WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...»

-- [ Страница 3 ] --

this topic was last changed on August 15, 2003. 9. Steven I., Sherman M.D. Overview of the management of differentiated thyroid cancer Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on March 10, 2004. 10. Steven I., Sherman M.D. Radioiodine treatment of differentiated thyroid cancer Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on April 30, 2004. 11. Steven I., Sherman M.D. Surgical treatment of differentiated thyroid cancer Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on April 29, 2004.

Опухоли головы и шеи ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2004 г. выявлено 832 злокачественных новообразования полости носа и придаточных пазух. Грубый показатель заболеваемости населения России равен 0,6. Стандартизованные показатели мужчин и женщин составили соответственно 0,6 и 0,3. Среди злокачественных новообразований носа и придаточных пазух 73,2% составляют опухоли эпителиального (плоскоклеточный рак, переходно-клеточный рак, аденокарцинома) и 26,8% – неэпителиального (меланомы, эстезионейробластомы, рабдомиосаркомы и др.) генеза. Эстезионейробластома – весьма злокачественная опухоль, развивающаяся из обонятельного нейроэпителия, часто прорастает в основание черепа, даёт регионарные и отдалённые метастазы. Меланомы указанной локализации встречаются редко и метастазируют реже, чем опухоли другой локализации. Из малых слюнных желез в носу возникают аденокистозные (цилиндромы) и мукоэпидермоидные карциномы, характеризующиеся местно-деструктирующим ростом. Мужчины и женщины заболевают практически одинаково часто. Преимущественный возраст заболевших 50– 70 лет. Злокачественные опухоли чаще всего развиваются в верхнечелюстной пазухе (60–65%), на втором месте по частоте стоят опухоли клеток решётчатого лабиринта (20–23%), на третьем месте – опухоли полости носа (12–20%). Злокачественные опухоли лобных пазух развиваются в 2–3% случаев, а основной пазухи – в 0,5–1%А. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух составляют 0,5% всех злокачественных опухолей. Чаще заболевают лица старше 40 лет, в основном в возрасте 50– 70 лет. Факторами, способствующими развитию злокачественных опухолей полости носа и придаточных пазух, являются хронические полипозные синуситы, травмы, работа с древесной пылью и никелевыми рудами, лаками, курение, вирусные инфекции – вирус папилломы человека.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух ПРОФИЛАКТИКА Исключение курения и воздействия канцерогенных веществ.

СКРИНИНГ Ежегодная диспансеризация.

КЛАССИФИКАЦИЯ Анатомические области и части полости носа и придаточных пазух: Полость носа: перегородка;

дно;

боковая стенка;

преддверие. Гайморова пазуха. Пазуха решётчатой кости. Лобная пазуха. Пазуха основной кости.

Гайморова пазуха Опухоли головы и шеи T1 – опухоль ограничена слизистой оболочкой без эрозии или деструкции кости. Т2 – опухоль, эрозирующая или разрушающая внутренние структуры, включая твёрдое нёбо и/или средний носовой ход. Т3 – опухоль распространяется на любую из следующих структур: подкожную клетчатку щеки, заднюю стенку гайморовой пазухи, нижнюю или медиальную стенку орбиты, ячейку решётчатой кости, крылонёбную ямку. Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу щеки, крыловидные пластинки, подвисочную ямку, решётчатую пластинку, основную или лобные пазуху. T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы, кроме места разделения тройничного нерва, носоглотку, скат.

Носовая полость и ячейки решётчатой кости T1 – опухоль находится в пределах одной части носовой полости или ячеек решётчатой кости с или без разрушения кости.

Т2 – опухоль распространяется на две части одного органа или на смежный отдел в пределах назоэтмоидального комплекса с или без инвазии кости. Т3 – опухоль распространяется на медиальную стенку или нижнюю стенку орбиты, верхнечелюстную пазуху, нёбо или решётчатую пластинку. Т4а – опухоль распространяется на любую из следующих структур: передние отделы орбиты, кожу носа или щеки, крыловидные пластинки основной кости, лобную или основную пазуху, минимально прорастает в переднюю черепную ямку. T4b – опухоль распространяется на любую из следующих структур: верхушку глазницы, твёрдую мозговую оболочку, мозг, среднюю черепную ямку, черепные нервы.

Регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для носа и придаточных пазух являются подчелюстные, подбородочные и глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Однако злокачественные опухоли полости носа и придаточных пазух метастазируют относительно редко.

N – регионарные лимфатические узлы NХ – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см и менее в наибольшем измерении. N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. N3 – метастазы в лимфатическом узле размером более 6 см в наибольшем измерении.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух М – отдалённые метастазы MХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. M1 – имеются отдалённые метастазы. GХ – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированные опухоли.

G – гистопатологическая дифференцировка R-классификация Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. RХ – наличие остаточной опухоли не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. Rl – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям Опухоли головы и шеи Стадия 0 – Т in situ N0M0. Стадия I – T1N0M0. Стадия II – T2N0M0. Стадия III: T1–2N1M0;

T3N0–1М0. Стадия IVA: T1–3N2M0;

T4aN0–2M0. Стадия IVB: T4b любая NM0;

Т любая N3M0. Стадия IVC – любая T любая N M1.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Основные симптомы заболевания: затруднение носового дыхания, гнойные выделения из носа, боли в зубах, смещение глазного яблока, деформация лица и твёрдого нёба.

Физикальное обследование Пальпация области лица, лимфатических узлов подчелюстной области и шеи. Орофарингоскопия. Передняя и задняя риноскопия. Обзорная рентгенография придаточных пазух носа. КТ придаточных пазух носа. Затенение полости, разрушение кости и другие признаки – основание для более углублённого исследования.

Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух Опухоли полости носа. В полости носа наблюдают как первичные, так и вторичные новообразования (прорастающие из окружающих полостей). Несмотря на доступность осмотру, большинство больных поступают на лечение с распространёнными процессами, так как длительно лечатся по поводу хронических заболеваний. Опухоли верхнечелюстной пазухи. От момента начала заболевания до появления первых признаков опухоли этой локализации проходит от 6 до 10 мес. Большое значение при этом имеет исходное место роста опухоли в пазухе: верхняя, нижняя, медиальная и другие стенки. Позднее всех появляются жалобы при опухолях, расположенных на задней стенке пазухи, так как они прорастают в крылонёбную ямку. Опухоли решётчатого лабиринта. Изолированные поражения решётчатой пазухи возникают редко (8–10%), обычно опухоли диагностируют уже при прорастании в окружающие образования. При этом чаще поражаются полость носа, верхнечелюстная пазуха, орбита, основная пазуха, носоглотка. Наиболее ранними жалобами больных являются затруднение носового дыхания, гнойные выделения, припухлость в области внутреннего угла орбиты, экзофтальм. Опухоли лобных пазух возникают редко. Наиболее ранними проявлениями могут быть припухлость тканей лобной области или верхневнутренней стенки орбиты, экзофтальм. Эти опухоли обычно диагностируют как гнойный фронтит. Ошибку обнаруживают во время операции по поводу фронтита. Опухоли основной пазухи. Первичные опухоли возникают исключительно редко. Обычно эта пазуха поражается вторично. При первичном поражении больные жалуются на тупые головные боли в затылке, что характерно для артериальной гипертензии. Диагностируют опухоли поздно, когда они прорастают в носоглотку или основание черепа и приводят к поражению отводящего нерва, птозу, диплопии и др.В Пункция верхнечелюстной пазухи с цитологическим исследованием пунктата или промывной жидкости. Фиброскопия, риноантроскопия. Биопсия опухоли и получение мазков-отпечатков для цитологического исследования. При отсутствии видимой части опухоли необходимо вскрытие пазухи для её осмотра и взятия биопсии. Сканирование скелета. ЭКГ.

Лабораторные исследования Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ. Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Биохимическая коагулограмма. Цитологическое исследование отпечатка с опухоли. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Синуситы. Риниты. Полипоз и папилломатоз полости носа и придаточных пазух.

Опухоли головы и шеи ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ Все злокачественные опухоли носа и придаточных пазух лечат только комбинированным методом. Консервативное лечение не приводит к излечению. Больным с новообразованиями данной локализации показано комбинированное лечение с предоперационной лучевой или химиолучевой терапией. При распространённых опухолях верхней челюсти лечение целесообразно начинать с системной или реги Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух онарной химиотерапии. С целью проведения последней катетеризируют поверхностную височную или наружную сонную артерии. Через несколько дней после окончания химиотерапии начинают дистанционную лучевую терапию до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–50 Гр (2 Гр/день). После 2–3-недельного перерыва производят хирургическое вмешательство в необходимом объёме (от резекции различных стенок и частей верхнечелюстной пазухи до расширенной резекции с окружающими тканями и органами). При невозможности перед операцией провести химиолучевое лечение больные получают только лучевую терапию в дозе 40–50 Гр. При распространённом раке решётчатого лабиринта показаны системная химиотерапия или только предоперационное лучевое лечение СОД 40–50 Гр с последующим хирургическим вмешательством. При раке лобной и основной пазух без прорастания в череп также показано комбинированное лечение. При прорастании опухолей в полость черепа необходимо дополнительное обследование для решения вопроса о возможности краниоорбитальных или краниофациальных резекций. При опухолях верхнечелюстной пазухи облучение проводят с переднего и бокового полей на стороне поражения. При облучении с бокового поля создают наклон его на 5–10° кзади, что позволяет исключить из зоны облучения глаз на противоположной стороне. Для исключения попадания языка и нижней челюсти в зону облучения лечение следует проводить с открытым ртом (фиксирующее приспособление). При поражении верхнечелюстной пазухи в зону облучения включают всю верхнюю челюсть – верхняя граница поля проходит выше нижнеглазничного края, а при прорастании опухоли в орбиту в зону облучения включают также нижние отделы орбиты или всю орбиту. Нижнюю границу поля устанавливают с учётом инвазии новообразования в сторону полости рта и щеки + 1 см клинически неизменённых тканей. Задняя граница бокового поля зависит от степени распространения опухоли в область бугра челюсти и крылонёбной ямки. Расположение медиальной границы переднего поля обусловлено распространением опухоли в полость носа и по твёрдому нёбу. Если опухоль не прорастает в полость носа и не распространяется до средней линии твёрдого нёба, медиальная граница проходит по средней линии. Зоны регионарного метастазирования шеи облучают с передних или переднезадних полейА.

Лечение рака придаточных пазух носа в зависимости от стадии I–II стадия – комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на очаг, операция наружным доступом. При низкодифференцированных опухолях облучение зоны регионарных метастазов на стороне опухоли в СОД 50 Гр. III стадия – комбинированное лечение: предоперационная дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на первичный очаг + операция. Зоны регионарного метастазирования на стороне опухоли облучают в СОД 40–50 Гр. При недостаточной эффективности лучевой терапии производят радикальную шейную диссекцию. IVA стадия – комплексное лечение: предоперационная регионарная или системная полихимиотерапия, дистанционная лучевая терапия в СОД 40–50 Гр на очаг и 50 Гр на зону регионарных лимфатических узлов на стороне поражения (N0). Операция на первичном очаге. При наличии регионарных метастазов после СОД 40 Гр решают вопрос о продолжении лучевого лечения на область шеи или необходимости радикальной шейной диссекцииВ. IVB стадия – паллиативная лучевая терапия.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Срок наблюдения: Первые полгода – ежемесячно. Вторые полгода – через 1,5–2 мес. 2-й год – через 3–4 мес. 3–5-й год – через 4–6 мес. После 5 лет – через 6–12 мес.

Объём обследования Опухоли головы и шеи Пальпация подчелюстной области и шеи. Орофарингоскопия. Передняя и задняя риноскопия. УЗИ шеи. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Томография придаточных пазух или КТ.

РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2004 г. в Российской Федерации выявлено 5315 случаев рака языка, что составляет 3,71 (у мужчин 6,31, у женщин 1,44) на 100 000 населения. Это составляет 1,17 % всех злокачественных новообразований. Отношение мужчин/женщин равно 3:1. Возраст заболевших в среднем 60 лет, но рак языка может возникать и у больных моложе 30 лет.

ПРОФИЛАКТИКА Исключение курения и употребления алкоголя.

СКРИНИНГ Ежегодная диспансеризация.

I. РАК ЯЗЫКА КЛАССИФИКАЦИЯ Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ). T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль размером до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении. Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, кожу. T4b – опухоль прорастает в боковую стенку глотки или внутреннюю сонную артерию.

Рак слизистой оболочки полости рта N – регионарные лимфатические узлы Регионарными являются подбородочно-подчелюстные, поверхностные и глубокие шейные, а также надключичные лимфатические узлы. NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером менее 3 см. N2а – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером от 3 до 6 см. N2b – множественные лимфатические узлы на стороне поражения размером менее 6 см. N2c – двусторонние или контралатеральные лимфатические узлы размером менее 6 см. N3 – лимфатические узлы размером более 6 см.

Отдалённые метастазы МX – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. М1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированные опухоли.

R-классификация Опухоли головы и шеи Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. RX – остаточная опухоль не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. Rl – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям 0 стадия – TisN0M0. I стадия – T1N0M0. II стадия – Т2N0М0.

III стадия: T3N0M0;

T1N1M0;

T2N1M0;

T3N1M0. IVА стадия: Т1N2М0;

Т2N2М0;

Т3N2М0;

Т4аN0М0;

Т4аN1М0;

Т4аN2М0. IVВ стадия: Т4b любая NМ0;

Т любая N3М0. IVС стадия – любая Т любая N Ml.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Жалобы на появление на языке безболезненного узелка, поверхностной язвы или трещины, постепенно увеличивающегося, не поддающего медикаментозному лечению изъязвления. Наиболее частые симптомы у больных раком языка – боль, затруднение при глотании. Злокачественные опухоли языка растут обычно инфильтративно и быстро. В запущенных стадиях возникают кровотечение, саливация, неприятный запах изо ртаА.

Физикальное обследование Осмотр и пальцевое исследование языка, дна полости рта, миндалин. Пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон. УЗИ языка, шеи, органов брюшной полости. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Рентгенография нижней челюсти. Биопсия опухоли и взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования. Пункция лимфатических узлов шеи для цитологического исследования. КТ лицевого отдела черепа (по показаниям). Сканирование костей скелета (по показаниям). ЭКГ.

Рак слизистой оболочки полости рта Лабораторные исследования Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ. Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Электрокоагулография (по показаниям). Цитологическое исследование отпечатка с опухоли языка. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических препаратов (у консультативных больных).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Лейкоплакия. Эритроплакия. Дисплазия эпителия. Рак слизистой оболочки дна полости рта. Рак ротоглотки.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Опухоли головы и шеи Консилиум с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Консультация терапевта (по показаниям). Консультация кардиолога (по показаниям). Консультация анестезиолога.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Наиболее частая локализация рака языка – средняя треть (65%) и корень языка (25%);

на нижней и дорсальной поверхностях и кончике языка опухоли возникают реже (10%). Экзофитная форма представлена папиллярными выростами, расположенными поверхностно, с чёткими границами. Эндофитная форма роста характеризуется глубокой инфильтрацией без чётких границ, в центре кото рой возникает изъязвление. При прогрессировании процесса язвы принимают вид глубоких щелей или кратераА.

ЛЕЧЕНИЕ Обычно лечение рака языка заключается в предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, СОД 40–50 Гр с последующей операцией. При этом нужно учитывать, что опухолевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально. Лучевую терапию (дистанционная, брахи- или сочетанная) в СОД 70 Гр в качестве единственного метода лечения проводят при небольших поверхностных опухолях, соответствующих степени Т1–2. При больших инфильтративно растущих раках (Т3–4) используют комбинированное лечение (лучевую или химиолучевую терапию и операцию). При опухолях, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, производят сложное хирургическое вмешательство, включающее частичное или полное удаление языка, резекцию тканей дна полости рта и частичную резекцию нижней челюсти. После таких операций многим больным приходится замещать удалённые ткани или формировать оростому. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная диссекция. При двустороннем поражении лимфатических узлов шеи хирургическое лечение разбивают на два этапа. Вторым этапом выполняют шейную лимфодиссекцию с противоположной стороны через 2–3 нед после первой операции. Для профилактики затёка слюны в верхние дыхательные пути накладывают трахеостомуВ.

Лечение рака языка в зависимости от стадии заболевания I–II стадия – дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняют резекцию языка, гемиглоссэктомию. Возможна крио- и лазерная деструкция. III стадия – на первом этапе проводят химиолучевое лечение. В случае радиорезистентности опухоли после 40 Гр выполняют операцию. При наличии регионарных метастазов удаляют лимфатические узлы и клетчатку шеи. IV стадия – комплексное лечение: неоадъювантная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия, при наличии показа Рак слизистой оболочки полости рта ний оперативное вмешательство с реконструкцией дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи в СОД 40–50 Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведённого лечения. При невозможности хирургического вмешательства проводят паллиативную химиолучевую терапиюВ.

Дальнейшее ведение Срок наблюдения: 1-й год после лечения – 1 раз в 3 мес. 2–3-й год после лечения – 1 раз в 4 мес. 4–5-й год после лечения – 1 раз в 6 мес. 6-й и последующие годы после лечения – 1 раз в год.

ПРОГНОЗ Частота излеченности после лучевой терапии или хирургического вмешательства примерно одинакова при опухолях стадии Т1 (80%) и Т2 (60%), а при стадии Т3–4 после комбинированного и комплексного лечения она составляет 15–35%. Наличие метастазов в лимфатических узлах уменьшает выживаемость на 50%.

II. РАК CЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА Рак слизистой оболочки дна полости рта составляет 20–25% всех случаев плоскоклеточного рака полости рта.

КЛАССИФИКАЦИЯ Т – первичная опухоль Опухоли головы и шеи ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ). T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль размером до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении. Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, кожу. T4b – опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы Регионарными являются подбородочно-подчелюстные, поверхностные и глубокие шейные, а также надключичные лимфатические узлы. NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером менее 3 см. N2а – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером от 3 до 6 см. N2b – множественные лимфатические узлы на стороне поражения размером менее 6 см. N2c – двусторонние или контралатеральные лимфатические узлы размером менее 6 см. N3 – лимфатические узлы размером более 6 см.

Отдалённые метастазы МХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. М1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка Рак слизистой оболочки полости рта GХ – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированные опухоли.

R-классификация Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. RХ – наличие остаточной опухоли не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. R1 – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям 0 стадия – TisN0M0. I стадия – T1N0M0.

II стадия – Т2N0М0. III стадия: T3N0M0;

T1N1M0;

T2N1M0;

T3N1M0. IVА стадия: Т1N2М0;

Т2N2М0;

Т3N2М0;

Т4аN0М0;

Т4аN1М0;

Т4аN2М0. IVВ стадия: Т4b любая N М0;

Т любая N3 М0. IVС стадия – любая Т любая N Ml.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Начало заболевания обычно бывает бессимптомным, поэтому к врачу обращаются с болезненным образованием под языком. После присоединения инфекции появляются боли, кровотечение, неприятный запах изо рта, неуклонное нарастание симптомов.

Физикальное обследование Опухоли головы и шеи Осмотр и пальцевое исследование дна полости рта, языка. Пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон. УЗИ языка, шеи, органов брюшной полости. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Рентгенография нижней челюсти. Биопсия опухоли и взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования. Пункция лимфатических узлов шеи для цитологического исследования. КТ лицевого отдела черепа (по показаниям). Сканирование костей скелета (по показаниям). ЭКГ.

Лабораторные исследования Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ. Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Электрокоагулография (по показаниям). Цитологическое исследование отпечатка с опухоли языка. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических препаратов (у консультативных больных).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Лейкоплакия. Эритроплакия. Дисплазия эпителия. Рак слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти. Рак языка.

Рак слизистой оболочки полости рта КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Консилиум с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Консультация терапевта (по показаниям). Консультация кардиолога (по показаниям). Консультация анестезиолога.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Вначале появляется безболезненное уплотнение, вызывающее чувство инородного тела;

в дальнейшем симптомы заболевания связаны с изъязвлением (боль, ограничение подвижности языка, кровоточивость). Следует различать вторичные поражения дна полости рта опухолью языка или нижней челюсти.

ЛЕЧЕНИЕ Лечение рака полости рта в зависимости от стадии заболевания I–II стадия – дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняют резекцию мягких тканей полости рта. III стадия –на первом этапе проводят химиолучевое лечение. На следующем этапе в случае радиорезистентности опухоли производят операцию (по показаниям – резекцию дна полости рта, глубоких мышц языка, нижней челюсти). При наличии регионарных метастазов одновременно выполняют радикальную шейную диссекцию. IV стадия – комплексное лечение: неоадъювантная химиотерапия, лучевая терапия, при отсутствии противопоказаний операция. Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения, СОД на эти зоны составляет 40–50 Гр. При отдалённых метастазах проводят паллиативное химиолучевое лечениеВ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Срок наблюдения:

1-й год после лечения – 1 раз в 3 мес. 2–3-й год после лечения – 1 раз в 4 мес. 4–5-й год после лечения – 1 раз в 6 мес. 6-й и последующие годы после лечения – 1 раз в год.

ПРОГНОЗ Опухоли головы и шеи При Т1 5-летняя выживаемость составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта.

III. РАК СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ АЛЬВЕОЛЯРНОГО ОТРОСТКА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ КЛАССИФИКАЦИЯ Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ). T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль размером до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении. Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, гайморову пазуху, кожу. T4b – опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию.

N – регионарные лимфатические узлы Регионарными являются подбородочно-подчелюстные, поверхностные и глубокие шейные, а также надключичные лимфатические узлы. NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером менее 3 см. N2а – одиночный лимфатический узел на стороне поражения размером от 3 до 6 см. N2b – множественные лимфатические узлы на стороне поражения размером менее 6 см. N2c – двусторонние или контралатеральные лимфатические узлы размером менее 6 см. N3 – лимфатические узлы размером более 6 см. МХ – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. М1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка GХ – степень дифференцировки не может быть установлена.

Рак слизистой оболочки полости рта G1 G2 G3 G – – – – высокая степень дифференцировки. средняя степень дифференцировки. низкая степень дифференцировки. недифференцированные опухоли.

R-классификация Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. RХ – остаточная опухоль не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. Rl – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям Опухоли головы и шеи 0 стадия – TisN0M0. I стадия – T1N0M0. II стадия – Т2 N0М0. III стадия: T3N0M0;

T1N1M0;

T2N1M0;

T3N1M0. IVА стадия: Т1N2М0;

Т2N2М0;

Т3N2М0;

Т4аN0М0;

Т4аN1М0;

Т4аN2М0. IVВ стадия: Т4b любая NМ0 Т любая N3М0 IVС стадия – любая Т любая N Ml.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Жалобы на появление на слизистой оболочке альвеолярного отростка нижней челюсти безболезненного, постепенно увеличивающегося, не поддающего медикаментозному лечению изъязвления, кровоточивость, боль в зубах, расшатывание зубов. Клинические проявления ранние, так как появляется зубная боль. Нередко ошибочно удаляют зубы, что способствует распространению опухоли.

Физикальное обследование Осмотр и пальцевое исследование языка, дна полости рта, миндалин. Пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон. УЗИ языка, шеи, органов брюшной полости. Рентгенологическое обследование органов грудной клетки. Рентгенография нижней и верхней челюстей. Биопсия опухоли и взятие мазков-отпечатков для цитологического исследования. Пункция лимфатических узлов шеи для цитологического исследования. КТ лицевого отдела черепа (по показаниям). Сканирование костей скелета (по показаниям). ЭКГ.

Лабораторные исследования ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Лейкоплакия. Эритроплакия. Дисплазия эпителия.

Рак слизистой оболочки полости рта Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ. Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови. Электрокоагулография (по показаниям). Цитологическое исследование отпечатка с опухоли. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических препаратов (у консультативных больных).

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Консилиум с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Консультация терапевта (по показаниям). Консультация кардиолога (по показаниям). Консультация анестезиолога.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Сначала опухоль чётко ограничена, кровоточит при дотрагивании. В дальнейшем появляется инфильтрация. Степень поражения костной ткани определяется рентгенологически. В дальнейшем опухоль распространяется на нёбо, слизистую оболочку щеки, щёчнодесневой карман, дно полости рта, регионарные метастазы возникают часто (20–25%)А.

ЛЕЧЕНИЕ Опухоли головы и шеи I–II стадия (Т1–2N0М0) – дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после 40 Гр выполняют резекцию альвеолярного отростка нижней челюсти. III стадия – комбинированное лечение: предоперационная лучевая терапия с последующей операцией. Объём хирургического вмешательства должен соответствовать степени распространения первичной опухоли, форме роста и гистологической структуре. При наличии регионарных метастазов удаляют лимфатические узлы и клетчатку шеи на стороне поражения. IV стадия – комплексное лечение: неоадъювантная химиотерапия, предоперационная лучевая терапия или брахитерапия, при отсутствии противопоказаний оперативное вмешательство с резекцией альвеолярных отростков и прилежащих анатомических структур. При наличии регионарных метастазов удаляют лимфатические узлы и клетчатку шеи на стороне поражения. При неоперабельных опухолях проводят паллиативное химиолучевое лечениеВ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Срок наблюдения: 1-й год после лечения – 1 раз в 3 мес.

2–3-й год после лечения – 1 раз в 4 мес. 4–5-й год после лечения – 1 раз в 6 мес. 6-й и последующие годы после лечения – 1 раз в год.

ПРОГНОЗ При Т1 5-летняя выживаемость составляет 85%, при Т2 – 75%, при Т3 – 60% и при Т4 – 30%. К показателям неблагоприятного прогноза следует отнести прорастание опухоли в язык, нижнюю челюсть, мышцы дна полости рта.

Рак слизистой оболочки полости рта РАК ГУБЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2004 г. в России выявлено 4652 больных злокачественными опухолями губы, что на 30% меньше, чем в 1993 г. Диагноз подтверждён морфологически в 96,8% случаев. Около 21% новообразований выявлены при профилактических осмотрах, 83% злокачественных опухолей губы диагностированы в I–II стадии. Удельный вес опухолей губы в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями составляет 1%. Более 75,7% злокачественных новообразований губы диагностированы у мужчин. Грубый (5,3) и стандартизованный (4,2) показатели заболеваемости мужчин выше, чем аналогичные показатели заболеваемости женщин (соответственно 1,5 и 0,7). За период 1993– 2004 гг. стандартизованные показатели заболеваемости мужского и женского населения снизились соответственно на 37,7 и 33,9%. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 70 лет (15,7).

Факторы, способствующие развитию рака губы Курение, алкоголь, канцерогенные вещества, вирусные инфекции (Нerpes zoster).

ПРОФИЛАКТИКА Опухоли головы и шеи Исключение курения, алкоголя, воздействия канцерогенных веществ.

СКРИНИНГ Ежегодная диспансеризация.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГУБЫ TNM-классификация Анатомические области и части полости рта:

Слизистая оболочка: слизистая оболочка верхней и нижней губы;

слизистая оболочка щёк;

ретромолярная часть;

щёчно-альвеолярные складки (борозды) верхняя и нижняя (преддверие рта). Верхний альвеолярный отросток и десна. Нижний альвеолярный отросток и десна. Твёрдое нёбо. Язык: спинка и боковые края кпереди от валикообразных сосочков (передние две трети);

нижняя поверхность. Дно полости рта. П р и м е ч а н и е. Корень языка относят к глотке.

Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ). T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении. Т2 – опухоль размером до 4 см в наибольшем измерении. Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении. Т4а – опухоль прорастает кортикальную пластинку нижней челюсти, глубокие (наружные) мышцы языка, гайморову пазуху, кожу. T4b – опухоль прорастает в крылонёбную ямку, боковую стенку глотки, или основание черепа, или внутреннюю сонную артерию. П р и м е ч а н и е. К глубоким мышцам языка относят подъязычно-язычную, шилоязычную, подбородочно-язычную, нёбно-язычную мышцы. Поверхностной эрозии костно-зубной впадины первичной опухоли десны недостаточно для обозначения процесса как Т4. В случаях, когда имеются сомнения в распространённости опухоли на кость, руководствуются параграфом 4 общих правил системы TNM: «Если имеются сомнения в правильности определения категорий Т, N или М, то надо выбирать низшую (т.е. менее распространённую) категорию». Если при сцинтиграфии находят очаг патологически повышенного накопления радиофармпрепарата, то опухоль относят к категории Т4.

Рак губы N – регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см и менее в наибольшем измерении. N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размерами до 6 см в наибольшем измерении или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны размерами до 6 см в наибольшем измерении. N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2c – метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. N3 – метастаз в лимфатическом узле размером более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдалённые метастазы MX – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. M1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированная опухоль.

Опухоли головы и шеи R-классификация Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. RX – наличие остаточной опухоли не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. R1 – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Группировка по стадиям Стадия 0 – ТisN0M0. Стадия I – T1N0M0. Стадия II – T2N0M0. Стадия III: T1–2N1M0;

T3N0–1М0. Стадия IVA: T1-T3N2M0;

T4aN0–2M0. Стадия IVB: T4b любая N M0;

любая Т N3 M0. Стадия IVC – любая T любая N M1.

ДИАГНОСТИКА Анамнез Жалобы на появление на губе шероховатого уплотнения, бородавки, трещины;

эти изменения постепенно увеличиваются в размерах, изъязвляются.

Физикальное обследование Осмотр и пальцевое обследование губы, щёчно-десневого кармана, слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей. Пальпация подчелюстной области и шеи с обеих сторон. УЗИ губы, шеи, органов брюшной полости. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Рентгенография нижней челюсти. Биопсия опухоли и мазки-отпечатки для цитологического исследования. Пункция лимфатических узлов шеи для цитологического исследования. КТ лицевого отдела черепа (по показаниям). Сканирование костей скелета (по показаниям). ЭКГ.

Рак губы Лабораторные исследования Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ.

Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Анализ мочи общий. Анализ крови биохимический. Биохимическая коагулограмма. Цитологическое исследование отпечатка с опухоли языка. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических препаратов (у консультативных больных).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Паракератоз и акантоз. Лейкоплакия. Ограниченный гиперкератоз. Хейлит Манганотти. Папиллома. Кератоакантома. Кожный рог. Эрозивно-язвенная и гиперкеротическая формы красной волчанки и красного плоского лишая. Постлучевой хейлит и стоматит.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Опухоли головы и шеи Консилиум с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Консультация терапевта (по показаниям). Консультация кардиолога (по показаниям). Консультация анестезиолога.

ЛЕЧЕНИЕ Обычно лечение рака губы заключается в предоперационной лучевой терапии, включающей первичный очаг и зоны регионарного метастазирования, в дозе 40–50 Гр с последующей резекцией губы и шейной лимфаденэктомией. При этом нужно учитывать, что опу холевая инвазия распространяется значительно дальше, чем это может быть оценено визуально. Лучевая терапия (близкофокусная, дистанционная, брахитерапия, аппликационная, сочетанная) до суммарной очаговой дозы (СОД) 70 Гр в качестве единственного метода лечения проводят при небольших поверхностных опухолях, соответствующих стадии Т1–2. При больших инфильтративно растущих опухолях (Т3–4) используют комбинированное лечение (лучевая или химиолучевая терапия и операция). При опухолях, врастающих в ткани дна полости рта или в нижнюю челюсть, производят сложное хирургическое вмешательство, включающее частичное или полное удаление губы, резекцию тканей дна полости рта и резекцию нижней челюсти. После таких операций многие больные нуждаются в замещении удалённых тканей или у них формируют оростому. При наличии пальпируемых шейных метастазов после лучевой терапии необходима радикальная шейная диссекция с обязательным удалением клетчатки подчелюстной и подбородочной областей. При двустороннем поражении лимфатических узлов шеи хирургический этап лечения разбивают на два этапа. Вторым этапом выполняют шейную лимфодиссекцию с противоположной стороны через 2–3 нед после первой операции. Для профилактики затёка слюны в верхние дыхательные пути накладывают трахеостому.

Лечение рака губы в зависимости от стадии заболевания I–II стадии – дистанционная, брахи- или сочетанная лучевая терапия в СОД 40–70 Гр, включающая подчелюстную зону регионарного метастазирования. При недостаточной эффективности лечения после достижения дозы 40 Гр выполняют резекцию губы. Возможно использование крио- и лазерной деструкции. III стадия – лечение начинают с лучевой терапии;

на следующем этапе при радиорезистентной опухоли выполняют резекцию губы. При наличии регионарных метастазов удаляют лимфатические узлы и клетчатку шеиВ. IV стадия – лечение комплексное: неоадъювантная полихимиотерапия, предоперационная дистанционная лучевая или брахитерапия, широкое иссечение опухоли, при необходимости с пластикой дефекта. Обязательное облучение зоны регионарного метастазирования шеи и подчелюстной области в СОД 40–50 Гр с обеих сторон. Дальнейшая тактика в отношении метастазов в лимфатических узлах шеи зависит от эффективности проведённого лечения: продолжение лучевой терапии до СОД 70 Гр или Рак губы радикальная шейная диссекция. При IVC стадии проводят паллиативную химиолучевую терапиюВ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Сроки наблюдения: 1-й год после лечения – 1 раз в 3 мес;

2–3-й год после лечения – 1 раз в 4 мес;

4–5-й год после лечения – 1 раз в 6 мес;

6-й и последующие годы после лечения – 1 раз в год.

ПРОГНОЗ Прогноз неблагоприятный: 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения составляет не более 50%.

Опухоли головы и шеи ОПУХОЛИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ Рак пищевода Опухоли грудной полости РАК ПИЩЕВОДА ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2004 г. абсолютное число заболевших злокачественными опухолями пищевода в России составило 7124 (в 2003 г. – 7056), из них 75,4% мужчины. Смертность от рака пищевода в течение первого года с момента выявления заболевания в 2003 г. составила 66,7%. Доля больных раком пищевода I–II стадии составила 20,2%, III– IV стадии – 42 и 29,2% соответственно. Более чем 72,8% новообразований пищевода выявлено у лиц старше 60 лет. В течение последнего десятилетия отмечается тенденция к снижению заболеваемости. Грубый показатель заболеваемости (5,0) снизился по сравнению с 1993 г. на 17,3%, причём стандартизованный показатель заболеваемости у мужчин снизился на 22,9%, у женщин – на 35,2%. Снижение показателя заболеваемости отмечают во всех группах населения. Пик заболеваемости (48,6%) приходится на возраст 80–84 года [1]. В странах Западной Европы и США наблюдают аналогичную тенденцию с одновременным возрастанием доли аденокарциномы по сравнению с плоскоклеточным раком [4, 13]. В России злокачественные новообразования, имеющие плоскоклеточное строение, составляют подавляющее большинство среди опухолей пищевода. По данным литературы, в Западной Европе и США в последние годы это соотношение изменилось: аденокарцинома пищевода теперь встречается чаще, чем ранее, и составляет большинство среди всех случаев рака пищевода. Причина такого изменения не ясна. Факторами риска развития плоскоклеточного рака пищевода считаются табак, алкоголь, диета и т.д., тогда как факторы риска развития аденокарциномы пищевода менее ясны [6]. Наличие пищевода Барретта увеличивает риск развития аденокарциномы пищевода. Хронический желудочно-пищеводный рефлюкс – ведущая причина метаплазии типа Барретта. Результаты популяционного исследования населения Швеции показали, что желудочно-пищеводный рефлюкс – фактор риска развития аденокарциномы пищевода. Частота, тяжесть и продолжительность про Рак пищевода явлений рефлюкса коррелируют с увеличением риска развития аденокарциномы пищевода [33]. Рак пищевода – болезнь, трудно поддающаяся лечению. Общая 5-летняя выживаемость пациентов после лечения составляет от 5 до 30%. Больные с ранней стадией заболевания имеют шансы на выздоровление. У пациентов с тяжёлыми диспластическими изменениями в слизистой оболочке пищевода Барретта часто встречается внутриэпителиальный рак (in situ) или микроинвазивная карцинома в пределах зоны диспластических изменений. Прогноз лечения в таких случаях благоприятный. Применяемые методы лечения в таких случаях включают оперативное лечение в самостоятельном варианте или химиолучевую терапию. Эффективность комбинированного (комплексного) метода лечения изучается, хотя полученные данные свидетельствуют о повышении показателей 5-летней выживаемости больных с распространённостью опухолевого процесса II–III стадии. Хорошие результаты лечения получены в отдельных случаях при использовании различных комбинаций оперативного лечения, химиотерапии, облучения, эндопротезирования, эндоскопического лазерного лечения с использованием Nd:YAG-лазера [23, 32, 35] и фотодинамической терапии [9].

ДИАГНОСТИКА Основной задачей диагностики является оценка распространенности опухолевого процесса с целью выработки оптимальной тактики лечения. Стандартные неинвазивные методы исследования включают рентгенологическое исследование лёгких, пищевода и желудка, КТ грудной клетки и брюшной полости, эндоскопическое исследование пищевода и желудка, фиброларинготрахеобронхоскопию, УЗИ органов брюшной полости и зон регионарного метастазирования, в том числе эндосонографию (ЭСГ). Эндосонография позволяет установить глубину опухолевой инфильтрации с точностью 85–90% по сравнению с 50–80% при КТ. Точность диагностики регионарного метастазирования в средостении – 70–80% при ЭСГ и 50–70% при КТ [50, 57]. Диагностическая ценность пункционной биопсии под контролем УЗИ для исследования лимфатических узлов в регионарных зонах, по данным разных авторов, весьма высока. Чувствительность метода достигает 93%, специфичность – до 100% [53]. Торакоскопию и лапароскопию используют в Опухоли грудной полости комплексе диагностических мероприятий в некоторых хирургических клиниках [7, 31, 36, 44]. Ценность применения позитронно-эмиссионной томографии в комплексе дооперационной диагностики при раке пищевода изучается, однако полученные данные указывают, что этот метод более информативен в диагностике IV стадии заболевания [17, 18, 56]. Опухоли соединительной ткани также могут возникать в пищеводе. Среди них принято различать доброкачественные и злокачественные опухоли. К доброкачественным опухолям относятся лейомиомы, фибромы, липомы, папилломы и др. Злокачественные опухоли аналогичного происхождения имеют морфологическое строение лейомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы и др.

МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ В 89–92% всех случаев рак пищевода имеет плоскоклеточное строение и различную степень дифференцировки. Железистый рак (аденокарцинома) встречается в 7–10% случаев. На злокачественные опухоли другого строения приходится менее 1%. Среди них следует отметить мелкоклеточный рак, а также карциноид и рак сложного строения (диморфный рак и т.д.). Аденокарциномы чаще развиваются в нижнегрудном отделе пищевода и обычно возникают при пищеводе Барретта. Частота выявления рака данного строения постепенно повышается. Пищевод Барретта имеет железистые структуры в эпителиальной выстилке, большая их часть расположена в зоне пищеводно-желудочного перехода. Наиболее неблагоприятный в прогностическом отношении вариант кишечной метаплазии, поскольку в нём более вероятно развитие опухоли.

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM [2] В практической работе при определении распространённости опухолевого процесса и его стадии используется классификация, предложенная Международным противораковым союзом, характеризующая первичный опухолевый очаг, состояние регионарных лимфатических узлов, а также наличие отдалённых метастазов по системе ТNM, где символ Т характеризует первичную опухоль, N – регионарные лимфатические узлы и символ М – отдалённые метастазы.

Рак пищевода Правила классификации Классификация применима только для рака. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза и распределение опухолей по гистологическому типу. При оценке Т, N и М-категорий используются следующие методы: Т-категории – физикальный осмотр, методы визуализации, эндоскопия, включая бронхоскопию, и/или хирургическое исследование;

N-категории – физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование;

М-категории – физикальный осмотр, методы визуализации и/или хирургическое исследование.

Анатомические области и части 1. Шейный отдел пищевода (С15.0): распространяется от нижней границы перстневидного хряща до входа в грудную полость (надгрудинная вырезка), около 18 см от верхних резцов. 2. Внутригрудной отдел пищевода: а) верхняя грудная часть (С15.3): распространяется от входа в грудную полость до уровня бифуркации трахеи, около 24 см от верхних резцов;

б) средняя грудная часть (С 15.4): проксимальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 32 см от верхних резцов;

в) нижняя грудная часть (С15.5) около 8 см длиной (включая абдоминальный отдел пищевода) — дистальная половина пищевода между бифуркацией трахеи и пищеводно-желудочным соединением. Нижняя граница около 40 см от верхних резцов.

Регионарные лимфатические узлы Опухоли грудной полости Регионарными лимфатическими узлами шейного отдела пищевода являются шейные лимфатические узлы, включая надключичные;

для внутригрудного отдела пищевода регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы средостения, перигастральные, исключая чревные лимфатические узлы.

Т – первичная опухоль TX – первичная опухоль не может быть оценена. T0 – нет проявлений первичной опухоли. Tis – рак в пределах эпителия. T1 – опухоль пенетрирует собственно слизистую или подслизистую оболочку.

T2 – опухоль прорастает в мышечный слой. T3 – опухоль прорастает адвентицию пищевода. T4 – опухоль прорастает в соседние анатомические структуры.

N – регионарные лимфатические узлы NX – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1 – метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М – отдалённые метастазы MX – отдалённые метастазы не могут быть оценены. M0 – нет никаких отдалённых метастазов. M1 – отдалённый(е) метастаз(ы). Для опухолей нижнегрудного отдела пищевода: M1a – метастаз в чревных лимфатических узлах;

M1b – другой отдалённый метастаз. Для опухолей среднегрудного отдела пищевода: M1a – не применяется;

M1b – нерегионарные метастазы в лимфатических узлах или другой отдалённый метастаз. Для опухоли верхнегрудного отдела пищевода: M1a – метастаз в затылочных узлах;

M1b – другой отдалённый метастаз. Для опухолей среднегрудного отдела пищевода используют категорию только M1b, потому что эти опухоли с метастазом в нерегионарных лифатических узлах имеют одинаково плохой прогноз, как и с метастазами в других отдалённых зонах.

pTNM-паталогоанатомическая классификация pT, pN, pM категории соответствуют T, N и M категориям. pN0 – при гистологическом анализе материала медиастинальной лимфаденэктомии исследуется не менее 6 узлов. Если лимфатические узлы негативны, а их количество меньше 6, классифицируются pN0.

G-гистопатологическая дифференцировка Рак пищевода Определение категории G используется при всех локализациях опухолей пищеварительного тракта. GX – степень дифференцировки не может быть установлена;

G1 – высокая степень дифференцировки;

G2 – средняя степень дифференцировки;

G3 – низкая степень дифференцировки;

G4 – недифференцированные опухоли.

Группировка по стадиям Стадия 0 – TisN0M0. Стадия I – T1N0M0. Стадия IIA – T2–3N0M0. Стадия IIB – T1–2N1M0. Стадия III: T3N1M0;

T4 любой N M0. Стадия IV – любой T любой N M1. Стадия IVA – любой T любой N M1a. Стадия IVB – любой T любой N M1b.

Опухоли грудной полости Используемая номенклатура, обозначение групп лимфатических узлов и их регионарная принадлежность в системе лимфооттока от пищевода основаны на данных Японского общества по изучению рака пищевода и желудка. Принято считать, что эта систематика более всего подходит для пациентов с плоскоклеточными карциномами верхней и средней трети грудного отдела пищевода в противоположность всё более часто встречающимся аденокарциномам дистальных отделов пищевода и пищеводно-желудочного перехода [26]. В частности, позиция, трактующая наличие метастазов в абдоминальных лимфатических узлах как М1, заслуживает критической оценки. Поражение метастазами абдоминальных лимфатических узлов представляется не таким фатальным прогностическим фактором, как метастазы в отдалённые органы [30]. Пациентов с регионарными и/или абдоминальными и чревными лимфогенными метастазами не обязательно нужно относить в группу нерезектабельных случаев из-за метастазов, особенно при локализации опухоли в нижней трети пищевода или в зоне пищеводно-желудочного перехода. Нужно всегда выполнять субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода с соответствующим объёмом лимфаденэктомии во всех случаях, когда это возможно.

ЛЕЧЕНИЕ Почти обязательное присутствие метаплазии типа Барретта в аденокарциномах нижней трети пищевода указывает на то, что пищевод Барретта является облигатным предраком. Пациенты с данной патологией должны тщательно наблюдаться онкологом и регулярно проходить эндоскопическое (с морфологическим контролем) исследование. При эндоскопическом наблюдении пациентов с метаплазией типа Барретта можно обнаружить аденокарциному в более Рак пищевода ранней стадии со значительно более благоприятным прогнозом лечения [34]. Выживаемость больных с раком пищевода низкая. Бессимптомные маленькие опухоли, ограниченные слизистой оболочкой или подслизистым слоем, обнаруживают только случайно. Операция – метод выбора для таких пациентов. Как только появляются патогномоничные симптомы (дисфагия), опухоль обычно уже инфильтрирует мышечный слой стенки пищевода и может иметь метастазы в лимфатических узлах и отдалённых органах. При наличии полного стеноза пищевода опухолевой природы в случае достоверных данных об отсутствии генерализации процесса традиционный метод лечения хирургический, предусматривающий удаление пищевода с одномоментной пластикой (желудком, толстой кишкой). С онкологических позиций принципиальными моментами при проведении хирургического лечения рака грудного отдела пищевода является выбор операционного доступа и объёма димфаденэктомии. При отсутствии признаков местной нерезектабельности опухоли по данным обследования, включая компьютерную томографию, операция начинается с верхнесрединной лапаротомии, выполнения абдоминальной лимфаденэктомии в объёме Д2. При этом одномоментно формируется трансплантат для эзофагопластики (желудочный, толстокишечный). Будучи активными сторонниками эзофагопластики изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка, считаем необходимым отметить, что ширина трансплантата должна быть не менее 3,5–4 см, а при возникновении сомнений в адекватном кровоснабжении следует использовать формирование дополнительных микрохирургических анастомозов [59]. Этап резекции грудного отдела пищевода следует выполнять из правосторонней передне-боковой торакотомии. При выполнении этой операции обязательным является резекция грудного лимфатического протока на всём протяжении с удалением пароэзофагеальных, верхних и нижних (бифуркационных) трахеобронхиальных, паратрахеальных лимфатических узлов. При локализации опухоли в верхней трети пищевода полноту лимфаденэктомии следует контролировать видеоассистированной торакоскопией. Имеются также сторонники трансхиатальной резекции пищевода с шейным пищеводно-желудочным анастомозом. Считаем, что основным недостатком такого подхода является отсутствие возможности достаточно адекватной ревизии зон регионарного метастазирования в средостении и выполнения лимфаденэктомии соответ Опухоли грудной полости ствующего объёма. Поэтому такой вариант оперативного вмешательства не следует использовать в онкологической практике. У пациентов с опухолевым стенозом грудного отдела пищевода, как паллиативный вариант лечения, может быть установлен расширяющийся металлический или полимерный стент [27], или проведено лучевое лечение в случаях, когда хирургический вариант не может быть использован. Известны также другие паллиативные варианты лечения при дисфагии опухолевого генеза, такие как лазерная терапия и электрокоагуляция выступающей в просвет органа (экзофитной) части опухоли, фотодинамическая терапия [28–30]. Показатель выживаемости после хирургического лечения колеблется от 5 до 30%, а при проведении комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией достигает 38–40% [58]. Причём более высокие показатели получены у больных с меньшей распространённостью процесса [31], а также у больных с более высокой степенью лучевых повреждений опухоли при проведении предоперационной лучевой терапии. Так, по данным МНИОИ им. П.А.Герцена, все больные с IV степенью лучевых повреждений пережили 5-летний срок наблюдения [58]. Только возраст не должен определять выбор лечения пациентов с потенциально резектабельными опухолями. В США средний возраст пациентов с впервые выявленным раком пищевода 67 лет [22]. Результаты ретроспективного обзора 505 пациентов, которые были оперированы одной и той же группой хирургов в течение более 17 лет, не выявили никаких значимых различий в показателях послеоперационной летальности, средней выживаемости в группе пациентов старше, чем 70 лет, по сравнению с более молодыми больными при прочих равных условияхА, B [14]. Все пациенты в этом исследовании были отобраны для хирургического лечения с учётом потенциального риска оперативного вмешательства. Лучевое лечение по радикальной программе в сравнении с комбинацией химиотерапии и лучевой терапии было изучено в рандомизированном исследовании, проведённом международными группами исследователей. Группа онкологов – лучевых терапевтов RTOG 85–01 в сравнительном изучении эффективности лучевого лечения в самостоятельном варианте и комбинации химиотерапии и лучевого лечения выявила увеличение показателя 5-летней выживаемости с 0 до 27% соответственноА [33]. Продолжение этой работы выявило 8-летний показатель выживаемости, равный 22% среди пациентов, которым проведено химиолучевое лечение [12]. Подобные результаты были получены в коо Рак пищевода перированном исследовании, проведённом Группой онкологов Восточного побережья США. Сравнивая результаты лечения 135 пациентов, они выявили, что комбинация химиотерапии с облучением обеспечила лучший 2-летний показатель выживаемости, чем только лучевая терапияА [43]. В стремлении улучшить результаты лечения по сравнению с достигнутыми RTOG 85-01 группа исследователей 0123 (RTOG 9405) провела рандомизированное сравнительное изучение результатов лечения 236 пациентов с локализованным раком пищевода. Одна группа пациентов получала химиолучевое лечение в достаточно высокой дозе (64,8 Гр) и 4 ежемесячных курса фторурацила и цисплатина, другая – лучевую терапию в обычной дозе (50,4 Гр) и такой же вариант химиотерапии [39]. Хотя первоначально предполагалось набрать 298 пациентов, это исследование было закрыто в 1999 г. после того, как запланированный промежуточный анализ показал, что статистически маловероятно какое-либо существенное улучшение результатов лечения при использовании лучевого лечения в высокой дозе. В среднем в течение 2-летнего срока наблюдения статистически достоверных различий в показателях выживаемости в обеих группах выявлено не было: медиана продолжительности жизни 13 мес против 18 мес в группе с высокой очаговой дозой лучевой терапии, 2-летняя выживаемость соответственно 31% против 40% в группе с высокой дозой лучевой терапии, частота неудач 56% против 52%А [39]. Изучены результаты лечения рака пищевода при стадии III и оценена эффективность комбинированного лечения с предоперационной химиолучевой терапией в сравнении с хирургическим лечением в самостоятельном варианте А [8, 52, 54]. Многоцентровое проспективное рандомизированное исследование, в котором комбинированное лечение с предоперационной химиолучевой терапией (цисплатин, облучение СОД 37 Гр фракциями по 3,7 Гр) и последующей операцией сравнивали с оперативным лечением в самостоятельном варианте у больных плоскоклеточным раком, не показало улучшения показателя выживаемости, но со значительно более высокой послеоперационной летальностью (12% против 4% соответственно) [8]. У пациентов с аденокарциномой пищевода в одном учреждении проведено изучение результатов лечения при III стадии, которое показало скромное увеличение продолжительности жизни (16 мес против 11 мес) при проведении предоперационного химиолучевого лечения, состоящего из курса фторурацила, цисплатина и лучевая терапия в СОД 40 Гр фракциями по 2,67 Гр с последующей операцией против только хирургического лечения [54].

Опухоли грудной полости Наконец, исследование, проведённое в условиях одного учреждения, когда рандомизировали план лечения пациентов (75% с аденокарциномой) на вариант комплексного лечения (фторурацил, цисплатин, винбластин и лучевой терапией СОД 45 Гр с ежедневной дозой 3 Гр с дроблением дозы по 1,5 Гр дважды в день плюс операция) и только хирургическое лечение [52]. В среднем при продолжительности наблюдения больше 8 лет не было выявлено существенного различия между только оперативным лечением и комплексным в показателях средней продолжительности жизни (17,6 мес против 16,9 мес), 3-летней выживаемости (16% против 30%) или 3-летней безрецидивной выживаемости (16% против 28%). На основании результатов этих 3 рандомизированных исследований можно сделать вывод, что использование предоперационной химиолучевой терапии ещё нуждается в изучении и клинической оценке. Подобные варианты предоперационной химиолучевой терапии с использованием цисплатина и паклитаксела с фторурацилом или без него изучаются в США [2, 46]. Изучение в пределах одного учреждения результатов лечения рака пищевода II стадии показало, что комбинация паклитаксела с цисплатином и облучением в предоперационном плане продемонстрировала показатели, подобные полученным в других исследованиях с использованием фторурацила в комплексе предоперационного леченияD [51]. Эффект предоперационной химиотерапии был оценён в 2 рандомизированных исследованияхA [29, 37]. Исследование, проведённое в нескольких центрах, рандомизировало лечение 440 больных раком пищевода любого типа на 2 группы: в одной проводили 3 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и цисплатином с последующей операцией и 2 дополнительными циклами химиотерапии, в другой – только оперативное лечение. После 55 мес наблюдения не было выявлено никаких существенных различий в средней продолжительности жизни между группами с использованием химиотерапии плюс операции и только операции (14,9 и 16,1 мес соответственно) или 2-летней выживаемости (35 и 37% соответственно). Дополнение в виде химиотерапии не увеличивало послеоперационную летальность. Рабочая группа Медицинского совета по изучению рака пищевода США рандомизировала 802 пациентов с резектабельным раком пищевода любого морфологического типа на 2 группы: первая получала 2 курса предоперационной химиотерапии фторурацилом и цисплатином с последующей операцией, вторая – только оперативное лечение. При наблюдении в среднем 37 мес средний срок продолжительности жизни значительно увеличился в группе с пред Рак пищевода операционной химиотерапией (16,8 против 13,3 мес) по сравнению с только операцией, различие – 3,5 мес (с 95% доверительным интервалом), возрос показатель 2-летней выживаемости (43 и 34% соответственно, различие 9%;

95% доверительный интервал 3–14 мес). Детальное обсуждение результатов обоих исследований невозможно, поскольку о распространённости (T или N) не сообщалось, поэтому предоперационная химиотерапия всё ещё нуждается в изучении [37]. Два рандомизированных исследования не показали никакой существенной разницы в показателях выживаемости в группах пациентов с применением послеоперационной лучевой терапии по сравнению с только хирургическим лечениемА [44, 45]. В МНИОИ им. П.А. Герцена проводится изучение комбинированного лечения рака пищевода с послеоперационной лучевой терапией на 3 зоны: зону средостения – ложе удалённого пищевода, зону регионарного метастазирования ниже диафрагмы и шейнонадключичную зону. Показанием для проведения 3-зонального облучения являются следующие неблагоприятные прогностические факторы: метастазы в регионарных лимфатических узлах 2 и более групп выше и ниже диафрагмы, наличие опухолевых комплексов в клетчатке средостения за пределами стенки пищевода, наличие раковых эмболов в кровеносных и лимфатических сосудах. Всех пациентов с впервые выявленным раком пищевода нужно считать кандидатами на лечение и клинические исследования для сравнения различных методов лечения. Особого внимания заслуживает питание больных в процессе лечения. Учитывая наличие достаточно длительной дисфагии, а также выраженных метаболических нарушений у больных раком пищевода, особенно при распространённых стадиях опухолевого процесса, практически каждый пациент нуждается в дополнительном энтеральном и парентеральном питании в процессе как уточняющего обследования, так и лечения. Для энтерального питания можно использовать сбалансированные питательные смеси. В ряде случаев питание для подготовки к операции можно осуществлять зондовым способом после предварительного проведения тонкого желудочного зонда или капилляра через зону сужения пищевода или установки расширяющегося полимерного или металлического стента. После улучшения показателей белково-углеводно-электролитного обмена и приближения их к нормальному уровню больной может продолжить уточняющее диагноз обследование, на основании данных которого осуществляется индивидуальный выбор варианта лечения.

ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЁННОСТИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА Стадия 0 и I Стадию 0 при плоскоклеточном раке пищевода диагностируют очень редко. В нашей стране чаще используют хирургический вариант при лечении данной стадии рака пищевода. Аналогичный подход к лечению рака пищевода такой распространённости наблюдается и в других странах, в частности в США и европейских странах [1, 4]. Стандартный вариант лечения хирургический. Альтернативные варианты лечения при отказе от операции или противопоказаниях: лучевая (брахитерапия) или химиолучевая терапия;

в МНИОИ им. П.А. Герцена изучается применение фотодинамической терапии и лазерной деструкции.

Стадия II Стандартный вариант лечения хирургический. Варианты лечения – химиотерапия + лучевая терапия с последующей операцией или без неё [3, 12, 25]. Исследование продолжается. МНИОИ им. П.А.Герцена: операция + лучевая терапия на 3 зоны регионарного метастазирования (средостение, ниже диафрагмы, шейно-надключичная зона при неблагоприятных факторах прогноза). Исследование продолжается.

Стадия III Стандартный вариант лечения хирургический при T3 и отсутствии признаков нерезектабельности процесса. Варианты лечения – химиотерапия + лучевая терапия с последующей операцией или без неё. МНИОИ им. П.А.Герцена: операция + лучевая терапия на 3 зоны регионарного метастазирования (средостение, ниже диафрагмы, шейно-надключичная зона при неблагоприятных факторах прогноза). Исследование продолжается.

Опухоли грудной полости Стадия IV На момент постановки диагноза приблизительно 50% больных с раком пищевода будут иметь отдалённые метастазы и будут кандидатами на паллиативное или симптоматическое лечение [15].

Стандартные варианты лечения: эндоскопическая установка стентов для лечения дисфагии [5];

лучевая терапия с или без расширения просвета и эндопротезирования стентом;

внутрипросветная брахитерапия для уменьшения дисфагии [21, 45];

Nd:YAG-лазерная или электрокоагуляционная реканализация просвета пищевода [9];

химиотерапия с частичным эффектом при аденокарциномах пищевода с отдалёнными метастазами [40, 47, 55]. Варианты лечения, находящиеся на клинических испытаниях. В настоящее время имеется много препаратов с доказанной активностью при раке пищевода. Существуют сообщения об эффективности от 30 до 60% и средней выживаемости до 1 года при использовании режимов комбинированной терапии на основе платины с фторурацилом, таксанов, топоизомеразных эндостатинов, гидроксимочевины и винорелбина [11, 15, 47].

Рецидивы заболевания Выбор метода лечения при рецидивах зависит от его локализации, распространённости и состояния больного на момент диагностики рецидива. При локальном рецидиве в зоне пищеводно-желудочного или пищеводно-кишечного анастомоза и отсутствии противопоказаний к операции может быть использован хирургический вариант лечения. При наличии противопоказаний к операции рекомендуют паллиативный консервативный подход: эндопротезирование, лазерную реканализацию просвета пищевода, лучевое лечение. При большой местной распространённости целесообразно использовать аналогичные подходы к выбору метода лечения.

Рак пищевода, осложнённый свищом Лечение всех больных раком пищевода, осложнённым формированием пищеводно-трахеальной или плевральной фистулы, представляет большие трудности даже в симптоматическом варианте. Всех пациентов этой группы всякий раз, когда возможно, нужно считать кандидатами для участия в клинических испытаниях новых методов лечения. Стандартные варианты лечения: Симптоматическое лечение с использованием любого из стандартных вариантов лечения, включая лечение в хосписе. Эндопротезирование.

Рак пищевода Литература 1. Состояние онкологической помощи населению России в 2003 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. – М., 2004. 2. Ajani J.A. Radiation Therapy Oncology Group: Phase II Randomized Study of Cisplatin, Paclitaxel, and Concurrent Radiotherapy With or Without Fluorouracil in Patients With Previously Untreated Carcinoma of the Esophagus or Gastroesophageal Junction, RTOG-0113, Clinical trial, Active. 3. Ajani J.A., Komaki R., Putnam J.B. et al. A three-step strategy of induction chemotherapy then chemoradiation followed by surgery in patients with potentially resectable carcinoma of the esophagus gastroesophageal junction // Cancer. — 2001. — Vol. 92, N 2. — Р. 279–286. 4. American Cancer Society.: Cancer Facts and Figures 2004. – Atlanta : American Cancer Society, 2004. Last accessed May 13, 2004. 5. Baron T.H. Expandable metal stents for the treatment of cancerous obstruction of the gastrointestinal tract // N. Engl. J. Med. — 2001. — Vol. 344, N 22. — Р. 1681–1687. 6. Blot W.J., McLaughlin J.K. The changing epidemiology of esophageal cancer // Semin. Oncol. — 1999. — Vol. 26, N 5. — Suppl. 15. — Р. 2–8. 7. Bonavina L., Incarbone R., Lattuada E. et al. Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction // J. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 65, N 3. — Р. 171–174. 8. Bosset J.F., Gignoux M., Triboulet J.P. et al. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamous-cell cancer of the esophagus // N. Engl. J. Med. — 1997. — Vol. 337, N 3. — Р. 161–167. 9. Bourke M.J., Hope R.L., Chu G. et al. Laser palliation of inoperable malignant dysphagia: initial and at death // Gastrointest. Endosc. — 1996. — Vol. 43, N 1. — Р. 29–32. 10. Campbell W.R.Jr., Taylor S.A., Pierce G.E. et al. Therapeutic alternatives in patients with esophageal cancer // Am. J. Surg. — 1985. — Vol. 150, N 6. — Р. 665–668. 11. Conroy T., Etienne P.L., Adenis A. et al. Vinorelbine and cisplatin in metastatic squamous cell carcinoma of the oesophagus: response, toxicity, quality of life and survival // Ann. Oncol. — 2002. — Vol. 13, N 5. — Р. 721–729. 12. Cooper J.S., Guo M.D., Herskovic A. et al. Chemoradiotherapy of locally advanced esophageal cancer: long-term follow-up of a prospective randomized trial (RTOG 85-01). // Radiation. Therapy Oncology Group. JAMA. — 1999. — Vol. 281, N 17. — Р. 1623–1627. 13. Devesa S.S., Blot W.J., Fraumeni J.F.Jr. Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States // Cancer. — 1998. — Vol. 83, N 10. — Р. 2049–2053. 14. Ellis F.H.Jr., Williamson W.A., Heatley G.J. Cancer of the esophagus and cardia: does age influence treatment selection and surgical outcomes // J. Am. Coll. Surg. —1998. — Vol. 187, N 4. — Р. 345–351. Опухоли грудной полости Рак пищевода 15. Enzinger P.C., Ilson D.H., Kelsen D.P. Chemotherapy in esophageal cancer // Semin. Oncol. — 1999. — Vol. 26, N 5. — Suppl. 15. — Р. 12–20. 16. Esophagus // American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual. — 6th ed. — N.Y. : Springer, 2002. – P. 91–98. 17. Flamen P., Lerut A., Van Cutsem E. et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma // J. Clin. Oncol. — 2000. — Vol. 18, N 18. — Р. 3202–3210. 18. Flamen P., Van Cutsem E., Lerut A. et al. Positron emission tomography for assessment of the response to induction radiochemotherapy in locally advanced oesophageal cancer // Ann. Oncol. — 2002. — Vol. 13, N 3. — Р. 361–368. 19. Fleischer D., Sivak M.V.Jr. Endoscopic Nd:YAG laser therapy as palliation for esophagogastric cancer. Parameters affecting initial outcome // Gastroenterology. — 1985. — Vol. 89, N 4. — Р. 827–831. 20. Fok M., Sham J.S., Choy D. et al. Postoperative radiotherapy for carcinoma of the esophagus: a prospective, randomized controlled study // Surgery. — 1993. — Vol. 113, N 2. — Р. 138–147. 21. Gaspar L.E., Nag S., Herskovic A. et al. American Brachytherapy Society (ABS) consensus guidelines for brachytherapy of esophageal cancer. Clinical Research Committee, American Brachytherapy Society, Philadelphia, PA // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1997. — Vol. 38, N 1. — Р. 127–132. 22. Ginsberg R.J. Cancer treatment in the elderly // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — Vol. 187, N 4. — Р. 427–428. 23. Heier S.K., Heier L.M. Tissue sensitizers // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. —1994. — Vol. 4, N 2. — Р. 327–352. 24. Heitmiller R.F., Redmond M., Hamilton S.R. Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia. An indication for prophylactic esophagectomy // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224, N 1. — Р. 66–71. 25. Herskovic A., Al-Sarraf M. Combination of 5-Fluorouracil and Radiation in Esophageal Cancer // Semin. Radiat. Oncol. — 1997. — Vol. 7, N 4. — Р. 283–290. 26. Iizuka T., Isono K., Kakegawa T. et al. Parameters linked to ten-year survival in Japan of resected esophageal carcinoma. Japanese Committee for Registration of Esophageal Carcinoma Cases // Chest. — 1989. — Vol. 96, N 5. — Р. 1005–1011. 27. Karlin D.A., Fisher R.S., Krevsky B. Prolonged survival and effective palliation in patients with squamous cell carcinoma of the esophagus following endoscopic laser therapy // Cancer. — 1987. — Vol. 59, N 11. — Р. 1969–1972. 28. Kelsen D.P., Bains M., Burt M. Neoadjuvant chemotherapy and surgery of cancer of the esophagus // Semin. Surg. Oncol. — 1990. — Vol. 6, N 5. — Р. 268–273. 29. Kelsen D.P., Ginsberg R., Pajak T.F. et al. Chemotherapy followed by surgery compared with surgery alone for localized esophageal cancer // N. Engl. J. Med. — 1998. — Vol. 339, N 27. — Р. 1979–1984.

Опухоли грудной полости 30. Korst R.J., Rusch V.W., Venkatraman E. et al. Proposed revision of the staging classification for esophageal cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 115, N 3. — Р. 660–669. 31. Krasna M.J., Reed C.E., Nedzwiecki D. et al. CALGB 9380: a prospective trial of the feasibility of thoracoscopy/laparoscopy in staging esophageal cancer // Ann. Thorac. Surg. — 2001. — Vol. 71, N 4. — Р. 1073–1079. 32. Kubba A.K. Role of photodynamic therapy in the management of gastrointestinal cancer. // Digestion. — 1999. — Vol. 60, N 1. — Р. 1–10. 33. Lagergren J., Lindgren A. et al. Symptomatic gastroesophageal reflux as a risk factor for esophageal adenocarcinoma. // N. Engl. J. Med. — Vol. 340, N 11. — Р. 825–831. 34. Lerut T., Coosemans W., Van Raemdonck D. et al. Surgical treatment of Barrett’s carcinoma. Correlations between morphologic findings and prognosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107, N 4. — Р. 1059–1065. 35. Lightdale C.J., Heier S.K., Marcon N.E. et al. Photodynamic therapy with porfimer sodium versus thermal ablation therapy with Nd:YAG laser for palliation of esophageal cancer: a multicenter randomized trial // Gastrointest. Endosc. — 1995. — Vol. 42, N 6. — Р. 507–512. 36. Luketich J.D., Schauer P., Landreneau R. et al. Minimally invasive surgical staging is superior to endoscopic ultrasound in detecting lymph node metastases in esophageal cancer // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1997. — Vol. 114, N 5. — Р. 817–821. 37. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group.: Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial // Lancet. — 2002. – Vol. 359 (9319). — P. 1727–1733. 38. Mellow M.H., Pinkas H. Endoscopic therapy for esophageal carcinoma with Nd:YAG laser: prospective evaluation of efficacy, complications, and survival // Gastrointest. Endosc. — 1984. — Vol. 30, N 6. — Р. 334–339. 39. Minsky B.D., Pajak T.F., Ginsberg R.J. et al. INT 0123 (Radiation Therapy Oncology Group 94-05) phase III trial of combined-modality therapy for esophageal cancer: high-dose versus standard-dose radiation therapy // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20, N 5. — Р. 1167–1174. 40. Ross P., Nicolson M., Cunningham D. et al. Prospective randomized trial comparing mitomycin, cisplatin, and protracted venous-infusion fluorouracil (PVI 5-FU) With epirubicin, cisplatin, and PVI 5-FU in advanced esophagogastric cancer // Ibid. — N 8. — Р. 1996–2004. 41. Rusch V.W., Levine D.S., Haggitt R. et al. The management of high grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus. A multidisciplinary problem // Cancer. — 1994. — Vol. 74, N 4. — Р. 1225–1229. 42. Saxon R.R., Morrison K.E., Lakin P.C. et al. Malignant esophageal obstruction and esophagorespiratory fistula: palliation with a polyethylenecovered Z-stent // Radiology. — 1997. — Vol. 202, N 2. — Р. 349–354. Рак пищевода 43. Smith T.J., Ryan L.M., Douglass H.O. Jr. et al. Combined chemoradiotherapy vs radiotherapy alone for early stage squamous cell carcinoma of the esophagus: a study of the Eastern Cooperative Oncology Group // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1998. — Vol. 42, N 2. — Р. 269–276. 44. Sugarbaker D.J., Jaklitsch M.T., Liptay M.J. Thoracoscopic staging and surgical therapy for esophageal cancer // Chest. — 1995. — Vol. 107. — Suppl. 6. — Р. 218S–223S. 45. Sur R.K., Levin C.V., Donde B. et al. Prospective randomized trial of HDR brachytherapy as a sole modality in palliation of advanced esophageal carcinoma—an International Atomic Energy Agency study // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2002. — Vol. 53, N 1. — Р. 127–133. 46. Swisher S.G. Radiation Therapy Oncology Group: Phase II Study of Paclitaxel, Fluorouracil, and Cisplatin Followed By Chemoradiotherapy and Possible Surgical Salvage in Patients With Resectable Locally Advanced Carcinoma of the Esophagus or Gastroesophageal Junction, RTOG-0246, Clinical trial, Active. 47. Taleb J., Artru P., Baujat B. et al. Optimisation of 5-fluorouracil (5FU)/cisplatin combination chemotherapy with a new schedule of hydroxyurea, leucovorin, 5-FU and cisplatin (HLFP regimen) for metastatic oesophageal cancer // Eur. J. Cancer. — 2002. — Vol. 38, N 5. — Р. 661–666. 48. Hay J.M., Fingerhut A. et al. Postoperative radiation therapy does not increase survival after curative resection for squamous cell carcinoma of the middle and lower esophagus as shown by a multicenter controlled trial. French University Association for Surgical Research // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — Vol. 173, N 2. — Р. 123–130. 49. Tietjen T.G., Pasricha P.J., Kalloo A.N. Management of malignant esophageal stricture with esophageal dilation and esophageal stents // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. — 1994. — Vol. 4, N 4. — Р. 851–862. 50. Tio T.L., Coene P.P., den Hartog Jager F.C., et al. Preoperative TNM classification of esophageal carcinoma by endosonography // Hepatogastroenterology. — 1990. — Vol. 37, N 4. — Р. 376–381. 51. Urba S.G., Orringer M.B., Ianettonni M. et al. Concurrent cisplatin, paclitaxel, and radiotherapy as preoperative treatment for patients with locoregional esophageal carcinoma // Cancer. — 2003. — Vol. 98, N 10. — Р. 2177–2183. 52. Urba S.G., Orringer M.B., Turrisi A. et al. Randomized trial of preoperative chemoradiation versus surgery alone in patients with locoregional esophageal carcinoma // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19, N 2. — Р. 305–313. 53. Vazquez-Sequeiros E., Norton I.D., Clain J.E. et al. Impact of EUSguided fine-needle aspiration on lymph node staging in patients with esophageal carcinoma // Gastrointest. Endosc. — 2001. — Vol. 53, N 7. — Р. 751–757. 54. Walsh T.N., Noonan N., Hollywood D. et al. A comparison of multimodal therapy and surgery for esophageal adenocarcinoma // N. Engl. J. Med. — 1996. — Vol. 335, N 7. — Р. 462–467.

55. Waters J.S., Norman A., Cunningham D. et al. Long-term survival after epirubicin, cisplatin and fluorouracil for gastric cancer: results of a randomized trial // Br. J. Cancer. — 1999. — Vol. 80, N 1–2. — Р. 269–272. 56. Weber W.A., Ott K., Becker K. et al. Prediction of response to preoperative chemotherapy in adenocarcinomas of the esophagogastric junction by metabolic imaging // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19, N 12 — Р. 3058–3065. 57. Ziegler K., Sanft C., Zeitz M. et al. Evaluation of endosonography in TN staging of oesophageal cancer // Gut. — 1991. — Vol. 32, N 1. — Р. 16–20. 58. Мамонтов А.С. Комбинированное, лучевое и хирургическое лечение рака средней трети пищевода / Дисс.... докт. мед. наук. — 1979. 59. Решетов И.В. Венозный шунт при эзофагогастропластике у больных раком пищевода / Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — М., 1992. — 19 с.

Опухоли грудной полости РАК ЛЁГКОГО Рак лёгкого – собирательное понятие, объединяющее различные по происхождению, гистологической структуре, клиническому течению и результатам лечения злокачественные эпителиальные опухоли. Развиваются они из покровного эпителия слизистой оболочки бронхов, бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол. Отличительные черты рака лёгкого – многообразие клинических форм, склонность к раннему рецидиву, лимфогенному и гематогенному метастазированию.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак лёгкого – наиболее распространённое в мировой популяции злокачественное новообразование. С начала ХХ века заболеваемость населения раком лёгкого выросла в несколько десятков раз. Особенно выражен её рост в индустриально развитых странах, где в структуре онкологической заболеваемости рак лёгкого занимает 1-е место. Ежегодно в России рак лёгкого диагностируют более чем у 63 тыс. пациентов (43,4 на 100 000). В структуре заболеваемости населения злокачественными новообразованиями он занимает 1-е место (14%). Мужчины болеют значительно чаще, чем женщины [14]. Следует отметить, что доля выявления рака лёгкого при профилактических осмотрах крайне низка – 16,8%. В структуре смертности от злокачественных новообразований рак лёгкого занимает одно из первых мест. Так, ежегодно от этой патологии умирают почти 32 тыс. человек от числа выявленных [29].

ПРОФИЛАКТИКА Первичная (онкогигиеническая, иммунобиологическая, законодательно-правовая) профилактика – система государственных и медицинских мероприятий, направленных на устранение или резкое уменьшение воздействия на организм веществ и факторов, признаваемых Рак лёгкого в настоящее время канцерогенными и играющими значительную роль в возникновении и развитии злокачественного процесса. Основная цель гигиенической профилактики рака лёгкого – борьба с загрязнением вдыхаемого воздуха или хотя бы уменьшение степени его загрязнения, с производственными (профессиональными) вредностями и крайне вредной привычкой – курением. Вторичная, или клиническая (медицинская), профилактика предусматривает планово-организационную систему обследования (диспансеризации) населения с целью выявления, учёта и лечения фоновых процессов и предопухолевых заболеваний лёгких – факторов повышенного риска рака лёгкого. К группам повышенного риска относят пациентов, болеющие хроническим бронхитом, пневмонией или туберкулёзом, длительно курящие мужчины в возрасте 50 лет и старше, а также излеченные от злокачественного заболевания. Диспансерное наблюдение с периодическим обследованием таких больных направлено одновременно на выявление истинно ранних форм рака лёгкого, лечение которых даёт хорошие отдалённые результаты.

КЛАССИФИКАЦИИ И МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА Различают центральный рак лёгкого, возникающий в крупных бронхах (главном, промежуточном, долевом, сегментарном и субсегментарном) и периферический, исходящий из эпителия более мелких бронхов или локализующийся в паренхиме лёгкого. При центральном раке по направлению роста выделяют экзофитный (эндобронхиальный) рак, когда опухоль растёт в просвет бронха;

эндофитный (экзобронхиальный) рак с преимущественным ростом опухоли в толщу лёгочной паренхимы;

разветвлённый рак с муфтообразно перибронхиальным ростом опухоли вокруг бронхов. На практике чаще наблюдают смешанный характер роста опухоли с преобладанием того или иного компонента. При периферическом раке различают узловую округлую опухоль, пневмониеподобный рак и рак верхушки лёгкого с синдромом Пэнкоста. Гистологическая структура рака лёгкого отличается большим разнообразием. Общепринята Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 1999). Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак: веретёноклеточный (плоскоклеточный) рак.

Опухоли грудной полости Мелкоклеточный рак: овсяноклеточный рак;

рак из клеток промежуточного типа;

комбинированный овсяноклеточный рак. Железистый рак (аденокарцинома): ацинарная аденокарцинома;

папиллярная аденокарцинома;

бронхоальвеолярный рак;

солидный рак с образованием слизи. Крупноклеточный рак: гигантоклеточный рак;

светлоклеточный рак. Железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак. Рак бронхиальных желёз: аденокистозный рак;

мукоэпидермоидный рак;

другие типы. Другие. Для оценки распространённости опухолевого процесса в настоящее время используют общепринятую Международную классификацию рака лёгкого по системе ТNМ (2002).

Т – первичная опухоль ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли, наличие которой доказано только на основании выявления злокачественных клеток в мокроте или в смыве из бронхов. Рентгенологически и бронхоскопически опухоль не визуализируется. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – внутриэпителиальный (преинвазивный) рак (карцинома in situ). Т1 – микроинвазивный рак или опухоль размером до 3 см в наибольшем измерении, окружённая лёгочной тканью или висцеральной плеврой, без поражения последней и бронхоскопических признаков инвазии проксимальнее долевых бронхов. Т2 – опухоль размером более 3 см в наибольшем измерении, или распространяющаяся на главный бронх не менее чем на 2 см от киля бифуркации трахеи (carina trachealis), или прорастающая в висцеральную плевру, или сопровождающаяся ателектазом, но не всего лёгкого. Т3 – опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на грудную стенку, диафрагму, медиастинальную плевру, перикард, или опухоль, распространяющаяся на главный бронх менее Рак лёгкого чем на 2 см от киля бифуркации трахеи, но без вовлечения последней, или опухоль с ателектазом всего лёгкого. Т4 – опухоль любого размера, непосредственно распространяющаяся на средостение, сердце (миокард), магистральные сосуды (аорта, общий ствол лёгочной артерии, верхняя полая вена), трахею, пищевод, тела позвонков, киль трахеи, или опухоль со злокачественным цитологически подтверждённым плевральным выпотом.

N – регионарные лимфатические узлы NХ – регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены. N0 – нет метастазов во внутригрудных лимфатических узлах. N1 – метастатическое поражение ипсилатеральных пульмональных, бронхопульмональных и/или лимфатических узлов корня лёгкого, включая их вовлечение путём непосредственного распространения самой опухоли. N2 – метастатическое поражение ипсилатеральных средостенных лимфатических узлов. N3 – поражение контралатеральных средостенных и/или корневых лимфатических узлов, прескаленных и/или надключичных на стороне поражения или на противоположной стороне.

М – отдалённые метастазы МХ – отдалённые матастазы не могут быть оценены. М0 – нет отдалённых метастазов. М1 – отдалённые метастазы имеются. Категория М может быть дополнена в соответствии со следующей номенклатурой: PUL – лёгкое, PER – брюшная полость, MAR – костный мозг, BRA – головной мозг, OSS – кости, SKI – кожа, PLE – плевра, LYM – лимфатические узлы, ADP – почки, SADP – надпочечники, HEP – печень, OTH – другие.

Опухоли грудной полости pTNM – постхирургическая патогистологическая классификация Требования к определению категории pT, pN, pM аналогичны таковым при определении категорий T, N, M.

G – гистопатологическая градация GX – степень дифференцировки клеток не может быть оценена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – умеренная степень дифференцировки. G3 – низкодифференцированная опухоль. G4 – недифференцированная опухоль.

Группировка по стадиям На основании вышеизложенных критериев, определяющих символы Т, N и M, группируется стадия рака лёгкого, которая предопределяет необходимость применения дополнительных диагностических процедур и позволяет выработать план лечения в каждом конкретном случае (см. таблицу).

Таблица. Группировка рака лёгкого по стадиям Стадия Скрытый рак 0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Т ТX Тis T1 T2 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T любое T4 T любое N N0 N0 N0 N0 N1 N1 N0 N2 N2 N1-2 N3 N любое N любое М М0 М0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M П р и м е ч а н и е. Согласно классификации, отдельный (второй) опухолевый узел в той же доле лёгкого трактуют как Т4, а солитарный опухолевый узел в другой доле или другом лёгком – как М1. Для установления символа рN0 необходимо гистологическое исследование более 5 лимфатических узлов.

Следует отметить, что символ N2 неконкретен, поскольку означает лишь факт метастатического поражения средостенных лимфатических узлов. Он не предусматривает наличие метастазов в медиастинальных узлах одной, нескольких или всех зон, а также характер поражения узлов – микрометастаз или тотальное их замещение с инвазией клетчатки средостения и прорастанием смежных органов и структур, что крайне важно для выбора лечебной стратегии и определения прогноза. Символ Т4 означает вовлечение предсердия, верхней полой вены, ствола лёгочной артерии, аорты, пищевода, бифуркации трахеи, злокачественный плеврит. Между тем у подавляющего большинства больных поражение этих органов и структур обусловлено врастанием в них не первичной опухоли (Т), Рак лёгкого а метастатических средостенных лимфатических узлов (N). У высокоселективной группы больных операция при Т4 возможна как составная часть комбинированной или комплексной мультидисциплинарной стратегии терапии. Следовательно, так называемую стадию IIIВ целесообразно было бы делить на две подгруппы: опухоль Т4(р) – потенциально резектабельную (инвазия в бифуркацию трахеи, левое предсердие, аорту, ствол лёгочной артерии, верхнюю полую вену, мышечную стенку пищевода) и Т4(нр) – явно нерезектабельную (злокачественный плеврит или перикардит, инвазия в слизистую оболочку пищевода, позвонки). В связи с этим, сравнение результатов лечения больных немелкоклеточным раком лёгкого III стадии в целом некорректно и порой ошибочно.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Клиническая симптоматика зависит от клинико-анатомической формы и гистологической структуры, локализации, размеров и типа роста опухоли, характера метастазирования, сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и лёгочной ткани. При центральном раке легкого в самом начале развития опухоли в бронхе у 80–90% больных рефлекторно возникает сухой, временами надсадный кашель. Позднее, с нарастанием обтурации бронха, он сопровождается выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты. Кровохарканье, наблюдаемое у половины больных, проявляется в виде прожилок алой крови в мокроте, реже мокрота диффузно окрашена. В поздних стадиях заболевания мокрота приобретает вид малинового желе. Одышка, наблюдаемая у 30–40% больных, выражена тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке, или зависит от размера периферической опухоли, т.е. степени сдавления анатомических структур средостения, особенно крупных венозных стволов, бронхов и трахеи. Боли в грудной клетке различной интенсивности на стороне поражения могут быть обусловлены локализацией новообразования в плащевой зоне лёгкого, особенно при прорастании висцеральной плевры и грудной стенки, а также наличием плеврального выпота или ателектазом лёгкого с признаками обтурационного пневмонита. Таким образом, при раке лёгкого выделяют первичные, или местные, симптомы, обусловленные появлением в просвете бронха опухолевого узла (кашель, кровохарканье, одышка и боли в грудной Опухоли грудной полости Рак лёгкого клетке), эти симптомы, как правило, ранние;

вторичные – результат регионарного или отдалённого метастазирования, вовлечения соседних органов и воспалительных осложнений;

общие – следствие воздействия на организм развивающейся опухоли и воспалительной интоксикации (слабость, утомляемость, похудание, снижение трудоспособности и др.). Однако вышеперечисленные симптомы и синдромы, выявляемые при раке лёгкого, непатогномоничны и могут иметь место при неопухолевой лёгочной и общесоматической внелёгочной патологии. Так, например, кровохарканье может наблюдаться при туберкулёзе лёгкого и декомпенсированной кардиальной патологии;

одышка – при хронических обструктивных заболеваниях лёгких, боли в грудной клетке – при воспалительных плевритах, радикулитах, межрёберных невралгиях, кашель – при простудных, вирусных инфекциях, туберкулёзе и гнойных процессах в лёгких;

симптомы общей интоксикации присущи большой группе заболеваний. Объективное обследование (наружный осмотр, перкуссия, аускультация) имеет при раке лёгкого второстепенное значение, особенно при его распознавании на ранних стадиях заболевания. В поздней стадии клиническая картина центрального рака осложняется симптомами его распространения за пределы поражённого лёгкого с вовлечением в процесс плевры, возвратного и диафрагмального нервов, а также метастазами в отдалённых органах. Эти признаки, естественно, имеют не столько диагностическое, сколько прогностическое значение. В таких случаях физикальное обследование может сыграть ведущую роль, заменив более сложные методы. Осмотр больного позволяет выявить асимметрию грудной клетки и отставание одной из ее половин при дыхании. У 10% пациентов можно выявить паранеопластические синдромы, связанные с гиперпродукцией гормонов (синдром секреции адренокортикотропного, антидиуретического, паратиреоидного гормонов, эстрогенов, серотонина) [2, 5, 12, 21, 25, 27, 33, 65]. Рак лёгкого может сопровождаться тромбофлебитом, различными вариантами нейро- и миопатии, своеобразными дерматозами, нарушениями жирового и липидного обмена, артралгическими и ревматоидноподобными состояниями [41, 85, 105, 127]. Нередко проявляется остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера), заключающейся в утолщении и склерозе длинных трубчатых костей голеней и предплечий, мелких трубчатых костей кистей и стоп, припухлости суставов (локтевых, голеностопных), колбовидном утолщении концевых фаланг пальцев кистей («барабанные палочки»).

Опухоли грудной полости Периферический рак лёгкого долгое время протекает без клинических симптомов, и, как правило, его выявляют случайно при рентгенологическом исследовании. Первые симптомы появляются лишь тогда, когда опухоль оказывает давление на расположенные рядом структуры и органы или прорастает бронхи. Наиболее характерные симптомы периферического рака лёгкого – боли в грудной клетке и одышка. Прорастание бронха сопровождается кашлем и кровохарканьем, но эти симптомы, в отличии от центрального рака, не считают ранними. Дальнейшая клиническая симптоматика не отличается от таковой центрального рака лёгкого. При периферическом раке верхушки лёгкого возможно появление синдрома Бернара–Хорнера (миоз, птоз, энофтальм) в сочетании с болями в плечевом суставе и плече, прогрессирующей атрофией мышц дистальных отделов предплечья, обусловленными непосредственным распространением опухоли через купол плевры на плечевое сплетение, поперечные отростки и дужки нижних шейных позвонков, а также симпатические нервы. Пальпация позволяет выявить увеличение печени и периферических лимфатических узлов. В случае обнаружения увеличенных лимфатических узлов нижней трети шеи, надключичной, подмышечной групп или иных плотноэластических образований в мягких тканях различных зон тела необходимо выполнить их пункцию с целью получения тонкоигольного биоптата (аспирата) для морфологического исследования. Перкуссия может помочь определить ателектаз лёгкого, заподозрить наличие жидкости в плевральной полости. Аускультация, один из ведущих методов клинического обследования (ослабленное дыхание, хрипы стенотического характера), имеет определённое значение при оценке динамики развития рака лёгкого и диагностики осложнений. Вышеперечисленные нарушения при физикальном обследовании пациента неспецифичны для рака лёгкого. Следующий этап в обследовании пациентов с подозрением на рак лёгкого – рентгенография органов грудной клетки.

ДИАГНОСТИКА Рентгенологическое исследование – один из основных методов диагностики опухолей лёгкого, позволяющее у 80% больных диагностировать заболевание, предположить характер опухоли, определить её распространённость, выяснить состояние внутригрудных лимфатических узлов.

Если на основании физикальных методов диагностики и полипозиционного рентгеновского просвечивания (рентгеноскопия) выявлена свободная жидкость в плевральной(ых) полости(ях), в первую очередь выполняют торакоцентез с забором жидкости для цитологического исследования. Данный метод морфологической диагностики высокоэффективен, не представляет трудностей [76, 105, 119]. У 80% больных удаётся подтвердить наличие специфического опухолевого плеврита на этапе дооперационной диагностики [76, 122]. Наличие опухолевых клеток в плевральной жидкости при раке лёгкого позволяет установить IIIВ стадию, что предопределяет консервативные методы лечения. Удаление всего объёма жидкости из плевральной полости позволяет продолжить рентгенологическую диагностику, объективизировать локализацию опухолевого процесса в лёгком и состояние внутригрудных лимфатических узлов. При отрицательном двукратном цитологическом анализе жидкости из полости плевры необходимо выполнять диагностическую трансторакальную пункцию плевры, которая у 50% больных позволяет подтвердить диагноз [122], или осуществить видеоторакоскопию с целью объективизации изменений на висцеральной и париетальной плевре (локализация, размеры поражения), а также взятия материала для гистологического исследования выявленных изменений [34, 67, 91, 99, 112, 118].

Рентгенологическая семиотика Рентгенологическая семиотика основных двух форм рака лёгкого состоит из сочетания анатомических изменений и функциональных нарушений, обусловленных возникшей в лёгком опухолью и сопутствующими воспалительными изменениями. Следовательно, симптомы рака лёгкого являются отображением как самой опухоли, так и нарушения бронхиальной проходимости, вовлечения в опухолевый процесс сосудистой системы лёгких, соседних органов и структур, а также воспалительных осложнений.

Рентгенологическая диагностика центрального рака лёгкого Рак лёгкого Решающее значение в рентгенологической диагностике центрального рака лёгкого имеют проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого): экспираторная эмфизема, гиповентиляция, ателектаз, отчётливо видимые на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Эти симптомы раньше обнаруживают при эндобронхиальном росте опухоли. При экзобронхиальном росте опухоль увеличивается вначале экспансивно в форме узла и лишь Опухоли грудной полости по достижении им определённых размеров, при сдавлении или прорастании бронха рентгенологически проявляются нарушения бронхиальной проходимости. Томография, особенно в специальных проекциях, позволяет получить исчерпывающую информацию о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения), характере и степени распространения опухоли на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры (средостение, плевра, грудная стенка, диафрагма, внутригрудные лимфатические узлы). Поэтому у всех больных с заболеваниями лёгких томография – неотъемлемая составная часть рентгенологического исследования, позволяющая выявить или заподозрить стеноз, окклюзию бронха(ов) и оценить состояние проксимального бронха. Экспираторная эмфизема сохраняется 1–2 мес, гиповентиляция – 6–8 мес, ателектаз – 4–8 мес. Следовательно, от появления первых симптомов заболевания до установления рентгенологического диагноза рака лёгкого проходит в среднем 20–24 мес. Примерно у 30–40% больных центральный рак лёгкого диагностируют в стадии гиповентиляции и у половины уже при возникновении рентгенологического симптома ателектаза, являющегося лишь завершающим этапом бронхостеноза. В случае обнаружения семиотических признаков центрального рака лёгкого необходимо выполнить цитологическое исследование мокроты (не менее 3 анализов). Раковые клетки обнаруживают у 52–88% больных центральным и 33– 61% периферическим раком лёгкого. Это исследование позволяет выявить даже преинвазивный доклинический рак (карцинома in situ). При отсутствии верификации диагноза данным методом показана фиброларинготрахеобронхоскопия со взятием скарификата или браш-биоптата с выявляемых изменений. Выявляемость рака по мокроте, полученной после бронхоскопии, возрастает соответственно до 94% при центральном и 83% при периферическом раке, а корреляция цитологических и гистологических данных в отношении типа рака лёгкого отмечается в 82–90% наблюдений [1, 25]. При сравнительной оценке результатов рентгенографии и КТ в диагностике центрального рака лёгкого отмечено превосходство последней на 63,6%. Наиболее эффективными методами первичной диагностики центрального рака лёгкого следует считать фибробронхоскопию и КТ, причем перибронхиально растущие опухоли значительно лучше визуализируются с помощью КТ [13, 18].

Диагностика периферического рака лёгкого Диагностика периферического рака лёгкого сложна вследствие схожести его рентгенологических симптомов с проявлениями многих за Рак лёгкого болеваний. Рентгенологическую диагностику этой формы рака лёгкого у абсолютного большинства больных начинают с анализа патологических изменений, ранее обнаруженных на флюорограммах. Распространённое мнение о преимущественно шаровидной форме периферического рака лёгкого относится к опухолям, диаметр которых превышает 3–4 см. Опухоль диаметром до 2 см чаще представляет собой полигональную тень в лёгочной паренхиме с неодинаковыми по протяжённости сторонами и напоминает звёздчатый рубец. Относительно редко опухоль с самого начала имеет овальную или округлую форму. Характерна нечёткость, как бы размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация окружающей лёгочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости (corona maligna). Полицикличность и лучистость контуров более характерны для недифференцированных форм рака, что, вероятно, обусловливает их быстрый рост и высокие инвазивные свойства. Медленное увеличение тени в размерах, наличие кальцинатов на её фоне, как и отсутствие «дорожки» к корню, вовсе не являются основанием для исключения диагноза периферического рака. Наибольшие трудности для диагностики представляет пневмониеподобная форма периферического рака лёгкого, особенно бронхоальвеолярного. По мере роста опухоли в процесс вовлекаются бронхи, возникают вентильный стеноз, гиповентиляция, ателектаз и рентгенологическая картина соответствует таковой при центральном раке. Важно определение распространения опухоли на крупные сосуды корня лёгкого (лёгочные артерия и вены) с прорастанием перикарда вплоть до левого предсердия, грудной стенки и диафрагмы. При этой гистологической форме рака тень малоинтенсивная, но хорошо видна на томограммах. При полостной форме периферического рака на рентгеновских снимках видна полость, внутренняя её поверхность шероховатая, бугристая, часто наблюдают перемычки, воспалительные явления в окружающей лёгочной ткани. При выявлении на рентгенограммах в прямой и боковой проекциях периферической тени в верхушке лёгкого, имеющей слегка дугообразно выпуклую книзу границу, очертания которой сливаются с окружающими тканями, необходимо выполнить дополнительные рентгеновские томограммы нижнешейного и верхнегрудного отделов позвоночного столба, что может позволить выявить деструкцию задних отрезков I–III рёбер, поперечных отростков нижних шейных и верхних грудных позвонков. На сегодняшний день отчётливо прослеживается превосходство КТ над рутинным рентгенологическим исследованием при первич ной и уточняющей диагностике рака лёгкого. Это обусловлено высокой разрешающей способностью метода, позволяющего на ранних этапах выявлять семиотические признаки злокачественности [13, 17].

Биопсия После установления диагноза периферического рака лёгкого в зависимости от расположения узлового новообразования выполняют трансторакальную тонко- или толстоигольную пункционную биопсию. Диагноз рака удаётся подтвердить в целом в 83%: при локализации опухоли в прикорневой зоне – у 62%, в средней – у 79% и плащевой – у 88% больных. При диаметре новообразования до 3 см (Т1) результативность метода составляет около 70%, более 3 см (Т2–Т3) – 85–90%. Цитологическое исследование пунктата позволяет определить гистологическую структуру опухоли примерно у 65% больных, причем у 40% установить степень её дифференцировки. Возможны осложнения: пневмоторакс, гидроторакс, кровохарканье. Описаны крайне редкие осложнения – гемоторакс, воздушная эмболия, имплантационное метастазирование. Метод не применяют при патологической тени в единственном лёгком, подозрении на эхинококковую кисту, геморрагическом диатезе, выраженной сердечно-сосудистой недостаточности и лёгочной гипертензии. При технической невозможности или наличии противопоказаний к трансторакальной пункции материал для морфологического исследования может быть получен при бронхологическом исследовании путём взятия мазков из дистальных отделов субсегментарных бронхов соответствующих отделов лёгкого с учётом рентгенологических данных или забора материала из измененной стенки бронха при прорастании (централизация) периферической опухоли. В случае выявления расширения тени средостения на рентгенограммах в прямой проекции исследование необходимо дополнить срединными томограммами, а также томограммой контрастированного пищевода, что позволяет определить уровень поражения медиастинальных лимфатических узлов. С целью морфологического подтверждения состояния увеличенных трахеобронхиальных, бифуркационных лимфатических узлов выполняют транстрахеобронхиальную пункцию при бронхологическом исследовании [50, 68, 132] или трансторакальную пункцию узлов клетчатки переднего средостения при ультразвуковом сканировании [25, 107]. В случае неинформативности исследования для получения большего биопсийного материала из изменённых тканей средостения с последующим гистологическим исследованием необходимо выполнить ме Опухоли грудной полости диастиноскопию или парастернальную медиастинотомию. При медиастиноскопии возможно удаление претрахеальных, паратрахеальных лимфатических узлов, менее вероятна биопсия узлов субаортальной и бифуркационной зон. Чувствительность метода 69–81% [52, 60, 75, 88]. При наличии увеличенных бифуркационных лимфатических узлов возможна чреспищеводная пункционная биопсия [54, 138].

Бронхологическое исследование Бронхологическое исследование относят к основным и обязательным методам диагностики рака лёгкого. Оно позволяет не только визуально исследовать гортань, трахею и все бронхи, увидеть непосредственно опухоль, определить границы её распространения, косвенно судить об увеличении лимфатических узлов корня лёгкого и средостения, но и произвести биопсию для гистологического исследования, получить материал (браш-биопсия, мазки-отпечатки, соскоб или смыв из бронхиального дерева, транстрахеобронхиальная пункция) для цитологического изучения, т.е. морфологически подтвердить диагноз и уточнить гистологическую структуру опухоли. Фибробронхоскопия – более эффективный метод диагностики при центральном раке, чем при периферическом [114]. В клинике все шире используют диагностические аппараты, с помощью которых можно проводить рентгеноэндоскопию, эндосонографию и флюоресцентную эндоскопию. Наиболее перспективным методом выявления скрытых микроочагов рака слизистой оболочки считают флюоресцентную эндоскопию, основанную на эффекте аутофлюоресценции и регистрации концентрации в опухоли эндогенных фотосенсибилизаторов [19, 81]. Морфологическая верификация диагноза достигается в 98–100% при центральной и в 66% при периферической форме заболевания. Направленная катетеризация бронхов под рентгенологическим контролем повышает частоту морфологической верификации диагноза при периферическом раке до 95% [25].

Диагностическая торакотомия Рак лёгкого Диагностическая торакотомия показана больным с солитарной тенью в лёгком, когда совокупность результатов перечисленных ранее методов не позволяет исключить и подтвердить рак лёгкого. Удельный вес этой операции среди всех торакотомий по поводу рака лёгкого составляет 9%. У каждого второго пациента выявляют относительно ранние (I–II) стадии заболевания, что даёт возможность у 90% больных выполнить органосохраняющую операцию. С Опухоли грудной полости целью морфологической верификации характера процесса во время операции выполняют пункцию или тотальную биопсию (плоскостная, клиновидная, сегментарная резекция) новообразования. Срочное интраоперационное гистологическое исследование более информативно, чем цитологическое. В последние годы подобную операцию возможно (в зависимости от глубины залегания патологического процесса в лёком) выполнить видеоторакоскопически. Следует отметить, что длительное динамическое наблюдение в сомнительных случаях нецелесообразно, поскольку диагностические видеоторакоскопия и торакотомия менее опасны, чем угроза пропустить ранний рак лёгкого. С целью уточняющей диагностики, т.е. определения символов N и M, применяют по показаниям дополнительные методы исследования в зависимости от поставленной задачи. Последовательность их применения должна планироваться от простых к более сложным. Выявление при физикальном или ультразвуковом исследовании изменений в мягких тканях, печени, надпочечниках, лимфатических узлах надключичной, аксиллярной области или забрюшинного пространства диктует необходимость морфологического подтверждения путём получения материала при пункционной биопсии под контролем УЗИ. При наличии жалоб со стороны опорно-двигательного аппарата необходимо провести радионуклидное исследование костей скелета, а при получении данных о наличии патологических изменений – дополнительно рентгенологическую диагностику на зону(ы) интереса. Появление неврологической симптоматики – показание для выполнения КТ головного мозга. Необходимо отметить, что при мелкоклеточном раке лёгкого как более прогностически неблагоприятном сцинтиграфия костей, сканирование и/или КТ головного мозга, пункция или трепанобиопсия костного мозга являются обязательными методами независимо от наличия или отсутствия клинических проявлений. Вышеизложенные методологические аспекты обследования пациентов позволяют минимизировать число диагностических процедур и одновременно обеспечить необходимую информацию для верификации диагноза рака лёгкого, стадирования (включая по системе TNM) и выработки оптимальной лечебной тактики.

Рекомендации При подозрении на рак лёгкого необходимо выполнить весь объём диагностических манипуляций (рентгенография или КТ органов грудной клетки, фибробронхоскопия) с целью объективизации распространённости опухолевого процесса.

Рак лёгкого При клиническом и рентгенологическом подозрении на злокачественную опухоль лёгкого диагноз необходимо верифицировать любым из доступных методовА. У пациентов с подозрением на рак лёгкого при наличии плеврита необходимо выполнить торакоцентез с цитологическим или цитоиммунохимическим исследованием полученной плевральной жидкостиА. Если при двукратном исследовании плевральной жидкости получен отрицательный ответ, а подозрение на рак лёгкого по данным рентгенографии велико, необходимо выполнить торакоскопию с биопсией изменённой плеврыВ. У больных с клиническим или рентгенологическим подозрением на рак лёгкого при выявлении интраторакального новообразования (в мягких тканях, печени, надпочечнике) или увеличенного надключичного лимфатического узла необходимо выполнить пункционную биопсиюВ. При отрицательном морфологическом исследовании из пунктированного надключичного лимфатического узла показана его биопсияС. При рентгенологическом подозрении на центральный рак лёгкого на первом этапе необходимо выполнить цитологическое исследование мокротыВ. При отрицательном троекратном цитологическом ответе мокроты вторым этапом показано выполнение фибробронхоскопии для определения уровня и границ поражения с взятием мазка или биоптата со слизистой оболочки поражённого бронхаА. При рентгенологическом подозрении на периферический рак лёгкого показана трансторакальная пункция с целью взятия аспирационной или толстоигольной биопсии из новообразования для цитологического или гистологического исследованияВ. При рентгенологическом подозрении на периферический рак лёгкого и невозможности выполнения трансторакальной пункции возможна биопсия из дистальных отделов сегментарного бронха при фибробронхоскопии с учётом данных рентгенографииС. При выявлении на рентгенограммах увеличенных бронхопульмональных или средостенных лимфатических узлов и при невозможности верификации диагноза вышеизложенными методами показана трансторакальная пункция средостенных лимфатических узлов или трансбронхиальная, транстрахеальная пункция бронхопульмональных, бифуркационных, паратрахеальных лимфатических узловВ.

При невозможности трансторакальной, транстрахеальной или трансбронхиальной пункции с целью получения биоптата из средостенных лимфатических узлов показана медиастиноскопия или парастернальная медиастинотомияС. При рентгенологическом подозрении на периферический рак лёгкого без увеличенных внутригрудных лимфатических узлов и при невозможности получения верификации процесса всеми малоинвазивными методами показана диагностическая видеоторакоскопия или торакотомия с тотальной биопсией новообразования, срочным его интраоперационным морфологическим исследованием. При наличии злокачественной опухоли показана радикальная операция. При доброкачественном образовании или неопухолевой патологии необходимо закончить операцию выполненным объёмом вмешательства (энуклеация, атипичная резекция)В.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику рака лёгкого необходимо проводить с большим числом заболеваний лёгких, средостения, плевры и грудной стенки. Наиболее часто приходится его дифференцировать с хронической неспецифической пневмонией, нагноительными процессами в лёгких, туберкулёзом, доброкачественными опухолями и паразитарными кистами, очаговым пневмосклерозом, метастазами опухоли другой локализации.

ЛЕЧЕНИЕ Немелкоклеточный рак лёгкого Лечебная тактика при раке лёгкого в силу биологических особенностей заболевания и многообразия морфологических типов неоднозначна. Для правильного выбора метода лечения следует знать основные факторы прогноза: стадию заболевания в соответствии с Международной классификацией по системе TNM, гистологическую структуру опухоли и степень анаплазии, характер и тяжесть сопутствующих заболеваний, функциональные показатели жизненно важных органов и систем. Метод лечения сам по себе является одним из решающих прогностических факторов, значение которого тем больше, чем ближе вариант к радикальному. У больных немелкоклеточным раком лёгкого применяют оперативное лечение, лучевую терапию, химиотерапию, комбинированное лечение (операция и лучевая или химиотерапия), химиолучевое лечение.

Опухоли грудной полости Рак лёгкого Оперативное лечение больных с резектабельными формами рака лёгкого – радикальный метод, дающий реальные перспективы полного излечения. Основные условия радикализма операции – удаление единым блоком лёгкого или доли и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой в пределах здоровых тканей;

отстояние линии пересечения бронха на 1,5–2 см от видимого края опухоли;

отсутствие опухолевых клеток в краях пересечённого бронха, сосудов и дополнительно резецированных органов и тканей. К абсолютным онкологическим противопоказаниям к операции на лёгком при раке относят морфологически подтверждённые метастазы в отдалённых органах, надключичных, подмышечных лимфатических узлах или лимфатических узлах ниже диафрагмы;

обширное прорастание опухоли или метастатических лимфатических узлов средостения в аорту, верхнюю полую вену, пищевод и противоположный главный бронх, не позволяющее выполнить их резекцию;

метастатическое поражение париетальной плевры со специфическим плевритом. Среди неонкологических противопоказаний к оперативному вмешательству наибольшее значение придают функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного, т.е. функциональной неоперабельности: некомпенсированной сердечной недостаточности II и III степени, выраженным органическим изменениям в сердце, гипертонической болезни III стадии, почечной или печёночной недостаточности. Основные операции при раке лёгкого – пневмонэктомия и лобэктомия, а также их варианты (расширенная и комбинированная операция, лобэктомия с циркулярной резекцией бронхов и др.). Бронхопластические операции расширяют возможности хирургического метода и способствуют повышению резектабельности, составляющей до 20% среди впервые выявленных больных раком лёгкого. Выбор объёма и характера операции зависит от локализации и распространённости первичной опухоли, её отношения к окружающим органам и структурам, состояния внутригрудных лимфатических узлов. При ранних формах центрального немелкоклеточного рака лёгкого (карцинома in situ, микроинвазивный рак) основным методом лечения остаётся хирургический. Однако в последние годы проводят фотодинамическую терапию, лазерную деструкцию, электроэксцизию опухоли или внутриполостную (эндобронхиальную) лучевую терапию (брахитерапию) [20, 38, 47, 55, 71, 82, 133]. Основной критерий при отборе больных для малоинвазивного лечения – отсутствие рентгенологических, косвенных эндоскопических призна Опухоли грудной полости ков увеличения внутригрудных лимфатических узлов, перибронхиального компонента, перехода опухоли на средостенные структуры у больных с центральным немелкоклеточным раком лёгкого TisN0M0, T1N0M0, T2N0M0, T3N0M0. Большинству этих пациентов показана операция в объёме лобэктомии, билобэктомии или даже пневмонэктомии. Фотодинамическая терапия основана на введении фотосенсибилизатора, который накапливается в раковых клетках, а с помощью бронхоскопа облучают опухоль лучом лазера определённой длины волны [56, 98]. Непосредственные результаты этого лечения хорошие, полная регрессия опухоли возникает у 62–98% больных [77, 100, 108, 126]. Однако у 36–44% пациентов отмечают рецидив рака в бронхе [39, 40, 49, 80]. Методики эндоскопического лечения более оправданы при функциональных противопоказаниях к оперативному лечению и первично-множественных злокачественных опухолях лёгких. У больных с периферическим, диаметром до 3 см или центральным немелкоклеточным раком лёгкого, при поражении сегментарного, долевого или главного бронха дистальнее 2 см от гребня киля грудины в отсутствие данных об отдалённых метастазах, увеличении внутригрудных (средостенных и внутрилёгочных) лимфатических узлов, без инвазии новообразования в костальную плевру, т.е. при IА стадии (T1N0M0, T2N0M0), проводят оперативное лечение. Под радикальной операцией (при данной стадии опухолевого процесса) подразумевают удаление сегмента (сегментэктомия) или доли(ей) (лобэктомия, билобэктомия справа) с раздельной обработкой соответствующих бронха, артерии и вены. В блок удаляемых тканей обязательно включают бронхопульмональные, корневые и средостенные лимфатические узлы. Независимо от локализации опухоли по долям целесообразно удалять следующие группы средостенных лимфатических узлов: лёгочной связки, бифуркационные, претрахеальные, трахеобронхиальные и клетчатку переднего средостения независимо от стороны поражения, а также парааортальные и субаортальные для левого и паратрахеальные для правого лёгкого. Данный объём лимфаденэктомии позволяет обьективно установить стадию опухолевого процесса по критерию pN. При центральном раке Т2N0М0 (IB стадия) в зависимости от локализации первичной опухоли выполняют лобэктомию с циркулярной резекцией и пластикой бронхов или пневмонэктомию. При распространении опухоли на устье долевого бронха, когда невозможно выполнить типичную лобэктомию, проводят бронхопластическую операцию в объёме лобэктомия с клиновидной или циркулярной резекцией соседних бронхов и формированием межбронхиального анастомоза [25, 28]. В целом 5-летняя выживаемость больных после оперативного лечения при IA стадии (T1N0M0) немелкоклеточного рака лёгкого составляет 70–79%, IВ стадии (T2N0M0) – 54–59% [15, 25, 59, 62, 74, 94, 95, 129]. Следует отметить, что при поражении долевого бронха отдалённые результаты лечения лучше после циркулярной резекции бронхов, чем после клиновидной, – 65 и 43,9% соответственно. Аналогичны результаты при переходе опухоли на устье долевого бронха или соседний бронх, 5-летняя выживаемость составляет 48 и 29,2% соответственно. Таким образом, лобэктомия с клиновидной резекцией бронхов при распространении опухоли на устье долевого бронха не является радикальной операцией в онкологическом отношении [25]. При расположении злокачественной опухоли в паренхиме лёгкого некоторые исследователи предлагают выполнять неанатомическую сублобарную (клиновидную, плоскостную) резекцию лёгкого у больных с немелкоклеточным раком лёгкого I стадии [12, 27, 60]. При подобных операциях не производят ревизию бронхопульмональных лимфатических узлов, тем самым нарушаются принципы стадирования рака лёгкого по символу N. Частота локорегионарного рецидива колеблется от 12 до 22,7% [73, 139], а отдалённые результаты на 14% ниже таковых после лобэктомии [92], что не позволяет рекомендовать неанатомические экономные (сублобарные) резекции лёгкого как радикальный объём операции при раке лёгкого [25]. Целесообразность адъювантной полихимиотерапии после радикально выполненной операции при I стадии немелкоклеточного рака лёгкого в настоящее время дискутабельна [70, 137]. При нерадикальной операции (опухолевые клетки по линии резекции бронха, подтверждённые гистологическим исследованием) оперативное лечение целесообразно дополнить лучевой терапией. В случае функциональной неоперабельности или отказе больного от хирургического лечения возможно проведение радикальной лучевой терапии [64, 78, 93].

Рекомендации Рак лёгкого У больных с немелкоклеточным раком лёгкого I стадии основным методом лечения следует считать хирургическийА. При распространении опухоли на устье долевого бронха как альтернатива пневмонэктомии может быть выполнена лобэктомия с циркулярной резекций соседних бронхов и формированием моноили полибронхиального анастомозаВ.

Опухоли грудной полости Независимо от объёма удаляемой лёгочной ткани необходимо выполнить расширенную медиастинальную лимфаденэктомию, что позволяет правильно стадировать распространённость немелкоклеточного рака лёгкого по критерию pNВ. При низких функциональных кардиореспираторных резервах пациента, первично-множественных злокачественных опухолях центральный микроинвазивный немелкоклеточный рак лёгкого может быть излечен малоинвазивными бронхологическими методами (фотодинамическая терапия, лазерная коагуляция, электродеструкция)В. При периферическом немелкоклеточном раке лёгкого I стадии минимальный адекватный объем операции – классическая сегментэктомия с раздельной обработкой структур корня сегмента, удалением бронхопульмональных, корневых и средостенных лимфатических узловС. При нерадикальной операции (опухолевые клетки по линии резекции бронха) лечение должно быть дополнено лучевой терапией по радикальной программеВ. При нерадикальной операции (опухолевые клетки по линии резекции бронха) возможно использование фотодинамической терапииС. После радикальной операции по поводу немелкоклеточного рака лёгкого I стадии дополнительная лучевая и химиотерапия не показанаВ. При функциональной неоперабельности или отказе больного от операции проводят лучевую терапию по радикальной программеВ. При II стадии немелкоклеточного рака лёгкого, а именно при распространении опухоли на главный бронх проксимальнее 2 см от киля трахеи, поражении медиастинальной плевры, перикарда или врастании периферического узла в структуры грудной стенки, диафрагму без регионарных и отдалённых метастазов (T3N0M0), а также при меньшем размере первичной опухоли, но с метастазами в бронхопульмональных и/или корневых лимфатических узлах (T1N1M0, T2N1M0) основным методом лечения остаётся хирургический. Основными операциями считают лоб-, билоб-, пневмонэктомию с расширенной медиастинальной лимфаденэктомией, а также их бронхопластические варианты. При распространении опухоли на главный бронх, перикард, медиастинальную клетчатку, диафрагму, структуры грудной стенки необходимо выполнять расширенную комбинированную (с резекцией соответствующих структур) лоб-, билоб- или пневмонэктомию.

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.