возможно у 90% больных. Прицельная пункция под контролем УЗИ позволяет получить адекватный материал для цитологического, а порой (при солидных опухолях) и гистологического исследования. При тонкоигольной пункции детализировать морфологический диагноз удаётся лишь в 39%, столбиковая биопсия имеет диагностическую точность 75% (Mussi A. et al., 1994). Прескаленную биопсию проводят при наличии пальпируемых лимфатических узлов в области передней лестничной мышцы и получают материал для гистологического исследования, что позволяет судить о злокачественности опухоли средостения или установить системное заболевание (саркоидоз, лимфогранулематоз и др.).

Опухоли грудной полости Биопсия лимфатического узла может быть проведена и в любой другой области (аксилярная, паховая). Невозможность выполнения биопсии лимфатического узла и отрицательные результаты многократных пункций – показания к выполнению парастернальной медиастинотомии. Парастернальная медиастинотомия не только позволяет получить материал для гистологического исследования, но и расширяет представление о распространённости процесса, уточняет взаимоотношения новообразования с окружающими органами и структурами. Срочное гистологическое исследование при парастернальной медиастинотомии позволяет во время операции определить вариант лечения, поэтому её нередко завершают лечебной торакотомией или стернотомией. Так, по данным S. Elia и соавт. (1992), результативность диагностической медиастиноскопии составляет 80,4%, а медиастинотомии – 95,9%. Внедрение в клиническую практику эндоскопической хирургии расширило возможности диагностики в торакальной онкологии. Диагностическую торакоскопию проводят при медиастинальной лимфоаденопатии и подозрении на опухоль средостения с целью установления этиологии поражения путём прицельной биопсии для получения материала для гистологического и гистоиммунохимического исследования. Данный метод позволяет не только установить морфологический диагноз опухоли средостения, но и выявить её распространённость, прорастание в соседние органы и структуры, что позволяет в последующем планировать проведение адекватного противоопухолевого лечения [5]. Получение достаточного материала для верификации опухолевого процесса остаётся важным этапом диагностики, так как лишь морфологическое исследование позволяет установить гистогенез опухоли и выработать оптимальный план лечения (Capoferri M. et al., 1998). Морфологическое исследование. Материал, полученный для цитологического исследования (при трансторакальной, транстрахеобронхиальной пункции), далеко не всегда позволяет установить гистогенез опухоли средостения, что крайне важно для выбора адекватного метода лечения. Только гистологическое исследование биоптата даёт достоверные сведения о характере поражения. Гистоиммунохимическое исследование позволяет типировать различные варианты опухоли, расширяя возможности планирования индивидуального адъювантного варианта лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика новообразований средостения сложна. Только совокупность данных анамнеза, физикального обследования, рентгенологических и дополнительных методов исследования с учётом преимущественной излюбленной локализации некоторых новообразований средостения может помочь в правильной постановке диагноза. Возникновение болей связано с поражением межрёберных нервов, поэтому опухоли заднего средостения чаще сопровождаются болевым синдромом, в то время как опухоли переднего средостения, исходящие из блуждающего и диафрагмального нервов, характеризуются моторными нарушениями (паралич диафрагмы на стороне поражения). Миастенический синдром может быть характерным признаком опухоли вилочковой железы, а также в единичных случаях возникать при саркоидозе и нейрогенных бластомах. Ангиография и КТ с усилением помогают выявлять пороки развития и аневризмы сосудов. Краевой дефект наполнения и неровность контуров сосуда свидетельствуют в пользу злокачественности процесса. Рентгенологические признаки, общие для всех новообразований этой области: расширение тени средостения, отклонение хода трахеи, пищевода, ограничение экскурсии купола диафрагмы, смещение патологического образования при глотании, кашле, глубоком дыхании.

Злокачественные опухоли средостения ТИМОМА СТАТИСТИКА Тимома – наиболее часто встречающаяся опухоль переднего средостения. Соотношение заболевших мужчин и женщин примерно одинаково. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. У детей и подростков тимома встречается редко. У 30% больных заболевание протекает бессимптомно, остальные предъявляют жалобы на кашель, боли в грудной клетке, похудание, слабость. Иногда выявляют признаки сдавления магистральных сосудов средостения, трахеи и крупных бронхов. Нередкое проявление заболевания – паранеопластические аутоиммунные синдромы: миастения, полимиозит, красная волчанка, ревматоидный артрит, тиреоидит, аутоиммунная аплазия красного ростка кроветворения, гипогаммаглобулинемия. Наиболее частый паранеопластический синдром – миастения, которую констатируют у 30–50% больных тимомой. В клинической картине доминируют диплопия, нарушения глотания, дыхательные расстройства, мышечная слабость и утомляемость. Примерно у 80–90% больных в крови регистрируют повышенный уровень антител к холинергическим рецепторам постсинаптической мембраны нейрона. Установлено, что у 17–28% больных после тимтимомэктомии диагностируют метахронную злокачественную опухоль [68, 72, 73].

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ В настоящее время под термином «тимома» подразумевают опухоли, развившиеся из эпителия паренхимы вилочковой железы, а всё их многообразие подразделяют на две группы: органоспецифические, генез которых связан с их эпителиальным компонентом, и органонеспецифические. К последним относятся лимфома, новообразования нейроэндокринного генеза (карциноид), мягкотканные (фиброма, липома, варианты саркомы), нейрогенные и герминогенные опухоли, а также тератомы. В первую группу включены опухоли с выраженной атипией эпителиальных клеток, инвазивным ростом, расцениваемые многими авторами как рак вилочковой железы. Сюда же относятся доброкачественные и злокачественные (инвазивные, метастазирующие) тимомы с минимальной атипией или без атипии эпителиальных клеток с лимфоидным компонентом, обладающие инвазивным ростом и метастазирующие в регионарные лимфатические узлы, лёгкие, реже в печень, кости, головной мозг (6;

Мullег-Неrmeilik Н. еt а1., 1986;

Lewis J. еt. а1.,1987;

Wick М., Rоsai J., 1990). Современная гистологическая классификация тимом была принята ВОЗ в 1999 г. Согласно этой классификации, выделяют несколько типов опухолей. Тип А (тимома с медуллярно-клеточной дифференцировкой) составляет 4–7% тимом. Большинство опухолей этого типа инкапсулировано. Прогноз хороший. Практически 100% больных живут 15 лет и более [27, 31]. Тип АВ (смешанно-клеточная тимома) составляет 28–34% тимом. Прогноз хороший. 90% больных живут более 15 лет [18, 53]. Тип В1 (тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой) встречается в 9–20% тимом [18, 53]. У 57% больных наблюдают миастенический синдром. Прогноз хороший. Более 20 лет живут 90% больных. Тип В2 (тимома с кортикально-клеточной дифференцировкой) составляет примерно 20–36% тимом. У 71% больных диагности Опухоли грудной полости руют миастенический синдром. Прогноз хуже, чем при тимоме типов А, АВ и В1. Не более 60% больных живут 20 лет [18, 53]. Тип В3 (так называемая эпителиальная тимома, или высокодифференцированный рак вилочковой железы). Частота его не превышает 10–14% тимом. Примерно у 46% больных диагностируют миастенический синдром. Прогноз значительно хуже, чем при других типах тимом. Не более 40% больных живут 20 лет [53]. По мнению большинства авторов, гистологическая классификация тимом не полностью коррелирует с прогнозом. Более точно прогноз заболевания определяется степенью инвазии. Так, 5-летняя выживаемость при I стадии составляет 96–100%, при II – 86– 95%, при III – 56–69%, при IV – 11–50% [45, 61]. По степени выраженности инвазивного роста выделяют клинические стадии распространённости процесса [45]. I стадия – полностью инкапсулированная опухоль без инвазии капсулы. II стадия – инвазия элементов опухоли в капсулу, окружающую жировую клетчатку и/или медиастинальную плевру. III стадия – инвазия элементов опухоли в прилежащие органы – лёгкое, перикард, крупные сосуды. IVa cтадия – плевральная или перикардиальная диссеминация. IVb стадия – лимфогенные и гематогенные метастазы.

СТАНДАРТНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Радикальная операция – метод выбора. Местный рецидив не превышает 2%. Лучевую терапию неинвазивных тимом следует использовать только после нерадикального удаления опухоли или при противопоказаниях к операции в связи с низкими функциональными резервамиА [46].

Злокачественные опухоли средостения Неинвазивная инкапсулированная тимома Инвазивная тимома Метод выбора – радикальная операция, при необходимости резекция смежных структур и органов (перикарда, лёгкого, плечеголовной вены). Ретроспективные клинические исследования показали эффективность комбинированного метода (операция + лучевая терапия) у больных с резектабельными инвазивными тимомами (III, IVa стадии). Применение адъювантной лучевой терапии снижает частоту рецидивов и достоверно увеличивает продолжительность жизни больных после как радикальных, так и нерадикальных операцийВ [9, 20, 55]. Нерезектабельные формы инвазивных тимом (III и IV стадии с синдромом сдавления верхней полой вены, плевральной или перикардиальной диссеминацией). Эффект лучевой терапии регистрируют у 60–90% больных после паллиативных и диагностических вмешательств. Общая 5-летняя выживаемость после лучевой терапии при III стадии нерезектабельной тимомы составляет около 50% [19, 36, 49]. Проведенные исследования не выявили достоверных отличий в продолжительности жизни больных после паллиативных и диагностических операцийB [19, 49]. Химиотерапия инвазивных тимом не имеет преимуществ по сравнению с лучевой терапией. Для лечения тимом с метастазами используют полихимиотерапию по одной из следующих схем: CVB (цисплатин, винбластин, блеомицин) [23];

CHOP (циклофосфан, доксорубицин, винкристин, преднизолон) [30];

CVP (циклофосфан, винкристин, преднизолон) [30];

PAC (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан) с или без преднизолона [44, 54];

EP (этопозид и цисплатин) [29];

ADOC (цисплатин, доксорубицин, циклофосфан и винкристин) [Fornasiero A., et al., 1996;

39];

VIP (вепезид, ифосфамид и цисплатин) [43]. Суммарный ответ на лечение не превышает 50% со средней продолжительностью ремиссии 12 мес. Одно- и двухгодичная выживаемость составила 89 и 70% соотвественноB [43].

РАК ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоли грудной полости Рак тимуса – группа агрессивных эпителиальных опухолей, которые характеризуются ранним локорегионарным и гематогенным метастазированием. Средний возраст пациентов 46 лет. Рентгенологически эти новообразования проявляются нечётким инфильтративным медиастинальным компонентом, часто сочетающимся с плевральным или перикардиальным выпотом, метастазами в лимфатических узлах средостения [69;

Lee J. et al., 1991;

21, 65].

КЛАССИФИКАЦИЯ Выделяют следующие типы рака вилочковой железы: плоскоклеточный рак;

лимфоэпителиоподобный рак;

карциносаркома;

светлоклеточный рак;

мукоэпидермоидный рак;

папиллярная аденокарцинома вилочковой железы. Выбор метода лечения рака вилочковой железы зависит от гистологического типа опухоли и стадии заболевания. Наиболее часто применяют комбинированную химитерапию + лучевую терапию на основе этопозида и цисплатина. При непереносимости такого лечения методы используют последовательно [20, 44, 71]. Трёх- и пятилетняя выживаемость после химио- и лучевой терапии составила 40 и 33% соответственно, причём при высокодифференцированных опухолях 5 лет живут 90%, а при низкодифференцированных – 15–20% больных. Прогноз при раке вилочковой железы хуже по сравнению с тимомойC [10, 52]. Карциноид тимуса – редкое злокачественное новообразование, встречающееся у лиц старше 40 лет. У половины пациентов наблюдают эндокринные нарушения, чаще всего проявляющиеся синдромом Кушинга, обусловленным эктопической продукцией адренокортикотропного гормона. Классические проявления карциноидного синдрома редки. У 73% больных отмечают остеогенные метастатазы и поражение регионарных лимфатических узлов. Тимусные карциноиды представляют собой опухоли больших размеров с очагами кровоизлияний и некрозом [Rosai J. et al., 1976;

Brown L. et al., 1982;

70;

Dexeus F. et al., 1988;

24].

Злокачественные опухоли средостения ЛЕЧЕНИЕ Метод выбора – оперативное вмешательство. При наличии регионарных или отдалённых метастазов, а также при местно-распространённом опухолевом процессе проводят лучевую и/или химиотерапию, хотя карциноиды не относятся к высокочувствительным опухолямC [24, 70].

ГЕРМИНОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ СТАТИСТИКА Герминогенные опухоли средостения (тератома, семинома и несеминомные опухоли) – гетерогенная группа доброкачественных и злокачественных новообразований, развивающихся из примитивных половых клеток, смещённых в средостение в процессе раннего эмбриогенеза. Излюбленная их локализация – переднее средостение. Герминогенные опухоли составляют 10–15% всех новообразований переднего средостения у взрослых. Средний возраст заболевших не старше 27 лет. Среди больных зрелой тератомой соотношение мужчин и женщин примерно одинаково, в то время как при злокачественных герминогенных опухолях более 90% – лица мужского пола. При обследовании больных с герминогенной опухолью средостения необходимо исключить поражение половых органов. Существенную помощь в диагностике может оказать определение концентрации -фетопротеина (АФП), -хорионического гонадотропина человека (-ХГЧ) в сыворотке крови.

КЛАССИФИКАЦИЯ 1. Доброкачественная тератома: зрелая;

незрелая. 2. Злокачественная тератома: со структурами герминогенной опухоли;

семинома;

эмбриональный рак;

хориокарцинома;

опухоль эндодермального синуса;

смешанная;

со структурами злокачественной негерминогенной опухоли;

карцинома;

саркома;

злокачественная эмбриональная опухоль;

смешанная;

злокачественная незрелая тератома. Тератомы – наиболее часто (60–70%) встречающиеся опухоли среди новообразований, развившихся из тканей, смещённых в средостение при нарушении эмбриогенеза [51]. Тератомы подразделяют на зрелые и незрелые, что определяет лечебную тактику. Для тератом характерны чёткие гладкие, в ряде случаев волнистые границы. Структура чаще однородная, однако нередко можно видеть обызвествления, костные включения. Излюбленная их локализация – средний отдел переднего средостения, нередко они распространяются в обе плевральные полости. Зрелые тератомы растут мед Опухоли грудной полости ленно, нередко в течение многих лет. В основном возникают у лиц молодого возраста (средний возраст 27 лет), соотношение мужчин и женщин одинаково [7;

Crussi-Gonzalez F., 1982;

16, 42, 48].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Патогномоничный, но довольно редкий симптом для тератом – откашливание волос. Прорыв опухоли в бронх, плевральную или перикардиальную полость порой обусловлен расплавлением капсулы опухоли пищеварительными ферментами, вырабатывающимися кишечными и панкреатическими железами, находящимися в новообразовании. Чаще заболевание протекает бессимптомно и выявляется случайно при рентгенологическом исследовании органов грудной клетки. При достижении опухолью больших размеров в клинической картине преобладают признаки сдавления соседних органов и структур (кашель, одышка, боли в грудной клетке, дискомфорт). Измерение плотности тканей при КТ позволяет выявлять жировые, кистозные, солидные образования, участки очагов оссификации, предполагать липомы, кисты, а наличие всех вышеперечисленных компонентов в одном отграниченном патологическом образовании должно насторожить в отношении герминогенной опухоли [Brown L.R., 1987;

3].

ЛЕЧЕНИЕ Злокачественные опухоли средостения Зрелые тератомы относятся к опухолям, малочувствительным к лучевой и химиотерпии. Основной метод лечения тератом хирургический, поскольку примерно у 25% больных при плановом морфологическом исследовании обнаруживаются признаки злокачественного перерождения опухоли. При невозможности полного удаления опухоли в связи с вовлечением жизненно важных органов оправданы паллиативные операцииB. При незрелых тератомах нет чётких стандартов в лечении. Преимущество отдают хирургическому методу. Роль неоадъювантной и адъювантной химиотерапии неясна. Прогноз при незрелой тератоме у взрослых плохой, однако в литературе имеются сообщения о длительной выживаемости больных после неоадъювантной химиотерапии и последующей операции [8]. Лечение больных незрелой тератомой с элементами герминогенной опухоли осуществляют по принципам, принятым для этой группы новообразованийС.

СЕМИНОМА СРЕДОСТЕНИЯ Семинома составляет 2–4% всех опухолей средостения и 40% злокачественных герминогенных опухолей. Встречается преимущественно у мужчин в возрасте 20–40 лет. Семиномы растут медленно и достигают больших размеров. Клинически заболевание проявляется у 75% больных. Bokemeyer C. и соавт. (2002), основываясь на анализе 52 клинических наблюдений, приводят следующую частоту симптомов при семиноме средостения: боли в грудной клетке – 39%;

одышка – 29%;

кашель – 22%;

потеря массы тела – 19%;

синдром сдавления верхней полой вены – 12%;

лихорадка – 6%;

тошнота – 6%.

ДИАГНОСТИКА Рентгенологически семинома проявляется как гомогенное мягкотканное медиастинальное образование, интимно связанное с соседними структурами и органами, нередко с увеличением регионарных лимфатических узлов. При дифференциальной диагностике необходимо прежде всего исключить вторичный характер выявленных изменений в средостении. Уровень ХГЧ в сыворотке крови повышен примерно у 10% больных, в то время как АФП остаётся в пределах нормы. Наиболее часто отдалённые метастазы выявляют в лёгких, печени и костях [56, 63;

Aygun C. et al., 1984;

11, 40, 51].

ЛЕЧЕНИЕ Опухоли грудной полости Лечение семиномы средостения проводят согласно принципам, разработанным для семиномы яичка. Опухоли этой группы чувствительны к лучевой и химиотерапии на основе препаратов платины. Однако рекомендации по лечению основываются на малочисленных ретроспективных исследованиях. Хирургическое лечение как компонент комплексного воздействия возможно при небольших локализованных формах болезни. Большинство авторов рекомендуют лучевую или химиотерапию [11]. Предпочтение отдают полихимиотерапии по схеме BEP (блеомицин, этопозид, платина), обычно проводят 4 курса. Bokemeyer C. и соавт. (2002) провели химиотерапию по вышеуказанной схеме у 91 больного с семиномой средостения, что позволило добиться 5-летней выживаемости у 88%В. Лучевая терапия в самостоятельном варианте (доза 35–50 Гр) – альтернативный метод лечения первичной семиномы средостения без отдалённых метастазов. В поля облучения включают средостение и надключичные области. К сожалению, риск появления отдалённых метастазов после проведённой лучевой терапии высок, а 5-летняя выживаемость не превышает 60–67% [11, 32], в то время как после проведения химиотерапии она составляет 90%В [11]. Нередко у больных, леченных по поводу семиномы средостения, диагностируют остаточную опухоль. У большинства больных остаточное образование представляет собой фиброзную ткань с участками некроза. При её размере менее 3 см рекомендуют динамическое наблюдение. При размере остаточной опухоли более 3 см предпочтение отдают оперативному вмешательству с целью оценки степени лекарственного патоморфоза, поскольку при плановом морфологическом исследовании опухолевые клетки обнаруживают у 30% больныхА [50, 57, 62]. Не следует проводить лучевую терапию после удаления остаточного образования при отсутствии признаков остаточной опухоли. В случае обнаружения опухолевых клеток в остаточном образовании больным показано химио- или лучевое лечениеB [22, 35].

Группа несеминомных герминогенных опухолей средостения включает эмбриональный рак, опухоль эндодермального синуса, хориокарциному и смешанные герминогенные опухоли. Эти опухоли наиболее часто диагностируют у мужчин в возрасте 20–40 лет. Гистологически они представлены или одной разновидностью опухоли, или имеют смешанный (чаще) характер. Несеминомные герминогенные опухоли характеризуются агрессивным течением. У большинства больных на момент обращения имеются клинические проявления болезни. Наиболее характерны кашель, боли в грудной клетке, одышка, лихорадка, синдром сдавления верхней полой вены, иногда гинекомастия. У большинства больных в сыворотке крови повышен уровень АФП и ХГЧ. Bukowski R. и соавт. (1993) отмечают повышение в крови концентрации АФП у 75% и ХГЧ у 54% больных. Определение уровня маркёров необхо Злокачественные опухоли средостения НЕСЕМИНОМНЫЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СРЕДОСТЕНИЯ димо для оценки эффективности лечения и последующего мониторингаА [38, 47]. Рентгенологическая семиотика сходна с таковой семиномы. Характерны участки разрежения, гетерогенности структуры медиастинального образования за счёт формирования полостей некроза, кровоизлияний и формирования кистозных полостей. Нередко выявляют распространение опухоли на структуры грудной стенки, метастазы во внутригрудных лимфатических узлах, а также специфический перикардит и/или плеврит [Levitt R. et al., 1984;

38].

ЛЕЧЕНИЕ Несеминомные герминогенные опухоли характеризуются крайне агрессивным течением и высокой способностью к метастазированию [25, 38, 48]. Стандарт лечения – полихимиотерапия по схеме BEP (4 курса), при плохой переносимости блеомицина лечение проводят по схеме VIP (вепезид, ифосфамид, цисплатин). Больным с резидуальными опухолевыми массами показано их удалениеA [11, 67]. Bukowski R. и соавт. (1993) сообщают о 24 пациентах с первичной средостенной семиномой и несеминомными герминогенными опухолями, которым проводилось лекарственное (4 курса полихимиотерапии с включением блеомицина и цисплатина) и хирургическое лечение. Пятилетняя выживаемость составила 60%. Авторы считают стандартом проведение полихимиотерапии с последующим удалением остаточных опухолевых масс при низких показателях опухолевых маркёровВ. После проведения химиотерапии и удаления остаточной опухоли 5-летняя выживаемость составляет 40–45%A [11, 25, 28, 33]. Эффективность высокодозной химиотерапии с трансплантацией стволовых клеток в лечении рецидива болезни и резистентных её форм невысокаС [12, 59].

Опухоли грудной полости Литература 1. Гольберт З.В., Лавникова Г.А. Опухоли и кисты средостения. — М.: Медицина, 1965. — 272 с. 2. Дедков И.П., Захарычев В.Д. Первичные новообразования средостения. — Киев : Здоровье, 1982. — 176 с. 3. Ищенко Б.И., Бисенков Л.Н., Тюрин И.Е. Лучевая диагностика для торакальных хирургов. — СПб. : ДЕАН, 2001. — 346 с. 4. Седых С.А., Козлов В.В., Казакевич В.И. Алгоритмы лучевых методов диагностики при оценке эффекта консервативного лечения злока Злокачественные опухоли средостения чественных опухолей средостения // Клиника, диагностик и лечение новообразований средостения и плевры. — Казань, 2002. — С. 62–63. 5. Сигал Е.Н., Хамидуллин Р.Г. Торакоскопическая хирургия // Эндоскопическая хирургия / под ред. И.В. Фёдорова и др. — М., 2001. — С. 219–245. 6. Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев П.С. и др. Болезни вилочковой железы. – М. : Триада-Х, 1998. — 232 с. 7. Adebonojo S.A., Nicola M.L. Teratoid tumors of the mediastinum // Am. Surg. — 1976 – Vol. 42, N 5. — P. 361–365. 8. Arai K., Ohta S., Suzuki M., Suzuki H. Primary immature mediastinal teratoma in adulthood // Eur. J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 23. — P. 64. 9. Ariaratnam L.S., Kalnicki S., Mincer F. et al. The management of malignant thymoma with radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1979. — Vol. 5, N 1. — P. 77–80. 10. Blumberg D., Burt M.E., Bains M.S. et al. Thymic carcinoma: current staging does not predict prognosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 115, N 2. — P. 303–309. 11. Bokemeyer C., Nichols C.R., Droz J.P. et al. Extragonadal germ cell tumors of the mediastinum and retroperitoneum // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — P. 1864. 12. Bokemeyer C., Schleucher N., Metzner B. et al. First-line sequential high-dose VIP chemotherapy with autologous transplantation for patients with primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumours: a prospective trial // Br. J. Cancer. — 2003. — Vol. 89. — P. 29. 13. Buckley C., Douek D., Newsom-Davis J. et al. Mature, long-lived CD4+ and CD8+ T cells are generated by the thymoma in myasthenia gravis // Ann. Neurol. — 2001. — Vol. 50, N 1. — P. 64–72. 14. Bukowski R.M., Wolf M., Kulander B.G. et al. Alternating combination chemotherapy in patients with extragonadal germ cell tumors // Cancer. — 1993. — Vol. 71. — Р. 2631–2638. 15. Cameron R.B., Loehrer P.J., Thomas C.R. Neoplasms of the mediastinum // Cancer: Principles and Practice of Oncology / eds V.T. DeVita, S. Hellman, S.A. Rosenberg. – N.Y. : Lippincott ;

Williams and Wilkins, 2001. 16. Cameron R.B., Loehrer P.J., Thomas C.R. Neoplasms of the mediastinum // Ibid. — 6th ed. – Philadelphia : Lippincott ;

Williams and Wilkins, 2001. — P. 1019–1036. 17. Chahinian A.P., Bhardwaj S., Meyer R.J. et al. Treatment of invasive or metastatic thymoma: report of eleven cases // Cancer. — 1981. — Vol. 47. — Р. 1752. 18. Chen G., Marx A., Wen-Hu C. et al. New WHO histologic classification predicts prognosis of thymic epithelial tumors: a clinicopathologic study of 200 thymoma cases from China // Ibid. — 2002. — Vol. 95, N 2. — Р. 420–429.

Опухоли грудной полости 19. Ciernik I.F., Meier U.M. Prognostic factors and outcome of incompletely resected invasive thymoma following radiation therapy // J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol. 12, N 7. — Р. 1484–1490. 20. Currans W.J., Kornstein M.J., Brooks J.T. et al. Invasive thymoma: the role of mediastinal irradiation following complete or incomplete surgical resection // Ibid. — 1988. — Vol. 6, N 11. — Р. 1722–1727. 21. Do Y.S., Im J.G., Lee B.H. et al. CT findings in malignant tumors of thymic epithelium // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1995. — Vol. 19. — Р. 192–197. 22. Duchesne G.M., Stenning S.P., Aass N. et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma — a diminishing role. MRC Testicular Tumour Working Party // Eur. J. Cancer. — 1997. — Vol. 33. — Р. 829. 23. Dy C., Calvo F.A., Mindan J.P. et al. Undifferentiated epithelial-rich invasive malignant thymoma: complete response to cisplatin, vinblastine, and bleomycin therapy // J. Clin. Oncol. — 1988. — Vol. 6. — Р. 536. 24. Economopoulos G.C., Lewis J.W. Jr., Lee M.W. et al. Carcinoid tumors of the thymus // Ann. Thorac. Surg. — 1990. — Vol. 50. — Р. 58–61. 25. Fizazi K., Culine S., Droz J.P. et al. Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors: results of modern therapy including cisplatin-based chemotherapy // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — Р. 725. 26. Fornasiero A., Daniele O., Ghiotto C. et al. Chemotherapy for invasive thymoma. A 13-year experience // Cancer. — 1991. — Vol. 68. — Р. 30. 27. Fornasiero A., Daniele O., Ghiotto C. et al. Chemotherapy of invasive thymoma // J. Clin. Oncol. — 1990. — N 8. — Р. 1419–1423. 28. Ganjoo K.N., Rieger K.M., Kesler K.A. et al. Results of modern therapy for patients with mediastinal nonseminomatous germ cell tumors // Cancer. — 2000. — Vol. 88. — Р. 1051. 29. Giaccone G., Ardizzoni A., Kirkpatrick A. et al. Cisplatin and etoposide combination chemotherapy for locally advanced or metastatic thymoma. A phase II study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — Р. 814. 30. Goldel N., Boning L., Fredrik A. et al. Chemotherapy of invasive thymoma. A retrospective study of 22 cases // Cancer. — 1989. — Vol. 63. — Р. 1493. 31. Greene M.A., Malias M.A. Aggressive multimodality treatment of invasive thymic carcinoma // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — Vol. 125, N 2. — Р. 434–436. 32. Hainsworth J.D., Greco F.A. Extragonadal germ cell tumors and unrecognized germ cell tumors // Semin. Oncol. — 1992. — Vol. 19. — Р. 119. 33. Hidalgo M., Paz-Ares L., Rivera F. et al. Mediastinal non-seminomatous germ cell tumours (MNSGCT) treated with cisplatin-based combination chemotherapy // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 555.

Злокачественные опухоли средостения 34. Hoffacker V., Schultz A., Tiesinga J. et al. Thymomas alter the T-cell subset composition in the blood: a potential mechanism for thymoma-associated autoimmune disease // Blood. — 2000. — Vol. 96, N 12. — Р. 3872–3879. 35. Horwich A., Paluchowska B., Norman A. et al. Residual mass rollowing chemotherapy of seminoma // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 37. 36. Jackson M.A., Ball D.L. Post-operative radiotherapy in invasive thymoma // Radiother. Oncol. — 1991. — Vol. 21, N 2. — Р. 77–82. 37. Jain K.K., Bosl G.J., Bains M.S. et al. The treatment of extragonadal seminoma // J. Clin. Oncol. — 1984. — Vol. 2. — Р. 820. 38. Knapp R.H., Hart R.D., Payne W.S. Malignant germ cell tumors of the mediastinum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1985. — Vol. 89. — Р. 82. 39. Koizumi T., Takabayashi Y., Yamagishi S. et al. Chemotherapy for Advanced Thymic Carcinoma: Clinical Response to Cisplatin, Doxorubicin, Vincristine, and Cyclophosphamide (ADOC Chemotherapy) // Am. J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 25. — Р. 266. 40. Lee K.S., Im J.G., Han C.H. et al. Malignant primary germ cell tumors of the mediastinum: CT features // AJR Am. J. Roentgenol. — 1989. — Vol. 153. — Р. 947–951. 41. Levy Y., Afek A., Sherer Y. et al. Malignant thymoma associated with autoimmune diseases: a retrospective study and review of the literature // Semin. Arthritis Rheum. — 1998. — Vol. 28, N 2. — Р. 73–79. 42. Lewis B.D., Hurt R.D., Payne W.S. et al. Benign teratomas of the mediastinum // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1983. — Vol. 86. — Р. 727. 43. Loehrer P.J., Jiroutek M., Aisner S. et al. Combined etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with advanced thymoma and thymic carcinoma: an intergroup trial // Cancer. — 2001. — Vol. 91. — Р. 2010. 44. Loehrer P.J., Kim K.M., Aisner S.C. et al. Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma // J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol. 12. — Р. 1164–1168. 45. Masaoka A., Monden Y., Nakahara K., Tanioka T. Follow-up study of thymomas with special reference to their clinical stages // Cancer. — 1981. — Vol. 48. — Р. 2485. 46. McKenna W.G., Bonomi P., Barnes M.M. et al. Malignancies of the thymus // Thoracic Oncology / Roth J.A., Ruckdeschel J.C., Weisenburger T.H. – Philadelphia : W.B. Saunders, 1989. — P. 466–477. 47. Moran C.A., Suster S., Koss M.N. Primary germ cell tumors of the mediastinum: yolk sac tumor, embryonal carcinoma, choriocarcinoma, and combined nonteratomatous germ cell tumors of the mediastinum — a clinicopathologic and immunohistochemoical study of 64 cases // Cancer. — 1997. — Vol. 80. — Р. 699. 48. Moran C.A., Suster S., Koss M.N. Primary germ cell tumors of the mediastinum: yolk sac tumor, embryonal carcinoma, choriocarcinoma, and combined nonteratomatous germ cell tumors of the mediastinum — a clinicopathologic and immunohistochemical study of 64 cases // Ibid.

Опухоли грудной полости 49. Mornex F., Resbeut M., Richaud P. et al. Radiotherapy and chemotherapy for invasive thymomas: a multicentric retrospective review of 90 cases. The FNCLCC trialists. Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1995. — Vol. 32, N 3. — Р. 651–659. 50. Motzer R., Bosl G., Heelan R. et al. Residual mass: an indication for further therapy in patients with advanced seminoma following systemic chemotherapy // J. Clin. Oncol. — 1987. — Vol. 5. — Р. 1064. 51. Nichols C.R. Mediastinal germ cell tumors: clinical features and biologic correlates. // Chest. — 1991. — Vol. 99. — Р. 472–479. 52. Ogawa K., Toita T., Uno T. et al. Treatment and prognosis of thymic carcinoma: a retrospective analysis of 40 cases // Cancer. — 2002. — Vol. 94, N 12. — Р. 3115–3119. 53. Okumura M., Ohta M., Tateyama H. et al. The World Health Organization histologic classification system reflects the oncologic behavior of thymoma: a clinical study of 273 patients. // Ibid. – N 3. — Р. 624–632. 54. Park H.S., Shin D.M., Lee J.S. et al. Thymoma. A retrospective study of 87 cases // Ibid. — 1994. — Vol. 73. — Р. 2491. 55. Penn C.R., Hope-Stone H.F. The role of radiotherapy in the management of malignant thymoma // Br. J. Surg. — 1972. — Vol. 59, N 7. — Р. 533–539. 56. Polansky S.M., Barwick K.W., Ravin C.E. Primary mediastinal seminoma // AJR Am. J. Roentgenol. — 1979. — Vol. 132. — Р. 17–21. 57. Puc H.S., Heelan R., Mazumdar M. et al. Management of residual mass in advanced seminoma: results and recommendations from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — Р. 454. 58. Rosai J. Histological Typing of Tumours of the Thymus. – 2nd ed.. – N.Y. : Springer-Verlag, 1999. 59. Saxman S.B., Nichols C.R., Einhorn L.H. Salvage chemotherapy in patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: the Indiana University experience // J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol. 12. — Р. 1390. 60. Schmidt-Wolf I.G., Rockstroh J.K., Scheller H. et al. Malignant thymoma: current status of classification and multimodality treatment // Ann. Hematol. — 2003. — Vol. 82, N 2. — Р. 69–76. 61. Schneider P.M., Fellbaum C., Fink U. et al. Prognostic importance of histomorphologic subclassification for epithelial thymic tumors // Ann. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 4. — Р. 46. 62. Schultz S.M., Einhorn L.H., Conces D.J. et al. Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience // J. Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 7. — Р. 1497. 63. Shin M.S., Ho K.J. Computed tomography of primary mediastinal seminomas // J. Comput. Assist. Tomogr. — 1983. — Vol. 7. — Р. 990–994. 64. Snover D.C., Levine G.D., Rosai J. Thymic carcinoma: five distinctive histological variants // Am. J. Surg. Pathol. — 1982. — Vol. 6. — Р. 451–470. 65. Suster S., Rosai J. Thymic carcinoma: a clinicopathologic study of 60 cases // Cancer. — 1991. — Vol. 67. — Р. 1025–1032. 66. Thomas C.R., Wright C.D., Loehrer P.J. Thymoma: state of the art // J. Clin. Oncol. — 1999. — Vol. 17, N 7. — Р. 2280–2289. 67. Vuky J., Bains M., Bacik J. et al. Role of postchemotherapy adjunctive surgery in the management of patients with nonseminoma arising from the mediastinum // Ibid. — 2001. — Vol. 19. — Р. 682. 68. Welsh J.S., Wilkins K.B., Green R. et al. Association between thymoma and second neoplasms // JAMA. — 2000. — Vol. 283. — Р. 1142. 69. Wick M.R., Bernatz P.E., Carney J.A. et al. Primary mediastinal carcinoid tumors // Am. J. Surg. Pathol. — 1982. — Vol. 6. — Р. 195–205. 70. Wick M.R., Weiland L.H., Scheithauer B.W., et al. Primary thymic carcinomas // Am. J. Surg. Pathol. — 1982. — Vol. 6. — Р. 613–630. 71. Wilde L.G., Ulbright T.M., Loehrer P.J. et al. Thymic carcinoma // Cancer. — 1993. — Vol. 71. — Р. 1219–1223. 72. Wilkins K.B., Sheikh E., Green R. et al. Clinical and pathologic predictors of survival in patients with thymoma // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 230. — Р. 562. 73. Xu B.Y., Pirskanen R., Lefvert A.K. Antibody dependent cell-mediated cytotoxicity — an additional mechanism in human autoimmune myasthenia gravis // J. Neuroimmunol. — 1999. — Vol. 99. — Р. 183.

Злокачественные опухоли средостения Опухоли грудной полости РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Рак молочной железы Рак молочной железы МКБ-10: • C50 Злокачественное новообразование молочной железы • C50.0 Соска и ареолы • C50.1 Центральной части молочной железы • C50.2 Верхневнутреннего квадранта молочной железы • C50.3 Нижневнутреннего квадранта молочной железы • C50.4 Верхненаружного квадранта молочной железы • C50.5 Нижненаружного квадранта молочной железы • C50.6 Подмышечной задней части молочной железы • C50.8 Поражение молочной железы, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций • C50.9 Молочной железы неуточнённой части.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом, начиная с 40 лет, и достигает пика в 60–65 лет. Заболеваемость и смертность от рака молочной железы у женщин за последнее десятилетие продолжают возрастать во всех странах мира. В экономически развитых странах с начала 80-х годов XX века рак молочной железы стал наиболее частой формой онкологической патологии у женщин, в связи с чем диагностика и лечение данного заболевания превратились в важнейшую социальную и медицинскую задачу. Самые высокие стандартизованные показатели заболеваемости раком молочной железы зарегистрирована в США, где он составляет 32% всех впервые диагностированных случаев рака у женщин. Риск развития инвазивного рака в течение жизни составляет 12,6% (1 из 8 женщин). Показатели в Западной Европе значительно ниже и самые высокие зарегистрированы во Франции (86 на 100 000). Самая низкая заболеваемость раком молочной железы в странах Африки (Алжир – 10 на 100 000) и Азии (Таиланд – 14,6 на 100 000). Наиболее часто заболевают женщины в возрасте 50–60 лет. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин рак молочной железы с 1985 г. вышел на первое место и в 2004 г. составил 19,8%. При этом прирост за 10 лет с 1994 по 2004 гг. составил 35,6%. Несмотря на совершенствование методов диагностики и лечения, смертность от рака молочной железы в России не снижается из-за выявления заболевания в поздние сроки. В 2004 г. рак молочной железы I–II стадии диагностирован у 61,6% больных, III стадии – у 25,4%, IV стадии – у 11,9%. Снижение смертности от рака молочной железы в ряде развитых стран связывают с ранней диагностикой (маммографический скрининг) и применением тамоксифена.

Рак молочной железы ЭТИОЛОГИЯ Рак молочной железы – злокачественное новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков и долек паренхимы железы. Возникновение рака определяет сложное взаимодействие между эндокринной и иммунной системами организма, воздействующих на трансформированные под влиянием различных канцерогенов клетки. Конкретной причины появления рака молочной железы в настоящее время не установлено. Скорее генез рака молочной железы может быть рассмотрен как результат накопления генетических повреждений в нормальных клетках молочной железы на протяжении многих лет. Эти генетические изменения индуцируют как внутренние, так и внешние факторы. За развитие рака ответственны два типа молекулярных повреждений: мутация ДНК и индукция клеточной пролиферации, в первую очередь на фоне гиперэстрогенизации [43]. Ведущую роль в этиологии спорадического рака молочной железы отводят воздействию эстрогенов. Генетически предрасположенный рак (мутации генов BRCA-1 и BRCA-2) составляет примерно 9%. Отмечают случаи рака молочной железы у кровных родственников, а также ассоциированный рак яичников и толстой кишки. Наиболее важные факторы риска рака молочной железы: Раннее (до 12 лет) менархе и/или позднее (после 55 лет) наступление менопаузы. Поздние (после 30 лет) первые роды и нерожавшие женщины. Возраст старше 50 лет. Атипичная гиперплазия ткани молочной железы при биопсии. Наличие в семейном анамнезе рака молочной железы (особенно у прямых родственниц в пременопаузе). Мутации генов BRCA-1 и BRCA-2. Рак молочной железы в анамнезе.

Рак молочной железы Фактор питания Многочисленные исследования указывают на связь между употреблением животных жиров и возникновением рака молочной железы. Увеличение риска рака молочной железы может быть обусловлено повышением синтеза эстрогенов в жировой клетчатке у женщин с избыточной массой тела. Проведение гормонозаместительной терапии и приём пероральных контрацептивов несколько повышают риск рака молочной железы, что не должно препятствовать назначению данного лечения при наличии объективных показаний к нему.

Наличие факторов риска не означает обязательное возникновение заболевания – их выявление требуется для определения метода профилактики и частоты скринингового обследования. Отсутствие факторов риска не исключает развития заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА Возможности первичной профилактики во многом связаны с экологическими и социальными аспектами. Восстановление и сохранение нормальной окружающей среды ограничивают влияние различных канцерогенов на организм человека. Нормализация семейной жизни, осуществление своевременной детородной функции, грудное вскармливание младенца, удовлетворение половой жизнью, исключение браков при обоюдной онкологической отягощённости служат профилактикой рака молочной железы. В настоящее время более реалистичной представляется вторичная профилактика рака молочной железы, т.е. превентивное выявление опухоли на ранних (I, IIА) стадиях, когда лечение даже с помощью одного хирургического метода приводит в 90–95% случаев к стойкому многолетнему излечению. Для вторичной профилактики рака обязательны выявление предраковых заболеваний – очагов тяжёлой дисплазии эпителия, быстрорастущих фиброаденом и их лечение – хирургическое удаление и медикаментозная профилактика мастопатии. Необходимы организационные и методические мероприятия – противораковое просвещение населения, обучение методам самообследования молочных желёз, проведение скринингов. Применение тамоксифена оправдано у женщин с высоким риском рака молочной железы – у пациенток старше 40 лет с атипичной гиперплазией эпителия (по данным биопсии), при наличии в семейном анамнезе рака молочной железы, у женщин – носительниц мутации генов BRCAА [8, 18]. Тамоксифен снижает риск возникновения эстроген-рецептор-положительных опухолей молочной железы и не влияет на частоту развития рецептор-отрицательныхA [13]. Необходимо учитывать сопутствующие заболевания (патологические состояния), которые могут влиять на соотношение выгода/осложнения от длительного приёма тамоксифена. К числу осложнений, связанных с применением тамоксифена, относят тромбоэмболические осложнения, рак эндометрия, чаще в возрасте старше 50 лет. Пациентки должны быть информированы о преимуществах и недостатках профилактического применения тамоксифена.

Рак молочной железы Овариэктомия как вариант гормонального воздействия может быть предложена пациенткам – носительницам мутации гена BRCA с сохранённой менструальной функцией. Профилактическая мастэктомия (с реконструкцией молочных желёз или без неё) у носительниц мутаций генов BRCA-1, BRCA-2 либо при наличии нескольких случаев рака молочной железы, яичников у близких родственницB [25, 33].

СКРИНИНГ Под скринингом понимают комплекс мероприятий, направленных на определение групп пациенток, у которых данное заболевание наиболее вероятно. Отбор больных в группы проводят методом анкетирования населения или беседы с врачом. Цель скрининга – выявление рака молочной железы на ранних (I, IIA) стадиях, когда лечение позволяет достичь стойкого выздоровления у 90–95% больных. По результатам опроса, в группу риска попадает около 20% женщин. Однако количество женщин, имеющих факторы риска, составляет только 30% от числа заболевших раком молочной железы. Таким образом, отсутствие факторов риска не может исключить возможность развития злокачественного новообразования. Единственный метод ранней диагностики на сегодня – маммография. Во многих западных странах маммографическое обследование женщин проводят уже длительное время. Анализ 7 крупных рандомизированных исследований показал, что благодаря скринингу смертность от рака молочной железы снижается на 24% [21]. В настоящее время в большинстве стран маммография является обязательным методом обследования женщин. При наличии в семейном анамнезе рака молочной железы маммографию рекомендуют проводить ежегодно с возраста 35 лет. Всем остальным женщинам в возрасте 35–36 лет выполняют первичную маммографию (с целью зарегистрировать структуру ткани желёз). Регулярно проводить маммографию рекомендуют всем женщинам начиная с 40 лет. С 40 до 49 лет маммографию проводят один раз в 2 года (если врач не рекомендует чаще). С 50 лет маммографию проводят ежегодно. Верхняя возрастная граница для прекращения маммографического скрининга не определена (женщины старше 75 лет должны индивидуально принимать решение о скрининговой маммографии).

Рак молочной железы Маммография Выявление доклинической стадии рака молочной железы позволяет уменьшить летальность на 20–30%А [23], проводить органо Самообследование молочной железы Ежемесячное самообследование молочных желёз рекомендуют проводить всем женщинам начиная с 20 лет. Эффективность само Рак молочной железы сохраняющее лечение большему количеству больных, снижает инвалидизацию и затраты на лечение. При проведении тотального маммографического скрининга может быть выявлено 77–95% всех случаев рака, которые были бы диагностированы на протяжении следующего годаА [14]. Результат маммографического скрининга зависит от уровня заболеваемости в регионе и ожидаемой продолжительности жизни женщин. При наличии изменений в железе применяют все возможные диагностические методы для верификации диагноза. Изменения на маммограммах, не являющиеся признаками рака, также требуют дополнительного исследования и вызывают беспокойство у женщин: примерно 10% скрининговых маммограмм расценивают как патологические и служат поводом к назначению УЗИ, тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ), трепано- или хирургической биопсии. На 8 биопсий (среди 40–49-летних) в среднем выявляют 1 инвазивный рак и 1 рак in situ. В то же время сплошное маммографическое обследование всех женщин – дорогостоящее мероприятие, и на сегодняшний день в России проводить его не представляется возможным. Нужно учитывать также, что маммография, проводимая с интервалом 12–24 мес, не может выявить рак на ранней стадии у 25% больных, а проведение маммографии с интервалом 6 мес нереально по экономическим соображениям. Один из 4 инвазивных раков в возрасте 40–49 лет не диагностируют при маммографии (у женщин в возрасте 50–59 лет этот показатель составляет 1 из 10). При невозможности проведения маммографии допускается клинический осмотр онкологом, значение которого возрастает при рентгенотрицательном раке молочной железы. Один из способов ранней диагностики рака молочной железы – повышение онкологической настороженности медицинских работников общей лечебной сети и населения. Ограничения метода. Диагностика опухоли затруднена при высокой плотности ткани железы, обусловленной преобладанием железистого мастопатийного компонента. При маммографии выявляют также трудноинтерпретируемые изменения ткани, которые с целью исключения рака требуют дальнейшего исследования, включая биопсию и хирургическое вмешательство, повторных визитов к врачу.

обследования молочных желёз для ранней диагностики рака и снижения смертности не установленаB [39]. В России более 80% опухолей молочной железы женщины обнаруживают самостоятельно. Цель самообследования – повышение внимания женщин к состоянию груди и своевременному обращению к врачу при выявлении патологических изменений в молочных железах. Необходимо информировать пациентку, что большинство находок при самообследовании не является злокачественной опухольюD [35].

КЛАССИФИКАЦИЯ TNM, СТАДИИ Новая классификация рака молочной железы введена с января 2003 г. и включает следующие основные изменения по сравнению с TNM-5. Классификация поражения лимфатических узлов учитывает число поражённых лимфатических узлов, а не сам факт поражения: до 3 лимфатических узлов – pNla, от 1 до 10 лимфатических узлов – pN2a, более 10 лимфатических узлов – pN3a. Поражение подключичных лимфатических узлов расценивают как N3. Поражение внутригрудных лимфатических узлов варьирует от pNl (определены только по методике исследования «сторожевого» лимфатического узла), до pN3 – поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов с той же стороны. Поражение надключичных лимфатических узлов определяют не как М1, а как N3. Делают различие между микрометастазами и отдельными группами клеток. Критерий микрометастаза – размер более 0,2 мм и менее 2 мм.

Правила классификации Клиническая стадия (cTNM). Классификация применима только для рака. Диагноз должен быть подтверждён цитологически (мазок-отпечаток) или гистологически (трепанобиопсия, инцизионная биопсия). Размер опухоли должен быть установлен до выполнения биопсии. Обследование должно включать анамнез, клинический осмотр, стандартное лабораторное обследование, УЗИ и рентгенологическое исследование (маммография). Для измерения размера первичной опухоли используют наиболее точный метод из выполненных: пальпация, УЗИ, КТ, маммография. При различии заключений о размере первичной опухоли категорию Т вычисляют как сумму 1/2 диаметра определенного при клиническом исследовании и маммографии. КТ и сцинтимаммография помога Рак молочной железы Классификация по TNM Т – первичная опухоль Tis – рак in situ: Tis (DCIS) – протоковый рак in situ;

Tis (LCIS) – дольковый рак in situ;

Tis (Paget) – рак Педжета (соска) без признаков опухоли (при наличии опухоли оценку проводят по её размеру). Т1 mic – микроинвазия (до 0,1 см в наибольшем измерении).

Рак молочной железы ют также уточнить наличие поражения парастернальных лимфатических узлов. Анатомическое расположение опухоли в классификации не учитывают, но оно должно быть указано точно. Патоморфологическую стадию (pTNM) устанавливают на основании данных, полученных во время обследования, операции (распространённость опухоли) и исследования удалённой опухоли (железы), краёв резекции и подмышечных лимфатических узлов. Если в крае резекции макроскопически определяется опухолевый рост, случай классифицируют как ТX, поскольку нельзя установить истинную распространённость первичной опухоли. Случай классифицируют категорией рTX, если имеется только микроскопически диагностируемая опухоль по краю резекции. Для установления рТ определяют размер только инвазивного компонента опухоли. Например, протоковый рак с внутрипротоковым ростом на протяжении 4 см и инвазивным компонентом 0,4 см классифицируют как рT1а. При выполнении подмышечной лимфаденэктомии должно быть удалено и исследовано не менее 10 лимфатических узлов. Количество метастатически поражённых и общее число исследованных лимфатических узлов указывают в записи в скобках: T2N2(6/13)M0. При отсутствии клинических признаков поражения подмышечных лимфатических узлов необходимо удалить и исследовать как минимум нижнеподмышечные лимфатические узлы (I уровень). Как правило, в таком случае должно быть исследовано не менее 6 лимфатических узлов. Метастатические узлы в жировой клетчатке самой железы при отсутствии ткани лимфатического узла считают регионарным метастазом. Патоморфологическую классификацию проводят на основании одной из комбинаций. рТpNpM. рТpNcM. сТcNpM.

Рак молочной железы Т1а – опухоль размером до 0,5 см в наибольшем измерении. Tib – опухоль размером до 1 см в наибольшем измерении. Tic – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении. Т4 – опухоль любого размера с прямым распространением на грудную стенку или кожу: Т4а – распространение на грудную стенку;

Т4b – отёк (включая симптом «лимонной корочки»), или изъязвление кожи молочной железы, или сателлиты в коже данной железы;

Т4с – признаки, перечисленные в 4а и 4b;

T4d – воспалительная форма рака. N – регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для оценки поражения регионарных лимфатических узлов. N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 – метастазы в смещаемых подмышечных лимфатических узлах (на стороне поражения). N2 – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов: N2a – метастазы в подмышечных лимфатических узлах на стороне поражения, спаянные между собой или фиксированные;

N2b – клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при отсутствии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов. N3 – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения, либо клинически определяемые метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов, либо метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения (независимо от состояния подмышечных и внутригрудных лимфатических узлов): N3a – метастазы в подключичных лимфатических узлах на стороне поражения;

N3b – метастазы во внутригрудных лимфатических узлах при наличии клинически явного поражения подмышечных лимфатических узлов;

Рак молочной железы N3c – метастазы в надключичных лимфатических узлах на стороне поражения. pNX – недостаточно данных (не найдено лимфатических узлов, не удалены). pN0 – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, дополнительные методы определения изолированных опухолевых клеток не проводились. pN0(J–) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и иммуногистохимическом исследованиях;

pN0(l+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, но они определяются иммуногистохимическими методами (кластеры не более 0,2 мм);

pN0(mol–) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом и молекулярных исследованиях (RT–PCR);

pN0(mol+) – нет признаков поражения метастазами регионарных лимфатических узлов при гистологическом исследовании, но они определяются молекулярными методами (RT–PCR). pN1mic – микрометастазы (более 0,2 мм, но менее 2 мм). pN1 – метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах и/или микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. pN1a – метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах. pNlb – микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. pNIc – метастазы в 1–3 подмышечных лимфатических узлах и микроскопическое поражение внутригрудных лимфатических узлов, выявленное по методике исследования (клинически не определяемых) «сторожевых» лимфатических узлов. pN2 – метастазы в 4–9 подмышечных лимфатических узлах или клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. pN2a – метастазы в 4–9 подмышечных лимфатических узлах (как минимум одно скопление более 2 мм);

Рак молочной железы pN2b – клинически определяемое поражение внутригрудных лимфатических узлов при отсутствии поражения подмышечных лимфатических узлов. pN3 – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах, или клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов, или поражение надключичных лимфатических узлов. pN3a – метастазы в 10 и более подмышечных лимфатических узлах или подключичных лимфатических узлах;

pN3b – клинически определяемое поражение внутригрудных и подмышечных лимфатических узлов, или поражение более 3 подмышечных лимфатических узлов с микроскопическим поражением клинически интактных внутригрудных лимфатических узлов;

pN3c – метастазы в надключичные лимфатические узлы на стороне поражения. Микроинвазия рака молочной железы – распространение раковых клеток за пределы базальной мембраны в прилегающую ткань размером не более 0,1 см в наибольшем измерении. При наличии множественных фокусов микроинвазии классификацию проводят по наибольшему из них. Нельзя использовать суммацию их размеров. Наличие множественных фокусов должно быть указано. Мультицентрический рак молочной железы. При наличии множественных синхронных опухолей одной молочной железы (определяемых макроскопически) используют следующие правила: Для определения категории Т учитывают размер наибольшей из опухолей. В диагнозе должно быть отражено наличие множественных первичных опухолей, поскольку такие случаи анализируют отдельно. Билатеральный рак молочной железы. Каждую опухоль классифицируют отдельно как первичные опухоли в отдельных органах. Отёчно-инфильтративный рак (воспалительная форма) характеризуется диффузным утолщением кожи с плотными краями, гиперемией, обычно без подлежащего пальпируемого опухолевого субстрата. Главный признак – наличие отёка железы – определяется преимущественно при осмотре и пальпации. Эхографическим признаком отека железы может являться утолщение кожи более 3 мм. Маммографически могут определяться опухолевый узел и типичные изменения мягких тканей. Если при биопсии кожи оп ределяют наличие в ней раковых эмболов и отсутствие локализованной опухолевой массы, при клинической классификации применяют категорию T4d, а при наличии опухоли, отёка железы и отсутствии раковых эмболов в коже – Т4в. Рак Педжета (соска). Наличие рака Педжета при отсутствии клинических признаков опухоли или инвазивного рака при гистологическом исследовании классифицируют как pTis. В противном случае опухоль классифицируют применительно размеру опухоли (клинически) или инвазивного компонента (патоморфологически). Кожные симптомы. Втяжение кожи, соска, другие изменения кожи (за исключением характеристик Т4b и T4d) могут возникать при разных размерах первичной опухоли, но не влияют на классификацию. Прорастание опухоли кожи без изъязвления не трактуют как Т4. Грудная стенка. К поражениям грудной стенки относят поражения рёбер, межрёберных и передней зубчатой мышц, но не грудных мышц.

Группировка по стадиям Группировку по стадиям выполняют следующим образом (табл. 1).

Таблица 1. Группировка по стадиям Стадия 0 (D.05) Стадия I Стадия IIА Стадия IIВ Стадия IIIA Стадия IIIB Стадия II1С Стадия IV Tis T1 Т0 T1 T2 Т2 T3 T0 T1 T2 T3 T3 Т4 T4 T4 Любая Т Любая Т N0 N0 N1 N1 N0 N1 N0 N2 N2 N2 N1 N2 N0 N1 N2 N3 Любая N Рак молочной железы М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 М0 Ml G – степень дифференцировки ткани GX – степень дифференцировки нельзя установить. GI – высокая степень дифференцировки ткани. G2 – умеренная степень дифференцировки ткани. G3 – низкая степень дифференцировки ткани. G4 – недифференцированная опухоль.

ДИАГНОСТИКА Анамнез и физикальное обследование При опросе необходимо выяснить наличие в семейном анамнезе рака молочной железы, характер менструальной функции, длительность лактации, факт приёма гормональных препаратов (контрацептивы, заместительная гормональная терапия), наличие заболеваний матки и яичников, щитовидной железы, состояние нервной, пищеварительной систем. Следует оценить изменение клинических проявлений в зависимости от фазы менструального цикла, физической нагрузки или психологических стрессов. Осмотр проводят в хорошо освещённом помещении с опущенными, а затем поднятыми руками. Отмечают наличие асимметрии, деформации контура, отёка (симптом «лимонной корочки») или гиперемии кожи молочной железы, деформацию ареолы, изменение положения соска. Бльшая часть находок при клиническом осмотре не является злокачественным новообразованием, но требует дальнейшего уточняющего обследования (необходимо учитывать и наличие рентгеноотрицательного рака), о чём следует информировать пациентку. Пальпацию проводят обязательно в положении стоя и лёжа. При обследовании пациентки, имеющей жалобы, целесообразно начинать осмотр с противоположной (здоровой) железы, чтобы явные клинические находки не отвлекли врача от детального обследования обеих желёз. Вначале проводят поверхностную пальпацию, а затем – более глубокую. При поверхностной пальпации определяют консистенцию ткани железы, наличие уплотнений, опухолей в ткани железы, взаимоотношение их с окружающими тканями. Консистенция молочной железы меняется в зависимости от фазы менструального цикла и зависит от соотношения железистой, жировой и соединительной ткани. При поверхностно расположенных опухолях можно определить симптом площадки, умбиликации. При глубокой пальпации необходимо определить плотность опухоли, её Рак молочной железы Рак молочной железы размеры, форму, характеристику (чёткость) краёв, наличие в ткани железы других узлов и уплотнений. При втянутых сосках необходимо тщательно осмотреть их на наличие изъязвлений, мацерации. В положении лёжа можно более тщательно прощупать все отделы железы, особенно у пациенток с большой грудью. Необходимо обратить внимание на изменение консистенции при переходе из положения стоя в положение лёжа: размягчение краёв при сохранении плотности центра, различная степень плотности, увеличивающаяся к центру, характерны для опухоли. При дисгормональных процессах участки уплотнения заметно размягчаются либо перестают определяться. В конце исследования необходимо слегка сдавить область ареолы и соска с целью выявления выделений и их характера. К патологическим относят кровянистые или обильные прозрачные выделения из протоков. Наличие небольшого количества выделений не является признаком заболевания, о чём необходимо сразу информировать пациентку. Обязательный элемент обследования – пальпация лимфатических узлов. Необходимо определить наличие уплотнения или увеличения (свыше 1–1,5 см) одного или нескольких регионарных лимфатических узлов, связь их между собой и с окружающими тканями. Для улучшения доступа к подмышечным лимфатическим узлам пациентка должна полностью расслабить руку. Степень расслабления мышц врач контролирует, придерживая предплечье пациентки второй рукой. Пальпацию надключичных лимфатических узлов лучше производить, находясь позади пациентки. Изолированное увеличение подмышечных лимфатических узлов чаще является следствием неспецифического воспаления, но может быть и первым проявлением рака молочной железы (оккультный рак). Считают, что клиническое обследование молочной железы, проводимое по строгим стандартам, – достаточно эффективный метод своевременной диагностики рака, особенно у женщин с повышенным содержанием железистой ткани. Целесообразно также произвести обследование щитовидной железы с целью выявления гиперплазии или узловых образований, поскольку значительная часть дисгормональных состояний связана с тиреоидными нарушениями. Отрицательные данные клинического исследования не означают отсутствие рака, поэтому следует разъяснить пациентке целесообразность дообследования и/или скрининга рака молочной железы.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Маммография Задачи маммографии – диагностика рака до его клинического проявления: скрининг, дифференциальная диагностика рака и опухолеподобных заболеваний, выявление непальпируемых изменений в поражённой и/или противоположной железе при раке, определение распространённости опухолевого процесса в железе. Рентгенологическое исследование на специально разработанных аппаратах – основной метод ранней диагностики рака молочной железы. Для повышения качества изображения и снижения лучевой нагрузки используют специальные усиливающие экраны, компрессию железы. Современная аппаратура позволяет снизить дозу облучения при маммографии до 0,4 мЗв, что безопасно для организма. Стандартно выполняют снимки каждой железы в двух проекциях – вертикальной и косой (45°). При необходимости уточнения диагноза используют нестандартные укладки, местную компрессию, контрастные методы – пневмоцистографию, дуктографию. Дуктографию проводят при наличии патологических выделений из сосков. Исследование протоков позволяет выявить внутрипротоковые папилломы. Пневоцистографию выполняют для диагностики внутрикистозных папиллом, рака и других образований в стенке кисты (кровянистое содержимое в кисте, наличие образований в кисте по данным УЗИ). В интерпретации маммограмм учитываются следующие параметры: Наличие опухолевых образований: локализация, размер, плотность, форма, контуры. Асимметрия плотности и васкуляризации симметричных участков желёз. Нарушение архитектоники железы. Микрокальцинаты. Структура и степень развития железистой ткани с учётом возраста и гормонального статуса. Состояние кожи, соска и ретромаммарного пространства. Наличие патологически изменённых лимфатических узлов. Наиболее частая находка – микрокальцинаты и округлые образования различной плотности (чаще кисты, реже солидные опухоли). Локальное скопление микрокальцинатов наиболее характерно для рака in situ, в то время как округлые образования и локальная перестройка структуры, асимметрия плотности и гиперваскуляризация – для инвазивного рака.

Рак молочной железы Для общей оценки найденных изменений на маммограммах используют классификацию Американского колледжа радиологов – BIRADS (Breast Imaging-Reporting and Data System). 1– отклонений не выявлено. 2 – доброкачественные изменения. 3 – вероятно, доброкачественные изменения. 4 – подозрение на злокачественное новообразование. 5 – высокая вероятность злокачественного новообразования. В зависимости от трактовки рентгенологом найденных изменений решают вопрос о проведении уточняющих обследований (чаще биопсии) или сроке контрольного обследования для оценки динамики процесса и характера патологии.

УЗИ Для исследования молочной железы используют аппараты с частотой датчика 7,5–10 МГц. Ультразвук отражается от границ раздела сред с разной плотностью, и в результате можно получить представление о структуре исследуемой ткани, наличии очагового уплотнения (разрежения) ткани, определить, является образование солидным (плотной опухолью) или жидкостным (кисты). Цель любого УЗИ – обнаружение и интерпретация любых патологических изменений в молочной железе. Очаговое образование необходимо измерять в 3 проекциях. Это легко сделать при доброкачественных опухолях, для которых типичны гладкие, чёткие границы. Однако иногда трудно увидеть границу, где заканчивается опухоль и начинается деформированная окружающая ткань, при злокачественных новообразованиях. Для определения характера патологического образования врачу необходимо определить следующие характеристики: края и форму, акустический эффект позади образования, внутреннюю эхоструктуру, эхогенность, эффект компрессии на форму и внутреннюю эхоструктуру, отношение высоты образования к ширине. Необходимо обратить внимание на взаимоотношения образования с окружающими тканями: кожей, фасцией, большой грудной мышцей. Исследование лимфатических коллекторов показано всем пациенткам с наличием клинически, маммографически или сонографически определяемого патологического образования в молочной железе. Цель его – выявление регионарных метастазов у пациенток с раком молочной железы или дифференцирование злокачественных и доброкачественных новообразований. Метастатически поражённые лимфатические узлы увеличены в размерах, округлой (а не бобовидной) формы, имеют однородную гипоэхогенную структуру и легко дифференцируются от воспалительной Рак молочной железы гиперплазии. Кроме подмышечной области, необходимо осматривать над- и подключичные, шейные лимфатические узлы (особенно при диспансерном наблюдении за больными, получавшими лечение по поводу рака молочной железы). При использовании специального датчика можно увидеть и парастернальные лимфатические узлы. Чувствительность метода в диагностике заболеваний молочной железы составляет 98,4%, специфичность – 59%. Его преимущества: низкая стоимость, возможность использования у молодых женщин, отсутствие вредного влияния на организм. Однако УЗИ не может служить методом скрининга рака, поскольку с его помощью нельзя выявить микрокальцинаты и перестройку структуры ткани железы, характерных для доклинической стадии рака молочной железы. Показания к УЗИ Обследование молочных желёз у пациенток с увеличенным содержанием железистой или фиброзной ткани (молодые женщины, беременные и кормящие, подростки). Уточнение характера пальпируемых образований (кист и солидных опухолей). Оценка неясных уплотнений в молочных железах. Коррекция движения иглы при биопсии непальпируемых или нечётко локализуемых опухолей. Контроль за эффективностью проводимого лечения. Контроль за состоянием имплантированных протезов. При направлении на УЗИ необходимо указать предварительный диагноз, цель исследования, желательно провести маркировку участка железы (на коже), подозрительного при пальпации. В целях скрининга рака молочной железы УЗИ не используютD [17].

КТ и МРТ КТ и МРТ – вспомогательные методы диагностики первичных опухолей молочной железы и необходимы при распространённых процессах для оценки состояния внутригрудных лимфатических узлов, исключения метастатического поражения печени, лёгких, костей скелета. Назначение этих исследований до консультации онколога нецелесообразно.

Рак молочной железы Радиоизотопное сканирование костей Радиоизотопное сканирование костей используют для выявления субклинических метастазов при морфологической верификации рака молочной железы или клинических признаках (боли в костях), в том числе у больных по окончании лечения рака молочной железы.

Лабораторные исследования Рутинное использование сывороточных опухолеассоциированных маркёров (раково-эмбриональный антиген, СА–15.3) оказалось малоинформативным. Метод имеет низкую специфичность и для предоперационной дифференциальной диагностики неинформативен. Однако может быть целесообразным определение СА–15.3 для контроля больных с установленным диагнозом. Уровень СА–15.3 оказался повышенным у 84% женщин с метастатическим раком, особенно при поражении трубчатых костей. Повышение концентрации этого маркёра в крови после проведённого комплексного лечения может свидетельствовать о прогрессировании ракового процесса.

ИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Тонкоигольная аспирационная биопсия – способ получения материала из опухоли (уплотнения) для цитологического и иммуноцитологического исследований. При наличии кисты аспирация становится диагностическим и лечебным мероприятием. Цитологическое исследование содержимого кисты показано при кровянистом содержимом или наличии внутрикистозного образования по данным УЗИ (пневмоцистографии). Трепанобиопсию проводят специальной иглой для получения участка ткани, она позволяет дать полное гистологическое заключение о характере патологического процесса, включая отличие инвазивных опухолей от рака in situ, наличие рецепторов эстрогена, прогестерона в опухолях, степени дифференцировки опухоли. При непальпируемых опухолях или микрокальцинатах иглу вводят под контролем УЗИ или маммографии (стереотаксическая биопсия). Хирургическую биопсию выполняют при подозрении на рак молочной железы, если ТАБ и трепанобиопсия не смогли подтвердить (исключить) диагноз злокачественного новообразования. Возможность расширения объёма операции при диагностике рака необходимо обсудить с больной и получить её письменное согласие до госпитализации.

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ ОПУХОЛЕЙ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 1. Неинфильтрирующие. 1.1. Внутрипротоковый рак in situ. 1.2. Дольковый рак in situ.

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 10 |





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.