WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 6 ] --

Глава ЛЕЧЕНИЕ РАНЕННЫХ В ЛИЦО В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е ­ ния и величины разрушения тканей раненные в лицо, ЛОР-органы и шею поступают либо в ВПГЛР, либо в специализированные ВПНХГ, ли­ б о в М П Г. В т ы л о в ы е г о с п и т а л и н а ­ правляют раненых, лечение которых т р е б у е т от 3 м е с и б о л е е. Лечение раненных в лицо состо­ и т из м е с т н ы х м е р о п р и я т и й в р а н е и о б щ е г о в о з д е й с т в и я на о р г а н и з м. Местные мероприятия складывают­ с я из п е р в и ч н о й, п о в т о р н о й и в т о ­ ричной хирургической обработки раны, иммобилизации отломков сломанной кости и закрытии раны с ц е л ь ю и з о л я ц и и от вредных в н е ш ­ них воздействий, включая и микро­ флору. К местным воздействиям также следует отнести п р и м е н е н и е антибактериальных препаратов, пре­ паратов, способствующих о ч и щ е н и ю р а н ы от н е к р о т и з и р о в а н н ы х т к а ­ ней, оптимизирующих прохожде­ ние репаративных процессов, улуч­ шающих реологические свойства крови и функционирование микроциркуляторной системы. Общее воздействие на организм направ­ л е н о на п о в ы ш е н и е р е г е н е р а т о р ­ н ы х п о т е н ц и й т к а н е й, их у с т о й ­ чивости микробной агрессии и ак­ т и в н о м у с о п р о т и в л е н и ю э т о й агрес­ с и и, борьбу с и н т о к с и к а ц и е й. С р е ­ д и всех п е р е ч и с л е н н ы х м е р о п р и я ­ т и й на п е р в о е м е с т о, б е з у с л о в н о, должны быть поставлены обработ­ ка р а н ы и и м м о б и л и з а ц и я с л о м а н ­ ной кости. Если это не в ы п о л н е н о и л и с д е л а н о п л о х о, все п о с л е д у ю ­ щие действия принесут очень мало пользы. Существующие методы иммоби­ л и з а ц и и ч е л ю с т е й могут б ы т ь р а з д е ­ л е н ы на в р е м е н н ы е и п о с т о я н н ы е, к о т о р ы е в с в о ю о ч е р е д ь могут б ы т ь внутри- и внеротовыми. Постоян­ н ы е м е т о д ы могут б ы т ь к о н с е р в а ­ т и в н ы м и, не с в я з а н н ы м и с п о в р е ж ­ дением тканей, и оперативными, обычно выполняемыми в операци­ онной. Консервативные методы в подавляющем большинстве случаев осуществляются челюстно-лицевыми хирургами и очень редко орто­ педами-стоматологами. Последнее с в я з а н о с т е м, что в н а с т о я щ е е время достаточно хорошо разрабо­ таны оперативные способы закреп­ ления отломков челюстей и сраще­ ния отломков в порочном состоя­ н и и или не п р о и с х о д и т, и л и о н о у с ­ пешно устраняется хирургическим путем и о р т о п е д и ч е с к о г о л е ч е н и я не требуется. 8. 1. М е т о д ы временной иммобилизации отломков челюстей Временную иммобилизацию че­ люстей производят либо на время транспортировки раненого, либо на время ожидания раненым своей очереди в операционной при боль­ шом поступлении раненых и нали­ чии среди них нуждающихся в э к с ­ тренной помощи по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Временная иммобилиза­ ция может быть осуществлена с по­ м о щ ь ю внеротовых или внутриротовых п р и с п о с о б л е н и й. Внеротовые способы временной иммобилизации челюстей. Самым простым способом, известным еще со времен Гиппократа, является бинтовая теменно-подбородочная повязка, которая может быть нало­ ж е н а уже на п о л е б о я с и с п о л ь з о в а ­ нием П П И. Здесь она исполняет сразу две р о л и : у д е р ж и в а е т с л о м а н ­ ную челюсть и способствует оста­ новке кровотечения. В свое время Г и п п о к р а т п р е д у п р е ж д а л, что п о ­ вязка, накладываемая при переломе н и ж н е й ч е л ю с т и, не д о л ж н а б ы т ь тугой, д а в я щ е й, так как о н а может сместить отломки челюсти и вы­ звать а с ф и к с и ю, т.е. у д у ш е н и е р а н е ­ ного. И он был с о в е р ш е н н о прав. В т о же в р е м я п р и п е р е л о м е в е р х н е й челюсти можно рекомендовать на­ ложение давящей повязки, которая будет л у ч ш е о с т а н а в л и в а т ь к р о в о т е ­ ч е н и е и, п р и п о д н и м а я в в е р х о п у с ­ тившуюся верхнюю челюсть, устра­ нять асфиксию и уменьшать ликворею. Однако наложение давящей повязки возможно лишь при нали­ чии зубов или зубных протезов. Предложено множество вариан­ тов н а л о ж е н и я теменно-подбородочных повязок, но самой прочной остается повязка, описанная Гиппо­ кратом. Слабой стороной других вариан­ тов теменно-подбородочной повяз­ ки я в л я е т с я их п л о х а я ф и к с а ц и я и сползание с головы вертикальных туров б и н т а в п е р е д и л и н а з а д. В п о ­ вязке Гиппократа вертикальные туры бинта зажаты между ш е р ш а в ы ­ ми поверхностями горизонтальных т у р о в, что и о б е с п е ч и в а е т в ы с о к у ю стабильность повязки в течение не­ скольких дней. Все военнослужащие должны быть обучены наложению бинтовой повязки на голову и л и ц о, так как это способствует остановке крово­ т е ч е н и я, з а щ и щ а е т р а н у от з а г р я з ­ н е н и я и удерживает о т л о м к и, у м е н ь ­ ш а я их п о д в и ж н о с т ь, к о т о р а я м о ж е т явиться причиной асфиксии, крово­ течения и возникновения шока. З.Н. Померанцевой-Урбанской была предложена теменно-подбородочная эластичная праща, которая может быть использована для вре­ менной иммобилизации нижней, верхней или обеих челюстей (рис. 8.1). Э т а п р а щ а с о с т о и т из о в а л ь н о й п л о щ а д к и, с ш и т о й из трех с л о е в Рис. 8.1. Стандартная эластичная под­ бородочная праща Померанцевой-Ур­ банской. хлопчатобумажной ткани и накла­ д ы в а е м о й н а п о д б о р о д о к, от к о т о ­ р о й вверх п о д н и м а ю т с я ш и р о к и е га­ лантерейные резинки, на концах которых пришиты матерчатые лен­ т ы т о ж е и з трех с л о е в с т р е м я о т ­ верстиями для тесьмы. После наде­ в а н и я п р а щ и на голову р а н е н о г о с переломом н и ж н е й челюсти во и з ­ бежание асфиксии подтягиванием или ослаблением тесьмы добивают­ ся л и ш ь л е г к о г о п р и п о д н и м а н и я н и ж н е й челюсти. П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти подтягивание пращей нижней челюсти должно быть более з н а ч и т е л ь н ы м, что будет с п о с о б с т ­ вовать с м е щ е н и ю верхней челюсти вверх и у м е н ь ш е н и ю л и к в о р е и. Специально для иммобилизации отломков челюстей после огне­ стрельных ранений предложена жесткая подбородочная шина-пра­ ща в к о м п л е к с е с ш а п о ч к о й, р а з м е ­ р ы о к р у ж н о с т и к о т о р о й могут м е ­ няться по потребностям, так как шапочка имеет специальные лямки, п о з в о л я ю щ и е м е н я т ь ее р а з м е р, и два цилиндрических горизонталь­ ных кармана в височных областях Рис. 8.2. Стандартная жестко-эластич­ ная транспортная повязка для закрепле­ ния челюстей. ( р и с. 8.2). П е р е д у п о т р е б л е н и е м ш а ­ почки в эти карманы необходимо ввести в а т н ы е в а л и к и, к о т о р ы е с л у ­ жат для оттеснения резиновых тягж г у т о в от л и ц а и т е м с а м ы м п р е п я т ­ с т в у ю т п р о л е ж н я м на к о ж е щ е к. Н а каждой стороне шапочки имеется по три крючка (или петли) для за­ крепления резиновых тяг-жгутов. Ш и н а - п р а щ а представляет собой дугообразно изогнутый желоб с не­ сколькими отверстиями и выступа­ ми, предназначенными для оттока ротового отделяемого, для закрепле­ ния резиновых тяг-жгутов и запада ю щ е г о я з ы к а ( р и с. 8.3). П р и н а л о ­ ж е н и и ш и н ы - п р а щ и ее з а п о л н я ю т перевязочным материалом, прикла­ дывают к подбородку и надевают на специальные выступы резиновые жгуты, свешивающиеся с шапочки. В случае н е о б х о д и м о с т и п р е д в а р и ­ тельно прошитый язык может быть прикреплен с помощью лигатуры к специальному выступу на ш и н е праще. Шина-праща удовлетвори­ тельно удерживает отломки челюс­ тей, но причиняет определенные неудобства раненому. Упомянутая шапочка может быть использована в комплексе с ш и н о й ложкой для иммобилизации только верхней челюсти. Шина-ложка представляет собой ортопедическую слепочную ложку для получения от­ тисков с зубов верхней челюсти и приваренных к ней в переднем от­ деле металлических стержней (рис. 8.4). Э т и с т е р ж н и д у г о о б р а з н о и з о ­ гнуты н а з а д и п р и в в е д е н и и л о ж к и в рот р а с п о л а г а ю т с я с н а р у ж и в д о л ь щек. В нашей стране эта ш и н а п о ­ л у ч и л а н а з в а н и е ш и н а - л о ж к а «с уса­ м и », за р у б е ж о м ее н а з ы в а ю т ш и н а « о л е н ь и рога». Д л я закрепления с л о м а н н о й верхней челюсти или за­ крытия огнестрельного дефекта на месте р а з р у ш е н н о й челюсти в ш и ­ ну-ложку помещают марлю, пропи­ танную йодоформом (при переломе) или смоченную мазью Вишневского (при наличии р а н ы ), вводят в рот, н а к л а д ы в а ю т на зубы в е р х н е й ч е л ю ­ сти и л и р а н у и н а д е в а ю т н а с т е р ж н и резиновые тяги-жгуты, предвари Рис. 8.3. Жесткая подбородочная пра­ ща.

Рис. 8.4. Шина-ложка «с усами» для иммобилизации верхней челюсти.

т е л ь н о ф и к с и р о в а н н ы е на ш а п о ч к е. Т я г и - ж г у т ы т я н у т «усы», л о ж к у и в е р х н ю ю ч е л ю с т ь вверх. Ш и н а - л о ж ­ ка н е у д о б н а в и с п о л ь з о в а н и и, л е г к о перекашивается и смещается, удер­ ж и в а е т т о л ь к о п е р е д н и й отдел верх­ н е й ч е л ю с т и. К с т а т и, то ж е с а м о е б ы л о о т м е ч е н о Я. М. З б а р ж е м (1951). Так называемый аппарат Збаржа является несколько усовершенство­ ванным описанным выше приспо­ с о б л е н и е м, н о с о х р а н и в ш и м все о т ­ рицательные стороны. Внутриротовые способы закрепле­ ния о т л о м к о в ч е л ю с т е й. Н а д е ж н ы м способом фиксации отломков че­ люстей является межчелюстное ли­ гатурное скрепление. Среди м н о ж е ­ ства р а з н о в и д н о с т е й э т о г о с п о с о б а своей элегантностью, утонченнос­ тью, простотой изготовления, высо­ кой надежностью и удобством в ис­ пользовании выделяется способ американского челюстно-лицевого хирурга Р о б е р т а А й в и [Ivy R. H., 1922]. Д л я н а л о ж е н и я м е ж ч е л ю с т ­ н о г о л и г а т у р н о г о с к р е п л е н и я по Айви необходимо, чтобы у раненого были четыре пары прочно стоящих а н т а г о н и р у ю щ и х з у б о в. Н е следует использовать зубы, расположенные на краю отломка, имеющие призна­ ки п е р и о д о н т и т а или пульпита. Врач должен иметь крампонные щипцы, кровоостанавливающий зажим Бильрота, анатомический пинцет, нож­ н и ц ы д л я р е з а н и я металла, б р о н з о алюминиевую проволоку сечением 0,5—0,6 м м и л и м я г к у ю с т а л ь н у ю п р о в о л о к у с е ч е н и е м 0,4—0,5 м м. П р и необходимости стальную проволоку м о ж н о прокалить и сделать мягкой. Мысленно разделив проволочную л и г а т у р у д л и н о й 10—12 с м на / 5 и /5 д л и н ы, ее з а х в а т ы в а ю т к р а м п о н ными щипцами, меняют концы проволоки местами и перекручива­ ют по ч а с о в о й с т р е л к е на 360°. В р е ­ зультате п о л у ч а ю т п е т л ю д и а м е т р о м около 2 мм. Для одного раненого г о т о в я т не м е н е е ч е т ы р е х п е т е л ь.

2 Рис. 8.5. Межчелюстное скрепление по Айви.

лигатурное Перед раненому закреплением отломков производят проводнико вую или с т в о л о в у ю а н е с т е з и ю и уда­ ляют зубные отложения. К о н ц ы из­ готовленной петли сближают и вво­ д я т с в е с т и б у л я р н о й с т о р о н ы на оральную в один межзубный про­ м е ж у т о к а н т а г о н и р у ю щ е й п а р ы зу­ бов. К о н ц ы проволоки в полости рта р а з в о д я т в р а з н ы е стороны (длинный назад, короткий вперед) и в ы в о д я т в п р е д д в е р и е рта ч е р е з с о ­ седние межзубные промежутки. Задний (длинный) конец лигатуры проводят через проволочную петлю, сближают с передним (коротким) концом лигатуры и прочно скручи­ в а ю т по ч а с о в о й с т р е л к е. П р и э т о м необходимо следить, чтобы прово­ л о ч н а я петля не погрузилась глубо­ ко в межзубный промежуток. Про­ волочную «косичку» обрезают н о ж ­ ницами, оставив кончик длиной 0,5 с м, к о т о р ы й п о д г и б а ю т к зубам т а к и м о б р а з о м, ч т о б ы о н не т р а в м и ­ р о в а л т к а н и д е с н ы, губы и щ е к и. Э т о врач п р о в е р я е т п а л ь ц е м. А н а л о ­ г и ч н ы м о б р а з о м у к р е п л я ю т н а зубах еще три петли. Сопоставив отломки челюсти в правильном положении, в антагонирующие петли вводят вертикальные проволочные лигату­ р ы и п р о ч н о с к р у ч и в а ю т ( р и с. 8.5). К о н ц ы проволочных «косичек» об­ резают и подгибают описанным в ы ш е о б р а з о м. П р и п е р е л о м е верх­ ней челюсти после наложения меж­ челюстного лигатурного скрепления н е о б х о д и м о н а д е т ь на г о л о в у р а н е ­ н о г о м я г к у ю или ж е с т к у ю п о д б о р о ­ дочную пращу.

П р и необходимости срочно от­ к р ы т ь р а н е н о м у р о т (рвота, к а ш е л ь с обильной мокротой, кровотечение и др.) п е р е р е з а н и е т о н к и х п р о в о л о ч ­ ных лигатур даже о б ы ч н ы м и н о ж н и ­ ц а м и не п р е д с т а в и т т р у д н о с т е й д л я медперсонала. М ы знаем несколько случаев, когда сестра о п а з д ы в а л а оказать экстренную помощь. Ране­ н ы е во всех этих случаях в с т р а с т н о м стремлении жить невероятным уси­ л и е м р а с к р ы в а л и рот, р а з р ы в а я или растягивая лигатурное скрепление. После незапланированного устране­ н и я м е ж ч е л ю с т н о г о с к р е п л е н и я его необходимо восстановить. Это смо­ жет с д е л а т ь д а ж е с а н и т а р, п р о п у с т и в две вертикальные проволоки в и м е ю щ и е с я петли и с к р у т и в их. О б ы ч н о с ч и т а е т с я, что м е ж ч е ­ л ю с т н о е л и г а т у р н о е с к р е п л е н и е не следует н а к л а д ы в а т ь более ч е м на 2— 3 сут, т а к к а к п е р е г р у ж а е т с я п е р и о д о н т и и с п о л ь з у е м ы е зубы р а с ш а т ы ­ ваются. Однако нам неоднократно п р и х о д и л о с ь н а б л ю д а т ь, что у р а н е ­ ных, пользовавшихся межчелюст­ ным лигатурным скреплением в те­ чение 2 нед, никакой подвижности зубов не отмечалось. Кстати, M.S.Strock (1941), V.N.Kazanjian и M.S.Strock (1942) и с п о л ь з о в а л и м е ж ­ челюстное скрепление по Айви для постоянной иммобилизации, накла­ д ы в а я п о д в е п а р ы на о т л о м о к. О н и о т м е ч а л и, что ф и к с а ц и я о т л о м к о в была хорошая, но лигатуры приходи­ лось подкручивать через день. Д л я снятия межчелюстного лигатурного скрепления сначала перерезают и удаляют вертикальные проволочные л и г а т у р ы, а затем и те, к о т о р ы е б ы л и ф и к с и р о в а н ы н а зубах.

что с этого начиналась челюстнолицевая хирургия. Мы в свое время провели глубокое исследование ис­ тории челюстно-лицевой травмато­ л о г и и на н е с к о л ь к о в е к о в н а з а д и можете поверить, она очень инте­ ресна и поучительна. Но сегодня мы коснемся очень узкого вопроса, од­ н а к о эта узость н и с к о л ь к о н е у м а л я ­ ет его з н а ч е н и я. Р е ч ь п о й д е т о шинах, которые используют для за­ крепления отломков челюстей и зубов для и м м о б и л и з а ц и и с л о м а н ­ ного альвеолярного отростка и вы­ в и х н у т о г о зуба. И з в е с т н ы ш и н ы н а зубные, зубонадесневые, надесневые. Назубные ш и н ы о б ы ч н о накла­ дывает челюстно-лицевой хирург в операционной, перевязочной или у постели раненого. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы изготавливает стоматолог-ортопед при непосред­ ственном участии зубного техника. В 1916 г. в ы ш л а к н и г а з у б н о г о врача к и е в с к о г о в о е н н о г о г о с п и т а л я С.С.Тигерштедта «Военно-полевая система лечения и протезирования огнестрельных челюстных ране­ ний», в которой автор обобщил свой о п ы т у ч а с т и я в в о й н е в 1914— 1915 гг. А в т о р о м б ы л о и з о б р е т е н о большое количество конструкций гнутых п р о в о л о ч н ы х ш и н и р а з р а ­ б о т а н а т е х н о л о г и я их и з г о т о в л е н и я из алюминиевой или нейзильберовой проволоки непосредственно около раненого. Автор, намекая на ш и н ы Шредера и каучуковые лабо­ раторные ш и н ы, справедливо ука­ з ы в а л, что его с и с т е м а п о з в о л я е т «быстро, без слепков, без моделей, без колец, гаек и винтов, без пайки и штамповки, без вулканизации с д е л а т ь все, что н у ж н о ». И з г и б а н и е ш и н ы автор производил по зубам н и ж н е й ч е л ю с т и, п о зубам в е р х н е й челюсти, по гипсовой модели ниж­ ней челюсти и при п о м о щ и графи­ ческого метода. «Военно-полевая система» С.С. Т и г е р ш т е д т а, о п и р а я с ь на б о л ь ш о й опыт отечественной зубоврачебной и зуботехнической школ, явилась 8. 2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отломков челюстей после огнестрельных ранений Консервативные методы скреп­ ления отломков челюстей имеют многовековую историю, возможно, не в ы с т у п а т ь в п о л о с т ь рта во и з б е ­ жание травмирования языка. Правильно изготовленную шину можно оценить по следующим при­ з н а к а м : 1) о н а д о л ж н а касаться каждого зуба хотя б ы в о д н о й т о ч к е и р а с п о л а г а т ь с я между экватором зуба и десневым краем;

2) о н а д о л ж н а легко надеваться и сниматься с з у б ­ н о г о р я д а ;

3) о н а н е д о л ж н а пружи­ нить и защелкиваться на з у б н о м ряду;

4) о н а д о л ж н а б ы т ь л и г а т у р ­ н о й п р о в о л о к о й привязана к каждо­ му зубу, в к л ю ч е н н о м у в ш и н у, ч т о у м е н ь ш а е т н а г р у з к у н а к а ж д ы й зуб;

5) о н а не должна травмировать д е с невые сосочки, ткани пародонта, губу и щ е к и. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь, что е с т ь условия для наложения назубных проволочных ш и н и показания для их н а л о ж е н и я. Гладкая шина-скоба. Может быть н а л о ж е н а п р и у с л о в и и, когда на меньшем отломке нижней че­ л ю с т и и м е е т с я не м е н е е двух, а на б о л ь ш е м о т л о м к е р а с п о л а г а е т с я не м е н е е ч е т ы р е х у с т о й ч и в ы х зубов. Зубы, находящиеся в л и н и и перело­ ма, н а к о н ц е о т л о м к а, н е с ч и т а ю т с я устойчивыми, так как имеют по­ врежденный периодонт. Следова­ тельно, при переломах нижней че­ л ю с т и эта ш и н а п р а к т и ч е с к и м о ж е т б ы т ь н а л о ж е н а л и ш ь на о т р е з к е от 41 д о \4. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния гладкой ш и н ы - с к о б ы являются: 1) л и н е й н ы е п е р е л о м ы тела н и ж н е й челюсти в указанных границах без с м е щ е н и я отломков или с легко в п р а в и м ы м и о т л о м к а м и ;

2) п е р е л о ­ м ы в е р х н е й ч е л ю с т и (в методах А д а м с а и Д и н г м а н а ) ;

3) п е р е л о м а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а ;

4) п е р е л о м з у б о в ;

5) в ы в и х зубов;

6) п р о ф и л а к ­ тика патологического перелома нижней челюсти после секвестрэкт о м и и, удаления опухоли или опух о л е п о д о б н о г о о б р а з о в а н и я ;

7) н е ­ обходимость закрепления подвиж­ ных зубов при остром одонтогенном остеомиелите.

После изгибания гладкой ш и н ы скобы (как указано выше) она д о л ж н а б ы т ь п р и к р е п л е н а к зубам тонкой лигатурной проволокой. Для э т о г о берут о т р е з о к п р о в о л о к и д л и ­ н о й 10 с м и о д и н его к о н е ц п р о в о ­ д я т и з п р е д д в е р и я в п о л о с т ь рта ч е р е з м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к зуба, который является крайним в шине. З а х в а т и в э т о т к о н е ц в п о л о с т и рта зажимом Бильрота, через передний межзубный промежуток выводят в п р е д д в е р и е рта и в ы р а в н и в а ю т п о длине. После этого решают для себя, отгибать, например, задний к о н е ц л и г а т у р ы вверх, а п е р е д н и й вниз или наоборот. Аналогичным образом проводят лигатуры вокруг всех зубов, в к л ю ч е н н ы х в ш и н у, и о т г и б а ю т их к о н ц ы на к а ж д о й п о л о ­ вине челюсти одинаково. В образо­ вавшееся между к о н ц а м и лигатур пространство вводят изогнутую ш и н у и н а к л а д ы в а ю т на з у б ы. П о ­ д е р г и в а я за о д и н к о н е ц л и г а т у р ы, н а х о д я т д л я н е г о пару и о б а к о н ц а скручивают по часовой стрелке. Это можно производить крампонными щ и п ц а м и или зажимом Бильрота, захватив проволоку на расстоянии 2—3 с м от ш и н ы. И з л и ш е к п р о в о л о ­ ки с р е з а ю т н о ж н и ц а м и, о с т а в л я я к о н ч и к д л и н о й 0,5 с м, к о т о р ы й п о д ­ гибают, располагая над десной выше или ниже ш и н ы. Скрутив и п о д о г н у в все л и г а т у р ы, п р о в е р я ю т пальцем отсутствие травмирующих слизистую оболочку торчащих кон­ цов проволоки. Также убеждаются, что к о н ч и к и л и г а т у р не т р а в м и р у ю т десну. Для сращения сломанной челюс­ т и, а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и зуба, а т а к ж е у к р е п л е н и я в ы в и х н у т о г о зуба т р е б у е т с я 3—5 н е д. П о и с т е ч е н и и этого срока проволочные лигатуры необходимо ослабить и руками про­ верить подвижность поврежденного органа. Если консолидация произо­ ш л а, то о с л а б л е н н ы е л и г а т у р ы к о ­ р о т к о р а с с е к а ю т с о д н о г о к о н ц а и, п о т я н у в за д р у г о й, у д а л я ю т. П о с л е снятия ш и н ы десну обрабатывают крупным достижением русской на­ уки и совершила революцию в оте­ чественной и зарубежной челюстнолицевой травматологии. Она очень быстро была принята специалиста­ ми, так как изготовление ш и н отли­ чалось относительно малой травматичностью пародонта, простотой исполнения, высокой эффективнос­ тью и дешевизной используемых материалов. Среди множества предлагавших­ ся С.С.Тигерштедтом ш и н испыта­ ние временем выдержали и широко п р и м е н я ю т с я сейчас л и ш ь гладкая шина-скоба, шина с распорочным изгибом и ш и н ы с з а ц е п н ы м и пет­ лями. Принцип действия ш и н очень необычен. Они удерживают отлом­ ки челюсти посредством корней зубов, к о р о н к и которых о н и ф и к с и ­ руют, т.е. н а з у б н ы е и з у б о н а д е с н е ­ вые ш и н ы объединяют коронки зубов в е д и н у ю н е п о д в и ж н у ю к о н ­ струкцию и к о р н я м и этих зубов удерживают отломки челюсти. Для изгибания шины и скрепле­ н и я о т л о м к о в с ее п о м о щ ь ю н е о б х о ­ димы следующие материалы и ин­ струменты: алюминиевая проволока с е ч е н и е м 1,8—2,0 м м, б р о н з о а л ю м и н и е в а я п р о в о л о к а с е ч е н и е м 0,5— 0,6 м м, к р а м п о н н ы е щ и п ц ы, н о ж ­ н и ц ы для резания металла, напиль­ ник с мелкой насечкой, зажим Бильрота, анатомический пинцет. При изгибании любой из назван­ ных выше ш и н необходимо соблю­ д а т ь ц е л ы й р я д у с л о в и й : 1) п е р е д и з ­ готовлением шины необходимо произвести проводниковую или стволовую анестезию и снять зуб­ н ы е о т л о ж е н и я ;

2) п р и п е р е л о м е в пределах зубного ряда отломки репонируют и временно закрепляют лигатурной проволокой, наложен­ н о й на з у б ы, с т о я щ и е в о б л а с т и п е р е л о м а ;

3) и з г о т о в л е н и е ш и н ы следует н а ч и н а т ь с и з г и б а н и я к р ю ч ­ ка на п о с л е д н и й зуб слева*, этот к р ю ч о к на о р а л ь н о й п о в е р х н о с т и должен заканчиваться на середине к о р о н к и зуба и д о л ж е н б ы т ь з а т о ч е н напильником «заподлицо» для ис­ к л ю ч е н и я т р а в м ы я з ы к а ;

4) к р а м ­ понные щ и п ц ы, находящиеся в пра­ в о й р у к е, всегда р а с п о л а г а ю т н а гра­ нице изогнутой ш и н ы и заготовки ( е щ е не и з о г н у т о й п р о в о л о к и ), к о ­ торую изгибают пальцами левой р у к и ;

5) п р о в о л о к у захватывают щипцами в последней точке прика­ с а н и я ее к зубу и, с н я в с з у б н о й д у г и, п р и г и б а ю т к с л е д у ю щ е м у зубу;

6) з а г о т о в к у и з г и б а ю т в двух п л о с ­ костях: горизонтальной и верти­ кальной, памятуя о кривой Ш п е й е ;

7) п р и м е р и в а я ш и н у п о с л е о ч е р е д ­ ного пригибания, рекомендуется п р и д е р ж и в а т ь ее о д н и м пальцем т о л ь к о у п о с л е д н е г о зуба, на к о т о ­ р ы й и з о г н у т к р ю ч о к, а не за в ы с т у ­ п а ю щ и й и з о рта к о н е ц, т а к к а к врач н е в о л ь н о м о ж е т п р и д а в а т ь ей н е ­ правильное положение на зубной дуге и п о с л е д у ю щ е е и з г и б а н и е п р о ­ волоки может быть о ш и б о ч н ы м ;

8) е с л и п о с л е о ч е р е д н о г о п р и г и б а ­ н и я з а г о т о в к и к зубу у ж е и з о г н у т а я ш и н а вдруг п е р е с т а л а п р и к а с а т ь с я к зубам, — это значит, что пригиба­ ние слишком велико и необходимо заготовку слегка отогнуть наружу в точке последнего пригибания;

9) п р и и з г и б а н и и ш и н ы н а п р а в о й стороне челюсти необходимо отме­ р и т ь на д л и н н о м к о н ц е з а г о т о в к и о т р е з о к, р а в н ы й по д л и н е о с т а в ­ шейся зубной дуги, и в этом месте и з о г н у т ь з а г о т о в к у на 180° — э т о с о ­ х р а н я е т з а п а с п р о в о л о к и и не п р е ­ пятствует в в е д е н и ю ш и н ы в рот;

10) з а к а н ч и в а т ь и з г и б а н и е ш и н ы можно крючком (как описано выше) или ш и п о м, который должен иметь клиновидную форму, легко входить в м е ж з у б н ы й п р о м е ж у т о к и * Здесь и ниже описание изгибания шин и роли каждой руки дано для правшей, левши должны все делать наоборот.

3 % раствором перекиси водорода и 1 % с п и р т о в ы м р а с т в о р о м йода. В случае о б н а р у ж е н и я п о д в и ж н о с т и с р о к и м м о б и л и з а ц и и п р о д л я ю т на 2 нед. Ш и н а - с к о б а с распорочным изги­ бом. Б ы л а п р е д л о ж е н а С. С. Т и г е р ш тедтом для иммобилизации н и ж н е й челюсти при наличии огнестрельно­ го д е ф е к т а ее тела. Р а с п о р о ч н ы й и з ­ гиб был ему необходим для предот­ вращения смещения отломков че­ люсти в сторону огнестрельного де­ фекта и возникновения деформации ч е л ю с т и, з у б н о й дуги и л и ц а в ц е ­ лом. Со временем функции этой шины несколько расширились. У с л о в и я для наложения ш и н ы с распорочным изгибом такие же, как и г л а д к о й ш и н ы - с к о б ы, т. е. на м а ­ лом и большом отломках должно быть достаточное число устойчивых зубов. Н а л о ж е н и е ш и н ы - с к о б ы с распорочным изгибом п о к а з а н о п р и : 1) н а л и ч и и д е ф е к т а т е л а н и ж ­ ней челюсти (огнестрельного, по­ слеоперационного, гнойно-некро­ т и ч е с к о г о ) и 2) л и н е й н о м п е р е л о м е без с м е щ е н и я и л и л е г к о в п р а в и м о м п е р е л о м е тела н и ж н е й ч е л ю с т и в области дефекта зубного ряда. В по­ с л е д н е м с л у ч а е р а с п о р к а н у ж н а для предотвращения наклона отломков в с т о р о н у д е ф е к т а з у б н о г о ряда, так как это приводит к сужению зубной дуги, нарушению нормаль­ ного фиссурно-бугоркового контак­ та з у б о в и о б р а з о в а н и ю л о ж н о г о д е ­ ф е к т а к о с т и т р е у г о л ь н о й ф о р м ы по краю челюсти. Последнее замедляет сращение отломков, уменьшает вы­ соту ч е л ю с т и, и з в р а щ а е т ее к р и в и з ­ ну и д е л а е т м е н е е п р о ч н о й. О т с ю д а я с н о, что делать распорочный изгиб в д е ф е к т з у б н о г о ряда п р и отсут­ с т в и и в э т о м м е с т е п е р е л о м а не с л е ­ дует. Эту ш и н у г о т о в я т т а к ж е, к а к описано выше, отличие состоит в необходимости изготовить распо­ р о ч н ы й изгиб, который имеет два п л е ч а, у п и р а ю щ и е с я в к о р о н к и зу­ бов, ограничивающие дефект, и п р о м е ж у т о ч н у ю часть. П р и и з г и б а ­ н и и р а с п о р о ч н о г о и з г и б а ш и н у за­ х в а т ы в а ю т щ и п ц а м и на у р о в н е т о й п о в е р х н о с т и к о р о н к и зуба, к о т о р а я обращена в сторону дефекта зубного р я д а. О т о г н у в з а г о т о в к у от с е б я на 90°, п е р е м е щ а ю т щ и п ц ы п о з а г о т о в ­ ке к ее к о н ц у на 2—3 с м и о т г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я, ч т о б ы ш и н у м о ж н о б ы л о ввести в р о т. Ш и н у н а ­ к л а д ы в а ю т на зубы и к о н т р о л и р у ю т правильность изгиба плеча распо­ рочного изгиба;

при необходимости в н о с я т к о р р е к ц и ю. Н а з а г о т о в к е на уровне язычной поверхности корон­ к и о п о р н о г о зуба н а п и л ь н и к о м и л и другим острым инструментом дела­ ют о т м е т к у и ш и н у и з в л е к а ю т и з о рта. З а х в а т и в з а г о т о в к у щ и п ц а м и на р а с с т о я н и и 2 м м к н а р у ж и от о т м е т ­ к и, и з г и б а ю т п р о в о л о к у п о д углом 90°. Т а к и м о б р а з о м и з г о т а в л и в а ю т опорное плечо, длина которого должна быть равна ширине коронки о п о р н о г о зуба. Е с л и б ы щ и п ц ы не б ы л и с м е щ е н ы в е с т и б у л я р н о от с д е ­ л а н н о й отметки, то опорное плечо было бы длиннее и выступало бы в р о т на т о л щ и н у п р о в о л о к и — 2 м м. Это нежелательно, так как происхо­ дит травма языка вплоть до образо­ вания пролежневых язв. Заготовку и з г и б а ю т, следуя к р и в и з н е а л ь в е о ­ лярного гребня, до я з ы ч н о й поверх­ н о с т и зуба, с т о я щ е г о н а д р у г о й с т о ­ роне дефекта зубного ряда. Необхо­ димо следить, чтобы промежуточная ч а с т ь р а с п о р о ч н о г о и з г и б а не в ы ­ ступала в п о л о с т ь рта и л и е г о п р е д ­ дверие, а находилась в пределах ш и ­ р и н ы альвеолярной части челюсти. Всякое выстояние промежуточной ч а с т и за п р е д е л ы ш и р и н ы а л ь в е о ­ лярной части чревато образованием п р о л е ж н е й н а я з ы к е и л и губе. Н а у р о в н е к о р о н к и зуба, к о т о р о г о д о ­ стигла промежуточная часть, вновь делают отметку, извлекают шину и з о рта и, о т с т у п и в от о т м е т к и н а т о л щ и н у п р о в о л о к и (2 м м ), о т г и б а ­ ют з а г о т о в к у н а с е б я на 90°. Ш и н у н а к л а д ы в а ю т на зубы и п р о в е р я ю т правильность изгиба плеча;

при н е обходимости вносят поправки. За­ х в а т и в п р о в о л о к у на у р о в н е в е с т и ­ б у л я р н о й п о в е р х н о с т и зуба, п л а в н о и з г и б а ю т ее в д о л ь его н а р у ж н о й п о ­ верхности. Дальше шину изгибают известным способом и заканчивают крючком или шипом. Отломки ф и к ­ сируют к ш и н е так, как описано выше. При линейном переломе после истечения 4 нед проволочные лигатуры ослабляют и производят покачивание отломков руками. При о т с у т с т в и и их п о д в и ж н о с т и л и г а т у ­ р ы п е р е р е з а ю т и и з в л е к а ю т из м е ж ­ зубных промежутков. Ш и н у снима­ ют, а з у б ы и д е с н у о б р а б а т ы в а ю т 3 % раствором перекиси водорода и смазывают 1 % спиртовым раство­ р о м йода. Е с л и о б н а р у ж и в а е т с я п о ­ движность отломков, то лигатуры вновь скручивают и иммобилиза­ ц и ю о с т а в л я ю т е щ е на 2 н е д. При огнестрельном дефекте ниж­ ней челюсти возможны как мини­ м у м д в а пути д а л ь н е й ш е г о р а з в и т и я событий. Первый — раненого начи­ нают готовить к остеопластике, вы­ полняемой традиционным методом. Второй — раненому укрепляют на н и ж н е й ч е л ю с т и К Д А и с его п о м о ­ щью бескровно ликвидируют кост­ ный дефект. Ш и н ы с зацепными петлями. М о ­ гут р а б о т а т ь т о л ь к о в п а р е. П о к а ­ з а н и я м и для наложения двучелюстных ш и н с зацепными петлями я в л я ю т с я : 1) с в е ж и е п е р е л о м ы т е л а н и ж н е й челюсти со с м е щ е н и е м, не поддающимся устранению руками;

2) с в е ж и е л е г к о в п р а в и м ы е п е р е л о ­ м ы тела н и ж н е й ч е л ю с т и, к о г д а о т ­ сутствует д о с т а т о ч н о е количество зубов на м а л о м и л и б о л ь ш о м о т л о м ­ к е ;

3) з а с т а р е л ы е п е р е л о м ы, когда отломки консолидируются в пороч­ ном положении и требуют насильст­ в е н н о й р е п о з и ц и и ;

4) д в у с т о р о н н и е, двойные, тройные и множествен­ ные переломы нижней челюсти;

5) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е л ю с т и за п р е д е л а м и з у б н о г о р я д а (угол, ветвь ч е л ю с т и ) ;

6) п е р е л о м ы в е р х н е й ч е ­ люсти (непременно в сочетании с п о д б о р о д о ч н о й п р а щ е й ) ;

7) п е р е л о ­ мы обеих челюстей (также обяза­ тельно применение подбородочной п р а щ и ) ;

8) п е р е л о м ы н и ж н е й ч е ­ люсти с дефектом кости при невоз­ можности наложить шину с распо­ рочным изгибом. У с л о в и я для наложения шин с зацепными петлями: наличие не м е н е е трех у с т о й ч и в ы х з у б о в на каждом отломке челюсти. Методика изготовления шины т а к а я ж е, к а к двух п р е д ы д у щ и х, н о на нижней ш и н е д о л ж н ы быть за­ цепные петли, обращенные верши­ ной вниз, а на верхней ш и н е — об­ р а щ е н н ы е в е р ш и н о й вверх. Э т и з а ­ ц е п н ы е петли служат для надевания резиновых колечек с целью прове­ дения межчелюстного вытяжения и скрепления отломков. Рекомендует­ с я и з г и б а т ь их н а у р о в н е ч е т н ы х з у б о в, н о э т о не д о л ж н о с т а т ь д о г ­ м о й. В ы с о т а э т и х п е т е л ь 5—6 м м, угол н а к л о н а н а р у ж у от д е с н ы 30— 40°. Э т о о ч е н ь в а ж н о, т а к к а к угол наклона петли определяет величину пространства между петлей и дес­ ной, достаточного для размешения резиновых колец. При узком про­ странстве резиновые кольца давят на десну, причиняют боль, вызыва­ ю т п р о л е ж е н ь на д е с н е и р а с с а с ы в а ­ н и е или с е к в е с т р а ц и ю передней с т е н к и л у н о ч к и зуба. П е т л и, с л и ш ­ ком н а к л о н е н н ы е наружу, настоль­ ко сильно травмируют слизистую о б о л о ч к у губ и щ е к, в ы з ы в а я р е з к о болезненные пролежни и тоннели в т о л щ е м я г к и х т к а н е й, что б о л ь н ы е о т к а з ы в а ю т с я от п р и е м а п и щ и и р е ­ чевого о б щ е н и я. Кроме того, рези­ новые колечки плохо удерживаются на таких петлях. О д н а к о измерить т р а н с п о р т и р о м э т о т угол н а к л о н а п е т л и во рту н е у д а е т с я, и п о э т о м у мы советуем использовать отрезок п р о в о л о к и, из к о т о р о й и з г и б а ю т шину: если проволока т о л щ и н о й 2 мм п р о х о д и т м е ж д у з а ц е п н о й п е т ­ л е й и д е с н о й, с л е г к а к а с а я с ь их, т о наклон петли верен, если проволока не проходит или возникшее про странство значительно больше диа­ м е т р а п р о в о л о к и, то угол н а к л о н а о ш и б о ч е н и требует к о р р е к ц и и. Изгибание шины начинают с из­ г о т о в л е н и я з а ц е п н о г о к р ю ч к а на с а м ы й д а л ь н и й зуб л е в о й п о л о в и н ы челюсти (это для правшей). П о д о ­ гнав его, захватывают ш и п ц а м и за­ готовку в месте последнего касания зуба ш и н о й, и з в л е к а ю т ее и з о рта, придают щипцам вертикальное по­ ложение, удерживая проволоку го­ ризонтально, и пальцами левой руки изгибают проволоку так, чтобы о н а п р и л е ж а л а к с л е д у ю щ е м у зубу и находилась в области его шейки. Н а л о ж и в ш и н у на зубы и у б е д и в ­ ш и с ь, что о н а и з о г н у т а в е р н о, на уровне заднего края к о р о н к и, вы­ бранного для изготовления зацеп­ н о й п е т л и зуба, з а х в а т ы в а ю т з а г о ­ товку к р а м п о н н ы м и щ и п ц а м и под углом 30° к н е й. П р и ч е м р у ч к и щ и п ­ ц о в на н и ж н е й ч е л ю с т и д о л ж н ы б ы т ь о б р а щ е н ы в в е р х,. а на верх­ ней — вниз. Крепко удерживая ш и н у щ и п ц а м и, ее и з в л е к а ю т и з о рта, п р и д а ю т щ и п ц а м в е р т и к а л ь н о е положение и первым пальцем левой р у к и, р а с п о л о ж и в его в п л о т н у ю к щипцам, отгибают конец заготовки от с е б я н а 90°. У д е р ж и в а я з а г о т о в к у левой рукой, перемещают щечки щ и п ц о в на д р у г у ю с т о р о н у о б р а з о ­ в а н н о г о угла и, п л о т н о п р и ж и м а я проволоку вторым пальцем левой руки к щ е ч к а м щ и п ц о в, с г и б а ю т п р о в о л о к у на с е б я, т.е. н а 180°. В р е ­ зультате на заготовке получают п е т л ю в ы с о т о й 5—6 м м. У д е р ж и в а я заготовку левой рукой, извлекают л е в у ю щ е ч к у щ и п ц о в из п е т л и и з а ­ хватывают оба плеча образованной петли на уровне горизонтальной ч а с т и ш и н ы, п о м е с т и в о д н у из щечек щипцов в образованный пря­ м о й угол. П е р в ы м п а л ь ц е м л е в о й р у к и о т г и б а ю т з а г о т о в к у о т с е б я на 90°, п е р е м е щ а я ее в и с х о д н о е п о л о ­ жение*. При этом одновременно с б л и ж а ю т п л е ч и п е т л и. В результате образуется зацепная петля. Ш и н у п о м е щ а ю т на зубы и п р о в е р я ю т н а ­ клон петли, подводя под нее прово­ локу, как это было описано выше. П р и о ш и б о ч н о м угле н а к л о н а ш и н у с н и м а ю т с зубов, захватывают и крепко сжимают щ и п ц а м и перед петлей. Поворачивая петлю вдоль оси шины в нужном направлении, у м е н ь ш а ю т и л и у в е л и ч и в а ю т угол ее н а к л о н а. О т к л а д ы в а т ь эту п р о ц е д у ­ ру и п р о д о л ж а т ь и з г и б а н и е ш и н ы н и в к о е м случае н е л ь з я, т а к к а к коррекция наклона зацепных петель на уже и з о г н у т о й ш и н е всегда п р и ­ водит к большой д е ф о р м а ц и и ш и ­ н ы, которая требует много времени и с о л и д н о г о о п ы т а д л я ее в о с с т а ­ новления. Следуя о п и с а н н о й техни­ ке, шину и зацепные петли изгиба­ ют д о с р е д н е й л и н и и. М и н о в а в е е, для изгибания зацепных петель щ и п ц ы следует н а к л а д ы в а т ь на з а ­ готовку не п о з а д и н у ж н о г о зуба, а впереди него. Заканчивают изгиба­ ние шины крючком или шипом. К зубам ш и н у ф и к с и р у ю т о п и с а н ­ ным выше способом. Затем присту­ пают к изготовлению ш и н ы на дру­ гую ч е л ю с т ь. Если при переломе тела н и ж н е й челюсти отломки сопоставить рука­ м и не удается, т о на к а ж д ы й из о т ­ ломков должна быть изогнута от­ дельная шина. После наложения ре­ зиновых колечек каждый из отлом­ ков репонируют отдельно. Иногда при большом вертикальном смеще­ н и и о д н о г о из н и х н а в ы с т о я щ и й отломок необходимо наложить п е л о т из ж е с т к о й р е з и н о в о й п р о б к и или быстротвердеющей пластмассы, о б я з а т е л ь н о п р и в я з а в его к ш и н е и л и зубу. Н е к о т о р ы е р е к о м е н д у ю т через несколько дней после адапта * При изготовлении шины на зубы верхней челюсти первое отгибание конца заго­ товки на 90° делают к себе, а не от себя, второе отгибание на 180° делают от себя, а третье отгибание на 90° — на себя, т.е. все наоборот.

ции репетированных отломков снять р е з и н о в ы е колечки, изогнуть и з а к р е п и т ь н а зубах г л а д к у ю ш и н у с к о б у. М ы не р е к о м е н д у е м э т о г о д е ­ л а т ь, т а к к а к эта о ч е н ь у т о м и т е л ь ­ н а я д л я врача и б о л ь н о г о п р о ц е д у р а далеко не всегда заканчивается удачно: шину м о ж н о удовлетвори­ т е л ь н о и з о г н у т ь, н о п р и в я з а т ь ее к зубам — задача о ч е н ь ч а с т о н е р а з р е ­ шимая. Сращение пойдет успешнее, если в области перелома резиновые колечки наложить крест-накрест и создать небольшую к о м п р е с с и ю от­ ломков. К а к показывает наш опыт, после о г н е с т р е л ь н ы х р а н е н и й ч а щ е всего используют бимаксиллярные шины с зацепными петлями. Причем о б ы ч н о их п р и х о д и т с я н а к л а д ы в а т ь в о п е р а ц и о н н о й после хирургичес­ к о й о б р а б о т к и к о с т н о й р а н ы, когда с т а н о в и т с я п о н я т н о, что ж е о с т а ­ л о с ь от ч е л ю с т и. Э т о, б е з у с л о в н о, удлиняет пребывание раненого на операционном столе, но иначе н е л ь з я, т а к к а к о д н о из п о л о ж е н и й военно-медицинской доктрины тре­ бует с н а ч а л а п р о и з в е с т и р е п о з и ц и ю ( п е р е м е щ е н и е о т л о м к о в в их н о р ­ мальное анатомическое положение) и закрепление отломков челюсти и т о л ь к о затем з а ш и т ь р а н у в п о л о с т и рта и с н а р у ж и. И д е й с т в и т е л ь н о, если зашить рану до репозиции от­ л о м к о в, т о п р и п о п ы т к е их р е п о н и ровать руками или с п о м о щ ь ю рези­ новых колечек это либо не получит­ с я в с л е д с т в и е у д е р ж а н и я их т к а н я ­ м и, л и б о з а ш и т ы е т к а н и будут р а з о ­ рваны и рана раскроется. Однако очень часто после репозиции отлом­ к о в о б н а р у ж и в а е т с я д е ф е к т не т о л ь ­ ко костной, но и мягких тканей и р а н у з а ш и т ь не у д а е т с я, н е с м о т р я на использование приемов пластичес­ кой хирургии. Рану тампонируют марлей с антисептиком и надевают р е з и н о в ы е к о л е ч к и на з а ц е п н ы е петли ш и н. При переломах челюсти без де­ фекта кости резиновые колечки с ш и н могут б ы т ь с н я т ы ч е р е з 4— 5 нед и б о л ь н о м у м о ж е т б ы т ь р а з р е ­ шено пережевывание мягкой пищи. Если ч е р е з 2—3 сут с м е щ е н и я о т ­ ломков не произойдет, шины можно снять, как описано выше. При огнестрельных переломах с де­ фектом кости двучелюстные ш и н ы с зацепными петлями используют до з а ж и в л е н и я ран и с р а с т а н и я о т л о м ­ ков линейного отраженного перело­ ма, а затем и з г о т а в л и в а ю т п л а с т м а с ­ совую надесневую или зубонадесневую ш и н у и н а ч и н а ю т г о т о в и т ь р а ­ неного к остеопластике. Ленточная шина. Была предложе­ на В. С. В а с и л ь е в ы м в 1967 г. О н а представляет с о б о й, к а к я в с т в у е т из названия, достаточно мягкую штам­ пованную металлическую ленту из нержавеющей стали толщиной 0,5 м м, ш и р и н о й 2,3 м м и д л и н о й 134 мм с з а ц е п н ы м и в ы с т у п а м и д л я надевания резиновых колечек. Изги­ б а н и е и у к р е п л е н и е ее н а зубах т р е ­ бует з н а ч и т е л ь н о м е н ь ш е в р е м е н и, чем гнутые п р о в о л о ч н ы е ш и н ы. Т а к к а к ш и н а м о ж е т б ы т ь изогнута т о л ь ­ к о в о д н о й п л о с к о с т и, о н а не с о о т ­ ветствует к р и в о й Ш п е й е и п о э т о м у часто т р а в м и р у е т д е с н у в о б л а с т и премоляров и моляров. Короткие к о р о н к и зубов и г л у б о к и й п р и к у с часто я в л я ю т с я п р е п я т с т в и е м д л я использования этой ш и н ы. Резино­ вые к о л е ч к и часто р а з р е з а ю т с я о с т ­ рыми краями зацепных крючков. Прообразом стандартных ленточ­ ных ш и н, очевидно, послужили ш и н ы Винтера, которые представ­ ляют собой стальную проволоку д л и н о й 4 м, д и а м е т р о м о к о л о 1 м м с зацепными выступами через 1 см. Проволока скручена в моток и акку­ ратно упакована в плоский металли­ ч е с к и й к о н т е й н е р. Врач о т р е з а е т от мотка проволоки необходимой дли­ ны кусок ш и н ы, придает ему дуго­ о б р а з н у ю ф о р м у, п о м е щ а е т на з у б ­ н у ю дугу и п р и в я з ы в а е т к зубам тонкой стальной проволокой. Эта шина очень популярна на Западе. Эта п о п у л я р н о с т ь н а м с т а л а п о н я т ­ на п о с л е т о г о, к а к м ы п р о ч л и в учебнике по хирургической стома­ т о л о г и и Criiger (1981), что и н д и в и ­ дуальные проволочные ш и н ы может изогнуть только зубной техник со с т а ж е м р а б о т ы не м е н е е 10 лет. В нашей стране это прекрасно дела­ ют ч е л ю с т н о - л и ц е в ы е хирурги и х и ­ рурги-стоматологи. Зубонадесневые и надесневые ш и н ы лабораторного изготовления используют для удержания отлом­ ков в правильном положении в пе­ риод рубцевания раны. Эти шины призваны препятствовать стягива­ нию отломков рубцами в сторону к о с т н о г о д е ф е к т а, что п р и в о д и т к нарушению прикуса, деформации лица и осложняет проведение костно-пластических операций. Для из­ готовления этих ш и н снимают слеп­ ки с з у б о в о б е и х ч е л ю с т е й, о т л и в а ­ ют г и п с о в ы е м о д е л и и м о д е л и р у ю т ш и н у как с ъ е м н ы й зубной протез. З а м е н и в в о с к п л а с т м а с с о й, ее в а р я т, а готовую ш и н у полируют и припа­ с о в ы в а ю т во рту р а н е н о г о. 8. 3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений В настоящее время сложилась ус­ тойчивая классификация оператив­ ных методов закрепления отломков челюстей. Оперативные методы (ос­ т е о с и н т е з ) м о ж н о р а з д е л и т ь на о т ­ крытые и закрытые, очаговые и внеочаговые. Под очагом подразумева­ ется м е с т о п е р е л о м а и т р а в м и р о в а н ­ ные окружающие ткани. Открытый остеосинтез. З а к л ю ч а ­ ется в с о п о с т а в л е н и и и с к р е п л е н и и о т л о м к о в к о с т и после рассечения мягких тканей в области перелома (например, костный шов, минипластинки с шурупами, скобы и др.). Преимущества этого метода о ч е в и д н ы : 1) в о з м о ж н о с т ь о д н о в р е ­ менного проведения ПХО раны с удалением мелких костных оскол­ к о в, к о т о р ы е о б ы ч н о не с в я з а н ы с м я г к и м и т к а н я м и, и, будучи о с т а в ­ л е н н ы м и в р а н е, могут с п р о в о ц и р о ­ вать н а г н о е н и е ;

2) т о ч н о е с о п о с т а в ­ ление отломков и извлечение инт е р п о н и р о в а н н ы х между н и м и м я г ­ к и х т к а н е й ;

3) в ы б о р н а и б о л е е п о д ­ ходящего способа остеосинтеза. Са­ мым с у щ е с т в е н н ы м недо­ с т а т к о м открытого остеосинтеза я в л я е т с я усугубление возникшего при переломе нарушения локальной микроциркуляции дополнительным о т с л а и в а н и е м м я г к и х т к а н е й от к о с ­ т и. Э т о м о ж е т я в и т ь с я п р и ч и н о й уг­ лубления гипоксии тканей, что при­ водит к в о з н и к н о в е н и ю энхондрального остеогенеза, когда костная мозоль проходит н е т и п и ч н у ю для нижней челюсти хрящевую стадию. Таким образом, замедляется образо­ вание полноценной ангиогенной костной мозоли [Швырков М.Б. и д р., 1981, 1986;

С к а г е р А.А., 1985]. К н е д о с т а т к а м следует т а к ж е о т н е с т и о б р а з о в а н и е р у б ц о в на к о ­ же лица, возможное повреждение ветвей л и ц е в о г о н е р в а и п а р е з м и ­ м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы и в р я д е слу­ чаев необходимость удаления скре­ п л я ю щ е г о п р и с п о с о б л е н и я, т.е. к повторной операции. В последнее время начинает приобретать попу­ лярность интраоральный подход к месту п е р е л о м а, п о с л е к о т о р о г о не о с т а е т с я р у б ц о в на к о ж е л и ц а, н о повышается опасность инфициро­ вания раны. Открытый остеосинтез всегда п р о и з в о д я т в с т а ц и о н а р е. Закрытый остеосинтез. Состоит в з а к р е п л е н и и о т л о м к о в без рассече­ ния м я г к и х т к а н е й в о б л а с т и п е р е л о ­ ма. М я г к и е т к а н и от о т л о м к о в не отслаивают и микроциркуляцию до­ полнительно практически не нару­ шают. Скрепляющее устройство ка­ с а е т с я поверхности кости н а з н а ч и ­ тельном расстоянии от щели пере­ лома (например, внеротовой аппа­ рат, о к р у ж а ю щ и й ш о в ) и л и н а х о ­ д и т с я внутри нее ( с п и ц а К и р ш н е р а ). П р е и м у щ е с т в а этого метода с о с т о я т в т о м, что: 1) п о с л е с к р е п ­ ления отломков происходит прямой (ангиогенный) остеогенез, т.е. кост н а я м о з о л ь не и м е е т в с в о е м с о с т а в е х р я щ а [ С к а г е р А.А., 1985];

2) н а к о ­ же р у б ц ы л и б о н е в и д н ы, л и б о о н и очень небольших размеров и мало­ з а м е т н ы ;

3) о п а с н о с т ь п о в р е ж д е н и я ветвей л и ц е в о г о н е р в а и пареза мимических мышц минимальная. К н е д о с т а т к а м следует о т н е ­ сти: 1) т р у д н о с т ь в р я д е случаев вправления отломков и выполнения самого вмешательства «вслепую»;

2) н е о б х о д и м о с т ь п о в т о р н о г о, хотя и очень небольшого и малотравма­ тичного, оперативного вмешатель­ ства с ц е л ь ю у д а л е н и я ф и к с и р у ю ­ щего отломки приспособления. Очаговый остеосинтез. О ч а г о в ы м о с т е о с и н т е з о м с ч и т а е т с я т а к о й вид операции, при которой скрепляю­ щее отломки приспособление пере­ секает щель перелома (например, костный шов, накостные пластин­ ки, спица К и р ш н е р а и др.). П р е и м у щ е с т в а и недо­ статки очагового остеосинтеза совпадают с таковыми открытого остеосинтеза. Внеочаговый остеосинтез. При этом способе фиксирующее отлом­ ки приспособление либо находится вне щели перелома (метод Д и н г м а на, Адамса и др.), л и б о пересекает ее н а д н е п о в р е ж д е н н ы м и п о к р о в ­ ными тканями — слизистой оболоч­ кой и кожей (окружающий шов с надесневой шиной, внеротовые ап­ параты). Положительные и от­ р и ц а т е л ь н ы е ч е р т ы внеочагового остеосинтеза такие же, как у закрытого остеосинтеза. К п о л о ж и т е л ь н ы м чертам сле­ дует д о б а в и т ь т о, ч т о в н е о ч а г о в ы й остеосинтез является единственным безопасным методом скрепления отломков при травматическом ос­ теомиелите и после вскрытия гной­ ников, осложнивших течение пере­ лома челюсти. Используя термины «открытый», «закрытый», «очаговый», «внеочаго­ вый» м о ж н о с о с т а в и т ь п а р н о е, более точное, н а з в а н и е каждому виду о с т е о ­ синтеза: открытый очаговый (кост­ ный шов, мини-пластинки с шуру­ пами), закрытый очаговый (спицы Киршнера, окружающий шов), от­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, окружающий шов), за­ крытый внеочаговый (внеротовые аппараты, спицы Киршнера, методы Дингмана, Адамса, Вижнела—Бийе).

*** М ы н е с т а в и л и п е р е д с о б о й зада­ чу п р о и з в е с т и о б з о р л и т е р а т у р ы п о оперативным методам иммобилиза­ ции челюстей и дать им оценку, хотя э т о и п р е д с т а в л я е т о п р е д е л е н ­ ный исторический интерес. Для о п и с а н и я всех п р е д л о ж е н н ы х м е т о ­ д о в не х в а т и л о б ы о д н о й к н и г и, д а и п о т р е б н о с т и т а к о й нет. Б е з у с л о в н о, эти методы способствовали п р о ­ грессу т р а в м а т о л о г и и, н о в с е м у с в о е время. Сейчас в большинстве своем они значительно или безнадежно устарели и в ы т е с н е н ы н о в ы м и м е ­ т о д а м и, с о з д а н н ы м и на о с н о в е с о ­ временных материалов, технологий и научных исследований репаратив­ ной регенерации кости. В последу­ ю щ и х разделах м ы к о с н е м с я л и ш ь некоторых методов иммобилизации отломков челюстей, которые, на н а ш взгляд, в настоящее время ра­ ционально использовать. 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти Остеосинтез верхней челюсти, безусловно, является более прогрес­ с и в н ы м и ф и з и о л о г и ч н ы м, чем двучелюстное ш и н и р о в а н и е, хотя б ы уже п о т о м у, что с о х р а н я е т с я ф у н к ­ ция нижней челюсти, незначитель­ н о страдает п и щ е в а р и т е л ь н а я с и с т е ­ ма, т а к к а к в п и щ у идет и з м е л ь ч е н ­ ная, а не жидкая пища, полностью компенсируются энергетические и пластические затраты организма, не нарушается внешнее дыхание, речь, о б ы ч н ы й р е ж и м туалета рта и б р о н ­ хов и д р.

Для иммобилизации верхней че­ люсти используют открытый очаго­ вый остеосинтез — костный шов и м и н и - п л а с т и н к и с шурупами (при всех т и п а х п е р е л о м о в ), з а к р ы т ы й очаговый — спицы Киршнера ( Л е ф о р III) и з а к р ы т ы й в н е о ч а г о в ы й о с т е о с и н т е з — методы Д и н г м а н а, Адамса, Вижнела—Бийе, гипсовая ш а п о ч к а с о с п и ц е й (при всех т и п а х ) и спица К и р ш н е р а (Лефор II). Все м е т о д ы, к о т о р ы е будут о п и ­ саны ниже, челюстно-лицевому хи­ рургу, безусловно, необходимо знать, но хотелось бы обратить вни­ м а н и е на т о, что у п о д а в л я ю щ е г о большинства раненых закреплять верхнюю челюсть приходится л и ш ь тогда, к о г д а о б р а з у е т с я о т р а ж е н н ы й перелом. Так как при ранении вы­ сокоскоростными пулями чаще всего п р о и с х о д и т п о л н о е р а з р у ш е ­ н и е в е р х н е й ч е л ю с т и и л и ч а с т и ее и выбрасывание измельченной кости из раны, то ничего для закрепления не остается. В такой п о м о щ и нужда­ ются пострадавшие, которые полу­ чили неогнестрельный перелом в е р х н е й ч е л ю с т и в результате п а д е ­ н и я с в ы с о т ы (с т а н к а, с а в т о м а ш и ­ ны), отбрасывания взрывной вол­ н о й и л и о т удара т я ж е л ы м п р е д м е ­ том. В з а в и с и м о с т и от к о н к р е т н о й с и ­ туации может быть применено мест­ ное или общее обезболивание. При местном обезболивании предпочти­ т е л ь н е е с т в о л о в а я а н е с т е з и я у круг­ лого отверстия и местное введение а н е с т е т и к а в те у ч а с т к и, к о т о р ы е не выключаются при стволовой анесте­ зии. Наркоз проводят, интубируя б о л ь н о г о ч е р е з н и ж н и й н о с о в о й ход.

является сейчас одним из самых по­ пулярных в мире. П о к а з а н и е м д л я э т о г о вида остеосинтеза являются любого типа свежие переломы верхней челюсти с легко вправимыми отломками. Сущность метода Адамса состо­ ит в прикреплении с помощью лига­ тур отломленной верхней челюсти к неповрежденным костям черепа. При переломе верхней челюсти п о т и п у Л е ф о р II и III п о д с т в о л о ­ вой и и н ф и л ь т р а ц и о н н о й а н е с т е ­ зиями или наркозом прокалывают к о ж у с к а л ь п е л е м в о б л а с т и угла, о б ­ разованного лобным и височным отростками скуловой кости. Д л и н ­ ную полую дугообразно изогнутую иглу ч е р е з о б р а з о в а н н у ю р а н у п р о ­ водят, к а с а я с ь в н у т р е н н е й п о в е р х ­ ности скуловой кости, в преддверие рта к о б л а с т и п е р в о г о в е р х н е г о м о ­ ляра. Это контролируется пальцем хирурга, р а с п о л о ж е н н ы м в э т о м месте. Через просвет иглы лигатуру пропускают в преддверие рта, ф и к ­ с и р у ю т ее к о н е ц з а ж и м о м, а иглу после смазывания раствором йода и з в л е к а ю т вверх наружу. П о в т о р н о иглу п р о в о д я т и з т о й ж е р а н ы, скользя по наружной поверхности с к у л о в о й к о с т и, в п р е д д в е р и е рта к области первого премоляра. Наруж­ ный конец лигатуры пропускают в просвет иглы, которую удаляют изо рта. С ц е л ь ю и с к л ю ч е н и я у щ е м л е ­ н и я тканей между лигатурой и п о ­ верхностью скуловой кости произ­ в о д я т п о п е р е м е н н о е п о т я г и в а н и е за концы лигатуры, добиваясь проре­ зывания мягких тканей и более плотного прилегания к скуловой кости. На кожную рану накладыва­ ют о д и н ш о в. А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с другой стороны л и ц а ( р и с. 8.6, а ). Если произошло ущемление мяг­ ких тканей лигатурой и врачом это не б ы л о с в о е в р е м е н н о з а м е ч е н о, через несколько дней под кожей на месте в в е д е н и я л и г а т у р ы м о ж е т в о з 8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса) Внеочаговый закрытый остео­ синтез верхней челюсти был пред­ л о ж е н W. M. A d a m s в 1942 г. и, п р е ­ терпев некоторую модернизацию, Рис. 8.6. Иммобилизация верхней челюсти по Адамсу при переломах по Лефор I (а) и Лефор II и III (б). никнуть поверхностный абсцесс, требующий экстренного вмешатель­ ства. Вслед за в с к р ы т и е м г н о й н и к а сохраняется вялотекущее воспале­ ние со скудным сукровичным отде­ ляемым, которое обычно прекраща­ ется л и ш ь п о с л е у д а л е н и я л и г а т у р ы. Однако, как показывает практика, с э т и м м о ж н о не с п е ш и т ь, т а к к а к гнойник расположен под кожей и х о р о ш о д р е н и р у е т с я все то в р е м я, что необходимо для сращения от­ ломков. При переломе верхней челюсти по типу Лефор I под стволовой и инфильтрационной анестезиями или наркозом делают дугообразный р а з р е з т к а н е й д о к о с т и д л и н о й 2 см в о б л а с т и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы (в о б л а с т и с к у л о л о б н о г о шва). С целью маскировки после­ о п е р а ц и о н н о г о рубца лучше сбрить б р о в и б о л ь н о г о и р а з р е з вести в д о л ь и внутри зоны роста волос. Над­ к о с т н и ц у о т с л а и в а ю т на ч е ш у е и глазничной поверхности лобной кости. В ране необходимо обнару­ жить щель перелома и просверлить о т в е р с т и е в к о с т и на 1 с м в ы ш е э т о й щели. Через образованное отверстие пропускают один конец лигатуры и в ы в о д я т его из г л а з н и ц ы. С п о м о ­ щью дугообразной полой иглы концы лигатуры попеременно про­ в о д я т в п р е д д в е р и е рта, к а с а я с ь иглой в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и с к у ­ ловой кости. Один конец выводят в области первого верхнего моляра, а второй — в области первого верхне­ го п р е м о л я р а. К о ж н ы е р а н ы з а ш и ­ в а ю т ( с м. р и с. 8.6, б ). В случае н е с и м м е т р и ч н о г о п е р е ­ лома верхней челюсти (например, Л е ф о р II с о д н о й с т о р о н ы и Л е ф о р I с д р у г о й ) ее о т л о м о к ф и к с и р у ю т с одной стороны к скуловой, а с дру­ гой — к л о б н о й к о с т и, с о о т в е т с т ­ венно обнаруженным переломам ( р и с. 8.7). После ручной репозиции верхней ч е л ю с т и (о ч е м с в и д е т е л ь с т в у ю т и с ­ чезновение костных ступенек и ликвореи, нормализация прикуса) кон­ цы лигатур в зависимости от уело Рис. 8.7. Рентгенограмма чере­ па в прямой проекции. Пере­ лом верхней челюсти по Лефор II слева и Лефор I справа. Сле­ ва проволочная лигатура пере­ кинута через скуловую кость, а справа — фиксирована к ску­ ловому отростку лобной кости. Нижние концы лигатур фик­ сированы к нижнечелюстной шине. в и й могут б ы т ь п р и к р е п л е н ы к с к у лоальвеолярному гребню [Чернятина Т. В. и д р., 1981], к н а з у б н о й п р о ­ волочной шине-скобе, съемному зубному протезу, зубонадесневой или н а д е с н е в о й ш и н е. К о н ц ы л и г а ­ тур д о л ж н ы быть ф и к с и р о в а н ы к ш и н а м или протезу с обеих сторон о б я з а т е л ь н о в двух т о ч к а х, ч т о б ы исключить покачивание, опрокиды­ вание верхней челюсти в переднезаднем направлении. Что W.M.Adams не предлагал. В ряде случаев грубое смещение верхней челюсти удается устра­ нить, но кое-где еще можно пальпи­ ровать небольшие костные ступень­ ки;

прикус становится лучше, но не восстанавливается полностью и требуется «тонкая доводка». Для этого можно рекомендовать вре­ менно использовать нижнюю че­ люсть. С этой целью концы лига­ тур временно скручивают и отгиба­ ют вверх, образуя крючок, либо на одну из лигатур надевают несколь­ ко резиновых колец, после чего их скручивают. Подобное выполняют и с другой стороны. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шины, наложенной на нижние зубы. Про­ изводят, таким образом, черепнонижнечелюстную репозицию верх ней челюсти (см. рис. 8.7). Такой прием дает очень хорошие резуль­ таты, перемещая и «вколачивая» верхнюю челюсть на свое место. Обычно через 2—3 сут костные ступеньки исчезают, прикус норма­ лизуется. После снятия резиновых колец убеждаются в незначитель­ ной подвижности (реже в полной неподвижности) верхней челюсти. Однако концы лигатур следует рас­ крутить и прикрепить к верхнече­ люстной шине (или протезу), иначе верхняя челюсть может опустить­ ся вниз. При недостаточном количестве зубов в м е с т о н и ж н е ч е л ю с т н о й ш и ­ н ы с у с п е х о м могут б ы т ь и с п о л ь з о ­ ваны S-образные крючки, а при от­ сутствии д л и н н о й полой иглы — о р тодонтическая проволока диамет­ р о м 0,8 м м. Д о с т а т о ч н а я ж е с т к о с т ь этой проволоки и остро заточенный к о н е ц ее п о з в о л я ю т п р о в е с т и ее в н у ж н о м н а п р а в л е н и и к а к иглу ( р и с. 8.8). Для консолидации верхней че­ л ю с т и т р е б у е т с я 4—5 н е д. Ч т о б ы убедиться в сращении отломков, н е ­ обходимо ослабить лигатуры на шине и попытаться сместить, пока Рис. 8.8. Рентгенограмма чере­ па в передней полуаксиальной проекции. Несимметричный перелом верхней челюсти. Про­ изведена черепно-нижнечелюстная репозиция с использо­ ванием метода Адамса и S-образных крючков.

чать в е р х н ю ю ч е л ю с т ь за п е р е д н и е зубы о д н о й р у к о й, п а л ь ц а м и д р у г о й руки контролируют возможную по­ д в и ж н о с т ь о т л о м к о в в местах б ы в ­ ших переломов. После окончания лечения для удаления лигатуры достаточно пере­ р е з а т ь о д и н и з ее к о н ц о в, о т т е с н и в ножницами слизистую оболочку кверху, и р е з к о п о т я н у т ь за д р у г о й. О б ы ч н о эта процедура обезболива­ н и я не требует. О д н а к о п р и и с п о л ь ­ зовании толстой или малоэластич­ н о й п р о в о л о к и и н о г д а и з в л е ч ь ее таким образом из трепанационного о т в е р с т и я в л о б н о й к о с т и не удает­ ся. Приходится прибегать к рассече­ н и ю тканей по послеоперационно­ му рубцу, п е р е р е з а т ь лигатуру в р а н е и и з в л е к а т ь ее ч е р е з п р е д д в е р и е рта. Рану зашивают. Адаме предлагал при переломе в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и III ф и к с и р о в а т ь л и г а т у р у к н и ж н е м у к р а ю г л а з н и ц ы. О п е р а ц и я во м н о ­ гом п о х о ж а н а ту, ч т о в ы п о л н я е т с я п р и п е р е л о м а х по т и п у Л е ф о р I. О д ­ нако нельзя считать это вмешатель­ ство целесообразным, так как оста­ ются заметные рубцы в подглазнич­ ной области, может возникнуть лимфостаз нижнего века, и опера­ ция более продолжительна, чем фиксация к скуловой кости. М ы не р е к о м е н д у е м п р и п е р е л о ­ ме в е р х н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р III и с п о л ь з о в а т ь д л я з а к р е п л е н и я отломка стенки носовой вырезки или переднюю носовую ость, так как, во-первых, фиксируется только наименее смещенный передний отдел ч е л ю с т и и, в о - в т о р ы х, л и г а т у ­ ра, и д у щ а я сверху в н и з, всегда л е ж и т на д е с н е и уже ч е р е з с у т к и под ней образуется пролежень на слизистой оболочке, а затем и на кости. Иногда происходит секве­ страция тонких костных пластинок, напоминающих рыбью чешую. J.Kufner (1970) п р е д л а г а л з а к р е п ­ лять верхнюю челюсть проволокой к шурупу, в в о д и м о м у на 1 с м в ы ш е н о с о л о б н о г о ш в а. Э т а о п е р а ц и я не нашла широкого распространения ввиду н е п р о ч н о г о з а к р е п л е н и я верх­ ней челюсти. И з р е д к а п р о и с х о д и т о т с т р е л тела верхней челюсти с сохранением единым блоком альвеолярного и не­ бных отростков, представляющих собой д н о носовой и обеих верхне­ ч е л ю с т н ы х пазух. Д л я ф и к с а ц и и с о ­ хранившегося отломка может быть использован метод Адамса. П р и отстреле одной половины верхней челюсти иногда возникает отраженный перелом сохранивше­ гося у ч а с т к а ч е л ю с т и. Э т о т у ч а с т о к м о ж е т о с т а в а т ь с я на м е с т е и л и с м е ­ щаться вниз и в сторону, он может р а с ч л е н я т ь с я н а 2—3 ф р а г м е н т а. У с ­ пешно произвести закрепление со­ хранившегося участка челюсти, осо­ б е н н о е с л и о н р а с ч л е н е н на 2 и л и 3 фрагмента, с помощью метода А д а м с а удается к р а й н е р е д к о. Все дело в т о м, что на месте отстрелен­ ного участка образуется огромная полость, почти полностью выстлан­ ная слизистой оболочкой, так как я в л я е т с я п о сути д е л а в е р х н и м и о т ­ делами объединившихся носовой п о л о с т и и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. П о л о с т ь п р о с т и р а е т с я от д н а и л и от свода глазницы до с п и н к и языка и от а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и п е р е г о ­ родки носа до щеки. Если место прикрепления одной лигатуры из­ вестно, оно описано выше, то для второй лигатуры его предстоит н а й т и. Т о м у, к т о захочет п р и м е н и т ь метод Адамса, вторую лигатуру п р и ­ дется тянуть поперек этой огромной полости к сохранившимся остаткам с к у л о в о й к о с т и и л и д у г и. Эта л и г а ­ тура н е п р е м е н н о будет т р а в м и р о ­ вать я з ы к, а ф и к с а ц и я ф р а г м е н т а будет о ч е н ь н е у с т о й ч и в о й. Можно попытаться использовать н и ж н ю ю челюсть, соединив резино­ выми колечками проволочную лига­ туру ( и д у щ у ю от с к у л о в о й к о с т и и л и в е р х н е г о н а р у ж н о г о угла г л а з н и ц ы ) с зацепными петлями нижнече­ люстной ш и н ы, как это описано выше. К р а й н е необходимо между зубами п о л о ж и т ь в а л и к и з б ы с т р о твердеющей пластмассы и отдавить ее и з б ы т к и в с т о р о н у н и ж н и х и верхних зубов. Затвердевшая пласт­ массовая накладка предотвратит со­ скальзывание зубов верхнего фраг­ мента с нижних. Через несколько дней после перемещения верхней ч е л ю с т и вверх и м о ж е т б ы т ь д а ж е ее вколачивания резиновые колечки можно заменить проволочными ли­ г а т у р а м и, что о б е с п е ч и т б о л е е ж е с т ­ кую ф и к с а ц и ю. Сращение такого отломка происходит медленнее, чем целой отломившейся челюсти. О на­ с т у п л е н и и к о н с о л и д а ц и и с у д я т на основании мануальных исследова­ ний. 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела—Бийе, Швыркова, Пибуса) Этот вид и м м о б и л и з а ц и и ис­ пользуют достаточно редко, так как н е ч а с т о п р о и с х о д и т перелом верхней челюсти и лобной кости единым бло­ ком. Р я д о м а в т о р о в [ Ш в ы р к о в М. Б., 1976;

Vigneul J. C., Billet R., 1971] н е ­ з а в и с и м о друг от друга б ы л п р е д л о ­ жен метод закрепления этого боль­ шого фрагмента. Сущность метода состоит в за­ креплении отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям, в которых нало­ жены фрезевые отверстия (рис. 8.9).. Методика проведения лигатур к ш и н е, н а л о ж е н н о й на з у б ы в е р х н е й ч е л ю с т и, не о т л и ч а е т с я о т т а к о в о й п о А д а м с у. Голову б о л ь н о г о п е р е д операцией бреют. Дугообразным разрезом в теменно-височной об­ ласти образуют языкообразный лос­ кут, о с н о в а н и е м о б р а щ е н н ы й в н и з. Он содержит поверхностную височ­ ную артерию. Отслаивают мягкие ткани от кости и находят щель пере­ л о м а. П о з а д и нее н а к л а д ы в а ю т д в а фрезевых отверстия на расстоянии 1—2 с м друг от друга, и с п о л ь з у я к о ­ ловорот и фрезы различной формы. О б ы ч н о из о т в е р с т и й, п у л ь с и р у я, начинает выделяться кровь, что с в и д е т е л ь с т в у е т об эпидуральной гематоме. В отверстия вдоль внут Рис. 8.9. Фиксация верхней че­ люсти по Вижнелу—Бийе.

ренней поверхности костей вводят д л и н н ы е узкие марлевые турунды и с их п о м о щ ь ю у д а л я ю т к р о в ь гема­ т о м ы. П р и п о л н о м о п о р о ж н е н и и ге­ матомы турунды перестают о к р а ш и ­ ваться к р о в ь ю. С п о м о щ ь ю п р о в о д ­ н и к а О л и в е к р у н ы через о т в е р с т и я п р о в о д я т п р о в о л о ч н у ю (или к а п р о ­ н о в у ю ) лигатуру. О б а к о н ц а ее с п о ­ мощью длинной полой иглы, ис­ пользуя п р и е м ы, о п и с а н н ы е в ы ш е, п р о в о д я т в п р е д д в е р и е рта. Мягкотканный лоскут помешают на м е с т о и п о с л о й н о з а ш и в а ю т, о с ­ т а в л я я п о д н и м на о д н и сутки р е з и ­ новый дренаж. После этого произ­ водят ручное вправление отломлен­ н о г о ф р а г м е н т а, к о н т р о л и р у я это п а л ь ц а м и рук, и ф и к с и р у ю т к о н ц ы лигатур к верхнечелюстной шине (рис. 8.10). Д а л ь н е й ш е е лечение больного проводят вместе с нейро­ хирургом. Если нейрохирургом производи­ л а с ь д и а г н о с т и ч е с к а я или л е ч е б н а я т р е п а н а ц и я ч е р е п а, то п р о д е л а н н ы е о т в е р с т и я могут б ы т ь и с п о л ь з о в а н ы для закрепления лигатур с вышеука­ занной целью. П о с л е о к о н ч а н и я л е ч е н и я уда­ л и т ь п р о в о л о ч н у ю лигатуру п р о ­ с т ы м п о т я г и в а н и е м за о д и н из ее к о н ц о в не п р е д с т а в л я е т с я в о з м о ж ­ н ы м. П о э т о м у д л я ее и з в л е ч е н и я следует п р о и з в е с т и н е б о л ь ш о й р а з ­ р е з т к а н е й в о б л а с т и ф р е з е в ы х от­ верстий, обнажить лигатуру, пере­ к у с и т ь ее к у с а ч к а м и и в ы т я н у т ь оба к о н ц а в п р е д д в е р и е рта. К о ж н у ю р а н у з а ш и в а ю т. Э т о же п о в т о р я ю т с другой стороны. Прооперировав несколько боль­ ных с аналогичными переломами, мы тоже были вынуждены делать повторные операции с целью удале­ ния лигатур. Чтобы исключить д о ­ вольно непростую процедуру прове­ дения лигатуры через фрезевые от­ верстия и п о в т о р н у ю о п е р а ц и ю с ц е л ь ю ее у д а л е н и я, б ы л о п р е д л о ж е ­ но (М.Б. Швырков) накладывать лишь одно фрезевое отверстие и вводить в него крючок, изготовлен­ н ы й из с п и ц ы К и р ш н е р а. Э т о т к р ю ­ ч о к и м е е т S - о б р а з н у ю ф о р м у, а его изгибы расположены относительно друг друга под углом 90°. П о с л е в в е ­ дения одного конца крючка между т в е р д о й о б о л о ч к о й г о л о в н о г о мозга и т е м е н н о й к о с т ь ю в т о р о й и з г и б его оказывается плотно прижатым к на­ ружной поверхности этой кости. И м е н н о в этот и з г и б п о м е щ а ю т с е ­ редину лигатуры, заранее изогнутой Рис. 8.10. Рентгенограмма черепа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости единым блоком. Отломок закреплен проволочными лигатурами к теменным костям с использованием фрезевых отверстий.

а — прямая проекция;

б — боковая.

в виде ш п и л ь к и. Д а л ь н е й ш и е д е й с т ­ в и я не о т л и ч а ю т с я от у ж е о п и с а н ­ н ы х в ы ш е ( р и с. 8.11). П р и и с п о л ь ­ зовании такого крючка после окон­ чания лечения достаточно перере­ зать о д и н и з к о н ц о в л и г а т у р ы, о т ­ теснив ножницами слизистую обо­ л о ч к у п р е д д в е р и я рта вверх н а 1 с м, и п о т я н у т ь за д р у г о й. У д а л е н и я к р ю ч к а о б ы ч н о не т р е б у е т с я.

Рис. 8.11. Рентгенограмма че­ репа. Сочетанный перелом верхней челюсти и лобной кости. Фиксация верхней че­ люсти по Швыркову: во фрезевые отверстия в теменных кос­ тях введены проволочные крючки, к которым фиксирова­ ны проволочные лигатуры, идущие от назубной шины.

Большим преимуществом этого вида остеосинтеза является то, что одновременно с закреплением верхней челюсти и лобной кости удаляют внутричерепную гемато­ му, т.е. производят декомпрессию головного мозга, что способствует более быстрому улучшению состоя­ ния больного. В 1971 г. P. K. P y b u s п р и с о ч е т а н ных переломах верхней челюсти и л о б н о й кости предложил другой метод. Сущность этого метода состоит в фиксации отломленного костного фрагмента с помощью лигатур к теменным костям без наложения фрезевых отверстий (рис. 8.12). Для этого производят дугообраз­ н ы й разрез до кости в теменно-затылочной области и отслаивают лоскут. За один прием д л и н н у ю п о ­ л у ю и г л у не удается п р о в е с т и в п р е д д в е р и е рта. П о э т о м у ее с н а ч а л а п р о в о д я т из р а н ы т е м е н н о й о б л а с т и в рану височной области, пропуска­ ю т ч е р е з н е е л и г а т у р у, а иглу и з в л е ­ к а ю т из т к а н е й. З а т е м и з э т о й р а н ы п о с л е д о в а т е л ь н о иглу и л и г а т у р у п р о п у с к а ю т в п р е д д в е р и е рта и иглу извлекают через ротовую щель. Ана­ логичную процедуру повторяют с другой стороны. Внутриротовые к о н ц ы лигатур прикрепляют к ш и ­ н е, п р е д в а р и т е л ь н о н а л о ж е н н о й на зубы в е р х н е й ч е л ю с т и. П о с л е р е п о ­ зиции отломленного участка к о н ц ы лигатур крепко скручивают в ране н а т е м е н и ( с м. р и с. 8.12). Р а н у з а ­ ш и в а ю т. Н а ш о п ы т п о к а з а л, что очень важно и довольно трудно пра­ вильно выбрать место ф и к с а ц и и л и ­ гатуры на с в о д е ч е р е п а. В п р о т и в ­ н о м случае о н а н а ч и н а е т с м е щ а т ь с я вперед, вызывая пролежень и воспа­ ление мягких тканей. У больных с башенным (яйцеобразной формы) черепом этот способ совершенно непригоден. Однако при отсутствии Рис. 8.12. Иммобилизация верхней челюсти по Пибусу.

опыта у врача и инструментария для н а л о ж е н и я фрезевых отверстий этот метод может быть полезен. С целью предотвращения смещения лигату­ р ы п о своду ч е р е п а в п е р е д м о ж н о рекомендовать введение в кость одного—двух шурупов, используе­ мых для крепления мини-пласти­ нок. Для удаления лигатур прихо­ дится делать небольшой разрез в послеоперационной области и, п е р е к у с и в их к у с а ч к а м и, п о т я г и в а ­ нием извлекать из тканей через р о ­ товую щель.

ного и сопутствующие заболевания, не п о з в о л я ю щ и е п р о и з в о д и т ь б о л е е травматичные и продолжительные операции. Противопоказан метод Дингмана при переломах свода че­ репа, предположительно необходи­ мой трепанации черепа и плоском затылке пострадавшего. Сущность метода Дингмана со­ стоит в закреплении отломленного фрагмента верхней челюсти к гип­ совой шапочке с помощью проволоч­ ной дуги-козырька, проволочных (или пластмассовых) лигатур и на­ зубной гладкой шины-скобы (рис. 8.13). Как показывает практика, наи­ большие трудности возникают при изготовлении гипсовой шапочки. Т е х н и к а и з г о т о в л е н и я ее с о с т о и т в с л е д у ю щ е м : б о л ь н о г о у с а ж и в а ю т на табурет в центре к о м н а т ы, застелив ее пол н е с к о л ь к и м и п р о с т ы н я м и. С т а л ь н у ю п р о в о л о к у д и а м е т р о м 6— 7 мм дугообразно изгибают и при­ м е р и в а ю т к г о л о в е б о л ь н о г о. Дуга должна находиться в плоскости ко­ з ы р ь к а и о т с т о я т ь ото л б а б о л ь н о г о н а 6—8 с м, а к о н ц ы ее д о л ж н ы почти касаться висков над у ш н ы м и 8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) Этот вид остеосинтеза пока­ з а н п р е ж д е всего в случаях з а с т а ­ р е л ы х п е р е л о м о в и п е р е л о м о в верх­ ней челюсти любого типа с трудно сопоставимыми отломками, так как иммобилизации предшествует плав­ н о е (в т е ч е н и е н е с к о л ь к и х ч а с о в или дней) перемещение отломлен­ ного фрагмента в правильное поло­ жение. Кроме того, показаниями являются п р е к л о н н ы й возраст боль­ Рис. 8.13. Иммобилизация верхней че­ люсти по Дингману с помощью гип­ совой шапочки, лигатур и назубной шины. р а к о в и н а м и. Во и з б е ж а н и е в р а щ е ­ н и я п р о в о л о ч н о й дуги к о н ц ы ее з а ­ г и б а ю т на 180°, с о з д а в а я п е т л и. Из четырехслойного куска марли с в е р т ы в а ю т к о н у с и н а д е в а ю т на г о ­ лову больного так, чтобы половина лица была ею закрыта. На лоб кла­ дут п о л о с к у р ы х л о й в а т ы т о л щ и н о й 2 с м, а на о с н о в а н и я у ш н ы х р а к о ­ вин помещают ватные жгутики для исключения возникновения про­ лежней после наложения гипсовой повязки. З а м а ч и в а ю т в г о р я ч е й воде 4—5 гипсовых бинтов. Двумя бинтами накладывают круговую повязку, следя за т е м, ч т о б ы т у р ы б и н т а п р о ­ х о д и л и н и ж е з а т ы л о ч н о г о бугра, н а д бровями и основанием ушных рако­ в и н. Н а эту п о в я з к у п о м е щ а ю т п р о ­ в о л о ч н у ю дугу в п л о с к о с т и к о з ы р ь ­ ка и на р а с с т о я н и и 6—8 с м ото л б а и продолжают наложение круговой гипсовой повязки. По окончании бинтования свешивающуюся на л и ц о м а р л ю п о д н и м а ю т кверху, а выступающую на темени опускают вниз, помещая на гипсовую повяз­ ку, и з а т и р а ю т г и п с о м, в з я т ы м с о д н а таза, где з а м а ч и в а л и б и н т ы. Такой прием исключает выкраши­ вание гипса из повязки и попадание е г о в глаза б о л ь н о г о. Г и п с о в а я п о ­ вязка твердеет и высыхает в течение 24 ч. На п р о т я ж е н и и э т о г о в р е м е н и б о л ь н о й не д о л ж е н н а н е й л е ж а т ь, так как в этот период она легко де­ формируется и становится непри­ годной. Гладкая ш и н а - с к о б а может быть и з о г н у т а и у к р е п л е н а н а зубах в е р х ­ ней челюсти до или после наложе­ ния шапочки. Для проведения лигатур раствор анестетика инъецируют в толщу щ е к и в п р о е к ц и и 4[4 и 6|6. Т о л с т о й п о л о й игле п р и д а ю т н а п р а в л е н и е от дуги-козырька к одному из ука­ з а н н ы х зубов и п р о к а л ы в а ю т т к а н и с н а р у ж и в п р е д д в е р и е р т а. Ч е р е з ее просвет вводят проволочную (или пластмассовую) лигатуру из н е р ­ ж а в е ю щ е й с т а л и д и а м е т р о м 0,5— 0,6 м м. И г л у и з в л е к а ю т, а к о н е ц п р о в о л о к и ф и к с и р у ю т к ш и н е. Эту операцию повторяют в области к а ж д о г о из у к а з а н н ы х з у б о в. Н а н а ­ ружных концах лигатур изготавли­ вают петли, в которых в виде удав­ ки з а к р е п л я ю т 3—4 р е з и н о в ы х к о л ь ­ ца. И з г и б а ю т ч е т ы р е S - о б р а з н ы х крючка. Один конец каждого крюч­ ка в в о д я т в р е з и н о в ы е к о л е ч к и, а другой надевают на дугу-козырек ( р и с. 8.14). Перемещая крючки по дуге-ко­ зырьку и меняя, таким образом, на­ правление резиновой тяги, произво­ дят перемещение отломленного фрагмента верхней челюсти в нуж­ н о м н а п р а в л е н и и. Исчезновение или значительное уменьшение высоты костных ступенек в области перело­ мов и восстановление прикуса, а также прекращение ликвореи из носа (если таковая была) свидетельству­ ют о состоявшейся репозиции от­ ломков. П о п р о ш е с т в и и 2—3 н е д, о т с о ­ е д и н и в к р ю ч к и от д у г и, м о ж н о п р о ­ верить величину подвижности от Рис. 8.14. Иммобилизация по Дингману. Перелом верхней челюсти. а — внешний вид больного;

б — преддверие рта.

ломка и решить вопрос о необходи­ мости продолжения фиксации. Если принято решение прекра­ тить иммобилизацию, лигатуры рас­ секают н о ж н и ц а м и, оттеснив кожу вниз, а гипсовую шапочку перереза­ ю т на з а т ы л к е, р а з г и б а ю т и с н и м а ­ ют с г о л о в ы б о л ь н о г о. П о с л е э т о г о удаляют назубную шину и произво­ д я т туалет рта. Теперь, когда изложена техноло­ гия, м о ж н о обратиться к интерес­ ной истории разработки и становле­ н и я э т о г о м е т о д а. О с н о в а его б ы л а з а л о ж е н а M. N. F e d e r s p i e l (1934), к о ­ торый использовал гипсовую ша­ почку без дуги-козырька и лигату­ р ы, и д у щ и е из п р е д д в е р и я р т а ч е р е з щеки. Эти лигатуры касались щек и вызывали пролежни на коже. R. O. D i n g m a n (1939) в г и п с о в а л в ш а ­ почку для исключения пролежней и ф и к с а ц и и лигатур по три металли­ ческих стержня с каждой стороны. П о з д н е е J. B. E r i c h (1942) с т а л у к р е п ­ л я т ь в г и п с о в о й ш а п о ч к е на трех кронштейнах проволочную дугу-ко­ зырек, к которой фиксировал лига­ т у р ы, и д у щ и е и з о рта. Т а к и м о б р а ­ зом, этот метод правильнее было бы называть методом Федершпиля— Дингмана—Эриха. Однако в миро вой практике он известен под име­ н е м Д и н г м а н а, и м ы не с т а л и н а р у ­ ш а т ь эту у с т а н о в и в ш у ю с я т р а д и ц и ю. В настоящее время разработано несколько конструкций аппаратов, основными элементами которых яв­ л я ю т с я м е т а л л и ч е с к а я дуга ( и л и кольцо) и специальные шурупы с опорными площадками, с помощью к о т о р ы х эту дугу у к р е п л я ю т н а к о с ­ т я х м о з г о в о г о ч е р е п а. К э т о й дуге с п о м о щ ь ю л и г а т у р ф и к с и р у ю т верх­ н ю ю челюсть. 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера Закрепление верхней челюсти с п и ц а м и К и р ш н е р а в о з м о ж н о толь­ ко при свежих переломах по типу Лефор II и III. И н о г д а в г р а н и ц а х этих переломов происходит расчле­ нение верхней челюсти на несколь­ ко фрагментов. С п и ц ы Киршнера в таких случаях окажут незаменимую п о м о щ ь. Д л я и м м о б и л и з а ц и и верх­ ней челюсти при переломах по третьему (нижнему) типу достаточ­ но инфильтрационной и проводни­ к о в о й а н е с т е з и и, п р и п е р е л о м а х по второму (среднему) типу показана стволовая и инфильтрационная анестезия либо наркоз. Для введения спицы Киршнера в кость может быть использована бор­ машина, в наконечник которой вставляют специальный переходник с цангой для ф и к с а ц и и спицы. Не­ к о т о р ы е в р а ч и, не и м е я т а к о г о переходника, изгибают плоский к о н е ц с п и ц ы н а 180°, м а к с и м а л ь н о с ж и м а ю т эту ч а с т ь п л о с к о г у б ц а м и, добиваясь диаметра бора, и вставля­ ют в н а к о н е ч н и к. Д л я введения с п и ц ы в к о с т ь М. А. М а к и е н к о (1967) была сконструирована специальная низкоскоростная дрель А О Ч - 3. С этой же целью может быть исполь­ зована небольших размеров обык­ новенная слесарная дрель с пуско­ в о й к н о п к о й на р у ч к е. Т а к у ю д р е л ь можно модернизировать и вывести включатель на ножную педаль.

П р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р III с п и ц у п о д углом о к о л о 45° в в о д я т в скуловую кость в направлении уз­ д е ч к и в е р х н е й губы. П р о й д я ч е р е з скуловой отросток верхней челюсти, спица пересекает щель перелома и внедряется в альвеолярный отрос­ ток предварительно репонированной верхней челюсти (закрытый очаговый остеосинтез). Для времен­ ной фиксации этого фрагмента ас­ систент прижимает н и ж н ю ю че­ люсть больного к верхней. Если с п и ц а у п и р а е т с я в к о р е н ь зуба, т о продвижение ее прекращается. Иногда спица, пройдя через альвео­ л я р н ы й отросток, выходит на твер­ д о м н е б е. В т а к о м с л у ч а е ее следует несколько извлечь наружу до погру­ жения под слизистую оболочку т в е р д о г о неба. А н а л о г и ч н у ю о п е р а ­ цию проделывают с противополож­ н о й с т о р о н ы ч е л ю с т и ( р и с. 8.15). Кусачками максимально прижи­ мают кожу около выступающего к о н ц а с п и ц ы и о т к у с ы в а ю т его. Приподняв кожу пальцами над тор­ цом спицы, добиваются погружения конца с п и ц ы под кожу. Остеосинтез верхней челюсти п р и п е р е л о м а х п о т и п у Л е ф о р II я в ­ ляется закрытым внеочаговым остеосинтезом при горизонтальном расположении спиц и закрытым очаговым при косом расположении спиц. В первом варианте после ре­ п о з и ц и и верхней челюсти с п и ц у п р о ­ в о д я т от о д н о й с к у л о в о й к о с т и д о другой, нанизывая на нее верхнюю челюсть. Если обнаруживают пока­ чивание верхней челюсти вокруг э т о й о с и, то л и б о п р о в о д я т в т о р у ю спицу параллельно первой, либо вводят вторую спицу в косом на­ правлении, как это было описано выше. При втором варианте предус­ м а т р и в а ю т в в е д е н и е двух с п и ц в к о ­ сом направлении, как при переломе п о т и п у Л е ф о р III ( с м. р и с. 8.15). С п у с т я 6—7 н е д с п и ц ы у д а л я ю т. Н а щ у п ы в а ю т их к о н ц ы п о д к о ж е й и отмечают это место краской. Затем производят инфильтрационную Рис. 8.15. Рентгенограмма черепа в носолобной проекции. Перелом верхней челюс­ ти по типу Лефор II, фиксированной двумя спицами. анестезию и рассекают кожу и клет­ чатку в о б о з н а ч е н н о м месте. Т у п ы м путем выделяют к о н е ц с п и ц ы, за­ хватывают его к р а м п о н н ы м и щ и п ­ цами и вращательными движениями извлекают из кости. Рану зашивают. При крупнооскольчатых перело­ мах в е р х н е й ч е л ю с т и, о к о т о р ы х и з ­ ложено в ы ш е, после репозиции от­ л о м к о в их с к р е п л я ю т м е ж д у с о б о й и с неповрежденными скуловыми костями тремя—пятью спицами. М н о г о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы верх­ ней челюсти возникают при очень тяжелых транспортных и производ­ ственных травмах и после огне­ стрельного р а н е н и я, когда л и ш н е е вмешательство может стоить жизни больному. Остеосинтез спицами К и р ш н е р а в т а к и х случаях я в л я е т с я методом выбора среди других с п о ­ собов иммобилизации. Использова­ ние с п и ц ы не требует разрезов и об­ н а ж е н и я о т л о м к о в, а в в е д е н и е ее малотравматично. При огнестрельных отраженных переломах верхней челюсти спицы К и р ш н е р а о б ы ч н о вводят в гори­ зонтальной плоскости, как при п е р е л о м а х т и п а Л е ф о р II, и с п о л ь з у я сохранившуюся скуловую кость или дугу. П р и ч е м, е с л и с л о м а н о и с м е ­ щено вниз дно глазницы отстрелен­ н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и, т о п о с л е его репозиции спицу проводят непо­ средственно под ним. Т а к и м п р и ­ емом производят ф и к с а ц и ю сохра­ нившегося участка челюсти и глаз­ ного яблока. Если д н о глазницы разрушено и глазное я б л о к о свисает в р а н у, его т о ж е з а к р е п л я ю т с п и ц е й, подведенной под ним. С целью уменьшения давления и профилак­ тики образования пролежня в глаз­ ных мышцах или клетчатке между спицей и мягкими тканями поме­ щают костную прокладку, которую делают из перегородки носа или внутренней стенки верхнечелюст­ ной пазухи, р а с п о л о ж е н н ы х вокруг дефекта и поэтому легко доступных. П р и застарелых переломах верх­ н е й ч е л ю с т и и переломах с трудно сопоставимыми отломками спица Киршнера может быть использова­ н а в сочетании с гипсовой шапочкой. Огнестрельные переломы верхней ч е л ю с т и могут с о п р о в о ж д а т ь с я у ш и ­ бом головного мозга и длительной комой, когда проведение операций возможно только по ж и з н е н н ы м по­ казаниям. Поэтому у таких раненых показано использование этого спо­ соба р е п о з и ц и и отломков. После изготовления гипсовой шапочки с д у г о й - к о з ы р ь к о м ( с м. р а з д е л 8.3.4) проводят спицу под скуловой кос­ тью через скулоальвеолярные греб­ ни ниже щели перелома, можно сразу же позади этих гребней ( Л е ф о р II, I I I ) и л и ч е р е з с к у л о в ы е кости (Лефор I). Выступающие через кожу к о н ц ы с п и ц с п о м о щ ь ю двух к р а м п о н н ы х щ и п ц о в и з г и б а ю т в форме зацепных крючков, надева­ ют на них резиновые кольца и с п о ­ S-образных проволочных мощью к р ю ч к о в с о е д и н я ю т их с д у г о й. Передвигая S-образные крючки по дуге, п р о и з в о д я т п е р е м е щ е н и е верх­ ней челюсти в нужном направле­ нии. Такой способ используют обычно при недостаточном количе­ стве з у б о в д л я ф и к с а ц и и ш и н ы и л и при заболеваниях пародонта. 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических мини-пластинок и шурупов В настоящее время для иммоби­ лизации сломанной верхней челюс­ ти ш и р о к о используют различной формы и размеров мини-пластинки с шурупами разной длины и диамет­ ра. О д н и м и з к р у п н е й ш и х Р о с с и й ­ ских производителей титановых пластинок, шурупов и инструмента­ рия является ЗАО « К О Н М Е Т », про­ дукция которого пользуется попу­ л я р н о с т ь ю к а к в Р о с с и и и, т а к и за рубежом. Всемирно известными фирмами «Медикон», «Мартин», «Лейбингер» разработаны укладки, с о с т о я щ и е и з двух ч е м о д а н о в : в одном чемодане — большой набор м и н и - п л а с т и н о к и шурупов, а в дру­ гом — с п е ц и а л ь н ы е т и т а н о в ы е и н ­ струменты для работы с ними. М и н и - п л а с т и н к и изготавливают из титана или нержавеющей стали. Н е ­ которые ф и р м ы для уменьшения коррозии стальных пластинок по­ крывают их нитридом титана. Д л и н а м и н и - п л а с т и н о к от 2 д о 24 с м, т о л щ и н а — 1 — 1,4 м м. Ш у р у ­ пы для крепления мини-пластинок и м е ю т д и а м е т р 2,0 и 2,3 м м и д л и н у о т 5 д о 19 м м. В у п р о щ е н н о м в а р и ­ анте необходимо иметь б о р м а ш и н у (или дрель), сверла под н а к о н е ч н и к б о р м а ш и н ы д и а м е т р о м 2,35 м м с с е ­ ч е н и е м р а б о ч е г о к о н ц а 1,5 м м и д л и н о й э т о г о к о н ц а от 5 д о 20 м м, измеритель длины костного канала, ш у р у п ы д л и н о й от 5 д о 19 м м, мини-пластинки различной формы и длины, плоскую и крестовидную о т в е р т к у, к р а м п о н н ы е щ и п ц ы, ку­ сачки и зубоврачебный пинцет. При отсутствии специального сверла се­ ч е н и е м 2,35 м м м о ж н о и с п о л ь з о в а т ь с л е с а р н о е с в е р л о д и а м е т р о м 1,5 м м, з а к р е п и в его в п а т р о н е д р е л и. П о к а з а н и е м для этого осте­ осинтеза являются любые переломы верхней челюсти с легко вправимым и о т л о м к а м и ( р и с. 8.16). Для закрепления отломков при переломе по типу Л е ф о р I рассека­ ют м я г к и е т к а н и в о б л а с т и п е р е л о ­ мов лицевых костей (надпереносье, в е р х н и й н а р у ж н ы й угол г л а з н и ц ы и скуловая дуга), скелетируют кость только с наружной стороны, нахо­ дят щели переломов и производят ручное вправление отломков под в и з у а л ь н ы м к о н т р о л е м. Во и з б е ж а ­ ние заметных рубцов на лице неко­ торые авторы предлагают произво­ д и т ь в е н е ч н ы й р а з р е з, о т с л а и в а т ь от свода черепа и смещать вперед (на лицо) мягкие ткани, что позволяет о б н а ж и т ь ч е р е з о д н у р а н у все м е с т а переломов. Подобранную по форме и размерам мини-пластинку при­ кладывают к кости в области пере­ лома и с помощью щипцов добива­ ю т с я п л о т н о г о п р и л е г а н и я ее к п о ­ верхностям отломков. Разработчики э т о г о м е т о д а с ч и т а ю т эту п р о ц е д у р у исключительно важной. На каждом отломке через имеющиеся на м и н и пластинке отверстия просверливают не м е н е е двух—трех к а н а л о в. С п е циальным устройством замеряют глубину каналов, подбирают нуж­ ной длины шурупы и вворачивают их с п е ц и а л ь н о й о т в е р т к о й. Э т о п р о ­ д е л ы в а ю т п о о ч е р е д н о в о б л а с т и всех переломов. Кожные раны зашива­ ют. П р и п е р е л о м е п о т и п у Л е ф о р II во избежание последующего л и м ф о стаза т к а н и р а с с е к а ю т в д о л ь р е с ­ н и ч н о г о к р а я н и ж н е г о в е к а, отсту­ п и в в н и з н а 1—2 м м. Т к а н и о с т о ­ рожно распрепаровывают и достига­ ю т п о д г л а з н и ч н о г о к р а я, от к о т о р о ­ го о т с л а и в а ю т н а д к о с т н и ц у т о л ь к о с н а р у ж н о й с т о р о н ы на п р о т я ж е н и и 1,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е ­ лома. Аналогичную операцию про­ делывают с другой стороны. Затем обнажают щели переломов в облас­ ти н а д п е р е н о с ь я и с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня. После репозиции от­ ломков подбирают подходящие по форме и размерам мини-пластинки, с п о м о щ ь ю щ и п ц о в д о б и в а ю т с я их плотного прилегания к кости и фиксируют шурупами, длина кото­ рых соответствует глубине просвер­ л е н н ы х костных каналов. Раны за­ шивают и дренируют. С целью закрепления отломка п р и п е р е л о м е п о Л е ф о р III п л а с т и н ­ к и р а с п о л а г а ю т на п е р е д н е б о к о в о й поверхности челюсти и альвеоляр­ ном отростке в области резцов и первого моляра или второго премоляра. Остеосинтез с помощью минипластинок и шурупов обеспечивает прочную ф и к с а ц и ю отломков, но требует м н о г о в р е м е н и и о с т а в л я е т после себя много рубцов. П р и ис­ п о л ь з о в а н и и с п и ц К и р ш н е р а удает­ ся достичь таких же результатов, но без р у б ц о в и п р и в р е м е н н ы х з а т р а ­ тах в д е с я т к и р а з м е н ь ш и х. Р а н е е с ч и т а л о с ь, что т и т а н о в ы е мини-пластинки исключительно инертны и не требуют удаления. Од­ нако богатейший опыт основопо­ л о ж н и к а этого метода француза M. C h a m p i п о з в о л и л е м у п о к а з а т ь на 2-м С р е д и з е м н о м о р с к о м конгрессе Рис. 8.16. Использование мини-пласти­ нок с шурупами для закрепления по­ врежденных костей лицевого черепа. (1993) т и т а н о в ы е м и н и - п л а с т и н к и с «язвами» коррозии и о д н о з н а ч н о в ы с к а з а т ь с я за их у д а л е н и е д а ж е при отсутствии клинических прояв­ лений несовместимости, а л и ш ь на основании жалоб больного на неко­ торые неприятные ощущения в об­ ласти нахождения м и н и - п л а с т и н о к. М ы в своей практике тоже обнару­ живали следы коррозии м и н и - п л а с ­ т и н о к и д а ж е их п е р е л о м ы. О д н а к о ни M.Champi, ни мы не видели сле­ д о в к о р р о з и и на ш у р у п а х. Т а к к а к шурупы и мини-пластинки изготав­ ливают из идентичного металла, м о ж н о предположить, что здесь имеет значение форма этих изде­ л и й, т е м б о л е е что т а к и е ж е я в л е н и я зарегистрированы и в отношении н е к о т о р ы х других м а т е р и а л о в. 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва Костный шов является наиболее древним видом остеосинтеза. У од­ ной египетской мумии, захоронен­ н о й 4000 л е т д о н. э., б ы л о б н а р у ж е н н а л о ж е н н ы й при ж и з н и этого чело века к о с т н ы й ш о в з о л о т о й п р о в о л о ­ кой. Использование костного шва для скрепления верхней челюсти предшествовало применению на­ костных м и н и - п л а с т и н о к и создало д л я н и х базу. Н а к о с т н ы е м и н и пластинки оказались более совер­ ш е н н ы м и более п р о ч н ы м п р и с п о ­ соблением, чем к о с т н ы й шов, и п о э т о м у о н стал п р и м е н я т ь с я з н а ­ чительно реже. П о к а з а н и е м для наложения костного шва являются свежие пе­ реломы и переломы с легковправимыми отломками. Для костного шва используют проволоку из нержавею­ щей стали марок 1Х18Н9Т, ЭП-400, Э Я Т - 1, п р о в о л о к у из т и т а н а, т а н т а л а и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6— 0,8 м м. Д л я п р о в е д е н и я п р о в о л о к и через к а н а л ы, п р о д е л а н н ы е в о т л о м ­ ках, требуется о б н а ж и т ь их к о н ц ы с наружной и внутренней сторон, что значительно нарушает трофику кости и осложняет остеогенез. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор I разрезы делают в области скуловой дуги и скулолобного шва вдоль брови ( с м. р а з д е л 8.3.2), предварительно сбрив волосы. Скелетируют кость, причем в области скулолобного шва распатор вводят в полость глазницы, отслаивают над­ костницу и оттесняют клетчатку глазницы. Бором или сверлом, не­ много превосходящим диаметр про­ волоки, просверливают костные ка­ н а л ы, о т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а на 1 с м. Содержимое глазницы защища­ ют плоским инструментом. Проведя проволоку (или капроновую лигату­ ру) ч е р е з к о с т н ы е к а н а л ы, п р о и з в о ­ дят репозицию отломков, контроли­ руя не т о л ь к о их п о л о ж е н и е в р а н е, но и прикус, и скручивают концы проволоки. Излишки проволоки скусывают, оставляя скрученный к о н е ц д л и н о й 0,5 с м, к о т о р ы й п о д ­ гибают к кости. Раны зашивают и в в о д я т н а 1 сут р е з и н о в ы й д р е н а ж. П р и переломах верхней челюсти по типу Лефор II костный шов всегда удается наложить на подглазничный край. Р а з р е з м я г к и х т к а н е й т а к о й ж е, к а к о п и с а н о в р а з д е л е 8.3.6. Э т а о п е р а ц и я о т л и ч а е т с я от н а л о ж е н и я м и н и - п л а с т и н к и тем, что надкост­ ницу отслаивают и с подглазнично­ го к р а я, и на н и ж н е й с т е н к е г л а з н и ­ ц ы. О т с т у п я в обе с т о р о н ы о т щ е л и п е р е л о м а на 1 с м, п р о с в е р л и в а ю т каналы и вводят в них проволоку. После репозиции отломков в ране проверяют контакт зубных рядов, концы проволоки скручивают, ко­ ротко обрезают и подгибают к кос­ ти, а раны зашивают. И н о г д а удается н а л о ж и т ь к о с т ­ ный шов в области скулоальвеолярн о г о г р е б н я, что б ы в а е т н е о б х о д и м о п р и п е р е л о м а х Л е ф о р II и I I I. Д л я этого производят л и н е й н ы й разрез слизистой оболочки и надкостницы несколько н и ж е свода преддверия рта п а р а л л е л ь н о з у б н о м у ряду. С к е летируют скулоальвеолярный гре­ б е н ь и п о о б е с т о р о н ы от щ е л и перелома просверливают каналы в переднезаднем направлении. В один канал проволоку вводят пинцетом, а в другой — с п о м о щ ь ю с п е ц и а л ь н о ­ го п р о в о д н и к а. О т л о м к и р е п о н и р у ют и ф и к с и р у ю т к о с т н ы м и швами. Наложить костный шов в этом м е с т е удается д а л е к о н е всегда, т а к как щель перелома проходит либо слишком высоко, либо слишком низко и через образованные каналы п р о в е с т и п р о в о л о к у не п р е д с т а в л я ­ ется в о з м о ж н ы м. П о э т о м у, п р е ж д е чем приступать к этой операции, необходимо уточнить локализацию щели перелома. Одно из преиму­ ществ накостных мини-пластинок к а к р а з и с о с т о и т в т о м, что н е т р е ­ буется извлекать ф и к с и р у ю щ е е п р и ­ с п о с о б л е н и е из п р о т и в о п о л о ж н о г о конца канала, как это необходимо при наложении костного шва.

8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти С целью иммобилизации отлом­ ков нижней челюсти применяют открытый очаговый остеосинтез (костный шов, накостные минипластинки с шурупами, скобы с за­ ранее заданными свойствами, клей остеопласт, быстротвердеющую пластмассу, о к р у ж а ю щ и й шов без надесневой шины, внутрикостные стержни и иногда спицы К и р ш н е ­ р а ), закрытый очаговый о с т е о с и н т е з (спицы Киршнера, окружающий ш о в ), закрытый внеочаговый остео­ синтез (окружающий шов, S-образные и унифицированные крючки, внеротовые клеммовые и спицевые а п п а р а т ы ) и открытый внеочаговый остеосинтез (окружающий шов с шиной, внеротовые клеммовые и спицевые аппараты). Обычно остеосинтез используют в тех с л у ч а я х, к о г д а к о н с е р в а т и в н ы е методы не дали желаемого результа­ та и л и к о г д а п о с л е о б с л е д о в а н и я больного стало я с н о, что консерва­ тивные методы не обеспечат аде­ кватной репозиции и эффективной фиксации отломков. П о к а з а н и е м для остеосин­ теза я в л я ю т с я с в е ж и е, з а с т а р е л ы е, неправильно срастающиеся линей­ ные или оскольчатые переломы нижней челюсти любой локализа­ ции с д е ф е к т о м или без дефекта костной ткани. Н и ж е дается по­ дробное изложение показаний для о с т е о с и н т е з а : 1) п е р е л о м ы в п р е д е ­ лах зубного ряда при недостаточном ч и с л е у с т о й ч и в ы х з у б о в на о б е и х ч е л ю с т я х ;

2) п е р е л о м ы в пределах зубного ряда с образованием боль­ ш о г о б е з з у б о г о о т л о м к а ;

3) п е р е л о ­ мы в пределах зубного ряда со зна­ чительным смещением отломков и н е в о з м о ж н о с т ь ю их р е п о з и ц и и и н ы м п у т е м ;

4) п е р е л о м ы за з у б н ы м р я ­ д о м с о с м е щ е н и е м о т л о м к о в ;

5) п а ­ тологический перелом, возникший в результате роста опухоли или хро­ н и ч е с к о г о о с т е о м и е л и т а ;

6) к р у п н о и м е л к о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и ;

7) д е ф е к ­ т ы тела и в е т в и ч е л ю с т и с с о х р а н е ­ н и е м м ы щ е л к о в о г о о т р о с т к а ;

8) о с ­ т е о п л а с т и к а н и ж н е й ч е л ю с т и ;

9) р е ­ конструктивные операции при врож­ денной или приобретенной д е ф о р ­ мации нижней челюсти. При рассмотрении применения к о н к р е т н о г о вида о с т е о с и н т е з а бу­ дут д а н ы д о п о л н и т е л ь н ы е р е к о м е н ­ дации для каждого из них. Остеосинтез нижней челюсти проводят под проводниковой, в том числе стволовой, и и н ф и л ь т р а ц и о н ной анестезиями или под наркозом с интубацией через н и ж н и й носовой ход. При о т к р ы т о м о ч а г о в о м о с т е о синтезе в области мыщелкового от­ р о с т к а, угла и б о к о в ы х о т д е л о в т е л а нижней челюсти кожу и подлежа­ щие мягкие ткани рассекают на 1,5—2,0 с м н и ж е о с н о в а н и я ч е л ю с ­ ти, чтобы не повредить краевую ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и (г. marginalis mandibulae) лицевого нерва. В п е ­ р е д н и х отделах т е л а н и ж н е й ч е л ю с ­ ти р а з р е з т к а н е й п р о и з в о д я т в п о д подбородочной области. Послойно обнажают основание челюсти, рас­ секают надкостницу и распатором скелетируют кость на протяжении н е м е н е е 2 с м в о б е с т о р о н ы от щ е ­ ли перелома. После осмотра щели перелома и прилежащих участков кости, удаления свободно лежащих костных осколков, извлечения, кро­ вяных сгустков и внедрившихся между отломками мягких т к а н е й, уточнения характера с м е щ е н и я от­ л о м к о в, с п о с о б а их р е п о з и ц и и и временного удержания для наложе­ ния скрепляющего приспособления останавливают свой выбор на виде остеосинтеза, запланированного до операции, или решают применить другой способ (или способы) остео­ синтеза. Закрытый очаговый остеосинтез может быть осуществлен л и ш ь при условии легкого вправления отлом­ ков руками. Это же условие позво­ лит использовать внеротовые клем­ мовые и спицевые аппараты — за­ крытый внеочаговый остеосинтез. Некоторые виды закрытого внеочагового остеосинтеза ( о к р у ж а ю щ и й шов, S-образные и унифицирован­ ные крючки) не нуждаются в таком условии, так как сами производят репозицию и закрепление отломков нижней челюсти. 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва К а к у к а з ы в а л о с ь в ы ш е (см. р а з ­ дел 8.3.7), д л я к о с т н о г о ш в а и с п о л ь ­ зуют п р о в о л о к у и л и к а п р о н о в у ю н и т ь д и а м е т р о м 0,6—0,8 м м. Д л я с о ­ здания каналов в отломках приме­ няют бормашину с наконечником и сверла необходимого диаметра или ф и с с у р н ы е б о р ы № 9, 11, 13, к о н ц ы к о т о р ы х з а т а ч и в а ю т на в р а щ а ю щ е м ­ с я т о ч и л ь н о м к а м н е в виде трех­ гранной пирамиды. Проводить конец лигатуры через каналы с внутренней поверхности отломка н а р у ж у л у ч ш е всего с п о м о щ ь ю п р о ­ в о л о ч н о й п е т л и д л и н о й 10—15 с м. Из п о к а з а н и й к остеосинтезу ( с м. р а з д е л 8.3.8) д л я к о с т н о г о ш в а следует и с к л ю ч и т ь м е л к о о с кольчатые и косые переломы ниж­ ней челюсти и переломы с дефектом к о с т и. В случае м е л к о о с к о л ь ч а т о г о перелома при скелетировании че­ люсти эти осколки лишаются связи с м я г к и м и т к а н я м и и п о д л е ж а т уда­ лению, так как обязательно превра­ т я т с я в с е к в е с т р ы ;

их у д а л е н и е м о ­ жет привести к образованию дефек­ та ч е л ю с т и. Н а л о ж е н и е к о с т н о г о шва при костном дефекте приводит к сближению отломков, нарушению п р и к у с а, д е ф о р м а ц и и ч е л ю с т и и, следовательно, лица больного. После рассечения мягких тканей на каждом отломке челюсти отсла­ ивают надкостницу с наружной, нижней и внутренней поверхностей, удаляют обнаруживаемые иногда костные о с к о л к и, сгустки крови и уточняют направление и степень с м е щ е н и я о т л о м к о в, что д и к т у е т определенное расположение трепан а ц и о н н ы х к а н а л о в на н и х, н а п р а в ­ ление и последовательность скручи­ вания проволочных лигатур. Сопоставив отломки в ране, обя­ зательно контролируют восстанов­ ление прикуса. Этот момент являет­ ся очень в а ж н ы м, так как в некото­ р ы х случаях, к а з а л о с ь б ы, п р а в и л ь ­ ная репозиция отломков в ране не сопровождается восстановлением нормального прикуса. Обычно для фиксации отломков применяют две л и г а т у р ы. О д н а из н и х п р и с к р у ч и ­ вании оказывает противодействие смещающему отломки усилию и по­ тому может быть названа р е п о н и р у ю щ е й ( р и с. 8.17, а—в). Д р у г а я л и ­ гатура з а к р е п л я е т о т л о м к и в п р а ­ вильном положении и поэтому счи­ тается фиксирующей лигатурой ( р и с. 8.17, г—ж). П о н я т н о, ч т о п е р ­ выми должны быть скручены концы р е п о н и р у ю щ е й лигатуры, а затем фиксирующей. Обратный порядок скручивания лигатур может привес­ ти к з а к р е п л е н и ю о т л о м к о в в п о ­ рочном (неправильном) положении. Такое разделение костных швов на репонирующие и фиксирующие сделано у м ы ш л е н н о и преследует цель объяснить роль каждого из них в процессе остеосинтеза. В ряде слу­ чаев может быть использовано такое расположение костных каналов и л и г а т у р, что о б р а з у е т с я р е п о н и р у ю ще-фиксирующий костный шов ( р и с. 8.17, з — н ). С учетом у к а з а н н о г о в ы ш е п р о ­ сверливают каналы в отломках, от­ ступя от щ е л и п е р е л о м а в о б е с т о р о ­ н ы на 0,8—1,0 см и п о д в е д я на в н у т ­ реннюю поверхность нижней че­ люсти для защиты мягких тканей металлический шпатель или распа­ тор. После наложения костных швов рану послойно зашивают, вве­ д я в нее р е з и н о в ы й в ы п у с к н и к на 1—2 сут. П р и двойных, тройных и двусто­ ронних переломах т а к т и к а о п е р а ц и и несколько иная. После обнажения о т л о м к о в в месте о д н о г о п е р е л о м а в них просверливают каналы и вво­ дят проволочные лигатуры, слегка с к р у т и в их к о н ц ы, к р а я р а н ы в р е ­ менно сближают одним провизор­ ным швом и закрывают стерильны­ ми с а л ф е т к а м и. Переходят к о б н а ж е Рис. 8.17. Варианты наложения костного шва на нижнюю челюсть. Репонирующие швы: косые (а, б, в). Фиксирующие швы: прямые (г, д), крестообразный (е), мат­ расный (ж). Репонирующе-фиксируюшие швы: оо-образный (з), оо-образный и пря­ мой (и), два косых (к), косой и прямой (л), косой с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (м), крестообразный с перекидыванием лигатуры через основание нижней челюсти (н).

нию следующего перелома, повто­ ряя о п и с а н н у ю выше процедуру. После просверливания каналов в области последнего перелома и вве­ дения в них проволочных лигатур производят репозицию отломков, к о н т р о л и р у я их к о н т а к т в р а н е и восстановление прикуса, и пооче­ редно скручивают лигатуры в облас­ ти всех п е р е л о м о в. Р а н ы п о с л о й н о зашивают, дренируют и накладыва­ ют б и н т о в у ю п о в я з к у. Для облегчения скрепления от­ л о м к о в д о о п е р а ц и и на зубы м о ж е т быть наложено межчелюстное скрепление по Айви. Однако прове­ д е н н ы е через петли лигатуры о к о н ­ ч а т е л ь н о не с к р у ч и в а ю т, а о с т а в л я ­ ют в ы с т у п а ю щ и м и и з о рта. П о с л е р е п о з и ц и и о т л о м к о в в ране высту­ п а ю щ и е и з о рта к о н ц ы л и г а т у р скручивают и тем самым фиксируют большие отломки при правильном с о о т н о ш е н и и зубных рядов (по п р и ­ кусу). З а т е м к о р р и г и р у ю т в р а н е п о ­ ложение меньших (чаще беззубых) отломков и накладывают костные швы. Раны послойно зашивают. Межчелюстное лигатурное скрепле­ ние после этого может быть снято. Комбинированное ис­ пользование костного шва и назубных шин. В о з м о ж н о в случае р а с п о л о ж е н и я о д н о г о п е р е л о м а за з у б н ы м р я д о м, а другого — в пределах зубного ряда с образованием м е н ь ш е г о от­ л о м к а, и м е ю щ е г о, о д н а к о, не м е н е е двух у с т о й ч и в ы х з у б о в. Н а п р и м е р, п е р е л о м в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е ­ л ю с т и с п р а в а и в о б л а с т и [23. Н а и ­ более р а ц и о н а л ь н о й м о ж н о считать следующую тактику: сопоставляют о т л о м к и в о б л а с т и [23, их з а к р е ­ пляют проволочной петлей, нало­ ж е н н о й на р я д о м с т о я щ и е н и ж н и е зубы (Т}Т4). И з г и б а ю т г л а д к у ю ш и ­ ну-скобу и прочно привязывают к н е й все з у б ы б о л ь ш о г о ( с р е д н е г о ) отломка. К зубам меньшего отлом­ ка (слева) ее только н а ж и в л я ю т, т.е. п р о в о д я т л и г а т у р ы, д е л а ю т 1 — 2 оборота и концы проволок выво­ дят изо рта. Приступают к остеосинтезу. Пос­ ле обнажения л и н и и перелома в об­ л а с т и угла ч е л ю с т и о т л о м к и с о п о ­ ставляют по прикусу и с целью за­ к р е п л е н и я о т л о м к о в в о б л а с т и [23 прочно скручивают концы прово­ лочных лигатур, выступающих изо рта. З а т е м п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы в отломках и накладывают костные ш в ы в о б л а с т и угла ч е л ю с т и. В некоторых случаях костного шва оказывается недостаточно для фиксации отломков и поэтому при­ х о д и т с я к о м б и н и р о в а т ь его с д р у г и ­ м и п р и с п о с о б л е н и я м и — ч а щ е всего со спицей Киршнера. Комбинация костного шва со с п и ц е й, располо­ ж е н н о й на о с н о в а н и и че­ л ю с т и. После скелетирования и сопоставления отломков в каждом из н и х н а р а с с т о я н и и 1 с м от щ е л и п е р е л о м а и 1,5 с м о т о с н о в а н и я ч е ­ люсти проделывают по одному сквозному каналу. Затем через каж­ д ы й из каналов проводят по одной лигатуре и выводят в поднижнечелюстную область. Фиссурным бо­ ром на основании челюсти создают желоб глубиной 1 мм и длиной 3 см, пересекающий щель перелома. В концах этого желоба просверли­ вают вертикальные слепые каналы глубиной 3 мм. Из отрезка спицы Киршнера изгибают скобу длиной 3 см и величиной изогнутого плеча 2—3 м м. Эту с к о б у п о м е щ а ю т в желоб, изогнутые плечи вводят в слепые каналы и закрепляют двумя вертикальными костными швами. Комбинация костного шва с двумя спицами. После репозиции отломков в них просверливают сквозные каналы, к а к у к а з а н о в ы ш е. В к а ж д ы й из н и х снаружи вводят проволочные петли, которые выводят в рану. Отрезок спицы длиной 3 см вставляют в проволочные петли, которые подтя­ гивают, п р и ж и м а я спицу к внутрен­ ней поверхности челюсти. Отступя от проделанных сквозных каналов н а 5—6 м м в п р о т и в о п о л о ж н ы е с т о ­ р о н ы от щ е л и п е р е л о м а, п р о с в е р л и ­ вают слепые каналы до губчатого слоя челюсти. Необходимо следить, ч т о б ы все ч е т ы р е о т в е р с т и я л е ж а л и на о д н о й п р я м о й. И з о т р е з к а с п и ц ы изгибают скобу, разводят к о н ц ы проволочных лигатур и между н и м и помещают скобу так, чтобы изогну­ т ы е к о н ц ы ее в х о д и л и в с л е п ы е к а ­ налы. К о н ц ы лигатур скручивают и прочно прижимают отломки к спи­ ц а м, н а х о д я щ и м с я на н а р у ж н о й и внутренней поверхностях нижней ч е л ю с т и. В о з м о ж н о с о ч е т а н и е трех спиц. Комбинация костного шва и с п и ц К и р ш н е р а делает ф и к с а ц и ю отломков несколько прочнее, но не исключает главного недостатка костного шва: отвисание большего отломка вниз и возникновение лож­ ного треугольной ф о р м ы дефекта. Обусловлено это наложением кост­ ного шва внеротовым доступом н и ­ же геометрической продольной оси нижней челюсти. Этот недостаток исключается при интраоральном наложении костного шва на стенки луночек удаленных зубов. О д н а к о прочность этого остеосинтеза неве­ л и к а и требует о д н о в р е м е н н о г о и с ­ пользования назубных ш и н, окру­ жающего шва и др. При огнестрельных переломах нижней челюсти костный шов на­ кладывают очень редко и только в тех случаях, к о г д а в о з н и к а е т л и н е й ­ н ы й п е р е л о м, не с о п р о в о ж д а ю щ и й ­ ся образованием осколков. Обычно костные швы не снима­ ют. О д н а к о е с л и р а з в и в а е т с я т р а в ­ матический остеомиелит или свищ без признаков остеомиелита, а как реакция организма на инородное т е л о, т о его следует у д а л и т ь.

8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов Этот вид иммобилизации являет­ ся усовершенствованием операции н а л о ж е н и я костного шва. Преиму­ щества состоят в том, что обеспечи­ вается более прочное скрепление отломков и надкостница отслаива­ ется л и ш ь с о д н о й н а р у ж н о й п о ­ в е р х н о с т и н и ж н е й ч е л ю с т и, что по сравнению с костным швом значи­ тельно меньше нарушает микро­ циркуляцию в области перелома. О приспособлениях и инструментах д л я о с т е о с и н т е з а с м. в р а з д е л е 8.3.6. П о к а з а н и я м и для наложе­ ния мини-пластинок с шурупами являются любые переломы нижней ч е л ю с т и за и с к л ю ч е н и е м м е л к о о с кольчатых. Особенно показаны мини-пластинки при крупнооскольчатых и косых переломах, при де­ фектах тела и ветви н и ж н е й челюс­ ти с сохранением мыщелкового от­ ростка и при реконструктивных о п е р а ц и я х ( р и с. 8.18). Оперативное вмешательство про­ водят под местным обезболиванием или наркозом с интубацией через н и ж н и й н о с о в о й ход.

После рассечения мягких тканей в п о д н и ж н е ч е л ю с т н о й о б л а с т и от­ ломки скелетируют только с наруж­ ной стороны челюсти н а 2—2,5 с м в о б е с т о р о н ы от щ е л и п е р е л о м а. О т ­ ломки репонируют и в зависимости от характера и направления щели перелома выбирают и примеривают мини-пластинку такой длины, что­ б ы на каждом из отломков можно было просверлить от двух до трех ка­ налов. П р и н е о б х о д и м о с т и п л а с т и н ­ ку п о д г и б а ю т, о б я з а т е л ь н о д о б и в а ­ я с ь ее плотного прилегания к кости. Не снимая пластинку с челюсти, через ближайшее к щели перелома о т в е р с т и е, н о н е б л и ж е 7—8 м м о т нее, просверливают челюсть на­ сквозь. Чтобы исключить поврежде­ н и е м я г к и х т к а н е й на в н у т р е н н е й п о в е р х н о с т и ч е л ю с т и, туда п о д в о д я т плоский инструмент. П р и быстром вращении сверла во избежание о ж о г а к о с т и их п о л и в а ю т струей х о ­ лодного стерильного изотоническо­ го р а с т в о р а х л о р и д а н а т р и я. Измерив длину костного канала, подбирают шуруп соответствующей д л и н ы и л и н а 1—2 м м б о л ь ш е и в к р у ч и в а ю т о т в е р т к о й н а в с ю глу­ бину. Необходимо следить, чтобы не п р о и з о ш л о с м е щ е н и я о т л о м к о в и Рис. 8.18. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки в об­ ласти линейного перелома тела челюсти слева скрепле­ ны одной титановой минипластинкой, а в области оскольчатого перелома угла и ветви челюсти справа — дву­ мя мини-пластинками.

Рис. 8.19. Рентгенограмма. Двусторонний перелом ниж­ ней челюсти. Отломки че­ люсти в области мыщелко­ вого отростка скреплены рентгенонеконтрастной уг­ леродной мини-пластинкой и четырьмя шурупами, а в области тела челюсти спра­ ва — спицей Киршнера.

пластинки. Второй шуруп вводят т а к ж е на э т о м ж е о т л о м к е. П р о в е р я ­ ют п о л о ж е н и е отломков и состоя­ н и е п р и к у с а и в случае н е о б х о д и ­ мости вносят коррекцию. На другом отломке шуруп также завинчивают в к а н а л, п р о с в е р л е н н ы й на р а с с т о я ­ н и и 7—8 м м от щ е л и п е р е л о м а. А н а ­ л о г и ч н ы м образом ввинчивают дру­ гие ш у р у п ы, у д а л я я с ь от щ е л и п е р е ­ лома. Оптимальным считается ис­ п о л ь з о в а н и е не м е н е е двух ш у р у п о в на каждом отломке. После проверки прочности скрепления отломков р а н у п о с л о й н о з а ш и в а ю т, введя в н е е р е з и н о в ы й д р е н а ж н а 1 сут. Н а ­ кладывают стерильную повязку. П р и двойном, тройном и двусто­ роннем переломе остеосинтез с по­ мощью мини-пластинок производят так же, как при наложении костного ш в а ( с м. р а з д е л 8.3.9). В т а к и х с л у ­ чаях в о з м о ж н а комбинация не­ скольких видов остеосинтеза (рис. 8.19). В случае крупнооскольчатого перелома при скелетировании осо­ бенно осторожно отслаивают над­ к о с т н и ц у н а о с к о л к е, ч т о б ы не л и ­ ш и т ь его п и т а н и я. П о с л е р е п о з и ц и и отломков и осколка мини-пластин­ ку р а з м е щ а ю т в виде м о с т и к а, п е р е ­ кидывающегося через осколок с от­ ломка на отломок. Вначале м и н и пластинкой и шурупами скрепляют отломки, которые зажимают оско­ л о к, а затем о д н и м и л и д в у м я ш у р у ­ пами фиксируют осколок. Выше описан наиболее распро­ с т р а н е н н ы й в н а с т о я щ е е в р е м я ва­ риант остеосинтеза. Однако прове­ д е н н ы е в последние годы и н ж е н е р ­ ные расчеты убеждают в необходи­ мости перехода к интраоральному проведению остеосинтеза с помо­ щью мини-пластинок и шурупов (Strasbourg Osteosynthoesis R e s e a r c h Group - SORG). Опасность отвисания большего отломка, о чем было отмечено в раз­ д е л е 8.3.9, с о х р а н я е т с я и п р и и с ­ пользовании мини-пластинок. П о ­ этому рациональнее закреплять от­ ломки мини-пластинкой, помещен­ ной выше продольной геометричес­ к о й о с и н и ж н е й ч е л ю с т и, ч т о сразу же исключает возможность такого смещения (первое преимущество). Вторым преимуществом интраорального подхода является отсутст­ вие рубцов на коже лица и вероят­ ности повреждения краевой ветви нижней челюсти лицевого нерва. Третье преимущество — отсутствие довольно обширной травмы, свя­ занной с рассечением большого массива мягких тканей и отслаива­ нием мощных жевательной и меди­ альной крыловидной мышц. Чет­ вертое преимущество — незначи­ т е л ь н а я к р о в о п о т е р я и, н а к о н е ц, пятое — значительное сокращение продолжительности операции. И н ж е н е р н ы е расчеты, проведен­ н ы е S O R G, п о к а з а л и, что п р и п е р е ­ ломах н и ж н е й челюсти в пределах от 5| д о [5 о т л о м к и следует с к р е п л я т ь двумя параллельными мини-плас­ тинками, расположенными на рас­ стоянии не менее 5 мм одна над д р у г о й ( р и с. 8.20). При таких операциях разрез тка­ н е й д о к о с т и п р о и з в о д я т н а 0,5 с м ниже переходной складки длиной 4 см. Отслаивают надкостницу и сразу ж е о б н а ж а ю т щ е л ь п е р е л о м а. При просверливании каналов для первой м и н и - п л а с т и н к и отступают в н и з от д е с н е в о г о к р а я н а в е л и ч и н у удвоенной длины коронки рядом с т о я щ е г о зуба. Е щ е л у ч ш е, е с л и канал просверлить на указанном расстоянии в межзубном промежут­ ке. П о р я д о к п р о с в е р л и в а н и я к а н а ­ лов и скрепления отломков остается таким же, как описан выше. П р и переломах тела н и ж н е й че­ люсти в области моляров произво­ дят такой же разрез, но используют о д н у м и н и - п л а с т и н к у, р а с п о л а г а я ее выше геометрической продольной оси нижней челюсти с учетом д л и н ы к о р н е й зубов (она равна д л и н е двух к о р о н о к ) и л о к а л и з а ц и и канала н и ж н е й челюсти (см. рис. 8.20). В с л у ч а е п е р е л о м а угла н и ж н е й челюсти разрез тканей до кости де­ л а ю т в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о ­ л я р о в и п р о д о л ж а ю т его в д о л ь п е ­ редней поверхности ветви челюсти на п р о т я ж е н и и 2—3 с м. О т с л а и в а ю т ткани и находят щель перелома. Имеются два варианта расположе­ н и я м и н и - п л а с т и н к и ( с м. р и с. 8.20). Первый: мини-пластинку распола­ гают н а к о с о й л и н и и н и ж н е й ч е Рис. 8.20. Оптимальное количество мини-пластинок и их расположение при переломах нижней челюсти различ­ ной локализации (схема).

л ю с т и и п р о с в е р л и в а ю т к а н а л ы глу­ биной 1 см сверлом (или бором), подведенным к кости через полость рта. О т в е р т к о й с ц а н г о й п о д н о с я т к к а н а л у ш у р у п и в в и н ч и в а ю т его. Последовательность сверления ка­ налов и ввинчивания шурупов опи­ сана выше. Второй вариант: м и н и - п л а с т и н к у располагают на наружной поверх­ н о с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и. О д н а к о просверлить каналы в кости указан­ ным выше способом не представля­ ется в о з м о ж н ы м. В э т о м с л у ч а е и с ­ пользуют троакар, которым снаружи прокалывают мягкие ткани до на­ р у ж н о й п о в е р х н о с т и угла н и ж н е й челюсти, извлекают из него мандрен, вводят через просвет троакара сверло и трепанируют каналы в со­ ответствии с отверстиями м и н и п л а с т и н к и ( р и с. 8.21). П и н ц е т о м подносят шуруп через рану к от­ верстию в м и н и - п л а с т и н к е, а через просвет троакара вводят в рану от­ вертку, к о т о р у ю в с т а в л я ю т в ш л и ц шурупа и ввинчивают его в канал. Последовательность завинчивания шурупов описана выше. При боль­ шом смещении отломков и для большей прочности иногда исполь­ з у ю т оба в а р и а н т а. Дефекты костной ткани при не­ огнестрельном переломе нижней че Рис. 8.21. Щечный крючок (щекодержатель) и троакар для просверливания каналов в нижней челюсти через кожу.

люсти могут образовываться в м о ­ мент травмы или в процессе опера­ тивного вмешательства (открытый очаговый остеосинтез при мелкооск о л ь ч а т о м п е р е л о м е ). В результате заболевания (опухоль, остеомиелит) могут в о з н и к а т ь т а к н а з ы в а е м ы е п а ­ тологические переломы нижней че­ л ю с т и. Е с л и в п е р в о м случае о с л о ж ­ нением перелома является дефект кости, то во втором — перелом я в ­ ляется о с л о ж н е н и е м основного за­ болевания. Травматические неогнестрельные дефекты нижней челюсти обычно сопровождаются рвано-ушибленной раной мягких тканей лица. Через эту р а н у х о р о ш о в и д н ы о т л о м к и. И н о г д а ее п р и х о д и т с я н е м н о г о р а с ­ ширять. Д о остеосинтеза, но после введения больного в наркоз произ­ водят временное межчелюстное за­ к р е п л е н и е всех о т л о м к о в, и м е ю щ и х зубы, в правильном п о л о ж е н и и, к о ­ торое контролируют по восстанов­ л е н и ю прикуса. М е н ь ш и е или без­ зубые о т л о м к и п е р е м е щ а ю т в п р а ­ вильное положение, ориентируясь на закрепленные отломки, зубы верхней челюсти, неповрежденный симметричный участок челюсти и на форму лица. Замеряют расстоя­ ние между о т л о м к а м и (величину костного дефекта) и длину непо­ врежденной половины челюсти и с о х р а н я ю т эту м е р к у д о к о н ц а о п е ­ рации. Подбирают по ф о р м е и дли­ не мини-пластинку т о л щ и н о й 2 мм. Если такой пластинки нет, то м о ж ­ но сложить две—три о б ы ч н ы е м и ­ н и - п л а с т и н к и, к о т о р ы е дадут т а к у ю же толщину и прочность. Первый канал просверливают на закреплен­ н о м о т л о м к е на р а с с т о я н и и 1 с м от его к о н ц а и ф и к с и р у ю т м и н и - п л а с ­ тинку шурупом. Затем сверлят еще 3—4 к а н а л а и в в е р т ы в а ю т ш у р у п ы. Используя мерку, отодвигают мень­ ш и й отломок на нужное расстоя­ ние, прикладывают мини-пластинку и просверливают первый канал тоже н а р а с с т о я н и и 1 с м от е г о к о н ц а. Чтобы уменьшить нагрузку на каж­ д ы й ш у р у п, в к р у ч и в а ю т е щ е 2— 3 шурупа. Такое положение мини-пластин­ ки препятствует в о с н о в н о м верти­ кальному перемещению отломков, так как пластинка практически не и з г и б а е т с я по р е б р у. П р и б о л ь ш и х д е ф е к т а х тела н и ж н е й ч е л ю с т и т р е ­ буется у с т р а н и т ь е щ е п е р е м е щ е н и е отломков в горизонтальной плос­ к о с т и ввиду т о г о, ч т о п л а с т и н к а в своей широкой плоскости имеет меньшую прочность и может изги­ баться. Для этого в дополнение к мини-пластинке, наложенной на наружную поверхность челюсти, ис­ пользуют вторую п л а с т и н к у, з а к р е п ­ л я я ее на о с н о в а н и и ч е л ю с т и. Тактика закрепления отломков мини-пластинками при костном де­ фекте, возникшем в процессе от крытого очагового остеосинтеза, н и ч е м н е о т л и ч а е т с я от о п и с а н н о г о выше. При патологическом переломе остеосинтезу должно предшество­ вать удаление опухоли или секве­ стра. О д н а к о п е р е д э т и м н а к а ж д о м отломке на некотором расстоянии от его п р е д п о л а г а е м о г о к о н ц а н е о б ­ ходимо сделать бором отметку и расстояние между ними сохранить в виде мерки. О н а поможет при р е п о ­ зиции отломков. В остальном такти­ ка о с т е о с и н т е з а п о х о ж а н а о п и с а н ­ ную выше. Обычно титановые мини-плас­ т и н к и не удаляют. Однако иногда приходится это делать. Подроб­ н е е — с м. р а з д е л 8.3.6. Перспективными для остеосин­ теза я в л я ю т с я у г л е р о д н ы е п л а с т и н ­ к и (с т и т а н о в ы м и ш у р у п а м и ), п о модулю упругости приближающиеся к кости. В ж и в о м организме углерод входит в с о с т а в всех о р г а н и ч е с к и х соединений, и поэтому углеродные пластинки не вызывают несовмес­ тимости, как титановые (см. раздел 8.3.6). Ф о р м а у г л е р о д н ы х п л а с т и н о к подобна титановым, методика опе­ рации такая же. Н а ш и клинические испытания углеродных пластинок дали положительные результаты (И.П.Болдырев, М.Б.Швырков, Л.М.Осипова и др.). При больших травматических дефектах нижней челюсти эффективную и надежную ф и к с а ц и ю обеспечит более широкая углеродная пластинка.

1111 1111 I N I П И M i l 1 пи A Рис. 8.22. Скобы, предложенные В.К.Поленичкиным (1987), для скреп­ ления отломков нижней челюсти: скобу А используют при поперечных перело­ мах нижней челюсти;

скобу Б — при косых (скользящих) переломах.

8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами Для изготовления скоб использу­ ю т п р о в о л о к у д и а м е т р о м 1,6 м м и з с п л а в а н и к е л я (50,8 а т % ) и т и т а н а (49,2 а т % ). О с о б е н н о с т ь и з д е л и й и з этого сплава (ТН-1ХЭ) состоит в том, что о н и становятся мягкими и л е г к о д е ф о р м и р у ю т с я в среде с о т ­ рицательной температурой и восста навливают свои первоначальные свойства (форму и жесткость) при т е м п е р а т у р е тела т е п л о к р о в н о г о ж и ­ вотного. Никелид титана отличается инертностью к биологическим тка­ ням. Высокой коррозионной стой­ костью и хорошими механическими свойствами. В. К. П о л е н и ч к и н (1987) в п е р в ы е предложил три ф о р м ы скоб с зара­ нее з а д а н н ы м и свойствами для и м ­ мобилизации отломков костей л и ­ цевого скелета. Наиболее удачными и удобными в использовании оказа­ л и с ь с к о б ы, у к а з а н н ы е н а р и с. 8.22. Скоба, представленная на рис. 8.22 п о д л и т е р о й А, и с п о л ь з у е т с я при поперечных переломах нижней челюсти и переломах с небольшим наклоном щели перелома;

скоба под литерой Б показана при очень косых скользящих переломах, так к а к д л и н н о е п л е ч о п р о н и к а е т в оба о т л о м к а и п р е п я т с т в у е т их с о с к а л ь ­ зыванию. П р и о с т е о с и н т е з е скобой А п о д местным или общим обезболивани костного шва. Приготовленную с к о б у в т е ч е н и е 15—20 с о х л а ж д а ю т струей хлорэтила, растягивают дву­ мя крампонными щипцами и в с т а в л я ю т ее к о н ц ы в к о с т н ы е к а ­ налы предварительно репонированн ы х о т л о м к о в ( р и с. 8.23). К р а м п о н ные щипцы быстро снимают и пер­ вым пальцем правой руки надавли­ в а ю т на с к о б у в т е ч е н и е 30—40 с. При согревании скоба с заранее за­ данными свойствами начинает вос­ станавливать свою исходную ф о р ­ му, к о н ц ы ее с т р е м я т с я с б л и з и т ь с я, что создает к о м п р е с с и ю о т л о м к о в, р а в н у ю 7,0±0,2 к г с. Ш е р о х о в а т ы е поверхности щели перелома, бу­ дучи крепко сжатыми таким уси­ лием, препятствуют с м е щ е н и ю от­ ломков. Рис. 8.23. Этапы (а, б, в) наложения скобы А при поперечных переломах нижней челюсти. ем р а с с е к а ю т т к а н и в о б л а с т и п е р е ­ лома нижней челюсти и скелетируют отломки только с наружной сто­ р о н ы. О т с т у п я от щ е л и п е р е л о м а н а 1 — 1,5 с м, п р о с в е р л и в а ю т с к в о з ­ ные каналы, как при наложении При очень косых переломах ниж­ ней челюсти происходит наползан и е о т л о м к о в друг н а д р у г а, ч т о приводит к укорочению этой поло­ вины челюсти. В таких случаях и с ­ п о л ь з у ю т скобу Б, у к о т о р о й о д и н и з к о н ц о в в 1,5—2 р а з а д л и н н е е д р у г о ­ го. П о с л е о т с л а и в а н и я н а д к о с т н и ц ы с наружной и нижней поверхностей челюсти просверливают два канала. Канал, создаваемый для длинного Рис. 8.24. Этапы (а, б, в) на­ ложения скобы Б при косых переломах нижней челюсти.

Рис. 8.25. Рентгенограмма. Перелом в области угла нижней челюсти слева. Отлом­ ки скреплены скобой из металла с заранее заданными свойствами.

к о н ц а, н а ч и н а е т с я на о с н о в а н и и ч е ­ люсти одного из отломков, пересе­ к а е т п о д п р я м ы м углом щ е л ь п е р е ­ лома и внедряется в другой. Второй к а н а л о б р а з у ю т на д р у г о м о т л о м к е описанным выше способом. Охлаж­ денную струей хлорэтила скобу рас­ тягивают крампонными щипцами и д л и н н ы й к о н е ц в в о д я т в к а н а л на основании челюсти, а короткий к о н е ц — в к а н а л на д р у г о м о т л о м к е. Таким способом осуществляется внутрикостно-накостная фиксация отломков компрессирующим уст­ р о й с т в о м ( р и с. 8.24). Р а н у п о с л о й н о зашивают и дренируют. Скобы из никелида титана с за­ ранее заданными свойствами обла­ дают положительными качествами накостных мини-пластинок (обна­ жение челюсти с одной стороны), внутрикостных спиц и компресси­ онных аппаратов с той положитель­ н о й р а з н и ц е й, что отсутствуют г р о ­ моздкие внеротовые конструкции ( р и с. 8.25). При огнестрельных переломах нижней челюсти даже с небольшой убылью костной ткани применение этих скоб невозможно.

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 | 8 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.