WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |

«0/3\Ч УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов И.М.-Иргер Нейрохирургия Издание второе, переработанное и дополненное Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства ...»

-- [ Страница 3 ] --

при этом при­ мерно в половине случаев опухоли располагались параселлярно. Тотальное удаление этих новообразований удается не так часто, как конвекситальных и односторонних парасагиттальных опухолей. Особые трудности при попытке полного удаления такой опухоли возникают в тех случаях, когда она распростра­ няется медиально, окутывает прилегающую внутреннюю сонную артерию и оказывает значительное воздействие на диэнцефальную область. При более латеральном расположении оперативное вмешательство значительно облегчается. Послеоперационная смертность при менингиомах крыльев основной кости ранее со­ ставляла около 30%, а при менингиомах внутреннего отдела этих крыльев она была еще выше. По мере развития новых методов более точной диагностики до операции, улучшения ее техники и ведения послеоперационного периода летальность после операций по поводу менингиом постепенно снижается. В последние годы после введения микрохирургической техники летальность не превышает 6—10%). Более 50% больных после удаления менингиом на протяже­ нии многих лет практически здоровы и работоспособны, осталь­ ные реадаптируются только в быту или же остаются инвали­ дами. \ Интрацеребральные (внутримозговые) опухоли. Удаление внутримозговых опухолей больших полушарий затрудняется тем, что среди них преобладают глубокие, обширные и нередко злокачественные опухоли,. Внутримозговые опухоли удается выявить путем осмотра поверхности мозга. Иногда опухоль про­ растает кору мозга, которая в непосредственной близости от опухоли часто приобретает серый, «безжизненный» вид. При пальпации мозга может создаваться впечатление плотности в глубине или баллотирования внутриопухолевой кисты. При пункции мозга возникает ощущение уплотнения при прохожде­ нии канюли через опухолевую ткань или извлекается кистозная жидкость. Значительную помощь в обнаружении экстра- и интрацеребральной опухоли (особенно в тех случаях, когда при осмотре, пальпации или пункции мозга она не выявляется с достаточной определенностью), определения ее протяженности и глубины залегания оказывает ряд физиологических методик. К ним отно* сятся э л е к т р о к о р т и к о г р а ф и я и э л е к т р о с у б к о р т и к о г р а ф и я— методы исследования электрической активности коры и подкорковых образований мозга с помощью электродов, непосредственно подводимых к ним во время операций с целью выявления невидимой с поверхности интрацеребральной опухо­ ли. Оценка биоэлектрической активности открытого мозга произ­ водится в основном по тем же критериям, что и оценка ЭЭГ. Эхоэнцефалографи я через обнаженную твердую оболочку и через п о в е р х н о с т ь мозга дает возможность при наличии опухоли зарегистрировать серию характерных сигналов, значительно отличающихся от нормаль­ ных эхоэлектрических феноменов. Опухолевые эхо-комплексы представляют собой серии сливающихся между собой пикоподобных импульсов. Полезным является также р а д и о м е т р и ­ ч е с к о е о п р е д е л е н и е локализации опухоли. Оценка данных электрокортикографии, электросубкортикографии, радиометрического метода и эхоэнцефалографии на от­ крытом мозге позволяет уточнить топографию внутримозговой опухоли, щадить функционально более значимые отделы коры и подкорки, выполнять операцию более радикально и с лучшими функциональными результатами. Если обнаружить внутримозговую опухоль затруднительно, то в случае необходимости узкими шпателями раздвигают кору и белое вещество мозга и по изменению нормального рисунка мозговой ткани и уплотнению ее определяют опухолевую ткань. Рассекают мозговую ткань после того, как кровеносные сосуды коры коагулированы или клипированы. По всей линии рассече­ ния коагулируют мягкую мозговую оболочку вместе с сосудами и корой мозга, затем рассекают кору электроножом, скальпе­ лем или ножницами и раздвигают шпателем. Под мозговыми шпателями кору укрывают влажными ватными широкими. по­ лосками. В большинстве случаев при прохождении инструментов через белое вещество мозга кровотечение отсутствует. Иногда появляется небольшое венозное кровотечение, которое исчезает при продвижении шпателя несколько глубже таким образом, чтобы он прижимал вены. Иногда приходится по ходу раздви­ гаемой мозговой ткани коагулировать или клипировать крове­ носные сосуды. В ряде случаев кровотечение легко останавли­ вается после временной рыхлой тампонады. Раздвигание мозга должно быть бескровным — тогда на фоне нормальной мозго­ вой ткани легко обнаружить патологию и ориентироваться в топографии. Если же оно производится травматично, нередко трудно установить, раздвигают ли шпатели имбибированную кровью и размозженную мозговую ткань или же патологически измененную или опухолевую ткань. При этом особенно трудно выявить границы между нормальной мозговой и опухолевой \ тканью. Добиться бескровного рассечения мозговой ткани в большинстве случаев несложно. Следует лишь придерживаться методичности в выполнении операции. Принципиально важна с целью минимальных нарушений функций разработка рациональных «физиологических» разрезов больших полушарий для доступа к глубинным опухолям. Иног­ да целесообразнее подход к глубокорасположенной опухоли че­ рез более длинный внутримозговой канал, проходящий через так называемые немые зоны мозга, чем доступ более коротким путем через важные в функциональном отношении его отделы. [Дри удалении внутримозговых опухолей пользуются следую­ щими приемами. v\ 1. Над опухолью в области функционально маловажных от­ делов мозга рассекают кору, раздвигают шпателями белое ве­ щество, а опухолевую ткань постепенно удаляют кускованием с помощью мозговых ложек, электрической петли или «кусаю­ щих» инструментов до тех пор, пока не будет видна окружаю­ щая мозговая ткань. Содержимое внутриопухолевых кист и мягкие участки опухоли отсасывают. При выделении опухоли надо стараться обойти ее в пределах мозговой ткани, пользуясь при этом шпателями и наконечником отсоса, постоянно коагу­ лируя и клипируя подходящие к опухоли сосуды, чтобы кровь не затрудняла ориентацию (рис. 53). Следует стремиться к пол­ ному удалению опухоли, но при инфильтративно растущих (осо­ бенно злокачественных) новообразованиях нередко приходится ограничиваться частичным удалением опухоли, прорастающей в глубинные отделы мозга и желудочковую систему. tV2. В некоторых случаях при инфильтративно растущих опу­ холях небольших размеров, расположенных в полюсах лобной, затылочной или височной доли мозга, удается полностью уда­ лить опухоль вместе с окружающей мозговой тканью путем ре­ зекции полюса доли мозга. Полностью удалить внутримозговую инфильтративную опухоль в большинстве случаев невозможно, но субтотальное ее удаление удается часто. Прорастание опу­ холью выпуклой поверхности полушарий и неглубокое проник­ новение ее в белое вещество облегчает тотальное удаление^ Следует подчеркнуть, что как при доброкачественных, так и при злокачественных внутримозговых опухолях следует стре­ миться к удалению всей ткани, макроскопически напоминающей опухолевую, т. е. выполнить субтотальное удаление опухоли.! Инфильтративный рост в преобладающем большинстве случаев не дает оснований утверждать, что произведено тотальное ее удаление. В послеоперационном периоде возникают показания к ис­ пользованию методов комбинированного лечения глиальных опу­ холей. Удаление лишь небольших участков этих опухолей в со­ четании с декомпрессией при значительно выраженном пролабировании мозговой ткани нежелательно и по существу являет Рис. 53. Удаление кистозной астроцитомы из левой затылочной доли мозга, относительно хорошо отграниченной от мозговой ткани.

ся вынужденной тактикой, зависящей от тяжести состояния больного и выполнения оперативного вмешательства, что обыч­ но приводит лишь к непродолжительному улучшению. Иногда у хирурга создается впечатление тотального удаления опухоли, но отдаленные результаты операции указывают на ее продол­ женный рост. В литературе имеются сообщения лишь о единич­ ных случаях удаления всего большого полушария мозга, пора­ женного внутримозговой опухолью. Эта операция технически чрезвычайно трудна и приводит к глубокой инвалидизации боль­ ного, в связи с чем она не получила распространения. После частичного удаления доброкачественной внутримозго­ вой опухоли нередко наблюдается ремиссия на протяжении ряда лет, но затем нарастающие симптомы продолжительного роста опухоли заставляют прибегать к повторной операции. Длительные ремиссии часто наблюдаются при кистозно пере­ рожденных опухолях в основном за счет опорожнения кистоз­ ной полости, нередко достигающей значительного объема. После частичного удаления опухоли обычно оставляют с целью деком­ прессии костный дефект, основную часть которого с косметиче­ ской точки зрения лучше располагать под мощным слоем височ­ ной мышцы, под которой выбухание мозга менее заметно. Через это костное «окно» производят облучение мозга с лечебной целью, которое в ряде случаев оказывается эффективным как при злокачественных, так и при доброкачественных опухолях, особенно в случае применения массивных доз. Значительное увеличение выбухания мозга в операционный дефект, нарастание общемозговых и локальных симптомов сви­ детельствуют о продолжительном росте опухоли, что в опреде­ ленной стадии развития заболевания диктует показания к по­ вторной операции. В относительно благоприятных условиях приходится оперировать 3—4 раза с целью удалить максималь­ но возможное количество опухолевой ткани. Иногда во время хирургического вмешательства выясняется, что опухоль по су­ ществу неоперабельна, и тогда приходится ограничиваться де­ компрессией. I Основную группу внутримозговых опухолей составляют глио­ мы (олигодендроглиомы, астроцитомы, мультиформные глиобластомы и др.). Смертность в ближайшие сроки после опера­ ций по поводу нейроэктодермальных опухолей больших полуша­ рий составляет у взрослых 20—30%. Однако результаты хирур­ гического вмешательства в первую очередь зависят от гистоло­ гической структуры опухоли, ее локализации и протяженности, характера операции, сочетания хирургического лечения с антибластическими средствами лучевого, гормонального и химиотерапевтического характера. | О л и го д ен д р о г л ио м а — наиболее медленно растущая и доброкачественная из всех глиом. Встречается относительно редко;

составляя, по данным разных авторов, 3—8% всех глиом. Медленный рост опухоли способствует отложению в ней извести, видимому на рентгенограммах, что значительно облегчает диаг­ ностику. Больные хорошо себя чувствуют на протяжении многих лет после частичного удаления опухоли и лучевой терапии. А с т р о ц и т о м а — инфильтративного типа медленно расту­ щая доброкачественная опухоль, в которой часто возникают кистозные полости, достигающие больших размеров. Астроцито­ мы составляют, по данным разных авторов, 29—43% всех глиом. !Полное удаление опухоли возможно лишь в редких случаях.' "Часто отмечается рецидивирование клинических симптомов после операции, и нередко возникают показания к повторным хирургическим вмешательствам. Смертность при операциях по поводу астроцитом равна 15—25%. По данным Института ней­ рохирургии им. Н. Н. Бурденко, частота повторных операций по поводу астроцитом мозга составляет 20%. После первой опе­ рации умирает 15,3% больных с астроцитомами больших по­ лушарий, а после повторных вмешательств—19%. Однако и после частичного удаления астроцитом с последующей рентге­ нотерапией наблюдаются длительные ремиссии. Из 664 больных с астроцитомами жили после операции до года 384, до 2 лет — 93, до 3 лет — 67, до 5 лет — 63, до 10 лет и более — 57 боль­ ных [Корейша Л. А., Виноградова И. Н., 1968].

10—1871 Данные современной онкологии свидетельствуют, что разви­ вающаяся опухоль изменяет свои морфологические и биологи­ ческие свойства. В литературе описаны случаи злокачественного перерождения доброкачественных опухолей мозга, в частности после их частичного удаления. Это касается главным образом астроцитом, реже— олигодендроглиом, проявивших в процес­ се своего развития злокачественные черты. Л. И. Смирнов назы­ вал злокачественное превращение астроцитом «дедифференцирующимися астроцитомами». Описаны случаи астроцитом боль­ ших полушарий мозга, повторно оперированных с последующей рентгенотерапией, которые превратились в мультиформную спонгиобластому со всеми свойственными ей признаками злока­ чественности. |^Мул ь т и ф о р м н ы е г л и о б л а с т о м ы ( с п о н г и о б л а с т о м ы ) относятся к наиболее злокачественным новообразова­ ниям глиального ряда, характеризуются быстрым течением и ра­ но наступающим смертельным исходом^ По данным разных ав­ торов, мультиформные глиобластомы составляют 19—32% всех глиом и 10—13% внутричерепных опухолей.'Удаление опухоли, обычно достигающей больших размеров, производится, как пра­ вило, частично или субтотально. После лучевой терапии, прове­ денной в послеоперационном периоде, в ряде случаев наблюда­ ется временное улучшение. Нередко прорастание опухолью глу­ бинных отделов мозга затрудняет ее удаление. И хотя средняя продолжительность жизни с момента появления первых симпто­ мов заболевания в группе оперированных больше, чем у неоперированных, через 2 года после вмешательства остается в жи­ вых лишь около 7% оперированных больных;

следует указать, что в литературе имеются сообщения о продолжительности жизни после операции 5—10 лет. Ряд авторов различают среди мультиформных глиобластом два типа: более частый, диффузный, и более редкий — так назы­ ваемый отграниченный. Во втором случае можно иногда рас­ считывать на полное удаление опухоли, после чего в мозговой ткани не удается выявить опухолевые клетки. Большинство хирургов в настоящее время придерживаются тактики возможно полного удаления глиобластомы с последую­ щим облучением остатков опухоли и ее ложа. Для улучшения возможностей выявления границ опухоли используют операцион­ ный микроскоп;

это же относится и к методике удаления других глиом. В некоторых случаях целесообразно применить криодеструкцию трудноудалимых медиальных отделов опухоли. Смерт­ ность в ближайшие сроки после операции по поводу мульти­ формных глиобластом велика: в стационаре умирает, по данным разных авторов, 25—65% оперированных, в то время как после вмешательства по поводу зрелых глиом смертность в стациона­ ре в различные сроки составляет 15—25%. Ряд авторов под­ черкивают, что после обширных резекций новообразования пос леоперационная смертность в 2 раза меньше, чем после биопсии или частичного удаления опухоли. Значительная часть внутримозговых нейроэктодермальных опухолей больших полушарий мозга вследствие инфильтрирую­ щего роста, большой распространенности, особенно при прора­ стании подкорковых узлов и мозолистого тела, либо не поддается полному удалению, либо по существу неоперабельна. Неблагоприятные результаты хирургического лечения этих зло­ качественных опухолей заставляют искать пути комбинирован­ ного лечения, к которым относятся различные виды лучевой терапии, применение синтетических гормонов (например, синэстрола у мужчин и тестостерон-пропионата у женщин) с целью воздействия на гормональный баланс и антибластические химиотерапевтические препараты. После более или менее радикально­ го удаления опухолевого узла лучевая терапия (киловольтная, мегавольтная на бетатроне или телегамматерапия) назначается в ближайшем послеоперационном периоде. Лучевая терапия дает наиболее хорошие результаты при таких радиочувствитель­ ных опухолях, как медуллобластома, несколько менее эффектив­ на при мультиформных спонгиобластомах и астроцитомах и без­ успешна при устойчивых к облучению опухолях (менингиомы, невриномы, метастазы рака). При злокачественных опухолях лучевую терапию иногда сочетают с 1—2 курсами химиотера­ пии. В некоторых случаях проводится внутритканевое лечение опухолей короткоживущими радиоизотопами. Оно заключается во введении в ткань опухоли гранул радиоактивного препарата, дающего бета- или гамма-излучение ( 198 Au, 90 Y и др.). Эти препараты вводят либо во время оперативного вмешательства, когда выясняется невозможность полного удаления опухоли, или же стереотаксическим путем через фрезевое отверстие, если нет показаний к частичному или полному удалению опухоли или к декомпрессии. Анализируя отдаленные результаты комбинированного лече­ ния доброкачественных и злокачественных внутримозговых опу­ холей больших полушарий головного мозга, следует прийти к выводу, что и эти результаты в большинстве случаев недоста­ точно эффективны. Это обусловлено в первую очередь самим характером патологического процесса и заставляет искать более эффективные методы лечения. [_Внутрижелудочковые опухоли. Опухоли, развивающиеся в по­ лушарии головного мозга и прорастающие стенку желудочка, не относятся к собственно опухолям желудочков. Эти вторичные опухоли желудочков обычно характеризуются инфильтративным ростом и не могут быть удалены полностью^ Первичные опухоли желудочков (бокового и III) развивают­ ся из элементов хориоидного сплетения, эпендимы или субэпенДимарного слоя. Они обычно крупные, хорошо отграничены, 10* имеют сравнительно небольшую ножку, связывающую их с моз­ говой тканью, в большинстве случаев доброкачественны и от­ носятся к операбельным опухолям. Следует подчеркнуть относи­ тельно благоприятные условия для удаления отграниченной опу­ холи из полости почти всегда расширенного при этом бокового желудочка и плохие результаты удаления опухолей III желу­ дочка (за исключением коллоидных кист). Это объясняется трудностями вскрытия III желудочка и визуального обзора его полости для удаления опухоли. После подобной операции могут развиться угрожающие симптомы дисфункции диэнцефальной системы. Наилучшие результаты наблюдаются при удалении коллоидных кист, располагающихся в переднем отделе III желу­ дочка и выбухающих через отверстие Монро. Эти кисты диамет­ ром 1—3 см содержат полупрозрачную массу. | Хирургический подход к внутрижелудочковым опухолям осу­ ществляется следующим образом: к передним отделам бокового желудочка — через полюс лобной доли, к задним отделам — через полюс затылочной доли, к полости III желудочка — либо через боковой желудочек и отверстие Монро, либо путем рассе­ чения мозолистого тела. После вскрытия, как правило, расши­ ренного бокового желудочка его стенки освещают введенной в него маленькой электрической лампочкой на гнущемся стержне, чем достигается хорошая ориентация в топографии желудочка и расположенной в нем опухоли. Ее удаление следует произво­ дить без добавочной травматизации стенок желудочка и с обес­ печением идеального гемостаза. Результаты удаления первичных опухолей бокового желудочка удовлетворительные. |При опухолях III желудочка различают два вида оператив­ ных вмешательств: 1) радикальное удаление опухоли, что с ус­ пехом выполнить удается значительно редко;

2) паллиативное, направленное на восстановление ликвороциркуляции в связи с окклюзией в области III желудочка. Эти операции производят при неоперабельных опухолях либо когда попытка удаления опухоли III желудочка очень рискована. Радикальные операции сопровождаются успехом в основном при коллоидных кистах III желудочка. Несмотря на трудности удаления опухолей III желудочка, в литературе имеются сообщения об относитель­ но благоприятных результатах этого вмешательства.;

Из паллиа­ тивных операций наиболее эффективна операция Торкильдсена, создающая отток ликвора из полости бокового желудочка в большую цистерну, после чего больные чувствуют себя хорошо ряд лет.] Опухоли гипофизарно-гипоталамической области Опухоли гипофиза. Составляют, по данным разных статисти­ ческих отчетов, 7—18% всех опухолей головного мозга. В целом же опухоли аденогипофизарного ряда (опухоли передней доли 14S гипофиза и краниофарингиомы) среди новообразований голов­ ного мозга стоят на третьем месте после нейроэктодермальных и менингососудистых опухолей. /Опухоли передней доли гипофиза происходят из железистых клеток и являются аденомами. Из трех видов железистых опу­ холей придатка мозга наиболее часто встречаются хромофобные аденомы;

зозинофильные аденомы наблюдаются заметно реже, а базофильные — весьма редко. Опухоли задней доли гипофиза (нейрогипофиза) также встречаются редко. Кроме доброкачест­ венных опухолей, существуют анапластические аденомы гипофи­ за, представляющие собой малигнизирующиеся опухоли аденогипофиза и являющиеся переходной фазой к аденокарциномам, а также метастазы рака из других органов в гипофиз. Опухоли гипофиза клинически проявляются эндокринными нарушениями, зависящими от расстройства гормоновыделительной функции гипофиза, изменениями конфигурации и структуры турецкого седла, а в дальнейшем — офтальмологическими и не­ врологическими симптомами, свидетельствующими о выходе опу­ холи за пределы турецкого седла и сдавлении хиазмы дна III желудочка и других отделов мозга. Эндокринные нарушения не зависят от размеров и направле­ ния роста опухоли гипофиза и проявляются следующими синд­ ромами. 1. Адипозогенитальная дистрофия, проявляющаяся у взрос­ лых ожирением и симптомами гипогенитализма. У детей к это­ му присоединяется задержка роста как результат гипофункции передней доли гипофиза. Этот синдром наиболее часто встре­ чается при хромофобных аденомах. 2. Акромегалия и гигантизм, рассматриваемые как проявле­ ния гиперпитуитаризма, наиболее часто встречаются при эозинофильных аденомах гипофиза. При этом наблюдаются нарушения половой функции, полифагия (повышение аппетита вплоть до обжорства), полидипсия (чрезмерная жажда) и нередко рас­ стройства углеводного обмена. 3. Синдром Иценко — Кушинга, наблюдающийся при редко встречающихся базофильных аденомах гипофиза, которые не достигают больших размеров, не вызывают изменений турецкого седла, не оказывают давления на прилегающие отделы мозга и поэтому редко подлежат оперативному вмешательству. При эндоселлярных опухолях отмечается увеличение полости турецкого седла, принимающего обычно баллонообразную фор­ му (рис. 54,а). По мере роста опухоли и выхода ее за пределы турецкого седла происходит дальнейшее увеличение его разме­ ров и изменение конфигурации. Наблюдаются сдавление основ­ ной пазухи, истончение и подрытость клиновидных отростков, неравномерная порозность и деструкция различных отделов ту­ рецкого седла. Пока опухоль располагается в его пределах, она клинически проявляется эндокринно-обменными расстройствами 14» и изменениями турецкого седла, иногда головными болями, све­ тобоязнью и слезотечением, которые, по-видимому, являются следствием давления опухоли на нервные образования диафраг­ мы турецкого седла. В этой стадии опухоль обозначается как эндо(интра)селлярная. В дальнейшем опухоль растягивает и выпячивает кверху диафрагму турецкого седла, выходит за его пределы и тогда обозначается как эндосупраселлярная (иногда эндопарасупрасселярная). Она при этом оказывает давление з первую очередь на перекрещивающиеся в центральных отде­ лах хиазмы волокна зрительных путей, что приводит к выпаде» Рис. 54, продолжение. в — применение операционного микроскопа и рентгенотелевизионного контроля при осу­ ществлении транссфеноидального доступа к гипофизу.

нию височных половин полей зрения (битемпоральная гемианопсия). Затем прогрессируют явления первичной атрофии зритель­ ных нервов и снижение зрения с исходом в слепоту. Своевремен­ ное удаление опухолии гипофиза обычно приводит к быстрому регрессу офтальмологических нарушений. Неврологические расстройства включают пирамидные симп­ томы как следствие воздействия опухоли на ножки мозга, диэн­ цефальные симптомы при сдавлении образований дна III желу­ дочка (приступы каталепсии, головокружения, усиленного пото­ отделения, повышенной сонливости и др.), а также признаки раздражения и сдавления базально расположенных вблизи ту­ рецкого седла черепно-мозговых нервов. При воздействии опухо­ ли на лобно-базальные и диэнцефальные отделы мозга или при ликвородинамических нарушениях, которые могут быть след­ ствием сдавления опухолью полости III желудочка, наблюда­ ются острые психические расстройства. Существуют два метода лечения опухолей гипофиза: лучевая терапия, которая более эффективна при эозинофильных адено­ мах, чем при- хромофобных, и хирургическое вмешательство. По­ казанием к операции является безрезультатность лучевой тера­ пии и прогрессирование хиазмального синдрома. Большинство авторов считают, что в первой фазе роста опу­ холи, когда она располагается еще эндоселлярно и вызывает 15 характерную картину расширения полости турецкого седла, а клинически проявляется только эндокринно-обменными наруше­ ниями и головными болями, нередко сопровождающимся слезо­ течением и светобоязнью, показаний к оперативному вмеша­ тельству нет и следует ограничиться консервативными методами лечения (лучи Рентгена, бетатрон, гормональные препараты). Этот вывод сделан на основании наблюдений, согласно которым и после операции эндокринные нарушения полностью не исче­ зают, а также остаются головные боли как следствие структур­ ных изменений в диафрагме турецкого седла. Оперативное вме­ шательство показано в следующей фазе роста опухоли, когда она выходит за пределы седла, располагаясь эндосупрапараселлярно, нарушает функцию хиазмы, зрительных нервов и распо­ ложенных по соседству отделов промежуточного мозга. В даль­ нейшем опухоль, выйдя из полости турецкого седла и достигнув больших размеров, вызывает изменения не только в бли­ жайших, но и в отдаленных структурах мозга. Некоторые авто­ ры являются сторонниками хирургического вмешательства в бо­ лее ранних стадиях заболевания, когда проявляются лишь эндо­ кринные и рентгенологические изменения турецкого седла, но еще нет офтальмологических симптомов. Чаще всего операцию производят при хромофобных адено­ мах, оказывающих воздействие на хиазму. Эозинофильные аде­ номы, вызывающие акромегалию, реже обусловливают показа­ ния к хирургическому вмешательству. Существует два основных метода удаления опухолей гипо­ физа: т р а н с с ф е н о и д а л ь н ы й (экстракраниальный) и интракраниальныД.' ^Транссфеноидальный метод основан на подходе к гипофизу через основную пазуху, задняя стенка которой одновременно является передней и нижней стенками турецкого седла. Впервые опухоль гипофиза этим методом с подходом через нос была удалена в 1907 г. Шлоффером, который использовал способ временной боковой резекции носа с отворачиванием его в сторо•HjyB дальнейшем появились различные модификации транссфеноидального подхода. До конца 20-х годов текущего столетия транссфеноидальный подход был почти общепринятым. Начиная с 30-х годов широкое признание получил интракраниальный трансфронтальный подход. Однако в последнее десятилетие мно­ гие хирурги вновь предпочитают широко использовать транс­ сфеноидальный подход. |Подслизистый интраназальный транссфеноидальный подход к опухоли гипофиза, разработанный Кушингом в 1910 г. и моди­ фицированный в дальнейшем другими хирургами, выполняется следующим образом (рис. 54, б, в). Производят разрез слизистой оболочки под верхней губой и надлунковыми отростками верх­ ней челюсти, затем проникают в нижнемедиальные отделы носо­ вого хода через подслизистый слой и постепенно достигают ос новной пазухи. После этого отсепаровывают надкостницу, дела­ ют небольшое отверстие в пазухе и расширяют его маленькими щипцами. После достаточного скусывания передненижней стен­ ки основной пазухи открывают ее задневерхнюю стенку и дости­ гают полости турецкого седла, затем крестообразно разрезают твердую мозговую оболочку и обнажают опухоль, которая при достаточном открытии пролабирует в образованное отверстие. При этом возможно как частичное, так и полное экстракапсулярное удаление опухоли. Применение рентгенотелевизионного контроля микрохирургической техники облегчает выполнение операции. Метод показан при эндоселлярных опухолях, а так­ же относительно небольших супрзселлярных новообразованиях, выступающих над уровнем турецкого седла не более чем на 2 см. Некоторые авторы расширяют показания к транссфеноидальному доступу для тех случаев, когда двустороннее снижение зрения столь значительно, что можно предполагать резкое умень­ шение кровоснабжения хиазмы и зрительных нервов. При под­ ходе к гипофизу субфронтальным путем можно вызвать допол­ нительное повреждение тонких кровеносных сосудов, питающих хиазму. Впервые опухоль гипофиза транскраниальным способом уда­ лил Горслей в 1906 г. В дальнейшем ряд авторов внесли свой вклад в разработку рациональной методики интракраниального удаления этих опухолей. Доступ к опухоли гипофиза интракраниальным методом осуществляется в основном таким же путем* как и к хиазмальной области при вентрикулостомии III желу­ дочка по Стукею иСкарффу (см. рис. 41). После обнажения хиаз­ мы становится видна опухоль гипофиза, обычно приподнимаю­ щая хиазму вверх и выступающая в развилке зрительных нер­ вов (рис. 55, а,б). После вскрытия капсулы опухоли с помощью ложек производят интракапсулярное вычерпывание опухолевой ткани (которая часто кистозно перерождена и содержит поло­ сти, выполненные густой шоколадного цвета жидкостью) до того момента, пока совершенно не исчезнет сдавление зрительных путей и оставшаяся капсула опухоли свободно не повиснет. При опухолях гипофиза с выраженным кистообразованием следует вырезать в стенке капсулы возможно большее отверстие, выде­ ляя и по возможности иссекая доступные отделы капсулы. В противном случае при спадении кисты отверстие в капсуле может закрыться и образовавшаяся замкнутая полость вновь заполнится кистозной жидкостью. Кровоснабжение гипофиза осуществляется ветвями, отходя­ щими от виллизиева круга и внутренних сонных артерий, веноз­ ный отток происходит в систему основной вены и пещеристых пазух. Трудности гемостаза.в базальных отделах мозга, а так­ же опасность тотальной гипофизэктомии являются причиной того, что опухоли гипофиза нередко удаляют только частично. Основное — ликвидировать сдавление опухолью зрительных а — после оттеснения шпателем вверх полюса лобной доли мозга обнажают хиазму, кпе­ реди от которой выбухает опухоль гипофиза, сдавливающая хиазму и зрительные нервы.

Рис. 55. Методика интракапсулярного удаления опухоли гипофиза интракраниальным доступом.

путей и других отделов мозга. Всегда следует стремиться к воз­ можно более радикальному интракапсулярному удалению опу­ холевых масс, после чего постепенно отделяют капсулу новооб­ разования от хиазмы, зрительных нервов, сосудов, ножки гипо­ физа и иссекают в пределах возможного вплоть до тотального удаления опухоли. При использовании микрохирургической тех­ ники оперативное вмешательство облегчается и выполняется менее травматично. Твердую мозговую оболочку зашивают на­ глухо и костный лоскут укладывают на место. Для предотвращения или замедления дальнейшего роста опухоли в послеоперационном периоде показана лучевая тера­ пия. Основное значение ее в системе комплексного лечения опу­ холей гипофиза заключается в подавлении роста неудаленных остатков опухолевой ткани. В тех случаях, когда нет показаний к удалению опухоли гипофиза, назначают лучевую терапию, ко­ торая, по наблюдениям многих авторов, оказывается эффектив 6: 1 — пункция опухолевой кисты;

2 — коагуляция капсулы опухоли с целью гемоста­ за;

3— рассечение капсулы опухоли;

4— интракапсулярное удаление опухолевой тканк с помощью ложки;

5 — введение в полость кисты наконечника отсоса, отсасывание кистозного содержимого, крови и мягких опухолевых масс;

6, 7 — выделение и частичное* иссечение капсулы опухоли.

Рис. 55, продолжение.

ной в отношении не только эндокринных, но и зрительных нару­ шений. С целью образования некрозов в опухолевой ткани и подавления ее роста применяют также введение радиоактивных, изотопов в полость турецкого седла транссфеноидальным или интракраниальным доступом. При этом рекомендуется пользо­ ваться стереотаксической методикой. Смертность после удаления опухолей гипофиза колеблется, по данным разных статистик, в пределах 4—19%. Более высо­ кая послеоперационная смертность наблюдается при опухолях* выходящих за пределы турецкого седла. Некоторые авторы достигли еще лучших результатов оперативного вмешательства. Рэй и Паттерсон (1962) сообщили о 85 случаях трансфронталь­ ного удаления опухолей гипофиза без послеоперационной ле­ тальности. Транссфеноидальный доступ к интраселлярным опухолям гипофиза (или при их супраселлярном распространении не бо­ лее чем на 2 см) осуществляют и стереотаксическим методвм. При этом производят либо удаление опухолевой ткани, либс» ее деструкцию замораживанием (криодеструкция) или введе­ нием в опухолевую ткань радиоактивных изотопов с целью выз­ вать разрушение опухолевой ткани. Стереотаксическая операция облегчается тем, что опухоль располагается в турецком седле* хорошо видимом при рентгенологическом исследовании. Отда­ ленные результаты транссфеноидальной деструкции аденом ги м Рис. 56. Краниофарингиома кистозная, сдавливающая полость III желудочка и тампонирующая отверстие Монро (а).

пофиза с помощью стереотаксического введения в опухоль гранул радиоактивных препаратов следующие: в процессе длитель­ ного наблюдения умерло 7,8 % больных, а у большинства остав­ шихся в живых на протяжении многих лет отмечалось значи­ тельное улучшение, в первую очередь зрительных функций. Стереотаксическая транссфеноидальная (трансназальная) криодеструкция опухоли была выполнена Э. И. Канделем (1980) 40 взрослым больным с аденомами гипофиза без летальных исходов и почти без серьезных осложнений (за исключением 1 больного, у которого после операции отмечалось резкое сни­ жение зрения, потребовавшего последующего удаления опухоли субфронтальным доступом). Непосредственно после вмешатель­ ства значительное улучшение отмечалось у 36, а в дальнейшем в сроки наблюдения от 8 мес до 8 лет этот эффект стойко удер­ живался у 31 больного, что позволило сделать заключение о до­ статочно высокой эффективности и относительной безопасности трансназальной стереотаксической криодеструкции аденом гипо­ физа. Стереотаксическая высокочастотная терморегуляция нор­ мального гипофиза показана для лечения диабетической рети­ нопатии и при метастазах рака молочной железы. Следует указать, что сформулированное к началу 30-х годов XX столетия клиническое разделение аденом гипофиза на хроJ мофильные (эозинофильные и базофильные) и хромофобные, принятое в нейро­ хирургической практике, в последние го­ ды подвергается пересмотру. После раз­ работки радиоиммунных способов опре­ деления гормонов в крови и других жид­ ких средах стал возможен новый уточ­ ненный клинический принцип классифи­ кации опухолей гипофиза, в основе ко­ торого лежит подразделение аденом ги­ пофиза на гормонально-активные (про­ дуцирующие гормоны роста, маммотропный гормон пролактин и др.) и гормо­ нально-неактивные (среди которых раз­ личают функционально-активные и функ­ ционально-неактивные) аденомы. Это дало возможность выявлять опухоли ги­ пофиза в самых ранних стадиях (микро­ аденомы) и разрабатывать новые спо­ собы лечения этих опухолей с помощью микрохирургии, стереотаксиса, а также медикаментозной терапии. Краниофарингиомы (опухоли карма­ на Ратке). Составляют 2—7% всех внут­ ричерепных опухолей и растут из остав­ шихся нередуцированными элементов эмбрионального краниофарингеального кармана Ратке. Эти опухоли образуются Рис- 5 6 ' продолжение. из многослойного.плоского эпителия Адипозогенитальный кожного типа и являются дизэмбриоге- рингиоме (б), нетическими (рис. 56). Краниофарингио­ мы могут возникать по всему ходу эмб­ рионального кармана Ратке. Чаще всего встречаются супраселлярная и эндосупраселлярная локализации опухоли. Наиболее часто опухоль развивается в детском и юношеском возрасте и обычно проявляется адипозогенитальным синдромом или, в редких случаях, гипофизарным нанизмом с различной степенью отставания в росте, недоразвитием скелета, задержкой окостенения, инфантилизмом и отсутствием вторичных половых признаков. У взрослых опухолевый процесс также протекает с гипогенитальными нарушениями (снижение половой функции, нарушение менструального цикла и т. д.). Краниофарингиомы не обладают инфильтративным ростом и обычно сдавливают прилежащую мозговую ткань. Пока опу­ холь остается в пределах турецкого седла, она вызывает глав­ ным образом рентгенологические симптомы, характерные Для опухоли гипофиза, расширяя и разрушая турецкое седло., синдром при краниофа Супраселлярные опухоли располагаются над турецким сед­ лом, граничат снизу с его диафрагмой и основанием черепа, спереди — с хиазмой, сзади — с ножками мозга, а сверху — с се­ рым бугром и интерпедункулярным пространством. Распростра­ няясь супраселлярно, опухоль оказывает воздействие на хиаз­ му, зрительные тракты и нервы и вызывает хиазмальный синд­ ром, до некоторой степени аналогичный опухолям гипофиза (битемпоральная гемианопсия, первичная атрофия зрительных нервов, снижения зрения). Образующаяся нередко большая кистозная эпителиальная внутриопухолевая полость продуцирует холестерин, кальций и тяжи эпителиальных элементов. При даль­ нейшем росте краниофарингиома, имеющая склонность к кистозному перерождению, нередко сдавливает III желудочек либо проникает в его полость или боковые желудочки. Вследствие за­ труднения ликвороциркуляции развивается внутренняя водянка головного мозга. При этом, как правило, наблюдаются синдром повышения внутричерепного давления и застойные соски зри­ тельных нервов. Более чем в половине случаев опухолей кармана Ратке в строме опухоли или стенке ее кисты появляются обызвествления (обычно в виде отдельных вкраплений мелких петрификатов). Обнаружение их на краниограммах — один из наиболее досто­ верных признаков этих опухолей. Первые симптомы заболева­ ния могут проявиться в детстве эндокринно-обменными нару­ шениями, причем в дальнейшем на протяжении многих лет может не быть никаких признаков прогрессирования опухоли. В других случаях после длительной ремиссии быстро наступает резкое ухудшение и возникают показания к операции. Супраселлярная часть опухоли является основной причиной хиазмального синдрома и влияния опухоли на гипоталамическую и желудочковую систему, поэтому нужно стремиться в пер­ вую очередь к удалению этой части опухоли J Различают сле­ дующие типы оперативного вмешательства: 1) полное или час­ тичное удаление опухоли (рис. 57);

2) вскрытие или пункция опухолевой кисты;

3) паллиативные операции по поводу окклюзионной гидроцефалии;

4) декомпрессия.1 /Доступ к краниофарингиоме осуществляется так же, как и к опухоли гипофиза. После разреза паутинной оболочки, вуали­ рующей контуры опухоли и размеры ее супраселлярной части, видно ее отношение к зрительным нервам и сосудам. Операция заключается во вскрытии и опорожнении краниофарингеальной кисты, выделении верхнего полюса опухоли из-под гипоталамической области и иссечении передневерхнего супраселлярного отдела ее капсулы. Затем производят отсасывание жидких масс и вычерпывание острой ложечкой супра- и эндоселлярно рас­ положенных плотных масс опухоли, импрегнированных солями извести и холестерином. После этого становится ясным, можно ли полностью удалить весь опухолевый узел или же следует Еис. 57. Методика тотального удаления краниофарингиомы.

а —шпатель оттесняет полюс лобной доли кверху, обнажена хиазма, коагуляция сосудов капсулы опухоли;

б — после рассечения капсулы и уменьшения объема опухоли путем ннтракапсулярного удаления опухолевых масс и кистозного содержимого капсулы опу­ холь подтягивают вперед и постепенно выделяют из окружающих тканей;

/ — оттягива­ ют хиазму вверх крючком;

2— гипофиз.

ограничиться субтотальным удалением опухоли, ликвидируя в первую очередь ее давление на хиазму и гипоталамическую область.1 \ Полное удаление новообразования представляет большие трудности в связи с малодоступностью всего опухолевого узла, по окружности которого расположены гипоталамус, ножки моз­ га, хиазма, сосуды виллизиева круга и кавернозный синус] Многие авторы подчеркивают, что чрезмерный радикализм вме­ шательства сопровождается большой летальностью. Менее опас­ ные операции частичного удаления опухоли и опорожнения ки­ сты нередко приносят больным большое облегчение. Светлый промежуток до возникновения рецидива длится в некоторых случаях ряд лет, после чего вновь обсуждаются показания к по­ вторной пункции кисты. В тех случаях, когда в дооперационном периоде возникает подозрение на проникновение ее в полость бокового желудочка, рекомендуется вентрикулярная пункция с одновременной попыткой обнаружить кисту. В случае выявления кисты, часто содержащей большое количество жидкости мутнокофейного цвета, удаляют по возможности все ее содержимое, после чего обычно наблюдается ремиссия, иногда длящаяся го­ дами. По данным А. А. Арендта (1959), киста была обнаружена путем пункции у 20% больных. Иногда одновременно произво­ дят кистографию путем введения 5—6 мл воздуха в полость кисты, что уточняет ее топографию. Операции по поводу краниофарингиом сопровождаются вы­ сокой смертностью — в пределах 17—41% по данным разных •статистик.

Рис. 58. Менингиома бугорка турецкого седла (показано стрелкой).

Менингиомы бугорка турецкого седла. Составляют 7—9% всех менингиом головного мозга.1 Это доброкачественные инкап­ сулированные опухоли, имеющие сферическую форму, иногда с бугристой поверхностью, берут свое начало из арахноидальных отщеплений твердой мозговой оболочки в области переднего межкавернозного синуса соответственно бугорку турецкого сед­ ла (рис. 58). Они хорошо отграничены от поверхности мозга. В начальных стадиях роста опухоль заполняет промежуток между зрительными нервами, смещая их в сторону и кверху. Прикрепление опухоли к бугорку турецкого седла относительно широкое и часто расположено несколько асимметрично — сбоку от средней линии. Поэтому опухоль нередко оказывает вначале преимущественное давление на один из зрительных нервов. По мере дальнейшего роста опухоль отдавливает хиазму кверху и кзади, внедряется в супраселлярное пространство и смещает во­ ронку мозга. Передний полюс опухоли наплывает на площадку, расположенную впереди бугорка турецкого седла, вызывает сдавление обонятельных трактов и образует ложе в задних от­ делах базальных поверхностей лобных долей. В большинстве случаев, особенно в начальном периоде раз­ вития опухолевого узла, кровоснабжение опухоли осуществляет­ ся из ветвей глазничных артерий. В этой стадии, если удается разобщить сосудистые связи опухоли с бугорком седла, удале­ ние ее можно осуществить тотально и с относительно небольшой кровопотерей. В дальнейшей стадии развития опухоли в ее кро воснабжении принимают участие новообразованные сосуды, ис­ ходящие из ветвей передней мозговой артерии, и сама передняя артерия. Опухолевая ткань (особенно менинготелиоматозного типа) может обрастать близкорасположенные сосуды и даже внутреннюю сонную артерию. Поэтому в ряде случаев приходит­ ся ограничиваться только частичным удалением опухоли. Менингиомы бугорка турецкого седла встречаются преиму­ щественно у лиц среднего и пожилого возраста. Вследствие асимметричного расположения опухоли первоначально в процесс вовлекается прехиазмальная часть одного зрительного нерва. Поэтому зрительные нарушения вначале выявляются на одном глазу, и лишь спустя довольно значительный промежуток време­ ни (от нескольких месяцев до нескольких лет) возникает харак­ терный хиазмальный синдром. В связи с этим в ранней стадии заболевания в ряде случаев проявляется снижение остроты зре­ ния на один глаз в результате первичной атрофии зрительного нерва. В поле зрения этого глаза наблюдается выпадение височ­ ной половины или центральная скотома либо сочетание скотомы с дефектом поля зрения в височной половине. Для этих опухо­ лей характерен хиазмальный синдром, характеризующийся пер­ вичной атрофией зрительных нервов, снижением зрения и битемпоральной гемианопсией различной степени выраженности. По­ ражение других черепных нервов (I, III, V, VI) наступает толь­ ко в той стадии, когда опухоль достигает большого размера. Влияние опухоли на гипоталамическую область проявляется на­ рушением углеводного и жирового обмена в поздней стадии за­ болевания. Психические расстройства в виде снижения критики к свое­ му состоянию, ослабления памяти, вялости, благодушия, эйфо­ рии обусловлены нарушением лобно-диэнцефальной функцио­ нальной системы. Симптомы выраженного повышения внутриче­ репного давления вплоть до застойных сосков зрительных нер­ вов при этих опухолях встречаются редко. Это объясняется тем, что опухоль относительно легко диагностируется на основании офтальмологических нарушений. Белково-клеточная диссоциация в ликворе обнаруживается 3 в Д случаев. Приблизительно в половине случаев на краниограммах удается выявить местные изменения — гиперостоз бу­ горка и сфеноидальной площадки, уплотнение или неровность контуров бугорка, петрификаты в опухоли, гиперпневматизация пазухи основной кости. В большинстве случаев с диагностической целью показана ангиография. При этом на снимках в прямой проекции выявля­ ются косое расположение развилки внутренней сонной артерии с дугообразным смещением горизонтальной части передней моз­ говой артерии кверху, смещение супраклиноидной части внут­ ренней сонной артерии кнаружи, а на снимках в боковых проек­ циях — уплощение сифона этой артерии и дугообразное смеще11—1871 ние начальной части передней мозговой артерии кверху и кзади. Данные ангиографии необходимы хирургу при выработке плана операции, так как уточняют объем, топографию и особенности кровоснабжения опухоли. [Доступ к опухоли осуществляется в основном таким же пу­ тем," как к хиазмальной области при вентрикулостомии III же­ лудочка по Стукею и Скарффу (см. рис. 41) или удалении опухоли гипофиза. Тотальное удаление небольшой по объему опухоли бугорка турецкого седла в большинстве случаев не представляет значительных трудностей^ Наблюдающиеся после операции осложнения в основном связаны с тем, что оператив­ ное вмешательство предпринимается в далеко зашедшей стадии заболевания, когда опухоль достигает большого объема, оказы­ вает значительное воздействие на диэнцефальную область и ин­ тимно связана с крупными ветвями магистральных сосудов ос­ нования мозга. 'Щ>ш подходе к опухолям селлярной области необходимо стремиться к методическому и малотравматичному оттеснению лобной доли мозга вверх, подкладывая под шпатель ватные полоски и постепенно отсасывая ликвор, поступающий из базальных цистерн. Необходимо следить, чтобы шпатель, оттес­ няющий лобную долю, не оказывал давления на область гипо­ таламуса. При больших опухолях бугорка седла и трудностях доступа к ним иногда приходится прибегать к резекции лобной доли мозга. Во всех случаях, когда представляется возможным, следует начинать с разобщения связей опухоли с бугорком турецкого седла. После этого небольшую опухоль захватывают инструмен­ тами, путем осторожной тракции сверху вниз и кпереди посте­ пенно выводят из-под хиазмы и удаляют целиком. Необходимо произвести тщательную электрокоагуляцию в месте исходного роста опухоли во избежание рецидива. Более крупные опухоли следует вначале уменьшить в объеме кускованием с помощью ложек, опухолевых кусачек, окончатого пинцета или электро­ петли либо отсосать мягкую часть опухоли наконечником отсоса. При этом не следует повреждать капсулу за пределами ее пер­ воначального разреза. В первую очередь целесообразно удалять передний полюс опухоли, а затем постепенно отделять остав­ шиеся отделы опухоли от зрительных нервов, сонных артерий и хиазмы. Мозговая ткань должна быть тщательно укрыта ват­ ными полосками, которые на всех этапах операции нужно про­ двигать между поверхностью мозга и капсулой опухоли. Это в значительной степени предотвращает случайное ранение вет­ вей мозговых сосудов, не проникающих в ткань опухолевого узла. При ранении крупного сосуда клипирование его должно быть произведено как можно быстрее под контролем зрения. Если необходимо, для тотального удаления опухоли пересекают один из зрительных нервов. Однако это допустимо лишь при односторонней слепоте (на стороне пересечения нерва) или при сохранности достаточной остроты зрения на другой глаз.' Послеоперационная смертность при менингиомах бугорка турецкого седла, по разным статистическим данным, колеблется в пределах 8—25%. \ Опухоли задней черепной ямки (Опухоли мозжечка и IV желудочка. Среди опухолей задней черепной ямки опухоли мозжечка по частоте занимают первое место, затем следуют невриномы слухового нерва, опухоли IV желудочка и другой локализации^ Опухоли мозжечка* и IV желудочка проявляются следующи­ ми признаками: 1) прогрессирование очаговых мозжечковых и мозжечково-вестибулярных симптомов, связанных с локальным поражением мозжечковой ткани. К ним относятся мозжечковая гипотония, расстройства координации движений в конечностях, нарушения статики и походки, проявляющиеся атаксией при си­ дении, стоянии и ходьбе, шатающаяся походка с широко рас­ ставленными ногами, зигзагообразным отклонением в сторону от заданного направления движения;

при этом нередко создается впечатление «походки пьяного»;

2) стволовой синдром, возни­ кающий в результате сдавления ствола на уровне задней череп­ ной ямки. В этот синдром входят рвота, обусловленная раздра­ жением ствола, нередко возникающая вне приступа головной боли, иногда одновременно с головокружением вследствие раз­ дражения или дисфункции вестибулярных образований в дне IV желудочка, нистагм, симптомы поражения ядер ствола, в первую очередь IX—X черепных нервов, проявляющиеся в виде затруднения глотания с поперхиванием, так называемой буль­ варной речью и т. д.;

3) нарушения функции черепных нервов, расположенных в задней черепной ямке;

4) синдром повышения внутричерепного давления, обусловленный гидроцефалией. Три основных момента находятся в центре внимания врача, устанавливающего показания и сроки оперативного вмешатель­ ства при опухолях задней черепной ямки (в частности, при опу­ холях мозжечка и IV желудочка): 1) синдром повышения внут­ ричерепного давления вследствие затруднения оттока"ликвора из желудочковой системы и развития окклюзионной гидроцефа­ лии;

2) синдром локального повышения давления в задней че­ репной ямке, обусловленный как наличием самого опухолевого узла, так и давлением ликворного столба в полости IV желудоч­ ка в связи с нарушением оттока ликвора из этого желудочка;

3) дислокационные синдромы, обусловленные, с одной стороны, опущением миндалин до задней дуги атланта, ущемлением их в большом затылочном отверстии со сдавлением бульбарных отделов ствола (что нередко проявляется первичными нару­ шениями дыхания), а с другой — грыжеподобным выпячиванием мозжечка вверх через тенториальное отверстие со сдавлением и 11* деформацией ствола (тенториальное вклинение). Эти моменты являются ведущими при выработке принципов хирургического вмешательства при опухолях задней черепной ямки. Для боль­ шинства опухолей характерны угрожающие окклюзионные при­ ступы, требующие экстренной операции. В срочных случаях необходима немедленная разгрузка вентрикулярной системы с по­ мощью пункции бокового желудочка, после чего резко снижает­ ся давление в супратенториальной области, уменьшается опуще­ ние миндалин мозжечка и исчезают явления острого сдавления ствола. Внезапная остановка дыхания требует немедленного ис­ кусственного дыхания и вентрикулярной пункции. Через несколь­ ко часов после ликвидации нарушения дыхания следует при­ ступить к основной операции. ) Хирургическое вмешательство заключается в первую очередь в декомпрессии задней черепной ямки с удалением заднего края большого затылочного отверстия и дужки атланта^ После вскрытия твердой мозговой оболочки обычно исчезает ущемле­ ние миндалин и тенториальное вклинение мозжечка.'Вскрытие задней черепной ямки в большинстве случаев производится у детей срединным разрезом, а у взрослых — подковообразным;

значительно реже пользуются арбалетным разрезом. План хирургического вмешательства с учетом точной лока­ лизации и характера патологического процесса должен быть выработан до операции. Однако диагностические возможности неврологического обследе&ания, а также использование нейро­ хирургических методов исследования в ряде случаев могут быть ограничены. Поэтому нередко локализация патологического про­ цесса в задней черепной ямке и характер заболевания уточняют­ ся уже во время операции, что иногда влечет за собой измене­ ние ее первоначального плана. Методика удаления опухолей мозжечка показана на рис. 59 и 60. Во всех случаях следует стремиться к полному удалению опухоли, а при невыполнимости этого ограничиваются частич­ ным удалением опухоли или декомпрессией задней черепной ямки, что уменьшает сдавление ствола и улучшает ликвороциркуляцию. Независимо от того, удалось ли удалить опухолевый узел полностью либо частично или же опухоль признается не­ операбельной, основное внимание обращают на восстановление оттока ликвора из желудочковой системы. Если хирург убеж­ дается, что при операции на задней черепной ямке этого добить­ ся не удалось, немедленно следует произвести одну из операций для ликвидации окклюзионной гидроцефалии (операция Торкильдсена, вентрикулостомия III желудочка по Стукею и Скарффу, длительное дренирование бокового желудочка). В против­ ном случае, почти как правило, больной после операции умирает при явлениях острой окклюзии. ;

Из доброкачественных опухолей мозжечка чаще всего встре­ чаются инфильтративно растущие а с т р о ц и т о м ы, относящие Рис. 59. Методика удаления опухоли полушария мозжечка.

а — после разреза полушария мозжечка опухоль (астроцитома) удаляют кусжованиеи • помощью ложки;

после уменьшения объема опухолевого узла его выделяют целиком • пределах здоровой ткани;

б — опухоль полушарий мозжечка удаляю» по, частям е по­ мощью электрической петли.

Рис. 60. Кистозная ангиоретикулегна полушария мозжечка. с — рассечена кора мозжечка, вскрыта кистозная полость, на латеральной стенке которой расположен опухолевый узел;

б — опухолевый узел оттес­ нен шпателем и выделен с помощью наконечника отсоса. Приводящие кровеносные сосуды коагулируют и пересекают, после чего весь узел уда­ ляют целиком.

ся к нейроэктодермальным, и ограниченные а н г и о р е т и к у л е > м ы, относящиеся к менингососудистым опухолям^ Астроцитомы располагаются в черве либо в полушарии мозжечка;

они могут исходить из стенок IV желудочка, прорастая затем в мозженок, или, в редких случаях, захватывать почти весь моз­ жечок. С клинической точки зрения следует четко разграничивать мозжечковые астроцитомы, которые часто можно удалить пол­ ностью и достигнуть выздоровления, от астроцитом больших полушарий, когда полное удаление опухоли удается, а про­ долженный рост после ее частичного удаления является пра­ вилом. Астроцитомы мозжечка в противоположность астроцитомам больших полушарий мозга макроскопически хорошо отгра­ ничены от мозжечковой ткани, что облегчает тотальное удале­ ние опухоли. В большинстве случаев астроцитомы мозжечка кистозно пе­ рерождаются, и вскрытие большой кистозной полости, даже без удаления опухолевого узла, приводит к ремиссии на протяжении ряда лет. Обычно при частичном удалении опухоли через не­ сколько лет прогрессирующая симптоматика, связанная с про­ долженным ростом опухоли, требует повторной операции. Опи­ саны, однако, случаи, когда после заведомо частичного удале­ ния опухоли в связи с нарушением ее кровоснабжения и разви­ вающимися в ней дегенеративными процессами не удавалось выявить остатков опухолевой ткани во время повторных опера­ ций. Послеоперационная смертность при астроцитомах мозжеч­ ка колеблется, по сообщениям разных авторов, в пределах 13— 28%. По нашим данным (1959), послеоперационная смертность на 68 случаев астроцитом мозжечка составляла 14%. Некоторые авторы приводят серии наблюдений, при которых после опера­ ций по поводу астроцитом мозжечка смертельных исходов не было. При ангиоретикулемах узел опухоли, как правило, локали­ зуется близко к поверхности мозжечка или прилегает к продол­ говатому мозгу и связан с арахноидальной оболочкой. В боль­ шинстве случаев ангиоретикулему мозжечка удается во время операции удалить полностью. Все авторы отмечают редкость ангиоретикулемы в детском возрасте. В 75—80% случаев ангиоретикулемы мозжечка бывают кистозными. При этом нередко в стенке большой кистозной полости располагается небольшой опухолевый узел, полное удаление которого не представляет трудностей. Реже массивный опухолевый узел, в котором крове­ носные сосуды образуют кавернозные участки, из-за сильной кровоточивости или проникновения в полость IV желудочка и спаяния с ромбовидной ямкой не может быть полностью удален. Тогда спустя несколько лет проявляется симптоматика продол­ женного роста, дающая основание для повторного хирургиче ского вмешательства. Иногда полностью удалить опухоль удается только во время второй операции. Послеоперационная смерт­ ность при ангиоретикулемах мозжечка, по наблюдениям разных авторов, колеблется в пределах 8—25%. Значительно хуже результаты оперативного вмешательства при злокачественных опухолях мозжечка и IV желудочка. Сре­ ди них первое место по частоте у детей и подростков занимают м е д у л л о б л а ' с т о м ы, которые составляют в детском возрасте около '/г всех субтенториальных и около 'Д всех внутричереп­ ных опухолей. У взрослых медуллобластомы встречаются редко, что обусловливает большую частоту злокачественных глиальиых опухолей мозжечка у детей по сравнению со взрос­ лыми. Медуллобластома — чрезвычайно быстро растущая опухоль. Она чаще всего поражает червь мозжечка, распространяется в дальнейшем на полушария и, прорастая крышу IV желудочка, внедряется в его полость, обычно оставляя дно желудочка сво­ бодным. Тампонируя сильвиев водопровод и спускаясь в боль­ шую цистерну, опухоль нередко вызывает тяжелые окклюзионные приступы, требующие неотложного хирургического вмешательства. Медуллобластома склонна к распростране­ нию и метастазированию по субарахноидальным простран­ ствам. При медуллобластомах задней черепной ямки у детей неред­ ко наблюдается острое течение с высокой температурой, резки­ ми менингеальными явлениями, изменениями состава ликвора и крови воспалительного характера. Наряду с этим нарастают мозжечковые, стволовые и бульбарные симптомы поражения задней черепной ямки. У взрослых, наоборот, в большинстве случаев течение заболевания в дооперационном периоде мало отличается от такового при доброкачественных опухолях, за ис­ ключением меньшей длительности заболевания и большей быстроты нарастания общемозговых и локальных симптомов. Процесс протекает без проявлений, характеризующих воспали­ тельную форму заболевания. Удаление опухоли в пределах здоровой ткани нередко удает­ ся в связи с тем, что медуллобластома легко выделяется из окружающих тканей и содержит мало сосудов. Больные чувст­ вуют себя хорошо после операции и последующих курсов луче­ вой терапии на протяжении 1—5 лет, а иногда и 10 лет, однако затем появляются симптомы продолженного роста опухоли, ре­ гионарного метастазирования и метастазирования по ликворным путям. Повторное оперативное вмешательство обычно лишь ненадолго отодвигает летальный исход. В отношении хирургической тактики при медуллобластомах между разными авторами имеются существенные расхождения, обусловленные плохими исходами оперативного вмешательства. Большинство нейрохирургов являются сторонниками радикаль ного удаления медуллобластом с последующей лучевой тера- пией в ближайшем послеоперационном периоде. Оливекрона (1967), анализируя результаты оперативного вмешательства у 120 больных с медуллобластомами мозжечка, указывает, что после радикальной операции смертность составляла 28,6%, а после частичного удаления опухоли — 44%. Некоторые авторы склоняются к выводу, что биопсия опухоли для установления диагноза и декомпрессия с последующей лучевой терапией да­ ют такое же временное улучшение, как и так называемое ради­ кальное удаление опухолевого узла, однако непосредственная послеоперационная смертность при декомпрессии значительно ниже. Следует подчеркнуть особую эффективность лучевой те­ рапии при медуллобластомах. При этом с профилактической целью, помимо задней черепной ямки, облучают также боковые желудочки, основание мозга и спинной мозг. При интенсивной лучевой терапии большинство больных остаются практически здоровыми в течение 5—10 лет. Послеоперационная смертность при медуллобластомах мозжечка колеблется, по данным разных авторов, в пределах 25—58%. Часто опухоли IV желудочка исходят из его крыши, т. е. они могут рассматриваться как опухоли мозжечка, проникаю­ щие в полость IV желудочка. Для доступа к IV желудочку в большинстве случаев приходится производить рассечение червя мозжечка. Если опухоль выходит вниз через резко расширенное отверстие Мажанди и располагается в нижних отделах IV желудочка, иногда ее удается удалить, не прибегая к рассечению червя. Нередко среди опухолей IV желудочка встречаются э п е н д и м о м ы, развивающиеся из эпендимы. В большинстве слу­ чаев эти опухоли сращены с дном ромбовидной ямки в опасной области писчего пера, поэтому их удается удалить лишь частич­ но. Основное внимание обращают на удаление верхнего полюса опухоли с целью ликвидации блокады сильвиева водопровода и восстановления оттока ликвора из полости III желудочка в зад­ нюю черепную ямку через произведенный для доступа к IV же­ лудочку разрез червя. Хорошее самочувствие больных на про­ тяжении многих лет после частичного удаления опухоли и после­ дующей лучевой терапии не является редкостью. Хориоидпапилломы, исходящие из сосудистого сплетения IV желудочка, поддаются тотальному удалению. Послеоперационная смертность при опухолях мозжечка раз­ личной локализации колеблется, по наблюдениям разных авто­ ров, в пределах 17—25%, а при опухолях IV желудочка состав­ ляет 30—40%. Менингиомы задней черепной ямки. Составляют около 7% опухолей этой локализации и при расположении в задних отде­ лах могут быть удалены тотально. При нахождении опухоли в передних отделах мостомозжечкового угля или в области тенто риального отверстия иногда приходится ограничиваться частич­ ным удалением узла. Послеоперационная смертность при менингиомах задней черепной ямки колеблется от 23 до 29%. Невриномы слухового нерва. В относительно ранних стадиях своего развития невриномы слухового нерва, расположенные в мостоможечковом углу, ведут к одностороннему выключению вестибулярной и слуховой функций VIII нерва (отсутствие реактивного нистагма при калорической пробе, снижение слуха или глухота). Затем в процесс вовлекается близкорасположен­ ный лицевой нерв, что сопровождается его парезом или парали­ чом. При дальнейшем росте опухоль вызывает сдавление и де­ формацию близлежащих отделов продолговатого мозга, варолиева моста и мозжечка, образуя в них глубокое ложе. Тогда появляется стволовая и мозжечковая симптоматика (нистагм, нарушение координации в движениях конечностей, статики и походки, бульбарные расстройства в виде поперхивания и гнусавой речи). И, наконец, в связи со сдавлением области сильвиева водопровода затрудняется отток ликвора из желудочковой системы с развитием клинической картины окклюзионной гид­ роцефалии и синдрома повышения внутричерепного дав­ ления. Существуют два основных метода хирургического лечения неврином слухового нерва, составляющих около 8% всех внут­ ричерепных опухолей и 23% опухолей задней черепной ямки: и н т р а к а п с у л я р н о е (т. е. частичное) и т о т а л ь н о е удаление опухоли. Интракапсулярное удаление, разработанное Кушингом (1917), заключается во вскрытии плотной капсулы опухоли и выскабливании ее содержимого, иногда с частичным или субто­ тальным удалением самой капсулы. Для подхода к опухоли, располагающейся в мостомозжечковом углу, полушарие моз­ жечка либо отодвигают шпателем либо резецируют его лате­ ральную половину. Появление монографии Кушинга (1917) о хирургическом лечении этих опухолей было событием в Ис­ тории нейрохирургии. Если по данным других хирургов к этому времени послеоперационная смертность при удалении неврином слухового нерва была 65—85%, то, по наблюдениям Кушинга, она снизилась до 11%. Метод интракапсулярного удаления опу­ холи получил большое распространение. Среди 50 оперирован­ ных Кушингом больных послеоперационная смертность была доведена до весьма низкой цифры (4%), не достигнутой до на­ стоящего времени больше никем. Всего, по наблюдениям Ку­ шинга (1932), на 171 оперированного больного (всего было про­ изведено 219 операций) послеоперационная смертность соста­ вила 14,6%. По данным Института нейрохирургии им.Н.Н.Бур­ денко (1932—1947), на 243 случая неврином слухового нерва послеоперационная смертность составляла 18% (методика опе­ раций—интракапсулярное удаление опухоли). После операции вернулись к работе по своей специальности 34,1% больных, оставались работоспособными, но были вынуждены изменить профессию 24,2%, инвалидами стало 15,4%. Однако после интракапсулярного удаления нередко наблюдается продолженный рост опухоли и на протяжении 3—4 лет после операции прибли­ зительно половина больных либо умирает, либо у них возникают показания к повторной операции, результаты которой неутеши­ тельны. Последнее обстоятельство побудило хирургов перейти к тотальному удалению неврином слухового нерва, являющихся хорошо инкапсулированными, отграниченными от мозговой тка­ ни опухолями (рис. 61). И хотя многие нейрохирурги во главе с Кушингом в свое время указывали на слишком большой риск тотального удаления опухолевого узла, обычно глубоко вдавли­ вающегося в варолиев мост и вызывающего деформацию продолговатого мозга, постепенно начали публиковаться стати­ стические отчеты, доказывающие преимущества тотального удаления опухоли. В настоящее время вопрос о хирургическом лечении неври­ ном слухового нерва решается большинством хирургов в пока­ занных случаях в пользу тотального удаления опухоли. В Ин­ ституте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко тотальное удаление опухоли слухового нерва было произведено у 160 больных, при­ чем послеоперационная смертность составила 11,5% [Салазкин М. А. и др., 1969]. По данным А. П. Ромоданова и соавт. (1970), после тотального удаления опухоли из 41 больного умерло 10. Сохранить целость лицевого нерва удалось у 14 боль­ ных с опухолями относительно небольших размеров. По наблю­ дениям Э. И. Злотника и соавт. (1976), из 120 больных, у кото­ рых было произведено тотальное удаление опухоли, умерло 10 (8,3%). После удаления опухол?! лицевой нерв был сохранен у 65 (54,2%) больных. Тотальное удаление опухоли облегчает­ ся, если удается обнаружить ее в ранней стадии, когда объем опухоли невелик, она еще не вызывает деформации ствола мозга и удаление ее не обусловливает выраженной реакции со сторо­ ны ствола. Одно из серьезных осложнений при тотальном удалении опу­ холи — часто развивающийся паралич лицевого нерва, прохо­ дящего в мостомозжечковом углу вместе со слуховым нервом и повреждаемого во время операции. В дальнейшем приходится прибегать к повторной операции с целью ликвидации этого па­ ралича (например, пересечение лицевого нерва на шее и сши­ вание его периферического отрезка с центральным отрезком пересеченного добавочного нерва). Кроме субтенториального доступа к невриноме слухового нерва, существуют и другие: а) транслабиринтный доступ для удаления небольших опухолей, расположенных преимуществен­ но в области внутреннего слухового прохода;

при этом исполь­ зуется микрохирургическая техника с целью сохранения лицево F*c 61. Методика тотального удаления невриномы правого слухового нерва.

f — раарез ковш в трепанацвя коств вад правым полушарием мозжечка;

// — полуша0»в мозжечка оттеснено к средней линии в вверх, впереди него виден опухолевый узел.

Рис 61, продолжение.

'^ — арахноидальная оболочка над поверхностью опухоли разъединена;

сосуды, проло* дящне по капсуле опухоли, коагулируют;

IV — рассечение капсулы опухоли.

го нерва;

б) транстенториальный доступ со стороны супратенториальной области, при котором образуют костнопластжческий лоскут в затылочной области, приподнимают полюс затылочной доли мозга, рассекают мозжечковый намет и обнажают опухоль мостомозжечкового угла. Эти методы оперативного вмешатель­ ства применяются редко и только при специальных показаниях.

Рис. 61, продолжение.

V — интракапсулярное удаление опухолевых масс с помощью ложки и наконечника от« coca;

VI — нижний полюс опухоли отделен от IX, X а XI нервов;

артериальная ветвь, идущая от a. vertebialis к опухоли, клипировава и пересечена;

VII — после мобилизация верхнего полюса опухали, коагуляции v. petrosa, рассечения опухолевой ножки в области внутреннего слухового отверстия выполняется мобилизация внутренней поверхности опу­ холи в области варолиева моста;

VIII — опухоль удалена полностью;

в ложе ооухолв клипсы наложены на сосуды опухоли.

Опухоли мозгового ствола. Среди опухолей мозгового ствола встречаются различного вида глиомы (мультиформные спонгиобластомы, астроцитомы), саркомы, метастазы рака и др. Внутристволовые опухоли проявляются клиникой поражения ядер и проводящих систем ствола. К опухолям мозгового ствола относятся: 1. Опухоли среднего мозга (ножек мозга и четверохолмия), проявляющиеся альтер­ нирующим синдромом Вебера (поражение глазодвигательного нерва на стороне опухоли в сочетании с парезом или параличом конечностей и поражением лицевого и подъязычного нервов супрануклеарного типа на противоположной стороне) и синдро­ мом Бенедикта (поражение глазодвигательного нерва на сторо­ не опухоли в сочетании с мозжечкового характера дрожанием конечностей и иногда гемианестезией на противоположной сто­ роне). 2. Опухоли варолиева моста, проявляющиеся чаще всего (особенно в начальной стадии) синдромом поражения половины его (альтернирующий синдром в виде поражения V, VI и VII нервов на стороне опухоли и гемипареза на противополож­ ной стороне). Иногда опухоль, которая развивается вблизи ядер лицевого или отводящего нерва, проявляется поражением этих нервов, и только по мере ее прорастания к основанию мозга присоединяются пирамидные симптомы и (обычно позже) рас­ стройства чувствительности. При расположении опухоли в обла­ сти покрышки поражаются главным образом ядра череп­ ных нервов, расположенных в дорсальных отделах варолиева моста. 3. Опухоли продолговатого мозга, проявляющиеся пораже­ нием ряда сконцентрированных в этой области на незначитель­ ном пространстве ядер черепных нервов (VIII—XII), двигатель­ ных, чувствительных и мозжечковых путей и жизненно важных центров (особенно дыхания). Типичными симптомами этих опу­ холей являются снижение слуха или глухота на одно ухо, паре­ зы и атрофии мышц мягкого неба и глотки, паралич гортани, атрофический паралич языка, дизартрия, дисфагия, рвота, го­ ловокружение, нарушение статики и походки, расстройство чув­ ствительности в дистальных отделах тройничного нерва, а так­ же проводниковые двигательные и чувствительные расстройства на противоположной стороне тела, нарушения сердечной дея­ тельности и дыхания. При внутристволовых опухолях, не вызывающих повышения внутричерепного давления, показана лучевая терапия, которая в ряде случаев ведет к улучшению. Сама внутристволовая опу­ холь неоперабельна. Повышение внутричерепного давления вследствие сдавления опухолью сильвиева водопровода или от­ верстия Мажанди с нарушением оттока ликвора из системы же­ лудочков наблюдается относительно редко и обычно в более поздней стадии заболевания. В этих случаях с целью восстанов­ ив ления ликвороциркуляции показана декомпрессия задней череп­ ной ямки со вскрытием твердой мозговой оболочки и последую­ щей лучевой терапией. Если больные с опухолью задней черепной ямки благополучно переносят оперативное вмешательство, то в дальнейшем ино«гие из них практически здоровы. Метастатические опухоли мозга Источником метастазирования раковой опухоли в мозг мо­ жет быть любой орган. Наиболее часто оно происходит из лег­ ких, молочной железы,* почек и др. Статистические исследования последних лет указывают на значительное увеличение числа случаев бронхогенного рака во всех странах мира;

при этом рак легкого метастазирует в мозг по системе легочных вен более рано и чаще, чем опухоли других органов. Частота метастазиро­ вания в головной мозг при раке легких колеблется, по данным разных авторов, в пределах 11—50%. Основной путь метастази­ рования в мозг — гематогенный, но наблюдается метастазироваиие и по лимфатическим и ликворным путям. Частота цере­ бральных метастазов среди умерших от рака колеблется от 10 до 38%. Раковые метастазы в головном мозге встречаются в виде со­ литарных или множественных узлов либо диффузного пораже­ ния мозга и его оболочек. Супратенториальная локализация метастазов наблюдается приблизительно в 3 раза чаще, чем субтенториальная. Что касается последовательности появления симптомов пер­ вичного ракового очага и церебральных метастазов, следует отметить, что приблизительно в половине случаев вначале про­ является неврологическая симптоматика внутричерепной опухо­ ли, а в другой — мозговые симптомы возникают на фоне клини­ ческой картины рака внутренних органов Поэтому оперативное вмешательство часто производят в связ™с симптомами внутри­ черепной опухоли без определенных данных о наличии метаста­ за рака в мозг, и только гистологический анализ удаленной опу­ холи уточняет ее характер. Показания к оперативному вмешательству при метастазировании рака в мозг возникают только в тех случаях, когда имеют­ ся клинические данные об единичном метастазе, локализация его ясна, его удаление можно осуществить без больших трудно­ стей, а также отсутствует кахексия. Следует подчеркнуть отно­ сительную частоту единичных солитарных метастазов рака в мозг. По данным вскрытий, при раке внутренних органов с ме­ тастазами в мозг единичные внутричерепные метастазы выявля­ ются более чем в 7з случаев, множественные — в У2 случаев, 12-1871 а в остальных обнаруживается карциноматоз оболочек с диф­ фузным распространением раковых клеток. Однако даже при единичном метастазе в мозг часто выявляется одновременное метастазирование в другие органы. Одни нейрохирурги сдержанно относятся к хирургическим вмешательствам по поводу метастазов рака в мозг, другие являются сторонниками расширения показаний к операции, ука­ зывая, что после удаления метастаза в ряде случаев наряду с удлинением жизни на 1—2 года (а в редких случаях и на бо­ лее продолжительный срок, даже до 10 лет) состояние больного нередко значительно улучшается. Особенно эффективны иногда непосредственные результаты удаления метастазов рака из моз­ жечка, после чего сразу исчезают явлени-я окклюзионной гидро­ цефалии и сдавления ствола. Подобный эффект в некоторых случаях наблюдается даже после декомпрессии задней череп­ ной ямки без удаления метастатической опухоли. Выживаемость оперированных- больных с церебральными метастазами рака значительно выше, чем неоперированных. Удаление солитарного ракового узла в тех случаях, когда он располагается в корково-подкорковой области больших полу­ шарий или в мозжечке, обычно не вызывает затруднений в свя­ зи с тем, что такой узел отграничен от окружающей мозговой ткани зоной отека и некротического распада. Хотя эти солитарные узлы в больших полушариях и мозжечке не имеют капсулы и им свойственны все черты инфильтративного роста, они четко отграничены от окружающей мозговой ткани почти по всей окружности демаркационной областью расплавления ткани. При обсуждении спорного вопроса о целесообразности удале­ ния из мозга метастазов неудаленной первичной раковой опу­ холи внутренних органов следует учесть, что многие больные с неудаленной раковой опухолью легкого или другого органа на протяжении ряда лет чувствуют себя относительно удовлетвори­ тельно. Тяжелое состоящие больного с единичным метастазом в мозг развивается иногда очень быстро и обусловлено в основном наличием внутричерепной опухоли. Латентное течение первичного процесса, а также большой интервал между удалением первичного очага и появлением ме­ тастазов в мозг являются некоторым критерием меньшей зло­ качественности опухоли. Биологические особенности гипернефромного рака дают ос­ нование рассчитывать на наиболее благоприятные результаты удаления его метастаза из мозга, что подтверждается наблюде­ нием за оперированными. Один из больных, у которого был уда­ лен узел гипернефромы из мозжечка, прожил после операции 17 лет. Послеоперационная смертность при метастатических опухолях мозга, по данным Оливекрона (1954), на 125 опери­ рованных была равна 24,8%.

I Глава VII АБСЦЕССЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА Абсцессом мозга называется скопление гноя в его веществе, более или менее отграниченное от окружающих тканей. Наибо­ лее часто внутричерепные абсцессы являются внутримозговыми, реже — эпидуральными или субдуральными, прилегая в послед­ них случаях к твердой мозговой оболочке или коре мозга. С клинической точки зрения абсцессы головного мозга мож­ но разделить на следующие основные виды: 1) абсцессы боль­ ших полушарий: а) метастатические гематогенные;

б) отоген­ ные;

в) огнестрельные;

2) абсцессы мозжечка: а) отогенные;

б) метастатические гематогенные. Процентные соотношения разных видов абсцессов в значи­ тельной степени зависят от особенностей стационаров;

в нейро­ хирургических стационарах в основном лечатся больные с мета­ статическими абсцессами, в отоларингологических —• с отогенными, а в период Великой Отечественной войны и в ближайшее послевоенное десятилетие преобладали абсцессы огнестрельного происхождения. В связи с некоторыми отличиями в тактике лечения разных видов абсцессов мозга целесообразно рассматривать их отдельно» Метастатические абсцессы больших полушарий Метастатические абсцессы мозга наиболее часто бывают ле­ гочного происхождения, являясь осложнением бронхоэктазии, абсцесса легких или эмпиемы. Значительно реже они возникают как осложнение язвенного эндокардита, абсцесса печени или другого инфекционного очага. При этом наблюдаются как оди­ ночные, так и множественные абсцессы мозга. При внедрении гноеродного микроба в мозг вначале возни­ кает очаговый энцефалит. Развитие гнойной инфекции под влиянием антибактериальной терапии или только защитных им­ мунобиологических реакций организма может приостановиться и поврежденный участок мозга замещается рубцовой тканью.. В других случаях участок гнойного расплавления мозговой тка­ ни постепенно отграничивается капсулой и возникает абсцесс. Принято считать, что для образования достаточно прочной кап­ сулы требуется около 4—6 нед, однако сроки ее формирования зависят не только от длительности существования гнойного ме­ тастаза в мозге, но и от иммунобиологических особенностей организма и вирулентности инфекции. Так, например, при гной­ ных метастазах, возникающих при длительно протекающем нагноительном процессе в легких, который ведет к снижению за­ щитных реакций организма, капсула абсцесса нередко разви­ та слабо. Иногда гнойный очаг в мозге остается в фазе распада 12* \ я расплавления мозговой ткани с образованием гнойной поло­ сти, но без признаков формирования капсулы. В полости абсцесса больших полушарий или мозжечка встре­ чается разнообразная микробная флора: чаще всего стрептокок­ ки, стафилококки и пневмококки. До применения антибиотиков очень редко посев гноя оказывался стерильным. В настоящее время, когда в предоперационном периоде проводится эффектив­ ное противовоспалительное лечение, во многих случаях гной стерилен. Образование плотной фиброзной капсулы ведет лишь к временной стабилизации воспалительного процесса, но не является непреодолимым препятствием для распространения инфекции. Прорыв абсцесса с возникновением диффузного гной­ ного менингита возможен в любой момент обострения инфек­ ционного процесса. Как и другие объемные процессы, абсцессы мозга проявля­ ются очаговыми симптомами и синдромом повышения внутриче­ репного давления и в этом сходны с клиникой опухолей мозга. Однако наличие гнойного очага в организме (бронхоэктазия, эмпиема, хронический гнойный отит и др.) указывает на воз­ можность развития абсцесса мозга. Инфекционный ком­ понент заболевания проявляется по-разному в различных ста­ диях. В стадии развития гнойного энцефалита с сопутствующим отеком мозга часто появляется выраженный менингеальный синдром с сильными головными болями, рвотой, повышением температуры, лейкоцитозом в крови, сдвигом формулы влево и плеоцитозом в ликворе, обычно не достигающим высоких цифр. В стадии достаточно хорошего отграничения гнойной полости от окружающих тканей, особенно при лечении антибиотиками, симптомы воспалительной природы заболевания в значительной степени уменьшаются и даже почти исчезают. В таких случаях течение заболевания очень сходно с таковым при опухолях моз­ га. После прорыва абсцесса в ликворные пути развивается кар­ тина гнойного менингита. Неблагоприятным фактором при лечении метастатических абсцессов мозга является их множественность, которая встре­ чается у 25—30% больных. При этом различают два вида мно­ жественных абсцессов: 1) истинно множественные абсцессы, возникающие при метастазировании инфекции из первичного гнойного очага на отдалении;

2) множественные абсцессы, об­ разующиеся путем регионарного метастазирования инфекции из первоначального гнойного очага, расположенного в мозге. В таких случаях в непосредственной близости от основного абсцесса возникают дочерние абсцессы, которые либо сообща­ ются с его полостью, либо изолированы. При этом может образо­ ваться рубцовый конгломерат, в составе которого имеется не­ сколько абсцессов разного объема. Во время оперативного вме­ шательства нередко удается обнаружить и удалить весь конгло мерат множественных абсцессов, расположенных компактно на небольшом расстоянии друг от друга. Благодаря этому нередко наступает выздоровление, в то время как прогноз при истинно множественных абсцессах почти безнадежен. В тех случаях, когда обычное клиническое обследование не дает основания диагностировать и локализовать абсцесс мозга в такой степени, чтобы рискнуть предпринять оперативное вме­ шательство, показаны контрастные методы исследования — ангиография или пневмография. Если тяжелое состояние боль­ ного не позволяет прибегнуть к этим методам, то следует про­ извести срочную пункцию мозга в одном или нескольких на­ правлениях для выявления абсцесса и отсасывания гноя из его полости. Если при этом удалось извлечь значительное количе­ ство гноя, внутричерепное давление резко снижается и в боль­ шинстве случаев состояние больного улучшается. Л е ч е н и е. Нередко при развитии абсцесса мозга трудно ответить на вопрос, имеет ли место минингоэнцефалит, очаговый энцефалит или сформированный абсцесс мозга. Если под влия­ нием антибактериального лечения не наступает резкого улуч­ шения, а наблюдение за больным позволяет установить абсцесс мозга, показана операция. Следует подчеркнуть, что нередко состояние больных с абсцессами мозга в течение длительного времени остается относительно удовлетворительным, а затем на протяжении сравнительно короткого срока (часы, сутки) на­ ступает резкое ухудшение и развивается угрожающее состоя­ ние, требующее неотложного хирургического вмешательства. Особенно настоятельны показания к ускоренному оперативному вмешательству при нарастании угрожающих жизни симптомов сдавления мозга и при угрозе прорыва абсцесса в ликворные пространства. ' Существуют три основных метода хирургического вмеша­ тельства при абсцессах мозга: 1) ш и р о к о е в с к р ы т и е по­ л о с т и а б с ц е с с а с д р е н и р о в а н и е м е г о ;

2 ) по­ вторные пункции абсцесса с отсасыванием гноя;

3) т о т а л ь н о е удаление абсцесса в м е с т е с к а п с у л о й. Вскрытие абсцесса мозга и его дренирование — наиболее старый метод. Путем раскусывания кости обнажают и вскрывают твердую мозговую оболочку, после чего пунктируют мозг и, если выявляется гнойная полость, производят рассече­ ние мозговой ткани и вскрытие полости абсцесса. Эту полость дренируют с помощью полосок перчаточной резины или пальца резиновой перчатки, марлевыми полосками, дренажами из губ­ чатой резины, сменяемой каждые несколько дней. Постепенно дренажи подтягивают и через 7—10 дней извлекают. Вскрытие абсцесса и его дренирование — несовершенный ме­ тод лечения метастатических абсцессов мозга. Применяется он в настоящее время лишь при поверхностных кортикальных или субдуральных абсцессах, вокруг которых обычно развивается спаечный процесс, отгра­ ничивающий их от субарахноидального прост­ ранства. При более глу­ боком расположении моз­ гового абсцесса имеется опасность распростране­ ния гноя по субарахноидальному пространству. Кроме того, дренажи травмируют мозговую ткань и способствуют на­ рушению целости отграничительной капсулы аб­ сцесса, что ведет к рас­ пространению гнойного процесса. Отечная мозго­ вая ткань обычно пролабирует в костное отвер­ стие и ущемляется в нем. В кости происходит сдавление сосудов мозгового пролапса с нарушением его кровоснабжения и распадом мозговой тка­ ни. Мозговая рана сдав­ ливается и имеет склон­ ность к слипанию, что за­ трудняет отток гноя, Введенные в полость абс­ цесса дренажи закрыва­ ют отток гноя из дочер­ них абсцессов в основную полость. В литературе имеются указания о единичных ус­ пешных попытках лече­ ния абсцессов мозга пун­ кциями еще во второй по­ Рис. 62. Пункция абсцесса мозга. ловине XIX столетия. «•—аспирация гноя из полости абсцесса;

б —по­ сле отсасывания гноя капсула абсцесса спалась. А. Н. Бакулев (1940) предложил наряду с фракционным отсасыванием гноя введение в полость абсцесса воздуха для создания воздушной тампонады — «буфера», по­ зволяющего на рентгенограммах выявить контуры абсцесса. В области проекции метастатического абсцесса мозга накла­ дывают фрезевое отверстие, рассекают твердую мозговую обо­ лочку на протяжении 2 мм, коагулируют точечный участок коры мозга и тупой канюлей пунктируют мозг. Иногда приходится в поисках абсцесса пунктировать мозг в нескольких на­ правлениях. При наличии уже сформированной плотной капсулы ее про­ хождение канюлей сопро­ вождается ощущением упругости. Затем произ­ водят аспирацию гноя, причем при значительном его сгущении можно раз­ жижать гной введением в полость абсцесса изо­ тонического раствора хлорида натрия (рис. 62, а, б). Не следует извле­ кать гной «до последней капли», так как при рез­ ком спадании капсулы абсцесса может произой­ ти нарушение ее целости. Малейшая примесь крови в аспирируемом гное яв­ ляется нежелательной. После окончания ас­ пирации полость абсцес­ са промывают слабым раствором антибиотика и Рис. 63. Тотальное удаление абсцесса моз­ капсулой. вводят в нее 3—4 мл воз­ га вместе скостнопластический лоскут в супра/— откинут духа или 1 мл контраст­ тенториальной области, вскрыта твердая мозговая ткань мозга, ного вещества (диодон, оболочка, рассечена видна капсула мозговая рана раздвинута, на дне абсцесса;

2-» майодил). Рану зашива­ весь абсцесс вместе с капсулой выделен из мозго­ вой ткани, подтянут вверх окончатыми зажима­ ют наглухо. Нужно тща­ ми и удаляется без вскрытия капсулы. тельно следить за тем, чтобы извлекаемый гной не загрязнил раны. Введенное в полость абсцесса контрастное вещество позволяет на рентгеновских снимках уточнить топо­ графию абсцесса (абсцессография). Это облегчает повторные пункции и часто предпринимаемую в дальнейшем операцию то­ тального удаления абсцесса вместе с капсулой. Последующие пункции абсцесса производят через кожу острой иглой с интервалами от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от течения заболевания. После аспирации гноя и промывания полости абсцесса раствором антибиотика уже нет необходимости вводить туда контрастное вещество.

В ряде случаев подобное лечение в сочетании с общей антибак­ териальной терапией приводит к стойкому излечению вследствие запустения полости абсцесса и развития внутримозгового рубца.. Однако в большинстве случаев течение заболевания после одно­ кратной или повторных пункций указывает на существование абсцесса мозга, гнойное содержимое которого часто оказывает­ ся стерильным. Отсасывание гноя из абсцесса способствует бо­ лее ускоренному отграничению гнойного очага и уплотнению его капсулы. Тогда возникают показания к тотальному удалению абсцесса вместе с капсулой наподобие опухоли, что впервые произвел Бейли в 1923 г. В СССР первые операции удаления абсцесса мозга вместе с капсулой были произведены Н. Н. Бур­ денко в 1925 г. и Б. Г. Егоровым в 1933 г. Этот метод является лучшим в лечении абсцессов мозга метастатического происхож­ дения при условии сформирования достаточно плотной капсулы. Операция осуществляется в стерильных условиях;

техника ее аналогична удалению инкапсулированной внутримозговой опу­ холи (рис. 63). После костнопластической трепанации и вскры­ тия твердой мозговой оболочки производят пункцию абсцесса с аспирацией гноя, после чего полость абсцесса спадается и его объем уменьшается. Гной аспирируют таким образом, чтобы не инфицировать рану. Раздвигают мозговое вещество и из глу­ бины мозга целиком вместе с неповрежденной капсулой" удаля­ ют абсцесс. При наличии конгломерата, включающего основной и дочерние абсцессы, выделяют и удаляют весь конгломерат. После этого зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и рану послойно зашивают. Иногда при технических дефектах операции или истончении отдельных участков капсулы она разрывается и гной частично изливается в рану. Однако в связи с тем что содержимое абс­ цесса к моменту операции часто оказывается стерильным, после­ операционный период обычно протекает гладко. Метод тотального удаления абсцесса, если возможно техни­ ческое его выполнение в стерильных условиях, значительно бо­ лее эффективен по сравнению со вскрытием и дренированием абсцесса. Результаты оперативного вмешательства значительно улучшились в период после введения антибиотиков. Крайенбюль (1967) сообщает о снижении летальности после удаления абс­ цессов мозга с 47% (1937—1944) до 7,6% (1960—1965). Причи­ ной летальных исходов являются в основном внутричерепные гнойные осложнения (гнойные менингиты, менингоэнцефалиты и вентрикулиты) вследствие инфицирования перифокальных от­ делов мозговой ткани и ликворных путей. Абсцессы отогенного происхождения Отогенные инфекционные внутричерепные осложнения до применения антибиотиков встречались значительно чаще, чем в последние десятилетия, что связано с внедрением новых анти» биотиков для лечения воспалительных процессов среднего уха и придаточных пазух носа. Однако они наблюдаются относи­ тельно нередко и в последние годы. По данным ЛОР-клиники II Московского медицинского института за период с 1957 по 1974 г. среди 7440 больных с острыми и хроническими средними отитами внутричерепные осложнения были выявлены в 3,4% случаев (из них абсцессы мозга — в 1,9%, тромбозы венозных синусов — в 0,5% и диффузные гнойные менингиты — в 1%) [Пальчун В. Т. и др., 1977]. Большинство отогенных абсцессов мозга локализуется в ви­ сочной доле или мозжечке, что объясняется их близким распо­ ложением к полостям среднего уха и к каналам внутреннего уха, а также непосредственным сообщением внутреннего уха с мостомозжечковым отделом задней черепной ямки. При абс­ цессах отогенного и риногенного происхождения инфекция обыч­ но распространяется в полость черепа per continuitatem. Наибо­ лее часто при отогенных воспалительных процессах инфекция проникает из височной кости в среднюю черепную ямку через крышу барабанной полости и пещеристые пазухи, приводя к абсцессу височной доли мозга. На область мозжечка инфекция распространяется из лабиринта или сигмовидной пазухи твер­ дой мозговой оболочки, вызывая абсцесс мозжечка. Абсцессы теменной и затылочной долей чаще всего возникают в резуль­ тате тромбоза поперечного синуса. Абсцессы мозга как ослож­ нение хронических гнойных заболеваний ячеек решетчатых кос­ тей и придаточных пазух носа наблюдаются редко и локализу­ ются в лобных долях мозга (риногенные абсцессы). По вопросу об оперативном подходе для пункции отогенного абсцесса мозга существуют две точки зрения. Нейрохирурги предпочитают подход через нейнфицированную область, а имен­ но: при абсцессе височной доли — через чешую височной кости, а при абсцессе мозжечка — через чешую затылочной кости. Большинство отиатров во время хирургического вмешательства на ухе предпочитают обнажать твердую мозговую оболочку через инфицированную кость сосцевидного отростка, откуда и производят пункцию височной доли или мозжечка, так как при этом одовременно удаляется гнойный очаг в кости, из которого возник абсцесс мозга, и возможен кратчайший подход к поло­ сти абсцесса. При операции по поводу абсцесса височной доли подход осу­ ществляется через крышу полостей среднего уха, прилежащую к основанию височной доли, где чаще всего и располагается абсцесс. В зависимости от характера процесса в ухе производят простую или радикальную операцию, а при симптомах абсцесса височной доли мозга широко обнажают твердую мозговую обо­ лочку и при этом, как правило, удаляют крышу антрума и бара­ банной полости. Иногда с целью более широкой декомпрессии удаляют и прилегающую часть чешуи затылочной кости. Пунк цию мозга производят тупой мозговой канюлей, которую мед­ ленно продвигают в поисках абсцесса, постепенно оттягивая поршень шприца. После обнаружения абсцесса дальнейшее ле­ чение проводят либо путем систематических пункций с отсасы­ ванием гноя и промыванием полости абсцесса антибиотиками, либо вскрывают полость по ходу иглы и дренируют перчаточной резиной, свернутой в трубку, или полоской марли. Частота летальных исходов при отогенных абсцессах мозга до применения антибиотиков достигала 80%. В ЛОР-клинике II Московского медицинского института из 116 больных с абс­ цессами мозга умерло 37 (32%), причем летальность была выше при абсцессах мозжечка по сравнению с абсцессами височной доли мозга [Пальчун В. Т. и др., 1977]. Абсцессы огнестрельного происхождения В мирное время встречаются относительно редко, во время войн и в ближайший послевоенный период — часто. Во время Великой Отечественной войны эти абсцессы наблюдались как осложнение в 12,2% случаев проникающих ранений мозга. В годы Великой Отечественной войны преобладали осколоч­ ные ранения. Металлические и костные осколки, проникая в моз­ говую рану, увлекали за собой разнообразную микробную фло­ ру (в том числе гноеродную) с загрязненных шлемов, волос и кожи головы. В размозженном мозговом веществе, пропитанном кровью, при затруднении оттока из быстро слипающейся раны мозга создавались благоприятные условия для развития инфек­ ции и формирования абсцессов. Они развивались либо по ходу раневого канала, либо (при слепых ранениях мозга) в области расположения инородного тела. При занесении в мозговую рану гноеродных микробов осколком или пулей либо внедрившимся в мозг отломком кости вначале развивается относительно огра­ ниченный гнойный энцефалит, а затем по мере формирования капсулы образуется абсцесс. При ранних абсцессах мозга огнестрельного происхождения, когда еще нет достаточно плотной капсулы и пролабирующие участки мозга вместе с областью входного отверстия мозговой раны обычно ущемляются в просвете поврежденной твердой мозговой облочки и кости, наиболее принятым методом лечения было вскрытие абсцесса с последующим его дренированием. Эффект такого оперативного вмешательства был малоутеши­ тельным. Даже у раненых, у которых операция давала непо­ средственные удовлетворительные результаты, в дальнейшем нередко возникали рецидивы абсцесса мозга. По данным В. Д. Голованова (1949), после хирургического вскрытия абс­ цессов огнестрельного происхождения наблюдалось до 30% ре­ цидивов. Недостаточная эффективность этого метода объясняет­ ся трудностью дренирования многокамерных и глубоких абсцес­ сов мозга.

При подострых абсцессах мозга во время Великой Отечест­ венной войны пункции с аспирацией гноя иногда производились с целью достигнуть временного улучшения, чтобы по истечении 6-недельного срока, достаточного для формирования плотной капсулы, можно было тотально удалить абсцесс вместе с капсу­ лой. Это показано при наличии клинических данных, указываю­ щих на сформирование капсулы и доступность абсцесса мозга, подтвержденного в случае необходимости пневмографией и абсцессографией. В период Великой Отечественной войны тоталь­ ное удаление абсцесса с капсулой было произведено в 33,8% всех случаев поздних абсцессов мозга. Выздровление насту­ пило у 76,9% больных, летальность составила 23,1%. Абсцессы мозжечка В большинстве случаев абсцессы мозжечка имеют отогенное происхождение. Метастатические абсцессы мозжечка, свя­ занные с инфекционными процессами за пределами уха, при пиемиях и септицемиях редки. Абсцессы мозжечка при хрони­ ческих отитах в стадии обострения встречаются примерно в 4 раза чаще, чем при острых. При остром отите чаще развива­ ется молниеносная форма диффузного менингита, на фоне кото­ рого абсцесс мозга не успевает сформироваться. Источником нагноения мозжечка обычно является поражен­ ный инфекционным процессом лабиринт или сигмовидная пазу­ ха. Сочетание синустромбоза с абсцессом мозжечка — нередкое явление: оно встречается примерно в 40—50% случаев абсцес­ сов мозжечка. Распространение инфекции в заднюю черепную ямку может идти по преформированным путям (водопроводы преддверия и улитки, внутренний слуховой проход), сосудистым или контактным путем (по продолжению). Абсцессы, возник­ шие контактным путем, обычно располагаются в белом вещест­ ве мозжечка более поверхностно (на глубине 2—2,5 см) в про­ тивоположность более глубоким абсцессам гематогенного про­ исхождения. Инфекционный энцефалит, развивающийся в белом веществе* мозжечка, постепенно превращается в гнойный, а при сформи­ ровании капсулы — в абсцесс мозжечка. В литературе указыва­ ется на относительную редкость сформирования плотной капсулы при абсцессах мозжечка. Экспериментальные и клинические на­ блюдения свидетельствуют о том, что рыхлая, легкорвущаяся капсула абсцесса образуется примерно через 2—3 нед после развития гнойного энцефалита, а для сформирования плотной фиброзной капсулы необходимо не менее 17г—2 мес. Симптоматология и течение заболевания при абсцессе мозжечка обусловлены прогрессированием объемного процесса в задней черепной ямке и имеют много общего с опухолями моз«* жечка. У большинства больных с неосложненными абсцессами мозжечка температура бывает нормальной или субфебрильной, но на этом фоне, особенно в начале заболевания, бывают эпи­ зодические подъемы температуры выше 38 °С, сопровождающие­ ся ознобом. Часто выявляется лейкоцитоз в крови, превышаю­ щий 10 000 (103 в 1 мкл), иногда небольшой сдвиг формулы влево. Менингеальные признаки в виде симптома Кернига и ри­ гидности затылочных мышц сопутствуют абсцессам мозжечка в большинстве случаев. Следует проявлять большую осторожность при люмбальной пункции у больных с подозрением на абсцесс мозжечка. Нужно медленно выпускать не более 2 мл ликвора, не извлекая мандрена из иглы. В противном случае при быстром удалении значи­ тельного количества ликвора возможно ущемление миндалин мозжечка с быстрой остановкой дыхания. Давление ликвора при абсцессах мозжечка высокое. При исследовании ликвора обычно выявляются повышенное количество белка и умеренный, преимущественно лимфоцитарный, плеоцитоз в пределах 20—• 200 клеток в 1 мм 3. Плеоцитоз имеет тенденцию к увеличению соответственно вовлечению в процесс оболочек мозга и распро­ странению инфекции за пределы полости абсцесса. В стадии нарастания внутричерепного давления появляются супратенториальные гидроцефальные симптомы. Изменения глазного дна при абсцессе мозжечка зависят от стадии забо­ левания. Как и при опухолях мозжечка, застойные соски зри­ тельных нервов быстро прогрессируют, но угрожающие явления, заставляющие спешить с операцией, нередко обнаруживаются до развития застойных сосков. Застойные явления на глазном дне выявляются примерно в половине случаев абсцесса мозжечка. Наряду с нерезкой головной болью, довольно часто наблю­ дающейся при отитах и их осложнениях, прогрессирует распро­ страненная и затылочная головная боль, постепенно приобре­ тающая пароксизмальный характер и свидетельствующая о за­ труднении ликвороциркуляции, а также оттока желудочкового ликвора. Примерно в половине случаев наблюдается головокру­ жение, значительно чаще — рвота, появляющаяся на высоте при­ ступа головной боли либо внезапно, что свидетельствует о раз­ дражении вестибулярных образований в задней черепной ямке. Возникают окклюзионные приступы с сердечно-сосудистыми н дыхательными нарушениями вплоть до тяжелых расстройств дыхания или внезапной его остановки. Прогрессирование ство­ ловых расстройств заставляет спешить с оперативным вмеша­ тельством. Энергичное противовоспалительное лечение с использова­ нием антибиотиков может вызвать некоторую стабилизацию воспалительного процесса и даже регресс симптоматики за счет уменьшения оболочечных реактивных явлений и перифокальных симптомов. В этот период может исчезнуть субфебрильная тем­ пература, уменьшаются воспалительные сдвиги в крови и лик воре, несколько сглаживается общемозговая и локальная симп­ томатика. Однако временное относительное благополучие не должно усыплять бдительности врача, так как в дальнейшем возможно прогрессирование заболевания. Антибиотики в значи­ тельно большей степени благотворно влияют на инфекционные процессы в оболочках мозга и в меньшей степени — на скопле­ ния гноя в мозговой ткани. Процент ошибочных диагнозов высок. Нередкое сочетание абсцесса мозжечка с тромбофлебитом сигмовидного синуса, лабиринтитом и менингитом усложняет диагностику. Осложнением абсцесса мозжечка является прогрессирование гнойного энцефалита, которое может наблюдаться не только при неинкапсулированном абсцессе, но и при наличии сформи­ рованной капсулы с последующим прорывом абсцесса в полость IV желудочка и развитием осумкованного или генерализованно­ го гнойного менингита. Л е ч е н и е. При диагнозе абсцесса мозжечка показана опе­ рация. Нельзя ждать образования капсулы, так как достаточно плотная капсула при абсцессах мозжечка формируется относи­ тельно редко, а катастрофа с роковым исходом может возник­ нуть довольно неожиданно и в ранние сроки существования абсцесса. Хирургическое вмешательство производят на фоне применения антибиотиков, сульфаниламидных препаратов и дегидратационной терапии в до- и послеоперационном периодах. В отношении хирургической тактики при отогенных абсцес­ сах мозжечка существуют две точки зрения. В то время как не­ которые нейрохирурги рекомендуют для удаления абсцесса моз­ жечка использовать методику обнажения его через неинфицированную область, как для удаления опухоли мозжечка, большин­ ство отиатров и многие нейрохирурги, работающие в тесном контакте с ними, считают более целесообразной пункцию или дренирование абсцесса через инфицированную раневую полость уха, в непосредственной близости которой абсцесс обычно лока­ лизуется. В зависимости от характера процесса производят простую или радикальную операцию на ухе и обнажают твердую моз­ говую оболочку задней черепной ямки. Подход к мозжечку осу­ ществляется через траутмановский треугольник. При этом обна­ жают твердую мозговую оболочку в области переднебоковой по­ верхности мозжечка, где наиболее часто локализуется абсцесс. Пункцию мозжечка производят обычно на глубину 2—3 см кза­ ди от синуса и медиально. Не следует пользоваться острыми иглами типа Вира, которыми можно поранить корковые сосуды,. а сделать на протяжении 2 мм насечку в твердой мозговой обо­ лочке и пунктировать мозжечок тупой и достаточно толстой моз­ говой канюлей с нанесенными на ней делениями. Плавно про­ двигаясь в мозговую ткань, эта канюля раздвигает, а не раз­ рывает кровеносные сосуды. Иногда во время первой пункции абсцесс выявить не удается, но в дальнейшем, по мере увеличе­ ния абсцесса и приближения его к твердой мозговой оболочке, нередко при повторной пункции его находят без особых затруд­ нений. После обнаружения гноя избирают один из следующих ме­ тодов: повторные отсасывания гноя с введением в полость абс­ цесса растворов пенициллина и стрептомицина либо вскрытие абсцесса с введением в его полость резинового выпускника. Иногда вначале применяют лечение пункциями, а при неуда­ че— дренирование полости абсцесса. Несмотря на успехи про­ тивовоспалительной терапии на протяжении последних десяти­ летий, смертность при абсцессах мозжечка остается высокой.

Г л а в а VIII ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТРАВМА ЗАКРЫТЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА Во всех развитых странах на протяжении последних десяти­ летий как в мирное, так и военное время неуклонно увеличи­ вается травматизм и соответственно этому возрастает количе­ ство черепно-мозговых травм. В последние десятилетия особен­ но повысился удельный вес тяжелых форм черепно-мозговой травмы, при которых смертность достигает 50—60%. Прибли­ зительно в половине случаев наряду с черепно-мозгозой травмой имеются и другие повреждения туловища и конечностей (комби­ нированная травма). В группе выживших наблюдается высокий процент неблагоприятных исходов. По данным Гурджиана и Томаса (1965), основанным на больших статистиках, только 78% больных с черепно-мозговой травмой, выписавшихся из ле­ чебных учреждений, могут возвратиться к нормальной жизни. К л а с с и ф и к а ц и я. Еще Гиппократ, Гален и Цельс описы­ вали симптомы сотрясения мозга. Впервые Буарель в 1677 г. разграничил понятие commotio cerebri с его кратковременными проявлениями и contusio cerebri с длительно наблюдающимися симптомами, установив тем самым соответствующие нозологиче­ ские понятия. Спустя 100 лет Пти (1774) выделил три основные формы черепно-мозговых повреждений: commotio cerebri, contu­ sio cerebri и compressio cerebri (сотрясение, ушиб и сдавление мозга), которые признаются и в настоящее время. Большинство предложенных в дальнейшем классификаций закрытой черепномозговой травмы является лишь модификацией старой классифиции Пти. Все черепно-мозговые повреждения делятся на две-основные группы: 1) закрытые повреждения черепа и головного мозга, В^оторые включают все виды травмы при сохранности целости кожи либо при ранении мягких тканей черепа, но без поврежде­ ния его костей. В этих условиях (если исключить переломы при­ даточных пазух носа и уха) возможность инфицирования твер­ дой мозговой оболочки, ликворных пространств и мозга невели­ ка;

2) открытые повреждения, которые следует рассматривать как первично бактериально загрязненные. Хотя переломы черепа с образованием сообщения между полостью черепа и воздухоносными пазухами носа и уха, с ис­ течением ликвора через нос и ухо (ринорея и оторея) включа­ ются в группу закрытых черепно-мозговых травм ввиду отсутст­ вия повреждения кожных покровов, тем не менее в этих случаях речь идет по существу об открытых, проникающих в субарахноидальное пространство черепно-мозговых травмах с возмож­ ностью инфицирования этого пространства. Особенности внутри­ черепной топографии дают право относить к закрытой череп­ но-мозговой травме и повреждения мягких тканей головы при условии целости кости. Иными словами, при закрытой черепномозговой травме сохраняется замкнутость внутричерепной поло­ сти и отсутствуют условия для первичного инфицирования го­ ловного мозга и его оболочек. В клинических условиях можно выделить три основных вида черепно-мозговой травмы: 1) сотрясение головного мозга в ка­ честве наиболее легкого повреждения мозга;

2) ушиб головного мозга средней тяжести с наличием общемозговых и очаговых полушарных симптомов, нередко со стволовыми нарушениями;

3) тяжелая черепно-мозговая травма, при которой на первый план выступает длительная потеря сознания, с угрожающими жизни симптомами поражения ствола и подкорковых образова­ ний;

при этом приблизительно у 60% пострадавших ушиб мозга сочетается с его сдавлением, обусловленным в первую очередь внутричерепными гематомами. Более развернутая классификация закрытой черепно-мозго­ вой травмы приведена на схеме (см. с. 191). Сотрясение и ушиб головного мозга П а т о г е н е з. Исходным моментом всех патофизиологиче­ ских процессов при черепно-мозговой травме является, естест­ венно, действие механического фактора. Два основных условия определяют особенности повреждения внутричерепного содержи­ мого: характер воздействия травматического агента и сложность внутричерепной топографии. Физические механизмы возникно­ вения травмы черепа и мозга рассматриваются при условии оп­ ределенной схематизации внутричерепной топографии. При этом в первую очередь учитываются величина, направление и область приложения механического фактора. В патогенезе различных проявлений черепно-мозговой трав­ мы особое значение нужно придавать следующим факторам ме ханического характера: а) положение головы при травме;

при ударе по фиксированной (неподвижной) голове (или когда трав­ мирующая сила действует на теменную область в направлении позвоночника) череп в основном остается в покое и при местном воздействии силы почти не возникает ускорения. При воздейст­ вии силы на свободно подвижную голову она получает ускоре­ ние и тогда возникает травма ускорения (или замедления, что в принципе все равно, например при наезде автомашины на пре­ пятствие и ударе пассажира головой о ветровое стекло);

б) временные изменения конфигурации черепа по типу об­ щей или локальной его деформации с возникновением в ряде случаев перелома черепа;

в) смещение мозга в полости черепа (по отношению к внут­ ренним стенкам полости и внутричерепным фиброзным перего­ родкам) : линейное и ротационное смещение, изменение скоро­ сти, линейное ускорение и замедление;

г) некоторая зависимость между физическими параметрами воздействующей на череп и мозг силы, местом приложения и направления травмирующего агента, с одной стороны, характе­ ром и локализацией контузионных очагов и тяжестью черепномозговой травмы — с другой. В патогенезе сотрясения мозга большое значение придается развивающемуся в полости черепа при ударе фактору ускорения (или замедления). Экспериментальными исследованиями уста­ новлено, что при подвижной голове синдром сотрясения мозга возникает при воздействии удара меньшей величины, чем при ударе по фиксированной голове. Механическая энергия воздействует на замкнутую полость черепа, в которой находятся ликвор и богатая водой ткань моз­ га. При этом развиваются сложные гидродинамические явления с передачей кинетической энергии водной среде, где возникают волновые движения с ударами жидкости о ткань мозга, с разры­ вами менее устойчивых тканевых элементов. Экспериментальные исследования показали, что для сотрясения мозга при механи­ ческой травме важное значение имеет внезапный кратковремен­ ный подъем внутричерепного давления, превышающего систоли­ ческое. Сотрясение мозга (commotio cerebri). Травматическое по­ вреждение, характеризующееся симптомами диффузного пора­ жения головного мозга с преобладанием в остром периоде ство­ лового синдрома. Сотрясение мозга наблюдается почти во всех случаях закрытой черепно-мозговой травмы, причем на фоне со­ трясения могут проявляться симптомы ушиба и сдавление мозга. Первичными повреждениями ткани мозга при сотрясении являются распространенные дистрофические изменения нерв­ ных клеток (в виде центрального хроматолиза) и нервных воло­ кон. Циркуляторные нарушения усугубляют первичное повреж­ дение нейронов. Многочисленные мелкие геморрагии часто 13- 19а Рис. 64. Мелкие кровоизлияния в белом веществе, в подкорковых ганглиях, варолиевом мосту, стволе, четверохолмии и продолговатом мозге, в мозжеч­ ке и в меньшей степени в коре мозга (смерть на 3-й сутки после черепномозговой травмы). Фронтальный разрез мозга.

встречаются при закрытой черепно-мозговой травме и могут быть единственным морфологическим признаком сотрясенния мозга. Обычно они располагаются в белом веществе семиовального центра, варолиевом мосту и сером веществе вокруг III и IV желудочков (рис. 64). Типичная локализация паравентрикулярных точечных кро­ воизлияний — на границе перехода широкой части желудочков в узкую, а именно на уровне отверстий Монро, в каудальных отделах III желудочка при переходе его в сильвиев водопровод и в оральных отделах IV желудочка на границе среднего мозга и варолиева моста. Эти кровоизлияния встречаются независимо от точки приложения удара по черепу и носят название кровоиз­ лияний Дюре. Их возникновение объясняют действием гидроди­ намических факторов — ударом ликворнои волны в момент травмы о стенки желудочков с их растяжением и разрывом.

Следует отметить, что патогенез кровоизлияний Дюре, по-види­ мому, сложнее: согласно законам гидравлики, давление движу­ щейся жидкости в узкой части сосуда меньше, чем в широкой, поэтому при переходе из узких мест в широкие и наоборот воз­ никает концентрация напряжения, способствующая поврежде­ нию стенок желудочков. Нужно также учесть действие удара ликворной волны в области расположения стволовых сосуди­ стых и вегетативных центров, заложенных в стенках желудоч­ ков, что может способствовать развитию острых расстройств мозгового кровообращения в виде внутримозговых кровоизлия­ ний путем диапедеза. В противоположность мнению Дюре, ко­ торый связывал подобные кровоизлияния с разрывом сосудов, в настоящее время существует представление, что эти кровоиз­ лияния могут быть следствием диапедеза эритроцитов через не­ поврежденную стенку. Черепно-мозговая травма вызывает сложный комплекс мор­ фологических и функциональных нарушений, влияющих друг на друга, что особенно отчетливо проявляется в тяжелых слу­ чаях. К л и н и к а. Легкая степень сотрясения мозга, наблюдаю­ щаяся в большинстве случаев, характеризуется кратковремен­ ной потерей сознания на несколько секунд или минут, тошнотой, рвотой, головной болью с последующим удовлетворительным со­ стоянием больного, исчезновением жалоб в течение первой не­ дели, отсутствием или незначительной выраженностью объектив­ ных симптомов, отсутствием остаточных явлений. При сотрясе­ нии мозга средней степени после кратковременной или более длительной потери сознания появляются (неврогенные и психо­ генные симггтомы. ^Возможно, что при этом имеется сочетание сотрясения мозгаГс" ушибом тех его отделов, повреждение кото­ рых в острой стадии заболевания может проявиться симптома­ тикой, наблюдаемой и при сотрясении мозга. При тяжелых формах черепно-мозговой травмы, когда на­ блюдается нарушение жизненно важных функций, наряду с сотрясением мозга выявляются и его ушибы (в частности, базальных отделов — гипоталамо-гипофизарной и стволовой обла­ стей). В подобных случаях употребляют термин «тяжелая че­ репно-мозговая травма», а не «тяжелая степень сотрясения мозга», тем самым почеркивая имеющееся сочетание сотрясения и ушиба мозга. В группу «тяжелая черепно-мозговая травма» включаются и случаи сочетания сотрясения и ушиба мозга с массивными внутричерепными гематомами. При легкой степени сотрясения мозга на фоне относительно ( недлительной потери сознания отмечаются бледность кожных' покровов, гипотония мышц конечностей, снижение реакции зрач­ ков на свет, замедление или учащение пульса с недостаточным его напряжением. Часто бывает рвота. При средней степени со­ трясения мозга после стадии выключения сознания наблюдают* 13* 19S ся разные формы его дезинтеграции, ретроградная амнезия, адинамия, астения, головная боль, головокружение, тошнота, рвота, спонтанный нистагм, вегетативные расстройства, сердеч­ но-сосудистые нарушения и т. д. Клиника тяжелой черепно-моз­ говой травмы освещена ниже в разделе «Лечение сотрясения и ушиба мозга». Основным симптомом сотрясения мозга является потеря соз­ нания. При сочетании сотрясения и ушиба мозга могут наблю­ даться все промежуточные фазы между кратковременным пол­ ным или частичным выключением сознания и коматозным со­ стоянием. Длительность и тяжесть бессознательного состояния служат важнейшим прогностическим признаком. Если достовер­ но известно, что период бессознательного состояния превышал 4—5 мин, такая травма не может быть расценена как легкая. Важным критерием, помогающим оценить глубину нарушения сознания, считается глоточный рефлекс. Нарушение акта глота­ ния с попаданием жидкости в дыхательные пути на фоне других стволовых симптомов крайне неблагоприятно для прогноза. Плохим прогностическим признаком является учащение дыха­ ния до 35—40 в минуту, особенно если нарушается его правиль­ ный ритм и оно становится хрипящим. Дыхание Чейна — Стокса свидетельствует о тяжелом поражении ствола мозга. Субарахноидальные кровоизлияния. Часто наблюдаются при закрытой черепно-мозговой травме. Даже когда клинически процесс протекает как легкая степень сотрясения мозга, в люмбальном ликворе нередко удается обнаружить небольшую при­ месь свежей крови. При субарахноидальном кровоизлиянии в случаях черепномозговой травмы средней степени на первый план выступают явления ПСИХОМОТОРНОГО возбуждения различной интенсивности. Больные жалуются на сильную ооль ;

которая иногда имеет базально-оболочечные черты с локализацией в надорбитальной и затылочной областях, светобоязнь, затруднение при движениях' глазных яблок, резь и неприятные ощущения в глазах. Вазомо­ торная лабильность и другие вегетативные нарушения заметно выражены. Если количество крови в ликворе значительное, она имеет тенденцию постепенно опускаться в нижние отделы спинномоз­ гового канала, что ведет к возникновению пояснично-крестцового корешкового болевого синдрома. Менингеальные симптомы выражены резко и обычно нарастают на протяжении первых дней после травмы. При субарахноидальных кровоизлияниях температура либо субфебрилъная либо повышается до 38—39 °С в течение первой недели после травмы с последующей постепенной нормализа­ цией. В крови отмечается лейкоцитоз с небольшим сдвигом вле­ во. Решающим для диагноза субарахноидального кровоизлияния является наличие крови в спинномозговой жидкости. С нара станием тяжести травмы обычно увеличивается частота выявле­ ния субарахноидального кровоизлияния и количество крови в ликворе. При подозрении на субарахноидальное кровоизлияние люмбальная пункция показана. Однако, если клиническая кар­ тина указывает на дислокацию мозга, люмбальная пункция противопоказана в связи с возможностью увеличения этой дис­ локации. Ушиб мозга (contusio cerebri). Представляет собой травма­ тическое повреждение мозговой ткани. Различают три локали­ зации контузионных очагов в головном мозге: 1) в больших по­ лушариях мозга;

2) в стволе мозга;

3) сочетание контузионных очагов в больших полушариях или в мозжечке и стволе мозга. Контузионные очаги в больших полушариях при закрытой черепно-мозговой травме чаще всего возникают на поверхности мозга и имеют вид желтоватых пятен или ограниченных участ­ ков геморрагического размягчения мозговой ткани, покрытых неповрежденной мягкой мозговой оболочкой. Субпиальные кро­ воизлияния чаще всего не распространяются далеко за пределы контузионного очага. Нередко эти очаги имеют клиновидную форму, простираясь своей вершиной в глубь мозга на 1—2 см. Микроскопически они состоят из поврежденных нервных клеток и геморрагии с перифокальной зоной отека. В центральных от­ делах обнаруживается полное разрушение нервных клеток и глиальных элементов, в других отделах выявляется разная сте­ пень деструкции клеточных элементов, а по периферии — уве­ личение астроцитов и микроглиальных клеток. Внесосудистые очаги кровоизлияний могут быть следствием как разрыва со­ судистых стенок, так и диапедеза. Очаги геморрагического раз­ мягчения могут быть больших размеров. Под микроскопом они имеют вид мозгового детрита, перемешанного с большим коли­ чеством распадающихся элементов крови. Размозжение мозговой ткани является наиболее тяжелой степенью ее повреждения. Оно характеризуется грубым разру­ шением ткани с разрывом мягких мозговых оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность, (разрывом сосудов и излия­ нием крови в субарахноидальное пространство. При этом обра­ зуются разного объема гематомы, что в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее деформацию, раздвигание и оттеснение. Обычно размозжение мозга локали­ зуется в области ушиба головы, особено часто при наличии вдавленных переломов и разрывов твердой мозговой оболочки. Характерна локализация размозжения по типу противоудара (contrecoup) в базальных отделах лобных долей, полюсных и базальных отделах височных долей. Наряду с расположением очагов размозжения в поверхностных отделах мозга наблюда­ ются и более глубокие размозжения ткани вплоть до желудоч­ ков и глубинных отделов мозга.

Существуют различные теории, объясняющие мозговые по­ вреждения при закрытой черепно-мозговой травме в области приложения силы и противоудара. Среди разных теорий, пытаю­ щихся объяснить появление противоударных повреждений, наи­ большее признание получила теория градиента давления. Со­ гласно этой теории, в момент ушиба при возникновении сил ускорения (или торможения) в полости черепа возникает давле­ ние, действующее в течение долей секунды. Давление между местом удара и противоположным полюсом распределяется по градиенту давления с возникновением повышенного давления в области приложения силы и отрицательного на противополож­ ном полюсе (область вакуума). В области отрицательного дав­ ления в веществе мозга образуются полости, спадающиеся после прекращения действия ускоряющей силы (противоударная кави­ тация) с кровоизлияниями и разрывами мозговой ткани и фор­ мированием ушиба по механизму противоудара. Эта теория от­ носительно удовлетворительно объясняет патогенез наиболее характерной локализации ушиба и размозжения мозга по типу противоудара в базальных отделах лобных долей, полюсных и базальных отделах височных долей при ударе в затылочную или височную область, но она недостаточна для разъяснения причины расположения всех ударных и противоударных по­ вреждений. Повреждения мозга по типу противоудара могут быть след­ ствием ушиба о костные неровности черепа, расположенные вда­ ли от места непосредственного приложения силы, деформации черепа, ушиба об отростки твердой мозговой оболочки, образо­ вания вакуума, сложных ротационных движений мозга. Обыч­ ная локализация корковых контузионных очагов геморрагиче­ ского размягчения в области удара и противоудара — орбиталь­ ная поверхность лобных долей, полюсные и базальные отделы височных долей. Ушибы и размозжения мозга при открытой черепно-мозговой травме в области приложения силы являются следствием непо­ средственного воздействия травматического агента, а также внедрения костных и металлических отломков в мозговую ткань, после чего возникают некротические участки в виде очагов бе­ лого размягчения или щелевидных каналов с экстравазатами. Патофизиологические и клинические проявления начального периода имеют много общего как при закрытой, так и при от­ крытой черепно-мозговой травме. С точки зрения прогноза при повреждении мозговой ткани имеют значение два следующих фактора. 1. Исходом ушиба мозга при закрытой черепно-мозговой травме является образование мягкого глиального мозгового руб­ ца или оболочечно-мозгового сращения, что относительно неча­ сто ведет к развитию эпилептического синдрома. Небольшие кор­ ковые контузионные размягчения рубцуются на протяжении 2—3 нед, иногда спаиваясь при этом с твердой мозговой оболоч­ кой. Обширные очаги геморрагического размягчения мозга контузионного происхождения в резидуалыюм состоянии превра­ щаются в поверхностно лежащие кисты с густым шоколадного цвета содержимым, стенки которых состоят из тонкой каймы коллагеновых и слоя плотных глиальных волокон. 2. Проникающие огнестрельные раны мозга в период Вели­ кой Отечественной войны часто инфицировались, вследствие чего на протяжении относительно короткого периода формиро­ вался грубый коллагеновый оболочечно-мозговой рубец. В этот рубец включались мозговая ткань, кость и мягкие покровы че­ репа, что нередко являлось причиной поздней эпилепсии. Особое значение имеют контузионные очаги в стволе мозга, располагающиеся как на наружной его поверхности, так и паравентрикулярно. Эти очаги на наружной поверхности встреча­ ются более чем в 7з случаев черепно-мозговой травмы, заканчи­ вающейся смертью. Они наблюдаются в результате приложения травмирующей силы к разным отделам свода черепа, являются противоударными и возникают вследствие удара ствола о блюменбахов скат, костный край большого затылочного отверстия и край мозжечкого намета в момент смещения и деформации мозга. Наружные повреждения ствола мозга в отличие от контузионных очагов в больших полушариях, как правило, имеют малые размеры и в ряде случаев выявляются только при иссле­ довании серии срезов. V* К л и н и к а. Симптомы ушиба больших полушарий при за­ крытой черепно-мозговой травме значительно менее выражены и более обратимы, чем при проникающих травмах. В сложной клинической картине, когда тесно переплетаются симптомы и синдромы, зависящие от сотрясения, ушиба и сдавления мозга, необходимо выделить локальные симптомы ушиба или сдавле­ ния, что имеет большое практическое значение. Симптомы, за­ висящие от сотрясения мозга, на протяжении ближайших дней после травмы имеют тенденцию к быстрому исчезновению, тогда как признаки ушиба мозга остаются постоянными или прогрес­ сируют со 2—3-го дня после травмы, а их регресс начинается не ранее 2-й недели после травмы. Симптоматика ушиба мозга и ее динамика определяются характером основного очага пораже­ ния и перифокальных явлений, зависящих от нарушения кровои ликворообращения. При расположении контузионного очага в функционально значимых отделах мозга обычно остаются стой­ кие признаки выпадения. Для перифокальных явлений харак­ терно более позднее развитие и нарастание симптомов, а также ранний и более совершенный их регресс в стадии выздоров­ ления. \у При повреждениях лобных долей на первый план выступает психопатологическая симптоматика при скудости чисто невроло­ гических признаков. Бессознательное состояние может сменить ся психомоторным возбуждением, спутанностью сознания, агрес­ сией, эйфорией, значительным снижением критики. Иногда вя­ лость и аспонтанность на фоне других психопатологических проявлений доминируют во всей клинической картине первого периода заболевания. При переломах передней черепной ямки, как правило, отмечается одностороннее или двустороннее пер­ вичное расстройство обоняния в виде гипосмии и аносмии, ука­ зывающее на поражение обонятельной луковицы или тракта. При поражении премоторной области появляются нарушения интеграции моторики с потерей способности к тонким дифферен­ цированным движениям. Выраженный пирамидный гемипарез или гемиплегия с нарушениями тонуса при закрытой черепномозговой травме средней тяжести и отсутствии вдавленного пе­ релома или массивной внутричерепной геморрагии встречаются редко. Чаще двигательные расстройства ограничиваются одной конечностью и склонны к довольно быстрому регрессу. Чув­ ствительные расстройства иногда проявляются в виде субъек­ тивных ощущений и при объективном исследовании выявить их нередко не удается. Фокальные эпилептические припадки, осо­ бенно джексоновского типа, в остром периоде ушиба мозга при закрытой травме встречаются относительно редко и почти всегда свидетельствуют о наличии гематомы, подлежащей удалению. В позднем периоде травмы эти припадки возникают часто. При вдавленных закрытых переломах или внутричерепных геморрагиях очаговая симптоматика поражения теменной доли может быть настолько грубой, что напоминает симптоматику проникающих ранений мозга. При вдавленных закрытых перело­ мах черепа в области средних отделов сагиттального синуса не­ редко наблюдаются грубые и медленно регрессирующие двига­ тельные и чувствительные нарушения в нижних конечностях. При массивных повреждениях височной доли почти всегда вы­ ражена диэнцефальная симптоматика. Эти повреждения нередко проявляются бурным двигательным возбуждением на фоне об­ щего тяжелого состояния, по выходе из которого обнаружива­ ются более очерченные височные симптомы. При поражении ле­ вой височной доли в первую очередь отмечается амнестическая и сенсорная афазия, при вовлечении в процесс гешлевских изви­ л и н — центральная глухота. При тяжелых поражениях теменновисочной области левого полушария выявляются афатические, агностические и апрактические синдромы. При поражении глу­ бинных отделов височной доли в области зрительных волокон, огибающих нижний рог бокового желудочка, развивается час­ тичная или полная гемианопсия. Ушиб базальных отделов мозга (гипоталамо-гипофизарной области и ствола) клинически проявляется длительной потерей сознания и тяжелым нейровегетативным синдромом, основными компонентами которого являются расстройства дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и терморегуляции, а также об менные, гуморальные и эндокринные нарушения (подробнее см. с. 203). Лечение сотрясения и ушиба мозга. При л е г к о й и с р е д н е й с т е п е н и закрытой черепно-мозговой травме в остром периоде целесообразны следующие лечебные мероприятия. 1. Постельный режим в течение 10—20 дней в зависимости от течения заболевания. 2. Симптоматическое лечение головной боли (назначение анальгетиков и их сочетаний), головокружения, тошноты (назна­ чение платифиллина, белласпона), многократной рвоты (назна­ чение аминазина, пипольфена, атропина) и бессонницы. 3. Назначение при двигательном или психомоторном возбуж­ дении снотворных и нейролептических средств, которые должны обеспечивать успокаивающее, а не депрессивное действие (люми­ нал, барбамил, амитал-натрий, хлоралгидрат, аминазин). В случе выраженного возбуждения показаны препараты барбитуровой кислоты короткого действия (эвипан-натрий, гексенал, пентотал);

Pages:     | 1 | 2 || 4 | 5 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.