WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 5 ] --

Исходя из общей о ц е н к и харак­ теристик состояния раненого и по­ лученных коэффициентов становит­ ся в о з м о ж н ы м п р е д в а р и т е л ь н о о п ­ ределить степень тяжести ранения: л е г к о р а н е н ы е с о с т а в л я ю т 54,4 %, с р е д н е й т я ж е с т и — 34,8 % и т я ж е ­ л о й - 13,9 %. Важным показателем общего со­ с т о я н и я р а н е н ы х следует с ч и т а т ь сохраненность сознания, так как оно отражает кровообеспечение головного мозга и его ф у н к ц и и. П р и р а н е н и я х ш е и 81,4 % р а н е н ы х поступают в госпиталь с сохранен­ н ы м с о з н а н и е м, л и ш ь у 14,3 % р а ­ неных сознание оказывается спу­ т а н н ы м и отсутствует у 4,4 % раненых. Отмечается прямая связь с Т а б л и ц а 6.6 Зависимость величины индексов от со­ стояния раненого Состояние раненых Шоковый индекс Алговера Гипокси­ ческий индекс Легкое 0,70±0,01 13,62±0,23 Средней тяжести 0,86±0,02 21,51±0,69 Тяжелое 1,45±0,09 45,18±3, т я ж е с т ь ю р а н е н и я. Т а к, в группе легкораненых нарушение сознания практически не н а б л ю д а е т с я. В группе с р е д н е й т я ж е с т и спутан­ н о с т ь или п о т е р я с о з н а н и я и м е ю т с я уже у к а ж д о г о ч е т в е р т о г о, а п р и т я ­ ж е л ы х р а н е н и я х — у 75,7 % р а н е ­ ных. Н а р у ш е н и я с о з н а н и я могут быть связаны с сотрясением и уши­ бом г о л о в н о г о м о з г а, с о с т о я н и е м шейно-мозговых сосудов, с измене­ ниями функционального состояния с п и н н о г о мозга. П р и р а н е н и я х ш е й н о г о отдела п о з в о н о ч н и к а п о т е р я с о з н а н и я от нескольких минут до нескольких суток п р о и с х о д и т у 44,4 % р а н е н ы х, что с в я з а н о с п о в р е ж д е н и е м п р о ­ д о л г о в а т о г о м о з г а, на что у к а з ы в а е т и другая б у л ь б а р н а я с и м п т о м а т и к а. Многообразные симптомы ране­ ний шеи (шок, болевой синдром, острая кровопотеря, гипоксия) тесно связаны между собой и в целом определяют клиническое со­ стояние раненого в остром периоде раневой болезни. Травматический шок развивает­ ся у 34,5 % р а н е н ы х, ч а щ е п р и р а ­ н е н и и из в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у ­ жия. При изолированных ранениях шеи в группе р а н е н ы х со средней тяжестью шок различной степени т я ж е с т и о т м е ч а ю т у 84,0±7,3 %, а при сочетанных ранениях — у 51,2±7,8 % р а н е н ы х ( р < 0, 0 2 ). Это с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м, что ч а с т о т а ш о к а п р и р а н е н и я х ш е и з а в и с и т не с т о л ь к о от с о ч е т а н н о с т и п о в р е ж д е ­ н и й, с к о л ь к о от п о р а ж е н и я ш о к о генных органов и систем самой шеи. У тяжелораненых шок наблю­ д а е т с я в 100 % с л у ч а е в к а к п р и и з о ­ л и р о в а н н ы х, так и при сочетанных ранениях. Ш о к, в о з н и к а ю щ и й при п р о н и ­ кающих ранениях полых органов шеи, особенно ранениях маги­ стральных сосудов и позвоночника со спинным мозгом, протекает более тяжело в силу а н а т о м о - ф и зиологических особенностей этих образований.

Более л е г к о е т е ч е н и е ш о к а о т м е ­ чают при ранении мягких тканей шеи и п е р и ф е р и ч е с к о й н е р в н о й с и с ­ т е м ы. У э т и х р а н е н ы х н а р у ш е н и я ге­ модинамики и дыхания незначи­ т е л ь н ы, могут н о р м а л и з о в а т ь с я д а ж е без с п е ц и а л ь н о г о и н т е н с и в н о г о л е ­ ч е н и я ш о к а за счет а д а п т а ц и о н н о защитных механизмов организма. У всех р а н е н ы х в о з н и к а е т б о л е ­ вой с и н д р о м р а з л и ч н о й с т е п е н и в ы ­ раженности. На этапе специализи­ р о в а н н о й п о м о щ и л е г к о р а н е н ы е не нуждаются в обезболивающих сред­ ствах, в то в р е м я к а к п о л о в и н а р а ­ н е н ы х со с р е д н е й и т я ж е л о й с т е п е ­ нью тяжести нуждаются в обезболи­ вании вследствие выраженного бо­ левого синдрома. Причины острых нарушений д ы ­ хания при ранениях шеи очень раз­ личны: повреждения дыхательных путей, кровопотеря, нарушения сер­ дечно-сосудистой и бронхолегочной систем, повреждение головного и с п и н н о г о мозга. О с т р ы е д ы х а т е л ь ­ н ы е н а р у ш е н и я с о с т а в л я ю т от 35,0 д о 45,0 % от всех р а н е н и й ш е и, о с о ­ бенно часто они бывают у тяжело­ р а н е н ы х (до 60,0 % ). П о ч т и у 10,0 % р а н е н ы х в п е р ­ вые часы или дни после ранения в е р х н и х д ы х а т е л ь н ы х путей в о з н и ­ кают стенозы острого характера, приводящие к развитию гипокси­ ческой и циркуляторной гипоксии и даже асфиксии. Нарушения дыха­ ния еще более глубокие в случаях поражения бронхолегочного аппа­ рата при сочетанных ранениях шеи и груди. При ранениях шейно-мозговых сосудов наряду с гемической гипок­ сией развивается циркуляторная ги­ п о к с и я ц е н т р а л ь н о г о генеза, с в я ­ занная с нарушением кровоснабже­ н и я г о л о в н о г о мозга, с о с у д о д в и г а тельного и дыхательного центров. В случаях р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника и спинного мозга возникают нарушения дыхания, ве­ дущие к гипоксии циркуляторного характера.

Таким образом, развитие гипок­ сии, чаще всего смешанного типа, является одной из особенностей шейных ранений. Проявления острой гипоксии р а з л и ч н ы х т и п о в во м н о г о м с х о д н ы, что о б у с л о в л е н о в о з н и к а ю щ и м и в к о н е ч н о м итоге н а р у ш е н и я м и г е м о ­ динамики, микроциркуляции и ме­ таболизма, определяющими тя­ жесть, а зачастую и невозможность полноценного восстановления жиз­ ненных функций организма. Выраженность стенотических яв­ л е н и й о п р е д е л я ю т по г и п о к с и ч е с к о му и н д е к с у. К а к п о к а з ы в а е т п р а к т и ­ ка, д л я э т а п н о й м е д и ц и н с к о й п о м о ­ щи наиболее приемлема простая классификация острой гипоксии ( с т е н о з а ), в к л ю ч а ю щ а я две ф о р ­ мы — компенсированную и декомп е н с и р о в а н н у ю, так как чем мень­ ше р а з л и ч н ы х д е т а л е й и с л о ж н о с т е й в з а п о м и н а н и и п р и з н а к о в, тем б о ­ лее ж и з н е н н о й я в л я е т с я л ю б а я с х е ­ ма и л и к л а с с и ф и к а ц и я. П о ч т и 9,0 % р а н е н н ы х в ш е ю п о ­ с т у п а ю т на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н ­ ной хирургической помощи с кро­ вотечением, которое является вто­ ричным, в о з н и к ш и м при транспор­ тировке. П р и ч е м существует прямая зависимость между тяжестью состо­ яния раненого и продолжающимся кровотечением. Т я ж е с т ь р а н е н и я пулей и л и о с ­ к о л к о м з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й энергии ранящего снаряда, ударной площади и поврежденного анатоми­ ческого образования. Существен­ ные различия имеются при наличии изолированных и сочетанных ране­ ний. При к а с а т е л ь н о м ране­ нии шеи нарушается целость на­ ружных покровов (кожа, подкожная жировая клетчатка, иногда м ы ш ц ы ). Р а н е в о й к а н а л в ы г л я д и т в виде б о ­ р о з д ы, могут н а б л ю д а т ь с я в о т д е л ь ­ ных случаях открытые п р о н и к а ю ­ щие ранения гортани или трахеи, т.е. не всегда можно думать о лег­ ком ранении с неосложненным тече­ нием, если речь идет о касательном ранении. У касательного раневого канала почти невозможно опреде­ лить входное и выходное отверстия. При с к в о з н о м ранении всегда н а р я д у с в х о д н ы м и м е е т с я и выходное отверстие. При ранениях мягких тканей пулями из н и з к о с к о ­ ростного оружия диаметры входного и выходного отверстий мало отлича­ ю т с я. В случаях р а н е н и я м я г к и х тканей высокоскоростными пулями и осколками, как правило, выход­ ное отверстие имеет несколько больший диаметр. Сквозной раневой канал, прохо­ д я щ и й в о б л а с т и т а к н а з ы в а е м о й пе­ редней шеи, и м е е т х а р а к т е р н ы е ч е р ­ т ы и резко отличается от раневого канала, проходящего через задние отделы шеи ( в ы й н у ю о б л а с т ь ) в с и ­ лу р а з л и ч и й а н а т о м и ч е с к о г о с т р о ­ е н и я. Свои отличия также имеют раневые каналы верхнего, среднего и нижнего отделов (этажей) шеи ( с м. р и с. 6. 1 ;

6.2;

6.3). С л е д у е т о т м е т и т ь, что с к в о з н о й х а р а к т е р р а н е в о г о к а ­ н а л а ш е и не и с к л ю ч а е т н а л и ч и я в н е м и н о р о д н ы х тел. П о н а ш и м н а ­ блюдениям, ими обычно бывают фрагменты осколков или оболочки пули, которые разрушаются в тка­ нях. Еще более с л о ж н ы м и являются слепые ранения ш е и, при которых трудно бывает проследить направление раневого канала, а за­ частую без рентгенологического об­ следования это сделать практически невозможно. Так, при вертикальном н а п р а в л е н и и (сверху в н и з ) р а н е в о й к а н а л и м е е т н е и з в е с т н у ю глубину и направление, а зондирование таких каналов чрезвычайно рискованно из-за опасности повреждения сосу­ дов, плевры, органов шеи и др. Очень сложная ситуация возникает п р и р а н е н и я х ч е р е з р о т (с п о в р е ж ­ д е н и е м или б е з р а н е н и я а л ь в е о л я р ­ н ы х о т р о с т к о в ), когда п у л я, у д а р я ­ я с ь о тела п о з в о н к о в, р е з к о м е н я е т направление и рикошетирует вниз и кпереди в направлении основания шеи и верхней апертуры грудной клетки. М о ж н о предположить так­ ж е, ч т о пуля п р и т а к о м р а н е н и и м о ж е т р и к о ш е т и р о в а т ь вверх п о н а ­ правлению к основанию черепа и вызвать повреждение основания го­ ловного мозга. Такие раненые поги­ бают сразу же или на первых этапах эвакуации. В области шеи морфологические структуры представлены разными по плотности т к а н я м и, что зачастую способствует резкому изменению направления движения ранящего снаряда, создающего извилистый раневой канал. Девиация раневого канала может быть обусловлена также смещаемостью тканей и орга­ нов шеи, которая в момент ранения н а х о д и л а с ь с о в с е м не в т о м п о л о ж е ­ н и и, в котором обследуется или оперируется раненый. Слепой раневой канал характе­ р и з у е т с я н а л и ч и е м в его к о н ц е одного или нескольких инородных т е л, к о т о р ы е и с о з д а л и его. В п р о ­ цессе д в и ж е н и я в тканях р а н я щ и й снаряд (чаще всего пуля) может раз­ рушаться. Осколки этого ранящего снаряда либо остаются в канале, к о н т р а с т и р у я е г о на р е н т г е н о г р а м ­ мах, л и б о с а м о с т о я т е л ь н о п р о д о л ­ жают движение под некоторым углом к основному каналу. Они внедряются в стенки основного ка­ нала и создают более короткие ка­ налы — отроги. П р и ранении кости или зубов в о з н и к а ю т вторичные ра­ нящие снаряды. Первичный раня­ щий снаряд может заносить в ране­ вой канал о б р ы в к и одежды и аму­ ниции. Первичными ранящими снарядами могут явиться осколки находящихся рядом предметов, раз­ р у ш е н н ы х взрывом: кусочки стекла, д е р е в а, м е т а л л а и т.д. Глубина залегания ранящего сна­ р я д а з а в и с и т от к и н е т и ч е с к о й э н е р ­ гии, ударной площади и прочности т к а н е й. Р а з р у ш е н и е будет т е м б о л ь ­ ше, чем больше потрачено энергии, т.е. ч е м п р о ч н е е б ы л а р а з р у ш а е м а я ткань. Поэтому при ранениях шеи наибольшие разрушения происхо­ дят при р а н е н и и шейных позвон­ ков, а наименьшие при ранении мягких тканей. В некоторых случаях слепой ра­ невой канал может быть коротким и заканчивается в поверхностных сло­ я х — в коже или подкожной ж и р о ­ вой к л е т ч а т к е. Э т о х а р а к т е р н о д л я минно-взрывных ранений осколка­ ми м и н, гранат, ракет. Такие кана­ лы легко исследуются зондировани­ е м, а о с к о л к и у д а л я ю т с я п р и туалете ран. При легкой степени ранения в целом чаще встречаются слепые ра­ н е н и я ш е и (56,6 % у л е г к о р а н е н ы х ), з а т е м с к в о з н ы е (34,3 %) и, н а к о н е ц, к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я (9,1 % ). В т о же время нельзя оценивать тяжесть повреждения и состояния раненого т о л ь к о в з а в и с и м о с т и от в и д а р а н е ­ вого к а н а л а, т а к к а к п р и к а ж у щ е й с я тяжести сквозного раневого канала ш е и не всегда б ы в а ю т в ы р а ж е н н ы е нарушения общего состояния и местные повреждения. Характеризуя ранения по отно­ шению к полым органам, вновь приходится прибегать к принятой терминологии — касательное, сквозное и слепое ранение. По н а ш и м д а н н ы м, оказалось, что п р о ­ н и к а ю щ и х р а н е н и й почти в 2 раза б о л ь ш е (68,2 % ), ч е м н е п р о н и к а ю ­ щ и х (31,8 % ). Следует подчеркнуть, что п р о н и ­ кающие и непроникающие ранения могут в с т р е ч а т ь с я п р и всех в и д а х раневого канала шеи — слепых, сквозных и касательных. Тяжесть р а н е н и я зависит от на­ правления раневого канала. Так, у раненых с тяжелыми и средней тя­ жести повреждениями д о м и н и р у ю ­ щ и м и направлениями являются са­ гиттальное и парасагиттальное, при которых на пути р а н я щ е г о снаряда находятся сосудисто-нервный пу­ чок, органы шеи, щитовидная же­ леза и позвоночник. П р и ч е м воз­ можно повреждение одновременно Рис. 6.6. Огнестрельное сквозное ранение основания шеи с повреж­ дением позвоночного канала — из раны вытекает слегка окрашенная кровью спинномозговая жидкость.

нескольких анатомических образо­ ваний. На втором месте по частоте у ра­ неных с тяжелыми и средней тя­ жести повреждениями стоит ф р о н ­ тальное направление раневого ка­ нала с преобладанием ранения пе­ р е д н е г о о т д е л а ш е и : у 17,4 % т я ж е ­ лораненых поражается передний о т д е л, а з а д н и й — у 13,0 %;

в г р у п ­ пе р а н е н ы х с о с р е д н е й т я ж е с т ь ю с о с т о я н и я — 13,6 и 9,1 % с о о т в е т ­ ственно. У легкораненых превали­ рует ф р о н т а л ь н о е н а п р а в л е н и е р а ­ невого канала, при котором ране­ ние переднего отдела шеи происхо­ дит в 2 раза чаше. Сагиттальное направление ране­ вого к а н а л а всегда ведет к п о в р е ж ­ д е н и ю находящихся на пути р а н я ­ щего снаряда органов шеи, щито­ видной железы, позвоночника и со­ судисто-нервного пучка. В т о р о е п о ч а с т о т е р а н е н и е во фронтальной плоскости у т я ж е л о р а ­ неных может быть как крайне тяже­ лым, приводящим к летальному ис­ ходу, т а к и л е г к и м, п о р о й д а ж е н е требующим хирургического вмеша­ т е л ь с т в а. З а в и с и т э т о от г л у б и н ы р а ­ невого канала и зоны повреждения, так как в задней области шеи пора­ жается п о з в о н о ч н и к со с п и н н ы м мозгом с вытекающими отсюда пос­ ледствиями. При прохождении фронтального канала в области пе­ реднего и бокового треугольников шеи ранения носят очень тяжелый характер с о б ш и р н ы м и дефектами мягких тканей, стенок органов и со­ судов. Косые, вертикальные и рикошет­ ные р а н е в ы е к а н а л ы в с т р е ч а ю т с я реже вышеуказанных, но сопровож­ даются тяжелыми последствиями в силу присущего им комплексного х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й, т.е. р а н е ­ ния нескольких анатомических об­ р а з о в а н и й ( р и с. 6.6). Установление характера повреж­ дений, а следовательно, и диагноза ранения, безусловно, один из слож­ ных моментов ранней реабилитации раненых. П р и этом требуется зна­ ние клинических проявлений анатомо-функциональных нарушений структур шеи. С и м п т о м а т и к а р а н е ­ ний шеи сложна тем, что даже при и з о л и р о в а н н ы х р а н е н и я х могут н а ­ блюдаться комплексные поврежде­ ния, при которых происходит не просто суммирование симптомов, а взаимное отягощение, ведущее к утяжелению состояния раненого. Накопленный опыт позволяет н а м п р е д л о ж и т ь д л я х и р у р г о в схему ориентировочных признаков изоли­ р о в а н н о г о р а н е н и я ш е и (табл. 6.7). Изолированные ранения мягких т к а н е й ш е и в с т р е ч а ю т с я ч а щ е других (54,0 %) и х а р а к т е р и з у ю т с я б о л я м и в области раны, ограничением движе­ ний, наличием точечной раны или обширного дефекта, требующего пластических операций (5,9 % ). Травматическую эмфизему при ра­ н е н и и м я г к и х т к а н е й ш е и (без п о ­ вреждения полых органов) обнару Т а б л и ц а 6.7 Признаки изолированного ранения шеи Локализация повреждения Мягкие ткани Признаки повреждения Могут быть две раны: одна округлая диаметром 6—7 мм, вто­ рая — диаметром немного больше (сквозное ранение);

может быть лишь одна округлая рана диаметром 6—7 мм (слепое ране­ ние);

может быть овально-вытянутая рана длиной несколько сантиметров (касательное ранение). При сквозном ранении зонд проходит через весь канал, если нет грубой девиации его. В глу­ бине слепого раневого канала может зондироваться ранящий снаряд или уплотненный участок тканей (ранящий снаряд, на­ мотавший на себя мягкие ткани). В зависимости от глубины раны при касательном ранении видны слои тканей (кожа, жиро­ вая клетчатка, мышцы, слюнная или щитовидная железы, гор­ тань). Имеются боли в области раны, ограничение движения го­ ловы и шеи, кровотечение из раны. Через 1—2 сут возникает травматический отек тканей, возможна травматическая эмфизе­ ма (без повреждения полых органов) Раны в поднижнечелюстной или подподбородочной областях Подъязычная кость (и мышцы (клинические проявления см. выше). Боли в передневерхнем от­ деле шеи, усиливающиеся при движении языка вперед, при гло­ корня языка) тании и разговоре. Неподвижность надгортанника, нарушение голоса, может быть западение языка и нарушение дыхания. И з ­ менения на рентгенограмме Щитовидная и поднижнечелюстная слюн­ ная железа Направление раневого канала. При ранении щитовидной желе­ зы — интенсивное кровотечение. При ранении слюнной — ин­ тенсивное кровотечение, возможно выделение слюны или на­ копление ее в зашитой ране. Железа может выпадать из ложа Периферическая Боли в верхних конечностях, опоясывающие боли, иногда с от­ нервная система тенком жжения, вялые парезы верхних конечностей, парезы и параличи гортани и глотки с нарушением голосообразования и глотания, замедление дыхания и частоты сердечных сокраще­ ний, парезы и параличи мимической мускулатуры Непроникающие ранения раневого Полые органы: Направление гортань, трахея, канала. Могут быть нару­ глотка, пищевод шения голоса, глотания, умеренное расстройство дыхания. При непрямой и прямой ларингоско­ пии — отсутствие крови в просвете органов, уме­ ренно выражен отек сли­ зистой оболочки, крово­ излияния, отсутствие ви­ димого дефекта слизи­ стой оболочки. При рентгеноскопии с кон­ трастной массой она ни­ когда не выходит за пре­ делы органа. Эмфиземы не бывает Проникающие ранения Направление раневого канала. Вы­ нужденное сидячее положение с не­ подвижной головой. Лежать раненый не может, измененное положение го­ ловы вызывает кашель, затруднение дыхания. Из раневого отверстия воз­ можно выхождение воздуха иногда с примесью крови, слюны, боли при глотании и разговоре усиливаются, имеются кашель, кровохарканье. И н спираторная одышка нарастающего характера, вплоть до асфиксии. Часто подкожная эмфизема. При ларинго­ скопии — кровь в дыхательных путях, кровоизлияния в слизистую оболочку, иногда виден ее дефект. Изменение на рентгенограмме (иног­ да появление контрастного вещества за пределами просвета органа, меж­ тканевая эмфизема) Продолжение табл. 6.7 Локализация повреждения Признаки повреждения Проникающие ранения Направление раневого канала. Часто по­ теря сознания. Грубые расстройства чув­ ствительности и движений конечностей. Нарушение функций тазовых органов. Трофические нарушения с пастозностью и отеком конечностей, пролежни. Гемату­ рия, истечение спинномозговой жидкости из раны. Рентгенологические данные Направление раневого канала. Первичное или вторичное кровотечение из раны, внутриполостное кровотечение или обра­ зование пульсирующей гематомы. При ее аускультации слышен прерывистый шум, совпадающий по частоте с сердечными сокращениями. Бледность кожных покро­ вов, потемнение в глазах, жажда, потеря сознания. Отек и синюшность в области раны. Признаки нарушения мозгового кровообращения. Падение артериального давления, изменение пульса на лучевой артерии, исчезновение пульса на поверх­ ностной височной артерии. Нарушение глотания и нарушение боковой стенки глотки при повреждении внутренней сон­ ной артерии. Может быть шум в ушах. Ра­ нение общей сонной артерии распознает­ ся по локализации раны на участке от ос­ нования шеи до верхнего края щитовид­ ного хряща. При ранении выше этого уровня возможно повреждение наружной или внутренней сонной артерии Непроникающие ранения раневого Позвоночник Направление и спинной канала (паравертебральное). Параплегия, парамозг парез, нарушение чувст­ вительности ниже места ранения, преходящее нарушение функции та­ зовых органов раневого Магистраль­ Направление ные сосуды канала. Возможно обра­ зование гематомы без шеи наружного кровотече­ ния. Гемиплегия, афа­ зия и другие признаки нарушения мозгового кровообращения. Нару­ шение пульса на по­ верхностной височной артерии (результат спаз­ ма шейно-мозговых со­ судов или сдавления их гематомой) ж и в а ю т д о с т а т о ч н о ч а с т о (11,4 % р а ­ н е н ы х ). Е с т е с т в е н н о, что и з о л и р о ­ ванные ранения мягких тканей шеи чаще встречаются у легкораненых (42,0 % ), р е ж е у р а н е н ы х с с о с т о я н и ­ ем с р е д н е й т я ж е с т и (5,6 %) и с о в с е м р е д к о у т я ж е л о р а н е н ы х (1,4 % ). И з о л и р о в а н н ы е р а н е н и я сосудов п р о и с х о д я т у 68,4 % р а н е н ы х, а к о м п л е к с н ы е, когда о д н о в р е м е н н о п о в р е ж д а ю т с я две а р т е р и и и л и а р т е ­ р и я и в е н ы — у 31,6 %. В случаях одновременного ранения вены и ар­ т е р и и в п о з д н е м п е р и о д е у 9,8 % р а ­ неных образуются артериовенозные анастомозы. С и м п т о м а т и к а ранения сосудов з а в и с и т от двух ф а к т о р о в : 1) в е л и ­ ч и н ы к р о в о п о т е р и и 2) в ы р а ж е н ­ ности нарушений мозгового крово­ о б р а щ е н и я. Н е всегда п р и р а н е н и я х сосудов очевидным п р и з н а к о м я в ­ л я е т с я к р о в о т е ч е н и е. У 70,7 % р а н е ­ ных с повреждением сосудов шеи ( и л и 5,8 % от всех р а н е н и й ш е и ) в о з н и к а ю т г е м а т о м ы. В р я д е случаев происходит ушиб стенки сосуда, к о ­ торый приводит к длительному с п а з м у м а г и с т р а л ь н ы х с о с у д о в и их коллатералей. Позже после таких повреждений возможно вторичное кровотечение, тромбообразование с нарушением кровотока в сосуде, об­ литерацией просвета сосуда и рас­ стройством мозгового кровообраще­ н и я. У ш и б ы а р т е р и й следует о т н о сить к о п а с н ы м повреждениям, к о ­ т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я в н е з а п н ы м вторичным кровотечением в резуль­ тате н е к р о з а у ч а с т к а с т е н к и сосуда, особенно при нагноении раны. Среди изолированных шейных ранений наиболее тяжелыми явля­ ются повреждения позвоночника и с п и н н о г о мозга. П о н а ш и м д а н н ы м, прямое повреждение тела и элемен­ т о в п о з в о н к а о т м е ч а л о с ь у 44,2 % раненых, а паравертебральные ра­ н е н и я — у 55,8 %. О т я ж е с т и т а к о г о р а н е н и я с в и д е т е л ь с т в у ю т : 1) с а м а я высокая летальность при прямых и даже непрямых повреждениях;

2) т я ж е л ы е р а н н и е и п о з д н и е о с ­ ложнения, ведущие к инвалиднос­ т и ;

3) х у д ш и е и с х о д ы л е ч е н и я. П р о ­ г н о з п р и э т и х р а н е н и я х всегда с о ­ мнителен, а клиника может еще б о л ь ш е у т я ж е л я т ь с я за счет к о м п ­ лексного характера ранений. Ори­ ентировочная диагностика повреж­ д е н и й с п и н н о г о мозга не представ­ ляет больших трудностей. Рана ло­ кализуется в области шейного отде­ ла позвоночника. У раненого име­ ю т с я г р у б ы е р а с с т р о й с т в а в виде п а р а п л е г и и и п а р а п а р е з о в, утрата чувствительности ниже места ране­ ния, задержка или недержание мочи и стула — все э т о д а е т о с н о в а н и е для установления диагноза повреж­ д е н и я с п и н н о г о мозга. Истечение спинномозговой жидкости из раны свидетельствует о повреждении п о ­ звоночного канала и указывает на уровень р а н е н и я с п и н н о г о мозга, но это довольно редкий признак ( с м. р и с. 6.6). Клиническая картина и симпто­ м ы и з м е н я ю т с я в з а в и с и м о с т и от у р о в н я и х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и я, от времени, прошедшего с момента ра­ н е н и я, наличия или отсутствия ост­ рого воспаления и присоединения симптомов повреждения органов шеи или ш е й н о - м о з г о в ы х сосудов. Важ­ ное диагностическое значение име­ ют р е н т г е н о л о г и ч е с к и е с и м п т о м ы. В течении спинномозговой трав­ м ы различают три периода. Началь­ ный период начинается в первые часы и д н и после р а н е н и я. О н ха­ рактеризуется общими симптомами тяжелой травмы нервной системы. Период ранних осложнений длится д о к о н ц а 6—8-й н е д е л и, к о г д а р а з ­ виваются такие осложнения, как пролежни, геморрагический цистит, уросепсис, менингит и др. Период поздних осложнений продолжается от 2 м е с д о н е с к о л ь к и х лет. Безусловно, самым тяжелым я в ­ ляется н а ч а л ь н ы й период, так как в это время клиническое со­ стояние раненого утяжеляется трав­ матическим шоком, кровопотерей, гипоксией и сочетанным характе­ ром ранений. Одним из частых симптомов в начальном периоде яв­ ляется потеря сознания вследствие повреждения продолговатого мозга и нарушения микроциркуляции центральной нервной системы. При этом наблюдаются многократная мозговая рвота, нарушение акта глотания, расстройство речи. Иног­ да у р а н е н ы х п р и я в л е н и я х ш о к а н а ­ ряду с гипотензией отмечается р е з к о в ы р а ж е н н а я г и п о т е р м и я — до 30 °С и н и ж е. В результате п о в р е ж д е н и я к о ­ решков многие раненые жалуются на опоясывающие боли, боли в верхних конечностях с чувством ж ж е н и я. В случаях полного анато­ мического перерыва спинного мозга болей не бывает. Вслед за о с т р о й т р а в м о й с п и н н о ­ го мозга в п е р и о д ранних о с л о ж н е н и й у 69,8 % р а н е н ы х р а з в и в а е т с я с п и н а л ь н ы й ш о к, ха­ рактеризующийся резким и дли­ тельным угнетением сегментарнорефлекторного аппарата поврежден­ ной части с п и н н о г о мозга, что п р о ­ является арефлексией, снижением мышечного тонуса, наличием вялых параличей ниже уровня поврежде­ н и я. Э т о в т е ч е н и е п е р в ы х 2—3 н е д напоминает клинику полного ана­ томического перерыва спинного мозга. П р и восстановлении чувст­ вительности, движений и рефлексов Рис. 6.7. Огнестрельное сквозное ранение шеи с контузией сосудисто-нервного пучка.

а — входное отверстие располагается на левой щеке;

б — выходное отверстие — на задней по­ верхности шеи.

указанное повреждение м о ж н о от­ нести к функциональному перерыву мозга. П р и п о л н о м перерыве б ы ­ стро развиваются пролежни, пастозность и отеки конечностей, утрачи­ ваются пиломоторные рефлексы. Период поздних ослож­ н е н и й характеризуется затихани­ ем и н ф е к ц и о н н о г о п р о ц е с с а, л и к в и ­ дацией ранних осложнений, зажив­ лением ран и окончательным опре­ делением степени нарушения функ­ ц и й с п и н н о г о мозга. С и м п т о м ы п о в р е ж д е н и я перифе­ рической нервной системы з а в и с я т от локализации ранения нерва с вре­ м е н н ы м и или постоянными нару­ ш е н и я м и его ф у н к ц и и, которые развиваются иногда спустя некото­ р о е в р е м я п о с л е р а н е н и я ( р и с. 6.7). Ч а щ е всего наблюдаются н е п р я м ы е повреждения нервных стволов и сплетений, обусловленные боковым ударом ранящего снаряда, сдавлением гематомой или инородным телом. В этих случаях ф у н к ц и и нерва восстанавливаются в различ­ ные сроки после ранения. При ранении языкоглоточного нерва в о з н и к а ю т п р и с т у п о о б р а з н ы е боли в корне языка, глотке, минда­ линах, усиливающиеся при разгово­ р е, еде, к а ш л е, могут о т м е ч а т ь с я г и пестезии задней трети языка и сли­ зистой оболочки задней стенки г л о т к и, и н о г д а отсутствует г л о т о ч ­ н ы й и н е б н ы й р е ф л е к с ы, вкус н а корне языка. Одностороннее ранение блуждаю­ щего нерва с о п р о в о ж д а е т с я п а р а л и ­ чом мягкого неба, исчезновением глоточного рефлекса на стороне по ражения, отклонением язычка мяг­ кого неба в здоровую сторону. Могут быть расстройства дыхания и брадикардия, вплоть до апноэ и а с и с т о л и и. П р и двустороннем пора­ жении этого нерва м о ж е т в о з н и к а т ь а с ф и к с и я в результате острого сте­ ноза гортани, требующая трахеото­ мии или интубации. При раздраже­ нии нерва развиваются приступооб­ разные боли в глотке, поднижнечелюстной области, обильная салива­ ция. Л и ц о краснеет, голос становит­ ся с и п л ы м. В с л у ч а е одностороннего ранения ветвей блуждающего нерва (гортан­ ные нервы) всегда н а б л ю д а е т с я д и с ф о н и я, а п р и двустороннем повреж­ дении — с т е н о з г о р т а н и. Добавочный нерв я в л я е т с я м о т о р ­ н ы м н е р в о м т р а п е ц и е в и д н о й и грудино-ключично-сосцевидной м ы ш ц. Его п о в р е ж д е н и е п р и в о д и т к о п у щ е н и ю плеча вниз и вперед. На­ блюдается косое положение лопат­ ки, наклон головы в здоровую сто­ рону. Подъязычный нерв иннервирует собственные м ы ш ц ы языка. Его одностороннее ранение в ы з ы в а е т п е ­ риферический паралич м ы ш ц поло­ вины языка, очень быстро заканчи­ вающийся их п о л н о й атрофией. При этом язык отклоняется в здоро­ вую с т о р о н у. П р и двустороннем по­ вреждении я з ы к н е п о д в и ж е н, н а р у ­ шаются речь, жевание и глотание. Атрофия м ы ш ц происходит очень быстро. П р и одностороннем периферичес­ ком ранении лицевого нерва п р о и с х о ­ дит паралич или парез мимической м у с к у л а т у р ы, что с о п р о в о ж д а е т с я смещением мягких тканей лица в здоровую сторону, невозможны д в и ж е н и я брови, верхнего века, щ е к и и губ, м о г у т в о з н и к а т ь р а с ­ с т р о й с т в а с л ю н о о т д е л е н и я и вкуса. Одностороннее ранение диафрагмального нерва с о п р о в о ж д а е т с я п р е ­ кращением движения соответствую­ щ е й п о л о в и н ы д и а ф р а г м ы. Двусто­ роннее поражение ведет к о г р а н и ч е ­ нию дыхательных движений нижних отделов легких, при этом появляют­ ся условия для развития дыхатель­ ной недостаточности и бронхолегочной патологии. Распознаются двусторонние поражения нерва по отсутствию дыхательных экскурсий надчревной области, могут п о я в ­ ляться боли в грудной клетке, икота. В случае п о в р е ж д е н и я шейного сплетения развивается затылочная невралгия с нарушениями иннерва­ ции и болями. П р и п о в р е ж д е н и и всего плечевого сплетения наблюдается перифери­ ческий паралич м ы ш ц верхней ко­ н е ч н о с т и с н а р у ш е н и е м всех в и д о в чувствительности.

6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи Клиника ранений ЛОР-органов ш е и з а в и с и т от х а р а к т е р а и о б ъ е м а повреждения и функциональной значимости органа. На тяжесть этих р а н е н и й указывает частота в о з н и к ­ н о в е н и я ш о к а п р и н и х (40,1 % от общего числа случаев ш о к а при ра­ н е н и я х ш е и ). Е с т е с т в е н н о, что ч а щ е он наблюдается при проникающих р а н е н и я х о р г а н о в (33,1 % ), ч е м п р и н е п р о н и к а ю щ и х (7,0 % ). Р а н е н и я гортани ч а щ е п р о и с х о ­ дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В результате н е п р я м о ­ го, б о к о в о г о удара р а н я щ и м с н а р я ­ дом в гортани или нервных стволах, и н н е р в и р у ю щ и х ее, в о з н и к а ю т к а к временные (отек, гематома, сдавление и смещение гортани), так и стойкие (паралич) нарушения. П р я ­ мые повреждения отмечаются при слепом, сквозном и касательном ра­ н е н и я х о р г а н а. Д в а п о с л е д н и х могут сопровождаться отрывом участка и л и всей г о р т а н и. Р а н е н и я г о р т а н и обычно встречаются в комплексе с п о в р е ж д е н и е м других о р г а н о в и структур ш е и, ч а щ е н а о д н о м у р о в ­ не: гортань и сосуды, п о з в о н о ч н и к, пищевод. Однако если брать только изолированные р а н е н и я гортани, то они занимают первое место среди р а н е н и й других органов шеи, что обусловлено расположением горта­ н и и ее р а з м е р а м и. Основными симптомами ране­ ния гортани являются расстройства дыхания, голосовой ф у н к ц и и, боль, эмфизема, кровотечение. В зависи­ м о с т и от у р о в н я п р о х о ж д е н и я р а н е ­ вого к а н а л а, п л о с к о с т и его п р и сквозных и слепых ранениях прева­ л и р у ю т те и л и и н ы е с и м п т о м ы. Н а ­ рушение дыхания у этих раненых возникает сразу же после ранения и нарастает особенно быстро в первые 3 ч. Е с л и в э т о т п е р и о д и м н е о к а ­ зать э к с т р е н н у ю м е д и ц и н с к у ю п о ­ мощь (коникотомия, трахеотомия, введение трахеотомической трубки в р а н е в о й к а н а л ), о н и п о г и б а ю т на месте р а н е н и я или на первых этапах медэвакуации. Нами было отмече­ н о, что е с л и р а н е н н ы е в г о р т а н ь п о ­ с т у п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я и и м не б ы л а п р о и з в е д е н а т р а х е о т о ­ мия, необходимость в ней в даль­ нейшем, как правило, не возникает. П р и п о в р е ж д е н и и н а д с к л адочного пространства (входа в г о р т а н ь ) страдает в о с н о в ­ ном защитная ф у н к ц и я, отмечается попадание п и щ и в дыхательные пути, нарушается ф у н к ц и я надгор­ т а н н и к а за с ч е т н е п о с р е д с т в е н н о г о повреждения его, отека, кровоиз­ лияния. Дисфагия при ранениях верхнего этажа гортани, обуслов­ л е н н а я б о л ь ю, у с и л и в а ю щ е й с я от давления травмированной гортани пищевым комком, имеет место у 15,9 % р а н е н ы х. Р а н е н и я с р е д н е г о отдела г о р т а н и встречаются наиболее часто и со­ с т а в л я ю т 53,0 % от всех р а н е н и й ее и вызывают нарушение дыхатель­ ной и голосовой функций. Ранение подскладочного прост­ ранства сопровождается выра­ ж е н н ы м нарушением д ы х а н и я, у ра­ неного быстро развиваются стеноз и асфиксия. При ранении различных отделов гортани стеноз развивается у 26,6 %, а а с ф и к с и я у 37,0 % р а н е ­ ных. Ценным диагностическим при­ е м о м я в л я е т с я п а л ь п а ц и я. С ее п о ­ м о щ ь ю удается о б н а р у ж и т ь д е ф е к т ы хрящей гортани, смещение отлом­ ков, крепитацию, наличие наруж­ ных гематом и э м ф и з е м ы. Р а с с т р о й с т в а д ы х а н и я усугубля­ ются повреждением возвратных гор­ т а н н ы х н е р в о в у 13,8 % р а н е н н ы х в гортань, развитием э м ф и з е м ы у 10.0 %. Н а р у ш е н и е г о л о с о в о й ф у н к ­ ции при ранениях гортани имеется у 92.1 % р а н е н ы х. О с о б е н н о ч а с т о э т о нарушение встречается при ранении среднего и нижнего отделов горта­ ни. П р и п р о н и к а ю щ и х ранениях гор­ тани кровь попадает в нижележащие д ы х а т е л ь н ы е п у т и, что ведет к р а з ­ витию аспирационной асфиксии, а немного позже к пневмонии. О д н а к о не всегда д и а г н о с т и к а ранений гортани бывает простой. Иногда только нарастающая э м ф и ­ зема, и з м е н я ю щ а я объем и к о н ф и ­ гурацию шеи, указывает на повреж­ дение гортани. Такое клиническое проявление возможно при узком и фрагментированном раневом кана­ ле, просвет которого закрыт смес­ тившимися тканями, сгустками крови, инородным телом или спав­ шимися отечными стенками ране­ вого канала. Нагнетаемый в клет­ ч а т к у воздух м о ж е т с д а в л и в а т ь д ы ­ х а т е л ь н ы е пути и с о с у д ы ш е и, н о стенотической асфиксии никогда не бывает. Время наступления стеноза гор­ т а н и п о с л е ее р а н е н и я м о ж е т в а р ь и ­ ровать. Так, закрытие просвета гор­ тани смещенными тканями (дисло­ кационная, клапанная асфиксия), сгустками крови или инородным телом (обтурационная асфиксия) м о ж е т п р и в е с т и к у д у ш ь ю за н е ­ сколько минут. Отек гортани разви­ вается в течение нескольких часов (стенотическая асфиксия), а трав­ матический перихондрит — в тече­ ние нескольких дней или недель.

В первые часы после ранения может н а с т у п и т ь с м е р т ь от п р о д о л ж а ю щ е ­ гося н а р у ж н о г о и л и в н у т р и г о р т а н ного кровотечения (аспирационная асфиксия). В раннем послераневом периоде наблюдается достаточно яркая кли­ ническая картина, общее состояние п о с т р а д а в ш е г о м о ж е т б ы т ь от у д о в ­ летворительного до шокового и за­ в и с и т от о б ъ е м а п о в р е ж д е н н ы х т к а ­ ней гортани и соседних органов, а также выраженности кровопотери, расстройств дыхания и болевого синдрома. В таких случаях может помочь непрямая ларингоскопия, особенно при повреждении верхне­ го и с р е д н е г о э т а ж е й г о р т а н и. О д н а ­ ко истинная картина и характер по­ вреждений смазываются развитием отека слизистой оболочки, наличи­ ем внутригортанных гематом, кро­ воизлияний, выраженного болевого симптома. Произвести прямую ла­ р и н г о с к о п и ю в п е р в ы е 5 сут п о с л е р а н е н и я удается р е д к о. При п р о н и к а ю щ и х ранениях гор­ т а н и р а н е н ы й не м о ж е т н и л е ч ь, н и н а к л о н и т ь голову, так как немед­ л е н н о наступает удушье, он старает­ ся сохранить сидячее положение с неподвижной головой. Обычно он не говорит, всегда наблюдается более или менее интенсивное кро­ вотечение. Кровь, вытекающая изо р т а, н е всегда я в л я е т с я б е з у с л о в н ы м признаком непосредственного ране­ ния полых органов шеи, может на­ блюдаться иногда и при непрямом повреждении гортани. Изредка, на­ оборот, кровотечение отсутствует д а ж е п р и п р я м о м ее р а н е н и и, в слу­ чаях р е з к о г о п а д е н и я а р т е р и а л ь н о г о давления крови. М о ж н о выделить следующие ве­ дущие с и м п т о м ы повреждения гор­ тани. 1. Расстройство дыхания — б е з у с ­ ловно, ведущий симптом этих ране­ ний. Наиболее опасным уровнем повреждения в этом плане является область голосовой щели. При такой л о к а л и з а ц и и р а н е н и я о к о л о 20,0 % раненых нуждаются в экстренной трахеотомии. Значительно реже ост­ рый стеноз развивается при подскладочной и надскладочной лока­ лизации ранения. Почти в четверти случаев р а н е н и й г о р т а н и д ы х а н и е у раненых сохраняется свободным. Достаточно часто после откашлива­ ния или аспирации слизи и крови из дыхательных путей дыхание может нормализоваться. 2. Р а н е н и я г о р т а н и у 21,4 % р а ­ неных сопровождаются деформацией хрящевых стенок, о т е к о м с л и з и с т о й оболочки, образованием подслизистой гематомы, которые приводят к прогрессированию стеноза, закан­ чивающегося асфиксией. При сте­ нозе гортани р а н е н ы й беспокоен, принимает вынужденное положение с откинутой назад головой, на выдо­ хе с л ы ш е н с т е н о т и ч е с к и й ш у м. 3. В с л у ч а я х р а н е н и й г о р т а н и подкожная и межтканевая эмфизема о т м е ч а е т с я д о с т а т о ч н о ч а с т о (46,7 %). Она вызывает сдавление орга­ н о в ш е и и с р е д о с т е н и я, н о никогда не приводит к асфиксии. Иногда встречается так называемая травма­ тическая эмфизема мягких тканей шеи, при которой, однако, отсутст­ вует проникающее повреждение стенок дыхательных путей. Такая эмфизема, по-видимому, возникает в результате з а с а с ы в а н и я воздуха в раневой канал временной пульси­ рующей полостью. Эмфизематоз­ ный участок невелик и опасности не п р е д с т а в л я е т. 4. П р и д о с т а т о ч н о ш и р о к о м р а ­ н е в о м к а н а л е воздух с шипением вы­ ходит наружу при выдохе или кашле. Вытекающая кровь при этом вспенивается и разбрызгивается. По образному описанию М.М.Дитерихс а (1938), «... п р и к а ж д о м вдохе и выдохе н а б л ю д а е т с я « к и п е н и е » в о з ­ духа у в х о д н о г о и л и в ы х о д н о г о о т ­ в е р с т и я, ч а с т о п р и вдохе с л ы ш е н свист с шумом, инспирация крови, сгустков, слизи». 5. И з м е н е н и я г о л о с а в ы р а ж а ю т с я в афонии или дисфонии. Дисфония вызывается повреждением голосо­ вых складок, попаданием сгустков крови и и н о р о д н ы х тел, развитием отека и воспалительного инфильт­ рата, повреждением нервных ство­ л о в, в ы х о ж д е н и е м воздуха п р и в ы ­ дохе ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у, е с л и о н а расположена ниже голосовой щели. Д и с ф о н и я может быть и при ране­ ниях трахеи, что объясняется нали­ чием воспалительной реакции сли­ зистой оболочки с вовлечением в процесс голосовых складок. Не ис­ к л ю ч а е т с я в р я д е случаев п с и х о г е н ­ ная а ф о н и я без повреждения гор­ тани. 6. Нарушения глотания могут п р о ­ являться в первые часы после ране­ н и я. О д и н о ф а г и я (боль при глота­ нии) выражена тем сильнее, чем выше располагается р а н е н и е горта­ ни, зачастую р а н е н ы й боится гло­ тать даже слюну, так как каждый г л о т о к с о п р о в о ж д а е т с я б о л ь ю и уду­ ш ь е м. Р а с с т р о й с т в а г л о т а н и я могут быть при двигательных нарушениях мышечного аппарата глотки и гор­ тани (дисфагия), но они встречают­ ся значительно реже, чем о д и н о ф а ­ г и я. П р и м е р н о у 20,0 % р а н е н ы х с повреждением гортани глотание во­ обще не нарушается. В первые дни поперхивание может наблюдаться даже при небольших повреждениях и вскоре прекращается. Однако при больших дефектах, особенно в об­ л а с т и входа в г о р т а н ь, з а б р о с п и щ и в д ы х а т е л ь н ы е пути о с т а е т с я д о л г о е время после ранения. 7. Откашливание жидкой свежей крови о т м е ч а е т с я п р и о д н о в р е м е н ­ ном повреждении сосудов, если внутригортанное кровотечение не­ значительное. При обильном крово­ течении может развиться аспирацио н н а я а с ф и к с и я, когда р а н е н ы й буквально тонет в собственной кро­ ви. В н е к о т о р ы х с л у ч а я х м о ж е т р а з ­ виться пульсирующая гематома или ложная аневризма. При ранении гортани может быть повреждение сонных артерий, подключичной, позвоночной, верхней щитовидной и гортанных артерий и сопровожда­ ю щ и х их в е н. Б ы в а ю т р а н н и е и поздние кровотечения. Клиническая картина огне­ с т р е л ь н ы х р а н е н и й т р а х е и во м н о ­ гом с х о ж а с р а н е н и я м и г о р т а н и. При этом наблюдается нарушение дыхания, кашель и кровохарканье, п р и в ы х о д е воздуха ч е р е з р а н у в о з ­ м о ж н ы нарушения голоса вплоть до афонии. Узкие раневые каналы, на­ несенные чаще мелкими осколками, приводят к развитию подкожной и межтканевой эмфиземы. В о т л и ч и е от р а н е н и й г о р т а н и при р а н е н и и трахеи с целью предуп­ реждения удушья пострадавший с и ­ дит с наклоненной вперед головой, г о л о с у н е г о не и з м е н е н и л и и з м е ­ нен незначительно. Гортань даже при форсированном дыхании оста­ ется н е п о д в и ж н о й. Е щ е М. М. Д и т е р и х с (1938) п и с а л, что п р и п о в р е ж ­ д е н и и о р г а н о в ш е и в 25,0 % с л у ч а е в наблюдалась а с ф и к с и я, что согла­ суется с н а ш и м и наблюдениями (25,8 % ). Клиническое течение этих р а н е ­ н и й з а в и с и т от в ы р а ж е н н о с т и н а р у ­ ш е н и й д ы х а н и я, а т а к ж е от с о п у т с т ­ вующих повреждений и осложне­ н и й, к о т о р ы е могут п р и в о д и т ь д а ж е к л е т а л ь н о м у исходу. Диагностика ранений гортани и трахеи основывается на характер­ ных клинических признаках, лока­ лизации и направлении раневого к а н а л а, результатах п р я м о й и н е ­ прямой ларингоскопии, трахеобронхоскопии, данных рентгенологи­ ческого исследования. Раньше счи­ талось недопустимым при таких ра­ нениях производить ларингоскопию из опасения вызвать повторное кро­ вотечение. Однако ценность дан­ ных, получаемых при ларингоско­ пии, неоспорима. В связи с этим мы проводим эндоскопическое иссле­ дование в условиях операционной с оказанием анестезиологического пособия. При этом наряду с диа­ гностической целью появляется возможность санировать дыхатель н ы е п у т и, что в р я д е с л у ч а е в с п о ­ собствует н о р м а л и з а ц и и дыхания. Эти методы исследования неприме­ нимы л и ш ь при наличии огне­ стрельного остеомиелита позвонков и пульсирующей гематомы. При одновременном ранении трахеи и глотки (или пищевода) у р а ­ неного при проглатывании жидкос­ ти и п и щ и в о з н и к а е т п р и с т у п о о б ­ разный кашель вследствие попада­ н и я их в п р о с в е т т р а х е и ч е р е з р а н е ­ вой д е ф е к т и з п и щ е в о д а. К л и н и ч е с ­ кое течение таких р а н е н и й может у т я ж е л я т ь с я не т о л ь к о за счет ф л е г ­ мон и медиастинита, но и аспирац и о н н о й п н е в м о н и и. Следует под­ черкнуть, что при ранениях дыха­ т е л ь н ы х путей г н о й н о - и н ф е к ц и о н ­ ные осложнения развиваются зна­ чительно реже, чем при ранениях глотки и пищевода. К числу позд­ них осложнений относятся хрони­ ческие стенозы дыхательных путей. К л и н и к а р а н е н и й глотки о п р е д е ­ ляется уровнем и объемом повреж­ дений и характеризуется прямыми и косвенными симптомами. К пря­ мым относятся нарушения акта гло­ тания в результате образовавшегося препятствия для прохождения пи­ щ и, боли или нарушения двигатель­ ной иннервации глотки (дисфагии), н а р у ш е н и я д ы х а н и я (26,0 %) за с ч е т гематомы или отека. Эти симптомы чаще наблюдаются при ранении рото- и гортаноглотки. Ранения но­ соглотки сопровождаются болевыми о щ у щ е н и я м и в глубине головы, в затылочной области, нарушением дыхания и открытой грусавостью. При ранениях глотки огнестрельны­ м и с н а р я д а м и на и з л е т е в с т е н к а х ее раневой канал имеет щелевидную форму благодаря противоположно направленному д е й с т в и ю кругового и продольного мышечных слоев. В случаях с к в о з н ы х пулевых и оско­ лочных р а н е н и й стенки глотки ог­ нестрельные раны имеют непра­ вильную округлую форму, оваль­ ную, звездчатую с фестончатыми к р а я м и за с ч е т р а з р ы в о в с л и з и с т о й оболочки по краям раневого дефек­ та. П а т о л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я в стенке раневого канала глотки носят локальный характер, ограни­ чиваясь лишь областью раневого ка­ нала и узкой зоной прилегающих к нему тканей. В случае р а н е н и я г о р т а н о г л о т к и в результате н а р у ш е н и я « м е х а н и з м а стрелки» (разделение воздушного и пищепроводящего потоков) при глотании может происходить заброс жидкости в трахею (поперхивание) или в нос, возникают речевые рас­ стройства в виде открытой грусавости. При попадании пищи в дыха­ т е л ь н ы е пути р а з в и в а ю т с я б р о н х о легочные осложнения, отягощаю­ щие имеющуюся гипоксию. В ре­ зультате п о в р е ж д е н и я наружного кольца гортани или отека слизистой о б о л о ч к и входа в г о р т а н ь р а з в и в а е т ­ ся о с т р ы й с т е н о з г о р т а н и. Н е р е д к о отмечается внутритканевая э м ф и з е ­ ма, к о т о р а я о б ы ч н о в ы я в л я е т с я на рентгенограммах. Наиболее достоверными метода­ ми диагностики ранений глотки я в ­ ляется эндоскопическое исследова­ ние. Повреждения среднего отдела глотки диагностируют с п о м о щ ь ю ф а р и н г о с к о п и и, верхнего — задней риноскопии, нижнего — непрямой ларингоскопии. С п о м о щ ь ю этих м е т о д о в удается о п р е д е л и т ь н е т о л ь ­ ко уровень повреждения глотки, но и судить о х а р а к т е р е р а н е н и я, о б ъ е ­ ме п о в р е ж д е н и я, н а л и ч и и к р о в о т е ­ чения, гематом, инородных тел. Р е н т г е н о г р а ф и я ш е и в двух п р о ­ екциях дополняет клиническую к а р т и н у р а н е н и я. С п о м о щ ь ю ее удается о п р е д е л и т ь н а л и ч и е к о с т ­ ных повреждений, инородных тел, их в е л и ч и н у, к о л и ч е с т в о, г л у б и н у залегания, она позволяет судить о развитии воспалительного процесса в к л и н о в и д н о й пазухе, п р е в е р т е б ральной области. Выделение слюны и п и щ и через р а н у в ы з ы в а е т м а ц е р а ц и ю к о ж и, уг­ нетает г р а н у л и р о в а н и е р а н ы, с п о ­ собствует и н ф и ц и р о в а н и ю р а н ы с развитием абсцессов, флегмон, медиастинита. Т и п и ч н ы м и н а р у ш е н и я м и акта глотания при ранениях пищепровод я щ и х п у т е й я в л я ю т с я : 1) о д и н о ф а г и я ;

2) д и с ф а г и я ;

3) в ы т е к а н и е п и щ и и с л ю н ы ч е р е з р а н у ;

4) а с п и ­ рация крови, пищи и слюны в ды­ хательные пути (поперхивание);

5) п р о н и к н о в е н и е п и щ е в ы х м а с с и слюны в клетчаточные пространства шеи. Значительное кровотечение в полость глотки возможно при одно­ временных ранениях наружной или внутренней сонной артерии, кото­ рые находятся в тесной анатомичес­ кой связи с органами шеи. Д и а г н о с т и к а п о в р е ж д е н и й глот­ ки заключается в наружном осмот­ ре, определении входного и выход­ ного отверстий раневого канала, предположительного направления его, наличие п р и м е с и с л ю н ы и крови из раны (или принятого внутрь красителя). Диагноз под­ тверждается при орофарингоскоп и и, о с м о т р е «свежего» р а н е в о г о канала с п о м о щ ь ю носового зеркала Киллиана (ортоскопия), осторожно­ го з о н д и р о в а н и я к а н а л а. К р а н е н и я м глотки близко при­ м ы к а ю т р а н е н и я шейного о т д е л а п и ­ щевода. И з о л и р о в а н н ы е п р о н и к а ю ­ щ и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела п и щ е ­ вода в с т р е ч а ю т с я исключительно р е д к о в в и д у м а л ы х р а з м е р о в его д л и н ы (4,5—5 с м ) и г л у б о к о г о р а с ­ положения, спавшегося состояния стенок. Диагноз повреждения пи­ щ е в о д а б а з и р у е т с я в о с н о в н о м на данных осмотра раны (наличие вы­ деления слюны, слизи, крови, жид­ кой п и щ и, воды, признаков э м ф и ­ земы). Частыми симптомами по­ вреждения пищевода являются кро­ вавая рвота и мелена. Что касается э з о ф а г о с к о п и и, то п р о и з в о д я т ее крайне редко, так как при этом ис­ с л е д о в а н и и н е всегда удается уста­ новить наличие и локализацию по­ вреждения стенки органа из-за бы­ строго склеивания краев раны, а риск прободения стенки пищевода инструментом и распространения и н ф е к ц и и определенно возрастает. Эти ранения являются очень тя­ ж е л ы м и и ч а с т о ведут к н е б л а г о п р и ­ я т н ы м последствиям. П р и узких и глубоких раневых каналах р а н е н и я пищевода трудно диагностируют­ ся — единственным признаком м о ж е т б ы т ь д и с ф а г и я и б о л и за гру­ диной. При широком раневом кана­ ле имеются абсолютные признаки повреждения органа: выделение через рану пищи, с л ю н ы и слизи. При проглатывании окрашенного индикатора он появляется в ране. К частым признакам повреждения пи­ щевода можно отнести кровавую рвоту и м е л е н у. Х а р а к т е р н ы м п р и ­ знаком можно считать появление глубокой, сопровождающей п и щ е ­ вод э м ф и з е м ы, к о т о р а я о п р е д е л я е т ­ ся рентгенологически. Течение ранений пищевода бы­ вает р а з л и ч н ы м и з а в и с и т н е т о л ь к о от х а р а к т е р а п о в р е ж д е н и й с а м о г о о р г а н а, н о и с о п р о в о ж д а ю щ и х его ранений, которые происходят у 56,5 % р а н е н ы х. О г н е с т р е л ь н ы е р а ­ нения пищевода опасны не только последствиями самой боевой трав­ мы, но и развивающимися осложне­ ниями. Инфицирование рыхлой о к о л о п и щ е в о д н о й к л е т ч а т к и в силу анатомических особенностей этой о б л а с т и, ведет к б ы с т р о м у р а с п р о ­ странению и н ф е к ц и и в заднее сре­ достение и развитию тяжелых гной­ но-некротических задних медиастинитов, нередко заканчивающихся смертью раненого. Чем ниже распо­ лагается на шее раневой канал и ближе к средостению находится уровень повреждения стенки пище­ вода, ч е м п о з ж е д и а г н о с т и р о в а н о ранение и начато лечение, тем боль­ ше вероятность развития у этой ка­ тегории раненых медиастинита.

Глава ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ П О М О Щ И РАНЕННЫМ В ЛИЦО, ЛОР-ОРГАНЫ И ШЕЮ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ Среди задач, которые решает м е ­ д и ц и н с к а я служба в военное время, особое место занимает организация Л Э О войск. Основу Л Э О составляет система этапного лечения раненых и пораженных с эвакуацией по на­ значению. Впервые система ЛЭО была п р е д л о ж е н а Н. И. П и р о г о в ы м (1866). Г л а в н ы м э л е м е н т о м всей с и с т е м ы Л Э О войск является этапный метод эвакуации. Этапом медицинской эвакуации являются силы и средст­ ва м е д и ц и н с к о й с л у ж б ы, р а з в е р н у ­ т ы е н а путях э в а к у а ц и и ( д о р о г и, ж е ­ лезнодорожные станции, аэропор­ т ы, м о р с к и е и р е ч н ы е п о р т ы и др.) и предназначенные для приема ране­ ных, проведения медицинской сор­ тировки, оказания медицинской по­ мощи, подготовки к эвакуации и эвакуации раненых. Основное предназначение этапов медэвакуации — сохранение жизни раненых и пораженных. Однако возможности каждого этапа очень разнятся, что определяется наличи­ ем специалиста и оснащением, ко­ торые позволяют проводить различ­ ные диагностические и лечебноэвакуационные мероприятия. Из э т о г о следует, что к а ж д ы й э т а п м е д эвакуации предназначен для оказа­ ния определенного объема меди­ цинской помощи. Военно-медицинская доктрина Р о с с и й с к о й а р м и и с о с т о и т из с и с т е ­ мы организационных, эвакуацион­ ных, лечебных, профилактических, гигиенических, противоэпидеми­ ческих и других разделов. При этом предусматривают организацию этапного лечения раненых и пора­ ж е н н ы х, п л а н и р у ю т о к а з а н и е следу­ ющих видов помощи: первой меди­ цинской помощи, доврачебной по­ мощи, первой врачебной, квалифи­ цированной (хирургической, тера­ певтической) и специализирован­ ной (хирургической, терапевтичес­ кой) помощи. В войсковом районе, т.е. н а ч и н а я с п о л я б о я, о к а з ы в а ю т п е р в ы е т р и вида п о м о щ и. Э т и в и д ы п о м о щ и могут о с у щ е с т в л я т ь с я в указанной последовательности, но быстро меняющаяся боевая и меди­ цинская обстановка может вносить коррективы, когда раненые т р а н с ­ портируются, минуя некоторые из предусмотренных этапов. Сделаем небольшое отступление для гражданских врачей, для и н о ­ странных студентов и курсантов, обучающихся в российских инсти­ тутах, а к а д е м и я х и у н и в е р с и т е т а х. Все что будет и з л о ж е н о н и ж е, п р и ­ вязано к боевым действиям, но на­ стоящая наша жизнь настолько на­ сыщена экстремальными ситуаци­ я м и, что г р а ж д а н с к и м в р а ч а м е щ е долго придется оказывать п о м о щ ь раненым и пострадавшим. Практи­ ч е с к и все э т а п ы в о и н с к о й м е д и ­ цинской эвакуации можно легко трансформировать в гражданские учреждения. Так, первая п о м о щ ь и в мирной жизни может потребо­ ваться п р и с л у ч а й н о й и л и з а п л а ­ нированной огнестрельной трав­ ме, р а н е н и и на охоте, транспорт­ ном происшествии, индустриаль­ ной или природной катастрофе и др. Доврачебная помощь может быть оказана в фельдшерско-акушерс ком пункте, первая врачебная по­ мощь — в небольшой сельской больнице или больнице небольшо­ го г о р о д а и т.д. Перед каждым этапом медицин­ ской эвакуации стоят свои задачи, что о п р е д е л я е т с я р а з л и ч н ы м и в о з ­ можностями для проведения диа­ гностических и лечебно-эвакуаци­ онных мероприятий. Анализ резуль­ т а т о в л е ч е н и я р а н е н ы х во в р е м я Ве­ ликой Отечественной войны, проде­ ланный, в частности, Б.Д.Кабако­ вым (1951) и И.А.Бегельманом (1951), с в и д е т е л ь с т в у е т о т о м, ч т о чем меньше этапов прошел ране­ н ы й, тем лучше получен к о н е ч н ы й результат л е ч е н и я. В этом плане очень полезен опыт работы медицинских подразделений С Ш А во В ь е т н а м е, где т о л ь к о за счет б ы с т р о й э в а к у а ц и и р а н е н ы х с п о л я б о я (за 0,5—2 ч т р а н с п о р т и ­ ровки) непосредственно в госпиталь на специально оборудованных вер­ толетах с м е д р а б о т н и к а м и на борту у д а л о с ь с н и з и т ь л е т а л ь н о с т ь среди раненых по сравнению с периодом второй мировой в о й н ы в 5 раз [Жу­ р а в л е в а Г. П., 1980]. Однако условия, в которых при­ ходится работать медперсоналу, не всегда п о з в о л я ю т и с п о л ь з о в а т ь в е р ­ т о л е т ы и д р у г у ю т е х н и к у, что в ы ­ нуждает прибегать к поэтапному оказанию медпомощи. Д л я того чтобы каждое ранение не вызывало страх, чтобы оказание п о м о щ и себе или своему сослужив­ цу не п р е в р а щ а л о с ь в т р у д н у ю п р о ­ блему, в каждом воинском подраз­ делении должна быть проведена со­ ответствующая работа по подготов­ ке в о е н н о с л у ж а щ и х к оказанию самопомощи и взаимопомощи. От­ в е т с т в е н н ы м за п р о в е д е н и е т а к о й работы является начальник меди­ ц и н с к о й с л у ж б ы п о л к а. В роте такую работу проводит санитарный инструктор, в батальоне — фельд­ ш е р — н а ч а л ь н и к М П Б. Все в о е н ­ нослужащие должны быть хорошо и н ф о р м и р о в а н ы о частом несовпа­ дении обезображенного внешнего вида л и ц а р а н е н о г о с т я ж е с т ь ю р а ­ нения. Каждый раненый должен б ы т ь в н и м а т е л ь н о о с м о т р е н, уста­ новлены ощупыванием пульсация сонных артерий на шее и дыхание п о перемещению грудной клетки, вы­ д е л е н и ю п а р а и х а р а к т е р н о м у звуку и з о рта и н о с а. Л и ч н ы й состав должен быть обу­ чен о с у щ е с т в л е н и ю остановки кро­ вотечения пальцевым прижатием магистральных сосудов и на лице, в частности: поверхностной височной а р т е р и и — в п е р е д и к о з е л к а уха, л и ­ ц е в о й а р т е р и и — на к р а ю н и ж н е й челюсти впереди жевательной мышцы, общей сонной артерии — к н а р у ж и от к а д ы к а г л у б о к и м в д а в ­ ливанием тканей до достижения сонного бугорка позвонка C i. Од­ нако, как показывает личный опыт а в т о р о в, сил д л я о к а з а н и я т а к о й п о ­ м о щ и, т.е. д а в л е н и я н а с о с у д, хвата­ ет едва л и н а 10 м и н. Э т о г о в р е м е н и мало для остановки кровотечения. Кроме того, с прижатым пальцами сосудом и свободной л и ш ь одной рукой невозможно транспортиро­ вать р а н е н о г о. П о э т о м у л и ч н ы й с о ­ став д о л ж е н у м е т ь н а к л а д ы в а т ь да­ вящую повязку на сонную артерию н а стороне ранения с использованием плеча поднятой руки противопо­ л о ж н о й от р а н ы с т о р о н ы.

V Необходимо обучить всех военнос­ лужащих наложению бинтовых по­ вязок. Следует обратить особое внимание на то, что наложение ту­ гих, давящих повязок при ранении нижней челюсти совершенно недо­ пустимо, так как приведет к сме­ щению отломков нижней челюсти и удушению раненого. Также проти­ вопоказано наложение жгута на шею. Военнослужащие д о л ж н ы уметь п р о и з в е с т и простейшую иммобили­ зацию сломанной челюсти или шей­ ного отдела позвоночника, успешно бороться с асфиксией, а в с л у ч а е н е Этапы медэвакуации Рота Батальон Полк Дивизия Армия Фронт Тыловые госпитали Минздрава А И © <> mil ш Первая медицинская помощь Доврачебная (фельдшер­ ская ) помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная медицинская помощь Специализированная медицинская помощь, специализированное печение Рис. 7.1. Этапы медицинской эвакуации и объем помощи на них.

обходимости осуществлять искусст­ в е н н о е д ы х а н и е «изо рта в рот» и «изо р т а в н о с », о н и д о л ж н ы вла­ деть з а к р ы т ы м массажем сердца. При сильной боли, для профилак­ тики шока и л и у ж е р а з в и в а ю щ е м с я ш о к е, п р и появлении первых приз­ наков поражения ОВ к а ж д ы й в о е н ­ н о с л у ж а щ и й д о л ж е н уметь произ­ вести инъекцию обезболивающего с р е д с т в а из и н д и в и д у а л ь н о й ап­ течки. Такая же подготовка населения к оказанию первой медицинской по­ мощи в плане гражданской обороны имеет большое значение, так как может пригодиться при всяких чрез­ вычайных ситуациях, включая и военные действия. Н а р и с. 7.1 п р е д с т а в л е н ы э т а п ы медицинской эвакуации в россий­ ской армии и объем медицинской п о м о щ и на к а ж д о м и з них. Следует подчеркнуть, что объем помощи строго регламентирован инструк­ циями, оборудованием, инструмен­ тарием, персоналом и др. Однако этот объем п о м о щ и при определен­ ных условиях (оборонительная или наступательная операция, массовые п о с т у п л е н и я р а н е н ы х и т.д.) м о ж е т б ы т ь и з м е н е н, н о только п о п р и к а з у вышестоящего медицинского на­ чальника.

7.1. Первая медицинская помощь Первую медицинскую помощь о к а з ы в а ю т на п о л е б о я в пределах ротного участка военнослужащие в виде с а м о п о м о щ и, в з а и м о п о м о щ и, а также стрелок-санитар или санитар­ ный инструктор. У каждого военнос­ лужащего имеются индивидуальные средства медицинской защиты: П П И, И П П, АИ. У стрелка-санита­ ра и м е е т с я н а р у к а в н ы й з н а к К р а с н о ­ го К р е с т а, л я м к а с а н и т а р н а я н о с и ­ лочная и C M C для оказания первой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 р а н е н ы м и пораженным. Санинструктор, поми­ мо войскового снаряжения, имеет нарукавный знак Красного Креста, лямку санитарную носилочную и С М В. О н а п р е д н а з н а ч е н а д л я о к а з а ­ н и я п е р в о й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и 30 раненым, обожженным и поражен­ ным ОВ, проникающей радиацией и БС. В ней находятся П П И, к о с ы н к и, шприцы-тюбики, ампулы, флаконы, у п а к о в а н н ы е т а б л е т к и, ж г у т ы, возду­ ховод, ш и н ы п н е в м а т и ч е с к и е, т е р ­ м о м е т р. В р я д е случаев с а н и н с т р у к ­ тор и стрелки-санитары обеспечива­ ются с п е ц з н а к а м и, п р и б о р а м и н о ч ­ ного видения, радиомаяками для о б о з н а ч е н и я «гнезд» р а н е н ы х, х и м и ­ ческими грелками и др. Санинструктор роты в наступа тельном бою направляет стрелковсанитаров и санитаров-носильщиков на п о и с к р а н е н ы х, о к а з а н и е и м п е р ­ вой м е д и ц и н с к о й п о м о щ и, в ы н о с их с поля боя и сбор в безопасном мес­ те. М е д и ц и н с к и й состав во время боя находится в укрытии и внимательно с л е д и т за п р о д в и ж е н и е м с в о е й р о т ы. При появлении раненых санитары у с т р е м л я ю т с я к н и м и, о к а з а в п е р ­ вую м е д и ц и н с к у ю п о м о щ ь, к о н ц е н т ­ р и р у ю т их в у к р ы т и и — «гнездах» р а ­ неных с радиомаяками. Радиопелен­ гатор, н а х о д я щ и й с я в с а н и т а р н о м транспортере, позволяет водителюс а н и т а р у р а з ы с к и в а т ь «гнезда» с б о р а р а н е н ы х и т р а н с п о р т и р о в а т ь их на П С Т, где их п е р е г р у ж а ю т на т р а н с ­ портные средства батальона. В оборонительном бою санин­ с т р у к т о р с л е д и т за п о с т о я н н ы м в ы ­ н о с о м р а н е н ы х с п о л я б о я, готовит м е с т а у к р ы т и я р а н е н ы х и пути в ы х о ­ да и в ы н о с а р а н е н ы х к П С Т, откуда о н и будут э в а к у и р о в а н ы в М П Б. Судьба р а н е н ы х в з н а ч и т е л ь н о й с т е п е н и з а в и с и т от качества п е р в о й помощи, организации розыска и с б о р а р а н е н ы х в «гнездах» ( у к р ы т и е, в о р о н к а, п о д в а л и др.) и их т р а н с ­ портировки. Именно этим и занима­ ется санинструктор роты, именно к а ч е с т в о его р а б о т ы с к а ж е т с я на в ы ­ ж и в а е м о с т и р а н е н ы х на поле б о я. Это обусловлено тем, что, несмотря на р а с т е р я н н о с т ь, д е м о р а л и з а ц и ю, физическую и психическую травму р а н е н о г о, его н е а д а п т и р о в а н н о с т ь к своему новому состоянию, наличие с и м п т о м о в, у г р о ж а ю щ и х ж и з н и ра­ н е н о г о, с а н и н с т р у к т о р с его о г р а н и ­ ченными возможностями (знания, оснащенность) должен любой ценой сохранить раненому жизнь. На поле боя и последующих двух этапах медицинской эвакуации при­ ходится бороться с тремя грозными осложнениями огнестрельных ране­ ний лица, ЛОР-органов и шеи, ко­ торые могут быстро привести к ги­ бели раненого: с асфиксией, крово­ течением и шоком.

Н а п о м н и м, что из и з в е с т н ы х п я ­ ти видов а с ф и к с и й п о м о щ ь на п о л е боя может быть оказана л и ш ь при д и с л о к а ц и о н н о й и обтурационной асфиксиях и о с у щ е с т в л е н а п р о ф и л а к т и к а а спирационной и клапан­ н о й а с ф и к с и й. Эта и н ф о р м а ­ ция дается скорее для врачей, чем для участников событий на поле боя: военнослужащему, стрелку-са­ нитару, санинструктору. Н о каждый и з н и х о б я з а н з н а т ь, что х р и п л ы й з а т р у д н е н н ы й вдох, б л е д н о с т ь к о ж ­ ных покровов с с и н ю ш н ы м или се­ роватым оттенком, синюшность губ, з а с т ы в ш и й страх в ш и р о к о р а с ­ крытых глазах, беспокойство, стремление изменить положение тела и х а р а к т е р н ы е д в и ж е н и я рта, старающегося захватить больше воз­ духа, я в л я ю т с я о п а с н ы м и п р и з н а к а ­ ми сужения (стеноза) дыхательных п у т е й, к о т о р ы е могут з а к о н ч и т ь с я удушением (асфиксией) и смертью раненого. При появлении этих симптомов необходимо пальцем, обернутым куском бинта, удалить все и н о р о д н ы е тела и з п о л о с т и рта и р о т о г л о т к и. Э т и м и т е л а м и могут о к а з а т ь с я о с к о л к и з у б о в, кости? р а ­ нящего снаряда, рядом находящих­ ся п р е д м е т о в, с г у с т к и к р о в и, и н о г д а обрывки одежды или даже обуви. В целях предупреждения повторно­ го н а с т у п л е н и я о б т у р а ц и о н н о й, а также аспирационной и клапанной асфиксий раненого необходимо по­ л о ж и т ь н а б о к на с т о р о н у р а н ы. Если имеется сквозное ранение, — то на с т о р о н у б о л ь ш е й р а н ы. Э т о положение раненого предупреждает западение языка, затекание слюны и к р о в и в т р а х е ю, с к а п л и в а н и е ее во рту и р о т о г л о т к е (так к а к в ы т е к а е т через рану), уменьшает вероятность возникновения аспирационной, об­ турационной, дислокационной и частично клапанной асфиксии. В некоторых случаях раненого м о ж н о п о л о ж и т ь и на с п и н у, н о г о ­ лову необходимо повернуть в сторо­ ну б о л ь ш е й р а н ы. Е с л и з а т р у д н е н ное дыхание продолжается (имеется стеноз), необходимо вытянуть язык и з о рта. Вытягивать язык можно только после удаления изо рта всех инородных тел. В п р о т и в н о м случае п р и в ы т я г и в а н и и я з ы к а все н а х о д я ­ щ и е с я во рту п р е д м е т ы с о с к о л ь з н у т в гортань. Восстановление нормаль­ н о г о д ы х а н и я будет с в и д е т е л ь с т в о ­ вать о н а л и ч и и д и с л о к а ц и о н н о й а с ­ фиксии. С целью предотвращения гибели раненого от этой а с ф и к с и и его временно м о ж н о п о л о ж и т ь на живот лицом вниз, подложив под лоб какие-либо предметы (руку, скатку шинели и др.), чтобы создать некоторое пространство между л и ­ цом и землей (полом, снегом и др.). Транспортировать раненого удобнее в положении на спине и поэтому я з ы к, во избежание западения, не­ обходимо хорошо закрепить. Извле­ ченной из П П И английской булав­ кой прокалывают язык в горизон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и, о т с т у п я от его к о н ч и к а к з а д и н а 1,5—2,0 с м. П о л о ­ вину отрезка бинта длиной около 1 м просовывают в просвет булавки и концы связывают. Язык вытягива­ ют и з о рта о б я з а т е л ь н о до восста­ новления нормального дыхания. К о н ­ ц ы б и н т а с в я з ы в а ю т на п р о т я ж е н и и ниже подбородка, непосредственно перед гортанью. Оставшиеся сво­ бодными к о н ц ы бинта разводят в разные стороны по шее и фиксиру­ ют в о к р у г в е р х н е г о о т д е л а ш е и н е ­ посредственно под краем нижней ч е л ю с т и. Н и ж н я я ч е л ю с т ь будет препятствовать смещению бинта вверх и, с л е д о в а т е л ь н о, с м е щ е н и ю языка кзади. Некоторые авторы предлагают вытягивать я з ы к до уровня зубного р я д а и л и не в ы т я г и в а т ь из п о л о с т и рта и з а б ы в а ю т, что к р и т е р и е м уст­ р а н е н и я а с ф и к с и и будет в о с с т а н о в ­ ление нормального дыхания, а не уровень зубного ряда. Высказывае­ мое этими же авторами опасение, что при вытягивании языка из рото­ вой полости наружу «...имеется о п а с н о с т ь п р и к у с ы в а н и я я з ы к а во время транспортировки раненого» н а д у м а н о и н и на ч е м не о с н о в а н о. Дислокационная асфиксия, при которой производится такой вид фиксации языка, возникает только в двух случаях: при двустороннем огнестрельном ранении тела и углов нижней челюсти и при отстреле подбородочного отдела тела ниж­ ней челюсти. В п е р в о м случае ц е н т р а л ь н ы й о т ­ л о м о к н и ж н е й челюсти (тело челюс­ ти) под собственной массой и со­ к р а щ е н и е м м ы ш ц д н а п о л о с т и рта опускается вниз и смещается назад вместе с зубами и не может быть поднят вверх, т а к к а к л и ш е н с в я з и с жевательными мышцами. Вытягива­ ние в этом случае я з ы к а до уровня з у б н о й дуги н и к о г д а не п р и в е д е т к восстановлению нормального дыха­ н и я, т а к к а к зубы в м е с т е с о т л о м ­ к о м ч е л ю с т и (и м ы ш ц а м и я з ы к а ) смещены назад и вытягивание я з ы к а д о э т и х з у б о в будет н е д о с т а ­ точным для восстановления дыха­ н и я. Во в т о р о м случае отсутствие подбородочного отдела челюсти с зу­ бами делает прикусывание языка со­ вершенно невозможным. Однако чрезмерное вытягивание языка мо­ жет способствовать затеканию слю­ н ы в трахею вследствие затруднен­ ного глотания. Поэтому после вытя­ гивания языка необходимо прове­ рить эффективность глотательных д в и ж е н и й и в случае н е о б х о д и м о с т и придать раненому оптимальное по­ ложение с целью профилактики ас­ п и р а ц и и с о д е р ж и м о г о п о л о с т и рта. Перечисленные выше действия требуются раненым, находящимся без с о з н а н и я или в состоянии ш о к а. Во всех о с т а л ь н ы х с л у ч а я х раненый самостоятельно выбирает позу, о б е с п е ч и в а ю щ у ю е м у н о р ­ мальное дыхание. Чаще всего это сидячее положение с н а к л о н е н н ы м вперед лицом. В случае остановки дыхания н е ­ обходимо провести искусственное д ы х а н и е, и с п о л ь з у я воздуховод. П р и его о т с у т с т в и и н е о б х о д и м о в о с п о л ь ­ з о в а т ь с я м е т о д о м «изо рта в рот». Для этого под лопатки раненого подкладывают невысокий предмет, чтобы создать небольшое запроки­ дывание головы, выдвигают ниж­ н ю ю челюсть вперед, зажимают нос р а н е н о м у и, с д е л а в г л у б о к и й вдох, в ы д ы х а ю т воздух в рот р а н е н о м у. П р и р а з р у ш е н и и губ п р о и з в о д я т и с ­ к у с с т в е н н о е д ы х а н и е «изо рта в нос». Д л я этого рукой закрывают р о т и р а н у р а н е н о г о, берут его н о с в р о т и в д у в а ю т ч е р е з н е г о воздух в легкие раненого. При проведении искусственного дыхания любым способом следят, чтобы грудная клетка совершала дыхательные дви­ жения. Отсутствие этих движений и п о я в л е н и е в з д у т и я ж и в о т а будет свидетельствовать о поступлении воздуха не в л е г к и е, а в ж е л у д о к. Для предотвращения поступления воздуха в ж е л у д о к н е о б х о д и м о о к а ­ зать на него давление в подложеч­ ной области. В с л у ч а е остановки сердца н е о б ­ ходимо одновременно с искусствен­ ным дыханием осуществлять непря­ мой массаж сердца. Для этого кисти р у к, н а л о ж е н н ы е друг н а друга, п о ­ м е щ а ю т н а н и ж н и й отдел г р у д и н ы и производят сильные толчкообраз­ ные движения. П р и этом об э ф ф е к ­ т и в н о с т и м а с с а ж а с е р д ц а судят п о пульсации общих сонных артерий н а ш е е. Е с л и ее не о б н а р у ж и в а ю т, н е о б х о д и м о у в е л и ч и т ь силу т о ч к о в. Н а к а ж д ы й вдох н у ж н о д е л а т ь ч е т ы ­ ре с е р д е ч н ы х с о к р а щ е н и я. П р и кровотечении из раны в с к р ы ­ вают П П И и накладывают асепти­ ческую повязку. Как показывает практика, самой прочной является повязка, наложенная по Гиппокра­ ту: п е р в ы й т у р б и н т а н а к л а д ы в а ю т в лобно-затылочной плоскости с переходом по задней поверхности шеи на поднижнечелюстную об­ ласть и л и ц о и последующие туры — в теменно-подбородочном направ­ л е н и и, поочередно располагая туры бинта впереди и позади ушных ра­ ковин. Заканчивают повязку прове­ дением бинта по задней поверхнос­ ти ш е и н а з а т ы л о ч н у ю о б л а с т ь и н а ­ кладывают один—два закрепляю­ щ и х тура в л о б н о - з а т ы л о ч н о й п л о с ­ кости. Н е о б х о д и м о п о м н и т ь, что п р и переломе нижней челюсти наложе­ ние давящей повязки категорически противопоказано, так как может привести к смещению отломков че­ люсти и асфиксии. Однако при переломе верхней челюсти следует наложить давящую повязку, к о т о р а я н е т о л ь к о будет с п о с о б с т в о в а т ь о с ­ тановке кровотечения, но прочно удерживать отломки челюсти. В л ю б о м случае после н а л о ж е н и я п о ­ в я з к и н е о б х о д и м о п р о в е р и т ь, не у х у д ш и л а с ь л и п р о х о д и м о с т ь верх­ них дыхательных путей. Некоторые авторы предлагают при профузном кровотечении по­ пытаться остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии, но, согласно нашему опыту, этот метод неэффективен. При кровотечении из к р у п н о г о сосуда в р е м е н и, в т е ч е ­ ние которого можно пережимать ар­ терию, недостаточно для образова­ н и я и з а к р е п л е н и я н а с т е н к е сосуда к р о в я н о г о сгустка. К р о м е т о г о, р а ­ неного необходимо транспортиро­ вать в М П Б, а в ы п о л н и т ь э т о п р и наличии одной свободной руки, так как вторая зажимает сосуд, просто невозможно. Можно наложить да­ вящую повязку на общую сонную артерию на стороне кровотечения, предупреждая сдавливание трахеи и общей сонной артерии противопо­ ложной стороны с помощью подня­ того п л е ч а на з д о р о в о й с т о р о н е. В случае сильной боли или при р а з в и в а ю щ е м с я шоке п о к а з а н о в в е ­ дение наркотического анальгетика с помощью шприц-тюбика из АИ в мышцу к о н е ч н о с т и, а н е п о д к о ж у, но лучше это сделать в корень я з ы к а с н а р у ж и из п о д п о д б о р о д о ч н о й о б ­ ласти или интраорально глубоко под язык. Это обеспечит более бы строе начало действия препарата, как при внутривенном введении. Инъекцию в корень языка выпол­ нить гораздо удобнее, чем в конеч­ ность, так как подподбородочная область обычно одеждой не при­ крыта. При наличии признаков повреж­ д е н и я органов шеи, сосудов или по­ звоночника н е о б х о д и м а т р а н с п о р т ­ ная иммобилизация шеи с помощью подручных средств. Раненого укла­ дывают в «фиксированном» поло­ жении на боку, а при вынужденном с и д я ч е м п о л о ж е н и и о с т а в л я ю т его в этой позе для эвакуации. В с л у ч а е применения О В и при наличии клинической картины пора­ жения и н ъ е ц и р у ю т а н т и д о т из А И, который является противоядием. О т к р ы т ы е у ч а с т к и тела о б р а б а т ы в а ­ ют с о д е р ж и м ы м И П П. П р и р а н е н и ­ ях л и ц а и н а л о ж е н н о й п о в я з к и н е ­ возможно использовать обычный противогаз. Для таких раненых у санинструктора имеется шлем для р а н е н н ы х в голову. После ранения возникает силь­ ная жажда, поэтому раненых необ­ х о д и м о н а п о и т ь из ф л я г и и л и, о п у с ­ тив во флягу один конец кусочка б и н т а, п о д н е с т и к о рту д р у г о й конец этого бинта и начать капать воду в рот. О д н а к о, е с л и есть п о д о ­ з р е н и е на р а н е н и е п о л ы х о р г а н о в шеи, раненого поить нельзя, но м о ж н о с м а ч и в а т ь губы, с л и з и с т у ю о б о л о ч к у рта и я з ы к а в л а ж н ы м ку­ сочком марли. В л о к а л ь н ы х в о й н а х, т а к же к а к и в больших, более половины ранен­ ных в лицо, ЛОР-органы и шею после оказания им первой п о м о щ и могут с а м о с т о я т е л ь н о о т п р а в и т ь с я на следующий этап медэвакуации. Остальных раненых и пораженных к о н ц е н т р и р у ю т в «гнездах» р а н е ­ ных — в естественных и рукотвор­ ных укрытиях от поражающего дей­ ствия пуль и осколков. Эвакуация этих раненых и пораженных на М П Б или другой этап осуществ­ ляется санитарным транспортом ( а в т о м а ш и н а, вертолет) и л и о б щ е ­ войсковым транспортом (автомаши­ на, т а н к, Б Т Р и д р. ) п о о ч е р е д и в з а ­ в и с и м о с т и от т я ж е с т и р а н е н и я и н е ­ обходимости экстренного вмеша­ тельства. 7. 2. Доврачебная помощь Доврачебную помощь оказывают в М П Б, в состав которого входят 1 фельдшер, 1 санитарный инструк­ тор, 2 санитара, 4 водителя-санита­ ра. Г л а в н ы м д е й с т в у ю щ и м л и ц о м является фельдшер — начальник М П Б. На М П Б имеются санитарная машина УАЗ-452А для перевозки м е д и м у щ е с т в а и р а б о т ы «с ходу» в наступательном бою, 3 санитарных транспортера ЛУАЗ-967М для ро­ зыска, сбора и транспортировки (двух н о с и л о ч н ы х и л и трех с и д я ч и х ) раненых с поля боя и автоприцеп. На М П Б имеется следующее осна­ щение: комплект войсковой фельд­ шерский, обеспечивающий оказа­ н и е д о в р а ч е б н о й п о м о щ и 80—100 р а н е н ы м и о б о ж ж е н н ы м, 50—60 п о ­ раженным БРВ, ОВ, БС;

С М В для фельдшера и санинструктора;

C M C для санитаров и водителей-санита­ ров;

комплект Б-1 (перевязочные средства с т е р и л ь н ы е д л я 100 р а н е ­ ных);

комплект Б-2 (транспортные ш и н ы д л я 50 р а н е н ы х ) ;

а п п а р а т и с ­ кусственной вентиляции легких Д П - 1 1 (на д в е м а с к и ), к и с л о р о д н ы й и н г а л я т о р на д в е м а с к и с д в у м я двухлитровыми баллонами КИ-4;

ш л е м д л я р а н е н н ы х в голову;

н о ­ силки иммобилизующие вакуумные д л я р а н е н н ы х в таз и п о з в о н о ч н и к НИВ-2;

лямки санитарные носи­ л о ч н ы е, н о с и л к и с а н и т а р н ы е и т.д. М П Б решает несколько задач, среди к о т о р ы х о н п р о и з в о д и т р о ­ зыск, сбор и эвакуацию раненых и больных из рот, оказывает им пер­ вую м е д и ц и н с к у ю и д о в р а ч е б н у ю помощь, осуществляет сортировку и подготовку раненых к транспорти­ р о в к е на м е д и ц и н с к и й п у н к т п о л к а, пополнение расходных медицин ских средств и имущества с а н и н ­ структоров рот и др. При наступлении стрелки-сани­ т а р ы п р и с у т с т в у ю т в с в о и х взводах, санинструктор находится рядом с командиром роты и осуществляет общее медицинской руководство, санитарные транспортеры прибли­ жаются к ротам и перемещаются в с л е д за н е й. В н а с т у п а т е л ь н о м б о ю М П Б о б ы ч н о р а б о т а е т «с ходу». О н н е п р е р ы в н о п е р е м е щ а е т с я за б а т а ­ льоном и делает короткие останов­ к и у «гнезд» р а н е н ы х, где о к а з ы в а е т им доврачебную помощь. В обороне М П Б развертывается позади второго э ш е л о н а (резерва) б а т а л ь о н а н а р а с с т о я н и и д о 3 к м от передовой. Только в оборонительном бою МПБ становится этапом медицин­ ской эвакуации, на котором оказы­ вается доврачебная (фельдшерская) помощь. Начинается она с сортировки ра­ неных для р е ш е н и я вопроса об оче­ редности оказания помощи и спосо­ бе т р а н с п о р т и р о в к и. Фельдшер и санинструктор про­ веряют и исправляют наложенные повязки. Заменяют повязку лишь в том случае, если она очень пропита­ лась кровью или слюной (особенно в з и м н е е в р е м я ), с б и л а с ь и не з а ­ крывает рану. Для этого используют с о д е р ж и м о е к о м п л е к т а Б - 1. При смене повязки кожу вокруг раны обрабатывают спиртовым раствором йода, а если рана сообщается с п о ­ л о с т ь ю рта, т о с ц е л ь ю з а щ и т ы к о ж и от м а ц е р а ц и и ее д о п о л н и т е л ь н о смазывают цинковой мазью. С целью подавления саливации внутрь дают раствор атропина или настой­ ку б е л л а д о н н ы. П р и с и л ь н о м кровотечении, к о ­ торое не удается остановить нало­ женной повязкой, используя ком­ плект войского фельдшера, накла­ дывают к р о в о о с т а н а в л и в а ю щ и й за­ ж и м н а к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е.

Может быть наложена давящая по­ в я з к а на о б щ у ю с о н н у ю а р т е р и ю н а стороне кровотечения, как это было описано выше. При нарушении проходимости верхних дыхательных путей в ы п о л ­ н я ю т те ж е п р и е м ы, к а к и н а п о л е б о я, т.е. п р и д а ю т телу р а н е н о г о в ы ­ н у ж д е н н о е п о л о ж е н и е : кладут н а б о к ;

на с п и н у, п о в е р н у в г о л о в у в сторону раны;

на живот, подложив п о д л о б и грудь к а к о й - н и б у д ь п р е д ­ мет;

с а ж а ю т с н а к л о н е н н ы м в п е р е д лицом. С целью улучшения дыхания и с п о л ь з у ю т воздуховод. В к р а й н е м случае п р и н е о б х о д и м о с т и только после очистки полости рта, и с п о л ь ­ зуя к о м п л е к т в о й с к о в о г о ф е л ь д ш е ­ ра, п р о ш и в а ю т я з ы к в г о р и з о н т а л ь ­ ной плоскости шелковой лигатурой. Как было описано выше, вытягива­ ют я з ы к д о в о с с т а н о в л е н и я н о р ­ мального дыхания и фиксируют л и ­ гатуру вокруг ш е и и л и п р о ш и в а ю т к о ж у н а груди [ Э н т и н Д. А., 1941] и там связывают концы лигатуры ( р и с. 7.2). С п о м о щ ь ю Д П - 1 1 и л и К И - 4 д а ю т вдыхать к и с л о р о д р а н е ­ ному. В ц е л я х б о р ь б ы с шоком и з к о м ­ плекта войскового фельдшера в в о ­ дят наркотические анальгетики и сердечно-сосудистые средства. Д а ю т вдыхать кислород ( Д П - 1 1, К И - 4 ). В локальных войнах у фельдшера имеются пластмассовые пакеты с раствором кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин), которые начинают вводить внутривенно. Причем, чтобы повысить давление в п а к е т е, его не п о д в е ш и в а ю т н а ш т а т и в, что не у д о б н о п р и т р а н с ­ портировке, а используют массу ра­ н е н о г о, п о д к л а д ы в а я п а к е т п о д его спину или таз. Этих р а н е н ы х стара­ ются согреть с п о м о щ ь ю х и м и ч е с ­ ких грелок, одеял, спальных м е ш к о в и горячего питья. П р и о г н е с т р е л ь н о м переломе че­ люсти и с п о л ь з у ю т к о м п л е к т Б - 2 и фиксируют сломанную челюсть с п о м о щ ь ю стандартной транспорт­ ной шины-пращи, к о т о р а я с о с т о и т и з Рис. 7.2. Закрепление языка лигатурой при угрозе асфик­ сии.

а — лигатура зафиксирована на шее;

б — лигатура закреплена на коже груди.

стандартной головной повязки (без­ размерной шапочки) и жесткой под­ бородочной пращи (пластмассового желоба с отверстиями). Д о ф и к с а ц и и челюсти раненого необходимо напоить, используя по­ и л ь н и к с р е з и н о в о й т р у б к о й. Во время питья рекомендуется дать ра­ неному внутрь антибиотики. Нам это предложение кажется очень д и с к у т а б е л ь н ы м, п о т о м у что в о з н и к ­ ший анафилактический шок может оказаться для раненого фатальным, не и д у щ и м н и в к а к о е с р а в н е н и е с возможным нагноением раны. При подозрении на п р о н и к а ю ­ щее ранение глотки или пищевода питье запрещается, можно л и ш ь с м а ч и в а т ь губы в о д о й и п р о т и р а т ь с л и з и с т у ю о б о л о ч к у п о л о с т и рта и языка смоченными марлевыми ша­ риками. Всем р а н е н ы м и п о р а ж е н н ы м в в о д я т 3000 А Е п р о т и в о с т о л б н я ч ­ ной сыворотки. В случае о б н а р у ж е н и я клиничес­ ких признаков отравления О В и с ­ пользуют комплект войскового фельдшера и впрыскивают антидо­ т ы, а о б н а ж е н н ы е у ч а с т к и тела о б ­ рабатывают содержимым пакета И П П д л я н е й т р а л и з а ц и и яда. После осмотра раненых фельд­ шер должен произвести эвакуацио н н о - т р а н с п о р т н у ю с о р т и р о в к у (ку­ да, в каком положении, в какую очередь, каким транспортом). Лег­ к о р а н е н ы е э в а к у и р у ю т с я с и д я на санитарном или попутном транс­ порте. Раненые со средней степе­ нью тяжести состояния и тяжелора­ неные транспортируются лежа на носилках санитарным транспортом. Самостоятельно фельдшер эвакуа­ ц и ю не о с у щ е с т в л я е т. Т р а н с п о р т и ­ ровку раненых производят по прин­ ц и п у «на себя» с а н и т а р н о - т р а н с п о р т н ы м и с р е д с т в а м и М П П.

7. 3. Первая врачебная помощь Первую врачебную помощь ока­ з ы в а ю т на М П П, в ш т а т к о т о р о г о входят 34 человека: начальник МПП (врач общей практики), 1 врач о б щ е й п р а к т и к и, 1 с т о м а т о ­ лог, начальник аптеки, 3 фельдше­ ра, 2 м е д и ц и н с к и е с е с т р ы, 3 с а н и н ­ структора, 3 санитара, старший те­ лефонист, по одному — водительэлектрик, водитель-моторист, води­ тель-санитар, водитель, повар. Эти 22 ч е л о в е к а р а б о т а ю т в р а з в е р н у т о м М П П. Для сбора и эвакуации ране­ ных имеются два отделения по 6 че­ ловек: два командира отделения, два старших водителя-санитара, по че­ тыре водителя-санитара и санитара. Э т и 12 ч е л о в е к р а б о т а ю т в р о т а х и н а путях т р а н с п о р т и р о в к и р а н е н ы х в М П П. Начальник М П П подчиня­ ется н а ч а л ь н и к у м е д и ц и н с к о й с л у ж ­ бы полка. В наступательном бою М П П раз­ в е р т ы в а е т с я в 5—7 к м от л и н и и фронта, в оборонительном бою — в 10—12 к м от п е р е д о в о й. Н а о б о з н а ­ ченные расстояния влияют качество подъездных путей, характер мест­ н о с т и, п о г о д а, в р е м я года и д р. Все э т о н е о б х о д и м о у ч и т ы в а т ь, б е р я за основу главные требования: М П П должен быть готов к приему ране­ н ы х л е т о м ч е р е з 30 м и н, а з и м о й — ч е р е з 45 м и н с м о м е н т а п р и б ы т и я на место д и с л о к а ц и и ;

первая вра­ чебная помощь должна быть оказа­ н а уже ч е р е з 4—5 ч с м о м е н т а р а н е ­ ния. Н а э т о м э т а п е и м е ю т с я следу­ ющие табельные комплекты: СВВ, Б-1 (перевязочные средства сте­ рильные), Б-2 (транспортные ши­ ны), Б-3 (перевязочные средства нестерильные), Б-4 (перевязочные средства для о б о ж ж е н н ы х ), В-1 ( п е р е в я з о ч н а я б о л ь ш а я ), В-2 ( п р и е м н о - с о р т и р о в о ч н ы й ), В-4 ( а п т е ­ к а ), В-5 ( д е з и н ф и ц и р у ю щ и е с р е д ­ ства), А П - 4 (автоперевязочная), ВБ (амбулаторная перевязочная), РО-1 (лекарственные средства для ране­ ных и обожженных), Д П - 9, Д П - 1 1, К И - 4 (кислородно-дыхательная ап­ паратура), ЗВ (зубоврачебный ком­ плект с комбинированной борма­ шиной и складным креслом), Н И В - 2, С М В. Перечисленное иму­ щество позволяет оказать первую в р а ч е б н у ю п о м о щ ь 500 р а н е н ы м и больным. В ч и с л о 16 з а д а ч, к о т о р ы е п р е д ­ стоит решать М П П, в частности, входят т р а н с п о р т и р о в к а раненых на себе с поля боя и из М П Б, для чего у н е г о и м е е т с я 6 а в т о м о б и л е й УАЗ-452, 3 автомобиля ГАЗ-66, 3 транспортера ЛУАЗ-967;

медицин­ ская сортировка и регистрация ра­ н е н ы х, з а п о л н е н и е на н и х п е р в и ч ­ ной медицинской карточки и час­ тичная санитарная обработка ране­ ных и больных при загрязнении ОВ, БС и БРВ;

оказание первой врачебной помощи по ж и з н е н н ы м показаниям;

подготовка раненых к дальнейшей эвакуации и др. Как указывалось выше, здесь опять п р о в о д и т с я б о р ь б а за ж и з н ь р а н е ­ н о г о с кровотечением, шоком и ас­ фиксией. Основными функциональными отделениями М П П являются приемно-сортировочная и перевязоч­ н а я. В приемно-сортировочной про­ водят регистрацию и м е д и ц и н с к у ю сортировку раненых без снятия по­ вязок, подбинтовывание, исправле­ ние повязок, транспортную иммо­ билизацию, по показаниям вводят различные медикаментозные сред­ ства, о ф о р м л я ю т первичную меди­ цинскую карточку и выдают сорти­ ровочную марку, указывающую оче­ редность эвакуации, согревают, дают горячее питье. Раненых, у которых повязка обильно пропиталась кровью, име­ ется к р о в о т е ч е н и е и з - п о д п о в я з к и и л и и з о рта, н а р у ш е н о д ы х а н и е, р а з в и в а е т с я и л и р а з в и л с я ш о к, т.е. тех, к т о н у ж д а ю т с я в н е о т л о ж н о й врачебной помощи по ж и з н е н н ы м п о к а з а н и я м, о с м а т р и в а ю т в перевя­ зочной с о с н я т ы м и п о в я з к а м и и о к а ­ зывают необходимую помощь. Здесь т а к ж е на к а ж д о г о р а н е н о г о, п о л у ­ чившего первую врачебную по­ мощь, заполняют первичную меди­ цинскую карточку, в которой ука­ зывают диагноз и вид ранившего оружия, характер и объем м е д и ц и н ­ ской помощи, определяют очеред­ ность, способ эвакуации, вид т р а н с ­ порта и положение тела раненого в нем (лежа, сидя, н а к л о н е н н о ). О б ­ работка заканчивается наложением повязки и выдачей сортировочной марки. В перевязочной в первую очередь устраняют опасность возникнове­ ния асфиксии. Для этого стоматоло­ гу н е о б х о д и м о установить вид ас­ фиксии. И з в е с т н о п я т ь в и д о в а с ф и к ­ сии: д и с л о к а ц и о н н а я, об турационная, стенотич е с к а я, к л а п а н н а я и а сп и р а ц и о н н а я *. Если при ране­ н и и н и ж н е й ч е л ю с т и и з п я т и могут в о з н и к а т ь о т о д н о й д о трех в и д о в а с ф и к с и и одновременно, то при ра­ нении верхней челюсти дислокаци­ о н н а я и с т е н о т и ч е с к а я а с ф и к с и и не возникают вообще. Происхождение д и с л о к а ц и ­ о н н о й а с ф и к с и и при двусто­ роннем ранении нижней челюсти или отстреле подбородка изложено в ы ш е. П о м о щ ь на М П П з а к л ю ч а е т ­ ся в п р о ш и в а н и и я з ы к а в г о р и з о н ­ тальной плоскости лавсановой лига­ т у р о й и ф и к с а ц и и его к к о ж е груди. Однако дислокационная асфиксия может возникать при односторон­ нем ранении нижней челюсти и одновременном поперечном разры­ ве т е л а и к о р н я я з ы к а ( с м. р и с. 2.27). В т а к о й с и т у а ц и и п е р е д н я я и задняя группы м ы ш ц языка разъ­ единяются, и задняя группа м ы ш ц к о р н я я з ы к а с м е щ а е т з а д н и й отдел языка назад, что сопровождается н а л о ж е н и е м н а д г о р т а н н и к а на вход в гортань. При поперечном разрыве в ы т я г и в а н и е я з ы к а за его к о н ч и к приводит л и ш ь к расширению раны тела я з ы к а, н о не к с м е щ е н и ю к о р н я и з а д н е г о о т д е л а тела я з ы к а вперед. П о к а з а н о наложение лавса­ новой лигатуры, как описано выше, на задний фрагмент языка (корень я з ы к а ), вытягивание его вперед до восстановления адекватного дыха­ ния и ф и к с а ц и я к коже грудной клетки. При неудачных попытках устранения асфиксии таким спосо­ б о м п о к а з а н а коникотомия (крикоконикотомия) или трахеотомия** ( р и с. 7.3). Обтурационная асфик­ с и я возникает при частичном (ре­ ж е, п о л н о м ) з а к р ы т и и входа в г о р ­ тань инородным телом (сгусток к р о в и, о с к о л о к зуба и л и к о с т и, о б ­ рывок ткани и др.), а также смещен­ ными тканями самой гортани или трахеи, разрушенной р а н я щ и м сна­ рядом. Н а ч и н а ю т с того, что паль­ цем, обернутым салфеткой, удаляют все и з о рта и р о т о г л о т к и. С ц е л ь ю подавления кашлевого и рвотного рефлексов распыляют аэрозольный анестетик в гортаноглотке и гортани и с а н и р у ю т их — п р и п о м о щ и и з о ­ гнутого к о р н ц а н г а и м а р л е в о г о ш а ­ рика удаляют и н о р о д н ы е тела из гортаноглотки и надскладочного пространства гортани. При неудач­ ных попытках санации, которые часто обусловлены нахождением и н о р о д н о г о тела н и ж е г о л о с о в ы х с к л а д о к, н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомия) или трахеотомию (наложить трахеостому). Стенотическая асфик­ с и я в о з н и к а е т п р и з а к р ы т о м (без повреждения кожи) разрыве стенки сонной артерии и образовании ге­ матомы, которая оказывает давле­ н и е на г о р т а н ь и т р а х е ю и с у ж и в а е т их п р о с в е т, а т а к ж е в р е з у л ь т а т е отека п о д с л и з и с т о й о с н о в ы г о р т а ­ ни. Показана интубация трахеи или н а л о ж е н и е трахеостомы ниже рас­ положения гематомы. Клапанная асфиксия возникает при образовании подвиж­ ного лоскута из слизистой оболочки мягкого неба, щеки, стенки разру­ шенной гортани, рото- и гортано­ глотки, который смещается вниз и л о ж и т с я на г о л о с о в у ю щ е л ь и л и з а ­ нимает место в подскладочном про­ странстве;

при выдохе он п о д н и м а ­ е т с я, п р и вдохе о п у с к а е т с я ( в с а с ы ­ вается) н а г о л о с о в у ю щ е л ь и л и п р о ­ свет г о р т а н и и п р е п я т с т в у е т входу воздуха в л е г к и е. Л е ч е н и е з а к л ю ч а * Для лучшего запоминания видов асфиксии предлагаем аббревиатуру «ДОСКА». **По нашему мнению, ТрахеоТомия — процесс, операция вскрытия (томия) трахеи. Результат этой операции — ТрахеоСтома — отверстие (стома) в трахее. Поэтому неграмотно говорить ТрахеоСтомия, имея в виду операцию, т.е. процесс, и также неграмотно отверстие в трахее называть ТрахеоТома.

ется в п о д ш и в а н и и с в и с а ю щ е г о л о с ­ кута к т к а н я м в любом месте в ы ш е входа в г о р т а н ь. С о в е т « п о д ш и т ь л о с к у т на с в о е место» ч а с т о о с у щ е ­ с т в и т ь не у д а е т с я, т а к к а к «свое место» б ы л о р а з р у ш е н о пулей и о т ­ сутствует. Е с л и э т о не удается в ы ­ п о л н и т ь, н е о б х о д и м о с д е л а т ь коникотомию (крикоконикотомию) или трахеотомию. Е с л и врач не владеет этой операцией, то единственным способом спасения жизни раненого является отсечение свисающего лоскута. Однако по многим причи­ нам это крайне нежелательно, осо­ б е н н о когда этим лоскутом является м я г к о е н е б о. Д е л о в т о м, что м е т о ­ дик пластического восстановления такого мышечного органа, как мяг­ к о е н е б о, е щ е не р а з р а б о т а н о. Р а н е ­ н ы й в д а л ь н е й ш е м будет и м е т ь гну­ савую речь и многочисленные про­ блемы с принятием пищи. Иногда помогает использование воздухо­ вода. Аспирационная асфик­ сия в о з н и к а е т в с л е д с т в и е вдыха­ ния в легкие жидкости (слюны, крови, рвотных масс, воды и др.), как при «синем» утоплении. Если имеется открытая кровоточащая ра­ на шеи, из которой кровь поступает в трахею (ранение гортани, трахеи), с н а ч а л а п е р е в я з ы в а ю т сосуд в р а н е. Затем производят п р и м и т и в н у ю са­ н а ц и ю л е г к и х, т.е. и с п о л ь з у ю т п р и ­ ем к а к п р и с п а с е н и и у т о п л е н н и к о в. Д л я этого кладут раненого животом на стол так, чтобы голова и грудная клетка свешивались вниз, и не­ с к о л ь к о р а з р е з к о н а ж и м а ю т на грудную клетку между лопатками. Этот прием позволяет быстро и до­ статочно х о р о ш о удалить жидкость из альвеол и бронхов. До настоящего времени некото­ рые хирурги считают целесообраз­ ным введение канюли в зияющую рану гортани или трахеи («раневая канюля»), но это оправданно толь­ к о в с л у ч а я х, к о г д а о н а не о к а з ы в а ­ ет д а в л е н и е н а х р я щ е в ы е к р а я р а ­ ны. В критических ситуациях мож Рис. 7.3. Двусторонний огнестрельный перелом в области углов нижней челюс­ ти, осложнившийся дислокационной асфиксией, что потребовало наложения трахеостомы на М П П.

но производить операцию Ботли — интеркрикотиреотомию — попере­ чное рассечение перстнещитовидн о й ( к о н и ч е с к о й, lig. c r i c o t h y r o i deum) связки между щ и т о в и д н ы м и п е р с т н е в и д н ы м х р я щ о м. Ее м о ж ­ но сделать даже в н е п р и с п о с о б л е н ­ н ы х у с л о в и я х за о ч е н ь к о р о т к о е время. В некоторых случаях острые на­ рушения дыхания можно временно устранить проколом перстнещитовидной связки одной или двумя иг­ л а м и б о л ь ш о г о д и а м е т р а (2—4 м м ) или специальным троакаром. При тяжелой асфиксии, сопро­ вождающейся потерей сознания, м о ж н о произвести о п е р а ц и ю без всякой анестезии: прокалывают с к а л ь п е л е м все с л о и т р а х е и, р а з в о ­ д я т к р а я трахеи и в с т а в л я ю т к а н ю ­ лю. Необходимо помнить, что на з а д н е й с т е н к е т р а х е и нет х р я щ е в ы х колец и с л и ш к о м глубокое погруже Рис. 7.4. Сосудистый компрессор кон­ струкции Буренкова.

ние скальпеля может привести к по­ вреждению пищевода. С целью про­ филактики такого осложнения мож­ но обмотать лезвие скальпеля мар­ левой салфеткой, оставив свобод­ н ы м не б о л е е 1 с м. П о с л е в о с с т а ­ новления дыхания производят обез­ боливание наружных тканей вокруг р а н ы и с л и з и с т о й о б о л о ч к и трахеи с целью п р о ф и л а к т и к и вагусных ос­ ложнений. При возникновении апноэ во время трахеотомии операцию останавли­ вать ни в коем случае не следует! Крайне необходимо очень быстро вскрыть трахею и вставить каню­ лю! И т о л ь к о п о с л е э т о г о п е р е й т и к искусственному дыханию, жела­ тельно с подключением аппарата К И - 4. Для поддержания сердечной д е я т е л ь н о с т и только после восста­ новления дыхания в в о д я т с е р д е ч н ы е и дыхательные аналептики (кофеин, лобелии). Указанные препараты по­ вышают обменные процессы в м о з г е и, с л е д о в а т е л ь н о, п о т р е б н о с т ь в кислороде. Стимуляция метабо­ л и з м а мозга п р и о т с у т с т в и и д ы х а ­ н и я, т.е. н а ф о н е г и п о к с и и, п р и в е ­ дет к г и б е л и к л е т о к м о з г а б ы с т р е е, чем без введения этих препаратов. При остановке сердца внутрисердечно вводят адреналин, раствор хлорида кальция, проводят закры­ тый массаж.

Наиболее частыми осложнения­ ми трахеотомии являются п о д к о ж ­ ная эмфизема и аспирационная п н е в м о н и я. Ч а щ е всего э м ф и з е м а возникает из-за плотного зашива­ ния краев л и ш ь кожной раны во­ круг к а н ю л и, п р и э т о м н а в ы д о х е ч а с т ь воздуха у с т р е м л я е т с я в п о д ­ кожную жировую клетчатку. Распо­ знается э м ф и з е м а по припуханию кожных покровов, деформации шеи, которая нарастает, и харак­ терной крепитации (похрустыва­ н и ю ) воздуха п о д п а л ь ц а м и п р и пальпации шеи. В этом случае сле­ дует ч а с т ь ш в о в, п р и л е ж а щ и х к трубке, снять и ослабить повязку. Иногда эмфизема распространяется на л и ц о, грудную клетку, живот. При выраженной эмфиземе в под­ кожную жировую клетчатку м о ж н о ввести н е с к о л ь к о игл д л я у д а л е н и я воздуха. Наиболее опасно распро­ странение воздуха в средостение, что может вызвать тампонаду сердца. П р и кровотечении из наружной раны р а з д в и г а ю т к р ю ч к а м и ее к р а я, просушивают, удаляют инородные тела и о с к о л к и, л е ж а щ и е н а п о ­ верхности краев раны, и не трога­ ют и н о р о д н ы е тела и о с к о л к и, ч а с ­ тично погруженные в них, находят кровоточащий сосуд, накладывают на него кровоостанавливающий зажим и перевязывают лигатурой. При недостатке времени разреша­ ется после н а л о ж е н и я з а ж и м а за­ крыть рану стерильными салфет­ ками, наложить бинтовую повязку и срочно эвакуировать раненого. Нами (Г.И.Буренков) разработан и изготовлен специальный сосу­ дистый компрессор для временной остановки кровотечения из бассей­ на общей с о н н о й артерии (рис. 7.4). О н о т л и ч а е т с я от с у щ е с т в у ю щ е й м о д е л и з а ж и м а А р ж а н ц е в а ( р и с. 7.5) т е м, что д а е т в о з м о ж н о с т ь о с т а н о ­ вить кровотечение не только из п о ­ врежденного ствола общей с о н н о й а р т е р и и, н о и и з ветвей ее. К о м Рис. 7.5. Устройство Аржанцева для временной остановки кровотечения из сосудов системы сонных артерий.

а — общий вид: 1 — планка, 2 — щека, 3 — лента, 4 — кронштейн, 5 — винт, 6 — конус, 7 — ось, 8 — фланец, 9 — упор, 10 — рамка, 11 — винт, 12 — паз планки;

б — зажим, наложенный на шею раненого.

прессор м о ж н о использовать и в операционной, когда ожидается к р о в о т е ч е н и е во в р е м я о п е р а т и в н о ­ го в м е ш а т е л ь с т в а. Необходимо обратить внимание на то, что восстановление кровото­ к а в м а г и с т р а л ь н ы х сосудах ш е и обоснованно только в ближайшие после ранения сроки. Позднее вос­ становление кровообращения в моз­ говых сосудах бывают тяжелее, чем при л и г и р о в а н и и о б щ е й или внут­ ренней сонной артерии. Считают, что десятая часть раненых погибают при восстановлении кровотока в сонных артериях вследствие разви­ т и я и н с у л ь т а [ Ш е ф е р В. Ф., 1969;

Ю д е н и ч В.В., 1979]. Если в результате сильного кро­ вотечения и быстрого заполнения р а н ы к р о в ь ю не удается о б н а р у ж и т ь к р о в о т о ч а щ и й сосуд в р а н е, т о п р и ­ жимают пальцами общую сонную артерию, вновь просушивают рану и н а ч и н а ю т о с л а б л я т ь д а в л е н и е на сонную артерию с тем, чтобы вновь в о з н и к л о уже. н е с и л ь н о е к р о в о т е ч е ­ н и е и з п о в р е ж д е н н о г о сосуда. К р о ­ в о т о ч а щ и й сосуд берут з а ж и м о м и перевязывают или лавсановой лига­ турой прошивают ткани вокруг с о ­ суда Z - о б р а з н ы м ш в о м и< к р е п к о связывают концы лигатуры. При п р о ф у з н о м крово­ т е ч е н и и (когда и з с т е н о к р а н ы кровоточат многочисленные мелкие с о с у д ы ) п р о и з в о д я т тугую т а м п о н а ­ ду р а н ы, п р и ч е м д а в л е н и е т а м п о н о в должно быть равно или немного превосходить давление крови в со­ судах, п о с к о л ь к у т о л ь к о т а к м о ж н о предотвратить выход крови из сосу­ дов. После правильно выполненной тугой тампонады тампон о б ы ч н о пропитывается кровью, но вытека­ ния крови из него не происходит. В случае с и л ь н о г о крово­ т е ч е н и я из р а н ы в полос­ т и р т а и безуспешности останов­ ки кровотечения накладывают трахеостому (или делают трахеотомию) и туго т а м п о н и р у ю т п о л о с т и рта и ротоглотки. Для этого очищают н о ­ с о в ы е ходы от к р о в и, п р о ш и в а ю т язык лавсановой лигатурой, вытяги­ в а ю т его и з п о л о с т и рта, в р е м е н н о т а м п о н и р у ю т р а н у в п о л о с т и рта и прижимают пальцами общую сон­ н у ю а р т е р и ю к п о з в о н к у Cvi. В п о ­ лусидячем или лежачем положении раненого ему накладывают трахеостому, извлекают тампоны и по­ вторно длинным тампоном туго тампонируют ротоглотку и полость рта, где и м е е т с я р а н а. Вслед за э т и м н а к л а д ы в а ю т тугую т е м е н н о - п о д б о родочную повязку по Гиппократу с преимущественным давлением бин­ та н а т к а н и д н а р т а. П о с л е н а л о ж е ­ ния такой повязки кровоточащие с о с у д ы будут с и л ь н о п р и ж а т ы н а ­ ружным бинтом к тампону, который в свою очередь прижимается к твер­ дому небу. Т а к и м образом, кровото­ чащие сосуды оказываются зажаты­ ми между турами бинта и твердым небом. Без наложения теменно-подбородочной повязки только одна т а м п о н а д а р а н ы в п о л о с т и рта о к а ­ зывается неэффективной, так как нижняя челюсть смещается вниз, тампон выталкивается из раны кро­ в ь ю, м ы ш ц а м и д н а рта и я з ы к а и н е с о з д а е т а д е к в а т н о г о д а в л е н и я на с о ­ суды. С целью профилактики и борьбы с шоком в н у т р и м ы ш е ч н о ( п р е д п о ­ чтительно в корень языка) или внутривенно вводят наркотические анальгетики (растворы морфина, п а н т о п о н а и д р. п о 1—2 м л ). Д л я быстрого обезболивания, повыше­ н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я и уча­ щения сердечных сокращений вво­ дят кетамин (кеталар): внутривенно до 2 мг/кг или внутримышечно до 5 мг/кг — анестетик короткого дейст­ вия с выраженными аналгезирующ и м (до 8 ч) и г и п е р т е н з и в н ы м э ф ­ фектами. С целью возмещения кро­ вопотери, повышения артериально­ го д а в л е н и я и в о с с т а н о в л е н и я м и к ­ р о ц и р к у л я ц и и струйно, а затем капельно внутривенно вводят кровеза­ менители (полиглюкин, реополигл ю к и н ), 5 % р а с т в о р г л ю к о з ы, 0,9 % раствор хлорида натрия. Через ка­ пельницу (или внутримышечно) в в о д я т 2—3 мл к о р д и а м и н а, к о т о ­ рый стимулирует Ц Н С, возбуждает дыхательный и сосудодвигательные центры (особенно при пониженной активности сосудодвигательного ц е н т р а ), 100 мл 40 % р а с т в о р а г л ю ­ к о з ы и и н с у л и н а из р а с ч е т а 1 Е Д н а каждые 4 г глюкозы, вместе с рас­ твором глюкозы медленно вводят строфантин или коргликон — пре­ параты прямого действия, которые улучшают утилизацию кислорода и способствуют усвоению глюкозы сердечной м ы ш ц е й, что стимулиру­ ет р а б о т у с е р д ц а, т а к ж е в к а п е л ь н и ­ цу в в о д я т глюкокортикостероиды ( п р е д н и з о л о н п о 50—200 мг и др.) для восстановления регулирующей функции гипоталамо-гипофизарной а д р е н а л о в о й с и с т е м ы, т.е. д л я п р о ­ дуцирования эндогенного адренали­ на и п о в ы ш е н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в ­ ления. При геморрагическом шоке и низком гематокрите показано переливание одногрупной или со­ вместимой крови. Комплект К И - 4 используют для вдыхания кислорода раненым. П р и ранениях шейного отдела п о ­ звоночника, и с п о л ь з у я шины из комплекта Б-2, производят транс­ портную иммобилизацию шеи и пункцию мочевого пузыря. Симпто­ м ы сдавления спинного мозга я в л я ­ ются показанием к ламинэктомии. С целью з а щ и т ы обожженной по­ верхности лица от п о в р е ж д е н и й и инфицирования, используя ком­ плект Б-4, накладывают контурную повязку. При наличии клинического про­ я в л е н и я поражения О В п е р е д с а н о б ­ работкой инъецируют антидоты, а после санобработки обнаженные поверхности тела смазывают содер­ ж и м ы м пакета И П П. Используя комплект Б-2, выпол­ няют транспортную иммобилиза­ ц и ю сломанной нижней челюсти с помощью стандартной безразмер­ ной шапочки и жесткой ш и н ы пращи, если это не было сделано на М П Б ( с м. р и с. 8.2). Н и ж н я я ч е ­ люсть только поддерживается ш и н о й - п р а щ е й. Сломанная верхняя че­ люсть м о ж е т б ы т ь з а ф и к с и р о в а н а т а к ж е, н о с д а в л е н и е м, е с л и есть достаточно зубов. Всем р а н е н ы м, к т о н е п о л у ч и л р а н е е, и н ъ е ц и р у ю т п о 3000 А Е п р о ­ тивостолбнячной сыворотки. Ране­ ных необходимо напоить водой или горячим чаем, обогреть и подгото­ вить к эвакуации. П р и ранениях глотки и пищевода вначале вводят ж е л у д о ч н ы й з о н д, а уже ч е р е з н е ­ го — чай и л и воду. В первичную медицинскую кар­ точку заносят мероприятия, кото­ рые были проведены. В ней отмеча­ ют очередность и способы эвакуа­ ции раненого. Карточка следует в м е с т е с р а н е н ы м п о всем э т а п а м м е д э в а к у а ц и и. В п е р в у ю о ч е р е д ь из МПП санитарным транспортом ( а в т о м а ш и н а, вертолет) э в а к у и р у ю т раненых в лицо, ЛОР-органы и шею, которые нуждаются в квали­ фицированной хирургической по­ мощи по ж и з н е н н ы м показаниям. В их п е р в и ч н о й м е д и ц и н с к о й к а р т о ч ­ ке о с т а в л я ю т к р а с н у ю п о л о с у. Э т и р а н е н ы е могут транспортироваться в О М е д Б дивизии (ОМедО) или в ВПНХГ. Легкораненые отправляют­ ся в О М е д Б д и в и з и и или В П Г Л Р.

в е н н ы е с р е д с т в а о б щ и е н а 500 р а ­ н е н ы х н а 5 сут р а б о т ы ), Г-2 ( л е к а р ­ ственные средства терапевтические для совместного использования с Г - 1 ), Г-3 ( н е в р о л о г и ч е с к и е л е к а р ­ с т в е н н ы е с р е д с т в а на 500 б о л ь н ы х н а 5 сут р а б о т ы ), Г - 4 ( л е к а р с т в е н ­ н ы е с р е д с т в а х и р у р г и ч е с к и е на 500 р а н е н ы х и о б о ж ж е н н ы х на 5 сут р а ­ б о т ы ), Г-7 ( о п е р а ц и о н н а я м а л а я н а о д н у х и р у р г и ч е с к у ю б р и г а д у ), Г-8 ( о п е р а ц и о н н а я б о л ь ш а я на д в е х и ­ р у р г и ч е с к и е б р и г а д ы ), Г-9 ( о п е р а ­ ционные материалы и лекарствен­ н ы е с р е д с т в а н а 100 о п е р а ц и й ), Г-10 ( о п е р а ц и о н н ы е п р е д м е т ы : с т о ­ л ы, с т у л ь я, т а з ы и д р. ), Г-12 ( п а л а т ­ н ы й ), Г - 1 3 ( п р е д м е т ы ухода н а 50 человек), Ш - 1, РО, ЗВ, Ан (анесте­ зиологический комплект), В-1, В-2, СВВ, АП-4, Р О - 1, Б-6 (общехирур­ гический инструментарий), Д П - 1 1, Лада, К И - 4, К И С - 7, Фаза-5 (кис­ лородно-дыхательная аппаратура). Работу проводят в о п е р а ц и о н н о перевязочном и противошоковом отделениях. Всех р а н е н н ы х в л и ц о, Л О Р - о р ­ г а н ы и ш е ю здесь осматривают при снятых повязках, ч т о в ы з в а н о д в у м я причинами. Первая, состояние ра­ неного при транспортировке или самостоятельном прибытии может ухудшиться вследствие нарастаю­ щих осложнений огнестрельного ра­ нения (продолжающееся кровотече­ ние, нарастающий стеноз, развива­ ю щ и й с я шок). Это требует тщатель­ ного осмотра раны и проведения экстренных мероприятий по ж и з ­ н е н н ы м п о к а з а н и я м. Вторая п р и ч и ­ на — это невозможность правильно произвести эвакуационно-транспортную сортировку для определе­ ния способа транспортировки и вы­ бора места дальнейшего лечения ра­ неного. Во в р е м я о п р о с а и о с м о т р а р а н е ­ н о г о с т о м а т о л о г п р о и з в о д и т туалет р а н ы и п о л о с т и рта, о ц е н и в а е т в е ­ личину разрушения тканей, уточня­ ет д и а г н о з, р е ш а е т в о п р о с о в о з ­ можности и необходимости прове 7. 4. Квалифицированная хирургическая помощь Квалифицированную хирургиче­ скую помощь оказывают в ОМедБ дивизии или ОМедО, которые рас­ п о л а г а ю т с я на р а с с т о я н и и 15—20 к м от п е р е д о в о й л и н и и ф р о н т а. Н а этих этапах медэвакуации работают хирурги, анестезиолог, терапевты и стоматолог. Эти медучреждения располагают автомобильным транс­ портом и эвакуируют раненых на себя из М П П. О М е д Б о с н а щ е н ы следующим медицинским имущест­ вом: к о м п л е к с ы Б - 1, Б-2, Б - 3, Б-4, Б Г ( б и н т ы г и п с о в ы е ), Г-1 ( л е к а р с т ­ д е н и я о п е р а ц и й в О М е д Б или э в а ­ куации раненого на следующий э т а п. С т о м а т о л о г в ы д е л я е т группу раненых, нуждающихся в экстрен­ ной квалифицированной хирурги­ ческой помощи по жизненным по­ казаниям. Этих раненых направля­ ют в операционно-перевязочное или противошоковое отделения. Оставшихся раненых делят на две группы. Группу легкораненых д е л я т на д в е п о д г р у п п ы. В п о д г р у п ­ пу «а» в к л ю ч а ю т р а н е н ы х, п о д л е ж а ­ щих лечению в ОМедБ дивизии. В н е е входят р а н е н ы е с и з о л и р о в а н ­ ными одиночными огнестрельными ранениями мягких тканей лица, Л О Р - о р г а н о в и ш е и б е з их д е ф е к т а, н е п р о н и к а ю щ и м и в п о л о с т и рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи;

с о с с а ­ динами, ушибами;

ожогами I степе­ н и, т.е. р а н е н ы е, л е ч е н и е к о т о р ы х не п о т р е б у е т б о л е е 10 сут. П о л о в и н е из этих раненых требуется л и ш ь на­ блюдение и консервативное лече­ ние. Вторая половина нуждается в хирургическом вмешательстве. Сто­ матолог у этой подгруппы раненых депульпирует и пломбирует сломан­ ные зубы, удаляет к о р н и сломанных зубов. Подготавливая раненых к ПХО, п р е д д в е р и е и п о л о с т ь рта о б р а б а т ы ­ вают растворами перекиси водорода и перманганата калия, с лица смы­ вают з а п е к ш у ю с я кровь раствором п е р е к и с и в о д о р о д а, а затем о б р а б а ­ тывают йод-бензином. Предложе­ ния некоторых авторов обрабаты­ вать к о ж у л и ц а р а с т в о р а м и п е р е к и ­ си водорода, питьевой соды, спир­ т о м не о ч е н ь у д а ч н ы, т а к к а к э т и п р е п а р а т ы не с м ы в а ю т к о ж н о е с а л о, смешавшееся с грязью и пороховой гарью. Высокооктановый бензин хорошо растворяет кожный жир, а й о д с т е р и л и з у е т к о ж у. Вслед за э т и м лицо бреют, обрабатывают спиртом и раненого направляют в операци­ онную. После ПХО небольших не­ п р о н и к а ю щ и х ран мягких тканей лица и шеи эти раненые переводят­ с я в г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е, где в т е ч е н и е 10 сут д о л е ч и в а ю т с я в к о ­ манде выздоравливающих (KB) и после снятия швов возвращаются в часть. В п о д г р у п п у «б» в к л ю ч а ю т р а н е ­ ных, подлежащих эвакуации в В П Г Л Р. В эту п о д г р у п п у в х о д я т л е г ­ кораненые с изолированными оди­ ночными и множественными ране­ ниями мягких тканей лица, Л О Р органов и шеи с небольшими легко устранимыми дефектами, образова­ нием небольших лоскутов, прони­ к а ю щ и е в п о л о с т ь рта и н о с а, с переломами зубов и альвеолярного отростка, переломами н и ж н е й че­ л ю с т и без д е ф е к т а к о с т и, т р а в м а т и ­ ческими переломами верхней че­ люсти, р а н е н и я м и глотки и гортани б е з з н а ч и т е л ь н о г о р а з р у ш е н и я ее скелета, сквозными и слепыми ра­ нениями тела верхней челюсти ( о к о л о н о с о в ы х пазух) и д р. П р о д о л ­ ж и т е л ь н о с т ь л е ч е н и я в В П Г Л Р не д о л ж н о п р е в ы ш а т ь 30 сут. Во в т о р у ю группу в к л ю ч а ю т ра­ неных со средней тяжестью состоя­ ния и тяжелораненых (огнестрель­ ные переломы челюстей с о б ш и р ­ ными разрушениями и дефектами костной и мягких тканей, отстрелы н о с а, губ, у ш н ы х р а к о в и н, р а з р у ш е ­ ние гортани, ранения пищевода и трахеи с д е ф е к т о м и д р. ), к о т о р ы е требуют длительного лечения и п р о ­ ведения сложных пластических и реконструктивных операций. Их эвакуируют в специализированные В П Н Х Г, С Х Э Г, где и м е ю т с я н е й р о ­ хирургическое, челюстно-лицевое, оториноларингологическое и глаз­ ное отделения. Раненых с сочетан­ ными ранениями лица, ЛОР-орга­ н о в и ш е и и других о б л а с т е й тела (грудь, ж и в о т, к о н е ч н о с т и ) н а п р а в ­ ляют в М П Г или в общехирургичес­ кий госпиталь. В ОмедБ опять продолжается б о р ь б а с шоком, асфиксией и крово­ течением. Т а к к а к п о с л е э т о г о э т а п а раненым предстоит длительная т р а н с п о р т и р о в к а и, в о з м о ж н о, н е ­ однократные перегрузки с транс п о р т а на т р а н с п о р т, у н и х н е о б х о д и ­ м о п р о и з в е с т и окончательную оста­ новку кровотечения, окончательно устранить опасность возникновения асфиксии и окончательно вывести их из шока. В ч а с т н о с т и, п о э т о м у в О М е д Б р а н е н ы й может находиться на л е ч е н и и д о 10 сут. Р а н е н ы х в с о ­ с т о я н и и шока н а п р а в л я ю т в п р о т и ­ вошоковую, остальных осматривают в п е р е в я з о ч н о й и в з а в и с и м о с т и от объема вмешательства направляют в операционную. При кровотечении производят п е р е в я з к у и л и п р о ш и в а н и е сосуда в р а н е, в к р а й н е м случае м о ж е т б ы т ь выполнена перевязка магистрально­ го сосуда на п р о т я ж е н и и, ч а щ е всего э т о н а р у ж н а я с о н н а я а р т е р и я. После этого раненый должен в тече­ н и е 2—3 сут о с т а в а т ь с я в О М е д Б для наблюдения. Это вызвано тем, что и н о г д а п о с л е п е р е в я з к и с о н н о й артерии на о д н о й стороне с другой стороны открываются и начинают активно действовать анастомозы и кровотечение возобновляется. Там­ понаду раны, как наименее надеж­ ный способ остановки кровотече­ н и я, не п р о и з в о д я т. На этом этапе заканчивают борь­ бу с асфиксией. П р и и с п о л ь з о в а н и и на п р е д ы д у щ и х э т а п а х м е д э в а к у а ­ ции ненадежных способов борьбы с асфиксией (придание раненому вы­ нужденного положения, фиксация я з ы к а булавкой и др.) п р и м е н я ю т надежные способы (фиксация языка л и г а т у р о й к к о ж е ш е и и л и груди) или выполняют классическую тра­ хеотомию. В случае аспирационной а с ф и к с и и необходимо провести инструментальную санацию брон­ хиального дерева, которую выпол­ няет анестезиолог. С целью подав­ ления кашлевого и рвотного реф­ лексов и предупреждения рефлек­ торного сужения голосовой щели при прикосновении к голосовым складкам распыляют аэрозольный а н е с т е т и к в г о р т а н и, трахее и б р о н ­ хах, д л я ч е г о р а н е н ы й д о л ж е н н е ­ сколько раз попытаться глубоко вдохнуть. Через голосовую щ е л ь вводят в гортань, трахею и бронхи т о н к у ю резиновую трубку (катетер) и с п о м о щ ь ю отсоса удаляют ж и д ­ к о с т ь. С э т о й же ц е л ь ю м о ж н о и с ­ пользовать эндоскоп. При с т е н о т и ч е с к о й ас­ ф и к с и и на М П П могли сделать т о л ь к о т р а х е о т о м и ю, н о не у с т р а ­ нить нарастание гематомы и асфик­ сии. В О М е д Б имеется возможность одномоментно прекратить кровоте­ ч е н и е в т к а н и из п о в р е ж д е н н о г о крупного магистрального сосуда (чаще всего из о б щ е й или н а р у ж н о й сонной артерии) и ликвидировать стенотическую асфиксию. Перед о п е р а ц и е й : а) п р о щ у п ы в а ю т п у л ь с а ­ цию общей и наружной сонных ар­ т е р и й и б) п р о с л у ш и в а ю т с о с у д ы с помощью фонендоскопа. Пульсация в ы ш е п о л н о г о р а з р ы в а сосуда будет отсутствовать, а при частичном раз­ рыве стенки окажется значительно сниженной;

над местом частичного р а з р ы в а ( н а д р ы в а ) сосуда ч е р е з ф о ­ н е н д о с к о п будет с л ы ш е н г р о м к и й ж у ж ж а щ и й звук, и з д а в а е м ы й и с т е ­ кающей кровью и совпадающий с сердечными сокращениями. > Под анестезией послойно рассе­ кают мягкие ткани вдоль грудиноключично-сосцевидной мышцы, обнажают общую сонную артерию ниже гематомы, при этом старают­ ся не вскрыть полость гематомы, иначе возникнет сильное наружное кровотечение, подводят под сосуд толстую провизорную лавсановую лигатуру и ассистент подтягивает ее в в е р х, п р е к р а щ а я притекание крови к верхнему отделу сосуда. Вскрывают полость гематомы, уда­ ляют излившуюся кровь, находят место разрыва общей, наружной или внутренней сонных артерий: если полного разрыва нет, а имеет­ ся л и ш ь п р о д о л ь н ы й или п о п е р е ­ ч н ы й н а д р ы в с т е н к и с о с у д а, ее з а ­ шивают непрерывным швом, если обнаруживают полный разрыв со­ суда, т о л и б о с ш и в а ю т е г о к о н ц ы, либо перевязывают оба к о н ц а и за­ шивают рану. В с л у ч а я х о б ш и р н о г о поврежде­ ния стенки трахеи п о с л е и с с е ч е н и я разрушенных участков хряща и не­ кротически измененной перепонча­ той части трахею мобилизуют и под­ шивают к краям кожной раны. Та­ кой метод «бесканюльной» трахео­ т о м и и г а р а н т и р у е т д ы х а н и е через стому, д а ж е е с л и в ы п а д а е т к а н ю л я, а также обеспечивает хороший кон­ троль над состоянием раны и трахеобронхиального дерева. П р и внутригортанном кровотече­ нии, н а р а с т а ю щ е й п о д к о ж н о й э м ­ физеме целесообразно закрытое повреждение гортани и трахеи п е ­ реводить в открытое, с обязатель­ ной ревизией стенок органов и со­ судов. В О М е д Б утоляют жажду и кор­ мят раненных в челюсти с помощью поильников, а раненных в органы шеи с помощью назогастрального з о н д а. П о с л е э т о г о п о л о с т ь рта о б я ­ зательно обрабатывают антисепти­ ческим раствором (хлоргексидин). Для транспортной иммобилиза­ ц и и сломанных верхней или нижней челюстей и шейного отдела позво­ ночника и с п о л ь з у ю т п р и с п о с о б л е ­ н и я и з к о м п л е к т о в Б - 2, к а к на М П П. П р и появлении или нараста­ нии симптомов сдавления спинного мозга с целью декомпрессии произ­ водят ламинэктомию. В первичной медицинской кар­ точке уточняют диагноз, регистри­ руют о к а з а н н у ю п о м о щ ь и кормле­ ние раненого. Здесь же отмечают о ч е р е д н о с т ь э в а к у а ц и и и вид т р а н с ­ порта, положение раненого во время транспортировки и место на­ значения. В заключение необходимо отме­ тить, что при крайне неблагоприят­ ных условиях, при нестабильной медико-тактической обстановке на всех э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и оказывают м и н и м а л ь н ы й объем ме­ д и ц и н с к о й п о м о щ и даже по жиз­ ненным показаниям.

7.5. Специализированная хирургическая помощь Специализированную помощь — П Х О огнестрельных ран лица, Л О Р органов и шеи оказывают в ВПГЛР, ВПНХГ и МПГ, которым приданы соответствующие группы специа­ листов (нейрохирурги, оторинола­ рингологи, окулисты и челюстнолицевые хирурги). Кроме того, ра­ неных, нуждающихся в длительном лечении, направляют в госпитали и больницы глубокого тыла страны. В П Н Х Г р а с с ч и т а н на 500 к о е к. Основными его подразделения­ ми являются нейрохирургическое, Л О Р, офтальмологическое отделе­ ния и отделение челюстно-лицевой хирургии с зуботехнической лабора­ торией. Кроме общехирургического инструментария, имеются комплек­ т ы З В и УЧ ( ч е л ю с т н о - л и ц е в о й ) д л я оснащения челюстно-лицевого хи­ рурга н е й р о х и р у р г и ч е с к о й г р у п п ы ОСМП управления госпитальной базы фронта, набор Н Ч (стоматоло­ г и ч е с к и й № 2). Э т и н а б о р ы могут обеспечить работой врачебную бри­ гаду из двух в р а ч е й и п р о в е д е н и е 30—40 о п е р а ц и й. П о м и м о э т о г о, имеются комплекты З П (зубопро­ т е з н ы й, р а с с ч и т а н н а 100 р а н е н ы х ) и зуботехнические комплекты: ЗТ-1 (оборудование), ЗТ-2 (инструмента­ рий), ЗТ-3 (предметы и материалы). На этом этапе впервые появляются комплекты УО-1 и УО-2 для о ф ­ т а л ь м о л о г и ч е с к о г о и к о м п л е к т УЛ для отоларингологического отделе­ ний госпиталя или для нейрохирур­ гической группы усиления. После проведения медицинской с о р т и р о в к и в первую очередь о б р а б а ­ т ы в а ю т р а н е н ы х с К Р П, т.е. п о л у ­ чивших радиационное облучение. У этих раненых производят радикаль­ ную П Х О ран с остеосинтезом сло­ манных костей и зашиванием ран наглухо. Э т о н е о б х о д и м о д л я т о г о, чтобы рана успела зажить в период мнимого благополучия, длящегося 7—14 сут, д о разгара л у ч е в о й б о л е з ни. После операции этих раненых п е р е в о д я т в В П Т Г д л я л е ч е н и я по п о в о д у л у ч е в о й б о л е з н и. Р а н ы, за­ грязненные радиоактивными эле­ ментами, обрабатывают по обычной методике. Во вторую очередь о б р а б а т ы в а ю т раненых с обширными разрушения­ ми тканей, дефектами тканей, не­ сложными переломами и небольши­ ми п о в р е ж д е н и я м и мягких тканей. Это необходимо для того, чтобы ра­ неных с большими повреждениями, нуждающихся в пластических опе­ рациях и длительном лечении, после о п е р а ц и и эвакуировать в гос­ питали тыла страны, а легкоране­ ных — в ВПГЛР. Таким приемом удается о с в о б о д и т ь места д л я л е ч е ­ ния наиболее многочисленной группы раненых, оперируемых в третью очередь, к о т о р ы е будут д о ­ лечиваться в ВПНХГ. Этим раненым проводят медика­ ментозное, физио- и диетическое лечение, которое может продол­ ж а т ь с я д о 90 сут. З а к о н ч и в ш и х л е ­ ч е н и е р а н е н ы х н а п р а в л я ю т на з а с е ­ дание ВВК, которая делает заключе­ ние о состоянии здоровья и годнос­ ти военнослужащего к военной службе. П р и з н а н н ы х годными воз­ вращают в часть, а п р и з н а н н ы х не­ г о д н ы м и л и б о н а п р а в л я ю т на д о л е ­ чивание в госпитали тыла страны, либо увольняют из армии.

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.