WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 ||

«С. Иванников, О. Оганесян, Н. Шестерня П А Р У JK Н Ы И ЧРЕСКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ПРЕДПЛЕЧЬЯ МОСКВА БИНОМ. Лаборатория знаний Медицина 2003 УДК 616.1-07-08 ББК 54.101 И18 ...»

-- [ Страница 2 ] --

боли и отеки по ходу меридиана. Следует иметь в виду, что для развития патологических реакций недостаточно провести спицу через одну БАЗ. В этом случае регуляторные системы организма могут оказаться способными справиться с таким вредным воздействием, ограниченным небольшим участком сложной меридианально-точечной системы. Повреждение же многих точек или повреждение их у ослабленных больных, несомненно, вызывает нежелательные осложнения. В свете этих взглядов, для целей профилактики подобного рода явлений очень важным является учет анатомо-топографического хода меридианов с располагающимися на них БАЗ при осуществлении кожных разрезов при проведении хирургических вмешательств и операций. По возможности, кожный разрез не должен располагаться в области траекторий меридианов. Для предупреждения осложнений следует предварительно найти БАЗ в области предполагаемой операции наложения аппарата наружной чрескостной фиксации и произвести идентификацию и топографическую разметку этих точек по схеме. Более рациональна разметка не отдельных точек, а каналов. Условно поперечник каждого канала принимают равным 1 см, а на дистальных участках меридиана (пальцах кисти и стоп) 2 мм.

5— Глава VII Роль биологически активных зон Проекции каналов наносят на поверхность кожи конечности раствором бриллиантового зеленого или другим красителем, обладающим бактерицидными свойствами. После разметки каналов проводят обычную подготовку операционного поля и обезболивание, после чего приступают к операции. Спицы следует вводить и выводить, отступая 3—5 мм в сторону от полосы, обозначающей проекцию акупунктурного меридиана. В тех случаях, когда вводят большое число спиц и места их введения располагаются группой, следует размечать отдельные точки, а не канал, что позволяет более экономно использовать поверхность кожи человека. При выполнении различных операций рекомендуется по возможности делать разрезы кожи, не пересекая полосы разметки. Рассечение или разделение подлежащих мягких тканей производят по обычным правилам. Соблюдение этих принципов позволяет существенно сократить число осложнений. Диагностику повреждения БАЗ кожи проводят путем визуального осмотра конечности с наложенным аппаратом или области послеоперационного рубца. При этом места входа и выхода спиц, а также область расположения рубца сопоставляют с местами расположения БАЗ и траекторией расположения меридиана на поверхности кожи. Если все-таки повреждение точек спицами АНЧФ произошло и развилось то или иное патологическое состояние, наиболее радикальным способом, гарантирующим исчезновение патологических реакций, является удаление спицы, повреждающей точку, или перестановка ее таким образом, чтобы она проходила вне БАЗ. В случаях, когда удалить или переставить спицу по каким-либо причинам нельзя, следует применить акупунктуру, направленную на нормализацию состояния БАЗ поврежденных меридианов. Воздействие на БАЗ может быть осуществлено либо иглой, либо методом электропунктуры, вместо введения иглы в ткани можно использовать аппликацию стальных дисков на область выбранной для воздействия точки. По терапевтическому эффекту аппликационные методы не уступают упомянутым выше и очень просты в исполнении. При отсутствии в арсенале хирурга перечисленных средств можно блокировать зоны, расположенные проксимальнее и дистальнее места повреждения тканей спицами, внутрикожным введением 0,5 мл 0,25% раствора новокаина или другого анесте тика местного действия, что является эффективным при наличии болевого синдрома. В случае наличия рубцов, особенно у больных с хроническими заболеваниями различной локализации, при проведении терапевтических мероприятий необходимо также и обязательное проведение работы с рубцом, направленной на его рассасывание и размягчение, что приведет если не к восстановлению, то во всяком случае к улучшению циркуляторных процессов в области поврежденных участков меридианально-точечной системы. Для этих целей могут быть использованы два варианта терапевтических мероприятий. 1. Местные: • инъекционное введение в область рубца различных рассасывающих и размягчающих препаратов — румалон, папаин, ронидаза, лидаза, лонгидаза, особым разносторонним действием обладает гомеопатический комплексный препарат «Траумель», выпускаемый в ампулированной, таблетированной, капельной и мазевой формах. • использование различных аппликационных способов воздействия на область рубца: это могут быть мазевые аппликации (те же лекарственные формы);

аппликации на область рубца различных металлических пластин (серебро, нержавеющая сталь, медь и медные сплавы и ряд других металлов), магнитные аппликаторы, типа магнитофоров или других продуцирующих магнитное поле пластин. • местное применение физиотерапевтических процедур, например электроимпульсная терапия по методу Р. Фолля или электрофорез с лидазой или гидрокортизоном и др. 2. Общие: • проведение курсов иглоукалывания а проведение гомеопатического лечения, направленного на рассасывание рубца.

Заключение ЗАКЛЮЧЕНИЕ Исследования многих ортопедов-травматологов направлены на постоянное совершенствование методов оперативного лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья. Это объясняется как частотой встречающейся патологии 20—25% [16, 39, 87], так и неудовлетворенностью интрамедуллярным и накостным остеосинтезом, при которых неблагоприятные исходы составляют 13-54% [2, 5, 52, 67, 80, 89, 147, 158]. Широкое внедрение в клиническую практику компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволило повысить эффективность лечения больных с данной патологией. Актуальность проблемы лечения несросшихся переломов и ложных суставов диафиза костей предплечья определяется недостаточной эффективностью устройств и соответствующих им способов лечения, а также большими временными затратами при. лечении этой категории больных. В России компрессионно-дистракционный остеосинтез получил широкое распространение с использованием аппаратов Г. А. Илизарова (1952), О. Н. Гудушаури (1954), С. С. Ткаченко и В. М. Демьянова (1972). Аппараты внешней фиксации позволяют осуществлять надежную фиксацию костных отломков, не исключающую движений в смежных суставах. Их применение малотравматично, и они дают возможность дополнительной коррекции положения отломков в процессе лечения. М. В. Волковым и О. В. Оганесяном с 1970 по 1978 г. предложено 8 моделей аппаратов внешней фиксации. Аппарат последней VIII модели отличался от предыдущих в основном тем, что имел винтовые репонирующие устройства, находящиеся на дистракторах, а также одинаковые по конструкции скобы для жесткой фиксации костных отломков. В настоящей работе использованы новые устройства и способы их реализации для лечения больных с последствиями переломов костей предплечья.

Исследование основывается на анализе лечения 106 больных с несросшимися переломами и ложными суставами диафиза костей предплечья в возрасте от 14 до 62 лет, то есть активного трудоспособного возраста. Мужчин было 65, женщин — 41. Повреждение костей предплечья у 34 больных явилось результатом уличного травматизма, у 15 — производственного, у 46 — автодорожного происшествия, у 7 — бытового травматизма и у 4 — спортивного травматизма. При обращении в лечебные учреждения 28 больных получали консервативное лечение гипсовой иммобилизацией, 78 больных подверглись оперативному лечению — остеосинтезу: 24 — накостными пластинами, 38 — интрамедуллярными штифтами, 16 — компрессионно-дистракционными аппаратами. 27 больных до поступления в нашу клинику из-за несостоятельности проводимого лечения подвергались оперативному вмешательству два раза и более. По данным различных авторов сроки формирования ложных суставов варьируют в интервале нескольких месяцев. Так, по А. В. Каплану замедленной консолидацией считается отсутствие сращения через 2,5—4 месяца после травмы [69]. По Б. Бойчеву этот срок может быть от 3 до 6—8 месяцев [94]. Безусловно, сроки консолидации перелома стандартизированные имеют значение для оценки эффективности работы системы здравоохранения или отдельных учреждений, но для оценки степени консолидации перелома у каждого больного индивидуально мы предпочитаем рентгенологический контроль, компьютерную томографию, радионуклидное исследование. Критериями для постановки диагноза ложный сустав являются: наличие подвижности костных отломков в месте перелома после травмы, рентгенологически — четкая щель между отломками, атрофия или гипертрофия концов отломков с их закруглением, заращение костномозгового канала с образованием замыкательных пластинок. Несросшиеся переломы отличались от ложных суставов болезненностью при определении подвижности или резорбции костных отломков в месте перелома через 2,5 месяца после травмы и отсутствием замыкательных пластинок на концах костных отломков. Наиболее часто несросшиеся переломы и ложные суставы встречались на лучевой кости (51 больной), на втором месте — ложные суставы обеих костей предплечья (34 больных) и на третьем месте — несросшиеся переломы и ложные суставы локтевой кости (21 больной). Причинами образования несросшихся переломов и ложных суставов являлись:

Заключение Заключение 1) вторичное смещение в гипсовой повязке или интерпозиция мягких тканей;

2) миграция или перелом металлического стержня;

3) несостоятельность стержня Богданова при остеосинтезе лучевой кости за счет «скручивающих» сил при ротации предплечья;

4) перелом металлической пластины;

5) несостоятельность остеосинтеза пластиной на четырех винтах;

6) стабильный остеосинтез пластиной, но резорбция концов кости — «пластина-распорка»;

7) нарушение принципов компрессионно-дистракционного остеосинтеза аппаратом Илизарова (раннее снятие аппарата, пренебрежение значением компрессии и дистракции для стимуляции репаративного процесса);

8) осложнения инфекцией. В зависимости от давности образования, уровня и размеров дефекта костной ткани между отломками в области ложного сустава у наших больных имелась различная патологическая подвижность костных отломков: от 2—5° при тугом ложном суставе до 20—25°, особенно при поражении обеих костей предплечья. Некоторые больные из-за подвижности в области ложного сустава пользовались гипсовыми туторами для обслуживания себя в быту. При повреждении костей предплечья происходит нарушение ротационных движений, связанное с нарушением целостности костей и нарушением биомеханических соотношений в лучелоктевых сочленениях. У 26 больных ротационные движения отсутствовали при ложных суставах обеих костей предплечья и были незначительными (3—10°) при повреждениях лучевой или локтевой кости, при которых в объем ротации частично включалась подвижность между костными отломками. Одновременно с ротационными движениями страдала функция смежных суставов. Причиной тому были длительная иммобилизация и несращение в месте перелома, за счет чего функционирование суставов на длительное время ограничивалось. При ложных суставах лучевой кости, чаще развивалось ограничение движений в кистевом суставе, при ложных суставах локтевой кости — в локтевом суставе, а при повреждениях обеих костей предплечья страдали одновременно кистевой и локтевой суставы.

Разработана методика остеосинтеза аппаратами внешней фиксации несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья при повреждениях одной из костей предплечья и при повреждениях обеих костей предплечья. Разработаны и применены: а аппарат для репозиции и фиксации костных отломков — в лечении ложных суставов одной из костей предплечья;

• компрессионно-дистракционный аппарат — для лечения ложных суставов обеих костей предплечья. Аппарат для репозиции и фиксации костных отломков позволяет устранять все виды смещений костных отломков при сохранении стабильности и свободы ротационных движений. Обладая небольшим весом, он не оказывает перегрузочного воздействия на локтевой и лучелоктевые суставы. За счет точного анатомического сопоставления отломков и обеспечения свободной разработки движений в близлежащих суставах удается снизить инвалидность и сроки лечения больных с данной патологией. Аппарат собирался заранее по рентгеновским снимкам, для сокращения операционного времени. Операция остеосинтеза состояла из двух этапов: I — проведение спиц через отломки с фиксацией их в спице держателях, натяжение с помощью штуцерных устройств и стабилизация фиксирующих элементов аппарата;

II — репозиция костных отломков в аппарате. Особенность предложенного метода — это проведение всех спиц только через одну поврежденную кость — лучевую или локтевую. После проведения спицы сразу же производили ее натяжение. Сначала проводили 4 спицы в одной плоскости (по 2 спицы через дистальный и проксимальный отломки поврежденной лучевой или локтевой кости). Это позволяет соотнести ось аппарата с осью предплечья. Затем проводили по 1 перекрещивающейся спице через дистальный и проксимальный отломки ближе к ложному суставу. Аппарат накладывался закрыто. При помощи репонирующих устройств и дистракторов одномоментно или дозированно по 1—4 мм в сутки устраняли все виды смещений костных отломков по рентгеновским снимкам. В случаях, когда у пациента в предплечье находилась металлоконструкция, сначала проводили ее удаление, а затем накладывали аппарат внешней фиксации. Репозицию отломков в данном случае осуществляли под контролем зрения одномоментно. После чего послеоперационную рану зашивали. Ни в одном случае повреждений сосудов и нервов при проведении спиц мы не наблюдали.

Заключение Заключение Ш При проведении остеосинтеза компрессионно-дистракционным аппаратом при повреждениях обеих костей предплечья основной принцип сохранялся — на каждую кость аппараты накладывались раздельно. Раздельное наложение аппаратов на каждую из костей предплечья позволяет исключить блокирование ротационных движений и начинать их разработку с первых дней после операци. Для уменьшения травматичности оперативного вмешательства, максимально точного сопоставления отломков с сохранением биомеханики предплечья и максимальной стабильности остеосинтеза совмещены два метода остеосинтеза — чрескостный и интрамедуллярный. Сначала производили открытый интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья тонкими стержнями Богданова. Затем накладывали аппараты внешней фиксации на лучевую и локтевую кости. В каждом аппарате проводилось по две спицы через одну кость (по одной спице через проксимальный и дистальный отломки костей предплечья). После этого крепился узел ротации. Дозированная, постепенная ротация двух аппаратов с зафиксированными в них костными отломками и, следовательно, управляемая разработка ротационных движений достигалась перемещением в узле ротации на 10—15°. Аналогичное перемещение производили и в последующие дни, доводя относительное перемещение скоб до угла 50-60°. Затем производили поэтапное вращение скоб в обратную сторону. После этого цикл ротации повторяли, но с большим углом разового поворота. Окончательная стадия — больные самостоятельно разрабатывали ротационные движения на занятиях ЛФК, для этого узел ротации снимали. Разработана методика репозиции различных видов смещений костных отломков, при освоении которой сопоставление отломков не вызывает затруднений. Исследование конструктивных особенностей аппарата для репозиции и фиксации костных отломков включает в себя: исследование спиц, исследование скоб, расчетные исследования настройки элементов аппарата. Экспериментальные исследования деформаций спиц при нагружении, проведенные на испытательной машине FPZ-100/1, и результаты, аналитически полученные при расчетах, показали хорошую корреляцию в пределах зоны упругих деформаций, то есть до нагрузки 370—380 кГ. Дале наблюдается пластическая деформация спицы, и ее разрыв наступал в пределах 423-430 кГ. Произведено исследование скоб из дюралюминия Д16Т на испытательной машине FPZ-100/1. Была проведена экспериментальная проверка тарированной затяжки спиц с замером соответствующей деформации скобы. Проведенные исследования показали высокую прочность элементов аппарата. Рассчитана настройка аппарата для создания необходимых усилий в местах сопоставления отломков. Наибольший эффект при создании компрессии на отломках достигается за счет поперечного прогиба спиц при сближении скоб, так как при этом одновременно возникает и натяжение спицы. Начальное натяжение спицы в пределах 20-30 кГ необходимо для стабильности фиксации. Таким образом, натяжение спицы является необходимым условием, но не достаточным для создания компрессионных и дистракционных усилий на отломках. При исправлении угловых смещений отломков, когда скобы расположены не параллельно, эквивалентность торцевых усилий на концах отломков достигается за счет применения шарниров в репонирующих устройствах. Для практической работы с аппаратом составлена таблица зависимости требуемого усилия Ротл на отломках от количества оборотов винта дистрактора при различных значениях натяжения спиц N. При лечении несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья учитывались анатомические и функциональные особенности сегмента при повреждениях одной из костей предплечья или обеих костей предплечья. Несросшиеся переломы и ложные суставы костей предплечья, несмотря на сглаженность контуров отломков, делили на поперечные и косые. Костные отломки имели разнообразное смещение: по длине, по ширине, под углом, ротационные;

имелись дефекты костной ткани до 4 см. При поперечном характере ложного сустава применялась продольная компрессия, при косом — встречно-боковая. Монтировали аппарат заранее до операции по рентгенограммам. При смещении отломков по длине, по ширине и ротационных скобы аппарата монтировались параллельно. При угловых смещениях костных отломков скобы аппарата монтировались под углом, так чтобы дистальная скоба была перпендикулярна дистальному костному отломку, а центральная скоба — проксимальному отломку. При повреждениях одной из костей предплечья, после репозиции в аппарате часто наблюдался дефект костной ткани. Для выравнивания костей предплечья (клинически и рентгенологически нормализация соотношений в кистевом и локтевом суставах) проводили дистракцию в аппарате по 1 мм в сутки. Если Заключение Заключение рентгенологически регенерат в месте ложного сустава был выражен слабо, то дистракцию уменьшали до 0,5—0,75 мм в сутки, при выраженности регенерата (приближающегося по плотности к кости) дистракцию увеличивали до 1,5 мм в сутки. Использование в спиценатягивателях штуцерных устройств позволяло поддерживать постоянное натяжение спиц на весь период лечения. Так как со временем винтовые крепления могут ослабевать, то через 10—15 дней после остесинтеза проверяли все гайки аппарата и штуцерные устройства. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации являлся малотравматичным методом, и хотя все больные операцию переносили по-разному, в послеоперационном периоде больные чувствовали себя удовлетворительно, что позволяло на второй день после операции дозированно начинать разработку в смежных суставах. Разработка движений в локтевом и кистевом суставах осуществлялась через один-два дня врачом, который контролировал стабильность аппарата, объяснял пациенту причины возникновения болей при том или ином движении. После этого больной для дальнейших занятий передавался методисту лечебной гимнастики. Ротационные движения предплечья в лучелоктевых сочленениях требовали большего внимания. При наложении аппарата внешней фиксации, когда была повреждена одна из костей предплечья, применялась методика, названная выше. При наложении компрессионно-дистракционного аппарата, когда были повреждены обе кости предплечья, ротационные движения обеспечивались за Счет узла ротации и требовали динамического наблюдения врача на весь период разработки сначала в стационаре, а затем в поликлинике. Оценены результаты лечения ложных суставов костей предплечья, основанные на анализе данных радионуклидных исследований. Для этого был использован радионуклидный метод исследования с Технецием-99м-дифосфонатом, который обладает малой энергией фотонов, имеет короткий период полураспада и является чистым гамма-излучателем. Контрольная группа составляла 14 человек (4 женщины и 10 мужчин). Определялось время, за которое набиралось 500 тысяч импульсов из трех областей поврежденного предплечья и здорового, отношение цифровых показателей времени в здоровой и симметричной областях давало относительный коэффициент (ОК), по величине и динамике которого во времени составлялось представление о характере костеобразовательных процессов в области ложного сустава до наложения аппарата внешней фиксации и на этапах лечения до снятия его. Радионуклидный метод был предпочтительнее рентгенологического на промежуточных этапах лечения не только по меньшему воздействию лучевой нагрузки на пациента, но и по информативности. К моменту окончания периода фиксации в аппарате, когда больной полностью обслуживал себя, используя оперированную руку, показатели ОК в области ложного сустава приближаются к показателям ОК в контрольных неповрежденных областях — выше и ниже ложного сустава. Использование аппаратов внешней фиксации позволило получить сращение костей предплечья у всех 106 больных. Хорошими считались результаты лечения при восстановлении правильной оси предплечья, устранении косорукости, восстановлении полного объема движений в локтевом и кистевом суставах, ротационных движений предплечья, уравнивании силы кистевого захвата в поврежденной руке и здоровой. Рентгенологически допускалось смещение отломков по ширине не более половины кортикального слоя, по плотности регенерат в области ложного сустава приближался к участкам здоровой кости, и щель между отломками не визуализировалась. Удовлетворительными считались результаты лечения, когда при восстановлении оси предплечья сохранялась косорукость до 10°, имелось ограничение движений в кистевом и локтевом суставах, а также ротационных движений предплечья не более 15°. Сила кистевого захвата в поврежденной руке была снижена не более чем на 1/3. Рентгенологически допускалось смещение отломков по ширине не более половины диаметра кости, угловая деформация не более 15°. Рентгенологическая плотность регенерата в щели между костными отломками приближалась к участкам здоровой кости, был выражен периостальный компонент костной мозоли. В ближайшие сроки после снятия аппарата (до 6 месяцев) хорошие результаты были достигнуты в 82 случаях, удовлетворительные результаты — в 24 случаях. У 34 человек отдаленные результаты собрать не удалось, так как не было ответа на письменные запросы из-за удаленного места жительства. Но из оставшихся 72 больных в отдаленные сроки после снятия аппарата (более 6 месяцев) хорошие результаты отмечены у 58 человек, удовлетворительные — у 14 человек. Дистракция в аппарате в среднем продолжалась 20 дней. Длительность фиксации в аппарате зависела от активности репаративных процессов в месте ложного сустава и, от момента наложения аппарата до снятия его, составила в среднем 3,5 месяца.

Заключение Заключение В процессе лечения больных отмечены ошибки и осложнения, которые существенно не повлияли на конечный результат лечения, но потребовали дополнительного консервативного лечения и, — реже — хирургического (замена отдельных спиц). На ранних этапах лечения ошибочным было использование у 2-х больных в аппаратах внешней фиксации тонких спиц Киршнера. Поэтому в своих аппаратах мы применяли спицы толщиной 2 мм, которые при клинической апробации не являлись более травматичными, а фиксацию создавали стабильную, случаев прорезывания костной ткани мы не отметили. Ошибочным считаем также создание чрезмерной компрессии на стыке костных отломков. При использовании аппаратов внешней фиксации наблюдались следующие осложнения: воспаление мягких тканей вокруг спиц, пролежень сосуда, миграция стержней Богданова, послеоперационный болевой синдром и мягкотканные отеки кисти. У трех больных воспалительный процесс купировали за счет антибиотиков широкого спектра действия, в двух других случаях перепровели и удалили спицу, При миграции стержней Богданова был предложен инструмент для их проведения при переломах и ложных суставах обеих костей предплечья. При болевом синдроме и отеках кисти хороший терапевтический эффект давала акупунктура. Таким образом, при лечении несросшихся переломов и ложных суставов одной из костей предплечья высокий положительный эффект дает применение аппарата для репозиции и фиксации костных отломков. При повреждении обеих костей предплечья с успехом может быть применен комбинированный остеосинтез, включающий в себя интрамедуллярный остеосинтез обеих костей предплечья тонкими металлическими стержнями с наложением разработанного нами компрессионно-дистракционного аппарата. Комбинированный остеосинтез предполагает использование тонких стержней Богданова для исключения смещения костных отломков только по ширине и для улучшения условий наложения аппаратов внешней фиксации. Основными показаниями для наружной чрескостной фиксации костей предплечья с помощью аппаратов являются переломы лучевой и локтевой костей после безуспешного консервативного лечения, несросшиеся переломы и ложные суставы, особенно при трофических расстройствах и рубцовых изменениях в области предплечья. Проведенное исследование конструктивных особенностей аппарата для репозиции и фиксации костных отломков показало высокую проч ность всех узлов, за счет которых конструкция обеспечивает пространственно-жесткую и стабильную фиксацию костных отломков на весь период лечения. Наличие репонирующих узлов позволяет производить одномоментную или постепенную репозицию костных отломков при их смещении в любой плоскости без использования дополнительных приспособлений и приставок. Конструктивные особенности предложенных нами аппаратов и методика их применения позволяют производить раннюю разработку ротационных движений в лучелоктевых сочленениях, а также в кистевом и локтевом суставах, не снижая стабильности остеосинтеза, что создает благоприятные условия для консолидации костей предплечья. Предложенные аппараты, обладая небольшим весом, не оказывали перегрузочного воздействия на локтевой сустав и лучелоктевые сочленения. Для каждого больного перед операцией необходима подготовка и компоновка аппарата с учетом локализации повреждения. Радионуклидный метод исследования консолидации костных отломков предпочтительнее рентгенологического на промежуточных этапах лечения не только по меньшему воздействию лучевой нагрузки на пациента, но и по информативности. Радионуклидный метод позволяет контролировать активность процессов регенерации до и после операции, что позволяет при необходимости внести коррективы в лечение. Полученные хорошие результаты лечения несросшихся переломов и ложных суставов костей предплечья с помощью предложенных аппаратов и методик позволяют применять данную технологию и в ургентных ситуациях, как бы упреждая развитие таких неприятных осложнений, как несросшийся перелом и ложный сустав диафиза костей предплечья.

Pages:     | 1 ||



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.