WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 |

«А. А. Н О В И К О В, И. А. С А В Е Л Ь Е В УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ по врачебнотрудовой экспертизе Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства здравоохранения СССР е качестве учебного пособия ...»

-- [ Страница 2 ] --

Для врачебно-трудовой экспертизы существенны критерии не только наличия, но и степени коронарной недостаточности. В экспертной практике пользуются классификацией Л. И. Фогельсона, который выделяет три степени хронической коронарной недостаточности. "^ При первой (начальной) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии наступают редко и лишь под влиянием значительного физического или нервно-психического напряжения или резко выраженных эмоций, чаще всего отрицательных. Они длятся не более 5 мин и исчезают обычно в покое без применения коронаролитических средств. Иногда коронарная недостаточность проявляется в ощущении нехватки воздуха и затруднения вдоха при физическом напряжении. Явные указания на наличие у этих больных атеросклеротических изменений в артериальной стенке, в частности аорты и венечных артерий, обычно отсутствуют. Часто нет указаний и на наличие атеросклеротического кардиосклероза. Электрокардиограмма не изменена и не всегда изменяется под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с уменьшенным количеством кислорода. При второй (выраженной) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии появляются часто и легко наступают под влиянием внешних воздействий, главным образом физического напряжения. Наиболее частой причиной возникновения болевого приступа является ходьба по улице, особенно быстрая, подъем на гору, по лестнице, отрицательные эмоции. Иногда боли возникают при охлаждении, приеме пищи. Периодически они появляются и в состоянии покоя. Кроме кратковременных приступов стенокардии, наблюдаются и более продолжительные (10— 15 мин). При обследовании этих больных обычно удается установить наличие атеросклеротических изменений артерий, в первую очередь аорты. Многие из них перенесли инфаркт миокарда. У большинства имеются изменения электрокардиограммы, свойственные выраженному атеросклеротическому кардиосклерозу. Но в части случаев выраженной коронарной недостаточности электрокардиограмма отклонений от нормы не представляет. Даже после перенесенных инфарктов миокарда, особенно не очень больших, может восстановиться нормальная электрокардиограмма. Во время приступов грудной жабы у этих больных часто наблюдаются кратковременные изменения электрокардиограммы, заключающиеся в депрессии сегмента #5—Т, снижении вольтажа или инверсии зубца Т. Под влиянием физического напряжения или вдыхания воздуха с пониженным содержанием кислорода обычно появляются загрудинные боли и изменения электрокардиограммы, которые исчезают после прекращения воздействия вызвавшего их фактора. В ряде случаев наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковые, мерцательная аритмия, значительно реже — различные виды блокад. С нарастанием явлений коронарной недостаточности могут появляться клинические признаки левожелудочковой недостаточности. При третьей (тяжелой) степени хронической коронарной недостаточности приступы стенокардии очень часты, наступают под влиянием всякого, даже незначительного физического или нервно-психического напряжения. Зачастую они появляются в полном покое, при беседе, наклоне туловища или ночью во сне, нередко сопровождаются явлениями сердечной астмы. При обследовании больных можно установить наличие значительных атеросклеротических изменений в аорте и венечных артериях, выраженного атеросклеротического кардиосклероза и нередко явления недостаточности кровообращения. Электрокардиограмма при хронической коронарной недостаточности третьей степени значительно изменена. Часто наблюдаются экстрасистолы, обычно левожелудочковыё, мерцательная аритмия, реже пароксизмальная тахикардия, блокада ножек и разветвлений пучка Гиса, атрио-вентрикулярная блокада. Для определения наличия и степени коронарной недостаточности, целей дифференциального диагноза огромное значение приобретает целеустремленный детальный расспрос больного. Из инструментальных методов исследования, способствующих выявлению и определению степени хронической коронарной недостаточности, наибольшее значение имеет электрокардиография. Появление у больных приступов стенокардии напряжения, независимо от наличия хронической коронарной недостаточности, вызывает временную нетрудоспособность. Заболевание имеет хроническое течение и может быть медленно и быстро прогрессирующим. В одних случаях приступы повторяются редко — через месяцы и годы, в других частота их увеличивается до нескольких раз в день, интенсивность болей нарастает, что может заканчиваться развитием очаговой дистрофии или инфаркта миокарда. Сроки временной нетрудоспособности при стенокардии следует устанавливать в зависимости от интенсивности и обширности иррадиации болей, частоты и продолжительности приступов, эффективности применения коронаролитических средств. Они могут быть самыми разнообразными: от 2—3 до 10—12 дней. Однако нужно помнить, что первый приступ стенокардии может быть и последним, т. е. закончиться смертью^ больного. Поэтому в любом случае больным следует предписывать вначале строгий постельный режим с проведением соответствующих исследований (в первую очередь электрокардиографического) и необходимого лечения. По окончании периода временной нетрудоспособности больному должен быть установлен трудовой режим в зависимости от степени коронарной недостаточности. Больным с коронарной недостаточностью I с т е п е н и противопоказана работа, связанная со значительным нервным и физическим напряжением, даже непостоянным, работа в горячих цехах и при низкой температуре окружающей среды. Ввиду широкого круга доступных профессий перевод на другую работу редко ведет к снижению квалификации или объема производственной деятельности и может быть произведен по заключению ВКК. Вопрос о стойкой утрате трудоспособности в этих случаях обычно не возникает. По мере ухудшения коронарного кровообращения с развитием х р о н и ч е с к о й коронарной недостаточнос т и II с т е п е н и круг доступных профессий суживается. Больные не могут продолжать работу, связанную даже с умеренным физическим напряжением, быстрым темпом, длительной ходьбой и стоянием, неблагоприятными метеороло гическими условиями, воздействием токсических веществ, ночными сменами. Противопоказана также работа, требующая значительного нервно-психического напряжения. В связи с этим подавляющее большинство больных как физического, так и интеллектуального труда являются ограниченно трудоспособными (инвалидность III группы). Больные с хронической коронарной недостаточностью II степени с частыми и тяжелыми приступами стенокардии, инфарктами миокарда в анамнезе, выраженной недостаточностью кровообращения, сопутствующей гипертонической болезнью могут быть полностью нетрудоспособными и должны признаваться инвалидами II группы. Больным с коронарной недостаточностью III с т е п е н и с тяжелой стенокардией и приступами сердечной астмы работа в производственных условиях недоступна (инвалидность II группы). Иногда они могут продолжать работать на дому. В дальнейшем, при развитии и прогрессировании недостаточности кровообращения, они нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи и в связи с этим должны признаваться инвалидами I группы. Появление у больных стенокардии покоя, а тем более частых и продолжительных приступов грудной жабы, что относят к клиническим проявлениям предынфарктного состояния, требует госпитализации. После ликвидации предынфарктного состояния больных выписывают на работу с установлением трудового режима в зависимости от степени коронарной недостаточности, как это указано выше. П р и и н ф а р к т е м и о к а р д а больные должны быть обязательно госпитализированы. Сроки временной нетрудоспособности, складывающиеся из времени пребывания в стационаре и последующего лечения на дому, определяются величиной очага некроза, наличием осложнений и т. д. По данным Л. И. Фогельсона, при мелкоочаговом инфаркте миокарда, протекающем без осложнений, временная нетрудоспособность длится в среднем 2 мес. Большинство из этих больных затем используют свой очередной отпуск для лечения в санатории. При рецидивирующем мелкоочаговом инфаркте миокарда больные длительно, а иногда и стойко нетрудоспособны. При крупноочаговом инфаркте миокарда сроки временной нетрудоспособности увеличиваются до 3 мес. При обширном инфаркте миокарда длительность временной нетрудоспособности колеблется от 4 до 6 мес. В случае развития таких осложнений, как нарушения ритма сердца и проводимости, расстройства мозгового кровообращения, аневризма сердца, сердечно-сосудистая недостаточность, пристеночный тромбоэндокардит с тромбоэмболиями, рецидивирующий постинфарктный синдром, длительность временной нетрудоспособности значительно увеличивается. Если в подобных случаях вырисовывается неблагоприятный трудовой прогноз, то больных следует направлять во ВТЭК и переводить на инвалидность до окончания четырехмесячного пребывания на больничном листке. При определении трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, следует учитывать степень выраженности коронарной недостаточности, наличие осложнений основного заболевания, сопутствующих поражений сердечно-сосудистой системы, состояние центральной нервной системы, условия профессионального труда. По окончании периода временной нетрудоспособности больным, перенесшим инфаркт миокарда, независимо от состояния коронарного кровообращения, в течение первых 6 мес противопоказан физический труд, даже непостоянный. В дальнейшем при хронической коронарной недостаточности I степени {что после перенесенного инфаркта миокарда наблюдается редко) больные могут возвратиться на работу, связанную с незначительным физическим напряжением, без длительной ходьбы, в благоприятных метеорологических условиях. Они могут также выполнять все виды интеллектуального труда в кабинетных условиях. Однако во всех этих случаях работа должна находиться вблизи места жительства. Если это необходимо, то некоторые ограничения (работа только в дневную смену, без выезда в командировки и др.) могут быть осуществлены через ВК|< лечебных учреждений. При постинфарктном кардиосклерозе с явлениями хронической коронарной недостаточности II степевд больные в ряде случаев могут выполнять свой профессиональный труд. Это возможно тогда, когда работа связана с незначительным физическим или умеренным нервно-психическим напряжением. Необходимым дополнительным условием является предоставление больным облегченных условий труда: уменьшение объема выполняемой работы, освобождение от трудовых операций, связанных со значительной затратой нервно-мышечной энергии, устранение влияния неблагоприятных метеорологических факторов, освобождение от ночных смен, разъездов и командировок, предоставление работы вблизи места жительства. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации или значительным уменьшением объема производственной деятельности, то больных следует считать ограниченно трудоспособными в профессиональных условиях и определять им III группу инвалидности. При хронической коронарной недостаточности II—III степени с частыми и тяжелыми приступами стенокардии, развитии аневризмы сердца и выраженной недостаточности кровообращения, наличии гипертонической болезни, атеросклероза сосудов головного мозга и др., что нередко наблюдает ся у этой категории больных, продолжение регулярного профессионального труда становится невозможным. В этих случаях больным должна определяться инвалидность II группы. При постннфарктном кардиосклерозе с явлениями хронической коронарной недостаточности III степени у больных наблюдаются частые и тяжелые приступы стенокардии покоя, иногда сердечная астма, что делает труд в профессиональных условиях недоступным (инвалидность II группы). Существенно осложняет прогноз развитие повторных инфарктов миокарда, аневризмы сердца, выявление аритмий, особенно мерцательной, нарушений проводимости и др., что способствует более раннему возникновению и прогрессированию недостаточности кровообращения. В этих случаях больные могут требовать постоянного постороннего ухода и помощи, им дается инвалидность I группы. При ишемической болезни сердца без болевого синдрома, т. е. в случаях атеросклеротического кардиосклероза с признаками хронической коронарной недостаточности, но без явлений стенокардии и инфаркта миокарда, учитывают наличие нарушений ритма сердца и проводимости, недостаточности кровообращения, сопутствующего атеросклероза сосудов головного мозга и т. д. Временная нетрудоспособность у больных атеросклеротическим кардиосклерозом возникает при появлении частых экстрасистол, тем более что это может быть предвестником пароксизмальной тахикардии, фибрилляции предсердий и даже желудочков. Амбулаторное лечение обычно позволяет добиться прекращения или урежения экстрасистол и восстановления трудоспособности больных. При приступе пароксизмальной тахикардии, если его не удается купировать с помощью простых воздействий (натуживание, давление на каротидный синус и др.), необходимо стационарное лечение. Больные временно нетрудоспособны и в течение нескольких дней после прекращения приступа, так как нужно ликвидировать возникающие нарушения гемодинамики. При мерцательной аритмии иногда в течение многих лет трудоспособность может не нарушаться. Все же в конце концов мерцание предсердий приводит к развитию недостаточности кровообращения, для ликвидации которых требуется амбулаторное или стационарное лечение. Необходимость в госпитализации часто возникает при пароксизмальной форме мерцательной аритмии, причем больные временно нетрудоспособны также и в течение нескольких дней после выписки из стационара, так как должны адаптироваться перед выходом на работу. В последнее время медицинский и трудовой прогноз при мерцательной аритмии улучшился в связи с применением электроимпульсной терапии.

Из нарушений проводимости, возникающих у больных атеросклеротическим кардиосклерозом, наибольшее значение имеет атрио-вентрикулярная блокада. Неполная поперечная блокада обычно не вызывает нарушений кровообращения и сама по себе не оказывает отрицательного влияния на трудоспособность. При наличии атрио-вентрикулярной блокады с достаточной частотой сокращений желудочков (36—50 в минуту) трудоспособность обычно также не нарушается. Однако при развитии синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса возникает необходимость в госпитализации больных и наступает временная нетрудоспособность, сроки которой зависят от тяжести и продолжительности приступов. В настоящее время трудовой прогноз при полной атрио-вентрикулярной блокаде с синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса улучшился в связи с имплантацией кардиостимуляторов. Круг доступных профессий для лиц, страдающих атеросклеротическим кардиосклерозом, довольно широк. Этим больным противопоказаны виды труда, связанные с большим физическим напряжением, длительной ходьбой. При появлении приступов пароксизмальной тахикардии, синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса становятся противопоказанными виды труда, при которых внезапное прекращение работы может вызвать увечье больного или представляет опасность для окружающих (работа на высоте, профессия водителя и др.). У лиц интеллектуального труда трудовой прогноз ухудшается при присоединении атеросклероза мозговых сосудов, так как становятся недоступными работы, связанные со значительным нервно-психическим напряжением. При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии лицам, занимающимся умеренным физическим трудом, чаще всего устанавливают III группу инвалидности. Недостаточность кровообращения ПБ и III стадии делает недоступным регулярный профессиональный труд (инвалидность II группы). При недостаточности кровообращения III стадии больные нередко нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, что требует определения инвалидности I группы. Следует указать, что появление экстрасистолии, мерцательной аритмии, поперечной блокады сердца, блокады ножех пучка Гиса и периферических разветвлений проводниковой системы способствует развитию или прогрессированию недостаточности кровообращения и, таким образом, еще более ухудшает трудовой прогноз. Профилактика инвалидности при ишемическ о й б о л е з н и с е р д ц а состоит в предупреждении развития и прогрессирования коронарного атеросклероза. В этом большую роль играют проводящееся в нашей стране улучшение жилищных условий населения, мероприятия по охране труда, развитие физкультуры и спорта, борьба с алкоголизмом, ку рением, нормализация сна, правильный режим и характер питания и др. Важное значение имеет диспансеризация с проведением профилактического лечения, рациональное трудоустройство больных в соответствии с изложенными выше принципами. Р е а б и л и т а ц и я при наиболее тяжелом проявлении ишемической болезни сердца — инфаркте миокарда — приобретает в настоящее время все большее и большее значение. Это связано, в частности, с тем, что процесс восстановления трудоспособности имеет важный профилактический аспект — предупреждение прогрессирования инвалидности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Существуют два этапа реабилитации больных инфарктом миокарда: б о л ь н и ч н ы й и п о с л е б о л ь н и ч н ы й. Последний в свою очередь делится на с а н а т о р н ы й, п о л и к л и н и ч е с к и й и по м е с т у р а б о т ы. С точки зрения особенностей патологического процесса и оценки компенсаторных возможностей выделяют три периода реабилитации: период стабилизации, период мобилизации и период реактивации. Первый период совпадает с процессом консолидации инфаркта миокарда и относится целиком к этапу больничной реабилитации. Проводимое в этом периоде современное комплексное лечение способствует более быстрому восстановлению компенсаторных возможностей организма и выздоровлению. Второй период — период мобилизации — начинается еще в больнице, когда в комплекс терапевтических мероприятий включают лечебную физкультуру, и продолжается на этапе послебольничной реабилитации в условиях санатория и диспансерного наблюдения в поликлинике. Основная задача этого периода — выявление компенсаторных возможностей организма и их максимальное развитие. Если в условиях больницы на первом плане стоял метод медикаментозной реабилитации, то в санатории и поликлинике начинает преобладать метод физической и психологической реабилитации, элементы которых были заложены еще в стационаре. В поликлинике окончательно определяются возможности возвращения к трудовой деятельности и ее характер. Здесь же начинается и период длительного активного наблюдения над больным, т. е. собственно диспансеризация. Правильная оценка компенсаторных возможностей, определение физической и психологической готовности больного к возвращению на работу, уточнение оптимальной поддерживающей медикаментозной терапии позволяют длительно сохранять остаточную трудоспособность больных и даже добиваться ее повышения. Наконец, третий период реабилитации—период реактивации— связан с непосредственным возвращением к трудовой Клинико-анатомическая характеристика поражений а. Ревмокардит первичII, ный б. Ревмокардит возвратный в. Ревматизм без явных сердечных изменений приведенной классификацией и номенклатурой ревматизма.

Активная Активность I, III степени К основным причинам временной нетрудоспособности больных ревматизмом относятся обострение ревматического процесса и недостаточность кровообращения.

Неактивная Фаза 1. Ревматизм, активная фаза, I степень активности. Затяжное, вялое течение. Первый приступ. Первичный ревмокардит без порока клапанов. Полиартрит. На2. Ревматизм, активная фаза, III степень активности. Острое течение. Четвертый приступ. Возвратный ревмокардит с преимущественным пора' жением миокарда. Атрио-вентрикулярная блокада II степени. Сложный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. На. 3. Ревматизм, неактивная фаза. Ревматический миокардиосклероз. Мерцательная аритмия. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сложный митральный поров с преобладанием стеноза, недостаточность аортальных клапанов). На.

а. Миокардиосклероз ревматический б. Порок сердца (какой) Борьба против ревматизма, который начинается еще в детстве и приводит к развитию пороков сердца и инвалидности в самом цветущем, наиболее трудоспособном возрасте, имеет большое значение. Благодаря проведению планомерных общегосударственных мероприятий, своевременной активной терапии, диспансерному наблюдению, систематическому противорецидивному лечению в последние годы уменьшилась частота и улучшилось течение ревматизма. Основным медицинским критерием при экспертизе трудоспособности у больных ревматизмом и ревматическими пороками сердца является степень активности и характер течения ревматического процесса. При длительной ремиссии (в неактивной фазе заболевания) определяющими становятся другие факторы: характер порока сердца, состояние*миокарда, гемодинамики и т. д. Приводим рабочую классификацию и номенклатуру ревматизма, предложенную А. И. Нестеровым и принятую на симпозиуме по ревматизму в Москве в 1964 г. (табл. 4). Даем примеры формирования диагноза в соответствии с Течение РЕВМАТИЗМ И РЕВМАТИЧЕСКИЕ ПОРОКИ СЕРДЦА ' По возможности следует уточнить ведущую локализацию поражения (миокард, эндокард, перикард, панкардит, коронарнт) • указать количество приступов. 1 I степень — минимальная активность;

II степень — средняя и III степень — максимальная актимость. Рабочая классификация и номенклатура ревматизма (по А. И. Нестерову) Функциональная характеристика кровообращения Острое. Подострое. Затяжное, вялое. Непрерывно рецидивирующее. Латентное Полиартрит. Серозиты (плеврит, перитонит, абдоминальный синдром). Хорея. Энцефалит. Менингоэнцефалит. Церебральные васкулиты. Нервно-психические расстройства. Васкулиты. Нефрит. Гепатит. Пневмония. Поражение кожи. Ирит. Иридоциклит. Тиреоидит сердца1 | других систем и органов деятельности. В этом периоде лечащий врач, ВКК, ВТЭК, а также доверенный врач профсоюза должны определить возможность реадаптации больного к прежней профессии или условия его переквалификации. При этом нужно помнить, что реадаптация позволяет использовать имеющиеся у больного профессиональные навыки и обычно проходит легче, чем адаптация к новой работе. Успешность решения задач реабилитации в значительной мере зависит от строгого проведения в жизнь принципа преемственности перечисленных мероприятий на различных этапах восстановительного лечения.

Таблица 4 Н0 — нет недостаточности кровообращения, Н] — недостаточность кровообращения I степени, Н* — недостаточность кровообращения II степени, Н8 — недостаточность кровообращения III степени Последствия и остаточные явления перенесенных внесердечных поражений При остром или подостром ревматическом процессе в различных его вариантах (ревмокардит, сердечно-суставные поражения и т. д.) больные подлежат госпитализации и нетрудоспособны на весь период обострения, продолжительность которого различна у разных больных. При благоприятно протекающем первичном ревмокардите лечение в стационаре продолжается 1—2 месяца, при возвратных ревмокардитах (на фоне уже имеющегося порока сердца) —от 2 до 4 месяцев. Если и после этого будут клинико-лабораторные данные в пользу активно текущего ревматического процесса, то следует считать, что налицо непрерывно рецидивирующее течение ревматизма и направить больного на ВТЭК для определения II группы инвалидности. Больного можно считать трудоспособным при ликвидации соответствующих клинических проявлений заболевания, нормализации температуры, электрокардиограммы, лейкоцитоза, СОЭ, диспротеинемии, фибриногена, исчезновения С-реактивного белка, снижении показателя дифениламиновой реакции, титра антистрептолизина-О и др. Вовлечение в ревматический процесс других органов и систем (органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др.), развитие выраженной недостаточности кровообращения существенно осложняет клинический и трудовой прогнозы, требуя иногда определения III группы или даже II группы инвалидности. В последние годы часто наблюдается затяжное, вялое и латентное течение ревматизма, причем активность ревматического процесса (обычно минимальная) может сохраняться на протяжении многих лет. Это, с одной сторЬны, затрудняет диагностику ревмокардита, особенно при компенсированных пороках сердца, а с другой.— ставит вопросы совершенствования методов профилактики и определения трудоспособности больных. Несмотря на наличие вяло или латентно протекающего ревматического процесса, больных можно считать трудоспособными, если в работе отсутствуют противопоказанные факторы. При этом лучший трудовой прогноз сохраняется у больных с недостаточностью митрального клапана или сложным митральным пороком сердца с преобладанием недостаточности. Если в картине сложного митрального порока преобладает стеноз или имеют место даже начальные явления недостаточности кровообращения, то больные нуждаются в создании облегченных условий труда, что может быть сделано по заключению ВКК. Однако при развитии недостаточности кровообращения ПА или ПБ стадии больные становятся частично или полностью нетрудоспособными. В неактивной фазе ревматизма трудоспособность и показания к трудоустройству определяются характером порока сердца, морфологическими изменениями в миокарде, состоянием кровообращения. При недостаточности митрального клапана или сложном митральном пороке сердца с преобладанием недостаточности, если нет выраженных изменений со стороны мышцы сердца, компенсация может сохраняться в течение длительного времени и, следовательно, само по себе наличие указанного порока мало отражается на трудоспособности больных. При недостаточности аортальных клапанов, сложном аортальном пороке сердца с преобладанием недостаточности, при комбинации недостаточности аортальных и митрального клапанов, наконец, при комбинации сложного аортального порока сердца с недостаточностью митрального клапана стадия декомпенсации наступает нескоро, поэтому трудоспособность больных также в течение длительного времени существенно не нарушается. Все же в целях профилактики инвалидности больных не следует допускать к работам, связанным со значительным физическим напряжением и пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях. Однако хроническая коронарная недостаточность, возникающая при аортальных пороках сердца, может вызывать временную и даже постоянную нетрудоспособность. В этих случаях решение зависит в основном от степени имеющейся коронарной недостаточности (см. выше). При сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия или сложном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза стадия декомпенсации наступает обычно значительно раньше, чем при других поражениях клапанного аппарата. Это проявляется прежде всего синдромом застоя крови в легких, кровохарканья, приступами сердечной астмы и вызывает временную, а иногда и постоянную утрату трудоспособности. Под влиянием повторных обострений ревматизма (возвратный ревмокардит) морфологическая характеристика перечисленных пороков сердца ухудшается, что с течением времени может привести к развитию недостаточности кровообращения. Это также влечет за собой снижение трудоспособности больных и должно учитываться при врачебно-трудовой экспертизе (см. ниже). Органическая недостаточность трехстворчатого клапана встречается редко. Еще реже она бывает изолированной. Относительная недостаточность трехстворчатого клапана обычно возникает на фоне тяжелого митрального или митральноаортального порока сердца с далеко зашедшей недостаточностью кровообращения и еще более ухудшает трудовой прогноз. При врачебно-трудовой экспертизе больных ревматическими пороками сердца необходимо учитывать состояние миокарда.

При ревмокардиосклерозе может появляться экстрасистоляческая аритмия. Если экстрасистолы становятся частыми, то возникает необходимость в амбулаторном лечении с освобождением от работы по больничному листку. После прекращения или уменьшения частоты экстрасистол больные становятся трудоспособными. При приступе пароксизмальной тахикардии чаще всего требуется стационарное лечение. Если приступ был длительным, то после его прекращения и выписки больного из больницы ему необходимо предоставить отпуск по временной нетрудоспособности еще на несколько дней для амбулаторного лечения. При мерцательной аритмии необходимость в амбулаторном или стационарном лечении возникает в случае развития недостаточности кровообращения. Стационарному лечению подлежат также больные с пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Необходимость в госпитализации и временная нетрудоспособность у больных ревматическими пороками сердца с диффузным или очаговым ревмокардиосклерозом возникает при полной атрио-вентрикулярной блокаде с синдромом Морганьи—Эдемса—Стокса. При частых приступах пароксизмальной тахикардии, мерцательной аритмии и синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса может наступать и постоянная утрата трудоспособности. Правда, в последние годы медицинркий и трудовой прогнозы при указанных нарушениях ритма' сердца и проводимости улучшились в связи с применением электроимпульсной терапии и искусственных водителей ритма. При ревматических пороках сердца и ревмокардиосклерозе, в случае отсутствия явлений недостаточности кровообращения, больным доступен довольно широкий круг профессий. Однако их не следует допускать к работам, связанным со значительным физическим напряжением, предписанным быстрым темпом, постоянным вынужденным положением тела, длительной ходьбой, ночными сменами, неблагоприятными метеорологическими условиями, воздействием токсических веществ. При приступах синдрома Морганьи—Эдемса—Стокса становятся противопоказанными также виды труда, при которых внезапное прекращение работы в связи с потерей сознания может вызвать увечье больного или представляет опасность для окружающих. При значительных морфологических изменениях клапанного аппарата и выраженном поражении мышцы сердца в конечном итоге развивается хроническая недостаточность кровообращения, являющаяся одной из главных причин стойкой потери трудоспособности.

При недостаточности кровообращения I стадии доступны работы с незначительным физическим напряжением и все виды интеллектуального труда в благоприятных метеорологических условиях. Если перевод на другую работу сопровождается потерей квалификации или значительным снижением объема производственной деятельности, то дается инвалидность III группы. При развитии недостаточности кровообращения ПА стадии больные могут заниматься легким физическим трудом, преимущественно сидя, в благоприятных метеорологических условиях, в дневные смены, а также выполнять все виды работ умственного труда, но без значительного нервно-психического напряжения. Перевод на другую работу в этих случаях обычно сопровождается потерей квалификации или значительным снижением объема производственной деятельности, в связи с чем больные должны признаваться инвалидами III группы. При недостаточности кровообращения ПБ стадии больные нетрудоспособны в профессиональных условиях (инвалидность II группы). Иногда некоторые из них могут работать в специально созданных условиях в соответствующих цехах или на дому. При недостаточности кровообращения III стадии больные обычно нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, в связи с чем им должна даваться инвалидность I группы. МИТРАЛЬНАЯ КОМИССУРОТОМИЯ Хирургическое лечение митрального стеноза в настоящее время получило широкое распространение. Митральная комиссуротомия улучшила медицинский и трудовой прогнозы при сужении левого атрио-вентрикулярного отверстия и сложном митральном пороке сердца с преобладанием стеноза. Однако даже после адекватной и радикальной коррекции порока с нормализацией ряда показателей гемодинамики прогнозирование сроков восстановления трудоспособности наталкивается на значительные трудности. Считают, что в связи с необходимостью развития и стабилизации компенсаторно-приспособительных механизмов больных в течение в среднем одного года после операции следует признавать нетрудоспособными. По прошествии этого срока к ним применяется уже обычный подход, т. е. сам по себе факт произведенной операции перестает играть решающую роль. В оценке трудоспособности больных, перенесших операцию митральной комиссуротомии, большое значение имеет наличие (активация) ревматического процесса, выраженность морфологических изменений миокарда, нарушения ритма сердца и проводимости, наличие и степень недостаточности кровообращения, условия профессионального труда и др., т.е. врачебно-трудовая экспертиза проводится в соответствии с изложенными выше указаниями. Имеются наблюдения, что при рациональном трудоустройстве состояние здоровья и трудоспособность этих больных постепенно улучшается. Среди инвалидов по ревматизму подавляющее большинство составляют люди молодого, самого работоспособного,,г,нн,раста. Нужно предпринимать усилия для их переос ^ В системе социального обеспечения имеются заведена,-':•., переобучения этих больных, и ВТЭК на период учебь,>;

»3 им III группу инвалидности., -« В профилактике появления и прогрессирования инвалидности у больных ревматизмом большое значение имеет предупреждение и активное лечение обострений заболевания. Этому способствует диспансеризация с комплексом оздоровительных мероприятий общего характера, санацией очагов инфекции, проведение бициллино-медикаментозной профилактики по А. И. Нестерову.

ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ СЕРДЦА Из врожденных пороков сердца и у детей, и у взрослых, чаще встречаются открытый боталлов проток, изолированные дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз легочной артерии и перешейка аорты (коарктация аорты). Открытый боталлов проток среди ^прочих врожденных пороков сердца — самый частый и не очень тяжелый. По статистическим данным, средняя продолжительность жизни людей с этим врожденным пороком — 24 года. Прогноз зависит от ширины незаращенного артериального протока и, следовательно, от величины сброса крови из аорты в легочную артерию. При небольшом сбросе крови недостаточность кровообращения долго не развивается, и больные могут выполнять работу, не предъявляющую значительных требований к кровообращению, в благоприятных метеорологических условиях. Однако рано или поздно развивающаяся недостаточность кровообращения и осложнение эндокардитом приводит к смерти большинство больных в молодом возрасте. Прогноз можно существенно улучшить с помощью рано проведенной операции. Изолированный дефект межпредсердной перегородки относится к благоприятно протекающему врожденному пороку. Прогноз зависит от величины дефекта межпредсердной перегородки. Малые дефекты совместимы с нормальной жизнью и клинически ничем не проявляются. Но даже при крупном дефекте межпредсердной перегородки порок в течение первых трех десятков лет жизни переносится относительно благополучно.

П р о ф и л а к т и к а и н в а л и л н о с т и и удлинение срока жизни при этом врожденном пороке сердца зависит от предупреждения и своевременного, правильного лечения могущего возникнуть эндокардита. Дефект межжелудочковой перегородки (болезнь Толочино?г ?оже) протекает в общем доброкачественно. Изолиро-• •? небольшие дефекты межжелудочковой перегородки, *оавило, не ограничивают продолжительность жизни, и,ые могут вести нормальный образ жизни. - " р о г н о з при значительных дефектах межжелудочковой -регородки большей частью неблагоприятный из-за осложнения эндокардитом и развивающейся недостаточности кровообращения. Больные со значительным дефектом межжелудочковой перегородки, пережившие период детства, становятся инвалидами с детства и обычно погибают в 20—30-летнем возрасте. Стеноз легочной артерии относится к тяжело протекающим врожденным порокам сердца. П р о г н о з довольно плохой и зависит от степени сужения. Больные редко достигают рабочего возраста, но и в этом случае не бывают полноценными работниками. Их можно допускать лишь к работе, связанной с незначительным физическим напряжением. Стеноз перешейки аорты (коарктация аорты) стоит в ряду относительно доброкачественных врожденных пороков сердца и крупных сосудов. Однако средняя продолжительность жизни больных с коарктацией аорты существенно короче средней продолжительности жизни здорового человека. П р о г н о з зависит от степени сужения перешейка аорты, профилактики осложнений, трудоустройства, бытовых и иных условий жизни. При большом стенозе больные нетрудоспособны. При не очень выраженном стенозе, когда может стать вопрос о выборе профессии, нужно рекомендовать виды труда с небольшим физическим или нервно-психическим напряжением. Операция при коарктации аорты в возрасте 20—30 лет значительно улучшает прогноз и в настоящее время уже многим больным спасла жизнь и сохранила трудоспособность.

МИОКАРДИОДИСТРОФИЯ Трудоспособность при миокардиодистрофии определяется в основном заболеванием, которое вызвало дистрофические изменения со стороны мышцы сердца. По Г. Ф. Лангу, дистрофия миокарда может быть вызвана разными этиологическими моментами. 1. Недостаточность кровоснабжения миокарда: а) вследствие атеросклероза венечных артерий сердца или при нарушении функции регулирующего кровоснабжения миокарда аппарата;

б) вследствие общей недостаточности кровообращения;

в) вследствие анемического состава крови. 2. Переутомлением миокарда вследствие хронического механического затруднения его работы при эмфиземе, пневмосклерозе, обширных плевральных сращениях, медиастино-перикардите, кифозах и сколиозах, при ожирении, а также физическим переутомлением (острым, хроническим). 3. Интоксикация экзогенными (фосфором, окисью углерода и др.) или эндогенными (при нарушении функции печени, почек и др.). 4. Нарушением функции желез внутренней секреции (диабете, гипо- или гипертиреозе и др.). 5. Инфекциями острыми и хроническими. Следует подчеркнуть, что развитие миокардиодистрофии накладывает свой отпечаток на течение основного заболевания и в значительной степени ухудшает трудовой прогноз. Поэтому в экспертной практике определения трудоспособности больных, страдающих дистрофией миокарда, основное внимание следует уделять выяснению противопоказаний и ограничений к выполнению профессионального труда с обязательным учетом основного заболевания, приведшего к развитию дистрофии, и степени недостаточности кровообращения. ХРОНИЧЕСКИЙ СДАВЛИВАЮЩИЙ ПЕРИКАРДИТ При хроническом сдавливающем "перикардите, который чаще всего вызывается туберкулезной инфекцией, прогноз остается неблагоприятным. При консервативном лечении, несмотря на применение соответствующих антибактериальных, сердечных, мочегонных и других средств, абсолютное большинство больных погибают в сроки до 3—4 лет от начала выраженных проявлений заболевания вследствие прогрессирующей недостаточности кровообращения. Поэтому при хронических сдавливающих перикардитах показано хирургическое лечение (операция субтотальной перикардэктомии), которое существенно улучшает прогноз и во многих случаях ведет к выздоровлению. Однако после операции полное выздоровление наступает медленно, и больные в течение длительного времени подлежат врачебному наблюдению и консервативному лечению с участием терапевта. Временная нетрудоспособность при хроническом сдавливающем перикардите в случае оперативного вмешательства складывается из срока пребывания в хирургическом стационаре (1—2 месяца), а затем в терапевтическом, куда следует переводить больных для дальнейшего консервативного лечения. Срок пребывания здесь решается индивидуально, но, как показывает опыт, должен быть не менее 1 месяца.

При решении вопроса о трудоспособности больного должно быть проведено всестороннее обследование с определением функциональной способности не только сердечно-сосудистой системы, но и других систем и органов, вовлеченных в патологический процесс. Следует также учитывать оперативный доступ, площадь удаленного перикарда, этиологию заболевания, выраженность дистрофических изменений миокарда, наличие недостаточности кровообращения. Большое значение имеют также условия работы на производстве (загрязнение воздуха, температура, наличие простудных факторов и др.). В связи со значительной выраженностью дистрофических изменений мышцы сердца, после операции перикардэктомии все больные подлежат освобождению от всех видов работ на один год. На этот период они должны признаваться инвалидами II группы, а при выраженной недостаточности кровообращения — инвалидами I группы (при условии необходимости постоянного постороннего ухода). Через год больные снова направляются во ВТЭК для переосвидетельствования. Уже при наличии начальных явлений недостаточности кровообращения или скрытых нарушений гемодинамики, выявляемых при изучении функционального состояния сердечнососудистой системы, больные не могут выполнять работу, связанную даже с умеренным физическим напряжением. Если перевод на другую работу сопровождается потерей квалификации или снижением объема производственной деятельности, больные должны признаваться инвалидами III группы. Лица умственного труда могут возвратиться к своей работе. При отсутствии явлений недостаточности кровообращения и нормализации показателей гемодинамики возможен физический труд без значительных перенапряжений и все виды интеллектуального труда. Следует учитывать возраст больных. Так, например, в пожилом возрасте часто присоединяется коронарный атеросклероз, что ведет к развитию коронарной недостаточности и существенно осложняет трудовой прогноз. Что касается больных молодого возраста, то при отсутствии у них достаточной квалификации нужно своевременно предпринимать меры к их переобучению. ЗАДАЧИ И ПУТИ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Восстановление трудоспособности (реабилитация) больных с болезнями системы кровообращения имеет большое социальное значение. Партия и правительство уделяют этому вопросу большое внимание. В соответствии с Постановлени ем ЦК КПСС и Совета Министров СССР от 5 июля 1968 г. за № 517, в 1971—1975 гг. будут построены 29 больниц восстановительного лечения (т.е. реабилитационных центров) для взрослых и детей по 520 и 420 коек. Для использования остаточной трудоспособности инвалидов организуются цехи на предприятиях, в которых создаются специальные условия и применяются показанные виды труда. Для инвалидов молодого возраста, не имеющих достаточно высокой квалификации и требующих переобучения, в системе социального обеспечения имеются специальные школы и профтехучилища, причем на время переобучения этим лицам часто дается инвалидность III группы. Многие предприятия имеют ночные санатории, где после работы могут отдыхать и лечиться инвалиды и т. д. Реабилитация этих больных — процесс довольно длительный и сложный, и в его реализации можно проследить несколько этапов. В задачу первого этапа восстановления трудоспособности больных с болезнями системы кровообращения входит установление точного диагноза болезни, прекращение, если это возможно, воздействия на организм причины, вызвавшей патологический процесс, выяснение характера профессиональных навыков больного, ознакомление с его нагрузкой в быту, установкой на труд. Метод детальной разработки анамнеза при этом часто и незаслуженно забывается. Всемирная организация здравоохранения создала, % например, специальный вопросник для обследования больных коронарной недостаточностью. •% Можно привести примеры, когда во ВТЭК направляют больных без заболевания системы кровообращения. Эти лица с нарушениями нервной регуляции сердечной деятельности, у которых имеется ряд неприятных ощущений в области сердца (чаще всего боли). Нужно настойчиво добиваться восстановления трудоспособности этих больных. Иногда, например, во ВТЭК направляют больных с диагнозом ревмокардита и недостаточности митрального клапана. У них имеется лишь тахикардия и короткий систолический шум у верхушки. При последующем контрольном обследовании наличие ревматизма и порока сердца не подтверждается. Подобные ошибки наиболее часты, составляя, по имеющимся данным, до 60% всех ошибочных диагнозов. Ошибки при диагностике коронарной недостаточности составляют 30%, причем чаще наблюдается гипердиагностика. Но бывает, конечно, и недооценка имеющихся данных (генодиагностика). За обилием жалоб при неврастении можно пропустить истинную стенокардию. Причины ошибок в таких случаях — недостаточно углубленный опрос больного и неправильная трактовка электрокардиограммы.

Нужно подчеркнуть, что диагноз должен быть четко и подробно описан. В нем следует отразить этиологию заболевания, характер и степень морфологических изменений, течение заболевания, стадию (форму болезни, преобладающий клинический синдром, функциональное состояние системы кровообращения (наличие или отсутствие недостаточности кровообращения и др.) и изменения со стороны других органов и систем, вовлеченных в патологический процесс. Одновременно с уточнением диагноза проводится лечение заболевания, что связано с задачами второго этапа реабилитации. Лечение больного осуществляется в поликлинике ^медсанчасти предприятия), стационаре, затем иногда в санатории. Важно, чтобы оно начиналось как можно раньше и проводилось на современном уровне. Важное место в комплексе лечебных мероприятий занимает лечебная физкультура, которая способствует физической реабилитации больных. Она должна начинаться как можно раньше, практически сразу же после устранения опасности для жизни больного. Целью ее является поддержание и улучшение общего состояния, профилактика растренированности, сохранение объема движений, мышечной силы. Физические упражнения предупреждают развитие тромбоэмболических осложнений, расстройств трофики, поддерживают тонус регуляторных механизмов нервно-сосудистого аппарата. Задачей третьего этапа реабилитации является определение трудоспособности больного. Об этом более конкретно и подробно сказано в разделах, посвященных врачебно-трудовой экспертизе при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Здесь же следует указать, что на данном этапе реабилитации, наряду с ориентировкой на развернутый диагноз и оценкой результатов проведенного лечения, важное значение приобретают социальные факторы и, в первую очередь, трудовая деятельность больного. Необходимо изучить трудовой анамнез (профессиональный маршрут), приобретенные профессиональные навыки, тренированность в работе, психологические аспекты больного: эмоциональную установку на труд или, напротив, нежелание продолжать работу. Изучение состояния больных во время работы с использованием различных радиотехнических устройств (радиоэлектрокардиографов и др.) показало, что тренированность, физическое и психологическое приспособление к своей профессии имеют большое значение. Задачей четвертого этапа реабилитации является рациональное трудовое приспособление больных к определенным видам и условиям труда. Следует всячески стремиться вернуть больного к ранее выполнявшейся им работе. Для оставления больного на прежней работе иногда достаточно изме нить условия труда, сделать более удобным рабочее место, несколько уменьшить объем работы, исключить ночные смены, командировки и т. д. Следует подчеркнуть, что подчас новая работа, казалось бы, связанная с меньшим физическим или нервно-психическим напряжением, может в результате отсутствия у больного профессиональных навыков и тренировки вызывать значительно большую затрату физической и нервнопсихической энергии, чем прежняя. Однако если характер заболевания и состояние больного не позволяют работать в прежней профессии, необходимо с помощью ВКК добиться перевода его на работу, близкую к прежней специальности, чтобы он мог применить свои профессиональные навыки и специальные знания. Нередко больным, не имеющим достаточно высокой квалификации, особенно в молодом возрасте, следует рекомендовать обучение новому виду труда. Задачей пятого этапа реабилитации больных с болезнями системы кровообращения является сохранение и, если возможно, повышение той ограниченной трудоспособности, которая осталась еще у больного. Нужно помочь больному в достижении максимальной физической, психической, профессиональной и социальной полноценности, на которую он может быть способен в рамках своего заболевания. Это достигается периодическим обследованием больных с проведением необходимых терапевтических мероприятий и наблюдением за точным выполнением предписанного режима труда. Существенное значение в профилактике прогрессирования инвалидности имеет организация специальных цехов для больных с заболеваниями сердечно-сосудистци системы, с применением показанных видов труда в особо созданных условиях. Доказано, что работа в показанных видах и условиях труда положительно влияет на центральную нервную систему и психику больных, создает у них ощущение своей полноценности, наконец, улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. В предупреждении прогрессирования инвалидности немалую роль играют и ночные санатории при предприятиях, дающие возможность сочетать работу с санаторным лечением. Важным условием профилактики прогрессирования инвалидности является соблюдение правильного режима в быту, в домашней работе, в питании и т. д. В этом отношении большое значение приобретает наблюдение поликлиники, тем более, что по большинству болезней системы кровообращения, вызывающих инвалидность, больные должны быть взяты на диспансерный учет. Таким образом, задачи реабилитации и диспансеризации тесно переплетаются.

Глава VIII ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ Болезни системы дыхания часто приводят к временной и постоянной потере трудоспособности, причем последняя иногда 'носит прогрессирующий характер. В этих случаях рациональное трудоустройство является важной составной частью профилактики инвалидности. Таким образом, экспертиза трудоспособности и обоснованные трудовые рекомендации приобретают большое значение в цепи лечебно-профилактических мероприятий. При врачебно-трудовой экспертизе больных с заболеваниями системы дыхания необходимо учитывать следующие данные: 1) степень легочной недостаточности;

2) стадию недостаточности кровообращения;

3) активность воспалительного процесса (период обострения или ремиссии);

4) наклонность к кровохарканьям;

5) наличие бронхоспазма. Под легочной недостаточностью следует понимать такое состояние, при котором нормальная функция аппарата внешнего дыхания недостаточна для того, чтобы обеспечить организм потребным количеством кислорода и вывести необходимое количество углекислоты. Правильная оценка легочной недостаточности должна производиться с обязательным учетом механизма нарушения функции внешнего дыхания. Адекватная работа аппарата внешнего дыхания, осуществляющего газообмен между наружным воздухом и кровью легочных капилляров, обеспечивается четкой взаимосвязью между тремя компонентами: вентиляцией легких (поступление воздуха в альвеолы и выведение его наружу), диффузией газов (проникновение кислорода из альвеол в кровь и углекислоты из крови в альвеолы) и перфузией (кровоток по легочным капиллярам). В нормальных условиях в легких имеется корреляция между объемами легочной вентиляции и кровотока. Преобладание вентиляции над кровотоком приводит к синдрому гипервентиляции, существенной чертой которого является гипокапния, приводящая к падению тонуса вен, сужению сосудов мозга, что клинически проявляется слабостью и головокружением. При преобладании кровотока (или отставании альвеолярной вентиляции) возникает гипоксемия, а в дальнейшем и гиперкапния. При заболеваниях легких в зависимости от характера поражения наблюдается преимущественно тот или иной тип нарушения дыхания, а при некоторых из них — сочетание различных механизмов. Для изучения тяжести заболевания и степени легочной недостаточности при болезнях системы дыхания, наряду с обычным клиническим обследованием необходимо применять специальные методы функционального исследования состояния аппарата внешнего дыхания и кровообращения. Для выявления отмеченных выше нарушений и их количественной оценки существует большое число физиологических проб и показателей. Следует указать, что ряд исследований функции внешнего дыхания и легочного кровотока доступен в хорошо оснащенных специализированных лечебных учреждениях. Поэтому часто приходится ограничиваться несколькими наиболее важными методиками: определением жизненной емкости легких, минутного объема дыхания и максимальной вентиляции легких для суждения об эластичности легочной ткани, скоростью форсированного выдоха на спирографе и пневмотахометрией для определения бронхиальной проходимости, капнометрией и капнографией, позволяющими оценивать содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе, оксигемометрической пробой с физической нагрузкой для диагностики скрытой дыхательной недостаточности и др. Следует заметить, что оценка функционального состояния легких возможна только на основании использования комплекса функциональных проб. Такое комплексное обследование в значительной мере способствует уточнению вопроса о наличии и степени дыхательной недостаточности и трудоспособности больных с заболеваниями системы дыхания. В оценке трудоспособности важно установить не только наличие легочной недостаточности, но и степень ее выраженности. Различают три степени легочной недостаточности. При легочной недостаточности I степени больные жалуются на быструю утомляемость. В состоянии покоя одышки и цианоза нет, но они появляются при значительной физической нагрузке, быстрой ходьбе, подъеме по лестнице. Жизненная емкость легких уменьшена до 70—80% должной. Минутный объем дыхания после физической нагрузки увеличивается в среднем лишь до 172%. Максимальная вентиляция легких составляет в среднем 65% должной. Скорость кровотока не изменена. На электрокардиограмме появляются черты преобладания правого сердца (изменения зубца Р и желудочкового комплекса). Изменяются зубцы рентгенокимограммы. Насыщение артериальной крови кислородом может быть несколько понижено. Появляются недоокисленные продукты обмена, что видно из увеличения вакаткислорода. Меняется биоэлектрическая характеристика дыхательных мышц: активность их повышается при усилении дыхания, а в покое остается без изменений. Развивается хроническое легочное сердце, но еще компенсированное. Многие из перечисленных функциональных проб в покое не дают отклонений от нормы. Поэтому их следует проводить после дозированной физической нагрузки, что дает более правильное представление о трудоспособности больных. При легочной недостаточности I степени трудоспособность несколько снижена. Противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, вдыханием пыли, раздражающих газов, воздействием токсических веществ, различных бронхо- и пульмотропных ядов, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях. Доступны все виды интеллектуального труда. При легочной недостаточности II степени одышка появляется при умеренной физической нагрузке, даже эпизодической, имеется цианоз. Некоторые функциональные исследования выявляют нарушения внешнего дыхания уже в состоянии покоя. Жизненная емкость легких составляет 30—40% должной. Минутный объем дыхания после физической нагрузки увеличивается в среднем всего лишь до 118%. Максимальная вентиляция легких снижается в среднем до 45% должной. При рентгеновском исследовании отмечается расширение правого сердца, а рентгенокимография дает указания на поражение и правого, и левого сердца. На электрокардиограмме появляются признаки диффузного поражения миокарда. Насыщение крови кислородом падает до 80% и даже после вдыхания кислорода не приходит к норме. Содержание в крови углекислоты находится на верхней границе нормы, а при физической нагрузке превышает ее. Биоэлектрическая активность дыхательных мышц несколько повышена даже в покое и значительно увеличивается при физической нагрузке. Развивается декомпенсированное хроническое легочное сердце с недостаточностью кровообращения I—ПА стадии. При легочной недостаточности II степени противопоказаны виды и условия труда, перечисленные выше. Доступны работы, связанные лишь с незначительным физическим напряжением. Лица интеллектуального труда могут выполнять только кабинетную работу. В связи с этим трудоспособность больных значительно ограничена (инвалидность III группы), а иногда они становятся нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях.

При легочной недостаточности III степени одышка наблюдается даже в покое и усиливается при малейшем физическом напряжении. Имеется значительный цианоз. Жизненная емкость легких снижается до 30% должной. Максимальная вентиляция легких не превышает 20—30% должной. На рентгенокимограммах появляются диафрагмальные зубцы. Биоэлектрическая активность дыхательных мышц при электромиографии изменена даже в покое. Отмечается гипертрофия правого и левого желудочков, развивается декомпенсированное хроническое лёгочное сердце с недостаточностью кровообращения ПБ — III стадии. При легочной недостаточности III степени больные нетрудоспособны в обычных профессиональных условиях (инвалидность II группы), а иногда требуют постоянного постороннего ухода и помощи. При прогрессирующих хронических диффузных заболеваниях легких развивается легочное сердце, и вслед за легочной недостаточностью появляется недостаточность кровообращения.

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ В дальнейшем, в связи с присоединением различных осложнений (перибронхит, бронхоэктазии, эмфизема легких и др.), может наступить значительное снижение трудоспособности, требующее перевода больных на инвалидность. В этих случаях трудоспособность определяется тяжестью клинической картины присоединившегося к хроническому бронхиту заболевания (осложнения) и степенью легочной (дыхательной) недостаточности (см. ниже). ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ Еще в недалеком прошлом пневмонии являлись одной из основных причин смертности взрослых и детей. Начиная с 40-х годов нашего века в связи с широким внедрением в практику здравоохранения различных сульфаниламидных препаратов и антибиотиков исходы заболевания улучшились. Однако эта проблема остается весьма актуальной и в настоящее время, так как острые пневмонии занимают значительное место в структуре заболеваемости населения и часто вызывают временную потерю трудоспособности. Нередко острые пневмонии принимают затяжное течение и переходят в хроническую форму с последующим развитием пневмосклероза и в конечном итоге — легочно-сердечной недостаточности, а это уже чревато стойкой утратой трудоспособности. Крупозная пневмония. В последние годы в связи с трансформацией микрофлоры, ранним началом лечения антибиотиками и сульфаниламидами и т. д., клиника и течение крупозной пневмонии значительно изменилась. В преобладающем большинстве случаев воспалительный процесс охватывает не всю долю легкого, а лишь 1—2 сегмента, температура падает в первые 3—5 дней, быстрее ликвидируются явления интоксикации и улучшается самочувствие больных, сокращаются сроки обратного развития всех классических симптомов заболевания. Чаще, чем раньше, встречаются абортивные формы крупозной пневмонии;

реже наблюдаются такие осложнения, как плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого. Больные крупозной пневмонией подлежат стационарному, а в периоде реконвалесценции — амбулаторному лечению. Критериями восстановления трудоспособности является хорошее самочувствие, ликвидация лихорадки, физикальных и рентгенологических изменений со стороны легких, нормализация состава крови и СОЭ, стабилизация показателей гемодинамики. Преждевременная выписка больных на работу способствует развитию хронических пневмоний. Очаговая пневмония. Это заболевание встречается в настоящее время чаще крупозного воспаления легких. Вслед Заболевание длится годами, а иногда и десятками лет, особенно при продолжающемся воздействии факторов, способствующих его возникновению и обострению. Даже в начале своего развития,'когда нет еще осложнений, хронический бронхит сказывается на трудоспособности больных. При обострениях заболевания, кочюрые сопровождаются усилением кашля, увеличением количества выделяемой мокроты, появлением одышки, а иногда повышением температуры, лейкоцитоза и СОЭ, больные временно нетрудоспособны. Отпуск по больничному листу для амбулаторного, реже стационарного лечения необходим еще и потому, что активная терапия обострения хронического бронхита с освобождением от работы является обязательным условием профилактики возникновения острой и хронической пневмоний. Больным хроническим бронхитом противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, особенно с участием аппарата дыхания, воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, пыли, раздражающих газов, различных бронхо- и пульмотропных ядов. В случае необходимости лечебные учреждения (ВКК) дают соответствующие рекомендации в переводе на работу, не связанную с воздействием указанных вредностей. Поскольку при этом квалификация и объем производственной деятельности обычно не снижается, вопрос о переводе на инвалидность не возникает.

ствие раннего применения антибиотиков и сульфаниламидных препаратов отмечавшиеся ранее резкие различия между симптоматологией и течением крупозной и очаговой пневмоний в значительной степени сгладились. Так же, как, и при крупозной пневмонии, у преобладающего большинства больных длительность лихорадочного периода не превышает 3—5 дней;

иногда субфебрильная температура держится в течение 6—10 дней и лишь затем снижается до нормы. Вслед за этим быстро ликвидируются явления интоксикации и другие субъективные и объективные симптомы заболевания. Реже встречается интерстициальная очаговая пневмония, которая протекает вяло, торпидно и имеет тенденцию к переходу в хроническую форму с развитием пневмосклероза. Во время эпидемий гриппа появляются вирусные и вирусно-бактериальные пневмонии. Течение их более тяжелое, длительность лихорадочного периода 5—11 дней, наиболее частые осложнения — сухой и экссудативный плевриты. Больные очаговыми пневмониями, как правило, подлежат стационарному лечению. Критерии восстановления трудоспособности такие же, как и при крупозной пневмонии. Больных, перенесших крупозную или очаговую пневмонию (в последнем случае — при тяжелом ее течении), рекомендуется временно переводить на работу, не связанную со значительным физическим напряжением, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях, вдыханием пыли и раздражающих газов, что мо^кет быть сделано через ВКК лечебных учреждений. Это имеет значение для предупреждения развития хронических пневмоний и, следовательно, для профилактики инвалидности. Важную роль приобретает наблюдение участкового (цехового) врача, который должен определить дальнейший профессиональный маршрут реконвалесцента. ХРОНИЧЕСКАЯ ПНЕВМОНИЯ И ПНЕВМОСКЛЕРОЗ Хроническая неспецифическая пневмония и связанные с ней пневмосклероз, бронхоэктазии и т. д. имеют большой удельный вес в группе хронических нетуберкулезных заболеваний легких. Нужно помнить, что клиническая картина хронической пневмонии, заболевания, которое отличается волнообразностью течения, складывается из отдельных звеньев патологического процесса. Первым звеном этой обычно длинной цепи является клинически выявляемый хронический бронхит, затем рентгенологически определяемый сегментарный или диффузный пневмосклероз и клинико-рентгенологически устанавливаемые бронхоэктазии. Сложную и многоликую картину патологического процесса при хронической пневмонии дополняют затем развивающаяся эмфизема лег ких и ряд последовательных функциональных расстройств со стороны системы дыхания и кровообращения. В наиболее выраженных случаях имеется налицо весь комплекс клинических проявлений хронической пневмонии, но часто на первый план выступает то или иное звено патологического процесса. Приводим примеры оформления диагноза.

1. Х р о н и ч е с к а я п н е в м о н и я с л о к а л и з а ц и е й в 8 сегм е н т е п р а в о г о л е г к о г о, I с т а д и я, ф а з а о б о с т р е н и я. Хронический бронхит с явлениями перибронхита, 2. Х р о н и ч е с к а я п н е в м о н и я с л о к а л и з а ц и е й во 2 и 6 с е г м е н т а х левого легкого, II стадия, фаза ремиссии. Диффузный пневмосклероз. Бронхоэктазии. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообращения ПА стадии.

Для врачебно-трудовой экспертизы при хронической пневмонии большое значение приобретает выявление развития пневмосклероза.

Следует подчеркнуть, что распознавание пневмосклероза в настоящее время базируется почти исключительно на применении рентгенологического исследования. Рентгенологическая характеристика хронической пневмонии и пневмосклероза должна отражать морфологическую сущность патологического процесса с разнообразием его локализации, распространения и другими особенностями. В экспертной практике нельзя ограничиваться обычной рентгеноскопией и рентгенографией легких, а всегда следует дополнять рентгенологическое исследование комплексом рентгенофункциональных и других функционально-диагностических методов исследования внешнего дыхания. При хронической пневмонии с сегметарным пневмосклерозом, как правило, нет выраженных нарушений функции внешнего дыхания (легочной недостаточности). Если нет обострения заболевания, то не отмечается и признаков общей интоксикации. В таких случаях больных следует считать трудоспособными. При обострении в течении заболевания больные временно нетрудоспособны и нуждаются в амбулаторном или стационарном лечении. Критериями восстановления трудоспособности следует считать улучшение самочувствия больного, прекращение лихорадки, исчезновение физикальных, рентгенологических и лабораторных признаков воспалительного процесса в легких, стабилизацию показателей функции внешнего дыхания (если были явления легочной недостаточности). Для предупреждения развития инвалидности небходимо предпринимать меры к рациональному трудоустройству этих больных (перевод на работу, не связанную с охлаждением, вдыханием пыли и т. д.). Эти трудовые рекомендации, касающиеся лишь некоторых противопоказанных условий труда, дают обычно ВКК лечебных учреждений. Но если подобные ограничения влекут за собой снижение квалификации или уменьшение производственной деятельности, то больных следует направлять на ВТЭК и признавать инвалидами III группы. При хронической пневмонии с диффузным пневмосклерозом в большинстве случаев возникает та или иная степень легочной, а затем и легочно-сердечной недостаточности, что по сути и является основным фактором, определяющим трудоспособность и возможности трудоустройства этих больных. Стадии недостаточности кровообращения, развивающиеся при хронической пневмонии и пневмосклерозе, не обязательно совпадают со степенями легочной недостаточности. Поэтому считается более правильным в целях облегчения врачебно-трудовой экспертизы отмечать в функциональной части диагноза раздельно степень легочной недостаточности и стадию недостаточности кровообращения (см. выше примеры оформления диагноза). При первичном освидетельствовании во ВТЭК больные хронической пневмонией с пневмосклерозом и легочной недостаточностью I степени при условии, что нет обострения процесса и осложняющих моментов (например, бронхоэктазией, бронхиальной астмы), в большинстве случаев признаются трудоспособными, но нуждаются в рациональном трудоустройстве с учетом противопоказанных условий труда. Это положение полностью применимо ко всем лицам, занимающимся умственным, легким физическим и даже умеренным физическим трудом. Что касается тяжелого физического труда, то даже при I степени ^легочной недостаточности он противопоказан. Этих больных следует переводить на работу с легкой и средней физической нагрузкой. Круг доступных профессий для больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом с I степенью легочной недостаточности остается еще широким как в отношении квалифицированного, так и неквалифицированного труда. Если профессиональное перемещение не связано со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, то оно может быть сделано по заключению ВКК лечебного учреждения, где лечился больной. Но если эти ограничения приводят к снижению квалификации, уменьшению объема работы или сопровождаются затруднениями в трудоустройстве, больные направляются на ВТЭК для определения III группы инвалидности. Если это касается лиц молодого возраста, то, учитывая длительность течения заболевания, следует ставить вопрос о профессиональном обучении или приобретении непротивопоказанной квалифицированной профессии. В этих случаях на период обучения больные, как правило, должны также получать III группу инвалидности. Больные хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом при наличии II степени легочной недостаточности в значительном большинстве случаев не могут выполнять работу, связанную даже с умеренной физической или речевой нагрузкой. Они обычно признаются ограниченно трудоспособными в профессиональных условиях (III группа инвалидности), а иногда и нетрудоспособными (II группа инвалидности). При этом III группа инвалидности, как правило, определяется больным, занятым легким физическим или интеллектуальным трудом, связанным с речевой нагрузкой или пребыванием в противопоказанных метеорологических условиях (работа в экспедициях, частые командировки в осеннезимний период и т. д.). При прогрессировании заболевания легочная недостаточность усиливается и достигает иногда III степени. Экспертиза трудоспособности у этих больных не встречает особых затруднений. Как правило, в таких случаях и при первичном, и при повторном освидетельствовании во ВТЭК определяется II группа инвалидности. Более того, наличие резких нарушений функции органов дыхания и кровообращения иногда настолько отягощает состояние больного, что они требуют постоянного постороннего ухода и помощи. Таким больным определяется I группа инвалидности. Присоединение к имеющейся легочной недостаточности кровообращения, ухудшает состояние больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом и требует соответствующей экспертной оценки. Конечно, возникновение на фоне легочной недостаточности 1 степени таких же начальных явлений недостаточности кровообращения, как правило, еще не служит основанием для ограничения трудоспособности при умеренном и легком физическом, а также интеллектуальном труде. Однако при присоединении даже I стадии недостаточности кровообращения у больных, занимающихся тяжелым физическим трудом, их часто приходится признавать ограниченно трудоспособными, т.е. инвалидами III группы, ввиду необходимости перевода на более легкую работу, что, как правило, связано со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности. При возникновении на фоне имеющейся легочной недостаточности кровообращения ПА или ПБ стадии, в зависимости от конкретных условий и характера труда, определяется III или II группа инвалидности. Следует подчеркнуть, что уже при развитии недостаточности кровообращения ПБ стадии прогноз у больных хронической пневмонией и диффузным пневмосклерозом становится крайне серьезным. Еще более тяжелый контингент составляют больные с III стадией недостаточности кровообращения, у которых имеются уже необратимые изменения со стороны сердечнососудистой системы и внутренних органов. Это, как правило, инвалиды Н, а часто и I группы.

Для хронической пневмонии характерно длительное волнообразное течение, при котором периоды ремиссии сменяются обострениями. Эти обострения требуют амбулаторного, а часто и стационарного лечения, в связи с чем больным выдается больничный лист. При редких обострениях заболевания больные нуждаются в рациональном трудоустройстве, которое осуществляется через ВКК лечебных учреждений. При этом учитывается необходимость устранения таких неблагоприятных факторов, как охлаждение, сырость, запыленность воздуха и др. Вопрос об инвалидности III группы возникает в этих случаях лишь тогда, когда перемещение с одной работы на другую влечет за собой снижение квалификации или уменьшение объема работы, либо трудоустройство наталкивается на большие трудности. Клинический опыт и экспертная практика говорят о том, что при часто повторяющихся обострениях хронической пневмонии речь должна идти не о временной, а уже о стойкой утрате трудоспособности. Если обострения хронической пневмонии повторяются 4—6 раз в год и носят затяжной характер (более месяца), то в общем, хотя и с перерывами, больные очень долго находятся на больничном листе. В таких случаях больные должны признаваться ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности) или еще чаще нетрудоспособными, т. е. инвалидами II группы. Если динамическое наблюдение покажет, что состояние больного улучшилось, обострения стали редкими, а ремиссии удлинились, то возможно снова включение в труд с переводом из II в III группу инвалидности. Таким образом, динамика инвалидности у больных хронической пневмонией и пневмосклерозом завйеит от ряда факторов: прогрессирования основного патологического процесса, частоты, длительности и выраженности обострений, изменений выраженности легочной недостаточности и недостаточности кровообращения и т. д. При некотором улучшении функции дыхания и кровообращения в связи с длительным отдыхом и лечением возможен переход (обычно временный) из II группы в III группу инвалидности с включением в легкий физический или интеллектуальный труд. С другой стороны, как показывает длительное динамическое наблюдение, очень часто заболевание прогрессирует, и такие больные постепенно приковываются к постели, требуя постоянного постороннего ухода и помощи, т. е. становятся инвалидами 1 группы. БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Как уже указывалось, бронхоэктазии могут быть осложнением хронической неспецифической пневмонии и пневмосклероза, накладывая свой отпечаток на течение этого заболева ния. Однако часто бронхоэктазы выступают на передний плач в клинической картине, приобретая ведущее, даже самодовлеющее значение. Тогда с клинической и экспертной точки зрения можно говорить о бронхоэктатической болезни как о самостоятельном заболевании. В клинической картине бронхоэктатической болезни важное значение имеет наклонность к обострениям, которые следует рассматривать как определенные этапы прогрессирования заболевания. На фоне обострения бронхоэктатической болезни или даже в период ремиссии могут наблюдаться кровохарканья и легочные кровотечения, которые также имеют большое значение для врачебно-трудовой экспертизы. Наконец, для решения вопросов трудоспособности и трудоустройства больных бронхоэктатической болезнью колоссальное значение приобретает развитие легочной, а затем и легочносердечной недостаточности. Во многих случаях вопросы трудоспособности и трудоустройства могут решаться В К К без направления на ВТЭК. Это прежде всего касается случаев, когда необходимо продление временной нетрудоспособности, например, при затянувшемся обострении заболевания. Критериями наступления ремиссии является улучшение самочувствия больного, уменьшение количества выделяемой мокроты, ликвидация лихорадки, обратное развитие физикальных и рентгенологических изменений со стороны легких, нормализация лабораторных данных, стабилизация показателей функции внешнего дыхания и кровообращения. Кратковременные обострения в течении заболевания (длительностью около месяца I—2 раза в год или по 10—15 дней 2—3 раза в год), как правило, не приводят к стойкой утрате трудоспособности. Однако здесь многое зависит от рационального трудоустройства и правильных трудовых рекомендаций, даваемых ВКК лечебных учреждений. Редкие и незначительные кровохарканья (1—2 раза в год длительностью 1—2 дня) у большинства больных также не приводят к стойкой потере трудоспособности. Развитие легочной недостаточности I степени и недостаточности кровообращения I стадии само по себе также не является основанием для установления инвалидности, если при этом нет оснований для перемены профессии и не возникает каких-либо существенных ограничений в труде. В этих случаях по заключению ВКК больные бронхоэктатической болезнью могут быть освобождены от ночных смен, от работ, связанных с воздействием неблагоприятных метеорологиче-, ских факторов. В своих заключениях ВКК должны оговари- * вать противопоказанность сверхурочных работ, необходимость предоставления ряда облегченных или измененных условий труда без потери основной профессии и снижения ква лификадии. Все это часто дает больному возможность продолжать работу без перевода на инвалидность. Ведущим критерием в установлении инвалидности у больных бронхоэктатической болезнью является выраженная наклонность к обострениям заболевания. При частых, хотя и кратковременных (примерно 4—6 раз в год по 10—15 дней), или при редких, но затяжных обострениях бронхоэктатической болезни (например, 2—3 раза в год по 30—40 дней) больные должны направляться на ВТЭК и признаваться ограниченно трудоспособными, т.е. инвалидами III группы. Это связано с тем, что в таких случаях при профессиях физического и даже интеллектуального труда, почти как правило, требуется ряд ограничений, которые сопровождаются снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности. Следующим по значимости признаком, играющим важную роль в оценке трудоспособности больных бронхоэктатической болезнью, является кровохарканье (легочное кровотечение). Выше уже говорилось, что при редких и незначительных кровохарканьях больные обычно являются временно нетрудоспособными. Однако при резко выраженных кровохарканьях или легочных кровотечениях (по нескольку раз в месяц от 100 до 200 мл крови) больные бронхоэктатической болезнью нуждаются в значительных ограничениях в труде, что соответствует III группе инвалидности. Третьим по степени значимости обстоятельством, играющим роль при экспертизе трудоспособности у больных бронхоэктатической болезнью, является легочная недостаточность. Если она не превышает I—II степени, то са%а по себе не является решающей для ограничения трудоспособности. Однако наличие II или II—III степени легочной недостаточности уже резко влияет на трудоспособность больных. В определенных профессиональных условиях больные бронхоэктатической болезнью со II степенью легочной недостаточности являются ограниченно трудоспособными (III группа инвалидности), а иногда, особенно при II—III степени легочной недостаточности, их приходится признавать нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидами II группы. Клинический опыт показывает, что чаще всего при бронхоэктатической болезни имеет место сочетание наклонности к обострениям и кровохарканьям при той или иной степени легочной недостаточности и недостаточности кровообращения. Если даже указанные изменения выражены умеренно, их сочетание требует ряда ограничений в профессиональном труде, что сопровождается снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности (III группа инвалидности).

Подводя итог сказанному, следует указать", что больные бронхоэктатической болезнью признаются ограниченно трудоспособными, т.е. инвалидами III группы, в тех случаях, когда на общем фоне легочной недостаточности I или I— II степени, особенно при неблагоприятных условиях труда, выявляется наклонность к частым и кратковременным или редким, но длительным обострениям. Подобную же роль играет наличие частых и небольших или редких, но зато обильных кровохарканий. У таких больных трудовые возможности резко суживаются, что приводит к снижению квалификации или к необходимости сокращения объема производственной деятельности и другим ограничениям в труде. На определенном этапе течения заболевания, особенно при неблагоприятных условиях труда, бронхоэктатическая болезнь вступает в фазу очень частых и длительных обострений (до 5—б раз в год длительностью по 30—40 дней) с краткими ремиссиями между отдельными вспышками. Такие больные должны признаваться нетрудоспособными (II группа инвалидности) при первичном обращении во ВТЭК. На фоне обострений бронхоэктатической болезни бывают кровохарканья или небольшие кровотечения, которые вызывают временную нетрудоспособность с выдачей больничного листа. Но иногда эти кровотечения приобретают характер весьма обильных и угрожающих. Если они происходят часто, то постепенно отягощают клиническую картину и способствуют утрате трудоспособности (инвалидность II группы). При прогрессировании бронхоэктатической болезни развивается диффузный пневмосклероз, а это в свою очередь приводит к нарастанию легочной недостаточности. При легочной недостаточности II или II—III степени больные часто полностью нетрудоспособны (инвалидность II группы), либо труд им доступен лишь в специально созданных условиях, чаще — на дому, реже — на производстве. На поздних этапах развития заболевания к легочной недостаточности присоединяется недостаточность кровообращения, иногда достигающая стадии ПБ или III. Это также само по себе служит основанием для признания больных нетрудоспособными, т. е. инвалидами II группы. С течением времени при бронхоэктатической болезни может развиваться такое осложнение, как амиловдоз поче На первом, раннем, предотечном этапе течения амилоидоз почек еще не отражается на трудоспособности больных. Однако в дальнейшем, в отечном периоде и особенно при развитии почечной недостаточности, трудоспособность больных резко снижается. В профессиях физического труда, а также при неблагоприятных условиях и в других профессиях эти больные полностью нетрудоспособны (инвалидность II группы). Лишь иногда они могут выполнять самую легкую физиче скую и не напряженную интеллектуальную работу в специ* ально созданных условиях на производстве или дома. Резюмируя, следует указать, что больные бронхоэктатической болезнью признаются нетрудоспособными при всех условиях и видах труда, т. е. инвалидами II группы в тех случаях, когда заболевание протекает с очень частыми и длительными обострениями, а также при частых легочных кровотечениях или обильных частых кровохарканьях. Равным образом наличие легочной недостаточности II или II—III степени и недостаточность кровообращения ПБ или III стадии исключает возможность продолжения регулярного труда в производственных условиях. Несомненным основанием для определения инвалидности II группы, особенно при неблагоприятных условиях труда является развитие у больных бронхоэктатической болезнью амйлоидоза почек. Нередко тяжесть состояния больных бронхоэктатической болезнью в далеко зашедших стадиях заболевания усугубляется развитием легочной недостаточности II и III степени и недостаточности кровообращения ПБ и III стадии. Такие больные нуждаются в госпитализации или лечении на дому в течение длительного времени и являются инвалидами I группы, поскольку требуют постоянного постороннего ухода и помощи. Присоединение почечной патологии, осложняющей бронхоэктатическую болезнь на финальном этапе ее течения, резко ухудшает состояние больных, приковывает их к постели, делает их нуждающимися в посторонней помощи и постоянном уходе. Это инвалиды I группы без переосвидетельствования, так как у них (согласно перечню заболеваний, при которых группа инвалидности устанавливается В*?ЭК без указания срока переосвидетельствования) выражены явления почечной недостаточности, легочной недостаточности и недостаточности кровообращения. Итак, при установлении больным бронхоэктатической болезнью инвалидности I группы наибольшее значение приобретают следующие факторы: 1) почти не затихающие обострения с явлениями интоксикации и выделением значительного количества гнилостной макроты;

2) очень частые значительные легочные кровотечения (обычно также на фоне обострений);

3) развитие легочной недостаточности III и II— III степени и недостаточности кровообращения III и ПБ— •III стадии;

4) присоединение амйлоидоза почек с развитием почечной недостаточности.

%. ЭМФИЗЕМА ЛЕГКИХ Эмфизема легких нередко обусловливает инвалидность, что объясняется не только данными, характеризующими морфологический субстрат процесса, но и нарушениями функции систем дыхания и кровообращения, которые наблюдаются при этом заболевании. С точки зрения экспертизы трудоспособности, в соответствии с периодами течения, различают т р и с т е п е н и тяжести эмфиземы легких. Начальному периоду или начальной фазе течения заболевания без явлений или с явлениями легочной недостаточности I степени соответствует I степень эмфиземы легких. Выраженным проявлением заболевания с симптомами легочной недостаточности II степени при недостаточности кровообращения от I до I—ПА или ПА стадии соответствует II степень эмфиземы легких. Резко выраженным проявлением заболевания с легочной недостаточностью III степени при недостаточности кровообращения ПБ, ИБ—III или III стадии соответствует III степень эмфиземы легких. Однако эта классификация весьма схематична и, как всякая иная схематизация, является сугубо условной. Ориентировочно схему экспертных решений при эмфиземе легких можно представить следующим образом. При 0—I или I степени легочной недостаточности, сочетающейся с 0— I или I стадией недостаточности кровообращения, больным эмфиземой легких противопоказан даже эпизодический тяжелый физический труд. Они могут выполнять физический труд умеренной тяжести и легкий физический труд, а также все виды интеллектуального труда, если работа не протекает в противопоказанных условиях (холод, сырость, наличие пыли и раздражающих веществ). Обычно при профессии и условиях труда, удовлетворяющих этим требованиям, больных удается трудоустроить через ВКК лечебных учреждений, указав на противопоказанность некоторых условий труда. В направлении на ВТЭК такие больные не нуждаются. При эмфиземе легких с легочной недостаточностью II степени противопоказан не только тяжелый физический труд, но даже физический труд умеренной тяжести. Этим больным противопоказана работа, связанная с длительной ходьбой, воздействием неблагоприятных метеорологических условий, пылевого фактора и раздражающих веществ. Такие требования к условиям труда, а главное противопоказанность даже умеренной физической нагрузки приводят часто к необходимости перехода на работу, связанную со снижением квалификации либо с необходимостью уменьшения объема производственной деятельности. Кроме того, иногда в связи с этим, особенно в сельских районах, возникают затруднения в трудоустройстве. Иными словами, наличие II степени легочной недостаточности у лиц физического труда чаще всего дает основание к определению III группы инвалидности. Для лиц интеллектуального труда, кроме вышеперечисленных ограничений, противопоказана также работа, связанная с речевой нагрузкой (профессии лекторов, педагога, певца, артис та и др.)- Все же применительно к лицам интеллектуального труда при II степени легочной недостаточности вопрос об определении группы инвалидности встает значительно реже. При приближении легочной недостаточности III степени, когда присоединяется уже и недостаточность кровообращения ПА—ПБ стадии, больным эмфиземой легких противопоказана всякая физическая нагрузка. По сути дела им противопоказаны все виды труда как физического, так и интеллектуального в производственных условиях (II группа инвалидности). В финальной фазе течения заболевания, когда легочная недостаточность достигает III степени и развивается недостаточность кровообращения ПБ или III стадии, больные оказываются прикованными к постели и как требующие постоянного ухода и посторонней помощи являются инвалидами 1 группы без указания срока переосвидетельствования.

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА наличия и степени легочно-сердечноя недостаточности и т. д. обелено* вать больного в условиях стационара, особенно если он впервые направляется на ВТЭК.

Это распространенное заболевание, при котором довольно часто возникает временная и постоянная потеря трудоспособности. Формы и течение болезни при бронхиальной астме представляют большое разнообразие. Приступы удушья отличаются разной степенью тяжести, различной частотой появления и различной длительностью интервалов между ними. Нередко в течении бронхиальной астмы наблюдается цикличность: период частых приступов удушья, т. е. обострение заболевания, сменяется светлым промежутком или относительным благополучием. Внешние факторы, способствующие появлению приступов удушья, в большинстве'Члучаев остаются неясными. Длительные ремиссии в течении бронхиальной астмы создают иногда впечатление полного клинического выздоровления, но оно не вполне достоверно. Выделяют предастматическое состояние и две формы бронхиальной астмы — инфекционно-аллергическую и неинфекционно-аллергическую (атоническую). При обеих формах бронхиальной астмы течение может быть легким, среднетяжелым и тяжелым. В диагнозе отмечают также фазу течения заболевания (обострение или ремиссия), наличие патологии со стороны легких и др. Приводим примеры оформления диагноза.

1. Б р о н х и а л ь н а я а с т м а, инфекционно-аллергическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. Хроническая пневмония, II стадия. Диффузный пневмосклероз. Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце. Легочная недостаточность II степени. Недостаточность кровообращения ПА стадии. 2. Б р о н х и а л ь н а я а с т м а, неинфекционно-аллергическая (атоническая) форма, легкое течение, фаза ремиссии. Следует отметить, что в практике врачебно-трудовой экспертизы принято для уточнения формы, стадии, тяжести течения бронхиальной астмы, Деление по тяжести течения весьма удобно для целей врачебно-трудовой экспертизы, но каждая из выделенных степеней тяжести требует более подробной характеристики. Легкое течение бронхиальной астмы характеризуется редкими обострениями заболевания (2—3 раза в год). Приступы удушья кратковременны (не более получаса). Иногда они носят стертый, нечеткий характер и проявляются в виде затрудненного дыхания и небольшого количества сухих хрипов в легких. Обычно приступы удушья при легком течении бронхиальной астмы купируются эфедрином, теофедрином, антастманом и др. при приеме их внутрь. Вне приступа дыхание свободное, астматическое состояние отсутствует. На фоне хронического бронхита обычно обнаруживается хроническая пневмония I стадии. При длительном течении заболевания выявляется незначительная или умеренно выраженная эмфизема легких в базальных отделах, которая редко приводит к развитию легочной недостаточности. У большинства больных легкой формой бронхиальной астмы жизненная емкость и максимальная вентиляция легких не изменены или незначительно снижены, насыщение артериальной крови кислородом, содержание углекислоты в крови и альвеолярном воздухе нормальны. Минутный объем дыхания, как правило, незначительно увеличен. Проба Тиффно не дает отклонений от нормы. При появлении признаков легочной недостаточности эти показатели иногда отклонены от нормы, что обусловлено развитием эмфиземы легких. У части больных с длительным сроком заболевания при электрокимографическом исследовании отмечается увеличение скорости распространения пульсовой волны, что обусловлено повышением давления в системе легочной артерии. Это подтверждается данными электрокардиографического исследования, при котором выявляются довольно характерные изменения: высокие зубцы Р и депрессия сегмента 5—Т во II, III и правых позициях грудных отведений при отклонении электрической оси сердца вправо. При легком течении бронхиальной астмы больные в период приступов временно нетрудоспособны, причем длительность пребывания на больничном листке не превышает 3— 6 дней. В тех случаях, когда бронхиальная астма осложняется хроническим бронхитом, хронической пневмонией и др., длительность временной нетрудоспособности зависит от сроков ликвидации обострения этих заболеваний. Учитывая патогенетические механизмы бронхиальной астмы, даже при легком ее течении противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, повышенной нагрузкой на аппарат дыхания, воздействием пыли, раздражающих веществ и газов, пребыванием в неблагоприятных метеорологических условиях, а также контакт с аллергенами, вызывающими приступы удушья. В тех случаях когда в основной профессии имеются противопоказанные факторы, больных следует переводить на показанные виды и условия труда по заключению ВКК лечебных учреждений, имея в виду, что им доступен широкий круг профессий и видов труда, протекающих в благоприятных санитарно-гигиенических условиях. Иногда на время переобучения больных, особенно молодых лиц, следует признавать ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами III группы. В части случаев, главным образом при большой длительности заболевания, когда имеются явления хронического бронхита, хронической пневмонии, эмфиземы легких, легочной недостаточности, а в основной профессии есть противопоказанные факторы, больным также дается инвалидность III группы. Среднетяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется более частыми обострениями (3—4 раза в год). Приступы удушья более продолжительны (от 1 до 3 часов), протекают тяжелее и купируются только при парентеральном введении адреналина, эфедрина, эуфиллина и др. Между приступами может сохраняться легкое астматическое состояние. Отмечаются явления хронического бронхита, хронической пневмонии II стадии, пневмосклероза, эмфиземы легких. Развивается легочная недостаточность' I, I—II и даже III степени. Значительно снижается жизненная емкость легких, насыщение артериальной крови кислородом, максимальная вентиляция легких. Повышение содержания углекислоты в крови и альвеолярном воздухе наблюдается сравнительно редко, что объясняется значительным увеличением минутного объема дыхания (гипервентиляция). Проба Тиффно составляет БО—60% жизненной емкости легких. При электрокардиографическом исследовании часто наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо с характерными изменениями' зубцов Р и Т и смещением сегмента — Т во II, III и правых позициях грудных отведений. Отмечается значительное увеличение скорости распространения пульсовой волны в легких, что связано не только с гипертензией в малом круге кровообращения, но в части случаев и с морфологическими изменениями в системе легочной артерии. При среднетяжелом течении бронхиальной астмы длительность временной нетрудоспособности обусловлена частотой и выраженностью приступов удушья, обострением хронической пневмонии, развитием легочно-сердечной недостаточности и др. Она обычно не превышает 7—15 дней, что повторяется в среднем 3—4 раза в год.

В тех случаях, когда у больных в основной профессии нет противопоказанных факторов, они длительное время трудоспособны. Однако круг доступных видов и условий труда у этих больных значительно ограничен не только из-за приступов удушья, но и наличия бронхита, хронической пневмонии, пневмосклероза, эмфиземы легких, легочно-сердечной недостаточности, В этих случаях доступна работа, связанная с незначительным физическим или умеренным нервно-психическим напряжением в сухом, теплом и не запыленном помещении. Поэтому больные с бронхиальной астмой средней тяжести чаще являются ограниченно трудоспособными, т. е. инвалидами III группы. В более редких случаях их признают нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях, т. е. инвалидами II группы. Тяжелое течение бронхиальной астмы характеризуется частыми обострениями (5 раз в год и более). У некоторых больных заболевание рецидивирует почти непрерывно. Приступы удушья протекают тяжело, купируются с трудом, лишь при повторном парентеральном введении бронхолитических и других средств. Между приступами остается выраженное астматическое состояние. У больных, как правило, диагностируется хроническая пневмония III стадии, диффузный пнемосклероз с бронхоэктазиями, эмфизема легких. Отмечается выраженная легочно-сердечная недостаточность. Жизненная емкость и максимальная вентиляция легких резко снижены. Насыщение артериальной крови кислородом снижено, а количество углекислоты в крови и альвеолярном воздухе повышено, хотя минутный объем дыхания значительно увеличен. Проба Тиффно составляет 35—50% жизненной емкости легких. На электрокардиограмме, особенно при выраженной легочной недостаточности, наблюдается отклонение электрической оси сердца вправо и характерные признаки диффузного поражения гипертрофированного миокарда правого желудочка. При электрокимографическом исследовании отмечается удлинение фазы изометрического сокращения желудочков, преимущественно правого, значительное увеличение скорости распространения пульсовой волны в легких и снижение амплитуды кривой электрокимограммы. Это ускорение распространения пульсовой волны обусловлено не только повышением тонуса сосудов легочной артерии, но и морфологическими ее изменениями. При тяжелом течении бронхиальной астмы больные, как правило, нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда им можно рекомендовать легкие виды ручного труда на дому. При прогрессировании легочно-сердечной недостаточности больные прикованы к постели и нуждаются в постоянном постороннем уходе и помощи, т. е. должны признаваться инвалидами I группы.

В заключение следует указать, что больные с предастматическим состоянием и те, у которых впервые возник приступ бронхиальной астмы, должны быть подвергнуты детальному клиническому обследованию и настойчивому лечению при условии обязательного диспансерного наблюдения. Необходимо уделять внимание выявлению и санации хронических очагов инфекции. Иногда проведенное лечение может привести к излечению заболевания и полностью восстановить трудоспособность больного, особенно если он выполняет работу, не связанную со значительным физическим напряжением, или занимается интеллектуальным трудом в благоприятных метеорологических условиях, вне контакта с токсическими веществами. В тех случаях когда основная профессия и условия труда больного связаны с факторами, обладающими способностью аллергизировать или раздражать верхние дыхательные пути, и больной признается инвалидом, причиной инвалидности следует считать профессиональное заболевание. При этом руководствуются списком профессиональных заболеваний, утвержденных Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Заболевание обычно протекает остро, иногда волнообразно и при благоприятном течении чецез 2—4 недели заканчивается излечением. Но о полном выздоровлении можно говорить лишь в тех случаях, когда исчезаю^ все клинические проявления заболевания, а рентгенологические данные указывают на ликвидацию полости с развитием на ее месте соединительной ткани. При остром абсцессе легкого больные временно нетрудоспособны в среднем 2—3, реже 4 месяца. При неблагоприятном течении примерно в 30—40% случаев заболевание переходит в хроническую форму. Оценка трудоспособности при хроническом абсцессе легкого зависит от частоты обострений заболевания, наклонности к кровохарканьям, выраженности интоксикации, развития пневмосклероза, эмфиземы легких, легочной и легочносердечной недостаточности, анемии, истощения. Иногда абсцесс легкого дает метастазы в мозг, осложняется гнойным плевритом. С течением времени при хроническом абсцессе легкого может развиться амилоидоз почек. При легкой форме заболевания, с редкими обострениями (не более 1 раза в год) и незначительно выраженной интоксикацией, противопоказаны тяжелый и даже умеренный физический труд. Больные не могут выполнять работу, связанную с воздействием неблагоприятных метеорологических фак торов, пыли, раздражающих веществ и аноксемических ядов. Если при переводе на другую работу снижаются квалификация и заработок, возникает необходимость установления III группы инвалидности. В остальных случаях, особенно при интеллектуальном труде, больные трудоспособны. При форме средней тяжести, с обострениями не чаще 2— 3 раз в год, умеренно выраженной интоксикацией и упадком питания, развитием легочной недостаточности I или I—II степени противопоказана работа с умеренным физическим и значительным нервно-психическим напряжением, воздействие неблагоприятных метеорологических факторов, работа в условиях высоких и низких температур, вдыханием пыли, раздражающих газов. В большинстве случаев трудоспособность больных значительно ограничела, и им должна устанавливаться инвалидность III группы. Иногда при тяжелых обострениях, значительной интоксикации, развитии пнемосклероза эмфиземы легких, выраженной легочно-сердечной недостаточности больные нетрудоспособны в обычных производственных условиях (II группа инвалидности). При тяжелой форме хронического абсцесса легкого, характеризующейся прогрессирующим течением заболевания с частыми обострениями, резко выраженной интоксикацией, нарастанием анемии, легочной и сердечно-легочной недостаточности, развитием амилоидоза внутренних органов, больные нетрудоспособны (II группа инвалидности). Иногда состояние больных настолько тяжело, что они прикованы к постели и требуют постоянного ухода и посторонней помощи. В этих случаях они должны признаваться инвалидами I группы.

ПЛЕВРИТЫ Чаще всего, примерно в 90% случаев, плевриты являются следствием туберкулеза бронхолегочных лимфатических узлов или легких. Реже причиной плевритов служат ревматизм, пневмонии, легочные нагноения, инфаркты, рак легкого и т. д. Наиболее часто встречающийся туберкулезный плеврит может быть сухим и экссудативным. Сухой плеврит протекает сравнительно легко. Боль в боку, лихорадка, шум трения плевры и др. Держатся в среднем 7—10 дней. Иногда в плевральной полости появляется выпот, и сухой плеврит переходит в экссудативный. Но плеврит с самого начала может протекать как экссудативный;

в этом случае клиническая картина заболевания будет значительно более тяжелая и больные подлежат стационарному лечению. Экссудат рассасывается в ! среднем через 1—1 /2 месяца, однако это не всегда указывает на полное выздоровление, особенно при наличии активного туберкулеза легких. В последнем случае отпуск по больничному листу для стационарного (амбулаторного) лечения продлевается на более длительные сроки (иногда до 10. месяцев). При отсутствии явных туберкулезных изменений в легких критериями восстановления трудоспособности являются хорошее самочувствие больных, ликвидация лихорадки, выпота в плевральной полости, нормализация лейкоцитоза, СОЭ, показателей гемодинамики. Иногда плевриты осложняют течение ревматизма, пневмоний, рака легкого и т. д. Особенностью плеврита ревматического происхождения является его быстрая ликвидация под влиянием лечения противоревматическими средствами и глюкокортикоидами. В общем же трудоспособность при перечисленных формах плевритов определяется течением основного заболевания (см. соответствующие разделы). Очень тяжело протекают гнойные плевриты, при которых временная нетрудоспособность длится обычно не менее 3 месяцев. Если развивается хроническая эмпиема плевры, то способность к профессиональному труду полностью утрачивается. При благоприятном течении заболевания процесс заканчивается развитием плевральных спаек. Плевральные спайки, остающиеся после серозных плевритов, обычно невелики и не приводят к нарушению функции дыхания. После гнойных плевритов могут развиваться обширные плевро-диафрагмальные, а иногда и плевро-перикардиальные сращения. В некоторых случаях наступает полная облитерация плевральной полости. При этом в связи с вовлечением в воспалительный процесс,.кортикальных отделов легкого, появлением ателектазов иногда развивается пневмосклероз (плеврогенный цирроз легкого). Трудоспособность при плевральных спайках определяется в основном функциональным состоянием системы дыхания. При небольших плевральных спайках функция внешнего дыхания не нарушается, поэтому трудоспособность больных не снижается. Но при обширных плевральных сращениях, а тем более при облитерации плевральной полости развивается легочная недостаточность различных степеней. При обширных плевральных сращениях с наличием легочной недостаточности I степени противопоказаны работы, связанные со значительным физическим напряжением, воздействием промышленных газов, пыли, неблагоприятных метеорологических факторов. Однако ввиду широкого круга доступных профессий перемена работы в этих случаях редко ведет к значительному снижению квалификации и необходимости установления инвалидности. При развитии легочной недостаточности I—II или II степени противопоказана работа, связанная с умеренной физической нагрузкой, длительной ходьбой. Кроме противопоказаний, перечисленных выше, следует учитывать нежелательность воздействия высоких и низких температур. В этих слу чаях перевод на другую работу часто связан со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности что требует определения III группы инвалидности. При развитии плеврогенного пневмосклероза с возникновением легочной недостаточности II и II—III степени, а затем и легочно-сердечной недостаточности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях (II группа инвалидности). Медицинский и трудовой прогнозы еще более ухудшаются при появлении парадоксального пульса, связанного с развитием мощных плевро-перикардиальных сращений. РАК ЛЕГКОГО При ранней диагностике рака легкого радикальная операция дает удовлетворительные отдаленные результаты: 30% больных живут после пневмонэктомии более 3 лет, 28% — более 5 лет. В связи с улучшением клинического, а следовательно, и трудового прогноза вопросы трудоспособности и трудоустройства больных раком легкого занимают все большее место в практике В КК и ВТЭК' По клиническим проявлениям и течению рак легкого делят на 4 стадии. Н а ч а л ь н а я, I с т а д и я как центрального, так и периферического рака легкого в большинстве случаев малосимптомна или бессимптомна. Иногда отмечается сухой кашель или выделение небольшого количества слизистой мокроты. Часто больные отмечают немотивированную утомляемость, общее недомогание, однако при физическом исследовании каких-либо отклонений от нормы со стороны легких выявить не удается. Крайне скудна и рентгенологическая картина: лишь иногда в случае бронхогенного рака легкого при динамическом наблюдении удается выявить начальные проявления ателектаза. В этих случаях уточнению диагноза может помочь бронхография, бронхоскопия с одновременной биопсией и цитологическое исследование мокроты. Вследствие сложности диагностики, в начальной стадии рака легкого заболевание трактуется как хронический бронхит и т. п. С другой стороны, трудоспособность больных, как правило, еще не снижена. Поэтому больные с I стадией рака легкого на ВТЭК обычно не попадают. Рак легкого II с т а д и и характеризуется более богатой клинической симптоматологией, что связано в основном с развитием частичного или полного ателектаза соответствующего легочного сегмента. Клиническая картина часто напоминает хроническую неспецифическую пневмонию. Кашель приобретает мучительный приступообразный характер. Мокрота ста иовится слизисто-гнойной или гнойной, количество ее возрастает, нередко появляется примесь крови. Развивается выраженная одышка. Течение заболевания характеризуется следующими друг за другом вспышками пневмонии с лихорадкой, лейкоцитозом, необычным увеличением СОЭ (до 60— 70 мм в час). Часто вовлекается в процесс плевра, что сопровождается появлением резких болей в грудной клетке, вначале сухого, а затем выпотного плеврита. Клиническая картина III—IV с т а д и й рака легкого в целом определяется типичными, быстро развивающимися осложнениями. Общее состояние больных ухудшается, нарастает слабость, снижается вес тела. Постепенно развивается раковая кахексия и адинамия, приковывающая больных к постели. Температура периодически резко повышается, часто наблюдаются кровохарканья. Наиболее тяжелым клиническим проявлением этих стадий течения заболевания является прогрессирующая легочная недостаточность. В последней, IV с т а д и и рака легкого, в связи с инфильтрирующим ростом опухоли и ее метастазированием, появляются симптомы, весьма отягощающие клиническую картину (метастазы в плевру, головной мозг, кости, сдавление пищевода и т.д.). Во II, III и IV стадиях бронхогенного рака легкого опухоль выявляется при рентгенологическом исследовании, которое позволяет установить размеры поражения легочной ткани, вовлечение в процесс плевры, изменения регионарных лимфатических узлов и т. п. *' Если при бронхогенном (центральном) раке легкого рентгенологическое исследование наталкивается на ряд трудностей, то рентгенодиагностика при периферическом расположении опухоли более проста. Уже в I стадии периферического рака легкого опухоль хорошо видна в виде округлого или овального затемнения. Еще более четкая рентгенологическая картина наблюдается во II, III и IV стадиях периферического рака легкого. Однако и при центральном, и при периферическом раке легкого часто возникают диагностические трудности, что требует проведения дифференциального диагноза и порождает известные сомнения и колебания у клиницистов и врачей-экспертов. Особенно часто приходится проводить дифференциальный диагноз между раком легкого и хронической пневмонией, абсцессом, туберкулезом легких (прикорневой аденит, туберкулома), эхиноккоком. Трудности диагностики и дифференциальной диагностики приводят иногда к тому, что диагноз рака легкого не устанавливается или, наоборот, ставится там, где рака нет. Это, естественно, влечет за собой ошибки и нестабильность в экспертных решениях и трудоустройстве больных раком легкого.

Вопросы трудоспособности при раке легкого разработаны недостаточно и в литературе почти не освещены. На экспертные решения накладывает свой отпечаток представление о раке легкого, как о безнадежном заболевании, приводящем к фатальному концу. Это нацеливает врачей ВТЭК на признание больных раком легкого инвалидами I группы, независимо от формы и стадии болезни. Такая тактика не может быть признана правильной хотя бы потому, что при этом травмируется психика больного, получающего как бы официальное признание обреченности. Кроме того, эта тактика не оправдана в связи с тем, что в начале заболевания, иногда довольно длительное время, больные остаются трудоспособными. Клинический и трудовой прогноз при раке легкого, как уже говорилось, в последнее время улучшился в связи с успехами грудной хирургии. Наконец, как показывает опыт, такая тактика при экспертизе трудоспособности у больных раком легкого не оправдана и в связи с довольно частыми диагностическими ошибками. \ Ори прогрессировании заболевания, во II стадии рака легкого и в начальном периоде III стадии, когда ухудшается общее состояние и возникают тяжелые изменения со стороны самого легкого, плевры и т. д., больные становятся нетрудоспособными, независимо от их профессии и условий труда. ВТЭК должны определять таким больным II группу инвалидности. При дальнейшем развертывании клинической картины, характерной для III и IV стадий рака легкого, когда появляются соответствующие осложнения и метастазирование, больные обычно прикованы к постели и требуют постоянного ухода и помощи. Это вызывает необходимость определения I группы инвалидности без указания срока переосвидетельствования. Иногда при установлении инвалидности у больных раком легкого встает вопрос о трактовке заболевания как профессионального. Если профессия больного связана с вдыханием пыли радиоактивных руд или руд, содержащих хром, то рак легкого признается профессиональным заболеванием в соответствии со списком профессиональных заболеваний, утвержденным Министерством здравоохранения СССР и ВЦСПС в 1970 г. РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГКОГО И ПНЕВМОНЭКТОМИЯ Проблема восстановления трудоспособности после резекции легких и пневмонэктомий в связи с увеличением количества производимых операций по поводу нагноительных заболеваний, рака, туберкулеза легких и т. д. приобретает важное значение. Следует указать, что врачи нередко переоценивают факт перенесенной больным резекции легкого или пнев монэктомии, а иногда недостаточно уделяют внимания определению степени функциональных нарушений со стороны органов дыхания и кровообращения. Это приводит к неправильным экспертным решениям как в сторону завышения так и занижения группы инвалидности. При экспертизе трудоспособности у больных, перенесг :-•операцию резекции легкого или пневмонэктомии, необход*~*» учитывать следующие моменты: 1) диагноз заболевания,-. ? поводу которого производилась операция;

2) длительное.^'. и характер течения болезни до операции;

3) объем оперт,;

;

тивного вмешательства;

4) наличие осложнений в послеопё-рационном периоде;

5) функциональное состояние систем дыхания и кровообращения. Наряду с этим необходимо учитывать возраст больного, его материально-бытовые условия, образование, специальность, условия труда, трудовые навыки и трудонаправленность. После резекции легкого и тем более пневмонэктомии включ-аются приспособительные механизмы, позволяющие компенсировать нарушения, возникающие в связи с операцией. В ближайшие сроки после операции пневмонэктомии оставшееся легкое сильно увеличивается в объеме, -но изменения^ развивающиеся в нем, нельзя трактовать как эмфизему. При этом раскрываются так называемые физиологические ателектазы, т.е. участки легкого со спавшимися альвеолами, которые в норме не участвуют в дыхании. В отличие от того, что бывает при эмфиземе, в оставшемся легком отмечается значительная перестройка сосудов: расширение просвета капилляров и истинное увеличение количества их петель. Такая перестройка сосудистого русла в легких сл^кит основой для развития приспособительных механизмов со стороны системы кровообращения. Однако следует иметь в виду, что часто достигнутое функциональное равновесие сохраняется лишь в условиях покоя или при минимальной нагрузке. Специальные исследования показывают, что при физической нагрузке или в условиях гипоксии (например, при задержке дыхания) у этих больных нередко возникают отчетливые функциональные нарушения со стороны систем дыхания и кровообращения. После пневмон-лобэктомии и сегментарной резекции легкого противопоказаны работы, связанные со значительным напряжением систем дыхания и кровообращения, воздействием неблагоприятных метеорологических факторов, вдыханием пыли и раздражающих газов. После пневмонэктомии временная нетрудоспособность продолжается 4—8 месяцев, после лобэктомии —3—5 месяцев — срок, необходимый для формирования послеоперационных топографоанатомических изменений в положении органов грудной клетки и брюшной полости.

При вполне благоприятном исходе оперативного лечения и отсутствии у больных признаков легочной недостаточности направление во ВТЭК для установления группы инвалидно<*,ти не является обязательным. Если в основной профессии т противопоказанных факторов, то больных можно считать •щоспоеобньшй. При наличии легочной недостаточности ''оге'лгени к перечисленным выше противопоказаниям следует ' Азвить тяжелый физический труд. Если при переводе на >"угую работу теряется квалификация, значительно умень- ется объем производственной деятельности или встречают• ~я затруднения в трудоустройстве, то больных следует направлять на ВТЭК для определения III группы инвалидности. При легочной недостаточности II степени больные в большинстве случаев не могут выполнять работу, связанную даже с умеренной физической или речевой нагрузкой. Они обычно признаются ограниченно трудоспособными (инвалидность III группы) или нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях (инвалидность II группы). Если после пневмон- или лобэктомии развивается легочная недостаточность III степени, то больные должны признаваться инвалидами II группы. В. подобных случаях наличие резких нарушений функции органов дыхания и кровообращения часто настолько отягощает состояние больных, что они требуют постоянного постороннего ухода и помощи. Таким больным определяют I группу инвалидности. Последнюю устанавливают также при наличии, например, эмпиемы плевры, бронхоплеврального свища, сочетающегося со значительным костным дефектом грудной клетки (при условии нуждаемости больных в постоянном постороннем уходе и помощи). В дальнейшем больных, у которых после пневмон- или лобэктомии наступило стойкое улучшение общего состояния и легочная недостаточность уменьшилась до I степени, через 2—3 года после операции переводят в III группу инвалидности. После сегментарных резекций легкого трудовой прогноз является наиболее благоприятным, поскольку функции систем дыхания и кровообращения восстанавливаются быстрее. Это часто позволяет больному приступить к труду через б— 8 месяцев после операции (если работа требует незначительного физического напряжения). При этом устанавливается I I I группа инвалидности. Если имеются противопоказанные виды и условия труда или же у больных после операции возникли явления легочной недостаточности II степени, то устанавливается II группа инвалидности. Причиной признания больного нетрудоспособным после сегментарной резекции легкого может явиться также.развитие в послеоперационном периоде массивных плевральных наложений, бронхоэктазов, фиброза, приводящих к выраженным нарушениям функции органов дыхания и кровообращения. ПНЕВМОКОНИОЗЫ К пневмокониозам относят группу профессиональных фиброзов легких, развивающихся в результате длительного вдыхания пыли, содержащей двуокись кремния в свободном (или связанном) состоянии, и некоторых других видов производственной пыли (угольной, железосодержащей, алюминиевой и др.). В «Списке профессиональных заболеваний» (1956) приведены примеры профессий, в которых пневмокониозы встречаются преимущественно или исключительно. Это — горнорабочие (проходчики, бурильщики, взрывники, крепильщики, откатчики, забойщики, рабочие у врубовых машин и угольных комбайнов, навалоотбойщики), пескоструйщики, рабочие по добыче и обработке камня и асбеста, рабочие керамического производства, земледельцы, формовщики, стерженщики, выбивщики, обрубщики, чистильщики литья, рабочие фарфоро-фаянсовых производств, шлифовщики, электросварщики и др. Особенности этиологии и клинико-морфологической картины заболеваний позволяют выделить несколько основных видов пневмокониозов. 1. Силикоз. Вызывается кварцевой пылью, являющейся кремниевой кислотой (5Ю2—двуокись кремния). 2. Силикатозы. Вызываются силикатами, т. е. солями двуокиси кремния;

это — асбестоз, талькоз, цементный силикатоз, нефелиновый, оливиновый и др. 3. Антракоз, или угольный пнемокониоз. 4. Пневмокониозы от смешанной пыли: антрако-силикоз, сидеро-силикоз, от электросварочного аэрозоля, от пыли горючих сланцев и их золы и др. 5. Другие пневмокониозы: аппатитоз, алюминоз и др. Пневмокониозы относятся к хроническим заболеваниям. Скорость развития патологического процесса лежит в широких пределах от нескольких лет до двух-трех десятилетий и зависит от степени запыленности производственной среды, агрессивности пыли, индивидуальной реактивности организма и других факторов, как ускоряющих, так и замедляющих развитие заболевания. Пневмокониоз, являясь медленно текущим легочным заболеванием, длительное время может оставаться компенсированным как в смысле функционального состояния организма, так и его трудоспособности. Однако, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания, больных некоторыми видами пневмокониоэов даже в начальной стадии заболевания необходимо переводить на другую работу, не связанную с запыленностью и загазованностью производственной среды, значительным физическим напряжением и воздействием неблагоприятных метеорологических факторов. Если перевод на другую работу, не связанную с профессиональными вредностями, приводит к снижению квалификации, то тогда на период переквалификации ВТЭК может установить III группу инвалидности профессионального характера. При пневмокониозах с уже имеющимися признаками легочной и сердечной недостаточности II и III стадии вопрос о трудоспособности и, следовательно, группе инвалидности решается в зависимости от характера и выраженности функциональных нарушений. В отдельных случаях (медленно развивающийся пневмокониоз, пожилой возраст и др.) больные могут быть оставлены на прежнем месте работы, но при условии тщательного врачебного наблюдения. Вообще же трудоспособность, а следовательно, и группа инвалидности должны оцениваться строго индивидуально. Всегда должны учитываться возраст больного, профессия, конкретные санитарно-гигиенические условия труда, возможность переквалификации и рационального трудоустройства. Важное значение им_еют вид пневмокониоза, быстрота развития, стадия заболевания, выраженность клинико-рентгенологических изменений, степень функциональных изменений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Силикоз. В практике экспертизы трудоспособности больных силикозом большое значение имеет правильный клинический диагноз, отражающий рентгено-морфологическую форму, стадию, течение, наличие осложнений, степень функциональных нарушений. Больным I стадией силикоза противопоказана работа в контакте с производственной пылью, а также с газообразными веществами раздражающего действия и в неблагоприятных метеорологических условиях. Нежелательна и большая физическая нагрузка. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации, то больные подлежат направлению на ВТЭК для установления профессиональной III группы инвалидности. В этих случаях инвалидность дается временно для переквалификации. Однако, учитывая возможность спонтанного прогрессирования силикотического процесса, следует проявлять осторожность и не снимать этих больных с инвалидности, даже если они переквалифицировались. Больные II стадией силикоза являются ограниченно трудоспособными, и им устанавливается III группа профессиональной инвалидности. В случае присоединения туберкулеза, перехода заболевания в III стадию рабочие полностью утрачивают трудоспо собность и имеют право на профессиональную инвалидность II группы. В некоторых случаях III стадии силикоза больные нуждаются в постоянном уходе. Асбестоз и другие силикатозы. Больные асбестовом даже в начальной его стадии должны быть переведены на работу вне воздействия пыли, раздражающих газов, неблагоприятных метеорологических условий и тяжелого физического труда. Если перевод на другую работу связан со снижением квалификации, больные подлежат направлению во ВТЭКдля установления группы инвалидности. При оценке трудоспособности, помимо стадии заболевания, характера течения и степени функциональных изменений, учитываются также возраст больного, его профессия, стаж работы, реальная возможность рационального трудоустройства. В случае выраженного асбестоза, наличия дыхательной недостаточности, осложнения хронической пневмонией или туберкулезом больные утрачивают трудоспособность, направляются во ВТЭК, и им устанавливается группа инвалидности профессионального характера. Рак легких у рабочих, имеющих длительный стаж работы с асбестовой • пылью, должен быть признан также профессиональным 'заболеванием. При силйкатозах, вызванных воздействием относительно менее агрессивных видов пыли (тальк, нефелин и др.), процесс длительное время остается компенсированным. Поэтому больные с начальными стадиями ^заболевания могут 'быть оставлены на работе под тщательным врачебным наблюдением. При тенденции к прогрессированию процесса необходимо трудоустройство рабочего вне контакта с пылью, раздражающими дыхательные пути веществами, а также исключение влияния неблагоприятных метеорологических условий и значительного физического напряжения. При снижении квалификации в связи с переводом на другую работу больные подлежат направлению во ВТЭК для установления инвалидности, временной или постоянной в зависимости от возможности переквалифицироваться. При экспертизе трудоспособности в случае цементного пневмокониоза обязательно учитывают сорт цемента, с которым контактирует рабочий. При большом содержании в цементе свободной двуокиси кремния вопросы экспертизы работоспособности решаются как и при силикозе, а при малом содержании — как, например, при нефелиновом пневмокониозе. • Антракоз. Угольный пневмокониоз характеризуется относительно доброкачественным клиническим течением, проявляющимся медленным развитием легочного фиброза, который редко достигает значительной степени.

Антракоз развивается медленно и обнаруживается обычно у рабочих, имеющих контакт с угольной пылью 15—20 лет. Практически наиболее часто встречается пневмокониоз от воздействия смешанной пыли —антрако-силикоз или силикоантракоз (в зависимости от преобладания кварцевой или угольной пыли) и это необходимо учитывать при проведении экспертизы трудоспособности. Больные I с т а д и е й антракоза при отсутствии осложнений сохраняют трудоспособность. При наличии большого профессионального стажа они могут быть оставлены на своей работе, при условии перевода на менее запыленный участок и тщательного врачебного наблюдения. При быстром развитии заболевания, особенно в молодом возрасте, при наличии хронического бронхита, признаков дыхательной недостаточности дальнейшая работа в контакте с угольной пылью противопоказана. На период переквалификации (в случае снижения квалификации при переводе на другую работу) больному устанавливают III группу профессиональной инвалидности. При II и III стадии антракоза или при сочетании любой стадии антракоза с туберкулезом противопоказан труд в контакте с любой пылью, раздражающими газами, в неблагоприятных метеорологических условиях и со значительным физическим напряжением. Трудоспособность и, следовательно, установление группы профессиональной инвалидности зависят от общего состояния больных и, в частности, от сгепени функциональных расстройств органов дыхания и кровообращения. Электросварочный пневмокониоз. Пневмокониозы электросварщиков следует относить к смешанным формам кониозоз (сидеро-силикоз). Электросварщики с пневмокониозом I стадии ввиду доброкачественного течения заболевания с медленным развитием легочного фиброза без существенных нарушений функции внешнего дыхания, при удовлетворительном общем состоянии могут быть оставлены на прежней работе. Но они нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. Электросварщики, у которых диагностирован более выраженный пневмокониоз или имеются нарушения функции внешнего дыхания, должны быть трудоустроены на работу вне замкнутых пространств— на открытом воздухе или в больших цехах. При присоединении хронического бронхита, эмфиземы легких, туберкулеза работа электросварщика противопоказана. На период переквалификации может быть установлена временная профессиональная инвалидность. Алюминоз. Вопросы врачебно-трудовой экспертизы при этом пневмркониозе решаются применительно к антракозу.

Г л а в а IX ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК азот крови колеблется в пределах нормы, но чаще на ее верхней границе. Т р е т ь я с т е п е н ь — нарушения функции почек близки к абсолютной почечной недостаточности. У больных обычно отмечается значительное повышение артериального давления, ангиоспастический нейроретинит. Почки почти полностью теряют способность к концентрации и разведению мочи. При пробе Зимницкого относительная плотность мочи не поднимается выше 1,013. Отмечается гипоизостенурия. Остаточный азот крови повышен. Здесь уже четко снижается клубочковая фильтрация, при резком падении которой развивается азотемическая уремия. ОСТРЫЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Заболевание может длиться от нескольких недель до нескольких месяцев. О полном выздоровлении можно говорить в тех случаях, когда самочувствие больных становится удовлетворительным, исчезают отеки, гипертония и изменения в моче. Из всех клинических проявлений заболевания наиболее стоек мочевой синдром: протеинурия и микрогематурия могут продолжаться в течение многих месяцев. При такой затянувшейся протеинурии (до 1 г/л) и микрогематурии говорят о «выздоровлении с дефектом». Клинические наблюдения показывают, что в большинстве случаев эти остаточные изменения в моче у больных, перенесших острый нефрит, со временем исчезают. Поэтому при наличии подобных остаточных явлений больной может приступить к работе, если в ней нет противопоказанных факторов и условий труда. К ним относятся длительное переохлаждение, резкая смена температуры, повышенная влажность, значительное физическое перенапряжение. Таким образом, лица, перенесшие острый диффузный гломерулонефрит, особенно при «выздоровлении с дефектом», часто подлежат переводу на другую работу, что делается по заключению ВКК лечебных учреждений. Такие больные должны находиться под диспансерным наблюдением. ХРОНИЧЕСКИЙ ДИФФУЗНЫЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Заболевание является следствием острого нефрита, который в части случаев протекает латентно, малосимптомно. Основными проявлениями заболевания являются отеки, артериальная гипертония, изменения з моче, нарушения функции почек. В зависимости от преобладания тех или иных проявлений различают следующие клинические формы хронического диффузного гломерулонефрита:

Pages:     | 1 || 3 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.