WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |
-- [ Страница 1 ] --

Нашим женам, вместе с нами пережившим тяготы Афганской войны, и воинам-интернационалистам посвящается Швырков Михаил Борисович доктор медицинских наук, про­ фессор кафедры челюстно-лицевой травматологии

МГМСУ. С 1981 по 1985 г. участвовал в Афганской войне.

Буренков Геннадий Иванович — доктор медицинских наук, про­ фессор, заведующий кафедрой оториноларингологии Краснояр­ ской государственной медицин­ ской академии. С 1984 по 1987 г. участвовал в Афганской войне.

Деменков Валентин Романович — доктор медицинских фессор, заведующий оториноларингологии го государственного ского университета. 1982 г. участвовал в войне. наук, про­ кафедрой Луганско­ медицин­ С 1979 по Афганской РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЕНИЯ ЛИЦА, ЛОР-ОРГАНОВ И ШЕИ Под редакцией профессора М.Б.Швыркова МОСКВА "МЕДИЦИНА 2001 У Д К 617.52/.53-001.45 Б Б К 56.6 Ш 33 ШЗЗ Швырков М. Б., Буренков Г.И., Деменков В. Р. О г н е с т р е л ь н ы е р а н е н и я л и ц а, Л О Р - о р г а н о в и ш е и : Ру­ к о в о д с т в о д л я врачей. — М.: М е д и ц и н а, 2 0 0 1. — 400 с : и л. - I S B N 5-225-04604-5 В руководстве обобщен многолетний афганский опыт авторов по диагностике огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов, шеи и ле­ чению раненых. Описаны инструментальные методы обследования раненого. Рассмотрена современная концепция репаративной реге­ нерации и осложнений переломов, представлены методика прогно­ зирования течения огнестрельной раны и полностью измененная тактика их первичной хирургической обработки. Описаны разрабо­ танные авторами пять видов остеопластики нижней челюсти с ис­ пользованием дистракционного остеогенеза, методы рационального медикаментозного и физиотерапевтического лечения раненых. Для хирургов.

Shvyrkov М. В., Burenkov G.I., Demenkov V.R. G u n s h o t w o u n d s of the face, E N T organs, a n d neck. M a n ­ ual for physicians. M o s c o w, Meditsina Publishers, 2001. I S B N 5-225-04604-5 This manual sums up many-year experience in the diagnosis of gunshot wounds of the face, ENT organs, neck, and treatment of wounded patients, gained by the authors in Afghanistan war. Instrumental methods of exami­ nation are described. Modern concept of reparative regeneration and com­ plications of fractures is discussed, method for predicting the course of gunshot wound healing is presented, and completely modified strategy of primary surgical treatment of wounds is offered. Five methods of osteoplas­ tic repair of the mandible by means of distraction osteogenesis, developed by the author, are described, and methods of rational drug and physio­ therapeutic treatment of wounded patients are presented. Addressed to surgeons.

ББК 56. I S B N 5-225-04604- © М.Б.Швырков, Г.И. В.Р.Деменков, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быт в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предваритель менного разрешения издателя.

Оглавление Предисловие Введение Глава 1. Местная и общая реакции организма на ранение, особенности репаративной регенерации тканей и прогнозирование течения ран 1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ране­ ние. М. Б. Швырков 1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и ха­ рактер огнестрельных ранений. М.Б.Швырков 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму. Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 1.4. Общие закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения. М.Б. Швырков, В. Р.Деменков 1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса. МБ.Швырков.... 1.5.1. Биохимические показатели сыворотки крови и мочи раненых с огне­ стрельным переломом нижней челюсти при неосложненном течении раны и огнестрельном остеомиелите 1.5.2. Результаты исследования функциональных проб (Кавецкого и Роттера) у раненых 1.5.3. Сравнительный анализ клинических данных 1.5.4. Совокупный прогностический критерий оценки течения раневого процесса и методика его получения 1.6. Микробная обсемененность огнестрельной раны. В.Р.Деменков, М. Б. Швырков 1.7. Классификация ранений и повреждений лица и шеи. МБ.Швырков, Г.И.Буренков Глава 2. Огнестрельные ранения нижней челюсти. М.Б.Швырков 2.1 2.2. 2.3. 2.4. Анатомическое строение нижней челюсти Статистические данные об огнестрельных ранениях нижней челюсти.... Клиника и диагностика огнестрельных ранений нижней челюсти Особенности клинического течения огнестрельных ранений нижней челю­ сти 9 11 13 13 17 26 37 41 41 43 45 52 54 59 63 63 65 66 95 102 102 105 108 123 126 126 Глава 3. Огнестрельные ранения верхней челюсти. М.Б.Швырков 3.1. Анатомическое строение верхней челюсти и прилежащих к ней костей... 3.2. Статистические данные об,огнестрельных ранениях верхней челюсти.... 3.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений верхней челюсти и Л О Р органов 3.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений верхней челю­ сти Глава 4. Огнестрельные ранения ЛОР-органов (головы) 4.1. Анатомическое строение воздухоносных костей черепа. М.Б.Швырков.... 4.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков 4.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений носа и околоносовых пазух. В.Р.Деменков 4.4. Особенности клинического течения огнестрельных ранений ЛОР-орга­ нов. В.Р.Деменков Глава 5. Огнестрельные ранения уха. В.Р.Деменков 5.1. Анатомическое строение уха 5.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях уха 5.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений уха Глава 6. Огнестрельные ранения шеи. Г.И.Буренков 6.1. Анатомическое строение шеи 6.1.1. Шейный отдел позвоночника 6.1.2. Органы шеи 6.2. Статистические данные об огнестрельных ранениях шеи 6.3. Клиника и диагностика огнестрельных ранений шеи 6.3.1. Ранения ЛОР-органов шеи Глава 7. Организация оказания медицинской помощи раненным в лицо, ЛОРорганы и шею на этапах медицинской эвакуации. М.Б.Швырков, А. А.Каштанов 7.1. 7.2. 7.3. 7.4. 7.5. Первая медицинская помощь Доврачебная помощь Первая врачебная помощь Квалифицированная хирургическая помощь Специализированная хирургическая помощь 132 138 140 140 144 145 151 151 155 157 162 166 176 182 184 188 190 197 200 202 202 206 213 214 215 219 223 226 228 229 230 232 235 239 241 246 Глава 8. Лечение раненных в лицо. М. Б. Швырков 8.1. Методы временной иммобилизации отломков челюстей 8.2. Консервативные методы постоянной (лечебной) иммобилизации отлом­ ков челюстей после огнестрельных ранений 8.3. Оперативные методы (остеосинтез) закрепления отломков челюстей после огнестрельных ранений 8.3.1. Остеосинтез верхней челюсти 8.3.2. Прикрепление верхней челюсти к неповрежденным костям черепа (метод Адамса) 8.3.3. Фиксация верхней челюсти к костям свода черепа (методы Вижнела— Бийе, Швыркова, Пибуса) 8.3.4. Репозиция и фиксация верхней челюсти с помощью гипсовой шапочки, назубной шины и лигатур (метод Дингмана) 8.3.5. Иммобилизация с помощью спиц Киршнера 8.3.6. Закрепление отломков с помощью накостных металлических минипластинок и шурупов 8.3.7. Скрепление отломков с помощью костного шва 8.3.8. Остеосинтез нижней челюсти 8.3.9. Закрепление отломков с помощью костного шва 8.3.10. Иммобилизация с помощью металлических мини-пластинок и шурупов 8.3.11. Закрепление отломков скобами из металла с заранее заданными свойствами 8.3.12. Фиксация отломков с помощью спиц Киршнера 8.3.13. Репозиция и иммобилизация отломков с помощью окружающего шва 8.3.14. Сопоставление и закрепление отломков с помощью S-образных и унифицированных крючков (методы Швыркова, Стародубцева, Афанасьева и др.) 8.3.15. Классификация внеротовых аппаратов 8.3.16. Фиксация отломков с помощью статических аппаратов 8.3.17. Фиксация отломков нижней челюсти с помощью компрессионных аппаратов 8.3.18. Остеосинтез с помощью компрессионно-дистракционных аппара­ тов 8.4. Хирургическая обработка огнестрельных ран нижней челюсти 8.5. Хирургическая обработка огнестрельных ран верхней челюсти 8.6. Медикаментозная коррекция репаративной регенерации 8.6.1. Оптимизация репаративного процесса челюсти 8.6.2. Поэтапная оптимизация репаративной регенерации челюсти Глава 9. Лечение раненных в ЛОР-органы и шею 9.1. Хирургическая обработка огнестрельных ран ЛОР-органов (головы). В.Р.Деменков 9.2. Хирургическая обработка огнестрельных ран шеи. Г.И.Буренков Глава 10. Медикаментозное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею....

253 254 256 257 263 279 286 286 290 293 293 299 10.1. Общее консервативное лечение раненых. Г.И.Буренков, М.Б.Швырков... 306 10.2. Местное лечение раненных в лицо, ЛОР-органы и шею. М.Б.Швырков, Г.И.Буренков, В.Р.Деменков 309 Глава 11. Восстановительные операции и реабилитация раненых 11.1. Устранение огнестрельных дефектов мягких тканей лица. М.Б.Швырков. 11.2. Остеопластика нижней челюсти. М.Б.Швырков 11.2.1. Свободная костная пластика нижней челюсти 11.2.2. Остеопластика с помощью компрессионно-дистракционных аппа­ ратов 11.3. Реабилитация раненных в ЛОР-органы. В.Р.Деменков 11.4. Реабилитация раненных в шею. Г.И.Буренков Глава 12. Осложнения при лечении раненых и исходы огнестрельных ранений лица, ЛОР-органов и шеи. М.Б.Швырков Заключение Список основной литературы 314 314 325 325 333 363 366 383 Список принятых сокращений АИ БРВ БС ВВК ВПГЛР ВПНХГ ВПТГ ГА ГАГ ГАП ГБО ГОПР ИВЛ ИПП ИФР КДА КОС КРП КТ ЛИИ ЛЭО МБК МПБ МПГ МПП МРТ ОАФ ОВ ОМедБ ОМедО ОСМП ОЦК ППИ ПСТ ПТГ ПХО СВВ СК СМВ CMC СХЭГ ФРХ ФРЭС ЦНС ЧМТ ЭЭГ — аптечка индивидуальная — боевые радиоактивные вещества — бактериологические средства — военно-врачебная комиссия — в о е н н о - п о л е в о й госпиталь для легкораненых — в о е н н о - п о л е в о й нейрохирургический госпиталь — в о е н н о - п о л е в о й терапевтический госпиталь — гексозамины (галактозамин и гликозамин) — гликозаминогликаны — гаптоглобин — гипербарическая оксигенация — гидроксипролин — искусственная вентиляция легких — индивидуальный противохимический пакет — и н с у л и н о п о д о б н ы й ф а к т о р роста — к о м п р е с с и о н н о - д и с т р а к ц и о н н ы й аппарат — к и с л о т н о - о с н о в н о е состояние — к о м б и н и р о в а н н о е р а д и а ц и о н н о е поражение — компьютерная томография — л е й к о ц и т а р н ы й индекс и н т о к с и к а ц и и — л е ч е б н о - э в а к у а ц и о н н о е обеспечение — морфогенетические белки кости — м е д и ц и н с к и й пункт батальона — м н о г о п р о ф и л ь н ы й госпиталь — м е д и ц и н с к и й пункт полка — м а г н и т н о - р е з о н а н с н а я томография — остеокластактивирующий ф а к т о р — о т р а в л я ю щ и е вещества — отдельный м е д и ц и н с к и й батальон — отдельный м е д и ц и н с к и й отряд — отряд с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й м е д и ц и н с к о й п о м о щ и — объем циркулирующей крови — перевязочный пакет индивидуальный — пост санитарного транспорта — паратиреоидный гормон — первичная хирургическая обработка — сумка врача войсковая — сиаловые кислоты — сумка м е д и ц и н с к а я войсковая — сумка м е д и ц и н с к а я санитарная — с п е ц и а л и з и р о в а н н ы й хирургический э в а к у а ц и о н н ы й госпиталь — ф а к т о р роста из хряща — ф а к т о р роста эндотелия сосудов — центральная нервная система — черепно-мозговая травма — электроэнцефалограмма Предисловие Руководство посвящено пробле­ ме диагностики огнестрельных ра­ нений и лечению раненых. Как по­ к а з ы в а е т и с т о р и я, х и р у р г и все в р е ­ мя шли по пятам оружейников, но н и к о г д а н е м о г л и о б о г н а т ь их. И в каждой войне по мере совершенст­ вования огнестрельного оружия об­ наруживались ранения, не похожие на р а н е н и я п р е д ы д у щ и х в о й н. Особенно ценным является то, что к н и г а н а п и с а н а н а л и ч н о м о п ы ­ те а в т о р о в, к о т о р ы е в т е ч е н и е 4 л е т принимали участие в Афганской войне. К а ж д ы й из них обладает ог­ р о м н ы м о п ы т о м л е ч е н и я от 1000 д о 1500 р а н е н н ы х в л и ц о и ш е ю. Актуальность работы М. Б. Ш в ы р кова, Г.И.Буренкова, В.Р.Деменкова н е в ы з ы в а е т с о м н е н и й, т а к к а к с п о я в л е н и е м в 70-х годах п о с л е д н е г о столетия нового стрелкового ору­ жия с высокоскоростными ранящи­ ми снарядами, создающими в тка­ нях временную пульсирующую по­ лость, зона поражений тканей зна­ чительно возросла. Эти снаряды не разрывают ткани, как в прошлом, а в ы р ы в а ю т и в ы б и в а ю т их, с о з д а в а я дефекты на месте ранения. Впервые в отечественной литературе каждый из авторов на основании собствен­ ного большого к л и н и ч е с к о г о мате­ риала систематизировал ранения и дал п о д р о б н о е о п и с а н и е к л и н и ч е с ­ кой к а р т и н ы современных огне­ стрельных р а н е н и й, н а н о с и м ы х пу­ лями и осколками минно-взрывных Устройств. Авторы проявили настойчивость, трудолюбие и увлеченность, кото­ рые позволили и м в боевой обста­ новке самостоятельно провести патологоанатомические, микробиоло­ гические, бактериологические и биохимические исследования. Боль­ шой заслугой авторов являются впе­ рвые в мире разработанные крите­ рии прогнозирования течения огне­ стрельной раны, возможность пред­ сказания развития огнестрельного остеомиелита и степень подготов­ л е н н о с т и р а н ы к н а л о ж е н и ю глухих швов. Располагая большим клиничес­ ким материалом, авторы имеют ос­ нование опровергнуть целый ряд положений, касающихся самого главного в лечении раненых — пер­ вичной хирургической обработки огнестрельной раны. Впервые в ми­ ровой практике разработан способ первичной остеопластики нижней челюсти местными т к а н я м и, осу­ щ е с т в л я е м о й сразу ж е в с л е д за п е р ­ вичной хирургической обработкой огнестрельной раны. Также впервые в мире предложены и внедрены в практику способы первичной несво­ бодной остеопластики нижней че­ люсти и восстановления нижнего отдела л и ц а в б л и ж а й ш и е д н и п о с л е хирургической обработки раны. Впервые в мировой практике разра­ ботан компрессионно-дистракционн ы й аппарат, п о з в о л я ю щ и й устра­ нять малые, средние и субтотальные дефекты нижней челюсти и нижней трети лица. С привлечением статис­ тических данных убедительно дока­ зано преимущество радикальной хи­ рургической обработки ран лица перед о б щ е п р и н я т о й щ а д я щ е й об­ работкой: количество раненых с ог­ нестрельным остеомиелитом снизи­ лось более чем в 6 раз, число инва­ л и д о в — в 3,4 р а з а, в с т р о й в о з в р а ­ щ е н о б о л е е 93 % р а н е н ы х. Руководство Г.И.Буренкова, М.Б.Швыркова, В.Р.Деменкова ве ликолепно написано и оформлено: большое количество цветных фото­ графий, отпечатков с рентгено­ грамм и таблиц. П о широте постав­ л е н н ы х п р о б л е м и г л у б и н е их р е ш е ­ н и я р а б о т у м о ж н о н а з в а т ь «Все о б огнестрельных ранениях лица, Л О Р органов и шеи». Необходимо также отметить, что в руководстве подробно описаны диагностика и клиническая картина огнестрельных ранений лица и шеи. Книга может быть рекомендована челюстно-лицевым хирургам, Л О Р врачам, хирургам-стоматологам, курсантам Ф У В и военно-медицин­ ской академии. Доктор медицинских наук, профессор М.Г.Панин Введение Попадание ранящего снаряда в ту и л и и н у ю о б л а с т ь ч е л о в е ч е с к о г о тела я в л я е т с я с л у ч а й н ы м с о б ы т и е м, з а в и с я щ и м от п о л о ж е н и я тела п о отношению к траектории ранящего снаряда, его вида, условий з а щ и т ы и т.д. О д н а к о п р и д о с т а т о ч н о б о л ь ­ шом числе повторений данного со­ б ы т и я в с т у п а е т в силу з а к о н б о л ь ­ ших чисел — о б щ и й п р и н ц и п, в силу к о т о р о г о с о в о к у п н о е д е й с т в и е большого числа случайных факто­ ров приводит при некоторых, весь­ м а о б щ и х, у с л о в и я х к результату, почти не з а в и с я щ е м у от с л у ч а я. От действия названного закона зависит распределение огнестрельных ране­ ний по локализации. Оно связано, во-первых, с относительным посто­ янством площади различных частей тела ч е л о в е к а, а в о - в т о р ы х, со смертностью при повреждении той или и н о й о б л а с т и тела. И д е й с т в и ­ тельно, из опыта войн XIX—XX сто­ л е т и й следует, ч т о, н е с м о т р я н а р а з ­ витие военной техники, распределе­ ние огнестрельных ранений по л о ­ кализации остается относительно постоянным: ранения головы со­ с т а в л я ю т 5—8 % ( и з н и х р а н е н и я л и ц а — 3—5 %, р а н е н и я м о з г о в о г о ч е р е п а — 2—3 % ), ш е и — 1—2 %, г р у д н о й к л е т к и — 7—10 %, б р ю ш ­ н о й п о л о с т и — 2—4 %, в е р х н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 34—45 %, н и ж н и х к о ­ н е ч н о с т е й — 28—35 % [ Г о р и н е в с к а я В В., 1942;

Г и р г о л а в С. С., 1956]. Во в р е м я в т о р о й м и р о в о й в о й н ы применялось огнестрельное оружие низкоскоростными ранящими снарядами, которые в основном п р о б и в а л и т к а н и ч е л о в е ч е с к о г о тела [ Д а в ы д о в с к и й И. В., 1952]. За последние десятилетия созда­ но много новых образцов взрывных с устройств и стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими сна­ рядами, обладающими огромным запасом кинетической энергии. Поэтому ассимиляция этой энергии сопровождается обширностью пора­ ж е н и я тканей вокруг раневого кана­ л а в результате внутритканевого взрыва, коагуляции белка, высуши­ в а н и я и и с п а р е н и я т к а н е й [Whitlock R. I. H., 1981;

H o l t G. R., K o s t o h r y z G., 1983;

Marshall W. G., 1986]. Раны, наносимые этим оружием, скорее являются дефектом костной и мягких тканей, чем раневым кана­ лом в привычном смысле этого с л о в а [ Б е р к у т о в А. Н., Д ы с к и н Е.А., 1979;

Р у д а к о в Б. Я., 1984]. Короткий опыт локальных войн, спорадическое поступление в кли­ ники раненых в мирное время не позволяют подавляющему числу врачей приобрести достаточный опыт лечения раненых. При написании данного руковод­ ства м ы с т а р а л и с ь в о с п о л н и т ь э т о т пробел. За основу взят опыт участия авторов в войне в Афганистане в пе­ р и о д с 1981 п о 1987 г. В Ц е н т р а л ь ­ ном военном госпитале (ЦВГ) М и ­ нистерства обороны Демократичес­ кой Республики Афганистан (ДРА) а в т о р ы л е ч и л и о к о л о 4000 р а н е н н ы х в лицо, ЛОР-органы и шею. В книге изложены основные сведения о наиболее часто встречающихся ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи, т.е. с м е ж н ы х о б л а с т е й, которые часто формируют сочетанные ране­ ния. В основном рассмотрены спор­ ные и наиболее принципиальные вопросы, по которым м ы высказы­ ваем собственную точку зрения, причем она может существенно рас­ ходиться с п р и н я т ы м и в настоящее время установками, сформулиро­ в а н н ы м и е щ е в 1943 г. В связи с определенной несхо­ жестью ран, наносимых современ­ н ы м огнестрельным оружием и ору­ жием времен второй мировой вой­ н ы, т р е б у е т с я н о в ы й п о д х о д к их первичной хирургической обработ­ ке и м е д и к а м е н т о з н о м у в о з д е й с т ­ вию на весь организм и поврежден­ ные ткани. Наиболее тяжелым осложнением огнестрельного ранения лица явля­ ется о с т е о м и е л и т н и ж н е й ч е л ю с т и. На основании многофакторного анализа нами выведен совокупный прогностический критерий, кото­ рый позволяет предвидеть характер течения огнестрельной раны ниж­ ней челюсти. Это помогло разрабо­ тать э ф ф е к т и в н ы е с п о с о б ы п р о ф и ­ лактики огнестрельного остеомие­ лита н и ж н е й челюсти, среди кото­ рых наиболее действенным является радикальная первичная хирургичес­ кая обработка (ПХО) раны. Нами разработаны способ пер­ вичной остеопластики нижней че­ л ю с т и местными тканями, с п о с о б ы несвободной остеопластики нижней ч е л ю с т и и, с л е д о в а т е л ь н о, восста­ новления нижнего отдела лица сразу же или в ближайшие дни п о с л е х и ­ рургической обработки огнестрель­ ной раны. Сконструирован КДА, позволяющий бескровно устранять не только небольшие и средних раз­ меров, но и субтотальные дефекты н и ж н е й ч е л ю с т и. Б л а г о д а р я его и с ­ пользованию впервые появилась возможность проведения истинно радикальной ПХО огнестрельного п е р е л о м а н и ж н е й ч е л ю с т и без о п а ­ сения возникновения костного де­ фекта, для устранения которого тре­ буется длительное лечение (М.Б.Швырков). Впервые применена инсуффляц и я з а к и с и азота в т к а н и п о с л е о г ­ нестрельных ранений. Проведенные наблюдения показали высокую э ф ­ фективность этого метода лечения раненых (Г.И.Буренков). Убедительно доказана нерацио­ нальность (вредность) лечения ог­ нестрельных ран полых органов шеи открытым способом, так как при э т о м не и с к л ю ч а е т с я в т о р и ч н о е и н ­ фицирование мягких тканей шеи в ранние сроки, вследствие чего лече­ н и е з а т я г и в а е т с я на м н о г и е м е с я ц ы и заканчивается образованием Руб­ цовых деформаций, значительно ухудшающих эстетический резуль­ тат. В с в я з и с э т и м в к л и н и к е р а з р а ­ ботан метод зашивания ран глотки и пищевода наглухо, п р и м е н е н и е которого позволило получить пре­ красные результаты лечения (Г.И.Буренков). Впервые предложен способ опре­ д е л е н и я в о з м о ж н о с т и з а ш и в а н и я ог­ нестрельной раны с использовани­ ем к р а с к и Т и л ь м а н с а ( и н д и к а т о р 2,6-дихлорфенолиндофенол), кото­ рый доступен, прост и может приме­ н я т ь с я на л ю б о м э т а п е м е д и ц и н с к о й эвакуации. Четко установлена вре­ менная зависимость исчезновения и н д и к а т о р а от «зрелости» г р а н у л я ­ ционной ткани и готовности раны к наложению швов (Г.И.Буренков). Результаты проведенных биохи­ мических и морфологических ис­ следований оценены профессорами Ю.А.Петровичем и Г.И.Лаврищев о й, за ч т о м ы и м п р и н о с и м н а ш у искреннюю благодарность.

Глава МЕСТНАЯ И ОБЩАЯ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА РАНЕНИЕ, ОСОБЕННОСТИ РЕПАРАТИВНОЙ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ РАН 1.1. Анатомо-физиологические особенности лица и шеи и огнестрельное ранение Характер огнестрельного ране­ н и я з а в и с и т н е т о л ь к о от вида р а н я ­ щ е г о с н а р я д а, н о и от а н а т о м и ч е с ­ ких и физиологических о с о б е н н о с ­ тей л и ц а. Р а с с м о т р и м п о л о ж и т е л ь ­ ные и отрицательные стороны этих особенностей. Повреждение богатой сосуди­ стой с е т и л и ц а сопровождается сильным кровотечением, которое в ряде случаев может приводить к развитию геморрагического шока. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставля­ ет его в и б р и р о в а т ь в м е с т е с о с т е н ­ ками временной пульсирующей по­ лости, создаваемой р а н я щ и м сна­ рядом. Внутри сосуда возникает очень мощная ударная волна крови. Р а с п р о с т р а н я я с ь вверх, о н а на­ н о с и т и з н у т р и удар п о в е щ е с т в у головного мозга, что формирует картину ушиба головного мозга со в с е м и в ы т е к а ю щ и м и п о с л е д с т ­ виями. С другой стороны, богатое кро­ в о с н а б ж е н и е — прекрасная микроциркуляторная сеть, которая обес­ печивает высокий темп полноценной репаративной регенерации тканей. Это н е л ь з я о б ъ я с н и т ь т о л ь к о х о р о ­ шей насыщенностью тканей необ­ ходимыми питательными вещества­ ми и к и с л о р о д о м д л я с у щ е с т в у ю щ и х клеток, поставкой избыточного к о ­ личества пластического материала и источников энергии для заживления раны. Необходимы строители тка­ ни. Между количеством мелких со­ судов, темпом и качеством регене­ рации имеется прямая зависимость. Дело в том, что вдоль этих сосудов располагаются невзрачные очень вытянутой веретенообразной фор­ мы клетки, предназначение которых очень долгое время оставалось неяс­ ным, и л и ш ь сравнительно недавно стала и з в е с т н а их р о л ь. П о с л е э т о г о появилась возможность научно обо­ с н о в а т ь высокую регенераторную по­ тенцию тканей лица по сравнению с тканями других областей тела, за исключением, пожалуй, половых органов. Эти низкодифференцированные клетки называются перицитами, периваскулярными, перикапиллярными, адвентициальными, полипотентными, плюрипотентными клет­ ками, клетками-предшественника­ ми. Под влиянием морфогенетических белков разрушенных тканей клетки-предшественники претерпе­ вают определенные изменения и через ряд переходных ф о р м транс­ ф о р м и р у ю т с я в з а в и с и м о с т и от с и ­ т у а ц и и в р а н е (вид т к а н и, рСЬ в ткани и др.) в ф и б р о -, хондро- или остеобласты. Эти скелетогенные клетки принимают самое активное участие в заживлении р а н ы мягких и костной тканей. Следует отметить не только бо­ гатую м и к р о ц и р к у л я т о р н у ю сеть, н о и способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей ( р е з е р в н ы х с о с у д о в ), о б ы ч ­ но не участвующих в кровообраще Рис. 1.1. Огнестрельное сквозное ране­ ние: субтотальный отстрел тела нижней челюсти с образованием лоскутной раны, превосходящей входное отверстие в 80 раз.

водить к в о з н и к н о в е н и ю травмати­ ческого (болевого) шока. П о в р е ж д е н и е ветвей и л и с т в о л а лицевого нерва даже при наличии очень небольшой раны (d=6—7 мм) сопровождается параличом мими­ ческой мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении д в и г а т е л ь н ы х ветвей т р о й н и ч н о г о нерва — некоторым дисбалансом жевательной функции. И в то же время богатая хорошо сбалансированная нервная сеть обеспечивает тонкую корреляцию обменных процессов, что положи­ тельно влияет на регенераторные возможности тканей лица. Анатомическое строение ниж­ ней челюсти (дугообразная форма) с точки зрения огнестрельного ра­ нения является очень неудачным. Т о л щ и н а тела челюсти колеблется от 0,5 д о 1,8 с м. И м е я т о л с т ы й к о р ­ к о в ы й с л о й, нижняя челюсть обра­ зует очень прочные осколки, обла­ дающие большой разрушительной силой. Ни в каком другом месте челове­ ческого тела не приходится наблю­ дать, чтобы осколки одной и той же кости были в то же время и вторичными снарядами, разрушаю­ щими ту кость, из которой они воз­ никли. Костные осколки и зубы од­ ной половины нижней челюсти, об­ разовавшиеся при огнестрельном ра­ нении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят дру­ гую половину челюсти. В этом слу­ чае образуется большая рана кост­ ной и мягких тканей, превосходя­ щая входное отверстие в 20—80 раз (рис. 1.1). Н а х о д я щ и е с я н а пути л е т я щ и х о с к о л к о в м ы ш ц ы д н а рта и я з ы к о к а з ы в а ю т с я не т о л ь к о р а з о р в а н н ы ­ ми, но и нафаршированными (на­ пичканными, наполненными) эти­ ми осколками. Вторичные ранящие снаряды отрывают кусочки мягких тканей и выбивают участки кости, нии и открывающихся лишь в с т р е с с о в ы х с и т у а ц и я х. Эту о с о б е н ­ ность отмечали еще хирурги п р о ­ шлого столетия. И м е н н о этим объ­ ясняется продолжающееся иногда кровотечение из раны лица даже после перевязки наружной сонной артерии, а также возникновение п о в т о р н ы х к р о в о т е ч е н и й ч е р е з 4— 5 дней после перевязки маги­ с т р а л ь н ы х с о с у д о в, т.е. тогда, к о г д а еще не закончилась организация кровяного тромба в поврежденном сосуде. Богатая и разнообразная иннер­ вация лица также имеет две сторо­ ны. Разрушение больших участков тканей сопровождается повреждени­ ем огромного количества чувстви­ тельных нервов и их окончаний, больше, чем в других участках чело­ веческого тела. Э т о с о п р о в о ж д а е т с я большим потоком болевых импуль­ сов в головной мозг, что может п р и ­ они создают длинные искривленные каналы, достигающие иногда в д л и н у 20 с м и з а к а н ч и в а ю щ и е с я в других о б л а с т я х тела. Хорошо известны результаты многолетних наблюдений несколь­ ких п о к о л е н и й хирургов, свидетель­ с т в у ю щ и е о высокой толерантности тканей лица к ротовой микрофлоре. Поэтому воспалительные явления вокруг о с к о л к о в з у б о в и л и к о с т и, инфицированных оральной микро­ ф л о р о й, в о з н и к а ю т д а л е к о н е всег­ да. О д н а к о т к а н и н и ж н е г о отдела ш е и и в е р х н е г о п л е ч е в о г о п о я с а, где сочетанные ранения встречаются довольно часто, весьма болезненно реагируют на внедрение ротовой микрофлоры. Здесь возникают бур­ но протекающие гнилостно-некро­ тические ф л е г м о н ы со значитель­ ной интоксикацией, высокой тем­ п е р а т у р о й тела и о б ш и р н ы м п о р а ­ жением клетчатки и мышечной ткани. М ы наблюдали 2 раненых: первому пуля раздробила тело н и ж ­ ней челюсти, а второму она же на­ несла касательное ранение первого пальца левой руки. У первого ране­ ного после П Х О и н а л о ж е н и я К Д А рана зажила первичным натяжени­ ем, у второго — возник абсцесс пер­ вого п а л ь ц а, к о т о р ы й п р е в р а т и л с я во ф л е г м о н у к и с т и, п о т р е б о в а в ш у ю проведения нескольких разрезов и интенсивной антимикробной тера­ пии. Нижняя челюсть, будучи с л о ­ манной с обеих сторон, под в л и я н и ­ ем м ы ш ц д н а рта смещается назад и способствует западению языка, что приводит к возникновению дислока­ ционной асфиксии. П р и о т с т р е л е т е ­ ла н и ж н е й ч е л ю с т и ( т р а в м а т и ч е с к а я ампутация) подъязычная кость те­ ряет поддержку со стороны челюстно-подъязычной м ы ш ц ы и переста­ ет у д е р ж и в а т ь г о р т а н ь н а н е о б х о д и ­ мом анатомическом уровне. Обе они, подъязычная кость и гортань, с м е щ а я с ь в н и з, т я н у т за с о б о й с о ­ хранившийся язык и вызывают дис­ локационную асфиксию.

П р и р а н е н и и с т е н о к т е л а верх­ ней челюсти, толщина которых не превышает 2 мм, не может образо­ ваться осколков, способных серьез­ но повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают не­ сколько тонких пластинок, запутав­ шихся в мягких тканях или осевших в верхнечелюстной (гайморовой) пазухе. В ы х о д н о е о т в е р с т и е о к а з ы ­ в а е т с я н а 1—2 м м б о л ь ш е в х о д н о г о, что существенно отличает сквозные р а н е н и я тела н и ж н е й ч е л ю с т и. О д ­ н а к о если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она под­ вергается полному или почти полно­ му разрушению. Совсем другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и а л ь в е о л я р н о г о о т ­ ростка верхней челюсти. Вторичны­ ми снарядами становятся не только толстые куски альвеолярного от­ ростка, но и зубы, находящиеся в нем. П р и т а к и х р а н е н и я х всегда о б ­ наруживают большие дефекты кост­ ной ткани, сочетающиеся с образо­ ванием либо больших мягкотканных лоскутов, либо дефекта мягких т к а н е й ( р и с. 1.2). С о х р а н и в ш а я с я часть верхней челюсти может отла­ м ы в а т ь с я от к о с т е й ч е р е п а — в о з н и ­ кает о т р а ж е н н ы й перелом вследст­ вие сдвига. Зубы, в ы б и т ы е и з л у н о ч е к ц е л и ­ к о м и л и их о с к о л к и, являются са­ мыми мощными вторичными раня­ щими снарядами. Р а з л е т а я с ь п р и р а ­ нении, как бильярдные шары, они ломают кости и глубоко внедряются в м я г к и е т к а н и, и н ф и ц и р у я их. Проникновение вторичных раня­ щих снарядов, инфицированных ро­ товой флорой, в ткани других об­ ластей тела обычно вызывает бур­ ную воспалительную реакцию. П р и ­ чем преобладает развитие гнилост­ ной флоры, сопровождающееся зна­ чительной интоксикацией, высокой т е м п е р а т у р о й тела, о ч е н ь п л о х и м самочувствием, снижением артери­ ального давления, иногда расстрой­ ством работы желудочно-кишечного Рис. 1.2. Огнестрельное сквозное ране­ ние: отстрел левой половины верхней губы и всей левой верхней челюсти с со­ хранением лишь дна глазницы. Справа под ушной раковиной виден зонд, вве­ денный во входное отверстие, которое в 80 раз меньше выходного.

тракта. П р и вскрытии таких гной­ ников выделяется серо-бурый гной с гнилостным запахом и пузырька­ м и газа. Д а ж е т к а н и п р и р о т о в о й о б ­ ласти, хорошо адаптировавшиеся к р о т о в о й ф л о р е, н е всегда могут п о ­ д а в и т ь ее б е з м о б и л и з а ц и и з а щ и т ­ ного механизма — острого гнойного воспаления. Особенно тяжело про­ текают гнойники окологлоточного пространства и корня языка. О д н а к о есть и положительная сторона у зубов: они помогают точ­ но проводить топическую диагнос­ тику перелома челюсти. Д а ж е н е ­ большое смещение отломка челюс­ ти, подчас невидимое глазом, очень четко воспринимается раненым, ко­ торый отмечает нарушение смыка­ ния зубов. О п и с а н н ы й нами с и м п ­ том «зеркальца» также облегчает то­ пическую диагностику перелома че­ л ю с т и. Огромна роль зубов в иммо­ билизации отломков с л о м а н н о й ч е ­ люсти. При консервативном лече­ нии с помощью назубных проволоч­ ных ш и н они служат для ф и к с а ц и и этих ш и н, а затем и для вытяжения и закрепления отломков сломанной ч е л ю с т и. О н и могут и с п о л ь з о в а т ь с я при долечивании раненого с помо­ щью назубных или зубонадесневых шин лабораторного изготовления. При остеосинтезе правильность со­ поставления отломков в ране кон­ тролируют по восстановлению центральной окклюзии. К н е г а т и в н ы м особенностям ра­ нений лица следует о т н е с т и анато­ мические или функциональные нару­ шения жизненно важных органов, расположенных поблизости. К жиз­ н е н н о в а ж н ы м о р г а н а м о т н о с я т те органы, повреждение которых несо­ вместимо с жизнью. Это прежде всего г о л о в н о й и с п и н н о й м о з г (шейный отдел), крупные сосуды, гортань и трахея. И м е н н о поврежде­ ние этих органов становится п р и ч и ­ ной смерти раненого на передовых этапах м е д и ц и н с к о й эвакуации. Ударная волна по кости может распространяться на значительное расстояние. При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и кли­ н о в и д н у ю к о с т и (в д н о и с т е н к и п е ­ редней и средней черепных ямок), а через них в вещество головного мозга. Э т о в ы з ы в а е т у ш и б г о л о в н о ­ го м о з г а, что с о п р о в о ж д а е т с я р а з в и ­ тием комы и потерей сознания про­ д о л ж и т е л ь н о с т ь ю от н е с к о л ь к и х ч а ­ сов до недели. В легких случаях к р а т к о в р е м е н н а я (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я будет п р и з н а к о м с о т р я с е ­ н и я головного мозга. Н и ж н я я челюсть соединена с ос­ нованием черепа через д е м п ф и р у ю ­ щее устройство — височно-нижнеч е л ю с т н о й сустав и к т о м у ж е п л о ­ щ а д ь ее к о н т а к т а во м н о г о р а з м е н ь ­ ше, чем у верхней челюсти. Благо­ даря этому сила ударной волны зна­ чительно снижается и травма голов­ ного мозга значительно меньше. Именно поэтому ранение нижней челюсти сопровождается сотрясени­ ем головного мозга гораздо чаще, ч е м его у ш и б о м.

К р о м е т о г о, п р и тотальном или субтотальном разрушении верхней челюсти очень часто выламывают­ ся участки основания черепа: г л а з ­ ничная часть лобной кости, решет­ чатая к о с т ь, в т о м ч и с л е р е ш е т ч а т а я п л а с т и н к а, с возникновением ликвореи. П р и ч е м л и к в о р е я б ы в а е т н а ­ с т о л ь к о а к т и в н а, что п р и п о с т у п л е ­ нии раненого в госпиталь через не­ сколько часов после р а н е н и я внут­ ричерепное давление успевает с н и ­ зиться наполовину. Прохождение пули рядом с ш е й ­ ным отделом позвоночника вызы­ вает его с о т р я с е н и е, к о т о р о е в л у ч ­ шем случае осложняется н а р у ш е н и ­ ем ф у н к ц и й в е р х н и х к о н е ч н о с т е й, а в худшем — смертью раненого вследствие восходящего отека спинного мозга и заклинивания п р о д о л г о в а т о г о м о з г а на у р о в н е IV желудочка. О роли сосудов в возникновении ушиба головного мозга было изло­ жено выше. Здесь же необходимо отметить, что ранение стенки круп­ ного сосуда (сонной артерии, на­ ружной и внутренней я р е м н ы х вен) или е г о п о л н ы й р а з р ы в с о п р о в о ж ­ дается с и л ь н ы м, подчас смертель­ ным кровотечением. Опасно для жизни и образование закрытой рас­ слаивающей гематомы шеи, кото­ рая может вызвать стенотическую асфиксию. «Миной замедленного д е й с т в и я » следует с ч и т а т ь и т р а в ­ матическую аневризму крупного сосуда. Ранениями гортани и трахеи обычно занимаются отоларинголо­ ги, н о б о р ь б у с к л а п а н н о й а с ф и к ­ с и е й за ж и з н ь р а н е н о г о ч а щ е п р и ­ ходится вести челюстно-лицевому хирургу, т а к к а к к л а п а н ы в виде мягкотканных лоскутов обычно об­ разуются при р а н е н и и верхней че­ люсти, языка, щеки и боковой стенки глотки. Мимические мышцы начинаются от к о с т и и в п л е т а ю т с я в к о ж у. У с и ­ лия этих м ы ш ц левой и правой сто­ рон сбалансированы с п о м о щ ь ю ко­ ж и. При повреждении кожных покро­ вов этот физиологический баланс нарушается, и края раны расходят­ ся — создается впечатление наличия дефекта тканей, обезображивающе­ го лицо. Возникает несоответствие объема поражения опасности для жизни раненого.

1.2. Особенности раневой баллистики современных ранящих снарядов и характер огнестрельных ранений В о е н н ы м хирургам б о л ь ш е, ч е м кому-либо, известно, что развитие мощности огнестрельного оружия значительно опережает достижения медицины в изучении морфологии и патологии раны, характера и объе­ м а ее х и р у р г и ч е с к о й о б р а б о т к и и других м е т о д о в л е ч е н и я р а н е н ы х. Появление нового поколения огнестрельного оружия — это н о в ы й шаг в п е р е д н а у к и о д в и ж е ­ нии снарядов — баллистики. Дви­ жение снаряда внутри ствола изу­ чает внутренняя баллистика. В н е ш ­ няя баллистика исследует д в и ж е н и е снаряда в среде после вылета из ствола или после взрыва какого-то устройства. У с т а н о в л е н о, что н а х а р а к т е р д в и ж е н и я снаряда влияют его с к о ­ рость, масса (калибр) и форма, а также среда, в которой о н движется и осуществляет предназначенное ему д е й с т в и е. Изучением движения снаряда в тканях организма занимается ране­ вая б а л л и с т и к а, к о т о р а я я в л я е т с я частным случаем в н е ш н е й баллис­ тики. Глубокое п о н и м а н и е особеннос­ тей огнестрельных ран, н а н о с и м ы х разным оружием, возможно лишь при соединении данных раневой баллистики с анатомией и патоло­ гией о г н е с т р е л ь н ы х р а н. В о с н о в ­ ном эффект действия (энергия раз­ рушения) обусловлен массой, ско­ ростью полета ранящего снаряда и Рис. 1.3. Патроны стрелкового оружия.

а — к пистолету Макарова;

б — к пистолету ТТ, пуля с крашеным носиком — трассиру­ ющая;

в — к автомату Калашникова, калибр 7,62;

г — к автомату Калашникова, калибр 5,45;

д — к винтовке М-14, калибр 7,62;

е — к винтовке Бур-303, калибр 8,15;

ж — к крупнокали­ берному пулемету ДШК, калибр 14.

быстротой амортизации «живой» с и л ы с н а р я д а в т к а н я х, что з а в и с и т от ф и з и ч е с к о г о с о с т о я н и я ( п л о т ­ ности) тканей организма. Формула, где М — масса снаряда, V — его скорость, выражает к и н е т и ­ ческую э н е р г и ю, запасенную в ра­ нящем снаряде, или, как известно, «живую» с и л у с н а р я д а ( Е ). Различают два вида поражающе­ го д е й с т в и я р а н я щ е г о с н а р я д а : п р я ­ м о е ( п р я м о й удар) и н е п р я м о е ( б о ­ к о в о й удар). П р я м о е п о р а ж а ю щ е е действие проявляется в раневом ка­ н а л е и его с т е н к а х р а з р ы в о м, р а з мозжением, расщеплением и раздвижением тканей. Непрямое дей­ ствие характеризуется наличием глубоких функциональных рас­ стройств, заканчивающихся обшир­ ными морфологическими измене­ ниями (кровоизлияние, тромбоз, н е к р о з и т.д.). З о н а б о к о в о г о удара р а с п о л а г а е т с я к н а р у ж и от т к а н е й, испытавших на себе влияние пря­ м о г о д е й с т в и я с н а р я д а, т.е. п о п е р и ­ ферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких с а н т и м е т р о в, ч т о з а в и с и т от с т р о ­ ения тканей и особенностей сна­ ряда. В последнее время создано м н о ­ жество образцов огнестрельного оружия, которое, однако, можно разделить на две большие группы. В п е р в у ю группу входит о г н е с т р е л ь ­ ное стрелковое оружие, поражаю­ щим элементом которого является пуля ( р и с. 1.3, 1.4). В т о р у ю г р у п п у составляют боеприпасы взрывного действия. Поражающие элементы их п р е д с т а в л е н ы м н о г о ч и с л е н н ы м и осколками, шариками, стреловид­ ными элементами и ударной волной ( р и с. 1.5). К легкому стрелковому оружию относят пистолеты, пистолеты-пу­ леметы, самозарядные и автомати­ ческие винтовки, пулеметы, охотни­ чьи винтовки и ружья. В з а в и с и м о с т и от с к о р о с т и п о ­ лета пули различают н и з к о с к о р о с т ­ ные поражающие снаряды (ско­ р о с т ь д о 700 м / с ), в ы с о к о с к о р о с т ­ н ы е (700—900 м / с ), с в е р х с к о р о с т ­ н ы е ( б о л е е 1000 м / с ) [ Р у д а к о в Б. Я., 1984]. Д л я более полного п о н и м а н и я клинической картины и особеннос­ тей течения огнестрельных ран не Рис. 1.4. Пули, извлеченные из ран лица. Две слева — оболочки пуль;

две в середине — к автомату Калашникова;

справа — к пулеме­ ту ДШК. обходимо познакомиться с характе­ ристикой видов стрелкового ору­ жия, которым они были нанесены (табл. 1.1). К а к в и д н о и з т а б л. 1.1, б о л ь ш и н ­ ство из п р е д с т а в л е н н ы х в и д о в о р у ­ ж и я ( к р о м е п е р в ы х трех) и м е е т в ы ­ сокоскоростные пули, которые об­ ладают большой кинетической э н е р г и е й и м о г у т п о р а ж а т ь ц е л ь на значительном расстоянии. Для бо­ лее ч е т к о г о п р е д с т а в л е н и я у ч и т а т е ­ ля о величине кинетической энер­ гии, з а п а с е н н о й в пуле, н е о б х о д и м о отметить, что для прямого поража­ ющего действия требуется всего 70—80 Д ж. Р а н я щ и е с н а р я д ы с Рис. 1.5. Металлические осколки, ос­ колки камня, деталь ручки ручной гра­ наты, извлеченные из ран лица.

э н е р г и е й м е н е е 70 Д ж н е в с о с т о я ­ нии причинить сколько-нибудь се­ р ь е з н ы х н а р у ш е н и й [Harvey E. N. et al., 1945;

Beyer J. C., 1962]. Однако разрушающее действие пули зависит не столько от запа­ с е н н о й в ней энергии, сколько от т о г о, к а к м н о г о и за к а к о й п р о м е ж ­ у т о к в р е м е н и п е р е д а с т о н а ее в о к ­ р у ж а ю щ у ю среду. Ч е м б о л ь ш е о т д а ­ но энергии, чем меньше временной промежуток, тем больше с о в е р ш е н ­ ная снарядом работа, тем больше разрушения [Лисицин К.М. и др., 1979;

Б е р к у т о в А. Н., Д ы с к и н Е.А., 1979;

Rich N. M. et al., 1967;

O ' B r a i n D. D., 1973]. Е с т е с т в е н н о, Т а б л и ц а 1.1 Некоторые технические данные стрелкового оружия Вид оружия Пистолет ТТ Пистолет Макарова Пистолет-пулемет П П Ш Пистолет-пулемет АК-4 Винтовка М-14 Винтовка Бур-ЗОЗ Пулемет КПВТ Пулемет Д Ш К Калибр 7,62 9 7,62 7,62 7,62 8,15 12,7 14,0 Начальная скорость Масса пули, г полета пули, м/с 300 400 600 800 850 950 800 800 8 9 8 9 9 10 22 25 Энергия, Дж 400 450 1400 2500 3500 3700 5300 Рис. 1.6. Типичное образование «фон­ танов» ранящим снарядом с выбрасыва­ нием вещества поражаемого объекта.

что в я з к и е и л и т в е р д ы е т к а н и в большей степени тормозят раня­ щий снаряд и в большей степени разрушаются. У высокоскоростной остроконеч­ н о й п у л и ц е н т р т я ж е с т и с м е щ е н к ее основанию. С целью стабилизации полета п у л и ей п р и д а ю т в стволе вра­ щ е н и е вокруг п р о д о л ь н о й о с и со с к о р о с т ь ю 3000 о б / м и н. О д н а к о с м е ­ щ е н и е центра тяжести кзади и заост­ ренный конец все-таки нарушают стабильность полета пули, и она со­ вершает волчкообразные движения заостренной частью при почти непо­ движном основании. Эти колеба­ тельные и вращательные движения передаются ж и в ы м тканям, вызывая их з а к р у ч и в а н и е, в и б р а ц и ю, сдвиг, перегиб, смещение в сторону, над­ рыв и разрыв. Мышечная оболочка крупных сосудов обычно выдержи­ вает э т и д е ф о р м а ц и и, н о и н о г д а может происходить разрыв эндотелиальной выстилки сосуда, что может послужить причиной его тромбоза. М ы наблюдали несколько десятков раненых со сквозными ра­ н е н и я м и шеи во фронтальной плос­ к о с т и, н и у о д н о г о и з н и х не б ы л и повреждены крупные сосуды, но у н е к о т о р ы х в о з н и к а л и п а р е з ы верх­ н и х к о н е ч н о с т е й. М ы вовсе не и с ­ к л ю ч а е м р а з р ы в к р у п н о г о сосуда при ранении шеи, но такие раненые умирают на поле боя и не поступают в госпиталь.

Летящая пуля спрессовывает воз­ дух п е р е д с о б о й, о б р а з у я « г о л о в н у ю у д а р н у ю волну». Э т о т с п р е с с о в а н ­ н ы й с т о л б и к воздуха п р и к о н т а к т е с к о ж е й в ы з ы в а е т ее р а с т р е с к и в а н и е, и пуля устремляется в это отверс­ т и е, р а с ш и р я я его. В н е д р и в ш и с ь в мягкие ткани, пуля, как п о р ш е н ь, г о н и т в п е р е д э т о т воздух, к о т о р ы й рвет и р а с с л а и в а е т т к а н и. В к а к о й то момент перед пулей образуется полость, заполненная воздухом и жидкостью (цитоплазмой погибших клеток, л и м ф о й, кровью), находя­ щимися под большим давлением. Они просачиваются между стенками раневого канала и пулей и в ы б р а с ы ­ ваются фонтаном наружу через входное отверстие. За п о к и н у в ш е й ткани пулей в виде конуса вылетает «фонтан» разрушенных, измельчен­ н ы х т к а н е й ( р и с. 1.6). Осколки гранат, снаряда, мин, ракет не обладают такими хороши­ ми аэродинамическими свойствами, как пуля, и поэтому, беспорядочно вращаясь, не перемещаются на большие расстояния. Осколок и пуля с н е у с т о й ч и в ы м п о л е т о м б ы ­ стрее т о р м о з я т с я в т к а н я х, о т д а в а я и м м а к с и м у м э н е р г и и за н е с к о л ь к о микросекунд. Они, таким образом, приводят к эффекту «внутреннего взрыва» — разновидности бокового удара. И м е н н о в э т о й з о н е п р о и с х о ­ дят наиболее значительные пораже­ н и я т к а н е й [ С а м о т о к и н Б.А. и д р., 1975;

Р у д а к о в Б. Я., 1984]. Б о к о в о й удар н е к о т о р ы е а в т о р ы называют гидродинамическим. Это физическое явление обусловлено большим содержанием воды в тка­ нях. О д н а к о с у щ е с т в у е т и д р у г о е н а ­ звание этого физического явле­ ния — молекулярное сотрясение, введенное еще Н.И.Пироговым. До сих п о р н е т о п р е д е л е н н о г о п р е д ­ ставления о биологической сущнос­ ти этого явления [Шапошников Ю. Г., 1977]. П р и м о р ф о л о г и ч е с к и х исследованиях ничего не было об­ наружено, кроме больших или меньших размеров участков крово излияния и некроза в зоне молеку­ лярного сотрясения [Rybeck В., 1974]. Б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что главной причиной образо­ вания некроза является поврежде­ ние мелких сосудов, капилляров, т.е. н а р у ш е н и е м и к р о ц и р к у л я т о р н о й с е т и. П р и ч е м по м е р е у д а л е н и я от р а н е в о г о к а н а л а з о н а с п л о ш н о г о некроза тканей постепенно сменя­ ется з о н о й ч е р е д у ю щ и х с я у ч а с т к о в некротизированных и здоровых тка­ ней. Небольшие участки некроза располагаются в зоне, кровоснабжаемой капиллярами, а более круп­ ные — в зоне кровоснабжения артериолой или венулой. На основании этого б ы л о в ы с к а з а н о п р е д п о л о ж е ­ ние, что биологическая сущность бокового, или гидродинамического, удара с в о д и т с я к н а р у ш е н и ю м и к р о ­ циркуляции в тканях, окружающих раневой канал [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л. Л., 1990]. Боковой (гидродинамический) удар, наносимый современными высокоскоростными снарядами, значительно сильнее, а поражение обширнее, чем в предыдущие войны. Это обусловлено возникно­ вением временной пульсирующей полости очень больших размеров относительно величины ранящего снаряда и внутритканевым взрывом. Е щ е в 1916 г. А. А. О п о к и н з а м е ­ тил, что огнестрельные ранения о д н и х и тех же у ч а с т к о в тела н е п о ­ х о ж и друг н а друга. О н о б ъ я с н и л э т о функциональным состоянием тка­ ней в момент ранения (расслаблен­ ная и л и н а п р я ж е н н а я м ы ш ц а, к о ж а, фасция). Последующие исследования с использованием импульсной рент­ генографии показали, что, действи­ тельно, на характер повреждений влияет не только анатомическое с т р о е н и е о р г а н о в и т к а н е й, н о и их плотность и функциональное состо­ яние в момент ранения [Давыдов­ с к и й И. В., 1952;

К о л е с о в А. П. и д р., 1975;

A m a t o J.J. et al., 1974]. Т а к, при прохождении высокоскорост­ н о й пули через мягкие т к а н и (плот­ н о с т ь о к о л о 1) в н и х в о з н и к а е т в р е ­ менная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр п у л и. Э т а п о л о с т ь за 5—10 м к с у с п е ­ вает с о в е р ш и т ь н е с к о л ь к о с о т е н пульсаций, выбрасывая обрывки т к а н е й п о ходу и п р о т и в хода п у л и (феномен фонтана). Пульсация по­ лости напоминает нам аплодисмен­ ты, очень сильные хлопки ладоша­ м и, от к о т о р ы х п о я в л я е т с я б о л ь. Стенки раневого канала, стукаясь д р у г о друга, у б и в а ю т о г р о м н о е к о ­ личество клеток, повреждают м н о ­ жество капилляров и мелких сосу­ дов, вызывают молекулярное сотря­ сение и функциональные наруше­ н и я. За считанные м и к р о с е к у н д ы повреждаются ткани на значитель­ н о м р а с с т о я н и и от р а н е в о г о к а н а л а, образуя зону вторичного, или пос­ ледовательного, некроза. В этой зоне клетки находятся в парабиотическом состоянии, так как обмен­ ные процессы в них резко затормо­ жены, локальный метаболизм нерв­ ных окончаний и аксонов нейронов также резко снижается, чем можно объяснить функциональные двига­ тельные и чувствительные расстрой­ ства п р и о т с у т с т в и и в и д и м ы х м о р ­ фологических повреждений. Мор­ фологическая архитектоника этой зоны оказывает решающее влияние на течение раневого процесса и объем помощи. Р а н е н и е к о с т и ( п л о т н о с т ь 1,11) высокоскоростным снарядом также сопровождается образованием вре­ менной пульсирующей полости. Происходит разбрасывание оскол­ к о в и п е р е м е щ е н и е их п р и ф у н к ц и ­ о н и р о в а н и и п о л о с т и в с л е д за п у л е й и в сторону входного отверстия. При срабатывании внутрикостного взрыва кость превращается в мел­ кую пыль, выбрасывается наружу и в незначительном количестве оста­ ется п р и л и п ш е й к стенкам раны. У таких раненых мы пальпаторно об­ наруживали в ране л и ш ь кусочки кости размером менее 1 мм. Поэто му м ы п о л н о с т ь ю с о г л а с н ы с м н е ­ нием А.Н.Беркутова, Е.А.Дыскина (1979) и Б. Я. Р у д а к о в а (1984), что ог­ нестрельные раны, наносимые со­ временным огнестрельным оружи­ ем, скорее являются дефектом кост­ ной и мягких тканей, чем раневым каналом в п р и в ы ч н о м смысле этого слова. Если для сравнения мы обратим­ ся к материалам второй мировой в о й н ы, т о в ы я с н и т с я, что п р и м е ­ н я в ш и е с я н и з к о с к о р о с т н ы е п у л и не вызывали образования пульсирую­ щ е й п о л о с т и и что в о с н о в н о м о н и п р о б и в а л и, а не в ы б и в а л и т к а н и (И.В.Давыдовский). Н а и б о л ь ш и е р а з р у ш е н и я от г и д ­ р о д и н а м и ч е с к о г о удара п р о и с х о д я т в тканях, заключенных в жесткие костные образования (костный мозг, головной и с п и н н о й мозг) [ Б о б р о в А., 1880;

И л ь и н И. П., 1894;

Д а в ы д о в с к и й И. В., 1952;

С а м о т о к и н Б.А. и д р., 1975]. М ы н а б л ю д а ­ ли раненого, у которого пуля из пистолета Т Т вошла в ткани под углом правой лопатки, пересекла спину, направляясь налево, и была нами извлечена из тканей левого поднижнечелюстного треугольника. Ч е р е з 3 сут р а н е н ы й н е о ж и д а н н о с к о р о п о с т и ж н о у м е р от н а р у ш е н и й центрального характера. Пуля про­ ходила над п о з в о н о ч н и к о м и нане­ сла б о к о в о й удар по с п и н н о м у мозгу. Р а з в и в ш и й с я в п о с л е д у ю щ и е д н и восходящий отек вызвал закли­ н и в а н и е п р о д о л г о в а т о г о мозга и н а ­ р у ш е н и е р а б о т ы ц е н т р о в IV ж е л у ­ дочка. Очевидно, что такому же воз­ действию подвергаются сосуды и нервы, расположенные в костном канале, как, например, нижний аль­ веолярный и подглазничный нервы и сосуды. Если аналогичные анато­ мические образования, расположен­ н ы е в т о л щ е м я г к и х т к а н е й, могут смещаться, вытягиваться или спа­ даться, то в замкнутой костной по­ лости это невозможно. Известно, что в о л н ы б о к о в о г о удара могут р а с ­ п р о с т р а н я т ь с я п о к о с т и на р а с с т о я ­ н и е д о 18 см и д а ж е п е р е д а в а т ь с я ч е р е з п о л о с т ь сустава д р у г о й к о с т и (И.В.Давыдовский, А.Н.Беркутов, Е.А.Дыскин). Нижняя и верхняя че­ люсти довольно интимно связаны с другими костями лицевого скелета и мозгового черепа. Поэтому пораже­ ния нижнего альвеолярного нерва и с о с у д о в могут п р о и с х о д и т ь п р и р а ­ нении верхней челюсти и мозгового черепа, а повреждения подглазнич­ ного и небных нервов и сосудов — при огнестрельном переломе н и ж ­ ней челюсти и ранении черепа. И действительно, мы наблюдали не­ сколько десятков таких раненых. К с о ж а л е н и ю, не б ы л о в о з м о ж н о с т и установить, имеется ли разрыв нерва или только нарушается его п р о в о д и м о с т ь. В о с с т а н о в л е н и е ут­ раченной чувствительности проис­ х о д и л о в т е ч е н и е 1—2 м е с. При микроскопическом исследо­ вании крупных нервов конечностей С. С. В а й л ь (1943) о б н а р у ж и л д е г е н е ­ ративно-воспалительные изменения в оболочках и осевых цилиндрах. В о л н ы б о к о в о г о удара от п у л ь с и ­ рующей полости распространяются п о руслу сосуда и могут в ы з ы в а т ь многочисленные разрывы внутрен­ ней оболочки и эластичной мембра­ ны, кровоизлияния и развитие при­ стеночного тромбоза (И.В.Давыдов­ ский). Наибольшие изменения про­ исходят в венозном звене м и к р о ц и р к у л я т о р н о й сети и в п е р в у ю о ч е ­ редь в э п и н е в р и и ( А. Н. Б е р к у т о в, Е.А.Дыскин). Наши наблюдения показывают, что п р и р а н е н и и н и ж н е й ч е л ю с т и, по-видимому, волны гидродинами­ ч е с к о г о удара, р а с п р о с т р а н я я с ь в п о л у ж и д к о м к о с т н о м м о з г е губча­ той кости н и ж н е й челюсти, ломают костные перекладины и тонкий слой к о м п а к т н о й кости вдоль ф и ­ зиологических линий склеивания остеонов. П р и этом к о с т н ы й мозг (полужидкая субстанция) усиливает н а н е с е н н ы й с н а р у ж и удар с и л о в ы м воздействием изнутри. Этот распро­ страняющийся изнутри ответный эхоудар и п р и в о д и т к о с к о л ь ч а т о м у перелому кости. Все н а б л ю д а в ш и е с я и о п и с а н н ы е нами изменения иногда происходи­ ли без предварительного контакта ранящего снаряда с т к а н я м и орга­ н и з м а. Р а н е в о й к а н а л н а х о д и л с я на некотором расстоянии от поражен­ ных а н а т о м и ч е с к и х образований. Мы наблюдали поражение слюнных желез и переломы н и ж н е й челюсти при п р о х о ж д е н и и п у л и на р а с с т о я ­ н и и 1—2 с м от э т и х о р г а н о в. З н а ч е ­ н и е г и д р о д и н а м и ч е с к о г о удара д л я характера п о р а ж е н и я п о д т в е р ж д а е т ­ ся е щ е и т е м, что р а н е н и я у ч а с т к о в тела н и ж н е й ч е л ю с т и, б о г а т ы х к о с т ­ ным мозгом, как правило, являлись оскольчатыми. А в то же время, при ранении ветви н и ж н е й челюсти, бедной губчатым веществом и кост­ ным мозгом, неоднократно возни­ кали сквозные дырчатые д е ф е к т ы. Аэродинамическое действие ра­ нящего снаряда обычно относят к толстой к и ш к е, легкому, среднему уху — о р г а н а м, н а п о л н е н н ы м газа­ м и [ Э л ь к и н д В.Г., 1943;

П р е о б р а ­ ж е н с к и й Б. С, 1944;

Д а в ы д о в с к и й И. В., 1952]. О д н а к о, п о н а ш и м н а ­ блюдениям, такое же действие м о ж е т не м е н е е я р к о п р о я в и т ь с я и на л и ц е п р и р а н е н и и о к о л о н о с о в ы х пазух. П р и в ы с т р е л е с б л и з к о г о р а с ­ стояния, когда энергия пули еще очень велика, у раненных в лицо происходит значительное разруше­ ние верхней челюсти, субтотальный отстрел ее. О н а к а к б ы в з р ы в а е т с я и з н у т р и, а н а ее м е с т е о б р а з о в ы в а ­ ется в о р о н к о о б р а з н а я ( к о н и ч е с к а я ) полость с в е р ш и н о й в глубине раны. О ч е в и д н о, что в р е м е н н а я п у л ь с и ­ рующая полость, давление в кото­ р о й м о ж е т д о с т и г а т ь 120 к г с / с м (120 а т м ), ф о р м и р у е т с я в в е р х н е ч е ­ л ю с т н ы х пазухах. Е с т е с т в е н н о, ч т о тонкостенная верхняя челюсть под воздействием такого давления раз­ рывается на мелкие осколки.

В случаях, когда пуля в м о м е н т ранения находится на излете, воз­ н и к а ю т л и б о с л е п ы е р а н е н и я верх­ ней челюсти, либо сквозные билате­ ральные дырчатые переломы. Интересны наблюдения, когда пуля настолько теряла кинетичес­ кую энергию, что не могла создать пульсирующие полости в обеих в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазухах. У т а к и х раненых при двустороннем сквоз­ ном ранении верхней челюсти зна­ чительно разрушается л и ш ь одна из них. Причем вследствие «эффекта фонтана» выброс тканей происхо­ дит через входное отверстие, и ни в о д н о й из в е р х н е ч е л ю с т н ы х пазух м ы не н а х о д и л и к о с т н ы е о с к о л к и. И з вышеизложенного видна тес­ ная связь между р а з р у ш а ю щ и м дей­ с т в и е м п у л и и ее с к о р о с т ь ю, а ф а к ­ тически — с расстоянием, с которо­ го б ы л п р о и з в е д е н в ы с т р е л. М о ж е т с л о ж и т ь с я л о ж н о е в п е ч а т л е н и е, что выстрел с большого расстояния м е н е е о п а с е н. О д н а к о не следует з а ­ б ы в а т ь, что пуля с п о т е р е й с к о р о с т и полета и вращения вдоль продоль­ н о й о с и н а ч и н а е т в р е м я от в р е м е н и поворачиваться вокруг поперечной оси — «кувыркаться». Временами она может лететь п л а ш м я и даже о с ­ нованием вперед. Устойчивое п о л о ­ ж е н и е пули может измениться после контакта с каким-либо предметом. Рикошетировавшая, беспорядочно и быстро в р а щ а ю щ а я с я пуля более опасна, чем медленно «кувыркаю­ щ а я с я » на и з л е т е, т а к к а к о н а все еще сохраняет большой запас кине­ тической энергии. При вхождении такой пули в т к а н и в о д н о м из «не­ типичных» для нее положений раз­ рушения бывают очень большими. Д е л о в т о м, что с р е д и п р о ч и х ф а к т о ­ ров площадь ударного соприкосно­ вения пули с мягкими т к а н я м и иг­ рает значительную роль. Ч е м боль­ ш е эта п л о щ а д ь, т е м б о л ь ш е с о п р о ­ тивление со стороны тканей, тем б ы с т р е е идет п е р е д а ч а э н е р г и и от пули в т к а н и, тем больше совершае­ мая пулей работа и тем о б ш и р н е е происходящие повреждения. В за­ в и с и м о с т и от п о л о ж е н и я п у л и и з м е ­ няются форма и размеры временной п у л ь с и р у ю щ е й п о л о с т и. Е с л и пуля продолжает «кувыркаться» в тканях, то р а з р у ш е н и я э т и х т к а н е й будут ог­ р о м н ы. Т а к и е пули по своим пора­ жающим свойствам близки к оскол­ кам взрывных устройств, но послед­ н и е п р е в о с х о д я т их, т а к к а к о с к о л к и современных м и н и ракет имеют скорость полета до 2 к м / с. С л е д у е т о т м е т и т ь, что п р и б о л ь ­ ш и х с к о р о с т я х п о л е т а (более 2 к м / с ) р а н я щ и й снаряд сам подвергается разрушению при контакте с тканя­ м и. В э т и х с л у ч а я х его п р о н и к а ю ­ щ а я с п о с о б н о с т ь р е з к о падает, а наибольшие повреждения тканей происходят в области входного от­ в е р с т и я [Gestewitz H. R., 1968;

C h a r ­ ters А. С. I I I, C h a r t e r s A. C., 1976]. Проходящий через ткани раня­ щ и й снаряд образует раневой канал, д л и н а к о т о р о г о з а в и с и т от э н е р г и и, запасенной в ранящем снаряде, и толщины тканей в области ранения. Если запас кинетической энергии в снаряде достаточно большой и он не б ы л п о л н о с т ь ю и з р а с х о д о в а н п р и пробивании тканей, то р а н я щ и й с н а р я д в ы х о д и т за п р е д е л ы п о р а ­ ж е н н ы х тканей и образуется сквоз­ ное ранение, имеющее входное и выходное отверстия. Такие ранения обычно наносятся пулей. Причем при пулевом р а н е н и и мягких тканей выходное отверстие обычно равно входному и л и ш ь иногда оно бывает незначительно больше входного, что м о ж н о о б ъ я с н и т ь н е к о т о р ы м и з м е н е н и е м п о л о ж е н и я пули в с л е д ­ с т в и е т о р м о ж е н и я ее в т к а н я х. С о ­ вершенно другая картина наблюда­ ется п р и р а н е н и и к о с т и. О с к о л к и кости становятся вторичными раня­ щ и м и снарядами. Унося на себе куски мягких тканей, которые к н и м п р и к р е п л я л и с ь, о н и рвут и о т ­ рывают т к а н и на пути своего поле­ та. О с о б е н н о с т ь ю н и ж н е й ч е л ю с т и, в частности, является перелом и от­ стрел о д н о й п о л о в и н ы ч е л ю с т и о с ­ колками другой половины. Выбитые зубы и их о с к о л к и я в л я ю т с я м о щ ­ нейшими вторичными снарядами, так как превосходят кость по плот­ ности. Вторичные снаряды, как би­ льярдные шары, разлетаются в раз­ н ы е с т о р о н ы и, в н е д р я я с ь в м я г к и е ткани, образуют в них многочислен­ ные каналы. Однако основная часть вторичных снарядов движется по ходу п у л и. П о э т о м у в ы х о д н о е о т ­ верстие при р а н е н и и кости бывает в 20—80 р а з б о л ь ш е в х о д н о г о. О б р а з у ­ ются истинные дефекты и мягкотканные лоскуты различных разме­ р о в, к о т о р ы е могут и м и т и р о в а т ь д е ­ фект тканей. Необходимо, таким образом, помнить, что при сквоз­ н о м р а н е н и и всегда и м е ю т с я с л е п ы е каналы, в конце которых находятся и н о р о д н ы е тела. Эти к л и н и ч е с к и е п р и з н а к и уже п р и о с м о т р е п о з в о л я ­ ют врачу п р е д п о л о ж и т ь т о п о г р а ф и ю раневого канала и акцентировать в н и м а н и е на в а ж н ы х м о м е н т а х о б ­ следования раненого. В тех случаях, к о г д а, р а с т р а т и в всю кинетическую энергию и не разрушив всю толщу тканей, раня­ щ и й снаряд остается в них, возни­ кает слепое ранение. Это о б ы ч н о происходит с осколками, и м е ю щ и ­ ми неправильную форму, и беспо­ рядочно вращающимися рикошети­ ровавшими пулями. Такое ранение имеет одно входное отверстие и инородное тело в конце раневого канала. Ранящий снаряд проходит разные по плотности мягкие ткани. О д н и из н и х л е г к о р а з р ы в а ю т с я и вырываются, другие, богатые коллагеновыми волокнами (сухожилия, связки, фасции и др.), разволокняются и наматываются на осколок. Будучи и з в л е ч е н н ы м и и з р а н ы, э т и осколки напоминают нож мясоруб­ ки после измельчения старого ж и ­ листого мяса. Размеры входного от­ верстия очень варьируют в зависи­ м о с т и от о б л а с т и р а н е н и я. И н о г д а они меньше размеров ранящего снаряда, иногда вследствие растя­ жения раны мимическими мышца­ ми и эластическими волокнами кожи о н и превосходят его и даже могут и м и т и р о в а т ь д е ф е к т т к а н е й, иногда образуются лоскутные раны. П р и с л е п ы х р а н е н и я х врачу т р е б у ­ ется к р о п о т л и в а я р а б о т а, ч т о б ы у с ­ т а н о в и т ь ход р а н е в о г о к а н а л а и место залегания ранящего снаряда. Раневой канал представляет со­ бой с п л ю щ е н н у ю трубку без види­ мого просвета, как пищевод, как в л а г а л и щ е. Ш и р и н а его н е о д и н а к о ­ ва, т а к к а к о н п р о л е г а е т в т к а н я х разной плотности и эластичности, и пуля, м е н я я с в о е п о л о ж е н и е, д е л а е т его м е с т а м и т о б о л е е ш и р о к и м, то более узким. Пуля стремится д в и ­ гаться п о п у т и н а и м е н ь ш е г о с о п р о ­ тивления и может изменять направ­ л е н и е д в и ж е н и я от 40 д о 90°. Т а к, мы наблюдали р а н е н н о г о в бедро: пуля, скользнув по бедренной к о с т и, у с т р е м и л а с ь вверх, п р о ш л а через б р ю ш н у ю и грудную полости и была извлечена нами из области бифуркации общей сонной артерии. Таким образом, изменение направ­ ления раневого канала, называемое первичной девиацией раневого кана­ ла, зависит от количества кинети­ ческой энергии в ранящем снаряде, от его формы, от прочности проби­ ваемых тканей, от угла, под кото­ рым этот снаряд соприкасается с тканями и от исходной устойчивос­ ти полета снаряда. Различные функциональные со­ с т о я н и я у ч а с т к а тела в м о м е н т р а н е ­ ния и в момент обследования ране­ ного и отличие в сократительной с п о с о б н о с т и т к а н е й могут в ы з ы в а т ь фрагментирование раневого канала. Канал разделяется на несколько отрезков, которые находятся в раз­ ных плоскостях и уже не представ­ ляют единую трубку. Это смещение тканей в созданном канале называ­ ется вторичной девиацией раневого канала. Такая девиация обычно встреча­ ется п р и р а н е н и и о б ъ е м н ы х а н а т о ­ мических образований (например, бедро) и л и п р и д л и н н о м р а н е в о м канале, расположенном в несколь­ ких анатомических областях. На лице вторичную девиацию можно обнаружить, например, при ране­ н и и ветви н и ж н е й ч е л ю с т и в с а г и т ­ тальной плоскости, если это про­ и з о ш л о п р и о т к р ы т о м рте р а н е н о г о (при крике, приеме п и щ и и др.). С т е н к и р а н е в о г о к а н а л а всегда представлены некротизированными тканями, образовавшимимся в ре­ зультате п р я м о г о удара. Ш и р и н а з о н ы п е р в и ч н о г о н е к р о з а з а в и с и т от нескольких факторов, среди кото­ рых м о ж н о назвать количество запа­ сенной в ранящем снаряде кинети­ ческой энергии, форму ранящего снаряда, плотность тканей и коли­ чество кинетической энергии, по­ т р а ч е н н о й на р а з р у ш е н и е э т и х т к а ­ н е й. В б о л е е п л о т н ы х т к а н я х, на п о ­ вреждение которых тратится больше кинетической энергии, глубина пер­ в и ч н о г о н е к р о з а будет б о л ь ш е, в менее плотных тканях — меньше. В з о н е б о к о в о г о удара т к а н и п о г и ­ бают в течение суток. Эти участки тканей называют зоной последую­ щего (позднего, вторичного) некро­ за. В э т и х с л о я х п р е ж д е всего п о с е ­ л я ю т с я м и к р о б ы, д е й с т в и е их т о к ­ синов может вызвать расширение этих слоев. В о т л и ч и е от Г. Н. Б е р ч е н к о и соавт. (1986), Ю.Г.Шапошникова, Б. Я. Р у д а к о в а (1986) м ы с ч и т а е м, что в ране имеются не три, а четыре зоны различного состояния тканей: з о н а п е р в и ч н о г о н е к р о з а (где к л е т к и п о г и б л и тотчас ж е в м о м е н т п р я м о г о удара), з о н а п о с л е д у ю щ е г о н е к р о з а (в результате б о к о в о г о удара и п о с л е ­ дующего нарушения микроциркулят о р н о г о русла, где к л е т к и п о г и б н у т в ближайшие сутки), зона парабиоза к л е т о к (с р е з к о з а т о р м о ж е н н ы м м е ­ таболизмом, половина из которых п о г и б н е т в т е ч е н и е 2—3 сут, и здесь п р о й д е т д е м а р к а ц и о н н а я л и н и я ) и, наконец, зона интактных тканей. Т а к и м образом, характер ран за­ в и с и т от м н о г и х у с л о в и й, с р е д и к о ­ торых м о ж н о указать следующие:

• ф о р м а р а н я щ е г о с н а р я д а и его устойчивость при полете;

• исходная кинетическая энер­ гия с н а р я д а ;

• анатомическое строение по­ врежденных тканей и органов;

• функциональное состояние тканей в области внедрения снаряда;

• количество переданной тка­ ням энергии в единицу време­ н и, т.е. в е л и ч и н а р а б о т ы р а н я ­ щего снаряда;

• величина временной пульси­ рующей полости и зоны моле­ кулярного сотрясения. Все э т и м о м е н т ы следует у ч и т ы ­ вать п р и о б с л е д о в а н и и р а н е н о г о и хирургической обработке раны. 1.3. Патогенез общих реакций на огнестрельную травму Патогенез боевой травмы скла­ дывается из разных факторов, зави­ сящих от поврежденных органов, а также наличия у пострадавших бо­ левого синдрома, шока, кровопотери и гипоксии, с н и ж е н и я защитных ф у н к ц и й организма. Он может быть п р е д с т а в л е н в виде т е с н о с в я з а н н ы х м е ж д у с о б о й двух групп о т в е т н ы х реакций организма неспецифичес­ кого и с п е ц и ф и ч е с к о г о характера. О б щ е и з в е с т н о, что на л ю б у ю м е ­ ханическую травму организм отве­ чает с т а н д а р т н ы м н а б о р о м з а щ и т ­ но-приспособительных реакций, необходимых для устранения пато­ логических состояний — шока, боли, гипоксии и кровопотери. За­ щ и т н ы е механизмы этих состояний, относящихся к первой группе, раз­ ворачивают свою программу в плане сохранения гомеостаза, осущест­ вляя централизацию кровообраще­ ния, изыскивая способы ликвида­ ции болевого синдрома, стресса, ги­ поксии, кровопотери и иммунодепрессии. Особенности анатомо-физиологического строения л и ц а и шеи обу­ словливают формирование второй г р у п п ы о т в е т н ы х р е а к ц и й на т р а в ­ му, с п е ц и ф и ч е с к и х д л я ранений указанных областей. М о ж н о п р е д п о л о ж и т ь, что п у с ­ ковым механизмом формирования патологических состояний после ра­ нения и ответных защитно-приспо­ собительных реакций, направлен­ н ы х на л и к в и д а ц и ю и л и у м е н ь ш е ­ н и е о т р и ц а т е л ь н о г о в о з д е й с т в и я на организм раненого, является боль. Болевой синдром, наиболее распро­ страненный при травме, регистри­ руется с р а з л и ч н о й с т е п е н ь ю в ы р а ­ ж е н н о с т и п р а к т и ч е с к и у всех р а н е ­ н ы х и з а в и с и т от л о к а л и з а ц и и и ха­ рактера повреждения [Кузин М.И., Ш и м к е в и ч Л. Л., 1981;

Р е в с к о й А. К. и д р., 1986]. Эмоционально-болевой стресс играет п е р в о с т е п е н н у ю р о л ь в п а т о ­ генезе в о з н и к н о в е н и я и р а з в и т и я сердечно-сосудистых нарушений у раненых. У них отмечаются наруше­ ния сосудистого тонуса, сердечная деятельность характеризуется на­ клонностью к дыхательным аритми­ ям. Эти изменения обусловлены резким повышением продукции катехоламинов непосредственно в пе­ риод ведения боя и возникновения огнестрельной травмы и перерас­ п р е д е л е н и е м их в м и о к а р д е. О д н и м из ведущих факторов п о р а ж е н и я сердца при ранении является нару­ шение н е й р о э н д о к р и н н о й регуля­ ции сердечно-сосудистой системы. Проведенные нами физикальные и электрокардиографические дина­ мические исследования состояния сосудистой системы в остром пе­ риоде огнестрельного р а н е н и я лица и шеи у военнослужащих в возрасте 22—40 л е т п о з в о л и л и в ы я в и т ь п а т о ­ л о г и ч е с к и е и з м е н е н и я у 83,3 % р а ­ н е н ы х. О т м е ч а л и с ь глухость с е р д е ч ­ ных тонов, неустойчивость артери­ ального давления с тенденцией к гипотонии, лабильность пульса, та­ хикардия, нарушения сердечного ритма, обусловленные изменением автоматизма синусно-предсердного узла, в о з б у д и м о с т и и п р о в о д и м о с т и сердечного импульса, гипоксия м и ­ окарда, метаболические нарушения. Наиболее часто наблюдались нару­ шения функции автоматизма сину­ с о в о г о узла и в н у т р и ж е л у д о ч к о в о й проводимости, гипоксия миокарда. Частота выявленных изменений сердечно-сосудистой системы и сте­ п е н ь их в ы р а ж е н н о с т и в з н а ч и т е л ь ­ н о й с т е п е н и з а в и с е л и от т я ж е с т и ранения, величины кровопотери, наличия болевого шока, времени, прошедшего с момента огнестрель­ н о г о р а н е н и я, стресса. В п е р в ы е 3 сут с м о м е н т а р а н е н и я н а и б о л е е часто наблюдались клинические симптомы нарушения функции сер­ дечно-сосудистой системы и значи­ т е л ь н ы е и з м е н е н и я на Э К Г. В то же время существенных различий час­ тоты и характера выявленных изме­ н е н и й с е р д е ч н о й д е я т е л ь н о с т и в за­ в и с и м о с т и от л о к а л и з а ц и и р а н е н и я не у с т а н о в л е н о. Л и ш ь п р и и з о л и р о ­ ванных и сочетанных ранениях верхней челюсти и околоносовых пазух ( л о б н о й, р е ш е т ч а т о г о л а б и ­ ринта, клиновидной) у раненых от­ м е ч а л а с ь б р а д и к а р д и я, что и с к л ю ­ чительно редко встречалось при ра­ нениях другой локализации. Веро­ ятно, это обусловлено ушибами и повреждениями головного мозга, к о т о р ы е и м е л и с ь у всех о б с л е д о в а н ­ ных л и ц д а н н о й группы. В процессе проводимых исследо­ в а н и й н а м и б ы л о у с т а н о в л е н о, что при прочих равных условиях (воз­ раст п о с т р а д а в ш и х, в р е м я, п р о ш е д ­ шее после огнестрельной травмы, локализация раны, объем разруше­ ния тканей) нарушения сердечно­ сосудистой деятельности значитель­ но ч а щ е н а б л ю д а ю т с я у р а н е н ы х, к о т о р ы е ш л и в атаку, в и д е л и н а с т у ­ пающего противника, были под об­ стрелом, в окружении, попадали в з а с а д ы, ч е м у тех, к т о б ы л р а н е н н е ­ ожиданно, случайно. Причем отме­ чаемые нарушения у лиц, видевших неприятеля, носили более стойкий и в ы р а ж е н н ы й характер. Д а н н ы е клинического наблюдения показа­ л и, что б л а г о п р и я т н о е т е ч е н и е ра­ невого процесса и соответствующая медикаментозная терапия способст­ вовали более быстрому устранению выявленных нарушений со сторо­ ны сердечно-сосудистой системы. Функциональные нарушения под в л и я н и е м с е д а т и в н ы х с р е д с т в, (3-адренергических блокаторов, кортикостероидов, аскорбиновой кисло­ т ы и А Т Ф в б о л ь ш и н с т в е случаев и с ч е з а л и на 8—10-е с у т к и от н а ч а л а лечения, к этому же сроку отмеча­ лась нормализация гемодинамики. Нарушения внутрижелудочковой проводимости и метаболические из­ менения в миокарде носили более стойкий характер и в большинстве случаев с о х р а н я л и с ь с п у с т я 30 сут и более после ранения. При неосложненном течении ра­ нения повышенные с помощью симпатоадреналовой системы об­ щие реакции организма осущест­ вляют саморегуляцию нарушенных механизмов. Для таких раненых, как правило, не требуется специаль­ ного лечения. Они нуждаются в ме­ д и ц и н с к о м н а б л ю д е н и и и уходе, снятии стрессового состояния и б о л и, в п р о в е д е н и и туалета р а н ы. При ведущих огнестрельных ра­ нениях лица, ЛОР-органов и шеи Ч М Т и м е е т м е с т о у 35,7 % р а н е н ы х. В случае сотрясения головного мозга отмечается кратковременная (до 30 м и н ) п о т е р я с о з н а н и я. П р и ушибах головного мозга длитель­ ность потери сознания колеблется от 2—3 ч д о н е с к о л ь к и х с у т о к и с о ­ провождается органическими знака­ ми поражения головного мозга, рет­ роградной амнезией. Сотрясения и у ш и б ы г о л о в н о г о м о з г а у 4,9 % р а ­ неных в мягкие ткани шеи возника­ ют вследствие распространения ударной волны крови на мозговое в е щ е с т в о п о ходу к р у п н ы х к р о в е ­ носных сосудов. У этих раненых из­ м е н е н и я на Э Э Г о б ы ч н о м е н е е в ы ­ ражены, чем при ранении лицевого скелета и сводятся в основном к не резко выраженным нарушениям биотоков мозга в виде гиперсинхро­ низации и нарушения распростра­ нения основного ритма. В остром периоде Ч М Т, возник­ шей при р а н е н и и лицевого скелета, на Э Э Г о б н а р у ж и в а ю т д и з р и т м и ю и снижение реактивности на а ф ф е ­ р е н т н ы е р а з д р а ж и т е л и. У 52,5 % р а ­ неных они носят умеренный харак­ т е р, б е з ч е т к о й з а в и с и м о с т и от с р о ­ ков ранения. Межполушарная асим­ м е т р и я н а б л ю д а е т с я у 30,0 % р а н е ­ ных, а нарушение пространственно­ го р и т м а — у 71,0 % р а н е н ы х. П р и ­ чем при сквозных ранениях верхней челюсти с близкого расстояния из­ м е н е н и я н а Э Э Г б о л е е в ы р а ж е н ы на стороне выходного отверстия пули. П р и о т с т р е л а х в е р х н е й ч е л ю с т и на ЭЭГ регистрируется выраженная патологическая активность. При тяжелой травме, длительном б о л е в о м с и н д р о м е (отсутствие о б е з ­ боливания на этапах медэвакуации, эвакуация без и м м о б и л и з а ц и и п о ­ врежденной кости) начинают прева­ лировать вагусные реакции с крайне отрицательными последствиями. С ними связано появление аритмий вплоть до остановки сердца, спазма гортани и бронхов, расширение пе­ риферических сосудов с явлениями гипотензии, дыхательных рас­ с т р о й с т в в виде а п н о э, с м е н я ю щ е ­ гося п о в е р х н о с т н ы м и у ч а щ е н н ы м д ы х а н и е м. Н а р у ш е н и е р и т м а и глу­ б и н ы д ы х а н и я ведет к с н и ж е н и ю объема вентиляции легких, развива­ ется г и п о к с и я [ Д ь я ч е н к о П. К., 1963;

Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973;

Н е ф е д о в В. Н., 1974]. В ы к л ю ­ чение неполноценного дыхания и переход на И В Л позволяют р е ш и т ь проблему расстройств газообмена [Уваров Б. С., 1985]. При наличии о б ш и р н ы х разру­ ш е н и й, массивной кровопотере, чем характеризуется современная огне­ стрельная рана, рефлекторно-психические реакции усиливают пато­ логическое действие боли и отяго­ щают состояние раненого.

Болевая импульсация осущест­ вляется свободными о к о н ч а н и я м и нервной системы и передается в Ц Н С, где ф о р м и р у е т с я в б о л е в ы е ощущения. Выброс адреналина в кровь и су­ жение периферических сосудов с подъемом артериального давления в ответ на б о л ь в н а ч а л е р а с ц е н и в а е т с я как защитная мера. П р и чрезмерных и длительных болевых воздействиях сосудодвигательные реакции пре­ пятствуют поддержанию ж и з н е н н ы х функций организма. Повышение тонуса артериол, резкие колебания венозного давления, тахикардия, повышение внутричерепного и спин­ номозгового давления значительно ухудшают условия деятельности сердечно-сосудистой системы. Возрастает п р о н и ц а е м о с т ь ка­ пиллярной стенки и гематоэнцефалического барьера. Создаются усло­ вия для выхода жидкой части крови в окружающие ткани. При тяжелом ранении обычно преобладает тонус симпатической иннервации, однако с истощением симпатоадреналовой системы на первый план выступают парасимпа­ тические э ф ф е к т ы. С п о м о щ ь ю ат­ р о п и н а и его а н а л о г о в, в в о д и м ы х в б о л ь ш и х д о з а х, удается п р е д у п р е ­ дить излишнее выделение ацетилхол и н а и те с д в и г и, к о т о р ы е з а в и с я т от д е й с т в и я э т о г о м е д и а т о р а. Гистаминергические реакции приводят к параличу капилляров с д е п о н и р о в а н и е м крови в этом сег­ м е н т е с о с у д и с т о г о русла. С д е й с т в и ­ ем гистамина связано повышение проницаемости сосудистой стенки, развитие спазмов, аллергические и другие р е а к ц и и. П о э т о м у н а з н а ч е ­ ние антигистаминных средств при о б ш и р н ы х травмах вполне о б о с н о ­ вано. Болевой синдром приводит к по­ вышению основного обмена и тем­ п е р а т у р ы тела, п о т р е б л е н и я к и с л о ­ рода. В связи с освобождением и выде­ лением из организма калия развива ется г и п о к а л и е м и я, х а р а к т е р и з у ю ­ щаяся мышечной слабостью, сни­ ж е н и е м и л и и с ч е з н о в е н и е м глубо­ ких р е ф л е к с о в, появлением анорексии и нарушений функций желудоч­ н о - к и ш е ч н о г о тракта. П о в ы ш е н и е углеводного обмена ведет к и с т о щ е н и ю г л и к о г е н о в ы х депо и повышенному расщеплению жиров. Появляются недоокисленные продукты обмена, развивается ацидоз [Миннуллин И.П. и др., 1987]. О н р а с с м а т р и в а е т с я к а к з а ­ щитная или компенсаторная реак­ ция, особенно при гипервентиля­ ции легких, которая обеспечивает сдвиг К О С в сторону алкалоза. Этим объясняется опасность ощела­ ч и в а н и я крови путем введения б и ­ карбонатов при отсутствии контро­ л я за г а з о в ы м и к и с л о т н о - щ е л о ч ­ ным составом крови. Болевой синдром способствует быстрой истощаемости надпочечни­ ков, в то время как организм нужда­ ется в г о р м о н а х [ Х у д а й б е р е н о в Г.С., 1984]. В с в я з и с э т и м г о р м о н о т е р а ­ пию (норадреналин,гидрокортизон) следует н а п р а в л я т ь не т о л ь к о на стимуляцию функции надпочечни­ ков, но при необходимости на воз­ мещение утраченных ими функций. При кровопотере и обширных разрушениях первичная рефлекторн о - п с и х и ч е с к а я р е а к ц и я м о ж е т усу­ гублять с и т у а ц и ю. П о э т о м у ч р е з ­ мерные отрицательные эмоции должны быть устранены с помощью анальгетиков, нейролептиков, антигистаминных препаратов или тран­ квилизаторов. В клинической практике для борьбы с болью наиболее широко используют фармакологические в о з д е й с т в и я на ц е н т р а л ь н ы е м е х а ­ низмы боли, а также блокаду боле­ вых и м п у л ь с о в, к о т о р а я м о ж е т о с у ­ ществляться на уровне рецепторов (местная анестезия, блокады, эпидуральная и спинномозговая анес­ тезия). Классическими препаратами, из­ бирательно блокирующими болевые реакции, являются наркотические анальгетики — производные опия (морфин, омнопон и др.). Однако они угнетают дыхательный центр, в с в я з и с ч е м их п р и м е н е н и е п р и р а ­ нениях лица и шеи ограничено. Более показаны ненаркотические анальгетики: ацетилсалициловая к и с л о т а, с т о д о л (для п а р е н т е р а л ь н о ­ го и и н т р а н а з а л ь н о г о п р и м е н е н и я ), которые блокируют болевые рецеп­ торы без отрицательного действия на д ы х а н и е. При проведении интенсивной те­ рапии шока и болевого синдрома следует п о м н и т ь, ч т о п р и э т и х с о ­ стояниях замедляется легочный кровоток. П р и этом кровь более длительное время контактирует с наркотическими веществами, что усиливает эффект даже невысоких концентраций наркотика. В связи с этим у раненых с выраженным бо­ левым синдромом или ш о к о м при неотложных мероприятиях (опера­ ция, перевязки, транспортировка) премедикация должна быть легкой, а общее обезболивание — самым поверхностным. Наиболее частым фактором, вы­ зывающим шок, является дефицит О Ц К. Наряду с этим имеет значение с о с т а в к р о в и и ее р е о л о г и ч е с к и е свойства. Сгущение крови с повы­ шенным гематокритом и увеличен­ н ы м содержанием белка, а также за­ медление кровотока представляют собой важные факторы в развитии ш о к а [ Ш у с т е р Х. П. и д р., 1981]. В результате у м е н ь ш е н и я к а п и л ­ лярного кровотока при шоке до­ ставка кислорода и энергетических субстратов, а также выведение к о ­ нечных продуктов обмена становят­ с я н е д о с т а т о ч н ы м и. В о т в е т на т к а ­ невую гипоксию развивается мета­ болический ацидоз, под влиянием которого возникают нарушения со­ судистого тонуса, повышается свер­ тываемость крови. Замедленный кровоток способствует скоплению крови в капиллярах, повышается внутрикапиллярное давление, на ступает агрегация эритроцитов, уве­ л и ч и в а е т с я в я з к о с т ь к р о в и, что с п о ­ собствует развитию м и к р о т р о м б о ­ з о в в р а з л и ч н ы х о р г а н а х [Bloch Е. Н., 1954]. Расстройство микроциркуляции при шоке является непосредствен­ ной п р и ч и н о й, которая угрожает ж и з н и раненого в виде н а р у ш е н и й ф у н к ц и й ж и з н е н н о важных орга­ нов. В развитии травматического шо­ ка обычно выделяют эректильную и торпидную фазы, которые отли­ чаются четко очерченной карти­ ной. Эректильная фаза характе­ ризуется речевым и двигательным возбуждением, у ч а щ е н и е м пульса и дыхания, умеренным повышени­ ем артериального давления. В силу ее к р а т к о в р е м е н н о с т и н а б л ю д а е т с я редко. Торпидная фаза шока представ­ ляет собой клиническое проявление растормаживай ия древнего меха­ низма гипобиоза [Шерман Д.М., 1982]. Организм переходит на самый низкий уровень жизнедея­ т е л ь н о с т и, ч т о с п а с а е т его о т н е м е д ­ ленной гибели при тяжелой травме. С точки зрения приведенных пози­ ц и й, следует р а с с м а т р и в а т ь а р т е р и ­ альную гипотензию, гипотермию и повышение уровня молочной кис­ лоты в крови при ш о к е в качестве компонентов синдрома торпидност и. О т с ю д а следует в ы в о д, что в т е ­ рапии ш о к а необходимы средства и методы, поддерживающие, сохра­ няющие или усиливающие явления торпидности, вплоть до устранения факторов, вызвавших шок. Клини­ ческий опыт подтверждает высокую эффективность таких лечебных ме­ роприятий, как гибернация, наркоз, гипотермия и других гипобиотических средств. П р и всей исключительной био­ логической значимости синдром т о р п и д н о с т и, б е з у с л о в н о, не я в л я ­ ется н о р м а л ь н о й жизнедеятельнос­ тью организма. Это — чрезвычай­ ная, срочная и только временная мера защиты, которая п о с т е п е н н о исчерпывает свои защитные воз­ можности. При этом формируется патологическая система, которая начинает подавлять и нарушать ак­ тивность физиологических систем. Диагноз травматического шока устанавливают при наличии у ране­ ного острых нарушений сердечно­ сосудистой и дыхательной систем, которые проявляются снижением артериального давления, тахикар­ дией, диспноэ, олигурией, циано­ зом слизистых оболочек и ногтевых пластинок, бледно-цианотичным или мраморным оттенком кожи, хо­ лодным потом. В з а в и с и м о с т и от т я ж е с т и к л и н и ­ ческих симптомов различают четы­ ре степени шока [Дерябин И.И., В о л и к о в А.А., 1980]. Ш о к I степени чаще возникает при изолированном повреждении средней тяжести. Общее состояние раненого средней тяжести, ориента­ ция и сознание сохранены, наблю­ даются умеренная двигательная и психическая заторможенность, бледность кожи. Систолическое ар­ т е р и а л ь н о е д а в л е н и е в п р е д е л а х 90— 100 м м рт.ст., ч а с т о т а п у л ь с а 90-*-100 у д / м и н. К р о в о п о т е р я не п р е в ы ш а е т 1000 м л. П р и с в о е в р е м е н н о м о к а з а ­ нии помощи прогноз чаще благо­ приятный. Ш о к II с т е п е н и р а з в и в а е т с я п р и обширных, часто множественных или сочетанных ранениях. Общее состояние тяжелое, ориентация и с о з н а н и е могут б ы т ь с о х р а н е н ы. Выражены бледность кожных по­ кровов, двигательная и психическая заторможенность, олигурия. Систо­ лическое артериальное давление н и ж е 90 м м рт.ст., пульс 100— 120 у д / м и н, с л а б о г о н а п о л н е н и я. Величина кровопотери достигает 1000—1500 м л. П р о г н о з с о м н и т е л ь ­ ный. Ш о к III степени вызывается тя­ желыми обширными, множествен­ ными или сочетанными ранениями. Состояние крайне тяжелое, созна ние спутанное, иногда сопорозное, резкая психическая заторможен­ ность, гиподинамия и гипорефлексия. Систолическое артериальное д а в л е н и е н а у р о в н е 75 м м рт.ст. и н и ж е, п у л ь с 160 у д / м и н с л а б о г о н а ­ полнения, анурия. Кровопотеря 1500—2000 м л. П р о г н о з к р а й н е н е ­ благоприятный. Ш о к IV с т е п е н и — к р а й н е т я ж е ­ лое состояние раненого, относящее­ ся к терминальному. Длительная гипотензия (артериальное давление н и ж е 40—50 м м р т. с т. ), в о з н и к ш а я при ш о к е или в результате невосполненной кровопотери, может привести к необратимым изменени­ я м к л е т о к г о л о в н о г о м о з г а и других, так называемых шоковых органов (легкие, почки, печень) даже при отсутствии несовместимых с ж и з ­ нью повреждений. Чем раньше на­ чато л е ч е н и е ш о к а, т е м б о л ь ш е шансов на спасение раненого. Если у раненого, находящегося в шоковом состоянии, нет ж и з н е н н о й необходимости в хирургическом в м е ш а т е л ь с т в е, л у ч ш е от н е г о в о з ­ д е р ж а т ь с я, т е м б о л е е что ш о к у н и х может перейти в более тяжелое со­ стояние под влиянием транспорти­ ровки или хирургического вмеша­ тельства. О с т р а я к р о в о п о т е р я всегда с о ­ провождается р а с с т р о й с т в а м и в н е ш ­ него д ы х а н и я, что к л и н и ч е с к и п р о ­ является изменением ритма дыха­ н и я и п о я в л е н и е м чувства у д у ш ь я [Беленький Я.Е., Шерман Д.М., 1973]. С т е п е н ь э т и х н а р у ш е н и й н а ­ х о д и т с я в п р я м о й з а в и с и м о с т и от количества потерянной крови. При н е б о л ь ш о й к р о в о п о т е р е (1—1,5 % от массы тела), которая самостоятель­ но компенсируется, происходит по­ вышение потребления кислорода, что о б ъ я с н я е т с я у с и л е н н о й д е я т е л ь ­ ностью дыхательной мускулатуры и сердца. П р и к р о в о п о т е р е 3 % и б о л е е от массы тела происходит снижение потребления кислорода. Помимо величины кровопотери, на потреб­ ление кислорода влияет время, ко­ торое прошло с момента кровопо­ тери. Основной п р и ч и н о й этого феномена является уменьшение к р о в о с н а б ж е н и я тканей, что при­ в о д и т к их к и с л о р о д н о м у г о л о д а ­ нию. Острая кровопотеря вызывает функциональные изменения нерв­ ной системы [Востриков М.С., 1973]. Т я ж е с т ь э т и х н а р у ш е н и й о п ­ ределяется чувствительностью к ги­ п о к с и и р а з л и ч н ы х ее о т д е л о в. Н а и ­ более чувствительными оказывают­ ся более поздние в филогенетичес­ ком развитии образования Ц Н С, в т о в р е м я к а к б о л е е д р е в н и е (бульб а р н ы е ц е н т р ы и с п и н н о й мозг) — менее чувствительными. В первое время после ранения и кровопотери число эритроцитов и уровень гемоглобина существенно не изменяются, а иногда даже не­ сколько увеличиваются в связи с поступлением в кровеносное русло депонированных эритроцитов. По мере разжижения крови происходит параллельное снижение числа эрит­ роцитов и содержания гемоглобина. Это может быть связано также с ге­ м о л и з о м в результате и з м е н е н и я коллоидно-осмотического давления плазМы, а т а к ж е в с л е д с т в и е в ы б р о с а депонированных эритроцитов с по­ ниженной осмотической устойчи­ востью. Цветовой показатель колеб­ л е т с я от 0,7 д о 1,1, с о с т а в л я я в с р е д ­ нем 0, 8 - 0, 9. Гемическая гипоксия, стимули­ руя с и с т е м у г е м о п о э з а, о д н о в р е м е н ­ но усиливает ф у н к ц и ю гемоцитоза в макрофагических элементах ( М. С. В о с т р и к о в ). В результате п р о ­ исходит гибель эритроцитов в кост­ ном мозге и селезенке в большей мере, чем в обычных условиях. С о ­ держание гемоглобина уменьшается в большей степени, чем число эрит­ роцитов. Это связано с появлением в крови незрелых ф о р м полихромат о ф и л о в, что дает о с н о в а н и е счи­ тать постгеморрагическую а н е м и ю П р и п о т е р е к р о в и от 1 д о 3 % от м а с с ы тела в о с п о л н е н и е ч и с л а э р и т ­ р о ц и т о в н а с т у п а е т в т е ч е н и е 1— 2 нед. После массивной кровопоте­ р и (4—5 % о т м а с с ы тела) в о с с т а ­ новление прежнего числа эритроци­ т о в з а в е р ш а е т с я т о л ь к о с п у с т я 20— 30 д н е й и б о л е е. Острая кровопотеря оказывает влияние и на состав лейкоцитарной формулы. Развивается лейкопения с относительным лимфоцитозом, ко­ т о р ы й всегда с м е н я е т с я нейтроф и л ь н ы м лейкоцитозом, что, п о - в и ­ димому, отражает раздражение кро­ ветворной системы. Сопоставление гематологических данных с клинической картиной с в и д е т е л ь с т в у е т, что п о в ы ш е н н о е число лейкоцитов является, безус­ ловно, благоприятным симптомом. Чем выше лейкоцитоз, тем благо­ приятнее протекает ранение, и на­ оборот, при тяжелом ранении с нор­ мальным числом лейкоцитов про­ гноз с о м н и т е л ь н ы й. Острая кровопотеря обычно со­ провождается снижением содержа­ ния белков и плазмы, повышенным уровнем глюкозы крови с последую­ щим уменьшением до нормы или д а ж е н и ж е ее. О т м е ч а е т с я г и п е р к о а ­ г у л я ц и я, к о т о р а я з а в и с и т от у в е л и ­ чения концентрации факторов свер­ т ы в а н и я, а т а к ж е и от с н и ж е н и я антикоагулянтной активности и по­ вышения тромбопластической ак­ тивности крови. Калий-натриевый баланс тесно связан с углеводным обменом. Большое количество калия в тканях содержится в виде комплекса с гли­ когеном. Возбуждение симпатичес­ кой нервной системы в ответ на ра­ нение и последующая гиперадренокалиемия, вызывающая распад гли­ когена печени, приводит к повыше­ нию уровня калия в сыворотке крови. Поэтому острая кровопотеря сопровождается гиперкалиемией. П р и к р о в о п о т е р е всегда н а б л ю ­ дается гиперхлоремия, в происхож­ дении которой существенную роль играет к о р к о в о е в е щ е с т в о н а д п о ч е ч ­ ников. Нарушения К О С проявляются понижением содержания угольной кислоты (углекислоты), щелочного резерва и сдвига р Н в кислую сторо­ ну. С у в е л и ч е н и е м к о л и ч е с т в а т е ­ ряемой крови дыхательный алкалоз уже о к а з ы в а е т с я н е в с о с т о я н и и компенсировать метаболический ацидоз. Некомпенсируемый ацидоз обычно развивается при потере кро­ в и, с о с т а в л я ю щ е й 3—4 % от м а с с ы тела. Для определения величины кро­ вопотери существуют непрямые и прямые методы [Оборин А.Н., М о р о з В. И., 1978]. П р и н я т о к р о в о п о т е р ю д о 500 мл (10 % от О Ц К ) н а з ы в а т ь н е б о л ь ­ ш о й, от 600 д о 1100 мл ( 1 0 - 2 2 % о т О Ц К ) — с р е д н е й, 1500 м л и б о л е е (30 % от О Ц К ) — м а с с и в н о й [ Б е р ­ к у т о в А. Н., 1981]. Кровопотерю можно оценить т а к ж е п о у д е л ь н о м у весу к р о в и : ниже 1049 1,5 л 1050-1053 1,0 л 1054-1056 0,5 л Предложена интегральная номо­ грамма для срочного определения в е л и ч и н ы к р о в о п о т е р и ( т а б л. 1.2) [ Б р ю с о в П. Г., 1986]. Т а б л и ц а 1.2 Показатели, определяющие объем кро вопотери Объем кровопо­ ОЦК, Систоли­ Шоковый тери (дм ) при ческое индекс % массе тела давление, Алговера мм рт.ст. 80 кг 70 кг 60 кг 2,8 2,5 2,1 1,7 1,0 2,5 2,2 1,9 1,5 0,9 2,1 1,9 1,6 1,3 0,8 50 45 38 30 18 40 50 70 80 90 3,0 2,5 2,0 1,5 1, Известны более т о ч н ы е п р я м ы е методы определения величины кро­ вопотери: с помощью красителя Т-1824 (синяя Эванса), альбумина, меченого радионуклида йода или хрома, гравиметрическое определе­ н и е г е м о к о н ц е н т р а ц и и п о методу Филлипса и Ван-Слайка, которые, однако, в боевых условиях неприем­ лемы. Осложнением кровопотери явля­ ется а н е м и я, к о т о р а я м о ж е т б ы т ь первичной (постгеморрагической) или вторичной (токсической) при наличии у раненого гнойно-инфек­ ционного процесса. П о степени тяжести различают легкую, среднюю и тяжелую ане­ мию. Существует простой метод расчета т я ж е с т и а н е м и и по г е м а т о криту: л е г к а я с т е п е н ь — 43—39 %;

с р е д н я я — д о 30 %;

т я ж е л а я — м е ­ нее 30 %. При ранениях лица и шеи гипок­ сия имеет м н о г о ф а к т о р н ы й генез, и поэтому различают пять типов ас­ ф и к с и и [ И в а щ е н к о Г. М., 1953]. П р и д в у с т о р о н н е м р а н е н и и тела и л и уг­ л о в н и ж н е й ч е л ю с т и, о т с т р е л е тела челюсти происходит смещение я з ы ­ ка н а з а д и н а д г о р т а н н и к з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь — в о з н и к а е т д и с ­ локационная асфиксия. Р а н е н и е д ы х а т е л ь н ы х путей т а к ж е может сопровождаться дислокацией мягкотканных и хрящевых фрагмен­ тов п о р а ж е н н ы х органов. Попада­ н и е в г о р т а н ь и н о р о д н о г о тела ( о с ­ к о л о к к о с т и, зуба, сгусток к р о в и и др.) и р а з м е щ е н и е его в н а д с к л а д о ч ном пространстве вызывает о б т у рационную асфиксию. При закрытой тупой травме крупно­ го сосуда и в о з н и к н о в е н и и г е м а т о ­ мы, которая сдавливает верхние ды­ хательные пути, развивается стенотическая асфиксия. Через несколь­ ко д н е й п о с л е р а н е н и я п р и п о я в л е ­ нии отека тканей также возможно развитие с т е н о т и ч е с к о й а с ­ ф и к с и и. В случае р а н е н и я щ е к и, языка или боковой стенки ротоглот­ ки в о з м о ж н о о б р а з о в а н и е л о с к у т а мягких тканей, который, смещаясь вниз и кзади, может закрывать голо­ совую щель и провоцировать воз­ никновение к л а п а н н о й ас­ фиксии. П р и выдохе клапан п о д н и м а е т с я, п р и вдохе з а к р ы в а е т вход в г о р т а н ь. П р о н и к н о в е н и е в трахею и легкие жидкости (кровь, слизь, слюна, рвотные массы) вы­ зывает а с п и р а ц и о н н у ю а с ­ ф и к с и ю. В этих случаях гипок­ сия считается гипоксической [Колч и н с к а я А. З., 1981]. При ранениях позвоночника и ш е й н о г о отдела с п и н н о г о м о з г а г и ­ п о к с и я в о з н и к а е т в результате н а р у ­ шения иннервации дыхательной мускулатуры и д и а ф р а г м ы, а при восходящем отеке до зоны дыха­ тельного и сосудодвигательного центров имеют место центральные нарушения дыхания. Гипоксия центрального типа может развиваться и при нарушени­ ях м о з г о в о г о к р о в о о б р а щ е н и я в р е ­ зультате п о в р е ж д е н и я ш е й н о - м о з г о вых а р т е р и й. При ранениях лица и шеи с одновременным повреждением ды­ х а т е л ь н ы х путей и с п и н н о г о мозга развивается гипоксия смешанного характера. При сочетанных ранениях, кото­ рые становятся типичными при ло­ кальных войнах, возможны наряду с ранениями лица и шеи повреждения бронхолегочного аппарата, при ко­ торых естественно развитие пнев­ монии (может быть и при ранениях г о л о в ы ), ведущее к г и п о к с и ч е с к о й гипоксии. Гемическая гипоксия, связанная с падением уровня переносчиков кислорода (гемоглобина и оксигемоглобина), наблюдается при ране­ ниях сосудов с кровопотерей. Во в с я к о м случае г и п о к с и я л ю ­ бого генеза приводит к тканевой ги­ поксии, выражающейся метаболи­ ческим ацидозом. Несмотря на этиологический полиморфизм, проявления острой гипоксии различных типов по кли­ н и к е во м н о г о м с х о ж и, что о б ъ я с н я ­ е т с я в о з н и к а ю щ и м и в итоге н а р у ­ шениями гемодинамики и метабо лизма, определяющими тяжесть, а зачастую и невозможность полно­ ценного восстановления жизненных функций организма. П р и развитии кислородного го­ лодания любой этиологии возника­ ет п о р о ч н ы й круг — г и п о к с и я ведет к нарушениям в системах внешнего дыхания и кровообращения, нарас­ танию дефицита энергии и разви­ тию необратимых изменений. Одной из первоочередных и важ­ н е й ш и х задач я в л я е т с я в о з д е й с т в и е в начальных стадиях на развитие ги­ п о к с и и : р а з о р в а т ь п о р о ч н ы й круг и нормализовать дыхание. Очень быстро прогрессирует ги­ поксия при сочетанном поврежде­ нии шеи, головного и спинного м о з г а, а т а к ж е груди. А. З. К о л ч и н с к а я (1981) р а з л и ч а е т восемь видов гипоксии: гипоксическую, гипероксическую, гиперба­ рическую, респираторную, циркуляторную, гемическую, тканевую (целлюлярная) и гипоксию нагруз­ ки. Из них для ранений лица и шеи оказались наиболее характерными гипоксическая, гемическая и циркуляторная. Гипоксическая гипо­ к с и я вызывается снижением р 0 во в д ы х а е м о м воздухе и а р т е р и а л ь ­ ной крови, при этом уменьшается о б щ и й воздушно-венозный гради­ ент. При г е м и ч е с к о й гипо­ ксии из-за уменьшения кисло­ родной емкости крови либо кислородсвязывающих свойств гемогло­ бина снижается содержание кисло­ рода в артериальной и с м е ш а н н о й крови. Общий воздушно-венозный градиент р 0, а также р 0 альвео­ л я р н о г о воздуха и артериальной к р о в и н а х о д я т с я в пределах н о р м о к сических колебаний. Циркуляторная гипок­ сия характеризуется снижением скорости транспорта 0 артериаль­ ной и капиллярной кровью из-за нарушения функций сердечно-сосу­ дистой системы при нормальном 2 2 2 или с н и ж е н н о м содержании 0 в ар­ териальной крови, снижением на­ пряжения 0 в венозной крови и вследствие этого увеличением венозно-артериального и общего воз­ душно-венозного градиента. При гипоксии, сопровождающей шок и кровопотерю, основные не­ специфические механизмы заклю­ чаются в следующем: при чрезмер­ ном болевом раздражении, стрессе и страхе о т м е ч а е т с я п о в ы ш е н и е т о ­ нуса с и м п а т о а д р е н а л о в о й с и с т е м ы с усиленным выбросом катехоламин о в (в 20—50 р а з ). В о т в е т р а з в и в а ­ ется с п а з м п е р и ф е р и ч е с к и х с о с у д о в, шунтирование кровотока, что п р и ­ водит к гипоксии органов. Этому способствует повышение обмена ве­ ществ в тканях, вызванное катехоламинами и гормонами щитовидной железы, которые секретируются в избыточном количестве в начале ра­ н е в о г о п е р и о д а. Е с л и не в о з н и к а е т выраженных нарушений кровообра­ щ е н и я, то гипоксия носит времен­ н ы й х а р а к т е р и не т р е б у е т с п е ц и ­ ального устранения.

2 Важным моментом в механизме развития гипоксии при шоке явля­ ется н а р у ш е н и е г е м о д и н а м и к и, с в я ­ занное с уменьшением О Ц К. Цент­ рализация кровообращения и шун­ тирование кровотока приобретают стойкий характер, прогрессирует патологическое депонирование кро­ ви, нарушается м и к р о ц и р к у л я ц и я. В тканях накапливаются недоокисленные продукты. Определенную роль в развитии гипоксии играют факторы крови. В основе расстройств микроцирку­ л я ц и и о д н о й из п р и ч и н я в л я е т с я аг­ регация эритроцитов с последую­ щим тромбообразованием. Уменьшается число эритроцитов, а соответственно уровень гемогло­ б и н а в результате к р о в о п л а з м о п о т е ри и гемолиза. П р и тяжелом шоке может формироваться «шоковое» легкое, развивается отек, нарушает­ с я к р о в о о б р а щ е н и е в м а л о м круге и ч а с т ь а л ь в е о л в ы х о д и т и з с т р о я. Все это приводит к циркуляторной ги­ поксии. Длительная гипотензия включает тканевые механизмы гипоксии и за­ м ы к а е т с я п о р о ч н ы й круг. Г и п о к с и я г е м о д и н а м и ч е с к о г о х а р а к т е р а ведет к повреждению клеток, которые ис­ пытывают дефицит кислорода. Развитие г и п о к с и и при ш о к е ха­ рактеризуется определенной топо­ графией и поэтому существенно от­ л и ч а е т с я п о м е х а н и з м у от г и п о к с и ­ ческой гипоксии, при которой сте­ пень кислородного дефицита в раз­ личных тканях и органах примерно одинакова, а результат определяется их ч у в с т в и т е л ь н о с т ь ю к г и п о к с и и. В первую очередь страдает головной м о з г, хотя в к а к о й - т о м е р е о н п р и травматическом шоке оказывается з а щ и щ е н н ы м за с ч е т ц е н т р а л и з а ц и и кровообращения. Именно поэтому при длительной гипотензии нередко возникают необратимые поражения клеток внутренних органов, что приводит к так называемой сомати­ ческой смерти (по В.А.Неговскому). Индивидуальные особенности развития гипоксии при травмати­ ческом шоке и кровопотере наряду с о б щ и м и м е х а н и з м а м и во м н о г о м определяются локализацией трав­ мы. Так, при ранениях лица и шеи может нарушаться проходимость д ы х а т е л ь н ы х путей и м а г и с т р а л ь н ы х сосудов, п и т а ю щ и х головной мозг. Частым спутником этих ранений являются болевой синдром и мас­ сивная кровопотеря, спинальные н а р у ш е н и я — все э т о в с о в о к у п н о с ­ ти о т л и ч а е т р а н е н и я ш е и от р а н е ­ ний другой локализации и диктует особый подход в л и к в и д а ц и и таких состояний, как шок и гипоксия. Большая роль в развитии про­ грессирующей дыхательной недо­ статочности принадлежит стенозам дыхательных путей. П о к л и н и ч е с к о ­ му т е ч е н и ю р а з л и ч а ю т о с т р ы е и хронические стенозы, а в з а в и с и м о с т и о т с к о р о с т и их р а з в и ­ тия — м о л н и е н о с н ы е, ост­ рые и подострые.

Острые стенозы развиваются в первые часы или дни после ране­ ния, поэтому именно они преиму­ щественно наблюдаются на передо­ вых э т а п а х м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и и, хотя н е р е д к о в с т р е ч а ю т с я и на г о с ­ питальном этапе. Ларинготрахеальные стенозы тем опаснее, чем быстрее о н и развива­ ю т с я [ Н е й ф а х Э.А., 1951;

H a r r i s o n D. F. N., 1984]. П р и м е д л е н н о м, п о ­ с т е п е н н о м их р а з в и т и и о р г а н и з м у с ­ певает адаптироваться, мобилизуя дополнительные механизмы. Если же стеноз наступает быстро, необхо­ д и м а я перестройка произойти не ус­ певает, резко проявляется недоста­ т о ч н о с т ь д ы х а н и я и н а с т у п а е т уду­ шье. Наиболее распространена клас­ сификация стенозов дыхательных путей п о ф у н к ц и о н а л ь н о й п р и с п о ­ собленности: компенсиро­ ванный, субкомпенсированный, декомпенсиров а н н ы й и а с ф и к с и я. Неко­ торые специалисты выделяют три формы: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. Мы склонны согласиться -с Г.М.Иващенко, который предлагает наиболее простое и легко запоми­ нающееся деление на две стадии стеноза — к о м п е н с и р о в а н ­ ную и декомпенсированн у ю. Стадия компенсации характеризуется выраженным за­ труднением дыхания, особенно при физической нагрузке. С о о т н о ш е н и е частоты дахания и пульса равно 1:6—7 (в н о р м е 1:4). В стадии декомпенса­ ции возникают инспираторная о д ы ш к а ( о к о л о 50 в м и н ), с т р и д о розное дыхание, цианоз, участие в дыхании вспомогательной мускула­ туры, втяжение податливых мест шеи и грудной клетки, трепетание крыльев носа. Сначала раненый возбужден, а впоследствии впадает в коматозное состояние. Отмечаются слабость, вынужденное положение, холодный п о т, ц и а н о з губ и н о г т е в ы х п л а с т и ­ нок. Далее развивается адинамия, п а д е н и е т е м п е р а т у р ы тела, н а р у ш е ­ ния гемодинамики, кома, расслаб­ ление сфинктеров. Зрачки стано­ в я т с я ш и р о к и м и, не р е а г и р у ю т на свет. П р и о т с у т с т в и и п о м о щ и р а н е ­ ный погибает. Профилактика асфиксии, а так­ же ее у с т р а н е н и е д о с т и г а ю т с я б л а ­ годаря своевременному в ы я в л е н и ю причин затруднения дыхания и при­ нятия соответствующих мер. На передовых этапах медицин­ ской эвакуации часто бывает трудно различить обтурационную, стенотическую или а с п и р а ц и о н н у ю а с ф и к ­ сию, поэтому важно решить вопрос о м е р а х п о ее у с т р а н е н и ю. В о д н и х случаях д о с т а т о ч н о в в е д е н и я возду­ ховода и л и п р о ш и в а н и я и ф и к с а ц и и языка лигатурой, в других — показа­ на и н т у б а ц и я и м е д и к а м е н т о з н о е лечение. Крайней мерой ликвида­ ции явлений декомпенсированного стеноза является оперативное вме­ шательство: к о н и к о т о м и я, к р и к о к о никотомия или классическая трахе­ отомия. Таким образом, выраженность болевого синдрома, сложный сме­ шанный генез гипоксии и кровопо­ теря влияют на частоту шока при ранениях лица и шеи. В патогенезе раневой болезни при ранениях лица и шеи сущест­ венную роль играют нарушения в системе неспецифического иммуни­ тета, п р и з н а к а м и к о т о р ы х я в л я ю т с я снижение активности функций сис­ темы макрофагов (ретикулоэндотелиальная система) и ослабление фа­ гоцитарных свойств ретикулоцитов. Мобилизация тканевых и органных ресурсов приводит к расстройствам белкового, углеводного и витамин­ ного обменов. К а к результат н а р у ш е н и я м и к р о ­ ц и р к у л я ц и и, р е о л о г и ч е с к и х и коагу л я ц и о н н ы х с в о й с т в к р о в и на ф о н е снижения неспецифического имму­ нитета у раненных в л и ц о и ш е ю развиваются гнойно-инфекционные осложнения. Поздние осложнения при ранениях лица и шеи обуслов­ л е н ы не т о л ь к о р а з в и т и е м г н о й н о инфекционных процессов, но также дефектом и деформацией лицевого скелета, Рубцовым стяжением мяг­ ких тканей, стенозами естественных о т в е р с т и й на л и ц е, д ы х а т е л ь н ы х пу­ тей и пищевода, нарушением функ­ ций Ц Н С, спинного мозга и пери­ ферической нервной системы, сосу­ дистыми ранениями. Нельзя рассматривать патогенез б е з учета о с о б е н н о с т е й внешней среды. На организм человека о к а з ы ­ вают влияние такие экстремальные факторы, как снижение барометри­ ческого давления, высокая интен­ сивность У Ф О, жара, сильные мо­ розы, недостаток воды и п и щ и и др. Как известно, у раненых с шо­ ком выражен спазм периферичес­ к и х с о с у д о в, что с п о с о б с т в у е т п е р е ­ греванию раненых, так как у них понижается теплоотдача [Александ­ р о в Н. М., Р о ю к В.А., 1986]. П р и н е ­ достатке в п и щ е воды и кровопотере с в ы р а ж е н н ы м с н и ж е н и е м О Ц К б ы с т р о развивается г и п о г и д р а т а ц и я, приводящая к расстройствам бел­ кового, углеводного и в и т а м и н н о ­ го о б м е н о в, о с о б е н н о в и т а м и н а С [ Ш в ы р к о в М. Б., Ш а м с у д и н, 1985]. В ж а р к о е и сухое в р е м я года о т м е ­ чаются существенные нарушения э л е к т р о л и т н о г о о б м е н а : за с у т к и практически здоровый организм те­ р я е т о к о л о 30 г с о л е й и от 6 д о 14 л в о д ы [ М а л о в а М. Н., 1985]. П о т е р я солей и жидкости до ранения и в постраневом периоде приводит к гипогидратации раненого, что тре­ бует п р о в е д е н и я с в о е в р е м е н н о й и адекватной коррекции водно-соле­ вого о б м е н а. Сильный способствуют Особенно в оказываются в е т е р, п ы л ь н а я буря инфицированию ран. тяжелом положении раненые с трахеосто м о й, к о т о р ы е с т р а д а ю т л е т о м во время п ы л ь н ы х бурь и жары, а зи­ м о й от в д ы х а н и я ч е р е з с т о м у х о л о д ­ н о г о воздуха. Т я ж е с т ь р а н е н и я е щ е больше увеличивается при наруше­ н и и в н е ш н е г о д ы х а н и я на ф о н е п о ­ ниженного атмосферного давления. Таким образом, при ранениях лица и шеи на сложный комплекс пато­ физиологических нарушений, в раз­ витии которых существенную роль играют болевой синдром, гипоксия сложного смешанного генеза, шок, кровопотеря, морфофункциональные нарушения органов и систем, накла­ дывается неблагоприятное влияние психоэмоциональных перегрузок бое­ вой обстановки и климатогеографических факторов.

1.4. О б щ и е закономерности раневого процесса после огнестрельного ранения Известно, что общая защитная реакция организма человека на ра­ нение и инфицирование раны на­ п р а в л е н а на и з о л я ц и ю в о з н и к ш е г о очага р а з д р а ж е н и я и п о с л е д у ю щ у ю регенерацию поврежденных тканей. Раздражение, вызываемое токсич­ ными веществами, образовавшими­ ся в ране в результате травмы тка­ ней, рефлекторным и гуморальным путем п е р е д а е т с я к в ы с ш и м о т д е л а м Ц Н С, формирующим ответную об­ щефизиологическую защитную ре­ а к ц и ю [ Б е р к у т о в А. Н. и д р., 1975;

Д ы с к и н Е.А., 1976;

К у з и н М. И. и Др., 1990]. М. И. К у з и н и с о а в т. (1990) у к а з ы ­ вают, ч т о р а н е в о й п р о ц е с с п р е д ­ ставляет собой сочетание последо­ вательных местных изменений и связанных с ними многочисленных общих реакций, которые в неосложн е н н ы х с л у ч а я х п р о т е к а ю т в две ф а з ы. Э т и р е а к ц и и не я в л я ю т с я с п е ­ цифическими только для раневого процесса, а характерны для общего адаптационного синдрома.

Первая фаза протекает обычно 3—4 сут. О н а х а р а к т е р и з у е т с я а к т и ­ вацией процессов жизнедеятельнос­ т и : п о в ы ш е н и е м т е м п е р а т у р ы тела, у м е н ь ш е н и е м его м а с с ы, и н т е н с и в ­ ным распадом белков, жиров, гли­ когена, усилением основного обме­ на, п о д а в л е н и е м синтеза белка. Этим процессам предшествует воз­ буждение симпатической части ве­ гетативной нервной системы, вы­ брос в периферическое кровяное русло гормонов мозгового вещества надпочечников, кортикотропина и глюкокортикоидов. Для второй фазы характерно пре­ обладание парасимпатической части вегетативной нервной системы: на­ рушается обмен веществ, в первую очередь белковый, увеличивается м а с с а тела, в к р о в я н о м русле п р е о б ­ ладают минералокортикостероиды, альдостерон, ацетилхолин. Что же касается местных реак­ ц и й на о г н е с т р е л ь н у ю т р а в м у, то универсальной реакцией организма является формирование в окружаю­ щ и х т к а н я х очага в о с п а л е н и я, к о т о ­ рое, выполняя защитные ф у н к ц и и организма, одновременно является первой пусковой стадией процесса репаративной регенерации, направ­ л е н н о г о на в о с с т а н о в л е н и е у т р а ч е н ­ ных тканей. Выделяют три периода в раневом процессе. В п е р в ы й период, н а ч и н а ю щ и й с я сейчас же после ра­ нения, происходит спазм сосудов и включается система фибриноген — ф и б р и н. Вследствие этого на п о ­ верхности раны образуется ф и б р и новый сгусток с множеством вклю­ ченных в него остатков клеток и т к а н е й. П о в е р х н о с т ь э т о г о сгустка б ы с т р о п о д с ы х а е т на воздухе и о б ­ разуется струп. Образовавшийся фибрин закупоривает поврежден­ ные сосуды и способствует останов­ ке к р о в о т е ч е н и я. Выделяющийся п р и д е г р а н у л я ц и и л а б р о ц и т о в (туч­ ные клетки) гистамин уже через не­ сколько минут после ранения вызы­ вает р а с ш и р е н и е а р т е р и о л, в е н у л, капилляров, ускоряет капиллярный к р о в о т о к и п о в ы ш а е т их п р о н и ц а е ­ мость. Одновременно он сокращает время кровотечения. Под влиянием кининов, лейкотоксина, простагландинов, основных и кислых пеп­ тидов повышается проницаемость сосудистой стенки. Выход ж и д к о й части крови в самом начале расши­ рения сосудов приводит к возник­ новению отека, а позднее начинает­ ся миграция л е й к о ц и т о в, прежде всего н е й т р о ф и л ь н ы х. Н е й т р о ф и л ы фагоцитируют только поврежден­ ные клетки и никогда не атакуют мертвые. Поэтому в процессе фаго­ цитоза они выделяют в окружаю­ щ у ю среду л и з о с о м а л ь н ы е ф е р м е н ­ ты, супероксид, перекись водорода и другие цитотоксичные вещества, могущие повредить не только мик­ роорганизмы, но и клетки макроор­ ганизма, способные к регенерации. П о э т о м у з а т я н у в ш а я с я б о л е е 2 сут нейтрофильная стадия воспаления резко тормозит наступление сле­ дующей стадии — стадии пролифе­ рации клеток, что приводит к резко­ му з а м е д л е н и ю з а ж и в л е н и я р а н ы и образованию грубых рубцов. В середине вторых начале тре­ тьих суток начинается массовая миграция моноцитов и лимфоцитов из сосудов. П о д влиянием холина и других м е д и а т о р о в, в ы д е л я ю щ и х с я из распадающихся нейтрофилов, моноциты превращаются в макро­ фаги, которые фагоцитируют мерт­ вые ткани, погибшие нейтрофилы и м и к р о б н ы е тела. Перерабатывая п о ­ глощенные микробы, макрофаги передают иммунную и н ф о р м а ц и ю об антигенном материале л и м ф о ц и ­ там, которые или сами превращают­ ся в плазматические клетки, или на­ чинают синтезировать специфичес­ кие антитела. Кроме фагоцитоза, макрофаги в ы п о л н я ю т вторую важ­ нейшую ф у н к ц и ю — запускают про­ цесс репаративной регенерации. Они выделяют регуляторные факто­ ры: термостабильный фиброгенный фактор и ангиогенный фактор, сти­ м у л и р у ю щ и е р о с т с о с у д о в, т.е. г р а ­ н у л я ц и о н н о й т к а н и [Уорд П. А., 1983]. Т а к и м о б р а з о м, п р е о б л а д а н и е макрофагальной стадии воспаления в о т л и ч и е от н е й т р о ф и л ь н о й с т и м у ­ лирует нормотипическую регенера­ цию тканей, быстрое заживление раны с образованием тонких и неж­ ных рубцов. В огнестрельной ране объем по­ гибших тканей складывается из зон первичного и вторичного некроза. Эти зоны можно обнаружить с по­ м о щ ь ю метода п р и ж и з н е н н о г о о к ­ рашивания жизнеспособных тканей путем в н у т р и в е н н о г о в в е д е н и я к р а ­ сителя д и м и ф е н а голубого. Ж и з н е ­ способные ткани окрашиваются в синий и зеленый цвета, а участки некроза остаются неокрашенными [ К а л н б е р з В. К., А п и н Г.В., 1965]. О ч е н ь в а ж н о, что о ч и щ е н и е р а н ы происходит не только с п о м о щ ь ю клеток, но также в результате вне­ клеточного протеолиза погибших тканей ферментами, выделяющими­ ся и з п о г и б а ю щ и х л е й к о ц и т о в и р а ­ б о т а ю щ и м и п р и р Н 5,6. П р и э т о м происходит локальное повышение концентрации аминокислот. Эти аминокислоты реутилизируются на месте: о н и и с п о л ь з у ю т с я д л я п и т а ­ н и я ж и в ы х к л е т о к, что с п о с о б с т в у е т их р а з м н о ж е н и ю, и д л я с п е ц и ф и ­ ческих синтезов в клетках, направ­ ленных на заживление раны. В к и с ­ лой среде происходит набухание, частичный лизис и распад коллагеновых волокон. Продукты распада коллагена стимулируют деятель­ ность остеокластов. Остеокласты возникают при сли­ янии нескольких десятков макрофа­ гов. Остеокласты инициируются ОАФ, который продуцируют акти­ вированные к митозу лейкоциты пе­ р и ф е р и ч е с к о й к р о в и [ M a r t i n T.J., 1983;

Raisz L. G. et al., 1985]. О б р а з у я «буровую головку», остеокласты двигаются вдоль оси кости со с к о ­ р о с т ь ю 50—80 м м к в с у т к и и р е з о р бируют погибающую кость, очищая м е с т о д л я р е г е н е р а ц и и [ S c h e n k R., Willenegger H., 1967]. Н а п о в е р х н о с ­ ти о с т е о к л а с т а, к о н т а к т и р у ю щ е й с костью, образуется щеточная каем­ ка, а п р о ц е с с р а з р у ш е н и я н а ч и н а е т ­ ся с деминерализации кости. Мак­ р о ф а г и и н о г д а т о ж е могут у ч а с т в о ­ вать в р е з о р б ц и и к о с т и, н о о н и н а ­ чинают с лизиса коллагенового матр и к с а [ H e e r s c h e J. H., 1978]. Т р е т ь и м путем о ч и щ е н и я к о с т н о й р а н ы от п о г и б а ю щ и х т к а н е й я в л я е т с я «глад­ кая» р е з о р б ц и я к о с т и б е з у ч а с т и я к л е т о ч н ы х э л е м е н т о в, в результате которой образуется «жидкая» кость [ Р у с а к о в А. В., 1959]. Э т а « ж и д к а я кость» м о ж е т и с п о л ь з о в а т ь с я на месте д л я п о с т р о е н и я н о в о й к о с т и, для питания клеток или уносится кровью по сосудам. Происходит, таким образом, очищение костной раны от погибших участков кости без п о т е р и д л я о р г а н и з м а к о с т н о г о в е щ е с т в а, т.е. б е з о б р а з о в а н и я с е к ­ вестров, так как резорбированный материал может реутилизироваться. Резорбция является пусковым меха­ низмом остеогенеза и характер рез о р б и р у ю щ е г о а г е н т а не и м е е т з н а ­ ч е н и я [ H o w a r d G. A. et al., 1984]. Второй период раневого процесса в огнестрельной ране на­ чинается на сутки позже в сравне­ нии с р а н о й другого происхожде­ н и я, т.е. н а 3—4-е с у т к и п о с л е р а н е ­ н и я, на ф о н е з н а ч и т е л ь н о г о у в е л и ­ чения числа макрофагов. Этот пери­ од о т л и ч а е т с я р а з в и т и е м и р о с т о м грануляционной ткани. Эндотелиальные клетки, активированные ФРЭС и ангиогенным факто­ ром (синтезируемым макрофагами), энергично пролиферируют и созда­ ют б о г а т у ю к а п и л л я р н у ю сеть. Участки некроза и кровоизлия­ н и й о т г р а н и ч и в а ю т с я от з д о р о в ы х тканей лимфолейкоцитарным ва­ л о м. Н а 5—6-е с у т к и п р о л и ф е р а ц и я эндотелиоцитов возрастает, в от­ д е л ь н ы х местах уже о б н а р у ж и в а ю т островки сформированной грануля­ ционной ткани. Новообразованные капилляры окружают лимфоидные клетки, полибласты, фибробласты и лаброциты. В мышечных волокнах происходит амитотическое деление я д е р, что п р и в о д и т к у в е л и ч е н и ю их числа. Через неделю после ранения на к о н ц а х к о с т н ы х о т л о м к о в, ч а с ­ т и ч н о о с в о б о ж д е н н ы х от н е к р о т и зированных тканей, тоже появляют­ ся капиллярные почки. Вторым действующим клеточ­ ным агентом этого периода являют­ ся перициты, клетки-предшествен­ ники, расположенные вдоль крове­ носных сосудов. Эти клетки под влиянием морфогенетических фак­ торов, выделяющихся из погибших тканей через ряд переходных ф о р м, превращаются в препрефибробласты. Каждый препрефибробласт, со­ в е р ш и в о к о л о 50 д е л е н и й, п р е в р а ­ щ а е т с я в ф и б р о б л а с т и т о л ь к о тогда начинает секретировать коллагеновые волокна, которые обеспечат рубцевание раны. Количество ф и б робластов очень быстро возрастает, и они доминируют в грануляцион­ н о й т к а н и. С и н т е з и р у я ГАГ ( м у к о полисахариды) они цементируют коллагеновые волокна в определен­ ном положении, создавая характер­ н у ю структуру м е ж у т о ч н о г о в е щ е с т ­ ва с о е д и н и т е л ь н о й т к а н и. Н а ч и н а я с 10—12-х с у т о к п о с л е ранения, наступает т р е т и й пе­ риод раневого процесса, период рубцевания. В это время происходит прогрессирующее уменьшение ко­ л и ч е с т в а с о с у д о в, с т е н к и их у т о л щ а ­ ются, а просвет запустевает, н е к р о ­ тические участки почти повсемест­ но рассасываются и замещаются грануляционной тканью, уменьша­ ется количество макрофагов, ф и б робластов, лаброцитов. Располо­ ж е н н ы е между натягивающимися коллагеновыми волокнами оваль­ ные в прошлом фибробласты пре­ вращаются в веретенообразные фиброциты. Уменьшается количест­ в о м а к р о ф а г о в, хотя о н и п р о д о л ж а ­ ют сохранять достаточно высокую а к т и в н о с т ь. Обе э т и к л е т к и ( ф и б р о ­ цит и макрофаг) п р и н и м а ю т участие в разрушении коллагеновых воло к о н, что с в и д е т е л ь с т в у е т о п р о д о л ­ жающихся процессах ремоделирован и я р у б ц а с ц е л ь ю о п т и м и з а ц и и его строения, наиболее подходящего на момент функционирования повреж­ денного органа. Качество образую­ щ е г о с я р у б ц а во м н о г о м з а в и с и т е щ е и от л а б р о ц и т о в, к о т о р ы е в ы д е ­ ляют биологически активные веще­ ства, регулирующие метаболизм фибробластов. При отсутствии лаб­ роцитов трансформация фиброблас­ тов в ф и б р о ц и т ы задерживается, они приобретают гигантские разме­ ры и продуцируют огромное коли­ чество коллагеновых волокон — возникают келоидные рубцы [Болх о в и т и н а Л. А., П а в л о в а М. Н., 1977]. Вдоль м е л к и х с о с у д о в, о т р а с т а ю ­ щ и х от к о н ц о в о т л о м к о в ч е л ю с т и, где р 0 д о с т а т о ч н о в ы с о к о е (от 16 д о 21), п р о и с х о д и т п о д в л и я н и е м М Б К превращение перицитов в препреостеобласты. М Б К высвобождаются в процессе резорбции кости остео­ кластами и макрофагами. Препреост е о б л а с т ы, с о в е р ш и в о к о л о 50 д е л е ­ н и й, с о з д а ю т б о л ь ш о й пул себе п о ­ добных клеток, которые снова начи­ нают делиться. Таких клеток должно быть огромное количество, так как в процессе построения кости они за­ муровываются костной тканью и вы­ бывают из процесса регенерации. Закончив деление, остеобласт, н а к о ­ нец, приступает к построению кост­ ных балочек вдоль сосудов.

этим наступает и объединение от­ ломков костными балочками. При серьезном нарушении микр о ц и р к у л я т о р н о й сети в о т л о м к а х челюсти к этому времени развивает­ ся некроз участка кости, и в этом месте появляются остеокласты. В н а ч а л е п р е д п о л а г а л о с ь, что о н и активизируются стимулятором остеокластической резорбции — паратиреоидным гормоном. Однако позд­ н е е б ы л о п о к а з а н о, что р е ц е п т о р ы к П Т Г имеются не на остеокластах, а на о с т е о б л а с т а х. Одна гипотеза п р е д п о л а г а е т, что о с т е о б л а с т ы п е ­ риоста и эндоста под в л и я н и е м П Т Г деформируются и пропускают осте­ о к л а с т ы к к о с т и [ R o d a n G.A., M a r t i n T.J., 1981;

M a t h e w s J.L., T a l m a g e R.V., 1981]. Д р у г а я г и п о т е з а г л а с и т, что П Т Г п о б у ж д а е т о с т е о б л а с т ы в ы ­ делять ОАФ к резорбции кости [Wong G., 1979;

M a r t i n T.J., 1983]. Компоненты разрушающейся кости реутилизируются. Однако в ряде случаев ( п р и б о л ь ш и х у ч а с т к а х н е ­ кроза кости, замедлении скорости резорбции, попытке быстро освобо­ д и т ь с я от н е к р о т и ч е с к о г о у ч а с т к а в угоду б ы с т р о г о в о с с т а н о в л е н и я ут­ раченного участка кости и др.) осте­ о к л а с т ы р а з м е щ а ю т с я на д е м а р к а ­ ц и о н н о й л и н и и (на г р а н и ц е ж и в о й и м е р т в о й к о с т и ) и, р е з о р б и р у я живую кость, образуют траншею, отделяя таким образом мертвую кость — секвестр. Одновременно с созреванием грануляций происходит эпителизация раны. Однако этот процесс на­ ч и н а е т г о т о в и т ь с я уже в к о н ц е п е р ­ вых с у т о к п о с л е р а н е н и я, к о г д а о б ­ разуется н е с к о л ь к о с л о е в к л е т о к б а зального эпителия. Спустя несколь­ ко дней по краям раны м о ж н о ви­ деть р о з о в а т ы й п р и п о д н я т ы й в а л и к, образованный многими слоями ско­ пившихся эпителиальных клеток, содержащих большое количество гранул гликогена — источника энергии. После того как рана запол­ нится здоровыми грануляциями, поток мигрирующих эпителиальных В тех местах, где с о с у д и с т а я сеть не в о с с т а н о в л е н а и л и к р а й н е н е д о ­ статочна и существует гипоксия т к а н е й ( р 0 о т 5 д о 15), п е р и ц и т ы трансформируются в хондробласты и в этом месте происходит разраста­ н и е х р я щ е в о й т к а н и. П о з д н е е по мере прорастания сосудов в этот участок и п о в ы ш е н и я р 0 начинает­ ся гибель хрящевых клеток и заме­ щение хряща костью — происходит энхондральный остеогенез. В случае л и н е й н о г о п е р е л о м а в к о н ц е 2-й н е д е л и п р о и с х о д и т о б ъ ­ единение капилляров разноимен­ н ы х о т л о м к о в ч е л ю с т и, а в с л е д за 2 к л е т о к у с т р е м л я е т с я в н и з на г р а н у ­ лирующую поверхность, чем-то на­ п о м и н а я картину «Переход Суворо­ ва ч е р е з А л ь п ы ». Н а э т о м р а н н е м этапе скорость эпителизации очень в е л и к а : в т е ч е н и е суток п о всему п е ­ риметру р а н ы образуется полоса эпителия ш и р и н о й около 1 см. Затем скорость эпителизации замед­ ляется. Однако эпителизация может зна­ чительно замедляться или вообще н е п р о и с х о д и т ь. Э т о з а в и с и т от с о ­ стояния грануляционной ткани, по­ крывающей рану. Грануляции в таких случаях выглядят дряблыми, студневидными прозрачно-синюш­ ными или прозрачно-сероватыми. Иногда происходит напластование эпителия на гранулирующую по­ верхность, но не соединение эпите­ л и а л ь н о г о с л о я с п о д л е ж а щ е й гра­ нуляционной тканью. При дотрагив а н и и п а л ь ц е м удается смещать такой слой на несколько миллимет­ р о в. С о з д а е т с я в п е ч а т л е н и е, что э п и т е л и а л ь н ы е к л е т к и растут не на г р а н у л и р у ю щ е й п о в е р х н о с т и, а на п о д л о ж к е в культуре т к а н и. П р и о г ­ н е с т р е л ь н о м о с т е о м и е л и т е на ф о н е эпителизировавшейся раны остают­ ся в ы б у х а т ь н е б о л ь ш и е у ч а с т к и гра­ нуляционной ткани — свищи с гнойным отделяемым, ведущие в с е к в е с т р а л ь н у ю капсулу. Морфологи считают, что период р у б ц е в а н и я з а в е р ш а е т с я к 30-м сут­ кам п о с л е р а н е н и я. О д н а к о, к а к п о ­ казывает к л и н и ч е с к и й опыт, этот процесс растягивается на 10— 12 м е с. В т е ч е н и е э т о г о п е р и о д а п р о и с х о д и т с о з р е в а н и е р у б ц о в, что с о п р о в о ж д а е т с я их р а з м я г ч е н и е м и уменьшением рубцовых деформа­ ций. В этом же периоде нормальные т о н к и е р у б ц ы могут п р е в р а т и т ь с я в келоидные или гипертрофические и результаты в ы п о л н е н н ы х операций, особенно пластических, оказывают­ ся к р а й н е н е у д о в л е т в о р и т е л ь н ы м и. О п и с а н н а я картина дает л и ш ь схематическое представление о ра­ н е в о м п р о ц е с с е, п р о т е к а ю щ е м са­ мопроизвольно, без серьезных о с ­ л о ж н е н и й, без вмешательства чело­ века и б е з ц е л е б н о г о х и р у р г и ч е с к о ­ го л е ч е н и я. В случае н а г н о е н и я раны морфологическая картина зна­ чительно изменяется в силу прева­ лирования гнойного воспалительно­ го к о м п о н е н т а. П р и проведении П Х О будут с о з д а н ы и д е а л ь н ы е у с ­ ловия для заживления раны, осо­ б е н н о если она была зашита пер­ вичным швом.

1.5. Прогнозирование течения и исхода раневого процесса Огнестрельные ранения нижней челюсти вызывают заметные нару­ шения метаболизма в организме ра­ н е н о г о. Х и р у р г и всегда хотели з а р а ­ нее знать вероятность в о з н и к н о в е ­ ния осложнений и предпринимали п о п ы т к и их п р о г н о з и р о в а н и я. П р о ­ веденные нами исследования от­ дельных параметров крови и мочи позволяют это сделать.

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 10 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.