WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 7 ] --

8.3.12. Фиксация с помощью спиц отломков Киршнера Необходимый инструментарий для остеосинтеза н и ж н е й челюсти спицей К и р ш н е р а указан в разделе 8.3.5. Спица Киршнера — очень мно­ г о п л а н о в о е п р и с п о с о б л е н и е и мо­ жет использоваться для закрытого очагового и внеочагового и открытого очагового остеосинтеза. П о э т о м у а б ­ солютных противопоказаний для п р и м е н е н и я с п и ц К и р ш н е р а нет. Относительными противопоказа­ ниями для закрытого очагового ос­ теосинтеза являются трудновправимые отломки, остеомиелит и остео­ пластика. Закрытый внеочаговый остеосинтез показан при остеомие­ л и т е тела ч е л ю с т и и не п о к а з а н п р и трудновправимых отломках, остео­ пластике и дефекте челюсти. В то же в р е м я о т к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о ­ синтез показан при трудновправи­ мых отломках, остеопластике, р е ­ конструктивных операциях, дефек­ тах ч е л ю с т и и п р о т и в о п о к а з а н п р и мелкооскольчатых переломах. Дру­ гие, у к а з а н н ы е в р а з д е л е 8.3 п о к а з а ния, п р и м е н и м ы к остеосинтезу спицей Киршнера. Самым распространенным явля­ ется з а к р ы т ы й о ч а г о в ы й о с т е о с и н ­ тез. П р о с т о т а его в ы п о л н е н и я я в л я ­ ется к а ж у щ е й с я и л и ш ь в о п ы т н ы х руках я в л я е т с я т а к о в о й, з а н и м а я 2— 5 мин. Операцию обычно выполня­ ют п о д п р о в о д н и к о в ы м и и н ф и л ь т рационным обезболиванием. Сущ­ ность метода состоит в проведении спицы К и р ш н е р а из одного отломка в другой. Д л и н а с п и ц ы в каждом от­ л о м к е д о л ж н а б ы т ь не м е н е е 3 с м. Перед операцией убеждаются в возможности сопоставления отлом­ ков руками и обозначают краской л и н и ю перелома и основание че­ л ю с т и. При переломе бокового отдела тела нижней челюсти спицу начина­ ют вводить в месте перехода этого отдела в подбородок ( с м. р и с. 8.19). Нащупав пальцем место перегиба ч е л ю с т и, о т м е ч а ю т его к р а с к о й. Вправленную в наконечник спицу п р и к л а д ы в а ю т к к о ж е т а к, ч т о б ы ее к о н е ц н а х о д и л с я на у р о в н е о т м е т к и щели перелома и в точке введения спицы на ней с п о м о щ ь ю крампонных щ и п ц о в делают первую отмет­ ку. О т с т у п я от н е е в с т о р о н у н а к о ­ нечника на 3 см, делают вторую от­ метку. П р о к о л о в кожу с п и ц е й под углом п р и б л и з и т е л ь н о 30° в н а м е ­ ченной точке, достигают наружной п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и н а 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я. В к л ю ч и в б о р м а ш и н у (или дрель), трепанируют корковый с л о й к о с т и и в н е д р я ю т с я в губчатое вещество. Продолжают введение спицы параллельно основанию че­ л ю с т и д о п е р в о й о т м е т к и на с п и ц е или до ощущения проваливания в щель перелома. Вращение спицы п р е к р а щ а ю т, н е м н о г о и з в л е к а ю т ее, производят репозицию отломков (контроль по прикусу) и продолжа­ ю т в в е д е н и е с п и ц ы е щ е на 3 см д о второй отметки. Откусывают кусач­ ками спицу максимально близко к коже и заправляют выступающий к о н е ц под кожу, образовав над ним руками кожную складку.

При введении спицы необходимо п о м н и т ь, что о н а д о л ж н а р а с п о л а ­ гаться п о д к а н а л о м н и ж н е й ч е л ю с ­ т и. В случае о б н а р у ж е н и я н е б о л ь ­ ших вращательных движений от­ л о м к о в вокруг с п и ц ы вводят вторую спицу параллельно первой, что вы­ полнить бывает довольно трудно. Второй вариант предотвратить вра­ щательные движения — введение с п и ц ы под углом через оба отломка со стороны основания челюсти. В случае н е в о з м о ж н о с т и р е п о н и ровать отломки руками вследствие большого смещения отломков, ин­ терпозиции мягких тканей или об­ разовавшейся первичной (еще мяг­ кой, но достаточно упругой) кост­ ной мозоли производят открытый очаговый остеосинтез. Для этого об­ н а ж а ю т о т л о м к и от м я г к и х т к а н е й уже и з в е с т н ы м с п о с о б о м, с о п о с т а в ­ л я ю т их п о д к о н т р о л е м г л а з, к о н ­ тролируя восстановление нормаль­ ного контакта зубных рядов, и про­ водят спицу из отломка в отломок, как указано выше. При переломах в области угла нижней челюсти начинать введение спицы можно либо через основание че­ люсти, направляя ее вверх и назад, либо через задний край ветви в гори­ зонтальном направлении ( р и с. 8.26). Иногда задний край ветви челюсти бывает очень тонок и спица при вращении соскальзывает с него. Для предотвращения соскальзыва­ ния необходимо шаровидным бором с д е л а т ь к а н а л г л у б и н о й 3—4 м м и через него ввести спицу в оба от­ ломка. Закрытый очаговый остеосинтез в области подбородка п р о и з в о д я т т а к ж е, к а к в о б л а с т и б о к о в о г о отдела тела ч е л ю с т и, н о в т е х н и ч е с к о м и с ­ полнении он проще. В подбородочном отделе можно с успехом использовать закрытый внеочаговый остеосинтез спицей Киршнера, который малоизвестен, хотя в т е х н и ч е с к о м и с п о л н е н и и д о ­ статочно прост и обеспечивает хо­ рошую фиксацию отломков. Суще Рис. 8.26. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти. Отломки скреплены спицей Киршнера, введенной через основание челюсти.

ствует д в а в а р и а н т а исполнения э т о г о вида о с т е о с и н т е з а. П е р в ы й вариант используют при переломах в подбородочном отделе. Спицу в в о д я т во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и в с а м о м н а ч а л е б о к о в о г о о т д е л а тела ч е л ю с т и на 1 см в ы ш е ее о с н о в а н и я, перфорируют насквозь и вводят в подъязычную область, продвигают параллельно внутренней поверхнос­ т и п о д б о р о д о ч н о г о отдела, в н е д р я ­ ются и перфорируют насквозь про­ тивоположную половину челюсти. В в е д е н и е двух с п и ц п а р а л л е л ь н о обеспечивает очень прочную фикса­ цию даже при наличии костного де­ ф е к т а ( р и с. 8.27). Второй вариант имеет больше возможностей и потому применим при переломах нижней челюсти в пределах о т ~5\ д о [5. Л и н е й к у (или шпатель) одним концом помещают на зуб и л и а л ь в е о л я р н у ю ч а с т ь о д ­ н о г о из о т л о м к о в на р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а, а в т о р о й к о ­ нец — в л ю б о м участке другого от­ ломка. Первую спицу вводят в кость на р а с с т о я н и и 1 с м от л и н и и п е р е ­ лома и основания челюсти, перфо­ рируют н и ж н ю ю челюсть, продвига­ ют п а р а л л е л ь н о л и н е й к е ч е р е з м я г ­ к и е т к а н и д н а рта и, д о с т и г н у в п р о ­ тивоположного отломка, трепаниру­ ют е г о н а с к в о з ь. О т к у с ы в а ю т и з л и ­ шек с п и ц ы и погружают его под к о ­ жу. П е р е м е щ а ю т л и н е й к у т а к, ч т о ­ бы определить маршрут второй спи­ ц ы, п о с л е чего ее в в о д я т о п и с а н н ы м выше способом. Две введенные крест-накрест спицы обеспечивают прочную фиксацию отломков. Спи­ ца, в в е д е н н а я на 1 см в ы ш е о с н о в а ­ ния нижней челюсти, проходит ни­ же поднижнечелюстных слюнных протоков, крупных сосудов и нер­ вов. Очень заманчивым кажется ос­ теосинтез перелома в области мыщелкового отростка введением спи­ ц ы со с т о р о н ы угла н и ж н е й челюсти. О д н а к о здесь в о з м о ж н ы д в а с е р ь е з ­ н ы х о с л о ж н е н и я. П е р в о е ( м ы его наблюдали в нашей клинике) — при небольшой т о л щ и н е губчатого слоя, что в с т р е ч а е т с я д о в о л ь н о ч а с т о, в о з ­ можен ожог коркового слоя вра­ щающейся спицей и последующий остеомиелит. Второе — при непра Рис. 8.27. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. В подбородоч­ ном отделе отломки скреп­ лены двумя параллельными спицами, проведенными че­ рез ткани дна полости рта;

в области угла справа для ос­ теосинтеза использована ти­ тановая пластинка и шуру­ пы. в и л ь н о м о п р е д е л е н и и д л и н ы ветви челюсти возможно проведение с п и ц ы н е т о л ь к о ч е р е з ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к, н о и ч е р е з его головку с п р о н и к н о в е н и е м конца спицы в среднюю черепную ямку ( р и с. 8.28). Т а к о й б о л ь н о й п о с т у п и л к нам из другой к л и н и к и. Наруше­ н и я ф у н к ц и й г о л о в н о г о мозга н е б ы л о о б н а р у ж е н о, хотя с п и ц а б ы л а погружена в вещество мозга на 1 см, н о рот б о л ь н о г о н е о т к р ы в а л с я вследствие артродеза. После удале­ ния спицы больной свободно от­ крыл рот почти в полном объеме. П о э т о м у при переломах мыщелкового отростка предпочтительным я в л я е т с я открытый очаговый остео­ синтез. П о с л е о б н а ж е н и я о т л о м к о в поднижнечелюстным доступом об Рис. 8.28. Рентгенограмма. Перелом мыщелкового от­ ростка нижней челюсти справа. Отломки скреплены спицей Киршнера, которая проникает в среднюю череп­ ную ямку.

наруживают смещение меньшего отломка — мыщелкового отростка. К о н е ц его м о ж е т б ы т ь п о в е р н у т н а ­ ружу и л и к с р е д н е й л и н и и. В л ю б о м с л у ч а е ветвь ч е л ю с т и о т т я г и в а ю т вниз, а конец мыщелкового отрост­ ка с м е щ а ю т н а р у ж у т а к и м о б р а з о м, чтобы хорошо была видна плос­ кость излома. В него вводят спицу на г л у б и н у м е н ь ш е его д л и н ы. О т ­ ломку придают правильное положе­ н и е и п р и п о д н и м а ю т ветвь ч е л ю с т и. Н а ее н а р у ж н у ю п о в е р х н о с т ь у к л а ­ дывают спицу, введенную в мыщелк о в ы й о т р о с т о к, и в д о л ь нее п р о в о ­ дят л и н и ю твердым острым инстру­ ментом длиной 3 см. В проекции нижнего конца этой л и н и и захваты­ вают спицу к р а м п о н н ы м и щ и п ц а ­ ми, извлекают из раны, изгибают п о д углом 90° и, о т с т у п я н а 0,7 с м, о т к у с ы в а ю т к у с а ч к а м и. Вдоль о т ­ метки на ветви челюсти ф и с с у р н ы м бором проделывают желоб длиной 3 см д л я с п и ц ы. В с е р е д и н е и в конце желоба просверливают два сквозных канала. Проволочную ли­ гатуру с к л а д ы в а ю т в виде ш п и л ь к и и о б а к о н ц а ее в в о д я т в в е р х н и й канал на внутреннюю поверхность ветви, оставляя петлю снаружи. Затем эти к о н ц ы выводят наружу по разные стороны отломка. Длинный конец спицы последовательно вво­ дят в проволочную петлю и в мыщелковый отросток, отломки репонируют, укладывая спицу в желоб и погружая короткий загнутый конец в нижний канал. Для фиксации с п и ц ы в желобе над ней скручивают концы проволочной лигатуры. При этом проволочная петля затягивает­ ся в н у т р ь и п л о т н о п р и ж и м а е т с п и ­ цу к д н у ж е л о б а. Р а н у п о с л о й н о за­ шивают и дренируют. Описанный способ закрепления м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а пригоден к а к при наклоне плоскости перелома наружу, так и при наклоне внутрь. В представленном выше способе остеосинтеза проволочная лигатура предназначена л и ш ь для удержания спицы и вполне может быть замене­ на ш е л к о в о й л и г а т у р о й и л и н и т ь ю х р о м и р о в а н н о г о кетгута. В описываемом ниже способе п р о в о л о ч н а я лигатура и г р а е т о ч е н ь активную роль, обеспечивая проч­ ное закрепление отломков и созда­ вая по сути дела к о м п р е с с и о н н ы й о с т е о с и н т е з [ Н а з а р о в М. С., 1966]. Э т о т вид о с т е о с и н т е з а возможен только в подбородочном отделе нижней челюсти. После рассечения тканей и репозиции отломков про­ изводят открытый очаговый остео­ синтез спицей Киршнера. Кусачка­ ми спицу укорачивают, оставляя выступающие из кости к о н ц ы дли­ н о й 4—5 м м. Н а н и х н а к л а д ы в а ю т проволочную петлю, концы которой скручивают, сближая отломки и со­ здавая в з а и м о д а в л е н и е их д р у г н а друга. Т а к о й к о м п р е с с и о н н ы й о с ­ теосинтез прочно закрепляет отлом­ ки. После сращения отломков, с п у с т я 2—3 м е с, через с а н т и м е т р о ­ вый разрез мягких тканей удаляют с н а ч а л а с п и ц у, а затем и п р о в о л о ч ­ ную петлю. Еще одно оригинальное исполь­ зование спицы Киршнера было п р е д л о ж е н о В. В. Д о н с к и м (1976) д л я закрепления отломков при перело­ ме в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и. Автор предлагал в ретромалярной области создавать и отслаивать п о л у т р а п е ц и е в и д н ы й л о с к у т, уда­ л я т ь зуб м у д р о с т и и к о с т н ы е о с к о л ­ к и из щ е л и п е р е л о м а. П о с л е р е п о ­ зиции отломков, расположив спицу Киршнера параллельно и на уровне ш е е к м о л я р о в, в в о д и т ь ее в ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и н а г л у б и н у 1,5— 2 с м. З а т е м с п о м о щ ь ю двух п л о с к о ­ губцев и з о г н у т ь с в о б о д н ы й к о н е ц с п и ц ы вдоль нижнего зубного ряда, а излишек откусить кусачками. Иммобилизация отломков наступа­ ет п о с л е п р и в я з ы в а н и я изогнутого к о н ц а с п и ц ы к зубам л и г а т у р н о й п р о в о л о к о й ( р и с. 8.29). Р а н у п о с л е припудривания антибиотиком за­ шивают. Автор использовал жева­ тельные пробы Гельмана и устано­ в и л, что п р и о д н о - и д в у с т о р о н н е й Рис. 8.29. Ортопантомограмма больного с переломом в области угла нижней челюс­ ти справа. Отломки фиксированы по методу, предложенному В.В.Донским (1976). ф и к с а ц и и отломков спицей жева­ тельная способность восстанавли­ вается быстрее, чем после ш и н и р о ­ вания. 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва Впервые окружающий шов при­ м е н и л Black в 1885 г. У п о м и н а н и я о нем имеются в лекциях Джильмера, прочитанных им в Ч и к а г с к о м у н и в е р с и т е т е в 1901 г. О д н а к о р а с ­ пространение метод получил л и ш ь с п у с т я 40 л е т п о с л е т о г о, к а к б ы л п р и м е н е н и о п и с а н R.Ivy в 1922 г. Вправление и закрепление от­ ломков нижней челюсти с исполь­ зованием окружающего шва п ок а з а н о при отсутствии зубов на челюстях, недостаточном количест­ ве у с т о й ч и в ы х з у б о в, о б р а з о в а н и и беззубых отломков, травматичес­ ком остеомиелите, остром воспале­ нии в области перелома, патологи­ ческом переломе, отказе больного от д р у г и х в и д о в о с т е о с и н т е з а. О к ­ ружающий шов может быть приме­ нен при одиночных, двойных, дву­ сторонних и множественных пере­ ломах любой локализации, крупнои мелкооскольчатых. С применени­ е м окружающего шва м о ж н о п р о и з ­ 246 в о д и т ь открытый и закрытый оча­ говый и закрытый внеочаговый ос­ теосинтез. Для наложения окружающего шва необходима проволочная или капроновая лигатура диаметром 0,6—0,8 м м, д у г о о б р а з н о и з о г н у т а я т о л с т а я п о л а я игла б е з к а н ю л и (игла для в ы р а в н и в а н и я давления во ф л а ­ коне при переливании крови и кро­ везаменителей), крампонные щ и п ­ цы, кусачки и н о ж н и ц ы для резания металла. Операцию выполняют чаще в поликлинических условиях под и н ф и л ь т р а ц и о н н о й и провод­ никовой анестезией. Обычно накладывают по одному окружающему шву с каждой сторо­ н ы от щ е л и п е р е л о м а, о т с т у п и в о т н е е на 1,5—2 с м, и о д и н и л и р е ж е два с противоположной с т о р о н ы те­ ла н и ж н е й челюсти (закрытый в н е ­ очаговый остеосинтез). При таком расположении окружающих швов обеспечивается хорошее скрепление отломков. Проколов остроконечным глаз­ ным скальпелем кожу и клетчатку в поднижнечелюстной области, вво­ д я т в р а н у т о л с т у ю п о л у ю иглу и н а ­ щупывают основание нижней че­ люсти. Касаясь щечной поверхнос­ т и тела ч е л ю с т и, п р о д в и г а ю т иглу п е р п е н д и к у л я р н о вверх и в ы в о д я т Рис. 8.30. Этапы (а, б, в) наложения окружающего шва. Объяснение в тексте. ее ч е р е з с л и з и с т у ю о б о л о ч к у в п р е д ­ д в е р и е рта ( р и с. 8.30, а). Через просвет иглы пропускают лигатуру и з а х в а т ы в а ю т ее к о н е ц кровоостанавливающим зажимом. После смазывания выступающего в п о л о с т ь рта у ч а с т к а и г л ы р а с т в о р о м йода ее и з в л е к а ю т из п о л о с т и рта, перемещая вниз. Повторно вводят иглу в к о ж н у ю р а н у, н а щ у п ы в а ю т о с н о в а н и е ч е л ю с т и и, с к о л ь з я п о язычной поверхности челюсти, про­ д в и г а ю т иглу в п р о е к ц и и уже п р о в е ­ д е н н о й л и г а т у р ы в п о л о с т ь рта ( р и с. 8.30, б ). Н а р у ж н ы й ( н и ж н и й ) к о н е ц лигатуры проводят через просвет и г л ы в п о л о с т ь рта и иглу у д а л я ю т ч е р е з р о т о в у ю щ е л ь. П о д т я н у в оба к о н ц а л и г а т у р ы вверх, у б е ж д а ю т с я в плотном прилегании лигатуры к кости. Если обнаруживается втяжение т к а н е й, это свидетельствует об их у щ е м л е н и и л и г а т у р о й. Д л я у с т р а ­ нения этого совершают несколько «пилящих» д в и ж е н и й, что необхо­ димо для рассечения мягких тканей и, с л е д о в а т е л ь н о, д л я б о л е е п л о т н о ­ го п р и л е г а н и я л и г а т у р ы к п о в е р х ­ ности челюсти. Для наложения трех—четырех о к р у ж а ю щ и х ш в о в т р е б у е т с я 10— 15 м и н. Р а н ы в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й области зашивают или сближают лейкопластырем и прикрывают сте­ рильной марлевой наклейкой. Окружающий шов может быть использован для одночелюстного и двучелюстного закрепления отлом­ к о в. Одночелюстная фиксация от­ ломков показана при одиночных, двойных и двусторонних переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда. Двучелюстная иммобилизация необходима при одиночных переломах за зубным рядом, двойных, двусто­ ронних и множественных переломах. Для одночелюстной фиксации окружающий шов используют изо­ лированно в комбинации с надесневой (при отсутствии зубов), зубонадесневой (при наличии небольшого к о л и ч е с т в а зубов) ш и н а м и и л и с о съемным зубным протезом (см. рис. 8.30, в ). Методика изготовления надесневой ( з у б о н а д е с н е в о й ) ш и н ы с о с т о и т в следующем: после проводниковой анестезии производят репозицию отломков и изготавливают индиви­ д у а л ь н у ю с л е п о ч н у ю л о ж к у и з трех слоев зуботехнического воска. При изготовлении зубонадесневой ш и н ы в о и з б е ж а н и е в п о с л е д у ю щ е м за­ в ы ш е н и я прикуса срезают участки воска с изготовленной слепочной л о ж к и, обнажая к о р о н к и зубов до п о л о в и н ы их д л и н ы. И з г о т о в о й слепочной ложки удаляют внутрен­ н и й с л о й в о с к а, что п о з в о л и т в дальнейшем получить пластмассо­ вую н а д е с н е в у ю ( з у б о н а д е с н е в у ю ) шину такой же толщины. Затем смазывают полость и преддверие рта в а з е л и н о в ы м м а с л о м и с п о м о ­ щью восковой ложки снимают сле­ пок быстротвердеющей пластмас­ сой. У д а л и в с л е п о ч н у ю л о ж к у и з о рта больного до затвердевания пласт­ м а с с ы, н о ж н и ц а м и о б р е з а ю т ее и з Рис. 8.31. Одночелюстная фиксация от­ ломков нижней челюсти с помощью ок­ ружающих швов и зубодесневой пласт­ массовой шины. л и ш к и. После затвердевания пласт­ массы слепочную ложку удаляют, а шину обрабатывают фрезой, бором, н а ж д а ч н о й б у м а г о й. Во и з б е ж а н и е з а в ы ш е н и я п р и к у с а на г р е б н е ш и н ы делают желоба для окружающих швов. С той же целью в межзубных промежутках зубного протеза проде­ лывают каналы для проведения ок­ ружающих швов. Кроме того, укора­ чивают границы зубного протеза и ш и н ы на 2 мм. После наложения окружающих швов и коррекции положения от­ ломков помещают на альвеолярную часть челюсти изготовленную ш и н у (или съемный зубной протез), пред­ варительно смазанную изнутри тон­ ким слоем быстротвердеющей пластмассы. Скручивают над ш и н о й (или протезом) к о н ц ы проволочных лигатур и прочно фиксируют отлом­ к и ч е л ю с т и ( р и с. 8.31). И з л и ш к и ж и д к о й п л а с т м а с с ы с е й ч а с же уда­ ляют. Окружающие швы и укрепленная на а л ь в е о л я р н о й части челюсти ш и н а (или протез) принимают на себя всю нагрузку, в о з н и к а ю щ у ю при движении нижней челюсти. С п у с т я 8—12 сут п о с л е о п е р а ц и и многие больные самостоятельно переходят с челюстной диеты на общую, особенно если у них б ы л и использованы съемные зубные про­ тезы. Закрытый очаговый остеосинтез осуществляют при значительном наклоне щели перелома в переднезаднем направ­ лении. Техника проведения лигату­ ры остается прежней, однако очень в а ж н о п р а в и л ь н о в ы б р а т ь м е с т о ее расположения. Для этого до опера­ ции краской обозначают основание челюсти, верхний и н и ж н и й к о н ц ы щели перелома. Из этих точек про­ водят две л и н и и перпендикулярно к основанию челюсти. У основания челюсти расстояние между э т и м и л и н и я м и делят пополам и таким об­ разом находят место для н а л о ж е н и я окружающего шва. Этот ш о в м о ж н о использовать в сочетании с ш и н о й (или зубным протезом), но можно применять и самостоятельно. В по­ с л е д н е м случае в п р о е к ц и и л и г а т у р делают линейные разрезы слизистой оболочки и надкостницы до кости и помещают лигатуры в эти р а н ы на кость. К о н ц ы лигатур скручивают, коротко обрезают и оставшийся конец подгибают таким образом, чтобы исключить травму слизистой о б о л о ч к и д е с н ы, щ е к и и губы. Скрученная лигатура сжимает от­ ломки в вертикальном направлении и не п о з в о л я е т и м п е р е м е щ а т ь с я в п р о д о л ь н о м н а п р а в л е н и и, т.е. н а ­ п о л з а т ь друг н а друга, что п р и в о д и т к сохранению длины поврежденной половины челюсти. Иногда т а к о й окружающий шов может быть использован при прове­ дении открытого очагового остео­ синтеза. Необходимость в этом воз­ никает при невозможности закры­ того ручного вправления отломков или при наложении костного шва. П р и очень косых переломах во время скручивания концов лигатур костного шва происходит наползание отломков друг на друга. Ч т о б ы исключить это, вначале накладыва ют о к р у ж а ю щ и й ш о в о п и с а н н ы м с п о с о б о м, а затем к о с т н ы й ш о в. Как указывалось выше, окру­ жающий шов может быть использо­ ван для межчелюстного вытяжения и скрепления отломков нижней челюс­ ти. Т а к а я н е о б х о д и м о с т ь в о з н и к а е т при лечении больных, которые име­ ют н е б о л ь ш о е ч и с л о з у б о в на н и ж ­ н е й ч е л ю с т и и л и не и м е ю т их вовсе и пользуются съемными зубными протезами. При наличии достаточ­ н о г о к о л и ч е с т в а у с т о й ч и в ы х зубов на в е р х н е й ч е л ю с т и их и с п о л ь з у ю т для наложения ш и н ы с зацепными петлями. После наложения окружа­ ющих швов к о н ц ы каждого из них скручивают, откусывают излишки, оставляя к о н ц ы длиной 1 см, и из­ г и б а ю т в виде к р ю ч к а, н а п р а в л е н ­ ного вниз. На эти крючки и зацеп­ ные петли ш и н надевают резиновые колечки и производят межчелюст­ ное вытяжение и скрепление отлом­ ков. Если у раненого имеется нижний съемный зубной протез и один из переломов расположен в области тела ч е л ю с т и, э т о т з у б н о й п р о т е з используют для закрепления отлом­ к о в тела ч е л ю с т и, а м е ж ч е л ю с т н о е скрепление — для иммобилизации отломков в области другого перело­ ма (или переломов), р а с п о л о ж е н н о ­ го за з у б н ы м р я д о м. В случае н е о б х о д и м о с т и п р и м е ­ нить межчелюстное вытяжение и скрепление, но при невозможности н а л о ж и т ь н а зубы в е р х н е й ч е л ю с т и ш и н у с з а ц е п н ы м и п е т л я м и, с успе­ хом может быть использован верхний съемный зубной протез (или надесневая, зубонадесневая шина), приши­ тый костными швами к альвеолярно­ му отростку верхней челюсти ( р и с. 8.32). До операции изготавливают надесневую пластмассовую шину по о п и с а н н о й в ы ш е м е т о д и к е. Н а верх­ нем съемном зубном протезе в меж­ зубных промежутках бором трепа­ н и р у ю т 6—7 с к в о з н ы х к а н а л о в. И з ортодонтической или кламмерной Рис. 8.32. Фиксация отломков нижней челюсти съемным зубным протезом и окружающими швами. Межчелюстное скрепление осуществляется с помощью верхнего съемного зубного протеза, пришитого костными швами к альвео­ лярному отростку верхней челюсти.

п р о в о л о к и и з г и б а ю т к р ю ч к и в виде б у к в ы «Г» и, з а п о л н и в к а н а л ы б ы с т р о т в е р д е ю щ е й п л а с т м а с с о й, вста­ вляют в них хвостовики крючков. К р ю ч к и не д о л ж н ы в ы с т у п а т ь из п р о т е з а б о л е е ч е м на 5 м м. Г р а н и ц у протеза укорачивают на всем п р о ­ тяжении на 2 мм. Между искусст­ венными премолярами с обеих сто­ рон и первым и вторым резцами с одной стороны проделывают сквоз­ н ы е к а н а л ы. П о м е с т и в п р о т е з в рот больного, бором или сверлом трепа­ нируют альвеолярный отросток вы­ ше границы базиса протеза в про­ екции проделанных каналов, на­ п р а в л я я его с н а р у ж и в н у т р ь и с в е р ­ ху в н и з д о к а с а н и я с н е б н о й п о в е р х ­ ностью базиса протеза. В этих мес­ тах о с т а ю т с я о т м е т к и, где н е о б х о ­ димо просверлить отверстия в про­ тезе. Через проделанные в альвеоляр­ ном отростке каналы проводят про­ в о л о ч н ы е л и г а т у р ы, н а н о с я т на в н у ­ треннюю поверхность базиса проте­ за т о н к и й с л о й з а м е ш а н н о й б ы с т р о твердеющей пластмассы, смазывают протезное ложе вазелиновым мас­ лом, проводят через небные отверс­ тия к о н ц ы проволочных лигатур и накладывают на челюсть съемный протез. Небные концы лигатур через проделанные между премолярами и резцами каналы выводят в п р е д д в е р и е рта и с к р у ч и в а ю т с в е с ­ тибулярными концами. Выдавив­ ш у ю с я п л а с т м а с с у н е м е д л е н н о уда­ ляют. Концы проволок коротко об­ резают и подгибают во избежание травмирования слизистой оболочки. П о с л е а н а л о г и ч н о й ф и к с а ц и и верх­ ней надесневой ш и н ы необходимо изготовить и укрепить на ней пласт­ массовые столбики (пелоты) диа­ м е т р о м 1 — 1,5 с м и н д и в и д у а л ь н о й высоты, которая контролируется при измерении верхней, средней и н и ж н е й третей лица. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти резиновые колечки надева­ ю т на к р ю ч к и в е р х н е г о з у б н о г о п р о ­ теза ( и л и ш и н ы ) и о к р у ж а ю щ и х швов. Для сравнения напомним, что при застарелых переломах, когда в ы н у ж д е н ы п р и б е г а т ь к с и л ь ­ ному и длительному межчелюстно­ му в ы т я ж е н и ю с п о м о щ ь ю н а з у б н ы х проволочных бимаксиллярных шин, часто связочный аппарат зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н ы, не в ы д е р ж и ­ вает н а г р у з к и и зубы п р и о б р е т а ю т подвижность. При использовании п р и ш и т о г о в е р х н е г о с ъ е м н о г о зуб­ ного протеза и окружающих швов сильное межчелюстное вытяжение может осуществляться продолжи­ тельное время, так как давление п р и х о д и т с я не н а п е р и о д о н т, а н е ­ п о с р е д с т в е н н о на к о с т ь. Некоторые авторы предлагают использовать для межчелюстного вытяжения и скрепления проволоч­ н ы е л и г а т у р ы, у к р е п л е н н ы е на п е ­ редней носовой ости, стенках носо­ вой вырезки и скулоальвеолярном гребне в сочетании с окружающим швов. Д л я обнажения этих костных об­ разований необходимо делать разре­ зы д л и н о й от 3 д о 5 с м и з а т е м т р е ­ панировать кость для введения про­ волочных лигатур. Серьезным недо­ статком этих способов является, вопервых, необходимость рассечения тканей довольно большой протя­ женности и создания больших тон­ н е л е й на п о в е р х н о с т и в е р х н е й ч е ­ люсти в направлении передней но­ совой ости, носовой вырезки и скулоальвеолярного гребня;

во-вторых, выведенные из раны лигатуры лежат на поверхности альвеолярного от­ ростка и вызывают пролежни слизи­ стой оболочки и кости, что иногда заканчивается образованием не­ больших секвестров;

поэтому для защиты слизистой оболочки требу­ ется и з г о т о в и т ь н а д е с н е в у ю ш и н у или использовать съемный зубной п р о т е з ;

в - т р е т ь и х, нет в о з м о ж н о с т и варьировать направление резиновой тяги для перемещения отломков. Указанные недостатки существенно ограничивают показания к исполь­ зованию данного метода остеосин­ теза. С целью межчелюстного вытяже­ ния и скрепления отломков нижней челюсти может быть использован м е т о д А д а м с а ( с м. раздел 8.3.2). Для этого к о н ц ы проволочных лигатур, закрепленных на скуловой к о с т и, с к р у ч и в а ю т в п р е д д в е р и и рта и и з г и б а ю т в виде к р ю ч к а. Р е з и н о ­ в ы е к о л е ч к и н а д е в а ю т на э т о т к р ю ­ чок и окружающие швы. Недостат­ ком является низкая вариабельность направления резиновой тяги, одна­ ко фиксация репонированных от­ ломков очень прочная. Указанный недостаток в значи­ тельной мере м о ж н о устранить, если с п о м о щ ь ю лигатур, идущих от скуловой кости, фиксировать верх­ ний съемный зубной протез (или шину) с в м о н т и р о в а н н ы м и в него зацепными крючками, как это опи­ сано выше. На эти крючки и окру­ жающие швы надевают резиновые колечки. Для снятия окружающих и кост­ ных швов с верхней челюсти доста точно кусачками оттеснить слизис­ тую о б о л о ч к у н а 0,5 с м, п е р е к у с и т ь л и г а т у р у и в ы т я н у т ь ее и з т к а н е й.

8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.) Эти методы предложены указан­ н ы м и а в т о р а м и в 1971, 1975 гг. П о казания для наложения S-o б р а з н ы х к р ю ч к о в при п е р е л о м а х ч е л ю с т е й : 1) о т с у т с т в и е з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а з у б о в на н и ж н е й ч е л ю с т и ;

2) п а р о д о н т и т II— III с т е п е н и ;

3) н и з к и е коронки зубов;

4) г л у б о к и й п р и к у с ;

5) г и п е р ­ трофический гингивит. Для изготовления S-образного к р ю ч к а берут к р а м п о н н ы е щ и п ц ы и проволоку из нержавеющей стали марки 1Х18Н9Т сечением 1,2— 1,5 м м. О н с о с т о и т и з т е л а (б), м а л о г о (в) и б о л ь ш о г о (а) и з г и б о в ( р и с. 8.33). Р а д и у с б о л ь ш о г о и з г и б а р а в е н 5—6 м м, е г о д л и н а — п о л о в и ­ на о к р у ж н о с т и, м а л ы й и з г и б и м е е т р а д и у с 1,5 м м, д л и н а п р я м о г о плеча 5 м м. К о н е ц б о л ь ш о г о и з г и б а зата­ ч и в а ю т к а к и н ъ е к ц и о н н у ю иглу. К р ю ч к и р а з н я т с я по в е л и ч и н е : р а с ­ стояние между центрами изгибов м о ж е т б ы т ь р а в н о 30, 32, 34 м м. Стерилизацию производят кипяче­ нием или в сухожаровом шкафу и х р а н я т в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о спирта. Перед операцией накладывают верхнечелюстную назубную шину с зацепными петлями или'фиксируют костными швами верхний съемный зубной протез, как описано в разде­ л е 8.3.13. О п е р а ц и ю п р о в о д я т п о д мандибулярной анестезией с допол­ н и т е л ь н ы м в в е д е н и е м 1—2 м л р а с ­ твора анестетика в подкожную ж и ­ ровую клетчатку у основания че­ люсти. Крючок захватывают крамп о н н ы м и щ и п ц а м и в м е с т е перехода его т е л а в м а л ы й и з г и б. В т о р ы м Рис. 8.33. S-образный крючок, накла­ дываемый на нижнюю челюсть для вы­ тяжения и скрепления отломков.

а — большой изгиб;

б — тело крючка;

в — малый изгиб.

пальцем левой руки (для правши), в в е д е н н ы м в п р е д д в е р и е рта, о т т я ­ гивают левую щеку больного макси­ мально вниз, а первый палец поме­ щают на основание челюсти. Заост­ ренный конец большого изгиба крючка вводят в н и ж н и й свод пред­ д в е р и я рта и н а п р а в л я ю т в н и з, скользя по наружной поверхности челюсти. После доведения крючка до основания челюсти продвигают его к о н е ц н е м н о г о н и ж е и п о в о р а ­ чивают вокруг продольной оси на 90°, о д н о в р е м е н н о п р и д а в а я ему в е р т и к а л ь н о е п о л о ж е н и е ( р и с. 8.34).

Рис. 8.34. Отдельные моменты наложе­ ния S-образного крючка на нижнюю че­ люсть: пунктиром обозначен крючок перед проколом слизистой оболочки преддверия рта;

сплошной линией — крючок, продвинутый под основание нижней челюсти.

Рис. 8.35. Рентгенограм­ ма. Перелом в области уг­ ла нижней челюсти спра­ ва. С целью межчелюст­ ного скрепления отлом­ ков использованы S-образные крючки, наложен­ ные на нижнюю челюсть, и унифицированные крю­ чки, укрепленные на верх­ ней челюсти.

П е р в ы м п а л ь ц е м, н а х о д я щ е м с я на основании челюсти, через кожу на­ д а в л и в а ю т на к р ю ч о к и в в о д я т его жало на внутреннюю поверхность тела н и ж н е й ч е л ю с т и. Д л я п р о в е р к и п р а в и л ь н о с т и его р а с п о л о ж е н и я п о д ­ т я г и в а ю т к р ю ч о к вверх. В случае н е ­ удовлетворительной ф и к с а ц и и п р и п о д т я г и в а н и и о н с о с к а л ь з ы в а е т с че­ люсти в мягкие ткани. С помощью к р а м п о н н ы х щ и п ц о в его извлекают, н е с к о л ь к о и з м е н я ю т п р о ф и л ь изгиба и в н о в ь вводят п о р а н е в о м у каналу. При наложении крючков во ф р о н т а л ь н о м отделе и правой п о л о ­ вине челюсти первый палец левой р у к и п о м е щ а ю т в п р е д д в е р и е рта, а второй — на основание челюсти. Все д а л ь н е й ш и е д е й с т в и я а н а л о г и ч ­ ны описанным выше. S-образные крючки располагают по одному с каждой стороны, отсту­ п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1,5 с м, и п о о д н о м у и л и п о д в а на к а ж д о м и з о т ­ л о м к о в в з а в и с и м о с т и от их в е л и ч и ­ ны. После этого производят межче­ люстное вытяжение и скрепление с п о м о щ ь ю резиновых колечек (рис. 8.35). Д л я н а л о ж е н и я трех—четырех к р ю ч к о в, с учетом времени, потра­ ченного на обезболивание, требует­ с я 10—15 м и н. После окончания лечения крю­ чок захватывают крампонными щипцами немного выше уровня слизистой оболочки, низводят вниз д л я с м е щ е н и я его ж а л а н и ж е о с н о ­ в а н и я ч е л ю с т и, п о в о р а ч и в а ю т н а 90° в о к р у г о с и т е л а к р ю ч к а и, с о в е р ш а я дугообразное движение, извлекают из мягких тканей. У некоторых раненых невозмож­ но использовать S-образные крюч­ ки, так как нет условий для наложе­ н и я ш и н ы на и м е ю щ и е с я в е р х н и е зубы. Поэтому нами были предло­ жены унифицированные крючки, которые можно укреплять на обеих челюстях при недостаточном коли­ честве или полном отсутствии зубов. Показаниями для ис­ пользования унифициро­ в а н н ы х к р ю ч к о в при перело­ мах ч е л ю с т е й я в л я ю т с я : 1) отсутст­ вие з н а ч и т е л ь н о г о к о л и ч е с т в а зубов н а обеих ч е л ю с т я х ;

2) п а р о д о н т и т II—III с т е п е н и ;

3) н и з к и е к о р о н к и зубов;

4) г л у б о к и й п р и к у с ;

5) г и п е р ­ т р о ф и ч е с к и й г и н г и в и т ;

6) ш и р о к и е м е ж з у б н ы е п р о м е ж у т к и ;

7) к о н и ч е с ­ к и е зубы;

8) п о л н о е отсутствие з у б о в при наличии съемных зубных п р о ­ тезов.

Унифицированные крючки изги­ б а ю т в в и д е б у к в ы «Г» и з п р о в о л о к и д и а м е т р о м 1,2 м м из н е р ж а в е ю щ е й с т а л и м а р к и 1 Х 1 8 Н 9 Т ( р и с. 8.36). Размер длинного плеча крючка ( х в о с т о в и к а ) 12—14 м м, к о р о т к о ­ го — 5—6 м м. Н а к о н ц е к о р о т к о г о плеча изгибают зацепной крючок. Длина отогнутого отрезка 5 мм. Крючки стерилизуют кипячением или в сухожаровом шкафу и хранят в 70 % р а с т в о р е э т и л о в о г о с п и р т а. Для создания каналов в альвео­ л я р н о м отростке используют сверла д и а м е т р о м 1,4 м м и л и б о р ы № 3—5, у которых шлифованием удлиняют н а 1,5 с м т о н к у ю часть б о р а, н е с у ­ щую рабочую головку. После проводниковой анестезии на в е р х н е й ч е л ю с т и н е в р а щ а ю щ и й ся бор (сверло) располагают в пред­ д в е р и и рта в межзубном промежутке немного выше верхушек корней зубов, придав ему небольшой наклон сверху вниз;

в т о р о й п а л е ц л е в о й р у к и п о м е ­ щают на небную поверхность для контроля прохождения бора. Вклю­ чают б о р м а ш и н у и трепанируют альвеолярный отросток насквозь, о чем с в и д е т е л ь с т в у е т п о я в л е н и е в и б ­ рации под пальцем. Слизистую обо­ л о ч к у не п е р ф о р и р у ю т. У н и ф и ц и ­ рованный крючок захватывают крампонными щ и п ц а м и в месте перегиба и вводят хвостовик в треп а н а ц и о н н ы й к а н а л. К о н е ц его д о л ­ жен ощущаться под слизистой обо­ лочкой небной поверхности альвео­ лярного отростка, а зацепной крю­ ч о к о т с т о я т ь от д е с н ы на 2—3 м м. Если короткое плечо касается десны или о ч е н ь в ы с т у п а е т, к р ю ч о к з а м е ­ няют другим с более д л и н н ы м или коротким хвостовиком соответст­ венно. П р и узком альвеолярном от­ ростке иногда приходится укорачи­ вать х в о с т о в и к с п о м о щ ь ю к у с а ч е к. У н е к о т о р ы х р а н е н ы х ф о р м а альвео­ лярного отростка несколько отли­ чается от т о й, к о т о р а я б ы л а и с п о л ь ­ зована при конструировании крюч­ к а, и о н в ы п а д а е т из к а н а л а п р и п о ­ т я г и в а н и и его в н и з. В э т о м случае Рис. 8.36. Унифицированный крючок. а — длинное плечо (хвостовик), вводимое в трепанационный канал;

б — короткое плечо с зацепным крючком для надевания резино­ вых колечек.

необходимо изменить угол, образо­ ванный д л и н н ы м и коротким плеча­ ми крючка. Просверливание костных кана­ л о в на н и ж н е й ч е л ю с т и о т л и ч а е т с я л и ш ь т е м, что бору придают неболь­ шой наклон снизу вверх. В з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я и к о л и ч е с т в а п е р е л о м о в на н и ж н е й ч е л ю с т и у к р е п л я ю т от трех д о д е с я ­ ти унифицированных крючков, на что т р е б у е т с я 15—20 м и н с у ч е т о м времени, необходимого для обезбо­ ливания. На зацепные крючки наде­ вают резиновые колечки и произво­ дят межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. После окончания лечения сни­ мают резиновые колечки, а унифи­ цированные крючки извлекают ана­ томическим пинцетом.

8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов Имеется несколько моделей вне­ ротовых аппаратов для ф и к с а ц и и отломков нижней челюсти, которые п о с п о с о б у к р е п л е н и я на к о с т и л о ­ г и ч н о р а з д е л и т ь на д в е б о л ь ш и е группы. В п е р в у ю группу могут б ы т ь в к л ю ч е н ы аппараты со специальными зажимами (клеммами), к о т о р ы е у к р е п л я ю т на п о в е р х н о с т и нижней челюсти, а выступающие наружу части используют для скреп л е н и я о т л о м к о в ч е л ю с т и. Во в т о р о й г р у п п е в н е р о т о в ы х а п п а р а т о в ис­ пользуют спицы, о д и н к о н е ц к о т о ­ р ы х п р о в о д я т ч е р е з в с ю т о л щ у тела нижней челюсти, а второй конец, оставшийся снаружи, служит для скрепления отломков. По с п о с о б у воздействия н а о т л о м к и эти аппараты сле­ дует р а з д е л и т ь на статические ( п а с ­ сивно удерживающие отломки в за­ данном положении), компрессионные (создающие взаимодавление — ком­ прессию, сжатие — концов отлом­ ков) и компрессионно-дистракционные (в з а в и с и м о с т и от с т о я щ и х задач с п о с о б н ы е с о з д а в а т ь с ж а т и е концов отломков или растяжение — дистракцию — костной мозоли).

сическим представителем аппаратов этой группы. А п п а р а т Р у д ь к о состоит из накостных зажимов (клемм) в виде к р ю ч к о в и п р и ж и м н о г о в и н т а в канале каждого крючка, универ­ сальных зажимов, соединяющих крючки со штангой, которая и м и т и ­ рует н е п р е р ы в н о с т ь н и ж н е й ч е л ю с ­ ти ( р и с. 8.37). Э т о т а п п а р а т, создан­ ный для остеопластики, позднее стали применять для л е ч е н и я боль­ ных с л и н е й н ы м и и оскольчатыми переломами нижней челюсти при о т с у т с т в и и з у б о в на о т л о м к а х. Д л я остеосинтеза сломанной нижней че­ люсти применяют накостные зажи­ мы с заостренным концом крючка, что о б л е г ч а е т е г о в в е д е н и е в т к а н и через небольшой разрез мягких тка­ ней. П е р е д о п е р а ц и е й на к о ж е л и ц а больного обозначают краской на­ правление щели перелома, основа­ ние челюсти и место введения к л е м м на р а с с т о я н и и 2 с м о т щ е л и перелома. Под проводниковой и и н фильтрационной анестезией произ­ водят первый л и н е й н ы й разрез до к о с т и вдоль о с н о в а н и я челюсти д л и н о й 1 — 1,5 с м, из его ц е н т р а вверх д е л а ю т в т о р о й р а з р е з к о ж и и п о д к о ж н о й ж и р о в о й к л е т ч а т к и (до щечной м ы ш ц ы ) такой же длины. М ы рекомендуем Т-образный разрез п о т о м у, что о ч е н ь ч а с т о м я г к и е ткани зажимаются между к л е м м а м и аппарата и нижней челюстью. Тупым инструментом раздвигают т к а н и на о с н о в а н и и и о т ч а с т и н а внутренней поверхности челюсти. Рукой или с п о м о щ ь ю к р а м п о н н ы х щипцов крючок накостного зажима в в о д я т в р а н у и п е р е м е щ а ю т его з а ­ о с т р е н н ы й к о н е ц на в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь тела ч е л ю с т и, о б я з а ­ тельно добиваясь контакта с этой поверхностью и основанием челюс­ ти. С п о м о щ ь ю торцевого ключа за­ винчивают прижимной винт до плотного контакта с наружной по­ верхностью челюсти. Удерживая рукой отломок челюсти, покачива 8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов Первый отечественный статичес­ кий аппарат для закрепления отлом­ ков при наличии дефекта нижней челюсти был разработан В.Ф.Рудько в 1949 г. П о з д н е е п о я в и л и с ь а п п а р а т Вернадского, зажимы которого сконструированы наподобие вилки, аппарат Збаржа, конструкция зажи­ мов и шарнирных соединений кото­ рого несколько отличаются от предыдущих аппаратов, аппарат Панчохи, который имел устройство для репозиции отломков. Аппараты э т и х а в т о р о в и м н о г и х других уст­ роены по одному принципу и имеют только небольшие отличия в кон­ структивном решении отдельных д е т а л е й. В к а ж д о м а п п а р а т е есть н а ­ костные зажимы для каждого от­ ломка, которые с помощью винто­ в о г о у с т р о й с т в а з а к р е п л я ю т на теле н и ж н е й ч е л ю с т и н е м н о г о в ы ш е ее основания, универсальные зажимы или шарниры, которые создают еди­ ную жесткую систему, соединяя на­ костные зажимы посредством штан­ ги. О с т а н о в и м с я п о д р о б н е е на а п п а ­ рате Р у д ь к о, к о т о р ы й я в л я е т с я к л а с ­ Рис. 8.37. Аппарат Рудько в собранном виде.

нием зажима проверяют прочность его ф и к с а ц и и на к о с т и. А н а л о г и ч ­ ным образом закрепляют на челюс­ ти в т о р у ю к л е м м у. Е с л и о к о л о з а ­ жимов сохраняются небольшие р а н ы, их з а ш и в а ю т. У н и в е р с а л ь н ы й зажим ш и р о к и м каналом надевают на наружное плечо клеммы, а в узкий канал вставляют объединяю­ щую накостные зажимы штангу. После репозиции отломков (кон­ троль по восстановлению прикуса) гайки на каждом универсальном за­ ж и м е туго з а т я г и в а ю т. Н е б о л ь ш и е р а н ы и кожу вокруг накостных за­ жимов прикрывают йодоформной марлей, которую заменяют через день. При необходимости наклады­ вают швы. Н а л о ж е н н ы й а п п а р а т требует п о ­ с т о я н н о г о ухода, т щ а т е л ь н о й о б р а ­ ботки клемм и кожи вокруг них антисептическими растворами (рас­ творы йода, хлоргексидин и др.), так как через щелевидное простран­ ство м е ж д у з а ж и м о м и к о ж е й в о з ­ можно инфицирование мягких тка­ н е й и к о с т и. Ч е р е з 8—10 сут п о с л е операции вследствие точечных кон­ тактов заостренных участков на­ к о с т н ы х з а ж и м о в с к о с т ь ю и ее п е р е г р у з к и в э т и х местах н а ч и н а е т ­ ся резорбция костной ткани и воз­ никает подвижность накостных за­ ж и м о в. Д л я ее у с т р а н е н и я т о р ц е в ы м ключом подтягивают прижимные винты. Однако начавшееся рассасы­ вание костной ткани не прекраща­ ется, и винты приходится подкручи­ вать к а ж д ы е 5—6 сут и д а ж е ч а щ е. О б ы ч н о а п п а р а т с н и м а ю т через 4—5 нед. О д н а к о и н о г д а п р и с л и ш ­ ком интенсивной резорбции кости на м е с т е з а ж и м о в о б р а з у ю т с я с к в о з ­ ные дефекты округлой ф о р м ы, ап­ парат и отломки становятся п о ­ д в и ж н ы м и и его приходится с н и ­ мать преждевременно. Перед удале­ нием аппарата демонтируют уни­ версальные зажимы и штангу. Под инфильтрационной анестезией об­ р а з о в а в ш и е с я вокруг к л е м м р у б ц ы иссекают, клеммы расшатывают и извлекают дугообразным движени­ ем, а рану зашивают и прикрывают асептической наклейкой. Среди статических аппаратов особняком стоят аппарат Е К [Ермо­ л а е в И. И., К у л а г о в С И., 1979] и а п ­ парат, разработанный А.А.Дацко (1988), к о т о р ы е в к а ч е с т в е э л е м е н ­ т о в к р е п л е н и я к к о с т и и м е ю т не з а ­ ж и м ы, а спицы. Это выгодно отли­ чает их от к л е м м о в ы х а п п а р а т о в и по с п о с о б у в в е д е н и я к р е п я щ и х э л е ­ ментов (спиц), и по реакции кости на и н о р о д н о е т е л о, п е р е д а ю щ е е на нее о п р е д е л е н н у ю н а г р у з к у. Х о р о ш о и з в е с т н о, что ч р е з м е р н а я н а г р у з к а на к о с т ь в ы з ы в а е т ее р а с с а с ы в а н и е. Суммарная площадь спиц, прове­ денных сквозь кость, больше, чем у накостных зажимов, имеющих то­ чечный контакт с костью, и поэтому д а в л е н и е на к а ж д у ю е д и н и ц у п л о ­ щади меньше и резорбция кости во­ круг с п и ц в о з н и к а е т к р а й н е р е д к о. П р и ч е м чаще всего п р и ч и н о й этого я в л я е т с я н а р у ш е н и е технологии вве­ дения спиц, перегрев и ожог кости. В аппарате Е К в каждый отломок н и ж н е й челюсти вводят по одной, реже по две с п и ц ы в ряд в горизон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и, о б ъ е д и н я ю т их с помощью штанги, имеющей фор­ му у д л и н е н н о й р а м к и, п л а н о к и гаек ( р и с. 8.38). А. А. Д а ц к о (1988) р а з р а б о т а л т р и модели аппаратов, в которых спи­ цы вводят попарно в наружную по­ верхность и основание нижней че­ люсти, укрепляют в дугообразных планках, которые в свою очередь объединяют либо с помощью шарнирно соединенных прямолиней­ ных планок, либо с использовани­ ем д в у х п а р а л л е л ь н ы х дуг от а п п а ­ рата Р у д ь к о и з а ж и м о в, м о д е р н и з и ­ р о в а н н ы х Ю. И. В е р н а д с к и м (1957), либо на металлическом корпусе, искривленном по усредненной ве­ личине нижней челюсти. В конструкции аппаратов пред­ усмотрен компрессионно-дистракц и о н н ы й узел, в о з м о ж н о с т и к о т о ­ р о г о, судя п о о п и с а н и ю, а в т о р не использовал. Даже при наличии костных дефектов он предпочитал сомнительную свободную остео­ пластику остеопластике местными тканями, которую можно осущест­ вить с п о м о щ ь ю КДА. При огнестрельных ранениях нижней челюсти с образованием де­ фекта костной ткани возможно на­ ложение аппарата Рудько, особенно е с л и на о т л о м к а х не и м е е т с я з у б о в. 8.3.17. Фиксация нижней челюсти компрессионных отломков помощью аппаратов (1964). С ц е л ь ю у к р е п л е н и я а п п а р а т а в каждый отломок под углом вводят п о две с п и ц ы, п о п а р н о о б ъ е д и н я ю т их между с о б о й и затем — с н а р у ж ­ ной компрессионной системой. В те­ ч е н и е всего п е р и о д а л е ч е н и я в р а ­ щ е н и е м гаек п р о и з в о д я т к о м п р е с ­ сию отломков. Как показали наблю­ д е н и я автора, о т л о м к и с р а с т а л и с ь, однако постоянная компрессия при­ водила к укорочению поврежденной половины челюсти, нарушению ок­ клюзии и деформации лица боль­ ного. Аналогичные осложнения б ы ­ л и о п и с а н ы Г. Г. М и н г а з о в ы м (1978), R.Becker (1974), J.Hartel (1975). С целью создания компрессии отломков М.М.Соловьев и Е.Ш.Магарилл (1966) м о д и ф и ц и р о в а л и а п ­ парат Рудько, укрепляя на накост­ ных зажимах специальное компрес­ сирующее устройство — тальреп ( р и с. 8.39). Компрессионный аппарат, скон­ струированный А.А.Колмаковой (1970), б ы л о ч е н ь п р о с т п о у с т р о й ­ ству и с о с т о я л и з двух ш у р у п о в с у п ­ лощенными поверхностями на месте головок, в каждой из которых имелось по два отверстия. Эти шу­ рупы ввинчивали в каждый отломок и с о е д и н я л и с п о м о щ ь ю двух к о р о т ­ ких штанг с резьбой, вводимых в от­ верстия на шурупах. Вращением гаек на ш т а н г а х с о з д а в а л и к о м п р е с ­ сию отломков. Скрепление отлом­ ков у экспериментальных животных (собаки) было недостаточно проч­ ным, о чем свидетельствовал э н хондральный остеогенез в щели перелома. К а к указывалось выше (см. раз­ дел 8.3.16), п о с т о я н н о е ч р е з м е р н о е д а в л е н и е на к о с т ь р е з к о и н т е н с и ф и ­ цирует резорбтивные процессы и поэтому длительная компрессия (сдавливание) концов отломков ап­ паратом вызывает значительную убыль костной ткани и укорочение кости. В связи с этим в настоящее время компрессию используют к р а т к о в р е м е н н о (7—10 сут) и л и ш ь как способ запуска репаративной с Первым в нашей стране разрабо­ тал и п р и м е н и л в к л и н и к е к о м п р е с ­ сионный аппарат С.И.Каганович Рис. 8.38. Двусторонний пере­ лом нижней челюсти. Аппарат ЕК наложен на нижнюю че­ люсть. регенерации кости. В дальнейшем приступают к дистракции (растяже­ нию) новообразованной костной мозоли для прекращения резорбции и поддержания репаративного ост е о г е н е з а на в ы с о к о м у р о в н е, о ч е м пойдет речь в следующем разделе. П о к а з а н и я м и д л я к о мп р е с с и о н н о-д и с т р а к ц и о н н о г о о с т е о с и н т е з а яв­ л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы н и ж ­ н е й ч е л ю с т и ;

2) з а м е д л е н н а я к о н ­ солидация отломков (вследствие плохой иммобилизации отломков или особенностей репаративной р е г е н е р а ц и и у б о л ь н о г о ) ;

3) т р а в ­ м а т и ч е с к и й о с т е о м и е л и т (до и л и п о с л е с е к в е с т р э к т о м и и ) ;

4) д е ф е к т нижней челюсти (травматический неогнестрельный, огнестрельный, п о с л е о п е р а ц и о н н ы й ;

5) л о ж н ы й с у ­ став. Для скрепления отломков с по­ мощью аппарата ЕК-1Д в наружную поверхность отломков вводят по од­ ной спице, причем в больший отло­ м о к м о ж е т б ы т ь в в е д е н о 2—3 с п и ­ ц ы. Э т и с п и ц ы с п о м о щ ь ю гаек и 8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов Известны компрессионно-дистр а к ц и о н н ы е аппараты ЕК-1Д [Ер­ м о л а е в И. И., К у л а г о в С И., 1981], ЕКО-1 (И.И.Ермолаев, С.И.Кагано­ вич, Э.М.Осипян) и аппараты, сконструированные М. Б. Ш в ы р к о ­ вым, А.Х.Шамсудиновым (1984), О. П. Ч у д а к о в ы м (1985).

Рис. 8.39. Наложение на клем­ мы аппарата Рудько тальрепа (обозначен буквой Т), позволя­ ющего создавать компрессию отломков.

планок объединяют п р я м о й или ду­ гообразной рамкой, что создает ж е с т к у ю к о н с т р у к ц и ю. В случае н е ­ о б х о д и м о с т и на р а м к е м о ж е т б ы т ь укреплено компрессионно-дистракционное устройство (тальреп), к о ­ торое позволяет смещать отломки на р а с с т о я н и е д о 1,5 с м. При использовании аппарата Е К О - 1 п о п а р н о под углом вводят с п и ц ы в каждый из отломков ниж­ н е й ч е л ю с т и ( р и с. 8.40). К а ж д у ю пару с п и ц с п о м о щ ь ю ш а р н и р н ы х элементов укрепляют на направля­ ющих штангах, которые в свою оче­ р е д ь с п о м о щ ь ю гаек ф и к с и р у ю т н а двух п о л у о с я х с р е з ь б о й п о всей длине. Полуоси соединены телеско­ пически, и в этом месте ш а р н и р н о укреплена подковообразная пружи­ на, которая создает постоянную д и с т р а к ц и ю с т е м п о м 1 мм в сутки. Направляющие штанги можно сво­ бодно перемещать вдоль полуосей с помощью компрессионных и дис т р а к ц и о н н ы х гаек. П р и к л и н и ч е с ­ ком применении аппарата [Осипян Э. М., 1982] в е л и ч и н а у с т р а н я е м ы х костных дефектов нижней челюсти не п р е в ы ш а л а 2 с м. К о н с т р у к ц и я аппарата ЕКО-1 позволяет репонировать с м е щ е н н ы е отломки и проч­ н о з а к р е п л я т ь их н а в е с ь п е р и о д сращения. О.П.Чудаковым (1985) было сконструировано «устройство для лечения нижнечелюстных перело­ м о в », к о т о р о е п о сути я в л я е т с я к о м прессионно-дистракционным аппа­ р а т о м ( р и с. 8.41). Э т о т а п п а р а т с о ­ держит клеммовые зажимы (как в аппарате Рудько), укрепляемые на теле ч е л ю с т и ч е р е з р а н ы в п о д н и ж нечелюстной области, и муфты, ко­ торые осуществляют закрепление этих зажимов в сквозной продоль­ ной выемке на дугообразной ш т а н ­ ге. П о с л е д н я я с о с т о и т и з двух р а в ­ н о в е л и к и х п л о с к и х дуг, о б р а з у ю щ и х в месте с о е д и н е н и я р е п о н и р у ю щ и й блок, обеспечивающий репозицию отломков в сагиттальной плоскости п р и их с м е щ е н и и д о 4 с м. П р и н е ­ обходимости около любой муфты может быть смонтирован компрессионно-дистракционный блок. Экспериментальные и клиничес­ кие испытания этого устройства Рис. 8.41. Устройство Чудакова для лечения нижнече­ люстных переломов, с по­ мощью которого можно производить дистракцию и компрессию отломков. п р о в е л а А. З. Б а р м у ц к а я (1987) п о д руководством О.П.Чудакова. Она п р и ш л а к в ы в о д у, что т е м п д и с т р а к ц и и д о л ж е н б ы т ь 0,5 м м к а ж д ы е 24 ч и л и 1 м м ч е р е з 48 ч, н а ч и н а я с 11-х с у т о к п о с л е 1 0 - д н е в н о й к о м ­ прессии. С помощью этого устрой­ ства в п р о ц е с с е д и с т р а к ц и и б ы л а получена типичная ангиогенная мо­ золь и обеспечивалась хорошая ф и к с а ц и я о т л о м к о в в т е ч е н и е всего периода л е ч е н и я. О д н а к о у ряда больных возникали пролежни в ко­ с т и на м е с т е н а л о ж е н и я з а ж и м о в, что с в и д е т е л ь с т в о в а л о о м а л о й п л о ­ щади о п о р ы и вследствие этого чрез­ м е р н о м д а в л е н и и на к о с т ь. А в т о р ы совершенно справедливо заключа­ ют, что х а р а к т е р р е г е н е р а ц и и п р и нормальной консолидации и трав­ матическом остеомиелите в услови­ я х д и с т р а к ц и и не и м е е т п р и н ц и п и ­ альных различий и регенерация протекает по типу первичного сра­ щения, минуя фиброзно-хрящевую с т а д и ю. У н е к о т о р ы х б о л ь н ы х уда­ лось устранить дефекты нижней че­ люсти длиной до 2 см. Показания к использо­ в а н и ю К Д А, сконструирован­ ного М. Б. Ш в ы р к о в ы м и А.Х.Шамсудиновым, включают перечислен­ н ы е в ы ш е с д о б а в л е н и е м е щ е двух п у н к т о в : 1) н е п р а в и л ь н о с р а с т а ю ­ щиеся переломы и уже сросшиеся п е р е л о м ы с р о к о м д о 12 м е с п о с л е травмы (смещение отломков по д л и н е и н а л о ж е н и е их друг н а д р у г а ) ;

2) в р о ж д е н н а я и л и п р и о б р е ­ тенная деформация нижней челюс­ ти. К Д А с о с т о и т и з с п и ц (3) с в и н т о ­ вой н а р е з к о й, к о т о р ы е у к р е п л я ю т в н и ж н е й ч е л ю с т и ;

п л а н о к (4) р а з л и ч ­ ной формы, объединяющих спицы в г р у п п ы ;

гаек (2), с п о м о щ ь ю к о т о ­ рых происходит соединение спиц;

м у ф т (5) и г а е к (1), к о т о р ы м и м у ф ­ ты к р е п я т к п л а н к а м (4);

в и н т о в о й ш т а н г и (7), о б ъ е д и н я ю щ е й м у ф т ы, а следовательно, отломки челюсти;

г а е к (6), к о т о р ы м и м у ф т ы (5) п р и ­ крепляют к штанге и производят компрессию и дистракцию отлом­ к о в н и ж н е й ч е л ю с т и ( р и с. 8.42). В з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы о т ­ л о м к а на н е м р а з м е щ а ю т о д н у и л и д в е г р у п п ы с п и ц по 2—4 ш т у к и в каждой. Группы спиц объединяют п л а н к о й (4), в ы б о р ф о р м ы к о т о р о й з а в и с и т от р а с п о л о ж е н и я с п и ц, ч т о в свою очередь обусловлено строе­ нием кости на месте введения спиц. С п и ц ы вводят в наиболее толс­ т ы е у ч а с т к и н и ж н е й ч е л ю с т и, где корковые пластинки имеют значи­ т е л ь н у ю т о л щ и н у. Т а к, н а теле ч е ­ люсти вводят три с п и ц ы в л и н и ю под каналом н и ж н е й челюсти. Н а ветви ч е л ю с т и с п и ц ы в в о д я т в п е ­ р е д н и й, н а и б о л е е т о л с т ы й ее к р а й, и для уменьшения нагрузки на каж Рис. 8.42. Принципиальная схема компрессионно-дистракционного аппарата Швыркова и Шамсудинова. 1 — гайка для крепления муфт;

2 — гайка спины;

3 — спица;

4 — планки;

5 — касающаяся муфта;

6 — гайка винтовой штанги;

7 — винтовая штанга. д у ю с п и ц у и с п о л ь з у ю т 3—4 с п и ц ы, о б ъ е д и н я я их в группу с п о м о щ ь ю крестообразной планки. Перед операцией на коже лица краской обозначают основание че­ люсти, л и н и ю (линии) перелома и место введения первой (ближайшей к щ е л и п е р е л о м а ) с п и ц ы на к а ж д о м из отломков. Первую спицу вводят н а р а с с т о я н и и 1,5 см о т щ е л и п е р е ­ лома. В этом месте инфильтрируют т к а н и д о к о с т и 2 мл р а с т в о р а а н е с ­ тетика. Спицу зажимают в патроне электродрели или в специальной цанге, вставленной в наконечник бормашины. В месте инъекции кожу прокалывают невращающейся спицей до кости. Перед включением мотора с целью предотвращения на­ м а т ы в а н и я м я г к и х т к а н е й на с п и ц у ассистент прижимает кожу инстру­ ментом (гаечным ключом, пинце­ т о м и д р. ). Во и з б е ж а н и е о ж о г а кости и последующего «спицевого» остеомиелита скорость вращения спицы должна быть минимальной, с кратковременными, но достаточно частыми остановками. Для удержания отломка челюсти и для контроля прохождения спицы ч е р е з в с ю т о л щ у ч е л ю с т и хирург вводит второй палец левой руки в рот больного и помещает на я з ы ч ­ ной поверхности в проекции вводи­ мой спицы, а первый палец в это в р е м я н а х о д и т с я на о с н о в а н и и ч е ­ л ю с т и. Н е о б х о д и м о с л е д и т ь за т е м, ч т о б ы с п и ц а не п е р ф о р и р о в а л а с л и ­ зистую оболочку язычной поверх­ н о с т и ч е л ю с т и, н о на 1 — 1,5 м м в ы ­ ступала и з к о с т и. После введения первой спицы на нее н а д е в а ю т п р е д в а р и т е л ь н о выбранную планку крайним от­ верстием к щели перелома и распо­ лагают в нужном положении. Через ближайшее к спице отверстие вво­ д я т в м я г к и е т к а н и иглу и в п р ы с ­ кивают раствор анестетика. С н и м а ­ ю т п л а н к у и, о р и е н т и р у я с ь на и н ъ ­ екционное отверстие на коже, спицу вводят в кость, как было указано выше. При этом хирург с одной стороны, а ассистент с дру­ гой к о н т р о л и р у ю т п а р а л л е л ь н о с т ь в в е д е н и я в т о р о й и всех п о с л е д у ю ­ щих спиц данной группы с первой спицей. Используя, таким образом, п л а н к и, в в о д я т с п и ц ы «по месту» их к р е п л е н и я, что обеспечивает ней. Поэтому КДА позволяет про­ изводить бескровную остеопласти­ ку н и ж н е й ч е л ю с т и. Р а з р а б о т а н ы четыре способа несвободной остео­ пластики и один способ остеоплас­ тики местными тканями [Швыр­ к о в М. Б., 1984, 1987]. С п о м о щ ь ю КДА можно устранять костные де­ ф е к т ы в е л и ч и н о й от 1 д о 15 с м. С л е д у е т п о д ч е р к н у т ь, что в п р о ­ цессе дистракции вместе с к о с т н ы м дефектом мы одновременно заме­ щали дефекты мягких тканей (ко­ жи, слизистой оболочки, сосудов, нервов, м ы ш ц, слюнных протоков и др.). Огнестрельные переломы гораздо сложнее неогнестрельных, и поэто­ му и с п о л ь з о в а н и е К Д А г а р а н т и р у е т успех п р и л е ч е н и и б о л ь н ы х с т а к и ­ ми переломами. Данные литературы и л и ч н ы й о п ы т у к а з ы в а ю т на я в н о е п р е и м у ­ щество спиц, используемых во всех видах а п п а р а т о в ( с т а т и ч н о м, Рис. 8.43. Компрессионно-дистракционный аппарат Швыркова и Шамсудинова, наложенный для устранения огне­ стрельного дефекта нижней челюсти.

Рис. 8.44. КДА-2.

а — общий вид;

б — узел подвижный: 1 — спица, 2 — гайка для перемещения и фиксации узлов аппарата, 3 — узел неподвижный, 4 — штанга, 5 — узел подвижный, 6 — втулка поворотная, 7 — корпус, 8 — винт стопорный, 9 — корпус выдвижной.

высокую точность и легкость наде­ вания планки. После введения спиц в отломки на них н а в и н ч и в а ю т по одной внут­ ренней гайке, надевают объединяю­ щую планку и закрепляют наружны­ ми гайками. Аналогичную процеду­ ру п р о д е л ы в а ю т на всех о т л о м к а х. П о с т о я н н о с л е д я т за т е м, ч т о б ы р а с с т о я н и е от в н у т р е н н и х г а е к и п л а н к и д о к о ж и б ы л о не м е н е е 1 с м. Перед закреплением планок прове­ ряют положение отверстий, в кото­ р ы х будут ф и к с и р о в а н ы м у ф т ы, а через них — и штанга: они должны находиться в одной плоскости после ручного вправления отломков. При одиночном переломе ниж­ ней челюсти обычно достаточно двух групп с п и ц и о д н о й п р я м о й штанги. Однако фиксация отломков будет п р о ч н е е, е с л и на б о л ь ш е м о т ­ ломке разместить две группы спиц. В случае д в у с т о р о н н е г о и л и д в о й н о ­ го п е р е л о м а т а к и х групп будет уже четыре, по одной с каждой стороны от щели перелома. С целью фикса­ ции отломков дугообразно изогну­ тую штангу по контуру н и ж н е й че­ люсти больного прикладывают к от­ в е р с т и я м д л я м у ф т двух п л а н о к и, перемещая выступ с отверстием для муфты третьей планки, добиваются их р а с п о л о ж е н и я в о д н о й п л о с к о с ­ ти. Т а к и м же образом подгоняют и четвертую планку. Муфты фиксируют к планкам с п о м о щ ь ю гаек, и винтовую штангу поочередно пропускают через муф­ ты. П о мере введения винтовой ш т а н г и в м у ф т ы на н е е н а в и н ч и в а ­ ют гайки из расчета по одной гайке с каждой стороны муфты. При боль­ шой кривизне штанги удобнее сна­ чала надеть муфты и н а в и н т и т ь гай­ к и, а затем у к р е п и т ь м у ф т ы на планках. После репозиции отломков гай­ ками закрепляют муфты на штанге, что с о з д а е т ж е с т к у ю е д и н у ю с и с т е ­ му, и м и т и р у ю щ у ю ц е л о с т н о с т ь н и ж ­ н е й ч е л ю с т и. В р а щ е н и е м гаек в с т о ­ рону перелома создают компрессию отломков. Вращая гайки в противо­ п о л о ж н у ю от щ е л и п е р е л о м а с т о р о ­ ну, п р о и з в о д я т д и с т р а к ц и ю к о с т н о й мозоли. Этим приемом пользуются для разрыва костной мозоли при не­ правильно сросшихся отломках да­ же г о д о в а л о й д а в н о с т и. П о с л е р е ­ позиции таких отломков произво­ дят сильную компрессию в течение 10 сут с ц е л ь ю : 1) в ы з в а т ь у с и л е н ­ ную резорбцию костной ткани, 2) в ы х о д а М Б К и 3) д о б и т ь с я к о н ­ г р у э н т н о с т и п о в е р х н о с т и к о н ц о в от­ ломков. После закрепления отломков во­ круг с п и ц каждой группы н а м а т ы ­ вают узкие й о д о ф о р м н ы е марлевые п о л о с к и, к о т о р ы е в т е ч е н и е 1-й н е ­ дели меняют ежедневно. При этом удаляют засохшие комочки сукро­ вицы, кожу обезжиривают спир­ том, эфиром и смазывают раство­ ром йода. Через неделю обычно выделения из щ е л е в и д н о г о п р о с т р а н с т в а м е ж д у спицами и кожей значительно уменьшаются, и такую обработку производят реже. Этому м о ж н о обу­ чить больного и выписать домой с о б я з а т е л ь н о й я в к о й на а м б у л а т о р ­ ный прием 2 раза в неделю. П о с т о ­ я н н о т р е б у е т с я к о н т р о л ь за т а й к а ­ м и, и в случае н е о б х о д и м о с т и их подтягивают. После окончания ле­ чения снимают штангу, проверяют прочность сращения отломков по­ к а ч и в а н и е м их р у к а м и и, е с л и п о ­ движности нет, с н и м а ю т п л а н к и и в ы в и н ч и в а ю т с п и ц ы. В случае обна­ ружения небольшой подвижности, что с л у ч а е т с я к р а й н е р е д к о, о т л о м ­ ки вновь фиксируют штангой на 2 нед. КДА прочно фиксирует отлом­ ки, что позволяет больному уже в ближайшие дни употреблять обыч­ н у ю п и щ у, за и с к л ю ч е н и е м н а и б о ­ л е е ж е с т к и х п р о д у к т о в ( р и с. 8.43). Необходимо указать, что н а ш КДА создавался прежде всего для лечения раненых с огнестрельными переломами и дефектами нижней челюсти и окружающих мягких тка компрессионном, компрессионнод и с т р а к ц и о н н о м ) перед н а к о с т н ы ­ м и з а ж и м а м и. Н е с м о т р я на к а ж у ­ щуюся непрочность и даже хруп­ к о с т ь т о н к и х с п и ц, с их п о м о щ ь ю осуществляются не т о л ь к о ком­ прессия и дистракция отломков нижней челюсти, но и прочная их и м м о б и л и з а ц и я в т е ч е н и е н е ­ скольких месяцев. Резорбции кост­ ной ткани вокруг спиц, объединен­ н ы х в г р у п п ы, о б ы ч н о не п р о и с х о ­ дит. В п о с л е д н и е 6—7 л е т в З а п а д н о й Европе и Америке активно разраба­ т ы в а ю т с я К Д А д л я н и ж н е й и верх­ ней челюстей в о с н о в н о м для устра­ нения врожденных и приобретен­ н ы х д е ф о р м а ц и й. П р и ч е м д л я уст­ ранения этих д е ф о р м а ц и й у детей предпочтение отдается внутриротовым аппаратам. В н а с т о я щ е е в р е м я уже с о з д а ­ на б о л е е с о в е р ш е н н а я конструк­ ция компрессионно-дистракционного аппарата — КДА-2, которая разработана М.Б.Швырковым в со­ дружестве с инженером А.Б.Сила­ е в ы м ( р и с. 8.44). Н о в а я к о н с т р у к ­ ция КДА обладает большими воз­ можностями, так как позволяет перемещать остеотомированный фрагмент в трех в з а и м н о п е р п е н д и ­ кулярных плоскостях и значитель­ н о о б л е г ч а е т к о р р е к ц и ю его м а р ­ шрута.

спиртом. Сначала 3 % раствором перекиси водорода смывают свежую и л и з а с о х ш у ю к р о в ь, с п и р т эту к р о в ь т о л ь к о з а ф и к с и р у е т и сала н е смоет. Это сало хорошо растворяет медицинский эфир, однако при большом поступлении раненых ис­ пользование большого количества эфира вызывает сильную головную б о л ь у м е д п е р с о н а л а и д е л а е т его неработоспособным. Очень хоро­ ш и м средством для с м ы в а н и я гряз­ н о г о сала и с т е р и л и з а ц и и к о ж и в о ­ круг р а н ы я в л я е т с я 0,1 % р а с т в о р йода в высокооктановом бензине. Салфетки, смоченные в этом рас­ творе, необходимо перемещать по к о ж е от р а н ы к п е р и ф е р и и. П о с л е этого лицо раненого бреют, пере­ д в и г а я б р и т в у от р а н ы к п е р и ф е р и и и с т а р а я с ь не у р о н и т ь п е н у с в о л о ­ сами в рану. После этого полость рта и р а н у п р о м ы в а ю т р а с т в о р о м а н т и с е п т и к а, удаляя струей ж и д к о с ­ ти п о в е р х н о с т н о л е ж а щ и е и н о р о д ­ н ы е тела и сгустки к р о в и. П р и в ы ­ полнении этой процедуры раствор в л и в а ю т в рот, а г о л о в у р а н е н о г о наклоняют в сторону большей раны. Следует запретить медперсоналу у д а л я т ь п а л ь ц а м и или п и н ц е т о м в ы ­ с т у п а ю щ и е из р а н ы п р е д м е т ы, т а к как это может вызвать кровотече­ н и е. З а к а н ч и в а ю т туалет о б р а б о т ­ кой кожи лица спиртом и подают раненого в операционную. Однако возникают ситуации, к о г д а н е в о з м о ж н о п р о в е с т и эту п о д ­ готовку, т а к к а к у р а н е н о г о н а р а с т а ­ ет а с ф и к с и я и л и и м е е т с я с и л ь н о е кровотечение. Такому раненому в о п е р а ц и о н н о й или в перевязочной о к а з ы в а ю т н е о т л о ж н у ю п о м о щ ь по жизненным показаниям (перевязы­ в а ю т сосуд в р а н е и л и т а м п о н и р у ю т рану, прошивают и вытягивают я з ы к или накладывают трахеостому) и л и ш ь затем приступают к о п и с а н ­ н о й в ы ш е п р о ц е д у р е туалета. Раненого оперируют под нарко­ зом или местным п р о в о д н и к о в ы м и инфильтрационным обезболеванием. После введения раненого в нар 8. 4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти При поступлении раненого ме­ д и ц и н с к а я сестра или хорошо обу­ ченный санитар производят подго­ т о в к у его л и ц а к П Х О, т а к к а к о н о, к р о м е и з л и в ш е й с я из р а н ы к р о в и, б ы в а е т п о к р ы т о щ е т и н о й (у м у ж ­ чин), грязью, копотью, пылью, сме­ шавшимися с потом и кожным с а л о м. Т а к а я с м е с ь не п о д д а е т с я с м ы в а н и ю часто предлагаемыми для этого перекисью водорода или коз или до местной анестезии л и ц о раненого обрабатывают 2 % спирто­ в ы м р а с т в о р о м йода и п о к р ы в а ю т стерильными простынями. У хирур­ га, б е з у с л о в н о, уже п о с л е п е р в о г о обследования раненого и изучения рентгенограмм имеется план опера­ ции, но исследование раны пальцем после проведенного обезболивания всегда д а е т д о п о л н и т е л ь н ы е с в е д е ­ ния о характере и обширности ране­ ния, уточняется доступ к обработке раны (вне- или внутриротовой). Пальцевое исследование позволяет обнаружить направление и протя­ женность раневого канала, карманы и тоннели в мягких тканях, наличие инородных тел, ранящего снаряда, осколков кости и зубов, длину с к а л ь п и р о в а н н о г о участка костного отломка челюсти, устойчивость со­ х р а н и в ш и х с я з у б о в и м н о г о е другое. Имеется большое число опреде­ лений понятия хирургической об­ работки раны. Самым коротким и емким определением является ска­ з а н н о е Н. И. П и р о г о в ы м «...превра­ тить рану ушибленную в рану по­ резанную». По нашему мнению, при хирургической обработке в ра­ н е н е о б х о д и м о отсечь ушибленные мертвые и умирающие ткани, с д е ­ л а в ее п о х о ж е й на р е з а н у ю о п е р а ­ ц и о н н у ю рану, дренировать и за­ шить. Только это может обеспечить п р я м о е срастание краев р а н ы без нагноения, секвестрации, проре­ зывания и расхождения швов. По м н е н и ю Т.Я.Арьева ( 1 9 6 2 ), П Х О есть оперативное вмешательство, которое заключается в рассечении раны, иссечении омертвевших тка­ н е й, у д а л е н и и и н о р о д н ы х т е л, ге­ мостазе и дренировании раны. В.И.Стручков (1972), несколько уточняя это положение, указывал, что необходимо произвести иссече­ н и е к р а е в р а н ы, с т е н о к и д н а с уда­ л е н и е м всех п о в р е ж д е н н ы х, з а г р я з ­ ненных, пропитанных кровью тка­ н е й. А. Н. Б е р к у т о в (1981) с ч и т а е т, что при хирургической обработке н у ж н о иссечь все мертвые и омер­ твевающие ткани, а также и те ткани, которые могут омертветь впоследствии. После произведен­ ной ПХО стенками раневого кана­ л а д о л ж н ы с т а т ь живые, хорошо васкуляризированные ткани, обла­ дающие способностью подавить ос­ тавшиеся в ране микробы и могущие привести к быстрому развитию ре­ генеративных и репаративных про­ цессов ( в ы д е л е н о м н о й. — М. Ш. ). Однако в военной челюстно-лице­ вой х и р у р г и и г о с п о д с т в у е т д р у г о е мнение. До настоящего времени обще­ признанными остаются «основные принципы хирургической обработ­ ки р а н ч е л ю с т н о - л и ц е в о й о б л а с т и », с ф о р м у л и р о в а н н ы е еще во время в т о р о й м и р о в о й в о й н ы — 1940— 1945 гг. [ К а б а к о в Б.Д., 1966;

К а б а ­ к о в Б.Д. и д р., 1973;

S h u k e r S.T., 1983;

O w e n - S m i t h М, 1985]. Э т и п р и н ц и п ы т р е б у ю т щадящего о т н о ­ шения к поврежденным тканям: костные осколки, связанные с мяг­ кими тканями и потому считающие­ ся ж и з н е с п о с о б н ы м и, д о л ж н ы б ы т ь оставлены в ране, а свободные (не связанные с мягкими тканями) — удалены, необходимо сгладить ост­ р ы е к о с т н ы е в ы с т у п ы на к р а я х о т ­ ломков и осколков, репонировать и закрепить отломки в правильном положении, восстановив прикус, у л о ж и т ь о с к о л к и на их м е с т о, следу­ ет э к о н о м н о и с с е ч ь к р а я р а н ы м я г ­ ких тканей, удаляя только я в н о н е ­ жизнеспособные ткани, и рану можно зашить только в области ес­ тественных отверстий и л и ш ь сбли­ з и т ь к р а я в других о б л а с т я х л и ц а. В одной из своих работ Г.М.Иващ е н к о (1970) с п р а в е д л и в о з а м е т и л, что с у щ е с т в у е т д в а п о д х о д а к х и р у р ­ г и ч е с к о й о б р а б о т к е р а н. В р а ч и, не имеющие опыта лечения огне­ стрельной травмы, стоят на позиции щадящей обработки раны, в то вре­ мя как врачи, и м е ю щ и е б о л ь ш о й опыт лечения огнестрельных ран, будут с т о р о н н и к а м и ш и р о к о й и а к ­ тивной обработки.

И действительно, часто врачи, не имея личного опыта по оказа­ нию специализированной помощи челюстно-лицевым раненым, в на­ чале своей работы строго п р и д е р ­ живаются названных выше «основ­ ных принципов». Они э к о н о м н о с к у с ы в а ю т к о с т н ы е в ы с т у п ы на о т ­ ломках и иссекают размозженные, с и н ю ш н ы е мягкие ткани, удаляют и н о р о д н ы е тела и л и ш ь свободно лежащие костные осколки, шини­ руют и закрепляют отломки н и ж ­ ней челюсти по прикусу, укладыва­ ют с в я з а н н ы е с м я г к и м и т к а н я м и осколки в возникший костный де­ фект, стараются зашить рану сли­ зистой оболочки, а при невозмож­ н о с т и э т о г о — з а т а м п о н и р о в а т ь ее м а р л е й с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о и, наконец, пытаются наложить сбли­ ж а ю щ и е швы на м ы ш ц ы, клетчатку и кожу. П р и недостатке мягких тканей они прибегают к помощи приемов, используемых в пласти­ ч е с к о й х и р у р г и и, или к н а л о ж е н и ю пластиночных швов. О д н а к о и м уже в с к о р е с т а н о в и т ­ ся я с н о, что в с в я з и с п р и м е н е н и е м нового стрелкового оружия многие «принципы» выполнить невозмож­ н о, а с о б л ю д е н и е других п р и в о д и т к инвалидизации, обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е о п е р а ц и и или з н а ­ чительно удлиняет продолжитель­ ность лечения. Например, один из п р и н ц и п о в требует н е п р е м е н н о вос­ становить нормальное положение отломков нижней челюсти с помо­ щ ь ю н а з у б н ы х ш и н и в то ж е в р е м я другой п р и н ц и п настоятельно реко­ мендует изолировать костную рану от п о л о с т и р т а, з а ш и в с л и з и с т у ю о б о л о ч к у. Х о р о ш о и з в е с т н о, что о т ­ л о м к и л ю б о й к о с т и всегда с м е щ а ­ ются в сторону перелома или кост­ ного дефекта, уменьшая тем самым дефекты костной и мягких тканей. После ранения челюсти из совре­ менного высокоскоростного оружия очень часто образуются дефекты кости и слизистой оболочки. Поэто­ му п о с л е р а з в е д е н и я о т л о м к о в в нормальное для них положение п о ч т и н и к о г д а не удается з а ш и т ь рану слизистой оболочки. К тому ж е, р а з в о д я о т л о м к и ч е л ю с т и, врач з а р а н е е о б р е к а е т р а н е н о г о на: 1) о б ­ разование у него костного дефекта и 2) п о с л е д у ю щ и е к о с т н о - п л а с т и ч е с кие операции. Такие раны прихо­ дится тампонировать. Однако там­ пон, введенный в рану и постоянно смещаемый небольшими колеба­ тельными движениями отломков, м ы ш ц я з ы к а, д н а п о л о с т и рта и щ е к, н и к о г д а не о б е с п е ч и в а е т г е р ­ м е т и ч н о с т и к о с т н о й р а н ы, что н е ­ минуемо приводит к развитию ин­ фекции в окружающих челюсть мяг­ ких тканях и костном мозге. Следующий принцип регламен­ тировал отношение к костным ос­ к о л к а м. Н а м и у с т а н о в л е н о, что б е ­ режное отношение к связанным с мягкими тканями костным оскол­ к а м п о ч т и всегда о с л о ж н я е т с я о г н е ­ стрельным остеомиелитом. Нам удалось отметить, что д и с ц и р к у л я торные явления, в о з н и к ш и е при ра­ нении, со временем прогрессируют. Е с л и в т е ч е н и е 1-х с у т о к с м о м е н т а ранения костные осколки еще не­ много кровоточат после пробного с к у с ы в а н и я их к р а е в к у с а ч к а м и, то уже в н а ч а л е 2-х с у т о к и п о з ж е м ы н и к о г д а не н а б л ю д а л и к р о в о т е ч е ­ н и я из н и х, н е с м о т р я на с в я з ь с мягкими тканями. Отсечение кост­ н о г о о с к о л к а от м я г к о т к а н н о й п и ­ т а ю щ е й н о ж к и не с о п р о в о ж д а л о с ь кровотечением из нее. Более того, п о с л е о т с е ч е н и я э т о й н о ж к и у ее о с ­ нования очень редко возникало ве­ н о з н о е, н о не к а п и л л я р н о е к р о в о т е ­ ч е н и е, что с в и д е т е л ь с т в у е т о с е р ь е з ­ ных нарушениях м и к р о ц и р к у л я ц и и в этой якобы «питающей» ножке — тромбозе капилляров с синдромом «водопроводной трубы». Кстати, аналогичные явления наблюдались и в прошлом. Так, Я.Э.Бронштейн и Я. М. З б а р ж (1951) п и с а л и, что м я г ­ кие ткани, служащие п и т а ю щ и м и ножками для костных отломков, не­ редко некротизируются, костные До операции В Шг Шз ПА Рис. 8.45. Зоны поражения костной тка­ ни на концах отломков при огнестрель­ ном переломе и схема щадящей ПХО. 1 — зона первичного некроза;

2 — зона по­ следующего некроза;

3 — зона временного парабиоза;

4 — здоровая кость.

вой п л а з м о п о д о б н о й жидкостью. О н а из с о с у д о в п р и н о с и т к л е т к а м питающие вещества и кислород и у н о с и т п р о д у к т ы их ж и з н е д е я т е л ь ­ н о с т и — м е т а б о л и т ы [ Х э м А., К о р м а к Д., 1983]. Р а з р у ш е н и е в н у т р и костной канальцевой системы в ос­ колке приводит к истечению жид­ кости из кости, гипоксии и гибели о с т е о ц и т о в от с к о п и в ш и х с я м е т а б о ­ литов. Поэтому очень быстро такие оставленные хирургом в ране «жиз­ неспособные» осколки превращают­ ся в п е р в и ч н ы е с е к в е с т р ы, к о т о р ы е сигнализируют о своем появлении острым гнойным воспалением с ихорозным запахом, о котором пи­ сали Я. Э. Б р о н ш т е й н и Я. М. З б а р ж (1951). Проведенное нами морфологи­ ческое исследование костных ос­ колков, связанных с мягкими тка­ н я м и и у д а л е н н ы х из р а н ы ч е р е з 6— 72 ч п о с л е р а н е н и я, п о к а з а л о с л е ­ д у ю щ е е. Уже ч е р е з 6 ч в о всех к л е т ­ ках происходит п е р и ф е р и ч е с к а я к о н ­ денсация хроматина ядра, изредка встречаются гиперхромия и п и к н о з я д р а. К к о н ц у 1-х с у т о к в о всех клетках развивается кариолизис или кариорексис, изредка встречаются клетки с пикнотически сморщен­ ным и уплотненным ядром. Через 48—72 ч к о п и с а н н о й к а р т и н е п р и ­ бавляются обнаруживаемые о б ш и р ­ н ы е п о л я пустых к о с т н ы х п о л о с т е й, в которых до травмы находились остеоциты — происходит массовая ги­ бель остеоцитов и костного осколка в целом. Вторичной причиной нагноения костной раны является некроз кост­ ной ткани на концах костных от­ ломков нижней челюсти. М ы выде­ л я е м не д в е, а т р и з о н ы п о р а ж е н и я тканей по краям огнестрельной ра­ н ы (рис. 8.45). В о т л и ч и е от Г. Н. Б е р ч е н к о и с о а в т. (1985), Ю. Г. Ш а п о ш ­ н и к о в а и с о а в т. (1986) м ы р а з л и ч а е м з о н у п е р в и ч н о г о н е к р о з а, где к л е т ­ ки костной и мягких тканей погиба­ ю т сразу ж е в м о м е н т р а н е н и я, з о н у последующего (тотального) некроза, осколки, бывшие вначале светлыми, постепенно темнеют. Даже при своевременной обработке раны и уходе за н е й некротизированные т к а н и в т е ч е н и е 5—10 сут п о с л е р а ­ нения издают неприятный гнилост­ н ы й запах. Н е с к о л ь к о р а н ь ш е они же писали, что в тыловых госпита­ л я х, куда р а н е н ы е п р и б ы в а л и ч е р е з 3—4 н е д и б о л е е п о с л е р а н е н и я, п р и огнестрельном остеомиелите в ране обнаруживалось наличие большего или меньшего количества свободно лежащих омертвевших костных ос­ колков (некротизировавшиеся пи­ т а ю щ и е н о ж к и уже л и з и р о в а л и с ь. — М. Ш. ), а также краевой некроз от­ л о м к о в ч е л ю с т и. У д и в и т е л ь н о, что после такого авторитетного и объек­ тивного изложения фактов офици­ альная военная медицина продол­ ж а е т н а с т а и в а т ь на н е о б х о д и м о с т и сохранения в ране костных оскол­ к о в, п о л а г а я их ж и в ы м и. Х о р о ш о и з в е с т н о, что в н у т р и кости имеется множество полостей для остеоцитов и канальцев, в кото­ рых проходят отростки этих клеток. Щелевидное пространство между к л е т к а м и и их о т р о с т к а м и и с т е н к о й костного канала заполнено ткане­ где все о б м е н н ы е п р о ц е с с ы п р е к р а ­ щаются и клетки неминуемо гибнут в ближайшие сутки, зону парабио­ за, где н а х о д я т с я к л е т к и с р е з к о за­ торможенным метаболизмом (по­ ловина из этих клеток погибнет и здесь в о з н и к н е т демаркационная л и н и я ), и, н а к о н е ц, з о н у з д о р о в ы х тканей. И м е н н о поэтому скусывание и сглаживание костных выступов практической пользы не приносят, так как первые две з о н ы остаются и т к а н и э т и х з о н о т т о р г а ю т с я от к о н ­ цов отломков через воспаление. Эти воспалительные явления в инфици­ рованной костной ране на фоне микроциркуляторных нарушений в отломках в совокупности с воспале­ нием вокруг осколков и в погибаю­ щих мягких тканях, сохранившихся после нерадикального э к о н о м н о г о иссечения, приводят к возникнове­ н и ю огнестрельного остеомиелита. Этот процесс сопровождается обра­ зованием истинных секвестров, об­ р а з у ю щ и х с я на к о н ц а х о т л о м к о в. Развитие огнестрельного остеомие­ лита затягивает лечение, отторже­ ние секвестров приводит к возник­ н о в е н и ю костного дефекта или уве­ л и ч е н и ю его размеров, способствует о б р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в и о б е з ­ о б р а ж и в а н и ю л и ц а, не п о з в о л я е т в ранние сроки приступить к восста­ новительным операциям. Огнестрельное ранение мягких тканей также сопровождается обра­ з о в а н и е м трех з о н п о р а ж е н и я т к а ­ н е й ( р и с. 8.46). П о э т о м у щ а д я щ е е иссечение мягких тканей есть при­ чина нагноения раны. Оставшиеся п о к р а я м р а н ы мертвые* и у м и р а ю ­ щие ткани становятся инородной субстанцией для организма, кото­ рый с п о м о щ ь ю воспаления пытает­ ся и з б а в и т ь с я от н е е. Н а ч и н а е т с я н а г н о е н и е э т и х т к а н е й, т.е. о н и п о д ­ вергаются атаке макрофагов и тка­ невых протеаз. К ним присоединя­ ется м и к р о б н а я ф л о р а, к о т о р а я, л и зируя омертвевшие т к а н и, способ­ ствует о ч и щ е н и ю р а н ы. И. В. Д а в ы Рис. 8.46. Зоны поражения в мягких тканях при огнестрельном ранении.

а — канал, создаваемый низкоскоростной пулей;

б — канал и временная пульсирующая полость, образуемые современной высоко­ скоростной пулей: 1 — нормальная ткань, 2 — зона парабиоза, 3 — зона последующего некроза, 4 — зона первичного некроза.

д о в с к и й (1952) п р и д а в а л б о л ь ш о е значение микрофлоре как «биологи­ ческому очистителю» раны. Иссле­ дования микрофлоры ран показали, ч т о о н а с о с т о и т из н е п а т о г е н н ы х сапрофитов (протей, синегнойная палочка и др.), гноеродных микро­ бов и анаэробов. Такой непатоген­ ный сапрофит, как с и н е г н о й н а я па­ лочка, вызывает тяжелейшие по своему течению и о б ш и р н ы е пора­ жения тканей. Однако острое гной­ н о е в о с п а л е н и е в о з н и к а е т не всегда, ч а щ е всего о н о р а з в и в а е т с я п р и снижении местной и общей сопро­ тивляемости организма. Стресс от ранения, кровопотеря и поврежден­ н ы е п у л е й, не с п о с о б н ы е к а к т и в н о ­ му с о п р о т и в л е н и ю т к а н и е с т ь п р е ­ красная почва для развития и н ф е к ­ ции. Наше мнение находит под­ тверждение в работе Б. М. К о с т ю ч е н ка и В.А.Карлова (1990), которые п и с а л и «...развитие г н о й н о й и н ф е к ­ ции возможно л и ш ь при наличии субстрата д л я р а з в и т и я и ж и з н е д е До операции \\ \ ч // / После операции / \\ / / S ^ Из • на с о з д а н и е о г р о м н о г о к о л и ч е с т в а лейкоцитов, макрофагов, фибробластов, остеокластов, остеобластов и с н а б ж е н и е их и с т о ч н и к а м и э н е р ­ г и и ;

ему п р и х о д и т с я т р а т и т ь с я на утилизацию погибших клеток и дет о к с и к а ц и ю и, н а к о н е ц, о н р а с х о д у ­ ет э н е р г и ю на р а з р у ш е н и е с в о и х т к а н е й и и с п о л ь з о в а н и е их ч а с т е й в качестве пластического материала д л я п о с т р о е н и я т к а н и на м е с т е п о ­ гибшей. Кроме того, имеются затра­ ты э н е р г и и, н а п р а в л е н н ы е н а р а с ­ точительную секвестрацию материа­ ла — м я г к и х и к о с т н о й т к а н е й. Щадящий принцип обработки костной и мягкотканной раны спо­ собствует развитию огнестрельно­ го остеомиелита нижней челюсти и нагноению в ране. В этом можно легко убедиться, т а к к а к во в р е м я с е к в е с т р э к т о м и и из р а н ы и з в л е к а ю т о с т а в л е н н ы е в п р о ш л о м к о с т н ы е о с к о л к и (о к о т о ­ рых писали еще Я.Э.Бронштейн и Я.М.Збарж) и небольшие секвестры, о т д е л и в ш и е с я от к о н ц о в о т л о м к о в. Проведенный анализ дает в о з м о ж ­ ность понять причины столь часто­ го в о з н и к н о в е н и я огнестрельного остеомиелита нижней челюсти (48,0—96,0 %) в К р а с н о й А р м и и во время второй мировой войны. О с н о в ы в а я с ь на результатах а н а ­ лиза, приобретенном опыте прогно­ з и р о в а н и я т е ч е н и я ран и л е ч е н и я раненных в челюсти и желая умень­ шить количество осложнений вос­ палительного характера, мы во вто­ р о й п о л о в и н е 1982 г. п е р е ш л и к ра­ дикальной первичной хирургической обработке огнестрельной раны, и костной в том числе, удаляя все по­ гибшие и сомнительные ткани и на­ кладывая швы ( р и с. 8.47). З д е с ь м ы действовали в полном соответствии с м н е н и е м К. П. К у з ь м и н а (1990), который считает главным элемен­ том П Х О раны удаление н е ж и з н е ­ способных тканей, и Б.М.Костюч е н к а (1990), к о т о р ы й п о л а г а е т, что Рис. 8.47. Зоны поражения костной ткани на концах отломков при огне­ стрельном переломе и схема радикаль­ ной ПХО. 1 — зона первичного некроза;

2 — зона по­ следующего некроза;

3 — зона временного парабиоза;

4 — здоровая кость. я т е л ь н о с т и м и к р о ф л о р ы — участ­ ков некроза, г е м а т о м ы и д р. ( в ы д е л е ­ но мной. — М. Ш. ). Такая ситуация создается чаще всего при недоста­ точной хирургической обработке раны». Развивающееся воспаление вызывает закисление среды и коллагеновые волокна набухают и теряют былую прочность. Ш в ы начинают р а з р у ш а т ь эту т к а н ь и п р о и с х о д и т, как говорят хирурги, прорезывание швов, или расхождение краев раны. Находились хирурги, которые, п о л а г а я, что в н а г н о е н и и р а н ы в и ­ новаты м и к р о б ы, вводили в них большое количество антибиотиков и с у л ь ф а н и л а м и д о в. О д н а к о э т о не з а щ и щ а л о р а н ы от н а г н о е н и я, а л и ш ь отодвигало его на более позд­ ний срок. П р и ч и н о й этого нагное­ ния являются мертвые ткани, кото­ рые отторгаются, секвестрируются организмом через воспаление, так как другой з а щ и т н о й реакции у ор­ г а н и з м а п р о с т о нет. Процесс нагноения очень дорого о б х о д и т с я о р г а н и з м у р а н е н о г о. Ему приходится тратить пластический материал из своих скудных запасов раннее закрытие раны является важнейшим после хирургической обработки и активного дренирова­ ния компонентом. П р и беседах с ведущими с п е ц и ­ алистами из в о е н н о - м е д и ц и н с к о й академии неоднократно приходи­ л о с ь с л ы ш а т ь, что о н и т о ж е р е к о ­ мендуют и производят радикаль­ ную П Х О, но в своих публикациях о н и т в е р д о с т о я т на п р и н ц и п а х 5 0 - л е т н е й д а в н о с т и [ К а б а к о в Б.Д., А л е к с а н д р о в Н. М., 1985;

А л е к с а н д ­ р о в Н. М., 1986]. Немного забегая вперед, скажем, что р а д и к а л ь н а я П Х О п о з в о л и л а нам снизить число раненых с огне­ стрельным остеомиелитом более чем в 6 (!) р а з и, с л е д о в а т е л ь н о, с о ­ кратить количество раненых с постостеомиелитическими дефектами кости, но увеличилась группа ране­ ных со в т о р и ч н ы м и к о с т н ы м и де­ фектами, образовавшимися после радикальной П Х О. Отсюда стано­ вится п о н я т н ы м стремление врачей во в р е м я В е л и к о й О т е ч е с т в е н н о й в о й н ы э к о н о м н о обрабатывать кост­ ную рану. Устранение костных д е ­ фектов в то время было проблема­ тичным. Однако экономная обра­ ботка костной раны была и остается с а м о о б м а н о м : т о, что у м е р л о, д о л ж ­ н о б ы т ь и будет о т т о р г н у т о ж и в ы м о р г а н и з м о м ( р и с. 8.48). Н о э т о г о х и ­ рурги, п р о и з в о д и в ш и е П Х О в спе­ ц и а л и з и р о в а н н ы х г о с п и т а л я х, уже не в и д е л и, т а к к а к р а н е н ы х во время Великой Отечественной вой­ ны отправляли в глубокий тыл и секвестрэктомию выполняли уже другие врачи. В настоящее время остеопластика разработана доста­ т о ч н о х о р о ш о и не следует о б р е к а т ь раненого на развитие огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а. Рассматривая в сравнении харак­ тер о с л о ж н е н и й и исходы лечения р а н е н ы х в з а в и с и м о с т и от т о г о, к а к о й п р и н ц и п П Х О ( щ а д я щ и й или радикальный) был применен, не­ в о л ь н о с т а н о в и ш ь с я на с т о р о н у р а ­ дикального. Накопленный нами а б Рис. 8.48. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности с некрозом тканей. Исходный статус — см. рис. 2.28.

а — лицо раненого после ПХО в день поступ­ ления: удалены все костные осколки, опиле­ ны концы отломков, иссечены края раны до капиллярного кровотечения и наложены глу^ хие швы;

б — лицо раненого через 10 дней после ПХО.

о п ы т п о з в о л и л в ы д е л и т ь т р и вида к о с т н ы х д е ф е к т о в : п е р в и ч н ы й (ог­ нестрельный), возникший в момент ранения;

вторичный — хирургичес­ кий, п о я в и в ш и й с я после радикаль­ ной ПХО;

вторичный — остеомиелитический, образовавшийся после с е к в е с т р э к т о м и и. И з трех в и д о в д е ­ ф е к т о в л и ш ь два последних под­ в л а с т н ы хирургу, т о л ь к о о н м о ж е т р е г у л и р о в а т ь их к о л и ч е с т в о. Встает вопрос: какой из этих дефектов легче п о д д а е т с я у с т р а н е н и ю ? Д е ­ ф е к т, в о з н и к ш и й п о с л е П Х О, когда у д а л е н ы все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я и п о г и б а ю щ и е т к а н и, что п р е п я т с т в у ­ ет р а з в и т и ю о с т р о г о г н о й н о г о в о с ­ паления в ране, глубоким микроциркуляторным нарушениям и об­ р а з о в а н и ю грубых р у б ц о в в п о с л е ­ операционном периоде? Или де­ фект, с ф о р м и р о в а в ш и й с я после ог­ нестрельного остеомиелита, нару­ ш и в ш е г о все м и к р о ц и р к у л я т о р н о е русло грубыми Рубцовыми измене­ ниями тканей и вызвавшего остео­ склероз отломков челюсти? Ответ ясен. Следует предпочесть хирурги­ ческий дефект, как легче поддаю­ щийся восстановлению. Именно к таким дефектам при огнестрельных оскольчатых переломах приводит радикальная ПХО. Сущность радикальной первичной хирургической обработки раны о ч е н ь проста и состоит из нескольких эта­ пов, выполняемых в строгой после­ д о в а т е л ь н о с т и ( с м. р и с. 8.47). • Вначале производят обработку костной раны, к о т о р а я в к л ю ч а е т : 1) у д а л е н и е и з р а н ы всех к о с т ­ ных осколков и осколков зубов;

2) у д а л е н и е к о р н е й з у б о в, о с о ­ б е н н о находящихся на конце к о с т н о г о о т л о м к а ;

3) р а с с е ч е н и е слепых тоннелей, в конце кото­ рых обычно находят и удаляют о с к о л к и зубов, кости или р а н я ­ щ е г о с н а р я д а ;

4) опиливание кон­ цов отломков ( б о р о м, ц и р к у л я р ­ ной пилой и др.) до в о з н и к н о в е ­ н и я активного капиллярного кро­ вотечения, к о т о р о е я в л я е т с я п о ­ казателем жизненности (жиз­ неспособности) тканей. После на­ рушения микроциркуляторной сис­ темы (тромбоз капилляров) ткань п о г и б а е т. А к т и в н о е к р о в о т е ч е н и е из более крупных сосудов (артерии, артериолы, вены, венулы) при отсут­ ствии капиллярного кровотечения не я в л я е т с я п о к а з а т е л е м ж и з н е с п о ­ собности ткани, а скорее наоборот, так как м и к р о ц и р к у л я т о р н а я сеть не ф у н к ц и о н и р у е т : к р о в ь, п р о т е к а я п о к р у п н ы м с о с у д а м, не п о п а д а е т в к а п и л л я р ы, н е с н а б ж а е т т к а н и всем н е о б х о д и м ы м и не у н о с и т м е т а б о ­ литы. Это явление носит название синдрома «водопроводной трубы». Иногда такое опиливание н а п о м и ­ нает разрезание хлебного батона: если после отсечения 2—3-милли­ м е т р о в о г о с л о я к о с т и от к о н ц а о т ­ ломка капиллярного кровотечения нет, о т с т у п а ю т от к р а я н а 2—3 м м и о п я т ь о т р е з а ю т «ломоть» к о с т и. Ж е ­ лательно, чтобы концы отломков были конгруэнтны. По этому пово­ ду есть о ч е н ь в а ж н о е з а м е ч а н и е Я.М.Збаржа, который писал: «При остеомиелите концов отломков секв е с т р э к т о м и я без резекции концов о т л о м к о в не давала п о л о ж и т е л ь н ы х результатов» ( в ы д е л е н о м н о й. — М. Ш. ). Вот и п о л у ч а е т с я, ч т о н у ж ­ но ждать развития огнестрельного остеомиелита, чтобы решиться на резекцию концов отломков. Не луч­ ше ли сделать то же самое, но при П Х О р а н ы, не д о в о д я д о о с т е о ­ миелита, который затягивает лече­ ние и травмирует психику раненого, н а р у ш а е т и уродует м и к р о ц и р к у л я торную систему мягких и костных тканей, вызывает склероз концов отломков и усложняет условия для остеопластики? Кстати, Б.Д.Каба­ к о в (1960) с т о я л н а э т о й ж е п о з и ­ ц и и : «С ц е л ь ю п р е д у п р е ж д е н и я р а з ­ в и т и я о с т е о м и е л и т а... у д а л я л и с ь все осколки кости, как в области пе­ р е л о м а, т а к и п о ходу р а н е в о г о к а ­ нала. К о н ц ы о т л о м к о в челюсти, подвергавшиеся в той или иной сте­ пени коммоционному некрозу, час­ тично резецировались и сглажива­ лись».

• Иссечение мягких тканей п о к р а ­ ям раны производят до возник­ н о в е н и я активного капиллярного кровотечения, о ч е м р е ч ь ш л а в ы ­ ше. Известна критическая кон­ центрация содержания микробов в ране, которая равна 10 —10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и, п р и превышении которой развивает­ ся острое гнойное воспаление [Krizek Т. К., R o b s o n М., 1975]. Иссечение тканей по краям раны вместе с микробами приводит к значительному снижению их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и [ К о с т ю ч е н о к Б. М., К а р л о в В.А., 1990]. Ч а щ е всего кожу и слизистую оболочку д о с т а т о ч н о б ы в а е т и с с е ч ь на р а с ­ с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы, жировая клетчатка, как более ра­ нимая, должна быть иссечена не­ много больше, жизнеспособ­ ность м ы ш ц может быть установ­ л е н а на о с н о в а н и и к а п и л л я р н о г о кровотечения и мышечных по­ дергиваний при работе скальпе­ лем. Мягкие ткани д о л ж н ы быть и с с е ч е н ы на с т е н к а х и д н е р а н ы. Только после такого иссечения л ю б а я р а н а на л и ц е м о ж е т б ы т ь послойно зашита и о б я з а т е л ь н о дренирована.

5 п а з у х и ), могут л е ч и т ь с я б е з р а с с е ч е ­ ния каналов. Как показали наши наблюдения, микробы из таких ра­ н е в ы х к а н а л о в не в ы с е в а ю т с я п о ч т и в т е ч е н и е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я. Е с л и к о ж у вокруг этих р а н е ж е д н е в ­ но смазывать 2 % спиртовым рас­ т в о р о м й о д а, т о роста м и к р о б о в не будет п о л у ч е н о д о к о н ц а з а ж и в л е ­ ния раны. Отсюда я с н о, что м и к р о ­ бам требуется несколько д н е й, что­ бы с кожи прорасти в рану. Н а п о ­ м н и м, что и с с л е д о в а н и я А. В. С м о л ь я н н и к о в а (1950) п о к а з а л и, что пуля н а р а с с т о я н и и д а ж е 600 м от места выстрела имеет температуру б о л е е 100 °С и, с л е д о в а т е л ь н о, я в л я ­ ется с т е р и л ь н о й. Б о л е е т о г о, п р и к о н т а к т е с т а к о й р а з о г р е т о й пулей м и к р о б н ы е к л е т к и на п о в е р х н о с т и кожи и в начале раневого канала погибают. О б щ и е хирурги с ч и т а ю т все о г н е ­ стрельные раны загрязненными и возражают против знака равенства: загрязненные = инфицированные. На наш взгляд, если рана загрязне­ на з е м л е й, о б р ы в к а м и о д е ж д ы, о с ­ колками находящихся рядом пред­ метов и др., то она является и н ф и ­ цированной. Трудно представить, что п е р е ч и с л е н н ы е в ы ш е п р е д м е т ы б ы л и б ы с т е р и л ь н ы. Во в с я к о м с л у ­ чае к х и р у р г а м п о с т у п а ю т л ю д и, у к о т о р ы х р а н е н и я п р о и с х о д я т через и н ф и ц и р о в а н н у ю одежду, о б р ы в к и к о т о р о й могут з а н о с и т ь с я в р а н у. Осколки взрывных устройств еще более горячие, чем пули, так как взрыв в мине или ракете проис­ ходит при более высокой температу­ р е, чем в п а т р о н е. В т а к и е р а н е в ы е к а н а л ы д о с т а т о ч н о в т е ч е н и е 4— 5 дней вводить только турунды с раствором ферментов, смазывать кожу вокруг 2 % с п и р т о в ы м раство­ ром йода и прикрывать стерильной повязкой. И н о р о д н ы е тела инкапсу­ лируются и раны заживают. Е с т ь т а к и е у ч а с т к и н а л и ц е, где работа скальпелем довольно р и с к о ­ ванна, возникают такие раневые ка­ налы, рассечь которые, не причи При проникающих ранениях в процессе обработки раны мягких тканей необходимо удаление ино­ р о д н ы х тел ( о с к о л к о в к о с т и, з у б о в, р а н я щ и х снарядов), для чего прихо­ дится рассекать слепые каналы, ко­ торые о н и сделали и в которых они находятся. Небольшое микробное з а г р я з н е н и е (до 10 м и к р о б н ы х тел на 1 г т к а н и ) у с п е ш н о могут л и к в и ­ дировать лейкоциты, но инородное тело, как в свое время отметил И.И.Мечников, будет отвлекать часть их н а с е б я и б о р ь б а будет менее успешной. Слепые и сквозные ранения мяг­ к и х т к а н е й, не с о о б щ а ю щ и е с я с первично инфицированными по­ лостями (рот, нос и околоносовые или антисептики. Эти препараты можно инъецировать вокруг раны. В т е ч е н и е п о с л е д у ю щ и х 4—5 сут н е ­ обходимо чередовать введение прот е о л и т и ч е с к и х ф е р м е н т о в н а 3—5 ч и в остальное время мази В и ш н е в ­ ского (предпочтительнее) или мази а н т и б и о т и к о в. О б ы ч н о на 6-е с у т к и в ране появляются первые грануля­ ции и она может быть зашита. Если рост грануляций задерживается, в рану и раневой канал начинают в л и в а т ь м а з ь В и ш н е в с к о г о, не и с ­ пользуя т а м п о н ы, которые своим д а в л е н и е м могут у г н е т а т ь р о с т г р а ­ н у л я ц и й. Ч е р е з 2—3 сут к а н а л з а ­ к р о е т с я, а р а н а будет готова к з а ш и ­ ванию. • Третьим этапом я в л я е т с я иммо­ билизация отломков ч е л ю с т и, к о ­ торую производят либо назубными шинами, либо используют ос­ теосинтез. Т р а д и ц и о н н о е и с п о л ь ­ зование шин и остеосинтеза тре­ бует р а з в е д е н и я о т л о м к о в и з а ­ к р е п л е н и я их в п р а в и л ь н о м п о ­ л о ж е н и и, что п р и н а л и ч и и о г н е ­ стрельного д е ф е к т а н и ж н е й ч е л ю ­ с т и с п о с о б с т в у е т его с о х р а н е н и ю и тем самым обрекает раненого на п о с л е д у ю щ и е костно-пласт и ч е с к и е о п е р а ц и и ( р и с. 8.49). Применение КДА позволяет Рис. 8.49. Минно-взрывное ранение лица и оскольчатый перелом с дефектом тела нижней челюсти слева. Отломки скреплены аппаратом Рудько.

н и в о г р о м н ы й вред раненому, не­ в о з м о ж н о и и с с е ч ь все с т е н к и р а н ы не удается. П о с л е о к о н ч а н и я о п е р а ­ ции в рану и такие каналы для пере­ в а р и в а н и я м е р т в ы х т к а н е й следует ввести на турундах протеолитические ф е р м е н т ы (растворенные в бу­ ферном растворе) и антибиотики Рис. 8.50. Двусторонний огне­ стрельный перелом углов нижней челюсти с дефектом кости. С по­ мощью резиновых колец отломки умышленно смещены назад — в сторону дефекта.

сблизить отломки (подчас до полного контакта), легко зашить у м е н ь ш и в ш у ю с я р а н у во рту и начать остеопластику практичес­ ки с р а з у же п о с л е о к о н ч а н и я П Х О ( с м. главу 11). П р и отсут­ ствии КДА отломки челюсти можно сблизить с помощью назубных ш и н, уменьшить рану и л е г к о з а ш и т ь е е, а с п у с т я 2 нед приступить к плавной дистрак­ ции с помощью резиновых коле­ чек или с использованием межчелюстных проволочных ли­ гатур ( р и с. 8.50). П р и в о з н и к н о ­ вении линейного перелома им­ м о б и л и з а ц и я н и ч е м не о т л и ч а е т ­ ся от н а л о ж е н и я ш и н и л и о с т е о ­ синтеза, производимых при не­ огнестрельных переломах. • Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а ­ л о ж е н и я редких швов н а р а н у я з ы к а и глухих швов на р а н у в п о ­ л о с т и рта (в п о д ъ я з ы ч н о й о б л а с ­ т и ), что п о с л е н а л о ж е н и я б и м а к силлярных шин приходится де­ лать через кожную (наружную) р а н у. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с ­ ной кайме, тщательно контроли­ руя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц, на мышцы, подкожную жировую к л е т ч а т к у и кожу. Р а н у о б я з а ­ т е л ь н о дренируют. При необхо­ димости на коже выкраивают и перемещают лоскуты с целью за­ к р ы т и я р а н ы. В случае о б ш и р ­ ных дефектов мягких тканей воз­ можно наложение пластиночных ш в о в, о к о т о р ы х речь п о й д е т ниже, и заполнение раны марлей с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о ( р и с. 8.51). Безусловно, использование КДА в процессе ПХО раны является идеальным, но даже использование н а з у б н ы х ш и н (хуже в с е г о ф и к с и ­ рующих отломки) после удаления всех к о с т н ы х о с к о л к о в и о т с е ч е н и я мертвых и умирающих участков мягких тканей и кости от к о н ц о в о т л о м к о в, т.е. п о с л е р а д и к а л ь н о й П Х О, избавляет раненого от нагно а б в Рис. 8.51. Пластиночные шиы.

а — огнестрельная проникающая рана пра­ вой щеки с инфильтрированными краями;

б — рана значительно уменьшена с помощью сближающих пластиночных швов на проб­ ках;

в — на рану наложены поздние первич­ ные швы.

е н и я р а н ы, п р о р е з ы в а н и я ее к р а е в и огнестрельного остеомиелита. Это создает благоприятные условия для проведения в дальнейшем ос­ теопластики нижней челюсти. В ы д е л я ю т первичную хирургичес­ кую обработку раны, к о т о р у ю п р о ­ и з в о д и т челюстно-лицевой хирург в первый раз п о с л е р а н е н и я, и вто­ ричную ( п о в т о р н у ю ), в ы п о л н я е м у ю в случае необходимости через н е к о ­ т о р о е в р е м я после первичной обра­ ботки. В з а в и с и м о с т и от в р е м е н и, прошедшего с момента ранения до начала хирургической обработки р а н ы, р а з л и ч а ю т раннюю первичную хирургическую обработку, п р о и з в о ­ д и м у ю в т е ч е н и е 24 ч с м о м е н т а р а н е н и я, отсроченную первичную — в ы п о л н я е м у ю н а п р о т я ж е н и и 24— 48 ч, позднюю первичную хирурги­ ческую обработку — ч е р е з 48 ч и более после р а н е н и я. Следуя на­ званным выше принципам хирур­ гической обработки военно-меди­ ц и н с к о й д о к т р и н ы, «удаление по­ врежденных тканей из раны в этих случаях (при поздней хирургичес­ кой обработке. — М.Ш.) должно б ы т ь б о л е е ш и р о к и м : те т к а н и, к о ­ т о р ы е в 1-е с у т к и м о г л и б ы т ь и с ­ пользованы для закрытия дефекта, в необработанной ране постепенно теряют свою жизнеспособность» [ А л е к с а н д р о в Н. М., 1986]. Э т и т к а ­ ни потеряли свою жизнеспособ­ н о с т ь в м о м е н т р а н е н и я, а не ч е р е з 2—3 сут, н о г л а з о м з а м е т е н н е к р о з стал л и ш ь с п у с т я 2—3 сут, тогда же появляется демаркационная линия. П о м н е н и ю некоторых военных хи­ рургов, с наступлением некроза ( с п у с т я 2—3 сут п о с л е р а н е н и я ) уже можно широко иссекать мягкие ткани на лице, а д о э т о г о, з н а я о к о в а р с т в е б о к о в о г о удара в ы с о к о ­ скоростной пули, о неизбежном некрозе ушибленных тканей, про­ водить щадящую обработку раны, э к о н о м н о и с с е к а я т к а н и, что и н о г ­ да о с л о ж н я е т с я г н о й н ы м в о с п а л е ­ нием в ране, секвестрацией мерт­ в ы х т к а н е й и ведет к д о п о л н и т е л ь ­ ным неоправданным пластическим и энергетическим тратам организма раненого.

Первая фаза раневого процес­ са — ф а з а в о с п а л е н и я — н а ч и н а е т с я с е й ч а с же вслед за р а н е н и е м т к а н е й и хирургическая обработка раны в это в р е м я о с о б е н н о п о к а з а н а, т а к как только она позволит быстро удалить п о г и б ш и е и п о г и б а ю щ и е ткани, часто уже содержащие мик­ робы и токсины, и приблизить на­ ступление следующей фазы — фазы регенерации. Хирургическая обра­ ботка, таким образом, препятствует развитию раневой инфекции, сни­ жает и н т о к с и к а ц и ю, э к о н о м и т э н е р ­ гетические и пластические траты о р г а н и з м а и в к о н е ч н о м итоге у с к о ­ ряет заживление раны и выздоров­ ление раненого. Б.М.Костюченок и В. А. К а р л о в (1990) с т о я т на тех ж е позициях. При поступлении раненого с на­ г н о и в ш е й с я р а н о й хирург ч а с т о з а ­ нимает выжидательную позицию и начинает проводить медикаментоз­ ную терапию. Это ошибка. Хирур­ гическая обработка раны должна п р о и з в о д и т ь с я всегда н е з а в и с и м о от состояния раны и давности ранения (см. р и с. 8.48). Н е о б х о д и м о п о м ­ н и т ь, что х и р у р г и ч е с к а я о б р а б о т ­ ка р а н ы в ы п о л н я е т д в е ф у н к ц и и : 1) п р о ф и л а к т и к у р а з в и т и я р а н е в о й и н ф е к ц и и и 2) б о р ь б у с уже р а з в и в ­ шейся инфекцией. После иссечения тканей до активного капиллярного кровотечения вместе с в о с п а л е н н ы ­ м и т к а н я м и и з р а н ы у д а л я е т с я ог­ ромное количество микробов и ток­ синов и обнажаются здоровые спо­ собные к регенерации ткани. Па­ раллельно необходимо проводить м е д и к а м е н т о з н у ю т е р а п и ю, н о не подменять ею хирургическую обра­ ботку. П о с л е м а с с и в н о г о и с с е ч е н и я т к а н е й д а л е к о не всегда удается з а ­ шить рану наглухо, в таких случаях можно рекомендовать наложение сближающего пластиночного шва, о котором речь пойдет ниже. Рану рыхло тампонируют марлей с мазью Вишневского и через несколько д н е й, п о с л е с б л и ж е н и я ее к р а е в, з а ­ шивают.

В з а в и с и м о с т и от с р о к о в н а л о ж е ­ н и я ш в о в п о с л е П Х О в ы д е л я ю т ран­ ний первичный шов, н а к л а д ы в а е м ы й п о с л о й н о немедленно после окончания ПХО о г н е с т р е л ь н о й р а н ы. П р и ч е м первичная обработка раны может б ы т ь д а ж е п о з д н е й, н о с е й ч а с же н а ­ л о ж е н н ы й ш о в будет с ч и т а т ь с я р а н ­ ним первичным. Хотелось бы отме­ тить, что поздняя первичная обра­ б о т к а д л я хирурга я в л я е т с я б о л е е л е г к и м д е л о м, чем р а н н я я п е р в и ч н а я о б р а б о т к а. Э т о о б ъ я с н я е т с я т е м, что по п р о ш е с т в и и 2—4 сут п о с л е р а н е ­ н и я о р г а н и з м р а н е н о г о уже ч е т к о р а ­ зобрался с ж и в ы м и и мертвыми тка­ нями и четко обозначил демаркаци­ о н н у ю л и н и ю. С л е д у я е й, хирург о т ­ сечет все н е к р о т и з и р о в а в ш и е с я т к а ­ н и, не п о в р е д и в з д о р о в ы х. Отсроченный первичный шов н а ­ к л а д ы в а ю т ч е р е з 3—4 сут п о с л е о п е ­ р а ц и и в тех случаях: 1) когда п р о и з ­ водили обработку очень загрязнен­ н о й р а н ы ;

2) к о г д а б ы л и п р и з н а к и гнойного воспаления краев раны;

3) когда н е т а б с о л ю т н о й у в е р е н н о с ­ т и, что н е к р о т и з и р о в а н н ы е т к а н и и с с е ч е н ы п о л н о с т ь ю. Т а к у ю рану нужно готовить к наложению швов. С этой целью по показаниям в нее вводят антисептики, антибиотики, сульфаниламиды, ферменты, мазь Вишневского, гипертонический рас­ твор, проводят физиопроцедуры и д р. Е с л и ч е р е з э т и 3—4 сут: 1) в о с п а ­ л и т е л ь н ы е я в л е н и я с т и х л и ;

2) из р а ­ н ы и м е е т с я скудное серозное отделяе­ мое;

3) цвет т к а н е й п о к р а я м р а н ы н о р м а л ь н ы й ;

4) нет н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й ;

5) в о т д е л ь н ы х местах только л и ш ь начинают появляться первые островки грануляций — я р ­ ко-красных блестящих выбуханий, обильно кровоточащих при легком травмировании, рану можно дрени­ р о в а т ь и п о с л о й н о (!) наглухо з а ­ шить. Таким образом, отсроченный первичный шов может быть наложен и после ранней первичной обработ­ ки раны. Е с л и п о с л е и с т е ч е н и я э т и х 3— 4 сут: 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в ране уменьшились, но еще сохраня­ ю т с я ;

2) и м е е т с я серозно-гнойное от­ деляемое, хотя и в м е н ь ш е м к о л и ч е ­ с т в е ;

3) к о е - г д е и м е ю т с я у ч а с т к и н е ­ к р о з а т к а н е й ;

4) р о с т г р а н у л я ц и й не з а м е т е н, следует в о з д е р ж а т ь с я от наложения швов и продолжить кон­ сервативное лечение, з а м е н и в часть препаратов. В промежутках между сеансами обработки раны различ­ н ы м и п р е п а р а т а м и в нее следует рыхло в в о д и т ь т а м п о н ы с м а з ь ю В и ш н е в с к о г о, у з к и е к а н а л ы не т а м ­ понировать (давление угнетает рост грануляций), а мазь вливать в них. При п р а в и л ь н о м л е ч е н и и и б л а ­ г о п р и я т н о м т е ч е н и и п р о ц е с с а на 6—7-е с у т к и в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е ­ ния полностью стихают, а в ране становятся видны сочные малино­ во-красные мелкозернистые образо­ вания — грануляции, которые исто­ чают небольшое количество серозно-гнойного отделяемого. Это отде­ л я е м о е не д о л ж н о пугать в р а ч а, т а к как через тонкую стенку петлеоб­ разного капилляра легко проходят наружу активные л е й к о ц и т ы, кото­ рые и обусловливают такой характер р а н е в о г о о т д е л я е м о г о. На т а к у ю р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н поздний первичный шов. И т а к, п о з д н и й п е р ­ вичный шов может быть использо­ ван д а ж е п о с л е р а н н е й П Х О р а н ы. И н о г д а по и с т е ч е н и и 7 сут в с и л у многих обстоятельств, которые под­ час невозможно предвидеть и учесть, 1) в о с п а л и т е л ь н ы е я в л е н и я в р а н е, н е с м о т р я на п р о в о д и м о е л е ч е ­ ние (рекомендованное выше), то с т и х а ю т, т о у с и л и в а ю т с я ;

2) и м е е т с я гнойное отделяемое;

3) п о я в л е н и е грануляций запаздывает, а появив­ ш и с ь, о н и растут о ч е н ь м е д л е н н о и 4) о ч и щ е н и е р а н ы от н е к р о т и з и р о ванных тканей тормозится. К сере­ д и н е 2-й н е д е л и, н а к о н е ц, п о я в л я ­ ются п р и з н а к и стихания острых воспалительных явлений, количест­ во г н о я з н а ч и т е л ь н о у м е н ь ш а е т с я, рост грануляций ускоряется и рана начинает очищаться от мертвых т к а н е й. И е с л и д о 14—16 сут 1) р а н а будет п о к р ы т а с о ч н ы м и г р а н у л я ­ ц и я м и, а 2) г н о й н о г о о т д е л я е м о г о и 3) н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а н е й не будет, на р а н у м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н ранний вторичный шов. С л е д у е т н е ­ м н о г о у т о ч н и т ь : за п р о ш е д ш и е д н и эпителий начинает немного ввора­ чиваться в рану, поэтому до наложе­ н и я швов необходимо иссечь узкую п о л о с к у кожи (1—2 м м ) п о к р а я м раны. В тех с л у ч а я х, к о г д а (1) р о с т гра­ н у л я ц и й и (2) п р о ц е с с о т т о р ж е н и я мертвых тканей происходил крайне м е д л е н н о, н о все ж е з а в е р ш а е т с я, в (3) с т е н к а х р а н ы н а ч и н а е т с я р у б ц е ­ вание и они становятся жесткими, малоподвижными, может быть на­ ложен поздний вторичный шов. О б ы ч н ы е с р о к и его н а л о ж е н и я 17— 31-е с у т к и. П е р е д н а л о ж е н и е м ш в о в с помощью скальпеля необходимо хорошо мобилизовать ткани. П р и (1) в о з н и к н о в е н и и о б ш и р ­ н ы х д е ф е к т о в м я г к и х т к а н е й, (2) о б ­ р а з о в а н и и б о л ь ш и х л о с к у т о в, (3) развившейся воспалительной ин­ фильтрации стенок раны для умень­ шения размеров раны может быть п р и м е н е н пластиночный шов. Р а з л и ­ чают пластиночные швы: сближаю­ щие, разгружающие и направляю­ щие. Для наложения пластиночного шва предлагалось использовать бронзоалюминиевую проволоку, дробинки и специальные пластинки, д а в ш и е ему н а з в а н и е, к о т о р ы е в н а ­ с т о я щ е е в р е м я не п р о и з в о д я т. Н а за­ паде д л я н а л о ж е н и я п л а с т и н о ч н ы х ш в о в без п л а с т и н о к ш и р о к о и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о ч н ы е или ш е л к о в ы е л и ­ гатуры и о б ы ч н ы е п у г о в и ц ы. М ы в своей работе с успехом использовали лавсановые нити № 0 или 1 и рези­ н о в ы е п р о б к и от ф л а к о н о в с а н т и ­ биотиками. Пластиночные швы на­ к л а д ы в а ю т только снаружи. Для наложения пластиночного шва ш о в н о й иглой большого диа­ м е т р а, о т с т у п я о т к р а я р а н ы на 2— 3 с м, п р о ш и в а ю т т к а н и во в с ю т о л ­ щ у д о д н а р а н ы и в ы в о д я т иглу на т а к о м ж е р а с с т о я н и и от к р а я ч е р е з ткани противоположной стенки ра­ ны. Отступя на 1 см в сторону, той же иглой и нитью повторно проде­ лывают такую же процедуру. Накла­ дывают, таким образом, горизон­ тальный матрацный шов. Под обра­ зованную лавсановую петлю подк л а д ы в а ю т 3—4 с л о я м а р л и р а з м е ­ р о м 2x2 с м и р е з и н о в у ю п р о б к у (от флакона антибиотиков), сделав на н е й две н е г л у б о к и е н а с е ч к и н о ж н и ­ ц а м и на к о н ц а х в о о б р а ж а е м о г о д и а ­ метра д л я п о г р у ж е н и я н и т е й. С д р у ­ гой с т о р о н ы р а н ы м е ж д у к о н ц а м и лавсановой лигатуры помещают т а к и е же к у с о ч к и м а р л и и п р о б к у с насечками. Ассистент сближает края раны руками, а хирург завязы­ вает к о н ц ы н и т и б а н т и к о м. П р и н е ­ большом расхождении краев раны их с б л и ж е н и е м о ж е т п р о д е л а т ь о д и н в р а ч, п о д т я г и в а я л и г а т у р у вверх. Обычно накладывают несколько пластиночных швов. По прошест­ вии нескольких дней, когда натяже­ ние тканей ослабнет, лигатуры раз­ в я з ы в а ю т, п о т я н у в за о д и н из к о н ­ ц о в, н и т и с н о в а п о д т я г и в а ю т вверх, сближая края раны, и вновь завязы­ вают бантиком. П о д о б н ы е м а н и п у ­ л я ц и и проделывают несколько раз, сближая края раны до с о п р и к о с н о ­ вения. Такие пластиночные швы называют сближающими. Они хорошо показали себя в качест­ ве п о з д н и х п е р в и ч н ы х, р а н н и х и поздних вторичных швов. При не­ определенности состояния раны и л и ее н а г н о е н и я, к о г д а р а н у ведут под тампоном, пластиночные ш в ы позволяют одновременно с борьбой за ч и с т о т у р а н ы п р о и з в о д и т ь с б л и ­ ж е н и е ее к р а е в, о с т а в л я я, о д н а к о, рану открытой для оттока экссудата и введения лекарств. При наличии сближающих пластиночных швов в тот же д е н ь, к а к т о л ь к о будет о б н а ­ р у ж е н о о ч и щ е н и е р а н ы, ее к р а я могут б ы т ь п р и в е д е н ы в с о п р и к о с ­ н о в е н и е, т.е. р а н а м о ж е т б ы т ь з а ­ крыта без д о п о л н и т е л ь н о й травмы, связанной с наложением швов. Такое использование сближающих пластиночных швов позволяет сэко­ н о м и т ь в р е м я на л е ч е н и и р а н е н о г о, что н е м а л о в а ж н о д л я е г о п с и х и ч е с ­ кого состояния. В тех с л у ч а я х, когда р а н у удается зашить со значительным н а т я ж е н и ­ ем т к а н е й, во и з б е ж а н и е п р о р е з ы в а ­ н и я ш в о в от б о л ь ш о г о на н и х д а в л е ­ ния необходимо наложить раз­ гружающие пластиноч­ н ы е ш в ы. Это может быть сдела­ но и до зашивания раны. В обоих случаях п о л о с а м я г к и х т к а н е й, н а ­ ходящихся между рядами пласти­ н о ч н ы х ш в о в по с т о р о н а м з а ш и т о й раны, должна быть мягкой, значи­ тельно мягче тканей, находящихся с н а р у ж и от п л а с т и н о ч н ы х ш в о в. При наличии о б ш и р н ы х ран с отвисающими краями или больших и тяжелых мягкотканных лоскутов, о с о б е н н о е с л и их п е р е м е щ а ю т ( н а ­ п р а в л я ю т ) на н о в о е м е с т о, п о к а з а н о наложение направляющих п л а с т и н о ч н ы х ш в о в, а уже затем, если позволяет ситуация, рану зашивают. Несколько слов о частностях. Линейный перелом нижней челюс­ ти может возникнуть как отражен­ ный перелом при прямом ранении челюсти или вследствие слабого бо­ к о в о г о удара п р и б л и з к о м п р о х о ж ­ д е н и и пули от челюсти. О б ы ч н о с м е щ е н и я о т л о м к о в не п р о и с х о д и т или о н о крайне незначительно. В области отраженного перелома кож­ н ы х р а н о б ы ч н о не б ы в а е т, а п р и переломах вследствие слабого боко­ вого удара о б ы ч н о и м е е т с я у з к и й раневой канал, который требует о п ­ ределенного вмешательства. Извест­ н о, что п р и п р о х о ж д е н и и р а н я щ е г о снаряда через мягкие ткани, не на­ сыщенные плотными фасциальными перегородками, зона вторичного некроза в стенках раневого канала невелика. Если анатомические усло­ вия р а с п о л о ж е н и я э т о г о к а н а л а п о ­ з в о л я ю т р а с с е ч ь его и п р о и з в е с т и иссечение ушибленных тканей, это необходимо сделать. Если такой в о з м о ж н о с т и н е т, т.е. п р и р а с с е ч е ­ н и и и и с с е ч е н и и т к а н е й будут н а н е ­ сены значительные повреждения в в а ж н ы х о б л а с т я х л и ц а, в т е ч е н и е 4— 5 сут в р а н е в о й к а н а л е ж е д н е в н о п о ­ очередно нужно вводить турунды с ферментами в буферном растворе (для п е р е в а р и в а н и я некротизиров а н н ы х т к а н е й ), к о т о р ы е ч е р е з 3— 5 ч необходимо заменять турундами с мазью Вишневского или с мазью а н т и б и о т и к о в. Н а ч и н а я с 6-х с у т о к, е с л и г р а н у л я ц и и растут м е д л е н н о, в раневой канал нужно вливать толь­ к о м а з и или гель с о л к о с е р и л ( и л и а к т о в е г и н ), не вводя т у р у н д, ч т о б ы не угнетать давлением рост грануля­ ций. Рана прекрасно эпителизируется б е з н а л о ж е н и я ш в а с о б р а з о в а ­ нием незаметного рубца. И м м о б и ­ лизацию отломков производят так же, как при неогнестрельных пере­ ломах: одно- или двучелюстными шинами, S-образными или унифи­ цированными крючками, окружаю­ щ и м или костным швом, м и н и пластинками с шурупами, спицами Киршнера и др. П р и отстреле тела н и ж н е й че­ люсти образуется о б ш и р н а я рана, которая закрывается, как занавес­ кой, свешивающимся языком. Если р а н е н ы й втягивает я з ы к или врач приподнимает его, открывается ра­ на, в которой видны остатки м ы ш ц дна рта, к о р н я языка, щ е к и, иногда сохранившаяся поднижнечелюстн а я с л ю н н а я ж е л е з а и т о р ц ы от­ ломков нижней челюсти. Кажется, ч т о з а к р ы т ь эту р а н у н е в о з м о ж н о, Если этого не сделать, то рана, раз­ дражаемая истекающей слюной, будет з а ж и в а т ь о ч е н ь д о л г о и о б р а ­ з о в а в ш и й с я р у б е ц будет о г р о м н ы м и о ч е н ь г р у б ы м, что с е р ь е з н о о с ­ ложнит последующие восстанови­ тельные операции. Чтобы закрыть эту р а н у, н е о б х о д и м о р а с п р е п а р о вать и мобилизовать кожу ш е и и щ е к и слизистую оболочку подъ^ язычной области. Обязательно ис­ сечь края раны до капиллярного кровотечения, так как оставленные сомнительные ткани непременно Рис. 8.52. Травматическая тотальная ампутация тела нижней челюсти.

а — вид раненого при поступлении;

б — сли­ зистая оболочка дна рта сшита с кожей шеи и наложены направляюще-разгружающие швы на пробках.

будут п р о р е з а н ы н е б о л ь ш и м н а т я ­ жением тканей после зашивания раны. После такой подготовки сли­ зистую оболочку и кожу приводят в соприкосновение и сшивают. При большой нагрузке на н а л о ж е н н ы е ш в ы могут б ы т ь н а л о ж е н ы д о п о л ­ нительно разгружающие швы ( р и с. 8.52). Е с л и с д е л а н о все в е р н о, р а н а з а ж и в а е т за 7 сут ( р и с. 8.53);

е с ­ ли были оставлены сомнительные ткани, которые позднее погибли и были прорезаны швами и рана от­ крылась, рубцевание затянется на месяц.

Рис. 8.53. Состояние после травматической тотальной ампутации тела нижней челюсти.

а — слизистая оболочка щек и дна рта сшита с кожей шеи, задняя группа мышц языка напря­ жена и язык смещен в остатки полости рта;

б — мышцы языка расслаблены.

8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти К а к уже с о о б щ а л о с ь в ы ш е, и з о ­ лированные огнестрельные ранения верхней челюсти встречаются ис­ к л ю ч и т е л ь н о р е д к о, что о б у с л о в л е ­ н о ее а н а т о м и ч е с к и м с т р о е н и е м и связями с соседними образования­ ми. Поэтому преобладают сочетан­ ные огнестрельные ранения, в связи с чем верхняя челюсть является з о н о й и н т е р е с о в к а к м и н и м у м трех разных специалистов: окулиста, оториноларинголога и челюстнол и ц е в о г о хирурга. П Х О о г н е с т р е л ь ­ ной раны верхней челюсти подчас т р е б у е т у ч а с т и я всех трех х и р у р г о в, которые в обычное время работают порознь. При значительных разрушениях верхней челюсти, особенно при о б ъ е д и н е н и и п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы х пазух, о д н о в р е м е н ­ ном повреждении обеих челюстей, а тем более при необходимости и м м о ­ билизации верхней челюсти, П Х О п р о в о д и т ч е л ю с т н о - л и ц е в о й хирург. И м ж е п о п у т н о могут б ы т ь в ы п о л ­ н е н ы все о п е р а ц и и н а в е р х н е ч е ­ л ю с т н о й и л о б н о й пазухах, р е ш е т ч а ­ т о м л а б и р и н т е и н о с е, а т а к ж е на с л е з н ы х путях;

о н ж е у д а л я е т п о л ­ ностью или частично разрушенное и не подлежащее сохранению глазное яблоко. Рассмотрим варианты ПХО огне­ стрельных ранений верхней челюс­ т и. П р и н ц и п ы радикальной первич­ ной хирургической обработки раны, о п и с а н н ы е в р а з д е л е 8.4, здесь т о ж е соблюдаются, но имеется некоторое о т л и ч и е в их и с п о л н е н и и, в ы з в а н ­ н о е о с о б е н н о с т я м и с т р о е н и я верх­ ней челюсти. Н а п о м н и м вкратце, что П Х О о ч е н ь п р о с т а и с о с т о и т из нескольких последовательных эта­ пов, которые необходимо строго со­ блюдать. • Первой костной производят обработку раны, к о т о р а я з а к л ю ч а ­ ется в: 1) у д а л е н и и и з р а н ы всех о с к о л к о в к о с т и и з у б о в ;

2) у д а л е ­ н и и корней зубов, прежде всего находящихся на краю костной р а н ы ;

3) у д а л е н и и и н о р о д н ы х тел, находящихся в о к о л о н о с о ­ в о й пазухе;

4) р а с с е ч е н и и с л е п ы х тоннелей, в конце которых обыч­ но находят и удаляют осколки зубов, кости или р а н я щ и й сна­ р я д ;

5) опиливании бором или скусывании кусачками краев костной раны д о в о з н и к н о в е н и я активного капиллярного кровоте­ чения, к о т о р о е я в л я е т с я п о к а з а ­ телем ф у н к ц и о н и р о в а н и я м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о р у с л а и, с л е ­ довательно, ж и з н е н н о с т и ( ж и з н е ­ с п о с о б н о с т и ) т к а н е й ;

6) у д а л е н и и р а з о р в а н н о й, с и н ю ш н о й, разлох­ маченной слизистой оболочки из о к о л о н о с о в о й пазухи и н а л о ж е ­ нии риностомы. • Иссечение мягких тканей по краям раны производят до воз­ н и к н о в е н и я активного капилляр­ ного кровотечения, о чем речь шла выше. Известно, что иссече­ ние тканей по краям р а н ы вместе с внедрившимися микробами приводит к значительному с н и ­ ж е н и ю их ч и с л а — д о 100—1000 м и к р о б н ы х тел в 1 г т к а н и, ч т о к а к м и н и м у м в 1000 р а з м е н ь ш е к р и т и ч е с к о й к о н ц е н т р а ц и и (10 — 10 м и к р о б н ы х тел н а 1 г т к а н и ). К о ж у и с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и с с е к а ю т н а р а с с т о я н и и 2—4 м м от к р а я р а н ы, ж и р о в у ю к л е т ч а т ­ ку — н е м н о г о б о л ь ш е. Ж и з н е ­ способность мимических мышц, прикрепляющихся к верхней че­ люсти, можно проверить на ос­ новании капиллярного кровоте­ чения и мышечных подергива­ н и й при работе скальпелем. Ра­ н ы м я г к и х т к а н е й на в е р х н е й ч е ­ люсти неглубоки, и поэтому не­ сложно иссечь стенки и дно ра­ ны. Только после такого иссе­ чения любая рана на лице может б ы т ь послойно зашита и о б я з а ­ т е л ь н о дренирована.

t 5 А Иммобилизация отломков че­ люсти, которую производят либо назубными шинами, ли­ бо используют остеосинтез. Традиционное использование этих методов н е п р и е м л е м о в силу существенных отличий неогнестрельных переломов и о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й верх­ ней челюсти. А Зашивание раны н а ч и н а ю т с н а л о ж е н и я редких швов на р а ­ ну я з ы к а и глухих швов на рану в полости рта. С ц е л ь ю з а к р ы ­ тия д е ф е к т о в в ы к р а и в а ю т л о с ­ куты на с л и з и с т о й о б о л о ч к е твердого неба, щеки и языка. З а т е м н а к л а д ы в а ю т глухие швы в п р е д д в е р и и рта, на к р а с н о й кайме, тщательно контролируя с о в п а д е н и е ее г р а н и ц, на м ы ш ­ ц ы, п о д к о ж н у ю ж и р о в у ю клет­ ч а т к у и кожу. П е р е д з а ш и в а ­ н и е м н а р у ж н о й р а н ы в нее вводят перфорированную тон­ кую трубку для дренирования и п р о м ы в а н и я пазухи. П р и н е ­ о б х о д и м о с т и на к о ж е в ы к р а и ­ вают и перемешают лоскуты с целью закрытия раны. По по­ казаниям накладывают плас­ т и н о ч н ы е ш в ы (см. раздел 8.4). Что касается видов первичной и вторичной хирургической обработ­ к и, а т а к ж е в и д о в ш в о в, то о н и н и ­ ч е м не о т л и ч а ю т с я от т о г о, что б ы л о о п и с а н о в р а з д е л е 8.4. Коснемся некоторых деталей П Х О о г н е с т р е л ь н ы х ран в е р х н е й ч е ­ люсти. При отстреле значительного участка верхней челюсти в среднем ее о т д е л е п р и х о д и т с я наблюдать р а з р у ш е н н ы е, р а з л о х м а ч е н н ы е верх­ ние и средние носовые раковины, к о т о р ы е во и з б е ж а н и е н а г н о е н и я в непосредственной близости к осно­ ванию черепа мы старались иссе­ кать. П о с л е т а к и х р а н е н и й в о з н и к а ­ ет з а м е т н а я д е ф о р м а ц и я л и ц а и з н а ­ чительная потеря остроты зрения или п о л н а я с л е п о т а. З а м к н у т о с т ь и агрессивность поведения этих ра­ н е н ы х мы о б ъ я с н я л и в о з н и к ш и м и после ранения эстетическими изме­ нениями лица и функциональными н а р у ш е н и я м и. С п у с т я год п о с л е н а ­ чала р а б о т ы с т а к и м и р а н е н ы м и н а м удалось п р о ч е с т ь с т а т ь ю в ж у р н а л е « N a t u r e », в к о т о р о й с о о б щ а л о с ь, что при проведении исследования обо­ нятельных органов у кроликов, ко­ торым удаляли верхние носовые ра­ ковины, была обнаружена необыч­ ная агрессивность подопытных жи­ в о т н ы х по с р а в н е н и ю с к о н т р о л ь ­ ными. Единственной причиной это­ го а в т о р ы с ч и т а ю т у д а л е н и е в е р х н и х носовых раковин. После этого нам стало понятно поведение о п е р и р о ­ ванных нами раненых, и мы стали более щадяще относиться к верхним н о с о в ы м р а к о в и н а м. Во и з б е ж а н и е распространения воспаления в по­ лость черепа, в основании которого п р и т а к и х р а н е н и я х могут о б р а з о в ы ­ ваться т р е щ и н ы, м ы п о д в о д и л и к раковинам трубчатые перфориро­ ванные дренажи для оттока ранево­ го о т д е л я е м о г о и в в е д е н и я р а с т в о р а антисептика. При отстреле участка челюсти вместе с т к а н я м и щ е к и и губы не представляется возможным зашить рану вследствие большого размера д е ф е к т а (см. р и с. 3.14, а ). В т а к и х случаях п р и б е г а ю т к п р и е м у, о п и ­ санному выше, — сшивают слизис­ тую о б о л о ч к у п р е д д в е р и я рта с к о ж е й ( р и с. 8.54). В случаях п р о н и к а ю щ и х с л е п ы х р а н е н и й в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы в х о д н о г о о т в е р с т и я в ы б и р а ю т путь п р о н и к ­ новения в нее. При входном отверс­ тии небольших размеров выполня­ ют к л а с с и ч е с к у ю г а й м о р о т о м и ю с о п е р а т и в н ы м д о с т у п о м из п р е д д в е ­ р и я рта по К о л д у э л л у — Л ю к у и л и вертикальным разрезом по Рудако­ ву. И з пазухи у д а л я ю т с г у с т к и к р о ­ ви, и з м е н е н н у ю с л и з и с т у ю о б о л о ч ­ ку, о с к о л к и к о с т и и р а н я щ и й с н а ­ ряд и накладывают риностому, че­ рез к о т о р у ю в п о л о с т ь в в о д я т п е р ­ ф о р и р о в а н н у ю трубку для промыва а Рис. 8.54. Травматическая ампутация верхней челюсти, тканей щеки и губы справа. Исходный статус — см. рис. 3.14. Слизистая оболочка щеки сшита с кожей щеки.

ния антисептическим раствором. И с с е к а ю т к р а я к о ж н о й р а н ы д о ка­ пиллярного кровотечения и з а ш и в а ю т ее наглухо. П р и м и н н о - в з р ы в н ы х р а н е н и я х д а л е к о не всегда удается зашить наружную рану и приходит­ ся прибегать к п о м о щ и пластиноч­ н ы х ш в о в ( р и с. 8.55). Если рана большая, то после рас­ т я г и в а н и я ее к р а е в к р ю ч к а м и о б н а ­ жают перфорационное отверстие, проделанное ранящим снарядом, с к у с ы в а ю т е г о к р а я к у с а ч к а м и или с п и л и в а ю т к о с т ь б о р о м д о капилляр­ ного кровотечения, удаляют инород­ ное тело и рваную, с и н ю ш н у ю сли­ зистую оболочку (опять до капил­ лярного кровотечения) и наклады­ в а ю т р и н о с т о м у. К о ж н у ю р а н у за­ шивают наглухо. Е с л и р а н я щ е г о с н а р я д а в пазухе не о к а з а л о с ь и в п р о ц е с с е п р е д о п е ­ рационного исследования зондом не б ы л о о б н а р у ж е н о в т о р о е, т.е. в ы ­ ходное отверстие, то необходимо е г о н а й т и в о д н о й из с т е н о к пазухи в и з у а л ь н о, з о н д о м или пальцем.

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 || 8 | 9 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.