WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 3 ] --

П р и всех п р и в е д е н н ы х в а р и а н т а х в п о л о с т и рта о б н а р у ж и в а ю т б о л ь ­ шую рану в подъязычной области с многочисленными щелевидными ходами, содержащими осколки кос­ ти и зубов. К о н ц ы о т л о м к о в и м е ­ ют м н о г о ч и с л е н н ы е т р е щ и н ы и в ы ­ ступают в рану, видны о б н а ж и в ­ шиеся анатомические образования поднижнечелюстной и подъязыч­ ной областей (поднижнечелюстные слюнные железы, сосуды, нервы и др.). Подъязычные слюнные железы и передние отделы общих выводных протоков отстреливаются. Цент­ р а л ь н ы е к о н ц ы п р о т о к о в удается обнаружить по выделению капелек с л ю н ы на в ы с у ш е н н у ю п о в е р х н о с т ь р а н ы п р и н а д а в л и в а н и и на п о д н и ж н е ч е л ю с т н у ю железу. Касательные ранения. К а с а т е л ь ­ ными ранениями (переломами) нижней челюсти считают те, кото­ р ы е в о з н и к а ю т п р и с к о л ь з я щ е м уда­ ре п у л и (83,7 %) и л и осколка (16,3 %) п о к о с т и и л и п р и н е п р я Рис. 2.28. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти 10-дневной давности.

а — внешний вид раненого. Обширная лоскутная рана приротовой области и подбородка, де­ фект костной и мягких тканей, некроз тканей по краям раны (серый цвет);

б — рентгенограм­ ма. Многооскольчатый перелом всего тела нижней челюсти с образованием дефекта слева на месте выходного отверстия пули.

Рис. 2.29. Касательное пулевое ранение тела нижней челюсти справа, в глубине раны виден осколок кости.

Рис. 2.30. Обширная огне­ стрельная рана левой поднижнечелюстной области с фестон­ чатыми краями вследствие каса­ тельного пулевого ранения тела нижней челюсти. Входное от­ верстие пули у основания шеи сзади.

Рис. 2.31. Рентгенограмма. Виден отстрел тела и угла нижней челюсти с сохранени­ ем непрерывности альвеолярной части челюсти после касательного пулевого ране­ ния.

м о м ( б о к о в о м ) ударе б е з н е п о с р е д ­ ственного соприкосновения с кос­ тью. При этом происходит либо сквозное, либо касательное ранение мягких тканей. Особенностью этих переломов является наличие много­ численных трещин в кости или большое количество разновеликих о с к о л к о в б е з с м е щ е н и я их, н е з н а ­ чительно смещенных или выбро­ ш е н н ы х из р а н ы. В тех случаях, когда о с к о л к и ч е л ю с т и не в ы б р а с ы ­ в а ю т с я из р а н ы, в ы х о д н о е о т в е р с т и е пули с у щ е с т в е н н о не о т л и ч а е т с я по р а з м е р а м от в х о д н о г о. У э т и х р а н е ­ ных с м е щ е н и е отломков возникает, в и д и м о, не с т о л ь к о от в о з д е й с т в и я ранящего снаряда, сколько под воз­ действием тяги м ы ш ц. При ранении в с а г и т т а л ь ­ ной плоскости р а н а всегда с м е щ е н а в с т о р о н у от средней л и н и и и л о к а л и з у е т с я на щ е к е. Воз­ можно несколько вариантов ранево­ го к а н а л а, ч т о з а в и с и т от к и н е т и ­ ч е с к о й э н е р г и и пули и р а с п о л о ж е ­ н и я раневого канала. Так, если ра­ н я щ и й с н а р я д ( ч а щ е в с е г о пуля) с небольшим запасом кинетической энергии проходит через ткани д о ­ в о л ь н о д а л е к о от к о ж и и с л и з и с т о й о б о л о ч к и щ е к и и не м о ж е т з н а ч и ­ тельно разрушить кость и выбросить ее о с к о л к и, т о ф о р м и р у е т с я р а н е в о й к а н а л, у к о т о р о г о и м е ю т с я входное и выходное отверстия с диаметром, немного б о л ь ш и м входного. Если р а н я щ и й снаряд проходит недалеко от с л и з и с т о й о б о л о ч к и и л и к о ж и, т о возникает длинная рана, открытая в р о т и л и н а р у ж у. Э т а р а н а п о х о ж а на резаную с р о в н ы м и краями или с крупными фестонами треугольной ф о р м ы ( р и с. 2.29, 2.30). В р а н е в и д ­ на с л о м а н н а я ч е л ю с т ь, о с к о л к и к о с ­ ти и з у б о в. О ч е н ь р е д к о т а к и е п е р е ­ ломы сопровождаются образовани­ ем н е б о л ь ш и х к о с т н ы х д е ф е к т о в не в о в с ю в ы с о т у ч е л ю с т и ( р и с. 2.31). И м е н н о поэтому число раненых с легкими р а н е н и я м и в 5 раз больше, чем с т я ж е л ы м и. При р а н е н и и пу­ лей или осколком с большой кине­ тической энергией ткани щеки раз­ р ы в а ю т с я во в с ю т о л щ у. О б р а з у е т с я рана, ведущая в рот. При ранениях в сагиттальной плоскости чаще пора­ ж а е т с я ветвь н и ж н е й ч е л ю с т и. П р и р а н е н и и во ф р о н т а л ь ­ ной плоскости довольно часто м о ж н о наблюдать сквозное р а н е н и е д н а рта и ш е и ( р и с. 2.32) или образование лоскутных ран и д е ф е к т о в губ и п о д б о р о д к а. Необходимо отметить, что вели­ чина наружной раны мягких тканей не всегда о т р а ж а е т о б ъ е м к о с т н ы х разрушений. Следует о с о б о п о д ч е р к н у т ь, что вынос пулей наружу костных отлом­ ков приводит к образованию боль­ шого выходного отверстия, мягкотканных лоскутов и дефектов тка­ н е й. Это будет п о к а з а н о н и ж е. У раненых первой группы при внешнем осмотре некоторые свежие к а с а т е л ь н ы е р а н ы м о ж н о п р и н я т ь за с к в о з н ы е. Входное о т в е р с т и е их не п р е в ы ш а е т 7—10 м м в д и а м е т р е. Края кожи приподняты и раздвину­ ты в стороны. И з круглой к о ж н о й р а н ы выбухает к л е т ч а т к а, а во в т я ­ нутом центре виднеется небольшое темное отверстие диаметром при­ б л и з и т е л ь н о 4 м м, в е д у щ е е в глубь раны. Выходное отверстие бывает са­ мых разнообразных форм и разме­ ров. У некоторых раненых оно по ф о р м е и в е л и ч и н е п о х о д и т на в х о д ­ н о е, у других, в с о о т в е т с т в и и с р е ­ льефом лица, оно напоминает же­ л о б д л и н о й 2—3 с м. Описанные варианты выходных отверстий обычно позволяют сде­ лать предположение о разрушении кости, не сопровождающемся сме­ щением и разлетом костных оскол­ к о в (см. р и с. 2.32). П р и т а к и х р а н е ­ н и я х р а н ы в п о л о с т и рта нет. О д н а ­ к о в з а в и с и м о с т и от р а с п о л о ж е н и я раневого канала под слизистой обо­ лочкой щеки или подъязычной об­ ласти обнаруживают кровоизлия­ ние, уплотнение и болезненные участки тканей.

Рис. 2.32. Касательное пу­ левое ранение подборо­ дочной области.

а — внешний вид раненого. Видны небольшое входное и выходное пулевые отверстия, в которые введена дренажная трубка;

б — рентгенограмма. Виден многооскольчатый перелом тела нижней челюсти на значительном протяжении. Осколки кости остались на своих местах, что объясняет небольшие размеры выходно­ го отверстия.

Третий вариант выходного от­ верстия представляет собой рваную л о с к у т н у ю р а н у губ, ч а с т о с д е ф е к ­ т о м м я г к и х т к а н е й ( р и с. 2.33). В та­ ких случаях касательное ранение со­ провождается отстрелом небольшо­ го участка а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а и л и н е й н ы м п е р е л о м о м тела н и ж н е й челюсти без заметного с м е щ е н и я отломка.

Рис. 2.33. Касательное ранение нижней челюсти, сопровождающееся образованием мягкотканных лоскутов и частичного дефекта верхней губы.

Только у этих раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т р в а н у ю рану м я г ­ ких т к а н е й, в е д у щ у ю к к о с т н о й ране, которая ничем существенным не о т л и ч а е т с я от уже о п и с а н н ы х. Зондирование раневого канала или исследование его пальцем по­ з в о л я е т у т о ч н и т ь его глубину, н а ­ правление, характер и объем кост­ ных разрушений, наличие инород­ н ы х тел. В с в я з и с т е м ч т о с м е щ е н и я о т л о м к о в л и б о не б ы в а е т, л и б о о н о крайне незначительно, нарушения контакта зубов не происходит. У раненых второй группы осо­ бенно хорошо определяется несоот­ ветствие величины видимых ран объему костных разрушений. Под­ час в х о д н о е и в ы х о д н о е о т в е р с т и я невелики и отличаются незначи­ тельно. Определяется небольшой отек тканей. Однако настораживает зияние раневого канала, некоторая приподнятость тканей над ним (рис. 2.34). В г л у б и н е е г о з о н д о м н а х о д я т значительный по протяженности, м е с т а м и о б н а ж е н н ы й от м я г к и х тканей и н е р о в н ы й участок кости. После рассечения тканей в ране обычно обнаруживают широкое ще левидное пространство между кос­ т ь ю и м я г к и м и т к а н я м и — результат о т с л о е н и я их от к о с т и на з н а ч и т е л ь ­ но превосходящем раневой канал пространстве;

в рану выступают едва п о к р ы т ы е п о в р е ж д е н н о й н а д ­ костницей отломки и выпадают костные осколки, ткани импрегнированы костной пылью. При таких ранениях в полости рта н а х о д я т л и б о к р о в о и з л и я н и е под слизистую оболочку, л и б о не­ б о л ь ш у ю р а н у на н е й. Н а м е с т е о т ­ стрела у ч а с т к а ч е л ю с т и о б н а р у ж и в а ­ ют б о л ь ш у ю р а н у, и н о г д а с н е б о л ь ­ шим дефектом слизистой оболочки. Т а к и е р а н е н и я могут с о п р о в о ж ­ даться внутрираневым разрушением пули, осколки которой рассеивают­ ся на з н а ч и т е л ь н о м р а с с т о я н и и от обширного мелкооскольчатого пе­ р е л о м а ч е л ю с т и ( р и с. 2.35). В других случаях п р и н а л и ч и и не в с е л я ю щ и х беспокойства небольших ран обра­ зуются к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о ­ м ы б о л ь ш о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и (см. р и с. 2.34). Второй вариант касательных ра­ н е н и й во в т о р о й группе — э т о о б р а ­ зование под воздействием ранящего с н а р я д а о б ш и р н ы х о т к р ы т ы х ран м я г к и х т к а н е й ( д л и н о й 10—15 с м, ш и р и н о й 2—5 с м ), к а к п р а в и л о, в б о к о в ы х отделах л и ц а (см. р и с. 2.30). Э т и р а н ы, о б ы ч н о с о о б щ а ю ­ щ и е с я с п о л о с т ь ю рта, и м е ю т р в а ­ н ы е ф е с т о н ч а т ы е к р а я. На д н е их хорошо видны отломки со множест­ вом т р е щ и н, о с к о л к и к о с т и и к о с т ­ ный дефект. У некоторых раненых таким касательным пулевым ране­ ниям предшествует ранение надло­ п а т о ч н о й о б л а с т и или о с н о в а н и я шеи. Н е с к о л ь к о забегая в п е р е д, с к а ­ ж е м, что т а к и е р в а н ы е р а н ы б о к о в о ­ го о т д е л а л и ц а н а и м е н е е б л а г о п р и ­ ятны в плане гнойных осложнений раневого процесса. Из них наиболее часто в ы с е в а ю т с я с и н е г н о й н а я п а ­ лочка, подавить жизнеспособность которой бывает очень сложно. Таким образом, если не происхо­ дит выброса осколков кости и зубов через рану, выходное отверстие ра­ нящего снаряда невелико. Выброс ос­ колков резко меняет картину. Третий вариант представлен об­ ш и р н ы м и л о с к у т н ы м и р а н а м и на месте в ы х о д н о г о о т в е р с т и я ( р и с. 2.36). О н и о б р а з у ю т с я п р и р а з д р о б ­ ленном переломе альвеолярной части челюсти, под воздействием движущихся в небольшом количест­ ве о т с т р е л е н н ы х з у б о в, к о с т н ы х о с ­ колков и фрагментов разрушающей­ ся п у л и, к о т о р ы е в н е д р я ю т с я в т к а н и. Д е ф е к т ы ч е л ю с т и во в с ю ее т о л щ у о б ы ч н о здесь не в о з н и к а ю т, но о б р а з у ю т с я л и н е й н ы е или к р у п нооскольчатые переломы. Эти раны всегда п р о н и к а ю т в рот, п р и к у с н а ­ рушается. Такова многообразная клиничес­ кая к а р т и н а с в е ж и х о г н е с т р е л ь н ы х ран лица, сопровождающихся пере­ ломом нижней челюсти. Рентгенологическое исследование нижней челюсти. О б ы ч н о э т о и с с л е ­ дование производят в нескольких п р о е к ц и я х, к о т о р ы е, д о п о л н я я друг Рис. 2.34. Касательное ранение ветви нижней челюсти справа.

а — внешний вид раненого. Сквозное пуле­ вое ранение мягких тканей правой подглаз­ ничной, щечной, околоушно-жевательной и позадичелюстной областей;

б — рентгено­ грамма: многооскольчатый перелом правой ветви нижней челюсти. В проекции основа­ ния сосцевидного отростка виден отброшен­ ный пулей костный осколок, а ткани нафар­ шированы костной пылью.

друга, п о з в о л я ю т р а с с м о т р е т ь м н о ­ гие д е т а л и р а н е н и я н и ж н е й ч е л ю с ­ ти, расположение костных оскол­ к о в, и н о р о д н ы х тел, в е л и ч и н у к о с т Рис. 2.35. Рентгенограмма. Мелкооскольчатый перелом ветви нижней челюсти справа, она как бы вздута и превосхо­ дит левую ветвь. Видны рассеившиеся в мягких тканях мно­ гочисленные осколки пули.

Рис. 2.36. Касательное ранение тела нижней челюсти. Большая лоскутная рана в подбородочной области справа, перелом нижней челюсти.

ного дефекта, смещение костных отломков, взаиморасположение к о р н е й зубов и л и н и и и з л о м а ч е ­ люсти, начало секвестрации, от­ т о р г ш и е с я с е к в е с т р ы, их в е л и ч и н у и расположение. Для уточнения локализации ино­ р о д н о г о тела и л и с е к в е с т р а п р и б е г а ­ ют к п о м о щ и з о н д о в или и н ъ е к ц и ­ о н н ы х игл, к о т о р ы е в в о д я т в р а н ы, свищи или мягкие ткани с разных сторон в направлении искомого тела. П о с л е э т о г о п р о и з в о д я т р е н т ­ геновские снимки в нескольких проекциях. В и з в и т ы е к а н а л ы, к о т о р ы е не удается н а всем п р о т я ж е н и и и с с л е ­ довать зондом, вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгеновские снимки (вульнерография). О д н а к о не следует о ч е н ь п о л а ­ гаться на р е н т г е н о в с к и е с н и м к и, в ы ­ полняемые в экстремальных услови­ ях, т а к к а к к а ч е с т в о их часто б ы в а е т неудовлетворительным. Это обус­ л о в л е н о п о в е д е н и е м р а н е н о г о, не выполняющего установки рентгенолаборанта и самопроизвольно меня­ ю щ е г о п о л о ж е н и е, или н е в о з м о ж ­ н о с т ь ю в ы п о л н и т ь с т а н д а р т н у ю ук ладку р а н е н о г о на столе в силу о с о ­ б е н н о с т е й его р а н е н и я ( н а п р и м е р, асфиксия), или необходимостью э к с т р е н н о й п о м о щ и по ж и з н е н н ы м показаниям (шок, кровотечение, ас­ ф и к с и я ) и ж е л а н и е м и м е т ь хоть какой-то рентгеновский снимок.

2. 4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челюсти Выше была описана клиническая картина свежего огнестрельного перелома нижней челюсти, которая н а б л ю д а е т с я в т е ч е н и е п е р в ы х 24 ч п о с л е р а н е н и я. К а к же р а з в и в а л и с ь события с момента ранения и как о н и будут р а з в и в а т ь с я д а л ь ш е ? Для большей наглядности и де­ монстративности процесса репара­ тивной регенерации, происходяще­ го в р а н е, р а с с м о т р и м п е р и о д и ч ­ ность заживления незашитой раны п р и н а л и ч и и д е ф е к т а т к а н и, т.е. з а ­ живление вторичным натяжением. Заживление первичным натяжени­ е м, т.е. з а ж и в л е н и е з а ш и т о й р а н ы, и м е е т ту ж е п е р и о д и ч н о с т ь, н о з н а ­ чительно смазанную, так как меха­ н и ч е с к и м путем — с б л и ж е н и е м с т е ­ нок раны до соприкосновения — восстановлена целостность тканей и л и к в и д и р о в а н их д е ф е к т. Любое повреждение тканей за­ пускает их р е п а р а т и в н у ю р е г е н е р а ­ цию в ране. Этот раневой процесс имеет три основных периода: • воспаление, целью которого я в л я е т с я о ч и щ е н и е р а н ы от мертвых и умирающих тканей и борьба с микроорганизмами;

• гранулирование раны, о б у с л о в ­ ленное пролиферацией фибробластов и эндотелиоцитов;

• рубцевание, связанное с созре­ ванием грануляционной ткани и эпителизацией. П р и п е р е л о м е к о с т и все э т и п е ­ риоды тоже присутствуют, с той л и ш ь разницей, что несколько из­ меняется состав участников процес­ са. Т а к, в п е р в о м п е р и о д е с л и в ш и е ­ ся несколько десятков макрофагов создают с п е ц и ф и ч е с к у ю клетку — остеокласт, которая занимается о ч и щ е н и е м к о с т н о й р а н ы от у м и р а ­ ю щ и х т к а н е й ;

во в т о р о м п е р и о д е вместо фибробластов ведущую роль при репаративной регенерации к о с т и и г р а ю т д р у г и е механоциты — остеобласты, к о т о р ы е с т р о я т м о л о ­ дую грубопучковую кость;

рубцева­ ние в третьем периоде состоит в со­ зревании новообразованной грубоп у ч к о в о й к о с т и с п р е в р а щ е н и е м ее в тонковолокнистую и кортикаль­ ную кость и др. С е й ч а с ж е вслед за р а н е н и е м н а ­ чинается п е р в ы й п е р и о д — в о с п а л е н и е, которое является триггером репаративной регенера­ ции травмированных тканей. Оно проявляется спазмом сосудов по­ врежденных тканей, который под влиянием гистамина и серотонина с м е н я е т с я их д и л а т а ц и е й и п о в ы ш е ­ нием проницаемости сосудистой стенки при участии того же гиста­ мина, а также кининов, лейкотокс и н а, других п е п т и д о в и п р о с т а г ландинов. Повышение проницае­ мости стенки сосудов сопровожда­ ется в ы х о д о м в о к р у ж а ю щ и е т к а н и ж и д к о й части к р о в и и л е й к о ц и ­ т о в. П о э т о м у у всех р а н е н ы х в к о н ­ це 1-х — н а ч а л е 2-х с у т о к п о с л е р а ­ нения возникают и постепенно на­ растают отек и небольшая инфильт­ р а ц и я т к а н е й вокруг р а н ы. Во в р е м я экссудативной стадии воспаления тканевые протеазы разрушают по­ гибшие ткани и местно увеличива­ ют концентрацию аминокислот. Благодаря этому улучшается пита­ ние клеток и усиливаются пролиферативные и синтетические процессы в мягких и костной ткани. Первыми в воспаление вступают н е й т р о ф и л ь н ы е л е й к о ц и т ы, к о т о р ы е могут ф а ­ гоцитировать только поврежденные, но не мертвые микробные клетки. Подготавливая микроорганизмы к фагоцитированию, они выделяют в окружающие ткани лизосомальные ф е р м е н т ы, п е р е к и с ь водорода, с у п е р ­ оксид и другие цитотоксины, кото­ рые повреждают микробы и одно­ в р е м е н н о могут п о в р е ж д а т ь и д р у ­ гие, с п о с о б н ы е к р е г е н е р а ц и и к л е т ­ ки м а к р о о р г а н и з м а. П о э т о м у з а т я ­ н у в ш а я с я б о л е е 2 сут н е й т р о ф и л ь ная стадия воспаления с высокой концентрацией свободных радика­ лов, продуцируемых нейтрофилами, крайне нежелательна, так как при­ водит к н е о п р а в д а н н о большим раз­ рушениям тканей макроорганизма. Ч е р е з 1 — 1,5 сут в ы ш е д ш и е и з с о ­ судов м о н о ц и т ы п о д в л и я н и е м п р о ­ дуктов распада нейтрофилов пре­ вращаются в макрофаги. Они зани­ маются очищением раны мягких тканей, поглощая ткани, погибшие в результате т р а в м ы и в о з д е й с т в и я свободных радикалов нейтрофилов, распадающиеся нейтрофилы и мик­ робы. Кроме того, макрофаги при­ н и м а ю т участие в ф о р м и р о в а н и и и м м у н н о г о ответа о р г а н и з м а на р а з ­ витие раневого процесса путем передачи информации лимфоцитам. Они выделяют Ф Р Э С, что способст­ вует в о с с т а н о в л е н и ю р а з р у ш е н н о й микроциркуляторной сети, играю­ щей первостепенное значение при репаративной регенерации. Очище­ н и е м к о с т н о й р а н ы, т.е. р а с с а с ы в а ­ нием (резорбцией) костного веще­ ства н а к о н ц а х о т л о м к о в (в п е р в у ю очередь) и осколков, занимаются остеокласты — гигантские много­ я д е р н ы е (от 10 д о 30 я д е р ) к л е т к и. По современному представлению, о н и о б р а з у ю т с я п р и с л и я н и и 10— 30 м а к р о ф а г о в, к о т о р ы е в о т д е л ь ­ н о с т и н е могут р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь, а только мягкие ткани. Это явление есть прекрасная демонстрация ф и ­ л о с о ф с к о й к а т е г о р и и перехода к о ­ личества в качество. Объединив­ шиеся макрофаги настолько меняют свой метаболизм, что приобретают новое качество — способность лиди­ ровать костную ткань. О б р а з у е т с я узкоспециализированный на. кость макрофаг. Деятельность остеоклас­ тов исключительно важна, так как пусковым механизмом репаратив­ ной регенерации кости является ре­ зорбция концов отломков и высво­ бождение остеоиндукторов ( М Б К ), к о т о р ы е в л и я ю т на и н д у ц и б е л ь н у ю систему: п о л и п о т е н т н ы е к л е т к и, п е ­ р и ц и т ы. Т а к и м о б р а з о м, уже в п е р ­ вом периоде экссудативного воспа­ ления макрофаги готовят наступле­ ние в т о р о г о п е р и о д а ране­ вого п р о ц е с с а — г р а н у л и р о в а ­ н и я р а н ы. Н е следует з а б ы в а т ь, что в с я к о е з а ж и в л е н и е р а н ы м я г к и х тканей заканчивается в т р е т ь е м периоде эпителизацией. Этот процесс начинается с первых часов после р а н е н и я и характеризу­ ется о б р а з о в а н и е м двух—четырех слоев клеток базального эпителия уже к к о н ц у 1-х с у т о к. М и г р и р у я в сторону раны, они располагаются на г р а н и ц е м е ж д у п о в р е ж д е н н ы м и и здоровыми тканями. Особенно тяжело экссудативное воспаление воспринимается ране­ ными с ранениями языка, ротоглот­ ки и д н а рта. В о с п а л и т е л ь н ы е я в л е ­ ния в этих областях увеличивают о б ъ е м т к а н е й, что з а т р у д н я е т д ы х а ­ ние и глотание. Воспалительные я в ­ л е н и я всегда в ы р а ж е н ы м е н ь ш е у раненых, подвергшихся оператив­ ному лечению. Выше упоминалась сосудистая реакция тканей, играющая перво­ степенное значение для регенера­ ц и и. В р а н а х, где м о л е к у л я р н о е с о ­ трясение резко замедляет и извра­ щает период воспаления, а следо­ вательно, и очищения раны, рост г р а н у л я ц и й н а ч и н а е т с я л и ш ь н а 8— 10-е сутки и п р о и с х о д и т о ч е н ь м е д ­ ленно. П р и благоприятном течении ране­ вого процесса уже к к о н ц у 3-х с у т о к признаки серозного воспаления ста­ билизируются на высоте своего п р о ­ явления: поступление в ткани жид­ кой части крови резко сокращается, уменьшается количество лейкоци­ тов. Начинается в т о р о й пе­ р и о д раневого процесса — р а з витие грануляционной ткани и формирование первичной костной мо­ золи. П е р в ы м участником этого процесса является эндотелий сосу­ дов. Грануляционная ткань, возни­ кающая на дне и стенках раны и на концах костных отломков, постро­ е н а из э н е р г и ч н о р а с т у щ и х к а п и л ­ ляров. Вторым участником является м е х а н о ц и т : ф и б р о б л а с т в м я г к и х тка­ нях и остеобласт в костной ткани. Также в этом процессе принимают участие препреостеобласты периос­ та и э н д о с т а. Ф и б р о б л а с т с и н т е з и ­ рует б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н и ГАГ, с к л е и в а ю щ и х эти волокна. Позднее он обеспечи­ вает р у б ц е в а н и е р а н ы м я г к и х т к а ­ ней. Остеобласт, синтезируя волок­ на к о л л а г е н а т и п а I и ГАГ, их с к л е ­ ивающие, строит коллагеновый кост­ ный матрикс. Он же начнет минера­ лизацию этого матрикса гидроксиап а т и т о м, н о э т о будет п о з ж е. Е с л и н а 4—5-е с у т к и п о с л е р а н е ­ н и я удается обнаружить отчетливое уменьшение серозного воспаления, а в о т д е л ь н ы х местах р а н ы п о я в л я ­ ются м а л е н ь к и е к р а с н ы е, х о р о ш о кровоточащие точки — первые ви­ димые глазом грануляции, можно думать о благоприятном заверше­ нии репаративного процесса в ране. Ч е р е з 1—2 сут, т.е. н а 6—7-е с у т к и после р а н е н и я, энергично растущие грануляции заполняют рану, делают ее уже и м е л ь ч е, а у в е л и ч е н и е к о л и ­ чества к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н п р и ­ водит к уплотнению краев раны. Начинается т р е т и й периодпериод рубцевания раны. С у ж е н и е р а н ы о б у с л о в л е н о не т о л ь ­ к о з а п о л н е н и е м ее г р а н у л я ц и я м и и наползанием эпителия на них. Здесь п р и с у т с т в у е т феномен раневой кон­ тракции — с б л и ж е н и е с т е н о к р а н ы. Этот ф е н о м е н обусловлен появле­ нием в гранулирующей ране фибробластов, ф у н к ц и о н а л ь н о напомина­ ющих клетки гладких м ы ш ц, кото­ рые и сближают стенки раны. Тре­ тий период сопровождается умень­ шением числа сосудов и клеточных элементов — макрофагов и фибробластов. Последние резко снижают синтетическую активность, перехо­ дят в зрелое состояние и называют­ ся ф и б р о ц и т а м и. Б у д у ч и з а ж а т ы м и между натянутыми коллагеновыми волокнами, они приобретают вере­ тенообразную форму. Образовав­ ш и й с я р у б е ц, д а ж е будучи э п и т е л и зированным, не является стабиль­ ным, застывшим образованием. Он длительное время перестраивается при участии фиброцитов и макро­ фагов. Фиброциты способны синте­ зировать коллагеназу, р а с щ е п л я ю ­ щ у ю к о л л а г е н, и, т а к и м о б р а з о м, корригировать свою предшествую­ щую деятельность, уменьшая коли­ чество коллагеновых волокон в руб­ ц е, д е л а я его м я г к и м. П о н а б л ю д е ­ н и я м Н. М. М и х е л ь с о н а (1944), с о ­ зревание и размягчение рубца м о ­ жет п р о д о л ж а т ь с я д о 10 м е с п о с л е заживления раны. Макрофаги пере­ страивают рубец, не растворяя, а фагоцитируя коллагеновые волокна. В этом они очень похожи на остео­ класты. После построения остео­ бластами первичной костной мозо­ ли, отличающейся хаотическим на­ громождением костных балочек, ос­ теокласты параллельно с остеоблас­ т а м и з а н и м а ю т с я ее п е р е с т р о й к о й, т.е. р е з о р б и р у ю т н е у д а ч н о р а с п о л о ­ ж е н н ы е костные балочки. Когда уровень грануляций в ране прибли­ жается к уровню края р а н ы, утол­ щенный розоватый валик эпителия, концентрировавшийся по самому краю раны, устремляется вниз на п о д р о с ш и е г р а н у л я ц и и и, р а с т е к а ­ я с ь п о их п о в е р х н о с т и, о ч е н ь б ы ­ стро образует голубовато-серую или голубовато-белую каемку ш и р и н о й 3—5 м м. В д а л ь н е й ш е м п р о д о л ж а е т ­ ся контракция р а н ы, фиброзирован и е р у б ц а и его э п и т е л и з а ц и я. Т а к заживают незашитые раны или за­ шитые, но впоследствии нагноив­ шиеся. Т е п е р ь, к о г д а и з л о ж е н ы все ста­ дии репаративной регенерации, можно остановиться на особеннос­ тях заживления зашитой раны пер­ вичным натяжением. Воспале­ н и е в т а к о й р а н е о б я з а т е л ь н о бу­ дет хотя б ы д л я т о г о, ч т о б ы о ч и с ­ т и т ь р а н у от о с т а т к о в тех к л е т о к, п о которым прошелся скальпель хи­ рурга п р и и с с е ч е н и и м е р т в ы х т к а ­ ней. Так как была повреждена микроциркуляторная сеть, она должна быть восстановлена при участии э н ­ дотелия сосудов, следовательно, не­ избежно гранулирование микроскопического щелевидного пространства между стенками раны, к о т о р о е д л я н а с у ж е не существует п о с л е з а ш и в а н и я р а н ы, н о с учетом размеров клеток оно очень велико. Поэтому подключается механизм контракции раны. Соединение сте­ н о к р а н ы т о л ь к о за счет н о в о о б р а ­ зованных эндотелиоцитами капил­ ляров явно недостаточно прочно и нуждается в укреплении коллагеновыми волокнами, которые продуци­ руют фибробласты. П о мере н а к о п ­ ления и натяжения коллагеновых в о л о к о н, их п е р е с т р о й к и и у п а к о в ­ к и ГАГ в м и к р о с к о п и ч е с к о м щ е л е видном пространстве происходит созревание тонкого слоя грануляци­ онной ткани и появление фиброци­ т о в, т.е. п р о и с х о д и т р у б ц е в а н и е р а н ы. Э п и т е л и з а ц и я такой р а н ы о с у щ е с т в л я е т с я за с у т к и, т а к как расстояние между краями раны равно нескольким микрометрам. Переход реактивного травмати­ ческого серозного воспаления в на­ г н о е н и е п р о и с х о д и т н а 3—4-е с у т к и п о с л е р а н е н и я. У р а н е н ы х ухудша­ ется с а м о ч у в с т в и е, п о в ы ш а е т с я т е м ­ пература тела, возникают озноб и боли в области раны. Характер раны резко меняется в течение несколь­ ких часов. Кожа вокруг наружных ран сокращается и краснеет. Края раны отечны, инфильтрированы и покрыты слоем некротизированных тканей, подлежащие ткани выбу­ хают. Р а н а с т а н о в и т с я ш и р е, н о м е л ь ч е за счет с б л и ж е н и я у т о л щ е н ­ ных подлежащих тканей. Стенки ра­ невого канала смыкаются и препят­ ствуют о т т о к у э к с с у д а т а. Если нагноение происходит пос­ ле зашивания раны, то становится заметным покраснение кожи и сли­ з и с т о й о б о л о ч к и вокруг л и н и и ш в о в, пальпируется инфильтрат. В таких случаях е щ е д о р а с х о ж д е н и я к р а е в р а н ы между ш в а м и начинает с о ­ ч и т ь с я г н о й, а п о с л е их п р о р е з ы в а ­ ния или снятия хирургом он обиль­ но вытекает из раны. На всю глуби­ ну к р а я р а н ы п о к р ы т ы н е к р о т и ч е с ­ ким и ф и б р и н о з н ы м налетом, часто от н и х и с х о д и т и х о р о з н ы й запах. Находящаяся в глубине р а н ы кость выглядит б е з ж и з н е н н о й, о ч е н ь блед­ н о й с с и н е в а т ы м и л и с е р о в а т ы м от­ тенком. У значительно меньшего числа раненых происходит нагное­ н и е р а н ы на в с ю глубину. Если рана на слизистой оболочке рта б ы л а з а ш и т а, т о в т е ч е н и е к о ­ р о т к о г о в р е м е н и все ш в ы н а н е й прорезываются. Ткани по краям р а н ы в п о л о с т и рта и с н а р у ж и п о д ­ вергаются некрозу, становятся се­ рыми, серо-зелеными или бурыми;

рана напоминает карман, заполнен­ ный крошковатыми распадающими­ с я т к а н я м и со з л о в о н н ы м з а п а х о м, гноем и слюной. После удаления детрита в ране становятся в и д и м ы ­ ми бледно-розовые отломки челюс­ ти с с е р ы м и т о р ц а м и с в о и х к о н ц о в и совершенно безжизненные серо­ вато-синие осколки кости. Если в т е ч е н и е 1-х с у т о к п о с л е р а н е н и я удается п о л у ч и т ь к р о в о т е ч е н и е и з этих осколков при пробном скусыв а н и и, т о на 2-е с у т к и, а т е м б о л е е п о с л е н а ч а л а н а г н о е н и я, результат контроля жизнеспособности кости п о ее к р о в о т о ч и в о с т и всегда о т р и ­ цателен. По-видимому, м и к р о ц и р ­ куляция в мягкотканных мостиках, соединяющихся с костными оскол­ к а м и, отсутствует и л и о ч е н ь с е р ь е з ­ но нарушена. В т е ч е н и е 3—5 сут от н а ч а л а н а ­ гноения гнойно-дистрофические и з м е н е н и я в р а н е в о з р а с т а ю т и ха­ рактеризуются появлением новых участков некроза м ы ш ц, клетчатки и кожи. Рана несколько увеличива­ ется в р а з м е р а х за счет л и з и с а н е кротизированных тканей. Однако возникший в первые дни воспали­ тельный инфильтрат увеличивается незначительно. В о б ш и р н ы х ранах рядом с гноя­ щимися и погибающими участками тканей м о ж н о видеть хорошо грану­ л и р у ю щ и е поверхности без какихлибо признаков нагноения. Такое явление некоторые стоматологи пы­ тались трактовать как особенность, присущую челюстно-лицевой облас­ ти. Однако подобное состояние тка­ н е й всегда н а б л ю д а л о с ь и в других у ч а с т к а х ч е л о в е ч е с к о г о тела и б ы л о названо И.В.Давыдовским фрагментированностью воспаления. Б е з л е ч е н и я т а к а я р а н а ч е р е з 2— 3 н е д с а м о с т о я т е л ь н о за счет д е я ­ тельности макрофагов, тканевых и м и к р о б н ы х п р о т е а з о ч и щ а е т с я от некротизированных тканей и начи­ нает покрываться грануляциями. С л е д у е т н а п о м н и т ь, что ж и в о й о р ­ ганизм не является расточителем своих запасов, поэтому лизис в ране очень важен для организма. Длин­ ные молекулы белка под воздейст­ в и е м ф е р м е н т о в р а с п а д а ю т с я на многочисленные аминокислотные о с т а т к и, к о т о р ы е здесь ж е и с п о л ь з у ­ ются всеми клетками для питания, делящимися клетками и для раз­ множения, а клетками-строителя­ ми — для «заделывания» раны. На отломках кости грануляционная т к а н ь р а с т е т н а всем п р о т я ж е н и и, о с о б е н н о б у р н о на их т о р ц а х. О т ­ сутствие роста грануляций о б ы ч н о указывает на некроз кости. Эти участки кости в последующем пре­ вращаются в секвестры. Причем п р и н е к р о з е к о н ц а о т л о м к а во в с ю толщу рост грануляций происходит на р а с с т о я н и и 2—5 м м и б о л е е от его к р а я. П о м е р е р а з р а с т а н и я гра­ н у л я ц и й о н и могут н а л а г а т ь с я н а этот о б н а ж е н н ы й участок, но под н и х всегда м о ж н о в в е с т и и н с т р у ­ м е н т, п р и п о д н я т ь их и у в и д е т ь блед­ н у ю б е з ж и з н е н н у ю кость.

П о з д н е е инструментом (гладилкой, зубовра­ чебным зондом) можно нащупать борозду в кости в самом начале участка роста грануляций — остео­ кластами формируется демаркаци­ о н н а я борозда, а точнее траншея, к о т о р а я отделает з д о р о в у ю к о с т ь от будущего секвестра. Эта борозда п о ­ с т е п е н н о у г л у б л я е т с я, и с п у с т я 2—3 нед мертвый участок (секвестр) от­ д е л я е т с я от ж и в о й к о с т и и, е с л и врач п р и о ч е р е д н о й п е р е в я з к е н е у с ­ п е в а е т в з я т ь его и н с т р у м е н т о м, п а ­ дает в рану. Иногда рост грануляций проис­ ходит с одной стороны отломка (вес­ тибулярной или оральной). С проти­ в о п о л о ж н о й с т о р о н ы, где р о с т а гра­ н у л я ц и й не б ы л о, ч е р е з 1—1,5 м е с обнаруживают отторгающийся сек­ вестр, к о т о р ы й п р е д с т а в л я е т с о б о й корковую пластинку челюсти с не­ б о л ь ш и м к о л и ч е с т в о м губчатой к о ­ с т и. В т а к и х случаях ч а с т о о б н а ж а ­ ю т с я к о р н и зубов. После щадящей (экономной) об­ работки костной раны покрытые вначале мягкими т к а н я м и к о н ц ы от­ ломков челюсти постепенно начина­ ют о б н а ж а т ь с я. К о р к о в ы й с л о й их н а значительном протяжении бывает р е з о р б и р о в а н, о б н а ж а е т с я губчатая кость. Э т о свидетельствует о т о м, ч т о этот костный участок вначале был жив, но медленно и мучительно некротизировался. В это время остео­ класты, пытаясь сохранить для орга­ низма строительный материал, спешно фагоцитируют умирающую кость. Наше предположение о с н о ­ в ы в а е т с я на м н е н и и А. В. Р у с а к о в а (1959), что т о л ь к о ж и в а я к о с т ь м о ж е т быть резорбирована остеокластами. М я г к и е т к а н и с э т о г о у ч а с т к а отсту­ п а ю т д о ж и в о й к о с т и, где и будет проделана демаркационная борозда между здоровой и погибшей костью. Погибающие участки меньших раз­ меров резорбируются полностью, и с е к в е с т р о в м ы не н а б л ю д а л и. Однако у большей части р а н е ­ ных, р а н ы которых подверглись хи рургической обработке и были за­ шиты, воспаление проявляется в покровных тканях (кожа, слизистая оболочка). У этих раненых наблю­ дается покраснение краев раны, а с п у с т я 4—5 сут п р о и с х о д и т п р о р е ­ зывание швов и расхождение краев р а н ы. С к о р е е в с е г о во в р е м я П Х О раны зона молекулярного сотрясе­ н и я т к а н е й б ы л а и с с е ч е н а не п о л ­ ностью и позднее эти ткани начали умирать. Возникает аутолиз тканей и находящихся в них коллагеновых волокон (обеспечивающих высокую п р о ч н о с т ь ), от ч е г о б ы л а я п р о ч ­ ность тканей (кожи, слизистой обо­ лочки) значительно снижается, и они разрушаются под давлением шовных лигатур. В большинстве случаев подлежащие ткани не имеют признаков гнойного воспале­ н и я, н о и не р е г е н е р и р у ю т — с т е н к и раны на всю глубину можно легко р а з в е с т и п а л ь ц а м и, не п о л у ч и в к р о ­ вотечения. Видимо, таким образом проявляется результат молекулярно­ го с о т р я с е н и я т к а н е й, п р о и с ш е д ш е ­ го в м о м е н т р а н е н и я. В о з м о ж н о, в этих ушибленных тканях выделения медиаторов воспаления либо не п р о и с х о д и т, л и б о с о с у д и с т о е русло заполняется свернувшейся кровью и не м о ж е т а д е к в а т н о р е а г и р о в а т ь. Макрофаги, возможно, очищают рану, но не успевают подготовить почву для роста эндотелия сосудов и грануляций в целом, иначе при раз­ ведении стенок р а н ы возникло бы к р о в о т е ч е н и е и з п о в р е ж д е н н ы х гра­ нуляций. Создается впечатление, что стенки р а н ы просто склеива­ ются. С л е д у е т о т м е т и т ь, что у н е к о т о ­ рых раненых обильное выделение слюны в рану значительно тормозит рост грануляций, вызывает мацера­ цию окружающей кожи, приводит к сикозу и омозолению краев раны. Необходимо отдельно остано­ в и т ь с я н а ранах, инфицированных синегнойной палочкой. В л и т е р а т у р е м ы не встретили описания клини­ ческого течения этого процесса на л и ц е. Уже к к о н ц у 1-х — н а ч а л у 2-х суток после р а н е н и я эти р а н ы вы­ глядят сухими, бледными, без реак­ тивного отека. О н и покрыты толс­ тым слоем беловато-сероватого или беловато-зеленоватого фибрина. У хирурга п о я л я е т с я ж е л а н и е у д а л и т ь этот ф и б р и н и зашить такую рану, тем более что не п р о ш л о и 2 сут с момента ранения. Однако это бла­ гополучие кажущееся. Н а ч и н а я со 2—3-х с у т о к в р а н е р а з в и в а е т с я н е ­ удержимый некротический процесс, сопровождающийся одновременно образованием большого количества сине-зеленого зловонного гноя с п у з ы р ь к а м и газа. Н е с м о т р я на л е ч е ­ ние и о б и л ь н ы й выход л е й к о ц и т о в из с о с у д и с т о г о русла, т к а н и е щ е н е ­ сколько дней остаются ареактивным и, б л е д н ы м и, без и н ф и л ь т р а ц и и клеточными элементами. Эти ткани н е к р о т и з и р у ю т с я и тут ж е у т и л и з и ­ руются микробами, поэтому по к р а я м р а н ы не в и д н ы у ч а с т к и н е кротизированных тканей, а в гное н е т к у с о ч к о в д е т р и т а. З а 3—5 сут рана увеличивается в размерах вдвое, и затем процесс несколько замедляется. О начале стихания процесса, как это ни странно, сви­ детельствует н е п о я в л е н и е г р а н у л я ­ ц и й (их в э т о в р е м я е щ е н е т ), а участки нелизированных микроба­ ми некротизированных тканей по краям раны. Проходит еще несколь­ ко дней и начинает четко просту­ пать д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я, к о л и ­ чество гноя резко убывает, запах и с ­ чезает. П о с л е и с с е ч е н и я н е к р о т и з и ­ р о в а н н ы х т к а н е й вдоль д е м а р к а ц и ­ онной линии становятся видимыми п о л н о к р о в н ы е т к а н и. Вслед за э т и м вмешательством начинается бурный рост грануляций. Несмотря на про­ водимое лечение, нагноительный процесс, вызванный синегнойной п а л о ч к о й, о б ы ч н о п р о д о л ж а е т с я 2— 3 нед. Хотелось бы обратить внимание н а т о, ч т о эта и н ф е к ц и я п о ч е м у - т о развивается исключительно в ранах поднижнечелюстной и н и ж н е м от деле щ е ч н о й областей. Причем в других отделах л и ц а р а н ы могут б ы т ь б о л е е т я ж е л ы м и, н о не з а с е ­ ленными синегнойной палочкой. Э п и т е л и з а ц и я р а н на л и ц е п р о ­ х о д и т о ч е н ь б ы с т р о. И н о г д а удается отметить случаи несбалансирован­ ности интенсивности процессов ре­ генерации с величиной раны. Это приводит к гиперпродукции колла­ гена и о б р а з о в а н и ю г и п е р т р о ф и ч е с ­ ких или келоидных рубцов в р а н н и е с р о к и. В п о з д н и е с р о к и на месте т о н к и х р у б ц о в т а к ж е могут в о з н и ­ кать к е л о и д н ы е, з н а ч и т е л ь н о ухуд­ шая или сводя к нулю результаты реконструктивных операций. В л о к а л ь н ы х в о й н а х в о т л и ч и е от второй мировой войны гнойные ос­ л о ж н е н и я в р а н е в виде а б с ц е с с о в и флегмон встречаются крайне редко (0,01 % ). Э т о м о ж н о о б ъ я с н и т ь о т ­ сутствием многочисленных этапов медэвакуации, ранней радикальной хирургической обработкой огне­ с т р е л ь н ы х р а н, когда н е о с т а е т с я погибших тканей по краям раны — этого «инкубатора» для микробов, созданием хорошего оттока экссуда­ та и з р а н ы, п р и м е н е н и е м а н т и б и о ­ тиков широкого спектра действия и медикаментозной коррекцией об­ щего с о с т о я н и я раненого. И з общих осложнений можно отметить лишь в о с п а л е н и е л е г к и х (0,6 % ), к о т о р о е бывает и рефлекторного происхож­ д е н и я [ Д а в ы д о в с к и й И. В., 1952].

в о с х о д я т те р а н ы, к о т о р ы е н а н о с и ­ лись низкоскоростными ранящими с н а р я д а м и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й войны. Так, отстрелы тела нижней ч е л ю с т и во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы в с т р е ч а л и с ь в 25 р а з р е ж е, чем в локальных войнах. В локаль­ ных войнах сквозные ранения до­ м и н и р у ю т над о с т а л ь н ы м и и с о с т а в ­ л я ю т 50,6 %, а с л е п ы х р а н е н и й б ы ­ вает в 2 раза м е н ь ш е (17,7 % ), ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы. В 2 раза возрастает частота двусто­ ронних переломов нижней челюсти. Тщательный анализ жалоб и анамнеза раненого, скрупулезное к л и н и ч е с к о е о б с л е д о в а н и е с учетом раневой баллистики и внимательное изучение рентгенограмм позволяют установить верный диагноз и наме­ тить оптимальный план лечения. После хирургической обработки проводят медикаментозное лечение, которое в самом начале осуществля­ ется п о о б щ е п р и н я т о й с х е м е с н е ­ большими вариациями. Истинно индивидуальная терапия начинается п о з ж е и з а в и с и т от о с о б е н н о с т е й общего состояния раненого и мест­ ных изменений в ране. Т а к и м обра­ зом, лечение имеет скорее усред­ ненный симптоматический, чем профилактический характер. С ис­ пользованием совокупного крите­ рия, который позволяет прогнози­ ровать течение раневого процесса, появляется возможность проведе­ ния индивидуальной патогенетичес­ В з а к л ю ч е н и е следует п о д ч е р к ­ к о й т е р а п и и сразу же п о с л е п о с т у п ­ нуть, ч т о о г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я ления раненого в госпиталь. Это нижней челюсти, наносимые совре­ менным высокоскоростным о г н е -. дает возможность оптимизировать процесс заживления раны и избе­ стрельным оружием, по тяжести и жать осложнений. обширности разрушения тканей пре­ Глава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 3. 1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей Верхняя челюсть (maxilla) — п а р ­ н а я к о с т ь ( р и с. 3.1). О н а о б р а з у е т среднюю треть л и ц а и соединяется с несколькими костями лицевого и мозгового черепа: л о б н о й, решетча­ той, клиновидной, слезной, скуло­ выми и носовыми костями. Тело верхней челюсти представляет со­ бой одноименную воздухоносную полость. Построено оно из ком­ пактной кости, толщина которой к о л е б л е т с я от 0,5 д о 1,5 м м, в р е д ­ ких местах к о н т р ф о р с о в она может д о с т и г а т ь 2,0—3,0 м м в т о л щ и н у. От т е л а о т х о д я т ч е т ы р е о т р о с т к а : лобный, скуловой, альвеолярный и небный. Тело имеет четыре поверхности: переднюю, подвисочную, глазнич­ н у ю, н о с о в у ю. Передняя поверхность (facies anterior) сверху о г р а н и ч е н а подглазничным краем, изнутри н о ­ совой вырезкой, снизу альвеоляр­ ным отростком, снаружи скулоальвеолярным гребнем и скуловым от­ р о с т к о м. Н а 5—10 м м н и ж е п о д г л а з ­ ничного края находится подглаз­ н и ч н о е о т в е р с т и е (for. infraorbitale), через которое выходят о д н о и м е н ­ н ы е с о с у д ы и к о н е ч н а я ветвь п о д ­ глазничного нерва, образующая малую гусиную лапку. Подвисочная поверхность (facies infratemporalis) является бугром в е р х н е й ч е л ю с т и, и м е ю щ и м 4—5 о т ­ верстий, через которые в толщу кости проникают задние верхние альвеолярные ветви, образующие задние отделы верхнего зубного с п л е т е н и я, и н н е р в и р у ю щ е г о верх­ ние моляры, десну, заднюю и ниж­ нюю стенки верхнечелюстной пазу­ хи. Н а бугре н а ч и н а е т с я в е р х н я я г о ­ ловка латеральной крыловидной м ы ш ц ы. Бугор верхней челюсти контактирует с к р ы л о в и д н ы м от­ ростком клиновидной кости. Глазничная поверхность (facies огbitalis) о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я и крышей верхнечелюстной пазухи, и частью нижней стенки глазницы и образует п о д г л а з н и ч н ы й к р а й. И з ­ нутри глазничная поверхность к о н ­ тактирует с глазничным отростком небной кости, глазничной пластин­ кой решетчатой кости и со слезной костью. В дистальном отделе глаз­ н и ц ы она загибается вниз и перехо­ д и т в бугор в е р х н е й ч е л ю с т и. В э т о м месте между глазничной поверхнос­ тью и глазничным краем большого крыла клиновидной кости имеется н и ж н я я г л а з н и ч н а я щ е л ь (fissura огbitalis inferior). Ч е р е з н е е в г л а з н и ц у п р о н и к а е т п о д г л а з н и ч н ы й н е р в (п. infraorbitalis), я в л я ю щ и й с я ветвью верхнечелюстного нерва. Подглаз­ н и ч н ы й нерв в переднем отделе подглазничной борозды и в подглаз­ н и ч н о м к а н а л е отдает в е т о ч к и, к о ­ торые внутри костных каналов спускаются вниз и принимают учас­ тие в образовании среднего и перед­ него отделов верхнего зубного спле­ тения, иннервирующего премоляры, клык, резцы и десну, и попутно и н нервируют переднюю и глазничную поверхности верхнечелюстной па­ зухи. Носовая поверхность (facies n a s a lis) с з а д и с о е д и н я е т с я с п е р п е н д и к у ­ лярной пластинкой небной кости, к ней прикрепляется нижняя носовая раковина и крючковидный отросток решетчатой кости. Между нижней и средней раковинами открывается Рис. 3.1. Левая верхняя челюсть.

а — лицевая и подвисочная поверхности: 1 — processus frontalis, 2 — crista lacrimalis anterior, 3 — sul. lacrimalis, 4 — margo infraorbitals, 5 — for. infraorbitale, 6 — incisura nasalis, 7 — fossa canina, 8 — spina nasalis anterior, 9 — juga alveolaria, 10 — arcus alveolaris, 11 — crista zigomaticoalveolaris, 12 — forr. alveolaria posteriora, 13 — tuber maxillae, 14 — sul. infraorbitalis. 15 — pro­ cessus zygomaticus, 16 — facies orbitalis;

б — носовая поверхность: 1 — processus frontalis, 2 — margo lacrimalis, 3 — sul. lacrimalis, 4 — hiatus maxillaris, 5 — sul. pterygopalatine, 6 — crista nasalis, 7 — processus alveolaris, 8 — processus palatinus, 9 — canalis incisivus, 10 — crista conchalis, 11 — crista ethmoidalis.

в е р х н е ч е л ю с т н а я р а с щ е л и н а (hiatus maxillaris), в е д у щ а я в в е р х н е ч е л ю с т ­ н у ю пазуху. К з а д и от р а с щ е л и н ы расположен большой небный канал, образованный двумя полуканалами: один из них — перпендикулярной пластинкой небной кости, другой — крыловидным отростком клиновид­ ной кости и верхней челюстью. Этот канал вскрывается внизу в горизон­ тальной пластинке небной кости большим небным отверстием. Из н е г о выходит б о л ь ш о й н е б н ы й н е р в, и н н е р в и р у ю щ и й твердое небо. К п е ­ р е д и от в е р х н е ч е л ю с т н о й р а с щ е л и ­ ны открывается носослезный канал, который образуют слезная кость и слезный отросток нижней носовой раковины.

Лобный отросток (processus fron­ talis) п о с т р о е н в о с н о в н о м и з к о м ­ пактной кости. Верхним концом он соединяется с носовой частью лоб­ ной костью, образуя лобно-верхнечелюстной шов, спереди контакти­ рует с н о с о в о й к о с т ь ю, а с з а д и — с о слезной костью. Скуловой отросток (processus zy­ gomaticus) также построен из к о м ­ пактной кости, имеет большую п р о ч н о с т ь, к о т о р а я п о в ы ш а е т с я за счет к о н т р ф о р с а — с к у л о а л ь в е о л я р ного гребня, идущего вниз к луноч­ ке п е р в о г о и л и в т о р о г о м о л я р о в. Альвеолярный отросток (processus alveolaris) о г р а н и ч и в а е т т е л о верх­ ней челюсти снизу. Он построен из двух т о н к и х п л а с т и н о к к о м п а к т н о й кости и находящейся между н и м и т о л с т о й п р о с л о й к и губчатой к о с т и, в которой имеется у взрослого чело­ века 8 л у н о ч е к д л я к о р н е й з у б о в. Луночки по величине и форме соот­ ветствуют к о р н я м з у б о в. О р а л ь н ы й кортикальный слой значительно т о л щ е в е с т и б у л я р н о г о. Оба с л о я с х о д я т с я п о з а д и зуба м у д р о с т и, о б ­ разуя а л ь в е о л я р н ы й бугор (tuber al­ veolaris). П р о т и в к а ж д о й л у н о ч к и на вестибулярной поверхности имеют­ ся а л ь в е о л я р н ы е в о з в ы ш е н и я. Небный отросток (processus palatinus) — г о р и з о н т а л ь н а я п л а с т и н к а, т о л щ и н о й от 1,0 д о 2,0 м м, п о с т р о ­ е н н а я из двух с л о е в к о м п а к т н о й к о с т и и т о н к о й п р о с л о й к и губчатой кости в передних А длины отрост­ ка. О т х о д и т от а л ь в е о л я р н о г о о т ­ р о с т к а и в э т о м м е с т е т о л щ и н а его м о ж е т д о с т и г а т ь 3,0 м м. П о с р е д н е й линии контактирует с аналогичным о т р о с т к о м п р о т и в о п о л о ж н о й верх­ ней челюсти, образуя продолговатое костное утолщение. На верхней п о ­ верхности в этом месте находится н о с о в о й г р е б е н ь (crista nasalis), к к о ­ торому прикрепляется хрящевая часть перегородки носа. По обе сто­ р о н ы от п е р е д н е г о к о н ц а э т о г о гребня расположены отверстия, ве­ д у щ и е в р е з ц о в ы й к а н а л (canalis incisivus), к о т о р ы й в с к р ы в а е т с я н а н и ж н е й поверхности резцовым от­ в е р с т и е м (for. incisivum). С з а д и н е б ­ ный отросток соединяется с гори­ зонтальной пластинкой небной кости.

большой контрфорс у подглазнич­ н о г о к р а я н е м н о г о п о в ы ш а е т ее прочность. Нижняя стенка пазухи о б р а з о в а ­ на с о е д и н я ю щ и м и с я медиальной, переднелатеральной и заднелатеральной стенками и представляет собой желоб чаще с бухтообразными углублениями и пологими выбу­ ханиями. Каждое такое выбухание я в л я е т с я д н о м л у н о ч к и зуба. О б ы ч ­ но самое высокое выбухание явля­ ется д н о м л у н о ч к и п е р в о г о м о л я р а, толщина костной пластинки кото­ р о г о м о ж е т р а в н я т ь с я 0,2—0,3 м м и л и к о с т ь вовсе отсутствует. И м е н ­ н о п о э т о м у в э т о м месте н а и б о л е е часто происходит перфорация дна в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи п р и у д а л е ­ н и и зуба. Медиальная стенка п о с т р о е н а из компактной кости толщиной около 1,5 м м, о б р а з у е т н а р у ж н у ю с т е н к у полости носа и служит местом п р и ­ крепления нижней носовой ракови­ ны. Несколько выше середины этой раковины расположена верхнече­ люстная расщелина, ведущая в па­ зуху и о б е с п е ч и в а ю щ а я с м е н у в н е й воздуха п р и д ы х а н и и, в ы д е л е н и е с е к р е т а и з пазухи и д р. Впереди медиальная стенка, из­ г и б а я с ь п о д о с т р ы м углом и о б р а з у я небольшой контрфорс, переходит в п е р е д н е л а т е р а л ь н у ю, где с т а н о в и т с я толще. Сзади она истончается, плавно изгибается наружу и превра­ щается в заднелатеральную стенку. Заднелатеральная стенка о б р а з о ­ вана компактной костью, которая принимает участие в образовании скулового и альвеолярного отрост­ к о в, п о к р ы в а я губчатую к о с т ь. Ф о р ­ мируя скуловой отросток, компакт­ ная кость образует один из самых мощных контрфорсов лица. В тол­ ще этой стенки проходят нервы к молярам, десне и слизистой оболоч­ ке в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Переднелатеральная стенкая также образована тонким слоем (0,2—0,3 м м ) к о м п а к т н о й к о с т и. П о м е р е у д а л е н и я от к л ы к о в о й я м к и Верхнечелюстная пазуха. Я в л я е т ­ ся самой крупной из околоносовых пазух. Эта пазуха п о ф о р м е н а п о м и ­ нает перевернутую четырехгранную пирамиду и имеет верхнюю, ниж­ нюю, медиальную, переднелатеральную, заднелатеральную стенки, выстланные слизистой оболочкой. Верхняя стенка п о с т р о е н а из к о м ­ п а к т н о й к о с т и т о л щ и н о й всего 0,5— 1,2 м м и о д н о в р е м е н н о я в л я е т с я дном глазницы, именно поэтому повреждение этой стенки может со­ провождаться энофтальмом. Не­ она становится толще, достигая н а и б о л ь ш е й т о л щ и н ы (до 6 м м ) у подглазничного края. В толще этой стенки проходят нервы к премоляр а м, ф р о н т а л ь н ы м зубам и с л и з и ­ стой оболочке верхнечелюстной па­ зухи. В э т о й с т е н к е н и ж е п о д г л а з ­ н и ч н о г о к р а я на 5 м м и м е е т с я п о д ­ глазничное отверстие, через которое в ы х о д и т к о н ц е в а я ветвь п о д г л а з ­ ничного нерва, образуя малую гуси­ ную лапку. Таким образом, верхняя челюсть участвует в о б р а з о в а н и и п о л о с т и н о с а, рта и г л а з н и ц ы, о н а т е с н о с в я ­ зана с решетчатой, клиновидной, скуловой, небной, лобной, носовой и слезной костями. Следует учиты­ вать, ч т о к л и н о в и д н а я, р е ш е т ч а т а я и л о б н а я кости п р и н и м а ю т участие в образовании передней и средней черепной ямок. Поэтому даже не­ большая травма верхней челюсти благодаря костной проводимости м о ж е т п е р е д а в а т ь с я на в е щ е с т в о г о ­ ловного мозга. Скуловая кость (os z y g o m a t i c u m ). Парная кость, представляющая собой д е ф о р м и р о в а н н ы й четырех­ угольник, построена из довольно толстых слоев компактной кости с тонкой прослойкой из губчатой кости. Она имеет латеральную, ви­ сочную и глазничную поверхности, л о б н ы й и в и с о ч н ы й о т р о с т к и. Ла­ теральная (наружная) поверхность ( f a d e s lateralis) с л е г к а в ы п у к л а я, п е ­ редним краем соединяется со скуло­ вым отростком верхней челюсти. П о ч т и в ее ц е н т р е и м е е т с я с к у л о л и ц е в о е о т в е р с т и е (for. zygomaticofaciale) д л я в ы х о д а о д н о и м е н н о й вет­ ви с к у л о в о г о н е р в а (п. zygomaticus). Височная поверхность ( f a d e s t e m ­ poralis) я в л я е т с я о б р а т н о й с т о р о н о й латеральной поверхности и обраще­ на к п о д в и с о ч н о й я м к е. Н а э т о й п о ­ верхности имеется отверстие для в ы х о д а с к у л о в и с о ч н о й ветви (г. zyg o m a t i c o t e m p o r a l i s ) с к у л о в о г о нерва. Глазничная поверхность ( f a d e s огbitalis) о б р а з у е т д н о и н а р у ж н у ю стенку глазницы. В ней имеется с к у л о г л а з н и ч н о е о т в е р с т и е (for. zygomaticoorbitale), через которое в к о с т ь входит с к у л о в о й н е р в. Височный и лобный отростки о б ­ разованы компактной костью и с п о м о щ ь ю швов соединяются соот­ ветственно со скуловыми отростка­ ми височной и лобной кости. До­ полнительно лобный отросток срас­ тается с б о л ь ш и м крылом к л и н о ­ видной кости.

3. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях верхней челюсти Давно было замечено, что лока­ л и з а ц и я р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела подчиняется закону больших чисел. Эта закономерность распределения огнестрельных ранений по локали­ зации была подтверждена нами на опыте войны в Афганистане, а также данными ретроспективного анализа санитарных потерь в войне в А л ж и р е [Martini М., Y a c o u b i L., 1964;

Favre R., D e l a c r o i k P., 1965], В ь е т н а м е [Fisher H., 1968;

D e M u t h W., 1969;

Rich N. M. et al., 1969;

Alb r e c h t M., 1970] и в а р а б о - и з р а и л ь ­ ском конфликте. П о с к о л ь к у во в р е м я в т о р о й м и ­ ровой войны осколочные ранения с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е — '/3, т о и изолированные ранения мягких тка­ н е й в с т р е ч а л и с ь у 58,2 % р а н е н ы х, т а к к а к не все о с к о л к и п р о н и к а ю т г л у б о к о в т к а н и и могут п о в р е д и т ь кость. Как показывает мировая практи­ ка, п о д а в л я ю щ е е б о л ь ш и н с т в о л о ­ кальных войн начинается с исполь­ зования легкого стрелкового ору­ жия. При использовании этого ору­ жия с высокоскоростными пулями, обладающими большой проникаю­ щей способностью и разрушитель­ ной силой, повреждения костей превалируют, составляя /з, а мягких т к а н е й — !/3 р а н е н и й. По прошествии сравнительно не­ большого времени людские ресурсы 2 истощаются и одна из сторон, а иногда обе почти одновременно п е ­ реходят к д и с т а н ц и о н н о м у уничто­ ж е н и ю противника, сберегая свою ж и в у ю силу. Н а ч и н а е т с я « м и н н а я в о й н а », в результате к о т о р о й у в е л и ­ чивается количество осколочных слепых и касательных ранений и уменьшается число сквозных пуле­ вых р а н е н и й. Ч т о к а с а е т с я изолированных огне­ стрельных ранений верхней челюсти, то в л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т а х о н и с о ­ с т а в л я ю т 14,2 % и з а н и м а ю т в т о р о е место среди р а н е н и й лица после ра­ нений нижней челюсти. Если к этому прибавить р а н е н и я обеих че­ люстей, ранения скулоглазничного к о м п л е к с а, где н е п р е м е н н о п о в р е ж ­ даются стенки верхней челюсти, и с о ч е т а н н ы е р а н е н и я, т о их о к а ж е т с я 25,8 %. На первом месте стоят пулевые р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с т и (89,5 % ), на в т о р о м о с к о л о ч н ы е (10,5 % ), н а ­ носимые при взрыве артиллерий­ ских снарядов, м и н, гранат, ракет. Сквозные огнестрельные ранения верхней челюсти обнаруживают у 76,2 % р а н е н ы х, с л е п ы е — у 19,0 % и к а с а т е л ь н ы е р а н е н и я у 4,8 % р а н е ­ н ы х. П р и ч е м все с к в о з н ы е, к а с а ­ тельные и часть слепых ранений на­ н о с я т с я п у л я м и (табл. 3.1). Р а н е н ы е в в о з р а с т е 20—24 л е т с о ­ с т а в л я ю т б о л ь ш и н с т в о (49,9 % ), н е ­ с к о л ь к о м е н ь ш е в в о з р а с т е 25—29 (24,4 %) и 3 0 - 3 4 лет (14,2 % ). П р и Т а б л и ц а 3.1 Распределение (%) ранений верхней че­ люсти по виду ранящего оружия и по ха­ рактеру повреждения тканей Характер ранения Ранящее оружие пуля Слепые Сквозные Касательные И т о г о... 8,5 76,2 4,8 89,5 осколок 10,5 0 0 10,5 19,0 76,2 4,8 100 Всего б л и з и т е л ь н о 62 % р а н е н ы х д о с т а в ­ л я ю т с я с а м о л е т а м и, 18,4 % в е р т о л е ­ т а м и и 19,6 % р а н е н ы х н а з е м н ы м т р а н с п о р т о м. В 1-е с у т к и п о с л е р а ­ н е н и я на э т а п с п е ц и а л и з и р о в а н н о й п о м о щ и п о с т у п а ю т 53,4 % р а н е н ы х, на 2 - 3 - и - 18,4 % и 13,4 % н а 4 5-е с у т к и. О с т а л ь н ы х г о с п и т а л и з и ­ руют д о и с т е ч е н и я м е с я ц а п о с л е р а ­ нения. Одной из опасных особенностей локальных конфликтов являются ранения с близкого расстояния: 9,6 % р а н е н ы х с о г н е с т р е л ь н ы м переломом верхней челюсти полу­ ч а ю т р а н е н и я с р а с с т о я н и я д о 50 м, 11,8 % — с р а с с т о я н и я д о 100 м, 17,5 % — с р а с с т о я н и я д о 200 м и 49,3 % раненых с расстояния до 500 м. О т с ы л а я ч и т а т е л я к о г н е ­ стрельным ранениям нижней че­ люсти, сравним л и ш ь две ц и ф р ы, которые характеризуют тяжесть ра­ нения верхней челюсти. Так, ране­ ных с о г н е с т р е л ь н ы м и р а н е н и я м и верхней челюсти, в о з н и к ш и м и пос­ л е в ы с т р е л а с р а с с т о я н и я д о 50 м, п о с т у п а е т в 5 (!) р а з м е н ь ш е, ч е м раненых с переломами нижней че­ люсти после выстрела с такого же расстояния. По площади поверх­ ности верхняя челюсть немного превосходит н и ж н ю ю. Л и ц о и го­ лова в целом являются единой целью для стрельбы, и стрелок, если и выбирает более уязвимое м е с т о, т о и з двух ч е л ю с т е й д о л ж е н предпочесть верхнюю, как располо­ ж е н н у ю б л и ж е к мозгу. П о э т о й л о ­ гике раненых с р а н е н и е м верхней ч е л ю с т и д о л ж н о б ы т ь б о л ь ш е, а их на с а м о м д е л е м е н ь ш е. В т о ж е время по закону больших чисел ко­ личество ранений челюстей должно происходить практически поровну. По-видимому, так оно и есть, но огромные разрушения верхней че­ люсти и соседних анатомических образований, наносимые современ­ ными высокоскоростными снаря­ дами, резко сокращают число вы­ живших после такого ранения. К т о м у же п о м е р е н а р а с т а н и я р а н н и х осложнений огнестрельного ране­ н и я на этапах медэвакуации число таких раненых убывает. Зависи­ мость числа поступивших от вели­ чины разрушения находит под­ тверждение в том, что по мере уве­ личения расстояния выстрела объ­ ем р а з р у ш е н и я т о н к о с т е н н о й в е р х ­ ней челюсти значительно снижает­ ся и при выстреле с расстояния д о 200 м р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м в е р х н е й ч е л ю с т и с т а н о в и т с я уже в 1,2 р а з а б о л ь ш е, а п р и р а с с т о я н и и в ы с т р е л а д о 500 м их у ж е в 3,3 р а з а больше, чем раненых с переломом нижней челюсти. Двусторонние и односторонние ранения верхней челюсти проис­ ходят п р а к т и ч е с к и поровну. П р и огнестрельных ранениях верхней челюсти не приходится говорить о непроникающих ранениях, так как их п р о с т о н е т. М о ж н о л и ш ь с к а ­ зать, что п р о н и к а ю щ и е в полость рта р а н е н и я о б н а р у ж и в а ю т у 72,6 %, в п о л о с т ь н о с а — у 13,5 %, верх­ н е ч е л ю с т н у ю пазуху — у 13,9 %. С с у б т о т а л ь н ы м и о т с т р е л а м и верх­ ней челюсти, когда сохраняются полностью или частично подвисоч­ ные (задние) поверхности верхней челюсти, но частично или полнос­ т ь ю о т с у т с т в у ю т ее г л а з н и ч н ы е п о ­ верхности (дно глазницы), поступа­ ет 4,8 % р а н е н ы х. Э т и р а н е н и я п о ч т и всегда я в л я ю т с я с о ч е т а н н ы ми, так как образуется перелом или даже костный дефект дна передней черепной ямки и происходит по­ вреждение глазного яблока (ушиб, разрыв) или травматическая энук-. леация. С разрушением задних сте­ н о к р а н е н ы е н и к о г д а не п о с т у п а ­ ют, п о с к о л ь к у в т а к и х с л у ч а я х п р о ­ исходит ранение крупных артерий и вен в п о д в и с о ч н о й я м к е, крово­ течение из которых в течение не­ скольких минут приводит раненого к смерти.

Сочетанные ранения верхней че­ л ю с т и п р о и с х о д я т у 19,3 % р а н е н ы х. И з н и х р а н е н и я ш е и — у 4,1 % р а н е ­ н ы х, г л а з н и ц ы — у 14,3 %, и з н и х у 71,6 % р а н е н ы х с п о в р е ж д е н и е м г л а з н о г о я б л о к а, с о с ц е в и д н о г о от­ р о с т к а — у 3,4 %, н а р у ж н о г о н о с а — у 8,1 %, р е ш е т ч а т о й п а з у х и — у 1,9 %, к л и н о в и д н о й пазухи — у 4,8 %, н а р у ж н о г о уха — у 1,8 %, г о р ­ т а н и и г л о т к и — у 2,9 %, о с н о в а н и я ч е р е п а — у 2,4 %, к о н е ч н о с т е й — у 3,2 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а ­ т е л ь н о г о к а н а л а — у 0,3 % р а н е н ы х. Кроме того, получают перелом н и ж ­ н е й ч е л ю с т и 38,1 % р а н е н ы х, п о ­ в р е ж д е н и я я з ы к а 6,7 %, о к о л о у ш ­ н о й с л ю н н о й ж е л е з ы — 8,6 %, л и ц е ­ в о г о н е р в а — 2,8 %;

ч а с т и ч н ы й о т ­ стрел в е р х н е й ч е л ю с т и п р о и с х о д и т у 36,2 % р а н е н ы х, с у б т о т а л ь н ы й о т ­ стрел — у 4,8 %;

о т р а ж е н н ы й п е р е ­ лом сохранившегося фрагмента че­ л ю с т и н а х о д я т у 3,8 % р а н е н ы х. И н о р о д н ы е тела о б н а р у ж и в а ю т у 8,6 % р а н е н ы х. Во в т о р о й м и р о в о й в о й н е п о с л е огнестрельного ранения верхней че­ люсти общие непосредственные ос­ л о ж н е н и я в о з н и к а л и у 3,8 % р а н е ­ н ы х, а в л о к а л ь н о й в о й н е — у 57,0 % раненых. Наиболее опасными явля­ ю т с я ш о к — у 13,3 % р а н е н ы х (0,6 % ) *, п о т е р я с о з н а н и я — у 39,1 % (21,9 % ) *, в ы з в а н н а я у ш и б о м г о л о в ­ н о г о м о з г а — у 18,1 % и л и с о т р я с е ­ н и е м г о л о в н о г о м о з г а — у 21,0 %, к р о в о т е ч е н и е — у 3,8 % (1,7 % ) * и а с ф и к с и я у 0,5 % ( д а н н ы х н е т ) * р а ­ неных. Из общего числа раненых с ш о к о м о к о л о 97,0 % п о л у ч а ю т т р а в ­ матический ш о к после пулевых ра­ нений. Если сотрясение головного м о з г а п р и р а н е н и и в е р х н е й (21,0 %) и н и ж н е й (19,6 %) ч е л ю с т е й п р а к т и ­ чески равны, то ушиб головного мозга при ранении верхней челюсти п р о и с х о д и т в 3,5 раза ч а щ е, ч е м п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и (5,2 % ).

* В скобках даны для сравнения статистические данные времен второй мировой войны.

3. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р - о р г а н о в В е р х н я я ч е л ю с т ь, я в л я я с ь едва л и не с а м о й к р у п н о й к о с т ь ю л и ц а, на самом деле представляет собой тонкостенное пустотелое костное образование, легко разрушающееся при строго ограниченном по площа­ ди механическом воздействии. Имеющиеся контрфорсы чаще спа­ с а ю т п о л о ж е н и е п р и в о з д е й с т в и и на большую площадь поверхности че­ люсти и даже создают определен­ ную закономерность в возникнове­ нии переломов.

Это позволило Лефору классифицировать переломы верхней челюсти. Ранения же мел­ кими предметами (пуля, осколок) с большой кинетической энергией до сих п о р п л о х о п о д д а ю т с я к л а с с и ф и ­ кации. Однако классификация, п р и в е д е н н а я в р а з д е л е 1.7, в п о л н е приемлема для компактного описа­ н и я о г н е с т р е л ь н о г о р а н е н и я верх­ ней челюсти. Н а м удалось отметить несколько особенностей огнестрельных ране­ ний верхней челюсти. А Первая — ранение тонкостен­ ного тела верхней челюсти с о ­ провождается минимальными разрушениями. Если образу­ ются осколки, то они являют­ ся м е л к и м и т о н к и м и п л а с т и н ­ ками. В о з н и к а ю щ и е в месте ранения костные дефекты по размерам обычно равны раня­ щему снаряду или незначи­ т е л ь н о п р е в о с х о д я т его. • Вторая — огнестрельные ране­ н и я альвеолярного отростка сопровождаются значительны­ м и р а з р у ш е н и я м и не т о л ь к о верхней челюсти, но и распо­ ложенных рядом костей и мяг­ ких тканей. Дело в том, что о с к о л к и а л ь в е о л я р н о г о отрост­ ка и зубы представляют собой достаточно прочные образова­ н и я и, п р е в р а т и в ш и с ь во в т о ­ ричные снаряды, дробят и раз­ р у ш а ю т все на с в о е м п у т и. • Третья — в редких случаях, когда временная пульсирующая полость, о б р а з у е м а я п у л е й в какой-то момент своего дви­ ж е н и я, возникает в верхнече­ люстной пазухе, происходит внутритканевый взрыв с дав­ л е н и е м г а з о в о к о л о 120 атм и от в е р х н е й ч е л ю с т и п о ч т и н и ­ чего не о с т а е т с я, в виде м е л ь ­ чайших осколков она выбра­ сывается через рану мягких тканей. Такие раненые редко поступают на этап с п е ц и а л и ­ зированной помощи, так как п о г и б а ю т если не н а п о л е б о я, то на п е р в ы х же э т а п а х м е д э вакуации. Огнестрельные раны отличаются исключительным разнообразием. К с т а т и, о т о м, ч т о нет о д и н а к о в ы х р а н, п и с а л и Н. И. П и р о г о в (1944), И. В. Д а в ы д о в с к и й (1952), Ю. Г. Ш а ­ п о ш н и к о в (1984) и д р. П о э т о м у в с я ­ кая попытка как-то сгруппировать т а к и е р а н ы с ц е л ь ю их о п и с а н и я всегда з а т р у д н и т е л ь н а и с о п р я ж е н а с принесением определенных жертв в угоду с и с т е м а т и з а ц и и. О д н а к о, н е с м о т р я на м н о г о о б р а ­ зие и непохожесть огнестрельных р а н е н и й верхней челюсти, удается, используя признак анатомических плоскостей, внутри этой категории раненых выделить определенные г р у п п ы. Р а н е н и я могут н а н о с и т ь с я в сагиттальной, фронтальной, косой и очень редко в горизонтальной плоскостях. Дальнейшее рассмот­ рение этих групп покажет справед­ ливость такого анатомического под­ хода. Характер и величина разрушения верхней челюсти диктуют необходи­ мость разделения раненых как м и ­ н и м у м на д в е г р у п п ы. П е р в у ю г р у п ­ пу с о с т а в л я ю т р а н е н ы е с о г н е ­ стрельными дырчатыми, оскольчатыми и другими переломами верх­ ней челюсти с убылью костного ве щ е с т в а н е б о л е е 1 — 1,5 см и л и б е з нее, ранения наружного носа, лоб­ ной, решетчатой и клиновидной пазух, н е с о п р о в о ж д а ю щ и е с я п е р е ­ л о м о м о с н о в а н и я ч е р е п а, т.е. л е г к и е р а н е н и я. Во в т о р у ю группу в к л ю ч а ­ ют р а н е н ы х с т я ж е л ы м и р а н е н и я м и : с обширными оскольчатыми пере­ ломами и вторичными костными дефектами, с отстрелом значитель­ ного участка верхней челюсти вплоть до субтотального, сочетанные переломы верхней челюсти и основания черепа и др. В состав этой же группы вводят раненых с п о в р е ж д е н и е м о к о л о н о с о в ы х пазух со з н а ч и т е л ь н ы м р а з р у ш е н и е м их стенок, сочетающиеся с переломом основания черепа, ранением круп­ ных сосудов, глазного яблока и ор­ ганов шеи. Отмечая принесение отдельных признаков и клинических симпто­ мов в жертву систематизации, мы, в ч а с т н о с т и, и м е л и в виду д е л е н и е р а н на с л е п ы е, с к в о з н ы е и к а с а т е л ь ­ ные. Так, слепое ранение характе­ ризуется наличием одного входного отверстия. В процессе перемещения в тканях р а н я щ и й снаряд может перфорировать отдельные анатоми­ ческие образования, создавая в них сквозное ранение. Однако одиноч­ н а я о г н е с т р е л ь н а я р а н а на п о в е р х ­ н о с т и тела все р а в н о будет н а з ы ­ ваться с л е п ы м р а н е н и е м. С к в о з н о е р а н е н и е о т л и ч а е т с я н а л и ч и е м вход­ ного и выходного отверстий. Одна­ к о на п р о т я ж е н и и р а н е в о г о к а н а л а р а н я щ и й снаряд может не перфори­ ровать, а л и ш ь касаться некоторых анатомических образований, вызы­ вая и л и не в ы з ы в а я в и д и м о е г л а з о м повреждение. Кроме того, при ране­ н и и к о с т и могут о б р а з о в ы в а т ь с я вторичные снаряды, которые, внед­ ряясь в ткани, создают слепые кана­ л ы — слепое ранение. Тем не менее э т о р а н е н и е будет н а з ы в а т ь с я с к в о з ­ ным. Слепые ранения. К а к у п о м и н а ­ лось выше, слепые изолированные огнестрельные ранения верхней че­ л ю с т и н а б л ю д а ю т с я у 19,0 % р а н е ­ ных. О н и обычно наносятся пулями или осколками взрывных устройств, н а х о д я щ и м и с я на и з л е т е, т.е. п о т е ­ рявшими значительный запас кине­ тической энергии. Эти слепые ране­ н и я к о с т и у н е к о т о р ы х р а н е н ы х по сути д е л а я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р ­ чатыми или звездчатыми перелома­ м и, когда пуля и л и о с к о л о к, п р о б и в тело челюсти, пересекает верхнече­ л ю с т н у ю пазуху, п р о б и в а е т другую с т е н к у ч е л ю с т и, в ы х о д и т за ее п р е ­ делы и остается в мягких тканях п о ­ зади в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с. 3.2);

в другом варианте р а н я щ и й снаряд, пробив л и ш ь одну стенку верхней челюсти, остается внутри верхнече­ л ю с т н о й пазухи — п е р в а я группа;

слепое сочетанное ранение возни­ кает при сквозном р а н е н и и верхней челюсти и продолжающемся движе­ нии ранящего снаряда через носо­ глотку в к л и н о в и д н у ю пазуху — п е р в а я группа. Е с л и п р и т а к о м р а ­ нении происходит сочетанный п е р е л о м тела к л и н о в и д н о й к о с т и, т.е. о с н о в а н и я ч е р е п а, а т а к ж е с о ­ т р я с е н и е и л и у ш и б г о л о в н о г о мозга, т о э т о уже р а н е н ы й в т о р о й г р у п п ы. Р а н е н ы й со с к в о з н ы м ранением носа, решетчатого лабиринта, носо­ глотки и сочетанным слепым ране­ н и е м к л и н о в и д н о й пазухи с п е р е л о ­ мом основания черепа и ушибом го­ л о в н о г о м о з г а т а к ж е в к л ю ч а е т с я во в т о р у ю группу ( с м. р и с. 3.2). Огнестрельные ранения верхней челюсти в сагиттальной плоскости по с р е д н е й л и н и и встречаются исключительно редко (0,1 % ), ч т о, п о - в и д и м о м у, в ы з в а н о г и б е л ь ю р а н е н ы х уже на п о л е б о я в с л е д с т в и е р а н е н и я ш е й н о г о отдела позвоночника, спинного мозга возле IV ж е л у д о ч к а и п о в р е ж д е н и я позвоночных артерий. Если у ране­ ных находят пулю в решетчатой па­ зухе и л и сразу же п о з а д и н е е, м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь, что о н а б ы л а в ы п у ­ щена с большого расстояния. Не­ большое отклонение ранящего сна­ р я д а от с р е д н е й л и н и и с п а с а е т р а н е Рис. 3.2. Рентгенограмма. Огнестрельное слепое ранение верхней челюсти ранящий снаряд располагается в верхнечелюстной пазухе, другой — в подви ямке в проекции внутренней сонной артерии, третий — локализуется в реш< лабиринте, а четвертый — в лобной пазухе.

ному жизнь, но может вызывать тя­ желое ранение*. В случае р а н е н и я в е р х н е й ч е л ю с ­ ти в с а г и т т а л ь н о й п л о с к о с т и вход­ ное отверстие ранящего снаряда может находиться как спереди, так и сзади. Рана может располагаться в подглазничной области, основании н и ж н е г о в е к а, о д н о м и з углов г л а з ­ н о й щ е л и, в о б л а с т и в е р х н е й губы, носогубной складки и скуловой к о с т и ( р и с. 3.3). П р и р а н е н и и с з а д и в х о д н о е о т в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на задней или заднебоковой поверх­ ности шеи, в проекции сосцевидно­ го о т р о с т к а, о к о л о у ш н о - ж е в а т е л ь ной или позади нижнечелюстной об­ ласти. Ранение ствола лицевого нерва в позадинижнечелюстной об­ ласти сопровождается параличом в с е й м и м и ч е с к о й м у с к у л а т у р ы на соответствующей половине лица.

Ранение околоушно-жеват* о б л а с т и часто о с л о ж н я е т с я п или параличом мимических нижней, средней или верхнел и ц а в с л е д с т в и е р а н е н и я оке н о й с л ю н н о й ж е л е з ы и прохо в н е й п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей в о г о нерва. П р и р а н е н и и с о е н о г о о т р о с т к а ч а с т о приходит блюдать парез или паралич ч е с к и х м ы ш ц всей п о л о в и н ы что в ы з в а н о п о в р е ж д е н и е м лицевого нерва. Величина и ф о р м а раневс в е р с т и я з а в и с я т от р а з м е р о в мы ранящего снаряда. Так, п нении пулей входное отверст жет быть округлой формы, ными краями, диаметром 4 О д н а к о в с т р е ч а ю т с я входнь в е р с т и я, п о х о ж и е на р е з а н у ю в и д н у ю р а н у д л и н о й 1 — 1,5 i * В дальнейшем при употреблении выражения «ранение в сагиттальной пло! мы будем иметь в виду латеральное расположение раневого канала O T H O C I средней линии.

Рис. 3.4. Огнестрельное слепое оско­ лочное ранение верхней челюсти спра­ ва, отраженный перелом верхней челю­ сти слева по типу Лефор II.

Рис. 3.3. Слепое пулевое ранение верх­ ней челюсти.

а — внешний вид раненого. Видно входное отверстие;

б — рентгенограмма. Пуля на­ ходится на выходе из верхнечелюстной па­ зухи.

излете пуля начинает покачиваться, наклоняться. В этот момент она может достигнуть поверхности ли­ ца б о к о в о й п о в е р х н о с т ь ю и о б р а з о ­ вать овальное отверстие с р о в н ы м и краями или щелевидную рану с мелкофестончатыми краями. Рико­ шетировавшая и беспорядочно вра­ щ а ю щ а я с я пуля и л и ее с е р д е ч н и к обычно сохраняет достаточно энер­ гии, чтобы образовать большую лоскутную рану и вызвать перелом стенки или стенок верхней челюс­ т и, о т л о м и т ь ее ч а с т ь и л и п р о и з ­ вести о д н о с т о р о н н и й п е р е л о м верх­ н е й ч е л ю с т и п о т и п у Л е ф о р II и л и III — р а н е н ы е второй группы (рис. 3.4). П р и т а к и х р а н е н и я х о ч е н ь часто приходится наблюдать кро­ воизлияние в веки на стороне ра­ нения. Изредка при вхождении пу­ ли через прочную скуловую кость удар б ы в а е т н а с т о л ь к о с и л е н, что возникает односторонний отражен­ ный перелом верхней челюсти, п о ­ х о ж и й на п е р е л о м п о т и п у Л е ф о р I и л и II.

Рис. 3.5. Слепое минно-взрывное ране­ ние. Ожог кожи I—II степени, множест­ венные мелкие раны лица, кожа импрегнирована частичками сгоревшего по­ роха. Большая рана в подглазничной области слева, проникающая в верхне­ челюстную пазуху. Минно-взрывные осколочные ранения производят гнетущее впе­ ч а т л е н и е. О н и в о з н и к а ю т при в з р ы ­ ве ф а н а т ы, с н а р я д а, б о м б ы, п р о т и ­ вопехотной, противотанковой, ми­ нометной м и н ы и ракеты. Также ра­ н е н и я могут н а н о с и т ь с я к у с к а м и м е т а л л а и л и р е з и н ы п р и п о д р ы в е на м и н е т р а н с п о р т н о г о средства. У т а к и х р а н е н ы х на к о ж е л и ц а в и д н ы с л е д ы о ж о г а I—II с т е п е н и, л о п н у в ­ шие или сохранившиеся пузыри, имеется множество мелких черных точек или л и ц о может быть совер­ шенно черным (как у африканца) вследствие внедрения частичек по­ роха и к р у п и н о к з е м л и ( р и с. 3.5). На коже обнаруживают множество небольших неправильной формы ран ( н е с к о л ь к о м и л л и м е т р о в ) с н е ­ ровными иногда разлохмаченными краями. С помощью кюретажной л о ж к и из э т и х м е л к и х р а н м о ж н о извлечь песок, мелкие камушки и частички сгоревшего пороха. Очень часто такие ранения являются соче­ т а н н ы м и, так как повреждаются смежные области: ранение глаз, п е р е л о м к о с т е й с в о д а черепа и д р. ( р и с. 3.6). О б ы ч н о е щ е и м е е т с я о д н а или две неправильной ф о р м ы раны больших размеров с фестончатыми краями и осаднением кожи или с Рис. 3.6. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II сте­ пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Проникающее ранение глазных яблок. образованием лоскутов;

рана может достигать в длину и ширину не­ скольких сантиметров, и в ней видна поврежденная и о к р а ш е н н а я сажей в серый цвет кость или чер­ н о е о т в е р с т и е. Если в т а к о е о т в е р с ­ тие направить пучок света, то м о ж н о р а з г л я д е т ь с о д е р ж и м о е верх­ н е ч е л ю с т н о й и л и л о б н о й пазухи. Мягкие ткани внутри раны вследст­ вие и м п р е г н а ц и и с а ж е й и м е ю т ч е р ­ н ы й цвет, н о в б л и ж а й ш е е от р а н е ­ ния время активно кровоточат. Позже отделяемое из раны приобре­ тает с у к р о в и ч н ы й х а р а к т е р. К а к п о ­ к а з ы в а ю т н а б л ю д е н и я, э т и т к а н и не теряют способности хорошо регене­ рировать. У некоторых раненых, на­ ходившихся, по-видимому, очень б л и з к о от м е с т а в з р ы в а, в с л е д с т в и е с и л ь н о г о удара в з р ы в н о й в о л н о й кожа лица очень быстро отекает. Все эти р а н е н ы е могут б ы т ь п р е д в а ­ рительно отнесены к первой ф у п п е, т а к к а к е щ е не я с н о, н а к а к о й глу­ б и н е залегает р а н я щ и й с н а р я д. Осторожная пальпация тканей вокруг р а н ы и в н у т р и н е е в п е р в ы е часы после р а н е н и я о б ы ч н о безбо­ л е з н е н н а, т к а н и м я г к и е, и н о г д а уда­ ется о щ у т и т ь к р е п и т а ц и ю с л о м а н ­ ной передней стенки верхнечелюст­ н о й и л и л о б н о й пазухи. П р и д о с т а т о ч н о м р а з м е р е р а н ы п а л ь ц е м уда­ ется о п р е д е л и т ь глубину р а н ы, н а ­ личие или отсутствие инородных тел, в т о м ч и с л е р а н я щ е г о с н а р я д а, величину повреждения кости, на­ правление раневого канала. Через образовавшееся отверстие в стенке верхнечелюстной пазухи палец может п р о н и к н у т ь в нее и обнару­ жить р а н я щ и й снаряд или иногда н а щ у п а т ь в т о р о е о т в е р с т и е на з а д ­ ней, верхней, нижней или внутрен­ н е й с т е н к е пазухи. Р а н е н и я тела верхней челюсти (верхней стенки пазухи) ч а с т о с о п р о в о ж д а ю т с я к р о ­ воизлияниями в сетчатку глаза, контузией или полным разрушени­ ем г л а з н о г о я б л о к а. П р и т а к и х п о ­ вреждениях нередко происходит ли­ нейный перелом основания черепа в передней черепной яме (верхняя стенка глазницы), а иногда оскольчатый перелом с несильным истече­ нием спинномозговой жидкости. Забегая в п е р е д, с к а ж е м, что п р и ПХО такой раны после удаления костных осколков образуется значи­ т е л ь н ы й д е ф е к т к о с т н о й с т е н к и, из которого в случае разрыва твердой оболочки головного мозга начина­ ется и л и у с и л и в а е т с я истечение спинномозговой жидкости. В анам­ незе р а н е н ы х, и м е ю щ и х р а н е н и я зад­ ней с т е н к и п а з у х и, б ы в а е т с и л ь н о е кровотечение из р а н ы вследствие ранения сосудов подвисочной ямки. В случае н е б о л ь ш о г о д и а м е т р а раневого канала используют жело­ боватый зонд с тупым к о н ц о м или толстый пуговчатый зонд, которые являются вполне безопасными. Если ранение произошло спереди, то з о н д, м и н у я т о н к и й с л о й м я г к и х тканей, сразу же попадает в костную рану ( в е р х н е ч е л ю с т н а я пазуха) и л и костный раневой канал, который приведет в одну из околоносовых пазух. Н а з о н д д о л ж н о о к а з ы в а т ь с я минимальное давление и необходи­ м о все в р е м я контролировать пере­ мещение зонда из двух взаимно пер­ пендикулярных направлений. Такой м е т о д п о з в о л я е т с учетом г л у б и н ы погружения представлять локализа­ цию конца зонда. При зондировании верхнече­ л ю с т н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается п р о н и к н у т ь в н о с о ­ глотку, во рту в э т о м м е с т е ч а с т о н а ­ блюдается рваная линейная рана м я г к о г о неба ш и р и н о й о к о л о 1 с м с разлохмаченными покрытыми фиб­ рином краями. В ране виден зонд, а на задней поверхности ротоглотки по небольшому сероватому скопле­ н и ю ф и б р и н а угадывается рана, в которой находится р а н я щ и й снаряд. Иногда при зондировании верхне­ ч е л ю с т н о й пазухи удается н а й т и в ы ­ ходное отверстие, ведущее в подви­ сочную ямку, через которое зонд упирается в какое-то твердое тело. При перемещении зонда по поверх­ н о с т и э т о г о тела в о з н и к а е т с к р е б у ­ щ и й звук, о щ у щ а е м ы й пальцами руки. Такое происходит обычно при р а н е н и и пулей. Однако чаще дотро­ нуться д о и н о р о д н о г о т е л а не удает­ ся в с л е д с т в и е его н е б о л ь ш о г о с м е ­ щения и ограниченной подвижнос­ ти з о н д а, п р о в е д е н н о г о ч е р е з д в а к о с т н ы х о т в е р с т и я ( р и с. 3.7). П р и таком направлении ранящего сна­ ряда происходят слепые ранения к л и н о в и д н о й пазухи. В случае р а н е ­ ния осколком зонд достигает плот­ ного участка, который по анатомии здесь не д о л ж е н б ы т ь. О ч е н ь р е д к о с п о м о щ ь ю з о н д а удается д а ж е о п р е ­ делить небольшую подвижность этого уплотненного участка. Это и есть и н о р о д н о е т е л о, н а м о т а в ш е е н а себя волокна сухожилий и фасций. Несмертельное ранение сзади возможно только верхнечелюстной пазухи. П р и т а к о м р а н е н и и з о н д о м н е ч а с т о удается сразу ж е в о й т и в п о ­ в р е ж д е н н у ю пазуху, т а к к а к « р ы с к а ­ ние» р а н я щ е г о с н а р я д а в т к а н я х в п о и с к а х пути н а и м е н ь ш е г о с о п р о ­ тивления приводит к девиации или фрагментированию раневого кана­ ла. О с о б е н н о ч а с т о э т о п р о и с х о д и т при прохождении ранящего снаряда ч е р е з т о л щ у м ы ш ц ш е и. К т о м у же в м о м е н т р а н е н и я голова р а н е н о г о кус, к о т о р ы й м о ж е т б ы т ь н а р у ш е н вследствие перелома и с м е щ е н и я вниз альвеолярного отростка или тела в е р х н е й ч е л ю с т и. В п р е д д в е р и и рта, на т в е р д о м и м я г к о м н е б е можно увидеть к р о в о и з л и я н и е в слизистую оболочку, разрыв мягко­ го н е б а, а п р и п а л ь п а ц и и о щ у т и т ь податливость и крепитацию твердо­ го н е б а, п о д в и ж н о с т ь а л ь в е о л я р н о г о о т р о с т к а. Д а л е к о не всегда удается обнаружить щелевидную рану на слизистой оболочке ротоглотки. При вхождении ранящего снаряда в о б л а с т и в е р х н е й губы о б р а з у е т с я рваная рана и происходит отстрел альвеолярного отростка и частично тела в е р х н е й ч е л ю с т и. В э т о м с л у ч а е в и д н о о т в е р с т и е на м е с т е а л ь в е о ­ лярного отростка, ведущее в н о с о ­ вую и в е р х н е ч е л ю с т н у ю п о л о с т и, а на м я г к о м н е б е и я з ы к е — м н о г о ­ численные ссадины, возникшие в результате т р а в м ы л е т я щ и м и о с к о л ­ к а м и к о с т и и зубов. Рис. 3.7. Рентгенограмма. Слепое пуле­ вое ранение верхней челюсти. Сердеч­ ник пули находится в задних отделах подвисочной ямки в проекции внутрен­ ней сонной артерии. В раневой канал введен зонд. могла находиться совсем в другом п о л о ж е н и и, чем в момент исследо­ вания. Поэтому при введении зонда на н е к о т о р у ю глубину его н е о б х о д и ­ мо перемещать в поисках продолже­ ния раневого канала. При достиже­ нии зондом какой-либо полости по­ является ощущение проваливания. В случае р а н е н и я с о с т о р о н ы спины при риноскопии обнаружи­ вают сгустки крови и небольшую овальную рану, чаще осаднение на слизистой оболочке хоан, наружных стенок, раковин и перегородки но­ са. И н о г д а удается р а з г л я д е т ь м а л о ­ з а м е т н у ю л и н е й н у ю р а н у на с л и з и ­ с т о й о б о л о ч к е б о к о в о г о отдела н о ­ соглотки. П р и и с с л е д о в а н и и рта п р е ж д е всего о б р а щ а ю т в н и м а н и е на п р и ­ В случае р а н е н и я во фрон­ тальной плоскости вход­ ное отверстие может локализоваться на с к у л о в о й к о с т и или н е с к о л ь к о ниже скуловой дуги, в подглазнич­ ной области, у крыла носа и на в е р х н е й губе. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а ран мягких тканей лица существен­ н ы х о т л и ч и й от т о л ь к о что о п и с а н ­ н ы х не и м е е т. О т л и ч и е с о с т о и т в т о м, что п р и р а н е н и и р а н я щ и м с н а ­ рядом, сохранившим достаточно э н е р г и и, е г о н а х о д я т не в т о й верх­ н е ч е л ю с т н о й пазухе, ч е р е з с т е н к у которой он вошел, а в полости носа и л и в д р у г о й пазухе ( р и с. 3.8). В р е ­ зультате п е р е л о м а т о н к и х к о с т н ы х стенок три полости превращаются в одну. Е с л и н а п р а в и т ь п у ч о к с в е т а в наружную рану, то м о ж н о увидеть п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху и р а н я ­ щий снаряд. При достаточном диа­ метре р а н ы п а л ь ц е м м о ж н о и с с л е ­ д о в а т ь п р о т и в о п о л о ж н у ю пазуху, а с п о м о щ ь ю инструмента удалить и н о ­ р о д н о е т е л о. Т а к и е р а н е н и я могут сопровождаться переломом нижней с т е н к и г л а з н и ц ы, что л е г к о у с т а н о вить п р и о с м о т р е и п о д т в е р д и т ь пальпаторно, почувствовав податли­ в о с т ь в е р х н е й с т е н к и пазухи. Э т о сопровождается сотрясением или частичным повреждением глазного яблока. При значительном или пол­ н о м р а з р у ш е н и и д н а г л а з н и ц ы глаз­ н о е я б л о к о, е с л и о н о не р а з р у ш е н о, можно увидеть в верхнечелюстной пазухе. В случае р а з р ы в а г л а з н о г о яблока обнаруживают обрывки склеры, сетчатки, м ы ш ц и кусочки хрусталика. Такие р а н е н и я часто со­ провождаются переломом верхней с т е н к и г л а з н и ц ы, т.е. д н а п е р е д н е й черепной ямы. Возможные вариан­ ты повреждения верхней стенки глазницы описаны выше. Ранения в к о с о й плоскоет и о т л и ч а ю т с я от в ы ш е о п и с а н н ы х т е м, что в х о д н о е о т в е р с т и е всегда находится на передней поверхности одной стороны лица, а инородное тело л о к а л и з у е т с я в з а д н е б о к о в ы х отделах п р о т и в о п о л о ж н о й с т о р о н ы головы. Сквозные ранения. С к в о з н ы е ог­ нестрельные ранения верхней че­ люсти являются ведущими и встре­ ч а ю т с я у 76,2 % р а н е н ы х. Все о н и наносятся пулями. По нашим дан­ ным, раненых с легкими ранениями б ы л о 73,8 % ( п е р в а я г р у п п а ), с т я ­ ж е л ы м и — 26,2 % ( в т о р а я г р у п п а ). В случаях р а н е н и й в сагит­ тальной плоскости вход­ ное о т в е р с т и е р а н я щ е г о с н а р я д а может располагаться в подглазнич­ ной области, основании нижнего века, о д н о м и з углов г л а з н о й щ е л и, в о б л а с т и в е р х н е й губы, н о с о г у б н о й. складки и скуловой кости. В первой и второй группах ране­ ных входное отверстие р а н я щ е г о снаряда имеет одинаковый диаметр, к о т о р ы й р а в е н 5—7 м м. К р а я р а н ы с л е г к а р а з в о л о к н е н ы, могут б ы т ь ввернуты в раневой канал или при­ подняты. Значительно реже входное отверстие представляет собой щелевидную рану с зазубренными края­ м и д л и н о й 1 — 1,5 с м. В е л и ч и н а в ы ­ ходного отверстия напрямую зави Рнс. 3.8. Слепое огнестрельное ранение верхней челюсти слева куском резины от покрышки подорвавшегося на мине БТРа. Ранящий снаряд обнаружен в правой верхнечелюстной пазухе.

с и т от т о л щ и н ы и п р о ч н о с т и т о г о участка к о с т и, в к о т о р ы й в н е д р я е т ­ ся пуля. Ч е м п р о ч н е е у ч а с т о к к о с т и, чем больше кинетической энергии и з р а с х о д о в а л а п у л я, тем о б ш и р н е е р а з р у ш е н и е к о с т и, тем б о л ь ш е о б ­ разуется в т о р и ч н ы х р а н я щ и х с н а р я ­ дов и тем обширнее повреждение прилежащих к ней мягких тканей. Площадь выходного отверстия пре­ вышает площадь входного отверстия в 2 0 - 8 0 раз. Н а п о м н и м, что т е л о в е р х н е й ч е ­ люсти построено из т о н к о й кости, но альвеолярный отросток является т о л с т ы м у ч а с т к о м к о с т и, и его о с ­ колки и зубы, в нем находящиеся, представляют очень м о щ н ы е вто­ ричные снаряды. Выше было указа­ н о, ч т о в п е р в у ю группу в к л ю ч е н ы раненые с небольшими разруше­ н и я м и кости и мягких тканей — у этих раненых п р о и з о ш л о р а н е н и е тела в е р х н е й ч е л ю с т и.

Рис. 3.9. Сквозное огнестрельное ране­ ние верхней челюсти справа. Дефект кожи и кости в области сосцевидного отростка — выходное отверстие. Выходное отверстие пули, про­ шедшей через верхнечелюстную па­ зуху и м я г к и е т к а н и з а д н е й и л и з а д небоковой поверхности шеи, позадичелюстной и околоушно-жевательной областей, бывает округлой или овальной ф о р м ы диаметром около 1 см. Пуля, прошедшая через т о н к о с т е н н у ю в е р х н ю ю ч е л ю с т ь, не с о з д а е т к р у п н ы х о с к о л к о в и на в ы ­ ходе н е в ы з ы в а е т с е р ь е з н ы х разру­ шений мягких тканей — рана не­ много превосходит входное отверс­ тие. Иногда выходное отверстие п о ­ хоже н а р е з а н у ю р а н у, к р а я к о т о р о й растянуты, и создается впечатление дефекта. И с к л ю ч е н и е м являются случаи, когда пуля на выходе внедряется в ветвь и м ы щ е л к о в ы й о т р о с т о к н и ж ­ ней челюсти или сосцевидный от­ р о с т о к (7,6 % ). В э т и х случаях п р о ­ исходит отстрел участка костной ткани длиной до 2 см. При ранении ветви ч е л ю с т и и м ы щ е л к о в о г о о т ­ ростка, прикрытых довольно толс­ тым слоем мягких тканей, летящие пуля и к о с т н ы е о с к о л к и о б р а з у ю т л о с к у т н ы е р а н ы д и а м е т р о м 3—4 с м, о с к о л к о в к о с т и в р а н е о б ы ч н о не находят, а к о н ц ы отломков челюсти м о ж н о увидеть, разводя края раны крючками. Пальпация кожи или тканей внутри раны в первые часы после ранения безболезненна или слегка болезненна и и н ф о р м а ц и и о б ы ч н о не п р и б а в л я е т. С о в с е м другую к а р т и н у н а б л ю д а ­ ют при ранении сосцевидного от­ р о с т к а. З д е с ь у д а р о м пули в ы б и в а ­ ется о к р у г л ы й, к а к м о н е т а, у ч а с т о к кости вместе с т о н к и м слоем к о ж и д и а м е т р о м 2—3 с м. В н у т р и р а н ы можно наблюдать анатомическое строение сосцевидного отростка, его я ч е й к и. З о н д л е г к о п р о х о д и т с к в о з ь р а н е в о й к а н а л, будучи в в е ­ денным через входное или выходное о т в е р с т и е ( р и с. 3.9). Ранение околоушно-жевательной области часто сопровождается по­ в р е ж д е н и е м п е р и ф е р и ч е с к и х ветвей лицевого нерва, а при повреждении сосцевидного отростка — ствола л и ­ ц е в о г о н е р в а ( р и с. 3.10). П р и в х о ж ­ дении пули в н и ж н и й край глазни­ ц ы или у о с н о в а н и я н и ж н е г о века возможно ранение глазного яблока ( р и с. 3.11). К с ч а с т ь ю, с е р ь е з н ы е н а р у ш е н и я п р о и с х о д я т д а л е к о не всегда, т а к к а к, п о - в и д и м о м у, ж и р о ­ вая к л е т ч а т к а и м ы ш ц ы г л а з н и ц ы оказываются надежным демпфером, хорошо гасящим боковой удар пулей. Часто возникают кровоиз­ л и я н и я в клетчатку век, к о н ъ ю н к т и ­ ву, и з р е д к а в с т е к л о в и д н о е т е л о и с о в с е м р е д к о — в с е т ч а т к у глаза. Если возникает энофтальм, то сле­ дует п о д у м а т ь о р а з р у ш е н и и н и ж н е й стенки глазницы и с м е щ е н и и глаз­ ного яблока в верхнечелюстную па­ зуху. Риноскопия позволяет обнару­ жить кровь в полости носа, исте­ к а ю щ у ю из верхнечелюстной пазу­ хи. В п р е д д в е р и и рта в и д н о н а р у ш е ­ ние прикуса, вызванное переломом верхней челюсти и смещением от­ л о м к о в. В случае з н а ч и т е л ь н о г о л а ­ терального смещения раневого ка­ нала м о ж н о обнаружить кровоиз­ л и я н и е вдоль к р ы л о в и д н о - н и ж н е ч е ­ люстной складки и небно-язычной дужки. При расположении раневого канала в парасагиттальной плоскос­ ти и в ы х о д н о г о о т в е р с т и я на шее на задней стенке носоглотки с боль­ ш и м т р у д о м удается о б н а р у ж и т ь очень небольшую округлую или щел е в и д н у ю рану: м е с т о в н е д р е н и я п у л и, в ы ш е д ш е й из в е р х н е й ч е ­ люсти. При р а н е н и и сзади входное от­ в е р с т и е л о к а л и з у е т с я на з а д н е й и л и заднебоковой поверхности шеи, в позадинижнечелюстной области. Выходное отверстие располагается в подглазничной и в щечной облас­ тях, на м е с т е н а р у ж н о г о н о с а, верх­ н е й губы и г л а з н и ц ы. В о б р а з о в а н и и выходного отверстия принимают участие т о н к и е л е г к и е м а л о п р о ч н ы е к о с т н ы е о с к о л к и с т е н к и тела верх­ ней челюсти (верхнечелюстной па­ зухи). Р а з р у ш е н и я к о с т и и м я г к и х т к а н е й н е в е л и к и, р а н ы могут и м е т ь звездчатую или округлую форму с фестончатыми краями диаметром 1 — 1,5 с м. И н о г д а в с т р е ч а ю т с я р а н ы с небольшими лоскутами. При раз­ ведении краев раны зеркалом Киллиана или небольшими (узкими) к р ю ч к а м и удается у в и д е т ь н е б о л ь ­ шое отверстие, ведущее в верхнече­ л ю с т н у ю пазуху. Во всех с л у ч а я х р а ­ нения верхнечелюстной пазухи, если раненому зажать нос, попро­ с и т ь з а к р ы т ь рот и ч е р е з н о с в ы д о ­ хнуть воздух, о н с т а н е т в ы х о д и т ь через раневой канал на поверхности л и ц а, п о с л ы ш и т с я ш и п я щ и й звук и могут п о я в и т ь с я к р о в я н ы е п у з ы р и (носоротовая проба). Описанные выше ранения имеют д л и н н ы й р а н е в о й к а н а л, н о есть группа р а н е н ы х с к о р о т к и м и р а н е ­ выми каналами. Такие раны возни­ кают очень редко при полете пули или о с к о л к а н е м н о г о сверху в н и з и р а н е н и и тела и л и а л ь в е о л я р н о г о о т ­ р о с т к а в е р х н е й ч е л ю с т и. Входное отверстие самой различной величи­ ны располагается в подглазничной о б л а с т и, н о с о г у б н о й с к л а д к е и л и на в е р х н е й губе, а в ы х о д н о е — на м я г ­ к о м н е б е, на т в е р д о м н е б е и л и в месте п е р е х о д а а л ь в е о л я р н о г о от б Рис. 3.10. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти.

а — выходное отверстие на твердом небе и через открытый рот, входное отверстие в позадинижнечелюстной области справа;

б — правосторонний паралич мимических мышц — результат повреждения ствола лице­ вого нерва.

Рис. 3.11. Выходное отверс­ тие при огнестрельном сквоз­ ном ранении верхней челюс­ ти. Разрушено дно глазницы.

р о с т к а в н е б н ы й. З д е с ь всегда о б р а ­ зуется л и б о л о с к у т н а я р а н а, л и б о дефект мягких и костной тканей, ведущий в полость носа или верхне­ ч е л ю с т н у ю пазуху. С л и з и с т а я о б о ­ лочка языка, щ е к и мягкого неба обычно имеет многочисленные мел­ кие раны, нанесенные осколками кости и зубов. Р а н е н ы й сообщает, что э т и о с к о л к и и п у л ю о н в ы п л ю ­ нул и з о рта. П о - в и д и м о м у, э т и р а ­ н е н и я н а н о с я т с я п у л я м и на и з л е т е, так как зона повреждения невелика, и о б р а з у ю щ и е с я н а л и ц е р а н ы часто имеют неправильную форму и боль­ ш и е р а з м е р ы, к а к от « к у в ы р к а ю ­ щейся» пули. У раненых второй группы ране­ ния наносятся с близкого расстоя­ н и я, и пуля в н е д р я е т с я в а л ь в е о л я р ­ н ы й о т р о с т о к. П р и ч е м в о т л и ч и е от п е р в о й г р у п п ы, где б о л е е р а з р у ш и ­ т е л ь н ы р а н е н и я с п е р е д и, во в т о р о й группе о г р о м н ы м и разрушениями отличаются р а н е н и я сзади. Пуля чаще входит в позадинижнечелюстн о й о б л а с т и б л и ж е к углу н и ж н е й челюсти, реже в заднебоковую по­ в е р х н о с т ь ш е и. В ы й д я в п о л о с т ь рта через крыловидно-нижнечелюстную складку или заднебоковую поверх­ н о с т ь р о т о г л о т к и, пуля в н е д р я е т с я в п е р е д н и й отдел к у п о л а т в е р д о г о н е б а и а л ь в е о л я р н ы й о т р о с т о к верх ней челюсти. Образуется большое количество костных осколков и ос­ колков зубов, которые, разлетаясь во все с т о р о н ы, д р о б я т т о н к о с т е н ­ н о е тело в е р х н е й ч е л ю с т и, р а з р ы в а ­ ют ткани носа, подглазничной об­ л а с т и, щ е к и губ. В о з н и к а ю т д е ф е к ­ ты и о б ш и р н ы е лоскутные раны п о д г л а з н и ч н о й о б л а с т и, губ, щ е к, н о с а ( р и с. 3.12). С в е ш и в а ю щ и е с я лоскуты открывают дефект перед­ ней половины верхней челюсти: пе­ р е д н я я с т е н к а отсутствует, в и д н ы частично сохранившиеся наружные стенки верхней челюсти (верхнече­ л ю с т н о й пазухи) и с т е н к и н о с а б е з нижних носовых раковин, задние отделы перегородки носа и твердого неба, боковые отделы альвеолярных о т р о с т к о в. В случае в о з н и к н о в е н и я отраженного перелома одного из со­ хранившихся фрагментов верхней челюсти хорошо виден энофтальм, а во рту — п р о д о л ь н ы й п е р е л о м о с ­ тавшегося участка твердого неба и смещение этого фрагмента вниз, что д о п о л н и т е л ь н о п о д т в е р ж д а е т с я р а н н и м к о н т а к т о м з у б о в на с м е с ­ т и в ш е м с я о т л о м к е ( р и с. 3.13). П а л ь ­ пацией определяют подвижность э т о г о ф р а г м е н т а и его г р а н и ц ы. Если ранение происходит при от­ к р ы т о м рте р а н е н о г о, то р а з р у ш а ю ­ щ а я с я в е р х н я я ч е л ю с т ь в виде о с к о л к о в в ы б р а с ы в а е т с я н а р у ж у через открытый рот и возникает костный дефект, аналогичный описанному в ы ш е, н о н и к а к и х л о с к у т н ы х р а н на л и ц е не о б р а з у е т с я (см. р и с. 3.10). Иногда обнаруживают царапины или п о в е р х н о с т н ы е р а н ы к р а с н о й к а й м ы губ, п р е и м у щ е с т в е н н о верх­ ней. Есть н е б о л ь ш а я группа р а н е н ы х, у которых, по-видимому, возникает эффект внутритканевого взрыва в в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухе. У н и х н а ­ блюдается отстрел верхней и отчас­ ти н и ж н е й г у б ы, н а р у ж н о г о н о с а, щ е к и и тела в е р х н е й ч е л ю с т и, р а с ­ п р о с т р а н я ю щ и й с я подчас до задней с т е н к и в е р х н е й ч е л ю с т и ( р и с. 3.14). При осмотре такой раны видны полностью или частично сохранив­ шиеся верхние носовые раковины, посеченные осколками, свешиваю­ щиеся обрывки слизистой оболочки средних носовых раковин, остатки н о с о в о й п е р е г о р о д к и, о т х о д я щ е й от основания черепа, частично сохра­ н и в ш и е с я н а р у ж н ы е с т е н к и верхней ч е л ю с т и ( в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух) в о б л а с т и двух п о с л е д н и х м о л я р о в. М я г к о е н е б о, не и м е я о п о р ы, ввиду п о л н о г о р а з р у ш е н и я т в е р д о г о неба свешивается вниз, провоцируя кла­ панную асфиксию. Односторонние и д в у с т о р о н н и е п е р е л о м ы и разру­ шения верхней стенки верхнече­ люстной пазухи сопровождаются энофтальмом и серьезными повреж­ д е н и я м и одного или обоих глазных яблок, вплоть до разрыва. Сместив­ шиеся вниз глазные яблоки можно наблюдать в остатках верхнечелюст­ н о й пазухи ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у й, н а д а в л и в а я на н и х п а л ь ц е м, в о з в р а ­ щать в глазницу. На языке имеются г л у б о к и е р а н ы и л и п р о и с х о д и т его частичная продольная травматичес­ кая а м п у т а ц и я ( с м. р и с. 3.14, а ). С к в о з н ы е р а н е н и я тела в е р х н е й челюсти во фронтальной плоскости характеризуются образованием входного и выходного отверстий в подглазничной области, о б л а с т и в и с о ч н о г о о т р о с т к а и тела Рис. 3.12. Выходное отверстие раняще­ го снаряда.

Рис. 3.13. Выходное отверстие при сквозном пулевом ранении верхней че­ люсти. Имеется отраженный перелом частично сохранившегося фрагмента правой верхней челюсти, который сме­ щен вниз, о чем свидетельствует энофтальм и контакт зубов справа.

Рис. 3.14. Сквозное ране­ ние верхней челюсти.

а — внешний вид раненого. Выходное отверстие — от­ стрел большей части верхней челюсти, щеки, губы и поло­ вины языка, который взят на лигатуру;

б — рентгенограм­ ма. Виден субтотальный де­ фект верхней челюсти.

с к у л о в о й к о с т и ( р и с. 3.15). П р и ч е м выходное отверстие незначительно больше входного, так как крупных и п р о ч н ы х о с к о л к о в п р и р а н е н и и тела верхней челюсти не образуется. У некоторых раненых очень быстро возникают кровоизлияния в веки, конъюнктиву и клетчатку глазницы, что в ы з ы в а е т н е б о л ь ш о й экзоф­ тальм, появляется болезненность п р и н а д а в л и в а н и и на г л а з н о е я б л о ­ ко и парестезия в подглазничной о б л а с т и. Все э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о касательном ранении и возможно переломе нижней стенки глазницы, т.е. в е р х н е й ( г л а з н и ч н о й ) с т е н к и в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи. Пальпация тканей вокруг ран безболезненна, при зондировании раневого канала зонд свободно про­ ходит насквозь через полость носа и обе верхнечелюстные пазухи. Через ноздрю м о ж н о видеть в носу п о ­ блескивающий зонд. При риноскопии обнаруживают небольшие раны с разволокненными краями на слизистой оболочке наружных стенок и перегородке Рис. 3.15. Сквозное пулевое ранение верхней челюсти во фронтальной плос­ кости. В раневой канал введена трубка для лаважа. носа, там же имеются небольшие к о с т н ы е д е ф е к т ы. И н о г д а удается наблюдать д л и н н у ю рану, располо­ женную поперек дна носовой по­ лости. У таких раненых в полости рта о б н а р у ж и в а ю т н е б о л ь ш о е к р о ­ в о и з л и я н и е на т в е р д о м н е б е, а п р и пальпации ощущают некоторую по­ датливость и крепитацию, при этом раненый ощущает легкую болезнен­ ность. Эти клинические симптомы с в и д е т е л ь с т в у ю т о к а с а т е л ь н о м ог­ нестрельном переломе твердого неба без с м е щ е н и я о т л о м к о в. При ранениях в к о с о й пло­ скости в х о д н о е о т в е р с т и е пули находится на передней или переднебоковой поверхности лица одной с т о р о н ы, а в ы х о д н о е — на б о к о в о й поверхности лица или в позадичелюстной области противоположной с т о р о н ы ( р и с. 3.16). Р а н е в ы е от­ в е р с т и я п р и б л и з и т е л ь н о р а в н ы по размеру. Когда раневой канал про­ х о д и т ч е р е з п о л о с т ь рта, м о ж н о в и ­ деть о т в е р с т и е на н е б н о й п о в е р х Рис. 3.16. Сквозное огнестрельное ра­ нение верхней челюсти в косой плос­ кости.

а — в раневой канал введены зонды;

б — не­ большая рваная рана на мягком небе справа.

ности альвеолярного отростка, сса­ дину или разрыв мягкого неба, н е ­ большую рану в небно-язычной дужке, небной миндалине или б о к о ­ вой с т е н к е р о т о г л о т к и.

Рис. 3.17. Гранулирующая рана после огнестрельного касательного ранения верхней челюсти. В глубине раны видна верхнечелюстная пазуха. Ранения альвеолярного отростка во ф р о н т а л ь н о й плоскости, н а н е ­ сенные с близкого расстояния, со­ провождаются образованием боль­ шого количества мощных вторич­ ных снарядов, которые разрушают небные отростки, альвеолярный от­ росток противоположной стороны, отчасти тело верхней челюсти и щеку. На языке обнаруживают многочисленные рваные раны с инородными телами. Через рану м о ж н о видеть верхние отделы п о ­ лости носа и верхнечелюстной пазу­ хи. Р а н е н и я с д а л ь н е г о р а с с т о я н и я сопровождаются разрушением толь­ ко альвеолярного и небного отрост­ ков и очень напоминают ранения в сагиттальной плоскости в первой группе, описанные выше. П о с л е р а н е н и я 55,2 % р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы т е р я ю т с о з н а н и е, из н и х 24,1 % в р е з у л ь т а т е с о т р я с е н и я г о л о в н о г о м о з г а и 31,0 % р а н е н ы х вследствие у ш и б а головного мозга. Ш о к р а з в и в а е т с я у 31,0 % р а н е н ы х, сильные кровотечения возникают у Рис. 3.18. Огнестрельное сочетанное пулевое ранение верхней челюсти. Раз­ рушение левого глазного яблока и обо­ их век. 2,9 %, а а с ф и к с и я — всего у 0,2 % раненых. Касательные ранения. К а с а т е л ь ­ ные ранения верхней челюсти встречаются очень редко, происхо­ дят в сагиттальной и фронтальной плоскостях. Зависимость величины разрушения костной и мягких тка­ н е й от м е с т а в н е д р е н и я п у л и с о х р а ­ няется: при р а н е н и и тела челюсти разрушения невелики, при перело­ ме альвеолярного отростка о н и зна­ чительны. Раны мягких тканей могут п р е д с т а в л я т ь с о б о й д л и н н у ю глубокую борозду с ф е с т о н ч а т ы м и краями, в глубине которой виден сломанный и смещенный орально, но сохранившийся альвеолярный отросток, дефект тела или альвео­ лярного отростка верхней челюсти, в е д у щ и й в в е р х н е ч е л ю с т н у ю пазуху, п о л о с т ь рта и н о с а и л и в о б е и з н и х о д н о в р е м е н н о ( р и с. 3.17). В случае сочетанного ранения возможно по­ в р е ж д е н и е о р г а н а з р е н и я ( р и с. 3.18). П р и и з о л и р о в а н н о м р а н е н и и тела челюсти на коже лица обычно обна руживают только поверхностно рас­ п о л о ж е н н ы е входное и выходное от­ в е р с т и я. О р а н е н и и с т е н к и пазухи свидетельствует носовое кровотече­ н и е, в ы х о ж д е н и е воздуха п р и н о с о р о т о в о й п р о б е через о д н о из о т в е р с ­ т и й и п р о н и к н о в е н и е з о н д а в верх­ н е ч е л ю с т н у ю пазуху. В п р е д д в е р и и рта о б н а р у ж и в а ю т к р о в о и з л и я н и е по в е р х н е м у своду, р в а н у ю р а н у д е с н ы, свода п р е д д в е ­ р и я рта и с м е щ е н н ы й в н е б н у ю с т о ­ рону и вниз отломленный альвео­ лярный отросток, удерживаемый с л и з и с т о й о б о л о ч к о й т в е р д о г о неба. П р и к у с н а р у ш е н вследствие с м е щ е ­ ния альвеолярного отростка вниз. В другом в а р и а н т е на месте а л ь в е о л я р ­ н о г о о т р о с т к а о б н а р у ж и в а ю т рану, ведущую в в е р х н е ч е л ю с т н у ю или н о ­ с о в у ю п о л о с т и и л и в обе сразу. Инструментальные методы иссле­ дования. П о л у ч е н н ы е к л и н и ч е с к и е д а н н ы е не п о з в о л я ю т т о ч н о о п р е д е ­ лить величину разрушения тканей, н а л и ч и е к о с т н ы х о с к о л к о в, м е с т о за­ л е г а н и я р а н я щ е г о с н а р я д а и его вза­ имоотношение с важнейшими ана­ томическими образованиями. Опре­ деленную п о м о щ ь м о ж н о получить п о с л е р е н т г е н о г р а ф и и в двух п р о е к ­ циях, К Г и М Р Т. Однако такие ис­ следования можно провести далеко не везде. П о э т о м у о к о н ч а т е л ь н ы е результаты могут б ы т ь п о л у ч е н ы только при хирургической обработке раны. На рентгенограммах, выполнен­ н ы х в двух п р о е к ц и я х, х о р о ш о в и д ­ но инородное металлическое тело. Иногда при движении в тканях про­ исходит разрушение пули, которая маркирует раневой канал, оставляя позади себя ш л е й ф из кусочков своей оболочки и частичек свинца. В к о н ц е р а н е в о г о к а н а л а залегает стальной сердечник пули. Разруше­ ния костных образований рассмот­ реть значительно труднее вследст­ вие а н а т о м и ч е с к и х особенностей этой области черепа и тонкости сте­ н о к в е р х н е й ч е л ю с т и и всех возду­ х о н о с н ы х пазух.

Для диагностики поврежд в е р х н е й ч е л ю с т и п о с л е огнест н ы х р а н е н и й, к а к п р а в и л о, дост н о двух о б з о р н ы х рентгено с н и м к о в. О д н а к о х о р о ш и й рент логический контроль верхней, i альной, нижней и латеральное н о к в е р х н е ч е л ю с т н о й пазухи д гается п р и н а л и ч и и двух nepi с н и м к о в. О д и н из них в ы п о л н : носолобной, другой — в носоп р о д о ч н о й п р о е к ц и и. Н а первс них четко прослеживаются д п о в р е ж д е н и я м е д и а л ь н о й, дате ной и нижней стенок, а также чина повреждения альвеолярно ростка и расположение линий ж е н н о г о п е р е л о м а в е р х н е й чел П р и н а л и ч и и в пазухе пули ил к о л к а п р о е к ц и я их на т а к о м сг близка к истинному расположе! Рентгеновский снимок в подбородочной проекции позв хорошо проследить состояние них стенок верхнечелюстных i о б ъ е м р а з р у ш е н и я д н а глазниц] боковому обзорному снимку ко л и р у ю т с о с т о я н и е п е р е д н е й и з;

с т е н о к, о п р е д е л я ю т глубину ш р а с п о л о ж е н и е л и н и й отраже;

п е р е л о м а в е р х н е й ч е л ю с т и, вел1 р а з р у ш е н и я тела в е р х н е й ч е л ю сохранность дна глазницы, а слепых ранениях решают вопро х о д и т с я л и и н о р о д н о е тело в г или в ы ш л о за ее п р е д е л ы. Н а э т снимках отмечается с н и ж е н и е м а т и з а ц и и п о р а ж е н н о й пазул счет к р о в о и з л и я н и я и л и о т е к а зистой оболочки.

3. 4. Особенности клиническс течения огнестрельных ранен верхней челюсти Описанная выше клинич картина огнестрельных par верхней челюсти сохраняется б л и з и т е л ь н о 1—2 сут, а з а т е м i н а ю т с я в и д и м ы е г л а з о м измене С р а з у же п о с л е р а н е н и я на ется п е р и о д в о с п а л е i которое запускается биологически активными веществами, выделяю­ щимися при повреждении тка­ ней, — гистамином, серотонином, кинином, простагландинами. Под их в л и я н и е м п о в ы ш а е т с я п р о н и ц а е ­ мость стенки сосудов, и жидкая часть крови выходит в окружающее пространство — появляется отек тканей, который становится замет­ н ы м в н а ч а л е 2-х с у т о к. Вслед за плазмой из сосудов выходят л е й к о ­ циты, которые образуют клиничес­ ки определяемую небольшую ин­ фильтрацию тканей вокруг раны. О н и ведут б о р ь б у с в н е д р и в ш и м и с я микроорганизмами. Несколько поз­ же в окружающих рану тканях появ­ ляются макрофаги, которые фаго­ цитируют погибшие лейкоциты, микробы и ткани. Позже в ране по­ являются фибробласты и эндотелиоциты, которые строят грануляци­ онную ткань — п е р и о д грану­ л и р о в а н и я р а н ы. После того к а к р а н а будет з а п о л н е н а г р а н у л я ­ ц и я м и, наступает п е р и о д руб­ ц е в а н и я р а н ы, что о б у с л о в л е н о с о з р е в а н и е м г р а н у л я ц и й и их э п и телизацией. Такое благоприятное течение ра­ невого процесса происходит в соот­ ветствии с генетической програм­ мой репаративной регенерации при травме холодным оружием (напри­ мер, резаной ране) и отсутствии всяких осложняющих факторов. Похожий процесс, но в идеальных условиях и потому в сокращенном варианте наблюдается в зашитой ране. После огнестрельного ране­ ния, когда вследствие прямого и бо­ к о в о г о у д а р о в р а н я щ е г о с н а р я д а по краям раны имеются мертвые ткани и произошло грубое нарушение м и к р о ц и р к у л я ц и и, когда в т к а н и внедрились микробы и инородные тела, репаративная регенерация протекает с осложнениями. Пропа­ гандируемая до сих пор м е д и ц и н ­ с к а я в о е н н о - п о л е в а я д о к т р и н а с ее диалектическим подходом к хирур­ гической обработке огнестрельных ран: она (хирургическая обработка) должна быть щадящей, э к о н о м н о й и в то ж е в р е м я и с ч е р п ы в а ю щ е й, о к о н ч а т е л ь н о й, себя не о п р а в д ы в а ­ ет. П о с л е р е к о м е н д у е м о й х и р у р г и ­ ческой обработки возникает много осложнений в виде нагноения ран и огнестрельного остеомиелита. Ос­ новная причина лежит в экономном иссечении только явно нежизнеспо­ собных тканей и оставлении сомни­ тельных. Инфицирование ран околоносо­ вых пазух п р о и с х о д и т т о й ф л о р о й, которая в ней была до р а н е н и я, а т а к ж е в результате з а н о с а и н ф е к ц и и из полости носа через раневой к а н а л, и з п о л о с т и рта и к а р и о з н ы х зубов п р и п о в р е ж д е н и и нижней с т е н к и пазухи, с п о в е р х н о с т и к о ж и через огнестрельную рану. Разрывы слизистой оболочки пазу­ хи, кровоизлияние после ранения, нарушение дренажной функции вследствие травматического оте­ ка, поздняя хирургическая обработ­ ка, оставление в пазухе сомнитель­ ных костной и мягких тканей — все это способствует развитию гной­ ного процесса в поврежденной па­ зухе. Если не была оказана хирурги­ ческая п о м о щ ь или произведена щадящая хирургическая обработка р а н ы, то ч е р е з 3—4 сут р е а к т и в н о е травматическое воспаление перехо­ дит в нагноение, поскольку с о м н и ­ т е л ь н ы е т к а н и уже н е к р о т и з и р о в а лись и организм раненого с помо­ щ ь ю в о с п а л е н и я п ы т а е т с я их о т ­ торгнуть. Самочувствие раненого ухудшается, возникают озноб, силь­ ная головная боль, особенно при наклоне головы, повышается темпе­ ратура тела, у с и л и в а ю т с я и л и п о я в ­ ляются боли в области раны, отде­ ляемое из полости носа или около­ н о с о в о й пазухи п р и о б р е т а е т г н о й ­ ный характер. Появляется отек век, кожи лба, подглазничной области и в е р х н е й губы. К о ж н ы е п о к р о в ы в о круг р а н ы к р а с н е ю т, п о я в л я е т с я б о ­ лезненная инфильтрация тканей. Стенки раны представлены грязносерого цвета н е к р о т и з и р о в а н н ы м и тканями — теми тканями, которые посчитали якобы живыми и остави­ ли в ране. Рана как бы выворачива­ ется и с т а н о в и т с я ш и р е, р а н е в ы е каналы сужаются и препятствуют оттоку экссудата. Если рана была зашита, воспали­ тельный инфильтрат более заметен, кожа лоснится и краснеет. При ощупывании ощущается большая нагрузка на наложенные швы, между к о т о р ы м и может просачи­ ваться гной. В этой ситуации ткани по краям раны являются наиболее уязвимым участком. Перед хирурги­ ческой обработкой и в процессе нее о н и к а з а л и с ь н о р м а л ь н ы м и, хотя и не к р о в о т о ч и л и при иссечении, были достаточно прочны. Начав­ шиеся в погибших тканях по краям раны процессы аутолиза и ф а г о ц и ­ тоза п р и в о д я т к д е г р а д а ц и и к о л л а г е н о в ы х в о л о к о н, о б е с п е ч и в а в ш и х до э т о г о п р о ч н о с т ь к о ж и и других т к а ­ ней. Н а л о ж е н н ы е швы начинают разрушать ткани — происходит про­ резывание или расхождение швов. Однако, если при в о з н и к н о в е н и и в о с п а л и т е л ь н о г о и н ф и л ь т р а т а сразу же ш в ы с н я т ь, м о ж н о и з б е ж а т ь их прорезывания. После снятия швов из р а н ы в ы д е л я е т с я ж и д к и й г н о й с ихорозным запахом и обнажаются края р а н ы, покрытые слоем некротизированных тканей и фибрином. Вскрывшаяся верхнечелюстная по­ л о с т ь и с т о ч а е т з л о в о н н ы й запах и заполнена жидким крошковатым гноем, а костная ткань стенок вы­ глядит сероватой, безжизненной, кое-где она покрыта ф и б р и н о м или лохмотьями серой, серо-зеленой и л и бурой с л и з и с т о й о б о л о ч к и. В т е ч е н и е 3—5 сут от н а ч а л а гнойного воспаления оно усилива­ е т с я, и в р а н е п о я в л я ю т с я все н о в ы е и новые очаги некроза тканей, но воспалительный инфильтрат увели­ чивается незначительно. Самостоя­ т е л ь н о е о ч и щ е н и е от н е к р о т и з и р о ванных тканей и заполнение такой раны грануляциями без вмешатель­ ства с о с т о р о н ы з а к а н ч и в а е т с я ч е р е з 2—3 н е д. При вмешательстве врача эти п р о ц е с с ы могут б ы т ь н е с к о л ь к о у с ­ корены. Однако возникшие, по-ви­ димому, серьезные изменения в с т е н к а х о к о л о н о с о в о й пазухи о ч е н ь ч а с т о с п о с о б с т в у ю т переходу о с т р о ­ го г н о й н о г о в о с п а л е н и я в з а т я ж н о й хронический процесс. По данным о т о л а р и н г о л о г о в, у 32,1 % р а н е н ы х после щадящей хирургической об­ работки поврежденной верхнече­ л ю с т н о й пазухи в о з н и к а е т т е к у щ и й годами хронический периостит и огнестрельный остеомиелит верхней челюсти. Челюстно-лицевые хирур­ ги во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы наблюдали хронический огне­ стрельный остеомиелит лишь у 1,7 % р а н е н ы х. У н а ш и х р а н е н ы х после радикальной ПХО огне­ стрельный остеомиелит и периостит не возникали.

Глава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛОР-ОРГАНОВ (ГОЛОВЫ) 4. 1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа В главе 3 п р и о п и с а н и и а н а т о м и ­ ческого строения верхней челюсти дана анатомическая характеристика верхнечелюстной пазухи. З д е с ь м ы о с т а н о в и м с я на с т р о е н и и других воздухоносных костей черепа и око­ л о н о с о в ы х пазух. Лобная кость (os frontale) о б р а з о ­ вана толстыми пластинками ком­ пактной кости с небольшой про­ слойкой губчатой кости. И м е я лоб­ ную чешую, глазничную и носовую части, она п р и н и м а е т участие в об­ разовании свода и основания чере­ па, г л а з н и ц ы и п о л о с т и н о с а. Чешуя ( s q u a m a ) и м е е т ф о р м у в ы ­ пуклой пластинки с двумя буграми, ее в н у т р е н н я я п о в е р х н о с т ь о б р а щ е ­ на в полость черепа и поэтому имеет отпечатки мозговых извилин. В середине внутренней поверхности вертикально выступает лобный гре­ бень. Снаружи под буграми возвы­ шаются надбровные дуги, которые латерально плавно переходят в ску­ ловые отростки, а вниз — в надглаз­ н и ч н ы й край. В толще кости в про­ е к ц и и н а д б р о в н ы х дуг н а х о д я т с я покрытые слизистой оболочкой воз­ д у х о н о с н ы е л о б н ы е пазухи. Лобная пазуха напоминает по форме трехгранную пирамиду с ос­ нованием, обращенным вниз. Она имеет переднюю, заднюю, внутрен­ нюю и нижние стенки. Передняя стенка является самой толстой, в то время как задняя (церебральная), обращенная в полость черепа, очень тонка. Н и ж н я я стенка, принимая участие в образовании полостей носа и глазницы, имеет носовой и глазничный отделы. При больших р а з м е р а х л о б н о й пазухи ее н и ж н я я стенка фактически может представ­ л я т ь с в о д г л а з н и ц ы на всем п р о т я ­ жении и достигать малых крыльев и тела к л и н о в и д н о й к о с т и. В н у т р е н ­ няя стенка имеет вертикальное п о ­ ложение. Через носолобный канал (canalis nasofrontalis), открываю­ щийся популунной расщелиной в передней части (преддверии) сред­ н е г о н о с о в о г о хода, э т и п а з у х и с о ­ общаются с внешним миром и по­ тому покрыты эпителием. Между буграми и надбровными дугами расположена овальная ров­ н а я п л о щ а д к а — надпереносье (gla­ bella). С з а д и ч е ш у я с о е д и н я е т с я с теменными костями и большими крыльями клиновидной кости. В центре внизу чешуя заканчивается носовым краем, отграничивающим ее от н о с о в о й ч а с т и. Носовая часть (pars nasalis) п о д ­ ковообразной формы с неровной поверхностью, обращена вниз и имеет в центре решетчатую вырезку (incisura e t h m o i d a l i s ). В п е р е д и о н а контактирует с лобными отростка­ ми верхней челюсти и носовыми костями, а сзади — с передним краем решетчатой пластинки решет­ чатой к о с т и. В з а д н и х отделах н о с о ­ вой части р а с п о л о ж е н ы я ч е й к и, к о ­ торые образуют крышу ячеек решет­ чатой кости. Глазничная часть (pars orbitalis) и м е е т ч е т ы р е к р а я и две п о в е р х н о с ­ ти. Верхняя поверхность образует дно передней черепной я м ы и имеет в д а в л е н и я от м о з г о в ы х и з в и л и н. Нижняя поверхность обращена в глазницу и в проекции основания скулового отростка имеет углубле ние — ямку слезной железы. Перед­ ний край носит название надглаз­ ничного, который кнаружи плавно переходит в скуловой отросток, со­ единяющийся с лобным отростком скуловой кости. Задний край вместе с малым крылом клиновидной кости ограничивает верхнюю глаз­ ничную щель. Наружный край впе­ реди срастается с глазничной п о ­ верхностью скуловой кости, а сза­ д и — с большим крылом клиновид­ ной кости. Внутренний край соеди­ няется со слезной и глазничной пластинкой решетчатой кости. Решетчатая кость (os e t h m o i d a l e ) находится в решетчатой вырезке лобной кости, однако сзади она со­ е д и н е н а с п е р е д н и м к р а е м тела к л и ­ новидной кости. Она имеет сред­ нюю часть, которая представляет собой две взаимно перпендикуляр­ ные пластинки: небольших разме­ ров перфорированную горизонталь­ но расположенную — решетчатую п л а с т и н к у (lam. cribrosa) и б о л ь ш и х размеров перпендикулярную плас­ т и н к у (lam. perpendicularis). Б о к о ­ вые части являются скоплением большого количества сообщающих­ с я к о с т н ы х я ч е е к (7—12 я ч е е к ) и п о ­ т о м у н а з в а н н ы х решетчатым лаби­ ринтом. Все я ч е й к и п о к р ы т ы с л и з и ­ с т о й о б о л о ч к о й и я в л я ю т с я воздухо­ носными, так как передние ячейки сообщаются со средним носовым ходом, средние я ч е й к и — со сред­ н и м или верхним н о с о в ы м ходом и задние ячейки — с верхним носо­ вым ходом. Снаружи они прикрыты тонкой костной глазничной плас­ тинкой. Н и ж н я я поверхность лаби­ ринта является верхней границей полости носа и несет обращенные в носовую полость две тонкие кост­ н ы е п л а с т и н к и — с р е д н ю ю и верх­ нюю носовые раковины. Решетча­ тая пластинка п р и н и м а е т участие в образовании дна передней черепной я м к и и через свои отверстия про­ пускает в полость носа обонятель­ н ы е н и т и. В ее ц е н т р е в о з в ы ш а е т с я п е т у ш и н ы й г р е б е н ь (crista galli), служащий местом прикрепления пе­ реднего конца серпа большого мозга. П е р п е н д и к у л я р н а я п л а с т и н ­ ка р е ш е т ч а т о й к о с т и, с о е д и н я я с ь с хрящом перегородки носа и с о ш н и ­ ком при участии носового гребня, принимает участие в образовании носовой перегородки. Клиновидная кость (os s p h e n o i ­ dale) я в л я е т с я н е п а р н о й к о с т ь ю и участвует в о б р а з о в а н и и о с н о в а н и я черепа. Тонкостенное тело к л и н о ­ в и д н о й к о с т и я в л я е т с я ее ц е н т р о м и содержит внутри воздухоносную клиновидную пазуху, н е с и м м е т р и ч н о разделенную перегородкой клино­ в и д н ы х пазух и в ы с т л а н н у ю э п и т е ­ лием. Она сообщается с верхним носовым ходом. Верхняя поверх­ н о с т ь тела ( в е р х н я я с т е н к а пазухи) находится на границе передней и средней черепных я м о к и имеет овальное углубление и выступ, и м е ­ нуемые турецким седлом. Н и ж н я я с т е н к а, н е с к о л ь к о т о л щ е, участвует в образовании свода носоглотки. Самой толстой является задняя с т е н к а пазухи;

о н а к о н т а к т и р у е т с о скатом затылочной кости. Толщина боковых стенок очень вариабельна. От н и ж н е б о к о в ы х поверхностей тела о т х о д я т большие крылья клино­ видной кости, к о т о р ы е и м е ю т 4 о т ­ верстия и 4 поверхности. Мозговая поверхность обращена в среднюю черепную ямку. На ней расположе­ н ы к р у г л о е (for. r o t u n d u m ), о в а л ь н о е (for. ovale) и о с т и с т о е (for. s p i n o s u m ) о т в е р с т и я. Височная поверхность — это внечерепная поверхность боль­ ших крыльев. Она разделена подви­ сочным гребнем надвое. Верхняя ч а с т ь участвует в ф о р м и р о в а н и и в и ­ сочной, а нижняя — подвисочной я м о к. Глазничная поверхность я в л я ­ ется с о с т а в л я ю щ е й з а д н е й ч а с т и н а ­ р у ж н о й с т е н к и г л а з н и ц ы. Верхнече­ люстная поверхность срастается с верхней челюстью. Большое крыло и м е е т скуловой край, лобный край, теменной край и чешуйчатый край, которыми контактирует с глазнич­ ной поверхностью скуловой кости, теменной и лобной костями и че­ шуей височной кости. Малые крылья о т х о д я т от тела клиновидной кости с каждой сторо­ н ы, и в их о с н о в а н и и и м е е т с я к о ­ р о т к и й з р и т е л ь н ы й к а н а л, через к о ­ торый в полость глазницы проходит о д н о и м е н н ы й нерв и глазная арте­ рия. Верхняя поверхность и задний край крыла обращены в полость че­ репа, передний край соединен с лобной костью, а н и ж н я я поверх­ ность вместе с глазничной поверх­ н о с т ь ю б о л ь ш о г о к р ы л а участвуют в образовании верхней глазничной щ е л и. Ч е р е з эту щ е л ь и з ч е р е п а в полость глазницы проходят глаз­ ничный, блоковый, отводящий и глазодвигательный нервы и надглаз­ ничная вена. Крыловидные отростки располо­ жены вертикально, имеют продол­ говатую ф о р м у и о т х о д я т в н и з от тела к л и н о в и д н о й к о с т и р я д о м с большими крыльями. Они образова­ н ы с л е г к а н а к л о н е н н ы м и друг к другу л а т е р а л ь н о й и м е д и а л ь н о й пластинками. Благодаря наклону эти пластинки соединяются л и ш ь передними краями длинной сторо­ ны, а на остальном протяжении раз­ делены глубокой крыловидной я м ­ кой. Н е б о л ь ш о е расстояние между п л а с т и н к а м и в н и ж н е м к о н ц е от­ ростка, называемое крыловидной вырезкой, занято пирамидальным отростком небной кости, который участвует в о б р а з о в а н и и б о л ь ш о г о небного канала. В основании кры­ ловидного отростка в сагиттальном направлении расположен крыловид­ ный канал, через который в крыло­ видную ямку проходит смешанный нерв крыловидного канала. На зад­ ней оконечности медиальной плас­ тинки имеется крыловидный крю­ ч о к ( h a m u l u s pterygoideus). В л а д ь е ­ в и д н о й я м к е (f.scaphoidea), р а с п о ­ л о ж е н н о й в в е р х н е м отделе з а д ­ него края медиальной пластинки, прикрепляется мышца, напрягаю­ щая небную занавеску — мягкое н е б о ( m. t e n s o r veli palatini). К э т о м у же участку п р и л е ж и т х р я щ е в а я часть слуховой трубы. Носовая кость (os nasale) — п а р ­ ная кость, которая представляет с о б о й т о н к у ю п л а с т и н к у в виде н е ­ правильной ф о р м ы слегка выпукло­ го п а р а л л е л о г р а м м а, п о с т р о е н н о г о из к о м п а к т н о й кости. Верхним к р а е м эта к о с т ь с о е д и н я е т с я с н о с о ­ вым краем лобной кости, латераль­ ным — с лобным отростком верхней челюсти, медиальным — с анало­ гичной костью другой стороны л и ц а, н и ж н и й к р а й о б р а з у е т верх­ нюю границу грушевидного отверс­ тия и соединяется с хрящом носа. На внутренней поверхности каждой кости имеется решетчатая борозда для нерва и несколько мелких носо­ вых о т в е р с т и й д л я а н а с т о м о з о в к р о ­ веносных сосудов.

4. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух Важной характеристикой сани­ тарных потерь является определение ч а с т о т ы изолированных и сочетанных ранений ЛОР-органов, к о т о р ы е могут быть как ведущими, так и сопутству­ ющими ранениями среди санитар­ н ы х п о т е р ь другого п р о ф и л я. Э т и показатели позволяют оценить учас­ тие других с п е ц и а л и с т о в в о к а з а н и и хирургической помощи раненым. В локальных войнах сочетанные ра­ нения ЛОР-органов встречаются у 46,3 % р а н е н ы х, и з о л и р о в а н н ы е — у 53,7 % р а н е н ы х. И з ч и с л а р а н е н ы х с сочетанными огнестрельными ране­ ниями ЛОР-органов повреждения ч е л ю с т е й н а б л ю д а ю т с я у 35,4 % р а ­ н е н ы х ;

груди, ж и в о т а, к о н е ч н о с ­ т е й — у 29,7 %;

г л а з н и ц ы — у 26,3 %, свода и о с н о в а н и я ч е р е п а — у 8,6 % р а н е н ы х. П о д о б н а я же з а к о н о м е р ­ н о с т ь н а б л ю д а л а с ь и во в р е м я в т о ­ р о й м и р о в о й в о й н ы. Эта о с о б е н ­ ность обусловливает необходимость тесного взаимодействия специалис­ тов различного профиля.

Ч а с т о т а в е д у щ и х по т я ж е с т и о г н е ­ стрельных ранений ЛОР-органов в л о к а л ь н о м к о н ф л и к т е к о л е б л е т с я от 1,4 д о 2,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ­ ч е с к о г о тела. Р а с п р е д е л е н и е Л О Р р а н е н и й по л о к а л и з а ц и и в ы г л я д и т следующим образом: ранения мяг­ к и х т к а н е й ш е и — 34,7 % р а н е н ы х ;

органов шеи: глотки, гортани, тра­ хеи, п и щ е в о д а — 13,2 %;

носа и о к о ­ л о н о с о в ы х пазух — 32,8 %;

уха — 19,3 % р а н е н ы х [ Д е м е н к о в В.Р., Р е заии Б.А., 1980;

Р е з а и и Б.А. и д р., 1981;

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.