WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«КРАТКОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ПО ПАЛЛИАТИВНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДе Под редакцией доктора медицинских наук, профессора Г.А.Новикова Составители: М.А.Вайсман, кандидат медицинских наук, доцент; ...»

-- [ Страница 2 ] --

Дозировка обычно такая же как и при использовании препарата для его первичного показания – мышечной спастичности. Начальную дозу 5 мг 2–3 раза в день постепенно увеличивают до 30 – 90 мг в сутки и иногда выше, если не возникает побочных эффектов, наиболее распространёнными из которых являются седация и спутанность сознания. Оральные местные анестетики. Местные анестезирующие препараты могут быть полезными при лечении нейропатических болей, характеризующихся либо продолжительными, либо острыми, колющими, стреляющими дизестезиями. В контролируемых исследованиях была показана эффективность токаинида и мексилетина, а результаты клинического применения говорят о сходных эффектах флекаидина и подкожного введения лидокаина. Не лишено здравого смысла предпринять пробное лечение с перорального анестетика для местного применения у пациентов с продолжительными дизестезиями, у которых отсутствует адекватный ответ на трициклические антидепрессанты или присутствует их непереносимость, а также у пациентов со стреляющими болями, рефрактерными к пробному лечению противосудорожными препаратами и баклофеном. В США предпочтение отдают мексилетину. В 2000 году Паис с соавт. обследовали 26 пациентов для установления эффективности топического препарата капсаицина при лечении боли, ассоциированной с ВИЧ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что капсаицин оказался неэффективным в облегчении и устранении боли при ВИЧ-ассоцированной дистальной симметричной периферической невропатии. Однако было показано, что капсаицин эффективен в ослаблении боли, ассоциированной с другими невропатическими болевыми синдромами. Взаимодействие лекарственных средств: методы терапии анальгетиками и препаратами против ВИЧ. Многие из существующих препаратов против ВИЧ обладают возможностью взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые назначаются для борьбы с болью, депрессией, тревожными состояниями или по другим медицинским показаниям. Эти взаимодействия между лекарственными препаратами могут быть опасными, приводя к токсичности в результате повышения уровня лекарственного препарата или его неэффективности из-за более низких уровней препарата в сыворотке крови. Опиоидные анальгетики могут взаимодействовать с определёнными видами препаратов против ВИЧ, и эти взаимодействия необходимо всегда иметь в виду при назначении опиоидов. Ингибитор протеаз ритонавир (Норвир) может увеличивать включая уровень кодеин, эффективности некоторых опиоидных препаратов, гидрокодон, оксикодон, метадон и фентанил. Пациентам, получающим ритонавир, нельзя назначать меперидин или пропоксифен из-за повышенного риска серьёзной токсичности. Антидепрессанты и противосудорожные препараты могут взаимодействовать главным образом с ритонавиром. Ритонавир может увеличивать в сыворотке крови уровни концентрации бупропиона (Веллбутрина, Зибана), флюоксетина, тразодона и дезипрамида, приводя к увеличению токсичности лекарственных средств (например, эпилептические припадки при применении бупропиона). Как ритонавир, так и саквинавир клоназепам. Нефармакологические методы лечения боли при ВИЧ/СПИДе. В терапии боли, связанной с ВИЧ/СПИДом, могут оказаться полезными нефармакологические лечебные методы, перечисленные ниже.

ФИЗИОТЕРАПИЯ (Инвираза) могут увеличивать уровни содержания таких противосудорожных препаратов как фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин и • Кожная стимуляция (поверхностное тепло, холод и массаж) • Чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭСН) • Иглоукалывание • Постельный режим ПСИХОТЕРАПИЯ • Гипноз • Расслабление, воображение, обратная связь, отвлечение и переформулирование • Образование пациента АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МАНИПУЛЯЦИИ • Регионарная анестезия • Хордотомия Диапазон физических вмешательств варьирует от соблюдения постельного режима и программ простых физических упражнений до прикладывания холодных компрессов или тепла на болезненные места. Среди других нефармакологических методов воздействия следует упомянуть вихревые/вибрационные ванны, массаж, применение ультразвука и ЧЭСН. Неуклонно возрастает количество больных СПИДом, которые решили прибегнуть к иглоукалыванию для облегчения страданий от боли, при этом имеются многочисленные факты и множество примеров успешного применения. Некоторые психологические вмешательства также показали потенциальную эффективность в ослаблении боли, связанной с ВИЧ, включая гипноз, расслабление и методики отвлечения, такие как биологическая обратная связь и мысленные образы, а также методики познавательного поведения. Примеры упражнений по релаксации и отвлекающие упражнения приводятся ниже. При неудаче общепринятых фармакологических и нефармакологических методов лечения дополнительными вариантами выбора для пациентов, готовых пойти на риск, являются анестезиологические процедуры, такие как проводниковая или эпидуральная анестезия. Медленное ритмичное дыхание для расслабления 1. 2. Медленно и глубоко вдохните. Делая медленный выдох, почувствуйте начало Вашего расслабления;

почувствуйте, как напряжение покидает Ваше тело.

3. 4.

Теперь медленно и регулярно вдыхайте и выдыхайте с удобной для Вас Для того, чтобы сосредоточиться на своем дыхании и сделать его а) вдыхайте, говоря медленно про себя «вдох, два, три»;

б) выдыхайте, говоря медленно про себя «выдох, два, три». Можно каждый раз при выдохе говорите про себя такое слово как, «покой» или «расслабление».

частотой. Вы можете также попробовать брюшное (диафрагмальное) дыхание. медленным и ритмичным:

5. 6.

Проделайте упражнения с 1 по 4 только один раз или повторите Закончите медленным глубоким вдохом. В конце выдоха скажите себе: Умиротворяющее отвлечение С вами могло что-то произойти некоторое время назад, что дало Вам упражнения 3 и 4 в течение 20 минут. «Я чувствую себя спокойным и расслабленным».

ощущение покоя и комфорта. Попытайтесь вспомнить этот прошлый опыт, чтобы обрести спокойствие и комфорт в настоящий момент. Постарайтесь ответить на следующие вопросы: 1. Можете ли Вы вспомнить ситуацию, может быть из детства, когда Вы чувствовали себя спокойно, мирно, в безопасности, полным надежд или комфортно? 2. 3. 4. 5. Мечтали ли Вы когда-нибудь в дневное время о чём-нибудь мирном и Возникают ли у Вас мечтательные чувства во время прослушивания Есть ли у Вас любимое стихотворение, которое обнадёживает и Были ли Вы когда-нибудь религиозно активными? Есть у Вас любимые спокойном? О чём Вы тогда думали? музыки? У Вас есть любимая музыка? поддерживает Вас? цитаты, псалмы или молитвы?

Даже если Вы не слышали их или не думали о них в течение многих лет, детский религиозный опыт может быть очень успокаивающим. Дополнительные точки: Весьма вероятно, что некоторые из вещей, о которых Вы подумали, отвечая на эти вопросы, могут быть записаны для Вас, например Ваша любимая мелодия или молитва. Затем Вы можете слушать запись в любое удобное время, когда захотите. Или, если у Вас хорошая память, Вы можете просто закрыть глаза и вспомнить эти события или слова. ПРЕПЯТСТВИЯ НА ПУТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛИ ПРИ ВИЧ/СПИДе Выявлено большое количество факторов, оказывающих значительное влияние на высокую частоту случаев неадекватного лечения боли при СПИДе, включая препятствия, связанные как с пациентами, клиницистами, так и с системой медико-социальной помощи. Среди социально-демографических факторов, которые связаны с недостаточным лечением боли у пациентов со СПИДом, следует отметить следующие: половая принадлежность, образовательный уровень, а также наличие употребления наркотических средств в анамнезе. У женщин, малообразованных пациентов, представителей национальных меньшинств и у пациентов, сообщавших об опыте внутривенного введения наркотиков в качестве своего риска передачи ВИЧ, значительно больше вероятность получения неадекватной терапии по поводу боли, связанной со СПИДом. В исследовании, проведённом Breitbart W. с соавторами в 1999 году, около 500 клиницистов, оказывающих помощь при СПИДе (врачи и медсёстры первичной медико-санитарной помощи), основываясь на своем мнении, перечислили барьеры, стоящие на пути успешного лечения боли при СПИДе: 1. Недостаточные знания относительно лечения боли – 51,8%;

2. Неохотное назначение опиоидов врачами – 51,5%;

3. Недостаточный доступ к специалистам по лечению боли – 50,9%;

4. Уголовная ответственность за наркоманию и/или злоупотребления, связанные с опиоидами – 50,5%;

5. Недостаточная психологическая поддержка пациентов – 43,0%;

6. Пациенты неохотно сообщают о боли – 24,0%;

7. Пациенты неохотно принимают опиоиды – 24,0%. Лечение боли у больных СПИДом и с наличием в анамнезе наркомании является актуальной проблемой, с которой всё чаще и чаще сталкиваются специалисты, оказывающие помощь при ВИЧ/СПИДе. Ниже определены принятые в мировой практике основные подходы к лечению боли у потребителей наркотиков с ВИЧ-инфекцией: 1. 2. 3. Наркоманы со СПИДом также нуждаются в мероприятиях по устранению Принимать и уважать жалобы на боль у этой категории пациентов. Быть осторожным в отношении понятия «наркомания»;

делать различие толерантностью, физической зависимостью и пристрастием боли;

мы обязаны лечить боль и страдания у всех наших пациентов.

между 4.

(психологическая зависимость или наркомания). Не все наркоманы одинаковы;

умейте провести различие между пользователями, лицами, находящимися на поддержании активными 5. 6. 7.

(например, метадоном), и выздоравливающими от наркомании. Подходите к лечению боли индивидуально. Пользуйтесь принципами лечения боли, кратко изложенными в «лестнице Поставьте ясные цели и условия терапии опиоидами: наметьте границы, обезболивания ВОЗ», для всех пациентов с ВИЧ-инфекцией. уясните особенности поведения и привычки при злоупотреблении наркотиками, выясните последствия, используйте письменные контракты и установите единое лицо, выписывающее рецепты. 8. Используйте междисциплинарный подход: фармакологические и нефармакологические вмешательства, внимание к психологическим вопросам, бригадный подход.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Боль при СПИДе, даже в эпоху ингибиторов протеаз и снижения смертности от СПИДа, представляет собой клинически трудную проблему, вносящую значительный вклад в психологическую и функциональную заболеваемость. Боль можно адекватно лечить, и на этом должно быть сосредоточено ВИЧ/СПИДом. внимание паллиативной помощи людям, живущим с РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 1990. 8. 20 Common Problems In End-of-life Care. Barry Kinzbrunner, Neal Weinreb and Joel Policzer (Eds), McGraw-Hill, 2002. A Clinician’s Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS. Edited by A Clinician’s Guide To Palliative Care. George J. Taylor and Jerome E. Kurent Handbook Of Advanced Cancer Care. Michael J. Fisch and Eduardo Bruera Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Edited by Derek Palliative Care for Non-Cancer Patients. Edited by J.M.Addington-Hall and Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Ausralia. - 1993. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care/ Geneva. – J.F.O’Neill, P.A.Selvin and H.Schietinger, 2003 Edition. (Eds), Blackwell Science, 2003. (Eds.), Cambridge University Press, 2003. Doyle, Oxford University Press, 2004. I.J.Higginson, Oxford University Press, 2001.

Приложение Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004). Раздел V. ПАЛЛИАТИВНАЯ ПОМОЩЬ 1. Основные положения. Паллиативная помощь подразумевает всестороннее и своевременное выявление и решение проблем, которые несет с собой неизлечимое заболевание — облегчение боли и других проявлений болезни, оказание психологической, социальной и духовной поддержки — имея главной целью улучшение качества жизни больного и его близких. Основные принципы паллиативной помощи: • Облегчать боль и другие тягостные проявления болезни;

• Признавать жизнь и смерть естественными процессами. • Не ускорять наступление смерти, но и не продлевать страдания. • Сочетать с медицинской помощью духовную и психологическую поддержку. • Как можно дольше продлевать активную жизнь пациента. • При жизни и после смерти пациента оказывать психологическую поддержку его родственникам. • Включать многопрофильную помощь, учитывающую потребности пациента и его близких, включая консультации психолога. • Повышать качество жизни, по возможности облегчать течение болезни. • Если позволяет состояние пациента, использовать такие методы лечения, направленные на продление жизни, как химиотерапия и лучевая терапия;

проводить исследования, необходимые для уточнения причин и тактики лечения осложнений. Почему это важно. Паллиативная помощь — необходимый компонент комплексной помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом: боль, диарея, кашель, одышка, тошнота, слабость, утомляемость, лихорадка, спутанность сознания — это еще не весь перечень проявлений болезни, с которыми им приходится сталкиваться. Паллиативная помощь облегчает эти проявления и тем самым избавляет пациента от лишних страданий и необходимости в частом обращении в больницу. Без такой помощи симптомы остаются без лечения и мешают вести нормальную жизнь. Для общества недостаток паллиативной помощи оборачивается лишней нагрузкой на больницы. 2. Общие принципы. • Паллиативная помощь включает симптоматическое лечение и помощь при терминальных состояниях. • Паллиативная помощь может оказываться на дому, в больницах, в хосписах. • Паллиативная помощь предоставляется, если требуется симптоматическое лечение острого или хронического заболевания и при этом:

- пациент отказывается от лечения своего заболевания и хочет получать паллиативную помощь;

- лечение основного заболевания не разработано или не доступно;

- данные физикального и других исследований свидетельствуют о том, что на фоне лечения состояние пациента не улучшается, или не достигаются ожидаемые результаты лечения;

- на фоне адекватного лечения состояние пациента ухудшается. • Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом будут координировать оказание паллиативной и других видов помощи пациентам по направлениям, выдаваемым различными специалистами и учреждениями. • Партнерам, например НПО, будет предложено оказывать паллиативную помощь в соответствии с принятыми в стране стандартами. • Паллиативная помощь должна предоставляться всем пациентам, которые нуждаются в ней и выразили желание ее получать. Никому не должно быть отказано в паллиативной помощи по политическим или социальным причинам.

• Паллиативная помощь должна оказываться в соответствии со стандартами ВОЗ, исходя из потребностей конкретного пациента. • Лечение заболеваний должно проводиться независимо от стадии ВИЧинфекции (например, лечение туберкулеза, APT, заместительная терапия наркотической зависимости). • Всем потребителям инъекционных наркотиков, при наличии соответствующих показаний, должна предлагаться заместительная терапия. 3. Первичное обследование. Таблица 1 Первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента, нуждающегося в паллиативной помощи ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯ Сбор анамнеза • Оценка общего состояния • Жалобы • Сопутствующие заболевания, принимаемые лекарственные препараты, в том числе анальгетики • Причина, характер и интенсивность боли • Оценка психического статуса • Перенесенные серьезные заболевания (включая туберкулез), госпитализации, хирургические вмешательства;

давность установления диагноза ВИЧ-инфекции Физикальное исследование Гинекологическое исследование Лабораторные исследования • Общий анализ крови + при необходимости + + + + + + - гемоглобин - общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула • Анализ мочи • Биохимический анализ крови - показатели функции печени (АЛТ, ACT, билирубин) - креатинин • Тестирование на ВИЧ • Число лимфоцитов CD4 Тест на беременность Рентгенография грудной клетки Другие исследования + + + + + если не проводилось если неизвестно при необходимости по показаниям по показаниям Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-инфекции, выявлении сопутствующих заболеваний, оценке характера и тяжести боли. 4. Лечение. 4.1. Лечение боли Основные принципы: • По возможности избегать в/м инъекций: назначать анальгетики внутрь или ректально. • Пациент должен получать анальгетики через равные промежутки времени. • Расписание приема препаратов должно учитывать режим сна. • Пациент должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей. • Начинать лечение следует с малой дозы, постепенно повышая ее до прекращения боли. • Если боль возникает в промежутке между плановыми приемами анальгетика, необходимо дать дополнительную дозу препарата (50—100% разовой дозы, принимаемой каждые 4 часа).

• Для купирования умеренной боли эффективен аспирин, однако его следует применять с осторожностью, поскольку у ВИЧ-инфицированных пациентов повышен риск развития кровотечений. При выраженном нарушении функции печени парацетамол и аспирин противопоказаны. Таблица 2 Лечение боли ПРЕПАРАТЫ СТАНДАРТНЫЕ НАЧАЛЬНЫЕ ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ А. Анальгетики* Шаг 1 Легкая боль Ненаркотические Аспирин анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 часа или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции. Парацетамол 2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4—6 ч Ибупрофен 400 мг каждые 6 ч Шаг 2 Легкая или умеренная боль Не более 4 г в сутки. ПРИМЕЧАНИЕ Ненаркотические Аспирин анальгетики 650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.

Парацетамол 2 таблетки по 500 мг внутрь каждые 4—6 ч Наркотические анальгетики** Кодеин 30 мг внутрь каждые 4 ч (30— 60 мг внутрь каждые 4—8 ч) Если кодеин не доступен, чередовать парацетамол и аспирин.

Не более 4 г в сутки.

Во избежание тяжелого запора суточная доза для обезболивания не должна превышать 180—240 мг;

если этой дозы не достаточно для устранения боли — перейти на морфин. Для профилактики запора одновременно назначить слабительные (если нет диареи).

Шаг З Умеренная или сильная боль Ненаркотические анальгетики* Аспирин 650 мг внутрь каждые 4 ч или 1000 мг внутрь каждые 6 ч Отменить при появлении диспепсии или дегтеобразного стула. Не назначать детям до 12 лет. Не назначать на III и IV стадиях ВИЧ-инфекции.

Парацетамол 500 мг внутрь каждые 4—6 ч Наркотические анальгетики** Трамадол длительного действия 100—200 мг внутрь каждые 8— 12 ч, не более 600 мг в сутки Морфин для приема внутрь, 2,5—5 мг каждые 4 ч. Если нет формы для приема внутрь, можно использовать инъекционный раствор 5 мг в ампулах по 5 мл или 50 мг в ампулах по 5 мл: закапать в рот или ввести ректально шприцем. Если боль сохраняется через 24 ч дозу можно увеличить в 1,5— 2 раза.

Не более 4 г в сутки.

Доза зависит от интенсивности боли;

ограничения по максимальной суточной дозе нет, но необходимо следить задыханием: временно отменить препарат, если частота дыхания менее 8 в минуту. На период лечения морфином назначить слабительные.

Б. Лечение различных типов боли Нейрогенная боль: жгучая, стреляющая, ощущение покалывания и т.п. Мышечные спазмы Терминальные стадии заболеваний при также следующие состояния: • Отек вокруг опухоли • Тяжелый кандидозный эзофагит с изъязвлениями и нарушением глотания • Сдавление нерва • Постоянная головная боль вследствие Диазепам 5 мг 2—3 раза в сутки Дексаметазон 2—6 мг/сут внутрь или 15—40 мг в течение 7 суток, или как предписано специалистом Глюкокортикоиды облегчают состояние больных с терминальными стадиями заболеваний: улучшается аппетит и самочувствие. Снижать дозу насколько это возможно. Отменить, если в течение 3 недель приема состояние больного не улучшается. Дексаметазон примерно в 7 раз сильнее преднизона. При использовании преднизона (или преднизолона) дозу, Амитриптилин 25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки Подождать эффекта 2 недели, затем при необходимости постепенно повысить дозу до 50 мг на ночь или 25 мг 2 раза в сутки лечении на дому, а преднизолон внутричерепной гипертензии указанную для дексаметазона, нужно увеличить в 7 раз.

Опоясывающий лишай При первых появлениях сыпи: валацикловир (ацикловир?) 1 г внутрь каждые 8 ч в течение 5—7 суток Острая боль: трамадол. Постгерпетическая невралгия: амитриптилин в низкой дозе: 12,5—25 мг внутрь на ночь или 12,5 мг внутрь 2 раза в сутки, или габапентин с постепенным повышением дозы до 2400 мг/сут внутрь.

Схваткообразные боли в животе Гиосцина бутилбромид 10—20 мг внутрь 3—5 раз в сутки. Кодеин 30 мг каждые 4 ч.

В. Немедикаментозное лечение Поддержка и консультирование Психологическая, духовная и эмоциональная поддержка, а Боль тяжелее переносится пациентами также консультирование должны быть обязательным дополнением медикаментозной терапии.

с депрессией, испытывающими чувство вины, одиночество, страх смерти, тревогу. Психологическая помощь и поддержка могут существенно облегчить их состояние.

Методы релаксации, в том числе физические (массаж, дыхательные методики) и психологические (прослушивание музыки и др.) Если у пациента нет психоза или тяжелой депрессии.

*- Не следует назначать несколько анальгетиков одной группы сразу на один прием;

прием аспирина каждые 4 часа можно сочетать с приемом парацетамола каждые 4 часа, составив расписание приема препаратов так, чтобы они чередовались каждые 2 часа. **- После устранения болевого синдрома отменить морфин сразу или быстро снизив дозу, если пациент недолго принимал препарат, или снижать дозу постепенно, если прием препарата длился несколько недель.

Таблица 3 Лечение побочных эффектов наркотических анальгетиков ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ Запор • Увеличить в рационе количество жидкости и клетчатки. • На период приема наркотических анальгетиков назначить увеличивающее объем кишечного содержимого слабительное (например, лактулозу, 10 мл внутрь 3 раза в сутки) или размягчающее слабительное (докузат) плюс средство, стимулирующее перистальтику кишечника (бисакодил). • Проводить профилактику запора (если у пациента нет хронической диареи) Тошнота и рвота • Назначить противорвотное средство. Обычно тошнота и рвота через несколько дней прекращаются сами. Может потребоваться круглосуточный прием препаратов. Угнетение дыхания (при приеме морфина внутрь с постепенным повышением дозы развивается редко) Спутанность сознания, не вызваны другими причинами) • Обычно развиваются в начале лечения или при повышении дозы и через несколько дней проходят. почечной недостаточности • Сократить дозу наполовину или увеличить интервал между приемами препарата • Использовать методы стимуляции дыхания. • Если угнетение дыхания выраженное, отменить следующую дозу, затем сократить дозу наполовину. • Если у пациента сильная боль на фоне терминального состояния, некоторое угнетение дыхания допустимо. РЕКОМЕНДАЦИИ оглушенность (если Могут также развиваться в терминальной стадии Зуд, миоклонус (выраженные подергивания мышц во время бодрствования) • Если пациент получает большую дозу препарата, попытаться уменьшить дозу, или перейти на альтернирующую схему приема, или назначить два наркотических анальгетика. • Обследовать пациента повторно: при некоторых состояниях морфин не эффективен и требуются другие средства.

Сонливость • Продолжительный сон может свидетельствовать об истощении ЦНС и отражать потребность пациента в отдыхе. • Если сохраняется более 2 суток подряд, уменьшить дозу вдвое.

Порядок отмены морфина после устранения причины боли (у ВИЧинфицированных происходит часто) • Если морфин применялся в течение короткого времени, то отменить его сразу или быстро снизив дозу. • Если прием препарата длился несколько недель, снижать дозу постепенно.

4.2. Лечение истощения. Таблица 4 Лечение истощения КЛИНИЧЕСКАЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ СИТУАЦИЯ Истощение у ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ Преднизон, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ • Уговаривать больного принимать умирающего больного, при лечении на дому 5—15 мг/сут внутрь пищу, но не настаивать, поскольку (для стимуляции аппетита) организм может быть не в состоянии справиться с ней, и начнется рвота. • Кормить больного часто маленькими порциями;

готовить еду, которая нравится больному. • Не готовить пищу около больного. • Учитывать, что по мере прогрессирования заболевания больной будет есть все меньше. • Обратиться к врачу, если больной быстро теряет в весе, или постоянно отказывается от любой еды или не может ее проглотить.

Тошнота и рвота Противорвотные средства — см. табл. 5 Кандидоз полости рта или язвы слизистой рта Диарея См. табл. 8 См. табл. Кормить больного часто, маленькими порциями;

предлагать еду, которая нравится больному;

не настаивать.

4.3. Лечение тошноты и рвоты. Таблица 5 Лечение тошноты и рвоты КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Тошнота и рвота Метоклопрамид 10 мг внутрь каждые 8 ч (не более 1 суток) или галоперидол 1—2 мг внутрь 1 раз в сутки или хлорпромазин 25—50 мг каждые 6—12 ч Тошнота и рвота, Циклизин вызванные нарушением пассажа кишечного содержимого опухолью до 50 мг/сут внутрь;

при его отсутствии клемастин 1 мг внутрь 2 раза в сутки или цетиризин внутрь 10 мг 1 раз в сутки • Предлагать такие продукты из тех, что нравятся больному, которые в меньшей степени вызывают тошноту. • Кормить и поить больного часто, маленькими порциями, медленно. • Обратиться к врачу, если рвота продолжается более суток, или у больного сухой язык, или выделяется мало мочи, или появилась боль в животе.

4.4. Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании Таблица 6 Лечение язв слизистой полости рта или боли при глотании КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Различные язвенные поражения слизистой рта ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Мягкой зубной щеткой осторожно удалять налет с зубов, десен, языка и неба. Давать больному полоскать рот подсоленной водой (щепотка соли на стакан воды) после еды и перед сном (3-4 раза в день). Кандидоз полости рта Миконазол, таблетки для рассывания: 7 дней. При тяжелом кандядозе или отсутствии эффекта направить к специалисту. Флуконазол в первые сутки 200 мг внутрь однократно, затем 100 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 10—14 сут или до исчезновения симптомов Афтозный стоматит Преднизон;

растолочь таблетку и присыпать язвы несколькими крупинками. Раствор дексаметазона для полоскания рта Триамцинолон, крем для смазывания язв Облегчить состояние больного могут местные Растворить 2 таблетки аспирина в стакане воды и давать больному для полоскания рта до 4 раз в день. При необходимости дать анальгетики (табл.2). Необходимо удалять остатки пищи марлевым тампоном, смоченным в подсоленной воде. Диета: — Мягкая пища причиняет меньший дискомфорт. — Пациенту легче глотать протертуь и жидкую пищу. — Не кормить больного чересчур горячей, холодной 1 таблетка в сутки в течение анестетики.

Герпетический стоматит Ацикловир 400 мг внутрь Метронидазол, полоскание для рта;

2 таблетки (растолочь) на стакан воды или острой пищей.

Неприятный запах изо рта, обусловленный раком слизистой рта или другими поражениями ротовой полости Метронидазол, полоскание для рта;

2 таблетки (растолочь) на стакан воды 4.5. Лечение сухости во рту Таблица 7 Лечение сухости во рту КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Сухость во рту Пересмотреть назначения (сухость во рту может быть побочным эффектом принимаемых препаратов) Серьезные нарушения, вызванные недостаточным слюноотделением Направить к стоматологу ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ • Давать частое питье маленькими глотками, • Давать воду для частого смачивания полости рта. • Давать больному сосать кусочки фруктов, например, апельсина.

4.6. Лечение диареи Таблица 8 Лечение диареи КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Диарея • Увеличить прием жидкости для профилактики обезвоживания. • При тяжелой диарее назначить раствор для пероральной регидратации • Назначить лечебное питание Диарея,если нет лихорадки, примеси крови в стуле, и больной старше 5 лет и не достиг пожилого возраста Противодиарейные средства: лоперамид начальная доза 4 мг внутрь, затем 2 мг внутрь после каждого акта дефекации или кодеин или морфин (если официально разрешены): кодеин 10 мг 3 раза в сутки (до 60 мг каждые 4 ч);

морфин 2,5—5 мг внутрь каждые 4 ч (при сильной диарее) ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ • Давать обильное питье для возмещения потерь воды. • Увеличить частоту приема пищи, кормить маленькими порциями. • Уход за кожей перианальной области:

- после каждого акта дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью;

- обмывать перианальную область 3 раза в день водой с мылом;

- если больной чувствует боль при дефекации, смазывать перианальную область вазелином. • Обратиться к врачу, если у больного:

- рвота и лихорадка;

- стул с примесью крови;

- диарея продолжается более Болезненность перианальной области Недержание кала Мазь с анестетиком или вазелин для смазывания кожи Вазелин для защиты кожи перианальной области 5 суток;

- нарастает слабость;

- повреждения кожи вокруг заднего прохода.

4.7. Лечение запора Таблица 9 Лечение более чем двухдневной задержки стула КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Каловый завал Провести пальцевое ректальное исследование и удалить каловые массы. ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ • Часто предлагать питье. • Включать в рацион больше фруктов (в том числе сухофрукты) и Другие причины запора Слабительные: • в первый день слабительное, увеличивающее объем кишечного содержимого: бисакодил 5—15 мг на ночь, сенна, начальная доза 2 таблетки (7,5 мг) 2 раза в сутки, затем до 2 таблеток каждые 4 ч • во второй день слабительное, стимулирующее перистальтику кишечника. Дозы подбирают индивидуально. Важно: при использовании морфина или кодеина слабительные назначают обязательно овощей, овсяную кашу, мягкую пищу. • Давать столовую ложку растительного масла перед завтраком. • Осторожно ввести в прямую кишку больного вазелин или кусочек мыла, если он не может сделать это сам. При этом использовать медицинские перчатки.

4.8. Лечение лихорадки. Таблица 10 Лечение лихорадки КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Лихорадка • Выяснить и устранить причину. • Парацетамол, 500 мг внутрь, или аспирин, 650 мг внутрь, каждые 4 ч (не более 4 г парацетамола в сутки). • Не допускать обезвоживания.

• Часто давать больному питье: воду, некрепкий чай, фруктовые соки.

4.9. Лечение икоты. Таблица 11 Лечение икоты КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Кандидоз полости рта Растяжение желудка на поздней стадии злокачественной опухоли Упорная икота Метоклопрамид 10—20 мг внутрь 3—4 раза в сутки или галоперидол 0,5—2 мг внутрь 1—3 раза в сутки. ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ Лечить кандидоз — см. табл.6 Симетикон 65—125 мг внутрь, до 500 мг/сут РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Способы прекратить икоту Воздействие на горло: • быстро съесть 2 чайных ложки с горкой сахара;

• выпить холодной воды;

• съесть размельченный лед;

• помассировать небо чистым носовым платком (по направлению к мягкому небу). Воздействие на акт дыхания: • задержать дыхание или подышать в бумажный пакет Опухоль головного мозга Может быть эффективен противоэпилептический препарат.

— остановиться при появлении чувства дискомфорта;

• прижать колени к груди и наклониться вперед (сдавив грудную клетку).

4.10. Лечение тревожности и возбуждения Таблица 12 Лечение тревожности и возбуждения КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Тревожность и возбуждение • Выяснить причину. Если эти симптомы возникли впервые, исключить когнитивные нарушения. • При выраженной тревожности • Предложить способы устранения тревожности, уместные для конкретной ситуации. • Обучить приемам релаксации. • Внимательно выслушать пациента и поддержать психологически. • Убедиться, что пациент получает хороший уход и психосоциальную поддержку.

Помощь при беспокойстве: • Внимательно выслушать больного. • Обсудить вопросы в конфиденциальной обстановке. • Помочь больному успокоиться с помощью таких средств как:

- спокойная музыка;

- массаж;

- совместная молитва.

можно назначить транквилизаторы. тревожащие его Слабо выраженные тревожность и возбуждение • Назначить диазепам в низкой дозе (2,5—5 мг на ночь или 2 раза в сутки) на короткое время — необходимость в нем возникает редко, если пациент получает полноценный уход (стараться не назначать диазепам на длительный срок, поскольку он может вызывать депрессию). • При подозрении на биполярное расстройство, направить пациента к психиатру на обследование и лечение.

Сильные тревога или возбуждение, делирий Галоперидол 5-10 мг внутрь или в/в 4.11. Лечение нарушений сна Таблица 13 Лечение нарушений сна КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Бессонница Причиной бессонницы могут быть боль,тревога, депрессия, абстинентный синдром, синдром отмены (диазепама, фенобарбитала) Диазепам (по возможности не назначать на длительный срок, поскольку может вызвать депрессию), или дифенгидрамин, раствор по 5— 10 мл внутрь, или лоразепам 0,5—1 мг внутрь, до 4 мг в сутки.

• Поговорить с больным о переживаниях, которые мешают ему заснуть, успокоить его. • По возможности обеспечить тишину. • Не давать больному на ночь крепкий чай и кофе. • Лечить боль, если нужно.

4.12. Профилактика мышечной скованности и контрактур Таблица 14 Профилактика мышечной скованности и контрактур КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Мышечные спазмы или спастичность Определить объем движений;

если наблюдается или мышечные спазмы, назначить: диазепам, или баклофен, 10—25 мг внутрь 1—2 раза в сутки, или тетразепам, 50 мг/сут внутрь, при необходимости повысить дозу, но не более 200 мг/сут.

• Не приковывайте больного к постели, поощряйте его желание двигаться. выполняйте простой комплекс упражнений на амплитуду движений не менее 2 раз в день:

- Сгибайте, выпрямляйте и делайте прочие движения в суставах, которые можно сделать без усилия. Будьте осторожны и выполняйте движения медленно, не причиняя боли. - Чтобы не повредить сустав, при выполнении движений держите конечность выше и ниже сустава. - Растягивайте суставы, прикладывая равномерное усилие и удерживая их, как указано выше. - Заведите руки больного за голову и поднимите его ноги на 90 градусов — предложите больному сначала самому поднять ноги, насколько он сможет, а затем помогите ему. • Регулярно делайте больному массаж.

выраженная спастичность • Если больной неподвижен, 4.13. Уход за больными с деменцией Таблица 15 Уход за больными с деменцией КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Если симптомы появились впервые: Забывчивость, нарушения концентрации внимания, речи и мышления, перепады настроения, асоциальное поведение, например, виде или бранная речь Оценить степень спутанности сознания, расстройство речи и дезориентацию (исключить малярию, гипогликемию и другие системные заболевания, алкогольное и наркотическое опьянение, токсичные синдром отмены;

ВИЧ-энцефалопатии). Лечение зависит от При возбуждении, не или наркотическим опьянением, можно назначить седативные • Как можно дольше больной должен жить в привычной обстановке. • Следует держать вещи на своих местах, чтобы больной мог их найти. • Следует придерживаться привычного распорядка дня. • Убрать опасные предметы. фразы;

стремиться, чтобы два человека не говорили • Приглушать (телевизор, радио). • Больной должен находиться под прогулки в обнаженном эффекты препаратов, рассмотреть возможность • Использовать простые клинических проявлений. одновременно. связанном с алкогольным посторонние звуки препараты в низких дозах постоянным присмотром. Параноидные состояния Галоперидол 5-10 мг, или ночная активность 4.14. Лечение депрессии лоразепам Таблица 16 Лечение депрессии КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЛЕЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ Настораживающие симптомы: уныние, бессонница, потеря интереса к жизни Симптомы депрессии: • Печаль, подавленное настроение • Снижение интересов и чувства удовольствия • Упадок сил При наличии какого-нибудь из перечисленных выше симптомов спросить пациента, нет ли у него: • Нарушений сна • Изменений аппетита • Нарушений концентрации внимания • Снижения полового влечения • Заторможенности • Ощущения собственной никчемности, снижения самооценки • Мыслей о суициде и смерти • Чувства вины. Если 5 и более из перечисленных симптомов наблюдаются на протяжении более 2 недель, ставят диагноз большой депрессии.

Оценить риск суицида, уточнить диагноз: большая депрессия, малая депрессия, осложненная реакция утраты, тяжелые переживания (потеря близких) При подозрении на биполярное расстройство направить пациента к психиатру для решения вопроса о лечении литием. Если нет биполярного расстройства, назначить амитриптилин.

Пациенту необходима поддержка;

если есть риск суицида, нельзя оставлять его одного. Консультирование: Большая депрессия: • рассказать пациенту и его близким о необходимости медикаментозного лечения;

• направить к психиатру, если это возможно;

• обеспечить наблюдение. Малая депрессия или осложненная реакция утраты: • обеспечить консультирование;

• лечить бессонницу, если нужно;

• наблюдать пациента.

Суицидальные намерения Выяснить наличие суицидальных намерений (есть ли план и средства суицида). Если да, то в связи с высоким риском суицида госпитализировать пациента.

• Не оставлять пациента одного, если есть риск суицида. • Убрать опасные предметы. • Привлечь членов семьи, друзей.

4.15. Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки Таблица 17 Лечение вагинальных выделений, обусловленных раком шейки матки КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Вагинальные выделения, обусловленные раком шейки матки 4.16. Лечение зуда Таблица 18 Лечение зуда КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Метронидазол, вагинальные таблетки ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Обеспечить ежедневную гигиену.

Вагинальные выделения, обусловленные раком шейки матки Метронидазол, вагинальные таблетки Обеспечить ежедневную гигиену.

Чесотка, экзема, дерматофитии, сухость кожи, псориаз Общие принципы воспаленные участки кожи можно наносить крем с глюкокортикоидами. • Антигистаминные препараты (дифенгидрамин, 25 мг внутрь на ночь) могут облегчить выраженный зуд. • При рецидивирующих инфекциях кожи помогает Уменьшить зуд помогают следующие меры: • смазывание зудящих участков вазелином;

• умывание водой с добавлением растительного масла (1 столовая ложка масла на 5 л воды);

зудящие дерматиты, • На неинфицированные орошение пораженных участков • обтирание после 0,05% раствором хлоргексидина купания 0,05% после купания. • Если зуд обусловлен назначить преднизон или галоперидол внутрь. • При экземе показано осторожное мытье и высушивание кожи. На глюкокортикоиды местно (не применять на лице). • При дерматофитии наносить мазь Уитфилда (12% бензойной + 6% салициловой кислоты) или другой противогрибковый крем. При обширном поражении назначить флуконазол. • При подозрении на чесотку можно назначить лечение даже При появлении болезненных пузырей на коже или обширного поражения кожи обратиться к врачу. раствором хлоргексидина механической желтухой, можно • теплые ванны.

короткий срок можно назначить инфекционного 4.17. Лечение пролежней Таблица 19 Лечение пролежней КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Пролежни Уход за кожей для профилактики пролежней обязателен для Следующие меры помогают уменьшить боль и ускорить заживление пролежней: • Небольшие поврежденные участки осторожно промыть подсоленной водой и дать высохнуть. • Если поражение неглубокое, оставить рану открытой. анальгетик, например парацетамол или аспирин. • Глубокие или обширные пролежни ежедневно осторожно очищать медом, закрывать чистой легкой повязкой, чтобы ускорить заживление. • При любых изменениях цвета кожи или прогрессировании пролежней обратиться к врачу. Профилактика пролежней у лежачих больных: • По возможности время от времени сажать больного в кресло. • Чтобы не повреждать кожу, сажая больного в кровати, нужно поднимать Требуют настороженности признаки других осложнений всех больных. • Удостовериться, что нет других очагов инфекции. болезненная, горячая на ощупь, есть гной или корки, имеются лихорадка, или распространение инфекции на мышцы, больного следует госпитализировать, назначить антибиотики в/в или в/м (или клоксациллин внутрь). • Если размер поврежденного участка кожи превышает 4 см или есть красные полосы, или болезненные узлы, или более 2 очагов: назначить флуклоксациллин, при наличии флюктуации дренировать абсцесс, придать конечности возвышенное положение, осмотреть пациента на следующий день. • Если кожа красная, горячая и болезненная, но инфицирования и • Если кожа красная, другие общие симптомы или • При боли регулярно давать Опухоли или язвы с неприятным запахом Присыпать пораженную область порошком метронидазола (растолочь таблетку) 4.18. Лечение недержания мочи и кала Таблица Лечение недержания мочи и кала КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ Недержание мочи У мальчиков и мужчин использовать мочеприемник. У девочек и женщин можно установить мочевой катетер Недержание кала Лоперамид, чтобы добиться оформленного стула. ЛЕЧЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ • Регулярно менять белье и прокладки. • Поддерживать кожу чистой и сухой, смазывать ее защитными мазями.

4.19. Лечение кашля и одышки Таблица 21 Лечение кашля и одышки КЛИНИЧЕСКАЯ СИТУАЦИЯ ЛЕЧЕНИЕ И ДОЗЫ ДЛЯ ВЗРОСЛЫХ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО УХОДУ НА ДОМУ Терминальные стадии ХОЗЛ, рака легкого, легочных осложнений ВИЧ-инфекции или других болезней легких. Одышка на фоне бронхоспазма Лечение бронхиальной астмы: • Ингаляции бронходилататора с помощью дозированного ингалятора через буферную насадку или маску или, если есть возможность, через распылитель. • Продолжать лечение бронходилататорами, пока пациент способен ими пользоваться. Отменить, если дыхание поверхностное или очень затрудненное. • Преднизолон внутрь — эффект оценивают через 2 недели.

Простой кашель: • Домашние средства: мед, лимон, паровые ингаляции (например, с настойкой эвкалипта) • Если появился кашель с мокротой и он сохраняется более 3 недель, возможен туберкулез. Следует получить направление на трехкратное исследование мокроты на микобактерии туберкулеза. Одышка: • Помочь больному принять позу, в которой ему легче дышать (обычно сидя, иногда сидя с небольшим наклоном вперед, положив руки на стол), • Подложить под спину больного подушки. • Обеспечить доступ свежего воздуха: открыть окно, обмахивать больного. • При густой мокроте чаще давать больному питье (это Одышка на фоне сердечной недостаточности или отеков Морфин для приема внутрь или трамадол в низких дозах: Если пациент не получал морфин для обезболивания, назначить его в дозе 2,5 мг, если получал — увеличить дозу на 25%. Фуросемид, 40 мг.

Кашель с густой, вязкой мокротой мокрота Обильная мокрота более 30 мл в сутки Ингаляции физиологического раствора холиноблокатор) 10 мг каждые 8 ч • Дыхательные упражнения (кашель с открытой голосовой щелью) и постуральный дренаж трахеи прибегать в крайнем случае, т.к. эта процедура мучительна для пациента улучшает отхождение мокроты). Правила обращения с мокротой: • Обращаться с мокротой осторожно, чтобы избежать распространения инфекции. • Для отхаркивания мокроты дать больному банку с • Выливать содержимое банки в унитаз, после чего мыть ее дезинфицирующими средствами, либо обдавать кипятком.

Обильная жидкая Гиосцина бутилбромид (М • К отсасыванию мокроты из крышкой.

Изнуряющий кашель: • Если кашель с мокротой сохраняется более 3 недель, провести трехкратное исследование мокроты на КУБ • Назначить кодеин, или, при его неэффективности, морфин 2,5—5 мг внутрь, или трамадол. • Лечение туберкулеза — см. раздел IV «Профилактика, диагностика и i лечение оппортунистических инфекций», • Пациенты, получающие противотуберкулезное лечение,должны продолжать лечение, чтобы не заражать окружающих.

Обучение Обучить пациента использованию резервных возможностей системы дыхания.

5. Общие принципы ухода за ВИЧ-инфицированными. Таблица 22 Общие рекомендации по уходу за ВИЧ-инфицированными Профилактика инфицирования Членам семьи следует объяснить, что риск инфицирования для ухаживающих за больным СПИДом крайне низок, и тем не менее, следует соблюдать следующие правила: • Манипуляции, при которых происходит контакт с кровью и другими биологическими жидкостями, содержащими ВИЧ, необходимо выполнять в перчатках. • Повреждения кожи должны быть перевязаны (как у больного, так и ухаживающих за ним людей). • Обычные бытовые контакты безопасны (нет необходимости постоянно носить перчатки). • Поверхности, загрязненные кровью, каловыми массами, мочой больного, обрабатывать бытовым чистящим и дезинфицирующим средством. • При мытье столовых приборов, ванны, стирке постельного белья использовать обычные моющие средства. • Одежду и белье, загрязненные кровью, каловыми массами и другими биологическими жидкостями хранить отдельно от остальных вещей для стирки. Дотрагиваясь до загрязненных предметов, защищать руки с помощью бумаги или полиэтилена, либо надевать перчатки. • Зубные щетки, бритвы, иглы и прочие острые предметы, которые могут поранить кожу, должны быть строго индивидуального пользования. • Мыть руки водой с мылом после смены грязного белья и одежды, а также после каждого контакта с биологическими жидкостями больного. Персистирующая Диета: диарея Течение болезни непредсказуемо: на фоне лечения нередко наступает улучшение. Медикаментозное см. табл. 8 • Морковный суп содержит витамины, минеральные вещества и пектин, который благотворно воздействует на кишечник и улучшает аппетит. • Рис и картофель оказывают закрепляющее действие. • Следует добавлять в рацион бананы и томаты, поскольку они богаты калием. • Вместо трехразового питания перейти на кормление больного 5—6 раз в день маленькими порциями. замедляет перистальтику. • Исключить из рациона кофе, крепкий чай, алкоголь. • Исключить из рациона сырые продукты, продукты с высоким содержанием жира или клетчатки, холодную пищу. • Попробовать исключить молоко и сыр (йогурт усваивается лучше). • Предлагать пищу, которая больному больше нравится и лечение диареи — • Добавлять в блюда мускатный орех, поскольку он которую он лучше переносит. Сложные семейные проблемы Следует оказать поддержку близким больного, которые очень часто сталкиваются со сложными проблемами: • Страх тоже оказаться инфицированными. • Финансовые затруднения. • Атмосфера гнева, осуждения, сожалений вокруг больного. • Перемена ролей в семье (пожилые родители ухаживают за повзрослевшими детьми, маленькие дети ухаживают за родителями, бабушки и дедушки ухаживают за осиротевшими внуками). • Серьезную проблему представляет отторжение обществом. Таблица 23 Обучение членов семьи или социального работника уходу за больным на дому Обучите членов семьи или справляться с различными симптомами • За одну встречу рассказывайте о нескольких • В первую очередь рассказывайте о симптомах и обучайте приемам, которые наиболее актуальны в данном случае. • Наглядно продемонстрируйте, как правильно проводить комплекс лечебной физкультуры, или как правильно набрать точную дозу жидкого лекарственного препарата, например, морфина, в шприц. • Проверьте уровень приобретенных знаний и социального работника как симптомах или обучайте нескольким приемам.

навыков. Для этого попросите продемонстрировать какой-либо прием или задайте вопрос на понимание материала. • Предложите обращаться к вам за консультацией, если возникнут какие-либо вопросы или трудности. • Убедитесь, что родственники знают, куда и к кому обращаться за помощью. Расскажите, какие возможности существуют по уходу за больным в случае, если они откажутся от ухода на дому. Обучите членов семьи или социального работника давать анальгетики • Объясните, что важно давать препараты по часам, а не дожидаться появления боли, • Больной должен получать следующую дозу препарата до окончания действия предыдущей. • Напишите четкую инструкцию. Посоветуйте дополнительные приемы для облегчения боли • Психологическая поддержка. • Физические методы: массаж (поглаживание, растирание, покачивание, вибрация);

холод или тепло;

глубокое дыхание. • Психологические методы;

отвлечение внимания, музыка, медитация. • Молитва (уважайте религиозные чувства больного). Обучите членов семьи давать больному морфин Морфин для приема внутрь представляет собой сильнодействующий болеутоляющий препарат, который может назначить только врач. Если больному назначен морфин для приема внутрь: • Давайте больному препарат в назначенной дозе строго каждые 4 часа, не дожидаясь появления боли. • Давайте двойную дозу препарата на ночь. • Если боль усиливается, или если боль появилась в промежутке между плановыми приемами препарата, дайте больному дополнительную дозу и сообщите об этом врачу — возможно, больной нуждается в увеличении дозы препарата. • Предупреждайте появление запоров, с помощью домашних средств или препаратов сенны, если у больного нет хронической диареи. Как дать небольшую дозу препарата с помощью шприца: • Налейте небольшое количество раствора морфина в чашку. • Наберите нужное количество препарата в шприц (до определенной отметки). • Выпустите раствор из шприца в рот больного (на шприце не должно быть иглы). Как справиться с побочными эффектами: • Тошнота — обычно проходит сама через несколько дней. • Запор — см. табл. 9. • Сухость во рту — давать пить воду маленькими глоточками. • Сонливость — обычно проходит через несколько дней. Если сохраняется или усиливается, дозу следует сократить наполовину и обратиться к врачу. • Потливость или подергивания мышц — обратиться к врачу. 6. Помощь умирающему больному. 6.1. Приготовления к смерти. • Попытайтесь наладить общение больного с членами семьи. • Обсудите беспокоящие больного вопросы, например, опеку над детьми, плату за их обучение, источники поддержки для семьи, старые ссоры, расходы на похороны. • Расскажите больному о том, что его любят, и о нем будут помнить. • Поговорите о смерти, если больной этого хочет. • Убедитесь, что больному помогают справиться с чувствами вины или сожаления. • По желанию больного свяжитесь с его духовным наставником. 6.2. Посещение больного • Проявляйте участие к больному. • Не оставляйте его одного, держите за руку, слушайте, разговаривайте. 6.3. Уход за больным • Создайте комфортные условия:

- Смачивайте больному губы, рот, глаза. - Поддерживайте чистоту и сухость белья, кожи. - Снижайте температуру при лихорадке и облегчайте боль (при необходимости давайте анальгетики круглосуточно). - Облегчайте другие симптомы, при необходимости прибегая к лекарственным препаратам. - Давайте больному питье, маленькие порции еды по его желанию. • Поддерживайте с больным физический контакт. 7. Направление в службы паллиативной помощи.

• Региональным центрам профилактики и борьбы со СПИДом следует координировать направления больных в учреждения и организации, оказывающие паллиативную помощь, в зависимости от нужд больного. • Другие организации и учреждения, которые планируют направлять больных в службы паллиативной помощи, должны наладить сотрудничество с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом. • НПО рекомендуется активно сотрудничать с региональным центром профилактики и борьбы со СПИДом, как направляя больных в службы паллиативной помощи, так и предоставляя услуги паллиативной помощи. • Оказание паллиативной помощи должно предусматривать периодическую оценку состояния пациента и направление его при необходимости на лечение основного заболевания. • В случае если пациент получает APT или любое другое лечение, в том числе заместительную наркологическую терапию, необходимо обеспечить их предоставление (см. раздел II «Антиретровирусная терапия у взрослых и подростков»). 8. Текущий контроль за предоставлением паллиативной помощи Целью текущего контроля за предоставлением паллиативной помощи является: а) непрерывность помощи;

б) правильное планирование и составление бюджета. Отчеты должны содержать следующие сведения: • Число пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи и получающих ее • Клинические проявления, требующие паллиативной помощи • Выданные направления • Потребность в медицинской помощи • Потребность в ресурсах.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 1. Протоколы ВОЗ для стран СНГ по предоставлению помощи и лечения при ВИЧ-инфекции и СПИДе (март 2004). 2. A Clinician’s Guide to Supportive & Palliative Care for HIV/AIDS. Edited by J.F.O’Neill, P.A.Selvin and H.Schietinger, 2003 Edition. 3. A Clinician’s Guide To Palliative Care. George J. Taylor and Jerome E. Kurent (Eds), Blackwell Science, 2003. 4. Handbook Of Advanced Cancer Care. Michael J. Fisch and Eduardo Bruera (Eds.), Cambridge University Press, 2003. 5. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Third Edition, Edited by Derek Doyle, Oxford University Press, 2004. 6. Palliative Care for Non-Cancer Patients. Edited by J.M.Addington-Hall and I.J.Higginson, Oxford University Press, 2001. 7. Woodruff R. Palliative Medicine. Asperula Pty Ltd, Ausralia. - 1993. 8. World Health Organization. Cancer pain relief and palliative care/ Geneva. – 1990. 9. 20 Common Problems In End-of-life Care. Barry Kinzbrunner, Neal Weinreb and Joel Policzer (Eds), McGraw-Hill, 2002.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.