WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 4 ] --

'Большой хореей называют истерический гиперкинез. Мышечная гипотония, как правило, соответствует выраженности и локализации гиперкинеза. Крайне редко встречаются псевдопаралитические формы (chorea mollis) с преобладанием гипотонии над гиперкинезом. У части больных выявляется снижение глубоких рефлексов, а также феномен Гордона — продленное хореическое сокращение четырехглавой мышцы бедра при вызывании коленного рефлекса. Дискоординация, как и мышечная слабость, является вторичным по отношению к гиперкинезам и гипотонии феноменом и не связана с поражением соответственно мозжечка или мотонейронов. При вытянутых руках может выявляться тенденция к пронации, а также флексия кистей с гиперэкстензией в метакарпальных суставах и приведением большого пальца ("хореическая кисть"). Отмечается также невозможность одновременного закрытия глаз и высовывания языка. Психические изменения (аффективная лабильность, тревожность, импульсивность, нарушение концентрации внимания, снижение памяти и др.) возникают в дебюте заболевания, сопровождают все атаки, сохраняясь иногда и после исчезновения гиперкинеза. Изредка при остром течении могут наблюдаться спутанность сознания, делирий. У всех больных отмечаются также разной степени выраженности вегетативные нарушения (мраморность или цианоз кожных покровов, акрогипотермия, склонность к артериальной гипотонии, лабильность пульса). При исследовании ЦСЖ, вызванных потенциалов, КТ, МРТ патологии, как правило, не выявляется. У 70 % больных обнаруживаются неспецифические изменения на ЭЭГ. Длительность атаки малой хореи составляет в среднем 12 нед, 75 % больных выздоравливают за 6 мес, изредка заболевание может затянуться на 1—2 года. У трети больных, перенесших малую хорею, в последующем в результате текущего ревматического процесса развивается порок сердца. В связи с этим MX считают скорее кардиологической, чем неврологической, проблемой. У части больных длительно сохраняются легкие неврологические (смазанность речи, нарушение моторного контроля, тики, тремор, дискоординация) и психопатологические (астенического, психастенического, тревожно-депрессивного характера и др.) изменения. Отмечены сложности в социальной адаптации больных, перенесших малую хорею. Указанные осложнения, а также повышение чувствительности к ряду лекарств (оральным контрацептивам, стимуляторам ЦНС, дифенину, препаратам леводопы) связывают с хронической дофаминергической гиперчувствительностью. Этим же объясняется, очевидно, и склонность к рецидивам, которые возникают у трети больных, как правило, в течение первых 5 лет. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностику малой хореи облегчает выявление других проявлений ревматизма, а также признаков перенесенной стрептококковой инфекции. В связи с длительным латентным периодом от момента инфекции до начала MX (до 6 мес) высокие титры антител отмечаются редко. Они не отражают активности процесса и не имеют прогностического значения. При "чистой" хорее необходимо исключить другие причины, способные вызывать гиперкинезы: доброкачественную наследственную хорею, болезнь Гентингтона, гепатоцеребральную дистрофию, хореоакантоцитоз, ДЦП, нейросифилис, СКВ и другие коллагенозы, тиреотоксикоз, гипопаратиреоз, гипокальциемию, гипонатриемию, объемный процесс мозга, сосудистые заболевания, отравления угарным газом, ртутью, применением препаратов леводопы, нейролептиков, препаратов лития, дифенина, дигок сина. Кроме того, могут возникнуть трудности в дифференциации хореи с тиками, миоклонусами. Лечение. В остром периоде показан постельный режим. Необходимо регулярное кардиологическое обследование. При сочетании малой хореи с острой ревматической лихорадкой рекомендуют нестероидные противовоспалительные препараты. Целесообразность лечения пенициллином начавшейся малой хореи сомнительна, так как в этот период стрептококки, как правило, уже не обнаруживаются в организме. В то же время превентивная терапия бициллином (1 500 000 ЕД 1 раз в 3 нед в течение 5 лет) обязательна, так как она существенно снижает риск развития порока сердца и рецидивов малой хореи. В тяжелых случаях, особенно при наличии активного воспалительного процесса (повышение СОЭ, положительный С-реактивный белок, кардит, полиартрит), рекомендуют проведение короткого курса преднизолона в дозе 1 — 1,5 мг/кг в сутки, плазмаферез, внутривенное введение иммуноглобулина. Для уменьшения гиперкинезов в большинстве случаев достаточно барбируратов и бензодиазепиновых препаратов. При выраженных гиперкинезах показано применение галоперидола в дозе 1,5—3 мг/сут или пимозида (2—12 мг/сут). Выявлена эффективность вальпроата натрия в дозе 15—25 мг/кг в сутки, который начинает действо^ вать на 1-й неделе лечения, после чего во избежание рецидива необходимо продолжать прием препарата минимум 3—4 нед, а потом в течение такого же срока медленно снижать дозу. 15.7.5. Другие виды хореи трацептивов. Заболевание представляет собой своеобразные рецидивы MX, связанные с увеличением содержания эстрогенов, изменяющих чувствительность дофаминовых рецепторов. Хорея беременных чаще возникает у первородящих, которые в детстве перенесли MX или страдали ревматизмом. Симптомы обычно появляются в I триместре беременности и в средт нем сохраняются 1—2 мес. Иногда хорея сохраняется в течение всей беременности, но регрессирует после родов. При последующих беременностях хорея обычно не рецидивирует. В выраженных случаях может потребоваться назначение малых доз галоперидола или бензодиазепинов, но даже в этом случае желательно не назначать препараты в первом триместре, когда особенно велик риск тератогенного воздействия. Прерывание беременности требуется в исключительно редких случаях. Необходимо учитывать, что во время беременности могут также проявиться болезнь Гентингтона, хорея, связанная с системной красной волчанкой, антифосфолипидным синдромом или полицитемией. Хорея, вызванная оральными контрацептивами, обычно возникает в первые 3 мес после начала приема препарата. Гиперкинез развивается подостро, может быть асимметричным или односторонним и регрессирует при отмене гормональных средств. липидном синдроме (АФС) феноменологически не отличаются от MX, однако возникают в более позднем возрасте. В 20 % случаев хорея появляется до основных проявлений СКВ и АФС, в отсутствии системных признаков активности аутоиммунного воспалительного процесса. Нередко она сочетается с психическими или другими неврологическими изменениями. Хорея развивается подостро или постепенно, затем стабилизируется и заканчивается полным спонтанным восстановлением в течение нескольких Хорея беременных и хорея, возникающая при применении оральных кон Хорея при системной красной волчанке (СКВ) и первичном антифосфо недель или месяцев. Иногда она рецидивирует через несколько месяцев или лет (в том числе в связи с беременностью или приемом оральных контрацептивов). В комплекс обследования помимо классических тестов на СКВ, рекомендуют включать пробы на антифосфолипидные антитела (реагины, реакция Вассермана, антитела к кардиолипину, волчаночный антикоагулянт), с которыми хорея коррелирует более тесно. Лекарственная хорея бывает результатом пробочного действия разных лекарственных препаратов: нейролептиков, противопаркинсонических средств (препаратов леводопы, агонистов дофамина, амантадина, фенобарбитала, карбамазепина, этосуксимида, вальпроатов), психостимуляторов (метамфетамина, метилфенидата, кокаина, кофеина), ксантинов (теофиллина, эуфиллина), трициклических антидепрессантов, резерпина и метилдофы, опиатов, триазолама, изониазида, диазоксида, анаболических стероидов, антагонистов кальция (циннаризина, флунаризина, верапамила), циклоспорина, ципрогептадина (перитола), антигистаминных средств, дигоксина, препаратов лития, циметидина и ранитидина, баклофена, циклизина. Преходящая хорея может возникнуть при внезапной отмене бензог диазепинов (особенно клоназепама) или нейролептиков. Вариантом лекарственной хореи является поздняя дискинезия, стойко сохраняющаяся после отмены препарата. Сосудистая хорея. Возникает вследствие нарушения мозгового кровообт ращения при мозговых инфарктах или кровоизлияниях, затрагивающих область хвостатого ядра, значительно реже скорлупы или таламуса, артериовенозных мальформациях, кавернозных ангиомах. Для сосудистой хореи характерны острое или подострое начало, односторонняя симптоматика (исключительно редко — двусторонняя), обычно непрогрессирующее течение, очаги поражения в области полосатого тела (таламуса) при КТ и МРТ. Хорея при полицитемии. Обычно возникает остро, чаще у женщин старше 50 лет, имеет двусторонний симметричный характер и преимущественно вовлекает лицо, рот, язык, руки. Регрессирует на фоне снижения вязкости крови и применения нейролептиков. Иногда в ее основе лежит инфаркт в области хвостатого ядра. щей хореи у детей может быть детский церебральный паралич;

хорея в этом случае обычно сопровождается другими неврологическими синдромами. Хорея, возникающая при перинатальном повреждении мозга, может иметь отставленный характер, проявляясь спустя несколько месяцев или лет. Причиной хореи быть также может поражение базальных ганглиев при операции на открытом сердце с применением искусственного кровообращения и гипотермии (обычно у детей с врожденным пороком сердца). 15.7.6. Нейроакантоцитоз Это семейное заболевание, представляющее собой сочетание медленно прогрессирующей хореи и аномалий эритроцитов. Патогенез и патоморфология. Заболевание наследуется чаще по аутосомно-рецессивному типу, возможны и другие типы наследования. На аутопсии обнаруживают атрофию и глиоз хвостатого ядра, скорлупы, черной субстанции. Кора большого мозга и спинной мозг не изменены. Эритроциты деформированы, теряют характерную для них эллипсовидную форму, Хорея при перинатальном повреждении мозга и операциях с использованием искусственного кровообращения у детей. Причиной непрогрессирую превращаясь в акантоциты (греч. akanth — рог). В эритроцитах значительно нарушено соотношение жирных кислот: в несколько раз повышено содержание пальмитиновой кислоты и снижено содержание стеариновой кислоты. Клиника. Заболевание дебютирует у взрослых на 3—4-м десятилетии жизни с генерализованного хореического гиперкинеза, который чаще начинается как орофациальная дискинезия, постепенно распространяющаяся на другие группы мышц. Возможны двигательные и вокальные тики, развитие паркинсонизма, ограничение вертикального взора, дизартрия и дисфагия. Снижение или отсутствие сухожильных рефлексов, а также признаки нейрогенной атрофии мышц являются следствием аксональной невропатии. В общем анализе крови — акантоцитоз выявляется в 15 % эритроцитов и более. Лечение симптоматическое, малоэффективно. 15.7.7. Синдром Леша—Нихена Этиология и патогенез. Синдром Леша—Нихена — редкое Х-сцепленное наследственное заболевание, характеризующееся двусторонним хореатетозом, умственной отсталостью, гиперурикемией. У больных отмечается отсутствие фермента гипоксантингуанинфосфорибозной трансферазы в эритроцитах, фибробластах, базальных ганглиях. Причина поражения ЦНС неизвестна. Характерных морфологических изменений в мозге не обнаружено. Клиника. Болеют только мальчики. Первые признаки заболевания обнаруживаются сразу после рождения или в течение первых 8 мес жизни. Они заключаются в беспокойном поведении ребенка, повышении мышечного тонуса, повторной рвоте, полиурии, полидипсии и появлении оранжевых кристаллов в моче. В возрасте 6—8 мес появляются непроизвольные атетоидные гиперкинезы. Становится заметным отставание в интеллектуальном развитии. К 2—3 годам или несколько позже проявляется стремление кусать собственные губы и пальцы, но этот симптом не обязателен. Отмечается отставание в росте, развивается торсионный спазм, резко повышается мышечный тонус, имеется тенденция к перекрещиванию выпрямленных ног. Дети обычно становятся легковозбудимыми, агрессивными. С течением времени затрудняется ходьба. Сухожильные рефлексы повышаются. Появляются патологические рефлексы. При лабораторном исследовании обнаруживается повышение уровня мочевой кислоты в моче. Заболевание часто сопровождается образованием песка и камней в мочевых путях. Диагноз. При проведении дифференциального диагноза следует иметь в виду, что среди заболеваний, сопровождающихся умственной отсталостью, гиперурикемия может отмечаться при синдроме Дауна. Лечение. Для лечения применяют аллопуринол, который является эффективным средством, препятствующим образованию мочевых камней, но не предохраняющим от развития неврологических нарушений. 15.8. Миоклонус Миоклонус определяют как внезапное, короткое, толчкообразное вздрагивание отдельных мышц, возникающее вследствие активного мышечного сокращения (позитивный миоклонус) или кратковременного внезапного падения тонуса постуральных мышц (негативный миоклонус). Клинический анализ миоклонуса требует обязательного учета следующих его характеристик: степень генерализации и характер распределения (локализация), выраженность, синхронность либо асинхронность, ритмичность или аритмичность, перманентность — эпизодичность, зависимость от провоцирующих стимулов, динамика в цикле бодрствование—сон. По приведенным выше характеристикам миоклонические синдромы могут значительно различаться у отдельных больных. Так, миоклонус иногда ограничивается вовлечением единственной мышцы, но чаще охватывает несколько и даже много мышечных групп, вплоть до полной генерализации. Миоклонические вздрагивания могут быть строго синхронными в разных мышцах, либо асинхронными;

большей частью они аритмичны и могут сопровождаться либо не сопровождаться движением в суставе. Их выраженность способна варьировать от едва заметного сокращения до резкого общего вздрагивания, способного привести к падению больного. Миоклонии могут быть одиночными или повторяющимися, очень стойкими либо флюктуирующими или строго пароксизмальными (например, эпилептические миоклонии). Осцилляторный миоклонус отличается незапными, взрывными движениями, длящимися несколько секунд;

они обычно вызываются неожиданными стимулами или активными движениями. Выделяют спонтанные миоклонии (или миоклонии покоя) и рефлекторные, провоцируемые сенсорными стимулами разной модальности (зрительными, слуховыми или соматосенсорными). Существуют миоклонии, запускаемые произвольными движениями (акционные, интенционные и постуральные миоклонии). Наконец, известны миоклонии, зависящие и не зависящие от цикла бодрствование—сон (исчезающие и не исчезающие во сне;

появляющиеся только во время сна). Негативный миоклонус внешне напоминает тремор ("порхающий" тремор, астериксис). Однако в его основе лежит не активное сокращение мышцы, а, напротив, периодические падения тонуса постуральных мышц с биоэлектрическим "молчанием" в эти моменты. Астериксис чрезвычайно характерен для метаболических энцефалопатии при заболеваниях печени, почек, легких и т. д. В таких случаях он обычно носит двусторонний характер. Редко он может быть признаком локального поражения мозга (кровоизлияния в таламус и др.) и тогда представлен с одной стороны. По распределению выделяют фокальный, сегментарный, мультифокальный и генерализованный миоклонус. В зависимость от источника генерации миоклонуса выделают следующие его виды: • корковый (соматосенсорная кора);

• подкорковый (между церебральной корой и спинным мозгом);

• ретикулярный (стволовый);

• спинальный;

• периферический (при поражении спинальных корешков, сплетений и нервов). Корковый миоклонус может быть спонтанным, провоцируемым движением (корковый акционный миоклонус) или вызываться внешними стимулами (корковый рефлекторный миоклонус). Он может быть фокальным, мультифокальным или генерализованным). Корковый миоклонус скорее дистальный, чем проксимальный, и чаще сгибательный, чем разгибательный. Корковым миоклониям предшествуют ЭЭГ-изменения в форме спайков, спайк-волн или медленных волн. Латентный период между ЭЭГ- и ЭМГ-разрядами соответствует времени проведения возбуждения по пирамидному тракту. Корковый миоклонус характерен для кожевниковской эпилепсии, джексоновских приступов и вторично-генерализованных тонико-клонических больших припадков. ССВП патологически увеличены по амплитуде — гигантские ССВП бывают только при корковом миоклонусе. Кроме того, при корковом миоклонусе значительно усилены полисинаптические длиннопетлевые рефлексы. При подкорковом миоклонусе временные ЭЭГ—ЭМГ-связи не выявляются. ЭЭГ-разряды могут следовать за миоклониями или вовсе отсутствовать. Подкорковый миоклонус может возникать из таламуса и проявляется генерализованными, часто билатеральными миоклониями. Ретикулярный миоклонус генерируется в стволе мозга и является следствием гипервозбудимости каудальной части ретикулярной формации, в основном гигантоклеточного ядра, откуда импульсы распространяются каудально — к спинальным мотонейронам и рострально — к коре. Ретикулярный миоклонус часто характеризуется генерализованными аксиальными подергиваниями, при этом проксимальные мышцы вовлекаются больше, чем дистальные. У некоторых больных он может быть фокальным. Ретикулярный миоклонус может быть спонтанным, акционным и рефлекторным. В отличие от коркового миоклонуса при ретикулярном миоклонусе не выявляются ЭЭГ—ЭМГ-связи и нет гигантских ССВП. Полисинаптические рефлексы усилены, но корковый вызванный ответ — нет. Ретикулярный миоклонус может выглядеть как усиленный стартл-рефлекс (первичная гиперэкплексия, аноксия, геморрагия, воспалительный процесс и другие варианты локальной стволовой патологии). Спинальный миоклонус может возникать при инфарктах, воспалительных и дегенеративных заболеваниях, опухолях, травмах, спинальной анестезии и т. д. В типичных случаях это — фокальный или сегментарный, спонтанный, ритмичный миоклонус, который нечувствителен к внешним стимулам и в отличие от миоклоний церебрального происхождения не исчезает во время сна. При спинальном миоклонусе ЭМГ-активность сопровождает каждое мышечное сокращение;

его ЭЭГ-коррелятов нет. Патогенез миоклонуса отличается при разных его формах и во многих отношениях остается неясным. Предполагается вовлечение серотонинергических механизмов, а также рецепторов бензодиазепинов и глицина при некоторых его формах. Обсуждается участие некоторых неспецифических образований ствола мозга, а также зубчатого ядра, красного ядра и нижних олив в патогенезе подкоркового и ретикулярного миоклонуса. Этиология зависит от типа миоклонуса. Выделяют следующие его типы: 1. Первичный: • физиологический;

• эссенциальный;

• ночной миоклонус. 2. Вторичный симптоматический. 3. Эпилептический. 15.8.1. Первичный миоклонус Физиологический миоклонус возникает при определенных обстоятельствах у здорового человека и включает следующие разновидности: • миоклоний сна (миоклоний засыпания и пробуждения). • миоклоний испуга;

• миоклонии, вызванные интенсивной физической нагрузкой;

• икота (некоторые ее варианты);

• доброкачественные детские миоклонии при кормлении. Эти варианты миоклонии не требуют специального лечения. Естественные физиологические вздрагивания при засыпании и пробуждении у тревожных лиц могут иногда служить поводом для опасений и невротических переживаний и легко устраняются рациональной психоте^ рапией. И к о т а — часто встречающийся феномен. В основе этого симптома лежит миоклоническое сокращение диафрагмы и дыхательных мышц. Эта миоклония может носить как физиологический характер (например, после переедания), так и патологический при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или (реже) органов грудной клетки, а также при различных заболеваниях нервной системы (раздражение диафрагмального нерва, поражение ствола головного мозга или повреждение верхних шейных сегментов спинного мозга). Икота может быть вызвана токсическими влияниями. Наконец, она может быть психогенной. Для лечения используют методы физического воздействия (питье воды, задержка дыхания, массаж эпигастральной области и т. п.), психотропные, холинолитические и другие фармакологические средства. Среди последних чаще применяются препараты с противорвотным действием. Сюда относятся прежде всего различные нейролептики, церукал;

применяют также антиконвульсанты, особенно клоназепам и карбамазепин. В особо упорных случаях мучительной икоты возможно хирургическое вмешательство в виде пересечения диафрагмального нерва. Эссенциальный миоклонус (доброкачественная наследственная эссенциальная миоклония, простая миоклония, "paramyoclonus multiplex") — форма подкорковой миоклонии. Возможны как спорадические, так и семейные случаи с аутосомно-доминантным типом наследования и различной пенетрантностью. Наследственная форма заболевания начинается на первом—втором десятилетии жизни, мужчины и женщины болеют одинаково часто. Проявляется неритмичными мультифокальными двусторонними миоклоническими подергиваниями, которые вовлекают мимические мышцы, мышцы шеи, верхних конечностей, туловища, иногда мышцы ног. Реже миоклонии бывают односторонними или сегментарными. Миоклонии в разных мышечных группах возникают асинхронно, усиливаются при движениях, при волнении, могут быть подавлены волевым усилием, исчезают во сне. У некоторых больных наряду с миоклонией отмечаются умеренные проявления дистонии или эссенциального тремора. Других неврологических симптомов, в частности грубой атаксии, деменции, тонико-клонических припадков, а также изменений на ЭЭГ и ССВП, не выявляется. После фазы прогрессирования может наблюдаться улучшение или временная ремиссия. У некоторых больных отмечается выраженное улучшение при приеме алкоголя. Эссенциальную миоклонию следует отличать от алкогольчувствительной миоклонической дистонии, при которой в клинической картине доминируют дистонические проявления. В отличие от наследственной формы спорадическая форма эссенциальной миоклонии более гетерогенна. Заболевание возникает в возрасте от 2 До 64 лет. У больных нет изменений при неврологическом осмотре и на ЭЭГ. Миоклонические подергивания мышц могут быть ритмичные или неритмичные сегментальные, или неритмичные мультифокальные, с наибольшим вовлечением шеи и лица и распространением на проксимальные 13Я мышцы конечностей и туловища. Как правило, среди пациентов не наблюдается значительного прогрессирования симптомов или инвалидизации. Ночной миоклонус ("периодические движения ногами во сне") характеризуется синхронными или асинхронными движениями в конечностях, прежде всего в ногах, возникающими в отличие от гипнических подергиваний не при засыпании, а во время сна. Нередко это расстройство сочетается с синдромом "беспокойных ног". 15.8.2. Вторичный миоклонус При симптоматическом, или вторичном, миоклонусе речь идет о неврологическом заболевании в виде прогрессирующей или непрогрессирующей энцефалопатии. Причины симптоматического миоклонуса. 1. Болезни накопления (все они проявляются припадками, деменцией и миоклонусом): болезнь телец Лафора, липидозы (GM2 ганглиозидоз, синдром Тея—Сакса, болезнь Краббе), цероидный липофусциноз, сиалидоз: 2. Спиноцеребеллярные дегенерации: балтийский миоклонус (болезнь Унферрихта—Лундборга), средиземноморский миоклонус (синдром Рамсея—Ханта), атаксия Фридрейха, атаксия-телеангиэктазия. 3. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением базальных ганглиев: болезнь Вильсона—Коновалова, торсионная дистония, болезнь Галлервордена—Шпатца, кортико-базальная дегенерация, прогрессирующий надъядерный паралич, хорея Гентингтона и др. 4. Дегенеративные заболевания с развитием деменции: болезнь Альцгеймера, болезнь Крейтцфельдта—Якоба. 5. Вирусные энцефалиты. 6. Метаболические энцефалопатии: при заболеваниях печени, почек, диализном синдроме, гипонатриемии, гипогликемии, митохондриальной энцефаломиопатии, дефиците биотина, детской миоклонической энцефалопатии. 7. Токсические энцефалопатии: отравления висмутом, анестетиками, литием, передозировка антиконвульсантов (вальпроат натрия, карбамазепин, дифенин), отмена бензодиазепинов, побочные эффекты леводопы, ингибиторов МАО, нейролептиков. 8. Энцефалопатии, вызванные воздействием физических факторов (постгипоксический синдром Лэнса—Эдамса, посттравматический миоклонус, тепловой удар, электрошок, декомпрессия). 9. Фокальное поражение ЦНС: инсульт, опухоль, травма, стереотаксические вмешательства. 15.8.2.1. Вторичный генерализованный миоклонус Генерализованный миоклонус может развиваться при энцефалопатиях, вызванных черепно-мозговой травмой, гипоксией, интоксикацией, вирусными инфекциями (подострый склерозирующий панэцефалит, летаргический энцефалит, герпетический энцефалит и др.), метаболическими нарушениями, связанными с уремией, гемодиализом, печеночной недостаточностью, гипогликемией и гипонатриемией. В случае острой метаболической энцефалопатии миоклонус развивается на фоне спутанности, делирия или сопора и часто сопровождается другими симптомами: тремором, фасцикуляторными подергиваниями, судорожными припадками. Один из вариантов вторичного генерализованного миоклонуса — постгипоксический миоклонус — впервые описан в 1963 г. Lance и Adams. Глобальная гипоксия головного мозга любой этиологии может привести к развитию миоклонуса. Постгипоксический миоклонус представлен двумя клиническими формами. Первая, острая форма, появляется, когда больной находится в коматозном состоянии. Миоклонии при этом спонтанные, генерализованные, ритмичные с частотой 1 в с. Крайне редко отмечаются рефлекторные миоклонии, и в таком случае прогноз для жизни больного считается очень тяжелым. С возвращением сознания у части больных развивается второй тип миоклонуса — отсроченный постгипоксический миоклонус. В большинстве случаев отсроченному постгипоксическому миоклонусу предшествуют острый миоклонус и генерализованные судорожные припадки в коматозном периоде. Отстроченный миоклонус обычно отсутствует в покое и носит выраженный акционно-итенционный характер. Звуковые, световые и тактильные стимулы вызывают нарастание миоклонуса. Миоклонии неритмичные, асинхронные, наблюдаются преимущественно в конечностях, часто с асимметричным распределением. Возможно вовлечение мышц лица, глотки и языка, что сопровождается нарушением речи и глотания. Течение постгипоксической миоклонии является хроническим, и лишь иногда отмечаются непродолжительные ремиссии. Миоклонус в сочетании с опсоклонусом (синдром "танцующих глаз") характеризуется быстрыми, толчкообразными, хаотичными, преимущественно горизонтальными движениями глазных яблок. Может наблюдаться беспорядочная смена горизонтальных, вертикальных, диагональных, круговых и маятникообразных движений разной частоты и амплитуды, усиливающихся при произвольных движениях или зрительной фиксации объектов. Согласно некоторым наблюдениям, опсоклонус продолжается во сне, усиливаясь при пробуждении. Опсоклонус часто ошибочно принимается за нистагм, который отличается от опсоклонуса наличием двух фаз: медленной и быстрой. Опсоклонус указывает на органическое поражение мозжечково-стволовых связей и нередко сопровождается генерализованными миоклониями, атаксией, интенционным тремором, гипотонией и т. д. Основные причины: вирусный энцефалит, рассеянный склероз, опухоли ствола мозга и мозжечка, паранеопластические синдромы (чаще при бронхогенном раке легкого), травмы, метаболические и токсические энцефалопатии. 15.8.2.2. Вторичный фокальный (сегментарный) миоклонус Спинальный миоклонус представляет собой ритмичные (с частотой 1—3 Гц) сокращения мышц, иннервируемых одним или смежными спинномозговыми корешками, особенно часто мышцы живота, спины, нижних конечностей. Ее причиной могут быть опухоли или травма спинного мозга, Herpes zoster, постинфекционный миелит, сирингомиелия, рассеянный склероз, нарушение спинального кровообращения. Проприоспинальный миоклонус — редкий вариант миоклонуса, вовлекающий аксиальную мускулатуру и проявляющийся неритмичными сгибательными подергиваниями шеи и туловища, которые могут возникать спонтанно, но обычно усиливаются движением, иногда тактильным раздражением. Характерно распространение миоклонической активности вверх и вниз по спинному мозгу через проприоспинальные пути. Проприоспинальный миоклонус может возникать после спинальной травмы или миелита. Небный "миоклонус" (велопалатинный "нистагм") иногда рассматривается как вариант тремора, проявляется ритмичными (1 Гц) сокращениями мягкого неба в результате острого или хронического повреждения волокон, связывающих зубчатое ядро мозжечка с нижними оливами. При симптоматическом небном миоклонусе постоянный, не исчезающий во сне гиперкинез может распространяться на мышцы глотки, гортани, шеи и диафрагмы, а также сочетаться с другими неврологическими симптомами, чаще мозжечковыми. Наиболее частыми причинами симптоматического небного миоклонуса являются сосудистые поражения ствола мозга, опухоли и травмы области мостомозжечкового угла, рассеянный склероз и мозжечковая дегенерация, связанная с алкоголизмом или синдромом мальабсорбции. У пациентов с эссенциальным небным миоклонусом происходят изолированные ритмичные сокращения m. tensor veli palatini, что приводит к периодическому раскрытию и закрытию устья евстахиевой трубы, в результате чего пациент ощущает постоянные цокающие звуки, иногда слышимые даже со стороны. Эссенциальный миоклонус обычно исчезает или уменьшается во время сна. В ряде случаев небный миоклонус может сочетаться с аналогичными ритмичными миклониями (миоритмиями) в языке, нижней челюсти, гортани, диафрагме и дистальных отделах рук. Иногда может присоединяться вертикальный окулярный миоклонус ("качание глаз"). 15.8.2.3. Миоклонус при дегенеративных заболеваниях ЦНС Этот вид миоклонуса характеризуется прогрессирующим течением в сочетании с другими неврологическими синдромами. Комбинация миоклонуса с прогрессирующей деменцией {миоклоническая деменция) может наблюдаться при болезнях Крейтцфельдта—Якоба, Альцгеймера и Гентингтона. Сочетание миоклонуса с грубой мозжечковой атаксией (прогрессирующая миоклоническая атаксия) в прошлом считалось самостоятельной нозологической формой — "мозжечковая диссинергия Ханта". В последние годы на основании результатов многочисленных генетических исследований было показано, что прогрессирующая миоклоническая атаксия является клиническим синдромом, встречающимся при различных наследственных заболеваниях: спиноцеребеллярных дегенерациях, митохондриальных энцефаломиопатиях, а также целиакии. Ритмичный (5—10 Гц) миоклонус в кистях и лице, мозжечковая атаксия, тремор и глубокая умственная отсталость характерны для синдрома Ангельмана, связанного с патологией хромосомы /5. Миоклонус может наблюдаться у ряда больных с такими вариантами паркинсонизма, как прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемная атрофия, кортико-базальная дегенерация, болезнь Фара, Вильсона—Коновалова, Галлервордена—Шпатца и ювенильная форма хореи Гентингтона.

15.8.3. Эпилептический миоклонус Он может быть проявлением первичной или симптоматической миоклонической эпилепсии. 15.8.3.1. Генерализованный эпилептический миоклонус Генерализованный эпилептический миоклонус может наблюдаться как при первичных, так и при симптоматических эпилепсиях. К первичным эпилепсиям с генерализованными миоклониями относятся доброкачественная и злокачественная миоклонические эпилепсии младенчества, эпилепсия с миоклоническими абсансами (синдром Тассинари), синдром Леннокса— Гасто, ювенильная миоклоническая эпилепсия Янца, доброкачественная семейная миоклоническая эпилепсия (семейный корковый миоклонический тремор), эпилепсия с миоклонически-астатическими приступами. Симптоматические эпилепсии с генерализованными миоклониями обозначаются также термином " п р о г р е с с и р у ю щ и е миоклоничес к и е э п и л е п с и и " (ПМЭ). ПМЭ характеризуются сочетанием миоклонуса, эпилепсии, когнитивных нарушений и различных неврологических симптомов. ПМЭ составляют около 1 % всех случаев эпилепсии. Клинические проявления и характер течения ПМЭ обусловлены главным образом этиологией заболевания. В наиболее тяжелых случаях — течение быстро прогрессирующее, и через несколько лет возможен летальный исход. При других формах прогрессирующих миоклонус-эпилепсий течение медленно прогрессирующее, и нарушения выражены незначительно. В настоящее время к ПМЭ относят болезнь Унферрихта—Лундборга, болезнь Лафора, цероидный липофусциноз, болезнь Гоше III типа, сиалидоз I типа, галактосиалидоз II типа, ОМ2-ганглиозидоз, синдром MERRF, денторубропаллидольюисову атрофию, синдром миоклонуса — почечной недостаточности.

15.8.3.1.1. Болезнь Унферрихта—Лундборга В настоящее время выделяют два варианта болезни Унферрихта—Лундборга: 1 — балтийский миоклонус (финская миоклоническая эпилепсия Унферрихта—Лундборга) и 2 — средиземноморский миоклонус (марсельская болезнь, dyssynergia cerebellaris myoclonica, синдром Рамзая Хунта).

Генетическая общность этих двух аутосомно-рецессивных синдромов доказана в последние годы, когда было обнаружено сцепление гена в обоих случаях с локусом 21q22,3. Термин "мозжечковая диссинергия Рамзая Хунта" в настоящее время использовать не рекомендуется, так как сочетание ПМЭ с мозжечковым синдромом может наблюдаться не только у пациентов со средиземноморским миоклонусом, но также при синдроме MERRF, болезни Лафора, цероидном липофусцинозе, болезни Гоше, С-М2-ганглиозидозе и денторубропаллидольюисовой атрофии. Средиземноморский миоклонус. Возраст дебюта заболевания в большинстве случаев 9—13 лет. Развитие заболевания постепенное. Манифестным симптомом являлся, как правило, миоклонус. На ранних стадиях заболевания миоклонус наблюдался при пробуждении и нередко ошибочно расценивался как "тремор". Вторым частым манифестным симптомом являются ночные клонические или клонико-тонико-клонические приступы. Мио клонус постепенно прогрессирует и в течение первых 2—3 лет от момента дебюта заболевания приводит к инвалидизации больных. Выполнение сложных движений провоцирует миоклонические подергивания, которые нередко трансформируются в клонико-тонико-клонические приступы, протекающие без полной потери сознания. Абсансы наблюдаются редко. Вследствие миоклонических подергиваний атаксию бывает выявить трудно. Другие неврологические симптомы нехарактерны. Иногда наблюдаются деформация стопы по типу "полой", снижение сухожильных рефлексов. Атрофия зрительных нервов, сенсорные нарушения, пирамидные, экстрапирамидные и миопатические симптомы отсутствуют. Интеллект не страдает. Характерны выраженные колебания самочувствия между так называемыми "плохими" и "хорошими" днями. "Плохой" период обычно завершается эпилептическим пароксизмом или серией приступов. Течение прогрессирующее. В течение первых 10—15 лет миоклонус и атаксия постоянно нарастают, в то время как частота эпилептических приступов у большинства больных значительно уменьшается. На ЭЭГ в начальных стадиях заболевания регистрируется нормальная фоновая активность, которая в последующем становится медленной. Отмечаются также субклинические вспышки генерализованных спайк-волн, иногда сочетающиеся с массивными миоклониями. У 90 % больных клинически и электрофизиологически наблюдаются фотосенситивность. Соматосенсорные вызванные потенциалы увеличены. Прогноз заболевания различен. В некоторых случаях отмечены четкая стабилизация процесса и даже уменьшение выраженности миоклонуса и атаксии на четвертом десятилетии жизни. Балтийский миоклонус. Заболевание, описанное под названием "балтийский миоклонус", или "болезнь Унферрихта—Лундборга", имеет много общего со средиземноморским миоклонусом, в частности возраст дебюта и аутосомно-рецессивный тип наследования. Однако уже в ранних публикациях отмечались различия степени тяжести болезни и последовательности появления симптомов. Основными клиническими особенностями балтийского миоклонуса являются возникновение миоклонуса при сенсорной стимуляции (миоклонус прикосновения) и активных движениях (миоклонус действия), большая частота эпилептических приступов, более выраженное замедление основной активности на ЭЭГ, пирамидные симптомы. Другие неврологические нарушения и психические расстройства, как правило, отсутствуют. Течение балтийского миоклонуса более тяжелое, с возможным летальным исходом в первые 15 лет. 15.8.3.1.2. Болезнь Лафоры Lafora в 1911 г. у группы пациентов с синдромом ПМЭ обнаружил "амилоидные" тельца (депозиты полигликанов), называемые также тельцами Лафоры. До недавнего времени тельца Лафоры считались патоморфологическим маркером болезни Унферрихта—Лундборга, однако генетические исследования последних лет подтвердили нозологическую самостоятельность болезни с тельцами Лафоры, обнаружив сцепление гена этого заболевания локусом 6q23—25. Биохимический дефект болезни Лафоры не идентифицирован. Заболевание является редким, наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Наиболее часто встречается в Южной Европе и Северной Африке. Сравнительно высокая частота болезни Лафоры установлена также в южном индийском штате Канатака. Подобное географиче ское распространение болезни Лафоры, очевидно, обусловлено высоким процентом кровнородственных браков в данных регионах. Заболевание дебютирует в 6—19 лет. Манифестным симптомом являются генерализованные тонико-клонические приступы. Генерализованные тонико-клонические приступы нередко сочетаются с фокальными затылочными пароксизмами в виде простых галлюцинаций, скотом или более сложных зрительных расстройств. Зрительные пароксизмы — характерный признак болезни Лафоры, наблюдаемый у половины больных уже на ранних стадиях заболевания. Вслед за эпилептическими пароксизмами обычно развивается тяжелый миоклонус покоя и действия. Нарушения познавательных функций могут проявляться с момента дебюта заболевания. Депрессия и другие психические расстройства возникают на стадии развернутых клинических проявлений. Атаксия нередко "замаскирована" тяжелым миоклонусом. Возможна преходящая корковая слепота. В терминальной стадии заболевания больные прикованы к постели, у них отмечается деменция. Течение тяжелое, но иногда периоды прогрессирования миоклонуса и судорог сменяются периодами относительного благополучия. Летальный исход наступает через несколько лег с момента дебюта заболевания (в среднем через 5 лет). Описано несколько вариантов болезни Лафоры с дебютом у взрослых и менее тяжелым течением. На ЭЭГ в начале заболевания регистрируется нормальная основная активность с изолированными комплексами спайк-волна и полиспайк-волна. Характерно наличие фотосенситивности, сохраняющейся на протяжении всего заболевания. По мере прогрессирования заболевания основная активность замедляется, увеличивается частота спайк- и полиспайк-волн, появляются фокальные аномалии, особенно в затылочных областях, исчезают физиологические паттерны сна. При световой микроскопии обнаруживаются тельца Лафоры в различных тканях — коре большого мозга, печени и скелетных мышцах. Наиболее информативным методом является исследование биоптатов кожи, особенно в области предплечья. Другие генетические заболевания, рассматриваемые в рамках синдрома ПМЭ, описаны в разделе "Наследственные болезни метаболизма с поражением нервной системы". 15.8.3.1.3. Миоклоническая энцефалопатия Хаиишото Болезнь возникает подостро на фоне аутоиммунного тиреоидита и проявляется миоклонией и сложными парциальными припадками, нарастающей спутанностью, апатией, акинетико-ригидным синдромом. Антиконвульсанты могут парадоксально усилить гиперкинез, тогда как назначение стероидов приводит к быстрому улучшению. 15.8.3.2. Фокальный эпилептический миоклонус Epilepsia partialis continua (постоянная парциальная, или кожевниковская, эпилепсия) представляет собой вариант симптоматической корковой миоклонии. Заболевание впервые описано А. Я. Кожевниковым в 1895 г. Ведущим проявлением являются односторонние парциальные моторные пароксизмы, протекающие при сохранном сознании и проявляющиеся клоническими подергиваниями лица, дистальных отделов руки, иногда по ловины тела. Нередко приступы сопровождаются джексоновским маршем. Продолжительность пароксизмов составляет не более 1—2 мин, частота 1 — 2 раза в сутки, характерной особенностью кожевниковской эпилепсии является сочетание парциальных моторных приступов с фокальными миклоническими подергиваниями. Миоклонии стереотипные, постоянные, наблюдаются чаще в мышцах лица и в тех участках конечностей, откуда начинается джексоновский марш. Реже миоклонические подергивания отмечаются на контралатеральной стороне. В неврологическом статусе наиболее часто наблюдаются гемипарезы, обусловленные основным заболеванием (черепно-мозговая травма, инсульт, энцефалит, опухоль). Межприступная ЭЭГ характеризуется нормальной основной активностью и наличием спайков или комплексов спайк-волна с четкой локализацией в центральных областях. Течение заболевания непрогрессирующее. У детей причиной epilepsia partialis continua может быть хронический прогрессирующий фокальный энцефалит неясной этиологии (синдром Расмуссена). Заболевание возникает в возрасте от 14 мес до 14 лет, часто спустя 1—6 мес после неспецифической инфекции, проявляясь поначалу короткими (до 1 мин) и частыми (до 20 раз в сутки) простыми парциальными припадками. У четверти детей отмечаются сложные парциальные припадки. В течение 2—4 мес с момента дебюта заболевания к парциальным припадкам присоединяются локальные, билатеральные или диффузные миоклонии. Миоклонии наблюдаются постоянно, не исчезая даже во время сна. По мере прогрессирования заболевания возникают различные неврологические нарушения: гемипарез, деменция, гемианопсия, дизартг рия. Частые эпилептические пароксизмы и когнитивные нарушения способствуют выраженной инвалидизации больных. Синдром Расмуссена характеризуется резистентностью к антиконвульсантной терапии, что является поводом для нейрохирургических методов лечения. 15.8.4. Лечение миоклонуса Предполагается, что основным патохимическим механизмом миоклонии является серотонинергический дефицит, поэтому наряду с антиконвульсантами в лечении миоклонии используется ряд препаратов, влияющих на обмен серотонина и его рецепторы. При корковых и стволовых миоклониях наиболее эффективны бензодиазепины (клоназепам, лоразепам) и вальпроевая кислота, которые применяют отдельно или в комбинации. Препарат выбора — клоназепам, но при высоких дозах часто возникают побочные эффекты (сонливость, атаксия), что ограничивает его применение. При корковых миоклониях применяют также в больших дозах пирацетам (9—24 г/сут), карбамазепин, примидон, ламотриджин, ацетазоламид. Корковая кинетическая миоклония (например, постгипоксическая миоклония) особенно трудно поддается лечению и часто требует комбинации нескольких препаратов (например, комбинация клоназепама, вальпроевой кислоты, пирацетама, гексамидина). У части больных с постгипоксической миоклонией эффективны L-5-гидрокситриптофан (400—2000 мг/сут), селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. При подкорковой (в том числе при эссенциальной миоклонии) могут быть эффективными холинолитики, препараты, истощающие запасы дофамина (резерпин), р-блокаторы, бензодиазепины. Противомигренозный препарат суматриптан оказался весьма эффективным для лечения эссенциальной небной миокло нии. Лечение синдромов ПМЭ обычно малоэффективно, а фенитоин может ухудшить состояние больных с балтийской формой миоклонус-эпилепсии.

15.9. Стартл-синдром Стартл-синдром объединяет большую группу заболеваний, характеризующихся усиленной стартл-реакцией ("staifle" — вздрагивание) на неожиданные внешние стимулы. Стартл-реакция ("реакция генерализованной моторной активации") является универсальным для млекопитающих компонентом ориентировочного рефлекса и как доброкачественный феномен встречается в 5 — 10 % популяции. Этиология и патогенез. Усиленная стартл-реакция представляет собой стереотипный ответ (вздрагивание) на световые, звуковые и другие неожиданные стимулы. Она, как и физиологическая стартл-реакция у здоровых людей, опосредуется ретикулярной формацией ствола головного мозга и испытывает модулирующие влияния со стороны коры большого мозга. У здоровых людей стартл-рефлекс вызывается слуховым стимулом громкостью 100 дБ и продолжительностью менее 5 мс. Ответная реакция на такой неожиданный стимул может быть различна. Иногда можно заметить лишь мигание глаз, однако более типичной является генерализованное вздрагивание. Диффузное вовлечение различных мышечных групп свидетельствует о том, что центр физиологического слухового стартл-рефлекса располагается в стволе мозга. Привыкание к сигналу происходит после 4—5 повторных стимуляций. Патологически усиленная стартл-реакция отличается от физиологической своей выраженностью и отсутствием привыкания к стимулу. Усиленная стартл-реакция может быть также следствием разнообразных заболеваний, затрагивающих нервную систему. В связи с этим она разделяется на первичную и вторичную. К п е р в и ч н ы м ф о р м а м относят доброкачественную усиленную стартл-реакцию, гиперэкплексию, стартл-эпилепсию и некоторые так называемые культурально-опосредованные расстройства. Вторичные ф о р м ы встречаются при большом числе неврологических и психических заболеваний. Они включают перинатальную аноксию, дегенеративные заболевания, высокие повреждения спинного мозга, окклюзию задней таламической артерии, болезнь Крейтцфельдта—Якоба, миоклонические эпилепсии, синдром ригидного человека, синдром Туретта, гипертиреоз, гиперактивное поведение, задержку психического созревания и некоторые другие состояния. 15.9.1.Гиперэкплексия Заболевание, характеризующееся патологической стартл-реакцией. Предполагается, что гиперэкплексия является вариантом стволовой (ретикулярной) рефлекторной миоклонии. Неожиданный звук, вспышка света, прикосновение вызывают стереотипную генерализованную миоклоническую реакцию (резкое вздрагивание), обычно вовлекающую мышцы верхней половины тела: кивательные (разгибание головы), мимические (моргание, гримаса), мышцы плечевого пояса и рук (поднимание плеч, сгибание и отведение рук, сжимание кистей в кулаки). Иногда гиперэкплексия сопровождается вскрикиванием, вскакиванием со стула, прыжком и падением. При гиперэкплексии не происходит привыкания к стимулу, например легкие повторные удары неврологическим молоточком по кончику носа будут вызывать каждый раз одинаково выраженное вздрагивание. Гиперэкплексия может быть спорадической с началом в зрелом возрасте или иметь наследственный характер, проявляясь уже в раннем детстве. Наследственная гиперэкплексия передается по аутосомно-доминантному типу и связана с точечной мутацией гена (на хромосоме 5), кодирующего а,-подтип глициновых рецепторов, что нарушает тормозные процессы и обусловливает гипервозбудимость структур, составляющих треугольник Молларе (нижняя олива — зубчатое ядро мозжечка — красное ядро). Для детей с гиперэкплексией характерны высокий мышечный тонус при рождении и постоянное флексорное положение. Оба эти признака исчезают во время сна. При более грубом поражении дети постоянно вздрагивают в ответ на неожиданные стимулы, при этом чаще происходит сгибание, нежели разгибание рук, как это бывает при нормальном рефлексе Моро. Часто развиваются асфиксия и остановка сердца, что возможно происходит вследствие ограничения подвижности грудной клетки. Усиление мышечного тонуса постепенно исчезает в течение первых нескольких месяцев жизни, но усиленный стартл-рефлекс может возникать при ходьбе и приводить к падениям и травмам. У некоторых больных оживленный стартл-рефлекс может быть полностью компенсирован и проявляться лишь при волнении или при плохом самочувствии. В прошлом необычные случаи гиперэкплексии описывались в различных регионах мира под разными названиями, например синдром "прыгающего француза из штата Мэн", "мирячение", "лата" и др. В этих случаях гиперэкплексия может сопровождаться эхолалией, эхопраксией, копролалией, агрессивными жестами, защитной позой, покорностью потенциально опасным и социально неприемлемым приказам. Существует мнение, что эти состояния являются не неврологическими, а своеобразными культурально-опосредованными расстройствами. Лечение. Препаратом выбора в лечении стартл-синдромов является клоназепам, который уменьшает вздрагивания и устраняет падения больного. Используют также 1-триптофан, пирацетам, фенобарбитал, метисергид. Кроме того, вторичные формы стартл-синдрома предполагают лечение основного заболевания. 15.10. Тики и синдром Туретта Тики — быстрые, стереотипные, неритмичные насильственные движения. Распространенность тиков, согласно различным популяционным исследованиям, составляет 0,1 — 1 % в общей популяции и 5—25 % среди детей младшего школьного возраста. Лишь около 20 % больных с тиками обращаются за медицинской помощью. У мальчиков тики наблюдаются в 3 раза чаще, чем у девочек. Выделяют моторные и вокальные тики. Моторные тики подразделяют на простые и сложные. К простым тикам относятся непроизвольные элементарные движения в определенной группе мышц (моргание, подергивание головой, пожимание плечами, втягивание живота), к сложным моторным тикам — скоординированные моторные акты (подпрыгивание, биение себя в грудь, различные жесты). Простые моторные тики чаще бывают быстрыми и отрывистыми (клоническими), но иногда могут быть более медленными и стойкими (дистоническими), например длительное зажмуривание, окулогирные кризы, дистоническое напряжение мышц шеи, плечевого пояса, живота. Простые вокальные'тики включают покашливание, шмыганье носом, фырканье, свист, сложные вокальные тики — эхолалия (повторение чужих слов), палилалию (повторение собственных слов), копролалию (произнесение непристойных слов). По распространенности тики могут быть локальными, множественными и генерализованными. Этиология и патогенез. В подавляющем большинстве случаев тики являются единственным неврологическим расстройством у детей и подростков в отсутствие признаков какого-либо заболевания. В этом случае тики принято называть первичными (идиопатическими). К ним относятся: 1 — транзиторные моторные и/или вокальные тики (продолжительность до 1 года);

2 — хронические моторные или вокальные тики (сохраняющиеся без длительных ремиссий более 1 года);

3 — синдром Туретта, представляющие собой сочетание генерализованных моторных и вокальных тиков. Вторичные (симптоматические) тики могут быть результатом перинатальной и черепно-мозговой травмы, энцефалита, сосудистого повреждения мозга, интоксикации и побочного действия лекарственных препаратов и других причин. Ранее предполагалось, что первичные тики являются психогенными. В настоящее время все идиопатические тики рассматриваются как различные по тяжести проявления единого спектра расстройств. Несомненной является органическая природа и генетическая детерминированность тиков. Предполагается аутосомно-доминантный тип наследования с высокой пенетрантностью у мужчин и низкой у женщин (предполагается участие Х-сцепленного гена андрогеновых рецепторов). Возможны и другие типы наследования. При синдроме Туретта положительный семейный анамнез выявляется в 60 % случаев. Близнецовые исследования обнаруживают конкордантность по синдрому Туретта в 89 %, а по хроническим тикам — в 100 % случаев. Результаты ряда исследований предполагают генетическую общность тиков и обсессивно-компульсивного синдрома. Возможно, что один и тот же генетический дефект при максимальной пенетрантности приводит к развитию синдрома Туретта, при умеренной пенетрантности — к развитию транзиторных и хронических тиков, при минимальной пенетрантности — к обсессивно-компульсивным расстройствам. Развитие гиперкинезов связывают с гиперчувствительностью дофаминовых рецепторов полосатого тела и бледного шара либо врожденной чрезмерной дофаминергическои иннервацией этих структур, что уменьшает ингибируюшие влияния базальных ганглиев на таламус, премоторную и лимбическую кору. В патогенезе поведенческих нарушений придается значение снижению содержания серотонина, глутамата, циклического АМФ и эндогенных опиоидов. Тесная функциональная связь вентральных отделов полосатого тела и лимбической системы объясняет сочетание двигательных и поведенческих расстройств при тиках. Клиника. Тики дебютируют в большинстве случаев до 12 лет, обычно с простых моторных (учащенное моргание до 50 % дебютных случаев), реже с простых вокальных (покашливание до 30 % дебютных случаев). Транзиторные и хронические тики представлены, как правило, простыми моторными тиками лицевой мускулатуры, реже простыми вокальными тиками. Транзиторные тики проходят самостоятельно в течение года. Для хрониче ских тиков характерны периоды усиления и ослабления гиперкинеза, иногда длительные спонтанные ремиссии. Если у ребенка отмечаются умеренные тики, то они, как правило, проходят или значительно уменьшаются с возрастом, и даже наличие выраженных тиков в детстве не свидетельствует о неблагоприятном прогнозе. Особенностью тиков является сохранение нормальных взаимоотношений между включенными в гиперкинез мышцами агонистами и антагонистами, что придает тикам вид нормальных целенаправленных движений. Чаще всего в гиперкинез вовлекаются мимические мышцы (нахмуривание лба, зажмуривание глаз, наморщивание носа, вытягивание губ), мышцы плечевого пояса и рук. Вовлечение в тик голосообразующих мышц вызывает вокальные тики. По просьбе врача больные обычно способны воспроизвести имеющиеся у них тики. Часто очередному тику предшествуют своеобразные локальные либо нелокализованные, глубинные ощущения сенсорного дискомфорта в виде тяжести, холода, мурашек ("сенсорные тики"). Тики иногда относят к "полупроизвольным" гиперкинезам, поскольку больные могут на короткое время (несколько минут) их задержать, но при этом отчетливо осознают внутреннюю непреодолимую потребность совершить движение. Попытка задержать тики вызывает у пациентов значительную внутреннюю напряженность, усиливает неприятные сенсорные ощущения, а затем неминуемо возникает насильственное движение, нередко более интенсивное, чем обычно. Тики усиливаются при стрессе, эмоциональном напряжении или тотчас после него, уменьшаются в расслабленном состоянии или при концентрации внимания во время выполнения какой-либо работы. В отличие от большинства гиперкинезов тики регистрируются во всех фазах сна. Случаи, когда наблюдаются присоединение новых, в том числе сложных, моторных и вокальных тиков, увеличение их частоты и интенсивности, генерализация гиперкинеза, должны быть отнесены к синдрому Туретта. Копролалия не является облигатным признаком этого заболевания. Тики могут затруднять социальные контакты пациентов. После юношеского возраста выраженные тики сохраняются не более, чем в трети случаев. У большинства взрослых тики проходят полностью или сохраняются в очень легкой форме. Тики в большинстве случаев сочетаются с рядом эмоциональных и поведенческих расстройств: обсессивно-компульсивный синдром, фобии, повышенная тревожность, низкая самооценка, депрессия, синдром гиперактивности и дефицита внимания, импульсивность, вспышки агрессии и склонность к самоповреждению, антиобщественное поведение. Эти проблемы нередко имеют большее значение в развитии социальной дезадаптации больного, чем гиперкинез. Иногда психоэмоциональные расстройства могут предшествовать развитию тиков. Диагноз. Как правило, диагностика идиопатических тиков не вызывает затруднений. Иногда приходится проводить дифференциальный диагноз с другими быстрыми гиперкинезами — хореей, миоклониями, гиперэкплексией. При постановке диагноза следует иметь в виду возможность "медленных" дистонических тиков. Тикозная или дистоническая природа блефароспазма иногда может быть уточнена только после длительного наблюдения за пациентом. Симптоматические тики могут быть проявлением поражения экстрапирамидной системы при энцефалите, инсульте, детском церебральном параличе, черепно-мозговой травме, хромосомных аномалиях (синдромы Дауна, Клайнфелтера, ломкой X хромосомы), отравлении угарным газом, гипогликемии. Тики могут вы- j являться у больных шизофренией и лиц, перенесших малую хорею. На-' ряду с другой неврологической симптоматикой тики наблюдаются при таких дегенеративных заболеваниях, как болезнь Галлервордена—Шпатца, болезнь Гентингтона, нейроакантоцитоз, торсионная дистония. Тики могут развиться как побочный эффект при использовании нейролептиков (при длительном приеме), психостимуляторов, препаратов леводопы, антиконвульсантов. Лечение тиков должно быть строго индивидуальным. Примерно 20 % пациентов не требуют медикаментозного лечения. Оно назначается лишь в тех случаях, когда гиперкинез или сопутствующие эмоциональные и поведенческие расстройства становятся причиной социальной (в том числе школьной) дезадаптации. Доза препаратов должна быть минимально эффективной и регулярно корректироваться с учетом спонтанных колебаний выраженности тиков и возможных ремиссий. Возможно снижение доз у детей на период школьных каникул. Полное подавление гиперкинеза не является целью лечения. Лекарственные препараты подбираются прежде всего с учетом их потенциального негативного действия на двигательную и психоэмоциональную сферу. Для уменьшения гиперкинезов наиболее эффективными являются блокаторы дофаминовых рецепторов — нейролептики (пимозид 1 — 10 мг/сут, флуфеназин 1—15 мг/сут, галоперидол 0,5—6 мг/сут). Менее эффективны тиаприд 100—900 мг/сут, сульпирид 200—1000 мг/сут, тиоридазин. Следует помнить, что нейролептики могут вызывать серьезные побочные эффекты в виде ранних и поздних дискинезий, гепатотоксичности, кардиотоксичности, увеличения массы тела, седации, депрессии. Атипичные нейролептики (клоназепин, оланзапин) малоэффективны. В легких случаях могут быть эффективны клоназепам, альгщазолам, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), резерпин 0, '15^4ш/сут. ас >g..•,. у Для лечения сопутствующего обсессивнб-кбмпульсивного синдрома наиболее эффективны антидепрессанты — ингибиторы обратного захвата серотонина (кломипрамин 25—250 мг/сут, флуоксетин 20—80 мг/сут, пароксетин 20—80 мг/сут, сертралин 12,5—300 мг/сут, флувоксамин 25—300 мг/ сут). С целью коррекции синдрома гиперактивности — дефицита внимания применяют агонисты пресинаптических а2-адренорецепторов — клонидин (0,05—2 мг/сут) и гуанфацин (0,5—4 мг/сут), малые дозы психостимуляторов, селегилин, трициклические антидепрессанты с активирующим эффектом (мелипрамин 10—15 мг/сут, дезипрамин). Для лечения тиков может быть использован ботулотоксин. 15.11. Лекарственные двигательные расстройства Перечень препаратов, способных вызывать двигательные (в основном гиперкинетические) расстройства, включает в себя нейролептики, агонисты дофамина, стимуляторы ЦНС, кокаин, литий, антидепрессанты, бензодиазепины, антигистаминные средства, блокаторы кальциевых каналов, некоторые противосудорожные средства (дифенин, карбамазепин), оральные контрацептивы и некоторые другие препараты. Большинство лекарственных дискинезий, встречающихся во врачебной практике, связаны с применением нейролептиков и относятся к так называемым нейролептическим синдромам.

15.11.1- Нейролептические синдромы К ним относятся ятрогенные расстройства, обусловленные применением нейролептиков с лечебной целью при различных психических, неврологических и соматических заболеваниях. В медицинской практике достаточно широко используются все известные представители класса нейролептиков, в том числе аминазин, мажептил, флуфеназин (модитен-депо), неулептил, трифтазин (стелазин), терален, френолон, этаперазин, хлорпротиксен, галоперидол, дроперидол, триседил, эглонил (сульпирид), пимозид (орап), тизерцин, клозапин (лепонекс, азалептин), тиаприд и многие другие. Место максимальной активности нейролептика в мозге зависит от его сродства с теми или иными дофаминовыми рецепторами. В настоящее время известно 5 типов дофаминовых рецепторов (у некоторых из них имеются подтипы), которые неодинаково распределены в разных отделах мозга. В свою очередь некоторые нейролептики имеют преимущественное сродство с отдельными типами дофаминовых рецепторов. Причем сила нейролептика определяется его способностью блокировать дофаминовые рецепторы. Поскольку дофаминовые рецепторы имеются не только в лимбической, нигростриарной и гипоталамо-гипофизарной системах, но и в лобной коре, а также других отделах мозга, в том числе в сетчатке, побочные эффекты нейролептиков могут проявляться соответственно психическими, двигательными, эндокринными, вегетативными и другими нарушениями. Развитие тех или иных побочных эффектов зависит в первую очередь от преимущественного влияния нейролептика на конкретную дофаминергическую систему мозга. Здесь не обсуждаются побочные эффекты нейролептиков, имеющие «внемозговое» происхождение: кардиотоксическое влияние, аллергический дерматит, лейкопения, агранулоцитоз, дисфункция печени и др. Генез всех нейролептических синдромов связан непосредственно с блокированием дофаминовых рецепторов в тех или иных отделах мозга либо с формированием на этой основе гиперчувствительности тех же рецепторов. Среди основных нейролептических синдромов, с которыми часто сталкивается невролог, доминируют двигательные (экстрапирамидные) нарушения: острая дистония, паркинсонизм, поздняя дискинезия, поздняя дистония, акатизия, стереотипии. В последние годы все чаше описываются случаи злокачественного нейролептического синдрома. Относительно недавно выделены в качестве отдельных нейролептических синдромов поздний миоклонус, поздний тремор (в том числе и такой его вариант как "синдром кролика"). Реже встречаются эндокринные (синдром галактореи-аменореи) и сенсорные (нейролептический сенсорный синдром) расстройства. К раритетным синдромам можно отнести синдром падающей пизанскои башни и его антипод — синдром метронома. Острая дистония (синонимы: ранняя дискинезия, острые дистонические реакции) проявляется более или менее генерализованными дистоническими спазмами чаще в мышцах лица, языка, шеи, аксиальной мускулатуре: окулогирные кризы, блефароспазм, тризм, форсированное открывание рта, атаки протрузии или скручивания языка, тортиколлис, кризы опистотонуса, "салаамовы приступы". Около 90 % острых дистонических реакций возникают в первые 5 сут терапии нейролептиками, причем 50 % всех случаев — в первые 48 ч ("синдром 48 ч"). Острая дистония чаще встречается среди лиц молодого возраста. Она хорошо поддается лечебной коррекции холинолитиками либо спонтанно исчезает после отмены нейролептиков.

Нейролептический паркинсонизм относится к одному из самых частых вариантов нейролептического синдрома и развивается чаще всего в интервале от 2-й до 4-й недели лечения нейролептиками. Он может включать в себя всю тетраду основных знаков паркинсонизма: гипокинезию (самый частый симптом нейролептического паркинсонизма), ригидность, тремор и постуральные нарушения, напоминая тем самым картину болезни Паркинсона. Это сходство становится особенно заметным в тех случаях, когда нейролептики вызывают картину гемипаркинсонизма. В дифференциальном диагнозе с болезнью Паркинсона важное значение имеют анамнестические сведения о предшествующем лечении нейролептиками, скорость нарастания симптомов, возраст начала болезни, тип тремора, распределение симптомов, обратное их развитие после отмены препарата. Необходимо, однако, помнить, что при использовании фенотиазинов синдром может персистировать до 3 мес после отмены нейролептика. Кроме того, встречаются случаи, когда нейролептики способствуют клинической манифестации истинной болезни Паркинсона, протекавшей до того на субклиническом уровне. Диагностика нейролептической природы паркинсонизма существенно облегчается, если одновременно с ним выявляются другие нейролептические синдромы: акатизия, стереотипии, оральные гиперкинезы. Поздняя дискинезия — нейролептический синдром, чаще всего развивающийся на фоне длительного лечения нейролептиками (от нескольких месяцев до нескольких лет). Критическим моментом для появления симптомов поздней дискинезии часто является снижение дозы нейролептика или полная его отмена. Возобновление лечения нейролептиком или повышение его дозы приводит к уменьшению поздней дискинезии или полному прекращению ее. Холинолитические препараты, как правило, не помогают таким больным и часто усиливают проявления поздней дискинезии. Указанные особенности считаются весьма типичными для поздней дискинезии и имеют важное диагностическое значение. Насильственные движения при поздней дискинезии обычно начинаются в мышцах лица и языка. Наиболее характерна триада патологических движений — так называемый щечно-язычно-жевательный (букколингвомастикаторный) синдром. Реже в гиперкинез вовлекаются мышцы туловища и конечностей. Типично незаметное начало в виде едва уловимых движений языком и двигательного беспокойства в периоральной области. В более выраженных случаях эти движения принимают вид непроизвольных автоматизмов облизывания, сосания, жевания с чавкающими, причмокивающими, жующими и лакающими движениями, иногда с губными пришлепывающими звуками, придыханием, покряхтыванием и другой вокализацией. Характерны избыточные движения губами, высовывания языка и другие гримасы преимущественно в нижней половине лица. Часто на фоне оральных гиперкинезов выявляется гипомимия. В конечностях дискинезия охватывает главным образом дистальные отделы и изредка может быть односторонней. В тяжелых случаях дискинезия становится генерализованной с хореическими, реже — баллистическими бросками, дистоническими спазмами и позами. Таким образом, в картине прогрессирующей поздней дискинезии причудливым образом сочетаются хореические, дистонические, миоклонические и другие типы насильственных движений, а также могут иметь место акатизия и стереотипии. При тяжелых формах поздней дискинезии возможны вовлечение диафрагмы с нарушением дыхания (оно становится ритмичным) и речи, дисфагия, а также грубые нарушения походки с пе риодическими падениями, наблюдаются прикусы языка и губ, бруксизм, ломание зубов и др. На всех этапах заболевания в клинических проявлениях поздней дискинезии весьма активное участие принимает язык (ритмическая или постоянная протрузия, форсированное выталкивание его изо рта и т. п.). Описан также "симптом конфеты" — характерное движение языком при закрытом рте (заметна типичная выпуклость щеки то с одной, то с другой стороны). В связи с этим рекомендуется для ранней диагностики поздней дискинезии особое внимание обращать на язык. Обычно больной не в состоянии удерживать в спокойном состоянии высунутый изо рта язык более 20— 30 с. Отмена нейролептика может приводить к увеличению тяжести проявлений поздней дискинезии или развитию новых дискинетических симптомов. Во многих из этих случаев спустя несколько недель наблюдается спонтанное выздоровление (исчезновение дискинезии), хотя у части больных поздняя дискинезия может быть необратимой. Позднюю дискинезию принято считать необратимой, если она персистирует спустя 3—6 мес после отмены нейролептика. Прогноз лучше у лиц молодого возраста, а также у больных, получав* ших нейролептики относительно короткое время. Патогенез поздней дискинезии связывают с хронической блокадой дофаминовых рецепторов нейролептиками, которая приводит к формированию денервационной гиперчувствительности. Стереотипии как осложнение нейролептической терапии, обычно сочетаются с другими нейролептическими синдромами, чаще всего — с поздней дискинезией. Стереотипии определяют как постоянное повторение бессмысленных действий (или слов). В прошлом (до эры нейролептиков) стереотипии рассматривали как нарушение поведения в рамках шизофрении, аутизма, задержки психического созревания. Стереотипии в картине нейролептического синдрома внешне ничем не отличаются от стереотипии при психотическом поведении, но в отличие от последнего как бы вписываются в картину ярко выраженного, гиперкинетического синдрома и иногда обозначаются как поздние стереотипии. Стереотипии классифицируют на простые (элементарные движения типа качания, постукивания, поднимания-опускания рук, сжимания-разжимания пальцев и т. п.) и сложные, приближающиеся по своей феноменологии к ритуалам. Стереотипии следует дифференцировать с другими похожими синдромами (ритуалы при обсессивно-компульсивных расстройствах, сложные тики, сложные парциальные эпилептические припадки). Нейролептические стереотипии лечатся так же, как и поздняя дискинезия. Сначала решается вопрос о возможности отмены нейролептика, что легче достигается у непсихотических пациентов. Отмена нейролептика у части больных приводит к положительному результату. Повышение его дозы часто устраняет гиперкинез, но ухудшает долгосрочные перспективы по механизму порочного круга. В настоящее время часто используется в таких случаях клозапин (от 25 до 100 мг в день), бензодиазепины типа клоназепама (при слабо выраженной дискинезии), витамин Е, диакарб, витамин В,, пропранолол, резерпин (0,25 мг в день);

ограниченный терапевтический эффект дают блокаторы кальциевых каналов и баклофен. Холинолитики могут вызвать обострение поздней дискинезии и должны быть отменены. Акатизмя — синдром, который распознается труднее, чем, например, острая дистония, паркинсонизм и другие экстрапирамидные расстройства, Акатизия обычно развивается на 1—8-й неделе (чаще в первые недели) нейролептической терапии и проявляется неспособностью оставаться в состоянии покоя в связи с ощущением внутреннего беспокойства. Сидящий пациент, например, испытывает компульсивную тягу менять позицию, вставать через каждые несколько секунд, совершать несколько шагов, снова садиться и т. д. Во время стояния такой пациент переминается с ноги на ногу или буквально ходит на месте. Любая деятельность, требующая соблюдения двигательного покоя или определенной позы (просмотр телепередачи, разговор с собеседником, засыпание и т. п.), может стать затруднительной для больного. Акатизия внешне также иногда напоминает поведение психотического больного. При нейролептической акатизии возможно появление синдрома "периодических движений конечностей" во время ночного сна и синдрома беспокойных ног. Акатизия и выраженное беспокойство субъективно сопровождаются ощущением тревоги. Этот психомоторный синдром, вызванный нейролептиками, может персистировать в течение длительного периода после отме* ны нейролептика. Патофизиологические механизмы акатизии остаются не совсем ясными, обсуждается дисбаланс между дофаминергической и холинергической системами в его генезе. Акатизия, индуцированная нейролептиками, поддается лечению низкими дозами р-адреноблокаторов (обзидан, атенолол, надолол и др.). Имеются сообщения об успешном применении холинолитиков (в случае сочетания акатизии и паркинсонизма), бензодиазепинов, мидантана, препаратов со слабыми нейролептическими свойствами. Апробируются средства, влияющие на опиатные системы мозга. Поздняя дистония развивается при длительном лечении нейролептиками и считается самостоятельным нейролептическим синдромом, хотя и была выделена в свое время из поздней дискинезии, так как отличается от последней своей клинической феноменологией, а также некоторыми эпидемиологическими, прогностическими и фармакологическими особенностями. Дистонические движения при поздней дистонии клинически идентичны тем, которые свойственны идиопатической дистонии. Здесь также выявляются корригирующие жесты и парадоксальные кинезии. Чаще всего вовлекаются мышцы лица и рта, затем — шеи. Ретроколлис является характерным синдромом для каждого второго больного с поздней дистонией. Реже вовлекаются дыхательные (респираторная дискинезия), глазодвигательные (окулогирные кризы) и жевательные (тризм) мышцы. Поздняя дистония иногда может сосуществовать с проявлениями поздней дискинезии, признаками нейролептического паркинсонизма, акатизии и миоклонуса. Как и идиопатическая дистония, поздняя дистония тяготеет к генерализованным проявлениям в молодом возрасте и локальным формам — в зрелом (нейролептический тортиколлис, синдром Брейгеля, изолированный блефароспазм и др.). Поздняя дистония в отличие от идиопатической дистонии является, как правило, более стрессогенным и дезадаптирующим расстройством. Другая особенность поздней дистонии заключается в том, что для ее возникновения требуется менее длительный период применения нейролептиков по сравнению с поздней дискинезией. Наконец, при поздней дискинезии холинолитики являются фактором риска ее развития и способствуют экзацербации последней, в то время как поздняя дистония откликается на лечение холинолитическими средствами, как и все варианты идиопатической дистонии. Лечение поздней дистонии начинают с отмены нейролептиков. Однако их отмена в большинстве случаев не приводит к ожидаемому обратному развитию поздней дистонии. Определенные возможности терапии заключаются в применении резерпина, холинолитиков, бензодиазепинов, баклофена. Нейролептики также способны подавить позднюю дистонию, но это достигается ценой возможного ухудшения состояния в дальнейшем. Поэтому их применяют лишь временно и по специальным показаниям. Исключением здесь является клозапин и тиаприд. Возможно применение также ботулотоксина, витамина Е и, наконец, стереотаксической хирургической технологии. В числе других возможных нейролептических синдромов в последние годы все чаше упоминается синдром Туретта (туреттизм), реже — поздний миоклонус и поздний тремор. Нейролептические поздние туреттизм, миоклонус, тремор клинически изучены достаточно хорошо. Туреттизим может проявляться всеми классическими симптомами синдрома Туретта. В отличие от идиопатического синдрома Туретта, который обычно начинается до 15-летнего возраста, тардивный туреттизм развивается у взрослых и имеет нейролептическое происхождение. Миоклонус в качестве осложнения длительного лечения нейролептиками описан относительно недавно и нуждается в дальнейшем накоплении клинических наблюдений и изучении этого синдрома. Тремор — нечастое осложнение нейролептиков. Обычно это тремор действия, но он может персистировать и в покое. Данный термин применяют по отношению к тому варианту нейролептических осложнений, когда указанный тремор выявляется при отсутствии каких-либо других признаков паркинсонизма, а в семейном анамнезе не удается обнаружить указаний на эссенциальный тремор. Этот синдром также требует дальнейших наблюдений и тщательного изучения. нейролептической терапии, при котором смертность может достигать 20 %. Кардинальными проявлениями этого синдрома являются гипертермия, мышечная ригидность и повышение уровня креатинфосфокиназы (КФК) в сыворотке крови. Эти клинические проявления, считающиеся основными, обычно сопровождаются нарушением сознания (оглушенность, ступор, ажитация) и вегетативными расстройствами (бледность, тахикардия, аритмии, лабильность АД, гипергидроз). Дополнительные неврологические симптомы могут включать дизартрию и дисфагию, окулогирные кризы, опистотонус и эпилептические припадки. Злокачественный нейролептический синдром обычно развивается через разные промежутки времени — от нескольких дней до нескольких недель после начала терапии нейролептиками, но примерно у 90 % больных он развивается в течение 2 нед от начала терапии или повышения дозы нейролептика. После появления первых симптомов злокачественный нейролептический синдром прогрессирует в течение 1—3 сут, а затем его клинические проявления медленно спадают в течение 1—3 нед. Злокачественный нейролептический синдром описан в качестве осложнения нейролептической терапии при использовании самых разных нейролептиков, в том числе современных типа оланзепина (зипрекса), клозапина, тиаприда и даже церукала. Он может развиваться при лечении не только психических, но и любых других (в том числе неврологических) заболеваний. Сходные со злокачественным нейролептическим синдромом состояния иногда наблюдаются у пациентов с болезнью Паркинсона при быстрой отмене таких препаратов, как L-ДОФА и мидантан (во время "лекарственных каникул").

Злокачественный нейролептический синдром — опасное осложнение Наиболее частым и серьезным осложнением злокачественного нейролептического синдрома является рабдомиолиз, который проявляется в остром диффузном распаде мышечной ткани, приводя к крайне высокому уровню КФК, гиперкалиемии, миоглобулинемии и острой почечной недостаточности, требующей временного диализа. Другим осложнением является острая респираторная недостаточность, причины которой менее ясны (аспирация, инфекция, эмболия легочной артерии и др.). Кроме того, описаны инфаркт миокарда, печеночная недостаточность, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, сепсис. После успешного лечения и смене нейролептика злокачественный нейролептический синдром, как правило, вновь не развивается. При дифференциальном диагнозе злокачественного нейролептического синдрома рекомендуют исключать другие возможные причины рабдомиолиза (повреждения от сдавления, злоупотребление алкоголем, тепловой удар, длительная иммобилизация), а также злокачественную гипертермию, тяжелые дистонические спазмы, летальную кататонию (синдром, аналогичный злокачественному нейролептическому синдрому, встречающийся у психотических больных, не получающих лечения), серотониновый синдром. Иногда злокачественный нейролептический синдром приходится дифференцировать с инфекционным поражением ЦНС, аллергической реакцией на препарат, гипертиреозом, тетанией и болезнью Паркинсона. Наличие лихорадки и ригидности у психотического больного не всегда указывает на злокачественный нейролептический синдром. Патогенез злокачественного нейролептического синдрома остается во многих отношениях неясным, однако все авторы единодушно обсуждают значение дофаминовой недостаточности в его происхождении. В связи с этим был даже предложен новый термин для этого синдрома — "синдром острого истощения дофамина". Лечение злокачественного нейролептического синдрома должно начинаться прежде всего с незамедлительной отмены всех нейролептических препаратов. В современной литературе общепринятых или унифицированных рекомендаций по лекарственной терапии злокачественного нейролептического синдрома не существует. Чаще всего применяют дантролен (от 0,8 до 2,5 мг/кг каждые 6 ч), бромкриптин (от 5 до 15 мг 3 раза в день);

используют также комбинацию этих препаратов, а в последнее время электросудорожную терапию. Однако не все авторы подтверждают достаточную эффективность этих терапевтических подходов. В последнее время все большее предпочтение отдается агонистам дофаминовых рецепторов и Lдопа. Замечено, что агонисты дофаминовых рецепторов не усиливают психотические расстройства в этой ситуации. Появляются сообщения об успешном применении плазмафереза. Описан драматический эффект финлепсина. Используют витамины Е и В6. Существенным в процессе лечения считается акцент на мероприятиях по борьбе с дегидратацией, так как последняя часто предшествует появлению симптомов злокачественного нейролептического синдрома. Не менее важной задачей являются снижение лихорадки и организация питания больного. Как и в других случаях гипертермии, обеспечивают прохладу в помещении, обкладывают тело больного резиновыми емкостями со льдом, орошают полость рта ледяной водой. При снижении ректальной температуры до 38° эти действия, направленные на охлаждение тела, могут быть приостановлены. Необходимо энергично лечить вторичные осложнения, такие как гипоксия, ацидоз и почечная недостаточность. Последняя наряду с пневмонией может служить причиной смерти больного. Так как больной обычно иммобилизован и прикован к постели, для профилактики тромбоэмболических осложнений показаны низкие дозы гепарина. Необходимо тщательно избегать применения других антагонистов дофамина, в том числе и церукала. У выживших после злокачественного нейролептического синдрома возможны персистирующие неврологические последствия в виде паркинсонизма, дискинезий, деменции и атаксии. Другие осложнения терапии нейролептиками. Синдром галактореи-аменореи относится к нейроэндокринным нейролептическим синдромам. У ряда больных некоторые нейролептики (аминазин, галоперидол, пимозид, эглонил и др.) обнаруживают способность блокировать дофаминовые рецепторы не только в лимбической и нигростриарной, но и в гипоталамо-гипофизарной системе. Поскольку дофамин является медиатором в указанной системе, выполняя роль физиологического ингибитора секреции пролактина, применение нейролептиков может приводить к ятрогенному синдрому гиперпролактинемии. Клинические проявления этого синдрома возможны не только у женщин, но и у мужчин в виде галактореи, которая обычно менее выражена по сравнению с таковой у женщин. При этом набухают молочные железы и возможно появление молокоподобного секрета, снижаются libido и потенция. Дифференциальный диагноз следует проводить прежде всего с аденомой гипофиза (микро- или макропролактиномы). Применение нейролептиков, на фоне которого развился этот синдром, является фактором, существенно облегчающим диагностику нейролептической галактореи-аменореи. Отмена нейролептиков приводит к нормализации секреции пролактина и обратному развитию галактореи-аменореи. В картине нейролептических синдромов изредка описывают сенсорные расстройства в виде парестезии и болевых ощущений в конечностях и туловище. Эти сенсорные нарушения обычно появляются на 5—14-й день нейролептической терапии и развиваются на фоне нейролептических экстрапирамидных расстройств. Нейролептический сенсорный синдром изучен недостаточно и необходимы дальнейшие наблюдения для уточнения его характера и природы. Нередко нейролептики способствуют снижению порога судорожной готовности и могут приводить к экзацербации предшествующей эпилепсии, а также появлению эпилептических припадков de novo. Препараты с более выраженным седативным эффектом (например, аминазин) с большей вероятностью провоцируют эпилептические припадки. При использовании очень больших доз некоторых нейролептиков могут наблюдаться изменения в окраске кожи (локти, кисти) и оболочек глаза (сетчатка, радужка, хрусталик, роговица). В свое время был описан так называемый нейролептический кожно-глазной синдром, заключающийся в повышенной пигментации кожи и оболочек глаза без ухудшения зрительных функций. Изменения в оболочках глаза впервые были обнаружены при использовании меллерила в запредельно больших дозах, которые в настоящее время не применяются. Важно учитывать и те изменения в психической сфере, которые могут наблюдаться в процессе лечения нейролептиками и относятся к нежелательным или побочным эффектам. Самое частое побочное действие нейролептиков в психической сфере заключается в седативном эффекте. Кроме того, на фоне лечения нейролептиками возможны и другие психические расстройства и нарушения поведения: астенизация, эмоциональная | неустойчивость, парадоксальное нарастание тревожности, дисфория, депрессия с суицидальным поведением, вышеупомянутая акатизия, усугублен ние психотических расстройств. Наконец, отмена нейролептиков или сни< жение дозы может приводить к так называемому психозу гиперчувствительности. У многих пациентов, особенно имеющих симптомы органического поражения нервной системы, нейролептики вызывают гиперсомническое состояние, на фоне которого могут усиливаться клинические проявления таких неврологических синдромов, как, например, гипокинезия, расстройства функций тазовых органов, дизартрия и атаксия. 15.11.2. Дискинезии, вызванные другими препаратами Так называемый усиленный (акцентуированный) физиологический тремор описан в качестве побочного эффекта таких препаратов, как норадреналин, кофеин, теофилин, литий, трициклические антидепрессанты, тиреоидный гормон, вальпроат натрия, циклоспорин и препараты, вызывающие гипогликемию. Хореический гиперкинез способны вызывать L-дофасодержащие препараты, нейролептики, дифенин, карбамазепин, оральные контрацептивы, антидепрессанты, церукал, бензодиазепины, антигистаминные средства. Дистонию, помимо нейролептиков, могут вызвать L-ДОФА, церукал (чаще в области лица и шеи), карбамазепин и блокаторЫ'кальциевых каналов. Миоклонус и тики описаны не только при введении нейролептиков, но и антидепрессантов, L-ДОФА, стимуляторов центральной нервной системы, агонистов дофамина. Имеются отдельные сообщения о гиперкинезах при лечении метилдопой, дигоксином, амоксапином и мидантаном. Дискинезии, индуцированные лекарствами, обычно уменьшаются и прекращаются при отмене соответствующего препарата. При поздней дискинезии, часто отличающейся упорным течением, профилактика является наилучшим "лечением". Для профилактики поздней дискинезии рекомендуют более осторожно и взвешенно относиться к длительному назначению нейролептиков, искать альтернативные подходы в лечении неврозов и других непсихотических расстройств, стремиться по возможности к минимальной дозе, особенно при лечении пожилых больных, отменять, если это возможно, антипаркинсонические средства (холинолитики), уведомлять больного о риске и пользе лечения нейролептиками, уменьшать их дозу при первых признаках дискинезии.

Г л а в а 16. ДЕГЕНЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПИРАМИДНОЙ СИСТЕМЫ И МОЗЖЕЧКА 16.1. Наследственная спастическая параплегия Наследственная спастическая параплегия представляет собой генетически гетерогенную группу заболеваний, наследующихся по аутосомно-доминантному, аутосомно-рецессивному и Х-сцепленному типам, ядром клинической картины которых является прогрессирующий нижний спастический парапарез. В большинстве семей (свыше 70 %) имеет место аутосомно-доминантное наследование болезни, соответствующее оригинальным описаниям Strumpell (1880—1904 гг.);

именно для аутосомно-доминантных случаев наследственной спастической параплегии является обоснованным использование широко распространенного эпонимического термина "болезнь Штрюмпеля". С клинической точки зрения принято подразделять наследственную спастическую параплегию на 2 основные группы: изолированная наследственная спастическая параплегия и параплегия "плюс", т. е. форма, осложненная развитием признаков мультисистемного поражения мозга и других органов. 16.1.1. Изолированная наследственная спастическая параплегия Изолированная наследственная спастическая параплегия наблюдается значительно чаще, чем осложненные формы болезни. При изолированной спастической параплегии могут иметь место все основные типы наследования, что свидетельствует о значительной гетерогенности данного заболевания. Этиология и патогенез. Изолированные формы наследственной спастической параплегии обусловлены повреждением ряда генов, расположенных в различных хромосомных локусах. Гены аутосомно-доминантной изолированной спастической параплегии картированы на хромосомах 2р, 8q, 12q, I4q, 75q и /9q. Первичные молекулярные дефекты при данных формах заболеваний не установлены, за исключением наиболее частой формы аутосомно-доминантной спастической параплегии, вызываемой мутациями гена спастина на коротком плече 2-ой хромосомы. В ряде семей о аутосомно-рецессивной изолированной спастической параплегией заболевание обусловлено мутациями в гене параплегине, расположенном на хромосоме 16q и кодирующем синтез белка из семейства митохондриальных АТФаз. Это свидетельствует о ключевой роли повреждения процессов окислительного фосфорилирования в патогенезе данного заболевания. Еще два, пока неустановленных, гена аутосомно-рецессивной изолированной спастической параплегии локализованы на хромосомах &j и 15ц. Х-сцепленные формы наследственной спастической параплегии обусловлены мутациями в генах протеолипидного протеина (хромосома Xq22) и фактора адгезии нейронов (Xq28). Патоморфология. Наследственная спастическая параплегия характеризуется дегенерацией пирамидных трактов боковых столбов спинного мозга, минимальной в шейном отделе и усиливающейся в каудальном направлении. Выявляются также изменения задних столбов, спиноцеребеллярных и переднего пирамидного трактов. На поздних стадиях болезни могут отмечаться вовлечение пирамидных волокон в стволе мозга и частичная гибель клеток Беца двигательной зоны коры полушарий большого мозга.

Клиника. Первые симптомы заболевания могут развиваться практически в любом возрасте — от 1-го до 7-го десятилетия жизни, что связано с генетической гетерогенностью наследственной спастической параплегии. Более раннее начало (до 10—15 лет) характерно для аутосомно-рецессивных и Х-сцепленных форм. При изолированной наследственной спастической параплегии в начальной стадии болезни типичны жалобы на скованность и быструю утомляемость ног при ходьбе и беге, стягивающие судороги в мышцах ног. Постепенно развивается типичная спастическая походка с затруднением сгибания ног в коленных и тазобедренных суставах, затруднением отрывания стоп от пола;

при многолетнем течении формируются контрактуры и деформации стоп, резко выраженный поясничный лордоз. Характерной особенностью пирамидного синдрома при данном заболевании является преобладание спастичности над парезами, при этом спастичность в ногах в положении лежа обычно выражена в меньшей степени, чем при ходьбе. Повышение мышечного тонуса и парезы мышц рук наблюдаются исключительно редко и лишь в самой поздней стадии заболевания. При неврологическом осмотре у больных обнаруживаются резко повышенные сухожильные рефлексы, клонусы, стопные и кистевые патологические знаки. Иногда могут отмечаться легкий интенционный тремор, нистагм, императивные позывы к мочеиспусканию, снижение вибрационной чувствительности. В соответствии с особенностями клинической картины и течения болезни выделяют два типа изолированной наследственной спастической параплегии. Для 1-го, "доброкачественного", типа характерно относительно раннее начало (до 30—35 лет) и очень медленное прогрессирование. У таких больных на протяжении десятилетий могут отсутствовать выраженные парезы и даже какие-либо серьезные субъективные жалобы, а несомненная пирамидная симптоматика выявляется только при неврологическом осмотре. Первые жалобы и отчетливые двигательные расстройства, типичные для болезни Штрюмпеля, появляются лишь на 4—5-десятилетии жизни, при этом многие больные вплоть до преклонного возраста продолжают вести активный образ жизни. При 2-м типе изолированной наследственной спастической параплегии болезнь манифестирует в более позднем возрасте (после 35-40 лет) и характеризуется сравнительно быстрым прогрессированием с развитием выраженной спастичности, отчетливых парезов, расстройств глубокой чувствительности и тазовых функций, тяжелой инвалидизацией больных. Диагноз. Наиболее характерным параклиническим признаком наследственной спастической параплегии является картина атрофии спинного мозга на всем его протяжении (особенно в каудальных отделах), выявляемая при проведении МР-томографии. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с рассеянным склерозом. Помимо положительного семейного анамнеза, в пользу наследственной спастической параплегии свидетельствует отсутствие ремиссий, сравнительно изолированная симметричная пирамидная симптоматика с преобладанием спастичности над парезами и отсутствием признаков многоочагового поражения ЦНС, сохранность брюшных рефлексов, зрения (в том числе по данным зрительных вызванных потенциалов), отсутствие очаговых изменений в веществе головного и спинного мозга (по данным КТ и МРТ). Объемный процесс с компрессией спинного мозга или двигательной области коры (парасагиттальная менингиома) может быть исключен на основании результатов КТ и МРТ, спондилографии, исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). В случаях с ранним началом следует дифференцировать заболевание с частой формой детского церебрального паралича — спастической диплегией (болезнью Литтла). Важно помнить, что при болезни Литтла нередко имеется указание на действие соответствующего фактора в перинатальном периоде (родовая травма, асфиксия, резус-конфликт);

кроме того, для болезни Литтла характерны непрогрессирующее течение и даже определенная компенсация неврологического дефекта с течением времени. У больных с Х-сцепленной формой спастической параплегии, а также в спорадических случаях у мужчин необходимо проводить дифференциальный диагноз с адренолейкодистрофией и особой формой данного заболевания — адреномиелоневропатией, что требует исследования содержания фракции жирных кислот с разветвленной цепью в плазме и культуре ткани фибробластов. Лечение. Основным подходом в лечении наследственной спастической параплегии является в настоящее время назначение симптоматической терапии, направленной на уменьшение спастичности. Наиболее эффективными являются препараты баклофен (10—30 мг в сутки) и сирдалуд (до 20 мг в сутки), которые должны приниматься постоянно в строго индивидуальной, оптимизированной дозировке. Лечение обычно начинается с минимальных доз, с последующим медленным их повышением до достижения необходимого клинического эффекта. Быстрое наращивание дозы антиспастических препаратов и их передозировка могут на фоне уменьшения спастичности приводить к усилению выраженности парезов и ухудшению походки. По мере прогрессирования заболевания поддерживающую дозу миорелаксантов приходится постепенно поднимать. Важное место в лечении занимают различные физиотерапевтические процедуры, направленные на борьбу со спастичностью и контрактурами: электрофорез оксибутирата натрия на область ног, парафин или озокерит, расслабляющий массаж. Рекомендуются постоянные занятия лечебной физкультурой. Важно подчеркнуть, что рациональная антиспастическая терапия во многих случаях дает возможность больному на протяжении длительного времени сохранять трудоспособность и активный образ жизни, чему способствует относительно благоприятное течение болезни при большинстве клинических форм изолированной наследственной спастической параплегии. 16.1.2. Осложненные формы наследственной спастической параплегии (наследственная спастическая параплегия "плюс") Параплегии "плюс", или осложненные формы наследственной спастической параплегии, представляют собой исключительную редкость и описаны в единичных семьях. Ниже представлена краткая характеристика наиболее четко очерченных клинических вариантов осложненной наследственной спастической параплегии. Синдром Тройера — наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Заболевание начинается в раннем детстве, нередко с задержки двигательного развития и речи. Изменения походки отмечаются обычно с самого начала самостоятельной ходьбы. К прогрессирующему спастическому парапарезу присоединяются дистальные атрофии рук и ног, псевдобульбарный синдром, иногда в сочетании с хореоатетозом конечностей и лицевой мускулатуры, нистагмом, нарушениями вертикальных движений глазных яблок, расстройством сфинктеров, угнетением ахилловых рефлексов, "полой сто пой". При электронейромиографии выявляется умеренное снижение скорости проведения импульсов по двигательным нервам конечностей и исчезновение потенциала действия чувствительных нервов. Известны и другие редкие варианты наследственной спастической параплегии в сочетании с мышечными атрофиями, описанные в ряде семей с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным типами наследования и различным возрастом дебюта болезни. Атрофии могут охватывать преимущественно мелкие мышцы кисти либо иметь фенотипическое сходство с болезнью Шарко—Мари;

описаны также злокачественные формы, напоминающие клиническую картину бокового амиотрофического склероза. Синдром Шегрена—Ларссона — заболевание, наследующееся по аутосомно-рецессивному типу. Ген локализован на хромосоме 17. Заболевание проявляется уже на 1-м году жизни и характеризуется нижним спастическим парапарезом (который обычно носит непрофессирующий характер), расстройствами психики, эпилептическими припадками. Специфическим клиническим проявлением данного синдрома являются врожденные изменения кожи в виде ихтиоза. Наследственная спастическая параплегия с нарушением зрения представляет собой гетерогенную группу синдромов. Зрительные расстройства у больных обусловлены пигментной дегенерацией сетчатки или атрофией зрительных нервов. В подавляющем большинстве случаев тип наследования — аутосомно-рецессивный;

в отдельных семьях с атрофией зрительных нервов описана доминантная передача гена. Следует подчеркнуть важность тщательного офтальмологического обследования всех консультируемых лиц в семьях с данными формами спастической параплегии, поскольку изменения сетчатки и зрительных нервов субъективно проявляются позднее основных неврологических симптомов или протекают субклинически на протяжении всего течения болезни. Из дополнительных симптомов, выявляемых у ряда больных, чаще всего встречаются умственная отсталость, дистальные амиотрофии рук и ног ( с и н д р о м К ь е л л и н а ), дизартрия, легкая мозжечковая дисфункция, нистагм, глухота, "полая стопа". Важное значение в диагностике имеют электроретинография и зрительные вызванные потенциалы, позволяющие выявить скрытые изменения сетчатки и зрительных нервов. Наследственная спастическая параплегия с сенсорной невропатией. Описаны случаи данной формы спастической параплегии как с аутосомно-рецессивным, так и аутосомно-доминантным типами наследования. Характерно сочетание спастических нарушений с прогрессирующей сенсорной невропатией в ногах, реже — в руках, что проявляется расстройствами всех видов чувствительности по дистальному типу, ланцинирующими болями в ногах, трофическими язвами стоп и ладоней;

в наиболее тяжелых случаях — мутиляциями пальцев. При электронейромиофафии регистрируется отсутствие потенциала действия чувствительных нервов конечностей. Морфологическое исследование выявляет дегенерацию задних столбов спинного мозга, клеток спинномозговых ганглиев, волокон периферических нервов. По данным литературы, в единичных семьях выявлены другие формы осложненной наследственной спастической параплегии, отличающиеся наличием тех или иных редких клинических проявлений — экстрапирамидных симптомов (ригидности, дистонии, хореоатетоза), мозжечковой атаксии, псевдобульбарного паралича, нарушения кожной пигментации и т. д. Гены указанных вариантов осложненной наследственной спастической параплегии не установлены, в связи с чем вопрос об их нозологической принадлежности остается открытым.

Основные принципы лечения осложненных форм наследственной спастической параплегии аналогичны таковым, применяемым при изолированных формах заболевания. 16.2. Спиноцеребеллярные дегенерации Термином "спиноцеребеллярные дегенерации" определяется сборная группа заболеваний ЦНС, основной клинической характеристикой которых является прогрессирующее расстройство координации движений, обусловленное дегенерацией соответствующих афферентных и эфферентных нейрональных систем мозжечка, мозгового ствола и спинного мозга. Данная группа объединяет идиопатические формы атаксий и не включает разнообразные болезни обмена (например, ганглиозидозы, пероксисомные болезни и т. п.), при которых одним из многочисленных мультисистемных проявлений может быть прогрессирующий атактический синдром. Внутри группы спиноцеребеллярных дегенерации основное место принадлежит наследственным атаксиям, связанным с мутациями конкретных ядерных генов и подчиняющимся классическим менделевским законам наследования. Некоторые формы идиопатических атаксий представляют собой спорадические нейродегенеративные синдромы с неустановленным патогенезом. Объединение столь различных типов заболеваний в рамках единой группы диктуется сходством клинической картины и основных нейроморфологических изменений, свойственных наследственным и спорадическим формам спиноцеребеллярных дегенерации. 16.2.1. Наследственные спиноцеребеллярные атаксии Наследственные спиноцеребеллярные атаксии относятся к числу наиболее распространенных наследственных болезней нервной системы, уступая по частоте лишь нервно-мышечным заболеваниям. Несмотря на то, что с момента описания первой нозологической формы наследственных атаксий — болезни Фридрейха — прошло почти полтора столетия, до последнего времени проблема рациональной классификации этих заболеваний оставалась нерешенной. Это связано с выраженным меж- и внутрисемейным полиморфизмом наследственных спиноцеребеллярных атаксий, существованием ряда "переходных" и атипичных форм, а также отсутствием четких критериев прижизненной диагностики различных вариантов этих заболеваний. Современный подход к классификации наследственных атаксий, ставший возможным благодаря значительным достижениям молекулярных технологий, основан на идентификации генов этих заболеваний, их первичных биохимических дефектов и использовании соответствующих методов ДНК-диагностики и биохимического скрининга у обследуемых лиц. 16.2.1.1. Болезнь Фридрейха Болезнь Фридрейха представляет собой наиболее частую форму наследственных атаксий, распространенность которой составляет от 2 до 10 случаев на 100 000 населения, а частота гетерозиготного носительства мутантного гена — около 1 на 120 человек в большинстве популяций мира. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу и в значительной части семей проявляется в виде единичных случаев. Оба пола заболевают с одинаковой частотой. Этиология и патогенез. Ген заболевания, локализованный на длинном плече хромосомы 9, был идентифицирован в 1996 г. Он отвечает за синтез особого белка — фратаксина, расположенного на внутренней поверхности мембраны митохондрий и регулирующего трансмембранный транспорт железа. Мутация, приводящая к развитию болезни Фридрейха, заключается в патологическом увеличении числа копий (экспансии) внутригенных тандемных тринуклеотидных повторов "гуанин—аденин—аденин" (ГАА). У 98 % больных экспансия ГАА-повторов имеет место на обеих мутантных хромосомах;

в единичных случаях патогенетически значимыми могут быть также нуклеотидные замены в кодирующей части гена. Результатом указанных мутаций является снижение уровня нормального фратаксина в тканях. Это приводит к необратимому повреждению целостности и функций митохондрий, нарушению процессов окислительного фосфорилирования и гибели клеток наиболее энергозависимых органов-мишеней (ЦНС, миокард, поджелудочная железа и др.). Таким образом, с современных позиций болезнь Фридрейха рассматривается как особая разновидность митохондриальной болезни, обусловленная повреждением ядерного гена. Выраженность клинических проявлений заболевания напрямую определяется уровнем остаточной активности фратаксина, т. е. степенью тяжести генетического дефекта. При значительном нарастании числа ГАА-повторов в гене (свыше 1000 копий) у больного развивается "классический" вариант болезни Фридрейха с ранним началом, быстрым прогрессированием и наличием признаков мультиорганного поражения. Напротив, при небольшой степени экспансии тринуклеотидных повторов (от 100 до 500 копий) заболевание может проявляться в виде разнообразных атипичных, относительно доброкачественных атактических синдромов. Патоморфология. Болезнь Фридрейха относится к спинальным формам наследственных атаксий. Заболевание характеризуется дегенерацией задних и боковых столбов и задних корешков спинного мозга, особенно в люмбосакральных сегментах, гибелью клеток столбов Кларка и дорсальных спиноцеребеллярных трактов. В более поздней стадии болезни выявляется дегенерация ядер черепных нервов, клеток Пуркинье, зубчатого ядра и верхней ножки мозжечка. Характерно вовлечение в процесс периферических нервов, особенно их чувствительных волокон. Клиника. В типичных случаях болезнь Фридрейха начинается на 1— 2-м десятилетии жизни, чаще всего в препубертатном периоде. Заболевание проявляется сочетанием характерных неврологических и экстраневральных симптомов. Первым проявлением чаще всего бывает неуверенность при ходьбе (особенно в темноте);

больные начинают пошатываться, часто спотыкаются. Вскоре к туловищной атаксии присоединяются дизартрия, нарушения координации в руках, изменения почерка;

довольно рано могут быть обнаружены симптом Бабинского, мышечная гипотония. Весьма ранним и важным диагностическим признаком болезни Фридрейха является исчезновение сухожильных и надкостничных рефлексов: в первую очередь угасают ахилловы и коленные рефлексы;

в развернутой стадии наблюдается тотальная арефлексия. К типичным неврологическим проявлениям данного заболевания относится нарушение глубокой (суставно-мышечной и вибрационной) чувствительности, в связи с чем атаксия у больных носит комбинированный мозжечково-сенситивный характер. По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения координации, слабость и атрофия мышц ног, появляются тазовые расстройства, парезы и мышечные атрофии, которые распространяются на руки. Больные перестают самостоятельно передвигаться и обслуживать себя из-за глубокого распада моторных функций. В ряде случаев наблюдается нистагм, снижение слуха, атрофия зрительных нервов, деменция. Характерные экстраневральные проявления болезни Фридрейха включают кардиомиопатию, скелетные деформации, эндокринные расстройства. Поражение мышцы сердца, обнаруживаемое у более чем 80 % больных и имеющее преимущественно характер гипертрофической кардиомиопатии, проявляется болями в области сердца, сердцебиением, одышкой, систолическим шумом и другими симптомами. Соответствующие изменения обнаруживаются на ЭКГ (нарушения ритма, блок проводимости, инверсия зубца 7) и при эхокардиографии. Клинические и электро/эхокардиографические симптомы поражения миокарда могут на несколько лет опережать появление неврологических нарушений. Скелетные деформации при болезни Фридрейха включают кифосколиоз, "стопу Фридрейха" (высокий свод с переразгибанием пальцев в основных фалангах и сгибанием в дистальных), деформации пальцев рук и ног. Эти нарушения также могут появляться задолго до развития первых неврологических симптомов. К экстраневральным проявлениям заболевания относятся и разнообразные эндокринные расстройства — сахарный диабет, гипогонадизм, инфантилизм, ожирение, дисфункция яичников. У большинства больных заболевание характеризуется быстрым и неуклонным прогрессированием;

его продолжительность редко превышает 20 лет. Непосредственными причинами смерти чаще всего бывают сердечная и легочная недостаточность, инфекционные осложнения. В литературе неоднократно описывались атипичные случаи заболевания, отличающиеся от "классического" варианта болезни Фридрейха более поздним возрастом его начала (на 3—5-м десятилетии жизни), относительно благоприятным течением, отсутствием арефлексии, кардиомиопатии и других "облигатных" симптомов. Использование прямой ДНК-диагностики показало, что данные синдромы (описываемые как "поздняя болезнь Фридрейха", "болезнь Фридрейха с сохранными рефлексами", "спастическая атаксия" и т. д.) обусловлены повреждениями одного и того же гена фратаксина. При этом характер заболевания определяется особенностями мутации у конкретного больного. Можно заключить, что спектр клинических проявлений болезни Фридрейха гораздо шире, чем это представлялось до внедрения в практику методов ДНК-анализа. Это позволяет пересмотреть данные об истинной распространенности заболевания, которые, несомненно, до последнего времени были в определенной степени заниженными. Диагноз. Важная роль в диагностике болезни Фридрейха принадлежит электронейромиографическому исследованию, при котором обнаруживается значительное снижение амплитуды потенциалов действия чувствительных нервов (нередко их отсутствие) при относительной сохранности проведения импульсов по двигательным нервам. При МРТ уже в ранней стадии болезни выявляется диффузная атрофия спинного мозга. Существенно облегчает постановку диагноза выявление характерных экстраневральных изменений (электро- и эхо кардиография, исследование сахарной кривой, рентгенологическое исследование позвоночника). Дифференциальный диагноз следует проводить с атаксией, обусловленной дефицитом витамина Е и близким к ней синдромом Бассена—Корнц вейга (см. ниже), ганглиозидозами, фуникулярным миелозом, атаксией-телеангиэктазией, а также другими формами наследственных атаксий. Решающим методом диагностики болезни Фридрейха, особенно ее разнообразных атипичных вариантов, является прямое ДНК-тестирование и выявление экспансии тринуклеотидных ГАА-повторов в гене фратаксина. Лечение. Терапия болезни Фридрейха симптоматическая. Принимая во внимание новые данные о патогенезе заболевания, в лечебную схему целесообразно включать препараты, улучшающие деятельность дыхательного комплекса митохондрий (коэнзим Q,o, цитохром С, аскорбиновая кислота, никотинамид, рибофлавин, витамин Е). Рекомендуется назначение физических методов лечения (массаж, электростимуляция;

при отсутствии выраженной кадиомиопатии — лечебная физкультура), а также комплекс ортопедических мероприятий (стабилизирующие операции на позвоночнике, коррекция деформации стоп, подбор ортопедической обуви). 16.2.1.2. Наследственная атаксия, обусловленная дефицитом витамина Е Данное заболевание представляет собой редкую форму наследственной атаксии, описанную главным образом в северной Африке и странах Средиземноморского региона. В литературе оно нередко обозначается как "синдром AVED" (от англ "Ataxia with Vitamin E Deficiency"), а также как "атаксия Фридрейха с дефицитом витамина Е" вследствие значительного клинико-морфологического сходства с болезнью Фридрейха. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. Этиология, патогенез. Заболевание обусловлено повреждениями гена, расположенного на хромосоме 8q. Данный ген кодирует синтез особого микросомального белка, осуществляющего в клетках печени встраивание а-токоферола (активной молекулярной формы витамина Е) в состав липопротеидов очень низкой плотности. В норме а-токоферол в комплексе с липопротеинами очень низкой плотности представляет собой главную и наиболее стабильную фракцию витамина Е в сыворотке крови. Мутации гена приводят к инактивации соответствующего белка и нарушению печеночной секреции а-токоферола в кровь. Результатом этого является глубокий системный дефицит витамина Е в организме, несмотря на нормальную абсорбцию пищевого а-токоферола в тонком кишечнике Предполагается, что в основе патогенеза данной формы наследственной атаксии лежит недостаточность антиоксидантной активности, реализуемой витамином Е на уровне клеточных мембран. Патоморфология. На секции выявляются изменения, идентичные таковым при болезни Фридрейха;

главным из них является дегенерация длинных проводящих путей в задних и боковых столбах спинного мозга. Клиника. Клиническая картина практически неотличима от "классического" варианта болезни Фридрейха. Заболевание начинается чаще всего в возрасте от 4 до 18 лет и характеризуется постепенно прогрессирующими координаторными нарушениями, дизартрией, сухожильной арефлексией, нарушением суставно-мышечной и вибрационной чувствительности. В отличие от болезни Фридрейха при витамин Е-дефицитной атаксии кардиомиопатия имеет место лишь у 19 % больных, значительно реже встречаются также скелетные деформации и другие экстраневральные проявления. При естественном течении болезни в большинстве случаев уже на 3-м десятилетии жизни больные становятся прикованными к постели и теряют способность к самообслуживанию.

Диагноз. Решающим методом диагностики является анализ содержания витамина Е в сыворотке крови. У больных даже в начальной стадии заболевания концентрация витамина Е резко снижена (в большинстве случаев витамин Е в сыворотке крови вообще не определяется). Принимая во внимание курабельность данного заболевания, необходимо проводить исследование сывороточного витамина Е у всех больных с ранними дегенеративными атаксиями, особенно в тех случаях, когда диагноз болезни Фридрейха исключен на основании отрицательных результатов прямой ДНК-диагностики. Лечение. Назначение больным витамина Е в суточной дозе от 5 до 10 мг/кг массы (обычно в 2—3 приема) приводит к нормализации уровня витамина Е в крови и компенсирует его дефицит в тканях. Если терапия начата достаточно рано, то может быть достигнуто определенное уменьшение выраженности неврологической симптоматики, а также полное предотвращение дальнейшего прогрессирования болезни. В случае прекращения приема витамина Е его содержание в крови падает до исходного уровня в течение нескольких дней, поэтому заместительная терапия должна проводиться постоянно. Атаксия может развиваться на фоне в т о р и ч н о г о дефицита в и т а м и н а Е, обусловленного рядом причин. Наиболее известным витамин Е-дефицитным состоянием является с и н д р о м Бассена — К о р н ц в е й г а ( а б е т о л и п о п р о т е и н е м и я ) — аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с генетически обусловленным нарушением липидного обмена и отсутствием в крови хиломикронов и липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Это приводит к нарушению метаболизма жирорастворимых витаминов — витамина Е, А и др. Клинически заболевание проявляется на 1—2-м десятилетии жизни стеатореей, задержкой психомоторного развития, прогрессирующим атактическим синдромом (напоминающим болезнь Фридрейха), дегенерацией сетчатки, а также своеобразными изменениями формы эритроцитов (акантоцитоз). Диагноз ставится на сновании выявления соответствующих изменений в липидном спектре и мазке крови. Лечение заключается в назначении чрезвычайно больших доз витамина Е (100 мг/кг в день);

такая дозировка обусловлена низкой абсорбцией витамина Е в тонкой кишке. Постоянный прием витамина Е приводит к улучшению состояния больных и предотвращению прогрессирования болезни. Вторичный дефицит витамина Е в организме с развитием атаксии может наблюдаться также при синдроме мальабсорбции и стеатореи при печеночном холестазе, заболеваниях тонкой кишки и других состояниях. В таких случаях лечение обычной жирорастворимой формой витамина Е неэффективно, и больным назначают особую форму а-токоферола — d-a-токоферил-полиэтиленгликоль-сукцинат, что позволяет нормализовать уровень a-токоферола в крови и тканях. 16.2.1.3. Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии Группа аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий включает ряд самостоятельных заболеваний, сходных по своей клинической картине, основным патоморфологическим изменениям и характеру генетического дефекта. Систематизация доминантных атактических синдромов традиционно базировалась на тщательных клинико-морфологических сопоставлениях, в связи с чем прижизненная диагностика конкретных форм была крайне затруднительной, а границы между ними — весьма условными и размытыми. В последние годы внедрение геномного подхода позволило четко подразделять доминантные спиноцеребеллярные атаксии на отдельные нозологические единицы с помощью ДНК-диагностики. В результате этого целый ряд широко применявшихся ранее терминов, таких как "церебелло-оливарная атрофия Холмса", "семейная оливопонтоцеребеллярная атрофия Менцеля", "семейная атаксия Пьера Мари" и т. п., в настоящее время вышли из употребления и представляют лишь исторический интерес. Этиология и патогенез. На сегодняшний день установлено существование, как минимум, 13 различных генов, обусловливающих развитие доминантных спиноцеребеллярных атаксий. Данные гены и соответствующие молекулярные формы атаксий в современной номенклатуре получили (в порядке их открытия) следующие обозначения: • спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа (СЦА1) — ген расположен на хромосоме <5р;

• спиноцеребеллярная атаксия 2-го типа (СЦА2) — хромосома /2q;

спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа (СЦАЗ, болезнь Мачадо— Джозеф) - хромосома I4q;

• спиноцеребеллярная атаксия 4-го типа (СЦА4) — хромосома /6q;

• спиноцеребеллярная атаксия 5-го типа (СЦА5) — хромосома И сеп;

• спиноцеребеллярная атаксия 6-го типа (СЦА6) — хромосома 19р;

• спиноцеребеллярная атаксия 7-го типа (СЦА7) — хромосома Зр. • спиноцеребеллярные атаксии 8-го—13-го типов (СЦА8—СЦА13), локусы которых картированы совсем недавно на хромосомах 5q, 13q, При всех формах доминантных спиноцеребеллярных атаксий на мутантной хромосоме имеет место патологическое увеличение числа копий тринуклеотидных повторов "цитозин-аденин-гуанин", расположенных в кодирующей области соответствующего гена (феномен экспансии ЦАГ-повторов). Поскольку нуклеотидный триплет ЦАГ кодирует синтез аминокислоты глутамина, на белковом уровне экспансия внутригенных ЦАГ-повторов приводит к пропорциональному удлинению полиглутаминового участка, играющего важную роль в реализации молекулярных связей между различными белками мозга. Конечным результатом таких мутаций является образование нерастворимых внутриядерных полимерных комплексов, приводящее к постепенной гибели определенных групп нейронов, специфичных для каждой формы атаксий. Патоморфология. Основным морфологическим субстратом доминантных спиноцеребеллярных атаксий является дегенерация афферентных и эфферентных систем мозжечка, которая может быть либо изолированной, либо сочетаться с более распространенными изменениями центральной и периферической нервной системы. При большинстве форм доминантных атаксий (СЦА1, СЦА2, СЦА4, СЦА7) на секции выявляется дегенерация коры мозжечка и демиелинизация его белого вещества, дегенерция нижних олив, ядер и поперечных волокон моста мозга, в процесс могут вовлекаться также проводники спинного мозга (в первую очередь спиноцеребеллярные тракты), клетки передних рогов, кора полушарий большого мозга. Более специфичный морфологический паттерн характерен для СЦАЗ, при которой отмечается в первую очередь дегенерация зубчатых ядер, верхней и средней ножек мозжечка, ядер ствола мозга, черной субстанции, внутреннего сегмента бледного шара, передних рогов спинного мозга. При СЦА5 и СЦА6 морфологические изменения ограничиваются главным образом атрофией коры верхней половины мозжечка (особенно червя) и нижних олив. Клиника. Ядром клинической картины доминантных спиноцеребеллярных атаксий является прогрессирующая мозжечковая атаксия, начинающая 15q, 19ц, и 22q.

ся в молодом, среднем или зрелом возрасте, при этом каждая из форм имеет определенные особенности неврологического синдрома и течения болезни. Спиноцеребеллярная атаксия 1-го типа начинается обычно на 3—4-м десятилетии жизни. В ряде семей имеет место феномен антиципации, т. е. появление болезни в более молодом возрасте в каждом последующем поколении. Первым симптомом обычно бывает неустойчивость, неловкость при быстрой ходьбе и беге. Спустя несколько лет развиваются типичная атактическая походка, неустойчивость в позе Ромберга, дискоординация и интенционный тремор в руках, нарушение почерка, дизартрия. Типичным проявлением СЦА1 уже в ранней стадии болезни является сочетание мозжечковых нарушений и дизартрии с пирамидной симптоматикой (повышением сухожильных рефлексов, стопными и кистевыми патологическими знаками, клонусами, спастическим повышением тонуса в ногах). В ряде случаев может наблюдаться тремор головы, нистагм, в далеко зашедшей стадии — нарушения глотания и фонации, снижение глубокой чувствительности, тазовые расстройства, деменция. С течением времени больные перестают ходить и обслуживать себя, наступает глубокая инвалидизация;

в большинстве случаев причиной смерти (обычно спустя 10—15 лет от момента появления первых симптомов) являются инфекционные осложнения. Неврологическая картина спиноцеребеллярной атаксии 2-го типа весьма близка таковой при СЦА1. Важно отметить, что у больных с СЦА2 заметно чаше отмечаются медленные саккады, угнетение сухожильных рефлексов, статокинетический тремор рук. Как и при СЦА1, в семьях с СЦА2 нередко наблюдается феномен антиципации, особенно при передаче болезни по отцовской линии. Спиноцеребеллярная атаксия 3-го типа, или болезнь Мачадо—Джозеф, характеризуется выраженным полиморфизмом клинических проявлений. Помимо прогрессирующей мозжечковой атаксии, у больных могут наблюдаться разнообразная экстрапирамидная симптоматика (в первую очередь дистония и синдром паркинсонизма), амиотрофии, моторно-сенсорная невропатия, симптомы поражения пирамидного тракта. Важными диагностическими признаками болезни Мачадо—Джозеф, отмечаемыми у некоторых больных, являются наружная офтальмоплегия, фасцикуляции периоральной мускулатуры, феномен "выпученных глаз" (широко раскрытые глазные щели с фиксированными глазными яблоками). Продолжительность заболевания обычно не превышает 20 лет. Спиноцеребеллярная атаксия 4-го типа представляет собой редкую форму аутосомно-доминантных атаксий, для которой характерно сочетание прогрессирующих координартоных нарушений с сенсорной невропатией. Своеобразной клинической картиной отличаются спиноцеребеллярные атаксии 5-го и 6-го типов. Данные заболевания начинаются обычно в более позднем возрасте (после 45—55 лет), причем возраст дебюта симптомов болезни остается стабильным у больных из различных поколений. В неврологическом статусе отмечается развитие сравнительно изолированной атаксии походки. Динамическая атаксия в конечностях и дизартрия являются менее выраженными, признаки мультисистемного поражения мозга отсутствуют. Темп прогрессирования СЦА5 и СЦА6 медленный, больные на протяжении десятилетий сохраняют способность к самостоятельной ходьбе и самообслуживанию. Заболевание практически не влияет на естественную продолжительность жизни. Специфическим признаком спиноцеребеллярной атаксии 7-го типа является сочетание мозжечково-пирамидного синдрома с прогрессирующей дегенерацией сетчатки (вплоть до полной слепоты). Важно отметить, что на рушения зрения у больных могут на несколько лет опережать развитие координаторных расстройств, что необходимо принимать во внимание при проведении медико-генетического консультирования у родственников из отягощенных семей. Данная форма атаксии характеризуется выраженной антиципацией, проявляющейся главным образом при передаче мутантного гена по мужской линии;

описаны семьи с СЦА7, в которых разница в возрасте начала болезни у лиц из разных поколений составляет 30 лет и более. Формы СЦА8—СЦА13 описаны лишь в единичных семьях, и их клиническая картина изучена пока недостаточно. Диагноз. Важное место в диагностике аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий принадлежит методам нейровизуализации (КТ, МРТ). Характерны расширение субарахноидальных пространств полушарий и червя мозжечка, истончение средней ножки мозжечка и демиелинизация поперечных волокон моста, расширение IV желудочка, полушарий большой цистерны, цистерн ствола, в ряде случаев — атрофические изменения полушарий большого мозга. При СЦА5 и СЦА6 выявляемые изменения (особенно в ранней стадии болезни) могут ограничиваться расширением субарахноидального пространства червя мозжечка. Дифференциальный диагноз следует проводить в первую очередь с рассеянным склерозом, объемными процессами задней черепной ямки, аномалией Арнольда—Киари, нормотензивной гидроцефалией, недостаточностью кровоснабжения в вертебрально-базилярной системе. В пользу наследственно-дегенеративного характера заболевания свидетельствует семейный анамнез, неуклонно-прогрессирующее течение, наличие атрофического процесса и отсутствие очаговых изменений в веществе мозга по данным КТ и МРТ. В случае постановки диагноза аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии значительно более сложной задачей является диагностика конкретной молекулярной формы данных заболеваний. Следует подчеркнуть, что неврологическая картина отдельных форм доминантных атаксий является взаимно перекрывающейся, а указанные выше клинические особенности этих заболеваний, установленные при анализе симптомов в большом числе семей, носят статистический характер и далеко не всегда применимы у постели конкретного больного. Единственным достоверным методом диагностики является прямое ДНК-тестирование. Генодиагностика аутосомно-доминантных атаксий является основой медико-генетического консультирования и может проводиться не только у больных, но и у клинически здоровых лиц, принадлежащих к "группе риска". Проведение пренатальной ДНК-диагностики позволяет проводить активную профилактику повторных случаев заболевания в консультируемых семьях. Лечение. На сегодняшний день эффективное лечение аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий отсутствует. Определенное значение имеют лечебная физкультура (вестибулярная гимнастика, баланс-терапия), а также другие методы бытовой и трудовой реабилитации. 16.2.1.4. Другие формы наследственных спиноцеребеллярных атаксий Дентаторубропаллидолюисова атрофия (ДРПЛА) — редкое заболевание, описанное преимущественно в Японии, где его частота составляет около 0,2—0,7 случая на 100 000 населения. Единичные семьи наблюдались в Европе и Северной Америке. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Ген заболевания локализован на хромосоме 72р. Мутация заключается в экспансии тринуклеотидных ЦАГ-повторов, в связи с чем по своим основ- 71 1 ным генетическим механизмам ДРПЛА аналогична заболеваниям из группы аутосомно-доминантных спиноцеребеллярных атаксий (см. выше). Морфологически ДРПЛА характеризуется дегенеративными изменениями в зубчатом ядре, наружном сегменте бледного шара и их проекционных зонах в красном и люисовом ядрах, атрофией коры полушарий большого мозга. Клиника ДРПЛА чрезвычайно полиморфна. Заболевание может начинаться в возрасте от 1-го до 6-го десятилетия жизни и проявляется в виде 2 основных клинических вариантов. При небольшой степени экспансии тринуклеотидных повторов имеют место более поздний дебют и развитие хореоатетоза, атаксии, психических нарушений (данный фенотип иногда обозначается в литературе как "псевдохорея"). У больных с выраженным генетическим дефектом болезнь проявляется в более раннем возрасте в виде сочетания атактических расстройств с синдромом прогрессирующей миоклонус-эпилепсии и деменцией. Продолжительность болезни обычно не превышает 15—20 лет. При МРТ головного мозга у больных выявляется атрофия мозжечка, ствола мозга (особенно покрышки) и больших полушарий, а в некоторых случаях — демиелинизация в белом веществе перивентрикулярной области и семиовального центра полушарий большого мозга. Достоверная диагностика ДРПЛА проводится с помощью ДНК-анализа. Лечение симптоматическое. Эпизодические (периодические, пароксизмальные) атаксии — группа заболеваний с аутосомно-доминантным типом наследования, которые характеризуются повторяющимися острыми, приступообразными эпизодами координаторных нарушений различной длительности, нередко в сочетании с другими симптомами. Приступы начинаются в детском возрасте и могут отмечаться с частотой от нескольких в день до 1—2 в месяц;

в ряде случаев частота приступов снижается с течением времени. С клинической и генетической точки зрения выделяют 2 основных типа эпизодических атаксий. Эпизодическая атаксия 1-го типа обусловлена мутациями гена, расположенного на хромосоме 12р и кодирующего субъединицу белкового комплекса потенциалзависимого калиевого канала. В клинической картине у больных отмечаются кратковременные эпизоды мозжечковой атаксии, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, головокружением, диплопией, дизартрией, иногда — зрительными нарушениями. Приступы длятся от нескольких секунд до нескольких часов. В межприступном периоде у больных могут отмечаться миокимии в лицевой мускулатуре и других мышечных группах. В основе развития эпизодической атаксии 2-го типа (атаксии-2) лежит повреждение гена, локализованного на хромосоме /9р и ответственного за синтез белка а,д-потенциалзависимого кальциевого канала. Интересно отметить, что удлинение тринуклеотидного ЦАГ-участка этого же гена приводит к развитию другой формы аутосомно-доминантной спиноцеребеллярной атаксии — СЦА6 (см. выше). Мозжечково-вестибулярные пароксизмы, характерные для эпизодической атаксии-2, сходны с аналогичными атаками при эпизодической атаксии-1, однако они являются более длительными (от нескольких минут до нескольких дней). В межприступном периоде у больных с эпизодической атаксией-2 обнаруживаются нистагм, а также координаторные нарушения различной степени выраженности (неустойчивость в позе Ромберга, шаткость при тандемной ходьбе и т. д.). С течением времени выраженность постоянно сохраняющихся мозжечковых нарушений может нарастать. При КТ и МРТ у таких больных чаще всего выявляется атрофия червя мозжечка.

При эпизодической атаксии 1-го типа лечение симптоматическое. У больных с эпизодической атаксией-2 значительное улучшение (вплоть до исчезновения приступов) отмечено при назначении ацетазоламида (диакарба) в суточной дозе до 0,5—0,75 г;

в связи с этим данная форма иногда называется ацетазолчувствительной наследственной пароксизмальной атаксией. Синдром Маринеску—Шегрена — наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Морфологическая картина включает атрофию червя и в меньшей степени полушарий мозжечка, дегенерацию нижних олив, ядер ствола, пирамидных трактов. Заболевание начинается в детском возрасте и характеризуется триадой симптомов — катарактой, прогрессирующей мозжечковой атаксией и задержкой психомоторного развития. Могут наблюдаться также амиотрофии, эпилептические припадки, пирамидные симптомы, скелетные деформации, эндокринная недостаточность (задержка роста, гипогонадизм). При КТ и МРТ головного мозга выявляются атрофические изменения червя, полушарий мозжечка и ствола мозга. Лечение симптоматическое;

в ряде случаев при прогрессирующей катаракте на 5—10-м году жизни показано оперативное лечение. 16.2.2. Врожденная гипоплазия мозжечка Этиология, патогенез. Данная группа заболеваний характеризуется нарушением нормального онтогенетического развития и дифференцировки как различных частей мозжечка, так и отдельных клеточных слоев его коры. К мозжечковой дисгенезии может приводить воздействие разнообразных экзогенных факторов (таких как внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, авитаминоз, применение рентгенотерапии у матери во время беременности и др.). Не менее чем в половине случаев врожденная гипоплазия мозжечка носит наследственный характер и связана с мутациями различных ядерных генов. Чаше всего наблюдается аутосомно-рецессивный тип наследования болезни;

в отдельных семьях заболевание может передаваться по аутосомно-доминантному и Х-сцепленному типам. Патоморфология. При большинстве форм заболевания отмечается частичная или полная агенезия червя мозжечка. В редких случаях имеет место односторонняя или тотальная агенезия полушарий мозжечка. Могут быть обнаружены также гетеротопии клеток коры мозжечка, гипоплазия гранулярного слоя коры, дегенеративные изменения пирамидных путей, зубчатых ядер, нижних олив, разнообразные сочетанные аномалии (менингомиелоцеле, агенезия мозолистого тела и т. п.). Клиника. Заболевание проявляется на фоне общей задержки двигательного развития ребенка: дети поздно начинают сидеть, ходить;

Pages:     | 1 |   ...   | 2 | 3 || 5 | 6 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.