WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |
-- [ Страница 1 ] --

Оглавление Предисловие............................................................................................................ vi Участники издания

................................................................................................ vii Методология создания и программа управления качеством............................ xiii Список сокращений............................................................................................. xviii ЧАСТЬ I. СИМПТОМЫ И СИНДРОМЫ................................................................ 1 Анемия.................................................................................................................. 1 Боли в поясничной области................................................................................... 5 Боль в горле....................................................................................................... 11 Боль в груди........................................................................................................ 14 Боль при онкологической патологии.................................................................. 15 Воспаление суставов, диагностика..................................................................... 23 Диспепсия........................................................................................................... 31 Дисфагия............................................................................................................. 34 Желтуха.............................................................................................................. 37 Запор................................................................................................................... 38 Изжога................................................................................................................ 40 Кашель длительный............................................................................................ 43 Крапивница......................................................................................................... 45 Кровохарканье.................................................................................................... 50 Лихорадка длительная........................................................................................ 50 Обморок.............................................................................................................. 52 Одышка............................................................................................................... 55 Отёки.................................................................................................................. 57 Похудание........................................................................................................... 57 Синусит, диагностика.......................................................................................... 60 Смерть, диагностика........................................................................................... 61 Тошнота и рвота.................................................................................................. 64 ЧАСТЬ II. ЗАБОЛЕВАНИЯ................................................................................... 67 Аллергия лекарственная.................................................................................... 67 Артрит реактивный............................................................................................. 75 Артрит ревматоидный......................................................................................... 77 Астма бронхиальная............................................................................................ 86 Болезнь желчнокаменная.................................................................................. 95 Болезнь лёгких хроническая обструктивная...................................................... 97 Болезнь мочекаменная..................................................................................... 109 Болезнь язвенная желудка и двенадцатиперстной кишки................................ 112 Бронхит острый................................................................................................. 117 Вакцинация....................................................................................................... 123 Волчанка системная красная............................................................................ 129 Гайморит острый............................................................................................... 137 Гепатиты вирусные............................................................................................ 139 Гипертензия артериальная................................................................................ 143 Гипотиреоз......................................................................................................... iv Оглавление Гломерулонефрит острый.................................................................................. 154 Гломерулонефрит хронический......................................................................... 158 Грипп................................................................................................................. 167 Диабет сахарный типа 1.................................................................................... 169 Диабет сахарный типа 2.................................................................................... 175 Зоб узловой...................................................................................................... 181 Инфекции кишечные острые............................................................................ 184 Инфекции мочевой системы............................................................................. 186 Кардиомиопатия гипертрофическая................................................................. 190 Лихорадка острая ревматическая..................................................................... 195 Менингит.......................................................................................................... 199 Миокардит......................................................................................................... 200 Недостаточность поджелудочной железы экзокринная................................... 207 Недостаточность почечная хроническая.......................................................... 208 Недостаточность сердечная хроническая......................................................... 216 Нефрит тубуло интерстициальный................................................................... 228 Остеоартроз...................................................................................................... 235 Панкреатит острый........................................................................................... 241 Панкреатит хронический.................................................................................. 242 Пиелонефрит.................................................................................................... 243 Плеврит............................................................................................................. 253 Пневмония внебольничная............................................................................... 257 Подагра............................................................................................................. 267 Пороки сердца аортальные............................................................................... 273 Пороки сердца митральные.............................................................................. 282 Рак желудка...................................................................................................... 291 Рак колоректальный......................................................................................... 295 Рак лёгкого....................................................................................................... 302 Рак молочной железы...................................................................................... 312 Смерть внезапная сердечная, профилактика................................................... 319 Спондилит анкилозирующий............................................................................. 323 Спондилоартропатии......................................................................................... 327 Стенокардия стабильная напряжения.............................................................. 328 Тиреотоксикоз................................................................................................... 339 Тромбоз глубоких вен........................................................................................ 344 Туберкулёз......................................................................................................... 350 Фибрилляция предсердий.................................................................................. 355 Цирроз печени.................................................................................................. 368 Эндокардит инфекционный, профилактика...................................................... ЧАСТЬ III. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ........................................................ 373 Аппендицит острый........................................................................................... 373 Бешенство предполагаемое.............................................................................. 376 Делирий............................................................................................................. 377 Живот острый................................................................................................... 381 Задержка мочи.................................................................................................. 384 Инсульт............................................................................................................. 385 Кетоацидоз диабетический................................................................................ 390 Кома.................................................................................................................. 395 Кома гиперосмолярная некетоацидотическая.................................................. 400 Колика почечная............................................................................................... Оглавление v Криз гипертонический...................................................................................... 403 Кровотечение носовое...................................................................................... 404 Недостаточность почечная острая.................................................................... 406 Отёк ангионевротический............................................................................... 411 Отёк лёгких...................................................................................................... 414 Отравления....................................................................................................... 416 Пневмоторакс................................................................................................... 424 Синдром острый коронарный............................................................................ 426 Тела инородные в дыхательных путях............................................................... 435 Тромбоэмболия лёгочной артерии.................................................................... 436 Шок анафилактический.................................................................................... 440 ЧАСТЬ IV. СПРАВОЧНЫЙ РАЗДЕЛ.................................................................. 446 Лабораторно инструментальные нормативы................................................... 446 Коды МКБ 10................................................................................................... 464 Справочник наименований и групповой принадлежности всех зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных средств..................................................................................... 469 Предметный указатель........................................................................................ 531 Указатель лекарственных средств...................................................................... Предисловие Перед Вами — первое издание российских клинических рекомендаций, основан ных на доказательной медицине, для терапевтов. До настоящего времени российские терапевты в качестве основных источников информации традиционно использовали многочисленные справочники терапевта, отечественные и переводные руководства по внутренним болезням. Сегодня этого недостаточно, так как практическая медицина переходит в новую стадию – стадию глобализации мирового опыта и знаний, основан ных на анализе большого числа клинических исследований и случаев. Современный практикующий врач ежедневно сталкивается с резко возросшим и постоянно пополняющимся объемом информации – сотнями новых методов диагнос тики и лечения, иногда кардинально меняющими тактику ведения заболеваний, мно гочисленными торговыми наименованиями лекарственных препаратов, например в России их зарегистрировано более 15 000. Для того чтобы ориентироваться во всем этом многообразии и выбрать наиболее эффективный, безопасный и менее затратный способ диагностики и лечения пациента необходимы специальные навыки поиска и анализа информации, которыми владеют не все практикующие врачи. В такой ситуа ции традиционные справочники и руководства не всегда могут помочь: новейшие све дения появляются в них не ранее, чем через 10–15 лет с момента публикации в научном журнале. Как правило, в классических руководствах и справочниках пред ставлены рекомендации по лечению заболеваний, не прошедшие отбор и ранжировку по степени их достоверности (доказательности). С этой проблемой столкнулись врачи всего мира, поэтому с середины 1990 х гг. профессиональные объединения врачей Европы и США приступили к разработке принципиально новых источников информации – клинических рекомендаций, осно ванных на доказательной медицине. Клинические рекомендации – это систематичес ки разработанные документы, в которых описаны действия врача по диагностике и лечению заболеваний. Отличие клинических рекомендаций от традиционных источ ников информации (справочников, руководств, журнальных статей) – то, что они раз рабатываются по специальной методологии, основаны на доказательной медицине и обновляются не реже одного раза в 2 года (см. раздел «Методология создания и программа управления качеством»). «Основанный на доказательной медицине» (evidence based medicine) означает, что включённые в рекомендации утверждения оценены по уровню достоверности. Достоверные, или «доказанные», данные получа ют из качественных клинических исследований, которые проведены в соответствии со строгой методологией. Наиболее «доказанные» (с наименьшей вероятностью оши бок) сведения получают из систематических обзоров;

они создаются путем системати ческого поиска данных по определённой проблеме из всех опубликованных клиничес ких исследований, критической оценки их качества и обобщения результатов. Достоверность условно распределяется от А до D, исходя из количества сходных ис следований по данной проблеме и их качества. Систематический обзор имеет уровень достоверности А, а мнение совета экспертов – D. Представленные сведения (доказа тельства) о неэффективности определённых вмешательств (но всё ещё традиционно используемых) так же важны, как и информация об эффективности. Все эти отличия обеспечивают высокое качество и современность представленной в клинических ре комендациях информации.

Предисловие vii Для того чтобы российские врачи также могли пользоваться подобными издания ми, ведущие клиницисты страны, руководители профессиональных обществ, директо ра головных институтов с 2002 г. приступили к разработке отечественных клинических рекомендаций. Первым в этом ряду вышло издание – «Клинические рекомендации для врачей общей практики» (М.: ГЭОТАР МЕД, 2004). В настоящий момент под эгидой 20 профессиональных врачебных обществ России готовятся порядка 500 кли нических рекомендаций для специалистов – кардиологов, ревматологов, акушеров, гинекологов и др. Работа над проектом организована в соответствии с международны ми требованиями к качеству клинических рекомендаций. Более подробно о том, как организован этот процесс, Вы сможете ознакомиться в разделе «Методология созда ния и программа управления качеством» или на сайте издательства: www.geotar.ru. Настоящее издание подготовлено специально для терапевтов на основе клиничес ких рекомендаций для врачей общей практики. После многочисленных консультаций, обсуждений и опросов терапевтов в него были отобраны клинические рекомендации по заболеваниям, наиболее часто встречающимся в общетерапевтической практике и при ведении которых врачи испытывают затруднения в выборе оптимального реше ния. Рекомендации были дополнены новыми сведениями и распределены в алфавит ном порядке по 4 разделам: «Симптомы и синдромы», «Заболевания», «Неотложные состояния». В справочник включены следующие сведения: справочные материалы по лабораторным и инструментальным нормативам;

коды МКБ 10 для синдромов и забо леваний, представленных в книге. Чем именно будет полезно это издание для терапевтов? Оно экономит время на поиск необходимой информации и принятие решения, позволяет избежать назначения необоснованных вмешательств, снижает риск врачебной ошибки, позволяет врачу уверенней принимать решение. Клинические рекомендации по праву можно назвать главным советчиком врача. Владение информацией, представленной в клинических рекомендациях, принципиально важно для принятия правильного решения, вместе с опытом врача и сведениями об индивидуальных особенностях пациента. Уверены, что это издание в Ваших руках поможет Вашим пациентам, будет способ ствовать повышению качества медицинской помощи и престижу профессии врача те рапевта в России. Главные редакторы акад. РАМН И.Н. Денисов, акад. РАМН Н.А. Мухин, акад. РАМН А.Г. Чучалин. Москва, ноябрь 2004 г.

Участники издания ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ Денисов Игорь Николаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой се мейной медицины, проректор ММА им. И.М. Сеченова Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой те рапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ ГЛАВНЫЕ РЕДАКТОРЫ РАЗДЕЛОВ Беленков Юрий Никитич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, чл. корр. РАН, дирек тор Института кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического на учно производственного комплекса Минздрава РФ (кардиология) Белов Юрий Владимирович, докт. мед. наук, проф., зав. отделением хирургии аорты и ее ветвей Российского научного центра хирургии РАМН (сосудистая хирургия) Вёрткин Аркадий Львович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фар макологии МГМСУ (неотложные состояния) Гусев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой невро логии и нейрохирургии № 1 РГМУ, председатель Всероссийского общества невроло гов (неврология) Дедов Иван Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАН и РАМН, директор Эндокри нологического научного центра РАМН (эндокринология) Дмитриева Татьяна Борисовна, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Госу дарственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского Минздрава РФ (психиатрия) Ивашкин Владимир Трофимович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Се ченова (гастроэнтерология) Лопаткин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ урологии Минздрава РФ, председатель Российского общества урологов (урология) Мухин Николай Алексеевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой те рапии и профболезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология) Насонов Евгений Львович, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, директор Инсти тута ревматологии РАМН (ревматология) Перельман Михаил Израилевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ фтизиопульмонологии ММА им. И.М. Сеченова (фтизиатрия) Пиголкин Юрий Иванович, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, зав. кафедрой судебной медицины ММА им. И.М. Сеченова, главный судебно медицинский эксперт Минздрава РФ, директор Российского центра судебно медицинской экспертизы Мин здрава РФ (судебная медицина) Хаитов Рахим Мусаевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология) Участники издания ix Чиссов Валерий Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Московс кого научно исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена Мин здрава РФ (онкология) Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ (пульмонология) РЕДАКТОРЫ, КОНСУЛЬТАНТЫ, РЕЦЕНЗЕНТЫ Авдеев Владимир Григорьевич, канд. мед. наук, доц. кафедры внутренних болезней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (гастроэнтерология) Александровский Юрий Анатольевич, докт. мед. наук, проф., заместитель директо ра Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии им. В.П. Серб ского Минздрава РФ (психиатрия) Аполихин Олег Иванович, докт. мед. наук, проф., заместитель директора по научной работе НИИ урологии Минздрава РФ (урология) Баранская Елена Константиновна, канд. мед. наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (гастроэнтерология) Бочков Николай Павлович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, вице президент РАМН, зав. кафедрой генетики ММА им. И.М. Сеченова (наследственные болезни) Зиганшина Лилия Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии Казанской государственной медицинской академии, главный клинический фармаколог Минздрава Республики Татарстан (фармакология) Ильина Наталия Ивановна, докт. мед. наук, проф., заместитель директора, главный врач клиники Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология) Козловская Лидия Владимировна, докт. мед. наук, проф. кафедры терапии и проф болезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология) Латышева Татьяна Васильевна, докт. мед. наук, проф., зав. отделением иммунопато логии Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология) Лусс Людмила Васильевна, докт. мед. наук, проф., акад. РАЕН, зав. отделением Института иммунологии Минздрава РФ (аллергология) Лядов Константин Викторович, докт. мед. наук, проф., исполнительный директор Национального медико хирургического центра им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ (хирургия) Маколкин Владимир Иванович, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, зав. кафед рой факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (кардиология) Мартынов Анатолий Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, зав. кафедрой внутренних болезней № 1 лечебного факультета МГМСУ (кардиология) Мельниченко Галина Афанасьевна, докт. мед. наук, проф. кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (эндокринология) Моисеев Валентин Сергеевич, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, зав. кафед рой клинической фармакологии РУДН (кардиология) Моисеев Сергей Валентинович, докт. мед. наук, доц. кафедры терапии и профессио нальных болезней ММА им. И.М. Сеченова, профессор кафедры внутренних болез ней ФФМ МГУ им. М.В. Ломоносова (кардиология) Пак Дингир Дмитриевич, докт. мед. наук, руководитель отделения общей онкологии Московского научно исследовательского онкологического института им. П.А. Герце на Минздрава РФ (онкология) x Участники издания Покровский Валентин Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, президент РАМН, директор ЦНИИ эпидемиологии Минздрава РФ (эпидемиология и инфекци онные болезни) Попова Елена Николаевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии и професси ональных болезней ММА им. И.М. Сеченова (пульмонология) Савчук Борис Дмитриевич, докт. мед. наук, проф., научный руководитель по хирургии Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Пре зидента РФ (хирургия) Сигал Евгений Иосифович, докт. мед. наук, зав. отделением хирургии пищевода Рес публиканского онкологического центра Минздрава Республики Татарстан (онкология) Скворцова Вероника Игоревна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фундаменталь ной и клинической неврологии РГМУ (неврология) Сулимов Виталий Андреевич, докт. мед. наук, проф. кафедры факультетской тера пии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (кардиология) Топчая Наталья Владимировна, канд. мед. наук, доцент кафедры семейной медицины ММА им. И.М. Сеченова (гастроэнтерология) Улумбеков Эрнст Галимович, докт. мед. наук, проф., главный редактор ИД «ГЭО ТАР МЕД» (общая редакция) Фомин Виктор Викторович, канд. мед. наук, ассистент кафедры терапии и професси ональных болезней ММА им. И.М. Сеченова (нефрология) Чазов Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор Российского кардиологического научно производственного комплекса Минздрава РФ (кардиология) Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно производственного комплекса Минздрава РФ (кардиология) Шептулин Аркадий Александрович, докт. мед. наук, проф. кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии ММА им. И.М. Сеченова (га строэнтерология) Шилов Евгений Михайлович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой нефрологии с курсом гемодиализа факультета последипломного образования ММА им. И.М. Сече нова (нефрология) СОСТАВИТЕЛИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ Абдулхаков Рустем Абасович, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки) Баринов Евгений Христофорович, канд. мед. наук, доцент кафедры судебной меди цины ММА им. И.М. Сеченова (диагностика смерти) Берзой Александр Андреевич, Одесская областная клиническая больница (рак мо лочной железы) Визель Александр Андреевич, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой фтизиопульмо нологии Казанского государственного медицинского университета, главный пульмо нолог Минздрава Республики Татарстан (туберкулёз) Галявич Альберт Cарварович, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета, главный кардио лог Минздрава Республики Татарстан (внезапная сердечная смерть) Глинкина Ирина Владимировна, аспирант кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Се ченова (диабетическая некетоацидотическая кома, диабетический кетоацидоз) Данилычева Инна Владимировна, докт. мед. наук, старший научный сотрудник Ин ститута иммунологии Минздрава РФ (ангионевротический отёк, крапивница) Участники издания xi Зилов Алексей Вадимович, канд. мед. наук, доцент кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова (гипотиреоз, сахарный диабет типа 1, сахарный диабет типа 2, тиреотоксикоз, узловой зоб) Карпов Олег Эдуардович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургии Института усо вершенствования врачей Национального медико хирургического центра им. Н.И. Пи рогова Минздрава РФ (желчнокаменная болезнь) Колос Игорь Петрович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник отдела систем ных гипертензий Института клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российс кого кардиологического научно производственного комплекса Минздрава РФ (арте риальная лёгочная гипертензия) Кузьмин Игорь Викторович, докт. мед. наук, зав. отделением информатики и стати стики Московской онкологической больницы № 62 (колоректальный рак, рак желуд ка, рак лёгкого, хронический болевой синдром в онкологии) Латыпов Артур Шамилевич, канд. мед. наук, зав. отделом мед. генетики РКБ Рес публики Татарстан (коды МКБ 10) Лещенко Игорь Викторович, докт. мед. наук, проф. Уральской государственной ме дицинской академии, главный пульмонолог Свердловской области и г. Екатеринбурга (хроническая обструктивная болезнь легких) Маклецова Светлана Александровна, ассистент кафедры факультетской терапии Казанского государственного медицинского университета (миокардит) Медуницына Екатерина Николаевна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник Института иммунологии Минздрава РФ (анафилактический шок, бронхиальная астма) Насонов Евгений Львович, докт. мед. наук, проф., чл. корр. РАМН, директор Инсти тута ревматологии РАМН (подагра) Овчаренко Светлана Ивановна, докт. мед. наук, проф. кафедры факультетской тера пии лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (хроническая обструктивная бо лезнь легких) Осадчий Константин Константинович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль тетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (стабильная стенокардия напряжения, тромбоз глубоких вен) Писарев Михаил Владимирович, аспирант кафедры факультетской терапии № 2 ММА им. И.М. Сеченова (анемия, делирий, инсульт, кома, менингит) Романовских Анна Геннадьевна, ассистент кафедры пульмонологии ГИУВ МО РФ (внебольничная пневмония) Самойленко Валерий Вячеславович, канд. мед. наук, ассистент кафедры факуль тетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова (аортальные пороки сердца, артериальная гипертензия, гипертрофическая кардиомиопатия, мит ральные пороки сердца, острый коронарный синдром, хроническая сердечная недоста точность) Сигитова Ольга Николаевна, докт. мед. наук, проф., зав. кафедрой врача общей практики Казанского государственного медицинского университета (острая почечная недостаточность, острый гломерулонефрит, пиелонефрит, тубуло интерстициальный нефрит, хроническая почечная недостаточность, хронический гломерулонефрит) Синопальников Александр Игоревич, докт. мед. наук, проф., начальник кафедры пуль монологии ГИУВ МО РФ, главный пульмонолог МО РФ (внебольничная пневмония) Тузлукова Елена Борисовна, канд. мед. наук, старший научный сотрудник Института иммунологии Минздрава РФ (лекарственная аллергия) Фомина Лариса Леонидовна, канд. мед. наук, доцент кафедры госпитальной терапии Казанского государственного медицинского университета (остеоартроз, острая рев матическая лихорадка, спондилоартропатии) xii Участники издания Хайбуллин Тимур Ильдусович, ассистент кафедры вертеброневрологии и мануаль ной терапии Казанской государственной медицинской академии (инсульт, менингит) Харитонов Григорий Иванович, канд. мед. наук, доцент кафедры хирургических болез ней № 2 Казанского государственного медицинского университета (острый аппендицит) Чазова Ирина Евгеньевна, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела системных гипертензий Российского кардиологического научно производственного комплекса Минздрава РФ (артериальная лёгочная гипертензия) Чучалин Александр Григорьевич, докт. мед. наук, проф., акад. РАМН, директор НИИ пульмонологии Минздрава РФ, зав. кафедрой внутренних болезней педиатрического факультета РГМУ (плеврит) Шекшина Светлана Викторовна, канд. мед. наук, младший научный сотрудник Ин ститута ревматологии РАМН (ревматоидный артрит, системная красная волчанка) Шмелев Евгений Иванович, докт. мед. наук, проф., руководитель отдела пульмоно логии Центрального научно исследовательского института туберкулеза РАМН (ост рый бронхит) Методология создания и программа управления качеством КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Настоящее издание — первый выпуск российских клинических рекомендаций, ос нованных на доказательствах. Цель проекта — предоставить практикующему врачу рекомендации по профилактике, диагностике и лечению заболеваний. Почему необходимы клинические рекомендации? Потому что в условиях взрывного роста медицинской информации, количества диагностических и лечебных вмешательств врач должен потратить много времени и иметь специальные навыки для поиска, ана лиза и применения этой информации на практике. При составлении клинических ре комендаций эти этапы уже выполнены разработчиками. Качественные клинические рекомендации создаются по определенной методоло гии, которая гарантирует их современность, достоверность, обобщение лучшего ми рового опыта и знаний, применимость на практике и удобство в использовании. В этом преимущество клинических рекомендаций перед традиционными источниками инфор мации (учебники, монографии, руководства). Управление качеством настоящего проекта осуществлялось на основе Междуна родной системы стандартов ИСО 9000 2001. Эта система включает требования к качеству продукта и мероприятия по обеспечению этих требований. Набор междуна родных требований к клиническим рекомендациям разработан в 2003 г. специалиста ми из Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Среди них — инструмент оценки качества клинических рекомендаций AGREE1, методоло гия разработки клинических рекомендаций SIGN 502 и др. Предлагаем Вашему вниманию описание требований и мероприятий по их по обес печению, которые использовались при подготовке данного издания.

1. КОНЦЕПЦИЯ И УПРАВЛЕНИЕ ПРОЕКТОМ Для работы над проектом была создана группа управления в составе руководите лей проекта и администратора. Для разработки концепции и системы управления проектом руководители проекта провели множество консультаций с отечественными и зарубежными специалистами (эпидемиологи, экономисты и организаторы здравоохранения, специалисты в области поиска медицинской информации, представители страховых компаний, представители промышленности — производители лекарственных средств, медицинской техники, ру ководители профессиональных обществ, ведущие разработчики клинических реко мендаций, практикующие врачи). Проанализированы отзывы на первое переводное издание клинических рекомендаций, основанных на доказательной медицине (EBM Guidelines. — М.: ГЭОТАР МЕД, 2001). В результате были разработаны концепция проекта, сформулированы этапы, их последовательность и сроки исполнения, требования к этапам и исполнителям;

утвер ждены инструкции и методы контроля.

1 Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation — Инструмент оценки качества клини ческих рекомендаций, http://www.agreecollaboration.org/ 2 Scottish Intercollegiate Guidelines Network — Шотландская межколлегиальная организа ция по разработке клинических рекомендаций xiv Методология создания и программа управления качеством 2. ЦЕЛИ Общие: назначение эффективных вмешательств, избегание необоснованных вме шательств, снижение числа врачебных ошибок, повышение качества медицинской помощи Конкретные – см. в разделе «Цели лечения» клинических рекомендаций. Например, цель лечения больных артериальной гипертензией — максимальное снижение общего риска развития сердечно сосудистых осложнений и сердечно сосу дистой смерти. Эти цели подразделяются на краткосрочные (1 6 мес) — снижение АД на 10%, промежуточные (более 6 мес) — достижение целевого уровня АД и долго срочные — стабильное поддержание АД на целевом уровне. Рубрика «Цель лечения» была обязательной для каждой клинической рекоменда ции.

3. АУДИТОРИЯ Предназначены врачам первичного звена медицинской помощи (врачи общей прак тики, поликлиник, семейные врачи) и стационаров общего профиля, интернам, орди наторам, студентам старших курсов. Например, в клинической рекомендации «Острый аппендицит» подробно описаны сбор анамнеза, физикальное обследование, дифференциальная диагностика, обуче ние пациента, послеоперационное ведение, поскольку все эти мероприятия могут осу ществляться врачом общей практики. Детали хирургического ведения больного ост рым аппендицитом не приводятся, поскольку они должны быть адресованы хирургам. Составители и редакторы оценивали выполнимость рекомендаций в условиях об щей врачебной практики в России. Выбор заболеваний и синдромов. В первый выпуск были отобраны заболевания и синдромы, наиболее часто встречающиеся в общей врачебной практике, особенно те состояния, которые являются основными причинами заболеваемости и смертности в России (Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской Фе дерации в 2002 году». — М., 2003). Окончательный перечень утверждался главными редакторами издания и разделов.

4. ЭТАПЫ РАЗРАБОТКИ Создание команды управления, создание концепции, выбор тем, создание команды разработчиков, поиск литературы, формулирование рекомендаций и их ранжирование по уровню достоверности, экспертиза, редактирование и независимое рецензирова ние, публикация, распространение, внедрение 5. СОДЕРЖАНИЕ Рекомендации включают детальное и четкое описание действий врача в опреде ленных клинических ситуациях. Например, в разделе «Медикаментозное лечение» клинической рекомендации «Плеврит» указаны препараты, рекомендованные для лечения плеврита (приведена доза ибупрофена), подчеркнуто, что НПВП не следует назначать пациентам с язвен ной болезнью в анамнезе;

указаны препараты, назначаемые в случае невозможности применения НПВП (парацетамол), отмечено, что парацетамол не следует назначать пациентам с нарушениями функции печени;

указан препарат, назначаемый при неэф фективности НПВП и парацетамола (кодеин), и т.д. Указано, что все эти препараты снижают боль и воспаление.

Методология создания и программа управления качеством xv Инструкции для авторов требовали последовательного изложения вмешательств, схем лечения, доз лекарственных препаратов, альтернативных схем лечения и по воз можности влияния вмешательств на исходы.

6. ПРИМЕНИМОСТЬ К ГРУППАМ БОЛЬНЫХ Четко очерчена группа больных, к которой применимы данные рекомендации (пол, возраст, степень тяжести заболевания, сопутствующие заболевания). Например, в клинической рекомендации «Острый аппендицит» приведены особен ности клинической картины у разных групп больных (беременные, дети, больные по жилого возраста). Инструкция обязывала авторов составителей приводить четкое описание групп больных, к которым применимы конкретные рекомендации.

7. РАЗРАБОТЧИКИ Авторы составители (практикующие врачи, имеющие опыт клинической работы и написания научных статей, знающие английский язык и владеющие навыками работы на компьютере), главные редакторы разделов (ведущие отечественные эксперты, главные специалисты Минздрава РФ, руководители ведущих научно исследовательс ких учреждений, профессиональных обществ, руководители кафедр), научные редак торы и независимые рецензенты (профессорско преподавательский состав учебных и академических учреждений), редакторы издательства (практикующие врачи с опытом написания научных статей, знающие английский язык, владеющие навыками работы на компьютере, с опытом работы в издательстве не менее 5 лет) и руководители проекта (опыт руководства проектами с большим числом участников при ограничен ных сроках создания, владение методологией создания клинических рекомендаций). Пациенты не принимали непосредственного участия в разработке клинических ре комендаций. Мнение пациентов будет учитываться в следующих выпусках.

8. ОБУЧЕНИЕ РАЗРАБОТЧИКОВ Проведено несколько обучающих семинаров по принципам доказательной медици ны и методологии разработки клинических рекомендаций. Всем специалистам предоставлены описание проекта, формат статьи, инструкция по составлению клинической рекомендации, источники информации и инструкции по их использованию, пример клинической рекомендации. Со всеми разработчиками руководитель проекта и ответственные редакторы под держивали непрерывную связь по телефону и электронной почте с целью решения оперативных вопросов.

9. НЕЗАВИСИМОСТЬ Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. В инструкциях для составителей указывалась необходимость подтверждения эф фективности (польза/вред) вмешательств в независимых источниках информации (см. п. 10), недопустимость упоминания каких либо коммерческих наименований. Приве дены международные (некоммерческие) названия лекарственных препаратов, кото рые проверялись редакторами издательства по Государственному реестру лекарствен ных средств (по состоянию на осень 2003 г.).

xvi Методология создания и программа управления качеством 10. ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ И ИНСТРУКЦИИ ПО ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЮ Утверждены источники информации для разработки клинических рекомендаций Разработчики клинических рекомендаций проводили последовательный систем ный поиск доказательств в следующих предоставленных им источниках информации. • Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (ACP), Финско го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клинической практики Великобритании (NICE);

Шотландской межобщественной группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN) • Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров, база данных рефератов обзоров эффектов медицинских вмешательств (DARE, не кокрановские систематические обзоры) • Обобщения клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence. Составителям клинических рекомендаций были предоставлены четкие инструкции по поиску доказательств в указанных источниках информации.

11. УРОВНИ ДОСТОВЕРНОСТИ Авторы клинических рекомендаций использовали единые критерии для присвоения уровней достоверности. В инструкциях для составителей расшифрованы уровни достоверности;

представ лены таблицы перевода уровней достоверности из других источников информации (если они не соответствуют принятым в данных рекомендациях) Достоверность условно разделяют на 4 уровня: А, В, С и D.

А Высокая верность достоОснована на заключениях систематических обзоров. Систематический обзор получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических испытаний, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа Основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых рандомизированных контролируемых клинических испытаний Основана на результатах по меньшей мере одного клинического испытания, не удовлетворяющего критериям качества, например, без рандомизации Утверждение основано на мнении экспертов;

клинические исследования отсутствуют B Умеренная достоверность Ограниченная достоверность Неопределенная достоверность C D 12. СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ Описана процедура разрешения спорных вопросов и ситуаций, при которых одно значные доказательства отсутствуют. В таких ситуациях подчеркивали неопределенность в отношении диагностического или лечебного вмешательства, приводили порядок принятия решения. Окончатель ное решение принимал главный редактор раздела после консультаций с другими спе циалистами.

Методология создания и программа управления качеством xvii Например, начальная антибактериальная терапия показана при простатите всех типовD. Антибиотики приводят к элиминации возбудителей, по разным данным, в 0(!) – 90% случаев.

13. САМОДОСТАТОЧНОСТЬ: СТРУКТУРА ИЗДАНИЯ И ФОРМАТ СТАТЬИ В качестве приложения приведен справочник лекарственных средств, упомянутых в рекомендациях. Это дает возможность врачу перед назначением лекарственного препарата уточнять особенности их применения, лекарственные взаимодействия, про тивопоказания, побочные эффекты. Формат описания лекарственного средства см. ниже. Формат рекомендации: определение, код МКБ 10, эпидемиология (заболеваемость, распространенность, смертность, особенности по полу, возрасту), профилактика, скри нинг, классификация, диагностика (анамнез и физикальное обследование, лаборатор ные и инструментальные исследования, дифференциальная диагностика, показания к консультации специалиста), лечение (цели лечения, показания к госпитализации, не медикаментозное лечение, медикаментозное лечение, обучение пациента, показания к консультации специалиста), дальнейшее ведение, прогноз. Если информация по отдельным рубрикам отсутствовала (часто по рубрикам «Про филактика», «Скрининг»), эти рубрики исключали.

14. СТИЛЬ ИЗЛОЖЕНИЯ В требованиях к авторам составителям подчеркнуто, что рекомендации должны кратко и конкретно отвечать на клинические вопросы. Рекомендации должны иметь заданный объем. После редактирования текст согласовывали с авторами.

15. УДОБСТВО В ИСПОЛЬЗОВАНИИ Клинические рекомендации удобны в использовании. Настоящее издание содер жит два предметных указателя: состояния, заболевания, синдромы;

лекарственные препараты.

16. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ Настоящий проект реализован в рамках решения коллегии Минздрава РФ по по вышению качества медицинской помощи населению, рекомендован также руководи телями ведущих научно исследовательских институтов и профессиональными объеди нениями врачей.

17. ФИНАНСИРОВАНИЕ Финансирование данного проекта осуществлялось ИД «ГЭОТАР МЕД».

18. ОБНОВЛЕНИЕ Все клинические рекомендации, приведенные в настоящем сборнике, разработаны в сентябре–ноябре 2003 г. Клинические рекомендации будут регулярно пересматри ваться и обновляться не реже 1 раза в 2 года.

Список сокращений CРБ — C реактивный белок Hb — гемоглобин HBsAg — поверхностный антиген вируса гепатита B HBcAg — сердцевинный антиген вируса гепатита B HBeAg — антиген e вируса гепатита B Ig — иммуноглобулин p а О2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови pаСО2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови SatO2 — насыщение крови кислородом spp. — виды (при родовом имени микроорганизмов) T3 — трийодтиронин T4 — тироксин (тетрайодтиронин), WPW — от Wolff–Parkinson–White — Вольфф–Паркинсон–Уайт (в сочетании «синдром WPW») АВ — атриовентрикулярный Аг — антиген, антигены АГ — артериальная гипертензия АД — артериальное давление АКТГ — адренокортикотропный гормон АЛТ — аланин аминотрансфераза АНАТ — антинуклеарные антитела АПФ — ангиотензин превращающий фермент АСТ — аспартат аминотрансфераза АТ — антитело, антитела АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время в/в — внутривенно, внутривенный в/к — внутрикожно в/м — внутримышечно, внутримышечный ВИЧ — вирус иммунодефицита человека ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГК — глюкокортикоиды ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свёртывание ЖДА — железодефицитная анемия ЖКТ — желудочно кишечный тракт ИБС — ишемическая болезнь сердца ИВЛ — искусственная вентиляция лёгких КОЕ — колониеобразующая единица КТ — компьютерная томография КФК — креатинфосфокиназа КЩС — кислотно щелочное состояние ЛПВП — липопротеины высокой плотности ЛПНП — липопротеины низкой плотности ЛС — лекарственное средство МНО — международное нормализованное отношение Список сокращений МРТ — магнитно резонансная томография НПВС — нестероидные противовоспалительные средства ОПН — острая почечная недостаточность ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ — острое респираторное заболевание ОФВ 1 — объём форсированного выдоха за 1 с РФ — ревматоидный фактор п/к — подкожно ПСВ — пиковая скорость выдоха ПЦР — полимеразная цепная реакция СД — сахарный диабет СД 1 — сахарный диабет типа 1 СД 2 — сахарный диабет типа 2 СКВ — системная красная волчанка СКФ — скорость клубочковой фильтрации СОЭ — скорость оседания эритроцитов СПИД — синдром приобретённого иммунодефицита ССС — сердечно сосудистая система ТАД — трициклические антидепрессанты ТИА — транзиторная ишемическая атака ТТГ — тиреотропный гормон ТЭЛА — тромбоэмболия лёгочной артерии УЗИ — ультразвуковое исследование ФВД — функция внешнего дыхания ФЖЕЛ — форсированная жизненная ёмкость лёгких ФП — фибрилляция предсердий ФЭГДС — фиброэзофагогастродуоденоскопия ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь лёгких ХПН — хроническая почечная недостаточность ЦНС — центральная нервная система ЦОГ — циклооксигеназа ЧМТ — черепно мозговая травма ЧСС — частота сердечных сокращений ЩФ — щелочная фосфатаза ЭКГ — электрокардиограмма, электрокардиография ЭхоКГ — эхокардиография xix Часть I. Симптомы и синдромы Анемия Анемия — снижение содержания гемог лобина (Hb) в единице объёма крови (<110 г/л), чаще при одновременном уменьшении количества (<4,01012/л) или общего объёма эритроцитов. Термин «анемия» без детализации не определяет конкретного заболевания, а лишь указы вает на изменения в анализах крови, т.е. анемию следует считать одним из симпто мов патологических состояний, а не са мостоятельным диагнозом. Причину раз вития анемии необходимо выяснить в обязательном порядке. АББРЕВИАТУРЫ: ССГЭ (MCHC — mean cell hemoglobin concentration) — среднее содержание Hb в эритроцитах, СЭО (MCV — mean cell volume) — средний эритроцитарный объём.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ • • Молодой возраст (менее 20 лет) • При менение внутриматочной спирали до бе ременности • Обильные менструальные кровотечения до беременности • Много плодная беременность • Пациентка при держивается особой диеты, исключающей мясо. Беременность и фолиевая кислота. Не менее 70% дефектов нервной трубки, раз вивающихся у эмбриона и плода, может быть предупреждено при приёме фолие вой кислоты в период предполагаемого зачатия и во время беременности.

СКРИНИНГ Проверка уровня Hb является рутинным исследованием при любой госпитализации пациента, а также при проведении раз личных диспансеризаций.

КЛАССИФИКАЦИЯ Частота анемий: 157 на 100 000 населе ния (официальные данные по России). • Наблюдают у 25% пожилых пациентовB. • Железодефицитную анемию (ЖДА) на ходят у 10–30% взрослого населения;

это наиболее распространённая форма анемии (80–95% всех анемий). У жен щин ЖДА возникает значительно чаще, чем у мужчин. По разным оценкам, до 20% женщин страдают ЖДА, тогда как у мужчин до 70 лет ЖДА возникает реже (менее 1%)B.

ПРОФИЛАКТИКА Беременность и железо. Профилакти ческий приём препаратов железа реко мендован беременным в следующих слу чаях: • Уровень Hb ниже 110 г/л в начале беременности • Склонность пациентки к анемии • Последние роды у пациентки в течение 2 лет до настоящего момента Классифицирующие критерии В зависимости от среднего эритроцитар ного объёма (СЭО) различают микро цитарные (СЭО менее 80 фл [мкм 3]), нормоцитарные (СЭО 81–94 фл) и мак роцитарные анемии (СЭО более 95 фл). По содержанию Hb в эритроцитах разли чают гипохромные (среднее содержание Hb в эритроците [ССГЭ] менее 27 пг), нормохромные (ССГЭ 27–33 пг) и гипер хромные (ССГЭ более 33 пг) анемии. Патогенетическая классификация • Анемии вследствие кровопотери Ост рая постгеморрагическая анемия Хро ническая постгеморрагическая анемия. • Анемии вследствие нарушений синтеза Hb и обмена железа. Микроцитарные анемии ЖДА Ане мия при нарушении транспорта желе за (атрансферринемии) Анемия вследствие нарушения утилизации же леза (сидеробластная анемия) Ане мия вследствие нарушения реутилиза ции железа (анемия при хронических Анемия ность глюкозо 6 фосфат дегидрогена зы, пируват киназы) Гемолитические анемии, связанные с нарушением син теза Hb (серповидноклеточная анемия, талассемии). Частые причины возникновения анемии у лиц пожилого возрастаA: • анемия вслед ствие хронического заболевания • ЖДА • недавно развившееся кровотечение • де фицит витамина B12 или фолиевой кислоты • миелодиспластический синдром и острый лейкоз • хронический лейкоз и лимфома, ассоциированные нарушения • другие ге матологические нарушения (миелофиброз, апластическая анемия, гемолитическая анемия) • множественная миелома. Наиболее частые причины развития ане мий: • ЖДАB • пептическая язва или эро зия • новообразование в области прямой или толстой кишки • операция на желудке • гры жа пищеводного отверстия диафрагмы (>10 см) • злокачественное новообразование верхних отделов желудочно кишечного тракта (ЖКТ) • ангиодисплазия • варикоз но расширенные вены пищевода • дефицит витамина В12C • пернициозная анемия • тро пическая спру • резекция кишечника • ди вертикул тощей кишки • нарушение вса сывания витамина В12 • вегетарианство • дефицит фолиевой кислотыC • алкоголизм • недостаточное питание.

заболеваниях) Анемии, связанные с инфекцией и воспалением;

вторичные анемии (редко) Талассемия и другие гемоглобинопатии. Нормохромно нормоцитарные анемии Гиперпролиферативная анемия (при болезнях почек, гипотиреозе, белко вой недостаточности) Анемии, обус ловленные костномозговой недоста точностью (апластическая анемия, рефрактерная анемия при миелодисп ластическом синдроме) Метаплас тические анемии (при гемобластозах, метастазах в красный костный мозг) Дизэритропоэтическая анемия Вто ричные анемии (в большинстве слу чаев нормоцитарные) Гемолитичес кие анемии (в большинстве случаев нормоцитарные, характерен ретикуло цитоз) Острая кровопотеря. Макроцитарные анемии Дефицит витамина B12 Дефицит фолиевой кис лоты Дефицит меди Дефицит ви тамина С Кровопотеря (более чем 2 дневной давности в результате кро вотечения или гемолиза;

характерен выраженный ретикулоцитоз) Забо левания печени Злоупотребление алкоголем Другие причины (диспла зия костного мозга, гемобластозы, ги потиреоз). • Гемолитические анемии. Приобретённые Гемолитические анемии, обусловленные иммунными нарушениями: изоиммунная гемоли тическая анемия, аутоиммунная гемо литическая анемия [с тепловыми или холодовыми антителами (АТ)], паро ксизмальная ночная гемоглобинурия Гемолитические микроангиопатичес кие анемии Гемолитические анемии вследствие воздействия прямых гемо лизинов (гемолитические яды, токси ны бактерий, паразиты [малярия]). Наследственные Гемолитические анемии, связанные с нарушением струк туры мембраны эритроцитов (наслед ственный сфероцитоз, наследственный эллиптоцитоз) Гемолитические ане мии, связанные с недостаточностью ферментов в эритроцитах (недостаточ ДИАГНОЗ АНАМНЕЗ Пациента необходимо расспросить о: • недавних кровотеченияхA;

• недавно появившейся бледностиB;

• выраженности менструальных крово теченийB;

• соблюдении диеты и употреблении алко голяB;

• снижении массы тела (>7 кг в течение 6 мес)C;

• контакте с тяжёлыми металлами (свинец);

• наличии анемии в семейном анамнезеD;

• наличии в анамнезе гастрэктомии (при подозрении на дефицит витамина B12)B или резекции кишечникаC;

Анемия патологических симптомах со стороны верхних отделов ЖКТ (дисфагия, изжо га, тошнота, рвота)C;

• патологических симптомах со стороны нижних отделов ЖКТ (изменение в при вычном функционировании кишечника, кровотечение из прямой кишки, боль, уменьшающаяся при дефекации)C;

• диарея. Малоинформативны для диагностики анемии следующие признакиC: • утомля емость • головокружение или сердцебие ния • приступы стенокардии • болез ненность языка.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • • У пациента следует искать: • бледность конъюнктивыA;

• бледность кожи лицаB;

• бледность кожи ладонейB;

• желтушность слизистых оболочек и кож ных покровов;

• одышкуC;

• признаки острого кровотеченияB: та хикардия в положении лёжа (>100 в ми нуту) гипотензия в положении лёжа [систолическое артериальное давление (АД) <95 мм рт.ст] увеличение пульса 30 в минуту или выраженное голово кружение при переходе из положения лёжа в положение сидя или стоя;

• койлонихия;

• другие признаки сердечной недоста точностиD;

• желтуху (предполагает гемолитическую или мегалобластную анемию)D;

• признаки инфекции или спонтанных кро воподтёков (предполагают недостаточ ность функции костного мозга)D;

• опухолевидные образования в брюшной полости или прямой кишкеD. Необходимо провести исследование прямой кишкиD и анализ кала на скрытую кровьA.

ИССЛЕДОВАНИЯ • Показатели активности трансаминаз в кровиD. • Определение СЭО и РЭО (RDW — red cell distribution width — распределение эритроцитов по объёму, которое служит мерой выраженности анизоцитоза) мо жет помочь в выявлении причин разви тия анемииB. • В зависимости от СЭО в дальнейшем проводят следующие тесты. Микроцитарная анемия Ферритин сыворотки крови A Исследование протопорфирина в эритроцитах и на сыщения трансферрина не инфор мативныA. Макроцитарная анемия Фолиевая кислота в сыворотке кровиD Вита мин В12 (кобаламин) в сыворотке кро ви B Метилмалоновая кислота в мочеB или сыворотке кровиB (при по дозрении на дефицит витамина В12). • Дальнейшие исследования. ЖДА: гастроскопия и колоноскопияC. Дефицит витамина В12 АТ к фактору КаслаC Проба ШиллингаC. Дефицит фолиевой кислоты: оценка содержания фолиевой кислоты в ра ционе • Костномозговую пункцию с последу ющим морфологическим исследованием для оценки состояния системы кроветво рения или окрашиванием аспирата кос тного мозга для определения содержа ния железа применяют только при затруднениях в дифференциальной ди агностике.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТА При подозрении на системное гематоло гическое заболевание необходима кон сультация гематолога.

ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Подсчёт форменных элементов крови (Hb, СЭО)A и мазок кровиA с определе нием содержания ретикулоцитов. • Определение группы кровиD. • Определение концентрации креатинина, мочевины и содержания электролитовD.

Уменьшение симптоматики, вызванной анемией, и достижение нормальных по казателей HbD.

Анемия После достижения полного терапевти ческого эффекта препараты железа принимают в течение 2–3 мес с целью восполнения его запасов в организме. Затем принимают в течение недели 1 раз в месяц несколько лет (при обильных менструациях, удалённом желудке или резекции части кишки)D. • В тяжёлых случаях (например, при син дроме мальабсорбции) препараты же леза (например, железа [III] гидроксид сахарозный комплекс) назначают па рентерально. При гиперменорее желе зосодержащие препараты назначают за 7–10 дней до предполагаемого срока менструации, продолжают во время неё и в течение 7–10 дней после её оконча ния. • При неэффективности заместительной терапии препаратами железа необходи ма консультация гематологаD. Макроцитарная анемия • Необходимо назначить цианокобаламинD по 1 мг в/м через день в течение 6 днейD. • Следует назначить фолиевую кислоту по 5 мг 1 раз в день пероральноA (только при неэффективности цианокобалами на) • По другой схеме витамин В12 назначают первые 1–3 дня по 100 мкг в/м в нача ле лечения, продолжая по 200–400 мкг 25 дней. Затем препарат вводят курсом в количестве 25 инъекций ежедневно 1 раз в год пожизненно. Препарат сле дует вводить несмотря на нормальные показатели красной крови. Другие гематологические нарушения • Лечение необходимо обсудить с гема тологомD. • Лечение вторичных анемий заключает ся в терапии основного заболевания. • При анемии, связанной с хронической почечной недостаточностью (ХПН), эф фективно применение рекомбинантно го эритропоэтина человека.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ • ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ • Выраженная симптоматика со стороны сердечно сосудистой системы (ССС), плохо переносимая слабость. • Необходимость выявления источников кровотечения. • Лечение острого кровотечения из верх них отделов ЖКТ. • Лечение застойной сердечной недоста точности.

МЕРОПРИЯТИЯ Как правило, при хронической анемии нет необходимости в проведении гемотранс фузий, за исключением пациентов с сим птоматикой со стороны сердечно сосуди стой или лёгочной системы (в этом случае трансфузии проводят медленно)D. Показания для переливания эритроци тарной массы • Острая кровопотеря (например, в ре зультате кровотечения или раны) более 20% общего объёма крови. • Кровопотеря со снижением гематокри та у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), так как даже небольшое снижение этого показателя может повы сить риск развития инфаркта миокарда. • Основным показанием для переливания крови при хронической нормоволеми ческой анемии является наличие выра женных симптомов со стороны сердеч но сосудистой или лёгочной системы (тахикардия, одышка), затрудняющих повседневную жизнь пациента (т.е. по жизненным показаниям). Чаще такая симптоматика развивается при сниже нии Hb менее 70 г/л. • Однократно обычно переливается 2–4 Ед эритроцитарной массы. ЖДА • Необходимо назначить препараты же лезаB, например содержащие двухвален тное железо, перорально по 200 мг 3 раза в деньD. Следует обращать внимание на развитие запоровB. • При умеренной или выраженной ЖДА через 5–10 дней после начала лече ния повышается содержание ретикуло цитовD.

Больному показана диета, богатая желе зом, но достичь нормализации уровня Hb Боли в поясничной области в крови с помощью лишь диеты невозмож но, так как из пищи всасывается неболь шой процент железа (максимально — из мяса — 20%)D.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ВЕДЕНИЕ • Необходимо на ранней стадии выявить редкие, но тяжёлые заболевания, сопро вождающиеся болью в поясничной обла сти. Также необходимо выявить симпто мы ишиалгического синдрома.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ При продолжающихся кровотечениях (например, обильных менструациях) по казан приём препаратов железа корот кими курсами по 7–10 дней ежемесячноD. • Всем больным ЖДА, учитывая хрони ческий характер этой патологии, не менее 2 раз в год должны проводиться общий ана лиз крови и определение сывороточно го железа. • Всем больным В12 дефицитной анемией также необходимо регулярное (2–4 раза в год) проведение общего анализа крови. ПРОГНОЗ При сохранении источника кровопотери возможен рецидив заболевания.

Боли в поясничной области Боль в поясничной области — очень рас пространённое нарушение: почти 80% людей испытывают в течение своей жиз ни эпизоды болей в поясничной области, нарушающие их трудоспособность. Это ос новная жалоба у 5–7% мужчин и 4–6% женщин трудоспособного возраста, обра щающихся к врачам общей практики. • Для успешного лечения важно тщатель но собрать анамнез и провести клини ческое обследование больного. • Необходимо адекватное купирование болевых проявлений. • Больному рекомендуют избегать по стельного режима. • Следует посоветовать больному продол жать обычную деятельность, насколько это позволяют болевые проявления.

Заболевания, сопровождающиеся боля ми в области спины, можно разделить на три категории в зависимости от данных анамнеза и клинического обследования. 1. Потенциально тяжёлые или специфи ческие заболевания (опухоли, инфекци онные заболевания, переломы, синдром конского хвоста, анкилозирующий спон дилоартрит) — табл. 1. Боль в пояснице может быть обусловлена метастазами, кроме того, отражённые боли в пояснице могут быть и при опухолях внутренних ор ганов. 2. Ишиалгический синдром: симптомати ка в нижних конечностях характерна для поражения корешков спинного мозга. Наиболее распространённая причина ос трого ишиалгического синдрома — гры жа межпозвонкового диска. Прогноз обычно хороший и в оперативном лече нии необходимости нет. Восстановление, по крайней мере удовлетворительное, наблюдают приблизительно у 50% боль ных в течение 6 нед и у 90% — в течение 90 дней. 3. Неопределённые (неспецифические) боли в поясничной области: симптомати ка преимущественно в пояснице и не со провождается проявлениями, характер ными для тяжёлых заболеваний или поражения корешков спинного мозга. Неспецифическую боль в поясничной об ласти можно разделить на три категории в зависимости от продолжительности бо левых проявлений, нарушающих трудо способность. • Острая боль в поясничной области (про должительность менее 6 нед). • Подострая боль в поясничной области (от 6 до 12 нед). • Хроническая боль в поясничной облас ти (более 12 нед).

Таблица 1. Наиболее распространённые тяжёлые или специфические заболевания, сопровождающиеся болями в поясничной области Заболевание Синдром конского хвоста Боли в поясничной области Разрыв аневризмы аорты, острая расслаивающая аневризма аорты Злокачественные опухоли Исследования Необходима экстренная госпитализация в специализированное отделение, где есть возможности для проведения срочного оперативного вмешательства Необходима экстренная госпитализация в специализированное отделение Больного направляют в специализированное отделение. Тщательное клиническое обследование, подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, рентгенологические исследования Больного направляют в специализированное отделение. Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ и CРБ, анализ мочи, радиологические исследования Рентгенологическое исследование Инфекционный спондилит Компрессионный перелом Спондилолистез Возраст более 50 лет, нейрогенная перемежающаяся хромота Клиническая картина Задержка мочи, недержание кала, анестезия в области промежности, симптомы ишиалгического синдрома Внезапная невыносимая боль. Возраст больного старше 50 лет. Нестабильная гемодинамика Возраст более 50 лет, опухоли в анамнезе, непреднамеренное уменьшение массы тела, симптоматика не уменьшается в горизонтальном положении, продолжительность боли более 1 мес Инфекционные заболевания кожных покровов или мочеполовых органов, иммуносупрессия, лечение ГК, наркотическая зависимость к препаратам, вводимым в/в, СПИД Возраст более 50 лет, в анамнезе указания на падение, приём ГК Возраст подростковый (8–10–15 лет) Стеноз позвоночного канала Анкилозирующий спондилоартрит (см. статью «Спондилоартропатии») Симптоматика появляется в возрасте до 40 лет, боль не уменьшается в горизонтальном положении, скованность по утрам, в течение не менее 3 мес Рентгенография поясничного отдела позвоночника в боковой проекции Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, рентгенологические исследования. В дальнейшем при необходимости в специализированном отделении проводят магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ) Подсчёт форменных элементов крови, определение СОЭ, анализ мочи, рентгенологические исследования (в том числе и крестцово-подвздошных суставов). Специальные исследования проводит ревматолог Боли в поясничной области ДИАГНОЗ Анамнез Цели сбора анамнеза: • поиск клинических проявлений, подозри тельных на тяжёлое заболеваниеС;

• выявление симптомов поражения ко решков спинного мозга;

• оценка выраженности болевых прояв лений, степени неудобств и нарушения функциональных возможностей, образа жизни и ожиданий больного. Данные анамнеза систематизируют сле дующим образом. • Эпизоды болей в поясничной области в прошлом. • Боль в поясничной области в настоящее время: возникновение, характер и вы раженность симптоматики, иррадиация болей в нижнюю конечность, степень нарушения повседневной активности, исследования, лечение и его эффектив ность. • Прочие заболевания: скелетно мышеч ные заболевания, сахарный диабет (СД), атеросклероз сосудов нижних конечно стей, болезни мочеполовой системы, травмы и оперативные вмешательства. Аллергия. Принимаемые в настоящее время лекарственные средства (ЛС). • Семейное положение, образование, про фессиональная деятельность и отдых. • Образ жизни (занятия физическими уп ражнениями, курение, употребление ал коголя, диета). Физикальное обследование При проведении физикального обследо вания особое внимание необходимо уде лить оценке симптомов компрессии ко решков спинного мозга и состояния функциональных возможностей. При об следовании больного необходимо раздеть. 1. Осмотр позвоночника: сглаженность поясничного лордоза или сколиоз из за острой боли. 2. Пальпация структур позвоночника и по ходу седалищного нерва: односторонняя болезненность ягодиц и бёдер часто раз вивается при острой компрессии кореш ков спинного мозга, формирующих седа лищный нерв.

3. Функциональное состояние оценивают по подвижности поясничного отдела по звоночника. При дальнейшем наблюде нии важно оценивать подвижность пояс ничного отдела позвоночника в динамике. • Для оценки подвижности достаточно хо рошо подходит проба Шобера. Больной стоит, его ноги находятся на расстоянии 15 см друг от друга. На его спину нано сят три метки: первую по средней линии на середине расстояния между верхни ми задними подвздошными остями, вто рую — на 10 см выше первой, третью — на 5 см ниже первой (таким образом, рас стояние между второй и третьей метка ми составляет 15 см). Больному предла гают нагнуться вперёд, не сгибая при этом ноги в коленных суставах. Рассто яние между второй и третьей метками должно увеличится на 6–7 см (при пол ном наклоне вперёд расстояние между ними должно составлять 21–22 см). • Оценка наклонов в стороны: наносят метку на бедре стоящего вертикально больного соответственно месту нахож дения кончиков пальцев его руки. За тем больному предлагают максимально наклониться в сторону (не отклоняясь при этом вперёд или назад) и наносят вторую метку (также соответственно кончикам пальцев его руки). Оценива ют наклоны в обе стороны. У здорового человека расстояние между двумя мет ками составляет приблизительно 20 см. Различные расстояния справа и слева характерны для боли в пояснице. • Ограничение наклонов назад наблюда ют у больных с компрессией поясничных корешков и при стенозе позвоночного канала на поясничном уровне. • При длительных болях в поясничной об ласти следует оценить силу мышц живо та, спины и нижних конечностей. 4. Оценка признаков компрессии кореш ков спинного мозга. • Симптом Ласега (тест поднимания вып рямленной ноги) — довольно чувстви тельный метод подтверждения компрес сии корешков S1 и L5B. Симптом считают положительным, если при его проведении возникает Боли в поясничной области Ограничение движений в грудной клетке, а также ротации и наклонов в стороны в позвоночнике — ранние проявления анкилозирующего спондилоартритаC. Лабораторно инструментальное обсле дование. См. табл. 1.

• боль в поясничной области, иррадии рующая в нижнюю конечность. Боль только в поясничной области или чув ство напряжения позади коленного сустава не расценивают как положи тельный симптом. При компрессии корешка спинного мозга пассивное тыльное сгибание стопы усиливает выраженность болей, иррадиирующих в нижнюю конеч ность. Перекрёстный симптом Ласега: усиле ние иррадиирующих болей при подъё ме контралатеральной нижней конеч ности. Характерен для компрессии корешков спинного мозга. • Сила мышц нижних конечностей. Сила мышц, разгибающих большой па лец ноги (L5). Ходьба на пятках (L5 корешок) или на пальцах стопы (S1). • Сухожильные рефлексы. Коленный (L4). Ахиллов (S1). • У больных с патологическими проявле ниями в нижних конечностях необходи мо исследовать тактильную чувствитель ность на внутренней поверхности коленного сустава (L4), внутренней (L5), верхней (L5) и наружной (S1) поверхнос ти ступни. • При снижении силы мышц в обеих нижних конечностях (парапарез), повышении су хожильных рефлексов и положительном симптоме Бабински больного необходимо направить к неврологу или нейрохирургу. Парапарез — показание к немедленному направлению к специалисту. • Исследование тонуса наружного сфин ктера заднего прохода и тактильной чув ствительности в области промежности необходимо при подозрении на синдром конского хвоста (показание к немедлен ному направлению к специалисту). 5. Другие исследования проводят соглас но данным анамнеза. • У больных в возрасте старше 50 лет с симптомами перемежающейся хромоты необходимо провести пальпацию арте рий на нижних конечностях.

ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Во многих случаях больного необходимо немедленно или срочно направить в специ ализированное отделение (см. табл. 1). От сутствие изменений на рентгенограммах не исключает наличия серьёзной патологии. Причинная связь между изменениями на рентгенограммах и неспецифической болью в поясничной области наиболее часто очень приблизительнаC. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Рандомизированные исследования эф фективности соблюдения постельного режима при грыжах межпозвонкового диска не проводили. Соблюдение по стельного режима может потребоваться при выраженном болевом синдроме;

сим птоматика часто облегчается в положе нии с согнутой в тазобедренном суставе ногой. Так как убедительных данных об эффективности соблюдения постельно го режима (так же как и о его неблагоп риятном воздействии) не существует, ре комендовать этот метод в лечебных целях не следует. Больному следует продолжать свою повседневную активность в доступ ном объёме, избегая при этом движений, усиливающих боль. • В качестве анальгетиков используют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или сочетание НПВС и слабых опиоидных анальгетиков. При очень выраженных болевых проявлени ях используют бупренорфин. • Нет никаких доказательств эффектив ности манипуляций, упражнений на рас тяжение или физиотерапии, эти методы лечения использовать не следует.

Боли в поясничной области ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютное показание к оперативному лечению — синдром конского хвоста (за держка мочи, недержание кала, чувство онемения в области промежности). Показания для раннего проведения опе ративного лечения — парез разгибателей или сгибателей стопы и невыносимые боли. Если у больного в течение 6 мес сохраня ются выраженные боли, иррадиирующие в нижнюю конечность, следует обсудить с ним возможные методы лечения, в том числе и оперативногоB. Перед принятием окончательного решения о проведении оперативного лечения необходимо под твердить наличие грыжи межпозвонко вого диска (с помощью нейровизуализа ционных исследований) на топически локализованном уровнеB. ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОСТРОЙ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ (ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 НЕД) Восстановление при острой боли в пояс ничной области продолжается обычно не сколько дней (не более нескольких не дель). Рецидивы наблюдают довольно часто, но и при них обычно следует ожи дать хорошего восстановления. При ре цидивирующих непродолжительных эпи зодах болей в спине лечение проводят как при других непродолжительных болях. Лечение при острой боли в спине осно вывается на данных анамнеза и клини ческого обследования, проведение лабо раторных и рентгенологических исследо ваний необязательно, если отсутствуют основания подозревать тяжёлое (или требующее специфического лечения) заболевание. Режим труда и отдыха • Следует проинформировать больного о доброкачественности заболевания и о его благоприятном прогнозе. • Больному рекомендуют продолжать обычную повседневную активность или возобновить её как можно скорееA. На грузки на спину допустимы в разумных пределах, больной может продолжать выполнять нетяжёлую физическую ра боту. • Больному рекомендуют избегать по стельного режимаA. • На ранней стадии следует начать нетя жёлые общеукрепляющие физические упражнения на свежем воздухе (напри мер, ходьбу). • При острой боли в поясничной области активные физические упражнения в те чение первых 2 нед заболевания не эффективныB. • Если симптоматика сохраняется в тече ние более 2 нед, следует начать упраж нения, укрепляющие мышцы туловища и нижних конечностей, хотя доказатель ства их эффективности ограничены. • При необходимости можно выдать крат ковременный больничный лист (этого бу дет вполне достаточно);

цель лечения — как можно скорее возобновить профес сиональную деятельность. • Достоверных доказательств эффектив ности ношения поддерживающего кор сета не существуетC. Анальгетики • Эффективность НПВС при острой боли в поясничной области доказанаA. • При выборе ЛС следует учитывать воз можность аллергии к НПВС и побочных эффектов со стороны ЖКТ. Риск воз никновения язв повышается при увели чении суточной дозы ЛС и с возрастом больного. • Наиболее безопасный препарат — па рацетамол, обладающий только аналь гетическим действиемB. • Риск развития язвы при использовании отдельных НПВС различен. Из обычно используемых НПВС наиболее безопа сен ибупрофен. • Анальгетический эффект можно усилить при использовании НПВС или параце тамола в сочетании со слабыми опиоид ными анальгетиками. • Декстропропоксифен следует использо вать осторожно, из за его взаимодей Боли в поясничной области нейшие исследования в течение 6 нед от развития болевых проявлений. Обследо вание проводят для выяснения этиологии заболевания и оценки необходимости воз можного оперативного лечения, а также, если это потребуется, для составления плана комплексных реабилитационных мероприятий. Если у больного отсутству ют заболевания, требующие оперативно го вмешательства, его лечение проводят в амбулаторных условиях, консультируясь при этом со специалистами. Физиотерапевту учреждения первичной медицинской помощи необходимо провес ти физиотерапевтическое обследование и обучить больного необходимым навыкам (рациональная организация рабочего ме ста, расслабление и т.д.). Рекомендуют гра дуируемые упражнения, увеличивающие физическую выносливость и силу мышцA;

цель такого лечения — улучшение функ циональных возможностей больного и вос становление его трудоспособности. Лекарственная терапия • Анальгетики используют периодически, в зависимости от выраженности и харак тера болевых проявленийA. • Используют парацетамол, НПВС или сочетание НПВС и слабых опиоидных анальгетиков (в зависимости от интен сивности болевых проявлений). • Необходимо учитывать возможные по бочные эффекты НПВС, особенно у больных пожилого возраста: у них наи более высок риск перфорации или кро вотечения из пептических язв. • Антидепрессанты при боли в пояснич ной области оказались не более эффек тивны, чем плацебоC, однако амитрип тилин эффективен при хронических болях и фибромиалгии. При длительных болях в поясничной области антидепрес санты можно использовать как допол нительную терапию. • Нейролептики при боли в поясничной области не показаны. • Не следует использовать бензодиазепины. Психотерапия • Психотерапия позволяет уменьшить страх, беспокойство и депрессию.

ствия с алкоголем и риска передозиров ки, приводящей к фатальному исходу (такие сообщения существуют). Трама дол обладает меньшим количеством по бочных эффектов, но продолжительность его действия незначительна. При необ ходимости можно использовать более сильные опиаты, типа бупренорфина. Центральные миорелаксанты. Миоре лаксанты более эффективны чем плаце бо, но не столь эффективны как НПВС, сочетание миорелаксантов и НПВС не приносит дополнительной выгодыB. Час тый побочный эффект миорелаксантов — сонливость. Мануальная терапия • Если у больного с острой болью в пояс ничной области (продолжительностью менее 6 мес) сохраняется симптомати ка, нарушающая повседневную актив ность, он может обратиться к сертифи цированному мануальному терапевту. • Манипуляции позволяют сократить про должительность болевых проявлений, но не предотвращают развитие рецидивов или хронизации заболеванияC. • Перед началом мануальных манипуля ций необходимо произвести рентгено логическое исследование поясничного отдела позвоночника, однако если нет поводов подозревать у больного нали чие противопоказаний, рентгенографию можно не проводить. • Противопоказания к проведению мани пуляций процессы, уменьшающие проч ность позвоночного столба (выраженный остеопороз, опухоли, инфекционные за болевания) анкилозирующий спонди лоартрит нестабильность, спондилоли стез выраженный спондилоартроз недавняя травма геморрагические син дромы подозрение на грыжу межпоз вонкового диска поясничного отдела.

ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ПОДОСТРОЙ БОЛИ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ (ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ 6–12 НЕД) При затяжных болях в поясничной облас ти больного следует направить на даль Боль в горле • В одном из исследований доказана эф фективность активной физиотерапии с использованием познавательно пове денческих методов в сочетании с посе щением места работы. • Больного следует обучить различным методам преодоления боли, стрессов и эмоциональных реакций (например, рас слаблению и реорганизации). • Больного можно обучить социальным навыкам, положительному отношению к окружающему миру, или умению ана лизировать свои действия, их причины и последствия. Терапию обычно проводят в группах. Мероприятия, способствующие восста новлению трудоспособности • Желательно, чтобы медицинская сестра по профессиональной патологии или фи зиотерапевт посетили рабочее место боль ного. Это обязательная составная часть хорошо продуманного курса лечения • Необходимо оценить условия труда для того, чтобы совместно со специалистом по профессиональной патологии и ра ботодателем по возможности оптимизи ровать рабочую нагрузку. Для облегче ния возобновления профессиональной деятельности можно временно умень шить рабочую нагрузку. • Для предотвращения хронизации забо левания не следует выдавать больнич ные листья без очевидных на то показа ний. • Рациональная организация рабочего места позволяет достигнуть баланса между профессиональными требовани ями и физическими возможностями ра ботающего.

ХРОНИЧЕСКАЯ БОЛЬ В ПОЯСНИЧНОЙ ОБЛАСТИ (ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ БОЛЕЕ 12 НЕД) • лений и восстановление функциональ ных способностей при хронической боли в поясничной областиA. • Ношение поддерживающих корсетов не эффективно, но больным обычно нра вится их использование. • Местная инъекционная терапия в триг герные точки или в область суставных поверхностей неэффективнаC. РЕАБИЛИТАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ Реабилитация — важная составляющая часть общего курса лечения. Активные реабилитационные мероприятия реко мендуют, если боль в спине продолжает ся 6 нед и более. Реабилитация направ лена на восстановление трудоспособности и активности повседневной жизни и пред ставляет собой неотъемлемый элемент лечения начиная с поликлиники и закан чивая специализированным стационаром. План реабилитационных мероприятий со ставляют в индивидуальном порядке, учи тывая жизненную ситуацию больного. • Для улучшения трудоспособности боль ных с хроническими болями в спине не обходимы мероприятия по оптимизации фактических условий труда. Мероприя тия по снижению физической нагрузки на работе способствуют сохранению тру доспособности и помогают больному справиться со своими задачами. • Большое значение имеет понимающее отношение коллег по работе к больному с ограниченной из за болей в пояснич ной области трудоспособностью.

Больному дают такие же рекомендации, как и при подострой боли в поясничной области. • Достаточно интенсивные и длительные упражнения, увеличивающие силу мышц и общую выносливость, благоприятно влияют на устранение болевых прояв Боль в горле Боль в горле обычно связана с развитием ангины и тонзиллита, однако она может быть также обусловлена опасным ослож нением — перитонзиллярным абсцессом.

Боль в горле • Кроме того, возможны редко наблюдае мые, но более серьёзные причины боли в горле, среди которых наиболее актуаль ны следующие. • Дифтерия ротоглотки. • Инфекционный мононуклеоз. • Гонорейный фарингит. • Подострый тиреоидит. • Гранулоцитопения (у больных, принима ющих ЛС, подавляющие функцию крас ного костного мозга).

ЭТИОЛОГИЯ • Для гонореи — сексуально активные лица. • Для дифтерии — невакцинированные лица.

ДИАГНОЗ • В 5–20% случаев (в 40% при эпидеми ях) тонзиллиты обусловлены стрептокок ками группы А. Наименьшую заболева емость отмечают в летний период. • Стрептококки других групп могут выз вать эпидемии меньшей клинико эпиде миологической значимости. • В редких случаях возбудителем тонзил лита выступает Neisseria gonorrhoeae. • Микоплазмы и хламидии выделяют с оди наковой частотой как от больных с тон зиллитом, так и от лиц без клинических проявлений, поэтому обнаружение этих микроорганизмов не имеет клинико эпи демиологического значения. • У 1–2% больных диагностируют инфек ционный мононуклеоз. • Менее чем в 1% случаев тонзиллит обу словлен акранобактериями. Клиничес кая картина заболевания напоминает скарлатину, но необходимости в прове дении специфического лечения нет. • У большинства пациентов с болью в гор ле заболевание имеет вирусную этио логию. Заболевание вирусной этиоло гии может сопровождаться выраженной лихорадкой, появлением сыпи и фарин геального экссудата. • Боль в горле может быть обусловлена дифтерийной инфекцией и возникает вследствие отёка и образования фибри новых плёнок. Группы риска • Для заболеваний стрептококковой эти ологии — дети младше 3 лет и лица мо лодого возраста (15–24 лет). • Для инфекционного мононуклеоза — дети и лица молодого возраста.

Осмотр глотки: выявление перитонзил лярного отёка, наличия экссудата, триз ма, фибриновых плёнок (типично для дифтерии). • Пальпация шеи. При инфекционном мононуклеозе, кори, краснухе, инфекции вирусом иммуноде фицита человека (ВИЧ инфекции), кроме тонзиллярных, могут увеличить ся и другие группы лимфатических уз лов. Увеличение и болезненность щитовид ной железы характерны для тиреои дита. Отёк подкожной клетчатки шеи харак терен для токсических форм дифтерии. • При заболеваниях, обусловленных ви русами, стрептококками группы А или акранобактериями, могут появляться различные кожные высыпания. • Для выявления возможных очагов ин фекции необходимо обследование при даточных пазух носа, ушей, зубов, ниж них отделов дыхательных путей. • Наиболее важное исследование — бак териальный посев на стрептококки (или экспресс метод выявления стрептокок ков). Установить этиологию тонзиллита на основании только клинической кар тины невозможно. Наиболее точный и дешёвый метод вы явления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам — бактериологическое исследование по сева слизи из ротоглотки. Бактериологическое исследование по сева на стрептококки позволяет так же идентифицировать стрептококки, не относящиеся к группе А (они не ин гибируют гемолиз вокруг диска с ба цитрацином). Отрицательный результат экспресс метода необходимо подтвердить бак Боль в горле териологическим исследованием (у де тей до 3 лет подтверждающие тесты не проводят, так как стрептококковая инфекция в данной возрастной группе возникает редко). • При необходимости следует провести бак териальный посев на Neisseria gonor rhoeae и использовать экспресс метод выявления возбудителя инфекционного мононуклеоза. • Необходимы проведение эпидемиологи ческого расследования и установление контроля за эпидемией стрептококковой инфекции, даже если она вызвана не стрептококком группы А, а также за дифтерийной инфекцией. Эпидемию стрептококковой инфекции следует за подозрить при: развитии заболевания со сходной сим птоматикой у нескольких лиц, прожи вающих или работающих совместно;

рецидивах заболевания стрептококко вой этиологии у одного больного. • При рецидивирующих тонзиллитах необ ходимо выявить источник инфекции. Признаки перитонзиллярного абсцесса • Тризм (затруднения при открывании рта вследствие спазма мышц и острой боли). • Затруднение глотания и слюнотечение. • Отёк паратонзиллярного пространства, отклонение нёбного язычка, асимметрия мягкого нёба и его смещение кпереди. Рецидивирующий тонзиллит. Для него характерны рецидивирующие боли в гор ле в сочетании с положительными резуль татами исследования на стрептококки группы А. Наиболее часто он обусловлен реинфекцией. Необходимо провести бак териологическое исследование слизи из зева больного и членов его семьи и выя вить других больных с симптомами забо левания, работающих в одном коллекти ве с больным.

• ЛЕЧЕНИЕ Врач должен осмотреть всех больных и уделить особое внимание лицам с: • сопутствующими заболеваниями;

болями в области придаточных пазух носа и в ушах;

• продуктивным кашлем;

• тризмом. Антибиотики следует назначить, если при бактериологическом исследовании или при использовании экспресс метода об наружены стрептококки (назначение анти биотиков необходимо для предотвращения развития ревматизма и других осложне ний тонзиллитаА): • группы А;

• любых других групп при наличии выра женных клинических проявлений, осо бенно во время эпидемии. При выраженной симптоматике заболе вания можно назначить суточную дозу ан тибиотика до получения результата бак териологического исследования. Лекарственная терапия при стрепто кокковой инфекции • Феноксиметилпенициллин по 1,5 млн ЕД 2 раза в сутки в течение 10 дней. • При аллергии на пенициллины можно назначить цефалексин внутрь по 750 мг 2 раза в сутки или цефадроксил по 1 г 1 раз в суткиА. • Необходимости в неотложном назначе нии антибиотиков нет (задержка начала антибиотикотерапии на 1–3 дня не вли яет на темпы выздоровления и частоту осложнений). • Ненаркотические анальгетики (наиме нее безопасные из них — парацетамол и ибупрофен) более эффективны для ку пирования симптомов заболевания, чем антибиотики. При сильных болях в гор ле можно даже использовать аэрозоль с лидокаином. • При заболеваниях, обусловленных дру гими стрептококками (не группы А), больным с выраженной симптоматикой или во время эпидемии показаны те же препараты, что и для лечения заболева ний, вызванных стрептококками группы А. • Контрольный бактериальный посев сли зи из зева не проводят, за исключением рецидивирующих случаев заболевания. • Через сутки после начала антибиотико терапии больной перестаёт быть конта гиозным.

Боль в груди приступы ночного апноэ, нарушения прикуса. • Относительное показание к тонзиллэк томии — хронический тонзиллит. Опе ративное вмешательство показано боль ным с постоянными болями в горле, позывами на рвоту, а также страдающим от дурного запаха изо рта и при отсут ствии положительной динамики при кон сервативном лечении.

Лекарственная терапия тонзиллитов другой этиологии • При гонококковом фарингите симптома тика часто умеренная. Больного следует обеспечить бесплатными лекарствами. Необходимо проведение эпидемиологи ческого расследования. • Для лечения инфекционного мононук леоза антибактериальную терапию не используют, особенно следует избегать применения ампициллина (может выз вать появление сыпи на коже). Перитонзиллярный абсцесс. Лечение заключается в дренировании абсцесса (часто проводят неотложную тонзиллэк томию) в сочетании с назначением анти биотиков. Рецидивирующий тонзиллит. Препара ты выбора для лечения рецидивирующе го тонзиллита — цефалексин или цефад роксил (они даже более эффективны в отношении стрептококка группы А, чем пенициллинА). Клиндамицин (по 300 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней) также эффективен в отношении стрептококков группы А, кроме того, он предупреждает рецидивы тонзиллита, обусловленные дру гими бактериями. Показания к тонзиллэктомии • Рецидивирующий (чаще 4 раз в год) тон зиллит подтверждённой бактериальной этиологии (независимо от вида бакте рий)С. В направлении на тонзиллэкто мию следует указать результаты бакте риологических исследований и даты их проведения. • Осложнения острого тонзиллита, например перитонзиллярный абсцесс, септицемия с первичным очагом в нёбных миндали нах. При перитонзиллярном абсцессе у больных моложе 40 лет проводят экст ренную тонзиллэктомию без предвари тельного опорожнения абсцесса через разрез слизистой оболочки. • Подозрение на злокачественное ново образование (выраженная асимметрия или изъязвление). • Обструкция дыхательных путей увели ченными миндалинами (иногда они мо гут даже соприкасаться друг с другом), Боль в груди Боли, вызванные ишемией миокарда, не обходимо дифференцировать от болей в гру ди другого происхождения. Следует учиты вать, что боли в груди, не связанные с ИБС, могут сопровождать многие серьёзные за болевания, требующие оказания неотлож ной помощи [например, перикардит, рас слаивающую аневризму аорты, тромбоэм болию лёгочной артерии [ТЭЛА)]. Также следует помнить, что боли в груди, вызванные другими заболеваниями, мо гут сочетаться с болевым синдромом, воз никающим при ИБС, или маскировать его. См. также статью «Синдром коронарный острый».

БОЛИ, ВЫЗВАННЫЕ ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА Типичные признаки болей при прогрес сирующей ишемии миокарда с угрозой возникновения инфаркта. • Продолжаются более 20 мин. • Локализуются в загрудинной области, иногда с иррадиацией в руки (наиболее часто — в левое плечо и руку), спину, шею, нижнюю челюсть. • Боли обычно носят сжимающий или да вящий характер;

дыхание или измене ние положения тела практически не вли яют на интенсивность боли. • Длительные постоянные сильные боли. • Клинические проявления часто могут иметь сходство с симптомами «острого Боль при онкологической патологии живота» (появление боли в верхней ча сти живота, тошнота). Тошнота и рвота иногда являются основными симптома ми, особенно при ишемии задненижней стенки сердца. • При ишемии задненижней стенки серд ца и раздражении блуждающего нерва могут возникнуть брадикардия и арте риальная гипотензия, проявляющиеся головокружением и слабостью.

БОЛИ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ИШЕМИЕЙ МИОКАРДА Ниже приведены дифференциально диаг ностические признаки различных заболе ваний, сопровождающихся болями в груди. Расслаивающая аневризма аорты • Тя жёлый болевой синдром с изменением ло кализации • При расслаивающей аневриз ме иногда бывают признаки обструкции устья венечных артерий (обычно правой) с признаками угрожающего нижнезаднего инфаркта миокарда • Иногда расширение средостения на рентгенограммах • Воз никновение недостаточности аортально го клапана • Встречается редко. Перикардит • Изменение положения тела и дыхание влияют на болевой синдром • Может выслушиваться шум трения пери карда • Подъём сегмента ST, но не рецип рокное снижение сегмента ST. Эмболия лёгочной артерии • Тахипноэ, гипоксемия, гипокапния • При рентгено графии грудной клетки нет признаков за стоя в лёгких • Боль может быть сходной с инфарктом нижней стенки: подъём сегмента ST (в отведениях II, III, aVF) или гипервентиляция • Снижение paO2, paCO2. Плеврит. Колющие боли при дыхании, однако наиболее частой причиной боли бывает кашель. Рефлюкс эзофагит, спазм пищевода — распространённые причины болей в гру ди • Боли усиливаются в положении лёжа, а также при напряжении (как при стено кардии) • На электрокардиограмме (ЭКГ) изменений нет • Характерна изжога. Гипервентиляция • Основной признак — диспноэ, как при эмболии лёгочной арте рии • Часто бывает у пациентов молодого возраста • Звон в ушах, чувство онемения в конечностях • Увеличение paO2 и сни жение paCO2 • Органические заболева ния могут вызвать вторичную гипервен тиляцию. Спонтанный пневмоторакс • Основное проявление — диспноэ • Аускультация и рентгенография органов грудной клетки. Боль в рёбрах и хрящах рёбер. Болез ненность при пальпации, на боль влияют движения грудной клетки. Ранние признаки опоясывающего лишая • На ЭКГ изменений нет • Сыпь • Локаль ная парестезия до появления сыпи. Экстрасистолия. Преходящая боль в об ласти верхушки сердца. Мерцательная аритмия (пароксизмы) — боли по характеру напоминают ишемичес кие. Язвенная болезнь, холецистит, панкре атит. При ишемии нижней стенки сердца клинические проявления могут напоми нать симптомы «острого живота». Депрессия. Постоянное чувство тяжести в груди без связи с нагрузкой, на ЭКГ па тологии нет. Боль, связанная с приёмом алкоголя. Молодые мужчины в реанимационных палатах в состоянии опьянения.

Боль при онкологической патологии У онкологических больных боль не явля ется временным ощущением, биологичес кой защитной роли не играет и сопровож дается рядом сопутствующих нарушений в организме. Клиническая картина зави сит от поражённого органа, конституции больного, его психики и индивидуального порога болевой чувствительности. Пато генез таких состояний достаточно сложен, поэтому в онкологии принято говорить о хроническом болевом синдроме.

Боль при онкологической патологии служб. В 1995 г. организован фонд «Пал лиативная медицина и реабилитация боль ных».

КЛАССИФИКАЦИЯ • Паллиативная реабилитация направлена на создание комфортных условий суще ствования неизлечимого больного гене рализованной злокачественной опухо лью. Лечение физических и психических страданий требует участия команды уз ких специалистов — радиологов, хирур гов, химиотерапевтов, невропатологов, фармакологов, анестезиологов, психоло гов и др. Врач общей практики может до статочно эффективно уменьшить боли у онкологического больного в среднем в 65% случаев, специализированная бри гада — до 90%. В мире ежегодно выявляют 7 млн онко логических больных, 5 млн умирают от прогрессирования опухоли. В России ежегодно регистрируют более 450 тыс. больных злокачественными новообразо ваниями. Более 70% больных в терми нальном периоде считают боль основным симптомом опухолиC. Средняя продолжи тельность жизни онкологических больных с хроническим болевым синдромом, выз ванным генерализацией опухоли, обычно не превышает 12 мес.

ПРИЧИНЫ Количественно боль оценивают по вер бальной шкале в баллах: 0 — нет боли, 1 — умеренная или слабая, 2 — сред няя, 3 — сильная, 4 — очень сильная или невыносимая боль. Удобно опреде лять динамику болевого синдрома по цифровой шкале (графику). Прямую в 10 см длиной масштабируют по 1 см: 0 — отсутствие боли, 10 — невыносимая боль. Больной регулярно отмечает на шкале интенсивность боли на фоне ле чения для оценки обезболивающего эффекта. • Физическую активность больного изме ряют в баллах: 1 — нормальная актив ность, 2 — активность снижена;

боль ной способен самостоятельно посещать врача, 3 — постельный режим менее 50% дневного времени, 4 — постель ный режим более 50% дневного време ни, 5 — полный постельный режим.

Прямое действие растущей опухоли и ме тастазов на соседние структуры, наруше ние крово и лимфообращения, сопут ствующие локальные воспалительные процессы, обструкция протоков и полых органов, паранеопластические болевые синдромы, анатомические изменения, связанные с операцией;

острые лучевые реакции (эзофагит, пневмонит, проктит);

постлучевой фиброз, психогенные реак ции.

ПРОФИЛАКТИКА ДИАГНОЗ В оценке хронического болевого синдро ма следует ориентироваться в первую оче редь на самого больного, если он контактен и достаточно критичен к своему состоя нию. Врач общей практики должен оце нить: • биологические особенности роста опу холи и связь их с болевым синдромом;

• функцию органов и систем, влияющие на активность больного и качество жиз ни;

• психосоциальные факторы;

• психические аспекты — уровень трево ги, настроение, культурный уровень, коммуникабельность, болевой порог. Психологический компонент боли вклю чает воспоминания (болезненные ситуа ции в прошлом, сожаления о содеянном, неудачи, чувство вины);

положение в на стоящем (изоляция, предательство, не Минздравом Российской Федерации изда ны приказы о кабинетах противоболевой терапии (№128 от 31.07.1991), хосписах (№19 от 1.02.1991), отделениях паллиа тивной помощи (№ 270 от 12.09.1997). В стране организовано более 53 кабине тов противоболевой терапии, более 30 хос писов и отделений паллиативной помощи, около пяти самостоятельных патронажных Боль при онкологической патологии верность, гнев) и мысли о будущем (страх, чувство безнадёжности). Основной при чиной боли может быть обострение со путствующего заболевания или послед ствия интенсивного лечения.

АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Число и локализация очагов боли • Тя жесть болевых ощущений • Иррадиация • Время появления боли • Характер боли • Усиливающие и благоприятные факто ры • Уточнение этиологии: рост опухоли, осложнения лечения, обострение сопут ствующих заболеваний • Тип боли: сома тическая, внутренняя, неврологическая, вызванная симпатической системой, сме шанная • Методы лечения боли в анам незе • Психологические расстройства и депрессия.

• ЛЕЧЕНИЕ В основе программы Всемирной органи зации здравоохранения (ВОЗ) лежит трёх ступенчатая (последовательная) схема ис пользования анальгетиков. Применение комплекса препаратов на одной ступени проводится, пока не исчерпан эффект бо лее простых анальгетиков. Затем пере ходят на следующую ступень вплоть до сильных наркотических анальгетиков с потенцированием. В целом такая тактика позволяет достичь удовлетворительного обезболивания в 88% случаевA. Классификация анальгетиков • Ненаркотические анальгетики: ацетил салициловая кислота, салициламид, ин дометацин, парацетамол, диклофенак, ибупрофен, напроксен, фенилбутазон. • Наркотические анальгетики слабого дей ствия: кодеин, буторфанол, трамадол, тримеперидин. • Наркотические анальгетики сильного действия: морфин, бупренорфин. Выбор ЛС для аналгезии. В России вы пускается недостаточно анальгетиков в удобных для лечения хронического боле вого синдрома формах (таблетки, капли, свечи, морфин продлённого действия для назначения внутрь). Большое препятствие для организации паллиативной помощи неизлечимым больным тормозит система государственных ограничений законода тельного и финансового порядка. Возмож ности граждан России по закупке ЛС за рубежом минимальны. Больной в терми нальной стадии заболевания остаётся один на один со своим заболеванием. Хоспис ная система, хотя и быстро развивается, пока не может решить всех проблем он кологических больных в терминальной стадии. Общие принципы. Для достижения адек ватного обезболивания у неизлечимых онкологических больных, особенно в тер минальной стадии, необходимо придержи ваться простых принципов борьбы с хро ническим болевым синдромом: • Приём анальгетиков по часам, а не по требованию. • Назначение опиоидных и неопиоидных анальгетиков «по восходящей» — от слабых к сильным. В упрощённом вари анте: ацетилсалициловая кислота, пара цетамол — кодеин, трамадол — пропи онилфенилэтоксиэтилпиперидина гидро хлорид — морфин. • Строгое соблюдение режима и дозы. • Максимально долго использовать перо ральный приём ЛС, особенно в амбула торных условиях. • Проводить профилактику побочного действия опиоидных и неопиоидных анальгетиков. • Никогда не применять плацебо («пус тых» таблеток и уколов). • Если предпринятое лечение хроничес кого болевого синдрома неэффективно, необходимо обратиться к специалисту по паллиативной помощи или в Центр по лечению онкологической боли. Боль у каждого онкологического боль ного должна быть устранена или облег чена! Нужный результат можно всегда по лучить при внимательной оценке причин хронического болевого синдрома и пра вильного выбора разнообразных аналь гетических и вспомогательных средств.

Боль при онкологической патологии лых осложнений существенно превосхо дит выигрыш в аналгезииA. • У больных старше 60 лет (особенно зло стных курильщиков), ранее лечившихся от язвенной болезни желудка и двенад цатиперстной кишки при длительном приёме внутрь больших доз НПВС на фоне стероидных гормонов или антико агулянтов оправдано профилактическое назначение ранитидина или омепразо ла. Это резко снижает риск острых эро зий и язв ЖКТA. ВТОРАЯ СТУПЕНЬ — УМЕРЕННАЯ БОЛЬ Рекомендовано к ЛС первой ступени до бавлять кодеин, дигидрокодеин. Комбини рованное применение по такой схеме су щественно повышает эффективность каждого ЛС в отдельностиB. Более выра женный обезболивающий эффект вызы вает приём неопиоидных анальгетиков в комбинации с трамадоломB. Однако сле дует помнить, что это ЛС даже в обычных дозах может вызвать судороги или психи ческие нарушения. Бупренорфин назначают в дозе 0,2–0,8 мг 3–4 раза в сутки под язык (не глотать!). Препарат не вызывает дисфорию, запо ры возникают реже, чем при применении морфина. Приблизительно у 20% больных развиваются побочные эффекты в виде тошноты или головокружения. Противо показано сочетание с морфином или дру гими агонистами опиоидных рецепторов. ТРЕТЬЯ СТУПЕНЬ — СИЛЬНАЯ И НЕСТЕРПИМАЯ БОЛЬ Первая линия обезболивающей терапии в этой группе больных — морфин в соче тании с неопиоидами первой ступени. В качестве альтернативы: пропионилфени лэтоксиэтилпиперидина гидрохлорид, буп ренорфин, фентанил в сочетании с нео пиоидами первой ступени.

МОРФИН СЛАБАЯ БОЛЬ На первом этапе обычно используют ме тамизол натрия, парацетамол и другие НПВС. Действие их примерно одинаково. При назначении в послеоперационном периоде НПВС несколько эффективнее. При кратковременном обезболивании следует учитывать, что ибупрофен в те рапевтических дозах переносится больны ми по меньшей мере так же хорошо, как и парацетамол, и значительно лучше аце тилсалициловой кислотыB. В зависимости от индивидуальных предпочтений и осо бенностей заболевания подбирают опти мальный режим приёма НПВС. Если ЛС из группы НПВС недостаточно эффективно, не следует сразу переклю чаться на наркотические анальгетики. При необходимости назначения более сильнодействующего средства следует выбрать анальгетик следующей ступени по градации анальгетиков, предложенной ВОЗ. • Парацетамол по 500–1000 мг 4 раза в сутки. • Ибупрофен по 400–600 мг 4 раза в сут ки. • Кетопрофен по 50–100 мг 3 раза в сут ки. • Напроксен по 250–500 мг 2–3 раза в сутки (или другое НПВС). Побочные действия НПВС • Частота побочных реакций со стороны ЖКТ значительно ниже при примене нии ибупрофена, по сравнению с аце тилсалициловой кислотой и парацетамо лом. Хотя парацетамол обладает малой токсичностью в рекомендованных дозах, однако передозировка может привести к смертельной гепато и нефротоксич ности. НПВС может вызывать желудоч ные кровотечения. Возможно повыше ние АД, а при значительном превышении рекомендованной дозы возможно смер тельное нарушение функции ЖКТ, сер дца и почек. Особенно осторожным сле дует быть с назначением высоких доз НПВС в пожилом возрасте. Не следует стремиться к обезболиванию беспре дельным увеличением дозы. Риск тяжё Морфин внутрь — препарат выбора. Его хорошо переносят больные при длитель ном применении. Эффективность легко Боль при онкологической патологии регулируется изменением дозы. Про пионилфенилэтоксиэтилпиперидина гид рохлорид используют в виде таблеток по 25 мг для приёма внутрь и по 10–29 мг для сублингвального (защечного) назна чения, а также по 1 мл 1% р ра для при ёма внутрь. Особенно удобны таблетки (суточная доза до 200 мг). Время действия одной дозы — 4–6 ч. Бупренорфин пред ставлен в виде ампул по 1 мл или сублин гвальных таблеток по 0,2 мг. Разовая доза до 0,4 мг, суточная — до 2 мг. Периодич ность приёма — через 4–6 ч. В отличие от пропионилфенилэтоксиэтилпипериди на гидрохлорида, препарат обладает вы раженным побочным действием в виде тошноты, рвоты, запоров, ступора, гал люцинаций. Таблетки морфина по 10–200 мг обладают пролонгированным действи ем в течение 12 ч. Лечение начинают с 30 мг, при неэффективности постепенно увеличивают дозу. Эта форма особенно эффективна для применения в домашних условияхB. При неожиданном появлении острой боли на фоне привычной такое ле чение может быть неэффективным. В этом случае необходимо заменить ЛС про длённого действия на парентеральное введение морфина. Дозу подбирают в за висимости от конкретной ситуации. В слу чае, если боль связана с движениями, не обходимо вводить ЛС за 30 мин с профилактической целью. Полезно вы яснить возможность альтернативного воздействия (местное обезболивание, об лучение, нейрохирургические вмешатель ства)C. • Подбор дозы и пути введения Доза для приёма внутрь в 3–5 раз выше, чем для введения парентерально При приме нении раствора морфина внутрь началь ная доза составляет 16–20 мг 6 раз в сутки Пролонгированные таблетки: на чальная доза составляет 30–60 мг 2 раза в сутки (есть таблетки более дли тельного действия, их можно принимать 1 раз в сутки) П/к и в/м вводят в на чальной дозе 6–10 мг 6 раз в сутки В/в инфузия: дозу подбирают в зависимости от эффекта (см. ниже).

• Подбор дозы Препарат следует вво дить по 4 мг в/в каждые 10 мин до купи рования боли. Конечная доза (сумма всех введённых доз) — доза, которую следу ет вводить каждые 4 ч в/м или п/к. У больных пожилого возраста подбор сле дует начать с меньшей дозы Альтерна тивный путь — применение раствора морфина. Сначала больной принимает 3 мл. Если это не облегчает боль в тече ние 4 ч, в следующий раз он принимает 4 мл, потом 5 мл и так до тех пор, пока в течение всех 4 ч не будет достигнут удов летворительный аналгезирующий эффект. • Примеры того, как применять морфин (четыре варианта) По 8 мг в/м или п/к 6 раз в сутки (48 мг/сут) Непрерывная в/в инфузия 48 мг в 500 мл 0,9% р ра натрия хлорида со скоростью 20 мл/ч Раствор для приёма внутрь по 28 мг 6 раз в сутки (168 мг/сут) Таблетки по 90 мг 2 раза в сутки (180 мг/сут). • Если доза недостаточно эффективна, следует увеличить предыдущую дозу на 30–50% (например, с 8 до 12 мг). • Инфузия часто более эффективна и ме нее болезненна, чем повторные в/м инъекции. Депо таблетки морфина на чинают действовать только через 2 ч, а длительность их действия составляет 8– 12 ч.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ ОПИОИДНЫХ АНАЛЬГЕТИКОВ • При индивидуальном подборе дозы мор фина могут возникнуть осложнения, ко торые расценивают как «передозиров ка». В действительности это побочное действие препарата в дозах, иногда да лёких от предельных. Чаще всего речь идет о ступоре (седации). В таких случа ях в первую очередь следует отменить все дополнительные седативные. Этого осложнения можно избежать при смене ЛС того же типа. Запоры довольно эф фективно преодолевают назначением известных смягчающих стул препара товB. • Тошнота и рвота возникают при первом назначении у 30–60% онкологических Боль при онкологической патологии врологических осложнениях (прораста ние опухолью нервного ствола). • При наличии спонтанной электрической активности в повреждённом нерве или мышечных подёргиваний (напоминаю щих действие электрического тока) во время движений или сенсорных ощуще ний более эффективным может быть карбамазепин. Для снятия боли его при нимают в дозе 400 мг в вечернее время. Если необходима доза 800 мг/сут, её на значают в 2 приёма.

ДОСТУП В СОСУДИСТОЕ РУСЛО • больных. Этот показатель в течение не дели снижается. Для профилактики тош ноты у чувствительных лиц в первые дни оправдано применение антиэметиков (антагонисты допамина или галоперидол в низких дозах). После стабилизации со стояния больного эти препараты можно отменить. Несколько реже встречается сухость во рту. Кроме тщательных ги гиенических мероприятий по уходу за полостью рта, больным следует реко мендовать делать регулярные глотки хо лодной воды. Лучше отменить холинер гические ЛС. • Редкие побочные действия — артери альная гипотензия, угнетение дыхания, спутанность сознания, парез желудка, задержка мочи и зуд. Токсичность опио идов в редких случаях может проявить ся нарушениями функции почек. При по дозрении на подобные осложнения необходимо сразу обратиться к специа листу по паллиативной помощиC. Опа сения в плане формирования наркоти ческой зависимости, как правило, не оправданы. Ограничивать опиоиды из страха сделать неизлечимого больного наркоманом не следует. Однако резкая отмена ЛС может иногда вызвать синд ром отменыB. • Угнетения дыхания обычно не происхо дит, так как дыхательный центр стиму лируется болевым синдромом, к тому же толерантность дыхательного центра к морфину развивается довольно быстроA. • Толерантность к анальгетическому дей ствию морфина при онкологической боли развивается редко. Усиление боли да леко не всегда указывает на прогресси рование заболевания. При значитель ном и резком усилении боли (острый болевой синдром) необходимо обследо вать больного для выяснения её причи ны (например, желудочно кишечная не проходимость, патологические переломы костей).

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ БОЛИ • Приём амитриптилина вечером в дозе 25–100 мг может ослабить боль при не Довольно часто возникают препятствия при приёме анальгетиков внутрь. В ряде случаев используют п/к инъекции. При меняют и длительные п/к инфузии, хотя они сами по себе болезненны. Тогда при ходится переходить на в/м инъекции или использовать специальное оборудование и подбирать растворы. Следует помнить о несовместимости опиоидов с некото рыми ЛС. Раздражающие седативы (ди азепам, хлорпромазин) лучше п/к не на значать. • При необходимости длительного парен терального введения препарата исполь зуют двупросветные катетеры, открыва ющиеся раздельно на разных уровнях в центральных венах. Таким образом мож но назначать препараты без боязни вза имодействия растворов и преципитации в просвете одного катетера. Вживлён ные под кожу раздельные порты позво ляют проводить длительные инфузии химиопрепаратов и анальгетиков без риска развития инфекции. Подобные порты разработаны и для периферичес ких сосудов для тех больных, у которых массивная опухоль занимает передние отделы грудной стенки или инфильтри рует средостение. Использование со временных катетеров для длительных инфузий у тяжёлых онкологических больных трудно переоценить, особенно при наличии мелких труднодоступных пе риферических вен, выраженном ожире нии, последствиях венозных тромбозов от предшествующих курсов химиотера пии.

Боль при онкологической патологии ФЕНТАНИЛ ДЛЯ ТРАНСДЕРМАЛЬНОГО ПРИМЕНЕНИЯ Фентанил для трансдермального приме нения — альтернатива п/к инфузии. Пла стиковое депо обеспечивает условия для равномерного поступления препарата в кровь через специальную мембрану. Анальгетический эффект начинается в течение 12 ч после наложения первого пластыря. Трансдермальная форма фен танила содержит 25–100 мг ЛС. Доза зависит от размеров пластыря, который наклеивается на сухую кожу в области ко нечностей и передней грудной стенки. Пластырь следует менять каждые 72 ч. Пик концентрации фентанила в крови при ходится на 2 е сутки. Максимальный обез боливающей эффект (и токсическое дей ствие) отмечают через 24 ч. Фентанил для трансдермального применения показан только при хроническом (постоянном) бо левом синдроме. Дозу фентанила для транс дермального применения можно вычис лить, исходя из суточной дозы морфина для приёма внутрь (табл. 1). Больные часто предпочитают именно этот метод обезболивания. Кроме того, он го раздо безопаснее. Синхронное примене Таблица 1. Соответствие доз морфина и фен танила ние НПВС не противопоказано. Психо логической и физической зависимости не отмечено. Не рекомендуют использовать препарат для купирования острой боли (ЛС начинает действовать через 12–24 ч). Лекарственная форма может быть аль тернативой морфину на III ступени аналь гетической лестницыB.

ДЛИТЕЛЬНАЯ ПОДКОЖНАЯ ИНФУЗИЯ • Если больной не может принимать ЛС внутрь (парез ЖКТ, неукротимая рво та), морфин можно назначить в виде п/к инфузии. • Возможно назначение галоперидола, лоразепама и левомепромазина в соче тании с опиоидами. • Суточная доза каждого ЛС аналогична таковой при в/м введении. Для инфузии следует использовать «бабочку» или не большую венозную канюлю (0,6–0,8 мм). Более дорогие аппараты для длитель ной инфузии дают возможность больно му вводить самостоятельно дополнитель ные дозы ЛС. • Место инъекций следует менять ежене дельно.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ • Доза морфина* <135 135–224 225–314 315–404 405–494 495–584 585–674 675–764 765–854 855–944 945–1034 1035– Доза фентанила** 25 50 75 100 125 150 175 200 225 250 275 Введение опиоидов в желудочки голов ного мозга по меньшей мере равноэф фективно их эпидуральному введению при онкологической неукротимой болиC. • Клинически значимого периферическо го анальгетического действия опиоидов при острой боли подтверждения нетB. • Блокада солнечного сплетения эффектив на при болевом синдроме, возникающем при раке органов брюшной полостиB. • Польза от добавления кодеина к аце тилсалициловой кислоте небольшая и клинически несущественнаB.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ (ПОТЕНЦИРУЮЩАЯ) ЛЕКАРСТВЕННАЯ ТЕРАПИЯ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ • * Для приёма внутрь, мг/сут. ** Трансдер мально, мкг/ч.

Возбуждение и страх в сочетании с бо лью способствуют усилению боли и уг лублению психических расстройств. По Боль при онкологической патологии значение химиопрепаратов связано с до полнительной токсичностью, что непри емлемо у тяжёлых больных. Впрочем, при некоторых гистологических формах гене рализованного заболевания можно дос тигнуть удовлетворительного обезболива ния. Это относится к мелкоклеточному раку лёгкого, иногда к анаплазированным формам рака молочной железы.

ГОРМОНОТЕРАПИЯ рочный круг разрывают нейролептика ми (галоперидол, дроперидол), малыми транквилизаторами (диазепам) и антидеп рессантами (амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, имипрамин) — табл. 2. • Длительное применение психотропных препаратов связано с появлением пар кинсонизма, психического возбуждения, судорожного сокращения мышц, сниже нием АД. • Беспокойным больным можно назначить гидроксизин по 10–25 мг 3 раза в сутки (дополнительно к анальгетикам). Он оказывает умеренное анксиолитичес кое, противорвотное и седативное дей ствие. • При сильном беспокойстве следует на значить лоразепам по 1–1,25 мг 3 раза в сутки или диазепам по 5–10 мг 3 раза в сутки.

СИСТЕМНАЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ В целом к этому методу прибегают редко, так как проблема возникает у больных, которым раньше уже назначали курсы лечения цитостатиками. Кроме того, ло кальный обезболивающий эффект хими отерапии чаще всего мало выражен, а на ГК наиболее эффективны при отёке тка ней головного мозга и повышении внут ричерепного давления, а также при сдав лении периферических нервных стволов, кровеносных и лимфатических сосудов. Комбинации ГК с анальгетиками эффек тивны при сопутствующих воспалитель ных процессах и отёках тканей. К лечению боли гормонами иногда при бегают при раке молочной и предстатель ной желёз. Гормональные препараты не дают тяжёлого токсического действия, но требуют более длительного времени для проявления обезболивающего эффекта, чем при назначении цитостатиков. • При раке молочной железы обычно на значают тамоксифен. Новые ингибито ры ароматазы (анастрозол, летрозол) Таблица 2. Потенцирующая лекарственная терапия Симптом Спутанность сознания Тошнота, рвота Тошнота + тревога, бессонница Мышечные спазмы Спазмы в животе Депрессия Запор Потеря аппетита Боли в костях Боль, вызванная метастазами в печени ЛС Галоперидол Галоперидол Прохлорперазин Метоклопрамид Левомепромазин Хлорпромазин Диазепам Лоперамид Амитриптилин Лактулоза Таблетки сенны Преднизолон Клодроновая кислота Преднизолон Преднизолон Доза По 1–2 мг 2–3 раза в сутки По 1–2 мг 2–3 раза в сутки По 5 мг 2–3 раза в сутки По 10–20 мг 2–3 раза в сутки По 5–50 мг вечером По 25–50 мг вечером По 5–10 мг 2–3 раза в сутки По 2 мг 2–4 раза в сутки По 25–50 мг вечером По 15–30 мл 1 раз в сутки По 24–96 мг вечером По 10 мг 1 раз в сутки По 400–800 мг 2 раза в сутки С 40 до 20 мг 1 раз в сутки С 40 до 20 мг 1 раз в сутки Воспаление суставов, диагностика проходят клинические испытания. Их на значение в качестве ЛС второй линии может быть эффективно и с меньшим побочным действиемC. • При раке предстательной железы обезболивающий эффект гормональной терапии довольно чётко проявляется при дифференцированных формах опухоли. Выключение функции яичек достигают с помощью аналогов лютеинизирующе го рилизинг гормона. Больные легче со глашаются на максимальную андроген ную блокаду с использованием этого препарата в сочетании со стероидными антиандрогенами. При оптимальном со четании дозировок удаётся достичь не только анальгетического эффекта, но и добиться значительного повышения ка чества жизни с минимальными побоч ными реакциямиC.

АНАЛГЕЗИРУЮЩАЯ ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ • • Головные боли, вызванные метастази рованием в череп и головной мозг: об лучение используют в комплексе с на значением стероидных гормонов. При поражении позвоночника показана эк стренная госпитализация. В случае уг розы компрессии спинного мозга, кроме обычных анальгетических средств, на значают высокие дозы стероидов в со четании с локальным облучением или прибегают к паллиативным хирургичес ким вмешательствам.C • При генерализованном поражении ске лета метастазами последние годы широ ко используют обезболивающее действие бисфосфонатов. Чаще всего речь идёт о миеломной болезни и раке молочной же лезы. При этом обычно назначают по вторные инъекции клодроновой кислоты (курс 2 нед) или памидроновой кислоты (4 нед). Дозы, схемы лечения и продол жительность назначения бисфосфонатов подбирают индивидуальноA.

Локальное облучение уменьшенными дозами обычно используют при болез ненных единичных отдалённых метаста зах. Чаще всего речь идёт о поражении скелета. В такой ситуации организовать доказательное рандомизированное ис следование обычно не удаётся. Тем не менее при мета анализе публикаций у 27% больных с болезненными метастаза ми в костях удаётся полностью снять боль по меньшей мере на месяц, а у 50% — добиться существенного обезболиваю щего эффекта. Схему лучевой терапии (дозу и фракционирование) подбирают в зависимости от общего состояния боль ного, типа опухоли и локализации болез ненного метастаза. Вопрос этот реша ют на консилиуме с участием радиолога и онкоортопеда.C • При лечении и профилактике генерали зованных костных метастазов рака пред стательной железы используют радионук лиды (стронций и др.). Следует учитывать, что для проявления обезболивающего эффекта нужно ждать несколько недель. Для получения быстрого обезболивания иногда используют гемикорпоральное облучение.B Воспаление суставов, диагностика Диагноз артрита можно поставить только на основании клинического обследования. Суставное воспаление не может быть ди агностировано при отсутствии клиничес ких проявлений. В соответствии с реко мендациями Американской ассоциации ревматологов, определение артрита зву чит следующим образом: отёк и ограни ченная подвижность в суставе в сочетании с гиперемией, болью или болезненностью при движении.

ДИАГНОЗ МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ СУСТАВОВ Физикальное обследование по следующей схеме может быть выполнено менее чем за 10 мин.

Воспаление суставов, диагностика 7. Асимметричное сосискообразное утол щение больших пальцев ног. 8. Пациент чувствует боль в плюснефа ланговых суставах при одновременном надавливании на плюснефаланговую зону с обеих сторон стопы (симптом сжатия стоп). 9. Лодыжки. Следует оценить подвиж ность голеностопного сустава (тыльное сгибание, подошвенное сгибание, враще ние кнутри и кнаружи). Необходимо от метить возможную разницу между правой и левой сторонами. Отёк можно увидеть вокруг лодыжек, а при осмотре задней по верхности нижней конечности — по обе им сторонам ахиллова сухожилия. 10. Воспаление в коленном суставе обыч но сопровождается выпотом. Массивный выпот проявляется супрапателлярным отёком;

при этом большим и указатель ным пальцами руки, расположенными по бокам надколенника, можно ощутить вол ны флюктуации. Менее выраженный вы пот можно выявить путём надавливания рукой на супрапателлярный карман. Наи более чувствителен симптом выпячива ния. 11. Функцию тазобедренного сустава оце нивают в положении больного на спине, когда тазобедренный и коленный суставы согнуты под прямым углом. При воспале нии тазобедренных суставов внутренняя ротация обычно ограничена, болезненна и несимметрична. Пациент отмечает боль в паховой области, а не на боковой сторо не бедра (в отличие от бурсита большого вертела бедренной кости) и не в ягодицах (в отличие от сакроилеита). 12. Выявление дефекта разгибания бед ра. Больной лежит на спине, при этом здо ровое бедро максимально согнуто, вслед ствие чего пояснично крестцовый лордоз выпрямляется. При наличии дефекта раз гибания противоположного бедра оно сги бается, а угол между бедром и постелью больного отражает степень дефекта. 13. Пациент чувствует боль в крестцово подвздошных суставах при надавливании в их проекции, а также при одновременном надавливании на гребни подвздошных кос 1. Температура кожи. Тыльной стороной пальцев следует оценить температуру кожи над болезненным суставом и сравнить с температурой кожи над аналогичным сус тавом с противоположной стороны. При асимметричном воспалении в коленях, ло дыжках, локтях и запястьях температура кожи над аналогичными суставами различ на. Воспалительный процесс почти никог да не вызывает «холодную водянку» ко ленного сустава. 2. Пальцы. Следует согнуть по очереди пальцы в проксимальных и дистальных межфаланговых суставах при выпрямлен ных пальцах в пястно фаланговых суста вах. В норме кончики пальцев достигают ладонной поверхности кисти (у основания пальцев) или остаётся расстояние 10 мм. Дефект сгибания возможен даже без от чётливо видимой дефигурации суставов. При наличии дефигурации проксималь ных межфаланговых суставов, принима ющих при этом веретенообразную форму и приобретающих за счёт натяжения кожи характерный блеск, с высокой степенью вероятности можно говорить о воспали тельном процессе. 3. Тыльная поверхность кисти. Отёк пяс тно фаланговых суставов выявляют по сглаживанию промежутков между голов ками пястных костей. Пациент чувствует боль в согнутом положении пальцев;

кро ме того, положителен симптом сжатия кисти — появление болезненности при одновременном надавливании с локтевой и лучевой сторон кисти;

также характер но ограничение объёма сгибательных движений в пястно фаланговых суставов (в норме 90°). 4. Отёк тыльной стороны запястья или даже флюктуация. В первую очередь, ха рактерно ограничение тыльного сгибания запястья (в норме не менее 70°). 5. Отёк локтевого сустава виден ниже локтевого отростка на разгибательной поверхности верхней конечности. В пер вую очередь уменьшается объём разги бательных движений. 6. Следует оценить объём вращательных движений в плечевых суставах.

Воспаление суставов, диагностика тей, что приводит к их сближению;

боль воз никает в крестцово подвздошных суставах и иррадиирует в ягодицы. Другой способ: давление на тазовые кости оказывают сверху вниз (в направлении постели) таким образом, что подвздошные ости удаляются друг от друга (симптом Кушелевского). При проведении теста Генслена пациент лежит лицом вверх у края кровати, при этом одна нога свисает вниз и тазобедренный сустав находится в состоянии переразгибания. При выполнении всех этих тестов смещение в крестцово подвздошных суставах вызыва ет боль в области ягодиц. 14. При подозрении на воспаление суста вов всегда следует включать в клиничес кое обследование осмотр кожных покро вов и аускультацию сердца. ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ВОСПАЛЕНИЯ Клиническое обследование • В первую очередь, следует определить, чем обусловлены проявления заболева ния — поражением сустава или приле жащих тканей. • При локализации поражения в суставе следующий диагностический шаг — вы явление клинических признаков воспале ния сустава. Цель, которую преследуют при сборе анамнеза, — дифференциро вание боли в суставе (артралгии) и вос паления сустава (артрита). Последнее характеризуется следующим: болью при движении и в покое (для воспаления характерны ночные боли, возможно сочетание со скованностью в суставах по утрам);

дефигурацией сустава;

гипертермией над поражённым суста вом;

ограничением подвижности в суставе. При наличии клинических признаков воспаления сустава рекомендовано про ведение следующих мероприятий • При моноартрите производят артроцен тез и исследуют синовиальную жидкость. Если у больного повышена температура тела или увеличена концентрация C ре активного белка (CРБ) в сыворотке крови, есть лейкоцитоз и повышена ско рость оседания эритроцитов (СОЭ), то артроцентез и исследование синовиаль ной жидкости следует производить даже при полиартрите. При гнойной синови альной жидкости (количество лейкоци тов более 40109/л) больного следует госпитализировать в специализирован ный стационар. Более низкое содержа ние лейкоцитов в синовиальной жидко сти не исключает бактериального происхождения артрита;

в этом случае решение о начале противомикробной терапии (в стационарных условиях вве дение препарата всегда парентераль ное) принимают на основании клиничес кой картины и концентрации CРБ. Образец синовиальной жидкости на на личие кристаллов уратов необходимо исследовать как можно быстрее после её получения. • Клиническая картина и результаты ис следования синовиальной жидкости имеют значение для дифференциальной диагностики дегенеративного и воспа лительного заболевания суставов. Нор мальная СОЭ может свидетельствовать в пользу дегенеративного заболевания суставов. • В зависимости от клинической картины применяют специальные методы иссле дования. Необходимые исследования при воспа лении суставов представлены в табл. 1. НОЗОЛОГИЧЕСКИ СПЕЦИФИЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ СУСТАВОВ Причину полиартрита устанавливают по этапно в процессе длительного наблюде ния за больным. Проведение слишком об ширного лабораторного обследования не рекомендовано. Существует около 100 разнообразных причин полиартрита. Для постановки правильного диагноза может потребоваться несколько недель или ме сяцев.

Воспаление суставов, диагностика Таблица 1. Диагностическая тактика при выявлении воспаления сустава Клиническая картина Исследования 1 2 1. Воспаление I • Микроскопия суставной жидкости (кристаллы). плюснефалангового сустава у • Мочевая кислота в сыворотке крови, определение больных, принимающих СОЭ, экскреции мочевой кислоты почками диуретики (подагра?) 2. Всем больным с воспалением суставов Лабораторные исследования • Определение СОЭ, CРБ, анализ крови, анализ мочи;

РФ, АНАТ. • Посев кала, выделение Chlamydia из цервикального канала или со слизистой оболочки мочеиспускательного канала (даже при отсутствии поражения ЖКТ и мочеполового тракта) Подробный сбор анамнеза (для • Выявление утренней скованности и её длительности последних трёх признаков с (более 1 ч — ревматоидный артрит?) пометкой* — см. п. 4 ниже) • Боль при движении и в покое • Боль в крестцово-подвздошном сочленении в покое. • Предшествующие травмы. • Другие признаки инфекции (фарингит?). • Феномен Рейно. • Эритема при инсоляции. • Воспалительный процесс в глазах*. • Дизурия, гнойные выделения из уретры*. • «Случайные» половые контакты*.

• Моноартрит (у мужчин) 3. Воспаление суставов, продолжающееся более 2 нед (ревматоидный артрит? СКВ? болезнь Лайма? Остеоартроз с реактивным синовитом?) 4. Наличие в анамнезе симптомов, отмеченных значком* (см. п. 1), и острый артрит у взрослых молодого возраста (инфекционный артрит, реактивный артрит?) 5. Возможный укус клеща в районах, эндемичных по лаймоборрелиозу, или мигрирующая кольцевидная эритема;

Erythema infectiosum подвздошных, позвоночника). • Содержание уратов в сыворотке крови, кристаллы во внутрисуставной жидкости • Выявление ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови (во избежание ложноположительного результата не рекомендуют проводить исследования при отсутствии клинически проявляющегося воспаления сустава или при наличии воспаления сустава известной этиологии) • Выявление АТ к Yersinia, Salmonella и Campylobacter. • Выделение хламидий и, при необходимости, гонококков. • Выявление АТ к Chlamydia (титр может оставаться высоким в течение длительного времени после инфекций) • АТ к Borrelia burgdorferi (отрицательный результат на ранней стадии заболевания не исключает болезни Лайма);

необходимо повторное определение IgM, IgG к Borrelia burgdorferi в динамике • Рентгенография суставов (в том числе крестцово Диарея Воспаление суставов, диагностика Окончание табл. 1 6. Предшествующий фебрильный фарингит (острая ревматическая лихорадка?);

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 14 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.