WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |

«Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии ...»

-- [ Страница 2 ] --

1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огнестрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите Изменения в обмене основного костного белка коллагена исследо­ вали по и з м е н е н и ю к о н ц е н т р а ц и и Г О П Р — маркера коллагена — в сы­ воротке крови и суточной моче ра­ неных. Содержание Г О П Р в крови раненых с неосложненным течени­ ем п е р е л о м а с н и ж а е т с я в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я, в к о н ц е 1-й н е ­ д е л и о н о уже на 15 % в ы ш е н о р м ы и немного снижается в конце 4-й не­ дели, достигая нормы. Некоторое сходство между группами р а н е н ы х с неосложненным течением ран и ос­ ложненным огнестрельным остео­ м и е л и т о м м о ж н о у с м о т р е т ь л и ш ь на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я, когда нормальное течение регенераторно­ го п р о ц е с с а е щ е н е и з в р а т и л о с ь н а ­ чинающимся огнестрельным остео­ м и е л и т о м. Н а 2—3-й н е д е л е п о с л е ранения при развившемся остеоми­ е л и т е э к с п о р т к о л л а г е н а из к л е т о к значительно снижается и поступле­ ние его в кровь становится меньше, чем п р и н е о с л о ж н е н н о м п е р е л о м е в 1,5—2 раза. К к о н ц у 4 - й н е д е л и с о ­ держание ГОПР едва достигает нормы. Экскреция Г О П Р с мочой у ране­ ных с н е о с л о ж н е н н ы м переломом нижней челюсти и осложненным огнестрельным остеомиелитом в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я с н и ж а ­ ется н а п о л о в и н у. В к о н ц е 1-й н е д е ­ л и о н а уже д о с т и г а е т н о р м ы, а на 2—3—4-й н е д е л е н а х о д и т с я на 8— 20 % в ы ш е н о р м ы. Таким образом, для огнестрельно­ го остеомиелита характерно от­ сутствие корреляции между кон­ центрацией ГОПР в крови и экскре­ цией его с мочой. Анализ полученных у раненых данных затруднен из-за значитель­ ных индивидуальных колебаний. Поэтому мы сочли возможным п р е д л о ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т К, п р е д ­ ставляющий собой отношение со­ держания Г О П Р крови к величине с у т о ч н о й э к с к р е ц и и его с м о ч о й ( К = к р о в ь / м о ч а ). Этот к о э ф ф и ц и е н т является прогностически ценным: в первые три д н я после ранения у всех р а н е н ы х в е л и ч и н а к о э ф ф и ц и ­ е н т а К р а в н а 1,5±0,05. П р и н е о с ­ ложненном течении раны величина к о э ф ф и ц и е н т а К в течение недели снижается, достигая уровня доно­ р о в — 0,97±0,02, и о с т а е т с я н е и з ­ м е н н о й. В большинстве случаев ост­ ротекущего огнестрельного остео­ миелита значения коэффициента К р е з к о в о з р а с т а л и от 1,5 д о 2, 5. О т ­ сюда, если значение к о э ф ф и ц и е н т а К п р е в ы ш а е т у р о в е н ь д о н о р о в на 0,5 н а 1—2—3-й н е д е л е п о с л е р а н е ­ н и я, с в е р о я т н о с т ь ю м е н е е 0, (р<0,05) возможно развитие огне­ с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а ч е р е з 2— 3 дня. При вялотекущих воспали­ тельных процессах значения к о э ф ­ ф и ц и е н т а К остаются в пределах нормы. ГАГ п р и н и м а ю т у ч а с т и е в у п а ­ ковке коллагеновых фибрилл в пучки. Маркерами этого органичес­ кого к о м п о н е н т а к о с т и я в л я ю т с я ГА. П р и н е о с л о ж н е н н о м т е ч е н и и раны содержание в сыворотке крови ГА п о в ы ш а е т с я на 20—30 % в т е ч е ­ ние первых 2 нед после р а н е н и я, а затем п р и х о д и т к н о р м е. П р и о г н е ­ стрельном остеомиелите нижней че­ л ю с т и с о д е р ж а н и е ГА в с ы в о р о т к е крови по динамике резко отличает­ ся от т а к о в о г о п р и н е о с л о ж н е н н о м течении перелома. Концентрация ГА в к р о в и п р и о г н е с т р е л ь н о м о с ­ теомиелите вначале немного повы­ ш а е т с я, а затем с т а н о в и т с я д а ж е значительно больше, чем при неос­ ложненном течении перелома. При неосложненном течении п е р е л о м а с у т о ч н а я э к с к р е ц и я ГА с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я р е з к о с н и ж а е т с я, а в к о н ц е 1-й н е ­ д е л и о н а уже п р е в о с х о д и т н о р м у на 30 %, з а т е м н а ч и н а е т м е д л е н н о с н и ­ жаться, достигая нормы в конце 4-й недели. При огнестрельном остео­ м и е л и т е с о д е р ж а н и е ГА в с у т о ч н о й м о ч е з н а ч и т е л ь н о (на 30 %) с н и ж е ­ н о в т е ч е н и е п е р в ы х 10 сут п о с л е р а ­ н е н и я, н а 2 - й и 3-й н е д е л я х к о н ­ ц е н т р а ц и я ГА п р е в ы ш а е т н о р м у на 50 % и д а ж е в к о н ц е 4 - й н е д е л и о н а все е щ е о с т а е т с я в ы ш е н о р м ы на 30 %. Индивидуальный разброс изу­ ченных параметров не позволяет ис­ п о л ь з о в а т ь их д л я п р о г н о з и р о в а н и я, однако коэффициент Г (отношение с о д е р ж а н и я ГА в к р о в и к э к с к р е ц и и его с м о ч о й — Г = к р о в ь / м о ч а ) и м е е т п р о г н о с т и ч е с к о е з н а ч е н и е на 2-й и 3-й н е д е л я х п о с л е р а н е н и я. П р и в е ­ л и ч и н е э т о г о к о э ф ф и е н т а б о л е е 1,4 возможно развитие огнестрельного остеомиелита с вероятностью, рав­ н о й 0,02 ( р = 0, 0 2 ).

ГАП — э т о г л и к о п р о т е и д с ы в о ­ ротки крови, по электрофоретическ о й а к т и в н о с т и о н о т н о с и т с я к агглобулиновой фракции, имеет диа­ гностическое и прогностическое значение при поражении соедини­ тельной ткани, так как отражает ак­ тивность и распространенность па­ тологического процесса. Концент­ рация ГАП в сыворотке крови ране­ ных с неосложненным течением п е р е л о м а в т е ч е н и е п е р в ы х 3 нед после р а н е н и я значительно ниже, чем у р а н е н ы х с о с л о ж н е н н ы м тече­ нием. Однако индивидуальный раз­ б р о с п о к а з а т е л е й не п о з в о л я е т и с ­ пользовать эти различия. Поэтому применяют индивидуальный при­ р о с т (А) с о д е р ж а н и я Г А П в к р о в и к а ж д о г о р а н е н о г о. Е с л и п о с л е ста­ тистической обработки обнаружит­ с я, ч т о в 1-ю и 3 - ю н е д е л и п о с л е р а ­ нения произошел прирост содержа­ н и я (Д) ГАП н а 0,5 и л и н а 2-й н е д е ­ ле — на 0, 1, м о ж н о с большой веро­ ятностью (р=0,01) расценивать это как предвестник развития огне­ стрельного остеомиелита. С К являются показателем мета­ болизма гликопротеидов и индика­ тором остроты и тяжести воспали­ тельного процесса. Прогностически значимым является концентрация С К в сыворотке крови. Так, низкое содержание С К в первые 3 дня после р а н е н и я свидетельствует о высокой вероятности развития ог­ нестрельного остеомиелита, так как нейраминовая кислота, входящая в состав сиаловой, находится на по­ верхности клеточной мембраны и выполняет защитную роль. При неосложненном течении перелома к о н ц е н т р а ц и я С К в к о н ц е 1-й н е д е ­ ли достигает максимума и превыша­ ет н о р м у н а 40 %, а з а т е м н а ч и н а е т снижаться, приходя к норме в конце 3-й н е д е л и. При о г н е с т р е л ь н о м о с ­ теомиелите концентрация С К мед­ л е н н о растет, достигая максимума л и ш ь к 3-й н е д е л е, т.е. з а щ и т н ы е механизмы включаются медленно и запаздывают на 2 нед.

Большой индивидуальный раз­ б р о с на 2—3-й н е д е л е п о с л е р а н е ­ н и я требует а н а л и з а п е р с о н а л ь н о г о прироста содержания С К, как это делается для Г О П Р и ГАП. Н а б л ю ­ д е н и я п о к а з ы в а ю т, что у в е л и ч е н и е с о д е р ж а н и я С К в к р о в и на 1, 2 и 3-й н е д е л я х б о л е е ч е м на 0,2 п о з в о л я е т с высокой степенью достоверности (р=0,02) предвидеть развитие огне­ стрельного остеомиелита.

1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых Кроме прямых биохимических исследований, представляет интерес проведение анализа результатов не­ которых функциональных проб, тем более что в литературе имеются со­ о б щ е н и я о б их п р о г н о с т и ч е с к о й ценности. Мы использовали пробу Кавецкого (определение размера пятна) после внутрикожного введе­ ния раствора трипанового синего и пробу Роттера (определение време­ ни исчезновения пятна) после внут­ рикожного впрыскивания раствора краски Тильманса. Методика обеих проб заимствована из докторской диссертации Е.А.Решетникова (1975). П р о б ы К а в е ц к о г о и Р о т т е р а отражают состояние системы мак­ рофагов и окислительно-восстано­ вительных процессов в организме соответственно. Статистическая об­ работка результатов этих проб, п о ­ лученных у доноров, по Фишеру— Стьюденту и по критерию знаков непараметрической статистики по­ казала, что к о э ф ф и ц и е н т К (проба К а в е ц к о г о ) р а в е н 14,0+0,9, а к о э ф ­ фициент Р (проба Роттера) — 5,0+0,5. При неосложненном течении перелома в среднем значение пробы Кавецкого составляло почти норму (13), в т о в р е м я к а к п р и о г н е с т р е л ь ­ н о м о с т е о м и е л и т е о н о всегда м е н ь ­ ш е н о р м ы п о ч т и в 2 р а з а (8);

т.е. при снижении коэффициента К н и ж е 9 на 1-й н е д е л е п о с л е р а н е н и я можно с достаточной вероятностью (р<0,05) предполагать развитие ог­ нестрельного остеомиелита. Через 2 нед после ранения величина к о ­ эффициента К при осложнении ко­ л е б л е т с я м е ж д у 5 и 9, п р и ч е м за 1 — 2 сут д о в о з н и к н о в е н и я о с т р ы х в о с ­ палительных явлений коэффициент К м о ж е т с н и ж а т ь с я д о 5, с о с т а в л я я в с р е д н е м 7. Т а к и м о б р а з о м, п р и к о ­ эффициенте пробы Кавецкого (К), р а в н о м 7 и м е н е е, на л ю б о м с р о к е после огнестрельного ранения н и ж ­ ней челюсти можно с большой долей достоверности предполагать развитие огнестрельного остеомие­ лита. При развитии огнестрельного ос­ теомиелита у половины раненых уже в п е р в ы е 3 сут п о с л е р а н е н и я время исчезновения пятна краски при пробе Роттера значительно воз­ р а с т а е т — д о 15 м и н и б о л е е. Ч е р е з 1, 2, 3 н е д у всех р а н е н ы х с о г н е ­ стрельным остеомиелитом время исчезновения пятна краски колеб­ л е т с я в и н т е р в а л е от 17 д о 30 м и н. Еще нагляднее показатель, взя­ тый как отношение величины к о э ф ­ фициента К к Р (коэффициент К/Р), позволяющий в совокупности оценить состояние организма ране­ ного, его р е г е н е р а ц и о н н ы й потен­ циал и способность противостоять м и к р о б н о й интервенции. Для полу­ ч е н и я э т о г о о т н о ш е н и я оба з н а ч е ­ н и я н е о б х о д и м о в з я т ь в д о л я х от 1 (единицы) донорской нормы. В дни, предшествующие острому воспале­ нию, коэффициент К / Р равен в с р е д н е м 0,1 и не п р е в ы ш а е т 0,2, в т о время как при неосложненном тече­ н и и п е р е л о м а о н п р а к т и ч е с к и всег­ да в ы ш е 0,2. В настоящее время имеется много различных методов определе­ н и я и м м у н н о г о статуса ч е л о в е к а. Также известны негативные отзывы о пробе Кавецкого как о показателе н а п р я ж е н н о с т и и м м у н и т е т а. М ы не будем д и с к у т и р о в а т ь о т о м, что же на с а м о м д е л е о т р а ж а е т п р о б а К а ­ вецкого, это в конце к о н ц о в дело иммунологов. Отметим л и ш ь два момента. Первый — в боевых усло­ виях нет н и к а к и х в о з м о ж н о с т е й д л я проведения иммунологических ис­ с л е д о в а н и й на с о в р е м е н н о м у р о в н е, а прогнозирование течения ранения крайне необходимо. Второй — чтобы ни представляла собой проба К а в е ц к о г о, ч т о б ы н и о т р а ж а л ее к о ­ э ф ф и ц и е н т, с его п о м о щ ь ю удает­ ся зарегистрировать существенные различия в течении огнестрельной раны нижней челюсти и прогнози­ ровать развитие огнестрельного о с ­ теомиелита. Проба Роттера известна как п р о б а на н а с ы щ е н н о с т ь т к а н е й о р ­ г а н и з м а в и т а м и н о м С. Т а к о е м н е ­ ние сложилось, возможно, потому, ч т о э т о т же р е а к т и в ( 2, 6 - д и х л о р ф е нолиндофенол) используют для биохимического определения вита­ мина С в сыворотке крови, моче и других ж и д к о с т я х. Н о п р и э т о м н е ­ обходимым условием для прохожде­ ния реакции является кислая среда, которая в неизмененных тканях от­ сутствует. По нашему мнению, проба Роттера скорее всего отражает некий суммарный окислительновосстановительный потенциал тка­ н е й. И з в е с т н о, что в и т а м и н С я в л я ­ ется о д н и м и з м о щ н ы х с т и м у л я т о ­ ров окислительно-восстановитель­ ной системы организма (например, гидроксилирования). Отсюда воз­ м о ж н а к о р р е л я ц и я между: а) о б е с ­ печенностью организма витамином С ;

б) и н т е н с и в н о с т ь ю о к и с л и т е л ь н о восстановительных процессов в тка­ н я х и в) в р е м е н е м п р о б ы Р о т т е р а. В о з м о ж н о, что а с к о р б и н о в а я к и с л о ­ та в э т о й с и с т е м е играет в е д у щ у ю р о л ь. Во в с я к о м случае м ы м н о г о ­ кратно убеждались в зависимости величины значения пробы Роттера (в м и н у т а х ) от н а с ы щ е н н о с т и о р г а ­ н и з м а р а н е н о г о в и т а м и н о м С. Т а к, раненым с большим временем обес­ цвечивания внутрикожно впрысну­ той к р а с к и н а ч и н а л и в в о д и т ь через р о т е ж е д н е в н о п о 1 — 1,5 г а с к о р б и новой кислоты. По прошествии 1 — 2 н е д (в з а в и с и м о с т и от в е л и ч и н ы времени обесцвечивания) мы кон­ статировали нормализацию значе­ н и й пробы Роттера. Т а к и м образом, проба Роттера является важным критерием оценки функционально­ го с о с т о я н и я о р г а н и з м а. И с п о л ь з о в а н и е нами результатов проб Кавецкого и Роттера позволи­ ло прогнозировать течение огне­ стрельной костной раны нижней че­ люсти. Эти результаты в качестве составляющей вошли в совокупный критерий, о котором речь пойдет ниже.

1.5.3. Сравнительный клинических данных анализ У живого организма независимо от х а р а к т е р а п о в р е ж д а ю щ е г о ф а к т о ­ ра есть о д н а е д и н с т в е н н а я « с л о ж н а я местная сосудисто-тканевая защит­ но-приспособительная реакция» — воспаление. Объективная оценка полученных в клинике данных тре­ бует в ы я в л е н и я о б щ и х з а к о н о м е р ­ ностей, характерных для прохожде­ ния нормальной (неосложненной) консолидации отломков нижней че­ люсти и для развития огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а в к л и н и к е. При нормальной консолидации отломков изменения концентрации Г О П Р в крови и моче происходили синхронно и имели четко выражен­ ные фазы снижения и повышения ( р и с. 1.7). У раненых с огнестрельным ос­ т е о м и е л и т о м н и ж н е й ч е л ю с т и уже с первых дней после ранения на и н ­ дивидуальных графиках была значи­ тельно выражена десинхронизация ( р и с. 1.8). Э т о с в и д е т е л ь с т в у е т о резком нарушении обменных про­ цессов коллагена, нарушении хронобиологических закономерностей, отражающихся на графиках в обра­ з о в а н и и « р о м б о в », чего н и к о г д а не наблюдается у раненых с нормаль­ ным течением раны.

Изменение хронобиологических закономерностей при посттравмати­ ческой регенерации наблюдалось и другими авторами [Мотлох Н.Н., 1985]. Н а м и в п е р в ы е п о к а з а н о, ч т о десинхронизация метаболических процессов может лежать в основе развития травматического и огне­ стрельного остеомиелита нижней челюсти. Временные корреляции могут иметь разный характер. П р и м е р о м тому может служить метаболизм Г О А Р И ГА. К а к у ж е о т м е ч а л о с ь, для Г О П Р при нормальной к о н с о ­ лидации характерна параллельность и з м е н е н и й его к о н ц е н т р а ц и и в с ы ­ воротке крови и экскреция с мочой. У раненых антипараллельность и з м е н е н и й м е т а б о л и з м а ГА н а б л ю ­ дается только в б л и ж а й ш и е д н и после ранения. В дальнейшем при нормальном течении костной раны к р и в ы е с о д е р ж а н и я ГА в с ы в о р о т к е крови и суточной моче практически п а р а л л е л ь н ы ( р и с. 1.9). П р и р а з в и ­ тии огнестрельного остеомиелита челюсти антипараллельность кри­ вых с о х р а н я е т с я. П р и ч е м в з а в и с и ­ м о с т и от с т а д и и р е г е н е р а ц и и о н и меняются своими местами. Нарушение временных законо­ мерностей находит отражение также в т о м, что в о т л и ч и е от н о р м а л ь н о й консолидации отмечается запазды­ вание метаболических фаз. Значение этого запаздывания хо­ р о ш о удается п р о с л е д и т ь в э к с п е р и ­ менте. Полученные нами результа­ т ы и с с л е д о в а н и я к о н ц е н т р а ц и и ГА в сыворотке крови и суточной моче и процента содержания S в сыво­ ротке крови при нормальной консо­ лидации коррелировали с данными литературы об изменениях в кости концентрации ГА, соотношения сульфатированных и несульфатированных форм, по включению неор­ ганического сульфата в кость, ме­ ченного S. Стадия повышения включения сульфата в кость сопро­ в о ж д а е т с я с т а д и е й п о н и ж е н и я его 35 4 нед Рис. 1.7. Синхронная динамика изменений концентрации ГОПР в сыворотке крови (к) и суточ­ ной моче (м) раненых первой и второй групп при нормальной консолидации, выраженной в долях единицы от данных доно­ ров (1,0).

Здн 4 нед Рис. 1.8. Индивидуальные асин­ хронные изменения концентра­ ции ГОПР в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых Н А. (1) и О.М. (2) с огнестрель­ ным остеомиелитом, выражен­ ной в долях единицы от данных доноров (1,0).

Здн 4 над Рис. 1.9. Динамика изменений содержания ГА в сыворотке крови (к) и суточной моче (м) раненых с огнестрельным ос­ теомиелитом (1) и нормальной консолидацией (2), выраженно­ го в долях единицы от доноров (1,0).

концентрации в крови (Д.Д.Сумаро­ ков, М.Б.Швырков, А.Х.Шамсудинов и др.). При травматическом остеомие­ лите период пониженного содержа­ ния радиосеры в крови и повышен­ ного включения в кость растягива­ ется п о ч т и на 3 н е д, что о т р и ц а т е л ь ­ н о в л и я е т на о с т е о г е н е з. Д е л о в т о м, что п о в ы ш е н н о е о б р а з о в а н и е с е р о содержащих гликозаминогликанов необходимо на стадии регенератор­ ного процесса для создания полно­ ценного органического матрикса кости. На последующих стадиях они должны быть удалены, так как пре­ пятствуют минерализации костной т к а н и [ P o s n e r А. С. et al., 1978;

T a k agi G. et al., 1983]. С л е д о в а т е л ь н о, снижение концентрации S в крови на поздних сроках эксперимента свидетельствует о развитии патоло­ гического процесса, при котором органический матрикс кости не способен к минерализации и поэто­ му п о д в е р г а е т с я ферментативной атаке. И действительно, это предпо­ ложение подтверждается повышен­ ным содержанием в крови Г О П Р и ГА.

Морфологический анализ экспе­ риментального материала также по­ казывает, что при травматическом остеомиелите появляется избыточ­ ное количество рубцовой и хряще­ вой тканей в зоне перелома нижней ч е л ю с т и. С к о р е е всего э т о я в л я е т с я следствием гипоксии тканей в связи с замедленной сосудистой регенера­ цией. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь ­ ствует о т о м, ч т о в одной из основ на­ рушений репаративного остеогенеза при остеомиелите, возникшем после перелома кости, лежит нарушение временной регуляции метаболичес­ ких процессов. На современном уровне развития медицины медика­ ментозная регуляция хронобиологических, особенно локальных про­ цессов, малореальна, и разработка м е т о д о в их к о р р е к ц и и я в л я е т с я з а ­ дачей будущего. Сам факт наруше­ ний синхронности в изменении ис­ следованных показателей может быть использован в практических целях. В некоторой степени показа­ т е л я м и с и н х р о н н о с т и могут с л у ж и т ь к о э ф ф и ц и е н т ы К и Г, ч т о и о п р е д е ­ л я е т их п р а к т и ч е с к у ю ц е н н о с т ь. Анализ полученных данных был бы н е п о л н ы м без п о п ы т к и интер­ претировать обнаруженные фазы в и з м е н е н и я х того и л и и н о г о п о к а з а ­ теля. Так, представляет существен­ ный интерес обнаруженное у ране­ ных снижение содержания Г О П Р в крови и суточной моче на ранних сроках после ранения. Известно, что п р и м а с с и в н ы х т р а в м а х и о с о ­ бенно кровопотере, а большинство раненых имели значительные разру­ шения нижней челюсти и большую кровопотерю, снижается секреция П Т Г, что я в л я е т с я к р а й н е н е б л а г о ­ приятным событием. Как известно, ПТГ вызывает резорбцию костной ткани. Недостаточность гормона приводит к замедлению самоочище­ н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б ш и х п р и травме участков кости через расса­ с ы в а н и е, и, о т д е л я я с ь от о т л о м к а кости целиком, они становятся сек­ вестрами. Снижение концентрации ГОПР в крови и суточной моче как раз и может свидетельствовать о сниже­ нии резорбтивных процессов. Это предположение тем более вероятно, что о д н о в р е м е н н о с н и ж а е т с я э к с ­ к р е ц и я ГА. Ч е м в ы р а ж е н н е е с н и ж е ­ ние, тем вероятнее развитие огне­ стрельного остеомиелита. В литературе рассматривается н е ­ сколько возможных механизмов ре­ зорбции кости: остеоцитарная, остеокластическая и бесклеточная — г л а д к а я и п а з у ш н а я р е з о р б ц и и [Ру­ с а к о в А. В., 1959;

Х э м А., К о р м а к Д., 1983;

Р о д и о н о в а Н. В., 1985;

Belanger L. F., 1969;

C o c c i a P. F., 1984]. П р и переломе челюсти остеоцитарный механизм значения не имеет, так как остеоциты в концах отломков г и б н у т и, с л е д о в а т е л ь н о, р е з о р б и р о в а т ь к о с т ь не могут. И н т е р е с н о, ч т о ослабление остеокластической ре­ з о р б ц и и н а б л ю д а л е щ е Г.А. В а с и л ь е в (1952) при экспериментальном одонтогенном остеомиелите. П р и ­ чины торможения остеокластичес­ кой резорбции не совсем ясны. Од­ нако, если вспомнить, что остео­ класты являются производными мононуклеаров крови, становится по­ нятной связь между недостаточной васкуляризацией зоны перелома, небольшим количеством остеоклас­ т о в на э т о м у ч а с т к е и р е з к и м т о р м о ­ жением остеокластической резорб­ ц и и, п о г и б ш е й в результате т р а в м ы или воспаления кости. В о з м о ж е н и д р у г о й в а р и а н т. На фоне гипоксии снижается актив­ ность остеобластов, которые сами привлекают предшественников ос­ теокластов (моноциты, макрофаги) и стимулируют остеокласты к резоо б ц и и к о с т и [Parfitt A. M., 1984]. Т а к ж е не и с к л ю ч е н о, ч т о э т о т о р м о ­ жение определяется недостаточным количеством в кости данного инди­ вида ф а к т о р о в х е м о т а к с и с а о с т е о ­ кластов — неколлагенового белка остеокальцина или о^-НБ-гликопротеина, синтезирующегося в печени, но специфически скапливающегося в к о с т я х [ M a l o n e J. D. et al., 1982]. Механизм гладкой и пазушной резорбции костной ткани хорошо описан в монографиях А.В.Русако­ ва (1959), Т.П.Виноградовой и Г. И. Л а в р и щ е в о й (1974). П о с л е д н и е биохимические исследования по­ з в о л я ю т п р е д п о л о ж и т ь, что п а з у ш ­ ная и гладкая резорбции определя­ ются активацией гидролаз и прежде всего к о л л а г е н а з ы и х о н д р о и т и н а зы, которые выделяются из погиб­ ш и х о с т е о ц и т о в [Хэм А., К о р м а к Д., 1983]. Д р у г и м и с т о ч н и к о м э т и х ф е р ­ м е н т о в могут я в л я т ь с я а к т и в и р о в а н ­ ные простагландинами клетки лей­ коцитарного ряда, количество кото­ рых при травматическом остеомие­ л и т е з н а ч и т е л ь н о в ы ш е, ч е м при н о р м а л ь н о й к о н с о л и д а ц и и [Swanson L.T. et al., 1973]. При гладкой резорбции эти про­ ц е с с ы п р о и с х о д я т не с т о л ь э н е р г и ч ­ но, и продукты ферментативного растворения кости успевают эвакуи­ роваться по сосудам. Пазушная ре­ зорбция — процесс очень энергич­ ный и сопровождается образовани­ ем большого количества «жидкой к о с т и » [ Р у с а к о в А. В., 1959;

Д а в ы ­ д о в с к и й И. В., 1969], к о т о р а я не у с ­ певает удаляться по сосудам нару­ ш е н н о й м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и скапливается между отломками к о с т и. О б р а з о в а в ш а я с я на м е с т е кости плазмоподобная жидкость может выступать в роли питательно­ го б у л ь о н а д л я м и к р о ф л о р ы. Н е и с ­ ключено, что бесклеточная резорб­ ция кости является компенсатор­ ным механизмом, включающимся в условиях, когда невозможна клеточ­ ная резорбция. Сравнительно не­ д а в н о с т а л о и з в е с т н о, что а м и н о ­ кислоты, входящие в состав колла­ гена, п о в т о р н о в к л ю ч а ю т с я в о б м е н в е щ е с т в п о с л е его р а з р у ш е н и я. Д а ­ же Г О П Р м о ж е т р е у т и л и з и р о в а т ь с я путем п р е в р а щ е н и я в г л и ц и н [Jack­ son S.H., H e i n i n g e r 1.А., 1975]. И с х о ­ д я из э т о г о м о ж н о п р е д п о л о ж и т ь участие «жидкой кости» в устране­ нии костного дефекта в качестве строительного материала. В свое время А.В.Русаковым (1959), N.Honcox и B.Botthoryd (1963) б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние о том, что остеокластической резорбции при болезнях трубчатых костей предшествует бесклеточное рассасывание кости. И действитель­ но, как показали последующие ис­ следования, продукты ограниченно­ го п р о т е о л и з а к о л л а г е н а т и п а I я в ­ ляются факторами хемотаксиса ос­ т е о к л а с т о в и их п р е д ш е с т в е н н и к о в [ M a l o n e J. D. et al., 1982]. С л е д о в а ­ тельно, при огнестрельном остеоми­ елите пазушная резорбция является как бы предшественницей и тригге­ ром остеокластической резорбции. Возможен и другой механизм снижения концентрации ГОПР в крови и моче. Известно, что образо­ вание зрелого гидроксилированного к о л л а г е н а требует д о с т а т о ч н о г о к о ­ личества кислорода, а следователь­ но, активной артериальной васкуляризации отломков и регенерата. Также необходимо большое количе­ ство витамина С и а-кетоглютарата. Как показано В.А.Сорокиной и соавт. (1972) и Б. С. К а с а в и н о й и В.П.Торбенко (1973), изменение микроусловий при травме, и осо бенно при травматическом остеоми­ елите, может привести к уменьше­ нию степени гидроксилирования коллагена и к увеличению образова­ ния незрелого коллагена. Нами так­ же обнаружено снижение количест­ ва Г О П Р в к о с т я х н а п е р в ы х с р о ­ ках п о с л е п е р е л о м а н и ж н е й ч е ­ люсти, наиболее выраженное при травматическом остеомиелите (М.Б.Швырков, Д.Д.Сумароков, О.А.Бочкарева, Н.О.Чехова). Недо­ статочное гидроксилирование кол­ л а г е н а п р и в о д и т к н а р у ш е н и ю его секреции, и такой коллаген активно разрушается. Н о так как он содер­ жит мало Г О П Р, то и в крови, и в моче количество Г О П Р может быть снижено. С этим предположением может коррелировать полученное у ра­ неных удлинение времени пробы Роттера, отражающей интенсив­ ность окислительно-восстановитель­ н ы х п р о ц е с с о в в о р г а н и з м е. П р и ог­ нестрельном остеомиелите интен­ с и в н о с т ь этих п р о ц е с с о в с н и ж е н а. Н е и с к л ю ч е н о, ч т о за с н и ж е н и е концентрации Г О П Р в крови и моче о т в е т с т в е н н ы о б а м е х а н и з м а, т.е. недостаточность резорбции и не­ полное гидроксилирование, но на разных этапах регенерации. Теоретически не исключен еще о д и н м е х а н и з м. И з в е с т н о, что ч а с т ь п о п а в ш е г о в к р о в ь Г О П Р не э к с к р е тируется почками, а превращается в н и х в с е р и и и г л и ц и н [Lowry М. et al., 1985]. В о з м о ж н о, что п р и о г н е ­ стрельном остеомиелите, а также при шоке происходит активация этих процессов, чем и объясняется наблюдавшееся у некоторых ране­ ных снижение концентрации ГОПР в м о ч е н а ф о н е у в е л и ч е н и я его в крови. Однако этот механизм нами не и с с л е д о в а л с я. Изменения в содержании ГОПР в крови и суточной моче интересно сопоставить с показаниями обмена и второго важнейшего компонента костного матрикса, которым явля­ ется ГАГ, с о с т а в и к о л и ч е с т в о к о т о ­ рых з а к о н о м е р н о изменяется в п р о ­ цессе посттравматической регенера­ ции. При этом в крови концентра­ ц и я ГАГ м о ж е т с у щ е с т в е н н о не и з ­ м е н я т ь с я, т а к к а к пул ГАГ к р о в и в е с ь м а п о л и м о р ф е н и к о с т н ы е ГАГ с о с т а в л я ю т н е б о л ь ш у ю ч а с т ь е г о. Во в с я к о м случае п р и т р а в м а х п о з в о ­ ночника и незаживающих трепанац и о н н ы х п о л о с т я х к о л и ч е с т в о ГАГ не изменялось или находилось на верхнем пределе н о р м ы [ Т и м о ш е н ­ ко О. П. и д р., 1979;

Bowness I., P a r ­ kinson D., 1983]. Б ы л о в ы с к а з а н о м н е н и е, что у с и л е н н ы й р а с п а д ГАГ скорее должен проявляться при экс­ креции с мочой (I.Bowness, D.Par­ kinson). У раненых суточная э к с к р е ­ ц и я ГАГ с м о ч о й в п е р в ы е 3 сут после ранения снижена. Причем максимальное снижение происхо­ дит у раненых с большим разруше­ нием тканей. Таким образом, и этот показатель может свидетельствовать о снижении резорбтивных процес­ сов преимущественно при огне­ стрельном остеомиелите. Сопоставляя эти результаты с данными экскреции Г О П Р, а также с нашими экспериментальными морфологическими исследованиями и микроангиографией можно пред­ положить, что прежде всего затор­ можены процессы резорбции имен­ но погибших участков кости, что и п р и в о д и т к их в ы д е л е н и ю ц е л и к о м, т.е. к о б р а з о в а н и ю наблюдаемых глазом секвестров. Если бы эти про­ ц е с с ы не т о р м о з и л и с ь, м ы б ы н и ­ к о г д а не у в и д е л и э т и х с е к в е с т р о в, так как погибшие участки кости полностью рассасывались бы. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е с в и д е т е л ь ­ ствует о т о м, что и м е н н о нарушение резорбтивных процессов, которое обусловлено замедлением сосуди­ с т о й р е г е н е р а ц и и, является одним из ведущих звеньев в патогенезе ос­ теомиелита и образования секве­ стров. П о к а о с т а е т с я н е я с н ы м, в чем п р и ч и н а т о р м о ж е н и я с о с у д и ­ стой р е г е н е р а ц и и п р и о г н е с т р е л ь ­ ном остеомиелите, длительного со хранения гипо- и аваскулярных зон. Сам факт этого замедления свиде­ тельствует о том, что, по-видимому, с у щ е с т в у е т н е ч т о, что т о р м о з и т р о с т сосудов. Из литературы известно, что п р о л и ф е р а ц и я к л е т о к г л а д к и х м ы ш ц и эндотелия сосудов и соот­ в е т с т в е н н о их р о с т к о н т р о л и р у ю т с я И Ф Р - 1 и ф а к т о р о м роста из эндоте­ лия, а также полипептидным инги­ битором, который тормозит проли­ ф е р а ц и ю к л е т о к э н д о т е л и я и глад­ ких м ы ш ц, необходимых для п о ­ строения артерий и вен [Кус е н ь С М., С т о й к а О. С., 1985;

Pfeifle В. et al., 1982]. Т а к ж е н е о б х о д и м о указать, что экстракты хрящевой ткани содержат как полипептидный ингибитор роста сосудов в опухо­ лях, так и Ф Р Х, который, в частнос­ ти, стимулирует пролиферацию и миграцию эндотелиальных клеток кровеносных капилляров [Klagsb r u m М., N e u m a n n J., 1979;

L a n ger R. et al., 1980]. Э т и ф а к т о р ы о с о ­ бенно интересны. По-видимому, между факторами роста и ингибито­ рами в условиях организма поддер­ живается динамическое равновесие, которое может смещаться при нару­ ш е н и и обмена веществ. Кроме того, в качестве ингибиторов пролифера­ ц и и могут в ы с т у п а т ь т а к ж е б а к т е р и ­ альные антигены, которые тоже могут нарушать это равновесие [ B a h r G. M. et al., 1981]. М о ж н о предполагать следующую схему п а т о г е н е з а п р и о г н е с т р е л ь н о м остеомиелите: нарушение соотно­ шения активаторов и ингибиторов роста клеток эндотелия и гладких м ы ш ц -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я - » г и ­ п о к с и я -> о б р а з о в а н и е х р я щ а и в о ­ л о к н и с т о й с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и -> выделение ими ингибиторов проли­ ф е р а ц и и -> г и п о в а с к у л я р и з а ц и я -» торможение остеокластической ре­ з о р б ц и и -» п р е о б л а д а н и е г л а д к о й и пазушной резорбции, создание « ж и д к о й к о с т и » -> с о з д а н и е о п т и ­ мальных условий для развития мик­ р о ф л о р ы -» выделение бактериаль­ н ы х и н г и б и т о р о в п р о л и ф е р а ц и и -> гиповаскуляризация. Таким обра­ з о м, с о з д а е т с я п о р о ч н ы й круг, н а каждом этапе которого происходит как бы усиление патологического процесса. Н е о б х о д и м о т а к ж е о т м е т и т ь, что клиническая практика показывает, что ч е м п о з д н е е п о с т у п а е т р а н е н ы й в клинику, тем больше вероятность развития огнестрельного остеомие­ лита. О б ы ч н о это связывают с дея­ тельностью микрофлоры. Однако есть и н т е р е с н ы е д а н н ы е А. А. С к а г е ра (1985) о т о м, ч т о у б о л ь н ы х п р и позднем поступлении в клинику в з о н е п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без иммобилизации отломков преобла­ дали хрящевая и соединительная ткани. К а к видно из вышеизложен­ ного, это может быть связано с на­ рушением м и к р о ц и р к у л я ц и и в от­ ломках. В этой связи представляет интерес тот факт, что при голода­ н и и (а у т а к и х р а н е н ы х о н о и м е е т место, особенно в первые д н и после ранения) резко возрастает в крови количество ингибиторов соматомед и н о в, о т в е т с т в е н н ы х за п р о л и ф е ­ рацию клеток эндотелия и гладких мышц, необходимых для образова­ н и я а р т е р и й и в е н [ S a l m o n W. D. et al., 1983]. Раненый, естественно, не может полноценно питаться. Поэтому не и с к л ю ч е н о, что п р и п о з д н е м о б р а ­ щ е н и и сказывается ф а к т о р голода, который приводит к увеличению ингибиторов соматомединов в крови и соответственно к снижению регенерации сосудов. Т о р м о ж е н и е активности соматомединов может быть вызвано дефицитом в пище метионина, лизина, гистидина [Bolze М. et al., 1985]. Таким образом, нам представля­ е т с я, что о д н и м и з в а ж н е й ш и х з в е ­ ньев патогенеза огнестрельного ос­ теомиелита является нарушение со­ судистой регенерации. Следует у ч и т ы в а т ь, ч т о в р а з в и ­ тии остеомиелита большое значение может иметь общее состояние орга­ низма. В этой связи представляет интерес сопоставление результатов и с с л е д о в а н и я ГА к р о в и и С К. С о ­ д е р ж а н и е ГА к р о в и в п е р в ы е 3 сут незначительно повышено, а С К на­ ходится в пределах н о р м ы или н е ­ с к о л ь к о с н и ж е н о. О б р а щ а е т на с е б я внимание следующая закономер­ н о с т ь : с о д е р ж а н и е ГА и С К б о л ь ш е у раненых с неосложненным тече­ нием костной раны, а меньше у ра­ неных, у которых позже был обна­ ружен огнестрельный остеомиелит. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь, что у к а з а н ­ ные углеводные компоненты крови, п о я в л я ю щ и е с я н а 3-й с у т к и, и м е ю т не костное происхождение, а отра­ жают наличие в крови раненых каких-то гликопротеидов, обладаю­ щих, по-видимому, защитными функциями. Это предположение подтверждается работами В.С.Кули­ ковой и соавт. (1980), Ю.С.Захарова и Д. Ф. Б о л г о в а (1985), к о т о р ы е с ч и ­ тают, что увеличение С К крови оп­ ределяется синтезом в печени сиалосодержащих защитных белков. С л е д о в а т е л ь н о, ч е м их м е н ь ш е, т е м больше вероятность возникновения острого воспалительного процесса и развития огнестрельного остеомие­ лита. Это предположение коррелирует с данными пробы Кавецкого, кото­ рая позволяет к о с в е н н о судить об активности макрофагов. У раненых, которые имеют наименьшее значе­ ние коэффициента Кавецкого, в дальнейшем развивается огне­ с т р е л ь н ы й о с т е о м и е л и т : т.е. з а щ и т ­ ные силы организма и регенератор­ н ы е с п о с о б н о с т и с н и ж е н ы, что и приводит к развитию огнестрельно­ го о с т е о м и е л и т а. Через неделю компенсаторные механизмы вступают в действие. В крови резко увеличивается количе­ с т в о С К, ГА и Г А П. П р и ч е м э т о т прирост тем больше, чем раньше в о з н и к а е т о с т е о м и е л и т (чем м е н ь ш е дней прошло с момента перелома до развития остеомиелита). Н а м кажется, что вероятность развития остеомиелита (травмати­ ческого или огнестрельного) во м н о г о м з а в и с и т от р е а к т и в н о с т и о р ­ ганизма, которая определяется гене­ т и ч е с к и м и ф а к т о р а м и. М ы у 83 р а ­ неных сопоставили характер тече­ ния огнестрельных ран с группой крови. Было обнаружено, что веро­ ятность развития огнестрельного остеомиелита у раненых с группой крови В ( Ш ) очень высока и состав­ л я е т 12 р а н е н ы х и з 15, а с г р у п п о й к р о в и А ( П ) — всего л и ш ь 2 р а н е н ы х и з 26. Р а н е н ы е с д в у м я д р у г и м и группами крови заняли проме­ жуточное положение. Причем ране­ ные с группой крови AB(IV) тяготе­ ли к раненым с группой крови В(Ш). Наши наблюдения совпадают с д а н н ы м и ряда работ, в которых также сообщается о зависимости частоты гнойных о с л о ж н е н и й от группы крови [Белокуров Ю. Н. и д р., 1983;

Р е ш е т н и к о в Е.А., 1984]. Ранее нами было показано, что пси­ х и ч е с к и й статус м о ж е т с л у ж и т ь д л я прогнозирования течения перелома нижней челюсти и возникновения травматического остеомиелита. П о в и д и м о м у, п с и х и ч е с к и й статус я в ­ ляется отражением определенных типов метаболизма. У некоторых индивидов тип обмена веществ т а к о в, что ф о р м и р у е т г р у п п у р и с к а возникновения травматического ос­ теомиелита, который был диагнос­ тирован у каждого третьего интра­ верта и л и ш ь у к а ж д о г о д е с я т о г о экстраверта [Швырков М.Б. и др., 1985]. Все и з л о ж е н н о е в ы ш е п о з в о л я е т выделить три основных звена па­ тогенеза огнестрельного остеомие­ лита: • десинхронизация метаболиче­ ских и клеточных процессов;

• нарушение восстановления м и к р о ц и р к у л я т о р н о г о русла и резорбтивных процессов;

• генетические факторы. О т с ю д а следует, что н е о б х о д и м ы т р и о с н о в н ы х пути п о и с к а о п т и ­ мального медикаментозного лече ния раненых с огнестрельным теомиелитом:

ос­ • м е с т н а я т е р а п и я в целях с и н ­ хронизации обменных и кле­ точных процессов в отломках;

• т е р а п и я, н а п р а в л е н н а я на н о р ­ мализацию микроциркуляторн о г о русла в о т л о м к а х ( а н ­ тикоагулянты, антиагреганты, стимуляторы роста сосудов и др.);

• стимуляторы защитных сил организма (иммуномодуляторы, адаптогены и др.). Д л я т о г о ч т о б ы не р а с п ы л я т ь с и ­ лы и средства и проводить узкона­ правленную терапию раненых, со­ ставляющих группу риска, необхо­ димо использовать клинические и лабораторные д а н н ы е для прогно­ зирования течения раневого про­ цесса у отдельно взятого индивида. С этой целью нами был разработан совокупный прогностический кри­ терий. 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения Все в ы ш е и з л о ж е н н ы е п о к а з а т е л и могут к а ж д ы й в о т д е л ь н о с т и с в и д е ­ тельствовать о развитии огнестрель­ ного остеомиелита. Однако для более точного прогноза необходим анализ совокупности этих показате­ л е й. Б о л е е т о г о, на р а з н ы х с р о к а х развития заболевания необходимо учитывать практическую ценность разных совокупностей показателей. В результате у с п е ш н о с т ь и н а д е ж ­ н о с т ь п р о г н о з а во м н о г о м п о в ы с и т ­ ся и будет з а в и с е т ь не т о л ь к о от з н а ­ ний и интуиции врача. Разработанный нами совокуп­ ный прогностический критерий яв­ ляется интегральным показателем результатов биохимических иссле­ дований и функциональных проб, коррелирующим с этапами клини­ ческого течения раневой болезни. Такая зависимость позволяет про­ гнозировать течение огнестрельной раны нижней челюсти. Процесс прогнозирования мож­ но автоматизировать, используя специальную программу и компью­ тер. М ы в своих исследованиях ус­ тановили интервалы колебаний каждого показателя, которые приве­ д е н ы в т а б л. 1.3. Т а б л и ц а 1.3 Интервалы колебаний показателей Показатели исследованных Пределы интервалов минимум максимум Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Содержание ГОПР Коэффициент К Содержание ГА Коэффициент Г Содержание ГАП Содержание СК 0 0 0,6 <7,5 0,5 60,0 0,5 <70 25 50 6 >10,5 2,5 105,0 2,2 >100 Н а п е р в о м э т а п е н е о б х о д и м о все показатели перевести в средневзве­ шенное значение, что делается по формуле:

где X — с р е д н е в з в е ш е н н о е з н а ч е н и е данного показателя, А — индивиду­ альное значение показателя, полу­ ченное при лабораторных исследо­ ваниях. Значения Р и Р,„„, з а и м с т в у ю т и з табл. 1.3. Д л я т а к и х п о к а з а т е л е й, к а к п р о б а Роттера, п р и р о с т (А) Г О П Р, п р и р о с т (А) Г А П, к о э ф ф и ­ циенты К и Г необходимо использо­ вать в виде о б р а т н ы х в е л и ч и н, к о т о ­ р ы е н а х о д я т по ф о р м у л е : X = 1 — X, где X взят и з п р е д ы д у щ е й ф о р м у л ы.

шах На втором этапе подготовки мате­ риала отбирают наиболее информа­ т и в н ы е п р о г н о с т и ч е с к и е показатели для каждого срока наблюдения (табл. 1.4). Т а б л и ц а 1.4 Наиболее информативные прогностичес­ кие показатели Показатели Срок наблюдения после ранения 1 нед (4сутки 7-е сутки) 13-и 2 нед (814-е сутки) Проба Кавецкого Проба Роттера Коэффициент К/Р Коэффициент К Коэффициент Г (ГА) Содержание ГА Содержание ГАП Содержание СК Прирост (Д) ГОПР Прирост (Д) ГАП + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Для получения совокупного кри­ т е р и я п о п о л н о й схеме н е о б х о д и м ы все н а з в а н н ы е на д а н н о м с р о к е н а ­ блюдения пробы. Однако получение совокупного критерия возможно и в тех с л у ч а я х, когда п о к а к и м - т о тех­ н и ч е с к и м п р и ч и н а м не в ы п о л н е н а о д н а и з п р о б. В т а к о м случае н у ж н о включить в ряд цифр для получения с о в о к у п н о г о к р и т е р и я з н а ч е н и е этой п р о б ы, р а в н о е с р е д н е м у, к а к будто результат э т о й п р о б ы не м е н я л с я. Такой прием позволяет производить анализ по п о л н о й схеме. Этот ана­ л и з д а е т в о з м о ж н о с т ь о т д е л и т ь тех раненых, у которых острая стадия в о с п а л е н и я уже з а в е р ш и л а с ь, от р а ­ неных, у которых воспаление толь­ ко начинается и клинически пока не в ы я в л я е т с я. К р о м е т о г о, а н а л и з по полной схеме может быть и с ­ пользован для контроля лечения, т.е. в тех с л у ч а я х, к о г д а о с т р ы й п р о ­ ц е с с уже з а в е р ш и л с я и н е п р е д в и ­ дится повторного обострения. При этом суммарный показатель (сово­ купный критерий) начинает при­ б л и ж а т ь с я к н о р м е. В тех случаях, к о г д а все о с н о в н ы е с о б ы т и я р а з в и ­ тия огнестрельного остеомиелита еще впереди, этот показатель оказы­ вается д о с т а т о ч н о н и з к и м. Нами разработана также и укоро­ ченная схема обследования р а н е н о ­ го, к о т о р у ю м о ж н о о п е р а т и в н о и с ­ п о л ь з о в а т ь в тех с л у ч а я х, к о г д а р а ­ н е н ы й п о с т у п и л в г о с п и т а л ь не сразу п о с л е р а н е н и я, а ч е р е з 8— 12 сут. П о э т о й с х е м е и с п о л ь з у ю т с я показатели проб Кавецкого и Ротте­ ра, к о э ф ф и ц и е н т К / Р и п р и р о с т (А) ГАП в с ы в о р о т к е к р о в и. А н а л и з п о у к о р о ч е н н о й схеме п о з в о л я е т б о л е е точно отнести обследуемого к груп­ пе р а н е н ы х с н е о с л о ж н е н н ы м т е ч е ­ нием раны или к группе раненых с огнестрельным остеомиелитом. Третий этап — получение сово­ купного критерия. Для этого скла­ дывают полученные средневзвешен­ ные значения, выбранные для к о н ­ кретного срока наблюдения после р а н е н и я (табл. 1.5). Х о р о ш е е п р о ­ гностическое значение совокупного критерия подтверждено в клинике. Т а б л и ц а 1.5 Значения совокупного прогностического критерия Значения совокупного прогностического критерия, Срок наблюдения полученного по полной схеме, и достоверность результатов после ранения неосложненное огнестрельный течение остеомиелит 1-3-и сутки 4-7-е сутки 8-14-е сутки Меньше 2,1 Больше 2,1 р<0,05 р<0,05 Больше 4,0 Меньше 4,0 р<0,01 р<0,01 Больше 4,2 Меньше 4,2 р<0,001 р<0,001 По укороченной схеме Больше 1,9 Меньше 1,9 р<0,001 р<0. Н а ш и наблюдения свидетельст­ вуют о т о м, ч т о в е л и ч и н а з н а ч е н и я совокупного прогностического кри­ терия соответствует определенному этапу репаративной регенерации. В клинике эти этапы обозначаются количеством суток, прошедших с момента ранения. Таким образом, при неосложненном течении огне­ стрельного перелома нижней че­ люсти значения совокупного крите­ р и я, с о с т а в л е н н о г о по п о л н о й схеме обследования раненого, через 1 — 3 сут п о с л е р а н е н и я будут б о л е е 2, 1, ч е р е з 1 н е д (4—7 сут) — б о л е е 4, а ч е р е з 2 н е д (8—14 сут) — б о л е е 4,2. Накануне развития огнестрельного остеомиелита нижней челюсти зна­ чения совокупного прогностическо­ го к р и т е р и я в у к а з а н н ы е с р о к и будут м е н ь ш е 2, 1 ;

4,0;

4,2 с о о т в е т с т ­ венно. Вероятность возникновения огнестрельного остеомиелита доста­ т о ч н о в ы с о к а и к о л е б л е т с я от 0,05 д о 0,001 ( р < 0, 0 5 — 0, 0 0 1 ). Величина совокупного критерия, составленного по укороченной схе­ ме обследования раненого, менее 1,9 п р о г н о з и р у е т р а з в и т и е о г н е ­ стрельного остеомиелита нижней челюсти (р<0,001). Итак, развитие огнестрельного остеомиелита сопровождается се­ рьезными изменениями метаболиз­ ма, эти изменения достаточно мас­ штабны, чтобы служить для прогно­ за о г н е с т р е л ь н о г о о с т е о м и е л и т а. О д ­ н а к о т а к и х и д е а л ь н ы х случаев, п р и к о т о р ы х з н а ч и т е л ь н о и з м е н и л и с ь все изученные показатели, практически не было, что и побудило нас создать совокупный прогностический крите­ р и й. О н о к а з а л б о л ь ш у ю услугу п р и лечении раненых, так как с большой д о л е й в е р о я т н о с т и п р е д с к а з ы в а л ха­ рактер течения огнестрельного пере­ лома нижней челюсти. 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны И. Г. Г р а н о в (1953) и И. В. Д а в ы ­ д о в с к и й (1959), B. J. J o n s o n и с о а в т.

(1982) у к а з ы в а л и, ч т о п р о ц е с с з а ­ живления ран очень сложен, он м о ж е т п р о т е к а т ь по т и п у с е р о з н о г о «травматического отека», а заживле­ ние закончится «первичным натя­ жением». Однако течение огне­ стрельного раневого процесса мо­ жет осложняться нагноением ран и з а ж и в л е н и е идет п о т и п у « в т о р и ч ­ ного натяжения». Клинические признаки развития раневой инфек­ ции проявляются в среднем через 2—3 сут п о с л е р а н е н и я. У р а н е н о г о усиливаются боли в области раны, увеличиваются отек, количество от­ деляемого из раны, оно приобретает с е р о з н о - г н о й н ы й характер, ухудша­ ется о б щ е е с о с т о я н и е, п о в ы ш а е т с я т е м п е р а т у р а тела. Одним из показателей течения раневого процесса являются бакте­ риологические данные. Непосред­ ственно после огнестрельной трав­ м ы р а н ы не и м е ю т з а щ и т н о г о б а р ь ­ ера, поэтому роль и н ф е к ц и и в дальнейшем течении раневого про­ цесса очень велика, так как бакте­ риемия может завершиться ране­ вым сепсисом. В то же время уста­ новлено, что в развитии гнойных осложнений ран основная роль от­ водится не количеству и видовому составу м и к р о ф л о р ы, а с о с т о я н и ю тканей в огнестрельной ране, сте­ пени нарушения кровообращения, общей реактивности организма [ Р е ш е т н и к о в Е.А., 1975;

Ш а п о ш ­ н и к о в Ю. Г., 1984;

К у з и н М. И., К о с т ю ч е н о к Б. М., 1990]. До настоящего времени оконча­ т е л ь н о не р е ш е н в о п р о с о р о л и п е р ­ вичного и вторичного микробного загрязнения ран в развитии раневой инфекции. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микроба­ ми и неясно, при каких условиях последние приобретают патогенные свойства. Огнестрельные раны м о ­ гут б ы т ь б а к т е р и а л ь н о з а г р я з н е н н ы ­ ми, но присутствие микробов в них не о б я з а т е л ь н о в ы з ы в а е т р а з в и т и е гнойного воспаления.

Т а б л и ц а 1.6 Видовой состав микрофлоры, выделенной из инфицированных ран Микрофлора ран, % стрептококк в ассоциациях стрептококкстафилококк стафилококк синегаойная палочка стрептококк эшерихия коли Авторы исследований Всего протей 1 4 10 прочие 4 2 8 100,0 100,0 100, Юдин С.С., 1940 Рудаков И Т., 1959 Шапошников Ю.Г., 30 2 — 45 6 12 60 3 15 3 8 2 3 Для возникновения гнойного процесса в огнестрельной ране при прочих равных условиях необходи­ мо, чтобы общее количество микро­ бов превысило критический уро­ вень, который по о т н о ш е н и ю к раз­ личным возбудителям колеблется в ш и р о к и х пределах и зависит от с о ­ стояния макроорганизма (шок, большая кровопотеря, стресс) и ра­ ны (повреждение крупных сосудов, нервных стволов, кости, размозжения мягких тканей). Обычно для развития гнойного процесса в ране достаточно, чтобы в 1 г тканей стен­ ки р а н е в о г о к а н а л а б ы л о б о л е е 10 — 10 м и к р о б н ы х тел [ С т р у ч к о в В. И., 1975, 1979;

К у з и н М. И., К о с т ю ч е н о к Б. М., 1990].

5 Несмотря на широкое п р и м е н е ­ ние антибиотиков и сульфанилами­ дов, частота гнойных о с л о ж н е н и й при лечении открытых повреждений мягких тканей находится примерно на о д н о м у р о в н е и к о л е б л е т с я о т 21,9 д о 22,9 % [ В и ш н е в с к и й А.А., 1977;

Ш а п о ш н и к о в Ю. Г., 1984]. При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем сущест­ венно меняется в сторону уменьше­ ния частоты «традиционных пато­ генных микроорганизмов» (табл. 1.6). И з т а б л. 1.6 в и д н о, ч т о и с п о л ь з о ­ в а н и е а н т и б и о т и к о в и других а н т и ­ м и к р о б н ы х п р е п а р а т о в п о в л е к л о за собой постепенное вытеснение наи­ более распространенных патоген­ ных микроорганизмов, в первую очередь стрептококков, привело к смене микрофлоры, вызывающей раневую инфекцию, и в конечном счете с о з д а л о р е а л ь н у ю в о з м о ж ­ ность для участия н о р м а л ь н о й ф л о ­ ры человека в качестве этиопатогенного фактора раневой инфекции. При этом эшерихия коли обнаружи­ вается в 3—8 р а з ч а щ е, ч е м 60 л е т назад. Увеличение частоты высеваем о с т и ее и з р а н Ю. Г. Ш а п о ш н и к о в (1984), Б. М. Д а ц е н к о и с о а в т. (1985) объясняют возрастанием сенсиби­ лизации макроорганизма к обитаю­ щей на коже и в желудочно-кишеч­ ном тракте микробной флоре, кото­ рая при нарушении равновесия между м а к р о - и микроорганизмом становится основным возбудителем раневой инфекции. Установлено, что в свежей огне­ стрельной ране может находиться н е с к о л ь к о групп в о з б у д и т е л е й. П е р ­ вая группа — с п о р о г е н н ы е б а к т е р и и фекального происхождения, палоч­ ка с т о л б н я к а и газообразующие анаэробы. Это типичные представи­ тели п е р в и ч н о г о м и к р о б н о г о з а ­ грязнения. К о второй группе о т н о ­ сят неспорообразующие, преимуще­ ственно грамотрицательные бакте­ рии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клеб с и е л л а. Т р е т ь ю группу о б р а з у ю т п и огенные кокки: золотистый стафи­ лококк, гемолитический стрепто­ кокк и анаэробный стрептококк. О н и могут б ы т ь к а к п е р в и ч н о й, т а к и вторичной флорой. Основным возбудителем является золотистый стафилококк как в монокультуре, так и в ассоциации с эшерихией ко­ ли и синегнойной палочкой, клебсиеллой, протеем, эпидермальным стафилококком. О б щ е п р и н я т о считать, что вся­ кая огнестрельная рана является об­ семененной микроорганизмами. Однако в связи с тем, что м ы много­ кратно наблюдали заживление огне­ стрельных ран без каких-либо п р и ­ знаков гнойного воспаления, предыдущая точка зрения вызвала у нас сомнение. В связи с этим нами проведены исследования видового состава мик­ рофлоры огнестрельных ран в раз­ л и ч н ы е с р о к и п о с л е р а н е н и я, т.е. в разные периоды раневого процесса, и ч у в с т в и т е л ь н о с т и ее к а н т и б и о т и ­ кам. М е т о д и к а з а к л ю ч а л а с ь в и с с е ­ ч е н и и 0,5 г т к а н и и л и в з я т и и м а з к о в из г л у б и н ы р а н ы к а к п р и П Х О, т а к и при п е р е в я з к а х р а н е н ы х в р а з л и ч н ы е сроки после ПХО. Производили п р я м о й п е р е с е в на п р о с т о й и к р о в я ­ н о й а г а р ы, а т а к ж е н а среду н а к о п л е ­ н и я ( с а х а р н ы й б у л ь о н ), с к о т о р о й на с л е д у ю щ и е сутки п р о и з в о д и л и п е р е ­ сев на а г а р о в ы е с р е д ы д л я п о л у ч е н и я «чистой» культуры м и к р о б а. И д е н ­ тификация выделенной флоры про­ изводилась по общепринятой мето­ дике. Патогенность стафилококков о п р е д е л я л и п о их с п о с о б н о с т и к о а ­ гулировать плазму крови и по ф е р ­ ментативным свойствам. Чувствительность раневой мик­ рофлоры к антибиотикам исследо­ вали методом бумажных д и с к о в и серийных разведений. Всего в з я т о н а и с с л е д о в а н и е 200 кусочков ткани стенки раневого ка­ н а л а у 160 р а н е н ы х и 129 м а з к о в у 75 р а н е н ы х м е т о д о м с п л о ш н о г о н а ­ блюдения.

О к а з а л о с ь, ч т о не все о г н е с т р е л ь ­ ные раны лица и шеи были первич­ но бактериально загрязнены, о чем с в и д е т е л ь с т в у ю т д а н н ы е т а б л. 1.7. Т а б л и ц а 1.7 Бактериологическая характеристика ог­ нестрельных ран в зависимости от сро­ ков ранения Количество обследован­ Всего ных, % от общего числа Время, прошедшее ране­ отсут­ коли­ ных ствие наличие чество после микро­ нагное­ ранения микро­ флоры ний флоры До 24 ч 2—3 сут 4—6 сут 59 58 58 18 7—9 сут 1 0 - 1 2 сут 14 Более 12 сут 28 И т о г о... 235 64,4 58,6 29,3 16,7 21,4 17,9 42,6 35,6 41,4 70,7 83,3 78,6 82,1 57,4 13,5 25,9 39,7 38,9 14,3 3,6 23, И з т а б л. 1.7 в и д н о, что п о ч т и у п о л о в и н ы (42,6 %) о б с л е д о в а н н ы х в т е ч е н и е б о л е е 12 сут п о с л е р а н е н и я в о г н е с т р е л ь н о й р а н е не в ы я в л е н о н и к а к о й м и к р о ф л о р ы, а в первые 3 сут после ранения более чем у по­ ловины раненых (64,4 и 58,6 %) не было микробного загрязнения ран. На о с н о в а н и и э т и х и с с л е д о в а н и й м ы в 1983 г. п р и ш л и к в ы в о д у, ч т о большинство огнестрельных ран лица, ЛОР-органов и шеи изначаль­ но являются стерильными. Эта стерильность огнестрельной раны лица и шеи обусловлена не­ сколькими факторами. Во-первых, огнестрельные раны лица и шеи в отличие от ранений других отделов тела, прикрытых одеждой, не ин­ фицируются обрывками этой одеж­ ды и обуви, увлекаемыми в рану ра­ нящим снарядом. Позднее, знако­ мясь с литературой, мы обнаружи­ ли такую же мысль, высказанную Ю. Г. Шапошниковым. Во-вторых, инфицированная пуля, вращаясь в оружейном стволе, растирает мик­ робные тела, как в биохимическом гомогенизаторе, который способен разрушить даже внутриклеточные органеллы, и становится стериль­ ной. В-третьих, при трении в ство­ ле пуля нагревается до 137—156 "С [Смольянников А.В., 1950]. На рас­ стоянии 600 м от места выстрела она имеет температуру 92—126 "С и продолжает оставаться стериль­ ной. Прикасаясь к коже, она коагу­ лирует микробы и ткани макроор­ ганизма. Это же происходит и в начале раневого канала. В-четвер­ тых, на фотографиях пули, проби­ вающей предмет, видно, что из входного отверстия в виде конуса выбрасывается наружу против хода пули разрушенный материал мише­ ни. Вслед за вылетевшей из мишени пулей устремляется такой же ко­ нический фонтан измельченного ма­ териала мишени (см. рис. 1.3). Это значит, что даже попавшие в рану микробы имеют мало шансов задер­ жаться в ней, так как будут вы­ брошены создаваемыми пулей тур­ булентным потоком и временной пульсирующей полостью. По нашему мнению, инфициро­ в а н и е н е п р о н и к а ю щ и х ран и п р о н и ­ кающих узких раневых каналов про­ исходит в результате п р о р а с т а н и я микробов с кожи или со слизистой оболочки. Это мнение подтвержда­ ется т р е м я п о в т о р я ю щ и м и с я ф а к т а ­ ми и л и о ч е н ь п о к а з а т е л ь н ы м и н а ­ б л ю д е н и я м и. Первое, и з т а к и х ран микробы начинают высеваться л и ш ь в к о н ц е 3-х суток. П р о ш е д ш е е время необходимо микробам для прорастания в рану с поверхности к о ж и. Второе, при в з я т и и м а з к а в к о н ц е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я из начала раневого канала вырастает микрофлора, но если вводить в этот раневой канал н о с о в о е зеркало К и л л и а н а и б р а т ь м а з к и с г л у б и н ы 2— 3 с м, р о с т а м и к р о б о в не о б н а р у ж и ­ вается. Это еще раз подтверждает изначальную стерильность раневого к а н а л а и з а с е л е н и е его м и к р о б а м и с поверхности покровных тканей. Третье, если е ж е д н е в н о о б р а б а т ы ­ вать к о ж у вокруг т а к о й р а н ы 2 % спиртовым раствором йода, созда­ вая полосу ш и р и н о й не м е н е е 2 с м, и закрывать салфеткой с антисепти­ ческим препаратом (хлоргексидин, м а з ь В и ш н е в с к о г о ), р а н а, не будучи з а ш и т о й, з а ж и в е т без н а г н о е н и я. П р и н а л и ч и и во рту входа в р а н е в о й канал обработка слизистой оболоч­ ки рта ( п о л о с к а н и е ) в т е ч е н и е 1 — 2 м и н 0,01 % р а с т в о р о м х л о р г е к с и д и н а с п о с о б с т в у е т з а ж и в л е н и ю ра­ н ы без н а г н о е н и я. В настоящее время сложилось диалектическое мнение о нахожде­ нии микробов в ране. С одной сто­ роны, микроорганизмы, утилизируя некротизированные ткани, наравне с м а к р о ф а г а м и о ч и щ а ю т рану и г о ­ т о в я т почву д л я ее г р а н у л и р о в а н и я. С д р у г о й с т о р о н ы, м и к р о б ы при о п ­ р е д е л е н н ы х у с л о в и я х могут в н е д ­ ряться в здоровые, но ослабленные ранением ткани и увеличить зону п о р а ж е н и я, т о к с и н ы этих микробов могут о к а з ы в а т ь к р а й н е о т р и ц а т е л ь ­ н о е в л и я н и е на м а к р о о р г а н и з м. З а ­ дача врача, в ч а с т н о с т и, с о с т о и т в том, чтобы контролировать деятель­ ность микрофлоры в ране и свое­ временным вмешательством регули­ ровать взаимоотношения макро- и микроорганизмов. Представляет интерес сравнение видового состава м и к р о ф л о р ы ин­ фицированных огнестрельных и неогнестрёльных ран. По нашим дан­ н ы м, с т а ф и л о к о к к в ы р а с т а л в 38 % случаев, к л е б с и е л л а — в 28 %, п р о ­ тей — в 14 %, с и н е г н о й н а я п а л о ч ­ ка — в 12 %, с т р е п т о к о к к — в 2 %, э ш е р и х и я к о л и — в 4 %, с е н н а я п а ­ л о ч к а — в 2 % случаев. С р а в н и в а я д а н н ы е из т а б л. 1.6 с н а ш и м и д а н н ы м и, удается о т м е т и т ь почти двукратное увеличение ране­ ных с ранами, зараженными стафи­ лококком, появление ран, содержа­ щих клебсиеллу и шестикратное уменьшение раненых с ранами, ин­ фицированными эшерихией коли. Последнее можно объяснить тем, что д а н н ы е Ю. Г. Ш а п о ш н и к о в а к а ­ с а ю т с я не р а н л и ц а, а других у ч а с т ­ ков тела. Следует особо указать на, по-видимому, существующую до­ статочно мощную резистентность т к а н е й г о л о в ы и ш е и к э т о й культу­ ре. В о р т о п е д и ч е с к о м отделении ЦВГ, находящемся двумя этажами ниже отделения головы и шеи, засилие эшерихии коли и синегнойной палочки в ранах можно было опре­ д е л и т ь п о с п е ц и ф и ч е с к о м у запаху еще на первом этаже госпиталя. Од­ нако заражение ран лица и шеи э т и м и м и к р о б а м и п р о и с х о д и л о не в г о с п и т а л е, а е щ е на п о л е б о я и л и во время транспортировки. Это пред­ п о л о ж е н и е п о д т в е р ж д а е т с я т е м, что м ы ни разу не видели у н а ш и х ране­ ных нагноения с участием этих м и к ­ робов после П Х О раны. Необходи­ мо отметить, что в огнестрельных р а н а х п р а к т и ч е с к и не б ы л о м и к р о б ­ н ы х а с с о ц и а ц и й, в 99,0 % с л у ч а е в всех и с с л е д о в а н и й в ы я в л е н а м о н о ­ флора, при этом с увеличением срока после р а н е н и я возрастала час­ тота в ы с е в а н и я г р а м о т р и ц а т е л ь н о й микрофлоры. Для проведения целенаправлен­ ной а н т и м и к р о б н о й терапии при лечении раненых существенно важ­ ным является определение чувстви­ тельности раневой микрофлоры к антибиотикам, широко используе­ мым в медицине в настоящее время. Исследования последнего време­ ни показывают, что м и к р о б ы, об­ наруженные в ранах, как правило, чувствительны в разной степени к употребляемым в обычной хирур­ гической практике антибиотикам. Поэтому выбор антибиотика играет чрезвычайно важную роль в борьбе с раневой и н ф е к ц и е й. Хирург, п о ­ работавший с огнестрельными ра­ н е н и я м и, у ж е ч е р е з год п о ч т и б е з ­ о ш и б о ч н о п о в н е ш н е м у виду т к а ­ ней в ране, характеру гнойного от­ деляемого, запаху, источаемому раной, может назвать патогенную микрофлору раны. Участие синег­ нойной палочки или эшерихии коли в развитии острого гнойного воспаления в огнестрельной ране, как правило, диагностируется без­ ошибочно по характерному состоя­ н и ю т к а н е й, виду гноя и с п е ц и ф и ­ ч е с к о м у запаху. Во всех с о м н и т е л ь ­ ных случаях назначают а н т и б и о т и ­ ки широкого спектра действия с за­ м е н о й их д р у г и м п р е п а р а т о м п о с л е получения результатов бактериоло­ гического исследования. Известно, что стрептококки и клостридии чувствительны к пенициллину, тет­ рациклину, хлорамфениколу, эрит­ ромицину, гентамицину и резис­ тентны к стрептомицину и неомицину. Многие виды протеев резис­ тентны к большинству антибио­ тиков. При стафилококковой инфекции наиболее активны полусинтетичес­ кие п е н и ц и л л и н ы и гентамицин. При раневой инфекции, вызванной синегнойной палочкой, эффективен гентамицин. В случаях тяжелой ра­ невой инфекции, обусловленной микробами в ассоциациях, предпо­ чтительно использовать комбина­ ц и ю а н т и б и о т и к о в с у ч е т о м их с и нергического и антагонистического взаимодействия. Безуспешность или низкая ак­ тивность применения антибиоти­ ков в борьбе с раневой инфекцией о б у с л о в л е н а о с о б е н н о с т я м и их в з а ­ имодействия с бактериальной клет­ кой, чувствительность которой оп­ р е д е л я е т с я с о с т о я н и е м ее а п п а р а т а, обеспечивающего пролиферацию. Сообщалось, что бактерицидное и бактериостатическое действие антибиотика в значительной мере з а в и с и т о т рОг в т к а н я х, к о т о р о е в с в о ю о ч е р е д ь з а в и с и т от р 0 в о к ­ ружающей среде. Представляет интерес анализ чувствительности микрофлоры ог­ нестрельных ран лица и шеи к анти­ б и о т и к а м (табл. 1.8).

Т а б л и ц а 1.8 Чувствительность микрофлоры огне­ стрельных ран лица и шеи к антибиоти­ кам (в % по частоте отсутствия роста колоний микробов на питательной среде) Антибиотик Стреп­ Синетококк, Клеб- Про­ гной­ сиелстафи­ тей ная лококк ла палочка Гентамицин Неомицин Эритромицин Хлорамфеникол Ампициллин Стрептомицин Тетрациклин Пенициллин 100.0 100,0 55,9 64,6 51,3 34,0 33,3 27, 100,0 100,0 82,1 81,8 21,9 7,7 34,3 33,6 20,0 32,8 20,5 31,3 23,8 25, 100,0 81,8 16,7 41,7 11,1 31,3 33, —— — Д а н н ы е т а б л. 1.8 п о к а з ы в а ю т, что н а и б о л е е э ф ф е к т и в н ы а н т и б и о ­ тики гентамицин, н е о м и ц и н и хло­ рамфеникол, а самым слабым дей­ ствием обладает пенициллин (ак­ т и в н о с т ь его п р и с т а ф и л о к о к к о в о й и с т р е п т о к о к к о в о й и н ф е к ц и и ран этой локализации составляла л и ш ь 27,8 % ). М и к р о б н ы е популяции клебсиеллы, протея и синегнойной палочки оказались нечувствительны к пенициллину, слабочувствитель­ ны к э р и т р о м и ц и н у, а м п и ц и л л и н у ( э ф ф е к т и в н о с т ь о т 7,7 д о 32,8 % ). Таким образом, как видовой со­ став микрофлоры огнестрельных ран лица и шеи, так и чувствитель­ ность этой микрофлоры к типич­ ным антибиотикам имеют незначи­ т е л ь н ы е о т л и ч и я от тех д а н н ы х, что получены в Европе.

1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи Хорошо известно, что огне­ стрельные ранения вообще и лица в частности отличаются многообрази­ ем ф о р м и с л о ж н о с т ь ю о п и с а н и я. Чрезвычайно трудно создать такую классификацию, которая удовлетво­ ряла бы требования к л и н и к и, науки и статистики. Отсутствие к л а с с и ф и ­ кации подталкивает врачей к ис­ пользованию своих терминов при описании раны, подчас непонятных д р у г и м. Э т о же о б с т о я т е л ь с т в о д е л а ­ ет н е в о з м о ж н о й с т а т и с т и ч е с к у ю о б ­ работку полученных данных. Д. А. Э н т и н и Б. Д. К а б а к о в (1951), всесторонне проанализировав ог­ р о м н ы й материал времен второй мировой войны, попытались выде­ лить главные моменты, определяю­ щие клинику и патологию огне­ стрельных повреждений, и состави­ л и к л а с с и ф и к а ц и ю. Эта к л а с с и ф и ­ к а ц и я в т е ч е н и е 30 л е т и с п о л ь з о в а ­ лась клиницистами, научными ра­ ботниками и статистиками. Но про­ и с ш е д ш и е за э т о в р е м я о п р е д е л е н ­ н ы е и з м е н е н и я п о т р е б о в а л и ее к о р ­ рекции. Сотрудники кафедры челюстнолицевой хирургии со стоматологией Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова, использовав много­ численные предложения по модер­ низации существующей классифи­ кации, создали новую классифика­ цию. Она была утверждена решени­ ем П р о б л е м н о й к о м и с с и и « П о в о ­ просам хирургической стоматоло­ гии и о б е з б о л и в а н и я » в 1984 г. [Лурье Т. М., А л е к с а н д р о в Н.М., 1986]. Во всех в о й н а х о п р е д е л я ю щ е е значение имеют огнестрельные ра­ н е н и я, так как неогнестрельные по­ вреждения встречаются очень ред­ ко. С целью оценки тяжести ране­ ния и решения вопроса о рацио­ нальной помощи раненым имеет большое значение деление ранений на две основные группы: изолиро­ ванные ранения мягких тканей и ранения лицевого скелета. Повреж­ дения различных лицевых костей неравнозначны, поэтому следует указать к о н к р е т н о поврежденную кость. Вид р а н я щ е г о с н а р я д а, его г е о ­ метрическая форма и величина ки­ нетической энергии также имеют КЛАССИФИКАЦИЯ П О В Р Е Ж Д Е Н И Й Ч Е Л Ю С Т Н О - Л И Ц Е В О Й ОБЛАСТИ I. Механические повреждения верхней, средней, нижней и боковых зон лица По механизму повреждения А. Травма мягких тканей Сквозные, слепые, касательные А. Огнестрельные: Одиночные — множественные с повреждением: пулевые;

Изолированные — сочетанные осколочные а) языка;

Проникающие в полость рта, носа Б. Неогнестрельные б) слюнных желез;

и околоносовые пазухи — не про­ в) крупных нервов;

никающие в эти полости г) крупных сосудов С дефектом — без дефекта тканей Б. Травмы костей: С повреждением органов рта а) нижней челюсти;

(языка, слюнных желез) — без по­ б) верхней челюсти;

вреждения в) скуловых костей;

С повреждением крупных сосу­ г) костей носа;

д) двух костей и более дов — без повреждения С повреждением крупных нер­ вов — без повреждения Сопутствующее — ведущее II. Комбинированные поражения III. Ожоги IV. Отморожения П р и м е ч а н и е. Повреждения лица могут быть изолированными одиночны­ ми, изолированными множественными;

сочетанными изолированными (сопутст­ вующее и ведущее), сочетанными множественными (сопутствующие и ведущие). По локализации По характеру ранения большое значение, так как опреде­ ляют величину разрушения тканей. Однако более точно величину этого разрушения может описать указание характера повреждения: сквозное, слепое или касательное, с дефектом тканей или без него, с повреждени­ ем языка, слюнных желез, крупных сосудов и нервов, ранение, п р о н и ­ кающее в первично инфицирован­ н ы е п о л о с т и ( п о л о с т ь рта, н о с а и о к о л о н о с о в ы е пазухи) и л и н е п р о н и ­ кающее. Из предшествующих войн известно, что п р о н и к а ю щ и е раны нагнаиваются в 2 раза чаще, чем н е ­ п р о н и к а ю щ и е, течение этих ран тя­ желее, чем н е п р о н и к а ю щ и х, зажи­ вают о н и медленнее н е п р о н и к а ю ­ щ и х и з а ж и в л е н и е их з а к а н ч и в а е т с я о б р а з о в а н и е м грубых р у б ц о в. Количество ранений в одной об­ л а с т и ч е л о в е ч е с к о г о тела и м е е т н е ­ м а л о в а ж н о е з н а ч е н и е : о н и могут быть одиночными и множественны­ ми, когда ранение нанесено не­ сколькими ранящими снарядами ( о с к о л к а м и ). Н а л и ч и е двух р а н в разных областях человеческого тела вызывает эффект взаимного утяже­ ления. Поэтому необходимо учиты­ вать, я в л я е т с я л и р а н а и з о л и р о в а н ­ н о й и л и с о ч е т а н н о й, т.е. и м е е т с я как минимум еще одна рана в дру­ гой о б л а с т и т е л а ( р и с. 1.10). П о Международной классификации те­ л о ч е л о в е к а р а з д е л е н о на с е м ь а н а ­ томических областей: голова, шея, грудь, ж и в о т, т а з, к о н е ч н о с т и и п о ­ звоночник. Это обусловлено, в част­ ности, тем, что хирургия раздели­ л а с ь на н е с к о л ь к о у з к и х с п е ц и а л ь ­ ностей, которые обслуживают кон­ кретные ограниченные области. На­ пример, таз — акушеры, гинеколо­ ги, у р о л о г и, п р о к т о л о г и, иногда травматологи. Голова — оторинола­ рингологи, нейрохирурги, окулис­ ты, челюстно-лицевые хирурги. Именно поэтому для головы в отли­ ч и е от других о т д е л о в тела с д е л а н о и с к л ю ч е н и е : р а н е н и е двух, к а з а л о с ь бы, смежных областей (верхняя че­ люсть, например) считается сочетанным, так как может повреждать­ ся г л а з н о е я б л о к о ( о к у л и с т ), верх­ нечелюстная пазуха (отоларинго­ лог), альвеолярный отросток и небо (челюстно-лицевой хирург). Поражение, нанесенное двумя агентами и более, считается комби­ н и р о в а н н ы м (ранение и ожог, ране­ ние и радиоактивное облучение, о ж о г и о т м о р о ж е н и е и т.д.). С о ч е т а ­ ние перечисленных признаков ране­ н и я д а е т д о в о л ь н о р а з в е р н у т у ю ха­ рактеристику конкретному ранению и с о с т о я н и ю р а н е н о г о, что п о з в о л я ­ ет б ы с т р о р е ш и т ь в о п р о с о ц е л е в о м направлении раненого в соответст­ вующее лечебное учреждение. С п о м о щ ь ю этой классификации к а ж д а я р а н а будет и м е т ь р а з в е р н у ­ тую характеристику, которая п о м о ­ жет оценить величину разрушения, тяжесть состояния раненого, объем экстренных и последующих меро­ приятий, характер хирургической обработки раны, перспективы и сроки восстановления поврежден­ ного органа и др. Установленный врачом диагноз должен указывать направление и очередность эвакуа­ ц и и р а н е н о г о, а т а к ж е вид т р а н с ­ порта. О с о б е н н о это важно при соч е т а н н ы х р а н е н и я х, к о г д а следует указать ведущее ранение. В соответ­ ствии с этим указанием раненый будет д о с т а в л е н в н у ж н о е м е с т о в нужное время. Утверждение и ис­ пользование единой классификации дает в о з м о ж н о с т ь о с у щ е с т в л я т ь н а ­ учные исследования и производить объективную статистическую обра б о т к у, когда м о ж н о с р а в н и т ь д а н ­ ные разных регионов. Общепризнанной классифика­ ции огнестрельных ранений шеи и их о с л о ж н е н и й, о т р а ж а ю щ е й не только общие положения, но и кли­ н и ч е с к о е с о с т о я н и е р а н е н о г о, и ха­ рактер о с л о ж н е н и й, которая могла бы использоваться для определения лечебно-эвакуационных мероприя­ т и й на э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ­ ц и и, не с у щ е с т в у е т. М ы ( Г. И. Б у р е н ­ ков) предлагаем собственную схему (табл. 1.9). Т а б л и ц а 1.9 Схема построения рабочих дефиниций огнестрельных ранений шеи № п/п 1 Фактор — определитель Вид ранящего снаряда Определение разря­ да — дефиниция ранения Пулевое, оско­ лочное, вторич­ ным снарядом 2 Количество Одиночное, ранений множественное 3 Локализация Изолированное, сочетанное ранения 4 Характер ране­ Касательное, вого канала сквозное, слепое 5 Поражение ор­ Прямое, ганов и систем непрямое 6 Отношение Проникающее, к полостным непроникающее органам шеи П р и в е д е н н а я схема к л а с с и ф и к а ­ ции является подспорьем в решении проблемы оказания помощи на эта­ пах м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и.

Гпава ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 2. 1. Анатомическое строение нижней челюсти Н и ж н я я челюсть — mandibula непарная полуовальной формы кость, имеет горизонтально распо­ л о ж е н н о е дугообразное тело и две в е т в и, о т х о д я щ и е от к о н ц о в д у г и в з а в и с и м о с т и от в о з р а с т а ч е л о в е к а п о д у г л о м от 102 д о 150°. В е т в ь ч е ­ люсти имеет наружную и внутрен­ н ю ю поверхности, передний и зад­ ний края. Высота ветви н и ж н е й че­ л ю с т и к о л е б л е т с я о т 50 д о 80 м м, ш и р и н а от 25 д о 33 м м, т о л щ и н а п е р е д н е г о к р а я от 8 д о 13 м м, а з а д ­ него края от 4 до 8 мм. Верхний конец ветви делится надвое вырез­ кой нижней челюсти (incisura mandibulae). Спереди она ограни­ чивается венечным отростком (pro­ cessus c o r o n o i d e u s ), к о т о р ы й к н и з у п е р е х о д и т в п е р е д н и й к р а й ветви челюсти и служит началом косой л и н и и (linia o b l i q u a ), р а с п р о с т р а н я ­ ющейся вниз и вперед до подборо­ дочного отверстия. Книзу передний край ветви утолщается и простира­ ется д о л у н о ч к и п о с л е д н е г о м о л я р а (большого коренного зуба), созда­ вая п о з а д и м о л я р н у ю я м к у. К в е ­ нечному отростку прикрепляется височная мышца. Сзади вырезка нижней челюсти ограничена мыщелковым отростком (processus condylaris), к о т о р ы й состоит из шейки (collum mandibulae) и голов­ ки н и ж н е й челюсти (caput m a n d i ­ bula). П о с л е д н я я имеет ф о р м у вере­ тена, расположенного горизонталь­ н о во ф р о н т а л ь н о й п л о с к о с т и и п о ­ крытого сверху г и а л и н о в ы м хря­ щом (суставная поверхность). На передневнутренней поверхности мыщелкового отростка имеется крыловидная ямка (fovea pterig o i d e a ), где п р и к р е п л я е т с я л а т е ­ ральная крыловидная мышца. В се­ редине внутренней поверхности ветви имеется отверстие н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ), п р и к р ы ­ тое спереди костным выступом — я з ы ч к о м н и ж н е й ч е л ю с т и (lingula mandibulae). Через отверстие внутрь челюсти входят н и ж н и й альвеоляр­ н ы й н е р в (п. alveolaris inferior), одноименные артерия и вены. Не­ много кпереди и выше язычка рас­ положено нижнечелюстное воз­ вышение, на котором прикреп­ ляются крыловидно-нижнечелюст­ ная и клиновидно-нижнечелюстная связки. Наружный корковый слой кос­ ти, п о к р ы в а ю щ и й ветвь челюсти, тоньше, чем внутренний на всем протяжении. Немного толще он с т а н о в и т с я л и ш ь в о б л а с т и угла н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u ­ lae) за с ч е т ж е в а т е л ь н о й б у г р и с т о с ­ т и (tuberositas m a s s e t e r i c a ), где п р и ­ крепляется жевательная мышца. Губчатого вещества в ветви челюс­ ти и в е н е ч н о м о т р о с т к е очень мало, б о л ь ш е его в головке и ш е й ­ ке н и ж н е й челюсти и месте перехо­ д а в е т в и в т е л о ч е л ю с т и. В зад н е ­ н и ж н е м отделе внутренней поверх­ ности ветви, называемым углом н и ж н е й ч е л ю с т и (angulus m a n d i b u ­ l a e ), н а х о д и т с я к р ы л о в и д н а я буг­ р и с т о с т ь (tuberositas p t e r y g o i d e a ), к которой прикрепляется медиальная крыловидная мышца. Тело нижней челюсти п р е д с т а в ­ ляет собой очень вытянутую поло­ вину эллипса, которое построено и з о с н о в а н и я (basis) и п о к о я щ е й с я н а н е м а л ь в е о л я р н о й ч а с т и (pars alveolaris), с о д е р ж а щ е й п о 8 з у б н ы х альвеол на каждой стороне. Высота тела ч е л ю с т и у в з р о с л о г о и н д и в и д а на в с е м протяжении изменяет­ с я н е з н а ч и т е л ь н о (в п р е д е л а х 1 — 3 мм), но между индивидами раз­ ница может быть очень большой и к о л е б а т ь с я от 22 д о 38 м м. В ы с о т а альвеолярной части с возрастом и по мере потери зубов быстро у м е н ь ш а е т с я, в то в р е м я к а к б а з и с атрофируется очень медленно. Тол­ щина базиса наибольшая в подбо­ р о д о ч н о й о б л а с т и (от 10 д о 19 м м ), немного меньше в области второго м о л я р а ( о т 10 д о 14 м м ) и н а и м е н ь ­ ш а я в о б л а с т и угла ч е л ю с т и (от 6 до 8 мм). Т о л щ и н а альвеолярной части наибольшая в области м о ­ л я р о в ( о т 12 д о 14 м м ) и н а и м е н ь ­ ш а я в о б л а с т и р е з ц о в (от 6 д о 8 мм). Тело нижней челюсти построено из наружной и внутренней пласти­ нок компактного костного вещест­ ва, о к р у ж а ю щ и х губчатое в е щ е с т в о. Компактные пластинки в области о с н о в а н и я челюсти толще, чем в альвеолярной части. Причем наруж­ ная компактная пластинка основа­ ния тоньше внутренней, в то время как в альвеолярной части вестибу­ лярный корковый слой толще орального. В губчатом в е щ е с т в е имеется канал нижней челюсти (canalis mandibulae), который начинается о т в е р с т и е м н и ж н е й ч е л ю с т и (for. m a n d i b u l a e ) на в н у т р е н н е й п о в е р х ­ ности ветви челюсти и анастомозирует с о д н о и м е н н ы м к а н а л о м д р у ­ гой с т о р о н ы ч е л ю с т и. О т э т о г о к а ­ нала в области премоляров отходит короткий канал, вскрывающийся наружу п о д б о р о д о ч н ы м о т в е р с т и е м (for. m e n t a l e ), ч е р е з к о т о р ы й в ы х о ­ д и т с а м а я к р у п н а я ветвь н и ж н е г о альвеолярного нерва — подбородоч­ н ы й н е р в (п. m e n t a l i s ). О т г л а в н о г о к а н а л а в т о л щ у ч е л ю с т и отходят многочисленные небольшие ка­ н а л ь ц ы, ч е р е з к о т о р ы е к зубам и надкостнице проходят сосуды и нервы.

В центре наружной поверхности основания челюсти имеется подбо­ (protuberantia родочный выступ mentalis), с о б е и х с т о р о н к о т о р о г о находятся подбородочные бугорки. К з а д и от б у г о р к о в н а у р о в н е п р е м о ­ ляров расположено подбородочное о т в е р с т и е, возле к о т о р о г о з а к а н ч и ­ вается к о с а я л и н и я. В середине внутренней поверх­ н о с т и тела ч е л ю с т и н а х о д и т с я п о д ­ б о р о д о ч н а я о с т ь (spina m e n t a l i s ), к которой прикрепляются подбородочно-язычная и подбородочноподъязычная мышцы. Латеральнее и немного ниже нее находится парная д в у б р ю ш н а я я м к а (fossa digastrica), в которой прикрепляется переднее брюшко двубрюшной мышцы. Вдоль в н у т р е н н е й б о к о в о й п о в е р х ­ н о с т и тела ч е л ю с т и п р о х о д и т н е в ы ­ сокий костный валик — челюстноп о д ъ я з ы ч н а я л и н и я (linea mylohyoidea) — м е с т о прикрепления одноименной мышцы, подбородочно-подъязычной м ы ш ц ы и верхнего сжимателя (верхнего констриктора) глотки. Ниже этого валика имеется одноименная борозда, в которой располагаются сосуды и нервы. На вестибулярной поверхности альвеолярной части имеются альве­ олярные возвышения, а сами луноч­ ки разделены межальвеолярными перегородками. Форма, диаметр и г л у б и н а л у н о ч к и з а в и с я т от ф о р м ы, к о л и ч е с т в а и в е л и ч и н ы к о р н е й зуба, в ней находящегося. У моляров, к о ­ торые имеют два к о р н я, луночка разделена надвое межкорневой перегородкой. Костная архитектоника нижней ч е л ю с т и т а к о в а, что у с п е ш н о п р о ­ тивостоит нагрузкам, возникаю­ щим при пережевывании даже очень твердой пищи. В альвеоляр­ ной части костные балочки р а с п о ­ ложены преимущественно в гори­ зонтальном направлении по оси че­ л ю с т и. В теле ч е л ю с т и к о с т н ы е б а ­ л о ч к и от л у н о ч е к з у б о в, о т к л о н я я с ь кзади, направляются к основанию челюсти.

2. 2. Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти В локальных конфликтах, как и в больших войнах, огнестрельные ра­ н е н и я л и ц а с о с т а в л я ю т 3,5—5,0 % от всех р а н е н и й ч е л о в е ч е с к о г о тела. Огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (37,8 %) п о ч и с л е н н о с т и с т о я т на п е р в о м месте с р е д и р а н е ­ ний лица. Так как ранения обеих ч е л ю с т е й в с т р е ч а ю т с я у 9,6 % р а ­ н е н ы х, т о м о ж н о с к а з а т ь, что о г ­ нестрельные переломы нижней че­ л ю с т и с о с т а в л я ю т 47,4 %. Н а и б о л е е часто огнестрельные переломы нижней челюсти происходят у л ю ­ д е й в в о з р а с т е 20—24 л е т (47,6 % ), реже в в о з р а с т е 25—29 (21,8 %) и 3 0 - 3 4 л е т (16,2 % ). О к о л о 62,0 % раненых доставляются самолетами, 18,4 % в е р т о л е т а м и и 19,6 % н а з е м ­ ным транспортом. Немногим более п о л о в и н ы р а н е н ы х (51,3 %) п о с т у ­ п а ю т в 1-е с у т к и п о с л е р а н е н и я, 18,8 % - на 2 - 3 - и и 15,1 % на 4 6-е с у т к и. О д н о й из о с о б е н н о с т е й л о к а л ь н ы х к о н ф л и к т о в я в л я е т с я т о, что о к о л о п о л о в и н ы р а н е н и й (48,8 %) н а н о ­ с я т с я с р а с с т о я н и я д о 50 м, 24,4 % с р а с с т о я н и я д о 200 м и 14,8 % с р а с ­ с т о я н и я д о 500 м. Р а н е н и я с о в р е ­ менными высокоскоростными ра­ нящими снарядами с такого корот­ кого р а с с т о я н и я, о с о б е н н о с д и с ­ т а н ц и и д о 200 м, с о п р о в о ж д а ю т с я большим разрушением и отстрелом тканей. В начале локальных войн против­ ники обычно используют легкое стрелковое оружие и поэтому около 80 % (79,3 %) р а н е н и й н и ж н е й ч е ­ л ю с т и н а н о с я т с я п у л я м и, а 20,7 % — осколками мин, ф а н а т, снарядов и ракет. Сквозные ранения нижней челю­ сти п р о и с х о д я т у п о л о в и н ы (50,6 %) р а н е н ы х, к а с а т е л ь н ы е — у 31,7 %, а с л е п ы е — у 17,7 % р а н е н ы х (табл. 2.1). П р и ч е м 89,8 % с к в о з н ы х р а н е ­ ний наносятся пулей.

Ч е р е з н е к о т о р о е в р е м я п о мере истощения людских ресурсов одна из с т о р о н п е р е х о д и т к в е д е н и ю «минной» войны — количество с к в о з н ы х р а н е н и й с н и ж а е т с я, зато количество слепых осколочных ра­ н е н и й растет. Ч и с л о к а с а т е л ь н ы х ранений существенных изменений не п р е т е р п е в а е т. Т а б л и ц а 2.1 Распределение (%) ранений нижней че­ люсти по виду ранящего оружия и по ха­ рактеру повреждения тканей Характер ранения Ранящее оружие пуля Слепые Сквозные Касательные И т о г о... 7,4 45,4 26,6 79,3 осколок 10,3 5,2 5,1 20,7 17,7 50,6 31,7 100 Всего В с в я з и с т е м что во в р е м я в т о ­ рой мировой войны осколочные ра­ н е н и я с о с т а в л я л и /5, а п у л е в ы е — Д то и ранения мягких тканей пре­ о б л а д а л и, п о с к о л ь к у д а л е к о не все осколки могли п р о н и к н у т ь глубоко в т к а н и и п о в р е д и т ь к о с т ь : их б ы л о о к о л о 60 %. В л о к а л ь н ы х к о н ф л и к ­ тах, где п р е и м у щ е с т в е н н о и с п о л ь з у ­ ется л е г к о е с т р е л к о в о е о р у ж и е, о с ­ к о л о ч н ы е р а н е н и я п р о и с х о д я т у '/3 раненых, а пулевые — у А В ло­ кальных войнах изолированные ра­ нения мягких тканей наблюдаются п о ч т и в 2 раза р е ж е, чем э т о б ы л о во вторую мировую войну, и составля­ ют всего 31,5 % от всех р а н е н и й л и ц а. В т о же в р е м я и з о л и р о в а н н ы е огнестрельные ранения нижней ч е л ю с т и д и а г н о с т и р у ю т у 37,8 % р а ­ неных. Тактические и стратегические особенности локальных войн и уве­ личение мощности современного огнестрельного оружия накладыва­ ют о т п е ч а т о к и на р а с п р е д е л е н и е р а н е н и й в р а з л и ч н ы х отделах н и ж 2 1 ней челюсти. Так, односторонние огнестрельные переломы нижней ч е л ю с т и (71,7 %) п р о и с х о д я т всего в 2,5 р а з а ч а щ е, ч е м д в у с т о р о н н и е (28,3 % ), в т о в р е м я к а к во в т о р о й мировой войне односторонних переломов было в 5 раз больше, чем двусторонних. Третья часть одно­ сторонних переломов локализуется в о б л а с т и тела н и ж н е й ч е л ю с т и. Особенно тяжелыми являются переломы нескольких отделов н и ж ­ н е й ч е л ю с т и : ветви и угла, тела и угла и л и в е т в и, угла и тела ч е л ю с т и, а т а к ж е ее о т с т р е л ы — т р а в м а т и ч е с ­ кая ампутация, которая наблюдает­ с я у 7,7% р а н е н ы х, ч т о п р о и с х о д и т в 25 р а з (!) ч а щ е, ч е м во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы (0,3 % ). Левая половина нижней челюсти п о р а ж а е т с я у 43,6 %, п р а в а я — у 34,6 % и о б е п о л о в и н ы — у 21,8 % раненых. Сочетанные огнестрельные ране­ ния нижней челюсти происходят у 21,1 % р а н е н ы х. С р е д и н и х р а н е н и я г л а з н и ц ы о б н а р у ж и в а ю т у 2,0 % р а ­ н е н ы х, из к о т о р ы х повреждение г л а з н о г о я б л о к а — у 28,4 %, с о с ц е ­ в и д н о г о о т р о с т к а — у 3,2 %, н а р у ж ­ н о г о н о с а — у 0,8 %, н а р у ж н о г о уха — у 0,3 %, ш е и — у 8,0 %, т р а ­ хеи — у 0,3 %, к о н е ч н о с т е й — у 4.4 %, м о ш о н к и и м о ч е и с п у с к а т е л ь ­ н о г о к а н а л а — у 4,4 %, н е р в о в п л е ­ ч е в о г о с п л е т е н и я — у 1,0 % р а н е ­ ных. Кроме того, происходят ране­ ния околоушной слюнной железы у 3.5 % р а н е н ы х, п о д н и ж н е ч е л ю с т н ы х и подъязычных слюнных желез — у 9,0 %, я з ы к а — у 8,6 %, л и ц е в о г о н е р в а — у 5,9 %. Непосредственные общие ослож­ нения огнестрельного перелома н и ж н е й ч е л ю с т и в о з н и к а ю т у 38,4 % раненых. Так, сотрясение головного мозга н а б л ю д а е т с я у 19,6 % р а ­ неных, ушиб головного мозга — у 5,2 %, ш о к I—III с т е п е н и — у 6,3 %, к р о в о т е ч е н и е — у 6,5 % и а с ф и к ­ с и я — у 0,8 % р а н е н ы х. П р и ч е м ге­ м о р р а г и ч е с к и й ш о к I—II с т е п е н и возникает преимущественно при пулевых р а н е н и я х. Ш о к III с т е п е н и развивается в основном при взрывах м и н, г р а н а т и р а к е т на р а с с т о я н и и 1—2 м от р а н е н о г о. П р и ч и н о й ш о к а с к о р е е я в л я е т с я не р а н е н и е ч е л ю с ­ ти, поскольку разрушение челюсти невелико, а воздействие взрывной в о л н ы и удар о з е м л ю. Н а результаты лечения раненых с огнестрельными ранениями нижней челюсти самое серьезное влияние оказывает способ проведения ПХО. Инвалидность среди раненных в н и ж н ю ю челюсть, раны которых подвергаются щадящей хирургичес­ к о й о б р а б о т к е, с о с т а в л я е т 32,1 %. При радикальной хирургической обработке инвалидность достигает всего л и ш ь 6,1 %. С м е р т н о с т ь н а этапе специализированной п о м о щ и р а в н а 1,5%.

2. 3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Уже с а м а а н а т о м и ч е с к а я ф о р м а нижней челюсти влияет на характер ранений и обусловливает исключи­ тельное разнообразие и быструю из­ менчивость патологической карти­ н ы о г н е с т р е л ь н о г о п е р е л о м а ее. Действительно, ни в каком дру­ гом месте человеческого тела не приходится наблюдать, чтобы ос­ колки одной и той же кости были в то же время и вторичными снаря­ дами, разрушающими ту кость, из которой они образовались. Лишь при огнестрельном переломе нижней челюсти приходится наблюдать обязательное повреждение или пол­ ное разрушение нервов. Только при ранении нижней челюсти зубы могут осложнить течение раневого процесса и в то же время быть крайне необходимы для иммобилиза­ ции отломков. Только на нижней челюсти могут одновременно на­ блюдаться дырчатый, линейный и оскольчатый переломы.

Если говорить об общем состоя­ нии раненых в ближайшие часы п о с л е р а н е н и я, то следует о т м е ­ тить, что о н и резко заторможены, деморализованы, нередко находят­ ся в ступорозном или бессознатель­ ном состоянии. Причем у раненых в состоянии шока заторможенное поведение временами сменяется выраженной стадией возбуждения. Б о л е е 30 % р а н е н ы х п о с т у п а ю т с выраженными общими расстройст­ в а м и з д о р о в ь я и е щ е 15 % с их п о ­ следствиями. При шоке у раненых состояние значительно ухудшается во в р е м я т р а н с п о р т и р о в к и, е с л и не проводятся противошоковые меро­ приятия. Ш о к в о з н и к а е т о б ы ч н о не сразу же п о с л е р а н е н и я, а ч а щ е в с е г о уже после того, как раненый самосто­ ятельно или с помощью товари­ щей или санитаров оказывается в безопасном месте. В о т л и ч и е от ш о к а с о т р я с е н и е и у ш и б г о л о в н о г о мозга п р о я в л я ю т с я сразу ж е вслед за р а н е н и е м в виде к р а т к о в р е м е н н о й (до 20 м и н ) или продолжительной (от нескольких ч а с о в д о 2 сут) п о т е р и с о з н а н и я. Т а к и м о б р а з о м, 11,5 % р а н е н н ы х в н и ж н ю ю челюсть теряют сознание п о с л е р а н е н и я ( н а поле б о я ). Об исключительном разнообра­ з и и о г н е с т р е л ь н ы х р а н п и с а л и все, кто имел к ним определенное отно­ ш е н и е [ П и р о г о в Н. И., 1944;

Д а в ы ­ д о в с к и й И. В., 1952;

Р у д а к о в Б.Я., 1984;

Beyer J.C., 1962;

Gestewitz H.R., 1968]. Л ю б а я п о п ы т к а с и с т е м а т и з а ­ ции огнестрельных ран очень ос­ ложняется многими привходящими ф а к т о р а м и и ж е л а н и е м всех их объять, что требует п р и н е с е н и я н е ­ к о т о р ы х ж е р т в в угоду э т о й с и с т е м а ­ тизации. В описании разнообразной кли­ нической картины ран нижней че­ люсти значительную помощь может оказать использование анатомичес­ ких плоскостей, которое также будет с д е л а н о п р и о п и с а н и и р а н е ­ ний верхней челюсти.

В з а в и с и м о с т и от х а р а к т е р а и в е ­ личины разрушения нижней челюс­ ти р а н е н ы х м о ж н о р а з д е л и т ь на д в е г р у п п ы. В п е р в у ю группу в к л ю ч а ю т р а н е н ы х (45,4 %) с о г н е с т р е л ь н ы м и линейными, краевыми, дырчатыми, оскольчатыми и другими перелома­ ми нижней челюсти без дефекта или с небольшой убылью костного ве­ щества (не превышающей 1— 1,5 с м ). Вторая группа с о с т о и т из р а н е н ы х (54,6 %) с о б ш и р н ы м и о с ­ кольчатыми переломами с первич­ ными и вторичными костными де­ фектами, с отстрелом (травматичес­ кой ампутацией) нижней челюсти и др. С момента появления огне­ стрельного оружия раны начали п о д р а з д е л я т ь на с л е п ы е, с к в о з н ы е и касательные. Слепые ранения. С л е п ы е р а н е н и я нижней челюсти являются таковы­ ми л и ш ь для мягких тканей, так как р а н я щ и й снаряд остается в них кна­ р у ж и и л и к н у т р и от ч е л ю с т и, н о н и ­ когда в ее т о л щ е. Как упоминалось выше, слепые изолированные огнестрельные ра­ нения нижней челюсти наблюдают­ ся у 17,7 % р а н е н ы х. Э т и р а н е н и я к о с т и у н е к о т о р ы х и з н и х п о сути дела я в л я ю т с я с к в о з н ы м и д ы р ч а т ы ­ ми или звездчатыми переломами, когда пуля и л и о с к о л о к, п р о б и в т е л о, ветвь и л и угол ч е л ю с т и, о с т а ­ ется н е д а л е к о от в н у т р е н н е й п о ­ в е р х н о с т и к о с т и ( р и с. 2. 1, 2.2), — п е р в а я группа;

э т и с л е п ы е р а н е н и я могут б ы т ь п о с у щ е с т в у к а с а т е л ь н ы ­ м и п е р е л о м а м и, когда, у д а р и в п о телу н и ж н е й ч е л ю с т и и о т л о м и в у ч а с т о к его и л и п р о и з в е д я п о п е р е ­ чный л и н е й н ы й или оскольчатый п е р е л о м, р а н я щ и й с н а р я д уходит в сторону наименьшего сопротивле­ н и я ( р и с. 2.3), — вторая группа;

э т и с л е п ы е р а н е н и я, н а к о н е ц, могут быть сквозными многооскольчатым и п е р е л о м а м и, когда р а н я щ и й с н а ­ ряд, разрушаясь, дробит плотное, х о р о ш о а м о р т и з и р у ю щ е е его э н е р ­ г и ю тело н и ж н е й ч е л ю с т и и в м е с т е Рис. 2.1. Рентгенограмма. Видны дырчатый перелом ветви и оскольчатый пере­ лом тела нижней челюсти и металлические осколки.

с к о с т н ы м и о с к о л к а м и застревает в м я г к и х т к а н я х на н е к о т о р о м р а с с т о ­ я н и и от р а з р у ш е н н о г о у ч а с т к а ( р и с. 2.4), — т о ж е в т о р а я группа. В случаях р а н е н и й н и ж н е й че­ люсти в с а г и т т а л ь н о й пло­ с к о с т и входное отверстие обыч­ н о р а с п о л а г а е т с я над т е м у ч а с т к о м челюсти, который подвергся разру­ шению — подбородочная и щечная о б л а с т и ( р и с. 2.5). С л е п ы е р а н е н и я во ф р о н т а л ь н о й плоскоет и чаще обнаруживаются в области ветви и п о д б о р о д к а. Рассмотрим характерные по­ вреждения по группам. В первой Рис. 2.2. Рентгенограмма. Дырчатый перелом подбо­ родочного отдела нижней челюсти. Пуля осталась не­ далеко от внутренней по­ верхности челюсти.

группе с в е ж и е с л е п ы е р а н е н и я н и ж ­ ней челюсти наносятся небольшими о с к о л к а м и с р а с с т о я н и я 10—15 м или пулями с большого расстояния (рис. 2.6). Э т и р а н ы п р о и з в о д я т наиболее благоприятное впечатле­ ние, которое может быть связано с тем, что входное отверстие выглядит в виде т о ч е ч н о г о д е ф е к т а к о ж и н е ­ п р а в и л ь н о й ф о р м ы (d * 0,5—0,7 с м ) и л и н е б о л ь ш о й р а н ы (1,0—1,5 с м ) с втянутыми краями. Края кожной р а н ы могут б ы т ь с л е г к а р а з л о х м а ч е ­ н ы. В з а в и с и м о с т и от с р о к а, п р о ­ ш е д ш е г о с м о м е н т а р а н е н и я, из раны может вытекать свежая алая кровь или сочиться розовая жид­ к о с т ь. В к о н ц е 1-х с у т о к п о с л е р а н е ­ ния начинает появляться отек тка­ ней, который может достигать мак­ с и м у м а к к о н ц у 3-х суток. О т е ч н ы е ткани сдавливают просвет раневого к а н а л а, и и з н е г о н и ч е г о не в ы д е л я ­ ется. В первые часы после ранения о щ у п ы в а н и е т к а н е й вокруг р а н ы и исследование полости раны паль­ цем, если не оказывать значитель­ ного давления на ткани, обычно б е з б о л е з н е н н о. П р и э т о м удается о п р е д е л и т ь н а п р а в л е н и е и глубину раневого канала, наличие слепых Рис. 2.3. Рентгенограмма. Осколки пули обозначают ее путь в тканях дна рта и шеи. Сердечник пули находится в пра­ вой подключичной области в тканях верхушки легкого. Имеется линейный перелом тела нижней челюсти без сме­ щения отломков. карманов, образованных вторичны­ ми снарядами или газами, и иногда нащупать главный (первичный) ра­ нящий снаряд.

Рис. 2.4. Рентгенограмма. Слепое огнестрельное ра­ нение нижней челюсти: многооскольчатый пере­ лом тела нижней челюсти. В тканях дна рта много­ численные осколки пули.

Рис. 2.5. Минно-взрывное множествен­ ное сочетанное ранение лица, шеи и грудной клетки. Перелом подбородоч­ ного отдела нижней челюсти с дефек­ том кости и нижней губы справа.

Рис. 2.6. Входное отверстие пули, выпу­ щенной с большого расстояния, о чем свидетельствует не круглая, а треуголь­ ная форма отверстия.

У з к и е р а н е в ы е к а н а л ы, куда н е ­ в о з м о ж н о ввести п а л е ц, н е о б х о д и м о исследовать зондом. П р и зондиро­ в а н и и к а н а л а о т н ю д ь не всегда уда­ ется о б н а р у ж и т ь к о с т ь и л и р а н я щ и й снаряд. Очевидно, «рыскание» сна­ р я д а в т к а н я х п р и его т о р м о ж е н и и приводит к девиации раневого кана­ ла. Разрушения кости при таких ра­ нениях невелики. Наиболее тягостное впечатление производят слепые осколочные минно-взрывные ранения, которых в э т о й группе б о л е е п о л о в и н ы. Л и ц о таких раненых обычно имеет следы о ж о г а I и II с т е п е н и и п о к р ы т о ч е р ­ ной коркой. На коже лица и шеи имеется множество мелких и однад в е б о л е е к р у п н ы х и глубоких р а н ( р и с. 2.7). П р и о б р а б о т к е м е л к и х р а н к ю р е т а ж н о й л о ж к о й из н и х обычно извлекают песок и сгорев­ ш и й порох. Крупные раны также исследуют пальцем. В них находят металлические и каменные осколки, неровность и шероховатость кости, что с в и д е т е л ь с т в у е т о ее п е р е л о м е. При разведении краев раны крюч­ ками становится видимой повреж­ денная кость, иногда о к р а ш е н н а я в серый цвет в н е д р и в ш и м и с я в нее мельчайшими черными частицами. О к р у ж а ю щ и е ее м я г к и е т к а н и ( ж и ­ ровая клетчатка и м ы ш ц ы ) вследст­ вие импрегнации сажей приобрета­ ют черный цвет, но хорошо к р о в о ­ т о ч а т и не т е р я ю т б о л е в о й ч у в с т в и ­ т е л ь н о с т и, что с в и д е т е л ь с т в у е т о б их ж и з н е с п о с о б н о с т и. В то ж е время тактильная и болевая чувст­ вительность кожи резко снижена. Практика показывает, что регенера­ торные способности таких тканей сохраняются полностью, раны хоро­ шо гранулируют и быстро очищают­ ся от к о п о т и, к о т о р у ю о б ы ч н о н е ­ возможно удалить при хирургичес­ кой обработке.

Данные исследования лица ране­ ного снаружи еще не позволяют точно установить диагноз и оценить тяжесть и объем поражения. Наибо­ л е е т о ч н о э т о м о ж н о с д е л а т ь во время П Х О раны. И с с л е д о в а н и е рта о б ы ч н о н а ч и ­ нают с определения прикуса. В пер­ вую группу в х о д я т р а н е н ы е с о с л е ­ пыми л и н е й н ы м и, дырчатыми или краевыми переломами без дефекта и л и с н е б о л ь ш и м д е ф е к т о м (не п р е ­ в ы ш а ю щ и м 1 — 1,5 с м ) б е з с у щ е с т ­ венного смешения отломков. П о ­ этому нарушения прикуса у этих ра­ неных л и б о нет, л и б о оно крайне незначительно. При непроникающих в полость рта р а н е н и я х тела н и ж н е й ч е л ю с т и в п р е д д в е р и и рта и в п о д ъ я з ы ч н о й области о б н а р у ж и в а е т с я к р о в о и з л и я ­ ние и небольшой отек языка, кото­ р ы й в о з н и к а е т уже в п е р в ы е ч а с ы п о с л е р а н е н и я. З н а ч и т е л ь н о р е ж е на месте перелома имеется небольшая рана. Во в т о р о й г р у п п е н а р у ж н ы е р а н ы также отличаются разнообразием. О н и могут б ы т ь н е б о л ь ш и м и, д и а ­ м е т р о м 2—3 с м, с в т я н у т ы м и и л и в ы в е р н у т ы м и к р а я м и ( р и с. 2.8). О д ­ нако костные разрушения по вели­ чине значительно превосходят ука­ занный размер раны. Подчас при ударе о к о с т ь р а н я щ и й с н а р я д не только создает многооскольчатый перелом челюсти, но разрушается и сам, увеличивая площадь травмы о к р у ж а ю щ и х т к а н е й ( с м. р и с. 2.4). Клетчатка и м ы ш ц ы таких ран как будто о б ы ч н о г о цвета (если н е з а ­ г р я з н я л и с ь з е м л е й ), н о структура их нарушена, и они становятся тусклы­ ми и монохроматичными. Ощупывание лица при свежем ранении и особенно определение симптома «нагрузки» на н и ж н ю ю челюсть позволяют с большой точ­ ностью определить место прямого и отраженного переломов нижней че­ люсти. П р и н а г н о е н и и раны вслед­ ствие к л е т о ч н о й и н ф и л ь т р а ц и и и отека тканей получить эти сведения Рис. 2.7. Минно-взрывное осколочное множественное сочетанное ранение лица и туловища. Ожог кожи I—II сте­ пени, импрегнация кожи частичками сгоревшего пороха. Множественные мелкие ранения. Оскольчатый перелом ветви нижней челюсти слева.

гораздо т р у д н е е. П о с л е р а з в е д е н и я краев раны крючками удается ви­ деть осколки кости, зубов и к о н ц ы отломков, выступающие в рану. К р а я их о б ы ч н о н е р о в н ы е, с з а з у б ­ ринами, иногда видны трещины, направленные по длиннику кости. При исследовании раны пальцем снаружи обнаруживают многочис­ ленные осколки, поверхностно внедрившиеся в ткани и прилипшие к ним, шершавые концы отломков, небольшие карманы и тоннели, один из которых может содержать первичный р а н я щ и й снаряд (пулю или осколок). К р а й н е редко случа­ ется о щ у т и т ь его п а л ь ц е м, ч а щ е всего э т о удается с д е л а т ь з о н д о м. Зондирование каналов дает допол­ нительные сведения о протяжен­ ности, направлении и разветвленности раневых каналов, о характере и обширности костных разрушений, г л у б и н е з а л е г а н и я и н о р о д н ы х тел Рис. 2.8. Минно-взрывное сочетанное ранение лица.

а — внешний вид раненого. На коже лица видны много­ численные раны, наиболее крупные из которых в околоушно-жевательной и приротовой областях;

б — рентгено­ грамма. Оскольчатый перелом ветви и угла нижней челюсти слева. Несколько кпереди от него видно округлое инород­ ное тело невысокой плотнос­ ти — очевидно, камень. Отра­ женный перелом в области ГЛ.

(ранящего и вторичных снарядов). Чаще всего р а н я щ и й снаряд обнару­ живают зондом по уплотнению тка­ н е й в т а к о м у ч а с т к е, где э т о г о у п ­ л о т н е н и я не д о л ж н о б ы т ь. Д а ж е пуля, и м е ю щ а я правильную аэроди­ намическую форму и первоначально п р я м о л и н е й н ы й полет в строго оп­ ределенном положении, после пере­ лома кости начинает хаотически вращаться и наматывать на себя наиболее прочные ткани (сухожи­ лия, мышцы и фасции). С оскол­ ком, имеющим изначально непра­ вильную форму, аналогичные собы­ тия развиваются с самого начала. Потратив всю энергию, р а н я щ и й снаряд, наконец, останавливается, весь о б м о т а н н ы й м я г к и м и т к а н я м и. Будучи и з в л е ч е н н ы м, о н н а п о м и н а ­ ет н о ж от м я с о р у б к и, н а м о т а в ш и й на с е б я «жилы». И м е н н о п о э т о м у о ч е н ь р е д к о удается о щ у т и т ь х а р а к ­ терный скребущий металлический звук п р и д в и ж е н и и з о н д а п о п о в е р х ­ ности ранящего снаряда.

Наблюдаются и лоскутные раны, часто сопровождающиеся образо­ ванием дефектов тканей выступа­ ющих анатомических образований лица (нос, губы, подбородок) (см. р и с. 2.5). О б ы ч н о п р и т а к и х р а н е ­ ниях наблюдаются оскольчатые пе­ реломы н и ж н е й челюсти со с м е ­ щением отломков и отстрелом ко­ сти. Особенно велики разрушения вплоть до отстрела (травматическая ампутация) тканей и органов при слепых минно-взрывных ранениях. Как и в первой группе, у этих ране­ ных в первые дни л и ц о покрыто послеожоговой коркой, а кожа пер­ форирована и импрегнирована мно­ жеством мелких черных частичек. Наряду с этим имеются раны сред­ них и больших размеров. Эти раны обычно представляют собой комби­ н и р о в а н н ы й дефект кости и мягких тканей. Сохранившиеся отломки, как правило, скелетированы с язычной и в е с т и б у л я р н о й с т о р о н на з н а ч и ­ тельном протяжении и острыми своими концами выступают в рану (рис. 2.9). При взрыве мягкие ткани разры­ ваются, а н и ж н я я челюсть иногда дробится на множество мелких ф р а г м е н т о в, к о т о р ы е о с т а ю т с я на с в о и х местах ( р и с. 2.10). К о ж а, ж и ­ ровая клетчатка и м ы ш ц ы, которые подверглись воздействию взрывной волны, несущей мельчайшие час­ тички пороховой пыли (но не з е м л и ), п р и о б р е т а ю т ч е р н ы й цвет. Они, как указывалось выше, про­ должают хорошо кровоснабжаться и и н н е р в и р о в а т ь с я и не т е р я ю т с п о ­ собности к регенерации. Более того, У н е к о т о р ы х р а н е н ы х с к о р о с т ь гра­ н у л и р о в а н и я и о ч и щ е н и я от и н о ­ р о д н ы х тел т а к и х «черных» р а н б ы л а несколько выше. В о б е и х г р у п п а х в случае р а н е ­ ния околоушно-жевательной облас­ ти заметен парез мимической мус­ кулатуры вследствие повреждения лицевого нерва, а в ране можно ви Рис. 2.9. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны и ожог кожи лица. Лоскутные раны, де­ фект нижней губы и дефект подборо­ дочного отдела нижней челюсти. Скелетированные отломки выступают в рану. деть ткань околоушной железы и жевательную мышцу. Саливации в р а н у о б ы ч н о не п р о и с х о д и т, п о - в и ­ димому, вследствие резкого тормо­ жения секреции, которая восста­ н а в л и в а е т с я н а 3—4-е с у т к и п о с л е ранения. П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е ­ люсти кровоизлияние и отек распо­ лагаются в области мягкого неба, небных дужек и боковой стенки глотки. П р и о с м о т р е рта сразу же о т м е ­ чается н а р у ш е н и е п р и к у с а и с у ж е ­ ние зубной дуги, характерные для определенной локализации перело­ ма. Во рту о б ы ч н о н а б л ю д а е т с я р а н а, часто з а п о л н е н н а я с г у с т к о м к р о в и, из к о т о р о г о могут т о р ч а т ь о с к о л к и к о с т и и зубов. П р и п о п ы т ­ ке р е п о н и р о в а т ь о т л о м к и эта р а н а значительно увеличивается в разме­ рах. П о с л е с в е ж е г о р а н е н и я и з э т о й раны продолжается небольшое кро Рис. 2.10. Минно-взрывное ранение лица. Множественные мелкие раны кожи лица и импрегнация частичек сгоревшего пороха. Огнестрельный оскольчатый перелом тела нижней челюсти слева. Отломки челюсти скреплены аппаратом Рудько.

вотечение и видны отломки нижней челюсти. Подъязычная область и к о р е н ь я з ы к а п л о т н ы на о щ у п ь и б о л е з н е н н ы. И н о г д а здесь удается пропальпировать четко локализо­ ванные плотные участки, которые являются инородными телами, внедрившимися в корень языка и т к а н и д н а рта ( с м. р и с. 2. 4 ). В теле языка также можно обнаружить тоннели или щелевидные раны, со­ держащие, как правило, осколки зубов, реже осколки кости. Описанная клиническая картина огнестрельных слепых ран сохраня­ ется в о б е и х г р у п п а х в т е ч е н и е 1 — 1,5 сут. Т р а в м а т и ч е с к и й отек, к о т о ­ р ы й д о с т и г а е т п и к а в к о н ц е 2-х — н а ч а л е 3-х с у т о к п о с л е р а н е н и я, а тем б о л е е о с т р о е г н о й н о е в о с п а л е ­ ние значительно меняют внешний вид раны. В заключение необходимо отме­ тить, что иногда возникает отражен­ ный перелом нижней челюсти, ко­ торый, однако, хорошо диагности­ руется п р и и с п о л ь з о в а н и и с и м п т о м а «нагрузки». Следует указать, что рентгено­ граммы, выполненные у возбужден­ ных после ранения и психического стресса людей, нередко оказывают­ ся о ч е н ь н и з к о г о к а ч е с т в а и не могут п о м о ч ь в п о и с к а х и н о р о д н ы х тел и л и п е р е л о м а. Хирургу очень часто приходится рассчитывать на свой опыт, про­ фессиональную интуицию, наблю­ дательность и находчивость. Иног­ да п р и р а н е н и и в е т в и н и ж н е й ч е ­ люсти выходное отверстие раня­ щего снаряда находится позади небных дужек или между н и м и и н е з а м е т н о врачу. С о з д а е т с я в п е ч а т ­ ление наличия слепого ранения. Тщательный анализ раневой бал­ листики и скрупулезно собранный а н а м н е з п о з в о л я ю т у с т а н о в и т ь, что р а н я щ и й снаряд вместе с осколка­ м и к о с т и о к а з а л с я в о рту и р а н е ­ н ы й у д а л и л его р у к о й и л и с п л ю н у л и что некоторое время продолжа­ лось кровотечение из горла. Т а к и е р а н е н и я следует о т н е с т и в г р у п п у сквозных ранений. Сквозные ранения. С к в о з н ы м и принято называть ранения, нане­ сенные таким снарядом, который, пронизав толщу тканей и передав и м часть с в о е й к и н е т и ч е с к о й э н е р ­ г и и, с о х р а н и л ее е щ е в д о с т а т о ч н о м количестве для дальнейшего движе­ ния. Наиболее часто таким снаря­ дом оказывается пуля.

Рис. 2.11. Рентгенограмма. Виден краевой огнестрельный оскольчатый перелом угла нижней челюсти справа. Инородное тело (коронка зуба) находится в тканях верхней губы.

Следует различать и с т и н н ы е и ложные сквозные ранения нижней челюсти. Истинные сквозные ранения нижней челюсти, о которых ниже пойдет речь, наблюдаются при про­ х о ж д е н и и п у л и с к в о з ь к о с т ь и, е с т е ­ с т в е н н о, ч е р е з все м я г к и е т к а н и, л е ­ ж а щ и е н а ее п у т и. К л о ж н ы м с к в о з ­ ным р а н е н и я м н и ж н е й челюсти от­ носят сквозные ранения мягких тканей при одновременном перело­ ме н и ж н е й ч е л ю с т и, возникшем вследствие бокового или прямого к а с а т е л ь н о г о удара р а н я щ е г о с н а р я ­ да. П р и э т о м р а н е в о й к а н а л всегда идет п а р а л л е л ь н о н а р у ж н о й п о в е р х ­ н о с т и ч е л ю с т и и н и к о г д а не п р о н и ­ кает н а в н у т р е н н ю ю п о в е р х н о с т ь. Т а к и х р а н е н ы х следует в к л ю ч а т ь в группу л и ц с к а с а т е л ь н ы м и о г н е ­ стрельными переломами нижней челюсти. Раненых со сквозными огне­ стрельными переломами нижней челюсти для удобства изложения материала мы тоже разделили на две группы. В первую группу во­ шли раненые с односторонними краевыми ( р и с. 2.11), дырчаты­ ми, крупно- и мелкооскольчатыми ( р и с. 2.12) о г н е с т р е л ь н ы м и п е р е ­ л о м а м и н и ж н е й челюсти без зна­ ч и т е л ь н ы х с м е щ е н и й. Во в т о р у ю группу включены раненые со сквозными двусторонними перело­ мами, мелкооскольчатыми перело­ мами части или всего тела челюсти, отстрелами подбородочного отдела и л и п о ч т и в с е г о тела н и ж н е й ч е ­ люсти. Использование современно­ го в ы с о к о с к о р о с т н о г о о р у ж и я п р и ­ вело к тому, что более тяжелых раненых второй группы было почти в 5 раз больше, чем р а н е н ы х пер­ вой г р у п п ы. У р а н е н ы х о б е и х групп в х о д н о е отверстие имеет диаметр, равный 5—7 м м. Р а з м е р ы в ы х о д н о г о о т ­ в е р с т и я з а в и с я т от в е л и ч и н ы р а з ­ р у ш е н н о г о у ч а с т к а ч е л ю с т и и, с л е ­ д о в а т е л ь н о, от р а з м е р а и к о л и ­ чества образовавшихся вторичных снарядов, которые повреждают скелет и мягкие ткани. Площадь выходного отверстия превышает п л о щ а д ь в х о д н о г о о т в е р с т и я в 20— 80 р а з.

Рис. 2.12. Рентгенограмма. Крупнооскольчатый перелом тела нижней челюсти в ре­ зультате сквозного пулевого ранения. Образовался дефект альвеолярного отростка и частично тела челюсти справа.

При ранениях в с а г и т т а л ь ­ ной плоскости раневой к а н а л н и к о г д а не р а с п о л а г а е т с я по средней л и н и и. М ы объясняем это т е м, что п р и т а к о м н а п р а в л е н и и п о ­ лета р а н я щ е г о с н а р я д а н е и з б е ж н о п о в р е ж д а ю т с я ш е й н ы й отдел с п и н ­ ного мозга и позвоночные артерии и р а н е н ы й п о г и б а е т на п о л е б о я и л и передовых этапах медэвакуации. Поэтому входное отверстие распо­ лагается в щечной области, носогубной складке или под скуловой кос­ тью, а выходное — в позадинижнечелюстной области, задней поверх­ ности о с н о в а н и я шеи или позади с о с ц е в и д н о г о о т р о с т к а ( р и с. 2.13). Встречаются раненые и с обратным расположением входного и выход­ ного отверстий. При односторонних ранениях тела н и ж н е й ч е л ю с т и во фрон­ т а л ь н о й п л о с к о с т и о д н о из отверстий чаще всего располагалось в ы ш е тела — щ е ч н а я, о к о л о у ш н о жевательная области, или ниже его — п о д н и ж н е ч е л ю с т н а я о б л а с т ь, ш е я ( р и с. 2.14). В п о с л е д н е м случае раневой канал всегда проходит ч е р е з т к а н и ш е и, д н а рта, к о р е н ь и тело языка. При выстреле с дальне­ го р а с с т о я н и я и л и из м а л о м о щ н о г о о р у ж и я п е р е л о м н и ж н е й ч е л ю с т и не сопровождается образованием боль­ шого количества осколков и возни­ кающие подчас о б ш и р н ы е раны м я г к и х т к а н е й могут б ы т ь о ш и б о ч ­ н о п р и н я т ы за и с т и н н ы й д е ф е к т тканей. Однако внимательное изу­ чение краев раны позволяет убе­ д и т ь с я в их с о в п а д е н и и и, т а к и м о б ­ разом, диагностировать ложный де­ фект мягких тканей. В тех р е д к и х случаях, к о г д а в ы ­ стрел п р о и з в е д е н с б л и з к о г о р а с с т о ­ я н и я и выходное и входное отверс­ тия проецируются в приблизитель­ но симметричных участках п о д б о ­ родочного отдела н и ж н е й челюсти, происходит значительное разруше­ ние кости, вплоть до отстрела под­ бородка. Пуля как бы нанизывает кость, двигаясь внутри нее, дробит ее и в ы т а л к и в а е т о с к о л к и. В ы х о д ­ н о е о т в е р с т и е в т а к и х случаях о б ы ч ­ но представляет дефект мягких тка­ ней. При односторонних сквозных ранениях ветви н и ж н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь нои плоскости входное отверстие обычно располагает­ с я в с р е д н е м и л и з а д н е м отделе противоположной щеки. В случаях двусторон­ них ранений тела н и ж ­ н е й ч е л ю с т и во ф р о н т а л ь ­ н о й п л о с к о с - т и входное и выходное отверстия обычно располагаются над приблизи­ тельно с и м м е т р и ч н ы м и участ­ ками нижней челюсти (рис. 2.15). П р и э т о м п р о и с х о д и т р а ­ н е н и е к о р н я и л и тела я з ы к а. При ранениях в косой п р о е к ц и и отверстия обыч­ н о л о к а л и з у ю т с я слева и с п р а ­ ва в р а з л и ч н ы х у ч а с т к а х н и ж ­ н е й ч е л ю с т и ( т е л о, ветвь). Наиболее о п а с н ы м и, безус­ л о в н о, я в л я ю т с я р а н е н и я ветви челюсти, когда может произой­ ти п о в р е ж д е н и е к р у п н ы х с о с у ­ дов, в том числе и сонной арте­ рии. Даже при отсутствии пер­ вичного сильного артериально­ го к р о в о т е ч е н и я о н о м о ж е т возникнуть через несколько дней вследствие аррозии стен­ ки сосуда п о д д е й с т в и е м к о с т ­ н ы х о с к о л к о в и л и на п о ч в е у ш и б а с т е н к и сосуда п у л е й. Учитывая выраженные раз­ личия в клинической картине огнестрельных сквозных ран, которые послужили причиной д е л е н и я р а н е н ы х на д в е г р у п ­ пы, рассмотрим каждую из групп в о т д е л ь н о с т и. У раненых первой группы обнаруживают небольшие раз­ рушения, входное отверстие чаще всего имеет округлую форму и напоминает кратер д и а м е т р о м 5—7 м м. Т к а н и п о Рис. 2.13. Огнестрельное сквозное ранение ветви нижней челюсти справа.

а — внешний вид раненого. Видно вы­ ходное отверстие пули;

б — рентгено­ грамма. Дефект ветви нижней челюсти справа.

Рис. 2.14. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти справа. а — внешний вид раненого. Входное отверстие;

б — выходное отверстие;

в — рентгенограмма. Виден дефект угла и тела нижней челюсти слева.

краям раны разволокнены. Выход­ ное отверстие на коже лица или шеи округлой или овальной формы с м и н и м а л ь н ы м д и а м е т р о м 3 см (ложный дефект). Кожные края раны ввернуты внутрь, а подлежа­ щие мягкие ткани — приподняты. К р а я р а н ы могут б ы т ь р о в н ы м и Рис. 2.15. Сквозное пулевое ранение нижней челюсти: зонды введены канал (а), ранение дна рта и корня языка, который смещен гематомой вп или ф е с т о н ч а т ы м и. В ряде случаев выходное отверстие может напоми­ нать резаную рану, создавая, одна­ ко, в силу анатомических особен­ ностей лица впечатление дефекта мягких тканей. Очень редко у ране­ ных этой группы возникают истин­ н ы е д е ф е к т ы ( р и с. 2.16). О б ы ч н о это связано с ранением «кувыркаю­ щейся» (рикошетировавшей) пулей. У п р е д с т а в л е н н о г о на р и с н е н о г о п у л я п р о ш л а чер шеи, вышла в ротовую ч е р е з м и н д а л и н у и, п р о и : н е й н ы й п е р е л о м тела н и люсти, начала «кувыркать в ы х о д е и з о рта о н а в ы р в д е с н ы, в е р х н е й губы и uiei При анализе ран перво раненых создается впечатл Рис. 2.16. Истинный дефект щеки и верхней губы справа вследствие сквоз­ ного огнестрельного ранения.

ранение произведено пулей, выпу­ щенной с большого расстояния и потерявшей значительное количест­ во к и н е т и ч е с к о й э н е р г и и. П о э т о м у редкое возникновение истинных де­ фектов мягких тканей у раненых этой группы, очевидно, связано с н е б о л ь ш и м р а з р у ш е н и е м к о с т и «ос­ л а б е в ш е й » пулей и в о з н и к н о в е н и е м небольшого количества медленно движущихся мелких вторичных сна­ рядов — костных осколков. Второй причиной, возможно, является ра­ нение преимущественно альвеоляр­ ного отростка, осколки которого в м а с с е с в о е й не в н е д р я ю т с я в м я г к и е ткани, покрывающие нижнюю че­ люсть, а выбрасываются через рото­ вую щ е л ь н а р у ж у ( р и с. 2.17, а ). П р и этом у некоторых раненых осколка­ ми кости и зубов н и ж н е й челюсти в ы в и х и в а ю т с я в е р х н и е зубы и л и п о ­ в р е ж д а ю т с я их к о р о н к и ( р и с. 2.17, б). Н е б о л ь ш о е к о л и ч е с т в о о с к о л ­ ков, медленно движущихся вместе с пулей, может повредить мягкие т к а н и, н о не в с о с т о я н и и в ы з в а т ь образование дефекта. Создается в п е ч а т л е н и е, что о с н о в н о й удар пулей п р и х о д и т с я п о а л ь в е о л я р н о й Рис. 2.17. Огнестрельное сквозное ране­ ние тканей приротовой области.

а — входное отверстие пули в области левого угла рта. Лоскутная рана в подбородочной области справа на месте выходного отверс­ тия;

б — обширная огнестрельная рана на месте альвеолярного отростка нижней челюс­ ти. Коронки верхних зубов сломаны.

части н и ж н е й ч е л ю с т и, о т ч е г о о н а д р о б и т с я на м е л к и е к у с о ч к и. В о з н и ­ к а ю щ и е п р и э т о м л и н е й н ы е или к р у п н о о с к о л ь ч а т ы е п е р е л о м ы тела нижней челюсти, по-видимому, сле­ дует с ч и т а т ь н е п р я м ы м и, а о т р а ­ женными. При осмотре раневого канала, и с с л е д о в а н и и его п а л ь ц е м и л и з о н ­ д о м удается о б н а р у ж и т ь к о с т н ы е от­ л о м к и, о с к о л к и к о с т и и зубов. В случае п р о н и к а ю щ и х р а н е н и й, в силу того что н а р у ж н а я р а н а о б ы ч н о м е н ь ш е р а н ы т к а н е й п о л о с т и рта, исследование последней всегда более и н ф о р м а т и в н о. У одних ране­ н ы х в п о л о с т и рта с о о т в е т с т в е н н о месту п е р е л о м а о п р е д е л я е т с я н е ­ большая рваная рана неправильной ф о р м ы о т ч а с т и с в в е р н у т ы м и, от­ части с в ы в е р н у т ы м и к р а я м и. В н е й хорошо видны костные отломки, о с к о л к и, о б р ы в к и т к а н е й, сгустки крови. У других р а н е н ы х, когда н а р я д у с линейным или крупнооскольчатым переломом нижней челюсти обнару­ ж и в а ю т отстрел а л ь в е о л я р н о й ч а с ­ ти, четко определяется большая к о с т н а я р а н а н и ж е у р о в н я д н а рта, заполненная сгустками крови, ос­ к о л к а м и к о с т и и к о р н е й зубов (см. р и с. 2.17, б ). П р и к р а е в ы х п е р е л о м а х в 1-е сутки п о с л е р а н е н и я о б ы ч н о н и к а ­ ких и з м е н е н и й в п о л о с т и рта не наблюдается. Позднее поврежде­ н и е м ы ш ц д н а п о л о с т и рта п р о я в ­ ляется отеком языка и имбибицией кровью тканей подъязычной обла­ сти. В з а в и с и м о с т и от н а п р а в л е н и я полета п у л и, что б ы л о о т м е ч е н о выше, рядом с костной раной мож­ н о о б н а р у ж и т ь р а н у д н а п о л о с т и рта или я з ы к а, щ е к и и л и н е б н о й д у ж к и. П р и ч е м, е с л и эта часть р а н е в о г о к а ­ нала р а с п о л а г а е т с я п о з а д и места перелома, она содержит немного осколков кости и зубов. У р а н е н ы х в т о р о й г р у п п ы вход­ ное о т в е р с т и е о б ы ч н о и м е е т р а з в о л о к н е н н ы е края и розовый ободок Рис. 2.18. Сквозное пулевое ранение верхнего плечевого пояса, основания шеи, дна рта и тела нижней челюсти с образованием костного дефекта.

о с а д н е н и я ;

д и а м е т р е г о р а в е н 7— 10 м м. У о т д е л ь н ы х р а н е н ы х м о ж н о обнаружить большое входное от­ в е р с т и е, к о т о р о е о б р а з о в а н о «ку­ выркающейся» пулей или б о л ь ш и м о с к о л к о м ( с м. р и с. 1.1). О н и могут иметь округлую, крестообразную или звездчатую форму диаметром 3—5 с м. Нечасто приходится видеть ра­ неных, у которых входное отверс­ т и е н а х о д и т с я в п о л о с т и рта. П у л я в этих случаях влетает через о т к р ы ­ т ы й рот и в н е д р я е т с я в о р а л ь н у ю п о в е р х н о с т ь тела и л и в е т в и н и ж н е й челюсти (через к р ы л о в и д н о - н и ж н е ­ челюстную складку, небно-язычную дужку или небную миндали­ н у ). П р и р а н е н и и ветви н и ж н е й ч е ­ люсти небольшой участок повреж­ дения слизистой оболочки очень т р у д н о о б н а р у ж и т ь и п р и з н а т ь за входное отверстие. Необычность локализации усиливает недоверие. Однако зондирование раневого ка Рис. 2.19. Рентгенограмма. Сквозное пулевое ранение. Двусторонний перелом угла и тела нижней челюсти с дефектом костной ткани. В тканях вокруг выходного от­ верстия — осколки кости и пули. нала через выходное отверстие, об­ н а р у ж е н и е з о н д а в п о л о с т и рта и о т с у т с т в и е на к о ж е в х о д н о г о о т ­ верстия или наличие небольшой с с а д и н ы н а губе о т в е р г а ю т в с я к и е сомнения. У д р у г и х р а н е н ы х пуля в х о д и т с з а д и ч е р е з к о ж у в о б л а с т и ветви и л и угла н и ж н е й ч е л ю с т и, а в ы х о ­ д и т н а р у ж у ч е р е з открытый рот вместе с осколками кости и обрыв­ ками мягких тканей, не повреждая губ, н о в ы з ы в а я и н о г д а п е р е л о м или вывих верхних зубов (рис. 2.18). Е с л и п р и т а к о м р а н е н и и рот был закрыт, осколки кости и зубов, двигаясь вместе с пулей, об­ разуют большие лоскутные раны и дефекты мягких тканей подбородка и губ. Величина выходного отверстия на коже значительно колеблется. В одних случаях при односторон­ них и двусторонних переломах, ко­ гда к и н е т и ч е с к а я э н е р г и я п у л и з н а ­ чительно истощается при разру­ ш е н и и кости, она вместе со вто­ ричными снарядами в конце ране­ вого канала образует небольшое от­ верстие и полость, з а п о л н е н н у ю костными осколками, а иногда и осколками пули. Это вызвано н е ­ хваткой у пули и вторичных с н а р я ­ дов живой силы, чтобы вызвать значительное повреждение кожи и в ы в а л и т ь с я н а р у ж у ( р и с. 2.19). П у ­ ля чаще всего сохраняет некоторое количество кинетической энергии и в ы л е т а е т из р а н ы, о б р а з у я с р а в ­ нительно небольшое выходное от­ верстие, однако значительно пре­ в о с х о д я щ е е входное (рис. 2.20). П р и этом происходит значительное раз­ рушение костной ткани, особенно около выходного отверстия. Мяг­ кие ткани раневого канала (дно по­ л о с т и рта, к о р е н ь я з ы к а ) о б ы ч н о синюшны и засыпаны мелкими ос­ колками кости и зубов. Часто обра­ зуются крупнооскольчатые перело­ мы и частичные костные дефекты: отстрелы не во всю ш и р и н у и тол­ щ и н у ч е л ю с т и, а ее к р а я и л и а л ь в е ­ олярной части. В других же случаях, если у пули и вторичных снарядов до выхода из мягких тканей остается достаточно энергии, они наносят обширные, Рис. 2.21. Сквозное ранение тела ниж­ ней челюсти слева, имеются большие лоскуты, дефект мягких и костной ткани. В рану выступает скелетированный отломок нижней челюсти. Ткани по краям раны некротизированы (серые). Через рану можно осмотреть полость рта.

часто лоскутные, ранения мягких т к а н е й, с о п р о в о ж д а ю щ и е с я их ч а с ­ тичным отстрелом. После разведе­ ния краев такой раны становятся видимыми отломки и осколки ко­ сти и зубов, костный дефект, п о ­ л о с т ь рта, я з ы к и д р. ( р и с. 2.21). Поверхность р а н ы как бы п р и п у д ­ рена мелкими и мельчайшими ос­ колками кости и зубов, которые особенно хорошо обнаруживаются пальцем. Попадаются тонкие ско­ лы зубной эмали, которые очень остры и мгновенно рассекают пер­ ч а т к у и к о ж у п а л ь ц а хирурга. М я г ­ кие ткани имеют нормальный вид, н о о н и р а с с л о е н ы в з а в и с и м о с т и от их п л о т н о с т и. Кожа с тонким слоем подкожной жировой клет­ ч а т к и о т с л а и в а е т с я от м ы ш ц, те в с в о ю о ч е р е д ь — от к о с т и и р ы х ­ лой клетчатки, которая отделяется от с л и з и с т о й о б о л о ч к и ш е л е в и д н ы м п р о с т р а н с т в о м, куда, о д н а к о, легко проникает палец. В этих межтканевых щелях обычно обна­ руживают многочисленные мелкие и мельчайшие осколки кости, зубов и иногда частицы ранящего сна­ ряда. К о с т ь т о ж е р а с с л а и в а е т с я и взду­ вается ( р и с. 2.22). О н а з а п е ч а т л е в а е т ту в р е м е н н у ю п у л ь с и р у ю щ у ю п о Рис. 2.22. Рентгенограмма. Оскольчатый перелом нижней челюсти в результате сквозного пулевого ранения. Хорошо заметно «вздутие» кости в результате образо­ вания временной пульсирующей полости.

лость, которая образовывалась при а с с и м и л я ц и и энергии пули костью. Иногда осколки разрушающейся пули (чаще всего свинец и оболочка п у л и ), о с т а в л я я за с о б о й к о н т р а с т ­ ный шлейф, заносятся очень далеко и располагаются в тканях шеи или даже верхнего плечевого пояса (рис. 2.23). Вследствие указанного выше расслоения тканей образуется м н о ­ го с в о б о д н о л е ж а щ и х к о с т н ы х о с ­ колков. Сохранившиеся у некото­ рых костных осколков мягкотканные мостики синюшны, посечены и нафаршированы мелкими оскол­ ками, перекручены и почти не кро­ воточат при у м ы ш л е н н о м и щадя­ щ е м ( д и а г н о с т и ч е с к о м ) их п о в р е ж ­ дении скальпелем. Ч е р е з н а р у ж н у ю р а н у удается ч а с ­ т и ч н о о с м о т р е т ь д н о и п о л о с т ь рта (см. р и с. 2.21). Обычно максимум информации о переломе получают при совме­ щ е н и и результатов экстра- и интраорального исследования раны. Обычно при таких ранениях проис­ ходит н а р у ш е н и е п р и к у с а, о с о б е н н о большое п р и отстрелах участков нижней челюсти. Нарушение при­ куса у с у г у б л я е т с я в о з н и к н о в е н и е м отраженного линейного перелома, р а с п о л о ж е н н о г о д а л е к о от м е с т а р а н е н и я к о с т и ( р и с. 2.24). Во р т у всегда о б н а р у ж и в а ю т о д н у и л и н е ­ сколько больших рвано-ушиблен­ ных р а н, через которые видно место перелома. В случае н е п р о н и к а ю щ е г о р а н е ­ ния д н а полости рта и корня языка слизистая оболочка подъязычной области имбибирована кровью, язык приподнят и смещен в проти­ в о п о л о ж н у ю сторону от гематомы, которая пальпируется в виде болез­ ненного уплотнения тканей (рис. 2.25). Я з ы к, будучи п р о п и т а н н ы м кровью, также становится плот­ ным, болезненным и малоподвиж­ ным. П р и к а с а т е л ь н о м р а н е н и и тела языка м о ж н о наблюдать одну или Рис. 2.23. Слепое пулевое ранение.

а — внешний вид раненого. Небольшое вход­ ное отверстие в левой надлопаточной области.

несколько поперечных ран (рис. 2.26). Е с л и р а н ы д о с т а т о ч н о г л у б о ­ ки, то я з ы к западает назад и ложит­ ся на надгортанник, значительно за­ т р у д н я я д ы х а н и е. Вытягивание е г о в п е р е д за к о н ч и к н е у л у ч ш а е т д ы х а ­ ния, так как отделенные раной зад­ ние отделы языка продолжают при­ к р ы в а т ь вход в г о р т а н ь. В случае сквозного и л и слепого р а н е н и я тела я з ы к а о б р а з о в а в ш и й ­ ся канал п р и исследовании его пальцем обычно заполнен осколка­ ми кости и зубов. Пальцевое исследование ран по­ зволяет обнаружить и затем удалить глубоко внедрившиеся осколки зубов и л и ц е л ы е з у б ы. Встречаются раненые, у которых одной и той же пулей наносится ранение челюсти и верхнего плече­ в о г о п о я с а ( с м. р и с. 2.18). Д а ж е контузия плечевого сплетения со­ провождается длительным парезом руки. П р и огнестрельной ампута­ ции (отстреле) тела н и ж н е й ч е л ю с Рис. 2.23. Продолжение.

б — рентгенограмма. Виден маркированный частичками свинца и оболочкой пули ее в — рентгенограмма. Оболочка пули осталась в области тела челюсти слева, а ее сердеч! справа.

ти в о з м о ж н ы к а к м и н и м у м три ва­ рианта. В первом варианте обнаружива­ ется б о л ь ш а я р а н а на м е с т е тела ч е ­ люсти, представляющая собой об­ ширный дефект кости и мягких тка­ н е й ( р и с. 2.27). Во в т о р о м в а р и а н т е т а к о е р а н е ­ ние сопровождается в основном отстрелом кости и образованием одного—двух полнослойных лос­ кутов, смещенных в стороны, создает впечатление образов мягкотканного дефекта (рис. Причем целостность анатом! ких образований (нижняя подбородочное возвышение и и н о г д а не н а р у ш а е т с я или и м е ю т л и ш ь р а з р ы в ы и небол] дефекты. При перемещении л о с к у т о в удается з а к р ы т ь об] ную рану на месте а м п у т а ц ^ Рис. 2.24. Рентгенограмма. Виден огнестрельный оскольчатый перелом тела ниж­ ней челюсти слева и отраженный перелом угла челюсти справа в результате сквоз­ ного пулевого ранения. люсти и восстановить типичный вид л и ц а р а н е н о г о. О п р е д е л я е т с я лишь некоторое западение тканей на месте подбородка. В третьем варианте снаружи на месте выходного отверстия обра­ зуется н е б о л ь ш а я р а н а (1x2 с м ), а т е л о ч е л ю с т и в виде м н о г о ч и с ­ ленных осколков выбрасывается через ротовую щель. При этом могут в ы в и х и в а т ь с я и л и л о м а т ь с я в е р х н и е з у б ы. В п о л о с т и рта о б р а ­ зуется т и п и ч н а я р а н а н а м е с т е в ы ­ ходного отверстия ранящего сна­ ряда.

Рис. 2.25. Сквозное пулевое ранение тела нижней челюсти слева, дна полос­ ти рта, корня языка. Гематома дна рта, корня и тела языка слева смещает язык вправо.

Рис. 2.26. Поперечные лоскутные раны языка в результате сквозного пулевого ранения нижней челюсти. Кончик языка прошит лигатурой и вытянут изо рта. В полости рта видны два зонда, вве­ денные через наружные раны.

Рис. 2.27. Травматическая тотальная ам­ путация тела нижней челюсти (отстрел) вследствие огнестрельного ранения. Сли­ зистая оболочка сшита с кожей поднижнечелюстной области. Раненый напря­ гает заднюю группу мышц языка и тем самым удерживает язык в сохранивших­ ся задних отделах ротовой полости.

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.