WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Министерство здравоохранения и социального развития POCCHI Российское респираторное общество Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологи! и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ) Федерация

анестезиологов и реаниматологов России Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике 2005 Авторский коллектив: А. Г. Чучалин — академик РАМН, д.м.н., профессор, директор НИИ пуль­ монологии Минздравсоцразвития России A. И. Синопальников — заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор, началь­ ник кафедры пульмонологии с курсом фтизиатрии Государственного инсти­ тута усовершенствования врачей Минобороны России, главный пульмоно­ лог Минобороны России Л. С. Страчунский — член-коррреспондент РАМН, д.м.н., профессор, ди­ ректор НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии Р. С. Козлов — д.м.н., профессор кафедры микробиологии Смоленской госу­ дарственной медицинской академии, зам. директора НИИ антимикробной химиотерапии Смоленской государственной медицинской академии B. А. Руднов — д.м.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматоло­ гии Уральской государственной медицинской академии;

C. В. Яковлев — д.м.н., профессор кафедры внутренних болезней №4 Мос­ ковской медицинской академии им. И.М. Сеченова;

О. У. Стецюк — к.м.н., научный сотрудник НИИ антимикробной химиоте­ рапии Смоленской государственной медицинской академии Г. К. Решедько — д.м.н., научный сотрудник НИИ антимикробной химио­ терапии Смоленской государственной медицинской академии СОДЕРЖАНИЕ I. Введение II. Методология III. Эпидемиология IV. Определение V Классификация VI. Основы патогенеза VII. Факторы риска НП VIII. Диагностика НП IX. Этиология X. Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП XI. Общие подходы к ведению пациентов с НП XII. Антибактериальная терапия НП XIII. Профилактика НП XIV. Типичные ошибки ведения пациентов с НП Литература 6 7 7 8 9 9 12 15 21 24 26 30 44 49 I. ВВЕДЕНИЕ В настоящих рекомендациях представлена информация о диагностике, антибактериальной терапии и профилактике нозокомиальной пневмонии (НП) у взрослых пациентов. Они не относятся к ведению пациентов с выраженны­ ми нарушениями иммунитета (ВИЧ-инфекцией, лекарственной нейтропенией, после трансплантации органов, онкогематологическими заболеваниями). В последние годы зарубежные специалисты предлагают рассматри­ вать в данном разделе инфекционной патологии более широкое поня­ тие — «пневмония, связанная с оказанием медицинской помощи» («healthcare-associated pneumonia»). Категория пациентов с данной но­ зологической формой включает: пациентов с пневмонией, развившей­ ся спустя 48 ч и более от момента госпитализации (собственно НП);

па­ циентов с вентиляторассоциированной пневмонией (ВАП);

пациентов с пневмонией, которые в предшествующие 90 дней находились в стацио­ наре в течение 2 суток и более, а также пациентов с пневмонией, нахо­ дящихся в домах инвалидов и домах престарелых [1-3]. Однако в данных рекомендациях будут рассмотрены принципы ди­ агностики и антимикробной терапии только двух наиболее важных, четко определенных и хорошо изученных состояний - НП и ВАП. Основными движущими силами для разработки данных рекоменда­ ций явились рост резистентности возбудителей НП, приведший к необ­ ходимости пересмотра существующих подходов к выбору эмпирической антибактериальной терапии (АБТ), а также понимание того, что нера­ циональное применение антимикробных препаратов (АМП) является одним из главных факторов, способствующих росту резистентности. Предлагаемые рекомендации направлены на решение следующих проблем: • ограничение избыточного применения АМП на основе использо­ вания доказательных алгоритмов диагностики, эмпирической и деэскалационной терапии НП;

• снижение частоты неадекватного назначения АМП при НП, что является самостоятельным фактором риска развития летального исхода. Представленные алгоритмы терапии исходят из наиболее вероятной чувствительности преобладающих возбудителей, и предложенные режи­ мы, как правило, являются достаточными при выборе эмпирической те­ рапии НП. Однако при адаптации данных рекомендаций к определенно­ му отделению следует учитывать особенности этиологии и резистентности к антибиотикам основных возбудителей НП в различных стационарах. Настоящие рекомендации не подменяют решений, принимаемых ле­ чащим врачом в каждом конкретном случае на основе комплексной оцен­ ки состояния пациента, которые могут отличаться от указанных ниже алгоритмов. II.

МЕТОДОЛОГИЯ Рекомендации составлены на основе принципов доказательной ме­ дицины. Оценочная шкала уровня доказательности данных, использо­ ванная при составлении настоящих рекомендаций, взята из Руководства Американского торакального общества (ATS) по лечению внебольничных пневмоний (табл. 1) [4]. Все доказательные рекомендации являются динамично обновляемы­ ми и будут модифицироваться по мере появления новых методов диаг­ ностики, профилактики и лечения, а также изменения естественного течения НП. Таблица 1. Шкала оценки уровня доказательности данных Уровень доказательности I (высокий) Определение Доказательства получены в адекватно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях Доказательства получены в хорошо спланированных контролируемых исследованиях без рандомизации (например, исследованиях типа «случай-контроль» и пр.). К этой группе также относятся масштабные се­ рии исследований, в которых проводился системати­ ческий анализ, и данные по новым методам терапии, полученные в нерандомизированных исследованиях Доказательства получены в отдельных исследовани­ ях или являются мнением экспертов. В некоторых случаях рекомендации по терапии основаны на ре­ зультатах определения чувствительности при отсут­ ствии клинических данных II (средний) III (низкий) III. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ НП занимает второе место среди всех нозокомиальных инфекций (13-18%) и является самой частой инфекцией С>45%) в отделениях реа­ нимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [5]. Последнее, по крайней мере, частично может быть объяснено частотой инвазивных вмешательств (ин­ тубация трахеи и др.);

одновременно следует учитывать и более тяжелое течение основного и сопутствующих заболеваний у этих пациентов. Со­ гласно большинству исследований частота встречаемости НП составля­ ет 0,5-1% от общего числа госпитализированных пациентов и 15-25% от находящихся в ОРИТ [2]. Данные о распространенности НП в стацио­ нарах Российской Федерации ограничены [6].

Особая категория НП у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), — так называемая ВАП — развивается у 927% от общего числа интубированных [2]. Однако данные, характеризующие распространенность НП, не яв­ ляются однозначными. Так, у пациентов с типичными симптомами НП (лихорадка, гнойное отделяемое из трахеобронхиального дерева, «све­ жие» очагово-инфильтративные изменения в легких на рентгенограм­ ме) клинический диагноз оказывается подтвержденным микробиологи­ чески менее чем в половине случаев [7]. При этом часть больных с отрицательными результатами микробиологического исследования, не получавших АМП, впоследствии выздоравливает, а у умерших при про­ ведении аутопсии не удается обнаружить признаков пневмонии. Это позволяет предположить, что данные о частоте НП могут быть преуве­ личенными и включать в себя другие заболевания (инфаркт легкого, ате­ лектаз и пр.). Среди всех нозокомиальных инфекций НП характеризуется наи­ большей летальностью, которая может достигать 30-70% [2]. Впрочем, столь высокие показатели летальности могут вводить в заблуждение, поскольку у большого числа пациентов с НП имеются тяжелые сопут­ ствующие заболевания, и пневмония не является непосредственной причиной смерти. При этом очень сложно бывает определить и так называемую атрибутивную летальность, т. е. непосредственно связан­ ную с НП. Наличие множества сопутствующих факторов у большин­ ства пациентов (предшествующие заболевания, перенесенные опера­ тивные вмешательства, сложные диагностические и лечебные манипуляции) объясняет сложность (или невозможность) определения «вклада» НП в танатогенез в том или ином случае. Тем не менее, со­ гласно имеющимся данным, атрибутивная летальность среди пациен­ тов с НП колеблется от 10 до 50% [8, 9].

IV. ОПРЕДЕЛЕНИЕ Нозокомйальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — за­ болевание, характеризующееся появлением на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких спустя 48 ч и более после госпитализации в сочетании с клиническими данными, подтверждающи­ ми их инфекционную природу (новая волна лихорадки, гнойная мокрота или гнойное отделяемое трахеобронхиального дерева, лейкоцитоз и пр.), при исключении инфекций, которые находились в инкубационном периоде на момент поступления больного в стационар.

V. КЛАССИФИКАЦИЯ В настоящее время наибольшей известностью пользуется классифи­ кация, в основе которой лежат сроки развития НП, тяжесть течения, наличие или отсутствие факторов риска полирезистентных возбудите­ лей (ПРВ). В соответствии с ней выделяют: • раннюю НП, возникающую в течение первых 5 дней с момента гос­ питализации, для которой характерны возбудители, в большин­ стве своем чувствительные к традиционно используемым АМП, и имеющую более благоприятный прогноз;

• позднюю НП, развивающуюся не ранее 6 дня госпитализации, ко­ торая характеризуется более высоким риском наличия ПРВ и ме­ нее благоприятным прогнозом. Однако пациенты с ранней НП и наличием следующих факторов также имеют высокий риск выделения ПРВ: • АБТ в предшествующие 90 дней (до госпитализации);

• высокая распространенность антимикробной резистентности у основных возбудителей во внебольничных условиях или в конк­ ретных отделениях стационаров;

• госпитализация в течение 2 дней за предшествующие 90 дней;

• пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инва­ лидов и др.);

• проведение инфузионной терапии на дому;

• хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;

• лечение ран в домашних условиях;

• наличие члена семьи с заболеванием, вызванным ПРВ;

• наличие иммунодефицитного состояния и/или иммуносупрессивная терапия. Такие пациенты должны получать эмпирическую АБТ, как при по­ здней НП.

VI. ОСНОВЫ ПАТОГЕНЕЗА Патогенез НП является мультифакторным, причем эти факторы не­ редко взаимодействуют между собой (рис. 1) [10]. Как известно, нижние отделы дыхательных путей (НОДП) обладают собственными механиз­ мами противоинфекционной защиты, включая местный иммунитет, мукоцилиарный клиренс, кашель и др. Как и в случаях любой пневмо­ нии, обязательным условием развития НП является преодоление этих защитных механизмов.

Важным для понимания основ патогенеза НП является и знание пу­ тей проникновения инфекции в НОДП: • аспирация секрета ротоглотки, содержащего потенциальные воз­ будители НП;

• аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка;

• ингаляция микробного аэрозоля;

• гематогенное распространение из отдаленного очага инфекции;

• непосредственное проникновение возбудителей в дыхательные пути. Очевидно, что патогенетическое значение упомянутых путей проник­ новения инфекции в дыхательные пути не равнозначно;

основным являет­ ся аспирация содержимого ротоглотки, контаминированного бактериями. Орофарингеалышя колонизация и аспирация секрета ротоглотки. Ко­ лонизация ротоглотки Streptococcus pneumoniae, анаэробами, реже Haemophilus influenzae характерна для многих здоровых людей. Напротив, колонизация ротоглотки другими грам(-) микроорганизмами и, прежде всего, Pseudomonas aeruginosa и Acinetobacter spp., в норме встречается край­ не редко. Однако вероятность орофарингеальной/трахеальной колониза­ ции P. aeruginosa и энтеробактериями возрастает по мере увеличения дли­ тельности пребывания в стационаре и (или) увеличения степени тяжести заболевания. При этом вероятность развития НП у пациентов с колони­ зацией верхних дыхательных путей грам(-) микрофлорой возрастает по­ чти в 10 раз по сравнению с пациентами без грам(-) колонизации. Аспирация орофарингеального секрета может наблюдаться у здоро­ вых лиц, особенно во время сна. Частота аспирации существенно возра­ стает при: • нарушении сознания;

• расстройствах глотания;

• снижении рвотного рефлекса;

• замедлении опорожнения желудка;

• угнетении двигательной активности ЖКТ. Аспирация нестерильного содержимого пищевода/желудка. Желудок в норме является стерильным, прежде всего вследствие кислой реакции его содержимого (низкие значения рН). Колонизация желудка может произойти в следующих ситуациях: • ахлоргидрия/гипохлоргидрия;

• недостаточное питание/голодание;

• энтеральное питание;

• прием лекарственных средств, повышающих рН желудочного со­ держимого (антациды, Н2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы), М-холинолитики. Роль рефлюкса и аспирации нестерильного содержимого желудка в развитии НП существенно ниже, чем аспирация секрета ротоглотки. Рис. 1. Схема патогенеза НП [10] VII. ФАКТОРЫ РИСКА НП Выделяют несколько факторов риска развития НП (табл. 2) [11]. Общеизвестно, что риск развития НП возрастает после перенесен­ ного оперативного вмешательства. Особенно это актуально для пациен­ тов, перенесших вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, для которых характерны развитие ателектазов, а также после­ операционные боли, нарушающие мукоцилиарный клиренс. Бронхоскопия является самостоятельным фактором риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ. Отчасти это может быть связано с тем, что продвигаемый через ротоглотку бронхоскоп вызывает коло­ низацию НОДП потенциально патогенными бактериями. Бронхоскоп может смещать бактерии, локализующиеся на биопленках, выстилаю­ щих слизистую оболочку бронхов. Помимо этого, нередко большие объе­ мы жидкости, вводимые через бронхоскоп, затрудняют клиренс бакте­ рий из НОДП. И хотя связь между бронхоскопией и колонизацией НОДП не является безусловной, тем не менее, предлагается сдержанный под­ ход к ее применению у пациентов, находящихся на ИВЛ [12]. Применение отдельных классов лекарственных средств сопровож­ дается увеличением риска развития НП. Так, седативные препараты уве­ личивают риск аспирации, снижают кашлевой рефлекс, способствуя тем самым «застою» бронхиального секрета. Наиболее демонстративны эти эффекты у лиц пожилого возраста и у пациентов с дисфагией. Примене­ ние антацидов и Н2-блокаторов, назначаемых с целью профилактики стрессовых язв и желудочнокишечных кровотечений, приводит к повы­ шению рН содержимого желудка, что благоприятствует бактериальной колонизации его слизистой оболочки. Применение сукральфата харак­ теризуется меньшим риском развития ВАЛ. ИВЛ. Имеются многочисленные доказательства 6-21-кратного воз­ растания риска развития НП у пациентов, находящихся на ИВЛ, равно как и связи между частотой НП и длительностью ИВЛ. Нахождение эндотрахеальной трубки в дыхательных путях нарушает многие защитные механизмы: • затрудняет или полностью исключает отделение образующегося в норме бронхиального секрета посредством мукоцилиарного кли­ ренса и кашля;

• нарушает целостность эпителиальной выстилки трахеи;

• эндотрахеальная трубка представляет собой своеобразную ловушку для секрета, локализующегося выше раздуваемой манжеты, т.е. проксимальнее трахеи. Это может привести к колонизации рото­ глотки нозокомиальными бактериями, и контаминированный сек­ рет, просачиваясь между раздутой манжетой и стенкой трахеи, проникает в легкие. Таблица 2. Факторы риска развития НП [11] Со стороны пациента • пожилой и старческий возраст ( 60 лет);

• мужской пол;

• курение;

• заболевания органов дыхания: хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), грипп;

• прочие заболевания (например, сердечная недостаточность, сахарный диабет, почечная недостаточность, алкоголизм);

• недостаточное питание;

• кома;

• травмы головы, другие нейрохирургические состояния, политравма;

• ожоги;

• метаболический ацидоз;

• любой очаг инфекции в организме, являющийся потенциальным источником ге­ матогенного распространения;

• плохая гигиена полости рта Связанные с медицинскими манипуляциями • длительная госпитализация;

• горизонтальное положение пациента на спине;

• интубация трахеи, повторные интубации, трахеостомия;

• искусственная вентиляция легких • медикаментозная терапия (седативные лекарственные средства, миорелаксанты, антациды, Н2-блокаторы, глюкокортикоиды, цитостатики и другая иммуносупрессивная терапия);

• длительные и сложные оперативные вмешательства (особенно на органах груд­ ной клетки и брюшной полости);

• фибробронхоскопия;

• наличие желудочного зонда и питание через него;

• энтеральное питание;

• использование венозных катетеров;

• перекрестное инфицирование Следует учитывать и возможность контаминации увлажнителя в кон­ туре аппарата ИВЛ, в результате чего пациент ингалирует микробный аэрозоль. На поверхности интубационной трубки часто образуются биоплен­ ки. Источниками бактерий являются поверхность кожи самого пациен­ та, руки врача и медицинской сестры, медицинское оборудование и пр. Биопленки усиливают аккумуляцию бактерий и обладают особыми ме­ ханизмами устойчивости, снижающими эффективность АМП. Введение эндотрахеальных трубок и желудочных зондов через рот является более предпочтительным по сравнению с введением через нос за счет снижения риска развития нозокомиального синусита и, возмож­ но, НП. К снижению вероятности аспирации бактерий из ротоглотки при­ водит ограничение использования седативных и подавляющих кашлевой рефлекс препаратов, а также поддержание давления в манжете эндотрахеальной трубки выше 20 см водного столба. Развитие ВАП также может быть связано с колонизацией контура аппарата ИВЛ, в связи с чем следует соблюдать осторожность при про­ ведении ИВЛ с целью избежания попадания конденсата в НОДП. Аспирация, положение пациента и энтеральное питание. Горизонталь­ ное положение пациента на спине также может способствовать аспира­ ции, что можно в значительной степени снизить путем его перемеще­ ния в полулежачее положение. В рандомизированном исследовании было показано 3-кратное снижение частоты НП в ОРИТ у пациентов, нахо­ дившихся в полулежачем положении (под углом 45°), по сравнению с горизонтальным положением на спине [13]. Следует отметить прямую взаимосвязь частоты развития инфекций у пациентов в горизонтальном положении на спине с началом энтераль­ ного питания. Вероятнее всего, это связано с увеличением риска аспи­ рации содержимого желудка. При раннем начале энтерального питания (например, с первого дня после интубации и начала ИВЛ) у пациентов, находящихся в критическом состоянии, при сравнении с поздним (на­ пример, на 5-й день интубации), риск развития ВАП в ОРИТ был зна­ чимо выше [14, 15]. Метаанализ показал значимое снижение риска раз­ вития НП в ОРИТ при постпилорическом кормлении (относительный риск 0,76) по сравнению с желудочным [16]. Выводы 1. Аспирация микроорганизмов из ротоглотки, а также секрета, со­ держащего микроорганизмы, из области манжеты эндотрахеальной труб­ ки является первичным путем проникновения бактерий в НОДП (уро­ вень доказательности II). 2. К редким патогенетическим механизмам развития НП относятся ингаляция микробного аэрозоля, непосредственное попадание возбуди­ телей в НОДП, гематогенное распространение микроорганизмов из ин­ фицированных венозных катетеров, транслокация бактерий из просве­ та ЖКТ (уровень доказательности II). 3. Образование бактериальной биопленки в эндотрахеальной трубке с последующим формированием эмболов в дистальных отделах дыхательных путей может иметь значение в развитии ВАП (уровень доказательности III). 4. Желудок и околоносовые синусы представляют собой потенциаль­ ные резервуары нозокомиальных патогенов (уровень доказательности II). VIII. ДИАГНОСТИКА НП Несмотря на известные ограничения, клиническое обследование оста­ ется отправной точкой в диагностике НП, и данные других методов иссле­ дования (в том числе и инвазивных) интерпретируются с учетом их способ­ ности снижать частоту ложноположительных клинических диагнозов НП. 1. Клиническая диагностика Клиническая картина НП характеризуется появлением «свежих» очагово-инфильтративных изменений на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с такими признаками инфекционного заболевания, как лихорадка, экспекторация гнойной мокроты и (или) лейкоцитоз. В этой связи к числу формализованных диагностических критериев НП следует отнести: — появление на рентгенограмме «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких;

— два из приведенных ниже критериев: • лихорадка >38,0°С;

• бронхиальная гиперсекреция;

• Pa0 2 /Fi0 2 240* — два из приведенных ниже признаков: • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые крепитация, влаж­ ные хрипы, бронхиальное дыхание;

• лейкопения (<4,0х109/л) или лейкоцитоз (>12,0Х109/л), палочкоядерный сдвиг (>10%);

• гнойная мокрота/бронхиальный секрет (>25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при микроскопии с увели­ чением - X I00). Однако на практике представленные клинические, лабораторные и рентгенологические критерии диагностики НП оказываются не вполне надежными, особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ. Сходную кар­ тину могут давать тромбоэмболия ветвей легочной артерии с развитием инфаркта легкого, ателектазы, лекарственные реакции, легочные кро­ вотечения, ОРДС и др. Указанные критерии могут оказаться слишком расплывчатыми и для пациентов с сопутствующими сердечно-сосудис­ тыми или бронхолегочными заболеваниями. В работе, в которой диаг­ ностическим стандартом была гистология в сочетании с положительны­ ми результатами микробиологического исследования образцов ткани легких, полученных при аутопсии, наличие легочного инфильтрата в * Ра02 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.;

Fi0 2 — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (за 1 принимается 100% содержа­ ние 0 2 ).

Таблица 3. Шкала клинической оценки инфекций легких (CPIS) [17] Показатель Температура >36,5°С, но<38,4°С >38,5°С, но38,9°С > 39,0°С или <36,0°С Число лейкоцитов крови (в мм3).4000 или 1100 <4000 или > 1100 Число баллов О 1 0 1+1 (при наличии юных форм 50%) Трахеальный секрет Отсутствие трахеального секрета Наличие негнойного трахеального секрета Наличие гнойного трахеального секрета Оксигенация (РаОу'FiO' ммрт. ст.) >240 или наличие ОРДС (диагноз ОРДС ставится при соотношении PaO 2 /FiO 2 <200 или при давлении закли­ нивания в легочной артерии <18 мм рт. ст. и наличии двусторонних очагов инфильтрации) <240 и отсутствие ОРДС Рентгенография органов грудной клетки Отсутствие инфильтратов Диффузный инфильтрат Очаговый инфильтрат Прогрессирование процесса в легких Отсутствие рентгенологического прогрессирования Рентгенологическое прогрессирование (после исключения ОРДС и застойной сердечной недостаточности) Культуральное исследование трахеального аспирата Малое количество патогенных (преобладающих) бактерий или отсутствие роста Умеренное иЯи значительное количество патогенных (преобладающих) бактерий 0 1 0 1 0 0 1+1 (при наличии аналогичных бакте­ рий при окраске по Граму) Общая сумма Оценка: общая сумма 7 и более баллов подтверждает диагноз пневмонии сочетании с двумя из трех клинических критериев обеспечивало чувстви­ тельность метода 69% и специфичность 75% [7]. Для оценки вероятности наличия у пациента НП также может исполь­ зоваться шкала клинической оценки инфекции легких (Clinical Pulmonary Infection Score - CPIS) [17], которая представляет собой балльную оценку 7 клинических, лабораторных и рентгенологических параметров (табл. 3). Общая сумма баллов 7 с высокой долей вероятности указывает на то, что определяемая у пациента клиническая симптоматика обусловлена ин­ фекционным процессом в легких, а при показателе 6 - диагноз НП яв­ ляется сомнительным. Шкала CPIS также может применяться для конт­ роля динамики состояния пациента в процессе лечения и для принятия решения о необходимости изменения или прекращения АБТ (см. ниже). Всем пациентам должна быть выполнена рентгенография органов груд­ ной клетки в задне-передней и боковой проекциях. Рентгенография дает воз­ можность установить не только сам факт наличия очаговой инфильтрации легочной ткани (с определением ее локализации), но и оценить степень тя­ жести НП (мультилобарная инфильтрация, быстрое прогрессирование пнев­ монической инфильтрации, кавитация). Очевидна польза рентгенографии и в выявлении такого осложнения НП, как плеврит. У всех пациентов должно быть проведено исследование содержания газов артериальной крови или пульсоксиметрия с определением сатура­ ции (Sa0 2 ). 2. Микробиологическая диагностика Важнейшим этапом диагностического поиска является установле­ ние этиологического диагноза НП. Программа микробиологической диагностики включает исследование клинического материала из дыха­ тельных путей, крови и плевральной жидкости. Микробиологическое исследование крови является обязательным при обследовании пациента с подозрением на НП. До начала АБТ следует произвести взятие 2 образцов венозной крови из 2 разных вен (предпоч­ тительно в специальные, коммерчески доступные флаконы для крови). При этом следует строго соблюдать правила асептики и обрабатывать место забора 70% этиловым спиртом, затем 1-2% раствором йода. Пункцию вены следует проводить только после полного высыхания антисептика, причем нельзя пальпировать ее после дезинфекции кожи. У взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови на каждый образец, так как это приводит к существенному повышению частоты положительных результатов. К сожалению, чувствительность этого метода не превышает 25% [18], а специфичность ограничивается большой вероятностью того, что у госпитализированных пациентов (осо­ бенно тяжелобольных) могут иметь место многочисленные источники бактериемии. Соответственно микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП лишь в тех случаях, если аналогичную микробиологическую «находку» удается обнаружить и при исследовании образцов из НОДП. Микробиологическое исследование образцов клинического матери­ ала из НОДП должно проводиться у всех пациентов с НП. Несмотря на то, что диагностическая ценность исследования свободно откашливаемой мокроты (СОМ) (микроскопия окрашенных по Граму мазков, культуральное исследование) у пациентов без ИВЛ ограничена, данный вид материала оказывается основным в микробиологических лабораториях. Обязательной является оценка пригодности образца мокроты до про­ ведения культурального исследования. Мокрота считается удовлетвори­ тельной по качеству, если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением х 100 обнаруживается >25 нейтрофилов и < 10 эпителиаль­ ных клеток в поле зрения. Значение культурального исследования мокроты также состоит и в выявлении резистентных штаммов вероятных возбудителей НП. Следу­ ет помнить, что даже при выделении из мокроты микроорганизмов мо­ гут возникнуть сложности в правильной интерпретации результата ис­ следования. С целью разграничения колонизации от инфекции следует проводить критическую оценку значимости выделенных микроорганиз­ мов, так как образцы мокроты часто контаминированы микрофлорой, колонизирующей ротоглотку и верхние дыхательные пути у госпитали­ зированных пациентов. Трахеальный аспират (ТА) также обладает недостатками, аналогич­ ными СОМ. Однако его ценность существенно возрастает при проведе­ нии совместного анализа данных микроскопии после окраски по Граму (наличие полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов) и культурального исследования (рост микроорганиз­ мов, которые присутствовали в мазке). Правильная интерпретация ре­ зультатов микроскопии ТА приводит к снижению неадекватного выбо­ ра эмпирической АБТ [19]. У интубмрованных пациентов с подозрением на НП наиболее дос­ тупным способом получения материала для микробиологического ис­ следования является эндотрахеальная аспирация (ЭТА). Подобно иссле­ дованию СОМ у неинтубированных пациентов, ЭТА характеризуется ограниченной диагностической ценностью: при чувствительности, дос­ тигающей 38-82%, специфичность метода не превышает 72-85% [20]. В этой связи основное значение микробиологического исследования эндотрахеальных аспиратов состоит в исключении определенных видов возбудителей НП при отрицательных результатах исследования. Так, отсутствие Pseudomonas spp. в материале, полученном при ЭТА, указы вает на крайне низкую вероятность синегнойной этиологии заболева­ ния. При количественной оценке диагностически значимыми являются титры микробных тел >106 КОЕ/мл. Роль инвазивных диагностических методов при обследовании паци­ ентов с подозрением на НП остается противоречивой. При исследовании образца, полученного при проведении бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), можно судить о микробной обсемененности большого числа альвеол (106). Чувствительность и специфичность ис­ следования образца БАЛ при титре микробных тел > 104 КОЕ/мл состав­ ляют 63-100% и 66-96% соответственно [21]. Определенной популярностью пользуется метод взятия материала из бронхов с помощью «защищенной» щетки (ЗЩ), которая предотвращает контаминацию микрофлорой верхних дыхательных путей. Данный ме­ тод заключается в использовании «защищенного» катетера-щетки, ко­ торый выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуали­ зируется гнойный секрет, то щетка проворачивается в нем несколько раз;

после взятия материала щетка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала брон­ хоскопа. После очистки канюли 70% раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержа­ щий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию. Диагностически значимым уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр МО3 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфич­ ность метода достигают 58-86% и 71-100% соответственно [21]. Следует отметить недоступность этого метода в Российской Федерации в насто­ ящее время. Очевидно, что роль и место неинвазивных (СОМ, ЭТА) и инвазив­ ных (ЗЩ, БАЛ) диагностических методов должны определяться исходя из клинической целесообразности их применения и доступности. «Ко­ нечной точкой», определяющей диагностическую ценность неинвазив­ ных и инвазивных методов, сравнительная характеристика которых пред­ ставлена в табл. 4, являются результаты лечения. В этой связи важно подчеркнуть, что в настоящее время только в одном рандомизирован­ ном исследовании получены доказательства преимуществ использова­ ния инвазивных диагностических методов (ЗЩ и БАЛ), по сравнению с неинвазивной тактикой [19]. Недавно проведенный метаанализ 4 рандомизированных контроли­ руемых исследований, включавших 628 пациентов, в которых оценива­ лась ценность инвазивных методов диагностики ВАП, показал, что их использование не влияет на летальность, однако приводит к снижению частоты назначения АМП [22]. Таблица 4. Краткая характеристика методов получения материала для микробиологического исследования при НП Качественные методы Культуральное исследование крови СОМ Комментарии Количествен­ ные методы ЭТА Комментарии Проводится у всех паци­ ентов с подозрением на НП Обязательная оценка ка­ чества мокроты Диагностически зна­ чимый титр микроб­ ных тел >106 КОЕ/мл Диагностически зна­ чимый титр микроб­ ных тел >104 КОЕ/мл Диагностически зна­ чимый титр микроб­ ных тел > 103 КОЕ/мл БАЛ ТА Достоверность повышает­ ся при совместной оцен­ ке данных микроскопии и культурального исследо­ вания Проводится при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме >10 мм ЗЩ Диагностичес­ кий торакоцентез Диагностический торакоцентез показан только при наличии плев­ рального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм, прежде всего, для дифференциальной ди­ агностики эмпиемы плевры и парапневмонического плеврита. Иссле­ дование плевральной жидкости должно включать определение содержа­ ния белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, микроскопию мазков, окрашенных по Граму, кислотоустойчивость бактерий, культуральное исследование. Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не используются. Эти тесты, имеющие эпидемиологическое зна­ чение, в части случаев могут оказаться полезными в ретроспективной диагностике, например, легионеллезной инфекции. Выводы 1. Адекватная микроскопия окрашенного по Граму мазка СОМ или ТА может быть использована для выбора эмпирической АБТ и увеличения диагностической ценности шкалы CPIS (уровень доказательности Пи III). 2. Наличие «свежего» или прогрессирующего инфильтрата на рентге нограмме органов грудной клетки в сочетании с 2 из 3 клинических при­ знаков (температура тела >38°С, лейкоцитоз/лейкопения, гнойное отделя­ емое из дыхательных путей) являются наиболее точными клиническими критериями для начала эмпирической АБТ (уровень доказательности II). 3. Повторный анализ необходимости проведения АБТ проводится на основании клинической оценки (в динамике) и результатов количе­ ственного исследования материала из НОДП на 3-й день терапии (или раньше, по решению лечащего врача) (уровень доказательности II). 4. Общая сумма баллов по модифицированной шкале CPIS 6 явля­ ется объективным критерием для отбора группы пациентов с низким рис­ ком наличия бактериальной НП, однако требует дополнительной валидации для пациентов с ВАП (уровень доказательности I). 5. Количественное культуральное исследование следует проводить при исследовании образцов, полученных ЭТА, БАЛ или ЗЩ, причем каждый из этих методов имеет определенный диагностический порог, преимуще­ ства и недостатки (уровень доказательности II). Выбор конкретного мето­ да зависит от доступности, стоимости и локальной экспертизы.

IX. ЭТИОЛОГИЯ НП может вызываться различными возбудителями (табл. 5) и иметь полимикробный характер [3]. НП и ВАП наиболее часто вызываются аэробными грам(-) микроорганизмами, такими как P. aeruginosa, E. coli, К. pneumoniae и Acinetobacter spp. Однако в последнее время отмечается увеличение частоты НП, вызываемых грам(+) микроорганизмами, вклю­ чая метициллинорезистентные S. aureus (MRSA). В некоторых ситуациях возрастает значение других микроорганиз­ мов (табл. 6). Частота полирезистентных возбудителей НП, таких как S. maltophilia и В. cepacia, варьирует в зависимости от стационара, попу­ ляции пациентов, типа ОРИТ, что еще раз свидетельствует о необходи­ мости проведения локального эпидемиологического надзора за этиоло­ гией и антимикробной резистентностью. НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации у неинтубированных пациентов, однако она редко встречается у пациен­ тов с ВАП. НП, вызванная несколькими возбудителями, чаще возникает у взрос­ лых пациентов с ОРДС. Роль L. pneumophila как возбудителя НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями и, в частности, после транспланта­ ции органов. Частота НП, вызванных вирусом гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса, является Таблица 5. Этиология НП [2] Основные возбудители НП Частота встречаемости (вид НП) Частота Частота встречаемо­ встречаемо­ сти при ВАП сти ПРВ Грам(-) бактерии Pseudomonas aeruginosa Enterobacteriaceae: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae, БЛРС(-)* Klebsiella pneumoniae, БЛРС(+)* Enterobacter spp. Serratia marcescens Acinetobacter spp. Stenotrophomonas maltophilia Burkholderia cepacia Haemophilus influenzae Legionella pneumophila Грам(+) микроорганизмы Часто (поздняя) Часто Часто Редко Редко Часто Редко Редко Часто Часто Часто Нет Нет Часто (ранняя, поздняя) Часто Часто (ранняя, поздняя) Часто Часто (поздняя) Часто (ранняя, поздняя) Часто (ранняя, поздняя) Варьирует (поздняя) Редко (поздняя) Редко (поздняя) Варьирует (ранняя) Варьирует (поздняя) Варьирует Часто Часто Варьирует Редко Редко Варьирует Варьирует Метициллиночувствительные Staphylococcus aureus (MSSA) Часто (ранняя, поздняя) Часто Метициллиночувствительные Staphylococcus aureus (MRSA) Часто (поздняя) Streptococcus pneumoniae Варьирует (ранняя) Анаэробы Грибы Candida spp. Aspergillus fumigatus Вирусы Цитомегаловирус Вирус простого герпеса Вирус гриппа Респираторно-синцитиальный вирус Редко (ранняя) Нет Часто Варьирует Редко Часто Варьирует Нет Редко (поздняя) Редко (поздняя) Редко Редко Редко Нет Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно Неизвестно Нет Нет Нет Нет Примечание. * БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра.

Таблица 6. Факторы риска этиологической роли некоторых возбудителей НП [2] Клинические ситуации Интубация Микроорганизмы Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus Acinetobacter spp. Pseudomonas aeruginosa MRSA Klebsiella spp. Анаэробы Предшествующая АБТ Аспирация очень низкой. НП, вызванные грибами, в том числе С. albicans, у паци­ ентов без иммунодефицитов практически не встречаются. Следует подчеркнуть, что выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или ТА скорее свидетельствует о колонизации материала, чем об их этиологической значимости. К микроорганизмам, которые не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний, относятся Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы. Выводы 1. Большинство НП имеет полимикробную этиологию и вызывает­ ся бактериями (уровень доказательности I). 2. Большинство НП вызывается аэробными грам(-) бактериями (P. aeruginosa, К. pneumoniae, Acinetobacter spp.) и грам(+) кокками (S. aureus) (уровень доказательности II). 3. Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбу­ дителями НП (уровень доказательности II). 4. S. viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp. не имеют этиологической значимости при НП у пациентов без иммунодефицитных состояний (уровень доказательности III). 5. Распространенность полирезистентных возбудителей варьирует в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ, что под­ черкивает необходимость проведения локального эпидемиологическо­ го мониторинга (уровень доказательности II). 6. Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжелыми хроническими заболеваниями, факторами риска развития пневмонии и при поздней НП (уровень доказательности II). X. ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К АНТИБИОТИКАМ ОСНОВНЫХ ВОЗБУДИТЕЛЕЙ НП При выборе АМП для эмпирической АБТ НП клиницисты должны ориентироваться на локальные данные по резистентности возбудителей в тех отделениях лечебного учреждения, где находятся пациенты с НП. Это обусловлено значительными вариациями преобладающих возбуди­ телей и их чувствительности к антибиотикам в зависимости от профиля отделения. Важным является периодическое обновление этих данных, так как резистентность к АМП может изменяться со временем в зависимости от структуры и частоты их использования. Вследствие значительных вариаций в профилях резистентности не только в регионе, но и в пределах города, использование данных много­ центровых исследований резистентности основных возбудителей НП не­ целесообразно. Наиболее обоснованным представляется знание профилей резистен­ тности основных возбудителей НП к определенным АМП в локальных условиях. P. aeruginosa. Может быть резистентна ко всем имеющимся в клини­ ческой практике АМП, причем у 30-50% пациентов резистентность раз­ вивается при проведении монотерапии. Вследствие этого, для проведения адекватной АБТ НП, вызванной P. aeruginosa, следует знать резистентность к следующим АМП: • пенициллинам с антисинегнойной активностью (например, пиперациллину);

• цефалоспоринам III-IV поколения с антисинегнойной активнос­ тью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму), причем рекоменду­ ется определять чувствительность к каждому из этих АМП;

• карбапенемам с антисинегнойной активностью (имипенему, меропенему), причем рекомендуется определять чувствительность к каждому из этих АМП;

• фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацину, левофлоксацину);

• аминогликозидам (гентамицину, амикацину), причем рекоменду­ ется определять чувствительность к каждому из этих АМП. Acinetobacter spp. Acinetobacter spp. обладает природной резистентно­ стью ко многим АМП. Традиционно надежной активностью в отноше­ нии Acinetobacter spp. обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), сульбактам-содержащие препараты (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и полимиксин В. Для проведения адекватной терапии НП, вызванной Acinetobacter spp., следует знать о возможной резистентности к:

• цефалоспоринам III-IV поколения (цефтриаксону, цефотаксиму, цефтазидиму или цефепиму);

• сульбактам-содержащим Д-лактамам (цефоперазону/сульбактаму или ампициллину/сульбактаму);

• карбапенемам (имипенему или меропенему);

• фторхинолонам (ципрофлоксацину или левофлоксацину);

• аминогликозидам (гентамипину или амикацину). Enterobacteriaceae. Наличие или отсутствие выработки БЛРС этими микроорганизмами, без сомнения, наиболее значимо для адекватного выбора АМП. Несмотря на то что практически все представители се­ мейства Enterobacteriaceae обладают способностью к выработке БЛРС, наиболее часто она встречается у Е. coli и К. pneumoniae, которые явля­ ются одними из основных возбудителей НП. Кроме того, следует знать о возможности резистентности предста­ вителей семейства Enterobacteriaceae к следующим АМП: • ингибиторозащищенным пенициллинам (амоксициллину/клавуланату и др.);

• цефалоспоринам III-IV поколения (например, цефтазидиму);

• карбапенемам (например, имипенему);

• фторхинолонам (например, ципрофлоксацину);

• аминогликозидам (гентамицину и амикацину). Особое внимание среди Enterobacteriaceae следует уделять микроор­ ганизмам, продуцирующим хромосомные бета-лактамазы (Enterobacter spp., Morganella spp.). Особенностью этой подгруппы является более вы­ сокая чувствительность к цефалоспоринам IV поколения (цефепиму). S. aureus. Наиболее значимой проблемой у S. aureus является резис­ тентность к метициллину, сопровождающаяся также устойчивостью ко всем /?-лактамам. В отношении подобных штаммов практически гаран­ тированной активностью обладают ванкомицин и линезолид, причем до сих пор в России нет сообщений о выделении ванкомицино— или линезолидорезистентных штаммов S. aureus. Среди других препаратов важно знать чувствительность S. aureus к: • фторхинолонам (например, левофлоксацину);

• антифолатам (ко-тримоксазолу). Следует отметить, что методика определения чувствительности яв­ ляется очень важной для получения достоверных результатов. В 2004 г. в России были опубликованы «Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам», в которых детально описаны необходимые материалы и реагенты, а так­ же контроль качества при определении чувствительности [23].

i XI. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ВЕДЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С НП Все мероприятия, необходимые при ведении пациента с НП, можно подразделить на три группы: 1) диагностические исследования, направленные на: • уточнение нозологического диагноза (исключение синдромосходных заболеваний);

• идентификацию возбудителя;

• оценку тяжести заболевания;

2) неотложное начало адекватной АБТ (после взятия материала для микробиологического исследования);

3) дополнительные мероприятия: • профилактика эндогенного и экзогенного инфицирования;

• симптоматическая и патогенетическая терапия;

• профилактика (коррекция) полиорганной недостаточности и/или септического шока. Во всех случаях подозрения на НП проводится тщательный сбор анамнеза для выявления факторов риска НП и наличия резистентных возбудителей. На основании данных анамнеза, физического обследования и дру­ гих методов исследования можно оценить тяжесть течения заболевания для определения места лечения пациента (ОРИТ или соматическое от­ деление) и тактики эмпирической АБТ. Критериями тяжелого течения НП являются: • потребность в ИВЛ;

• многодолевое поражение или деструкция легочной ткани или бы­ страя отрицательная динамика на рентгенограмме;

• признаки тяжелого сепсиса или шока;

• показатели артериального давления (АД) < 90 мм рт. ст. — для сис­ толического АД и < 60 мм рт. ст. — для диастолического АД;

• признаки острой почечной недостаточности (диурез менее 20 мл/ч и/или креатинин крови >177 мкмоль/л и/или потребность в гемо­ диализе);

• потребность в вазопрессорах более 4 ч;

• ОРДС;

• выраженная гипоксемия Ра0 2 < 60 мм рт.ст., Sa0 2 < 90% или Pa0 2 /Fi0 2 < 240);

• нарушение сознания. Для оценки тяжести пневмонии и прогноза возможно также исполь­ зование шкалы CPIS (см. выше) или APACHE II (табл. 7). Если НП расценена как тяжелая, лечение пациентов целесообразно проводить в ОРИТ. При уточнении нозологического диагноза НП следу­ ет НЕМЕДЛЕННО начать эмпирическую антибактериальную терапию, Таблица 7. Шкала клинической оценки тяжести состояния пациента APACHE II [24, 25] ПРАВИЛА ЗАПОЛНЕНИЯ И ПОДСЧЕТА РЕЗУЛЬТАТА ПО ШКАЛЕ APACHE II 1. Заполняется на каждого пациента при поступлении в ОРИТ 2. Оценка по шкале APACHE II подсчитывается путем сложения А + В + С 3. Обведите нужную Вам цифру при заполнении разделов шкалы А — оценка физиологического состояния пациентов — сумма 12 пунктов физиологи­ ческой оценки, включая оценку неврологического статуса (15 минус результат по шкале Глазго) В — оценка возраста С — оценка сопутствующих заболеваний А — шкала Глазго для оценки комы 1. Глаза открываются Спонтанно На обращение На боль Не реагируют на раздражители Выполняет команды Реагирует и локализует боль Сгибательные рефлексы Декортикационная ригидность Децеребрационная ригидность Нет ответа Ориентируется и может отвечать на вопросы Дезориентирован, но может отвечать на вопросы Отдельные слова Нечленораздельные звуки Не реагирует +4 +3 +2 +1 +6 +5 +4 +3 +2 +1 +5 +4 +3 +2 +1 V II. Двигательная активность III. Словесный ответ (самостоятельное дыхание) Если пациент находится на ИВЛ, то отметьте знак VB пункте III и рядом с заключительной оценкой по шкале APACHE Сумма баллов по шкале Глазго 15 — сумма баллов по шкале Глазго В — оценка возраста Возраст <44 45-54 55-64 65-74 >75 Оценка 0 2 3 5 Если у пациента имеется сопутствующее заболевание с тяжелым нарушением фун­ кции или иммунодефицитное состояние, поставьте следующую оценку: а) для неоперированных пациентов или оперированных по экстренным показаниям: 5 б) для оперированных в плановом порядке: 2 Под сопутствующим заболеванием следует понимать: У пациента должны быть признаки органной (хотя бы одной из перечисленных ниже систем) или иммунологической недостаточности до поступления в стационар и подтверждаться следующими критериями: 1 Печень. Например: объективные признаки цирроза и симптомы портальной гипертензии;

кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

пе­ ченочная недостаточность, энцефалопатия/кома в анамнезе. 2 Сердечно-сосудистая система. Сердечная недостаточность IV класса по класси­ фикации NYHA: дискомфорт при любой физической нагрузке и наличие при­ знаков сердечной недостаточности в покое. 3 Дыхательная система. Хронические рестриктивные, обструктивные или сосуди­ стые заболевания, приведшие к тяжелым ограничениям, например, пациент не может подниматься по лестнице или выполнять домашнюю работу;

хроничес­ кая гипоксия, гиперкапния, полицитемия, легочная гипертензия (>40 мм.рт.ст), необходимость в ИВЛ. 4 Почки. Пациенты, которым постоянно проводится диализ. 5 Иммунная система. Пациенты, получающие лечение, которое снижает резистен­ тность организма к инфекции, например: иммуносупрессия вследствие химио­ терапии, лучевой терапии, длительного курса стероидов или недавнего приема высоких доз стероидов;

наличие заболеваний, снижающих резистентность орга­ низма к инфекциям (лейкоз, лимфома, ВИЧ-инфекция).

так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается дос­ товерным ухудшением прогноза и повышением летальности [26-29]. До первого введения АМП необходимо взять материал для микробиологи­ ческого исследования. Диагностические мероприятия в процессе лечения НП будут опре­ деляться исходной степенью тяжести, динамикой состояния пациента в процессе лечения, наличием сопутствующей патологии. Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, формула, тромбоциты) выполняется регулярно с интервалом 2-4 дня;

биохимичес­ кий анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, ACT, AJIT, альбу­ мин и др.) при тяжелом течении НП - с интервалом 2-3 дня или по мере необходимости, при нетяжелом течении — через 5-7 дней в случае изме­ нений в первом из анализов. Важным показателем для оценки динамики НП является исследование газов артериальной крови или пульсоксиметрия, которые при тяжелой НП следует проводить ежедневно. Повторное проведение микробиологического исследования мокро­ ты у пациентов вне ОРИТ нецелесообразно. В случае неэффективности АБТ показано выполнение ЭТА или БАЛ. Проведение повторной рентгенографии органов грудной клетки по­ казано в случае ухудшения состояния или неэффективности АБТ по ре­ шению лечащего врача. В том случае, если лечение оказалось эффек­ тивным, контрольное рентгенологическое исследование проводится через 2-3 недели. Специальные методы исследования (томография, ком­ пьютерная томография, ультразвуковое исследование) используются для исключения кавитации и плеврального выпота. В связи с отсутствием аргументированных доказательств, получен­ ных в контролируемых исследованиях, нет необходимости использова­ ния в терапии НП иммуномодуляторов (Т-активин, тималин, тимоген, ронколейкин, вобэнзим), ингибиторов протеаз, синтетических эндорфинов (даларгин), актовегина, цитохрома С, иммуноглобулинов для подкожного и внутримышечного введения.

XII. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ НП Исследования, выполненные в последние годы, позволили опреде­ лить два важнейших правила, которые следует соблюдать при лечении пациентов с НП [30]: 1) обеспечение адекватной АБТ;

2) сокращение нерационального и избыточного применения АМП у данной категории пациентов. Для выполнения первого из указанных правил необходимо своевре­ менное выявление пациентов с НП и незамедлительное назначение им эмпирической АБТ, которая предположительно должна быть эффектив­ ной в данной клинической ситуации на основании сведений о наиболее вероятных возбудителях инфекции и локальных данных о профиле их резистентности к АМП. На сегодняшний день является несомненным, что ключевым момен­ том, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение эффективной эмпирической АБТ. Результа­ ты многочисленных клинических исследований достоверно свидетель­ ствуют, что при неадекватном выборе стартового режима АБТ, измене­ ния его в процессе лечения уже не могут благоприятно повлиять на показатели летальности у пациентов с НП [24-27]. Для реализации второго правила АБТ в последние годы был пред­ ложен целый ряд различных подходов, таких как: улучшение качества диагностики НП и отказ от проведения АБТ при сомнительном диаг­ нозе НП;

административные ограничения на назначения антибиоти­ ков, что позволяет уменьшить неоправданно частое применение неко­ торых высокоэффективных препаратов;

тактика деэскалации терапии (смена режима АБТ широкого спектра на более узкий);

сокращение общей длительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследова­ ния [28]. Краткая характеристика антибиотиков для лечения НП Пенициллины. Из пенициллинов в настоящее время нет препаратов, обладающих достаточной активностью против основных возбудителей НП. Антистафилококковые пенициллины (например, оксациллин) об­ ладают клинически значимой активностью только в отношении Staphylococcus spp., однако во многих ОРИТ отмечается высокая частота выделения MRSA, резистентных ко всем /кпактамам и ко многим дру­ гим классам АМП (так называемые полирезистентные стафилококки). Ингибиторозащищенные пенициллины. Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, тикарциллин/клавуланат и пиперациллин/тазобактам. Эти препараты активны как против пневмококков, так и пенициллинорезистентных S. aureus. Кроме этого, они активны и против анаэробов, что следует учитывать в тех случаях, когда нельзя исключить аспирационный синдром. Несомненным достоинством ампициллина/сульбактама является активность против Acinetobacter spp., что обусловлено антимикробной активностью сульбактама в отношении данного микроорганизма. Тикарциллин/клавуланат активен в отношении P. aeruginosa, S. maltophilia и некоторых штаммов В. cepacia. Пиперациллин/тазобактам, кроме высокой активности против P. aeru­ ginosa, является самым активным препаратом этой группы в отношении Enterobacter spp. Микробиологические ограничения: все ингибиторозащищенные пени­ циллины не действуют на MRSA, Legionella spp. Они обладают активно­ стью in vitro в отношении ВЛРС-продуцирующих грам(-) бактерий, од­ нако нет достоверных данных об их клинической эффективности. Цефалоспорины. Из цефалоспоринов при лечении НП использу­ ются только препараты III-IV поколений. Эти антибиотики с практи­ ческой точки зрения целесообразно разделить на две подгруппы в за­ висимости от наличия или отсутствия антисинегнойной активности. Цефотаксим и цефтриаксон такой активностью не обладают, в отли­ чие от цефтазидима, цефоперазона и цефепима. По антисинегнойной активности последние можно расположить следующим образом: цефоперазон < цефтазидим = цефепим. К достоинствам последнего сле­ дует отнести его более высокую активность в отношении Staphylococcus spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Morganella spp. и Serratia spp., no сравнению с цефалоспоринами III поколения, что следует принимать во внимание в стационарах с преобладанием этих возбудителей. Микробиологические ограничения: не действуют на MRSA, на БЛРС-продуцирующие грам(-) бактерии. Наибольшей активностью in vitro в отношении БЛРС-продуцирующих микроорганизмов обладает цефепим, однако клиническое значение этого феномена остается неяс­ ным. Кроме того, цефалоспорины неактивны против Legionella spp. Ингибиторозащищенные цефалоспорины. Данная группа представ­ лена только одним препаратом — цефоперазоном/сульбактамом, ко­ торый имеет более широкий спектр активности, чем цефоперазон и другие цефалоспорины. In vitro он действует на многие БЛРС-проду­ цирующие микроорганизмы, анаэробы, Acinetobacter spp. (засчет сульбактама). Карбапенемы. В России из препаратов данной группы при лечении НП используются имипенем и меропенем. С практической точки зрения важ­ нейшее значение имеет активность этих препаратов в отношении БЛРСпродуцирующих микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae. Кроме того, они активны в отношении Acinetobacter spp., P. aeruginosa и анаэро­ бов. Их нельзя применять совместно с другими /?-лактамами, но можно комбинировать с фторхинолонами, амикацином, линезолидом. Новым препаратом этой группы является эртапенем, преимуществом которого является возможность однократного применения. Следует по­ мнить, что он не обладает клинически значимой активностью в отно­ шении P. aeruginosa и Acinetobacter spp. Микробиологические ограничения: не действуют на MRSA и Legionella spp. Другие В-лактамы. Из других /?-лактамов может применяться азтреонам, обладающий активностью только против грам(-) бактерий, вклю­ чая P. aeruginosa. Следует помнить, что он, как пенициллины и цефалос­ порины, разрушается БЛРС. Аминогликозиды. Из аминогликозидов наиболее важным препаратом является амикацин. Это связано с тем, что в России грам(-) бактерии в большинстве случаев обладают перекрестной резистентностью к гентамицину, тобрамицину и нетилмицину, за исключением амикацина. В последнее время значение аминогликозидов существенно снизи­ лось не только из-за роста резистентности к ним основных возбудите­ лей, но также в результате появления данных, свидетельствующих о том, что применение препаратов этой группы не приводит к повышению эффективности терапии [31, 32]. Кроме того, аминогликозиды доста­ точно сложно дозировать (доза рассчитывается в мг/кг, с учетом массы тела, функции почек и пр.), требуется проведение терапевтического ле­ карственного мониторинга, который недоступен большинству лабора­ торий. Следует помнить, что всю суточную дозу аминогликозидов мож­ но вводить однократно внутривенно капельно, что снижает риск проявления ото— и нефротоксичности. Фторхинолоны. Среди препаратов этой группы наиболее широкое рас­ пространение получили ципрофлоксацин и левофлоксацин, которые об­ ладают хорошей активностью против грам(-) аэробных бактерий, P. aeru­ ginosa, Staphylococcus spp., Legionella spp., причем левофлоксацин более активен, чем ципрофлоксацин, в отношении Staphylococcus spp., S. pneumoniae, Chlamydia spp., Chlamydophila spp. и Mycoplasma spp. Самым ак­ тивным в отношении S. pneumoniae u Staphylococcus spp. среди фторхинолонов является моксифлоксацин, однако он не обладает клинически значи­ мой активностью в отношении P. aeruginosa. Макролиды. Значение этих препаратов при лечении НП невелико: они могут использоваться только при доказанной «атипичной» (легионеллезной) этиологии заболевания в качестве одного из компонентов комбинированной терапии. Однако и эта сфера их применения сокра­ щается в результате использования в клинической практике фторхинолонов, спектр активности которых включает как типичных, так и «ати­ пичных» возбудителей. Ванкомицин. Ванкомицин обладает доказанной активностью в от­ ношении MRSA. Единичные ванкомицинорезистентные S. aureus опи­ саны в США, однако в России выделение подобных штаммов S. aureus неизвестно. Оксазолидиноны. Из препаратов нового класса оксазолидинонов в клинической практике в настоящее время используется линезолид, ос­ новное клиническое значение которого заключается в активности в от­ ношении полирезистентных грам(+) микроорганизмов, включая MRSA и ванкомицинорезистентные Enterococcus spp. (VRE). Преимуществом это­ го препарата является наличие парентеральной и пероральной лекарствен­ ных форм, причем биодоступность последней составляет около 100%. Препараты других групп. Основное значение ко-тримоксазола заклю­ чается в его активности в отношении S. maltophilia, обладающей при­ родной полирезистентностью, включая карбапенемы. Кроме этого, дан­ ный препарат иногда обладает активностью в отношении MRSA, но его назначение в случае инфекции, вызванной этим возбудителем, возмож­ но только после подтверждения чувствительности in vitro. Значение полимиксина В определяется его уникальной активностью в отношении полирезистентных штаммов P. aeruginosa vi Acinetobacter spp. Однако проблемой его применения являются ото- и нефротоксичность, а также отсутствие доказательных данных по клинической эффективно­ сти при НП. В настоящее время также идут работы по оптимизации ре­ жима дозирования и разработке критериев чувствительности к полимиксину В.

Комбинированная терапия До настоящего времени остается открытым вопрос о необходимос­ ти назначения комбинированной терапии при НП. С одной стороны, появление препаратов ультраширокого спектра действия (например, карбапенемов), обладающих активностью в отношении большинства возбудителей НП, а также данные об отсутствии повышения эффектив­ ности терапии при использовании комбинации АМП [29,30], свидетель­ ствуют в пользу монотерапии. С другой стороны, уменьшение риска раз­ вития резистентности, например, у штаммов P. aeruginosa и Acinetobacter spp. при проведении комбинированной АБТ, теоретическая возможность синергизма между некоторыми АМП (например, цефалоспоринами и аминогликозидами), указывают на потенциальные преимущества ис­ пользования комбинаций. Наиболее обоснованным представляется следующий подход к назна­ чению АБТ в зависимости от сроков развития НП. При ранней НП, развившейся у пациентов без факторов риска, рекомендуется проведе­ ние монотерапии. При поздней НП или НП, развившейся у пациентов с факторами риска (находящихся в домах престарелых, отделениях гемо­ диализа), использование комбинации АМП является более оправдан­ ным, по крайней мере, до идентификации возбудителя и определения его чувствительности. При этом, например, при использовании аминогликозидов, их применение может быть прекращено через 5-7 дней у па­ циентов с клинической эффективностью лечения. Предлагаемые схемы эмпирической АБТ представлены в табл. 8 и 9.

Таблица 8. Эмпирическая АБТ ранней (<5 дней) НП любой степени тяжести у пациентов без факторов риска наличия ПРВ [2] Предполагаемые возбудители • S. pneumoniae • Н influenzae * • S. aureus • Энтеробактерии..

— Рекомендуемые препараты Цефалоспорин без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим) или /J-лактам без антисинегнойной активности (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам) или левофлоксацин, моксифлоксацин, ципрофлоксацин или карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем) — К. pneumoniae — Enterobacter spp. — Proteus spp. — S. marcescens Таблица 9. Эмпирическая АБТ поздней (>5 дней) НП любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска наличия ПРВ [2] Предполагаемые возбудители • P. aeruginosa • К. pneumoniae, БЛРС(+)*.... • Acmetobacter spp. * vv • L. pneumophila ** Рекомендуемые препараты Цефалоспорин с антисинегнойной активностью (цефепим, цефтазидим, цефоперазон) или, „ карбапенем с антисинегнойной активностью (имипенем, меропенем) или В-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/ тазобактам, тикарциллин/клавуланат) плюс фторхинолон с антисинегнойной активностью (ципрофлоксацин или левофлоксацин) или амикацин плюс линезолид или ванкомицин Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) Примечание. * При наличии БЛРС-продуцирующего штамма (например, К. pne­ umoniae) или подозрении на Acinetobacter spp. оптимальным выбором является кар­ бапенем. Также может быть назначен цефоперазон/сульбактам. ** При подозрении на L. pneumophila в качестве одного из компонентов терапии предпочтение следует отдавать фторхинолону (а не аминогликозиду).

Пути введения Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями пре­ паратов. Некоторые АМП хорошо проникают в легочную ткань, дости­ гая высоких концентраций (например, фторхинолоны и линезолид), другие (например, ванкомицин) — плохо. Следует также помнить, что эффективность некоторых АМП (например, В-лактамов) зависит от дли­ тельности поддержания их концентрации в очаге инфекции выше ми­ нимальной подавляющей концентрации (МПК) в отношении возбуди­ теля, что требует частого введения или назначения их в виде постоянной инфузии. Эффективность других АМП (например, фторхинолонов и аминогликозидов) зависит от их концентрации в очаге инфекции, т.е. назначение этих препаратов в высоких дозах приводит к повышению эффективности терапии. Кроме того, при однократном введении пра­ вильно рассчитанной суточной дозы аминогликозидов (с учетом долж­ ной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность. Дозы препаратов, используемые для терапии НП, представлены в табл. 10. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать АМП внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффек­ тивностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможно пероральное назначение препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (на­ пример, фторхинолонов и линезолида), т. е. проведение «ступенчатой» терапии. Перспективным подходом также является назначение В-лактамов методом постоянной инфузии, что имеет определенные фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества пе­ ред традиционным интермиттирующим введением. В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В. Несмотря на теоретические преимущества подобного под­ хода (более высокие концентрации в легочной ткани и очень низкие в крови) и отдельные сообщения об активности в отношении полирезис­ тентных P. aeruginosa (для полимиксина В), требуется получение более достоверных доказательств возможности широкого клинического при­ менения данного пути введения. Длительность терапии Традиционно рекомендуемая длительность терапии НП составляла 14-21 день. В то же время было показано, что при ВАП значительное клиническое улучшение наблюдалось в течение первых 6 дней терапии, а увеличение ее длительности до 14 дней приводило к колонизации P. aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae [33]. В исследовании, проведенном с использованием оценки состояния пациентов с ВАП по шкале CPIS в динамике, при назначении адекват­ ной терапии заметное улучшение наблюдалось к 3-5 дню терапии, что было подтверждено соответствующими изменениями показателя Ра0 2 / Fi0 2, достоверно лучшими, чем в группе пациентов с неэффективнос­ тью терапии [34, 35]. Возможность сокращения длительности терапии НП подтверждает­ ся и результатами многоцентрового рандомизированного контролируе­ мого исследования, показывающими, что назначение адекватной эмпи­ рической терапии в течение 8 и 15 дней у пациентов с ВАП приводило к одинаковой эффективности лечения [36]. В одном из недавно завершенных рандомизированных контролиру­ емых исследований за счет внедрения тактики быстрой (через 48 ч) от­ мены антибиотиков у пациентов с ВАП при разрешении клинических симптомов инфекционного поражения легких удалось сократить дли Таблица 10. Дозы внутривенных АМП для эмпирической терапии НП (включая позднюю ВАЛ или при наличии факторов риска ПРВ) у взрослых с нормальной функцией почек и печени АМП Цефалоспорины без антисинегнойной активности Цефотаксим Цефтриаксон Цефалоспорины с антисинегнойной активностью Цефепим Цефтазидим Цефоперазон Карбапенемы Имипенем Меропенем Эртапенем Ингибиторозащищенные /?-лактамы Амоксициллин/клавуланат Ампициллин/сульбактам Пиперациллин/тазобактам Тикарциллин/клавуланат Цефоперазон/сульбактам Другие /J-лактамы Азтреонам Аминогликозиды Гентамицин Амикацин Фторхинолоны без антисинегнойной активности Моксифлоксацин Фторхинолоны с антисинегнойной активностью Ципрофлоксацин Левофлоксацин Препараты с активностью против MRSA Ванкомицин Линезолид Схема введения 1 -2 г 3 раза в сутки 1-2 г 1 раз в сутки 2 г 2-3 раза в сутки 2 г 3 раза в сутки 2-3 г 2-3 раза в сутки 0,5 г 4 раза в сутки или 1 г 3 раза в сутки 1 г 3 раза в сутки 1 г 1 раз в сутки 1,2 г 3-4 раза в сутки 1,5 г 3-4 раза в сутки 2,25-4,5 г 3-4 раза в сутки 3,1 г 3-4 раза в сутки 2-4 г 2-3 раза в сутки 1 -2 г 3-4 раза в сутки 5 мг/кг в сутки* 15-20 мг/кг в сутки* 400 мг 1 раз в сутки 600 мг 2 раза в сутки или 400 мг 3 раза в сутки 500-750 мг 1 раз в сутки 15 мг/кг 2 раза в сутки** 600 мг 2 раза в сутки Примечание. * Минимальные (перед введением следующей дозы) концентрации в кро­ ви гентамицина и амикацина должны быть соответственно, <1 мкг/мл и <4-5 мкг/мл, ' ванкомицина — 15-20 мкг/мл.

тельность лечения до 5,8 дней при пневмонии, вызванной грам(-) бак­ териями, даже несмотря на выделение резистентных штаммов этих мик­ роорганизмов [37]. Оценка эффективности терапии Клиническая оценка эффективности базируется на динамике таких показателей, как лихорадка, количество и характер мокроты, лейкоци­ тоз или лейкопения, оксигенация крови, рентгенологическая картина, данные оценки состояния других органов и систем. Клиническое улуч­ шение обычно отмечается через 48-72 ч после начала терапии, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи прогрессирующего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ. Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную цен­ ность при оценке динамики тяжелой НП, так как при этом часто отмеча­ ется первоначальное рентгенологическое ухудшение, особенно у пациен­ тов с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами. Кроме этого, у пожилых пациентов и лиц с сопут­ ствующими заболеваниями (например, ХОБЛ) рентгенологическое раз­ решение значительно отстает от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими призна­ ками являются: поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение ближайших 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота. Существенную помощь в клинической оценке динамики состояния пациента с НП может оказать использование шкалы CPIS [17]. Коррекция антибиотикотерапии При клинической неэффективности лечения НП или после получе­ ния результатов микробиологического исследования может потребовать­ ся коррекция эмпирической АБТ. Препараты и их комбинации, рекомендуемые для направленной те­ рапии НП, вызванной наиболее частыми возбудителями, представлены в табл. 11. Однако, микробиологические критерии, указывающие на необходи­ мость изменения терапии, четко не определены. Следует помнить, что проводимая терапия должна меняться только в том случае, если не от­ мечается клинического улучшения состояния пациента.

Таблица 11. Выбор АМП для лечения НП установленной этиологии Микроорганизмы Е. coli, БЛРС(-) Препараты выбора ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы Альтернативная терапия Карбапенемы Е. coli, БЛРС(+) ФХ или цефоперазон/ сульбактам + АГ Карбапенемы ± АГ К. pneumoniae, БЛРС(-) ЦС III-IV поколения или ИЗП или ФХ Карбапенемы К. pneumoniae, БЛРС(+) ФХ или цефоперазон/ сульбактам + АГ Карбапенемы + АГ ФХ+АГ Enterobacter spp. Morganella spp. Serratia spp. P. aeruginosa Цефепим Цефепим или цефтазидим или цефоперазон + АГ или ципрофлоксацин или левофлоксацин Цефоперазон/сульбактам или карбапенемы ± АГ Ко-тримоксазол Оксациллин или цефазолин или амоксициллин/ клавуланат Линезолид Ципрофлоксацин или левофлоксацин или карбапенемы + АГ Acinetobacer spp.

Цефепим или цефтазидим или ФХ ± АГ Тикарциллин/клавуланат ФХ или клиндамицин S. maltophilia Метициллиночувствительный S. aureus (MSSA) Метициллинорезистентный S. aureus (MRSA) Ванкомицин или котримоксазол + рифампицин или ФХ Левофлоксацин или моксифлоксацин или амоксициллин/клавуланат Эритромицин + рифампицин S. pneumoniae Цефотаксим или цефтриаксон или цефепим Legionella spp.

Ципрофлоксацин или левофлоксацин или моксифлоксацин Примечание. АГ — аминогликозиды;

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спект­ ра;

ИЗП - ингибиторозащищенные пенициллины;

ФХ - фторхинолоны;

ЦС - цефалоспорины.

Деэскалация терапии АБТ может быть изменена на антибиотики более узкого спектра, если не выделены возбудители, против которых была направлена эмпиричес­ кая терапия (например, P. aeruginosa, Acinetobacter spp.), или в том слу­ чае, если выделенный возбудитель чувствителен к препаратам с более узким спектром активности (например, при эмпирическом назначении карбапенема выделена Е. coli, чувствительная к амоксициллину/клавуланату). Подобная тактика, получившая название деэскалации терапии, в на­ стоящее время является общепризнанной при лечении различного рода инфекций, в том числе НП [38]. Основным затруднением в данном слу­ чае является скорость получения результатов бактериологического иссле­ дования и оценка этиологической роли микроорганизмов, выделенных из нестерильных локусов (мокрота, эндотрахеальный аспират и пр.). Деэскалация терапии на основании результатов количественного микробиологического исследования эндотрахеального аспирата или материала, полученного при бронхоскопии (БАЛ или с использованием ЗЩ), оказалась возможной в 31,4% случаев, причем способ получения материала не оказывал влияния на возможность смены АБТ [39]. Деэскалация терапии во многом определяется таксономической структурой возбудителей НП и их резистентностью. Так, деэскалацию удалось провести только в 2,7% случаях при выделении из респиратор­ ных образцов грам(-) неферментирующих бактерий (таких как Р. aeruginosa и Acinetobacter spp.) и в 49,3% — при обнаружении других воз­ будителей [39]. Другим вариантом деэскалации терапии является назначение паци­ ентам с поздней НП, с факторами риска наличия ПРВ и с ВАЛ старто­ вой комбинированной терапии, включающей три АМП, перекрываю­ щих широкий спектр наиболее вероятных возбудителей. В последующем, на основании предварительных микробиологических данных проводится отмена отдельных препаратов. Так, при внедрении подобной тактики у пациентов с ВАП удалось в течение первых 48 ч терапии провести отме­ ну одного препарата — у 36,5% и двух — у 61,5% пациентов. При этом такая высокая частота деэскалации АБТ была достигнута, несмотря на то, что в 25% случаев были выделены штаммы P. aeruginosa и в 15,4% — MRSA, и не привела к ухудшению результатов лечения (в сравнении с историческим контролем). В данном исследовании также удалось до­ биться сокращения длительности терапии до 8,6 дней (в контрольной группе - 14,8 дней) [40]. Однако предварительный анализ данных исследования ALARM, в котором отслеживались все случаи изменения АБТ при лечении паци­ ентов с ВАП, привел к менее оптимистичным результатам [41]. Оказа лось, что в целом деэскалация терапии проводилась нечасто - менее чем в 20% случаев. Эскалация (т. е. «усиление» терапии, расширение ее спек­ тра) была отмечена почти с такой же частотой — в 15% случаев. Возмож­ но, это связано с тем, что в данном исследовании наиболее часто ВАП была вызвана P. aeruginosa, что было также основной причиной эскала­ ции режима терапии. Следует отметить, что в группе пациентов, кото­ рым потребовалась эскалация режима терапии, летальность составила почти 50%, в сравнении с 16% среди пациентов, у которых была прове­ дена деэскалация (р=0,001) [41]. Это является еще одним косвенным подтверждением необходимости начинать эмпирическую терапию ВАП с режима, перекрывающего широкий спектр наиболее вероятных воз­ будителей. Проблемой проведения деэскалационной терапии в России являются сложности с достоверным определением чувствительности к АМП в микробиологических лабораториях. Возможность использования этого метода оптимизации АБТ определяется наличием в структуре лечебно­ го учреждения лаборатории, регулярно проводящей внутренний конт­ роль и участвующей в программах внешней оценки качества. Учитывая объективные трудности дифференциальной диагностики при обнаружении инфильтративных изменений в легких, особенно у пациентов ОРИТ, а также бесспорную важность раннего назначения адекватной АБТ в случае НП, в рандомизированном клиническом ис­ следовании был предложен рациональный практический подход к на­ значению АМП у данного контингента пациентов. Путем исходной оцен­ ки состояния пациентов по шкале CPIS (<6 баллов) была выделена группа пациентов с низкой вероятностью ВАП. Результаты лечения оказались одинаковыми при назначении антибиотиков коротким курсом (в тече­ ние 3 дней) и при проведении «классического» курса терапии антибио­ тиками в течение 10-21 дней, причем, в первой группе частота суперин­ фекций ПРВ была достоверно ниже [33]. Подобный подход позволяет существенно сократить затраты на АМП и уменьшить риск возникнове­ ния резистентности. Таким образом, клиническая оценка состояния пациента в динами­ ке является основным критерием для решения вопроса о необходимос­ ти/возможности изменения или прекращения АБТ (рис. 2) [3].

Рис. 2. Тактика ведения пациента с подозрением на НП (включая ВАЛ) [3] Исходы НП Исход терапии НП может определяться по клиническим и микро­ биологическим критериям. С клинической точки зрения может отме­ чаться улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, не­ эффективность терапии и летальный исход. Исход лечения НП с микробиологических позиций оценивается по результатам микробиологического исследования образцов клиническо­ го материала, полученных из дыхательных путей. Используются следующие категории оценки: эрадикация, суперин­ фекция (появление нового возбудителя), рецидив (элиминация с после­ дующим появлением первоначального возбудителя) или персистенция. Выводы 1. При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эм­ пирическую АБТ, так как отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза (уровень доказательности 1и II). 2. Для обеспечения максимальной эффективности эмпирической терапии пациентов с тяжелой НП критически важным является исполь­ зование АМП в адекватных дозах (уровень доказательности 1и II). 3. Для эмпирической терапии НП АМП должны назначаться, как правило, внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим улуч­ шением и нормальной функцией ЖКТ возможен переход на пероральную терапию с использованием антибиотиков с хорошей биодоступно­ стью (уровень доказательности Ни III). 4. Использование аэрозольного пути введения не повышает эффек­ тивности терапии ВАП, однако он может применяться в качестве до­ полнительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистент­ ными грам(-) микроорганизмами, и при неэффективности системной АБТ (уровень доказательности I и II). 5. Рекомендуется использование комбинированной терапии у паци­ ентов с высокой вероятностью НП, вызванной ПРВ. Однако, недоста­ точно данных по преимуществам данного подхода перед монотерапией (за исключением повышения вероятности адекватности эмпирической терапии) (уровень доказательности Пи III). 6. Возможно использование отдельных АМП в виде монотерапии у пациентов с тяжелой НП и ВАП и низкой вероятностью ПРВ. Пациен­ ты с вероятностью НП, вызванной ПРВ, эмпирически должны получать комбинированную терапию до получения результатов микробиологичес­ ких исследований (уровень доказательности I и II). 7. При эффективной эмпирической АБТ ее длительность может быть сокращена до 7 дней (уровень доказательности lull). 8. В случае использования аминогликозидов для эмпирической те­ рапии их применение может быть прекращено через 5-7 дней у пациен­ тов с клинической эффективностью лечения (уровень доказательности Ни III). 9. При клинической эффективности лечения и получении микроби­ ологических данных об этиологии инфекции у пациента и чувствитель­ ности выделенных возбудителей возможна деэскалация АБТ (уровень доказательности II).

XIII. ПРОФИЛАКТИКА НП Принимая во внимание факторы риска и патогенез НП, очевидно, что профилактика должна включать в себя комплекс взаимосвязанных мероприятий организационного, технического и медицинского харак­ тера, усиливающих антиинфекционную защиту самого пациента и сни­ жающих вероятность контаминации и инфицирования. При этом относительно простые подходы и манипуляции способны существенно уменьшить риск развития НП. Некоторые основные мероприятия, направленные на предупрежде­ ние модифицируемых факторов риска с целью профилактики возник­ новения НП, имеющие наиболее высокую степень обоснованности, при­ ведены ниже [3, 44].

1. Общие рекомендации • Строгое выполнение мероприятий по инфекционному контролю, обучение персонала и соблюдение правил дезинфекции рук с использованием спиртосодержащих антисептиков для уменьше­ ния риска перекрестного инфицирования. • Эпидемиологический надзор за инфекциями в ОРИТ для выявле­ ния и оценки распространенности полирезистентных возбудите­ лей, а также своевременное и регулярное информирование клини­ цистов о полученных данных. Для контроля распространенности НП следует ориентироваться на стандартизованные показатели и рассчитывать ее на 100 койко-дней или на 1000 дней ИВЛ. • Обеспечение адекватного количества персонала в ОРИТ для по­ вышения качества инфекционного контроля, снижения риска раз­ вития нозокомиальных инфекций и уменьшения продолжитель­ ности госпитализации. • Придание приподнятого положения (30-45°) головному концу кровати пациента, особенно при проведении энтерального пита­ ния [42, 43].

• Энтеральное питание является более предпочтительным, чем па­ рентеральное, так как позволяет уменьшить риск развития ослож­ нений, связанных с центральным венозным катетером, и предуп­ редить атрофию слизистой оболочки кишечника, которая может повышать риск инфекции. • Тщательное наблюдение, ограниченное использование и своевре­ менное удаление всех инвазивных устройств. • Эффективная программа контроля за применением АМП, осно­ ванная на локальных микробиологических и эпидемиологических данных, направленная на уменьшение селективного давления АБТ и снижение риска колонизации и инфекции полирезистентными микроорганизмами. 2. Рекомендации по проведению интубации и ИВЛ • Исключение случаев необоснованной интубации. • Неинвазивная вентиляция с положительным давлением с исполь­ зованием лицевой маски или шлема может с успехом использо­ ваться у некоторых пациентов с ХОБЛ и застойной сердечной не­ достаточностью. • Оротрахеальная интубация является более предпочтительной, чем назотрахеальная, с точки зрения предупреждения нозокомиального синусита и снижения риска возникновения ВАП (хотя пря­ мая связь пока не доказана). • Давление в манжете интубационной трубки должно быть выше 20 см вод.ст. • У пациентов с ОРДС при проведении ИВЛ желательно использо­ вать дыхательный объем (ДО), не превышающий 6 мл/кг, позво­ ляющий избежать дополнительного повреждения легких. • Уменьшение длительности интубации и механической вентиля­ ции, используя протоколы по оптимизации использования седативных средств и быстрому отказу от ИВЛ. • Постоянная аспирация секрета из подсвязочного пространства. 3. Рекомендации по оборудованию для респираторной терапии • Надлежащая дезинфекция и стерилизация оборудования для про­ ведения респираторной терапии и бронхоскопов для уменьшения перекрестного инфицирования. • Удаление контаминированного конденсата из дыхательного контура. • Использование пассивных увлажнителей для снижения колони­ зации дыхательного контура. Замена дыхательных контуров не ре­ комендуется. 4. Применение АМП и других лекарственных средств • Профилактика НП путем перорального назначения неабсорбируемых АМП (в целях селективной деконтаминации кишечника — СДК), а также их комбинации с системным введением должна использоваться только у некоторых категорий пациентов (напри­ мер, с травмой) и не рекомендуется для рутинного использования. • Профилактическое назначение цефуроксима во время интубации может использоваться для предупреждения развития НП в ОРИТ у пациентов с закрытой травмой головы. • Применение хлоргексидина для уменьшения степени орофарингеальной колонизации. • Рациональное назначение седативных препаратов, наркотических анальгетиков, миорелаксантов, антацидов значимо сокращает ча­ стоту развития НП за счет ограничения процесса транслокации микрофлоры в дыхательные пути. • При наличии показаний для профилактики стрессового кровоте­ чения рекомендуется назначение Н2-блокаторов (препараты вы­ бора) или сукральфата. 5. Смешанные факторы риска • Переливания эритромассы и других аллогенных препаратов крови должны проводиться ограниченно, при наличии строгих показаний. • У пациентов ОРИТ рекомендуется проведение интенсивной инсулинотерапии, направленной на поддержание уровня глюкозы в сыворотке крови в пределах от 4,4 до 6,1 ммоль/л (для снижения длительности ИВЛ и госпитализации, заболеваемости и леталь­ ности). 6. Организационные и санитарно-гигиенические мероприятия При обучении персонала правилам ухода за пациентами с нарушен­ ным сознанием и бульбарными расстройствами, получающими респи­ раторную поддержку, небулаизерную терапию, энтеральное питание, обязательно должны рассматриваться такие важные практические мо­ менты профилактики НП, как: необходимость соблюдения угла накло­ на головного конца кровати;

периодический контроль положения же­ лудочного зонда, перистальтики кишечника и усвоения вводимой смеси;

контроль за давлением в манжете эндотрахеальной или трахеостомической трубки;

обработка кожного покрова. Предупреждению переноса бактерий персоналом способствует правильная организация обработки рук: использование жидкого мыла, антисептиков и одноразовых салфеток. Рекомендуется мытье рук перед надеванием и после снятия чистых перчаток с их сменой у каждого пациента, что позволяет предотвратить перекрестную кон­ таминацию. Необходимо выявление и санация носительства MRSA среди персонала лечебных учреждений, например, с помощью мупироцина. Весьма действенной мерой является изоляция пациентов с инфек­ ционными заболеваниями и организация помощи в ОРИТ по принципу «один пациент - одна сестра». Такая тактика особенно оправдана при инфекциях, вызванных ПРВ (например, MRSA). Проведение респираторной терапии или ИВЛ должно предусматри­ вать неукоснительное соблюдение принципов асептики и антисептики медицинским персоналом, а именно: использование одноразовых сте­ рильных расходных материалов, контактирующих с дыхательными пу­ тями пациента;

ежедневная стерилизация небулайзеров;

смена увлаж­ нителей при контаминации;

своевременное удаление конденсата из дыхательного контура;

использование стерильных растворов для небулайзерной терапии, увлажнения воздуха и пр.;

стерилизация многора­ зовых дыхательных контуров перед их использованием у нового паци­ ента (частая замена контура у одного пациента не рекомендуется);

тщательная аспирация секрета из надманжеточного пространства с про­ мыванием катетеров только стерильными растворами;

смена емкости для сбора аспирата перед использованием у другого пациента. Системное назначение АМП с целью профилактики НП у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ, не имеет аргу­ ментированных доказательств эффективности. Назначение цефалоспоринов I-III поколения, снижая риск ранней НП, одновременно служит фактором, способствующим развитию поздней НП, вызываемой неферментирующими грам(-) бактериями и MRSA. Рекомендации экспертов по обязательному назначению антибиотиков с целью профилактики ВАЛ у больных без исходного инфекционного процесса бактериальной при­ роды отсутствуют. В основу принятия индивидуального решения долж­ ны быть положены характер основной и сопутствующей патологии, про­ гнозируемая длительность ИВЛ и наличие риска аспирации на догоспитальном этапе при нарушениях сознания. Сочетание системного назначения АМП с СДК сопровождается ста­ тистически значимым снижением числа инфекций нижних отделов ды­ хательных путей и летальности в общей популяции пациентов ОРИТ, находящихся на ИВЛ (уровень доказательности I). Классическая схема СДК основана на сочетании энтерального (че­ рез зонд) назначения неабсорбируемых антибиотиков (аминогликозиды и полимиксин В) с амфотерицином В, обработки ротоглотки 2% па стой, содержащей эти препараты и парентеральном введении антибио­ тиков широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения или ципрофлоксацин). Главная роль СДК — предотвращение избыточной ко­ лонизации ротоглотки и кишечника грамотрицательными аэробами и, следовательно, профилактика первичного и вторичного эндогенного ин­ фицирования. Влияние СДК на снижение летальности в группе больных терапев­ тического профиля не доказано. Возможно, отсутствие снижения леталь­ ности у соматических пациентов связано со значительно меньшей обра­ тимостью основного патологического процесса (острое нарушение мозгового кровообращения, декомпенсация хронической сердечной не­ достаточности, острая печеночная недостаточность и др.), а также вы­ ведением из анализа некоторых категорий хирургических больных, в том числе с высоким риском развития осложнений (операции на пищеводе и сердце, трансплантация печени). В целом, проведение СДК можно рекомендовать отдельным ка­ тегориям хирургических больных с высоким риском развития ВАП, но потенциально обратимым основным патологическим процессом (например, с политравмой, изолированной черепно-мозговой трав­ мой, абдоминальным сепсисом). Применение СДК в качестве обяза­ тельного стандарта профилактики не оправдано как с экономичес­ кой точки зрения, так и с позиций экологических последствий для данного ОРИТ. Риск развития НП может быть снижен посредством проведения деконтаминации ротоглотки с использованием антисептиков (в частности, геля, содержащего 2% хлоргексидина). Введение этого препарата в буккальное пространство пациентам четыре раза в сутки в течение всего периода проведения ИВЛ приводило к снижению степени ежедневного риска развития ВАП (в сравнении с плацебо) до 65% (уровень доказа­ тельности II). Следует отметить, что применение комбинированного геля, содержащего 2% хлоргексидина и 2% колистина (полимиксина Е), хотя и приводило к повышению эффективности деконтаминации ро­ тоглотки, особенно в отношении уменьшения степени обсемененности грамотрицательными бактериями, однако не улучшало результаты про­ филактики ВАП [45].

XIV. ТИПИЧНЫЕ ОШИБКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НП Ошибки, допускаемые при ведении пациентов с НП, можно условно разделить на две группы: ошибки диагностики и терапии (табл. 12 и 13). Преодоление проблем, связанных с диагностикой и лечением НП, возможно путем улучшения междисциплинарного взаимодействия. Ле­ чащий врач является центральной фигурой, принимающей решения на основании интеграции всей информации о пациенте, касающейся ос­ новного заболевания, тяжести и динамики гомеостатических рас­ стройств, факторов риска развития инфекционных осложнений, ответа на терапию. Важнейшей составляющей такой «информационной системы» слу­ жит набор данных о распространенности нозокомиальных инфекций, их этиологической структуре, уровне и профилях резистентности воз­ будителей. Таблица 12. Наиболее распространенные диагностические ошибки Ошибки Неправильная интерпрета­ ция очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме Комментарий Возможными неинфекционными причинами явля­ ются: новообразования, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, застойная сердечная не­ достаточность, ОРДС, ателектаз, лекарственная пневмопатия. Определяющим моментом в дифференциации этих заболеваний/патологических состояний служит оцен­ ка динамики клинико-лабораторных признаков, об­ щего состояния пациента и микробиологическая ди­ агностика. Для объективизации оценки клинических, лаборатор­ ных и рентгенологических данных у пациентов с по­ дозрением на ВАП целесообразно использовать шка­ лу CPIS (см. табл. 3). Неверная оценка результа­ тов микробиологического исследования Отсутствие микроскопической оценки качества мок­ роты с окраской по Граму. Неправильная интерпре­ тация результатов микробиологического исследова­ ния крови. Диагностическая значимость выделенных микроор­ ганизмов должна определяться их концентрацией и способом забора материала (ЭТА — МО6 КОЕ/мл;

БАЛ - > 10" КОЕ/мл;

ЗЩ - > 103 КОЕ/мл) Технические ошибки Введение катетера в интактные отделы легких иска­ жает истинную микробиологическую картину Таблица 13. Ошибки АБТ НП Ошибки По выбору АМП Назначение АМП для эради- S. viridans, Enterococcus spp., S. epidermidis не являют кации этиологически незна- ся возбудителями НП. Грибы рода Candida не являчимых микроорганизмов ются этиологическим агентом НП у пациентов без иммунодефицита. Неоправданно частое назначение препаратов с антиана­ эробной активностью Назначение гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколения Роль анаэробов в развитии НП сомнительна Комментарий Активность гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколения в отношении возбудителей НП в России является крайне низкой Использование монотераВысокий уровень устойчивости наиболее вероятных пии ципрофлоксацином или возбудителей НП к указанным препаратам (Р. аегицефалоспоринов I-III поко- ginosa, Acinetobacter spp., К. pneumoniae) ления без антисинегнойной активности для стартовой эмпирической терапии ВАП у пациентов ОРИТ Назначение цефалоспоринов I—IV поколений для терапии НП, вызванной К.pneumoniae (БЛРС+), по недостоверным результатам определения чув­ ствительности Сниженная чувствительность выделенного штамма К. pneumoniae хотя бы к одному цефалоспорину III поколения позволяет заподозрить продукцию БЛ PC По режиму дозирования Назначение ципрофлоксацина в низких дозах Низкие дозы антибиотиков при терапии НП, вызванной Р. aeruginosa. Неоправданно частая смена АМП в процессе лечения Ципрофлоксацин должен назначаться в дозе 800— 1200 мг в сутки внутривенно капельно. ВсвязисвысокимзначениемМПКбольшинстваАМП и риском селекции резистентности рекомендуются определенные режимы дозирования (см. табл. 10) По длительности терапии Показаниями для смены АМП служат: — отсутствие клинической эффективности в те­ чение 72 ч и персистенция возбудителя;

— развитие серьезных нежелательных явлений;

— появление возбудителя НП, резистентного к используемому препарату Разрешение отдельных клинико-лабораторных показателей (субфебрилитет, отделение гнойной мокроты, палочкоядерный сдвиг менее 10%) или рентгенологических изменений не совпадает по времени с эрадикацией возбудителя и не является показани­ ем для продолжения АБТ. Основной критерий отме­ ны — обратное развитие комплекса клинических проявлений, включая дыхательную недостаточность.

Продолжение использования АМП до нормализации температуры тела и числа лейкоцитов в периферической крови ЛИТЕРАТУРА 1. Tablan О.С, Anderson L.J., Besser R., et al. Recommendations of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee: guidelines for preventing health-care-associated pneumonia, 2003. Morb Mortal Wkly Rep 2004;

53(RR-3);

1-36. 2. Hospital-acquired Pneumonia Guideline Committee of the American Thoracic Society & Infectious Diseases Society of America. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcareassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;

171:388-416. 3. Craven D.E., Palladino R., McQuillen D.P. Healthcareassociated pneumonia in adults: management principles to improve outcomes. Infect Dis Clin North Am 2004;

18:939-62. 4. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;

163:1730-54. 5. Kollef M.H. Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilatorassociated pneumonia. Crit Care Med 2004;

32:1396-405. 6. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., ПроценкоД.Н. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации РАСХИ. М., 2003. 7. Fabregas N., Ewig S., Torres A., et al. Clinical diagnosis of ventilator associated pneumonia revisited: comparative validation using immediate post­ mortem lung biopsies. Thorax 1999;

54:867-73. 8. Heyland D.K., Cook D J., Griffith L., et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in critically ill patients. Am J Crit Care Med 1999;

159:1249-56. 9. Rello J., Ollendorf D.A., Oster C, et al. Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 2002;

122:2115-21. 10. Kollef M.H. The importance of appropriate initial antibiotic therapy for hospital-acquired infections. Am J Med 2003;

115: 582-4. 11. Hubmayr R.D. Statement of the 4th International Consensus Conference in Critical Care in ICU-Acquired Pneumonia, Illinois, May, 2002. Intensive Care Med 2002;

28:1521-36. 12. Sirvent J.M., Torres A., Vidaur L., et al. Tracheal colonisation within 24h of intubation in patients with head trauma: risk factor for developing earlyonset ventilatorassociated pneumonia. Intensive Care Med 2000;

26:1369-72. 13. DrakulovicM.B.,TorresA., Bauer TT, et al. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet 1999;

354:1851-8. 14. Ibrahim E.H., MehringerL., Prentice D., etal. Early versus late enteral feeding of mechanically ventilated patients: results of a clinical trial. J Parenter Enteral Nutr 2002;

26:174-81. 15. Craven D. E., Driks M.R. Nosocomial pneumonia in the intubated patient. Semin Respir Infect 1987;

2:20-33. 16. Heyland D.K., Drover G.W., MacDonald S., et al. Effect of postpyloric feeding on gastroesophageal regurgitation and pulmonary microaspiration: Results of a randomized controlled trial. Crit Care Med 2001;

29:1495-501. 17. Pugin J., Auckenthaler R., Mili N., et al. Diagnosis of ventilatorassociated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and nonbronchoscopic blind broncho-alveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991;

143:1121-9. 18. Luna СМ., Videla A., Mattera J., et al. Blood cultures have limited value in predicting severity of illness and as a diagnostic tool in ventilatorassociated pneumonia. Chest 1999;

116:1075-84. 19. Fagon J.Y., Chastre J., Wolff M., et al. Invasive and noninvasive strategies for management of suspected ventilator-associated pneumonia. A randomized trial. Ann Intern Med 2000;

132:621-30. 20. Cook D., Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;

117:195S-197S. 21. Campbell G.D. Blinded invasive diagnostic procedures in ventilatorassociated pneumonia. Chest 2000;

117-.207S211S. 22. Shorr A.F., Sherner J.H., Jackson W.L., Kollef M.H. Invasive approaches to diagnosis of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Crit Care Med 2005;

33:46-53. 23. Определение чувствительности микроорганизмов к антибакте­ риальным препаратам. Методические указания МУК 4.2.1890-04. Клин микробиол антимикроб химиотер 2004;

6:306-59. 24. Knaus W.A., Draper Е.А., Wagner D.P., Zimmerman J.E. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985;

13:818-29. 25. Teasdale C, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974;

2:81-3. 26. Kollef M.H., Scherman G., Want S., et al. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;

115:462-74. 27. Kolle/ M.H. Inadequate antimicrobial treatment: an important determinant of outcome for hospitalized patients. Clin Infect Dis 2000;

31(Suppl.4):S131-S138. 28. Alwarez-Lerma F. Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in Intensive Care Unit: ICU Acquired Pneumonia Study Group Intens Care Med 1996;

22:387-94. 29. Iregui M., Ward S., Sherman G., et al. Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;

122:262-8. 30. Niederman M.S. Therapy of ventilator-associated pneumonia: What more can we do to use less antibiotics? Crit Care Med. 2004;

32:2344-5. 31. ComettaAJ., BaumgartnerD., LewD.,etal. Prospective randomized comparison of imipenem monotherapy with imipenem plus netilmicin for treatment of severe infections in nonneutropenic patients. Antimicrob Agents Chemother 1994;

38:1309-13. 32. Paul M., Benuri-Silbiger I., Soares-Weiser K., et al. Betalactam monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomized trials. BMJ 2004;

328:668. 33. Singh N., Rogers P., Atwood C.W., et al. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2000;

162:505-11. 34. Luna С М., Blanzaco D., Niederman M.S., et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003;

31:676-82. 35. Dennesen P.J., Van der Ven A.J., Kessels A.G., et al. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilatorassociated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001;

163:1371-5. 36. Chastre J., Wolff M., Fagon J.-Y, et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults. A randomized trial. JAMA 2003;

290:2588-98. 37. Micek S.T., Ward S., Fraser V.J., et al. A randomized controlled trial of antibiotic discontinuation policy for clinically suspected ventilator-associated pneumonia. Chest 2004;

125:1791-9. 38. Hoffken G., Niederman M.S. Nosocomial pneumonia: the importance of a de-escalating strategy for antibiotic treatment of pneumonia in the ICU. Chest 2002;

122:2183-96. 39. Rello J., Vidaur L., Sandiumenge A., et al. De-escalation therapy in ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 2004;

32:2183-90. 40. Ibrahim E.H., Ward S., Sherman G., et al. Experience with a clinical guideline for the treatment of ventilatorassociated pneumonia. Crit Care Med 2001;

29:1109-15. 41. Kollef M.H. Niederman M.S., Leeper K.V., et al. Escalation / deescalation of initial empiric ventilator-associated pneumonia therapy: interim results from the assessment of local antimicrobial resistance measures study. Chest 2004;

126(Suppl. 4): 718S. 42. Orozco-Levi M., Torres A., Ferrer M., et al. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med 1995;

152:1387-90. 43. Torres A., Serra-Batlles J., Ros E., etal. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med 1992;

116:540-3. 44. A Guide to Infection Control in the Hospital. 2nd ed. R. Wenzel, T. Brewer, J.-P. Butzler, editors. London: ВС Decker Inc;

2002. 45. Koeman M., Van derVen A.J.A., Hoepelman I.M., et al. Oropharyngeal decontamination with chlorhexidine gluconate-2%, with or without colistin, reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia: a randomized double-blind, placebo-controlled, multi center study. Proceedings of the 44th ICAAC;

Washington, USA;

Oct 2004. Washington: ASM Press;

2004.

Abstract

3717.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.