WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 9 ] --

р и с. 11.3). С целью закрытия дефекта забраловидным лоскутом двумя парал­ лельными разрезами, начинающи­ м и с я на у р о в н е с к у л о в ы х дуг, в ы ­ краивают кожную ленту на волоси­ стой части головы, содержащую п о ­ верхностную височную артерию. Ленту отпрепаровывают, перемеща­ ют на о б л а с т ь д е ф е к т а н и ж н е г о о т ­ д е л а л и ц а (губы, п о д б о р о д к а ) и л и в е р х н е й губы и ф и к с и р у ю т ш в а м и. С п у с т я 2—3 н е д в ы п о л н я ю т о п е р а ­ цию, описанную выше. Рубцовая деформация ротовой щ е л и ( о п у щ е н и е угла р т а ) м о ж е т быть ликвидирована классическим методом пластики встречными тре­ у г о л ь н ы м и л о с к у т а м и ( р и с. 11.4). П л а с т и к а верхней губы и н е б а. Ф о р м а в е р х н е й губы с у щ е с т в е н н о о т л и ч а е т с я от н и ж н е й, и п о э т о м у ее восстановление является более сложной задачей. Цели восстанов­ л е н и я в е р х н е й губы п о л н о с т ь ю с о ­ впадают с таковыми для н и ж н е й губы. П р и отстреле даже небольшого у ч а с т к а в е р х н е й губы в о с с т а н о в и т ь ее ц е л о с т н о с т ь т е м ж е п р и е м о м, к а к б Рис. 11.5. Свежий огнестрельный де­ фект верхней губы справа. а — до операции;

б — после пластики верх­ ней губы лоскутом с нижней губы по Слуц­ кой. н и ж н ю ю, не представляется воз­ можным, так как смещенный в сто­ рону фильтрум обезобразит лицо ( р и с. 11.5, а ). П р и с в е ж и х р а н е н и я х и при рубцовых деформациях с оди­ наковым успехом может быть ис­ п о л ь з о в а н м е т о д п л а с т и к и по А б б и, модифицированный М.М.Слуцкой (1945). Д л я э т о г о п о д д е ф е к т о м в е р х н е й губы н а н и ж н е й губе в ы ­ краивают треугольный лоскут, вер­ шиной обращенной вниз. Основа­ н и е м л о с к у т а и его п и т а ю щ е й н о ж ­ кой является красная кайма нижней губы. Л о с к у т п о в о р а ч и в а ю т на 180°, в в о д я т в д е ф е к т в е р х н е й губы и п о ­ с л о й н о п р и ш и в а ю т. Р а н у на н и ж н е й губе т о ж е з а ш и в а ю т ( р и с. 11.5, б ). П е р в ы е 2—3 н е д п о с л е о п е р а ц и и губы к а ж у т с я н а т я н у т ы м и и м а л о п о ­ д в и ж н ы м и, р о т о в о е о т в е р с т и е су­ женным. В это время показана Л Ф К. П о п р о ш е с т в и и 1—2 м е с п о ­ д в и ж н о с т ь губ в о с с т а н а в л и в а е т с я, р о т о в а я щ е л ь р а с т я г и в а е т с я, угол рта о к а з ы в а е т с я х о р о ш о с ф о р м и р о ­ ванным. С л о ж н е е в о с с т а н а в л и в а т ь верх­ н ю ю губу п р и н а л и ч и и к о м б и н и р о ­ ванного костно-мягкотканного де­ ф е к т а ( с м. р и с. 3.14). О д н а к о и в э т и х случаях м о ж н о п о л у ч и т ь в п о л ­ не у д о в л е т в о р и т е л ь н ы й результат ( р и с. 11.6). Для устранения рубцовой дефор­ м а ц и и в е р х н е й губы с у с п е х о м может быть использована пластика встречными треугольными лоскута­ м и п о Л и м б е р г у ( р и с. 11.7). При ранении верхней челюсти в сагиттальной или косой плоскости сзади наперед, когда выходное от­ верстие располагается на лице, часто возникают сочетанные п о ­ в р е ж д е н и я тела в е р х н е й ч е л ю с т и, ее а л ь в е о л я р н о г о и н е б н о г о о т р о с т ­ к о в, н о с а и в е р х н е й губы. У т а к и х раненых для ликвидации больших дефектов лица используют филат о в с к и й с т е б е л ь. Е г о ф о р м и р у ю т на различных участках тела, удобных для быстрого переноса в нужное место: предплечье, плечо, передняя грудная и б р ю ш н а я стенка, шея. Выбор места заготовки стебля зави­ с и т т а к ж е от в е л и ч и н ы и р а с п о л о ­ ж е н и я д е ф е к т а и от ф а к т у р ы к о ж и в этом месте. Для устранения к о м ­ бинированного дефекта твердого н е б а и в е р х н е й губы ( с м. р и с. 1.2) требуется много материала и п о э т о ­ му з д е с ь н е о б х о д и м б о л ь ш о й с т е ­ бель с переднебоковой поверхности живота. После заготовки стебля его переносят с использованием верх­ ней конечности к краю дефекта в е р х н е й губы ( р и с. 11.8, а ). Ч е р е з 3 нед после т р е н и р о в к и стебля его о т с е к а ю т от р у к и и п р и ш и в а ю т к Рис. 11.3. Огнестрельное сквозное ране­ ние нижней челюсти и нижней губы. Исходный статус — см. рис. 2.36. а — после ПХО и наложения аппарата Рудько;

б — после пластики нижней губы и под­ бородка мостовидным лоскутом с шеи;

в — пластика преддверия рта тонким кожным лоскутом.

Рис. 11.4. Рубцовая деформация ниж­ ней губы — опущение угла рта. а — до операции;

б — после пластики встреч­ ными треугольными лоскутами.

Рис. 11.6. Огнестрельный дефект и рубцовая деформация верхней губы слева. Исходный статус — см. рис. 3.14.

- до операции;

б — после операции по Слуцкой.

к р а ю д е ф е к т а в п о л о с т и рта. П о с л е адаптации стебля приступают к ос­ новной операции: устранению де­ ф е к т а т в е р д о г о н е б а и в е р х н е й гу­ бы. В дальнейшем можно исполь­ зовать к о ж н ы й лоскут с шеи для создания волосяного п о к р о в а верх­ н е й губы ( р и с. 11.8, б ). В тех с л у ч а я х, к о г д а т р е б у е т с я з а ­ крыть только дефект твердого неба, филатовский стебель может быть н е б о л ь ш и м и з а г о т о в и т ь его м о ж н о Рис. 11.7. Рубцовая деформация верхней губы.

а — до операции;

б — после пластики встречными треугольными лоскутами.

Рис. 11.8. Огнестрельный дефект верхней челюсти справа. Исходный статус — см. рис. 1.2. а — пластика твердого неба филатовским стеблем;

б — пластика верхней губы филатовским стеблем и кожным лоскутом с шеи.

на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а. Через рану, проделанную в щеке, острый стебель подводят к дефекту, образуют два опрокидывающихся в п о л о с т ь н о с а л о с к у т а из с л и з и с т о й о б о л о ч к и т в е р д о г о н е б а, а р а н у во рту з а к р ы в а ю т т к а н я м и с т е б л я ( р и с. 11.9). В э т о м в а р и а н т е и м е ю т с я д в а преимущества по сравнению с пре­ дыдущим: при подведении стебля через щеку значительно сокращает­ ся в р е м я л е ч е н и я и с т е б е л ь, п о д в е ­ д е н н ы й ч е р е з щ е к у, не м е ш а е т р а б о ­ т а т ь в о рту, к а к в п р е д ы д у щ е м с л у ­ чае. Пластика наружного носа и уш­ ной раковины ф и л а т о в с к и м с т е б л е м будет п р е д с т а в л е н а в р а з д е л е 11.3. Пластика носа и щ е к. С к а р и ф и ­ цированные раны носа с обнажени­ ем х р я щ е й м о г у т б ы т ь з а к р ы т ы перемещением скользящего лоскута местных тканей, а на с к а р и ф и ц и р о ­ в а н н у ю р а н у щ е к и следует п е р е с а ­ дить свободный расщепленный кож­ н ы й л о с к у т ( р и с. 11.10). Рубцовые деформации щек, вы­ званные образованием рубцов, осо­ бенно келоидных, можно устранять с помощью пластики встречными треугольными лоскутами (рис. 11.11). При наличии больших ран-де­ фектов тканей, которые возникают после м и н н о - в з р ы в н ы х ранений, е с т ь д в а с п о с о б а, ч т о б ы з а к р ы т ь их: это пластика филатовским стеблем и расщепленным кожным лоскутом ( с м. р и с. 8.49). У т а к и х р а н е н ы х н е ­ обходимо добиться гранулирования раны. Однако если для пересадки филатовского стебля достаточно о ч и щ е н и я р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н ­ ных тканей и л и ш ь появления пер Рис. 11.9. Огнестрельный дефект твердого неба справа.

а — филатовский стебель проведен в полость рта через рану щеки;

б — конец стебля закрывает огнестрельный де­ фект твердого неба.

вых г р а н у л я ц и й, т о д л я п е р е с а д к и свободной кожи необходимо запол­ н е н и е всего д е ф е к т а г р а н у л я ц и о н ­ ной тканью до уровня здоровых тка­ н е й ( р и с. 11.12, а ). В п р о т и в н о м случае на м е с т е п е р е с а д к и будет очень некрасивое западение тканей. Д л я филатовского стебля удобнее и быстрее всего использовать ткани внутренней поверхности плеча, так как оно расположено к лицу ближе всего, и кожа этого участка имеет бледный цвет, тонкая, эластичная и п о ф а к т у р е п о х о ж а на к о ж у л и ц а. Под местной анестезией выкраи­ вают к о ж н у ю л е н т у с о д н о й п и т а ю ­ щей ножкой с небольшим слоем ж и р о в о й к л е т ч а т к и на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и п л е ч а, с к р у ч и в а ю т ее в трубку и з а ш и в а ю т. Свободный конец распластывают на гранули­ рующей поверхности и пришивают. С п о м о щ ь ю г и п с о в ы х б и н т о в руку ф и к с и р у ю т к голове в т а к о м п о л о ­ ж е н и и, чтобы стебель не был пере­ к р у ч е н и л и н а т я н у т ( р и с. 11.12, б). П о п р о ш е с т в и и 2—3 н е д с т е б е л ь от­ с е к а ю т от р а с п л а с т а н н о г о у ч а с т к а, последний моделируют и наклады­ в а ю т ш в ы ( р и с. 11.12, в ). П л а с т и к а рубцов. Р у б ц ы л ю б о г о характера на л и ц е, д е ф о р м и р у я его, причинают страдания раненым. Еще хуже о б с т о и т д е л о, если эти р у б ц ы вызывают функциональные наруше­ ния, деформируя анатомические об­ р а з о в а н и я, с о з д а в а я в ы в о р о т ы век, губы, с у ж и в а я н о с о в ы е х о д ы. Б о л ь ­ шое натяжение, возникающее в руб­ цах, м о ж е т п р и в о д и т ь к д е ф о р м а ц и и в е р х н е й, н и ж н е й или сразу о б е и х ч е ­ л ю с т е й ( р и с. 11.13, а). С ц е л ь ю уст у •МП Рис. 11.10. Касательное ранение правой щеки и концевого отдела носа. а — поверхностные раны щеки и хрящевого отдела носа справа;

б — дефект концевого отдела носа закрыт скользящим кожным лос­ кутом, а дефект кожи щеки — свободным расщепленным кожным трансплантатом.

Рис. 11.11. Рубцовая деформация пра­ вой щеки. а — келоидный рубец на правой щеке;

б — пластика щеки встречными треугольными лоскутами.

ранения рубцового стяжения пред­ ложено несколько видов перемеще­ ния тканей, но наилучший эффект дает п л а с т и к а в с т р е ч н ы м и треуголь­ н ы м и лоскутами. Для этого иссека­ ют р у б е ц и п о обе с т о р о н ы р а н ы в ы краивают несколько встречных тре­ угольных лоскутов. Лоскуты м е н я ю т местами и накладывают швы. П р о ­ исходит у д л и н е н и е т к а н е й н а месте б ы в ш е г о рубца ( р и с. 11.13, б, в). Возможно использование фено­ мена дистракционного гистогенеза мягких тканей, но в этом направле­ нии предпринимаются лишь первые ш а г и, к о т о р ы е, о д н а к о, уже д а л и п о л о ж и т е л ь н ы й результат.

а Рис. 11.12. Огнестрельный перелом тела нижней челюсти и дефект тканей левой щеки после минно-взрывного ра­ нения. Исходный статус — см. рис. 8.49. а — гранулирующая рана левой щеки;

б — острым филатовским стеблем закрыт дефект тканей правой щеки;

в — через 2 мес после операции.

1 1. 2. Остеопластика нижней челюсти 11.2.1. Свободная пластика нижней костная челюсти Анатомо-топографические и фи­ зиологические особенности нижней челюсти предъявляют серьезные требования к остеопластике. Здесь недостаточно восстановить непре­ р ы в н о с т ь к о с т и и, с л е д о в а т е л ь н о, ее ф у н к ц и ю, здесь необходимо воссо­ здать ее р а з м е р ы и ф о р м у и т о л ь к о в этом случае удастся п о л у ч и т ь х о р о ­ ш и й э с т е т и ч е с к и й результат. Особенно осложняются условия д л я успеха т а к и х о п е р а ц и й, е с л и трансплантат помещают в свежую и н ф и ц и р о в а н н у ю рану, при сооб­ щ е н и и ее с п о л о с т ь ю рта или в и н ­ ф и ц и р о в а н н у ю рану п о с л е секв е с т р э к т о м и и. П о э т о м у на с о в р е ­ менном этапе предъявляются се­ рьезные требования к пластическо­ му м а т е р и а л у и п о и с к и н о в ы х, б о ­ лее совершенных материалов про­ должаются.

Рис. 11.13. Рубцовая деформация шеи в результате ожога. а — келоидный рубец передней поверх­ ности шеи, ограничивающий движения головы;

б — рубец иссечен, выкроены и перемещены несколько встречных тре­ угольных лоскутов;

в — раненый хорошо может запрокидывать голову назад.

В настоящее время для пересадки в костный дефект используют по­ ристые и монолитные керамичес­ кие, металлические, углеродные и полимерные имплантаты, ауто-, алло- и ксенотрансплантаты.

За последние годы о п у б л и к о в а н о большое количество работ, посвя­ щенных экспериментальному и клиническому применению имплантатов для устранения дефектов различных отделов н и ж н е й челюсти [ В и л ь я м е Д., Р о у ф Р., 1978;

Ш е с т а к о в Ю. Н. и д р., 1985;

K e n t J. N. et al., 1975;

M o m m a W. G., 1977;

T i e n kel G., N i e n d e r d e l l m a n n H., 1977]. Однако имплантаты обладают целым рядом недостатков. Так, они не а с с и м и л и р у ю т с я о р г а н и з м о м х о ­ зяина, не срастаются и окружающи­ м и т к а н я м и и п о э т о м у не с о з д а ю т стойкого анатомо-физиологического э ф ф е к т а. В о з н и к н о в е н и е б и о ­ электрических потенциалов между минеральной фазой кости и имплантатом приводит к металлизации кости. Биомеханическая несовмес­ тимость проявляется также возник­ новением атрофии костного ложа, что п р и в о д и т к о б р а з о в а н и ю п р о ­ лежней и хроническому воспалению, которое заканчивается л и ш ь после у д а л е н и я и м п л а н т а т а [ C a l n a n J., 1963;

C h a r n l e y J., 1970;

M e a c h i m G., 1972]. Тем не менее полностью отри­ ц а т ь их п р и м е н е н и е не с т о и т, тем более что есть многочисленные со­ общения с рекомендациями исполь­ зовать эти имплантаты в качестве временных эндопротезов при невоз­ можности проведения первичной о с т е о п л а с т и к и [ П а в л о в Б.Л., 1974;

В и л ь я м е Д., Р о у ф Р., 1978;

J a c o b s H. G., Solle G., 1977;

D i m b a c h J., S t e i n h a u s e r E.W., 1983]. Среди названных костных транс­ плантатов наиболее эффективным является аутологичная кость. В реге­ нераторном аспекте этот пластичес­ кий материал является наилучшим и дает с а м ы й высокий процент бла­ гоприятных исходов костно-пластических операций. И м е н н о поэто­ му к о с т н а я а у т о п л а с т и к а п о л у ч и л а ш и р о к о е р а с п р о с т р а н е н и е во всем м и р е [ К а б а к о в Б.Д., 1960;

Д у н а е в ­ с к и й В.А., 1976;

Н и к а н д р о в A. M., 1984;

П а в л о в Б.Л., 1984;

Ivy R. H., 1972;

Obwegeser H.L., 1974;

Benoist М., 1978;

Siemssen S.O., 1982]. О д н а к о х о р о ш о и з в е с т н о, что ау­ топластика обладает целым радом недостатков, о с н о в н ы м и из которых следует с ч и т а т ь н е о б х о д и м о с т ь д о ­ полнительного оперативного вме­ шательства с целью забора (получе­ ния) материала и невозможность получения аутотрансплантата требу­ емой формы и размеров. Нежелате­ лен этот вид пластики у детей и л и ц п о ж и л о г о возраста [ С ы с о л я т и н П Г 1984]. С целью устранения названных недостатков аутопластики еще в на­ чале XX в. в р а ч и стали и с п о л ь з о в а т ь к о с т и других л ю д е й — н а ч а л а р а з в и ­ ваться а л л о п л а с т и к а [ П е т р о в Н Н 1913;

Lexer Е., 1908;

M c E w e n W., 1909]. Известно несколько способов консервации трупного костного ма­ териала. Наибольшее распростране­ ние получили глубокое охлаждение (замораживание), лиофилизация и хранение в слабых растворах ф о р м а ­ лина. В ортопедии и травматологии ш и ­ роко применяются костные и хряще­ вые а л л о т р а н с п л а н т а т ы, к о н с е р в и ­ рованные замораживанием при тем­ пературе от —12 °С д о —196 °С [Ткач е н к о С. С., 1970;

И м а м а л и е в А. С., 1975;

Д е м и ч е в Н. П., 1979;

В о л к о в М. В. и д р., 1983;

F r i e d l a e n d e r G. E., 1982]. В стоматологической литературе имеется достаточно работ, посвя­ щенных экспериментальному ис­ следованию и клиническому приме­ нению замороженных транспланта­ тов. О т н о ш е н и е к этим трансплан­ т а т а м д а л е к о не о д н о з н а ч н о. Так, Б.Д.Кабаков, Б.Л.Павлов рекомендовали хладокость исполь­ зовать для пластики сквозных д е ­ ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и (т.е. с о ­ провождающихся нарушением ее н е п р е р ы в н о с т и ), не п р е в ы ш а ю щ и х в длину 2 см, и для заполнения костных полостей. В дальнейшем это было подтверждено другими исследователями [ Ж у р б е н к о Т.Л., 1969;

П р о ц и к B. C., 1969;

К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р., 1985;

G i n e s t e t G., 1965;

Rowe N. L., 1969;

T h o m p s o n N., C a s s o n J.A., 1970;

B o y n e Ph.J., 1971].

Есть группа авторов, которые продолжают применять консерви­ рованную холодом кость при сквоз­ ных дефектах нижней челюсти [ Ф о к и н а Т. В. и д р., 1974;

К о л м а к о ва А.А., Н о в г о р о д с к и й В.Е., 1976]. О д н а к о в у к а з а н н ы х р а б о т а х, где х л а д о к о с т ь п р и м е н я л а с ь вместе с л и о ф и л и з и р о в а н н о й и аутокостью, не д а е т с я ч е т к и х к р и т е р и е в д л я п о ­ казаний к п р и м е н е н и ю каждой из них, не приводится сравнительная оценка трансплантатов. Поэтому, когда автор сообщает количество н е у д а ч н ы х и с х о д о в, п р и х о д и т с я га­ дать о характере трансплантата. Следует отметить исследования Г. П. И о а н и д и с а (1974) и П. А. Ж е л е з н о г о (1978). П е р в ы й у к а з а л на ч а с ­ тичное рассасывание пересаженно­ го к о с т н о - х р я щ е в о г о т р а н с п л а н т а т а с д л и н о й к о с т н о г о о т р е з к а 2,5— 3 см, консервированного заморажи­ ванием. В связи с этим автор реко­ мендует применение хладокости д л и н о й не б о л е е 1 с м. Л у ч ш и е р е ­ зультаты получил П.А.Железный п о с л е 74 о п е р а ц и й. А в т о р н а б л ю д а л частичное рассасывание трансплан­ тата у о д н о г о б о л ь н о г о и о т т о р ж е ­ ние — у 4 больных, у которых де­ фект был наибольшим. Н а и б о л е е з н а ч и т е л ь н ы м следует считать исследование П.Г.Сысолят и н а (1984), к о т о р ы й в с р а в н е н и и изучал трансплантаты, консервиро­ ванные различными способами, и дал о б ъ е к т и в н у ю о ц е н к у з а м о р о ­ женным трансплантатам. Автор четко дифференцирует условия, ко­ т о р ы е о б е с п е ч и в а ю т успех о п е р а ­ ции. Так, при первичной костной пластике он рекомендует использо­ вать з а м о р о ж е н н ы е т р а н с п л а н т а т ы для заполнения полостей, замеще­ ния субпериостальных сквозных де­ фектов любой величины, апериостальных дефектов длиной до 6 см и для артропластики. П р и вторичной ( о т с р о ч е н н о й ) о с т е о п л а с т и к е могут быть успешно замещены дефекты не более 3 см в длину. К а к указыва­ ет а в т о р, п р и д е ф е к т а х б о л ь ш е й в е ­ личины, как правило, наблюдается неполноценное течение репаративных процессов с преобладанием рассасывания аллогенной кости. Уже в первых работах по исполь­ зованию лиофилизированной кости в клинике для пломбирования кистозных полостей дается п о л о ж и ­ т е л ь н а я о ц е н к а э т о м у виду т р а н с ­ п л а н т а т а [Blackstone С. Н., 1954;

Cooksley D. E., 1954]. В нашей стране первым л и о ф и лизированную аллокость для плас­ тики огнестрельных дефектов ниж­ ней челюсти применил Б.Д.Кабаков в 1960 г. Н а о с н о в а н и и э к с п е р и м е н ­ тального материала автор пришел к выводу, что такой трансплантат не пригоден для остеопластики сквоз­ ных дефектов нижней челюсти. В дальнейшем многочисленные экс­ периментальные исследования по трансплантации лиофилизирован­ ной кости, опровергнув данные Б.Д.Кабакова, позволили авторам р е к о м е н д о в а т ь ее д л я у с т р а н е н и я д е ф е к т о в н и ж н е й ч е л ю с т и [Плотни­ к о в Н.А., 1963;

Л а в р и щ е в а Г. И., 1971;

З в я г и н Л. М., Ч у д е ц к а я Н. Ф., 1972;

U p t o n L. G., H a y w a r d J.R., 1971;

Altiere Е.Т. et al., 1979]. Однако ряд авторов сообщают о т о м, что н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е ­ зультаты п о с л е о с т е о п л а с т и к и л и о филизированным трансплантатом ими получены при устранении де­ фектов нижней челюсти, превосхо­ д я щ и х 3 см [ Б о р и м е ч к о в Л., 1965;

Costantinides J., Zachariades N., 1978], отмечается резорбция средней части трансплантата в отдаленные сроки п о с л е о п е р а ц и и [Nasteff D., 1966], предлагается использовать т р а н с ­ плантат л и ш ь для заполнения не­ б о л ь ш и х к о с т н ы х д и а с т а з о в [Воуne P h. J., 1971]. Наиболее глубокие исследования по применению лиофилизирован­ ной аллогенной кости для остео­ пластики нижней челюсти проведе­ н ы Н. А. П л о т н и к о в ы м (1968, 1979). Огромный клинический материал п р и 10 % н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы х и с ходов п о з в о л и л автору у т в е р ж д а т ь, что л и о ф и л и з и р о в а н н а я а л л о к о с т ь обладает хорошими остеогенными качествами и с успехом может быть применена для остеопластики ниж­ ней челюсти. Автор рекомендует д и ф ф е р е н ц и р о в а н н ы й подход к ис­ пользованию трансплантатов в за­ в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е л и ч и н ы костного дефекта и состояния окру­ жающих мягких тканей. При пер­ вичной остеопластике, когда сохра­ нена надкостница, можно произво­ дить тотальное замещение нижней челюсти. При вторичной (отсрочен­ н о й ) о с т е о п л а с т и к е, когда в о с п р и ­ н и м а ю щ е е ложе представлено рубцово-измененными тканями, длина трансплантата не должна превы­ шать 5 см;

при дефектах большей длины показана комбинированная аутоаллопластика. Ученики и последователи Н.А.Плотникова подтвердили и рас­ ширили высказанные им положе­ ния, что способствовало повсемест­ ному внедрению лиофилизированной аллокости в пластическую хи­ р у р г и ю л и ц а [ П у з а н о в В. И., 1973;

Г у б а й д у л и н а Е.Я., 1976;

К а с п а р о в а Н. Н., 1978;

Н и к и т и н А.А., 1979;

А р ж а н ц е в П. З. и д р., 1981]. Богатый экспериментальный и клинический опыт П.Г.Сысолятина (1984) д и к т у е т е м у б о л е е с д е р ж а н ­ ное отношение к лиофилизированным аллогенным трансплантатам. Автор считает, что они перестраива­ ются значительно медленнее, чем трансплантаты из хладокости и ф о р малинизированной кости, дают хо­ рошие результаты реже, чем формалинизированные трансплантаты, при отсроченной остеопластике возможно применение лиофилизир о в а н н ы х т р а н с п л а н т а т о в д л и н о й не более 5 см. Экспериментальные исследова­ ния В.Ф.Парфентьева и соавт. (1965) п о к а з а л и, что к о с т ь, к о н с е р ­ в и р о в а н н а я в 0,25—1 % р а с т в о р е формалина, сохраняет свои морфо­ логические и механические свойст­ ва, а к т и в н о з а м е щ а е т с я к о с т ь ю р е ­ ц и п и е н т а и благодаря н а л и ч и ю в ней формалина обладает бактери­ ц и д н ы м д е й с т в и е м [ М е л а н ь и н В.Д 1971;

К о л о т н ю к В.М., 1972;

Н а г и ­ б и н В. И., К о ш к и н В. И., 1976]. Последующие эксперименталь­ ные исследования и клинические н а б л ю д е н и я п о к а з а л и, что ф о р м а линизированный костный транс­ плантат быстро спаивается с кост­ ным ложем и новообразование костной ткани синхронизировано с его р а с с а с ы в а н и е м, о т м е ч а е т с я т о р ­ можение иммунологической реак­ ции отторжения [Кованов В.В., 1971;

Л а в р и щ е в а Г. И., 1971;

К о в а ­ н о в В.В., Р а з в а д о в с к и й В.Д., 1974;

М ш в и д о б а д з е М. В., 1979]. О д н а к о есть с о о б щ е н и я о том, что ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с ­ плантат, помещенный в м ы ш е ч н ы й карман без контакта с костью р е ц и ­ п и е н т а, ведет себя к а к и н о р о д н о е тело, инкапсулируется и медленно р а с с а с ы в а е т с я, н е и н д у ц и р у я вокруг с е б я о с т е о г е н е з [ Ш а м с у д и н о в А.Х., Ш в ы р к о в М. Б., 1984]. Учитывая бактерицидные свой­ ства ф о р м а л и н и з и р о в а н н о г о т р а н с ­ п л а н т а т а, в к л и н и к е его ш и р о к о и с ­ пользуют для замещения костных дефектов, возникших на почве трав­ матического остеомиелита челюсти [ Б а ж а н о в Н. Н. и д р., 1972;

Я х ъ я ев Б. М., 1974];

д л я о с т е о с и н т е з а о т ­ крытых инфицированных перело­ мов нижней челюсти [Бажанов Н.Н. и д р., 1974]. П р и о с т е о с и н т е з е о т ­ ломки челюсти прочно фиксируют с помощью костного трансплантата и ультразвуковой сварки, что позво­ ляет добиться сокращения срока ре­ абилитации больных. На большом клиническом мате­ р и а л е (160 о п е р а ц и й у 148 б о л ь н ы х ) Г. П. Т е р - А с а т у р о в (1981) п р о в е л и с ­ следование особенностей трансфор­ мации формалинизированной аллогенной кости в асептической и гнойной ране. Автор отметил осо­ бую э ф ф е к т и в н о с т ь таких транс­ плантатов при травматическом ос т е о м и е л и т е. О д н а к о не б ы л д а н а н а ­ лиз связи результатов остеопласти­ ки сквозных дефектов нижней че­ люсти с характером мягкотканного ложа, остались невыясненными по­ казания к аутоаллопластике и др. Тщательный анализ эксперимен­ тального материала и результатов клинических наблюдений после применения аллогенных трансплан­ татов для остеопластики н и ж н е й че­ люсти, консервированных разными способами, позволил П.Г.Сысолят и н у (1984) д а т ь к а ж д о м у и з н и х оценку. На первое место автор по­ ставил ф о р м а л и н и з и р о в а н н ы й т р а н с ­ плантат, который дал наибольшее число благоприятных исходов. П р и ­ чем консервированные в растворе формалина кости оказались лучше, чем кости, хранившиеся в формали­ новых гель-средах. Об о т н о ш е н и и автора к хладо- и л и о ф и л и з и р о в а н ­ ной кости изложено выше. Наилуч­ ш и е результаты получены при ауто­ аллопластике, особенно при исполь­ зовании измельченной губчатой кости реципиента или биологически подготовленной губчатой кости. Подводя итоги изложенному, с полным основанием м о ж н о сказать, что за п о с л е д н и е 40 л е т с д е л а н б о л ь ­ ш о й шаг вперед в плане разработки способов консервации донорской костной ткани, определения показа­ н и й и возможностей ранней и от­ сроченной (вторичной) остеоплас­ тики дефектов аллогенной костью, выработки хирургической тактики и последующего ведения оперирован­ ного больного. Получены вполне у д о в л е т в о р и т е л ь н ы е р е з у л ь т а т ы. Все они достигнуты при лечении боль­ ных, у которых сквозной дефект н и ж н е й челюсти в о з н и к в результа­ те т р а в м ы м и р н о г о в р е м е н и и л и оперативного вмешательства по по­ воду о п у х о л и. Р а б о т ж е, к а с а ю щ и х ­ ся костной пластики н и ж н е й челюс­ ти после огнестрельных ранений, очень немного. В о с н о в н о м они от­ носятся ко времени второй мировой войны.

Т а к, Н. М. М и х е л ь с о н в 1944 г. с о ­ о б щ и л, что уже в о к т я б р е 1941 г. о н произвел свободную аутопластику огнестрельных дефектов нижней че­ люсти 4 раненым, которые получи­ ли ранения 3 мес назад. М. П. Ж а к о в (1945) с д е л а л 100 пластических операций аутокостью ч е р е з 2—4 м е с п о с л е о г н е с т р е л ь н о г о ранения н и ж н е й челюсти или через 2—3 н е д п о с л е л и к в и д а ц и и в о с п а л и ­ тельного процесса в ране и считал этот срок оптимальным. Неудачные и с х о д ы и м з а р е г и с т р и р о в а н ы у 10 раненых. Э. А. А л е к с а н д р о в а (1955) н а о с ­ новании сводных д а н н ы х сделала вывод, что свободная костная ауто­ пластика огнестрельных дефектов нижней челюсти в различных лечеб­ ных учреждениях страны во время войны выполнялась чаще всего с п у с т я 2—4 м е с с м о м е н т а р а н е н и я или через 2 нед после п р е к р а щ е н и я нагноения костной раны и огне­ стрельного остеомиелита [Лимберг А.А., 1946;

О к с м а н И. М., 1949;

К ь я н д с к и й А.А., 1949]. В английских военных госпита­ лях свободную остеопластику ауто­ костью огнестрельных дефектов нижней челюсти осуществляли между 3 и 6 мес после полного и с ­ чезновения воспалительных явле­ н и й в т к а н я х [ C u t h b e r t J. В., 1944;

C l a r k s o n P. et al., 1946;

Blocker T. G., Stout R.A., 1949]. С л е д у е т о с о б о подчеркнуть, что T.G.Blocker, R.A.Stout и P. C l a r k s o n, H. W i l s o n, R.S.Lawrie с о в е р ш е н н о отчетливо связывали возникновение огне­ стрельного остеомиелита с остав­ ленными в ране костными осколка­ ми. Поэтому в целях профилактики остеомиелита они рекомендовали более радикальную хирургическую о б р а б о т к у р а н с у д а л е н и е м всех к о с т н ы х о с к о л к о в, за и с к л ю ч е н и е м больших с хорошим кровоснабже­ нием. Такое же мнение сложилось у Б. Д. К а б а к о в а (1960), к о т о р ы й п и ­ сал: «С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з в и т и я о с т е о м и е л и т а... у д а л я л и с ь все осколки как в области перелома, так и п о ходу р а н е в о г о к а н а л а. К о н ц ы отломков челюсти, подвергавшиеся в той или и н о й степени к о м м о ц и о нальному некрозу, частично резеци­ ровались и сглаживались». Фунда­ ментальные исследования Б.Д.Ка­ бакова затрагивают многие аспекты свободной ауто-, гомо- и гетеро­ п л а с т и к и н и ж н е й ч е л ю с т и п р и ее огнестрельных дефектах. Автор в эксперименте для нанесения огне­ стрельного перелома нижней че­ люсти использовал малокалиберный пистолет Марголина. Начальная с к о р о с т ь п о л е т а т а к о й п у л и не п р е ­ в ы ш а е т 300 м / с, и н а н о с и м ы е е ю повреждения во много раз легче, чем ранения современными высо­ коскоростными пулями. Поэтому в настоящее время полностью ис­ п о л ь з о в а т ь д а н н ы е Б. Д. К а б а к о в а не совсем оправданно. В литературе последних лет ос­ новное в н и м а н и е уделено о п и с а н и ю о б ш и р н о с т и о г н е с т р е л ь н ы х р а н и их о б р а б о т к е [ Б е р к у т о в А. Н., 1975;

Ру­ д а к о в Б. Я., 1984;

А л е к с а н д р о в Н. М., 1985;

Л и с и ц и н К. М., Р е в с к о й А. К., 1986;

Ш а п о ш н и к о в Ю. Г., Р у д а к о в Б. Я., 1986;

W h i t l o c k R. I. H., 1981;

Shuker S T., 1983;

Al-Shavi A., 1986;

Marshall W. G., 1986]. О д н а к о во всех этих работах отчетливо проступает п р о т и в о р е ч и е, а и м е н н о : все э т и а в ­ торы, зная об обширности повреж­ денных тканей, логично и убеди­ т е л ь н о р е к о м е н д у ю т и с с е к а т ь их в большем объеме, но в своей работе предпочитают экономную хирурги­ ч е с к у ю о б р а б о т к у р а н. По. сути д е л а в практической работе они остаются на позициях времен второй миро­ вой войны. Может быть, поэтому возвращаемость раненых американцев в строй в период вьетнамской войны со­ с т а в л я л а, п о р а з н ы м и с т о ч н и к а м, от 37,8 д о 61,0 % [ H e a t o n L. D. et al., 1966;

R i c h N. M., 1968]. Что же касается первичной осте­ опластики нижней челюсти после огнестрельных ранений, то работ в этом направлении очень мало. Нам удалось найти статью С.Д.Сидорова (1985), в к о т о р о й с о о б щ а е т с я о б у с ­ пешном устранении свежего огне­ стрельного дефекта н и ж н е й челюс­ ти у 2 р а н е н ы х с п о м о щ ь ю а у т о р е б ра, н о э т о п о т р е б о в а л о п р е о д о л е н и я больших трудностей. О вторичной (отсроченной) остеопластике ниж­ ней челюсти после огнестрельных ранений в литературе имеются малочисленные и крайне разноре­ чивые сообщения [Аржанцев П.З. и д р., 1981;

Б р и г а д н о в а Л. Л., 1983;

Аржанцев П.З., Горбуленко В.Б., 1984;

Л е в е н е ц А.А. и д р., 1984;

W h i t ­ lock R. I. H., 1981;

A l - S h a w i А., 1986;

Marshall W. G., 1986]. Изучение литературы, предпри­ нятое нами с целью отбора транс­ плантата, пригодного для первич­ ной остеопластики огнестрельного дефекта нижней челюсти, показало следующее. С момента выхода в свет д и с с е р т а ц и и Б. Д. К а б а к о в а, т.е. б о л е е 40 л е т, н и к т о в с е р ь е з н е изу­ чал в о з м о ж н о с т и р а н н е й с в о б о д н о й остеопластики нижней челюсти после огнестрельного ранения, на­ несенного в ы с о к о с к о р о с т н о й пулей. Х о р о ш о и з в е с т н о, что п р и п р о в е д е ­ н и и таких операций могут в о з н и к ­ нуть с е р ь е з н ы е т р у д н о с т и, т а к к а к при р а н е н и и образуется большой дефицит мягких тканей, которые необходимы для укрытия транс­ п л а н т а т а и и з о л я ц и и его от п о л о с т и рта. Н е д о с т а т о к э т и х т к а н е й н е п о ­ зволит произвести первичную осте­ о п л а с т и к у во в р е м я П Х О р а н ы, даже если использовать устойчивый к инфекции формалинизированный трансплантат. В э т о й с в я з и следует о т м е т и т ь, что в н а с т о я щ е е в р е м я к а ч е с т в у в о с ­ принимающего трансплантат ложа придается очень большое значение. Не вызывает сомнений, что наилуч­ шим является периостальное ложе, в котором кость может восстано­ виться даже без костного транс­ п л а н т а т а [ Р о г и н с к и й В. В., 1980;

К о л и к о в С И. и д р., 1986], а н а и х у д ­ шим — апериостальное ложе, осо­ бенно ткани филатовского стебля [ А р ж а н ц е в П. З. и д р., 1981;

К р и в о л у ц к а я Е.Г. и д р., 1985;

Р о г и н с к и й В. В., 1985;

С а г а т б а е в Д. С, 1986]. В ч а с т н о с т и, с о о б щ а е т с я, что при пересадке в периостальный че­ хол ч а с т о т а о т т о р ж е н и я т р а н с п л а н ­ т а т о в с о с т а в л я е т 6,9 %, а в л о ж е и з ф и л а т о в с к о г о с т е б л я — 29,4 %, в т о ­ ричная аллопластика оказывается б е з р е з у л ь т а т н о й в 23,0—69,2 % [Лев е н е ц А А. и д р., 1984;

П а в л о в Б.Л., 1984]. Как показал наш опыт, исполь­ зование для остеопластики аутокости в б л и ж а й ш и е д н и и н е д е л и п о с л е огнестрельного ранения проблема­ т и ч н о. Д е л о в т о м, что о б щ е е с о с т о ­ я н и е раненого после стресса, свя­ занного с травмой, кровопотерей и ПХО, и психические наслоения, обусловленные обезображиванием л и ц а, д а л е к о н е всегда п о з в о л я ю т в ближайшее время произвести еще две о п е р а ц и и, направленные на забор и пересадку кости. К тому же, ч а с т о отсутствует в о с п р и н и м а ю щ е е л о ж е д л я т р а н с п л а н т а т а. Д л я его с о ­ здания также требуется произвести н е с к о л ь к о о п е р а ц и й. П о э т о м у всем раненым, у которых применяли раз­ личные аутотрансплантаты, произ­ водили вторичную остеопластику нижней или верхней челюсти. В ка­ честве аутотрансплантата использо­ вали ребро, п о д в з д о ш н ы й гребень и бруски из большеберцовой кости. П о л о ж и т е л ь н ы й исход получен у 57,1 % р а н е н ы х. Также были применены различ­ ные аллотрансплантаты. Использо­ вание лиофилизированных транс­ плантатов увенчалось успехом лишь у 25,1 % р а н е н ы х. П р и ч и н о й н е ­ удачных исходов явились большие костные дефекты и апериостальное ложе для трансплантата. М ы разработали способ получе­ ния аллотрансплантатов в боевых условиях, используя кости конеч­ ностей, ампутируемых у раненых в процессе ПХО. Как правило, это были раненые после минно-взрывных ранений конечностей с раз­ дроблением или отрывом стоп и переломом костей голени. Однако этот материал м о ж н о использовать д а л е к о не всегда. И з в е с т н о, что с п о с о б н о с т ь к о с т ­ ной ткани замещать дефекты опре­ д е л я е т с я ее б и о л о г и ч е с к о й а к т и в ­ н о с т ь ю, т.е. с о с т о я н и е м и с о д е р ж а ­ нием в ней особых неколлагеновых белков: факторов роста скелета М Б К, костно-экстрагируемых фак­ торов роста и др. [Фриденштейн А. Я., Л а л ы к и н а К. С, 1973;

Farley J.R., Baylink D. J., 1982;

Urist M. R. et al., 1983]. У с т а н о в л е н о, что д л я н е к о т о р ы х из этих белков ( М Б К ) имеются раз­ р у ш а ю щ и е их с п е ц и ф и ч е с к и е ф е р ­ менты, высокоустойчивые к денату­ рации. Поэтому для взятия трупно­ го м а т е р и а л а и м е е т с я к о р о т к и й в р е ­ менной промежуток, ограниченный 6 ч с момента смерти. После 6 ч ко­ личество М Б К резко снижается или его в о о б щ е не о с т а е т с я. Поэтому при взятии кости из ам­ путированной конечности для трансплантации другому р а н е н о м у необходимо это сделать в пределах 6 ч с момента ранения и ответить к а к м и н и м у м н а д в а в о п р о с а : 1) б ы ­ ла л и ж и в о й костная ткань, взятая при П Х О, или она погибла задолго д о а м п у т а ц и и ? 2) к а к в л и я е т к о н т у ­ зия конечности взрывной волной на биологическую активность кости? Эти вопросы, интересные с теорети­ ческой и практической точек зре­ ния, встали л и ш ь после того, как был накоплен опыт применения этих трансплантатов. Д л я ответа на э т и и другие в о п р о с ы н е о б х о д и м о провести экспериментальные иссле­ дования. Ампутационный материал может явиться постоянным источником костной ткани, о с о б е н н о во время боевых действий. Забор кости мож­ н о п р о и з в о д и т ь от л ю б о г о р а н е н о г о без соблюдения асептики, так как последующая консервация в слабых растворах ф о р м а л и н а обеспечивает стерильность трансплантационного м а т е р и а л а [ С ы с о л я т и н П. Г., 1984]. Учитывая необычность происхожде­ н и я т р а н с п л а н т а т а, н е о б х о д и м о изу­ чить состояние биологической ак­ тивности неколлагеновых белков кости после экстремального воздей­ ствия (контузия взрывной волной, пулей и др.). П о к а л и ш ь известно, ч т о о б л у ч е н и е к о с т и в д о з е 50 Гр не снижает активности названных в ы ш е б е л к о в [ Ф р и д е н ш т е й н А.Я., Л а л ы к и н а К. С., 1973;

C r a v e n Р., Urist М., 1971]. И з изложенного я с н о, что необ­ х о д и м п о и с к н о в ы х путей у с т р а н е ­ ния огнестрельных дефектов ниж­ ней челюсти при П Х О р а н ы или в б л и ж а й ш и е сутки после р а н е н и я. В настоящее время в травматоло­ гии и ортопедии широко использу­ ют н о в ы й в и д о с т е о п л а с т и к и, р а з р а ­ б о т а н н ы й Г. А. И л и з а р о в ы м (1954). В нашей стране предпринимались робкие попытки использовать фе­ номен дистракционного остеогенеза при лечении больных с переломами и небольшими дефектами нижней ч е л ю с т и, к о т о р ы е, к с о ж а л е н и ю, не получили своего продолжения и развития. На Западе челюстно-лиц е в а я х и р у р г и я п е р е ж и в а е т бум у в ­ леченности использованием компрессионно-дистракционных аппа­ ратов для лечения больных с врож­ денными и приобретенными дефор­ м а ц и я м и лицевого скелета. 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионнодистракционных аппаратов Сначала рассмотрим некоторые морфобиохимические аспекты вли­ я н и я компрессии и дистракции на репаративную регенерацию кости. Обращает на себя внимание неболь­ шое число работ, посвященных ле­ чению больных с переломами и де­ фектами нижней челюсти с исполь­ зованием КДА, по сравнению с л и ­ тературой по общей травматологии [Ермолаев И.И., Кулагов СИ., 1979;

Е р м о л а е в И. И. и д р., 1981;

О с и п я н Э. М., 1982;

П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р., 1982;

Ш в ы р к о в М. Б., 1984;

Ч у д а к о в О. П., Б а р м у ц к а я А. З., 1984]. О ч е н ь р е д к о эти а п п а р а т ы и с ­ пользовали для лечения больных с дефектом нижней челюсти. Удивля­ ет у в л е ч е н н о с т ь а в т о р о в л е ч е н и е м больных с переломами нижней че­ люсти, которая сквозит в заголовках публикаций и названиях аппаратов, и упускается более важное предна­ значение этих аппаратов — ликви­ дация травматических, послеопера­ ционных и врожденных дефектов и деформаций нижней челюсти. В и м е ю щ и х с я работах д а ж е не предпринята попытка объяснения происходящих процессов при ком­ прессии отломков и дистракции костной мозоли с привлечением смежных д и с ц и п л и н, что сделало бы представленные факты понятнее и создало глобальное п о н и м а н и е проблемы. М ы попытаемся воспол­ нить этот пробел. С п р а в е д л и в о с т и р а д и сразу ж е отметим, что теоретические о с н о ­ вы к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н о г о остеогенеза были заложены Л.В.По­ л е ж а е в ы м в 1939 г. О н а м п у т и р о в а л а м ф и б и я м кисть и в о п ы т н о й груп­ пе п р о и з в о д и л и г л о й д о з и р о в а н н о е микроразрушение ампутационной бластемы, что приводило к регене­ рации всей четырехпалой к о н е ч н о с ­ т и. В к о н т р о л ь н о й г р у п п е, где б л а с ­ тему не т р а в м и р о в а л и, п р о и с х о д и л а эпителизация раны и формирова­ лась культя. М о ж н о предположить определенное сходство этих э к с п е ­ риментов с клиническими наблюде­ ниями при компрессионно-дистр а к ц и о н н о м остеогенезе. Однако э т а р а б о т а не б ы л а з а м е ч е н а т р а в м а ­ тологами-ортопедами. Сам автор т о ж е не о ц е н и л г р а н д и о з н о с т и с в о е ­ го о т к р ы т и я. Роль дозированной деструкции в регенерации в дальнейшем неодно­ кратно подтверждалась многими ав торами, и не только для костной т к а н и, н о и д л я м ы ш е ч н о й и других т к а н е й [ П о л е ж а е в Л. В., 1977;

К а р л ­ с о н Б. М., 1986;

L e v a n d e r G., 1964]. В настоящее время м о ж н о считать д о к а з а н н ы м, что д е с т р у к ц и я и р е г е ­ нерация представляют диалектичес­ кое единство, связь между к о м п о ­ нентами которого определяется осо­ быми белками-регуляторами. Анализ последних данных лите­ ратуры по биохимии и морфологии остеогенеза позволяет достаточно полно представить картину собы­ тий, развивающихся после перело­ ма. П у с к о в ы м м е х а н и з м о м р е п а р а тивного остеогенеза является меха­ ническая травма кости (перелом, остеотомия), вызывающая интенси­ ф и к а ц и ю физиологической остеокластической резорбции. При этом в ы д е л я ю т с я б е л к и - р е г у л я т о р ы остео­ генеза [Кусень С М., С т о й к а О. С, 1985;

С у м а р о к о в Д. Д., Г у т к и н Д. В., 1987;

Farley J.R., Baylink D.J., 1982;

S i m p s o n Е., 1984]. О н и я в л я ю т с я н е коллагеновыми белками, образуют­ ся в с а м о й к о с т и и р е г у л и р у ю т ее р е п а р а т и в н ы е п р о ц е с с ы [Price Р.А., G l o p e r Sh., 1983;

S a m p a t h Т. К. et al., 1984]. П о э т о м у о н и н а з в а н ы м о р ф о генетическими белками кости. Клетками-мишенями для М Б К являются низкодифференцированные периваскулярные клетки, пери­ ц и т ы [ М а ж у г а П. П., 1978;

Urist M. R. et al., 1983]. П о д в л и я н и е м М Б К эти полипотентные клетки через ряд переходных ф о р м транс­ формируются в остеогенные клет­ ки — преостеобласты, которые, со­ в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й, п р е в р а ­ щаются в остеобласты. Последние, н а к о н е ц, н а ч и н а ю т строить кость. И м е н н о количество сосудов вос­ принимающего ложа обусловливает успех о с т е о п л а с т и к и. П о э т о м у ж и ­ ровая клетчатка филатовского стеб­ ля и рубцово-измененные ткани, содержащие небольшое количество сосудов, являются для свободного костного трансплантата наихудшим воспринимающим ложем.

П р и участии остеобластов через 7—10 сут о б р а з у е т с я первичная костная мозоль и регенерация начи­ н а е т п о с т е п е н н о затухать, т а к к а к остеогенные клетки, замуровываясь в кость, выбывают из регенерации. Такое развитие событий происходит при нормальной к о н с о л и д а ц и и за­ крепленных или незакрепленных костных отломков после перелома или остеотомии нижней челюсти. С о в е р ш е н н о другая картина на­ блюдается при использовании КДА. М Б К, о которых речь шла выше, яв­ ляются регуляторами короткодист а н т н о г о д е й с т в и я, т а к к а к их в л и я ­ н и е р а с п р о с т р а н я е т с я л и ш ь н а 400— 500 н м от м е с т а в ы д е л е н и я [Urist M. R., D e l o n g R.J., 1983]. О т с ю д а становится понятной необходи­ мость создания компрессии отлом­ ков, которая, с одной стороны, уменьшает расстояние между от­ л о м к а м и, п р и б л и ж а я его к о п т и ­ мальному для воздействия М Б К, а с другой — она способствует разруше­ н и ю кости и дополнительному вы­ ходу и з нее э т и х б е л к о в. К а к б ы л о показано нами, остеоиндуктивные факторы в костной ткани заблоки­ рованы специфическим ингибито­ р о м, п р е п я т с т в у ю щ и м их в з а и м о ­ действию с клетками-мишенями [ С у м а р о к о в Д. Д. и д р., 1988]. П о ­ этому обязательным условием выде­ ления остеоиндуктивных факторов к а к in vitro, т а к и in vivo я в л я е т с я деминерализация кости, происхо­ дящая, в частности, при компрес­ сии и сопровождающаяся удалени­ ем и н г и б и т о р а о с т е о и н д у к ц и и. Д и ­ с т р а к ц и я, н а ч а т а я п о с л е 7—10 сут компрессии, вызывает микроско­ пическое разрушение (как в опытах Л.В.Полежаева) новообразованной ( е щ е не м и н е р а л и з о в а н н о й ) к о с т ­ ной мозоли и тем самым способст­ вует выделению новых порций М Б К. Они заставляют новую пор­ цию перицитов превратиться в ос­ теобласты. Последние построят н о ­ вый участок кости, который при д и ­ с т р а к ц и и будет ч а с т и ч н о р а з р у ш е н с выделением новых порций М Б К, и весь цикл повторится снова. Т а к и м о б р а з о м, д и с т р а к ц и я не т о л ь к о н е д а е т р е г е н е р а ц и и затухнуть, н о и с т и м у л и р у е т ее;

п р и н е о г р а н и ч е н ­ ной во времени дистракции может быть построено неограниченное ко­ личество костной ткани. Непремен­ н ы м условием нормального костеобразования является прочная им­ мобилизация отломков кости при постоянной дистракции. Поддержа­ ние остеогенеза на высоком уровне в течение нескольких месяцев воз­ можно л и ш ь при постоянном выде­ л е н и и М Б К, что достигается с п о ­ мощью дозированного растяжения (дистракции) возникшей в области перелома (или остеотомии) костной мозоли до образования регенерата необходимой величины. Установле­ но, что физиологическая интенсив­ ность роста остеона равна 1 мм в сутки. Поэтому расстояние, на к о ­ т о р о е следует р а з в о д и т ь о т л о м к и в т е ч е н и е с у т о к, не д о л ж н о п р е в ы ­ шать 1 мм. Раздвижение отломков на большее расстояние приводит к разрыву регенерата и прекращению роста костной мозоли;

при растяже­ нии менее 1 мм минерализация воз­ никшего регенерата опережает по­ строение новых участков коллагенов о г о м а т р и к с а, т.е. о б р а з у е т с я п о л ­ н о ц е н н а я кость, и дистракция ста­ новится невозможной. Дистракция костной мозоли способствует про­ дольному расположению кровенос­ ных капилляров, остеогенных кле­ ток, коллагеновых волокон и кост­ н ы х б а л о ч е к [ И л и з а р о в Г.А. и д р., 1976;

П а н и к а р о в с к и й В.В. и д р., 1982]. В п р о ш л о м сращение трубчатых костей по энхондральному типу считалось нормой. Бытовало даже мнение, что при репаративной реге­ нерации новообразование кости идет ч е р е з все с т а д и и э м б р и о г е н е з а. Однако, как было показано позже, п р и ч и н а тому — отсутствие прочной ф и к с а ц и и о т л о м к о в [Стецула В.И., 1967;

L a u r e n t G., 1982]. Д а ж е м и к р о ­ скопические хаотические движения отломков нарушают микроциркуляторное русло в зоне перелома, что приводит к гипоксии тканей и пре­ обладанию анаэробного гликолиза. В таких условиях полипотентные клетки трансформируются в хондробласты, менее требовательные к кислороду, и сращение о т л о м к о в за­ тягивается, так как происходит по э н х о н д р а л ь н о м у типу. Метод Илизарова позволяет бы­ стро получить сращение костей ко­ н е ч н о с т е й п о т о м у, что в н а ч а л е к о с т е о б р а з о в а н и е идет по д е с м а л ь н о м у типу, а затем сменяется п р я м ы м ангиогенным остеогенезом [Берко В.Г., 1977;

Х е л и м с к и й A. M., 1977;

Ш т и н В. П., 1978]. Как известно, покровные кости, к которым принадлежит и нижняя челюсть, в эмбриогенезе не прохо­ дят хрящевую стадию развития. Ка­ з а л о с ь б ы, что н и ж н я я ч е л ю с т ь не должна срастаться по энхондраль­ ному типу. Однако подавляющее большинство исследователей на­ блюдали образование хондроидной ткани при срастании отломков н и ж ­ н е й ч е л ю с т и [ Н е р о б е е в А. И., 1967;

Г р и г о р я н А. С., 1974;

Ш в ы р к о в М. Б. и д р., 1981]. С л у ч а ю щ а я с я в к л и н и ­ ке з а м е д л е н н а я к о н с о л и д а ц и я о т ­ ломков обусловлена тем же, и это хорошо показано в монографии А. А. С к а г е р а (1985). Сравнение данных общей трав­ матологии с челюстно-лицевой, привлечение результатов собствен­ ных морфологических, биохимичес­ ких и м и к р о а н г и о г р а ф и ч е с к и х ис­ следований привели нас к выводу, что п р и ч и н а м и о б р а з о в а н и я х о н д ­ роидной ткани в костной мозоли нижней челюсти являются недоста­ т о ч н о п р о ч н а я ф и к с а ц и я ее о т л о м ­ ков и последующие затянувшиеся циркуляторные нарушения, приво­ дящие к гипоксии тканей в зоне п е р е л о м а. И з м е н и т ь ход р е п а р а т и в ­ ной регенерации может прочная ф и к с а ц и я к о с т н ы х о т л о м к о в, чего удается д о б и т ь с я с п о м о щ ь ю К Д А.

а б Рис. 11.14. Схема проведения остеопластики нижней челюсти местными тканями.

а — исходное положение отломков челюсти после наложения КДА;

б — компрессия отломков с помощью КДА;

в — положение отломков перед окончанием дистракции, костный дефект за­ полнен регенератом.

У п о м я н у т ы е в разделе 8.3.18 К Д А, безусловно, оригинальны и отлича­ ю т с я д р у г от друга, н о р о д н и т их, кроме аппарата, сконструированно­ го М. Б. Ш в ы р к о в ы м и А. Х. Ш а м с у д и н о в ы м, е д и н а я д л я всех к о н с т р у к ­ т и в н а я о с о б е н н о с т ь : все о н и о б е с п е ­ чивают только прямолинейное пере­ мещение отломков нижней челюсти н а р а с с т о я н и е всего л и ш ь 0,5—2 с м. Это обусловливает невозможность их п р и м е н е н и я д л я л е ч е н и я р а н е н ы х с огнестрельными переломами ниж­ ней челюсти, особенно сопровожда­ ющихся большими разрушениями кости, наносимыми высокоскорост­ ными пулями. Разрабатывая КДА для лечения р а н е н ы х с огнестрельными перелома­ ми нижней челюсти, м ы с т а р а л и с ь решить три о с н о в н ы е задачи. 1. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь п е р е м е ­ щать отломки и фрагменты нижней ч е л ю с т и н а л ю б о е р а с с т о я н и е, и не т о л ь к о п о п р я м о й, н о и п о дуге, что крайне необходимо для восстанов­ ления анатомической формы ниж­ ней челюсти. 2. И м е т ь в о з м о ж н о с т ь н а с т о л ь к о прочно закреплять отломки и фраг­ менты челюсти, чтобы раненый мог пережевывать пищу. 3. А п п а р а т д о л ж е н б ы т ь п р о с т в использовании, дешев в производ­ с т в е, не и м е т ь с л о ж н ы х у з л о в, к о т о ­ рые в полевых условиях часто выхо­ дят из строя. После испытания нескольких моделей такой аппарат, наконец, был создан и опробован в клинике при лечении раненных в н и ж н ю ю ч е л ю с т ь ( с м. р и с. 8.42). Р а з н о о б р а ­ зие локализации и величины огне­ стрельных дефектов нижней челюс­ ти потребовали выработки гибкой тактики лечения раненых, направ­ л е н н о й на у с т р а н е н и е э т и х д е ф е к ­ тов. Постепенно по мере поступле­ ния раненых с различными по вели­ чине и локализации огнестрельны­ ми переломами нижней челюсти было разработано несколько мето­ дов остеопластики нижней челюсти с помощью КДА, которые можно разделить на две группы: остеоплас­ тика местными тканями и несво­ бодная остеопластика. Остеопластика нижней челюсти местными тканями. П о к а з а н а п р и небольших дефектах челюсти (рис. 11.14, а ). Э т о т в и д о с т е о п л а с т и к и мы назвали так потому, что «заим­ ствование тканей по соседству с де­ фектом относится к местно-пласти­ ческим операциям» [Наумов П.В., 1972]. Сущность операции заключается в сближении концов отломков ниж­ ней челюсти до контакта по всей раневой поверхности кости (рис. 11.14, б), создании в этом месте компрессии для активизации ос­ теогенеза и осуществлении после­ дующей дистракции (растяжения) возникшей костной мозоли до вос­ становления размеров челюсти (рис. 11.14, в).

Как видно из схемы, костный де­ фект, действительно, заполняется р е г е н е р а т о м, и с х о д я щ и м из с о с е д с т ­ вующих с костным дефектом отлом­ ков (культей) н и ж н е й челюсти. Остеопластика нижней челюсти м е с т н ы м и т к а н я м и п о к а з а н а : 1) п р и к о с т н ы х д е ф е к т а х ее б о к о в ы х о т д е ­ л о в д л и н о й д о 2 с м ;

2) в п е р е д н е м отделе — д л и н о й д о 4,5 с м. Т а к о е ограничение в размерах дефектов обусловлено не конструктивными особенностями аппарата, а анато­ мическим строением нижней че­ люсти и прилежащих мягких тка­ ней. При дефектах боковых отделов тела н и ж н е й ч е л ю с т и б о л е е 2 см сблизить отломки до контакта без болевых о щ у щ е н и й в височно-нижн е ч е л ю с т н о м суставе н е удается ( р и с. 11.15, а ). В случае д е ф е к т а п о д б о р о д о ч н о г о отдела б о л е е 5 с м, как правило, свести отломки до контакта не удается вследствие у щ е м л е н и я т к а н е й д н а рта и з а п р о ­ кидывания языка назад, что грозит асфиксией. Однако иногда встреча­ ются индивиды, у которых проведе­ ние такой операции вполне возмож­ н о ( р и с. 11.16, а ). В п р о ц е с с е П Х О р а н ы п о с л е уда­ л е н и я из р а н ы и н о р о д н ы х т е л, к о с т ­ н ы х о с к о л к о в и зубов и о т с е ч е н и я (отпиливания) участка кости от концов отломков до капиллярного кровотечения на отломках укрепля­ ют К Д А и в р а щ е н и е м гаек 6 (см. р и с. 8.42) с б л и ж а ю т их д о к о н т а к т а ( с м. р и с. 11.15, б;

р и с. 11.16, б ). П р и этом происходит серьезная дефор­ мация нижней челюсти и нижнего отдела л и ц а, р е з к о н а р у ш а е т с я п р и ­ кус, но рана становится гораздо м е н ь ш е ( с м. р и с. 11.15, в;

р и с. 11.16, в). И е с л и д о э т о г о с т о я л а п р о б л е м а, к а к ее з а ш и т ь, о с о б е н н о в п о л о с т и рта, т о п о с л е с б л и ж е н и я о т л о м к о в часто создается даже избыток тка­ н е й, т р е б у ю щ и й п о д ч а с их и с с е ч е ­ н и я. П о с л е с о з д а н и я компрессии д л я получения максимальной конгруэн­ тности и площади контакта концов о т л о м к о в п р и с т у п а ю т к их п о д г о н ­ ке. Д л я этого контактирующие концы отломков моделируют бором или фрезой и вновь создают ком­ прессию. Чтобы добиться контакта к о н ц о в о т л о м к о в на в с е м п р о т я ж е ­ нии, такую шлифовку повторяют н е с к о л ь к о р а з, чередуя ее с о с б л и ­ жением отломков. Это очень важно, т а к к а к в ы с о т а и т о л щ и н а будущего р е г е н е р а т а з а в и с я т от в е л и ч и н ы п о ­ верхности контакта концов отлом­ к о в. К о м п р е с с и ю о с т а в л я ю т на 7— 10 сут. З а э т о в р е м я п р о и з о й д е т о с теокластическая резорбция концов отломков, активизируются местные остеобласты, выделятся М Б К и по­ будят п е р и ц и т ы к п р е в р а щ е н и ю в остеогенные клетки, которые после пролиферации начнут строить кост­ ную мозоль. Если такую операцию проделы­ вают в м и р н ы х условиях в плановом п о р я д к е, т о уже ч е р е з 2—3 сут п о с л е операции больной может быть вы­ писан из стационара. Может создаться л о ж н о е впечат­ ление, что подгонка торцов отлом­ ков приводит к потере костного ве­ щ е с т в а, у в е л и ч е н и ю д е ф е к т а и, с л е ­ д о в а т е л ь н о, с р о к о в л е ч е н и я. К а к раз наоборот. Экономное, следователь­ но, частичное удаление у ш и б л е н н о й и умирающей кости удлинит срок лечения, так как вначале потребует­ с я в р е м я на о т т о р ж е н и е и л и р а с с а ­ сывание погибшей кости, а лишь затем н а ч н е т с я ее р е п а р а ц и я. У д а л е ­ ние с концов отломков бором кости со с н и ж е н н ы м и регенераторными потенциями и обнажение интактных тканей, содержащих гранулы М Б К и активные остеогенные клет­ ки, способствуют быстрому костеобразованию. После окончания срока компрес­ с и и п р и с т у п а ю т к дистракции с т е м ­ п о м 1 м м в сутки за 4 р а з а, в р а щ а я г а й к и 6 на ш т а н г е 7 на ч е т в е р т ь о б о ­ рота к а ж д ы е 6 ч в н а п р а в л е н и и от места к о м п р е с с и и. ( О д и н п о л н ы й о б о р о т г а й к и на ш т а н г е п е р е м е щ а е т муфту н а 1 м м. ) О б ы ч н о р а н е н ы е и б о л ь н ы е в 1-е же сутки д и с т р а к ц и и Рис. 11.15. Слепое пулевое ранение тела нижней челюсти справа.

а — рентгенограмма в боковой проекции. Виден огнестрельный перелом нижней челюсти справа в области последних моляров с образованием костного осколка и инородное тело на уровне позвонков Cv—CVII — пуля от крупнокалиберного пулемета ДШК;

б — рентгенограм­ ма. Отломки нижней челюсти находятся в контакте и закреплены с помощью КДА;

в — фото­ графия. Смещение большего отломка в сторону костного дефекта сопровождается нарушени­ ем прикуса;

г — фотография. Восстановление прикуса, что может служить сигналом к прекра­ щению дистракции.

Рис. 11.15. Продолжение. д — рентгенограмма. Между отломками нижней челюсти виден диастаз, заполненный моло­ дым костным регенератом. Вокруг спиц аппарата резорбции костной ткани не определяется;

е — рентгенограмма. На месте бывшего дефекта нижней челюсти имеется костная ткань мес­ тами более минерализованная, чем интактная кость. о с в а и в а ю т эту н е х и т р у ю п р о ц е д у р у, н о, н а х о д я с ь на а м б у л а т о р н о м л е ч е ­ н и и, 2 раза в неделю они д о л ж н ы ос­ матриваться врачом. Дистракцию продолжают до восстановления ф о р ­ мы нижней челюсти, нормализации о в а л а л и ц а и п р и к у с а (см. р и с. 11.15, г;

р и с. 11.16, г). В э т о в р е м я п р и б и ­ мануальной пальпации в области к о с т н о г о д е ф е к т а всегда удается ощутить плотноэластической кон­ систенции (как карандашная резин­ ка) н о в о о б р а з о в а н н ы й р е г е н е р а т. Вслед за в о с с т а н о в л е н и е м ф о р м ы и величины челюсти и нормализа­ ции прикуса заканчивается период дистракции и наступает период фиксации р е г е н е р а т а, к о г д а п р о и с ­ х о д и т его м и н е р а л и з а ц и я ( с м. р и с. 11.15, д ). Э т о т п е р и о д д л и т с я у д в о ­ е н н о е в р е м я д и с т р а к ц и и, т.е. от 40 д о 90 сут. Ч е р е з 2—3 н е д п о с л е п р е ­ кращения дистракции раненому следует и з г о т о в и т ь з у б н о й п р о т е з, который улучшит речь, пережевыва­ н и е п и щ и и, у в е л и ч и в ж е в а т е л ь н у ю Рис. 11.16. Сквозное пулевое ранение подбородочного отдела нижней челюсти десятидневной давности. а — лоскутная рана нижней губы и подбо­ родка справа, покрытая некротическим нале­ том, в глубине которой видна скелетированная кость. На правой щеке заметно неболь­ шое входное отверстие пули;

б — края раны раздвинуты крючками, виден конец левого отломка и большой костный осколок серова­ того цвета;

в — вид раненого после ПХО раны и удаления большого костного осколка: рана зашита наглухо и дренирована, на вход­ ное отверстие наложены сближающие швы на пробках, отломки челюсти закреплены с помощью КДА.

н а г р у з к у н а ч е л ю с т ь, будет с п о с о б ­ ствовать органотипической пере­ стройке регенерата. Можно ускорить созревание но­ вообразованной кости. Мы замети­ ли, если у м ы ш л е н н о вырастить ре­ г е н е р а т н а 5—7 м м б о л ь ш е, ч е м т р е ­ б у е т с я, а затем с ж а т ь е г о о б р а т н ы м в р а щ е н и е м гаек, в о с с т а н о в и в п р и ­ кус и в е л и ч и н у ч е л ю с т и, т о м и н е р а ­ лизация значительно ускоряется. Следует о с т а н о в и т ь с я н а реакции мягких тканей. В т е ч е н и е п е р и о д а к о м п р е с с и и (7—10 сут) р а н а м я г к и х т к а н е й о б ы ч н о уже з а ж и в а е т, а м е ж ­ ду о т л о м к а м и в о з н и к а е т к о с т н а я м о з о л ь, п о с т р о е н н а я из н е м и н е р а ­ лизованных костных балочек. П о возрасту эти ткани р а в н ы и постро­ е н ы из м о л о д ы х с к е л е т о г е н н ы х к л е ­ ток. В процессе раздвижения отлом­ ков и растяжения (дистракции) костного регенерата происходит д и стракция и мягкотканного регенера­ та, что с т и м у л и р у е т м я г к и е т к а н и к росту. П о э т о м у в м е с т е с о с т е о г е н е зом происходит замещение и м я г к о ­ тканного дефекта (мышц, сосудов, нервов, слизистой оболочки и др.). Перед удалением КДА произво­ дят проверку прочности регенерата. Для этого снимают штангу, соеди­ нявшую отломки, и руками пытают­ ся сместить отломки. Если это не удается и л и о б н а р у ж и в а ю т их н е ­ значительную пружинистую по­ движность, раненого оставляют со нс. 11.16. Продолжение. — рентгенограмма. Отломки сближены до штакта, нижняя челюсть деформирована;

— фотография. Дистракция закончена, эрма нижней челюсти и лица восстановлеt;

е — ортопантомограмма. Видны нормальэй формы нижняя челюсть и бывший костлй дефект, заполненный несколько более инерализованной костью, чем интактная.

спицами и разрешают пережевывать грубую п и щ у. П о в т о р н о его о с м а т ­ р и в а ю т ч е р е з 3—4 сут. П р и отсутст­ вии смещения отломков спицы из­ в л е к а ю т из т к а н е й. Е с л и в т е ч е н и е 3—4 к о н т р о л ь н ы х с у т о к п р о и с х о д и т сминание регенерата, что проявля­ ется прежде всего в н а р у ш е н и и п р и ­ куса, в н о в ь з а к р е п л я ю т н а с п и ц а х штангу, производят дистракцию до восстановления анатомической формы челюсти и нормального при­ куса и о с у щ е с т в л я ю т ф и к с а ц и ю н е менее 2 нед. С п у с т я 3—4 м е с п о с л е о к о н ч а н и я лечения всегда обнаруживается костный дефект, заполненный кост­ ной тканью, минерализация кото­ рой несколько превосходит окру­ ж а ю щ у ю материнскую кость (см. р и с. 11.15, е;

р и с. 11.16, д, е). Несвободная остеопластика н и ж ­ ней челюсти. П р и м е н я ю т п р и д е ­ фектах н и ж н е й челюсти д л и н о й от 3 д о 15 с м, к о г д а н е удается д о б и т ь с я контакта концов отломков в ране. Сущность метода состоит в за­ крытой или открытой остеотомии одной или обеих культей нижней че­ люсти и последующей активации остеогенеза путем компрессии двух раневых поверхностей в области ос­ теотомии и последующего поддер­ жания этого процесса с помощью дозированного растяжения (ди­ стракции) возникшей костной мо­ золи до образования регенерата не­ обходимой величины. Получаемый при дистракции ре­ генерат очень хорошо кровоснабжается, легко формируется, быстро претерпевает органотипическую пе­ рестройку, содержит весь набор к о роткодистантных факторов роста, образующихся в процессе постоян­ ной дистракции при обязательной одновременной прочной иммобилиза­ ции отломков. Д л и н а о т п и л е н н о г о и перемещаемого на новое место (трансплантируемого) костного фраг­ м е н т а д о л ж н а б ы т ь н е м е н е е 2— 2,5 с м. Э т о т ф р а г м е н т, будучи с в я ­ занным с большим массивом непо­ врежденных тканей, хорошо кровоснабжается и иннервируется, об­ ладает высокими регенераторными потенциями и значительной мо­ бильностью. Перечисленное позволило нам назвать этот вид остеопластики н е ­ с в о б о д н о й в о т л и ч и е от с в о б о д н о й к о с т н о й п л а с т и к и, где и м е е т с я с в о ­ б о д н ы й, т.е. не с в я з а н н ы й с о р г а ­ низмом реципиента, костный транс­ плантат. Может создаться л о ж н о е п р е д с т а в л е н и е, что в п р и в ы ч н о е п о ­ нятие об остеопластике предлагае­ мый способ не укладывается. Одна­ к о е с л и п е р е в е с т и с греческого на р у с с к и й с л о в о остеопластика — ваяние кости ( Б М Э, т. 1 8, с.13), т о о к а ж е т с я, что с в о б о д н а я п л а с т и к а с непременной пересадкой в дефект мертвой кости и с непредсказуемы­ ми последствиями этой операции л и ш ь частично соответствует значе­ н и ю указанного слова. И с т и н н о е и надежное ваяние кости возможно лишь при наличии живой ткани, ко­ торой является возникший при ди­ стракции ю н ы й костный регенерат. Предлагаемый способ позволяет восполнить дефект не только кост­ ной ткани. Вместе с к о с т н ы м фраг­ ментом в сторону дефекта переме­ щаются м ы ш ц ы, нервы, сосуды, слизистая оболочка и кожа, а поза­ ди них остается регенерат назван­ ных тканей. Происходит, таким об­ разом, полнослойное замещение комбинированного огнестрельного (травматического, послеоперацион­ ного) дефекта тканей челюстно-ли­ цевой области. В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы к о с т ­ ного дефекта и смещаемости отлом­ ков нами были разработаны три ва­ рианта несвободной остеопластики нижней челюсти. П е р в ы й в а р и а н т. Исполь­ зуется п р и н а л и ч и и к о с т н о г о д е ф е к ­ та тела н и ж н е й ч е л ю с т и д л и н о й 3— 5 с м ( р и с. 11.17). Показаниями для первого варианта несвободной ос Рис. 11.17. Огнестрельное касательное ранение тела нижней челюсти слева.

а — на лице раненого имеется большая све­ жая рана, засыпанная костными осколками и проникающая в рот, и отстрел тела нижней челюсти на протяжении [5678;

б — рентгено­ грамма в прямой проекции. Мелкооскольчатый перелом и дефект тела нижней челюсти на протяжении указанных зубов;

в — рентге­ нограмма лицевого черепа. Остеотомированный костный фрагмент, несущий на себе 11234, смещен кзади и достиг ветви нижней челюсти, которая значительно смещена к средней линии, правый — больший фраг­ мент — находится в правильном положении.

Щ f Рис. 11.17. Продолжение. г — контакт зубов справа правильный, находятся на месте отсутствующих 1678 рентгенограмма. Форма нижней челюст! становлена;

после дистракции в облаем нижней челюсти виден второй диастаз диастаза заполнены костным регенер идет период фиксации регенерата;

Е кламмеры съемных зубных протезов;

лицо раненого в конце дистракции.

Рис. 11.17. Продолжение. ж — на челюсти наложены съемные зубные протезы, отломки челюсти еще фиксирует КДА. т е о п л а с т и к и я в л я ю т с я : 1) н е в о з ­ можность добиться в ране плотного к о н т а к т а к о н ц о в к у л ь т е й ;

2) н е в о з ­ можность получить контакт культей н а в с е й п л о щ а д и их т о р ц о в ;

3) з н а ­ чительный ушиб концов культей, который возникает при выстреле с очень короткого расстояния и ког­ да н е п р и х о д и т с я р а с с ч и т ы в а т ь н а б ы с т р о е с р а щ е н и е ;

4) о г н е с т р е л ь ­ ный (травматический) остеомиелит. П у н к т ы 1, 2 и 4 в п о л н е п р и м е н и м ы к дефектам нижней челюсти любой д р у г о й э т и о л о г и и, а не т о л ь к о д л я огнестрельной травмы. В конце радикальной ПХО раны г р у п п ы с п и ц К Д А р а с п о л а г а ю т на отломках таким образом, чтобы в будущем м о ж н о было произвести о с т е о т о м и ю б о л ь ш е г о из. н и х. Д л я этого на меньшем отломке распола­ гают о д н у г р у п п у с п и ц, а на б о л ь ­ шем — две группы. Между этими г р у п п а м и к а к р а з и будет п р о и з в е д е ­ на остеотомия нижней челюсти. После этого репонируют отломки по прикусу и объединяют группы с п и ц в и н т о в о й ш т а н г о й, п р и д а в ей д у г о о б р а з н у ю ф о р м у ( р и с. 11.18, а). Иссекают слизистую оболочку и м ы ш ц ы по краям раны до капил­ лярного кровотечения. Затем с по­ м о щ ь ю К Д А ( в р а щ а я г а й к и 6 по ш т а н г е 7) м а к с и м а л ь н о с б л и ж а ю т концы отломков нижней челюсти и з а ш и в а ю т р а н у во рту н а г л у х о ( р и с. 11.18, б ). П о с л е и с с е ч е н и я к о ж и и ж и р о в о й к л е т ч а т к и до к а п и л л я р н о ­ го к р о в о т е ч е н и я у б о л ь ш и н с т в а р а ­ н е н ы х р а н у удается з а ш и т ь наглухо и дренировать. По показаниям в ране оставляют перфорированные катетеры для введения ферментов, антисептиков, антибиотиков, мази Вишневского и др. При невозмож­ н о с т и з а ш и т ь н а р у ж н у ю р а н у наглу­ хо н а ее к р а я н а к л а д ы в а ю т с б л и ­ жающие пластиночные швы на пробках, а рану рыхло заполняют марлей с мазью Вишневского. В з а в и с и м о с т и от о б щ е г о с о с т о я ­ ния раненого остеотомию произво­ д я т с е й ч а с ж е и л и о т к л а д ы в а ю т на несколько дней для стабилизации его с о с т о я н и я ( с м. р и с. 11.17, б ). Для большей надежности получить р е г е н е р а ц и ю к о с т и по в с е м у ф р о н т у р а с п и л а ч е л ю с т и м о ж н о у д а л и т ь зуб и через его луночку произвести ос­ т е о т о м и ю. Д л я закрытой остеото­ мии, используя длинную полую иглу, п р о в о д я т по в н у т р е н н е й п о а б в Рис. 11.18. Первый вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а — исходное положение отломков нижней челюсти после наложения КДА, пунктиром обо­ значено место будущей остеотомии;

б — компрессия отломков в области дефекта (показано стрелками);

остеотомия и дистракция в этом месте (показано стрелками) после кратковремен­ ной компрессии;

в — отломки репонированы, дефект челюсти заполнен костным регенератом.

верхности н и ж н е й челюсти капро­ новую или п р о в о л о ч н у ю лигатуру, а с ее п о м о щ ь ю — п р о в о л о ч н у ю п и л у Джильи (Джигли). Несколькими энергичными движениями перепи­ ливают н и ж н ю ю челюсть, при этом ассистент должен защищать крюч­ к а м и н и ж н ю ю губу от п е р е п и л и в а ния. Если производят остеотомию заднего отломка н и ж н е й челюсти, то часто возникает сильное кровоте­ чение из нижней альвеолярной ар­ терии. С целью его остановки необ­ ходимо произвести компрессию от­ ломков в области остеотомии. Прц открытой остеотомии скальпелем создают углообразный слизистонадкостничный лоскут, скелетирую т т е л о н и ж н е й ч е л ю с т и д о ее к р а я, самым тонким фиссурным бором ( № 1) п о в с е й в ы с о т е т е л а ч е л ю с т и распиливают кортикальную плас­ т и н к у и н е м н о г о в н е д р я ю т с я в губ­ чатое в е щ е с т в о. О б я з а т е л ь н о п е р е ­ пиливают мощный контрфорс в виде ж е л о б а — к р а й ч е л ю с т и. П о в о ­ ротом остеотома, введенного в про­ пил, надламывают внутреннюю кор­ т и к а л ь н у ю п л а с т и н к у и затем д о л а ­ мывают ее, производя д и с т р а к ц и ю и убеждаясь в подвижности отпилен­ ного фрагмента. Затем создают ком­ прессию, которую можно контроли­ ровать глазом. При аккуратной ра­ боте остеотомом повреждения сосу­ дов и нервов в канале нижней че­ люсти не происходит. За время 7—10-дневной компрес­ с и и з а ш и т ы е р а н ы в п о л о с т и рта и с н а р у ж и уже з а ж и в а ю т, а с б л и ж а ю ­ щие пластиночные швы настолько уменьшают величину ран, что м н о ­ гие и з н и х м о ж н о з а ш и т ь. Д и с т р а к ­ цию начинают в области остеото­ мии по 1 мм в сутки при четырехразовом активировании аппарата, через равные промежутки времени. П р и э т о м в о т л и ч и е от м е т о д а И л и зарова один К Д А в ы п о л н я е т сразу две функции: в области огнестрель­ ного перелома он осуществляет компрессию (сильно прижимает отпиленный фрагмент к культе), а в области остеотомии — дистрак­ ц и ю ( с м. р и с. 11.18, в ). Ч е р е з 1 н е д можно перейти к двукратному ак­ тивированию аппарата через каж­ д ы е 12 ч п о 0,5 м м ( п о л - о б о р о т а г а й к и 6). В процессе дистракции культя, на которой была произведена остео­ томия, совершает в обратном на­ п р а в л е н и и т о т путь, к о т о р ы й о н а прошла во время П Х О (см. рис. 11.17, в ). П р и э т о м п о л н о с т ь ю и с ­ к л ю ч а е т с я о т к л о н е н и е к у л ь т и от з а ­ ранее запрограммированного ма­ р ш р у т а, что о ч е н ь в а ж н о д л я в о с с т а ­ новления первоначальных форм, размеров и функции нижней челюс­ ти. Хотелось бы предупредить, что обратный порядок действий хирур­ га, т.е. с н а ч а л а с б л и ж е н и е о т л о м ­ к о в, а затем с к р е п л е н и е их в и н т о ­ вой ш т а н г о й, в ы з ы в е т з н а ч и т е л ь н ы е трудности при возвращении культей на место и реставрации необходи­ мых (исходных) параметров н и ж н е й Рис. 11.19. Подвариант А первого варианта несвободной остеопластики нижней че­ люсти. а — положение отломков в процессе компрессии в области дефекта (справа) и остеотомии (слева), нижняя челюсть сужена;

б — дистракция в обе стороны от центрального костного фрагмента приводит к восстановлению нормальных размеров нижней челюсти, а два диастаза заполняются костным регенератом. челюсти. Восстановление ф о р м ы и размеров нижней челюсти контро­ лируют по восстановлению прикуса и рентгенологической картине. При этом раненые с каждым днем отме­ чают улучшение пережевывания пи­ щи, исчезновение неудобных ощу­ щений в височно-нижнечелюстном суставе. С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а м о ж н о п р о и з в е с т и его компрессию обратным вращением гаек (6), что о д н о в р е м е н н о будет стимулировать регенерацию в об­ ласти перелома и поможет располо­ жить с м е щ а е м ы е вместе с подвиж­ н ы м ф р а г м е н т о м зубы в в ы г о д н о м для ф и к с а ц и и зубного протеза месте ( с м. р и с. 11.17, г, д ). Н а м е с т е б ы в ­ шего костного дефекта располагает­ ся к о с т н ы й ф р а г м е н т с з у б а м и, что создает благоприятные условия для двусторонней фиксации зубного протеза, который можно наложить на ч е л ю с т ь уже ч е р е з 3 н е д п о с л е п р е к р а щ е н и я дистракции (см. рис. 11.17, е, ж ). Первый вариант несво­ б о д н о й о с т е о п л а с т и к и им'еет подва­ риант А ( р и с. 11.19). Е г о и с п о л ь з у ­ ют п р и л о ж н о м суставе н и ж н е й ч е ­ люсти и сращении отломков в не­ правильном положении, что сопро­ вождается д е ф о р м а ц и е й челюсти и нарушением функции жевания, гло­ т а н и я и р е ч и ( р и с. 11.20, а, б). Н а ш КДА развивает настолько большое у с и л и е п р и д и с т р а к ц и и, что п о з в о ­ ляет разрывать костную мозоль д а ж е ч е р е з год п о с л е с р а щ е н и я о т ­ ломков в порочном положении. П р и л о ж н о м суставе на б о л ь ш е й культе располагают две группы с п и ц, а на м е н ь ш е й — о д н у. К у л ь т и сближают, производят остеотомию их к о н ц о в д л я о б н а ж е н и я к о с т н о й ткани, способной к регенерации. На б о л ь ш о й культе т а к ж е д е л а ю т о с т е о ­ томию. Создают, таким образом, небольшой центральный костный фрагмент и две костные раневые поверхности. После компрессии на­ чинают дистракцию в обе стороны от ц е н т р а л ь н о г о ф р а г м е н т а с т е м ­ пом 1 мм/сут. На самом же деле е ж е с у т о ч н ы й п р и р о с т будет р а в е н 2 мм. П р и неправильном с р а щ е н и и от­ ломков группы спиц располагают на к а ж д о м из о т л о м к о в и п р о и з в о д я т дистракцию до восстановления нор­ мальной формы нижней челюсти ( р и с. 11.20, в, г, д ). В т о р о й в а р и а н т. Приме­ няют при дефектах нижней челюсти в области резцов, клыков, премоляр о в и м о л я р о в д л и н о й от 4 д о 8 с м ( р и с. 11.21). П р и ч е м о г н е с т р е л ь н ы е дефекты нижней челюсти такой ве­ личины обычно сопровождаются дефектом и мягких тканей (мышцы, кожа, слизистая оболочка, клетчат­ ка, с л ю н н а я ж е л е з а и д р. ), т.е. и м е ­ ется к о м б и н и р о в а н н ы й к о с т н о - м я г котканный дефект нижнего, а иног­ д а и с р е д н е г о отдела л и ц а. О к о л о половины таких раненых имеют от­ раженные линейные переломы ниж Рис. 11.20. Рентгенограммы лицевого скелета. Неправильно сросшийся огнестрель­ ный перелом нижней челюсти. а — прямая проекция. Нижняя челюсть расчленена на четыре фрагмента и большой осколок по основанию челюсти слева, три осколка скреплены костными швами;

видна деформация нижней челюсти;

б — прямая проекция. С помощью КДА разорваны костные мозоли, цент­ ральный фрагмент остался почти на месте, больший (левый) фрагмент смещен кнаружи, а ветвь челюсти кзади;

в — правая боковая проекция. Неправильное положение отломков ниж­ ней челюсти. ней челюсти (травматическая остео­ томия), которые можно использо­ вать вместо о п е р а т и в н о й остеото­ мии. Н а п о м н и м, что сущность метода с о с т о и т в с о з д а н и и на о д н о м и з о т ­ ломков нижней челюсти небольшо­ го, с в я з а н н о г о с м я г к и м и т к а н я м и Рис. 11.20. Продолжение. г — боковая проекция. Правильное положе­ ние отломков нижней челюсти и легкая тень молодого костного регенерата;

д — прямая проекция. Размеры и форма нижней челюсти восстановлены, регенераты хорошо минера­ лизованы. костного фрагмента, при перемеще­ нии которого поддерживается ак­ тивный дистракционный остеогенез. Показаниями д л я в т о р о г о в а р и а н ­ та н е с в о б о д н о й о с т е о п л а с т и к и н и ж ­ н е й ч е л ю с т и я в л я ю т с я : 1) н а л и ч и е большого комбинированного костн о - м я г к о т к а н н о г о д е ф е к т а ;

2) н е ­ возможность добиться контакта к у л ь т е й в р а н е ;

3) з н а ч и т е л ь н о е уг­ нетение репаративных процессов в концах культей вследствие сильного молекулярного сотрясения тканей;

4) о г н е с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т. П о с л е П Х О, т.е. у д а л е н и я всех костных осколков и иссечения костной и мягких тканей по краям раны до активного капиллярного кровотечения, накладывают на ниж­ н ю ю челюсть КДА. На меньшем о т л о м к е р а с п о л а г а ю т о д н у группу с п и ц, а н а б о л ь ш е м о т л о м к е, где предстоит сделать остеотомию, — две группы, как это было о п и с а н о выше. Если имеется отраженный л и н е й н ы й перелом, то с п и ц ы аппа­ рата в в о д я т т а к, ч т о б ы п р о и з в о д и т ь дистракцию в месте этого перело­ ма. П о с л е в в е д е н и я с п и ц о т л о м к и репонируют по прикусу и лишь потом объединяют винтовой штан­ г о й ( р и с. 11.22). П р и э т о м х и р у р г дугообразно изгибает штангу, по­ вторяя кривизну нижней челюсти, Рис. 1 1. 2 1. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева.

а — внешний вид раненого. В об­ ласти подбородка справа (под крючком) видно небольшое вход­ ное отверстие пули, а в области тела челюсти слепа — выходное;

костный осколок с |123 слегка по­ вернут;

б — рентгенограмма в прямой проекции. Многооскольчатый перелом тела нижней че­ люсти слева;

в — фотография. Хо­ рошо заметна деформация лица раненого вследствие смещения от­ ломков в сторону дефекта с помо­ щью КДА. Все раны зажили пер­ вичным натяжением;

г — правый отломок находится в правильном положении, что заметно по кон­ такту зубов;

отпиленный фраг­ мент, несущий на себе 3211. сме­ щен влево и 3] располагается в проекции []_;

д — рентгенограмма. Правильное положение правого отломка челюсти;

отпиленный фрагмент, содержащий 321|, сме­ щен в сторону костного дефекта и контактирует с ветвью челюсти, 3] находится между [Г2;

с — фотогра­ фия. Перемещенные налево 327] хорошо контактируют с [56;

дистракционный регенерат полнос­ тью восстанавливает альвеоляр­ ную часть нижней челюсти.

Рис. 11.21. Продолжение.

Рис. 11.21. Продолжение. ж — фотография. На нижнюю челюсть наложен съемный зубной протез;

з — рентгенограмма через 7 мес. Целост­ ность тела нижней челюсти восстанов­ лена полностью, и новообразованная кость отличается повышенной кон­ трастностью за счет избыточного со­ держания гидроксиапатита. надевает на нее муфты и затем ук­ р е п л я е т их н а обоих отломках. Процесс изгибания штанги есть программирование будущего ма­ ршрута культи н и ж н е й челюсти и отпиленного костного фрагмента, а штанга является тем самым про­ граммирующим устройством, кото­ рое приведет культю и фрагмент к цели. Отломки челюсти сближают настолько, чтобы можно было п р е ж д е в с е г о з а ш и т ь р а н у в о рту н а г л у х о ( с м. р и с. 11.21, в ). У б о л ь ­ шинства раненых после сближения отломков удается также зашить и наружную рану. П р и больших де­ фектах мягких тканей производят перемещение кожных лоскутов или Рис. 11.22. Второй вариант несвободной остеопластики нижней челюсти.

а — положение отломков после наложения КДА и начала дистрак­ ции;

б — непрерывность тела нижней челюсти восстановлена костным дистракционным регене­ ратом.

накладывают пластиночные швы на пробках, а рану рыхло тампониру­ ют м а р л е в ы м и т а м п о н а м и с мазью Вишневского. Остеотомию производят в день П Х О или после нормализации со­ с т о я н и я р а н е н о г о. О б ы ч н о на э т о уходит о к о л о н е д е л и. К э т о м у в р е ­ мени зашитые раны эпителизируются, а незашитые значительно умень­ шаются в размерах. В зависимости от с и т у а ц и и в ы б и р а ю т о т к р ы т у ю или закрытую остеотомию. При застарелых дефектах ниж­ ней челюсти до наложения КДА к р а с к о й на к о ж е л и ц а о б в о д я т г р а ­ н и ц ы культей нижней челюсти и намечают место остеотомии, вводят спицы в кость, репонируют отлом­ к и, и з б и г а ю т в и н т о в у ю ш т а н г у и, объединяя ею группы спиц, фикси­ руют о т л о м к и в правильном поло­ ж е н и и. В о т л и ч и е от и с п о л ь з о в а ­ ния КДА при острой травме сбли­ ж е н и я отломков не производят, так как нет р а н ы, которую необходимо зашить без натяжения тканей. П о ­ сле о с т е о т о м и и с о з д а ю т к о м п р е с ­ с и ю н а 7 сут. Дистракцию осуществляют с п р е ж н и м т е м п о м : в 1-ю н е д е л ю п о четверть миллиметра (четверть обо­ р о т а г а й к и 6 на ш т а н г е 7) 4 р а з а в сутки, а затем по полмиллиметра 2 раза в сутки. В процессе дистракции в р а щ е н и е м гаек в области муфты о с т е о т о м и р о в а н н о г о ф р а г м е н т а его перемещают в направлении костно­ го д е ф е к т а, а п о з а д и н е г о в р е з у л ь ­ тате д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о г е н е з а в о з н и к а е т к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с. 11.21, г). Д л я к о р р е к ц и и п о л о ­ жения смещенной к средней линии б о л ь ш е й культи ч е л ю с т и в р а щ а ю т те г е й к и на ш т а н г е, к о т о р ы е з а к р е п ­ л я ю т м у ф т у э т о й к у л ь т и. З а о д и н раз м о ж н о п р о и з в о д и т ь в р а щ е н и е гаек л и ш ь в области одной из муфт. П р и п е р е м е щ е н и и культи к з а д и и к н а р у ­ жи впереди нее образуется дистракц и о н н ы й регенерат. Восстановле­ ние нормального положения боль­ ш е й культи к о н т р о л и р у ю т п о н о р ­ мализации контакта зубов этой культи с верхними зубами (см. рис. 11.21, д ). В процессе дистракции отпилен­ ный костный фрагмент челюсти перемещают вдоль дугообразной штанги до контакта с к о н ц о м про­ т и в о п о л о ж н о й культи. П о з а д и н е г о о б р а з у е т с я к о с т н ы й р е г е н е р а т (см. р и с. 11.22, б ). К о г д а р а с с т о я н и е м е ж д у н и м и с о к р а т и т с я д о 5—7 м м, у больных с застарелыми дефектами начинается сильное сдавливание рубцов между двумя к о с т н ы м и п о ­ верхностями. Возникает некроз тка­ н е й, и ч а с т о о б р а з у е т с я а б с ц е с с. Его необходимо вскрыть и провести об­ щ е п р и н я т у ю терапию. У раненых со свежими огнестрельными дефекта­ м и т а к о г о н и к о г д а не п р о и с х о д и т. Однако у них иногда вследствие не­ радикального (неполного) отпили­ в а й ия н а к о н ц е культи п о г и б ш е й при ранении кости к концу дистрак­ ц и и ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у могут прорезываться небольшие секве­ стры. Это свидетельствует о бес­ симптомном течении огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а. Н е о б х о д и м о п о д ­ черкнуть, что абсцедирование мяг­ ких тканей и отторжение секвестров н и к а к не влияет на регенерации кости.

После установления прямого контакта к о н ц а культи с перемеща­ емым ф р а г м е н т о м, что подтвержда­ ется и с с л е д о в а н и е м р а н ы, в о з н и к ­ шей после вскрытия гнойника или отторжения секвестра, или рентге­ нографией, производят открытую подгонку костных концов, как это было описано выше, и создают компрессию. С этого момента на­ ч и н а е т с я период фиксации р е г е н е р а ­ та, н е о б х о д и м ы й д л я е г о м и н е р а л и ­ зации. В это время пальпаторно не­ обходимо определить и запомнить жесткость регенерата, чтобы кон­ тролировать его созревание в даль­ н е й ш е м ( с м. р и с. 11.21, е ). С целью ускорения созревания р е г е н е р а т а с п у с т я 10 сут в о б л а с т и компрессии начинают дистракцию. Причем, растягивая регенерат в об­ ласти предшествовавшей компрес­ сии, одновременно производят ком­ прессию молодого дистракционного регенерата позади подвижного кост­ ного фрагмента. Первое ускоряет с р а щ е н и е культи и к о с т н о г о ф р а г ­ мента, второе — созревание регене­ рата на месте костного дефекта. Этот прием является первым, наи­ более простым и надежным при­ емом, ускоряющим созревание реге­ нерата еще до начала периода ф и к ­ сации. Вторым приемом, ускоряющим перестройку и минерализацию реге­ нерата, является использование съемного зубного протеза, который необходимо наложить на челюсть через 3 нед от начала периода ф и к ­ с а ц и и ( с м. р и с. 11.21, ж ). С л е п к и необходимо снимать только элас­ т и ч н о й с л е п о ч н о й м а с с о й, а не г и п ­ сом. Перемещение костного транс­ плантата с зубами в область дефекта н и ж н е й челюсти обеспечивает дву­ стороннюю фиксацию съемного з у б н о г о п р о т е з а, что в ы г о д н о о т л и ­ ч а е т с я от и с п о л ь з о в а н и я с в о б о д н о г о костного трансплантата или транс­ плантата на сосудистой ножке. В двух п о с л е д н и х с л у ч а я х с ъ е м н ы й з у б н о й п р о т е з будет и м е т ь м е н е е выгодную в функциональном отно­ шении одностороннюю фиксацию. При таких больших дефектах очень легко контролировать зре­ лость костного регенерата. Для этого контроля помещают палец о д н о й р у к и с н а р у ж и на о с н о в а н и е нижней челюсти, а палец второй р у к и — на а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь и оказывают давление. Центр регене­ рата не п о д х о д и т д л я э т о г о, т а к к а к там происходит синтез очень моло­ д о й к о с т и и п о э т о м у т а м будет п р о ­ щупываться мягкий участок. Пра­ вильнее пальпировать ближе к кон­ ц а м культи и п о д в и ж н о г о ф р а г м е н ­ та. В с а м о м н а ч а л е п е р и о д а ф и к с а ­ ции ощущается плотноэластический тяж, похожий по консистенции на канцелярскую резинку. По мере со­ зревания регенерата он становится ж е с т ч е и, н а к о н е ц, приобретает плотность кости. Такой контроль необходим постоянно, так как рент­ генологическая картина запаздывает н а 1 — 1,5 м е с и б о л е е. Ч е р е з 3— 4 мес н а р е н т г е н о г р а м м е м о ж н о в и ­ деть новообразованную челюсть, минерализованную несколько боль­ ше, чем интактная кость (см. рис. 11.21, з ). Т р е т и й в а р и а н т. Показан п р и о б ш и р н ы х д е ф е к т а х тела н и ж ­ н е й ч е л ю с т и д л и н о й от 8 д о 15 с м ( с у б т о т а л ь н ы й д е ф е к т тела н и ж н е й челюсти). Сущность метода состоит в на­ ложении КДА на отломки нижней челюсти, двусторонней остеотомии с целью создания подвижных кост­ ных фрагментов и перемещении их в сторону дефекта для стимуляции дистракционного остеогенеза (рис. 11.23). Такие большие костные дефекты всегда с о ч е т а ю т с я с о з н а ч и т е л ь н ы м д е ф е к т о м т к а н е й д н а рта. У ч а с т и раненых эти р а н е н и я сопровожда­ ются отрывом тканей губы, щ е к и, поднижнечелюстной области и под­ бородка (см. рис. 8.51, а), у других а б в Рис. 11.23. Третий вариант несвободной остеопластики нижней челюсти. а — исходное положение отломков после наложения КДА, между группами спиц — место ос­ теотомии;

б — отпиленные и перемещенные фрагменты стыкуются по средней линии, позади них — новообразованный костный регенерат;

в — дистракция регенерата, возникшего по сред­ ней линии, и компрессия дистракционных регенератов позади фрагментов.

осколки кости и мягкие ткани вы­ б р а с ы в а ю т с я ч е р е з о т к р ы т ы й рот, п о в р е ж д е н и я губы и л и не п р о и с х о ­ дит, или оно бывает сравнительно небольшим и сопровождается обра­ зованием больших мягкотканных л о с к у т о в ( с м. р и с. 8.47, а ). Если выстрел произведен с рас­ с т о я н и я 200—300 м, т о в р а н е всегда находят небольшое количество к о с т н ы х о с к о л к о в, е с л и же р а н е н и е п о л у ч е н о с р а с с т о я н и я 1—5 м, т о в ране обнаруживают костную пыль и частички кости величиной менее 1—2 м м. В п р о ц е с с е р а д и к а л ь н о й П Х О раны с целью последующего в о с с т а н о в л е н и я н и ж н е й ч е л ю с т и на каждую культю накладывают по две г р у п п ы с п и ц К Д А. Д л и н н у ю (40 с м ) винтовую штангу изгибают в виде д у г и, о р и е н т и р у я с ь на в е р х н ю ю ч е ­ л ю с т ь и следуя предполагаемой форме и величине нижней челюсти. Культи несколько смещают вперед и внутрь и закрепляют винтовой ш т а н г о й. Р а н ы з а ш и в а ю т наглухо или накладывают пластиночные ш в ы (см. рис. 8.51, б). П р и тоталь­ ном отстреле н и ж н е й челюсти и ок­ ружающих мягких тканей сшивают с л и з и с т у ю о б о л о ч к у д н а рта с к о ж е й ш е и ( р и с. 11.24, а, б ). Нормализация общего состояния таких раненых происходит медлен­ но, так как сказывается большая обезвоженность, кровопотеря, трав­ матический ш о к II—III степени и у ш и б г о л о в н о г о мозга. П о э т о м у к остеопластике приступают некото­ рое время спустя. После нормализа­ ции общего состояния раненого производят остеотомию каждой культи н и ж н е й ч е л ю с т и м е ж д у г р у п ­ пами с п и ц и создают компрессию. Ч е р е з 7—10 сут н а ч и н а ю т д и с т р а к ­ ц и ю в области обеих остеотомии ( р и с. 11.24, в, г). П р е и м у щ е с т в о двусторонней остеотомии и после­ дующей дистракции состоит в том, что ежесуточно суммарное прира­ щение д л и н ы регенерата равно не 1 мм, как в первом и втором вари­ антах, а 2 мм. При этом и срок заме­ щения дефекта сокращается вдвое, что о ч е н ь в а ж н о. Если же ампутацию н и ж н е й че­ люсти производят в операционной по поводу какого-то заболевания, то КДА может быть наложен еще до резекции челюсти, а остеотомия вы­ п о л н е н а сразу ж е п о с л е н е е. С п у с т я 7—10 сут п р и с т у п а ю т к д и с т р а к ц и и. В третьем варианте используют все те п р и е м ы, к о т о р ы е о п и с а н ы в п е р в ы х двух. О с о б е н н о с т ь ю я в л я е т ­ ся то, что в процессе дистракции подвижные костные фрагменты вы­ двигают в подбородочном отделе вперед несколько больше, чем этого требует а н а т о м и я л и ц а раненого. Возникает острый подбородок. В процессе дистракции вместе с костными фрагментами в дефект перемещаются остатки челюстноп о д ъ я з ы ч н о й м ы ш ц ы, что п р и в о д и т к в о с с т а н о в л е н и ю д и а ф р а г м ы рта.

Рис. 11.24. Огнестрельное касательное пулевое ранение нижней челюсти. а — лицо раненого после ранения анфас;

б — лицо раненого после ранения в профиль;

комби­ нированный костно-мягкотканный дефект нижней трети лица;

в — рентгенограмма в прямой проекции. Субтотальный дефект нижней челюсти. Устья с л ю н н ы х протоков, открывав­ шиеся до дистракции в области м о ­ ляров, перемещаются вперед и за­ нимают почти нормальное положе­ ние. Щеки перемещаются в сторону дефекта, что способствует восста­ н о в л е н и ю з а м к н у т о й п о л о с т и рта, появляется место для языка, и он перестает свешиваться наружу, пре­ кращается слюнотечение, нормали­ зуется п р о ц е с с п р и е м а п и щ и, у л у ч ­ шается речь. К моменту с о п р и к о с ­ новения смещаемых фрагментов ог­ р о м н ы й з и я ю щ и й вход в о с т а т к и Рис. 11.24. Продолжение. г — значительное уменьшение комбиниро­ ванного дефекта в процессе дистракции;

тре­ тьи моляры находятся на уровне 2[2;

д — после создания контакта между фрагментами временно образовалась микростома. ротовой полости временно превра­ щается в микростому. Избыток тка­ ней щ е к создает условия для плас­ тического устранения дефекта ниж­ н е й губы м е с т н ы м и т к а н я м и. Н е с о м н е н н о, что у н й ш и х р а н е ­ ных происходила регенерация мышц, кожи и слизистой оболочки, сосудов, нервов, слюнных протоков. У т а к и х р а н е н ы х устья с л ю н н ы х протоков открываются в области м о л я р о в. П о с л е д и с т р а к ц и и их о б ­ н а р у ж и в а ю т уже н а у р о в н е к л ы к о в. Фактически происходило полнослойное восстановление нижнего отдела л и ц а п р и л е ж а щ и м и т к а н я м и. После того как подвижные фраг­ м е н т ы к о с н у т с я друг д р у г а, п р о и з ­ в о д я т с к е л е т и р о в а н и е их к о н ц о в и подгонку с п о м о щ ь ю бора, фрезы или циркулярной пилы, чтобы к о н ­ т а к т их к о н ц о в б ы л м а к с и м а л ь н ы м ( р и с. 11.24, д ). С о з д а ю т к о м п р е с ­ с и ю, а с п у с т я 7—10 сут н а ч и н а ю т дистракцию в обратном направле­ нии. При наличии комбинированного костно-мягкотканного дефекта, когда о т с у т с т в у ю т н и ж н я я губа и подбородок, этот дефект заполняет­ ся с м е щ е н н ы м и п о д в и ж н ы м и кост­ ными фрагментами и прикреплен Рис. 11.24. Продолжение. е — после дистракции регенерата по средней линии закончено формирование полости рта и ликвидирован субтотальный дефект ниж­ ней трети лица;

ж — тот же раненый в про­ филь (после лечения);

з — состояние после пластики нижней губы лоскутами вдоль носогубных складок.

ными к ним мягкими тканями. Формируется, таким образом, под­ б о р о д о к ( р и с. 11.24, е ). В п р о ц е с с е подгонки концов фрагментов распрепаровывают ткани, появившиеся на м е с т е н и ж н е й губы, и н а к л а д ы в а ­ ю т п о с л о й н ы е ш в ы на с л и з и с т у ю о б о л о ч к у, щ е ч н ы е м ы ш ц ы и кожу. П о с л е э т о г о в е р х н я я губа и з г и б а е т с я в виде крутой дуги, а ротовое от верстие напоминает микростому. В процессе обратной дистракции по­ движных фрагментов постепенно образуется квадратный подбородок, с ф о р м и р о в а н н а я н и ж н я я губа р а с ­ т я г и в а е т с я, в е р х н я я губа в ы п р я м л я ­ ется и в о з н и к а е т т и п и ч н а я р о т о в а я щ е л ь ( р и с. 11.24, ж ). Е с л и в ы с о т а н и ж н е й губы о к а з ы в а е т с я н е с к о л ь ­ ко м е н ь ш е, ч е м э т о г о требует а н а т о Рис. 11.25. Огнестрельное ранение тела нижней челюс­ ти с отстрелом на протяже­ нии от 7] до 17. а — лицо раненого в начале ди­ стракции. видна значительная деформация нижнего отдела лица;

б — лицо раненого после окончания дистракции отпи­ ленных фрагментов вперед, сформировались подбородок и нижняя губа.

мия л и ц а раненого, то м о ж н о уве­ л и ч и т ь ее за с ч е т л о с к у т о в с н о с о губных складок, а красную кайму с о з д а т ь и з с л и з и с т о й о б о л о ч к и верх­ ней губы, щ е к или н и ж н е й поверх­ н о с т и я з ы к а ( р и с. 11.24, з ). Р а з д в и ­ гание подвижных фрагментов сти­ мулирует д и с т р а к ц и о н н ы й остеогенез между н и м и и образование новой кости. Одновременно с этим происходит сдавливание (компрес­ сия) новообразованных дистракционных регенератов позади этих ф р а г м е н т о в, что у с к о р я е т их п е р е ­ стройку и минерализацию. Созревание (органотипическая перестройка и минерализация) боль­ ш о г о к о с т н о г о р е г е н е р а т а на м е с т е с у б т о т а л ь н о г о д е ф е к т а тела н и ж н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т в т е ч е н и е 2— 3 мес. Ч е р е з 2—3 н е д м о ж н о п р и с т у ­ пить к изготовлению зубного проте­ за, а ч е р е з 4—5 н е д р а н е н ы й м о ж е т н а ч а т ь и с п о л ь з о в а т ь его. Х о р о ш у ю минерализацию новообразованной к о с т и м о ж н о н а б л ю д а т ь ч е р е з 2— 4 м е с п о с л е с н я т и я К Д А, т.е. ч е р е з 4—6 м е с п о с л е п р е к р а щ е н и я д и ­ с т р а к ц и и ( р и с. 11.24, и, к, л ). Если произошла травматическая ампутация только нижней челюсти с с о х р а н е н и е м н и ж н е й губы и м я г ­ ких тканей подбородка, производят т а к у ю же о п е р а ц и ю ( р и с. 11.25, а ). В процессе движения фрагментов нижней челюсти вперед постепенно Рис. 11.24. Продолжение. и — рентгенограмма черепа в прямой проекции. Форма и раз­ меры нижней челюсти восста­ новлены;

к, л — рентгенограм­ мы в боковой проекции. Видно восстановленное тело нижней челюсти, третьи моляры нахо­ дятся в нетипичных местах, формируется нижнечелюстной канал.

формируется подбородок, форма н и ж н е й губы з н а ч и т е л ь н о у л у ч ш а ­ ется и л и в о с с т а н а в л и в а е т с я ( р и с. 11.25, б ). Общая продолжительность лече­ н и я к о л е б л е т с я от 5 д о 7 м е с. Э т о т с р о к к а ж е т с я б о л ь ш и м, н о следует учесть, ч т о н о в о о б р а з о в а н и е к о с т и в отличие от свободной остеопласти­ к и п р о и з о й д е т о б я з а т е л ь н о, что на месте д е ф е к т а п о я в я т с я з у б ы, в о с ­ с т а н о в и т с я д и а ф р а г м а рта и щ е ч н а я м ы ш ц а и ч т о д е ф е к т к о ж и будет з а ­ м е щ е н к о ж е й л и ц а без д о п о л н и т е л ь ­ ных разрезов, операция малотрав­ матична и практически не сопро­ вождается кровопотерей. Лечение раненых с такими дефектами тради­ ц и о н н ы м и методами занимает боль­ ше времени, эти методы значитель­ но травматичнее, нуждаются в до­ п о л н и т е л ь н о й о п е р а ц и и на д р у г о й части тела и сопровождаются значи­ тельной кровопотерей, требующей возмещения;

необходимы срок ожи­ дания проведения операции для нормализации здоровья раненого, п о д г о т о в к а его к о п е р а ц и и ;

п е р е с а д ­ ка с в о б о д н о г о к о с т н о г о т р а н с п л а н ­ тата не г а р а н т и р у е т его а д а п т а ц и ю и, с л е д о в а т е л ь н о, з а м е щ е н и е к о с т ­ ного дефекта. Пересадка васкуляризированного комбинированного реберно-мягкотканного лоскута при П Х О невоз­ м о ж н а. Э с т е т и ч е с к и й э ф ф е к т от т а ­ к о й о п е р а ц и и з н а ч и т е л ь н о уступает тому, который получают при несво­ бодной остеопластике, так как кожа г р у д н о й к л е т к и на л и ц е в ы г л я д и т заплаткой. Образовавшаяся кость всегда т о н ь ш е п е р е с а ж е н н о г о т р а н с ­ п л а н т а т а н а 20—25 %. П о э т о м у во рту н а д э т и м у ч а с т к о м и м е е т с я з н а ­ ч и т е л ь н о е у г л у б л е н и е, что требует б о л ь ш о г о м а с т е р с т в а от з у б н о г о тех­ ника, и изготовленный зубной про­ тез р е д к о у д о в л е т в о р я е т б о л ь н о г о. К а к уже указывалось, н а с ы щ е н ­ ность новообразованного костного матрикса гидроксиапатитом при рентгенологическом исследовании н е с к о л ь к о з а п а з д ы в а е т за к л и н и ч е с ­ кой картиной. Поэтому перед сня­ тием КДА производят бимануаль­ ную пальпацию новообразованной кости и снимают штангу. Если при п о к а ч и в а н и и о т л о м к о в их д в и ж е н и е не о б н а р у ж е н о, р а н е н о м у р а з р е ш а ­ ют в т е ч е н и е 2—4 сут п е р е ж е в ы в а ­ ние нежесткой п и щ и. В случае сме­ щ е н и я о т л о м к о в дугу в о з в р а щ а ю т на м е с т о и п р о д о л ж а ю т ф и к с а ц и ю е щ е 2—3 нед. Е с л и с м е щ е н и я от­ л о м к о в не п р о и з о ш л о, с п и ц ы из кости удаляют. О п и с а н н ы е м е т о д ы п о сути дела являются первичной остеопласти­ кой нижней челюсти, к которой м о ж н о п р и с т у п и т ь сразу ж е п о с л е ПХО огнестрельной раны. Эти ме­ тоды вполне приемлемы для устра­ нения любых дефектов нижней че­ люсти, а также комбинированных костно-мягкотканных дефектов н и ж н е г о отдела л и ц а. При устранении таких больших к о м б и н и р о в а н н ы х д е ф е к т о в следует г о в о р и т ь не с т о л ь к о об о с т е о г е н е з е, сколько о дистракционном гистоге­ незе, так как восстанавливаются р а з л и ч н ы е по с т р о е н и ю т к а н и. О регенерации кости было сказано д о ­ вольно много. А как же реагируют мягкотканные образования (кожа, м ы ш ц ы, с о с у д ы, н е р в ы и пр.) н а проводимую дистракцию? П р е ж д е всего н е о б х о д и м о о т м е ­ т и т ь п о в ы ш е н н ы й т у р г о р всех т к а ­ ней, расположенных между группа­ ми спиц, осуществляющих дистрак­ ц и ю. Э т о о б у с л о в л е н о т е м, что адаптация тканей к растяжению п р а к т и ч е с к и всегда о с у щ е с т в л я е т с я на ф о н е т к а н е в о й г и п е р г и д р а т а ц и и. Благодаря этому более р а в н о м е р н о распределяются возникающие на­ п р я ж е н и я между структурами, ус­ пешнее компенсируются возмож­ ные пережатия сосудов, полнее удовлетворяются трофические по­ требности остеогенных клеток. Пе­ р е р а с п р е д е л е н и е ж и д к о с т н ы х сред позволяет организму оперативно и с достаточно высокой степенью точ­ ности регулировать всевозможные к о л е б а н и я в б и о х и м и ч е с к о м статусе тканей, обусловленные любыми из­ менениями. При дистракции кожи в эпидер­ мисе активируются камбиальные элементы — клетки базального слоя. Происходят энергичное новообразо­ вание и рост производных эпидер­ миса — значительно увеличивается количество волосяных фолликулов, сальных и потовых желез. При свободной остеопластике дугообразного тела н и ж н е й челюсти м ы ш е ч н о е д н о п о л о с т и рта п р а к т и ­ ч е с к и отсутствует и н и ж н я я ч е л ю с т ь пассивно опускается вниз под влия­ нием гравитации. У наблюдаемых нами раненых при дистракционном г и с т о г е н е з е из о с т а т к о в ч е л ю с т н о подъязычной м ы ш ц ы восстанавли­ в а л и м ы ш е ч н у ю д и а ф р а г м у рта, к о ­ торая хорошо определялась пальпат о р н о и в о т л и ч и е от с в о б о д н о й о с ­ теопластики осуществляла активное смещение нижней челюсти вниз. Щечные м ы ш ц ы также восстанав­ ливали из остатков одноименных мышц. Под воздействием дозиро­ ванного растяжения миосателлиты, камбиальные элементы начинают пролиферировать, внедряются в м ы ш е ч н ы е волокна в области при­ крепления к надкостнице, удлиняя их. В о з м о ж е н т а к ж е вставочный рост предсуществующих мышечных в о л о к о н в р е з у л ь т а т е а к т и в а ц и и их собственного энергетического и синтетического аппарата и усиления миофибриллогенеза, что обеспечи­ вает у т о л щ е н и е и у д л и н е н и е в о л о ­ кон. Кроме того, возможно выделе­ ние из состава существующих м ы ­ шечных волокон ядерно-саркоплазматических участков с последующей их д и ф ф е р е н ц и р о в к о й в н о в ы е м ы ­ шечные волокна. В процессе ди­ стракции увеличивается количество капилляров в мышцах, свидетельст­ вуя о п о в ы ш е н и и м е т а б о л и ч е с к и х и р е г е н е р а т о р н ы х п р о ц е с с о в. Все э т о создает наиболее благоприятные ус­ ловия для межтканевых взаимодей­ ствий и способствует полноте реге­ нерации мышечной и нервной тка­ ней в зоне дистракционных регене­ ратов. Это особенно хорошо замет­ н о на п р и м е р е д и с т р а к ц и и щ е ч н ы х мышц у наблюдаемых нами ране­ ных. Перемещающиеся вперед щеч­ ные м ы ш ц ы сохраняют чувствитель­ ность и сократимость, хотя и н е ­ много сниженные. Это свидетельст­ вует о с о в п а д е н и и с к о р о с т е й р е г е н е ­ рации разных по строению тканей и в то ж е в р е м я о р е г е н е р а ц и и н е р в ­ ных волокон. В случае д и с т р а к ц и и н е р в о в, н а ­ ходящихся в мягких тканях, провод­ никовая функция нервных волокон н е с к о л ь к о у х у д ш а е т с я, что п р о я в л я ­ ется в с н и ж е н и и с о к р а т и м о с т и щ е ч ­ ных м ы ш ц и болевой чувствитель­ ности кожи. Это можно объяснить некоторыми реактивно-дистрофи­ ческими изменениями в нервных волокнах и уменьшением двигатель­ ных единиц вследствие блокирова­ ния проведения возбуждения час­ тью нервных волокон, находящихся в п р о ц е с с е р о с т а. Ч е р е з 1—1,5 м е с после снятия К Д А чувствительность кожи щечной области и сократи­ тельные способности новообразо­ ванной щечной мышцы восстанав­ ливаются. Репаративная регенерация нижне­ го л у н о ч к о в о г о н е р в а п о с л е о с т е о ­ т о м и и, к о г д а н а р у ш е н а его ц е л о с т ­ ность, подчиняется общебиологи­ ческим законам. В компрессионный регенерат первоначально прораста­ ют пучками а к с о н ы н и ж н е г о луноч­ кового нерва и вступают в контакт с активно пролиферирующими леммоцитами. При дистракции регене­ рация происходит практически в ростковой зоне, располагающейся между отломком и остеотомированным подвижным костным фрагмен­ т о м, п р и э т о м на а к с о н а х п о я в л я ю т ­ ся к о н у с ы р о с т а. У д л и н е н и е к о с т и сопровождается ростом миелиновых н е р в н ы х в о л о к о н, что о б у с л о в л е н о не д е л е н и е м л е м м о ц и т о в, а у в е л и ч е ­ нием длины сформировавшихся инт е р н о д а л ь н ы х с е г м е н т о в. Все э т о г о ворит об адаптации нервов к про­ дольному растяжению. Фактически в процессе дистрак­ ции н и ж н и й луночковый нерв рас­ тет в т о л щ е ф о р м и р у ю щ е г о с я р е г е ­ нерата. Образующаяся кость обво­ л а к и в а е т р а с т у щ и й н е р в, где д л я него сразу же формируется костный канал. В это же время образуются к а н а л ь ц ы д л я т о н к и х ветвей н и ж н е ­ го л у н о ч к о в о г о н е р в а, и д у щ и е к слизистой оболочке. Реиннервация слизистой оболочки десны клини­ чески обнаруживается через 1 — 1,5 м е с п о с л е у д а л е н и я К Д А. Н о в о ­ образованный костный канал очень долго не определяется на рентгено­ граммах и становится видимым л и ш ь после образования кортикаль­ н о й п л а с т и н к и н а его с т е н к е (см. р и с. 11.24, к, л ). В к а к о й - т о м о м е н т в к л ю ч а е т с я г е н е т и ч е с к и й к о д и от нервного ствола отделяется боковая в е т в ь, к о т о р а я в ы х о д и т на п о в е р х ­ ность кости и врастает в мягкие ткани. Чувствительность кожи со­ зданного подбородка появляется ч е р е з 4—6 м е с п о с л е с н я т и я К Д А. После компактостеотомии и при последующем надломе челюсти при дистракции неповрежденного ниж­ н е г о л у н о ч к о в о г о н е р в а н а 10 % ф у н к ц и я н е р в а не н а р у ш а е т с я. О д ­ н а к о п р и р а с т я ж е н и и на 25 % о б н а ­ руживаются выраженные дистрофи­ ческие процессы, которые увеличи­ ваются при дальнейшем удлинении нерва. В о з н и к ш а я дегенерация свя­ зана с растяжением нерва и м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла п е р и н е в р и я, что сопровождается застойными я в ­ лениями и нарушением трофики. В постдистракционном периоде деге­ нерация сменяется регенерацией и восстановлением нервных структур. Итак, дозированная дистракция к о с т н о г о р е г е н е р а т а, в о з н и к ш е г о на месте перелома или остеотомии к о с т и, в ы з ы в а я его м и к р о р а з р у ш е ­ ние, способствует регенерации и росту кости. Д о з и р о в а н н о е растяже­ ние неповрежденных мягких тканей т а к ж е с т и м у л и р у е т их р о с т, н о п р о ­ исходящие изменения существенно о т л и ч а ю т с я от тех, к о т о р ы е н а б л ю ­ даются в костной ткани. Дозирован­ ная дистракция, таким образом, я в ­ ляется механизмом, запускающим гистогенез. Способность костной и мягких тканей к регенерации и росту в п р о ц е с с е д о з и р о в а н н о й д и ­ стракции может с успехом исполь­ зоваться при устранении дефектов и деформаций лица любого проис­ хождения.

1 1. 3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы В случаях в о з н и к н о в е н и я значи­ т е л ь н ы х к о с т н ы х д е ф е к т о в спинки и боковых скатов носа о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и ч е с к о е з а к р ы т и е их с и с п о л ь ­ зованием кожного лоскута на нож­ ке, взятого вдоль носогубной склад­ к и, на п е р е д н е б о к о в о й п о в е р х н о с т и шеи, на внутренней поверхности плеча или предплечья левой руки раненого. Недостатком последних лоскутов является тонкая фактура к о ж и и б е л ы й ц в е т ее. Д л я з а к р ы т и я т а к и х д е ф е к т о в н е следует и с п о л ь з о ­ вать л о с к у т н а н о ж к е со л б а ( и н д и й ­ ский способ закрытия раневых де­ ф е к т о в ), т а к к а к п о с л е з а г о т о в к и его о с т а ю т с я грубые о б е з о б р а ж и в а ю щ и е рубцы в области лба. После эпителизации р а н ы для за­ крытия таких дефектов используют филатовские стебли, заготовленные на п р е д п л е ч ь е, п л е ч е и л и п е р е д н е боковой поверхности брюшной с т е н к и р а н е н о г о ( р и с. 11.26). О д н а ­ к о п р е д п о ч т е н и е следует о т д а т ь м е ­ тоду К о н в е р с а. Очень трудным разделом р и н о ­ пластики является сохранение или восстановление носового дыхания. При пластике кончика и крыльев носа в процессе рубцевания носо­ в ы е ходы р е з к о с у ж и в а ю т с я и р а н е ­ ным долго приходится вводить в но­ с о в ы е ходы р е з и н о в ы е т р у б к и. При полном или почти полном о т р ы в е и л и о т с т р е л е ушной ракови ны п о с л е д н я я д о л ж н а б ы т ь с о х р а н е ­ на ( п р и ж а т а п о в я з к о й к р а н е ) и пришита в возможно ранние сроки. Оптимальными сроками являются п е р в ы е 4—6 ч п о с л е р а н е н и я, н о и в более поздние сроки ушную ракови­ ну н е о б х о д и м о п р и ш и т ь ;

п р и ч е м з а ­ шивание хряща является обязатель­ ным условием успешного прижив­ л е н и я ее. Д л я у л у ч ш е н и я к р о в о о б ­ ращения пришитой ушной ракови­ н ы на т ы л ь н у ю п о в е р х н о с т ь ее и н а кожу сосцевидного отростка в пер­ в ы е 3 сут п о с л е о п е р а ц и и п о м е щ а ю т медицинские пиявки, предваритель­ н о т щ а т е л ь н о в ы м ы в к о ж у от с п и р т а и й о д а и с м о ч и в ее с а х а р н ы м с и р о ­ пом. Большие дефекты ушной ракови­ ны устраняют с использованием кожных лоскутов, взятых в заушной области раненого, или филатовским стеблем, заготовленным на переднебоковой поверхности шеи по мето­ дике Блохина. Для армирования со­ здаваемой ушной раковины исполь­ зуют ф р а г м е н т ы р е б е р н о г о а у т о х р я ща или коллагеновый матрикс де­ минерализованной кости. 11.4. Реабилитация раненных в шею Раннее применение реконструк­ тивных методов оперативного лече­ ния раненых с повреждениями гор­ тани и трахеи, в том числе с исполь­ зованием эндопротезов, служит мерой профилактики тяжелых анатомо-функциональных нарушений, осложнений гнойного характера и позволяет пересмотреть существо­ вавшую ранее тактику лечения та­ ких р а н е н ы х [ К о с т р о в Н. И. и д р., 1979;

Горбунов В.А., Л а п ч е н к о С. Н., 1985;

Р е в с к о й Ю. К., 1987]. Лечение раненых с хроническим с т е н о з о м д ы х а т е л ь н ы х путей — з а ­ д а ч а не п р о с т а я, т а к к а к х р я щ и имеют плохую регенераторную с п о ­ собность, а кроме того, нередко п р и с о е д и н я е т с я п е р и х о н д р и т (20 % при прямых ранениях гортани). Де Рис. 11.26. Огнестрельное ранение носа.

а — огнестрельный дефект спинки носа;

б — филатовский стебель, предназначенный для устранения дефекта;

в — сформированный из филатовского стебля наружный нос..

ление раненых с хроническим сте­ н о з о м г о р т а н и на т р и г р у п п ы, к а к рекомендуют В.А.Горбунов и С. Н. Л а п ч е н к о (1985), п о з в о л я е т в к а ж д о м к о н к р е т н о м случае с о с т а ­ вить э т а п н ы й план лечения, соот­ в е т с т в у ю щ и й виду с т е н о з а - д е ф е к т а. На первом этапе раненым вы­ полняют ларингофиссуру с реви­ зией просвета органа. После иссече­ ния рубцов производят пластику слизистой оболочки с целью закры­ тия деэпителизированных участков п о в р е ж д е н н о й о б л а с т и. В случаях выраженной гнойной инфекции операцию заканчивают формирова­ нием ларингостомы для последую­ щ е г о о т к р ы т о г о л е ч е н и я р а н ы. При отсутствии нагноения просвет за­ крывают над введенной Т-образной трубкой. При открытом способе ведения р а н ы г о р т а н и о ч е н ь часто н а б л ю д а ­ ют и з б ы т о ч н ы й р о с т г р а н у л я ц и й, о с о б е н н о на г р а н и ц е м е ж д у г о р т а ­ нью и трахеей. Многократные вы­ скабливания грануляций, термичес­ кие и химические прижигания не д а ю т х о р о ш е г о результата. Т о л ь к о применение криоаппликаций по­ зволяет остановить этот процесс, за­ шить ларингостому и деканюлировать р а н е н о г о. На второй этап операции — ф о р ­ м и р о в а н и е п р о с в е т а — уходит н е м е н е е 3—4 м е с. Пластическое закрытие ларин­ гостомы относится к третьему этапу. П р и д о с т а т о ч н о м к р о в о с н а б ­ жении тканей ларингостому закры­ вают м е с т н ы м и т к а н я м и (лоскут на ножке, двухслойный кожный лос­ кут) и л и т к а н я м и с о т д а л е н н ы х у ч а с т к о в тела ( ф и л а т о в с к и й с т е ­ бель). В случаях в ы р а ж е н н ы х деге­ неративных изменений в тканях, окружающих ларингостому, по-ви­ димому, целесообразно применять лоскут с питающей ножкой [Нероб е е в А. И., 1985]. В н е к о т о р ы х случа­ ях в о з м о ж н о п р и м е н е н и е с в о б о д н о ­ го к о ж н о г о л о с к у т а и л и т к а н и « и с ­ кусственная кожа». Профилактикой хронических стенозов гортани являются рекон­ структивные вмешательства. При э т о м с к е л е т ее т щ а т е л ь н о р е п о н и р у ют, о с у щ е с т в л я ю т п л а с т и к у с л и з и ­ стой о б о л о ч к и за счет ее м о б и л и з а ­ ции с неповрежденных участков г о р т а н и, г л о т к и и л и ш е й н о г о отдела пищевода. Для иммобилизации ор­ гана и с о х р а н е н и я п р о с в е т а в г о р ­ т а н ь в с т а в л я ю т ч а щ е всего н а п а л е ч ник, заполненный марлей или воз­ д у х о м. В н е к о т о р ы х случаях п р и м е ­ н я ю т Т - о б р а з н у ю трубку, с д е л а н ­ ную из термопластичной интубационной. При свежих огнестрельных р а н а х п р и м е н е н и е т в е р д ы х и грубых дилататоров (модели Иванова, К и л лиана, Паутова) противопоказано, т а к к а к о н и могут в ы з в а т ь п р о л е ж н и воспаленных тканей. При низком расположении ране­ вого о т в е р с т и я в трахее м ы н е с ч и ­ таем необходимым накладывать тра­ хеостому ниже раны, так как в даль­ нейшем выполняют первичную ре­ конструкцию стенки поврежденной трахеи л и б о у д л и н я ю т т р а х е о т о м и ­ ческую канюлю. В случаях о б ш и р н ы х дефектов с нагноением в ране ушивание дефек­ та д о л ж н о б ы т ь о т с р о ч е н о д о л и к в и ­ дации воспаления.

Глава ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАНЕНЫХ И ИСХОДЫ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в процессе лечения раненых с огне­ стрельными ранениями лица, Л О Р органов и шеи встречались осложне­ ния общего (сепсис, авитаминоз, алиментарная дистрофия, столбняк, п н е в м о н и я ) и м е с т н о г о характера (повторное и вторичное кровотече­ ние, огнестрельный остеомиелит, флегмона, абсцесс, медиастинит, си­ нусит, менингит, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, к о н ­ т р а к т у р а, л о ж н ы й сустав, п а р а л и ч мимической мускулатуры, слюнной свищ). В локальных войнах состав ос­ л о ж н е н и й общего характера значи­ т е л ь н о и з м е н и л с я. Т а к, п р и огне­ стрельном переломе нижней челюсти авитаминоза, алиментарной дистро­ фии, сепсиса и столбняка вообще не бывает, встречаются единичные случаи бронхопульмональных ос­ ложнений, исчисляемые сотыми до­ лями процента. Т а к и е о с л о ж н е н и я м е с т н о г о ха­ рактера, как повторное и вторичное кровотечение, контрактура, ложный сустав и с л ю н н о й с в и щ, б л а г о д а р я радикальной хирургической обра­ б о т к е р а н не в с т р е ч а ю т с я. П а р а л и ч мимической мускулатуры возникает во в р е м я р а н е н и я и д о л ж е н б ы т ь о т ­ н е с е н к о с л о ж н е н и я м р а н е н и я, а не к осложнениям, появившимся в про­ цессе лечения. П о н а ш и м д а н н ы м, в о з н и к ш и й после ранения паралич м и м и ч е с к о й мускулатуры вследствие повреждения лицевого нерва само­ п р о и з в о л ь н о л и к в и д и р о в а л с я у 1,0 % р а н е н ы х и з 2,8 %. У э т и х р а н е н ы х происходила, очевидно, лишь конту­ з и я л и ц е в о г о нерва, а не п е р е р ы в его. К р а й н е р е д к о удается н а й т и в о г н е ­ с т р е л ь н о й р а н е оба к о н ц а л и ц е в о г о нерва, но образовавшийся дефект никогда не позволяет сшить его к о н ­ цы. Заниматься аутопластикой нерва в свежей огнестрельной ране на ф о ­ не кровопотери, нервного потрясе­ ния и психической травмы раненого без микроскопа, специального и н ­ струментария и навыков, с непред­ сказуемым послеоперационным те­ ч е н и е м р а н ы не в п о л н е о п р а в д а н н о. При ранениях околоушной слюн­ н о й ж е л е з ы и н о г д а, с п у с т я 4—6 сут после ПХО, начинает появляться под кожей полость, заполненная про­ зрачной слюной. В таких случаях под местной анестезией рассекают сли­ зистую оболочку латеральнее крыло­ видно-нижнечелюстной складки, тупым инструментом проделывают канал в слюнную полость, спускают слюну и в полость вводят пластмас­ с о в у ю трубку от с и с т е м ы д л я п е р е л и ­ вания кровезаменителей, которую фиксируют шелковой лигатурой к слизистой оболочке и сухожилию жевательной м ы ш ц ы. На область же­ л е з ы н а 2—4 сут н а к л а д ы в а ю т д а в я ­ щую повязку. В течение 2 мес слюна хорошо выделяется через трубочку, а вдоль н е е п р о и с х о д и т э п и т е л и з а ц и я к а н а л а и с т а б и л и з а ц и я р а з м е р о в его. Т о ч н е е, э п и т е л и з а ц и я п р о и з о й д е т за 10—14 сут, н о п о с л е д у ю щ е е р у б ц е в а ­ ние без трубки может значительно уменьшить просвет канала. С целью п р е д о т в р а щ е н и я с у ж е н и я его р у б ­ ц а м и и н у ж н а трубка. О б ы ч н о ч е р е з 2 мес эти процессы стабилизируются и т р у б к а м о ж е т б ы т ь удалена.

Что касается нагноения ран и расхождения швов после огне­ стрельных ранений нижней челюс­ ти, то статистических данных вре­ мен второй мировой войны нам об­ наружить не удалось. Статистичес­ кие данные относительно частоты возникновения огнестрельного ос­ теомиелита нижней челюсти во время второй мировой войны имеют очень большой разброс. По данным р а з н ы х а в т о р о в, от 43,4 % [ Б р о н ш ­ т е й н Я. Э., З б а р ж Я. М., 1951] д о 80,0 % [ К ь я н д с к и й А.А., 1951] и д а ­ ж е д о 98,0 % [ Б у б е н о в а М.А., 1951] раненых имели это серьезное ос­ ложнение огнестрельного перелома нижней челюсти. Благоприятный исход остеомиелита нижней челюс­ т и з а р е г и с т р и р о в а н у 77,6 % р а н е ­ н ы х [ Э н т и н Д. А, Уваров В.М., 1951]. К с о ж а л е н и ю, а в т о р ы не у к а з ы в а ю т, ч т о, с их т о ч к и з р е н и я, я в л я е т с я благоприятным исходом. Это может быть избавление от остеомиелита, н о что с л у ч и л о с ь с ч е л ю с т ь ю — ведь образовался костный дефект. От­ ломки могли срастись в порочном положении и вызвать д е ф о р м а ц и ю лица и прикуса, нарушение жевания и др., отломки могли не срастись, и о б р а з о в а л с я л о ж н ы й сустав с о в с е ­ ми вытекающими отсюда последст­ виями. Изложенный материал четко по­ казывает, что результаты лечения раненого, возникающие осложне­ н и я и и с х о д ы р а н е н и я з а в и с я т от ха­ рактера П Х О огнестрельной раны (табл. 12.1). К а к в и д н о п о д а н н ы м т а б л. 12.1, в локальных войнах при щадящей ПХО, проводимой в соответствии с военно-медицинской доктриной, нагноение огнестрельных ран, рас­ хождение швов и огнестрельный ос­ теомиелит развиваются чаще, чем после радикальной ПХО. А н а л и з д а н н ы х табл. 12.1 п о к а з ы ­ вает, ч т о, н е с м о т р я н а р а д и к а л ь н у ю о б р а б о т к у р а н ы, ее н а г н о е н и е и р а с ­ хождение швов все-таки происходят. М ы с ч и т а е м, что э т о я в л я е т с я р е ­ зультатом н а ш и х о ш и б о к п р и о п р е ­ д е л е н и и н а глаз ж и з н е с п о с о б н о с т и тканей в процессе проведения ПХО. П о - в и д и м о м у, в о т д е л ь н ы х местах раны были оставлены сомнительные мягкие ткани, которые в последую­ щем погибли и отторгались организ­ м о м через в о с п а л е н и е. Э т о ж е я в л я ­ ется и п р и ч и н о й в о з н и к н о в е н и я ог­ нестрельного остеомиелита. В н а ш е м в а р и а н т е м ы не м о ж е м гре­ ш и т ь, к а к в п р о ш л у ю в о й н у, на о с ­ тавленные в ране якобы ж и в ы е кост­ ные осколки, которые, погибнув, послужили причиной возникнове­ ния огнестрельного остеомиелита. В процессе радикальной П Х О мы из­ в л е к а л и все к о с т н ы е о с к о л к и, а во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и всегда у д а л я ­ ли секвестры, которые без с о м н е н и я о т т о р г а л и с ь от к о н ц а о т л о м к а. Огнестрельный остеомиелит. Об­ щепринятыми причинами возник­ новения огнестрельного остеомие­ л и т а с ч и т а ю т с я : 1) п о з д н я я П Х О о г ­ н е с т р е л ь н о й р а н ы ;

2) з н а ч и т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и о б е з в о ж и в а н и е ;

3) и н ­ фицирование костной раны микро­ ф л о р о й п о л о с т и рта ч е р е з р а н у с л и ­ з и с т о й о б о л о ч к и ;

4) н а г н о е н и е м я г ­ ких т к а н е й в области перелома;

5) н а х о ж д е н и е з у б о в на к о н ц а х о т ­ ломков, особенно с хроническим воспалением периапикальных тка­ ней (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит);

6) н е д о с т а т о ч н о п р о ч н а я и м м о б и л и ­ з а ц и я о т л о м к о в ;

7) с н и ж е н и е а к т и в ­ н о с т и и м м у н н о й з а щ и т ы ;

8) н а р у ­ ш е н и е г о р м о н а л ь н о г о статуса и д р. Все э т и п р и ч и н ы н а х о д я т с я на п о ­ верхности, в то время как о с н о в о п о ­ лагающий этиологический фактор возникновения травматического ос­ теомиелита расположен гораздо глубже и с к р ы т о т глаз в р а ч а. Н а о с ­ новании экспериментальных иссле­ дований, проведенных Д.Д.Сумаро­ к о в ы м (1988), у с т а н о в л е н а г е н е т и ­ чески обусловленная группа риска возникновения травматического ос­ теомиелита, составляющая как ми­ н и м у м 25 % от п о п у л я ц и и. П р и с о Т а б л и ц а 12.1 Осложнения и исходы огнестрельного перелома нижней челюсти в зависимости от характера первичной хирургической обработки раны Осложнения, % Исходы, % Первич­ ный дефект нагно­ расхож­ остео­ вторичный годен к не годен инва­ умер ение дение миелит дефект кости, службе к службе лид раны швов кости* % 15,2 21,5 28,1 6,4 16,2 10,6 39,1 6,4 26,7 14,9 55,2 93,1 23,8 0 21,0 6,1 0 0, Характер ПХО Щадящая Радикальная *Сюда включены раненые с полным дефектом нижней челюсти, возникшим после ПХО или секвестрэктомии. поставлении частоты возникнове­ ния травматического остеомиелита у больных с различным психичес­ ким статусом также обнаружена группа л ю д е й, г е н е т и ч е с к и п р е д р а с ­ положенных к этому осложнению: у интравертов травматический остео­ м и е л и т в о з н и к а е т в 3,2 р а з а ч а щ е, чем у э к с т р а в е р т о в [ Ш в ы р к о в М. Б., 1981;

Ш в ы р к о в М. Б. и д р., 1985]. Х о т е л о с ь б ы н а п о м н и т ь, что п с и ­ х и ч е с к и й статус г е н е т и ч е с к и з а п р о ­ граммирован, дается человеку од­ нажды и остается неизменным всю ж и з н ь. У ж е не т о л ь к о п р и з н а е т с я, но и хорошо э к с п е р и м е н т а л ь н о изу­ чена связь психического статуса больного, психических особеннос­ тей его л и ч н о с т и с предупреждени­ ем, возникновением, течением и ис­ ходом болезни. Установлено, на­ п р и м е р, что р а к л е г к и х з н а ч и т е л ь н о чаще развивается у лиц экстравертированного типа, чем интравертир о в а н н о г о, а т а к ж е т о, что п р и н е в ­ ротическом складе устойчивость к э т о м у з а б о л е в а н и ю в ы ш е [Eysenck H. F., 1984]. О б н а р у ж е н а и з б и р а ­ тельность локализации переломов нижней челюсти, обусловленная конституциональными особеннос­ тями строения тела, н а х о д я щ и м и с я в тесной связи с психическими свойствами личности [Швырков М. Б. и д р., 1985]. Э т о н а х о д и т п о д ­ тверждение в специальном исследо­ в а н и и, где б ы л о у с т а н о в л е н о с у щ е ­ ствование высокой корреляции между о с о б е н н о с т я м и развития и строения скелета и порогами абсо­ лютной чувствительности различ­ ных анализаторов [Русалов В.М., 1979]. П о л у ч е н н ы е д а н н ы е о в з а и ­ мосвязи различных уровней челове­ ческого организма рассматриваются как свидетельства существования общего генетического фактора, ко­ торый проявляется разными специ­ фическими формами. М о ж н о пред­ п о л о ж и т ь, что б о л ь н ы е с и н т р а в е р тированным складом личности «из­ н а ч а л ь н о », т.е. к о н с т и т у ц и о н а л ь н о, более подвержены в о з н и к н о в е н и ю острого воспаления травмирован­ ных тканей в силу меньшей п р и с п о ­ собительное™ к действию процес­ сов, развивающихся при переломе челюсти. Для организма человека не имеет существенного значения этиологи­ ческий фактор перелома челюсти (тупая т р а в м а и л и о г н е с т р е л ь н о е р а ­ н е н и е ) ;

все з а в и с и т от г е н е т и ч е с к о й принадлежности больного, которая тесно связана, в частности, с ана­ томическим строением челюсти и ее микроциркуляторной системой. В ответ на л ю б у ю т р а в м у о р г а н и з м реагирует единственной и м е ю щ е й с я в его р а с п о р я ж е н и и р е а к ц и е й — в о с п а л е н и е м. О т с ю д а следует, ч т о термины «травматический» и «огне­ стрельный» (остеомиелит) имеют значение л и ш ь для врача и п р и м е няются для указания этиологичес­ кого фактора. Величина участка че­ люсти, вовлеченного в остеомиелит, будет з а в и с е т ь о т а н а т о м и ч е с к и х особенностей (обусловленных гене­ тически и регистрируемых в процес­ се и с с л е д о в а н и я п с и х и ч е с к о г о с т а ­ туса) и в е л и ч и н ы т р а в м ы, п р е ж д е всего величины повреждения м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети ч е л ю с т и. О т ­ сюда я с н о, что в е л и ч и н а р а з р у ш е ­ ния микроциркуляторной системы при обширной тупой травме боль­ ше, чем при небольшом огнестрель­ ном ранении, и наоборот. При переломе челюсти любой этиологии скорость срабатывания адаптацион­ ных механизмов восстановления м и к р о ц и р к у л я ц и и играет п е р в о с т е ­ пенную роль. Это утверждение ос­ н о в а н о на результатах н а ш и х э к с п е ­ риментов с одновременным прове­ дением биохимических, морфологи­ ческих и ангиографических иссле­ дований. Нами были проведены исследо­ вания целого ряда биохимических показателей крови и мочи крыс с травматическим остеомиелитом и раненых с огнестрельным остеомие­ литом нижней челюсти. Мы были очень удивлены схожестью графи­ ков, отражающих динамику измене­ ний концентрации этих веществ. Эти кривые были похожи в течение п е р в ы х 2 н е д от м о м е н т а т р а в м ы. Исследования были проведены одновременно в Кабуле и Москве. Такое синхронное изменение био­ х и м и ч е с к и х п о к а з а т е л е й н а в о д и т на м ы с л ь, что е с т ь один т р а в м а т и ч е с ­ кий остеомиелит, возникающий после перелома кости либо в резуль­ тате т у п о й т р а в м ы, л и б о п о с л е о г н е ­ стрельного ранения;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.