WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |

«0/3\Ч УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов И.М.-Иргер Нейрохирургия Издание второе, переработанное и дополненное Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства ...»

-- [ Страница 5 ] --

АРТЕРИОВЕНОЗНЫЕ ПОЛУШАРНЫЕ АНЕВРИЗМЫ В ранней стадии развития организма в сосудистой системе, расположенной на поверхности мозговых пузырей, артерии и вены непосредственно связаны между собой артериовенозными анастомозами. В дальнейшем на поверхности мозга эти анасто­ мозы атрофируются, так как при прорастании сосудов в мозго­ вое вещество циркуляция крови существенно изменяется. Из артериального русла сосудистой сети субарахноидального про­ странства кровь направляется во внутримозговые артерии, за­ тем в капилляры, откуда по венулам и внутримозговым венам возвращается на поверхность мозга — в вены субарахноидаль­ ного пространства. Однако в некоторых случаях эти артериовенозные анастомозы сохраняются, и на их месте в дальнейшем возникают артериовенозные аневризмы. Артериовенозные аневризмы (син.: артериовенозные ангио­ мы, или мальформации) представляют собой патологию раз­ вития сосудистой системы врожденного генеза, когда между мощными гипертрофированными приводящими артериями и резко расширенными венами имеется клубок уродливо сформи­ рованных сосудов разного калибра. Морфологически их не­ возможно дифференцировать на артерии и вены. Такие опухолеподобные объемные образования чаще всего локализуются в системе средней мозговой артерии в лобно-теменной области мозга, реже — в бассейнах передней и задней мозговых арте­ рий и очень редко — в задней черепной ямке. Частота их по данным вскрытий составляет около 0,5%- Их величина варьи­ рует от микроаневризм (гамартом) величиной со спичечную головку до огромных узлов, замещающих значительную часть полушария. Гемодинамические особенности артериовенозных аневризм обусловлены наличием артериовенозного шунта, т. е. клубка па­ тологических сосудов, расположенных вместо капилляров меж­ ду артериальной и венозной циркуляцией. Ангиографическое исследование показывает, что при больших аневризмах основ­ ная масса контрастного вещества быстро проходит через сосуды аневризмы и только незначительное ее количество попадает в сосуды мозга. Клинически аневризма проявляется следующей симптомати­ кой. В д о г е м о р р а г и ч е с к о м п е р и о д е достаточно выра­ женная очаговая симптоматика часто отсутствует. В других случаях на протяжении многих лет может проявляться очаго вая симптоматика, зависящая от раздражения или сдавления аневризмой прилегающей мозговой ткани. Наиболее часто воз­ никают фокальные эпилептические припадки. Шунтирующее действие аневризмы, при котором происходит прямой отток артериальной крови в венозные синусы и глубокие вены мозга, иногда приводит к клиническим проявлениям ишемии мозга. Геморрагическая (апоплексическая) стадия проявляется в виде разрыва стенки аневризмы, в результа­ те чего возникают однократные или повторные субарахноидальные кровоизлияния и внутримозговые гематомы. Субарахноидальные кровоизлияния чаще происходят в молодом воз­ расте (до 30 лет), имеют склонность повторяться до 5—6 раз, однако они менее массивны и опасны, чем при артериальных аневризмах. Внутримозговые гематомы обычно проявляются быстро нарастающей тяжелой и стойкой очаговой симптомати­ кой. Так как большинство артериовенозных аневризм распола­ гается в центральных отделах одного из больших полушарий мозга, очаговая симптоматика обычно выражается парезами и параличами конечностей, расстройством чувствительности и на­ рушениями речи. Для уточнения диагноза показана каротидная и нередко вертебральная ангиография (рис. 79). В связи с возможностью множественных артериовенозных аневризм, как правило, произ­ водят двустороннюю каротидную ангиографию. На ангиограммах обычно видны приводящие артериальные стволы, конгло­ мерат уродливо сформированных сосудов и отводящие веноз­ ные коллекторы. Л е ч е н и е. Только хирургическое, однако показания к опе­ рации ставятся в зависимости от анализа конкретного случая. Абсолютные показания к хирургическому вмешательствву воз­ никают только при клинической картине внутримозговой гема­ томы. В остальных случаях операцию следует считать показан­ ной при локализации аневризмы в относительно функционально малозначимых областях, когда ее удаление не угрожает появ­ лением непосредственно после операции тяжелых симптомов выпадения, или в тех случаях, когда явления выпадения уже имеются в дооперационном периоде. Однако даже при локали­ зации аневризмы в функционально важных областях мозга ее иногда удается полностью удалить, не вызвав дополнительных симптомов выпадения. Экстирпация большой аневризмы представляет собой слож­ ное оперативное вмешательство, нередко сопровождающееся значительным и трудноконтролируемьш кровотечением. Иногда при локализации аневризмы в функционально важных отделах мозга ограничиваются выключением приводящих артериальных стволов, не прибегая к удалению всей аневризмы. Однако авто­ ры, имеющие большой опыт хирургического лечения подобных аневризм, возражают против этой относительно малотравматич Рис. 79. Большая артериовенозная анев­ ризма в правой теменно-затылочной об­ ласти. Правосторон­ няя каротидная анги­ ография показывает снабжение аневризмы за счет передней и средней мозговых ар­ терий. а — фасная проекция;

б — профильная проек­ ция.

ной операции и рекомендуют производить радикальное иссече­ ние аневризмы (рис. 80). После вскрытия твердой мозговой оболочки и обнаружения конгломерата расширенных и извитых артериальных стволов и истонченных сосудов, содержащих венозную и артериальную кровь,в приступают к перевязке сосудов, выполняемой в опреде­ ленной последовательности. Вначале выключают кровоток в при­ водящих артериальных стволах и, после того как в отводящих венах исчезнут примесь артериальной крови и их пульсация, производят перевязку или клипирование вен, затем пересече­ ние всех сосудов и тотальное удаление сосудистого конгломера­ та. Однако питающие аневризму артерии нередко находятся в глубине мозга и доступ к ним затруднителен без предвари­ тельного выделения самой аневризмы. В связи с этим некото­ рые нейрохирурги начинают выделение аневризмы с клиширо­ вания и перевязки дренирующих вен с последующим выключе­ нием артериального кровоснабжения. Длительные катамнестические наблюдения клиники Оливекрона, отраженные в работе Ферстера и соавт. (1972), показывают преимущества хирурги­ ческого лечения этих аневризм над консервативным: после опе­ рации летальность составила 5%, а в группе неоперированных у 29% произошли повторные внутричерепные кровоизлияния, от которых умерло 17% больных. По данным Сано и соавт. (1975), после оперативных вмешательств по поводу артериовенозных аневризм у 165 больных летальность составила 13%. Если радикальное удаление артериовенозной аневризмы не­ осуществимо из-за ее больших размеров или расположения в функционально важных отделах мозга (что наблюдается при­ мерно в половине случаев), с целью частичного или почти пол­ ного выключения аневризмы из кровообращения может быть выполнена эмболизация основных питающих аневризму арте­ рий. Операция облегчается тем обстоятельством, что эти арте­ рии в большинстве случаев расширены и превосходят по диа­ метру сосуды, участвующие в кровоснабжении мозга. После вскрытия на шее наружной или общей сонной артерии в ее просвет по направлению к внутренней сонной артерии и основанию черепа вводят пластмассовую трубочку, через кото­ рую в полость черепа забрасывают шарики из метакрилата или силиконовой резины, диаметр которых соответствует диаметру артерий аневризмы, подлежащих перекрытию. Диаметр этих артерий предварительно измеряют с помощью томоангиографии. Эмболы при искусственной эмболизации током крови пе­ ремещаются по расширенным сосудам до клубка аневризмы и перекрывают в этом месте кровоток. Наиболее успешно удается эмболизировать расширенные сосуды аневризмы, исходящие из средней мозговой артерии. При участии в кровоснабжении аневризмы задней мозговой артерии эмболы вводят в позвоночную артерию путем ее кате­ теризации через плечевую или бедренную артерию. Количест­ во эмболов, вводимых за одну операцию, колеблется в преде­ лах 2—40. После частичного выключения аневризмы из кровообраще­ ния в дальнейшем может быть выполнено ее тотальное уда­ ление. Выключение приводящих артериальных сосудов аневризмы возможно также с помощью сбрасывающихся баллончиков диа­ метром 0,5—1,5 мм, введенных на конце специального тонкого катетера через общую сонную артерию [Сербиненко Ф. А., 1972] или путем клипирования этих сосудов стереотаксическим мето­ дом [Кандель Э. И., 1977].

Рис. 80. Методика удаления артериовенозной аневризмы полушария мозга. Клипирование приводящих артерий. КАРОТИДНО-КАВЕРНОЗНЫЕ СОУСТЬЯ Каротидно-кавернозные соустья образуются при разрыве того отдела внутренней сонной артерии, который проходит внут­ ри кавернозного синуса. Такие разрывы возникают чаще всего при травме, иногда спонтанно при атеросклерозе или при раз­ рыве субклиноидной аневризмы внутренней сонной артерии, расположенной экстрадурально в костном канале латерально от турецкого седла (рис. 81). В случае повреждения стенки внутренней сонной артерии в кавернозном синусе образуется непосредственное сообщение между ними. Эти повреждения могут возникнуть при переломах основания черепа с направле­ нием линии перелома через область вхождения артерии в по­ лость черепа в пределах кавернозного синуса. Иногда, особен­ но в ранней стадии поражения, имеется только фистула между сонной артерией и синусом в пределах его, но в большинстве случаев развивается артериовенозное выпячивание кавернозно­ го синуса. Травматический тип кавернозно-каротидной фистулы стречается приблизительно в в 3 раза чаще, чем так называе­ мый спонтанный, и наблюда­ ется при достаточно тяжелой черепно-мозговой травме, не­ редко с переломом височной или основной кости. При возникновении каротидно-кавернозного соустья (обычно 2—3 мм в диаметре) давление крови в кавернозном синусе резко повышается, он заметно увеличивается и рас­ тягивается. Это приводит к расширению впадающей в си­ нус глазной вены, в результа­ те чего возникает пульсирую­ щий экзофтальм с отеком, по­ краснением, выворачиванием век, резким расширением вен •области век и лба, пульсацией глазного яблока синхронно с сонной артерией. В начальных стадиях образования соустья внутриглазничные вены резко растягиваются, а затем как реакция на пульсацию их стен­ ки утолщаются и вены стано­ вятся похожи на артерии.

Рис. 81. Схема образования соустья между внутренней сонной артерией и кавернозным синусом травматической этиологии с возникновением резкого застоя в системе орбитальных вен и пульсирующего экзофтальма.

При каротидно-кавернозных соустьях травматической или другой этиологии появляются следующие симптомы. К первой группе относятся признаки перелома основания черепа и пере­ несенной контузии мозга. Вторая группа симптомов обусловле­ на самой аневризмой: вначале наблюдается быстро увеличи­ вающийся экзофтальм, прогрессирование которого в дальнейшем уменьшается;

болезненные ощущения в орбите, аневризматический пульсирующий шум, который распространяется от по" врежденной области во все стороны и уменьшается при сдавлении сонной артерии на шее, иногда синдром поражения верхней глазничной щели с недостаточностью III, IV и VI черепных нервов. Третью группу симптомов составляют нарушения со стороны глаза, развившиеся в результате длительного расстрой­ ства кровообращения в орбите: отек клетчатки, усиливающий протрузию глазного яблока, хемоз, неполное смыкание глазнич­ ной щели, краевые инфильтраты или язвы роговицы. Экзофтальм является следствием ретроградного оттока кро­ ви из кавернозного синуса через глазную вену в богатую ве­ нозную внутриорбитальную сеть. Под воздействием высокого давления крови эта венозная сеть резко расширяется. Наряду с выбуханием глазное яблоко чаще всего отклонено вниз, но могут наблюдаться и другие вариации его отклонения, завися­ щие от локализации расширенной внутриорбитальной веноз­ ной сети. Экзофтальм может достичь такой степени, что веки перестают закрывать глазное яблоко. Двусторонний экзофтальм проявляется на контралатеральной очагу стороне позже и обыч­ но выражен менее значительно. Пульсация обычно хорошо заметна как в глазном яблоке, так и в области скопления расширенных вен верхнего века и лба. В тех случаях, когда пульсация не видна, она может быть определена пальпацией глазного яблока, особенно при некото­ ром надавливании на него. Ощущение постоянного «журчания» является очень тягостным для больного симптомом. Аневризматический шум хорошо выслушивается с помощью стетоскопа в орбитальной, височной и лобной областях и неред­ ко передается по крупным сосудам шеи. При двустороннем экзофтальме этот шум может прослушиваться с обеих сторон, но более отчетливо — на стороне соустья. При сдавлении сонной артерии на шее на этой стороне шум немедленно прекращается и возобновляется при восстановлении кровотока. При расширении мелких вен конъюнктивы и склеры и стазе в них развивается отечность конъюнктивы, которая может дос­ тигнуть очень резкой степени: веки оказываются вывороченны­ ми и отечная конъюнктива буро-красного цвета, похожая на грануляционную ткань, надвигается на роговицу, оставляя об­ наженными только центральные ее отделы. Под влиянием при­ соединившейся инфекции может развиться панофтальмит с по­ терей зрения. Отечность иногда распространяется и на слизис­ тую оболочку носовых ходов, в которой постепенно развиваются атрофические явления и могут возникнуть профузные носовые кровотечения. При офтальмоскопии выявляются расширение ретинальных вен, иногда их пульсация, а в ряде случаев — отеч­ ность сосков зрительных нервов и кровоизлияния на дне глаз. Грубые нарушения кровообращения в глазном яблоке с за­ труднением оттока крови, повышение венозного и понижение артериального ретинального давления, повышение внутриглаз­ ного давления являются основными причинами прогрессирую­ щего снижения зрения вплоть до слепоты. Диагноз должен быть подтвержден двусторонней каротидной, а иногда и вертебральной ангиографией, позволяющими выяснить состояние соустья, кавернозного синуса и коллате­ рального кровообращения. Л е ч е н и е. При каротидно-кавернозном соустье — хирурги­ ческое. Показаниями к операции являются головные боли, му­ чительный аневризматический шум, а также угроза слепоты. Конечной целью всех видов лечения является закрытие каротидно-кавернозной фистулы. Для этого используют следующие методы частичного или полного выключения из кровообраще­ ния. П е р е в я з к а общей или в н у т р е н н е й с о н н о й арте­ р и и на ш е е. У лиц старше 40 лет эта операция чревата либо серьезными клиническими проявлениями недостаточности моз­ гового кровообращения, либо смертельным исходом, поэтому может быть выполнена только после исследования толерантно­ сти мозга к прекращению кровоснабжения по системе внутрен­ ней сонной артерии. Систематическое пальцевое прижатие сонной артерии на шее с постепенным увеличением его продолжи­ тельности от нескольких минут до нескольких часов на протя­ жении нескольких недель используется для «тренировки» внутримозговых коллатералей в качестве подготовки к перевязке сонной артерии. Если проба Матаса показывает недостаточность коллатерального кровоснабжения мозга, перевязка сон­ ной артерии недопустима. Следует отметить, что при кавернозно-каротидных фистулах фактически часть крови, доставляемая внутренней сонной арте­ рией, уходит через фистулу в венозную систему. В этих случаях еще в дооперационном периоде имеется как бы частичная ок­ клюзия сонной артерии, что способствует развитию коллате­ рального кровоснабжения мозга. Этим, по-видимому, объясняет­ ся тот факт, что больные с кавернозно-каротидными фистулами переносят перевязку сонной артерии на шее лучше, чем обычно, и после этой операции даже у лиц пожилого возраста нередко не возникает явлений мозговой ишемии. По данным Ф. А. Сербиненко (1975), после перевязки сонной артерии на шее по по­ воду каротидно-кавернозного соустья у 70 больных наблюда­ лись следующие результаты: выздоровление — у 9, улучшение — у 33, без перемен — у 27, летальный исход — у 1. Временные и стойкие мозговые осложнения отмечались у 12 больных. Внутричерепное к л и п и р о в а н и е сонной арте­ р и и. Перевязка сонной артерии на шее часто не дает эффекта, так как из внутричерепного отрезка этой артерии ретроградным путем, а также из системы наружной сонной артерии через глазную артерию осуществляется достаточно мощное крово­ снабжение соустья. Поэтому перевязка общей, внутренней и на­ ружной сонных артерий на шее в любой комбинации относи­ тельно редко приводит к тромбозу соустья и клиническому из­ лечению. При недостаточной эффективности этой операции в дальнейшем производят дополнительное внутричерепное кли­ пирование сонной артерии в месте ее выхода из кавернозного синуса. Однако и выключение сонной артерии выше и ниже соустья не во всех случаях ведет к излечению, так как после этого кровоснабжение соустья может осуществляться ретро­ градно через одноименную глазную артерию (эта артерия отхо­ дит от внутренней сонной артерии проксимальнее места ее клипирования, поэтому кровоток по этой артерии сохраняется).

Это послужило основанием для рекомендации с целью выклю­ чения ретроградного кровоснабжения соустья клипировать интракраниально сонную артерию и одновременно глазную. Внутриартериальное введение мышечного э м б о л а. Впервые произведено Бруксом в 1931 г. с целью за­ крытия каротидно-кавернозного соустья. Во внутреннюю сон­ ную артерию на шее вводят длинную тонкую мышечную полоску, после чего артерию зашивают. Током крови мышечный эмбол уносится в область соустья и тампонирует его. В дальнейшем эта методика была модифицирована: в просвет артерии вводят округлый кусочек мышцы величиной с горошину с укрепленным на ней металлическим клипсом для дальнейшего рентгенологи­ ческого контроля. Спустя несколько минут после удаления за­ жимов, наложенных на артерию в области шеи, можно лигировать наружную и внутреннюю сонные артерии. В других слу­ чаях лигирование откладывают и предпринимают в дальнейшем лишь в случае неэффективности мышечной имплантации. Если и этой операции оказывается недостаточно, производят клипирование внутричерепного отдела внутренней сонной артерии. Операция Брукса в разных модификациях была произведе­ на рядом нейрохирургов, указывающих, что после нее наблюда­ ются как выздоровления и улучшения, так и неудачи. Некото­ рые авторы относятся к этому вмешательству отрицательно, считая его при наличии кровотока по сонной артерии не только недостаточно эффективным, но и опасным в связи с возмож­ ностью восходящего тромбоза и эмболии мозговых сосудов, и рекомендуют производить выключение сонной артерии в полос­ ти черепа и на шее в сочетании с операцией Брукса. Вначале осуществляют внутричерепное клипирование внутренней сонной артерии, затем через разрез ее стенки на шее вводят кусок мы­ шечной ткани или полистироловый шарик для эмболизации соустья и лигируют артерию. Эффективность этой методики обусловлена выключением кровотока в артерии в сочетании с введением куска мышечной ткани в полость соустья с целью тампонады фистулы между артерией и кавернозным синусом. По данным Ф. А. Сербиненко (1975), после клипирования внут­ ренней сонной артерии в полости черепа в сочетании с тампона­ дой кавернозного отдела этой артерии мышечными эмболами, выполненной у 125 больных, выздоровление наступило в 83,2% случаев, улучшение — в 8,8%, летальный исход — в 4%. Выключение или р е к о н с т р у к ц и я к а в е р н о з н о ­ го о т д е л а с о н н о й а р т е р и и с п о м о щ ь ю баллон-кат е т е р а по С е р б и н е н к о является довольно сложным, но наилучшим методом лечения каротидно-кавернозных соустьев. Катетер, на конце которого находится маленький раздувающий­ ся баллончик, вводят во внутреннюю сонную артерию на шее через пункционную иглу диаметром 1,3 или 1,5 мм и под рент­ генологическим контролем продвигают в область соустья. Пос ле этого баллончик раздувается рентгеноконтрастным наполни­ телем. В одних случаях баллончик вызывает стационарную окклюзию кавернозного отдела сонной артерии вместе с фисту­ лой, в других — его только подводят к фистуле, закрывая ее и таким образом выключая кровоснабжение самой аневризмы при сохранности тока крови по сонной артерии. Катетер извле­ кают вместе с иглой. Этот метод оказался чрезвычайно эффек­ тивным. После 80 подобных операций, выполненных Ф. А. Сербиненко (1975), не было ни одного осложнения.

КРОВОИЗЛИЯНИЯ в (ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ мозг ИНСУЛЬТЫ) В большинстве случаев причинами кровоизлияния в мозг являются гипертоническая болезнь и атеросклероз: на втором месте по частоте стоят пороки развития мозговых сосудов (аневризмы и ангиомы, см. выше). Значительно реже эти кро­ воизлияния возникают вследствие других причин (болезни кро­ ви, опухоли мозга, воспалительные заболевания сосудов мозга). При анализе результатов вскрытия в 461 случае внутримозговых кровоизлияний Рассел (1954) выявил, что их основной при­ чиной в 50% была гипертоническая болезнь, в 20%—мешотчатая аневризма, в 8%—заболевание сосудов, в 6%—микотическая аневризма и в 5%—васкулярная гамартома. Одом и соавт. (1966) при клиническом анализе, проведенном у 151 больного, выявили, что причиной внутримозговой гематомы в 33% случаев была гипертоническая болезнь, в 33%—мешотчатые аневризмы и в 11%—васкулярная гамартома;

в осталь­ ных случаях установлены другие причины или же они остались невыясненными. В сборной статистике Джеллингер (1972), обобщающей 1145 клинических наблюдений, причиной внутри­ черепных кровоизлияний являлись: артериальная гипертония — в 47%, аневризмы артерий мозга — в 22,1%, артериовенозные аневризмы и мальформации мозговых сосудов — в 18,8%, бо­ лезни крови — в 1,2%, другие факторы — в 11,1% случаев. Кровоизлияния локализуются в больших полушариях, моз­ жечке и стволовых отделах мозга. С нейрохирургической точки зрения целесообразно разделять все полушарные кровоизлия­ ния на глубокие (расположенные в центральных отделах по­ лушария) и поверхностные (в белом веществе лобной, темен­ ной и височной долей). Кровоизлияния в большие полушария мозга в зависимости от их локализации по отношению к внут­ ренней капсуле подразделяются также на медиальные и лате­ ральные. Все случаи кровоизлияний в мозг нетравматической этиоло­ гии следует разделить на две основные группы, отличающиеся друг от друга патогенетически, по течению заболевания и по­ казаниям к хирургическому лечению. Первую группу состав ляют так называемые а т и п и ч н ы е к р о в о и з л и я н и я в м о з г ( « с п о н т а н н ы е г е м а т о м ы»), возникающие у лиц молодого возраста и даже у детей при отсутствии гипертониче­ ской болезни и артериосклероза. Эти гематомы обычно распо­ лагаются не в глубинных капсулярно-подкорковых отделах, а относительно поверхностно в белом веществе мозга (чаще все­ го в височной и височно-затылочной долях, реже — в лобной и теменной). Они представляют собой полость, раздвигающую мозговую ткань и наполненную сгустками и жидкой кровью. В одних случаях причина кровоизлияния остается неизвестной, в других — выявляются пороки развития сосудов в виде микро­ аневризм и микроангиом. Некоторые авторы считают, что при­ чиной кровоизлияний в мозг в юношеском и молодом возрасте почти всегда является разрыв мелких артериовенозных анев­ ризм, которые могут располагаться в глубине извилин мозга, в белом веществе или ядрах больших полушарий и в мозжечке. Иногда при тщательном анализе ангиограмм удается выявить пороки развития сосудов небольших размеров. Течение заболевания при этих кровоизлияниях острое, подострое или хроническое на протяжении недель и месяцев, с на­ растанием очаговых симптомов и повышения внутричерепного давления. Поэтому в подобных случаях кровоизлияния часто диагностируются до операции как опухоли мозга. Ангиография и пневмография выявляют объемный процесс, но при отсутствии пороков развития сосудов не уточняют истинного характера заболевания. Однако при остром развитии его с появлением очаговых и общемозговых симптомов, даже с последующим подострым или ироническим течением, нередко удается поста­ вить правильный дооперационный диагноз так называемого спонтанного кровоизлияния. Вне зависимости от того, поставлен ли диагноз опухоли, абсцесса или гематомы, показано хирургическое вмешательство в возможно более ранней стадии заболевания. При сравни­ тельно удовлетворительном состоянии больного операцию мож­ но отложить на несколько дней, при тяжелом — показано сроч­ ное хирургическое вмешательство. Операция заключается в костнопластической трепанации, вскрытии твердой мозговой оболочки, пункции мозга тупой ка­ нюлей. При этом удается отсосать из полости гематомы немно­ го крови. Не следует отсасывать большое количество крови до рассечения мозговой ткани, так как это затрудняет выявление полости гематомы. Часто после обнажения мозга удается вы­ явить локализацию неглубоко расположенной подкорковой ге­ матомы по уплощению, размягчению, ржавой или сероватожелтой окраске расположенной над ней коры. Кору мозга рассекают в функционально малозначимых от­ делах;

при этом иногда проходят в полость гематомы косым каналом, чтобы не повредить функционально важные отделы коры. Все сгустки из полости гематомы отмывают изотоничес­ ким раствором хлорида натрия и отсасывают до появления слегка имбибированной кровью окружающей мозговой ткани по всей окружности полости. Через несколько минут после вре­ менной рыхлой тампонады полости, почти как правило, дости­ гается хороший гемостаз и не возникает необходимости в поис­ ках поврежденного кровеносного сосуда, который оказывается уже затромбированным. Мозг после этого западет, и твердуюмозговую оболочку зашивают без труда. Костный лоскут укла­ дывают на место и послойно накладывают швы на рану. После своевременного и правильно выполненного удаления атипичных гематом чаще всего наступает выздоровление. Мозжечковые гематомы, по данным вскрытий, составляют от 5 до 10% всех мозговых геморрагии. Они относительно лег­ ко доступны для хирургического вмешательства. За исключе­ нием молниеносно протекающих форм, послеоперационный про­ гноз при этих гематомах удовлетворительный. Вторую группу составляют часто встречающиеся у лиц среднего и пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью и атеросклерозом мозга, « к л а с с и ч е с к и е » к р о в о ­ и з л и я н и я в мозг (геморрагический инсульт),рас­ полагающиеся обычно в глубоких подкорково-капсулярных от­ делах, занимающие обширное пространство от коры островка до стенки бокового желудочка и нередко прорывающиеся в его полость. Заболевание протекает бурно, быстро развивается со­ порозное и коматозное состояние и весьма часто наступает летальный исход на протяжении первых 2 сут после инсульта, а иногда и через несколько часов. Патогенез геморрагического инсульта остается недостаточно ясным и по настоящее время. В одних случаях имеется гемор­ рагическая апоплексия, при которой в мозге образуется по* лость, заполненная сгустками и жидкой кровью, в других — выявляется очаг геморрагического размягчения мозговой ткани с пропитыванием ее кровью без резко очерченных границ с пограничной мозговой тканью. По данным Гийо и соавт. (1957), из 150 оперированных больных с мозговыми кровоизлияниями только у трех можно было выявить кровоточащий сосуд;

у остальных кровотечение прекратилось самостоятельно без ко­ агуляции или клипирования сосуда. Важно подчеркнуть, что в большинстве случаев нет данных о том, что источником крово­ течения является первичное анатомическое повреждение до­ статочно крупного кровеносного сосуда в области геморрагиче­ ского очага. Для определения показаний к оперативному вмешательству очень важна дифференциация геморрагического инсульта, ког­ да правомерно обсуждение вопроса о показанности операции, от ишемического инфаркта мозга, при котором показаний к хи­ рургическому вмешательству не возникает. При геморрагиче / ском инсульте наблюдается картина острого поражения мозга с развитием коматозного состояния и выраженными вегетатив­ ными симптомами. На этом фоне обычно выявляется гемипарез или гемиплегия, иногда с расширением зрачка на стороне оча­ га. Проходимость бронхиального дерева нарушается за счет аспирации слизи и рвотных масс, дыхание становится стерто­ розным. При подострой форме геморрагического инсульта нев­ рологическая картина развивается не так бурно и выражена менее ярко, однако в дальнейшем часто наблюдается ухудше­ ние состояния с развитием тяжелой комы. Тромбоз внутримозговых сосудов с развитием ишемического инсульта обычно ха­ рактеризуется постепенным началом и относительно медленным прогрессированием общемозговых и локальных симптомов. Следует отметить, что при геморрагическом инсульте наря­ ду с основным очагом в подкорково-капсулярной области не­ редко имеются еще добавочные кровоизлияния в стволовых или других отделах мозга. В 10% случаев гипертонические крово­ излияния располагаются в белом веществе мозга. При обсуж­ дении вопроса о показанности операции уточнение этих мо­ ментов играет очень большую роль. Вторым фактором, имею­ щим значение в вопросе о показаниях к операции, является от­ сутствие или наличие прорыва гематомы в полость желудочка. В случае прорыва гематомы в люмбальном ликворе появляется значительная примесь крови и часто наблюдается децеребрационная ригидность. Опыт многих хирургов показал, что при массивных прорывах крови в желудочки хирургическое вме­ шательство обречено на неудачу, но при ограниченных проры­ вах крови в боковой желудочек может быть эффективно. Плохие результаты консервативного лечения так называе­ мых классических инсультов способствовали тому, что, начи­ ная с конца XIX столетия, предпринимались попытки удаления гематом хирургическим путем. К настоящему времени в лите­ ратуре имеются сообщения о тысячах подобных операций. Одни авторы, подчеркивая хорошие результаты своевременного хи­ рургического вмешательства при атипичных формах кровоиз­ лияний в мозг, скептически относятся к операциям при класси­ ческих формах кровоизлияний, фиксируя внимание на ряде отягчающих обстоятельств (неполноценность сосудистой систе­ мы мозга, частота множественных очагов геморрагии и проры­ ва в желудочки, быстрое развитие после инсульта тяжелейшего состояния). Другие хирурги сообщают о случаях выживания и даже выздоровления после оперативного вмешательства при классических формах мозговых кровоизлияний и более опти­ мистично расценивают возможности хирургического метода ле­ чения. При внутричерепной гематоме значительного объема и лю­ бой этиологии вполне оправданно стремление хирурга произ­ вести оперативное вмешательство в возможно более срочном порядке. Если даже консервативные мероприятия оказываются1 эффективными, артериальное давление при гипертонической бо­ лезни (как причина инсульта в большинстве случаев) снижает­ ся, отек мозга и повышение внутричерепного давления не про­ грессируют, геморрагия прекращается, то все же остается внут­ ричерепная гематома. Эту гематому следует удалить, так как она сдавливает мозговую ткань, вызывает симптомы выпаде­ ния и дисфункцию близлежащих отделов мозга, что может быть причиной патологических рефлексов, особенно из гипоталамической и стволовой областей, с развитием повторных ге­ моррагии в разных отделах мозга. Вопрос о целесообразности оперативного вмешательства в срочном порядке имеет очень большое значение, так как около 60—80% больных с гипертоническими кровоизлияниями в мозг умирает в течение первых 2 сут. В Институте неврологии АМН СССР смертность среди больных с внутримозговыми кро­ воизлияниями составила 82,6%, а при инфарктах мозга умерло около 20% больных. Деструктивные изменения мозгового вещества более локаль­ ны и менее выражены в ранние сроки после инсульта, ограни­ чиваясь близлежащими к очагу кровоизлияния участками моз­ га. В более поздние сроки (3—7-й день) деструктивные изме­ нения нервной ткани более выражены и диффузны. Нередко они распространяются и на области мозга, расположенные на значительном расстоянии от основного очага кровоизлияния. Кровоизлияния в стволовые отделы мозга обычно носят мно­ гоочаговый характер и в большинстве случаев являются вто­ ричными. Все это свидетельствует о целесообразности раннего хирургического вмешательства при геморрагическом инсульте, так как операция предупредит дальнейшее разрушение перифокальных участков мозгового вещества и предотвратит развитие угрожающих вторичных стволовых нарушений. Некоторые авторы рекомендуют операцию в первые часы после кровоиз­ лияния, считая, что пожилой возраст больного, тяжелое со­ стояние вплоть до коматозного, высокое артериальное давление и даже симптомы прорыва крови в желудочки с развитием децеребрационной ригидности не препятствуют хирургическому вмешательству, а с нарушениями дыхания следует бороться при помощи трахеостомии, управляемого дыхания и других методов активной терапии. Противопоказаниями к операции являются атоническая кома, преклонный возраст, высокая азотемия, диа­ бет, выраженная сердечная недостаточность и клинические ука­ зания на нередко встречающиеся кровоизлияния в ствол или многоочаговое поражение мозга. Сводная статистика показы­ вает, что процент летальных исходов у оперированных в кома­ тозном состоянии колеблется от 60 до 85, а у оперированных в ясном сознании или сомналентном состоянии — не превы­ шает 28.

18—1871 Однако плохие результаты операций в острейшей стадии за* болевания при коматозном состоянии привели к тому, что мно­ гие хирурги предпочитают оперировать не ранее 4—6-го дня после кровоизлияния и даже через 2—3 нед. По их мнению, если больной не в состоянии пережить нескольких дней до хи­ рургического вмешательства, он вообще является неоперабель­ ным. Так, например, в последние годы в большинстве француз­ ских клиник операции производятся не ранее 4—5 дней после инсульта. По данным разных авторов, смертность при опера­ циях по поводу инсультов в первые 2 дня колеблется в преде­ лах 40—44%, снижаясь при вмешательствах, произведенных через 3—7 дней, до 17—36%, а в более поздние сроки — до 13—23%. При обсуждении еще окончательно не решенного вопроса о сроках и показаниях к операции при так называемых класси­ ческих геморрагических инсультах не следует исходить из не­ верного принципа «оперировать в случаях, когда терять нече­ го» и оправдывать почти бесцельную при определенных формах мозговых инсультов операцию высокой смертностью при кон­ сервативном лечении. Хирургическое вмешательство нужно счи­ тать показанным только в тех случаях, когда при учете имею­ щегося опыта можно хотя бы с некоторой вероятностью рас­ считывать на спасение обреченных на смерть больных. Для решения вопроса о целесообразности оперативного вмешательст­ ва предложен сложный метод математического прогнозирования исхода геморрагических инсультов, в основе которого лежит кодирование избранных 52 симптомов, выявленных у данного больного, с анализом их на ЭВМ. В первые часы, а иногда и на протяжении более длительно­ го времени остро развивающегося нарушения мозгового крово­ обращения нередко трудно точно локализовать очаг поражения и дифференцировать геморрагический и ишемический инсульты. В настоящее время нет достаточных оснований придерживаться точки зрения некоторых авторов о целесообразности оператив­ ного вмешательства и при тяжелых формах ишемических инсуль­ тов, сводящегося к удалению размягченного участка мозговой ткани. При геморрагических инсультах каротидная ангио­ графия обнаруживает смещение и выпрямление сосудов, окай­ мляющих бессосудистую зону гематомы. Следует, однако, ука­ зать, что если при латеральной локализации гематомы ангио­ графия дает ценные указания, то при медиальном глубинном ее расположении диагностическое значение этого метода неве­ лико, а смещение сосудов бывает выражено настолько слабо, что может трактоваться как вариант нормы. Сопорозное со­ стояние больного не является противопоказанием к каротидной ангиографии, но при резко выраженных расстройствах дыха­ ния и гемодинамики производить ее не следует. Если нет наме­ рения оперировать, ангиография тоже не показана, так как ее «ельзя считать безвредным мероприятием. При показаниях к операции преимущества этого метода превосходят его опас­ ность. Если ангиография выявляет ишемическую форму инсуль­ та, хирургическое вмешательство следует считать непоказанным. Наиболее точная диагностика достигается безопасной для больного компьютерной церебральной томографией, допустимой в любом состоянии больного;

при этом удается выявить точную локализацию всех крупных и мелких внутричерепных кровоиз­ лияний. Хирургическое вмешательство при типичных кровоизлияниях в мозг осуществляется следующим образом. Интубационный наркоз с управляемой гипотонией особенно важен у возбуж­ денных больных. Иногда можно применять местную анестезию. Следует избегать прямого подхода к гематоме через функ­ ционально важные корковые зоны. Оптимальным является уда­ ление гематомы теменной доли через верхнюю теменную доль­ ку, подход к очагам, локализующимся под центральными из­ вилинами, через премоторную область, а к гематомам височной и височно-теменной областей — через область стыка височной, теменной и затылочной долей. На коже головы обозначают проекцию гематом и соответственно избранному доступу к ней образуют небольшой костнопластический лоскут. Доступ к ге­ матоме можно осуществить через небольшое отверстие в кости диаметром 3,5—4 см, образуемое корончатой фрезой, или же путем резекционной трепанации. Чаще всего центр трепанационного отверстия располагается на 3 см кпереди и на 5—6 см выше козелка уха. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно. Мозг, как правило, резко отечен и напряжен. Мозговую канюлю на­ правляют к полости гематомы, откуда отсасывают некоторое количество жидкой крови. Затем канюлю извлекают, мозговое вещество коагулируют и раздвигают шпателями. После рас­ крытия полости гематомы жидкую кровь и сгустки удаляют пу­ тем промывания изотоническим раствором хлорида натрия и отсасывания. Следует стремиться к удалению всех сгустков кро­ ви, а иногда и разрушенных, размягченных и пропитанных кровью участков мозговой ткани, отграничивающей полость гематомы. Временная рыхлая тампонада полости гематомы обычно приводит к гемостазу. При значительно выраженном отеке мозга твердую мозговую оболочку не зашивают. Иногда после удаления гематомы оставляют в ее полости дренаж на 1— 2 сут;

дренирование гематомы особенно показано в случаях кровоизлияния с вентрикулярным прорывом. Послойно накла­ дывают швы на рану. Если операция производится в острейшей или острой ста­ дии — в первые часы после инсульта, при очень тяжелом состоя­ нии больного, иногда целесообразно двухэтапное вмешательст­ во: вначале накладывают фрезевое отверстие, пунктируют гема18е тому и отсасывают жидкую часть крови, а через 2—4 дня, по мере улучшения состояния больного, производят лоскутную тре­ панацию, раскрывают полость гематомы и удаляют все сгустки крови. Следует подчеркнуть, что недостаточно извлечь пунк­ цией только жидкую часть крови, так как в полости гематомы почти всегда имеются сгустки довольно значительного объема. Пункцией можно ограничиться, если состояние больного позво­ ляет произвести только минимальное вмешательство. Послеоперационная смертность при инсульте, по данным ли­ тературы, колеблется от 16 до 50% и более, составляя в сред­ нем 25—30%. Наибольшая послеоперационная летальность наблюдается при гипертонических инсультах. Пайас и Алье(1973) сообщили о 250 операциях по поводу внутримозговых. гематом различного происхождения;

при этом лишь XU больных были оперированы до 5-го дня заболевания, а остальные — в более поздние сроки. Летальный исход наступил у 46% боль­ ных с гипертоническими внутримозговыми кровоизлияниями и у 22% больных с кровоизлияниями, вызванными другими при­ чинами. По данным Одом и соавт. (1966), летальность после оперативных вмешательств по поводу внутримозговых гематом, гипертонической природы составила 50%. Мак-Киссок и соавт. (1961) рекомендуют оперировать больных на 7-й день после на­ чала заболевания. В отечественной литературе самый большой опыт хирурги­ ческого лечения внутримозговых кровоизлияний принадлежит А. П. Ромоданову и Г. А. Педаченко (1971). На 230 опериро­ ванных с геморрагическими инсультами (в преобладающем большинстве инсульт был следствием гипертонической болезни и атеросклероза) послеоперационная смертность составила 42%. У 81 больного был прорыв крови в желудочки;

после операции осталось в живых только 15. Из 122 больных 48 вер­ нулись к прежней профессии или переведены на более легкую работу. Из 293 больных с геморрагическими инсультами, когда не было абсолютных противопоказаний к операции, но прово­ дилось консервативное лечение, умерло 236 (80%). Авторы пришли к выводу об оправданности хирургического вмешатель­ ства в большинстве случаев геморрагических инсультов и пред­ почтительности операции в ранние сроки после инсульта. По данным Н. М. Чеботаревой (1978), из 95 больных с гипертони­ ческими внутримозговыми кровоизлияниями, оперированных в Институте неврологии АМН СССР в период с 1959 по 1974 г. на протяжении первых 3 сут заболевания, 44 (46,3%) умерли на протяжении первого месяца после операции. Из 51 больного у 37 сохранялся гемипарез, который препятствовал ходьбе, но­ на протяжении последующих месяцев состояние 34 из этих больных улучшилось и они могли ходить без опоры или с опо­ рой. Афатические явления также регрессировали на протяжении последующих Р/а—2 лет. В течение 5 лет умерло еще 12 опери* рованных больных вследствие повторных инсультов, сердечной? недостаточности, кахексии и других причин. Несмотря на то что попытки хирургического лечения гемор­ рагических инсультов предпринимаются уже на протяжении" более полувека, вопрос о целесообразности этих вмешательствокончательно еще не решен, хотя ряд хирургов считают этоперспективным. Следует подчеркнуть, что оперативное вмеша­ тельство при латеральной локализации полушарных гематом, значительно чаще оказывается эффективным, чем при глубин­ ных («медиальных») гематомах. Изолированные кровоизлияния в мозжечок как следствиегипертонической болезни и атеросклероза встречаются относи­ тельно редко. Их диагностика трудна, но при своевременно вы­ полненной эвакуации гематомы или удалении геморрагически размягченного мозжечка часто наступает выздоровление. Обна­ жение мозжечка осуществляется срединным разрезом с удале­ нием задней дужки атланта. По данным Г. А. Педаченко № И. П. Пастушина (1975), из 26 оперированных больных с кро­ воизлияниями в мозжечок выжил 21 (из них вернулось к труду 11), умерло 5.

ПАТОЛОГИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ ГОЛОВЫ Окклюзирующие процессы в магистральных сосудах голов­ ного мозга, особенно в их экстракраниальных отделах, являют­ ся частой причиной выраженных симптомов церебральной со­ судистой недостаточности. Сосудистые заболевания мозга, пс данным ВОЗ, стоят на третьем месте среди причин смертности.Примерно у 7г больных смерть при сосудистых заболеваниях мозга наступает в результате его размягчения, которое почти вполовине всех случаев возникает вследствие сужения или окклю­ зии сонных артерий вне полости черепа. Стеноз и тромбоз сонных и позвоночных артерий у большин­ ства больных являются следствием атеросклероза, иногда васкулита ревматической или другой инфекционной этиологии. В редких случаях тромбоз сонной артерии развивается послетравмы шеи. Для стеноза и тромбоза сонных артерий характерны присту­ пы транзиторных нарушений мозгового кровообращения в виде преходящих онемения лица и конечностей и слабости в рукеили ноге, сопровождающихся речевыми нарушениями при лево­ сторонней локализации процесса. Нередко наблюдается сочета­ ние кратковременного снижения зрения на один глаз с симпто-мами пирамидной недостаточности в виде слабости в конечно­ стях другой стороны. Эти приступы, длящиеся от нескольких минут до нескольких часов с последующим периодом практи­ ческого здоровья, часто являются отражением временного па­ дения артериального давления. В случаях выраженного стеноза ИЛИ тромбоза сонной артерии нередко вслед за периодом прехо­ дящих очаговых расстройств или без них появляется уже стой­ кий перекрестный оптико-пирамидный синдром в виде слепоты яа один глаз и гемипареза на противоположной стороне. Одно­ стороннее снижение зрения или слепота является следствием недостаточности кровоснабжения в системе глазничной артерии, и поэтому в 70—80% таких случаев определяется снижение.давления в центральной артерии сетчатки на стороне пораже­ ния сонной артерии. Некоторые данные об уровне окклюзии сонной артерии можно получить при сравнительном исследовании пульса и артериального давления в области головы, шеи и верхней ко­ нечности. При окклюзии внутренней сонной артерии отсутствует пульсация ее на шее позади угла нижней челюсти и снижено ретинальное давление, в то время как давление в поверхностной височной артерии (являющейся ветвью наружной сонной арте­ рии) сохраняется или даже повышено. В то же время при заку­ порке общей сонной артерии снижено давление в височной артерии. При закупорке устья общей сонной артерии в сочета­ нии со стенозом подключичной артерии часто наблюдается также ослабление пульса на лучевой артерии. Так как медикаментозное лечение стеноза и тромбоза ма­ гистральных сосудов чаще всего малоэффективно, в последние два десятилетия в таких случаях получило распространение хи­ рургическое вмешательство. Учитывая нередкую возможность закупорки сонных артерий с обеих сторон или одновременное поражение нескольких магистральных сосудов головы, при ре­ шении вопроса о целесообразности операции необходимо про­ вести полное ангиографическое исследование сосудов головы. -Оно ставит задачей выявление уровня и характера окклюзии, а также коллатерального кровообращения по виллизиеву кругу. На каротидных ангиограммах в случае полной окклюзии обна­ руживается стойкий обрыв контрастного вещества, а при сте­ нозе артерии — картина пристеночного дефекта заполнения. Возможность восстановления кровотока в пораженном маги­ стральном сосуде облегчается тем обстоятельством, что суже­ ние или закупорка сонной артерии локализуется обычно в на­ чальном участке внутренней сонной артерии над развилкой об­ шей сонной артерии, а сужение или закупорка позвоночных артерий — вблизи отхождения их от подключичных, т. е. в участ­ ках, доступ к которым не представляет больших затруднений. Более сложной задачей является восстановление кровотока при локализации окклюзии в начале сонной и безымянной артерий у дуги аорты. Выполнение этого становится невозможным при тромбозе сонной артерии выше — в пирамиде височной кости и лри тромбозе внутричерепного отрезка артерии (ее сифона). Первая успешная операция при почти полной закупорке на­ чальной части внутренней сонной артерии была сделана в ^ 1954 г. После иссечения пораженного участка сосуда" цереб­ ральная патология исчезла. В литературе имеется много сооб­ щений об оперативных вмешательствах при стенозах и тромбо­ зах сонных артерий, произведенных в последние два десяти­ летия. Для восстановления кровотока применяются в зависимости^ от характера поражения три вида оперативного вмешательства: 1) а т е р о м э н д а р т е р э к т о м и я, или тромбинтимэ к т о м и я ;

2) р е з е к ц и я п о р а ж е н н о г о у ч а с т к а а р т е ри и;

3) с о з д а н и я о б х о д н о г о ш у н т а. При атеромэндартерэктомии, которая производится при стенозе внутренней сон­ ной артерии, после ее вскрытия удаляют атеросклеротическуюбляшку и герметизируют просвет артерии. При тромбинтимэктомии по поводу тромбоза артерии после вскрытия сосуда удаляют тромб с дегенеративно измененным (часто обызвествленным) участком интимы и внутренней эластической оболоч­ ки. Иногда от спаянного со стенкой сосуда участка тромба на­ правляется вниз относительно свободное длинное продолжениеего, которое легко отсасывается либо после удаления главной части тромба выталкивается сильной струей крови (рис. 82). Во время атеромэндартерэктомии или тромбинтимэктомии при частичной закупорке артерии приходится полностью выключать сонную артерию. Поэтому, если больной не переносит даже временного выключения сонной артерии, для предохранения мозга от недостаточного кровоснабжения применяется методи­ ка временного наружного или внутреннего обходного шунта, т. е. выше и ниже области выключения в артерию вводят кате­ тер (рис. 83 и 84). При невозможности выполнения атеромэндартерэктомии илш тромбинтимэктомии производят резекцию пораженного участ­ ка артерии с последующим сшиванием пересеченных концов. Значительные дефекты сосуда замещают сосудистыми протеза­ ми из пластических материалов (дакрон, лавсан и др.). При поражении начального участка общей сонной или безы­ мянной артерии у дуги аорты (или в некоторых других случаях) выполнение обеих упомянутых операций становится невозмож­ ным. В таких случаях используют методику создания обходногокровотока с помощью сосудистого протеза, один конец которо­ го вшивают в сосудистое русло нейтральнее, а второй — дистальнее области стеноза или тромбоза. Наилучшие результаты дает хирургическое вмешательство, произведенное при стенозе внутренней сонной артерии в стадии? транзиторных нарушений мозгового кровообращения. Показа­ ния к операции возникают в тех случаях, когда симптомы цере­ бральной ишемии выражены в значительной степени, а ангиограммы подтверждают предположение о стенозе сонной арте­ рии. При нарастающем или недавно закончившемся инсультес резко выраженными очаговыми симптомами при условии соот27S* *Рис. 82. Схема атеромэндартерэктомии.

а — разрез артерии с рассечением бляшки;

б — атеромэндартерэктомия;

в — артерия по* оле удаления бляшки, Рис. 83. Схема времен­ ного наружного шунти­ рования при атеромэнд­ артерэктомии. Рис. 84. Схема временно­ го внутреннего шунтиро­ вания.

а, б, в, г — этапы операции.

ветствующего ангиографического подтверждения тромбоза внутренней сонной артерии возникают показания к более сроч­ ной операции, так как в противном случае развиваются необра­ тимые изменения нервной ткани. При выраженных и стойких очаговых нарушениях давностью в несколько недель или меся­ цев, по мнению большинства авторов, оперативное вмешатель­ ство уже не показано в связи с тем, что оно не в состоянии улучшить функцию мозга. Кроме того, из-за часто наблюдаю­ щегося продолжения тромба за пределы операционного полж восстановить кровообращение в артерии обычно не представля­ ется возможным. Результаты хирургических вмешательств при стенозе и тром­ бозе сонных артерий относительно удовлетворительны. По дан­ ным С. А. Кесаева (1968), при тромбозе и стенозе сонных арте­ рий у 92 больных была произведена тромбинтимэктомия и у 52 — артерэктомия. При этом получены следующие результаты: заметное улучшение — у 76, незначительное улучшение — у 33.. без перемен — у 31, умерло 4 больных. Поражение внечерепного отдела позвоночных артерий про­ является перемежающимися или стойкими симптомами недос­ таточности кровоснабжения ствола мозга в виде головокруже­ ний, периодических головных болей преимущественно в заты­ лочной области, нарушения равновесия, нистагма, шума и звона в ушах, двоения, затемнения зрения. В некоторых случаях развивается очаг размягчения в стволе с возникновением синд­ рома Валленберга—Захарченко. При наличии остеофитов в области унковертебральных сочленений нередко эти переме­ жающиеся симптомы проявляются при резких изменениях ноложения головы, особенно при гиперэкстензии. Причиной нарушения кровообращения в системе позвоноч­ ных артерий могут быть атеросклеротические стенозы или ок­ клюзии устья позвоночной артерии, гипоплазия этой артерии, ее патологическая извитость и латеральное смещение устья, об­ разование перегибов артерии, аномальное ее отхождение от подключичной общим стволом с другими ветвями, сдавление позвоночной артерии передней лестничной мышцей или добавоч­ ным шейным ребром. Уровень и характер поражения артер-ии определяются с помощью ангиографии. Нарушение кровотока в системе позвоночных и основной артерий может быть следст­ вием также деформаций или остеохондроза шейного отдела по­ звоночника, в частности сдавления позвоночной артерии или раздражения ее нервного сплетения остеофитами в области прохождения артерии через отверстия поперечных отростков (см. главу XVII). В случае артериосклеротической окклюзии позвоночной артерии делают разрез близлежащего отдела подключичной артерии (а иногда и позвоночной) и удаляют тромб и интиму из позвоночной артерии (тромбинтимэктомия). При сдавленна позвоночной артерии передней лестничной мышцей, патологи­ ческой извитости артерии и латеральном отхождении ее устья производят пересечение этой мышцы (скаленотомия) и коррек­ цию позвоночной артерии. При гипоплазии позвоночной арте­ рии с целью усиления притока крови к ней рекомендуется пере­ вязка грудной артерии и шейно-щитовидного ствола. При тромбозе основного ствола средней мозговой или внут­ ренней сонной артерии в полости черепа с целью восстановле­ ния васкуляризации зоны ишемического поражения мозга пред­ ложены операции создания анастомоза средней мозговой арте­ рии (или одной из ее ветвей) выше закупорки с наружной височной артерией (ветвью наружной сонной), расположенной на лице впереди козелка уха. Так как калибр анастомозированяых артерий невелик (1,5—2 мм), для наложения анастомоза по методике конец в конец или конец в бок используют опера­ ционный микроскоп и микрохирургическую технику. Наличие кровотока через образованные анастомозы подтверждают с по­ мощью ангиографии.

Г л а в а XI СТЕРЕОТАКСИЧЕСКАЯ НЕЙРОХИРУРГИЯ Стереотаксический метод (от греч. stereos — пространство, taxis — распространение) представляет собой совокупность средств и приемов для обеспечения м а л о т р а в м а т и ч н о г о хирургического доступа к любым (обычно глубоко расположен­ ным) отделам мозга. С помощью специальных стереотаксических аппаратов через небольшое фрезевое отверстие вводят тонкий инструмент (электрод, канюля) с большой точностью в строго определенную структуру мозга, которая в лечебных це­ лях подлежит разрушению (деструкция) в строго ограничен­ ных пределах либо, в более редких случаях, раздражению (стимуляция). Стереотаксический метод приблизил нейрохирур­ гию к ее заветной цели — наиболее эффективной операции при наименьшей травматизации мозга. Данный метод используется в клинических условиях для доступа: 1) к глубоко расположенным подкорковым образо­ ваниям для лечения паркинсонизма и других поражений экстра­ пирамидной системы (деформирующая мышечная дистония, экстрапирамидные гиперкинезы и др.);

2) к таламическим ядрам и проводящим путям при неукротимых болях;

3) к ринэнцефалическим структурам (nucleus amigdala, gyrus hippo­ campi) для лечения эпилепсии;

4) к глубинным и корковым структурам в психохирургии;

5) к зубчатым ядрам мозжечка с целью выключения их при лечении некоторых форм спасти­ ческих дискинезий. Метод применяется также для введения ра диоактивных изотопов в строго очерченные области глубинных внутримозговых опухолей, недоступных для радикального удаления с целью малотравматичного разрушения гипофиза и его опухолей и т. д. За последние 30 лет во многих странах мира сделаны десят­ ки тысяч стереотаксических операций, и список заболеваний^ при которых они эффективны, включает более 30 нозологиче­ ских форм. Создание стереотаксического направления в нейрохирургия стало возможным в результате интеграции достижений совре­ менной техники (стереотаксические аппараты, рентгеновские установки, приборы для различных методов деструкции), нейро­ физиологии (разработка стереотаксического метода, изучениефункций подкорковых структур), неврологии (изучение патоге­ неза и клиники гиперкинезов, болевых синдромов, эпилепсии i? других заболеваний) и нейрохирургии (разработка техники и методики операций на глубоких структурах мозга). Первая попытка использования стереотаксической коорди­ натной системы, опирающейся на внешнечерепные ориентирыдля определения'пространственного положения структур мозга была осуществлена русским анатомом Д. Н. Зерновым в 1889 г. Он предложил для этой цели новый прибор, получивший назва­ ние энцефалометра. При помощи этого прибора Д. Н. Зернов и его ученик Н. В. Алтухов (1892) составили координатные кар­ ты поверхности коры больших полушарий и определили про­ странственное положение некоторых подкорковых ядер мозгэ человека. Д. Н. Зернов предвидел большое практическое значе­ ние этого способа для нейрохирургических операций. Использование стереотаксических координат для опреде­ ления пространственного положения структур мозга при физио­ логических исследованиях на животных привлекло к себе вни­ мание после опубликования в 1908 г. конструкции стереотакси­ ческого прибора Горслея—Кларка. Однако прошло несколько десятилетий, прежде чем эта методика физиологического экспе­ римента нашла значительное распространение, и только в 30-х годах стереотаксический метод получил признание и начал ис­ пользоваться во многих физиологических лабораториях раз­ личных стран. Появилось большое количество стереотаксиче­ ских приборов применительно к различным животным и спе­ циального назначения в зависимости от задач исследования, а также были опубликованы стереотаксические атласы мозга жи­ вотных. Однако только в 1947 г. невропатолог Шпигель и ней­ рохирург Уайсис впервые объяснили, почему стереотаксическая техника, используемая в экспериментах на животных, неприме­ нима для человека. У подопытных животных эта техника бази­ руется на довольно постоянных соотношениях мозговых струк­ тур с наружными костными ориентирами, в то время как у че­ ловека этого постоянства не имеется. Поэтому у человека при •стереотаксических операциях на мозге в качестве ориентиров могут использоваться только внутримозговые точки, по отно­ шению к которым можно установить локализацию других иско­ мых внутримозговых структур. Использовав принцип стереотаксического аппарата Гор•слея—Кларка, Шпигель и Уайсис (1947) предложили для точ­ ной локализации очага разрушения в мозге человека сложный •стереотаксический аппарат, который они на протяжении 10 лет постепенно усовершенствовали. Этот аппарат дает возможность вводить иглу или канюлю в желаемую структуру мозга с точ­ ностью до 1 мм с целью ее разрушения или стимуляции. При 'Стереотаксическом принципе решение хирургических задач осу­ ществляется путем использования приемов аналитической гео­ метрии. Определение местоположения мозговых структур и на­ правление на них конца инструмента выполняется путем соот­ ношения двух аналогичных систем координат — соответственно мозговой и инструментальной. Реализация этой задачи в клини­ ке осуществляется путем учета топографоанатомических дан­ ных с помощью специальных стереотаксических атласов, напри­ мер атласа Шальтенбранта и Бейли (1959), в котором пред­ ставлены фотографии многочисленных срезов мозга человека в различных плоскостях соответственно основным внутримозговым ориентирам, определения мозговых ориентиров при рент­ генологическом исследовании, использования системы коорди­ нат стереотаксического инструмента. Основой стереотаксиче­ ского принципа является перевод пространственных координат мозговых структур в показатели координатной системы стерео­ таксического аппарата, что дает возможность направить инстру­ мент в заданную структуру мозга. На протяжении последних 30 лет разработано большое ко­ личество моделей стереотаксических приборов для нейрохи­ рургических операций на человеке, которые могут быть трех ти­ пов. Одни приборы большого размера и сложной конструкции фиксируются на черепе в строго определенном положении по­ средством специальных упоров, ограничителей и держателей (рис. 85). Другие приборы облегченной конструкции и неболь­ шого размера жестко фиксируются в трепанационном отвер­ стии винтами (рис. 86). К третьему типу относятся приборы, предназначенные для определенной операции (например, на гипофизе). Электроды и иглы должны продвигаться миллиметр за миллиметром во всех трех плоскостях. Необходимо обеспе­ чить возможность рентгенологического исследования во время операции. С т е р е о т а к с и ч е с к а я о п е р а ц и я состоит из следую­ щих этапов. 1. Определение точной локализации мозговой струк­ туры, подлежащей хирургическому воздействию (хирургиче­ ская «мишень»), с использованием стереотаксического атласа мозга человека.

Рис. 85. Фиксация стереотаксического аппарата Рихерта к черепу.

2. Определение внутримозговых структур с помощью пнев­ мографии или вентрикулографии. 3. Наложение фрезевого отверстия и точечная коагуляция коры мозга в месте введения в мозг канюли или электрода. 4. Установка стереотаксического аппарата на черепе и введение в мозг канюли или мандрена в соответствии с мате­ матическими расчетами по системе координат. • 5. Использование методов функционального контроля точно­ го расположения конца канюли или электрода в подлежащей воздействию мозговой структуре. 6. Разрушение или стимуляция внутримозговой структуры. Так как стереотаксический метод хирургического лечения получил наибольшее распространение при разнообразных пора­ жениях экстрапирамидной системы, но особенно при паркинсо­ низме в случае недостаточного эффекта медикаментозного ле­ чения, остановимся подробнее на хирургическом лечении этого заболевания. Болезнь, как правило, неуклонно прогрессирует и часто заканчивается тяжелой инвалидизацией больных. При Рис. 86. Стерсотаксический аппарат Канделя устанавливается к черепу, фик­ сированному в специальном подголовнике с помощью ввинчивающихся в кость острых упоров.

менявшиеся на протяжении первой половины XX столетия раз­ ные способы оперативного вмешательства на пирамидной и экстрапирамидной системах должны быть расценены как мало­ эффективные попытки. Лишь с развитием стереотаксическогс» метода оперативного вмешательства непосредственно на базальных узлах при паркинсонизме и других заболеваниях экстрапирамидной системы положение существенно измени­ лось. Экстрапирамидные патологические феномены возникают вследствие поражения не отдельных подкорково-стволовых структур, а сложных «функциональных систем», регулирующих моторику и мышечный тонус. Стереотаксические операции на базальных ганглиях мозга имеют главную цель изменить пато­ логическое функциональное состояние «неврогенных кругов», ответственных за нормальное состояние мышечного тонуса и выполнение произвольных движений, и не ставят своей задачей устранить те причины, которые вызвали данное заболевание. Эти операции, как правило, производятся на тех подкорковостволовых структурах и их проводящих путях, которые не яв­ ляются locus morbi при разных патологических процессах, на­ пример вентролатеральное ядро таламуса при паркинсонизме или спастической кривошее, зубчатое ядро мозжечка при детском церебральном параличе (двойной атетоз), или зад­ нее вентролатеральное ядро таламуса при болевых син­ дромах. Хотя механизмы возникновения ригидности и тремора при паркинсонизме еще не совсем ясны, все же имеется достаточно оснований придавать значение дисфункции подкорковых узлов. В клинической литературе считается бесспорной связь тремора и большинства разных гиперкинезов у человека с поражением базальных ганглиев мозга. Особое значение в патогенезе пар­ кинсонизма придается морфологическим изменениям в подкор­ ковых структурах головного мозга — черной субстанции и блед­ ном шаре. Изучение связей мозга позволило прийти к выводу о много­ численности двусторонних связей как внутри экстрапирамидной системы, так и этой системы с другими образованиями цент­ ральной нервной системы. Для осуществления сложных двига­ тельных актов различные ядерные группы экстрапирамидной системы объединяются между собой непрерывным потоком им­ пульсов. В настоящее время установлена циркуляция импульсов по определенным нейронным кругам, объединяющим различ­ ные ядерные образования. Можно назвать более простой ней­ ронный круг связей между таламусом и стриопаллидарными ядрами, затем более сложные круги между таламусом — корой полушарий — стриатумом — бледным шаром — таламусом, за­ тем между таламусом — корой полушарий — варолиевым мос­ том — мозжечком — таламусом и др. По нейронным кругам, относящимся к различным отделам экстрапирамидной системы и других структур мозга, могут циркулировать возбуждающие и тормозящие импульсы. Дисфункция этих нейронных кругов клинически проявляется различного рода расстройствами мы­ шечного тонуса, тремором и гиперкинезами. Функционирование этих нейронных кругов находится в тесной связи с афферент­ ными импульсами из проекционных путей и эфферентными пу­ тями, обеспечивающими выход импульсов из системы нейрон­ ных кругов к клеткам передних рогов спинного мозга. Воздействие на определенные структуры мозга для ликвида­ ции или уменьшения симптомов паркинсонизма производится, чтобы разрушить основные звенья нейронных кругов циркуля­ ции патологической импульсации, приводящей к развитию тре­ мора и ригидности. Иными словами, целью этого воздействия является стремление прервать патологические импульсы до то­ го, как они достигнут коры или эфферентных пирамидных си­ стем. В частности, при разрушении вентролатерального ядра таламуса прерываются все пути эксграпирамидных импульсов, направляющихся от бледного шара, мозжечка, черной субстан­ ции, красного ядра к премоторной и моторной областям коры. Все это обосновывает при паркинсонизме и других заболева Рис. 87. Подкорковые «мишени», подлежащие деструкции при паркинсонизме и других заболеваниях экстрапирамидной системы. а — фронтальный разрез мозга;

/ — таламическое ядро;

2 — паллидарное ядро;

б — схе­ ма, иллюстрирующая правильную локализацию очагов деструкции в медиальном чле­ нике бледного шара и вентролатеральном ядре зрительного бугра по отношению к ос­ новным внутримозговым ориентирам: Т — очаг в вентролатеральном ядре таламуса;

БШ — очаг в медиальном членике бледного шара;

/ — задний край отверстия Монро;

2— купол III желудочка;

3 — линия: задний край отверстия Монро—центр шишковид­ ной железы;

4— центр шишковидной железы;

5 — задняя комиссура;

6 — сильвиев водо> провод;

7 — интеркомиссуральная линия.

ниях экстрапирамидной системы операции непосредственно на базальных ганглиях с целью ликвидации или уменьшения таких экстрапирамидных симптомов, как ригидность, тремор и гиперкинезы. Объектами хирургического вмешательства при паркин­ сонизме являются в настоящее время в е н т р о л а т е р а л ь н о е ядро зрительного бугра и с у б т а л а м и ч е с к а я о б л а с т ь. Опыт стереотаксических операций при паркинсониз­ ме показывает, что разрушение этих структур дает наиболее полноценный и стойкий эффект, особенно при наличии резко выраженного тремора. Хороший эффект в виде исчезновения ригидности и тремора отмечен при разрушении субталамической области (zona incerta и поля Hi и Нг Фореля), следствием чего является перерыв субталамических афферентных волокон к вентральной группе ядер таламуса. Операция оказалась весьма эффективной не только при паркинсонизме, но и миоклонии, интенционном тре­ море и гемибаллизме. Канюлю или электрод вводят в мозг через фрезевое отвер­ стие и кору заднего отдела второй лобной извилины и под контролем рентгеновских снимков продвигают по направлению к вентролатеральному ядру или субталамусу. До введения в мозг канюли или электрода следует получить картину желудоч­ ковой системы с помощью пневмоэнцефалографии, пневмовентрикулографии или контрастирования желудочков мозга пози­ тивными контрастными веществами (конрей, майодил). Опре­ деление структурных образований, подлежащих разрушению, производят по видимым на вентрикулограммах внутримозговым ориентирам. Так как эти взаимоотношения индивидуально ва­ риабельны, они корригируются специальными расчетами соот­ ветственно точным данным стереотаксических атласов мозга человека с использованием системы координат. Важнейшими внутримозговыми ориентирами при стереотак­ сических расчетах являются следующие образования (рис. 87);

1) отверстие Монро, видимое на рентгенограммах в боковых проекциях;

задний край этого отверстия соответствует передне­ му полюсу зрительного бугра;

2) передняя комиссура, распо­ ложенная под отверстием Монро;

3) задняя комиссура, находя­ щаяся в месте перехода заднего склона купола III желудочка в тонкую^ тень сильвиева водопровода. Над,задней комиссурой видны надшишковидный и небольшой шишковидный вывороты. Для построения координатной системы головного мозга используются линейные ориентиры, соединяющие точки-ориен­ тиры. Такими линейными ориентирами в сагиттальной плоско­ сти являются линии, соединяющие переднюю и заднюю комиссуры (межкомиссуральная линия) или линия, соединяющая задний край отверстия Монро с задней комиссурой (средняя длина этой линии-23,3 мм). По рентгеновским снимкам производят расчеты для введе­ ния канюли в то или иное подкорковое образование (рис. 88). Наиболее часто в стереотаксической хирургии (в частности, при лечении паркинсонизма) подлежит разрушению вентролатеральное ядро, центр которого в переднезадней проекции рас­ полагается на расстоянии 12—14 мм от срединной плоскости на линии, разделяющей верхнюю и среднюю трети III желудоч­ ка, проведенной перпендикулярно упомянутой плоскости, В бо­ ковой проекции центр находится на расстоянии 13—14 мм от 19—1871 Рис. 88. Схема стереотаксических расчетов по Канделю для деструкции вент, ролатерального ядра таламуса и субталамической области. а — вентрикулограмма с конреем в переднезадней проекции: / — задний рог бокового желудочка;

2 — ш желудочек;

3 — средняя плоскость мозга;

4 — линия, проведенная пер­ пендикулярно предыдущей на границе верхней и средней третей III желудочка;

5 — ли­ ния, параллельная предыдущей, проведенная через нижний полюс III желудочка;

б—нулевая линия стереотаксического аппарата;

7 — «центр вращения» в стереотаксическом ап­ парате при коррекции направления канюли;

8 — линия, соединяющая «центр вращения» о центром вентролатерального ядра;

9 — линия, соединяющая «центр вращения» с цент­ ром субталамической области;

10 — углы коррекции направления канюли во фронталь. нов плоскости;

// — полученный в результате расчетов центр вентролатерального ядра таламуса;

12 ~ центр субталамической области.

заднего края отверстия Монро и на 2 мм ниже линии, соеди­ няющей его с задней комиссурой. Перед окончательным разрушением подкорковой структуры точность введения в нее канюли или электрода подтверждается рентгенологическим исследованием, которое необходимо допол­ нять методами функционального контроля. Из них наиболее важны следующие. 1. Электрическая стимуляция подкорковых структур, позволяющая установить, что конец канюли не нахо­ дится во внутренней капсуле. При использовании определен Рис. 88, продолжение. « — вентрикулограмма с конреем в боковой проекции. Обозначения те ж*, что • •• pic. 88, а.

ных вариаций параметров электрического тока раздражение вентролатерального ядра таламуса или бледного шара не дает специфических моторных или сенсорных реакций. Однако если конец канюли ошибочно введен во внутреннюю капсулу, разд­ ражение кортико-спинального пути вызывает клонические или тонические судороги в мышцах противоположных конечностей, и тогда необходима коррекция положения канюли. 2. Положительный клинический эффект в виде уменьшения или исчезновения экстрапирамидных симптомов после введения канюли в заданную структуру. 3. Идентификация подкорковых ядер с помощью регистра­ ции электрической активности. Исследование спонтанной элек­ трической активности и вызванных потенциалов в ответ на пе­ риферическую афферентную стимуляцию различных отделов те­ ла с помощью микроэлектродов показало недостаточную эф19* фективность этого метода для точной идентификации подкор­ ковых образований. Более точные данные в этом отношении получены при идентификации подкорковых структур и их инди­ видуальной характеристике в процессе стереотаксической опе­ рации с помощью микро- и полумикроэлектродов. При этом выз­ ванные потенциалы проецируются на экране осциллографа и могут быть визуально немедленно оценены оперирующим хи­ рургом с точки зрения уточнения локализации глубинных структур мозга и проведения коррекции в стереотаксических расчетах. 4. Специальные «функциональные тесты», позволяющие про­ извести временное, обратимое повреждение подкорковой струк­ туры (поляризация, небольшое снижение температуры в случае применения локального замораживания). Если при этом достиг­ нут ожидаемый клинический эффект (исчезновение тремора, ригидности, непроизвольных движений), можно произвести не­ обратимую деструкцию. Деструкция подкорковых образований, а также их аффе­ рентных и эфферентных путей может быть достигнута различ­ ными способами — механическим, химическим, термическим, электролитическим, рентгеновским, радиоактивным и ультра­ звуковым. При этом должна быть точная «дозировка» объема разрушенной мозговой ткани и минимальная перифокальная реакция ее вокруг очага деструкции. М е х а н и ч е с к о е р а з р у ш е н и е. При любом методе опе­ ративного вмешательства на подкорковых структурах введение канюли в ткань мозга может рассматриваться как небольшое механическое разрушение. Однако этого недостаточно для по­ лучения стойкого эффекта. Х и м и ч е с к и е р а з р у ш е н и я. Выполняются путем инъек­ ции в мозг через канюлю некоторых растворов. Введение 1 % раствора новокаина (0,5—1 мл) вызывает временное выпаде­ ние, а 98% спирта (0,7—1 мл)—некроз и стойкое выпадение функции подкорковых структур. Клинически это проявляется снижением тонуса и уменьшением или прекращением гиперки­ неза в противоположных конечностях. Недостатком метода яв­ ляется неравномерная диффузия спирта в мозговой ткани и невозможность предусмотреть точные границы разрушения. Поэтому данная методика в настоящее время почти не исполь­ зуется. Т е м п е р а т у р н о е в о з д е й с т в и е. Ограниченный некроз мозговой ткани можно получить путем замораживания. В зави­ симости от температуры и времени экспозиции воздействие хо­ лодом может вызвать в нервной ткани как временную блокаду, так и необратимую деструкцию. Купер (1961) впервые приме­ нил метод локального замораживания подкорковых структур при стереотаксических операциях. В подкорковую структуру с помощью стереотаксического аппарата вводят канюлю сложной Рис. 89. Внешний вид (а) и макет в разрезе (б) прибора Канделя — Шаль* никова для локального замораживания подкорковых структур мозга.

конструкции, в которую через один канал подается жидкий азот (—196 °С) под давлением 2 атм;

другой канал служит для от­ ведения газообразного азота. Канюля устроена таким образом, что очаг охлаждения создается только в области, прилегающей к ее внутреннему концу. Тепловая изоляция мозговой ткани от охлаждения по ходу канюли осуществлялась за счет обмотки из металлической проволоки, по которой проходит электриче­ ский ток. Недостатком этого прибора является сложность его конструкции. Э. И. Кандель и А. И. Шальников предложили и применили прибор для локального замораживания, конструкция которого основана на другом принципе — использовании холодопровода, обеспечивающего отведение тепла от конца канюли. С помощью такого прибора можно производить также электрическую сти­ муляцию и регистрацию биотоков структур мозга (рис. 89). Метод локального замораживания позволяет производить раз­ рушения строго ограниченных участков и дает хорошие резуль­ таты. Э л е к т р и ч е с к и е с п о с о б ы. Применяются для деструк­ ции мозговой ткани и относятся к наиболее распространенным в стереотаксической хирургии. С этой целью используются электролитические свойства постоянного тока (анодный элект­ ролиз), стабилизированного генератора постоянного тока и спе­ циального электрода стилетного типа. Другие авторы произво­ дят диатермокоагуляцию током высокой частоты. При этом в мозговой ткани развивается высокая температура и вследствие нагрева происходит ее разрушение.

Повреждение внутримозговых структур производят также с помощью введения в мозг р а д и о а к т и в н ы х и з о т о п о в, а также используя фокусированный ультразвуковой прибор, даю­ щий ограниченные очаги разрушения мозговой ткани заданных размеров и формы. По данным разных авторов, стереотаксическая деструкция вентролатерального ядра таламуса дает значительный положи­ тельный результат в виде исчезновения или уменьшения тремо­ ра и мышечной ригидности при паркинсонизме. Смертность пос­ ле операции колеблется в пределах 2—3%,. По данным Э. И. Канделя (1980), хорошие и удовлетворительные отдален­ ные результаты хирургического лечения паркинсонизма получе­ ны у 72% оперированных. Купер и соавт. (1965) сообщили о 4000 операций на подкорковых структурах при паркинсонизме и других экстрапирамидных заболеваниях. Резюмируя результаты оперативных вмешательств на под­ корковых структурах, следует отметить, что у большинства больных паркинсонизмом наблюдается стойкое улучшение в ви­ де исчезновения или смягчения основных симптомов. Наиболее часто выявляется снижение мышечной ригидности, а во многих случаях она полностью исчезает. Несколько реже устраняется тремор либо уменьшаются его сила и амплитуда. Отмечается также значительное увеличение объема движений в конечностях за счет уменьшения ригидности и тремора, облегчается выпол­ нение всех активных движений, улучшается письмо. Типичная для больных паркинсонизмом походка нормализуется, исчезают ходьба мелкими шагами, пропульсии и ретропульсии. Даже при двустороннем паркинсонизме выключение вентро­ латерального ядра таламуса на одной стороне в большинстве случаев улучшает или восстанавливает функцию противополож­ ных конечностей, а иногда наблюдается некоторое улучшение моторики и на стороне операции. В некоторых случаях показа­ но двустороннее вмешательство. Все это ведет к восстгновле-, нию способности обслуживать себя у большинства оперирован­ ных. При мышечной (торсионной) дистонии — хроническом прог­ рессирующем заболевании экстрапирамидной системы, прояв­ ляющемся гиперкинезами, постепенно захватывающими муску­ латуру конечностей, шеи и туловища, и при других болезнях экстрапирамидной системы (спастическая кривошея, двойной атетоз, хореоатетоз и др.) после деструкции таламических ядер стереотаксическим методом также нередко отмечается значи­ тельное улучшение — исчезают или уменьшаются насильствен­ ные движения. При гиперкинезах, обусловленных множественным пораже­ нием структур подкорки, более точно установить топический диагноз поражения и определить место хирургического вмеша­ тельства позволяет методика в ж и в л е н и я м н о ж е с т в е н ных г л у б и н н ы х э л е к т р о д о в в различные глубинные об­ разования мозга обычно на несколько недель или месяцев. При этом изучались биопотенциалы различных областей мозга в со­ стоянии бодрствования, сна, при использовании различных разд­ ражителей, при фармакологических пробах. Возможно наблю­ дение за динамикой биоэлектрической активности мозга, психо­ патологическими, неврологическими и другими проявлениями при раздражении, а также после временного и окончательного выключения различных глубоких структур мозга. Такой метод исследования и лечения является эффективным хирургическим воздействием, но требует длительного времени. При этом иног­ да выполняется не деструкция определенных глубинных струк­ тур мозга, а повторная стимуляция их с целью функциональной перестройки этих систем. В последние годы стереотаксический метод используется и для выполнения хордотомии (см. главу XX).

Раздел третий ХИРУРГИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА Г л а в а XII ТЕХНИКА ЛАМИНЭКТОМИИ Вскрытие позвоночного канала производят путем ламинэктомии, которую выполняют под наркозом или (реже) под мест­ ной анестезией. В последнем случае вначале раствором ново­ каина инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку по линии разреза, а затем мышцы шеи или спины. Для этого вкалывают длинную иглу до дужек позвонков по обеим сторонам остистых отростков, отступя на 1,5—2 см от средней линии, и послойно инфильтрируют мягкие ткани. Положение больного на опера­ ционном столе либо на боку, либо на животе. Ламинэктомию выполняют следующим образом (рис. 90). Г. Делают разрез кожи и подкожной клетчатки вдоль линии остистых отростков длиной 15—20 см. В шейном отделе, где они прикрыты мощной мускулатурой, особенно необходимо по направлению к остистым отросткам производить разрез строго по средней линии, через плотную и почти бессосудистую выйную связку. В противном случае возможно довольно значитель­ ное кровотечение из рассекаемых мышц. 2. В шейном отделе, где имеется раздвоенность и часто асим­ метрия остистых отростков, электроножом или ножом от них отсекают непосредственно у кости сухожилия мышц. Затем с помощью узкого распатора производят последовательное скелетирование остистых отростков дужек позвонков с одной стороны и туго тампонируют образовавшуюся щель между мышцами, дужками и остистыми отростками. То же делают и с другой стороны. 3. В грудном и поясничном отделах, где нет раздвоенности остистых отростков, в продольном направлении непосредствен­ но вблизи от их вершин с одной стороны рассекают фасциальные образования, сухожилия прикрепляющихся здесь мышц и надкостницу. Сильными движениями широкого распатора про­ изводят скелетирование остистых отростков и дужек вплоть до суставных отростков. При этом стремятся делать отслойку поднадкостнично, а образовавшуюся щель между мягкими тканями и костями туго тампонируют марлевой лентой, увлажненной го рячим изотоническим раствором хлорида натрия. То же проде­ лывают и с другой стороны (рис. 90,7). 4. Спустя несколько минут удаляют тампоны и коагулируют кровоточащие сосуды. хНышечную рану растягивают автомати­ ческим ранорасширителем, широко обнажают остистые отрост­ ки и дужки позвонков. Резекцию остистых отростков произво­ дят щипцами Листона как можно ближе к их основанию, что в дальнейшем облегчает резекцию дужек. После пересечения межостиетых связок удаляют цепочку резецированных остистых отростков (рис. 90,7/, ///). 5. Дужки резецируют через отверстие между ними изогну­ тыми щипцами Борхардта. Ширина ламинэктомии должна быть достаточной для свободного манипулирования на спинном моз­ ге (рис. 90, IV). Следует избегать слишком широкой ламинэкто­ мии: при этом может возникнуть повреждение крупных межпоз­ вонковых вен, фиксированных к стенкам межпозвонковых от­ верстий. Кроввтечение из этих вен обычно прекращается после временной тампонады марлевой салфеткой или ватной полос­ кой. Иногда приходится прибегать к осторожной электрокоагу­ ляции. Обычно резекцию дужек производят до суставных от­ ростков с каждой стороны. 6. Количество удаленных дужек варьирует в зависимости от характера операции;

оно должно быть минимальным, но при этом необходимо обеспечить достаточный обзор операционного поля и не травмировать спинной мозг. Если по ходу операции возникает необходимость, то производят дополнительную ламинэктомию. 7. Надрывают по средней линии эпидуральную клетчатку н отслаивают ее в обе стороны под края дужек, укрывая с целью гемостаза ватными полосками (рис. 90, V). Вскрывают про­ дольным разрезом твердую мозговую оболочку, стремясь при этом сохранить целость арахноидальной оболочки и избежать истечения ликвора. Впрочем, повреждение арахноидальной обо­ лочки на этом этапе операции не имеет существенного значе­ ния (рис. 90, VI). Для расширения раны твердой мозговой обо­ лочки с обеих сторон ее края прошивают 3—4 длинными тон­ кими нитями, с помощью которых оболочку разводят в стороны. 8. Рассекают арахноидальную оболочку и ее тяжи, после чего становится возможным обзор заднебоковых поверхностей спинного мозга. При этом следует всячески избегать ранения даже мелких сосудов, идущих по поверхности спинного мозга или в арахноидальных сращениях. При возникновении кровоте­ чения коагуляция кровеносных сосудов на поверхности мозга недопустима, кровотечение легко останавливается после вре­ менной рыхлой тампонады. Если по ходу операции пересекают корешок и при этом повреждают корешковую артерию, начина­ ется кровотечение у «корешковой манжетки> твердой мозговой оболочки. В этих случаях артерию можно осторожно коагули, Рис. 90. Ламинэктомия.

I — субпериостальное отделение мышц от остистых отростков и дужек позвонков. Сквлегирование боковых поверхностей остистых отростков и дужек позвонков с помощью распатора. Тампонада марлей (/) для гемостаза;

// — мягкие ткани раздвинуты в сторо­ ны, с обеих сторон обнажены боковые поверхности остистых отростков и дужек позвовсов;

///—удаление кусачками Листона блока остистых отростков;

/V —удаление участ­ ков дужек позвонков для расширения доступа в позвоночный канал;

Рис. 90, продолжение.

V — отделение эпидуральной клетчатки от твердой мозговой оболочки;

VI — вскрытие твердой мозговой оболочки и обнажение задней поверхности спинного мозга;

VII —> по окончании операции накладывание на твердую мозговую оболочку глухого непрерыв­ ного шва;

VIII — удаление кости с помощью ручного пневматического трепана.

ровать непосредственно у твердой мозговой оболочки, избегая попадания тока на спинной мозг. 9. Если необходим доступ к передней поверхности спинного "мозга, зажимом захватывают одну или несколько зубовидных связок, расположенных сбоку от спинного мозга между задни­ ми и передними корешками и фиксирующих мозг к твердой мозговой оболочке. Эти связки пересекают дистальнее нало­ женного зажима. После этого становятся возможны некоторые смещения спинного мозга по оси и повороты его путем осто­ рожного подтягивания за зубовидные связки. Иногда с этой же целью пересекают корешок с одной стороны. Пересечение зу­ бовидных связок является одним из существенных условий де­ компрессии в тех случаях, когда вентрально расположенный остеофит, опухоль позвоночйика или неудалимая опухоль спинлого мозга вызывают компрессию его передних отделов. 10. В случае необходимости спинной мозг осторожно отодви­ гают в сторону или кзади с помощью мозговых шпателей. При этом всегда следует помнить о небольшом диаметре мозга, его легкой ранимости и всячески оберегать мозг от травматизации. Если, например, инкапсулированная опухоль расположена кпе­ реди от спинного мозга и достигает значительного объема, при попытке ее вывихивания в операционную рану кзади может произойти недопустимое резкое сдавление спинного мозга. По­ этому необходимо вначале интракапсулярно уменьшить объем опухоли, направляя давление ложки в сторону кости, и лишь после этого попытаться вывихнуть опухоль или удалить ее по 11. По окончании операции на твердую мозговую оболочку накладывают узловой или непрерывный шов (рис. 90, VII). В некоторых случаях, если необходимо обеспечить широкую декомпрессию спинного мозга, твердую мозговую оболочку не зашивают. На рану послойно накладывают швы. При наличии ручного пневматического трепана выполнение ламинэктомии облегчается (рис. 90, VIII). Основным правилом любой операции в позвоночном канале является оберегание спинного мозга от излишней травмы. Г е м и л а м и н э к т о м и я и и н т е р л а м и н а р н ы й межд у ж к о в ый д о с т у п к грыже диска в поясничной области см. главу XVII (рис. 108). П е р е д н я я л а м и н э к т о м и я и д е ко м п р ее с и я см. главъ1 XVII и XVIII. Следует избегать обширных ламинэктомии и выполнять их только в необходимых пределах, сохраняя при этом в большин­ стве случаев целость суставных отростков — основного звена опоры в заднем сегменте. В противном случае в дальнейшем могут проявиться нежелательные ортопедические последствия ламинэктомии, описанные многими авторами и наблюдавшиеся также нами. После ламинэктомии у детей и подростков могут развиться деформации (в основном кифотические) и ограниче­ ния подвижности позвоночника, а в редких случаях — опасные подвывихи и вывихи позвонков в шейном отделе. У взрослых вследствие утраты задних опорных структур в наиболее нагру­ жаемом и подвижном поясничном отделе и в наиболее подвиж­ ном шейном отделе может проявиться симптомокомплекс неста­ бильности, избыточная лабильность этого отдела с невозмож­ ностью удерживать туловище в вертикальном положении без поддержки. Для профилактики подобных осложнений в неко­ торых случаях рекомендуют дополнять ламинэктомию внутрен­ ней задней стабилизацией с использованием алло- или аутотрансплантатов или временных металлических конструкций (см. главу XVIII).

Г л а в а XIII ВРОЖДЕННЫЕ НЕЗАРАЩЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА Различают следующие формы врожденного незаращения позвоночника. 1. Рахишизис, полный или частичный. Одновре­ менное незаращение мягких тканей, позвоночника и спинного мозга, которое нередко сочетается с уродствами головного моз­ га. Дети с подобными уродствами обычно нежизнеспособны* 2. Спинномозговые грыжи. Выпячивание через дефект в поз­ воночнике: а) оболочек спинного мозга (м е н и н г о ц е л е);

б) приращенных к стенке грыжевого мешка уродливо развитых, истонченных корешков спинного мозга ( м е н и н г о р а д и к у л о ц е л е ) ;

в) помимо оболочек и корешков спинного мозга, также и уродливо сформированного спинного мозга ( м и е л о м е н и н г о ц е л е ) (рис. 91);

г) иногда резкое расширение центрального канала спинного мозга, наполненного спинномозговой жнд« костью ( м и е л о ц и с т о ц е л е ). При всех этих формах полость грыжевого выпячивания заполнена спинномозговой жидкостью Рис. 91. Миеломенингоцеле с сопутствующей гидроцефалией. Рис. 92. Менингоцеле. Видно узкое сообщение между субарахноидальным пространством а полостью менингоцеле.

Рис. 93. Этапы оперативного вмешательства при менингоцеле и миеломенингоцеле. а — после удаления грыжевого мешка его основание ушито;

область грыжевых воро» укрепляется с помощью двух боковых лоскутов фасции, отсепарованных от паравертабральных мышц (эти лоскуты приподняты зажимами);

б —то же на горизонтальном раз» резе;

в — правый лоскут фасции уложен на область грыжевых ворот поверх ушитого гонжевого мешка и укреплен швами, левый—приподнят зажимами;

г—поверх правого лоск§* га фасции уложен левый и укреплен швами;

в', г1 — то же на горизонтальных разрезаж.

и сообщается с субарахноидальным пространством остальных отделов позвоночного канала (рис. 92). Грыжевое выпячивание, обычно располагающееся по сред­ ней линии в пояснично-крестцовом отделе позвоночника (реже в пояснично-грудном), колеблется по величине от грецкого ореха до головки новорожденного. Часто оно увеличивается с возрастом и нередко сопровождается истончением и некрозом покровов грыжи с образованием ликворных свищей. Выраженность неврологических симптомов зависит от степе­ ни поражения спинного мозга и его корешков. При локализации грыжи в пояснично-крестцовом отделе появляются признаки по­ ражения нижних отделов спинного мозга и корешков конского хвоста: вялые парезы и параличи нижних конечностей, рас­ стройства чувствительности в зоне иннервации крестцовых и, реже, поясничных корешков, нарушение функций тазовых орга­ нов вплоть до недержания мочи и кала. Если нет противопоказаний (тяжелые сопутствующие урод­ ства развития других органов или необратимые неврологиче­ ские расстройства), при мозговых грыжах производят опера­ цию, которая заключается в выделении грыжевого мешка и его ножки из окружающих тканей, вскрытии этого мешка и осмот­ ре его содержимого. При наличии в полости грыжевого мешка корешков спинного мозга их осторожно выделяют, погружают в позвоночный канал, мешок иссекают и остатки его сшивают над спинным мозгом. Щель в дужках позвонков закрывают мышечно-фасциальной пластинкой — для этого по соседству выкраивают лоскут фасции с мышечным слоем, поворачивают его на 180° внутрь и сшивают над костным дефектом, что пред­ отвращает образование нового грыжевого выпячивания (рис. 93). Операция избавляет больных от грыжевого выпячи­ вания, но менее благоприятна в смысле обратного развития не­ врологических нарушений, что является следствием необрати­ мых дегенеративных изменений спинного мозга и его корешков. 3.Скрытая расщелина позвоночника без грыжевого выпячи­ вания. Чаще всего локализуется в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. На рентгенограммах в большинстве случаев представляется в виде незаращения дужки Si или L5, не вызы­ вающего неврологической патологии, и не подлежит лечению. В некоторых случаях появляется болевой синдром типа пояснично-крестцового радикулита и лишь изредка встречаются тазо­ вые расстройства.

Г л а в а XIV КРАНИОСПИНАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ Краниоспинальные опухоли — внутричерепные и внутрипозвоночные опухоли, проходящие через затылочное отверстие, верхний полюс которых находится в задней черепной ямке, а нижний — в позвоночном канале. Исходным местом роста опу­ холи в одних случаях может быть область затылочного отвер­ стия с дальнейшим распространением опухоли вверх и вниз. В другом случае опухоль задней черепной ямки по мере своего роста спускается в позвоночный канал. Иногда внутрипозвоночная опухоль шейной области прорастает в заднюю черепную ямку. С практической точки зрения целесообразно придержи­ ваться следующей к л а с с и ф и к а ц и и краниоспинальных опу­ холей. 1. Внутристволовые (интрабульбарные) опухоли, распрост­ раняющиеся в шейный отдел спинного мозга, которые при ис­ ходном росте в спинном мозге носят название интрамедуллярнобульбарных. Эта группа опухолей (в большинстве случаев глиомы и эпендимомы) по существу является неоперабельной. Показания к паллиативному вмешательству — декомпрессии — возникают только при повышении внутричерепного давления или затруднении ликвороциркуляции на уровне затылочного от­ верстия. 2. Опухоли, располагающиеся за пределами ствола и верх­ них сегментов спинного мозга и вызывающие только их сдавление. В большинстве случаев возможно удаление опухолевого узла. К этой группе опухолей относятся: а) опухоли мозжечка или IV желудочка, распространяющиеся вниз вдоль шейного отдела спинного мозга (ангиоретикулемы, астроцитомы, медуллобластомы, эпендимомы);

б) менингиомы или арахноидэндотелиомы, местом исходного роста которых является твердая моз­ говая оболочка задней черепной ямки или области шейного от­ дела спинного мозга;

в) невриномы, исходящие из корешков нижней группы черепных нервов или верхних корешков спин­ ного мозга. 3. Метастатические опухоли краниоспинальной локализации. Клиническая картина и течение заболевания в первую оче­ редь зависят от исходного роста опухоли, направления ее роста, соотношения объема различных отделов опухолевого узла с об­ разованиями черепа и спинномозгового канала. Так, например, при первичной опухоли задней черепной ямки на первый план выступают синдромы повышения внутричерепного давления, на­ рушения ликвороциркуляции, поражения стволовых и мозжеч­ ковых систем, в то время как спинальные симптомы могут от­ сутствовать или проявляться в поздней стадии развития опухо­ левого процесса. Наоборот, при первичной опухоли верхних сегментов спинного мозга четко проявляются симптомы пора­ жения этого отдела и его корешков, но отсутствуют локальная заднечерепная симптоматика и нарушения ликвороциркуляции. В начальной стадии развития экстрамедуллярной спинобульбарной опухоли обычно возникают односторонние или, реже, двусторонние боли в шейно-затылочной области, а иногда раз­ вивается перекрестный парез конечностей. В некоторых случаях» обычно при интрамедуллярных опухолях, возникает тетрапарез. Заднечерепная симптоматика и признаки нарушения ликвороциркуляции обычно проявляются в тот период, когда спинобульбарная опухоль в достаточной степени затрудняет ликвороциркуляцию в области затылочного отверстия или, распрост­ раняясь вверх, вызывает блокаду отверстия Мажанди и сдавление нижних отделов продолговатого мозга. Л е ч е н и е. Единственным эффективным средством является оперативное вмешательство, поэтому противопоказания к нему должны быть сведены к минимуму и ограничиваться лишь теми случаями, когда нельзя рассчитывать на полное или даже час­ тичное удаление опухоли или успешность декомпрессии. Как правило, пользуются срединным разрезом, проведенным от на­ ружного затылочного бугра до остистого отростка Cs-б. Разме­ ры удаляемого участка затылочной кости и пределы ламинэктомии зависят от локализации и объема опухоли. Твердая мозго­ вая оболочка должна быть широко раскрыта;

при этом очень важным является ее рассечение в области миндалин мозжечка и большой затылочной цистерны. Опухоли мозжечка и IV желу­ дочка удаляют с соблюдением описанных выше условий (см. с. 163), а идущая вниз вдоль спинного мозга часть опухоли после рассечения арахноидальной оболочки обычно легко отделяется от мозга и ее извлекают без особых затруднений. Менингиомы, расположенные по задней или боковой поверхности мозга, удаляют по возможности с иссечением пораженного участка твердой мозговой оболочки или с коагуляцией этого участка. Расположенные сзади нлн сбоку от мозга невриномы после рас­ сечения арахноидальной оболочки обычно легко выделяют и удаляют;

при этом следует пересекать пораженный ко­ решок.

Г л а в а XV ОПУХОЛИ И СОСУДИСТЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГА ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА С патологоанатомической точки зрения к опухолям спин­ ного мозга относятся новообразования, исходящие из его ве­ щества. С клинической точки зрения в эту группу включают и первичные и метастатические опухоли, исходящие из мягких тканей и локализующиеся в эпи- и субдуральном пространст­ ве. От опухолей спинного мозга следует отличать первичные или метастатические опухоли позвонка, врастающие в позво­ ночный канал, сдавливающие мозг и его корешки, а также рас­ положенные в пределах позвоночного канала гранулемы (ту20-1871 беркуломы, гуммы, лимфогранулемы, неспецифические грануле­ мы), холестеатомы и вызванные цистицерками и эхинококками паразитарные кисты, сдавливаю­ щие спинной мозг или его коре­ шки. В неврологических и нейрохи­ рургических стационарах опухо­ ли спинного мозга встречаются нередко. Соотношение опухолей спинного мозга и опухолей го­ ловного мозга выражается при­ мерно 1 : 6. Опухоли спинного мозга де­ лятся на интрамедуллярные, воз­ никающие в веществе спинного мозга, и экстрамедуллярные, развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (ко­ решки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка). В свою очередь экстрамедуллярные опу­ холи делятся на субдуральные (расположенные под твердой мозговой оболочкой) и эпидуРис. 94. Экстрамедуллярная меральные (расположенные над нингиома на уровне TM—Ti2 по­ звонков. Вид сзади после вскры­ этой оболочкой). Среди первич­ тия твердой мозговой оболочки. ных опухолей спинного мозга преобладают экстрамедулляр­ ные;

из них субдуральные встречаются примерно в 272 раза ча­ ще эпидуральных. Большинство экстрамедуллярных опухолей составляют менингиомы (арахноидэндотелиомы) и невриномы, а из интрамедуллярных опухолей чаще встречаются эпендимомы и значи­ тельно реже — другие глиомы (астроцитомы). Реже наблюда­ ются ангиомы и гемангиомы, саркомы и гранулемы. В пожилом возрасте часто встречаются метастазы рака. Очень важно пра­ вильно оценить опухоль по ее макроскопическому виду, так как это нередко определяет характер оперативного вмешатель­ ства. Из экстрамедуллярных опухолей спинного мозга наиболее часто (примерно в 50%) встречаются менингиомы (арахноид­ эндотелиомы), которые, как правило, располагаются субдурально и только в редких случаях — эпидурально или даже интрамедуллярно и только в редких случаях — эпидурально или даже интрамедуллярно (рис. 94). Менингиомы относятся к опухолям оболочечно-сосудистого ряда, исходят из мозговых оболочек или их сосудов и чаще всего плотно фиксированы к твердой мозговой оболочке. Их радикальное удаление в этих случаях возможно только при дополнительном иссечении пора­ женной твердой мозговой оболочки в пределах здоровой ткани. В большинстве случаев опухоль имеет размеры вишни, ее бугрис­ тая поверхность обращена к сдавленному спинному мозгу. В других случаях, особенно при расположении в области конского хвоста, опухоль достигает значительно больших размеров. От­ делить опухоль от поверхности спинного мозга без поврежде­ ния его удается без особого труда. Среди экстрамедуллярных опухолей спинного мозга невриномы занимают второе место после менингиом, составляя при­ мерно 40%. Невриномы, развивающиеся из шванновских эле­ ментов корешков спинного мозга, представляют собой плотной консистенции опухоли, обычно овальной формы, окруженные тонкой и блестящей капсулой. При локализации в субдуральном пространстве они чаще всего как бы висят на корешке ли­ бо обрастают его, включая корешок в свою ткань, располага­ ются сбоку и сзади спинного мозга или в области конского хвоста. Радикальное их удаление в большинстве случаев не представляет трудностей. Часто опухоли срастаются в сосед­ ними корешками, но обычно их удается разделить. В ткани неврином часто обнаруживаются регрессивные изменения с распадом и образованием кист различной величины. По данным нейрохирургического отделения клиники нерв­ ных болезней 1 Московского медицинского института, за пери­ од с 1963 по 1977 г. среди 510 оперированных опухоли спинно­ го мозга локализовались в шейной области у 23%, в грудной — у 40%, в области эпиконуса — конуса — у 21% ив области кон­ ского хвоста — у 16%. Иногда невриномы прорастают вдоль корешка через меж­ позвоночное отверстие, и тогда опухоль принимает форму пе­ сочных часов, при которой одна часть опухоли расположена вну­ три позвоночного канала (интравертебрально), а другая — вне его (экстравертебрально) (рис. 95). По данным указанного выше нейрохирургического отделения, это было выявлено в 8% всех внутрипозвоночных опухолей. При сочетании интра- и экстравертебрального расположения опухолевых узлов на шейном уровне, объединенных перешейком в межпозвоночном отверстии дооперационный диагноз основывается на: 1) выявлении симп­ томов компрессии спинного мозга;

2) рентгенологически уста­ новленном расширении соответствующего уровню опухоли меж­ позвоночного отверстия и эрозии прилегающих костных обра­ зований;

3) возможности в относительно редких случаях паль­ пировать экстравертебральный узел на шее. Для выработки правильной операционной тактики особенно важно своевременное дооперационное уточнение диагноза при расположении этих опухолей в грудном отделе, когда один 20* узел опухоли распола­ гается интравертебрально, а другой—медиастиналыю. Диа­ гностика этой опухоли основывается на: 1) клинической картине раздражения корешка или компрессии спин­ ного мозга, данных ликвородинамически х проб, исследования ликвора и миелографии;

2) симптомах сдавления опухолью органов грудной поло­ сти;

3) выявлении медиастинальной опухо­ ли при рентгенологи­ ческом исследовании;

4) рентгенологически установленном расши­ рении соответствующе­ го межпозвоночного отверстия и эрозии об­ разующих его и при­ легающих костных об­ разований. Если при рентгенологичес к о м исследовании даже случайно обнаружива­ ется опухоль (неври­ нома) заднего средо­ стения, необходимо неврологическое об­ следование, чтобы ис­ ключить возможность проникновения опухо­ левого узла в позвовочный канал. При болезни Реклингаузена наблюда­ ются множественные невриномы корешков спинного мозга, но в определенной стадии заболевания обычно проявляются клиниче Рис. 95. Невринома типа «песочных часов».

а—схема;

б— ламинэктомия с обнажением внутрипозвоночной части опухоли, расположенной экстрадурально (/). Внутригрудной отдел опухоли (3) выделен после поперечного рассечения спинальных мышц, ре­ зекции ребер и поперечного отростка позвонка;

2 — шейка опухоли, расположенная в области межпозво­ ночного отверстия.

.

ские симптомы лишь одного из опухолевых узлов, который под* лежит удалению оперативным путем. При клинической картине опухоли спинного мозга или его корешков необходимо выяснить у больного, не замечал ли он подкожных опухолевидных образований, и путем ощупыва­ ния кожи и подкожной клетчатки исключить или подтвердить системный нейрофиброматоз Реклингаузена. В последнем слу­ чае, почти как правило, можно диагностировать и внутрипозвоночную невриному;

при этом нельзя исключить возможность и других внутрипозвоночных неврином, не проявляющихся кли­ нически в данной стадии заболевания. Опухоли глиомного ряда (эпендимомы и астроцитомы, ред­ ко олигодендроглиомы, мультиформные глиобластомы и медуллобластомы) составляют около 80% всех интрамедуллярных опу­ холей;

они развиваются преимущественно в сером веществе и растут главным образом в вертикальном направлении. Макро­ скопически в области локализации опухоли спинной мозг ве­ ретенообразно утолщен. Иногда опухоль прорастает на поверх­ ность мозга, просвечивая через мягкую мозговую оболочку в виде серого участка, а в единичных случаях врастает в субарахноидальное пространство. Эпендимомы, основным элементом которых являются полигональные безотростчатые клетки, раз­ виваются из эпендимы центрального канала и хорошо отграни­ чены от окружающей ткани. Эпендимомы, возникающие из эпендимарных клеток конечной нити, располагаются среди ко­ решков конского хвоста, иногда достигают больших размеров и с клинической точки зрения могут рассматриваться как экс­ трамедуллярные опухоли, подлежащие радикальному удале­ нию. При остальных формах интрамедуллярных опухолей (за исключением эпендимом, см. с. 317) успешное радикальное уда­ ление невозможно. Протоплазматические астроцитомы состоят из многоотростчатых глиальных клеток с прослойками фибрилл, возникают в сером веществе и склонны к кистозному перерождению. Фиб­ риллярные астроцитомы, состоящие из сети фибрилл с включен­ ными в них клетками и тонкостенными сосудами, развиваются лреимущественно в белом веществе спинного мозга. Неврологическая картина опухолей спинного мозга складывается из прогрессивно развивающегося синдрома поперечного поражения спинного мозга или корешков конского хвоста, механической блокады субарахноидального простран­ ства и очаговых симптомов, особенности которых зависят от локализации опухоли и ее характера. При эксрамедуллярных доброкачественных опухолях с и яд­ ром п р о г р е с с и р у ю щ е г о ч а с т и ч н о г о и л и пол­ ного п о п е р е ч н о го п о р а ж е н и я спинного м о з г а является следствием его сдавления опухолью, истончения и ат­ рофии спинного мозга, оттеснения его с образованием дефекта на ограниченном пространстве. При интрамедуллярных опухо­ лях этот синдром обусловлен сдавлением изнутри макроскопи­ чески утолщенного мозга, нередко с прорастанием мозговой ткани опухолевыми элементами. Если давление опухоли на нервные клетки и волокна возрастает, в них вначале возникают функционально-динамические нарушения с блокадой проведе­ ния импульсов, а затем необратимые микроструктурные изме­ нения с отеком и дегенерацией нервных клеток и волокон в нисходящих и восходящих системах. Прогрессирование синдрома поперечного поражения мозга продолжается на протяжении от нескольких месяцев до не­ скольких лет и даже десятилетий, выражаясь двигательными, чувствительными, тазовыми и трофическими нарушениями. Острое развитие или усиление этого синдрома при экстрамедул­ лярных опухолях иногда наблюдается непосредственно после спинномозговой пункции с извлечением жидкости в связи со смещением опухоли, ее «вклинением> в нижележащее прост­ ранство и усилением сдавления мозга. При интрамедуллярных опухолях синдрома вклинения не бывает. По мере роста опухоли и сдавления спинного мозга посте­ пенно развивается ч а с т и ч н а я и л и п о л н а я б л о к а д а с у б а р а х н о и д а л ь н о г о п р о с т р а н с т в а с прекращени­ ем свободной ликвороциркуляции на уровне блокады. В резуль­ тате ликвор, расположенный выше уровня блокады, не имеет оттока книзу и оказывает дополнительное давление на опухоль и прилегающие к ней отделы спинного мозга. Это в свою оче­ редь усугубляет синдром поперечного поражения спинного моз­ га. Особенно ярко это проявляется при извлечении ликвора пу­ тем поясничного прокола, когда развивается синдром вклине­ ния. Для определения блокады производят поясничный прокол и ликвородинамические пробы, а для определения уровня бло­ кады вводят в субарахноидальное пространство контрастные вещества, выявляя уровень их задержки на рентгенограммах, или радиоактивные вещества, уровень задержки которых опре­ деляют с помощью радиометрии. Ликвородинамические пробы заключаются в искусственном подъеме ликворного давления выше опухоли путем сжатия шейных вен пальцами рук (прием Квекенштедта). Степень и скорость повышения давления в люмбальных от­ делах субарахноидального пространства определяют маномет­ рическим измерением давления ликвора при поясничном проко­ ле. Отсутствие или недостаточная степень повышения ликвор­ ного давления характерны для полного или частичного ликвор­ ного блока. Наоборот, при свободной проходимости субарах­ ноидального пространства ликвородинамические пробы нор­ мальны. Типичным для полного блока является также быстрое и резко выраженное падение ликворного давления в люмбаль* ном отделе при извлечении небольшого количества (5—8 мл) ликвора. В случае развития блокады в ликворе возникает белковоклеточная диссоциация, заключающаяся в повышенном коли­ честве белка при нормальном цитозе. Если содержание белка очень высокое, наблюдается быстрое самопроизвольное сверты­ вание ликвора, собранного в пробирку. При субокципитальной или люмбальной, а иногда и поэтажной пункции (которая без­ опасна в люмбальном и значительно опаснее в шейном и грудном отделах) выявляется, что над уровнем сдавления мозга количе­ ство белка остается нормальным и мало меняется по сравнению с изменениями его ниже блокады. По мере приближения к месту расположения опухоли изменения ликвора нарастают. В боль­ шинстве случаев при субдуральной локализации опухоли увели­ чение белка обычно более значительное, чем при эпидуральной. Примерно в Уз—Уз случаев полной блокады обнаруживается также ксантохромия, т. е. окрашивание ликвора в желтоватый или желтовато-розовый цвет вследствие гемолиза эритроцитов из вен опухоли или сдавленных вен спинного мозга. При разви­ тии вблизи опухоли реактивного арахноидита в ликворе появ­ ляется небольшой плеоцитоз, что чаще наблюдается при субдурально расположенных злокачественных опухолях. О ч а г о в ы е с и м п т о м ы. Для определения верхнего уровня опухоли наибольшее значение имеет локализация ко­ решковых болей и корешковых расстройств, болезненность при перкусси остистого отростка, стационарный уровень провод­ никовых нарушений чувствительности. Важно исследование сухожильных, периостальных и брюшных рефлексов, выявление парезов, параличей и атрофии мышц. Нижний уровень распо­ ложения опухоли определить труднее, чем верхний. Для этого важно исследование сухожильных периостальных рефлексов и защитных движений. Выявляется снижение или утрата тех ре­ флексов, дуги которых проходят через сдавленные сегменты, и, наоборот, повышение тех рефлексов дуги которых находятся ниже расположения опухоли. Защитные рефлексы нижних ко­ нечностей удается вызвать с уровня сегментов спинного мозга, находящихся ниже области сдавления опухолью. При определенных показаниях производят нисходящую или восходящую миелографию, которая визуально выявляет верх­ ний или нижний уровень расположения опухоли. С точки зре­ ния топики поражения нарушения потоотделения, а также вазо- и пиломоторные расстройства имеют меньшее значение, чем двигательные, рефлекторные и чувствительные. Если опухоль расположена в верхнешейном отделе (G—С 4 ), наблюдаются спастические парезы или параличи верхних и нижних конечностей с болями и нарушениями чувствительнос­ ти корешкового и проводникового характера. При односторон­ нем поражении диафрагмального нерва может развиться парез соответствующей половины диафрагмы, что выявляется при рентгеноскопии. При локализации опухоли в нижнешейном от­ деле (Се—С8) возникают атрофические парезы и параличи верхних конечностей и спастические — нижних, также с боля­ ми и корешковыми или проводниковыми нарушениями чувст­ вительности. При вентральной локализации экстрамедуллярной опухоли шейного отдела спинного мозга в сравнительно ранней стадии появления клинических симптомов на первый план вы­ ступает нижний спастический парапарез. Расстройства функ­ ции тазовых органов при шейной локализации опухоли появ­ ляются обычно в поздней стадии заболевания и носят характер автоматического опорожнения мочевого пузыря или императив­ ных позывов на мочеиспускание. Для опухолей верхнегрудного отдела (Di—D3) характерен синдром Клода Бернара — Горнера. При опухолях грудного отдела спинного мозга развиваются спастический парез или паралич нижних конечностей, расстройства чувствительности проводникового, а иногда и корешкового характера и тазовые нарушения. Важно для топической диагностики определение уровня проводниковой гипестезии и анестезии. Отсутствие всех брюшных рефлексов обычно отмечается при опухолях на уров­ не D7—D8, выпадение средних и нижних брюшных рефлексов— при опухолях в области Dg—Dio и выпадение только нижних рефлексов — в случаях поражения Du—Di2. При локализации опухоли в области поясничных сегментов появляются симптомы поражения этого отдела спинного мозга в сочетании с поражением корешков конского хвоста. В этих случаях наблюдается сочетание вялого и спастического пареза и паралича нижних конечностей или поражение отдельных мы­ шечных групп. Рано возникают расстройства функции сфинк­ теров. Вследствие поражения симпатического центра в эпиконусе появляются императивные позывы на мочеиспускание или недержание мочи и кала. Для поражения L4—L5 характерно понижение или выпадение коленных рефлексов при сохраннос­ ти ахилловых. Клиническая картина опухолей крестцового отдела спинного мозга характеризуется симптомами поражения конуса и верх­ них отделов конского хвоста. При этом особенно характерно двустороннее и обычно симметричное выпадение кожной чув­ ствительности в виде «штанов наездника», а также раннее воз­ никновение выраженных тазовых нарушений в виде задержки опорожнения мочевого пузыря и прямой кишки или парадок­ сальное недержание мочи (ichuria paradoxa), что является следствием сдавления или прорастания опухолью парасимпати­ ческого центра. Опухоли конского хвоста сопровождаются резко выражен­ ными болями корешкового характера, вначале односторонними, а затем по мере роста опухоли и вовлечения в процесс чувст вительных корешков другой стороны, — двусторонними. Объек­ тивные нарушения чувствительности, а также атрофии опреде­ ленных мышечных групп нижних конечностей обычно развива­ ются сравнительно поздно и чаще бывают асимметричными. Расстройство функции сфинктеров проявляется задержкой мо­ чи, которая в дальнейшем при тяжелом цистите или механи­ ческом растяжении сфинктеров мочевого пузыря вследствие длительной катетеризации может смениться недержанием мочи. По мере роста опухоли конского хвоста происходит сдавление конуса и эпиконуса;

что сопровождается соответствующими симптомами. При крупных опухолях конского хвоста, полно­ стью или почти полностью заполняющих субарахноидальное пространство, нередко обнаруживается феномен «сухой люмбальной пункции» (punctio lumbalis sicca), т. е. после прокола твердой мозговой оболочки не удается получить ликвор. В слу­ чае обнаружения ликвора в нем часто выявляется резкая белково-клеточная диссоциация и нередко ксантохромия. При расположении опухоли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника нередко трудно разграничить синдром поражения конуса при локализации опухоли на уровне D12—Lt от синдро­ ма поражения конского хвоста при более низкой локализации опухоли. В подобных случаях перед оперативным вмешатель­ ством локализацию опухоли уточняют с помощью миелографии. Для экстрамедуллярных опухолей характерны раннее воз­ никновение корешковых болей, объективно выявляемые расст­ ройства чувствительности только в зоне пораженных корешков, снижение или исчезновение сухожильных, периостальных и кожных рефлексов, дуги которых проходят через пораженные корешки, локальные парезы с атрофией мышц соответственно поражению корешка. По мере сдавления спинного мозга при­ соединяются проводниковые боли и парестезии с объективны­ ми расстройствами чувствительности. При расположении опухо­ ли на боковой, передне-боковой и заднебоковой поверхностях спинного мозга в случае преимущественного сдавления его половины в определении стадии развития заболевания нередко удается выявить классическую форму или элементы синдрома Броун-Секара. С течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга и этот синдром сменяется парапарезом или параплегией. Снижение силы в конечностях и объективные расстройства чувствительности обычно вначале проявляются в дистальных отделах тела и затем поднимаются вверх до уровня пораженного сегмента спинного мозга. Это всегда следует иметь в виду, так как в противном случае в оп­ ределенной стадии заболевания можно допустить ошибку в ус­ тановлении уровня поражения, что влечет за собой невыявле­ ние опухоли во время операции. В подобных случаях топогра­ фия корешковых болей нередко позволяет правильно определить уровень поражения.

Для интрамедуллярных опухолей характерно отсутствие ко­ решковых болей, появление вначале нарушений чувствитель­ ности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые рас­ стройства чувствительности. Характерны также постепенное распространение проводниковых нарушений сверху вниз, боль­ шая редкость синдрома Броун-Секара, выраженность и распро­ страненность мышечных атрофии при наиболее часто встреча­ ющемся поражении шейного и пояснично-крестцового отде­ лов мозга, позднее развитие блокады субарахноидального про­ странства. В случае прорастания интрамедуллярной опухоли за пределы мозга может проявиться клиническая картина, ха­ рактерная для экстрамедуллярной опухоли. Симптом ликворного толчка состоит в резком усилении бо­ лей по ходу корешков, раздражаемых опухолью. Это усиление наступает при сдавлении шейных вен в связи с распростране­ нием повышения ликворного давления на «смещающуюся» при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль. При другой локализации опухоли этот симптом наблюдается редко и в не­ резкой степени. При экстрамедуллярных опухолях, особенно в случае их расположения на задней и боковой поверхностях мозга, нередко при перкуссии или надавливании на определен­ ный остистый отросток возникают корешковые боли, а иногда и проводниковые парестезии;

при интрамедуллярных опухолях эти явления отсутствуют. Метастатические опухоли располагаются, как правило, экстрадурально. При метастазах рака в позвоночник или спинно­ мозговой канал при любой локализации поражения проводни­ ковая симптоматика часто проявляется вначале вялыми (а не спастическими) парапарезами и параплегиями, что связано с быстротой развития сдавления мозга и токсическими влияния­ ми на него. В дальнейшем появляются элементы спастики. Ме­ тастазы саркомы и гипернефромы в позвоночник и спинномоз­ говой канал встречаются реже. Спинальные явления, наблюда­ ющиеся при метастатических опухолях позвоночника, не всегда обусловлены только непосредственной компрессией корешков и спинного мозга, а могут быть следствием также токсических воздействий опухоли на спинной мозг, сдавления опухолью ко­ решковых и передней спинальной артерий с развитием сосу­ дистых нарушений в спинном мозге ишемического характера. В этих случаях может отмечаться несоответствие между уров­ нем расстройства чувствительности и локализацией опухоли. Х и р у р г и ч е с к о е л е ч е н и е. Впервые внутрипозвоночную опухоль успешно удалил в 1887 г. московский хирург А. Д. Кни без ламинэктомии через резко расширенное меж­ позвонковое отверстие. Описание опухоли дает основание от­ нести ее к невриноме типа песочных часов. Через несколько месяцев в том же году Горслей в Лондоне по совету Говерса с успехом удалил экстраме­ дуллярную опухоль. С этого времени ламинэктомия ста­ ла основной операцией на спинном мозге. Техника удаления опухоли спинного мозга достигла большого совершенства благодаря трудам многих хирургов, среди которых нашим со­ отечественникам принадле­ жит почетное место. Удаление экстра­ м е д у л л я р н ы х и экстрадуральных опухо­ л е й обычно не представля­ ет больших трудностей. Ре­ зультаты хирургического лечения этих доброкачест­ венных опухолей удовлетво­ рительные (рис. 96). Наи­ более часто невриномы И Рис. 96. Удаление экстрадуральной опуарахноидэндотелиомы рас- х о л и спинного мозга (/). полагаются субдурально и в большинстве случаев удалить их полностью нетрудно. При этом основное внимание должно быть обращено на предотвра­ щение травматизации спинного мозга (рис. 97). После ламинэктомии и вскрытия твердой мозговой оболочки обычно выявля­ ется опухолевый узел, а после его удаления — глубокое ложе, образовавшееся в спинном мозге в результате длительного сдавлення. Часто вначале создается обманчивое впечатление интимной связи опухолевого узла с тканью мозга, но достаточ­ но разъединить тяжи арахноидальной оболочки и начать осто­ рожное отделение опухоли от мозга, как выясняется, что узел только прилежит к мозгу и легко отделяется от него. При бо­ ковой локализации опухоли над ней обычно располагаются ко­ решки, которые следует осторожно сдвинуть с поверхности опу­ холи, а затем узел опухоли вывихивают в рану и удаляют. Для удаления невриномы приходится пересечь корешок, являющий­ ся исходным местом роста опухоли и как бы врастающий в опу­ холевый узел. При удалении менингиомы во избежание реци­ дива нужно иссечь участок твердой мозговой оболочки, из ко­ торого растет опухоль, или же тщательно коагулировать его, превратив в обугленную ткань. Доступ к вентрально располо­ женной опухоли осуществляют путем пересечения зубовидных связок. В случае значительного объема такую опухоль нельзя сразу вывихнуть в рану, так как это может вызвать недопусти­ мо резкое сдавление мозга. Вначале следует уменьшить раз Рис. 97. Удаление субдуралькой экстрамедуллярной опухоли. а—вскрыта твердая мозговая оболочка;

слева видна экстрамедуллярная опухоль (невринома), которая выделена из арахноидальной оболочки и свободно отделяется от спинного мозга;

б — опухоль удалена после пересечения корешка, из которого она исхо­ дит;

видно глубокое ложе опухоли, вызвавшей сдавление спинного мозга.

меры опухоли путем интракапсулярного удаления части ее, по­ сле чего обычно удается удалить опухоль полностью. При локализации невриномы в области конского хвоста, где она часто достигает больших размеров, основное внимание должно быть уделено выделению многочисленных корешков конского хвоста, окружающих опухоль и нередко спаянных с ее капсулой. Иногда вначале приходится уменьшать объем опухо­ ли интракапсулярным путем и лишь после этого приступать к систематическому выделению корешков из капсулы опухоли, сохраняя их целость. В некоторых случаях большое количество корешков настолько интимно срастается с капсулой опухоли, что выделение их оказывается невозможным. Тогда приходится оставлять неудаленной часть капсулы опухоли, рискуя при этом возможностью рецидива и необходимостью повторной операции через несколько лет. Значительно более сложные задачи возникают перед хирур­ гом при наличии невриномы типа песочных часов, при которой один узел опухоли располагается в позвоночном канале, вы­ зывая компрессию мозга, а другой (иногда величиной с ябло­ ко) — в заднем средостении или брюшной полости. В этих слу­ чаях показано одномоментное тотальное удаление обоих узлов опухоли вместе с перешейком, проходящим через расширенное межпозвонковое отверстие. После типичной ламинэктомии уда­ ляют внутрипозвоночный узел опухоли, который нередко рас­ полагается экстрадурально. Затем поперечным разрезом пере секают мышцы спины, резецируют головку и прилегающий от­ дел ребра и экстраплеврально удаляют узел из заднего средо­ стения по методу Гулеке. В последние годы нами [ИргерИ. М. и др., 1975] предложена менее травматичная одномоментная операция тотального удаления этих опухолей, когда торакаль­ ный узел удаляют межреберным боковым доступом к средос­ тению, а интравертебральный — путем ламинэктомии. Микроскопическое изучение спинного мозга показало, что структурные изменения, наступающие в нем даже при выра­ женном сдавлении экстрамедуллярной опухолью, обратимы. В стадии половинного сдавления спинного мозга с клинически­ ми проявлениями синдрома Броун-Секара морфологические изменения в спинном мозге сводятся лишь к обратимым функ­ ционально-динамическим нарушениям кровообращения, а из­ менения в проводящих путях — к легкому уменьшению миели­ на по периферии передних и боковых столбов. При дальней­ шем сдавлении поперечника спинного мозга, в стадии полного паралича, возникают более заметные структурные изменения. Результаты хирургического вмешательства показывают, что выраженный регресс явлений и даже почти полное восстанов­ ление функций наблюдаются и при длительно существующей компрессии спинного мозга, когда паралич до операции суще­ ствовал более года. Это свидетельствует о выносливости спин­ ного мозга к медленно нарастающему сдавлению его опухолью. Нередко после удаления экстрамедуллярной опухоли больные уже на 2—3-й день после операции отмечают уменьшение ниж­ него парапареза и улучшение чувствительности, что подтверж­ дается объективным исследованием. Фултон в биографии Гарвея Кушинга приводит случай, когда при наличии нижней па­ раплегии уже через 12 ч после удаления опухоли спинного моз­ га, произведенного Кушингом, больной был в состоянии ходить. И н т р а м е д у л л я р н а я о п у х о л ь длительное время только сдавливает и истончает окружающее белое вещество, не вызывая его разрушения. При этих опухолях очень важно уточ­ нение характера опухоли, ее расположения, степени сдавления спинного мозга и блокады субарахноидального пространства. Если при экстрамедуллярных доброкачественных опухолях уда­ ление их показано во всех стадиях заболевания, как только установлен диагноз, то при интрамедуллярных опухолях, не выходящих за пределы спинного мозга, операция показана только в стадии резко выраженных нарушений функций спин­ ного мозга. Объясняется это тем, что успех такого вмешатель­ ства достигается в относительно редких случаях, а показания к декомпрессии возникают только при развитии частичного или полного ликворного блока. Тактика операции при интрамедуллярных опухолях дэ на­ стоящего времени остается спорным вопросом. В литературе описаны случаи удаления интрамедуллярных опухолей, после Рис. 98. Удаление интрамедуллярной опухоли.

а — вскрыта твердая мозговая оболочка;

спинной мозг резко утолщен;

б, в — продольно рассечен спинной мозг (У), осторожно выделяют и целиком либо частично удаляют ниграмедуллярную опухоль (2);

г —ложе интрамедуллярной опухоли после ее удаления {4);

3 — киста прилегает к опухоли;

5 — зашивание твердой мозговой оболочки.

которого отмечалось значительное улучшение и отсутствие ре­ цидива в течение многих лет. Это относится в первую очередь к эпендимомам, которые с хирургической точки зрения наибо­ лее благоприятны из всех интрамедуллярных опухолей, так как их удается в некоторых случаях сравнительно легко выделить из 1мозговой ткани. Для доступа к интрамедуллярной опухоли после обнажения спинного мозга его рассекают в продольном направлении в области истонченного участка, обычно по средней линии сзади. Только после этого удается выяснить, имеет ли опухоль подобие капсулы и можно ли выделить ее из ткани спинного моз­ га, не вызвав клинических симптомов поперечного миелита. Если это 'Невозможно, следует ограничиться декомпрессией с пересечением зубовидных связок, а твердую мозговую оболоч­ ку оставить незашитой. В послеоперационном периоде назна­ чают рентгенотерапию. В некоторых случаях интрамедуллярная опухоль так резко истончает мозговое вещество в области задних столбов, что после обнажения спинного мозга просве чивает и для доступа к ней достаточно рассечения мозгового вещества над опухолью, имеющего вид тонкой пленки (рис. 98). В редких случаях интрамедуллярная опухоль распростра­ няется экстрамедуллярно и становится интра-экстрамедуллярной. Существует двухэтапная методика удаления интрамедуллярных опухолей. На первом этапе органичиваются надсечением задней поверхности мозга в пределах нахождения опухоли. Этим создаются условия для постепенного самопроизвольного «выталкивания» опухоли из спинного мозга;

при этом твердую мозговую оболочку оставляют открытой. На втором этапе опе­ рации, предпринимаемом через 10—15 дней, иногда выявляет­ ся, что почти вся опухоль располагается за пределами мозга;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.