WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |
-- [ Страница 1 ] --

РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана Издание второе, переработанное и дополненное МОСКВА •МЕДИЦИНА" 2001 УДК 616.8(035) ББК56.1 Б 79 Болезни нервной системы: Руководство для врачей: В Б 79 2-х т. — Т. 2 / Под ред. Н. Н. Яхно, Д. Р. Штульмана. 2-е изд., перераб и доп. — М.: Медицина, 2001. — с. 480. ISBN 5-225-04602-9 Во 2-м томе руководства изложены современные представления о дегенеративных, метаболических, врожденных и токсических поражениях нервной системы. Описаны нарушения сна, головные, лицевые боли, эпилепсия, обмороки, боли в шее, спине и конечностях, гериатрические аспекты неврологических расстройств и поражения нервной системы при соматических заболеваниях. Приведены новые методы диагностики, лечения и профилактики, общие принципы нейрореаниматологии и нейрореабилитации. Для неврологов и врачей других специальностей. ББК56. ISBN 5-225-04602- © Коллектив авторов, Все права авторов защищены. Ни одна часть этого издания не может быть занесена в память компьютера либо воспроизведена любым способом без предварительного письменного разрешения издателя.

Авторский коллектив Аверочкин А. И. Аверьянов Ю. Н. Алексеев В. В. Артемьев Д. В. Белова А. Н. Вейн А. М. Голубев В. Л. Гусев Е. И. Дамулин И. В. Дюкова Г. М. Захаров В. В. Зенков Л. Р. Иванова-Смоленская И. А. Иллариошкин С. Н. Карахан В. Б Кардашев Б. А. Карлов В. В. Корниенко В. А. Коршунов А. Г. Крылов В. В. Лебедев В. В. Левин Я. И. Мельничук П. В] Мальоерг С. А. Мозолевский Ю. В. Парфенов В. А. Пирадов М. А. Попелянский Я. Ю. Пронин С. Н. Скоромец А. А. Смулевич А. Б. Шмидт Т. Е. [Штульман Д. Р.| Мхно Н Н. • канд. мед. наук • канд. мед. наук • канд. мед. наук, доцент • канд. мед. наук • доктор мед. наук • профессор, член-корр. РАМН • профессор профессор, академик РАМН • профессор профессор канд. мед. наук профессор профессор доктор мед. наук профессор доктор мед. наук профессор, член-корр. РАМН профессор, член-корр. РАМН доктор мед. наук профессор профессор профессор профессор доктор мед. наук канд. мед. наук, доцент профессор профессор профессор канд. мед. наук профессор, член-корр. РАМН профессор, академик РАМН канд. мед. наук, доцент профессор профессор, член-корр. РАМН Оглавление Г л а в а 11. Врожденные аномалии. Сирингомислия. Д. Р. Штульман 11.1. Аномалии головного мозга 11.2. Аномалии спинного мозга 11.3. Аномалии черепам позвоночника 11.4. Сирингомиелия Г л а в а 12. Нейрокожные синдромы. Ю. Н. Аверьянов 12.1. Нейрофиброматоз 12.1.1. Нейрофиброматоз I типа 12.1.2. Нейрофиброматоз II типа 12.2. Туберозный склероз 12.3. Синдром Стерджа—Вебера 12.4. Атаксия—телеангиэктазия 12.5. Болезнь Гиппеля—Линдау 12.6. Болезнь Ослера—Рандю—Вебера 12.7. Синдром Клиппеля—Треноне— Вебера 12.8. Гипомеланоз Ито 12.9. Недержание пигмента (синдром Блоха—Сульцбергера) 12.10. Альбинизм 12.11. Синдром Варденбурга 12.12. Синдром эпидермального невуса 12.13. Синдром базально-клеточного невуса (синдром Горкина) Г л а в а 13. Детский церебральный паралич. Ю. И. Аверьянов Г л а в а 14. Наследственные болезни метаболизма с поражением нервной системы. Е. И. Гусев 14.1. Болезни с нарушение обмена липидов 14.1.1. Липидозы 14.1.1.1. Ганглиозидозы 14.1.1.2. Нейрональные цероидные липофусцинозы.... 14.1.1.3. Сфингомиелинозы (болезнь Нимана—Пика)... 14.1.1.4. Глюкоцереброзидозы (болезнь Гоше) 14.1.1.5. Церамидтригексозидоз (болезнь Фабри) 14.1.2. Лейкодистрофии 14.1.2.1. Метахроматическая лейкодистрофия 14.1.2.2. Глобоидно-клеточная лейкодистрофия (болезнь Краббе) 14.1.2.3. Суданофильные лейкодистрофии 14.1.2.4. Спонгиозная дегенерация белого вещества (болезнь Канавана) 14.1.2.5. Болезнь Александера 14.2. Мукополисахаридозы 14.3. Муколипидозы 14.3.1. Муколипидоз I (липомукополисахаридоз, сиалидоз).... 14.3.2. Муколипидоз II (болезнь 1-клеток) 14.3.3. Муколипидоз III (псевдополидистрофия Гурлер) 14.3.4. Муколипидоз IV 14.4. Болезнь Марфана 14.5. Болезни, обусловленные нарушением обмена аминокислот.... 14.5.1. Фенилкетонурия (фенилаланинэмия) 14.5.2. Гомоцистинурия 14.5.3. Болезнь "кленового сиропа" Г л а в а 15. Заболевания с преимущественным поражением экстрапирамидной системы. Д. В. Артемьев, В. Л. Голубев, Н. Н. Яхно 15.1. Болезнь Паркинсона 15.2. Прогрессируший надъядерный паралич 6 И 14 18 19 22 27 27 27 30 32 35 36 38 39 39 40 42 43 43 43 44 45 51 51 51 51 54 55 57 57 58 61 62 62 64 64 65 68 68 68 69 69 70 71 71 73 74 75 76 [5.3. Мультисистемная атрофия 15.4. Кортико-базальная дегенерация 15.5. Тремор 15.5.1. Эссенциальный тремор 15.6. Дистония 15.6.1. Первичная дистония 15.6.1.1. Генерализованная торсионная дистония 15.6.1.2. Спастическая кривошея (цервикальная дистония) 15.6.1.3. Краниальная дистония 15.6.1.4. Оромандибулярная дистония 15.6.1.5. Писчий спазм 15.6.1.6. Дистония стопы 15.6.1.7. Спастическая дисфония 15.6.1.8. ДОФА-чувствительная дистония 15.6.1.9. Миоклоническая дистокия 15.6.2. Вторичная дистония 15.6.3. Лечение дистонии 15.7. Хорея 15.7.1. Болезнь Гентингтона 15.7.2. Сенильная (эссенциальная) хорея 15.7.3. Доброкачественная наследственная хорея 15.7.4. Малая хорея 15.7.5. Другие виды хореи 15.7.6. Нейроакантоцитоз 15.7.7. Синдром Леша—Нихена 15.8. Миоклонус 15.8.1. Первичный миоклонус 15.8.2. Вторичный миоклонус 15.8.2.1. Вторичный генерализованный миклонус 15.8.2.2. Вторичный фокальный (сегментарный) миоклонус 15.8.2.3. Миоклонус при дегенеративных заболеваниях ЦНС 15.8.3. Эпилептический миоклонус 15.8.3.1. Генерализованный эпилептический миоклонус.. 15.8.3.1.1. Болезнь Унферрихта—Лундборга 15.8.3.1.2. Болезнь Лафоры 15.8.3.1.3. Миоклоническая энцефалопатия Хашимото 15.8.3.2. Фокальный эпилептический миоклонус 15.8.4. Лечение миоклонуса 15.9. Стартл-синдром 15.9.1. Гиперэкплексия 15.10. Тики и синдром Туретта 15.11. Лекарственные двигательные расстройства 15.11.1. Нейролептические синдромы 15.11.2. Дискинезиии, вызванные другими препаратами Г л а в а 16. Дегенеративные заболевания с преимущественным поражением пирамидной системы и мозжечка. И. А. Иванова-Смоленская, С. Н. Имариошкин... 16.1. Наследственная спастическая параплегия 16.1.1. Изолированная наследственная спастическая параплегия. 16.1.2. Осложненные формы наследственной спастической параплегии (наследственная спастическая параплегия "плюс"). 16.2. Спиноцеребеллярные дегенерации 16.2.1. Наследственные спиноцеребеллярные атаксиии 16.2.1.1. Болезнь Фридрейха 16.2.1.2. Наследственная атаксия, обусловленная дефицитом витамина Е 100 104 106 111 113 116 116 118 119 121 122 123 124 125 125 125 126 127 127 131 131 132 134 135 136 136 138 140 140 141 142 143 143 143 144 145 145 146 147 147 148 151 152 159 160 160 160 162' 164 164 164 Аутосомно-доминантные спиноцеребеллярные атаксии 16.2.1.4. Другие формы наследственных спиноцеребеллярных атаксий 16.2.2. Врожденная гипоплазия мозжечка 16.2.3. Спорадические формы спиноцеребеллярных дегенерации. Г л а в а 17. Дегенеративные заболевания с когнитивными расстройствами. И. В. Дамулин, И. Н. Яхно 17.1. Болезнь Альцгеймера 17.2. Болезнь Пика 17.3. Деменция лобного (лобно-височного) типа (фронтотемпоральная деменция) 17.4. Деменция с тельцами Леви (болезнь диффузных телец Леви)... 17.5. Другие формы дегенеративных деменций Г л а в а 18. Эпилепсия. В. А. Карлов 18.1. Этиология, патоморфология, патогенез, методы исследования... 18.2. Клиника 18.3. Диагноз и дифференциальный диагноз 18.4. Эпилепсия детского возраста 18.5. Эпилепсия у пожилых 18.6. Эпилепсия у женщин 18.7. Эпилепсия и эпилептические синдромы, характеризующиеся специфическими формами вызывания припадков 18.8. Эпилептический статус 18.9. Лечение эпилепсии Г л а в а 19. Обмороки. В. А. Карлов 19.1. Этиология и патогенез 19.2. Клиника 19.3. Диагноз и дифференциальный диагноз 19.4. Лечение Г л а в а 20. Головная боль. В. В. Алексеев, Н. Н. Яхно 20.1. Первичные головные боли 20.1.1. Мигрень 20.1.2. Пучковая головная боль 20.1.3. Головная боль напряжения 20.1.4. Хроническая ежедневная головная боль 20.1.5. Другие головные боли, не связанные со структурным поражением мозга 20.2. Вторичные головные боли 20.2.1. Головная боль, обусловленная изменением внутричерепного давления 20.2.1.1. Внутричерепная гипотензия 20.2.1.2. Внутричерепная гипертензия 20.2.2. Головная боль при цереброваскулярных заболеваниях... 20.2.3. Головная боль, обусловленная суставно-мышечной дисфункцией 20.2.3.1. Цервикогенные головные боли (ЦГБ) 20.2.3.2. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Г л а в а 21. Лицевая боль. В. А. Карлов 21.1. Невралгия тройничного нерва 21.2. Невралгия языкоглоточного нерва 21.3. Невралгия верхнего гортанного нерва 21.4. Посгерпетическая невропатия 21.5. Болевая мышечно-фасциальная дисфункция (БМФД) 21.6. Лицевые психалгии Г л а в а 22. Боли в шее, спине и конечностях. Я. Ю. Попелянский, Д. Р. Штульман.. 22.1. Посничные синдромы 16.2.1.3.

168 171 173 174 176 176 185 188 192 193 195 196 202 208 211 216 216 217 218 219 233 233 236 237 239 240 241 241 256 259 263 266 269 269 269 270 274 276 276 277 279 283 286 286 287 287 290 293 22.1.1. Поясничные компрессионные синдромы 22.1.2. Поясничные рефлекторные синдромы 22.1.2.1. Люмбаго 22.1.2.2. Люмбалгия 22.1.2.3. Люмбоишиалгия 22.1.3. Поясничный стеноз 22.2. Шейные синдромы. 22.2.1. Шейные компрессионные синдромы 22.2.1.1. Синдромы компрессии спинного мозга и его сосудов : 22.2.2. Шейные рефлекторные синдромы (цервикобрахиалгии).. 22.3. Грудные синдромы 22.4. Течение неврологических осложнений остеохондроза позвоночника 22.5. Диагноз и дифференциальный диагноз 22.6. Лечение 22.7. Миофасциальные боли 22.8. Фибромиалгия...: Г л а в а 23. Неврологические расстройства при соматических заболеваниях н беременности. В. А. Парфенов 23.1. Заболевания сердца 23.1.1. Врожденные пороки сердца 23.1.2. Инфекционный эндокардит 23.1.3. Другие приобретенные заболевания сердца и аритмии... 23.1.4. Неврологические осложнения кардиохирургии 23.2. Артериальная гипертензия 23.3. Болезни дыхательной системы 23.4. Заболевания печени, поджелудочной железы и желудочно-кишечного тракта 23.4.1. Печеночная энцефалопатия 23.4.2. Панкреатическая энцефалопатия 23.4.3. Неврологические расстройства при патологии желудочнокишечного тракта 23.5. Почечная недостаточность 23.5.1. Уремическая энцефалопатия 23.5.2. Уремическая полиневропатия 23.5.3. Неврологические осложнения диализа 23.5.4. Неврологические осложения пересадки почки 23.6. Сахарный диабет 23.7. Заболевания щитовидной и паращитовиной желез 23.7.1. Гипертиреоз 23.7.2. Гипотиреоз 23.7.3. Другие заболевания щитовидной железы 23.7.4. Гиперпаратиреоз 23.7.5. Гипопаратиреоз 23.8. Болезни соединительной ткани 23.8.1. Васкулиты 23.8.2. Ревматоидный артрит 23.8.3. Системная красная волчанка 23.8.4. Склеродермия 23.8.5. Синдром Шегрена 23.9. Заболевания крови 23.9.1. Анемии 23.9.2. Лейкозы 23.9.3. Миеломная болезнь 23.9.4. Лимфогранулематоз 23.9.5. Полицитемия (эритремия) 23.9.6. Геморрагические диатезы 295 298 298 298 299 301 304 304 305 306 309 309 310 312 314 316 317 317 317 318 318 320 321 322 323 323 326 326 326 327 328 329 331 331 332 332 334 335 336 336 337 337 339 339 341 341 341 341 343 344 344 345 23.10. Злокачественные новообразования 23.11. Беременность Г л а в а 24. Неврологические расстройства при алкоголизме и наркоманиях. Т. Е. Шмидт 24.1. Действие алкоголя на нервную систему 24.1.1. Острая интоксикация и кома 24.1.2. Синдром отмены 24.1.3. Алкогольная деменция 24.1.4. Центральная демиелинизация мозолистого тела (болезнь Маркьяфавы—Биньями) 24.1.5. Энцефалопатия Вернике 24.1.6. Корсаковский синдром 24.1.7. Центральный понтинный миелинолиз 24.1.8. Алкогольная мозжечковая дегенерация 24.1.9. Алкогольная миелопатия 24.1.10. Алкогольная полиневропатия 24.1.11. Невропатия зрительного нерва (табачно-алкогольная амблиопия) 24.1.12. Алкогольная миопатия 24.1.13. Пеллагра 24.1.14. Приобретенная гепатоцеребральная дистрофия 24.1.15. Алкоголизм и инсульт 24.2. Неврологические осложнения при употреблении наркотиков 24.2.1. Кокаин 24.2.2. Метамфетамин 24.2.3. Марихуана 24.2.4. Героин 24.2.5. Фенциклидин 24.2.6. Органические растворители 24.2.7. Новые синтетические препараты 24.2.8. Эфедрон Г л а в а 25. Поражение нервной системы при воздействии физических н химических факторов. Т. Е. Шмидт 25.1. Лекарственные поражения нервной системы 25.2. Неврологические осложения химиотерапии и лучевой терапии.. 25.2.1. Осложнения химиотерапии 25.2.1.1. Гормональные препараты 25.2.1.2. Негормональные препараты 25.2.2. Лучевая терапия 25.2.3. Осложнения некоторых радиологических методов исследования и МРТ 25.2.4. Неврологические осложнения анестезии 25.2.5. Токсические поражения нервной системы 25.2.6. Неврологические осложнения термических ожогов.... 25.2.7. Поражение нервной системы электрическим током и атмосферным электричеством 25.2.8. Декомпрессионные поражения нервной системы 25.2.9. Термические воздействия на нервную систему Г л а в а 26. Нарушения сна и борствования. Л. М. Вейн, Я. И. Левин 26.1. Физиология сна и методы его исследования 26.2. Нарушения сна и бодрствования 26.2.1. Классификация нарушений сна 26.2.2. Инсомния 26.2.3. Гиперсомния 26.2.3.1. Нарколепсия... 26.2.3.2. Синдром Клейна—Левина 1Л 346 348 351 351 351 352 353 354 354 355 356 356 357 357 358 358 359 359 359 360 360 361 362 362 363 364 364 365 366 366 370 370 370 371 372 375 377 378 385 387 388 389 391 391 392 392 393 399 399 Г л а в а 27.

Г л а в а 28.

Глава 29.

Глава 30.

Синдром периодической спячки Идиопатическая гиперсомния Психофизиологическая гиперсомния Невротическая гиперсомния Гиперсомния при эндогенных психических заболеваниях 26.2.3.8. Лекарственная гиперосния 26.2.3.9. Синдром сонных апноэ 26.2.3.10. Гиперсомния, связанная с нарушениями привычного ритма сон—бодрстование 26.2.3.11. Конституционно обусловленный удлиненный ночной сон 26.2.4. Синдром беспокойных ног и синдром периодических движений конечностями 26.2.5. Парасомнии Неврологические аспекты невротических расстройств. А. М. Вейн, Г. М. Дюкова 27.1. Этиология и патогенез 27.2. Клиника 27.3. Лечение Гериатрические аспекты заболеваний нервной системы. И. В. Дамулин, Н. Н. Яхно 28.1. Морфофизиологические характеристики старения нервной системы 28.2. Обследование больных 28.3. Фармакотерапия 28.4. Особенности течения неврологических заболеваний в пожилом и старческом возрасе 28.4.1. Острые нарушения мозгового кровообращения 28.4.2. Болевые синдромы 28.4.3. Вегетативные расстройства.Нарушения функции тазовых органов 28.4.4. Синкопальные состояния 28.4.5. Падения 28.4.6. Дефицит фитамина В п 28.4.7. Нарушения сна и бодрствования 28.4.8. Эпилепсия Общие принципы нейрореаниматолопга. М. А. Парадов 29.1. Неврогенные дыхательные нарушения 29.2. Внутричерепная гипертензия 29.3. Основные неотложные неврологические состояния и принципы оказания первой неотложной помощи 29.4. Принципы ведения больных и ухода за ними при критических состояниях Нейрорсабилитация. А. Н. Белова 30.1. Определение понятия "нейрореабилитация" 30.2. Показания к реабилитации неврологических больных и формы ее организации 30.3. Общие принципы нейрореабилитации 30.3.1. Реабилитационная бригада 30.3.2. Реабилитационные обследование 30.3.3. Реабилитационные мероприятия 30.3.4. Оценка эффективности нейрореабилитации 26.2.3.3. 26.2.3.4. 26.2.3.5. 26.2.3.6. 26.2.3.7.

402 403 403 404 404 405 405 408 409 409 411 418 418 420 428 432 432 435 439 441 441 445 447 449 451 453 453 455 457 458 459 460 461 464 464 465 466 466 467 473 Список принятых сокращении АДР АВМ АЛК AM ПА АХЭ AT БАС БГ БГШШ БА БП ВИП ВИЧ ВП ВПФ ВЧД ГАМ К ГБ ГТКП ГЭБ ДВС-синдром ДЕ ДППГ ДТЛ ДЦП ЖЕЛ ЗВП ЗВПВ ЗВПШП ИВЛ ИЛ КГСП КОС КБД КПМД КПТаза КРБС КСР КТ КФК ЛСК М МР МРТ МСА NADH НМДА НМСН НПВС НСВН НФ агонисты дофаминовых рецепторов артериовенозная мальформация аминолевулиновая кислота а-амино-3-гидрокси-5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота — анбихолинергические препараты — атания-телеангиэктазия — боковой амиотрофический склероз — болезнь Гентингтона — болезнь Герстманна—Штреусслера—Шайнкера — болезнь Алыдгеймера — болезнь Паркинсона — вазоактивный интестинальный пептид — вирус иммунодефицита человека — вызванные потенциалы — высшие психические функции — внутричерепное давление — у-аминомасляная кислота — головная болезнь — генерализованные тонико-клонические припадки — гематоэнцефалический барьер — диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови синдром — двигательная единица — доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение — деменция с тельцами леви — детский церебральный паралич — жизненная емкость легких — зрительные вызванные потенциалы — зрительные вызванные потенциалы на вспышку света — зрительные вызванные потенциалы на обращение шахматного паттерна — искусственная вентиляция легких — интерлейкин(ы) — кальцитонингенсвязанный пептид — кислотно-основное состояние — кортико-базальная дегенерация — конечностно-поясная мышечная дистрофия — карнитинпальмитилтрансфераза — комплексный регионарный болевой синдром — комплекс серологических реакций — компьютерная томография — креатининфосфокиназа — линейная скорость кровотока — мигрень — магнитный резонанс — магнитно-резонанская томография — мультисистемная атрофия — восстановленный никотинамидаденин-динуклеотид — Ы-метил-Б-аспартат — наследственные моторно-сенсорные невропатии — нестероидные противовоспалительные средства — наследственные сенсорно-вегетативные невропатии — нейрофиброматоз — — — — ОБМ ОНМК ОРЭМ ОФЭКТ нтн ПФ ПЦР ПЭТ РИТ РИФ РИГА РПГА РСК РТГА САК САН СВД СВП оцк ПБГ пвн ПДЦЕ пмл пнп пне пов СКВ СНСАДГ евпем севп сх ТИА ткдг ТРФ УЗДГ УЗ И УЗК ФМ ФНО ФОС хвдп цмви цне цеж чмт эмг энмг эс эт ЭхоКГ ЭхоЭГ ЭАЭ ЦВД ЦВМП ээг невралгия тройничного нерва основной белок миелина острые нарушения мозгового кровообращения острый рассеянный энцефаломиелит однофотонная эмиссионная компьютерная томография объем циркулирующей крови порфобилиноген периферическая вегетативная недостаточность потенциал действия двигательных единиц прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия прогрессирующий надъядерный паралич периферическая нервная система позитивные острые волны потенциал фибрилляций полимеразная цепная реакция позитронно-эмиссионная томография реакция иммобилизации трепонем реакция иммунофлюоресценции реакция непрямой гемагглютинации реакция пассивной гемагглютинации реакция связывания комплемента реакция торможения гемагглютинации субарахноидальное кровоизлияние семейная амилоидная невропатия синдром вегетативной дистонии слуховые вызванные потенциалы слуховые вызванные потенциалы ствола мозга системная красная волчанка синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона соматосенсорные вызванные потенциалы снохогидения транзиторная ишемическая атака транскраниальная допплерография трансформирующий ростовой фактор ультразвуковая допплерография ультразвуковое исследование узел заднего корешка фибромиалгия фактор некроза опухоли фосфорорганические соединения хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия центральное венозное давление центральное время моторного проведения цитомегаловирусная инфекция центральная нервная система цереброспинальная жидкость черепно-мозговая травма экспериментальный аллергический энцефаломиелит электромиограмма электронейромиограмма эпилептический статус эссенциальный тремор эхокардиограмма эхоэнцефалограмма электроэнцефалограмма Г л а в а 11. ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ. СИРИНГОМИЕЛИЯ Врожденные аномалии — необратимые структурные дефекты, возникшие в результате нарушения нормального пре- или постнатального развития. Типы мальформации определяются временем воздействия и его продолжительностью. Возможными причинами аномалий могут служить генетические дефекты, внутриутробная инфекция (токсоплазмоз, сифилис, краснуха, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, ВИЧ), лекарственное воздействие на плод, облучение на ранних стадиях беременности, рецидивирующее маточное кровотечение, диабет, злоупотребление алкоголем и др. Нарушение развития нервной системы часто сопровождается аномалиями костной системы и кожи. Неполное закрытие краниального конца нервной трубки приводит к анэнцефалии (летальный дефект) или менингоэнцефалоцеле. Дефектное закрытие каудальной части нервной трубки обусловливает развитие менингомиелоцеле. Пренатальная диагностика этих нарушений возможна с помощью ультразвукового исследования. 11.1. Аномалии головного мозга гладкий) кора большого мозга имеет очень мало извилин или они вообще отсутствуют. Пахигирия (гр. pachy — толстый) — малое число извилин, которые необычно широки и имеют недостаточно организованное строение. Клинически отмечается мышечная гипотония, сменяющаяся спастическим тетрапарезом, возникают припадки, тяжелая задержка умственного развития, микроцефалия. Полимикрогирия. При этой форме патологии церебральная кора подразделена на большое число очень маленьких складок, и ее поверхность принимает вид сморщенного каштана. Наблюдаются частые припадки и тяжелая задержка развития. Припадки часто резистентны к антиконвульсантам. Двусторонняя полимикрогирия оперкулярной области появляется псевдобульбарным синдромом Фуа—Шавани—Мари. В отличие от других вариантов псевдобульбарного синдрома при этом симптомокомплексе очень редко наблюдается насильственный смех. Кортикальная дисплазия характеризуется локальной аномалией коры в виде гигантских нейронов и астроцитов и хаотического распределения слоев. Подобные нарушения, выявляемые на МРТ, служат причиной парциальных эпилептических припадков, миоклоний, легкого гемипареза, когнитивных нарушений в детском возрасте. Агенезия мозолистого тела может быть частичной или полной. Обычно отсутствует задняя часть мозолистого тела, так как рост его происходит спереди назад. Данные о частоте дефекта широко варьируют. Swayre и соавт. (1990) среди 7000 МР-томографических исследований выявили только 5 случаев агенезии мозолистого тела. Агенезия может быть изолированным дефектом либо сочетаться с другими аномалиями ЦНС и иных органов. Причиной аномалии являются генетические дефекты или метаболические нарушения. Когда агенезия сочетается с изменениями сетчатки, аномалиями позвоночника, микроцефалией и младенческими судорогами у девочки, подобный симптомокомплекс называется синдромом Айкарди. Синдром Шапиро проявляется гипоталамической дисфункцией, в частности гипотермией. Изолированная агенезия мозолистого тела может протекать бес Лиссэнцефалия (агирия) и пахигирия. При лиссэнцефалии (гр. Hssos — симптомно и обнаруживаться случайно при КТ и МРТ. Однако у 2/з больных имеется эпилепсия, а у '/г обнаруживается снижение интеллекта. Порэнцефалия (rp. poms — дыра) предполагает наличие одной или нескольких полостей в большом мозге, приобретенных либо внутриутробно, либо в раннем постнатальном периоде. Такие поражения могут возникать вследствие травмы, инфекции, кровоизлияния и особенно ишемии. Порэнцефалические кисты ишемической этиологии обычно расположены в бассейне средней мозговой артерии (при одностороннем поражении в 80 % случаев они располагаются слева). Подобная ишемия может быть следствием неправильного развития сосудов, их спазма (например, при приеме матерью кокаина), эмболической окклюзии сосуда плацентарными фрагментами или тромбоза при дегидратации и ДВС-синдроме. Порэнцефалия всегда предполагает сообщение с субарахноидальным пространством, а часто — и с желудочковой системой. Большинство порэнцефалических кист не нуждается в лечении, но иногда они расширяются и ведут к повышению внутричерепного давления из-за образования клапанного механизма, препятствующего оттоку ЦСЖ из кисты. В таких случаях необходима шунтирующая операция. Микроцефалия. Первичная микроцефалия является дефектом развития и часто сочетается с другими аномалиями мозга (агирия, агенезия мозоли^ сто го тела и др.). Вторичная микроцефалия обусловлена гипоксией, внутриутробной инфекцией, хромосомными аномалиями и краниостенозом. Клинически микроцефалия проявляется задержкой психического развития, припадками и спастическим парезами. Микроцефалия — симптом многочисленных врожденных наследственных болезней. Менингоэнцефалоцеле. Церебральные грыжи встречаются менее часто, чем спинальные. В половине случаев имеется сопутствующая гидроцефалия. Соматические уродства также часты. При истончении стенок грыжи возможны истечение ЦСЖ и развитие менингита. При маленьких грыжах, которые не содержат ткань мозга, показано хирургическое иссечение и закрытие кожного дефекта. При грыжах, которые содержат ткань мозга, особенно при их большом объеме, прогноз даже при хирургическом лечении плохой. Исход более благоприятен при передних, чем при задних, мозговых грыжах. Мальформации Киари представляют собой дисгенезию мозжечка в сочетании с широким кругом аномалий ромбовидного, среднего и межуточного мозга. Выделяют несколько типов мальформации Киари. М а л ь ф о р м а ц и я К и а р и I ( в з р о с л ы й т и п ). Наиболее частая форма аномалий мозжечка. Этот симптомокомплекс представляет одноили двустороннее опущение мозжечковых миндалин через большое затылочное отверстие в позвоночный канал. Этому может сопутствовать каудальное смещение продолговатого мозга. Нередко эктопия миндалин мозжечка сочетается с сирингомиелией и аномалиями краниовертебрального перехода. Важнейшим обстоятельством является тот факт, что клинические проявления возникают только на 3—4-м десятилетии жизни. Не менее важно, что клинически асимптомная эктопия миндалин мозжечка не требует лечения, являясь случайной находкой на МРТ. Частота клинических симптомов поражения нервной системы представлена ниже. Как и при других процессах, поражающих цервико-медуллярный переход, при аномалии Киари I нередко наблюдается "нистагм, бьющий вниз". Наличие нарастающих очаговых симптомов (мозжечковых, стволовых, спинальньгх), а также гидроцефалии — повод к обсуждению показаний су* Т а б л и ц а Частота симптомов при аномалии Киари I (no Paul и Jye, 1983 с изменениями) Симптомы Проценты Головная боль Боль в шее Опоясывающие боли в руках и/или ногах Слабость (как минимум, в одной из конечностей) Онемение (как минимум, в одной из конечностей) Потеря болевой и температурной чувствительности Пошатывание Горизонтальный и/или вертикальный нистагм Диплопия Дисфагия Рвота Дизартрия Головокружение Глухота Обмороки Онемение лица 34 13 11 56 52 40 40 30 13 8 5 4 3 3 2 бокципитальной декомпрессии. В подобной ситуации необходим сугубо индивидуальный поход, чтобы избежать как неоправданного вторжения, так и промедления с хирургической коррекцией. Операция приводит к выздоровлению или улучшению у 2/з больных. Благоприятным прогностическим признаком служит наличие только мозжечковых симптомов и дислокация мозжечка не ниже С, позвонка. Возможны рецидивы болезни на протяжении 3 лет после операции. М а л ь ф о р м а ц и я К и а р и I I ( д е т с к и й т и п ) складывается и з смещения мозжечка, ствола и IV желудочка через большое затылочное отверстие. Характернейший признак — сочетание с менингомиелоцеле в поясничной области. Неврологические дефекты проявляются на фоне аномалий затылочной кости и шейного отдела позвоночника. Всегда имеется гидроцефалия, часто — стеноз водопровода мозга. Неврологические симптомы имеются уже при рождении. Менингомиелоцеле требует операции в первые дни жизни. Последующая субокципитальная декомпрессия может привести к значительному улучшению. Большинство больных нуждаются и в шунтирующей операции, особенно если имеется стеноз водопровода мозга. М а л ь ф о р м а ц и я К и а р и 111. Менингоэнцефалоцеле в нижней затылочной или верхней шейной области в сочетании с пороками развития нижней части ствола мозга, основания черепа и верхних шейных позвонков. Мозговая грыжа включает мозжечок и в половине случаев — затылочную долю. Очень редкий симптомокомплекс с плохим прогнозом даже при своевременном хирургическом вмешательстве. М а л ь ф о р м а ц и я К и а р и IV. Аномалия представлена изолированной гипоплазией мозжечка и не является симптомокомплексом Киари в современном понимании. Синдром Денди—Уокера. Частичное или полное отсутствие мозжечкового червя, кистозное расширение IV желудочка, увеличение задней черепной ямки и гидроцефалия. Аномалия выявляется при МРТ. Пренатальная диагностика с помощью УЗИ не представляет трудностей начиная с 18— 20-й недели. Частота составляет 1:25 000—30 000. Большинство случаев являются спорадическими. Ген данной аномалии локализуется на хромосоме 3. Характерная клиническая черта — раннее развитие гидроцефалии, обычно с резким увеличением затылочной части черепа. Неврологические симптомы включают повышение внутричерепного давления, параличи каудальных нервов, нистагм и атаксию. Сопутствующие аномалии большого мозга отмечаются в 70 % случаев. Нередко возникает задержка умственного развития. Аномалии других систем (сердца, мочевыводящих путей) имеются в 20—80 % случаев. При отсутствии аномалии большого мозга и успешном хирургическом лечении гидроцефалии прогноз благоприятный. Арахноидальные кисты представляют собой заполненные жидкостью полости, возникающие при дупликации арахноидальной мембраны или между ней и мягкой мозговой оболочкой. Они могут сообщаться или не сообщаться с субарахноидальным пространством. Частота кист в популяции по данным КТ и МРТ — 4 %. Наиболее типична следующая локализация: сильвиева щель (боковая щель мозга) — 50 %, мостомозжечковый угол — 10 %, четверохолмие — 10 %, супраселллярная область — 10 %, червь мозжечка — 8 %, конвекситальная поверхность мозга — 5 %, другая локализация — 7 %. Клинические симптомы присутствуют только в 10—30 % случаев. Размеры кист могут быть самыми различными. Даже огромные кисты могут быть бессимптомными. При срединном расположении кисты могут сдавливать водопровод мозга или отверстие Монро, вызывая обструктивную гидроцефалию. У небольшой части кист имеется клапанный механизм, что ведет к накоплению ЦСЖ и прогрессивному увеличению кисты. Кроме признаков внутричерепной гипертензии и гидроцефалии, возможны зрительные нарушения, параличи черепных нервов, атаксия, припадки, эндокринные расстройства и деформация черепа. Лечение требуется только при наличии клинических симптомов. При обструктивной гидроцефалии проводят шунтирование как кисты, так и желудочковой системы. Синдром Мёбиуса. Врожденное двустороннее поражение лицевого и отводящего нервов. Встречаются как наследственные, так и спорадические случаи. Синдром может быть обусловлен врожденной аплазией либо ядер VI и VII черепных нервов, либо самих нервов, либо мышц. Неврологическая симптоматика включает парез мимической мускулатуры и невозможность отведения глазных яблок кнаружи. Клиническую картину могут дополнять полная офтальмоплегия, похудание и паралич мышц глотки и языка. Описано сочетание синдрома Мёбиуса с атрофией большой грудной мышцы, косолапостью и умственной отсталостью. Врожденный нистагм — наследственное заболевание, проявляющееся с рождения постоянным нистагмом;

передается чаще по рецессивному, сцепленному с полом или аутосомно-доминантному типу. Установлено, что появление нистагма обусловлено неравномерной активностью механизмов вестибулярного рефлекса, ответственных за саккады. Нистагм может быть маятникообразным (качательным), при котором движение в обе стороны происходит с одинаковыми скоростью и амплитудой, и клоническим (толчкообразным) с ярко выраженными быстротой и медленной фазами. Нистагм заметен, как правило, в состоянии покоя;

при взгляде в сторону амплитуда его увеличивается. Типично, что горизонтальное направление нистагма сохраняется при взгляде вверх. Осциллопсия (ощущение движения окружающих предметов) отсутствует. Часто встречается крупноразмашистый тремор головы. Синдром Дуэйна (синдром ретракции глазных яблок). Врожденный (чаще односторонний) паралич прямых мышц глазного яблока. Нарушения обнаруживаются только при движении глаза и характеризуется ограничением его отведения, расширением глазной щели и протрузией глазного яблока при приведении.

Приведение глаза также может сопровождаться его отклонением книзу и кнутри. В небольшом проценте случаев выявлен аутосомно-доминантный тип наследования. Синдром Маркуса Гунна (пальпебромандибулярная синкинезия). Односторонний врожденный птоз, которой при открывании рта сменяется расширением глазной щели и даже ретракцией верхнего века. При закрывании рта веко опускается. Движение челюсти в сторону вызывает аналогичную синкинезию. Встречается и обратный феномен: глаза закрываются, когда открывается рот (синдром Мерина Амата). Другой синдром, иногда сочетающийся с синдромом Маркуса Гунна, при котором наблюдается абдукция обоих глаз в ответ на движение глаз в сторону паретичной медиальной прямой мышцы — синергичная дивергенция. Иногда синдром Маркуса Гунна наследуется по аутосомно-доминантному типу. Предположительно, синдром обусловлен врожденным дефектом в стволе мозга, как и синдром Дуэйна. Пальпебромандибулярная синкинезия реализуется мышцами, иннервируемыми различными нервами. Иными словами, это тригеминально-окулярная синкинезия. Синдром составляет 5 % от всех случаев врожденного птоза. Как правило, косметический дефект может быть исправлен хирургическим путем. Синдром Ретта описан в 1966 г. Заболевание развивается у здоровых при рождении девочек между 6 мес и 3 годами. Типичный признак — стереотипные движения в руках (как при умывании), иногда постукивание или похлопывание. Затем присоединяются нарушения формирования речи и задержка психического развития, атаксия, апраксия, припадки, сколиоз, задержка роста. Заболевание, по-видимому, наследуется по Х-сцепленному доминантному типу. 11.2. Аномалии спинного мозга Менингоцеле, менингомиелоцеле. Неполное закрытие конца нервной трубки наиболее часто (в 80 %) наблюдается в поясничной области. Спинальная грыжа представляет собой кистозное выпячивание оболочек в щель между дужками позвонков, без вовлечения в процесс спинного мозга. Полость кисты заполнена ЦСЖ. При менингомиелоцеле в полости грыжи, помимо оболочек, содержится диспластичная ткань спинного мозга и/или корешков, ганглиев. Липомиеломенингоцеле является вариантом липомы, при которой липоматозная ткань распространяется интрадурально через spina bifida и тесно переплетается с корешками конского хвоста и конусом. Поясничные (в том числе тораколюмбальные и люмбосакральные) менингомиелоцеле часто сочетаются с парезом и нейрогенным мочевым пузырем. Наоборот, большинство пациентов с поражениями ниже S, способны к самостоятельной ходьбе. В 90 % случаев имеется гидроцефалия из-за сопутствующей аномалии Киари и стеноза водопровода мозга. Менингоцеле и менингомиелоцеле — самые частые варианты спинального дизрафизма. Скрытые формы спинального дизрафизма и миелодисплазии 1Я могут сопровождаться воронкообразным втяжением кожи, родимыми пятнами или "кустиками" оволосения в поясничной области. При наличии в семье детей с миелодисплазией возможен пренатальный диагноз путем обнаружения повышенного содержания а-фетопротеина в амниотической жидкости и в крови матери на 14—16-й неделе беременности. Диагностическое значение также имеют данные ультразвукового исследования. Риск развития дефектов у второго ребенка составляет 5 %. При раннем обнаружении аномалий следует обсудить вопрос о прерывании беременности. Л е ч е н и е. Вопрос о хирургическом лечении спинномозговых грыж решается сугубо индивидуально. Радикальная операция обрекает ребенка на пожизненную инвалидность, поэтому этический аспект вмешательств крайне сложен. Без операции ребенок погибает от гнойной инфекции. Под этим названием выделяют симптомокомплекс, в основе которого лежит нарушение смещения вверх нижнего отдела спинного мозга. Это смещение связано с тем, что рост позвоночника значительно опережает продольной рост спинного мозга. Причиной фиксации каудального отдела спинного мозга на уровне нижних поясничных позвонков или крестцового канала ("крестцовый спинной мозг") предположительно служат утолщенная и укороченная концевая нить либо фиброзные тяжи, а также многочисленные аномалии строения нижних отделов спинного мозга и позвоночника. Появление полых стоп, похудание ног, нарушение чувствительности и тазовых функций являются характерными клиническими проявлениями синдрома "жесткой" filum terminate. У взрослых дебютом может быть нарастающая изолированная слабость ноги и формирование полой стопы, что становится предметом диагностических затруднений. Для своевременной диагностики и хирургического вмешательства необходима МРТ, позволяющая уточнить прежде всего уровень расположения conus medullaris. Истинный морфологический субстрат "жесткой" filum terminate, как правило, устанавливают во время операции. Диастематомиелия (греч. diastema — промежуток + myelos — мозг) — удвоение спинного мозга с образованием щели. Полное удвоение спинного мозга носит название "дипломелия". Спинной мозг в переднезаднем направлении пересечен костно-хрящевыми пластинками или фиброзными спайками, фиксирующими его к стенкам позвоночного канала. Степень дупликации спинного мозга варьирует на различных его участках. Диастематомиелия может сочетаться с другими аномалиями (spina bifida, менингоцеле). У 60—70 % больных имеется сколиоз. С помощью нейровизуализации выявляют перегородки и щель в спинном мозге. Л е ч е н и е — оперативное удаление срединной перегородки. 11.3. Аномалии черепа и позвоночника Краниосиностоз — состояние, характеризующееся преждевременным заращением черепных швов. В его основе, как предполагают, лежит нарушение развития костей основания черепа и уменьшение силы, действующей через твердую мозговую оболочку на свод черепа и способствующей его растяжению. Выделяют две формы: первичный краниосиностоз и вторичный, возникающий при ряде заболеваний (витамин D—дефицитный рахит, гипофосфатемия, избыточное введение тиреоидных гормонов при лечении врожденного гипотиреоза). ^ Синдром "жесткой" терминальной нити (фиксированный спинной мозг).

Краниосиностоз входит в клиническую картину многих наследственных синдромов с разными типами передачи (аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный). Иногда он сочетается с задержкой умственного развития и повышением внутричерепного давления. Краниосиностоз с изменением формы черепа приводит к возникновению брахицефалии, тригоноцефалии и скафоцефалии (ладьевидный череп). При этих состояниях неврологические нарушения, как правило, отсутствуют. Л е ч е н и е. При развитии гидроцефалии у детей показано шунтирование. При наличии выраженных деформаций черепа и лица производят хирургическую коррекцию. Микрокрания — уменьшение размеров мозгового черепа, сочетающееся с резким уменьшением объема больших полушарий (микроцефалия). Клинически аномалия проявляется слабоумием, степень которого варьирует;

в 2 % случаев — нормальное умственное развитие. Первичная микрокрания обусловлена генетическим дефектом, наследуемым по аутосомно-рецессивному типу, или хромосомными аномалиями (синдром Дауна). В развитии вторичной микрокрании имеют значение внутриутробные инфекции, особенно краснуха и цитомегаловирусная инфекция, а также различная перинатальная патология (асфиксия новорожденных, неонатальная травма, менингит, энцефалит). Макрокрания — увеличение размеров черепа, не сопровождающееся, как правило, увеличением размеров мозга. Наиболее частой причиной является гидроцефалия. Наблюдается также при костных аномалиях (несовершенный остеогенез, черепно-ключичный дизостоз). Асимметричное увеличение размеров черепа возникает у новорожденных при субдуральных гематомах, гигромах, конвекситальных арахноидальных кистах. Макрокранию следует отличать от макроцефалии — увеличения размеров мозга, развивающейся при ряде заболеваний с поражением паренхимы головного мозга (липидозы, лейкодистрофии). Гипертелоризм (греч. tele — далеко + horismos — разграничение, разделение) — ненормально большое расстояние между орбитами, обусловленное диспропорциональным увеличением размеров больших крыльев клиновидной кости. Данный признак часто сочетается с умственной отсталостью, однако может быть вариантом нормального развития. ния затылочной кости, сопровождающая внедрением краев затылочного отверстия, затылочных мыщелков и зубовидного отростка позвонка С и в полость задней черепной ямки. Этиология врожденных форм неизвестна. Приобретенные формы являются, как правило, следствием рахита, остеомаляции, деформирующей остеодистрофии Педжета, гиперпаратиреоза, несовершенного остеогенеза. Возникают хроническая дислокация и сдавление ствола и верхних отделов спинного мозга, а также корешков и сосудов, кровоснабжающих спинной мозг и ствол. Базилярная импрессия нередко сочетается с синостозом шейных позвонков, окципитализацией (срастание с черепом) атланта, платибазией. Клиника проявляется прогрессирующим спастическим тетрапарезом, атрофией языка и дисфагией, "нистагмом, бьющим вниз", атаксией, болью в подзатылочной области. Боковая рентгенограмма шейного отдела позвоночника и области большого затылочного отверстия демонстрирует проекцию зуба на заднюю черепную ямку. При этом тень отростка находится выше линии Чемберлена (линия, соединяющая задний край твердого неба с краем задней губы большого затылочного отверстия), которую в норме отросток не пересекает.

Базилярная импрессия (базилярная инвагинация). Деформация основа Л е ч е н и е. Ламинэктомия и удаление задней губы большого затылочного отверстия. Платибазия — вдавление основания затылочной кости и ската черепа в заднюю черепную ямку, часто сочетается с базилярной импрессией. В большинстве случаев самостоятельного клинического значения не имеет. Диагностику проводят на основании боковых краниограмм. Измеряют величину угла, сторонами которого являются линии, соединяющие надпереносье с центром гипофизарной ямки и последнюю точку с передним краем большого затылочного отверстия. В норме он составляет менее 140", его большее значение свидетельствует о платибазии. щением и уплощением шейных (иногда и верхних грудных) позвонков, что вызывает значительное укорочение шеи. Сращение (конкресценция) позвонков может сопровождаться отсутствием межпозвоночных дисков на нескольких уровнях. Иногда эта аномалия сочетается с незаращением задних дужек позвонков. Иногда наблюдается своеобразная "гордая" посадка головы из-за небольшого отклонения ее кзади. При осмотре выявляются укорочение шеи, низкая линия роста волос и кожные складки, спускающиеся от ушей до уровня плеч. Активные и пассивные движения головы ограничены. Нередко обнаруживаются другие аномалии, в том числе сколиоз и крыловидные лопатки. В большинстве случаев неврологическая симптоматика отсутствует. Иногда наблюдаются синкинетические или "зеркальные" движения в конечностях, которые, как полагают, являются результатом неправильного перекреста кортикоспинальных трактов на уровне пирамид продолговатого мозга. Развитие прогрессирующего спастического тетрапареза обычно связано с сопутствующим синдромом Киари. В 30 % случаев отмечается глухота как следствие дефекта развития среднего или внутреннего уха. Нередко сочетание данного синдрома с рядом врожденных системных аномалий (врожденные пороки сердца, агенезия почки, подковообразная почка, гидронефроз). В случае появления неврологической симптоматики показана ламинэктомия. обусловлен врожденными дефектом — отделением зубовидного отростка аксиса (os odontoideum). Смещающийся кпереди атлант обусловливает сдавление спинного мозга зубовидным отростком. Аналогичная ситуация возникает при разрушении поперечной связки атланта, фиксирующей зубовидный отросток у задней поверхности передней дужки атланта ("самая важная связка человеческого тела"). Причинами поражения сустава Крювелье могут быть болезнь Дауна, болезнь Марки (полисахаридоз IV типа), ревматоидный артрит, травма. Окципитализация (ассимиляция) атланта — сращение I шейного позвонка с затылочной костью. Симптоматика возникает только в том случае, если аномалия сочетается с базилярной импрессией либо если зубовидный отросток патологически длинный или отклонен кзади. Агенезия крестца. Порок развития крестца и копчика, часто сочетающийся с врожденными аномалиями пояснично-крестцового отдела спинного мозга. Отсутствие крестца и копчика обуславливает формирование узкого таза и развитие врожденного вывиха бедра. Отмечаются вялые параличи мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушение чувствительности в ногах, тазовые расстройства. Возможно развитие выраженных деформаций суставов нижних конечностей, включая множественный врожденный артрогрипоз. ** Подвывих атлантоаксиального сустава (сустав Крювелье) может быть Синдром Клиппеля—Фейля (синдром короткой шеи). Проявляется сра Л е ч е н и е. Урологическая помощь для восстановления функций органов малого таза. Spina bifida occulta (лат. occulere — скрывать). Незаращение позвонковых дужек чаще всего наблюдается на уровне Ц,,—S,. Встречается у 5 % в популяции и, как правило, лишено клинического значения. Изредка сопровождается местными гипертрихозом и косолапостью. Внешний облик такого человека с "хвостом" и "копытами" (косолапостью с омозолелостью и натоптышами) издавна запечатлен в сказках и легендах, прообраз черта. При наличии неврологических дефектов незаращение обозначается как spina bifida manifesta. лезнь, характеризующаяся нарушением энхондрального остеогенеза. Внешний вид больных с ахондроплазией типичен: маленькое лицо, западение спинки носа, выраженный поясничный лордоз и (основной признак) укорочение конечностей, что приводит к развитию непропорциональной карликовости (микромелический нанизм). Неврологические нарушения проявляются умеренной задержкой умственного развития у детей и возникновением парапареза у взрослых. В генезе последнего может играть роль сдавление спинного мозга, обусловленное врожденным стенозом позвоночного канала, усугубленного спондилезом или грыжей диска. Люмбосакральный синус. Врожденный ход, выстланный эпителием. Сообщаясь с субдуральным пространством, может быть причиной рецидивирующего менингита. 11.4. Сирингомиелия Сирингомиелия — хроническое заболевание, характеризующееся наличием полости в спинном мозге. Термин "сирингомиелия" (греч. syrinx — трубка) предложил Ollivier в 1824 г. Чаще полость обнаруживается в нижнешейном и верхнегрудном отделах спинного мозга. Нередко наблюдается распространение патологического процесса в продолговатый мозг;

изредка возможна и более высокая локализация — мост мозга, внутренняя капсула (сирингоэнцефалия). Регулярно встречаются полости в грудном отделе. Иногда полость распространяется на весь спинной мозг. Напротив, изолированная люмбосакральная сирингомиелия — казуистика, обусловленная интрамедуллярной опухолью. Выделяют две разновидности сирингомиелических полостей — "сообщающиеся" и "несообщающиеся". Термин "сообщающаяся" сирингомиелия предполагает наличие полости, сообщающейся с центральным каналом спинного мозга. При "несообщающейся" сирингомиелии кистозное расширение спинного мозга не сообщается с путями циркуляции цереброспинальной жидкости. "Сообщающаяся" сирингомиелия связана с дефектом закладки первичной мозговой трубки или шва, а "несообщающаяся" обычно имеет симптоматический характер и обусловлена травмой спинного мозга, арахноидитом (как следствие гнойного или туберкулезного менингита, осложнения спинальной анестезии, перенесенного субарахноидального кровоизлияния или нейрохирургического вмешательства) или, наконец, полость развивается в интрамедуллярной глиоме или эпендимоме. При травматической параплегии или арахноидите полости обычно распространяются вверх от места повреждения. В образовании полости, помимо гидродинамических факторов, играют роль венозная обструкция, экссудация белка, ишемия и отек. Травматическая сирингомиелия составляет окоАхондроплазия (гипопластическая хондродистрофия) — врожденная бо ло 5 % от этого заболевания. В этих случаях у больных с полным поперечным перерывом спинного мозга в грудном отделе спустя много лет после травмы появляется нарастающая слабость и атрофия рук. Значительно чаще встречается "сообщающаяся" сирингомиелия. Т. Gardner (1958,1965) впервые указал на связь полостей этого типа с врожденными аномалиями в области большого затылочного отверстия и предложил гидродинамическую теорию развития сирингомиелии. Различные аномалии встречаются у 80 % больных, в частности аномалия Киари I в 2/3 случаев. Gardner полагал, что сирингомиелия возникает вследствие возникновения препятствия на пути оттока цереброспинальной жидкости из IV желудочка в субарахноидальное пространство спинного мозга, вследствие чего под давлением пульсирующей направленной вниз волны цереброспинальной жидкости расширяется центральный канал спинного мозга (гидромиелия). Разрывы стенок центрального канала приводят к формированию полостей, располагающихся параллельно центральному каналу. Эта концепция — основа современных представлений о "сообщающейся" сирингомиелии, хотя существуют и иные мнения. Так, активно разрабатывается концепция развития полостей за счет внедрения цереброспинальной жидкости из субарахноидального пространства "поперек спинного мозга", в частности в области входа задних корешков. К настоящему времени доминирует точка зрения о том, что различие между гидромиелией и сирингомиелией надумано, и речь идет об одной болезни [Buettner U. W. Kaplan L. R., 1997]. Распространенность сирингомиелии составляет 8—9 на 100 000 населения. Заболевание иногда носит семейный характер. Кроме того, у членов семьи могут наблюдаться другие мальформации. Заболевание поражает чаще мужчин, может возникать в любом возрасте — от 10 до 60 лет. Средний возраст начала болезни 30 лет;

в детском возрасте сирингомиелия встречается редко. Клиника. Начало заболевания, как правило, постепенное, иногда манифестацию первых симптомов провоцируют кашель, чиханье, физическая нагрузка. К наиболее ранним изменениям относятся похудание, слабость мелких мышц кисти и утрата поверхностной чувствительности в кистях. Реже первым симптомом являются боль или нарушения трофики. На самой ранней стадии в сером веществе спинного мозга имеется продольная полость, протяженность которой соответствует нескольким сегментам нижнешейного и верхнегрудного отделов. Сначала полость расположена преимущественно с одной стороны, разрушая задние рога и прерывая волокна спиноталамического пути, начинающиеся в соответствующих сегментах. Возникает утрата болевой и температурной чувствительности, в то время как другие модальности остаются сохранными. Такое сегментарнодиссоциированное расстройство чувствительности впервые было описано Шарко. Если полость расположена центрально или в ходе болезни распространяется на другую половину, то диссоциированное выпадение чувствительности оказывается билатеральным, и "полукуртка" трансформируется в "куртку". Нередки атипичные варианты выпадений чувствительности в виде "полосок", "пятен", "воротничка". Вовлечение в процесс спинального ядра тройничного нерва приводит к выпадению болевой и температурной чувствительности в наружных сегментах лица;

область кончика носа и верхней губы поражается последней. В дальнейшем расширение полости вызывает сдавление латеральных спиноталамических трактов с одной или с обеих сторон, что проявляется нарушением болевой и температурной чувствительности в нижних частях тела. Иногда между зонами анестезии в верхней половине тела и нижними конечностями определяется участок (область живота) с нормальной чувствительностью. Если спиноталамический тракт сдавливается на уровне продолговатого мозга, то болевая и температурная чувствительность нарушается или утрачивается на всей контралатеральной половине тела. Задние столбы поражаются обычно последними, и на поздних стадиях болезни обнаруживаются нарушения глубокой, тактильной и вибрационной чувствительности. Тем самым утрачивается диссоциированность (расщепленность) сенсорных нарушений. Аналгезия обусловливает частоту травм, особенно часты ожоги пальцев, которые сначала игнорируются. Очень частым симптомом являются спонтанные боли, которые могут быть жгучими, острыми или стреляющими. К ранним двигательным нарушениям относятся атрофии мышц вследствие сдавления или деструкции клеток передних рогов. Поскольку образование полостей начинается в шейно-грудном отделе спинного мозга, первые амиотрофии обнаруживаются в мелких мышцах кисти;

при этом процесс может быть двусторонним с самого начала или развиваться последовательно в каждой руке. В дальнейшем отмечается похудание мышц предплечья, плеча, плечевого пояса, верхних межреберных промежутков. Фасцикуляции редки. Распространение полостей в дорсолатеральные отделы продолговатого мозга приводит к поражению п. ambiguus с развитием пареза мягкого неба, глотки, голосовых связок. Значительно реже наблюдаются двигательные нарушения со стороны других черепных нервов. Описаны параличи мимических и жевательных мышц, наружной прямой мышцы глаза. Типична асимметричная атрофия языка. Очень часто наблюдается нистагм, как горизонтальной, так и вертикальный. Разрушение симпатических центров в спинном мозге сопровождается появлением синдрома Горнера с одной или с обеих сторон;

отмечается миоз с сохранением реакции зрачков на свет. В случае сдавления пирамидных путей возникает нижний спастический парапарез. Сухожильные рефлексы на нижних конечностях повышаются, на верхних — снижены или отсутствуют. Однако очень редко и на руках может наблюдаться повышение рефлексов. Именно в этой ситуации ошибочно предполагается наличие бокового амиотрофического склероза. Функции тазовых органов нарушаются редко. Иногда наблюдаются мозжечковые симптомы. Очень характерны трофические нарушения. Истинная гипертрофия всех тканей может наблюдаться на одной конечности (например, хейромегалия), или половине тела, или даже в языке. В 20 % случаев отмечаются нейроостеоартопатии (суставы Шарко). Наиболее часто поражаются плечевой и локтевой суставы, реже — суставы кисти, височно-нижнечелюстной, грудино-ключичный и ключично-акромиальный. Типична безболезненность при грубейших коснто-суставных изменениях. Пораженный сустав часто увеличен в размерах, движения в нем сопровождаются громкой крепитацией. X. Г. Ходос сравнивал в подобных случаях сустав с "мешком, наполненным грецкими орехами". Трофические изменения кожи включают цианоз, гиперкератоз, гипергидроз, утолщение подкожного жирового слоя, особенно на руках;

распухшие пальцы принимают вид "банановой грозди". Как упоминалось, утрата болевой чувствительности обусловливает исключительную подверженность повторным травмам;

заживление при этом происходит медленно. Часто наблюдаются гнойное воспаление мягкой ткани дистальных фаланг, некрозы костей. Секвестрация пораженных фаланг иногда сопровождается отхождением костных фрагментов (обывательски — "выпадки"). Такая картина напоминает симптомокомплекс, описан ный в 1883 г. Марфаном. Однако развернутая картина синдрома Марфана, включающая мутиляцию концевых фаланг и другие проявления акроостеолиза, типична для наследственной сенсорно-вегетативной невропатии. Немотивированно частое развитие панарициев, обычно безболезненных, — повод к предположению о сирингомиелии. Тяжелейшие глубокие ожоги возникают в проксимальных отделах конечностей и на туловище. Типичные бытовые ситуации — ожоги во время сна от батарей парового отопления или грелок. Продолговатый мозг может вовлекаться в патологический процесс при его распространении вверх из спинного мозга или может служить местом первичной локализации поражения (сирингобульбия). В последнем случае начало заболевания может быть внезапным или постепенным. Клиническими проявлениями служат тригеминальная боль, нистагм, головокружение, атрофия языка, параличи мягкого неба и глотки. Возможен острый паралич дилататоров гортани (синдром Гебхарда). Возникающий стридор может потребовать трахеостомии. У больных сирингомиелией и сирингобульбией и членов их семей могут наблюдаться разнообразные сочетанные аномалии, среди которых наибольшее значение имеют деформации грудной клетки, кифосколиоз, иногда с реберным горбом, асимметрия грудной клетки, непропорционально длинные по отношению к туловищу руки, искривление пальцев, аномалии волос, ушей, шейное ребро, spina bifida, базилярная импрессия, сращение шейных позвонков и другие краниовертебральные аномалии, гидроцефалия, "полая стопа". Указанные врожденные отклонения составляют дизрафический (греч. raphe — шов) статус. Нельзя не заметить, что кифосколиоз, возможно, имеет не врожденный характер, а формируется на протяжении жизни вследствие асимметричной денервации паравертебральных мышц. Цереброспинальная жидкость, как правило, нормальна. Если концепция Gardner, не разрешив всех проблем формирования сирингомиелии, оказалась первой выдержавшей испытание временем патогенетической конструкцией этой болезни, то в диагностике сирингомиелии революционным оказалось внедрение МРТ. Этот метод впервые дал возможность детально анализировать субстрат болезни — полость. Прежде всего обнаружилась недостоверность патоморфологических находок, спектр которых оказался несравненно беднее, чем прижизненная визуализация спинного мозга. При МРТ обнаруживаются одно-, двух- и многополостные варианты сирингомиелии. Полости могут быть равномерными по всей длине, расширенные в верхней части, в виде "бус". Ширина полостей колеблется, составляя в среднем 4—6 мм. Не наблюдается строгого соответствия между протяженностью чувствительных выпадений и длиной полости [Яхно Н. Н. и др., 1993]. Долгие годы синонимом сирингомиелии был термин "глиоматоз". Считалось, что полость развивается в патологически измененной глиоматозной ткани. Однако современные морфологические исследования показали, что глиоз не причина болезни, а следствие давления полости либо глиомная опухоль. МРТ при неопухолевых формах сирингомиелии глиоза никогда не выявляет, и этот вариант в настоящее время не выделяется. В развернутых стадиях болезни диагноз не представляет затруднений, коль скоро обнаруживаются типичное сочетание сегментарно-диссоциированных нарушений чувствительности, похудание мышц и трофические нарушения кисти, нижний спастический парапарез, а также дизрафические стигмы, особенно кифосколиоз. Поводом к проведению дифференциальной диагностики чаще всего служат(интрамедуллярные опухоли, синдромы запястного и кубитального каналов, болезнь моторного нейрона и другие болезни, проявляющиеся амиотрофией кисти, в частности синдром верхней апертуры грудной клетки. Особое место занимают наследственные сенсорно-вегетативные невропатии: именно эти заболевания долгие годы давали повод к ошибочной диагностике пояснично-крестцовой формы сирингомиелии. Между тем осведомленность об этой относительно недавно выделенной нозологической форме, нередко протекающей с грубейшими трофическими нарушениями (перфорирующая язва стопы, акроостеолиз), позволяет еще при первом осмотре отличить наследственную невропатию от сирингомиелии, пояснично-крестцовый вариант которой практически не встречается. Для гематомиелии (болезнь Л. С. Минора) характерно острое развитие симптоматики. Следует лишь иметь в виду возможность (очень редкую!) кровоизлияния в сирингомиелическую полость. При первичном поражении продолговатого мозга сирингобульбию необходимо дифференцировать с другими патологическими процессами данной локализации. Для опухоли продолговатого мозга характерны более быстрое развитие симптоматики, частое распространение в области моста. У 60 % больных наблюдается хроническое, медленно прогрессирующее течение. У 25 % пациентов эпизоды прогрессирования сменяются стационарным состоянием, и у 15 % болезнь не прогрессирует. Больные, как правило, длительно сохраняют трудоспособность. Большинство клиницистов сходятся во мнении, что больные от сирингомиелии не умирают. Л е ч е н и е заключается в защите нечувствительных участков кожи и ранней терапии банальных повреждений для ускорения процессов заживления. Широко применявшиеся в прошлом рентгенотерапия и назначение радионуклидов в настоящее время не используются. При продолжительных и труднокупируемых "центральных" болях назначают антидепрессанты. При наличии полостей, возникших как следствие спинальной опухоли или арахноидита, показана ламинэктомия с полным или частичным удалением опухоли. При сирингомиелии, сочетающейся с аномалиями развития (мальформация Киари), производят декомпрессию верхнего шейного отдела спинного мозга и нижнего отдела продолговатого мозга, дополняемую шунтированием полости. Быстропрогрессирующее нарастание симптоматики — прямое показание к операции. Решение об операции и ее характере сугубо индивидуально. Считается, что сирингоперитонеальные шунты более эффективны, чем сирингосубарахноидальные. Естественное течение сирингомиелии с длительными периодами стабилизации и непредсказуемыми обострениями затрудняет оценку любой формы операции.

Глава 12. НЕЙРОКОЖНЫЕ СИНДРОМЫ Нейрокожные синдромы, или факоматозы (греч. phakos — пятно, чечевица) — группа заболеваний, при которых наблюдается сочетание поражений нервной системы, кожных покровов и внутренних органов, возникающих в связи со сходными или синхронными эмбриональными нарушениями. Большинство этих заболеваний относится к генетическим, а важные аспекты клинических синдромов основываются на общности эмбрионального развития кожи и нервной системы из нейроэктодермального слоя эмбриона. 12.1. Нейрофиброматоз Нейрофиброматоз (НФ) включает по меньшей мере два различных синдрома — I тип, или болезнь Реклингхаузена, и II тип (билатеральная слуховая невринома). Оба основных типа связаны с мутацией генов, обладающих способностью подавлять рост опухолей. Еще одна форма НФ, являющаяся предположительно самостоятельной, проявляется симптомами I типа, ограниченными одним сегментом тела. 12.1.1. Нейрофиброматоз I типа ский нейрофиброматоз) является самым частым нейрокожным синдромом. Его частота составляет, по разным данным, от 1 случая на 2500 населения до 1 на 7800. Это аутосомно-доминантное заболевание. Ген НФ-I локализован на хромосоме 17 в локусе 17ql 1.2 и отличается высокой пенетрантностью. Кроме того, огромные размеры этого гена, имеющего длину 350 kb, объясняют высокую частоту новых мутаций при данном заболевании [Stowens D. W., 1998]. Клиника. Спектр клинических появлений НФ-I весьма широк. Кожные проявления НФ-I многочисленны. Наиболее частыми из них являются пятна цвета кофе с молоком с четко очерченными границами. Эти пятна могут отмечаться с рождения или появляться в младенческом или раннем возрасте. Число и размер пятен, требуемых для диагноза НФ-I, увеличиваются с возрастом: 5 пятен диаметром более 5 мм в препубертатном периоде и 6 пятен диаметром 15 мм после пубертата. Пациентов с НФ-I без пятен цвета кофе с молоком почти не встречается. Гистологически эти пятна характеризуются более концентрированным расположением пигментированных меланоцитов;

каких-либо специфических патоморфологических особенностей данных кожных элементов при НФ-I не существует. Патогномоничным кожным проявлением НФ-I являются так называемые веснушчатые высыпания. Эти пятна не являются истинными веснушками, а очень маленькими сгруппированными многочисленными пятнами цвета кофе с молоком. Их диагостической особенностью является локализация (подмышечные впадины, паховые области, подколенные ямки) и провоцирующие факторы (например, опрелость, а также такие минимальные травмы, как трение плотно прилегающей одежды — воротника, бюстгальтера и др.). Характерные для НФ-I нейрофибромы классифицируются в первую очередь по локализации: кожные, подкожные и проксимальные (плекси% • Иейрофиброматоз I типа— НФ-I (болезнь Реклингхаузена, перифериче формные). Кожные нейрофибромы вовлекают дистальные ветви кожных нервов и располагаются поверхностно в форме кнопкоподобных образований. Более проксимальные участки кожных нервов являются местом развития подкожных нейрофибром. Последние часто вызывают спонтанную боль и болезненны при пальпации. При туморозной экспансии на более крупные и более проксимальные нервы развиваются плексиформные нейрофибромы, нередко вовлекающие корешки спинного мозга, способные прорастать все слои кожи и проникать глубоко в мышцы, кости и внутренние органы. Как правило, это крупные опухоли, вызывающие клинические проявления невропатии и способные трансформироваться в нейрофибросаркомы. Важный признак — узелки Лиша, надежно выявляемые только щелевой лампой, являются пигментированными гамартомами радужки. Они асимптомны и имеют только диагностическое значение. Хотя эти узелки иногда встречаются при нейрофиброматозе II типа и болезни Кушинга, они считаются патогномоничными для НФ-1. При НФ-1 часто отмечаются поражения скелета. Дисплазия крыла основной кости является обычно односторонним непрогрессирующим дефектом. Псевдоартроз дистального отдела лучевой или большеберцовой кости отмечается уже в младенческом возрасте, однако часто остается нераспознанным, в частности, из-за высокой частоты искривления голеней в младеческом возрасте. Дистрофический сколиоз вовлекает обычно нижние шейные или верхние грудные позвонки и характеризуется быстрым прогрессированием в раннем возрасте, сопровождаясь в части случаев менингоцеле. Эти костные аномалии плохо поддаются хирургической коррекции. Специального упоминания заслуживает ювенильная ксантогранулема, хотя она встречается не только при НФ-1. Пациенты с НФ-1 с ксантогранулемой, особенно мужчины, имеют повышенный риск ювенильной хронической миелогенной лейкемии. Макроцефалия с симптоматической гидроцефалией или без нее наблюдается при НФ-1 достаточно часто и считается малым диагностическим критерием заболевания. У больных НФ-1 может отмечаться низкий рост. Изредка развиваются такие заболевания, как феохромоцитома, рабдомиосаркома, опухоль Вильмса, лейкемия. Неврологические нарушения при НФ-1 могут быть связаны с поражением центральной и периферической нервной системы. Проявления, обусловленные расстройствами периферической нервной системы, включают боль и зуд, мальформации и развитие неопластических процессов. Боль, исходящая из нейрофибром, обычно плексиформных, является наиболее частым показанием к хирургическому лечению таких опухолей. Поражения головного мозга при НФ-1 проявляются головными болями, задержкой психического развития, эпилептическими припадками, утратой зрения. Умственная отсталость среди больных НФ-1 встречается чаще, чем в общей популяции, но еще представлены другие нарушения высших мозговых функций: задержка развития речи и других познавательных функций. Иногда отмечается сочетание указанных неврологических нарушений с выявляемыми при МРТ головного мозга в Т2-режиме очагами повышенной интенсивности сигнала, локализующимися чаще в базальных ганглиях, стволе мозга и мозжечке. Предположительно эти структуры являются доброкачественными гамартомами. У большинства больных НФ-1 такого рода очаги не сопровождаются дефицитарными неврологическими симптомами. Однако существует мнение, что чем больше у пациента с НФ-1 таких очагов, тем выше вероятность нарушения высших мозговых функций.

У таких больных чаще выявляются нарушения кратковременной памяти, внимания, дизлексия и другие когнитивные расстройства. Эпилептические припадки при НФ-I могут носить генерализованный (абсансы и тонико-клонические судороги) и парциальный характер. Парциальные припадки при НФ-I реже исходят из височной области, чем при других видах эпилепсии [Zvulunov A., Esterly N., 1995]. Мигренозные головные боли, абдоминальные боли, обмороки, а также головокружения, непереносимость транспорта, боли в конечностях и парасомнии отмечаются у 80 % пациентов с НФ-1. Глиома зрительных путей — наиболее часто встречающаяся интракраниальная опухоль при НФ-I;

частота ее оценивается в пределах 5—15 %. Опухоль может поражать зрительные нервы, хиазму, зрительный тракт и зрительную лучистость, а также гипоталамус и III желудочек. Глиомы зрительного нерва первоначально протекают асимптомно, но с течением времени у 60—80 % пациентов они приводят к снижению зрения, экзофтальму и болям. У большинства больных эти клинические нарушения становятся очевидными к 6-летнему возрасту. Зрительные глиомы у асимптомных пициентов могут быть распознаны с помощью КТ или МРТ, однако для выявления опухолей на уровне постхиазмальньгх зрительных путей МРТ-исследование считается более предпочтительным. Нормальные результаты однократного МРТ-исследования не гарантируют интактности зрительных путей, в связи с чем показаны динамические обследования больных. Ввиду значительного риска постоперационной утраты зрения, а также возможного рецидива глио^ мы даже после кажущейся полной резекции опухоли оперативное лечение глиом зрительного нерва рекомендуется только у пациентов с клиническими и нейровизуализационными признаками ухудшения. Следует учитывать, что эти опухоли часто не прогрессируют, а иногда спонтанно регрессируют. Результаты химиотерапии или лучевой терапии неоднозначны. Кроме того, следует иметь в виду нежелательные побочные эффекты указанной терапии на развивающийся мозг больных детей. НФ-I сопряжен также с риском параспинальных и спинальных интрадуральных опухолей, которые на ранних этапах также могут быть асимптомными и требовать для своевременной диагностики динамического МРТ-исследования. Из других встречающихся при НФ-I синдромов поражения ЦНС заслуживают упоминания сирингомиелия, гидромиелия и вертеброгенная миелопатия. Могут развиваться эктазии твердой мозговой оболочки — патологически расширенные ложа краниальных и спинальных нервов, имитирующие при нейровизуализации картину опухолевого поражения нерва. Особое значение имеют эктазии дуральной оболочки зрительных нервов. Лишь исследования с очень высокой разрешающей способностью помогают исключить глиому зрительного нерва. В свою очередь эктазии твердой мозговой оболочки слухового нерва заставляют исключать невриному слухового нерва. Эктазии твердой мозговой оболочки спинного мозга могут вызывать клиническую симптоматику, если нарушают структурную целостность позвонков. Протекая обычно асимптомно, менингоцеле грудного отдела спинного мозга является патогномоничным для нейрофиброматоза I типа. При НФ-I в мелких сосудах висцеральных органов и ЦНС обнаруживаются клеточные гиперплазии. Поражение крупных сосудов, вызываемое, вероятно, сходным процессом, приводит к прогрессирующей окклюзии конечных ветвей сонных артерий с компенсаторным развитием коллатералей (вторичная болезнь Мойя—Мойя). Диагноз НФ-I считается доказанным при обнаружении у пациента двух или более из перечисленных ниже признаков: 1) наличие не менее 5 пятен цвета кофе с молоком диаметром 5 мм у пациента препубертатного возраста и 6 пятен диаметром не менее 15 мм у взрослого больного;

2) две или больше нейрофибромы любого типа или одна плексиформная нейрофиброма;

3) веснушчатые пятна в подмышечных или паховых областях;

4) глиома зрительного нерва;

5) гамартомы радужки (узелки Лиша);

6) костные поражения: дисплазия крыльев основной кости или истончение коркового слоя длинных трубчатых костей с псевдоартрозом или без него: 7) НФ-1 у одного из родителей, сибса или прямых потомков обследуемого. Наличие или выраженность отдельных симптомов зависят от возраста пациента. В то время как у всех пациентов с НФ-I, достигших 20 лет, имеются узелки Лиша, у некоторых больных более младшего возраста их иногда выявить не удается. Пятна цвета кофе с молоком могут отсутствовать у детей до 1 года жизни. С другой стороны, такие пятна в популяции встречаются у новорожденных в 1,8 % случаев;

среди детей школьного возраста в 25—40 % случаев. Долговременный катамнез пациентов с достаточно большим количеством пятен цвета кофе с молоком соответствующих размеров показал, что у 60 % из них появляются признаки НФ-1. Надежного критерия, позволяющего предсказать тяжесть течения НФ-1 у конкретного больного, нет. Лишь раннее развитие плексиформных нейрофибром, но не число нейрофибром других типов коррелирует с выраженностью неврологических осложнений при НФ-1. У этих пациентов продолжительность жизни укорочена. У остальных больных причины смерти обычно аналогичны таковым в общей популяции. Пренатальная диагностика НФ-1 возможна при семейных случаях с помощью метода генетического сцепления. 12.1.2. Нейрофиброматоз II типа слуховая невринома) — аутосомно-доминантное заболевание с высокой пенетрантностью, встречающееся значительно реже, чем НФ-1. Частота НФ11 составляет 1 на 30 000—40 000 населения. Около 50 % всех случаев НФ11 у пробандов возникает в результате новых мутаций. Ген НФ-11 картирован на длинном плече хромосомы 22 в положении qll.l—ql3.1. Ведущим симптомом НФ-11 является двусторонняя шваннома вестибулярного нерва (невринома слухового нерва). Клиника. Согласно принятым критериям, диагноз НФ-Н убедителен при наличии этого заболевания у родственника 1-й степени родства и масс-эффекта при нейровизуализационном исследовании, воздействующего на один из слуховых нервов или любых двух из следующих находок: нейрофиброма, менингиома, глиома, шваннома или ювенильная задняя субкапсулярная (или капсулярная) катаракта. Основные проявления, отличающие НФ-Н от НФ-1: двусторонние вестибулярные шванномы, кожные, спинальные шванномы, отсутствие узелков Лиша (они встречаются лишь в 5 % случаев НФ-П), меньшее число пятен цвета кофе с молоком и наличие ювенильной катаракты. У пациентов с НФ-11 преобладают шванномы, менингиомы и эпендимомы, тогда как при НФ-1 — опухоли астроцитарного ряда. Основными проявлением поражения VIII черепного нерва являются потеря слуха и шум в ушах, которые обычно возникают на III декаде жизни, но могут выявляться и у младенцев. Утрата ориентации при нырянии под воду является специфическим проявлением шванном вестибулярной порции VIII нерва при НФ-И и Нейрофиброматоз II типа (центральный нейрофиброматоз, двусторонняя встречается у 20 % пациентов. В связи с угрозой утопления пациентам НФ-П не рекомендуется купаться без подстраховки. Шванномы могут развиваться и на других краниальных нервах и корешках спинного мозга, а также локализоваться интрамедуллярно. При НФ-П нередко встречаются множественные менингиомы, менингиомы оболочки зрительного нерва, а также глиомы. Хотя последние отличаются низкой степенью злокачественности, в случае стволовой или спинальной локализации они обусловливают серьезные неврологические расстройства. Опухоли спинного мозга особенно часто встречаются у детей и лиц молодого возраста. В отличие от опухолей черепных нервов, которые годами могут протекать незамеченными, опухоли спинного мозга довольно рано проявляются симптоматикой, отражающей их локализацию. Нарушения высших моговых функций, эпилептические припадки, макроцефалия и низкий рост встречаются при НФ-П не чаще, чем в общей популяции. Кожные проявления не так характерны для НФ-П, как для НФ-1. Число пятен цвета.кофе с молоком при НФ-П лишь в редких случаях превышает 5. Веснушчатые пятна в складках кожи и плексиформные нейрофибромы при НФ-П встречаются реже, чем при НФ-1. Однако при НФ-П наблюдается специфический для этого заболевания тип кожных опухолей (шванном), отличающихся от нейрофибром большей плотностью и имеющих вид папул с неровной поверхностью и ростом волос. Нейрофибромы при НФ-П иногда отличаются от НФ-1 специфической локализацией, в частности в области носогубных складок и на ладонях. Более 75 % пациентов с НФ-П рано теряют зрение за счет задних субкапсулярных катаракт. В редких случаях эти катаракты носят врожденный характер, но чаще появляются в детстве или в юношеском и молодом возрасте. У ряда больных НФ-П выявляется эпиретинальная мембрана, представляющая гамартому, состоящую из невральной ткани и пигмента сетчатки. Вызванные слуховые потенциалы ствола мозга изменены у 95 % пацентов с вестибулярными шванномами, однако МРТ остается средством выбора для раннего обнаружения опухолей при НФ-П. МРТ превосходит КТ как в диагностике слуховых неврином, так и в выявлении характерных для НФ-П менингиом, шванном и эпендимом спинного мозга. Как и при НФI, при НФ-П рекомендуется МРТ-исследование всего спинного мозга для выявления асимптомных опухолей. Кроме того, любой пациент с симптоматикой множественных краниальных или спинальных опухолей должен быть обследован на наличие неврином VIII нерва независимо от состояния слуха. Лечение. Ввиду различного течения НФ-Н его лечение должно быть индивидуализированным. При решении вопроса о лечении опухолей необходимо учитывать степень функциональных нарушений, число опухолей и их размеры, а также возраст пациента. Лечение вестибулярных шванном должно учитывать состояние слуха. Если опухоль отличается медленным ростом или очень велика, чтобы быть удаленной без последующей глухоты, то показаны парциальная резекция или просто динамическое наблюдение. Лечение других интракраниальных опухолей такое же, как и у больных без НФ-П. Прогноз НФ-Н различен. В большинстве случаев вестибулярные шванномы растут медленно, но в некоторых случаях темп роста может быть быстрым.

12.2. Туберозный склероз Туберозный склероз — аутосомно-доминантное заболевание с выраженной пенетрантностью и высоким уровнем спонтанных мутаций. Частота этого заболевания составляет 10—14 на 100 000 населения. Она выше у детей, составляя максимум у не достигших 5-летнего возраста. Число случаев с отрицательным семейным анамнезом велико: от 50 до 70 %. Заболевание характеризуется высокой ранней детской смертностью и снижением продолжительности жизни у взрослых людей. Туберозный склероз — гетерогенное заболевание. Предполагается, что идентичная картина этого заболевания можеть быть вызвана мутацией одного из 3 различных генов. Один из них расположен на хромосоме 9, второй — на коротком плече хромосомы 16, а третий — на длинном плече хромосомы //. Имеется предположение, что развитие туберозного склероза требует дисфункциии по меньшей мере 2 указанных генов, аналогично ситуации при другом семейном опухолевом синдроме — ретинобластоме.Туберозный склероз связан с нарушением развития нервных структур, предшественниками большинства из которых являются клетки ганглионарной пластинки. Очаги поражения при туберозном склерозе слагаются из мальформации и опухолей (гамартом). Мальформации, имеющие причудливую форму, состоят из клеток нейронального происхождения. Опухоли представляют собой гиперплазию тех же самых клеток. Наконец, встречаются опухоли, являющие собой неопластическую трансформацию клеток гамартом. По неясным причинам раковые опухоли встречаются только в почках. Очаги поражения при туберозном склерозе могут локализоваться в головном мозге, сетчатке, коже, почках и легких. Патоморфологические изменения в ЦНС локализуются почти исключительно в полушариях большого мозга. Макроскопически на выпуклой поверхности большого мозга по ходу извилин выявляется множество плотных образований желто-белого цвета, в центре которых часто имеются рубцовые втяжения. Кроме коры, такие образования (бугорки) могут располагаться перивентрикулярно, часто вдаваясь в просвет боковых желудочков, иногода приводя к развитию внутренней гидроцефалии. Эти бугорки следует рассматривать как гамартомы (неправильно сформировавшиеся эмбриональные тканевые комплексы опухолевого вида без видимых признаков прогрессирующего роста). Строение перивентрикулярных бугорков идентично корковым, однако в них нередко образуются гемангиоматозные структуры, и они часто подвергаются обызвествлению. Клиника. Классическая триада — умственнная отсталость, эпилепсия и аденомы сальных желез — встречается довольно редко. У многих пациентов не выявляется 1 из 2 или 2 церебральных симптома триады. Диагноз основывается на выявлении одной из характерных мальформации — церебрального кортикального фокального диспластического островка (бугорка), субэпендимального узелка, гигантоклеточной астроцитомы, ретинальной астроцитарной гамартомы, ангиофибромы на лице, ногтевой фибромы или множественных менее специфических очагов поражения: рабдомиомы сердца, почечных ангиолейомиом, легочных ангиомиолипом или ректальных полипов. Гипопигментированные кожные пятна при наличии иного дополнительного симптома свидетельствуют в пользу диагноза. Ангиомиолипомы печени, половых желез и надпочечников, аденома щитовидной же лезы, обызвествления и кистозные изменения в костях конечностей (плюсневых и пястных) дают основание заподозрить туберозный склероз. Безусловно, положительный семейный анамнез является очень важным диагностическим критерием, при наличии которого требуется меньшее число характерных или неспецифических симптомов. Для выявления проявлений туберозного склероза в различных органах могут быть использованы визуализационные исследования (КТ, МРТ, ультразвуковые методы). Из кожных аномалий при туберозном склерозе наиболее демонстративными являются лицевые ангиофибромы. Клинически неправильно обозначаемые как аденомы сальных желез (adenomae sebaceum), они представляют собой узелки диаметром менее 0,5 см розовой или красноватой окраски, располагающиеся симметрично в носогубных складках, на щеках и иногда на подбородке, лбу и скальпе. Эти узелковые образования часто сопровождаются телеангиэктазиями, усиливающими красный цвет их окраски. Гистологически эти очаги представляют собой гамартомы, состоящие из фиброзной и сосудистой ткани. Патогномоничными являются более крупные плоские опухоли, в которых доминирует фиброзная ткань. Четко выраженное локальное скопление фиброзных гамартом, сливающееся в относительно большое пятно ("шагреневая кожа"), отмечается на туловище больных туберозным склерозом примерно в 25 % случаев. Так как фиброзные гамартомы имеют различные сроки своего появления, то их диагностическое значение уступает пигментным изменениям кожи. Характерной пигментной аномалией является гипомеланоз, хот» у многих больных туберозным склерозом наблюдаются и пятна цвета кофе с молоком. Гипопигментация обычно представлена многочисленными пятнами преимущественно на животе, спине, передних и боковых поверхностях рук и ног. Поскольку эти пятна появляются вскоре после рождения, они имеют большее диагностическое значение, чем более специфические, но позднее проявляющиеся кожные гамартомы. Гистологические исследования установили, что гипопигментированные пятна содержат нормальное число меланоцитов, но последние продуцируют меньшее количество слабо пигментированных меланосом [Roach E. S. et al., 1999]. Патогномоничными симптомами считаются подногтевые и околоногтевые фибромы, также являющиеся гамартомами дермальной соединительной ткани. Из церебральных нарушений для туберозного склероза характерны эпилептические припадки, умственная отсталость и другие когнитивные, поведенческие и двигательные нарушения — апраксия, нарушения развития речи, аутизм. Имеется отчетливая связь между выраженностью симптоматики и степенью выраженности церебральных нарушений при КТ или МРТ или на аутопсии. Наиболее частым неврологическим симптомом являются эпилептические припадки (80 % больных). Несмотря на разнообразие типов припадков при туберозном склерозе, все они вначале носят парциальный характер. Даже при инфантильном спазме, как это продемонстрировано при позитронно-эмиссионной томографии, имеются фокальные аномалии. Выявлена четкая зависимость клинической картины эпилептических приступов от возраста пациентов. Так, инфантильный спазм характерен для детей первого года жизни, теменно-затылочные парциальные припадки возникают у детей до 2-летнего возраста, а позднее возникают височные и лобные припадки. У большинства пациентов с генерализованными припадками данные ЭЭГ и видеомониторинга выявляют фокальное или мультифокаль ное начало припадков. У многих больных отмечена четкая корреляция электроэнцефалографического очага с мальформациями коры (бугорками), выявляемыми при нейровизуализации. При туберозном склерозе выявляются характерные кальцифицированные субэпендимальные узелки, не столь чувствительные в идентификации субкортикальных гамартом. У детей младшего возраста может еще не произойти достаточного отложения кальция в этих структурах, чтобы они могли быть хорошо визуализированы путем КТ. Более точными являются результаты исследования МРТ, обнаруживающие в Т2-режиме кортикальные и субкортикальные зоны гиперинтенсивного сигнала, характеризующие гамартомы или глиозные бугорки. Нужно отметить, что МРТ может быть нечувствительной для выявления бугорков у детей до полуторагодовалого возраста. Умственная отсталость наблюдается у половины больных туберозным склерозом. Отмечено, что все больные с умственной отсталостью страдают эпилептическими припадками, при этом треть пациентов с припадками имеют нормальный интеллект. Эпилептические припадки отмечаются также у всех больных с нарушениями речевого развития, аутизмом и другими расстройствами поведения. На втором месте после ЦНС по частоте поражения при туберозном склерозе находятся почки. Для них характерны 2 основных патологических образования: ангиомиолипомы и кисты. Кисты имеют оболочку из характерных клеток, происходящих скорее всего из эпителия капсулы Боумена. Ренальные кисты обнаруживаются более чем в i/з случаев туберозного склероза, но клинические проявления они вызывают лишь у небольшого числа больных. Почечные ангиомиолипомы выявляются у 2/з взрослых пациентов. Хотя в небольшой части случаев ангиомиолипомы имеют склонность к малигнизации, они протекают асимптомно значительно чаще, чем кисты. Эти опухоли в редких случаях сдавливают почечные артерии, приводя к гипертензии. Иногда они вызывают боли и кровотечения, а в части случаев — почечную недостаточность. Вовлечение сердца отмечается часто, но обычно протекает бессимптомно. Приблизительно у половины больных развиваются рабдомиомы. Эти доброкачественные опухоли могут располагаться в любой сердечной полости, но чаще они встречаются в желудочках. Кардиальные нарушения рабдомиомы вызывают сравнительно редко, но у больных более юного возраста они встречаются чаще, чем в более старших возрастных группах. Кардиальные нарушения могут приводить к летальному исходу даже в раннем детском возрасте. Большое число больных имеют полипы прямой кишки, которые протекают бессимптомно и не склонны к малигнизации. Кистозное поражение легких наблюдается редко и выявляется обычно к 30—40-летнему возрасту, но, прогрессируя, приводит к смерти больных. Около 20 % больных умирает до 30 лет. Причины смерти зависят от возраста: в младенчестве преобладают сердечно-сосудистые осложнения, во II декаде жизни — опухоли мозга, а почечные нарушения чаще приводят к смерти в IV—V декаде жизни. Летальный исход, связанный с эпилептическим синдромом, в возрастных группах первых четырех декад жизни встречается с равной частотой. В настоящее время единственным методом пренатальной диагностики туберозного склероза является эхокардиография плода, направленная на выявление рабдомиомы сердца. Лечение — симптоматическое. Оно главным образом направлено на уст ранение эпилептических припадков, что далеко не всегда просто (см. главу 18), а также на посильную коррекцию поведенческих и соматических нарушений. 12.3. Синдром Стерджа—Вебера Синдром Стерджа—Вебера впервые описан Стерджем в 1879 г. Автор считал, что неврологические проявления заболевания вторичны по отношению к невоидному поражению мозга, аналогичному таковому на лице. В последующем были описаны интракраниальные кальцификаты, а еще позже эти кальцификаты были отмечены на рентгенограммах черепа. Вебер предложил называть это заболевание энцефалофациальным ангиоматозом, но термин "синдром Стерджа—Вебера" оказался более популярным. Основные проявления заболевания состоят из врожденного, часто одностороннего невуса лица, эпилептических припадков, умственной отсталости, гемипареза, глаукомы и интракраниальных кальцинатов, имеющих форму извилин. Синдром Стерджа—Вебера — спорадическое заболевание без четкого паттерна наследования, хотя описаны и единичные семейные случаи. Клиника. Наиболее демонстративным симптомом синдрома Стерджа— Вебера является врожденная кожная гемангиома ("портвейный" или "пламенный" невус), поражающая верхнюю часть лица. Односторонний невус отмечается примерно в 70 % случаев, двусторонний — у 30 % больных. По некоторым данным, около 40 % больных имеют невусы на конечностях и туловище. Примерно у 5 % больных не выявляется лицевых невусов. Обычно невус вовлекает верхнюю половину лица, часто ограничиваясь зоной иннервации одной из ветвей тройничного нерва. Вовлечение супраорбитальной области неизбежно сопровождается поражением менингеальнои оболочки. Глаукома наблюдается почти у половины больных, она может быть врожденной или развиваться к 2 годам. Неврологические нарушения связаны с хронической ишемией коры, обусловленной "сосудистым обкрадыванием" расположенной над корой лептоменингеоальной венозной ангиомой. Отмечаются кортикальная атрофия и интракортикальная кальцификация, видимая на краниальных рентгенограммах или на КТ как типичный "трамвайный путь". На рентгенограммах кальцификаты обычно появляются между 2-м и 7-м годами жизни;

на КТ они обнаруживаются раньше и оказываются более распространенными. Хотя КТ лучше выявляет характерные кальцификаты, методом выбора в диагностике синдрома Стерджа—Вебера является МРТ с контрастным усилением, которая лучше демонстрирует гемиатрофию, глиоз, демиелинизацию и ангиоматозные мальформации;

выраженность этих изменений соотносится с клиническим состоянием больного. МРТ в ангиографическом режиме может быть полезным дополнением к обычной МРТ для установления характерного для синдрома Стерджа—Вебера отсутствия поверхностных кортикальных вен и изменений, связанных с ангиоматозом. Ангиография аномальна у 82 % больных, демонстрируя увеличение глубоких церебральных или коллатеральных вен, уменьшение или отсутствие корковых вен или раннее наполнение крупных вен. Хотя менингеальный ангиоматоз обычно односторонний, у 15 % больных отмечается двустороннее вовлечение. Менингеальный ангиоматоз почти всегда ипсилатерален лицевому невусу, но иногда может располагаться на противоположной стороне. Прогрессирование полушарного патологического процесса приводит в 30 % случаев к гемипарезу, а й150—60 % — к умственной отсталости.

Как правило, у пациентов с синдромом Стерджа—Вебера при отсутствии эпилептических припадков умственной отсталости не наблюдается. Выраженность гемипареза и расстройства чувствительности по гемитипу нарастают с возрастом. К моменту развития гемипареза обычно у больного уже имеется гемианопсия. Эпилептические припадки наблюдаются у 70—90 % пациентов. Они обычно начинаются до 2-летнего возраста, чаще на 1-м году жизни, особенно при гемисферном ангиоматозе и до развития гемипареза. Пациент с вовлечением обоих полушарий мозга больше подвержен развитию эпилептических припадков. Припадки носят парциальный моторный или вторично генерализованный характер. Иногда вслед за парциальными моторными припадками развиваются психомоторные. У небольшой части больных имеют место первичные генерализованные тонико-клонические припадки. Иногда припадки возникают сериями. Лечение. Раннее хирургическое удаление интракраниальных сосудистых мальформаций и близрасположенной коры большого мозга в настоящее время ограничено. Выполнение операции в младенческом возрасте помогает избежать нарастания неврологической симптоматики в силу выраженной способности в этом возрасте к компенсации появившихся нарушений. Современные представления о механизмах прогрессирования при болезни Стерджа—Вебера обусловили применение медикаментозной терапии. Использование аспирина изменяет у большинства больных естественное течение этого заболевания вплоть до полного предотвращения развития основных неврологических нарушений. Лечение эпилептического синдрома может быть медикаментозным или хирургическим. Устранение кожных проявлений заболевания проводится по косметическим показаниям. Интенсивность окраски невусов может быть ослаблена с помощью лазеротерапии. Иногда возникает необходимость в хирургическом лечении поражений слизистых оболочек. Около половины больных требуют хирургического и медикаментозного лечения глаукомы [Stowens D. W., 1998]. 12.4. Атаксия-телеангиэктазия Атаксия-телеангиэктазия (AT) — аутосомно-рецессивное заболевание. Ген AT картирован в локусе Ilq22—23. AT встречается с частотой 1 на 100 000 населения. Заболевание характеризуется появлением в детском возрасте прогрессирующей неврологической симптоматики, различных иммунологических нарушений, преждевременным старением и повышенной частотой раковых опухолей, эндокринных нарушений и окулокутанеальных телеангиэктазий. Пациенты с AT и гетерозиготы имеют повышенную чувствительность к ионизирующей радиации и радиомиметическим препаратам. Клиника. Клинический спектр AT очень широк. Заболевание обычно начинается с неврологической симптоматики. В выраженных случаях проявляется в младенчестве или в первые годы жизни. Атаксия преимущественно туловищная с раскачивающимися движениями головы и туловища, отмечаемыми в положении сидя, стоя или при ходьбе. Обычно одновременно с атаксией развивается дизартрия. При отведении глазных яблок возникает горизонтальный нистагм. Все виды чувствительности интактны. Атаксия часто сопровождается негрубо выраженным хореатетозом. Для AT характерно медленное начало всех произвольных движений, включая произвольные и непроизвольные следящие движения глазных яблок. Большинство больных сохраняет способность ходить, и до достиже ния школьного возраста ухудшения двигательных функций не отмечается. Пирамидная симптоматика отсутствует. На ранних стадиях умственное развитие протекает нормально. В подростковом возрасте атаксия, носившая ранее только туловищный характер, вовлекает конечности с появлением в них дискоординации и интенсивного тремора. Миоклонические подергивания, особенно при попытке совершить то или иное движение, могут приводить к частым падениям и утрате способности ходить. У других больных AT с более доброкачественным течением и более длительным сроком жизни заболевание в подростковом возрасте характеризуется экстрапирамидной симптоматикой, спиноцеребеллярной атаксией или спинальной амиотрофией. Экстра пирамидные симптомы проявляются в затруднении начала движений, амимии, замедленных движениях глазных яблок, согнутой позе. Отмечаются слюнотечение и себорейный дерматит. Улыбка возникает с задержкой и держится длительнее, чем в норме. Мышечная ригидность обычно отсутствует. Часто отмечается дистоническая установка пальцев рук. При преимущественно спиноцеребеллярной форме выявляется нарушение глубокой чвствительности, положительная проба Ромберга. При спинально-амиотрофическом варианте у больных выявляется генерализованная мышечная слабость с выраженной дистальной атрофией и фасцикуляциями. Отмечаются флексорные контрактуры пальцев рук и двусторонний степпаж. Спиноцеребеллярная атаксия и спинальная амиотрофия могут развиваться одновременно [Hassin-Baer S., 1999]. Телеангиэктазии, которые представляют расширение венозных каппилляров, обычно появляются к 6-му году жизни. У некоторых больных телеангиэктазии отсутствуют. Телеангиэктазии располагаются обычно симметрично, появляясь первоначально на конъюнктиве глаз, а позднее — на открытых поверхностях кожи (переносица, веки, уши, переднелоктевая и подколенная поверхности, складки кожи) и слизистой оболочке рта и носа. Кожа и волосы проявляют признаки преждевременного старения. Рост тела и половое развитие обычно отстают. Наблюдается выраженная подверженность синопульмональным процессам и злокачественным опухолям — двум ведущим причинам ранней смерти. 15 % больных с AT погибают от злокачественных опухолей, особенно лимфом и лимфоцитарного лейкоза. Могут развиваться также первичные карциномы желудка, печени, яичников, слюнных желез, полости рта, молочных желез и поджелудочной железы. У половины больных AT отмечается повышение печеночных ферментов. Более 50 % пациентов имеют понижение толерантности к глюкозе. Наиболее постоянными биохимическими маркерами атаксии-телеангиэктазии является повышение уровня сывороточного ос-фетопротеина и карциноэмбрионального антигена. Иммунологическая недостаточность встречается часто, но ее паттерн весьма разнообразен. Имеются нарушения как гуморального, так и клеточного иммунитета. У 75 % больных AT отсутствует Ig А или резко снижен его уровень, а у 80 % значительно снижено количество Ig Е. Могут отсутствовать или быть резко сниженными Ig G 2 и Ig G 4. Для AT характерны аутоиммунные нарушения. У 45 % больных выявляется 1 или больше аутоантител к мышцам, митохондриям, билиарным канальцам, тиреоглобулину, клеткам желудочных желез и даже Ig G. Имеются лабораторные признаки нарушения функции Т-лимфоцитов, часто выявляются цитогенетические аномалии в виде различных хромосомных аберраций, отражающих общую "хромосомную нестабильность". Лечение. В настоящее время не разработано специфическое лечение, способное остановить прогрессиров&ше заболевания. Рекомендуется избе гать избыточного солнечного облучения. Должны быть ограничены радиологические процедуры, использование радиомиметических препаратов (блеомицин, актиномицин D, циклофосфамид). Иммунотерапия может снизить частоту и выраженность инфекций. Циклодол может уменьшить дистонию и паркинсонизм, а анаприлин — атаксию. 12.5. Болезнь Гиппеля—Линдау Болезнь Гиппеля—Линдау — аутосомно-доминантное заболевание, традиционно относимое к факоматозам, поскольку оно обычно сопровождается очаговым поражением сетчатки. Van der Hoeve в 1923 г. назвал такие очаги поражения глаз и кожи "phakomas" (phakoi — чечевицеобразный). Для этого заболевания характерно поражение ЦНС. Болезнь Гиппеля— Линдау — одно из наследственных опухолевых страданий — является генным заболеванием. Ген, ответственный за его развитие, расположен на коротком плече хромосомы 3 (Зр25—р26);

он был выделен в 1993 г. Клиника. Наиболее ранним глазным симптомом заболевания являются гемангиомы сетчатки. Они обнаруживаются на глазном дне детей примерно с 5-летнего возраста или позже. Скопление экссудата опухоли может привести к отслоению сетчатки. Ретинальные гемангиобластомы могут застилать диск зрительного нерва и имитировать картину его отека. Не менее чем у 10 % пациентов с ретинальными гемангиобластомами выявляются интракраниальные опухоли. Диагноз может быть установлен при обнаружении интракраниальной, обычно церебеллярной или ретинальной гемангиобластомы, а также одного или нескольких других характерных поражений: карциномы почек или кистозного поражения поджелудочной железы, почек или придатков яичек. Церебеллярные гемангиобластомы развиваются по меньшей мере у 60 % больных болезнью Гиппеля—Линдау. Клинически эти опухоли вызывают признаки повышенного внутричерепного давления и нарастающую дисфункцию ствола мозга, но современные методы нейровизуализации позволяют обнаружить их до развития клинических проявлений. Гемангиомы ствола, спинного мозга и полушарий большого мозга встречаются значительно реже. Могут развиваться метастазы рака почек в головной мозг. Поражения почек при болезни Гиппеля—Линдау включают кисты, аденомы, гемангиомы, злокачественные гипернефромы и карциномы. Рак почек выявляется в 45 % случаев аутопсий. В случаях выявления его до метастазирования возможно хирургическое лечение. Кисты и гемангиомы большинства висцеральных органов встречаются при болезни Гиппеля— Линдау значительно чаще, чем в общей популяции. В частности, характерна подверженность сосудистым опухолям, кистам и другим неоплазмам поджелудочной железы, надпочечников, придатков яичек, яичников, печени, легких, костей, мочевого пузыря и кожи. Средний возраст развития гемангиобластомы мозжечка 13 лет, а рака почек — 41 год. При церебеллярной гемангиобластоме в результате эритропоэтической активности опухоли может развиться полицитемия. Главным принципом клинического обследования и наблюдения пациентов с болезнью Гиппеля—Линдау является обнаружение опухолей на ранних стадиях. Периодическое обследование, включающее офтальмоскопию, должно проводиться, начиная с детских лет. Учитывая аутосомно-доминантный тип наследования и высокую пенетрантность аномального гена, показано тщательное повторное обследование членов семьи, имеющих риск развития заболева ния. Адекватным методом раннего выявления и последующего контроля за неоплазмами сосудов как внутренних органов, так и ЦНС, является МРТ с контрастным усилением. Это исследование рекомендуется как скринирующее у всех лиц, могущих быть носителями гена болезни, несмотря на наличие или отсутствие у них изменений сетчатки [ Kim N. Y., 1998]. 12.6. Болезнь Ослера—Рандю—Вебера Болезнь Ослера—Рандю—Вебера — аутосомно-доминантное заболевание. Клиника. Отличительными проявлениями болезни являются талеангиэктазии кожи, слизистых оболочек и легких, склонные к кровотечениям. Сосудистые мальформации могут располагаться и в других органах, в том числе головном мозге. Телеангиэктазии (красные или пурпурные образования, слегка поднимающиеся над уровнем кожи) появляются чаще на слизистой оболочке носа и рта, губах, коже лица, груди, живота и конечностей. Величина их колеблется от булавочной головки до 2—3 см. Характерным и часто единственным признаком заболевания являются частые и профузные носовые кровотечения, появляющиеся уже в детском возрасте. Геморрагии могут возникать также в желудке, кишечнике, легких и почках, приводя к развитию тяжелой гипохромной анемии. Особый интерес представляют отмечаемые при обсуждаемом заболевании врожденные легочные артериовенозые свищи. Легочные шунты приводят к хронической артериальной гипоксемии и вторичной полицитемии. Кроме кровохарканья и плевральной геморрагии, они проявляются одышкой при физических нагрузках, периферическим цианозом, барабанной формой пальцев. Легочная фистула на рентгенограмме легких имеет вид монеты, связанной васкулярными полосками с корнем. Частота неврологической симптоматики при легочных сосудистых фистулах составляет от 30 до 70 %. Большинство симптомов (головокружения, слабость, головные боли, парестезии) носит преходящий характер и связано с гипоксемией и полицитемией. Могут наблюдаться преходящие ишемические атаки и тромботические или эмболические инсульты. Цереброваскулярные эпизоды обусловлены как полицитемией, так и тромбоэмболией (за счет легочной фистулы), реже — воздушной эмболией после кровохарканья. Проникновение через указанный шунт бактерий и септических микроэмболов располагает к развитию церебральных абсцессов (5—6 % у больных с фистулами), поэтому даже асимптомную фистулу лучше прооперировать. При болезни Ослера— Рандю—Вебера описаны случаи церебральных артериовенозных мальформации, спинальные ангиомы и аневризмы вены Галена. 12.7. Синдром Клиппеля—Треноне—Вебера Синдром Клиппеля—Треноне—Вебера — редкий врожденный факоматоз неясной этиологии. Характеризуется кожными проявлениями в виде сосудистого невуса капиллярного типа ("винный", "портвейный" невус), варикозным расширением вен и гипертрофией мягких тканей с избыточным ростом костей одной или большего числа конечностей. Если портвейный невус располагается в области скальпа, то отмечается макроцефалия. В отличие от синдрома Стерджа—Вебера, при котором возможно распространение невуса с области головы» на туловище и верхние конечности, при синдроме Клиппеля—Треноне—Вебера в случае появления невуса на коже головы вовлечения головного мозга не отмечается. В случаях, когда кожные симптомы предстают в виде множественных кавернозных гемангиом с вовлечением скальпа и макроцефалией, заболевание именуется синдромом Райли—Смита. Тип наследования последнего — аутосомно-доминантный. 12.8. Гипомеланоз Ито Среди нейрокожных синдромов гипомеланоз Ито уступает по частоте лишь нейрофиброматозу и туберозному склерозу. Заболевание поражает лиц обоего пола, однако у женщин оно встречается в 2,5 раза чаще, чем у мужчин. Гипомеланоз Ито описывается обычно как спорадическое заболевание, хотя имеются единичные случаи с аутосомно-доминантным и аутосомно-рецессивным наследованием. При гипомеланозе Ито нарушена миграция клеток из нервной трубки зародыша. Этим объясняется по меньшей мере 2 явления: часто отмечаемая гетеротопия серого вещества головного мозга и малое количество меланоцитов в мальпигиевом слое кожи.

Рис. 53. Гипомеланоз Ито. Участки гипопигментации на спине больного М. в виде полос, пятен и завитков.

Рис. 54. Линии Блашко — система линий кожных покровов человека, вдоль которых располагаются невусы. Репродукция оригинального рисунка A.Blaschko (1901).

Известно, что меланобласты мигрируют из ганглионарной пластинки к месту своего назначения в коже во второй половине беременности. В ходе развития мозга миграция нейронов происходит наиболее активно также между 3-м и 6-м месяцем эмбрионального развития. Нарушение этой миграции при гипомеланозе Ито ответственно за сосуществование патологии мозга и нарушения пигментации кожи. Клиника. Кожные проявления характеризуются наличием участков гипопигментации причудливой формы в виде завитков, полос зигзагообразных линий, сравниваемых рядом авторов с мраморным рисунком или следом, оставляемым волнами на песке (рис. 53). Очаги депигментации часто располагаются вдоль линий Блашко и обнаруживаются уже при рождении или появляются в первые месяцы жизни (рис. 54). В детском возрасте они не претерпевают изменений, но после полового созревания становятся менее выраженными или исчезают полностью. Гистологическое исследование очагов гипопигментации выявляет понижение количества меланоцитов. При гипомеланозе Ито могут встречаться и другие кожные изменения: сосудистые невусы, монголоидные голубые пятна, пятна цвета кофе с молоком, невус Ота и др. Из неврологических проявлений гипомеланоза Ито наиболее часто встречается умственная отсталость (92 %). Более чем в половине случаев наблюдаются эпилептические припадки, отличающиеся обычно рефрактерностью к противосудорожной терапии. Нередким симптомом является аутизм. Часто наблюдаются двигательная расторможенность, а также диффузная мышечная гипотония. Примерно в 25 % случаев отмечается макроцефалия, реже — микроцефалия. Из других симптомов выявляются тотальная или парциальная гемигипертрофия, пороки развития сердца и других внутренних органов, аномалии половых органов, деформации позвоночника и стоп, глазные симптомы (микрофтальм, нарушение рефракции), неправильное строение лица, нарушение роста зубов, волос (алопеция, гипертрихоз). При КГ и МРТ головы выявляют расширение III и боковых желудочков, атрофию лобных долей, смазанность границы между серым и белым веществом головного мозга, понижение плотности белого вещества [Pascual-Castro J. О., et al., 1998]. Лечение симптоматическое. 12.9. Недержание пигмента (синдром Блоха—Сульцбергера) Недержание пигмента встречается почти исключительно у женщин. Предполагается доминантное Х-сцепленное наследование, оказывающееся летальным уже в пренатальном периоде для пораженных гемизигот (мужчин). Соотношение описанных в литературе больных женщин и мужчин составляет 20:1. Предполагается, что заболевание может быть обусловлено одним из 2 генов: один из них картирован на коротком плече Х-хромосомы (Xpl 1.21), второй — на длинном плече этой хромосомы (Xq28). Клиника. Пигментные нарушения кожи развиваются вслед за острым воспалительным процессом, проявляющимся буллезной и везикулезной сыпью на коже туловища и конечностей в первые 6 мес жизни, а в четверти случаев — в первые несколько дней жизни. Сыпь имеет тенденцию располагаться линейно, появляется в виде повторных вспышек, продолжающихся несколько дней или более месяца. В пузырном содержимом обнаруживается много эозинофилов. В начале заболевания эозинофилия (до 50 %) отмечается и в крови. В более поздней стадии появляются лихеноидные и гиперкератотические высыпания, которые также располагаются преимущественно линейно. Пигментные изменения могут обнаруживаться очень рано, но в основном появляются после регресса воспалительных изменений. Последняя фаза пигментации кожи связана с массивными отложениями меланина в меланофагах верхней части дермы, в то время как в клетках базального слоя эпидермиса количество пигмента значительно уменьшается (перемещение пигмента через дермально-эпидермальную границу и породило термин "недержание пигмента"). Эта пигментация, сероватого или голубоватого оттенка, имеет своеобразный паттерн рисунка: в виде паутины, мраморного рисунка, полосок, завитков, может напоминать брызги грязи. У многих пациентов отмечаются гипопигментированные полоски, чаще на икрах. Так как гиперпигментированные очаги меют тенденцию к регрессу и даже к полному исчезновению к подростковому возрасту, эти полоски гипопигментированной кожи могут остаться единственным резидуальным кожным проявлением. Кожные симптомы при данном заболевании могут сопровождаться ангидрозом, алопецией, дистрофией волос, зубов и ногтей.

Неврологические проявления синдрома Блоха—Сульцберга включают умственную отсталость, эпилептические припадки, микроцефалию, гидроцефалию и медленно прогрессирующую слабость в конечностях, сопровождающуюся в одних случаях спастикой, в других — гипотонией. Умственная отсталость отмечается в 1/3 случаев, а эпилептические припадки — менее чем в 5 % случаев. Глазные нарушения наблюдаются у >/з больных и включают атрофию зрительного нерва, папиллит, ретинальную пигментацию, страбизм, нистагм и катаракту [Spritz R. A., Hearing V. J., 1994]. У больных недержанием пигмента, имеющих неврологические нарушения, при МРТ выявляются изменения в гемисфере головного мозга на контралатеральной стороне с более выраженными кожными изменениями. Эти находки включают гипоплазию мозолистого тела, глиоз, энцефаломаляцию и фокальную атрофию полушария головного мозга и мозжечка. У пациентов без неврологической симптоматики МРТ головного мозга не выявляет никакой патологии. Лечение симптоматическое. 12.10. Альбинизм Гипопигментация в этой группе заболеваний является результатом неадекватного образования гранул меланина в нормальных в других отношениях меланоцитах. Комплекс этих заболеваний подразделяется на окулокутанеальный и окулярный альбинизм. В обоих случаях отмечается выраженный дефицит пигмента сетчатки наряду с. обесцвеченностью радужки. Патоморфологически выявляется специфическая патология латеральных коленчатых ядер и более центральных зрительных структур. Клинически неврологическая симптоматика проявляется нистагмом, кивательным гиперкинезом головы и сниженной остротой зрения. Окулярная форма являетя Х-сцепленным рецессивным заболеванием;

другая форма наследуется аутосомно-рецессивно [Zvulunov A., Esterly N., 1995]. 12.11. Синдром Варденбурга Гипопигментация при этом аутосомно-доминантном заболевании представлена характерным паттерном в виде седой пряди волос. Отмечается синофриз (сросшиеся брови) или избыточный рост несросшихся бровей, а также ряд дизморфических проявлений: латеральное смещение внутреннего угла глазной щели, гипоплазия крыльев носа, расщепление верхней губы и мягкого неба, прогнатизм, широкий корень носа. У 20 % больных наблюдается нейросенсорная тугоухость, у 45 % — гетерохромия радужных оболочек. В некоторых случаях отмечается птоз. 12.12. Синдром эпидермального невуса Комбинация эпидермального невуса, чаще расположенного на лице и реже на скальпе, и аномалий развития мозга, глаз, скелета, сердца или почек получила название "синдром эпидермального невуса". Хотя в большинстве случаев этот синдром встречается спорадически, описаны семьи с аутосомно-доминантным типом наследования.

Эпидермальныи невус при этом синдроме идентичен невусам такого типа, встречающимся изолированно. Гистологически он характеризуется гиперкератозом, папилломатозом и акантоцитозом. Могут наблюдаться другие кожные проявления: участки гипопигментации, пятна цвета кофе с молоком и другие невусы. Клиника. Комбинация патоморфологических неврологических проявлений может быть квалифицирована как специфический неврологический комплекс, свойственный этому синдрому. Гемимакроэнцефалия, дефекты миграции, гиперплазия и гипертрофия нейронов и глии ипсилатеральных невусу, вызывают умственную отсталость, припадки и контрлатеральный гемипарез. Они являются важными компонентами этого нейрокожного синдрома. Примерно у половины популяции с выявленным эпидермальным невусом имеются неврологические аномалии. Вторичные поражения ЦНС включают инфаркты, атрофию, порэнцефалию, гидроцефалию и кальцификаты. Эти проявления могут быть результатом аномалии сосудов (ангиомы, отсутствие синусов твердой мозговой оболочки, коарктация аорты). Припадки при синдроме эпидермального невуса обычно легко купируются антиконвульсантной терапией. 12.13. Синдром базально-клеточного невуса (синдром Горлина) Это заболевание является одним из семейных опухолевых синдромов. Установлена связь с геном — опухолевым супрессором, расположенным на хромосоме 9. Множественные базально-клеточные эпителиомы могут проявиться по достижении 2-летнего возраста. Их число особенно возрастает во II декаде жизни. Могут наблюдаться и другие пороки развития кожи: милиумы на лице, эпидермальные кисты, фибромы, пятна цвета кофе с молоком и пигментные невусы. Скелетные аномалии черепа, челюстей, позвоночника, ребер, грудины и метакарпальных костей обнаруживаются у 75 % больных. Умственная отсталость, врожденная гидроцефалия, глухота и кальцификация твердой мозговой оболочки — основные неврологические симптомы. Чаще, чем в общей популяции, встречаются медуллобластомы.

, Глава 13. ДЕТСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАРАЛИЧ Детский церебральный паралич (ДЦП) характеризуется двигательными нарушениями, возникающими на ранних этапах жизни вследствие поражения ЦНС и не являющимися результатом прогрессирующего и дегенеративного церебрального заболевания. Помимо двигательных нарушений, у больного с ДЦП могут отмечаться другие проявления дисфункции мозга, в частности умственная отсталость, эпилептические припадки, сенсорные нарушения, утрата зрения или слуха, эмоциональные нарушения. Диагноз ДЦП должен быть подтвержден анамнестическими данными о непрогрессирующем характере заболевания. Неврологическое обследование, дополненное параклиническими исследованиями, должно свидетельствовать о поражении головного мозга при сохранной функции клеток передних рогов спинного мозга, периферических нервов, нервно-мышечного синапса и мышц. ДЦП является симптомокомплексом, а не специфическим заболеванием. По существу диагностика ДЦП диктуется в основном лечебными целями, так как пациенты с клиническими расстройствами, обозначенными этим термином, нуждаются в сходных методах реабилитации, обучения, медицинского и социального обслуживания. Термин "церебральный паралич" вошел в обиход в 60-х годах XIX в. благодаря трудам английского хирурга Литтля. Он описал особый тип церебрального паралича, а именно спастическую диплегию, которая до настоящего времени именуется болезнью Литтля. Этот исследователь положил начало широко распространенному ошибочному предположению, что причиной ДЦП является гипоксия в родах. Зигмунд Фрейд в монографии "Инфантильный церебральный паралич" (1897) впервые обратил внимание на такие нарушения, как умственная отсталость, эпилептические припадки и нарушения зрения. Частота ДЦП составляет 2,5 случая на 1000 новорожденных. Действующая в настоящее время классификация ДЦП является клинической и основана на характере двигательных нарушений и количестве вовлеченных конечностей. По типу двигательных нарушений выделяют 4 варианта ДЦП: спастический, дискинетический, атактический и смешанный. Спастический ДЦП подразделяется на диплегическую (ноги поражены больше, чем руки), квадриплегическую (все 4 конечности поражены в равной степени) и гемиплегическую (одностороннее вовлечение конечностей с большим поражением руки, чем ноги) формы и двойную гемиплегию (руки поражены больше, чем ноги). Дискинетический вариант ДЦП включает гиперкинетическую (хореоатетозную) и дистоническую формы. Эта классификация призвана оценить характер инвалидизации больного. Полная характеристика имеющихся у больного нарушений требует выявления причины (наследственные заболевания, известные пренатальные синдромы, церебральные мальформации, пренатальные инфекции) или по меньшей мере факторов риска. Последние делятся на пренатальные (2 и более предшествующих абортов, большое количество предыдущих родов, кровотечение во время беременности, признаки преэклампсии, низкая для срока рождения масса тела ребенка) и перинатальные (асфиксия, приращения плаценты, гипербилирубинемия, церебральные инфекции). Оценка состояния больного должна охватывать также сопутствующие нарушения (умственная отсталость, эпилептические припадки и др.), а также суммарную выраженность функциональных расстройств. При возможности самостоятельной ходьбы, интактности тонкой моторики, словарном запасе более 2 слов и IQ, превышающем 70 баллов, они оцениваются как легко выраженные;

при возможности ползать или ходить с поддержкой, ограниченности тонкой моторики, способности произносить отдельные слова и IQ, равном 50—70 баллов, функциональные расстройства оцениваются как умеренно выраженные, а резко выраженные нарушения устанавливаются у больных при отсутствии способности к передвижению, полном отсутствии тонкой моторики, неразборчивой речи и IQ менее 50 баллов. В целом первые больные способны вести самостоятельную жизнь, вторые нуждаются в помощи, а третьи — в полном уходе. Клиника. Спастические формы ДЦП могут быть представлены как симметричными, так и асимметричными нарушениями центрального мотонейрона. Пациенты с дискинетической формой ДЦП подразделяются на 2 группы: с гиперкинетическим (хореоатетозным) вариантом и дистоническим. Гиперкинезы проявляются насильственными движениями, обычно провоцируемыми началом движения в одной конечности и возникающими в других мышечных группах. При дистонической форме ДЦП при активных движениях возникают аномальные изменения тонуса во многих мышечных группах с развитием патологических поз (обычно стереотипных). Дистония иногда может ошибочно приниматься за спастику. В сомнительных случаях прибегают к исследованию больного в положении на спине: в этой позиции у больного со спастикой тонус не изменяется, а у больного с дистонией выявлятся пониженный тонус. Атактическая форма ДЦП — это расстройства координации за счет диссинергии. В первые 2—3 года жизни у больных обычно отмечается мышечная гипотония. Характерны интенционный тремор и широко расставленные при ходьбе ноги. У сравнительно небольшой группы больных диагностируются нарушения равновесия. Умственная отсталость — почти неизбежный симптом у больных этой группы. Есть мнение, что описанный вариант является особой генетически детерминированной формой. Постнатальные факторы (менингоэнцефалит, черепно-мозговая травма, окклюзия церебральных сосудов) являются причиной лишь 12—21 % всех случаев ДЦП. Число случаев ДЦП, связанного с внутриродовой асфиксией и травмой, составляет около 10 %. Однако тщательное обследование пациентов этой группы в ряде случаев выявляет признаки более раннего патологического пренатального влияния на плод (избыточное количество врожденных микроаномалий, короткая пуповина, дисгенезия головного мозга, устанавливаемая нейровизуализацией). В настоящее время причинная связь ДЦП с перинатальными проблемами, особенно асфиксией, считается правомочной лишь в случаях сочетания следующих факторов: 1) наличие выраженной и длительной асфиксии в родах;

2) выявление у новорожденного отчетливых признаков гипоксически-ишемической энцефалопатии;

3) возможность объяснить неврологический дефицит внутриродовой асфиксией;

4) исключение других заболеваний, могущих послужить причиной ДЦП. Лишь в относительно немногих случаях удается установить специфическую этиологию ДЦП (генетические синдромы, врожденные мальформации и внутриутробные инфекции ЦНС). У большинства пациентов с ДЦП удается идентифицировать лишь факторы риска. Эти факторы принято делить на 3 группы в зависимости от времени их влияния: во время беременности, перед ней или во время перинатального периода. К факторам риска до беременности относят большие интервалы между менструациями у матери ребенка. Этот риск еще более повышается при необычно коротком (менее 3 мес) или необычно длительном (более 3 лет) интервале с момента предыдущей беременности. Кроме того, матери детей с ДЦП чаще имеют в анамнезе спонтанные аборты или мертворожденных. Самыми важными факторами риска во время беременности являются врожденные мальформации и масса ребенка при рождении менее 2001 г. Дети с ДЦП более часто имеют большие и малые физикальные мальформации, что, несомненно, отражает пертурбации в нормальном пренатальном развитии. У новорожденных, в последующем страдающих ДЦП, чаще отмечается низкая масса и меньшая окружность головы, чем у здоровых сверстников. У младенцев, рожденных с массой тела менее 1500 г, частота ДЦП в 25—30 раз выше, чем у имеющих нормальную массу. Дети, рожденные с массой менее 2500 г, составляют около трети всех детей, у которых в последующем развивается ДЦП. Близнецы более часто страдают ДЦП. Родоразрешение путем кесарева сечения не приводит к снижению ДЦП в таких случаях. Прием эстрогенов и тиреоидных гормонов матерью, а также наличие у матери гипертиреоза повышают риск рождения ребенка с ДЦП. Выявляемый при исследовании плаценты хорионит также относится к факторам риска по ДЦП. Так как хорионит часто сочетается с недоношенностью, то возможно, что риск ДЦП в таких случаях опосредован незрелостью плода. В прошлом центром внимания при ультрасонографии головного мозга у недоношенных детей была желудочковая система, так как предполагалось важное значение кровоизлияния вблизи желудочков или в их пределах. В настоящее время при таких исследованиях акцент делается на белом веществе, так как оказалось, что перивентрикулярная лейкомаляция является более надежным предиктором ДЦП, чем интракраниальная геморрагия. ДЦП развивается в 22—100 % случаев обнаружения перивентрикулярной лейкомаляции у преждевременно рожденных детей. Эти цифры имеют тенденцию быть выше при обнаружении крупных гиподенсивных очагов в задних отделах белого вещества. Перивентрикулярная лейкомаляция расценивается как гипоксически-ишемическое повреждение за счет свойственной детям с этой параклинической находкой артериальной гипотонии. Другая гипотеза объясняет происхождение очагов лейкомаляции повреждением белого вещества головного мозга за счет воздействия цитокинов, освобождающихся при внутриутробных инфекциях, ускоряющих роды в начале III триместра. Наиболее частой находкой у больных с гемиплегической формой ДЦП при патоморфологическом исследовании или нейровизуализации (КТ, МРТ) является атрофия в зоне кровоснабжения средней мозговой артерии. Генез этих нарушений (геморрагия или ишемия) пока установить не удается. По неясным причинам правосторонняя гемиплегия встречается в 2 раза чаще левосторонней. У некоторых детей с гемиплегической формой ДЦП имеет место перивентрикулярная атрофия, предполагающая атрофию белого вещества, а в i/б случаев — значительные мальформации развития мозга. У i/з—1/4 больных с конгенитальной гемиплегией данные КТ или МРТ не выявляют патологии, заставляя предполагать, что ряд случаев ДЦП связан с аномалиями развития мозга на микроскопическом уровне;

это уменьшает достоверность предположения, что ДЦП обусловлен повреждением нормально развивающегося мозга. В некоторых исследованиях в акушерском анамнезе большинства больных с гемиплегической формой ДЦП не выявлено никакой патологии. У пациентов с квадриплегической формой ДЦП на КТ и МРТ головного мозга обнаруживаются множественные кисты в белом веществе, а также полости сообщающиеся с боковыми желудочками, диффузная атрофия ко ры и гидроцефалия. При гиперкинетических формах ДЦП, которые имеют тенденцию развиваться у доношенных младенцев в связи с гипербилирубинемией, микроскопическое исследование базальных ганглиев часто напоминает мраморный рисунок (status marmoratus). Форма ДЦП со стойкой гипотонией связана с поражением церебеллярных путей. Мышечная гипотония часто сопровождается пирамидной симптоматикой (оживление глубоких рефлексов, патологические стопные знаки). На КТ головного мозга в таких случаях наиболее частой находкой оказывается расширение желудочковой системы. Диагноз и дифференциальный диагноз. Наличие двигательного дефекта и задержка становления двигательных функций при непрогрессирующем течении заболевания, а также данные неврологического обследования, указывающие на церебральный генез, являются основой диагностики ДЦП. Заметим лишь, что в части случаев, особенно в течение 2-го года жизни, дети с ДЦП утрачивают некоторые двигательные функции, что обычно связано с развитием контрактур, избыточной прибавкой массы тела или отсутствием мотивации (особенно у едва передвигающихся детей). Некоторые заболевания (атаксия-телеангиэктазия, синдром Леша—Нихена) могут первоначально проявляться непрогрессирующими двигательными нарушениями. Прогрессирующий характер этих заболеваний становится очевидным лишь после 3—4 лет. Особое внимание следует уделять дифференциальной диагностике с болезнью Сегавы (ДОФА-чувствительной дистонией). Дети, страдающие этим заболеванием, развиваются нормально до 6 мес, а затем возникают флюктуирующие в течение дня дистонические нарушения, которые обычно полностью купируются небольшими дозами леводопы. У гипотоничных детей ("вялый ребенок") можно предполагать спинальную амиотрофию или врожденную миопатию. В этих случаях адекватными методами диагностики являются электронейромиографическое исследование и мышечная биопсия. Сопутствующие проявления. Судорожный синдром, умственная отсталость, затруднения в учебе, нарушения зрения и слуха, страбизм, дизартрия встречаются при ДЦП с существенно большей частотой, чем в популяции. Эпилептический синдром наблюдается при ДЦП в 35 % случаев. Наиболее часто он развивается при гемиплегической форме ДЦП. Обычно припадки возникают в первые 2 года жизни. Наличие припадков и умственной отсталости при этой форме ДЦП коррелирует с выраженностью выявляемых при нейровизуализации церебральных изменений. Умственная отсталость особенно часто выявлется у больных с пренатальным развитием гемиплегии, а в целом ее частота среди больных ДЦП составляет 65 % случаев. У больных с гемиплегической формой ДЦП часто обнаруживается гомонимная гемианопсия. Эту особенность следует учитывать при выборе места в классе для ученика с такой патологией. У многих пациентов с гемиплегической формой ДЦП, кроме двигательных нарушений, имеются значительные нарушения чувствительности, и прогноз функциональной реабилитации пораженных конечностей часто больше связан с этими нарушениями, нежели со спастикой. Отставание роста руки также связано с нарушениями чувствительности, а не с бездеятельностью. Это мнение подтверждается тем обстоятельством, что гомолатеральная нога отстает в росте от здоровой, несмотря на сохранность ходьбы. Умственная отсталость выражена значительнее и встречается чаще при диплегической форме ДЦП у пациентов, родившихся в срок, по сравнению с родившимися преждевременно. Причина этого парадоксального различия неясна. В группе с дискинетической формой припадки встреча ются сравнительно редко, но умственная отсталость, в частности при дистонической форме, встречается у 50 % больных. Однако интеллект у больных с гиперкинетической формой ДЦП находится в диапазоне от среднего до высокого. Но из-за трудностей общения с больными в связи с выраженной дизартрией и гиперкинезами нелегко убедиться в отсутствии у них умственной отсталости. В группе больных с атактической формой в отличие от умственной отсталости эпилептические припадки встречаются редко. Из других нарушений заслуживают внимания слюнотечение, дефицит массы тела и дисфункция мочевого пузыря. Слюнотечение может вызвать выраженное раздражение кожи, но еще большее значение имеет его негативный косметический эффект. Установлено, что причиной слюнотечения является не гиперсаливация, а неэффективность глотания. Неудивительно в связи с этим, что антихолинергические препараты вызывают лишь неприятные побочные эффекты. Иногда оказываются эффективными хирургические методы лечения, в частности репозиция слюнных протоков. Некоторыми авторами обращалось внимание на дефицит массы тела и низкий рост детей с выраженной спастикой или атетозом. Эти нарушения связывают с плохой моторикой оральной мускулатуры или псевдобульбарным параличом. Недавние исследования показали, что зондовое питание или гастростомия приводят к значительному увеличению массы, а в некоторых случаях и роста больных. Примерно у 40 % пациентов ДЦП имеются императивность позывов к мочеиспусканию и недержание мочи, а у 6 % — вялость мочеиспускания. Генез этих нарушений остается неясным;

Pages:     || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 12 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.