WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||

«0/3\Ч УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов И.М.-Иргер Нейрохирургия Издание второе, переработанное и дополненное Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства ...»

-- [ Страница 7 ] --

невоз­ можно противопоставление I пальца. Характерно положение кисти в виде так называемой обезьяньей лапы с установкой всех пальцев (в том числе и I) в одной плоскости. Это объяс­ няется выпадением функции -мышцы, противопоставляющей I палец, который поворачивается вокруг длинной оси кнаружи, и преобладанием вследствие этого функции мышцы, приводя­ щей I палец. Чувствительность нарушается на ладонной по­ верхности I, II и половины III пальца, на тыле концевых фа­ ланг тех же пальцев и на 2/з ладони соответственно этим паль­ цам. Часто наблюдаемые выраженные вазомоторные, секретор­ ные и трофические расстройства при повреждении срединного нерва (особенно при частичном нарушении его проводимости) объясняются тем, что этот нерв наряду с двигательными и чув­ ствительными волокнами содержит много вегетативных. Час­ тичное повреждение срединного нерва в большинстве случаев сопровождается резкими болями, иррадиирующими в первые три пальца и середину ладони. При этом иногда развиваются каузалгия и тугоподвижность в лучезапястном, пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Локтевой нерв (п. ulnaris). На плече этот нерв ветвей не дает, поэтому повреждение его выше локтевого сгиба обуслов­ ливает почти такую же клиническую картину, как и поврежде­ ние ниже его: ослабление сгибания кисти, отведение ее в лок­ тевую сторону, сгибание концевых фаланг IV и V пальцев, а также отсутствие движений V и приведения I пальца. При параличе межкостных мышц отведение и приведение пальцев друг к другу нарушаются, отсутствует разгибание концевых фаланг и противопоставление мизинца. Когда разви­ вается атрофия межкостных мышц, функция которых состоит не только в сведении и разведении пальцев, но и в сгибании основных фаланг при одновременном разгибании средних и кон­ цевых, все межкостные промежутки на кисти резко запада­ ют, мышцы-антагонисты берут перевес и развивается ти­ пичная для поражения локтевого нерва «когтеобразная кисть> с разгибанием пальцев в основных фалангах и легким сгибанием III, IV и V пальцев во вторых и третьих фа­ лангах. При повреждении локтевого нерва в области средней и нижней третей предплечья наблюдается паралич только мел­ ких мышц кисти, t так как ветви к ульнарным мышцам пред­ плечья отходят выше от ствола нерва. При этом появляется резко выраженное когтеобразное положение пальцев с невоз­ можностью их расправления. Седалищный нерв (п. ischiadicus). При ранении этого нер­ ва в области ягодицы или задней поверхности бедра до под­ коленной ямки часто появляется синдром повреждения с выпа­ дением движений стопы и пальцев и потерей чувствительности на голени и стопе (за исключением участка внутренней по­ верхности голени и стопы, который иннервируется ветвью бед­ ренного нерва). Мышечно-суставное чувство в пальцах нару­ шается. Парализованная стопа свисает, поэтому раненый вы­ соко поднимает ногу во время ходьбы, чтобы не задевать пол пальцами («петушиная» походка). При высоком повреждении седалищного нерва в ягодичной области возникает также паралич задней группы мышц бедра, сгибающей голень. Вследствие этого нарушается сгибание ноги в коленном суставе и больные в связи с крайне затрудненной ходьбой вынуждены прибегать к помощи костылей. При час­ тичном повреждении седалищного нерва часто развиваются сосудистые, секреторные и трофические расстройства, особен­ но сильно выраженные при нередко возникающей каузалгии. Ранения в области нижней трети бедра и подколенной ямки обычно сопровождаются повреждением отдельных ветвей се­ далищного нерва. Большеберцовый нерв (п. tibialis). Ранение большеберцового нерва вызывает паралич подошвенных сгибателей стопы и пальцев, утрачивается разведение и приведение пальцев. Ране­ ный не может стать на носки, и стопа принимает положение «пяточной стопы», при котором пальцы разогнуты в основных фалангах и согнуты в средних и концевых фалангах. Чувстви­ тельность нарушается на задней поверхности голени, подошве и наружном крае стопы. При поражении большеберцового нерва или его ветвей час­ то возникают боли жгучего характера. Общий малоберцовый нерв (п. peronaeus communis). Этот нерв может быть поврежден в области верхней трети боковой поверхности голени, что часто сочетается с переломом малобер­ цовой кости. Для ранения малоберцового нерва характерно отсутствие разгибания стопы и пальцев, а также отведения и поднятия наружного (функция mm. peronaei) и внутреннего (функция m. tibialis anterior) краев стопы. При этом стопа свисает, вследствие чего раненый не может стоять на пятке и припод­ нять носок. Чувствительность расстроена на тыле стопы (иск­ лючая ее внутренний край и половину I пальца, иннервируемые чувствительной ветвью бедренного нерва), на передней и на­ ружной поверхностях нижних двух третей голени. Как показал опыт Великой Отечественной войны, нередко встречается комбинированное повреждение нескольких нервов (чаще всего срединного с локтевым или лучевым). При этом сочетаются симптомы, характерные для поражения отдельных нервов. Одновременное повреждение сосудов и нервов обычно на­ блюдается в областях, где они анатомически близко соприка­ саются (например, повреждение сосудисто-нервного пучка в области внутренней борозды плеча). Клиническая картина при этом разнообразна и зависит от степени ишемических нару­ шений в конечности, а также характера повреждения нервов. Хирургические вмешательства на периферических нервах Виды операций. При сдавлении нервов металлическим те­ лом, осколком кости, неправильно репонированными отломка­ ми при переломах костей показано хирургическое вмешатель­ ство с целью устранения причины сдавления. При сдавлении одного или нескольких нервов нарастающей гематомой либо отеком, неправильном наложении гипсовой повязки, бурно развивающемся инфекционном процессе необходима неотлож­ ная операция — освобождение нерва от сдавления путем широ­ кого вскрытия соответствующих фасциальных пространств. В противном случае уже через несколько часов после сдавления могут возникнуть малообратимые тяжелые изменения нервов, характерные для ишемических поражений. Н е в р о л и з. Выделение неповрежденного (или частично поврежденного) нерва из окружающих его рубцов или кост­ ной мозоли, вызывающих его сдавление, клинически проявля­ ющееся выпадением функции или раздражением нерва. После осторожного распрепаровывания нерва острым путем из окру­ жающих его спаек и рубцов с сохранением отходящих от него ветвей и, по возможности, эпиневрия должны быть удалены окружающие нерв рубцы. Затем для предупреждения образо­ вания новых спаек нерв следует заключить в мышечное ложе. В тех случаях, когда поврежденный нервный ствол располага­ ется относительно поверхностно, целесообразно пользоваться так называемыми внепроекционными разрезами кожи, при ко­ торых линии разреза покровов и проекции нерва не совпада­ ют. Это в дальнейшем в определенной степени предотвращает вовлечение нерва в кожно-мышечный рубец. Шов н е р в а. Основным показанием к шву нерва является полная или очень значительная степень нарушения его про­ водимости при необратимом характере этого нарушения. Раз­ личают: 1) первичный шов нерва, который накладывают одно­ временно с первичной хирургической обработкой раны;

2) от­ сроченный шов, который выполняется через 3—5 нед после пер­ вичной хирургической обработки раны. Интервалы, через которые вступают в нерв питающие сосу­ ды, в среднем составляют 3—10 см. Наиболее часто перифе рический нерв имеет 3—6 питаю­ щих артерий. Хотя между сосед­ ними питающими нерв артерия­ ми в большинстве случаев име­ ются внутриствольные анастомо­ зы, которые могут восстановить кровообращение в нерве и при перевязке одного из главных ар­ териальных стволов, все же при мобилизации нервного ствола следует всячески стремиться к сохранению магистральных сосу­ дов нерва. При полном анатомическом перерыве нерва после мобилиза­ ции его концов для устранения натяжения и создания мышечно­ го ложа освежают надорванные края нерва в таких пределах, Рис. 115. Резекция невромы по­ чтобы на поперечных его срезах врежденного нервного ствола. От центральных отделов 'невромы были ясно видны пучки жизне­ лезвием бритвы производят в способных аксонов, окруженных центральном и периферическом соединительнотканными оболоч­ направлениях ряд насечек до тех ками. Целесообразен осмотр по­ пор, пока не будут ясно видны пучки жизнеспособных аксонов. перечных срезов нерва через би­ нокулярную лупу или операцион­ ный микроскоп. Иссекать нежизнеспособные и неспособные к регенерации концы нерва следует лезвием безопасной бритвы, захваченным кровоостанавливающим или другим зажимом (рис. 115). Разрезы для освежения пучков нерва необходи­ мо проводить строго перпендикулярно к длиннику нервного ствола. Задачей операции является как можно более точное про­ тивопоставление поперечных срезов нерва, сближение их почти вплотную, но без перегиба пучков, и удерживание их в достиг­ нутом положении на срок, необходимый для прочного сраста­ ния эпиневрия (рис. 116). Очень тонкие швы (лучше всего из разноцветного лавсана) атравматической иглой накладывют только на зпиневрий в ко­ личестве, достаточном для обеспечения герметичности линии шва, предупреждения возможности прорастания аксонов за ли­ нию шва и врастания в просвет эпиневрального шва нерва со­ единительной ткани снаружи. Конечности придается такое по­ ложение, при котором устраняется натяжение швов нерва. Концы нерва сближают, эпиневральные швы завязывают и ра­ ну зашивают наглухо. Целесообразно использование клея. По окончании операции конечность должна быть фиксирована гип­ совой шиной в том положении, которое ей было придано в момент наложения шва на нерв. Шина фиксирует выше- и ни­ жележащий суставы в течение 3 нед, после чего применяется комплекс лечебной физкультуры. Если при клиническом синдроме выпадения функции нерва во время первичной обработки раны выявляется непрерывность нервного ствола или частичный его перерыв, или внутриствольные гематомы, нередко возникают большие трудности при решении вопроса о показанности иссечения поврежденного от­ резка нерва. При наличии сомнений исследование электровозбудимости нерва выше места его повреждения непосредственно на операционном столе позволяет сделать более правильное за­ ключение о наличии или отсутствии проводимости всего попе­ речника нервного ствола или части его. Отсутствие электровоз­ будимости нерва выше места травмы возникает немедленно после полного нарушения проводимости нерва. Электровозбу­ димость обнаженного нерва выше места повреждения иссле­ дуют импульсным (фарадическим) током минимальной силы, вызывающим тетаническое сокращение мышцы в течение все­ го времени прохождения тока. Если при раздражении нерва двигательный эффект в мышцах не вызывается или реагируют отдельные мышцы, имеющие с функциональной точки зрения относительно небольшое значение, показана резекция нерва с наложением шва. Если же сокращается большая часть мышц, следует воздержаться от резекции. Однако в тех случаях, ког­ да результаты исследования электропроводимости говорят об отсутствии проводимости всего нерва, иногда возникают труд­ ности в установлении размеров иссечения поврежденного уча­ стка внешне непрерывного нервного ствола. Следует отметить, что внутриствольная гематома при ушибленных и огнестрель­ ных ранениях иногда может распространиться |Между пучками нерва в рыхлой клетчатке на довольно значительном протяже­ нии. В случае недостаточного иссечения поврежденного отрезка нерва и наложения шва в дальнейшем образуются внутриствольные рубцы, препятствующие росту вновь образованных аксонов. Если есть основание ожидать нагноения раны или же вы­ является размозжение нерва с очагами внутриствольных крово­ излияний и обширным разрывом эпиневрия и возникают труд­ ности в установлении размеров иссечения нерва, наложение шва целесообразно отложить на.несколько недель. За это время вы­ являются степень обратимости функции нерва, отсутствие на­ гноения раны, легче можно определить степень повреждения нерва, границы внутриствольных изменений и размеры необ­ ходимого иссечения нерва. Через несколько недель после повреждения появляется зна­ чительное утолщение эпиневрия и увеличивается прочность ли­ нии швов. В настоящее время, несмотря на эффективность ан­ тибиотиков в подавлении раневой инфекции, признано, что при •недостаточно благоприятных условиях или в неясных случаях, когда нет уверенности в абсолютных показаниях к наложению шва нерва, целесообразно при первичной обработке раны от­ срочить его на 3—4 нед. Экспериментальные исследования, выполненные А. Д. Беляевским (1980) на собаках, дают основание прийти к заклю­ чению, что в условиях радиационного поражения оптимальной формой хирургического пособия при огнестрельном поврежде­ нии периферических нервов является наложение отсроченного шва, т. е. двухэтапная обработка раны. При этом окончатель­ ное сшивание нерва следует производить в период разрешения острой лучевой болезни, примерно через 45 сут после облу­ чения, когда уже не проявляется отрицательное влияние фазы разгара этой болезни на регенерацию нерва. Это способствует созданию лучших условий для регенерации нерва, следствием чего является более полное восстановление функции конеч­ ности. При закрытых повреждениях нерва, которые обычно явля­ ются следствием автомобильных катастроф или других видов травм, обнажение нерва и исследование его электровозбуди­ мости на операционном столе не следует откладывать на срок более 4—6 нед. Первичные дефекты нервных стволов в период войн наблю­ даются при некоторых видах огнестрельных ранений, когда об­ разуются обширные размозжения мягких тканей и нервных стволов, а в мирное время — при авариях, когда вместе с мяг­ кими тканями вырывается и часть периферического нерва. При операциях в поздние сроки после травмы к первично­ му дефекту нерва прибавляется дополнительный дефект в ре­ зультате удаления невромы центрального отрезка нервного ствола, и глиоматозного перерождения периферического отрезка. Методика перемещения нерва в новое ложе по более корот­ кому пути применяется в основном при обширном повреждении локтевого нерва на плече и предплечье (значительно реже — лучевого нерва на плече) и дает возможность без натяжения сблизить далеко разошедшиеся концы пересеченного нерва. Лок­ тевой нерв, переходя с плеча на предплечье, отклоняется внутрь от средней линии располагаясь между внутренним мы­ щелком плечевой кости и локтевым отростком локтевой кости. Выделение нерва в нижней трети плеча и верхней трети пред­ плечья и перенесение его на переднюю сторону с одновремен­ ным сгибанием в локтевом суставе дает возможность сшить нерв при дефектах его до 10 см (рис. 117). Лучевой нерв проделывает длинный путь, огибая спираль­ но плечевую кость, и при больших дефектах этого нерва, воз­ никающих чаще всего на задней поверхности плеча, перенесе­ ние его на переднюю поверхность плеча укорачивает этот путь. В целях еще большего сближения концов нерва исполь­ зуют сгибание в локтевом суставе. Этими приемами и спосо­ бами удается во многих случаях преодолеть большие расхож­ дения концов (8—10 см) и соединить их, не создавая при этом особого натяжения. В тех случаях, когда вследствие значительной протяженно­ сти дефекта (10—12 см и более) сблизить концы поврежден­ ного нерва до соприкосновения без значительного натяжения не представляется возможным, применяются различные п л а с ­ т и ч е с к и е м е т о д ы з а м е щ е н и я д е ф е к т а. 1. Заме­ щение дефекта нерва аутотрансплантатами других нервов, на­ пример отрезками кожных нервов, собранными в «кабель», общая толщина которого несколько больше, чем поврежденный нерв. 2. Пластика дефекта нерва его ветвью, не имеющей боль­ шого функционального значения. Ветвь нерва, отходящую выше уровня дефекта, отпрепаровывают несколько дистальнее ниж­ него уровня дефекта. После пересечения этой ветви ее пери­ ферический конец вшивают в периферическую часть повреж­ денного нерва.

Рис. 117. Обнажение локтевого нерва в нижней части плеча и верхней трети предплечья и перемещение его на переднюю сторону локтевой ямки. о —• разрез кожи;

б — выделение нерва, расположенного позади медиального мыщелка плеча;

в — после рассечения фасции и разъединения мышц в верхней трети предплечья продолжается выделение нерва: / — локтевой нерв;

2 — место начала локтевого сгибате­ ля кисти;

г — перемещение нерва на переднюю поверхность локтевой ямки: / — образовав ние нового канала для нерва с помощью швов, проведенных через глубокую фасцию плеча и поверхностно расположенные мягкие тканн;

2 — пересеченная ветвь локтевого нерва. • 3. Лоскутная пластика нерва: частичное надсечение в по­ перечном направлении периферического участка нерва на про­ тяжении, несколько большем, чем существующий дефект. За­ тем от места надеечения нервный ствол расщепляют в продоль­ ном направлении, но оставляют нерасщепленным небольшой участок на его конце, на котором и удерживается мобилизо­ ванный лоскут после того, как он будет завернут вверх и конец в конец сшит с центральным отрезком нерва. 4. Замещение дефекта нерва свежими «ли консервирован­ ными алло- и гетеротрансплантатами нервов или других тка­ ней признано большинством авторов бесполезным. Следует отметить, что при выполнении операции на нерв­ ных стволах в поздние сроки после травмы в случае комби­ нированного повреждения нервов и кровеносных сосудов осо­ бое внимание необходимо уделять освобождению сосудов из рубцовой ткани. Есть основания считать, что в ряде случаев сдавление рубцами магистральных или крупных артериальных сосудов вызывает рефлекторный спазм и более мелких сосу­ дов, обеспечивающих питание крупных нервных стволов. Уменьшение ишемических расстройств в конечности спо­ собствует улучшению регенеративных процессов в нервных стволах. О п е р а ц и и на н е р в а х при б о л я х см. главу XX. Способы обнажения нервных стволов Плечевое сплетение. Способы обнажения плечевого сплете­ ния варьируют в зависимости от локализации патологического процесса и его характера. При обширных повреждениях пле­ чевого сплетения, захватывающих его отделы выше и ниже ключицы, наиболее распространен расширенный оперативный доступ, разработанный Л. М. Пуссепом <и А. Ю. Созон-Ярошевичем (рис. 118). Разрез кожи проводят от середины заднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы через середину ключицы к гра­ нице наружной и средней третей нижнего края большой груд­ ной мышцы, т. е. по проекции сосудисто-нервного пучка. При необходимости ключицу распиливают посредине. Если повреж­ дение локализуется выше или ниже ключицы, можно ограни­ читься одной верхней или нижней половиной разреза. Выше ключицы в плоскости кожного разрез-а рассекают послойно покровы подкожной мышцы шеи и, по обнажении заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, лежащую рядом на­ ружную яремную вену оттесняют медиально. Рассекают вторую фасцию шеи, лопаточно-подъязычную мышцу, выделяют переднюю лестничную мышцу с диафрагмальным нервом и у наружного края этой мышцы открывают пучки плечевого сплетения.

Рис. 118. Обнажение плечевого сплете­ ния по Пуссеппу и Созон-Ярошевичу. Вверху — разрез кожи;

внизу — ключица рас­ пилена, рассечены большая и малая грудныемышцы. Грудино-ключично-сосцевидная мыш ца оттянута. Открыта передняя лестничная мышца с проходящим по ней диафрагмальным нервом. Обнажены плечевое сплетение, подключичные артерии и вена.

Ниже ключицы послойно рассекают кожу, поверхностный листок фасции, одевающий большую грудную мышцу, почти на границе с сухожилием рассекают большую и малую грудные мышцы и обнажают сплетение в рыхлой клетчатке позади большой грудной мышцы, где оно располагается между под­ ключичной артерией и веной, а также и позади артерий. Если нужно для обнаружения периферических ветвей сплетения, разрез может быть продолжен на плечо.

25-1871 385 Для подхода к сосудисто-нервному пучку в пределах под­ крыльцовой ямки верхнюю конечность укладывают в положе­ ние резкого отведения. Разрез в подкрыльцовой ямке производят по продолжению внутренней борозды плеча, а на периферии продолжают его в зависимости от предполагаемого характера поражения. Кожу оттягивают кнутри и вскрывают верхний отдел фаециального влагалища плеча, в результате чего обнажаются клювовидно-плечевая мышца и сухожильная порция двуглавой мышцы. После оттягивания их кнаружи выделяют сосудистонервный пучок. В случае необходимости выделяют подкрыльцовый нерв, располагающийся кнутри и кзади от основного сосудисто-нервного пучка;

лучевой нерв, начальная часть ко­ торого находится рядом с подкрыльцовым нервом, кзади от односменной артерии;

локтевой нерв, который может быть об­ наружен с внутренней стороны от подкрыльцовой артерии. Следует подчеркнуть, что при операции в поздний период после огнестрельных ранений рубцовые изменения в подмы­ шечной области часто меняют основные анатомические соотно­ шения сосудисто-нервного пучка, а артерия или вена вследст­ вие подтягивания рубцами бывает значительно смещена. Опе­ рация в этой области должна производиться только после точ­ ной ориентировки в отношении кровеносных сосудов, так как их ранение может повлечь за собой ряд серьезных ослож­ нений. В условиях мирного времени причинами закрытых повреж­ дений плечевого сплетения обычно являются дорожные ката­ строфы (чаще всего у мотоциклистов);

при этом нередко име­ ется сопутствующий перелом ключицы. Так как при этом ча­ стичное или полное выпадение функции плечевого сплетения или отдельных его ветвей является следствием внутристволь" ных кровоизлияний с образованием внутриствольных невром, результаты хирургического вмешательства с точки зрения вос­ становления двигательной функции обычно неудовлетвори­ тельны. Значительно более эффективна в смысле устранения боле­ вых проявлений операция на плечевом сплетении с невролизом его ветвей, которая обычно предпринимается после неэф­ фективного физиотерапевтического лечения через 4—5 мес после травмы, но в настоящее время имеется тенденция к опе­ ративному вмешательству в более ранние сроки. При необрати­ мости выраженных нарушений двигательной функции плечевого сплетения применяются различные методы пластики мышц и сухожилий: пересадка сохранившей иннервацию грудной мыш­ цы на парализованную двуглавую мышцу по Белеру с целью восстановления сгибания предплечья;

операция Пертеса, за­ ключающаяся в сшивании центральных отрезков пересеченных сухожилий непарализованных локтевого и лучевого сгибателей кисти с периферическими отделами пересе­ ченных сухожилий парализованных разгиба­ телей пальцев с целью восстановления разги­ бания кисти. Срединный нерв. Для его обнажения на плече разрез кожи производят либо вдоль биципитальной борозды, либо из внепроекционного доступа параллельно этой борозде на рас­ стоянии 3—4 см. После рассечения кожи, под­ кожной клетчатки и фасции двуглавую мыш­ цу оттягивают кнаружи, расщепляют влага­ лище сосудисто-нервного пучка и обнаружи­ вают нерв кпереди от плечевой артерии в верхней и средней третях плеча, а также ме­ диально от артерии в нижней трети плеча. Срединный нерв в локтевой ямке обнажа­ ют от кожного разреза по середине локтевой складки;

рассекают фиброзную пластинку и тотчас кнутри от локтевой артерии обнару­ живают срединный нерв. Выделяют этот нерв на предплечье и кисти соответственно его рас­ Рис. 119. Доступы к срединному нер­ положению (рис. 119). ву на предплечье. Следует отметить, что для обнажения сре­ 1 — подход по наруж­ ному краю круглого динного нерва в нижней трети плеча кожный пронатора предпле­ чья;

2 — подход по разрез надо проводить внепроекционно кна­ наружному краю лу­ ружи или кнутри от проекции нерва, так как чевого сгибателя ки­ по он здесь лежит между сухожилиями мышц, сти;

3 — подход лу­ внутреннему краю будучи прикрыт только фасцией и кожей чевого сгибателя ки­ предплечья;

если разрез кожи провести непо­ сти. средственно над нервом, впоследствии образу­ ются рубцы, спаивающие нерв с кожей. Локтевой нерв. Обнажение локтевого нерва в верхней трети плеча совпадает с подходом к срединному нерву — локтевой нерв располагается кнутри от плечевой артерии. В нижней трети плеча кожный разрез проводят либо проекционно по хо­ ду нерва по задневнутреннеи поверхности плеча и предплечья над костной выемкой — желобком между внутренним мыщел­ ком и локтевым отростком, либо кпереди от проекции нерва (кпереди от внутреннего мыщелка). После рассечения фасции нерв выделяют из костного же­ лоба. Обнажают локтевой нерв на предплечье из разреза по линии, соединяющей внутренний мыщелок плечевой кости и гороховидную кость, а в области лучезапястного сустава — из разреза, идущего от гороховидной кости и продолжающегося на кисть по ее наружному краю. В условиях мирного времени повреждение локтевого нерва чаще всего происходит после травм области локтевой ямки, где нерв располагается очень поверхностно между внутренним 25* мыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Здесь часто наблюдается сдавление нерва костными осколками или кост­ ной мозолью при переломе локтевого отростка, и нередко воз­ никают показания к невролизу. Лучевой нерв. В верхней трети плеча нерв обнажают со стороны внутренней поверхности плеча. Разрез проводят из наиболее глубокой точки подмышечной ямки позади сосудис­ того пучка до уровня середины плеча. После рассечения кожи и фасции плеча, оттягивания кпереди сосудисто-нервного пуч­ ка и двуглавой мышцы отыскивают лучевой нерв, располага­ ющийся позади этого пучка. Обнажение нерва в средней трети плеча производят раз­ резом от середины заднего края дельтовидной мышцы к точке, отстоящей от наружного мыщелка плеча вверх на два попереч­ ных пальца. После рассечения покровов и фасции разделяют промежуток времени латеральной и длинной головками трех­ главой мышцы и подходят к кости, где нерв лежит, прикрытый слоем тонких апоневротических волокон. В нижней трети плеча лучевой нерв обнажают кожным раз­ резом, который идет над серединой плечелучевой мышцы;

фас­ цию вскрывают кнутри от кожного разреза, обнаруживают внутренний край этой мышцы, оттягивают его кнаружи и в глубине выделяют лучевой нерв. Удлиняя книзу разрез над плечелучевой мышцей, можно над ней найти лучевой нерв в области локтевой ямки и место его деления на поверхностную кожную и глубокую двигательную ветви. В условиях мирного времени повреждение лучевого нерва чаще всего происходит при переломе плечевой кости. Следует выделить два основных вида этого повреждения: 1) возникно­ вение пареза или паралича лучевого нерва непосредственно после перелома кости или через небольшой промежуток време­ ни после неправильного наложения гипсовой повязки;

2) появ­ ление пареза или паралича в период развития костной мозоли. Если в прошлые десятилетия хирургические вмешательства на нерве в случаях неэффективности физиотерапевтического лече­ ния обычно предпринимались спустя ряд месяцев после трав­ мы, то в последние годы намечается тенденция к более ран­ ним операциям. Результатов физиотерапевтического лечения обычно выжи­ дают в течение 2—4 нед после снятия гипсовой повязки. При непоправимых параличах лучевого нерва прибегают к ортопедическим операциям с целью восстановления разгиба­ ния кисти, например к операции Пертеса. Иногда ее произ­ водят одновременно со швом лучевого нерва. Седалищный нерв. Обнажают этот нерв в ягодичной облас­ ти из дугообразного кожного разреза, начинающегося на 2— 3 см книзу от задневерхней ости подвздошной кости по направ­ лению к наружной части большого вертела. После разреза ко Рис. 120. Обнажение седалищного нероа на ягодице прямым доступом.

/— a. glutea superior;

2 — m. glutaeus medius;

3 — m. pyriformis;

4— m. obturator in­ terims и mm. gemelli;

5 — неврома седалищного нерва;

6 — m. glutaeus maxlmusj 7 — n. cutaneus femoris posterior;

8 — m. semitendinosus;

9 — m. biceips femoris;

10 — a. comitans n. ischiadici;

// — рубцы в области m. quadratus femoris;

12 — n. glutaeug inferior;

13 — m. glutaeus maximus;

14 — а. и v. gluteae inferior.

жи, подкожной клетчатки, фасции отыскивают наружный край ягодичной мышцы, проникают пальцем или зондом под эту мышцу, перерезают ее сухожилие и рассекают глубокий листок фасции, покрывающий мышцу изнутри. После этого легко от­ тянуть крючком большой кожно-мышечный лоскут вверх и медиально. Тогда становится виден глубокий слой мышц и из-под нижнего края грушевидной мышцы показывается седа­ лищный нерв. Можно обнаружить этот нерв на ягодице и пря­ мым доступом, начиная разрез на бедре на пять поперечных пальцев ниже ягодичной складки и направляясь вверх по ли­ нии проекции хода нерва (рис. 120). Для обнажения седалищного нерва на бедре кожный раз­ рез ведут по середине задней поверхности бедра. После рас­ сечения широкой фасции в верхней трети бедра длинную го­ ловку двуглавой мышцы оттягивают крючком в медиаль­ ную сторону и в глубине строго по средней линии об­ наруживают нерв, окутанный слоем рыхлой жировой клет­ чатки.

При необходимости обнажения нерва в средней трети бед­ ра проникают в глубину мышечной щели между двуглавой мышцей с одной стороны и полусухожильной и полуперепон­ чатой — с другой. Длинную головку двуглавой мышцы оттягивают не в ме­ диальную, а в латеральную сторону;

нерв обнаруживают в глубине между двуглавой, полуперепончатой и полусухожиль­ ной мышцами. Большеберцовый нерв. Для обнажения этого нерва в под­ коленной ямке кожный разрез проводят по средней линии ромба этой ямки. Обнаружение нерва не представляет труд­ ностей, так как он покрыт здесь только кожей, фасцией под­ коленной ямки и небольшим слоем жировой ткани. Обнажают нерв в верхней и средней третях голени продольным кожным разрезом, идущим от задней поверхности внутреннего мыщел­ ка бедра по всей верхней или верхнесредней трети голени. После рассечения кожу оттягивают кнаружи, вскрывают фас­ цию, выделяют и оттягивают кзади и кнаружи внутреннюю головку икроножной мышцы, рассекают камбаловидную мыш­ цу, вскрывают фасцию глубокого ложа и обнаруживают весь сосудисто-нервный пучок. Обнажают нерв в области внутрен­ ней лодыжки из разреза по внутреннему краю ахиллова су­ хожилия, вскрывают фасцию над сгибателем I пальца и, от­ тягивая ее кпереди, обнажают нерв вместе с артерией в щели между длинным сгибателем пальцев и сгибателем I пальца. Малоберцовый нерв. Обнажают нерв в подколенной ямке из кожного разреза над сухожилием двуглавой мышцы бедра вплоть до места прикрепления этой мышцы к головке малобер­ цовой кости. Кнутри от кожного разреза вскрывают фасцию, еще более кнутри находят внутренний край сухожилия двугла­ вой мышцы бедра и, разделяя клетчатку, выделяют общий малоберцовый нерв (рис. 121). Обнажают нерв в верхней тре­ ти голени из кожного разреза от нижней части легко прощу­ пываемого сухожилия двуглавой мышцы бедра к проекции брюшка общего разгибателя пальцев. Затем слвигают кожу кзади, вскрывают фасцию над сухожилием двуглавой мышцы бедра (у места ее прикрепления к головке малоберцовой кос­ ти и над брюшком общего разгибателя пальцев) и кзади от сухожилия обнаруживают общий малоберцовый нерв. Продол­ жая выделение нерва, на периферии находят место деления нервного ствола на его основные ветви — поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. В условиях мирного времени повреждение малоберцового нерва чаще всего происходит при переломах головки малобер­ цовой кости, образовании костной мозоли или ранении в этой области.

ОПУХОЛИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Опухоли спинальных нервов. Н е в р и н о м ы, образующиеся из шванновоких клеток, представляют собой доброкачественные опухоли различной величины—ллотные, веретенообразной или округлой формы узлы, располагающиеся по уходу нервного ство­ ла. Клинически они чаще всего проявляются болевыми симпто­ мами раздражения, реже—признаками выпадения чувствитель­ но и двигательной функций нерва или сочетанием этих симпто­ мов. Пальпация опухоли обычно вызывает иррадиацию болевых ощущений и парестезии по ходу разветвления нерва на перифе­ рии. Оперативное удаление сводится к вылущиванию невриномы из надсеченной в продольном направлении фиброзной капсулы, образованной соединительнотканными прослойками нервов, с максимальным стремлением не повредить проходящие в толще этой капсулы нервные пучки. Обычно опухоль выделяется ту­ пым путем без особых затруднений, и только в 'редких случа­ ях приходится прибегать к резекции нерва вместе с опухолью и последующему шву нерва.

С а р к о м а т о з н ы е о п у х о л и с инфильтративным быст­ рым ростом подлежат широкой резекции вместе с окружа­ ющими тканями. При этом иногда приходится прибегать к ам­ путации конечностей, однако часто наблюдается метастазирование опухоли. М е л а н о м ы (пигментированный невус) относятся к груп- пе опухолей нервных окончаний. Меланома образуется из шванновских клеток, чувствительных телец в коже и может иметь вид родимого пятна или обширной плоской либо сосочковой опухоли коричневого цвета. При злокачественной меланоме показано радикальное удаление опухоли со всеми регионарны­ ми лимфатическими узлами в сочетании с лучевой терапией. Болезнь Реклингаузена, или нейрофиброматоз, характеризуется наличием многочисленных внутрикожных раз­ личной величины узелков и опухолей, развивающихся на тон­ ких нервных стволиках и на их кожных ветвях (нейрофибромы и невриномы), пигментных пятен на коже светло-кофейного цвета, мелких гемангиом и лимфангиом. При наличии по ходу нервных стволов многих опухолей разной величины, обычно не вызывающих серьезных функци­ ональных расстройств, показания к хирургическому вмешатель­ ству возникают лишь в тех случаях, когда отдельный узел на­ чинает вызывать болевые ощущения или же очень крупный узел сдавливает соседние ткани. Изредка при болезни Реклин­ гаузена наблюдаются нейрофибромы и невриномы черепных нервов (слухового, тройничного и др.), а также спинальных ко­ решков, вызывающих сдавление головного и спинного мозга. В этих случаях возникают показания к операции. Опухоли вегетативных нервов. Среди опухолей вегетатив­ ной нервной системы различают доброкачественные (ганглионевромы), относительно доброкачественные (ганглионейробластомы, феохромоцитомы или параганглиомы) и злокачествен­ ные (нейробластомы).

Раздел пятый ХИРУРГИЯ БОЛИ Г л а в а XIX ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ Нередко приходится сталкиваться с ситуацией, когда боль перестает быть естественным «сигналом тревоги» и становится главным проявлением заболевания или самостоятельной бо­ лезнью. Лечение таких синдромов, являющихся источником непрерывных страданий, разрушающих личность больного и приводящих его к глубокой инвалидности,— во многом еще не­ решенная проблема. Большое количество методов оператив­ ного вмешательства с целью ликвидации болевых ощущений указывает на нередко возникающие трудности в борьбе с бо­ лью и недостаточную в ряде случаев эффективность этих ме­ тодов. Хирургические вмешательства при неукротимых болях осуществляют на различных уровнях нервной системы — от пе­ риферических нервов и отдельных их ветвей до подкорковых образований и коры головного мозга. Учитывая частые рециди­ вы боли после операций, выбор их следует производить от более простых к более сложным, а по области приложения — от периферии к центру. Согласно классической схеме, принятой в неврологии в прошлые десятилетия, все чувствительные пути являются центростремительными и образуют трехнейронную систему, В межпозвонковых узлах располагаются клетки периферичес­ ких нейронов всех видов чувствительности (кожной —экстероцептивной и глубокой — проприоцептивной). Первый нейрон кожной чувствительности берет начало в клетках межпозвонковых узлов, из которых выходят волокна, Т-образно делящиеся на периферические (направляющиеся к периферии в составе периферических нервов и оканчивающиеся в коже различного рода нервными окончаниями — рецептора­ ми кожной чувствительности), и центральные, оканчивающиеся у клеток заднего рога. От клеток заднего рога берет начало второй нейрон кожной чувствительности в виде спиноталамического пучка, заканчивающегося в ядрах зрительного бугра. От клеток этого ядра берут начало волокна третьего нейрона кожной чувствительности, заканчивающиеся в коре задней центральной извилины и теменной доли.

Первый нейрон глубокой чувствительности также берет на­ чало в клетках межпозвонковых узлов. Периферические отро­ стки этих клеток заканчиваются нервными окончаниями (ре­ цепторами) в мышцах, сухожилиях, связках и суставах, а центральные в составе задних столбов спинного мозга направ­ ляются к клеткам ядер funiculi gracilis и funiculi cuneati, рас­ полагающихся в нижнем отделе продолговатого мозга, где и заканчиваются. Волокна второго нейрона глубокой чвуствительности, образуя бульботаламический тракт, начинаются в клетках этих ядер, направляются вперед и после перекреста в составе медиальной петли заканчиваются в ядрах зрительно­ го бугра (в вентральной части наружного). Волокна третьего нейрона глубокой чувствительности, начинаясь в клетках этого ядра, направляются в составе таламокортикального тракта к коре задней центральной извилины и верхней теменной доли. Оперативные вмешательства с целью перерыва болепроводящих путей обычно выполняют: 1) на п е р в о м н е й р о н е — перерезка периферических нервов или чувствительных кореш­ ков;

2) на в т о р о м н е й р о н е — перерезка спиноталамических путей в спинном, продолговатом или среднем мозге либо деструкция сенсорных ядер таламуса;

3) на т р е т ь е м н е й ­ р о н е— передняя таламотомия, лобная лейкотомия, удаление коры теменной и орбитальной областей. Особое место среди операций на третьем нейроне занимает удаление задней центральной извилины мозговой коры — так называемая постцентральная гирэктомия. Исследования последних двух десятилетий показали, что излвженные выше положения о путях проведения чувствитель­ ности и о центрах мозга, реализующих восприятие боли, упро­ щены и излишне схематичны, и эта проблема в значительной степени усложнилась. Выяснилось, что основные пути прове­ дения чувствительности (и, в частности, боли) от периферии до коры мозга отличаются очень сложной анатомической и функциональной организацией. Так, например, установлено существование разных в анатомическом и функциональном от­ ношении аксонов межпозвонковых ганглиев. Так называемые малые волокна (подразделяющиеся на А-гамма, А-дельта и С) проводят болевые раздражения, а большие А-альфа и бетаволокна проводят тактильные импульсы и их раздражение обычно не вызывает боли. Однако при увеличении силы раз­ дражения эти волокна также проводят болевые импульсы. Разные виды болевых ощущений проводятся различными волокнами: так называемая быстрая боль, длящаяся только во время воздействия болевого раздражения, проводится по тол­ стым миелинизированным волокнам, а медленная, продолжаю­ щаяся после прекращения болевого раздражения,—'по более тонким немиелинизированным волокнам. Интеграция обоих ви­ дов болевых ощущений происходит в задних столбах спинного мозга, где имеются два типа «болевых нейронов» — «специфи­ ческие», воспринимающие афферентацию только с болевых ре­ цепторов периферии, и «полимодальные», которые возбужда­ ются болевыми и неболевыми импульсами. Создана теория «контроля входных ворот» [Melzak, Hall, 1965], по которой морфологическим субстратом болевых им­ пульсов является совокупность нейронов желатинозной суб­ станции спинного мозга. Установлено, что болевые импульсы, поступающие в задние рога, подвергаются торможению, ко­ торое осуществляется нисходящими путями из ретикулярной формации ствола и коры мозга, а также тактильной афферентацией, поступающей по задним столбам в спинной мозг. В составе латерального спиноталамического тракта, фор­ мирующегося после перекреста волокон, имеются быстро и медленно проводящие волокна;

в его состав входит также не­ большая часть волокон с гомолатеральным проведением боли. Со времени классических исследований Foerster было при­ нято считать спиноталамический тракт единственным путем проведения боли от периферии к таламусу. Однако если в спинном мозге болепроводящие импульсы располагаются ком­ пактно и легко идентифицируются как при морфологическом, так и при электрофизиологическом исследовании, то после вхождения этого тракта в ствол мозга возникает дихотомия, резко затрудняющая выделение его волокон. Установлено, что наряду с этим трактом существует и второй путь проведения боли, идущий в ретикулярной формации ствола мозга и на­ званный медиальным в отличие от первого латерального (лемнискового) пути. Этот медиальный путь образует мультисинаптическую афферентную систему, представляющую диффузную двустороннюю нервную сеть. При этом морфологически уста­ новлено, что спиноталамический тракт по мере прохождения в продолговатом мозге, в стволе мозга и в покрышке среднего мозга резко уменьшается и у человека к сенсорным ядрам таламуса доходит примерно лишь lU волокон этого тракта. В ретикулярной формации медиальный путь «переключается» на ретикулоталамический тракт, который заканчивается в ме­ диальных ядрах таламуса. Медиальная система проецируется также в бледный шар, где происходит переключение сенсор­ ных импульсов на афферентные подкорковые пути. Таким об­ разом, кроме классической спиноталамической проекционной системы, имеется еще более сложная спиноретикулоталамическая;

при этом обе системы взаимосвязаны и находятся под регулирущим влиянием других корково-подкорковых структур. Окончательная интеграция болевого ощущения происходит в коре мозга. Сюда поступает не только импульсация из основ­ ной болепроводящей системы, но также моделирующая эти ощущения афферентация из неспецифических ядер таламуса, лимбической системы, среднего мозга, гипоталамуса и других областей коры. Подытоживая изложенное выше, можно прийти к заключе­ нию, что в головном мозге существуют две взаимосвязанные системы проводящих боль путей и центров: 1) латеральная, включающая спино- и квинтоталамические пути, задние вент­ ральные ядра таламуса и соматосенсорную кору, обеспечива­ ющая проведение и восприятие дискретной локализованной боли;

2) филогенетически более древняя полисинаптическая подкорковая или медиальная неспецифическая система, вклю­ чающая спиноретикулярные пути, медиальные интраламинарные и каудальные ядра таламуса, которая, как полага­ ют, связана с проведением диффузной малолокализованной боли. В последние годы представлены доказательства, подтверж­ дающие гипотезу, согласно которой анталгическии эффект при чрескожной электротерапии, иглоукалывании (электроакупунк­ тура), чрескожной электростимуляции нервов связан также и с нейрогуморальными факторами, выделяющимися в кровь, а именно с опиатопободными эндогенными нейромедиаторами, такими, как эндорфин. Эти обезболивающие вещества выраба­ тываются естественным путем в мозге, а стимулирование оп­ ределенных мозговых структур влечет за собой синтез этих веществ, дающих немедленный обезболивающий эффект. Ука­ зывается и на локальное значение этих факторов с учетом те­ ории «контроля входных ворот» болевых импульсов, т. е. непо­ средственное воздействие этих веществ на нейроны желатинозной субстанции спинного мозга в области «прохождения» болевых сигналов. Все это чрезвычайно усложняет проблему хирургического лечения боли и в определенной степени объяс­ няет нередкую неудачу конкретного вида оперативного вмеша­ тельства, базирующегося на излишне упрощенных и схемати­ ческих представлениях о путях проведения чувствительности и о центре мозга, реализующих восприятие чувствительности и, в частности, боли.

КАУЗАЛГИЯ, АМПУТАЦИОННЫЕ И ФАНТОМНЫЕ БОЛИ Различают следующие три основные формы болевых про­ явлений поражения периферических нервов. Боли при заболеваниях, повреждениях, Рубцовых сдавлениях периферических нервов, в том числе синдром каузалгии. К а у з а л г и я — тяжелый болевой синдром, чаще всего раз­ вивающийся после огнестрельных ранений срединного и седа­ лищного нервов, богатых вегетативными волокнами. Он ха­ рактеризуется жгучими болями, иррадиирующими от террито­ рии пораженного нерва на большом протяжении (иногда по всей конечности). В период Великой Отечественной войны кау залгические боли наблюдались примерно у 2% раненых с повреждением нервов. Различают три стадии каузалгии: а) начальную, характе­ ризующуюся локальной болезненностью очага с наличием гиперпатии соответственно поражению нервных стволов;

б) вто­ рую— распространение болей на всю конечность с усилением их от непосредственных и дистантных раздражений;

в) третью* когда раздражение любого участка кожи становится источни­ ком мучительных болей. Больные с каузалгией жалуются, что поврежденную руку или ногу «обжигает пламенем», «обливает кипятком» и т. д. Наряду с болями раненые обычно испытывают и другие болевые ощущения или парестезии непрямого характера. При тяжелой форме каузалгии больные непрерывно смачивают больную конечность (и даже все тело) водой — симптом «мок­ рой тряпки», что уменьшает болевые ощущения. Боли появля­ ются приступами и усиливаются от внешних раздражений. Клиническая картина каузалгии с вазомоторными, секре­ торными и трофическими расстройствами, особенно резко вы­ раженными в дистальных отделах конечности, дает основание считать, что в основе заболевания лежит не только раздра­ жение поврежденного нервного ствола (в составе которого имеются и безмякотные постганглионарные вегетативные во­ локна), но и более распространенное вовлечение в патологи­ ческий процесс симпатической нервной системы. Современные исследователи рассматривают каузалгию как следствие «рет­ роградной неврональной реакции», при которой возникает стойкий очаг патологической функциональной активности в нейронах задних рогов спинного мозга, являющися источником патологической импульсации в вышележащие супраспинальные центры, включая кору мозга. Л е ч е н и е. Основным правилом лечения болевых прояв­ лений повреждений периферической нервной системы служит его проведение в наиболее ранней стадии заболевания, пока не появился или «стойко не зафиксировался» каузалгический синдром. При показаниях, к хирургическому вмешательству производят вначале более простые, а затем сложные опе­ рации. При неэффективности медикаментозного и физиотерапевти­ ческого лечения болевых синдромов и после новокаиновых блокад периферических нервов и симпатических узлов, которые могут давать лишь кратковременный противоболевой эффект, возникают показания к хирургическому вмешательству. При выработке рациональных методов этого лечения принимается во внимание, что чувство боли способны проводить пути не только поверхностной, но и глубокой чувствительности, а так­ же, по-видимому, вегетативная нервная система. Оперативные вмешательства на периферической нервной системе при болях, развивающихся после повреждения периферических нервов, мо­ гут быть разделены на две основные группы: 1) операции на поврежденных нервных стволах и сосудах;

2) операции на симпатическом стволе. Наиболее простым вмешательством в условиях сдавленного рубцами или частично поврежденного нервного ствола явля­ ется невролиз, т. е. высвобождение нерва из рубцовых обра­ зований. Эта операция при отсутствии выраженного, или «за­ фиксированного», каузалгического синдрома часто дает хоро­ ший результат, но при каузалгии она обычно малоэффективна. Лучший эффект при каузалгии дает резекция поврежденного участка нерва с последующим сшиванием, но подобная опера­ ция допустима лишь при полном выпадении двигательной функции нерва. Если иссечение невромы и шов нерва произво­ дят в области сосудисто-нервного пучка, то в случае вовлече­ ния в рубцовый процесс артерий и вен необходимо при полном закрытии просвета этих сосудов произвести также их иссече­ ние, а при сохранности просвета артерии — периартериальную симпатэктомию. Если оперативные вмешательства при повреждении нервно­ го ствола не увенчались успехом, а ирритирующие очаги в области травмы создали условия для образования множест­ венных порочных аксон-рефлексов, возникают показания к пе­ рерыву этих рефлексов на отдалении от местного очага. Участием симпатической нервной системы в генезе каузаль­ гии объясняется своеобразный характер болевого синдрома в виде диффузных, плохо локализованных, генерализованных, часто нестерпимых болевых ощущений. Попыткой воздействовать на периваскулярные нервные об­ разования является операция Лериша во всех ее моди­ фикациях (периартериальная симпатэктомия). Новокаиновая блокада непосредственно в окружности крупных артериальных стволов является проверкой возможной эффективности и, сле­ довательно, показанности периартериальной симпатэктомии. Если в результате блокады произошло уменьшение спазма ветвей артерии и болевых симптомов, это свидетельствует в пользу возможной эффективности периартериальной симпат­ эктомии. Операция заключается в удалении адвентиции со­ суда на отрезке 10—12 см вместе с симпатическим сплетением в нем. После этого в связи с параличом вазоконстрикторов возникает расширение сосуда с последующей гиперемией. Од­ новременно при выделении артерии вблизи патологического оча­ га прерываются нервные сплетения в окружности этого маги­ стрального сосуда. Лериш полагал, что в основе каузалгии ле­ жит периартериальный симпатический неврит. Почти все авторы относятся к этой операции сдержанно и рассматривают ее только как «подсобное» вмешательство на симпатической нервной системе.

Изучение каузалгии в течение первой и второй мировых войн показало необходимость консервативного и оперативного лечения в начальных стадиях заболевания, до того периода, когда длительное существование болевых ощущений создает предпосылки для возникновения предполагаемого очага воз­ буждения в вышележащих отделах нервной системы (вплоть до таламуса и коры больших полушарий). Часто отмечаемая неэффективность периартериальной симпатэктомии и других оперативных вмешательств на периферии дала основание прийти к выводу, что в развитии каузалгии на­ до рассматривать два периода: первый — периферический и второй — центральный, при котором операции на периферичес­ ких нервах обречены на неудачу. С середины 20-х годов по­ добные операции при каузалгии начинают уступать место вме­ шательствам на симпатическом стволе в виде удаления соот­ ветствующих симпатических узлов (ганглиэктомия) или пересе­ чения их соединительных ветвей (рамикотомия), после чего до­ стигается обширная десимпатизация областей тела. Эти хирур­ гические вмешательства, ставящие целью перерыв раздраже­ ний, идущих по вегетативной цепочке, обычно предпринимаются после того, как операции на периферических нервах и сосудах оказались неэффективными. В тех случаях, когда при выражен­ ных формах каузалгии нет показаний к операции на перифе­ рии, показания к оперативному вмешательству на симпатичес­ ких узлах возникают после безрезультатного консервативного лечения в течение 1—2 мес. При каузалгии верхних конечностей вначале производится новокаиновая блокада II грудного узла, при каузалгии нижних конечностей — II поясничного узла. Технически удачная ново­ каиновая блокада II грудного узла сопровождается ангидрозом и потеплением соответствующей руки, а также синдромом Горнера (сужение зрачка и глазной щели и западение глазного яблока), а блокада II поясничного узла — потеплением соот­ ветствующей нижней конечности, изменением окраски кожи и ангидрозом на время действия анестетика. При каузалгии од­ новременно с появлением этих признаков удачной блокады ис­ чезают и боли, что подтверждает диагноз. Временный противо­ болевой эффект подобной блокады с введением 10—20 мл 1% раствора новокаина делает показанной симпатэктомию с целью добиться стойкого эффекта десимпатизации и ликвидации со­ судистого спазма в соответствующих отделах тела. При кау­ залгии в области верхней конечности показано удаление II и III грудных узлов, а в области нижних конечностей—II—IV по­ ясничных узлов (в основном II). В е р х н е г р у д н а я с и м п а т э к т о м и я —удаление II и III грудных узлов на соответствующей стороне (рис. 122). В положении больного на животе с приподнятой верхней конеч­ ностью на стороне операции проводят кожный разрез парал / Рис. 122. Верхнегрудная симпатэктомия.

а — положение больного на операционном сто­ ле и линия разреза кожи;

б — рассечены мыш­ цы спины, резецированы поперечные отростки и прилегающие отделы ребер. Плевра оттесне­ на кнаружи ретрактором, снабженным элект­ рической лампочкой. Выделение симпатиче­ ской цепочки (вид сзади): / — II межреберный нерв;

2 — III межреберный нерв;

3 — крючок оттягивает симпатическую цепочку;

4, 6 — основание поперечного отростка;

5 —кардиальная ветвь;

7 — IV ребро.

лельно линии остистых от­ ростков С4—D5, отступив в сторону от средней линии на 3—4 см. Рассекают трапе­ циевидную, ромбовидную и верхнюю заднюю зубчатые мышцы, разделяют по ходу волокон и сильно разводят в стороны общий разгиба­ тель туловища, скелетируют долотом у основания и дужки D2 и D3 и тгр и летаю­ щие к ним участки ребер. Поперечные отростки сби­ вают долотом у основания и удаляют, надрезают надко­ стницу ребер на протяже­ нии 5—7 см и производят поднадкостничную резек­ цию II и III ребер на про­ тяжении 4 см между углом и шейкой. Затем рассекают передний листок надкостни­ цы и внутригрудную фас­ цию и отслаивают плевру кпереди. По выделенному межреберному сосудистонервному пучку и соедини­ тельной ветви доходят до пограничного ствола и его узлов. Ствол подтягивают в рану с помощью тупого крючка, пересекают соеди­ нительные ветви и, выделив II грудной узел, пересекают пограничный ствол сначала под, а затем и над ним. При показаниях удаляют и III грудной узел. Из этого же разреза после осторожного низведения удается удалить звездчатый узел. Верхняя грудная сим­ патэктомия может быть вы­ полнена и чресплевральным путем. Производят перед­ ний разрез в третьем меж­ реберном промежутке и ис Рис. 123. Внебрюшинная по­ ясничная симпатэктомия.

д — поперечный разрез через опе­ рационную область: АО — a. thoracica;

VC — v. cava inferior;

/ — спинной мозг;

2 — выделе­ ние узла симпатического погра­ ничного ствола;

3 — т. psoas major;

4 — m. quadratus lumborum;

5 — m. sacrospinalis;

б — выделение пограничного ствола вместе с узлами: 1 — симпатиче­ ский пограничный узел;

2 — брю­ шина;

3 — v. cava inferior;

4 — m. psoas major;

5 — ножка диа­ фрагмы.

26— сечение хряща III ребра. После отведения легкого заднюю плевру рассекают вертикально над симпатической цепочкой от верхушки грудной клетки до уровня V ребра, после чего симпа­ тические узлы с соединительными ветвями становятся доступ­ ными зрению и могут быть удалены. При этом может быть до­ стигнута денервация головы, шеи, области надплечий, верхних конечностей, сердца и коронарных сосудов. Внебрю шинная поясничная симпатэктомия—удаление II—IV поясничных узлов (рис. 123). В поло­ жении больного на здоровом боку с подложенным под поясни­ цу валиком проводят дугообразный кожный разрез от XII реб­ ра до края прямой мышцы живота, заканчивая его кнаружи на уровне передневерхней ости. По ходу разреза рассекают наружную косую мышцу живота и его апоневроз;

внутреннюю косую мышцу живота расщепляют по ходу волокон. Рассекают поперечную мышцу живота, брюшину вместе с мочеточником и почкой в ее жировой капсуле отодвигают кпереди и несколь­ ко кверху, соответственно уровню от Ьг до L4, выделяют погра­ ничный ствол, который лежит на боковой поверхности позвон­ ков у края большой поясничной мышцы. Этот ствол закрыт справа нижней полой веной, а слева прилегает к аорте. При этом следует избегать повреждения тонкостенных поясничных •вен, расположенных в поперечном направлении к нервной це­ почке. Во избежание лимфореи и возможного инфицирования раны недопустимо повреждение лимфатических узлов, распо­ ложенных более поверхностно, чем пограничный ствол. Выде­ ленный пограничный ствол поднимают однозубым крючком за соединительные ветви, пересекают их и удаляют на намеченном участке ствол вместе с узлами. Послойно зашивают рану. При каузалгии симпатэктомия дает значительно лучшие результаты, чем операция на поврежденном нервном стволе. При каузалгии верхних конечностей оказывается эффек­ тивным удаление D2 и D3 узлов симпатической цепи, а ниж­ них — L2. Ампутационные боли. Могут возникать вследствие раз­ личных причин: сдавление периферических окончаний нервных стволов в рубцах области культи, образование невром, раздра­ жение как волокон, проходящих в стенках пересеченных кро­ веносных сосудов, так и надкостнице после опила кости в об­ ласти ампутации, особенно при образовании экзостозов и остео­ фитов. При болях в области культи конечности, которые иногда приобретают характер фантомных, следует учитывать вовлече­ ние симпатических окончаний в инфильтративно-воспалительные очаги, в периневральный или периваскулярный инфильтрат с постоянными раздражениями их из ирритирующего очага и иррадиацией импульсов в рубце с миелиновых волокон на безмиелиновые.

При хирургическом вмешательстве надо стремиться к уда­ лению всего ирритирующего очага, т. е. к иссечению послеампутационных рубцов, невром, облитерированных сосудов. Не­ редко приходится прибегать к реампутациям, а иногда к пере­ резкам смешанных нервных стволов. Однако, к сожалению, эти операции часто бывают малоэффективны, и после первого ис­ сечения послеампутационных рубцов, невром и облитерирован­ ных сосудов приходится прибегать к повторным реампутациям и перерезке нервных стволов на расстоянии, которые также в ряде случаев, особенно при наличии каузалгии и фантомных болей, не дают должного результата. Фантомные боли. Это не только ложное ощущение отсутст­ вующей после ампутации конечности, а жгучие, стреляющие, сверлящие или ноющие боли в ней. Фантомно-болевой синд­ ром может быть очень продолжительным и нередко наблюда­ ется на протяжении десятков лет. Испытываемые в отсутствую­ щей конечности боли особенно отчетливо ощущаются в перио­ ды обострения, а при затихании болей у больных создается ощущение, что фантомная конечность укорачивается и приб­ лижается к культе. Предполагается, что возникновение фантом­ ных болей нужно рассматривать не только как следствие по­ стоянного раздражения нервов культи, а скорее как результат перераздражения центральной нервной системы (зрительного бугра и соответствующих отделов коры больших полушарий);

при этом периферическое раздражение играет роль только пер­ воначально действующего фактора. Наиболее реальная мера профилактики ампутационных и фантомных болей — соблюде­ ние определенных правил ампутаций и предотвращение нагное­ ния культи. При фантомных болях назначают длительное медикамен­ тозное лечение (внутримышечные инъекции аминазина, внутрь димедрол, пипольфен, препараты брома). При относительно небольшой давности фантомного синдрома с целью устранения болевых раздражений в культе показаны операции на ней в виде иссечения рубцов и невром, реампутации. При фантом­ ных болях большой давности эти операции, как правило, не только бесполезны, но даже сопровождаются обострением бо­ лей. Может быть испробована новокаиновая блокада звездчато­ го и D 2 — D 3 симпатических узлов (при фантомно-болевом син­ дроме верхних конечностей) и блокада Ьг узла (при фантомных болях в нижних конечностях), которая эффективна только в редких случаях. Если эта блокада сопровождается кратковре­ менным эффектом, показано удаление узлов или пересечение ветвей пограничного ствола. Отдаленные результаты применявшихся для лечения фан­ томных болей разного характера хирургических вмешательств (операции на периферических нервах, перерезка корешков или 26* а задних столбов спинного мозга, хордотомия, симпатэктомия, мезэнцефальная трактотомия, удаление участков коры мозга, лейкотомия и т. д.), как правило, были неутешительными из-за высокой частоты рецидивов. Несколько более успешной ока­ залась деструкция заднего вентролатерального ядра таламуса стереотаксическим методом. Недавно для лечения фантомных, болей была с успехом применена электростимуляция задних столбов спинного мозга. Относительно постцентральной гирэктомии при фантомных болях см. с. 421.

НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА Невралгия тройничного нерва — хроническое заболевание, основным симптомом которого являются приступообразные бо­ ли в зоне иннервации одной, двух или же всех ветвей этого» нерва, достигающие часто резко выраженной степени. Нередка во время приступа на больной стороне лица наблюдаются ве­ гетативные симптомы в виде потливости, покраснения, отечнос­ ти, слезотечения, усиленного слюноотделения, а иногда судо­ рожное подергивание лицевой мускулатуры с клоническим ее сокращением. В период между приступами боли отсутствуют либо слабо выражены, однако раздражение определенной зо­ ны (так называемой курковой) соответственно анатомическому направлению ветвей тройничного нерва провоцирует приступ», поэтому больной остерегается вызывать раздражение этой: зоны. В тех случаях, когда удается выявить патологический про­ цесс, локализующийся в мозге, полости черепа, экстракраниально в близлежащих к нерву тканях или в самом нерве иг вызывающий раздражение нерва, говорят о симптоматической невралгии тройничного нерва как проявлении внутричерепной опухоли, воспалительного процесса придаточных пазух носа,. заболеваний зубов и челюсти. Однако чаще всего наблюдается так называемая идиопатическая (эссенциальная) форма не­ вралгии тройничного нерва, при которой этиологический фак­ тор выявить не удается. При симптоматической невралгии тройничного нерва необ­ ходимо стремиться к ликвидации основного заболевания. В не­ ясных с этиологической точки зрения случаях невралгии или если есть основание предполагать воспалительную природу заболевания, вначале прибегают к медикаментозному и физио­ терапевтическому лечению. Хирургические методы имеют целью прервать проводимостьнервного ствола и могут быть разделены на две группы: в н еч ер е п н ы е и в н у т р и ч е р е п н ы е. К внечерепным методам относятся перерезка или выкручивание периферических ветвей тройничного нерва и их алкоголизация.

_ Невротомия, или п е р е р е з к а периферичес­ к и х ветвей,—легковыполнимая операция, приводящая к. прекращению болей. Однако после нее часто наблюдается от­ носительно быстрая регенерация нерва с восстановлением чув­ ствительности и рецидивом болевых приступов. Лучшие ре­ зультаты дает выкручивание нерва (неврэкзерез), при котором удается иссечь участок периферической ветви длиной 2—4 см.Однако и после этой операции обычно спустя 6—12 мес нерврегенерирует и боли возвращаются. Чтобы помешать регенера­ ции нерва, после неврэкзереза прибегают к пломбировке от­ верстий костных каналов, через которые проходят ветви нерва», с помощью деревянных, костных, металлических узких штиф­ тов, мышцей, воском, парафином и т. д., но и это нередко не­ приводит к стойкому выздоровлению и спустя определенное время нередко возникают рецидивы болей. Для доступа к ветвям I ветви тройничного нерва проводят разрез в медиальном отделе надорбитальной области. Для об­ наружения подглазничного нерва (ветвь II ветви тройничного нерва) делают разрез мягких тканей медиально под нижним краем орбиты. При этом следует избегать ранения веточки ли­ цевого нерва, иннервирующей нижнее веко. При внутриротовом доступе производят разрез до кости немного ниже переходной складки от клыка до первого моляра, и после расслаивания, распатором слизистой оболочки вместе с надкостницей обнажа­ ют и изолируют нерв, который захватывают пинцетом Пеана. Периферический конец его отсекают, а центральный медленновыкручивают из подглазничного костного канала до тех пор,, пока он не оторвется. При неврэкзерезе подбородочного нерва (ветвь III ветви тройничного нерва) внутриротовым путем раз­ рез делают на протяжении от клыка до первого моляра на 0,5—0,75 см ниже десны, т. е. немного выше подбородочного от­ верстия. Большинство нейрохирургов относятся отрицательно к пе­ ререзке и выкручиванию периферических ветвей тройничного нерва и предпочитают более простое и часто весьма эффектив­ ное лечебное мероприятие в виде а л к о г о л и з а ц и и н е р в ­ н о г о с т в о л а, которое получило широкое распространение. Перерыв проводимости нервного ствола со стойкой анесте­ зией области, иннервируемой данным нервом, достигается хи­ мической блокадой путем интраневральной инъекции 1—2 мл 80% спирта с новокаином. Эта блокада чаще всего проводится амбулаторно и не дает осложнений. При введении иглы в нервный ствол вначале инъецируют 1—2 мл 2% раствора новока­ ина, а через несколько минут, после того как по характеру проводниковой анестезии убеждаются в правильности положе­ ния иглы, производят алкоголизацию. При невралгии I ветви инъекцию делают через надглазничное отверстие. При неврал­ гии II ветви эту инъекцию в зависимости от локализации пус405< ковой зоны можно делать через подглазничное, резцовое, боль­ шое небное и скулолицевое от­ верстия (рис. 124). При неврал­ гии III ветви в зависимости от локализации болей инъекцию ли­ бо делают через подбородочное отверстие, либо прибегают к мандибулярной, язычной или щеч­ ной анестезии. Наилучшие результаты бло­ кады спиртом наблюдаются при невралгии II и III ветвей. Нередко период отсутствия болей длится V2—1 год и боль­ ше, после чего показана повтор­ ная алкоголизация. Алкоголиза­ ция при невралгии I ветви трой­ ничного нерва в большинстве Рис. 124. Алкоголизация II ветви случаев малоэффективна. тройничного нерва через подглаз­ ничное отверстие. При тяжелой форме неврал­ гии тройничного нерва после без­ успешных попыток медикаментозного и физиотерапевтического лечения, экстракраниальных новокаиновых и спиртовых бло­ кад, перерезок и экзерезов периферических ветвей возникают показания к внутричерепным операциям. Инъекции различных веществ в гассеров узел или в интракраниальные отделы ветвей тройничного нерва либо коагуля­ ция гассерова узла пункционным доступом через кожу лица с проведением иглы через овальное отверстие получили довольно широкое распространение. Введение новокаина или спирта не­ посредственно в гассеров узел нередко дает хороший резуль­ тат, а при возврате болей производят повторную инъекцию. Однако этот метод связан с опасностью повреждения смежных образований мозга, так как инъецируемый спирт распространя­ ется в полости черепа. Даже после благополучно произведен­ ной инъекции спирта в гассеров узел в его окружности могут образоваться сращения, которые при необходимости внутриче­ репной операции бывают причиной больших затруднений для хирурга. Глубокие инъекции алкоголя в стволы II ш III ветвей трой­ ничного нерва через круглое и овальное отверстия применялись некоторыми хирургами, но точное попадание в стволы требует предварительной тщательной тренировки на трупах и даже для опытных специалистов вследствие индивидуальных особеннос­ тей скелета черепа иногда оказывается невыполнимым. Гидродинамическую деструкцию чувствительного тригеминального корешка производят путем чрескожной пункции овального отверстия иглой с использованием принципа стереотаксической хирургии. Затем иглу под рентгеновским контро­ лем вводят в полость черепа в тригеминальную цистерну и инъецируют 0,1—0,3 мл горячей воды. Нередко эту инъекцию приходится повторять. Электрокоагуляцию гассерова узла при помощи введенной через овальное отверстие иглы впервые применил Киршнер с помощью специально сконструированного аппарата. В 1936 г. этот автор сообщил, что при таком лечении 250 больных с нев­ ралгией тройничного нерва рецидивы болей возникли только у 4%. Три (1962), пользуясь модифицированной техникой Киршнера, применял низкочастотную коагуляцию с целью повреж­ дения чувствительных волотан без достижения полного их пе­ рерыва и сообщил о благоприятных результатах этого лечения у 225 больных;

рецидивы болей этот автор наблюдал только у 17% больных в интервале от 7г ДО 3 лет. Уайт и Свит (1969) также сообщили о благоприятных исходах лечения с использо­ ванием модифицированной техники Киршнера. Идея удаления гассерова узла при тяжелых невралгиях тройничного иерва была осуществлена Розе (1890), который после резекции верхней челюсти проник через овальное от­ верстие на основании черепа и удалил гассеров узел. Однако этот метод не получил распространения ввиду его трудности и нерадикальности. Интракраниальный доступ к гассерову узлу с целью его удаления описали Хартли (1882) и Краузе (1892). После костнопластической трепанации чешуи височной кости,, отслаивания твердой мозговой оболочки от основания средней черепной ямки и приподнимания височной доли удается получить достаточный доступ к гассерову узлу. Однако его экстирпация, дающая удовлетворительный результат в смысле избавления от болей, является трудным и опасным вмешательством, осо­ бенно ввиду тонкости стенки кавернозного синуса, непосредст­ венно прилегающего к узлу. В настоящее время эта операция не применяется. В дальнейшем была разработана менее травматичная, бо­ лее легко выполнимая и не менее эффективная операция — перерезка чувствительного корешка позади г а с с е р о в а у з л а, которая впервые была успешно выпол­ нена Спиллером и Фразье (1901). Сущность этой операции заключается в том, что после образования трепанационного окна в височной области приподнимают твердую мозговую оболочку от основания черепа и достигают гассерова узла. После вскрытия меккелевой капсулы перерезают позади узла чувствительную часть корешка тройничного нерва, оставив* нетронутой его двигательную часть (рис. 125). В 1928 г. Фразьесообщил о результатах этой операции у 500 больных. До настоя­ щего времени она является одной из наиболее надежных и* всех хирургических методов лечения невралгии тройничного 40?

Рис. 125. Ретрогассеральная перерезка корешка тройничного нерва височным доступом. Пересечены чувствительные волокна II (/, 3) и III (1, 4) ветвей корешка тройничного нерва в ретрогассеральной области с сохранением чув­ ствительных волокон I ветви (2) и всего двигательного корешка (5);

— for. spinosum;

7 — п. petrosus superficialis major.

нерва. Фразье было установлено, что в ретрогассеральный чув­ ствительный корешок ©ступают раздельно друг от друга три группы волокон соответственно трем периферическим ветвям тройничного нерва;

при этом пучки.волокон располагаются параллельно и лишь немногие из них анастомозируют. Среди усовершенствований височной радикотомии основными являются сохранение двигательного корешка и частичная пе­ ререзка чувствительного корешка, т. е. сохранение I ветви с целью предотвращения нервно-паралитического кератита. Если после тотальной перерезки корешка тройничного нерва нервнопаралитический кератит, в ряде случаев заканчивающийся ги•белью глаза, возникает примерно у 15%, то после частичной перерезки корешка он наблюдается у 5% больных. Перерезка чувствительной ветви корешка тройничного нер­ ва непосредственно у варолиева моста со стороны задней че­ репной ямки была впервые с успехом выполнена Денди (1925), который подчеркивал преимущества этого подхода по сравне­ нию с височным (рис. 126). При пересечении корешка у варо.лиева моста выключается болевая чувствительность, но в большинстве случаев сохраняется тактильная. Это устраняет неприятные ощущения онемения на стороне операции, часто наблюдаемые при височном доступе. Произведенная прекрас­ ным нейрохирургом Денди, эта операция давала хорошие ре Рис. 126. Пересечение корешка тройничного нерва со стороны задней череп­ ной ямки.

а, б, в — этапы операции.

зультаты. Располагая к 1931 г. опытом 200 операций пересе­ чения корешка затылочным путем, он сообщил, что после по­ следних 150 операций не было ни одного смертельного исхода. Однако опубликованные в дальнейшем данные других авторов показывают, что при подходе со стороны задней черепной ямки наблюдается более высокая смертность (3—5%) по сравнению с височным подходом (0,8—1,9%). Положительный результат ввиде исчезновения болей после операции по Фразье был отме­ чен в 91,5% случаев, а после операции по Денди — в 82%. Рецидивы болей после ретрогассеральной перерезки кореш­ ка тройничного нерва, по данным разных авторов, колеблются в пределах 5—18%. Нередко у больных, перенесших операцию Спиллера — Фразье, в анестезированной области лица появля­ ются парестезии, иногда достигающие значительной степени. Вследствие того, что при височном экстрадуральном подхо­ де для ретрогассеральной радикотомии наблюдается ряд ос469;

ложнений, связанных с повреждением гассерова узла, поверх­ ностного большого каменистого нерва, глазодвигательных нер­ вов, барабанной полости, средней оболочечной артерии, был предложен интрадуральный доступ для ретрогассеральной пе­ ререзки корешка тройничного нерва, устраняющего травматизацию упомянутых выше образований. После вскрытия твердой мозговой оболочки и приподнимания височной доли мозга про­ изводят вскрытие меккелевой полости и пересечение чувстви­ тельного корешка. В историческом аспекте наблюдается общая тенденция к перемещению вмешательств при невралгии тройничного ;

нерва •с периферии к центру. Начав с резекции периферических вет­ вей, а затем перейдя к перерезке корешка (вначале непосред­ ственно позади гассерова узла, а затем у его входа в варолиев мост), хирурги предприняли перерезку бульбоспинального тракта тройнич/ного нерва. В 1931 г. анатом Кунц предложил перерезать нисходящий тракт тройничного нерва в продолго­ ватом мозге. При этом следовало ожидать выключения боли при сохранности чувствительности лица и слизистой оболочки,рта и двигательной порции корешка. В 1936 г. Н. Н. Бурденко доказал возможность пересечения проводящих путей в про­ долговатом мозге человека, выполнив бульботомию при гиперкинезах. Т р а к т о т о м и я при невралгии тройничного нерва была •впервые произведена Шоквистом (1937). Она заключается в пересечении чувствительного тракта тройничного нерва на бо ковои поверхности про­ долговатого мозга. Вблизи нижнего угла IV желудочка в непо­ средственной близости от пучков X черепного нерва вводят трактотом на глубину 2—3,5 мм и делают разрез длиной 2,5—4 мм (рис. 127). Согласно сводной статистике, охватыва­ ющей 583 трактотомии по Шоквисту по пово­ ду невралгии тройнич­ ного нерва, послеопе­ рационная смертность составила 1,5%. На 124 трактотомии отмечено большое количество Рис. 127, продолжение. в ~ рассечение тригеминального тракта. рецидивов (37%), что в 5 раз превышает их число при ретрогассеральной перерезке корешка височным под­ ходом. Это обстоятельство заставляет сдержанно относиться к трактотомии, имеющей ограниченные показания. Данное вме­ шательство рекомендуется в тех случаях, когда предваритель­ но произведенная ретрогассеральная перерезка корешка оказа­ лась неэффективной или спустя некоторое время после нее воз­ ник рецидив болей. Сам Шоквист (1957) считал эту операцию более показанной при невралгии I ветви у молодых людей (с целью избежать постоянной тактильной анестезии в дальней­ шем), при «большой> тройничной невралгии в сочетании с бо­ лями, обусловленными рассеянным склерозом, и противопока­ занной при невралгии III ветви, так как в зоне ее иннервации анестезия не так может быть гарантирована. Пересечение чув­ ствительного тракта тройничного нерва на боковой поверхности продолговатого мозга выполнялось некоторыми авторами перкутанным путем с использованием стереотаксической тех­ ники. Таким образом, в настоящее время имеются два основных хирургических доступа к интракраниальным отделам тригеминальной системы: 1) в и с о ч н ы й д о с т у п к к о р е ш к у и гассеровому узлу в средней ч е р е п н о й ям­ ке;

2 ) с у б о к ц и п и т а л ь и ы й доступ через зад­ нюю ч е р е п н у ю я м к у. При этом доступе может быть осу­ ществлена перерезка чувствительной части корешка или нис­ ходящего тракта тройничного нерва.

В последние годы тщательно разработана методика стереотаксической перкутанной деструкции гассерова узла, при кото­ рой иглой-электродом прокалывают кожу на расстоянии 3 см от угла рта и с помощью стереотаксического аппарата (а иногда и без этого аппарата, но при тщательном рентгенологигическом контроле с использованием электронно-оптического усилителя) проводят иглу через овальное отверстие в гассеров узел. Деструкцию осуществляют термокоагуляцией с помощью стилетного электрода, который имеет на активном конце термистор, позволяющий контролировать температуру во время коагуляции, либо высокочастотной коагуляцией узла. Перкутанная селективная или полная деструкция гассеро­ ва узла оказалась эффективной, практически безопасной и малотравматичной операцией, которая особенно показана у пожилых и ослабленных больных. В настоящее время перку­ танная стереотаксическая деструкция гассерова узла является методом выбора в лечении невралгии тройничного нерва. По мере предложения новых эффективных медикаментозных •средств показания к хирургическому лечению невралгии трой­ ничного нерва сокращаются. В частности, можно отметить выраженный лечебный эффект при этом заболевании тегретола (финлепсин).

НЕВРАЛГИЯ ЯЗЫКОГЛОТОЧНОГО НЕРВА Невралгия языкоглоточного нерва — редкое заболевание неясной этиологии, проявляющееся приступообразными болями в латеральных отделах корня языка, глотки, небной занавески, миндалин с иррадиацией в барабанную перепонку и нижнюю челюсть. Боли возникают во время глотания, разговора, смеха или кашля. Во время приступа отмечается сухость в горле, вызывающая кашель, а также горький вкус во рту. С диагнос­ тической и лечебной целью рекомендуется смазывание минда­ лин и корня языка 10% раствором кокаина. Стойкое излече­ ние при тяжелых формах невралгии языкоглоточного нерва достигается лишь преганглионарной перерезкой корешка этого нерва в задней черепной ямке. Это обычно дает хорошие ре­ зультаты в тех случаях, когда боли зависят только от пора­ жения языкоглоточного нерва. После образования костного окна над полушарием мозжеч­ ка, вскрытия твердой мозговой оболочки и оттеснения полу­ шария мозжечка в медиальную сторону осуществляют доступ к мостомозжечковому углу и проходящей в нижнем его отделе группе черепных нервов (IX, X, XI), направляющихся к яремному отверстию. После рассечения арахноидальных перемы­ чек осторожно выделяют языкоглоточныи нерв, прикосновение к которому или раздражение электрическим током вызывает острую боль, характерную для приступов невралгии этого нер* ва;

нерв пересекают дистальнее каменистого узла (gangl. pet» rosus).

НЕВРАЛГИЯ ПРОМЕЖУТОЧНОГО НЕРВА Невралгия промежуточного нерва—редко встречающаяся пароксизмальная форма невралгии, наиболее характерным симптомом которой являются боли в глубине уха. При тяже­ лой форме этой невралгии и безрезультатности консервативно­ го лечения показано внутричерепное пересечение промежуточ­ ного нерва. Обычным доступом к мостомозжечковому углу об­ нажают слуховой нерв, на.котором расположен тонкий ствол промежуточного нерва, подлежащий пересечению. Если опера­ ция производится под.местной анестезией, прикосновение к нерву вызывает типичную атаку болей, что дает возможность убедиться в точности диагноза.

НЕВРАЛГИЯ ЗАТЫЛОЧНОГО НЕРВА Невралгия затылочного нерва проявляется болями чаще всего по ходу большого затылочного нерва, иннервирующего кожу затылочной области, реже — по ходу малого затылочно­ го нерва, большого ушного нерва или надключичных нервов, т. е. берущих начало от I—IV шейных сегментов. Больные жа­ луются на почти постоянные тупые ноющие боли, заставляющие фиксировать слегка наклоненную назад или в сторону голову, приступообразно усиливающиеся и достигающие иногда резкой степени. Затылочная невралгия может быть симптомом тяжелого заболевания позвоночника или прилегающих к нему мягких тканей (туберкулез позвоночника, опухоль шейного отдела спинного мозга, задней черепной ямки, раковое поражение шейно-затылочной области и др.)- В ряде случаев есть основа­ ния предполагать воспалительную природу заболевания или последствия травмы. В этих случаях, если медикаментозное и физиотерапевтическое лечение не дает эффекта, прибегают к перерезке пораженного нерва. После рассечения мягких тка­ ней в шейно-затылочной области ниже и параллельно боковому отделу верхней затылочной линии выделяют большой заты­ лочный нерв и иссекают его на протяжении нескольких санти­ метров.

ПЕРЕРЕЗКА ЗАДНИХ КОРЕШКОВ Интрадуральная перерезка задних корешков (радикотомия, ризотомия), впервые выполненная в 1888 г. Эббом, получила довольно широкое распространение, хотя и не всегда избав­ ляет больных от невыносимых болей. Перерезка корешков спинного мозга рекомендуется в тех случаях, когда боль име ется на сравнительно небольшом участке, а устранить ее дру­ гими методами «е удается (при злокачественных опухолях шеи, плевры, грудной стенки, в подмышечной и паховой областях вблизи нервных стволов, матки, прямой кишки, при метастазах в позвоночнике). В этих случаях следует точно выявить кореш­ ковое представительство болевой зоны. Особенно эффективна интрадуральная перерезка задних корешков при метастазе злокачественной опухоли в позвоночник, воздействующем на корешки в пределах 1—2 прилегающих межпозвонковых от­ верстий. Перерезка чувствительных задних корешков получила некоторое распространение как дополнительное мероприятие при удалении грыж межпозвонкового диска, так как иногда и после удаления грыжи могут оставаться боли в результате раз­ дражения корешка. Следует учесть, что после удаления грыжи диска и всего диска иногда происходит сближение тел соседних позвонков с ущемлением корешков в межпозвонковых отверстиях. Пересе­ чение чувствительных корешков в области пораженного диска в подобных случаях предотвращает развитие болевого синдро­ ма в послеоперационном периоде. Пересечение чувствительной порции задних корешков рекомендуется производить в тех случаях, когда предполагаемую грыжу диска во время опера­ ции не находят, а подозрение на сдавление и раздражение ко­ решка в межпозвонковом отверстии остается. После ламинэктомии и вскрытия твердой мозговой оболоч­ ки точно определяют корешки, подлежащие перерезке, и про­ изводят изолированное пересечение задних корешков вблизи их выхода из дурального мешка (или же корешки резецируют на протяжении 1—2 см). Учитывая значение корешковых артерий для кровоснабжения спинного мозга, необходимо фиксировать внимание на следующей детали операции: корешковую арте­ рию нужно тщательно отделить от корешка и оставить невре­ димой,— в противном случае после операции могут появиться симптомы поражения спинного мозга. Согласно наблюдениям Уайта и Свита (1969), эта почти безопасная операция эффек­ тивна в 58% при злокачественных опухолях и в 66% при не­ вралгиях разной этиологии. В ряде случаев даже правильно произведенная ризотомия не полностью выключает болевые импульсы;

это следует объ­ яснить тем, что, по-видимому, часть болевых путей находится за пределами задних корешков.

ПЕРЕСЕЧЕНИЕ СПИНОТАЛАМИЧЕСКИХ ПУТЕЙ Пересечение спшюталамического тракта может быть выпол­ нено на разных уровнях. Х о р д о т о м и я. Пересечение переднебокового спиноталамического тракта (являющегося основным проводником боле вой и температурной чувствительности для противоположной половины тела) для облегчения нестерпимых болей в нижней половине туловища и нижних конечностях было впервые вы­ полнено по предложению Спиллера в 1911 г. Мартином, а за­ тем в 1920 г. Фразье. Это вмешательство производится в тех случаях, когда болевые ощущения распространяются на боль­ шом, но резко ограниченном участке и нет оснований рассчи­ тывать, что ризотомия окажется эффективной/ Показанием к операции являются нестерпимые боли при злокачественных опухолях, табетические и изредка ампутационные боли. При этом болевая и температурная чувствительность выключается, но сохраняется тактильная и глубокая чувствительность. В за Рис. 129. Хордотомия.

а — выделена справа зубчатая связка {1), через вышележащий и нижележащий задние корешки.продеты лигатуры;

б — лигатурами подтянуты ко­ решки;

зажимом захвачена пересеченная зубчатая связка. Спинной мозг поворачивают вокруг его оси и пересекают спиноталамический тракт.

висимости от локализа­ ции болей прибегают к пересечению тракта на определенном уровне с одной или обеих сторон. Операция производит­ ся в большинстве случаев на уровне сегментов Di— D4, где она дает наилуч­ ший эффект (рис. 128, 129). Потеря чувствите­ льности происходит на два сегмента ниже уров­ ня перерезки тракта, но иногда это расстояние достигает четырех сег­ ментов, что объясняется вариациями перекреста спиноталамических воло­ кон в передней комиссуре мозга. После ламинэктомии 2—3 позвонков и вскры­ тия твердой мозговой оболочки захватывают зажимом зубовидную связку, располагающую­ ся между задними и пе­ редними корешками н фиксирующую спинной мозг, отсекают ее от твердой мозговой оболоч­ ки и поворачивают спин­ ной мозг почти на 70°. У места прикрепления зу­ бовидной связки вводят в мозг на глубину 4—5 мм острие узкого ножа и де­ лают разрез кпереди к месту выхода переднего корешка почти на протя­ X жении U поперечного се.чения спинного мозга. При показаниях к дву­ сторонней операции про­ изводят аналогичное пе­ ресечение с другой сторо­ ны. Из осложнений после вмешательства отмечаются тазовые нарушения, которые до­ вольно быстро исчезают. Двигательные расстройства следует считать технической погрешностью операции в связи с повреж­ дением бокового пирамидального пучка. После хордотомии отмечается высокий процент положи­ тельных результатов. По данным Уайта и Свита (1955), после переднебоковых хордотомии, произведенных у 129 больных со злокачественными новообразованиями в нижней половине тела, в 7—8 из 10 случаев отмечались полная анальгезия и исчезно­ вение болей на противоположной стороне. Нарушения тазовых функций и слабость в конечностях при односторонних операци­ ях наблюдались относительно редко. Однако судить о длитель­ ности противоболевого эффекта было трудно, так как большин­ ство больных умерли от основного заболевания спустя 3— 6 мес после хордотомии. В 1963 г. Уайт сообщил о результатах переднебоковой хордотомии у 70 больных с болями не на почве злокачественных новообразований. Сразу же после операции на верхнегрудном уровне боли исчезли у 95% больных;

в тече­ ние 3 мес хороший эффект отмечен у 83%, а на протяжении от 6 мес до 1 года положительный эффект снизился до 51%На верхнешейном уровне результаты хордотомии несколько хуже. Положительный результат сразу после операции отмечен у 93% больных, через 3 мес — у 86%, через 6 мес — у 64%, через 2'/2 года — только у 46%. Причину неудач хордотомии усматривают в наличии измен­ чивости и вариаций в ходе проводящих путей в спинном мозге, а также в том, что проводники болевой чувствительности не исчерпываются переднебоковым пучком. Нельзя отрицать воз­ можность проведения болей как неперекрещивающимися во­ локнами спиноталамического тракта, часть которых располага­ ется в заднебоковом столбе спинного мозга, так и полисинаптическими путями заднего рога и территории Лиссауэра и волокнами симпатического ствола. Реже производится заднепереднее срединное пересечение грудного отдела спинного мозга (комиссуротомия) с целью перерыва перекрещивающихся в передней комиссуре (в пределах двух его сегментов) спиноталамических путей. Опе­ рация применяется главным образом при болях в области ма­ лого таза вследствие злокачественных опухолей матки, прямой кишки и мочевого пузыря. Она травматичнее переднебоковой хордотомии и заключается в рассечении на глубину 4 мм на протяжении 6 см всего длинника спинного мозга в сагиттальной плоскости (обычно на уровне Ds-ю). При этом достигается двусторонний эффект. Результаты этой операции приблизитель­ но такие же, как и переднебоковой хордотомии. СаундерПлассман и Грунерт (1976) сообщили, что после комиссуральной миелотомии, выполненной с применением операционного микроскопа и микрохирургической техники для точной иденти27-1871 фикации срединной линии спинного мозга, из 56 оперированных боли прошли у 91% больных, у остальных остались или уменьшились незначительно. В тех случаях, когда нестерпимые боли локализуются в верхней половине туловища, шее, верхних конечностях, показа­ на либо более высокая хордотомия в шейной области (в об­ ласти сегмента Сг), либо в области ствола (перерезка спиноталамического тракта на уровне нижней оливы или на более вы­ соких уровнях ствола). Перерезка спиноталамического тракта на высоких уровнях производится иногда и при «низкой» лока­ лизации патологического очага (например, при злокачествен.ных опухолях тазовых органов). Ряд авторов указывают, что хордотомия на шейном уровне более эффективна и дает мень­ ше осложнений, чем на грудном, что объясняется, в частности, более поверхностным расположением спиноталамического трак­ та на шейном уровне. Хордотомию можно выполнить и перкутанным способом, используя стереотаксический доступ к спинному мозгу. Для хордотомии на шейном уровне иглу-электрод вводят между пи­ щеводом и трахеей с одной стороны и сосудисто-нервным пуч­ ком — с другой таким образом, чтобы она попала в межпоз­ вонковый диск, субарахноидальное пространство и затем в спиноталамический тракт. Во время продвижения иглы делают контрольные рентгенограммы. Для контроля правильности по­ ложения иглы после прохождения твердой мозговой оболочки в субарахноидальное пространство вводят несколько милли­ литров воздуха, что позволяет определить положение спинного мозга на латеральных рентгенограммах. Для стереотаксических операций на спинном мозге желательно иметь электрод, который позволяет производить регистрацию биопотенциалов, электростимуляцию и, наконец, деструкцию без его смены. Очень важно определить момент перехода иглы из спинно­ мозговой жидкости в спинной мозг. Для уточнения этого во вре­ мя операции специальным мандреном-стилетом в игле-электро­ де определяют изменение электрического сопротивления с по­ мощью омметра. Пока игла находится в спинномозговой жид­ кости, сопротивление не превышает 80 кОм, но когда конец иглы проникает в ткань спинного мозга, сопротивление возрас­ тает до 160 кОм. Результаты пер кутанной хордотомии удовле­ творительные. По данным Гилденберга и соавт. (1967), Муллана и,соавт. (1968), Таскера и соавт. (1974) при хордотомии «а верхнешейном уровне некупирующиеся боли при злокачест­ венных новообразованиях проходят примерно у 85% больных;

операционная смертность составляет 2,5%. Наиболее грозным осложнением являются расстройства дыхания, которые возни­ кают чаще всего при двусторонней операции, поэтому не ре­ комендуется производить двустороннее вмешательство одно­ временно. При болях, распространяющихся выше верхнего грудного уровня, перкутанная хордотомия не рекомендуется [Мазар, 1976]. Трактотомия на уровне продолговатого м о з г а. Удаляют дужку атланта и часть чешуи затылочной кости размером 5X5 см. После вскрытия твердой мозговой оболочки и разъединения арахноидальных сращений находят промежуток между выходом X и XI черепных нервов и в этом месте производят разрез длиной 4 мм на глубину 6 мм, пере­ секая тем самым спиноталамический тракт в суболиварной об" ласти. Ряд авторов, производивших эту операцию у больных, страдающих тяжелыми болями при раке легкого, шеи, молоч­ ной железы и после высокой ампутации руки, сообщают, что в большинстве случаев после операции боли исчезают, а анальгезия достигает края нижней челюсти. М е з э н ц е ф а л ь н а я с п и н о т а л а м и ч е с к а я трак­ т о т о м и я. Дольотти (1938) собщил о перерезке спиноталамического тракта на уровне верхнего отдела моста, а Уолкер (1942) выполнил мезэнцефальную трактотомию, т. е. перерез­ ку болевых проводников в мезэнцефальной области. Техника оперативного вмешательства сложна. После отки­ дывания костного лоскута в затылочной области, приподнимав ния затылочной доли мозга и рассечения тенториума делают разрез глубиной и длиной 5 мм в труднодоступном отделе сред-него мозга — на боковой поверхности мозгового ствола вблизи нижнего бугорка четверохолмия. Спиноталамический тракт рассекают с учетом расположения волокон, идущих от конеч­ ностей, головы и туловища;

для выключения тригеминальных волокон рассечение тракта производят в его латеральных от­ делах. Из-за расположения в этой области задней.мозговой и верхней мозжечковой артерий, венозных пазух, вены Лаббэ и внутри стволовых черепно-мозговых ядер ориентация представ­ ляет большие трудности. Заплетал (1956) разработал хирургический доступ и пред­ ложил производить мезэнцефальную трактотомию со стороны задней черепной ямки, 'подходя к области среднего мозга пу­ тем оттеснения мозжечка вниз от тенториума. Автор сообщил о достигнутом после операции успехе у 4 больных, страдав­ ших от невыносимых болей вследствие злокачественных опу* холей и каузалгии верхней конечности. Мезэнцефальная трактотомия была выполнена некоторыми хирургами стереотаксическим путем. Непосредственные ре­ зультаты этой операции были весьма удовлетворительными, но в дальнейшем часто наступали рецидивы. Т а л а м о т о м и я. Разрушение отдельных ядер зрительно­ го бугра стереотаксическим путем. Для противоболевого эф­ фекта необходима деструкция заднего вентролатерального яд­ ра таламуса — конечного ядра спиноталамического тракта и медиальной петли — или других ядер таламуса. Операция по казана при некупирующихся болях, являющихся следствием злокачественных опухолей или заболевания таламуса. Однако и после этого вмешательства часто наблюдаются рецидивы. Стойкий эффект стереотаксической деструкции контралатераль•ного заднего вентрального ядра зрительного бугра при тяже­ лых болевых синдромах достигается только у 30—50% опери­ рованных. Это объясняется тем, что волокна спиноталамического тракта заканчиваются.не только в заднем вентральном ядре контралатералыюй стороны, но часть из них идет и к гомолатеральному зрительному бугру, ретикулярной формации ствола и, кроме того, имеются многочисленные коллатерали. Поэтому при односторонних болевых синдромах после неудач­ ной односторонней трактотомии иногда предпринимаются дву­ сторонние вмешательства на зрительном бугре, которые в ря­ де случаев ликвидируют боли.

ПРЕФРОНТАЛЬНАЯ ЛЕЙКОТОМИЯ (ЛОБОТОМИЯ), топэктомия и ПОСТЦЕНТРАЛЬНАЯ ГИРЭКТОМИЯ При распространенных и многоочаговых болях, обусловлен­ ных злокачественными новообразованиями с наличием метаста­ зов, при локализации болей в области верхних конечностей, шеи или головы, отсутствуют показания к перерезке болепроводящих путей в связи с тяжестью состояния больного и недо­ статочной эффективностью этих вмешательств. В таких случа­ ях иногда предпринималась префронтальная л е й к о т о м и я, или л о б о т о м и я, заключающаяся в пересечении путей, свя­ зывающих ядра зрительного бугра и подбугорной области с лобной долей. Операцию производят из небольшого трепанационного от­ верстия в заднем крае лобной кости. После вскрытия твердой мозговой оболочки в мозг на глубину 5 см вводят тупой плос­ кий инструмент (лейкотом), которым и осуществляют пере­ резку мозговой ткани. Описаны и другие модификации этой операции, которую выполняют с одной или с другой стороны. После лоботомии (лейкотомии) происходит своеобразная перестройка психики: хотя и остается ощущение и восприятие боли как таковой, но устраняется ее эмоциональный компо­ нент. Это приводит к тому, что больные перестают жаловаться на нестерпимые боли, отмечают значительное уменьшение их, становятся спокойнее. Устраняется чувство тягостного беспо­ койства в ожидании боли, что дает возможность уменьшить или даже прекратить назначение наркотиков и облегчить су­ ществование безнадежных больных. Следует, однако, подчерк­ нуть, что часто после лейкотомии резко меняется характер больного, появляются тупость, безразличие и нерешительность, не позволяющие больному вернуться к нормальному образу жизни.

Уайт (1951) подчеркивает калечащий характер двусторон­ ней лейкотомии, допустимой только у обреченных больных, привыкших к наркотикам, и предпочитает более щадяшую од­ ностороннюю лейкотомию, которая дает стойкую ликвидацию болей у ряда больных. Эффективной при некупирующихся болях иногда оказыва­ ется деструкция открытым или стереотаксическим путем р а з ­ личных у ч а с т к о в лобных долей (топэктомия), воспринимающих болевые ощущения, (нижневнутренних, сре­ динных квадрантов лобного отдела поясной извилины), одна­ ко после хорошего непосредственного результата нередко через некоторое время боли возвращаются. Разрушение изолирован­ ных участков лобных долей менее травматично, чем префронтальная лейкотомия с целью перерыва лобно-таламических связей. Среди этих операций основной является ц и н г у л о т о • м и я - стереотаксическая деструкция поясной извилины, яв­ ляющейся полисинаптическим путем, связывающим медиаль­ ную лобную кору с ядрами таламуса. Удаление коры задней центральной извилины ( п о с т ц е н т ­ р а л ь н а я гирэктомия) —главной области сенсорной интегра­ ции в коре мозга — при фантомных болях базируется на при­ знании роли коры головного мозга в генезе фантома. В литера­ туре имеются сообщения о подобных операциях, однако на­ блюдения свидетельствуют о недостаточной их эффективности как при фантомных болях в конечностях, так и при другого вида болях.

СТИМУЛЯЦИЯ ЗАДНИХ СТОЛБОВ СПИННОГО МОЗГА Этот метод существует всего лишь около 10 лет и применя­ ется при лечении тяжелых болевых синдромов, не поддающих­ ся никакой другой терапии (при фантомных болях, каузалгии, повреждении периферических нервов, болях в ампутацион­ ной культе, злокачественных новообразованиях). Полагают, что в основе этой элетростимуляции лежит торможение невральных систем, расположенных в задних столбах. Выполняют ламинэктомию с удалением 2—3 дужек позвон­ ков на уровне 4—б сегментов спинного мозга выше верхнего дерматома, вовлеченного в болевой синдром (так, при болях в грудной клетке и руках ламинэктомию выполняют на уровне С 2 —С 4, при болях в области таза и ног — на уровне средних грудных позвонков). Платиновую пластинку-электрод разме­ ром примерно 1X0.5 см либо фиксируют к твердой мозговой оболочке (эппдурально), либо после вскрытия ее вводят субдурально. Затем производят небольшой разрез кожи в подклю­ чичной области и в подкожную клетчатку имплантируют ми­ ниатюрный радиочастотный приемник размером чуть больше 15-копеечной монеты. Он соединен с одной стороны с электродом проводом, проведенным через подкожный канал от подключич­ ной области до места ламинэктомии, а с другой — выведенным кнаружи проводом с высокочастотным передатчиком размером примерно в два спичечных коробка. На его корпусе имеются регуляторы напряжения тока и частоты (в пределах 9—250Гц), с помощью которых сам больной подбирает оптимальную для него интенсивность стимулирующего тока. Этот передатчик находится в кармане больного или прикрепляется к одежде и соединен гибким проводом с антенной в виде пластикового кру­ жочка, фиксированного к коже в области имплантации прием­ ника. Обычно в дооперационном периоде производят пробную электростимуляцию задних столбов через кожу и в случае вре­ менного исчезновения болей есть основание рассчитывать на эффективность этой операции. В литературе имеются сообщения о ближайших и отдален­ ных результатах этого метода. Так, Шели (1975) выполнил та­ кую операцию у 80 больных с неукротимыми болями. Непос­ редственно после операции хорошие результаты были получены у 25% больных, удовлетворительные — у 39%, а через 7 мес — соответственно у 15 и 31%, т. е. процент положительных ре­ зультатов несколько уменьшился. Автор полагает, что с улуч­ шением аппаратуры можно будет получить положительный эф­ фект примерно у 70% больных с неукротимыми болями. О хо­ роших результатах этого вмешательства сообщили и другие авторы. В последнее время предложена упрощенная методика этой операции, заключающаяся в перкутаином введении стимулиру­ ющего электрода в эпидуральное пространство с вживлением приемника импульсов под кожу. Отдаленные результаты перкутанной стимуляции не хуже, чем достигнутой путем ламин­ эктомии.

ПСИХОХИРУРГИЯ Хирургическое воздействие на человеческий мозг с целью лечения психических заболеваний, при безуспешности других методов лечения, получило название психохирургии. В 30-х го­ дах настоящего столетия нашла некоторое распространение при лечении психических заболеваний префронтальная лоботомия (лейкотомия), которая затем была оставлена в связи с тем, что она нередко приводила к развитию необратимого психооргани­ ческого синдрома с деградацией личности. В последнее десяти­ летие в зарубежных странах оперативные вмешательства с целью уменьшения -психомоторного возбуждения, беспокойства, депрессии, страха, импульсивного поведения и т. д. выполняются малотравматичным стереотаксическим путем. При этом дости гается деструкция медиальных отделов лимбической системы (миндалевидное ядро, базально-медиальная лобная кора), тесно связанных с «механизмами активации». Smith и Kibon (1975) указывают, что после цингулотомии (girus cinguli является важным звеном лимбической системы) существенно уменьша­ лись депрессия, беспокойство и навязчивые состояния, а после амигдалотомии или гипоталамотомии снижались агрессивность и «приступы ярости». Вместе с тем многие авторы возражают против использо­ вания хирургических методов при лечении психически больных, аргументируя это, с одной стороны, спорностью физиологичес­ кого обоснования этих методов, а с другой — наличием боль­ шого арсенала эффективных психотропных средств и методовреабилитаций психически больных.

ПРЕДМЕТНЫЙ УКАЗАТЕЛЬ Абсцессы головного мозга 8, 92, 179—190 — больших полушарий 179—187 метастатические 179—184 отогенные 179, 184—186 риногенные 185 огнестрельные 179, 186, 187 — мозжечка 187—190 отогенные 179, 187—190 метастатические 179, 187—190 множественные 180, 181 вскрытие с дренированием 181, 182, 186, 189 пункции 181, 182—184, 189 тотальное удаление 181, 183, 184, 187 Абсцессография 183 Аденома гипофиза 10, 11, 16, 86, 131, 148— 157 Адипозогенитальная дистрофия 149, 157 Акромегалия 149 Анастомоз средней мозговой артерии с на­ ружной височной 282 Ангиография 10, 15, 43—58. 135, 253, 274, 281 — вертебральная 43, 45. 46, 50, 51, 56 — каротидная 43—45. 46—49 — катетеризационная 46 — макроангиография 52 — селективная 46 — спинальная 58 — тотальная церебральная 46 Ангиоретикулема 56, 57, 126, 166—168 Аневризма артериовенозная спинного мозга (ангиома) 323—324 Аневризма головного мозга 43, 57, 82, 248—264, 269 артериальная 248—260 морфология 248 частота 248—249 • этиология 249 1 клиника 249—253 диагностика 253—254 • лечение 254—260 • консервативное 254 хирургическое 254—260 артериовенозная (ангиома) 260— 264, 269 патогенез 260 — морфология 260 клиника 260—261 лечение 261—264 паралитическая 249, 254 Анестезиология 14 Аномалии в краниовертебральной области 90 Арахноидиты спинного мозга 25, 29 Арахноидэндотелиома — см. Менингиома Артродез атлантоокципитальный 365—367, 368 Астроцитома 126, 144, 145—146, 164—166, 309 Атеромэндартерэктомия 279—280 Аэроцеле (пневмоцефалия) Баллон-катетер по Ф. М. Сербиненко 259. 268—269 Биопсия пункционная головного мозга 27, 28 Бледный шар 287, 288 Блокада гассерова узла 406, 407 — нервного ствола при невралгии тройнич­ ного нерва 405, 406 — субарахноидального пространства 20—22, 310. 311 Болезнь Реклингаузена 308, 309, 392 Боли ампутационные 402, 403 — фантомные 403, 404 Боль 393—422 — болепроводящие пути 393—396 — хирургическое лечение 394, 397—422 Бугорок турецкого седла 160—163 Вентрикулография 10, 15, 31, 34—43, 289 — пневмовентрикулография 31, 34—43 — позитивная 43 Вентрикулоцистерностомия (операция Торкильдсена) 118—121, 164 Вентрикулоцистерностомия III желудочка (операция Стукея—Скарффа) 116—118, 164 Вентролатеральное ядро таламуса 287, 288, 290, 291, 293, 294 Вентрикулярная пункция 15, 28—31, 76, 104, 164 Височно-тенториальное вклинение 102—103 — — симптомы 103 лечение 103 Внемозговые опухоли (экстрацеребраль­ ные) 135—141 Внутрижелудочковые опухоли 147—148, 163, 169 Внутримозговое давление 91 Внутримозговые опухоли (интрацеребральные) 141—147 Внутричерепное давление см. Синдром повышения внутричереп­ ного давления Водянка головного мозга см. Гидроцефалия Вывихи шейных позвонков 365—367 классификация 366 — клиника 366 лечение 366—367 Вытяжение позвоночника 358—359 Гематома 7. 8, 43, 57, 92, 191, 205, 206— 224, 269—277 — внутричерепная 7, 8, 43, 57, 191, 205, 206—224, 269—277 эпидуральная 8, 191, 206—215 патогенез 206, 207 — — — классификация 207 клиника 208—213 лечение 213—215 субдуральная 7, 8, 43, 57, 191, 214, 215— • патогенез 215 классификация 215, 216 • клиника 216—218 лечение 218—220 — внутримозговая 43, 57, 191, 221—224, 269— 277 — мозжечка 224, 271, 277 — — спонтанная 270 Гематомиелия 352—353 Гемодинамика мозговая 94—96, 204—205 Гидрома субдуральнаи 191, 221 Гидроцефалия 11. 18, 29, 30, 105—125 — желудочковая (внутренняя) 18, 29, 30, 105, 109—112, 114—122 — наружная 105 — открытая сообщающаяся 105, 107 хирургическое лечение 112—114 — врожденная 106—109 клиника 106—107 лечение 107—109 — симптоматическая 109 клиника 109 — — лечение 109 — окклюзионная (закрытая) внутренняя 18, 29, 30, 105, 109—112, 114—122 этиология (причины) 109—110 клиника 111, 112 хирургическое лечение 114—122 — желудочковая сообщающаяся с нор­ мальным ликворным давлением 124, 125 патогенез 125 — клиника 125 лечение 125 Гиперостозы костей черепа 15, 16 Гипотермия искусственная 82 Грыжи межпозвоночных дисков 25, 26, 326—347, 350 Грыжа мозговая врожденная 86—90 передняя 86—90 задняя 86. 90 клиника 86. 87 операции 87—90 экстракраниальные 87, 88 интракраниальные 87, 88—90 Давление внутричерепное 90—104, 111, 112, 131, 304 нормальное 91 повышение 90—104, 111, 112, 131, 304 Двойной атетоз 294 Дегидратационная терапия 97—99, 201, 247 Декомпрессия 72, 73, 74, 75, 158, 176, 321, 361, 362 — супратенториальная 72, 73, 74, 75, 158 — подвисочная 74, 75 — субтенториальная 176 — спинного мозга 321, 361, 362 Деструкция вершины пирамиды 16 — стереотаксическая подкорковых струк­ тур 382, 289—294 Диапедез 194, 195 Диск межпозвоночный 324—329, 333, 339— 347 пульпозное ядро 324—327 дегенерация 327, 328 • протрузия 327, 333, 339—347 пролапс (грыжа диска) 327, 333, 339— 347 Дискэктомия передняя 334—338 Дислокации мозга 19, 100—104. 163. 164, 197 височно-тенториальное вклинение' 19 100—103. 163, 164 ущемление миндалин мозжечка 19. 103—104, 163. 164 Длительное дренирование желудочковой системы 29, 115 Д р е н а ж н а я клапанная система 122—124 Пуденца 122, 123 Шпитца — Холтера 122, Желудочек(ки) мозга 29—31, 34, 37, 42, 105, ПО, 147, 148, 163—169 боковые 29-31, 37, 42, 105, ПО, 147,. 148 I I I 42, 105, ПО, 147, 148, 290, 291 IV 34, 105, ПО, 163—169 Закрытое вправление при переломах позво­ ночника 356—358 Застойные соски зрительных нервов 97 Зубовидные связки 300, 333 Иммобилизация позвоночника 335—337, 358, 359 Инсульт мозговой 269—277 этиология 269 локализация 269, 270 — — классификация 269, 270 спонтанный 270, 271 — клиника 270 хирургическое лечение 270, 271 геморрагический 269—277 морфология 271—273 клиника 273 локализация 271, 272 хирургическое лечение 273—277 ишемический 271, 274, 275 Каротидно-кавернозная фистула — см. Карот ид но-кавернозные соустья Каротидно-кавернозное соустье 264—269 клиника 265, 266 лечение 266—269 внутричерепное клинирование сонной1 артерии 267, 268 внутриартериальная эмболизация 268 реконструкция кавернозного отдела внутренней сонной артерии 268, 269 Катетеризация мочевого пузыря 367, 368, 371 Каузалгия 396. 397 Клиновидные отростки 15 Клипирование 10, 70. 72, 82, 83, 142, 256,. 257, 259, 264, 267, 268 Коагуляция сосудистых сплетений желу­ дочков (операция Денди) 113 Коллатеральное кровообращение в голов­ ном мозге 253, 267 Коловорот 67 Комиссура 289 — передняя 289 — задняя 289 Комиссуротомия 417 Коммоция головного мозга — см. Ушиб го­ ловного мозга Компьютерная томография головы 60—64. 275 стереографическая 64 Контузия головного мозга — см. Ушиб го­ ловного мозга Краниография 15. 16 Краниопластика 228—230 Краниостеноз 90 Краниотом 69, 71 Краниотомия — см. Трепанация черепа Краниофарингиома 16, 131, 156. 157—159 Криохирургический способ 85—86 Кровоизлияния 183. 184. 195. 196, 197, 249, 251, 252, 255, 257, 261, 269—277 — паравентрикулярные точечные 183. 184 — внутримозговые 195, 251, 252, 255, 257. 261. 269—277 — субарахноидальные 196, 197, 249, 251. 252, 255, 261 — субпиальные 197 Кровоток мозговой 58—60. 94—96 методы количественного определення58—60 газоаналитический метод — — регионарный 59 <— —» полярография по водороду 59 ~ — саморегуляция 95, 96 Ламинэктомия 296-301, 321, 332-333, 341, 342 — техника операции 296—301, 332, 333 — гемиламинэктомия 300, 341, 342 • — интерламинарный междужковый доступ к грыже диска 300, 342, 343 — передняя 300, 322, 361, 362 Ликвородинамические пробы 20—22 Ликворное давление 91 Ликвороциркуляция и ее нарушение 19, 34, 35, 92, 93, 103, 104, 106, 109—112, 158, 163, Ликворея 71, 78, 86, 231 Люмбальная пункция 9, 19, 20, 135. 188, 201, 254 Люмбально-перитонеальный дренаж 114 Магистральные сосуды головы 277—282 • стеноз и тромбоз 277—282 • — клиника 277, 278 консервативное лечение 278 -ш — — хирургическое лечение 278— 282 • —- тромбинтимэктомия 279— 280 1 '• • резекция участка артерии 279 —— — создание обходного пути 279—280 — поражение позвоночных артерий 281—282 •Майодил 23, 24, 25, 27 Маннитол 97 Мальформации сосудистые 29, 260—264, 323—324 *• головного мозга 260—264, 269 спинного мозга 29, 323—324 Медуллобластома 129, 168—169 Межкомиссуральная линия 289 Мезенцефальная спиноталамическая тряктотомия 419 Мембрана атлантоокципитальная 24 Менингиома 9, 10, 15, 52, 53, 126, 127, 135— 141, 160—163, 169, 304, 305, 306, 315 Менингит 71, 180 Менингорадикулецеле 301 Менингоцеле мозговая см. Грыжа мозговая врожденная Менингоцеле спинальная 301, 302 Методика перемещения нерва 382, 383 Миелография 15, 23, 24—27 *- нисходящая 24—27 — пневмомиелография 27 — изотопная 27 Миеломенингоцеле 301, 302 Миелопатия шейная дискогенная 331, 334— 338 Миелоцистоцеле 301 Микроскоп операционный 83 Микрохирургическая техника 83, 84, 259 Мочевина 97 Мультиформная глиобластома (спонгиобластома) 129, 146, 147 Набухание мозга 92—94, 97—99, 133 — — лечение 97—99 Нарушения дыхания 112, 164, 203—204 — гемодинамики 94—96, 204, 205 — ликвороциркуляции 19, 35, 92, 103 106, 109-112, 158. 163, 188 — метаболизма 205 •- терморегуляции 205 Невралгия затылочного нерва 413 — промежуточного нерва ^ т р о й н и ч н о г о нерва 404—412 клиника 4и4 лечение 4U4—412 _- _ невротомия 4и5, алкоголизация нервного ствола 405, 406 „,,. блокада гассерова узла 406, 4и/... — электрокоагуляция гассерова уз­ л а 407 перерезка чувствительного ко­ решка 407—410. деструкция гассерова узла 4 i i mm — — — трактотомия 410, 411 — языкоглоточного нерва 412, 413 Невринома 10, 57, 130, 131, 169-170, 304, 307—309, 315—317 — слухового нерва 10, 57, 130, 131, 169— 175 — спинного мозга 307—309, 315-317 Невролиз 378 Незаращение позвоночника врожденное 301—303 классификация 301 — клиника 303 лечение 302, 303 Иейротом ручной пневматический 69 Нейроэктодермальные опухоли 126, 128, 129, 131, 141—147, 304 Нервы периферические 373—393 — — травматические повреждения 373 — диагностика 374—378 -- — — — лечение 378—391 опухоли 391, 392 Нестабильность позвоночника 300, 301, 348 Обызвествления внутричерепные 16 Одномоментное закрытое вправление при переломах позвоночника 356—358 Окклюзионный приступ 111, 112, 163, 164 Окципитоспондилодез 365—367 Олигодендроглиома 16, 126, 145 Операция Брукса 268 — Горслея 243 — Денди 113, 408, 409 — Стукея — Скарффа 113, 116—118 — Торкильдсена 113, 118, 119, 121 — Фразье 407, 408 — Шоквиста 410, 411 — радикальная 81 — паллиативная 81 Опухоли 126—178, 303-305, 305-323. 391, — внутристволовые 176—177, 304 — вегетативных нервов 392 — головного мозга 126—178 процентные соотношения 126, 131 клиника 131 лечение 132—134 больших полушарий 134—148 клиника 134, 135 лечение 136—148 0 за н ги ~, ™ Фи Р °- п°таламической области 140— 16! ~162,7б;

Pages:     | 1 |   ...   | 5 | 6 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.