WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |

«Оглавление Предисловие............................................................................................................ vi Участники издания ...»

-- [ Страница 2 ] --

Шумы в сердце, мигрирующий полиартрит, изменения ЭКГ (острая ревматическая лихорадка?) 7. Эритема после инсоляции, феномен Рейно (СКВ?) 8. Изменение картины крови, сильные ночные боли (лейкоз?) • Мазок из зева на стрептококк. • ЭКГ, ЭхоКГ. • АСТ (если острую ревматическую лихорадку подозревают на основании клинических появлений, отрицательный результат свидетельствует против неё) • Рентгенография органов грудной клетки • Выявление АНАТ (не рекомендовано при наличии локальных мышечно-скелетных симптомов и отсутствии системных проявлений) • Подсчёт лейкоцитарной формулы, определение количества тромбоцитов • Рентгенография суставов (при необходимости) ОСТЕОАРТРОЗ • Может напоминать воспалительное по ражение суставов, особенно при нали чии выпота в коленном суставе или по ражении суставов кистей. Не следует забывать о возможности реактивного артрита при остеоартрозе. • Характерные проявления — острая боль при физической нагрузке, перехо дящая в тупую боль. Типичны усиление боли в вечерние часы и уменьшение или исчезновение её после отдыха (боль ме ханического, а не воспалительного ха рактера). • Утренняя скованность отсутствует или длится не более 30 мин, в то время как при воспалительных поражениях суста вов, особенно при ревматоидном артри те, утренняя скованность обычно про должается более 2 ч. • При поражении коленного сустава ран ним признаком может быть небольшой выпот при отсутствии или слабовыра женной гиперемии кожи над суставом. Утолщение синовиальной оболочки не характерно. В синовиальной жидкости выявляют небольшое количество лей коцитов (обычно менее чем 2109/л) с преобладанием мононуклеарных клеток. • Остеоартроз кистей вызывает утолще ние дистальных межфаланговых суста вов (узелки Хебердена) и небольшое на рушение сгибания (расстояние между кончиками пальцев и ладонной поверх ностью при сгибании не более 20 мм). Концентрация CРБ в сыворотке крови и СОЭ не изменены (однако при реак тивном синовите вследствие остеоарт роза возможное повышение СОЭ).

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ • Заболевание обычно начинается посте пенно, с поражения мелких суставов ки сти (в том числе пястно фаланговых) и лучезапястных суставов. • Возможен палиндромный дебют, т.е. пе риодически у больного может не быть признаков заболевания. • Дебют заболевания может быть острым и молниеносным. • Для ревматоидного артрита характерно симметричное поражение многих суста вов, однако в дебюте ревматоидного ар трита или при ювенильном ревматоид ном артрите возможно поражение только одного или нескольких суставов. • «Веретенообразная» дефигурация сус тавов (в результате синовита) характер на для ревматоидного артрита, однако может возникать и при других воспали тельных заболеваниях суставов. • Подвывихи, асептический некроз. • СОЭ и концентрация CРБ обычно по вышены. Обязательно определение РФ (желательно также и в синовиальной жидкости). • Эрозивный остеоартроз проксимальных и дистальных межфаланговых суставов Воспаление суставов, диагностика • кистей может напоминать ревматоидный артрит, но отличается локализацией (при этом не поражаются пястно фаланго вые, запястные и плюснефаланговые су ставы), отсутствием РФ и относительно низкой СОЭ.

СПОНДИЛОАРТРОПАТИИ Реактивные артриты • В 60–80% случаев заболевание ассо циировано с HLA B27. Частота заболе вания увеличена у кровных родственни ков больных. В качестве этиологических факторов выступают хламидии, иерси нии и т.д. • Заболевание обычно проявляется миг рирующим или восходящим моно или олигоартритом суставов нижних конеч ностей. • Наряду с артритом (осевого характера) часто обнаруживают энтезопатии (бо лезненность в месте прикрепления су хожилий к кости) и дактилит. Возможен асимметричный сакроилеит. • У некоторых больных выявляют воспа ление глаз и уретрит (синдром Райтера). • РФ в крови не определяется. • Изредка наблюдают у больных пожило го возраста. • Реактивный моноартрит (в сочетании с явлениями синовита), проявляющийся выраженными симптомами и повышени ем СОЭ, концентрации CРБ в сыворот ке, бывает трудно отличить от септичес кого артрита. Показана рентгенография. Псориатическая артропатия • Псориатическая артропатия проявляет ся обычно асимметричным воспалитель ным поражением суставов. Типичны вов лечение дистальных межфаланговых суставов кисти, осевой артрит, «сосис кообразная» дефигурация пальцев кис тей и стоп с гипертермией и багрово синюшной окраской кожных покровов. • Часто поражаются грудиноключичные, крестцово подвздошные и височно нижнечелюстные суставы, шейный от дел позвоночника. Часто вовлекаются дистальные межфаланговые суставы ки стей и стоп (мутилирующая форма).

Псориатическая артропатия очень часто сочетается с псориатическим поражени ем ногтей (онихолиз, симптом «напёрст ка»), даже в отсутствие псориатического поражения кожи. • Частое проявление псориатической ар тропатии — дактилит пальцев кисти или больших пальцев стоп. • Описано развитие псориаза у близких родственников пациента. • РФ в крови не определяется. Анкилозирующий спондилит • Заболевание в 95% случаев ассоцииро вано с HLA B27. Предрасположенность к заболеванию имеет наследственный характер. Анкилозирующий спондилит нередко встречается у кровных род ственников больных. • Примерно у 1/3 больных обнаружива ют периферический артрит, обычно моно или олигоартрит, однако возмо жен симметричный полиартрит, напоми нающий ревматоидный. • Характерно ощущение скованности в спине по утрам и после длительного пре бывания в сидячем положении. При рент генологическом исследовании крест цово подвздошных суставов выявляют симметричный сакроилеит. • У некоторых больных возникают при ступы острого увеита. • Возможно развитие энтезопатий.

САРКОИДОЗ Саркоидоз, помимо типичных изменений в лёгких, может проявляться острым арт ритом, при котором наиболее часто пора жаются голеностопные суставы. Также могут возникать поражения коленных и других суставов. Артрит часто сопровож дается незначительным повышением тем пературы тела и узловатой эритемой. СОЭ обычно повышена.

ОСТРАЯ РЕВМАТИЧЕСКАЯ ЛИХОРАДКА • Заболевание в развитых странах в на стоящее время наблюдают редко. • Обычно возникает асимметричный миг рирующий артрит, однако возможны только артралгии.

Воспаление суставов, диагностика • Важный прогностический фактор — кар дит, манифестирующий как панкардит. • СОЭ и CРБ в сыворотке крови обычно значительно повышены. Характерно уве личение титров антистрептолизина О и/или других противострептококковых АТ.

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА • ПИРОФОСФАТНАЯ АРТРОПАТИЯ (ПСЕВДОПОДАГРА) Субъективные суставные симптомы бы вают часто более выраженными, чем можно ожидать на основании данных клинического обследования. • Обычно развивается симметричный по лиартрит (олигоартрит) или полиартрал гии. • Суставные симптомы сочетаются с об щими симптомами, типичными кожными проявлениями и часто с различными по явлениями со стороны внутренних орга нов (полисерозит, волчаночный нефрит, поражение ЦНС, гематологические на рушения). • СОЭ обычно повышена, однако концен трация CРБ в сыворотке крови остаёт ся нормальной. • Иммунологические нарушения (LE клетки, АНАТ, АТ к ДНК и др.).

ПОДАГРА • Заболевание клинически может напоми нать остеоартроз или подагру. На рентге нограммах выявляют кальцификацию су ставного хряща (хондрокальциноз), линейное отложение кристаллов пиро фосфата. В синовиальной жидкости об наруживают кристаллы пирофосфата со слабым светопреломлением.

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ АРТРИТ • Характерно фульминантное начало с септической лихорадкой. У больных по жилого возраста или с протезированным суставом лихорадка и другие симптомы воспаления могут быть выражены уме ренно. • Бактериальный артрит следует предпола гать во всех случаях острого моноартрита. • СОЭ и уровень CРБ в сыворотке крови обычно повышены, однако лейкоцитоз может отсутствовать. • Микрокристаллический артрит также мо жет иметь молниеносное, напоминающее бактериальный артрит течение (следует помнить о необходимости поиска кристал лов в синовиальной жидкости!).

ГОНОРЕЯ • Обычно возникает у лиц среднего воз раста и чаще у мужчин. • Более чем в половине всех случаев за болевание начинается с поражения I плюснефалангового сустава. • Приступ подагры может спровоцировать травма в области сустава. • Приступ подагры обычно начинается ночью и достигает максимальной интен сивности в течение 24 ч. • Без лечения приступы рецидивируют с нарастающей частотой и приводят к хро ническому деструктивному полиартриту. • Острый приступ подагры может сопро вождаться лихорадкой, увеличением СОЭ, повышением концентрации CРБ в сыворотке крови. Уровень мочевой кислоты в сыворотке крови обычно по вышен. • Заболевание часто связано с метаболи ческим синдромом. • См. статью «Подагра».

Начало гонорейного артрита обычно более острое, чем реактивного артрита. • Часто возникает моно или олигоартрит, преимущественно с поражением суста вов верхних конечностей. • Артрит часто сочетается с тендосинови том или периартритом. • Для гонорейного артрита типичны миг рирующий характер поражения суставов и пустулёзное поражение кожи.

ВИРУСНЫЙ АРТРИТ • Вирусные артриты обычно характеризу ются доброкачественным течением и спонтанным выздоровлением. • Воспаление суставов обычно связано с вирусом краснухи и арбовирусами, кото рые можно диагностировать по харак терной сыпи. Сыпь при арбовирусных артритах зудящая. Довольно частая при чина артритов и артралгий у взрослых — парвовирус В19.

• Воспаление суставов, диагностика ВИЧ инфекция. У ВИЧ инфицирован ных лиц часто возникают реактивные ар триты и артралгии. Травма. Пациент может забыть о травме сустава, что осложняет процесс диагности ки. Травма сустава предрасполагает к раз витию посттравматического остеоартроза.

При вирусных артритах возникает уме ренное повышение СОЭ и концентра ции CРБ в сыворотке крови. Обычно (но не всегда) в синовиальной жидкости пре обладают мононуклеарные клетки.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА • Многоликое заболевание, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi, переда ющейся через укус клеща. Возможны абортивное течение, самопроизвольное выздоровление. • В острую фазу в месте укуса клеща воз никает сыпь (клещевая мигрирующая эритема). Однако во многих случаях у лиц с боррелиозным артритом сыпь не возникает. В начале заболевания обыч но развиваются лихорадка с ознобом, го ловная боль, миалгии (очаговый миозит), лимфаденопатия, боль в спине, анорек сия, тошнота. • Поздние проявления заболевания вклю чают артрит, кардит и неврологические симптомы, единичную лимфоцитому. • Поражение суставов обычно проявляет ся рецидивирующим моно или олигоарт ритом (первым поражается сустав, распо ложенный наиболее близко к месту укуса). • Для благоприятного исхода важно ран нее распознавание заболевания. • Выявляются АТ против Borrelia burg dorferi классов IgM, IgG;

РФ не опреде ляется.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕЧЕНИЕ ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ • Септический артрит относят к неотлож ным состояниям. При других формах мо ноартрита диагностическое обследова ние можно проводить в течение недели. • При подагре применяют специальные методы диагностики и лечения. • Лечение в большей степени патогене тическое, чем этиотропное. Следова тельно, для начала лечения не всегда необходима постановка точного диагно за. Тем не менее трудно переоценить необходимость раннего начала лечения при угрозе хронического воспаления су ставов.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Гипертрофическая остеоартропатия — феномен, включающий синовит и перио стит длинных трубчатых костей, а также изменения пальцев в виде «барабанных палочек». Возникает при доброкаче ственных и злокачественных опухолях, хронической патологии лёгких, аневриз ме аорты, поражении печени. Ревматическая полимиалгия. Болезнен ность проксимальных мышц (плечевого и тазового пояса) может сопровождаться артритом коленных и лучезапястных сус тавов, лихорадкой. Следует помнить, что ревматоидный артрит у пожилых может начинаться с болей в плечах, напомина ющих ревматическую полимиалгию.

Показания для неотложной госпитали зации • Моноартрит с лихорадкой, так как вы сока вероятность бактериальной инфек ции. Больных пожилого возраста мож но лечить в том лечебном учреждении, где есть возможность полноценного ис следования синовиальной жидкости. • Тяжёлый полиартрит, если у больного повышена температура тела или тяжё лое состояние, особенно при высокой активности воспалительного процесса (CРБ, СОЭ). • Клинические признаки ревматической лихорадки. • При клинических признаках злокаче ственных новообразований (изменения общего анализа крови, выраженные ночные боли) необходима неотложная госпитализация (подозрение на лейкоз) или госпитализация на следующий день.

Диспепсия Плановая госпитализация • Подозрение на серопозитивный ревма тоидный артрит сразу же после выявле ния РФ. • Умеренное, но длительно сохраняюще еся воспалительное заболевание суста вов при отсутствии РФ: 1–2 мес после появления первых признаков заболева ния. НПВС и физиотерапию назначают немедленно и наблюдают за течением заболевания. Амбулаторное ведение • Все преходящие артриты. • Реактивный артрит лёгкого течения уста новленной этиологии. При хламидийном артрите больному и его половому партнёру назначают курс тетрациклина;

при артри те, вызванном иерсиниями или сальмонел лами, больному назначают ципрофлокса цин (при положительном результате бактериологического исследования). • Подагра. • Отёк коленного сустава, связанный с физической нагрузкой. • При исключении бактериальной этио логии моноолигоартрит можно лечить внутрисуставными инъекциями ГК (от рицательный результат бактериологи ческого исследования, низкая концент рация CРБ при моноартрите).

женщин. Симптомы диспепсии широко распространены в возрасте 20–40 лет, в меньшей степени — в более старшем воз расте. У 3% больных, впервые обратив шихся за помощью в учреждения первич ной помощи, основная жалоба — диспепсия. Согласно опросам, только 1/4 больных с диспепсией обращаются к врачу.

КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно Римским критериям II (1999), к функциональной относят диспепсию, раз вившуюся вследствие нарушении мотори ки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, не связанную с какой либо орга нической патологией и наблюдающуюся на протяжении более 12 нед. Подгруппы функциональной диспепсии см. в разделе «Диагностика».

ДИАГНОЗ Диагноз функциональной диспепсии выс тавляется при наличии соответствующей клинической симптоматики на протяже нии не менее 12 нед в течение года и при исключении органической патологии, протекающей со сходной симптоматикой.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Диспепсия Диспепсия — состояние, характеризую щееся болями и ощущением дискомфорта (тяжесть, чувство переполнения, раннее насыщение, вздутие, тошнота), локализо ванными в подложечной области (ближе к срединной линии). Следует различать функциональную диспепсию как отдель ное заболевание (диспепсия неязвенная, идиопатическая, неорганическая, эссен циальная) и диспепсию как симптом орга нических заболеванийC.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Диспепсию выявляют у 20–25% населе ния с одинаковой частотой у мужчин и Общие симптомы: боль и дискомфорт в верхней части живота около срединной линии с ощущением полноты, быстрой насыщаемости, тошноты. Критерии диагностики функциональ ной диспепсии • Продолжительность симптомов диспеп сии составляет по меньшей мере 12 нед (не обязательно подряд) в течение 1 года. • Нет органического заболевания по ре зультатам фиброэзофагогастродуоде носкопии (ФЭГДС), объясняющего сим птомы диспепсии. • Симптомы диспепсии не уменьшаются после дефекации и не зависят от часто ты стула или консистенции кала (чем исключается «синдром раздражённой кишки»).

Диспепсия ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ • Симптомы, указывающие на другие за болевания • Изжога (ощущение жжения в ретрос тернальной, но не в эпигастральной об ласти) указывает на гастроэзофагеаль ную рефлюксную болезнь. • Дисфагия может означать органическую патологию пищевода. • При наличии «тревожных» признаков (анемия, дисфагия, потеря массы тела, кровотечение) всегда следует иметь в виду возможность органического забо левания (злокачественные заболевания, язвенная болезнь желудка и др.).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ И ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Рентгенография и ультразвуковое ис следование (УЗИ) не рекомендуются в качестве рутинных диагностических ис следований, поскольку эти методы не имеют преимуществ перед ФЭГДС при диагностике органических заболеваний. • ФЭГДС У пациентов старше 45 лет про ведение ФЭГДС обязательно ФЭГДС проводят также при высоком риске зло качественных заболеваний и осложнений (например, кровоточащая язва). • При персистировании симптомов дис пепсии (несмотря на эмпирическую те рапию и отсутствие «тревожных» при знаков) следует провести исследование на Helicobacter pyloriB.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Гастроэзофагеальная рефлюксная бо лезнь • Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки • Рак желуд ка или пищевода • Побочные эффекты ЛС (НПВС, эритромицин, теофиллин, сердеч ные гликозиды и др.) • Желчнокаменная болезнь • Хронический панкреатит • Це лиакия • Диффузный эзофагоспазм • Син дром мальабсорбции • Функциональные заболевания ЖКТ: аэрофагия, функцио нальная рвота • ИБС • Вторичные изме нения ЖКТ при СД, системной склеро дермии и др. Органические причины диспепсии обна руживаются у 40% пациентов.

• Консультация гастроэнтеролога показа на, если диспепсия сопровождается «тревожными» признаками или эмпири ческое лечение безуспешно. • Пациентов с «тревожными» признака ми (дисфагия, мелена, гематемезис, ге матохезия, лихорадка, похудание, ане мия, повышение СОЭ, лейкоцитоз, возникновение симптомов диспепсии впервые в возрасте старше 45 лет) сле дует направить для проведения ФЭГДС или других специализированных иссле дований. ФЭГДС — для исключения эзофа гита, язвенной болезни, панкреатита и др. Общий анализ кала и анализ кала на скрытую кровь — для исключения скрытого желудочно кишечного кро вотечения (например, при раке желуд ка, раке толстой кишки). УЗИ органов брюшной полости — для исключения желчнокаменной болез ни, хронического панкреатита. Суточное мониторирование внутрипи щеводного рН — с целью исключе ния гастроэзофагеальной рефлюкс ной болезни. При необходимости — рентгенологи ческое исследование пищевода и же лудка, диагностика Helicobacter pylori, манометрия пищевода, электрогаст рография, сцинтиграфия (с целью вы явления гастропареза). • Пациентов, не отвечающих на эмпири ческое лечение в течение 4–6 нед, и па циентов старше 45 лет направляют на дополнительное обследование (ФЭГДС и выявление Helicobacter pylori)C.

ПОДГРУППЫ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ • Диагноз функциональной диспепсии ус танавливают только после исключения органической патологии при помощи ФЭГДС, проводимой во время развития симптоматики заболевания.

Диспепсия • После установления диагноза функцио нальную диспепсию относят к одной из следующих подгрупп: язвенноподобная диспепсия (основной симптом — боль в эпигастрии);

диспепсия по дискинетическому вариан ту (основные симптомы — ощущение дискомфорта (без болей) в эпигастраль ной области, чувство раннего насыще ния, переполнения, вздутия, тошнота);

неспецифическая диспепсия (смешан ные симптомы). • Определение подгруппы может помочь при выборе медикаментозного лечения диспепсии.

ЛЕЧЕНИЕ Хотя пациентов с симптомами диспепсии можно лечить эмпирически, диагноз фун кциональной диспепсии устанавливают только после исключения органической патологии при помощи ФЭГДС, проводи мой во время развития симптоматики дис пепсии.

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • • Добиться облегчения симптомов. Больной должен осознать, что заболе вание имеет функциональную природу, а симптомы имеют тенденцию к рециди вированию.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Диета Исключение из рациона труд ноусвояемой и грубой пищи Частое и дробное питание Прекращение куре ния и злоупотребления алкоголем, кофе, НПВС. • Психотерапевтические вмешательства также могут быть эффективны при фун кциональной диспепсииC.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Тактика эмпирического лечения • У пациентов моложе 45 лет без «тре вожных» признаков можно начать эм пирическое лечение без проведения ФЭГДСB. Польза и затраты первона чальной ФЭГДС и первоначальной эм пирической терапии существенно не различаются. • У пациентов моложе 45 лет с симптома ми диспепсии без «тревожных» призна ков и у лиц с подтверждённой функцио нальной диспепсией (путём исключения органической патологии при ФЭГДС) проводят эмпирическую медикаментоз ную терапию. • Длительность пробного эмпирического лечения — 4–6 нед. При язвенноподобном варианте — ан тациды и другие антисекреторные препаратыA. При дискинетическом варианте — прокинетики. При неспецифическом варианте: ком бинированная терапия прокинетиками и антисекреторными препаратами, если не удается выделить ведущий симптом • Язвенноподобная диспепсия. Антациды. Антагонисты H 2 рецепторов гиста минаA (например, ранитидин внутрь 150–300 мг 2 раза в день или фамоти дин 20 мг 2 раза в сутки). Ингибиторы протонного насосаA: оме празол 10–20 мг внутрь 4 раза в день или лансопразол 15–30 мг внутрь 4 раза в день. • Дискинетический вариант. ДомперидонA 20 мг 3–4 раза в день. Метоклопрамид 5–10 мг 4 раза в день. Метоклопрамид чаще, чем домпери дон, вызывает побочные эффекты, особенно при длительном приёме. • Неспецифический вариант: комбиниро ванная терапия прокинетиками и анти секреторными препаратами, если не уда ётся выделить ведущий симптом. Иная терапия. Лицам с подтверждённой хеликобактерной инфекцией следует на значить курс эрадикационной терапииB. Антидепрессанты снижают симптомы функциональных гастроэнтерологических заболеванийA.

КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА ПО ПОВОДУ ЛЕЧЕНИЯ Пациента направляют к гастроэнтероло гу при безуспешности эмпирической те Дисфагия • рапии, развитии «тревожных» признаков и при необходимости специальных проце дур (ФЭГДС)C.

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА • У пациентов, получивших эрадикацион ную терапию, нужно провести исследо вание на Helicobacter pylori для подтвер ждения эрадикации.

Пациенту объясняют суть проводимых диагностических и лечебных вмеша тельств: диспепсия в молодом возрасте без «тревожных» признаков редко свя зана с серьёзными желудочно кишеч ными заболеваниями, такими как рак желудка, осложнённая язвенная бо лезнь и гастроэзофагеальная рефлюк сная болезнь;

диспепсию можно лечить краткосрочными курсами ЛС. • Объясняют, что ФЭГДС проводят па циентам, у которых эмпирическая тера пия неэффективна;

пациентам с диспеп сией старше 45 лет, всем пациентам (вне зависимости от возраста), если у них име ются «тревожные» признаки (кровоте чение, анемия, потеря массы тела или дисфагия). • Объясняют, что дальнейшее обследо вание проводят пациентам с функцио нальной диспепсией, у которых эмпири ческое лечение неэффективно.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ • ПРОГНОЗ От 30 до 50% пациентов с диспепсией че рез 1 год полностью излечиваются. Ча стота злокачественных заболеваний у молодых пациентов с неосложнённой дис пепсией очень низка.

Дисфагия Дисфагия — затруднения глотания, про хождения пищи по пищеводу. Глоточная дисфагия характеризуется затруднениями, возникающими при проглатывании пище вого комка (иногда сопровождаются каш лем) и обычно обусловленные расстрой ствами нервно мышечного аппарата глотки. При пищеводной дисфагии чаще сначала возникают нарушения прохож дения твёрдой, а затем жидкой пищи. Ощущение комка в глотке или за груди ной, не связанное с глотанием пищи (псев додисфагию), наблюдают при камнях в жёлчном пузыре, болезнях сердца, забо леваниях щитовидной железы, но наибо лее частая причина — истерия (так на зываемый истерический комок, glomus hystericus). • Необходимо удостовериться, что у боль ного действительно есть дисфагия, поэто му важно знать определение симптома и его дифференциальную диагностику. После выявления больных с дисфагией необходимо их полное обследование, возможно, в условиях специализирован ного стационара. • Дисфагию можно определить как дис комфорт, затруднение или препятствие при прохождении пищи через полость рта, глотку и пищевод. Дисфагию под разделяют на орофарингеальную и эзо фагеальную. Дальнейшее изложение касается эзофагеальной дисфагии.

Составляют график дальнейшего на блюдения за пациентом для определения эффективности лечения (облегчения симптомов диспепсии) и рассмотрения необходимости дополнительного обсле дованияC. • При неэффективности одних ЛС у паци ентов с функциональной диспепсией без «тревожных» признаков проводят проб ное лечение препаратом другой группы (прокинетики, антагонисты H2 рецепто ров гистамина, ингибиторы протонного насоса). • У молодых пациентов в случае безус пешности эмпирического лечения про водят ФЭГДС. • Следует помнить о возможности крово течения, потери массы тела и дисфагии. При возникновении этих симптомов па циента следует направить на консульта цию к гастроэнтерологу.

Дисфагия ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • • Дисфагию наблюдают реже, чем другие диспепсические симптомы. • Обычно больной обращается к врачу не сразу, а через несколько недель, меся цев или даже лет с момента появления признаков дисфагии. Раннее обращение обычно при быстром прогрессировании дисфагии.

ЭТИОЛОГИЯ Доброкачественные заболевания • Эзофагит. • Стриктуры пищевода, обусловленные желудочно пищеводным рефлюксом. • Дивертикулы пищевода. • Наличие врождённых сужений: фаринге ального и пищеводного (кольцо Шатцки). • Химические ожоги пищевода. • Нарушения моторики пищевода (ахалазия, диффузный или сегментарный спазм). Наиболее частой причиной расширения пищевода выступает ахалазия — отсут ствие рефлекса раскрытия нижнего пи щеводного сфинктера и двигательные расстройства среднего сегмента пище вода. • Системные заболевания, влияющие на двигательную активность пищевода (си стемная склеродермия). Злокачественные заболевания • Рак пищевода (заболеваемость состав ляет 40 случаев на 1 млн населения в год). • Рак кардиального отдела желудка (30 случаев на 1 млн населения в год). • Факторами риска развития плоскокле точного рака пищевода выступают ку рение и употребление алкоголя. Адено карцинома чаще возникает у пациентов с пищеводом Бэрретта.

ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ возникали ли ранее поражения пище вода агрессивными веществами (лекар ственными или химическими);

• нарастает ли симптоматика;

• есть ли проявления системной патоло гии. Внезапно появившаяся дисфагия • Сильная боль и шоковое состояние по являются при перфорации пищевода, что считают угрожающим для жизни состо янием (смертность 20–50%). • При наличии инфекционного процесса дисфагия может быть вызвана фарин геальным абсцессом, фарингитом, вирус ным или кандидозным эзофагитом. Если у больного тяжёлое состояние и лихо радка, следует учитывать возможность воспаления надгортанника. • Застревание в пищеводе инородного предмета или пищи может быть причи ной остро развившейся дисфагии. • Расстройства мозгового кровообращения могут вызвать дисфагию в сочетании с другими неврологическими симптомами, например диплопией, повышением слю ноотделения, парезами. Дисфагия, продолжающаяся в течение нескольких недель или месяцев • Дисфагия у пожилых, развивающаяся медленно, в течение недель или меся цев, предполагает наличие опухоли. У больных молодого возраста следует предположить ахалазию пищевода. В обоих случаях характерно снижение мас сы тела. • Кратковременная интенсивная боль, свя занная с прохождением пищевого комка, указывает на сужение пищевода (опухоль или доброкачественная стриктура). Хроническая дисфагия, длящаяся года ми. Непостоянная дисфагия, продолжа ющаяся более года, встречается при на рушениях моторики пищевода. Непосто янная симптоматика, не связанная с консистенцией пищи, может свидетель ствовать о психологических расстрой ствах.

ИССЛЕДОВАНИЯ • Следует выяснить: • наличие у больного заболеваний пище вода в прошлом;

Основные исследования включают объек тивный осмотр, пальпацию шеи и лим Дисфагия 24 часовое мониторирование pH пище вода. Если у больного выявлена стрикту ра пищевода неясной этиологии (в анам незе нет признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни или поражения пи щевода прижигающими жидкостями), то подтвердить наличие рефлюкса можно проведением 24 часового мониторирова ния рН пищевода после эндоскопической дилатации стриктуры.

фатических узлов, рентгенографию шеи, ЭКГ, общий анализ крови с исследо ванием СОЭ. • На следующем этапе всем больным не обходимо провести ФЭГДС с гистоло гическим исследованием биоптата. При проведении ФЭГДС обычно на основании макроскопической картины можно дифференцировать доброкаче ственный процесс (эзофагит, стрикту ра, дивертикул) и злокачественное но вообразование. Все находки следует подтверждать гистологически. Расширение пищевода предполагает наличие ахалазии. Другие нарушения моторики при проведении ФЭГДС с уверенностью диагностировать не льзя. • Если проведения ФЭГДС недостаточно, то для выявления нарушений моторики, диффузного спазма пищевода, ахалазии, дивертикула или грыжи пищеводного отверстия диафрагмы дальнейшее ис следование должно включать или рент генологическое исследование с двойным контрастированием, или манометрию пищевода, или сочетание обоих мето дов. Показания к рентгенологическому ис следованию пищевода и желудка • После выявления дилатации пищевода её степень может быть определена только при рентгенологическом иссле довании. Степень дилатации пищевода при ахалазии важна для прогноза ле чения. • Фиброэзофагогастродуоденоскоп обыч но не может пройти через участок суже ния пищевода, обусловленный карцино мой. Опухоль считают неоперабельной, если она поражает сегмент пищевода длиной более 10 см. • Рентгенологическое исследование — более точный метод исследования, чем ФЭГДС, для определения размера и ло кализации дивертикула пищевода перед проведением планового оперативного вмешательства. Манометрия. Её проводят для выявле ния нарушений моторики пищевода при нормальных результатах ФЭГДС.

ЛЕЧЕНИЕ Стриктура пищевода • Предпочтительно проведение эндоско пической дилатации. • Если стриктура вызвана гастроэзофаге альной рефлюксной болезнью, необхо дима активная лекарственная терапия или хирургическое вмешательство. • В большинстве случаев дилатацию пи щевода необходимо повторить. Рак пищевода • В случае, если нет метастазов и опухоль не спаяна с прилежащими органами и тканями (трахея, аорта, средостение), пи щевод резецируют и замещают желуд ком, располагая его в грудной полости. • В остальных случаях лечение имеет пал лиативный характер и его целью высту пает сохранение возможности глотания. К паллиативным методам относят лазер ную деструкцию, инъекции этилового спирта, установку внутрипищеводных стентов и лучевую терапию. Нарушения моторики пищевода • При ахалазии методом выбора считают проведение пневмокардиодилатации. • Миотомия Хеллера показана, если при знаки сохраняются после проведения дилатацииB. Этот вид лечения менее рас пространён. • При гипермоторных дискинезиях пище вода, в том числе при диффузном спазме пищевода, назначают блокаторы каль циевых каналов и нитраты. Дивертикулы пищевода. Если диверти кул беспокоит больного (проявления дис фагии или регургитации), показана его хирургическая резекция.

Желтуха Желтуха Желтуха — пожелтение кожи или склер либо повышение уровня билирубина сы воротки крови выше 20 мкмоль/л. С так тической точки зрения особое внимание нужно уделять следующим моментам. • Необходимо выявить больных с подпе чёночной желтухой, состояние которых можно облегчить хирургическим или эндоскопическим путём. УЗИ органов брюшной полости следует проводить всем больным с внезапно появившейся желтухой, желательно в первые 24 ч с момента её возникновения. • Необходимо своевременно выявить ге молиз или синдром Жильбера (повыше ние содержания в крови неконъюгиро ванного билирубина). • Необходимо выявить связь печёночной желтухи с острым или хроническим за болеванием печени. • Следует уметь отличать истинную жел туху от гиперкаротинемии у пациентов, употребляющих большое количество моркови.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛТУХИ Подпечёночная желтуха • Камень в общем жёлчном протоке • Холецистит • Карцинома поджелудочной железы • Холангиокарцино ма внепечёночных жёлчных протоков • Ос трый или хронический панкреатит • Спазм сфинктера Одди • Послеоперационные стриктуры жёлчных протоков • Повышен уровень конъюгированного билирубина. Желтуха вследствие гиперкаротинемии • Желтушность склер отсутствует • Функ циональные пробы печени в норме;

для постановки диагноза обычно достаточно анамнеза и объективного осмотра.

ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ Гемолитическая желтуха (надпечёноч ная), синдром Жильбера. Повышен не конъюгированный билирубин (общий би лирубин повышен, конъюгированный — в норме). Печёночная желтуха • Повышен уровень конъюгированного билирубина или сразу конъюгированного и неконъюгированно го • Острая желтуха Острый вирусный гепатит Лекарственный гепатит Сер дечная недостаточность по правожелудоч ковому типу Послеоперационная жел туха Сепсис Парентеральное питание • Хроническая желтуха Алкогольный гепатит Цирроз печени Аутоиммун ный гепатит Хронический вирусный ге патит (гепатит C, гепатит B) Гепатома (гепатоцеллюлярная карцинома) Внут рипечёночная холангиокарцинома Ме тастазы печени.

При сборе анамнеза особое внимание не обходимо уделять следующим моментам. • Длительность желтухи. • Зуд (указывает на нарушение оттока жёлчи или внутрипечёночный холестаз). • Боли в животе (часто возникают при на рушении оттока жёлчи, но могут быть и при алкогольном гепатите). • Холецистэктомия в прошлом. • Потеря аппетита (вирусный гепатит). • Снижение массы тела (злокачественное новообразование). • Поездка в другую страну, контакт с жел тушным больным, гемотрансфузии. • Приём ЛС. • Употребление алкоголя;

об этом необ ходимо также спросить родственников и друзей больного.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Необходимо целенаправленно выявлять следующие признаки. • Болезненность в области правого под реберья (холецистит). • Размеры печени (увеличение печени — алкогольная жировая дистрофия пече ни, гепатит, опухоль). • Уплотнение печени при пальпации. • Признаки печёночной недостаточности и портальной гипертензии — сосудис тые звёздочки, ладонная эритема, гине комастия, спленомегалия, асцит.

• Запор ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Пальпируемый, безболезненный жёлч ный пузырь (карцинома поджелудочной железы). • Следы от инъекций.

УЗИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ Больных с остро возникшей желтухой не обходимо госпитализировать как можно быстрее. Если подпечёночная желтуха длится более 3 нед, то возникают органи ческие изменения печени. Причину под печёночной желтухи необходимо устано вить и устранить до этого срока. УЗИ помогает дифференцировать подпе чёночную желтуху от печёночной: при подпечёночной желтухе внутрипечёноч ные жёлчные протоки обычно расшире ны (они могут быть нормальными в пер вые дни). Можно визуализировать камни жёлчного пузыря, холецистит и метаста зы печени.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Эндоскопическая ретроградная холан гиопанкреатикография — оптимальный метод для выявления локализации и типа обструкции. Удаление камня или уста новка стента при злокачественной при роде стриктуры позволяют купировать подпечёночную желтуху. • При необходимости выполняют доппле ровское УЗИ (выявление изменений или отсутствия кровотока в воротной или печёночной венах), КТ или МРТ прово дят только в особых случаях (гемохро матоз, опухоли). • Биопсия печени — информативный ме тод определения этиологии, тяжести и прогноза хронического заболевания пе чени (повышение печёночных фермен тов в течение более 6 мес).

Необходимы общий анализ крови, опреде ление концентрации CРБ, билирубина и его фракций, активности аланин амино трансферазы (АЛТ), щелочной фосфата зы (ЩФ), глутамилтранспептидазы, ами лазы сыворотки крови и мочи, содержания альбумина в сыворотки крови, протромби нового времени, IgM АТ к вирусу гепати та А, HBsAg, АТ к вирусу гепатита С. • Повышение билирубина и нормальное содержание печёночных ферментов — синдром Жильбера в случае, если конъ югированный билирубин в норме и нет признаков гемолиза (нормальные пока затели ретикулоцитов, лактатдегидроге назы и гаптоглобина). • Уровень ЩФ выше 1000 Ед/л позволя ет заподозрить подпечёночную желтуху. • Увеличение среднего объёма эритроци та, повышение отношения глутамил транспептидазы к ЩФ, повышение от ношения аспартат аминотрансферазы (АСТ) к АЛТ свидетельствуют в пользу алкогольной болезни печени. • Снижение концентрации сывороточно го альбумина и удлинение протромбино вого времени свидетельствуют о пора жении паренхимы печени.

Запор Запор — затруднение опорожнения тол стой кишки. В норме акт дефекации про исходит с интервалом в 8–72 ч. Запор ха рактеризуется следующими признаками. • Уменьшение частоты стула реже 3 раз в неделю. • Более плотная консистенция кала («ове чий кал») • Отхождение небольшого количества кала (менее 100 г). • Ощущение неполного опорожнения ки шечника после акта дефекации. • Длительный или многомоментный акт де фекации, для осуществления которого не обходимы дополнительные потужные уси лия или применение специальных приёмов и поз (время натуживания составляет бо лее 25% времени акта дефекации). Запор возникает у 1–6% здоровых лю дей, в том числе у 80% пожилых людей, ведущих малоподвижный образ жизни.

ЭТИОЛОГИЯ • Образ жизни Малоподвижный образ жизни Сниженное содержание пище Запор вых (растительных) волокон в рационе Недостаточное употребление жидкости Пренебрежение естественным позы вом к акту дефекации (в армии, школе). • Лекарства Опиоиды Верапамил и в меньшей степени другие блокаторы кальциевых каналов Препараты с хо линоблокирующей активностью (нейро лептики, антидепрессанты, противопар кинсонические средства) Длительное применение слабительных средств, стимулирующих сокращения кишечни ка Сукральфат, антациды Диурети ки Препараты железа. • Органические причины Опухоли Тре щина заднего прохода Сужение про света кишечника Гипотиреоз Неко торые другие эндокринные нарушения (гипо и гиперпаратиреоз, болезнь Адди сона, пангипопитуитаризм) Диабетичес кая невропатия Аганглиоз (болезнь Хиршспрунга) Неврологические забо левания (болезнь Паркинсона, церебро васкулярные заболевания, повреждения спинного мозга, рассеянный склероз). • Психогенные причины Нервная ано рексия Депрессия.

Симптомы, предполагающие наличие привычного запора • Нет признаков поражения кишечника или общих симптомов. • Больной страдает запорами в течение длительного времени. Симптомы, предполагающие наличие органического заболевания • Усиливающиеся боли в животе. • Боль, связанная с актом дефекации. • Изменение функций кишечника. • Мелена или кровотечение из прямой кишки. • Общие проявления (повышенная утом ляемость, снижение массы тела).

ОБСЛЕДОВАНИЕ • ДИАГНОЗ Нельзя не учитывать следующие такти ческие моменты. • Острая кишечная непроходимость ха рактеризуется полным прекращением прохождения кишечного содержимого, болью, рвотой, видимой перистальтикой и увеличением живота в объёме. • Больных с подозрением на органическое заболевание (изменение частоты и харак тера стула, боль, кровавый понос, изме нение общего состояния, хронический запор у лиц молодого возраста) следует направлять на дальнейшее обследование. • Необходимо уметь распознавать пара доксальную диарею как один из симпто мов запора.

АНАМНЕЗ Живот: осмотр (наличие рубцов), паль пация. • Пальцевое исследование прямой киш ки, ректоскопия: геморрой, трещины, каловая пробка. • Если преобладают признаки органичес кого заболевания, необходимо провести дальнейшее обследование. Рентгенография органов брюшной по лости в прямой проекции при подозре нии на кишечную непроходимость или паралитический илеус. Сигмоскопия или ректоскопия. Ирригоскопия. Ирригоскопия, биопсия слизистой обо лочки прямой кишки и аноректальная манометрия показаны при подозрении на болезнь Хиршспрунга (у лиц моло дого возраста, страдающих запорами с детства).

ЛЕЧЕНИЕ Лечение следует проводить в случае, если запор приводит к появлению клиничес кой симптоматики. Преходящий запор. Необходимо времен но назначить слабительные препараты, стимулирующие функцию кишечника. При выраженном запоре состояние могут об легчить микроклизмы. Хронический запор • Коррекция диеты, увеличение потребле ния растительных волоконB и жидкости.

При сборе анамнеза особенно необходи мо расспросить обо всех лекарствах, при нимаемых больным.

Изжога взрослого населения развитых стран. В США у 7% здорового персонала лечеб ных учреждений изжога появлялась ежед невно и у 14% — еженедельно. Во вре мя беременности изжога встречается даже чаще (25–80%). Изжога и другие признаки желудочно пищеводного реф люкса усиливаются с возрастом.

ЭТИОЛОГИЯ • Добавление пищевых волокон в рацион эффективно также при беременностиB. • Увеличение физической нагрузки. • Выработка регулярности акта дефекации (например, по утрам, после завтрака). • Отмена слабительных препаратов, сти мулирующих функцию кишечника (пре паратов сенны, бисакодила). • Препараты, которые могут вызывать запор, следует отменить или снизить их дозировку. • Приём слабительных препаратов, уве личивающих объём кишечного содер жимогоB. Гидрофильные коллоиды. Лактулоза. Неорганическая соль — магния суль фат. • Натрия пикосульфат.

Изжога Изжога — жжение за грудиной, кото рое необходимо отличать от болевых ощущений. Изжога часто усиливается после приёма холодных или горячих на питков, цитрусового сока, алкоголя и обычно облегчается при приёме антаци дов. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты. • Необходимо исключить угрожающие жизни состояния (сердечно сосудистые заболевания, тяжёлый эзофагит и ослож нённую язвенную болезнь) в случаях, когда изжога сопровождается другими внезапно возникшими или грозными сим птомами (боль в области грудной клетки, боли в животе или рвота кровью). • Остальных пациентов с изжогой необхо димо лечить симптоматически, обследо вание нужно проводить, если изжога приобретает продолжительный характер. Как правило, изжога — симптом гастро эзофагеальной рефлюксной болезни.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Изжога обычно вызвана желудочно пи щеводным рефлюксом. Этот симптом может быть связан со следующими со стояниями Гастроэзофагеальная реф люксная болезнь (с эзофагитом или без него) Нарушения двигательной функ ции пищевода (ахалазия, диффузный спазм пищевода, сегментарный спазм пищевода — «пищевод щелкунчика») Язвенная болезнь Нарушение опо рожнения желудка Синдром раздра жённой кишки Опухоли пищевода и желудка Грыжа пищеводного отвер стия диафрагмы. • Рефлюкс часто возникает и без анато мических изменений. Грыжа пищеводно го отверстия диафрагмы иногда сопро вождает рефлюксную болезнь.

ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Изжогу как признак гастроэзофагеаль ного рефлюкса испытывают 20–40% Симптомы, часто наблюдаемые при реф люксной болезни • Клинические проявления связаны с при ёмом пищи: жирная пища в большом количестве, шоколад, кофе, крепкие ал когольные напитки, кислые соки усили вают симптоматику, а молоко и антаци ды, наоборот, могут её ослабить. • Симптомы усиливаются при наклоне, поднятии тяжестей, ношении узкой одеж ды и в горизонтальном положении. • Изжога связана с другими эзофагеаль ными симптомами: болью в области груд ной клетки, дисфагией, отрыжкой кис лым и воздухом. • У больных с рефлюксной болезнью чаще встречаются симптомы пораже Изжога ния ЖКТ: запор, вздутие живота, ме теоризм. • У пожилых больных могут встречаться ночные приступы кашля, связанные с ас пирацией кислого содержимого желудка. Симптомы, редко наблюдаемые при реф люксной болезни • Боль в животе и болезненность в эпи гастрии чаще возникают при язвенной болезни или другом органическом забо левании этой области. • Боль в груди, связанная с нагрузкой, чаще носит кардиогенный характер. Иногда одни и те же факторы приводят к усилению симптомов и со стороны пи щевода, и со стороны сердца. Нитраты также облегчают боли, связанные с по ражением пищевода. В свою очередь, рефлюксная болезнь может усиливать проявления ИБС. • Дисфагия связана с первичными нару шениями моторики пищевода или орга ническими поражениями пищевода.

ЛАБОРАТОРНО ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Первичное обследование • Следует проводить всем больным с ежед невной или частой изжогой, сохраняю щейся более 3 нед: ФЭГДС общий анализ крови. • Рефлюкс эзофагит можно выявить с высокой степенью достоверности при проведении ФЭГДС с биопсией. • Гистологическая верификация эзофаги та при отсутствии макроскопических из менений возможна. • ФЭГДС позволяет подтвердить или ис ключить другие причины изжоги, напри мер язвенную болезнь, опухоли пище вода или желудка. Эндоскопическая классификация реф люксной болезни. Выбор терапии и её длительность зависят от тяжести эзофа гита (Лос Анджелесская классификация для эндоскопической оценки эзофагита). • Степень А. Один или несколько участков поражения слизистой оболочки (зона её дефекта или эритемы, чётко отграничен ная от окружающей слизистой оболочки) ограничены пределами складки слизистой оболочки, длина каждого не более 5 мм. • Степень В. Хотя бы один поражённый уча сток более 5 мм, ограниченный предела ми складки слизистой оболочки и не рас пространяющийся на соседнюю складку. • Степень С. Поражение слизистой обо лочки распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занима ет менее 75% окружности пищевода. • Степень D. Поражение слизистой обо лочки распространяется более чем на 75% окружности пищевода. • Осложнения. Язва, стриктура, пищевод Бэрретта. Дальнейшее обследование. Если эзофа гит не выявлен при эндоскопии, но у боль ного имеется выраженная повторяющая ся симптоматика (некардиогенная боль в области грудины или симптомы аспирации), необходимо подтвердить наличие рефлюкса или нарушений моторики пищевода. • Амбулаторное мониторирование рН пи щевода выявляет увеличение общего времени рефлюкса (рН менее 4,0 в те чение как минимум 5% от общего вре мени) и длительность самого рефлюкса (более 5 мин). • Перед проведением манипуляции следу ет измерить давление нижнего пищевод ного сфинктера (при наличии соответ ствующего оборудования). • При подозрении на двигательные рас стройства показано проведение рентгено графии пищевода с контрастированием. Нормальная рентгенограмма не исклю чает двигательное расстройство лёгкой степени. Если у больного боль в груди появляется или усиливается при физической нагруз ке, необходимо предположить сердечную патологию. В этом случае следует прове сти: рентгенографию органов грудной клетки ЭКГ велоэргометрию.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • • Уменьшение выраженности симптомов. Нормализация эндоскопической картины.

• • • Изжога ДАЛЬНЕЙШЕЕ НАБЛЮДЕНИЕ • Предупреждение обострений. Предупреждение осложнений. Нормализация образа жизни.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ Длительное лечение ингибиторами про тонного насоса эффективно и безопасно. Проведение лечения без предваритель ной ФЭГДС • Блокаторы H2 рецепторов гистамина, ингибиторы протонного насосаA (или ан тациды, или сукральфат) могут быть на значены больным моложе 45 лет с уме ренно выраженной симптоматикой без проведения ФЭГДС. • Если симптомы сохраняются более 3 нед или возникают вновь, необходимо про ведение ФЭГДС. Если причина симпто мов была выяснена, но после лечения они возникли вновь, необходимо прове дение повторного курса терапии. Лечение двигательных расстройств пи щевода. Лекарственная терапия гипермо торных дискинезий, например диффузного спазма пищевода, включает следующие ЛС. • Нитраты Нитроглицерин перед едой Изосорбид мононитрат перед едой. • Если терапия нитратами неэффективна, назначают блокаторы кальциевых ка налов, например нифедипин или дилтиа зем. Необходимо помнить, что блокато ры кальциевых каналов могут усиливать проявления рефлюкса.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Если выраженность симптомов умень шается, при эзофагите лёгкой степени не следует проводить контрольную эн доскопию. • Заживление эзофагита средней или тя жёлой степени следует подтвердить эн доскопически. При изменении клиничес кой картины также следует проводить эндоскопию. • При отсутствии дисплазии эндоскопичес кий контроль следует проводить каждые 2–3 года, при дисплазии низкой степени — каждые 6 мес. В последнем случае, если отрицательная динамика не выяв лена, контроль проводят ежегодно. При дисплазии высокой степени эндоскопи ческий контроль показан каждые 3 мес. Больные с пищеводом Бэрретта нахо дятся в группе повышенного риска раз вития аденокарциномы. • При отсутствии эндоскопических изме нений, характерных для эзофагита, реф люксную болезнь называют эндоско пически негативной и лечат таким же образом, как и рефлюкс эзофагит. Если больной отмечает улучшение состояния, повторная эндоскопия и наблюдение необязательны.

ПРОГНОЗ • Оперативное лечение (фундопликация по Ниссену) необходимо приблизитель но в 10% случаев. Показания: неэф фективность лекарственной терапии или частые обострения осложнения эзо фагита: стриктуры, хронический эзофа гит с развитием пищевода Бэрретта, кровотечение, выраженные признаки аспирации. • Оптимальным лечением ахалазии счи тают пневмодилатацию (пневмокардио дилатацию). В случае её неэффектив ности рекомендована подслизистая миотомия (операция Хеллера).

Гастроэзофагеальная рефлюксная бо лезнь обычно протекает благоприятно и не сопровождается серьёзными ослож нениями. • Хроническое неконтролируемое воспа ление может привести к замещению плоского эпителия пищевода метапла зированным цилиндрическим эпителием (пищевод Бэрретта). Пищевод Бэррет та обнаруживают у 8–20% больных с эзофагитом, он ассоциирован с повы шенной степенью риска развития аде нокарциномы. • Хронический язвенный эзофагит может вызывать развитие стриктур и дисфагии. Эзофагит служит причиной 7% всех же лудочно кишечных кровотечений. Кро Кашель длительный вотечение почти всегда имеет хроничес кий характер и приводит к анемии. • Рефлюксная болезнь без выраженного эзофагита может не приводить к орга ническому повреждению пищевода. • Рефлюксная болезнь может быть свя зана с аспирацией и повторными инфек циями дыхательных путей, особенно у де тей и пожилых лиц. Не исключена связь эзофагита с бронхиальной астмой.

• При остро возникшем кашле у взрослых применение антибиотиков не приносит пользыB.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ, НАЧИНА ЮЩИЙСЯ ВМЕСТЕ С ПРОЯВЛЕНИЯМИ ИНФЕКЦИОННОГО ПРОЦЕССА Кашель длительный Длительным называют кашель, продол жающийся более 4–8 нед. Кашель в те чение меньшего периода времени обыч но бывает вызван лёгочной инфекцией или гиперреактивностью воздухоносных путей, возникающей после инфекционного процесса. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты. • Так как длительный кашель может быть обусловлен не только инфекцией или бронхиальной астмой, необходимо по мнить, что для исключения рака, осо бенно у взрослых, следует провести рент генографию органов грудной клетки. Наличие или отсутствие рентгенологи ческих изменений помогает принять ре шение о проведении дальнейших иссле дований или лечения. • Необходимо выявить причины дли тельного кашля: Бронхиальная астма Хронический бронхит Хронические инфекционные заболевания лёгких, осо бенно туберкулёз Синусит Саркоидоз Кашель, обусловленный заболевания ми соединительной ткани и их лечением Асбестоз, силикоз «Лёгкое ферме ра» Побочный эффект ЛС [ингибито ры ангиотензин превращающего фер мента (АПФ), адреноблокаторы, нитрофураны] Рак лёгкого Плеврит Сердечная недостаточность. • Часто кашель длится несколько меся цев после разрешения некоторых ин фекций (например, микоплазменной и хламидийной пневмоний, коклюша).

Длительная респираторная инфекция (си нусит) или бронхиальная астма на ранней стадии — частые причины продолжитель ного кашля. При исследовании методом выбора слу жит рентгенография органов грудной клетки и эхо или рентгенография около носовых пазух. ЛЕЧЕНИЕ • Начальные этапы лечения: 1) лечение синусита — антимикробные препараты, сосудосуживающие препараты для инт раназального применения, возможно промывание пазух;

2) антибиотики (док сициклин, эритромицин, амоксициллин) показаны больным с лихорадкой или гнойной мокротой. Лечение кашля без мокроты и без лихорадки включает на значение бронходилататоров, иногда вместе с противокашлевыми препара тами. Необходимость применения анти биотиков определяют в каждом случае отдельно. • Если выраженность кашля не уменьша ется в течение 2 мес или он сохраняется (несмотря на применение антибиоти ков), возможно, что кашель обусловлен неинфекционными причинами. При раз витии бронхиальной астмы, особенно на ранней стадии, сухой кашель без мокро ты может быть единственным призна ком заболевания. В данном случае мож но провести пробу с бронходилататорами и начать контролировать пиковую ско рость выдоха (ПСВ) в домашних услови ях. Также можно оценить эффект проб ного лечения ингаляционными ГК Если эффект лечения не выражен, кашель, вероятно, обусловлен не бронхиальной астмой Если удаётся получить хоро ший ответ на терапию, у больного воз можна бронхиальная астма лёгкой сте пени и ему необходимо дальнейшее обследование.

Кашель длительный ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У КУРИЛЬЩИКОВ ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЦА Если больной принимает ингибитор АПФ, наиболее вероятно, что именно данный препарат вызывает кашель. Альтернати вой служит подбор другого ингибитора АПФ или переход на антагонисты рецеп торов ангиотензина II, обычно не вызы вающие кашель. Если больной страдает СД, следует оценить, что важнее — по ложительное влияние ингибиторов АПФ на функции почек или наличие сухого кашля у больного. Адреноблокаторы, даже селективные, также могут вызывать кашель, особенно у больных, предрасположенных к атопи ческим реакциям или с гиперреактивнос тью бронхиального дерева. Необходимо обследовать больного на на личие сердечной недостаточности. Пер вым признаком сердечной недостаточно сти лёгкой степени часто служит кашель в ночное время. В этом случае в первую очередь необходимо провести рентгено графию органов грудной клетки.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Наиболее вероятные причины — затя нувшийся острый или хронический брон хит. Необходимо помнить о возможности рака у больных среднего возраста, осо бенно у лиц старше 50 лет. Необходимо выяснить, есть ли у больного кровохар канье. Следует провести рентгенографию орга нов грудной клетки, особенно если боль ной старше 40 лет и последний раз рент генографию ему проводили более 6 мес назад. Одновременно проводят рентгено графию околоносовых пазух, если не про водили УЗИ. Если в лёгких обнаружили инфильтрацию и кашель расценили как признак пневмонии, всегда следует по мнить о необходимости динамического проведения рентгенографии органов груд ной клетки. При длительном кашле с гнойной мокро той необходимо назначить антибиотики. Препараты выбора — амоксициллин, доксициклин, ко тримоксазол. Наиболее частые возбудители — Haemophilus influenzaе, грамположительные кокки.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У ЛЮДЕЙ ОПРЕДЕЛЁННЫХ ПРОФЕССИЙ Фиброзирующий альвеолит (идиопати ческий или в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией)— одна из возможных причин кашля (иногда в соче тании с ревматоидным артритом или скле родермией);

также кашель может быть обусловлен воздействием ЛС (побочный эффект препаратов золота, сульфасала зина, пеницилламина, метотрексата). В первую очередь необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки. Типичный признак — лёгочный фиброз;

на ранних стадиях при использовании КТ высокого разрешения выявляют симптом «матового стекла», снижение диффузи онной способности лёгких, отражающей обмен кислорода в альвеолах;

при прове дении динамической спирометрии могут быть выявлены рестриктивные измене ния.

Всегда необходимо помнить о возможно сти асбестоза, если больной контактиро вал с асбестом (рабочие на стройках, а также лица, работающие в небольших ав томастерских). • Вначале проводят рентгенографию ор ганов грудной клетки и спирометрию (обнаруживают рестриктивные измене ния). • При подозрении на асбестоз необходимо проконсультироваться со специалистами. У работников сельского хозяйства мож но заподозрить «лёгкое фермера» (гипер чувствительный пневмонит, обусловлен ный воздействием заплесневелого сена) или бронхиальную астму. • Вначале проводят рентгенографию ор ганов грудной клетки, измерение ПСВ в домашних условиях, спирометрию (вклю чая пробу с бронходилататорами).

Крапивница • При подозрении на «лёгкое фермера» необходимо проконсультироваться со специалистами. Профессиональная бронхиальная астма, начинающаяся с кашля, может развить ся у людей различных профессий, связан ных с воздействием химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальде гид, акриловые соединения и др.) в мас терских по ремонту автомобилей, химчис тках, при производстве пластика, зубных лабораториях, стоматологических кабине тах и т.д.

ДРУГИЕ ПРИЧИНЫ ДЛИТЕЛЬНОГО КАШЛЯ • ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ У БОЛЬНЫХ С АТОПИЕЙ, АЛЛЕРГИЕЙ ИЛИ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫХ К АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВОЙ КИСЛОТЕ Наиболее вероятный диагноз — бронхи альная астма. Наиболее частые симпто мы — преходящая одышка и отделение слизистой мокроты. Первичные исследования • Измерение ПСВ в домашних условиях (проведение пикфлоуметрии) • Спирометрия и проба с бронходилататорами • По возможности — определение гиперреактивности бронхи ального дерева (провокация вдыхаемым гистамином) • Оценка эффекта ингаля ционных ГК.

ДЛИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ И ЛИХОРАДКА, СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ВЫДЕЛЕНИЕМ ГНОЙНОЙ МОКРОТЫ Хронический кашель может быть един ственным проявлением саркоидоза лёг ких. Первичные исследования включа ют: рентгенографию органов грудной клетки (гиперплазия лимфатических уз лов, инфильтраты в паренхиме) уровень АПФ в сыворотке крови. • Подострая реакция со стороны лёгких на нитрофураны Необходимо спросить у больного, не принимал ли он нитрофу раны для профилактики инфекций мо чевых путей В подострых случаях эози нофилии может не быть. • Кашель может быть единственным про явлением плеврита. Для выявления эти ологии следует провести: тщательный объективный осмотр пункцию и био псию плевры.

Крапивница Крапивница (от лат. urtica — крапива) — общее название группы заболеваний. Ос новной клинический симптом — прехо дящие эритематозные зудящие волдыр ные элементы размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, чётко отграниченные и возвышающиеся над поверхностью кожи. Эпидемиология. В структуре аллергопа тологий частота возникновения крапив ницы 15,3–31%D (по данным отечествен ных авторов). Профилактика • Профилактика обострения аллергичес кой крапивницы — обучение больного (см. ниже). • Информирование больным врачей дру гих специальностей об имеющейся ал лергии (иметь при себе «паспорт боль ного аллергией» с указанием характера аллергии). • Больные с физической крапивницей должны избегать воздействия физичес кого фактора обострения.

Необходимо заподозрить туберкулёз, а у больных с заболеваниями лёгких — воз можность развития атипичной лёгочной инфекции, вызванной атипичными мико бактериями. С таких проявлений может начинаться васкулит (например, узелко вый периартериит, гранулематоз Вегене ра), микроскопический полиартериит. Первичные исследования • Рентгеногра фия органов грудной клетки • Мазок и посев мокроты • Общий анализ крови, определение содержания CРБ в сыворот ке крови (может повышаться при васку лите). Необходимо помнить об эозинофильной пневмонии.

Крапивница Исчезает элемент бесследно или остав ляет пигментацию, сосудистый рисунок, шелушение. • Эффективны ли антигистаминные ЛС. • Цикличность появления элементов (вре мя суток, предменструальный период)D. • Связь обострения с приёмом аспирина и/или НПВСC. • Наличие аллергических заболеваний в анамнезе. • Наличие физических стимулов обостре ния крапивницыA. • Описание возможных провоцирующих факторов, предшествовавших появле нию крапивницы [острое респираторное заболевание (ОРЗ), приём ЛС, стресс, посещение ресторана, выезд в иную кли матическую зону и т.п.]. • Семейная история крапивницы или ур тикарного дермографизмаC. Острая крапивница продолжается до 6 нед, часто бывает единственным эпизодом в жизни. Повторяющаяся острая крапив ница часто связана с атопией (пищевая, лекарственная и т.п.). ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • • КЛАССИФИКАЦИЯ Крапивницу классифицируют по продолжи тельности течения, патогенетическим ме ханизмам. Выделяют также наследствен ные формы крапивницы и другие её виды. По продолжительности течения выде ляют острую и хроническую (более 6 нед) крапивницы. Патогенетическая классификация • Иммунологическая — аллергическая (пищевая, лекарственная, инсектная, вследствие трансфузионных реакций). • Анафилактоидная — псевдоаллергичес кая (пищевая, лекарственная, аспирин зависимая). • Физическая Дермографическая кра пивница Крапивница, вызванная дав лением, вибрационная, солнечная, холи нергическая, тепловая, холодовая Наследственный вибрационный отёк, пигментная крапивница. Наследственные формы • Наследствен ный ангионевротический отёк (см. статью «Отёк ангионевротический») • Наруше ние метаболизма протопорфирина • Син дром Шнитцлера (крапивница, амилоидоз, глухота) • Наследственная холодовая кра пивница • Дефицит С3b инактиватора комплемента. Другие виды крапивницы: папулёзная, инфекционная, васкулит, паранеопласти ческая, психогенная, эндокринная, идио патическая (если причина крапивницы не установлена).

ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ У больного необходимо выяснить. • Описание элементов — всегда типич ное, кроме размеров и числаD. • Наличие ангионевротического отёка. • Наличие зуда в местах появления эле ментов. • Длительность данного эпизода крапив ницы (более или менее 6 нед). • Продолжительность «жизни» одного элемента (более или менее 24–36 ч)A.

Диагностика визуальная. Лабораторное подтверждение требуется только для выявления причины заболевания. • Основной элемент — более или менее гиперемированный волдырь с эритемой, чётко отграниченный от окружающей кожи, размером от нескольких милли метров до десятков сантиметров (слив ные). В случае дермографической кра пивницы элемент формой и размером повторяет след травмирующего пред мета (след шпателя, жгута и т.п.). • Все элементы характеризуются полной обратимостью в течение 24–36 ч. • Возможна любая локализация основно го элемента. • У каждого второго третьего больного с крапивницей развивается ангионевро тический отёк (см. статью «Отёк ангио невротический»). • Другие признаки атопии (бронхоспазм, ринит, конъюнктивит).

Крапивница Таблица 1. Диагностические тесты для определения варианта крапивницы Тест* Форма крапивницы Дермографическая Штриховое раздражение предплечья шпателем Холинергическая 1. Физические упражнения: интенсивная ходьба до 30 мин, бег на месте 5–15 мин. 2. Погружение в горячую ванну (40–45 °С) на 10–20 мин. 3. Локальный фармакологический тест с метахолином. Ограниченная тепловая Прикладывание к коже нагретого цилиндра с горячей водой 50– 55 °С на 5 мин. Холодовая** 1. Аппликация кубика льда в области предплечья на 10–15 мин. 2. Выполнение физических упражнений в течение 15 мин на холоде (4 °С) для диагностики холодовой холинергической крапивницы. 3. Пребывание в холодной комнате (4 °С) без одежды в течение 10–20 мин для диагностики системной холодовой крапивницы. Замедленная от давления Ходьба в течение 20 мин с грузом 6–7 кг, подвешенным на плечо Вибрационная Приложить к предплечью работающий лабораторный вибратор на 4 мин Аквагенная Приложить водный компресс 35 °С на 30 мин Солнечная Облучение кожи светом разной длины волны * Необходимо отменить антигистаминные ЛС за 48 ч до проведения тестов. ** При сопут ствующем дермографизме необходимо провести модифицированный тест: погрузить пред плечье в холодную воду (4 °С) на 10 мин.

• Измерение АД, частоты сердечных со кращений (ЧСС). • Измерение температуры тела. • Определение размеров периферических лимфатических узлов, печени, селезёнки. • Аускультация лёгких, сердца. • Пальпаторное исследование брюшной полости. • Выявление признаков анафилактичес кой реакции (см. статью «Шок анафи лактический»). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования необходимы для выявления причины заболевания. Эпизод острой крапивницы не требует лабораторной диагностики.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОЙ И ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ • • ПРИМЕРНЫЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ АЛГОРИТМ У БОЛЬНЫХ С КРАПИВНИЦЕЙ Исключение аллергии. Тесты при подозрении на физическую крапивницу рассмотрены в табл. 1. • Для диагностики хронической крапивни цы дополнительно рекомендуется про ведение тестов in vivo и in vitro с ауто логичной сывороткой.

Основные лабораторные исследования при хронической идиопатической кра пивнице (Медицинские стандарты). • Клинический анализ крови (эозинофилия). • Общий анализ мочи. • Биопсия кожи при подозрении на урти карный васкулит. • Большой объём обследования при хро нической рецидивирующей идиопатичес кой крапивнице для исключения воз можной причины: выявление очагов хронической инфекции (бактериальной, вирусной, грибковой), эндокринной па тологии, аутоиммунного заболевания, паразитарной инвазии, паранеоплазии, вегетативной дисфункции. Включает следующие исследования Биохимичес кий анализ крови (CРБ, общий белок, билирубин общий и прямой), АЛТ, АСТ, глюкоза плазмы крови) Ревмопробы [антинуклеарные АТ (АНАТ), CРБ, кри опреципитины] Бактериологическое исследование фекалий Бактериологи ческие посевы на флору со слизистых Крапивница ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • оболочек ротоглотки и других возмож ных очагов хронической инфекции Па разитологическое обследование (копро овоцистоскопия, дифференциальное выявление АТ к антигенам (Аг) токсо кары, эхинококка, описторхиса, трихи неллы) Вирусологическое обследова ние: маркёры вирусных гепатитов УЗИ органов брюшной полости. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ • Уртикарный васкулит • Многоформная и узловатая эритемы, фиксированная эрите ма • Анафилактические реакции • Контакт ная крапивница (волдырь появляется в ме сте воздействия провоцирующего фактора, что всегда очевидно) • Зудящие пятна и ур тикарные папулы у беременных встречают ся в III триместре беременности, исчезают после родов • Почесуха • Паразитарная ин вазия • Небуллёзный пемфигоид и про дромальный период буллёзного пемфиго ида • Гиперэозинофильный васкулит в рамках паранеопластического синдрома. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ • Аллерголог: при интермиттирующей ос трой крапивнице и хронической рециди вирующей крапивнице • Дерматолог: для верификации элемента, проведения био псии кожи при подозрении на уртикарный васкулит • Ревматолог: при подозрении на системную патологию • Онколог: при подо зрении на онкологический процесс • Пара зитолог: до и после выявлении паразитар ной инвазии • Эндокринолог: в случае выявления аутоиммунного тиреоидита • Причинно следственную связь имею щихся заболеваний с крапивницей опре деляет аллерголог.

Тяжёлые формы острой крапивницы и ангионевротического отёка в области гортани с риском асфиксии. • Все случаи анафилактической реакции, сопровождающиеся крапивницей. • Тяжёлые формы обострения хроничес кой крапивницы и ангионевротического отёка, торпидные к амбулаторному ле чению.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением предполагаемых (анамне стически или подтверждённых в тестах) и/или облигатных аллергеновC. • Неэффективность строгой элиминаци онной диеты в течение 1 мес является показанием к её отмене. • Ведение дневника питания. • Не рекомендовать приём ацетилсалици ловой кислоты и НПВСA.

МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ КРАПИВНИЦЫ ИЛИ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ КРАПИВНИЦЫ • ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ • Купирование проявлений острой и хро нической форм крапивницы. • Подбор адекватной терапии для дости жения медикаментозной ремиссии хро нической крапивницы.

Антигистаминные ЛС — основные сред ства для лечения крапивницы Антагонисты Н1 рецепторов гистами на (не обладающие седативным воз действием), например фексофенадин от 60 до 240 мг 1–2 раза в суткиA, дез лоратадин 5 мг/сутA, лоратадин 10 мг 1 раз в сутки и др. Добавление антагонистов Н2 рецеп торов пациентам, не отвечающим или слабо отвечающим на антагонисты Н1 рецепторов: ранитидин 150 мг 2 раза в сутки, циметидин 300 мг 4 раза в суткиA, фамотидин 20 мг 2 раза в сутки. • Возможно сочетание седативных корот кодействующих антигистаминных с не седативными антигистаминными ЛСB. • Применение ГК коротким курсом реко мендовано пациентам, не отвечающим на антигистаминные ЛС, в редких слу чаях на длительный срокD: преднизолон 40–60 мг/сут, в качестве базисной те Крапивница рапии 20–40 мг через день;

дексамета зон 4–20 мг/сут. • Антагонисты лейкотриеновых рецепто ров назначают пациентам, не отвечаю щим на антигистаминные ЛС (монтелу каст 10 мг/сутA). • Блокаторы кальциевых каналов могут применяться у пациентов, не отвечаю щих на антигистаминные ЛС (нифеди пин 20–60 мг/сут). • Андрогены показаны пациентам с тяжё лым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению. • Иммунодепрессанты показаны пациен там с тяжёлым течением крапивницы, торпидным к традиционному лечению (циклоспорин 4 мг/кг/сут). • Комбинированные ЛС, содержащие м холиноблокаторы, показаны при хо линергической крапивнице: белладонны алкалоиды+фенобарбитал+эрготамин 1 драже 3 раза в сутки, белласпон 1 таб летка 3 раза в сутки. • Средства, применяемые в ревматологии, показаны при крапивнице, ассоцииро ванной с системными заболеваниями у ограниченной группы больных с неэф фективностью традиционной терапииC: гидроксихлорохин, дапсон, колхицин, сульфасалазин. • При холодовой крапивнице часто эффек тивен ципрогептадин в дозе 2–4 мг каж дые 6–8 ч. • Применяют антидепрессанты (например пароксетин, флуоксетин, а также бен зодиазепины).

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА • Объяснить пациентам с хронической ре цидивирующей идиопатической крапив ницей необходимость проведения симп томатической терапии. • Объяснить больным с хронической кра пивницей, что заболевание часто пре кращается спонтанноB.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ При дальнейшем ведении больных с хро нической крапивницей необходимы сле дующие мероприятия. Наблюдение • Наличие и интенсивность кожного зуда • Наличие уртикарных эле ментов, их количество • Наличие ангио невротического отёка • Регулярность приёма рекомендуемых ЛС, частота при ёма • Соблюдение диеты и её расширение • Появление новых симптомов — призна ков системной патологии и т.п. Физикальный осмотр • Осмотр кожных покровов • Осмотр больного с целью вы явления появившихся симптомов систем ной или иной патологии • Выявление дер мографизма. Лабораторные тесты • Клинические ана лизы крови, мочи • CРБ • Тиреоглобулин. Лечение • Соблюдением диеты • Приём рекомендованных ЛС (дозы и режим при ёма). ПРОГНОЗ • При острой крапивнице, сопровождаю щей анафилактическую реакцию, нео казание или промедление в оказании по мощи фатально. • После купания в холодной воде больной с холодовой крапивницей может погиб нуть вследствие системного поражения (падение АД, удушье). • Отёк гортани без оказания помощи фа тален. • Если крапивница рецидивирует 6 мес, вероятность её продолжения в течение 10 лет — 40% больных. • Для хронической крапивницы характер но волнообразное течение без прогрес сирующего ухудшения. • У 50% больных с хронической рециди вирующей крапивницей наступает спон танная ремиссия.

Обучение пациента проводится лечащим врачом и в группах на занятиях «Аллер гошколы». • При аллергической крапивнице — про ведение элиминационных мероприятий. • Оказание самопомощи в жизнеугрожа ющих состояниях (аптечка скорой по мощи для больных с инсектной аллер гией и рецидивирующими отёками гортани). В аптечке необходимо иметь эпинефрин, ГК и антигистаминные ЛС для парентерального введения, шпри цы и иглы.

Кровохарканье нический бронхит или бронхоэктазы. Следует учитывать, что причинами кро вохарканья могут быть митральный сте ноз, эмболия лёгочной артерии, опухоль с эндобронхиальным ростом и наруше ния гемокоагуляции. • Локальное затенение на рентгенограм ме органов грудной клетки обычно свя зано с пневмонией, туберкулёзом, раком или инфарктом лёгкого. • Диффузное затенение на рентгенограм ме органов грудной клетки обычно вы зывает левожелудочковая недостаточ ность или пневмония. • Необходимость в дальнейших исследо ваниях или бронхоскопии отсутствует, если больной моложе 50 лет, не курит, при рентгенографии органов грудной клетки изменений не выявлено и уста новлено, что причиной кровохарканья послужила инфекция.

ЛЕЧЕНИЕ Кровохарканье Кровохарканье — появление в мокроте примеси крови.

ЭТИОЛОГИЯ Инфекции • Бронхит (острый, но в боль шинстве случаев хронический) • Пневмо ния • Абсцесс • Туберкулёз • Бронхоэктазы. Опухоли • Рак • Карциноид. Заболевания ССС • Эмболия лёгочных артерий, инфаркт лёгкого • Митральный стеноз и другие заболевания, вызываю щие возрастание давления в лёгочной артерии • Левожелудочковая недостаточ ность — отёк лёгких • Пороки развития лёгочных артерий и вен • Аневризма аор ты (просачивание крови в лёгочную па ренхиму). Травмы • Повреждение грудной клетки • Послеоперационный период • Биопсия, катетеризация. Другие причины • Заболевания крови, нарушение свёртываемости крови • Те рапия антикоагулянтами • Инородное тело • Васкулиты • У больных молодого возра ста причиной кровохарканья чаще выс тупают различные инфекции • У больных пожилого возраста причиной кровохар канья чаще выступают хронический брон хит, опухоли и туберкулёз, застойная сер дечная недостаточность • Примерно у 20% больных с нормальной рентгено граммой этиология остаётся неизвестной.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Зависит от этиологии. Для симптомати ческого лечения можно назначить тра нексамовую кислоту по 1 г 3 раза в сутки.

Лихорадка длительная С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты. • Перед тем как назначить больному боль шое количество исследований, необхо димо исключить наиболее распростра нённые заболевания (пневмонию, сину ситы, инфекции мочевых путей). • Решение о неотложности проведения разнообразных исследований принима ют в зависимости от общего состояния больного, наличия факторов риска (на пример, иммунодепрессии) и местных проявлений. • Перед повторным назначением анали зов следует снова собрать анамнез и про вести объективное обследование. Диагноз «лихорадка неясного генеза» ставят, если подъём температуры тела Анамнез болезни, объективный статус и рентгенография органов грудной клет ки играют важную роль в дифференци альной диагностике. • В первую очередь следует выяснить, находится ли источник кровохарканья в лёгких или кровохарканье связано с си нуситом, предыдущим кровотечением из носа или дёсен. • При отсутствии затенения на рентгено грамме органов грудной клетки причи ной кровохарканья обычно бывают хро Лихорадка длительная выше 38 °С сохраняется более 2–3 нед, а причина лихорадки остаётся невыяснен ной даже после проведения общеприня тых (рутинных) исследований. Обычно причиной повышения температу ры тела служит серьёзное заболевание, ча сто излечимое. Необходимо тщательное обследование больного, предпочтительно в стационаре, для выявления причины ли хорадки. Окончательный диагноз прибли зительно у 35% больных — инфекция, у 20% — злокачественное новообразова ние, у 15% — системное заболевание со единительной ткани и у 15% — другие заболевания. Примерно у 15% больных причина лихорадки остаётся невыясненной.

ДИАГНОСТИКА 1. До проведения дальнейших исследова ний необходимо исключить следующие распространённые заболевания. • Пневмония (на основании рентгеногра фии органов грудной клетки и аускуль тации). При рентгенографии органов грудной клетки можно также выявить туберкулёз лёгких, саркоидоз, альвео лит, инфаркт лёгкого или лимфому. • Инфекция мочевых путей (анализ мочи, её бактериологическое исследование). По анализу мочи можно предположить геморрагическую лихорадку с почечным синдромом или опухоль почки. • Гайморит (УЗИ или рентгенография че репа). 2. Обследование для выявления предпо лагаемой этиологии заболевания. Боль шое значение имеют следующие факто ры • Наличие и длительность лихорадки (измерение температуры тела обязатель но!) • Путешествия, место (страна) рож дения и проживания • Перенесённые за болевания, особенно туберкулёз и поро ки клапанов сердца • Приём ЛС, в том числе отпускаемых без рецептов • Зло употребление алкоголем • Данные объек тивного клинического обследования, ко торое пациент проходил ранее. 3. Лабораторные и инструментальные ис следования. • Первичные исследования Hb крови, количество лейкоцитов (с определени ем лейкоцитарной формулы) и количе ство тромбоцитов Анализ мочи и бак териологическое исследование мочи CРБ и СОЭ АСТ и АЛТ Возможно замораживание образца сыворотки кро ви для проведения последующих серо логических исследований Рентгено графия органов грудной клетки УЗИ или рентгенография придаточных пазух носа ЭКГ. • Дальнейшие исследования УЗИ орга нов брюшной полости Исследование аспирата костного мозга Серологичес кие исследования [виды Yersinia, туля ремия, ВИЧ инфекция, Borrelia burg dorferi, противовирусные АТ, HBsAg и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, АНАТ, реакция пассивной гемагглюти нации с сальмонеллами, реакция связы вания комплемента и реакция непрямой гемагглютинации с риккетсиями фон Провацека] Бактериологическое ис следование крови Мазок и метод тол стой капли крови для обнаружения в крови малярийного плазмодия Иссле дование аспирата костного мозга. 4. Перед проведением дальнейших иссле дований необходимо продумать последу ющую тактику (табл. 1).

Таблица 1. Диагностическая тактика при длительной лихорадке Верно Уточнить анамнез Провести повторное физикальное обследование Повторно изучить медицинскую документацию больного Неспешно обдумать данный случай Неверно Повторить лабораторные и рентгенологические исследования Начать лекарственную терапию или повысить дозу лекарства Предложить больному хирургическое лечение Обморок ный артериит Ревматоидный артрит Системная красная волчанка (СКВ) Болезнь Стилла у взрослых Острая ревматическая лихорадка Васкулиты Узелковый периартериит Грануле матоз Вегенера. • Воспалительные заболевания кишечни ка Регионарный энтерит (болезнь Крона) Неспецифический язвенный колит. • Цирроз печени, алкогольный гепатит. • Злокачественные новообразования Лейкоз Рак почки (гипернефрома) Саркомы Болезнь Ходжкина, другие лимфомы Метастазы (рак почки, ме ланома, саркома).

5. Необходимо изучить нижеприведённый список причин лихорадки, чтобы не упус тить ни одну из них. • Туберкулёз (любой локализации). • Бактериальные инфекции Синуситы Инфекции мочевых путей Воспали тельные заболевания органов брюшной полости (острый холецистит, острый ап пендицит, абсцессы) Параректальный абсцесс Абсцессы органов грудной по лости (лёгких, средостения) Брон хоэктазы Сальмонеллёз, шигеллёз (ге нерализованные формы) Остеомиелит. • Бактериемия без очага инфекции (зна чительно чаще протекает как острое за болевание, чем в виде длительной лихо радки). • Внутрисосудистые инфекции Инфек ционный эндокардит Инфекции про тезов сосудов. • Генерализованные вирусные и бакте риальные инфекции Инфекционный мононуклеоз Цитомегаловирусная ин фекция, инфекции, вызванные вирусом Коксаки Гепатит ВИЧ инфекция Инфекции, вызванные хламидиями (пситтакоз и/или орнитоз) Токсо плазмоз Болезнь Лайма Туляремия Малярия. • Сепсис. • Доброкачественная гипертермия после перенесённого инфекционного заболе вания. • Синдром хронической усталости. • Саркоидоз. • Подострый тиреоидит. • Тиреотоксикоз. • Гемолитические заболевания. • Посттравматическое повреждение тка ней и гематома. • Тромбоз сосудов, эмболия лёгочной ар терии. • Болезнь Кавасаки. • Узловатая эритема. • Лекарственная лихорадка. • Злокачественный нейролептический синдром. • Аллергический альвеолит. «Лёгкое фермера». • Заболевания соединительной ткани Ревматическая полимиалгия, височ Обморок Обморок — внезапная непродолжитель ная потеря сознания. Термин «синкопе» часто используют как синоним термина «обморок». В основе обморока всегда ле жит кратковременная гипоперфузия структур головного мозга. При обследо вании больного с обмороком необходимо следующее. • Следует целенаправленно выявлять наиболее типичные кардиологические, неврологические и другие причины вне запной потери сознания. • Необходимо тщательное обследование для выявления кардиологических при чинC. Этиотропная терапия может улуч шить прогноз, который при сохранении обмороков неблагоприятен. • Необходимо выявлять наиболее типич ные доброкачественные причины обмо рока для исключения необоснованно подробного обследования.

ПРИЧИНЫ И КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Вазовагальный обморок • Вазовагальный (сопровождающийся ва зодилатацией) обморок (простой обмо рок) наблюдают наиболее часто.

Обморок • Возникает при: переходе в вертикаль ное положение тела;

боли, испуге и других неприятных эмоциях, а также при виде крови;

тошноте и рвоте;

моче испускании;

кашле. • Ранние проявления: беспокойство, слабость, зевота;

бледность, потли вость;

потемнение в глазах. • Первая помощь: перевод в горизонталь ное положение с поднятыми ногами. Необ ходимо контролировать пульс и дыхание. При вагусном обмороке пульс замедлен ный и слабый, поэтому подобный обмо рок легко можно спутать с асистолией. Кожа влажная и бледная. После прихо да в сознание больной испуган, возмож ны «панические атаки». • Сознание вскоре полностью восстанав ливается. Кардиогенные обмороки • Важно выяснить причину, так как без точного диагноза и этиотропной терапии прогноз может быть неблагоприятным. • Существует правило: «Обморок, возник ший во время физической нагрузки, свя зан с патологией сердца». Примерами могут служить стеноз устья аорты и ги пертрофическая обструктивная кардио миопатия. • Наиболее часто причинами являются аритмии — желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада (АВ бло када), синдром WPW, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия. Фиб рилляция предсердий (ФП) может вы зывать обмороки чаще у больных пожи лого возраста. • Особое значение придают желудочко вой тахикардии типа «пируэт» (torsade de pointes), возникающей при удлинён ном интервале Q–T. К моменту обсле дования пароксизмы часто купируются, что создаёт у врача ложное представле ние о доброкачественности обмороков, хотя риск внезапной сердечной смерти при этом весьма велик. Синдром удли нённого интервала Q–T может быть врождённым или возникать вследствие лекарственной терапии (см. ниже). • При обмороках, вызванных раздражени ем каротидного синуса, а также при кар дионеврогенных обмороках у больного может и не быть заболевания сердца. • Во время инфаркта миокарда причиной обморока может быть как бради, так и тахиаритмия. • Если при аортальном стенозе возника ют обмороки, это означает, что порок угрожает жизни больного и необходимо оперативное лечение. • Другие причины нарушения кровообра щения: ТЭЛА, правожелудочковая сер дечная недостаточность, тампонада сер дца и миксома сердца. Неврологические причины • Доброкачественный вазовагальный об морок (необходимости в дальнейшем об следовании больного нет). • Доброкачественное позиционно зависи мое головокружение (не требует прове дения дальнейшего обследования боль ного). • В прочих случаях дифференциальная диагностика пароксизмальных клини ческих проявлений может потребовать направления в соответствующие специ ализированные отделения: к невроло гу — эпилепсия, транзиторная ишеми ческая атака (ТИА) к терапевту — кардиологические проявления C к ЛОР врачу — головокружение вести булярного происхождения к психиат ру — тяжёлые панические атаки. • Эпилептические припадки и угнетение сознания после приступа. • Ишемия в вертебробазилярном бассейне. • Автономная невропатия. Обмороки вследствие приёма ЛС • Чаще всего обмороки провоцирует нит роглицерин. Им злоупотребляют при самых разнообразных видах «острых приступов» и даже в предобморочном состоянии. • Хинидин, соталол (в обычных дозах) и производные фенотиазина (в больших дозировках), применяемые для моноте рапии у больных с поражением прово дящей системы или врождённым удли нением интервала Q–T. Указанные препараты удлиняют интервал Q–T, что может привести к тахикардии типа «пи руэт».

• Обморок ний причину обморока часто определить не удаётся. В таких случаях причиной, вероятно, выступают вазовагальные нарушения, и если функции сердца не нарушены, прогноз благоприятен.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ «КЛЮЧИ» • Адреноблокаторы и недигидропириди новые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) могут вызывать брадикардию или АВ блокаду у больных с предшествующим поражением прово дящей системы сердца. • Диуретики, фенотиазины, леводопа, из быточные дозы антигипертензивных препаратов, вазодилататоров и комби нации этих препаратов вызывают орто статическую артериальную гипотензию. Гиповолемия • Наиболее частая причина — избыточ ные дозы диуретиков. Их комбинация с ингибиторами АПФ и другими вазодила таторами также избыточно снижает АД. Одновременно у больного может быть на рушение сократимости миокарда с низ кой фракцией выброса. • Потеря жидкости при потоотделении, рвоте и диарее. • Острое желудочно кишечное кровоте чение может проявляться низким АД и обмороком. Нарушения обмена веществ • Гипогликемия — одна из наиболее ча стых причин потери сознания. Обморок редко бывает первым проявлением. Чаще всего больные теряют сознание по степенно;

предшествующие симптомы — тахикардия, «холодный» пот, слабость, тремор конечностей. • Сепсис может проявляться низким АД и обмороком. • Низкое АД может возникать при болез ни Аддисона. • Автономная диабетическая невропатия проявляется ортостатической гипотен зией без обычного увеличения ЧСС. Ортостатический коллапс • Длительный постельный режим. • Лихорадка и дегидратация различного происхождения. • Лекарства: диуретики, нитраты, фено тиазины и т.д. Обмороки неясной этиологии • Психогенные факторы редко бывают причиной обмороков;

в любом случае необходимо наличие других проявлений нарушений психики. • При единичных эпизодах потери сознания после проведения рутинных исследова Опасные признаки — боль в грудной клетке, одышка, пароксизмальная тахи кардия (с ЧСС более 160 в минуту), бради кардия (менее 40 в минуту), артериальная гипотензия, сохраняющаяся в горизон тальном положении тела, головная боль и другие неврологические признаки. • История развития заболевания важна при дифференцировании обмороков кардиогенного и кардионеврогенного происхождения. • Обмороки у молодых здоровых людей обычно доброкачественные, особенно если они возникают под воздействием неприятных ситуаций или эмоций. Об мороки во время или после физической нагрузки опасны, даже у молодых лю дей. У лиц, «подверженных обморокам», нередко обнаруживают синдром наслед ственного удлинённого интервала Q–T и гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию. • Чем старше пациент, тем больше веро ятность серьёзной причины обморочных состояний — обследование необходимо. Пациента следует направить на выяв ление патологии сердца. Правило: «Пер вый обморок у мужчины старше 55 лет может быть последним в его жизни». • В анамнезе может быть упоминание об ощущении «перебоев» в сердце, пред шествующем обмороку. Если продолжи тельность этих эпизодов менее 5 с, они служат предвестниками обморока, свя занного с тяжёлой патологией сердца. • Аура и судороги характерны для эпилеп сии. Однако мышечные подёргивания и кратковременные судороги могут возни кать вследствие временной ишемии го ловного мозга, обусловленной заболе ванием сердца. • Обмороки во время физической нагруз ки или вскоре после неё — классичес кий признак обмороков кардиогенного происхождения (стеноз устья аорты, же Одышка лудочковая тахикардия, ишемия миокар да). • Обмороки при заболеваниях сердца сле дует расценивать как серьёзные, если они не связаны с ортостатической гипо тензией вследствие чрезмерной лекар ственной терапии или длительного по стельного режима. • Приступы, развившиеся ночью в поло жении лёжа, дают основание заподоз рить эпилепсию. • При повторных приступах нередко не обходимо углублённое обследование. Тем не менее в эту же группу могут попасть здоровые молодые лица, «подвержен ные обморокам»;

прогноз у этих паци ентов благоприятный. К этой же группе можно отнести больных с обмороками вследствие вазодилатации;

этим пациен там нужно провести ортостатическую пробу с наклоном. Для них рецидивы об мороков не имеют особого значения. Клиническая оценка • АД и ЧСС. Измерение АД после перехо да в вертикальное положение позволяет выявить ортостатическую гипотензию. Очень полезный, но часто упускаемый метод диагностики! • Тест на переносимость нитратов у больных, ранее принимавших их сублингвально. Про ба может быть ложноположительной, если состояние больного восстановилось. • Кишечное кровотечение можно выявить при пальцевом ректальном исследовании. Лабораторные и инструментальные ме тоды исследования • ЭКГ, Hb крови, рaО2, МВ фракция кре атинфосфокиназы (КФК), тропонин Т сыворотки крови. • Если ЭКГ не изменена, кардиогенная природа обморока маловероятна. • Признаки, предрасполагающие к разви тию серьёзных аритмий c нарушением гемодинамики, можно выявить при хол теровском мониторировании ЭКГC. • Пробы с физической нагрузкой показа ны при возникновении обмороков на фоне напряжения. • При подозрении на аортальный стеноз или обструктивную форму гипертрофи ческой кардиомиопатии следует провес ти эхокардиографию (ЭхоКГ).

• Надавливание на каротидный синус во время мониторирования ЭКГ позволя ет выявить редко встречающуюся гипер чувствительность каротидного синуса. • Ортостатическую пробу с наклоном можно рассматривать как дополнитель ный метод обследования в случае по вторных обмороков неясного проис хожденияC. • У больных пожилого возраста необхо димо исключить провоцирующие факто ры. Следует помнить, что главное — не диагноз, а лечение.

Одышка Одышка — изменение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся по вышением работы дыхательных мышц и, как правило, субъективными ощущения ми нехватки воздуха или затруднения ды хания, нередко цианозом. Наиболее часто возникает необходимость дифференциро вать одышку при дыхательной недостаточ ности от кардиогенной одышки. Обследо вание больного с одышкой следует проводить, ориентируясь на приведённые ниже правила. • В первую очередь необходимо исклю чить инородное тело в дыхательных пу тях и анафилаксию. При осмотре можно также диагностировать спонтанный пневмоторакс, ТЭЛА, отёк лёгких и обо стрение бронхиальной астмы. • Причиной хронической или рецидивиру ющей одышки может быть бронхиальная астма или сердечная недостаточность. Для бронхиальной астмы характерно быстрое и полное исчезновение одышки при применении бронходилататоров и/или устранении фактора, провоциру ющего приступ. • При выявлении психогенного гипервен тиляционного синдрома необходимо объяснить больному его причину и доб рокачественность течения.

ДИАГНОЗ Остро возникшая одышка • Инородное тело в дыхательных путях: сухие хрипы на вдохе.

• Одышка культации можно выслушать крепита цию Лихорадка. • Плевральный выпот. Дыхание не про водится в базальные отделы лёгких. • Рецидивирующая ТЭЛА Может воз никать в молодом возрасте (при исполь зовании пероральных контрацептивов) Возможен плеврит Одышка и тахи кардия. • Анемия. Одышка, развивающаяся в течение не скольких месяцев или лет • Хроническая левожелудочковая сердеч ная недостаточность. • Обструктивные заболевания лёгких: бронхиальная астма, ХОБЛ. • Заболевания, приводящие к фиброзу лёгких: фиброзирующий альвеолит, сар коидоз. • Структурные изменения грудной клетки (например, анкилозирующий спондилит, кифоз). • Ожирение. • Нейромышечные заболевания: рассеян ный склероз, боковой амиотрофический склероз, снижение тонуса диафрагмы.

НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • Анафилаксия Одышка развивается ос тро после парентерального введения ЛС, вакцинации или укуса насекомого Сухие хрипы на выдохе. • Спонтанный пневмоторакс Появление симптоматики часто сопровождается бо левым синдромом Дыхание ослаблено Чаще всего возникает у курильщиков в молодом возрасте и больных хроничес кой обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ). • ТЭЛА Часто возникают боль в груди и кашель Массивная ТЭЛА вызывает шок и гипоксию Аускультативная кар тина разнообразна: дыхание может быть не изменено, а также возможно появле ние сухих, влажных и смешанных хрипов. • Острый отёк лёгких Обычно можно выслушать застойные хрипы При каш ле может выделяться пенистая мокрота Набухают шейные вены У больного в анамнезе обычно имеется сердечная недостаточность. • Инфаркт или ишемия миокарда, рассла ивающая аневризма аорты. Ведущий симптом — боль в груди. • Аритмии Мерцательная аритмия Суправентрикулярная тахикардия. • Отравление угарным газом. • Гипервентиляционный синдром или па нические расстройства Возникают в молодом возрасте Больной испытыва ет чувство нехватки воздуха У больно го имеются парестезия рук и голово кружение При аускультации лёгких изменений не находят Это состояние часто связано с приёмом больших доз ал коголя. Одышка, продолжающаяся от одного дня до нескольких недель • Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ Сухие хрипы Причиной обо стрения часто бывает инфекция дыха тельных путей (синусит!). • Ателектаз лёгких Может возникнуть при раке лёгкого или пневмонии Ате лектаз часто возникает при инородных телах, длительно находящихся в дыха тельных путях. • Аллергический альвеолит «Лёгкое фермера»: лихорадка и одышка возни кают после работы с сеном При аус Тщательный сбор анамнеза заболевания и объективное обследование в большин стве случаев позволяют выявить при чину заболевания. Необходимо получить ответы на следующие ключевые вопро сы Есть ли одышка в покое Есть ли боль в груди. Есть ли кашель или мок рота (с кровью) Что больной делал до того, как появились симптомы Какие ЛС больной принимает в настоящее вре мя Есть ли признаки инфекции Ку рит ли больной Каково психологичес кое состояние больного. • Рентгенография органов грудной клет ки Показана в большинстве случаев Чаще всего изменений не находят (на пример, при бронхиальной астме, ТЭЛА, ларинготрахеите, бронхите, гипервенти ляционном синдроме, анемии). • ЭКГ следует проводить у лиц среднего и пожилого возраста, если нет очевидной причины, не связанной с патологией сер дца.

Похудание • ПСВ: простой и информативный метод исследования при подозрении на об структивные заболевания. • Анализ газового состава крови — ин формативный метод, но в амбулаторных условиях часто недоступен. • Оксигемометрия, определение в крови D димера (последнее особенно показа но при подозрении на ТЭЛА).

Отёки Отёк — избыточное накопление внекле точной жидкости в тканях организма, воз никающее прежде всего в подкожной клет чатке. При выявлении отёков необходим целенаправленный поиск их причины. Этиология • Хроническая сердечная недостаточ ность. • Патология почек, сопровождающаяся нефротическим или остронефритическим синдромом. • Повышенное венозное давление: недо статочность венозных клапанов, ва рикозное расширение, сдавление вен снаружи, тромбоз вен. • Гипопротеинемия Недостаточное по требление белка (голодание, неадекват ное питание) Нарушения пищеварения (экзокринная недостаточность поджелу дочной железы) Недостаточное усвое ние белков (резекция значительной час ти тонкой кишки, поражение стенки тонкой кишки, глютеновая энтеропатия и т.п.) Нарушение синтеза альбумина (заболевания печени) Нефротический синдром Потеря белка через кишечник (экссудативные энтеропатии). • Нарушение лимфатического оттока Слоновость при рецидивирующей роже Лимфостаз с отёками верхней конечности при одностороннем удалении подмышечных и грудных лимфатических узлов по поводу рака молочной железы Обструкция лимфатических путей фи ляриями (филяриатоз). • Аллергические реакции (например, отёк Квинке). • Гипотиреоз — плотный отёк подкожной клетчатки (микседема, или слизистый отёк), обусловленный инфильтрацией мукополисахаридами. Проявления. Клинически выраженным отёкам обычно предшествуют прибавка массы тела на несколько килограммов и олигурия. Начальные отёки на ногах и пояснице выявляют при пальпации (ха рактерные «ямки» отмечают при увели чении массы тела не менее чем на 10– 15%). Первично отёки появляются на нижних конечностях. • При хронической сердечной недостаточ ности отёки появляются чаще к концу дня, особенно при длительном пребыва нии больного в вертикальном положе нии. Также возможны затруднения при обувании, особенно в вечернее время, или одевании кольца на палец руки. • При болезнях почек небольшие отёки чаще появляются прежде всего на лице (в области век) и обычно утром. • Отёки у пожилых людей при длительном пребывании в вертикальном положении не имеют большого клинического зна чения (как и отёки у женщин в жаркое время года). При заболеваниях сердца, почек, печени, кишечника, эндокринных желёз отёки но сят распространённый характер. При на рушении венозного и лимфатического от тока, аллергических реакциях отёки более локализованы и нередко асимметричны.

Похудание Похудание — непроизвольная потеря массы тела. С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты. • Необходимо обследовать больного со зна чительной потерей массы тела (по край ней мере 5% от массы тела, т.е. 3,5 кг у больного массой 70 кг в течение 6 мес);

если причина похудания не была выявле на при первичном обследовании, пациент нуждается в последующем наблюдении. • Во время первого осмотра на основании клинических и лабораторных данных следует целенаправленно выявлять при знаки СД или гипертиреоза. • Следует исключить язвенную болезнь и целиакию.

Похудание Таблица 1. Признаки заболеваний, способных привести к похуданию Признак Боли в животе Рвота Дисфагия Диарея Запор Цвет каловых масс Курение Злоупотребление алкоголем Страх увеличения массы тела, желание похудеть, искажённое представление о фигуре, занятия спортом Применение психотропных ЛС, смерть близкого человека, стресс, психосоциальные конфликты, финансовые проблемы, плохой аппетит Нарушения памяти Кашель, одышка Лихорадка, повышенное потоотделение, чувство усталости Менструации Боли в костях Гематурия Заболевание АНАМНЕЗ Пептическая язва, злокачественные новообразования, целиакия Пептическая язва, нарушение проходимости ЖКТ Ахалазия или злокачественные новообразования пищевода, желудка Воспалительные заболевания кишечника, целиакия Нервная анорексия, новообразования Чёрный: мелена — пептическая язва, злокачественные образования ЖКТ;

бледной окраски, обильный: мальабсорбция — целиакия, болезни поджелудочной железы Рак лёгкого, пептическая язва, ХОБЛ Цирроз печени, болезни поджелудочной железы Нервная анорексия Депрессия Деменция Опухоль, инфекция, сердечная недостаточность Инфекция, гипертиреоз Температура и цвет кожи Повышение температуры тела Пигментация Желтуха Петехии, экхимозы Каротинемия Зубные протезы, нет зубов Пальпация живота При отсутствии нарушений редко существенно влияют на массу тела Метастазы, миеломная болезнь Опухоль мочевых путей ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Гипертиреоз Болезнь Аддисона Рак поджелудочной железы, заболевания печени Тромбоцитопения, цирроз, рак Анорексия Недоедание Заболевания, сопровождающиеся гепатомегалией;

пептическая язва;

воспалительные заболевания кишечника;

новообразования Гемобластозы, злокачественные новообразования Рак прямой кишки Опухоли органов малого таза Пальпация лимфатических узлов Ректальное обследование Обследование органов малого таза Похудание • Следует исключить нервную анорексию как возможную причину похудания у женщин молодого возраста. • Необходимо целенаправленное обследо вание для выявления опухоли лёгких или ЖКТ у пожилых людей, а также онко гематологических заболеваний у боль ных любого возраста. • У пожилых пациентов необходимо преж де всего осмотреть зубные протезы и оценить способность питаться обычной пищей. • Причиной потери массы тела может быть депрессия.

ЭТИОЛОГИЯ • • • Наиболее частые причины потери массы тела • Злокачественное новообразование (локализация: поджелудочная железа, пе чень, лёгкие, яичники, предстательная железа;

гемобластозы) • Заболевания ЖКТ • Расстройства психики (нервная анорексия, депрессия) • Слабоумие сред ней или тяжёлой степени • Сердечная не достаточность (после компенсации гене рализованных отёков) • Патология лёгких • Погрешности в питании (включая алко голь) • Эндокринные заболевания • В 25% случаев причину выявить не удаётся.

ДИАГНОЗ Дифференциально диагностические при знаки различных причин похудания пред ставлены в табл. 1.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Примерно в 50% случаев снижение мас сы тела служит основным симптомом спе цифического заболевания. 1. Объективная оценка потери массы тела. • Следует оценить предыдущие записи в медицинской карте относительно массы тела больного, выяснить, не стала ли ве лика одежда, не заметили ли каких то изменений родственники больного. • Примерно в 50% случаев подтвердить похудание с помощью объективных дан ных не удаётся. 2. Рекомендуется проводить рентгеногра фию органов грудной клетки при первичном обследовании, что позволяет исключить:

рак лёгких;

инфекции;

увеличенные лимфатические узлы (лим фогранулематоз, саркоидоз). 3. Лабораторные исследования. • Общий анализ крови. • Определение глюкозы крови натощак. • Определение АЛТ, ЩФ в сыворотке крови. • Определение натрия, калия, кальция и альбумина в сыворотке крови. • Серологические маркёры ВИЧ при на личии факторов риска. • Определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. • Общий анализ и бактериологическое ис следование мочи (следует обратить осо бое внимание на гематурию). • Анализ кала на скрытую кровь. 4. Характерный анамнез заболевания у девочки подростка или молодой женщи ны позволяет заподозрить нервную ано рексию. Дальнейшие исследования неце лесообразны. 5. Если вышеуказанные методы не позво лили выявить причину заболевания или имеются признаки поражения ЖКТ, сле дует провести следующие мероприятия. • На начальном этапе обследования пока зана ФЭГДС, после чего — исследова ние толстой кишки (колоноскопия или сигмоскопия с ирригоскопией). При на личии признаков поражения толстой кишки начать обследование следует с неё. • В случае невозможности проведения ФЭГДС или отказа больного от проце дуры можно провести тест на АТ к глиа дину, эндомизию или ретикулину (на на личие целиакии). При обнаружении АТ следует подтвердить диагноз при эндос копии с биопсией. • При назначении обследования и опреде лении тактики лечения у очень пожилых больных с тяжёлым общим состоянием (например, в случае злокачественного новообразования) необходимо взвесить соотношение пользы и риска от прове дения исследований. 6. Если анамнез и вышеуказанные обсле дования не выявили причину потери мас сы тела, необходимо придерживаться сле дующей тактики.

• Синусит, диагностика • Ещё раз в совокупности следует проана лизировать все данные анамнеза, кли нического осмотра, лабораторно инст рументальных методов исследования, что иногда позволяет выявить специфичес кую причину заболевания. • Если проведённые первичные исследо вания не выявили причину, лучше по наблюдать за больным и повторно встре титься с ним через 1–2 мес, чем назна чать все имеющиеся дополнительные методы исследования.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КОНСУЛЬТАЦИЙ СПЕЦИАЛИСТОВ • Необходимо учитывать результаты УЗИ или рентгенологического исследования при выборе метода лечения: антибиоти котерапия не показана, если при иссле довании не обнаружены патологические изменения.

КЛАССИФИКАЦИЯ • Общее состояние удовлетворительное и есть подозрения на нервную анорексию — необходима консультация психиатра. • У больного имеются признаки депрес сивного состояния — необходима кон сультация психиатра. • Нет возможности провести эндоскопию и/ или другие методы визуализации ЖКТ— больного следует направить в специали зированное учреждение, обладающее не обходимыми методами диагностики. • Имеющиеся у больного проявления предполагают наличие органического заболевания, которое не было выявле но при первичном обращении.

Острые синуситы Острый гайморит Острый этмоидит Острый фронтит Острый сфеноидит. • Хронические синуситы Экссудативный синусит (гнойная, катаральная, серозная формы) Продуктивный синусит (присте ночно гиперпластическая, полипозная, кистозная формы) Холестеатомный си нусит Некротический синусит Атро фический синусит Смешанные формы.

УЗИ Синусит, диагностика Синусит — воспалительные заболевания околоносовых (придаточных) пазух, связан ные с инфекцией или аллергическими ре акциями. Выделяют острые и хронические синуситы. С тактической точки зрения наиболее важны следующие моменты. • УЗИ — метод выбора вследствие его безопасности для больного (отсутствует облучение). • Чувствительность и специфичность пра вильно выполненного УЗИ придаточных пазух носа сравнимы с аналогичными показателями рентгенологического ис следования. • Рентгенографию следует выполнять, если симптоматика персистирует или ре цидивирует, что позволяет предполагать хронический синусит.

Общие сведения. В лучшем случае чув ствительность и специфичность составля ют примерно 80%, однако на практике они часто не превышают 60–70%. Рент генография не более надёжна, чем пра вильно выполненное УЗИ. УЗИ позво ляет выявить даже фронтит. Проведение УЗИ. При установлении уль тразвукового датчика не следует пересе кать линию между наружным углом глаза и углом рта. Нижняя граница зоны уста новления датчика расположена на уров не кончика носа. Установление ультразву кового датчика за пределами этих границ может дать ложноположительные резуль таты. Исследование начинают с около носовой области, располагая датчик не ниже уровня кончика носа. Датчик удер живают на месте, а его ось вращают та ким образом, чтобы звуковой сигнал дос тигал по перпендикуляру задней стенки верхнечелюстной пазухи. При отрица тельном результате исследования поло жение датчика изменяют до тех пор, пока не будет изучена вся доступная область. Интерпретация результатов. Наличие одиночного эхосигнала, полученного на расстоянии как минимум 3 см от исходной точки исследования, подтверждает диаг ноз синусита (положительный результат). При выявлении нескольких эхосигналов между наиболее отдалённым эхосигналом Смерть, диагностика и исходной точкой исследования у боль ного предполагают утолщение слизистой оболочки или большую толщину передней стенки пазухи. Жидкость в пазухе, скорее всего, отсутствует, результат расценива ют как отрицательный.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ • Планирование проведения промывания околоносовой пазухи, однако при отсут ствии чётких показаний оно нежелатель но (при недоступности визуализирующих методов диагностики промывание мож но провести на основании клинической симптоматики).

Смерть, диагностика Смерть — понятие биологическое. В то же время смерть в человеческом обще стве — явление социально правовое. По определению ВОЗ, причины смерти, которые должны регистрироваться в ме дицинском свидетельстве о причине смер ти, — «все те болезни, патологические состояния или травмы, которые привели к смерти или способствовали её наступ лению, а также обстоятельства несчаст ного случая или акта насилия, которые вызвали любые такие травмы». Это оп ределение не предусматривает включе ния в свидетельство симптомов и явле ний, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), таких как сердечная или дыхательная недостаточность. На врача, подписывающего медицинское свидетельство о смерти, ложится ответ ственность определить, какое болезнен ное состояние непосредственно привело к смерти, и установить предшествовавшие состояния, способствовавшие возникно вению данной причины. Когда имеется только одна причина смерти, то она и бе рётся для статистической разработки. Когда же зарегистрирована более чем одна причина смерти, то выбор должен осуществляться в соответствии с концеп цией «первоначальной причины смерти». МКБ 10 включает рекомендуемые спе циальные перечни для статистической разработки данных о смертности. Установление наступления смерти необ ходимо при расследовании уголовных дел, решении вопросов страхования, компен сации и пенсии, установлении причины смерти.

КЛАССИФИКАЦИЯ Показания к проведению рентгеногра фии придаточных пазух носа при дос тупности УЗИ • Наличие симптоматики, очень характер ной для синусита, даже если при УЗИ диагноз не подтверждён. Если назначе на антибиотикотерапия по какому либо другому поводу (инфекция нижних дыха тельных путей, отит или тонзиллит) вне зависимости от результата рентгеногра фии, рентгенография придаточных па зух носа не показана. • Повторный положительный результат УЗИ при отсутствии у больного симпто матики синусита (положительный ре зультат можно получить, например, при наличии кисты, что следует учитывать в будущем). • Предположение, что хронический сину сит выступает причиной астматических проявлений. Слизистая оболочка носо вой пазухи может быть утолщённой и воспалённой, жидкость в пазухе по ре зультатам УЗИ отсутствует. • Множественные эхосигналы (предпола гающие, возможно, опухолевое новооб разование) из различных частей пазухи, исключая нижние её отделы. Абсолютные показания к проведению рентгенографии придаточных пазух носа при недоступности УЗИ • Необходимость исключения синусита во избежание необоснованного назначения антибиотиков (особенно у больных с на значением повторных курсов антибио тиков по клиническим показаниям). • Высокая температура тела или наруше ние общего состояния (если затенение или уровень жидкости в верхнечелюст ной пазухе отсутствует, следует предпо лагать более серьёзную бактериальную инфекцию).

Биологическая классификация подраз деляет смерть на естественную (физио Смерть, диагностика • логическую) и неестественную (прежде временную). • Физиологическая смерть обусловлена старением организма физическим или физиологическим недоразвитием новорождённого. • Преждевременную смерть вызывают болезни различные виды внешнего воздействия врачебные и неврачебные вмешательства в состояние здоровья физическое перенапряжение го лодание обезвоживание механичес ки вызванное кислородное голодание. Социально правовая классификация предусматривает разделение смерти по категории, роду и виду. • В зависимости от категории смерть под разделяется на насильственную не насильственную. • В зависимости от рода смерть подраз деляют на убийство самоубийство несчастный случай. • Насильственная смерть может быть вызвана физическими внешними воз действиями (механическими, термичес кими, электрическими, акустическими факторами, изменениями атмосферного давления, действием лучевой энергии) химическими внешними воздействия ми биологическими внешними воздей ствиями психическими внешними воз действиями. В зависимости от скорости наступления смерти (темпа умирания) смерть класси фицируют на: • быструю (острую), наступающую мгновен но, внезапно, без агонального периода;

• медленную (агональную), наступающую медленно и сопровождающуюся агонией, длительность которой составляет от не скольких часов до суток, а иногда и более.

ДИАГНОЗ Диагностика смерти складывается из вы явления ориентирующих и достоверных признаков смерти. Ориентирующие признаки указывают на наступление смерти. • Неподвижное положение тела. • Бледность кожных покровов.

Отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения. • Отсутствие чувствительности — нет ре акции на болевые, термические и обо нятельные раздражители. • Отсутствие рефлексов со стороны рого вицы и зрачков. Достоверные признаки • Развитие ранних трупных явлений ох лаждение трупа развитие суправиталь ных реакций признаки трупного вы сыхания появление трупных пятен появление трупного окоченения;

• Аутолиз. • Развитие поздних, или трансформативных, трупных явлений гниение мумифика ция жировоск торфяное дубление;

• Развитие явлений, не обусловленных сроком и связанных с воздействием на труп факторов внешней среды замер зание консервация мацерация трупа или отдельных его частей. Признак Белоглазова (феномен «коша чьего зрачка») — один из ценных при знаков, указывающих на наступление смерти, который наблюдают уже через 10–15 мин после наступления смерти. При выявлении данного признака глаз ное яблоко слегка сдавливают двумя паль цами в области углов глаз и отмечают из менение формы зрачка. Пятна Ларше — очаги помутнения рого вицы вследствие её сухости, которые воз никают в области наружных углов глаз. Суправитальная реакция — способ ность отдельных тканей и органов трупа в первые часы (до 20 ч) после наступления смерти реагировать на различные вне шние раздражители — химические, ме ханические, электрические. Наиболее простой способ выявления суправитальных реакций — механическое раздражение мышц, которое производят путём покола чивания неврологическим молоточком по определённым точкам на теле трупа. При этом в первые 2–2,5 ч после смерти воз никает ответная реакция в виде локаль ного сокращения мышечных групп. Идиомускулярная «опухоль», или мы шечный валик, образуется при резком ударе по средней трети двуглавой мышцы плеча тяжёлой металлической линейкой Смерть, диагностика или тупым предметом с узкой поверх ностью и возникает в первые 1–3 ч пос ле наступления смерти. Трупные пятна в стадии гипостаза появ ляются обычно через 1–3 ч после смер ти. В процессе их развития различают три стадии: гипостаз, стаз и имбибицию, кото рые выявляют при надавливании на труп ное пятно с последующей регистрацией изменения цвета (интенсивности окрас ки) и скорости восстановления пятна. • Стадия гипостаза — начальный период образования трупных пятен, который обус ловлен перемещением крови в нижеле жащие отделы трупа. Трупные пятна в этой стадии появляются обычно в первые 1–3 ч после наступления смерти. В стадии ги постаза окраска трупных пятен при надав ливании полностью исчезает, так как кровь перемещается из сосудов. При из менении положения тела трупные пятна в этой стадии полностью перемещаются в нижележащие отделы в соответствии с новым положением трупа. • Вторая стадия трупных пятен — диффу зия — как правило, формируется в те чение 12–14 ч после наступления смер ти. В этом периоде лимфа, межклеточная жидкость, жидкая часть крови диффун дируют через стенки сосудов и пропиты вают окружающие ткани. Трупные пятна в этот период не исчезают при надавлива нии, а бледнеют и медленно восстанавли вают свой первоначальный цвет. При из менении положения тела трупные пятна могут частично перемещаться и появлять ся на новых, нижележащих участках тела. Ранее образовавшиеся трупные пятна со храняются, но окраска их становится не сколько бледнее. • Третья стадия трупных пятен — имби биция — начинает развиваться к концу первых суток после наступления смерти. Жидкость, состоящая из лимфы, меж клеточной жидкости и просочившейся из кровеносных сосудов жидкой части кро ви, пропитывает кожу. Трупные пятна в этой стадии не исчезают и не бледнеют и при изменении положения трупа не пе ремещаются. Мышечное (трупное) окоченение в ске летной мускулатуре обычно наблюдают через 1–3 ч после наступления смерти. Первоначально его можно выявить в мыш цах лица, особенно жевательных. Затем окоченение охватывает мышцы шеи, гру ди, живота, верхних и нижних конечнос тей — нисходящий тип трупного око ченения. Через 4–6 ч трупное окочене ние охватывает все мышцы тела и фиксирует позу трупа. Через 24–48 ч трупное окоченение постепенно ослабе вает в том же порядке, в котором появи лось, и к третьи суткам разрешается. Охлаждение трупа. С наступлением био логической смерти возникает отдача теп ла телом, что ведёт к постепенному ох лаждению трупа. Снижение температуры происходит до тех пор, пока температура трупа не станет на 0,5–1 °С ниже окру жающей среды. При температуре ниже 0 °С охлаждение тела переходит в замер зание. На быстроту охлаждения влияют масса тела и выраженность подкожного жирового слоя. При истощении охлажде ние наступает быстрее, у тучных людей этот процесс протекает медленнее. Тру пы новорождённых охлаждаются особен но быстро. Ориентировочно принято счи тать, что при комнатной температуре (+16–18 °С) температура трупа взрос лого человека снижается в течение 1 ч на 1°. Для более точного определения за кономерности снижения температуры тру па её необходимо измерять не менее 2 раз через 1–1,5 ч. Температуру тела следует измерять в прямой кишке, при этом гра дусник необходимо ввести в кишку на 10 см, не меняя позы трупа. Высыхание кожных покровов и видимых слизистых оболочек начинается сразу пос ле наступления смерти, но визуально про является через несколько часов. Интен сивность процесса высыхания зависит от температуры и влажности окружающей среды;

высыхание быстрее проявляется на роговице и белочных оболочках глаз (при открытых или полуоткрытых глазах) и ста новится заметным уже через 2–3 ч. Высыханию подвергаются кайма губ, кон чик выступающего из полости рта языка. Так называемый посмертный «рост» во лос и ногтей является в основном след ствием высыхания и уплотнения кожи Тошнота и рвота сто возникает перед появлением рвоты. Тошнота возможна также при многих дру гих состояниях, однако при патологии ЖКТ ей обычно предшествует приём пищи. Рвота — приступообразный выб рос содержимого желудка в пищевод и далее в полость рта в результате сокра щений брюшного пресса, движений ды хательных мышц при закрытом приврат нике;

часто сочетается с тошнотой, болями в животе, гиперсаливацией. У пациентов с заболеваниями желудка после рвоты боль обычно стихает. С тактической точки зрения особенно важны следующие моменты. • Необходимо исключить заболевания и состояния, требующие проведения нео тложных мероприятий: инфаркт миокар да, гипогликемия, панкреатит, кишечная непроходимость, острый аппендицит, ме нингит и другие бактериальные инфек ции, острый приступ глаукомы, острое нарушение мозгового кровообращения и интоксикации. • В тех случаях, когда тошнота долго со храняется или появляется приступооб разно, следует тщательно собрать анам нез, провести объективный осмотр и первоначальное обследование в амбу латорных условиях.

лица и кончиков пальцев. Особенно ин тенсивному высыханию подвергаются кожа и слизистые оболочки новорождён ных. Труп новорождённого может терять до 100 г жидкости в сутки. Поздние изменения в трупе развивают ся медленнее, чем ранние, и внешне про являются позднее. Отдельные виды по здних трупных изменений заканчивают своё формирование спустя месяцы и даже годы. В зависимости от условий окружа ющей среды труп может подвергаться разрушению или консервации. К поздним разрушающим изменениям от носят процессы гниения. Интенсивность процесса гниения зависит от многих при чин. Наиболее оптимальные условия для гниения трупа возникают при температуре окружающей среды 30–40 °С. Гниение бы стро развивается на воздухе, медленнее в воде и ещё медленнее в почве. Трупная зе лень в подвздошных областях появляется приблизительно через 24–36 ч, начальные признаки гнилостной эмфиземы можно за метить по истечении 3 сут, выраженную эмфизему и окрашивание в зелёный цвет всего трупа с отторжением эпидермиса на блюдают через неделю. При температуре 0–1 °С и 50–60 °С процесс гниения резко замедляется, а при сухом воздухе может пре кратиться совсем, труп постепенно перехо дит в состояние естественной мумифика ции. Жировоск образуется в условиях повышенной влажности и при отсутствии до ступа воздуха. Торфяное дубление — сво еобразное явление обезвоживания, возни кающее в трупе при попадании его в торфяные болота и почвы, содержащие гу миновые кислоты. Все манипуляции, используемые для ус тановления достоверных признаков на ступления смерти, необходимо фиксиро вать письменно.

ДИАГНОЗ Анамнез. Особенно необходимо уточнить следующие анамнестические данные. • Бывает ли у больного рвота или есть только чувство тошноты. • Связаны ли симптомы с приёмом пищи. • Чем больной недавно болел, какие при нимал лекарства, не употреблял ли ал коголь. • Не беременна ли пациентка. • Быстрота развития и длительность. Внезапно начавшиеся тошнота и рво та чаще встречаются при гастроэнте рите, болезни Меньера и соматичес ких расстройствах. Длительные клинические проявления говорят в пользу метаболических рас стройств, хронических заболеваний или психогенных причин. У детей и лиц пожилого возраста тош нота и рвота являются одним из про Тошнота и рвота Тошнота — своеобразное неприятное ощущение в эпигастральной области, свя занное с раздражением блуждающего не рва. При заболеваниях желудка тошнота обычно сочетается с болями, а также ча Тошнота и рвота явлений инфекционного процесса (вос паление среднего уха, пневмония, ин фекция мочевых путей). Признаки, на которые следует обратить внимание при проведении объективно го осмотра • Лихорадка, общее состояние, обезвожи вание, похудание, желтуха. • Обследование живота: болезненность, пальпируемые образования. • Аускультация живота: высокочастотные кишечные шумы — признак обструкции. • Размеры печени. • Аускультация лёгких и сердца. • Исследование нервной системы (менин гизм, нистагм, перекрёстные симптомы, осмотр глазного дна). Дифференциально диагностические признаки приведены в табл. 1. Характерные жалобы, помогающие оп ределить этиологию • Внезапная рвота без предшествующей тошноты типична для повышенного внут ричерепного давления. • Обезвоживание и снижение массы тела предполагают наличие органической па тологии.

• Тошноту и рвоту по утрам чаще наблю дают на ранних сроках беременности, при алкогольном гастрите, постгастрорезек ционном синдроме и при уремии. • Рвота, появляющаяся после еды, гово рит в пользу стенозирования выходного отдела желудка (язвенная болезнь же лудка или двенадцатиперстной кишки, злокачественное новообразование). • При проксимальной кишечной непрохо димости рвотные массы большого объё ма окрашены жёлчью. • Рвота с примесью крови бывает при кровоточащей язве, эрозивном пораже нии желудка, синдроме Мэллори–Вей сса или кровотечении из варикозно рас ширенных вен пищевода. • При дистальной кишечной непроходимо сти рвотные массы могут содержать фе калии. • Если больной недавно путешествовал, это даёт основания предполагать инфек ционную этиологию. При остром гепа тите бывают тошнота и отвращение к пище. Тошнота и рвота могут быть един ственными симптомами лямблиоза.

Таблица 1. Дифференциально диагностические признаки различных причин тошноты и рвоты Симптом/Анамнестические сведения Головная боль Головокружение Повышение температуры тела Диарея Боль в животе Боль в груди Неврологическая симптоматика Большая доза дигоксина Недавнее начало приёма лекарства Наиболее вероятный диагноз Мигрень Вестибулярные расстройства, болезнь Меньера (Тяжёлая) инфекция Гастроэнтерит Пептическая язва, гастрит Инфаркт миокарда Нарушение мозгового кровообращения Тошнота и рвота, вызванные лекарством То же Дифференциальная диагностика Нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит ТИА/внутримозговое кровоизлияние Менингит – Панкреатит, инфаркт миокарда Эзофагит – – – • Тошнота и рвота в сутки;

в виде суппозиториев по 5 мг или 25 мг 1 раз в сутки;

в/м 12,5–25 мг. К побочным эффектам относят экстра пирамидные расстройства, корригируе мые назначением биперидена от 2,5 до 5–10 мг в/м или в/в медленно. При сла бо выраженных побочных эффектах пре парат можно назначать внутрь по 1–2 мг 1–4 раза в сутки (не более 18 мг/сут). • Метоклопрамид: внутрь по 10–20 мг 3 раза в сутки, в виде суппозиториев по 20 мг 1–3 раза в сутки, в/м или в/в по 10– 20 мг 1–3 раза в сутки. Могут развиться экстрапирамидные расстройства. Укачивание. Скополамин в виде накож ного пластыря за 5–6 ч до начала путе шествия. Продолжительность действия ЛС 72 ч. Рвота и тошнота во время беременнос ти. Покой и отдых — оптимальный спо соб лечения. Возможно назначение мек лозина внутрь по 25 мг 2 раза в сутки или в суппозиториях по 50 мг. Противорвот ные уменьшают частоту приступов тош ноты на ранних сроках беременности, а пиридоксин (витамин В6) может ослабить тошнотуA. Рвота, связанная с приступом жёлчной или почечной колики. Анальгетики — в/м, в/в, в виде суппозиториев или внутрь: индометацин по 50 мг в/в медленно, дик лофенак по 75 мг в/в в течение 15 мин– 2 ч. Некоторые НПВС можно применять в виде суппозиториев. Рвота, связанная с повышенным внут ричерепным давлением: дексаметазон внутрь по 0,5–3 мг 3 раза в сутки. Тошнота и рвота, связанные с приёмом опиоидов: галоперидол — начальная доза 0,5 мг 2 раза в сутки или 2 мг вече ром. При необходимости можно добавить метоклопрамид. Иногда может помочь за мена морфина на оксикодон. Рвота в постоперационный период. Ондансетрон эффективен при постопера ционной рвоте и тошноте (при сравнении с плацебо). Достоверной разницы в эф фективности применения ондансетрона и в/в введения дроперидола или метоклоп рамида выявлено не былоA.

Непереносимость лактозы может про являться только в виде тошноты и рво ты, без каких либо других проявлений, особенно у молодых людей. • Приём ЛС может вызывать тошноту и рвоту (токсические концентрации дигок сина, нитрофурантоин, сульфасалазин, имидазолы, эритромицин, тетрациклин, метформин). • Если общее состояние удовлетворитель ное, тошнота и рвота могут иметь психо генную этиологию.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Следует определить, нужно ли госпита лизировать больного с подозрением на «острый» живот. • В амбулаторных условиях необходимо провести следующие исследования (в за висимости от клинических проявлений): определение содержания CРБ, глюкозы крови, амилазы мочи, ЭКГ, анализ мочи, особенно у пожилых людей. • При длительно сохраняющихся симпто мах (в дополнение к вышеперечислен ным) необходимы: общий анализ крови, определение концентрации креатинина, калия, натрия, активности АЛТ, ЩФ, а также дигоксина в сыворотке крови.

ДРУГИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенография органов брюшной поло сти в прямой проекции при подозрении на кишечную непроходимость (рвота, боли в животе, изменение кишечных шумов). При длительно сохраняющихся проявле ниях: • ФЭГДС • УЗИ органов брюшной полости • Неврологическое обследование • Консультация психиатра (расстройства, связанные с питанием).

ЛЕЧЕНИЕ Зависит от основного заболевания, обус ловившего тошноту и рвоту. Рвота при мигрени, болезни Менье ра, заболеваниях кишечника или тош нота при цереброваскулярных забо леваниях • Прохлорперазин: внутрь по 5–10 мг 3 раза в сутки, при мигрени по 25 мг 1 раз Часть II. Заболевания Аллергия лекарственная Истинная лекарственная аллергия — не переносимость ЛС, обусловленная им мунными реакциями гуморального или клеточного типа. Псевдоаллергические реакции на медикаменты напоминают ис тинную аллергию (чёткая связь с приёмом ЛС, клинические симптомы непереноси мости), но такие реакции не развиваются по иммунологическим механизмам.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • Распространённость лекарственной ал лергии колеблется от 1 до 30%. • Среди ЛС, являющихся причиной ал лергических реакций, чаще указывают на антибиотики (особенно пеницилли нового ряда) — до 55%, НПВС — до 25%, сульфаниламиды — до 10%, ме стные анестетики — до 6%, йод и бромсодержащие препараты — до 4%, вакцины и сыворотки — до 1,5%;

пре параты, влияющие преимущественно на тканевые процессы (витамины, фермен ты, вещества с антиферментной актив ностью и другие средства, влияющие на метаболизм), — до 8%, другие группы медикаментов — до 18%. • Летальный исход при лекарственной аллергии в основном связан с развити ем анафилактического шока (от 1 до 6% случаев) и синдрома Лайелла (от 30 до 50% случаев).

ПРОФИЛАКТИКА • Тщательно собирать и анализировать фармакологический анамнез. • Не назначать ЛС (и комбинированные препараты, его содержащие), которое ранее вызывало истинную аллергичес кую реакцию. • Не назначать ЛС, относящиеся к одной химической группе с лекарством аллер геном. Необходимо знать, к какой хими ческой группе относится медикамент, назначаемый больному, так как суще ствуют перекрёстные аллергические ре акции на медикаменты внутри одной хи мической группы. • Уточнять наименования ЛС (следует взять за правило пользоваться МНН [Международное непатентованное наи менование]), поскольку ЛС, произво димые разными фирмами, могут иметь разные торговые названия (следует кон сультироваться с надёжными фармако логическими справочниками, наиболее достоверный и постоянно обновляемый источник — http://www.regmed.ru/ — «Обращение ЛС»;

здесь же легко про верить, не изъято ли ЛС из обращения). • Не следует назначать ЛС, не зарегист рированные в России (источник для про верки — http://www.regmed.ru/ — «Обращение ЛС»). • Избегать назначения одновременно многих ЛС. • Не рекомендуют назначение ЛС, обла дающих свойствами гистаминолибера ции, лицам, страдающим заболевания ми ЖКТ и гепатобилиарной системы, обмена веществ;

по возможности заме нять их на ЛС из других химических групп. • Назначать дозы ЛС в соответствии с возрастом и массой тела больного. • Строго соблюдать инструкцию по мето дике введения ЛС. • Пациентам с имевшимися в анамнезе реакциями непереносимости рентгено контрастных веществ по возможности назначать другие методы обследования (например, УЗИ). • В кабинетах, где проводят исследования и лечение с применением ЛС, обладаю щих сенсибилизирующими (например, антибиотики, лечебные аллергены и др.) и гистаминолиберирующими (напри Аллергия лекарственная щие этапы аллергологического обследо вания. • Выяснить, какие ЛС принимал пациент до появления нежелательной реакции. Учесть все ЛС, в том числе и ранее при менявшиеся и не вызывавшие нежела тельных реакций. • Уточнить время, прошедшее между при ёмом ЛС и возникновением реакции. • Выяснить продолжительность лечения ЛС и пути их введения. • Выяснить клинические проявления не желательной реакции и сопоставить их с проявлениями разных форм лекар ственной аллергии. • Выяснить продолжительность нежела тельной реакции;

прекратилась ли ре акция после отмены ЛС;

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.