WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

Научно-практическое издание Клинические рекомендации. Онкология Под редакцией В.И. Чиссова СОДЕРЖАНИЕ Предисловие Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества

Аббревиатуры ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ Реабилитация онкологических больных Хронический болевой синдром в онкологии Серологические опухоль ассоциированные маркёры Лучевая терапия в онкологии ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ Опухоли головы и шеи Рак гортани Рак щитовидной железы Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух Рак слизистой оболочки полости рта Рак губы Опухоли грудной полости Рак пищевода Рак лёгкого Злокачественные опухоли средостения Рак молочной железы Опухоли брюшной полости Раж желудка Колоректальный рак Неорганные забрюшинные опухоли Опухоли мочеполовой системы Рак мочевого пузыря Рак предстательной железы Рак почки Рак полового члена Опухоли яичка и паратестикулярных тканей Опухоли женских половых органов Рак шейки матки Рак тела матки Злокачественные опухоли яичников Рак вульвы Рак влагалища iv vi ix xiv Опухоли кожи Меланома Саркомы мягких тканей Десмоидная фиброма Анемия при злокачественных опухолях Бисфосфонаты в паллиативной помощи онкологическим больным Терапия нейтропении у больных со злокачественными новообразованиями Предметный указатель iv МЕТОДОЛОГИЯ СОЗДАНИЯ И ПРОГРАММА ОБЕСПЕЧЕНИЯ КАЧЕСТВА Настоящее издание – первый выпуск российских клинических рекомендаций по онкологии. Цель проекта — предоставить практикующему врачу рекоменда ции по профилактике, диагностике и лечению наиболее распространенных онко логических заболеваний. Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в услови ях взрывного роста медицинской информации, количества диагностичес ких и лечебных вмешательств врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, анализа и применения этой ин формации на практике. При составлении клинических рекомендаций эти этапы уже выполнены разработчиками. Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методологии, которая гарантирует их современность, достоверность, обоб щение лучшего мирового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекоменда ций перед традиционными источниками информации (учебники, моно графии, руководства). Набор международных требований к клиническим рекомендациям раз работан в 2003 г. специалистами из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE 1, методология разработки клинических рекомендаций SIGN 50 2 и др. Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий, которые использовались при подготовке данного издания.

1. Концепция и управление проектом Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководителей проекта и администратора. Для разработки концепции и системы управления проектом руководители про екта провели множество консультаций с отечественными и зарубежными спе циалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, спе циалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, руководители профессиональных обществ, ве дущие разработчики клинических рекомендаций, практикующие врачи). Про анализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекоменда ций, основанных на доказательной медицине (Клинические рекомендации для 1 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клинических рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org. 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организация по разработке клинических рекомендаций.

ix Методология создания и программа обеспечения качества практикующих врачей. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2003), а также на клинические рекомендации для врачей общей практики (Клинические рекомендации + фар макологический справочник. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2004). В результате были разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполните лям;

утверждены инструкции и методы контроля.

2. Цели Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вмешательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества меди цинской помощи. Конкретные – см. в разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций.

3. Аудитория Предназначены онкологам, хирургам, химиотерапевтам, интернам, ордина торам, студентам старших курсов медицинских вузов. Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в ус ловиях практики онколога в России. Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны забо левания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в практике онколога. Окон чательный перечень утверждался главным редактором издания.

Методология создания и программа обеспечения качества 4. Этапы разработки Создание системы управления, концепции, выбор тем, создание группы разра ботчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирова ние по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое ре цензирование, публикация, распространение, внедрение.

5. Содержание Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в опре деленных клинических ситуациях. Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вме шательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по возможности влияния вмешательств на исходы.

6. Применимость к группам больных Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные реко мендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие за болевания). Инструкция обязывала авторов составителей приводить четкое описа ние групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

7. Разработчики x Авторы составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической рабо ты и написания научных статей, знающие английский язык и владеющие навы ками работы на компьютере), главные редакторы (ведущие отечественные экс перты, руководители ведущих научно исследовательских учреждений, профессиональных обществ, заведующие кафедр), научные редакторы и незави симые рецензенты (профессорско преподавательский состав учебных и научно исследовательских учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие на выками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участни ков при ограниченных сроках создания, владение методологией создания клини ческих рекомендаций).

8. Обучение разработчиков Проведено несколько обучающих семинаров по принципам доказательной медицины и методологии разработки клинических рекомендаций. Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники ин формации и инструкции по их использованию, пример клинической ре комендации. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редак торы поддерживали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

9. Независимость Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверж дения эффективности (польза/вред) вмешательств в независимых источ никах информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких либо коммерческих наименований. Приведены международные (некоммерчес кие) названия лекарственных препаратов, которые проверялись редакто рами издательства по Государственному реестру лекарственных средств (по состоянию на март 2006 г.).

10. Источники информации и инструкции по их использованию Утверждены источники информации для разработки клинических рекоменда ций. Разработчики клинических рекомендаций проводили последовательный системный поиск доказательств в следующих предоставленных им источ никах информации. • Опубликованные Европейские минимальные клинические рекомендации по онкологии, рекомендации Национального института совершенствова ния клинической практики Великобритании (NICE);

Шотландской ме xi Методология создания и программа обеспечения качества жобщественной группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN), Американского общества клинических онкологов и других профессиональ ных медицинских обществ. • Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров, база данных рефератов обзоров эффектов медицинских вмеша тельств (DARE, некокрановские систематические обзоры). • Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров: из дание Clinical Evidence. Составителям клинических рекомендаций были предоставлены четкие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках информации.

11. Уровни достоверности Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности. В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности;

представлены таблицы перевода уровней достоверности из других источ ников информации (если они не соответствуют принятым в данных реко мендациях). Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D.

Методология создания и программа обеспечения качества 12. Спорные вопросы А Высокая достоверность Основана на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации Утверждение основано на мнении экспертов;

клинические исследования отсутствуют В С D Умеренная достоверность Ограниченная достоверность Неопределенная достоверность Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых однозначные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении диагности ческого или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончательное решение принимал главный редактор раздела после консульта ций с другими специалистами.

xii 13. Самодостаточность: структура издания и формат статьи Формат рекомендации: определение, код МКБ 10, эпидемиология (заболева емость, распространенность, смертность, особенности по полу, возрасту), про филактика, скрининг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, дифференци альная диагностика, показания к консультации других специалистов), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, немедикаментозное лечение, ме дикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации других специалистов), дальнейшее ведение, прогноз. Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Профилактика», «Скрининг»), эти рубрики исключали.

14. Стиль изложения В требованиях к авторам составителям подчеркнуто, что рекомендации долж ны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации долж ны иметь заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авто рами.

Удобство 15. Удобство в использовании Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содержит предметный указатель.

16. Ответственность Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздравсоцраз вития РФ по повышению качества медицинской помощи населению, рекомен дован также руководителями ведущих научно исследовательских институтов и профессиональными объединениями врачей.

17. Обновление Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сборнике, разра ботаны в период январь 2005–март 2006 г. Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в год.

xiii Методология создания и программа обеспечения качества ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ Общие вопросы онкологии РЕАБИЛИТАЦИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Реабилитация онкологических больных Медицинскую помощь в индустриальных странах с высокоразвитой системой здравоохранения подразделяют на профилактическую, лечебную и реабилитационную. Первые элементы восстановительной медицины можно найти уже в Древнем мире. Терминология же как позднелатинское понятие «rehabilitacio» появилась впервые в 1439 г. в Общем каноне монашеского ордена цистерцианцев. Под этим подразумевалось полное восстановление правового положения личности в обществе. Только позднее понятие «реабилитации» с его, скорее, юридического значения поменялось на медицинское и социально-этическое в конце XVIII–XIX веков. В секторе здравоохранения современных индустриальных стран в наше время произошли сложные и взаимообусловленные изменения. Возросло значение профилактики болезней и реабилитации больных. Наряду с диагностикой и терапией органических болезней получили признание психосоматика и учёт факторов риска, вытекающих из взаимосвязанного воздействия общества, рабочей и окружающей среды на здоровье и болезни человека. В связи с этим ВОЗ в 1990 г. была разработана и провозглашена всеобъемлющая концепция охраны и укрепления здоровья. Принципы охраны и укрепления здоровья, содержащиеся в концепции, обозначены как система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов в общество и к общественно полезному труду. Таким образом, реабилитация онкологических больных – целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на адаптацию к новым условиям функционирования и жизнедеятельности организма, возникших в результате заболевания и лечения злокачественной опухоли. В связи с тем что реабилитация онкологических больных тесно связана с лечебным процессом, целесообразно напомнить о том, что методы лечения в современной клинической онкологии посто Общие вопросы онкологии янно совершенствуются, в первую очередь в связи с внедрением эффективных методов лучевой терапии, химиотерапии и хирургии. Комбинированное лечение значительно улучшило выживаемость больных. Быстро стало развиваться органосохраняющее направление лечения злокачественных опухолей. В связи с этим изменились и подходы к реабилитации. Современная организация выявления, диагностики и лечения больных со злокачественными новообразованиями, а также планирования онкологической службы определила чёткие тенденции в динамике онкологической заболеваемости в сторону её неуклонного роста. К сожалению, почти не происходит увеличения частоты выявления злокачественых опухолей в I–II стадии, когда можно отказаться от агрессивных и травматичных методов лечения, приводящих к глубокой инвалидизации, в пользу функционально-щадящего лечения, имеющего высокий социальный и экономический эффект. Широкое внедрение в практику онкологии комбинированного и комплексного лечения привело к существенному увеличению продолжительности жизни онкологических больных. Неуклонно растёт число онкологических больных III группы, состоящих на учёте в онкологических диспансерах и кабинетах, причём подавляющее большинство из них – лица трудоспособного возраста, которые нуждаются в определении своего физического и социального статуса. В то же время по статистике немалое число составляют больные с впервые выявленной IV стадией заболевания или его прогрессированием после лечения. Инвалидность, связанная со злокачественными заболеваниями, занимает 7-е место в структуре инвалидности в России и странах СНГ. Таким образом, проблема реабилитации онкологических больных чрезвычайно актуальна и сложнаА. Сказанное определяет особенности проведения реабилитационных мероприятий у онкологических больных. Это этапность процесса, где на каждом этапе лечения, последующего наблюдения и жизни больного применяют специальные методы реабилитации, которые позволяют возвращать больных к полноценной жизни и труду или улучшить качество жизни. Это предполагает максимально раннее начало лечения, непрерывность, преемственность и по возможности совместимость с лечебным этапом, комплексность и индивидуальность подхода. Возможность реабилитации конкретного больного рассматривают индивидуально с учётом комплекса прогностических факторов: локализации и стадии опухоли, её морфологического строения, характера проведённого лечения, степени анатомо-функциональных Реабилитация онкологических больных нарушений, а также общебиологических и социальных характеристик – возраста, пола, профессии, положения в обществе, семье и т.д. Все вероятные варианты клинического течения злокачественного заболевания можно объединить в 3 большие группы. Группа с так называемым благоприятным прогнозом включает в себя пациентов с I–II стадией опухоли, которые имеют реальный шанс стойкого излечения, причём эта закономерность прослеживается для большинства локализаций опухолей – лёгкое, желудок, шейка матки, молочная железа, гортань и т.д. При опухолях, которые соответствуют символам Т1–2Н0М0, 5-летняя выживаемость в этой группе больных достигает 60–90%. У большинства пациентов при этом возможно проведение функционально щадящего и органосохраняющего лечения с применением методик хирургической парциальной резекции поражённого органа с сохранением его функциональной части, нередко с одномоментной реконструкцией, например лобэктомии при раке лёгкого, резекции желудка, сфинктеросохраняющей резекции прямой кишки и т.д. К органосохраняющим и функционально щадящим методам у таких пациентов относят и консервативные противоопухолевые воздействия: лучевую терапию, например при раке голосовых связок, или химиолучевую терапию при лимфогранулематозе и др. Прогноз заболевания приобретает более серьёзный характер у пациентов с III стадией опухоли. Возможность проведения функционально щадящего лечения при подобной распространённости процесса весьма ограничена. Чаще для адекватного удаления опухоли и лимфатических узлов требуется выполнение инвалидизирующей операции в комбинации с лучевой терапией и химиотерапией, следствием чего является выраженный анатомо-функциональный дефект, например гастрэктомии, пневмонэктомии, мастэктомии. В ряде случаев это приводит к полной потере функции органа и сопровождается выраженной инвалидизацией, например ларингэктомия с трахеостомией, ампутация конечности, резекция пищевода с эзофаго- и гастростомой, обструктивная резекция толстой кишки с колостомой. И, наконец, группа неблагоприятного прогноза с прогрессированием опухолевого процесса после неэффективного лечения II– III стадии и с впервые выявленной IV стадией заболевания. Задача лечения данных больных заключается в замедлении по возможности прогрессирования основного заболевания путём применения лучевой и химиотерапии, а также коррекции возникших нарушений функции органов, например трахеостомия Общие вопросы онкологии при стенозе гортани и трахеи, гастростомия при опухолевой дисфагии и т.д., а также купирование хронического болевого синдромаВ. В соответствии с групповым прогнозом определяют цель реабилитации. Восстановительная реабилитация заключается в полном или частичном восстановлении трудоспособности, как правило, для больных с благоприятным прогнозом. Поддерживающая реабилитация связана с потерей трудоспособности, инвалидизацией. Эта форма направлена на адаптацию пациента к новому психофизическому состоянию, положению в семье и обществе и касается больных с III стадией заболевания. Паллиативная реабилитация направлена на улучшение качества жизни в условиях прогрессирования и генерализации злокачественной опухоли, что обусловливает неблагоприятность прогноза. Следует оговориться, что не существует чётких границ в определении целей реабилитации в каждом конкретном случае, так как очевидно, что течение опухолевого процесса имеет индивидуальные особенности. Например, прогрессирование опухоли после радикального лечения меняет цель реабилитации с восстановительной на паллиативную, а реконструктивно-пластическая операция по восстановлению инвалидизирующего дефекта, например лица и верхней челюсти, позволяет пациенту провести восстановительную реабилитацию вместо поддерживающей. Это касается и определения статуса трудоспособности. В ряде развитых стран, например в Германии, больничные кассы и страховые общества не отказывают онкологическому пациенту в сохранении рабочего места даже после паллиативного лечения. Для достижения целей реабилитации онкологического больного применяют специальные методы или компоненты реабилитации. Следует подчеркнуть, что в современной клинической онкологии понятие «лечение» и «реабилитация» неразрывны и обеспечивают преемственность и последовательность этапов общего лечения. Лечебный компонент является основополагающим, определяющим результат как лечения, так и реабилитации. Приоритетное направление современной клинической онкологии – функционально щадящее и органосохраняющее лечение злокачественных опухолей основных локализаций. Один из основных принципов функционально щадящего лечения – совмещение этапов хирургического удаления опухоли и хирургической реабилитации. Этот принцип в настоящее время применим для больных с I–II стадией и большей части III стадии благодаря внедрению в онкологию реконструктив Реабилитация онкологических больных но-пластического компонента восстановления поражённого органа, например радикальной резекции молочной железы с реконструкцией, резекции и пластики пищевода, гортани, трахеи и т.д. Реконструктивно-пластический компонент хирургической реабилитации онкологических больных включает комплекс методов современной реконструктивно-пластической хирургии, позволяющих в кратчайшие сроки и с максимальной эффективностью восстановить функцию и внешний вид органа, его эстетические параметры, что особенно важно для лица, молочных желёз, конечностей. Наиболее часто применяют функциональную резекцию, пластику местно-перемещёнными лоскутами, микрохирургическую аутотрансплантацию тканей, а также имплантацию искусственных тканей. При функциональной резекции удаётся удалить часть поражённого опухолью органа с сохранением его большего функционирующего фрагмента, например при резекции шейки матки, щитовидной железы и т.д. Пластику местно-перемещёнными лоскутами применяют для восстановления небольшого по площади дефекта органа или ткани с использованием однородных тканей, располагающихся вблизи дефекта. Например, при радикальной резекции молочной железы из её оставшейся части путём мобилизации тканей и их объёмного перемещения реконструируют форму органа, иссечение опухоли кожи или мягких тканей без формирования функционального дефекта завершают мобилизацией краёв раны с выкраиванием из них треугольных или трапециевидных лоскутов и закрытием раневого дефекта. Метод микрохирургической аутотрансплантации тканей основан на анатомических исследованиях человеческого тела, которые показали, что некоторые участки нашего организма имеют так называемое изолированное кровоснабжение, что позволяет выделить один или два сосуда, снабжающих кровью в необходимом и достаточном количестве избранный участок органа или ткани. Следовательно, тканевый трансплантат может быть перемещён на выделенной сосудистой ножке или отсечён и перенесён на зону дефекта с немедленным восстановлением кровообращения путём соединения сосудистой ножки лоскута с источником кровоснабжения в зоне дефекта. Именно последний вариант порождает богатое разнообразие пластического материала, который обладает высокой жизнеспособностью благодаря технологии микрохирургического соединения питающих сосудов и нервов. Свободный выбор пластического материала в полном соответствии с тканями дефекта, будь то кожа, клетчатка, фасция, мышца, кость и т.д., позволяет выпол Общие вопросы онкологии нять сложную по площади, объёму и функции реконструкцию органов, например удаление опухоли верхней челюсти с резекцией лицевого скелета, слизистой оболочки полости рта, мягких тканей лица с микрохирургической пластикой кожно-мышечно-костным аутотрансплантатом. Преимущество микрохирургической аутотрансплантации заключается и в возможности одноэтапной реконструкции сложного анатомо-функционального дефекта, что расширяет возможности органосохраняющего лечения и для местно-распространённых и рецидивирующих опухолей. Метод имплантации основан на применении различных искусственных материалов на основе металлов, синтетических полимеров и т.д., из которых изготавливают различные фрагменты тканей и органов человека, способных заменять их функцию, например искусственный металлокерамический тазобедренный или коленный сустав, который имплантируют в позицию удалённого сустава, имплатация силиконового протеза молочной железы для воссоздания объёма органа, пластика передней брюшной стенки после удаления опухоли передней брюшной стенки синтетическим апоневрозом из политетрафторэтилена, пролена и других материалов. Ортопедический компонент реабилитации применяют в тех случаях, когда есть противопоказания к проведению реконструктивно-пластического лечения в связи с возрастом, сопутствующей патологией или прогнозом опухоли, а также в случаях, когда пластика дефекта представляется сложноразрешимой задачей. Ортопедический метод реабилитации онкологических больных имеет ряд методических особенностей: максимально раннее начало и двуэтапность в виде временного тренировочного и постоянного протезирования. Для изготовления протезов используют самые современные разработки синтетических материалов для наилучшей адаптации на стыке протез–ткань и для воссоздания отдельных функций протезируемых органов. Наибольшее распространение получили протезирование органов челюстно-лицевой зоны для восстановления функции жевания, глотания, звукообразования, протезирование молочной железы и конечностейА. Для каждой локализации опухоли характерны свои особенности лечения и течения опухолевого процесса, которые определяют особенности реабилитации. Для примера отметим некоторые из них.

Опухоли лица, головы, шеи Лицо, голова, шея – важнейшие части тела, во многом определяющие облик человека. От этих органов зависит социальное восприятие человека обществом. Локализация опухолей в этой облас ти приводит к глубокой инвалидизации в связи с нарушением облика, функций голосообразования, жевания и т.д. В то же время жёсткая необходимость радикального комбинированного лечения опухолей II–III стадии нередко приводит к формированию внешних дефектов и нарушению функции органов головы и шеи. Типичная ошибка в реабилитации этих больных заключается в длительном периоде выжидания (2–3 года и более) для исключения рецидива, только после этого решается вопрос о восстановительном лечении в виде протезирования или пластической операции. За этот период происходит полная дезадаптация пациента, и возможность его возврата к активной жизни после столь длительного периода наблюдения близка к нулю. В то же время современные диагностические методы – эндоскопия, КТ и УЗИ – позволяют надёжно контролировать не только зону бывшей локализации, но и регионарные зоны. Следовательно, наблюдение за зоной операции посредством визуального осмотра через дефект тканей лица или шеи – глубокое заблуждение, наносящее вред медицинской и социальной реабилитации больных опухолями органов головы и шеи. Приводим наблюдение.

Больной Н., 35 лет. Диагноз: рак верхней челюсти слева Т4N0М0. Морфологическое строение опухоли – плоскоклеточный рак с наклонностью к ороговению. Опухоль выходит за пределы верхнечелюстной пазухи с инфильтрацией мягких тканей лица, глазницы. В онкологическом диспансере по месту жительства проведён курс лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр с 4.05. по 22.05.91, затем в МНИОИ им. П.А. Герцена 20.06.91 выполнена электрохирургическая резекция левой половины лица, верхней челюсти, глазницы. Сформирован обширный сквозной сочетанный дефект от надбровной дуги до верхней губы, спинки носа до височной кости. Далее пациент находился под диспансерным наблюдением в течение года, после вызова в МНИОИ им. П.А. Герцена 8.09.92 г. выполнена операция – отсроченная микрохирургическая пластика сквозного дефекта лица. По трафарету площади дефекта слизистой оболочки носоглотки и пазухи выкроена площадка кожи грудной стенки, из волокон широчайшей мышцы спины выкроен мышечный фрагмент трансплантата. Лоскут пересажен на дефект. Кровообращение восстановлено после соединения с левыми лицевыми сосудами. Ткань лоскута размещена и фиксирована по краям дефекта с моделированием контура лица. На завершающем этапе реконструкции в ткань лоскута имплантирован протез глаза.

Как видно из наблюдения, пациент длительное время пребывал в вынужденной изоляции от общества и семьи в связи с наличием обширного дефекта лица, и только после реконструктивно-пластической операции удалось провести полноценную медицинскую Реабилитация онкологических больных реабилитацию, следствием которой явилась социальная адаптация пациента.

Рак лёгкого За последние годы значительно изменился подход к оперативному лечению рака лёгкого. Увеличился удельный вес органосохраняющих операций, которые при ранних стадиях заболевания полностью оправданы. Кроме того, резекция лёгкого выгодна в функциональном отношении как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периоде. Это позволяет проводить социальнотрудовую реабилитацию больных раком лёгкого с рациональным трудоустройством.

Опухоли пищеварительного тракта Лечение опухолей пищеварительного тракта в абсолютном большинстве связано с хирургическим удалением или резекцией органов пищеварительной системы. Несмотря на преобладание в настоящее время различных вариантов органосохраняющих резекционных операций на желудке, поджелудочной железе, толстой и прямой кишке, операция неизбежно приводит к нарушению функции пищеварения. В связи с этим считают неверным выписку пациента из стационара после операции без дополнительных рекомендаций в надежде на естественное восстановление функций оперированных органов. Чрезвычайно важный этап реабилитации больных опухолями пищеварительного тракта – полноценная адаптационная терапия, в которую входят курсы заместительной энзимотерапии, если речь идёт об операциях на желудке, двенадцатиперстной кишке, поджелудочной железе, гемостимулирующей терапии при операциях на толстой кишке. Также показана диетотерапия как элемент адаптации моторики различных отделов пищеварительного тракта и восстановления естественного переваривания, пристеночного всасывания и пассажа пищи. К этому добавляют общеукрепляющие физические упражнения, фитотерапию, водолечение и др. Целесообразно проведение подобных курсов через каждые 3 мес после операции в течение 1-го года после операции и 1 раз в полгода в последующие 2 года. Подобная тактика благотворно сказывается и на показателях трудоспособности. Своевременно и правильно проведённая курсовая реабилитация больных раком желудка и толстой кишки после радикального лечения уже в течение 1 года после операции позволяет понизить II группу инвалидности до III группы у 30% больных, а 20% пациентов вообще отказаться от прохождения ВТЭК.

Общие вопросы онкологии Рак молочной железы Хирургическая реабилитация больных раком молочной железы вплотную связана с улучшением качества жизни. Очевидно, что эффективность лечения рака молочной железы должна определяться не только количеством, но и качеством прожитых лет. Многие онкологи, занимающиеся проблемой лечения рака молочной железы, ошибочно обращали внимание только на показатель отдалённой выживаемости, однако мало кто обращал внимание на то важное обстоятельство, что у большинства больных процесс излечения от рака достигается путём выполнения калечащих операций и применения других агрессивных методов воздействия в виде интенсивного химиолучевого лечения. Между тем они приводят не только к чисто физической и моральной ущербности, но и к глубоким психологическим расстройствам, тормозящим процессы адаптации и ресоциализации. В связи с этим важнейшим компонентом лечения больных раком молочной железы являются органосохраняющие и функционально щадящие хирургические методы, которые достаточно радикальны и абластичны. В из задачу входит и ранняя реабилитация, т.е. сохранение грудных мышц и сосудисто-нервного аппарата верхнего плечевого пояса и по возможности реконструкция молочной железы при мастэктомии. Тем самым в реабилитацию на хирургическом этапе должно включаться улучшение качества жизни больного. В противовес сказанному в большинстве лечебных учреждений вопросы реабилитации онкологических больных сводятся к направлению пациентки в протезную мастерскую для приобретения наружного протеза и ограничению физических нагрузок на верхнюю конечность для профилактики лимфостаза. Несмотря на настойчивое желание пациенток и знание прогностических факторов течения болезни, онкологи отказывают в направлении к пластическим хирургам под предлогом сложности наблюдения за зоной постмастэктомического рубца после реконструкции молочной железы. Приводим наблюдение.

Больная Ш., 36 лет. Диагноз: рак левой молочной железы Т2N1М0, состояние после комплексного лечения в 1992 г. Морфологическое строение опухоли – железистый рак молочной железы. По поводу опухоли молочной железы проведена лучевая терапия на подмышечно-подключично-надключичные поля и выполнена мастэктомия по Холстеду с последующими 5 курсами адъювантной химиотерапии. При динамическом наблюдении в течение 3 лет прогрессирования болезни не выявлено. Несмотря на неоднократные просьбы больной, онколог отказывал в направлении к плас Реабилитация онкологических больных тическому хирургу, вследствие чего она самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При осмотре отмечаются выраженный дефицит тканей на передней грудной стенке в области мастэктомии и избыточная подкожно-жировая ткань на передней брюшной стенке. 16.02.95 выполнена операция – отсроченная микрохирургическая маммопластика путём аутотрансплантации кожно-мышечно-жирового лоскута из тканей передней брюшной стенки на переднюю грудную стенку. Путём моделирования тканей лоскута восстановлены объём, форма и ареола молочной железы. При осмотре через 6 мес после пластики отмечено практически полное повторение параметров здоровой молочной железы. Пациентка сообщила о преодолении многих болезненных комплексов, нормализации сексуальной жизни.

Общие вопросы онкологии Как следует из наблюдения, у пациентки выполнена радикальная мастэктомия по Холстеду при ограниченной местной распространённости опухоли Т2. Длительный срок после мастэктомии она находилась в состоянии психосоциального коллапса, и только реконструктивная операция изменила её отношение к жизни. Другая проблема реабилитации больных раком молочной железы – профилактика и лечение постмастэктомического отёка руки. Ошибка врачей заключается в изначально неправильном понимании или незнании сущности развития процесса недостаточности лимфатической системы верхней конечности после мастэктомии. После выполнения хирургом-онкологом подмышечной, подлопаточной и подключичной лимфаденэктомии резко изменяются пути оттока лимфы из верхней конечности. Фактически единственным сохранившимся лимфатическим коллектором остаётся дельтовидно-трапецевидный. В связи этим в 1-е сутки после операции возникает ранний отёк конечности, так называемый лимфостаз. Как правило, у большинства больных адаптационные механизмы лимфооттока включаются в работу и первичный постмастэктомический отёк редуцируется. Однако у 10–12% пациенток предшествующая лучевая, химиотерапия и ряд других факторов препятствуют редукции отёка. Именно на этом этапе развития лимфатической недостаточности необходимо принятие адекватных лечебных мер. В то же время пациентка уже через 3–4 нед оказывается под наблюдением районного онколога, который по поводу отёка руки назначает консервативное лечение в виде мазей с реологическими препаратами и дренирующий массаж. У единичных пациенток это приводит к успеху, у остальных отёк сохраняется, присоединяется рожистое воспаление кожи руки, в результате которого развивается дальнейший склероз лимфатической сети и далее – слоновость. Опыт МНИОИ им П.А. Герцена и других клиник, где есть опыт микрохирургической коррекции лимфостаза, говорит о необходи мости и целесообразности уже в фазе первичного лимфатического отёка верхней конечности после неэффективной консервативной терапии в течение 3–4 нед выполнять микрохирургическое лимфовенозное дренирование с лазеротерапией и лимфодренирующим массажем. Эта малотравматичная операция по созданию гетеротопических лимфовенозных соустий между подкожной лимфатической системой руки и венозной системой на уровне локтевой и подмышечной ямок и комплексная физиотерапия способствуют в 80% наблюдений редукции отёка, при этом в отдалённые сроки 5 лет и более у 50% пациенток отёк не рецидивирует. Однако лимфоотёк даже II–III степени с перерождением в состояние слоновости или фиброза не является основанием для отказа в помощи подобным больным. В зависимости от степени выраженности и развития болезни возможны различные варианты реконструктивных операций: липофиброэктомия с лимфовенозным дренированием, пересадка трансплантата из большого сальника для восстановления лимфодренажной системы и др. Таким образом, только активная медицинская реабилитация больных раком молочной железы способствует восстановлению физического и социального статуса пациенток.

Опухоли опорно-двигательной системы Заболеваемость опухолями опорно-двигательной системы среди всех злокачественных опухолей в совокупности всех форм не превышает 10%, однако в связи с наружной локализацией и важной функциональной значимостью опухоли опорно-двигательной системы часто инвалидизируют больных. Основная ошибка в реабилитации подобных больных – завышенные показания к калечащим ампутационным операциям в соответствии с требованиями онкологии 50–60-х годов ХХ века, до эры комбинированного лечения опухолей. Тем не менее этот подход реально остался в арсенале многих онкологических больниц и порождает большие проблемы с реабилитацией. Высокая технологичность современного протезирования делает протезы конечностей дорогостоящими и требует времени на их изготовление, в то же время большинству больных в послеоперационном периоде необходимо проведение дополнительного химиолучевого лечения. Учитывая современные возможности комбинированного лечения, появилась возможность в целом пересмотреть направление реабилитации больных опухолями опорно-двигательной системы. Основополагающий принцип – органосохранный подход к лечению и реабилитации опухолей опорно-двигательной системы. Он подразумевает мультидисциплинарный подход, обес Реабилитация онкологических больных печивающий конечный лечебный, функциональный и эстетический результат. Важную роль в лечении и реабилитации играют реконструктивная микрохирургия и ортопедия. Именно эти компоненты обеспечивают высокие показатели лечения, так как радикальное трёхмерное удаление опухоли с резекцией тканей, сосудов, нервов, костей и т.д. решает проблему локального лечения с одномоментным пластическим ортопедическим восстановлением резецированных структур и сохранением анатомической целостности и функции конечности. Приводим наблюдение.

Больная Н., 26 лет. Диагноз: саркома мягких тканей правого предплечья Т2N0М0. Морфологическое строение опухоли – эмбриональная рабдомиосаркома и нейрофибросаркома (опухоль тритона). После обращения в онкологический диспансер по месту жительства от предложенной ампутации конечности на уровне верхней трети плеча больная отказалась и самостоятельно обратилась в МНИОИ им. П.А. Герцена. При обращении опухоль локализуется на заднебоковой поверхности правого плеча в верхней трети с переходом на капсулу локтевого сустава и головку локтевой кости. На первом этапе лечения проведена предоперационная лучевая терапия, на втором (21.12.94) – операция – удаление опухоли мягких тканей с резекцией мягких тканей заднебоковой поверхности предплечья, капсулы локтевого сустава, локтевого нерва, проксимальной половины локтевой кости и эпиметафиза лучевой кости. Для восстановления конечности произведена микрохирургическая аутотрансплантация кожно-мышечно-костного лоскута из волокон широчайшей мышцы спины и VIII ребра слева. Трансплантат пересажен на предплечье, сосуды лоскута соединены с локтевыми сосудами, двигательный нерв в составе лоскута соединён с центральным отрезком резецированного локтевого нерва. Фрагмент ребра фиксирован по оси с резецированным диафизом лучевой кости. Этот приём позволил избежать ещё большего укорочения лучевой кости. Дистальный диафиз локтевой кости соединён с лучевой по типу ортопедической вилки. Путём фиксации диафиза лучевой кости с заходом на 2 см за головку плечевой кости сформирован ложный сустав. Брюшко двуглавой мышцы сшито сухожильным швом с синтетическим протезом сухожилия, последний костным швом фиксирован к диафизу лучевой кости, тем самым воссоздана мышечная биомеханика сгибания. Мышечные волокна трансплантата использованы для сшивания проксимальных отделов мышц предплечья, соответствующих зоне иннервации локтевого нерва, с анатомическими образованиями зоны ложного сустава, что имитирует нормальную биомеханику резецированных мышц предплечья. Для стабилизации конечности на период заживления установлен аппарат внеочагового осте Общие вопросы онкологии осинтеза. Далее проведено 5 курсов полихимиотерапии. Параллельно с использованием аппарата остеосинтеза начата разработка движений в ложном суставе и кисти. Конечность освобождена от металлоконструкции через 4 мес после операции. В процессе реабилитации, идущем совместно с лечением, достигнут объём движений сгибание-разгибание в ложном суставе до 130° в продольной оси. Пациентка, будучи художником, добилась восстановления функции конечности и приступила к работе по специальности.

Реабилитация онкологических больных Как следует из наблюдения, стандартный подход к лечению опухолей опорно-двигательной системы без привлечения современных методов реконструктивной хирургии обрекает больных на калечащие ампутационные операции. С другой стороны, важен комплексный подход к лечению и реабилитации, и попытка последовательного проведения реабилитации после завершения лечения приводит к увеличению продолжительности и снижению результативности функциональной реабилитации конечностей. Недопустимой ошибкой считают лечение опухолей опорно-двигательной системы без адекватного хирургического пластического компонента. Так, данные МНИОИ им. П.А. Герцена говорят о том, что в период с 1992 по 1998 гг. по поводу опухолей опорно-двигательной системы было проведено лечение у 98 больных, при этом у 75% была местно-распространённая стадия или рецидив сарком. Из них только у 5 (5,1%) пациентов прибегли к ампутации конечности, остальным удалось провести органосохраняющее лечение. У более чем 70% больных удалось восстановить функцию конечностей. Важно, что применение методики микрохирургических ортопедических операций обеспечивало сроки реабилитации в течение 3–4 мес. Это в свою очередь позволило более чем 50% больных вернуться к труду по основной профессии. Следовательно, принцип мультидисциплинарного подхода в органосохраняющем лечении опухолей опорно-двигательной системы обеспечивает его успех в относительно короткие сроки и низкий уровень функциональной инвалидизации. Социально-трудовой компонент реабилитации заключается в проведении комплекса упражнений лечебной физкультуры, адаптирующей и заместительной лекарственной терапии для восстановления функции оперированного органа, обучении или переквалификации для получения новой профессии. Этот компонент проводится совместно с ВТЭК и органами социальной защиты. Перечисленные компоненты применяются на последовательных этапах реабилитацииА.

1. Подготовительный (предлечебный) этап На этом этапе основное внимание следует уделять психике больного. Под воздействием мощной стрессовой ситуации у пациента, направленного в онкологическую клинику, возникают острые психогенные реакции, среди которых преобладает депрессивный синдром. В беседах врач должен информировать больного об успехах лечения онкологических заболеваний, возможностях органосохраняющего подхода. По показаниям следует применять седативные препараты. Этот этап непосредственно связан со специальной медикаментозной и немедикаментозной подготовкой, направленной на лучшую переносимость операции и других лечебных мероприятий.

2. Лечебный (основной) этап Он включает в себя операцию по удалению опухоли и сохранению или пластическому восстановлению анатомических основ функции оперированного органа. Это также может быть курс специальной лучевой терапии на опухоль с сохранением соседних тканей. Широкое внедрение в клиническую онкологию реконструктивнопластической хирургии позволяет теперь в лечебном этапе выделить пластический эстетический этап, во время которого устраняют видимые и скрытые функционально-анатомические дефекты.

3. Ранний восстановительный (послеоперационный) этап Важная задача этого этапа – проведение его в естесственные биологические сроки до 2–3 нед без срывов. Целесообразно применять апробированные в онкологии методы улучшения регенерации: низкоэнергетические лазеры, КВЧ-установки. В конце этапа необходимо начинать специальную ЛФК, в том числе на тренажёрах.

Общие вопросы онкологии 4. Поздний восстановительный этап Этот этап – непосредственное продолжение предыдущего. Продолжают ЛФК, терапию по регуляции функции оперированного органа, например набор ферментных препаратов пищеварительного тракта, временно заменяющих их недостаток в организме при резекции желудка, поджелудочной железы и т.д. Параллельно начинают проведение специальной противоопухолевой химио- и лучевой терапии. В связи этим реабилитационные мероприятия планируют с учётом лечебных, чтобы исключить их взаимное подавление. Этап занимает от 1 до 6 мес, он определяется индивиду альным планом лечения. 3а это время можно решать вопросы эстетической реабилитации, включая корригирующие операции, шлифовку рубцов и т.д.

5. Социальный этап На этом этапе первостепенное значение приобретают психический статус онкологического больного, его социально-трудовая ориентация. Как показывает практика, на этом этапе жизни пациенты очень нуждаются в моральной и терапевтической поддержке для нормализации психического статуса и гомеостаза. Так как процесс лечения и реабилитации онкологических больных занимает в среднем от 3 до 6 мес, очень важной становится функция врачебно-трудовой экспертизы, особенно на последних этапах лечения. Основные задачи ВТЭК (совместно с онкологами) – установление степени утраты трудоспособности онкологического больного, причин и времени наступления инвалидности, определение для инвалидов условий и видов труда, а также мероприятия по восстановлению их трудоспособности (профессиональное обучение, переквалификация, восстановительное лечение, протезирование, обеспечение средствами передвижения). Организационно врачебно-трудовую экспертизу онкологических больных осуществляют путём проведения специальных комиссий на базе областного, городского онкологических диспансеров, а также в районной ВТЭК с участием специально назначенного врача-онколога-эксперта. Врачебно-трудовая экспертиза онкологических больных имеет ряд существенных особенностей, связанных с характером течения заболевания и длительностью многокомпонентного лечения. Таким образом, основной фактор, играющий роль в экспертизе, – прогноз заболевания, устанавливаемый специалистом-онкологом. При проведении органосохраняющего лечения опухоли в начальных стадиях возможен пересмотр длительности листка нетрудоспособности в сторону её уменьшения. Исследования, проведённые в МНИОИ им. П.А. Герцена проф. А.Х. Трахтенбергом (1995), показали диссонанс между формализованной оценкой ВТЭК и реальной трудоспособностью после органосохраняющих операций при лечении рака лёгкого. Подавляющее большинство больных в течение 1-го года были признаны инвалидами I и II группы, в то время как 25% больных при этом вообще отказались от прохождения ВТЭК, а 36% бывших пациентов возобновили свою трудовую деятельность. Таким образом, бронхопластические операции у 90% больных не приводят к тяжёлым Реабилитация онкологических больных Общие вопросы онкологии соматическим нарушениям, ведущим к снижению результатов социально-трудовой реабилитации, а у 25% не регистрируют признаков инвалидности. По истечении года после операции трудовую деятельность возобновляют 43,2% больных, что определяет существенный социальный и экономический эффект. В остальных случаях специалисты ВТЭК руководствуются общими критериями инвалидности, адаптированными к онкологическим больным. I группу инвалидности устанавливают при выраженном нарушении функции организма с потерей трудоспособности, необходимости посторонней помощи, неблагоприятном прогнозе заболевания. Этим критериям соответствуют онкологические пациенты, которые в результате лечения утратили такие важные функции, как голосообразование, глотание и т.д. (например, трахео- и эзофагостома вследствие ларингэктомии, ампутация ведущей верхней конечности на уровне проксимального сегмента, орофарингостома и т.д.), больные с признаками прогрессирования опухоли после лечения, пациенты с впервые установленной IV стадией, причём в последнем случае возможно этапное освидетельствование со II группы на I без последующего переосвидетельствования. II группу инвалидности устанавливают при значительных функциональных нарушениях, которые, однако, не требуют посторонней помощи, приводят к длительной потере трудоспособности или когда доступны в ограниченном объёме специальные формы труда. Под эту группу попадает значительное число онкологических больных с III стадией заболевания, проходящих комплексное лечение рака лёгкого, гортани, желудка, пищевода, прямой кишки, опухолей нижних конечностей и т.д. III группу устанавливают лицам, которые по состоянию здоровья могут продолжать трудиться в полном объёме по своей основной профессии. К этой категории относят большую часть онкологических больных с начальными стадиями на этапе завершения лечения рака молочной железы, шейки матки, щитовидной железы и т.д. В целях динамического наблюдения за течением патологического процесса и состоянием трудоспособности проводят периодические освидетельствования, как правило, 1 раз в год. Итак, индивидуальный подход и всесторонняя оценка личности больного позволяют без ущерба для здоровья и согласно его желанию устанавливать уровни инвалидности и трудоспособности, что может улучшить показатели трудовой реабилитации и привести к значительному социально-экономическому эффекту.

Таким образом, реабилитация онкологических больных при функционально щадящем и комплексном лечении – многоэтапный процесс, восстановительный по сути и содержащий несколько важнейших компонентов – реконструктивно-пластический, ортопедический, социально-трудовой. На пути реабилитации онкологических больных важно соблюдать основные принципы: Сохранение необходимой радикальности проводимого лечения. Отказ от постулата об отсроченной, отдалённой реабилитации после проведённого лечения в пользу одномоментных реконструктивных операций. Преемственность и совместимость лечебного и реабилитационного процессов не в ущерб друг другу. Процесс реабилитации должен носить непрерывный характер. Только так можно добиться успеха в восстановлении участия онкологического больного в активной жизниА.

Литература 1. Решетов И.В. Реабилитация онкологических больных / Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М. : 2000. – С. 238–254. 2. Bunting R., Lamont-Havers W., Schweon D., Kliman A. Pathologic fracture risk in rehabilitation of patients with bony metastases // Clin. Orthop. – 1985. – Vol. 192. – P. 222. 3. Burgess E.M., Romano R.L. Management of lower extremity amputees using immediate post surgical prostheses // Ibid. – 1968. – Vol. 57. – P. 137. 4. Degenshein G.A. Mobility of the arm following radical mastectomy // Surg. Gynecol. Obstet. – 1977. – Vol. 145. – P. 77. 5. Dodds T.A., Martin D.P., Stolow W.C., Deyo R.A. A validation of the functional independence measurement and its performance among rehabilitation inpatients // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1993. – Vol. 74. – P. 531. 6. Enneking W.F., Dunham W.K. Resection and reconstruction of a primary neoplasm involving the innominate bone // J. Bone Joint Surg. – 1978. – Vol. 60. – P. 731. 7. Foldi E., Foldi M., Clodius L. The lymphadema chaos: a lancet // Ann. Plast. Surg. – 1989. – Vol. 22. – P. 505–515. 8. Frieden F.H., Gertler M., Tosberg W., Rusk H.A. Rehabilitation after hemicorporectomy // Arch. Phys. Med. Rehabil. – 1969. – Vol. 50. – P. 259. 9. Geschwind N. Aphasia, current concepts // N. Engl. J. Med. – 1971. – Vol. 284. – P. 654. 10. Gordon W.A., Freidenbergs I., Diller L. et al. The efficacy of psychosocial intervention with cancer patients // J. Consult. Clin. Psychol. – 1980. – Vol. 48. – P. 743.

Реабилитация онкологических больных 11. Gottschalk F., Mooney V., McClellan B., Carlton A. Early fitting of the amputee with plastic temporary adjustable below knee prosthesis // Contemp. Orthop. – 1986. – Vol. 13. – P. 15. 12. Grabois M. Breast cancer: post-mastectomy lymphedema // Phys. Med. Rehabil. State Art. Rev. – 1994. – Vol. 8. – P. 267–177. 13. Grenger C.V., Hamilton B.B., Shriver S.F. Guide for the Use of the Uniform Data System for Medical Rehabilitation. – Buffalo : State University of New York at Buffalo, 1986. 14. Harvey R.F., Jellinek H.M., Habeck R.V. Cancer rehabilitation: an analysis of 36 program approaches // JAMA. – 1982. – Vol. 247. – P. 2127. 15. Hinterbuchner C. Rehabilitation of the disability in cancer // N.Y. State J. Med. – 1978. – P. 1066. 16. Juarbe C., Shemen L., Eberle R. et al. Primary tracheoesophageal puncture for voice restoration // Am. J. Surg. – 1986. – Vol. 152. – P. 464. 17. Schag C.A., Ganz B.A., Heinrich R.L. Cancer rehabilitation evaluation system-short form (CARES-SF). A cancer specific rehabilitation and quality of life instrument // Cancer. – 1991. – Vol. 68. – P. 1406–1413. 18. Villanueva R., Ajmani C. The role of rehabilitation medicine in physical restoration of patients with head and neck cancer // Cancer Bull. – 1977. – Vol. 29. – P. 46.

Общие вопросы онкологии ХРОНИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ В ОНКОЛОГИИ Боль – созданный природой защитный механизм, позволяющий организму выжить при неблагоприятных условиях внешней среды. Группа экспертов Международной ассоциации по изучению боли (JASP, 1986 г.) утвердила следующее современное определение: «Боль – неприятное чувство или эмоциональное ощущение, связанное с действительным или возможным повреждением ткани или описываемое в терминах такого повреждения». Считают, что боль, сохраняющуюся в течение 3 мес, можно классифицировать как хронический болевой синдром (ХБС);

она становится самостоятельной болезнью и может продолжаться даже после устранения вызвавшей её причины [1, 2].

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразованиями. Более 70% больных в терминальном периоде считают боль основным симптомом опухолиC [1, 2].

ПРОФИЛАКТИКА Общие вопросы онкологии Основа организационной системы в онкологии – головные онкологические учреждения страны. С их методологической помощью организуются локальные центры паллиативной помощи онкологическим больным. Такие центры координируют стационарную, амбулаторную и патронажную помощь в районах. Минздравом РФ изданы приказы о кабинетах противоболевой терапии (№ 128 от 31.07.91), хосписах (№ 19 от 1.02.91), отделениях паллиативной помощи (№ 270 от 12.09.97). В стране организовано более 53 кабинетов противоболевой терапии, более 60 хосписов и отделений паллиативной помощи, около 5 самостоятельных патронажных служб. В 1995 г. организован фонд «Паллиативная медицина и реабилита ция больных». Он собирает съезды, издаёт тематический журнал, обеспечивает информационную поддержку лечебно-профилактических учреждений. Его деятельность воспитывает милосердное отношение к неизлечимым больным. Для подготовки врачей по этой специальности создан и активно функционирует курс паллиативной помощи при кафедре онкологии факультета послевузовского профессионального образования врачей ММА им. И.М. Сеченова. Паллиативная помощь направлена на создание комфортных условий существования неизлечимого больного генерализованной злокачественной опухолью. Лечение физических и психических страданий – поливалентная задача, требующая участия команды узких специалистов: онкологов, терапевтов, невропатологов, анестезиологов, психологов, а иногда и других специалистов. Врач общей практики может достаточно эффективно уменьшить боль у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бригада – до 90% [2].

КЛАССИФИКАЦИЯ У онкологических больных боль – не временное ощущение, биологической защитной роли не играет и сопровождается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зависит от поражённого органа, распространённости опухолевого процесса, длительности существования болевого синдрома, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Патогенез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме. Причины возникновения ХБС разнообразны и зависят от многих факторов (табл. 1). Количественно боль оценивают по шкале вербальных оценок (ШВО) в баллах: 0 – нет боли;

1 – слабая;

2 – умеренная или средняя;

3 – сильная;

4 – очень сильная или невыносимая [2]. Довольно удобно определять динамику болевого синдрома по цифровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Прямую длиной 10 см масштабируют по 1 см: 0 – отсутствие боли, 10 – невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне лечения для оценки обезболивающего эффекта.

Хронический болевой синдром в онкологии Таблица 1. Причины ХБС у онкологических больных (М.Л. Гершанович, М.Д. Пайкин, 1986) Физическую активность больного измеряют в баллах: 0 – нормальная активность (нет снижения активности);

1 – активность снижена;

больной способен самостоятельно посещать врача;

2 – постельный режим менее 50% дневного времени;

3 – постельный режим более 50% дневного времени;

4 – полный постельный режим [2]. Для оценки общего состояния больного применяют шкалу Карнофски, где динамику степени активности измеряют в процентах (табл. 2).

Общие вопросы онкологии ДИАГНОСТИКА В оценке ХБС следует ориентироваться в первую очередь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоянию. Врач общей практики должен оценить: биологические особенности роста опухоли и связь их с болевым синдромом;

функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жизни;

психосоциальные факторы;

психические аспекты – уровень тревоги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность;

предшествующую анальгетическую терапию и её переносимость.

Таблица 2. Шкала Карнофски Анамнез и физикальное обследование Число и локализация очагов боли. Тяжесть болевых ощущений. Иррадиация. Временная модальность различных очагов боли. Характер боли. Усиливающие и благоприятные факторы. Уточнение этиологии: рост опухоли. Осложнения противоопухолевого лечения. Обострение сопутствующих заболеваний и переносимость их терапии. Методы лечения боли в анамнезе. Психологические расстройства и депрессия.

Хронический болевой синдром в онкологии Психологический компонент боли включает воспоминания (болезненные ситуации в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины), положение в настоящем (изоляция, предательство, неверность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной причиной боли может быть обострение сопутствующего заболевания или последствия интенсивного лечения.

Классификация типов боли Ноцицептивная (физиологическая) боль, которая вызвана передачей болевого стимула от периферических нервов в центральную нервную систему. Нейропатическая, вызванная дисфункцией нервной системы на периферическом или центральном уровне. Психогенная, возникающая на индивидуально значимое эмоциональное воздействие (бред боли, тяжёлый стресс, истерика и т.п.) [3].

Степень выраженности болевого синдрома Слабо выражен (0–1 балл по ШВО). Умеренно выражен (1–2 балла по ШВО). Среднетяжёлый болевой синдром (2–3 балла по ШВО). Тяжёлый болевой синдром (3–4 балла по ШВО). У онкологических больных при распространённых опухолевых процессах могут быть выявлено сразу несколько типов боли. В этих случаях следует ставить диагноз болевого синдрома смешанного типа или описывать отдельные компоненты болевого синдрома, например умеренно выраженный ХБС смешанного типа (соматического и висцерального генеза) с нейропатическим компонентом. Ноцицептивную боль по источнику возникновения классифицируют как висцеральную или соматическую. Причины висцеральных болей – перерастяжение капсулы паренхиматозных органов, обтурация или сдавление извне полых органов, канцероматоз серозных оболочек и т.п. Соматические боли возникают при поражении кожи, подкожной клетчатки, надкостницы, суставов, мышечном спазме и т.д. В отличие от ноцицептивной боли, нейропатическая боль появляется в отсутствие болезненного стимула и вызвана дисфункцией или поражением центральных или периферических механизмов передачи нервного импульса. Нейропатическая боль возникает в результате прямого поражения нервных волокон периферической или центральной нервной системы и может являться результатом полного разрыва или частичной травмы нерва, сдавления или прорастания нервных волокон самой опухолью или оттеснением их увеличенными лимфатическими узлами, а также вследствие инфекционных, воспалительных или ишемических процессов.

Общие вопросы онкологии ЛЕЧЕНИЕ Методы терапии, принятые в паллиативной медицине: терапия ХБС и других патологических синдромов.

Лекарственная терапия В основе программы ВОЗ лежит трёхступенчатая (последовательная) схема использования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводят до тех пор, пока не исчерпывается полностью их эффект. Затем переходят на следующую ступень и так вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. Для потенцирования анальгетического действия основных препаратов применяют адъювантные средства, позволяющие продлить эффект базового обезболивающего лекарственного средства (ЛС) и уменьшить его побочные свойства. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаевA [1–3].

Классификация анальгетиков Неопиоидные анальгетики: нестероидные противовоспалительные препараты – НПВП (ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, индометацин, диклофенак, кетопрофен, лорноксикам);

парацетамол;

метамизол натрия. Опиоидные анальгетики слабого действия: ненаркотические анальгетики: трамадол, буторфанол, налбуфин;

наркотические анальгетики: кодеин, тримеперидин, пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид. Наркотические анальгетики сильного действия: бупренорфин, морфин, фентанил. Комбинированные препараты на основе трамадола и парацетамола, кодеина и парацетамола.

Выбор ЛС для аналгезии В России зарегистрирован и рекомендован к применению широкий перечень неопиоидных, опиоидных и комбинированных анальгетиков в различных неинвазивных формах, удобных для длительной терапии ХБС. Алгоритмы их использования подробно описаны в методических указаниях МЗ и СР РФ «Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических средств при острой и хронической боли», изданных в 2005 г. [4] Ниже приведена таблица из этих указаний с перечнем основных зарегистрированных в России анальгетиков (табл. 3, 4).

Хронический болевой синдром в онкологии Общие вопросы онкологии Таблица 3. Неопиоидные и комбинированные анальгетики (ненаркотические) Продолжение табл. Хронический болевой синдром в онкологии Общие вопросы онкологии Продолжение табл. Окончание табл. Хронический болевой синдром в онкологии Общие вопросы онкологии Таблица 4. Опиоидные анальгетики (ненаркотические и наркотические) Продолжение табл. Хронический болевой синдром в онкологии Общие вопросы онкологии Окончание табл. ППР – препарат находится в процессе перерегистрации;

ТТС – трансдермальная терапевтическая система.

СЛАБАЯ БОЛЬ На первом этапе обычно используют метамизол натрия, парацетамол, НПВП, комплексные препараты на их основе. При терапии острой боли (например, в послеоперационном периоде) НПВП несколько эффективнее. При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в терапевтических дозах переносится больными по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше ацетилсалициловой кислотыВ. В зависимости от индивидуальных предпочтений и особенностей заболевания подбирают оптимальный режим приёма НПВП. Если ЛС из группы НПВП недостаточно эффективно, не следует сразу переключаться на наркотические анальгетики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ. Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки. Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сутки. Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сутки. Лорноксикам по 8–16 мг 2 раза в сутки (или другое НПВП).

Побочные действия НПВП Хронический болевой синдром в онкологии Частота побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) значительно ниже при применении ибупрофена по сравнению с ацетилсалициловой кислотой. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к токсическому повреждению печени и почек. НПВП может вызывать желудочные кровотечения, угнетение кроветворения (лейкопения, апластическая анемия). При длительном приёме возможно повышение артериального давления, а при значительном превышении рекомендованной дозы – нарушения функции ЖКТ, сердца и почек вплоть до летального исхода. Особенно осторожно следует назначать высокие дозы НПВП в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспредельным увеличением дозы. Риск тяжёлых осложнений существенно превосходит выигрыш в аналгезииA. У больных старше 60 лет (особенно злостных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, при длительном приёме внутрь больших доз НПВП на фоне стероидных гормонов или антикоагулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразола. Это резко снижает риск острых эрозий и язв ЖКТA.

ВТОРАЯ СТУПЕНЬ – УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Рекомендовано к ЛС первой ступени добавлять кодеин, дигидрокодеин или трамадол. Комбинированное применение по такой схеме существенно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB [6, 7]. Кодеин (кодеина фосфат в порошках и таблетках, дегидрокодеин ретард в таблетках) – опиоидный -агонист с умеренным анальгетическим потенциалом (130 мг кодеина эквивалентны 10 мг морфина), так как около 10% введённой дозы кодеина после деметилирования трансформируются в морфин. Именно данная фракция ответственна за обезболивающее действие кодеина, поскольку сам он обладает очень слабым аффинитетом к опиоидным рецепторам [8]. Кодеин активнее при энтеральном приёме, так как в незначительной степени подвержен метаболизму при первом прохождении через печень. Этот препарат обычно назначают в комбинации с НПВП или ацетаминофеном в дозе 30–130 мг 3–4 раза в сутки [2]. Основное побочное действие – запор, который в некоторых случаях заставляет отказаться от подобранной терапии кодеином [9], возможны также тошнота и рвота. При длительном приёме возможно развитие физической и психической зависимости. Кодеин по соотношению эффективности аналгезии и переносимости уступает трамадолу. Кодеина фосфат (таблетки, порошок) вводят каждые 4 ч в дозе 10–30 мг (максимальная суточная доза 100 мг). Ретардная форма кодеина – дигидрокодеин (ДГК) – имеет продолжительность действия до 12 ч. Обычная разовая доза ДГК 60 мг, максимальная суточная 300 мг. Кодеин менее доступен ввиду принадлежности к наркотическим анальгетикам (список А) [10]. Трамадол – синтетический опиоидный анальгетик с двойным механизмом анальгетического действия: он является слабым агонистом опиоидных -рецепторов и одновременно ингибирует обратный захват норэпинефрина и серотонина на уровне нейронов спинного мозга. [11–13]. Трамадол в терапевтических дозах не вызывает депрессию дыхательного центра, кровообращения, меньше влияет на моторику ЖКТ, моче- и желчевыводящих путей, чем истинные агонисты -рецепторов. Трамадол – опиоид, его молекула может устанавливать связь с опиоидными -рецепторами, но со средней степенью сродства к ним. Поэтому анальгетический потенциал трамадола выражен умеренно – от 1/5 до 1/10 потенциала морфина [1], что ограничивает его применение только для умеренной степени ХБС. Основные побочные эффекты трамадола – тош Общие вопросы онкологии Хронический болевой синдром в онкологии нота, рвота, седация, головокружение. Однако следует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психические нарушения. Трамадол следует назначать в разовой дозе 50– 100 мг 3–4 раза в сутки (длительность действия дозы 4–6 ч), в таблетках ретард 100, 150, 200 мг – 2 раза в сутки. Суточная доза не должна превышать 400 мг. Более выраженный обезболивающий эффект вызывает комбинация трамадола с неопиоидными анальгетикамиB [6, 7]. Трамадол 37,5/парацетамол 325 (залдиар). Обоснованность и рациональность комбинации этих двух препаратов в быстром начале аналгезии (через 20–30 мин) благодаря инициирующему действию парацетамола при дальнейшей поддержке и усилении трамадолом, эффект которого значительно мощнее и продолжительнее (4–6 ч). Целесообразность этого сочетания основана также на высокой биодоступности обоих препаратов и минимальном количестве побочных эффектов, вызываемых ими при применении в терапевтических дозах [14–16]. Трамадол 37,5/парацетамол 325 назначают по 1–2 таблетки не более 8 таблеток в сутки, у пожилых пациентов интервал между приёмами составляет не менее 6 ч. Противопоказания к приёму те же, что у трамадола и парацетамола [17, 18]. В России для лечения болевых синдромов умеренной и средней тяжести применяют отечественные наркотические анальгетики тримеперидин (промедол) и пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид (просидол). Эти препараты – типичные представители -опиоидных агонистов, для которых наряду с хорошими анальгетическими качествами свойственны все побочные эффекты, характерные для опиатов: депрессия дыхания, сонливость, тошнота, рвота, головокружение, запор, атония мочевого пузыря. Препараты относятся к наркотическим ЛС, подлежат специальному учёту, хранению, как все препараты списка А [10]. Тримеперидин (промедол) – синтетический опиоид пиперединового ряда с выраженным анальгетическим эффектом (0,4–0,5 по отношению к морфину) и умеренным спазмолитическим действием. Хорошо всасывается как при приёме внутрь, так и при парентеральном введении. Выпускают в растворе для инъекций в ампулах (10 и 20 мг в 1 мл) и в таблетках для приёма внутрь (25 мг). Действует непродолжительно – 3–4 ч. Побочные эффекты промедола менее выражены, чем у морфина. Применяют для послеоперационного обезболивания после хирургических операций, при травмах, печёночной и почечной коликах, других видах сильной острой боли. Обычная разовая доза 10–20 мг, максимальная 30 мг. Выс шая суточная доза под кожу 160 мг, внутрь 200 мг. Не показан для длительной терапии хронической боли ввиду опасности кумуляции токсичных метаболитов [19, 20]. Пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид (просидол) – синтетический оригинальный отечественный анальгетик, близкий к тримепередину по химической структуре и анальгетическому эффекту. Особенность этого опиоида – наличие, кроме инъекционной, защёчной таблетированной формы. Выпускается в виде раствора для инъекций в ампулах (10 мг в 1 мл) и защёчных таблеток 20 мг. Характеризуется быстро наступающим (в течение 15–30 мин) действием при любых способах введения. Продолжительность аналгезии 3–4 ч. Разовая доза 20–60 мг, суточная до 240 мг. Для лечения хронической боли у онкологических больных назначают в защёчных таблетках. Побочные эффекты, свойственные опиоидным анальгетикам, у просидола менее выражены, чем у морфина, и несколько меньше, чем у промедола [1, 4]. В случаях, когда разовая доза кодеина 130 мг либо суточная доза трамадола 400 мг в сочетании с адъювантными средствами не приносят облегчения, ВОЗ рекомендует переходить на препараты третьей ступени – морфин, бупренорфин, фентанил [2].

ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ – СИЛЬНАЯ И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ Первая линия в этой группе больных – морфин в сочетании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы назначают бупренорфин, фентанил в сочетании с неопиоидами первой ступени. Для длительной терапии боли следует назначать неинвазивные формы опиатов – таблетки ретард, ТТС, сублингвальные таблетки. Морфин для приёма внутрь – препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длительном применении. Эффективность легко регулируется изменением дозы, которую при необходимости можно повышать по 10 или 30 мг, применяя таблетки продлённого действия. Морфина сульфат (МСТ континус) в России зарегистрирован для применения в дозах 10, 30, 60, 100 мг, приём которых назначают 2 раза в сутки (утром и перед сном). Первая доза морфина сульфата должна составлять 30 мг 2 раза в сутки, в случае, если масса тела пациента менее 50 кг, дозу следует уменьшить до 20 мг (2 таблетки по 10 мг) 2 раза в сутки. Дозу препарата нужно постепенно увеличивать до достижения адекватного анальгетического эффекта. При длительном приёме дозы морфина сульфата могут значительно повышаться и достигать 1000 мг в сутки. Безопасность Общие вопросы онкологии Хронический болевой синдром в онкологии в применении высоких доз морфина обеспечена постепенным, искусственно замедленным высвобождением препарата (в течение 12 ч) из оригинальной лекарственной формы – таблеток ретард, в которых морфин размещён на матрице гидроксиалкильной целлюлозы и поступает из этого депо с постоянной скоростью вне зависимости от приёма пищи и уровня кислотности желудочного и кишечного содержимого. При этом исключаются пиковые токсические концентрации морфина в крови, являющиеся причиной развития опасных побочных эффектов морфина. Таблетку морфина ретард нельзя делить, назначенная врачом доза должна быть принята в виде одной или нескольких целых таблеток [18, 20, 21]. Следует учитывать, что доза морфина для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для парентерального введения. При назначении морфина после терапии другими опиоидами следует учитывать соотношение их анальгетических потенциалов. Так, эквивалентная бупренорфину доза морфина должна быть примерно в 30 раз выше, т.е. при суточной дозе бупренорфина 2,4–3 мг ориентировочная доза МСТ составит 75–90 мг в сутки (в 2 приёма утром и перед сном). Морфин можно назначать и после анальгетиков второй ступени (например, при отсутствии или непереносимости бупренорфина). При неэффективности дозы дегидрокодеина 300 мг/сут или трамадола 400 мг/сут суточная доза МСТ будет составлять не менее 40–60 мг [18, 20]. Бупренорфин – сильнодействующий опиоид, частичный агонист опиоидных -рецепторов и антагонист каппа-рецепторов. Бупренорфин выпускается в виде ампул по 0,3 мг в 1 мл, сублингвальных таблеток по 0,2 мг, ТТС транстек (см. табл. 3). Преимущество препарата перед морфином в его менее выраженном наркогенном потенциале и более продолжительном анальгетическом эффекте (до 6–8 ч после сублингвального или внутримышечного введения и 72 ч при применении в виде ТТС). Около 96% препарата связывается с белками, метаболизируется в печени, выделяется через кишечник и почки. Проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьеры. Несмотря на описанные преимущества бупренорфина, это ЛС, как и другие опиоиды, должно применяться с особой осторожностью при алкогольной интоксикации, судорогах, травме головы, повышенном внутричерепном давлении, дыхательной недостаточности, печёночной и/или почечной недостаточности, микседеме, надпочечниковой недостаточности, угнетении центральной нервной системы, гиперплазии предстательной железы, стриктуре уретры [1, 2, 4, 5]. Разовая доза составляет 0,2–0,6 мг, суточная не должна превышать 3,2 мг. Периодичность приёма 3–4 раза в сутки. Побочные Общие вопросы онкологии эффекты бупренорфина аналогичны таковым сильных опиоидных анальгетиков и проявляются примерно у половины пациентов. Недостатки бупренорфина – «потолковый эффект» аналгезии, которая перестаёт нарастать при дозе 3–4 мг/сут, а также несовместимость одновременного назначения с другими опиоидами – морфином, промедолом, просидолом [18, 19]. В ТТС транстек бупренорфин входит в состав липкого слоя в виде матрицы с высвобождением препарата в дозах 35, 52,5 и 70 мкг/ч. Постоянный и стабильный приток активного вещества в организм обеспечивается адгезивной полимерной матричной системой. После аппликации транстека на кожу концентрация бупренорфина в плазме крови постепенно повышается и через 12–24 часа достигает эффективного уровня. В течение этого периода следует продолжать предшествующую терапию НПВП либо бупренорфином сублингвально или парентерально. После удаления ТТС концентрация анальгетика в плазме снижается с периодом полувыведения 30 ч. При подборе начальной дозы пациентам, которые принимали неопиоидные анальгетики, назначают ТТС транстек в минимальной дозе 35 мкг/ч [22, 23]. Длительность аппликации 72 ч. Максимальная доза ТТС транстек 2 пластыря по 70 мкг/ч. Неэффективность обезболивания или побочные эффекты вышеперечисленных опиоидных ЛС (морфина, бупренорфина) могут лимитировать их назначение в необходимой анальгетической дозе. В этих случаях либо при невозможности применения пероральных или сублингвальных форм, либо при отсутствии морфина сульфата и бупренорфина переходят на альтернативный наркотический анальгетик – фентанил трансдермальный (дюрогезик) [22–24]. ТТС фентанила представлена в виде герметичного контейнерапластыря для аппликации на кожу пациента. ТТС выпускают 4 видов: 25, 50, 75, 100 мкг/ч в зависимости от площади системы. Внутри пластыря находится специальный контейнер, в котором в виде геля содержится анальгетическая субстанция – фентанил. Особая конструкция пластыря обеспечивает постоянное дозированное проникновение фентанила сначала в подкожно-жировой слой, где создаётся так называемое депо препарата, а затем в кровяное русло. Время действия ТТС 72 ч. Преимущества ТТС фентанила перед другими сильными опиоидами – неинвазивность и длительность действия [24, 25]. ТТС фентанила противопоказана при гиперчувствительности к фентанилу или к адгезивным веществам, входящим в состав системы. У пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями Побочные эффекты опиоидных анальгетиков При индивидуальном подборе дозы сильного опиоида могут возникнуть осложнения, которые расценивают как передозировку. В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда далёких от предельных. Чаще всего речь идёт о ступоре (седации). В таких случаях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные средства. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запор довольно эффективно устраняют назначением известных смягчающих стул препаратовB [18, 20, 22].

Хронический болевой синдром в онкологии лёгких, брадиаритмиями, заболеваниями печени и почек, опухолью мозга, лихорадкой, так же как и у больных пожилого возраста, доза ЛС должна быть снижена по сравнению с расчётной (см. табл. 4). Необходимо избегать прямого воздействия на место аппликации ТТС фентанила внешних источников тепла (грелка, яркое солнце, электроодеяло, нагревательная лампа и т.п.). У пациентов, ранее не принимавших опиоиды, в качестве начальной используют ТТС с наименьшей дозой фентанила – 25 мкг/ч. При необходимости усиления противоболевого эффекта можно воспользоваться более чем одним пластырем одновременно, добавив второй пластырь в дозе 25 мкг/ч. Впервые наклеенный пластырь начинает действовать только через 12–16 ч. Это связано с тем, что содержащаяся в пластыре анальгетическая субстанция сначала должна проникнуть и накопиться в подкожно-жировом слое и лишь после этого сможет поступить в кровь и снять боль. Это касается только впервые наклеенного пластыря. Второй и последующий пластыри начнут действовать сразу после наклеивания. До достижения эффективной анальгетической дозы следует продолжать предшествующую терапию ранее назначенным опиоидом. В качестве препаратов дотации могут быть использованы ЛС группы агонистов -опиоидных рецепторов [26, 27]. При необходимости прекращения применения ТТС замена данного препарата другими опиоидами должна проходить постепенно, начиная с низких доз. Такой режим замены препаратов необходим из-за постепенного снижения концентрации фентанила после удаления ТТС, при этом 50% снижение концентрации фентанила в сыворотке занимает 17 ч. Отмена опиоидной аналгезии всегда должна быть постепенной, для того чтобы предотвратить развитие синдрома отмены. После удаления использованные пластыри ТТС как дюрогезика, так и транстека необходимо вернуть врачу для уничтожения в установленном порядке [10].

Общие вопросы онкологии Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических больных. Этот показатель в течение недели снижается. Тем не менее для профилактики тошноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации состояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже возникает неприятная сухость во рту. Кроме тщательных гигиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует рекомендовать делать регулярные глотки холодной воды. Лучше отменить холинергические ЛС [18, 21, 23]. Значительно реже в качестве побочного действия встречают гипотензию, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержку мочи и зуд. Токсичность опиоидов в редких случаях может проявиться нарушениями функции почек. Вообще у больных с выраженным болевым синдромом, принимающих наркотики, следует следить за описанными проявлениями токсичности. При подозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специалисту по паллиативной помощиC. Что касается наркотической зависимости онкологических больных, то опасения врачей и обслуживающего персонала, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом нельзя. Стоит рассеять опасения и самого больного. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синдром отмены. Это следует учитывать при переменах схем леченияB [8, 22]. Угнетение дыхания обычно не является проблемой, так как дыхательный центр стимулируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к сильнодействующим опиоидам развивается довольно быстроA [8]. При длительной терапии дозу морфина приходится постепенно увеличивать в связи с развивающейся толерантностью к наркотику, а также с усилением ХБС по мере прогрессирования онкологического процесса. Толерантность проявляется обычно на 3-й неделе терапии укорочением периодов аналгезии или снижением её эффективности. В этих случаях при удовлетворительной переносимости препарата его разовую дозу повышают на 10–30 мг/сут [2, 4]. Следует учитывать, что усиление боли далеко не всегда указывает на развитие толерантности или прогрессирование заболевания. При значительном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследовать больного для выяснения её причины (например, желудочно-кишечная непроходимость, патологические переломы костей).

Иногда при применении ТТС фентанила отмечают кожные реакции, такие, как высыпания, эритема и зуд. Эти реакции обычно купируются самостоятельно в течение 24 ч после удаления ТТС [22]. У некоторых пациентов при переходе от ранее принимаемых наркотических анальгетиков к фентанилу или морфину возможны симптомы, характерные для отмены опиоидов (тошнота, рвота, диарея, тревожное состояние, озноб).

Длительная подкожная инфузия Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рвота), морфин можно назначить в виде подкожной инфузии. Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в сочетании с опиоидами. Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при внутримышечном введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или небольшую венозную канюлю (0,6–0,8 мм). Более дорогие аппараты для длительной инфузии дают возможность больному вводить самостоятельно дополнительные дозы ЛС. Место инъекций следует менять еженедельно [22].

Дополнительные методы Хронический болевой синдром в онкологии Введение опиоидов в желудочки головного мозга по меньшей мере равноэффективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC. Клинически значимое периферическое анальгетическое действие опиоидов при острой боли не подтвержденоB. Блокада солнечного сплетения эффективна при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB.

НЕЙРОПАТИЧЕСКИЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Нейропатический болевой синдром (НБС) наблюдают у 15–30% онкологических больных. Нейропатической принято называть боль, возникающую при дисфункции нервной системы. Она не оказывает защитного действия, как ноцицептивная боль, и является болезненным патологическим состоянием. НБС у онкологических больных формируется в результате повреждений нервной системы на разных уровнях (периферическом или центральном), которые возникают при осложнениях противоопухолевого лечения (оперативного, химио- или лучевого), генерализации опухолевого процесса, паранеопластических синдромах [28–30].

Причины возникновения нейропатической боли у онкологических больных Повреждение периферических нервов в результате компрессии (при метастатическом поражении костей позвоночника, таза, конечностей, рёбер), когда происходит сдавление или прорастание опухолью нервных структур, а также при патологических переломах. Сдавление нервных волокон в результате тяжёлых форм лимфовенозной недостаточности, как вызванной опухолевой инфильтрацией или окклюзией венозных и/или лимфатических коллекторов, метастатическим поражением лимфатических узлов, так и возникшей после хирургического лечения (расширенные лимфаденэктомии). НБС развивается в результате длительно существующей без адекватной терапии ноцицептивной боли как проявление вторичной гипералгезии. Причиной могут быть висцеральные или соматические боли, когда больные отказываются от приёма анальгетиков первой и второй ступени до тех пор, пока боль становится невыносимой, либо в случаях, когда им недоступны сильнодействующие препараты. К этим болевым синдромам следует отнести длительно существующие опухолевые язвы и лучевые повреждения слизистых оболочек (ректит, цистит, стоматит), длительно незаживающие язвенные осложнения после проведения химиотерапии (стоматит, гингивит и др.). Опухолевое или метастатическое повреждение спинного и головного мозга, а также коры больших полушарий (таламическая боль). Токсические полинейропатии наиболее часто возникают при проведении химиотерапии препаратами платины и таксанами. Эти осложнения появляются, как правило, после 2–4-го курса (таксаниндуцированные и платинаиндуцированные полинейропатии). При этом происходит нарушение трофики нервов за счёт поражения vasa nervorum. Лучевые повреждения нервных волокон происходят в результате нарушения их миелиновых оболочек (лучевая миелопатия). Несмотря на селективность современной лучевой терапии, зачастую опухоль находится в непосредственной близости от крупных нервных сплетений или их ветвей, поэтому невозможно избежать их попадания в зону облучения. Обширная хирургическая травма тканей, в том числе и нервных волокон, при проведении лимфодиссекции, удалении опухолей, врастающих в мышечные массивы, кости и нервные сплетения.

Общие вопросы онкологии Проявлениями нейропатии после хирургического лечения следует считать постмастэктомический и постторакотомический синдромы, когда длительное время спустя после операции у больных выявляются расстройства чувствительной сферы (жгучие, ссаднящие боли вдоль операционного рубца). Ампутации конечностей при опухолях опорно-двигательного аппарата в 60% сопровождаются фантомными болями, которые являются типичным примером нейропатии. Орофациальные болевые синдромы в силу особенностей иннервации головы и шеи часто сопровождаются неврологической симптоматикой, отличаются особой остротой и плохо поддаются терапии обычными анальгетиками.

Клиническая картина и диагностика НБС у онкологических больных Нейропатическая боль имеет многообразную клиническую симптоматику. Наряду с возможными двигательными дисфунциями она сопровождается специфическими сенсорными расстройствами и обычно проявляется в виде разного рода гиперпатий (повышенная реакция на болевые или неболевые раздражители), которые могут провоцироваться температурными, механическими, эмоциональными и другими факторами [31, 32]. Проявления гиперпатий: гипералгезия – повышенная чувствительность к болевым раздражителям;

гиперестезия – повышенная чувствительность к неболевым раздражителям;

парестезия – необычные сенсорные ощущения типа покалывания, щекотания, онемения;

дизестезия – неприятные сенсорные ощущения, возникающие спонтанно или в ответ на какие-либо стимулы;

аллодиния – извращенная сенсорная реакция в виде болевого ощущения в ответ на неболевые стимулы (тактильные, температурные). Примером аллодинии могут служить фантомный, постторакотомический и постмастэктомический синдромы, когда спустя даже длительное время после оперативного вмешательства у некоторых больных отмечаются резкая болезненность и невыносимое жжение в области послеоперационной раны, которые могут возникать даже от лёгкого касания кожи носимой одеждой, при этом более сильное надавливание в этой зоне не вызывает подобной болевой реакции.

Хронический болевой синдром в онкологии Наряду с симптомами повышения сенсорной чувствительности у пациентов может возникать гипестезия, т.е. снижение поверхностной болевой чувствительности. Все эти симптомы указывают на резкую дисфункцию сенсорной нервной системы при НБС. По характеру и степени выраженности они индивидуальны у каждого онкологического пациента. Наличие хотя бы одного из указанных сенсорных расстройств свидетельствует о присоединении нейропатического компонента ХБС и необходимости как можно более раннего начала специальной антинейропатической терапии [32–34]. Боли при НБС могут возникать спонтанно, без какой-либо видимой причины, при этом они имеют простреливающий, «как удар электротоком», или жгучий характер, могут усиливаться при психоэмоциональных переживаниях и под влиянием индифферентных раздражителей. Такими бывают постампутационные фантомные боли, после хирургического пересечения нервных стволов, если не проводились мероприятия по профилактике фантомного болевого синдрома [34]. Клиническая картина нейропатической боли отличается от ноцицептивной характером и интенсивностью (табл. 5). Она чаще носит жгучий, колющий, простреливающий характер и сопровождается вышеперечисленными сенсорными расстройствами. Указанные сенсорные расстройства значительно утяжеляют течение болевого синдрома, нарушают сон и психическое состояние Таблица 5. Сравнение ноцицептивной и нейропатической боли Общие вопросы онкологии пациента, приводят к развитию депрессии, частота которой при НБС достигает 80% по сравнению с 10–12% при обычном ноцицептивном ХБС. Депрессия в свою очередь способствует усилению болевого синдрома и затрудняет его терапию, поэтому лечение НБС должно быть начато как можно раньше [35].

Лечение нейропатической боли Основные методы лечения НБС у онкологических больных: Фармакотерапия. Нелекарственные методы воздействия, например чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), иглорефлексотерапия. Блокада местными анестетиками. Деструктивное воздействие на зону вхождения корешков спинного мозга, в том числе высокочастотный нейролизис [31, 33]. У онкологических больных ЧЭНС, иглорефлексотерапия и другие методы могут с успехом применяться на ранних этапах для усиления действия базовых анальгетиков. Эти меры имеют, как правило, временный эффект и достаточно быстро утрачивают свои анальгетические свойства. У подавляющего числа онкологических больных предпочтительнее проводить обезболивание с помощью ЛС и только в случае его безрезультатности следует подключать инвазивные методики. Проводниковые блокады могут применяться для снятия прорывов острой боли, но длительное многократное их повторение опасно из-за возможной травмы периферических нервов. Фармакотерапию НБС следует проводить с учётом патогенеза этого вида боли, поэтому ЛС, применяемые для купирования ноцицептивной боли, не являются основными. Специальные средства терапии этого вида боли – антиконвульсанты, антидепрессанты, антагонисты NMDA-рецепторов, ГАМК-ергические препараты, местные анестетики и при необходимости опиаты [35]. Антидепрессанты, особенно трициклические, широко используют для лечения нейропатической боли. Их механизм действия при купировании боли полностью не изучен, но полагают, что они могут давать обезболивающий эффект посредством центральной блокады обратного захвата моноаминов, периферической блокады кальциевых каналов и адренорецепторов. Следует помнить, что амитриптилин подвергается биотрансформации в печени с образованием активных метаболитов, а его побочные эффекты связаны с блокадой м-холинорецепторов: сухость во рту, замедление мочеиспускания и кишечной перистальтики, усиленное потоотделение. Эти симптомы характерны для онкологических больных при опухоле Хронический болевой синдром в онкологии Общие вопросы онкологии вой интоксикации, лечении опиоидами и усугубляются при дополнительном назначении амитриптилина. Необходимо отметить, что это ЛС кардиотоксично, противопоказано при глаукоме, гиперплазии предстательной железы, пилоростенозе и др. В связи с этим применение амитриптилина у онкологических пациентов, как правило, ограничивается дозой 10–50 мг/сут [4, 36]. Из современных антидепрессантов – ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина – перспективен дулоксетин (симбалта). Эффективность его использования для терапии нейропатической боли у пациентов с диабетической полинейропатией подтверждена серией рандомизированных двойных слепых исследований. Дулоксетин лишён тяжёлых побочных эффектов, свойственных трициклическим антидепрессантам, поскольку не имеет значимого сродства к гистаминергическим, дофаминергическим, холинергическим и адренергическим рецепторам. Дулоксетин обладает центральным механизмом подавления болевого синдрома, что в первую очередь проявляется повышением порога болевой чувствительности при НБС. Препарат зарегистрирован в нашей стране в капсулах по 60 мг (14 и 28 капсул в упаковке), назначается по 60 мг 1 раз в сутки, иногда дозу удваивают. Из возможных побочных эффектов наиболее часты головокружение ( 10%) и тошнота (от 1 до < 10%). Исследования эффективности дулоксетина у онкологических больных активно продолжаются [37]. Антиконвульсанты. Для лечения нейропатической боли используют некоторые противосудорожные препараты: карбамазепин, фенитоин, вальпроат натрия и др. Они подавляют спонтанные эктопические разряды из регенерирующих аксонов, но их применение даже в больших дозах редко даёт желаемый результат. Боль уменьшается незначительно, а побочные эффекты (тромбоцитопения, лейкопения, кардиотоксичность) достаточно выражены и иногда вынуждают отказаться от использования этих препаратов [38, 39]. Все перечисленные препараты применяют при лечении нейропатической боли в обычных терапевтических дозах в сочетании с опиоидными и неопиоидными анальгетиками. В настоящее время в клинической практике используются новые препараты для лечения нейропатической боли – антиконвульсанты последнего поколения габапентин и прегабалин [38–40]. Действие габапентина обусловлено подавлением кальциевых потоков, увеличением синтеза и высвобождения ГАМК с одновременной деградацией возбуждающей аминокислоты – глутамата и модуляцией нейрональной передачи на уровне NMDA-рецепторов. Препарат назначают от 300 до 1800 мг/сут в капсулах (по 300 мг) или табле Хронический болевой синдром в онкологии ток (по 600 мг) с постепенным титрованием дозы. При достижении обезболивающего эффекта следует прекратить увеличение дозы нейронтина. Побочные эффекты препарата (сонливость, головокружение, головная боль, диарея) выражены умеренно или слабо, большинство проходит в течение 4–7 дней от начала терапии. Препарат с осторожностью назначают больным с психозами. Применение нейронтина позволяет в 2–5 раз уменьшить дозы опиоидов, применяемых для лечения НБС [41–43]. Прегабалин имеет аналогичный механизм действия, его применяют для терапии нейропатической боли различного генеза, в отличие от габапентина, препарат не требует постепенной титрации дозы, более эффективен, чем габапентин, побочные эффекты менее выражены. Суточная доза составляет 150–300 мг/сут [29]. Препарат планируется зарегистрировать в России в 2006 г. Опиаты связываются со специфическими рецепторами, усиливая нисходящие тормозные сигналы к ноцицептивным нейронам заднего рога спинного мозга. Опиаты высокоэффективны в лечении ноцицептивной боли, но обладают лишь умеренной эффективностью при нейропатической боли. Применение этих препаратов описано выше [44]. Местные анестетики, такие, как лидокаин, применяют с успехом для лечения нейропатической боли, но их эффект кратковремен и зачастую достаточно быстро к ним возникает толерантность. У препаратов этой группы не существует пероральной формы, удобной для применения в амбулаторной практике (внутривенная инфузия лидокаина временно ослабляет боль при ряде НБС). При поверхностнорасположенных опухолях с выраженным воспалительным компонентом боль облегчают мази с местными анестетиками. Антагонисты NMDA-рецепторов (например, кетамин, ламотриджин, катадолон) блокируют эффекты глутамата на рецепторы, снижая центральную сенситизацию, и являются одними из наиболее эффективных препаратов. В двойном слепом исследовании установлен эффект кетамина при нейропатической боли [45, 46]. Но в нашей стране его использование в онкологической практике весьма ограничено, так как он разрешён для применения только в отделениях анестезиологии и реанимации [10]. Но могут быть назначены ламотриджин, катадолон [22]. ГАМК-ергические препараты (например, баклофен) имитируют эффекты ГАМК, тем самым угнетают спинальные рефлексы, оказывая центральное миорелаксирующее и умеренное анальгетическое действие. Баклофен уступает по эффективности антиконвульсантам, данные по этому препарату ограничены. Имеет много проти вопоказаний, особенно со стороны пищеварительного тракта и у пациентов старшего возраста [22]. Симпатолитики (например, гуанетидин) уменьшают высвобождение норадреналина из постганглионарных волокон симпатических нервов и подавляют повышенную чувствительность к катехоламинам, ослабляя симпатически усиленную боль (каузалгию) [47]. Альфа2-адреномиметики (клофелин, ламотриджин) избирательно тормозят ответы ноцицептивных нейронов дорсальных рогов спинного мозга на болевое раздражение путём стимуляции адренергической антиноцицептивной системы головного и спинного мозга [22, 47].

Дополнительная (адъювантная) лекарственная терапия у онкологических больных Дополнительная (адъювантная и симптоматическая) терапия назначается с целью потенцирования действия основных анальгетических ЛС, а также для уменьшения их дозы или их побочных эффектов (табл. 6). Этот вид терапии показан на всех ступенях обезболивающей терапии и является необходимой составной частью комплекса обезболивающих средств. К препаратам адъювантной терапии относят антидепрессанты, антиконвульсанты, кортикостероиды, нейролептики, блокаторы костной резорбции, бета-блокаторы, альфа2-адреномиметики, транквилизаторы [22, 48, 49]. Для симптоТаблица 6. Использование основных потенцирующих ЛС Общие вопросы онкологии Окончание табл. матической терапии побочных эффектов, а также для улучшения качества жизни онкологических больных применяется ряд ЛС, не имеющих обезболивающих свойств и не потенцирующих действие анальгетиков. К ним относят слабительные, противорвотные, антациды, спазмолитики и др.

ПРОГНОЗ Средняя продолжительность жизни онкологических больных с ХБС, вызванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес. Для достижения адекватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в терминальной стадии, необходимо придерживаться простых принципов борьбы с ХБС: Приём анальгетиков по часам, а не по требованию. Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков по восходящей – от слабых к сильным. В упрощённом варианте: ацетилсалициловая кислота, метамизол натрия, НПВП, парацетамол – кодеин, трамадол – пропионилфенилэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид – бупренорфин – морфин, фентанил. Строгое соблюдение режима и дозы. Максимально долгое использование перорального приёма ЛС, особенно в амбулаторных условиях. Профилактика побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков. Никогда не применять плацебо («пустых» таблеток и уколов). Если предпринятое лечение ХБС неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли [2]. Боль у каждого онкологического больного должна быть устранена или облегчена. Нужный результат можно всегда получить при внимательной оценке причин ХБС и правильного выбора анальгетических и вспомогательных средств.

Хронический болевой синдром в онкологии Литература 1. Cancer pain relief and palliative care. Report of a World Expert Committee. — Geneva : WHO, 1990. — 70 p. 2. Болевые синдромы в неврологической клинике / под ред. А.М. Вейна. — М. : МЕДпресс, 1999. 3. Осипова Г.Р., Абузарова Г.Р., Петрова В.В. Принципы клинического применения наркотических и ненаркотических анальгетических средств при острой и хронической боли // Методические указания МЗ и СР РФ. — М., 2004. — 80 с. 4. Кукушкин М.Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. — М. : Медицина, 2004. — 140 с. 5. Mullican W.S., Lacy J.R. Tramadol/acetaminophen combination tablets and codein/acetaminophen combination capsules for the management of chronic pain. A comparative trial // Clin. Ther. — 2001. — Vol. 23. — P. 1429–1445. 6. Phero J.C., Berker D. Rational use of analgesic combinations // Dent Clin. North Am. — 2002. — Vol. 46. — P. 691–705. 7. Ferrante M. Postoperative Pain Management. — N.Y.: Churchill Livingstone, 1998. 8. Klascнik E. Medikamentose Schmerztherapie bei Tumor-patienten-Ein Leitfaden. — 3 Auful. — Bonn, 1995. — 60 s. 9. Бабаян Э.А., Гаевский А.В., Бардин Е.В. Правовые аспекты оборота наркотических, психотропных, сильнодействующих, ядовитых веществ и прекурсоров. — М. : МЦФЭР, 2000. – 438 с. 10. Besson J.M., Vickers M.D. Tramadol analgesia // Drugs — 1994. — Vol. 47. — Suppl. 1. — P. 1–2. 11. Chauvin M. State of the art of pain treatment following ambulatory surgery // Eur. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 20. — Suppl 28. — P. 3–6. 12. Dayer P., Collart L., Desmeules J. The pharmacology of tramadol // Drugs. — 1994. — Vol. 47. — Suppl. 1. — P. 3–7. 13. McClellan K., Scott L.J. Tramadol/paracetamol // Ibid. — 2003. — Vol. 63, N 11. — P. 1079–1086. 14. McQuay H., Edwards J. Meta-analysis of single dose oral tramadol plus acetaminophen in acute postoperative pain // Eur. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 20. — Suppl 28. — P. 19–22. 15. Raffa R.B., Friderichs E., Reimann W. et al. Opioid and non-opioid components independently contribute to the mechanism of action of tramadol, an atypical opioid analgesic // J. Pharmacol. Exp. Ther. — 1992. — Vol. 26. — P. 275–285. 16. Grunenthal GmbH. Zaldiar: Product Monograph. — Aachen : Grunenthal GmbH, 2002. — P. 1–54. 17. Guidelines for Managing Cancer Pain in Adults: National Council for Hospice and Palliative Care Services (England, Wales and Northern Ireland), 1996. Общие вопросы онкологии Хронический болевой синдром в онкологии 18. Desmeules J., Rollason V., Piguet V., Dayer H. Clinical pharmacology and rationale of analgesic combinations // Eur. J. Anaesth. — 2003. — Vol. 20. — Suppl 28. — P. 7–12. 19. American Pain Society (APS): Principles of analgesic use in the treatment of acute pain and chronic cancer pain: a concise guide to medical practice. — Skokie, IL : American Pain Society;

1992. 20. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR): Management of Cancer pain: clinical practice guideline. — Rockville : AHCPR, 1994. 21. Штрибель Х.В. Терапия хронической боли. Практическое руководство. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2005. — 303 с. 22. Zech D., Schug St.A. Grond St. Therapiecompedium Tumor-Schmerz und Symptomcontrolle // Perimed. Spitta. Med. Verl. Ges. — 1992. — 180 s. 23. Core curriculum for professional education in pain. — 3rd ed. — Seattle : IASP Press, 2003. 24. Осипова Н.А. Абузарова Г.Р. Трансдермальная система фентанила: место в современной терапии хронических болевых синдромов // Боль. — 2004. — № 2. — С. 38–42. 25. Осипова Н.А. Опиоидные анальгетики. В кн. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств. Вып. 1. — М., 2000. — С. 599–606. 26. Осипова Н.А., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др. Трансдермальное терапевтическая система фентанила // Новые лек. препараты. — 2000. — Вып. 2. — С. 12–23. 27. Kloke M., Griseler N., Hense J., Kloke O. Effectiveness of gabapentin in the therapy of neuropathic cancer pain: Results of a retrospective analysis [Ger. with Eng. Abstr.] // Tumor Diagn. Ther. — 2003. — Vol. 24, N 2. — P. 57–63. 28. Rowbotham M.C. Treatment of Neuropathic Pain: Perspective on Current Options. Pain 2005 -An Updated Review: Refresher Course Syllabus / ed. Douglas M. Justins. — Seattle : IASP Press, 2005. — P. 107–119. 29. Абузарова Г.Р., Осипова Г.Р. Нейропатическая боль в онкологии: механизмы возникновения и современные подходы к лечению // Анест. и реаниматол. — 2005. — № 5. — С. 33–39. 30. Болевые синдромы в неврологической клинике / под ред. А.М. Вейна. — М. : МЕДпресс-информ, 2001. — 365 с. 31. Данилов А.Б. Габапентин (нейронтин) в лечении нейропатической боли // Клин. фармакол. и тер. — 2004. — № 13. — С. 57–60. 32. Данилов А.Б. Нейропатическая боль. — М. : Нейромедиа, 2003. — 56 с. 33. Кукушкин М.Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов // Боль. — 2003. — № 1. — С. 5–16. 34. Hansson P.T., Fields H.L., Hill R.G., Marchettini R. Neuropathic Pain: Pathophysiology and Treatment. Progress in Pain Research and Management. — Seattle : IASP Press, 2001. — Vol. 21. — 270 p.

Общие вопросы онкологии 35. Воронина Т.А. Фармакология противосудорожных средств. Антиконвульсанты в психиатрической и неврологической практике. — СПб. : Мединформ. агенство, 1994. — С. 3. 36. Rabasseda X. Duloxetine. A new serotonin/noradrenalin reuptake inhibitor for the treatment of depression // Drugs Today. — 2004. — Vol. 40, N 9. — P. 773–790. 37. Woolf C., Mannion R. Neuropathic pain: aetiology symptoms, mechanisms and management // Lancet. — 2001. — Vol. 357. — Suppl 1. — P. 1959–1964. 38. Consumers Association. Drug treatment of neuropathic pain // Drug Ther. Bull. — 2000. — Vol. 38, N 12. — P. 89–93. 39. Tremont-Lukats I., Megeff C., Backonja M.-M. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy // Drugs. — 2000. — Vol. 60, N 5. — P. 1029–1052. 40. Taylor C. Mechanisms of action of gabapentin // Drugs Today. — 1998. — Vol. 34. — Suppl. D. — P. 3–11. 41. Caraceni A., Zecca E., BonezziC. et al. Gabapentin of Neuropathic cancer pain: A randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group // J. Clin. Oncol. — 2004. — Vol. 22, N 14. — P. 2909– 2917. 42. Caraceni A., Zecca E., Martini C. et al. Gabapentin as an adjuvant to opioid analgesia for neuropathic cancer pain // J. Pain Symptom Manage. — 1999. — Vol. 17. — P. 441–445. 43. Portenoy R.K. Clinical strategies for the management of cancer pain. Poorly responsive to systemic opioid therapy // Pain 2002 in Updated Review. — Seattle : IASP Press, 2002. — 19–27. 44. Mannion R., Woolf C. Pain mechanisms and management: a central perspective // Clin. J. Pain. — 2000. — Vol. 16, N 3. — P. 144–156. 45. Tremont-Lukats I., Megeff C., Backonja M.-M. Anticonvulsants for neuropathic pain syndromes: mechanisms of action and place in therapy // Drugs. — 2000. — Vol. 60, N 5. — P. 1029–1052. 46. Bantel C., Maze M. Alpha-2-adrenergic agonists in pain treatment // Euroanaesthesia 2005. — Vienna : Refresher Course Lectures, Eur. Soc. of Anaesthesiology, 2005. — P. 151–153. 47. Rowbotham D. Pathophysiology of pain. Chronic pain. — Lond. : Martin Dunitz, 2000. — P. 1–8. 48. Mannion R., Woolf C. Pain mechanisms and management: a central perspective // Clin. J. Pain. — 2000. — Vol. 16, N 3. — P. 144–156.

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ ОПУХОЛЬАССОЦИИРОВАННЫЕ МАРКЁРЫ Опухоль-ассоциированными маркёрами (ОМ) в лабораторной диагностике называют вещества, концентрация которых в биологических жидкостях (крови, моче, содержимом кист, асцитической жидкости и др.) указывает на развитие опухолевого процесса, даёт дополнительную информацию о степени его распространённости и реакции на лечение. В большинстве случаев ОМ – это сложные белки (с углеводным либо липидным компонентом), синтезируемые опухолевыми клетками или окружающими опухоль нормальными клетками в повышенных концентрациях [1, 2, 65]. В литературе описано большое число ОМ, повышение уровня которых в сыворотке крови ассоциировано с развитием опухолевого процесса разного генеза, однако в онкологической клинике широко применяют не более 20–25 из них (табл. 1). Основные методы определения уровня ОМ в сыворотке крови – радиоиммунологический, иммуноферментный и хемилюминесцентный (с помощью специфических антител к этим белкам) [1, 2, 65]. До настоящего времени нет общепринятой единой классификации ОМ: их делят в соответствии с тканевой или органной принадлежностью, химической природой, происхождением и функциональной характеристикой. Удобна для практики характеристика ОМ по их относительной специфичности и информативности для опухолей конкретных локализаций (см. табл. 1) [1, 2, 65]. При биологической классификации ОМ учитывают их химическую структуру, функции в клетках, роль в эмбриогенезе: Онкофетальные и онкоплацентарные антигены (РЭА, АФП, ХГЧ,ТБГ). Опухоль-ассоциированные гликопротеины (СА 125, СА 19–9, СА 15–3, СА 72–4, СА 242, SCC). Цитокератины (UBC, SCC, TPA, TPS). Ферменты (ПСА, ПЩФ, НСЕ, Tu M2–PK, TRAP). Цитокины (ИЛ-6, ИЛ-10). Белки острой фазы (ферритин, С-реактивный белок) [1].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Таблица 1. Наиболее информативные опухолевые маркёры для карцином основных локализаций.

Общие вопросы онкологии Диагностическую значимость ОМ определяет его чувствительность и специфичность. Чувствительность ОМ – процентное выражение частоты истинно положительных результатов теста в группе онкологических больных. Специфичность ОМ представляет собой процентное выражение частоты истинно отрицательных результатов теста в группе здоровых людей и пациентов с доброкачественными заболеваниями. Таким образом, ОМ считают идеальным, если его специфичность и чувствительность составляют 100% (только у всех больных раком должен быть положительный тест на данный маркёр). Однако до настоящего времени подобного маркёра не найдено. Концентрации известных сейчас ОМ могут повышаться при доброкачественных процессах и при воспалительных заболеваниях, но, как правило, в меньшем проценте случаев, чем при онкологических заболеваниях [1]. Ещё одна характеристика каждого ОМ – дискриминационный уровень (ДУ), т. е. допускаемая верхняя граница концентрации этого белка у здоровых лиц. Маркёр удовлетворяет требованиям опухолевого, если при заданном ДУ его специфичность не менее 90–95%, а чувствительность превышает 50% [1]. Ниже будут охарактеризованы наиболее значимые и широко используемые в настоящее время ОМ.

ПРОСТАТ-СПЕЦИФИЧЕСКИЙ АНТИГЕН (ПСА) Характеристика ПСА – гликопротеин с молекулярной массой 34 кД, выделенный M. Wang и соавт. в 1979 г. из экстракта предстательной железы человека [3]. ПСА вырабатывается главным образом эпителиальными клетками предстательной железы и секретируется в семенную жидкость. В незначительных количествах ПСА обнаруживают и в других органах (парауретральные железы, молочная железа, эндометрий, слюнные железы) и тканевых жидкостях [4–6, 16]. Этот белок является сериновой протеазой семейства калликреинов [3, 11]. Экзокринная функция ПСА заключается в разжижении эякулята и увеличении подвижности спермы [8]. Биологический период полужизни ПСА составляет 2–3 дня [1, 15]. В сыворотке крови ПСА находится в двух формах: свободной и связанной с ингибиторами протеаз;

большая часть его (65–95%) связана с 1-антихимотрипсином и незначительное количество (1–2%) – с 2-макроглобулином [8–10]. Диагностическое значение в онкологии имеет определение как общего ПСА (ПСАобщ), включающего обе формы маркёра, так и соотношение свободного ПСА (ПСАсв) и ПСАобщ [8, 14, 17, 18]. Биологический период полужизни ПСАсв 7 ч [15].

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы ПСАобщ у здоровых мужчин до 45 лет составляет 4 нг/мл. Однако концентрация данного маркёра несколько увеличивается с возрастом, что обусловлено доброкачественными гиперпластическими процессами в предстательной железе [7, 24]. В связи с этим ДУ для разных возрастных групп различен (табл. 2) [7, 33].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Таблица 2. Дискриминационный уровень ПСАобщ в разных возрастных группах ДУ доли ПСАсв, по рекомендациям разных фирм-производителей и в зависимости от уровня ПСАобщ, составляет от > 10 до > 25% [14, 34, 37, 89]. При ПСАобщ < 4 нг/мл ДУ доли ПСАсв составляет > 10%, а при ПСАобщ > 4 нг/мл ДУ доли ПСАсв – > 25% [34, 37, 89].

Причины повышения ПСАобщ Рак предстательной железы (РПЖ).

Причины повышения ПСАобщ, не связанные с РПЖ Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Простатит. Инфаркт или травма предстательной железы. Цистоскопия. Биопсия предстательной железы [4, 17, 19, 35].

Причины повышения ПСАсв, не связанные с РПЖ Механическое раздражение предстательной железы (исследование per rectum). Эякуляция [31, 32].

Показания к исследованию Общие вопросы онкологии Диагностика РПЖ и скрининговые исследования. Дифференциальная диагностика РПЖ и ДГПЖ. Контроль при радикальной простатэктомии у больных РПЖ. Оценка эффективности консервативной терапии РПЖ. Мониторинг больных РПЖ с целью доклинического выявления рецидивов РПЖ. Мониторинг пациентов с ДГПЖ с целью оценки эффективности проводимого лечения и выявления возможного процесса малигнизации [2, 14].

Клинико-диагностическая значимость ПСА Начиная с 1987 г. ПСА широко используют в диагностике РПЖ, уточнении стадии процесса, оценке эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов. Высокая чувствительность ПСАобщ (при ДУ 4 нг/мл) для РПЖ (65–95% в зависимости от ста Серологические опухоль-ассоциированные маркёры дии процесса) позволяет использовать его для ранней диагностики РПЖ [12, 13, 19]. В то же время следует помнить, что поскольку чувствительность ПСА менее 100%, у части (по некоторым данным, до 4–7%) больных РПЖ уровень ПСАобщ составляет до 4 нг/мл [2, 4, 12]. При уровне маркёра 4–10 нг/мл («серая зона») и нормальных данных пальцевого ректального обследования могут возникнуть трудности при дифференциальной диагностике РПЖ с ДГПЖ [14, 25]. Для повышения специфичности лабораторной диагностики в выявлении РПЖ у пациентов с уровнем ПСА в «серой зоне» используют дополнительный параметр – соотношение ПСАсв к ПСАобщ, которое не зависит от возраста. Такой подход основан на том, что при развитии РПЖ снижается доля ПСАсв и увеличивается доля ПСА, связанного с 1-антихимотрипсином, и в итоге соотношение ПСАсв/ ПСАобщ снижается [10, 25–27]. При уровне ПСАобщ выше 10 нг/мл биопсию выполняют независимо от результатов пальцевого ректального обследования [33]. Для улучшения дифференциальной диагностики РПЖ у лиц со значениями ПСА, находящимися в «серой зоне» (4–10 нг/мл), и нормальными результатами пальцевого ректального обследования используют также дополнительный показатель – плотность ПСА. Он рассчитывается как отношение уровня ПСАобщ к объёму предстательной железы, определённому с помощью УЗИ. При отсутствии в предстательной железе узловых образований и уровне ПСАобщ 4–10 нг/мл плотность ПСА не должна превышать 0,15 нг/мл на 1 см3 железы [4, 14, 21–23]. Кроме РПЖ, уровень ПСАобщ может повышаться в ряде случаев при простатитах и ДГПЖ [14, 15]. Поэтому в скрининговых программах, направленных на раннее выявление РПЖ, используют дополнительный критерий – скорость увеличения ПСАобщ во времени. Она не должна превышать в норме 0,75 нг/мл в год. В противном случае обследуемый попадает в группу риска развития РПЖ [14, 28–30]. ПСАобщ широко применяют для мониторинга больных РПЖ после проведённого лечения. После радикальной простатэктомии остаточная концентрация ПСАобщ не должна превышать 0,1–0,5 нг/мл. Анализ на содержание ПСА в сыворотке крови проводят не ранее чем через 60– 90 дней после операции, и при дальнейшем наблюдении за больными первым показателем, указывающим на начало развития рецидива болезни, становится увеличение ПСАобщ в 3 последовательных определениях [19, 35, 38].

Критерием эффективности лучевой терапии при РПЖ считают уменьшение уровня ПСАобщ через 1 мес после её завершения не менее чем на 50% исходного [19, 38, 39]. При гормонотерапии у больных РПЖ оценка уровня ПСАобщ должна осуществляться каждые 3 мес для выявления случаев первичной или приобретённой резистентности к лечению с целью коррекции его тактики [19, 38, 39]. ПСАобщ применяют для мониторинга больных ДГПЖ и простатитом с целью оценки эффективности проводимого лечения и доклинического выявления рецидива заболевания [14, 19].

Методы исследования Иммуноферментный, радиоиммунологический, хемилюминесцентный анализ [1, 91].

Объект исследования Сыворотка крови.

Требования к пробе Сыворотка крови хранится при 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Не допускать повторных циклов замораживания–оттаивания [1, 4]. Чтобы исключить возможность ложных результатов, взятие крови на анализ (ПСАобщ и ПСАсв) следует осуществлять до или спустя 5– 6 дней после исследования per rectum, трансректального УЗИ, тепловых процедур и различных механических воздействий [4, 15, 19, 35]. После биопсии предстательной железы и цистоскопии взятие крови на анализ ПСА производят не ранее чем через 3–4 нед [35, 36, 91].

СА Общие вопросы онкологии Характеристика СА 125 – гликопротеиновый эпитоп (молекулярная масса 200 кД) высокомолекулярного муцина. СА 125 относят к классу онкофетальных белков;

его выявляют в зпителии серозных оболочек плода и тканях – производных эпителия целома [46–48]. У взрослых людей его экспрессия в следовых количествах сохраняется в мезотелии брюшной и плевральной полостей и перикарда. Основной источник СА 125 у здоровых женщин – эндометрий, что и обусловливает изменение величины этого ОМ в процессе менструального цикла [47]. Биологический период полужизни СА 125 4–6 дней [1, 52, 54].

Дискриминационный уровень 95% здоровых лиц имеют СА 125 < 35 ЕД/мл [5, 91]. Для женщин в постменопаузе ДУ СА 125 < 20 ЕД/мл [2]. У больных раком яичников (РЯ) после комбинированного лечения СА 125 не должен превышать < 10 ЕД/мл [2, 40].

Причины повышения СА I. Злокачественные новообразования. Рак яичников, прежде всего серозного типа. СА 125 повышен (> 35 ЕД/мл) у 42–99% больных серозным РЯ в зависимости от стадии [46, 48]. Рак эндометрия. Рак молочной железы. Рак лёгкого (аденокарцинома). Рак поджелудочной железы. Первичный рак печени. Колоректальный рак. Рак желудка. Метастатическое поражение печени [46, 54]. II. Другие заболевания. Заболевания, сопровождающиеся вовлечением в процесс серозных оболочек, – экссудативный плеврит, перикардит, асцит разной этиологии, перитонит. Воспалительные процессы органов малого таза, острый панкреатит, гепатит, пневмония, почечная недостаточность, цирроз. СА 125 (как и большинство ОМ) проявляет некоторые свойства острофазного белка. Доброкачественные опухоли и кисты яичников. Аденомиоз. Эндометриоз [46, 51, 57]. III. Беременность, особенно I триместр [45, 46, 51, 57]. Менструация (уровень СА 125 минимален в первую фазу менструально-овариального цикла и возрастает с увеличением толщины эндометрия во вторую фазу, становясь максимальным во время менструации) [43, 44, 51].

Показания к исследованию Прогноз течения опухолевого процесса, контроль эффективности проведённого лечения и мониторинг больных серозным РЯ с целью доклинического выявления рецидива [2, 41, 42, 55, 56].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Дифференциальная диагностика РЯ (в сочетании с СА 72–4) у женщин при наличии образований в яичниках, выявленных с помощью УЗИ [23, 41]. Скрининг, направленный на раннее выявление РЯ (в комбинации с трансвагинальным УЗИ), прежде всего среди женщин с наследственным РЯ и женщин в постменопаузе [2, 60, 61]. Оценка эффективности оперативного лечения больных с доброкачественными опухолями и кистами яичников [56]. Мониторинг больных эндометриозом (оценка эффективности лечения, доклиническое выявление рецидива) одновременно с СА 19–9 и РЭА [56, 57].

Клинико-диагностическая значимость СА Диагностическая чувствительность СА 125 для РЯ колеблется от 42 до 99% в зависимости от стадии (при III–IV стадии близка к 100%) [48, 51]. Ограничение использования СА 125 для диагностики РЯ – низкая его чувствительность (< 50%) для I стадии болезни и низкая специфичность, особенно у молодых женщин (см. Причины повышения СА 125, п. III). Однако результаты 23 крупномасштабных рандомизированных скрининговых исследований, в которых приняли участие 250 000 женщин, позволяют предположить целесообразность скрининга, основанного на оценке СА 125, с целью раннего выявления РЯ среди женщин в менопаузе, а также у лиц с отягощённым семейным анамнезом по РЯ [2, 53, 58, 60, 61]. Чувствительность СА 125 при выявлении рецидива РЯ составляет 97% [55]. Устойчивое повышение уровня СА 125 у леченых больных РЯ, находящихся в ремиссии, свидетельствует о развитии рецидива. Промежуток времени между началом увеличения содержания маркёра и клиническим выявлением рецидива колеблется от 1 до 8 мес (в среднем 4,7 мес) [40, 55, 59]. Чем ниже уровень СА 125, достигнутый в процессе комбинированного лечения больных РЯ, тем длиннее безрецидивнный период. Наилучшим считают прогноз, если после операции уровень СА 125 < 10 нг/мл [40, 55]. Уровень СА 125 может использоваться для контроля за эффективностью лечения РЯ [2, 40, 41, 46, 55]. Мониторинг больных с доброкачественными образованиями и кистами яичников, эндометриозом, а также злокачественными новообразованиями других локализаций (с исходно повышенным уровнем СА 125) оправдан с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления развития рецидивов [40, 56, 57, 91].

Общие вопросы онкологии Методы исследования Иммуноферментный, радиоиммунологический, хемилюминесцентный анализ [1, 2, 54, 91].

Объект исследования Сыворотка крови, асцитическая жидкость.

Требования к пробе Сыворотку крови/асцитическую жидкость хранят при 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Не следует допускать повторных циклов замораживания–оттаивания [1, 2, 54]. Чтобы исключить возможность ложноположительных результатов у женщин детородного возраста, взятие крови на анализ следует осуществлять в первую фазу менструально-овариального цикла (7–8-й день). При изучении маркёра в динамике у больных РЯ в период ремиссии переход с одной тест-системы на другую нежелателен. В случае вынужденного перехода необходимо последнюю сыворотку исследовать с помощью 2 тест-систем.

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры РАКОВО-ЭМБРИОНАЛЬНЫЙ АНТИГЕН (РЭА) Характеристика РЭА – гликопротеин с молекулярной массой 180 кД, относящийся к классу онкофетальных маркёров. У плода он синтезируется в клетках слизистых оболочек желудка и кишечника. После рождения продукция данного антигена резко снижается. Биологический период полужизни 2–8 дней [1, 91].

Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы составляет < 3–5 нг/мл (в зависимости от тест-системы), для курильщиков возможны повышенные уровни (до 10 нг/мл).

Причины повышения РЭА I. Злокачественные новообразования (аденогенные опухоли). Колоректальный рак. Рак желудка. Рак молочной железы. Аденокарцинома лёгкого. Рак поджелудочной железы. Рак эндометрия.

Рак предстательной железы. Рак яичников. Аденокарцинома шейки матки [1, 54, 64, 92]. II. Другие заболевания. Патология печени (гепатит, цирроз). Патология лёгких (пневмония, бронхит, туберкулёз, эмфизема, муковисцидоз). Панкреатит. Язвенный колит. Болезнь Крона. Аутоиммунные заболевания [1, 54, 64, 65].

Показания к исследованию Прогноз течения опухолевого процесса и дополнительная информация для уточнения стадии заболевания (так как уровень РЭА до лечения отражает объём опухолевой массы) [49, 53, 66]. Оценка эффективности лечения у больных аденогенным раком (прежде всего колоректальным, молочной железы, желудка, лёгкого и др.) и исходно повышенным уровнем РЭА [1, 49, 53, 64, 66, 71]. Мониторинг больных аденогенным раком с целью доклинического выявления развития рецидивов [1, 49, 71].

Клинико-диагностическая значимость РЭА РЭА является прежде всего маркёром колоректального рака и в зависимости от стадии опухолевого процесса его уровень повышен у 20–90% больных. Предоперационный уровень РЭА может отражать объём опухоли и таким образом служить фактором прогноза течения опухолевого процесса (длительности безрецидивного периода и 5-летней выживаемости) [1, 2, 49, 62–64]. Кроме того, концентрацию РЭА, превышающую ДУ, выявляют в 22–50% случаев при аденогенных новообразованиях желудка, молочной железы, женских половых органов. Наибольшей чувствительности для опухолей органов желудочно-кишечного тракта удаётся достичь при использовании 3 ОМ: РЭА, СА 19–9 и СА 72–4 [1, 2, 49]. РЭА – один из наиболее чувствительных маркёров гематогенных метастазов аденогенных карцином. Особенно высок уровень при метастазах в костях, печени, лёгких. РЭА успешно используют в мониторинге больных аденогенным раком с целью оценки эффективности лечения и доклинического выявления рецидивов при указанных выше опухолях [1, 2, 49].

Общие вопросы онкологии В связи с наличием у РЭА свойств острофазного белка он малопригоден для дифференциальной диагностики в онкологии.

Методы исследования Радиоиммунологический, хемилюминесцентный, иммуноферментный анализ.

Объект исследования Сыворотка крови.

Требования к пробе Сыворотку крови следует хранить при 4 °C до 24 ч, при –20 °С до 6 мес. Нельзя допускать повторных циклов замораживания–оттаивания. Необходима осторожность при заборе, а также работе с тестируемыми образцами, так как контаминация слюной может приводить к повышению концентрации РЭА в образце [1, 2].

АНТИГЕН ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА (SCC) SCC (squamous cell carcinoma antigen) – маркёр плоскоклеточного рака, гликопротеид с молекулярной массой 48 кД, был выделен из печёночных метастазов плоскоклеточного рака шейки матки (РШМ) [1]. SCC принадлежит к семейству ингибиторов сывороточных протеаз (химотрипсин, катепсины S, K, L, клеточная химаза) [73–75]. В норме SCC экспрессируется в плоском эпителии, преимущественно в эпидермисе (в шиповатом и зернистом слоях). Основные источники SCC в организме – кожа, многослойный плоский эпителий бронхов, пищевода, шейки матки, анального канала. Период полувыведения SCC составляет немногим более 1 сут [82].

Серологические опухоль-ассоциированные маркёры Характеристика Дискриминационный уровень Верхняя граница нормы SCC у здоровых людей составляет 1,5 нг/мл.

Причины повышения SCC I. Злокачественные новообразования (плоскоклеточные опухоли). Рак шейки матки. Рак головы и шеи. Рак языка. Рак гортани. Рак пищевода.

Рак лёгкого. Рак вульвы. Рак влагалища [1, 63, 73]. II. Другие заболевания. Доброкачественные заболевания кожи (псориаз, экзема, пемфигоид, красный плоский лишай). Туберкулёз. Хроническая печёночная недостаточность. Хроническая почечная недостаточность [76–78].

Показания к исследованию Оценка эффективности лечения больных плоскоклеточным раком (прежде всего шейки матки, пищевода и лёгкого) и с исходно повышенным уровнем SCC. Мониторинг больных плоскоклеточным раком с целью доклинического выявления развития рецидивов [1, 65].

Клинико-диагностическая значимость SCC Общие вопросы онкологии Чувствительность SCC для плоскоклеточного рака головы и шеи составляет 40–63%, специфичность – 85–97,5%. В случае рецидива плоскоклеточного рака головы и шеи повышенный уровень SCC наблюдают в 30–60% случаев [79]. При плоскоклеточном раке пищевода уровень SCC повышен в 40,9–100% случаев, высокий исходный уровень SCC коррелирует с неблагоприятным прогнозом (в плане высокой вероятности возникновения раннего рецидива) и соответственно низким показателем общей и безрецидивной выживаемости [80]. Чувствительность SCC у больных плоскоклеточным раком лёгких составляет в среднем 60%, специфичность – 83,3–90%. Концентрация SCC после операции выше 2,5 нг/мл является фактором прогноза 5-летней выживаемости больных плоскоклеточным раком лёгких [81]. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии уровень SCC повышен у 7–14,3% больных, при карциноме in situ у 14–18% больных, при инвазивном РШМ I стадии – у 24–53,8% больных, II стадии – у 33–85,8% больных, III стадии – у 67–96,5% больных, IV стадии – у 71–96,5% больных [82]. Существует зависимость между стартовым уровнем SCC у больных РШМ и их 5-летней выживаемостью: исходно повышенная концентрация антигена ассоциируется с более низкими показателями выживаемости больных [84].

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.