WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 |
-- [ Страница 1 ] --

К. Т. ОВНАТАНЯН, В. М. КРАВЕЦ ОПУХОЛИ И КИСТЫ СРЕДОСТЕНИЯ (ВКЛЮЧАЯ ПАТОЛОГИЮ ЖЕЛЕЗЫ) ВИЛОЧКОВОЙ „ЗДОРОВ'Я", КИЕВ-1971 617.3 0-31 УДК 616.27—006 Хирургическое лечение опухолей и кист

средостения, включая патологию вилочковои железы, является важной проблемой грудной хирургии, в частности хирургии средо­ стения. В монографии представлены сведения об анатомо-физиологических особенностях переднего и заднего средостения;

рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения опу­ холей и кист средостения по нозологическим формам;

при­ ведены данные о ближайших и отдаленных результатах хирургического лечения. В заключение излагается хирурги­ ческая патология вилочковои железы, в частности сопро­ вождающаяся тяжелой миастенией. Монография рассчитана на хирургов, пат о морфологов, рентгенологов. Таблиц—2, иллюстраций—107, библиография—108 источ­ ников.

5-3-6 65-71М ПРЕДИСЛОВИЕ За последние 25 лет в нашей стране и за рубежом получила свое становление и дальнейшее прогрессивное развитие грудная хирургия. Значительное место в ней заняла хирургия средосте­ ния, в частности медиастинальных опухолей и кист. Хотя опухоли и кисты средостения относятся к сравнительно редкой патологии, однако создание крупных торакальных отделений и клиник спо­ собствует максимальной концентрации больных. Это создало необходимые предпосылки для углубленного изучения данной проблемы и успешного решения многих вопросов клиники, рент­ генологической диагностики, патоморфологии, хирургического лечения и др. Как в нашей стране, так и за рубежом отмечается увеличе­ ние числа больных с опухолями и кистами средостения (Б. К- Оси­ пов, 1960;

Б. В. Петровский, 1960;

Brever, Dolley, 1949;

Ringertz, Lidholm, 1956, и др.). Между тем если принять во внимание общий рост опухолевых злокачественных заболеваний, то можно предположить, что доброкачественные опухоли также участились в силу еще неиз­ вестных причин. М. И. Перельман и А. С. Домрачев (1968) сообщили о 567 больных с новообразованиями средостения, включая метастазы рака, саркомы и меланомы различных орга­ нов, туберкулему, эхинококковые, менингеальные и травмати­ ческие кисты. А. П. Колесов с соавт. (1967) поделился опытом диагностики и терапии 470 больных с различными опухолями, кистами и гра­ нулемами средостения;

357 больных из этой группы были опери­ рованы и, как выяснилось после гистологического исследования удаленных препаратов, наряду с первичными опухолями средо­ стения, имели место менингеальные эхинококковые и травматиче­ ские кисты, туберкулема и саркоидоз, рак, метастазы семиномы и саркомы молочной железы.

Наше исследование основано на опыте хирургического лече­ ния 276 больных с опухолями и кистами средостения, включая патологию вилочковой железы (54 наблюдения), в клинике фа­ культетской хирургии Донецкого медицинского института за пери­ од с 1953 по 1969 г. Объединение патологии вилочковой железы с собственно опухолями и кистами средостения не случайно. Это обусловлено неразрывной связью опухолей с гиперплазией тимуса, их сочета­ нием у одного и того же больного на фоне миастении. Несомнен­ но, что к истинным опухолям и кистам средостения могут быть отнесены также диззмбриогенетические образования (3. В. Гольберт и Г. А. Лавинков, 1965). Учитывая, что в отечественной литературе еще сравнительно мало работ, посвященных опухолям и кистам средостения, и еще меньше сообщений о хирургическом лечении миастении, мы сочли возможным представить опыт нашей клиники по данной проблеме.

Авторы КРАТКИЕ ДАННЫЕ АНАТОМИИ И ФИЗИОЛОГИИ СРЕДОСТЕНИЯ Средостение — сложная анатомо-топографическая область грудной полости. Боковыми границами ее являются правый и левый листки медиастинальной плевры, заднюю стенку образует грудной отдел позвоночника, переднюю — грудина, нижний край ограничивает диафрагма. Верхней анатомической преграды сре­ достение не имеет, открываясь в клетчаточное пространство шеи, и условной границей его считают верхний край грудины. Средин­ ное положение средостения поддерживается внутриплевральным отрицательным давлением, оно меняется при пневмотораксе. Для удобства в определении локализации патологических процессов средостение условно разделяют на переднее и заднее, верхнее, среднее и нижнее. Границей между передним и задним средостением служит фронтальная плоскость, которая проходит через центр стволовых бронхов корня легкого. Согласно этому делению в переднем средостении остаются восходящая аорта, дуга аорты с отходящими от нее безымянной, левой общей сон­ ной и левой подключичной артериями, обе безымянные и верхняя полая вена, нижняя полая вена у места впадения в правое предсердие, легочная артерия и вены, сердце с перикардом, вилочковая железа, диафрагмальные нервы, трахея и лимфатичес­ кие узлы средостения. В заднем средостении находятся пищевод, непарная и полунепарная вены, грудной лимфатический проток, блуждающие нервы, нисходящая аорта с межреберными артери­ ями, пограничный ствол симпатических нервов справа и слева, лимфатические узлы. Все анатомические образования окружены рыхлой жировой клетчаткой, которая разделяется фасциальными листками, и покрыты по латеральной поверхности плеврой. Клетчатка разви­ та неравномерно;

особенно хорошо она выражена в заднем сре­ достении, наиболее слабо — между плеврой и перикардом.

Органы переднего средостения. Восходящая аорта начинается из левого желудочка сердца на уровне III межреберья. Длина ее 5—6 см. На уровне грудинно-реберного сочленения справа восходящая аорта поворачивает влево и на­ зад и переходит в аортальную дугу. Справа от нее лежит верх­ няя полая вена, слева — легочная артерия, занимая срединное положение. Дуга аорты перебрасывается спереди назад через корень левого легкого. Верхняя часть дуги проецируется на рукоятку грудины. Сверху к ней прилегает левая безымянная вена, снизу— поперечный синус сердца, бифуркация легочной артерии, левый возвратный нерв и облитерированный артериальный проток. Легочная артерия выходит из артериального конуса и лежит слева от восходящей аорты. Начало легочной артерии соответ­ ствует II межреберному промежутку слева. Верхняя полая вена образуется в результате слияния обеих безымянных вен на уровне II реберно-грудинного сочленения. Длина ее 4—6 см. Впадает в правое предсердие, где проходит частично интраперикардиально. Нижняя полая вена входит в средостение через одноименное отверстие в диафрагме. Длина медиастинальной части 2—3 см. Впадает в правое предсердие. Легочные вены выходят по две из ворот обоих легких и впадают в левое предсердие. Грудобрюшные нервы отходят от шейного сплетения и по передней поверхности передней лестничной мышцы спускаются вниз и проникают в грудную полость. Правый грудобрюшной нерв проходит между медиастинальной плеврой и наружной стенкой верхней полой вены. Левый — проникает в грудную полость кпереди от дуги аорты и проходит перикардо-грудобрюшинные артерии — ветви внутренней внутригрудной артерии. Сердце большей частью располагается в левой половине груд­ ной клетки, занимая переднее средостение. С обеих сторон оно ограничено листками медиастинальной плевры. В нем различают основание, верхушку и две поверхности — диафрагмальную и грудинно-реберную. Сзади, соответственно расположению позвоночника, к сердцу прилежит пищевод с блуждающими нервами, грудная аорта, справа — непарная вена, слева — полунепарная вена и в непар­ но-аортальной борозде — грудной проток. Сердце заключено в сердечную сорочку — в один из 3 замкнутых серозных мешков целомической полости тела. Сердечная сумка, срастаясь с сухо­ жильной частью диафрагмы, образует ложе сердца. Вверху сер дечная сорочка приращена к аорте, легочной артерии и верхней полой вене. Эмбриологические, анатомо-физиологические и гистологичес­ кие особенности вилочковой железы. Эмбриология вилочковой железы изучалась в течение многих лет. Вилочковая железа есть у всех позвоночных. Впервые в 1861 г. Kollicker при изучении зародышей млекопитающих пришел к выводу, что thymus — эпи­ телиальный орган, так как находится в связи с глоточными щеля­ ми. В настоящее время установлено, что вилочковая железа развивается из эпителия глоточной кишки (бранхиогенные желе­ зы). Ее зачатки возникают в виде выростов на нижней поверх­ ности 3-й пары жаберных карманов, подобные зачатки из 4-й пары малы и быстро редуцируются. Таким образом, данные эмбриогенеза показывают, что вилочковая железа берет свое начало из 4 карманов глоточной кишки, то есть закладывается как эндокринная железа. Ductus thymopharyngeus атрофируется. Вилочковая железа хорошо развита у новорожденных и осо­ бенно у детей в двухлетнем возрасте. Так, у новорожденных железа составляет в среднем 4,2% веса тела, а в 50 лет и бо­ л е е — 0,2%. Вес железы у мальчиков несколько больше, чем у девочек. В постпубертатном периоде наступает физиологическая инво­ люция вилочковой железы, однако функционирующая ткань ее сохраняется до глубокой старости. Вес вилочковой железы зависит от степени упитанности субъекта (Hammar, 1926, и др.), а также конституции. Величина и размеры вилочковой железы вариабельны и зави­ сят от возраста. Это сказывается на анатомо-топографических соотношениях вилочковой железы и других органов. У детей до 5 лет верхний край железы выступает из-за рукоятки грудины. У взрослых, как правило, шейный отдел вилочковой железы отсутствует и она занимает внутригрудное положение в переднем средостении. Следует отметить, что у детей до 3 лет шейная часть железы лежит под грудинно-щитовидными и грудинно-подъязычными мышцами. Ее задняя поверхность прилегает к трахее. Эти особенности следует учитывать при трахеостомии у детей, чтобы избежать ранения вилочковой железы и лежащей непосредствен­ но под ней безымянной вены. Боковая поверхность вилочковой железы справа соприкасается с яремной веной, общей сонной артерией, блуждающим нервом, слева — прилежит к нижней щитовидной и общей сонной артериям, блуждающему и реже — возвратному нерву.

Грудная часть железы примыкает к задней поверхности гру­ дины, прилегая нижней поверхностью к перикарду, задней — к верхней полой и левой безымянной венам и a. anonyma. Ниже этих образований железа прилежит к дуге аорты. Передне- лате­ ральные ее отделы покрыты плеврой. Спереди железа окутана соединительнотканным листком, который является производным шейных фасций. Эти пучки соединяются внизу с перикардом. В фасциальных пучках обнаруживаются мышечные волокна, которые веерообразно проникают в сердечную сорочку и медиастинальную плевру. У взрослых вилочковая железа располага­ ется в передне-верхнем средостении и синтопия ее соответствует грудной части железы у детей. Кровоснабжение вилочковой железы зависит от возраста, ве­ личины ее и в целом от функционального состояния. Источником артериального кровоснабжения служит а. гаатmaria interna, a. thyreoidea inferior, a. anonyma и дуга аорты. Венозный отток осуществляется чаще в левую безымянную вену, относительно реже — в щитовидные и внутригрудные вены. Общеизвестно, что до 4 недель эмбриональной жизни вилоч­ ковая железа представляет чисто эпителиальное образование. В дальнейшем краевая зона заселяется малыми лимфоцитами (тимоцитами). Таким образом, по мере развития вилочковая железа становится лимфоэпителиальным органом. Основу желе­ зы составляет сетчатое эпителиальное образование reticulum, которое заселяется лимфоцитами. К 3 месяцам утробной жизни в железе появляются своеобразные концентрические тельца, специфическая структурная единица вилочковой железы (В. И. Пузик, 1951). Вопрос о происхождении телец Гассаля долгое время оста­ вался дискуссионным. Многоклеточные тельца Гассаля образу­ ются путем гипертрофии эпителиальных элементов reticulum вилочковой железы. Морфологическая структура вилочковой железы в основном представлена большими прозрачными оваль­ но вытянутыми клетками эпителия, которые могут быть разных размеров, окраски и формы, и небольшими темными клетками лимфоидного ряда, Первые составляют мякотное вещество желе­ зы, вторые — в основном кору. Клетки мозгового слоя достига­ ют более высокого уровня дифференцировки, чем клетки коры (Ш. Д. Галустян, 1949). Таким образом, вилочковая железа построена из двух генетически неоднородных компонентов — эпителиальной сети и лимфоцитов, то есть представляет лимфоэпителиальную систему. По Ш. Д. Галустяну (1949), всякое повреждение приводит к нарушению связи между этими элемен­ тами, составляющими единую систему (лимфоэпителиальная диссоциация). Данные эмбриогенеза не вызывают сомнений в том, что thymus является железой внутренней секреции. Между тем многочислен­ ные исследования, направленные на выяснение физиологической роли вилочковой железы, оставались безуспешными. Достигая своего наибольшего развития в детском возрасте, вилочковая железа по мере роста и старения организма подвергается физио­ логической инволюции, что сказывается на ее весе, размерах и морфологическом строении (В. И. Пузик, 1951;

Hammar, 1926, и др.). Опыты на животных с удаленной вилочковой железой дали противоречивые результаты. Изучение физиологии вилочковой железы за последнее деся­ тилетие дало возможность прийти к важным выводам о ее функциональном значении для организма. Была выяснена роль вилочковой железы в адаптации организма при воздействии вредных факторов (Э. 3. Юсфина, 1965;

Burnet, 1964). Получены данные о ведущем значении вилочковой железы в реакциях им­ мунитета (С. С. Мутин и Я- А. Сигидин, 1966). Выяснено, что у млекопитающих важнейшим источником новых лимфоцитов явля­ ется thymus;

тимический фактор приводит к лимфоцитозу (Bur­ net, 1964). Автор считает, что вилочковая железа, по-видимому, служит центром образования «девственных» лимфоцитов, пра­ родители которых не имеют иммунологического опыта, в других же центрах, где образуется большая часть лимфоцитов, они происходят от предшественников, уже хранящих кое-что в своей «иммунологической памяти». Малым лимфоцитам отводится роль носителей иммунологической информации. Таким образом, фи­ зиология вилочковой железы во многом остается неясной, однако значение ее для организма трудно переоценить, что особенно очевидно при патологических процессах. О р г а н ы з а д н е г о с р е д о с т е н и я. Грудная аорта пред­ ставляет третий отдел аорты. Длина ее около 17 см. Ее проекция на позвоночнике соответствует расстоянию между IV и XII груд­ ными позвонками. Далее она следует через аортальное окно диафрагмы в забрюшинное пространство. Справа граничит с грудным протоком и непарной веной, слева — с полунепарной веной, спереди к ней прилежит перикард и левый бронх, сзади— позвоночник. От грудной аорты отходят 9—10 пар межреберных артерий, располагаясь пристеночно. К внутренним органам от нее отходят бронхиальные, пищеводные, перикардиальные и медиастиналь­ ные артерии. Непарная вена является непосредственным про­ должением правой восходящей поясничной вены;

границей меж­ ду ними служит отверстие между внутренней и средней ножками диафрагмы. Непарная вена располагается справа от аорты, груд­ ного протока и тел позвонков. На своем пути она принимает до 9 нижних межреберных вен с правой стороны, вены пищевода, задние бронхиальные вены и медиастинальные вены заднего средостения. На уровне IV—V грудных позвонков непарная вена огибает правый корень легкого сзади наперед и открывается в верхнюю полую вену. Полунепарная вена является продолжени­ ем левой восходящей поясничной вены;

границей между ними служит щелевидное отверстие между внутренней и средней нож­ ками диафрагмы. Располагается позади грудной аорты и прохо­ дит по боковой поверхности тел позвонков;

принимает на своем пути большую часть межреберных вен. Верхняя часть межребер­ ных вен открывается в верхнюю добавочную полунепарную вену либо непосредственно в непарную вену. Грудной проток простирается от аортального отверстия диаф­ рагмы до верхней грудной апертуры. Вблизи от диафрагмы груд­ ной проток прикрыт краем аорты, выше — задней стенкой пище­ вода, длина его 35—45 см. Обычно грудной проток идет впереди межреберных артерий. Дойдя до уровня III—IV—V позвонка, он поворачивает влево позади пищевода, дуги аорты и левой подключичной вены, во­ сходит до VII шейного позвонка и вливается в подключичную вену слева. На своем пути грудной проток принимает лимфу из задних отделов грудной клетки и органов левой половины грудной поло­ сти. Пищевод простирается от VI шейного до XI грудного позвон­ ка. В среднем длина его равна 25 см. По отношению к срединной линии пищевод делает два изгиба. Верхний левый изгиб пищевод образует на уровне III грудного позвонка, отклоняясь влево от средней линии. На уровне IV грудного позвонка пищевод зани­ мает строго срединное положение и на уровне VII грудного позвонка снова изменяет направление влево. У основания X грудного позвонка пищевод проходит через диафрагму. При переходе пищевода через верхнюю апертуру в грудную полость впереди него лежит трахея, а на уровне V грудного по­ звонка спереди перекрещивает левый стволовой бронх. В нижнем грудном отделе к пищеводу прилежит грудной про ток и позвоночник, спереди — сердце, справа — непарная вена и слева — грудная часть аорты. Блуждающие нервы. Левый блуждающий нерв проникает в грудную полость между общей сонной и левой подключичной артериями и пересекает дугу аорты спереди. На уровне нижнего края аорты от левого блуждающего нерва отходит левый воз­ вратный нерв, который огибает дугу аорты сзади и возвращается на шею. Далее блуждающий нерв располагается по задней поверхности левого стволового бронха и по передней поверхности пищевода. Правый блуждающий нерв вступает в грудную полость меж­ ду подключичной артерией и веной. У места пересечения подклю­ чичной артерии спереди от него отходит правый возвратный нерв, который позади правой подключичной артерии возвращается на шею. Ниже блуждающий нерв проходит позади правого стволо­ вого бронха и спускается по задней поверхности пищевода. Блуждающий нерв вместе с симпатическими стволами обра­ зует переднее и заднее легочные сплетения, иннервирует пери­ кард. Симпатические стволы — парное образование, располага­ ются сбоку от позвоночника на уровне реберных головок. Внутригрудные лимфатические узлы разделяются на пари­ етальные и висцеральные. Париетальные лимфоузлы делятся на передние (по ходу внутригрудных артерий) и задние — около­ позвоночного пространства. Различают передние, задние и перибронхиальные узлы средостения. Задние медиастинальные лим­ фоузлы располагаются вокруг пищевода и аорты. Передние образуют верхние, или преваскулярные, и нижние — диафрагмальные лимфоузлы. Перибронхиальные лимфоузлы представ­ лены группой паратрахеальных, бифуркационных и прикорне­ вых узлов. Физиология средостения как анатомического комплекса изу­ чена недостаточно, несмотря на хорошо известные физиологичес­ кие особенности каждого органа в отдельности. Во время вдоха и выдоха, а также при кашле, форсированном дыхании форма и положение средостения изменяются. Эти смещения не вызывают каких-либо функциональных нарушений со стороны жизненно важных органов. Сердце и аорта при активном дыхании переме­ щаются несколько больше, чем непарная вена, грудной проток. Склеротические изменения в клетчатке средостения нарушают ток крови в венозной системе верхней полой вены. Средостение смещается при нарушении внутриплеврального давления, особен­ но при понижении последнего. Срединное положение средостения И зависит от отрицательного давления в плевральных полостях. В средостении в норме имеется отрицательное внутримедиастинальное давление (А. И. Трухалев, 1958). При вдохе это давле­ ние понижается, а на выдохе — повышается. Эти колебания дав­ ления внутри средостения создают условия для продвижения крови через вены к правому предсердию. Лабильность средостения, наличие большой нервной рецепции являются одной из причин быстрых нарушений гемодинамики и дыхания при патологических состояниях (пневмоторакс, гемо­ торакс и др.). С другой стороны, компенсаторно-приспособитель­ ные механизмы, рассчитанные на адаптацию организма, доста­ точно хорошо выражены в условиях патологии, когда имеет место значительное смещение средостения, например, после пульмонэктомии, обширных резекций легкого и др.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ И КИСТ СРЕДОСТЕНИЯ Классификация Вопросам классификации опухолей и кист средостения посвя­ щено много работ отечественных и зарубежных авторов. Однако до настоящего времени нет рациональной классификации, кото­ рая удовлетворяла бы клиницистов, рентгенологов и патоморфологов. Несомненно, это связано с недостаточно ясным пониманием этиологии медиастинальных образований, что в основном зависит от уровня развития медицины и биологии на данном этапе. Первая классификация предложена в 1929 г. Lenk. Большой недостаток этой классификации в том, что она объединяла разно­ образные патологические процессы средостения — медиастиниты, лейкемии, острые лимфадениты и др. Однако многие авторы по-прежнему объединяют разнообразную патологию, как-то: анев­ ризмы аорты, туберкулемы, эхинококкоз, медиастинальная фор­ ма рака легкого, менингоцеле и др. Между тем, принципиальным вопросом является создание классификации, которая основывалась бы на общих признаках для всех опухолей, а с другой стороны, отражала бы специфику каждого вида опухоли в отдельности. Это стало бы возможным, если был бы решен вопрос — какие медиастинальные образова­ ния надо относить к собственным опухолям и кистам средосте­ ния. По-видимому, наиболее достоверным критерием является признание истинными медиастинальными образованиями только те, которые имеют дисэмбриональное происхождение. Этих прин­ ципов строго придерживаются Э. В. Гольберт и В. Н. Лавникова (1965). Следовательно, к опухолям и кистам средостения могут быть отнесены только внеорганные медиастинальные образования, имеющие строение опухоли. Рассуждая таким образом, можно исключить многие патологические процессы — туберкулемы, эхи­ нококкоз, лимфогранулематоз, ибо лимфоузлы средостения пред­ ставляют нормальное анатомическое образование, равно как и грудной проток, из которого могут возникать опухоли. Это каса­ ется и собственной патологии вилочковой и щитовидной желез. Этот принципиальный вопрос можно решить только при дальней­ шем накоплении фактов, когда станет возможным подтверждение приведенного положения. Специфика опухолей и кист средостения заключается в их ги­ стологическом строении. Вот почему в последние годы в отечест­ венной и зарубежной литературе появились классификации, ос­ нованные на гистологическом строении опухолей и кист средосте­ ния (Е. В. Потемкина, 1958;

Б. К. Осипов, 1960;

Б. В. Петровский, 1960, и др.). При этом учтены рентгенологические особенности опухолей и кист, что нашло свое отражение в указании на их локализацию в средостении. В. Н. Гольдберг (1960) считает наи­ более удобной классификацию по гистологическому строению, характеру роста и локализации. В настоящее время описано более 50 различных гистологических форм и сочетаний опухолей и кист средостения (Е. В. Потемкина, 1958). Все эти данные должны найти свое отражение в любой из предлагаемых класси­ фикаций опухолей и кист средостения. По характеру роста опухоли средостения делятся на злока­ чественные и доброкачественные. Злокачественные в свою оче­ редь разделяются на первичные и вторичные (метастатические). В зависимости от морфологических свойств, длительности и запу­ щенности заболевания опухоли проявляются различньми осложнениями за счет прорастания соседних органов, метастазирования, нагноения, малигнизации и т. д. Все эти моменты учтены в классификации В. Н. Гольдберг (1960). Отражение в классификации локализации имеет большое практическое значение. Для хирургов этот вопрос особенно важен в связи с выбором оперативного доступа. В. Н. Гольдберг делит медиастинальные опухоли по локали­ зации в переднем и заднем средостении (по отношению к трахее и главным бронхам). По отношению к срединной линии соответ­ ственно определяются левосторонние, правосторонние и двусто­ ронние опухоли. И, наконец, по отношению к корню легкого мож­ но выделить верхние, средние и нижние опухоли. Р. С. Колесникова (1965) придает большое значение отраже­ нию в классификации функциональных расстройств, вызываемых опухолями и кистами средостения. Эти нарушения могут возни­ кать при поражении анатомических образований средостения;

с другой стороны, они появляются при воздействии неорганных опухолей на медиастинальные органы. Соответственно этим положениям Р. С. Колесникова предла­ гает разделить все виды опухолей и кист средостения на две основные группы: органные и внеорганные. В первую группу отнесены загрудинный и внутригрудной зоб, опухоли и кисты вилочковой железы, дивертикулы, кисты перикарда, опухоли серд­ ца, трахеи, стволовых бронхов, опухоли и кисты пищевода. Во вторую группу вошли опухоли из соединительной и нервной тка­ ней, тератоидные образования, бронхогенные и энтерогенные кисты. По-видимому, самые достоверные критерии при построении классификации опухолей и кист средостения могут быть полу­ чены на основании разработки классификаций по отдельным видам медиастинальных образований. Однако такого рода клас­ сификации возможны при соответствующем накоплении факти­ ческого материала и углубленном его изучении. Наиболее приемлемой является классификация А. Н. Баку­ лева и Р. С. Колесниковой, которая более полно отвечает клини­ ческим требованиям. Мы предлагаем свою классификацию опухолей и кист тимуса.

А. Органные опухоли и касты средостения I. Внутригрудной зоб: 1) частичный;

2) полный. II. Заболевания вилочковой железы: 1) рак;

2) лимфосаркома;

3) ретикулосаркома;

4) гранулематозная тимома;

5) лимфоэпителиома;

6) тимоцитома;

7) тимолипома;

8) тимофиброма;

9) гиперплазия;

10) киста. III. Кисты и дивертикулы перикарда: 1) кисты перикарда;

2) дивертикулы перикарда. Б. Неорганные опухоли и кисты средостения I. Опухоли из соединительной ткани 1. Опухоли из ретикулярной ткани а) лимфогранулематоз;

б) лимфома. 2. Опухоли из неоформленной соединительной ткани—липомы. 3. Опухоли из кровеносных сосудов — гемангиомы 4. Опухоли из оформленной /соединительной ткани— хондромы. II. Опухоли из нервной ткани: 1. Опухоли из нервных клеток: а) ганглионейробластома;

б) ганглионейрома;

в) симпатикобластома;

г) хемодектома. 2. Опухоли из клеток оболочек нервов: а) нейринома;

б) нейрофиброма;

в) нейрогенная саркома. III. Тератоидные образования: 1) дермоидные кисты;

2) тератомы доброкачественные;

3) тератомы злокачественные. IV. Бронхогенные кисты. V. Энтерогенные кисты. VI. Спленоз перикарда. VII. Метастатические опухоли — рабдомиосаркомы.

Среди 276 больных с опухолями и кистами средостения, обсле­ дованных нами в клинике, женщин было 140, мужчин — 136;

возраст больных — 10—70 лет. Гистологически изучены 235 опухолей и кист средостения, включая 47 гиперплазии вилочковой железы у больных миасте­ нией. Органных медиастинальных новообразований оказалось 126, внеорганных— 109, 225 больных оперировано, у них удале­ но 230 патологических образований средостения;

5 больных по­ ступили в клинику в крайне тяжелом, иноперабельном состоя­ нии, они умерли в ближайшее время. Генез медиастинальной патологии изучен у этих больных по секционным данным. У 46 неоперированных больных диагностика медиастинальных ново­ образований базировалась на основании тщательного клиникорентгенологического обследования. Возрастной состав оперированных нами больных был следую­ щим: 10—15 лет — 13 больных, 16—20 лет — 33, 21—30 лет — 55, 31—40 лет — 60, 41—50 лет — 39, 51 — 60 лет — 21, 61 — 66 лет — 4 больных. Из 235 медиастинальных новообразований 206 (87,9%) были доброкачественными и 29 (12,1%) —злокачественными. В группе больных с доброкачественными опухолями 133 были с неосложненным процессом, 44 — инфицированным, у 25 боль­ ных имело место сдавление тех или иных органов средостения. Несмотря на морфологически зрелый характер опухолей у 10 больных этой группы радикально удалить патологический очаг не представилось возможным в связи с интимным сращением его с жизненно важными органами средостения и прорастанием в них. В этом отношении мы полностью согласны с мнением Б. К. Осипова и В. Л. Маневича (1965), которые отмечают несо­ ответствие между патологической структурой некоторых опухолей средостения и характером их роста, в силу чего в ряде наблюде­ ний нельзя судить об их доброкачественности или злокачествен­ ности. В числе 29 злокачественных опухолей было 28 первичных и 1 вторичная (метастатическая) опухоль средостения. Радикальное оперативное вмешательство удалось произвести только 7 больным данной группы. Наиболее часто среди новообразований средостения мы наб­ людали различного рода патологические изменения вилочковой железы (80 больных, что составляет 34% по отношению к 235 гистологически изученным препаратам). На втором месте нейрогенные опухоли (53, то есть 22,5%), на третьем целомические кисты (33—14%). У 32 больных (13,6%) были обнаружены тератодермоиды, у 10 больных (4,3%)—соединительнотканные опухоли средостения. Бронхоэнтерогенные кисты мы удалили у 12 больных (5,1%), внутригрудной зоб — у 13 больных (5,5%). У 1 больной одномоментно удалена тератоидная опухоль и целомическая киста перикарда, у других 4 — гиперплазированная вилочковая железа и тимома (тимоцитома — у 3 больных, рак тимуса — у 1 больного). Казуистическую редкость представляет наблюдавшийся нами спленоз перикарда. У 21 из 46 неоперированных больных диагностировали добро­ качественные опухоли и кисты, у 18 — злокачественные новооб­ разования средостения, у 7 — гиперплазированный тимус на фоне миастении. 14 больных отказались от операции, остальные оказа­ лись неоперабельными или имели серьезные противопоказания к оперативному вмешательству. Гиперплазированная вилочковая железа у больных миастени­ ей занимала свое обычное анатомическое положение—срединный отдел передне-верхнего средостения. Локализация опухолей и кист средостения была самой разно­ образной, но преимущественно поражались верхний отдел и пра­ вая половина его. В верхнем отделе переднего средостения локализовалось боль­ шинство опухолей и кист вилочковой железы, тератодермоидов и опухолей лимфобластического типа (107 больных). Очень редко наблюдаются в этой зоне целомические кисты перикарда (1 боль­ ной), нейрогенные опухоли (4 больных);

в нижних отделах перед­ него средостения были главным образом целомические кисты 2 и дивертикулы перикарда, а также тератодермоиды (51 больной). Исключительно редко в верхнем отделе переднего средостения бывает спленоз перикарда (1 больной), нейрогенные саркомы (2 больных), тимоцитомы (1 больной). В заднем средостении локализовалось большинство нейрогенных опухолей (всего 77 наблюдений), бронхогенные кисты, внутригрудные зобы (у 7 больных), целомические кисты перикарда, хондромы, метастазы рабдомиосаркомы и тератодермоидные образования (у 8 больных). У 44 больных не было клинических проявлений заболевания. Патологические медиастинальные образования были обнаруже­ ны у них при массовых профосмотрах или случайных рептгеноскопиях грудной клетки. У остальных 232 больных имелись те или иные симптомы болезни. Клинические проявления заболевания до поступления в кли­ нику наблюдались от нескольких дней до 36 лет. В то время как при доброкачественных опухолях и кистах средостения длительность проявлений заболевания существенно не влияла на операбельность больных, при злокачественных но­ вообразованиях имелась явная зависимость между ними. Тимэктомия при миастении, произведенная 6 больным спустя 5 лет от начала заболевания, оказалась мало результативной. Анализ наших данных показывает, что большинство больных с медиастииальными патологическими образованиями поступили в клинику спустя 3 месяца — 1 год от начала заболевания. Больные с неустановленным диагнозом длительное время под­ вергались различным видам лечения. Промедление с оператив­ ным вмешательством при злокачественных опухолях резко сни­ жало возможность радикального оперативного лечения и очень ухудшало прогноз. Все это свидетельствует о необходимости дальнейшей разра­ ботки вопросов клиники, методов ранней диагностики и оператив­ ного лечения опухолей и кист средостения.

Клиника опухолей и кист средостения Опухоли и кисты средостения в подавляющем большинстве не имеют характерной клинической картины. Это связано с тем, что симптомы медиастинальпых опухолей и кист обусловлены пато­ логическими сигналами, которые не исходят непосредственно из самых новообразований, а зависят от нарушения расположенных рядом органов и тканей. Благодаря физиологическим особенностям средостения, в свя­ зи с компенсаторно-приспособительными механизмами, которые возникают при его смещении, опухоли и кисты средостения дли­ тельное время клинически не проявляются. Бессимптомное тече­ ние, нередко внешне здоровый вид больных с опухолью или ки­ стой средостения не представляют большую редкость. По нашим данным, бессимптомные опухоли и кисты средостения имели ме­ сто у 44 (16%) из 276 больных сданной патологией. Бессимптом­ ное течение мы отмечали преимущественно у больных с нейрогенными опухолями (13 человек, то есть 25% по отношению к общему количеству больных данной группы). Причем нейрогенные опухоли могут достигать больших размеров. У остальных больных наблюдались бессимптомные бронхогенные и перикардиальные кисты, тератомы, изолированный лимфогранулематоз, доброкачественные тимомы. Большинство опухолей и кист средо­ стения проявляется теми или иными симптомами общего или локализованного характера. Общие симптомы не свидетельствуют о поражении определенного органа. К этим симптомам относятся болевые ощущения в грудной клетке (колющие, давящие и дру­ гого характера боли), которые не отличаются постоянством, часто не связаны с актом дыхания, периодически появляются и исчезают и которым больные часто не придают значения. В отличие от болевых ощущений при опухолях и кистах сре­ достения наблюдаются боли, которые локализуются на стороне патологического процесса, спереди или сзади, либо в зоне пора­ жения. Б. Я. Лукьянченко (1958) отмечает боли у 66% больных со злокачественными опухолями средостения. У наблюдаемых нами больных боли имели место в 123 (44,5%) случаях. Как видно, боли — частый симптом опухолей и кист средостения. К общим симптомам относится ощущение распирания в груди, нарушение работоспособности, утомляе­ мость при выполнении обычной работы, подавленное настроение, чувство тревоги и др. Это состояние В. Н. Гольдберг характери­ зует как смутный дискомфорт. Наряду с симптомами общего характера при опухолях и ки­ стах средостения наблюдаются различного рода поражения тех или иных систем, органов и отдельных анатомических образова­ ний средостения. Такое разделение условно, так как локализован­ ные поражения несут в себе черты и общих нарушений жизнеде­ ятельности организма.

2* Так, В. А. Жмур (1960) выделяет следующие главные син­ дромы в клинике опухолей и кист средостения: 1) синдром верх­ ней полой вены;

2) синдром местного лимфостаза;

3) синдром трахеи и крупных бронхов;

4) синдром пищевода;

5) синдром поражения нервов;

6) общий медиастинальный синдром;

7) соче­ тание нескольких синдромов. В основу этих синдромов положен принцип поражения того или иного органа и не учтена огромная группа функциональных нарушений. К примеру, одышка нередко имеет место при опухо­ лях и кистах средостения без компрессии трахеи и бронхов, сте­ нокардия — без сдавления опухолью коронарных сосудов и т. д. Что касается синдромов, которые реально существуют, как на­ пример, кавасиндром, то они отражают клиническую картину определенной зоны поражения и не характеризуют в целом кли­ нику опухолей и кист средостения. По нашему мнению, наибольшую практическую ценность пред­ ставляют симптомы опухолей и кист средостения, которые неред­ ко являются первыми и начальными в клинике изучаемой пато­ логии. Синдромы появляются на более поздних этапах развития опухолей и кист, когда диагностика не представляет больших затруднений. Поэтому мы считаем наиболее приемлемыми прин­ ципы Brewer, Dolley (1949), которых придерживается В. Н. Гольдберг, рассматривая клинику опухолей средостения в зависимо­ сти от поражения тех или иных анатомических образований средостения. К ним относят неврологические, сосудистые, дыха­ тельные и другие симптомы или синдромы. Наиболее обширную и многообразную группу при опухолях и кистах средостения составляет неврологический симптомокомплекс, симптомы которого весьма вариабельны у различных больных. При этом следует различать поражение цереброспи­ нальной, вегетативной и трофической нервной системы. Цереброспинальная симптоматика многообразна и проявляет­ ся головной болью, бессонницей, интеркостальной невралгией и невритами, парезами, анестезией и др. Головная боль харак­ терна для злокачественных опухолей (Derra, Irmer, 1961), однако этот симптом был у 15 наблюдаемых нами больных с доброка­ чественными процессами. Интеркостальнаяневралгия отмечена у 7 больных. В. Н. Гольдберг наблюдала этот симптом у 5 больных. Параплегия, расстрой­ ство чувствительности и функции тазовых органов наблюдаются при сдавлении спинного мозга опухолью в виде песочных часов (Б. Я. Лукьянченко, 1958;

Derra, Irmer, 1961, и др.). Подобные нарушения по типу парапареза мы наблюдали у 1 больной. После оперативного лечения неврологические симптомы исчезли, функ­ ция восстановилась. У 1 из наших больных имел место не под­ дающийся консервативному лечению плексит при нейрогенной опухоли средостения. После удаления опухоли симптомы плек­ сита исчезли. Нарушение функции диафрагмального и возвратного нервов встречается нередко. В основе этих нарушений лежит сдавление или прорастание их опухолью. Поэтому поражение диафрагмаль­ ного и возвратного нервов не всегда свидетельствует о злока­ чественном росте и иноперабельности опухоли. Этот симптом мы обнаружили у 8 больных, 5 из которых произведена радикальная операция. Вегетативные нарушения имеют как общие, так и специфиче­ ские проявления. Общие носят в основном черты функциональных расстройств. Среди этих симптомов имеют место брадикардия, гипергидроз, стенокардия, расстройства желудочно-кишечного тракта, функции желчного пузыря, почек и др. (В. А. Кузнецов, 1959;

В. Н. Гольдберг, 1960;

Derra, Irmer, 1961). Обильное пото­ отделение мы отмечали у 5 больных. Боли в области сердца имели место у 17 больных, преимущественно при перикардиальной ло­ кализации опухолей и кист средостения. Анизокория, синдром Горнера — сравнительно редкие симптомы (В. Н. Гольдберг, 1960). Они наблюдались у 4 больных с опухолями в верхне-заднем отделе средостения. Нарушение трофической функции проявляется неспецифиче­ ским поражением суставов по типу «ревматоидного полиартри­ та», что известно в литературе под названием синдрома МариБамбергера. У 2 больных удаление опухоли средостения привело к полному излечению предполагаемого «ревматоидного полиар-' трита». Нарушение функции нервной системы при опухолях и кистах средостения представляет в основном обратимый процесс. Это свидетельствует о функциональной природе неврологических рас­ стройств. После радикального лечения неврологические симпто­ мы, как правило, проходят бесследно для больного. Симптомы при поражении органов дыхания также многооб­ разны и по-разному проявляются у больных с опухолями и ки­ стами средостения. К респираторным расстройствам могут быть отнесены только те, которые наблюдаются при нарушении функ­ ции трахео-бронхо-легочной системы. К ним относятся девиация и сдавление трахеи и бронхов, выключение значительной части легочной ткани, присоединение вторичных воспалительных про­ цессов. Наиболее частыми симптомами являются сухой кашель и одышка. Эти симптомы мы обнаружили у 40,9% больных. Повидимому, в основе их возникновения лежат рефлекторные ме­ ханизмы, связанные с раздражением рефлексогенных зон, воз­ никающих со смещением органов средостения при различной локализации опухолей и кист средостения. В пользу этого свиде­ тельствует отсутствие связи между одышкой и показателями функции органов дыхания (В. Н. Гольдберг, 1960). Механизмы дыхательных расстройств включают нарушение функции диафрагмального и блуждающих нервов, плевральные выпоты и др. Дыхательные нарушения, которые вызваны опухолями и кистами средостения, связанные со сдавлением или прорастанием трахеи и крупных бронхов, встречаются редко и клинически проявляются стридором, бронхоспазмом и асфиксией (Б. Я- Лукьянченко, 1958;

В. А. Жмур, 1960;

Rusby, 1944). По нашим данным, этот симптом наблюдался у 5 больных в терминальной стадии болезни. Это свидетельствует о больших компенсаторно-приспособительных механизмах трахео-бронхолегочной системы, их механической устойчивости при внутригрудной компрессии. Кровохарканье — редкий симптом. Мы наблюдали его у 3 больных. По данным Brewer, Dolley (1949), этот симптом встре­ чается у 20% больных. Описаны также легочные кровотечения при опухолях и кистах средостения (Б. Г. Стучинский, 1950;

Boss, 1937;

Seydl, 1938). Кровохарканье и кровотечение наблю­ даются как при злокачественных, так и доброкачественных опу­ холях. Огромное диагностическое значение имеет симптом откашли­ вания больными депигментированных волос, жира, кристаллов холестерина, что дает возможность установить диагноз дермоидной кисты средостения (Б. Г. Стучинский, 1950;

Derra, Irmer, 1961, и др.). Благодаря ему мы установили правильный диагноз у 3 больных. Пожалуй, этот симптом является единственным специфическим симптомом при новообразованиях средостения и наблюдается только при дермоидных кистах. Выпот в плевральные полости чаще всего наблюдается при злокачественных опухолях и свидетельствует об иноперабельном состоянии (Б. Я. Лукьянченко, 1958). Этот поздний симптом но­ вообразований средостения мы наблюдали у 2 больных, у которых был обнаружен геморрагический экссудат в плевральной поло­ сти. У 3-го больного имел место двусторонний хилоторакс.

Нарушение проходимости пищевода возникает при прораста­ нии его, сдавлении опухолью или вовлечении в патологический процесс блуждающего нерва. Таким образом, этот синдром может быть функционального или органического происхождения. При этом наблюдается затруднение прохождения пищи, нарушается глотание (Б. Я. Лукьянченко, 1958, и др.). Мы отмечали нару­ шение проходимости пищевода у 11 больных: в большинстве случаев смещение пищевода не вызывает дисфагических рас­ стройств. Нарушение структуры костной системы наблюдается при дли­ тельно растущих опухолях средостения. Возникает асимметрия грудной клетки, узурирование ребер, позвонков, кифоз и сколиоз (Б. Я- Лукьянченко, 1958, и др.). У 1 больного мы наблюдали кифосколиоз при большой опухоли средостения. Поражение ко­ стной системы, особенно типа кифосколиоза, может быть и до выявления опухоли средостения. При этом важно выяснить из анамнеза, имелось ли нарушение функции позвоночника, чтобы иметь достаточные основания отнести его за счет новообразо­ вания средостения. Сосудистые нарушения связаны с органическим перемеще­ нием сосудов. Сдавление артерий — очень редкое осложнение. Мы наблюдали сдавление подключичной артерии с отсутствием пульса на стороне поражения у больной Т. 25 лет, у которой были клинические проявления синдрома Рейно. Нерадикальное удале­ ние опухоли не привело к восстановлению проходимости. В дру­ гом наблюдении злокачественная опухоль прорастала дугу аорты. Это осложнение опухолевого процесса протекало бессимптомно. Чаще всего сдавливаются вены, особенно верхняя полая и бе­ зымянные вены — синдром верхней полой вены. В основе этого синдрома лежит нарушение оттока крови по системе верхней по­ лой вены. Морфологическим субстратом кавасиндрома является сдавление, прорастание и тромбоз верхней полой вены {В. А. Жмур, 1960;

3. П. Думпе, 1964;

Derra, Inner, 1961, и др.). Прижизненно характер поражения верхней полой вены можно установить с помощью флебографии (А. И. Новиков и др., 1962;

А. А. Червинский и др., 1965). Измерение венозного давления в подключичных венах показывает гипертензию до 300 мм вод. ст. и выше. Клинические симптомы синдрома верхней полой вены проявляются отечностью лица, шеи, набуханием вен шеи и груд­ ной клетки, цианозом слизистых и кожи. Терминальной стадией, которая характеризует крайне тяже­ лое инкурабельное состояние больных, является развитие и даль нейшее прогрессирование общего медиастинального синдрома. При этом имеет место сочетание сдавления верхней полой вены, трахеи, пищевода и др. По данным В. А. Жмура, верхний кавасиндром встречается в 5% случаев. Радикальное удаление опу­ холи, которая сдавливала верхнюю полую вену, приводит к восстановлению венозного оттока уже на операционном столе;

восстанавливается нормальная окраска кожи и слизистых, исче­ зают набухание вен шеи и другие симптомы. Клиника опухолей кист средостения многообразна и дает возможность заподозрить медиастинальное новообразование, од­ нако ведущее место в распознавании этой патологии имеет рент­ генологическое исследование с включением дополнительных ме­ тодов рентгенодиагностики. Специальные методы исследования больных с медиастинальной патологией В настоящее время существует много различных методов ис­ следования больных с медиастинальной патологией. Основным методом диагностики патологических образований средостения является рентгенологическое исследование. Различают: I. Про­ стые методы рентгенодиагностики: 1) многоосевая, или полипози­ ционная рентгеноскопия;

2) рентгенография в двух стандартных положениях;

3) рентгенография в косых и нетипичных проекциях;

4) флюорография. II. Функциональные методы рентгенодиагно­ стики: 1) рентгенокимография;

2) рентгеноэлектрокимография;

3) рентгенокинематография. III. Стратиграфическое рентгенологи­ ческое исследование: 1) продольная томография;

2) поперечная томография. IV. Газоконтрастные методы рентгенодиагностики: 1) пневмомедиастинография;

пневмотораксграфия;

3) пневмоперикардиография;

4) пневмоперитонеумография;

5) сочетанные газоконтрастные исследования. V. Пневмостратиграфия. VI. Кон­ трастные исследования органов: 1) бронхография;

2) эзофагография. VII. Контрастное исследование кровеносных и лимфатиче­ ских сосудов: 1) ангиокардиография;

2) ангиопульмонография 3) флебокаваграфия;

4) азигография;

5) аортография;

6) прямая лимфография. VIII. Сцинтография. IX. Инструментальные методы: 1) бронхоскопия;

2) эзофагоскопия;

3) торакоскопия;

4) медиастиноскопия. М н о г о о с е в а я р е н т г е н о с к о п и я является самым простым и исключительно важным методом рентгенологического исследования. По мнению Б. Я- Лукьянченко, «... успех в распо­ знавании опухолей и кист средостения во многом решает обычное многоосевое рентгенологическое исследование в сочетании с це­ ленаправленным общеклиническим исследованием больного». Р е н т г е н о г р а ф и ю грудной клетки производят в двух стандартных проекциях. В необходимых случаях во время рент­ геноскопии находят оптимальное положение и производят при­ цельные снимки. Для более детального изучения структуры пато­ логической тени мы иногда прибегаем к суперэкспонированной рентгенографии. Применение жестких снимков нашло зачительное распространение в диагностике опухолей и кист средостения. (Б. Я. Лукьянченко, 1958;

Б. К. Осипов, 1960;

Б. В. Петровский, 1960, и др.). Ф л ю о р о г р а ф и я занимает первое место в ранней диа­ гностике опухолей и кист средостения. По нашим данным, флюо­ рографическое исследование дало возможность выявить медиастинальную патологию у 26 (9%) больных. М н о г о щ е л е в а я р е н т г е н о к и м о г р а ф и я внедрена в практику Stumpf в 1928 г. В основу метода положена идея варшавского физиолога Sabat (1911). При помощи этого метода можно регистрировать передаточную пульсацию новообразова­ ний средостения, которые располагаются вблизи артериальных сосудов и сердца (Б. А. Цыбульский и Ю. Н. Соколов, 1936;

Р. С. Колесникова, 1965;

А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1967, и др.). Р е н т г е н о э л е к т р о к и м о г р а ф и я — метод, при помо­ щи которого можно точно отличить истинную пульсацию ог передаточной на основании графической регистрации колебаний патологической тени (Б. В. Петровский, 1960). Р е н т г е н о к и н е м а т о г р а ф и я дает возможность полу­ чить динамическое изображение нужных этапов исследования на киноэкране, поэтому можно более детально изучить патологи­ ческий процесс. Т о м о г р а ф и я широко применяется в практике торакаль­ ных отделений. Внедрению этого метода способствовали Bocage (1921), Ziedses des Plantes (1931) и другие. В зависимости от диагностических целей в нашей клинике широко применяют продольную томографию в двух проекциях, которая позволяет изучить структуру тенеобразования, ее топографию и т. д. Попе­ речная томография предложена Watson в 1937 г. Симультанную томографию применяли В. Н. Штерн, Ю. А. Попов (1967) и другие.

П н е в м о м е д и а с т и н о г р а ф и я занимает одно из веду­ щих мест в диагностике медиастинальных образований. Впервые этот метод в 1934 г. предложил итальянец Condorelli. Он же в 1949 г. предложил транстрахеальное введение газа для контрас­ тирования задних отделов средостения. Субксифоидальный ме­ тод пневмомедистинума предложил Balmes и Thevenet в 1954 г. А. Г. Караванов усовершенствовал этот метод, а А. А. Травин и Э. В. Кривенко (1967) опубликовали топографоанатомические исследования 35 трупов и результаты клинического применения этого метода у 60 больных. В 1948 г. Rivas внедрил парасакральный метод введения газа в забрюшинное пространство, что обеспечивает распространение его в заднее средостение спустя 1,5— 2 часа. Тот же принцип был использован De Gennes в 1950 г. При этом способе иглу вводят через анально-копчиковую связку, а не сбоку от копчиково-крестцового сочленения, как это выполнял Rivas. В 1951 г. Trus, Betoulie'res, Paleirae и Marehol применили надлобковый метод пневмомедиастинума. В том же году Paolucci и Giacobini предложили для введения газа в заднее средостение паравертебральную пункцию. Прокол производили со стороны спины справа или слева от позвоночника на уровне D 4 _ 5. Е. В. Потемкина (1956) в эксперименте доказала, что уровень D 4 _ 5 для пункции является наиболее безопасным при пневмомедиастинуме. Впервые в Советском Союзе пневмомедиастинография была выполнена В. И. Казанским в 1954 г. по способу Condorelli. В 1956 г. Л. С. Розенштраух и Л. А. Эндер предложили парастернальный (межреберно-загрудинный) способ пневмомедиастинографии. В 1960 г. В. А. Жмур применил введение газа в заднее средо­ стение в области VI шейного позвонка по заднему краю кивательной мышцы шеи. Как видно из изложенного, существуют многочисленные и разнообразные способы газоконтрастирования средостения (И. Д. Кузнецов, Э. В. Кривенко, 1967;

Bogsch, Lesler, 1966). Одни из них направлены для контрастирования переднего, дру­ гие •— заднего средостения. В нашей клинике пневмомедиастинографию стали широко применять с 1959 г. В настоящее время количество выполненных пневмомедиастинографий достигло 266. Мы применяли субксифоидальный, ретроманубриальный, пресакральный, транстрахеальный и парастернальный методы нало­ жения пневмомедиастинума. Субксифоидальное введение газа было выполнено у 192 больных, пресакральное — у 29, ретроманубриальное — у 16 больных. Этим способам мы отдаем пред­ почтение как простым и безопасным. Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о т о р а к с имеет большое значение в диагностике опухолей и кист средостения. Диагности­ ческую ценность искусственного пневмоторакса отмечают Е. Я. Подольская (1952), Е. Н. Мешалкин (1955), Б. В. Петров­ ский (1960), Л. С. Розенштраух с соавт. (1967), Agazia, Pastega (1955) и др. Между тем, этому методу не уделяется должного внимания. Наиболее четко разработала показания к использова­ нию диагностического пневмоторакса Е. Я- Подольская, применив последний у 19 больных. Инсуффляция газа достигала 700— 1200 см3 после поэтапного введения, что позволило автору про­ вести дифференциальную диагностику между заболеваниями легких, средостения, грудной стенки и диафрагмы. У 14 больных диагноз, установленный с помощью этого метода, подтвердился во время операции. Существенным оказался вывод Е. Н. Подоль­ ской о неэффективности диагностического пневмоторакса при небольших размерах опухолей средостения. Ею же предложено исследовать больных с опухолями средостения и наличием вы­ пота в плевральную полость в латеропозиции. По мнению Л. С. Розенштрауха и соавторов, применивших диагностический пневмоторакс у 55 больных, следует пользовать­ ся принципом так называемого направленного пневмоторакса, при котором одномоментно вводят в плевральную полость 500— 700 см3 газа и придают соответствующее положение больному. Направленный пневмоторакс позволял устанавливать истинную локализацию как очень маленьких (до 3 см), так и чрезмерно больших внутригрудных патологических образований, а также патологических процессов наддиафрагмальной области. Мы наблюдали 180 больных, которым применили диагности­ ческий пневмоторакс. В связи с этим считаем необходимым под­ черкнуть особую ценность большого, или эффективного пневмо­ торакса, когда одномоментно в плевральную полость вводят 3 2000—3000 см, а у отдельных больных 4000 см кислорода. При отсутствии плевральных сращений достигается массивный кол­ лапс легкого, позволяющий увидеть свободный контур патологи­ ческой тени. Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и к а р д и у м приме­ няется редко в диагностике опухолей средостения. Обычно пневмоперикардиографию применяют при экссудативных перикарди­ тах после диагностической пункции (Б. М. Астапов, Е. Е. Гогин, 1961). Диагностический пневмоперикардиум применяют при про­ ведении дифференциальной дагностики с опухолями сердца, пери­ карда, при решении вопроса о переходе бластоматозного процес­ са на эти анатомические образования. Мы применили этот метод у 5 больных при одновременном наложении пневмомедиастинума. Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и т о н е у м широко применяется. В грудной хирургии он служит для целей диффе­ ренциальной диагностики патологических процессов диафрагмы, симулирующих опухоли средостения, среди которых на первом месте стоит релаксация диафрагмы. В нашей клинике накоплен большой опыт применения диагностического пневмоперитонеума (свыше 1000 больных). Для дифференциальной диагностики меж­ ду медиастинальными образованиями и патологией диафрагмы мы применили этот метод у 91 больного. Сочетанные газоконтрастные исследования. С 1963 г. мы применяем сочетанные газоконтрастные методы исследования для более углубленной диагностики медиастинальных образований: рентгеноисследование на фоне одновременно наложенного пневмоперикардиума и пневмомедиастинума, пнев­ моторакса и пневмомедиастинума, пневмоперитонеума и пнев­ моторакса. В литературе мы не нашли данных о применении сочетанных газоконтрастных методов исследования в диагности­ ке медиастинальной патологии. Нередко мы применяем томогра­ фию на фоне сочетанного газоконтрастного исследования. П н е в м о с т р а т и г р а ф и я. Метод основан на послойном исследовании на фоне введенного газа (пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперитонеум). Чаще используется пневмостратимедиастинография (Betoulieres с соавт., 1953;

Teichmarm с соавт., 1960, и др.). Этот метод оказался ценным диагностичес­ ким подспорьем для установления топографии патологической тени и доказательства окутывания газом опухоли. Б р о н х о г р а ф и я широко применяется в нашей клинике. В течение последних 8 лет мы выполнили 739 бронхографий, из них 28 для дифференциальной диагностики между легочной и медиастинальной патологией. Э з о ф а г о г р а ф и я считается большинством зарубежных авторов обязательным исследованием при всех опухолях средо­ стения (Heuer, Andrus, 1940;

Derra, Irer, 1961, и др.). Помимо того, что эзофагографию применяют для исключения патологии пищевода, этот метод является единственным, позволяющим выяснить топографическое соотношение пищевода с опухолью средостения.

А н г и о к а р д и о г р а ф и я. В 1929 г. Forssmann впервые на себе произвел зондирование правого предсердия, а затем кон­ трастное исследование полостей сердца. В дальнейшем этот метод был распространен в зарубежных клиниках и в Совет­ ском Союзе (Е. Н. Мешалкин, 1954;

Б. В. Петровский, 1960;

Stein­ berg и Robb, 1938). При помощи ангиокардиографии можно получить прижизненное контрастное изображение сосудов сис­ темы верхней полой вены, полостей правого сердца, легочной артерии и сосудов легких. Поэтому появились контрастная флебокаваграфия и ангиопульмонография, имеющие большое зна­ чение в диагностике опухолей и кист средостения. А н г и о п у л ь м о н о г р а ф и я произведена в нашей кли­ нике 32 больным с подозрением на медиастинальную патоло­ гию, близкую по рентгенологической картине к заболеваниям легких. В е р х н я я ф л е б о к а в а г р а ф и я выполнена у 75 боль­ ных, в том числе у 28 с опухолями и кистами средостения. Диаг­ ностическую ценность этого метода исследования при опухолях и кистах средостения отмечают многие авторы (А. Н. Новиков, С. Я. Марморштейн, А. X. Трахтенберг, 1964;

Celis с соавт., 1951, и др.). А з и г о г р а ф и я. В 1953 г. Propersi и Ficara предложили простой метод контрастирования непарной вены путем введения контрастного вещества в ребра. В Советском Союзе чрескостная азигография широко применяется (В. Г. Апоян, 1962;

Б. К. Оси­ пов, В. Л. Маневич, А. Г. Кочеткова, 1963, и др.). Мы применили азигографию у 4 больных. Осложнений не наблюдали. А о р т о г р а ф и я служит для дифференциальной диагности­ ки между аневризмами и новообразованиями средостения. В нашей клинике аортография производится по Seldinger, для дифферециальной диагностики с аневризмой аорты мы примени­ ли аортографию у 7 больных. Четкое изображение аорты дало возможность исключить предполагавшуюся аневризму. П р я м а я л и м ф о г р а ф и я. Значительное распростране­ ние в клинике этот метод диагностики получил с 1952 г., когда английский хирург Kjnmonth предложил прямую лимфографию, суть которой состоит в том, что под местной анестезией попереч­ ным разрезом на тыле стопы рассекают кожу и обнажают лим­ фатические сосуды, в один из которых по тонкой игле вводят рентгеноконтрастное вещество. По мере продвижения контраст­ ного вещества по лимфатическим сосудам и узлам производят рентгеновские снимки.

В 1954 г. опубликована работа Kjnmonth и Taylor, в которой дано описание новой методики прямой лимфографии. В меж­ пальцевые промежутки I и II пальцев тыла стопы под кожу вводят 2 мл 11% раствора патентованой синьки для окрашива­ ния лимфатических сосудов. Последние хорошо просвечиваются под кожей и довольно свободно поддаются выделению их из окружающих тканей и введению в просвет одного из них иглы для нагнетания контрастного вещества. В последние годы появились сведения, что с помощью метода Kinmonth можно получить рентгенологические изображения по­ ясничных лимфатических узлов, а также грудного главного лим­ фатического ствола (Б. Я. Лукьянченко, 1964, и др.;

Ruttimann, 1962;

Dierick, Vaerenberah, 1963, и др.). С диагностической целью лимфографию грудного лимфати­ ческого протока применяют только у немногих больных (Heilman, Collins 1963;

Servelle, 1963;

Weifileder, 1964;

Hidden, Florent, 1966). В отечественной литературе мы не встретили описа­ ния диагностической лимфографии главного грудного протока. В зарубежной литературе появились сообщения о ретроград­ ном наполнении контрастным веществом грудного протока после оперативного обнажения его в левой надключичной области. Клиническое значение лимфографии грудного протока заклю­ чается в возможности изучения с ее помощью центрального рас­ стройства лимфооттока. Венозное расстройство лимфооттока имеет свои обусловленные причины и последствия, которые све­ дены в две группы. Необходимо строго различать местную веноз­ ную гипертонию в области лимфатического выходного отверстия, возникшую от тромбоза или компрессии венозного ствола, от сердечного генерализованного повышения венозного давления. Зависимость между состоянием грудного протока и течением лимфы при повышении венозного давления сердечного происхож­ дения при лимфографическом методе исследования наблюдали некоторые зарубежные авторы (Steim и др.). Koehler, Wohl, Schaffer опубликовали в 1964 г. обзор совре­ менного состояния лимфографии. Авторы собрали сведения о 4260 больных, которым произведена лимфография в Англии, США, Франции, Швеции. Из осложнений у 1—5% больных этой группы наблюдалась раневая инфекция. Температура повыша­ лась у 5—10% больных. У 16 больных была жировая эмболия легких, у 3— бронхопневмония, у 2 — отек легких (один больной умер через 2 часа после инъекции. Это единственный смертель­ ный исход на 4260 исследований).

зо Кроме описанных осложнений встречается разрыв лимфати­ ческих сосудов с выходом контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация). К сочетанному применению прямой лимфографии грудного лимфатического протока и верхней каваграфии мы прибегали для изучения расстройства центрального лимфооттока, отноше­ ния опухолей и кист средостения к грудному лимфатическому протоку и венозным стволам системы верхней полой вены. Изо­ бражение грудного протока мы получили у 15 больных, из них у одного больного дважды — до и после хирургического вмеша­ тельства. Сделано одновременно Сочетанное исследование — прямая лимфография грудного лимфатического протока и верхняя каваграфия — у 3 из 15 больных. У 1 больного лимфо- и каваграфия произведены с интервалом между исследованиями в 7 дней.

Больной Т., 40 лет, поступил в клинику 21/1 1966 г. Диагноз: доброкаче­ ственная опухоль средостения. Жалобы на одышку, боли по ходу пищевода после приема пищи, кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Заболел 3 месяца тому назад. Общее состояние больного удовлетворительное. Рентгенологически: легоч­ ные поля обычной прозрачности. В верхнем отделе медиастинальная тень рас­ ширена, больше влево. Патологическая тень округлой формы, с четкими ров­ ными контурами, расположена в средне-верхнем отделе средостения слева. При контрастном исследовании пищевода — последний на уровне от II до V груд­ ного позвонка отклонен вправо и кпереди до 2 еж, контуры его четкие, складки слизистой не изменены. При исследовании жесткими рентгеновыми лучами установлено, что патологическая тень размером 7X6X3 см интенсивная, одно­ родная, не отводится от дуги аорты;

отмечается пульсация этой тени, синхрон­ ная с пульсацией аорты. Для изучения состояния центрального лимфооттока и системы верхней полой вены произведена одномоментная сочетанная прямая лимфография и верхняя каваграфия по принятой в клинике методике. На лимфограмме (рис. 1) хорошо виден грудной лимфатический проток диаметром до 2 мм. На уровне V грудного позвонка лимфопроток S-образно искривлен и оттеснен влево патологическим тенеобразованием. У места впа­ дения в левую безымянную вену грудной проток расширен до 6 мм. Здесь же контрастируются надключичные лимфоузлы размером до 1 см. На лимфокаваграмме (рис. 2) на фоне вышеотмеченного патологического изменения грудного лимфопротока четко определяются неизмененные подклю­ чичные вены. Правая безымянная вена сужена, левая — неравномерно расши­ рена, подтянута, деформирована. Верхняя полая вена также несколько сужена, однако контуры ее четкие, ровные. Изменения в грудном лимфатическом про­ токе и в системе верхней полой вены обусловлены кистозным образованием средостения. При рентгенологическом исследовании, спустя 24 часа после лимфографии, легочной рисунок усиленный, появились мелкие множественные тени в обоих легочных полях (масляная эмболия), в левой надключичной области контрасти­ руются лимфоузлы величиной от 0,5 до 2 см. На 5-е сутки после исследования тени в легких не определялись. В течение первых суток после лимфокаваграфии больной отмечал ноющие боли в грудной клетке, ухудшение аппетита, повысилась температура до 39° и участился пульс до ПО ударов в 1 минуту. В дальнейшем описанные явления исчезли и состояние больного стало таким же, как и до исследования. 18/IV 1966 г. удалена тонкостенная бронхогенная киста, расположенная в области верхне-среднего средостения слева. Послеоперационное течение глад­ кое. Выздоровление. 25/V 1966 г. произведена повторная лимфография. На лимфограмме (рис. 3) контуры грудного лимфатического протока четкие, ровные, диаметр его до 3 мм. Лимфопроток сохраняет свое обычное положение и направление.

С ц и н т о г р а ф и я. В последние годы в отечественной и за­ рубежной литературе (А. П. Красовский, 1966;

Mathey, Galey, Lemoine, Meillere, 1966, и др.) среди различных методов исследо­ вания щитовидной железы большое значение приобретает сцинтиллографическое исследование, с помощью которого можно определить локализацию, общую массу, контуры и размеры железы и сравнительную активность различных частей тиреоидной паренхимы. Инструментальные методы исследования. Наряду с применением рентгенологических методов для диффе­ ренциальной диагностики заболеваний средостения следует при­ менять инструментальные методы исследования: бронхоскопию, эзофагоскопию, торакоскопию, медиастиноскопию. Бронхоскопия является вспомогательным методом диагности­ ки, с помощью которого в ряде случаев можно исключить патоло­ гические процессы в легких, а также обнаружить кисто-бронхиальные свищи и уточнить их локализация (Rusby, 1944). За последние 10 лет мы произвели 912 бронхоскопий, в том числе у 37 больных с патологическими образованиям средостения. Бронхоскопия под наркозом в нашей клинике стала методом выбора. Там, где имеются прямые показания для бронхоскопи­ ческого исследования, противопоказаний нет (В. М. Кравец с соавт., 1966). Для дифференциальной диагностики с новообразованиями пищевода эзофагоскопию рекомендуют при тех опухолях средосте­ ния, которые сопровождаются дисфагическими явлениями (Bre­ wer, Dolley, 1949, и др.). Торакоскопию широко используют в фтизиохирургии. Этот метод предложил в 1922 г. Gacobeus для прямого осмотра плев­ ральной полости. Диагностические возможности торакоскопии в решении вопроса об операбельности ограничены, так как полно­ стью исключается из обследования лимфатическая система сре достения, и нельзя установить степень прорастания клетчатки средостения (В. А. Маневич, Ю. В. Балабанов, 1964). Медиастиноскопию применяют для визуального исследования переднего средостения с целью установления характера новообра­ зования, возможности оперативного вмешательства и с дифферен­ циально-диагностической точки зрения. Впервые медиастиноско­ пию описал Carlens в 1959 г. Автор в течение предшествующих 2 лет выполнил более 100 исследований, причем не было ни одного осложнения. В СССР медиастиноскопию применяют с 1961 г. В. Л. Мане­ вич, а затем А. М. Авдеев (1967), Г. И. Лукомский и Ю. Е. Березов (1967);

И. П. Жингель и К. А. Макарова (1967) и др. Это исследование производят при положении больного на спине с валиком под лопатками, голова откинута, повернута влево. Интубационный анальгетическии наркоз с применением релаксантов (Enders с соавт., 1966;

Bacsa, 1967, и др.). Медиастиноскопия является весьма ценным и сравнительно безопасным методом исследования, способствующим правильной постановке диагноза при новообразованиях переднего средосте­ ния, решению вопроса об операбельное™, назначению рацио­ нальной терапии;

благодаря ей снижается число пробных торакотомий при злокачественных опухолях легкого и средостения (Lemoine, Court, Mathey, 1965;

Laszlo, Jozsef, 1968, и др.). Распознавание опухолей и кист средостения в свете клинических показателей к использованию дифференциально-диагностических методов рентгенодиагностики С помощью обычных методов рентгенологического исследо-' вания больных с опухолями средостения можно получить только общую характеристику патологической тени, часто отображая точную ее локализацию, состояние соседних органов, патоморфологию процесса и т. д. Использование дополнительных методов в рентгенодиагности­ ке (пневмомедиастинография, азигография и др.) необходимо для выбора метода лечения и, в частности, решения вопроса о хирургическом вмешательстве. Данные, полученные с помо­ щью дополнительных рентгенологических методов, помогают хи­ рургу наметить оперативный доступ и предугадать возможные зз 3 технические трудности а, следовательно, предупредить связан­ ные с этим осложнения, определить объем операции и т. д. Многочисленность и разнообразие рентгенологических мето­ дов исследования, естественно, вызывают необходимость их систематизации, выработки показаний к клиническому использо­ ванию. Имеется ли необходимость использовать все эти методы у каждого больного с обнаруженным внутригрудным тенеобразованием? В каждом конкретном случае должен быть намечен план рентгенологического обследования с учетом предполагаемого ви­ да патологии. В зависимости от направленности клинического мышления и индивидуальных особенностей заболевания следует идти от применения простых методов к более сложному рентге­ нологическому исследованию. Средостение — труднодоступная анатомическая область для клинических способов обследования (перкуссия, аускультация, пальпация), и это обстоятельство настоятельно стимулирует по­ иски новых и более совершенных методов исследования. Многоосевая рентгеноскопия, рентгенография в двух проекци­ ях являются только предварительным знакомством клинициста с какой-то часто весьма неопределенной патологией. Боковые рент­ генограммы позволяют заподозрить местоположение патологи­ ческого процесса в средостении. Дифференцированный подход в изучении обнаруженного патологического очага в дальнейшем зависит от правильного использования дополнительных методов рентгенодиагностики (эзофагография, пневмотораксграфия). По нашему мнению, выбор дополнительного метода рентгено­ диагностики должен отвечать следующим клиническим целям: 1. Рентгенологической аргументации патологического про­ цесса в средостении, то есть проведению дифференциальной диагностики с экстрамедиастинальной патологией. 2. Дифференциальной диагностике между медиастинальными опухолями и кистами, а также другими патологическими процес­ сами органов средостения. 3. Установлению анатомической топографии патологического тенеобразования, то есть определению местоположения опухоли или кисты по отношению к рядом расположенным анатомиче­ ским элементам средостения. 4. Дифференциальной диагностике доброкачественных и зло­ качественных новообразований. 5. Рентгенологическому определению морфологического ха­ рактера патологической тени. 6. Установлению операбельности.

Решающее значение в дифференциальной диагностике между новообразованиями средостения и тождественной патологией легких, плевры, ребер и диафрагмы приобретают газовая медиастинография и пневмотораксграфия, а в некоторых случаях диагностический пневмоперитонеум. На основании собственных данных мы пришли к выводу, что применение того или иного мето­ да газоконтрастного исследования имеет свои характерные диаг­ ностические возможности. Мы считаем, что прямым показанием к использованию пневмомедиастинографии являются новообразования, которые незна­ чительно выступают за пределы средостения, то есть не более чем на половину диаметра и меньше. Наоборот, патологические тени, выступающие из-за границы средостения более чем на половину диаметра, гораздо лучше выводятся и хорошо видимы на фоне диагностического пневмоторакса. По нашим данным, нарушение нормальных закономерностей распределения газа следует рассматривать как общий симптом, характерный для какой-то патологии в средостении, которая при­ водит к заращению, инфильтрации или сдавлению анатоми­ ческих плеврально-фасциальных и межорганных пространств. Этому симптому следует придавать большое диагностическое значение как признаку, свидетельствующему о наличии патологи­ ческого процесса в средостении. У 14 больных с несомненным диагнозом опухоли средостения на операционном столе имело место отсутствие привычных газо­ контрастных прослоек по контурам медиастинальной плевры, в ретростернальном пространстве и др. с характерным ограни­ ченным накоплением газа каудально от патологического очага, по контуру дуги аорты и т. д. Между тем, общепринято положительно расценивать только те пневмомедиастинограммы, на которых обнаруживают газоконтрастированные патологические тени. В этом смысле клас­ сическим симптомом в определении медиастинальной локали­ зации тенеобразования является симптом окутывания газом патологического очага. Отсутствие этого признака до последнего времени было принято рассматривать как случай неэффективно­ го для диагностики пневмомедиастинума. В качестве иллюстрации приводим так называемую эффек­ тивную пневмомедиастинограмму в боковой проекции больной Э. (рис. 4). Газ окаймляет патологическую тень по ее окружно­ сти, что является прямым симптомом опухоли средостения. Гисто­ логическое исследование: нейросаркома переднего средостения.

3* По нашим данным, симптом окружения патологической тени газом наблюдался у 136 больных. У других больных отмечался неполный либо прерывистый контур. Однако при клинической оценке симптома полного либо частичного окружения патологи­ ческой тени прослойкой газа возможны ошибочные заключения, если пневмомедиастинография читается только в одной, чаще всего в прямой проекции. При этом газ, введенный в средосте­ ние, может создавать иллюзию окружения тени вследствие нало­ жения просветленных участков на патологический процесс. На бо­ ковых рентгенограммах и в том числе на томограммах окружение тени газом не обнаруживается. Это имеет значение в диффе­ ренциальной диагностике злокачественных и доброкачественных новообразований. В редких случаях возможны иного рода диагностические ошибки, когда пневмомедиастинографические данные могут вве­ сти в заблуждение. Речь идет об опухолях базальных сегментов нижних долей легких, принимаемых за опухоли средостения. Мы допустили ошибочную трактовку пневмомедиастинограммы подобного рода у одной больной.

Больная Л., 23 лет, поступила в клинику 18/ХП 1964 г. с предполагаемой опухолью задне-нижнего средостения справа. Для уточнения диагноза ей был наложен задний пневмомедиастинум. На рентгенограммах, особенно в боковой проекции, обнаружено окружение опухоли газом, что послужило критерием в постановке диагноза опухоли средостения. 13/1 1965 г. во время операции обнаружена опухоль нижней доли правого легкого. Произведена нижняя лобэктомия. Гистологическое заключение: нейросаркома.

Ретроспективный анализ рентгенограмм показал, что у боль­ ной имел место ложный феномен окружения патологической тени газом в силу наложения тени опухоли на газоконтрастированное заднее средостение. Иллюзия окутывания газом тенеобразования связана с появлением короны просветления, а не истинной поло­ ски газа вокруг патологической тени. В значительной степени диагностическая ошибка явилась следствием неправильного вы­ бора метода газоконтрастного исследования, ибо патологические тени, значительно выступающие за наружный контур средосте­ ния (что имело место у данной больной), лучше дифференциро­ вать с помощью искусственного пневмоторакса. Наряду с прямыми пневмомедиастинографическими симпто­ мами,.которые позволяют установить патологические процессы в средостении, существуют косвенные признаки, с помощью кото­ рых можно исключить медиастинальную патологию. Так, принято считать, что расположение патологической тени латеральнее ме диастинальной прослойки газа на прямых рентгенограммах : следует рассматривать как симптом локализации её в легком ' (И. В. Мухин, В. М. Кравец, 1963, и др.)- Мы наблюдали этот' симптом у 19 больных.

Больная А., 12 лет, поступила в клинику 29/Х 1958 г. с опухолью средо-. стения. На пневмомедиастинограмме (рис. 5) видна полоска газа, отделяющая патологическую тень от средостения. 11/XI 1959 г. произведена операция уда-: ления кисты легкого. Заключение: эхинококк легкого...

По нашим данным, вилочковая железа различается на фоне газа в виде плотной линейной тени с достаточно четкими конту­ рами паралельно грудинной кости. Нередко удается видеть ее обе доли, что находит свое подтверждение во время тимэктомии.;

При инволюции вилочковой железы тень предполагаемого орга­ на нечеткая, линейная, но наряду с этим имеет место слоистое строение в виде тонких едва различимых тяжей на фоне большой ретростернальной прослойки газа. При тимомах типичной локализации, то есть исходящих непо­ средственно из тимуса, патологическая тень округлая, окаймле­ на со всех сторон газом. При асимметричных тимомах, высту­ пающих за пределы анатомического пространства средостенияв плевральную полость, мы наблюдали хорошо сохранившуюся тень вилочковой железы. У 2 больных асимметричная, тимома" была связана с нижним полюсом вилочковой железы, что под­ твердилось во время оперативного вмешательства. Диагностическое значение искусственного пневмоторакса в распознавании опухолей и к и с т средостения весьма велико. Как и при искусственной пневматизации средостения, при пневмотораксграфии можно получить достоверные рентгенологические симптомы и с их по­ мощью доказать медиастинальную патологию и исключить забо­ левания легких и плевры (К. Т. Овнатанян, В. М. Кравец, 1967). Судя по числу работ о диагностическом пневмотораксе, соз­ дается впечатление о недостаточном внимании к этому методу исследования по сравнению с пневмомедиастинографией. Благодаря применению искусственного пневмоторакса, воз­ можно получить такой симптом, как выступание опухоли за пре­ делы сжатого легкого (Е. А. Подольская, 1952). Автор пришла к выводу, что диагностический пневмоторакс может оказаться неэффективным при небольших размерах опухоли. При наличии выпота в плевральную полость Е. Я. Подольская рекомендует после пункции исследовать больных в латеропозиции. Е. Н. Мешалкин (1955) применял диагностический пневмоторакс при опу­ холях средостения, однако для изучения спаечного процесса в плевральной полости и у корня легкого. Б. В. Петровский (1960) отмечает диагностическую ценность этого метода в распознава­ нии опухолей и кист средостения. В зависимости от локализации патологического образования рентгенографию следует производить при соответствующем поло­ жении тела больного. При местоположении опухоли в верхнем средостении на рентгеновских снимках, полученных в вертикаль­ ном положении больного, определяются абсолютные признаки принадлежности патологической тени к средостению. При отсут­ ствии спаечного процесса в плевральной полости легкое коллабируется и, опускаясь книзу, полностью отходит от патологического тенеобразования на всем протяжении.

Больная Я., 32 лет, поступила в клинику 23/П 1966 г. с подозрением на опухоль заднего средостения. Многоосевая рентгеноскопия и рентгенография в двух проекциях, а также томографическое исследование не позволили с до­ стоверностью поставить диагноз. В связи с этим 8/Ш 1966 г. был применен диагностический искусственный пневмоторакс (в левую плевральную полость введено 3000 см3 кислорода). На пневмотораксграмме (рис. 6) четко определяется коллабированное ле­ вое легкое, смещенное книзу, полностью отошедшее от патологического тене­ образования, расположенного в задне-верхнем средостении слева. Диагноз: доброкачественная нейрогенная опухоль задне-верхнего средостения слева. 13/Ш 1966 г. произведена операция — удаление плотной шаровидной опу­ холи из задне-верхнего средостения. Гистологическое заключение: сетевидная невринома. Выздоровление.

При локализации патологической тени между верхним и ниж­ ним средостением рентгенисследование следует производить на латероскопе, что позволяет вывести свободный контур опухоли на фоне пневмоторакса. Легкое при этом отодвигается книзу в связи с горизонтальным положением больного.

Больная С, 45 лет, поступила в клинику 29/Ш 1966 г. с предполагаемой опухолью заднего средостения. Для уточнения диагноза ей был наложен левосторонний диагностический пневмоторакс (в плевральную полость инсуф3 флировано 2000 см кислорода). При рентгенологическом исследовании боль­ ной на латероскопе органы средостения и коллабированное левое легкое сместились вправо. Патологическая тень, размером 11X9 см, располагается в левом реберно-позвоночном углу, вне тени легкого, форму и положение не меняет (рис. 7). Диагноз: невринома заднего средостения. Во время операции 12/IV 1966 г. удалена плотная опухоль из заднего сре­ достения. Гистологическое заключение: невринома. Выздоровление.

Если патологическая тень находится в нижнем отделе средо­ стения, последнюю удается освободить от коллабированного лег кого, придав больному положение по Тренделенбургу. Не менее эффективными являются боковые и косые положения с выведе­ нием опухолевой ткани за пределы поджатого легкого.

Больной Ч., 39 лет, поступил в клинику 10/V 1965 г. с подозрением на невриному грудной клетки. Обычное рентгенисследование, а также пневмомедиастинография не дали возможности правильно установить диагноз. 20/V 1965 г. произведено рентгенологическое исследование на фоне лево­ стороннего искусственного пневмоторакса (инсуффлировано 2500 см3 кислоро­ да). При исследовании больного в положении Тренделенбурга, а затем и на правом боку (рис. 8) хорошо видно, что органы средостения и левое легкое смещены вправо, а патологическая тень, расположенная вне тени легкого, имеет округлую форму, с четкими ровными контурами, фиксирована в реберно-позвоночной борозде на уровне от VII до IX грудных позвонков. Дооперационный диагноз невриномы задне-нижнего средостения подтвержден во время опера­ ции и при патогистологическом исследовании удаленной опухоли. Выздоров­ ление.

При локализации патологического тенеобразования в легком отмечается перемещение тени вместе с коллабированной легоч­ ной тканью. Об эффективности этого дифференциально-диагно­ стического метода может свидетельствовать следующее наше наблюдение.

Больной К., 15 лет, поступил в клинику 27/VI 1964 г. с подозрением на опухоль средостения. Обычными рентгенологическими способами установить диагноз не представилось возможным, поэтому 3/VII 1964 г. в левую плев­ ральную полость инсуффлировано 1500 см3 кислорода. На пневмотораксграмме (рис. 9) видно коллабированное левое легкое, в верхней доле которого определяется патологическая тень. По сравнению с обычными рентгеновскими снимками тенеобразование сместилось вместе с коллабированным легким вниз на одно межреберье. Заключение: доброкачественная опухоль верхней доли левого легкого. 16/VII 1964 г. операция — верхняя лобэктомия. Патогистологический диаг­ ноз: зрелая тератома легкого. Выздоровление.

По нашим данным, диагностическая эффективность этого метода особенно велика при опухолях и кистах заднего средосте­ ния. Опухоли, исходящие из переднего средостения и сращенные с корнем легкого, не всегда поддаются выявлению с помощью этого исследования. Д и а г н о с т и ч е с к и й п н е в м о п е р и т о н е у м в распо­ знавании опухолей и кист средостения занимает незначительный удельный вес. Роль пневмоперитонеума в основном связана с диагностикой патологических образований, располагающихся в перикардо-диафрагмальном углу.

Больной С, 62 лет, поступил в клинику 29/1 1964 г. с диагнозом: целомическая киста перикарда. При обычном рентгенологическом исследовании опре­ делялась типичная патологическая тень, характерная для перикардиальной В данном случае диагностический пневмоперитонеум позво­ лил исключить предполагавшуюся опухоль средостения и тем са­ мым избежать оперативного вмешательства. Использование газоконтрастных методов играет решающую роль в дифференциальной диагностике новообразований средо­ стения и легких. Однако у ряда больных эти методы исследова­ ния применить нельзя в связи с выраженным спаечным про­ цессом либо инфильтративными явлениями. В этих случаях зна­ чительным подспорьем в дифференциальной диагностике могут явиться другие дополнительные методы рентгенологического исследования. Наиболее простой является бронхография. Компактное либо контурное заполнение бронхов позволяет исключить легочную патологию при отсутствии изменений на бронхограммах. Сбли­ жение и девиация бронхов на уровне зоны патологического за­ темнения свидетельствуют, как правило, о компрессионном характере поражения легкого и подтверждают экстрапульмональную локализацию патологической тени. Незаполнение бронхов, симптом ампутационной культи и другие симптомы позволяют диагностировать легочную патологию. Приводим наблюдение, где бронхография сыграла положительную роль в диагностике опу­ холи средостения.

Больной Г., 50 лет, поступил в клинику 16/VII 1965 г. с диагнозом: опу­ холь левого легкого. Обычными способами рентгенологического исследования диагноз установить не удалось. Не помогли и газоконтрастные методы. С диф­ ференциально-диагностической целью была применена бронхография (рис. 12). Бронхи левого легкого в области патологической тени свободно ироходимы. С диагнозом опухоли передне-верхнего средостения больной прооперирован. Выявлена иноперабельная опухоль, исходящая из вилочковой железы. При патогистологическом исследовании иссеченного кусочка опухоли установлен рак вилочковой железы. Выписан с ухудшением.

кисты (рис. 10). На пневмоперитонеумограмме (рис. 11) на месте предполагав­ шегося медиастинального тенеобразования четко определяется парциальная релаксация правого купола диафрагмы.

Метод ангиопульмонографии в ряде работ получил положи­ тельную оценку (К. А. Павлов, 1960, и др.). Ангиопульмонограмма при неизмененной картине сосудов легкого в области тенеобра­ зования либо со смещении отдельных ветвей легочной артерии без нарушения их анатомической целости позволяет отнести патологическую тень к средостению. Исследований по вопросу о сравнительной оценке бронхографии и ангиопульмонографии в распознавании опухолей и кист средостения в литературе мы не нашли.

Наш небольшой опыт по ангиопульмонографии (32 больных) показал, что с помощью этого метода можно более точно исклю­ чить патологический процесс в легком, чем при бронхографии. При наличии хронического бронхита либо реакции на введенный катетер (появление слизи в просвете бронхов) на бронхограммах может быть получена типичная легочная симптоматика.

Больной Ш., 51 года, поступил в клинику 14/Ш 1962 г. с подозрением на опухоль средостения. На боковой бронхограмме выявлен симптом «ампута­ ции» передне-верхних сегментов верхней доли левого легкого (рис. 13). На ангиопульмонограмме (рис. 14) отмечается лишь смещение сосудов в области патологической тени, без нарушения их целости. Во время операции установ­ лена иноперабельная опухоль тимуса. При патогистологическом исследовании удаленных кусочков опухоли выявлена лимфобластическая тимома. Выписан с ухудшением.

Среди сосудистых исследований в распознавании новообразо­ ваний средостения большое значение придается ангиокардиогра­ фии и целенаправленной флебографии верхней полой вены (К. А. Павлов, 1960;

А. Н. Новиков и др., 1964;

Л. М. Лобачев, В. М. Кравец и соавт., 1967, и др.). Нарушение проходимости крупных сосудов средостения и, в частности, верхней полой вепы в большинстве случаев является ценным диагностическим допол­ нением рентгенологических исследований. Несколько меньшее значение имеет азигография в диагностике новообразований сре­ достения. Однако она приобретает важное значение в рентгено­ диагностике злокачественных опухолей легких (А. А. Червинский, М. Я- Поликарпов, В. К- Абрамов, 1965). Общеизвестно, что наибольшие трудности дифференциальной диагностики встречаются при заболеваниях и аномалиях крупных сосудов средостения. Чаще всего приходится сталкиваться с аневризмой аорты, симулирующей опухоли и кисты средостения. С другой стороны, существующие псевдоаневризматические фор­ мы новообразований средостения могут расцениваться как анев­ ризма аорты (С. Я- Подольская, 1952). Обычно это относится к тенеобразованиям аортального окна, обладающих пульсацией, которая видна во время рентгеноскопии. Наиболее трудна для диагностики аневризма восходящего отдела аорты, выступающая в правое легочное поле. Именно аневризмы этой локализации при отсутствии пульсации нередко приводят к ошибочным за­ ключениям.

Больной В., 40 лет, поступил в клинику 22/1 1965 г. с диагнозом: опухоль передне-верхнего средостения. На основании подробного рентгенологического обследования (рис. 15), 4!

включая пневмомедиастинум и искусственный пневмоторакс, диагностировано доброкачественное медиастинальное образование (те.ратодермоид). Во время операции 17/VI 1965 г. не сразу удалось установить характер патологии. Лишь после повторной диагностической пункции «опухоли» была получена алая кровь под давлением, что я-вно свидетельствовало о наличии мешковидной аневризмы восходящего отдела аорты. В связи с огромными размерами аневризматического мешка удалить его не представилось возможным. После за­ живления раны больной выписан.

В прошлом большое значение придавалось рентгенологиче­ скому феномену Thoma—Kjenbock, который заключается в рас­ ширении всех отделов аорты при значительном расширении какой-то одной ее анатомической части. При этом учитывают смещение трахеи влево при аневризме восходящего отдела и оттеснение трахеи в правую сторону при аневризматическом рас­ ширении аортальной дуги. Правило Thoma—Kjenbock имеет исключения. При аневриз­ ме аорты и остальные ее отделы могут оставаться в пределах возрастной нормы, а у пожилых и старых людей такое расшире­ ние является геронтологическим симптомом (А. П. Колесов, Ф. Б. Балюзек, В. А. Давыденко, 1965). Мы обратили внимание на еще один рентгенологический при­ ем, который позволяет установить правильный диагноз с учетом других признаков. При опухолях легких, тесно примыкающих к аорте и сливающихся в единую тень, удается получить четкое изображение контуров аорты на суперэкспонированных рентге­ нограммах, на которых патологическое тенеобразование выгля­ дит как более светлое затемнение. Симптом пульсации не явля­ ется патогномоничным для аневризмы аорты, а отсутствие его не исключает этой патологии. При наличии пульсации патологиче­ ской тени возникает необходимость установить ее природу. В этой связи важное значение приобретает дифференциальная диагно­ стика между истинной и передаточной пульсацией. Установлено, что с помощью рентгенокимографии нельзя точно установить истинный или передаточный характер пульсации. Опухоли, тесно сращенные с аортой, как правило, на рентгенокимограммах обра­ зуют сосудистые зубцы (Richter, 1963). Собственную пульсацию можно отличить от передаточных колебаний с помощью электрокимографии как метода глубокой сфигмографии (Becker и Lohmann, 1960, и др.). Решающее значение в дифференциальной диагностике между­ аневризмой аорты и новообразованиями средостения имеет ангио­ кардиография (Steinberg, Dotter, 1949;

Pacheco, Castillo, 1951;

Richter, 1963, и др.).

По данным Celis и сотр. (1951), типичными ангиокардиографическими симптомами аневризмы аорты являются следующие: 1) веретенообразное либо мешковидное расширение поражен­ ного отдела аорты;

2) резкое контрастирование тени аневризмы по сравнению с неизмененными частями аорты;

3) интенсивность контрастированной аорты больше плотности тени опухоли средо­ стения;

4) замедление скорости кровотока при наличии аневризмы аорты до 14 секунд вместо 6—7 секунд в норме. Несмотря на произведенную ангиокардиографию описаны случаи нераспознанной аневризмы аорты с помощью этого ме­ тода, что привело к пробной торакотомии (А. П. Колесов с сотр., 1965;

В. Н. Гольдберг, 1960;

Celis и сотр., 1951, и др.). Особенно трудны для диагностики аневризмы аорты, выполненные тромба­ ми и утратившие пульсацию. Наиболее достоверные данные з распознавании аневризмы аорты дает аортография (Б. В. Пет­ ровский, 1960;

Р. С. Колесникова и Б. Д. Комаров, 1967). У 4 из 7 наблюдаемых нами больных с аневризмами аорты был установлен правильный диагноз. Основное значение в этих случаях сыграла оценка симптома Thoma-Kienbock, положитель­ ная реакция Вассермана и др. С помощью аортографии, выпол­ ненной по Seldinger, диагноз аневризмы аорты исключен у двух больных. Среди пульсирующих тенеобразований средостения следует иметь в виду возможность самостоятельной пульсации внутригрудного зоба в силу обильной васкуляризации (Е. А. Валдина, 1962;

Codinqton, Cowley и др., 1958). Достоверный диагноз внутригрудного зоба можно устано­ вить с помощью теста с радиоактивным йодом и сцинтографии (Richter, 1963, и др.). Аномалии крупных сосудов могут явиться причиной ошибоч­ ной диагностики. Так, в редких случаях нераспознанное положе­ ние аорты справа может быть принято за новообразование сре­ достения. Описаны случаи вмешательства и лучевой терапии при таком расположении аорты, принятой за медиастинальную опу­ холь (А. П. Колесов и сотр., 1965). При этом дуга аорты опре­ деляется высоко справа, пищевод смещается кпереди с характер­ ными вдавлениями, что хорошо заметно в первом косом положе­ нии. Во втором косом положении отмечается типичная картина дуги аорты и видно аортальное окно. Таким образом, основное значение в дифференциальной диаг­ ностике между новообразованиями и сосудистой патологией име­ ет ангиокардиография и аортография.

Возможные диагностические трудности при опухолях пищево­ да, принимаемых за медиастинальную патологию, отмечает В. П. Гольдберг (1960). Поводом для дифференциальной диагно­ стики могут служить большие опухоли пищевода либо новообра­ зования средостения с выраженным дисфагическим синдромом. Ошибочная диагностика имеет место, когда в силу каких-то причин не производится контрастное исследование пищевода.

Больной К., 37 лет, поступил в клинику 12/V 1964 г. с диагнозом: целомическая киста перикарда. Жалоб не предъявлял. 19/IV 1964 г. во время профосмотра рентгенологи­ чески была обнаружена патологическая тень в правом кардио-диафрагмальном углу. Для уточнения топического диагноза была применена пневмомедиастинография, оказавшаяся неэффективной. При рентгенологическом исследовании на фоне пневмоторакса была вполне убедительно доказана (рис. 16) медиастинальная локализация патологической тени, занимающая правый кардиодиафрагмальный угол. Во время операции выявлена опухоль пищевода, ока­ завшаяся огромной лейомиомой.

Диафрагмальные грыжи могут симулировать новообразова­ ния средостения, особенно выпячивания в области морганиева отверстия диафрагмы (В. Н. Гольдберг, 1960). Содержимое диафрагмальных грыж может оказаться сальником и в таких слу­ чаях контрастное исследование кишечника не помогает диагно­ стике. Достоверным симптомом диафрагмальной грыжи является проникновение газа в полость патологической тени, что отчетли­ во видно на пневмоперитонеумограмме в латеропозиции. Другим признаком служит обнаружение «ножки» опухоли, которая непо­ средственно берет свое начало от внутренней поверхности груди­ ны на уровне прикрепления диафрагмы. Этот симптом выявля­ ется на рентгенограмме во второй стандартной проекции.

Больная Я-, 38 лет, поступила в клинику 13/VI 1966 г. с диагнозом: опу­ холь правого легкого. При простом рентгенологическом исследовании в правом кардио-диафрагмальном углу выявлена патологическая тень 7x5 см, средней интенсивности. С дифференциально-диагностической целью применено рент­ генологическое исследование на фоне двойного газового контрастирования (кислород одновременно введен в правую плевральную и брюшную полости). Коллабированное легкое отодвинулось от патологической тени, имеющей гру­ шевидную форму, локализующейся парастернально. «Ножка» этого образова­ ния направлена к грудинному отрезку диафрагмы. В тенеобразовании определя­ ется газ (рис. 17), что свидетельствует о парастернальной грыже.

Одному больному был поставлен неправильный диагноз. Про­ никший в грыжевой мешок газ имел вид серпа, что создало впе­ чатление окружения опухоли полоской газа. Этому способство вало незнание еще одной диагностической возможности пневмо­ медиастинума, произведенного по субксифоидальной методике. Оказалось, что при наложении пневмомедиастинума у больных с парастернальными грыжами газ проникает в грыжевой мешок.

Больной П., 35 лет, поступил в клинику 1/IV 1965 г. с подозрением на целомическую кисту перикарда. Заболевание выявлено случайно во время профилактического рентгеноло­ гического исследования (рис. 18). На пневмомедиастинограмме (рис. 19) вы­ явлено окутывание патологической тени газом. Спустя 9 дней больному на­ ложен диагностический пневмоперитонеум, с помощью которого обнаружена незначительная деформация пригрудинного отдела правого купола диафрагмы и тоненькая полоска газа в области верхнего контура тенеобразования. Долж­ ного толкования газовой прослойки как при первом, так и при втором иссле­ довании не было дано. Ошибочно диагностирована целомическая киста пери­ карда, оказавшаяся во время операции парастернальной грыжей. Произведено грыжесечение. Выписан после выздоровления.

В клинической практике особые трудности возникают при дифференциальной диагностике опухолей и кист с воспалитель­ ными процессами средостения (В. Н. Гольдберг, 1960;

Thomas, 1963, и др.). Неспецифические склерозирующие медиастиниты вызывают расширение того или иного отдела средостения. Пневмомедиастинография при мозолистых медиастинитах дает представление о полной блокаде анатомических пространств средостения в зоне поражения. На каваграмме обнаруживается сужение верхней полой вены, а зачастую слабое контрастиро­ вание с одновременным развитием коллатеральной венозной сети.

Больной Н., 57 лет, поступил в клинику 7/ХП 1965 г. с диагнозом: синд­ ром сдавления верхней полой вены. Жалобы на головные боли и затрудненное дыхание, чувство онемения кончиков пальцев правой кисти. Больным себя считает около 5 лет, когда после перенесенного гриппа появились описанные выше жалобы. Неоднократно лечился по поводу предполагавшегося тромбофлебита верхней полой вены. При осмотре больного обращает на себя внимание одутловатость лица и шеи, выраженное расширение подкожной венозной сети в области передней грудной стенки, маятникообразные качательные движения головы, синхронные с сердечными сокращениями. Физикально со стороны легких и сердца види­ мой патологии не выявлено. При обзорном рентгенологическом исследовании справа на уровне I ребра медиально, сливаясь с тенью сосудистого пучка, определяется патологическая тень однородного характера размером 4,5X3 см, с четкой наружной границей и утолщенной медиастинальной плеврой (рис.20), легочный рисунок усилен, деформирован, корни расширены, фиброзно изме­ нены. Венозное давление на верхних конечностях от 270 до 310 мм вод. ст. На каваграмме верхней полой вены (рис. 21) слева хорошо выполнились кон трастным веществом подключичная и проксимальный отдел безымянной вены. Четко определяется рефлюкс-расширенная и извитая полунепарная вена. Справа подключичная и безымянная вены слабо контрастированы, контуры их нечеткие. Контрастное вещество в верхней полой вене не определяется. На пневмомедиастинограмме большое количество газа в медиастинальном про­ странстве, однако в области патологической тени газа нет. Пневмоторакс ока­ зался неэффективным, что дало право заподозрить облитерацию плевральной полости. С предположительным диагнозом опухоли переднего средостения, сдав­ ливающей верхнюю полую вену, больному произведена операция, во время которой выявился спаечный процесс в правой плевральной полости и склерозирующий медиастинит.

Данные патологоанатомической и хирургической статистики показали, что определенные виды опухолей и кист средостения закономерно встречаются в так называемых излюбленных анато­ мических зонах. Соответственно в переднем средостении сосре­ доточены тимомы и перикардиальные кисты, которые почти не встречаются в задних его отделах (Б. В. Петровский, 1960;

Л. С. Розенштраух, 196.1;

И. И. Неймарк, 1963). С закономерной частотой в этом отделе встречается тиреоидный зоб, занимая крайне верхнее положение (Teichmann с соавт., 1960). Однако исключительно редко внутригрудной зоб встречается в заднем средостении (Д. Ф. Скрипниченко и А. П. Антонов, 1960;

Д. Г. Хоменко и И. Шошас, 1963;

Е. М. Боровой, 1964;

Flavell, 1952;

. Sherman и Shahbahrami, 1966). Подобную локализацию зоба мы наблюдали у 7 больных. В этой связи термин «загрудинный зоб» не отражает правильно все встречающиеся случаи локализации этого патологического процесса в средостении. Более точным его терминологическим обозначением следует считать внутригрудной или медиастинальный зоб. Очень часто в переднем средостении располагаются дермоидные кисты и тератомы (С. Я- Подольская, 1955). По нашим данным, указанные новообразования в заднем средостении имели место у 8 больных. Преимущественно в переднем средостении локализуются зло­ качественные опухоли: ретикулосаркома, лимфосаркома, лимфо­ гранулематоз, медиастинальный рак. Однако для данной группы опухолей характерно быстрое вовлечение в патологический про­ цесс средних отделов средостения. В заднем средостении чаще всего встречаются нейрогенные опухоли (К. А. Немиро, 1962);

в переднем средостении нейрогенные опухоли локализуются исключительно редко. Мы наблюдали нейрогенные опухоли в переднем средостении у 7 больных. Менее часто встречаются в передних отделах средостения энтерогенные и бронхогенные опу­ холи (И. Д. Кузнецов, 1963). Наши данные подтверждают это положение: 5 бронхогенных кист располагались в заднем средо­ стении, 3 — в среднем медиастинальном пространстве, все 4 эзофагогенные кисты — в заднем средостении. Обращает на себя внимание большое разнообразие опухолей, которые исходят из переднего средостения по своей гистологи­ ческой структуре. Это тератодермоиды, целомические кисты, тимомы, липомы, хондромы, остеомы, злокачественные лимфобластомы, а также редко — нейрогенные опухоли. В заднем же средостении чаще всего локализуются нейрогенные опухоли (83% всех медиастинальных опухолей, по Gladysz, 1965), бронхо-энтерогенные кисты и, в виде исключения, тератоидные обра­ зования, семиномы, эктопический зоб. Для морфологической оценки определение стороны патоло­ гического процесса не имеет существенного значения, ибо стати­ стические данные на этот счет носят разноречивый характер. Имеются указания о преимущественно правосторонней локали­ зации бронхоэнтерогенных и целомических кист перикарда (Б. К. Осипов, 1960;

В. В. Петровский, 1960;

Bariety, Coury, 1947;

Vanpeperstraete, 1965, и др.). Частота распределения опухолей и кист в верхнем, среднем и нижнем средостении имеет некоторые закономерности. На осно­ вании данных крупных хирургических клиник Gladysz (1965) нашел, что частота опухолей в передне-верхнем и передне-ниж­ нем средостении, а также в области корней легких примерно оди­ накова (20%), несколько чаще они встречаются в задне-нижнем средостения (до 30%). У 235 наблюдаемых нами больных локализация опухолей и кист средостения была следующей: 1) передне-верхнее средо­ стение— 91;

2) передне-среднее — 25;

3) передне-нижнее — 41;

4) задне-верхнее — 48;

5) задне-нижнее — 20;

6) задне-средиее — 10. Установление стороны поражения патологическим процессом обычно не вызывает затруднений и имеет значение для выбора оперативного доступа. Центральное место в решении вопросов топографии патоло­ гического процесса отводится общей и специальной топографии на фоне пневмомедиастинума, пневмоторакса, бронхограммы ангиограммы и др. (Rosio с соавт., 1959;

Gladysz, 1965, и др.). Мы имели возможность убедиться в ценности пневмоперикардиографии у больных с патологией средостения. Введенный в полость перикарда газ дает точные данные о степени вовлече­ ния этого анатомического образования в патологический процесс: у 4 больных исключено поражение перикарда, у одного больного мы обнаружили достоверные симптомы интимной связи опухоли с сердечной сорочкой.

Больной К., 14 лет, поступил в клинику 15/П 1963 г. с диагнозом: опухоль средостения. Жалоб не предъявлял. Заболевание выявлено рентгенологически во время профилактического осмотра. Общее состояние хорошее. Патологических изме­ нений со стороны внутренних органов не выявлено, При многоосевой рентге­ носкопии и на обзорных рентгенограммах легочные поля нормальной прозрач­ ности. Слева от I до IV ребра, примыкая к срединной тени, определяется овальной формы, четко очерченное, гомогенное образование размером 8x4 см, с костными включениями, имеющее передаточную пульсацию (рис. 22). При помощи томографии установлена интимная связь патологической тени с тенью сердца (рис. 23). Пневмомедиастинография не внесла существенных данных в диагностику. И только при пневмоперикардиографическом исследовании (рис. 24) установлена степень вовлечения сердечной сорочки в патологический процесс и были рассеяны сомнения в отношении весьма подозрительного пора­ жения «опухолью» сердечной мышцы. На основании детального рентгенологического исследования заподозрено тератодермоидное медиастинальное образование, интимно спаянное с перикар­ дом и верхней долей левого легкого. Во время операции 22/П 1963 г. обна­ ружена плотная опухоль в передне-верхнем средостении, покрытая медиастинальной плеврой, интимно сросшаяся с перикардом, сосудами корня легкого и паренхимой верхней доли. Отделить эту опухоль от перикарда и корня легко­ го не представилось возможным. Поэтому медиастинальная опухоль удалена вместе с участками перикарда и левым легким. Гистологическое заключение — нейрофиброма с обызвествлением. Выздоровление.

Сравнительно часто при опухолях и кистах средостения разви­ вается синдром сдавления верхней полой вены (В. А. Жмур, 1960;

Rossmann, 1963, и др.). Вот почему выяснение топографических соотношений патологической тени с верхней полой веной зани­ мает ведущее место среди сосудистых исследований при опухолях и кистах средостения (К. А. Павлов, 1960;

А. Н. Новиков, А. X. Трахтенберг, С. Я. Марморштейн, 1964). По нашим данным, каваграфия дает четкое представление о взаимосвязи крупных венозных стволов системы верхней полой вены с новообразованием в средостении. Важно также подчерк­ нуть, что каваграфия показана у больных без клинических проя­ влений кавасиндрома, ибо отсутствие последнего не исключает начальных стадий вовлечения в патологический процесс верхней полой вены еще задолго до появления клинических признаков. Мы имели возможность также убедиться в ценности контрастного исследования верхней полой вены при опухолях верхнего этажа средостения, выступающих в левую плевральную полость. При этом нередко выявляются изменения как в левой безымянной вене, так и в одноименной вене справа и даже в самой верхней полой вене.

Больной Г., 50 лет, находился в клинике с 16/VII 1965 г. по 4/XI 1965 г. по поводу опухоли передне-верхнего средостения слева. Клинические симпто­ мы кавасиндрома не были выявлены. На каваграмме (рис. 25) выявлен блок верхней полой вены, безымянных вен и левой подключичной вены, а также рефлюкс в шейные венозные стволы. Во время диагностической торакотомии обнаружена иноперабельная опухоль (гистологически: рак тимуса), прораста­ ющая верхнюю полую вену и основные ее магистрали.

По нашим данным, указанные патологические процессы имеют свои патогномоничные симптомы. Изолированные формы лимфо­ гранулематоза на рентгенограммах представлены крупными па­ тологическими тенями, одно- или двусторонними, с характерным чередованием четких и размытых контуров;

иногда отмечается удвоенность контуров. При этом в некоторых случаях видны от­ дельные увеличенные лимфоузлы в корне легкого, особенно на томограммах. У всех наблюдаемых нами больных окончательный диагноз был установлен благодаря гистологическому исследова­ нию биопсийного материала из одиночных надключичных или шейных лимфоузлов или из иссеченного кусочка опухоли во вре­ мя диагностической торакотомии. Примером типичной ретгенологической картины при изоли­ рованном медиастинальном лимфогранулематозе может служить следующее наблюдение.

Больная У., 30 лет, поступила в клинику 25/IV 1962 г. с диагнозом: опу­ холь средостения. При многоосевой рентгеноскопии и на рентгенограммах в двух стандарт­ ных проекциях (рис. 26) в передне-верхнем средостении слева определяется крупная патологическая тень с удвоенным полициклическим контуром и уве­ личенными лимфоузлами в корне легкого, более четко вырисовывающимися на боковых и прямых томограммах (рис. 27). Рентгенологическое заключение медиастинальной формы лимфогранулема­ тоза было подтверждено гистологическим исследованием.

При ретикуло- и лимфосаркомах рентгенологически определя­ ется расширение тени средостения. Парамедиастинальные тени при саркомах имеют неправильные очертания, зазубренность краев. При динамическом исследовании односторонний процесс вскоре становится двусторонним. Очень часто саркома проявля­ ется экссудацией в плевру, прогрессирующим нарастанием синд­ рома сдавления верхней полой вены, шейным лимфостазом.

49 5 Больной К-, 27 лет, поступил в клинику 11/VI 1966 г. с подозрением на ле­ восторонний экссудативный плеврит. Заболел остро 20/V 1966 г., когда на фоне полного благополучия подня­ лась высокая температура, появились боли в левой половине грудной клетки, сухой кашель, потеря аппетита, выраженная слабость. При рентгенологическом исследовании (рис. 28) слева и справа, парамедиастинально определяется ин­ тенсивное, неоднородное затемнение без четких границ. Срединная тень нерав­ номерно расширена. Легочный рисунок усилен, выражена фиброзная тяжистость. Тень сердца не дифференцируется из-за массивных изменений в корнях легких и медиастинальном пространстве. Вскоре развился верхний кавасиндром, сочетающийся с шейным лимфостазом и двусторонним хилотораксом. Спустя 5 месяцев от начала заболевания наступила смерть. На секции выявлена обширная лимфосаркома переднего средостения с прорастанием в крупные сосуды средостения, легкие, перикард и грудную стенку.

Как при лимфогранулематозе, так и саркомах средостения на рентгенограммах в боковой проекции патологическая тень распо­ лагается кпереди от корня легкого, диффузно заполняя переднее средостение. Медиастинальная форма рака легкого имеет отличительные особенности. Расширение тени средостения чаще имеет односто­ ронний характер. Патологическая тень имеет форму полудиска, обращенного к средней части средостения с типичными лучисты­ ми полициклическими контурами. На томограммах определяются гомогенные тени, муфтообразно охватывающие трахею, бифуркацию, главные бронхи с пере­ ходом на противоположную сторону. Характерна деформация бронхов, сужение просвета без изменений слизистой, что хорошо видно при бронхоскопии. Эти данные совпадают с клинико-рентгенологическими исследованиями А. Е. Барановой (1959).

Больной М., 52 лет, поступил в клинику 4/VI 1966 г. с жалобами на ка­ шель с отделением мокроты до 100 см3 в сутки, слабость, недомогание, перио­ дическое повышение температуры до субфебрильных цифр, ноющие боли в поясничной области. Считает себя больным с марта 1966 г. В течение последних 2 месяцев по­ худел на 14 кг. Общее состояние средней тяжести. Больной истощен, выра­ женная одышка в покое. Периферические лимфоузлы не увеличены. Рентгено­ логически (рис. 29) легочные поля эмфизематозные, легочный рисунок усилен, деформирован. Справа в прикорневой зоне от I ребра до диафрагмы — интен­ сивное негомогенное затемнение без четких границ, сливается с срединной тенью. Правый корень легкого и правый контур сердца не дифференцируются. На томограммах бронхов правый стволовой бронх неравномерно сужен, верхний его контур неровный, верхне-долевой бронх сужен. В правом корне — крупные лимфоузлы. Во время бронхоскопии слизистая правого стволового бронха отечная, гиперемирована, просвет бронха сужен, угол бифуркации тра­ хеи тупой. Диагностирована медиастинальная форма рака легкого в иноперабельной стадии. 26/VI 1966 г. переведен в больницу по месту жительства. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злока­ чественных опухолей с помощью рентгенотерапии не нашла ши­ рокого применения, что связано с малой радиочувствительностью новообразований средостения (И. А. Переслегин, 1959). Для распознавания злокачественных опухолей в последние годы нашло значительное распространение использование медиастиноскопии (Б. К- Осипов, В. Л. Маневич, 1965;

Reynders, 1963;

Fiynn с соавт., 1967, и др.). Диагностика патоморфологической сущности представляет большие трудности. В зарубежной литературе этот вид диагности­ ки известен под названием «этиопатогенетический диагноз» (Воrek, Teichmann, 1960). Распознаванию патоморфологии патоло­ гической тени придается большое значение (Б. Я- Лукьянченко, 1958;

Б. К- Осипов, 1960;

Е. А. Немиро, 1962, и мн. др.). Наши данные, полученные при использовании диагностиче­ ского пневмоторакса, со всей убедительностью показали значение последнего в дифференциальной диагностике нейрсиенных опу­ холей с новообразованиями другой гистоморфологической струк­ туры. Отсутствие изменений в положении и форме опухоли, обла­ дающей четкими контурами и исходящей из заднего средостения, на фоне большого диагностического аневмоторакса, несомненно, свидетельствует о нейрогенной природе опухоли. Если патологи­ ческая тень смещается под влиянием диагностического пневмо­ торакса, то диагноз нейрогенной опухоли исключается.

Больной Р., 22 лет, поступил в клинику 24/1 1964 г. с диагнозом: опухоль заднего средостения. Жалобы на ноющие боли в грудной клетке, усиливаю­ щиеся после физической нагрузки, общую слабость. Болеет около 8 лет. В 1956 г. рентгенологически выше корня левого легко­ го была обнаружена патологическая тень, трактовавшаяся как туберкулезный бронхоаденит. До 1963 г. систематически получал противотуберкулезное лече­ ние, не оказавшее положительного эффекта, в связи с чем диагноз туберкулеза легких был исключен. Общее состояние больного хорошее. При рентгеноло­ гическом исследовании слева в области задне-среднего средостения определя­ ется овальной формы интенсивное однородное образование размером 6x3 см, с четкими верхне-наружными контурами. Заподозрена нейрогенная опухоль средостения (рис. 30). С дифференциально-диагностической целью 23/1 1964 г. наложен большой (4000 см3) диагностический левосторонний пневмоторакс. На пневмотораксграмме виден полный коллапс левого легкого (рис. 31). Сердечно­ сосудистая тень смещена вправо. Патологическая тень, локализующаяся в задне-верхнем средостении, также заметно сместилась вправо, так что только левый край этого тенеобразования несколько выступал из-за левого края по­ звоночника. На основании того, что патологическая медиастинальная тень изменила свою форму и положение под влиянием максимального пневмоторак­ са, диагностирована тонкостенная киста задне-верхнего средостения. На операции 10/П 1964 г. диагноз подтвержден;

при гистологическом ис­ следовании стенки кисты установлена зрелая тератома. Выздоровление. 51 5* Особенно сложно распознать патоморфологическую сущность редких опухолей средостения — фибромы, хондромы и др. Диагноз целомических кист перикарда ряда больных можно установить (И. И. Неймарк, 1963;

И. Д. Кузнецов с соавт., 1967), учитывая характерное расположение кист в перйкардио-диафрагмальном углу, наличие передаточной пульсации, изменение фор­ мы и положения при диагностическом пневмомедиастинуме или пневмотораксе. Накопление материалов по патоморфологической диагностике опухолей и кист средостения, особенно данных функ­ циональной рентгенодиагностики, позволило более достоверно оценить полученные симптомы. Определенное значение придается чрескожной азигографии и флебографии системы верхней полой вены. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.

Больная Ж., 39 лет, поступила в клинику 13/1 1964 г. с диагнозом: опу­ холь заднего средостения. Месяц назад появились боли в левой подлопаточной области, сухой ка­ шель. Общее состояние больной удовлетворительное. Периферические лимфо­ узлы не увеличены. Рентгенологически слева в задне-верхнем средостении определяется интенсивное, четко очерченное тенеобразование, размером 12X8 см (рис. 32). На томограммах изменений в трахее и бронхах не выявлено, пато­ логическая тень однородная. На пневмомедиастинограмме видна полоска газа по наружному контуру дополнительной тени. Для определения вовлечения в патологический процесс непарной и полунепарной вен произведена чрезреберная азиго-гемиазигография. На рентгенограмме (рис. 33) видна контрастированная вена X ребра и равномерно выполненная контрастным веществом вена, впадающая в верхнюю полую вену на уровне IV грудного позвонка. Слева заполнены контрастным веществом вены VIII—IX и X межреберных промежутков. Полунепарная вена конграстирована на протяжении от XI до VIII грудного позвонка. Кроме того, выявлен рефлюкс в поясничные вены. Заполнение контрастным веществом трех межреберных вен слева и рефлюкс в поясничные вены наводили на мысль о значительном сдавлении полунепар­ ной вены опухолью. Во время операции выявлена больших размеров опухоль заднего средостения, прорастающая крупные венозные стволы и ткань легкого. Опухоль оказалась неоперабельной. Гистологическое исследование удаленного кусочка опухоли позволило установить ганглионевробластому. После заживления раны больную выписали для химиотерапии.

Ценные данные для определения операбельное™ могут быть получены при контрастном исследовании системы верхней полой вены. К достоверным симптомам иноперабельности следует отне­ сти следующие: 1) эктазия верхней полой и безымянных вен при наличии сужения ее устья;

2) наличие дефектов заполнения верхней полой вены;

3) развитие большой сети коллатеральных венозных стволов с наличием рефлюксов контрастного вещества в интрамаммарные и другие вены.

Больной Р., 59 лет, поступил в клинику 9/V 1964 г. с диагнозом: опухоль правого легкого. Около 2 месяцев назад появились давящие боли в грудной клетке, одыш­ ка. Состояние прогрессивно ухудшалось, быстро нарастали явления кавасиндрома. Рентгенологически: легочные поля без патологических изменений. Спра­ ва от I до III ребра, примыкая к срединной тени, определяется интенсивное, гомогенное, с четкими овальными контурами образование, локализующееся в передне-верхнем средостении справа. Для решения вопроса об операбельности медиастинальной опухоли 28/V 1964 г. произведена верхняя каваграфия. На каваграмме (рис. 34) четко опре­ деляется дефект наполнения верхней полой вены, что свидетельствует о про­ растании ее опухолью. Больной признан ияоперабельным. Назначена химиоте­ рапия.

Одной из разновидностей каваграфических данных у больных со злокачественными медиастинальными опухолями является следующее наше наблюдение.

Больная Ш., 22 лет, поступила в клинику 10/VII 1965 г. с подозрением на загрудияный зоб. Жалобы на давящие боли за грудиной, выраженную одышку даже при небольшом физическом напряжении, при ходьбе. Считала себя больной около 3 месяцев. Общее состояние удовлетворительное. Обращает внимание одутло­ ватость лица, шеи, расширенная подкожная венозная сеть в области верхней половины тела. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. При рент­ генологическом исследовании определяется справа от купола плевры до III ребра интенсивное, гомогенное затемнение,- тесно сливающееся со срединной тенью. Патологическая тень бугристая, оттесняет трахею и пищевод влево и кзади. На каваграмме (рис. 35) видно резкое расширение луковицы правой подключичной вены с отходящими от нее в большом количестве коллатералями. Правая безымянная и верхняя полая вены значительно истончены, деформированы, слабо контрастируются. По наружному контуру тенеобразования прослеживается обходная сосудистая коллатераль, соединяющая луковицу подключичной вены с проксимальным отделом верхней полой вены. Слева четко видна хорошо контрастированная безымянная вена с ровными контурами, диаметром до 1 см. Диагноз: злокачественная опухоль передне-верх­ него средостения, сдавливающая верхнюю полую вену. На операции 16/VII 1965 г. выявлена больших размеров (18X14 см) опу­ холь, исходящая из верхних межреберно-позвоночных отделов, распространяю­ щаяся на переднее средостение, резко сдавливая верхнюю полую вену. С неко­ торыми техническими трудностями медиастинальная опухоль удалена. Сразу же заполнилась кровью верхняя полая вена и заняла свое нормальное поло­ жение. Гистологически удаленная опухоль представляет собой нейросаркому. Больная выписана с улучшением, однако спустя 7 месяцев после операции погибла от рецидива и метастазов опухоли.

Успешная клинико-рентгенологическая диагностика опухолей и кист средостения стала возможной благодаря внедрению до­ полнительных дифференциально-диагностических методов рент­ генодиагностики.

Функциональные и лабораторные методы исследования В качестве функциональных методов исследования мы исполь­ зовали показатели внешнего дыхания и электрокардиографии. На основании этих данных можно оценить функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной системы у больных с опухолями и кистами средостения. И с с л е д о в а н и е в н е ш н е г о д ы х а н и я. Опухоли и ки­ сты средостения, располагаясь в довольно ограниченном анато­ мическом пространстве по соседству с органами дыхания и кро­ вообращения, могут вызвать нарушение внешнего дыхания (В. М. Кравец, В. Г. Пилинога, Л. В. Коллегова, 1967). В литературе, кроме сообщений В. Н. Гольдберг (1960), Р. С. Колесниковой (1965), С. X. Сидорович с соавт. (1970), вопрос о нарушении внешнего дыхания при медиастинальных образованиях должным образом не освещен. Мы обследовали 117 больных с опухолями и кистами средо­ стения, которых условно разделили на 2 группы: 1) больные с опухолями и кистами переднего средостения (77 человек);

2) больные с опухолями и кистами заднего средостения (40 че­ ловек). При исследовании выявлено снижение жизненной емкости легких почти у всех больных с опухолями и кистами переднего средостения от 70 до 20% по сравнению с должной. При опухолях и кистах заднего средостения отмечалось снижение жизненной емкости легких у 30 больных от 89 до 55% нормальной величины. Гипервентиляция у больных с опухолями и кистами переднего средостения отмечена у 58 больных (минутный объем дыхания от 130 до 337% к должному). Индекс жизненной емкости легких был отрицательный у 16 человек с опухолями и кистами переднего средостения и у 3 боль­ ных с патологией заднего средостения. Кроме того, у этой группы больных отмечено резкое снижение линейной жизненной емкости легких (менее 1 л). У всех этих больных установлены иноперабельные опухоли, подтвержденные во время пробной торакотомии. Снижение скорости кровотока «легкое — ухо» от 6 до 13 (нор­ ма, по нашим данным, 4—5) отмечено у 55 больных с опухолями и кистами переднего и заднего средостения, что свидетельствует о расстройстве циркуляции в малом кругу кровообращения за счет сдавления крупных сосудов и застоя в легких. Однако у 10 больных с новообразованиями заднего средостения с этими нарушениями мы не отметили во время операции сдавления опу­ холью крупных сосудов и дыхательных путей. У 29 больных с патологией переднего средостения за счет за­ стоя в легких отмечено уменьшение объемной скорости макси­ мального вдоха и выдоха от 2,3 до 1,3 л/сек на вдохе и от 2 до 1,3 л/сек на выдохе. У больных с опухолями и кистами заднего средостения данные пневмотахометрии не свидетельствовали о нарушении объемной скорости максимального выдоха. Коэффициент использования кислорода был снижен у 19 боль­ ных с опухолями и кистами переднего средостения и у 28 больных с патологией заднего средостения. Уменьшение величины потребления кислорода (100— 125 мл/мин) выявлено у 18 больных, у которых опухоль распо­ лагалась в переднем средостении, сдавливая воздухоносные пути и крупные сосуды, а также у 8 больных с патологией заднего средостения, сопровождавшейся компрессией стволовых бронхов. Максимальная вентиляция легких была снижена почти у всех больных с новообразованиями переднего средостения (от 60 до 35%) и у 12 больных с опухолями и кистами заднего средостения (от 60 до 45%). На основании наших данных выявлено, что опухоли и кисты средостения довольно рано вызывают нарушение внешнего дыха­ ния, которое находится в прямой зависимости от локализации и величины опухоли. Опухоли заднего средостения чаще всего вы­ зывают нарушение газового обмена в легочной ткани, что выра­ жается в уменьшении коэффициента использования кислорода. У больных с медиастинальной патологией обычно отмечается уменьшение скорости кровотока «легкие — ухо», которое выявля­ ется на довольно раннем этапе течения болезни. Значительное нарушение легочного объема и уменьшение объемной скорости максимального выдоха вызывают опухоли переднего средостения, вероятно, за счет сдавления крупных со­ судов и застойных явлений в легких. Электрокардиографическое исследование мы произвели у 148 больных с опухолями и кистами средостения. У 96 больных медиастинальные новообразования локализовались в переднем средостении, у 52 — в заднем средостении. У большинства обследованных нами больных (63 человека) были обнаружены диффузные изменения в сердечной мышце типа дистрофии с признаками гипоксии миокарда. У 9 больных имелись изменения, характерные для кардиосклероза. У 2 боль ных с опухолями переднего средостения выявлены рубцовые изме­ нения миокарда левого желудочка, обусловленные, по всей веро­ ятности, бластоматозным процессом. У 1 больного имелись при­ знаки хронической коронарной недостаточности. У 11 человек установлено нарушение ритма в виде синусовой тахикардии, у 7 больных — синусовая брадикардия, а у 5 на фоне дистрофических изменений миокарда зарегистрирована экстрасистолическая аритмия. У 50 из 148 человек электрокардиографические данные оказались без существенных изменений. Л а б о р а т о р н о е и с с л е д о в а н и е больных с опухоля­ ми и кистами средостения не позволило установить каких-либо характерных изменений. Показания и противопоказания к хирургическому лечению Хирургическое лечение опухолей и кист средостения широко распространено в практике крупных клиник и больниц. Этому способствовали достижения грудной хирургии, что создавало предпосылки для успешного выполнения операций. В прошлом хирургическое лечение опухолей и кист средосте­ ния применяли крайне редко, чаще это были безуспешные по­ пытки, которые заканчивались летальным исходом. Вначале предпринимались паллиативные оперативные вмешательства, по­ казания к хирургическому лечению опухолей и кист средостения ставились осторожно, и в основном учитывались жизненные по­ казания (Kerr, Warfield, 1928, и др.). Несмотря на блестящую хирургическую технику в послеоперационном периоде были всевозможные осложнения, связанные с кровопотерей, шоком, инфекцией. Успешное развитие грудной хирургии привело в настоящее время к расширению показаний к хирургическому лечению опу­ холей и кист средостения, ибо риск операции значительно умень­ шился, особенно в специализированных лечебных учреждениях. Хирургическое лечение показано при точно установленном диаг­ нозе опухоли или кисты средостения. В прошлом больные, ли­ шенные возможности хирургического лечения, были обречены на гибель от осложнений, связанных с внутригрудным компресси­ онным синдромом (сдавление верхней полой вены, трахеи, пище­ вода и т. д.). Так, по данным Aurousseau (1924), из 34 больных с опухолями и кистами средостения ни один не выздоровел от симптоматиче ского лечения. Опухоли и кисты, доброкачественные или злокаче­ ственные, в целом характеризуются общими неблагоприятными признаками: ростом, увеличением массы, что непременно приво­ дит к нарушению функций жизненно важных органов и других анатомических образований средостения и последующему ле­ тальному исходу. Таким образом, независимо от злокачественного превраще­ ния, нагноения или других осложнений доброкачественных опухо­ лей и кист средостения, последние неизбежно приводят к гибели больного. Если учесть, что в связи с улучшением прижизненной диагностики опухоли и кисты средостения распознаются чаще все­ го у больных в молодом возрасте, в начальных стадиях заболе­ вания, то раннее удаление этих образований приводит к полному выздоровлению. Все эти условия создают предпосылки к выработке абсолют­ ных показаний к хирургическому лечению опухолей и кист сре­ достения. Вопрос об относительных показаниях может рассматриваться только тогда, когда нет уверенности в переносимости больным операции в силу выявленных отягощающих факторов. Относитель­ ные показания не определяются характером опухоли или кисты, ее доброкачественностью, медленным ростом, асимптомным тече­ нием. Следовательно, вопрос об относительных показаниях опре­ деляется противопоказаниями к хирургическому лечению. Среди этих противопоказаний учитывается превышение нормального веса на 15—20 кг, преклонный и пожилой возраст (60 лет и боль­ ше), низкие показатели внешнего дыхания, сердечно-сосудистая недостаточность на почве кардиосклероза II степени. Практичес­ ки ни один из этих видов нарушений не является абсолютным противопоказанием, однако сумма их и других нарушений со­ стояния больного служит тем критерием, на основании которого хирургическое лечение отклоняется или откладывается на неко­ торое время. Абсолютные противопоказания включают те сопутствующие заболевания, которые непосредственно угрожают жизни больно­ го в большей степени, нежели опухоль или киста средостения. Хирургическому лечению не подлежат больные со злокаче­ ственными новообразованиями, у которых клинико-рентгенологически обнаружено прорастание опухолью жизненно важных орга­ нов и метастазирование. Собственно, в таких случаях вопрос о показаниях к операции не ставится ввиду явных и достаточна обоснованных признаков иноперабельности.

Pages:     || 2 | 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.