WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |

«0/3\Ч УЧЕБНАЯ ЛИТЕРАТУРА Для студентов медицинских институтов И.М.-Иргер Нейрохирургия Издание второе, переработанное и дополненное Допущено Главным управлением учебных заведений Министерства ...»

-- [ Страница 2 ] --

О ПРИНЦИПАХ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА Почти 50 лет прошло с того времени, когда Н. Н. Бурденко сформулировал основные условия выполнения нейрохирургиче­ ских операций, которые должны соответствовать следующим требованиям: «анатомическая доступность, физиологическая до­ зволенность и техническая возможность». Реальность выполне­ ния этих требований в нейрохирургической практике за истек­ шие десятилетия неизмеримо возросла в первую очередь благо­ даря улучшению диагностики, развитию анестезиологии и реа­ нимации, микро- и криохирургии и стереотаксических методов оперативного вмешательства, но этот постулат остается спра­ ведливым и в настоящее время. Во всех возможных случаях операция должна быть выпол­ нена радикально, т. е. ликвидирована основная причина забо­ левания (тотальное удаление опухоли мозга, артериальной или артериовенозной аневризмы, опорожнение внутричерепной ге­ матомы, ликвидация препятствия на путях оттока желудочко­ вого ликвора). В некоторых случаях нет необходимости удале­ ния патологического очага и такие операции также относятся к радикальным, например клипирование шейки артериальной мешотчатой аневризмы не обязательно должно заканчиваться ее иссечением, так как она обычно небольшого объема, в даль­ нейшем тромбируется и наступает практическое выздоровление. Нередко, особенно при инфильтративных внутримозговых опухолях, их не удается удалить полностью или же можно только опорожнить внутри- или околоопухолевую кисту. После этого на протяжении иногда длительного времени (месяцев и даже лет) наступает улучшение состояния больного, но в даль­ нейшем проявляется симптоматика продолженного роста опу­ холи, что может обусловить необходимость повторного опера­ тивного вмешательства. Следует подчеркнуть, что в некоторых случаях даже добро­ качественная внемозговая опухоль должна быть удалена толь­ ко субтотально без стремления к излишней радикальности. По­ добная тактика является правильной в тех случаях, когда либо в дооперационном периоде, либо во время операции выясняется, что опухоль прорастает образования, удаление которых или не­ возможно по техническим причинам, или недопустимо с функ­ циональной точки зрения. Если, например, параселлярная менингиома внутренних отделов крыльев основной кости, прилега­ ющая к диэнцефальной области, врастает в пещеристую пазуху, обрастает черепные нервы, проходящие в ее просвете, и внутрипещеристую часть внутренней сонной артерии, врастая в ее стенку, стремление к излишней радикальности оперативного вмешательства недопустимо, так как приводит к очень высокой послеоперационной смертности. Если же эта опухоль только прилегает к указанным образованиям, она может быть удалена тотально. Паллиативными называют операции, когда основной пато­ логический очаг удалить не представляется возможным и целью вмешательства является лишь улучшение состояния больного. К таким операциям относятся декомпрессивная тре­ панация при иноперабельных внутримозговых опухолях, восста­ новление циркуляции ликвора при опухолях, блокирующих его отток из желудочковой системы и вызывающих окклюзионную гидроцефалию в случаях, когда саму опухоль удалить не удает­ ся (например, при опухолях III желудочка, сильвиева водо­ провода.

6-1871 Хирургическое вмешательство нередко выполняется как предварительный акт последующей операции: например, вентрикулярная пункция для вентрикулографии или разгрузки же­ лудочковой системы при окклюзионной гидроцефалии. В отношении сроков выполнения различают операции сроч­ ные, ускоренные (на протяжении нескольких дней) и выпол­ няемые в плановом порядке. Операция производится, как правило, под наркозом и лишь очень редко — под местной анестезией. В особых случаях (на­ пример, при удалении больших парасагиттальных или базаль;

ных менингиом, когда можно ожидать большой кровопотери) применяется метод искусственной артериальной гипотонии, способствующей значительному уменьшению кровотечения во время операции на мозге. Иногда (например, при аневризмах и ангиомах мозга) используют гипотермию, способствующую значительному уменьшению влияния операционной травмы на мозг. Отек и набухание мозга при этом носят более ограничен­ ный характер и меньше распространяются на мозговой ствол;

повышается устойчивость центральной нервной системы к ише­ мии и кислородному голоданию;

вследствие стабилизации веге­ тативной нервной системы чрезмерные раздражения при опера­ ции не вызывают «хаотического состояния» симпатико-адреналовой системы. С целью уменьшения отека мозга непосредственно перед опе­ рацией нередко применяют дегидратирующие средства. Боль­ шое распространение получило внутривенное введение гиперто­ нических растворов мочевины или маннитола. Они оказывают резко выраженное дегидратирующее действие, благодаря чему уменьшается объем мозга и создается возможность более лег­ кого оттеснения мозговой ткани для доступа к глубокораспо­ ложенным областям основания черепа и мозга. Любое хирургическое вмешательство в полости черепа должно выполняться с минимальной травматизацией мозговой ткани и тщательным гемостазом, а вынужденное повреждение мозговой ткани допустимо лишь в функционально малозначи­ мых областях. Все обнаженные области мозга должны быть укрыты тонкими влажными полосками ваты. Отодвигание до­ лей мозга следует производить медленно, постепенно, без из­ лишней травматизации, с помощью легкогнущихся металличе­ ских шпателей разных размеров. Освещение обеспечивается дневным светом и операционны­ ми лампами обычной конструкции;

необходимы также лобные лампы, а для освещения глубинных отделов используют тонкие, гнущиеся погружные стержни с маленькими электрическими лампочками. Гемостаз осуществляют с помощью введенной в нейрохирур­ гическую практику в 1927 г. Кушингом высокочастотной элект­ рической коагуляции сосудов, сжатия их тонкими металличе t скими скобками (клипсы), временной тампонадой марлевыми турундами, кусочками легко разбухающей в жидкости фибриновой губки. Операционное поле должно быть хорошо видно и свободно от крови. Для удаления крови и ликвора пользуются электрическими отсасывающими аппаратами. Каждое оперативное вмешательство, естественно, имеет свои особенности, зависящие в первую очередь от характера заболевания, методики и цели операции, что будет подробнее освещено в последующих главах при изложении принципов хи­ рургического лечения различных заболеваний и повреждений мозга и его оболочек.

МИКРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ТЕХНИКА Важнейшими правилами в хирургии нервной системы явля­ ются осторожное манипулирование на мозговой ткани и нер­ вах, тщательность и малотравматичность гемостаза. С этой точки зрения большое значение приобрело в последние десяти­ летия развитие микрохирургической техники. Строго локальное воздействие на ткани в значительной степени исключает воз­ можность повреждения близлежащих жизненно важных струк­ тур мозга. Микрохирургическая техника в современном понимании включает использование: 1) увеличительной оптической систе­ мы (операционный микроскоп, бинокулярная лупа) с наличием хорошего освещения операционного поля;

2) специальных ин­ струментов для микрохирургии, включая шовный материал;

3) аппаратуры для биполярной коагуляции. Элементы этой техники в виде использования бинокулярно­ го операционного микроскопа и специального инструментария вначале были введены отоларингологами при оперативных вме­ шательствах на среднем ухе в 20-х годах XX столетия, а затем с 50-х годов стали применяться в офтальмологии, сосудистой хирургии и нейрохирургии. Современный усовершенствованный бинокулярный операционный микроскоп с возможностью сте­ реоскопического обзора, снабженный сильной осветительной си­ стемой, дает возможность увеличения в 6—25 раз. Эта система может быть дополнена фото-, кино- и телекамерами, а также приспособлением для обзора операционного поля ассистентом. Использование биполярной коагуляции в последующие годы в значительной степени уменьшило травматичность оперативных вмешательств. Различают два метода высокочастотной электрокоагуляции в хирургии: моно- и биполярный. При монополярной коагуля­ ции применяют пассивный электрод, представляющий собой пластину (обычно около нескольких квадратных дециметров), контактирующую с телом пациента. Другой выход аппарата со­ единен с активным электродом, закрепленным в держателе. Вы6* сокочастотныи ток с активного электрода распространяется по всему телу пациента и, попадая на пассивный электрод, замы­ кает электрическую цепь. Поскольку активный электрод имеет малую площадь рабочей поверхности, то непосредственно у этого электрода ток обладает наибольшей плотностью, вызывая нагрев и коагуляцию тканей. Однако при этом происходит не­ которое «рассеивание» электрического тока за пределы непо­ средственной зоны коагуляции с частичным повреждением тка­ ней, прилегающих к концам коагулирующего пинцета. Биполярная коагуляция отличается тем, что оба выхода коагулятора соединены с двумя одинаковыми (активными) электродами, конструктивно объединенными в хирургический инструмент, например пинцет для биполярной коагуляции. Рас­ стояние между этими электродами примерно соответствует раз­ меру их рабочих поверхностей. При этом ток протекает между электродами, а коагуляционное воздействие охватывает только ткани межэлектродного пространства, не вызывая побочного повреждения прилегающей к этим концам мозговой ткани. Это особенно важно в тех случаях, когда необходимо осуществить коагуляцию кровеносных сосудов вблизи стволовых отделов мозга. Конструкции ряда инструментов для микрохирургии были заимствованы из офтальмологии, отоларингологии, сосудистой хирургии и ювелирной практики и модифицированы примени­ тельно к определенным хирургическим вмешательствам на нервной системе. Обычно эти инструменты имеют удлиненные рукоятки для удобства пользования ими, концы их снабжены миниатюрными ножами, ножницами, крючками, кюретками;

коагулирующие пинцеты имеют истонченные концы для захвата изолированных тонких кровеносных сосудов;

иглодержатели приспособлены для фиксации очень тонких атравматических игл для сосудистого шва, клипсодержатели — для наложения клипс разных систем на кровеносные сосуды и шейки анев­ ризм. Первые публикации об использовании микрохирургической техники при удалении опухолей мозга и при клипировании аневризм относятся к 1961—1965 гг. К настоящему времени микрохирургическая техника получила в нейрохирургии боль­ шое распространение при удалении опухолей головного мозга (невриномы слухового нерва, опухоли гипофизарно-селлярной области, прилегающие к диэнцефалической области и к сосу­ дам виллизиева круга, и др.), интрамедуллярных опухолей спинного мозга, ангиом головного и спинного мозга, при выде­ лении и клипировании мешотчатых аневризм мозга, эмбол- и тромбэктомии средней мозговой артерии и наложении анасто­ моза этой артерии с височной артерией, пересечении черепных и спинальных нервов и наложении шва на них с сохранением их кровоснабжения, хордотомии и т. д.

КРИОХИРУРГИЧЕСКИЙ МЕТОД Криохирургический метод лечения путем охлаждения (за­ мораживания) тканей с целью их разрушения давно использу­ ется в разных областях медицины. В настоящее время этот ме­ тод применяется в дерматологии при замораживании опухолей кожи, в офтальмологии при удалении хрусталика, при катарак­ те и других заболеваниях глаза, в отоларингологии при удале­ нии миндалин и борьбе с кровотечением, в урологии для дест­ рукции аденом и раковых опухолей предстательной железы. На протяжении последних трех десятилетий криохирургический ме­ тод является методом выбора в стереотаксической хирургии для строго изолированной деструкции определенных структур головного мозга (см. главу XII) и используется иногда для де­ струкции опухолей мозга. Криохирургическая аппаратура состоит из источника хо­ лода, проводящих систем (холодопровод) и рабочего наконеч­ ника, непосредственно соприкасающегося с объектом замора­ живания. Имеются разные системы этой аппаратуры, позволя­ ющие дозировать холодовое воздействие;

конструкция этих си­ стем приспособлена для выполнения определенного оператив­ ного вмешательства. Хладагентами обычно являются сжижен­ ные газы (фреон, жидкий гелий, азот, закись азота). Холод по­ лучается за счет процесса испарения и перехода этих жидко­ стей в газообразное состояние при непосредственном (в про­ цессе операции) их введении в действующий криоинструмент. При опухолях мозга криохирургия используется в следую­ щих случаях: 1. При поверхностно расположенных доброкаче­ ственных (менингиомах) и злокачественных опухолях. После обычной костнопластической трепанации, обнаружения и час­ тичного выделения опухолевого узла в ткань его вводят криоканюлю и после замораживания до состояния льда производят полное удаление узла. При этом вследствие закрытия просвета питающих опухоль сосудов ледяными тромбами возникает только небольшое кровотечение. Большие артериальные сосу­ ды, питающие опухоль, необходимо клипировать, а по оконча­ нии операции и оттаивания тканей осуществить гемостаз и бо­ лее мелких сосудов (криоэкстирпация опухоли). 2. При глубокорасположенных внутримозговых доброкаче­ ственных и злокачественных опухолях, радикальное удаление которых не представляется возможным. Через фрезевое отвер­ стие или после откидывания костнопластического лоскута в разные участки опухоли вводят криоканюлю и выполняют криодеструкцию с целью как можно более полного разрушения опу­ холевой ткани. В некоторых случаях после этого производится частичное или субтотальное удаление опухоли с осуществлени­ ем декомпрессии (криодеструкция с частичной криоэкстирпацией опухоли).

3. С целью разрушения как гипофизарных опухолей, так и нормального аденогипофиза при гормонозависимом раке мо­ лочной и предстательной желез и различных эндокринных за­ болеваниях (диабетическая ретинопатия). С помощью стереотаксической методики вводят в ткань опухоли или гипофиза криоканюлю и замораживают эти ткани. При этом используют трансназально-транссфеноидальный доступ к гипофизу. По окончании основных этапов оперативного вмешательства в полости черепа следует обеспечить герметизацию субарахноидального пространства путем тщательного зашивания твер­ дой мозговой оболочки или закрытия ее дефектов пластическим путем и послойным зашиванием раны. В послеоперационном периоде, как правило, наблюдается гиперсекреция ликвора как реакция на оперативное вмешательство. При отсутствии тща­ тельной изоляции субарахноидального пространства от внеш­ ней среды ликвор начинает истекать в повязку, наступает дли­ тельная ликворея и возникает опасность проникновения вторич­ ной инфекции в ликворные пути и развития гнойного менин­ гита.

Г л а в а III ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА ВРОЖДЕННЫЕ МОЗГОВЫЕ ГРЫЖИ Мозговые грыжи являются следствием дефектов развития черепа, связанных с незакрытием его срединных отделов (арафии, дизрафии). По расположению грыжи делятся на передние (орбитоназальные и фронтальные) и задние (окципитальные), а по содержимому грыжевого мешка — на мозговую водяноч­ ную грыжу, или м е н и н г о ц е л е, содержащую в мешке только мозговые оболочки, и на истинную мозговую грыжу, или мен и н г о э н ц е ф а л о ц е л е, в мешке которой находится часть мозга с оболочками. Преобладающее большинство врожденных грыж составляют передние мозговые грыжи, которые нередко являются причиной прогрессирующих нарушений центральной нервной системы. Передние грыжи делятся на два вида: 1) лежащие по средней линии;

2) лежащие во внутреннем углу глазницы. Клиническая картина мозговой грыжи складывается из на­ личия припухлости мягкоэластической консистенции в харак­ терном месте, пульсации припухлости и напряжения ее во вре­ мя повышения внутричерепного давления (при крике, натуживании, в горизонтальном положении), что свидетельствует о связи грыжи с полостью черепа (при отсутствии этого симп­ тома надо думать об отшнуровании грыжи, имеющей ворота Рис. 33. Этапы экстракраниальной операции при носолобной черепно-мозго­ вой грыже. а — кожные нокровы отделены от грыжевого мешка до наружного отверстия грыжевого канала;

б — шейка мешка выделена и перевязана.

небольших размеров), деформации черепно-лицевого скелета, особенно выявляемой на прицельных рентгенограммах. Дети с менингоцеле развиваются сравнительно нормально как физически, так и интеллектуально, в то время как при ис­ тинной мозговой грыже появляются выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы. Вопрос о сроках хирургического вмешательства при мозго­ вых грыжах у детей решается по-разному. Большинство авто­ ров рекомендуют производить сложную пластическую операцию не ранее чем в 27г—3 года. Нередко к хирургическому вмеша­ тельству прибегают у взрослых, когда больные решаются на операцию с косметической целью. При быстром росте припух­ лости и опасности разрыва истонченных тканей оперировать необходимо в первые дни после рождения. Существует два способа оперативного вмешательства при передних мозговых грыжах: э к с т р а к р а н и а л ь н ы й и интр а к р а н и а л ь н ы й. В 1881 г. Н. В. Склифосовский впервые предпринял экстракраниальное иссечение мозговой грыжи, за­ кончившееся выздоровлением. С этого времени хирургическая мысль пошла по пути радикального оперирования врожденных мозговых грыж. В период, когда хирургия мозга еще не полу­ чила развития, оперативное вмешательство по поводу передних мозговых грыж производилось только со стороны лица, т. е. наружного отверстия, без вскрытия полости черепа (рис. 33). В зависимости от величины грыжи и состояния кожных по­ кровов над ней производят линейный, овальный или окаймляю­ щий разрез с удалением излишних участков кожи. После этого отсепаровывают грыжевой мешок, выделяют его вплоть до на­ ружного костного отверстия и после прошивания и перевязыва­ ния шейки прочной шелковой лигатурой отсекают. Небольшой костный дефект закрывают путем послойного ушивания над ним мягких тканей. При диаметре наружного отверстия гры­ жевого канала более 1 см его закрывают либо костным лоску­ том, выкраиваемым из наружной пластинки костей черепа, ли­ бо путем введения в костный грыжевой канал соответствую­ щей величины штифта из органического стекла, после чего по­ слойно зашивают мягкие ткани. Однако частые неудачи при этой операции привели к тому, что в последние десятилетия внечерепной способ стал применяться лишь при небольших грыжах с маленьким костным дефектом при условии полного отшнурования грыжевого мешка от ликворных пространств го­ ловного мозга. В случаях сообщения грыжевого мешка с ликворными пространствами при экстракраниальном подходе со­ здается реальная опасность инфицирования полости черепа с развитием ликворных свищей и менингита. Поэтому теперь предпочтение отдается внутричерепному способу, впервые пред­ ложенному П. А. Герценом (1926). Передние мозговые грыжи (носолобные, носорешетчатые, назоорбитальные) проходят через удлиненный канал, образо­ ванный рядом костей и их рудиментами. Внутренним кольцом этих грыж является расширенное слепое отверстие. При внут­ ричерепной операции главной целью является ликвидация внутреннего кольца и герметизация дефекта твердой мозговой оболочки в этой области. Большой подковообразный разрез на­ чинают латеральнее и несколько выше наружного угла одной орбиты, затем ведут вверх и на другую сторону вдоль волоси­ стой части головы и заканчивают латерально и выше наружно­ го угла другой орбиты. Над переносицей по средней линии выкраивают костный лоскут либо можно наподобие двустворча­ той двери откинуть в стороны два костнопластических лоскута. При экстр а дур а льном подходе твердую мозговую оболочку распатором отделяют от основания черепа, обнажают шейку грыжевого мешка у внутреннего отверстия костного грыжевого канала, шейку прошивают шелковой нитью, перевязывают и отсекают. Если это не удается, в области шейки рассекают циркулярным разрезом твердую мозговую оболочку. В случае истинной мозговой невлравляющейся грыжи отсекают электро­ ножом мозговое вещество в области шейки и зашивают образо­ вавшийся дефект твердой мозговой оболочки. Дефект кости в области внутреннего костного кольца заполняют пластинкой полиметилкрилата, самотвердеющей пластмассой АКР-100, стиракрилом, другим аллопластическим веществом или же костным трансплантатом, которые фиксируют с помощью клея (циакрил). После этого костный лоскут укладывают на место и рану послойно зашивают.

Рис. 34. Методика операции при передней истинной мозговой грыже (менингоэнцефалоцеле).

а — жирная линия — разрез кожи;

тонкая линия и кружки — фрезевые отверстия и кост­ нопластический лоскут;

б — вскрыта твердая мозговая оболочка, пересечены сагитталь­ ная синус и серповидный отросток, шпателями приподняты лобные доли, выделен нз грыжевых ворот участок измененного мозгового вещества;

в — ущемившийся участок измененной мозговой ткани удален, дефект основания черепа укрыт пластинкой твердой мозговой оболочки, выкроенной по соседству;

эту пластинку фиксируют швами к твердой мозговой оболочке в области дефекта.

При интрадуральном подходе широко вскрывают твердую мозговую оболочку, основание мозга приподнимают от области шейки грыжевого мешка, а ущемившийся в грыжевых воротах участок мозгового вещества удаляют. Дефект твердой мозговой оболочки в области шейки ликвидируют путем закрытия его выкроенной по соседству пластинкой твердой мозговой оболоч ки или пластинкой пенополивинилформаля. Эту пластинку ушивают по краям шейки и тем самым производят герметиза­ цию мозга и ликворных путей в пределах черепа (рис. 34). За­ тем зашивают твердую мозговую оболочку, укладывают костно­ пластический лоскут на место и накладывают швы на рану. После успешного выполнения внутричерепной пластической операции нередко на лице остаются косметические дефекты, ко­ торые в дальнейшем можно исправить путем несложных экст­ ракраниальных пластических операций с использованием эле­ ментов методики внечерепного удаления мозговых грыж. Иног­ да нет необходимости во втором этапе вмешательства, так как после внутричерепной операции с течением времени внечерепные остатки бывшей грыжи рубцуются и западают. В Институте нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко АМН СССР интракраниальный подход с закрытием дефекта черепа и твердой мозговой оболочки был применен у 45 больных с пе­ редними врожденными грыжами;

инфекционных осложнений при этом не было. Из 38 больных, у которых известны отдален­ ные результаты, трех пришлось оперировать повторно в связи с рецидивом грыжи вследствие просачивания ликвора в гры­ жевой мешок. Задние мозговые грыжи оперируют в более ранние сроки, чем передние, — обычно в возрасте от нескольких месяцев до 2 лет. Как правило, применяют экстракраниальный подход — разрез покровов черепа у основания грыжевого выпячивания, выделение ножки грыжевого мешка и перевязку ее. После от­ сечения грыжевого мешка культю вправляют в костный дефект. При небольшом костном дефекте над ним ушивают только мяг­ кие ткани черепа;

при диаметре дефекта более 1 см прибегают к его пластическому закрытию. К врожденным заболеваниям черепа и головного мозга от­ носятся также разные виды к о с т н ы х и м о з г о в ы х а н о ­ м а л и й в к р а н и о в е р т е б р а л ь н о й о б л а с т и, нередко вызывающих сдавление мозжечка, ствола и верхних отделов спинного" мозга, краниоетеноз— деформация черепа, обуслов­ ленная преждевременным заращением одного или нескольких швов в ранние периоды жизни, когда рост и развитие головно­ го мозга еще не закончены, и др.

Г л а в а IV СИНДРОМЫ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ И ДИСЛОКАЦИИ МОЗГА СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ При заболеваниях головного мозга нередко возникают синдромы повышения внутричерепного давления и дислокации мозга. В нейрохирургической клинике эти синдромы привлека ют особое внимание, так как они часто прогрессируют до угро­ жающей степени и в ряде случаев являются основной причиной летальных исходов. Повышение внутричерепного давления с развитием реактив­ ного отека — набухания мозга.и гиперсекреции ликвора— на­ блюдается при различных патологических процессах, поража­ ющих ткань мозга или его оболочки, а также при некоторых заболеваниях крови, внутренних органов и т. д. Этот синдром нередко появляется при острой дыхательной и сосудистой не­ достаточности с развитием гипоксии, гиперкапнии и повышени­ ем центрального венозного давления. Диагностика повышения внутричерепного давления, его распространенности, форм, стадий и причины, а также умень­ шение и ликвидация этого повышения давления относятся к ос­ новным задачам нейрохирургии. Принято считать нормальным давление ликвора в пределах 100—200 мм вод. ст., однако не­ редко более низкое или высокое давление выявляется у совер­ шенно здоровых людей. Поэтому величину давления ликвора следует учитывать только в комплексе с остальной клиникой. При нарушении ликворооттока и циркуляции жидкости в пре­ делах желудочковой системы или субарахноидального прост­ ранства позвоночного канала давление ликвора в разных обла­ стях будет различным. В положении сидя давление в боковых желудочках бывает ниже атмосферного;

у детей при этом запа­ дают роднички. Следует отметить, что внутричерепное давление — понятие сложное и не исчерпывается легкоизмеряемым ликворным дав­ лением. Содержимое черепа — многокомпонентная среда, ос­ новные элементы которой (ликвор, ткань мозга и сосуды, за­ полненные кровью) неоднородны по своим физическим и меха­ ническим характеристикам. Это дает основание считать, что внутримозговое давление и давление ликвора не тождественны;

последнее не является абсолютным показателем, по ко­ торому можно однозначно судить о внутричерепном дав­ лении. Мозговая ткань обладает упругостью, вязкостью, пластич­ ностью, внутренним сцеплением (когезия) и другими свойства­ ми деформируемых тел. Существуют следующие типы давления внутри черепа: ликворное и внутримозговое;

при этом в ткани мозга различают давление межклеточной жидкости и тотальное давление вещества мозга. Под давлением межклеточной (интерстициальной) жидкости понимают усредненное давление жидкости во внеклеточных пространствах, под тотальным (сум­ марным) — всестороннее сжатие, которое испытывает объем мозговой ткани в некотором участке мозга. Клиническими ис­ следованиями обнаружено, что: 1) ткань мозга обладает соб­ ственной тензией, причем тотальное давление выше ликворного;

2) внутри мозга тотальное давление в 2 раза выше, чем межкле I точное;

3) между ликвором и интерстициальной жидкостью нет прямой гидростатической связи. Есть основания полагать, что одной из основных причин расстройства функций мозга является не ликворная гипертензия в «чистом виде», а нарушение мозгового кровотока в ре­ зультате увеличения локального внутримозгового давления. Од­ нако в клинических условиях внутричерепное давление обычно условно идентифицируют с ликворным. Внутричерепное давление в норме определяется соотноше­ нием секреции, абсорбции и циркуляции ликвора и внутриче­ репной циркуляции крови. Продуцирование ликвора осуществ­ ляется постепенно, хотя замедленно. Davson (1967), оценивая результаты исследований с помощью разных современных ме­ тодик, пришел к выводу, что у человека путем секреции про­ дуцируется каждые 2—3 мин 1 мл ликвора, или 500—800 мл ликвора в течение суток, при наличии 'в норме в субарахноидальном пространстве 120—140 мл ликвора. Продукция лик­ вора в желудочковой системе осуществляется в основном хориоидальными сплетениями. Спинномозговая жидкость, направ­ ляясь из желудочков в большую мозжечковую цистерну, про­ никает в базальные цистерны и <в еубарахноидальные простран­ ства коннекситальной поверхности больших полушарий, где в основном и осуществляется резорбция ликвора. При этом зна­ чительную роль играет резорбция через лахионовы грануляции в систему венозных синусов. Повышение внутричерепного давления зависит чаще всего от следующих факторов: 1) объема внутричерепного новообра­ зования (опухоли, гематомы, абсцесса и др.);

2) реактивного отека мозга, который развивается как в прилегающей к ново­ образованию области мозга, так и в более отдаленных его об­ ластях и во всем мозге;

последнее особенно выражено при зло­ качественных опухолях;

3) затруднения кровообращения в по­ лости черепа, одной из основных причин которого является сдавление дренирующих венозных стволов. Венозный стаз в по­ лости черепа в свою очередь является одной из причин циркуляторных и паренхиматозных нарушений, развития застойного полнокровия мозга, увеличения проницаемости гематоэнцефалического барьера, прогрессирования отека мозга (что в свою очередь повышает сосудистое сопротивление и увеличивает венозно-капиллярную гипертензию). Вследствие этого развивает­ ся порочный круг, разорвать который можно лишь путем лик­ видации основной причины этих патологических процессов (на­ пример, удаления.внутричерепной опухоли);

4) увеличения ко­ личества ликвора в полости черепа;

5) расширения желудочко­ вой системы вследствие постоянного или временного затрудне­ ния или отсутствия оттока ликвора из этой системы (окклюзионная гидроцефалия). Окклюзия путей оттока жидкости из же­ лудочковой системы вызывается опухолью, цистицерком, спаеч Рис. 35. Схема вентрикулярной системы мозга.

а — во фронтальной плоскости: L — отверстие Люшка;

М — отверстие Мажанди;

III — III желудочек;

IV — IV желудочек;

б — в сагит­ тальной плоскости. Стрелками обо­ значены основные пути циркуляции спинномозговой жидкости из боко­ вого желудочка (и plexus chorioideus — /) через отверстие Монро (for. mterventricularis). III желудочек, сильвиев водопровод в IV желудо­ чек, откуда она поступает через ме­ диально расположенное отверстие Мажанди и латерально расположен­ ное отверстие Люшка в большую мозжечковую цистерну (cisterna magna). Некоторое количество жид­ кости направляется в спинальные отделы субарахноидального про­ странства, но большая часть ее (вероятно, через cisterna ambiens, являющуюся узкой щелью между средним мозгом и краем тенториальной вырезки, а также через дру­ гие базальные цистерны) направля­ ется в супратенториальное про­ странство и циркулирует вдоль по­ верхности больших полушарий, где она абсорбируется в основном са­ гиттальным синусом с помощью арахноидальных отростков.

ным процессом воспалительного или другого происхождения (рис. 35), а также сдавлением этих путей смещенной мозговой тканью вследствие внутричерепного новообразования. При ок­ клюзии в области отверстий Мажанди и Люшка возникает рас­ ширение всей желудочковой системы, при окклюзии сильвиева водопровода — расширение полостей боковых и III желудочков,, при затруднении оттока в полости III желудочка — расширение боковых желудочков, а при окклюзии в области отверстия Мон­ ро — расширение бокового желудочка. Отек мозга может ограничиться областью, прилегающей к патологическому очагу, или может быть диффузным. Нередко с самого начала проявляются симптомы диффузного отека мозга при малозаметных признаках локального отека. Выделяют два основных механизма развития отека мозга: вазогенныи, при котором возникает повышение проницаемости гематоэнцефалического барьера на капиллярном уровне с на­ коплением жидкости преимущественно в межклеточных прост­ ранствах, и цитотоксический, возникающий в результате пора­ жения клеток мозга с нарушением их метаболизма, расстройст­ вом их электролитного и водного обмена и накоплением жидко­ сти (воды) в клетках — так называемое набухание мозга. Однако это разграничение является условным, так как чаще всего имеется сочетание отека и набухания мозга, выраженное в различных соотношениях. С помощью электронной микроско­ пии выявлено, что межклеточное пространство в белом веществе уже, чем в сером, и составляет соответственно 15—20 нм и 80 нм и более. Это создает условия для различного распределе­ ния воды при отеке мозга в межклеточном и внутриклеточном пространствах в белом и сером веществе. Нарушения функций мозга при его отеке и набухании возникают вследствие повы­ шения не только внутричерепного давления, но и объема мозга с увеличением внутримозгового (внутритканевого) давления. Это ведет к сдавлению капилляров и венул мозговой ткани, снижению ее кровоснабжения и энергетического снабжения, де­ формациям отдельных структур мозга и нарушениям функцио­ нальной активности нервных клеток. Повышение внутричерепного давления при разных патоло­ гических процессах в мозге, приводя к нарушению механизмов регуляции гемодинамики, сопровождается рядом общих и мест­ ных изменений мозгового кровообращения. При относительно замедленной циркуляции ликвора общий мозговой кровоток (т. е. поступление в головной мозг крови по внутренним сонным и позвоночным артериям) ежеминутно со­ ставляет около 1200 мл (или Vs всей крови). Следует подчерк­ нуть, что ткань головного мозга очень чувствительна к наруше­ нию обмена и гипоксии. Даже кратковременное, в течение не­ скольких секунд, прекращение мозгового кровообращения на­ рушает функции мозга, а более длительное выключение его, в течение нескольких минут, вызывает морфологические измене­ ния этой ткани вплоть до некроза. При отсутствии патологии у взрослого человека время моз­ гового кровообращения равно примерно 6—8 с (длительностью артериальной фазы 2—3 с, капиллярной — 1 с и венозной — 3— 4 с). Важным для суждения о степени мозговой гемодинамики является определение: 1) величины объемного мозгового крово­ тока, т. е. количество крови в миллилитрах, протекающей через 100 г мозгового вещества в 1 мин (в норме 54—55);

2) сопро­ тивления, оказываемого мозговыми сосудами при прохождении по ним крови. Его мерой является показатель, представляющий собой отношение артериального давления в миллиметрах ртут­ ного столба к величине объемного мозгового кровотока (равное у здоровых людей 1,6). Следует отметить, что величина регио нарного объемного мозгового кровотока в сером веществе в* ЗУз—4 раза больше, чем в белом. При относительно нерезком повышении внутричерепного дав­ ления сохраняется постоянство мозгового кровообращения. Однако при достижении определенного критического уровня это­ го давления (300—400 мм вод. ст.) возникает выражен­ ное в разной степени уменьшение мозгового кровотока и повы­ шение сосудистого сопротивления. При этом в сером веществе кровообращение начинает снижаться раньше и это снижение выражено больше, чем в белом. Уменьшение кровотока в мозге в определенной степени связано с высотой ликворного давле­ ния. Скорость продвижения крови в мозговых сосудах зависит от калибра внутричерепных артериол и капилляров и особен­ но от артериовенозного градиента давления. Схематически можно представить этот процесс следующим образом. При по­ вышении внутричерепного давления затрудняется венозный от- 'ток, возрастает венозное давление, что приводит к прогрессиру­ ющим нарушениям капиллярного, а в дальнейшем и артериаль­ ного кровотока, уменьшается артериовенозная разница давле­ ния и замедляется мозговой кровоток. В мозге имеется так называемая саморегуляция мозгового' кровотока^ под которой понимают способность мозга путем ак­ тивного изменения диаметра сосудов поддерживать стабильный уровень кровотока независимо от колебаний перфузионного давления, определяемого разницей давления в артериях и ве­ нах мозга. Саморегуляция мозгового кровотока является одним из естественных защитных механизмов мозга, обеспечивающим адекватный кровоток при изменениях функциональной активно­ сти мозга. В более узком смысле термин «саморегуляция» ха­ рактеризует способность мозгового кровотока сохранять своюстабильность независимо от колебаний системного артериально­ го давления.' Ауторегуляция мозгового кровотока сохраняется в норме при медленных изменениях артериального давления впределах от 65 до 160 мм рт. ст. Миогенный механизм этой ре­ гуляции обеспечивается изменением просвета мозговых арте­ рий, которые при повышении артериального давления сужают­ ся, а при снижении — расширяются. Эту способность приписы­ вают в первую очередь пиальным артериям. При нарушении саморегуляции кровоток в мозге пассивноследует за изменениями перфузионного давления. Саморегуляция мозгового кровотока и ее нарушения связаны с воздействием на сосуды мозга миогенных, нервных, нейрогуморальных и метаболических факторов, среди которых важное значение имеют накопление и скорость выведения разных вазоактивных продуктов обмена веществ. Решающую роль в изме­ нении просвета сосудов при метаболическом механизме регуля­ ции играет рН жидкости, окружающей сосудистукГ'стенку. Наи­ более важным фактором, определяющим изменения рН, явля95.

ется углекислота. Повышение уровня ее в крови, что воздейст­ вует на гладкую мускулатуру мозговых сосудов, сопровождается их расширением и увеличением мозгового кровотока, а кисло­ род оказывает противоположное действие. Следует подчеркнуть, что на определенном этапе повышения внутричерепного давления возникает нарушение механизмов, регулирующих мозговое кровообращение, в частности его само­ регуляции, изменяется или исчезает реакция мозговых сосудов на углекислоту. Включение компенсаторных механизмов способ­ ствует тому, что в определенной стадии это почти не проявля­ ется в клинической картине заболевания, однако при дальней­ шем возрастании внутричерепного давления эта компенсация оказывается недостаточной и клинически возникает так назы­ ваемый гипертензивный синдром. При резко повышенном внутричерепном давлении снижается церебральное перфузионное давление (т. е. разность среднего артериального и среднего внутричерепного давления), что уменьшает мозговой кровоток, сужает границы саморегуляции или же нарушает ее. При перфузионном давлении ниже 30 мм рт. ст. регионарный мозговой кровоток уменьшается до 10— 20 мл/(100 г-мин), после чего наступает смерть мозга. Пока перфузионное давление поддерживает адекватный кровоток, по­ требление кислорода и глюкозы не изменяется, но недостаточ­ ность перфузионного давления сопровождается снижением по­ требления кислорода. При срыве саморегуляции мозгового кровотока и реактивно­ сти мозговых сосудов одной из главных терапевтических задач является поддержание системного артериального давления, внутричерепного и мозгового перфузионного давления на опти­ мальном уровне, что должно сочетаться с нормализацией га­ зового и ионного состава крови. Следует отметить, что после ликвидации основной причины повышения внутричерепного давления, например после удале­ ния внутричерепной доброкачественной опухоли, наблюдается нормализация показателей ранее замедленного мозгового кро­ вообращения и увеличения объемного кровотока. К симптомам повышения в н у т р и ч е р е п н о г о давления относятся: 1) головная боль, тошнота, рвота;

2) диплопия в горизонтальной плоскости как следствие па­ реза отводящего нерва, чаще всего проявляющаяся при быстро прогрессирующем повышении внутричерепного давления (обыч­ но при закрытой гидроцефалии);

3) расстройство сознания в виде прогрессирующей загру­ женности, заторможенности, сопорозного и коматозного состоя­ ния с висцерально-вегетативными нарушениями, что свидетель­ ствует о резко выраженной внутричерепной гипертензии, требу­ ющей неотложных лечебных мероприятий;

4) застойные соски зрительных нервов, выявляющиеся не только при внутричерепной гипертензии, обусловленной объем­ ным очагом в полости черепа или окклюзионной гидроцефали­ ей, но и при других заболеваниях (туберкулезный менингит, тромбоз синусов, тромбофлебит корковых вен, злокачественная васкулярная гипертензия и т. д);

5) вторичные изменения в костях черепа, в первую очередь изменения турецкого седла. Л е ч е н и е. Естественно, что при синдроме повышения внут­ ричерепного давления удаление причины внутричерепной гипер­ тензии является наиболее эффективным методом лечения. Од­ нако это возможно при условии точного установления диагноза, что нередко является сложным делом и требует времени для применения ряда необходимых диагностических методов. В дооперационном периоде, так же как и в послеоперационном, для снижения внутричерепного давления используются следующие лечебные мероприятия. Симптоматическое лечение сводится к постельному режиму и назначению анальгетиков. Применение препаратов морфина п^ттаопоказано в связи с их угнетающим влиянием на дыха­ ние, что" "вызывает задержку углекислоты в организме и усиле­ ние внутричерепной гипертензии. Для дегидратационной терапии используют растворы высо­ кой осмотичности (40% глюкоза, 30% мочевина, 20% маннитол и др.). При введении этих растворов в кровь создается осмоти­ ческий градиент между кровью и мозговой тканью и довольно быстро уменьшается отек мозга в результате перехода жидко­ сти из него в кровь. Однако в дальнейшем (обычно через не­ сколько часов) происходит подъем внутричерепного давления выше первоначального («феномен отдачи»), что является след­ ствием снижения концентрации осмотического агента в крови в результате диуреза и усвоения его тканями (в том числе и мозгом). Когда концентрация этого вещества в мозге оказыва­ ется выше, чем в крови, происходит смена осмотического гра­ диента, и жидкость начинает поступать в мозговую ткань, уси­ ливая отек мозга. Таким образом, в случае применения только осмотических растворов достигается лишь временный эффект, и при показаниях эти назначения надо повторять. Однако и временный эффект иногда ликвидирует угрожающее состояние, после чего создаются лучшие условия для включения компенса­ торных механизмов. Среди растворов высокой осмотичности различают три ос­ новные группы: 1) вызывающие относительно небольшое и кратковременное снижение ликворного давления (глюкоза, фруктоза и др.)'» 2) обусловливающие снижение средней степе­ ни (лазикс, глицерин);

3) вызывающие быстрое, значительное и длительное снижение давления ликвора за счет существенно­ го уменьшения объема головного мозга и выраженности его 7— отека (мочевина, маннитол). Назначение препаратов конкрети­ зируется в каждом случае. Эффект осмотических диуретиков первой группы проявляет­ ся относительно быстро — снижение внутримозгового и ликворного давления наблюдается уже через 20—40 мин после их внутривенного введения, однако гипотензивное действие не пре­ вышает 60—90 мин, после чего через 3—4 ч это давление вновь достигает исходного уровня или превышает его. Одним из самых эффективных и быстродействующих салуретических препаратов является лазикс (фуросемид). После его внутривенного введения диуретический эффект начинается уже через несколько минут и продолжается 2—3 ч. Однако при этом из организма выводится большое количество натрия, ка­ лия, хлора, что требует коррекции водно-электролитного балан­ са. После приема внутрь диуретический эффект, который раз­ вивается в течение часа, длится 4—8 ч. Дегидратационная су­ точная доза лазикса колеблется от 80 до 200 мг. Диакарб (диамокс), уменьшая ликворопродукцию, также снижает внутри­ черепное давление. Следует отметить, что диуретический эф­ фект лазикса значительно увеличивается при одновременном введении эдфшщша. Это нередко дает возможность отказаться от использования таких мощных диуретиков, как мочевина или маннитол. Внутривенно вводить мочевину или менее токсичный маннитол, гипотензивное действие которых продолжается на протяжении 6 ч или более, следует лишь при строгих показани­ ях, когда возникает необходимость немедленного уменьшения внутричерепной гипертензии и ликвидации дислокации мозга. С целью дегидратации маннихш1_ используют внутривенно из расчета^ 1,5^ на(1 кг массы тела больного с добавленем 20— 40 мг лазикса и штлл 2,4% раствора эуфиллина. При использовании таких мощных осмотических препаратов, как мочевина, маннитол, глицерин, могут возникнуть избыточ­ ная дегидратация и водно-электролитные нарушения вплоть до гиперосмотического состояния, что требует своевременной кор­ рекции. Следует опасаться избыточного обезвоживания орга­ низма из-за обильного диуреза, и поэтому дегидратационная те­ рапия не показана у обезвоженных больных, при нарастании уровня мочевины в крови и при нарушениях электролитного ба­ ланса. Выраженное противоотечное действие оказывают большие дозы глюкокортикоидов (дексаметазон, гидрокортизон, корти­ зон). Для терапии или профилактики отека мозга их следует применять в дозах, эквивалентных 12—24 мг дексаметазона в сутки, постепенно снижая их в течение 5—7 дней. Противоотечный эффект этих препаратов проявляется медленнее (через 12—24 ч после первого введения), чем у осмотических диурети­ ков и салуретиков, однако он более устойчив и длителен — на протяжении нескольких дней и даже недель. В случае примене ния стероидов возможны геморрагические осложнения со сторо­ ны желудочно-кишечного тракта и нарушения водно-электро­ литного баланса. Следует указать, что если в случае отека моз­ га при внутричерепных опухолях эффективность глюкокортикоидов доказана, то при черепно-мозговой травме таких дока­ зательств не получено. Для уменьшения внутричерепного объема крови и объема мозга во время оперативного вмешательства прибегают к ги­ первентиляции и гипероксигенации. Эту же методику (как и длительную гипотермию до 30—32 °С, уменьшающую объем мозга и снижающую ликворное давление) иногда используют • при лечении больных в состоянии комы с внутричерепной гипертензией. При неэффективности указанных выше методов лечения внутричерепной гипертензии возникают показания к ускоренно­ му хирургическому вмешательству с целью ликвидации ее ос­ новной причины. Во всех случаях, когда показана операция, дегидратационная терапия является только паллиативным вре­ менным лечебным мероприятием. При этом операция должна быть предпринята до момента выраженного проявления «фе­ номена отдачи». Хирургическое вмешательство, направленное на ликвидацию причины, вызывающей повышение внутричереп­ ного давления, должно осуществляться своевремено, в стадии компенсации. Операция в стадии декомпенсации, особенно если она развивалась быстро, часто неэффективна. Объемное патологическое образование (опухоль, гранулема, абсцесс и др.) до определенного времени не вызывает клиниче­ ских симптомов повышения внутричерепного давления. Чем медленнее растет опухоль, тем совершеннее функция внутриче­ репных компенсаторных механизмов. По мере развития пато­ логического процесса увеличивается компрессия мозга, сдав­ ливаются так называемые резервные ликворные пространства, затрудняется венозный отток из полости черепа и появляются признаки стаза, недостаточности кровоснабжения мозга, нару­ шается ликвороциркуляция, развивается реактивный отек моз­ га, повышается давление ликвора и клинически проявляется синдром повышения внутричерепного давления. Локализация 'процесса и особенности внутричерепной па­ тологии накладывают свой отпечаток на клинику. Так, при опу­ холях, вызывающих нарастающую компрессию мозга, прогрес­ сируют головные боли. Иногда они достигают резкой степени и сопровождаются рвотой на высоте приступа с постепенным раз­ витием оглушенности, загруженности, заторможенности боль­ ного. Наконец, развивается сопор, при котором больной реаги­ рует только на сильные болевые и другие раздражители, а за­ тем коматозное состояние с летальным исходом. Несколько иная динамика наблюдается при опухолях, которые вызывают периодические нарушения оттока ликвора из желудочков. При ?« этом бывают периоды удовлетворительного или относительно удовлетворительного состояния. Головные боли умеренные или даже отсутствуют. В моменты прекращения оттока ликвора из желудочков и быстрого повышения внутричерепного давления развивается тяжелое общее состояние, сопровождающееся не­ стерпимыми головными болями и рвотой. Если ликвороциркуляция улучшается, то головные боли уменьшаются или исчезают. Такие пароксизмы головных болей могут привести к развитию угрожающего окклюзионного приступа, подробно описанного в главе VI. Если при опухолях, вызывающих постепенное сдавление мозга, люмбальная пункция обычно обнаруживает повышение ликворного давления, то в случае опухолей, препятствующих оттоку ликвора из желудочков, при люмбальной пункции может быть выявлено относительно невысокое ликворное давление, тогда как при вентрикулярной пункции отмечается резкое повы­ шение внутрижелудочкового давления.

СИНДРОМ ДИСЛОКАЦИИ МОЗГА С РАЗВИТИЕМ ГРЫЖЕВИДНЫХ ВКЛИНЕНИЙ Медленно растущая доброкачественная внемозговая опу­ холь, постепенно сдавливая прилежащую мозговую ткань и приводя к ее атрофии, может образовать в этой ткани значи­ тельной величины ложе и до определенной стадии развития су­ щественно не смещает соседние отделы мозга. Повышение внутричерепного давления развивается в услови­ ях сложной внутричерепной топографии, где существенным яв­ ляется наличие большого затылочного отверстия и плотных от­ ростков твердой мозговой оболочки (большой серповидный от­ росток, мозжечковый намет), отделяющих части мозга друг от друга. Происходит перераспределение давления в пространст­ вах, разграниченных большим серповидным отростком и моз­ жечковым наметом. Естественно, что в этих условиях опухоль часто вызывает асимметричное смещение мозга с образованием грыжевидных вклинений мозгового вещества, связанных с плот­ ными неподатливыми образованиями — большим серповидным отростком, мозжечковым наметом и затылочно-шейной дуральной воронкой. Понятие «дислокационный процесс» включает смещение, сдавление и деформацию мозга и возникающие в де­ формированных участках изменения структуры клеток, проводя­ щих путей и кровеносных сосудов. С клинической точки зрения наиболее важны: 1) височнотенториальное вклинение;

2) опущение или ущемление минда­ лин мозжечка в большом затылочном отверстии. В и с о ч н о-т е н т о р и а л ь н о е в к л и н е н и е наблюдается при супратенториальной локализации опухоли (чаще всего при опухолях височной доли мозга, несколько реже — при опухолях а — при опухоли височно-теменной доли мозга. Верхняя стрелка пока­ зывает смещение поясной извилины в противоположную сторону под серповидный отросток, нижняя — ущемление медиальных отделов ви­ сочной доли мозга в тенториальном отверстии;

б — тенториальное грыжевидное вклинение gyrus uncinatus височной доли мозга;

/ — боко­ вой желудочек;

2— III желудочек;

3 — ствол мозга;

4 — сильвиева бо­ розда;

5 — ущемление медиального отдела височной доли мозга в тен­ ториальном отверстии;

6 — тенториум;

7 — глазодвигательный нерв;

8 — височная мышца.

Рис. 36. Схема височно-тенториального вклинения.

лобной и затылочной долей) и развивается вследствие смеще­ ния мозга спереди назад (рис. 36). При этом медиальные уча;

стки гиппокамповой извилины оттесняются кзади и вклинива* ются в узкую щель между краем тенториального отверстия н проходящим через него стволом мозга. При этом происходят сдавление и деформация ствола. Грыжевидное вклинение мо­ жет быть настолько резко выраженным, что оно охватывает всю полуокружность ствола.

Височно-тенториальное вклинение проявляется симптомами повышения внутричерепного давления в сочетании с признака­ ми сдавления и деформации среднего мозга и четверохолмия — резкое усиление головных болей, сопровождающихся рвотой, иногда запрокидыванием головы назад, параличи или парезы взора вверх, вялая реакция зрачков на свет или отсутствие ее, расстройство конвергенции, нарушения слуха, характерные для поражения четверохолмия, вегетативно-сосудистые расстройст­ ва, двусторонние патологические рефлексы и угасание сухо­ жильных рефлексов. Ущемленный uncus guri hyppocampi оказывает давление на расположенный базально и латерально III нерв, вызывая про­ грессирующее расширение гомолатерального зрачка с отсутст­ вием реакции на свет и птоз верхнего века. Смещение височной доли в медиальном направлении вызывает сдавление нижних отделов внутренней капсулы, а внутренние отделы гиппокампа сдавливают ножку мозга, что клинически проявляется спасти­ ческим парезом или параличом контралатеральных конечно­ стей. По мере усиления сдавления среднего мозга возникает децеребрационная ригидность, которая вначале проявляется про­ нацией предплечий с приведением верхних конечностей и разги­ банием нижних;

в дальнейшем появляются опистотонус, спасти­ ческое разгибание всех конечностей и тонические судороги. Тенториальное вклинение вначале проявляется преимущественно односторонними симптомами, но затем возникают двусторонние и углубляется коматозное состояние. Наряду с воздействием на ядра и проводящие пути ствола мозга височно-тенториальные вклинения приводят к сдавлению сильвиева водопровода, охватывающей и базальной цистерн, окружающих ствол, в результате чего нарушается сообщение между ликворными системами больших полушарий и задней че­ репной ямки. В некоторых случаях при усиленной дегидратационной терапии клинические синдромы височно-тенториального вклинения исчезают, однако часто бывает летальный исход. По­ этому при развитии указанного синдрома возникают показания к ускоренному оперативному вмешательству. Иногда необходи­ мо срочное удаление опухоли мозга либо декомпрессия с целью снизить внутричерепное давление и ликвидировать ви­ сочно-тенториальное вклинение. Опущение миндалин м о з ж е ч к а и у щ е м л е н и е их в б о л ь ш о м з а т ы л о ч н о м о т в е р с т и и, описанные в 1917 г. Кушингом, особенно характерны для опухолей задней черепной ямки, но встречаются также (хотя реже и в менее вы­ раженной степени) и при супратенториальной их локализации (рис. 37). Задняя черепная ямка со всех сторон ограничена не­ податливыми костными стенками, за исключением располагаю­ щегося сверху мозжечкового намета с пахионовым отверстием и воронкообразного большого затылочного отверстия, ведущего в позвоночный канал. Поэтому смещение мозжечка и ствола может происходить только в двух направлениях: вниз — в -большое затылочное отверстие и вверх — в пахионово отвер­ стие. При нарастании гипертензии в задней черепной ямке ре­ зервные ликворные пространства заполняются мозговой или опухолевой тканью, а большая цистерна — опущенными минда­ линами. В результате чего развивается их грыжевидное ущем­ ление между костным краем большого затылочного отверстия щ дужкой I позвонка, с одной стороны, и продолговатым моз­ гом — с другой. Это сопровождается резко выраженным сдав­ ленней нижних отделов продолговатого мозга и возникновением тяжелых бульбарных расстройств — дыхательных и сердечно­ сосудистых нарушений. Клинически опущение и ущемление миндалин проявляются резким усилением головных болей, нередко с возникновением болей в затылке, вынужденным и фиксированным положением головы, рвотой, головокружением, сердечно-сосудистыми нару­ шениями в виде разлитой или пятнистой гиперемии лица, груди и верхних конечностей, обильным потоотделением, поперхиванием, менингеальным синдромом, вначале учащением дыхания, а затем прогрессирующим нарушением его ритма вплоть до остановки дыхания. Однако и при остановке дыхания в течение определенного времени (иногда довольно значительного при ус­ ловии применения искусственного дыхания) сохраняется сер­ дечно-сосудистая деятельность. Даже в этой стадии заболевания при наличии окклюзионной гидроцефалии быстро проведенная вентрикулярная пункция с последующей"радикальной операци­ ей нередко заканчивается выздоровлением больного. При свое­ временной разгрузке желудочковой системы исчезают явления резкого повышения внутричерепного давления, ведущего к сме­ щению миндалин мозжечка вниз. Миндалины несколько при­ поднимаются и явления сдавления продолговатого мозга исче­ зают. Следует подчеркнуть, что при появлении предвестников височно-тенториального или затылочного вклинения необходимо своевременно решить вопрос о срочной операции, не дожидаясь развития угрожающих синдромов. Кроме указанных двух видов грыжевидного вклинения, при односторонних опухолях лобной и теменной локализации наблюдаются смещение и выбухание медиальных отделов больших полушарий мозга под большой серповидный отросток с оттеснением в противоположную сто­ рону срединных образований мозга (в том числе III желудоч­ ка). При опухолях задней черепной ямки иногда возникает сме­ щение мозжечка снизу вверх и вклинение части его между сво­ бодным краем тенториального намета и стволом. В последнем случае происходят сдавление и деформация среднего мозга, что клинически проявляется синдромом, напоминающим височнотенториальное вклинение.

Глава V ВОДЯНКА ГОЛОВНОГО МОЗГА ФОРМЫ ВОДЯНКИ Гидроцефалией, или водянкой головного мозга, называют патологическое состояние, характеризующееся увеличением ко­ личества ликвора в полости черепа. Различают: а) общую гид­ роцефалию с увеличением содержания жидкости в желудочках мозга и субарахноидальном пространстве;

б) внутреннюю, или желудочковую, гидроцефалию, при которой имеется избыточное содержание жидкости в полости желудочков (hydrocephalus internus);

в) редко наблюдающуюся наружную гидроцефалию с избыточным содержанием жидкости в субарахноидальном пространстве при нормальном содержании ее в желудочках, ко­ торая развивается ex vacuo при атрофии мозга (hydrocephalus externus). Общее количество жидкости, циркулирующее в норме в желудочках и субарахноидальном пространстве головного и спинного мозга, равняется в среднем 150 мл;

из них одна по­ ловина распределяется примерно поровну между желудочками и субарахноидальным пространством головного мозга, а другая находится в субарахноидальном пространстве спинного мозга. Установлено, что ликвор вырабатывается в основном сосуди­ стыми сплетениями боковых, III и IV желудочков мозга, цир­ кулирует из боковых желудочков в отверстия Монро, затем в III желудочек, через сильвиев водопровод в IV желудочек и через отверстия Мажанди и Люшка оттекает в субарахноидальное пространство. Основная масса ликвора резорбируется на наружной поверхности больших полушарий (см. рис. 35). С нейрохирургической точки зрения наиболее важно деление гидроцефалии на следующие основные формы: 1) о т к р ы т у ю ( с о о б щ а ю щ у ю с я ), являющуюся следствием повышения продукции ликвора (гиперсекреторная форма) или замедления всасываемости его (арезорбтивная форма), или сочетания обо­ их факторов. При этом циркуляция ликвора между желудочко­ вой системой и субарахноидальным пространством не нарушена (hydrocephalus communicans);

2) закрытую (окклюзио н н у ю ) форму воспалительной, опухолевой или другой этио­ логии, при которой имеется препятствие на пути оттока ликво­ ра из желудочков в базальные цистерны и субарахноидальное пространство (hydrocephalus occlusivus). По месту обтурирующего процесса, который обычно локали­ зуется в наиболее узких местах коммуникаций, различают сле­ дующие виды закрытой гидроцефалии: а) с уровнем окклюзии У отверстия Монро;

б) в сильвиевом водопроводе;

в) у отвер­ стий Мажанди и Люшка.

По времени развития различают гидроцефалию врожденную и приобретенную (симптоматическую), причем каждая из них может быть как сообщающейся, так и окклюзионной. Врожденная гидроцефалия. Эта форма представляет собой нарастающую внутричерепную водянку, вызванную причинами, действие которых на мозг относится к периоду внутриутробно­ го развития или родов, или к первым годам жизни. Этими при­ чинами являются: а) сифилис, токсоплазмоз и другие инфекционно-воепалительные заболевания матери, экзогенные и эн­ догенные интоксикации, вызывающие у плода менингоэнцефалит или задержку развития структур мозга, обеспечивающих всасывание ликвора;

б) внутричерепная травма в родах с воз­ никновением внутричерепных кровоизлияний. В части случаев врожденная гидроцефалия представляет собой дефект развития мозга, о чем свидетельствует нередко сочетание ее с другими уродствами (spina bifida, менингоцеле, атрезия отверстий Мажанди и Люшка). Различают две основные формы врожденной гидроцефалии: сообщающуюся и окклюзионную. Последняя развивается в тех случаях, когда отсутствует образование отверстий Мажанди и Люшка на IIL—IV месяце внутриутробного развития или когда эти отверстия закрываТПТся в более позднем периоде вследствие воспалительных процессов в мозге плода. В последнем случае закупорка может произойти на уровне как указанных отвер­ стий, так и сильвиева водопровода. Количество сообщающихся форм значительно преобладает над окклюзионными. По дан­ ным В. Р. Пурина (1968), среди 227 детей с врожденной гидро­ цефалией у 180 была сообщающаяся и у 47 — окклюзионная форма. Врожденная гидроцефалия может осложняться энцефаломаляцией, большей частью белого вещества. В результате развивается атрофия мозга, иногда достигающая такой степени выраженности, что вместо полушарий головного мозга имеют­ ся тонкостенные пузыри, заполненные ликвором. Клиническая картина врожденной гидроцефалии характери­ зуется увеличением и характерным изменением формы черепа, иногда очень значительным, что во многих случаях определяется сразу после рождения. В дальнейшем под влиянием нарастаю­ щего давления ликвора это увеличение быстро прогрессирует, происходит истончение костей черепа, расширение черепных швов;

пульсация родничков отсутствует. Так как лицевой ске­ лет при этом не увеличивается, лицо приобретает треугольную форму и по сравнению с большой шарообразной головой ка­ жется маленьким;

оно бледно, морщинисто и старообразно (рис. 38). Многообразная неврологическая симптоматика является следствием повышения внутричерепного давления с развитием атрофических и дегенеративных процессов в мозге и черепных нервах. Стойкое повышение внутричерепного давления ведет к сдавлению капилляров мозга и как следствие — к атрофии нервной ткани. Поражение черепных нервов проявляется в пер­ вую очередь нарушением функции зрения с развитием застой­ ных сосков и различной степени атрофии зрительных нервов, снижением зрения, иногда с исходом в слепоту. Расстройство двигательных функций проявляется в том, что дети поздно на* чинают сидеть и ходить и плохо удерживают голову. Парезы и параличи конечностей и мозжечковые нарушения выражены в разной степени. Отставание в умственном развитии колеблет­ ся в широких пределах. Нередко наблюдаются слабоумие и идиотизм. Обострение гидроцефального синдрома с возникновением острых окклюзионных приступов проявляется быстрым разви­ тием тяжелого состояния с резко выраженными головными бо­ лями, рвотой, головокружением, брадикардией, которая может смениться тахикардией, тоническими судорогами, бессознатель­ ным состоянием и летальным исходом. Л е ч е н и е. При выявлении в анамнезе матери сифилиса или токсикоза показана систематическая и упорная специфиче­ ская терапия. При наличии гипертензионного синдрома назна­ чают дегидратирующую и противовоспалительную терапию. Иногда показана рентгенотерапия для уменьшения секреции ликвора сосудистыми сплетениями мозга. Развитие заболевания при врожденной форме гидроцефалии может в любой стадии спонтанно приостановиться. В легких случаях иногда наблюдается практически полное выздоровле­ ние. При тяжелом, прогрессирующем течении без своевременно­ го хирургического вмешательства прогноз врожденной гидроце­ фалии неблагоприятен: большинство детей умирают в первые месяцы или годы жизни от различных интеркуррентных забо­ леваний и осложнений (пролежни, дистрофии и т. д.) и только немногие доживают до старшего возраста. При решении вопроса о показаниях к операции в случаях врожденной гидроцефалии у детей (при отсутствии данных о перенесенном менингите) следует учесть два основных вопро­ са: 1) прогрессирует ли увеличение объема головки, так как при стабилизации патологического процесса в случаях сообща­ ющейся гидроцефалии, показания к хирургическому вмешатель­ ству отсутствуют;

2) имеется ли открытая (сообщающаяся) или закрытая (окклюзионная) форма гидроцефалии, так как при окклюзионной форме операция показана во всех случаях (при отсутствии противопоказаний). Первый вопрос решается динамическим наблюдением за ребенком с измерением различ­ ных размеров его головки, второй — на основании анализа кли­ нических данных и пневмографии. Если при пневмоэнцефалографии воздух проникает в желудочную систему, имеется сооб­ щающаяся форма гидроцефалии, если нет, — вероятно, окклю­ зионная. В сомнительных случаях диагноз уточняют с помощью 10?

а, б — прогрессирующая форма водянки, расширен передний родничок (а), выражена подкожная со­ судистая сеть (б);

в — компенсированная форма водянки.

Рис. 38. Гидроцефальная форма черепа.

вентрикулографви, которая может быть выполнена у маленьких детей путем пункции через родничок. Оперативное вмешательство целесообразно предпринять от­ носительно рано, когда еще не развились необратимые измене­ ния в мозге и организме, — в 6-месячном или годовалом, воз­ расте. При окклюзии сильвиева водопровода, возникшей вслед­ ствие родовой травмы, хирургическое вмешательство считается показанным уже в первые недели жизни, так как консерватив­ ная терапия в этих случаях неэффективна. В настоящее время при врожденной гидроцефалии применяются в основном уни­ версальные методы оперативного вмешательства (см. с. 122). Противопоказано хирургическое лечение в далеко зашедших стадиях поражения мозга с резко выраженной атрофией мозго­ вой ткани, при необратимых изменениях интеллекта, слепоте. На основании анализа течения заболевания у 227 детей с врожденной гидроцефалией В. Р. Пурин (1968) приходит к за­ ключению, что в 44% случаев процесс завершается спонтанной компенсацией нарушений ликвородинамики без грубых раост h ройств психики и моторики ребенка;

в 30% только своевремен­ ное радикальное хирургическое вмешательство позволяет на­ деяться на благо-приятный исход заболевания, а в 20% случаев прогноз оказывается безнадежным вследствие грубых измене­ ний мозга, имеющихся уже к моменту рождения. Симптоматическая гидроцефалия. Является следствием ост­ рых или хронических инфекционных процессов и черепно-мозго­ вой травмы (сообщающиеся или окклюзионные формы) или развивается вторично при опухолях, затрудняющих отток ликвора из желудочков (окклюзионные формы). Особенностью приобретенной гидроцефалии инфекционного (в основном после перенесенного менингита), посттравматиче­ ского или другого происхождения в детском и юношеском воз­ расте является то, что чем позже она развивается, тем реже в связи с полным закрытием родничков и заращением черепных швов создаются условия для увеличения объема черепа. На первый план, особенно при окклюзионных формах, выступает синдром повышения внутричерепного давления, проявляющийся головными болями, рвотой, головокружением, застойными со­ сками зрительных нервов и снижением зрения. Поражение че­ репно-мозговых нервов, двигательные нарушения пирамидного, экстрапирамидного и мозжечкового характера выражены в различной степени. Нередко встречаются легкие формы забо­ левания с периодическими обострениями;

в этих случаях при наличии открытой формы гидроцефалии показаны разгрузочные люмбальные пункции. Консервативные методы лечения гидроцефалии неопухоле­ вой этиологии сводятся к назначению лекарственных препара­ тов с целью снижения внутричерепного давления, к антибакте­ риальной терапии при указаниях на инфекционную природу за­ болевания и к рентгенотерапии в расчете на уменьшение про­ дукции ликвора. В случае отсутствия эффекта от консервативно­ го лечения и при клинических признаках прогрессирования про­ цесса возникают показания к оперативному вмешательству. Оно противопоказано в острой или подострой стадии воспали­ тельного заболевания, когда следует проводить антибактери­ альную терапию. В острой и подострой стадиях заболевания лечение повторными люмбальными (при сообщающейся форме) и вентрикулярньши (при окклюзионной форме) пункциями, как правило, приносит только временное облегчение. Окклюзионная гидроцефалия. В нейрохирургических стацио­ нарах наиболее часто производятся оперативные вмешательства по поводу закрытых форм гидроцефалии различной этиологии. Окклюзия может наступить на любом уровне циркуляции ликвора в желудочковой системе. Определение этого уровня имеет большое практическое значение, так как в значительной мере определяет выбор наиболее рациональной операции. При за­ крытии отверстия Монро развивается гидроцефалия одного бо Рис. 39. Окклюзионная гидроцефалия вследствие нарушения оттока ликвора из желудочковой системы на уровне задней черепной ямки. Резко выражен­ ное симметричное расширение желудочковой системы.

кового желудочка, при окклюзии на уровне сильвиева водопро­ вода — обоих боковых и III желудочков, а при прекращении оттока ликвора в нижнем отделе IV желудочка, в области от­ верстий Мажанди и Люшка — водянка всей желудочковой си­ стемы (рис. 39). Наиболее часто уровень окклюзии локализуется в области отверстия Мажанди и нижнем отделе IV желудочка, сильвиевом водопроводе и заднем отделе III желудочка. Окклюзия от­ верстия Монро с гидроцефалией одного бокового желудочка яв­ ляется большой редкостью. Окклюзионные формы желудочковой гидроцефалии наблю­ даются в любом возрасте, однако частота этиологических фак­ торов различна в детском и юношеском возрасте и у взрослых. Развитие окклюзионкой гидроцефалии у взрослых наиболее часто является следствием прямого или косвенного влияния внутричерепной опухоли, вызывающей затруднение, временное или ностоянное прекращение оттока ликвора из желудочковой ПО системы. Эти же явления могут быть следствием и других объ­ емных внутричерепных образований (абсцесс, туберкулома, цистицерк и др.). На втором месте стоят воспалительные формы сужения или закрытия просвета в наиболее узких участках циркуляции желудочкового ликвора с развитием спаечного процесса. В позднехМ периоде черепно-мозговой травмы в ре­ зультате кровоизлияний в эпендиму могут возникать слипчивые процессы, вызывающие закупорку сильвиева водопровода. Некоторые патологические процессы в мозге и его оболочках могут на протяжении ряда месяцев или даже лет протекать клинически почти бессимптомно, и лишь при возникновении за­ труднения оттока ликвора из желудочковой системы проявля­ ется выраженный клинический симптомокомплекс. Разлитой продуктивный воспалительный процесс в виде утолщения и по­ мутнения паутинной оболочки, иногда ее срастания с твердой мозговой оболочкой, утолщение мягкой оболочки распростра­ няется на стенки желудочков и сосудистые сплетения и, нако­ нец, приводит к развитию спаечного процесса, сопровождаю­ щегося окклюзионной гидроцефалией. Клинически окклюзионная гидроцефалия проявляется;

I) нарастающим синдромом повышения внутричерепного давле­ ния;

2) возникающими окклюзионными приступами;

3) очаго­ выми симптомами, зависящими от характера и локализации основного патологического процесса и уровня окклюзии. Признаками п о в ы ш е н и я в н у т р и ч е р е п н о г о д а в л е ­ н и я при окклюзионной гидроцефалии являются головные боли, носящие чаще всего приступообразный характер, рвота, возни­ кающая на высоте приступа головных болей, угнетение корко­ вых функций (истощаемость, расстройство памяти, нарушение сознания различной степени в виде оглушения, сонливости и др.), застойные соски зрительных нервов с тенденцией к быст­ рому прогрессированию вторичного атрофического процесса этих нервов со снижением зрения и исходом в слепоту, вторич­ ные гипертензионно-гидроцефальные изменения в костях свода черепа и турецком седле, генерализованные изменения электри­ ческой активности большого мозга. При нарастающей внутри­ черепной гипертензии отмечается замедление пульса, сменяю­ щееся затем его учащением. Симптомы о к к л ю з и о н я о г о п р и с т у п а в основном свя заны с двумя моментами: а) быстро нарастающей задержкой оттока ликвора из желудочков в результате полной или почти полной, временной или постоянной обтурации путей его оттока, что приводит к увеличению внутрижелудочкового давления;

б) сдавленней ствола. Особенно ярко проявляется приступ при окклюзии в нижнем отделе IV желудочка, когда не имеющий оттока «ликворныи столб» оказывает непосредственное давление на дно ромбовидной ямки и средний мозг. При этом наблюда­ ются резкие головные боли или усиление их, рвота, вынужден» ное положение с неправильной постановкой головы, двигатель­ ное беспокойство в сочетании с общей заторможенностью, за« темненным сознанием, замедление или учащение и аритмия пульса, прогрессирование глазодвигательных нарушений, уси­ ление нистагма, вегетативные расстройства в виде обильного потоотделения, покраснения лица и груди, изредка конечностей, иногда в виде пятнистой гиперемии, сменяющейся бледностью, цианотичноетью, учащение дыхания с некоторым затруднением его, усиление пирамидных расстройств. Иногда возникают то­ нические судороги в конечностях и, наконец, прогрессирование нарушений дыхания или внезапная его остановка, нередко при удовлетворительном пульсе. Стволовые симптомы — один из наиболее важных компонентов оюклюзионного приступа. О ч а г о в ы е с и м п то м ы зависят от характера и локали­ зации основного патологического процесса и уровня окклюзии. Наиболее часто наблюдаются два синдрома: 1) при окклюзии на уровне сильвиева водопровода — синдром поражения сред­ него мозга, области сильвиева водопровода и четверохолмия (парезы и параличи взора по вертикальной оси, частичная или полная зрачковая арефлексия, изменение слуха, спонтанный конвергирующий нистагм, птоз и др.);

2) при окклюзии на уровне средних и нижних отделов IV желудочка — синдром по­ ражения мозжечка и ствола мозга. Клинический диагноз окклюзионной гидроцефалии и выяс­ нение уровня окклюзии подтверждают с помощью вентрикулографии. На вентрикулограммах выявляется резко расширенная выше уровня окклюзии желудочковая система, симметрично расположенная (если только не имеется изолированной гидро­ цефалии одного бокового желудочка при закрытии отверстия Монро).

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ГИДРОЦЕФАЛИИ Предложены разнообразные способы операций при разных формах водянки мозга, но многие из них оказались неэффек­ тивными и представляют лищъ исторический интерес. Остано­ вимся только на некоторых слперациях, применяющихся в по­ следние десятилетия. Методы хирургического вмешательства разделяются на сле­ дующие группы: а) операции при сообщающейся форме гидро­ цефалии (гиперсекреторная и арезорбтивная);

б) операции при окклюзионной форме;

в) универсальные методы при любой форме гидроцефалии. Операции при сообщающейся гидроцефалии Эти операции, осуществляемые с целью постоянного отве­ дения ликвора из субарахяоидального пространства в полости желудочков, в мускулатуру затылочной области, клетчатну dp* биты, подкожную клетчат­ ку черепа и т. д. с помощью металлических и полиэтиле­ новых трубочек, парафини­ рованных артерий, шелко­ вых нитей, трубок, образо­ ванных из твердой мозго­ вой оболочки, и т. д., ока­ зались недостаточно эффек­ тивными. На новом принципе бы­ ло основано предложение Денди (1918) при гиперсек­ реторной форме сообщаю­ щейся гидроцефалии у де­ тей удалять или коагулиро­ вать сосудистые сплетения желудочков, которые явля­ ются основным источником Рис. 40. Методы дренирования желудоч­ продукции ликвора. Первое ковой системы при желудочковой гидро­ такие операции сопровож­ цефалии. / — вентрикулоцистерностомня III желудочка дались высокой смертно­ по Стукею — Скарффу;

2 — вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену;

3 — шунтирование стью вследствие западения в предсердие;

4 — шунтирование в плевраль­ истонченной коры при исте­ ную полость;

5 — шунтирование в брюшную чении ликвора. Для предот­ полость. вращения этого при коагу­ ляции сосудистых сплетений были предложены усовершенствованные тонкие вентрикулоскопы, которые соединяют с резерву­ аром, заполненным изотоническим раствором хлорида натрия, что позволяет сохранить во время операции определенное дав­ ление в желудочковой системе. Благодаря этому результаты операции значительно улучшились. Вентрикулоскоп вводят в боковой желудочек через два небольших фрезевых отверстия. После этих оперативных вмешательств, по данным Скарффа (1952) и Неугебауэра (1956), хороший результат со стойким снижением внутричерепного давления наблюдается в 80% слу­ чаем, а смертельный исход — в 5%. Для лечения сообщающихся форм гидроцефалии (гиперсек­ реторные и арезорбтивные) предложены операции с целью от­ ведения избыточного ликвора из полости черепа или спинномоз­ гового канала в брюшную полость, забрюшинную или около­ почечную клетчатку,.плевральную полость и в полость сердца путем создания так называемых внутренних дренажей. В тех случаях, когда один конец дренажа вводят в полость бокового желудочка мозга, оперативное вмешательство приобретает ха­ рактер универсальности, т. е. пригодного для любой формы гид­ роцефалии (рис. 40). Отведение ликвора из люмбального отдела в брюшную по* 8—1871 11» -яость рассчитано на большую всасывающую способность об* ш-ирного серозного покрова этой области и сальника. Предло­ жено несколько модификаций этой операции. Для дренирования -люмбального субарахноидального пространства при сообщаю­ щейся форме гидроцефалии был использован сальник, который выводят из брюшной полости и вшивают в полость люмбально­ го мешка. Эта операция впервые была применена А. Н. Баку­ левым (1926). Хорошие результаты люмбально-перитонеального дренажа с помощью полиэтиленовой трубочки, вводимой с одной стороны "в люмбальное субарахноидальное пространство, а с другой — не в передние отделы брюшной полости, как обычно, а в задние {позади сальника), были сообщены Пиказа в 1956 г. — из 10 оперированных детей гидроцефалия исчезла у 9. Скотт (1955) рекомендует при люмбоперитонеоетомии снабжать конец поли­ виниловой трубки, погруженной в брюшную полость, малень­ ким, барабанчиком, из которого ликвор может выделяться толь­ ко при определенной величине давления. Отведение ликвора из люмбального отдела в мочевой пузырь было предложено Хенле (1925). После удаления одной почки оставшуюся лоханку с мочеточником проводят под слоем глубоких мышц спины, после чего вшивают лоханку в твердую мозговую оболочку. Метсон (1958) модифицировал эту операцию и сообщил об удовлетво­ рительных результатах в 2/з случаев. Операции при окклюзионной гидроцефалии Если противобактериальное и дегидратационное медикамен­ тозное лечение неэффективно, синдром повышения внутричереп­ ного давления прогрессирует и появляются симптомы угрожаю­ щего затруднения ликвороциркуляции, показана операция с целью ликвидации окклюзионной гидроцефалии. С Точки зрения сроков хирургического вмешательства следу­ ет выделить три группы: 1) больные, у которых отсутствуют экстренные показания к операции и которые могут подвергнуть­ ся обследованию в обычные сроки;

2) нуждающиеся в ускорен­ ном обследовании;

3) нуждающиеся в срочной операции. При возникновении угрожающего окклюзионного приступа неотложное хирургическое вмешательство должно быть пред­ принято еще до того, как возникнут резко выраженные наруше­ ния дыхания или же его остановка. В этих случаях показана срочная вентрикулярная пункция, при которой ликвор обычно под большим давлением изливается из иглы. После опорожне­ ния желудочков и резкого снижения внутричерепного давления состояние больных в большинстве случаев быстро улучшается. Если даже произошла остановка дыхания, не следует считать положение безнадежным. Необходимо немедленно наладить ручное или аппаратное искусственное дыхание и по возмож ности произвести пункцию с разгрузкой желудочков;

если эти мероприятия произведены достаточно быстро после остановки дыхания (в течение ближайших 5—15 мин), в большинстве случаев возобновляется самостоятельное дыхание и состояние больного улучшается. Следует, однако, иметь в виду, что подоб­ ная разгрузка желудочковой системы обычно улучшает состоя­ ние больных на ближайшие часы. Затем в результате быстрой продукции ликвора сосудистыми сплетениями внутрижелудочковое давление вновь возрастает, что проявляется симптомокомплексом повышения внутричерепного давления с повторением угрожающих окклюзионных приступов. Поэтому оперативное вмешательство должно быть произведено в течение ближайших 2—6 ч после разгрузочной вентрикулярной пункции. В тех случаях, когда после вентрикулярной пункции состоя­ ние больного не улучшается в такой степени, чтобы можно было выполнить довольно травматичную операцию для ликвидации окклюзии (особенно часто это наблюдается у детей), следует наладить д л и т е л ь н о е д р е н и р о в а н и е ж е л у д о ч к о ­ вой с и с т е м ы на протяжении нескольких суток, а после улучшения состояния больного предпринять основную опера­ цию. Длительное дренирование желудочковой системы осуществ­ ляют путем вентрикулопункции бокового желудочка с введени­ ем в передний или задний рог гибкой пластмассовой трубочки. Методика дренирования основана на принципе «замкнутой си­ стемы». Наружный конец мозговой канюли соединен с резер­ вуаром и манометром, что позволяет обеспечить нужный уро­ вень внутричерепного давления «а протяжении периода дрени­ рования. При невозможности использовать специальную установку для длительного дренирования желудочков мозга наружный ко­ нец введенной в полость желудочка пластмассовой трубки мож­ но оставить на поверхности кожи черепа под стерильной повяз­ кой, и тогда происходит постоянный отток жидкости в повязку. Оперативные вмешательства при окклюзионных формах гид­ роцефалии имеют целью либо восстановление нарушенного ликворообращения по нормальным анатомическим путям, либо создание новых каналов для оттока ликвора из желудочков. В тех случаях, когда удается ликвидировать непосредственную причину окклюзии (опухоль, цистицерк, спаечный процесс в об­ ласти отверстия Мажанди) и восстановить ликвороциркуляцию, естественно, не возникает показаний к дополнительным опера­ циям по поводу окклюзиониой гидроцефалии. После удаления опухоли, вызывающей затруднение или пре­ кращение оттока ликвора из желудочков, клинические проявле­ ния вторичной окклюзиониой гидроцефалии обычно исчезают. Лишь при иноперабельных опухолях или в тех относительно нечастых случаях, когда препятствие на пути оттока ликвора после удаления опухоли ликвидировать не удалось, возникают S" показания к хирургическому вмешательству по поводу окклюзионной гидроцефалии. При наличии 'препятствия на путях оттока ликвора из желу­ дочка наиболее эффективны операции, направленные «а созда­ ние искусственного сообщения между замкнутой полостью же­ лудочков « субарахноидальным пространством. Для этой цели было предложено вскрывать боковой желудочек путем рассе­ чения мозгового вещества в «немой» области мозга или (с целью более широкого вскрытия полости желудочка) иссе­ кать участок мозгового 'вещества диаметром 1,6—2 см в виде конуса или ц и л и н д р а — п о р э н ц е ф а л ия. Однако в большин­ стве случаев эффект этой операции кратковременный, так как в дальнейшем довольно глубокая мозговая рана склонна сли­ паться, и тогда отток ликвора из желудочка в субарахноидальное пространство прекращается. В настоящее время наиболее широко распространены сле­ дующие две методики дренирования желудочковой системы. 1. В е н т р и к у л о щ и с т е р н о с т о м и я III желудоч­ ка, описанная Стукеем и Скарффом в 1936 г. (рис. 41), за ключается в 'перфорации лередненижней стенки (Lamina ter« minalis) и задней части дна III желудочка. В результате этого устанавливается сообщение III желудочка через cisterna chiasmatis и cisterna lamina terminalis с субарахноидальным прост­ ранством большого мозга и через cisterna interpeduncularis с субарахноидальным пространством задней черепной ямки. I Операция выполняется следующим образом. Откидывают костномышечный лоскут IB травой лобной области, как при обычном подходе к хиазмальной области. При окклюзионной гидроцефалии всегда отмечается резкое напряжение твердой мозговой оболочки. Целесообразно сначала через лебольшой надрез ее тупой калюлей произвести пункцию переднего рога бокового желудочка. Из него струей изливается ликвор, после чего мозг западает. Канюлю следует оставлять до перфорации стенки III желудочка, так как при отведении лобной доли моз­ га шпателем из канюли дополнительно изливается ликвор, по« еле чего меньше травмируется мозг. Вскрытие твердой мозговой оболочки производят подковооб­ разным разрезом с основанием, обращенным к сагиттальному синусу. На мозг укладывают тонкие полоски влажной ваты, по­ верх которых скользит шпатель, приподнимающий полюс лоб­ ной доли. При продвижении шпателя вначале виден обонятель­ ный тракт, а затем зрительный нерв одноименной и, наконец, другой стороны. При значительном расширении полости III же­ лудочка его передненижняя стенка значительно истончается и выбухает. В этом выбухании, расположенном над перекрестом зрительных нервов, строго по средней линии в передненижней стенке III желудочка делают перфорационное отверстие вели­ чиной примерно 4 мм. Затем перфорационный инструмент (уз­ кая лопаточка) вводят в полость III желудочка и, сместив ло­ паточку на несколько миллиметров кверху, скользят позади ги­ пофиза по спинке седла и перфорируют дно III желудочка так, чтобы инструмент попал в межножковую цистерну. Зашивают твердую мозговую оболочку. Костный лоскут укладывают на место и рану послойно зашивают. Вентрикулоцистерностомия III желудочка не представляет особых трудностей и при воспалительных формах окклюзии у взрослого относительно редко дает осложнения. Имеются со­ общения о хороших результатах этой операции у детей, выпол­ ненной при окклюзионной гидроцефалии с помощью малотрав­ матичной стереотаксической техники [Пьер-Канн и др., 1975, и др.] или эндоскопическим способом. Через незаращенный род­ ничок или фрезевое отверстие в боковой желудочек вводят эн­ доскоп с наружным диаметром 3—6 мм. После осмотра желу­ дочка с помощью катетера перфорируют дно III желудочка. У 10 из 11 оперированных отмечено улучшение состояния и пре­ кращение прогрессирования гидроцефалии [Гренц Н. И. и др., 1979]. 2. В е н т р и к у л о ц и с т е р н о с т о м и я (операция То р к и л ь д с е н а), т. е. сообщение между полостью бокового желудочка и большой мозжечковой цистерной, производится с помощью резинового катетера, один конец которого вводят в бо­ ковой желудочек, а другой — в цистерну. Эта паллиативная операция показана при окклюзии сильвиева водопровода воспа­ лительного или опухолевого происхождения (рис. 42). Через фрезевое отверстие пунктируют задний рог и по пункционной игле в желудочек вводят тонкий резиновый или полихлорвини­ ловый катетер, который фиксируют швами к краю рассеченной твердой мозговой оболочки. Затем в области проекции атлантоокципитальной мембраны производят небольшой вертикаль­ ный разрез и обнажают нижний отдел чешуи затылочной кости, Рис. 42. Операция Торкильдсена (вентрикулоцистерностомия).

/ •» через фрезевое отверстие в задний рог бокового желудочка вводят проксимальны! конец катетера, который через образованный под мышцами туннель проводят сверху вниз;

днстальный конец катетера через разрез твердой мозговой оболочки подводят к вскрытой большой цистерне, где и фиксируют швом к этой оболочке;

2 — схема операции.

в которой образуют небольшое отверстие у края мембраныг Ниж­ ний конец введенного в полость желудочка катетера через тун­ нель вдоль кости под слоем затылочных мышц проводят к об­ ласти большой цистерны. После разреза твердой мозговой обо-лочки сбоку от средней линии этот конец катетера вводят в полость большой цистерны и фиксируют к краю вскрытой твертой мозговой оболочки. Послойно зашивают раны наглухо. Та­ ким образом образуется непосредственное сообщение между по­ лостью боковых желудочков и большой цистерной в обход за­ крытого сильвиева водопровода. Операция Торкильдсена может быть выполнена в тех слу­ чаях, когда при выраженном окклюзионном синдроме с угро­ жающим состоянием операция на задней черепной ямке не мо Рис. 43. Рассечение червя мозжечка и вскрытие полости IV желудочка. а — шпателями раздвинут разрез червя, обнажена эпендима IV желудочка, после вскри» тия которой видна полость желудочка;

б — шпатель в полости расширенного IV мелудочка.

Рис. 43, продолжение.

ej / —culraan;

2 —lobulus centralis;

3 — lingula;

4 — declive;

5 — tuber vermis] S«-pyromis;

7 —uvula;

8 —nodulus.

жет обеспечить оттока желудочкового ликвора через сильвиев водопровод и IV желудочек. В подобных случаях применение обходного анастомоза то Торкильдсену обеспечивает непооредстаенный отток ликвора из бокового желудочка в большую ци­ стерну. Операция Торкильдсена оказалась особенно эффектив­ ной при окклюзионной водянке воспалительной этиологии. По данным В. И. Ростоцкой и В. И. Комарова (1977), из 67 детей с окклюзионной водянкой воспалительной этиологии после опе­ рации Торкильдсена умерло 11, а большинство остальных в дальнейшем были здоровы и трудоспособны. Из 183 больных с окклюзией опухолевой природы после операции умерло 42, а из выживших у 20% больных с неоперабельными опухолями про­ должительность жизни была более 5 лет. Если установлено, что причиной окклюзионной гидроцефа­ лии является спаечный процесс в области нижнего отдела IV желудочка или отверстия Мажанди, особенно если этот уровень окклюзии подтвержден вентрикулографией, показано вскрытие задней черепной ямжи срединным разрезом, а затем разъедине­ на спаек и Рубцовых сращений в области отверстия Мажанди и затылочного отверстия, пока не восстановится отток ликвора из IV желудочка в большую цистерну. Если спаечный процесс резко выражен и при разъединении спаек имеется опасность повреждения продолговатого мозга, показано рассечение червя мозжечка и вскрытие крыши IV желудочка для создания отто­ ка из него ликвора, что обычно приводит к выздоровлению ^рис. 43). При резком расширении полости IV желудочка, ко­ торое обычно имеется в подобных случаях, мы рекомендуем ограничиться рассечением функционально наименее значимо­ го среднего отдела червя, что оказывается достаточным для восстановления лшшороцир'куляции. Методы оперативного вмешательства при любой форме гидроцефалии Длительное время возможности лечения детей, страдающих прогрессирующими формами врожденной гидроцефалии, были крайне ограниченны, поэтому прогноз в отношении таких больных был крайне пессимистическим. В последние 10—15 лет широко применяется весьма эффективная операция отведения ликвора в правое предсердие. На рис. 44, а представлена схема получив­ шей большое распространение вентрикулоаурикулостомии (отве­ дение ликвора из бокового желудочка мозга в правое предсер­ дие) по Пуденцу. Дренажная клапанная система состоит из двух трубок, изготовленных из мягкой, эластичной силиконовой резины, не вызывающей реакции со стороны тканей. Одну из трубок вводят в задний рог бокового желудочка через фрез.евое отверстие, наложенное позади и выше ушной раковины. Вторую трубку вводят ниже мочки уха в общую лицевую вену или внут­ реннюю яремную вену и проводят вниз через верхнюю полую вену в правое предсердие. Кардиальный конец трубки тупой и имеет в стенках четыре отверстия, которые открываются при определенном давлении на них жидкости. Просветы обеих тру­ бок в области фрезевого отверстия объединяются насосной си­ стемой в виде расположенной подкожно маленькой «пуговицы», снабженной диафрагмой. Система обеспечивает отток ликвора из бокового желудочка мозга в правое предсердие под дейст­ вием повышенного внутрижелудочкового гидростатического дав­ ления и препятствует ретроградному току крови снизу вверх в желудочек мозга. В тех случаях, когда гидростатического дав­ ления недостаточно, можно путем периодического сдавления диафрагмы насосной системы нажатием на нее пальцем через кожу осуществить добавочный отток ликвора из желудочка в кровь до необходимых пределов. Непосредственный эффект адекватного функционирования клапанной системы проявляется у детей западанием родничков и улучшением общего состоя­ ния. На рис. 44, б представлены схема системы Шпитца — Холтера, состоящей из пластмассового клапана, который соединяет желудочковую и кардиальную трубки и легко прощупывается под кожей. Если требуется усиление оттока ликвора, это может быть достигнуто путем сдавления клапана пальцем через кожу. При этом находящаяся в нем жидкость проходит в одном на­ правлении — к сердцу. При расправлении клапана в нем созда ется отрицательное давление и ликвор поступает в него из желудочков мозга. Оперативные вмешательства с помощью имплантированных в организм клапанных систем (так называемые вентрикулоатриальные шунты) в большом проценте случаев оказались эффек­ тивными как при закрытой, так и при открытой формах врож­ денной гидроцефалии с последующим нередко почти полным выздоровлением. К 1969 г. было выполнено около 100 000 таких операций. Следует, однако, указать, что процент осложнений после вентрикулоатриостомии достаточно высок и, по данным разных авторов, колеблется в пределах 15—50, а процент ле­ тальных исходов составляет 6—23. Наиболее часто встречаются инфекционные осложнения (бактериемия, сепсис, эндокардит, менингит), а также закупорка дренажной системы. С ростом ребенка возникает необходимость повторных операций с целью замены ставших короткими трубок более длинными. Но н после успешно выполненной операции многие дети с врожденной гид­ роцефалией остаются тяжелыми инвалидами, так как невроло­ гические и психические расстройства у них являются следствием не только гидроцефалии, но и того патологического процесса (родовая травма, инфекция), который вызывал ее развитие. В этих случаях после вентрикулоатриостомии синдром повыше­ ния внутричерепного давления и нарушения ликвороциркуляции исчезает, гидроцефалия стабилизируется, но без регресса невро­ логических и психических расстройств. Следует отметить, что хирургическое вмешательство показано в той стадии заболева­ ния, когда гидроцефалия не вызвала вторичных необратимых изменений мозговой ткани, поэтому предпочтение отдается опе­ рациям у детей первого года жизни. При закрытой гидроцефалии, особенно в детском возрасте, иногда рекомендуется соединять боковой желудочек с брюшной полостью при помощи длинного катетера, проходящего подкож­ но (рис. 44,в), или накладывать вентрикулоплевральный анасто­ моз. Эти операции должны быть отнесены к группе универсаль­ ных методов хирургического вмешательства при любой форме гидроцефалии. Амес (1967) сообщил о хороших результатах вентрикулоперитонеального шунтирования у 120 взрослых и детей. При этом был использован шунт, состоящий из вентрикулярного и перитонеального катетеров. На конце вентрикулярного катетера, выводимого на поверхность черепа, имеется специальное устрой­ ство, состоящее из плоской пластины, на которой укреплены две сфероидные камеры, соединенные трубочкой. Вентрикулярный катетер входит в одну из камер, а перитонеальный — выходит из другой. Камеры сделаны из эластичного пластика. При на­ давливании на поверхность камеры ее стенка прогибается, что позволяет восстанавливать по отдельности проходимость того или другого катетера, если окклюзия их незначительна.

Рис. 44. Схемы шунтирующих опера­ ций.

а — схема вентрикулоаурикулостомнн по Пуденцу: 1 — желудочковый катетер;

2—3 «• дренажная клапанная система, которая служит для контроля функции дренирова­ ния;

4 — сердечный катетер, на конце кото­ рого расположен щелевидный вентиль (S)i б — схема вентрикулоаурикулостомнн с номощью системы Шпитца — Холтера: 1 «• желудочковый катетер;

2— вентиль;

3 «v. facialis;

4 — сердечный катетер;

5 "» v. jugularis interna;

6 — сердце;

в— вен»' рикулоперитонеальный анастомоз (шунт).

Сообщающаяся желудочковая гидроцефалия с нормальным ликворным давлением. Была выделена в качестве самостоятель­ ной нозологической формы в 1965 г. Хакином и Адамсом. В дальнейшем в результате многочисленных наблюдений под­ твердилось существование этой формы и были уточнены клини­ ка и показания к хирургическому лечению. Этиологию заболевавания во многих случаях выяснить не удается. Есть основания считать, что нередко оно развивается после субарахноидального кровоизлияния или через много лет после перенесенного менин­ гита. П а т о г е н е з. В основе заболевания лежит слипчивый про­ цесс между базальными и конвекситальными поверхностями больших полушарий и оболочками мозга с запустением субарахноидальных пространств, прогрессирующим развитием рас­ ширения желудочковой системы мозга. При этом в полости же­ лудочков давление либо нормальное, либо слегка повышено. Полагают, что даже нормальное давление, оказываемое на большую поверхность стенок расширенных желудочков, вызы­ вает выраженную дегенерацию ткани мозга. На фоне нормаль­ ного ликворного давления иногда могут наблюдаться преходя­ щие его повышения. Заболевания проявляются у лиц среднего, пожилого и стар­ ческого возраста в виде прогрессировании следующей триады симптомов: 1) нарушение психики в виде снижения памяти, за­ медленности реакции, потери способности к сосредоточенности и интереса к жизни, апатии, глобального нарушения интеллекта с исходом в деменцию;

2) расстройство ходьбы и статики;

при этом со временем стояние и ходьба становятся невозможными;

. 3) недержание мочи. Характерно ухудшение состояния после пневмоэнцефалографии, при которой выявляется расширение желудочков при отсутствии проникновения воздуха на поверх­ ность коры полушарий. Важны для диагностики симптомы «блока» базальных цистерн в виде отсутствия циркуляции изо­ топа в базальных цистернах и раннего вентрикулярного выхода его при RISA-цистернографии. Прогрессирование заболевания при точной его диагностике с помощью пневмоэнцефалографии и RISA-цистернографии обосновывает показания к шунтирующим операциям, описанным выше. Некоторые авторы рекомендуют операцию вентрикулоперитонеального дренажа. Улучшение после оперативного вмеша­ тельства наблюдается примерно в 75% случаев. Оно начинается с первых дней и недель после операции, прогрессирует и в ряде случаев отмечается излечение. Чрезвычайно важна точная дифференциация указанной фор­ мы заболевания от гидроцефалии ex vacuo как следствие атро­ фии мозга при пресенильных психозах (болезни Пика и Альцгеймера), так как при них обычно шунтирующие операции бес­ полезны либо малоэффективны.

Г л а в а VI ОПУХОЛИ ГОЛОВНОГО МОЗГА 1 ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ \ ^ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОПУХОЛЕЙ Точные данные о частоте опухолей мозга отсутствуют, по­ этому о распространенности их приходится судить по другим статистическим показателям. Процент смертности от опухолей мозга на 100 000 населения колеблется в разных странах Евро­ пы от 3,3 до 7,5. В 1955 г. в США от опухолей мозга умерло 7910 человек (5363 — от злокачественных, 928 — от доброкаче­ ственных и 1619 — от неклассифицированных опухолей). Со­ гласно патологоанатомическим данным, на опухоли мозга при­ ходится около 1% всех смертельных исходов (Авцын А. П., 1968). \В литературе существуют многочисленные классификации опухолей головного мозга, основанные на различных принципах и поэтому подвергающиеся до настоящего времени пересмотру. Среди внутричерепных опухолей наиболее часто встречаются следующие виды. VI. Опухоли, возникающие из мозговых оболочек и сосудов головного мозга. 1. М е н и н г и о м а (арахноидэндотелиома) — самая частая из опухолей, исходящая из мозговых оболочек. Это доброкачественная, медленно растущая, внемозговая, хоро­ шо отграниченная от мозговой ткани опухоль, наиболее доступ­ ная для эффективного хирургического удаления. Встречается во всех отделах черепа, но чаще супратенториальио (рис. 45;

см. также 51, 52). 2. А н г и о р е т и к у л ем а — доброкачественная, хорошо от­ граниченная от мозговой ткани, медленно растущая опухоль, часто содержащая большую кистозную полость. Локализуется в большинстве случаев в мозжечке. Микроскопически состоит из петлистой сосудистой сети и межсосудистой ретикулярной ткани (рис. 46;

см. также 60). II. Опухоли нейроэктодермального происхождения. Состав­ ляют наибольшую группу опухолей головного мозга (по данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, 62%). Клеточ­ ные элементы этих опухолей происходят из нейроэктодермаль­ ного зародышевого листка. 1. А с т р о ц и т о м а — доброкачественная внутримозговая инфильтративно растущая опухоль, нередко содержащая боль­ шие кистозные полости. Наиболее часто локализуется в больших полушариях и мозжечке (рис. 47;

см. также 53, 59). Дедифференцирующаяся астроцитома представляет собой астроцитому, находящуюся в стадии малигнизации. 2. Ол и г о д е н д р о г л и о м а — внутримозговая инфильтра­ тивно растущая, в большинстве случаев доброкачественная Рис. 45. Менингиомы. в — конвекситальная полушария мозга, 6 «- парасагиттальная в глубине межполушарво© вели.

Рис. 46. Ангиоретикулема червя мозжечка.

Рис. 47. Подкорковая астроцитома височной доли мозга с внутриопухолевы.ми кистами. Смещение желудочковой системы в противоположную сторону.

Рис. 48. Медуллобластома червя мозжечка и IV желудочка.

j опухоль. Встречается преимущественно, в больших полушариях у лиц среднего возраста. 3. М у л ь т и ф о р м н а я глиобластома (спонгиоб л а с т о м а ) — в н у т р и м о з г о в а я злокачественная, быстро и инфильтративно растущая опухоль. Обычно развивается у лиц по­ жилого возраста и локализуется главным образом в больших полушариях. 4. М е д у л л о б л а с т о м а — злокачественная опухоль, встре­ чающаяся преимущественно в детском возрасте. Локализуется большей частью в мозжечке. Часто сдавливает, прорастает или выполняет IV желудочек (рис. 48). Нередко метастазирует по ликворным путям. Медуллобластомы больших полушарий редки. 5. Э п е н д и м ом а — доброкачественная опухоль, связанная со стенками мозговых желудочков. Чаще всего располагается в виде узла в полости IV желудочка, реже в боковом желу­ дочке. 6. П и н е а л о м а — опухоль, развивающаяся из элементов шишковидной железы. Нередко встречаются злокачественные формы этой опухоли под названием пинеобластомы.

9—1871 Рис. 49. Большая невринома правого слухового нерва.

/ — хиазма;

2 — опухоль;

3 — п. V;

4 — основная артерия;

5 — мозжечок.

Рис. 50. Опухоль гипофиза (аденома).

Л — хиазма;

2 — зрительный нерв;

3 — опухоль.

7. Н е в р и н о м а — доброкачественная, хорошо инкапсули­ рованная, шарообразная или овальной формы опухоль черепных нервов. Внутричерепные невриномы в большинстве случаев исхо­ дят из корешка VIII нерва, располагаясь в мостомозжечковом углу (рис. 49, 61). III. Гипофизарные опухоли (аденомы гипофиза и краниофарингиомы) (рис. 50;

см. также рис. 54—57). IV. Метастатические опухоли. Процентное соотношение внутричерепных опухолей разной гистологической структуры, по данным больших статистических отчетов, сходно| поэтому мы приводим процентные соотношения по данным Цюльха (1965) о 6000 верифицированных внутриче­ репных опухолях: глиом 42,0, менингиом 18,0, аденом гипофи­ за 8,0, опухолей слухового нерва 7,6, конгенитальных опухолей 5,5, метастазов 4,0, сосудистых опухолей 3,8, гранулем 0,7, сме­ шанных опухолей 0,6. (_Нередко встречаются переходные формы между доброкачест­ венными и злокачественными с той или иной степенью дедифференциации клеточных элементов и превращения доброкачествен­ ных опухолей в злокачественные. С клинической точки зрения наиболее важны локализация внутричерепной опухоли и ее гистологический характера КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА [Клиника внутричерепных опухолей складывается из: 1) оча- • г о в ы х ( г н е з д н ы х ) с и м п т о м о в, которые являются либо первичными местными признаками поражения непосредственно вовлеченных в опухолевый процесс или прилегающих отделов мозга и черепных нервов, либо вторичными симптомами по со­ седству или на отдалении. Они соответствуют топическим симп­ томам поражения нервной системы], подробно изложенным в ру­ ководствах по неврологии. Лаиболе часто встречающиеся оча­ говые симптомы будут освещены в дальнейшем при рассмотре­ нии опухолей, локализующихся в различных областях мозга. Необходимо подчеркнуть, что нередко при опухолях, особенно внемозговых и расположенных в передней и средней черепных ямках вдали от двигательно-чувствительных и гностических областей, в сравнительно раннем периоде роста классические очаговые симптомы довольно продолжительное время отсутству­ ют или выражены неотчетливо и на первый план выступает синдром повышения внутричерепного давления;

2) с и н д р о м а повышения внутричерепного давления;

3) синдромов смещения (дислокации) мозга с развитием грыжевидных вклиненной] (см. Синдромы повышения внутричерепного давления и дислокации мозга).

9* ЛЕЧЕНИЕ Шри выработке плана радикальной или паллиативной опера­ ции по поводу внутричерепной опухоли в центре внимания должно быть стремление ликвидировать следующие две основ­ ные причины, вызывающие нарушение функции нервной систе­ мы: 1) повышение внутричерепного давления и дислокационный синдром, обусловленные как самой опухолью, так и сопутст­ вующими нарушениями ликвороциркуляции, венозным застоем, отеком мозга;

2) локальное поражение мозга, особенно функ­ ционально значимых его отделов.) I Противопоказаниями к операции являются в первую очередь расположение опухоли в недоступных для успешного хирурги­ ческого вмешательства областях (например, внутристволовые опухоли, не вызывающие повышения внутричерепного давления) и наличие злокачественных обширных опухолей в старческом возрасте, когда опасность операции превышает временный эффект декомпрессии. Степень радикальности оперативного вме­ шательства зависит прежде всего от характера и локализации новообразования, а также от стадии заболевания. ! Полное удаление опухоли производится во всех случаях, когда оно осуществимо. При этом учитываются следующие моменты: возможность удаления опухоли без повреждения тех областей мозга, дисфункция которых несовместима с жизнью, и без чрез вычайно тяжелых нарушений функций (афазия, гемиплегия и т. д.);

относительно легкая возможность удаления опухоли при внемозговом ее расположении, когда опухоль образует толь­ ко вмятину в мозговой ткани и хорошо отграничена от нее: боль­ шие трудности (а часто невозможность) полного удаления внутримозговых опухолей при инфильтративном их росте;

степень злокачественности опухоли, оправданность тяжелой и опасной операции;

общее состояние больного и возможность перенесения им операционной травмы. [Частично опухоль удаляют в тех случаях, когда во время операции выясняется невозможность ее тотального удаления, либо если необходимо ликвидировать угрожающие симптомы повышения внутричерепного давления и нарушения ликвороцир­ куляции. В задней черепной ямке кость, как правило, удаляют путем раскусывания, твердую мозговую оболочку по окончании операции обычно не зашивают и таким образом после послой­ ного зашивания мягких тканей создается декомпрессия.' В супратенториальной области, где в большинстве случаев пользуются методикой откидывания костно-мышечного лоскута, создаются другие условия операции. Если в конце ее выясняет­ ся, что мозг резко запал и нет опасности развития в послеопера­ ционном периоде выраженного отека мозга, твердую мозговую оболочку зашивают, костный лоскут укладывают на место и на рану накладывают швы.1 В большинстве случаев операция ча стичного удаления опухоли заканчивается декомпрессией, йри которой зашивают расслоенную твердую мозговую оболочку над поверхностью выбухающего мозга или выполняют аутопластику твердой мозговой оболочки свободным лоскутом широкой фас­ ции бедра с целью герметизации субарахноидального простран­ ства, костнопластический лоскут удаляют и мягкие ткани по­ слойно зашивают. При этом создается постоянное костное «окно», через которое пролабирует мозг, что уменьшает внутри­ черепное давление при дальнейшем росте опухоли. Если опухоль удалена частично, а ее гистологическая струк­ тура дает основание предполагать эффективность лучевой тера­ пии, ее назначают в послеоперационном периоде. Следует, одна­ ко, подчеркнуть, что это может лишь задержать рост опухоли, но не вызывает ее обратного развития. [При иноперабельных опухолях, вызывающих угрожающие симптомы окклюзионной гидроцефалии (например, при инфиль­ трирующих опухолях III желудочка или сильвиева водопрово­ да), показаны паллиативные операции. После этого часто насту­ пает длительное улучшение, связанное с ликвидацией синдрома повышения внутричерепного давления вследствие нарушения ликвороциркуляции,/ Широкое распространение получила декомпрессия по Кушингу с образованием дефекта кости под височной мышцей как паллиативная операция при неоперабельных или невыявленных опухолях мозга. Накопившийся опыт свидетельствует о времен­ ном эффекте этой операции, хотя в некоторых случаях при опу­ холях больших полушарий она и приносит длительное улуч­ шение. Лучевая терапия неоперабельных внутричерепных опухолей в условиях интактного черепа в большинстве случаев не показа­ на, так как при этом развиваются отек и набухание мозга и мо­ гут быстро проявиться синдромы вклинения с летальным исхо­ дом. Лучевая терапия в подобных случаях может быть прове дена только после предварительной декомпрессии. При отсут­ ствии показаний к оперативному вмешательству лучевая тера­ пия без предварительной декомпрессии может быть назначена только при тех опухолях, которые редко вызывают симптомы повышения внутричерепного давления (опухоли гипофиза, внутристволовые опухоли). Послеоперационная смертность при опухолях головного моз­ га постепенно снижается. Если в начале XX столетия даже у опытных нейрохирургов она достигала 60—80%, то в послед­ ние годы в нейрохирургических клиниках составляет 10—20%, а по отдельным видам опухолей еще ниже. 1_Принципы хирургического лечения разных видов внутриче­ репных новообразований целесообразно излагать, исходя из локализации опухоли в супра- или субтенториальной области, что обусловлено различными хирургическими доступами к ука занным отделам мозга. С этой точки зрения будут рассмотрены следующие группы опухолей. 1. О п у х о л и б о л ь ш и х п о л у ш а р и й : а) внемозговые (внеполушарные) опухоли;

б) внутримозговые (внутриполушарные) опухоли;

в) внутрижелудочковые супратенториальные опухоли. 2. Опухоли гипофизарно-гипоталамической о б л а с т и : а) опухоли гипофиза;

б) краниофарингиомы;

в) менингиомы бугорка турецкого седла. 3. О п у х о л и з а д н е й ч е р е п н о й я м к и : а) опухо­ ли мозжечка и IV желудочка;

б) менингиомы задней черепной ямки;

в) невриномы слухового нерва;

г) опухоли мозгового ствола. 4. М е т а с т а т и ч е с к и е о п у х о л и. 5. Д р у г и е объемные внутричерепные процесс ы: а) абсцессы мозга;

б) паразиты мозга (цистицерк, эхино­ кокк);

в) гранулемы мозга (туберкуломы, гуммы). Опухоли больших полушарий Очаговые, или местные, симптомы при опухолях больших полушарий являются следствием раздражения, сдавления или разрушения соответствующих отделов мозга и зависят в первую очередь от локализации очага. К этим симптомам относятся, на­ пример, наблюдающиеся при опухолях лобной доли расстрой­ ства психики в виде аспонтанности, отсутствия интереса к окру­ жающему вплоть до грубой дезориентировки в месте, времени, обстоятельствах, нелепого поведения, нарушения стояния и ходьбы (лобная атаксия, астазия-абазия), неопрятности и отсут­ ствия контроля за естественными отправлениями;

джексоновские припадки, парезы и параличи при опухолях центральных изви­ лин;

сенсорные эпилептические припадки и нарушения чувстви­ тельности при опухолях задней центральной извилины;

мотор­ ная афазия при опухолях задних отделов нижней лобной извили­ ны слева (центр Брока);

сенсорная афазия при опухолях задних отделов верхней извилины левой височной доли;

амнестическая афазия при опухолях задних отделов средней извилины левой височной доли;

квадрантная или гомонимная гемианопсия при опухолях височной или затылочной доли и т. д. Для внемозговых опухолей, исходящих из твердой мозговой оболочки и вызывающих вмятину в мозговой ткани с последую­ щим развитием глубокого ложа, характерно первоначальное появление симптомов раздражения коры с последующими приз­ наками выпадения. Судорожные припадки при менингиомах мо­ гут за много лет предшествовать появлению других симптомов опухоли мозга, в частности парезов и параличей. Наоборот, при внутримозговых опухолях, исходящих из подкорковых отделов, нередко первоначально возникают симптомы выпадения и лишь в дальнейшем, при прорастании опухолью коры, могут появить­ ся признаки раздражения в виде эпилептических припадков. Следует, однако, заметить, что эпилептические проявления как ранний симптом внутримозговых опухолей также встречаются довольно часто. Обычно гнездные симптомы при опухолях больших полуша­ рий предшествуют синдрому повышения внутричерепного давле­ ния и синдромам вклинения. Однако мозг обладает значитель­ ными компенсаторными способностями, и нередко даже при больших опухолях гнездные симптомы выражены настолько не­ отчетливо и так мало беспокоят больных, что они впервые об­ ращаются к врачу в связи с головной болью или падением зре­ ния, когда развивается синдром повышения внутричерепного давления. Диагностическая люмбальная пункция при опухолях, вызы­ вающих повышение внутричерепного давления, выявляет, почти как правило, повышение ликворного давления. Для внемозговых менингиом, имеющих отношение к субарахноидальному про­ странству, характерно увеличение количества белка в ликворе. Наоборот, при внутримозговых опухолях, не связанных с ликворными пространствами, состав ликвора обычно бывает нор­ мальным. Если внутримозговая злокачественная опухоль прора­ стает стенку желудочка или поверхность мозга, то в ликворе повышен уровень белка и пле~оцитоз. Следует подчеркнуть необходимость соблюдения особой осторожности при определении'*показаний к люмбальной пунк­ ции и ее проведении у больных с резким повышением внутри­ черепного давления (см. Люмбальная пункция): Нередко от люмбальной пункции в подобных случаях целесообразно отка­ заться. Во многих случаях неврологическое обследование с исполь­ зованием обычно применяемых в клинике практически безопас­ ных дополнительных методик (краниография, электроэнцефало­ графия, исследование ликвора и т. д.) в достаточной мере уточ­ няет характер и локализацию процесса и определяет показания к хирургическому вмешательству. Однако нередко клиническое обследование больного не позволяет установить диагноз с такой степенью достоверности, которая необходима для операции. Тогда приходится подтверждать и уточнять диагноз с помощью таких методов исследования, как ангиография и пневмография. 1_Экстрацеребральные (внемозговые) опухоли. Среди опухо­ лей больших полушарий головного мозга внеполушарные на­ блюдаются в 7з случаев, внутриполушарные—в %;

внутрижелудочковые опухоли встречаются всего Р. 2,6% случаев.^Основ­ ную группу внеполушарных опухолей больших полушарий со­ ставляют менингиомы. Зарубежные авторы пользуются термином «менингиомы», введенным Кушингом для обозначения экстраце­ ребральных менингососудистых опухолей, а в советской литерату ре получил распространение термин «арахноидэндотелиомы», предложенный Л. И. Смирновым.' Хирургия менингиом занимает большое место в нейрохи­ рургической клинике, так как они, по данным разных авторов, составляют 13—19% всех внутричерепных опухолей.(Если экст­ рацеребральная опухоль находится на поверхности,' то после вскрытия твердой мозговой оболочки найти ее легко. Es-ли же такая опухоль располагается базально под лобной, височной или затылочной долей, то после вскрытия твердой мозговой обо­ лочки она не видна и выявляется только в том случае, если с помощью шпателя сместить вверх или в сторону мозговую ткань, прикрывающую опухоль. Иногда для доступа к новообразова­ нию приходится прибегать к резекции участка мозга (например, полюса лобной, височной или затылочной доли), после чего приступают к удалению опухоли. При удалении экстрацере­ бральных опухолей пользуются следующими приемами1 (рис. 51 и 52). у'"1. Частично или полностью выделяют опухоль из окружаю­ щей мозговой ткани, стараясь не повредить кору мозга и близ­ лежащие сосуды;

Менингиомы хорошо отграничены от мозговой ткани, и в большинстве случаев их удается удалить тотально. V'i.2. Производят последовательную тщательную коагуляцию или клипирование всех подходящих к опухоли сосудов. Чрезвы­ чайно важно выявить сосудистую ножку опухоли, так как крово­ течение из остальных ее участков обычно невелико и легко оста­ навливается;

При выделении конвекситально расположенной опу­ холи она нередко свисает на сосудистой ножке, поэтому следует осторожно поддерживать опухоль, чтобы предотвратить обрыв натянутой сосудистой ножки. В противном случае сосуды могут уйти в глубину раны, в связи с чем возникнут большие затруд­ нения при остановке кровотечения. 3. Нередко опухолевый узел удается сразу удалить цели­ ком. Для этого опухоль прошивают толстыми шелковыми нит­ ками и, подтягивая их как бы на вожжах, аккуратно выделя­ ют всю опухоль из окружающей мозговой ткани и оболочек мозга и удаляют. Это наиболее рациональная методика опера­ тивного вмешательства.;

При больших опухолях, располагаю­ щихся глубоко в сильвиевой борозде, на основании передней и средней черепных ямок, в межполушарной щели, полностью или частично прикрытых с поверхности мозговой тканью, во избежа­ ние значительной травматизации мозга иногда целесообразно вначале уменьшить объем опухоли путем удаления ее централь­ ных отделов с помощью ложки, электрической петли и отсасы­ вания более рыхлых отделов. После этого выясняются детали взаимоотношения узла с окружающими тканями и пределы опе­ ративного вмешательства. Затем по мере спадения капсулы опухоль полностью выделяют и удаляют. Следует стремиться к иссечению всех пораженных опухолью или подозрительных Рис. 51. Этапы удаления конвекситальной менингиомы больших полушарий. а — опухоль частично отграничивается от окружающей мозговой ткани ватными полоска­ ми;

б — интракапсулярное удаление опухолевых масс с помощью ложечки для уменьше«•я объема опухоли;

в — удаление опухолевого узла вместе с капсулой.

участков твердой мозговой оболочки. В противном случае в дальнейшем наблюдается продолженный рост опухоли. И, нако­ нец, тогда приходится ограничиваться только частичным уда» лением опухоли, так как полное удаление опухолевого узла может вызвать необратимое повреждение близрасположенных жизненно важных отделов мозга или опасную кровопотерю. Надо учитывать, что менингиомы имеют обильную васкуля« ризацию за счет ветвей наружной и внутренней сонных артерий. Удаление этих опухолей необходимо производить таким обра13?

Рис. 52. Удаление парасагиттальной менингиомы, прорастающей твердую моз­ говую оболочку на значительном протяжении. Вскрыта твердая мозговая оболочка по окружности опухолевого узла, проходящие в толще оболочки кровеносные сосуды клипированы, твердая мозговая оболочка вместе с опу­ холевым узлом приподнята вверх;

опухоль постепенно выделяют из окружаю­ щей мозговой ткани.

зом, чтобы избежать травмы подлежащей мозговой ткани, си­ стематически выделяя опухоль и осуществляя гемостаз путем коагуляции сосудов или наложения клипсов. В большинстве случаев после удаления всего опухолевого узла нет необходи­ мости в декомпрессии, и костнопластический лоскут укладывают на место. При прорастании менингиомы в твердую мозговую оболочку и кость на рентгенограммах соответственно располо­ жению опухоли иногда выявляется гиперостоз с образованием характерной игольчатости. В этих случаях все пораженные участки твердой мозговой оболочки и кости следует удалить^ Иногда, особенно при базальном расположении менингиом, разумнее ограничиться частичным удалением опухоли, дающим хороший функциональный исход, чем стремиться к полному удалению опухоли, что может привести к инвалидизации боль­ ного или даже летальному исходу. В некоторых случаях целесо­ образна двухмоментная операция — сначала производят частич­ ное удаление опухоли или только декомпрессию, а спустя некоJ торое время предпринимают тотальное удаление опухоли. Одно­ моментное тотальное удаление менингиомы удается в 75—80% случаев. Если во время операции произведено лишь частичное удале­ ние менингиомы либо после удаления всего опухолевого узла остались неудаленными участки опухоли, прорастающие твер­ дую мозговую оболочку или кость, спустя несколько лет насту­ пает рецидив опухоли и возникают показания к повторному вмешательству. При саркомоподобных формах менингиом кли­ ническая картина рецидива проявляется уже через несколько месяцев после частичного или субтотального удаления опухоли. Наиболее благоприятны с точки зрения возможности тоталь­ ного удаления менингиомы, располагающиеся на выпуклой по­ верхности полушария ( к о в е к с и т а л ь н ы е ), составляющие по статистическим данным около 40% всех менингиом. Сразу же после откидывания костного лоскута часто выяв­ ляется участок проросшей опухолью твердой мозговой оболочки, которую необходимо рассечь по окружности, отступив на 1—2 см за пределы измененного участка во избежание рецидива опухо­ ли из пораженных участков твердой мозговой оболочки. Затем, постепенно приподнимая опухоль за твердую мозговую оболочку или за проведенные через толщу опухоли лигатуры, узел цели­ ком выделяют и удаляют, постоянно коагулируя и клипируя подходящие к нему сосуды и осторожно оттесняя от опухоли прилегающую мозговую ткань. В ряде случаев менингиома почти не прорастает твердую мозговую оболочку и в значительной своей части укрыта окру­ жающей мозговой тканью или же располагается в глубине изви­ лины, будучи почти не видна с поверхности мозга (например, менингиомы сильвиевой борозды). В таких случаях для обнаже­ ния опухоли приходится раздвигать шпателями извилину мозга. На рис. 51 показаны этапы оперативного вмешательства при конвекситальной менингиоме. Во избежание излишней травматизации окружающей мозговой ткани объем опухоли целесооб­ разно вначале уменьшить путем инкапсулярного удаления, а за­ тем закончить операцию тотальным удалением опухоли. После­ операционная смертность при конвекситальных менингиомах ко­ леблется по статистическим данным в пределах 7—19%. \ П а расагиттальными м е н и н г и о м а м и называют опухоли, анатомически связанные с большим серповидным от­ ростком или стенками сагиттального синуса. Парасагиттальные менингиомы составляют около '/< всех менингиом. Эти опухоли в большинстве случаев могут быть удалены полностью, однако методика их удаления зависит в первую очередь от того, прора­ стает ли опухоль верхний сагиттальный синус и является ли она односторонней или двусторонней^ На рис. 52 приведена методика оперативного вмешательства при одностороннем расположении опухоли в межполярной щели.

Пораженную твердую мозговую оболочку иссекают, стараясь невскрыть просвет расположенного в непосредственной близости сагиттального синуса. Затем опухоль удаляют. В случае частич­ ного прорастания опухолью боковой стенки сагиттального сину­ са пораженные отделы стенки удаляют, а боковые стенки вскры­ того просвета синуса зажимают клипсами с таким расчетом, чтобы сохранить хотя бы частично проходимость синуса. При расположении опухоли более глубоко в межполушарной щели иногда приходится уменьшать ее объем путем инкапсулярного удаления опухолевых масс. Затем можно приступить к полному удалению опухоли. Значительно более трудным и опасным является удаление двусторонней парасагиттальной менингиомы, прорастающей са­ гиттальный синус и фалькс и часто достигающей значительного объема (так называемые фалькс-менингиомы). Тотальное уда­ ление опухоли возможно только при одновременной резекции пораженных отделов сагиттального синуса и фалькса. Резекция переднего отдела сагиттального синуса значительно менее опас­ на, чем среднего или особенно заднего отдела. Объясняется это тем, что данный синус является одним из основных коллекторов венозного оттока крови из полушарий мозга и чем дальше кзади производится его выключение, тем в более обширных отделах мозга нарушается кровообращение. Смертность после удаления опухоли разных участков верхнего сагиттального синуса и боль­ шого серповидного отростка неодинакова. По данным Института нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко, при расположении опухоли в средней трети синуса смертельный исход наблюдается в 9,8% случаев. При опухолях задней трети фалькса этот процент уве­ личивается до 33,3. Общая смертность после операций по пово­ ду парасагиттальных менингиом колеблется в пределах 10—• 27% по разным статистикам. Значительно большие трудности, чем при операциях по пово­ ду конвекситальных и односторонних парасагиттальных менин­ гиом, возникают при удалении базальных менингиом, располо­ женных под мозгом в передней и средней черепных ямках. (JA е н и н г и о м ы ольфакторной ямки составляют около 10% всех менингиом. Они локализуются в передней че­ репной ямке, чаще являются двусторонними и достигают боль" ших размеров. Доступ к этим менингиомам осуществляют пу­ тем откидывания двустороннего костного лоскута. Иногда при­ ходится расчленять хирургическое вмешательство на два этапа или же ограничиваться частичным удалением опухоли. Смерт­ ность после операций по поводу менингиом ольфакторной ямки колеблется в пределах 17—30%. ' М е н и н г и о м ы к р ы л ь е в о с н о в н о й к о с т и исходят из мозговых оболочек этой области, распространяются как в переднюю, так и в среднюю черепные ямки и отдавливают лоб­ ную и височную доли мозга кверху. Кушинг и Эйзенхард (1938) \ все опухоли основной кости разделили на две группы — менингиомы малого крыла и менингиомы большого крыла или височ­ ной ямки. Эта классификация основана на учете исходного ро­ ста опухоли и особенностей хирургического доступа к базальным менингиомам. С этой же точки зрения целесообразно разделение менингиом данной локализации в зависимости от глубины их залегания, т. е. на медиальные (параселлярные) и латеральные. Менингиомы крыльев основной кости встречаются достаточно часто, составляя от 12 до 24% общего количества менингиом головного мозга. С. А. Ромоданов (1979) нашел в литературе 2020 описаний менингиом данной локализации;

Pages:     | 1 || 3 | 4 |   ...   | 7 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.