WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 9 ] --

реже заболевание возникает на фоне пролапса митрального или трикуспидального клапана. Возбудителем подострого инфекционного эндокардита чаще является Streptococcus viridens. Кроме указанных микроорганизмов, вызывать развитие инфекционного эндокардита могут риккетсии, Listeria, Salmonella, Haemophilus и грибы (Candida, Histoplasma, Aspergillus). Способствовать развитию эндокардита могут различные заболевания, а также лечебные и диагностические манипуляции, сопровождающиеся бактериемией: абсцессы различной локализации, остеомиелит, пиелонефрит, пневмония, отит, стоматологические манипуляции, урологические, гинекологические, проктологические исследования и др. Важное значение в развитии заболевания имеет снижение иммунной реактивности, которое может возникать при коллагенозах, проведении иммуносупрессивной терапии, при злокачественных опухолях, сахарном диабете. В последние годы в связи с распространением иммунодефицитных состояний и наркомании расширился спектр возбудителей заболевания. Оно все чаще вызывается малопатогенными в обычных условиях микроорганизмами, резестентными к стандартной терапии. Клинические проявления инфекционного эндокардита обусловливаются комбинацией четырех основных патогенетических механизмов: формированием клапанных вегетации, эмболиями, приводящими к развитию ишемических поражений различных органов, дессеминацией с образованием очагов метастатической инфекции, образованием и циркуляцией иммунных комплексов. Для поражений нервной системы, помимо механизма эмболии, приводящей к развитию инфарктов и абсцессов мозга, важное значение имеет формирование микотических аневризм (термин "микотическая" впервые предложил В. Ослер в 1885 г. при описании эндокардита). Аневризмы являются следствием эмболизации vasa vasorum, приводящей к размягчению стенки сосудов. Обычно аневризмы располагаются в бассейне средней мозговой артерии, чаще на более дистальных сосудах;

они могут быстро расти и разрываться как в вещество мозга, так и в подпаутинное пространство. Показано, что после медикаментозного лечения аневризмы могут исчезать. Абсцессы мозга, часто множественные, обычно возникают в результате инфицирования микроинфарктов. Клиника. Специфические проявления инфекционного эндокардита развиваются на фоне общеинфекционных симптомов: лихорадки, нередко неправильного типа, сопровождающейся ознобами и ночными потами, слабости, снижения массы тела, артралгии. Возможно длительное безлихорадочное течение. Характерна бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Часто отмечаются петехиальные кровоизлияния, особенно на конъюнктивах и под ногтевыми пластинками. На пальцах, ладонях, в области голени могут обнаруживаться ярко-красные или пурпурные болезненные узелки (узелки Ослера). В результате эмболии почек, легких, селезенки возникает поражение этих органов;

почти в половине случаев имеется спленомегалия. При аускультации сердца отмечается появление новых или изменение существовавших шумов. Неврологические осложнения возникают более чем у 20—40 % больных, причем за много лет, несмотря на улучшение диагностики и лечения бактериального эндокардита, этот показатель не изменился. У половины из больных эти осложнения бывают первым проявлением заболевания (эмболический инсульт, реже эпилептический припадок, менингит, внутричерепное кровоизлияние, нарушение зрения). Летальность при наличии неврологических осложнений увеличивается почти в 2 раза и достигает 50—80 %. Основные неврологические осложнения включают: 1) ишемические и геморрагические инсульты, связанные с эмболией крупных или мелких артерий;

2) кровоизлияния, вызванные разрывом микотических аневризм или некротическим артериитом;

3) метастатическая инфекция (менингит, макроили микроабсцессы головного мозга);

4) энцефалопатия, обусловленная токсическими или иммунологическими расстройствами, микроэмболиями, васкулитом и другими факторами. Все эти состояния так или иначе связаны с крупными или мелкими эмболами, отделяющимися от эндокардиальных вегетации. Характер осложнения зависит от размеров эмбола, наличия в нем бактерий и их вирулентности, а также от эффективности антибактериальной терапии. Церебральная эмболия возникает у 15 % больных, особенно часто при стафилококковом эндокардите (при стафилококковом эндокардите риск эмболии почти в 2 раза выше, чем при стрептококковом эндокардите), обычно при патологии митрального клапана. Эмболия возникает в первые 2 нед болезни, но особенно часто в первые 48 ч, отражая активность процесса, тогда как на фоне антибактериальной терапии ее вероятность быстро снижается. Как правило, чем более вирулентен микроб, тем раньше возникает инсульт. Рецидив эмболии обычно свидетельствует об обострении процесса или неэффективности антибактериальной терапии. Поздняя эмболия (спустя несколько месяцев после излечения инфекции — до 2 лет) встречается крайне редко. Большинство эмболических инфарктов имеют небольшие или средние размеры, крупные инфаркты обычно возникают при инфекции, вызванной золотистым стафилококком. Иногда эмболическому инфаркту за несколько часов или дней предшествуют транзиторные ишемические атаки, которые часто бывают вызваны микроэмболами, закупоривающими мелкие сосуды. Микроэмболия нередко ответственна за колебания неврологической симптоматики или эпилептические припадки, но может оставаться и асимптомной. Одновременно могут развиваться миелит, изолированная или множественная мононевропатия, неврит зрительного нерва (II) или слепота на один глаз вследствие эмболии артерии сетчатки. Поражение спинного мозга обычно связано с ишемическим повреждением, реже с экстрамедуллярной компрессией метастатическим абсцессом и проявляется опоясывающими болями и параплегией. Множественная мононевропатия, часто сопровождающаяся выраженным болевым синдромом, обычно связана с мультифокальной септической эмболией. Из периферических нервов чаще всего поражаются лучевой и общий малоберцовый нервы. Возможна также эмболия в легкие и периферические сосуды. Эмболия в сосуды почек, селезенки и миокарда обычно остается субклинической. При множественной микроэмболии развиваются множественные мелкие инфаркты, которые вызывают дезориентацию, галлюцинации или бред, спутанность и угнетение сознания и эпилептические припадки, причем очаговые симптомы отсутствуют или носят преходящий характер. Подобный процесс обозначают как "эмболический энцефалит" или "энцефалопатия". При этом требуется дифференциальная диагностика с микроабсцессами, менингитом, лекарственной интоксикацией, декомпенсацией соматических заболеваний (в частности, с почечной или сердечной недостаточностью). Возможно, что у части таких больных неврологические нарушения вызваны васкулитом, связанным с отложением в сосудистой стенке иммунных комплексов. Внутричерепное кровоизлияние (внутримозговое или субарахноидальное) отмечается у 3—6 % больных с бактериальным эндокардитом. Обычно они связаны с разрывом микотической аневризмы, септическим некротическим артериитом или геморрагической трансформацией инфаркта. Изредка кровоизлияние связано с формированием аневризмы в результате иммунного поражения сосудистой стенки, которая возникает через годы после эпизода бактериального эндокардита. Микотическая аневризма — локальное расширение сосуда вследствие острого пиогенного некроза сосудистой стенки. Она встречается чаще, чем диагностируется (примерно у 1—5 % больных). Аневризмы нередко остаются асимптомными или не выявляются при ангиографии вследствие их тромбирования после разрыва. Иногда микотические аневризмы подвергаются медленному обратному развитию под влиянием антибактериальной терапии (после курса лечения регресс нередко продолжается в течение нескольких месяцев). Наиболее частая локализация аневризм — бифуркация мелких артерий в бассейне средней мозговой артерии (именно здесь — в глубинных отделах мозга — застревают септические эмболы), в то время как врожденные аневризмы чаще возникают в области артериального круга большого мозга. Поражение сосудистой стенки, приводящиее к формированию аневризмы, связано с первичным вовлечением vasa vasorum, что приводит к деструкции адвентициальной оболочки и мышечной оболочки, ослаблению и разрыву стенки. Формирование и разрыв микотических аневризм обычно происходят в первые дни болезни, а их разрыв иногда бывает причиной летального исхода. Иногда разрыв происходит после завершения лечения и даже через 1—2 года. Если выявляют геморрагию, то при планирующемся хирургическом лечении показана ангиография. Аневризмы чаще имеют небольшие размеры и бывают одиночными, реже множественными. До разрыва они обычно асимптомны, но иногда, вырастая, могут сдавливать черепные нервы, вызывать односторннюю головную боль или менингеальные симптомы. В результате частичного надрыва стенки аневризмы возможна фокальная менингеальная реакция, проявляющаяся интенсивной головной болью и преходящими симптомами эмболии. В ЦСЖ в этом случае обнаруживают плеоцитоз и некоторое количество эритроцитов. Геморрагическая трансформация инфаркта мозга обычно не проявляется клинически, но при обширных инфарктах она может сопровождаться ухудшением симптоматики и выявляется при повторной КТ через 2—4 сут. Ее вероятность зависит от возраста и применения антикоагулянтов. Септический артериит чаще возникает при стафилококковой инфекции и вызывает кровоизлияния в первые дни заболевания. После успешного курса лечения, если не было неврологических осложнений, вероятность кровоизлияния при назначении антикоагулянтов мала. В противном случае существует риск кровоизлияния после начала лечения антикоагулянтами. Разрыв аневризмы может приводить к субарахноидальному, внутрижелудочковому или внутримозговому кровоизлиянию, значительно реже к субдуральной гематоме. Иногда это бывает первым проявлением бактериального эндокардита, хотя нередко ему предшествуют за несколько дней преходящие неврологические симптомы, связанные с эмболией. Инфицированные тромбоцитарно-фибриновые эмболы, застревая в сосудах оболочек или вещества мозга, вызывают инфаркт мозга, микро- или макроабсцессы, септический васкулит, микотические аневризмы. Макроабсцессы встречаются сравнительно редко и проявляются головной болью, спутанностью, угнетением сознания, тошнотой и рвотой, нарастающими в течение нескольких дней очаговыми симптомами. При МРТ у больных с инфекционным эндокардитом нередко выявляют множественные микроабсцессы или диффузные изменения, иногда обозначаемые как энцефалит и, как правило, бесследно регрессирующиеся под влиянием антибактериальной терапии. В ЦСЖ обнаруживают умеренный плеоцитоз и повышение содержания белка. Реже отмечаются серозный или гнойный менингит, эпидуральный абсцесс. Описаны хронические формы менингита при бактериальном эндокардите, вызванном грибковой инфекцией. Менингеальный синдром может быть вызван менингитом, внутричерепным кровоизлиянием, абсцессом мозга, обширным инфарктом мозга или васкулитом. Угнетение сознания может возникать при эмболии или кровоизлиянии, но иногда развивается без видимых причин и обозначается как "энцефалопатия", которая в этом случае представляет собой результат микроабсцессов, микроэмболий, гипоксии, метаболических расстройств, интоксикации. ЦСЖ остается нормальной или в ней выявляются легкие воспалительные изменения, явно не соответствующие тяжести состояния больного. У 4 % больных отмечаются эпилептические припадки, которые иногда бывают первым проявлением заболевания. Парциальные припадки обычно связаны с церебральной эмболией, генерализованные — с метаболическими нарушениями, обусловленными гипоксией, уремией, гнойным менингитом, лекарственными воздействиями при применении лидокаина или больших доз пенициллина и др. Головная боль наблюдается почти у трети больных, но чаще бывает умеренной и диффузной. Интенсивная локальная головная боль обнаруживается только у 3 % больных и обычно связана с микотической аневризмой. Иногда описываются и экстрапирамидные расстройства (паркинсонизм, тремор, миоклония, хорея). Нарушения зрения бывают обусловлены эмболией сетчатки или поражением зрительного нерва (II). Описаны также иридоциклит и панофтальмит. Диагноз. Бактериальный эндокардит следует заподозрить у любого больного с внезапно возникшими очаговыми неврологическими симптомами, головной болью, внутричерепным кровоизлиянием, лихорадкой, кардиальными симптомами. Шум в сердце при первичном осмотре выявляется лишь у трети больных. Нужно учитывать риск инфицирования (стоматологические, хирургические, гинекологические манипуляции, наличие врожденного или ревматического порока сердца, искусственного клапана, пролапса митрального клапана, гипертрофической кардиомиопатии, бактериального эндокардита в анамнезе). Классическая триада неврологического осложнения при бактериальном эндокардите (лихорадка, повышение СОЭ, признаки церебральной эмболии) может встречаться при миксоме предсердия, узелковом периартериите или других васкулитах, небактериальном эндокардите, поэтому в диагностике важное значение имеют бактериологическое исследование крови, эхокардиография (особенно трансэзофагальная), при которой можно выявить клапанные вегетации, указывающие на риск эмболии. При сильной некупируемой головной боли и менингеальном синдроме показана поясничная пункция. Исследование ЦСЖ проводят также при менингеальном синдроме, угнетении сознания, дезориентации, эпилептических припадках. При этом можно выявить признаки серозного менингита (умеренный лимфоцитарный плеоцитоз с увеличением содержания белка, нормальным содержанием глюкозы, отсутствием бактерий при окраске по Граму или при посеве), гнойного менингита — при стафилококковой или пневмококковой инфекции (нейтрофильный лейкоцитоз, снижение содержания глюкозы, увеличение содержания белка), внутричерепного кровоизлияния (число эритроцитов обычно превышает 200 клеток в 1 мкл). Важно помнить, что не только эмболический инфаркт, но и абсцесс мозга может протекать на фоне нормальной ЦСЖ. С другой стороны, выявление плеоцитоза у больного с внезапно развившимся очаговым дефицитом указывет на необходимость исключения бактериального эндокардита. При наличии субарахноидального кровоизлияния показана ангиография. Некоторые полагают, что ангиография показана всем больным с церебральной эмболией, так как в этом случае вероятность развития аневризмы существенно возрастает. При выявлении аневризм ангиографию иногда проводят в динамике, чтобы оценить эффективность лечения. При появлении неврологической симптоматики, односторонней головной боли или изменениях ЦСЖ показаны КТ с контрастированием или МРТ, которые позволяют выявить ограниченные кровоизлияния или неразорвавшие ся аневризмы, инфаркты, геморрагические инфаркты, микро- или макроабсцессы. Множественные мелкие очаги могут быть не видны при КГ, но легко обнаруживаются с помощью МРТ. По возможности КТ или МРТ проводят через 7—10 дней после эмболического эпизода для своевременной диагностики вторичного инфицирования с формированием абсцесса или микотической аневризмы. Лечение. Основу лечения составляет антибактериальная терапия. Антибиотики вводят внутривенно в больших дозах. Выбор антибиотиков проводят с учетом вида возбудителя и его чувствительности. Наиболее часто применяют пенициллин (12 000 000—24 000 000 ЕД/сут), ампициллин, гентамицин, ванкомицин, цефалоспорины. На фоне адекватной антибактериальной терапии у большинства больных неврологическая симптоматика регрессирует, подвергаются обратному развитию микроабсцессы. При наличии неврологических осложнений продолжительность антибактериальт ной терапии увеличивают до 6—8 нед. Лечение неврологических осложнений зависит от вида повреждения. В отличие от других вариантов кардиогенных эмболии, при инфекционном эндокардите не используют антикоагулянты, так как они не предотвращают роста вегетации и образование из них эмболов, но повышают риск кровоизлияния в мозг. Если больной принимал антикоагулянты ранее (например, в связи с наличием искусственного клапана), то с развитием церебральной эмболии их следует отменить не менее чем на 48 ч, а перед пот вторным их назначением (у больных с искусственным клапаном) желательна КТ для исключения внутричерепного кровоизлияния. С развитием эндокардита у больного с искусственным клапаном в отсутствие признаков эмболии целесообразно перевести его с непрямых антикоагулянтов на гепарин. У больных без искусственного клапана для предотвращения эмболического инсульта после излечения бактериального эндокардита антикоагулянты также не используют. Учитывая роль тромбоцитарно-фибриновых тромбов в формировании вегетации, определенную роль могут играть антиагреганты, но их эффективность систематически не исследовалась. При менингите и абсцессах проводят соответствующую антибактериальную терапию. Потребность в хирургическом вмешательстве при абсцессах возникает редко, так как они, как правило, множественные и мелкие. Но даже при макроабсцессах возможно консервативное лечение или аспИ' рация под контролем КТ. При наличии признаков внутричерепной гипертензии и отека мозга применяют осмотические диуретики и кортикостероиды. При подозрении на васкулит (если адекватная антибактериальная терапия не приводит к существенному улучшению неврологическиого статуса) иногда прибегают к дексаметазону. При наличии показаний к оперативному вмешательству на сердце, его рекомендуют отложить не менее чем на 5 дней от момента церебральной эмболии (особенно при обширных инфарктах мозга) ввиду опасности усугубления неврологических нарушений. При разрыве аневризмы иногда прибегают к перевязке пораженного сосуда. Целесообразность хирургического вмешательства зависит от состояния больного, локализации и целости аневризм, их количества. Прогноз. Зависит от возраста, общего состояния больного, своевременности начала лечения, выраженности кардиальной патологии, вида возбудителя. Высокую летальность вызывают стафилококки, энтерококки, грамотрицательные бактерии и грибы. При отсутствии неврологических осложнений смертность составляет 20 %, при их развитии увеличивается до 50 %, а при наличии микотических аневризм достигает 80 %. У трети выживших больных остается стойкий неврологический дефект.

4.2.5. Нокардиоз Нокардиоз — инфекция, передающаяся аэрогенным путем, гематогенно попадающая в различные органы, в том числе в ЦНС. Возбудителем является Nocardia — микроорганизм, близкий к актиномицетам. Осложнения со стороны ЦНС возникают в 30 % случаев, чаще всего это одиночные или множественные абсцессы мозга различной локализации. Реже отмечаются гнойный менингит, остеомиелит позвоночника с формированием эпидурального абсцесса и компрессией спинного мозга. В 50—80 % случаев имеются предрасполагающие факторы: иммуносупрессивная терапия, коллагенозы, злокачественные опухоли. Диагностика основана на обнаружении нокардий в гнойных очагах, для чего бывает необходима биопсия. Лечение включает бисептол по 15—20 мг/кг в сутки внутрь. Смертность достигает 80—90 %, она уменьшается при ранней диагностике и адекватной антибактериальной терапии. 4.2.6. Актиномикоз Возбудителем заболевания являются актиномицеты — особые кислотоустойчивые, грамположительные микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и грибами. Актиномицеты в норме является сапрофитом и обитает в полости рта, размножаясь в кариозных зубах. При повреждении кожи или слизистой оболочки бактерии могут внедряться в ткани, вызывая в зависимости от места внедрения соответствующие клинические проявления, укладывающиеся в три основные клинические формы: шейно-лицевую, грудную, брюшную. Характерно образование подкожных плотных инфильтратов ярко-красного цвета с цианотичным оттенком с последующим абсцедированием, прорывом гноя и образованием свищей, гнойное отделяемое из которых обычно имеет зеленоватый оттенок с вкраплением желтоватых зернышек. Распространение процесса может происходить контактно по тканевым щелям, а также гематогенно. Неврологические осложнения при актиномикозе редки (3 %). Наиболее часто наблюдаются абсцессы мозга различной локализации, которые могут быть одиночными и множественными, реже возникают остеомиелит костей черепа, эпидуральные абсцессы, диффузные дуральные гранулемы, гнойный менингит. Может развиваться остеомиелит позвоночника, эпидуральные абсцессы в позвоночном канале с компрессией спинного мозга, часто сочетающиеся с подкожными абсцессами и паравертебральными свищами. Диагностическое значение имеет микроскопическое исследование гноя, где выявляются друзы актиномицетов. Лечение — пенициллин в дозе 24 000 000 ЕД/сут не менее 8 нед (иногда его продлевают до 5 мес). Единичные абсцессы можно удалять хирургическим путем. 4.3. Спинальный эпидуральный абсцесс Становление этой клинической формы связано с именем W. Dandy (1926). Этиология и патогенез. Патогенез спинального эпидурального абсцесса нескользко отличается от патогенеза внутричерепного абсцесса. Во-первых, основным возбудителем является стафилококк. Во-вторых, твердая оболочка спинного мозга не прикреплена к костным структурам. Это позволяет инфекции интенсивно распространяться рострально и каудально. Спи нальный эпидуральный абсцесс может быть острым и хроническим. Большинство острых случаев является результатом гематогенного заноса. Обычные источники инфекции: фурункулы, урогенная инфекция, хронические заболевания легких, септикопиемия, заболевания зубов. На их долю приходятся треть всех острых случаев. Контактные абсцессы при заболеваниях принадлежащих к позвоночнику тканей составляют еще треть острых и половину хронических гнойников. Причины хронических абсцессов: остеомиелит позвоночника, фарингеальная инфекция, ретроперитонеальный абсцесс, абсцесс большой поясничной мышцы, пролежни, нагноение после хирургических вмешательств. Источники абсцесса у детей: кожная инфекция в промежности, эндокардит, фарингит, урогенная инфекция. Нередко причина заболевания остается невыясненной. Очень часто (20—30 %) встречается предшествующая травма спины. Эпидуральный абсцесс чаще развивается в среднегрудном и нижнепоясничном отделах, где эпидуральное пространство лучше всего выражено. Как правило, он образуется в заднем пространстве, так как переднее относительно узко и аваскулярно. Реже встречающиеся передние абсцессы обычно развиваются при инфекции глотки, перитонзиллярных пространств, средостения, при остеомиелите позвоночника. Для спинального эпидурального абсцесса, как правило, нехарактерно разрушение твердой оболочки и развитие гнойного менингита, хотя в запушенных случаях такой ход событий возможен. Клиника. Выделяют четыре стадии развития острого абсцесса. I стадия характеризуется появлением боли в спине на уровне поражения, высокой лихорадкой, ознобом и местной ригидностью мышц. Во II стадии боль приобретает корешковый характер и сопровождается изменением рефлексов соответственно уровню поражения. III стадия наступает с появлением парезов, которым часто сопутствуют парестезии и расстройства тазовых функций. Затем быстро развиваются параличи, что соответствует переходу в IV стадию. Скорость профессирования по стадиям различна. В острых случаях паралич может развиться через несколько дней, в хронических — спустя несколько недель. Обычны оболочечные симптомы и головная боль. В зоне гнойника возможны гиперемия и отек. При хроническом эпидурите, как правило, нет лихорадки и общих явлений, очаговые знаки могут нарастать месяцами. Диагноз. В крови отмечаются высокий лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. В половине случаев положительны посевы крови. ЦСЖ стерильна, в ней обычно повышено содержание белка, преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз по 200 клеток в 1 мкл. Содержание глюкозы нормальное. На рентгенофамме иногда имеются признаки остеомиелита позвоночника. Решающую роль в диагностике имеют МРТ и КТ. При миелографии обнаруживают полный (80 %) или частичный блок. Быстрое установление диагноза, несмотря на всю его необходимость, нередко по субъективным или объективным причинам непросто. Это объясняется относительной неспецифичностью симптомов. Острый эпидуральный абсцесс часто принимают за поперечный миелит, менингит, банальную острую боль в спине на фоне гриппа, околопочечный абсцесс, спондилит, подкожную гематому, полиневрит. Дифференциация с поперечным миелитом наиболее трудна из-за схожести симптомов. Во всех сомнительных случаях при малейшем подозрении на эпидурит показана субокципитальная или шейная миелография с водорастворимым контрастом. Диагностику эпидурита достоверно обеспечивают КТ и МРТ. Хронический абсцесс обычно принимают за опухоль спинного мозга, остеомиелит позвоночника, болезнь Почта с компрессионным миелитом.

Особого внимания заслуживает при подозрении на эпидурит поясничный прокол. Нет другой неврологической ситуации, где эта рутинная процедура была бы столь реальной угрозой развития гнойного менингита. Поясничная пункция показана только при эпидурите, располагающемся заведомо выше нижнегрудного уровня, одновременно проводят восходящую миелографию. Подозрение на эпидурит нижнегрудной или пояснично-крестцовой локализации — абсолютное противопоказание к поясничному проколу! Риск внесения гноя с иглой в подпаутинное пространство с развитием гнойного менингита при этой локлизации исключительно велик. Как уже упоминалось, показана КТ или МРТ, заменяющие пункцию. Лечение. Показаны срочное хирургическое вмешательство с дренированием очага и антибактериальная терапия. Очаг занимает в среднем 4—5 сегментов. Возможны и тяжелые случаи с распространением гнойника едва ли не по всему длиннику эпидурального пространства. Антибиотик должен соответствовать высеянному возбудителю. Когда возбудитель неизветстен, терапия должна быть направлена и против пенициллинрезистентных стафилококков и иных возбудителей, которые могут быть заподозрены как причина заболевания. Антибиотики вводят не менее 2—4 нед;

при наличии остеомиелита — как минимум 6 нед. Прогноз. Без операции болезнь приводит к стойким параличам либо заканчивается смертью. Степень восстановления после операции зависит от длительности и тяжести болезни. Большинство больных после операции полностью выздоравливают. У других возможен резидуальный дефект. Часто разрушение спинного мозга оказывается более значительным, чем этого можно было ожидать по степени компрессии. Это связано с окклюзией сосудов в области абсцесса и развитием инфаркта спинного мозга.

4.4. Острые энцефалиты Используя термин "энцефалит", необходимо помнить о том, что жесткое разделение инфекций ЦНС по анатомическому принципу возможно далеко не всегда. При любом инфекционном процессе пораженными оказываются, хотя и в различной степени, разные структуры нервной системы. В связи с этим широко используют такие термины, как менингоэнцефалит или энцефаломиелит, более точно отражающие анатомическое распространение патологического процесса. В то же время в каждом случае необходимо четко определить, какой из отделов нервной системы: головной мозг, спинной мозг или их оболочки — страдает в наибольшей степени. Именно это зачастую дает ключ к диагнозу. Энцефалиты встречаются редко. Их принято разделять на первичные и вторичные (пост- или параинфекционные). В основе первичного энцефалита лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через ГЭБ. Так называемые постинфекционные или параинфекционные острые энцефалиты характеризуются перивенозной инфильтрацией и диффузной демиелинизацией, возникающими в результате аутоимунных реакций. Примерно 50 % всех случаев энцефалитов имеют параинфекционное происхождение. Возбудителем острого энцефалита бывает большое число микроорганизмов, но в развитых странах подавляющее большинство случаев первичного энцефалита обусловлено вирусной инфекцией.

Клиническая картина острого вирусного энцефалита складывается из общеинфекционных, менингеальных, общемозговых и очаговых неврологических проявлений. На фоне лихорадки, головной боли, тошноты, рвоты, ригидности шейных мышц и других менингеальных симптомов при энцефалите обнаруживаются признаки поражения паренхимы головного мозга: спутанность или угнетение сознания, дезориентация, психотические расстройства, эпилептические,припадки. Присоединяются симптомы очагового поражения нервной системы (геми- или тетрапарезы, поражения черепных нервов, афазия, атаксия, нарушения чувствительности), которые могут встречаться в самой разнообразной комбинации. Проводя обследование больного с подозрением на вирусный энцефалит, врач должен, с одной стороны, дифференцировать его от неинфекционной патологии (например, инсульта, церебрального васкулита, СКВ, интоксикации, опухоли мозга или печеночной энцефалопатии), а с другой, от иных инфекций ЦНС, требующих специфической терапии (абсцесс мозга, гнойный менингит, туберкулезный или криптококковый менингит, микоплазменный менингоэнцефалит, риккетсиозная инфекция, лептоспироз или нейроборрелиоз). При проведении деференцированной диагностики полезно тщательное соматическое обследование. В частности, разнообразные кожные высыпания характерны для энтеровирусной, риккетсиозной, герпетической и микоплазменной инфекции. Паротит выявляется лишь в половине случаев менингоэнцефалита, вызываемого вирусом эпидемического паротита. При вирусном энцефалите в ЦСЖ обычно обнаруживают повышенное давление, лимфоцитарный плеоцитоз (обычно не выше 500 клеток в 1 мкл), умеренное повышение содержания белка и нормальное содержание глюкозы. Отсутствие плеоцитоза, хотя и не исключает диагноз вирусного энцефалита, должно стимулировать поиск неинфекционной патологии. Иногда плеоцитоз можно зафиксировать лишь при повторной поясничной пункции. Высокий цитоз (свыше 1000 клеток в 1 мкл), хотя и может наблюдаться при некоторых энцефалитах (например, вызванных вирусом эпидемичесокго паротита или лимфоцитарного хориоменингита), должен настаивать на поиске бактериальной или грибковой инфекции ЦНС. При выявлении значительного числа нейтрофилов позднее 48 ч от начала заболевания также необходимо исключить бактериальную инфекцию, лептоспироз, амебную инфекцию, а также острый геморрагический лейкоэнцефалит, относящийся к пост- или параинфекционным поражениям. В некоторых случаях (например, при герпетическом энцефалите, сопровождающемся геморрагическим некрозом, или остром геморрагическом лейкоэнцефалите) в ЦСЖ обнаруживаются эритроциты. Снижение содержания глюкозы в целом нехарактерно для вирусного энцефалита и требует исключения грибкового, паразитарного, туберкулезного, лептоспирозного, саркоидозного или канцероматозного менингита, но изредка снижение выявляется при энцефалите, вызванном вирусом эпидемического паротита, лимфоцитарного хориоменингита или простого герпеса. При КТ и МРТ могут обнаруживаться воспалительные очаги. Для идентификации инфекционного агента необходимы проведение бактериологических, вирусологических и серологических методов. Выделить вирус, послуживший причиной энцефалита, из ЦСЖ удается редко. При серологическом подтверждении диагноза важно не просто выявить в сыворотке крови высокий титр антител к определенному вирусу, а показать увеличение их титра в фазе реконвалесценции по сравнению с острым периодом, для чего проводят исследование парных сывороток. Важное значение имеет также определение титра специфических антител в ЦСЖ, которое при ряде энцефалитов (например, герпетическом или паротитном) является более специфическим и чувствительным методом, чем исследование антител в сыворотке крови. Точность диагностики повышается при параллельном исследовании титра противовирусных антител в ЦСЖ и сыворотке. При этом следует учитывать, что повышение титра антител к определенному вирусу в ЦСЖ может быть следствием не только их синтеза в ЦНС, что действительно имеет диагностическое значение, но и следствием нарушения ГЭБ, в результате чего антитела к самым различным антигенам попадают в ЦСЖ из сыворотки и могут быть причиной диагностической ошибки. Чтобы оценить целостность ГЭБ, параллельно определяют содержание в сыворотке и ЦСЖ альбумина, иммуноглобулинов или антител к другим вирусам. Существенным недостатком серологических методов является то, что они позволяют сделать диагностическое заключение сравнительно поздно. Иногда с их помощью можно лишь ретроспективно констатировать этиологию энцефалита, что может иметь важное эпидемиологическое значение, но не оказывает влияние на судьбу конкретного больного. Этого недостатка лишен разработанный в последние годы метод ПЦР, с помощь которого можно определить в ЦСЖ нуклеиновые кислоты тех или иных вирусов, даже если они присутствуют там в минимальном количестве. ПЦР становится положительной уже в первые дни болезни и обычно остается положительной до тех пор, пока происходит активная репликация вируса. В настоящее время ПЦР применяют для диагностики энцефалита, вызванного вирусами простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна—Барр и ряда других. Примерно в 50 % случаев этиология острого энцефалита остается невыясненной. Лечение проводят в соответствии с общими принципами интенсивной терапии, включая мероприятия по борьбе с отеком мозга и противосудорожную терапию. Вопрос о применении кортикостероидов при энцефалитах до сих пор остается нерешенным, так как не получено убедительных данных в пользу их эффективности. Специфическое лечение возможно лишь в редких случаях (например, при герпетическом или цитомегаловирусном энцефалите), поэтому с прагматической точки зрения особенно важно дифференцировать энцефалиты, требующие специфической противовирусной терапии (прежде всего герпетический энцефалит), от энцефалитов, при которых возможна лишь поддерживающая терапия. 4.4.1. Герпетический энцефалит Герпетический энцефалит представляет собой наиболее частую и тяжелую форму спорадического острого энцефалита. В подавляющем большинстве случаев возбудителем энцефалита является вирус простого герпеса типа 1 (ВПГ-1), который также вызывает герпетические поражения слизистой оболочки полости рта. Вирус простого герпеса типа 2 (ВПГ-2) вызывает высыпания в генитальной области и передается половым путем;

он является возбудителем энцефалита у новорожденных, заражение которых происходит от матери с активной формой генитального герпеса во время прохождения через половые пути. Герпетический энцефалит встречается равномерно в течение всего года во всех странах мира. Заболеваемость герпетическим энцефалитом составляет 2—4 случая на 1 000 000 населения в год. Энцефалит поражает людей всех возрастов. В большинстве случаев герпетический энцефалит развива ется у лиц без явных признаков иммунодефицита. На фоне иммунодефицита (например, при СПИДе или длительном лечении цитостатиками) вероятность заболевания герпетическим энцефалитом, по-видимому, не увеличивается. Вирус простого герпеса широко распространен: примерно у 70—100 % взрослых людей обнаруживают антитела к нему. По-видимому, вирус способен длительно персистировать в организме человека, находясь в латентном состоянии преимущественно в нейронах чувствительных узлов и активизируясь в определенных условиях. Иммунологические исследования показывают, что примерно в трети случаев энцефалит является результатом первичной инфекции (обычно у лиц до 18 лет), а в оставшихся двух третях случаев — результатом реактивации латентной инфекции, при этом только у 10 % больных второй группы в прошлом отмечался herpes labialis. Патоморфология и патогенез. Герпетический энцефалит представляет собой острый асимметричный некротизирующии геморрагический процесс с лимфоцитарной и плазмоцитраной инфильтрацией. В острой стадии заболевания в нейронах и глиальных клетках обнаруживают внутриядерные эозинофильные включения. Для герпетического энцефалита характерна имущественная локализация поражения в медиальных отделах височных долей, в меньшей степени — в базальных отделах лобных долей. Первоначально процесс вовлекает височную долю с другой стороны, а затем распространяется и на другую сторону, приводя к появлению множественных некротических очагов, которые захватывают главным образом серое вещество, но частично вовлекают и белое вещество полушарий большого мозга. В резидуальной стадии заболевания на месте некроза формируются кистозные полости. Столь уникальная локализация поражения, возможно, обусловлена особенностями распространения вируса. Полагают, что инфицирование ЦНС может происходить через обонятельные луковицы, непосредственно связанные с височными долями, либо в результате активизации вирусов, персистирующих в тройничных узлах, из которых они распространяются по волокнам, иннервирующим сосуды мозговых оболочек. Возможно также, что реактивация вирусов происходит непосредственно в клетках головного мозга. Важно подчеркнуть, что больные с герпетическим энцефалитом не контагиозны и не требуют изоляции. Клиника. Клиника герпетического энцефалита напоминает клинику любого другого острого вирусного энцефалита. Заболевание обычно начинается остро с появления лихорадки, головной боли, общей слабости, рвоты. Иногда отмечаются признаки инфекции верхних дыхательных путей (насморк, кашель). Продолжительность лихорадочного периода колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Иногда наблюдаются две лихорадочные волны, разделенные "светлым" промежутком, при этом появление очаговой неврологической симптоматики совпадает со вторым подъемом температуры тела. В большинстве случаев лихорадка в остром периоде бывает высокой (38—40 °С), но возможен и субфебрилитет. У небольшой части больных повышение температуры тела бывает кратковременным либо отсутствует вовсе. Неврологическая симптоматика может развиваться остро или постепенно. Клиническое своеобразие герпетического энцефалита в значительной степени зависит от преимущественной локализации очагов в височной и лобной долях. Это предопределяет высокую частоту нарушений высших мозговых функций (сенсорная или сенсомоторная афазия, амнезия), изменений поведения, нарушения обоняния и вкуса (аносмия, обонятельные и вкусовые галлюцинации), вегетативных расстройств, а также сложных парциальных эпилептических припадков. Нередко развиваются и другие очаговые синдромы: гемипарез, гемианопсия, поражения черепных нервов. У многих больных уже на ранней стадии появляются генерализованные судорожные припадки и угнетение сознания, которое может быстро достигать степени комы. Возможно развитие эпилептического статуса. У большинства больных выявляются менингеальные симптомы. Иногда отмечаются застойные диски зрительных нервов. Следует подчеркнуть, что herpes labislis не является диагностическим признаком герпетического энцефалита и может наблюдаться при любом лихорадочном заболевании. В отсутствие лечения состояние продолжает ухудшаться на протяжении нескольких дней или недель, развивается кома, и в 50—70 % случаев наступает летальный исход. Иногда при быстро нарастающем отеке мозга возникает транстенториальное вклинение одной или обеих височных долей, что приводит к глубокой коме и смерти в результате остановки дыхания в течение первых 24—72 ч заболевания. Кроме того, смерть может наступить и от деструкции жизненно важных центров ствола. В последние годы описывают атипичные формы герпетического энцефалита со стертой подостро развивающейся симптоматикой, с преимущественным вовлечением мозгового ствола (стволовой энцефалит), имитирующие острую психиатрическую патологию (делирий). Диагноз. При исследовании ЦСЖ выявляются повышение давления, лимфоцитарный или смешанный лимфоцитарно-нейтрофильный плеоцитоз (в среднем 50—100, иногда до 1000 в 1 мкл), умеренное повышение концентрации белка, нормальное содержание глюкозы. Примерно в 25 % случаев отмечается умеренное снижение уровня глюкозы, что создает трудности в дифференциальной диагностике с туберкулезным или грибковым менингитом. Более чем у 40 % больных в ЦСЖ обнаруживают эритроциты и ксантохромию, что отражает геморрагический характер поражения. В 5— 10 % случаев при первом исследовании изменений ЦСЖ выявить не удается. На ЭЭГ на фоне диффузного замедления электрической активности у 85 % больных регистрируются фокальные изменения в передних отделах мозга (лобно-височной области) в виде медленноволновой активности или периодических высокоамплитудных эпилептиформных разрядов. Первоначально они могут выявляться с одной стороны, затем — с обеих сторон. При КТ в первые 3—5 дней изменения могут не выявляться, в дальнейшем у большинства больных появляются очаги пониженной плотности с масс-эффектом, прежде всего в лобно-височной области, поясной извилине, инсулярной зоне с одной или двух сторон. Иногда выявляются гиперденсивные зоны геморрагии. Очаги могут накапливать контраст по периферии, что отражает нарушение ГЭБ. МРТ позволяет выявить очаговые изменения (в виде гиперинтенсивных зон в Т2-режиме) в тот период, когда они еще отсутствуют при КТ, но в первые 1—2 дня изменений может не быть и при МРТ. В связи с этим проведение КТ или МРТ в первые дни болезни показано прежде всего для исключения иных заболеваний, например, абсцесса мозга, субдуральной эмпиемы или опухоли. В то же время, основываясь лишь на клинических данных или данных инструментальных исследований, часто невозможно отличить герпетический энцефалит от других вирусных, бактериальных паразитарных и грибковых инфекций ЦНС, таких как криптококковый, листериозный или туберкулезный менингит, микоплазменная инфекция, паразитарные заболе вания (например, токсоплазмоз). Иногда возникают затруднения при дифференциальной диагностике энцефалита с энцефалопатией Вернике, синдромом Рейе или тромбозом синусов твердой мозговой оболочки. Вследствие широкой распространенности герпетической инфекциии, выявление специфических антител в сыворотке (даже при высоком титре) не имеет диагностического значения. Результаты исследования парных сывороток, выявляющего повышение титра специфических противовирусных антител в повторных пробах крови и ЦСЖ, становятся известны слишком поздно (на 10—12-й день), чтобы оказать реальное влияние на диагностический или лечебный процесс у больного. Определенное диагностическое значение имеют соотношение титра противовирусных антител в ЦСЖ и сыворотке и титр антител в ЦСЖ, относящихся к IgG. Наиболее быстрым и надежным методом диагностики герпетического энцефалита в настоящее время является ПЦР, определяющая наличие ДНК вируса в ЦСЖ. По чувствительности и специфичности ПЦР не уступает биопсии мозга, которая ранее считалась наиболее специфическим методом диагностики герпетического энцефалита. По данным ряда исследований, вероятность ложноотрицательных результатов при ПЦР не превышает 5 %, а вероятность ложноположительных результатов близка к нулю. ПЦР становится положительной уже в 1-е сутки после появления неврологической симптоматики и позволяет подтвердить герпетическую этиологию энцефалита как никакой иной клинический и параклинический признак. Лечение. Лечение герпетического энцефалита, за исключением наиболее легких случаев, наиболее эффективно в условиях отделения интенсивной терапии. Препаратом выбора является ацикловир (виролекс, зовиракс). Ацикловир избирательно подавляет синтез вирусной ДНК, практически не оказывая влияния на репликацию ДНК клеток хозяина. Ацикловир обладает довольно узким спектром действия, воздействуя лишь на вирусы простого герпеса, а также на другие вирусы герпетической группы (например, вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса, вирус Эпстайна—Барр). Важнейшим условием эффективности ацикловира является его раннее назначение (как минимум, до развития коматозного состояния). Промедление с началом специфической противовирусной терапии, обрывающей цикл репликации вируса, существенно снижает ее эффективность и дает возможность сформироваться в веществе мозга необратимым некрозам, следствием чего бывают летальный исход или стойкие остаточные явления. В связи с этим, учитывая, что точная диагностика герпетического энцефалита на основании клинических данных практически невозможна, а подтверждение герпетической этиологии энцефалита требует времени, лечение ацикловиром следует начинать при малейшем подозрении на герпетическую природу энцефалита, т. е. практически в каждом случае тяжело текущего острого энцефалита неясной этиологии. Только исключив герпетическую инфекцию (например, с помощью ПЦР), лечение прекращают. Препарат вводят внутривенно капельно в разовой дозе 10 мг/кг 3 раза в сутки. Предварительно его разводят в 100—200 мл изотонического раствора хлорида натрия. Введение каждой дозы препарата должно продолжаться не менее часа, чтобы предотвратить его преципитацию в почечных канальцах. Продолжительность лечения должна составлять не менее 10—14 дней. По окончании курса иногда проводят контрольное исследование ЦСЖ с помощью ПЦР. Обычно на фоне лечения ацикловиром ПЦР становится отрицательной в течение 5 дней. Если же ПЦР оказывается положительной в конце курса лечения, то, учитывая возможность рецидивирования, лечение следует продолжить (общая продолжительность курса при этом может дос тигать 3 нед). При рецидиве рекомендуется проведение повторного курса лечения в более высокой дозе (15 мг/кг 3 раза в день в течение 3 нед). Ацикловир в целом малотоксичен и, как правило, хорошо переносится. Среди возможных осложнений отмечают дерматит или флебит в месте введения, тошноту, головную боль, почечную недостаточность (следует контролировать содержание мочевины и креатинина в крови!), тромбоцитопению, диспепсию, диарею. Крайне редко наблюдается угнетение костного мозга и нарушение функции печени. Изредка (не чаще чем в 1 % случаев) на фоне введения препарата углубляется нарушение сознания, появляются спутанность, возбуждение, галлюцинации, дрожание, эпилептические припадки, обусловленные токсической энцефалопатией. Препарат экскретируется почками, поэтому при почечной недостаточности его доза должна быть снижена. При аллергии на ацикловир или резистентности к нему назначают видарабин. Важное значение имеет также патогенетическая и симптоматическая терапия, направленная на поддержание функций дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, водно-электролитного баланса, профилактику и лечение вторичных бактериальных и трофических осложнений (аспирационная пневмония, пролежни, мочевая инфекция), тромбоза глубоких вен голени. Для уменьшения внутричерепной гипертензии применяют осмотические диуретики, ИВЛ в режиме гипервентиляции, в особо тяжелых случаях — барбитураты. Мнения о целесообразности применения кортикостероидов при герпетическом энцефалите противоречивы. Мониторинг ВЧД показал, что они существенно не уменьшают внутричерепную гипертензию при герпетическом энцефалите. Более того, по некоторым данным, кортикостероиды способствуют диссеминации процесса, поэтому могут применяться лишь в сочетании с противогерпетической терапией. При наличии эпилептических припадков показаны противоэпилептические средства. Иногда их назначают и профилактически — при выявлении на ЭЭГ пароксизмальной островолновой активности. Важное значение имеет ранняя реабилитационная терапия. Прогноз. Зависит от возраста больного и степени нарушения сознания: шансы на выздоровление хуже у больных старше 30 лет, а также у больных, находящихся в коматозном состоянии. Применение ацикловира позволяет снизить уровень смертности с 70 до 28 %, а среди выживших больных увеличить с 5 до 38 % долю тех из них, кто выздоравливает полностью или с незначительными неврологическими нарушениями. Но даже при применении ацикловира не менее чем у половины больных развивается выраженный стойкий резидуальный дефект, в виде амнезии, афазии, деменции, изменений личности, эпилепсии, других неврологических синдромов (например, гемипареза). 4.4.2. Клещевой весенне-летний энцефалит Другие названия болезни — таежный, сибирский, русский энцефалит. Эпидемические вспышки клещевого энцефалита впервые стали регистрироваться в 1933—1934 гг. на Дальнем Востоке в районе Хабаровска. В дальнейшем было показано, что это заболевание встречается не только на Дальнем Востоке, но также в Сибири, на Урале, во многих областях европейской части России. Природные очаги клещевого энцефалита существуют также в Средней Европе.

Этиология. Вирус, вызывающий энцефалит, принадлежит к группе арбовирусов. В организм человека вирус попадает через укус клеща. Непосредственно заразиться от больного клещевым энцефалитом невозможно. Заболевание вызывает стойкий иммунитет, сохраняющийся в течение всей жизни переболевшего. Эпидемиология. Излюбленными местами обитания иксодовых клещей являются старые леса с высокой травой и кустарником, составляющим хорошо выраженный подлесок. Резервуаром вируса служат живущие в тайге мелкие животные (лесные мыши, бурундуки, ежи) и птицы (щеглы, дрозды, зяблики). Из домашних животных наиболее чувствительны к заболеванию козы. Нападая на диких животных и птиц, являющихся носителями вируса, клещи всасывают вместе с кровью вирус, который попадает в слюнные железы насекомого. В результате клещ становится носителем вируса, способным передавать его другим теплокровным животным и своему потомству. Вирус не погибает в организме клеща и в зимний период. В эндемичных по клещевому энцефалиту очагах у местных жителей, не имеющих в анамнезе эпизодов острых заболеваний нервной системы, обнаруживают высокие титры специфических для клещевого энцефалита антител. Не исключено, что заболевание клещевым энцефалитом может протекать в очень легкой форме, которая либо проходит незамеченной, либо расценивается как обычное простудное заболевание. Заболевание носит выраженный сезонный характер, что непосредственно связано с периодом активности клещей. Для разных районов России этот период различен, но приходится на первые теплые месяцы года — апрель, май, июнь, июль. В другие сроки заболевание встречается значительно реже. Как правило, клещевым энцефалитом заболевают лица, которые по роду работы вынуждены пребывать в весенне-летний период в тайге: геологи, лесорубы, геодезисты, охотники. Особенно опасны клещи для вновь прибывших людей. Укус клеща безболезненный. Клещ глубоко впивается в кожу на несколько дней, увеличивается в размерах, после чего самостоятельно отрывается. Обычно человек начинает ощущать зуд в месте укуса клеща после того, как тот присосался, поэтому клеща удаляют раньше. Как правило, больные хорошо помнят, был ли укус клеща. В редких случаях укусы могут остаться незамеченными, и при опросе больные их отрицают. При укусе клеща вирус попадает в кровь укушенного. Имеется определенная зависимость между массивностью инфицирования (т. е. количеством попавших в кровь вирусов), выраженностью местной реакции в месте укуса и тяжестью заболевания, а также длительностью инкубационного периода. Грубо выраженная местная реакция чаще сочетается с тяжелым течением заболевания. Существует и другой путь проникновения инфекции в организм человека — алиментарный — при употреблении в пищу сырого козьего молока. Возможно заражение при попадании вируса на слизистую оболочку рта с загрязненных рук, например при раздавливании клеща. Заболевание энцефалитом наблюдается не после любого укуса клеща: даже в очень активных эндемических очагах только 0,5—5 % клещей являются носителями вируса. Патогенез. После попадания вируса в организм во время укуса он начинает размножаться в коже и в подкожной жировой клетчатке в непосредственной близости от места укуса. При алиментарном заражении размножение вируса происходит в ткани желудочно-кишечного тракта, затем он проникает в кровь и гематогенным путем распространяется по всему организму (стадия виремии). Инкубационный период длится 8—20 дней. При алиментарном способе заражения инкубационный период — 4—7 дней. За болевание возможно в любом возрасте, но чаще в 30—40 лет. Выраженность клинических симптомов, тяжесть течения в восточных областях и в Сибири более значительна, чем в западных районах России и других странах. Поэтому существует представление о двух вариантах клещевого энцефалита — восточном с более тяжелым течением и западном — с доброкачественным течением. Патоморфология. При гистологическом исследовании обнаруживают явления острого негнойного воспаления с реакцией сосудов, разрастанием глии и тяжелыми дегенеративными изменениями в ганглиозных клетках. Наиболее выражена воспалительная реакция в передних рогах на уровне шейного утолщения спинного мозга и двигательных ядрах мозгового ствола. Воспалительные изменения отмечаются также в коре большого мозга, подкорковых образованиях, мозжечке. Клиника. Заболевание, как правило, начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39—40 "С, озноба, сильной головной боли, рвоты, болей в мышцах. Характерен внешний вид больного: гиперемия лица, шеи, инъекции склер, конъюнктив. Сознание сохранено, но в более тяжелых случаях возможны оглушенность, делириозное состояние. На 2—4-й день заболевания присоединяются выраженные менингеальные явления: ригидность мышц шеи, симптомы Кернига, Брудзинского. Затем возникают вялые параличи плечевого пояса и проксимальных отделов рук. Из-за слабости мышц шеи развивается "свисающая" голова. Это один из наиболее характерных и специфичных симптомов паралитической формы клещевого энцефалита. Нередко этому сопутствует бульбарный синдром с дизартрией, дисфагией и атрофией языка. В крови отмечаются умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. В ЦСЖ — умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительное повышение содержания белка. Температура снижается на 5—7-й день заболевания. Постепенно уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симптомы. В конце 2-й недели наступает период реконвалесценции, который может иметь различную продолжительность. В одних случаях восстановление двигательных функций может быть полным, в других — остается грубый инвалидизирующий дефект: чаще сохраняются слабость и атрофия в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук. Помимо описанной классической полиомиелитической формы клещевого энцефалита, выделяют также менингеальную и менингоэнцефалитическую формы. Менингеальная форма представляет собой серозный менингит, вызванный вирусом клещевого энцефалита. Менингеальные симптомы при этой форме возникают рано — с 1-го дня болезни на фоне лихорадки, интенсивной головной боли, рвоты. В ЦСЖ обнаруживают плеоцитоз преимущественно лимфоцитарного характера, достигающий нескольких десятков или сотен клеток, умеренное повышение содержания белка. Санация жидкости происходит медленнее, чем клиническое улучшение. Полное выздоровление наступает через 2—3 нед. В некоторых случаях сохраняется длительный астенический синдром. В последние десятилетия удельный вес менингеальной формы возрастает, в то время как паралитические формы стали встречаться реже. Для менингоэнцефалитической формы характерно сочетание общемозговых и очаговых неврологических симптомов: парезов, поражений черепных нервов, гиперкинезов. Позднее может развиваться кожевниковская эпилепсия (Epilepsia partialis continua). Для нее характерны постоянные миоклонические подергивания в определенных группах мышц, на фоне которых периодически возникают генерализованные судорожные припадки. Течение кожевниковской эпилепсии может быть стабильным, ремитирующим или прогредиентным. Особый вариант представляет собой энцефалит с двухволновым течением. Первая волна лихорадки обычно продолжается 3—7 дней и характеризуется легким течением, менингеальные симптомы бывают выражены слабо, а очаговые симптомы отсутствуют. За первой волной следует период апирексии, длящийся 7—14 дней. Затем развивается вторая, более тяжело протекающая волна с выраженными менингеальными, а иногда и очаговыми неврологическими симптомами и лимфоцитарным плеоцитозом до 100—400 клеток в 1 мкл. Описаны достоверные случаи прогредиентного течения клещевого энцефалита, когда спустя определенное время (от нескольких месяцев до нескольких лет) после острой фазы выраженность вялых параличей нарастает. Этот вариант клещевого энцефалита изучен мало. Диагноз. В диагностике клещевого энцефалита значительную роль играет выяснение эндемиологических данных, в частности пребывание больного в эпидемическом очаге инфекции в весенне-летний период. Исключительно важно наличие указаний в анамнезе на укус клеща. При паралитических формах энцефалита диагностика основывается на специфической клинической картине. В условиях практически полной ликвидации полиомиелита вялые параличи шеи, рук и бульбарной мускулатуры, остро возникшие на фоне общеинфекционной симптоматики в эндемичном районе, вряд ли могут иметь другую природу, нежели клещевой энцефалит. После того как был детально изучен боррелиоз (лаймская болезнь), также передающийся иксодовыми клещами, наиболее актуальным в дифференциальной диагностике клещевого энцефалита стал нейроборрелиоз, а именно его первая и вторая фаза, для которых, кроме мигрирующей эритемы, также характерны менингит, радикулит и краниальная невропатия. Диагноз уточняют по результатам серологических реакций: РСК, реакции нейтрализации и РТГА. РСК дает положительный результат со 2-й недели заболевания, а реакция нейтрализации — с 8—9-й недели. Наиболее оперативным приемом диагностики клещевого энцефалита является метод флюоресцирующих антител. Лечение. Этиотропного лечения нет. Решающее значение имеет симптоматическая и детоксикационная терапия, поддержание водно-электролитного баланса, при выраженной внутричерепной гипертензии — дегидратация. Показана ранняя реабилитационная терапия. Широко практиковавшееся в России введение в первые дни болезни 3—6 мл противоклещевого гамма-глобулина является неадекватной мерой, так как к этому времени в крови уже имеется высокий уровень антител. Серотерапия клещевого энцефалита тем более лишена смысла в связи с тем, что основную роль в патогенезе играет не гуморальный, а клеточный иммунитет, как и при других вирусных инфекциях [Деконенко Е. П., 1998]. Прогноз. Относительно благоприятное течение клещевого энцефалита наблюдается на Западе и в европейской части страны;

на Дальнем Востока отмечаются более тяжелые формы с высокой летальностью (до 30 %). Профилактика. Ведущую роль играет вакцинация тканевой инактивированной вакциной. Активную иммунизацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Вакцину вводят по 1 мл подкожно 3 раза в осенний период, затем однократно весной с последующей ежегодной ревакцинацией. Лицам, подвергшимся укусам, вводят противоклещевой гамма-глобулин (взрослым по 3 мл, детям 10—15 лет — по 2 мл) внутримышечно;

через неделю дозу можно вводить повторно.

4.4.3. Комариный энцефалит Комариный (японский) энцефалит был выделен как самостоятельное заболевание после эпидемии 1924 г., хотя случаи этой формы энцефалита возникали в Японии каждое лето и были описаны еще в 1871 г. Причиной заболевания является передающийся комарами флававирус. Для японского энцефалита характерна сезонность возникновения с наибольшим числом случаев в сухую жаркую погоду. Японский энцефалит считается самым распространенным арбовирусным энцефалитом в мире. Чаще всего он встречается в Японии и странах Юго-Восточной Азии. На территории нашей страны заболевание наблюдается на Дальнем Востоке и в Приморском крае. Характерны дегенерация ганглиозных клеток мозжечка, коры большого мозга, базальных ядер, черного вещества, продолговатого и спинного мозга. Мягкие мозговые оболочки инфильтрированы лимфоцитами, сосуды паренхимы мозга окружены моноцитами и макрофагами. Возникновение неврологической симптоматики может быть внезапным или следовать за продромальным периодом, длящимся 3—4 дня и характеризующимся головной болью, миалгией, лихорадкой, фарингитом, гастроинтестинальными проявлениями. Головная боль постепенно нарастает, развивается ригидность мышц шеи, присоединяются оживление или снижение сухожильных рефлексов, тремор пальцев, губ и языка, атаксия, расстройство тазовых функций, поражение черепных нервов. В тяжелых случаях развиваются делирий и угнетение сознания вплоть до комы. Возникающая с первых дней лихорадка разрешается через 10—14 дней. Частота пульса увеличивается пропорционально температуре тела. Брадикардия редка. В анализе крови отмечается лейкоцитоз;

ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз, в среднем до 100 клеток в 1 мкл, были и сообщения о плеоцитозе, достигавшем 500 и более клеток. Содержание глюкозы нормальное. В '/ 3 ~ '/4 случаев из-за неадекватной секреции антидиуретического гормона развивается гипонатриемия. Заболевание чаще встречается у детей. Летальность при некоторых эпидемиях достигала 60 %. Однако эта цифра явно завышена, так как больные с мягкой формой заболевания не обращаются в больницы и не включаются в статистические данные. Возможны тяжелый резидуальный неврологический дефект и умственная отсталость у детей. Диагноз может быть верифицирован при выделении вируса из крови, ЦСЖ, тканей мозга, а также с помощью адекватных иммунологических тестов. Специфического лечения нет. Для профилактики используют инактивированную вакцину. 4.4.4. Эпидемический энцефалит Экономо Заболевание носило эпидемический характер в конце первой мировой войны. Эпидемия началась в 1916 г. в Австрии и быстро распространилась на Западную Европу и США, но с 1927 г. неожиданно пошла на спад. Все попытки идентифицировать возбудителя заболевания окончились неудачей, но характер эпидемии давал основания предполагать вирусную природу возбудителя. В последние десятилетия новых случаев не регистрируется. Заболевание возникает либо остро, либо более постепенно. Наиболее характерными симптомами являются повышенная сонливость и глазодвигательные нарушения ("гиперсомническая офтальмоплегия"), что отражает преимущественное вовлечение среднего мозга. Больной может заснуть в любых, иногда совершенно не подходящих условиях. Именно это проявление энцефалита послужило основанием для обозначения его как "летаргического". Глазодвигательные расстройства чаще всего проявляются диплопией, реже встречается надъядерная офтальмоплегия. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию отсутствует или снижается (обратный симптом Аргайла Робертсона). Паркинсонизм и другие экстрапирамидные синдромы, типичные для хронической стадии энцефалита, у небольшой части больных появляются уже в острой стадии. Острая стадия заболевания может закончиться полным выздоровлением, но в большинстве случаев вслед за острой стадией через определенный период времени, который мог измеряться от нескольких месяцев до десятков лет, возникает хроническая стадия, обычно в виде прогрессирующего синдрома паркинсонизма. В некоторых случаях наблюдается развитие симптомов хронической стадии без предшествующей острой стадии. Причина отставленного развития и прогрессирования симптомов остается неизвестной. Допускают, что в этих случаях имеет место хроническое течение инфекционного процесса, свойственное так называемым медленным инфекциям. Клиническая картина постэнцефалитического паркинсонизма весьма напоминает болезнь Паркинсона. Однако имеются и специфические отличия. У больных иногда наблюдаются окулогирные кризы, блефароспазм, дистония, или хорея, выраженные аффективные расстройства. При окулогирном (греч. дуговой поворот) кризе глазные яблоки отводятся кверху, и больной не в состоянии вернуть их в нормальное положение. Длительность кризов колеблется от нескольких минут до многих часов. Важно учитывать, что окулогирные кризы возможны не только при постэнцефалитическом, но и при медикаментозном паркинсонизме. В последние годы новых случаев постэнцефалитического паркинсонизма, связанного с эпидемическим энцефалитом, не регистрировалось. Специфических методов лечения острой стадии эпидемического энцефалита не существует. Лечение постэнцефалитического паркинсонизма аналогично лечению болезни Паркинсона. 4.4.5. Цитомегаловирусный энцефалит. Эпидемиология. Цитомегаловирус — самый крупный из группы герпесвирусов. Антитела к цитомегаловирусу обнаруживаются к 40-летнему возрасту у 40% здоровых людей, причем обычно инфицирование цитомегаловирусом происходит бессимптомно. Заражение может осуществляться при контакте с уже инфицированным лицом (вирус обнаруживается в слюне, моче, сперме, мазках из канала шейки матки, в материнском молоке), а также при переливании крови и особенно при пересадке органа. Заболевание, вызванное цитомегаловирусом, может быть связано как с первичной инфекцией, так и с реактивацией латентной инфекции. Клиника. Цитомегаловирусная инфекция может проявляться синдромом инфекционного мононуклеоза с отдельными "набухшими" клетками, нередко содержащими эозинофильные включения (отсюда другое название — "болезнь гигантоклеточных включений"). Поражение ЦНС чаще всего возникает на фоне иммунодефицитного состояния, но иногда наблюдается у детей или взрослых без явных признаков иммунодефицита. Цитомегаловирусный энцефалит может проявляться лихорадкой, головной болью, сонливостью, нарушением внимания и памяти, изменением личности, эпилептическими припадками, деменцией, очаговыми неврологическими нарушениями.

У больных СПИДом могут развиваться различные варианты цитомегаловирусной инфекции, поражающие центральную и периферическую нервную систему (менингоэнцефалит, миелит, полирадикулопатия). У 5—Ю % больных СПИДом наблюдается цитомегаловирусный ретинит, который вначале вызывает одностороннее снижение зрения, а в отсутствие лечения может привести к полной слепоте. Диагноз. Диагноз основывается на выделении вируса из мочи, крови, ЦСЖ, а также с помощью серологических проб, выявляющих антитела к вирусу. В ЦСЖ обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение уровня белка. При КТ нередко не выявляется патологии, но при МРТ можно обнаружить диффузное или мультифокальное поражение белого вещества. Наиболее точным методом диагностики служит в настоящее время ПЦР, выявляющее ДНК вируса в ЦСЖ. Лечение и прогноз. Противоцитомегаловирусной активностью обладают ганцикловир и фоскарнет. Но применять эти очень токсичные средства имеет смысл лишь в том случае, когда их потенциальная польза перевесит возможные побочные действия. Чаще всего эти препараты показаны больным с иммунодефицитом, у которых цитомегаловирусная инфекция обычно приводит к летальному исходу. Иногда их применяют в сочетании с внутривенным введением иммуноглобулина. При сохранном иммунитете прогноз благоприятный, но нередко по миновании острой фазы длительно сохраняются астенические проявления и умеренные когнитивные расстройства. 4.5. Полиомиелит (острый передний полиомиелит, острый эпидемический полиомиелит, болезнь Гейне—Медина) Полиомиелит (греч. polios — серый + myelos — спинной мозг) — острое вирусное заболевание, возбудитель которого избирательно поражаетрические мотонейроны спинного и головного мозга. Этиология и патогенез. Полиовирус относится к группе энтеровирусов и имеет три антигенных серотипа: 1, 2 и 3. Полиовирус 1 является причиной 80—90 % всех эпидемий паралитического полиомиелита, а полиовирусы 2 и 3 ответственны за остальные случаи. Другие энтеровирусы редко вызывают паралитические формы болезни. Вирус передается фекально-оральным путем. Передача инфекции может происходить и через слюну, реже — воздушно-капельным путем при чиханье или кашле. Причины селективного поражения периферических мотонейронов неизвестны. Тозиллэктомия, предшествовавшая болезни, обусловливает более частое поражение бульбарного отдела, а инъекция в конечность в продроме болезни служит провоцирующим фактором паралича. Клиника. Полиовирусная инфекция разделяется на две формы: малую и большую. Малая форма охватывает период, предшествовавший началу паралича, и представлена желудочно-кишечными симптомами (тошнота, рвота, боли в животе, диарея) и общими проявлениями (головная боль, лихорадка, недомогание). Большая форма может развиваться сразу после малой, но чаще это происходит через 3—4 дня. Она включает все формы поражения ЦНС, вызванные полиовирусом: асептический менингит (непаралитический полиомиелит), полиоэнцефалит, бульбарный полиомиелит и паралитический полиомиелит. Эти формы встречаются как изолированно, так и в комбинации. Наиболее частая форма — асептический менингит с такими классическими проявлениями, как ригидность мышц шеи, боли в шее и спине, головная боль, фотофобия. У значительной части больных симптомы серозного менингита излечиваются через 1—2 нед, а у остальных они предшествуют началу паралитического полиомиелита. Полиоэнцефалит либо предшествует параличу, либо протекает изолированно. Проявлениями полиоэнцефалита являются угнетение или возбуждение, вегетативная дисфункция в виде гипертензии, гипотонии, тахикардии, аритмии, потливости, а также симптомы поражения верхнего мотонейрона — спастичность, гиперрефлексия и симптом Бабинского. Мышечные боли, спазмы, фасцикуляции и радикулярные боли редко наблюдаются без паралича, в этих случаях паралич развивается через 24—28 ч. Паралитический полиомиелит составляет только 0,1—2 % от всех полиовирусных инфекций. Он разделяется на три типа: спинальный, бульбарный и бульбоспинальный. Спинальный паралитический полиомиелит — наиболее распространенная форма. При этой форме чаще всего поражается поясничный отдел. Паралич вялый и асимметричный, больше страдают проксимальные, нежели дистальные отделы конечностей, с нарастанием паралича рефлексы исчезают. В последующие дни могут вовлекаться непораженные конечности и мозговой ствол (бульбарный полиомиелит). Распространение паралича более 5—6 дней от начала парализации прогностически неблагоприятно. Мышечная атрофия развивается через 1—2 нед. Изредка проявлением спинального полиомиелита является поперечный миелит с развитием пареза, задержки мочеиспускания, нарушением чувствительности и вегетативной дисфункцией (гипергидроз или гипогидроз, снижение температуры конечностей). Бульбарный полиомиелит составляет 10—15 % от всех паралитических случаев. Вовлекаются как некоторые черепные нервы, так и ретикулярная формация. У взрослых больных с бульбарным полиомиелитом всегда развивается и паралич конечностей, тогда как у детей часто наблюдается изолированное поражение мозгового ствола. Из черепных нервов обычно вовлекаются лицевой (VII), языкоглоточный (IX) и блуждающий (X) нервы, что сопровождается слабостью мышц лица, затруднениями при глотании и фонации. Вовлечение ретикулярной формации проявляется кардиоваскулярными симптомами (гипотензия, гипертензия, аритмии сердца), респираторными нарушениями, а также сонливостью и заторможенностью. Фаза реконвалесценции при паралитическом полиомиелите наступает через несколько недель. Диагноз. Паралитический полиомиелит характеризуется острым началом лихорадки, головной боли, боли в горле, развитием асимметричного паралича без потери чувствительности и появлением изменений в ЦСЖ. Диагностика затрудняется, если проявления болезни стертые или в дебюте заболевания были симптомы задержки мочеиспускания или нарушения чувствительности. Неполиовирусы могут вызывать полиоподобный паралич, который в отличие от полиовирусного паралича менее выражен. Другие вирусы способны вызывать симптомы поражения нижнего мотонейрона, например вирус бешенства или опоясывающего лишая. Полиомиелит необходимо дифференцировать с синдромом Гийена—Барре, острой перемежающейся порфирией, ботулизмом, токсической невропатией, поперечным миелитом и острой компрессией спинного мозга эпидуральным абсцессом. Характерен плеоцитоз в ЦСЖ. Сначала определяется полиморфонуклеарный цитоз, затем следует сдвиг в сторону мононуклеарного цитоза в период от 8 до 48 ч. В это время важно повторить поясничную пункцию для исключения бактериальной инфекции. Плеоцитоз составляет до нескольких сотен клеток и может увеличиваться до нескольких тысяч. Обычное резкое повышение цитоза наступает через 2 нед. Сначала содержание белка в ЦСЖ нормальное или немного повышено, но через несколько недель может повышаться до 1—3 г/л. Гиперпротеинрахия может сохраняться в течение нескольких месяцев. Содержание глюкозы в ЦСЖ снижается редко. Диагноз полиомиелита подтверждается обнаружением вируса в мазке из носоглотки и анализе кала, а также выявлением увеличения титра антител к вирусу при исследовании парных сывороток в острой фазе и фазе реконвалесценции. По данным Z. Kornreich и соавт. (1996), при МРТ — сканировании с использованием новейших технологий — выявляются признаки воспалительного процесса в передних рогах спинного мозга. ПЦР используют для определения неполиовирусов, но есть сообщения о возможном обнаружении ДНК и вируса полиомиелита. Профилактика. Вакцинация кардинально изменила ситуацию, превратив полиомиелит из некогда наиболее опасной и частой нейроинфекции в клинический раритет. Так, в США в 90-е годы регистрируется не более 10 случаев в год. Для профилактики полиомиелита применяют инъекции инактивированной полиомиелитной вакцины (вакцина Солка) и пероральный прием живой ослабленной полиовирусной вакцины (вакцина Себина). При применении убитой вакцины иммунитет относительно короткий (5—10 лет), и требуется ревакцинация. Живая вакцина дает более длительный иммунитет, возможно пожизненный. Однако живая вакцина может вызвать паралич, хотя это случается редко (1 : 3 000 000). В России используют живую вакцину. Уместно заметить, что именно в России проведено первое в мире массовое применение вакцины Себина. Профилактикой полиомиелита является и прекращение распространения инфекции при соблюдении правил личной, семейной и общественной гигиены. Мытье рук и употребление чистой посуды, равно как и очистка сточных и питьевых вод, снижает вероятность передачи инфекции фекально-оральным путем от человека к человеку. В очень редких случаях у детей, которые принимали живую пероральную вакцину, развивается хроническая персистирующая инфекция, на фоне иммунодефицита. Заболевание возникает через несколько месяцев после вакцинации. Проявления индивидуальны. Выявляется поражение нижнего мотонейрона с прогрессирующей мозговой и интеллектуальной дисфункцией. Заболевание приводит к смерти через несколько месяцев. Подобные хронические инфекции могут быть вызваны и другими энтеровирусами. Лечение. Лечение паралитического полиомиелита основывается на уходе за больным, сменяемом активной физиотерапией и ортопедическими мероприятиями по мере улучшения состояния. Во время предпаралитической стадии, заподозрить которую можно лишь во время эпидемии полиомиелита, рекомендуется постельный режим, так как любые физические упражнения могут увеличить риск развития тяжелого паралича. Для лечения мышечных болей используют анальгетики и горячие обертывания, а анксиолитики (касадан, прозак и др.) могут смягчить чувство тревоги. Паралитическая форма второй стадии лечится так же, как и предпаралитическая. Соответствующее положение конечностей, устанавливаемое при помощи шин, и легкие пассивные упражнения являются профилактикой контрактур. Необходимо часто поворачивать больного в кровати для профилактики пролежней. Не рекомендуется проводить инъекции в парализованные мышцы. Больные с бульварной формой нуждаются в ИВЛ, переливании жидкостей и электролитов и устранении кардиоваскулярных и респираторных нарушений. Физиотерапия до наступления реконвалесценции противопоказана. В период реконвалесценции проводят активные физические упражнения и гидротерапию. Корсеты и другие ортопедические аппараты используют для устранения мышечной слабости и тяжелых параличей конечностей. Орто педическое хирургическое вмешательство (артродез, пересадка сухожилий, восстановление длины укороченной конечности) могут быть отсрочены на период до 1—2 лет, на который приходится максимум выздоровлений. Прогноз и осложнения. Использование ИВЛ резко снизило смертность от полиомиелита, и сейчас этот показатель равен 7—8 %. Смерть при полиомиелите обычно является результатом бульбарного поражения и развития паралича дыхательной мускулатуры с кардиоваскулярными нарушениями. У пациентов, оставшихся в живых после острого паралитического полиомиелита, наблюдается значительное восстановление моторной функции, но у Уз больных остается перманентный тяжелый паралич одной или двух конечностей. Обычно улучшение движений начинается через несколько недель от начала болезни, но в редких случаях распространение паралича может наблюдаться и на 3-й и 4-й неделе полиомиелита. Около половины случаев улучшения происходит спустя 3 мес болезни, а 75 % — через полгода. Дальнейшее улучшение наблюдается в течение 1—2 лет, но оно минимально. Осложнения включают инфекции мочевого тракта, пролежни, контрактуры, пневмонию, остеопороз и скелетные деформации (сколиоз, ослабленный рост конечностей). Примерно у '/4—'Л пациентов с остаточным парезом спустя 20—40 лет развивается постполиомиелитический синдром, проявляющийся слабостью ранее не пораженных мышц. Слабость и атрофия нарастают очень медленно и не достигают значительной степени. Персистенция вируса исключена, и патогенез постполиомиелитического синдрома остается неясным.

4.6 Нейросифилис Сифилис — хроническая системная инфекция, возникающая в большинстве случаев вследствие полового контакта при наличии инфекционных очагов (твердый шанкр, кожная сыпь, папулы на слизистой оболочке или широкие кондиломы). Возможна передача инфекции трансплацентарным путем или при переливании крови. Сифилис подразделяют на первичный, вторичный, латентный и третичный (поздний). Первичный сифилис начинается с возникновения твердого шанкра и продолжается до его заживления или появления сыпи. Вторичный сифилис характеризуется появлением специфический макулопапулезной сыпи на коже, папул на слизистых оболочках или широких кондилом, которые со временем исчезают, и у больного начинается стадия латентного сифилиса. Латентный сифилис делят на два периода: ранний и поздний, границами между которыми являются 2 года с момента инфицирования. У больных латентным сифилисом нет никаких клинических симптомов, но серологические тесты на сифилис в крови положительные. У больных ранним латентным сифилисом в 25 % случаев есть вероятность рецидива высыпаний, тогда как в стадии позднего сифилиса высыпаний уже не бывает. Распределение больных латентным сифилисом подчиняется "правилу третей". У '/3 пациентов никаких клинических признаков перенесенного сифилиса нет, в крови обнаруживают отрицательные нетрепонемные тесты, и единственным указанием на перенесенный сифилис являются положительные трепонемные тесты в крови. Еще у '/з пациентов также нет клинических симптомов сифилиса, но в крови положительны и трепонемные, и нетрепонемные тесты. И еще среди '/з больных латентным сифилисом развиваются клинические формы третичного сифилиса: у '/2 больных — гуммозный сифилис, у '/4 больных — кардиоваскулярный сифилис и у '/4 — нейросифилис.

Сифилис потенциально заразен при наличии специфических изменений на коже и слизистых оболочках. Латентный сифилис в отсутствие кожного рецидива и третичный сифилис незаразны. После первых инъекций пенициллина пациенты перестают быть контагиозными, что следует иметь в виду при госпитализации больных нейросифилисом в неврологические отделения. До 40-х гг. XX в. сифилис был одной из самых частых причин заболеваний нервной системы. Практически вся неврологическая симптоматика вышла из недр нейросифилиса. Все кардинально изменилось с началом применения пенициллина (1943). Успешное лечение раннего сифилиса сделало нейросифилис весьма редким заболеванием. Так, в 1946 г. в США на 100 00 населения было зарегистрировано 4,3 случая нейросифилиса, а в 1960 г. — только 0,4 случая [Swartz M. et al., 1999]. В настоящее время нейросифилис исключен из статистических отчетов. Инвазия Т. palladium нервной системы происходит уже на ранних стадиях сифилиса. Так, изменения в ЦСЖ встречаются в 13 % случаев первичного сифилиса и в 25—40 % случаев вторичного сифилиса. Главный вопрос в проблеме нейросифилиса — с какой частотой при сифилисе поражается нервная система — был решен путем известного клинического эксперимента в дерматологической клинике г. Осло. Предполагали, что естественная эволюция раннего сифилиса может способствовать выработке иммунитета, и это защитит больного от третичного сифилиса. По его мнению, ртуть и йод при сифилисе бесполезны, и он распорядился воздержаться от лечения больных. В целях эпидемической безопасности больные находились в клинике несколько месяцев, иногда до 1 года, пока не исчезали кожные проявления. Таким образом, на протяжении 20 лет, с 1890 по 1910 г., в клинике прошли обследование 1978 больных первичным и вторичным сифилисом, не получавших специфической терапии. В 1955 г., через 45 лет после окончания эксперимента, профессор Т. Giestland изучил 953 из этих случаев. Поздние формы нейросифилиса были обнаружены у 57 больных, т. е. у 6,5 %;

неневрологические проявления сифилиса — у 34 %;

положительные серологические реакции без клинических проявлений — у 30 %;

отрицательные серологические реакции и отсутствие клинических проявлений — у 30 % больных. Таким образом, 60 % больных оказались клинически здоровы. В публикациях последних лет указывается, что в отсутствие лечения раннего сифилиса третичный сифилис, включая нейросифилис, возникает в 30 % случаев [Lukehart S., Holmes К., 1998]. В отсутствие лечения поражение нервной системы может протекать бессимптомно на протяжении всех стадий заболевания либо может проявляться клиническими признаками нейросифилиса на любой стадии инфекции, за исключением первичного сифилиса. Несмотря на 500-летнюю историю изучения, сифилис и сейчас остается заболеванием с пробелами в понимании его патогенеза. Термин "нейросифилис" включает целый спектр синдромов поражения ЦНС, которые наиболее удачно были классифицированы Н. Merritt и соавт. в классической монографии "Нейросифилис" (1946). Эта классификация включает следующие формы.

1. Асимптомный нейросифилис. 2. Сифилитический менингит. 3. Менинговаскулярный сифилис. 3.1. Церебральный (менингит, инсульт). 3.2. Спинальный (менингомиелит, инсульт).,_ 4. Паренхиматозный нейросифилис. 4.1. Прогрессивный паралич. 4.2. Сухотка спинного мозга (tabes clorsalis). 4 3 Табопаралич. 4.4. Атрофия зрительного нерва.,_ „ ^* Гуммозный нейросифилис. 5.1. Гумма головного мозга. 5 2 Г у м ш с п и н н о г о МОЗГа. Материал Н. Merritt и соавт. составил 2263 больных сифилисом, наблюдавшихся в течение 15 лет в больницах г. Бостона. Нейросифилис был диагностирован у 29 % больных. Соотносительная частота отдельных форм была следующей: асимптомный менингит — 31 %, сухотка спинного мозга — 30 %, прогрессивный паралич — 12 %, сифилитический менингит — 6 %, менинговаскулярный сифилис головного мозга — 11 %, менинговаскулярный сифилис спинного мозга — 3 %, табопаралич — 3 %, атрофия зрительного нерва — 3 %, гуммозный нейросифилис — 1 %. Низкая частота прогрессивного паралича объясняется тем, что основная часть больных лечилась в психиатрических, а не в городских неврологических больницах. Эти данные типичны для доантибиотической эры. В настоящее время аналогичных по масштабу работ не существует. Но, очевидно, что такие "гиганты неврологии", как сухотка спинного мозга и прогрессивный паралич, стали раритетами, а на первое место среди манифестных форм нейросифилиса вышел менинговаскулярный сифилис. А с и м п т о м н ы й н е й р о с и ф и л и с. Состояние, при котором клинических поражений нервной системы нет, а диагноз устанавливают только на основании воспалительных и серологических изменений в ЦСЖ. Воспалительные изменения ЦСЖ наиболее часто обнаруживаются в течение первых 12—18 мес с момента заражения. Манифестный нейросифилис развивается почти у всех больных, изменения ЦСЖ у которых сохраняются более 5 лет. В то же время, если в течение 2 лет у больного латентным сифилисом, не получающего лечения, воспалительных изменений в ЦСЖ нет, развитие манифестного нейросифилиса в данном случае маловероятно. В отсутствие лечения возможно прогрессирование асимптомного менингита в манифестный нейросифилис, а возможна и спонтанная санация ЦСЖ. Через 3 года, 10 и 20 лет после заражения встречаемость асимптомного нейросифилиса среди нелеченых больных составляет соответственно 20, 12,9 и 6,3 %. С и ф и л и т и ч е с и й м е н и н г и т. Чаще встречается среди молодых больных сифилисом, не получавших адекватной пенициллинотерапии. Заболеваемость сифилитическим менингитом максимальна в первый год болезни. Выделяют три клинические формы: острая сифилитическая гидроцефалия, острый базальный сифилитический менингит и острый сифилитический менингит с очаговой неврологической симптоматикой (сифилитический менингит конвекситальной поверхности полушарий большого мозга). Наиболее распространенным проявлением является синдром асептического менингита. Часто встречается поражение черепных нервов (40 % случаев) и повышение ВЧД. В 20 % случаев отмечается развитие нейросенсорной тугоухости, слух ухудшается в течение 1—2 нед. Вестибулярные расстройства редки. При этом никаких других симптомов, характерных для сифилиса, обнаружить не удается, а ЦСЖ полностью интактна. Менинговаскулярный с и ф и л и с. Сегодня сифилитический мозговой инсульт чаще наблюдается при вторичном рецидивном и раннем латентном сифилисе, нежели в его третичном периоде. Менинговаскулярный сифилис может постепенно трансформироваться в прогрессивный паралич или сухотку спинного мозга. Клинические симптомы (менинговаскулярный сифилис) головного мозга связаны как с хроническим менингитом, что отражается в изменении состава ЦСЖ, так и с нарушением мозгового кровообращения вследствие васкулита артерий крупного и среднего калибра. Без лечения воспалительная реакция ведет к разрастанию субэндотелиальных фибробластов и, в конце концов, к присоединению тромбоза и полной окклюзии сосуда. За несколько недель или месяцев до развития ишемического инсульта у половины больных отмечаются голов ная боль, головокружение, изменения личности и поведения, бессонница и судорожные припадки. Инсульт чаще всего проявляется гемипарезом или гемиплегией (83 %), афазией (31 %), а также генерализованными судорожными припадками (14 %). Чаще встречаются синдромы поражения средней мозговой (62 %) и основной артерии (12%). Неврологический дефект при менинговаскулярном сифилисе менее выражен, чем после инсульта атеросклеротической этиологии. Характерно учащение случаев атипичного течения, в частности абортивных форм. В основе сифилиса спинного мозга лежит хронический менингит, вызывающий сдавление спинного мозга, миелит и тромбоз спинномозговых сосудов. Для сифилитического менингомиелита (в литературе доантибиотического периода его называли спастической параплегией Эрба) характерно постепенное развитие слабости нижних конечностей, которая со временем переходит в нижнюю спастическую параплегию с нарушением функции тазовых органов. Спинальный менинговаскулярный сифилис — это острый инфаркт, как правило, в бассейне передней спинномозговой артерии. Инфаркт проявляется нижней вялой параплегией, потерей поверхностной чувствительности ниже уровня поражения, нарушением функции тазовых органов (синдром П. А. Преображенского, описанный в 1904 г.). Решающее значение в диагностике имеет МР-ангиография, МРТ и КТ. При МР-ангиографии определяются четкообразные изменения артерий, чаще передней и средней мозговых артерий. В отличие от атеросклеротического поражения сосудов при сифилитическом васкулите сужение просвета сосудов отмечается на большем протяжении, а также отсутствуют признаки поражения бифуркации общей сонной артерии. Находки при МР-ангиографии сходны с изменениями артерий при СКВ и узелковом периартериите, что иногда затрудняет дифференциальную диагностику. При МРТ и КТ обнаруживаются многочисленные мелкие очаги инфарктов. Диагностике менинговаскулярного сифилиса помогает обнаружение плеоцитоза и положительных серологических тестов в ЦСЖ. П р о г р е с с и в н ы й п а р а л и ч. Это хронический прогрессирующий менингоэнцефалит, развивающийся постепенно с пиком заболеваемости в 15—20 лет после инфицирования. До применения пенициллина больные с прогрессивным параличом составляли от 5 до 10 % от всех больных психиатрических стационаров. Прогрессивный паралич имитирует проявления многих психических заболеваний. Чаще симптоматика разворачивается в течение 3—4 лет. Начинается с раздражительности, снижения памяти, невозможности сосредоточиться и изменений личности. По мере прогрессирования присоединяются расторможенность, асоциальное поведение и бред. Следует отметить, что такие классические проявления прогрессивного паралича, как бред величия (мегаломания), встречаются лишь в 10—20 % случаев. Иногда основным симптомом является депрессия. При дальнейшем прогрессировании заболевания появляется и собственно неврологическая симптоматика: тремор губ, языка, мышц лица и пальцев рук, изменение почерка, дизартрия, переходящая в афазию. Часты зрачковые аномалии, возможно развитие синдрома Аргайла Робертсона: узкие неравномерные зрачки, не реагирующие на свет, введение препаратов, расширяющих зрачки, и болевые стимулы в сочетании с хорошей реакцией на аккомодацию и конвергенцию, иногда неправильная форма зрачков. В терминальных стадиях развиваются деменция, параличи и нарушения функции тазовых органов (dementia paralytica). Нелеченый прогрессивный паралич приводит к смерти в течение 3—5 лет. Необычное для душевных болезней развитие параличей и дало повод для названия болезни "paralysis progressive alienorum" — прогрессивный паралич помешанных. С у х о т к а с п и н н о г о м о з г а ( t a b e s d o r s a l i s ). В основе заболевания лежит воспалительная инфильтрация и дегенерация задних корешков в зоне их вхождения в спинной мозг. Процесс дегенерации захватывает задние корешки, преимущественно в поясничном и крестцовом отделах, и задние канатики спинного мозга. Поражение задних корешков в шейном отделе наблюдается редко. Характерные проявления — нарушение глубокой чувствительности с выпадением ахилловых и коленных рефлексов и сенситивной атаксией, ланцинирующие боли в зоне одного или нескольких корешков, чаще в ногах, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов. Из-за утраты глубокой чувствительности возникают "штампующая" походка, симптом Ромберга, переразгибание в коленных суставах (genu recurvatum). У 94 % больных наблюдаются анизокория, изменение формы зрачков, вялость реакций на свет. В 48 % случаев выявляются зрачки Аргайла Робертсона. Часто встречаются нейрогенные нарушения мочеиспускания. У 10—20 % больных возникают табетические кризы с приступами болей в животе, гортани, промежности. В ряде случаев возникает атрофия зрительного нерва (снижение зрения, серые диски зрительных нервов). Характерны трофические нарушения (нейрогенная артропатия, или сустав Шарко), трофические язвы нижних конечностей (mal perforans pedis). В отсутствие лечения заболевание медленно прогрессирует, однако продолжительность жизни обычно не уменьшается. При исследовании ЦСЖ воспалительные изменения выявляются далеко не всегда. Боли, табетические кризы, нарушения мочеиспускания часто сохраняются несмотря на лечение. В доантибиотическую эру сухотка спинного мозга принадлежала к числу самых частых заболеваний нервной системы. Так, в начале XX в. Могутковский опубликовал монографию, основанную на 1000 личных наблюдений. Сегодня же журналы охотно публикуют описания отдельных случаев сухотки спинного мозга, которая стала раритетом. У некоторых больных с прогрессивным параличом при осмотре можно выявить потерю вибрационной и проприоцептивной чувствительности, а также выпадение сухожильных рефлексов с ног, т. е. сочетание признаков прогрессивного паралича и сухотки спинного мозга. Такое состояние называется "табопаралич". В р о ж д е н н ы й с и ф и л и с. Чем больше времени прошло с момента инфицирования матери до беременности, тем меньше вероятность внутриутробного инфицирования. В настоящее время в связи с ранним выявлением и лечением сифилиса у взрослых врожденные формы поражения нервной системы встречаются очень редко. Врожденные формы сифилиса сходны с клиническими формами, описанными у взрослых, за исключением сухотки спинного мозга, которая у детей не наблюдается. Дополнительными признаками врожденного нейросифилиса являются гидроцефалия и триада Гетчинсона (интерстициальный кератит, деформация зубов и глухота), однако полная триада встречается редко. Лечение приводит к остановке инфекционного процесса, но неврологическая симптоматика сохраняется. При МРТ и КТ у больных паренхиматозным нейросифилисом обнаруживают атрофию лобных и теменных долей, расширение желудочков головного мозга, множественные мелкие очаги инфарктов в полушариях большого мозга и мозговом стволе. А т р о ф и я з р и т е л ь н о г о н е р в а. Может возникнуть как самостоятельная форма нейросифилиса. Характерно одностороннее ухудшение зрения, которое постепенно захватывает и второй глаз. Лечение пеницил лином приостанавливает снижение зрения. У нелеченых больных можно обнаружить воспалительные изменения ЦСЖ. В то же время атрофия зрительного нерва (II) может быть исходом сифилитического неврита этого нерва, однако для атрофии как самостоятельной формы характерны нормальные значения латенции при исследовании ЗВП. Г у м м о з н ы й н е й р о с и ф и л и с. Гуммы головного мозга встречаются редко. Это плотные округлые образования различных размеров, клинически проявляющиеся как объемный процесс ЦНС. Гумма спинного мозга чаще локализуется в шейном или среднегрудном отделе. При исследовании ЦСЖ обнаруживают выраженную протеинорахию и положительные серологические тесты. Диагноз. Диагностика нейросифилиса весьма непроста. О перенесенном сифилисе сообщает только половина больных. Что же касается клинической картины, то только сухотка спинного мозга, прогрессивный паралич и табопаралич имеют симптомы, позволяющие в развернутой стадии уверенно диагностировать их до проведения серологического исследования. В настоящее время резко возросло число больных с отрывочными неврологическими знаками, не несущими никаких специфических для нейросифилиса черт. В силу сказанного диагноз нейросифилиса, как правило, базируется на серологическом исследовании крови и общем и серологическом исследовании ЦСЖ. Исключительно важное значение имеет обнаружение воспалительных изменений в ЦСЖ. Плеоцитоз (более 5 клеток в 1 мкл) обычно выявляется раньше, чем серологические тесты, и его считают основным показателем активности заболевания. Характерно также повышение концентрации белка выше 0,45 г/л. Исследование состава ЦСЖ при нейросифилисе было предложено в 1903 г. P. Ravout и уже в доантибиотический период стало краеугольным камнем диагностики. В уникальном по масштабам исследовании Г. В. Робустова (1965) за 15 лет в Центральном кожно-венерологическом институте было сделано И 698 пункций примерно 2000 больных нейросифилисом. В серодиагностике нейросифилиса (как и сифилиса вообще) применяются два вида тестов — нетрепонемные и трепонемные. В России в качестве нетрепонемных тестов используют КСР. КСР в крови применяют в качестве метода скринингового обследования больных. В ЦСЖ КСР положителен примерно у 70 % больных нейросифилисом, хотя сообщаются и значительно более низкие цифры. Таким образом, отрицательные нетрепонемные тесты в ЦСЖ не исключают нейросифилиса. КСР часто дает ложноположительные результаты. Причиной их могут быть СКВ и другие аутоиммунные заболевания, малярия, наркомания, возраст старше 70 лет и беременность. Трепонемные тесты выявляют наличие специфических антител к трепонемам. Основной трепонемный тест — РИФ. РИФ значительно более достоверна, чем КСР. Следует помнить, что даже в случае полного излечения сифилиса РИФ остается положительной пожизненно. Ложноположительная РИФ наблюдается только в 1—2 %. Продолжается полемика о значении исследования РИФ в ЦСЖ. В США этот прием считают неинформативным и не используют, а в Европе и России РИФ-ЦСЖ принята как облигатный и важнейший индикатор нейросифилиса. Причиной такого парадоксального расхождения является исключительная чувствительность РИФ. Допуская, что при каждой поясничной пункции в ЦСЖ неизбежно попадает хотя бы минимальное количество серопозитивной крови, и, поэтому, по мнению сифилидологов США, серопозитивная РИФ-ЦСЖ должна считаться артефактом. Однако большинство исследователей полагают, что этим можно пренебречь.

Западные публикации уже на протяжении многих лет, описывая нейросифилис, не сообщают результаты РИТ. Помимо дороговизны и сложности РИТ (заражение кролика), неизменно указывается, что РИФ нисколько не уступает в чувствительности РИТ. Последняя рекомендуется только для исследовательских целей. Однако в России РИТ входит в обязательную обойму тестов на нейросифилис и сифилис вообще. Обнаружение эритроцитов в ЦСЖ, а тем более видимая на глаз примесь крови обесценивают серологическое исследование. Во всех подобных случаях показана повторная поясничная пункция. Травматичная пункция с наличием путевой крови имеет место в 10 % случаев. КСР-ЦСЖ с началом лечения может быстро негативироваться, а РИФ остается положительной. Поэтому только КСР-ЦСЖ может служить для оценки эффективности лечения. Большие надежды возлагают на ПЦР, но вопросы применения ее в диагностике нейросифилиса все еще остаются нерешенными.

В целом "золотой стандарт" диагноза нейросифилиса не выработан. Следует обратить внимание на существование особой группы больных, где диагноз встречает непреодолимые трудности. Речь идет о ситуации, когда негрубая, обрывочная неврологическая симптоматика выявляется у больных, перенесших в прошлом сифилис. К моменту обследования состав ЦСЖ, серологические тесты в крови и в ЦСЖ полностью нормальны. Пациента следует поставить в известность о неуверенности в диагнозе, и, несмотря на это, в целесообразности лечения пенициллином. Это позволяет свести к минимуму юридические и социальные последствия и эмоциональный стресс. Не менее сложной является редкая ситуация, когда у больного с излеченным сифилисом развивается не нейросифилис, а другое неврологическое заболевание. Лечение. После того как Mahoney в 1943 г. предложил для лечения сифилиса пенициллин, препараты йода, ртути, висмута, мышьяка и маляриотерапия полностью утратили свое значение и никем не применяются. Лечение нейросифилиса эффективно, если концентрация пенициллина в ЦСЖ достигает трепонемоцидного уровня (0,018 мкг/мл) и поддерживается на этом уровне перманентно. Существует два способа пенициллинотерапии. Внутривенное введение натриевой слои бензилпенициллина — 12 000 000-24 000 000 ЕД в сутки (по 2 000 000-4 000 000 ЕД каждые 4 ч) в течение 10—14 дней с последующим внутримышечным введением 2 400 00 ЕД ретарпена (экстенциллин, бензатин-бензилпенициллин) 1 раз в неделю в течение 3 нед. Внутримышечное введение новокаиновой соли бензилпенициллина (прокаин-бензилпенициллин) 2 400 00 ЕД в сутки в сочетании с пробенецидом (500 мг внутрь 4 раза в сутки) в течение 10—14 дней с последующим внутримышечным введением 2 400 000 ЕД бензатин-бензилпенициллина 1 раз в неделю в течение 3 нед. Пробенецид — урикозурическое средство, применяемое для лечения подагры. Один из его побочных эффектов — задержка выведения почками пенициллина и цефалоспоринов — нашел применение в лечении нейросифилиса, поскольку длительно поддерживаемая высокая концентрация пенициллина в крови обеспечивает его хорошее проникновение через ГЭБ даже при внутримышечном введении антибиотика. При аллергии на пенициллин рекомендуется проведение десенсибилизации либо назначение 1 г цефтриаксона 1 раз в сутки внутримышечно в течение 3 нед. Эффективность лечения можно определить по результатам серологического исследования крови и ЦСЖ, а также состава ЦСЖ. Сейчас определение адекватной реакции показателей ЦСЖ изменилось: если раньше показательным считалось восстановление состава ЦСЖ до нормальных значений, то сейчас чаще говорят о "значительном улучшении" показателей ЦСЖ. Для оценки эффективности применяемой терапии поясную пункцию следует проводить сразу после окончания курса пенициллинотерапии, затем через каждые 3 мес после окончания антибиотикотерапии, а затем через каждые 6 мес до полной санации ЦСЖ. Таким образом, каждого пациента следует наблюдать в течение нескольких лет. Нормализация показателей ЦСЖ часто совпадает с клиническим выздоровлением или со значительным улучшением состояния пациента. В некоторых случаях возможно прогрессирование неврологической симптоматики даже на фоне улучшения ЦСЖ. В таких случаях необходимо проводить повторное лечение более высокими дозами пенициллина, хотя ждать существенного уменьшения неврологических расстройств не приходится. Поясничная пункция, проводимая через 6 мес после окончания лечения, является наиболее важной, так как изменения в составе ЦСЖ будут определять тактику ведения больного в дальнейшем. Если по окончании 6 мес клеточный и белковый состав ЦСЖ не изменился, показано проведение повторного курса лечения. У незначительного числа пациентов санации ЦСЖ не наблюдается в течение нескольких лет, несмотря на повторные курсы пенициллинотерапии. О неэффективности антибиотикотерапии свидетельствует возникновение плеоцитоза и протеинорахии после первоначальной полной санации ЦСЖ. В таких случаях показано проведение повторного курса антибиотикотерапии. Больной считается излеченным, если по истечении 2 лет ЦСЖ полностью нормализовалась. Положительный КСР в крови после указанного срока свидетельствует либо о персистенции инфекции, либо о реинфекции, или о ложноположительном результате. Еще раз следует отметить, что РИФ в крови и ЦСЖ может оставаться положительной всю жизнь, поэтому ее нельзя использовать для оценки эффективности лечения. Прогноз. У больных асимптомным нейросифилисом основной целью применяемого лечения является профилактика клинически манифестного нейросифилиса и, как правило, отмечается положительный эффект пенициллинотерапии. Хотя эффективность лечения сифилитического менингита может быть различной, оно предотвращает прогрессирование его в паренхиматозный нейросифилис. Прогноз при инсульте в рамках менинговаскулярного сифилиса более благоприятен, чем при инсульте атеросклеротической этиологии. Прогрессивный паралич в допенициллиновую эру был летальным заболеванием, в настоящее время ситуация изменилась. Нередко удается добиться смягчения или стабилизации симптоматики. Чем раньше начата терапия пенициллином и чем мягче были проявления прогрессивного паралича на момент начала лечения, тем лучше прогноз. Прогноз для больных сухоткой спинного мозга не столь очевиден. В 4—10 % случаев нелеченой сухотки спинного мозга наблюдается спонтанное выздоровление на ранней стадии заболевания [Swartz M. et al., 1999]. Наилучших результатов лечения можно достичь при применении пенициллина на ранней стадии сухотки спинного мозга с наибольшими изменениями в ЦСЖ. Правда и здесь речь идет только об улучшении или стабилизации симптоматики. В целом при нейросифилисе показатели ЦСЖ реагируют на лечение быстрее, чем клинические признаки. в 1980 г. стало ясно, что сочетание сифилиса и ВИЧ-инфекции — довольно распространенное явление. Частота клинических форм среди ВИЧ-инфицированных имеет определенные отличия. По данным исследований 90-х гг., превалирует острый сифилитический менингит, менинговаскуляр Нейросифилис среди ВИЧ-инфицированных больных. С открытием ВИЧ ный сифилис и асимптомный нейросифилис, больше случаев прогрессивного паралича, гумм головного мозга. Заслуживает внимания появление такой новой клинической формы нейросифилиса, как полирадикулопатия (1 %) и выделение поражения черепных нервов в отдельную клиническую форму, так как они составляют 15 % случаев. Нейросифилис диагностируется уже на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Часто именно появление манифестного нейросифилиса заставляет больных обращаться к врачу, который впервые диагностирует у них ВИЧ-инфекцию. Подозрение на нейросифилис — абсолютное показание к исследованию на ВИЧ. Мультицентральные исследования для разработки адекватной схемы лечения нейросифилиса в сочетании с ВИЧ-инфекцией не проводились. Используют стандартную схему лечения нейросифилиса. Однако в ряде случаев лечение оказывалось неэффективным. Это свидетельствует о том, что эффективность лечения зависит не только от дозы антибиотиков, но и состояния иммунной системы больного. 4.7. Поражение нервной системы при других спирохетозах 4.7.1. Боррелиоз (лаймская болезнь) Боррелиоз — инфекционное мультисистемное заболевание, преимущественно поражающее кожу, нервную систему, суставы и сердце, вызываемое спирохетой Borrelia burgdorferi и передаваемое человеку при укусе иксодовых клещей. Разновидность этого заболевания под названием "хроническая мигрирующая эритема" была описана в Швеции и Германии еще в начале века. В 1922 г. G. Garin и G. Bujadoux впервые описали сочетание мигрирующей эритемы с поражением нервной системы в виде менингоэнцефалита и радикулита. В 1941 — 1944 гг. A. Bannwarth представил подробное описание 19 больных, у которых после укуса клеща развился менингит с поражением корешков и черепных нервов, которым предшествовала мигрирующая эритема. После этого данный симптомокомплекс стали обозначать как синдром Баннварта. В дальнейшем в европейской литературе неоднократно описывались случаи поражения центральной или периферической нервной системы, связанные с укусом клеща и мигрирующей эритемой, но, хотя их инфекционная природа не вызывала сомнений, возбудитель заболевания оставался неизвестным. В начале 70-х гг. XX в. в небольшом американском городке Лайм (штат Коннектикут) было обращено внимание на необычайно высокую распространенность у детей и подростков рецидивирующего артрита. Подробное исследование показало, что у многих из них после укуса клеща отмечалась мигрирующая эритема, а при последующем наблюдении выявлялись кардиологические и неврологические расстройства. Эти наблюдения послужили толчком к серии исследований, в результате которых стало ясно, что "лаймский артрит" и описанный ранее синдром Баннварта представляет собой одну и ту же болезнь. В 1981 г. Biirgdorfer установил, что возбудителем этого заболевания является спирохета из группы боррелий, которую в честь первооткрывателя стали именовать Borrelia burgdorferi. Эпидемиология. Естественным резервуаром боррелий являются грызуны, олени и ряд других животных, переносчиком — иксодовые клещи. Боррелиоз распространен по всему миру с эндемичными зонами в Европе, Северной Америке, Азии. В нашей стране эндемичные зоны заболевания выявлены в северо-западных и центральных районах европейской части, Приуралье, Западной Сибири, на Дальнем Востоке — в зонах обитания иксодовых клещей, т. е. в регионах, эндемичных и по клещевому энцефалиту. В эндемичных районах серопозитивные лица составляют около 40 % популяции. Заражение происходит, как правило, в конце весны и начале лета, когда активность клещей, находящихся в стадии нимф, особенно высока. Но в другое время возможна передача возбудителя и через взрослые формы. Боррелии могут быть выделены из личинок клещей, но у больных обнаружить микроорганизм крайне сложно. Клещей-переносчиков много в лесистой местности, особенно на опушках леса, но иногда они паразитируют на домашних животных. В последние годы выделены три генетические разновидности возбудителя — В. Burgdorferi sensu lato, В. garinii, В. afzelli. Первая разновидность чаще выделяется у больных в Северной Америке, тогда как две последние — в Европе. Возможно, что именно это объясняет региональные различия в клинике заболевания, например, в Европе поражение нервной системы отмечается примерно у половины нелеченых больных, тогда как в США — только у 15 %. Патогенез. В. Burgdorferi первоначально размножаются в коже в месте укуса, а спустя несколько дней разносятся кровью по всему организму и попадают в ЦНС. Спустя 1—2 мес после диссеминации спирохеты оседают в определенных тканях, чаще всего в сердце, суставах, нервной системе, мышцах, коже и могут длительно персистировать в них, вызывая характерные клинические проявления. Персистирование происходит, несмотря на активный иммунный ответ организма и высокие титры антител в крови. Полагают, что, помимо прямого повреждающего действия спирохет на клетки и ткани организма, патогенетические значения имеют продукция противоспалительных цитокинов, стимуляция синтеза оксида азота, токсичного для нейронов ЦНС, аутоиммунные механизмы, васкулит, возможно, связанный с отложением иммунных комплексов. Клиника. Болезнь протекает в три стадии, но между ними нет четкого разграничения в симптомах и времени возникновения. Инкубационный период составляет от 3 до 32 дней, после которого на месте укуса клеща появляется папула, затем эритема. Постепенно она увеличивается в размере в течение нескольких дней, приобретая кольцевидную форму. Мигрирующая кольцевидная эритема — надежный клинический маркер заболевания — развивается примерно у половины инфицированных через несколько дней или недель после укуса и чаще всего локализуется на бедре, ягодице или в подмышечной ямке. Чаще всего эритема не вызывает неприятных ощущений, но примерно у трети больных может отмечаться небольшой зуд или жжение. Часто выявляется региональная лимфаденопатия. В этот период возможны недомогание, лихорадка, головная боль, миалгии, артралгии, ригидность мышц шеи (но без изменений в ЦСЖ), боль в горле или животе. Эритема обычно разрешается в течение 3—4 нед. За мигрирующую эритему иногда принимают неспецифическую реакцию в месте укуса клеща, но последняя, в отличие от мигрирующей эритемы чаще всего сопровождается зудом, не имеет тенденции к росту и реже сопровождается системными проявлениями. На фоне диссеминации возбудителя усиливаются головная боль, слабость, недомогание, мышечные боли, боли в горле, иногда могут появляться множественные вторичные эритемы и генерализованная лимфаденопатия. II стадия наступает спустя несколько недель или месяцев, в среднем через 1 мес после начала заболевания. Неврологические осложнения выявляются у 50 % больных и включают в себя очень широкий спектр пораже ний центральной и периферической нервной системы. К моменту появления неврологических нарушений мигрирующая эритема, лихорадка, лимфаденопатия обычно регрессируют. Нередко неврологическая симптоматика возникает без предшествующей мигрирующей эритемы или достоверных указаний на укус клеща и бывает первым проявлением заболевания. Для этой стадии нейроборрелиоза типична триада синдромов: серозный менингит, краниальная невропатия, множественная болезненная радикулопатия (менингорадикулит). Серозный менингит проявляется остро развивающейся головной болью, лихорадкой, тошнотой, рвотой, светобоязнью, но лишь очень умеренной ригидностью шейных мышц. Нечасто выявляются и симптомы Кернига и Брудзинского. Эритема предшествует менингиту не более чем в 40 % случаев. Одновременно отмечаются миалгии, реже миозит с отеком и уплотнением, иногда слабостью мышц, артралгии. В отсутствие лечения симптомы могут сохраняться от одного месяца до одного года, то ослабляясь, то усиливаясь. При исследовании ЦСЖ выявляются умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (15—3000, в среднем 100—200 клеток в 1 мкл), увеличение содержания белка (до 1—3 г/л), нормальное или несколько сниженное содержание глюкозы. Возможно поражение любого черепного нерва, но чаще других страдает лицевой нерв (VII). Невропатия лицевого нерва развивается остро и иногда она бывает первым проявлением заболевания (в этом случае ее трудно дифференцировать от идиопатической невропатии — паралича Белла). В значительном числе случаев отмечается двустороннее поражение нерва, при этом правый и левый нервы могут пострадать одновременно, но чаще последовательно (с интервалом в несколько дней или недель). Поражение мимической мускулатуры имеет хороший прогноз — у большинства больных, даже при прозопоплегии, происходит полное восстановление в течение 1—2 мес, но в 10 % случаев восстановление бывает частичным. Менингорадикулит с множественным или изолированным поражением корешков дебютирует интенсивной болью, которая может быть локальной или корешковой. Часто боль, вначале ограниченная местом укуса, постепенно распространяется на более широкие области. Боль начинается остро или подостро, достигая максимума в течение нескольких дней, и в отсутствие лечения может сохраняться от нескольких недель до нескольких месяцев, а затем спонтанно регрессировать. Через несколько дней или недель присоединяются асимметричные парезы в верхних или нижних конечностях, нарушения чувствительности с гиперестезией, гипестезией или парестезиями в конечностях или на туловище по корешковому или невральному типу, выпадение сухожильных рефлексов. Возможно поражение отдельных сплетений или нервов. Восходящий паралич, часто наблюдающийся при синдроме Гийена—Барре, как правило, не развивается, хотя отдельные случаи описаны. В ЦСЖ всегда выявляется плеоцитоз, но менингеальные симптомы встречаются сравнительно редко. Исход в большинстве случаев благоприятен. Парезы регрессируют в течение 2—3 мес, но иногда восстановление затягивается на более длительный срок или бывает неполным. Электрофизиологически выявляются признаки как аксонального, так и демиелинизирующего поражения, как на уровне корешков, так и на уровне отдельных нервов. Поражение корешков объясняется переходом инфекции и воспаления с оболочек на корешки в зоне, где они окружены мозговыми оболочками. Кроме того, мультифокальное аксональное повреждение может быть связано с васкулитом, а сегментарная демиелинизация — с аутоиммунными механизмами. Поражение вещества ЦНС на этой стадии может принимать форму острого или подострого энцефалита, проявляющегося общемозговыми или мультифокальньгми нарушениями. Часто отмечается преиму щественное поражение белого вещества, и клиническая картина может напоминать рассеянный склероз. Выраженные симптомы (грубые парезы, атаксия, афазия и нарушение других высших мозговых функций, экстрапирамидные синдромы, тяжелый псевдобульбарный синдром, частые парциальные и генерализованные припадки, спутанность сознания, делирий) отмечаются не более чем у 10 %. Глубокое угнетение сознания нехарактерно. Часто наблюдаются изменения на ЭЭГ в виде диффузного или фокального замедления электрической активности, иногда эпилептиформные разряды. Сходство с рассеянным склерозом усиливается при развитии острого или подострого поперечного миелита, проявляющегося пара- или тетрапарезом, снижением чувствительности ниже уровня поражения, тазовыми нарушениями. Чаще поражаются грудные сегменты, но возможно вовлечение шейных и поясничных. Описаны случаи асимметричного поражения и синдрома Броун—Секара. При КТ и МРТ выявляется мультифокальное поражение вещества мозга, главным образом его белого вещества, иногда встречаются инфаркты в коре большого мозга и базальных ядрах, мозговом стволе. В легких случаях прогноз благоприятный, но в тяжелых случаях возможно сохранение резидуального дефекта. У части больных возникает рецидивирующий моно- или олигоартрит, вовлекающий коленные суставы, реже тазобедренные, локтевые или голеностопные. Миокардит может сопровождаться флюктуирующей атриовентрикулярной блокадой, в тяжелых случаях возможна асистолия. Характерным кожным проявлением является лимфоцитома — красноватый узелок от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, у детей чаще всего локализующаяся на мочке уха, у взрослых — в области соска. Лимфоцитома представляет собой гиперплазированные лимфоидные фолликулы в толще дермы. Иногда лимфоцитома возникает вместе с мигрирующей эритемой, но может появиться и через несколько месяцев после укуса. Лихорадка отмечается непостоянно. III стадия болезни характеризуется развитием хронического артрита — его признаки могут появляться через месяцы или годы после начала заболевания. Хотя неврологические нарушения наиболее выражены во II стадии болезни, они могут возникнуть и в III стадии в виде хронического прогрессирующего энцефаломиелита. Последний встречается менее чем у 0,5 % больных. В отличие от предыдущей стадии спонтанного улучшения не наблюдается. Во многих случаях укус клеща, мигрирующая эритема или проявления острой стадии инфекции отсутствуют или остаются незамеченными, что определяет трудности в диагностике этого синдрома. Симптомы могут начаться подостро или постепенно, а затем неуклонно нарастают, отражая мультифокальное поражение нервной системы. Часто встречается ступенеобразное течение с обострениями и временной стабилизацией. Эпизоды обострений напоминают транзиторные ишемические атаки или инсульты. Часто встречаются нарушения ходьбы, тазовые расстройства, нарушение чувствительности, спастический пара- или тетрапарез, псевдобульбарный синдром, снижение зрения и слуха, апраксия, миоклония, эпилептические припадки, когнитивные и аффективные расстройства, иногда вплоть до деменции. Нередко присоединяются проявления миелита, поражение черепных нервов. Описан паркинсонизм. При КТ и МРТ выявляются многоочаговое поражение головного мозга, в частности перивентрикулярного и подкоркового белого вещества, инфаркты во внутренней капсуле, базальных ядрах, таламусе, церебральная атрофия, гидроцефалия, иногда внутримозговые кальцификаты, атрофия мозгового ствола. В ЦСЖ обнаруживаются лимфоцитарный плеоцитоз и увеличение содер жание белка. На ЭЭГ выявляется диффузное или фокальное замедление электрической активности. При церебральной ангиографии у части больных отмечаются признаки васкулита — сужение, сегментарные стенозы, постстенотическое расширение или окклюзия внутричерепных сосудов. Чем позднее начато лечение, тем меньше вероятность восстановления. Иногда у больных выявляются более легкие формы поражения головного мозга, возникающие в отсутствие выраженных воспалительных изменений в ЦСЖ (энцефалопатия), но при наличии антител к возбудителю в ЦСЖ. Энцефалопатия проявляется преимущественно когнитивными и аффективными нарушениями, прежде всего нарушением памяти, внимания, быстрой утомляемостью, депрессией. Многие симптомы могут уменьшатся или регрессировать после антибактериальной терапии, но обычно это происходит медленно и занимает несколько месяцев. При КТ не выявляется изменений, а при МРТ обнаруживаются множественные мелкие очаги в глубинных отделах белого вещества. Поражение ПНС в III стадии может принимать форму дистальной сенсорной или сенсомоторной полиневропатии аксонального, реже демиелинизирующего характера с выраженными парестезиями в кистях и стопах, множественной мононевропатии или синдрома запястного канала. Возможны и корешковые болевые синдромы, парезы встречаются реже. Поражение периферической нервной системы часто возникает на фоне хронического атрофического акродерматита, который вначале характеризуется синюшно-красной окраской и отеком кожи в дистальных отделах конечностей, а в дальнейшем (спустя несколько месяцев или лет) — на месте воспаления постепенно развивается атрофия кожи и подкожных тканей. Из других появлений для этой стадии характерны хронический миозит с нарастающей локальной мышечной слабостью, хронический артрит с деструкцией хряща и деформацией сустава. Чаще всего вовлекающий коленный сустав. Часто отмечаются снижение массы тела и быстрая утомляемость. Клинические проявления стадий представлены в табл. 8. Диагноз. Боррелиоз следует заподозрить у больных с серозным менингитом, краниальной невропатией, изолированным или множественным радикулитом, плекситом, менингоэнцефалитом при указании в анамнезе на укус клеща, наличие характерных кожных изменений (кольцевая мигрирующая эритема, лимфоцитома, акродерматит) или других характерных проявлений (например, рецидивирующего олигоартрита или нарушения проводимости сердца). Нужно учитывать, что об укусе клеща вспоминают лишь около 40 % больных с неврологическими осложнениями. Важное диагностическое значение имеют эндемичность региона и сезон года (боррелиоз чаще возникает поздней весной, летом, ранней осенью). Специфическую диагностику проводят путем выделения боррелий из ЦСЖ, однако сложность методики резко ограничивает ее применение. Основу диагноза составляют результаты исследования сыворотки иммунофлюоресцентными методами. При этом выявляют повышение уровня специфических антител к В. Burgdorferi в сыворотке и ЦСЖ, относящихся классам IgM и igG. Выявление противоборрелиозных антител в сыворотке независимо от титра, не позволяет диагностировать боррелиоз, так как они часто встречаются в эндемичных зонах и не доказывают наличие активного процесса. Решающее значение приобретает исследование ЦСЖ, поэтому все больные с подозрением на боррелиоз должны подвергаться поясничной пункции. Для более точного диагноза следует ориентироваться не на титр антител в ЦСЖ, а на специальный индекс, отражающий соотношение титра антител Т а б л и ц а 8. Клинические проявления различных стадий боррелиоза Стадия Время от укуса клеща Неврологические синдромы Другие проявления До 2 нед II III Мигрирующая эритема Общеинфекционный синдром От нескольких дней Менингит Подострый мигрируюдо 3 мес щий артрит Краниальная невропатия Лимфоцитома Менинго(поли)радикулит Миокардит Энцефалит Увеит Поперечный миелит Миалгии Несколько месяцев Энцефаломиелит Хронический артрит или лет Энцефалопатия Атрофический акродерматит Множественная мононевропатия Полиневропатия в сыворотке и ЦСЖ и тем самым синтез антител в ЦНС. Важное значение имеет и динамика титра: четырехкратное повышение титра или сероконверсия указывает на активный процесс. Отсутствие воспалительных изменений в ЦСЖ (включая олигоклональные антитела) и/или антител к возбудителю в крови или ЦСЖ спустя 2 мес после появления симптоматики, равно как наличие нейтрофильного плеоцитоза, делает диагноз боррелиоза маловероятным. Отрицательная серологическая реакция в сыворотке не исключает положительной реакции с ЦСЖ (у 25 % больных с боррелиозным менингитом), особенно часто это бывает при короткой продолжительности болезни. Но у 10 % больных серологические реакции оказываются отрицательными, чаше на ранней и на поздней стадии (серонегативные формы боррелиоза). В последнем случае это бывает при неадекватной терапии на ранней стадии, которая предотвращает образование антител, но не устраняет возбудителя из ЦНС. При обоснованном клиническом подозрении в этом случае показана пробная терапия. Она необходима и в том случае, когда выявляется прогрессирующий неврологический синдром, характерный для поздней стадии боррелиоза, определяется положительная серологическая реакция, но в ЦСЖ изменения отсутствуют. Ложноположительная серологическая реакция возможна при сифилисе. Сообщено о положительной ПЦР в ЦСЖ [Jain К., 1992]. КТ и МРТ показаны главным образом для исключения иных заболеваний. Дифференциальный диагноз проводят с клещевым энцефалитом и другими вирусными поражениями ЦНС, рассеянным склерозом, васкулитом, менингитом другой этиологии. Отсутствие выраженных менингеальных симптомов, признаков внутричерепной гипертензии, значительного снижения содержания глюкозы отличают боррелиоз от туберкулезного, грибкового или саркоидозного менингитов. Лечение. На I стадии назначают внутрь антибиотики: доксициклин по 100 мг 2 раза, амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, цефуроксим по 500 мг 2 раза в день. Эритромицин менее эффективен. Продолжительность лечения — 14—28 сут. Начиная со II стадии предпочтительно внутривенное введение антибиотиков, позволяющее достигнуть терапевтической концентрации препаратов в ЦСЖ. Наиболее эффективны пенициллин (20 000 000—24 000 000 ЕД/сут) и цефалоспорины третьего поколения (цефтриаксон по 1 г 2 раза в сутки или цефотаксим по 2 г 3 раза в сутки). Продолжительность курса 2—3 нед (II стадия), 3—4 нед (III стадия). Более длительная терапия не имеет смысла. Лишь при аллергии к указанным препаратам, а также при изолированном поражении лицевого (VII) нерва (без воспалительных изменений в ЦСЖ) допускается назначение доксициклина внутрь (по 200 мг 2 раза в сутки в течение 3—4 нед). Чем раньше начато лечение, тем лучше результат, поэтому иногда лечение начинают до получения серологических данных. У 10 % больных в 1-е сутки после начала лечения развивается временное ухудшение (реакция Яриша—Гексгеймера), которое не требует коррекции лечения. Иногда преходящее ухудшение развивается и в более поздние сроки. Во II стадии прогноз хороший: в 85—90 % случаев симптомы регрессируют в течение нескольких недель. При тяжелом менингоэнцефалите и особенно при вовлечении спинного мозга возможны стойкие резидуальные неврологические нарушения. В III стадии на фоне лечения прогрессирование прекращается, у 80 % больных происходит медленное восстановление, которое чаще бывает неполным. Плеоцитоз после адекватного курса лечения регрессирует в течение 3 лет, а антитела персистируют длительно. В отсутствие эффекта или при ухудшении состояния на фоне лечения или после него, длительном сохранении плеоцитоза в ЦСЖ диагноз требует пересмотра. Если он подтвердится при дополнительном обследовании, необходим повторный более длительный (до 4 нед) курс лечения другим антибиотиком. Даже после успешной антибактериальной терапии многие больные продолжают жаловаться на головные боли, миалгии, артралгии, быструю утомляемость, которые обусловлены неинфекционными механизмами, в частности фибромиалгией или аутоиммунными процессами, и часто не реагируют на повторный курс антибиотиков. В этом случае дополнительно назначают НПВС и небольшие дозы антидепрессантов. Кортикостероиды не рекомендуют использовать, поскольку они снижают эффективность последующей антибактериальной терапии. В исключительных случаях их применение возможно, но только после полного курса антибактериальной терапии. 4.7.2. Поражение нервной системы при лептоспирозе Лептоспироз вызывается патогенными штаммами Leptospira interrogans. Заболевание передается человеку от животных (грызуны, насекомоядные, домашние и промысловые животные — свиньи, лисицы, песцы и др.) и водным путем. Лептоспироз является зоонозом, его природные очаги располагаются преимущественно в лесной и лесостепной зонах, поймах рек, заболоченных участках, на опушках леса. Заражение людей в природных очагах происходит обычно при употреблении воды из случайных мелких водоемов. В городах заражение происходит от крыс. Заболевание регистрируется в течение всего года и носит спорадический характер. Вслед за внедрением возбудителя развивается лептоспиремия, во время которой возбудитель заносится в различные органы и ткани, преодолевая в том числе ГЭБ. Вслед за этим развиваетЗЯ ся вторая "иммунная" фаза, во время которой возникает большинство неврологических осложнений. Патологические изменения в ЦСЖ развиваются на 2-й неделе. Патоморфологические изменения сводятся к распространенному повреждению капиллярного эндотелия, вызывающему петехиальные и более обширные кровоизлияния;

очаговый некроз печени, геморрагический миокардит, отек и вакуолизация скелетных мышц. В головном мозге возникают отек, инфильтрация мозговых оболочек, периваскулярная инфильтрация, дегенерация нейронов мозжечка, распространенная демиелинизация, интрапаренхиматозные, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния. Инкубационный период 2—20 дней. Болезнь начинается остро с общего недомогания, лихорадки, озноба, головной боли, интенсивных мышечных болей, боли в животе, тошноты, рвоты. В дальнейшем развивается поражение печени с желтухой, почек, сердца, глаз (конъюнктивит, увеит, кератит, кровоизлияния в сетчатку). Самым частым неврологическим осложнением лептоспироза является асептический менингит. Клинически менингит выявляется в 50 % случаев, но лимфоцитарный плеоцитоз в ЦСЖ отмечается у 80—90 % больных. Менингит чаще всего развивается на 1-й неделе и может спонтанно регрессировать через 2—3 нед. Помимо плеоцитоза, в ЦСЖ может отмечаться увеличение содержание белка (выше 1 г/л). В тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит, который может проявляться делирием, угнетением сознания, эпилептическими припадками, гемиплегией, мозжечковой атаксией, миоклонией. На фоне выраженного геморрагического синдрома могут возникать субарахноидальные, субдуральные и паренхиматозные кровоизлияния, спинальные экстрадуральные гематомы. Иногда наблюдаются преходящие поражения черепных нервов: зрительного (II), глазодвигательных (III), лицевого (VII). В ряде случаев возникает необратимая потеря слуха вследствие поражения преддверной части преддверно-улиткового (VIII) нерва. Возможно развитие миелита, синдрома Гийена—Барре, множественной мононевропатии, плексопатии, радикулопатии. Невропатии развиваются в течение 2—3-й недели после начала заболевания. Восстановление обычно происходит в течение 6 нед, затягиваясь иногда до 8 мес, порой бывает неполным. У ряду больных длительно сохраняются головные боли мигренозного характера. Диагноз. Лептоспироз следует заподозрить в спорадических случаях асептического менингита или менингоэнцефалита при наличии в анамнезе выраженной лихорадки с тяжелыми миалгиями, конъюнктивом, желтухой, повышением в крови активности аминотрансфераз и КФК, специфическим эпидемиологическим анамнезом. Диагноз подтверждается с помощью бактериологических и серологических методов. Лечение. Антибиотики (пенициллин, доксициклин) эффективны при условии их назначения в первые 2 дня заболевания. В дальнейшем на первый план выходит симптоматическое лечение. При тяжелом поражении печени и почек проводят заменное переливание крови и гемодиализ. 4.8. Параинфекционные и поствакцинальные поражения нервной системы 4.8.1. Острый рассеянный энцефаломиелит Острый рассеянный энцефаломиелит (постинфекционный, параинфекционный, поствакцинальный энцефаломиелит) — острое аутоиммунное демиелинизирующее заболевание ЦНС, возникающее после перенесенной вирусной (реже микоплазменной или бактериальной) инфекции или иммунизации.

Pages:     | 1 |   ...   | 7 | 8 || 10 | 11 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.