WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...»

-- [ Страница 2 ] --

Рецидив РШМ сопровождается повышением уровня SCC в 66– 90% случаев [83]. Временной промежуток между повышением уровня антигена и клиническим проявлением рецидива колеблется, по разным данным, от 3 до 16 мес, в среднем составляя 4–6 мес [85–86].

Методы исследования Иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови.

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Не следует допускать повторных циклов замораживания– оттаивания. Необходима осторожность при заборе, а также работе с тестируемыми образцами, так как их загрязнение элементами кожи и слюны (высокие концентрации SCC!) может давать ложноположительный результат.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры -ФЕТОПРОТЕИН (АФП) Характеристика АФП – онкофетальный антиген, -глобулин с молекулярной массой 70 кД, имеющий структурное сходство с альбумином. В I триместре беременности АФП является физиологическим продуктом желточного мешка, а с 13 нед вырабатывается печенью плода. Основная функция АФП в период эмбрионального развития транспортная. АФП начинает обнаруживаться в сыворотке крови плода с 4-й недели беременности, концентрация достигает пик между 12–13-й неделей. Затем содержание его постепенно снижается, достигая нормального уровня (менее 15 нг/мл) у годовалого ребёнка. Биологический период полужизни 4–5 дней [2, 49, 87, 90, 91].

Дискриминационный уровень Уровень АФП в сыворотке крови взрослого человека (вне зависимости от возраста и пола) не превышает 15 нг/мл.

Причины повышения АФП I. Пороки развития центральной нервной системы (ЦНС) и хромосомные аномалии плода [54, 91]. II. Неопухолевые заболевания.

Заболевания печени (вирусный гепатит, цирроз). Тирозиноз. Хроническая почечная недостаточность [49, 54]. III. Злокачественные новообразования. Первичный гепатоцеллюлярный рак. Герминогенные опухоли яичников (дисгерминомы, хорионэпителиомы, тератомы, опухоли эндодермального синуса) и яичка. Метастатическое поражение печени при опухолях разных локализаций (в 10–15% случаев). Рак желудка, кишечника, жёлчного пузыря, поджелудочной железы, лёгкого (в небольшом проценте случаев) [2, 49, 91].

Показания к исследованию Диагностика первичного гепатоцеллюлярного рака (ГЦР). Оценка эффективности лечения больных первичным ГЦР. Диагностика герминогенных опухолей (в сочетании с ХГЧ). Мониторинг больных с герминогенными опухолями с целью доклинического выявления развития рецидивов [2, 49, 54]. Наблюдение за больными хроническим гепатитом В и циррозом печени для обнаружения рецидива заболевания, а также раннего выявления возможной малигнизации [2, 49, 54]. Пренатальный скрининг (с целью выявления аномалий развития плода) [2, 91].

Клинико-диагностическая значимость АФП В онкологии АФП является надёжным маркёром ГЦР (уровень повышен у 90% больных). Исследование АФП целесообразно использовать в комплексе диагностических методов при первичном ГЦР и для мониторинга больных. В 10–15% случаев уровень АФП повышается при метастазах в печени опухолей разных локализаций. У таких пациентов целесообразно использовать его для оценки эффективности специфического лечения. Высокие сывороточные уровни АФП характерны для пациентов с герминогенными опухолями яичников (дисгерминомы, хорионэпителиомы, тератомы, опухоли эндодермального синуса) и яичка. Обнаружена прямая зависимость между концентрацией АФП и стадией болезни у первичных больных. Исходные уровни АФП коррелируют с прогнозом течения заболевания. АФП целесообразно использовать в комплексе диагностических методов и для мониторинга больных герминогенными опухолями с целью доклинического выявления рецидивов.

Общие вопросы онкологии У пациентов с циррозом печени, с хроническим HBsAg-позитивным гепатитом необходимо исследовать сыворотку крови на содержание АФП с целью раннего выявления гепатоцеллюлярного рака. Наличие у плода пороков развития ЦНС сопровождается значительным повышением концентрации АФП в сыворотке крови беременной во II триместре. Напротив, в сыворотке крови женщин, беременных плодом с синдромом Дауна, средний уровень АФП во II триместре понижен [2, 49, 54, 91].

Методы исследования Радиоиммунологический, хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, плевральная жидкость, асцитическая жидкость, кистозная жидкость (яичник), жёлчь, амниотическая жидкость [54].

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес.

ХОРИОНИЧЕСКИЙ ГОНАДОТРОПИН ЧЕЛОВЕКА (-ХГЧ) Характеристика -Субъединица XГЧ – гликопротеиновый гормон с молекулярной массой 40 кД, секретируется нормальной тканью плаценты и хориона, пролиферирующими клетками трофобласта (при пузырном заносе), а также при хориокарциноме. Биологический период полужизни ХГЧ 1,5–2,5 дня [49, 54].

Дискриминационный уровень Содержание ХГЧ в сыворотке крови мужчин и небеременных женщин не превышает 5 МЕ/мл, пограничные значения 5–10 МЕ/мл.

Причины повышения -ХГЧ Беременность. Пузырный занос. Хориокарцинома матки, яичников.

Причины понижения -ХГЧ Недостаточность функции плаценты. Эктопическая беременность.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Показания к исследованию Беременность (диагностика и мониторинг). Подозрение на наличие пузырного заноса. Подозрение на хориокарциному. Оценка эффективности лечения пациентов с трофобластической болезнью. Мониторинг пациентов с трофобластической болезнью с целью выявления рецидива заболевания.

Клинико-диагностическая значимость ХГЧ В гинекологии ХГЧ используют для диагностики и мониторинга беременности;

низкое содержание гормона на ранних сроках беременности – косвенный признак недостаточности функции плаценты или наличия эктопической беременности. Высокое содержание ХГЧ может быть признаком многоплодной беременности. Повышение уровня ХГЧ наблюдают при патологической пролиферации клеток, происходящих из трофобласта (пузырный занос, хориокарцинома). При пузырном заносе уровень ХГЧ может достигать огромных значений (в отдельных случаях >1 млн. МЕ/мл). Для хориокарцином (40–50% из которых возникают из пузырного заноса) также характерно значительное повышение уровня ХГЧ. При трофобластических опухолях матки наличие корреляции между клиническим течением и уровнем секреции ХГЧ позволяет оценивать с помощью этого маркёра эффективность терапии, проводить коррекцию схем лечения, выявлять развитие рецидива до его клинического проявления. Диагноз хориокарциномы подтверждается также выявлением в сыворотке крови другого маркёра – трофобластического -глобулина (ТБГ), который имеет особенно важное значение для больных с низким уровнем ХГЧ [2, 49, 54, 91].

Общие вопросы онкологии Методы исследования Радиоиммунологический, хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, моча, амниотическая жидкость, спинномозговая жидкость [54].

Требования к пробе Образцы исследуемого материала хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес [91].

СА 19–9 Характеристика СА 19–9 – аналог гаптена антигенной детерминанты группы крови Lewis (a). В сыворотке крови он находится в составе высокомолекулярного муцина, обогащённого углеводами. У людей с редко встречающейся группой крови Lewis (a-/b-) (7–10% в популяции) СА 19–9 в организме не вырабатывается. В эмбриогенезе СА 19–9 экспрессируется в эпителии органов желудочно-кишечного тракта и относится, таким образом, к классу онкофетальных ОМ. Во взрослом организме данный антиген обнаруживают в следовых количествах в железистом эпителии большинства внутренних органов. Верхняя граница нормы СА 19–9 составляет 37 ЕД/мл. Маркёр выводится исключительно с жёлчью, поэтому неспецифической причиной повышения его сывороточного уровня может быть холестаз [1, 41, 91].

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы СА 19–9 составляет 37 ЕД/мл.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Причины повышения СА 19– I. Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли). Рак поджелудочной железы. Рак жёлчного пузыря и жёлчных путей. Рак желудка. Рак пищевода. Рак яичников. Колоректальный рак. Первичный рак печени. Метастазы перечисленных карцином в печень [1, 41, 54]. II. Другие заболевания. Цирроз печени. Различные типы гепатитов. Холецистит (острый и хронический). Жёлчнокаменная болезнь. Холестаз. Панкреатит (острый и хронический). Муковисцидоз. Эндометриоз. Доброкачественные опухоли (например, миома матки) [1, 41, 54].

Показания к исследованию Оценка эффективности лечения больных аденогенным раком поджелудочной железы, жёлчного пузыря и жёлчных путей, желудка, пищевода, рака яичников, колоректального рака и с метастазами перечисленных карцином в печень [54]. Мониторинг больных с указанными злокачественными образованиями с целью доклинического выявления развития рецидивов [1, 2, 91]. Мониторинг больных эндометриозом с целью оценки эффективности проведённого лечения, а также доклинического выявления рецидива эндометриоза [56].

Клинико-диагностическая значимость СА 19– Среди вышеперечисленных злокачественных новообразований наиболее часто уровень СА 19–9 повышается при раке поджелудочной железы (в 75–82% случаев) и является маркёром выбора для данного новообразования. Также он повышен при гепатобилирном раке (50–75% случаев), раке желудка (РЖ), колоректальном раке (КРР). Уровень СА 19–9 повышен в 40–45% случаев серозного РЯ и в 80% – муцинозного РЯ. Данный маркёр используют для мониторинга больных с указанными заболеваниями с целью оценки эффективности терапии и доклинического выявления прогрессирования заболевания [41, 49, 67, 69, 72]. Мониторинг больных эндометриозом с целью оценки эффективности проведённого лечения, а также доклинического выявления рецидива эндометриоза [56]. Низкая специфичность СА 19–9 для онкологических заболеваний ограничивает его диагностические возможности [49].

Методы исследования Общие вопросы онкологии Радиоиммунологический, хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, асцитическая жидкость, содержимое кист.

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания. Необходима осторожность при заборе крови, а также при работе с тестируемыми образцами, так как контаминация слюной может приводить к повышению концентрации СА 19–9 в образце [2].

СА 72–4 Характеристика СА 72–4 – высокомолекулярный муциноподобный гликопротеин с молекулярной массой 440 кД – представитель класса онкофетальных маркёров (обнаруживается в эпителиальных клетках желудочно-кишечного тракта плода). В следовых концентрациях он экспрессируется в этих же структурах взрослого человека [1, 68, 70].

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы СА 72–4 составляет 5,3 ЕД/мл.

Причины повышения СА 72– I. Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли). Рак желудка. Рак поджелудочной железы. Рак толстой кишки. Рак молочной железы. Рак яичника (прежде всего муцинозного типа). Рак эндометрия. Рак молочной железы. Рак лёгкого (аденокрцинома). Некоторые другие аденогенные новообразования [1, 49, 68, 70]. II. Другие заболевания. Антиген характеризуется высокой специфичностью (более 95%), так как редко повышается при воспалительных процессах и доброкачественных опухолях. Лишь в отдельных случаях отмечают незначительное увеличение концентрации СА 72–4 при следующих заболеваниях: Цирроз печени. Острый панкреатит. Хронический бронхит. Пневмония. Язвенная болезнь желудка [1, 49, 54, 68].

Показания к исследованию Контроль эффективности лечения больных раком желудка, муцинозным РЯ, КРР. Мониторинг больных с указанными злокачественными образованиями с целью доклинического выявления рецидивов.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Клинико-диагностическая значимость СА 72– Уровнь данного маркёра повышается прежде всего при РЖ, для которого он является маркёром выбора. Чувствительность СА 72–4 для РЖ составляет 28–80% (в зависимости от стадии) [1, 2]. Чувствительность СА 72–4 для выявления рецидива РЖ составляет 70%: повышение уровня маркёра начинается за несколько месяцев до клинического проявления рецидива, что позволяет использовать СА 72–4 для мониторинга больных РЖ [1, 69, 70]. При муцинозном РЯ чувствительность этого маркёра составляет 70–80%, что позволяет рассматривать данный антиген как маркёр выбора для этой опухоли. Сочетанное определение уровня СА 125 и СА 72–4 у обследуемых с новообразованиями в яичниках можно использовать как дополнительный метод дифференциальной диагностики: повышенный уровень СА 72–4 с вероятностью > 90% свидетельствует о злокачественном процессе (что связано с высокой специфичностью СА 72–4) [1, 41, 69, 70]. Кроме того, СА 72–4 может использоваться для мониторинга больных с КРР, раком эндометрия, раком лёгкого и другими аденогенными новообразованиями.

Методы исследования Хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, асцитическая жидкость.

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания.

Общие вопросы онкологии СА 15–3 Характеристика СА 15–3 – опухоль-ассоциированный антиген, маркёр выбора для рака молочной железы (РМЖ). СА 15–3 – гликопротеиновый эпитоп муцина, относящийся к классу онкофетальных антигенов. У плода он встречается в эпителиальных клетках бронхов и гепатоцитах. Биологический период полужизни 7 дней [1, 49, 54, 88].

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы у здоровых небеременных женщин составляет 28 ЕД/мл. Физиологическое возрастание уровня СА 15–3 (до 50 ЕД/мл) возможно в III триместре беременности.

Причины повышения СА 15– I. Злокачественные новообразования. Рак молочной железы. Рак яичников. Рак лёгкого. Рак печени. Рак эндометрия. В отдельных случаях, при злокачественных заболеваниях крови и саркомах [87, 88, 100]. II. Другие заболевания. СА 15–3 отличается высокой специфичностью: уровень антигена может повышаться до 40 ЕД/мл лишь в редких случаях мастопатии и доброкачественных опухолей молочных желёз. Описаны единичные случаи повышения уровня СА 15– 3 при следующих заболеваниях: Хронический гепатит. Цирроз печени. Саркоидоз. Туберкулёз. Хронический бронхит. Пневмония. Системная красная волчанка. ВИЧ-инфекция [54, 87, 88].

Показания к исследованию Оценка эффективности лечения больных РМЖ. Мониторинг больных РМЖ с целью доклинического выявления рецидивов.

Клинико-диагностическая значимость СА 15– Для РМЖ антиген СА 15–3 является стадиозависимым ОМ выбора: его повышенный уровень обнаруживают в 85% случаев при распространённом опухолевом процессе в молочной железе и только в 20% при I–II стадии РМЖ. Концентрация маркёра коррелирует также со степенью дифференцировки и злокачественности опухолей. Существует положительная корреляция между низкими предоперационными уровнями СА 15–3 и хорошим прогнозом у больных РМЖ.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Достаточно низкая чувствительность СА 15–3 при ранних стадиях РМЖ не даёт возможности использовать его для ранней диагностики РМЖ. В то же время данный ОМ имеет высокую чувствительность (> 70%) при выявлении рецидивов болезни (в среднем за 2,7 мес до их клинического проявления). В целом изменения уровней СА 15–3 в процессе динамического наблюдения за больными РМЖ, как правило, коррелируют с клиническим течением болезни, что позволяет успешно использовать его для мониторинга пациенток с данным заболеванием [1, 2, 49, 54, 87, 88, 91].

Методы исследования Хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, содержимое кист.

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания.

АНТИГЕН РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ (UBC) Характеристика UBC (Urinary Bladder Cancer) представляет собой растворимый фрагмент цитокератинов 8 и 18 – промежуточных микрофиламентов эпителиальных клеток. При пролиферации и злокачественной трансформации клеток экспрессия цитокератинов (в частности, 8 и 18) усиливается, что делает перспективным определение их в моче как ОМ при раке мочевого пузыря (РМП). Концентрации UBC в моче корректируют по отношению к уровню креатинина (CREA) и выражают в микрограммах на 1 мкмоль CREA [95, 98].

Общие вопросы онкологии Дискриминационный уровень ДУ составляет 4,9·10–4 мкг/мкмоль CREA.

Причины повышения UBC I. Злокачественные новообразования. Рак мочевого пузыря. II. Другие заболевания. Цистит.

Воспалительные неурологические заболевания в острой фазе. Бактериальная инфекция мочевых путей в период обострения. III. Инвазивные методы диагностики: цистоскопия.

Показания к исследованию Гематурия неясного генеза. Урологические жалобы. Уточняющая диагностика РМП. Мониторинг больных РМП.

Клинико-диагностическая значимость Чувствительность UBC у первичных больных РМП составляет 60– 87% при специфичности (относительно доноров) до 95% [95–98]. Уровень UBC при РМП отражает стадию опухолевого процесса и пролиферативную активность опухолевых клеток. Уровень UBC существенно выше при инвазивном раке, чем при поверхностном. У больных РМП, находящихся в стадии ремиссии, UBC был отрицателен в 97,4% случаев, и, напротив, в 70% уровень маркёра был повышен при рецидивах болезни. Всё это позволяет использовать UBC в уточняющей диагностике РМП в качестве прогностического фактора болезни, при оценке эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов заболевания [95, 96, 98, 99].

Методы исследования Иммуноферментный анализ.

Объект исследования Средняя порция утренней мочи.

Требования к пробе Мочу хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания. Забор пробы следует осуществлять до или спустя 10 дней после проведения инвазивных диагностических процедур (цистоскопии), а также до начала специфического лечения [99].

CYFRA 21– CYFRA 21–1 – растворимый фрагмент цитокератина 19 – каркасного белка клеток, молекулярная масса 30 кД. Как и другие цитокератины, он является маркёром эпителия и соответственно злокачественных новообразований эпителиального генеза [1, 2, 54, 100].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы CYFRA 21–1 составляет 2,3 нг/мл.

Причины повышения CYFRA 21– I. Злокачественные новообразования. Рак лёгкого (плоскоклеточный, крупноклеточный). Рак мочевого пузыря. Плоскоклеточный рак различной локализации (шейки матки, пищевода и др.). Рак яичников. Рак прямой кишки (анальный канал). Рак молочной железы. Опухоли носоглотки. II. Другие заболевания. Цирроз печени. Хроническая почечная недостаточность. Бронхиальная астма. Инфекции дыхательных путей.

Показания к исследованию Уточняющая диагностика рака лёгкого. Мониторинг больных раком лёгкого. Мониторинг больных плоскоклеточным раком другой локализации.

Клинико-диагностическая значимость Общие вопросы онкологии CYFRA 21–1 наиболее информативен в уточняющей диагностике рака лёгкого в аспекте дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными опухолями, а также между мелкоклеточным и немелкоклеточным раком лёгкого. Диагностическая чувствительность CYFRA 21–1 для РШМ составляет 42–52%. Исходно повышенный уровень CYFRA 21–1 до начала лечения – неблагоприятный прогностический фактор в плане быстрого прогрессирования заболевания. CYFRA 21–1 у больных плоскоклеточным раком (лёгкого, шейки матки) адекватно отражает эффективность проведённого лечения: повышенный уровень ОМ после завершения лечения – аргумент в пользу остаточной опухоли, а возрастание уровня этого маркёра в мониторинге свидетельствует о прогрессировании заболевания.

CYFRA 21–1 может повышаться и при злокачественных новообразованиях другой локализации: РЯ, раке прямой кишки, РМЖ, РМП. Однако в этих случаях маркёр имеет сравнительно низкую диагностическую чувствительность (в сравнении с основными ОМ для этих опухолей) [1, 54, 78, 96, 100].

Методы исследования Хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови, плевральная жидкость, асцитическая жидкость, кистозная жидкость [54].

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания.

TU M2–PK Характеристика Tu M2–PK – опухолевая пируваткиназа типа М2 – один из ферментов гликолиза и катализирует перенос фосфатной группы от фосфоенолпирувата на АДФ с образованием пирувата и АТФ. Таким образом, она обеспечивает синтез АТФ в тканях с низким содержанием О2. В клетках нормальных тканей человека пируваткиназа функционирует в виде тетрамера из изоформ типов L-PK, R-PK, M1-PK. В опухолевых клетках в условиях гипоксии функционирует особый тип фермента – опухолевая пируваткиназа – димер типа М2 (Tu M2–PK). Его принципиальным отличием от других маркёров является отражение особенностей метаболизма опухолевых клеток вне зависимости от локализации опухоли [93, 94].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Дискриминационный уровень ДУ составляет 17 ЕД/мл, «переходная зона» – 17–20 ЕД/мл.

Причины повышения Tu M2–PK I. Злокачественные новообразования. Рак почки. Рак пищевода. Рак лёгкого. Рак молочной железы.

Колоректальный рак. Рак желудка. Рак поджелудочной железы [93, 94]. II. Другие заболевания. Мастопатия. Бактериальные инфекции. Ревматизм. Диабетическая нефропатия. Диабетическая ретинопатия [93, 94].

Показания к исследованию Мониторинг больных раком почки с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления развития рецидива.

Клинико-диагностическая значимость Tu M2–PК имеет сравнительно высокую чувствительность (до 80%) и специфичность (до 90%) прежде всего при раке почки. У этих больных отмечено существенное увеличение уровня Tu M2– PK при прогрессировании злокачественного процесса. Маркёр можно использовать прежде всего для доклинического выявления рецидивов болезни. Существует корреляционная связь между концентрациями Tu M2– PK у онкологических больных и стадией опухолевого процесса, что позволяет использовать его для уточнения степени его распространённости [93, 94].

Методы исследования Иммуноферментный анализ.

Объект исследования Общие вопросы онкологии ЭДТА-плазма крови.

Требования к пробе ЭДТА-плазму крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания.

НЕЙРОНСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ЕНОЛАЗА (НСЕ) Характеристика НСЕ впервые была обнаружена в нейронах мозга и периферической нервной системы. Она представляет собой изоэнзим цито плазматического гликолитического фермента енолазы, катализирующего превращение 2-фосфоглицерата в фосфоенолпируват. У плода НСЕ обнаруживают в нервной и лёгочной ткани, у взрослых – преимущественно в нейроэндокринных структурах [1, 54, 91]. Биологический период полужизни НСЕ – 2 дня.

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы фермента составляет 12,5 нг/мл.

Причины повышения НСЕ Клинико-диагностическая значимость НСЕ, обладая высокой чувствительностью (44–87% в зависимости от стадии процесса) и специфичностью для мелкоклеточного рака лёгких, может использоваться в дифференциальной диагностике опухолей лёгкого, а также для мониторинга больных с целью оценки эффективности лечения. НСЕ – наиболее значимый (после стадии процесса) прогностический фактор выживаемости больных мелкоклеточным раком лёгких. У преобладающего (84%) большинства больных в случае ремиссии уровень маркёра нормализуется. Уровень НСЕ часто повышен у больных со злокачественными новообразованиями нейроэктодермального происхождения (нейробластомы, медуллобластомы, ретинобластомы), и с помощью данного маркёра можно осуществлять динамическое наблюдение за этими пациентами.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры I. Злокачественные новообразования. Нейроэндокринные злокачественные опухоли. Медуллярный рак щитовидной железы. Феохромоцитома. Карциноид. Мелкоклеточный рак лёгких. Семинома. Рак почки [1, 49, 91, 100]. II. Другие заболевания. Пневмония. Травмы головного мозга. Почечная недостаточность. Септический шок. Доброкачественные опухоли лёгких и печени. Доброкачественные опухоли нейроэктодермального происхождения [1, 91, 100].

НСЕ – дополнительный опухолевый маркёр при диагностике семином [1, 2, 49, 54, 91, 100].

Методы исследования Иммуноферментный, хемилюминесцентный анализ.

Объект исследования Сыворотка (плазма) крови, плевральная жидкость, асцитическая жидкость, кистозная жидкость.

Требования к пробе Образцы хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Следует избегать гемолиза и отсроченного центрифугирования крови, так как НСЕ присутствует в эритроцитах, тромбоцитах и плазматических клетках. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания [54].

ТИРЕОГЛОБУЛИН (ТГ) Характеристика ТГ – специфический йодсодержащий гликопротеин щитовидной железы, являющийся предшественником тиреоидных гормонов. ТГ синтезируется в фолликулярных клетках (А-клетки) щитовидной железы и накапливается в фолликулах. В норме ТГ выявляют в сыворотке крови лишь в незначительных количествах, его секреция в кровь находится под контролем тиреотропного гормона аденогипофиза. Период полужизни ТГ 3–4 дня [65–91].

Дискриминационный уровень ТГ Верхняя граница нормы ТГ составляет 60 нг/мл.

Общие вопросы онкологии Причины повышения I. Злокачественные новообразования. Фолликулярный и папиллярный рак щитовидной железы, особенно высокодифференцированные формы. II. Другие заболевания. Тиреотоксикоз. Токсическая аденома. Тиреоидит.

Показания к исследованию Нарушения функции щитовидной железы.

Рак щитовидной железы. Метастазы в лёгких с невыявленным первичным опухолевым узлом. Костные метастазы с невыявленным первичным опухолевым узлом [65, 91].

Клинико-диагностическая значимость В связи с возможным увеличением концентрации ТГ при различных заболеваниях щитовидной железы он не может использоваться в дифференциальной диагностике заболеваний данного органа. Вместе с тем определение его сывороточного уровня показано прежде всего больным раком щитовидной железы после радикального удаления органа с целью выявления скрытых метастазов и рецидивов болезни. ТГ можно использовать при дифференциальной диагностике при метастазах в лёгких или костных метастазах с невыявленным первичным очагом [1, 54, 91].

Методы исследования Радиоиммунологический, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка (плазма) крови.

Требования к пробе Образцы хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 2 мес [101–105].

BONE TRAP Характеристика Bone TRAP представляет собой 5b-изоформу тартратрезистентной кислой фосфатазы (TRAP-5b) – фермента, секретируемого остеокластами в процессе резорбции кости. Уровень Bone TRAP повышается при различных заболеваниях, связанных с усиленной резорбцией костной ткани. В отличие от других маркёров, сывороточный уровень Bone TRAP не зависит от состояния функции почек и печени [101–105].

Дискриминационный уровень ДУ у женщин до 45 лет составляет 1,1–3,9 ЕД/мл, у женщин 45– 55 лет – 1,1–4,2 ЕД/мл, в период постменопаузы – 1,4–4,2 ЕД/мл, у мужчин – 1,5–4,7 ЕД/мл.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Причины повышения Bone TRAP I. Злокачественные новообразования. Прогрессирующее метастатическое поражение костей. Костная локализация множественной миеломы. II. Другие заболевания. Остеопороз. Болезнь Педжета. Гиперпаратиреоз. Почечная остеодистрофия [104].

Показания к исследованию При остеопорозе, болезни Педжета, гиперпаратиреозе, почечной остеодистрофии Bone TRAP используют для мониторинга антирезорбтивной терапии (гормонозаместительной, селективными модуляторами эстрогеновых рецепторов, бисфосфонатами). Мониторинг онкологических больных для доклинического выявления костных метастазов (прежде всего при раке молочной железы и раке предстательной железы) и для оценки эффективности терапии.

Клинико-диагностическая значимость Bone TRAP перспективен как ОМ метастатических поражений костей при РМЖ, РПЖ, а также при костной локализации множественной миеломы. Выявлены высокая клиническая чувствительность в диагностике костных метастазов РМЖ и РПЖ (соответственно 91,7 и 77,8%) в стадии прогрессирования при удовлетворительной специфичности Вone TRAP (88,2 и 83,9% соответственно). Увеличение сывороточного уровня Bone TRAP при развитии костных метастазов начинается за 2–6 мес до их сцинтиграфического подтверждения. Bone TRAP позволяет дать объективную оценку эффекта противоопухолевой терапии костных метастазов: показано снижение его уровня при успешном применении бисфосфонатов у больных РМЖ и множественной миеломой, а также при локальной радиотерапии у пациентов с костными метастазами. При неэффективности терапии наблюдают возрастание уровня Bone TRAP. Учитывая высокую частоту проведения гормонотерапии как при РМЖ, так и при РПЖ и как следствие возможность развития остеопороза у этих больных, а также отражение маркёром активности процесса резорбции в момент обследования, вероятно, в мониторинге более информативным может явиться не абсолют Общие вопросы онкологии ное значение Bone TRAP, а его динамика у каждого онкологического больного [104–106].

Методы исследования Иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови.

Требования к пробе Сыворотку крови хранят при температуре 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 2 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания – оттаивания. Образцы сыворотки не должны содержать антикоагулянты. У больных, которым переливали плазму, определяется несколько более высокая активность Bone TRAP.

Литература 1. Faten-Moghadam A., Stieber P. Sensible use of tumor markers / Ed. J. Hartmann. — Basel: Springer Verlag;

Editiones Roche, 1993. — 78 p. 2. European Group on Tumor markers: Consensus recommendations // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19, N 4A. — P. 2789–2819. 3. Wang M.C., Valenzuela L.A., Murphy G.P. et al. Purification of human prostate specific antigen // Invest. Urol. — 1979. — Vol. 17. — P. 159–163. 4. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Франк Г.А. Простат-специфический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы. — М.: Медпресс, 1999. — 143 с. 5. Yu H., Diamandis E.P., Sutherland D.J.A. et al. Immunoreactive, prostatespecific antigen levels in female and breast tumors and its association with steroid hormone receptors and patients age // Clin. Biochem. — 1994. — Vol. 27. — P. 75–79. 6. Uria Jose A., Velasco G., Santamaria J. et al. Prostate-specific membrane antigen in breast carcinoma // Lancet. — 1997. — Vol. 349, N 9065. — P. 1601. 7. Oesterling J.E., Jacobsen S. J., Chute C.G. et al. Serum prostate-specific antigen in a community-based population of healthy men;

establishment of age-specific reference ranges // JAMA. — 1993. — Vol. 270, N 7. — P. 860–864. 8. McCormack R.T., Rittenhouse H.G., Finlay J.A. et al. Molecular form of prostate-specific antigen and the human kallikrein gene family: a new era // Urology. — 1995. — Vol. 45, N 7. — P. 729–744. 9. Christensson A., Laurell C-B., Lilja H. Enzymatic activity of prostate-specific antigen: and its reactions with extracellular serine proteinase inhibitors // Eur. J. Biochem. — 1990. — Vol. 194. — P. 755–763. Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Общие вопросы онкологии 10. Stenman U.H, Leinonen J., Alfthan H. et al. A complex between prostatespecific antigen and 1-antichymotrypsin is the major form of prostatespecific antigen in serum of patients with prostatic cancer: Assay of the complex improves clinical sensitivity for cancer // Cancer. Res. — 1991. — Vol. 51. — P. 222–226. 11. Ban Y., Wang M.C., Watt K.W. et al. The proteolytic activity of human prostate-specific antigen // Boichem. Biophys. Res. Commun. — 1984. — Vol. 123. — P. 482–488. 12. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. — М., 1999. — 153 с. 13. Myrtle Y.F., Kimley P.Y., Your Z.P. et al. Clinical utility of prostate specific antigen (PSA) in the management for prostate cancer. In advances in cancer diagnosis // San Diego Hybritech. Jnc. — 1986. — Vol. 1. — P. 1–6. 14. Григорьев М.Э., Мазо Б.Е., Степенский А.Б., Соловьева Е.В. Количественный мониторинг простатического специфического антигена, его вариантов и молекулярных форм в скрининге и мониторинге больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы // Вестн. Рос. гос. мед. ун-та. — 2004. — Т. 33, №2. — С. 51–56. 15. Энциклопедия клинических лабораторных тестов / Под ред. Н.У. Тица, гл. ред. рус. изд. Меньшиков. — М.: Лабинформ, 1997. — 942 c. 16. Diamandis E.P. Prostate specific antigen — new applications in breast and other cancers. // Anticancer Res. — 1996. — Vol. 16, N 6 C. — P. 3983–3986. 17. Miller M.C., O’Dowd G.J., Partin A.W. et al. Contemporary use of complexed PSA and calculated percent free PSA for early detection of prostate cancer;

impact of changing disease demographics // Urology. — 2001. — Vol. 57, N 6. — P. 1105–1111. 18. Lilja H., Haese A., Bjork T. et al. Significance and metabolism of complexed and noncomplexed prostate specific antigen forms, and human glandular kallikrein 2 in clinically localized prostate cancer before and after radical prostatectomy // J. Urol. — 1999. — Vol. 162. — P. 2029–2035. 19. Сергеева Н.С., Русаков И.Г., Мишунина М.П. Роль простат-специфического антигена в диагностике и мониторинге больных раком предстательной железы: Пособие для врачей. — М., 2000. — 18 с. 20. Sumi Sh., Aria K., Yoshida K. Separation methods applicable to prostate cancer dicynosis and monitoring therapy // J. Chromatogr. B. — 2001. — Vol. 764. — P. 445–455. 21. Veneziano S, Pavlica P, Querz S.R. et al. Correlation between prostatespecific antigen and prostate volume evaluated by transrectal ultrasonography: usefulness in diagnosis of prostate cancer // Eur. Urol. — 1990. — Vol. 18. — P. 112–116. 22. Babaian R.J., Miyashita H., Evans R.B., Ramirez E.I. The distribution of prostate specific antigen in men without clinical or pathological evidence Серологические опухоль-ассоциированные маркёры of prostate cancer: relationship to gland volume and age // J. Urol. — 1992. — Vol. 147. — P. 837–840. 23. Benson M.C., Whang I.S., Olsson C.A. et al. The use of prostate specific antigen density to enhance the predictive value of intermediate levels of serum prostate specific antigen // Ibid. — 1992. — Vol. 147. — P. 817–821. 24. Etzioni R., Shen Y., Petteway J.C., Brawer M.K. Age-specific prostatespecific antigen: a reassessment // Prostate Suppl. — 1996. — Vol. 7. — P. 70–77. 25. Catalona W.J., Partin A.W., Slawin K.M. et al. Use of the percentage of free prostate-specific antigen to enhance differentiation of prostate cancer from benign prostatic disease // JAMA. — 1998. — Vol. 279. — P. 1542– 1547. 26. Bangma C.H., Kranse R., Blijenberg B.G., Schroder F.H. The value of screening tests in the detection of prostate cancer. Part II: Retrospective analysis of free/total prostate-specific analysis ratio, age-specific reference ranges, and PSA density // Urology. — 1995. — Vol. 46. — P. 779–784. 27. Prestigiacomo A.F., Lilja H., Pettersson K. et al. A comparison of the free fraction of serum prostate specific antigen in men with benign and cancerous prostates: the best case scenario // J Urol. — 1996. — Vol. 156. — P. 350–354. 28. Carter B.C., Pearson J.D., Metter E.J. et al. Longitudinal evaluation of prostate-specific antigen levels in men with and without prostate disease // JAMA. — 1992. — Vol. 267. — P. 2215–2220. 29. Gann P.H., Hennekens C.H., Stampfer M.J. A prospective evaluation of plasma prostate-specific antigen for detection of prostatic cancer // Ibid. — 1995. — Vol. 273. — P. 289–294. 30. Schmid H.P. Prostate specific antigen doubling time in diagnosis and follow-up of patients with prostate cancer // Tumour Marker Update. — 1996. — Vol. 8. — P. 71–77. 31. Collins G.N., Martin P.J., Wynn-Davies A. et al. The effect of digital rectal examination, flexible cystoscopy and prostatic biopsy on free and total prostate specific antigen, and the free-to-total prostate specific antigen ratio in clinical practice // J. Urol. — 1997. — Vol. 157. — P. 1744–1747. 32. Herschman J.D., Smith D.S., Catalona W.J. Effect of ejaculation on serum total and free prostate-specific antigen concentrations // Urology. — 1997. — Vol. 50. — P. 239–243. 33. Воробьев А.В. Скрининг мужского населения, стандартное обследование пациентов, классификация рака предстательной железы // Практическая онкология. Рак предстательной железы. — 2001. — Т. 6, № 2. — С. 8–16. 34. Partin A.W, Braver M.K., Bartsch G. et al. Complexed prostate specific antigen improves specificity for prostate cancer detection: results of a prospective multicenter clinical trial // J. Urol. — 2003. — Vol. 170. — P. 1787–1791.

Общие вопросы онкологии 35. American Urological Association Prostatespecific antigen (PSA) best practice policy // Oncology. 2000. — Vol. 14, N 2. — P. 267–268. 36. Woodrum D., French C., Shamel L.B. Stability of free prostate-specific antigen in serum sumples under a variety of sample collection and sample storage condition // Urology (Suppl. 6A). — 1996. — Vol. 48. — P. 33–39. 37. Сергеева Н.С., Мишунина М.П., Кушлинский Н.Е. и др. Рак предстательной железы и простатспецифический антиген // Рос. онкол. журн. — 2000. — № 1. — С. 44–48. 38. Stamey T.A., Kabalin J.N., McNeal J.E. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. II Radical prostatectomy treated patients // J. Urol. — 1989. — Vol. 141. — P. 1076– 1083. 39. Stamey T.A., Kabalin J.N., Ferrari M. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of the prostate. III Radical treated patients // J. Urol. — 1989. — Vol. 141. — P. 1084. 40. Ахмедова С.А. Совершенствование клинико-лабораторной концепции использования СА125 у больных раком яичников: Автореф. дис. … канд. биол. наук. — М., 2003. — 25 с. 41. Сергеева Н.С., Ермошина Н.В., Мишунина М.П. и др. Использование опухолеассоциированных маркеров для диагностики и контроля за эффективностью терапии больных распространенным раком яичников: Пособие для врачей. — М., 2002. — 23 с. 42. NIH Consensus Conference Ovarian Cancer: Scrining, treatment and Follow-up // JAMA. — 1995. — Vol. 273. — P. 491. 43. Masahashi T., Matsuzawa K., Ohsawa M. et al. Serum CA 125 levels in patients with endometriosis: changes of CA 125 levels during menstruation // Obstet Gynecol. — 1988. — Vol. 72, N 3. — P. 328. 44. Lehtovirta P., Apter D., Stenman V.H. Serum CA 125 levels during the menstrual cycle // Br. J. Obstet. Gynaecol. — 1990. — Vol. 97. — P. 930– 933. 45. Koper N.P., Thomas C.M.G., Massuger et al. Serum CA125 concentrations in women of different ages, hormonal status, or clinical conditions // Int J. Gynecol Cancer. — 1997. — Vol. 7. — P. 405–411. 46. Bast R.C., Xu F.J., Yu Y.U. et al. CA 125: The past and the future // Int. J. Biol. Markers. — 1998. — Vol. 13, N 4. — P. 179–187. 47. Kabawat S.E., Bast R.C.Jr., Bhan A.K. et al. Tissue distribution of a coelomic-epithelium-related antigen recognized by the monoclonal antibody OC 125 // Int J. Gynecol. Pathol. — 1983. — N 2. — P. 275–285. 48. Tuxen M.K. Tumor marker CA125 in ovarian cancer // J. Tumor Marker Oncol. — 2001. — Vol. 16, N 1. — P. 49–67. 49. Pandha H.S., Waxman J. Tumor marker. Review // Q. J. Med. — 1995. — Vol. 88. — P. 233–241. 50. Африкян М.Н., Жордания К.И. Клиническая оценка применения карбогидратного антигена СА 125 в процессе диагностики и лечения Серологические опухоль-ассоциированные маркёры больных раком яичников // Вестн. ВОНЦ АМН СССР. — 1990. — № 2. — С. 22–24. 51. Meden H., Fattahi-Meibodi A. CA 125 in benign gynecological conditions // Int. J. Biol. Markers. – 1998. – Vol. 13, N 4. – P. 231-237. 52. Fateh-Moghadam A., Stieber P., Seidel D. Tumormarker und ihr sinnvoller Einsatz. J. Hartmann Verlad Gmbh. — 1991. 53. Tabor A., Jensen F.R., Bock J.E. et al. Feasibility study of randomized trial of ovarian cancer screening // J. Med. Screen. — 1994. — Vol. 1, N 4. — P. 215–219. 54. Опухолевые маркеры и их обследование // Сборник по материалам фирмы Immunotech (A coulter company), серия «Info line». — Прага, 1998. — 28 с. 55. Шелепова В.М., Порханова Н.В., Соколов А.В. и др. Значение определения СА125 в диагностике и прогнозировании рецидивов рака яичников // Акуш. и гин. — 1996. — № 1. — С. 21–25. 56. Алексеева М.Л., Андреева Е.Н., Новиков Е.А. и др. Определение антигенов СА125, СА199 и РЭА у гинекологических больных для дифференциальной диагностики и оценки эффективности оперативного лечения и последующего мониторинга // Там же. — 1995. — № 5. — С. 25–28. 57. Алексеева М.Л., Фанченко Н.Д., Новиков Е.А. и др. Опухолевые маркеры в гинекологии // Там же. — С. 35–37. 58. Woolas R.P., Conaway M.R., Xu F. et al. Combinations of multiple serum markers are superior to individual assay for discriminating malignant from benign perlvic masses // Gynecol. Oncol. — 1995. — Vol. 59. — P. 111–116. 59. Rustin G.J.S. The clinical value of tumor markers in managements of ovarian cancer // Ann. Clin. Biochem. — 1996. — Vol. 33. — P. 284–289. 60. ACOG Committee Opinion Number 280: The Role of the Generalist Obstetrician-Gynecologist in the Early Detection of Ovarian Cancer // Obstet Gynecol. — 2002. — Vol. 100. — P. 1413. 61. Brooks S.E. Preoperative evaluation of patients with suspected ovarian cancer // Gynecol Oncol. — 1994. — Vol. 55. — P. S80. 62. Wanebo H.J., Rao B., Pinsky C.M. et al. Preoperative carcinoembryonic antigen level as a prognostic indicator in colorectal cancer // N. Engl. J. Med. — 1978. — Vol. 299. — Р. 448. 63. Slentz K., Senagore A., Hibbert J. et al. Can preoperative and postoperative CEA predict survival after colon cancer resection? // Am. Surg. — 1994. — Vol. 60. — P. 528. 64. Пророков В.В., Малихов А.Г., Кныш В.И. Современные принципы диагностики и скрининга рака прямой кишки // Практическая онкология. Рак прямой кишки. — 2002. — Т. 3, № 2. — С. 77–81. 65. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические опухолевые маркеры и их применение в клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. — М., 2000.

Общие вопросы онкологии 66. Ebeling F.C., Schmitt U.M., Untch M. et al. Tumour marker CEA and CA 15-3 as prognostic factors in breast cancer — univariate and multivariate analis // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19, N 4A. — P. 2545–2550. 67. Steiber P., Fateh-Moghadam A., Wadlich H. et al. CA 72-4;

A new tumor marker for stomach cancer // Recent Results in Tumor Diagnosis and Therapy / Ed. R. Klapdor. — Munich: Zuckschwerdt, 1990. — P. 23–26. 68 Fillela, Molina R., Jo J. et al. Tumor associated glykoprotein 72 (TAG 72) levels in patients with non-malignant disease // Bull. Cancer. — 1992. — P. 271–277. 69. Kodama I., Koufugi K., Kawabata F. et al. The clinical efficacy of CA 72-4 as a serum marker for gastric cancer in comparison with CA 19-9 and CEA // Int. Surg. — 1995. — Vol. 80. — P. 45. 70. Lamerz R. CA 72-4 (TAG 72-4) // Clinical Laboratory Diagnosis / Ed. L. Thomas. — Frankfurt: TH-Books. 1st English ed., 1998. — P. 9522– 955;

5th German ed., 1998. — P. 973–976. 71. Lokich J.J., Zamcheck N., Lowenstein M. Sequantial canceroembryonic antigen levels in the therapy of metastatic Breast Cancer // Ann. Intern. Med. — 1978. — Vol. 89. — P. 902. 72. Heinemann V., Schermuly M.M., Stieber P. et al. CA19-9: A predictor of response in pancreatic cancer treated with gemcitabine and cisplatin // Anticancer Res. — 1999. — Vol. 19. — P. 2433. 73. Cataltepe S., Luke C., Silverman G. et. al. TD-10 SCC antigen workshop // Tumor Biol. — 2002. — Vol. 23. — P. 17. 74. Nilsson O., Roijer E., Nilsson K. Characterisation of ISOBM TD-10 SCCA monoclonal antibodies // Ibid. — P. 15. 75. Roijer E., Kosinska U., Andersson J. et al. Rearrangement of SCC antigen genes // Ibid. — 1998. — Vol. 19. — P. 84. 76. Ngan H., Cheung A., Lauder J. et al. Prognostic significance of serum tumor markers in carcinoma of the cervix // Ibid. — P. 439–444. 77. Schmidt-Rhode P., Shulz K., Sturm G. et al. SCC antigen for monitoring cervical cancer // Int. J. Biol. Markers. — 1988. — Vol. 3, N 2. — P. 87–94. 78. Gaarenstroom K., Bonfrer J., Korse C. et al. Value of CYFRA 21-1, TPA and SCC antigen in predicting extracervical disease and prognosis in cervical cancer // Anticancer Res. — 1997. — Vol. 17, N 4. — P. 2955– 2958. 79. Rosati G., Riccardi F., Tucci A. Use of tumor markers in the management of head and neck cancer // Int. J. Biol. Markers. — 2000. — Vol. 15, N 2. — P. 179–183. 80. Hefler L., Obermair A., Tempfler C. et al. Serum concentrations of SCC antigen in patients with vulvar intraepithelial neoplasia and vulvar cancer // Int. J. Cancer. — 1999. — Vol. 84, N 3. — P. 299–303. 81. Niklinski J., Furman M., Kozlowski M. Evaluation of SCC antigen in the diagnosis and follow-up of patients with non-small cell lung carcinoma // Neoplasma. — 1999. — Vol. 39. N 5. — P. 279–282. Серологические опухоль-ассоциированные маркёры 82. Esajas M., Duk J., de-Bruijn H. et al. Clinical value of routine serum SCC antigen in follow-up of patients with early-stage cervical cancer // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19, N 19. — P. 3960–3966. 83. Micke O., Prott F., Schafer U. et al. The impact of SCC antigen in the follow-up after radiotherapy in patients with cervical cancer // Anticancer Res. — 2000. — Vol. 20, N 6. — P. 5113–5115. 84. de Bruijn H., Duk J., Vander Zee A. et al. The clinical value of SCC antigen in cancer of the uterine cervix // Tumor Biol. — 1998. — Vol. 19. — P. 505–516. 85. Takeda M., Sakuragi N., Okamoto K. et al. Preoperative serum SCC, CA 125 and CA 19-9 levels and lymph node status in squamous cell carcinoma of the uterine cervix // Acta Obstet. Gynecol. Scand. — 2002. — Vol. 81, N 5. — P. 451–457. 86. Сергеева Н.С., Дубовецкая О.Б., Маршутина Н.В. и др. Опухолеассоциированный серологический маркер SCC на этапах лечения и в мониторинге больных раком шейки матки // Рос. онкол. журн. — 2004. — № 4. — С. 12–14. 87. Bon G.G., Kenemans P., Yedeemac A. et al. Clinical relevance of the tumor marker CA 15-3 in the management of cancer patients // From Clone to Clinic / Eds D.J.A. Crommelin, H. Schellekens. —Netherlands: Kluwer Academic Publishers, 1990. — P. 111–122. 88. Маршутина Н.В., Сергеева Н.С. Серологические опухолевые маркеры в первичной диагностике и мониторинге больных раком молочной железы // Рос. онкол. журн. — 2002. — № 4. — С. 45–48. 89. Vashi A.R., Oesterling J.E. Percent free prostate-specific antigen: entering a new era in t detection of prostate cancer // Mayo. Clin. Proc. — 1997. — Vol. 72, N 4. — P. 337–344. 90. Абелев Г.И. Эмбриональные антигены в опухолях. Анализ в системе альфа-фетопротеина. Опухолевый рост как проблема биологического развития. — М., 1979. — С. 148–173. 91. Таранов А.Г. Диагностические тест-системы (радиоимунный и имуноферментный методы диагностики). — М.: Издатель Макеев, 2002. — 287 c. 92. Birkenfeld S., Noiman G., Krispin M. et al. The incidence and significance of serum HCG and CEA in patients with gastrointestinal malignats tumors // Eur. J. Surg. Oncol. — 1989. — Vol. 15. — P. 103–108. 93. Elgenbrodt E., Basenau D., Holthusen S. et al. Quantification tumor type M2 pyruvate kinase (TuM2-PK) in human carcinomas // Anticancer Res. — 1997. — Vol. 17 — P. 3135–5156. 94. Oremek G.M., Teigelkamp S., Kramer W. et al. The pyruvate kinase isoenzyme M2 (Tu M2-PK) as a tumor marker for renal carcinoma // Ibid. — 1999. — Vol. 19. — P. 2599–2602. 95. Heicappell R., Schostak M., Muller M. et al. Evaluation of urinary bladder cancer antigen as a marker for diagnosis of transitional cell carcinoma Общие вопросы онкологии of the urinary bladder // Scand. J. Clin. Lab. Invest. — 2000. — Vol. 60, N 4. — P. 275–282. 96. Hernandez-Cerceno M., Gonzalez de Buitrago J.M., Navajo. Cytokeratins (UBC and CyFRA 21-1) and nuclear matrix proteins (NMP22) as urine tumor markers in the diagnosis of bladder cancer // Med. Clin. (Barc). — 2000. — Vol. 114, N 10. — P. 361–366. 97. Silen A., Rizvi S.S., Letocha H. et al. Evaluation of the UBC test in the urine of healthy individuals, patients with benign disorders and urinary bladder cancer // Oncol. Rep. — 2000. — Vol. 7, N 6. — P. 1269–1274. 98. Сергеева Н.С., Родина И.А., Русаков И.Г. и др. Исследование UBC антигена как возможного уринологического маркера рака мочевого пузыря // Рос. онкол. журн. — 2004. — № 1. — С. 30–33. 99. Сергеева Н.С., Русаков И.Г., Мазо Е.Б. и др. Использование маркера UBC в диагностике рака мочевого пузыря: Пособие для врачей. — М., 2004. — 18 с. 100. Сергеева Н.С., Маршутина Н.В. Серологические маркеры в онкопульмонологии // Клиническая онкопульмонология / Под ред. А.Х. Трахтенберга, В.И. Чиссова. — М.: ГЭОТАР-Медицина, 2000. 101. Roodman G.D. Cell biology of the osteoclast // Exp. Hematol. — 1999. — Vol. 27. — P. 1229–1241. 102. Halleen J.V., Hentunen T.A., Hellman J. et al. Human bone tartrateresistant acid phosphatase: Purification and development of an immunoassay // J. Bone Miner. Res. — 1996. — Vol. 11. — P. 1444–1452. 103. Halleen J.M., Alatalo S.L., Jackal A.J. et al. Tartrate-resistant acid phosphatase 5b: a novel serum marker of bone resorption // Ibid. — 2000. — Vol. 15. — P. 16-19. 104. Mose S., Menzel Ch., Kurth A.A. et al. Tartrate-resistant acid phosphatase 5b as serum marker of bone metabolism in cancer patients // Anticancer Res. — 2003. — Vol. 23 — P. 2783–2788. 105. Любимова Н.В., Пашков М.В., Тюляндин С.А. и др. Тартратрезистентная кислая фосфатаза – биохимический критерий костного метастазирования // Сибир. онкол. журн. — 2004. — № 12. – С. 22–25. 106. Сергеева Н.С., Мишунина М.П., Маршутина Н.В. и др. TRAP-5b — новый серологический маркер метастатического поражения костной ткани // Рос. онкол. журн. — 2005. — № 6. — С. 8–12.

ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По данным ВОЗ, 70–75% онкологических больных нуждаются в проведении лучевой терапии, этот показатель ниже 70% при занижении показаний к лучевому лечению или в ряде регионов при неадекватном техническом оснащении отделений лучевой терапии. В 2004 г. в Российской Федерации выявлено 468 029 больных (219 414 мужчин и 248 615 женщин) с впервые установленным диагнозом злокачественного новообразования. Прирост абсолютного числа заболевших злокачественными новообразованиями по сравнению с 2003 г. составил 2,8%. Число состоявших на учёте больных со злокачественными новообразованиями в 2004 г. составило 2 319 740 человек, т.е. 1,6% населения страны. 43,3% злокачественных новообразований были диагностированы в I–II стадии, 24,8% – в III стадии. Рак в стадии in situ был установлен в 0,7% всех новых случаев. Морфологическая верификация диагноза злокачественного новообразования выполнена в 79,1% случаев. Доля больных, умерших в течение 1-го года после установления диагноза, составила 33,2% (в 2003 г. 33,8%). В 2004 г. в онкологических учреждениях России из больных, взятых на учёт с диагнозом злокачественного новообразования, получили специальное противоопухолевое лечение по радикальной программе 227 505 (51,4%) человек. Отношение числа закончивших радикальное лечение к числу больных, выявленных в I–III стадии опухолевого процесса, составило 75,4%. В 2004 г. 22 832 (5,2%) больных со злокачественными новообразованиями от числа вновь выявленных и 7,5% от числа больных, выявленных в I–III стадии опухолевого процесса, от проведения лечения отказались. Среди отказавшихся от лечения 32,3% составили больные с опухолевым процессом I–II стадии. В 2004 г. 39 233 пациента (8,9% от числа больных со злокачественными новообразованиями с впервые установленным диагнозом и 13,0% от числа больных с I–III стадией опухолевого процес Общие вопросы онкологии са) не получили специального лечения в связи с наличием противопоказаний к его проведению. Среди них доля пациентов с опухолевым процессом I–II стадии составила 23,8%. По сравнению с 2003 г. увеличился удельный вес хирургического метода в качестве самостоятельного специального лечения – 44,3%, а также наиболее эффективного комбинированного или комплексного метода – 31,7%. Доля лучевого метода в структуре применяемых видов лечения снизилась (15,7% против 16,2% в 2003 г.). Лучевой метод как самостоятельное лечение преобладал при лечении злокачественных заболеваний шейки матки – 50,4%, полости рта и глотки – 42,7%, гортани – 38,4%, пищевода – 27,8%. Комбинированный или комплексный метод использовался в наибольшем объёме при лечении злокачественных новообразований молочной железы – 73,6%, яичников – 76%, тела матки – 62,2%, гортани – 39,4%, мочевого пузыря – 37,7%. Химиолучевой метод в качестве самостоятельного лечения применялся у 2,6% больных. Лучевой метод в сочетании с другими методами применён у 18,3% больных со злокачественными новообразованиями: при опухолях полости рта и глотки – 58,1%, шейки матки – 56,1%, гортани – 44,5%, пищевода – 32,4%.

ЛЕЧЕНИЕ Для планирования лечения онкологического больного необходимо учитывать следующие моменты. Клинический диагноз должен быть подтверждён морфологически. Если все попытки (пункция, трепано- и ножевая биопсии) оказываются безуспешным, заключительным этапом диагностики является операция. Исключение составляет одна ургентная ситуация – поражение средостения с синдромом сдавления верхней полой вены либо трахеи. В этом случае предположительный диагноз ставят на основании данных рентгенологического и ультразвукового исследований, а затем вопрос о срочном лечебном пособии решает расширенный консилиум специалистов. Как только состояние больного улучшится, прибегают к уточняющей диагностике, включающей инвазивные методы (трахеобронхоскопия с биопсией либо транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, трансторакальная пункция, парастернальная медиастинотомия). После завершения первичной и уточняющей диагностики план лечения обязательно составляет консилиум в составе хирурга, лучевого терапевта и химиотерапевта.

Лучевая терапия в онкологии Общие вопросы онкологии При планировании лечебной тактики необходимо определить, что превалирует, польза от противоопухолевого лечения или риск тяжёлых осложнений и ухудшение качества жизни пациентов. Анализ неудач хирургического лечения свидетельствует, что 30– 40% из них приходится на рецидивы в локорегионарной зоне. Это больные, которым необходимо проводить дополнительную лучевую терапию до, во время операции или после неё. Таким образом можно улучшить результаты лечения онкологических больных за счёт снижения частоты рецидивов. При лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующих излучений, источниками которых служат радиоактивные изотопы и аппараты. При воздействии излучений на биологические объекты происходит ионизация и возникает цепь радиационно-химических реакций. При этом одну из основных ролей играет радиолиз воды. Цепная реакция завершается выходом свободных радикалов, токсичных для опухолевых и нормальных клеток. Различают фотонное и корпускулярное излучение. Глубина проникновения в ткани и плотность ионизации зависят от массы частицы и её заряда. При квантовом излучении, практически не располагающем массой, глубина проникновения в ткани значительна, плотность невелика. Именно его используют для всех видов наружного облучения (гамма-аппараты). Используют также ускорители электронов, генерирующие пучки быстрых электронов и фотонное (тормозное) излучение высоких энергий. Из корпускулярного излучения в клинических целях применяют нейтроны и протоны. В связи с особенностью протонного пучка, отдающего энергию коротким импульсом в пределах пика Брега (пик Брега – интервал, в пределах которого реализуется заданная лечебная доза), его применяют для прицельного облучения небольших, глубокорасположенных мишеней (гипофиз, сетчатка глаза). Нейтроны обеспечивают большую плотность ионизации, при этом нивелируется кислородный эффект, поэтому их применяют при лечении особо радиорезистентных опухолей или рецидивов.

ЦЕЛИ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Лучевая терапия – локальный метод лечения злокачественных опухолей, направлена на улучшение результатов локального лечения новообразований. Лучевую терапию используют как самостоятельный метод, как компонент комбинированного и комплексного лечения.

Самостоятельная лучевая терапия: дистанционная (ДЛТ), контактная (внутриполостная – ВПЛТ, внутритканевая, аппликационная) и сочетанная. В объём облучения обязательно включают первичный очаг и зоны субклинического распространения опухоли в прилежащих тканях, лимфатических путях и узлах первого порядка. Цель лучевой терапии – радикальное, паллиативное, симптоматическое лечение. Варианты комбинированной лучевой терапии: предоперационная (ДЛТ), интраоперационная (ИОЛТ: ДЛТ или контактная), послеоперационная (ДЛТ, ВПЛТ, сочетанная). При определении показаний к комбинированному лечению больных со злокачественными новообразованиями необходимо изучить и оценить индивидуальные прогностические факторы, обусловленные как состоянием пациента, так и особенностями течения опухолевого процесса. Локализация опухоли. Степень распространения опухолевого процесса. Характер роста опухоли. Гистологическая структура и степень анаплазии. Темпы роста опухоли. Пути распространения. Возможность выполнения и объём операции. Общее состояние больного.

ЦЕЛИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Расширение показаний к радикальному комбинированному лечению больных с местно-распространёнными опухолями. Повышение онкологической радикальности при выполнении операций. Снижение частоты развития рецидивов. Различают 3 основные формы предоперационной лучевой терапии. Облучение резектабельных форм опухоли. Облучение условно-резектабельных опухолей. Облучение с отсроченным селективным оперативным вмешательством. При облучении зон клинического и субклинического распространения опухоли перед операцией прежде всего добиваются летального повреждения наиболее высокозлокачественных пролиферирующих клеток, большая часть которых расположена в хорошо оксигенированных периферических участках новообразования, в зонах её роста как в пер Лучевая терапия в онкологии вичном очаге, так и в метастазах. Летальные и сублетальные повреждения получают и неразмножающиеся комплексы раковых клеток, благодаря чему снижается их способность к приживлению в случае попадания в рану, кровеносные и лимфатические сосуды. Гибель опухолевых клеток в результате лучевого воздействия приводит к уменьшению размера опухоли, отграничению её от окружающих нормальных тканей за счёт разрастания соединительных элементов (при проведении длительного предоперационного облучения и отсроченных операциях). При морфологическом исследовании удалённых опухолевых тканей выявляют повышение степени дифференцировки в результате гибели анаплазированных более радиочувствительных клеток. Лучевое поражение опухоли выражается в усилении дистрофических и некробиотических процессов: исчезновении митозов, дискомплектации раковых клеток, усилении плазмоцитарной и гистиоцитарной инфильтрации стромы, пролиферации фибробластов, нарастании склероза. Эти факторы способствуют повышению резектабельности опухоли, возможности абластичного выполнения оперативных вмешательств, уменьшая частоту развития рецидивов и метастазов. Для увеличения очаговой дозы излучения при предоперационном облучении нужно использовать радиопротекторы, защищающие нормальные органы и ткани (кратковременная гипоксия, создаваемая вдыханием газовой смеси, содержащей 8–10% кислорода), нетрадиционные схемы фракционирования дозы (мультифракционированное, динамическое облучение). Повышение эффекта от ионизирующего излучения без увеличения дозы достигают применением радиосенсибилизаторов – гипербарической оксигенации, электронакцепторных соединений, локальной СВЧ-гипертермии.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Общие вопросы онкологии Распад опухоли с угрозой кровотечения. Ослабленное состояние больного при наличии выраженной анемии, интоксикации. Средняя и тяжёлая степень сахарного диабета.

МЕТОДИКИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОГО ОБЛУЧЕНИЯ Режим классического фракционирования: 2 Гр до суммарной очаговой дозы (СОД) 40–45 Гр за 4–4,5 нед лечения. В объём облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Операцию выполняют через 2–3 нед.

Укрупнённое фракционирование: 4–5 Гр за 4–5 дней до СОД 20–25 Гр. В объём облучения включают первичную опухоль и зоны регионарного метастазирования. Операцию выполняют через 1–3 дня.

ЦЕЛИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Стерилизация операционного поля от рассеянных в процессе оперативного вмешательства злокачественных клеток и их комплексов. Эрадикация оставшихся злокачественных тканей после неполного удаления опухоли и метастазов.

ПРЕИМУЩЕСТВА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Выбор объёма и методики облучения на основе данных, полученных во время операции, и морфологического изучения удалённых тканей. Не оказывает влияния на сроки операции. Не влияет на ход операции и послеоперационного периода. В объём облучения включают зоны субклинического распространения или регионарного метастазирования опухоли.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Осложнённый длительный послеоперационный период. Ослабленное состояние больного (выраженная анемия). Декомпенсация жизненно важных функций.

Лучевая терапия в онкологии МЕТОДИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Дозы облучения при радикально выполненных операциях: 45–50 Гр в режиме классического фракционирования (1,8–2 Гр в день 5 дней в неделю) или средними фракциями 3–3,5 Гр с дневным дроблением с интервалом между ними 4–5 ч. При нерадикальных операциях необходимо проводить дистанционную лучевую терапию в самостоятельном варианте или сочетанную лучевую терапию по радикальной программе. Дозы самостоятельной ДЛТ: 60–70 Гр (схема динамического фракционирования – 3 фракции по 4 Гр, далее по 2 Гр с дневным дроб лением дозы на 2 фракции с интервалом между ними 4–5 ч;

гиперфракционирование – 1,2 Гр 3 раза в день с интервалом 4–5 ч). Дозы сочетанной лучевой терапии: 40–60 Гр – ДЛТ (схема динамического фракционирования – 3 фракции по 4 Гр, далее по 2 Гр с дневным дроблением дозы на 2 фракции с интервалом между ними 4–5 ч), 28–35 Гр – контактная лучевая терапия (5–7 Гр 1– 2 раза в неделю). Интервал между операцией и началом лучевой терапии составляет 3 нед. В случаях отсрочки начала облучения из-за нарушения процессов заживления послеоперационной раны возрастает потенциальная опасность активного роста диссеминированных опухолевых клеток.

ЦЕЛЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ Облучение злокачественных опухолей однократной высокой дозой ионизирующего излучения, когда доступ к опухоли обеспечен хирургическим путём и облучается опухоль или ложе после её удаления. Показания к ИОЛТ: местно-распространённый опухолевый процесс;

рецидивы опухоли после лучевого, комбинированного и хирургического лечения. Варианты ИОЛТ: облучение ложа опухоли после радикальной операции – вариант послеоперационной лучевой терапии;

облучение опухоли перед её удалением – вариант предоперационной лучевой терапии;

облучение остаточной опухоли после нерадикальной операции;

облучение нерезектабельной опухоли (пробная операция). Дозы ИОЛТ: 15 Гр;

20–25 Гр в условиях общей газовой гипоксии.

Общие вопросы онкологии ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ План лечения больных со злокачественными новообразованиями обязательно должен обсуждаться и утверждаться на консилиуме в составе хирурга, лучевого терапевта, химиотерапевта с участием рентгенологов, анестезиологов. Индивидуально решают вопрос о необходимости консультации других специалистов – кардиолога, невропатолога, эндокринолога и т.д.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА С больным необходимо провести разъяснительную беседу и ответить на следующие вопросы: как действует лучевая терапия, каковы успехи лучевой терапии, каков риск лучевой терапии, как проводится сеанс облучения, побочные эффекты (реакции), режим, диета (необходима щадящая диета, исключающая острую, кислую, соленую и грубую пищу, включающая большое количество жидкости – около 2 л в день). Не рекомендуют загорать, посещать сауну, принимать биостимуляторы, а различные витамины и пищевые добавки принимать только по рекомендации лечащего врача.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ После завершения лечения через 1 мес проводят контрольное обследование с оценкой эффекта проведённого лечения. При наличии остаточной опухоли и выявлении генерализации опухолевого процесса намечают дальнейшую тактику лечения на консилиуме специалистов (хирург, лучевой терапевт, химиотерапевт). При излечении больному рекомендуют динамическое наблюдение с контрольным обследованием каждые 3 мес в течение 1-го года наблюдения, далее 1 раз в год.

Лучевая терапия в онкологии Общие вопросы онкологии ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ Частные вопросы онкологии ЭТИОЛОГИЯ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Процесс канцерогенеза опухолей головы и шеи включает динамические взаимодействия многих факторов. Приблизительно 90% опухолей головы и шеи возникает после воздействия канцерогенов, известных как канцерогены верхнего отдела дыхательного и пищеварительного тракта. Основной канцероген плоскоклеточной карциномы головы и шеи — табак и табакоподобные вещества, такие, как листья бетеля. С табаком тесно взаимосвязано употребление алкоголя, который может усиливать канцерогенный эффект. Другие важные этиологические факторы — вирусы, генетическая предрасположенность, профессиональные вредности, воздействие радиации и питаниеВ.

Воздействие табака и алкоголя Наиболее значимый, широко распространённый и в принципе устранимый канцерогенный фактор — курение. Распространённость курения в России — одна из самых высоких в мире. Около 50–60% мужчин являются активными курильщиками;

возраст начала курения, по данным социологов, в последние годы снизился до 10 лет. Табак оказывает канцерогенное действие, в котором более важна продолжительность, чем интенсивность. Основная канцерогенная активность сигаретного дыма обусловлена содержащимися в нем смолами. Хотя риск возникновения бронхогенного рака при курении сигар ниже, чем при курении сигарет, курение сигар также связано с развитием плоскоклеточного рака головы и шеи. Часто встречающаяся локализация плоскоклеточного рака ротовой полости по латеральной поверхности языка и на дне ротовой полости может быть связана с канцерогенами, попадающими в слюну. У курильщиков, имеющих привычку постоянно держать сигарету в одной и той же части рта, рак развивается именно в этом месте. Это говорит о том, что физическое и термическое воздействие может быть способствующим фактором. Вместе с тем у людей, бросивших курить, по сравнению с людьми, никогда не курившими, риск возникновения рака остается повышенным в течение 15 летВ. Количество курящих людей в развивающихся странах увеличивается на 2% в год, напротив, в развитых странах отмечается уменьшение числа курящих на 1,5% в год. Различные локализации и поражаемость раком головы и шеи наблюдаются в разных регионах, культурах и демографических груп Опухоли головы и шеи пах, соответствующих многочисленным разновидностям табака и других веществ. В США, где людей, курящих табак, больше, чем людей, его жующих, плоскоклеточный рак ротовой полости и гортаноглотки насчитывает около 3% среди всех видов рака, а в Бомбее, где привычно жевать листья бетеля, лайма (разновидность лимона), катеху и арекового ореха, – соответственно 50%. Для тех регионов Азии, где обычно курят сигары домашнего производства, держа зажжённый конец во рту, эндемичен плоскоклеточный рак твёрдого нёба. Наибольшее число случаев рака ротовой полости отмечено в ЮгоВосточной Азии, рака губ – в Ньюфаундленде, рака носоглотки – в Южном Китае. Соотношение заболеваемости плоскоклеточным раком головы и шеи у мужчин и женщин колеблется от 12:1 во Франции до 1:1 в Бангалоре (Индия). В США 40 лет назад это соотношение составляло 4:1, сегодня – 1:2. Заболеваемость раком головы и шеи изменяется на протяжении времени в зависимости от изменения обычаев применения табака. Увеличение употребления табака женщинами, подростками, детьми предполагает повышение смертности от рака головы и шеи в следующие несколько десятилетий. Занимая ведущее место, табак тем не менее не является единственным канцерогенным фактором возникновения опухолей головы и шеи. Накоплены неопровержимые доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем. Алкоголь является важным канцерогенным фактором, способствующим возникновению по крайней мере 75% опухолей головы и шеи. Большинство исследователей считают, что этанол сам по себе является важным факторомВ.

Генетическая связь Частные вопросы онкологии Уровень арильной гидрокарбонгидроксилазы – фермента, который активизирует полициклический гидрокарбонат (главный канцероген в сигаретном дыме), выше у больных раком гортани, чем в контрольной группе. Об ассоциации между развитием плоскоклеточного рака головы и шеи и специфичными человеческими лейкоцитарными антигенами тоже были сообщения. У пациентов с плоскоклеточным раком головы и шеи повышена чувствительность повреждённой кластогениндуцированной хромосомы. О повышении риска плоскоклеточного рака головы и шеи было сообщено в анализе мутагениндуцированных повреждённых хромосом. Генетические факторы и факторы окружающей среды, возможно, помогут прогнозировать заболеваемость ракомВ.

Профессия Факторы риска развития рака — вредные производства (никель, асбест и др.).

Радиация Не существует прямой корреляции между экспозицией ионизирующей радиации и развитием плоскоклеточного рака головы и шеи. Рак кожи ассоциируется с -ультрафиолетовым воздействием;

известны только две ассоциации между радиацией и опухолями верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта – опухоли околоносовых пазух и щитовидной железы. Пациенты, подвергшиеся облучению головы и шеи в детстве, имеют высокий риск возникновения сарком в зрелом возрастеВ.

Питание Эпидемиологические данные свидетельствуют, что витамин А и -каротин играют профилактическую роль в развитии эпителиальных новообразований. Дефицит каротиноидов является фактором риска плоскоклеточного рака верхних дыхательных путей и пищеварительного тракта и рака лёгких. Профилактическую роль могут играть другие микроэлементы в пище, богатой каротиномВ.

САРКОМЫ Саркомы, возникающие в костях или внекостных мягких тканях головы и шеи, встречаются редко. Чаще всего наблюдаются остеогенная саркома, злокачественная фиброгистиоцитома, рабдомиосаркома, фибросаркома, синовиальная саркома, ангиосаркома и хондросаркома. Полное удаление – главное в лечении этих опухолей, роль радиации или химиотерапии менее определённаВ. Остеогенная саркома — наиболее часто встречающееся злокачественное новообразование костей, хотя редко поражает кости черепа и лицевого скелета (менее 10%). При черепно-лицевой остеогенной саркоме прогноз лучше, чем при саркоме длинных костей;

5-летняя выживаемость составляет приблизительно 35–40%. 10% хондросарком наиболее часто образуются в челюстях, околоносовых пазухах и гортани. Хондросаркомы глотки имеют тенденцию к медленному росту, хорошо дифференцированы, вероятность метастазирования небольшая. Благоприятный прогноз наблюдается при радикальном хирургическом удалении опухоли, которое часто дополняется реконструктивной и косметической операцией. Выживаемость при хондросаркоме прямо пропорциональны раз Опухоли головы и шеи меру и стадии опухоли;

5-летняя выживаемость больных с медленно растущими, радикально удалёнными опухолями варьирует от 70 до 90%А. Злокачественная фиброгистиоцитома — самая распространённая саркома мягких тканей у взрослых, но только в 3–10% эта опухоль развивается на голове и шее. Околоносовые пазухи – самая частая первичная локализация опухоли, далее следуют черепно-лицевые кости, глотка, мягкие ткани шеи и ротовая полость. Эти опухоли очень агрессивны, с высокой частотой рецидивов и отдалённых метастазов (25–30%). Метастазы в регионарные лимфатические узлы редки;

2-летняя выживаемость колеблется от 30 до 40%В. Лимфомы могут возникать в любых структурах в области головы и шеи.

Эстезионейробластома Эстезионейробластома (нейробластома органов обоняния) составляет около 3% опухолей носа. Она образуется в обонятельном эпителии верхней носовой полости и решётчатой пазухи. Внутричерепное распространение происходит через естественные отверстия решётчатой кости. Способ лечения зависит от размера и локализации опухоли. Обычно на начальном этапе заболевания выполняют широкое хирургическое иссечение, с краниофасциальной резекцией, которое дополняют полным удалением всего решётчатого комплекса. Дополнительно лучевую и химиотерапию используют для больших опухолей. Опухоль имеет высокую склонность к множественным локальным рецидивам. Количество отдалённых метастазов составляет 10–20%.

Частные вопросы онкологии РАК ГОРТАНИ МКБ-10: · С32 Злокачественное новообразование гортани.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Рак гортани занимает первое место среди злокачественных опухолей головы и шеи, составляя 2,6% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями человека. За последние 10 лет увеличения заболеваемости раком гортани не отмечено. В 2004 г. впервые рак гортани в РФ был диагностирован у 7001 больного. Около 1/3 пациентов (32,4%) имели I и II стадии заболевания, 49,6% – III стадию, 15,5% – IV стадию. Среди больных раком этой локализации 96% составляют мужчины. Пик заболеваемости зафиксирован у мужчин в возрасте 65–74 лет, у женщин – 70–79 лет. Показатель заболеваемости раком гортани составил 4,9 на 100 000 населения. Смертность от рака гортани в 2004 г. среди мужчин составила 5355 человек, среди женщин – 247 человек [8]. В течение первого года после установления диагноза умерли 32,8% больных, что связано не только с поздней диагностикой, но и с отказом больных от ларингэктомии, приводящей к потере голосовой функцииА [23].

ПРОФИЛАКТИКА При анализе частоты заболеваемости раком гортани в различных регионах учитывают комплекс факторов – степень урбанизации, географические особенности, профиль промышленных предприятий, местные обычаи. Наиболее значимым и широко распространённым канцерогенным фактором считают курение. По данным ВОЗ, употребление табака было причиной рака гортани у 85% больных. В России курят 50–60% мужчин. В последние десятилетия возрастает число курящих среди женщин и лиц молодого возраста. Помимо курения, у большинства больных можно отметить в анамнезе длительный период употребления алкоголя, работа в условиях повышенной запылённости (особое значение имеет пыль, содер Опухоли головы и шеи жащая радиоактивные или вредные химические вещества, металлическая пыль), высокой температуры и др. Накоплены доказательства высокой синергической канцерогенной активности курения и злоупотребления алкоголем. В настоящее время установлено, что определённые типы вируса папилломы человека ответственны за развитие рака и предраковых заболеваний различной локализации. Так, папилломатоз, являющийся облигатным предраком гортани, ассоциируется с вирусом HPVs 10 и 11С [15, 16].

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ГОРТАНИ ПО СИСТЕМЕ ТNM (6-е ИЗДАНИЕ, 2002 г.) Гортань делят на 3 отдела: надсвязочный (вестибулярный), область голосовых связок (средний) и подсвязочный. Надсвязочная область: часть надгортанника выше подъязычной кости, включая верхушку;

черпаловидно-надгортанная складка со стороны гортани;

черпаловидный хрящ;

часть надгортанника ниже подъязычной кости;

желудочковые связи (ложные голосовые связки);

гортанные желудочки. Область голосовых связок: истинные голосовые связки;

передняя комиссура;

задняя комиссура. Подсвязочная область – область, находящаяся ниже голосовых связок до нижнего края перстневидного хряща.

Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Tis – преинвазивная карцинома (карцинома in situ).

Надсвязочная область Рак гортани Т1 – опухоль ограничена одной анатомической областью надсвязочной части, подвижность голосовых связок сохранена. Т2 – опухоль поражает слизистую оболочку или несколько анатомических частей надсвязочной области или одну часть надсвязочной области и одну или несколько частей голосовых связок, подвижность голосовых связок сохранена.

Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или распространением на позадиперстневидную область или преднадгортанные ткани. Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или другие прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, включая глубокие мышцы (подбородочно-язычную, подъязычно-язычную, нёбно-язычную и шиловидно-язычную), подподъязычные мышцы. Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Область голосовых связок Tl – опухоль ограничена голосовыми связками(ой) без нарушения подвижности (может быть вовлечена передняя или задняя комиссура). Tla – опухоль ограничена одной связкой. Tlb – опухоль распространяется на обе связки. Т2 – опухоль распространяется на надсвязочную и/или подсвязочную области и/или имеется нарушение подвижности голосовых связок. Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовых связок и/или поражением околосвязочного пространства и/или щитовидного хряща (внутренней пластины). Т4а – опухоль распространяется на щитовидный хрящ и/или прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи, мышцы языка, глотку. Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Подсвязочная область Т1 – опухоль ограничена подсвязочной областью. Т2 – опухоль распространяется на одну или обе голосовые связки со свободной или ограниченной подвижностью. Т3 – опухоль ограничена гортанью с фиксацией голосовой связки. Т4а – опухоль распространяется на перстневидный или щитовидный хрящ и/или на прилежащие к гортани ткани: трахею, щитовидную железу, пищевод, мягкие ткани шеи. Т4b – опухоль распространяется на превертебральное пространство, медиастинальные структуры или охватывает сонную артерию.

Опухоли головы и шеи N – регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 3 см в наибольшем измерении. N2 – метастазы в одном или нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении либо метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. N2a – метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2b – метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения размером до 6 см в наибольшем измерении. N2c – метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон или с противоположной стороны размером до 6 см в наибольшем измерении. N3 – метастазы в лимфатических узлах размером более 6 см в наибольшем измерении.

М – отдалённые метастазы MX – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. М0 – нет признаков отдалённых метастазов. M1 – имеются отдалённые метастазы.

G – гистопатологическая дифференцировка GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированная опухоль.

R-классификация Наличие или отсутствие остаточной опухоли после лечения обозначают символом R. Определения R-классификации применимы ко всем локализациям опухолей головы и шеи. Rх – наличие остаточной опухоли не определяется. R0 – остаточной опухоли нет. R1 – микроскопическая остаточная опухоль. R2 – макроскопическая остаточная опухоль.

Рак гортани pTNM – патологическая классификация Категории рТ, pN, рМ соответствуют категориям Т, N и М. В материале, полученном при частичной шейной лимфодиссекции, должно находиться не менее 6 лимфатических узлов. В материале, полученном при радикальной лимфодиссекции, должно содержаться не менее 10 лимфатических узлов для морфологического исследования.

Группировка по стадиям Стадия 0 – TisN0М0. Стадия I – T1N0М0. Стадия II – Т2N0М0 Стадия III: Т1N1М0;

Т2N1М0;

Т3N0–1М0. Стадия IVa: Т1–3N0–2М0;

Т4аN1–2М0. Стадия IVb – Т4b любая N М0. Стадия IVc – любая Т любая N М1.

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ Наиболее часто раковая опухоль локализуется в вестибулярном отделе гортани. При раке этого отдела гортани чаще, чем при поражении складочного отдела, обнаруживают эндофитный рост опухоли, проявляющийся более злокачественным развитием. Так, при раке вестибулярного отдела гортани эндофитная форма роста опухоли отмечена у 36,6±2,5% больных, смешанная – у 39,8±2,5%;

протекающая менее агрессивно экзофитная форма роста наблюдалась в 23,6% случаев. При поражении голосовых связок эти формы роста опухоли обнаружены у 13,5±3,5, 8,4±2,8 и 78,1±2,9% случаев соответственноB [14, 15]. Типичной морфологической формой злокачественной опухоли гортани был плоскоклеточный ороговевающий рак. Саркомы – редкое заболевание гортани, составляющее, по данным литературы, 0,9–3,2% всех злокачественных опухолей этого органа. Наиболее часто эти опухоли развиваются у мужчин в возрасте от 30 до 50 лет. Саркомы гортани имеют гладкую поверхность, редко изъязвляются, характеризуются медленным ростом и редким метастазированием.

Опухоли головы и шеи Рак гортани Саркомы представляют собой менее однородную группу, чем рак. В литературе описаны круглоклеточная саркома, карциносаркома, лимфосаркома, фибросаркома, хондросаркома, миосаркомаС [14]. Регионарные метастазы при раковых опухолях гортани выявлены у 16,3±1,5% больных, при локализации опухоли в вестибулярном отделе – у 49,2±4,0%, в связочном отделе – у 6,3%, в подсвязочном – у 9,4%. Развитие раковой опухоли вестибулярного отдела отмечают у 60– 65% больных. Рак этой локализации протекает особенно агрессивно;

раковая опухоль быстро распространяется на окружающие ткани и органы: преднадгортанниковое пространство поражается у 37–42% больных, грушевидный синус – у 29–33%, язычные валлекулы – у 18–23%B [14, 24]. Частота поражения раковой опухолью складочного отдела гортани составляет 30–35%. Охриплость, возникающая даже при опухоли голосовых связок небольших размеров, заставляет больного обратиться к врачу вскоре после появления этого симптома. В более позднем периоде к охриплости присоединяется затруднённое дыхание, вызванное стенозом просвета гортани экзофитной частью опухоли и появлением неподвижности одной из её половин. Опухоль поражает преимущественно передние или средние отделы голосовых складок. Клиническое течение рака этого отдела наиболее благоприятноеB [16]. Рак подскладочного отдела гортани диагностируют у 3–5% больных. Опухоли этой локализации имеют, как правило, эндофитную форму роста. Они стенозируют просвет гортани, вызывая затруднение дыхания на вдохе. Распространяясь в направлении голосовой складки и инфильтрируя её, эти опухоли приводят к охриплости;

другое направление роста этих опухолей – верхние кольца трахеи. В 23,4% случаев можно обнаружить распространение опухоли на несколько отделов гортани, что проявляется соответствующей симптоматикойB [14, 16]. Частота регионарного метастазирования рака гортани в значительной степени зависит от локализации опухоли. Так, при поражении вестибулярного отдела она бывает наиболее высокой (35– 45%). Особенно часто метастазы располагаются в области слияния общей лицевой и внутренней яремной вен. Позднее поражаются лимфатические узлы средней и нижней трети глубокой яремной цепи, боковой треугольник шеи. Рак голосовых складок метастазирует редко (0,4–5,0%). Метастазы локализуются в лимфатических узлах глубокой яремной цепи.

Частота регионарного метастазирования при раке подскладочного отдела гортани составляет 15–20%. Метастазами поражаются предгортанные и предтрахеальные лимфатические узлы, а также узлы глубокой яремной цепи и передневерхнего средостения;

отдалённые метастазы выявляют сравнительно редко (1,3–8,4%);

локализуются в лёгких, позвоночнике и других органахB [14, 16, 24].

ДИАГНОСТИКА По характеру первых симптомов заболевания и их изменениям можно судить об исходной локализации опухоли, что важно для прогнозирования прогрессирования и радиочувствительности опухоли. Если больные предъявляют жалобы на парестезию, чувство инородного тела в горле и ощущение неудобства при глотании, то следует исключить опухолевое поражение надскладочного отдела гортани. Присоединение к этим симптомам болей при глотании, иррадиирущих в ухо на стороне поражения, почти патогномонично для опухолей этой локализации. При жалобах пациентов на охриплость можно заподозрить рак складочного отдела гортани. По мере прогрессирования процесса появляются боли, затруднение дыхания, связанные со стенозом гортани. Постепенное увеличение стеноза на фоне медленно прогрессирующей охриплости свидетельствует о поражении подскладочного отделаB [15, 16].

Осмотр и пальпация При осмотре изучают состояние кожи, форму и контуры шеи, степень активных движений гортани, её конфигурацию. При пальпации уточняют объём, конфигурацию, смещаемость гортани, крепитацию, состояние лимфатических узлов шеи. Одновременно следует прислушиваться к дыханию и голосу больного, чтобы не пропустить признаки стеноза гортани и дисфонииB [14].

Опухоли головы и шеи Непрямая ларингоскопия При этом исследовании определяют локализацию и границы опухоли, форму роста, окраску слизистой оболочки, её целостность, величину просвета голосовой щели, степень подвижности голосовых складок, наличие хондроперихондритаB [16].

Фиброларингоскопия Фиброларингоскопия позволяет осмотреть отделы гортани, в ряде случаев недоступные для непрямой ларингоскопии: гортанные желу дочки, фиксированный отдел надгортанника, подскладочный отдел, переднюю комиссуру. Фиброларингоскопия – метод выбора при тризме. При эндоскопии можно произвести прицельную биопсиюB [38].

Рентгенологические методы исследования Рентгенография в боковой проекции в дополнение к данным, полученным при прямой ларингоскопии, позволяет получить сведения о поражении опухолью преднадгортанникового пространства, фиксированного отдела надгортанника, хрящевого скелета гортани и окружающих гортань мягких тканях. Томография позволяет уточнить распространение опухолевого процесса в гортанные желудочки и подскладочный отдел. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки обязательноB [24].

Компьютерная томография КТ имеет большое значение при выявлении прорастания опухоли в преднадгортанниковое и околоскладочное пространствоB [15].

Гистологическое исследование Диагноз злокачественной опухоли любой стадии до начала лечения должен быть подтверждён гистологическим исследованием, которое является заключительным этапом диагностики. Анализ данных о 195 больных, которым биопсия была произведена до поступления в МНИОМ им. П.А. Герцена, выявил ошибочные заключения у 27,7% из них. Достоверные результаты при биопсии были получены в лечебных учреждениях, в которых систематически занимаются диагностикой и лечением онкологических больных и накоплен большой опыт выполнения биопсии и трактовки полученных гистологических препаратовB [16]. В тех случаях, когда повторная биопсия не выявляет опухоль, а клиническая картина характерна для рака, необходимо прибегнуть к интраоперационной диагностике и произвести тирео- или ларингофиссуру со срочным гистологическим исследованием;

этим методом может быть получен необходимый материал и установлен морфологический диагноз.

Исследования регионарных метастазов Появление регионарных метастазов осложняет течение болезни, ухудшает прогноз. Основные методы диагностики регионарных метастазов – пальпация, УЗИ и цитологическое исследование. Пальпация регионарных зон метастазирования на шее должна быть проведена у каждого больного. Необходимое её условие – исследо Рак гортани вание всех возможных зон метастазирования (верхних, средних и нижних узлов глубокой яремной цепи, преларингеальных, претрахеальных, надключичных). УЗИ – один из методов раннего распознавания метастазов рака гортани на шее. Применение современных аппаратов с датчиками 7,5 МГц и более позволяет обнаружить непальпируемые метастазы рака гортани на шее. При подозрении на поражение метастазами выполняют пункцию лимфатического узла (при непальпируемых узлах – под контролем УЗИ). Подозрительными по метастазированию являются нарушение структуры узла, её неравномерность с преобладанием гипоэхогенных участков, рост узла при динамическом наблюденииB [15]. Цитологическое исследование. Тонконюльную аспирационную пункцию регионарных лимфатических узлов на шее выполняют с целью получения морфологического подтверждения регионарных метастазов. При непальпируемых метастазах её производят под контролем УЗИ. Диагностическая достоверность такой пункции с последующим цитологическим исследованием приближается к 100% (у 8,5% после повторной пункции)B [11].

ЛЕЧЕНИЕ Особенность лечения рака гортани – стремление не только излечить больного, но и восстановить голосовую, дыхательную и защитную функции органа. На ранних стадиях рака гортани полного выздоровления можно добиться с помощью лучевой терапии, хирургического вмешательства или их сочетания. Не следует догматически подходить к выполнению первоначального плана лечения. В процессе лучевого лечения выявляют один из наиболее существенных признаков опухоли – её радиочувствительность. В зависимости от её выраженности корректируют первоначальный план леченияB [15, 16, 24]. Планировать лечение необходимо на консилиумах хирургов, лучевых терапевтов, химиотерапевтов;

при необходимости к участию в консилиуме приглашают эндоскопистов, рентгенологов и патоморфологов. Для обсуждения плана лечения необходимо располагать информацией о локализации опухоли в гортани, её границах, распространении на соседние отделы, преднагортанниковое и околоскладочное пространство, форме роста, особенностях гистологического строения и морфологической дифференцировке. В процессе лечения к этим критериям добавляется информация о радиочувствительности опухоли при оценке степени её резорбции. При био Опухоли головы и шеи псии после предоперационной дозы лучевой терапии или микроскопического исследования после хирургического вмешательства правильность оценки этого критерия может быть проконтролирована при определении степени лучевого патоморфоза опухолиВ [16].

Рак среднего отдела гортани стадии Т1–Т Рак этого отдела гортани обладает высокой радиочувствительностью, поэтому лечение начинают с лучевой терапии. Лучевое лечение в предоперационный дозе (35–40 Гр) не ухудшает заживление тканей, если после него выполняют операцию. В тех случаях, когда резорбция опухоли более 50% её объёма, а её остаток небольшой, через 2 нед продолжают лучевую терапию до терапевтической дозы (60–65 Гр). Морфологическими исследованиями было показано, что после предоперационной дозы лучевой терапии клетки опухоли начинают репопулировать через 3–4 нед из радиорезистентных клеток, тем самым нивелируется предоперационный эффект лучевой терапии. В связи с этим интервал между этапами лечения не должен превышать 2 недВ [22]. Следует отметить, что хирургическое вмешательство, выполняемое после полной дозы лучевой терапии, чревато опасностью послеоперационных осложнений, приводящих к образованию свищей и фарингостом, аррозий магистральных сосудов, существенно пролонгирующих послеоперационный период и затрудняющих его введениеC [2, 33]. При лечении рака голосовых складок стадии Т1–Т2 лучевую терапию проводят с двух встречных полей под углом 90°;

высота поля составляет 8 см, ширина – 6 см. При наличии регионарных метастазов можно рекомендовать поля, направленные сзади наперёд под углом 110°B [16, 24]. Вместо методик классического фракционирования дозы (по 2 Гр 5 раз в неделю) в настоящее время применяют более эффективную методику дробления дозы на 3,3 Гр (по 1,65 Гр с каждого поля) 3 раза в неделю. Используя эту методику, можно за 10 лечебных сеансов в течение 22 дней подвести к опухоли дозу 33 Гр, эквивалентную 40 ГрС [7]. В случае продолжения лучевой терапии по радикальной программе на втором этапе подводят к опухоли ещё 25 Гр. При этом используют классическое функционирование по 2 Гр 5 раз в неделю как более щадящее;

это позволяет избежать повреждения хрящей и развития хондропериходритаС [7, 37]. Помимо лучевой терапии, проводимой в обычных условиях (в воздухе), в МНИОИ им. Герцена разработан метод лучевой тера Рак гортани пии в условиях гипербарической оксигенации (ГБО). Преимущества этого метода при предоперационном облучении – усиление лучевого повреждения опухоли, уменьшение лучевого повреждения нормальных тканей, включённых в объём облучения, снижение частоты лучевых эпителиитовС [6, 34]. Использование ГБО позволило снизить при предоперационном облучении суммарную очаговую дозу (СОД) до 23,1 Гр (7 сеансов по 3,3 Гр), что эквивалентно 30 Гр при классическом фракционировании в тех случаях, когда изначально планируется комбинированное лечение с выполнением резекции гортани. Морфологическое изучение лучевого патоморфоза показало, что III степень патоморфоза у этих больных была в 2 раза выше, чем после подведения 33 Гр в воздухе (соответственно 69,2 и 34,1%C) [6]. Подобные наблюдения послужили основанием для расширения показаний к самостоятельной лучевой терапии в условиях ГБО по радикальной программеD [7]. При выявлении радиорезистентности рака среднего отдела гортани в стадии Т1–Т2 на втором этапе лечения после предоперационной лучевой терапии в дозе 40 Гр (в воздухе) выполняют функционально-сохранную операцию B [4, 19, 21, 26]. При раке складочного отдела гортани, если опухоль не распространяется на переднюю комиссуру и черпаловидный хрящ, выполняют боковую резекцию гортани. Если опухоль распространяется на переднюю комиссуру, производят переднебоковую резекцию. Следует отметить, что резекция гортани в качестве самостоятельного метода даёт аналогичные результатыB [12, 45]. Однако в этом случае исключается возможность излечения больного без операции с помощью лучевой терапии, при которой сохраняется высокое качество голоса.

Рак среднего отдела гортани стадии Т3–Т При раке среднего отдела гортани в стадии Т3–Т4 на первом этапе проводят химиолучевое или лучевое лечение, на заключительном – ларингэктомиюB [17, 24]. В последние годы разработаны методики функционально-сохранных операций при раке стадии Т3, однако их выполняют по строгим показаниямС [29, 30]. При лучевой терапии рака в стадии Т3 излечение возможно только у 5–20% больных. В МНИОИ им. П.А. Герцена разработана методика резекции гортани при раке в стадии Т3 с эндопротезированием. Показания к этой операции: поражение с одной стороны с переходом на переднюю комиссуру и другую сторону более чем на 1/3 при сохранении интактности черпаловидных хрящей;

поражение 3 отделов гортани Опухоли головы и шеи с одной стороны с инфильтрацией подсвязочного отдела, требующее резекции перстневидного хряща. Для того чтобы избежать рубцового стеноза гортани, её просвет формируют на трубчатом протезе, изготовленном на основе винилпирролидона и акрилатов, пропитанных антисептиком, или из медицинского силикона. Через 3–4 нед после сформирования рубцового каркаса просвета резецированной гортани протез удаляют через ротВ [16].

Рак надскладочного отдела гортани При раке стадии Т1 и Т2 лечение следует начинать с лучевой терапии. Верхнюю границу поля облучения поднимают выше горизонтальной ветви нижней челюсти на 1,5–2 см. Методика фракционирования дозы и СОД при предоперационной лучевой терапии и облучении по радикальной программе для всех отделов гортани идентичны. Если после лучевой терапии в предоперационной дозе (40 Гр) опухоль уменьшалась незначительно (менее чем на 50%), то выполняют горизонтальную резекцию гортаниB [15, 42, 43]. Лечение рака этого отдела гортани в стадии Т3 и Т4 начинают с неоадъювантной химиотерапии. После двух курсов химиотерапии проводят лучевую терапию в предоперационной дозе. Окончательная тактика лечения определяется после 40 Гр. В случае остаточной опухоли (более 50%) больному выполняют операцию в объёме резекции гортани, если остаточная опухоль имеет небольшие размеры, и ларингэктомию при её больших размерах. Опухоли, локализующиеся в передней комиссуре, подкомиссуральной области, гортанном желудочке, черпаловидном хряще радиорезистентны;

поражение этих отделов гортани – веский аргумент в пользу операцииВ [16, 24].

Рак подскладочного отдела гортани При раке подскладочного отдела гортани в стадии Т1 и Т2 лечение начинают с лучевой терапии;

её результаты оценивают после предоперационной дозы (40 Гр), при резорбции опухоли менее 50% выполняют хирургическое вмешательство (при данном распространении опухоли гортани с формированием её просвета на трубчатом силиконовом протезе)С [15]. При распространении опухоли этого отдела гортани до стадии Т3 и Т4 предоперационную лучевую терапию не проводят, так как у больных имеется стеноз просвета гортани до начала лечения или велика опасность его развития в процессе лучевой терапии. Лече Рак гортани ние начинают с ларингэктомии с 5–6 кольцами трахеи. Лучевую терапию проводят в послеоперационном периодеB [15, 16, 41].

Рецидивы рака гортани Основной метод лечения рецидивов рака гортани хирургический. В зависимости от степени распространения опухоли, формы роста, морфологической дифференцировки выбирают объём хирургического вмешательства от резекции до ларингэктомииС [9, 15].

Лечение регионарных метастазов Зоны регионарного метастазирования включают в поле облучения при пред- или послеоперационной лучевой терапии по поводу рака гортани. Превентивные операции (при отсутствии пальпируемых и определяемых при УЗИ метастазов) выполняют при глубоком эндофитном росте опухоли с разрушением хрящей гортани, при распространении опухолей на гортаноглотку, щитовидную железу и трахеюС [12, 40]. При наличии регионарных метастазов выполняют фасциальнофутлярное иссечение лимфатических узлов и клетчатки шеи;

при прорастании опухоли во внутреннюю яремную вену или грудиноключично-сосцевидную мышцу резецируют эти анатомические структуры (операция Крайла)B [10, 15, 41]. При обнаружении у больного раком гортани единичных метастазов в лёгких и печени решают вопрос о возможности удаления этих образованийС [16]. Наличие трахеостомы не препятствует проведению лучевой терапии, её включают в поле облученияС [2, 25, 45]. Химиотерапию проводят больным распространённым раком надскладочного отдела гортани (поражение корня языка, гортаноглотки, мягких тканей шеи). При раке подскладочного и складочного отделов гортани химиотерапия малоэффективнаС [5, 14]. Неоадъювантная химиотерапия состоит из двух идентичных курсов с дневными перерывами между ними. 1-й день – цисплатин в дозе 75 мг/м2 на фоне гипергидратации и форсированного диуреза. На 2–5-е сутки – 5-фторурацил в дозе 750 мг/м2В [15].

Опухоли головы и шеи ПРОГНОЗ После проведённого консервативного и хирургического лечения больные нуждаются в тщательном регулярном и длительном наблюдении.

Сроки наблюдения: первые полгода – ежемесячно;

вторые полгода – через 1,5–2 мес;

2-й год – через 3–4 мес;

3–5-й год – через 4–6 месB [15, 16, 24]. На прогноз влияют локализация опухоли, её распространённость, форма роста, степень дифференцировки, радиочувствительностьС [15]. Пятилетняя выживаемость больных раком гортани при Т1N0М0 составляет 92,3%, при Т2N0М0 – 80,1%, при Т3N0М0 – 67%. Следует отметить, что результаты лечения после функционально-щадящих операций, выполненных по строгим показаниям, не хуже, чем после ларингэктомииВ [16, 24, 41, 42].

РЕАБИЛИТАЦИЯ ГОЛОСОВОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ ЛАРИНГЭКТОМИИ Потеря голосовой функции после ларингэктомии – частая причина отказа больных от этой операции [18]. В настоящее время широкое распространение получил логопедический метод реабилитации голосовой функцииА [31, 32]. Однако он имеет ряд недостатков: трудности с освоением методики заглатывания воздуха в пищевод и его выталкивания при фонации, небольшой объём пищевода (180–200 мл) в качестве резервуара для воздуха, гипертонус или спазм сжимателей глотки. При использовании этого метода голос хорошего качества может быть достигнут у 45–60% больных [3, 8]. Этих недостатков лишён существенно усовершенствованный в МНИОИ им. П.А. Герцена хирургический метод реабилитации голоса после ларингэктомии. Он основан на принципах создания шунта между трахеей и пищеводом, через который мощный поток воздуха из лёгких проникает в пищевод и глотку;

он вызывает вибрационную активность глоточно-пищеводного сегмента, являющегося генератором голоса. Голосовой протез, помещённый в просвет шунта, пропускает воздух из лёгких в пищевод и препятствует попаданию жидкости и пищи в обратном направленииА [20, 27]. Проведённый акустический анализ выявил большие преимущества трахеопищеводного голоса (с использованием голосовых протезов) перед пищеводным. Так, частота основного тона составляет 110 и 85 Гц, громкость – 68 и 45 Дб, максимальное время фонации 13 и 5 с соответственно [36]. С помощью этого метода хорошее качество голоса было достигнуто у 93,3% больныхА [13, 14, 28, 35]. Таким образом, каждая операция по поводу рака гортани должна заканчиваться реабилитацией голосовой функции [39].

Рак гортани Литература 1. Антонив В.Ф., Васылев Т.Я. Формирование пищеводного голоса и трахеостома // Рос. онкол. — 2002. — Т. 1. — №1. — С. 66. 2. Ахундов А.А. Разработка хирургических методов лечения рака гортани после неэффективного курса лучевой терапии : автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1994. 3. Балацкая Л.Н. Речевая реабилитация и качество жизни после лечения больных опухолями головы и шеи : автореф. дис. … д-ра мед наук. – Томск, 2001. 4. Битюцкий П.Г. Функционально-щадящие операции при комбинированном лечении рака гортани : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1990. 5. Ваккер А.В. Лечение распространенных форм рака гортани с применением модифицирующих факторов : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — Минск, 1994. 6. Дарьялова С.Л., Демидов В.П., Битюцкий П.Г. Комбинированное лечение рака гортани с предоперационной лучевой терапией в условиях гипербарической оксигенации // Мед. рад. — 1983. — № 1. — С. 18–23. 7. Дарьялова С.Л., Ольшанский В.О., Битюцкий П.Г. Лучевая терапия и комбинированное лечение больных раком гортани // Методические рекомендации. — М., 1989. 8. Ермакова И.И., Золотых А.О. Особенности реабилитации голоса у больных после удаления гортани // Рос. оторинолар. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 348–356. 9. Кицманюк З.Д., Чойнзонов Е.Л., Новиков В.А. Злокачественные опухоли головы и шеи. — Томск, 1998. — С. 348–356. 10. Козлова А.В., Калина В.О., Гамбург Ю.Л. Опухоли ЛОР-органов. — М., 1979. 11. Кондратьева Т.Т. Цитологические аспекты дифференциальной диагностики новообразований в области головы и шеи : автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 1992. 12. Огольцова Е.С., Пачес А.И., Матякин Е.Г. и др. Комбинированное лечение рака гортани III стадии с различной последовательностью облучения и операции. Оценка превентивных методов воздействия на регионарные зоны (по материалам кооперированного рандомизированного исследования) // Вестн. оторинолар. — 1990. — № 3. — С. 52–56. 13. Ольшанский В.О., Решетов И.В., Новожилова Е.Н., Дворниченко В.В. Реабилитация голосовой функции с помощью голосовых протезов после удаления гортани по поводу рака // Там же. — 2003. — № 5. — С. 4–7. 14. Ольшанский В.О., Чиссов В.И., Решетов И.В. и др. Ларингэктомия с трахеопищеводным шунтированием и протезированием при раке гортани (клинические, методологические и функциональные аспекты). — М., 2004. Опухоли головы и шеи Рак гортани 15. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М., 1997. 16. Пачес А.И., Ольшанский В.О., Любаев В.Л., Туок Т.Х. Злокачественные опухоли полости рта, глотки и гортани. — М., 1988. 17. Петерсон Б.Е., Чиссов В.И., Пачес А.И. Атлас онкологических операций. — М., 1987. 18. Поварова И.А. Психологический статус больных после резекции или экстирпации гортани вследствие онкологического заболевания // Рос. оторинолар. — 2002. — Т. 1, № 1. — С. 53. 19. Погосов В.С. Атлас оперативной оториноларингологии. — М., 1993. 20. Сдвижков А.М., Кожанов Л.Г., Кучеренко Е.С. Эндопротезирование в хирургии рака гортани : материалы Рос. конф. оторинолар. – 2002. — С. 332–333. 21. Ушаков В.С., Швелев Н.В. Новые возможности для оценки результатов функционального состояния гортани у больных после органосохраняющих операций по поводу рака // Новости оторинолар. и логопед. — 1998. — Т. 15, №3. — С. 49–50. 22. Чиссов В.И., Дарялова С.Л. Избранные лекции по клинической онкологии. — М., 2000. 23. Чисcов В.И., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2001 году (заболеваемость и смертность). — М., 2003. 24. Чойинзонов Е.Ц., Балацкая Л.Н., Кицманюк З.Д. и др. Реабилитация больных опухолями головы и шеи — Томск, 2003. 25. Шахсуварян С.Б. Трахеотомия у больных с опухолями головы и шеи. — СПб., 2004. 26. Amatsu M. Surgical technique for postlaryectomy voice rehabilitation // Laryngoscope. — 1980. — Vol. 90, N 8. — Р. 1378–1386. 27. Blom E., Hameker R.C., Singer M.J. Tracheoesophageal voice restoration on following total laryngectomy. — Lond., 1998. 28. Bloun M.T., Montgomery W.W. Microbiology of tracheagranulation tissue association with silicone airway prostheses // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1996. — Vol. 105. — Р. 624–627. 29. Danilidis J., Nikolaon A. Vertical laryngectomy: our results after treating 81 cases of T3 laryngeal carcinomas // J. Laryngol. Otol. — 1992. — Vol. 106, N 4. — Р. 349–352. 30. Dedo H.H. A technique for vertical hemilaryngectomy to prevent stenosis and aspiration // Laryngoscope. — 1989. — Vol. 85. — Р. 978–984. 31. Doyle P.J. Foundation of voice and speech rehabilitation following laryngeal cancer. – San Diego, 1996. 32. Erenstein S., Irolman W. Secondary tracheoesophagal puncture with local anesthetic // Laryngoscope. — 2002. — Vol. 112. — Р. 634–637. 33. Feigin J. Organ-preserving and reconstruction laryngeal and tracheal surgery. Folia otorhinolaryngologial // Pathol. Respir. — 1999. — Vol. 4. — Р. 3–4.

34. Glassburn J.R., Brady G.W., Plenk H.P. Hyperbaric oxygen in radiation therapy // Сancer. — 1987. — Vol. 39, N 2. — Р. 751–765. 35. Hilgers J.M., Schouwenburg. A new low resistance self-retaining prosthesis (Provox) for voice rehabilitation after total laryngectomy // Laryngoscope. — 1990. — Vol. 100, N 11. — Р. 1202–1207. 36. Locaw A., Juily J. Postlaryngectomy voice restoration // Arch. Otorhinolaryngol. — 1992. — Vol. 18. — Р. 252–255. 37. Zohar Y., Rahima M., Shvili Y. The controversial treatment of anterior comissure carcinoma of the larynx // Laryngoscope. – 1992. — Vol. 102, N 2. — P. 667–707. 38. Maisel R.H., Vermeersch H. Panendoscopy for second primaries in head and neck // Ann. Otol. — 1981. — Vol. 90, N 5. — Р. 460–464. 39. Olshansky V., Dvornichenko V., Kojanov L., Novozhilova. Postlaryngectomy voice restoration in oncology // Folia Otorhinolaryngol. Pathol. Respir. — 2000. — N 5. — P. 23–25. 40. Piquet J.J. Les laryngectomies subtotales fonctionces // Acta Otorhinolaringol. — 1984. — N 1. — Р. 11–16. 41. Richardson Y.L. Surgical and radiological effects upon the development of speech after total laryngectomy // Ann. Otol. — 1980. — N 3. — Р. 204– 208. 42. Serafini J. Laryngectomia reconstructive // Rev. Laryngol. — 1978. — Vol. 93, N 1–2. — Р. 23–40. 43. Skolnik E.M., Yee K.F., Martin L.O. Carcinoma of the laryngeal Glottis // Ther. Res. Lariyngoscop. — 1975. — Vol. 85. — Р. 1453–1466. 44. Slavin D.C., Fernand C.T. Factor analyses of patient esophageal speech. // J. Speech Hear. Res. — 1995. — Vol. 39, N 6. — Р. 1224–1235. 45. Snow J.B., Gelber R.D. Comparison of preoperative and postoperative radiation therapy for patients with carcinoma of the head and neck // Acta Ololaryngol. — 1981. — Vol. 91, N 5–6. — Р. 611–626. 46. Talaot M. Upon tracheotomy // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. — 1991. — Vol. 100. — Р. 643–646.

Опухоли головы и шеи РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В 2004 г. в России было выявлено 8258 случаев рака щитовидной железы, из них 15,5% при профилактических осмотрах. Диагноз получил морфологическое подтверждение в 95,1% случаев. Количество больных с опухолевым процессом I–II стадии составило 72,6%, III стадии – 16,3%. У 8,5% при установлении диагноза были выявлены отдалённые метастазы. Грубый показатель заболеваемости лиц обоего пола составил 5,8 на 100 000 населения. В 1993–2004 гг. прирост показателя составил 108,2%. Стандартизованный показатель заболеваемости женского населения России равен 6,9 (грубый показатель значительно выше – 9,3), мужского населения – 1,4 и 1,7 соответственно. Прирост стандартизованного показателя заболеваемости женщин в 1993–2004 гг. составил 103,3%, в то время как показатель заболеваемости мужчин повысился на 49,3%A [3]. Риск развития злокачественных новообразований щитовидной железы, начиная с пубертатного возраста, значительно выше в женской популяции. Так, в возрасте 30–39 лет женщины заболевают в 7 раз чаще мужчин. В 2004 г. женщины составили 86% всех больных с выявленными злокачественными опухолями щитовидной железыА [3]. Повозрастные показатели заболеваемости растут с увеличением возраста, в 45–49 лет выходя на плато, заканчивающееся возрастной группой 65–69 лет. При этом каждая 5-я злокачественная опухоль щитовидной железы диагностирована у женщин в возрасте 40–49 лет. Максимум заболеваемости (13,1) приходится на возрастную группу 50–59 летА [3].

ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ЖЕЛЕЗЫА [1] РАЗВИТИЮ РАКА ЩИТОВИДНОЙ Расстройства нейроэндокринной регуляции. Дефицит йода. Молекулярные и генетические нарушения. РадиацияА.

Рак щитовидной железы ПРОФИЛАКТИКАА [2] Восстановление нейроэндокринной регуляции, восполнение дефицита йода, устранение воздействия радиации.

СКРИНИНГА [2, 3] Ежегодные диспансеризации.

КЛАССИФИКАЦИЯ (А) Таблица 1. Гистологическая классификация опухолей щитовидной железы Опухоли головы и шеи Международная морфологическая классификация опухолей щитовидной железы [1] I. Эпителиальные опухоли. Папиллярный рак. Фолликулярный рак. Медуллярный рак. Недифференцированный рак: веретёноклеточный;

гигантоклеточный;

мелкоклеточный. Плоскоклеточный (эпидермоидный) рак. II. Неэпителиальные опухоли. Фибросаркома. Прочие. III. Смешанные опухоли. Карциносаркома. Злокачественная гемангиоэндотелиома. Злокачественная лимфома. Тератома. IV. Вторичные опухоли. V. Неклассифицируемые опухоли.

Правила классификации TNM В настоящее время распространённость опухолей определяют в рамках TNM-классификации злокачественных опухолей, 6-е издание, 2002 г. Классификация применима только для рака. Необходимо морфологическое подтверждение диагноза.

TNM-классификация (UICC) Классификация применима только для рака, который должен быть подтверждён гистологически.

Т – первичная опухоль ТХ – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. T1 – опухоль размером до 2 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. Т2 – опухоль размером от 2 до 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы. Т3 – опухоль размером более 4 см в наибольшем измерении, ограниченная тканью щитовидной железы, либо любая опухоль с минимальным экстратиреоидным распространением (прорас Рак щитовидной железы тание в подъязычные мышцы или претиреоидные мягкие ткани). Т4а – опухоль любого размера, распространяющаяся за пределы капсулы щитовидной железы с прорастанием в подкожные мягкие ткани, гортань, трахею, пищевод, возвратный гортанный нерв. Т4b – опухоль прорастает в превертебральную фасцию, сонную артерию либо медиастинальные сосуды. Все категории Т могут подразделяться на: a) солитарную опухоль, b) многофокусную опухоль (классификация по наибольшему узлу). Анапластические (недифференцированные) карциномы всегда относят к категории Т4. Т4а – внутритиреоидная резектабельная анапластическая карцинома. Т4b – экстратиреоидная нерезектабельная анапластическая карцинома. На шее принято выделять 6 уровней лимфооттока: I. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. II. Верхние яремные лимфатические узлы (по ходу сосудистонервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости). III. Средние яремные лимфатические узлы (между краем лестнично-подъязычной мышцы и бифуркацией общей сонной артерии). IV. Нижние яремные лимфатические узлы (от края лестничноподъязычной мышцы до ключицы). V. Лимфатические узлы заднего треугольника шеи. VI. Претрахеальные, паратрахеальные, претиреоидные и крикотиреоидные лимфатические узлы.

N – регионарные лимфатические узлы Регионарными считают лимфатические узлы шеи и верхнего средостения. NХ – недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов. N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами. N1a – поражены претрахеальные, паратрахеальные и претиреоидные лимфатические узлы (уровень VI). N1b – метастатическое поражение (одностороннее, двустороннее или контралатеральное) подчелюстных, яремных, надключичных и медиастинальных лимфатических узлов (уровни I–V).

Опухоли головы и шеи М – отдаленные метастазы М0 – метастазы в отдалённых органах не определяются. M1 – отдалённые метастазы установлены.

Группировка по стадиям Группировка по стадиям, помимо категорий TNM, учитывает гистологическое строение опухоли и возраст больных.

Папиллярный или фолликулярный рак Возраст больных до 45 лет. Стадия I – любая Т, любая N, М0. Стадия II – любая Т, любая N, M1. Возраст больных 45 лет и старше. Стадия I – Т1N0M0. Стадия II – T2N0M0. Стадия III – T3N0M0, T1–3N1aM0. Стадия IVa – T4aN0–1aM0, T1–4aN1bM0. Стадия IVb – T4b, любая N, М0. Стадия IVc – любая Т, любая N, M1.

Медуллярный рак Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия Стадия I – T1N0M0. II – T2–3N0M0. III – Т1–3N1aM0. IVa – T4aN0–laM0, T1–4aN1bM0. IVb – T4b, любая N, М0. IVc – любая Т, любая N, M1.

Анапластический (недифференцированный) рак во всех случаях считают IV стадией заболевания.

Рак щитовидной железы Стадия IVa – Т4а, любая N, М0. Стадия IVb – T4b, любая N, М0. Стадия IVc – любая Т, любая N, Ml.

ДИАГНОСТИКА [5, 9] Анамнез [5, 9] Наличие опухолевого образования на передней поверхности шеи. Плотность узла, ограниченная подвижность. Шейная лимфаденопатия. Осиплость голоса, дисфагия.

Медуллярный и папиллярный рак в семье. Облучение головы и шеи в прошлом. Возраст 20–60 лет.

Дополнительные методы исследования (табл. 2) Таблица 2. Дополнительные методы исследования Опухоли головы и шеи Интраоперационная диагностика включает прицельную пункционную биопсию, изготовление мазков-отпечатков с опухоли и срочное гистологическое исследование удалённой ткани.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯА [2] Определение группы крови и резус-фактора. Реакция Вассермана. Определение антител к ВИЧ. Исследование крови на австралийский антиген и гепатит С. Общий анализ крови. Анализ мочи общий. Анализ крови биохимический. Коагулограмма. Цитологическое исследование пунктата лимфатического узла шеи. Срочное цитологическое исследование отпечатков с операционного материала (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол цитологических препаратов. Изготовление и патоморфологическое исследование операционного препарата срочное (по показаниям). Консультация, пересмотр стёкол или блоков патоморфологических препаратов (у консультативных больных).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА [11] Тиреоидиты, узловой зоб.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВА [2] ЛЕЧЕНИЕА [2–11] Основной метод лечения больных – оперативное вмешательство в сочетании с курсами радиойодтерапии и супрессивной гормонотерапией L-тироксином, а также дистанционной гамма-терапии по индивидуальным показаниям. В большинстве наблюдений такой подход приводит к излечению больных.

Рак щитовидной железы Консилиум с участием хирурга, радиолога и химиотерапевта. Консультация терапевта (по показаниям). Консультация кардиолога (по показаниям). Консультация анестезиолога ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕА [2, 5, 8, 10, 11] Показания В биоптате опухоли щитовидной железы обнаружены раковые клетки. В увеличенном лимфатическом узле выявлен метастаз тиреоидного рака. На ультразвуковых сканограммах определяются узловые новообразования гетерогенной структуры с неровными контурами и кальцинатами. Быстрый рост и плотная консистенция узла щитовидной железы. Увеличение и плотная консистенция лимфатического узла (ов) шеи.

Принципы хирургического леченияА [2, 5, 8, 10, 11] Все операции по поводу рака щитовидной железы следует выполнять под эндотрахеальным наркозом, экстракапсулярно, с учётом данных о топографии опухоли и её регионарных метастазов. Операции необходимо производить с соблюдением абластики, что достигают удалением тканей в фасциальном футляре. Выбор хирургического доступа осуществляют с учётом объёма вмешательства и его возможных косметических последствий.

Объём операцииА [2, 6, 11] Объём операции определяется степенью распространения опухолевого процесса, морфологическим вариантом карциномы и возрастом больных. При медуллярном, недифференцированном и плоскоклеточном раке во всех случаях показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомия.

Таблица 3. Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы Опухоли головы и шеи У больных папиллярным и фолликулярным раком при солитарной микрокарциноме T1N0M0 допустима гемитиреоидэктомия с истмусэктомией. При распространении опухоли (Т1–3N0M0) производят субтотальную резекцию щитовидной железы. При достижении T1–4N0–1M1 показана экстрафасциальная тотальная тиреоидэктомияB.

РАДИОЙОДТЕРАПИЯА [6, 10] Радиойодтерапию применяют после хирургического лечения с целью уничтожения остатков тиреоидной ткани, йодпозитивных метастазов, рецидивов и резидуальных карцином. Обязательные условия для радиойодтерапии: Полное или почти полное хирургическое удаление щитовидной железы и регионарных метастазов. Отмена гормональной терапии на 3–4 нед после операции. Концентрация тиреотропного гормона (ТТГ) в крови должна быть выше 30 ЕД/л. Предварительный радиойодтест.

ПОКАЗАНИЯ К РАДИОЙОДТЕСТУА [6, 10] Радиойоддиагностику проводят у больных папиллярным и фолликулярным раком щитовидной железы в следующих случаях: До операции обнаружены отдельные метастазы в лёгких, костях, других органах и тканях. У детей, подростков и взрослых в возрасте до 50 лет, за исключением солитарной микрокарциномы (T1N0M0). У лиц старше 50 лет при доказанном экстратиреоидном распространении опухоли и множественных регионарных метастазах (рТ4;

pN1).

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯА [6, 10] Рак щитовидной железы Уровень ТТГ, тиреоглобулина, ионов кальция и фосфора в крови. Общий анализ крови. УЗИ шеи. Рентгенография лёгких в двух проекциях. Функция внешнего дыхания.

УСЛОВИЯА ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ [6, 10] За 30 мин до приёма I назначают средства, обволакивающие слизистую оболочку желудка, и спазмолитики.

ТЕСТ И ЕГО ОЦЕНКАА [6, 10] Приём внутрь I активностью от 3 до 10 Мегабеккерель. Если через 24 ч в области шеи накапливается более 20% 131I, то необходимо повторное хирургическое вмешательство для удаления резидуальной тиреоидной ткани. Если накопление 131I в остатках тиреоидной ткани выше 1%, то показан аблационный курс радиотерапии.

РАДИОЙОДТЕРАПИЯ ДЛЯ АБЛАЦИИ ТИРЕОИДНОЙ ТКАНИА [6, 10] Таблица 4. Расчёт активности I Через 72 ч после приёма 131I назначают тироксин внутрь из расчёта 2,5 мкг на 1 кг массы тела утром за 30 мин до еды и продолжают в последующие дни.

СЦИНТИГРАФИЯ ТЕЛАА [6, 10] Сцинтиграфию тела проводят на 4–8-й день после приёма 131I при остаточной активности в теле 40–100 мл Кю. До этого исследования пациент должен освободить кишечник и мочевой пузырь. С помощью сцитиграфии могут быть обнаружены остатки тиреоидной ткани на шее, метастазы в лёгких, костях и других органах.

ГОРМОНАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬА [6, 10] Опухоли головы и шеи Гормональный контроль проводят на 10–12-й неделе после тиреоидэктомии. Уровень ТТГ должен быть ниже 0,1 ЕД/л. Уровень Т3 – в пределах физиологических значений. Уровень Т4 – выше нормы. Уровень кальция, фосфора, тиреоглобулина в пределах физиологических значений.

ПОВТОРНАЯ РАДИОЙОДТЕРАПИЯА [6, 10] За 4 нед до начала лечения отменяют тироксин. Следует выполнить предварительные диагностические исследования. ТТГ, тиреоглобулин, ионы кальция и фосфора в крови. Общий анализ крови.

Сонография шеи. Рентгенография лёгких в двух проекциях. Функция внешнего дыхания. Радиойоддиагностику проводят при раке pT2–4N0M0 – внутрь вводят 300–400 мл Кю 131I и затем через 24–48 ч производят сцинтиграфию всего тела. Если метастазов, накапливающих 131I, не обнаружено (М0), то радиойодтерапию не следует проводить. Радиойодтерапия необходима при раке pT2–4N1M1. Для взрослых максимальная активность 131I составляет 7,5 Gbq, для детей – 100 мл Кю на 1 кг массы тела.

КОНТРОЛЬ ЗА ЭФФЕКТИВНОСТЬЮ РАДИОЙОДТЕРАПИИА [6, 10] Каждые 6 мес выполняют общие клинические исследования, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4, тиреоглобулина, ионов кальция, проводят общий анализ крови, УЗИ шеи. Каждые 24 мес проводят радиойоддиагностику (300–400 мл Кю 131I) после предварительной отмены тироксина за 4 нед, рентгенографию лёгких в двух проекцияхВ.

ДИСТАНЦИОННАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯА [6, 10] Показания Предоперационная лучевая терапия показана у взрослых больных недифференцированным и плоскоклеточным раком щитовидной железы. Послеоперационное облучение показано у больных недифференцированным и плоскоклеточным раком, если лучевая терапия в предоперационном периоде не проводилась, а оперативное лечение осуществлялось недостаточно абластично.

Режимы лечения Рак щитовидной железы Предоперационную лучевую терапию необходимо проводить в режиме укрупнённого фракционирования (4 Гр) до суммарной очаговой дозы 20 Гр за 5 последовательных дней. При послеоперационном облучении разовая поглощенная доза составляет 2 Гр, суммарная – 36–40 Гр. Используют дистанционное облучение в статическом режиме с 3 полей: переднего шейного с блоком гортани (12–16 на 14–20 см) и двух противолежащих медиастинальных (8–14 на 14–18 см) с блоком спинного мозга. Адъювантную лучевую терапию целесообразно начинать на 3–4-й неделе послеоперационного периодаВ.

СУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ ТИРОКСИНОМ (СТТ)А [9] СТТ применяют как компонент комплексного лечения больных раком щитовидной железы после тиреоидэктомии с целью подавления секреции ТТГ супрафизиологическими дозами тироксина.

Обоснование ТТГ – фактор роста клеток папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы. Подавление секреции ТТГ уменьшает риск рецидива в тиреоидной ткани и снижает вероятность отдалённых метастазов. СТТ показана при папиллярном и фолликуллярном раке независимо от объёма произведённой операции. Для достижения супрессивного эффекта тироксин назначают в следующих дозах: 2,5–3 мкг на 1 кг массы у детей и подростков;

2,5 мкг на 1 кг массы у взрослых.

Контроль за ТТГ и коррекция дозы тироксина Нормальной концентрацией ТТГ в крови считают 0,5–5,0 МЕ/л. При СТТ уровень ТТГ должен находиться в пределах 0,1–0,3 МЕ/л (умеренная СТТ). Концентрацию ТТГ необходимо определять каждые 3 мес в течение 1-го года после операции, в последующие годы – не реже 2 раз в год. Коррекцию дозы тироксина (повышение, понижение), если она нужна, следует проводить постепенно по 25 мкг/сут. Эффективность СТТ оценивают по результатам радиойоддиагностики, данным сцинтиграфии, уровню тиреоглобулина в крови, УЗИ шеи, рентгенографии лёгких.

Побочные эффекты СТТ Опухоли головы и шеи Вследствие длительного применения высоких доз тироксина возможно развитие гипертиреоза, остеопороза и нарушение функции сердца. Остеопороз, возникающий в результате потери минеральных компонентов кости, увеличивает риск развития переломов. Более частое осложнение СТТ – тахикардия, гипертрофия левого желудочка при физической нагрузке, увеличение риска предсердных фибрилляций. При возникновении указанных осложнений следует переходить на заместительную терапию.

Продолжительность СТТ Продолжительность СТТ устанавливают индивидуально с учётом морфологической особенности карциномы, её распространения, радикальности операции, возраста пациентов. У детей, подростков, взрослых до 65 лет, больных папиллярным и фолликулярным экстратиреоидным раком при pT4N0–lM0–l СТТ показана пожизненно. У больных всех возрастов при фолликулярном раке со сниженной дифференцировкой при pTl–4N0–lM0–l СТТ показана пожизненно. Перевод больных с СТТ на заместительную терапию тироксином может быть произведён в следующих случаях: При интратиреоидном папиллярном и высокодифференцированном фолликулярном раке (pT2–3N0–1M0) после радикальной операции и радиойоддиагностики, если в течение 15 лет не было рецидива и метастазов. При микрокарциноме (pT1аN1аM0) папиллярного и высокодифференцированного фолликулярного строения, если в течение 10 лет не было рецидива и метастазовВ.

ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ГОРМОНАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ (ЗГТ)А [9] ЗГТ применяют у больных раком щитовидной железы в послеоперационном периоде независимо от гистологической формы опухоли и объёма произведённой операции с целью устранения гипотиреоза тироксином в физиологических дозах.

Показания Рак щитовидной железы Возраст старше 65 лет (возможны скрыто протекающие заболевания сердца). При побочных реакциях и осложнениях (остеопороз, заболевания сердца), развившихся вследствие лечения супрессивными дозами тироксина. В случаях достижения стойкой продолжительной ремиссии без рецидива и метастазов у детей старше 10 лет и у взрослых старше 15 лет. Во всех других случаях, когда невозможна супрессивная терапия. Доза тироксина при ЗГТ: уровень тироксина в крови должен находиться в пределах 0,5–5 МЕ/л. Рекомендуемая доза: 1,6 мкг на 1 кг массы тела у взрослых, 2 мкг на 1 кг массы тела у детей. Кон троль за уровнем ТТГ в крови проводят 1 раз в полгода;

заместительную терапию у больных раком щитовидной железы, как правило, проводят пожизненноА.

ХИМИОТЕРАПИЯ [7] В настоящее время нет доказательств эффективности системной химиотерапии при папиллярном, фолликулярном и медуллярном раке щитовидной железы. Лекарственное противоопухолевое лечение показано при анапластическом (недифференцированном) раке щитовидной железы с применением стандартных схем CAV, BAV, АВ (табл. 5).

Таблица 5. Схемы химиотерапии Опухоли головы и шеи При местно-распространённых опухолях (T4bN0–1М0) целесообразно проведение курсов регионарной внутриартериальной химиотерапии через катетеризированный щитошейный стволВ.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕА [1, 2] Срок наблюдения: 1-й год после лечения – 1 раз в 3 мес. 2–3-й год после лечения – 1 раз в 4 мес.

4–5-й год после лечения – 1 раз в 6 мес;

6-й и последующие годы после лечения – 1 раз в год. Проведение ЗГТ.

ПРОГНОЗА [1, 2] 5- и 10-летняя выживаемость при папиллярной аденокарциноме составляет соответственно 95,3 и 94,2%, при фолликулярной аденокарциноме – 90,1 и 85,7%, при медуллярном раке – 87,8 и 80%;

при недифференцированных формах опухоли никто из больных не переживает 5-летний срокВ.

Литература 1. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. — М., 2000. — С. 479. 2. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований / под ред. В.И. Чиссова. — М. : МНИОИ им. П.А. Герцена, 2002. — 912 с. 3. Злокачественные новообразования в России в 2002 году / под ред. В.И. Чиссова, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М. : МНИОИ им. П.А. Герцена, 2004. — 256 с. 4. Douglas S., Ross M.D. Diagnostic approach to and treatment of thyroid nodules-I Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on April 7, 2004. 5. Douglas S., Ross M.D. Thyroid biopsy Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on January 6, 2003. 6. James D., Brierley M.B. BS, MRCP, FRCR, FRCP External radiotherapy in the treatment of thyroid cancer UpToDate performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on September 8, 2003. 7. Kenneth B., Ain M.D. Chemotherapy and immunotherapy of thyroid carcinoma Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Updates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

this topic was last changed on August 26, 2003. 8. Steven I., Sherman M.D. Anaplastic thyroid carcinoma Up To Date performs a continuous review of over 330 journals and other resources. Up Рак щитовидной железы dates are added as important new information is published. The literature review for version 12.2 is current through April 2004;

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.