WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 9 ] --

• гиперсомнии. Неврологические нарушения обычно развиваются при уровне глюкозы в крови ниже 1,7—2,3 ммоль/л. При дальнейшем нарастании гипогликемии нарушается сознание, а при уровне ниже 0,6 ммоль/л развивается кома. Введение глюкозы обычно вызывает быстрый регресс неврологических нарушений, хотя в отдельных случаях сознание может быть нарушено в течение нескольких часов на фоне нормализации сахара в крови. Повторные гипогликемические состояния способствуют снижению когнитивных функций у больных сахарным диабетом. Инсульт. Диабет — независимый фактор риска инфаркта мозга. У больных сахарным диабетом инфаркт мозга возникает в 2—6 раз чаще, чем в остальной популяции. Риск инсульта при диабете несколько выше у женщин и больных молодого возраста. В качестве причины увеличения частоты инсульта обсуждается стимуляция атеросклероза мозговых артерий, а также артериальной гипертонии, развитие метаболических и гематологических расстройств. Частота геморрагического инсульта при сахарном диабете не выше, чем в остальной популяции. Наличие диабета повышает частоту смертельного исхода и степень инвалидизации при инсульте. Другие поражения ЦНС. В качестве редких поражений ЦНС обсуждается возможность диабетической миелопатии с преимущественным поражением задних канатиков спинного мозга, первичной диабетической энцефалопатии. При некоторых неврологических заболеваниях (болезнь Фридрейха, дистрофическая миотония, хорея Гентингтона) отмечается высокая частота сахарного диабета. 23.7. Заболевания щитовидной и паращитовидной желез Поражение нервной системы часто возникает при заболеваниях щитовидной железы с повышением (гипертиреоз) или понижением (гипотиреоз) ее гормональной функции, а также при заболеваниях паращитовидной железы с повышением (гиперпаратиреоз) или понижением (гипопаратиреоз) ее гормональной функции. 23.7.1. Гипертиреоз Для гипертиреоза характерны раздражительность, эмоциональная лабильность. Также наблюдаются рассеянность, плохая концентрация внимания, нарушения сна. В качестве редких осложнений тиреотоксикоза воз можны делирий с гиперкинезами, у пожилых больных — апатия, депрессия и сонливость. Психические расстройства возникают не только при высоком, но и при умеренном увеличении концентрации гормонов щитовидной железы в плазме, и, видимо, обусловлены не только тиреотоксикозом, но и неясными метаболическими нарушениями. При достижении эутиреоидного состояния все психические расстройства могут исчезнуть полностью. "Тиреотоксический криз" наблюдается в настоящее время редко. Он может возникнуть при остром тиреотоксикозе, а также при отсутствии лечения гипертиреоза. Кроме типичных эмоциональных расстройств,у больного появляются жар, тахикардия, сердечная недостаточность, тошнота и диарея. Возникающие при этом электролитные расстройства способствуют развитию спутанности сознания и психомоторного возбуждения. При прогрессировании возможны сопор и кома, эпилептические припадки. Гипертиреоз может вызвать учащение припадков у больньгх эпилепсией, а в редких случаях привести к развитию парциальных и генерализованных припадков. На ЭЭГ при гипертиреозе могут наблюдаться диффузные 5-волны, повышение амплитуды потенциалов при ритмической световой стимуляции. Лечение тиреотоксикоза обычно положительно влияет на течение эпилепсии и показатели ЭЭГ. При тиреотоксикозе возможно учащение приступов мигрени и появление головной боли напряжения. В редких случаях головная боль обусловлена повышением внутричерепного давления. Офтальмопатия может возникнуть на фоне тиреотоксикоза, значительно реже при сниженной или нормальной функции щитовидной железы. Предполагаются аутоиммунные механизмы развития заболевания, вызывающие отек и инфильтрацию лейкоцитами мягких тканей глазницы, особенно мышц, что приводит к экзофтальму. Характерны ретракция век, широкие глазные щели, хемоз, отек век, боль в глазах, конъюнктивит. Движения глазных яблок ограничены в большей степени вследствие механических причин, чем из-за поражения глазодвигательных нервов. Возможна диплопия, чаше при взгляде вверх. КТ и МРТ орбиты выявляют отек, резкое увеличение глазных мышц и позволяют исключить другие возможные причины офтальмопатии и поражения глазодвигательных нервов. Лечение заболевания щитовидной железы (гипер- или гипофункции) обычно приводит к уменьшению симптомов. При значительных глазодвигательных расстройствах целесообразно применение кортикостероидов (60—80 мг преднизолона в сутки). Поражение зрительного нерва может быть вызвано его сдавлением или инфильтрацией увеличенными глазными мышцами. Снижение зрения развивается постепенно, что требует его регулярного контроля. При поражении нерва рекомендуется экстренное лечение кортикостероидами (60—80 мг преднизолона в сутки), а при отсутствии эффекта — рентгенотерапия или хирургическая декомпрессия орбиты. Для тиреотоксикоза характерно дрожание пальцев вытянутых рук, возможен тремор век и высунутого языка. Дрожание пальцев отсутствует в покое, возникает при движениях (акционный и постуральный тремор с частотой 8—12 Гц). У больных гипертиреозом часто отмечается двигательное беспокойство, редко — хорея или хореоатетоз. При достижении эутиреоидного сотояния эти нарушения проходят полностью. Возможно развитие синдрома бокового амиотрофического склероза, однако в большинстве описанных в литературе случаев имелось сочетание заболевания щитовидной железы и бокового амиотрофического склероза. У многих больных тиреотоксикозом обнаруживаются гиперрефлексия и из менения мышечного тонуса, указывающие на легкую заинтересованность кортикоспинального тракта. При гипертиреозе может развиться миопатический синдром. Он преобладает в мышцах плечевого и тазового пояса. У некоторых больных мышечная слабость может медленно нарастать и приводить к существенным двигательным нарушениям (затруднение при поднимании рук, вставании со стула или постели) и к значительной атрофии мышц, что рассматривается как тиреотоксическая миопатия. Рефлексы обычно сохранены, в мышцах иногда отмечаются редкие фасцикуляции. Мышечная слабость не имеет прямой связи со степенью тиреотоксикоза, выраженные парезы могут возникать при его легкой степени. Игольчатая ЭМГ выявляет в паретичных мышцах единичные фибрилляции и фасцикуляции, уменьшение амплитуды и длительности потенциалов двигательных единиц, увеличение числа полифазных потенциалов, что характерно для мышечного уровня поражения. Ритмическая стимуляция двигательного нерва у некоторых больных обнаруживает декремент амплитуды мышечного ответа, посттетанические феномены, что указывает на нарушение нервно-мышечной передачи. Уровень креатинфосфокиназы в плазме крови обычно не повышен. Биопсия мышц нормальна или обнаруживает уменьшение размеров и некроз мышечных волокон. При достижении эутиреоидного состояния наблюдается медленный регресс мышечной слабости. Положительный эффект может быть от приема 40—80 мг пропранолола в сутки. Миастения возникает несколько чаще у больных гипертиреозом, чем в популяции. Около 5% больных миастенией имеют гипертиреоз. Лечение гипертиреоза обычно не влияет на течение миастении. При гипертиреозе возможно развитие вторичного гипокалиемического паралича. Его клиника и провоцирующие факторы те же, что и при первичном периодическом параличе. Двигательные нарушения обычно возникают в конечностях, бульбарных и глазных мышцах. Они могут быть вызваны физическими перегрузками и приемом богатой углеводами пищи, часто возникают после сна и сохраняются в течение нескольких часов. Большинство больных азиатского происхождения. При достижении эутиреоидного состояния приступы периодического паралича обычно проходят, но они могут возникнуть вновь, если развивается гипотиреоз и используется заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Прием 40—80 мг пропранолола в сутки уменьшает частоту приступов. При гипертиреозе описаны случаи развития дистальной симметричной полиневропатии. В этих случаях обнаружено снижение скорости распространения возбуждения по периферическим нервам. Лечение тиреотоксикоза приводит к регрессу невропатии. 23.7.2. Гипотиреоз У больных гипотиреозом часто отмечаются замедленность мышления, плохая концентрация внимания, повышенная сонливость, иногда — депрессия. Без лечения у больных с выраженной микседемой могут возникнуть галлюцинации, делирий, психоз, деменция. Деменция на ранних стадиях обратима при нормализации функции щитовидной железы. В редких случаях при выраженной микседеме развивается кома с гипотермией, брадикардией, артериальной гипотензией, дыхательной недостаточностью. В развитии комы важное значение имеет отек головного мозга. Смертность при коме высокая.

Почти у 20% больных гипотиреозом возникают эпилептические припадки или обмороки. Электроэнцефалография выявляет замедление ритмов. Возвращение к эутиреоидному состоянию обычно приводит к регрессу обмороков и эпилептических припадков, нормализации ЭЭГ. Черепные нервы при гипотиреозе поражаются редко. Снижение зрения возможно при первичном гипотиреозе вследствие сдавления хиазмы увеличенным гипофизом. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы вызывает уменьшение гипофиза и улучшение зрения. В качестве возможных осложнений гипотиреоза предполагается невропатия лицевого нерва, снижение слуха и шум в ухе, ослабление вкуса. Для больных гипотиреозом характерно снижение сухожильных рефлексов;

часто наблюдается замедление расслабления мышц при вызывании сухожильных рефлексов, что является едва ли не специфическим признаком гипотиреоза. Мозжечковая атаксия выявляется у 5—10% больных и обусловлена атрофическим процессом с преобладанием в черве мозжечка. Лечение гипотиреоза обычно приводит к регрессу атаксии. При гипотиреозе часто выявляется слабость в проксимальных отделах конечностей — гипотиреоидная миопатия. В большинстве случаев она умеренно выражена, хотя возможно развитие грубых парезов с атрофией мышц. Игольчатая ЭМГ выявляет в паретичных мышцах снижение амплитуды и длительности потенциалов действия двигательных единиц, увеличение числа полифазных потенциалов, что характерно для мышечного уровня поражения. Креатинфосфокиназа в крови обычно несколько увеличена. При биопсии мышц выявляется атрофия мышечных волокон. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы обычно приводит к восстановлению мышечной силы. При гипотиреозе возможно увеличение мышц конечностей (hyperthrophia vera) и языка (симптом Гоффманна). Больных беспокоят боли в мышцах, крампи, наблюдается замедленное сокращение и раслабление мышц. Положительный эффект дает прием гормонов щитовидной железы. Моно- и полиневропатии возникают при гипотиреозе значительно чаще, чем при гипертиреозе. Почти у 10% больных гипотиреозом выявляется синдром запястного канала, который может быть вызван отложением мукополисахаридов в тканях, окружающих срединный нерв. Реже возникает дистальная симметричная невропатия. Снижение скорости распространения возбуждения по периферическим нервам выявляется иногда у больных гипотиреозом даже при отсутствии клинических проявлений невропатии. В основе невропатии предполагается сочетание аксоно- и миелинопатии. Заместительная терапия гормонами щитовидной железы обычно приводит к регрессу невропатии. 23.7.3. Другие заболевания щитовидной железы Карцинома щитовидной железы в 1% случаев осложняется метастазами в головной и спинной мозг, а также в оболочки головного мозга с поражением черепных нервов. При тиреоидите Хашимото описаны случаи энцефалопатии, проявляющейся нарушением сознания, судорогами, миоклониями, тремором конечностей. Применение кортикостероидов дает положительный результат.

Увеличение щитовидной железы различного генеза может вызвать компрессионную невропатию диафрагмального или возвратного гортанного нерва. Поражение этих нервов может также возникнуть во время операции на щитовидной железе. 23.7.4. Гиперпаратиреоз Первичный гиперпаратиреоз обычно обусловлен гиперсекрецией паратгормона аденомой паращитовиднои железы. Гиперпаратиреоз приводит к гиперкальциемии и гипофосфатемии. Неврологические осложнения вызваны гиперкальциемией. При легкой степени гиперпаратиреоза они обычно не наблюдаются. Больные гиперпаратиреозом часто жалуются на слабость и повышенную утомляемость. Выраженность мышечной слабости в большей степени свя-» зана с длительностью заболевания, чем со степенью гиперкальциемии. У части больных выявляются значительные парезы с преобладанием в проксимальных отделах конечностей, развивается атрофия мышц, хотя сухо* жильные рефлексы остаются нормальными или даже оживленными. Игольчатая ЭМГ в одних случаях обнаруживает снижение амплитуды и длительности потенциалов действия двигательных единиц, в других — увеличение их амплитуды и длительности, повышение числа полифазных потенциалов. Биопсия мышц иногда выявляет изменения, характерные для невропатии. ;

При гиперпаратиреозе возможны снижение памяти на текущие события, раздражительность, депрессия и психоз. Выраженность нарушений не имеет прямой связи со степенью гиперкальциемии. Диагноз гиперпаратиреоза основывается на выявлении гиперкальциег мии и гипофосфатемии в сочетании с повышением паратгормона в крови. Гиперкальциемия может быть также вызвана злокачественным новообра* зованием, приводящим в отдельных случаях к эктопическому образованию паратгормона. Удаление аденомы паращитовиднои железы обычно приводит к perpeoiсу неврологических нарушений.

23.7.5. Гипопаратиреоз Гипопаратиреоз может быть вызван снижением секреции или ослаблением периферического действия паратгормона. Снижение секреции паратгормона чаще всего возникает вследствие удаления паращитовиднои железы во время резекции щитовидной железы. Ослабление периферического действия паратгормона (псевдогипопаратиреоз) может быть обусловлено появлением в крови его антагонистов, изменением периферических рецепторов и другими причинами. Гипопаратиреоз приводит к гипокальциемии и гиперфосфатемии. Неврологические осложнения обусловлены гипокальциемией, которая может привести к разнообразным психическим расстройствам — от деменции до психоза. При наследственном гипопаратиреозе характерно замедление умственного развития. Гипокальциемия вызывает повышение нервномышечной возбудимости и тетанию. У больных часто выявляется симптом Хвостека и другие признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости. В ряде случаев возникают мышечные боли, парестезии, болезненные сведения мышц в дистальных отделах конечностей, стридор гортани.

Гипокальциемия может сопровождаться эпилептическими припадками, которые обычно носят генерализованный характер. Противосудорожные средства малоэффективны, однако припадки проходят при нормализации кальция в крови. У многих больных гипопаратиреозом с тетанией эпилептические припадки не возникают. Характерная особенность гипопаратиреоза — внутричерепная кальцификация с преобладанием в базальных ганглиях. Обычно внутричерепная кальцификация протекает бессимптомно, хотя описаны случаи хореоатеоза, тремора и паркинсонизма. При гипопаратиреозе возможно повышение внутричерепного давления с отеком дисков зрительных нервов. Эти нарушения регрессируют полностью при нормализации кальция в крови. 23.8. Болезни соединительной ткани Неврологические осложнения часто развиваются при болезнях соединительной ткани, в патогенезе которых ведущее значение имеют аутоиммунные нарушения. Неврологические расстройства могут возникать в дебюте заболевания и быть единственным клиническим проявлением системного поражения соединительной ткани. 23.8.1. Васкулиты Узелковый периартериит. Почти каждого второго больного беспокоит головная боль, которая может быть обусловлена синуситом, артериальной гипертензией или воспалением сосудов мозговых оболочек. У 20% больных периодически возникают проявления асептического менингита, что подтверждается лимфоцитарным плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Снижение памяти, интеллекта или психические расстройства в виде аффективных нарушений, психоза, галлюцинаций отмечаются почти у половины больных при длительном течении заболевания. Возможно развитие энцефалопатии, проявляющейся спутанностью сознания, эпилептическими припадками и очаговыми неврологическими нарушениями. ЭЭГ у таких больных обычно выявляет диффузную медленную активность, КГ или МРТ — атрофические изменения головного мозга. При узелковом периартериите (преимущественно в случаях развития артериальной гипертензии) могут возникнуть ишемические и геморрагические инсульты. Ангиография при ишемических инсультах не выявляет окклюзии, поскольку поражаются артерии среднего и малого диаметра. У 2% больных развиваются поражения спинного мозга. Поперечная миелопатия может возникнуть остро или подостро на любом уровне спинного мозга. В редких случаях спинной мозг сдавливается образовавшейся экстрадуральной гематомой. Поражения периферической нервной системы возникают настолько часто, что многие авторы рассматривают их как один из критериев клинического диагноза узелкового периартериита. Невропатия обычно проявляется в виде одного из следующих синдромов: 1 — множественного мононеврита;

2 — дистальной полиневропатии;

3 — кожной невропатии. Множественный мононеврит — наиболее частая форма невропатии, развивающаяся остро или постепенно. Характерно сочетание поражения периферических нервов, проявляющегося часто интенсивными болями и дизестезиями, и краниальной невропатии (поражение тройничного, лицевого или вестибулокохлеарного нервов). При прогрессировании невропатии возможно вовлечение всех периферических нервов конечностей. Дистальная полиневропатия возникает изолированно или сочетается с множественным мононевритом. Кожная невропатия — более редкая форма невропатии, вызванная поражением мелких кожных нервов и проявляющаяся пятнистыми зонами измененной чувствительности. В качестве редких форм поражения периферической нервной системы известны плечевая плексопатия, радикулопатия, поражение конского хвоста, восходящая полирадикулоневропатия. Электрофизиологическое исследование выявляет изменения не только у больных с невропатией, но и у большинства больных узелковым периартериитом без клинических проявлений невропатии. Биопсия нерва обычно показывает васкулит или инфаркт нерва. При лечении неврологических осложнений у больных узелковым периартериитом используются кортикостероиды (60—80 мг преднизолона в сутки) и цитостатики (200 мг азатиоприна в сутки). зации возникает как начальный симптом почти у 90% больных. При пальпации нередко обнаруживается утолщенная и болезненная височная артерия. Наиболее частое и значительное осложнение височного артериита — слепота вследствие ишемической невропатии зрительного нерва, ретинопатии или ретробульбарного неврита. Раньше слепота развивалась почти у 60% больных. Сейчас при ранней диагностике и лечении она возникает не более чем в 10% случаев. Также возможно развитие мерцающей скотомы, диплопии. Вследствие вовлечения в процесс внутримозговых артерий у 10% больных возникают транзиторные ишемические атаки или инфаркт мозга. В качестве более редких осложнений известны случаи сосудистой деменции, аффективных расстройств, эпилептических припадков. При височном артериите возможно развитие дистальной симметричной полиневропатии или мононевропатии, а также поражение волокон глазодвигательного нерва, иннервирующих наружные глазные мышцы. Диагноз гигантоклеточного височного артериита подтверждается результатами биопсии височной артерии. При установленном диагнозе показано применение кортикостероидов (60 мг преднизолона в течение 4 нед) для предупреждения нарушений зрения. Артериит Такаясу. У многих больных артериитом Такаясу отмечаются головная боль, головокружение и обмороки. В 10% случаев возникают транзиторные ишемические атаки или инфаркт мозга. В качестве редких осложнений известны миелопатия, эпилептические припадки. Более подробное описание артериита Такаясу приведено в другом разделе руководства. Первичный артериит. Первичный артериит ЦНС — редкий васкулит с поражением средних и мелких артерий головного мозга, проявляющийся развитием ишемических инсультов. Диагноз основывается на определении васкулита мозговых артерий при ангиографии и исключении системных заболеваний как причины васкулита. Описаны случаи и первичного васкулита периферической нервной системы, проявляющегося дистальной симметричной или асимметричной полиневропатией нижних конечностей. При развитии как центральных, так и периферических осложнений артериита эффективны кортикостероиды (60—80 мг преднизолона в сутки) и иммуносупрессоры (150—200 мг азатиоприна в сутки).

Гигантоклеточный височный артериит. Головная боль височной локали 23.8.2. Ревматоидный артрит При ревматоидном артрите обычно не возникает васкулита мозговых артерий. В литературе описаны только единичные случаи неврологических осложнений вследствие ревматоидного церебрального васкулита. Ревматоидные узелки часто образуются в твердой мозговой оболочке, но, как правило, бессимптомны, хотя известны случаи развития эпилептических припадков. Почти у 70% больных с выраженной формой ревматоидного артрита возникают изменения шейного отдела позвоночника. Наиболее часто развиваются атлантоаксиальный подвывих, а также узурация позвонка, дисцит, утолщение и фиброз мозговых оболочек. В большинстве случаев эти изменения проявляются болями в шейно-затылочной области или протекают бессимптомно, однако возможно развитие шейной миелопатии и обструктивной гидроцефалии. Поражение периферической нервной системы характерно для ревматоидного артрита и может быть вызвано ущемлением или сдавлением нерва вследствие воспалительных процессов в окружащих его тканях (туннельная невропатия), сегментарной демиелинизацией, васкулитом vasae nervori. Туннельные невропатии выявляются почти у половины больных. Наиболее часто поражается срединный нерв на уровне запястного канала, возможны также туннельные невропатии локтевого, лучевого, малоберцового и большеберцового нервов и их сочетание. Дистальная сенсомоторная невропатия встречается в 30% случаев. Обычно она представлена в легкой форме, хотя известны случаи и выраженной невропатии. Множественный мононеврит также может осложнять течение ревматоидного артрита. Характерно сначала появление боли или дизестезии, а затем слабости и чувствительных расстройств в области иннервации одного или нескольких нервов. При лечении неврологических осложнений используют кортикостероиды (60—80 мг преднизолона в сутки), цитостатики (100—150 мг азатиоприна) и плазмаферез. При ревматоидном поражении шейного отдела позвоночника целесообразно консервативное лечение: анальгетики, миорелаксанты, иммобилизация шейного отдела. В случаях значительного подвывиха позвонков и прогрессирующей миелопатии показана хирургическая фиксация шейного отдела позвоночника. 23.8.3. Системная красная волчанка Неврологические осложнения встречаются у половины больных системной красной волчанкой и составляют вторую причину смерти после почечных осложнений^Неврологические нарушения обычно возникают в течение первого года болезни, в 3% случаев они представляют первые симптомы системной красной волчанки. Поражение ЦНС наиболее часто проявляется нарушением поведения, зрительными и слуховыми галлюцинациями, психозами или аффективными расстройствами. Психические расстройства обычно сочетаются с эпилептическими припадками и инсультами. Почти у каждого второго больного за период болезни возникает не менее одного эпилептического припадка. Развитие деменции не характерно, но у большинства больных при нейропскхологическом исследовании выявляется снижение когнитивных функций. У 15% больных развиваются инсульты, из них у половины в дальнейшем они повторяются. Частота кровоизлияния в мозг и инфаркта мозга примерно одинакова. Инсульты возникают, как правило, на фоне развития основных симптомов системной красной волчанки, но возможно их развитие в дебюте болезни. У больных с церебральными осложнениями цереброспинальная жидкость не изменена или наблюдается небольшой плеоцитоз. КТ и МРТ головного мозга обнаруживают диффузную атрофию, инфаркты и кровоизлияния. При аутопсии выявляются микроваскулярные нарушения в головном мозге — гиалиноз, периваскулярный лимфоцитоз, эндотелиальная пролиферация, тромбоз мелких сосудов. Поражение периферической нервной системы отмечается у 10% больных системной красной волчанкой. В основе невропатии может быть как демиелинизация, так и аксональная дегенерация;

у многих больных обнаруживается выраженный васкулит с тромбозом мелких сосудов. Наиболее часто возникает острая или подострая симметричная демиелинизирующая полиневропатия, проявляющаяся нарушением чувствительности по типу "носков" и "перчаток" и/или периферическими парезами в дистальных отделах конечностей. Также возможно развитие синдрома Гийена—Барре по типу восходящей моторной полирадикулоневропатии в сочетании с вегетативными нарушениями. В цереброспинальной жидкости выявляется повышение белка без плеоцитоза;

ЭМГ обнаруживает значительное замедление скорости проведения возбуждения по периферическим нервам. В более редких случаях возникает мононевропатия локтевого, лучевого, седалищного или малоберцового нервов. Также возможны множественный мононеврит, сочетание мононевропатии и дистальной полиневропатии, одно- или двусторонняя невропатия зрительного нерва. При лечении неврологических осложнений используются кортикостероиды (60—80 мг преднизолона в сутки), при тяжелых формах — цитостатики (200 мг азатиоприна) и плазмаферез. Для профилактики повторного инфаркта мозга целесообразно назначение непрямых анти коагулянте в. В качестве редкого осложнения системной красной волчанки может быть хорея. Малая хорея (хорея Сиденгама) возникает также при ревмокардите, ревматической лихорадке, стрептококковой инфекции и проявляется хореическим гиперкинезом. Патогенез, клиника, диагностика и лечение малой хореи изложены в соответствующем разделе руководства. Почти у половины больных системной красной волчанкой обнаруживаются антифосфолипидные антитела. Их образование возможно при отсутствии заболевания соединительной ткани и рассматривается в этих случаях как первичное аутоиммунное заболевание — антифосфолипидный синдром, проявляющийся артериальными и венозными тромбозами, самопроизвольными абортами, тромбоцитопенией. Среди неврологических осложнений антифосфолипидного синдрома преобладают ишемические инсульты, вызванные поражением мозговых артерий по типу фиброзно-мышечной дисплазии с образованием фибриновых тромбов. В качестве других осложнений описаны хорея, эпилепсия, миастения, деменция, боковой амиотрофический склероз. Диагноз основывается на обнаружении антифосфолипидных антител у больного с неврологическим заболеванием, например, ишемическим инсультом в молодом возрасте.

Профилактика осложнений антифосфолипидного синдрома еще не разработана, обсуждается использование непрямых антикоагулянтов, антиагрегантов, кортикостероидов и цитостатиков. 23.8.4. Склеродермия Неврологические осложнения у больных склеродермией встречаются сравнительно редко — в 1 — 10% случаев. В литературе описаны единичные случаи снижения когнитивных функций, энцефалопатии или инсульта вследствие церебрального артериита. Из поражений черепных нервов наиболее часто наблюдается невралгия тройничного нерва. Вследствие фиброза и отека мягких тканей конечностей развивается туннельная невропатия срединного или локтевого нерва. Возможно также появление дистальной симметричной полиневропатии. ЭНМГ обычно выявляет аксональный уровень поражения. 23.8.5. Синдром Шегрена У больных синдромом Шегрена неврологические нарушения обычно возникают при развитии системного васкулита. Они отмечаются не более чем у 25% больных. Поражения ЦНС встречаются сравнительно редко. Возможны психические расстройства, снижение когнитивных функций, асептический менингит, энцефалопатия и инсульт, миелопатия и миелит. Чаще отмечаются поражения периферической нервной системы. Из них чаще возникает сенсорная и сенсомоторная невропатия, реже — туннельные невропатии, множественный мононеврит, краниальная невропатия. Результаты ЭНМГ и биопсия нерва указывают на демиелинизацию, васкулит или периваскулит. При развитии системного васкулита у больных с неврологическими осложнениями используют кортикостероиды (60 мг преднизолона в сутки) и цитостатики (100—150 мг азатиоприна). 23.9. Заболевания крови Заболевания крови и кроветворных органов могут вызвать поражение как центральной, так и периферической нервной системы. 23.9.1. Анемии В|2-дефицитная анемия. Дефицит витамина В,2 вызывает развитие анемии (мегалобластическая анемия Аддисона—Бирмера) и может привести к поражению спинного мозга, периферических и зрительных нервов. Развитие неврологических осложнений возможно и при отсутствии анемии. Дефицит витамина В | 2 часто приводит к миелопатии, как правило, с преимущественным поражением сначала задних, а затем и боковых канатиков спинного мозга (фуникулярный миелоз). В основе миелопатии — демиелинизация с последующей аксональной дегенерацией. Заболевание в большинстве случаев развивается постепенно в течение нескольких недель или месяцев, хотя возможно и быстрое (1—2 нед) развитие симптомов. Ха рактерны боли и парестезии в ногах, которые сочетаются с утратой проприоцептивной и вибрационной чувствительности. При обследовании выявляется сенситивная атаксия, ахилловы рефлексы низкие или отсутствуют, а коленные рефлексы могут быть оживлены. Прогрессирование болезни сопровождается присоединением нижнего спастического парапареза, нарушением функции тазовых органов. При дефиците витамина В,2 возможно развитие дистальной симметричной невропатии. При обследовании обнаруживается снижение чувствительности по типу "носков", отмечается ослабление вибрационной чувствительности, утрата ахиллова рефлекса. Электрофизиологическое исследование обычно указывает на преобладание аксонопатии, хотя биопсия нерва часто показывает сочетание миелино- и аксонопатии. В некоторых случаях сложно установить, чем вызваны нарушения чувствительности — миелопатией или невропатией. Признаком поражения задних столбов может служить симптом Лермитта: наклон головы вперед вызывает ощущение электрического разряда вдоль позвоночника и в руках и/ или в ногах. В некоторых случаях дефицита витамина В12 наблюдается развитие энцефалопатии, которое вызвано преимущественно локальной демиелинизацией в белом веществе полушарий головного мозга. Очаги поражения чаще возникают в лобных и теменных долях, мозолистом теле и могут приводить к разнообразным нарушениям: снижению памяти и интеллекта, психомоторному возбуждению, агрессии, зрительным и слуховым галлюцинациям, афазии, недержанию мочи. Редкое осложнение дефицита витамина В,2 — невропатия зрительного нерва. Описаны глазодвигательные расстройства — парез взора вверх, межъядерная офтальмоплегия. Диагноз мегалобластной анемии базируется на исследовании стернального пунктата или содержания витамина В | 2 в крови, поэтому лечение следует начинать только после стернальной пункции. Лечение заболевания витамином В,2 по 500—1000 мкг ежедневно приводит к частичному или полному регрессу неврологических нарушений. Эффективность лечения во многом определяется длительностью существования неврологических расстройств. Железодефицитная анемия. Больные железодефицитной анемией часто отмечают общую слабость, утомляемость, головокружение, обмороки, шум в ушах, головную боль. Известны случаи доброкачественной внутричерепной гипертензии. У отдельных больных возникает вторичный тромбоцитоз, который может привести к ишемическим нарушениям мозгового кровообращения. Выраженная степень анемии (особенно в сочетании с тромбоцитопенией) приводит к поражениям сетчатки и снижению зрения. Серповидно-клеточная анемия. Течение серповидно-клеточной анемии может осложниться развитием сосудистых тромбозов. Провоцирующими факторами тромбозов могут быть гипоксия, дегидратация, ацидоз, инфекционные заболевания. Наиболее частое осложнение — ишемический инсульт с развитием гемипареза. Ангиография в этих случаях обычно выявляет окклюзию внутримозговой артерии. В качестве редких осложнений известны спинальные инсульты, краниальные невропатии, радикуломиелопатии. Неврологические расстройства у больных серповидно-клеточной анемией требуют исключения других возможных причин их развития, лечение которых может быть более эффективным, чем анемии.

Талассемия. У больных талассемией возможно развитие дистальной сенсомоторной невропатии. Также известны случаи компрессии спинного мозга с развитием парапареза, что обусловлено образованием экстрадурального очага кроветворения. В этих случаях эффективно не только хирургическое лечение, но и применение кортикостероидов или локальное облучение в сочетании с повторными переливаниями крови. 23.9.2. Лейкозы Поражение нервной системы у больных лейкозом может быть вызвано инфильтрацией лейкозными клетками, а также кровоизлиянием, нейротоксическим действием химио- и радиолечения, электролитными расстройствами, нарушением кровообращения вследствие лейкостазов. Увеличение продолжительности жизни больных лейкозом привело и к повышению частоты поражения нервной системы. Ежемесячно у 2—4% больных лейкозом возникают неврологические осложнения, и они указывают на плохой прогноз заболевания. Менингеальный лейкоз — наиболее частое неврологическое осложнение, которое обычно проявляется головной болью, тошнотой и рвотой;

иногда эти симптомы сочетаются с ригидностью затылочных мышц, эпилептическими припадками, нарушением сознания. Возможно развитие обструктивной гидроцефалии и отека дисков зрительных нервов, а также поражение глазодвигательных, лицевого и слухового нервов. В цереброспинальной жидкости у большинства больных выявляются лейкозные клетки, что подтверждает диагноз менингеального лейкоза. Лейкозные очаги могут образовываться в различных отделах ЦНС и приводить к разнообразным неврологическим нарушениям. Синдромы поражения нервной системы обусловлены локализацией и распространенностью лейкозного очага. Возможны поражения краниальных нервов, гемипарез, афазия, гемианопсия, атаксия. Известно много случаев поражения гипоталамо-гипофизарной области, проявляющихся изменением поведения и мотивации, сонливостью, головной болью. Сравнительно редко возникают поражения спинного мозга и периферическая невропатия. Внутричерепные кровоизлияния обычно возникают в период рецидива лейкоза на фоне тромбоцитопении, которая может быть вызвана как развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания, так и угнетением тромбоцитопоэза из-за лейкозной инфильтрации или химиотерапии. Кровоизлияния обычно возникают при уменьшении тромбоцитов ниже 20 000 в мм3. Характерны множественные кровоизлияния в оболочки и вещество головного и спинного мозга. Возможно развитие острой и хронической субдуральной гематомы. Течение лейкоза может осложниться вирусными, бактериальными и грибковыми поражениями ЦНС. При хронических и острых лейкозах возможно развитие лейкоэнцефалопатии. Она обусловлена появлением преимущественно в перивентрикулярном веществе головного мозга демиелинизации, аксональной дегенерации, глиоза и микроангиопатии. Лейкоэнцефалопатия возникает постепенно или остро после химиотерапии или облучения. Возможны разнообразные проявления: геми- и тетрапарезы, гемианопсия, атаксия, афазия, деменция, нарушение сознания, эпилептические припадки.

23.9.3. Миеломная болезнь Неврологические осложнения часто развиваются при миеломной болезни и проявляются в виде: 1 — сдавления спинного мозга, конского хвоста или отдельных корешков;

2 — краниальной невропатии;

3 — внутричерепной миеломы;

4 — периферической невропатии. По частоте метастазирования в позвонки миеломная болезнь уступает только карциноме. Инфильтрация позвонка миеломными клетками может привести к распространению процесса в экстрадуральное пространство и сдавлению спинного мозга. Экстрадуральная миелома иногда образуется путем проникновения миеломных клеток через межпозвонковое отверстие и приводит к сдавлению спинного мозга и корешка без поражения позвонка. Наиболее часто поражаются нижние грудные и поясничные сегменты спинного мозга и конский хвост, редко — шейные сегменты спинного мозга. Неврологические симптомы обычно развиваются медленно. В начале заболевания характерна боль в спине на протяжении нескольких месяцев. В дальнейшем присоединяются симптомы сдавления спинного мозга или конского хвоста. В редких случаях наблюдается быстрое развитие болезни в течение 1—2 нед. Краниальная миелома образуется сравнительно редко. Она может привести к офтальмоплегии, поражению зрительного и других черепных нервов. Внутричерепная миелома обычно вызывает повышение внутричерепного давления и проявляется головными болями. В дальнейшем развиваются очаговые неврологические симптомы или нарушается сознание до комы. Периферическая невропатия может возникнуть при миеломной болезни, во-первых, как паранеопластическая реакция, во-вторых, вследствие отложения амилоида в сосудах нервов и их ишемии, в-третьих, из-за амилоидной инфильтрации периферических нервов. Как правило, наблюдается постепенное развитие дистальной сенсомоторной невропатии с преобладанием в нижних конечностях. Иногда отмечается асимметричная невропатия, синдром запястного канала или другая мононевропатия. 23.9.4. Лимфогранулематоз Неврологические осложнения при лимфогранулематозе возникают вследствие сдавления нервных образований или их инфильтрации из лимфогранулематозных узлов, первичного образования лимфомы в ЦНС, паранеопластической реакции. Поражение спинного мозга и его оболочек может развиться из-за прорастания опухоли в межпозвонковое отверстие или через позвонок. Твердая мозговая оболочка обычно ограничивает распространение опухоли на спинной мозг, однако при сдавлении артерии развивается ишемическая миелопатия. Наиболее часто поражаются сегменты (5-й шейный — 8-й грудной) спинного мозга и конский хвост. При компрессии спинного мозга сначала, как правило, возникает боль, а затем появляются симптомы сдавления спинного мозга. Внутричерепное поражение может возникнуть вследствие прорастания опухоли из шейных лимфатических узлов или распространения процесса по лимфатической системе. Характерна экстрадуральная диссеминированная локализация поражения, сопровождающаяся поражением черепных нервов, головной болью, отеком дисков зрительных нервов. Реже возника ет субдуральное или внутри мозговое поражение, приводящее к развитию очаговых симптомов поражения мозга или эпилептических припадков. Первичная лимфома головного мозга — редкая опухоль, она составляет около 1% от всех первичных опухолей головного мозга. Первичная лимфома обычно состоит из нескольких образований в коре мозга, мозолистом теле, базальных ганглиях. Возможно двустороннее поражение головного мозга через мозолистое тело, которое проявляется внутричерепной гипертензией, деменцией, эпилептическими припадками. Еще более редко встречается первичная лимфома спинного мозга. При лимфогранулематозе в качестве паранеопластических реакций известны: периферическая полиневропатия, энцефаломиелопатия, мозжечковая кортикальная дегенерация, полимиозит, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, миастения, синдром Гийена—Барре. Лечение неврологических нарушений основывается на терапии лимфогранулематоза. 23.9.5. Полицитемия (эритремия) Поражение ЦНС при полицитемии вызвано развитием тромботических и геморрагических осложнений. Почти 15% больных полицитемией умирают из-за тромбоза мозговых сосудов. Развитие тромбозов вызвано повышением вязкости крови, перенаполнением кровью сосудов, хроническим диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Кровоизлияние может быть обусловлено нарушением функциональных свойств тромбопластина и тромбоцитов, а также процессов тромбообразования. При полицитемии тромбозы возникают в мозговых артериях, венах и венозных синусах. Кровоизлияния могут быть внутримозговые, эпитрадуральные, субдуральные и субарахноидальные. Для полушарных инсультов характерно острое развитие гемипареза, гемианестезии, гемианопсии, для стволовых инсультов — бульбарных расстройств или комы. Более редко (обычно при субдуральной гематоме) наблюдается постепенное развитие очаговых поражений мозга. В качестве редких осложнений полицитемии известны хорея, периферическая невропатия, спинальный инсульт. 23.9.6. Геморрагические диатезы Гемофилия. Внутричерепное кровоизлияние — ведущая причина смерти (25—30% всех летальных исходов) больных гемофилией. Оно обычно возникает после травмы головы, реже — вследствие артериальной гипертензии. Кровоизлияние может быть внутримозговым, эпи-, и субдуральным, субарахноидальным. Неврологические нарушения определяются его локализацией и объемом. Эпилептические припадки возникают у 25% больных гемофилией, перенесших внутричерепное кровоизлияние, и могут провоцировать его повторение. Кровоизлияние в позвоночный канал возникает редко. Эпидуральное спинальное кровоизлияние проявляется болевым корешковым синдромом, к которому постепенно присоединяются симптомы сдавления спинного мозга. Поражение периферических нервов возникает сравнительно часто. В большинстве случаев оно развивается вследствие внутримышечного кровоизлияния, осложняющегося сдавлением нерва. Наиболее часто наблюдает ся невропатия бедренного нерва из-за кровоизлияния в подвздошную мышцу. Возможно поражение срединного, локтевого, лучевого и большеберцового нервов. Профилактика неврологических нарушений основывается на лечении гемофилии. Тромбоцитопения. Спонтанные кровоизлияния обычно возникают при уменьшении тромбоцитов ниже 20 000 в мм3. Возможно развитие внутримозгового, субарахноидального и субдурального кровоизлияния. Его риск ниже при неосложненной идиопатической тромбоцитопенической пурпуре, чем при вторичной тромбоцитопении вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания, лейкоза или других причин. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре кровоизлияние наиболее часто развивается в первые 2 нед заболевания. При выраженной тромбоцитопении предвестником массивного внутримозгового кровоизлияния может быть головная боль, и при ее развитии целесообразна экстренная гемотрансфузия тромбоцитов. 23.10. Злокачественные новообразования Злокачественные новообразования могут вызвать поражение нервной системы вследствие нескольких причин: • метастазирования;

• прямого прорастания опухоли;

• метаболических нарушений (например, гипогликемии);

• нарушений мозгового кровообращения, обусловленных гипер- или гипокоагуляцией;

• паранеопластических синдромов. Неврологические осложнения могут возникать у больных с установленным злокачественным новообразованием, в период ремиссии после удаления опухоли, а также у больных с недиагностированным злокачественным новообразованием. Метастазирование в мозг и его оболочки, в периферические нервы часто осложняет течение различных злокачественных новообразований. При метастазировании возможно как острое, так и постепенное развитие неврологических нарушений, клинические проявления которых определяются локализацией и распространенностью поражения нервной системы. Диагностические сложности часто возникают в тех случаях, когда неврологические нарушения развиваются до клинических проявлений и диагностики злокачественного новообразования. При симптомах поражения головного и спинного мозга важное значение имеют результаты КТ и МРТ. В цереброспинальной жидкости могут быть обнаружены небольшой плеоцитоз и повышение белка, а также клетки опухоли. Острое развитие очагового поражения головного мозга может быть обусловлено не только метастазированием, но и следствием гиперкоагуляции (ишемический инсульт) или гипокоагуляции (кровоизлияние в мозг), или другими причинами (например, лакунарный или кардиоэмболический инсульт). Проведение КТ и МРТ головного мозга в большинстве случаев позволяет установить метастатическую или сосудистую причину неврологических нарушений. Злокачественное новообразование может привести к разнообразным неврологическим нарушениям вследствие прямого прорастания опухоли и поражения нервной ткани. Например, рак верхушки легкого может вызвать поражение плечевого сплетения.

Злокачественная опухоль в ряде случаев вызывает паранеопластические синдромы с поражением нервной системы. Их патогенез не совсем ясен, ведущее значение отводится аутоиммунным нарушениям. Предполагается, что происходит образование онконейрогенных антигенов. Реакция иммунной системы на их образование может, с одной стороны, привести к поражению нервной системы, а с другой — замедлить рост опухоли;

это объясняет, почему многие опухоли, сопровождающиеся выраженными паранеопластическими синдромами, часто имеют малый размер и поэтому диагностируются с большим трудом. Паранеопластические синдромы имеют некоторые общие особенности: постепенное (в течение нескольких недель или месяцев) развитие с последующей стабилизацией, преобладание поражения одного отдела нервной системы (головного мозга, спинного мозга, периферических нервов или нервно-мышечного синапса и мышц), небольшой плеоцитоз и повышение белка в цереброспинальной жидкости. Некоторые паранеопластические синдромы настолько специфичны (например, синдром Ламберта—Итона), что позволяют предположить определенную опухоль (бронхогенный рак). Паранеопластические синдромы обычно возникают за несколько месяцев или даже лет до клинических проявлений и диагностики злокачественного новообразования. В некоторых случаях опухоль выявляется только при аутопсии. В литературе описаны разнообразные паранеопластические синдромы, что отражено ниже [Posner В. J., 1995]. Следует отметить, что они встречаются сравнительно редко, многие из них представлены в литературе всего несколькими наблюдениями.

Паранеопластические синдромы с поражением нервной системы Г о л о в н о й мозг и ч е р е п н ы е нервы Подострая мозжечковая дегенерация1 Опсоклонус-миоклонус1 Лимбический энцефалит' и другие деменции Стволовый энцефалит Невропатия зрительного нерва С п и н н о й мозг и задние корешки Некротическая миелопатия Подострая моторная невропатия1 Болезнь мотонейрона Миелит Сенсорная невропатия1 Периферические нервы Подострая или хроническая сенсомотрная периферическая невропатия Острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия (синдром Гийена—Барре) Множественные мононевриты и микроваскулиты периферических нервов Плечевая плексопатия Вегетативная невропатия Периферическая невропатия с островком опухолевых клеток Периферическая невропатия в сочетании с парапротеинемией Н е р в н о - м ы ш е ч н ы й синапс и мышца Синдром Ламберта—Итона 'Классические паранеопластические синдромы.

Миастения Дерматомиозит, полимиозит Острая некротическая миопатия Карциноидная миопатия Миотония Кахексическая миопатия Синдром "ригидного человека" Множественные уровни поражения центральной и периферической нервной системы или неясная локализация Энцефаломиелит Эффективность лечения паранеопластических синдромов во многом основывается на ранней диагностике и лечении злокачественного новообразования. Часто используются иммуносупрессоры и плазмаферез, однако их эффективность доказана только при синдроме Ламберта—Итона. Большинство больных даже при успешном лечении злокачественного новообразования сохраняют стойкие неврологические нарушения.

23.11. Беременность При беременности возможно обострение или дебют некоторых неврологических заболеваний. В этот период обследование и лечение необходимо проводить с учетом безопасности развивающегося плода. Эпилепсия. В период беременности почти у половины больных эпилепсией возрастает частота припадков, что обычно отмечается уже в первые 3 мес беременности. Возможно развитие эпилептического статуса. В определенной степени увеличение частоты припадков может быть вызвано тем, что при беременности прием противоэпилептических препаратов у части больных приводит к более низкой их концентрации в плазме крови, что связано с изменением всасывания и выведения препаратов, увеличением объема плазмы крови и внеклеточной жидкости. Роль гормональных изменений не уточнена, хотя имеются экспериментальные данные об эпилептическом действии эстрогенов. Усталость и нарушение сна при беременности могут способствовать увеличению частоты припадков. У небольшой части больных эпилепсией при беременности, напротив, наблюдается урежение частоты припадков, что может быть связано с более регулярным лечением. Больным эпилепсией при беременности рекомендуется продолжать прием противоэпилептических препаратов, поскольку как для матери, так и для плода более опасно увеличение частоты припадков и развитие эпилептического статуса, чем побочное действие противоэпилептических средств. Предпочтительнее прием одного препарата, потому что риск врожденных аномалий у плода составляет 3%, если беременная принимает один противоэпилептический препарат, и 5,5;

11 и 27%, если она принимает соответственно 2, 3 и 4 противоэпилептических препарата [Patsalos P. N., Dunkan J. S., 1993]. Целесообразен ежедневный, прием 2—4 мг фолиевой кислоты для уменьшения их тератогенного действия. Показано ежемесячное определение концентрации противоэпилептических препаратов в плазме крови, и в случаях снижения концентрации — увеличение их дозы. Мигрень. Приступы мигрени в большинстве случаев ослабевают при беременности, но иногда они нарастают или возникают впервые в жизни.

Влияние беременности на мигрень не зависит от связи предшествующих приступов с менструальным циклом. Беременным рекомендуется избегать провоцирующих мигрень факторов;

в период приступа мигрени показан покой и при возможности постельный режим, при необходимости можно использовать парацетамол, но противопоказан эрготамин, опасно применение аспирина, суматриптана и других блокаторов серотониновых рецепторов. Опухоли нервной системы. В период беременности возможно ускорение роста аденомы гипофиза, менингиомы, нейрофибромы, некоторых сосудистых мальформаций. Увеличение аденомы гипофиза может быть вызвано повышением концентрации эстрадиола, менингиомы — трофическим действием половых гормонов. Если у беременной подозревается опухоль мозга, то необходимо проведение МРТ головного мозга. При выявлении опухоли показано хирургическое лечение. В тех случаях, когда аденома гипофиза или другая доброкачественная опухоль обнаружены в конце беременности, хирургическое лечение может быть проведено после родов. Если необходима лучевая терапия, то рекомендуется искусственное прерывание беременности. рокачественной внутричерепной гипертензии возрастает в первые 3 мес беременности и послеродовом периоде. Возможно повторение доброкачественной внутричерепной гипертензии при последующих беременностях. ности возрастает частота ишемических инсультов. По-видимому, это связано с гиперкоагуляцией крови, повышением агрегации тромбоцитов и артериального давления. Ишемический инсульт наиболее часто вызван тромбозом артерии. Развитие инсульта в период беременности наиболее вероятно при атеросклерозе, артериальной гипертензии, артериитах, антифосфолипидном синдроме, заболеваниях сердца. Внутричерепные венозные тромбозы наиболее часто возникают в первые 3 мес беременности или в послеродовом периоде. Возможно их развитие при спонтанных или искусственных абортах. Характерны головная боль, эпилептические припадки, спутанность сознания;

иногда отмечаются очаговые неврологические нарушения. Проведение МРТ головного мозга и ангиографии позволяет поставить диагноз и исключить поражение церебральных артерий. Кровоизлияние в мозг может возникнуть у беременных при артериальной гипертензии, васкулитах, гематологических нарушениях. При беременности возрастает частота субарахноидальных кровоизлияний из спинальных артериовенозных мальформаций. Описаны случаи нарушения спинального кровообращения при беременности вследствие сдавления сосудов увеличенной маткой. Рассеянный склероз. В период беременности обычно не изменяется течение рассеянного склероза, однако через 3 мес после родов возрастает частота обострений заболевания. Бетаферон (интерферон (З-lb) противопоказан при беременности и кормлении грудью, но он эффективен для предупреждения обострения после родов [Lublin F. D. et al., 1996]. Хорея. Возникает в период беременности преимущественно у женщин, ранее страдавших малой хореей (хореей Сиденгама). Рецидив хореи связывается с увеличением содержания эстрогенов, изменяющих чувствительность дофаминовых рецепторов. Хореический гиперкинез развивается в течение нескольких дней или недель и может наблюдаться только на одной стороне. Применение нейролептиков противопоказано;

возможно ис Доброкачественная внутричерепная гипертензия. Частота развития доб Сосудистые заболевания головного и спинного мозга. В период беремен пользование бензодиазепинов во втором и третьем триместре беременности. После разрешения беременности симптомы хореи проходят полностью. существенно возрастает частота компрессионной невропатии срединного нерва (в запястном канале) и латерального кожного нерва бедра. Синдром запястного канала наблюдается наиболее часто и может быть связан с задержкой жидкости при беременности. Ночные боли и парестезии в кистях часто вызывают существенное беспокойство и нарушают сон. Лечение консервативное, возможно местное введение кортикостероидов. Симптомы регрессируют полностью в течение 3 мес после родов. Невропатия латерального кожного нерва бедра возникает на поздних стадиях беременности и проявляется болью, парестезиями и онемением наружной части бедра. Иногда боли ослабевают, когда беременная сидит. После родов симптомы обычно проходят полностью в течение нескольких недель. Прием лекарственных препаратов не рекомендуется, целесообразно рассказать пациенткам о благоприятном течении заболевания. Частота развития невропатии лицевого нерва возрастает почти в 3 раза в период беременности. Паралич Белла наиболее часто возникает в последние 3 мес беременности. Применение кортикостероидов дискутабельно;

в большинстве случаев полное восстановление наблюдается без лечения. В период беременности редко возникают грыжи межпозвонковых дисков с компрессией поясничных корешков. Сдавление пояснично-крестцового сплетения возможно в период родов при больших размерах плода. Нервно-мышечные заболевания. При беременности у одной трети больных миастенией отмечается обострение заболевания, у другой трети — улучшение состояния, а у остальных — изменений не происходит. У больных дистрофической миотонией в период беременности возможно усиление симптомов болезни. Эклампсия. При развитии эклампсии у беременных отмечаются эпилептические припадки или нарушение сознания, что связывается с отеком головного мозга, выраженной вазоконстрикцией, высокой артериальной гипертензией и диссеминированным внутрисосудистым свертыванием. Лечение проводится акушерами;

используются противосудорожные и противоотечные средства, осуществляется строгий контроль за уровнем артериального давления. При генерализованных судорогах помогает внутривенное введение седуксена;

акушеры часто применяют сульфат магния, однако эффективность его использования дискутабельна.

Заболевания периферической нервной системы. В период беременности Г л а в а 24. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ АЛКОГОЛИЗМЕ И НАРКОМАНИЯХ 24.1. Действие алкоголя на нервную систему Влияние алкоголя на нервную систему широко известно, но причины столь большого разнообразия неврологических нарушений и механизмы их развития остаются неясными. Этанол повреждает практически все отделы нервной системы, в разных случаях поражаются определенные анатомические структуры и клеточные популяции, что предполагает участие различных патофизиологических процессов, лежащих в основе нервно-психических расстройств [Карлов В. А. и др., 1977]. Вероятно, особое значение имеет непосредственное фармакологическое действие алкоголя и нарушение нейротрансмиссии в ГАМК-ергических системах. Этанол окисляется печеночной алкогольдегидрогеназой в ацетальдегид — метаболит с высокой цитотоксичностью. Предполагают, что он, кроме того, может играть роль в формировании алкогольной зависимости, образуя соединения с моноаминами (серотонином, норадреналином, адренали* ном). Эти соединения имеют свойства, сходные с морфиноподобными алкалоидами. Адаптация на клеточном уровне 'к непосредственному действию алкоголя ведет к развитию синдромов "отмены" при прекращении или уменьшении его приема;

эти синдромы могут быть результатом хронического нарушения деятельности кальциевых каналов или глютаматных рецепторов. Взаимодействие между этанолом и ГАМК-бензодиазепиновыми рецепторами, возможно, также является важным патогенетическим фактором, ответственным за синдромы "отмены". Другой (может быть самой важной) причиной поражений нервной системы при алкогол'изме является нарушение питания — больные получают большую часть необходимых калорий с алкоголем, который содержит крайне мало витаминов и минералов. Для того чтобы обеспечить необходимую суточную дозу витаминов группы В, необходимо 40 л пива или 200 л вина. Факторами, усугубляющими эту недостаточность, являются нарушение всасывания в кишечнике и патология печени. Генетические факторы также могут играть определенную роль: существует вероятность наследственной предрасположенности к алкоголизму. Генетическая предиспозиция, возможно, обусловливает в каждом отдельном случае развитие того или иного поражения нервной системы. Однако все же роль самого алкоголя первична: не все люди из группы риска имеют алкоголизм или его неврологические осложнения, а отказ от алкоголя во многих случаях может приостановить развитие неврологических расстройств и способствовать их обратному развитию. 24.1.1. Острая интоксикация и кома « Первыми признаками алкогольной интоксикации являются психомоторная расторможенность, легкая атаксия, нистагм, мидриаз, дизартрия, сопровождаемые гиперемией и тахикардией. У неалкоголиков ухудшение координации и когнитивных функций наступает при концентрации алкоголя в крови приблизительно 1,5 г/л. При превышении этого уровня возникает угнетение нервной системы, ведущее к коме со снижением артериального давления и угнетением дыхания. Хотя обычно поведенческие на рушения коррелируют с концентрацией алкоголя в крови, толерантность к нему может внезапно возрастать, и иногда человек может выглядеть как абсолютно трезвый при концентрации этанола в крови, значительно превышающей порог развития интоксикации. У больных алкоголизмом может быть большая устойчивость, и та концентрация, которая является фатальной для обычного человека, у них может вызывать лишь симптомы интоксикации. Летальный исход в таких случаях обычно наступает при концентрации этанола в крови 5,5 г/л. У некоторых больных алкоголизмом во время острой алкогольной интоксикации развивается гипогликемия, что повышает риск развития комы и летального исхода. Острая алкогольная интоксикация сопровождающаяся комой — состояние, требующее, неотложной помощи. Однако никогда не следует расценивать больного в коме с запахом алкоголя изо рта как пациента с алкогольной комой;

обязательно должно быть проведено полное обследование. Необходимо исследование крови для определения уровня сахара, алкоголя и наличия каких-либо лекарственных средств. Витальные функции должны регистрироваться каждые 15 мин. Больному следует ввести назогастральный зонд для удаления этанола, не адсорбировавшегося из желудка. Необходимо освобождение дыхательных путей, больного следует переворачивать для дренирования секрета из ротоглотки. Показаны внутривенные инфузии и коррекция электролитного баланса. По выходе из комы больной должен получать легкое питание, адекватное количество жидкости и анальгетики при головной боли. 24.1.2. Синдромы отмены Малый синдром отмены. Самым частым ранним симптомом является тремор, наиболее ярко выраженный в течение 24—36 ч после прекращения приема алкоголя. Тремор генерализованный, напоминает усиленный физиологический и сопровождается вегетативной гиперактивностью: раннее пробуждение, тахикардия, гиперемия. Эти симптомы обусловлены повышением уровня катехоламинов в крови и моче и их метаболитов в ликворе. припадков у больных алкоголизмом следует рассматривать различные возможности. Они могут развитьс >при отмене алкоголя (так называемые "ромовые припадки"), этанол может снижать порог судорожной готовности у больных эпилепсией, судороги могут развиться у алкоголиков, получавших повторные травмы головы. "Ромовые припадки" обусловлены гипомагнезиемией. У таких пациентов вне припадка неврологический статус не изменен, ЭЭГ меняется только во время припадка или в постиктальном периоде. Наиболее типичны генерализованные тонико-клонические припадки;

парциальные припадки встречаются менее чем в 5% и, скорее всего, связаны с другими причинами. Более 90% судорог развивается в период от 7 до 48 ч после прекращения приема алкоголя. Большая часть больных имеют повторные приступы. Эпилептический статус развивается довольно редко, примерно в 3% случаев. Однако среди всех причин эпилептического статуса резкая отмена алкоголя составляет 15%. Развитие эпилептического статуса при синдроме отмены требует лечения антиконвульсантами, как и при любой другой этиологии. Вопрос о назначении антиконвульсантов для профилактики алкогольных судорог отмены остается открытым. Большинство авторов полагают, что достаточно назначения лишь седативных препаратов.

Алкогольные эпилептические припадки. При развитии эпилептических Алкогольный делирий. Примерно у 16% больных алкоголизмом после резкого прекращения приема алкоголя на 2—5-й день появляются симптомы делириозного состояния, и у i/з из них может развиться синдром белой горячки. Риск развития этого синдрома выше у больных, имевших ранее эпилептический припадок. Белая горячка — острый психоз, который может привести к летальному исходу. Резкая отмена алкоголя вызывает повышение чувствительности к двуокиси углерода с развитием гипервентиляции, приводящей к дыхательному алкалозу. Возникает выраженная дегидратация, и нарушается электролитный баланс. В продромальном периоде отмечаются дрожание, раздражительность, беспокойство. Возникает отвращение к пище, нарушается сон, прерываемый кошмарами и галлюцинациями. Затем больные впадают в состояние острого психоза с галлюцинациями, которые чаще бывают зрительными и слуховыми и реже — обонятельными и тактильными. В это время пациенты крайне беспокойны, мечутся, кричат, сознание спутано, речь бессвязна. Могут возникнуть судороги. Выражены вегетативные проявления — гипертермия, тахикардия, профузный пот. При осмотре выявляется грубый тремор языка, губ, мышц лица, конечностей. Сухожильные рефлексы оживлены, тонус мышц понижен. Мнение о том, что при начинающемся алкогольном делирии с профилактической целью следует вводить алкоголь — ошибочно! Для контроля этих симптомов наиболее эффективны бензодиазепины. Рекомендуется внутривенное введение 5—10 мг диазепама каждые 10—15 мин, пока больной не успокоится, в дальнейшем — 5—10 мг каждые несколько часов для предотвращения ажитации и делирия. Максимальная суточная доза диазепама — 60 мг. Для больных с патологией печени предпочтительнее бензодиазепины короткого действия — оксазепам или лоразепам. Дегидратация, сопровождающая белую горячку, может приводить к циркуляторному коллапсу, поэтому необходимо возмещение жидкости — 4—10 л в течение первых 24 ч, внутривенное введение глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. В раствор для внутривенного введения следует добавлять калий, так как гипокалиемия может усугубляться при введении глюкозы и вызывать сердечную аритмию. Сопутствующая гипомагнезиемия компенсируется введением сульфата магния — 2 г внутривенно или внутримышечно каждые 6 ч в течение 1 сут. Необходимо также парентеральное введение витамина В, по 200 мг/сут. При улучшении ссуояния пациенту показаны адекватная диета и витамины. Без соответствующего лечения белая горячка в 50% заканчивается летально [Brandt Th. et al., 1996]. 24.1.3. Алкогольная деменция Хорошо известно, что у больных хроническим алкоголизмом достаточно часто наблюдаются когнитивные нарушения. В ряде случаев развитие деменции, несомненно, связано с прямым действием алкоголя, вызывающем нейрональную дегенерацию. Однако следует иметь в виду и другие причины. Больные на ранней стадии болезни Альцгеймера также могут избыточно употреблять алкоголь;

повторные черепно-мозговые травмы у больных алкоголизмом с небольшими участками контузии коры иногда приводят к выраженной потере нейронов и деменции;

повторные эпилептические припадки вызывают аноксию и повреждение4 нейронов;

у больных алкоголизмом из-за частых травм может развиться хроническая субдуральная гематома;

хроническая печеночная энцефалопатия у них также может быть причиной деменции.

Для установления диагноза алкогольной деменции необходимо проведение нейровизуализации, которая в этих случаях выявляет диффузную корковую атрофию с относительно небольшим расширением боковых желудочков. Следует отметить, однако, что корреляции между степенью когнитивных нарушений и степенью атрофии мозга нет. При лечении больных с алкогольной деменцией необходимы исключение алкоголя, полноценная диета, назначение витамина В,. Применение лития с целью лечения депрессии у больных алкоголизмом приводит к сокращению употребления этанола, однако на саму деменцию литий влияния не оказывает. При отмене алкоголя проявления деменции и нейровизуализационные изменения могут в какой-то степени регрессировать. 24.1.4. Центральная демиелинизация мозолистого тела (болезнь Маркьяфавы—Биньями) Встречается исключительно при интенсивном и длительном (более 20 лет) злоупотреблении алкоголем. Впервые эта болезнь описана у пьющих красное вино, но наблюдается и при употреблении других спиртных напитков. Развивается некроз центральной части мозолистого тела, передней и задней комиссур. Патогенез болезни не ясен. Предположительно, некроз может быть обусловлен демиелинезирующими эндогенными факторами, высвобождаемыми при нарушении метаболизма витамина В12. Симптомы могут проявиться остро в виде судорог или комы, а могут развиваться и подостро: раздражительность, спутанность, агрессивность сменяются абулией, лобной расторможенностью в сочетании с мышечной спастичностью или ригидностью. При исключении алкоголя и правильном питании двигательные расстройства могут регрессировать, но деменция остается необратимой. Ранее диагноз устанавливался только при аутопсии;

с появлением КТ и МРТ возможна прижизненная диагностика. 24.1.5. Энцефалопатия Вернике Острое состояние, обусловленное дефицитом тиамина. У больных алкоголизмом недостаточное содержание витамина В, в пище усугубляется нарушениями всасывания в кишечнике, метаболизма. Энцефалопатия Вернике может развиться и при голодании, неукротимой рвоте, кишечной непроходимости и других состояниях, сопровождающихся нарушением всасывания (синдромом мальабсорбции). Энцефалопатия Вернике может быть и ятрогенной, развиваясь при интоксикации препаратами наперстянки, введении больших количеств глюкозы без витамина В, истощенным больным. Поэтому во всех случаях применения глюкозы у алкоголиков ее следует вводить с тиамином для предупреждения развития энцефалопатии Вернике. Механизм поражения нервной системы при недостатке витамина В, неизвестен. Патологические изменения локализуются в сером веществе, окружающем водопровод мозга, мамиллярных телах, таламусе и мозжечке. Они заключаются в дегенерации нейронов, демиелинизации, петехиальных кровоизлияниях, пролиферации капилляров и астроцитов. Полагают, что некоторые люди могут быть предрасположены к энцефалопатии Вернике вследствие низкой транскетолазной активности.

.

Классическая триада энцефалопатии Вернике состоит из офтальмоплегии, атаксии и нарушения сознания. За этими симптомами может следовать корсаковский психоз. Глазодвигательные расстройства могут проявляться по-разному. Чаще всего это нистагм, как правило, горизонтальный. Может быть паралич глазодвигательных мышц, особенно наружной прямой, чаще с двух сторон. Нередко отмечается горизонтальный, иногда в сочетании с вертикальным, парез взора. Птоз и межъядерная офтальмоплегия редки. Зрачковые реакции сохранены. Атаксия развивается вследствие поражения верхней части червя мозжечка и вестибулярных ядер, вследствие чего особенно страдает походка. Только у небольшого числа больных выражена атаксия в конечностях, выявляемая при координаторных пробах. Мозжечковая дизартрия нехарактерна. Как и при других метаболических энцефалопатиях, развиваются заторможенность, нарушения ориентировки, внимания, памяти, усвоение новой информации. У многих больных энцефалопатия Вернике сочетается с полиневропатией. Вовлечение гипоталамуса иногда вызывает гипотермию и артериальную гипотензию. Может развиться кома. Диагностическими тестами являются обнаружение повышенного уровня пирувата в крови и (особенно) выявление пониженной транскетолазной активности эритроцитов. Дифференциальный диагноз следует проводить с отравлением седативными препаратами и поражением задней черепной ямки. Ургентное лечение заключается в одновременном введении 50 мг витамина В, внутривенно и 50 мг внутримышечно. Затем продолжают ежедневное внутримышечное введение 50 мг витамина В, до тех пор, пока пациент не сможет нормально питаться. Показан пероральный прием поливитаминов. Прогноз зависит от своевременности адекватной терапии. Летальность составляет 10—20%. При благоприятном течении болезни у 60% больных остаются нистагм и атактическая походка, а корсаковский синдром — более чем у 80%. Смерть наступает в результате вегетативной дизрегуляции в связи с поражением гипоталамуса. 24.1.6. Корсаковский синдром Это состояние, развивающееся при хроническом алкоголизме, связанное, как полагают, с поражением дорсомедиального ядра таламуса или мамиллярных тел. Хотя имеется несомненная связь между острой энцефалопатией Вернике, обусловленной дефицитом тиамина, и корсаковским синдромом, проблема этой взаимосвязи окончательно не разрешена. Так, например, корсаковский синдром редко сопровождал энцефалопатию Вернике у истощенных заключенных в лагерях для военнопленных во время второй мировой войны. Может быть, это связано с тем, что продолжительность плохого питания была короче, чем у больных алкоголизмом, или с тем, что сам алкоголь способствует риску развития этого синдрома. Кроме того, хотя лечение тиамином смягчает большую часть симптомов острой энцефалопатии Вернике, он менее эффективен в отношении корсаковского синдрома. Для корсаковского синдрома (амнестический или амнестико-конфабуляционный психоз) характерно грубое нарушение памяти, особенно кратковременной (ретроградная амнезия) и невозможность усвоения новой информации (антероградная амнезия). Другие когнитивные функции, как правило, не страдают. Б^ьные обычно дезориентированы в месте и вре мени Они неспособны запомнить номер палаты, этаж, на котором они находятся сколько времени они находятся в клинике, что ели, кто их навещал Однако давно прошедшие события больные могут помнить в деталях. Часты конфабуляции, особенно на ранних стадиях психоза и во время выздоровления. Пациенты, как правило, не обеспокоены своим состоянием и пытаются уверить окружающих, что все в порядке. Дифференциальный диагноз следует проводить с другими амнестическими синдромами, напоминающими корсаковский синдром. Они встречаются при поражениях гипоталамической области или обеих височных долей мозга, например, при герпетическом энцефалите или церебральных опухолях. 24.1.7. Центральный понтинный миелинолиз Редко встречающийся синдром, вызываемый, как правило, неадекватно быстрой коррекцией гипонатриемии, ведущей к транзиторной гипернатриемии. Алкоголизм — только одна из причин, вызывающих дисбаланс электролитов с развитием гипонатриемии. То же состояние описано при ишемии мозга, нарушении жирового обмена, опухолях, хронических инфекциях, патологии печени, нарушении секреции антидиуретического гормона, болезни Вильсона—Коновалова. Введение большого количества солей натрия вызывает осмотическое повреждение эндотелия сосудов, что в свою очередь высвобождает миелинолитические факторы. Развивается симметричная демиелинизация центральных структур моста, распространяющаяся до среднего и продолговатого мозга. В 10% случаев поражаются и другие отделы: зрительные бугры, мозжечок, внутренняя капсула. Синдром характеризуется быстрым развитием спастического пара- или тетрапареза, псевдобульбарного паралича и нарушения сознания. Демиелинизация кортикобульбарных путей в мосту мозга приводит к развитию дизартрии или мутизма, дисфагии, слабости лицевой мускулатуры и мышц шеи, затруднению движений языка. Чувствительные нарушения редки. Прогрессирующая демиелинизация кортико-спинальных и кортико-бульбарных проводников может привести к формированию синдрома "запертого человека". У большинства больных состав цереброспинальной жидкости нормальный, но могут наблюдаться повышение белка и мононуклеарный плеоцитоз. На МРТ выявляются очаги демиелинизации в стволе мозга. Для предупреждения развития центрального понтинного миелинолиза при коррекции выраженной гипонатриемии следует повышать уровень натрия медленно в первые 48 ч до субнормальных цифр — 121 — 134 ммоль/л. Специфической терапии не существует. Показаны главным образом миорелаксанты, назогастральное питание, профилактика пневмонии, эмболии и пролежней. 24.1.8. Алкогольная мозжечковая дегенерация Одно из самых частых осложнений злоупотребления алкоголем. У мужчин встречается в 11 раз чаще, чем у женщин. Развивается чаще на 5-й декаде жизни, после многолетнего злоупотребления этанолом. Как и синдромы Вернике и Корсакова, она обычно обусловлена дефектами питания-/в частности недостатком тиамина. Предполагается и непосредственное ток сическое действие алкоголя, а также влияние электролитных нарушений, обусловленных алкоголизмом. Развивается выраженная атрофия передних долей и верхней части червя мозжечка. В пораженных областях выявляется почти полная потеря нейронов как в гранулярном, так и в молекулярном слоях коры мозжечка. В далеко зашедших случаях может вовлекаться и неоцеребеллум, в частности зубчатые ядра. Развивается атаксия, максимально выраженная в ногах, что отличает ее от атаксии при энцефалопатии Вернике—Корсакова, для которой атаксия в конечностях не характерна, так как страдает преимущественно верхняя часть червя мозжечка. Отсутствуют также нистагм, дизартрия и деменция. КТ и МРТ выявляют атрофию коры мозжечка. Дифференциальный диагноз следует проводить с рассеянным склерозом, гипотиреозом, паранеопластической мозжечковой дегенерацией, оливопонтоцеребеллярной атрофией, болезнью Крейцфельда—Якоба и опухолями задней черепной ямки. Лечение состоит в назначении сбалансированной диеты, отмене алкоголя и парентеральном введении тиамина. Следует отметить, что парентеральное введение тиамина иногда может вызывать тяжелые аллергические реакции, независимые от дозы, частота и серьезность которых недооценивается. Развиваются судороги и кома с выраженной вегетативной дизрегуляцией и угнетением дыхания. Другими симптомами являются эритема, сыпь, прекардиальная и эпигастральная боль, рвота. Риск развития этих осложнений можно уменьшить одновременным назначением других витаминов группы В. 24.1.9. Алкогольная миелопатия Проявляется развитием спастического парапареза с тазовыми и чувствительными нарушениями. Видимо, в большинстве случаев она не является прямым следствием повреждающего действия алкоголя, а обусловлена обычными дистрофическими изменениями в позвоночнике, усугубляющимися у алкоголиков частыми падениями и травмами шеи. Однако, вполне вероятно, что в редких случаях развивается дегенерация спинного мозга в результате действия этанола и дефекта питания. Эти дегенеративные изменения возникают в боковых и в большей степени задних столбах. Показаны витаминотерапия и симптоматическое лечение. 24.1.10. Алкогольная полиневропатия В большинстве случаев периферическая полиневропатия у больных хроническим алкоголизмом выражена мягко и развивается через многие годы злоупотребления алкоголем. Возникновение ее, очевидно, связано как с нарушениями питания, так и токсическим воздействием этанола. Патоморфологические изменения заключаются в валлеровском перерождении нервов с потерей миелина и повреждением аксона. У большинства больных отмечаются лёгкие симптомы полиневропатии в виде периферических парестезии и некоторой гипотрофии дистальных отделов конечностей. В более тяжелых случаях выявляется слабость в них, часто с выраженными болями. Такие пациенты страдают от выраженных дизестезий, с сильной болью при содрикосновении даже с одеждой. Лечение — витаминами группы В. Алкогольная полиневропатия плохо поддается лечению, так «вк аксональная регенерация происходит медлен но, однако, возможно частичное восстановление. При выраженных болях показано назначение антиконвульсантов (карбамаземин до 600 мг/день, клоназепам 6—8 мг/день) и трициклических антидепрессантов (амитриптилин — до 100 мг/день). 24.1.11. Невропатия зрительного нерва (табачно-алкогольная амблиопия) В течение нескольких дней или недель развивается прогрессирующее снижение остроты зрения. При нейроофтальмологическом исследовании выявляются билатеральные, симметричные скотомы. Может быть височная деколорация дисков зрительных нервов в результате демиелинизации папилломакулярных пучков. Без лечения развивается необратимая атрофия зрительного нерва. Если клинические симптомы существуют более 2 нед, то даже при адекватном лечении полного восстановления зрения не происходит. Лечение состоит в полноценной диете и пероральном назначении витаминов группы В. 24.1.12. Алкогольная миопатия Существуют три ее формы: острая некротизирующая миопатия, острая миопатия с проксимальной слабостью и болезненными спазмами и хроническая миопатия. Острая некротизирующая миопатия с миоглобинурией развивается после тяжелого запоя. Возможно, она возникает у лиц, предрасположенных к пароксизмальной миоглобинурии. Появляются мышечная боль, асимметричная мышечная слабость в проксимальных отделах конечностей, отечность мышц. В крови отмечается резкое повышение креатинфосфокиназы, выражена миоглобинурия. ЭМГ выявляет миопатические изменения и фибрилляции. Биопсия мышц обнаруживает некроз мышечных волокон. Высок риск развития острого тубулярного некроза и как его следствия острой почечной недостаточности. В этих случаях лечение должно проводиться в отделении интенсивной терапии с ограничением жидкости, коррекцией электролитного баланса и проведением седативной терапии до нормализации диуреза;

при необходимости с проведением гемодиализа. Несмотря на лечение, з/ 4 случаев заканчиваются летально вследствие острой почечной недостаточности. Вторая форма миопатии также развивается после тяжелого запоя. Выражена проксимальная слабость, особенно в мышцах тазового пояса с болезненными спазмами пораженных мышц. ЭМГ также выявляет мышечный уровень поражения. Лечение состоит в сбалансированной диете, назначении постельного режима, введении витамина В, по 50—100 мг/день внутримышечно, обезболивающих и седативных средств. Выздоровление наступает через несколько недель или месяцев. Острую алкогольную миопатию следует отличать от других причин развития острой мышечной слабости у алкоголиков — гипокалиемии и гипофосфатемии. В связи с этим необходимо определение уровней калия и фосфора в сыворотке крови. Хроническая алкогольная миопатия, развивающаяся в течение нескольких недель или месяцев, встречается наиболее часто. Характеризуется похуданием мышц в проксимальных отделах;

при этом не выявляется мышечной слабости, рефлексы сохранены, мышечных болей нет. При исключении алкоголя и полноценной диете обычно наступает выздоровление.

Эта форма в субклиническом варианте встречается, видимо, достаточно часто, так как миопатические изменения на ЭМГ выявляются у многих больных алкоголизмом. 24.1.13. Пеллагра Является результатом дефицита никотиновой кислоты (ниацина) или ее предшественника — триптофана и может приводить к развитию деменции. Патологические изменения касаются главным образом нейронов коры, хотя страдают и нейроны базальных ганглиев, ядер мозжечка и передних рогов спинного мозга. Характерны системные проявления пеллагры, которые заключаются в диарее, глоссите и эритематозных изменениях кожи. Мнемонически пеллагру можно обозначить как синдром трех "Д" — диарея, дерматит, деменция. Ранние проявления психических расстройств неспецифичны — развиваются раздражительность, депрессия, бессонница, нарушение концентрации внимания. Позднее возникают спутанность, галлюциноз или бред, подтверждающие наличие энцефалопатии, сочетающиеся со спастическим парезом. Могут быть тремор, ригидность, полиневропатия (почти у половины больных пеллагрой), невропатия зрительных и слуховых нервов. При лечении никотиновой кислотой — 250 мг 2 раза в день в течение 1—2 нед, затем 50—100 мг/день до исчезновения симптоматики. 24.1.14. Приобретенная гепатоцеребральная дистрофия Болезнь обусловлена поражением печени, развивающимся в связи с хроническим алкоголизмом. Морфологические изменения в головном мозге — диффузный, пятнистый некроз с образованием микрополостей на границе серого и белого вещества полушарий большого мозга и разрушение нейронов и миелиновых волокон в базальных ганглиях и мозжечке. У большинства больных развивается деменция. Двигательные нарушения проявляются в виде мозжечковой атаксии, дизартрии, тремора, хореоатетоза. Патогенез двигательных нарушений неясен. Возможно, их патофизиологическим механизмом является повышенная чувствительность дофаминовых рецепторов в стриатуме к дофамину. Иногда неврологические симптомы на годы опережают диагностику печеночного поражения. Изменения в нервной системе необратимы, скорость прогрессирования заболевания различна. Смерть наступает от печеночной недостаточности или интеркуррентных инфекций. 24.1.15. Алкоголизм и инсульт Алкоголь является несомненным фактором риска геморрагического инсульта. Риск развития внутримозгового или субарахноидального кровоизлияния прямо пропорционален количеству ежедневно употребляемого алкоголя. Возможными объяснениями этого являются нарушение коагуляции, тромбоцитопения или нарушение функции тромбоцитов, острая и хроническая гипертензия у алкоголиков. Алкоголизм также ухудшает прогноз при" субарахноидальном аневризматическом кровоизлиянии, увеличивая риск повторного кровоизлияния и развития вазоспазма. Напротив, связь количества ежедневно потребляемого алкоголя с развитием ишеми ческого инсульта неоднозначна. Так, умеренное употребление его (до 90 мл/сут), видимо, снижает риск развития инфаркта мозга, но много пьющие люди предрасположены к ишемическим инсультам. Защитное действие малых доз алкоголя обусловлено повышением уровня простациклина, ускорением фибринолиза и изменением относительных концентраций циркулирующих липопротеинов высокой и низкой плотности. Возрастает же риск инфаркта мозга у много пьющих вследствие развития у них кардиомиопатии и аритмии, злоупотребления курением, тромбоцитоза при синдроме отмены алкоголя и гиперкоагуляции. Лечение проводят по обычной программе терапии инсульта. 24.2. Неврологические осложнения при употреблении наркотиков Употребление наркотиков, принявшее к настоящему времени масштабы эпидемии, вызывает множество неврологических нарушений, некоторые из которых весьма трудны для диагностики, а другие симулируют клинику заболеваний иного происхождения. С распространением новых синтетических препаратов разнообразие неврологических осложнений, вероятно, будет возрастать. 24.2.1. Кокаин Кокаин — один из наиболее распространенных наркотиков. Индейцы Южной Америки использовали листья коки в связи с их стимулирующим, анорексическим действием и способностью уменьшать чувство жажды. Содержание кокаина в листьях коки составляет около 0,5%. Используемый же в качестве наркотика для интраназального или внутривенного введения препарат содержит иногда почти 100% кокаина. Кокаин главным образом повышает нейротрансмиссию в моноаминергических синапсах путем блокирования обратного захвата дофамина, норадреналина и серотонина, т. е. его можно рассматривать как симпатомиметик непрямого действия. Кроме того, кокаин обладает местным анальгегическим действием. В умеренных дозах кокаин вызывает легкую гипертензию, уменьшает аппетит и жажду, вызывает эйфорию. Наиболее выраженные неврологические осложнения при злоупотреблении кокаином связаны с состоянием острой кокаиновой интоксикации, проявляющейся гиперпирексией, выраженной артериальной гипертензией, угнетением дыхания, сердечной аритмией. Может наступить внезапная смерть. Иногда кокаиновая интоксикация приводит и к развитию психотического состояния, напоминающего параноидную шизофрению. Обычным осложнением кокаиновой интоксикации являются эпилептические припадки. Их развитие связано со снижением порога судорожной готовности, обусловленным действием кокаина на моноаминергические нейроны. Может иметь значение и церебральная гипоксия на фоне угнетения дыхания и кардиальной патологии. В типичных случаях припадки единичные и генерализованные. Повторные или парциальные приступы позволяют предположить органическое поражение головного мозга или злоупотребление другими препаратами. Чаще припадки развиваются у женщин и у лиц с эпилептическими приступами в анамнезе. При введении больших доз кокаина может развиться эпилептический статус.

Лечение острой кокаиновой интоксикации состоит в блокировании дофаминовых рецепторов галоперидолом — 1 мл 0,5% раствора 2—3 раза в сутки (15 мг/день). Если ведущим синдромом является эпилептический, препаратом выбора служит диазепам (до 30 мг внутривенно), хотя можно применять и дифенин или фенобарбитал. Необходима также коррекция артериального давления и нарушений сердечного ритма р-адреноблокаторами или нитропруссидом. При злоупотреблении кокаином нередки различные варианты цереброваскулярных заболеваний — субарахноидальные и внутримозговые кровоизлияния, инфаркты мозга, транзиторные ишемические атаки. Сосудистые осложнения чаще встречаются при употреблении кокаина в форме "крэка" — одного из наиболее концентрированных препаратов наркотика. Цереброваскулярные нарушения у кокаинистов являются результатом развития кокаинового церебрального васкулита в комбинации с симпатомиметическим действием наркотика на сосудистый тонус. Риск развития инсульта среди злоупотребляющих препаратом лиц выше, чем в популяции, в 6,5 раз, что делает наркоманию одной из наиболее частых причин инсультов в возрасте до 35 лет. Большинство кокаиновых инсультов развиваются остро в течение 3 сут после использования наркотика. Геморрагические и ишемические инсульты встречаются приблизительно с одинаковой частотой. В большинстве случаев у больных с геморрагическими инсультами на фоне употребления кокаина обнаруживаются предрасполагающие факторы — аневризмы и артериовенозные мальформации, развивающиеся на фоне кокаинового васкулита. Механизмы, ответственные за развитие ишемических нарушений, остаются неясными. Вазоспазм церебральных сосудов, возможно, вызывается катехоламинергическим действием кокаина, нарушающим церебральную ауторегуляцию в связи с резким изменением перфузионного давления, повышенным высвобождением серотонина или вазоконстрикторным действием первичного кокаинового метаболита — бензолэкгонина. ТИА также описаны среди кокаинистов, но большинство из них не попадает в поле зрения врачей. Другими неврологическими осложнениями могут быть: головная боль, тремор, хорея, акатизия, мышечная дистония, ажитация и другие психические нарушения, ринорея. Иногда кокаин, как и другие стимуляторы, может индуцировать панические атаки, сохраняющиеся и в период абстиненции. Лечение неврологических осложнений употребления кокаина зависит от их представленное™. При развитии острого психоза с бредом показаны нейролептики. Следует напомнить, однако, что у лиц, употребляющих кокаин, имеется повышенный риск развития мышечной дистонии. Применяют также анксиолитики. Лечение кокаиновых инсультов такое же, как и при ОНМК другой этиологии [Ricaurte G. A., Langston J. W., 1995]. 24.2.2. Метамфетамин Синтетический препарат. В начале века в США он использовался для 1 лечения заложенности носа. Затем были попытки лечения им нарколепсии, гиперкинезов у детей, легких форм депрессии, ожирения. Препарат действует, облегчая выход дофамина и норадреналина в синаптическую щель и -блокируя их обратный захват. С этой точки зрения метамфетамин сходен с кокаином, Но действие его гораздо более продолжительно. В настоящее время появился чистый декстрометамфетамин в виде кристаллов, называемый "лед" ("ice^- Метамфетамин принимают внутрь, вдыхают или курят. После употребления достаточно большой его дозы возможно 3—4 дня обходиться без сна, пищи и питья. Симптомы интоксикации очень схожи с кокаиновыми. Одним из осложнений его использования являются внутримозговые кровоизлияния. Они чаще развиваются на фоне поражения сосудов мозга — амфетамининдуцированных васкулитов. Определенную роль в развитии кровоизлияний играет и повышение артериального давления на фоне употребления препарата. Механизм развития васкулита неизвестен. Во всех случаях возникновения инсульта у молодых людей следует исключать применение метамфетамина или схожих препаратов. Другим осложнением метамфетамина является развитие хореиформного гиперкинеза, что связано, вероятно, с чрезмерной стимуляцией постсинаптических дофаминовых рецепторов. После прекращения приема препарата гиперкинез регрессирует. Возможно, такие пациенты имеют субклиническую дисфункцию нигростриарной системы и, таким образом, являются группой риска для развития болезни Паркинсона в молодом возрасте. Лечение метамфетаминовой интоксикации заключается в блокировании дофаминовых рецепторов аминазином (2—3 мг 2,5% раствора в 20 мл 5% расствора глюкозы внутривенно медленно) или галоперидолом (1 мл 0,5% раствора 2—3 раза в сутки внутримышечно). Надо помнить, однако, что у употребляющих метамфетамин высока вероятность развития злокачественного нейролептического синдрома. Показаны и анксиолитики. При артериальной гипертензии применяют блокаторы периферических ос-адренорецепторов (фентоламин 0,05 г 3—4 раза в день). При значимом повышении температуры необходимы антипиретики, так как в ряде случаев развивается злокачественная гипертермия, приводящая без интенсивной терапии к смерти [Goetz С. G., Pappert E. J., 1999]. 24.2.3. Марихуана С 60-х годов марихуана является самым распространенным наркотиком. Она содержит множество психотропных алкалоидов, наиболее мощным из которых является тетрагидроканнабинол. Марихуану обычно курят, но употребляют также и внутрь. Острые отравления этим препаратом редки, смертельные исходы от передозировки не зарегистрированы. При употреблении средних доз марихуаны улучшается настроение, нарушается координация движений, появляются дезориентированность и спутанность, теряется чувство времени. Кардиоваскулярные эффекты препарата проявляются тахикардией и покраснением конъюнктивы. При употреблении больших доз может возникнуть дезориентация и спутанность, а при их увеличении — токсический психоз, который чаще развивается при пероральном употреблении. Обычно все явления проходят через несколько дней и не требуют лечения. К настоящему времени нет данных о том, что марихуана может вызвать необратимые неврологические расстройства [Saucher-Rauos J. R, 1996]. 24.2.4. Героин Героин — наиболее известный и распространенный опиатный наркотик. Хотя основным активным ингредиентом опия является морфин (от имени греческого бога сна — Морфея), в его состав входят более 20 других активных алкалоидов. Героин — диацетиловый дериват морфина, мощнее его в 3—5 раз, но действие его непродолжительно. Его курят, вдыхают через нос, вводят подкожно или внутривенно. При внутривенном введении героин вызывает ощущение тепла по всему телу, особенно яркое в нижней части живота, что описывается наркоманами как более приятное ощущение, нежели оргазм. Симптомами героиновой интоксикации являются кома, угнетение дыхания и "точечные" зрачки. В этих случаях необходимо введение налоксона — специфического опиатного антагониста. Важно помнить, что налоксон имеет короткий период полувыведения — около 40 мин, поэтому бывает необходимо повторное его введение по 0,4 мл внутривенно с интервалами в 1 ч до суммарной дозы 10 мл. Неврологические осложнения героиновой зависимости могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Первые возникают при введении этого препарата, как и других, нестерильными иглами, в результате чего может развиться менингит или абсцесс мозга. Неинфекционные осложнения являются проявлениями гипоксии и артериальной гипотензии, возникающих при передозировке препарата. Это — гипоксическая энцефалопатия, инфаркт мозга, гемипаркинсонизм, гемибаллизм, двусторонняя глухота, острый поперечный миелит, чаще шейной или грудной локализации. Встречаются и поражения периферической нервной системы. Мононевропатии могут развиваться вследствие прямого повреждения нерва при инъекциях или компрессии их в период наркотического сна. Описано развитие плечевой и поясничной плексопатий, но механизм их возникновения остается неясным. В качестве возможных причин рассматриваются инфекционные и аутоиммунные процессы. При употреблении героина быстро развивается зависимость от препарата, требующая лечения у нарколога [Rosen F., Bmst J., 1996]. 24.2.5. Фенциклидин Его называют "ангельская пыль" или "пилюли мира". Препарат был предложен как хирургический анестетик, но в этом качестве от него быстро отказались, так как его применение вызывало психические нарушения. В качестве наркотика фенциклидин употребляют перорально, интраназально и при курении. Препарат вызывает смешанные стимулирующий, депрессивный, анестезирующий и галлюциногенный эффекты. Это связано с действием фенциклидина на все нейротрансмитерные системы, известные на сегодняшний день, включая дофаминергические и ацетилхолинергические. Фармакологический эффект заключается в уменьшении болевых ощущений, тахикардии, гипертензии, гиперемии, потливости. В больших дозах препарат вызывает горизонтальный и вертикальный нистагм, атаксию, дизартрию, спутанность сознания, которая может прогрессировать до комы. Сочетание выраженного нистагма и артериальной гипертензии у человека с остро развившимися психическими и поведенческими нарушениями должно заставить врача исключить применение фенциклидина. Некоторые пациенты с интоксикацией этим наркотиком становятся столь апатичными, что их можно ошибочно принять за больных в состоянии кататонии или акинетического мутизма. Могут развиться также генерализованные судорожные припадки, фокальная мышечная дистония и атетоз. Токсический эффект держится несколько дней1, так как период полувыведения составляет 3 сут.

В случаях интоксикации препаратом необходимо промывание желудка, форсированный диурез, при угнетении дыхания — ИВЛ. При остром психозе показан галоперидол — по 5 мг каждый час. Фенотиазины применять не следует, так как их антихолинергические свойства могут усилить действие фенциклидина. При судорожных припадках препаратом выбора является диазепам [Goetz С. G., Pappert E. J., 1996]. 24.2.6. Органические растворители В качестве наркотических веществ органические растворители стали весьма популярными в связи с их доступностью и дешевизной. Они содержатся во многих веществах, употребляемых в быту, — клее, красках, чистящих веществах, пятновыводителях. Для достижения наркотического эффекта вдыхают пары этих препаратов. Главными действующими ингредиентами в них являются простые углеродсодержащие молекулы (толуен, гексан и бензен). Эффект применения органических растворителей заключается в ощущении "легкости в голове", тепла и радостном, возбужденном состоянии. Бывают также зрительные и слуховые галлюцинации. При повторном или длительном вдыхании этих веществ развиваются токсические эффекты — тошнота, рвота, звон в ушах, диплопия, когнитивные нарушения. Описаны атаксия, дизартрия, нистагм, гипорефлексия. Позднее могут присоединиться угнетение дыхания, усиление дезориентации, нарушения сознания. Спутанность сознания может сохраняться несколько дней. Хорошо известным неврологическим осложнением интоксикации органическими растворителями, содержащими N-гексан, является сенсорная полиневропатия, которая может развиться остро. При интоксикации толуеном вследствие гипокалиемии и гипофосфатемии может развиться мышечная слабость. Длительное применение органических растворителей ведет к развитию токсической энцефалопатии и невропатии, проявляющихся пирамидными симптомами, атаксией, тремором, дизартрией, деменцией, снижением слуха и атрофией зрительного нерва. Лечение весьма затруднительно, так как не существует специфических антидотов. При возбуждении рекомендуется диазепам, в случае необходимости — коррекция дыхательных и сердечно-сосудистых нарушений [Rosen F., Brust J., 1996]. 24.2.7. Новые синтетические препараты При попытке создания синтетического героина, неопределяемого при обычном контроле, был получен метилфенилтетрагидропиридин (МРТР). Однако оказалось, что он является мощным нейротоксином, разрушающим клетки черной субстанции, и у употреблявших его развивается клиническая картина болезни Паркинсона. Такие пациенты реагируют на терапию дофаминергическими препаратами и могут иметь те же типичные осложнения этой терапии, что и больные с идиопатическим паркинсонизмом. Доказано, что даже через 10 лет и более после прекращения приема этого наркотика могут развиться симптомы паркинсонизма. Этот препарат используется в экспериментальных исследованиях на животных для моделирования паркинсонизма.

Новые аналоги амфетамина — МДМА (метилендиоксиметамфетамин, экстази) и МДЕА (метилендиоксиэтиламфетамин) действуют как психостимуляторы и галлюциногены. Они оказывают токсический эффект на серотонинсодержащие нейроны в ЦНС, при их употреблении можно ожидать появления таких расстройств, как нарушения памяти и настроения [Rosen F., Brust J., 1996;

Goetz С. С, Pappert E. J., 1996]. 24.2.8. Эфедрон "Популярность" эфедрона (смеси эфедрина и перманганата калия, обработанной специальным образом) объясняется тем, что эфедрон по традиционным представлениям не является наркотиком, он не вызывает зависимости, при его отмене не наблюдается сколько-нибудь выраженного абстинентного синдрома. На фоне введения препарата возникает стойкая анорексия и повышается двигательная активность, приводящие к значительному похуданию, что привлекает, в частности, некоторых женщин. Эфедрон также используется в связи с потребностью замены отсутствующих наркотиков в период абстинентного голодания. Однако в некоторых случаях эфедрон вызывает развитие тяжелых неврологических нарушений — формируются выраженный подкорковый и псевдобульбарный синдромы, пирамидная недостаточность, а также комплекс вегетативных нарушений (артериальная гипотония, брадикардия, гиперсаливация, повышенная сальность кожи, акрогипергидроз). Подкорковый синдром представлен в основном гипокинезией и в меньшей степени ригидностью. Неврологическая симптоматика может возникать как на фоне применения препарата, так и через какое-то время после его прекращения (иногда даже через несколько месяцев), неуклонно прогрессируя. Синдром паркинсонизма у этих больных, который является, видимо, проявлением марганцевой энцефалопатии, не реагирует на лечение традиционными антипаркинсоническими препаратами. Высказывается мнение о необходимости назначения значительно больших доз препаратов L-ДОФА (до 6—12 г/сут) и о применении хелатных соединений [Шмидт Т. Е., Даулбаева Д. Е., 1990J:

Г л а в а 25 ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ФИЗИЧЕСКИХ И ХИМИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ 25.1. Лекарственные поражения нервной системы Большинство ятрогенных нарушений являются обратимыми при отмене препарата. Наиболее частые причины лекарственных интоксикаций у детей — несчастные случаи, у взрослых — суицидальные попытки, случайность или передозировка — у пожилых и стариков. Спектр лекарственных неврологических осложнений весьма широк. Он включает нервно-мышечные поражения, вегетативную дисфункцию, повышение внутричерепного давления, эпилептические припадки, двигательные расстройства, когнитивные нарушения и др. Г о л о в н а я б о л ь. Многие препараты, вызывающие вазодилатацию, иногда провоцируют головную боль и повышение внутричерепного давления. К лекарствам, вызывающим головную боль вследствие вазодилатации, относятся антигистаминные препараты, антиангинальные средства (нитраты и нитриты), адреномиметики (изадрин, сальбутамол), никотиновая кислота, нифедипин, теофиллин. Сходные по происхождению цефалгии могут развиться и при отмене эрготаминовых препаратов, кофеина, метисергида. Головные боли могут возникнуть также при лечении бромокриптином, дофаминсодержащими препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами. Выраженные постоянные головные боли описаны при приеме антагонистов Н2-рецепторов, таких, как ранитидин и циметидин. Пероральные контрацептивы и другие гормональные препараты могут вызывать мигренозные головные боли или усиливать уже существующую мигрень. Д о б р о к а ч е с т в е н н а я в н у т р и ч е р е п н а я г и п е р т е н з и я. Может быть обусловлена пероральными контрацептивами, эстрогенами и прогестеронами, тетрациклинами, нитрофуранами, ампициллином и кортикостероидами (особенно у детей). Псевдоопухоль мозга может развиться и при резкой отмене кортикостероидов. А с е п т и ч е с к и й м е н и н г и т иногда развивается при длительном лечении ибупрофеном и при внутривенном введении иммуноглобулина. Женщины, принимающие пероральные контрацептивы, имеют повышенный риск развития о с т р ы х нарушений мозгового к р о в о о б р а щ е н и я в виде церебрального венозного тромбоза и инфаркта мозга. Эти препараты могут также предрасполагать к инсульту, вызывая артериальную гипертензию;

они повышают риск развития субарахноидального кровоизлияния, особенно у курящих женщин. Неадекватная дозировка гипотензивных препаратов может служить причиной инсульта, особенно у пожилых больных и при наличии цереброваскулярной патологии. Прием антикоагулянтов повышает риск развития внутричерепных кровоизлияний. Описаны единичные наблюдения, когда ишемические поражения мозга были вызваны приемом больших доз эрготамина и после подкожного введения противомигренозного препарата суматриптана. Большое количество препаратов могут вызывать с у д о р о ж н ы е п р и п а д к и у совершенно здоровых людей, но все же чаще они развиваются при уже имеющейся эпилепсии или снижении порога судорожной готовности. К таким препаратам относятся трициклические антидепрессанты, нейролептики, местные анестетики (лидокаин, прокаин), общие анестетики (кетамин), антибиотики (пенициллин, синтетические пеницил лины, ампициллин, цефалоспорины), противоопухолевые препараты, бронходилататоры (теофиллин), симпатомиметики (эфедрин), инсулин' баклофен, литий и многие другие. Особенно велика вероятность развития судорожных припадков при назначении больших доз препаратов и при их внутривенном или эндолюмбальном введении, а также при патологии почек, печени, сердца. Резкая отмена таких препаратов, как барбитураты, бензодиазепины, трициклические антидепрессанты, баклофен, также может привести к развитию припадков. Лекарства — одна из наиболее частых причин к о м ы в результате случайной передозировки препаратов или чаще — умышленной передозировки снотворных, седативных, антидепрессантов, анальгетиков или их комбинации. Другими препаратами, вызывающими угнетение сознания и кому являются фенотиазины, салицилаты, парацетамол (вследствие тяжелого поражения печени), ацикловир, баклофен при эндолюмбальном введении. Некоторые препараты, в том числе литий и ацикловир, могут вызывать я т р о г е н н ы й э н ц е ф а л о п а т и ч е с к и й с и н д р о м с развитием двигательных расстройств — тремора, астериксиса, миоклоний, атаксии, психических нарушений, расстройств сознания от оглушенности до комы. Такое состояние может развиться даже при уровне лития в крови, не превышающем терапевтических значений. У некоторых больных при передозировке лития комбинация когнитивных расстройств, миоклоний, мутизма и пароксизмальных острых волн на ЭЭГ может напоминать болезнь Крейцфельда—Якоба. При прекращении приема лития значительная часть симптоматики исчезает. Пенициллин и цефалоспорины в больших дозах также могут вызвать энцефалопатию, особенно при повреждении функции почек [Mastaglia F. L., 1995]. П с и х и ч е с к и е н а р у ш е н и я в виде сонливости, беспокойства, раздражительности, эйфории, возбуждения, легкой депрессии, ярких сновидений и кошмаров, повышения чувствительности к свету и звукам могут возникать на фоне приема самых разнообразных препаратов. Наиболее часто они проявляются при использовании трициклических антидепрессантов, лития, снотворных, пероральных контрацептивов, холинергических препаратов, мидантана, L-ДОФА, анаприлина, ацикловира. Сходные симптомы могут развиться и при отмене некоторых препаратов, например бензодиазепинов. Развитие делирия, спутанности сознания вызывают транквилизаторы и снотворные препараты, а также противопаркинсонические средства (L-ДОФА, агонисты дофамина, мидантан). Резерпин, L-ДОФА, индометацин и фенотиазины могут вызывать депрессию. Некоторые препараты приводят к развитию обратимой деменции [Davison К., 1980;

Mastaglia F. L., 1995]. Д в и г а т е л ь н ы е р а с с т р о й с т в а, возникающие на фоне лекарственной терапии, весьма разнообразны. Острые дистонически-дискинетические реакции, акатизия, злокачественный нейролептический синдром и поздняя дискинезия являются нередкими осложнениями применения нейролептиков. Хорея и хореоатетоз иногда развиваются при отмене клоназепама и циметидина. Синдром паркинсонизма может быть следствием лечения нейролептиками, трициклическими антидепрессантами, блокаторами кальциевых каналов, циннаризином. Усиление физиологического и появление постурального тремора отмечаются при применении теофиллина, кортикостероидов, L-ДОФА, фенотиазинов, вальпроатов, препаратов лития, при отмене бензодиазепинов. Астериксис может возникать при употреблении дифенина и карбамазепина. Тики и миоклоний могут быть ос ложнениями при лечении трициклическими антидепрессантами и препаратами лития [Koller W. С, Musa M. N., 1985;

Mastaglia F. L., 1995J. Чаще других к появлению атактических нарушений ведет прием седативных препаратов и антиконвульсантов. Их наличие и степень выраженности прямо зависят от дозы препаратов. О т о т о к с и ч н о с т ь со снижением слуха, звоном в ушах, нарушением вестибулярных функций особенно характерна для антибиотиков аминогликозидного ряда и цитостатиков. Н а р у ш е н и я з р е н и я в связи с развитием невропатии зрительного нерва, приводящей к его атрофии, могут быть обусловлены приемом антибиотиков (левомицетин, стрептомицин), изониазида и сульфамиламидов. При назначении левомицетина для профилактики зрительных нарушений следует применять витамин В,2. Описана двусторонняя ишемическая невропатия II нерва при приеме кофергота. Пеницилламин, индометацин, ибупрофен, сердечные гликозиды также иногда вызывают невропатию зрительного нерва. Корковая слепота описана при назначении больших доз салицилатов, барбитуратов и как осложнение химиотерапии. Диплопию могут вызвать индометацин, диазепам, трициклические антидепрессанты, противосудорожные препараты. Нистагм нередко возникает у пациентов, получающих антиконвульсанты. О р т о с т а т и ч е с к а я г и п о т е н з и я может развиться при приеме гипотензивных средств, вазодилататоров, антидепрессантов, препаратов LДОФА. З а д е р ж к у м о ч е и с п у с к а н и я могут вызвать фенотиазины и трициклические антидепрессанты, вследствие их антихолинергического действия. Прием клоназепама может привести к н е д е р ж а н и ю м о ч и. С е к с у а л ь н ы е р а с с т р о й с т в а могут быть обусловлены гипотензивными препаратами, трициклическими антидепрессантами, транквилизаторами, баклофеном, препаратами L-ДОФА, бромокриптином. П о л и н е в р о п а т и и наблюдаются при назначении изониазида, этамбутола, стрептомицина, противоопухолевых средств, антиревматических, сердечно-сосудистых, снотворных, психотропных и других препаратов. М и а с т е н и ч е с к и й с и н д р о м иногда развивается при длительном применении пеницилламина, нео-, стрепто- и канамицина, дифенина. М и а л г и и и к р а м п и описаны при применении диазепама, глюконата кальция, клофибрата, клонидина, пеницилламина, нифедипина. О с т р ы й р а б д о м и о л и з и м и о г л о б и н у р и я могут развиться при приеме барбитуратов, диазепама, салицилатов, изониазида, аминокапроновой кислоты, теофиллина. Кроме того, рабдомиолиз бывает при злокачественном нейролептическом синдроме, гипокалиемии, как постнаркозное осложнение вследствие "синдрома раздавливания", появляющегося из-за неправильного положения больного на операционном столе. Рабдомиолиз характеризуется выраженными, распространенными мышечными болями, слабостью и арефлексией, развивающимися остро за 24—48 ч. Может быть отек мышц конечностей, иногда столь выраженный, что вызывает вторичную компрессию и ишемию нервных стволов с развитием синдрома мышечных лож, требующего фасциотомии. Ранними признаками рабдомиолиза являются миоглобинурия и значительное повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК). Подострая некротизирующая м и о п а т и я характеризуется проксимальной или генерализованной мышечной слабостью и миалгиями при сохранности рефлексов, повышением уровня КФК и в тяжелых случаях — миоглобинурией. Она описана у больных, получавших гипохолесте368.

ринемические препараты (клофибрат), гемфиброзил (лопид), никотиновую кислоту, аминокапроновую кислоту, сердечные гликозиды. Гипохолестеринемические препараты могут вызвать лекарственную миотонию. Кроме того, они могут усиливать или демаскировать миотонические задержки у лиц с субклиническими проявлениями миотонии. Длительное применение некоторых препаратов иногда приводит к развитию л е к а р с т в е н н о й м и о п а т и и. Наиболее часто она возникает при применении кортикостероидов. Проявления токсического воздействия на нервную систему наиболее часто применяемых препаратов представлены ниже. Тошнота, рвота, брадикардия, артериальная гипотония, дыхательная недостаточность, мидриаз, атаксия, мышечная дистония, спутанность, сонливость, кома. При тяжелом отравлении — угнетение сердечной деятельности, судороги. Дифенин Нистагм, атаксия, рвота;

в тяжелых случаях — спутанность сознания, гиперрефлексия, судорожные припадки, аритмии. Вальпроаты Тошнота, миоз, сонливость, угнетение дыхания;

у детей в обычной дозировке могут оказывать гепатотоксическое действие, приводя к гипераммониемии и энцефалопатии. Барбитураты Угнетение ЦНС варьирует от сонливости с атаксией, нистагмом, головокружением до глубокой комы с отсутствием всех стволовых рефлексов, кроме зрачковых реакций. Бензодиазепины Атаксия, сонливость, иногда кома. При одновременном приеме алкоголя или опиатов — частая причина смерти. Трициклические ан- Сонливость (амитриптилин), возбуждение, нарушения сна тидепрессанты (имипрамин), дезориентация, делирий у пожилых, парестезии, головные боли, судорожные припадки, тики, миоклонии, паркинсонизм. Нейролептики Паркинсонизм, острые дистонические реакции, акатизия, поздние дискинезии. Артериальная гипотензия, тошнота, запор, недержание моБаклофен чи, депрессия, головная боль, головокружение, усугубление пареза. Редко — дезориентация, гипомания, судорожные припадки. L-ДОФА Депрессия, зрительные и слуховые галлюцинации, паранойяльный психоз, нарушения сна. Агонисты дофамина Такие же. Кроме того, синдром Рейно, крампи, головная боль. При совместном применении с препаратами L-ДОФА и Селегилин агонистами дофамина могут быть психотические реакции, депрессия, тревога, агрессивность. Психотические реакции, галлюцинации, спутанность сознаМидантан ния, аффективные расстройства. Холинолитики цен- Нарушения памяти, дезориентация, зрительные галлюцинации. У пожилых лиц может развиться делирий с атаксией, трального действия дизартрией, тремором. Шум и звон в ушах, снижение слуха, головная боль, головоАспирин и другие кружение, тошнота и рвота, судорожные припадки, спутансалицилаты ность сознания. Карбамезепин Нестероидные противовоспалительные средства р-адреноблокаторы Антихолинэстеразные препараты Аиетазоламид Нитрофураны Изониазид Этамбутол Пенициллины Тетрациклины Могут усиливать имеющуюся головную боль;

у пожилых — психозы и галлюцинации, парестезии и парезы. Утомляемость, нарушение сна, повышение аппетита, редко — депрессия, дезориентация, усугубление существующей мигрени. Депрессия, полиневропатия, нарушения вкуса. Парестезии в кистях, стопах, лице, преходящая миопатия. Головная боль, головокружение, сенсорная полиневропатия. Полиневропатия, нарушение аккомодации. При дозе более 20 мг/кг в день — головная боль, головокружение, атаксия, судороги, психоз. При дозе более 25 мг/кг в день — поражение зрительного нерва и сетчатки;

реже — полиневропатия, головная боль, головокружение. При внутривенном введении больших доз могут наблюдаться миоклонии и судорожные припадки Доброкачественная внутричерепная гипертензия, тошнота, головная боль.

25.2. Неврологические осложнения химиотерапии и лучевой терапии Лучевая терапия и химиотерапия — два основных метода консервативного лечения злокачественных новообразований. Целью их является уничтожение или инактивация раковых клеток. К сожалению, желаемая цель в большинстве случаев не вполне достигается, так как эти виды лечения относительно неспецифичны, и их действие распространяется и на нормальные ткани. Лечебно-токсическое соотношение часто низкое даже при лечении высокочувствительных к этим методам терапии опухолей, и у многих больных развиваются серьезные побочные эффекты либо сразу после лечения, либо через месяцы и даже годы. 25.2.1. Осложнения химиотерапии 25.2.1.1. Гормональные препараты Кортикостероиды применяют в качестве симптоматической терапии при лечении опухолей головного мозга и эпидуральной опухолевой компрессии спинного мозга. Благодаря своей лимфолитической активности они используются также при лечении опухолей лимфатического ряда. После длительного приема кортикостероидов, особенно дексаметазона, может развиться с т е р о и д н а я м и о п а т и я. В большей степени вовлекаются мышцы проксимальных отделов ног, затем процесс может распространяться и на руки, мышцы туловища, а в наиболее тяжелых случаях — и на мышцы шеи, поражая в основном мышцы-сгибатели. Рефлексы при этом остаются сохранными. Отсутствие типичных изменений на ЭМГ, нормальный уровень КФК, отсутствие некротических и воспалительных изменений в мышечном биоптате отличают стероидную миопатию от паранеопластической. Развитие слабости обычно постепенное, но иногда может быть острым и сопровождаться миалгиями. При отмене кортикостероидов мышечная сила восстанавливается. При применении АКТГ (реже во время лечения синтетическими препаратами) могут развиться п с и х и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Острые дозозависимые психические расстройства включают раздражительность, тревожность, бессонницу, эйфорию, маниакальные состояния, депрессию, делирий, шизофреноподобные состояния с бредом и галлюцинациями. Описана также обратимая деменция вне рамок психотического синдрома. Кортикостероиды вызывают перераспределение жировой ткани. Приобретенный таким образом липоматоз иногда ведет к появлению неврологических расстройств. Накопление жировой клетчатки в орбите вызывает экзофтальм, а отложение его в эпидуральном пространстве может привести к спинальной компрессии. Пациенты, длительно получающие кортикостероиды, обычно принимают циметидин или ранитидин для снижения риска развития стероидных язв желудка. Эти Н2-блокаторы иногда вызывают развитие энцефалопатии и даже могут привести к коме. Резкая отмена кортикостероидов также может вызвать неврологические осложнения — головную боль, сонливость, развитие доброкачественной внутричерепной гипертензии. 25.2.1.2. Негормональные препараты Метотрексат вызывает как острые, так и отсроченные неврологические осложнения. К острым осложнениям относят асептический менингит и поперечный миелит, возникающие при субдуральном введении препарата. Отсроченные осложнения развиваются при внутривенном его введении. К ним относят инсультоподобный синдром, который развивается на 5—6-й день лечения и характеризуется альтернирующим гемипарезом в сочетании с афазией и иногда развитием комы. Через 48—72 ч происходит спонтанное восстановление утраченных функций. Удивительно, но при возобновлении терапии метотрексатом этот синдром вновь обычно не возникает. Патогенез его неизвестен. Наиболее частым отсроченным осложнением является лейкоэнцефалопатия — вследствие иммуносупрессии. Механизм нейротоксичности препарата плохо изучен;

как возможные причины обсуждаются накопление фолатов и замедление метаболизма глюкозы или белка в мозге, повреждение эндотелия сосудов в результате повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера, замедление синтеза катехоламинов. Наиболее частым осложнением цисплатина является сенсорная полиневропатия, так как в его состав входят тяжелые металлы. Проявления полиневропатии часто развиваются после окончания лечения препаратом и затем прогрессируют в течение нескольких лет. Поражаются в основном чувствительные волокна. Кроме того, цисплатин является ототоксичным препаратом и наряду со снижением слуха может вызывать и вестибулопатию. Описаны отек диска зрительного нерва и ретробульбарный неврит. При субдуральном введении может развиться энцефалопатия, проявляющаяся эпилептиформными припадками и очаговыми неврологическими симптомами, в частности корковой слепотой. К редким осложнениям относят необратимую миелопатию, нарушение вкуса, миастенический синдром.

Винкристин поражает преимущественно периферические нервы, но может быть токсичным и для ЦНС, черепных нервов и вегетативной нервной системы. Сенсомоторная полиневропатия при лечении винкристином возникает практически у всех больных. Первым симптомом часто являются крампи в руках и ногах. Иногда развивается мононевропатия спинальных или краниальных нервов. Среди последних наиболее часто возникает умеренное поражение III нерва с развитием птоза. Менее часто наблюдаются офтальмоплегия с диплопией. Может быть одно- или двустороннее поражение VIII, IX, II, VII нервов. Периферическая вегетативная недостаточность вследствие полиневропатии встречается у i/з больных и проявляется обычно абдоминальными коликами и запором, реже отмечаются ортостатическая гипотензия, атония мочевого пузыря, импотенция. Центральное нейротоксическое действие винкристина может приводить к корковой слепоте, атетозу, атаксии, паркинсоноподобному синдрому. При применении высоких доз 5-фторурацила развивается мозжечковый синдром, клинически неотличимый от паранеопластического. Однако после отмены препарата примерно через 1 нед симптоматика исчезает. В качестве редких осложнений описаны невропатия II нерва, экстрапирамидные расстройства, энцефалопатия. При эндолюмбальном введении цитарабина может развиться асептический менингит, реже — миелопатия. Внутривенное введение препарата иногда вызывает мозжечковую дисфункцию, особенно у пожилых пациентов и у больных с нарушением функции почек. Редким осложнением этого препарата является полиневропатия смешанного типа. Иногда для разрушения неопластических клеток используют препараты, влияющие на иммунную систему. Интерфероны, применяемые с этой целью, могут вызывать головные боли, миалгии, кошмары, двустороннюю плечевую плексопатию, поражение глазодвигательного нерва. 25.2.2. Лучевая терапия Терапия ионизирующим излучением может приводить к поражению нервной системы двумя путями: прямо повреждая ее различные отделы, попадающие в зону облучения, и вторично, поражая сосуды, снабжающие мозг, или вызывая развитие опухолей, повреждающих определенные участки нервной системы. Вероятность поражения нервной системы при облучении зависит от многих факторов: общей дозы, дозы каждого сеанса облучения, участка нервной системы, подвергнутого облучению, наличия других заболеваний, усиливающих побочные эффекты терапии (сахарный диабет, гипертензия). Острая э н ц е ф а л о п а т и я обычно развивается при облучении большими дозами, назначаемыми больным при первичных или метастатических опухолях головного мозга, сопровождающихся повышенным внутричерепным давлением. Сразу после облучения развиваются головная боль, рвота, сонливость, гипертермия, усугубляется неврологическая симптоматика, иногда вплоть до развития симптомов вклинения и гибели больного. Острая энцефалопатия обычно развивается вслед за первым сеансом, а при каждом следующем облучении проявления ее становятся более мягкими. Значительно чаще церебральные расстройства более умеренные — больные жалуются лишь на головную боль и тошноту к вечеру в день облучения. Предполагают, что эти симптомы — результат повышения внутричерепного давления с отеком мозга в результате разрушения гематоэнцефалического барьера. Кортикостероиды частично предупреждают повреждение гематоэнцефалического барьера. В связи с этим больным с опухолями мозга (особенно при повышенном внутричерепном давлении) нельзя назначать высокую разовую дозу облучения, и все пациенты, подвергаемые облучению головного мозга, должны быть защищены кортикостероидами (8—16 мг дексаметазона), которые следует назначить по крайней мере за 24 ч до начала радиационной терапии. Р а н н я я э н ц е ф а л о п а т и я возникает через 2—3 мес после облучения, предпринятого в связи с опухолью головного мозга. Симптомы ранней энцефалопатии часто симулируют прогрессирование опухоли — возобновляются головные боли, появляется сонливость, усугубляются очаговые знаки. Нейровизуализация определяет увеличение в размерах пораженной области. Эти изменения затем спонтанно регрессируют в отличие от прогрессирования опухоли. Обратное развитие симптоматики можно ускорить с помощью кортикостероидов. Ранняя энцефалопатия может развиваться и у больных с опухолями другой локализации. Например, после профилактического облучения мозга у детей с лейкозом иногда возникает "радиационный сомнолентный синдром" — сонливость в сочетании с головной болью, тошнотой, рвотой, гипертермией. Подобный синдром наблюдается иногда и у взрослых, получающих профилактическую радиационную терапию по поводу мелкоклеточного рака легкого. Симптоматика спонтанно регрессирует. Редким и грозным осложнением является п о р а ж е н и е с т в о л а м о з г а, развивающееся при опухолях задней черепной ямки или в случае попадания его в зону облучения при злокачественных новообразованиях головы и шеи. Развиваются атаксия, диплопия, дизартрия и нистагм. Полагают, что в основе ранней энцефалопатии лежит демиелинизация. П о з д н и й р а д и а ц и о н н ы й н е к р о з. Это осложнение обычно развивается через 1—2 года после завершения радиационной терапии. Симптомы зависят от вида основного онкологического заболевания. У больных, леченных по поводу первичных или метастатических опухолей мозга, клинические проявления обычно напоминают бывшие ранее, что ведет к ошибочной диагностике продолженного роста опухоли. Данные КТ и МРТ также могут трактоваться неверно. Поставить верный диагноз позволяет только проведение позитронно-эмиссионной томографии с глюкозой, так как при радиационном некрозе наблюдается снижение метаболизма глюкозы, а при продолженном росте опухоли — его повышение. Гистологически выявляется зона некроза в белом веществе с относительной сохранностью коры. Микроскопически наибольшие изменения обнаруживаются в сосудах, где выявляются гиалиноз, фибриноидный некроз с тромбозом, геморрагиями и периваскулярным накоплением фибриноидных масс. У больных, получавших радиационную терапию по поводу других опухолей головы и шеи, а также профилактическое облучение, появляется отсутствовавшая ранее неврологическая очаговая симптоматика. Например, иногда вслед за облучением назофарингеальных или гипофизарных опухолей развивается двусторонняя медиальная деструкция височных долей. Деструкция лобных или височных долей описана после облучения опухолей орбиты или придаточных пазух носа. Клиника весьма схожа с симптоматикой опухоли мозга — признаки внутричерепной гипертензии сочетаются с очаговыми знаками. При МРТ определяется "масс-эффект", иногда с накоплением контраста. Окончательный диагноз возможен только при по смертном морфологическом исследовании. При иссечении зоны некроза состояние больных улучшается;

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.