WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |

«0/3\Ч УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов И.М.-Иргер Нейрохирургия Издание второе, переработанное и дополненное Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства ...»

-- [ Страница 6 ] --

это облегчает бескровное и нетравматичное ее удаление. При решении сложного для хирурга вопроса, рискнуть ли рассечь спинной мозг и попытаться удалить интрамедуллярную опухоль или же ограничиться только декомпрессией, важ­ нейшую роль играет дооперационное состояние больного. В слу­ чае относительной сохранности функций спинного мозга пред­ почтение отдается декомпрессии, а при картине почти попереч­ ного миелита — попытке удаления опухоли, если это возможно. При этом большое значение имеет отношение к операции боль­ ного и его близких, поставленных в известность о возможных осложнениях попытки удаления опухоли. В большинстве слу чаев интрамедуллярные опухоли являются по существу неопе­ рабельными. Если с помощью ликвородинамических проб или миелографии устанавливается блок, имеются показания к де­ компрессии, которая также обычно малоэффективна. Чаще все­ го показания к оперативному вмешательству при интрамедуллярных опухолях возникают в случае, когда полностью исклю­ чить возможность экстрамедуллярной опухоли не представля­ ется возможным. По-иному решается вопрос о хирургической тактике при эпендимомах, исходящих из конечной нити и располагающих­ ся в области конского хвоста. Эти опухоли обычно раздвигают корешки конского хвоста, часто достигают значительных раз­ меров, заполняя почти всю его область, и расцениваются как экстрамедуллярные. Их тотальное или субтотальное удаление показано и возможно. Оперативное вмешательство оказывается эффективным, если удается избежать повреждения конуса. Результаты хирургического лечения опухолей спинного моз­ га зависят прежде всего от их гистологической структуры, ло­ кализации, радикальности операции и ее техники. Наилучший эффект дает удаление таких внемозговых опухолей, как невринома и арахноидэндотелиома. Плохие исходы в этих случаях наблюдаются только при запоздалых операциях у лиц пожи­ лого возраста и у больных с развившимися в дооперационном периоде вследствие компрессии спинного мозга выраженными трофическими и инфекционными осложнениями (обширные пролежни, инфицирование мочевыделительной системы, иног­ да с развитием очень тяжело протекающего уросепсиса). Смертность после удаления экстрамедуллярных неврином и арахноидэндотелиом составляет не более 1—2%. После ради­ кального удаления доброкачественных экстрамедуллярных опу­ холей выявляется некоторый параллелизм между степенью ут­ раты функции спинного мозга в дооперационном периоде и бы­ стротой восстановления их после вмешательства, причем пос­ ледний период длится от 2 мес до 2 лет.

ОПУХОЛИ ПОЗВОНОЧНИКА Среди опухолей позвоночника, которые могут вызвать комп­ рессию спинного мозга и его корешков, различают первичные и метастатические опухоли. К первичным опухолям относятся доброкачественные (гигантоклеточные опухоли, костные кисты, гемангиомы, остеомы, хондромы, миеломы) и злокачественные (остеосаркомы, хондросаркомы, миелосаркомы). Среди вторич­ ных злокачественных опухолей позвоночника первое место по частоте занимают метастазы рака и гипернефромы. Заподозрить опухоль позвоночника можно на основании появления местной болезненности, а также симптомов сдавления спинного мозга и его корешков. Уточняют характер опу i холи с помощью рентгенологического исследования, а в ряде случаев — аспирационной биопсии. Оперативные вмешательства при опухолях позвоночника, вызывающих сдавление спинного мозга, ставят целью: 1) де­ компрессию спинного мозга и его корешков;

2) удаление опу­ холи;

3) ликвидацию корешковых болей. Декомпрессия спинного мозга достигается вскрытием поз­ воночного канала (ламинэктомия). В тех относительно редких случаях, когда доброкачественная опухоль поражает только заднюю полудугу позвонка и при ламинэктомии удаляют все пораженные опухолью ткани, достаточная декомпрессия дости­ гается и без вскрытия твердой мозговой оболочки. Однако у большинства больных опухоль поражает тело позвонка, рас­ пространяясь нередко и на боковую часть его дуги, вызывая компрессию спинного мозга спереди и сбоку. В этих случаях удаления заднего полукольца позвонка при ламинэктомии ока­ зывается недостаточно, и возникают показания к вскрытию твердой мозговой оболочки, рассечению натянутых во фрон­ тальной плоскости зубовидных связок, фиксирующих спинной мозг кпереди и ограничивающих подвижность его кзади при вентральной компрессии. При этом ламинэктомия должна быть достаточной по протяженности — необходимо удалять дужки позвонков до тех пор, пока не будет обеспечена хорошая ликвороциркуляция сверху и снизу. Зубовидные связки следует рассекать с обеих сторон и на достаточном протяжении до тех пор, пока визуально не будет установлено, что сдавление спин­ ного мозга спереди ликвидировано. Твердую мозговую оболоч­ ку оставляют незашитой, а рану послойно тщательно зашивают во избежание послеоперационной ликвореи. Удаление редко встречающихся доброкачественных опухо­ лей, поражающих только заднее полукольцо позвонка, не представляет особых затруднений. При первичных злокачест­ венных опухолях, развивающихся в окружности спинного мозга и сдавливающих его, показано полное или частичное удаление опухоли. Основным здесь является ликвидация сдавления спин­ ного мозга. Значительно чаще при ламинэктомии находят распространя­ ющуюся кзади злокачественную опухоль (обычно метастаз ра­ ка), прорастающую заднее кольцо позвонка, его тело, приле­ гающие отделы ребер и околопозвоночные мягкие ткани. При метастатических опухолях, вызывающих сдавление спинного мозга, полное или частичное удаление опухолевого очага для ликвидации этого сдавления показано в тех случаях, когда спинальная симптоматика является доминирующей в клиниче­ ской картине. Экстрадуральные метастатические или первично злокачественные опухоли, прорастающие позвоночный канал, почти никогда не проникают в твердую мозговую оболочку. Найти границу между этой оболочкой и опухолью не пред21—1871 ставляет затруднений. В этих случаях следует стремиться уда­ лить расположенные кзади и с боков спинного мозга опухоле­ вые массы, вызывающие его сдавление. Однако этого обычно недостаточно для декомпрессии спинного мозга. Тогда следует вскрыть твердую мозговую оболочку, пересечь зубовидные связки и послойно зашить рану при широко раскрытой твердой мозговой оболочке. Спинальные симптомы при метастатических опухолях поз­ воночника не всегда обусловлены только непосредственной компрессией корешков и спинного мозга. Они могут быть след­ ствием токсических воздействий опухоли на спинной мозг, а также сдавления опухолью корешковых и передней епинальной артерий с развитием сосудистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. Если компрессия спинного мозга об­ условлена только механическими факторами, то своевременное устранение ее часто приводит к быстрому восстановлению функций. Улучшение иногда наблюдается в течение 1—2 лет, однако дальнейшее течение заболевания зависит от локализа­ ции и характера основного злокачественного новообразования. Если же опухоль позвоночника, помимо механического сдав­ ления спинного мозга, вызывает необратимые изменения кле­ точных элементов или проводящих путей спинного мозга ток­ сического или сосудистого генеза, декомпрессия оказывается неэффективной. Удаление доброкачественных опухолей, поражающих тело позвонка,— задача трудная и редковыполнимая. Попытка уда­ ления этих опухолей трансдуральным путем сзади (после сме­ щения спинного мозга и рассечения твердой мозговой оболочки на его вентральной поверхности) недопустима из-за значитель­ ной опасности повреждения спинного мозга с последующим необратимым синдромом его поперечного поражения. Для удаления опухоли тела позвонка необходим доступ к передней поверхности позвоночника таким же образом, как это делается при операции переднего спондилодеза по поводу ос­ теохондроза (см. главу XVII). При удалении опухоли основное внимание должно быть обращено на то, чтобы не проникнуть за пределы задней продольной связки и не вызвать травмы вентрального отдела спинного мозга. При наличии большого дефекта в теле позвонка и нестабильности в межпозвоночных суставах операция завершается передним спондилодезом с ис­ пользованием ауто- или аллотрансплантата. Резко выраженные корешковые боли при опухолях позво­ ночника могут зависеть от следующих причин: а) опухоль про­ растает в межпозвоночное отверстие и вызывает сдавление про­ ходящего через «его корешка;

б) доброкачественная или зло­ качественная опухоль крестцового отдела позвоночника про­ растает ряд межпозвоночных отверстий и вызывает компрес­ сию корешков конского хвоста.

При прорастании опухоли в одно или два межпозвоночных отверстия эффективна интрадуральная перерезка задних ко­ решков (радикотомия), которая, как правило, ликвидирует сильные корешковые боли. Основным условием успеха опера­ ции является точное определение корешков, подлежащих пе­ ререзке (см. главу XIX). При компрессии корешков конского хвоста в верхнесреднем отделе показана его декомпрессия. В случае злокачественной опухоли крестцового отдела позвоночника, вызывающей невы­ носимые корешковые боли, возможно введение спирта в спин­ номозговой канал или же пересечение спиноталамических пу­ тей (см. главу XIX). При некоторых опухолях позвоночника по­ казана лучевая терапия, которая в ряде случаев дает удовле­ творительный эффект.

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ АНЕВРИЗМЫ (МАЛЬФОРМАЦИИ) СПИННОГО МОЗГА Обычно клинически проявляются вначале болевым кореш­ ковым синдромом различной выраженности как следствие сдав* ления корешков аневризмой или расположенными вблизи со­ судами. В дальнейшем развивается сдавление спинного мозга (нередко ремиттирующего типа), с блокадой субарахноидального пространства. Иногда возникают субарахноидальные кро­ воизлияния.

Рис. 99. Схема удаления артериовенозной мальформации, расположенной на дорсальной поверхности спинного мозга.

/—3 — этапы оперший.

21* Хирургическое лечение сосудистых поражении спинного моз« га, в первую очередь располагающихся на задней поверхности его артериовенозных аневризм, стало возможным только в те­ чение последнего десятилетия в связи с разработкой метода се­ лективной спинальной ангиографии через мелкие межкостные или люмбальные сосуды. В них проводят специальный катетер, что после введения контрастного вещества позволяет видеть все приводящие и отводящие от аневризмы сосуды. Микрохирур­ гическая техника дает возможность во время оперативного вмешательства изолированно перевязать, клипировать или ко­ агулировать эти сосуды. После обескровливания аневризмы ее иссекают, не повреждая спинного мозга (рис. 99).

Г л а в а XVI ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЗВОНОЧНИКА Межпозвоночный диск состоит из пульпозного ядра, фиб­ розного кольца и хрящевых гиалиновых пластинок. Ядро, содержащее остатки спинной хорды зародыша, представляет со­ бой желатинообразную массу, состоящую из хрящевых и со­ единительнотканных клеток и войлокообразно переплетающих­ ся соединительнотканных волокон. Это ядро помещается в тол­ ще межпозвоночного диска, в полости, содержащей незначи­ тельное количество синовиальной жидкости*. Фиброзное кольцо состоит из плотных соединительнотканных пучков, расположен­ ных концентрически, наподобие слоев луковицы. Внутри каждо­ го слоя эти волокна переплетаются в разных плоскостях. В пе­ риферических отделах кольца пучки прилегают друг к другу теснее, а ближе к центру — более рыхло (рис. 100, а). Хряще­ вая гиалиновая пластинка соединяет тело позвонка и межпоз­ вонковый диск. У взрослых она очень прочно соединена с дис­ ком и относительно легко отделяется от поверхности позвонка, что позволяет считать ее составной частью диска. l Межпозвоночные диски, составляющие в сумме около U длины позвоночника, играют большую роль в его биомеханике. Они выполняют роль связок и своеобразных суставов, а также являются буферами, смягчающими сотрясение позвоночника. Большое значение в этом имеет пульпозное ядро, обладающее высокой степенью гидрофильности, — содержание воды в нем достигает у взрослых 83%, что значительно превышает гидрофильность других тканей человеческого тела. При разъединении двух смежных позвонков путем перерез­ ки межпозвоночного диска его срединное пульпозное ядро вы­ ступает над плоскостью разреза в виде легко смещаемого мяг« кого образования. При нормальных соотношениях между поз­ вонками пульпозная часть хряща сдавлена и выполняет роль Рис 100. Горизонтальный разрез нормального межпозвоночного люмбального диска (а) и трещины в дегенеративно измененном межпозвоночном люмбальвом диске (б).

пружины, на которой лежит вышележащий позвонок. Волок­ нистая часть хряща на том же разрезе построена из концент­ рически располагающихся фиброзных пучков, однако эта кон­ центричность только кажущаяся. В действительности имеет место спиральный и перекрещивающийся ход волокон между двумя обращенными друг к другу поверхностями позвонков. Этим осуществляется тормозящая роль при вращении позвоноч­ ника, а при остальных движениях его пульпозное ядро к обла­ сти наименьшего давления. Благодаря высокой степени гидратации пульпозное ядро, которое всегда находится под известным давлением в толще окружающего его фиброзного кольца, обладает большой эла­ стичностью и способностью расширяться. Оно выполняет роль оси, вокруг которой происходят движения позвоночника, при­ чем эта ось не фиксирована, а меняет свое положение в зави­ симости от направления давления. Эластическое ядро, обладая свойствами жидкости (несжимаемость), при сдавлении не изменяет объем, а лишь меняет форму свою и фиброзного кольца. При нагрузке на диск и уплощении ядра растягивают­ ся волокна фиброзного кольца, образуя при этом, особенно в задних отделах, выпячивание, а после прекращения сжатия кольцо принимает первоначальную форму. Однако с годами появляются признаки дегенерации.меж­ позвоночных хрящей. Это можно уже отметить к 30 годам, но к 5—6-му десятилетию жизни эти признаки усугубляются. На­ рушения метаболических и механических свойств межпозво­ ночных дисков ведут к развитию в них деструктивно-дистрофи­ ческих процессов. Процесс «изнашивания» этих дисков частич­ но связан с обеднением организма в пожилом возрасте водой. Обезвоживание и коллабирование диска, по-видимому, прогрес* сирует под влиянием статических и динамических нагрузок, микротравм, более редко — и макротравм, причем нельзя исклю­ чить и фактора конституциональной предрасположенности. В процессе дистрофии диск теряет влагу, ядро высыхает и распадается на отдельные фрагменты, фиброзное кольцо те­ ряет эластичность, размягчается и истончается;

в диске появ­ ляются трещины, разрывы и щели, испещряющие его в раз­ ных направлениях (рис. 100, б). Вначале трещины образуются только во внутренних слоях кольца. Секвестры ядра, проникая в трещину, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. При распространении трещины на все слои кольца в просвет позвоночного канала через нее выпадают отдельные секвестры ядра либо ядро целиком. В этих случаях может быть наруше­ на целость задней продольной связки. При сгибании позвоночника в сагиттальной плоскости сжи­ маются передние отделы межпозвоночного диска, задние его отделы несколько расширяются, а пульпозное ядро перемеша­ ется кзади. При разгибании наблюдается обратное соотношение.

Если в нормальных условиях по­ сле прекращения давления вос­ станавливаются первоначальные взаимоотношения между ядрами и прочными фиброзными кольца­ ми, то при дистрофии хряща и образовании в нем трещин части пульпозного ядра проникают че­ рез эти трещины к периферии. В определенной стадии раз­ вития процесса в результате ди­ строфических изменений может образоваться выбухание диска без прорыва фиброзного кольца, что обозначается термином «протрузия диска» (рис. 101,а). Выбухающий участок ди­ ска васкуляризуется;

в нем на­ блюдается разрастание фиброз­ ной ткани. В тех случаях, когда происходит прорыв фиброзного кольца с выходом за его пределы части или всего пульпозного яд­ ра, что чаще наблюдается у мо­ лодых людей после острой трав­ мы, говорят о п р о л а п с е и л и г р ы ж е д и с к а (рис. 101,6). В зависимости от направле­ ния пролапса или грыжи разли­ чают следующие их виды: 1) пе­ редние и боковые, протекающие большей частью бессимптомно;

Рис. 101. Протрузия и i грыжа межпозвоночного диска пояс2) задние и заднебоковые, про­ ничной области. никающие в позвоночный канал a — протрузия диска с сохранностью во* кольца;

б — грыжа и межпозвоночные отверстия, не­ локон сфиброзного волокон фиброзного диска разрывом редко вызывающие сдавлеиие кольца и свободным фрагментом пуль­ спинного мозга и его корешков;

позного ядра. 3) центральные пролапсы (гры­ жи Шморля), при которых ткань диска проникает через дегене­ ративно измененный участок гиалиновой пластинки в спонгиозную массу тела позвонка, образуя в ней углубления различ­ ной формы и размеров. Грыжи Шморля являются рентге­ нологической находкой и не вызывают клинической пато­ логии. При дегенерации диска со сближением тел позвонков про­ исходит также смещение фасеток межпозвоночных суставов и тел позвонков, изменяется механизм их движений. Дегенера­ ция дисков сопровождается вторичными изменениями в телах Рис. 102. Типичная локализация остеофитов в шейном отделе позвоночника, которые могут вызвать компрессию нервных структур. а — остеофиты в вентральном и дорсальном отделах одного из межпозвоночных отвер­ стий;

б — двусторонние остеофиты в области вентральных отделов межпозвоночных от­ верстий;

в — медиальное расположение заднего остеофита;

г — поперечно расположенный хребтообразный задний остеофит, простирающийся в одну сторону в межпозвоночное и трансверсальное отверстия.

позвонков. Эти изменения складываются из двух одновременно протекающих процессов: а) дегенеративно-атрофических изме­ нений в субхондральной кости, которые возникают после рас­ пада и исчезновения гиалиновых пластинок диска;

б) реактив­ ного новообразования костной ткани в телах позвонков, выра­ жающегося в склерозе субхондральной костной ткани с обра­ зованием краевых костных разрастаний — о с т е о ф и т о в. Ос­ теофиты наблюдаются только при дистрофических изменениях в межпозвоночных дисках. Развивающийся при этом деформи­ рующий артроз в виде разрастания краев суставных поверхнос­ тей позвонков в местах наибольших нагрузок обозначают тер­ мином «€ п о н д и л о а р т р о з». Остеофиты, расположенные в просвете позвоночного канала, так же как протрузии и грыжи, могут вызывать симптомы сдавления спинного мозга и его ко­ решков, (рис. 102).

Остеофиты встречаются очень часто и выявляются у 90% мужчин старше 50 лет и у 90% женщин старше 60 лет. В боль­ шинстве случаев остеофиты протекают бессимптомно, но иног­ да являются непосредственной причиной поражения нервной системы. Неврологические осложнения остеохондроза преобладают в шейном и нижнепоясничном отделах позвоночника, которые в вертикальном положении человека подвергаются наиболее ин­ тенсивным статодинамическим нагрузкам. Нагрузка на шей­ ный отдел позвоночника значительно меньше, чем на пояснич­ ный, но в результате очень большой подвижности в шейном от­ деле он испытывает большую статокинетическую нагрузку. Нагрузка на 1 см2 диска Ls—Si составляет 9,5 кг, а на 1 см2 диска С5—С7—11,5 кг. При этом имеют значение и рычаговые механизмы, проявляющиеся при движениях туловища и позво­ ночника. Так, у человека с массой тела 70 кг, удерживающего руками 15 кг, при наклоне туловища под углом 20° нагрузка на диски L3_4 и L4-5 равна 200 кг, а при увеличении угла на­ клона до 70° она возрастает до 300 кг. Существенно то обстоя­ тельство, что шейное утолщение является наиболее важным в функциональном отношении отделом спинного мозга. Даже небольшое механическое повреждение его проявляется много­ гранной и выраженной неврологической симптоматикой, в то время как в поясничном отделе корешки конского хвоста, лег­ ко смещаясь, свободно «плавают в ликворном озере», поэтому моно- или полирадикулярный синдром проявляется лишь при значительном сдавлении корешков. Под термином «остеохондроз позвоночника» понимают пер­ вичный дистрофический процесс в межпозвоночных дисках, что в свою очередь ведет к вторичному развитию реактивных и компенсаторных изменений в костно-связочном аппарате поз­ воночника. Клинические проявления остеохондроза позвоночника вшейном, грудном и пояснично-крестцовом отделах имеют настолько существенные отличия, что их надлежит рассматривать от­ дельно.

ОСТЕОХОНДРОЗ ШЕЙНОГО ОТДЕЛА Нейрохирургический аспект проблемы шейного остеохонд­ роза включает два основных вопроса: 1) анализ механических факторов, которые могут быть в той или иной степени устране­ ны хирургическим путем;

2) выработку разных методов опера­ тивного вмешательства в зависимости от особенностей прояв­ ления и течения заболевания. Хотя при остеохондрозе шейного отдела позвоночника остеофиты и мягкие протрузии диска ча­ сто выявляются на нескольких (3—4 и больше) уровнях меж­ позвоночных дисков, однако в большинстве случаев невроло* гические осложнения являются следствием воздействия одного или двух остеофитов либо мягких протрузий диска. Приводим основные факторы развития неврологических симптомов при шейном остеохондрозе: а) относительно посто­ янная компрессия задними костными остеофитами и мягкими грыжами диска спинного мозга, его корешков и сосудистой си­ стемы, позвоночной артерии и связочного аппарата позвоноч­ ника;

б) периодически возникающая при движениях позвоночни­ ка длительная микротравматизация задними костными остео­ фитами и мягкими грыжами диска спинного мозга, его оболо­ чек, корешков, сосудистой системы и связочного аппарата по­ звоночника;

в) патологическая импульсация из пораженного межпоз­ воночного диска, формирующая местные и отраженные болевые и другие рефлекторные синдромы (плечелопаточный периартрит и т. д.);

г) вторичные арахноидальные сращения, вызывающие за­ труднения ликвороциркуляции. Следует учесть, что в шейном отделе относительно редко встречаются мягкие грыжи дисков. Чаще здесь образуются зад­ ние костные остеофиты («гребни», «шпоры») и протрузий меж­ позвоночных дисков, которые могут вызвать сдавление кореш­ ков, проходящих через межпозвоночные отверстия, позвоночной артерии и ее симпатического сплетения в пределах костного канала этой артерии и спинного мозга с его кровеносными сосу­ дами. В результате этого развивается синдром хронического поражения спинного мозга, обозначаемый термином «миелопатия дискогенного происхождения». В зависимости от этиологического фактора, локализа­ ции патологического процесса и стадии заболевания разли­ чают следующие клинические проявления шейного остеохон­ дроза. 1. Боли в области шеи вследствие раздражения связочного аппарата позвоночника (включая и межпозвоночный диск). 2. Шейно-плечевые боли симпаталгического характера. 3. Корешковый синдром с возникновением жгучих, тянущих или типичных острых радикулярных болей в задней части шеи, в субокципитальной и межлопаточной областях, в предплечье с иррадиацией по верхним конечностям и в пальцы кисти. 4. Нейродистрофические нарушения (периартрит плечевого сустава, синдром передней лестничной мышцы, нейроваскулярная дистрофия верхней конечности). 5. Кардиалгический синдром (боли в области сердца). 6. Синдром поражения позвоночной артерии и ее симпати­ ческого сплетения (задний шейный симпатический синдром и расстройства, являющиеся следствием недостаточности крово­ снабжения стволовых отделов мозга), проявляющийся голово кружением, шумом и звоном в ушах, мозжечковыми нарушени­ ями, слабостью в конечностях, которые чаще возникают в по­ ложении гиперэкстензии и исчезают при срединном положе­ нии шеи. 7. Шейная миелопатия дискогенной этиологии, проявляюща­ яся прогрессированием спастико-атонического верхнего парапареза и спастического нижнего парапареза. К рентгенологическим проявлениям шейного остеохондроза позвоночника относятся сужение межпозвоночного простран­ ства, склероз субхондральной костной ткани, задние остеофи­ ты, унковертебральный артроз, смещение тел позвонков с эле­ ментами подвывиха, сужение межпозвоночных отверстий, умень­ шение сагиттального размера позвоночного канала, повышен­ ная или ограниченная подвижность тел позвонков по отноше­ нию друг к другу. Следует, однако, подчеркнуть, что эти па­ тологические изменения нередко встречаются у лиц среднего и пожилого возраста при отсутствии неврологических проявлений компрессии корешков и спинного мозга. Поэтому клиническое значение имеет лишь сопоставление рентгенологических и не­ врологических симптомов. Проявления шейного остеохондроза зависят от различных сочетаний синдромов и симптомов, от наличия патологии на одном или нескольких уровнях позво­ ночника и динамики развития заболевания. Детальный анализ каждого конкретного случая облегчает выбор наиболее целе­ сообразного лечения. Большое значение имеет миелографическое исследование, выявляющее частичную или полную задержку контрастного ве­ щества. Это дает возможность визуально выявить сужение субарахнондального пространства и подтверждает наличие и уровень компрессии спинного мозга и его корешков. Л е ч е н и е. Клинические проявления шейного остеохондро­ за нередко в той или иной степени поддаются консервативному лечению. Применяются следующие методы: 1) периодическое вытяжение шейного отдела позвоночника с целью увеличения вертикального диаметра межпозвоночного отверстия, что спо­ собствует уменьшению отечности и венозного стаза в области корешка и уменьшению спазма мышц;

противопоказанием к лечению методом вытяжения служит наличие симптомов ком­ прессии спинного мозга или позвоночной артерии;

2) иммоби­ лизация шеи с помощью пластических воротников разной кон­ струкции;

3) тепловые и другие физиотерапевтические процеду­ ры в обычных или курортных условиях, которые расцениваются в качестве рефлекторных механизмов, ведущих к расслаблению мышц и уменьшению проприоцептивных импульсов, к измене­ ниям вазомоторики в области корешков и уменьшению отечно­ сти ткани;

4) местные инъекции анестезирующих веществ, в частности ноЕокаинизация передней лестничной мышцы с целью ее расслабления и декомпрессии плечевого сплетения и под ключичной артерий. При неэффективности консер­ вативного лечения ста­ вится вопрос о показани­ ях к операции. В случаях шейного остеохондроза или спондилеза с наличием толь­ ко болевых, рефлектор­ ных и вегетативных сим­ птомов большинство ав­ торов (при умеренных болях) ограничиваются длительным консерватив­ ным лечением. Однако при миелопатическом синдроме дискогенной этиологии, вне зависимо­ сти от его степени и ха­ рактера, необходимо воз­ Рис. 103. Техника фораминотомии. Обнаже­ ние шейного корешка с помощью зубной можно раннее хирургиче­ фрезы. ское вмешательство. Цель его в этих случаях — приостановить развитие заболевания. Улучшение состояния по­ сле операции зависит в основном от нормализации ликвороциркуляции, кровоснабжения спинного мозга, уменьшения его компрессии, хотя симптомы, связанные с истинной дегенераци­ ей мозга, обычно не регрессируют. Более ранняя операция про­ изводится, чтобы предотвратить прогрессирование дегенерации спинного мозга. Методика оперативного вмешательства при шейном остео­ хондрозе зависит в первую очередь от характера неврологичес­ ких симптомов. Л а м и н э к т о м и я. Показана в тех случаях, когда имеет­ ся клиническая картина выраженной миелопатии вследствие пе­ риодической или постоянной травматизации либо компрессии спинного мозга и его корешков, поэтому при ламинэктомии удаляют по меньшей мере одну дужку выше и одну — ниже уровня компрессии. Протяженность ламинэктомии определяют во время операции. При этом следует добиваться достаточной декомпрессии и учитывать возможность множественных остео­ фитов с наличием нескольких уровней компрессии. Ламинэктомию производят в пределах 3—6 позвонков, как правило, с двух сторон. Только в некоторых случаях явно латерального распо­ ложения остеофита может быть предпринята односторонняя ламинэктомия. Кпереди от твердой мозговой оболочки тупым элеватором определяют размеры остеофита и, если он распро­ страняется в межпозвоночное отверстие и сдавливает корешок, расширяют это отверстие с целью декомпрессии корешка (фораминотомия или фасетэктамия). Фораминотомию лучше всего производить зубной электрической бормашиной (рис. 103). При удалении медиальных отделов фасеток обнажают «дуральный рукав» нерва на протяжении 1 см. Декомпрессия может быть осуществлена в такой значительной степени, что нерз получает возможность выбухания кзади на 1—2 мм за пределы отверстия. Фораминотомия является частью ламинэктомин и бывает односторонней или двусторонней на одном или нескольких уровнях в зависимости от локализации корешковых симптомов. После вскрытия твердой мозговой оболочки осторожно рас­ секают арахноидальные спайки, пересекают зубовидные связ­ ки и тупым элеватором исследуют субдуральную переднюю поверхность позвоночного канала. Пересечение этих связок по­ казано в связи с тем, что, прикрепляясь вентрально к стенкам позвоночного канала, эти связки фиксируют мозг и тем самым способствуют травматизации передних его отделов задними костными остеофитами или протрузиеи диска. Надо пересекать по возможности большее количество зубовидных связок, учи­ тывая частоту множественных задних остеофитов. Подвижность спинного мозга в переднезаднем направлении весьма ограни­ ченна, что в значительной степени связано с наличием зубо­ видных связок. Их пересечние для снятия натяжения спинного мозга получило широкое распространение. При удалении задних остеофитов, вызывающих компрессию спинного мозга и его корешков, не исключается возможность тразматиз*ацни легкоранимого спинного мозга, который прихо­ дится оттеснять для достаточного доступа к медиально распо­ ложенным остеофитам. Поэтому большинство авторов, подчер­ кивая трудности удаления костных выступов без повреждения спинного мозга, ограничиваются задней декомпрессией и пере­ сечением зубовидных связок. Если во время операции выявляется грыжа диска, располо­ женная латерально и вызывающая только симптомы сдавления корешка или достигающая значительного объема, или располо­ женная более медиально и вызывающая признаки сдавления спинного мозга, после вскрытия капсулы диска пульпозное ядро удаляют. Твердую мозговую оболочку, мышцы и кожные покровы послойно зашивают наглухо. В послеоперационном периоде больной носит 3—4 мес «ошейник», фиксирующий шею и голову с опорой на пред­ плечья. При шейном спондилезе с явлениями поражения спинного мозга после задней ламинэктомии неврологические нарушения полностью не исчезают. Однако в ряде случаев остаточная симптоматика бывает настолько нерезко выраженной, что по­ зволяет ранее нетрудоспосбным больным приступить к работе.

У некоторых больных, находив­ шихся до операции в тяжелом состоянии, после нее наступает практическое выздоровление. По нашим данным [Иргер И. М. и др., 1969], после задней ламинэктомии, часто в сочетании с фораминотомией, по поводу шейной миелопатии дискогенной этиологии у 120 больных наблю­ дались следующие результаты: практическое выздоровление или значительное улучшение—24,2%, умеренное улучшение — 26,7 %, незначительное улучшение — Рис. 104. Остеофит в области 21,6%. стабилизация процесса с унковертебрального сочлене­ прекращением прогрессировании ния, направляющийся в сторо­ спинальной патологии — 17,5 %, ну поперечного отверстия и ухудшение — 7,5%;

умерли по­ сдавливающий позвоночную артерию и ее симпатическое сле операции или вследствие сплетение. прогрессирования процесса 2,5%. Резюмируя данные литерату­ ры и собственные наблюдения, можно отметить, что после зад­ ней декомпрессии спинного мозга и его корешков при диско­ генной цервикальной миелопатии у 60—65% больных наблюда­ ется улучшение (при этом у 50% оно выражено в значительной или средней степени), а у 20% прогрессирование процесса пре­ кращается. Возраст больного, распространенность остеохондро­ за и техника операции имеют меньшее прогностическое значе­ ние, чем длительность заболевания в дооперационном пе­ риоде. В случаях, когда причиной развития синдрома поражения позвоночной артерии и ее симпатического сплетения являются остеофиты в области унковертебрального сочленения, направ­ ляющиеся в сторону поперечного отростка и вызывающие сме­ щение и сдавление этой артерии (рис. 104), иногда прибегают к оперативному вмешательству. Декомпрессию артерии произ­ водят путем удаления передней и боковой стенок отверстия по­ перечного отростка, превращая его в полуотверстие, а затем удаляют остеофит. После этого сдавление позвоночной арте­ рии ликвидируется. И м м о б и л и з а ц и я п о з в о н к о в п е р е д н и м досту­ пом (передний с п о н д и л о д е з ). Успехи точной локали­ зации грыж дисков и остеофитов в шейной области с помощью миелографии и дискографии дали основание пользоваться пе­ редним доступом для удаления задних остеофитов и грыж дис­ ка в шейной области с последующей иммобилизацией позвон­ ков. В основе этой операции лежит положение, согласно кото • / |>о.му можно достигнуть ликвидации или уменьшения травматизации спинного мозга и корешков в случае дегенерации дис­ ка с образованием задних остеофитов путем иммобилизации пораженного межпозвоночного промежутка и удаления остео­ фитов. Для этого оперативным путем производят слияние (ан­ килоз) прилегающих к пораженному диску тел соседних поз­ вонков. Непосредственным результатом этой операции является исчезновение болевого синдрома и уменьшение или исчезнове­ ние компрессии нервно-сосудистых образований позвоночного канала. А. И. Осна (1973) и А. А. Луцик (1973) при шейном остео­ хондрозе и компрессионной миелопатии пользовались для раз­ грузки спинного мозга ламинэктомией при узком позвоночном канале или большой грыже, выполняя переднюю декомпрессию только при широком позвоночном канале или небольших гры­ жах, при которых компрессия спинного мозга возникает лишь в определенных положениях шеи. В дальнейшем эти авторы рас­ ширили показания к передней декомпрессии со спондилодезом, считая ее наиболее оптимальной для устранения переднего сдавления спинного мозга при шейной миелопатии. При этом рекомендуется тотальное удаление грыжи путем ее выскабли­ вания острой костной ложкой и окружающих ее краевых кост­ ных разрастаний с помощью щипцов пистолетного типа. Одна­ ко при выявлении с помощью миелографии сдавления спинного мозга сзади (например, при гипертрофии желтых связок) по­ казана задняя ламинэктомия. На рис. 105 приведена схема модификаций переднего спондилодеза, которыми пользовались разные авторы. Предвари­ тельно необходимо локализовать пораженный диск с помощью дискографии. Пальцем прощупывают промежуток между сон­ ной артерией и трахеей и расположенный в глубине передний отдел тела позвонка, прокалывают кожу иглой и, продвигая ее по позвоночнику, проникают в межпозвоночный диск. Если на профильной рентгенограмме подтвердилось, что игла располо­ жена в искомом межпозвоночном промежутке, в диск вводят 0,2—0,3 мл контрастного вещества;

оно растекается по диску и дает возможность на рентгенограммах отличить нормальный диск от дегенерированного. Нормальный диск вмещает 0,15— 0,2 мл жидкости, а в измененный контрастного вещества уда­ ется ввести больше. Дискография в дооперационном периоде или во время вмешательства позволяет судить о емкости дис­ ка, различной в норме и патологии, а также воспроизвести бо­ левой клинический синдром, так как повышение внутридискового давления в нормальном диске остается безболезненным, а в дегенерированном обычно вызывает боль, идентичную «прежним» болям у данного больного. Оперативное вмешательство выполняется следующим обра­ зом. Для обнажения нижних шейных позвонков производят поперечный разрез шеи на 3—4 пальца выше ключицы, начиная от средней линии до перед­ него края грудино-ключично-сосцевидной мыш­ цы. При обнажении верх­ них позвонков можно пользоваться вертикаль­ ным разрезом вдоль пе­ реднего края этой мыш­ цы. После рассечения пяти фасций шеи и сме­ щения заключенных в них образований осуще­ ствляется выход на пе­ реднюю поверхность тел позвонков, которую скелетируют от мышц и мягких тканей и обна­ жают на широком про­ тяжении. Дальнейшие Рис. 105. Схематическое изображение раз­ этапы операции выпол­ ных методов иммобилизации шейных по­ няют по одной из следу­ звонков передним доступом с помощью ющих методик. костного трансплантата. Слева — переднезадняя, справа — боковая проек­ П е р е д н я я декомция;

/ — по Робинзону и Смиту;

2—по Кловарду;

3 — по Юмашеву и соавт. п р и м и р у ю щ е - стабилизиру ющая о п е р а ц и я по К л о в а р д у (рис. 105,2). Отверстие в кости производят коловоротом с фрезой, снабженной специальным съемным предохранителем, который позволяет ей проникать в кость только на определенную глубину, избегая повреждения спинного мозга. Направление отверстия в кости зависит от ло­ кализации заднего остеофита или грыжи диска: при латераль­ ном их расположении отверстие делают в одной половине меж­ позвоночного промежутка и позвонка по направлению к остео­ фиту или грыже диска, при срединном расположении—по сред­ ней линии. Удаляют фрагмент диска или задних остеофитов тел позвонков с помощью острой узкой кюретки. Осторожно отде­ ляют от кости заднюю продольную связку, ориентируясь по пе­ реднему краю отверстия, соскабливают участки кости с задней поверхности тела позвонка и с помощью острых узких кусачек удаляют остатки диска. Затем в отверстие при легком вытяже­ нии плотно вбивают с помощью легких ударов молотка заранее заготовленный клиновидной формы костный трансплантат, дли­ на которого несколько меньше длины отверстия, а поперечник на 1 мм больше. Костный трансплантат, назначение которого — способствовать срастанию соседних позвонков, выкраивают с помощью специального инструмента из гребня подвздошной ко­ сти до начала основной операции. Следует учесть частоту множественных задних остеофитов в шейной области, поэтому в показанных случаях передний спондилодез выполняют на 2—3 уровнях соответственно расположе­ нию дегенерированных дисков, добиваясь при этом слияния тел 3—4 соседних позвонков. Стабилизирующая операция по Смиту и Р о б и н з о н у (рис. 105, 1;

106). Пораженный диск вычерпы­ вают с помощью кюретки, распатором удаляют расположенные выше и ниже пораженного диска гиалиновые пластинки. Заго­ товляют аутотрансплантат из гребня подвздошной кости и вбивают его ударами молотка в образованный межпозвоноч­ ный промежуток таким образом, чтобы спонгиозные отделы трансплантата прилегали к субхондральным отделам тел по­ звонков. М е т о д Ю м а ш е в а и с о а в т, (рис. 105, 3;

106). Пора­ женный диск надсекают поперечно узким скальпелем, а веще­ ство его удаляют вплоть до задней продольной связки при по­ мощи набора специальных острых ложечек (рис. 106, а, б). На подготовленной площадке смежных позвонков устанавливают цилиндрическую фрезу так, чтобы захватить ровные участки тел смежных позвонков. Вращательными движениями фрезу углубляют в костную ткань (рис. 106,в). Цилиндрическая фре­ за снабжена специальным ограничителем, дающим возмож­ ность проникнуть в тела смежных позвонков только до опре­ деленной глубины, а нож-пропеллер позволяет подрезать сни­ зу полукруглые трансплантаты в плоскости, перпендикулярной цилиндру (рис. 106, г). Образованные полукруглые костные трансплантаты подрезают в горизонтальной плоскости и извле­ кают для удаления остатков гиалиновых пластинок. Затем по­ лукруглые трансплантаты поворачивают на 90°, тем самым за­ мыкая межпозвоночную щель. В пространстве между ними плотно укладывают при разгибании головы больного гомотрансплантат кости, который служит распоркой (рис. 106, д, е). Рану послойно зашивают. Через несколько дней после операции надевают на 3—4 мес «ошейник», фиксирующий шею и голову с опорой на надплечье. Не менее 6 мес больному не разреша­ ется поднимать тяжести и делать резкие движения. Анкилоз после переднего спондилодеза наступает через 2 2 /2—5 мес. Однако иногда после первого оперативного вмеша­ тельства анкилоз не возникает, и тогда приходится оперировать повторно, заменяя трансплантат другим. Робинзон и соавт. (1969) считают (и с этим следует согласиться), что при отчет­ ливой картине компрессии корешка или спинного мозга пока­ зана задняя ламинэктомия. В остальных хронических случаях болевых синдромов вследствие дегенерации диска или пролифе­ рации кости показан передний доступ. Й- Рис. 106. Схема операции переднего «окончатого» спондилодеза по Юмашеву и соавт, для шейных и поясничных позвонков.

а—е — этапы операции.

Число положительных результатов дискэктомии и переднего спондилодеза при разных видах неврологических осложнений шейного остеохондроза, по данным разных авторов, колеблет­ ся в широких пределах: хорошие результаты наблюдаются в 50—94% случаев, удовлетворительные — в 10—40%, неудовлет­ ворительные— в 5—35%. Следует указать, что эффект задней ламинэктомии неправомерно сравнивать с результатами перед­ него спондилодеза, так как первым методом в основном поль­ зуются при выраженной компрессии спинного мозга, а вторым— чаще всего при болевых формах. В последние десятилетия про­ является тенденция к сужению показаний к задней декомпрес­ сии при шейном остеохондрозе за счет показаний к передней декомпрессии и спондилодезу. А. А. Луцик (1976) сообщает, что при шейной миелопатии улучшение после задних декомпримирующих операций наступило в 60%, тогда как после пе­ редней декомпрессии мозга со спондилодезом улучшение отме­ чено в 91% случаев. Появилось новое направление с исполь­ зованием комбинированных операций, сочетающих в себе пре­ имущества обоих доступов к позвоночному каналу [Иргер И. М., Юмашев Г. С, 1971, и др.].

ОСТЕОХОНДРОЗ ПОЯСНИМНО-КРЕСТЦОВОГО ОТДЕЛА Сейчас доказана ошибочность точки зрения об инфекцион­ ной природе большинства болевых синдромов в поясничнокрестцовой области. Можно утверждать, что не менее чем в g0_90% случаев причинами различных болевых синдромовпояснично-крестцовой локализации (люмбаго, люмбалгия, ра­ дикулит, радикулоневрит) являются механические факторы, вызывающие раздражение связочного аппарата позвоночника и корешков конского хвоста. Источником их служат дегенера­ тивные изменения позвоночника. Наиболее часто пролапс диска в пояснично-крестцовом отделе локализуется между L4 и L5, несколько реже — между Lb и Si, L3 и L4. На более высоких уровнях эта патология встре­ чается значительно реже. По локализации задних протрузий и пролапсов дисков различают: 1) срединные, расположенные по средней линии;

2) парамедиальные, находящиеся несколько отступя от средней линии соответственно выходу корешков из дурального мешка;

3) заднебоковые;

4) латеральные, располо­ женные в межпозвоночных отверстиях или непосредственно возле них. Поскольку средняя часть задней продольной связки несколько прочнее боковых, это создает условия для более частого образования латеральных или парамедиальных грыж диска по сравнению со срединными. В патогенезе протрузий и пролапсов дисков наряду с их де­ генеративными изменениями безусловно большую роль играет травма, однако только примерно у половины больных с люмбоишиалгиями дискогенной этиологии имеется в анамнезе трав­ ма или физическое перенапряжение. Существуют следующие синдромы пояснично-крестцового остеохондроза. 1. Б о л е в о й с и н д р о м, который обычно появляется в более ранних стадиях заболевания и характеризуется локаль­ ными болями в пояснично-крестцовой области либо в виде люмбаго — внезапно возникающих острых болей во время фи­ зического напряжения или сразу после него, либо в виде люмбалгии — постепенно или подостро появляющихся тупых, ною­ щих болей. Эти боли сопровождаются рефлекторными защит­ ными симптомами в виде ограничения подвижности позвоноч­ ника, напряжения мышц — разгибателей спины и сглаженности поясничного лордоза. Есть основание считать, что болевые им­ пульсы при этом исходят из нервных окончаний связочного ап­ парата позвоночника и пораженных дисков, а корешковые симптомы обычно возникают в более поздних стадиях заболе­ вания. 2. М о н о р а д и к у л я р н ы й синдром, ^наблюдающийся в большинстве случаев и проявляющийся симптомами раздра­ жения или сдавления одного корешка. 3. П о л и р а д и к у л я р н ы й с и н д р о м при частичной компрессии конского хвоста, наблюдающийся реже и проявля­ ющийся симптомами раздражения или сдавления двух или не­ скольких корешков. 4. С и н д р о м с д а в л е н и я всех к о р е ш к о в кон22* с к о г о х в о с т а на уровне грыжи диска, встречающийся от­ носительно редко. Для выработки тактики оперативного вмешательства наибо­ лее важно определение пораженного корешка, что возможно лишь в стадии появления корешковых болей. В тех случаях, когда неврологически не удается разграничить поражение L6 или Si и нельзя ответить на вопрос, локализуется ли грыжа диска между L4 и Ls или Ls и Si, прибегают либо к миелогра<фии, либо путем ламинэктомии Ls получают доступ к обоим межпозвонковым промежуткам. Синдром частичной компрессии конского хвоста возникает обычно при большом объеме грыжи диска, при множественных грыжах, а иногда является следствием вторичных реактивных изменений эпидуральной клетчатки и арахноидальной оболоч­ ки. При этом выявляется симптоматика одностороннего или двустороннего поражения нескольких корешков, иногда с паре­ зами и параличами мышц и даже тазовыми расстройствами. При сдавлении среднего пучка корешков конского хвоста пора­ жение S3—S4—Ss с обеих сторон проявляется тазовыми нару­ шениями и симметричными расстройствами чувствительности в аногенитальной области. Иногда трудно с определенностью ИСКЛЮЧИТЬ опухоль конского хвоста или конуса;

в этих случаях уровень поражения уточняют миелографией, а характер про­ цесса выясняется на операции. При синдроме полной компрессии конского хвоста, как пра­ вило, выявляется медиально расположенная грыжа диска боль­ шого объема. Помимо чувствительных и двигательных расст­ ройств, всегда наблюдаются тазовые нарушения в виде задерж­ ки мочи и стула, что еще более усложняет дифференциальную диагностику с опухолью конского хвоста или конуса. Белковоклеточная диссоциация в ликворе выявляется приблизительно в */з случаев грыж диска. Л е ч е н и е. Большая часть болевых форм патологии дис­ ков пояснично-крестцовой области излечивается консерватив­ ными методами, включающими применение медикаментозных средств, тепловых и других физиотерапевтических процедур в обычных или курортных условиях, систему специальной лечеб­ ной гимнастики с целью механической разгрузки корешка и облегчения вправления ядра диска, а также разных способов вытяжения. При болевых формах показания к оперативному вмешатель­ ству возникают примерно только у 10% больных, но и этот процент составляет очень значительный контингент. При болевых формах показания к операции возникают при безуспешности консервативного лечения или же в случаях хро­ нического рецидивирующего течения заболевания с короткими ремиссиями и частными обострениями, в результате которых больные теряют работоспособность. Не следует продолжать кон сервативное лечение ДО выраженной инвалидизации больных. Показания к оперативному вмеша­ тельству возникают так­ же при появлении симп­ томов частичного или полного сдавления кон­ ского хвоста. В этих слу­ чаях показано ускорен­ ное оперативное вмеша­ тельство, иначе может возникнуть малообрати­ мое или даже необрати­ мое сдавление корешков. и операция окажется ма­ лоэффективной. Наиболее типичной операцией при протрузии или пролапсе диска явется ламинэктомия Ls, после удаления дужки которого обеспечивается достаточно хороший до­ ступ, дающий возможно­ сть обследовать область наиболее часто поражае­ мых дисков L 4 —L 5 и L 5 — Si с обеих сторон (рис. 107). Существуют более экономные доступы к протрузиям и пролапсам диска — г е м и л а м и н - ^ э к т о м и я с удалением одной или двух дужек только с одной стороны без удаления остистого отростка. Этот метод применим при точной дооперационной диагности­ ке заднебоковой грыжи Рис. 107. Этапы диска, не достигающей воночного диска. удаления грыжи межпоз­ большого объема (рис. т — грыжа межпозвоночного диска L — L прорвала 108,а). Если точно уста­ фиброзное кольцо и заднюю продольную связку и новлен уровень располо­ сдавила корешок нерва;

б — после ламинэктомия L§ грыжевой секвестр диска захватывают узкими чего исчезает сдавле­ жения заднебоковой гры­ щипцами и удаляют, впосле образовавшуюся меж­ ние корешка нерва;

— в жи, некоторые авторы позвоночную щель вводят кюретку и остатки сек» 4 вестра пульпозного ядра вычерпывают.

Рис. 108. Гемиламинэктомия (а) и ин­ терламинарный" (междужковый) до­ ступ к грыже диска.

а: 1 — одностороннее обнажение боковых поверхностей остистых отростков и дужек;

пунктиром обозначена область удаления дужек и прилегающих отделов желтой связки;

2 — частичное удаление дужки вме­ сте с прилегающими отделами желтойсвязки;

мешок твердой мозговой оболочки крючком оттянут медиально, латерально располагается грыжа диска;

капсула гры­ жи рассечена крестообразно;

б — интерламияарный (междужковый) доступ к грыже диска L4—Ls- Одностороннее обнажение бо­ ковых поверхностей остистых отростков и дужек L«— Ls с удалением прилегающих участков этих дужек и экстрадуральным обнажением грыжи диска. Крючок (Л от­ тягивает от грыжи диска (4) прилегающий корешок конского хвоста (2). При эконом­ ном удалении участков кости следует со­ хранить суставные отростки (3).

а — ламинэктомия: вскрыта твердая мозговая оболочка, корешки конского хвоста отодви­ нуты в сторону, обнажена область грыжи диска, покрытая вентральной твердой мозговой оболочкой;

б — рассечены вентральная твердая мозговая оболочка и задняя продольная связка, обнажена грыжа диска;

в — извлечена грыжа диска, затем следует зашить твер­ дую мозговую оболочку и послойно рану наглухо.

Рис. 109. Методика трансдурального удаления большой срединно располо­ женной грыжи диска в поясничном отделе в тех случаях, когда зкстраду* рально грыжу удалить нельзя.

пользуются еще более экономным доступом, заключающимся в удалении из междужкового пространства только желтой. связки, после чего через образовавшееся между двумя смежны­ ми дужками позвонков пространство можно проникнуть в по­ лость позвоночного канала и удалить грыжу диска — так назы­ ваемый м е ж д у ж к о в ы й ( и н т е р л а м и н а р н ы й ) досуп (рис. 108,6). Однако этот доступ дает возможность обзора только латеральных отделов корешков, поэтому при необнару­ жении грыжи диска такой доступ приходится расширять путем удаления части прилегающих дужек либо за счет гемиламинэктомии или полной ламинэктомии. Удаление протрузий и пролапсов диска в большинстве слу­ чаев производят экстрадурально, для чего весь дуральный ме­ шок отодвигают в стороны и обнажают область выпячивания диска. Для удаления протрузий диска вскрывают заднюю про дольную связку и истонченные слои фиброзного кольца, распо­ лагающиеся над выбухающей частью диска, после чего удаля­ ют секвестры ядра. Удаление пролапса диска обычно не труд­ но, так как в большинстве случаев ядро представляет собой один или несколько секвестров, полностью потерявших связь с кольцом и легко удалимых с помощью острой костной ложечки или других инструментов. После удаления выпавшей части диска следует стремиться к дополнительному выскабливанию его полости (кюретаж диска), что создает лучшие условия для фиброзного анкилоза между прилегающими телами позвонков. Неудаленные частички дегенерированного ядра мешают обра­ зованию анкилоза и могут служить причиной развития в даль­ нейшем нового выпячивания диска. В тех случаях, когда грыжа диска расположена срединно или достигает большого объема и ее трудно удалить экстрадурально без травмы корешков конского хвоста, показан трансдуральный п о д х о д. После вскрытия твердой мозговой оболочки и отодвигания корешков в сторону от сред­ ней линии грыжу удаляют после рассечения вентрального лис­ тка твердой мозговой оболочки, которую потом зашивают (рис. 109). Удаление пролапсов и протрузий диска — эффективная опе­ рация, после которой большинство больных возвращаются к трудовой деятельности. Данные литературы и собственные на­ блюдения показывают, что после оперативного вмешательства почти в 90% случаев наблюдается практическое выздоровле­ ние. Следует подчеркнуть, что после ламинэктомии у больных с частичной или полной компрессией конского хвоста значитель­ но лучшие результаты получены при меньшей длительности ком­ прессии корешков в дооперационном периоде. При этом у части больных после операции двигательные и тазовые нарушения полностью не исчезали. После удаления грыжи диска у некоторых больных остают­ ся болевые ощущения в виде люмбалгии, что может быть объ­ яснено относительной нерадикальностью операции, при которой удаляется протрузия или пролапс диска, но остаются остальные отделы дегенерированного диска, создающие условия для па­ тологической подвижности двух смежных позвонков. В связи с этим были предложены методы оперативного вмешательства с дополнительным укреплением пораженного сегмента позвоноч­ ника для создания стабильности в нем путем з а д н е г о и л и п е р е д н е г о с п о н д и л о д е з а. Его целью является сраще­ ние тел двух прилегающих позвонков. Фиксация тел позвонков обеспечивает полную неподвижность сегмента, предотвращает нестабильность его, сублюксацию позвонков и сужение меж­ позвоночного пространства. Операция заключается в тотальном удалении пораженного диска через передний (внебрюшинный) доступ и введении костных трансплантатов в межпозвоночное пространство с це­ лью слияния (костный анкилоз) прилегающих тел позвонков. При обнажении передней поверхности позвоночника открыва­ ется широкий доступ к межпозвоночному пространству и созда­ ются благоприятные условия для удаления дисков и введения трансплантата в это пространство без повреждения корешков. На рис. ПО показана техника п е р е д н е й п о я с н и ч н о й дискэктомии со с п о н д и л о д е з о м тел позвон­ к о в в модификации А. И. Осна (1965). После передней поясничной дискэктомии со спондилодезом тел позвонков хорошие результаты, по данным разных авторов, наблюдаются у 80—90% оперированных. Следует, однако, под­ черкнуть, что эта операция травматичнее, чем более легко вы­ полнимая задняя ламинэктомия с удалением протрузий и про­ лапса диска, которая в большинстве случаев приводит к прак­ тическому выздоровлению. Чтобы обеспечить условия для сра­ щения позвонков, больного после операции укладывают в по­ ложение на спине не меньше чем на 2—3 мес и только через 10—12 мес разрешают приступать к работе. Авторы, часто применяющие операцию переднего спондилодеза при пояснич­ ном остеохондрозе, подчеркивают, что этот метод не показан при грыжах диска с признаками компрессии конского хвоста, при наличии свободного секвестра в позвоночном канале и рас­ стройств сфинктеров;

при всех этих формах заболевания пока­ зана ламинэктомия. Многие авторы, имеющие большой опыт хирургического лечения поясничного остеохондроза, предпочи­ тают более простое удаление грыжи задним доступом. Перед­ нюю поясничную дискэктомию со спондилодезом, по их мне­ нию, следует производить лишь в относительно небольшом про­ центе случаев, в частности в качестве повторного вмешатель­ ства, если первая операция удаления грыжи диска задним до­ ступом оказалась неэффективной. М е т о д « х и м и ч е с к о г о в о з д е й с т в и я » п р и протрузиях и г р ы ж а х п о я с н и ч н о - к р е с т ц о в о й об­ л а с т и. При перемещении в трещины фиброзного кольца пульпозной ткани вследствие раздражения нервных окончаний в диске возникают боли типа острого люмбаго либо подострой или хронической люмбалгии. или же появляются симптомы сдавления корешка. В этих случаях при неэффективности кон­ сервативного лечения иногда используют введение в межпозво­ ночный диск пункционным методом протеолитического фермен­ та папаина, который разрушает мукополисахаридныи комплекс хряща, растворяет дегенерированные фрагменты пульпозного ядра и способствует замещению его соединительнотканным хря­ щом. Вследствие этого исчезают боли, постепенно снижается высота диска. На протяжении ряда лет проявляется тенденция к ограничению подвижности в пораженных дисках с исчезнове­ нием внутридисковых перемещений пульпозного ядра.

Рис. НО. Передняя по­ ясничная дискэктомия со спондилодезом тел позвонков. / — обнажение диска L«—Si: 2 — обнажение диска L«—Li;

3 — пункция диска;

4—раз­ рез передней продольной связки и фиброзного кольца удаляемого диска и удаление пульпозной и волокни­ стой хрящевой ткани;

5 — изготовление паза для транс­ плантата;

6 — паз кзади схо­ дит на нет;

7 — взятие аутотрансплантата;

8 — введение трансплантата в межпозво­ ночное пространство.

Производят обычную люмбальную пункцию. Иглу, прове­ денную через дуральный мешок, погружают в пораженный меж­ позвоночный диск до центральной его части. Правильное по­ ложение иглы контролируют рентгенограммами. Производят дискографию для уточнения пораженного диска с воспроизве­ дением болевого синдрома в момент введения жидкости и оп­ ределением емкости диска. После этого через несколько часов в диск вводят от 4 до 10 мг папаина. Назначают строгий постель­ ный режим на протяжении месяца с последующей фиксацией позвоночника корсетом. Противопоказаниями к лечению папаином являются значи­ тельное выхождение пульпознои ткани за пределы фиброзного кольца, отшнурование грыжи диска с выпадением ее в позво­ ночный канал, массивные выпадения диска с симптомами сдавления конского хвоста. Из 272 больных, которым было проведено лечение папаи­ ном, стойкое излечение достигнуто у 86,6% [Осна А. И., 1973]. В течение последних десятилетий проявляется выраженная тенденция к сужению показаний к передней стабилизации при поясничном остеохондрозе за счет расширения показаний к ламинэктомии с удалением грыжи диска. Первая операция при­ меняется относительно нечасто при наличии нестабильности по­ звоночного сегмента, вторая является типичной при наличии компрессии одного или нескольких корешков спинного мозга.

Г л а в а XVII ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделя­ ются на закрытые — без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые — с нарушением их целости (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся «а две группы: 1) н е о с л о ж н е н н ы е — без нарушения функции спинного мозга или его корешков;

2) о с л о ж н е н н ы е — с на­ рушением функции спинного мозга и его корешков: а) с рентге­ нологическими выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков, разрывами связочного аппарата и дисков при наличии или отсутствии деформации просвета поз­ воночного канала;

б) без рентгенологически выявляемых по­ вреждений позвоночника (при этом возможны изолированные разрывы связочного аппарата и дисков).

В мирное время частота повреждений спинного мозга и его корешков при закрытых травмах позвоночника составляет око­ ло 30%. Лечение осложненных переломов позвоночника целесооб­ разно проводить совместно с невропатологом, ортопедом и нейрохирургом. Виды и механизм переломов позвоночника. При выработке принципов неотложной помощи при переломах позвоночника, сопровождающихся повреждением спинного мозга, необходимо учесть характер и тип перелома, а также механизм поврежде­ ния спинного мозга. Закрытые повреждения позвоночника мо­ гут быть следствием четырех основных видов воздействия: а) сгибания;

б) сочетания сгибания с вращением;

в) сдавления по длинной оси;

г) разгибания. По характеру закрытых повреждений позвоночника разли­ чают: а) ушибы;

б) растяжение и разрывы связочного аппара­ та;

в) повреждения межпозвоночных дисков;

г) подвивыхи и вывихи;

д) переломы;

е) переломовывихи, при которых наряду со смещением в области перелома тела позвонка происходит также истинное смещение суставных отростков. Различают перело*мы: а) тел позвонков (компрессионные, оскольчатые и раздробленные);

б) заднего полукольца без по­ вреждения тел;

в) комбинированные переломы тел, дужек, су­ ставных и поперечных отростков;

г) изолированные переломы поперечных и остистых отростков. Перелому может быть подвержен любой позвонок. При этом нередко выявляются переломы нескольких позвонков;

их часто­ та составляет 12—18%. Большое значение с лечебной и прогностической точек зре­ ния имеет понятие о с т а б и л ь н о с т и и н е с т а б и л ь н о с ­ ти п о з в о н о ч н и к а. Стабильность поврежденных тел поз­ вонков и предотвращение вторичного смещения при клиновиднокомпрессионных и оскольчато-компрессионных переломах тел поясничных и шейных позвонков и некоторых видов разгибательных повреждений позвоночника обеспечиваются сохранно­ стью неповрежденных элементов заднего опорного комплекса (надостистые, межостистые, желтые связки, сочленения сустав­ ных отростков). Нестабильность позвоночника возникает при повреждениях, сопровождающихся нарушением целости задне­ го опорного комплекса, что наблюдается при всех видах вы­ вихов и переломовывихах (т. е. повреждениях, при которых особенно часто страдает спинной мозг). У больных с перело­ мами, переломовывихами и вывихами шейного отдела позво­ ночника, перенесших острый период травмы, в дальнейшем не­ редко возникают вторичные смещения или увеличение первич­ ного смещения, которое не было устранено или достаточно хо­ рошо фиксировано, что представляет особую опасность на этом уровне позвоночника.

При компрессионных и компрессионно-оскольчатых перело­ мах тел позвонков часто выявляются повреждения (размозже* ния) межпозвоночного хряща, которые, по-видимому, предше­ ствуют перелому кости. Во многих случаях даже форма пере­ лома определяется активной «разрывной силой» сдавленного студенистого ядра. При сгибательных переломах позвоночника в момент травмы может наблюдаться острая протрузия или пролапс хряща кзади с воздействием на передние отделы спин­ ного мозга. Иногда фрагмент межпозвоночного диска, прор­ вавший заднюю продольную связку, является основной причи­ ной компрессии спинного мозга. При переломах с повреждени­ ем пограничных замыкательных пластинок элементы межпоз­ воночного диска (особенно пульпозное ядро) внедряются меж­ ду костными отломками и по механизму гидродинамического действия происходит разрыв тела позвонка на отдельные фрагменты. Довольно часто наблюдается парадоксальный факт отсутст­ вия корреляции между рентгенологической картиной смещений костей и неврологической патологией. Нередко при выражен­ ной картине перелома и смещения позвонков клиника пораже­ ния спинного мозга либо отсутствует, либо выражена в незна­ чительной степени и, наоборот, при отсутствии рентгенологиче­ ских доказательств компрессии может быть симптоматика рез­ кого повреждения спинного мозга вплоть до синдрома полного поперечного поражения. Возможность смещения спинного мозга в пределах резерв­ ных внутрипозвоночных ликворных и эпидуральных прост­ ранств является причиной того, что иногда при определяемом рентгенологически выраженном сужении позвоночного канала почти отсутствует неврологическая патология или же она вы­ ражена в незначительной степени. Следует отметить, что нередко нет соответствия между кар­ тиной кажущегося на рентгенограммах почти нормального поз­ воночного канала, не дающей основания говорить о компрессии спинного мозга, и результатами вскрытия, свидетельствующими о значительном сужении позвоночного канала. В тех случаях, когда на рентгенограммах не удается выя­ вить костных повреждений, а клинически имеется выраженный синдром повреждения спинного мозга, можно предположить, что в момент травмы возникает мгновенный подвывих позво­ ночника со сдавлением спинного мозга и ушибом его, но с последующим восстановлением нормальной конфигурации по­ звоночника. Это относится в основном к шейному его отделу. При дислокации позвонков со смещением тел в горизонталь­ ной плоскости ущемление спинного мозга происходит между сдвинутой кпереди дужкой вышележащего позвонка и сме­ щенным кзади верхнезадним краем тела нижележащего поз­ вонка. Данные вскрытия показывают, что после травмы позво ночника и спинного мозга всегда повреждается и связочный ап­ парат позвоночника. В случае изолированного разрыва связок и диска при от­ сутствии рентгенологически выявляемой деформации позвоноч­ ного канала ушиб мозга в момент травмы в ряде случаев усу­ губляется временным (или постоянным) задним выпадением диска в просвет канала. Морфологические изменения спинного мозга при закрытых повреждениях позвоночника. Могут быть выражены в различ­ ной степени — от микроскопических до ушибов, размозжений и анатомического перерыва соответственно уровню перелома и вывиха позвоночника. Отек мозга может достичь такой степе­ ни, что мозг заполняет весь просвет дурального канала. При патологоанатомическом исследовании после закрытых повреж­ дений позвоночника с клиническими проявлениями поражения спинного мозга обнаруживаются: а) поражение нейронных структур в виде хроматолиза (расцениваемого как морфологи­ ческое проявление спинального шока), очаги некроза и раз­ мягчения, набухание аксонов, дегенерация миелиновых оболо­ чек;

б) мелкоточечные, центральные гематомиелин, иногда интра- и экстрадуральные геморрагии;

в) отек спинного мозга;

г) повреждение корешков. Вследствие непосредственного повреждения молекулярных структур, расстройств кровоснабжения и кислородного голода­ ния нервных клеток, повреждений сосудов и ткани спинного мозга, перифокального отека его до степени, нарушающей ликвороциркуляцию, в спинном мозге могут развиться первичные и вторичные некрозы, размягчения, дегенеративные изменения клеточных и проводящих структур и сосудистой системы, про­ цессы организации и рубцевания, а также патологические из­ менения в оболочках с нарушением ликвороциркуляций, что клинически проявляется различными синдромами. Неврологические синдромы при повреждениях позвоночника. Переломы позвоночника без нарушения функций спинного мозга встречаются чаще переломов с расстройством этих функций. Они не опасны для жизни и при правильном лечении часто наступает полное выздоровление. Переломы позвоночника в сочетании с повреждением спин­ ного мозга являются одним из самых прогностически неблаго­ приятных повреждений;

их частота составляет около 25% всех переломов позвоночника. При всех видах повреждения позвоночника (в том числе если переломы или вывихи рентгенологически не определяются)' могут возникать все степени повреждения спинного мозга — от самых легких до необратимого синдрома поперечного пораже­ ния. И хотя не удается выявить определенных закономерностей между степенью смещения позвонков и повреждением мозга, все же при более выраженном смещении со значительным су зкением позвоночного канала частота тяжелейших, необрати­ мых повреждений спинного мозга значительно больше, чем в тех случаях, когда это смещение выражено нерезко или отсут­ ствует. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается очень часто — приблизительно у 50% пострадавших. Существуют следующие синдромы травматического пораже­ ния спинного мозга. С о т р я с е н и е, у ш и б и р а з м о з ж е н и е. Под терми­ ном «сотрясение спинного мозга» (commotio spinalis) понима­ ют обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых — в ближайшие дни или недели (до месяца). Под термином «контузия спинного мозга» (contusio spinalis) понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания часто наблю­ даются остаточные явления нарушения функций мозга. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чув­ ствительной и рефлекторной деятельности, обозначается тер­ мином «спинальный шок». Длительность этого периода в слу­ чаях обратимости неврологической симптоматики очень вари­ абельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровожда­ ется спинальным шоком, который затушевывает истинную кар­ тину повреждения спинного мозга, и только по миновании при­ знаков шока выявляется стойкая симптоматика как следствие ушиба мозга или его размозжения. В большинстве случаев картина поражения спинного мозга достигает максимальной выраженности сразу же после травмы позвоночника, что свидетельствует о значении внезапного изме­ нения конфигурации позвоночного канала на уровне повреж­ дения. Только в сравнительно редких случаях в последующий период наблюдается прогрессирование неврологических симпто­ мов в результате отека и кровоизлияний. При неврологическом обследовании в ближайшие часы после травмы необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций. Сохранность какихлибо элементов моторики или чувствительности ниже уровня повреждения свидетельствует о частичном поражении спинного мозга. Длительный приапизм и ранние трофические расстрой­ ства, как правило, говорят о необратимом повреждении мозга. Если при клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 2—48 ч не будет замечено даже незначительных признаков восстановления функции, это чаще всего свидетель ствует о необратимости повреждения и является плохим про­ гностическим признаком. Клинические симптомы поражения спинного.мозга при по­ вреждении позвоночника отражают разные фазы заболевания. Вначале появляются признаки спинального шока в виде вне­ запно развившейся вялой параплегии, отсутствия чувствитель­ ности, арефлексии ниже уровня поражения, задержки мочеис­ пускания и дефекации, нередко с приапизмом и отсутствием по­ тоотделения ниже уровня поражения. Затем нарастает спи­ ральная рефлекторная активность с возникновением спастиче­ ских явлений спинального автоматизма и в ряде случаев сгибательного спазма. Восстановление рефлекторной активности •начинается значительно дистальнее уровня поражения, под­ нимаясь выше вплоть до этого уровня. Однако при развитии тяжелого урогенного сепсиса, бронхопневмонии или интоксика­ ции вследствие пролежней стадия спинальной рефлекторной ак­ тивности может вновь смениться вялой параплегией и арефлексией, напоминающей стадию спинального шока. Гематомиелия травматического происхож­ д е н и я — возникновение трубчатого или шаровидного кровоиз­ лияния в серое вещество спинного мозга на протяжении не­ скольких сегментов. Излившаяся кровь вблизи от центрального канала, нередко разрушая при этом переднюю и заднюю серые спайки и распространяясь в передние и задние рога, вызывает сдавление проводящих путей в белом веществе. Симптомы гематомиелии возникают почти сразу после травмы и прогресси­ руют на протяжении от десятков минут до нескольких часов. Клинически гематомиелия проявляется очагом диссоцииро­ ванного расстройства чувствительности, как правило, симмет­ ричным, в сочетании с ослаблением или утратой рефлексов, парезом или параличом мышц, иннервируемых пораженными сегментами спинного мозга. При гематомиелии, локализующейся в шейном или грудном отделе, вследствие сдавления боковых столбов могут наблюдаться проводниковые расстройства чувст­ вительности, иногда несимметричные, со спастическим парапарезом, нарушением мочеиспускания. Над зоной проводникового расстройства чувствительности обычно определяется зона дис­ социированного нарушения. В большинстве случаев гематомие­ лия вследствие поражения латерального спиноталамического тракта вызывает расстройство болевой и температурной чув­ ствительности, но интактность задних столбов определяет со­ хранность тактильной и глубокой чувствительности. При гема­ томиелии иногда наблюдается сравнительно быстрое восста­ новление тазовых функций и движений. При локализации гематомиелии в шейном отделе часто на­ блюдаются летальные исходы. В патогенезе дыхательных нару­ шений при повреждении на уровне IV—V шейных сегментов имеет значение развивающийся при этом паралич диафрагмы.

При наличии спинального шока его симптомы затушевыва­ ют картину гематомиелии, и она может клинически проявиться значительно позднее, по выходе больного из шока. Синдром поражения передних отделов с п и н н о г о мозга. Синдром поражения передней спинальной 2 4 артерии, которая снабжает передние /3— /б вещества спинного мозга, может наблюдаться 'и при травматическом повреждении его. Для этого синдрома характерны паралич с диссоциирован­ ными расстройствами чувствительности и нарушения функ­ ций тазовых органов, но при отсутствии признаков поражения задних столбов. Синдром повреждения передних отделов спинного мозга проявляется немедленно после травмы полным параличом ко­ нечностей и гипестезией до уровня пораженного сегмента, при­ чем ощущения движения и положения конечностей и частично вибрационная чувствительность остаются сохранными. Этот синдром также может быть следствием сгибательной травмы. В его патогенезе особое значение имеет сдавление передних отделов спинного мозга смещенным кзади телом позвонка, что усугубляется натяжением зубовидных связок и деформацией боковых отделов мозга. Если при этом тщательное рентгеноло­ гическое исследование исключает повреждение кости, следует заподозрить острое грыжевидное выпадение кзади межпозвоноч­ ного диска. Отсутствие блока при ликвородинамических про­ бах не исключает постоянно существующей передней компрес­ сии спинного мозга. В подобных случаях пневмоэнцефалография иногда уточняет степень и локализацию смещения перед­ них структур поврежденного позвонка и выпячивание разру­ шенных дисков в просвет позвоночного канала. Поражение передних отделов спинного мозга при осложненных повреждени­ ях позвоночника встречается у 4/б больных с повреждениями позвоночника и спинного мозга. В подобных случаях, если после скелетного вытяжения и форсированного вправления на протя­ жении суток наметится хотя бы небольшой регресс неврологи­ ческой патологии, свидетельствующий о возможности восстанов­ ления функции спинного мозга, наиболее целесообразна перед­ няя декомпрессия спинного мозга со стабилизацией передних структур поврежденного отдела позвоночника. Р а с с т р о й с т в а к р о в о о б р а щ е н и я в спинном мозге. В прошлые десятилетия патология спинного мозга при травме позвоночника рассматривалась в основном как механи­ ческое повреждение. Однако в последние годы выдвигаются концепции, подчеркивающие значение расстройства крово­ снабжения определенных сегментов мозга с развитием ишемии, тканевой гипоксии и аноксии с выпадением спинальных функ­ ций. Экспериментальные, патологоанатомические и клиничес­ кие данные показывают, что нарушение кровообращения в спинном мозге может возникнуть при сотрясении его и рас23—1871 сматривается как рефлекторное. При этом вазомоторные на­ рушения, стазы, диапедетического характера плазморея с раз­ витием отека мозга и петехиальные кровоизлияния нарушают кровоснабжение нервной ткани и могут привести к тканевой гипоксии, вторичньш паренхиматозным некрозам и размягче­ ниям. Механические влияния на спинной мозг при смещениях позвонка или пролапсе диска наряду с повреждением ткани моз­ га сопровождаются сдавлением или разрывом кровеносных со­ судов этой области и рефлекторными нарушениями кровообра­ щения.в соседних или отдаленных сегментах мозга вследствие патологических импульсов, исходящих из зоны повреждения. При этом следует учесть и возможность сдавления располо­ женной в области повреждения позвоночника корешковой ар­ терии, имеющей большое значение в кровоснабжении мозга. Эти концепции подтверждаются клиническими наблюдения­ ми, согласно которым уровень поражения спинного мозга иног­ да не соответствует уровню повреждения позвоночника. В ряде случаев уровень сегментарной патологии спинного мозга со­ ответствует указанному уровню, но при этом выявляется вто­ рой уровень поперечного поражения спинного мозга, располо­ женный значительно ниже или выше уровня повреждения по­ звоночника. Наиболее часто спинальная патология, не соответствующая уровню повреждения позвоночника, возникает на уровне сег­ ментов С5, D4, Dio, Li, что объясняется существованием так на­ зываемых критических зон кровоснабжения на стыке двух ар­ териальных систем спинного мозга, наиболее склонных к де­ компенсации при расстройствах кровообращения. Нарушения гемодинамики ведут к ишемическому размягче­ нию спинного мозга, чаще всего в случае «минимального кро­ воснабжения» в так называемых опасных или критических зо­ нах. Анатомическими исследованиями установлено, что крово­ снабжение спинного мозга осуществляется не обширной сег­ ментарной системой корешковых артерий, а только единичны­ ми, хорошо развитыми артериальными стволами. Легковыраженные расстройства кровообращения вызывают лишь функциональные явления выпадения. Нарушения средней степени обусловливают в первую очередь повреждение цент­ ральных отделов с последующим развитием некрозов, размяг­ чений и кист, а тяжелые ишемии приводят к расстройству функций всего поперечника спинного мозга. П о р а ж е н и е к о н с к о г о х в о с т а и к о н у с а при переломах поясничных и к р е с т ц о в ы х позвон­ ков. Это поражение ведет к появлению корешковых симпто­ мов, развитию синдрома поражения конского хвоста или конуса спинного мозга. Следует отметить, что при отсутствии в бли­ жайшее время после травмы неврологической симптоматики в отдаленные сроки могут возникнуть корешковый синдром и клиническая картина межпозвонкового остеохондроза. Естест­ венно, что при переломах позвоночника может наблюдаться не только повреждение спинного мозга или его корешков, но и Сочетанное повреждение сплетений, симпатических образований и нервов конечностей (особенно при сопутствующих переломах конечностей). Методика исследования и принципы лечения. Обследование больного имеет целью определение степени и характера пора­ жения нервной системы, деформации позвоночника, общесоматического состояния, исключение сопутствующих повреждений конечностей и внутренних органов. Клиническая картина переломов характеризуется болезнен­ ностью в этой области при пальпации, деформациями (напри­ мер, образованием острого угла кифоза — горба при компрес­ сионном переломе в грудном отделе), напряжением мышц шеи или спины. В случае смещения вперед двух верхних шейных позвонков деформация легко устанавливается пальпацией через рот. При выраженных симптомах поражения определенного уровня спинного мозга или его корешков топический диагноз повреждения позвоночника может быть установлен неврологи­ чески с большей долей вероятности. Рентгенографию позвоночника производят с использованием стандартных и специальных укладок, иногда томографии, но это должно быть выполнено в условиях, предотвращающих усиление дислокации позвоночника. Лечебные мероприятия при переломах позвоночника сводят­ ся к следующему. 1. Транспортировка больного в лечебное учреждение должна осуществляться таким образом, чтобы не усилить деформации позвоночника и не вызвать вторичных повреждений спинного мозга. Если имеется подозрение на пе­ релом позвоночника или наблюдаются симптомы поражения спинного мозга, окружающие не должны пытаться оказать помощь больному до прибытия обученного медицинского пер­ сонала. Наиболее целесообразна в случае повреждения шейно­ го отдела позвоночника немедленная фиксация больного в ра­ ме Стрикера, к которой прикреплено приспособление для ске­ летного вытяжения. 2. В лечебном учреждении пострадавшего с предосторож­ ностями укладывают на жесткую постель либо поверх щита по­ мещают плотный «ли воздушный матрац и туго натянутую без складок простыню. Наиболее целесообразно использовать кровать со специально поворачивающейся двустворча­ той рамой Стрикера. Она обеспечивает хорошую иммобилиза­ цию, вытяжение, облегчает поворачивание больного, смену белья и уход за кожей, опорожнение кишечника, а также пере­ возку в другое помещение. 3. В лечебном учреждении должны проводиться ортопедиче­ ские мероприятия, устраняющие деформацию позвоночника, 23* обеспечивающие его стабильность и предотвращающие вторич­ ное смещение. Сдавление поврежденного в момент травмы спинного мозга сместившимися частями позвонка, межпозвоноч­ ным хрящом, расположенными в пределах позвоночного канала, отечными тканями, а иногда и гематомой является осложняю­ щим фактором, который ухудшает состояние спинного мозга, и должно быть устранено как можно раньше с помощью ортопе­ дических вмешательств или хирургическим путем. Основные принципы лечения переломов костей, а именно репозиция сместившихся отломков, их иммобилизация, пока кость не срастется, и последующее функциональное лечение применяются и при переломах позвоночника. Однако в вопросе о показаниях к использованию той или иной методики лече­ ния при определенных видах повреждений позвоночника, со­ провождающихся выраженной неврологической патологией, существуют некоторые разногласия. Для устранения деформации позвоночного канала и сдавления спинного мозга при вывихах и переломах позвоночника применяются: 1) одномоментное закрытое вправление;

2) вы­ тяжение;

3) оперативное вправление. Одномоментное закрытое вправление. Приблизительно в половине случаев травматических смещений шейных позвон­ ков наблюдаются неврологические расстройства. При этом ча­ ще всего отмечаются лишь корешковые боли, реже — явления частичной компрессии спинного мозга, или синдром его попе­ речного поражения. Следует различать первичную неврологи­ ческую патологию и вторичную — вследствие травматизации спинного мозга при неустраненном подвывихе либо рецидиве смещения. При травматических смещениях шейных позвонков приме­ няется: 1) п о с т о я н н о е в ы т я ж е н и е ;

2) з а к р ы т о е одномоментное в п р а в л е н и е ;

3) о т к р ы т о е вправ­ л е н и е. Наиболее распространенным методом вправления выви­ хов шейных позвонков является вытяжение. Вправление посто­ янным вытяжением наиболее эффективно при ротационных (односторонних боковых) подвывихах атланта и нижних шей­ ных позвонков (так называемое деротационное вытяжение), н при переломовывихах. При «сцепившихся» вывихах шейных позвонков данный метод неэффективен. В прошлые десятилетия при вывихах и переломах шейного отдела позвоночника со смещением закрытое одномоментное вправление, как правило, не применялось. В настоящее время некоторые авторы также подчеркивают, что попытка вправле­ ния может вызвать значительные добавочные повреждения шей­ ного отдела спинного мозга и потому данный метод лечения особенно широкого распространения не получил. Однако другие авторы считают эффективными осторожные ручные манипуля­ ции на шейном отделе, предпринимаехмые для уменьшения или ликвидации дислокации. Эти мероприятия должны выполняться только опытным специалистом. Смещение позвонков усугубля­ ет поражение спинного мозга и должно быть ликвидировано возможно быстрее, так как в течение первых 24 ч после травмы невозможно установить, обратимо ли повреждение спинного мозга. При смещении шейных позвонков вправление перелома с помощью скелетного вытяжения является слишком длитель­ ной манипуляцией, поэтому рекомендуется как можно более быстрое, посредством осторожных ручных манипуляций, вправ­ ление под наркозом с применением релаксантов, которое в иде­ альных условиях следовало бы провести немедленно на месте происшествия. После того как удалось уменьшить дислокацию, накладывают вытяжение с последующей иммобилизацией шеи. Закрытое одномоментное вправление показано при подвы­ вихах и вывихах шейных позвонков с симптомами частичного или полного поперечного поражения спинного мозга, компрес­ сии корешков или же без неврологической патологии. Обнару­ живаемые иногда одновременно с вывихами переломы сустав­ ных и остистых отростков и компрессионные переломы тел по­ звонков без смещения в позвоночный канал не являются про­ тивопоказанием к одномоментному вправлению. Одним из наиболее распространенных способов ручного вправления вывихнутого шейного позвонка при ротационных подвывихах атланта и при односторонних и двусторонних под­ вывихах и вывихах С 3 —С 7 является метод Рише — Гютера, предложенный более 100 лет назад. При этом вправление ос­ новано на принципе рычага и поэтому данный метод называют «рычаговым». Он базируется на трех основных моментах] а) вытяжение за голову по длинной оси позвоночника;

б) боко­ вая флексия в сторону, противоположную той, на которой име­ ется вывих, с созданием точки опоры на уровне смещения;

в) ротация головы и шеи в сторону вывиха. Такое вправление производится при односторонних подвывихах, и вывихах;

при двусторонних это повторяют поочередно — одну из сторон вна­ чале условно принимают за «здоровую». После достигнутого вправления осуществляют иммобилизацию краниоторакальной гипсовой повязкой. По данным В. П. Селиванова (1976), од­ номоментное закрытое вправление вывихов нижних шейных позвонков (С3—С7) удается в 90% случаев с последующей спонтанной стабилизацией за счет развития костного или прочного фиброзного блока в 96,3% от числа вправленных вы­ вихов. В случаях, когда вправление оказывается неустойчивым и на протяжении 5—6-месячной иммобилизации проявляется нестабильность позвоночника, показан передний спондилодез. При лечении переломов грудных и поясничных позвонков с частичными параличами применяют такую же методику одно­ моментной закрытой репозиции, как и при переломах позвонков без повреждения нервной системы. Сущность одномоментной закрытой репозиции сводится к фиксированному разгибанию позвоночника, которое выполняют обычно под наркозом на раз­ новысоких столах или универсальном ортопедическом столе. В результате этого происходит расправление сломанного поз­ вонка, после чего накладывают экстензионный корсет до кон­ солидации перелома. При наличии параличей переломы поз­ воночника необходимо репонировать как можно скорее, а при отсутствии параличей обычно выжидают несколько дней. Закрытое вправление при переломах в грудном и пояс­ ничном отделах обычно не вызывает вторичных осложнений со стороны спинного мозга, так как расположенный на передней поверхности позвоночника мощный связочный и мышечный ап­ парат предохраняет от чрезмерного разгибания позвоночника и добавочного повреждения спинного мозга. Если же имеется сочетание компрессионного перелома тела и двустороннего пе­ релома дужки позвонка, одномоментное вправление противопо­ казано ввиду возможности смещения подвижной дужки со вторичной травматизацией спинного мозга. При переломах тел позвонков, сопровождающихся наруше­ нием целости дужек или суставных отростков, одномоментному вправлению должна предшествовать' ламинэктомия. После вос­ становления нормальных анатомических взаимоотношений на­ кладывают при травме шейного отдела торакокраниальную гип­ совую повязку, а при травме нижележащих отделов позвоночни­ ка — корсет до окончательной консолидации перелома позво­ ночника. По данным А. И. Гусева (1976), из 137 больных с травма­ ми шейного отдела у 92 было применено одномоментно закры­ тое ручное вправление позвоночника, а у 45—скелетное вытя­ жение за теменные бугры. Полная репозиция поврежденных позвонков была достигута в 131 случае (95%). У 346 боль­ ных с травмой грудного и поясничного отделов позвоночника после одномоментного вправления полная репозиция достигну­ та у 331 (95,7%). У половины этих больных травмы сопровож­ дались неврологическими осложнениями. Некоторые авторы отрицательно относятся к закрытой ре­ позиции как методу лечения травмы позвоночника с повреж­ дением спинного мозга, указывая на то, что повреждения зад­ него полукольца при переломах и вывихах позвоночника встре­ чаются нередко. Вытяжение, иммобилизация и функциональное лечение. Показания к наложению, краниальной тяги возникают при раздробленных и компрессионных переломах двух и более шейных позвонков с намечающейся осевой деформацией позво­ ночника, переломовывихах шейных и верхнегрудных позвонков и невправившихся вывихах шейных позвонков. В прошлые де­ сятилетия при переломах шейного или верхнегрудного отдела позвоночника использовали петлю Глиссона, фиксируемую к голове за подбородок и затылочный бугор. В последние годы предпочтение отда- • ется скелетному вытяжению за че­ реп металлической скобой (рис. 111). При переломах пояснично-грудного отдела позвоночника с нару­ шением функции спинного мозга рекомендуется для вправления пользоваться скелетным вытяжени­ ем за кости таза. Оно осуществля­ ется с помощью клеммы, вводимой в задневерхние ости подвздошных костей в положении больного на животе. Ножной конец кровати приподнимают;

используют груз 10—15 кг. Вытяжение, иммобилизация и последующее функциональное лече­ ние выполняют по методике, приня­ той в травматологии. Рис. 111. Скоба Крутчфилда. В поздней стадии заболевания, когда уже ясен предел обратимости неврологической симптоматики, основная задача заключается в создании условий для максимального использования остаточ­ ных функций, поэтому здесь основными являются ортопедиче­ ские мероприятия. При установлении компрессионных факто­ ров показано их устранение оперативным путем. Декомпрессия, открытое вправление переломовывихов поз­ воночника и его стабилизация. В отношении показаний и про­ тивопоказаний к хирургическому вмешательству при перело­ мах позвоночника с выраженными симптомами повреждения спинного мозга существуют разные мнения. Многие авторы склонны расширять показания к операциям при закрытых травмах позвоночника с повреждением спинного мозга, другие, наоборот, значительно суживают эти показания в ближайший период после травмы, указывая, что с нейрохирургической точ­ ки зрения показания к срочной ламинэктомии при непрямых повреждениях возникают относительно нечасто по следующим причинам. Резко выраженное повреждение спинного мозга воз­ никает в момент травмы и в преобладающем большинстве слу­ чаев необратимо. В период спинального шока невозможно с определенностью высказаться о прогнозе. Компрессия костны­ ми фрагментами или экстра-субдуральной гематомой наблюда­ ется относительно нечасто. При необратимости синдрома пол­ ного поражения спинного мозга операция противопоказана.

Следует, однако, подчеркнуть, что выпадение моторики даже с сохранностью ничтожных элементов некоторых видов чувств вительности уже свидетельствует о возможности обратимости поражения спинного мозга. Это расширяет показания к опера­ тивному вмешательству. Показания к ламинэктомии отпадают, конечно, в случаях, когда анализ резко выраженных деформа­ ций кости указывает на безусловное наличие анатомического перерыва спинного мозга. Операция не показана и в случаях быстрого восстановления функций спинного мозга при отсут­ ствии данных о его компрессии. Сторонники расширенных показаний к срочной ламинэкто­ мии для устранения компрессии спинного мозга фиксируют внимание на опасности выжидательной тактики и бесполезнос­ ти хирургического вмешательства в запоздалой стадии, когда в нервных клетках и проводящих путях развились необрати­ мые изменения. Ранняя ламинэктомия обоснованна не только для устранения компрессии спинного мозга, но и для улучше­ ния условий кровообращения в нем. Особенно опасна стадия развития и прогрессирования ды­ хательных расстройств. Показания к оперативному вмешатель­ ству в каждом конкретном случае должны устанавливаться совместно невропатологом, нейрохирургом, ортопедом и рент­ генологом. П о к а з а н и я к о п е р а ц и и могут возникнуть в сле­ дующих случаях. 1. При нарастании неврологической симпто­ матики, свидетельствующей об эпидуральной гематоме или прогрессировании отека спинного мозга в областях его утол­ щений, и сдавлении его твердой мозговой оболочкой. Если не­ посредственно после травмы имеются симптомы только частич­ ного нарушения проводимости, а в ближайшие часы возникает картина нарастающей компрессии мозга, это дает основание предполагать наличие редко встречающейся эпидуральной гематомы, при которой показана срочная задняя ламин­ эктомия: 2. Если анализ рентгенограмм (в некоторых случаях ипневмоэнцефалограмм) и клиническое течение говорят о наличии компрессионных факторов, срочная операция показана и при синдроме ликвородинамического блока и при его отсутствии, так как при передней компрессии спинного мозга может сохра­ няться проходимость ликвора по задним и боковым камерам субарахноидального пространства. 3. Синдром острой передней компрессии спинного мозга вследствие протрузии или пролапса межпозвоночного диска или заднего остеофита (либо в тех случаях, когда рентгенологичес­ ки устанавливается компрессия в результате смещения позвон­ ка или внедрения костного отломка в позвоночный канал), бы­ вает и при отсутствии ликвородинамического блока. При этом целесообразны передняя декомпрессия с удалением пролапса межпозвонкового диска и внутренняя фиксация позвоночника посредством передного спондилодеза. 4. При вдавлении задних структур поврежденных позвонков в позвоночный канал и развитии задней компрессии спинного мозга показана ламинэктомия, предпочтительно с одновремен­ ной внутренней фиксацией позвоночника посредством заднего спондилодеза. 5. В сомнительных случаях следует придавать значение ликвородинамическим пробам и при наличии блока высказы­ ваться в пользу ламинэктомии. * 6. В более поздних стадиях заболевания нарастание клини­ ческих явлений компрессии вследствие образования костной мозоли или костного клина, вдающегося в просвет позвоноч­ ного канала из его передней стенки (так называемый клин Урбана), или спаечного арахноидального процесса с кистами, Рубцовыми сращениями и перемычками, обусловливает пока­ зания к ламинэктомии. При этом имеет значение выявление спинального блока при ликвородинамических пробах. Опера­ тивные мероприятия имеют целью декомпрессию, уничтожение компримирующих факторов, восстановление ликвороциркуляции, высвобождение спинного мозга, оболочек и корешков из рубцов и спаек. В то время как одни авторы подчеркивают от­ носительную редкость сколько-нибудь значительного восста­ новления функций спинного мозга при поздних операциях (осо­ бенно по истечении года с момента травмы), другие расширяют показания к поздним вмешательствам. При повреждениях позвоночника и спинного мозга хирурги­ ческое вмешательство должно удовлетворять следующим тре­ бованиям: 1) полноценная декомпрессия спинного мозга и его сосудов;

2) восстановление нормальных анатомических соотно­ шений позвоночного канала и спинного мозга с целью создания оптимальных условий для максимально возможного восстанов­ ления функции спинного мозга;

3) обеспечение надежной стаби­ лизации поврежденного позвоночного сегмента с целью предот­ вращения вторичных смещений поврежденных позвонков. Показания к передней декомпрессии и переднему спонди,лодезу возникают при свежих раздробленных оскольчатых пе* реломах, переломовывихах и вывихах шейных позвонков. При задней форме компрессии спинного мозга показана ламинэк­ томия. Техника передней декомпрессии и переднего спондилодеза следующая. Под эндотрахеальным наркозом в положении боль­ ного на спине из вертикального разреза вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы (для доступа к области перелома тела шейного позвонка) или передненаружного внебрюшинного доступа (для доступа к перелому поясничного по­ звонка) обнажают переднюю поверхность поврежденного тела позвонка и удаляют его отломки, разорванные смежные меж* позвонковые диски, краниальную и каудальную пластинки ни* же-и вышележащего позвонков, рассекают заднюю продольную связку, тупо расслаивают перидуральную клетчатку с венозными сплетениями. После гемостаза продольным разрезом вскрывают твердую мозговую оболочку, прошивают ее и разводят шелко­ выми лигатурами. После этого становятся доступны для обзора передняя и боковые поверхности спинного мозга. Дефект твер­ дой мозговой оболочки можно прикрыть свободным лоскутом фасции, заправляя ее края за задние грани тел позвонков, ко­ торые фиксируют клеем. После частичной или полной резекции тела разрушенного позвонка дефект замещают массивным спонгиозным аутотрансплантатом из метафиза болыпеберцавой кости или же аллотрансплантатом кости (передний расклинивающий спондилодез). По окончании операции поврежденная область иммоби­ лизуется: в течение 3—4 мес больной находится в краниоторакальном корсете или в гипсовой кровати. Затем пользуются более облегченными иммобилизующими корсетами до наступ­ ления выраженного костного блока. Можно применять и дру­ гие методики переднего спондилодеза. Так, например, по перед­ ней поверхности тел и межпозвоночных дисков на всем протя­ жении повреждения позвоночника с захватом тел выше- и ни­ жележащего позвонка формируют паз, в который укладывают аутотрансплантат из болынеберцовой кости или из гребня кры­ ла подвздошной кости. Техника ламинэктомии при переломах позвоночника явля­ ется стандартной. Следует, однако, отметить некоторые ее особенности. 1. При операции должны быть приняты меры к тому, чтобы сохранить нормальную ось позвоночника и голо­ вы, не допуская увеличения деформации ее. Скелетное вытяже­ ние, наложенное до вмешательства, не прекращают и на опе­ рационном столе. 2. При скелетировании остистых отростков и дужек нужно соблюдать осторожность, так как при переломах возможно усиление компрессии спинного мозга. 3. Ламинэктомия должна быть произведена в минимальных размерах — необходимо ограничиться удалением дужек, сохра­ нив суставные отростки. Это имеет большое значение для обес­ печения стабильности позвоночника, особенно при переломе те­ ла позвонка;

в противном случае в дальнейшем возможна вто­ ричная деформация позвоночника. 4. Ламинэктомия должна обеспечить удовлетворительную ликвороциркуляцию. При этом надо учесть, что в течение не­ скольких дней и даже часов после осложненной травмы позво­ ночника в области повреждения могут образоваться оболочечные сращения, псевдокисты с задержкой ликвороциркуляции. После вскрытия твердой мозговой оболочки возможно выбуха­ ние спинного мозга кзади, создающее ошибочное впечатление значительной его отечности. После разъединения сращений и опорожнения псевдокист мозг перестает выбухать и ликвороциркуляция восстанавливается. 5. При отеке спинного мозга твердую мозговую оболочку оставляют незашитой. При передней компрессии мозга смещенным кзади позвон­ ком ламинэктомия, обеспечивая заднюю декомпрессию, не унич­ тожает передней компрессии. В этих случаях возникают пока­ зания к открытому вправлению смещенного позвонка или пе­ редней декомпрессии спинного мозга. Использование миорелаксантов значительно облегчает тех­ нику вправления при переломовывихах позвонков. Оперативное вмешательство осуществляется следующим образом. Произво­ дят временную резекцию остистых отростков у их основания, сохраняя в верхнем и нижнем отделах над- и межостистые связки. Пересекают эти связки в среднем отделе и откидывают вверх и вниз «ленты» остистых отростков. Можно ограничиться удалением остистого отростка сдвинутого кпереди вышележа­ щего позвонка. Под дужку неповрежденного позвонка, распо­ ложенного над сломанным, подводят однозубый крючок и при подтягивании его кзади и одновременном вытяжении по длине обычно легко происходит вправление. В открытой ране видно, как под влиянием вытяжения сме­ щенные тела позвонков отходят друг от друга и устанавлива­ ются на свои 'Места, благодаря чему исчезает сужение позво­ ночного канала между задним верхним углом вывихнутого кзади тела нижнего позвонка и дужкой соскользнувшего кпе­ реди верхнего позвонка, а спинной мозг и нервные корешки освобождаются от давления (рис. 112). Если при этом выяв­ ляется выпадение диска в просвет позвоночного канала, его удаляют. Откинутую «ленту» остистых отростков фиксируют в обычном положении и открытое вправление заканчивают спондилодезом. Рану зашивают. Больного укладывают в гипсовую кроватку и применяют вытяжение. Оперативные мероприятия с целью реклинации (т. е. вправ­ ления вывиха) и репозиции (т. е. вправления сместившихся от­ ломков кости) направлены на восстановление нормальной фор­ мы позвоночного канала и устранение сдавления спинного моз­ га. Если же выясняется, что вправить позвонок невозможно, операция сводится к обычной ламинэктомии со вскрытием твер­ дой мозговой оболочки (без ее зашивания) и пересечением зу­ бовидных связок. Если раньше оперативные вмешательства при осложненных повреждениях позвоночника обычно заканчивались ламинэктомией без его стабилизации, то в последние годы имеется тен­ денция дополнять ламинэктомию задним спондилодезом. Он имеет целью хирургическую фиксацию поврежденной области позвоночника и предупреждение вторичного смещения позвонЭбЗ Рис. 112. Схема открытого вправления переломовывиха шейного позвонка. а — вид сбоку;

крючком оттягивают дужку позвонка кзади и кверху, рычаговым дви« «кением долота смещают кзади суставной отросток вывихнутого позвонка;

б — вид сбоку! переломовывих позвонка вправлен: компрессия спинного мозга исчезла.

ков и может быть произведен либо как заключительный этап ламинэктомии, либо как основное оперативное вмешательство после того, как в условиях открытой раны и расслабления мышц под наркозом удается с помощью вытяжения и подве­ дения под дужку позвонка изогнутого распатора сопоставить смещенные поверхности суставных отростков. Для заднего спондилодеза используют ауто- или аллотрансплантаты в виде лиофилизированных или замороженных фрагментов кости, ли­ бо проволочный шов (или лавсановую плетеную ленту), метал­ лические фиксаторы, укрепленные на остистых отростках 3— 4 позвонков или пластмассу. При сохранении части латераль­ ных отделов дужек и суставных отростков с их задней поверх­ ности удаляют компактную кость, обнажают подлежащую губчатую кость и после скрепления поврежденного отдела по­ звоночника металлическими фиксаторами на подготовленное ложе укладывают костные трансплататы на протяжении 4—6 позвонков. При последующем «вживлении» костных трансплан­ татов образуется мощный задний костный блок, обеспечиваю­ щий окончательную стабильность. Металлические фиксаторы выполняют задачу временного протезирования до момента кон­ солидации перелома позвоночника. Их удаление производят спустя 8—9 мес и позже при наличии рентгенологически опре­ деляемой костной мозоли. Одновременно с наложением метал­ лических фиксаторов можно в ряде случаев выполнить и арт* родез межпозвоночных суставов поврежденного позвонка. Мо­ жет быть использована методика заднего спондилодеза с по­ мощью только костных трансплантатов. При переломовывихах грудного и поясничного отделов поз­ воночника с повреждением спинного мозга большинство хирур­ гов считают наиболее целесообразным производить вправление под контролем зрения в условиях открытой раны, заканчивая операцию задним спондилодезом для стабилизации и предот­ вращения последующего смещения. При этом подчеркивается, что открытое вправление смещенного позвонка в ранние сроки обычно не представляет затруднений, а попытка закрытой ре­ позиции без контроля зрения чревата опасностью вторичного повреждения спинного мозга. Показания к открытой репозиции при переломах или пере­ ломовывихах в шей-ном отделе позвоночника ставятся относи­ тельно редко, так как устранение деформации в большинстве случаев достигается вытяжением. В последние годы некоторые ортопеды расширяют показа­ ния к оперативным вмешательствам с целью фиксации повреж­ денного отдела позвоночника при помощи заднего или перед­ него спондилодеза. По их мнению, настало время пересмотра общепринятой консервативной -методики лечения повреждений позвоночника в сторону большей хирургической активности. Кон­ сервативная терапия в большинстве случаев не устраняет компрессии позвонка и не обеспечивает необходимых сроков разгрузки сломанного позвонка на период, необходимый для прочного заживления перелома. Следствием этого являются боли в позвоночнике, быстрая утомляемость, невозможность находиться в вертикальном положении, а при переломах пояснично-грудного отдела—вероятность позднего развития комп­ рессии спинного мозга. Цель спондилодеза — восстановление анатомической формы поврежденного отдела позвоночника, устранение осевой деформации, обеспечение стабильности и длительной разгрузки, предотвращение редислокации позво­ ночника со вторичным повреждением спинного мозга. Однако установить возможность редислокации во многих случаях труд­ но. Обычно при переломах позвоночника, если применяется иммобилизация в течение 3 мес, удается добиться достаточно прочного сращения. Однако в случаях перелома с дислокацией, смещением или даже «защелкиванием» суставных отростков интерпозиция мышц и связок может препятствовать прочному сращению. При обсуждении показаний к спондилодезу важно установить факт стабильности или нестабильности перелома позвоночника. Затылочно-шейный (окципитоспондилодез) и атлантоэпистрофеальный артродез. Особое место среди повреждений позво­ ночника занимают переломы и вывихи двух верхних шейных позвонков, что обусловлено как особенностями мх топографи ческих взаимоотношений, так и опасностью повреждения про­ долговатого и спинного мозга с летальным исходом. В атлантоэпистрофеальной области встречаются: а) трав­ матический передний вывих или подвывих атланта без перело­ ма зубовидного отростка;

б) перелом зубовидного отростка без смещения;

в) переломовывих атланта и зубовидного отрост­ ка;

г) перелом атланта. Дислокации (смещения) в атлантоэпистрофеальном сочленении могут быть также следствием ос­ трых или, чаще, хронических инфекционных процессов (пре­ имущественно ревматических артритов или воспалительных процессов в назофарингеальной области), вызывающих рас­ слабление периартикулярных тканей этого сочленения, или же врожденных аномалий атланта и эпистрофея (эпифизеальное разделение зубовидного отростка), отсутствия эпистрофея, уродства атланта. Учащение переломов зубовидного отростка в последнее де­ сятилетие объясняется большей частотой и тяжестью транс­ портной травмы. Диагноз устанавливается на прицельных рентгенограммах. Переломы зубовидного отростка составляют 5—15% всех повреждений шейного отдела позвоночника и 1 • — 2% всех переломов его. Изолированный перелом зубовидного отростка может и не вызывать заметной компрессии мозга, яв­ ляющейся следствием смещения кпереди атланта, которое мо­ жет постепенно увеличиваться под влиянием тяжести головы. Если при переломах и переломовывихах атланта и С2 раз­ вивается внезапная тетраплегия, больные обычно умирают в первые 2 сут. Только при легких поражениях продолговатого и спинного мозга можно рассчитывать на эффективность лече­ ния. При жалобах больного после травмы на болезненность в затылочно-шейной области необходимо тщательное рентгено­ логическое исследование. Если своевременно не диагностиро­ вать вывих, даже легкое смещение атланта вперед при отсут­ ствии иммобилизации может в любое время привести к тетраплегии. Нередко у пострадавших с переломами и переломовывихами верхних шейных позвонков, относительно благопо­ лучно перенесших острый период травмы, в дальнейшем возни­ кают вторичные смещения или увеличивается первичная, ранее не устраненная, деформация. Это проявляется симптомами повреждения верхнего отдела спинного мозга. Подобная же ди­ намика наблюдается при дислокациях в атлантоэпистрофеальном сочленении нетравматической этиологии. При нестабиль­ ности в этих сочленениях иногда бывает достаточно одного не­ ловкого поворота головы, чтобы наступила внезапная смерть. При переломах и переломовывихах атланта и эпистрофея показано длительное скелетное вытяжение за свод черепа, а иногда ламинэктомия с ревизией позвоночного канала и вправлением отломков кости. Следует отметить замедленное сращение переломов зубовидного отростка и нередкое образо вание фиброзного псевдоартроза его в связи с плохим кровоснабжение'м верхушки отростка. В результате иногда наблюда­ ется хотя и медленное, но прогрессирующее соскальзывание атланта вперед. Даже при вправлении вывиха и длительной фиксации позвоночника вследствие разрыва связочного аппа­ рата зубовидного отростка не исключается опасность повтор­ ного смещения атланта со вторичным повреждением спинного мозга и летальным исходом. Все это требует надежной фикса­ ции хирургическим путем с помощью артродеза, который иног­ да производят через 2 нед после начала скелетного вытяжения в положении разгибания головы. При наличии атлантоэпистрофеальной дислокации, подт­ вержденной рентгенологически, или при реальной возможности развития ее с опасностью повреждения продолговатого и спин­ ного мозга стабильность может быть достигнута следующими методами затылочно-шейного (окципитоспондилодез) или атлантоэпистрофеального артродеза. 1. Затылочно-шейный артродез (задний окципитоспондилодез) проволочным швом, прове­ денным через чешую затылочной кости и основание остистых отростков С2 и С 3. 2. Костный ауто- или аллотрансплантат, жестко фиксируе­ мый в верхнем отделе металлическими шурупами к чешуе за­ тылочной кости, а в нижнем — к корням остистых отростков С2 и С3 (иногда СО с помощью проволочного шва или шу­ рупов. 3. Стабилизация атлантозпистрофеального сочленения: а) путем фиксации задней дуги атланта к остистому отростку С2 проволочным или крепким шелковым швом;

б) фиксацией верхних шейных позвонков костными трансплантатами (или акриловыми пломбами), уложенными на боковые поверхности остистых отростков или дужек позвонков, лишенных корти­ кального слоя, с упором трансплантатов в чешую затылочной, кости вблизи затылочного отверстия;

эти трансплантаты иног­ да фиксируют к прилегающим костям проволочными или шел­ ковыми швами;

в) сочетанием указанных методик (рис. 113). 4. В редких случаях выполняется передняя трансфарингеальная декомпрессия атланта с удалением его тела и отломка зубовидного отростка, с образованием переднего спондилодеза Ci—Сг (атлантоаксиального) или окципитоспондилодеза. Тазовые, трофические и инфекционные осложнения. Уход за больными с повреждением позвоночника и спинного мозга очень труден для обслуживающего персонала, особенно если значительного регресса тяжелых неврологических расстройств почти не происходит. Одним из наиболее частых угрожающих осложнений при травме спинного мозга является нарушение функции мочевого пузыря. Для срочного опорожнения его применяют три способа: 1) периодическую или постоянную катетеризацию;

2) ручное опорожнение мочевого пу­ зыря;

3) прокол пузыря. Несмотря на опасность повторной катетеризации в течение ряда дней из-за воз­ можности внесения вторич­ ной инфекции, этот способ все же наиболее распрост­ ранен. Частую катетериза­ цию желательно применять только в течение относи­ тельно короткого периода, заменяя ее, как только представится возможность, более рациональной мето­ дикой выведения мочи — со­ единением катетера с систе­ мой Монро. Для выведения мочи из пузыря в течение длитель­ Рис. 113. Затылочно-шейный артродез применяют с помощью проволочного шва с допол­ ного времени нительной фиксацией костными транс­ два метода: 1) дренирова­ плантатами. ние по Монро с использова­ нием приливно-отливного дренажа (рис. 114);

2) надлобковую цистотомию. Клинические наблюдения показывают, что система Монро не предупреждает инфицирования мочевыводящих путей, но по сравнению с дру­ гими методами задерживает его развитие, уменьшает его про­ явления и обеспечивает восстановление мочеиспускания по так называемому автоматическому типу. В тех случаях, когда есть основания предполагать длитель­ ное нарушение мочеиспускания, применяют наложение надлоб­ кового свища. Однако при этом создаются условия для посто­ янного вторичного инфицирования мочевого пузыря и распро­ странения инфекции в вышележащие отделы мочевыводящих путей. Постепенно резко уменьшается объем мочевого пузыря (до 50 мл и меньше) и вследствие необратимых изменений его стенки нередко в дальнейшем трудно добиться его растяже­ ния. Выключение адекватных раздражений в виде периодичес­ кого растяжения пузыря мочой на протяжении ряда месяцев вызывает дегенерацию интрамуральных нервных сплетений детрузора, что способствует необратимому поражению нервного механизма мочеиспускания. Надлобковый свищ должен быть закрыт как можно раньше. Показанием к его закрытию при отсутствии или стойком зати­ хании инфекции в системе мочевыводящих путей является вос­ становление нормального или императивного мочеиспускания, переход задержки мочи в полное ее недержание или в моче испускание с натуживанием при отсутствии или неболь­ шом количестве остаточной мочи. Если восстанавливаются ощущение заполнения моче­ вого пузыря и позывы на мочеиспускание, возникают показания к тренировке пу­ зыря путем временного пе­ режатия дренажа зажимом, а затем к закрытию мочепузырного свища. Свищ ликвидируют путем удале­ ния дренажной трубки, а при сформировании стойко­ го губовидного свища его иссекают и зашивают. Основной причиной воз­ никновения и развития про­ лежней в областях, где вследствие травмы спинно­ го мозга нарушена иннерва­ ция, является высокая чув­ ствительность дистрофичных тканей к механическим и инфекционным воздейст­ виям. Однако в местах, не подвергающихся давлению, никогда не возникает про­ лежней при любой тяже­ Рис. сти повреждения спинного вания114. Система Монро для дрениро­ мочевого пузыря. мозга. / — манометр;

2 — капельница;

3 — верхушка кривизны сифона;

4 — соединение с катетера*. В предупреждении про­ лежней, которые иногда развиваются в течение первых нескольких дней, особое зна­ чение имеют мероприятия, способствующие умелые нию дав­ ления на участки тела, предрасположенные к пролежням, и создание асептических условий. Это достигается оогиранием кожи 2—3 раза в день камфорным или 95% спиртом, 1—2%' раствором танина на спирту, припудриванием тальком. Реко­ мендуются поролоновые матрацы и прокладки, частая пере­ мена положения, обучение больных предупреждению про­ лежней. При лечении пролежней важно создать условия, предотвра­ щающие затруднения лимфо- и кровообращения в пораженньм тканях и стимулирующие эти процессы. Следует бороться с воспалительными явлениями и стремиться к ограничению воо» 24-1871 I палительно-некротического процесса. Для этой цели применяют различные мазевые повязки (в состав которых иногда входят антибиотики), эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, уда­ ление струпов, иссечение некротизированных тканей. При раз­ витии глубоких пролежней рекомендуется освежение раны, поэтапное иссечение некротизированных тканей с ранней или поздней кожной пластикой, а при остеомиелите — удаление подлежащей кости. Восстановительная терапия поражений спинного мозга. В течении осложненных повреждений позвоночника различают острый, ранний, восстановительный и резидуальный периоды. Изучение стойкой утраты трудоспосбности при травмах спин­ ного мозга показывает, что большинство этих больных явля­ ются инвалидами I и II группы, многие из них нуждаются в постороннем уходе и на долгие годы прикованы к постели. Восстановительная терапия поражений спинного мозга вклю­ чает улучшение двигательной функции при обратимом пораже­ нии нервной ткани с помощью антихолинэстеразных средств (прозерин, галантамин и др.), предупреждение и лечение де­ формаций костно-суставного аппарата, атрофии и спастичности мышц, оперативные вмешательства на спинном мозге и его корешках у больных со стойким полным перерывом спинного мозга с целью перевода спастического паралича ниж­ них конечностей в вялый для протезирования, нормализа­ цию, выработку автоматизма и контроля за мочеиспусканием и дефекацией, трудоустройство и профессиональное переобу­ чение. Наиболее целесообразно проведение восстановительной те­ рапии в условиях специализированного лечебного учрежде­ ния — спинального реабилитационного центра для больных с повреждениями спинного мозга, где может осуществляться комплексное лечение с участием ряда специалистов (невропа­ толог, нейрохирург, ортопед, уролог, физиотерапевт, врач по лечебной физкультуре). Исходы лечения. Результаты лечения переломов позвоноч­ ника зависят в основном от контингента больных и методов лечения, причем статистика этих результатов весьма различна и определяется профилем лечебного учреждения. При анализе летальности после переломов позвоночника имеют значение прежде всего число больных с повреждением спинного мозга, степень этого повреждения и его уровень. Летальный исход после повреждения позвоночника с по­ ражением спинного мозга чаще всего наступает в первые 2 нед после травмы. Наиболее высокий процент летальных исходов отмечается при острой закрытой травме шейного отдела позво­ ночника и спинного мозга. Ранняя смерть обычно наблюдается при повреждении шейного отдела позвоночника и зависит от легочных осложнений или восходящего поражения нижних от делов продолговатого мозга. В более поздние сроки летальный исход, как правило, является следствием септических осложне­ ний. Летальность в этой группе повреждений колеблется в пределах 28—50%. снижаясь при использовании новейших ме­ тодов лечения до 14—16%. По данным разных авторов, леталь­ ность при острой закрытой травме грудного и поясничного от­ делов позвоночника и спинного мозга колеблется в пределах 15—25%. Статистические данные позволяют ставить расширен­ ные показания к оперативному вмешательству в ранних и поздних стадиях заболевания. Изучение отдаленных результатов лечения закрытых по­ вреждений позвоночника и спинного мозга показывает, что вы­ здоровление наступает только при сравнительно легком нару­ шении функции спинного мозга. Значительное улучшение на­ блюдается в тех случаях, когда синдром тяжелого поврежде­ ния спинного мозга был обусловлен в основном спинальным шоком. При относительно стойком синдроме поперечного пора­ жения спинного мозга неврологические расстройства остаются в основном без изменений, и больные в дальнейшем использу­ ют оставшиеся компенсаторные возможности. При использо­ вании метода ранней декомпрессии (ламинэктомия) с вправ­ лением и фиксацией переломовывиха при травме шейного от­ дела позвоночника и спинного мозга удается добиться сни­ жения летальности до 17,6% по сравнению с 58,3% ле­ тальных исходов, наблюдавшихся при других методах ле­ чения.

ОТКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА (МИРНОГО ВРЕМЕНИ) В мирное время обычно встречаются колото-резаные ране­ ния позвоночника с проникновением кончика ножа или другого оружия либо между дужками, либо сквозь дужку в позвоночный канал, что сопровождается повреждением спинного мозга. При этом клинически проявляется синдром половинного поврежде­ ния поперечника спинного мозга (синдром Броун-Секара) или более обширное, почти полное его повреждение. Показа­ ния к оперативному вмешательству возникают только в тех случаях, когда рентгенологически определяется смещение ко­ стных отломков в позвоночный канал либо наличие в нем от­ ломка ранящего оружия. Огнестрельные ранения позвоночника обычно сопровождают­ ся значительным, чаще всего необратимым, повреждением спин­ ного мозга. При открытых повреждениях позвоночника и спинного моз­ га показаны следующие лечебные мероприятия: 1) противошо­ ковые и другие реанимационные мероприятия;

2) катетериза24* ч йия;

3) иммобилизация поврежденного отдела позвоночника;

4) первичная хирургическая обработка раны, т. е. удаление из нее всех нежизнеспособных тканей для профилактики и борьбы с инфекцией;

5) устранение сдавления спинного мозга путем уда­ ления костных осколков, инородных металлических тел, сгустков крови с помощью ламинэктомии, а иногда раскрытия твердой мозговой оболочки. Если же клинически и рентгенологически установлен анатомический перерыв спинного мозга, показания к ламинэктомии становятся весьма условными. Она выполня­ ется во время первичной хирургической обработки раны только с целью профилактики развития инфекционного процесса в тех случаях, когда в глубине раны имеются костные отломки в позвоночном канале;

6) профилактика и лечение различных осложнений, связанных с поражением позвоночника и спинного мозга.

Р а з д е л четвертый ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Г л а в а XVIII ХИРУРГИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ Повреждения нервов наиболее часто возникают в период войн при огнестрельных ранениях, реже — при тупой травме, а в мирное время — при различных катастрофах (открытые и закрытые сочетанные повреждения мышц, сухожилий и нер­ вов;

повреждение лучевого нерва при переломе плечевой кос­ ти, локтевого нерва — при переломе локтевого отростка, малоберцового — при переломе головки малоберцовой кости и т. д.). С морфологической точки зрения различают полный анатоми­ ческий перерыв, частичный перерыв, ушиб, растяжение и сдавление нерва гематомой, металлическими или костными оскол­ ками, костной мозолью, рубцами. Строение нервов. Периферические нервы человека имеют вид тяжей разной толщины, сквозь наружную оболочку кото­ рых видны белые плотные пучки нервных волокон. В состав периферических нервов входят нервные волокна (осевые ци­ линдры или аксоны) различного строения (мякотные и безмякотные), являющиеся отростками нервных клеток чувствитель­ ных спинальных узлов, передних и боковых рогов серого веще­ ства спинного мозга и вегетативных узлов. От пе^иневрия внутрь пучка отходят соединительнотканные прослойки (эндоневрий), разделяющие его на группы нервных волокон (первичные пучки). Общая рыхлая соединительноткан­ ная оболочка, окутывающая все пучки нервных волокон и объ­ единяющая их в нервной ствол, богата жировой тканью, сосу­ дами и нервами и носит название эпиневрия. Заключение Штоффеля об изоЖрованном ходе в нерве дви­ гательных и чувствительных проводников в виде «кабелей» было пересмотрено. В настоящее время считается установлен­ ным существование сложного внутриствольного сплетения нервных волокон, возникающего главным образом за счет пе­ рехода групп нервных волокон из одних соседних первичных пучков в другие. Однако это не исключает некоторых законо­ мерностей в распределении проводников в нервных стволах.

N Диагностика поражений периферических нервов При повреждении нервов наблюдаются двигательные, чув* ствительные, вазомоторные, секреторные и трофические расст­ ройства в разнообразных сочетаниях. Они могут быть сгруп­ пированы в следующи^1)шший^^индг)0мы. 1. Синдром полно-. го нарушения проводимости нерва (синдром полного переры­ ва), проявляющийся, как правило, сразу же после поврежде­ ния симптомами полного выпадения функции нерва. При этом отсутствуют спонтанные боли и боль при давлении на нервный ствол ниже уровня повреждения.;

сосудистые и трофические на­ рушения развиваются в незначительной степени, обычно в бо­ лее поздние сроки. 2. Синдром раздражения, наблюдаемый на различных эта­ пах патологического процесса;

в основном проявляется само­ произвольными болями различной интенсивности и развитием вегетативных и трофических расстройств. 3. Синдром сдавления нерва, проявляющийся: а) быстрым прогрессированием симптомов раздражения и выпадения в случаях, когда сдавление обусловлено гематомой или отеком при ранении артерий конечности, неправильным наложением гипсовой повязки или бурно развивающимся инфекционным процессом;

б) медленным развитием этих симптомов на протя­ жении недель или месяцев при сдавлении нерва рубцами и т. д, 4. Синдром частичного нарушения проводимости нерва (синдром частичного перерыва), представляющий собой соче­ тание различных компонентов других синдромов, когда наряду с явлениями выпадения могут отмечаться признаки раздраже­ ния или сдавления. Нередко о сохранности частичной проводимости нерва го­ ворит иррадиация боли вдоль нервного ствола при поколачивании по рубцу или предполагаемому месту травмы. Характерны спонтанные боли, иногда достигающие сильной степени и прев­ ращающиеся у некоторых больных в каузалгию (жгучиеболи). 5. Синдром регенерации, определяемый на основании ана­ лиза динамики симптомов на протяжении от 1 мес после по­ вреждения до нескольких лет. Этот синдром характеризуется медленно прогрессирующим, обычно частичным восстановлени­ ем двигательной и чувствительной функций нерва;

одним из наиболее ранних признаков регенерации являются парестезии (ощущение ползания мурашек) в зоне анестезии, что указыва­ ет на прорастание молодых аксонов. Симптоматология поражений отдельных нервов Особенности клинической симптоматологии зависят от мес­ та повреждения и степени поражения отдельных нервов. Плечевое сплетение (plexus brachialis). При повреждении всего плечевого сплетения (т. е. всех трех первичных стволов или всех пяти «корешков» сплетения) с полным нарушением проводимости развивается вялый паралич руки с отсутствием сухожильных и периостальных рефлексов, утратой всех про­ извольных движений верхней конечности и плечевого пояса. От­ мечается анестезия на всей руке (за исключением верхних участков дельтовидной области и внутренней поверхности пле­ ча), выпадение суставно-мышечного чувства до лучезапястного, а иногда и до локтевого сустава включительно, иногда симптом Горнера. При повреждении отдельных стволов сплетения появляется синдром верхнего паралича, или паралича Эрба — Дюшенна, возникающий при поражении Cs и Ср (из которых формируется' верхний ствол сплетения) или верхнего первичного ствола и характеризующийся невозможностью отведения плеча и рота­ цией его, выпадением сгибания предплечья. При этом рука ви­ сит, как плеть, и больной поднимает и сгибает больную руку с помощью здоровой. Расстройство поверхностной чувствитель­ ности простирается по наружной поверхности плеча и пред­ плечья. Большинство движений кисти и пальцев, а также хва­ тательная функция кисти сохраняются. Наблюдается также синдром нижнего паралича, или паралич Клюмпке— Дежерина, возникающий при поврежденииJ3 8 и Dl'wi'A НижШ^гТерР' "вичного ствола сплетения. Этот синдром характеризуется пара­ личом мелких мышц и сгибателей кисти и пальцев в сочета­ нии с расстройством чувствительности по внутреннему краю плеча, предплечья и кисти;

часто развивается симптом Горнера. Симптоматология повреждения плечевого сплетения варьи­ рует в значительной степени в зависимости от поражения определенных нервных стволов и степени этого повреж­ дения. Лучевой нерв (п. radialis). Этот нерв непосредственно при­ легает к плечевой кости и поэтому часто страдает при ее пере­ ломах. При повреждении лучевого нерва на уровне верхней трети плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья н кисти. Характерно положение конечности, при котором пред­ плечье полусогнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, паль­ цы в полусогнутом состоянии. Паралич разгибателей пальцев касается только первых фаланг, а разгибаниевторых и третьих фаланг частично сохраняется за счет межкостных мышц. Рас­ стройства чувствительности выявляются на тыльной поверх­ ности плеча, предплечья, тыльно-лучевой половине кисти, ос« новных и средних фаланг I, II и частично III пальцев. При по­ вреждении лучевого нерва на уровне средней трети плеча функция трехглавой мышцы с возможностью разгибания пред­ плечья сохраняется. При повреждении нерва на уровне пред­ плечья выпадает функция тех мышц, которые иннервируются веточками, расположенными ниже ранения.

Срединный нерв (п. medlanus). При его повреждении на всем протяжении плеча, где он не дает ветвей, и верхней тре­ ти предплечья утрачивается способность пронации предплечья, сохраняется возможность сгибания кисти только в локтевую сторону, нарушается сгибание средних и концевых фаланг 1,11, III и отчасти IV пальцев при сохранности возможности сгиба­ ния их в основных фалангах за счет межкостных мышц;

Pages:     | 1 |   ...   | 4 | 5 || 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.