WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||

«Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества ...»

-- [ Страница 10 ] --

Схема применения Схема №1: Ронколейкин® 5 в/в введений по 1,5 мг через день в комплексе с дакарбазином, блеомицином, винкристином, цисплатином и реафероном. Схема №2: Ронколейкин® 5 в/в введений по 1,5 мг через день в комплексе с цисплатином и реафероном. Всего 4–6 циклов с интервалом между циклами 3–4 нед.

Новик А.В., Орлова Р.В., Ермакова Н.А. и др. Оценка эффективности высоких доз интерлейкина-2 (ронколейкина) у больных диссеминированной меланомой кожи // Матер. Межрегиональной науч.-практ. конф. «Комбинированные и комплексные методы лечения в онкологии». – Барнаул, 2004. – Т. 2. – С. 93–96. 2 Новик А.В., Орлова Р.В., Ермакова Н.А. и др. Оценка эффективности высоких доз интерлейкина-2 (ронколейкина) у больных диссеминированной меланомой кожи // Матер. III съезда онкологов и радиологов СНГ – Ч. 1. – Минск, 2004. – С. 413. 3 Моисеенко В.М., Орлова Р.В., Балдуева И.А.и др. Применение интерлейкина-2 в лечении онкологических больных. Пособие для врачей. – СПб, 2002. – 16 с.

Опухоли кожи Два проводящихся в настоящее время протокола III фазы ставят цель сравнить эффективность химиоиммунотерапии (IFN-A, IL-2 и химиотерапия) с химиотерапией. Предварительные результаты этого протокола не подтверждают каких-либо преимуществ химиоиммунотерапии.

Хирургическое лечение меланомы IV стадии может проводиться при наличии изолированных метастазов в лёгких, желудочно-кишечном тракте, костях и головном мозге. Выполняют паллиативные резекции, которые в отдельных случаях весьма эффективны и значительно удлиняют жизнь. С циторедуктивной целью может выполняться паллиативная лимфаденэктомия. Несмотря на то, что меланома – относительно радиорезистентная опухоль, паллиативная лучевая терапия может облегчать состояние больных. Ретроспективные исследования свидетельствуют, что у больных с множественными метастазами в головной мозг, кости скелета и компрессией спинного мозга удаётся достичь значительного смягчения симптоматики и уменьшения размеров опухоли в результате облучения [18]. Не установлено, какой режим фракционирования является наиболее эффективным при облучении метастазов в кости и спинной мозг.

Местные рецидивы В недалёком прошлом к местным рецидивам относили все повторно возникающие опухоли, локализующиеся в послеоперационном рубце или в кожном лоскуте, а также в коже или подкожной клетчатке на расстоянии до 5 см от рубца или лоскута. В настоящее время местными рецидивами принято считать повторные опухоли в зоне 2 см от послеоперационного рубца [4]. Стандарт лечения местных рецидивов – иссечение в пределах здоровых тканей (1–3 см в зависимости от анатомической локализации). Альтернативный метод лечения местных рецидивов меланом конечностей – регионарная гипертермическая перфузия. Частота полных ремиссий при использовании фактора некроза опухоли мелфалана достигает 90% [10]. При отсутствии полного регресса остаточные изменения необходимо устранить. Поскольку регионарные рецидивы более чем у половины больных сопровождаются транзитными метастазами, проведение регионарной химиотерапии приобретает особую актуальность. Влияние регионарной перфузии на выживаемость больных не доказано. В настоящее время нет единого мнения о необходимой частоте наблюдения за больными и рекомендуемом объёме обследования. Не существует достаточных оснований для рекомендации регулярного проведения анализов крови, радиографического обследования с включением УЗИ и ПЭТ вне протоколов по изучению адъювантной терапии и наблюдения за больными.

Меланома Следующие рекомендации были признаны экспертами ESMO адекватными для большинства пациентов. Больные с наследственным или спорадическим синдромом диспластического невуса имеют высокий риск и должны наблюдаться в течение жизни. Солнечный ожог в детском возрасте, солярии или искусственные УФВ-лучи без соответствующей защиты – дополнительные факторы риска. Наблюдение в течение 5 лет при локальных стадиях с толщиной опухоли менее 1,5 мм и в течение 10 лет при других формах считают достаточным, несмотря на редкие случаи и более поздних рецидивов. Анамнез, общий осмотр, включающий в себя оценку состояния регионарных лимфатических узлов, осмотр кожных покровов и пальпацию области удалённой первичной опухоли, рекомендуют проводить каждые 3 мес в течение первых 2 лет и далее каждые 6–12 мес. Пациентов необходимо информировать о необходимости избегать воздействия искусственного и естественного ультрафиолетового излучения без соответствующих средств защиты, а также о целесообразности регулярного осмотра кожи и периферических лимфатических узлов.

Хирургическое лечение отдельных видов меланом кожи Основание для широкого иссечения меланомы – предупреждение местных метастазов опухоли. Вместе с тем нельзя допустить формирование грубых стягивающих рубцов в зоне операции, которые могут приводить к существенным функциональным нарушениям и эстетическим недостаткам, ухудшающим качество жизни пациентов. В этой связи в каждом конкретном случае важно жёстко соблюдать онкологические принципы удаления опухоли кожи и применять основные законы пластической хирургии по устранению или замещению дефектов покровных тканей. При хирургическом лечении поверхностно-распространяющейся и узловой меланомы опухоль иссекают, отступя от её края 1–2 см. Образующиеся при этом раны, как правило, могут быть закрыты первично путём мобилизации их краёв. При этом блок иссекаемых тканей должен иметь эллипсоидную форму. Для предупреждения натяжения тканей, сохранения кровоснабжения и формирования оптимального рубца в состав мобилизованных тканей целесообразно включать кожу, подкожно-жировую клетчатку и поверхностную фасцию. В этой связи уместно обратить внимание на рациональность применения адекватного инструментария и шовного материала. Пластические хирурги обычно зашивают кожу двумя рядами швов. Вначале накладывают узловые швы на дерму синтетическими дли Опухоли кожи тельно рассасывающимися материалами (викрил, полисорб, дексон, максон, РDS). Второй ряд швов, как правило внутрикожный, выполняют съёмными (нерассасывающимися) синтетическими мононитями (полипропилен, нейлон) или указанными выше рассасывающимися материалами. В случае возникновения дефектов, больших по площади, глубоких или расположенных в функционально значимых зонах, рекомендуют использовать полнослойные или расщеплённые кожные трансплантаты, а также местные или перемещённые из других областей лоскуты тканей. Следует помнить, что по способности к приживлению, структуре, цвету и устойчивости к нагрузкам ткани, сохранившие свои источники кровоснабжения при пересадке, лоскуты, имеют несомненные преимущества перед кожными трансплантатами, питание которых восстанавливается из воспринимающего (реципиентного) ложа. Несколько обособленно стоит лечение лентиго-меланомы. В настоящее время её считают предзлокачественным заболеванием, поэтому не производят широкое иссечение. В лечении возможно использование крио-, электро- и лазерную деструкцию. Вместе с тем при лечении злокачественного лентиго, локализующегося на коже лица, рекомендуют пластическое закрытие образовавшегося дефекта с помощью лоскутов или трансплантатов. Особенности лечения периферического лентиго определяются локализацией меланомы: применяют более экономное иссечение, но возможны ампутации и экзартикуляции.

Пластическая хирургия при лечении меланом некоторых характерных локализаций Участие пластического хирурга в лечении больных меланомой кожи определяется не только и не столько необходимостью наложения «косметического» шва и формирования эстетичного рубца, сколько важностью одномоментного закрытия полноценными тканями дефектов кожи при локализации в областях головы и шеи, на кисти и предплечье, в области стопы, там, где требования к функции и внешнему виду особенно высоки. Раны после удаления первичных меланом на туловище и проксимальных отделах конечностей в абсолютном большинстве наблюдений могут быть без труда закрыты первично даже при широком отступлении от краёв опухоли. Первичная кожная пластика после обширного иссечения меланомы улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдалённые результаты. При этом первичная кожная пластика особенно показана при иссечении меланом в области лица, Меланома головы, слизистых оболочек и в зонах с малым объёмом подлежащей клетчатки и мышц, например на кисти и стопе. Необходимо также иметь в виду, что пластическое замещение обширного дефекта может быть отсрочено на период постановки окончательного диагноза на срок не более 5–7 дней, т.е. до развития воспаления в ране.

Меланома пальцев и кисти Незначительные по глубине (толщиной менее 0,76 мм) меланомы кончиков пальцев могут быть иссечены с замещением дефектов выдвижными лоскутами с боковой и ладонной поверхности пальцев. Поражения толщиной более 0,76 мм требуют выполнения экзартикуляции на уровне межфалангового сустава или даже ампутации всего пальца. Меланомы ногтевого ложа представляют сложности для исследования из-за особенностей его строения. В данной локализации может встречаться как периферическое лентиго, так и более агрессивная меланома – злокачественное лентиго. Поскольку ногтевое ложе имеет очень незначительную толщину, диагностическая биопсия предполагаемого поражения должна включать удаление ногтя, иссечение ногтевого ложа и закрытие раны кожным трансплантатом. Если диагноз меланомы подтверждается, производят более широкое иссечение тканей. До тех пор, пока не будет установлен факт более широкого распространения опухоли, достаточно ограничиться ампутацией дистальной фаланги пальца. В случаях, когда есть подозрение на наличие воспаления и отёка в более проксимальных отделах, показано удаление всего пальца. В тех случаях, когда опухоль расположена в дистальных отделах I пальца, особенно на доминирующей руке, при вычленении дистальной фаланги следует помнить о необходимости обеспечения чувствительности культи при противопоставлении пальцев. Для этого в ходе ампутации целесообразно использовать ладонный кожно-жировой лоскут. Меланомы, локализованные на тыле кисти, в области предплечья или плеча, могут быть подвергнуты иссечению, исходя из общих принципов удаления опухолей. Традиционно такие раны закрывают расщеплёнными кожными трансплантатами. Вместе с тем с онкологической точки зрения использование различных перемещённых местных лоскутов тканей представляется достаточно надёжным и безопасным методом для местного контроля за возможными рецидивами. Авторы обращали внимание на то, что отсутствуют характерные контурные дефекты у этих пациентов, создавалась возможность ранней мобилизации конечности, а так Опухоли кожи же были сокращены сроки пребывания в стационаре по сравнению с теми больными, у которых выполняли пластику кожными трансплантатами.

Меланома стопы Уникальность анатомо-функциональных характеристик стопы выдвигает задачу закрытия дефектов после иссечения опухоли полноценными покровными тканями, которые должны служить опорой и переносить в обуви всю тяжесть человеческого тела. Сложность пластических и реконструктивных операций в области стопы также обусловлена возрастными нарушениями как артериальной, так и венозной системы дистальных отделов нижней конечности. В этой связи кожные трансплантаты, как расщеплённые, так и во всю толщу, оказываются неустойчивыми к нагрузкам не только в опорных точках, но и в местах, нагружаемых обувью. Возможности перемещения ротационных и выдвижных местных лоскутов тканей здесь также резко ограничены. Поэтому особый интерес представляет использование как свободных, так и несвободных лоскутов тканей с осевыми источниками кровоснабжения. В последние годы проведена оценка отдалённых результатов замещения дефектов в области подошвы как кожно-фасциальными, так и мышечными лоскутами, пересаженными из различных областей тела, с использованием микрохирургической техники. Наиболее часто предлагалась микрохирургическая пересадка следующих сложных лоскутов тканей: лучевого, латерального лоскута плеча или бедра с наложением анастомоза чувствительного нерва, широчайшей мышцы спины и зубчатой мышцы с наложением анастомоза двигательного нерва. Вместе с тем было показано, что устойчивость лоскутов и трансплантатов к опорным нагрузкам прежде всего определяется сохранностью собственных мягких тканей стопы, покрывающих костные выступы в области подошвы. В связи с повышенным риском сосудистых осложнений при микрохирургической пересадке комплексов тканей в области стопы особое внимание пластические хирурги в последнее время обращают на варианты несвободной пересадки так называемых сурального и плантарного (среднеподошвенного) лоскутов. Кожно-фасциальный суральный лоскут выделяют в центральной части задней поверхности голени на постоянной дистальной сосудисто-тканевой ножке, включающей икроножный нерв, собственную фасцию и продольные сосудистые анастомозы в четырёхсантиметровой зоне в окружении нерва.

Меланома Островковые лоскуты, сформированные в области внутреннего свода стопы на поверхностных или внутренних ветвях медиальных подошвенных сосудов, обладают всеми уникальными характеристиками кожи и подкожно-жировой клетчатки данной области, столь необходимыми для выполнения опорной функции. Они могут быть перемещены как на проксимальной, так и на дистальной сосудистой ножке с надёжным закрытием дефектов как переднего отдела стопы, так и в пяточной области.

Меланома головы В тех случаях, когда лентиго-меланома расположена на коже лица, показано её иссечение или кожная пластика с использованием эстетически приемлемых лоскутов и трансплантатов. Для замещения дефектов в области лица лучше всего подходят трансплантаты кожи, взятые во всю толщу из-за ушной раковины, с области верхнего века или из надключичной области шеи. При больших по площади, но неглубоких поражениях кожи лица стараются избегать широких краёв иссечения опухоли, а лимфатические узлы обычно не удаляют. Прогноз при данной локализации лентиго-меланомы, как правило, благоприятный. Поверхностно-распространяющаяся и узловая формы меланомы в области головы имеют достаточно высокую вероятность местных рецидивов и регионарных метастазов. В этой связи показаны более широкие иссечения опухолей, расположенных в области волосистой части головы, носа и мочек ушных раковин. Например, при меланоме ушной раковины небольшого размера возможно проведение субтотальной аурикэктомии, включая иссечение завитка и подкожно-жировой клетчатки слухового канала. Тотальная аурикэктомия показана лишь при рецидивах и обширных поражениях. При иссечении меланомы, локализующейся на веке, как правило, не требуется чёткого следования глубине инвазии. Необходимо лишь удаление опухоли в пределах здоровой кожи. При этом ряд авторов рекомендуют проведение регионарной лимфодиссекции. К счастью, первичная меланома в области век располагается очень редко. Некоторые иссечения на лице требуют достаточно сложных реконструктивных операций. Реконструкция крыла носа, например, может быть выполнена с использованием сложного трансплантата из ушной раковины.

Опухоли кожи Комбинированное лечение меланомы Предоперационное облучение применяют при быстром росте меланомы кожи, когда имеются выраженный экзофитный компо нент опухоли, изъязвление, сопутствующее воспаление, или при наличии сателлитов. Обычно при этом имеются метастазы в лимфатические узлы, а стадию заболевания расценивают как III, хотя считают, что большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия не может быть рекомендована как самостоятельный метод лечения первичной опухоли или регионарных метастазов, а также как адъювантная терапия. При генерализованных формах меланомы прибегают к химиотерапевтическому лечению. Его проведение возможно также в комплексе с хирургическим. При опухолях конечностей рекомендуют изолированную внутриартериальную перфузию химиопрепаратов. Современные достижения иммунотерапии меланомы. Использование интерлейкина-2. Лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкофереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста – интерлейкином-2. Впоследствии популяцию полученных клеток, которые называют лимфокинактивированными клетками-киллерами, переливают пациенту. Недостаток данного метода – его высокая токсичность. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательная его сторона – частое возникновение аллергических реакций. Вакцины для индукции активных специфических антител также находятся в стадии опытного исследования. Для этого использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы. Достаточно широкое применение нашли препараты интерферона. Вместе с тем известно, что они практически не влияют на частоту рецидивов опухоли. В многоцентровом российском исследовании установлено, что использование фотемустина с цисплатином в комбинации с тамоксифеном в качестве химиотерапии первой линии у больных диссеминированной меланомой кожи позволяет получить объективные ответы в 18,5% и клинически значимый лечебный эффект в 55,5% наблюдений. Включение в комбинированные режимы химиотерапии первой линии фотемустина позволяет увеличить период времени до развития метастазов в головной мозг у больных диссеминированной меланомой. У 93% больных в течение 2-х лет метастазы в головной мозг не выявлены. Частота побочных эффектов при назначении фотемустина и цисплатина в комбинации с тамоксифеном не высока, что позволяет проводить терапию в амбулаторных условиях1.

Меланома Опухоли кожи В многоцентровое рандомизированное клиническое исследование III фазы, посвященное сравнительной оценке эффективности химиотерапии первой линии мюстофораном и дакарбазином, было включено 229 больных диссеминированной меланомой кожи с метастазами различной локализации, в том числе, как с метастазами, так и без метастазов в головной мозг. Анализ результатов исследования позволил установить, что частота объективных ответов при использовании фотемустина выше, чем при лечении дакарбазином (15,2 и 6,8%, р=0,040). Следует отметить, что полный регресс опухолевых очагов в обеих лечебных группах был зарегистрирован при проведении поддерживающих курсов химиотерапии (две полные регрессии на 134 и 218-й день терапии фотемустином и одна полная регрессия на 145-й день лечения дакарбазином). Что касается эффективности цитостатиков в отношении опухолевых очагов различной локализации, то эффективность мюстофорана в сравнении с дакарбазином при метастазах в лимфатические узлы (15,9 и 0%) и висцеральных метастазах (12,1 и 6,3%) к концу индукционного курса оказалась выше. В исследовании использовали метод независимого анализа и оценки результатов рентгенологических исследований. В настоящем исследовании у больных с метастазами в головной мозг терапия дакарбазином была не эффективна. Среди пациентов, не имевших метастазов в головной мозг к моменту начала терапии, в последующем у 16 больных, получавших химиотерапию фотемустином, и у 21 пациента в группе дакарбазина выявлены метастазы в головной мозг. Медиана времени до развития метастазов в головной мозг была примерно в три раза длительнее в группе фотемустина –22,7 мес, чем при терапии дакарбазином –7,2 мес (р=0,059). Таким образом, хотя использование фотемустина не предотвращало развития метастазов в головной мозг, отмечена тенденция к увеличению времени до их появления. В многоцентровом рандомизированном исследовании III фазы установлено, что использование фотемустина в химиотерапии первой линии у больных диссеминированной меланомой позволяет повысить частоту объективных ответов, показатели общей выживаемости и времени до развития метастазов в головной мозг по сравнению с использованием дакарбазина. В исследовании не установлено различий между лечебными группами по переносимости и качеству жизни. Таким образом, в настоящем исследовании подтверждена высокая эффективность фотемустина, как средства химиотерапии первой линии при диссеминированной меланоме кожи2.

Открытая, несравнительная, многоцентровая оценка эффективности и безопасности мюстофорана, цисплатина, тамоксифена при лечении диссеминированной меланомы: Результаты Программы IC4-1003646-RU. / М.М. Константинова, М.Л. Гершанович, М.А. Акимов, Д.А. Носов, Н.В. Богданова // Современная онкология. — №3. — 2005. 2 Сравнительная оценка эффективности фотемустина и дакарбазина у больных диссеминированной меланомой. Клиническое исследование III фазы / M.F. Avril, S. Aamdal, J.J. Grob et al. // J. Clin. Oncol. — 2004. — №22. — P. 1118–1125.

Литература 1. Anderson C.M., Buzaid A.C., Legha S.S. Systemic treatment for advanced cutaneous melanoma. // Oncol. — 1995. — Vol. 9, N 11. — P. 1149–1158. 2. Atkins M.B., O’Boyle K.R., Sosman J.A. et al. Multiinstitutional phase II trial of intensive combination chemoimmunotherapy for metastatic melanoma // J. Clin. Oncol. — 1994. — Vol. 12. — P. 1553–1560. 3. Balch C.M. The revised melanoma staging system: its use in the design and interpretation of melanoma clinical trials. Adjuvant therapy for melanoma // Proc. ASCO. — 2001. — P. 82–87. 4. Balch C.M., Houghton A.N., Sober A.J., Soong S.J. Cutaneous melanoma. — St Louis, Missury : Quality Medical Publishing, 1998. — P. 156. 5. Balch C.M., Soong S.J., Bartolucci A.A. et al. Efficacy of an elective regional lymph node dissection of 1 to 4mm thick melanomas for patients 60 years of age and younger // Ann. Surg. — 1996. — Vol. 224. — P. 255–266. 6. Crob J. et al. Randomized trial of interferon alpha-2a in resected primary melanoma thicker then 1,5 mm without clinically detectable node metastases: French cooperative group on melanoma // Lancet. — 1999. — Vol. 23. — P. 328–353. 7. Demchak P.A., Mier J.V., Robert N.J. et al. Phase III Randomized Study of CDDP/DTIC/BCNU/TMX vs DTIC Alone in Patients with Advanced Melanoma // (Summary Last Modified 05/98), MSKCC-91140, clinical trial, closed 12/29/1997. 8. Eggermont A. EORTC melanoma group trial experience with more then 2000 patients, evaluating adjuvant treatment with low or intermediate doses of interferon alpha-2b // ASCO. — San Francisco : Education Book, 2001. — P. 95–101. 9. Falkson C.I., Ibrahim J., Kirkwood J.M. et al. Phase III trial of dacarbazine versus dacarbazine with interferon alfa-2b versus dacarbazine with tamoxifen versus dacarbazine with interferon and tamoxifen in patients with Меланома Опухоли кожи metastatic malignant melanoma: an Eastern Cooperative Oncology Group Study // J. Clin. Oncol. — 1991. — Vol. 9. — P. 1821–1830. 10. Hafstrom L., Jonsson P.E. Hyperthermic perfusion of recurrent malignant melanoma of the extremities // Acta Chir. Scand. — 1980. — Vol. 146. — P. 313. 11. Karakousis C.P., Balch C.M., Urist M.M. et al. Local recurrence in malignant melanoma: long-term results of the multi-institutional randomized surgical trial // Ann. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 3. — P. 446–452. 12. Kirkwood J.M., Strawderman M.H., Ernstoff M.S. et al. Interferon alfa2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group trial EST 1684 // J. Clin. Oncol. — 1996. — Vol. 14. — P. 7–17. 13. Kirkwood J.M., Ibrahim J.G., Sondak V.K. et al. High- and low-dose interferon alfa-2b in high-risk melanoma: first analysis of intergroup trial E 1690/S9111/C9190 // Ibid. — 2000. — Vol. 18. — P. 244–2458. 14. Legha S.S. Current therapy for malignant melanoma // Semin. Oncol. — 1989. — Vol. 16, N 1. — P. 34–44. 15. Meisenberg B.R., Ross M., Vredenburgh J.J. et al. Randomized trial of high-dose chemotherapy with autologous bone marrow support as adjuvant therapy for high-risk, multi-node-positive malignant melanoma // J. Natl Cancer Inst. — 1993. — Vol. 85. — P. 1080–1085. 16. Meyers M.L. Memorial Sloan-Kettering Cancer Center: Phase III Randomized Study of CDDP/DTIC/BCNU/TMX vs DTIC alone in patients with Advanced Melanoma. // (Summary Last Modified 05/98), MSKCC-91140, clinical trial, closed 12/29/1997. 17. VIII Consensus Development Panel on Early Melanoma: Diagnosis and treatment of early melanoma // JAMA. — 1992. — Vol. 268. — P. 1314–1319. 18. Rate W.R., Solin L.J., Turrisi A.T. Palliative radiotherapy for metastatic malignant melanoma: brain metastases, bone metastases, and spinal cord compression // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1988. — Vol. 15. — P. 859–864. 19. Rehamberger H. et al. Adjuvant interferon alpha-2a treatment in resected primary stage II cutaneous melanoma // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — P. 1425–1429. 20. Rinborg U., Andersson R., Eldh J. et al. Resection margins of 2 versus 5cm for cutaneous malignant melanoma with a tumor thickness of 0.8 to 2.0 mm // Cancer (Phil.). — 1996. — Vol. 77. — P. 1809–1814. 21. Sim F.H., Taylor W.F., Ivins J.C. et al. A prospective randomized study of the efficacy of routine elective lymphadenectomy in management of malignant melanoma: preliminary results // Ibid. — 1978. — Vol. 41. — P. 948–956. 22. Sparano J.A., Fisher R.I., Sunderland M. et al. Randomized phase III trial of treatment with high-dose interleukin-2 either alone or in combina tion with interferon alfa-2a in patients with advanced melanoma // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — P. 1969–1977. 23. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.S. et al. Inefficacy of immediate node dissection in stage I melanoma of the limbs // N. Engl. J. Med. — 1977. — Vol. 297. — P. 627–634. 24. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.S. et al. Stage I melanoma of the limbs: Immediate versus delayed node dissection // Tumori. — 1980. — Vol. 66. — P. 373–379. 25. Veronesi U., Adamus J., Bandiera D.C. et al. Delayed regional lymph node dissection in stage I melanoma of the skin of the lower extremities // Cancer (Phila.). — 1982. — Vol. 49 — P. 2420–2430. 26. National Institutes of Health Consensus Conference. Diagnosis and treatment of early melanoma // JAMA. — 1992. — Vol. 288. — P. 1314.

Меланома САРКОМЫ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Саркомы мягких тканей ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Саркомы мягких тканей – относительно редкие заболевания, они составляют около 1% всех злокачественных опухолей человека [25, 39, 41, 89]. Саркомы мягких тканей почти с одинаковой частотой поражают лиц обоего пола с небольшим преобладанием женщин (5:4), чаще в возрасте 20–30 лет. Около 1/3 больных составляют лица моложе 30 лет. Среди злокачественных опухолей у детей они занимают 5-е место. В США в 2003 г. зарегистрировано 11 120 заболевших, что составило 0,8% вновь выявленных злокачественных опухолей человека. В России в 2004 г. зарегистрировано 0,7% вновь выявленных опухолей человека.

ПРОФИЛАКТИКА Сведений нет.

СКРИНИНГ Сведений нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ До сих пор саркомы мягких тканей представляют собой группу наименее изученных злокачественных опухолей человека, в диагностике и лечении которых много трудностей и наибольшее число ошибок. Под общим названием «саркомы мягких тканей» объединяют большое число различных по своим клиническим и морфологическим признакам опухолей. Мягкими тканями обозначают все неэпителиальные внескелетные ткани, за исключением ретикулоэндотелиальной системы, глии и тканей, поддерживающих специфические органы и внутренности. Клиническое и морфологическое понятие «мягкие ткани», помимо костей, исключает лимфоидную ткань, кожу, паренхиматозные органы, центральную нервную систему, ганглии и параганглиозные структуры. Опухоли забрюшинного пространства, средостения и орбиты выделяют в особую группу. Выделяют опухоли и опухолеподобные образования фиброзной, жировой, мышечной, лимфоидной, синовиальной тканей, мезотелия, кровеносных сосудов, периферических нервов, симпатических ганглиев, параганглиозных структур, плюрипотентной мезен Саркомы мягких тканей химы и эмбриональных структур. К дополнительным группам отнесены опухоли возможного экстрагонадного зародышевого происхождения, опухоли неясного гистогенеза и неопухолевые или сомнительные опухолевые поражения. Наиболее часто выявляют рабдомиосаркомы, фибросаркомы, липосаркомы, несколько реже – злокачественные гистиоцитомы, саркомы мягких тканей неясного генеза, небольшое число составляют синовиальные саркомы, лейомиосаркомы, злокачественные шванномы, ангиосаркомы и пр.

Международная морфологическая классификация сарком мягких тканей (Lyon, France, 2002) Опухоли жировой ткани. Промежуточные (местно-агрессивные): Атипичный липоматоз/высокодифференцированная липосаркома. Злокачественные: Недифференцированная липосаркома. Миксоидная липосаркома. Круглоклеточная липосаркома. Полиморфная липосаркома. Липосаркома смешанного типа. Липосаркома без признаков дифференцировки. Фибробластические/миофибропластические опухоли. Промежуточные (местно-агрессивные): Поверхностный фиброматоз (подошвенный/ладонный). Фиброматоз десмоидного типа. Липофиброматоз. Промежуточные (редко метастазирующие): Солитарная фиброзная опухоль и гемангиоперицитома, включая липоматозную гемангиоперицитому. Воспалительная миофибропластическая опухоль. Миофибропластическая саркома низкой степени дифференцировки. Миксоидная фибропластическая саркома. Инфантильная фибросаркома. Злокачественные: Зрелая фибросаркома. Миксофибросаркома. Медленнорастущая фибромиксоидная саркома гиалинизирующая веретеноклеточная опухоль.

Саркомы мягких тканей Саркомы мягких тканей Склерозирующая эпителиоидная фибросаркома. Так называемые фиброгистиоцитарные опухоли. Промежуточные (местно-агрессивные): Плеоморфная фиброгистиоцитарная опухоль. Гигантоклеточная опухоль мягких тканей. Злокачественные: Плеоморфная MFH (злокачественная фиброзная гистиоцитология)/недифференцированная плеоморфная саркома. Гигантоклеточная MFH/недифференцированная плеоморфная саркома с гигантскими клетками. Воспалительная MFH/недифференцированная плеоморфная саркома с преобладанием воспаления. Гладкомышечные опухоли. Лейомиосаркома (включая кожную). Перицитарные (периваскулярные) опухоли. Гломусная опухоль (её варианты)/злокачественная гломусная опухоль. Миоперицитома. Опухоли скелетной мускулатуры. Злокачественные: Эмбриональная рабдомиосаркома (веретеноклеточная, анапластическая). Альвеолярная рабдомиосаркома (солидная, анапластическая). Плеоморфная рабдомиосаркома. Сосудистые опухоли. Промежуточные (местно-агрессивные): Гемангиоэндотелиома типа Капоши. Промежуточные (редко метастазирующие): Ретиформная гемангиоэндотелиома. Папиллярная внутрилимфатическая ангиоэндотелиома. Смешанная гемангиоэндотелиома. Саркома Капоши. Злокачественные: Эпителиоидная гемангиоэндотелиома. Ангиосаркома мягких тканей. Костно-хрящевые опухоли. Мезенхимальная хондросаркома. Внескелетная остеосаркома. Опухоли неясного генеза. Промежуточные (редко метастазирующие): Ангиоматоидная фиброзная гистиоцитома.

Осифицирующая фибромиксоидная опухоль (атипичная/злокачественная). Смешанная опухоль. Миоэпителиома. Парахондрома. Злокачественные: Синовиальная саркома. Эпителиоидная саркома. Альвеолярная мягкотканная саркома. Светлоклеточная саркома мягких тканей. Внескелетная миксоидная хондросаркома (хордоидного типа). Примитивная нейроэктодермальная опухоль (PNET). Внескелетная саркома Юинга. Десмопластическая мелко-круглоклеточная опухоль. Внепочечная рабдоидная опухоль. Злокачественная мезенхимома. Новообразования с периваскулярной эпителиоидно-клеточной дифференцировкой (PEComa) светлоклеточная миомеланоцитарная опухоль. Интимальная саркома. Каждая из представленных гистологических форм отличается не только по морфологическим признакам и гистогенезу, но и имеет особое клиническое течение. Такое многообразие морфологических форм этих опухолей вызывает значительные трудности при установлении гистологического диагноза. Нередки случаи, особенно при низкой дифференцировке опухоли, когда практически невозможно определить исходную ткань новообразования. Кроме того, даже при установлении точного гистологического диагноза нельзя с уверенностью прогнозировать клиническое течение [4, 17, 50].

Саркомы мягких тканей Международная классификация по системе ТNM (Международный противораковый союз (UICC), 6-е издание) [54] Т – первичная опухоль ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении: Т1а – поверхностная опухоль*;

Т1b – глубокая опухоль*.

* Поверхностные опухоли локализуются выше поверхностной фасции без инвазии фасции;

глубокие опухоли локализуются ниже поверхностной фасции или прорастают фасцию.

Т2 – опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении: Т2а – поверхностная опухоль;

Т2b – глубокая опухоль.

N – регионарные лимфатические узлы NX – недостаточно данных для определения регионарных лимфатических узлов. N0 – нет гистологических данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. N1 – гистологические данные о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М – отдалённые метастазы MX – недостаточно данных для определения отдалённых метастазов. M0 – нет отдалённых метастазов. M1 – есть отдалённые метастазы.

Патологическая классификация pTNM Категории pT, pN и pM соответствуют категориям T, N и M.

Гистопатологическая дифференцировка Группировка по стадиям Стадия IА: G1, 2 T1a N0 M0;

G1, 2 T1b N0 M0. Стадия IВ – G1, 2 T2a N0 M0. Стадия IIА – G1, 2 T2b N0 M0. Стадия IIВ: G3, 4 T1a N0 M0;

Саркомы мягких тканей GX – степень дифференцировки не может быть установлена. G1 – высокая степень дифференцировки. G2 – cредняя степень дифференцировки. G3 – низкая степень дифференцировки. G4 – недифференцированные опухоли. Примечание. После определения гистологического типа опухоли оценивают степень дифференцировки с учётом критериев клеточного полиморфизма, митотической активности, частоты некрозов. Количество межклеточного вещества, коллагена, слизи расценивают как благоприятный фактор при определении степени дифференцировки.

G3, 4 T1b N0 M0. Стадия IIС – G3, 4 T2 N0 M0. Стадия III – G3, 4 T2b N0 M0. Стадия IV: любая G любая T N1 M0;

любая G любая T любая N M1.

Система стадирования (AJCC) [2] Гистопатологическая дифференцировка G1 – низкая степень дифференцировки. G2 – средняя степень дифференцировки. G3 – высокая степень дифференцировки.

Т – первичная опухоль ТX – недостаточно данных для оценки первичной опухоли. Т0 – первичная опухоль не определяется. Т1 – опухоль размером до 5 см в наибольшем измерении: Т1а – поверхностная опухоль*;

Т1b – глубокая опухоль*. Т2 – опухоль размером более 5 см в наибольшем измерении: Т2а – поверхностная опухоль;

Т2b – глубокая опухоль.

N – регионарные лимфатические узлы N0 – нет гистологических данных о метастатическом поражении регионарных лимфатических узлов. N1 – гистологические данные о наличии метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М – отдалённые метастазы M0 – нет отдалённых метастазов. M1 – есть отдалённые метастазы.

Саркомы мягких тканей Группировка по стадиям Стадия I: T1a,b N0 M0 G1;

T2a,b N0 M0 G1. Стадия II: T1a,b N0 M0 G2–3;

* Поверхностные опухоли локализуются выше поверхностной фасции без инвазии фасции;

глубокие опухоли локализуются ниже поверхностной фасции или прорастают фасцию.

T2a N0 M0 G2–3. Стадия III – T2b N0 M0 G2–3. Стадия IV: любая T N1 M0 любая G;

любая T N0 M1 любая G.

ДИАГНОСТИКА Жалобы и анемнез Наиболее часто больные обращаются к врачу, обнаружив у себя безболезненную опухоль. У 2/3 больных опухоль – первый и единственный симптом заболевания. Иногда к этому присоединяются неврологическая симптоматика при сдавлении или прорастании опухолью магистральных нервов и сосудистые расстройства при сдавлении магистральных сосудов. При поражении надкостницы и кортикального слоя кости появляются боли, характерные для костной патологии. При вовлечении в опухолевый процесс капсулы сустава нарушается его функция. Первоначально появляется боль у 19% больных, а болезненные опухоли наблюдают всего у 9% пациентов. Выраженный болевой синдром встречается только при сдавлении опухолью нервных стволов или прорастании костиА [75]. Злокачественные опухоли мягких тканей, как правило, на начальных этапах её прогрессирования растут незаметно в толще мышечного слоя, не причиняя больному субъективных неприятностей, поэтому в 70% их обнаруживают случайно. По мере роста опухоли увеличивается её объём и происходит распространение на окружающие ткани и органы, тогда в основном и появляются соответствующие клинические симптомы. При локализации на конечностях это чаще всего припухлость, боль и ограничение функции суставов. Местно распространение опухоли происходит преимущественно по межфасциальным пространствам, периневрально и перивазально. Клиническое течение злокачественных опухолей мягких тканей характеризуется определённой вариабельностью. В одних случаях опухоль после хирургического удаления упорно рецидивирует в течение многих лет, не давая отдалённых метастазов, в других, наоборот, вскоре после удаления опухоли появляются множественные отдалённые метастазы, для третьих характерно длительное безрецидивное течение после хирургического или комбинированного лечения. Описанная вариабельность в определённой степени Саркомы мягких тканей Саркомы мягких тканей связана с различиями в гистогенезе, однако даже при аналогичных по строению опухолях у разных пациентов можно наблюдать неодинаковую её биологическую активностьА [75]. В последние два десятилетия возрос интерес к изучению злокачественных опухолей мягких тканей. Это связано с целым рядом факторов [75]. Частые и упорные местные рецидивы сарком мягких тканей. Склонность к гематогенному и в меньшей степени лимфогенному метастазированию. Значительные диагностические трудности в определении природы опухоли и её местного распространения, особенно при рецидивах. Частые врачебные ошибки в диагностике и лечении сарком мягких тканей. Важно, чтобы каждого больного с подозрением на опухоль мягких тканей обследовали и лечили в онкологических учреждениях, где работают специалисты, имеющие соответствующий опыт в диагностике и лечении данного заболевания [33]. Частая необходимость выполнения обширных калечащих операций. Неблагоприятный прогноз заболевания. Поиск адекватных методов лечения. Рецидивирование сарком мягких тканей объясняют следующими моментами. Отсутствие истинной капсулы (в результате компрессии опухолевых и нормальных клеток образуется псевдокапсула). Склонность к инфильтративному росту, т.е. способность распространяться за пределы пальпируемой опухоли, что приводит к рецидиву после её экономного иссечения в объёме, неадекватном истинному поражению. Мультицентричность зачатков, когда на диагностическом и лечебном этапах возникают трудности в определении распространённости опухолевого процесса и выборе адекватного метода лечения. Из-за видимой безобидности опухоли при её обнаружении со стороны как больного, так и врачей общей лечебной сети часто допускаются диагностические ошибки. Довольно обычно при саркомах диагноз звучит как киста, липома, ушиб, миозит, абсцесс, гематома, артрит, бурсит, гигрома, узловой фасциит и т.д. Если есть болевой синдром, нередко больных длительное время лечат по поводу «неврита», «плексита» и пр. Неполное обследование, отсутствие онкологической настороженности и ошибочный диагноз ведут к неправильной лечебной тактике, т.е. применению физиотера Саркомы мягких тканей певтических процедур, нерадикальных оперативных вмешательств, рассечению опухоли в связи с предполагаемым абсцессом или гематомой [33]. В среднем сроки установления диагноза колеблются от 6 до 12 мес с момента появления симптомов заболевания. По своему клиническому течению саркомы мягких тканей условно разделяют на 3 группы. Опухоли с низкой потенцией к метастазированию, отличающиеся склонностью к инфильтративному росту и рецидивам, которые могут возникать неоднократно на протяжении десятилетий. Метастазирование этих опухолей происходит реже, чем в других группах. Злокачественные опухоли, склонные к раннему метастазированию. Опухоли, обладающие признаками клинического течения первых двух. Рецидивирование и метастазирование чрезвычайно затрудняют лечение больных с саркомой мягких тканей. Даже при опухолях, доступных для визуального и пальпаторного обследования, до 80% больных поступают в специализированные лечебные учреждения с рецидивами или продолженным ростом после нерадикального лечения [18]. При злокачественных опухолях мягких тканей наиболее типичен гематогенный путь метастазирования. 70–80% метастазов локализуются в лёгких [15, 21, 26, 29, 32, 69–72, 75, 76, 90]. Метастатическое поражение костей и печени возникает реже [15, 26]. Лимфогенный путь метастазирования менее характерен для сарком мягких тканей. Однако поражение регионарных лимфатических узлов наблюдают в 15% случаев, а при некоторых морфологических формах, например при липосаркомах, – в 30%. Повышенная склонность к лимфогенному метастазированию отмечена у рабдомиосарком, синовиальных сарком, светлоклеточных сарком [51, 55]. Вовлечение в процесс регионарных лимфатических узлов – плохой прогностический фактор. Так, 5-летняя выживаемость больных саркомами мягких тканей с метастазами в регионарных лимфатических узлах составляет только 24%, а некоторые авторы дают ещё более низкий показатель – 6,6%. При этом следует иметь в виду, что далеко не всегда увеличение регионарных лимфатических узлов у больного с саркомой мягких тканей свидетельствует о их метастатическом поражении. Чаще это реактивная гиперплазия, поэтому необходимо провести цитологическое исследование пункционного материала из увеличенных лимфатических узлов, а в некоторых случаях и морфологическое.

До установления точного диагноза больному не следует проводить какое-либо лечение.

Осмотр и пальпация Определяют локализацию, темпы роста, консистенцию и поверхность опухоли, состояние кожных покровов над ней, наличие увеличенных регионарных лимфатических узлов. Свыше 40% всех сарком мягких тканей локализуются на нижних конечностях, а вместе с ягодичной областью их частота достигает 60%, причем 75% из них локализуется на бедре и в области коленного сустава. Верхние конечности поражаются в 15–20%. Таким образом, 60% сарком мягких тканей локализуются на конечностях, около 30% – на туловище и 10% – на голове и шее [25, 42]. Темп роста опухоли различный. Это могут быть длительно существующие новообразования, медленно увеличивающиеся в размерах и не причиняющие беспокойства больному. Иногда наблюдают быстрый рост опухоли, когда в течение нескольких недель она достигает больших размеров, сопровождается болью, часто нарушением функции конечности и интоксикацией. Иногда темп роста меняется, чаще в сторону ускорения. В ряде случаев причина изменения темпа роста – травма, пункция или биопсия опухоли. Опухоль может быть плотной или мягкой, болезненной или умеренно болезненной. Для обнаружения опухоли важна глубина её расположения в тканях. Поверхностно расположенные опухоли диагностировать легко, больные при небольших размерах новообразований обращаются к врачу в относительно ранние сроки. При глубоком расположении опухоли в проксимальных отделах конечностей, особенно нижних, её удаётся пальпировать только тогда, когда она достигает больших размеров. Наиболее характерный признак, отличающий саркомы от доброкачественных опухолей и неопухолевых заболеваний, – рост опухоли и ограничение подвижности новообразования от едва уловимой фиксации до полного сращения с подлежащими тканями. Этот симптом обусловлен инфильтративным характером роста опухоли. Поверхность и консистенция опухоли не имеют патогномоничных черт. Одинаково часто встречаются опухоли с бугристой или гладкой поверхностью. Консистенция сарком мягких тканей варьирует от хрящевой плотности до мягкоэластической, но бывает и неравномерной, когда наряду с участком плотной консистенции встречаются очаги размягчения и флюктуации. Изменения кожи над опухолью в виде багрово-цианотичной окраски, инфильтрации, повышения температуры, изъязвления и расширения подкож Саркомы мягких тканей ных вен – относительно поздние симптомы и более характерны для бурно растущих опухолей. Прорастание кожи опухолью наблюдают чаще всего при поверхностном её расположении и при рецидивах.

Инструментальные методы обследования Рентгенологическое исследование (обзорные снимки, прицельные мягкие рентгенограммы, томограммы, рентгенограммы органов грудной клетки). Обычная рентгенограмма позволяет обнаружить тень опухоли и наличие в ней кальцинатов, выявить изменения в костях, деформацию прилежащих к опухоли фасциальных перемычек. Специальные мягкие снимки и томограммы дают возможность определить интенсивность тени опухоли, её гомогенность, характер контуров [1, 20, 52, 64]. УЗИ опухолей мягких тканей – высокоинформативный метод диагностики как первичного очага, так и поражения регионарных зон. Оно позволяет получить объёмное представление о распространённости опухолевого процесса, т.е. определить границы опухоли, глубину её залегания, связь с костью и сосудисто-нервным пучком, структуру опухоли, характер опухоли. КТ первичной опухоли, грудной клетки даёт возможность получить довольно чёткое изображение тканей, на которых дифференцируются границы опухоли, её взаимоотношение с подлежащими и окружающими тканями [21, 26, 28, 34, 70]. При злокачественных опухолях мягких тканей основной метод – морфологическая верификация диагноза (пункционная биопсия для цитологического исследования, трепанобиопсия под контролем УЗИ, ножевая биопсия). В 95% цитологически устанавливают диагноз злокачественной природы опухоли, в 88% можно говорить о степени дифференцировки опухоли и в 75% – о гистологическом подтипе опухоли [4, 17, 38, 47, 48, 80, 87].

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с доброкачественными опухолями, посттравматическими заболеваниями (гематома, бурсит, миозит и др.), воспалительными процессами (острое начало, температурная реакция, боль, гиперемия кожи), метастазом злокачественной опухоли, туберкулёзной гранулёмой, аневризмой (на шее, в подмышечной ямке, в паховой области).

Саркомы мягких тканей ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Цель радикального лечения – достижение 5-летней выживаемости больных. Цель паллиативного лечения – увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных. Выбор метода лечения больных саркомами мягких тканей определяется локализацией опухолевого процесса, его распространённостью и общим состояние больного. Окончательное решение необходимо принимать коллегиально с участием хирурга-онколога, анестезиолога, радиолога и химиотерапевта. С современных позиций лечение сарком мягких тканей должно быть многокомпонентным. Необходимо решать одновременно проблему профилактики как рецидивов опухоли, так и метастазов. При лечении сарком мягких тканей следует ориентироваться на следующие основные правила. Лечение больных саркомами мягких тканей необходимо осуществлять только в специализированном онкологическом учреждении, которое располагает всеми способами диагностики и лечения [33]. При гистологическом исследовании операционного материала после реоперации, первоначально выполненной хирургом-неонкологом, у 37–68% была обнаружена остаточная опухоль [31, 40, 56, 93, 95]. При планировании оперативного вмешательства необходимо учитывать анатомические особенности распространения опухолевого процесса, придерживаясь принципа трёхмерного удаления с сохранением целостности капсулы опухоли (радикальное удаления опухоли с отсутствием гистологических данных о наличии опухоли по краям резекции) [5, 23, 37, 45, 69, 73, 77, 83, 86, 88, 92]. Хирургический метод остаётся ведущим в лечении сарком мягких тканей. Химио- и лучевую терапию следует считать дополнительными методами и использовать (или не использовать) в комбинации с операцией в зависимости от степени чувствительности опухоли к химио- или лучевой терапии.

Саркомы мягких тканей Хирургическое лечение При оперативном вмешательстве обязательно соблюдают принципы футлярности и зональности. Опухоль растёт в пределах мышечно-фасциального футляра, в котором она расположена, и должна быть удалена с этим футляром, т.е. с мышцей и покрывающей Саркомы мягких тканей её фасцией (принцип футлярности). Последнее осуществляют только при немногих локализациях, в частности в лопаточной области. В месте, где нельзя соблюсти принцип футлярности, необходимо удалять целую зону на вид здоровых тканей, окружающих опухоль (принцип зональности). Это необходимо делать в связи с тем, что на некотором удалении от основного опухолевого узла в «здоровых» тканях могут находиться микроскопических размеров узелки опухоли, которые, как правило, и являются источником рецидива опухоли. Объём ткани, удаляемой вокруг опухоли, различен для разных опухолей и определяется потенциалом её роста. Точный объём удаляемых нормальных тканей вокруг опухоли для предупреждения рецидива неизвестен. Большинство клиницистов считают, что если планируется только одна операция, то достаточно отступить 1 см от краёв, при сочетании с лучевой терапией – 0,5 см [77]. При простом удалении опухолевого узла рецидивы возникают в 60–90% случаев. Радикальная резекция с достаточным запасом нормальных тканей вокруг опухоли позволяет снизить процент рецидивов до 25–30 [73]. После ампутаций и экзартикуляций рецидивы возникают в 10–15% случаев [45, 73, 77, 88]. Считают, что отступать от пальпируемого края опухоли следует в среднем на 5–8 см, в большей степени это относят к проксимальному полюсу опухоли. Нередко мягкотканная саркома распространяется на магистральные сосуды и нервы, но в подавляющем большинстве случаев опухоль не прорастает сосуды, а отодвигает их. Для радикального удаления опухоли, прилежащей к сосудам, при стремлении сохранить конечность первым и основным этапом операции должно быть выделение сосудисто-нервного пучка на всём протяжении. Выделение сосудов начинают в тканях, расположенных выше опухоли, постепенно приближаясь к ней со стороны верхнего и нижнего полюсов. При предлежании злокачественной опухоли к кости её удаляют с надкостницей или производят плоскостную сегментарную резекцию кости с последующей иммобилизацией в аппарате внешней фиксации или погружными металлическими конструкциями. При значительных дефектах возникают показания к различным способам пластики. Возможности сохранной хирургии в последние годы существенно расширились за счёт успехов пластической хирургии. Для сохранения конечности без уменьшения радикальности вмешательства производят резекцию магистральных сосудов в зоне их поражения опухолью с восстановлением проходимости сосудистого русла трансплантацией сосудистых вставок или протезов, с помощью трансплантантов замещают костные, мышечные и кожные дефек ты, используя микрохирургическую технику. Однако эти специальные методы современной хирургии осуществимы только в специализированных отделениях больниц или центральных клинических учреждениях, располагающих специальным оборудованием и подготовленными кадрами. В последнее время повысился интерес к выполнению сберегательных операций при локализации опухоли на конечности как первичной, так и рецидивной [45, 88].

Комбинированное и комплексное лечение Лучевая терапия в комбинации с хирургическим лечением позволяет снизить количество рецидивов на 3–19% [77]. Лучевую терапию в комбинации с хирургическим удалением опухоли применяют в пред- и послеоперационном периодах. Задачи предоперационного облучения: снижение злокачественного потенциала опухоли за счёт гибели анаплазированных, хорошо оксигенированных, наиболее радиочувствительных клеток и изменения биологических свойств клеток, сохранивших жизнеспособность после суб- и потенциально летальных повреждений;

тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;

уменьшение объёма, отграничение, купирование параканкрозного воспаления. Задачи послеоперационной лучевой терапии – разрушение гипотетических диссеминированных в ране опухолевых клеток для предупреждения развития рецидивов и метастазов, а при нерадикальных операциях – разрушение оставленных порций опухоли.

Дистанционная лучевая терапия Достаточно суммарной очаговой дозы (СОД) 40–50 Гр. Обязательное включение в объём облучения одновременно с опухолью и пограничных нормальных тканей на расстоянии 4–5 см от пальпируемых границ. Но при облучении опухолей с инфильтративным ростом, не имеющих чётких границ, объём облучения следует увеличивать, решая этот вопрос индивидуально в каждом конкретном случае [74, 84, 85]. Интервал между предоперационной лучевой терапией и операцией должен составлять не более 2,5–3 нед. При меньшем сроке оперативное вмешательство затруднено из-за отёка, реактивных изменений окружающих тканей, на 3–4-й неделе возобновляется рост опухолевых клеток, которые сохранили жизнеспособность, и тем самым теряется эффект облучения.

Саркомы мягких тканей Саркомы мягких тканей В некоторых случаях после проведения лучевой терапии в предоперационной СОД 40–50 Гр через 2–3 нед клинически наблюдают полную резорбцию опухоли. После перерыва дозу лучевой терапии доводят до 60–70 Гр [85]. Столь разительные результаты обычно характерны для анаплазированных высокозлокачественных сарком мягких тканей. У таких больных, как правило, в ближайшие сроки появляются отдалённые метастазы, и они погибают от прогрессирования заболевания. Это позволяет говорить о том, что саркомы мягких тканей по-разному реагируют на облучение и не обладают абсолютной радиорезистентностью. В настоящее время адекватным методом лечения как первичного очага сарком мягких тканей, так и рецидива опухоли можно считать комбинированный, включающий широкое хирургическое иссечение опухоли и лучевую терапию. Исключение могут составить только небольшие по размеру опухоли, для лечения которых при абсолютной уверенности в отсутствии дополнительных узлов и инфильтрации окружающих тканей вполне достаточно только хирургического вмешательства. Противопоказания для предоперационной лучевой терапии: отсутствие морфологической верификации диагноза;

распад опухоли с угрозой кровотечения в ней;

сопутствующие заболевания, которые являются противопоказаниями для лучевой терапии;

сегодня это только сопутствующая патология в стадии декомпенсации. Послеоперационное облучение чаще применяют в тех случаях, когда были противопоказания со стороны первичной опухоли для проведения предоперационной лучевой терапии либо когда операция являлась последним диагностическим этапом. Послеоперационную лучевую терапию проводят через 2–3 нед при наличии окрепшего послеоперационного рубца в СОД 60–70 Гр локально в случаях сомнений в радикализме операции. Преимуществ между двумя способами использования лучевой терапии в сочетании с операцией нет. Предоперационная лучевая терапия позволяет надеяться на уменьшение размеров опухоли до операции, теоретически позволяет планировать более сохранную операцию. Послеоперационная лучевая терапия позволяет планировать лучевую терапию после гистологического исследования опухоли, особенно краёв удалённых тканей, уменьшить число послеоперационных осложнений (17 против 37%). Поскольку доза лучевой терапии в предоперационном периоде меньше, чем при послеоперационном облучении, то и функциональные результаты лучше в группе с предоперационным облучением [7, 10, 12, 14, 19, 35, 49, 59, 81, 91].

Интраоперационная лучевая терапия Интраоперационная лучевая терапия (ИОЛТ) обеспечивает одномоментное подведение к ложу опухоли дозы (10–20 Гр), необходимой для подавления роста субклинических очагов в случае радикального вмешательства, либо в сочетании с пред- или послеоперационным облучением за счёт наращивания дозы без превышения пределов толерантности нормальных тканей за счёт прицельности ИОЛТ. Такой способ облучения может быть реализован как при радикальной операции, так и при паллиативных вмешательствах.

Брахитерапия При проведении брахитерапии окружающие нормальные ткани получают минимальное облучение с максимальной дозой лучевой терапии в заданной мишени за меньший интервал времени. Преимущество метода – возможность непосредственного воздействия на ложе опухоли сразу после операции в пределах заданного объёма. Доза при брахитерапии 45 Гр. После удаления опухоли хирург укладывает в послеоперационную рану эндостаты в интервале 1 см в заданном объёме мишени. Использование брахитерапии позволяет при высокодифференцированных саркомах мягких тканей увеличить 5-летнюю выживаемость при только хирургическом лечении с 67% до 82%. Проведение брахитерапии связано с высоким риском послеоперационных осложнений [3, 35, 63, 68]. Лучевая терапия в лечении сарком мягких тканей как самостоятельный метод имеет небольшое значение, применяется редко и главным образом в качестве паллиативного воздействия при нерезектабельных опухолях, неудалимых рецидивах и метастазах.

Химиотерапия Саркомы мягких тканей В самостоятельном плане при лечении сарком мягких тканей конечностей химиотерапию не используют. Моно- (доксорубицин, эпирубицин, ифосфамид) или полихимиотерапию (доксорубицин + дакарбазин) применяют после хирургического или комбинированного лечений [8, 9, 36, 62, 65, 78, 94]. Была отмечена некоторая тенденция к улучшению показателей длительности безрецидивного периода и выживаемости [7, 10, 23, 35, 45, 88]. Учитывая результаты химиотерапии, последнюю нельзя считать стандартом в лечении сарком мягких тканей конечностей.

Лечение метастазов сарком мягких тканей в лёгкие Средняя выживаемость после появления отдалённых метастазов 11–15 мес;

20–25% пациентов переживают 2–3-летний рубеж. При наличии одиночных метастазов в лёгкие показано их хирургическое удаление. Хирургическое удаление метастазов в лёгкие производят при отсутствии рецидива заболевания после наблюдения в течение 12–18 мес [61]. Это позволяет увеличить 5-летнюю выживаемость от 25 до 40% [11, 13, 27, 43, 46, 58, 67, 82]. При появлении новых метастазов выполняют повторную торакотомию [30, 53, 57, 66].

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Больные после лечения находятся под динамическим наблюдением.

Задачи динамического наблюдения Своевременное выявления рецидива заболевания и отдалённого метастазирования. Своевременное проведение реабилитационных мероприятий. Оценка отдалённых результатов лечения.

План наблюдения В первый год контрольное обследование проводят каждые 3 мес, далее в течение 2 лет – 1 раз в 6 мес, затем 1 раз в год. Обследование включает опрос, физикальное обследование, общеклинические анализы (клинический анализ крови, биохимический, анализ мочи), УЗИ (мягких тканей, зон регионарного метастазирования, брюшной полости), рентгенологическое исследование грудной клетки, КТ зоны операции, грудной клетки.

ПРОГНОЗ Прогноз заболевания неблагоприятный из-за раннего метастазирования.

Литература 1. Aisen A.M., Martel W., Braunstein E.M. et al. MRI and CT evaluation of primary bone and soft-tissue tumors // AJR Am. J. Roentgenol. — 1986. — Vol. 146. — Р. 749. Саркомы мягких тканей Саркомы мягких тканей 2. AJCC (American Joint Committee on Cancer) Cancer Staging Manual. – 6th ed. / eds F.L. Greene, D.L. Page, I.D. Fleming. – N.Y. : SpringerVerlag, 2002. — P. 193. 3. Alektiar K.M., Zelefsky M.J., Brennan M.F. Morbidity of adjuvant brachytherapy in soft tissue sarcoma of the extremity and superficial trunk // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2000. — Vol. 47. — Р. 1273. 4. Alvegard T.A., Berg N.O. Histopathology peer review of high grade soft tissue sarcoma: The Scandinavian Sarcoma Group experience // J. Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 7. — Р. 1845. 5. Alvegard T.A., Sigurdsson H., Mouridsen H. et al. Adjuvant chemotherapy with doxorubicin in high-grade soft tissue sarcoma: a randomized trial of the Scandinavian Sarcoma Group // J. Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 7. — Р. 1504. 6. Antman K., Crowley J., Balcerzak S.P. et al. A Southwest Oncology Group and Cancer and Leukemia Group B phase II study of doxorubicin, dacarbazine, ifosfamide, and mesna in adults with advanced osteosarcoma, Ewing’s sarcoma, and rhabdomyosarcoma // Cancer. — 1998. — Vol. 82. — Р. 1288. 7. Barkley H.T.Jr., Martin R.G., Romsdahl M.M. et al. Treatment of soft tissue sarcomas by preoperative irradiation and conservative surgical resection // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1988. — Vol. 14. — Р. 693. 8. Borden E.C., Amato D.A., Rosenbaum C. et al. Randomized comparison of three adriamycin regimens for metastatic soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. — 1987. — Vol. 5. — Р. 840. 9. Bramwell V., Rouesse J., Steward W. et al. Adjuvant CYVADIC chemotherapy for adult soft tissue sarcoma—reduced local recurrence but no improvement in survival: a study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group // Ibid. — 1994. — Vol. 12. — Р. 1137. 10. Brant T.A., Parsons J.T., Marcus R.B.Jr. et al. Preoperative irradiation for soft tissue sarcomas of the trunk and extremities in adults // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1990. — Vol. 19. — Р. 899. 11. Buesa J.M., Lopez-Pousa A., Martin J. et al. Phase II trial of first-line high-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas of the adult: a study of the Spanish Group for Research on Sarcomas (GEIS) // Ann. Oncol. — 1998. — Vol. 9. — Р. 871. 12. Bujko K., Suit H.D., Springfield D.S., Convery K. Wound healing after preoperative radiation for sarcoma of soft tissues // Surg. Gynecol. Obstet. — 1993. — Vol. 176. — Р. 124. 13. Cerny T., Leyvraz S., von Briel T. et al. Saturable metabolism of continuous high-dose ifosfamide with mesna and GM-CSF: a pharmacokinetic study in advanced sarcoma patients. Swiss Group for Clinical Cancer Research (SAKK) // Ann. Oncol. — 1999. — Vol. 10. — Р. 1087.

Саркомы мягких тканей 14. Cheng E.Y., Dusenbery K.E., Winters M.R., Thompson R.C. Soft tissue sarcomas: preoperative versus postoperative radiotherapy // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 61. — Р. 90. 15. Cheng E.Y., Springfield D.S., Mankin H.J. Frequent incidence of extrapulmonary sites of initial metastasis in patients with liposarcoma // Cancer. — 1995. — Vol. 75. — Р. 1120. 16. Chevallier B., Leyvraz S., Olivier J.P. et al. Epirubicin and ifosfamide in advanced soft tissue sarcoma: a phase II study // Cancer. Invest. — 1993. — Vol. 11. — Р. 135. 17. Coindre J.M., Trojani M. Reproducibility of a histopathologic grading system for adult soft tissue sarcoma // Cancer. — 1986. — Vol. 58. — Р. 306. 18. Davis A.M., Devlin M., Griffin A.M. et al. Functional outcome in amputation versus limb sparing of patients with lower extremity sarcoma: a matched case-control study // Arch. Phys. Med. Rehabil. — 1999. — Vol. 80. — Р. 615. 19. Davis A.M., O’Sullivan B., Bell R.S. et al. Function and health status outcomes in a randomized trial comparing preoperative and postoperative radiotherapy in extremity soft tissue sarcoma // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — Р. 4472. 20. Demas B.E., Heelan R.T., Lane J. et al. Soft-tissue sarcomas of the extremities: Comparison of MR and CT in determining the extent of disease // AJR Am. J. Roentgenol. — 1988. — Vol. 150. — Р. 615. 21. Demetri G.D., Pollock R., Baker L. et al. NCCN sarcoma practice guidelines. National Comprehensive Cancer Network // Oncology (Huntingt) — 1998. — Vol. 12. — Р. 183. 22. Edmonson J.H., Ryan L.M., Blum R.H. et al. Randomized comparison of doxorubicin alone versus ifosfamide plus doxorubicin or mitomycin, doxorubicin, and cisplatin against advanced soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. — 1993. — Vol. 11. — Р. 1269. 23. Eilber F.R., Eckardt J. Surgical management of soft tissue sarcomas // Semin. Oncol. — 1997. — Vol. 24. — Р. 526. 24. Elias A., Ryan L., Sulkes A. et al. Response to mesna, doxorubicin, ifosfamide, and dacarbazine in 108 patients with metastatic or unresectable sarcoma and no prior chemotherapy // J. Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 7. — Р. 1208. 25. Enzinger F.M., Weiss S.W. Soft Tissue Tumors. — St Louis;

Toronto;

Lond. : C.V. Mosby, 1983. — P. 787. 26. Estourgie S.H., Nielsen G.P., Ott M.J. Metastatic patterns of extremity myxoid liposarcoma and their outcome // J. Surg. Oncol. — 2002. — Vol. 80. — Р. 89. 27. Fidias P., Demetri G., Harmon D.C. Navelbine shows activity in previously treated sarcome patients: phase II results from MGH/Dana Farber/ Partner’s Cancer Care study (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 17. — Р. 513a.

Саркомы мягких тканей 28. Fleming J.B., Cantor S.B., Varma D.G. et al. Utility of chest computed tomography for staging in patients with T1 extremity soft tissue sarcomas // Cancer. — 2001. — Vol. 92. — Р. 863. 29. Gaynor J.J., Tan C.C., Casper E.S. et al. Refinement of clinicopathologic staging for localized soft tissue sarcoma of the extremity: A study of 423 adults // J. Clin. Oncol. — 1992. — Vol. 10. — Р. 1317. 30. Goldstein D., Cheuvart B., Trump D.L. et al. Phase II trial of carboplatin in soft-tissue sarcoma // Am. J. Clin. Oncol. — 1990. — Vol. 13. — Р. 420. 31. Goodlad J.R., Fletcher C.D., Smith M.A. Surgical resection of primary soft-tissue sarcoma. Incidence of residual tumour in 95 patients needing reexcision after local resection // J. Bone Joint Surg. Br. — 1996. — Vol. 78. — Р. 658. 32. Guillou L., Coindre J.M., Bonichon F. et al. Comparative study of the National Cancer Institute and French Federation of Cancer Centers Sarcoma Group grading systems in a population of 410 adult patients with soft tissue sarcoma // J. Clin. Oncol. — 1997. — Vol. 15. — Р. 350. 33. Gustafson P., Dreinhofer K.E., Rydholm A. Soft tissue sarcoma should be treated at a tumor center. A comparison of quality of surgery in 375 patients // Acta Orthop. Scand. — 1994. — Vol. 65. — Р. 47. 34. Gustafson P., Herrlin K., Biling L. et al. Necrosis observed on CT enhancement is of prognostic value in soft tissue sarcoma // Acta Radiol. — 1992. — Vol. 33. — Р. 474. 35. Harrison L.B., Franzese F., Gaynor J.J., Brennan M.F. Long-term results of a prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in the management of completely resected soft tissue sarcomas of the extremity and superficial trunk // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1993. — Vol. 27. — Р. 259. 36. Hensley M.L., Maki R., Venkatraman E. et al. Gemcitabine and Docetaxel in Patients With Unresectable Leiomyosarcoma: Results of a Phase II Trial // J. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 20. — Р. 2824. 37. Herbert S.H., Corn B.W., Solin L.J. et al. Limb-preserving treatment for soft tissue sarcomas of the extremities. The significance of surgical margins // Cancer. — 1993. — Vol. 72. — Р. 1230. 38. Heslin M.J., Lewis J.J., Woodruff J.M., Brennan M.F. Core needle biopsy for diagnosis of extremity soft tissue sarcoma // Ann. Surg. Oncol. — 1997. — Vol. 4. — Р. 425. 39. Jemal A., Tiwari R.C., Murray T. et al. Cancer statistics, 2004 // CA Cancer J. Clin. — 2004. — Vol. 54. — Р. 8. 40. Karakousis C.P., Driscoll D.L. Treatment and local control of primary extremity soft tissue sarcomas // J. Surg. Oncol. — 1999. — Vol. 71. — Р. 155. 41. Keohan M.L., Taub R.N. Chemotherapy for advanced sarcoma: Therapeutic decisions and modalities // Semin. Oncol. — 1997. — Vol. 24. — Р. 572. Саркомы мягких тканей 42. Lawrence W. Jr., Donegan W.L., Natarajan N. et al. Adult soft tissue sarcomas. A pattern of care survey of the American College of Surgeons // Ann. Surg. — 1987. — Vol. 205. — Р. 349. 43. Le Cesne A., Antoine E., Spielmann M. et al. High-dose ifosfamide: circumvention of resistance to standard-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — Р. 1600. 44. Le Cesne A., Judson I., Crowther D. et al. Randomized phase III study comparing conventional-dose doxorubicin plus ifosfamide versus high-dose doxorubicin plus ifosfamide plus recombinant human granulocyte-macrophage colony-stimulating factor in advanced soft tissue sarcomas: a trial of the european organization for research and treatment of cancer/soft tissue and bone sarcoma group // Ibid. — 2000. — Vol. 18. — Р. 2676. 45. LeVay J., O’Sullivan B., Catton C. et al. Outcome and prognostic factors in soft tissue sarcoma in the adult // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1993. — Vol. 27. — Р. 1091. 46. Lorigan P.C., Verweij J., Papai Z. et al. Randomised phase III trial of two investigational schedules of ifosfamide versus standard dose doxorubicin in patients with advanced or metastatic soft tisue sarcoma (abstract) // Proc. Am. Soc. Clin. Oncol. — 2002. — Vol. 21. — Р. 405a. 47. Mankin H.J., Lange T.A., Spanier S.S. The hazards of biopsy in patients with malignant primary bone and soft-tissue tumors // J. Bone Joint Surg. Am. — 1982. — Vol. 64. — Р. 1121. 48. Mankin H.J., Mankin C.J., Simon M.A. The hazards of the biopsy, revisited. Members of the Musculoskeletal Tumor Society // Ibid. — 1996. — Vol. 78. — Р. 656. 49. Mansson E., Willems J., Aparisi T. et al. Preoperative radiation therapy of high malignancy grade soft tissue sarcoma // Acta Radiol. Oncol. — 1983. — Vol. 22. — Р. 461. 50. May W.A., Gishizky M.L., Lessnick S.L. et al. Ewing sarcoma 11;

22 translocation produces a chimeric transcription factor that requires the DNAbinding domain encoded by FLI1 for transformation // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. — 1993. — Vol. 90. — Р. 5752. 51. Mazeron J.J., Suit H.D. Lymph nodes as sites of metastases from sarcomas of soft tissue // Cancer. — 1987. — Vol. 60. — Р. 1800. 52. McKenzie A.F. The role of magnetic resonance imaging. When to use it and what to look for // Acta Orthop. Scand. Suppl. — 1997. — Vol. 273. — P. 21. 53. Merimsky O., Meller I., Flusser G. et al. Gemcitabine in soft tissue or bone sarcoma resistant to standard chemotherapy: a phase II study // Cancer Chemother. Pharmacol. — 2000. — Vol. 45. — Р. 177. 54. National Cancer Institute (NCI). Gastric cancer treatment (2004). 55. Nielsen O.S., Judson I., van Hoesel Q. et al. Effect of high-dose ifosfamide in advanced soft tissue sarcomas. A multicentre phase II study of the EORTC Soft Tissue and Bone Sarcoma Group // Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. — Р. 61.

Саркомы мягких тканей 56. Noria S., Davis A., Kandel R. et al. Residual disease following unplanned excision of soft-tissue sarcoma of an extremity // J. Bone Joint Surg. Am. — 1996. — Vol. 78. — Р. 650. 57. Okuno S., Edmonson J., Mahoney M. et al. Phase II trial of gemcitabine in advanced sarcomas // Cancer. — 2002. — Vol. 94. — Р. 3225. 58. Omura G.A., Major F.J., Blessing J.A. et al. A randomized study of adriamycin with and without dimethyl triazenoimidazole carboxamide in advanced uterine sarcomas // Cancer. — 1983. — Vol. 52. — Р. 626. 59. O’Sullivan B., Davis A.M., Turcotte R. et al. Preoperative versus postoperative radiotherapy in soft-tissue sarcoma of the limbs: a randomised trial // Lancet. — 2002. — Vol. 359. — Р. 2235. 60. Palumbo R., Neumaier C., Cosso M. et al. Dose-intensive first-line chemotherapy with epirubicin and continuous infusion ifosfamide in adult patients with advanced soft tissue sarcomas: a phase II study // Eur. J. Cancer. — 1999. — Vol. 35. — Р. 66. 61. Palumbo R., Palmeri S., Antimi M. et al. Phase II study of continuousinfusion high-dose ifosfamide in advanced and/or metastatic pretreated soft tissue sarcomas // Ann. Oncol. — 1997. — Vol. 8. — Р. 1159. 62. Palumbo R., Palmeri S., Gatti C. et al. Combination chemotherapy using vincristine, adriamycin, cyclophosphamide (VAC) alternating with ifosfamide and etoposide (IE) for advanced soft tissue sarcomas: a phase II study // Oncol. Rep. — 1998. — Vol. 5. — Р. 69. 63. Panchal J.I., Agrawal R.K., McLean N.R., Dawes P.J. Early postoperative brachytherapy and free flap reconstruction in the management of sarcomas // Eur. J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 22. — Р. 144. 64. Panicek D.M., Gatsonis C., Rosenthal D.I. et al. CT and MR imaging in the local staging of primary malignant musculoskeletal neoplasms: Report of the Radiology Diagnostic Oncology Group // Radiology. — 1997. — Vol. 202. — Р. 237. 65. Papai Z., Bodoky G., Szanto J. et al. The efficacy of a combination of etoposide, ifosfamide, and cisplatin in the treatment of patients with soft tissue sarcoma // Cancer. — 2000. — Vol. 89. — Р. 177. 66. Patel S.R., Gandhi V., Jenkins J. et al. Phase II clinical investigation of gemcitabine in advanced soft tissue sarcomas and window evaluation of dose rate on gemcitabine triphosphate accumulation // J. Clin. Oncol. — 2001. — Vol. 19. — Р. 3483. 67. Patel S.R., Vadhan-Raj S., Papadopoulous N. et al. High-dose ifosfamide in bone and soft tissue sarcomas: results of phase II and pilot studies-dose response and schedule dependence // Ibid. — 1997. — Vol. 15. — Р. 2378. 68. Pisters P.W., Harrison L.B., Woodruff J.M. et al. A prospective randomized trial of adjuvant brachytherapy in the management of low-grade soft tissue sarcomas of the extremity and superficial trunk // Ibid. — 1994. — Vol. 12. — Р. 1150.

Саркомы мягких тканей 69. Pisters P.W., Leung D.H., Woodruff J. et al. Analysis of prognostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of the extremities // Ibid. — 1996. — Vol. 14. — Р. 1679. 70. Pollack R., Brennan M., Lawrence W.Jr. Society of Surgical Oncology practice guidelines. Soft-tissue sarcoma surgical practice guidelines // Oncology. (Huntingt) — 1997. — Vol. 11. — Р. 1327. 71. Potter D.A., Glenn J., Kinsella T. et al. Patterns of recurrence in patients with high grade soft tissue sarcomas // J. Clin. Oncol. — 1985. — Vol. 3. — Р. 353. 72. Rooser B., Berg N.O., Ranstam J. et al. Prediction of survival in patients with high-grade soft tissue sarcoma // Int. Orthop. — 1990. — Vol. 14. — Р. 199. 73. Rosenberg S.A., Tepper J., Glatstein E. et al. The treatment of softtissue sarcomas of the extremities: prospective randomized evaluations of (1) limb-sparing surgery plus radiation therapy compared with amputation and (2) the role of adjuvant chemotherapy // Ann. Surg. — 1982. — Vol. 196. — Р. 305. 74. Ruka W., Taghian A., Gioioso D. et al. Comparison between the in vitro intrinsic radiation sensitivity of human soft tissue sarcoma and breast cancer cell lines // J. Surg. Oncol. — 1996. — Vol. 61. — Р. 290. 75. Rydholm A., Berg N.O., Gullberg B. et al. Epidemiology of soft-tissue sarcoma in the locomotor system. A retrospective population-based study of the inter-relationships between clinical and morphologic variables // Acta Pathol. Microbiol. Immunol. Scand. [A] — 1984. — Vol. 92. — Р. 363. 76. Rydholm A., Berg N.O., Gullberg B. et al. Prognosis for soft-tissue sarcoma in the locomotor system. A retrospective population-based followup study of 237 patients // Ibid. — Р. 375. 77. Sadoski C., Sui H.D., Rosenberg A. et al. Preoperative radiation, surgical margins, and local control of extremity sarcomas of soft tissues // J. Surg. Oncol. — 1993. — Vol. 52. — Р. 223. 78. Saeter G., Talle K., Solheim O.P. Treatment of advanced, high-grade soft-tissue sarcoma with ifosfamide and continuous-infusion etoposide // Cancer. Chemother. Pharmacol. — 1995. — Vol. 36. — Р. 172. 79. Santoro A., Tursz T., Mouridsen H., et al. Doxorubicin versus CYVADIC versus doxorubicin plus ifosfamide in first-line treatment of advanced soft tissue sarcomas: A randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer/Soft Tissue and Bone Sarcoma Group // J. Clin. Oncol. — 1995. — Vol. 13. — Р. 1537. 80. Serpell J.W., Pitcher M.E. Pre-operative core biopsy of soft-tissue tumours facilitates their surgical management // Aust. N.Z. J. Surg. — 1998. — Vol. 68. — Р. 345. 81. Suit H.D. The George Edelstyn memorial lecture: radiation in the management of malignant soft tissue tumours // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.) — 1989. — Vol. 1. — Р. 5.

Саркомы мягких тканей 82. Sutton G., Blessing J.A., Park R. et al. Ifosfamide treatment of recurrent or metastatic endometrial stromal sarcomas previously unexposed to chemotherapy: a study of the Gynecologic Oncology Group // Obstet. Gynecol. — 1996. — Vol. 87. — Р. 747. 83. Tanabe K.K., Pollock R.E., Ellis L.M. et al. Influence of surgical margins on outcome in patients with preoperatively irradiated extremity soft tissue sarcomas // Cancer. — 1994. — Vol. 73. — Р. 1652. 84. Tepper J.E., Suit H.D. Radiation therapy alone for sarcoma of soft tissue // Ibid. — 1985. — Vol. 56. — Р. 475. 85. Todoroki T., Suit H.D. Therapeutic advantage in preoperative singledose radiation combined with conservative and radical surgery in differentsize murine fibrosarcomas // J. Surg. Oncol. — 1985. — Vol. 29. — Р. 207. 86. Trovik C.S., Bauer H.C., Alvegard T.A. et al. Surgical margins, local recurrence and metastasis in soft tissue sarcomas: 559 surgically-treated patients from the Scandinavian Sarcoma Group Register // Eur. J. Cancer. — 2000. — Vol. 36. — Р. 710. 87. Trovik C.S., Bauer H.C., Brosjo O. et al. Fine needle aspiration (FNA) cytology in the diagnosis of recurrent soft tissue sarcoma // Cytopathology. — 1998. — Vol. 9. — Р. 320. 88. Williard W.C., Hajdu S.I., Casper E.S., Brennan M.F. Comparison of amputation with limb-sparing operations for adult soft tissue sarcoma of the extremity // Ann. Surg. — 1992. — Vol. 215. — Р. 269. 89. Yang J.C., Chang A.E., Baker A.R. et al. Randomized prospective study of the benefit of adjuvant radiation therapy in the treatment of soft tissue sarcomas of the extremity // J. Clin. Oncol. — 1998. — Vol. 16. — Р. 197. 90. Yang R.S., Lane J.M., Eilber F.R. et al. High grade soft tissue sarcoma of the flexor fossa. Size rather than compartmental status determine prognosis // Cancer. — 1995. — Vol. 76. — Р. 1398. 91. Zagars G.K., Ballo M.T., Pisters P.W., Pollock R.E. Preoperative vs. postoperative radiation therapy for soft tissue sarcoma: A retrospective comparative evaluation of disease outcome // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2003. — Vol. 56. — Р. 482. 92. Zagars G.K., Ballo M.T., Pisters P.W., Pollock R.E. Prognostic factors for patients with localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery and radiation therapy: an analysis of 225 patients // Cancer. — 2003. — Vol. 97. — Р. 2530. 93. Zagars G.K., Ballo M.T., Pisters P.W., Pollock R.E. Surgical margins and reresection in the management of patients with soft tissue sarcoma using conservative surgery and radiation therapy // Ibid. — Р. 2544. 94. Zalupski M., Metch B., Balcerzak S. et al. Phase III comparison of doxorubicin and dacarbazine given by bolus versus infusion in patients with soft-tissue sarcomas: a Southwest Oncology Group study // J. Natl Cancer Inst. — 1991. — Vol. 83. — Р. 926. 95. Zornig C., Peiper M., Schroder S. Re-excision of soft tissue sarcoma after inadequate initial operation // Br. J. Surg. — 1995. — Vol. 82. — Р. 278. ДЕСМОИДНАЯ ФИБРОМА Десмоидная фиброма ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Десмоидные фибромы (ДФ) представляют собой особо редкую патологию соединительной ткани. Среди всех новообразований на их долю приходится 0,03–0,13% [1, 21, 50, 52, 67], среди опухолей мягких тканей – не более 3,5% [6, 31, 53, 57, 72, 73]. На продолжительность жизни данное заболевание не влияет. Согласно современной гистологической классификации опухолей мягких тканей ВОЗ, десмоиды относят к группе фиброматозов – опухолеподобных фибробластических поражений неясного генеза [6]. Своеобразие десмоидов заключается в том, что полностью лишённые микроскопических признаков злокачественности и никогда не дающие метастазов, они склонны к частому рецидивированию (нередко многократному) и агрессивному местно-деструктирующему росту. Из-за этого диссонанса среди онкологов общепризнано мнение о промежуточном положении десмоидов между доброкачественными и злокачественными опухолями [18, 26, 38, 47, 52, 58, 62, 71, 75]. ДФ поражают в основном молодых работоспособных лиц. Среди них преобладают девушки и женщины. Соотношение мужчин и женщин, по данным литературы, в среднем колеблется от 1:4 до 1:8 [44, 53, 54, 60]. Пик заболеваемости приходится на 20–40 лет (репродуктивный возраст) [46, 53, 60]. У детей опухоль встречается относительно редко, средний возраст 9 лет [34, 53, 69]. Десмоиды могут локализоваться где угодно. Первоначально описаны десмоиды передней брюшной стенки – абдоминальные десмоиды [61, 63]. В дальнейшем стали появляться публикации о подобных же по морфологическому строению опухолях, локализующихся в различных отделах мягких тканей [11, 12, 16, 22, 36, 40, 54, 70]. Таким образом, исторически сложилось так, что ДФ условно разделили на две группы: истинные, или абдоминальные десмоиды (АД), и экстраабдоминальные десмоиды (ЭД). Изучение морфологического строения позволило сделать вывод об их идентичности [8, 15]. По частоте встечаемости ЭД составляют 65–80%, АД – 35–20% [10]. Из ЭД более распространены десмоиды мягких тканей верхних конечностей, плечевого пояса, шеи, ягодиц [39, 53, 56, 64, 66]. Несколько реже встречаются десмоиды нижних конечностей и грудной клетки [9, 24, 40, 53], далее следуют десмоиды забрюшинного пространства, брыжейки и сальника [4, 13, 28, 29]. Применительно к десмоидам выявлены следующие закономерности: заболеваемость ДФ среди женщин в 4 раза выше, чем среди Десмоидная фиброма мужчин;

женщины принадлежат в основном к эстрогендоминирующему типу;

описаны случаи самопроизвольной регрессии опухоли с наступлением климакса [32]. У многих пациенток отмечено начало или ускорение роста десмоида в период полового созревания [73, 77] или на фоне беременности [30, 34, 37, 41, 43]. На сегодняшний день наиболее важными из этиологических факторов считают патологические изменения соединительной ткани в связи с нарушениями наследственных механизмов на фоне гиперэстрогенемии [25, 35, 42, 44, 45, 55, 59, 74, 76]. Все вышесказанное послужило основанием для применения гормонотерапии при данном заболевании.

ПРОФИЛАКТИКА Нет.

СКРИНИНГ Определение концентрации эстрадиола в сыворотке периферической крови пациента.

КЛАССИФИКАЦИЯ Поскольку десмоиды не включены в разряд злокачественных опухолей, формально классификация, принятая для сарком мягких тканей, не должна использоваться при данной патологии. Вместе с тем протяжённость поражения при этих новообразованиях – важный пргностический признак и во многом определяет лечебную тактику. Поэтому разработана классификация, основанная на подразделении десмоидов по наибольшему размеру на 4 группы (см. таблицу) [10].

Десмоидная фиброма Таблица. Классификация десмоидных фибром Группа А Б В Г Наибольший размер опухоли, см До 5 От 5 до 10 От 11 до 20 Более ДИАГНОЗ Клинически ДФ – это инфильтраты без чётких границ, довольно плотные на ощупь, реже узловые образования, не спаянные с кожей [5, 7, 8, 49, 64]. Первоначально опухоль распространяется вдоль одной мышцы, но по мере роста и вовлечения в процесс новых мышечных групп теряет подвижность и становится крупнобугристой. Возможны случаи множественных зачатков ДФ с последующим слиянием узлов [51, 78]. Кроме того, десмоиды способны распространяться в виде спикул на большое расстояние от основного массива. Ведущий клинический симптом – наличие опухолевого инфильтрата, причём у 2/3 больных это может быть первым и единственным симптомом заболевания. Боль и нарушение чувствительности – довольно поздние симптомы, связанные с вовлечением в процесс нервных ветвей, поскольку десмоиды склонны к периневральному распространению [47]. При локализации опухоли на конечности характерно ограничение подвижности в суставах вплоть до развития контрактуры [34, 36]. По мере роста опухоль может подрастать к костям, нередко разрушая при этом надкостницу. АД могут распространяться на органы брюшной полости и сдавливать кишечник, что может стать причиной кишечной непроходимости [8, 33]. Симптомы кишечной непроходимости характерны также для десмоидов, локализующихся в области брыжейки [27, 32]. При десмоидах, расположенных в полости малого таза, на первое место могут выходить симптомы сдавления мочевого пузыря, прямой кишки, подвздошных сосудов с последующим их тромбозом и отёком нижних конечностей [32, 65]. Многообразие клинических особенностей больных ДФ показало, что без тщательно разработанной программы исследований невозможно сделать вывод об адекватном, патогенетически обоснованном методе лечения. В связи с этим необходимо пользоваться комплексной программой обследования больных, направленной на уточнение объёма поражения. Осмотр больного и пальпация первичного очага. УЗИ, включая УЗИ органов малого таза у женщин. Рентгенография мягких тканей (по показаниям). КТ (по показаниям). Колоноскопия и гастроскопия, так как в 15% случаев ДФ сочетается с полипозом толстой кишки [32, 57]. Для уточнения истинных границ опухоли используют УЗИ, КТ и рентгенографию мягких тканей. Помимо этого, УЗИ применяют Десмоидная фиброма Десмоидная фиброма у всех женщин для исследования полости малого таза с целью исследования яичников в зависимости от фазы менструального цикла с учётом стандартных физиологических колебаний концентрации половых гормонов в крови до начала лечения: первое исследование на 5–6-й день менструального цикла, второе после овуляции, во вторую фазу менструального цикла (за 7–5 дней до начала менструации);

в процессе лечения и при динамическом контроле. КТ используют по показаниям как дополнение к УЗИ, когда опухоль больших размеров и возникает подозрение на распространение в соседние анатомические структуры, а также при локализации опухоли в грудной и брюшной полости и малом тазу. Сбор гинекологического анамнеза (у женщин): возраст менархе;

характеристика менструального цикла;

число беременностей (включая выкидыши и аборты), как они протекали;

характеристика родов. Изучение показателей липидного обмена: обязательное определение массо-ростового индекса;

определение соотношения объёма талии и бёдер;

характеристика роста волос, наличие стрий. Женские половые гормоны в числе других биологических эффектов обладают анаболическим свойством в отношении белкового обмена и жиродепонирующим эффектом, способствуя отложению подкожной жировой клетчатки по женскому типу. У данных больных выявлены следующие закономерности: избыточное развитие молочных желёз;

белизна кожи;

наличие стрий (имеются в виду полосы деструкции, striae distrofica, свидетельствующие о гипоталамическом происхождении нарушений трофики кожи, сопровождающих гипоталамическое же ожирение);

удлинение менструального цикла свыше 30 дней;

обильные менструации. У всех мужчин наблюдают отложение подкожной жировой клетчатки по женскому типу и гинекомастию. Это доказывает, что они в большинстве случаев относятся к эстрогендоминирующему конституционному типу.

Лабораторные исследования Определение в сыворотке периферической крови пациента гормона эстрадиола (Е2) вне зависимости от пола и возраста на всех этапах лечения. У пациентов, страдающих ДФ, уровень эстрадиола повышен в 70% случаев.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Отсутствие симптомов, характерных только для ДФ, не позволяет на основании осмотра, пальпации и анамнестических данных отвергнуть или установить диагноз. Необходимы дополнительные исследования, направленные на морфологическую верификацию диагноза. При ДФ чрезвычайно важна правильная постановка морфологического диагноза до начала лечения. В то же время ошибок в диагностике очень много. Причина этого кроется в относительной редкости десмоидов [20]. Следует помнить, что цитологическая диагностика десмоидов неинформативна, так как многие пунктаты слишком скудны для оценки, а в ряде случаев пустые (из-за малоклеточности) [19]. Для постановки диагноза необходима ножевая биопсия. В этом случае кусочки новообразования для исследования нужно брать с прилежащими тканями, поскольку их состояние – важный ориентир при дифференциальной диагностике с фибросаркомой и фибромой [48, 49]. При микроскопическом исследовании десмоидов видно, что опухоль состоит из большого числа коллагеновых волокон, образующих широкие пучки. Между волокнами располагаются клетки типа фиброцитов и фибробластов, вытянутые, с одинаковыми по форме и размерам небольшими ядрами, бледно окрашивающимися стандартными красителями. Количество клеток крайне мало. Соотношение волокнистой ткани и клеточных элементов не бывает постоянным даже в пределах одной опухоли. Следует отметить, что неправильных или гиперхромных ядер нет, митозы крайне редки, сама опухоль полностью лишена капсулы. По периферии новообразований отмечают глубокое проникновение лентовидных тяжей между мышечными волокнами, в жировую клетчатку. Фиброзная ткань изолирует мышечные волокна друг от друга, приводя к их атрофии. Признаки атрофии пограничных с новообразованием мышц следует считать патогномоничными для десмоидов [3, 4, 17, 20, 23, 68]. Таким образом, отличия ДФ от фибросарком достаточно чётко сформулированы: десмоид отличается аппозиционным ростом с последовательным вовлечением в процесс межмышечных прослоек, при этом регенерация атрофированных мышц идёт не только по периферии, но и в центре опухоли. В злокачественных опухолях пролиферативные процессы наиболее выражены по периферии новообразований, у десмоидов – в центре [2]. Микроскопическая картина при фибросаркоме характеризуется большей клеточностью и наличием незрелых фибробластов с большим числом митозов.

Десмоидная фиброма Митотический индекс при фибросаркомах превышает таковой при десмоидах в 5–7 раз, а число атипических митозов достигает 50%. Кроме того, степень атипии митозов в фибросаркомах значительно более выражена. Низкая митотическая активность, отсутствие или незначительное число патологических митозов, отсутствие клеточной атипии, зрелый клеточный состав позволяют относительно легко на уровне световой микроскопии отдифференцировать десмоиды от фибросарком [14, 15].

ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения Снижение частоты рецидивов. Улучшение качества жизни больных. Уменьшение инвалидизации пациентов. Самостоятельная гормонотерапия – средство профилактики рецидива после излечения.

Показания к госпитализации Необходимость проведения хирургического и/или лучевого лечения.

Медикаментозное лечение Если после обследования у пациентов выявлены нарушения гормонального статуса, то лечение начинают с гормонотерапии. У женщин начинают гормонотерапию с приёма антиэстрогена тамоксифена* из расчёта 1 мг/кг массы тела ежедневно. Так как данный препарат может привести к образованию фолликулярной кисты (которая сама по себе способна продуцировать Е2), через месяц проводят УЗИ малого таза. Если фолликулярная киста образовалась, пациентку переводят на золадекс* 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней не более 6 инъекций;

если этого не произошло, продолжают приём тамоксифена. Мужчины получают только тамоксифен. Ввиду многоообразия клинических вариантов ДФ лечебная тактика должна быть сугубо индивидуальной. При составлении алгоритма консервативного лечения рекомендуют ориентироваться на пол пациента, показатели концентрации половых гормонов в динамике, у женщин на динамике состояния яичников пальпаторно Десмоидная фиброма *По данным препаратам не проводились многоцентровые исследования по безопасности и эффективности при данной патологии.

*По данным препаратам не проводились многоцентровые исследования по безопасности и эффективности при данной патологии.

Десмоидная фиброма и по данным УЗИ, объём поражения, его локализацию, количество узловых образований. Если у пациента нет изменений гормонального статуса и/или нет ответа опухоли на гормонотерапию, методом выбора становится химиотерапия (при большом объёме поражения, множественности зачатков) или лучевая терапия (при единичном, небольшом по объёму узле). При проведении химиотерапии используются два препарата – винбластин* и метотрексат*. Химиотерапию проводят по следующей схеме: винбластин 10 мг 1 раз в неделю, метотрексат 30 мг 1 раз в неделю непрерывным курсом до года. Использовать данные препараты необходимо с учётом их токсичности (винбластин может вызвать лейкопению, метотрексат – мукозиты, кроме того, возможно токсическое влияние на печень), перед каждым введением химиопрепаратов проводят строгий контроль за картиной периферической крови. Если количество лейкоцитов периферической крови снижено до 2,5109/л, то дозу винбластина снижают до 5 мг в неделю, метотрексат применяют в тех же дозах. Если количество лейкоцитов ниже 2,5109/л, винбластин отменяют до восстановления картины крови, метотрексат вводят в тех же дозах. Один раз в 2 нед проводят биохимическое исследование крови. Если у пациента возникают воспалительные явления на слизистых оболочках (гастриты, стоматиты, диарея), то метотрексат отменяют до их купирования, а винбластин продолжают вводить в дозе 10 мг в неделю. При такой тактике преследуют цель непрерывного введения препаратов. Конечно, иногда возникают реакции на слизистой оболочке и изменена картина крови;

тогда лечение временно прекращают до восстановления нарушенных изменений. При использовании лучевой терапии по радикальной программе для получения стойкого эффекта необходимо подведение суммарной очаговой дозы (СОД) 60–65 Гр. Методика дробления дозы существенной роли не играет. Экономически оправдано облучение по 4,5 Гр 2 раза в неделю. Наиболее часто используют методику классического фракционирования по 2 Гр 5 раз в неделю. При применении радикальной лучевой терапии обязателен расщеплённый курс. Следует отметить, что, в отличие от злокачественных опухолей, интервал между частями расщеплёнными курсами лучевой терапии (как, впрочем, и интервал между предоперационным облу чением и операцией) целесообразно увеличить до 2,5–3 мес. Вопервых, при ДФ не существует угрозы репопуляции опухоли;

вовторых, полностью восстанавливаются окружающие нормальные ткани и реализуется эффект от проведённого курса облучения в виде уменьшения размеров и ограничения опухоли, что создаёт более выгодные условия для проведения оперативного лечения либо лучевой терапии меньших объёмов (на остаточную опухоль). В случае лучевой терапии при комбинации с оперативным вмешательством достаточно подведения СОД 40–46 Гр. Дальнейшее ведение пациентов очень индивидуально и зависит от ответа опухоли на лечение. В случае остаточной опухоли в течение года мы не исключаем возможность оперативного удаления десмоида;

а при большом объёме поражения в ряде случаев допускаем неполное удаление опухоли. На сегодняшний день необходимо руководствоваться следующим алгоритмом лечения больных с ДФ.

Абдоминальные десмоиды При небольших резектабельных опухолях лечение начинают с операции, в случае сомнения в радикализме её присоединяют послеоперационную лучевую терапию или гормонохимиотерапию (при гиперэстрогении обязателен параллельный приём тамоксифена). Рекомендуют широкое иссечение опухоли и тщательную ревизию раны, поскольку опухоли без чётких границ имеют зачастую отростки в виде длинных тяжей, уходящих под мечевидный отросток и/или в надлобковую зону. При больших дефектах передней брюшной стенки предпринимают пластическое закрытие местными тканями или сетками из пластических материалов. При нерезектабельных опухолях лечение начинают с гормонохимиотерапии. При остаточной опухоли метод выбора является операция или лучевая терапия.

Десмоидная фиброма Экстраабдоминальные десмоиды Самостоятельное оперативное лечение не показано независимо от локализации и размера опухоли (за исключением случаев, когда отсутствует морфологическое подтверждение диагноза как заключительный этап диагностики). При отсутствии морфологического подтверждения диагноза выполняют операцию с последующем послеоперационным облучением по 2 Гр 5 раз в неделю до СОД 40–46 Гр. Если операцию выполняют нерадикально, то маркируют остаток опухоли, на него подводят дозу 60–65 Гр.

При ограниченных узловых поражениях показана лучевая терапия (при гиперэстрогении обязателен параллельный приём тамоксифена). При наличии опухолевых инфильтратов большого размера лечение начинают с гормонохимиотерапии с контролем 1 раз в 3 мес (но не более 1 года). В случае остаточной опухоли на любом этапе можно завершить лечение лучевой терапией либо операцией.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА При проведении гормонотерапии у женщин следует обращать внимание на изменение менструального цикла (если пациентка репродуктивного возраста), любое изменение самочувствия. При проведении химиотерапии необходимо обращать внимание на изменения слизистых оболочек. При проведении лучевой терапии нужно обращать внимание на изменение поверхностных тканей в зоне облучения (жжение, сухость, покраснение).

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Пациента оставляют под наблюдением онкологического учреждения. Необходмы контрольные осмотры с обязательным исследованием концентрации эстрадиола в сыворотке периферической крови. 1-й год после окончания лечения – каждые 3 мес. 2-й год – каждые 6 мес. В дальнейшем – один раз в год ПРОГНОЗ Относительно благоприятный.

Десмоидная фиброма Литература 1. Борисов Б.Ф., Яремчук А.Я. Клиническая характеристика и лечение десмоидов передней брюшной стенки // Вопр. онкол. — 1971. — Т. 17, № 6. — С. 17–19. 2. Вихерт А.М., Переслегин И.А., Галил-оглы Г.А., Порошин К.К. Опухолевидные образования и опухоли соединительной ткани. - М. : Медицина, 1977. — С. 168.

Десмоидная фиброма 3. Даниель-Бек К.В. Комплексная диагностика опухолей мягких тканей // III Белорусская конф. онкологов. — Минск : Полыня, 1968. — С. 43–45. 4. Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли. — М. : Медицина, 1976. — С. 192. 5. Карапетян Р.М. К клинике и диагностике десмоидов // Вопр. онкол. — 1973. — № 2. — С. 69–74. 6. Классификация сарком мягких тканей. — Л., 1983. 7. Ковалев А.И. Клиника и лечение десмоидных опухолей // Актуальн. пробл. онкол. мед. радиол. БССР. — 1980. — Вып. 9. — С. 89–91. 8. Колосов А.Е. Абдоминальные и экстраабдоминальные десмоиды : дис. … канд. мед. наук. — Л., 1970. 9. Кростелева Л.Н. Клиника, диагностика и лечение экстраабдоминальных десмоидов и первичных злокачественных опухолей мягких тканей грудной стенки : дис. … канд. мед. наук. — М., 1995. 10. Кузнецова М.А. Роль лучевой терапии в лечении десмоидных фибром мягких тканей : дис. … канд. мед. наук. — М., 1986. 11. Мягков А.П., Варшавский Ю.В., Баженова А.П. Комплексное рентгенологическое исследование в диагностике опухолей мягких тканей // Хирургия. — 1981. — № 11. — С. 74–77. 12. Напалков П.Н. Опухоли брюшной стенки // Руководство по хирургии. — М., 1960. — Т. 7. 13. Никитин А.М., Михайлянц Г.С., Бондарев Ю.А. Обширные резекции толстой и тонкой кишки и пять операций по поводу десмоидных фибром у больной диффузным полипозом толстой кишки // Протокол 309-го заседания научного общества онкологов Москвы и Московской области от 22.12.1983 г. 14. Ольховская И.Г., Казанцева И.А. Десмоидные опухоли и их митотический режим (морфологическая диагностика и вопросы прогнозирования) // Арх. пат. — 1976. — Т. 38, № 11. — С. 39–45. 15. Ольховская И.Г. Фибробластические опухоли мягких тканей опорно-двигательного аппарата : автореф. дис. … канд. мед. наук. — М., 1977. 16. Павлова М.М. Десмоидные опухоли экстраабдоминальной локализации // Арх. пат. — 1969. — № 10. — С. 75–78. 17. Порошин-Клещук К.К. Патологическая анатомия опухолевоподобных заболеваний и истинных опухолей фиброзной ткани : автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 1978. 18. Пурижанский И.И. Злокачественные опухоли мягких тканей : дис. … канд. мед. наук. — М., 1967. 19. Раков А.И., Чехарина Е.А. Злокачественные опухоли мягких тканей конечностей и туловища. — Л. : Медицина, 1968. — С. 74–78. 20. Шлопов В.Г. Клинико-морфологическая характеристика десмоидов // Клин. хир. — 1968. — № 12. — С. 44–47. Десмоидная фиброма 21. Aaron A.D., Mara J.W., Legendre K.E. et al. Chest wall fibromatosis associated with silicone breast implants // Surg-Oncol. — 1996. — Vol. 5. — №2. — Р. 93–99. 22. Alarco H.A., Carrillo P.A., Diaz L.H. et al. Tumores desmoides de la pared abdominal. A proposito de tres casos // Rev. Esp. Enferm. Apar. Dig. — 1985. — Vol. 68, N 6. — Р. 517–522. 23. Albertini F. Histologische Geschwulstdiagnostik. — Stuttgart, 1955. 24. Allen P.J., Shriver C.D. Desmoid tumors of the chest wall // Semin. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 11, N 3. — Р. 264–269. 25. Alman B.A., Greel D.A., Wolfe H.J. Activating mutations of Gs protein in monostotic fibrous lesions of bone // J. Orthop. Res. — 1996. — Vol. 14, N 2. — Р. 311–315. 26. Barbella R., Fox I.M. Recurring desmoid tumor of the foot: a case study (see comments) // Foot Ankle Int. — 1996. — Vol. 17, N 4. — Р. 221–225. 27. Belliveau P., Graham A.M. Mesenteric desmoid tumor in Gard ner”s synddrome tredted by sulindac // Dis. Colon Rectum. — 1984. — Vol. 27, N 1. — Р. 53–54. 28. Bruce J.M., Bradley E.L., Satchidanand S.K. A desmoid tumor of the pancreas. Sporadic intra-abdominal desmoids revisited // Int. J. Pancreatol. — 1996. — Vol. 19, N 3. — Р. 197–203. 29. Budzynski A., Wysocki A. Retroperitoneal desmoid tumor // Przegl. Lek. — 1996. — Vol. 53, N 6. — Р. 506–507. 30. Burke Allen P., Sobin Leslie H. et al. Intra-abdominal fibromatosis. A pathologic anaiysis of 130 tumors with comparison of clinical subgroups // Am. J. Surg. Pathol. — 1990. — Vol. 14, N 4. — Р. 335–341. 31. Cormio G., Cormio L., Marzullo A. et al. Fibromatosis of the female pelvis // Ann. Chir. Gynaecol. — 1997. — Vol. 86, N 1. — Р. 84–86. 32. Dahn J., Jonsson N., Lundh G. Desmoid tumors // Acta Chir. Scand. — 1963. — Vol. 126. — Р. 305–314. 33. Das Gupta T.K., Brasfield R.D., Hara S.O. Extra-abdominal desmoids. A clinico-pathological study // Ann. Surg. — 1969. — Vol. 170. — Р. 109–121. 34. Dimikakos P.B., Minale C., Mavridis A., Senning A. Zur Klinik der Desmoide // Helv. Chir. Acta. — 1972. — Vol. 39. — Р. 433–444. 35. Eccles D.M. et al. Hereditary desmoid disease due to a frameshift mutation at codon 1924 of the APC gene (see comments) // Am. J. Hum. Genet. — 1996. — Vol. 59, N 6. — Р. 1193–1201. 36. Enzinger F.M., Shiraki M. Musculo-aponeurotic fibromatosis on the shoulder girdle (extra-abdominal desmoid) // Cancer. — 1967. — Vol. 20. — Р. 1131–1140. 37. Ergeneli M.H., Demirhan B., Duran E.H. Desmoid tumor of the vulva. A case report // J. Reprod. Med. — 1999. — Vol. 44, N 8. — Р. 748–750. 38. Fishman A., Girtanner R.E., Kaplan A.L. Aggressive fibromatosis of the femile pelvis. A case report and review of the literature // Eur. J. Gynaecol. Oncol. — 1996. — Vol. 17, N 3. — Р. 208–211.

Десмоидная фиброма 39. Garant M., Remy H., Just N. Aggressive fibromatosis of the nesk: MR findings // AJNR Am. J. Neuroradiol. — 1997. — Vol. 18, N 8. — Р. 1429– 1431. 40. Gebhart M., Fourmarier M., Heymans O. et al. Development of a desmoid tumor at the site of a total hip replacement // Acta. Orthop. Belg. — 1999. — Vol. 65, N 2. — Р. 230–234. 41. Gherman R.B., Bowen E., Eggleston M.K., Karakla D. Desmoid tumor of the larynx complicating pregnancy: a case report // Am. J. Obstet. Gynecol. — 1999. — Vol. 180, N 4. — Р. 1036–1037. 42. Giarola M., Wells D., Mondini P. et al. Mitations of adenomatous polyposis coli (APC) gene are uncommon in sporadic desmoid tumours // Br. J. Cancer. — 1998. — Vol. 78, N 5. — Р. 582–587. 43. Haas J.F. Pregnansy in association with newly diagnosed cancer: a population based epidemiologic assessment // J. Cancer. — 1984. — Vol. 34, N 2. — Р. 229–236. 44. Hayry P., Reitamo J.J., Totterman S. et al. The desmoid tumor. II. Analysis of factors possibly contributing to the etiology and growth behavior // Am. J. Clin. Pathol. — 1982a. — Vol. 77, N 6. — Р. 674–680. 45. Hayry Р., Reitamo J.J., Janne O. et al. The desmoid tumor. III. A Biochemical and Genetic Analysis // Ibid. — 1982b. — Vol. 77. — Р. 681– 685. 46. Hefti F., Laer L. Von. Behandlungsmoglichkeiten des Desmoid-Tumors im Wachstuhmsalter // Z. Kinderchir. — 1984. — Bd 39. — Suppl. 1. — S. 45–47. 47. Hill D.R., Newman H., Phillips T.L. Radiation therapy of desmoid tumors // Am. J. Roentgenol. Rad. Ther. Nucl. Med. — 1973. — Vol. 117, N 1. — Р. 84–89. 48. Hinze M. Zum Krankheitsbild der Desmoide // Chirurg. — 1965. — Bd 36. — S. 193–197. 49. Karshmer N., Barbano A.Y. Desmoid tumors // Surgery. — 1951. — Vol. 30, N 5. — Р. 869–872. 50. Keeley J.L., DeRosario J.L., Schairer A.E. Desmoid tumors of the abdominal and thoracic wall in a child // Arch. Surg. — 1960. — Vol. 80. — Р. 144–158. 51. Kobayashi H., Kotoura Y., Hosono M. et al. MRI and scintigraphic features of extraabdominal desmoid tumors // Clin. Imaging. — 1997. — Vol. 21, N 1. — Р. 35–39. 52. Kruk-Zagajewska A., Wierzbicka V., Szymas J. Desmoid tumor of parotid gland // Otolaringol. Pol. — 2000. — Vol. 54, N 1. — Р. 75–78. 53. Kuntz R.M. Von, Kuntz B.T.M., Bary S. Von, Meister P. Agressive fibromatose // Zentralbl. Chir. — 1980. — Vol. 105. — Р. 172–184. 54. Lacomme Y., Piquet J.J., Desaulty A. et al. Tumeurs desmoides cervicofaciales. // Tumeurs conjonct. cervicofaciales. 18 Congr. Soc. Fr. Carcinol. Cervico-faciale. — Paris, 1986. — P. 114–123. Десмоидная фиброма 55. Lamlum H., Ilyas M. et al. The type of somatic mutation at APC in familial adenomatous polyposis is determined by the site of the germline mutation: a new facet to Knudson’s’twq-hit’hypothesis // Nat. Med. — 1999. — Vol. 5, N 9. — Р. 1071–1075. 56. Leibel S.A., Warra W.M., Hill D.R. et al. Desmoid tumors: local control and patterns of relapse following radiation therapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 1983. — Vol. 9, N 8. — Р. 1167–1171. 57. Leidberg G., Lindholm K., Lindstedt E., Lindstedt G. Gardner’s syndrome // Acta Chir. Scand. — 1970. — Vol. 136. — Р. 81–84. 58. Lewis J.J., Boland P.J., Leung D.H. et al. The enigma of desmoid tumors // Ann. Surg. — 1999. — Vol. 229, N 6. — Р. 866–872. 59. Lipschutz A., Grismali J. On the antibromatogenic activinny of syntetic progesterone in experiments with 17-caprylic and diovpnic esters of estradiole // Cancer Res. — 1944. — Vol. 4. — Р. 186–190. 60. Maggi O., Gentileschi G., Petrassi R. et al. Il tumore desmoide // Clin. Eur. — 1981. — Vol. 20, N 2. — Р. 318–324. 61. Meyer W., Sailer R., Katch E. Die chirurgische Therapie von Desmoidfibromen (“agressive fibromatose”). // Zentralbl. Chir. — 1982. — Bd 107. — S. 378–384. 62. Middleton S.B., Frayling I.M., Phillips R.K. Desmoids in familial adenomatous polyposis are monoclonal proliferations // Br. J. Cancer. — 2000. — Vol. 82, N 4. — Р. 827–832. 63. Muller J. Uber den feinern bau und die formen der krankhaften geschmulste. — Berlin, 1838. Цит: по Шлопов В.Г., 1968. 64. Pages A., Broquerie E. Dix-nuit observations de desmomes // Semin. Hop. Paris. — 1979. — Vol. 55, N 21–22. — Р. 1109–1113. 65. Pearman R.O., Mayo C.W. Desmoid tumors // Ann. Surg. — 1942. — Vol. 115. — Р. 114–125. 66. Pereyo N.G., Heimer W.L. Extraabdominal desmoid tumor // J. Am. Acad. Dermatol. — 1996. — Vol. 34, N 2. — Pt 2. — Р. 352–356. 67. Peters P.E., Friedmann G. Radioligische diagnostik maligner peripherer weichteiltumoren // Radiologe. — 1983. — Vol. 23, N 11. — Р. 502–511. 68. Ramsey R.H. The pathology diagnosis and treatment of extra-abdominal desmoid tumors // J. Bone Joint Surg. — 1955. — 37a. — Р. 1012–1018. 69. Rao Bhaskar N., Horowitz Mare E. et al. Challenges in the theatment of childhood fibrpmatosis // Arch. Surg. — 1987. — Vol. 122, N 11. — Р. 1296–1298. 70. Shao Yong-fu et al. Extraabdominal desmoid tumors: analysis of 26 cases // Chin. J. Oncol. — 1989. — Vol. 11, N 6. — Р. 461–463. 71. Shin K.H., Shin S.J., Lee D.H. et al. The role of radiotherapy in the treatment of aggressive fibromatosis // Yonsei Med. J. — 2000. — Vol. 40, N 5. — Р. 439–443. 72. Somerville Jenniifer E., Biggart J.D. Fibromatosis of the breast: a benign lesion which simulates a carcinoma // Ulster Med. J. — 1989. — Vol. 58, N 1. — Р. 97–99.

73. Steyer A. Beitrag zu den Desmoiden (Dermatofibrosarkomen) der Bouchdecke // Zentralbl. Chir. — 1964. — Bd 89. — S. 584–593. 74. Svanvik J., Knutsson F., Jansson R., Ekman H. Desmoid tumor in the abdominal wall after treatment with high dose estradiol for prostatic cancer // Acta Chir. Scand. — 1982. — Vol. 148, N 3. — Р. 301–303. 75. Tan Y.Y., Low C.K., Chong P.Y. Acase report on aggressive fibromatosis with bone involvement // Singapore Med. J. — 1999. — Vol. 40, N 2. — Р. 111–112. 76. Torres C.F., Korones D.N., Pilcher W. Multiple ependymomas in a patient with Turcot’s syndrome // Med. Pediatr. Oncol. — 1997. — Vol. 28, N 1. — Р. 59–61. 77. Walker H. Fascien-Desmoide: Zugleich eine Betrachtung des Semimalignitatsbegriffes // Helv. Chir. Acta. — 1963. — Vol. 20. — Р. 175– 195. 78. Weyl-Ben-Arush M., Meller I. et al. Multifocal desmoid tumor in childhood: report of two cases and review of the literature // Pediatr. Hematol. Oncol. — 1998. — Vol. 15, N 1. — Р. 55–61.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.