WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 16 ] --

у других — вялая терапия. У больных с генерализованной слабостью всегда имеется наружная офтальмоплегия при сохранности на начальном этапе зрачковых реакций. Далее развиваются полная офтальмоплегия с мидриазом и птозом. Фотореакции исчезают. Воздействие токсина на гладкую мускулатуру приводит к запорам, задержке мочи. Сухожильные рефлексы могут быть сохранены или понижены. В тяжелых случаях развивается кома, появляются судороги, что связано с отеком мозга. Нет доказательств, что токсин способен проникать через ГЭБ. В крови и ЦСЖ изменений не обнаруживают. Ритмическая стимуляция нерва с частотой от 20 до 50 Гц вызывает прирост амплитуды мышечного ответа, что свидетельствует о пресинаптическом блоке. Скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам нервов нормальная. ЭМГ-картина напоминает таковую при синдроме ЛамбертаИтона. Электрофизиологические изменения динамичны и могут быть малоинформативными через несколько дней от начала болезни. Диагноз не вызывает сомнений, когда заболевание возникает сразу у нескольких членов семьи или когда для исследования могут быть получены остатки пищи. Ботулизм может закончиться летально из-за дыхательной и сердечной недостаточности. Лечение, схожее с терапией синдрома Гийена—Барре, может уменьшить выраженность симптомов и оказать поддерживающий эффект. Рекомендуется введение антитоксина — 20 000—40 000 ЕД антиботулинической бивалентной (типы А и В) или тривалентной (типы А, В и Е) сыворотки 2—3 раза в сутки. Однако установлено, что применение антитоксина непосредственно не влияет на течение неврологических нарушений у больного. В остром периоде показано немедленное промывание желудка, клизмы, назначение слабительных средств, не содержащих магнезии. При необходимости проводят ИВЛ, зондовое кормление. Проводят интенсивный плазмаферез. Препаратом выбора является гуанидин (или аминопиридин), облегчающий высвобождение ацетилхолина из пресинаптических нервных терминалей. Его назначение в средней дозе 250 мг каждые 6 ч (для взрослых) может оказать позитивное воздействие. Доза препарата и у детей, и у взрослых должна подбираться индивидуально с учетом степени выраженности мышечной слабости. Прогноз всецело зависит от объема всосавшегося в кишечнике токсина. Умеренное количество токси на вызывает тяжелый паралич и длительное восстановление двигательных функций (иногда до года), но все больные в итоге полностью выздоравливают. Большие концентрации токсина определяют летальный исход на 4— 8-й день болезни. 7.11.1. Инфантильный ботулизм Это возрастзависимое заболевание, при котором пищевое заражение происходит не за счет приема продуктов, содержащих токсин, а вследствие непосредственного заглатывания Cl. botulinum, заселения им кишечника и продуцирования там токсина. Заражение при употреблении меда или кукурузного сиропа наблюдается примерно в 20 % случаев, но в большинстве других причина остается нераспознанной. Спектр клинических проявлений включает асимптомное носительство, гипотонию средней степени с задержкой двигательного развития, тяжелый жизнеугрожающий прогрессирующий паралич и синдром внезапной смерти. Инфицированные дети в возрасте 2—26 нед обычно проживают в запыленных условиях вблизи строительных площадок. Заражение чаще наступает в период с марта по октябрь. У большинства детей наблюдается продромальный период в виде плохого аппетита и запоров. Прогрессирующая слабость бульбарных и скелетных мышц, утрата сухожильных рефлексов развиваются спустя 4—5 дней. При обследовании выявляются типичные симптомы: диффузная мышечная гипотония, птоз, дисфагия, слабый крик, мидриаз с вялой фотореакцией. Наружная офтальмоплегия нехарактерна. Длительность течения инфантильного ботулизма ограничивается 2—6 нед. Выздоровление обычно полное, однако примерно у 5 % детей случаются рецидивы. Клиническая картина может напоминать синдром Гийена—Барре, инфантильную спинальную амиотрофию, генерализованную миастению. Первостепенное диагностическое значение имеет электромиография. Ритмическая высокочастотная стимуляция нерва в диапазоне 20—50 Гц в 90 % случаев нивелирует признаки пресинаптического блока и вызывает постепенное увеличение размера ПДДЕ. Обнаруживаются укорочение длительности и уменьшение амплитуды ПДДЕ. Диагноз можно подтвердить выделением возбудителя из кала. Использование антитоксина и антибиотиков не влияет на течение болезни. Мало того, гентамицин сам по себе вызывает пресинаптический блок и его назначение может даже ухудшить состояние больного. На протяжении всего периода глубокой гипотонии необходима интенсивная терапия;

состояние многих детей требует проведения ИВЛ. Летальный исход может наступить вследствие апноэ. 7.12. Миотония Феномен миотонии представляет собой замедленную релаксацию мышцы после ее сокращения. Выделяют миотонию действия, перкуссионную или механическую, миотонию и электромиографическую миотонию. В патогенезе миотонии играет роль нестабильность мембраны мышечного волокна, что приводит к появлению повторяющихся разрядов сокращения мышцы вслед за одиночным стимулом или коротким периодом ее сокращения (напряжения). В настоящее время установлено, что при некоторых наследственных формах миотонии имеет место патология ионных мышечных каналов. Т а б л и ц а 15. Клинические различия каналопатий Нозологическая форма Ген канала для ионов Хромосомный локус Гиперкалиемический паралич Врожденная парамиотония Ремиттирующая миотония (миотония, усиливающаяся при избытке калия) Гипокалиемический паралич Врожденная миотония (болезни Томсена и Беккера) Натрия 17q23-25 17q23-25 17q23-25 lq31-32 7q23- " Кальция Хлора Аналогичные изменения свойственны периодическим параличам (см. раздел 7.13), что позволяет предполагать общность патогенеза заболеваний обеих групп и дает основание объединить их в рамках так называемых "каналопатий", несмотря на выраженные клинические различия (табл. 15). Повторяющиеся миотонические импульсы возникают не спонтанно, а всегда при внешнем воздействии или в результате произвольного сокращения. Миотонию действия можно наблюдать у больного после движения, сопровождавшегося интенсивным сокращением мышцы. Больного просят, например, сильно сжать кисть в кулак и затем быстро его разжать. При этом возникает определенная временная задержка, прежде чем кисть полностью выпрямляется. При повторном выполнении такого же задания миотонический феномен с каждым разом уменьшается и в конечном итоге исчезает. Изредка, преимущественно при врожденной парамиотонии, наблюдается обратное явление — нарастание миотонии (парадоксальная миотония). Перкуссионная миотония проявляется мышечным сокращением, спровоцированным механической стимуляцией (быстрым и энергичным ударом молоточка по мышце). Этот феномен можно наблюдать в любой мышце, однако наиболее впечатляюще он выглядит при ударе по мышцам тенара: возникает быстрое сгибание и приведение к ладони большого пальца, которое продолжается несколько секунд. При перкуссии крупных мышц возникают симптомы "валика" и "ровика";

при поперечной перкуссии языка образуется "перетяжка" или "ямка" языка. Электромиографический коррелят миотонии регистрируется при введении в мышцу игольчатого электрода. Активное напряжение мышцы или ее перкуссия вызывает появление высокочастотных повторяющихся разрядов, которые вначале увеличиваются по частоте (от 100 до 150 Гц) и амплитуде, а затем уменьшаются. Общая продолжительность таких разрядов около 500 мс. Звуковой эквивалент напоминает гул пикирующего бомбардировщика. Изредка электромиографическая миотония может наблюдаться в отсутствие миотонии действия или перкуссионной миотонии. Это бывает при денервационных поражениях, полимиозите и т. д. Миотония является одним из наиболее важных симптомов при нескольких гетерогенных наследственных заболеваниях.

7.12.1. Дистрофическая миотония Дистрофическая миотония — мультисистемное заболевание, которое наследуется по аутосомно-доминантному типу и отличается вариабельной пенетрантностью патологического гена. Этиология болезни связана с нестабильностью участка ДНК 19-й хромосомы, что выражается в патологической его амплификации, которая приводит к увеличению числа копий этого, региона от 50 до нескольких тысяч. Дистрофическая миотония — типичный вариант так называемых болезней "экспансии" нуклеотидных триплетов. Число повторов возрастает в последующих поколениях и коррелирует с более тяжелым течением заболевания (молекулярная основа феномена антиципации). Количество повторов у ребенка при наследовании болезни от матери возрастает в значительно большей степени, чем если болезнь унаследована от отца. Мать, если она несет 100 тринуклеотидных повторов, имеет 90 % риска, что у ее ребенка будет 400 повторов и более. Болезнь представляет собой самый распространенный вид мышечной дистрофии, дебютирующей у взрослых. Встречаемость заболевания — 3—5 случаев на 100 000 населения. Оба пола поражаются с одинаковой частотой. Первые симптомы обычно появляются в пубертатном возрасте или позже. В развернутых стадиях характерны миотония, слабость лицевой мускулатуры и дистальных отделов конечностей, катаракта, лобное облысение, множественная эндокринопатия. Атрофии мимических мышц настолько стереотипны по виду, что все больные выглядят похожими: лицо больных удлиненное и утонченное вследствие слабости височных и жевательных мышц;

шея тонкая (лебединая) из-за атрофии грудино-ключично-сосцевидных мышц;

веки и углы рта опущены, нижняя половина лица провисает, что делает выражение его печальным. Атрофии конечностей наиболее выражены в дистальных отделах: предплечьях и малоберцовых мышцах. Отмечается дисфагия, обусловленная поражением мышц глотки и гладких мышц пищевода. Сухожильные рефлексы снижаются и исчезают. На поздаих стадиях заболевания развиваются атрофии мелких мышц кистей. Больные жалуются на напряжение мускулатуры, затруднение при движениях из-за скованности. Миотонические симптомы нарастают при охлаждении. В целом миотонические феномены не столь выражены, как при врожденной миотонии, а по мере прогрессирования мышечной слабости выявить их становится все труднее. Указания на симптомы миотонии обыкновенно относятся еще к детству и миотонические феномены могут быть выявлены на ЭМГ даже в тех случаях, когда они отсутствуют при клиническом осмотре. Врач может обнаружить миотонический синдром при рукопожатии с пациентом: больному с дистрофической миотонией не удается сразу разжать кисть. В этой ситуации совершается вспомогательное движение — интенсивное сгибание кисти в запястье, которое помогает расслабить мышцы, сгибающие пальцы, что и приводит к раскрытию кисти. Экстраневральные симптомы дистрофической миотонии возникают обычно раньше, еще до того, как появляются клинически значимые симптомы миотонии. Исключение составляет катаракта. Ее обнаруживают, как правило, в 25—50 лет, и типична она для 85 % больных. У некоторых больных слабость в мышцах очень незначительная или не выявляется. Клиническая картина в этих случаях ограничивается наличием катаракт, лобной алопеции или эндокринными расстройствами. Однако когда мышечная слабость возникает до 20-летнего возраста, то она неуклонно профессирует и приводит к значительному снижению мышечной силы в кистях и стопах во взрослом возрасте. Часто регистрируются изме нения на ЭКГ. В поздних стадиях может развиваться тяжелая кардиомиопатия с поперечной блокадой, приступами Адамса—Стокса—Морганьи и сердечной недостаточностью. Нарушается перистальтика кишечника, развивается мегаколон. Парез диафрагмы и межреберных мышц приводит к гиповентиляции и рецидивирующим бронхолегочным инфекциям. Эндокринные нарушения включают тестикулярную атрофию, бесплодие у женщин, гиперинсулинизм, сахарный диабет, атрофию надпочечников и нарушение секреции гормона роста. Нередко развиваются гиперсомния и обструктивные сонные апноэ, апатия, психические нарушения вплоть до выраженной деменции. Диагностика базируется на характерных клинических проявлениях и семейном анамнезе. На ЭМГ выявляются миотонические феномены, миопатические потенциалы и небольшие признаки денервации. Активность К.ФК несколько повышена или соответствует норме. Необходимости в мышечной биопсии для подтверждения диагноза нет. ДНК-анализ обнаруживает увеличение число тринуклеотидных повторов;

он может быть использован для выявления пациентов с асимптомными формами и для пренатальной диагностики. Симптомы миотонии ослабевают при назначении препаратов, стабилизирующих мембраны: хинидина, новокаинамида, фенитоина (дифенина) и карбамазепина. Однако необходимо учитывать, что миотония сама по себе не инвалидизирует больного и не требует постоянной лекарственной терапии в отличие от нарастающей мышечной слабости. К сожалению, лечение последней неэффективно. Обычно требуется фиксация паретичных стоп в тех случаях, когда имеется степпаж. Необходимо учитывать, что больные нередко относятся к лечению негативно. Пациенты с дистрофической миотонией плохо переносят наркоз, который может осложниться развитием злокачественной гипертермии. 7.12.1.1. Врожденная дистрофическая миотония Вероятность рождения ребенка с врожденной формой болезни у матери с клиническими проявлениями составляет 1: 4, а если болен отец — 1: 12. Вероятность заболевания последующих детей у женщины, уже имеющей ребенка с врожденной дистрофической миотонией, близка к 50 %. Основные признаки патологии внутриутробного периода при врожденной форме — это снижение двигательной активности плода и многоводие. Преждевременно рождается 50 % детей. Роды могут быть затяжными из-за неадекватного сокращения матки, и часто возникает необходимость наложения акушерских щипцов. У некоторых новорожденных столь грубо страдает функция диафрагмы и межреберных мышц, что они не способны к самостоятельному дыханию. В отсутствие немедленной интубации и ИВЛ, многие из них сразу умирают. Наиболее заметные клинические симптомы у новорожденных: лицевая диплегия, при которой рот необычно заострен и форма верхней губы напоминает перевернутую латинскую букву "V";

генерализованная мышечная гипотония;

деформация суставов, варьирующая от двусторонней косолапости до распространенного артрогрипоза;

дисфункция желудочно-кишечного тракта в виде пареза мышц желудка, нарушения глотания, регургитации, ведущей к аспирации. Слабость наиболее выражена в проксимальных отделах конечностей. Сухожильные рефлексы обычно отсутствуют. Миотонические феномены не вызываются перкуссией мышц и могут не определяться на ЭМГ. Неонатальная смертность достигает 16 % и часто обусловлена кардиомиопатией. У выживших детей мышечная сила, как правило, нарастает и процессы кормления и дыхания нормализуются в течение 1-го месяца. Отдаленный прогноз неблагоприятен: у всех детей обнаруживаются психическая задержка и выраженные клинические симптомы дистрофической миотонии. Необходимо установление диагноза у матери, у которой обычно находят множественные клинические признаки заболевания и миотонические ЭМГ-феномены. Диагноз у матери и ребенка может быть уточнен после проведения амплификации участка ДНК 19-й хромосомы. Члены семьи с асимптомной формой, входящие в группу риска, в дальнейшем проходят генетическое тестирование на предмет установления носительства. Неотложная помощь новорожденному заключается в немедленной ИВЛ. Функция желудочно-кишечного тракта нормализуется при назначении церукала (метоклопрамид). Тугоподвижность суставов уменьшается при использовании физических методов терапии и иммобилизации. 7.12.2. Врожденная миотония Врожденная миотония — наследственное заболевание, для которого типичны мышечная скованность и истинная мышечная гипертрофия. Миодистрофия не характерна, хотя описаны семьи, в которых встречаются как симптомы дистрофической миотонии, так и симптомы врожденной миотонии. В 19 % семей прослеживается аутосомно-доминантное наследование (болезнь Томсена), и в очень небольшом проценте — аутосомно-рецессивное наследование (болезнь Беккера). Большинство случаев являются спорадическими и не могут быть точно классифицированы с генетических позиций. В целом аутосомно-рецессивная форма начинается позже и протекает с более тяжелыми миотоническими расстройствами, чем аутосомнодоминантный вариант. Однако установлено, что симптомы при обеих формах врожденной миотонии перекрываются и поэтому невозможно сделать вывод о типе наследования исключительно по клиническим критериям. Патологический ген и доминантной и рецессивной формы врожденной миотонии картирован в хромосомном участке 7q23—35, там, где расположен ген мышечных каналов для ионов хлора. Клинические проявления заболевания стереотипны. Дебют при аутосомно-доминантной форме обычно наблюдается в грудном возрасте. Первым симптомом является изменение голоса при плаче, ребенок начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание протекает мягко и относительно стационарно. В зрелом возрасте миотония может приводить к генерализованной мышечной гипертрофии (атлетизму). Однако и в детстве мышцы часто имеют вид геркулесовых мускул. Иногда вовлекаются мышцы языка, лица и жевательные мышцы. Скованность мышц не сопровождается болью и нарастает при пребывании больного на холоде. Выявляются перкуссионные миотонические симптомы. Мышечная масса, сила сокращений и сухожильные рефлексы в норме. Сразу после отдыха мышцы остаются скованными, а движения затрудненными. Однако после активизации скованность исчезает и движения могут выполняться в обычном режиме. Описан пациент, который играл в бейсбол и не мог сесть, ожидая очереди своего удара битой, поскольку испытывал боязнь того, что не сможет вовремя встать [Fenichel, 1997]. Диагноз подтверждается с помощью электромиографии. Частота повторных осцилляции варьирует от 20 до 80 циклов в 1 с от момента первоначального введения иглы в мышцу и до начала произвольного со крашения. Выявляют два типа изменений: двухфазные пики потенциалов длительностью менее 5 мс, позитивные волны — менее 50 мс. Амплитуда и частота потенциалов прибывает и убывает, что сопровождается характерным звуком. Признаки мышечной дистрофии отсутствуют. Уровень КФК нормальный. В мышечных биоптатах как у больных с доминантной, так и рецессивной формой не обнаруживаются волокна Пб типа. Характерна гипертрофия мышечных волокон. Миотония не всегда требует лечения, а препараты недостаточно эффективны. Иногда можно уменьшить скованность при назначении фенитоина (дифенина) или препаратов карбамазепина, которые дают в средних противосудорожных дозах. Новокаинамид назначают в начальной дозе 200 мг 2 раза в день, а затем дозу постепенно повышают до 400 мг 3 раза в день. У некоторых больных эффективен диакарб (ацетазоламид). В тяжелых случаях показан короткий курс кортикостероидов. Полезны антагонисты ионов кальция (нифедипин по 10—20 мг 3 раза в день), а также дизопирамид по 100—200 мг 3 раза в день. Неободимо учитывать, что сукцинилхолин, верошпирон, калий, антигиперлипидемические средства и р-адреноблокаторы способны усиливать миотонический синдром. 7.12.3. Ремиттирующая миотония (миотония, усиливающаяся при избытке калия) Ремиттирующая миотония — недавно описанный синдром, связанный с мутацией гена, регулирующего натриевые ионные каналы. Ген картирован на хромосоме 17q23—25 [Hadson et al., 1995]. Синдром наследуется по аутосомно-доминантному типу, а его клинические проявления схожи с врожденной миотонией. Возможно, синдром является аллельным семейному гиперкалиемическому периодическому параличу. Дебют мышечной скованности обычно относится ко 2-му десятилетию жизни и может быть спровоцирован общей анестезией. Миотонические феномены наблюдаются в глазодвигательных мышцах так же, как и в мышцах туловища и конечностей. Тяжесть миотонии день ото дня варьирует и уменьшается при согревании. "Плохой" день может наблюдаться вслед за днем, Когда больной выполнял интенсивную физическую нагрузку или получил много калия с пищей. В этом случае миотонические симптомы никогда не нарастают остро. Охлаждение не является фактором, запускающим миотонические проявления, и не может ухудшить течение миотонического синдрома. На ЭМГ выявляют миотонические феномены, тогда как в мышечных биоптатах патологиии не обнаруживают. ДНК-анализ определяет мутацию гена, кодирующего а-субъединицу натриевого канала. Миотоническую скованность при ремиттирющей миотонии и при парамиотонии может предотвратить мексилетин — препарат, который частично подобен по своей структуре лидокаину. Как и при других заболеваниях, при которых имеется патология натриевых ионных каналов, может быть эффективен диакарб (ацетазоламид). 7.13. Периодические параличи Периодические параличи, или пароксизмальная миоплегия, — объединяющий термин для группы редких наследственных заболеваний, которые характеризуются приступами вялого паралича скелетных мышц вследствие патологии саркоплазматических ионных каналов. В зависимости от содержания сывороточного калия параличи обыкновенно подразделяют на гиперкалиемический (болезнь Гамсторп), гипокалиемический и нормокалиемический. Кроме того, периодический паралич может быть первичным (генетически детерминированным) или вторичным. Вторичный гипокалиемический периодический паралич обусловлен потерями калия с мочой или его избыточным выведением из желудочно-кишечного тракта. "Уринарные" потери ' калия связаны с первичным гиперальдостеронизмом, интоксикацией солодковым корнем (лакричником), терапией амфотерицином В и некоторыми почечными тубулярными дефектами. Желудочно-кишечные потери калия наиболее часто наблюдаются при тяжелой хронической диарее, длительной установке зрнда для кормления и рвоте, при наложении гастростомы. Потери калия могут наблюдаться у подростков с нервной анорексией, которые часто злоупотребляют диуретиками или искусственно вызывают у себя рвоту, чтобы "похудеть". Гипокалиемический периодический паралич также сопутствует тиреотоксикозу, особенно у лиц азиатского происхождения. Вторичный гиперкалиемический периодический паралич может быть обусловлен почечной или надпочечниковой недостаточностью. 7.13.1. Семейный гиперкалиемический паралич Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой пенетрантностью гена и наблюдается одинаково часто у лиц обоего пола. В его основе лежит мутация гена, кодирующего каналы для ионов натрия, который расположен в хромосомном участке 17q23—25. В виде сопутствующего симптома иногда может выступать миотония век, лица и кистей рук. Такие случаи определяются как врожденная парамиотония (ранее — болезнь Эйленбурга), или периодический парамиотонический паралич, однако рассматривать их в качестве нозологически самостоятельных заболеваний нецелесообразно. Дебют приступов мышечной слабости относится к раннему детскому и даже грудному возрасту. Как и при гипокалиемическом периодическом параличе, приступы слабости могут быть спровоцированы недостаточным отдыхом после интенсивной физической нагрузки. Слабости могут предшествовать парестезии в области лица, верхних и нижних конечностей, ощущение тяжести в спине. Изредка больной может замедлить развитие паралича ходьбой или переходом с места на место. У детей грудного и раннего возраста приступы проявляются атонией: дети падают и не могут двигаться. У детей старшего возраста и взрослых могут наблюдаться как приступы средней тяжести, так и тяжелые приступы слабости. Первые продолжаются менее часа и не приводят к развернутому параличу. В течение дня может возникнуть несколько атак средней тяжести. Вторые представляют полный вялый паралич, аналогичный наблюдаемому при гипокалиемическом параличе, и могут продолжаться до нескольких часов. После нескольких тяжелых атак может оставаться некоторая резидуальная мышечная слабость. Симптомы миотонии у больных с гиперкалиемическим параличом выражены умеренно и могут усиливаться при охлаждении. Например, симптомы можно наблюдать если полотенце, смоченное холодной водой, приложить на несколько минут к глазам пациента, а затем (когда полотенце убрано) попросить его быстро взглянуть вверх и потом немедленно вниз. При положительной пробе верхние веки при взгляде запаздывают за глазными яблоками и на некоторое время показывается край склеры. Характерна миотония век, языка, мышц предплечья и боль шого пальца. Миотония век может быть единственным клиническим проявлением у родственников, которые не имеют других признаков болезни. Во время приступа содержание калия в крови обычно превышает 5 ммоль/л. Пероральный прием хлорида калия сразу после физической нагрузки немедленно провоцирует приступ слабости, на протяжении которого мышцы не реагируют на электрические стимулы. Острые приступы редко требуют лечения, поскольку они кратковременны. При развернутом приступе может помочь внутривенное вливание 40 % раствора глюкозы (до 40 мл) или 10 % раствора глюконата кальция (до 20 мл). Ежедневный прием диакарба (ацетазоламида) может предотвратить повторные приступы. Механизм превентивного действия этого препарата в отношении приступов при гиперкалиемическом и гипокалиемическом параличе неизвестен. Следует избегать приема пищи, богатой калием, увеличить в дневном рационе количество углеводов и поваренной соли. 7.13.2. Семейный гипокалиемический паралич Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу. Пенетрантность гена у женщин снижена. Ген картирован в хромосомном локусе Iq31—32. У 60 % больных симптомы возникают до 16-летнего возраста, у остальных — до 20 лет жизни. Вначале приступы слабости нечастые, но затем могут наблюдаться до нескольких раз в неделю. К факторам, провоцирующим приступы, относятся отдых после физической нагрузки (поэтому часто приступы наблюдаются ранним утром), обильный прием пищи, богатой углеводами, избыток поваренной соли в рационе, эмоциональный стресс, прием алкоголя, пребывание на холоде. Пароксизмы у женщин часто связаны с менструальным циклом (за 1—2 дня до начала или в 1-й день менструации). До и во время приступа у больного могут отмечаться жажда и олигурия. Слабости предшествуют болезненные ощущения в проксимальных группах мышц. Иногда вовлекаются только проксимальные мышцы. В ряде случаев наблюдается тотальный паралич, при котором больной не в состоянии даже поднять голову. Слабость лицевых мышц бывает редко, движения глаз всегда сохранены. Дыхательной недостаточности обычно не развивается. В случаях, когда слабость выражена максимально, мышцы выглядят припухшими, сухожильные рефлексы при этом отсутствуют. Большинство приступов длиться от 6 до 12 ч, а некоторые — до 2—3 сут. Мышечная сила быстро восстанавливается, но после нескольких тяжелых приступов могут отмечаться резидуальная слабость, умеренная гипотрофия мышц, особенно проксимальных отделов конечностей, угнетение сухожильных рефлексов. В некоторых тяжелых случаях слабость может распространяться на мышцы лица и дыхательную мускулатуру. Типичны вегетативные расстройства: гипермия кожи, гипергидроз, лабильность пульса и артериального давления. Вне приступов мышечной слабости у больных отсутствуют как объективные, так и субъективные признаки нервно-мышечной патологии. Во время приступа уровень калия в крови может снизиться до 1,5 ммоль/л, чему соответствуют определенные изменения ЭКГ: брадикардия, уплощение зубца Т, увеличение интервалов P—R и Q—T. Мышцы не возбудимы и не реагируют на электрические стимулы. Приступы провоцируются приемом глюкозы в дозе 2 г/кг и одновременным подкожным введением 10—20 ЕД инсулина: приступ паралича развивается через 2—3 ч. Острые приступы у больных с адекватной функцией почек купируются по вторными приемами калия в дозе от 5 до 10 г. Такая же доза, принимаемая ежедневно, рекомендуется для профилактики их возникновения. У детей младшего возраста доза должна быть меньше. Ежедневный прием диакарба (ацетазоламида) оказывает благоприятное действие, предупреждая приступы во многих семьях. В случаях, когда обнаруживается резистентность к лечению, может быть использован глюконат лития. Следует снизить калорийность суточного рациона за счет углеводов и уменьшить количество поваренной соли. В то же время показаны продукты, богатые калием: сухофрукты, курага, чернослив, молочные продукты, картофель. 7.13.3. Семейный нормокалиемический паралич В некоторых семьях, описанных в литературе, наблюдались случаи аутосомно-доминантного наследования периодического паралича при отсутствии изменений содержания калия в крови. Эти случаи могут быть квалифицированы как вариант гиперкалиемического периодического паралича с нарушением притока калия в кровь, что не позволяет оценить его истинное содержание в тканях. Миоплегия длится от нескольких дней до 2—3 нед. Темп нарастания и уменьшения мышечной слабости обычно медленный. Сухожильные рефлексы во время приступов исчезают. У части больных наблюдается гипертрофия отдельных мышечных групп. Приступы провоцируются отдыхом после интенсивной физической нагрузки, приемом алкоголя, охлаждением. Прием хлорида калия может спровоцировать приступ паралича, тогда как употребление 8—10 г поваренной соли ежедневно позволяет их избежать. 7.14. Синдромы, обусловленные гиперактивностью двигательных единиц Синдромы, обусловленные гиперактивностью ДЕ, объединяют генетически гетерогенные и патогенетически разнородные заболевания, которые сопровождаются избыточным неконтролируемым высвобождением квантов ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе. На ЭМГ при этой патологии выявляют повторяющиеся мышечные потенциалы в ответ на одиночное электрическое раздражение нерва;

высокочастотные вспышки ПДДЕ нормальной структуры, которые возникают и прекращаются внезапно, формируют ритмичные дуплеты, триплеты или мультиплеты. Продолжительные по времени вспышки потенциалов снижены по амплитуде. Такую активность ДЕ бывает трудно отличить от нормальной активности произвольного мышечного сокращения. В клинической картине синдромов доминируют различные сочетания таких симптомов, как мышечная скованность, миалгия, миокимия, контрактуры и крампи. Предполагают, что состояния, сопровождающиеся гиперактивностью ДЕ, могут возникать при поражении различных уровней моторной интеграции: ЦНС (синдром ригидного человека, столбняк), периферического нерва (крампи, миокимии, нейромиотония, тетания, эндокринопатии, синдром Шварца—Джампела), скелетной мышцы (милотония, болезнь Броди, злокачественная гипертермия, злокачественный нейролептический синдром). Феномен миотонии рассмотрен ранее в разделе 7.12.

7.14.1. Синдром ригидного человека Синдром ригидного человека (stiff-men syndrome) является спорадическим заболеванием, поражающим взрослых. В некоторых семьях установлен аутосомно-доминантный тип наследования болезни. Гиперактивность ДЕ, вероятно, определяется дефектом нисходящих стволово-спинномозговых путей, ингибирующих тоническую систему регуляции мышечного тонуса и экстероцептивные спинальные рефлексы. Предполагается иммунозависимый характер страдания [Grimaldi et al., 1993]. Синдром крайне редко встречается у детей. В начальном периоде болезни отмечаются ноющая боль и напряжение мышц туловища и проксимальных отделов конечностей. Скованность мышц ограничивает нормальные движения и придает больному вид одеревеневшего человека. Позднее на фоне генерализованной мышечной скованности появляются непроизвольные и очень болезненные мышечные спазмы, которые провоцируются любыми внешними стимулами сенсорного и эмоционального характера. Спазмы длятся несколько минут и достигают такой силы, что иногда приводят к переломам костей и подвывихам в суставах. Во время сна интенсивность мышечного напряжения и спазмов ослабевает. Напряжение мышц брюшной стенки и сокращение паравертебральных мышц на уровне груди и поясницы вызывают гиперлордоз — характерный признак заболевания. Изредка поражается бульбарная мускулатура. Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены или значительно повышены, сопровождаются пирамидными разгибательными стопными знаками. Мышечных атрофии и миотонических феноменов не наблюдается. На ЭМГ обнаруживают постоянные разряды неизмененных ДЕ, которые практически одинаково выражены в покое, при расслаблении, при пассивных и активных движениях. Продолжительность заболевания составляет 5—16 лет. Исход болезни неблагоприятный: летальность обусловлена прогрессирующей кахексией. В немногочисленных случаях вскрытий значительных морфологических нарушений не выявлено. Среди больных с синдромом ригидного человека и их родственников повышена частота некоторых органоспецифических аутоиммунных заболеваний, особенно инсулинзависимого сахарного диабета и гипотиреоза. У 60 % пациентов обнаруживают антитела к глутамат-декарбоксилазе, ферменту, который задействован в синтезе тормозного нейромедиатора—уаминомасляной кислоты. Этот нейротрансмиттер локализуется в ГАМКергических нейронах ЦНС и В-клетках островков поджелудочной железы. Этиотропного лечения нет. В качестве симптоматической терапии используют диазепам (реланиум), который уменьшает мышечные спазмы, облегчая ГАМКергическую трансмиссию. Препарат назначают в очень больших дозах, иногда до 50—75 мг/сут. С этой же целью применяют клоназепам. В некоторых случаях получен благоприятный эффект от применения баклофена, тизанидина (сирдалуда), вальпроата натрия и клофелина (клонидина). Если в основе болезни лежит аутоиммунный процесс, позитивное действие оказывают преднизолон, внутривенное введение иммуноглобулина и заменное переливание плазмы. 7.14.2. Нейромиотония По клиническим признакам болезнь близка синдрому ригидного человека, однако первичная патология при нейромиотонии наблюдается в пе риферических нервах или нервных окончаниях. Большинство случаев относится к спорадическим, но некоторые наследуются аутосомно-доминантно. Синонимом нейромиотонии является эпонимическое название — синдром Исаакса. Гиперактивность ДЕ при нейромиотонии обусловлена повышенной возбудимостью терминальных отделов двигательных нервов, которые генерируют повторные разряды, распространяющиеся на мышцу. Характерная клиническая триада включает практически непрерывные не- * произвольные мышечные подергивания (фасцикуляции или миокимии), мышечные крампи или мышечную скованность и миотонию. Все вышеперечисленное затрудняет произвольные движения больного, вынуждая его постоянно преодолевать сопротивление мышц антагонистов. Мышечной скованности часто сопутствует избыточное потоотделение. Начало болезни наблюдается в любом периоде: с момента рождения до зрелого возраста. Вначале мышечные подергивания и крампи возникают только после физической нагрузки. Позже эти симптомы также отмечаются во время отдыха и даже во время сна. Крампи могут наблюдаться лишь в дистальных мышечных группах конечностей и в этом случае приводят к болезненным изменениям положения кистей и стоп. Как правило, ноги поражаются тяжелее, чем руки. Эти расстройства не прогрессируют и не вызывают стойкой инвалидизации. С возрастом приступы крампи становятся менее тяжелыми и наблюдаются все реже. У некоторых детей крампи и фасцикуляции выражены в меньшей степени, чем скованность, которая определяет патологические позы конечностей. Симптоматика может напоминать торсионную дистонию. Патологическая установка может возникать в одной стопе, и такая асимметричность поражения сохраняется месяцами. Мышечная масса, сила сокращений и сухожильные рефлексы остаются в норме. Амиотрофий и миотонических феноменов не наблюдается. Некоторые случаи нейромиотонии с дебютом во взрослом возрасте (но не у детей) могут быть связаны со злокачественными опухолями. На ЭМГ обнаруживают высокочастотные (до 300 Гц) ПДДЕ, фасцикуляции и иногда псевдомиотонические разряды. Гиперактивность мышечных волокон продолжает регистрироваться во сне и на нее не влияют наркоз и эпидуриальная анестезия. Однако гиперактивность прогрессивно уменьшается при введении кураре вследствие развития блока проведения на наиболее дистальных участках нервов. Карбамазепин и фенитоин (дифенин) в обычной противосудорожной дозе способны эффективно устранять имеющиеся нарушения или уменьшать выраженность симптомов. 7.14.3. Тетания В настоящее время тетания редко обусловлена алиментарным дефицитом кальция, за исключением случаев у новорожденных, которых вскармливают коровьим молоком. Гипокальциемическая тетания, как правило, является симптомом гипопаратиреоза или возникает при дыхательном алкалозе на фоне гипервентиляции. К начальным симптомам тетании относятся периоральное дрожание, подергивания в кистях и стопах. Со временем степень выраженности этих симптомов нарастает и сокращения становятся распространенными. За ними следуют спазмы в мышцах лица, кистей и стоп. Кисти принимают типичную позу сгибания в запястье, при которой пальцы разогнуты, а большой палец отведен от ладони. Могут наблюдаться фасцикуляции и симптомов ларингоспазма. Повышается механовозбудимость мышц: перукуссия лицевого нерва (VII) непосредственно впереди уха или над щекой вызывает сокращение мышц, иннервируемых соответствующей порцией нерва (симптом Хвостека). Аналогичные нарушения возникают при дефиците магния. Часто, в дополнение к тетании, развивается энцефалопатия. Крампи, связанные с гипокальциемией и гипомагниемией исчезают при нормализации содержания сывороточных электролитов. 7.14.4. Миокимии Миокимии — волнообразные перманентные сокращения групп мышечных волокон, которые продолжаются часами, днями, месяцами и даже годами. Миокимии напоминают повторяющиеся фасцикуляции, что изредка приводит к ошибочной диагностике у таких пациентов БАС. Мышечные сокращения при миокимии отчетливо видны под кожей ("клубок червей");

движений конечностей в суставах при этом не возникает. На выраженность миокимии не оказывают влияние произвольные движения;

она сохраняется во время сна. Миокимии уменьшаются при блокаде периферического нерва, иннервирующего соответствующую мышцу, что предполагает роль патологического возбуждения моторных волокон в ее патогенезе. Наиболее частый пример миокимии — лицевая миокимия, которая носит односторонний характер и захватывает периоральную и периорбитальную область. Лицевая миокимия может быть симптомом рассеянного склероза, опухоли мозгового ствола, острой воспалительной демиелинизирующей полирадикулоневропатии. В последнем случае наблюдаются билатеральные лицевые миокимии, сопровождающиеся миокимиями в конечностях. Локальные миокимии типичны для радиационной плечевой плексопатии, тогда как генерализованные миокимии в сочетании с крампи и мышечной скованностью характерны для нейромиотонии. Доброкачественные функциональные миокимии могут быть обусловлены эмоциональным стрессом. На ЭМГ обнаруживают разряды ДЕ, продолжительностью до 1 с, частотой 3—73 Гц, отличающиеся от фасцикуляции. 7.14.4.1. Миокимии и пароксизмальная атаксия Наследственное заболевание, которое передается по аутосомно-доминантному типу и связано с мутацией гена калиевых каналов, локализованного на коротком плече 12-й хромосомы. Возможно, этот ген имеет отношение к развитию синдрома пароксизмального хореоатетоза. К миокимиям приводит нарушение стабильности мембран. Для болезни типичны приступы атаксии, возникающие обычно между 5 и 7 годами жизни. Приступ начинается с ощущения длящейся несколько секунд хромоты или скованности. Затем следуют дискоординация, тремор головы или конечностей и расстройство зрения. Часть детей может продолжать ходить или стоять, но большинство садится. Некоторые больные ощущают тепло и потливость. Длительность приступа, как правило, менее 10 мин, но изредка превышает 6 ч. Приступы смогут появляться спонтанно, но чаще провоцируются внезапным и неподготовленным движением (кинезиогенная атака). Потенциальный риск их развития повышается при эмоциональном напряжении и тревоге. Миокимия в кистях рук наблюдается постоянно даже в перерывах между приступами. Диакарб (ацетазоламид) снижает частоту приступов или предотвращает их полностью приблизительно у 50 % больных. У некоторых больных отмечен положительный эффект фенитоина (дифенина). 7.14.5. Крампи Под крампи понимают внезапные непроизвольные болезненные мышечные спазмы, которые продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут, реже — дольше. Доброкачественные крампи могут развиваться во время отдыха, который следует за чрезмерной физической нагрузкой. Нередко они возникают ночью и в предутренние часы, нарушая сон. Как правило, вовлекаются мышцы ног (особенно часто икроножные). При крампи икроножных мышц стопа приобретает позицию подошвенного сгибания. Пассивное растяжение икроножной мышцы, а также ходьба с опорой на болезненную ногу приносят немедленное облегчение боли. Крампи провоцируются охлаждением, потреблением недостаточного количества жидкости, избытком поваренной соли в пищевом рационе. Крампи могут учащаться во время беременности. После крампи, а чаще после их серии, в течение нескольких дней может сохраняться повышенная чувствительность или болезненность мышцы, а также небольшое повышение активности КФК. Непосредственно перед и сразу после крампи в мышце иногда могут наблюдаться фасцикуляции. В тяжелых случаях крампи могут быть распространенными: любое изменение позы тела или движение вызывает мощный мышечный спазм. Изредка в пораженных мышцах развивается истинная гипертрофия. Крампи могут наблюдаться при различных заболеваниях: БАС, миодистрофии Беккера, полиневропатиях, люмбоишиалгии. Крампи описаны при гипотиреозе, отравлении стрихнином, уремии, приеме некоторых препаратов (циметидин, соли лития, фенотиазин, сальбутамол), синдроме Элерса—Данло. Известны специфические генетически детерминированные формы заболеваний, при которых крампи являются ведущим симптомом. Крампи необходимо дифференцировать от мышечных контрактур, типичных для метаболических миопатий (в частности, при дефиците миофосфорилазы), от миотонических феноменов (не сопровождаются миалгиями), нейромиотонии, синдрома ригидного человека, тетании. На ЭМГ во время крампи регистрируют высокочастотные разряды ПДДЕ, начинающиеся локально, а затем распространяющиеся на всю мышцу. Крампи иногда удается предотвратить, тепло укутав ноги или подложив под колени небольшую подушку. В некоторых случаях эффективны хинидин, дифенин, карбамазепин, инфедипин, клоназепам, токоферол. У большинства больных с идиопатическими крампи наблюдаются спонтанные ремиссии. 7.14.5.1. Крампи и агрегация микротрубочек Агрегированные микротрубочки представляют собой патологические двустенные структуры, которые образуются в саркоплазматической сети и располагаются непосредственно под мембраной мышечного волокна. Они могут быть найдены в мышечных биоптатах у больных с различными нервно-мышечными заболеваниям, но наиболеее часто — у больных с крампи и миалгиями. Большинство случаев крампи, ассоциированных с агрегированными микротрубочакми, относится к спорадическим, с преимущественным поражением мужчин. Существует также форма, наследуемая по аутосомно доминантному типу. При наследственной форме ноющая мышечная боль, крампи и проксимальная слабость появляются на 2-й декаде жизни. Крампи провоцируются нагрузкой, но могут возникать во время отдыха и сна. Ноги поражаются обычно тяжелее, чем руки. Изредка присутствует мышечная слабость, которая выражена умеренно и прогрессирует медленно. Начало при спорадических случаях чуть позже. Обычно поражаются мышцы бедра и голени, которые становятся припухшими, скованными и чувствительными к пальпации. Крампи наблюдаются чаще в холодную погоду и возникают ночью. В периодах между крампи отмечается миалгия. При вовлечении мышц рта и языка затрудняется речь. Спазмы не сопровождаются миоглобинурией. Мышечная масса, сила и сухожильные рефлексы остаются в норме. Активность КФК нормальная или умеренно повышена (при наследственной форме). На ЭМГ в спорадических случаях часто не выявляют патологии, тогда как при наследуемой форме можно обнаружить изменения миопатического или неврогенного характера. Ишемический тест вызывает усиление крампи, однако уровень лактата, как правило, в норме. Основополагающими для диагностики являются результаты исследования мышечных биоптатов. При световой электронной микроскопии обнаруживают агрегацию микротрубочек в мышечных волокнах I и II типов. Накоплений гликогена или липидов нет. У некоторых больных семейной формой отмечается доминирование волокон I типа и заметная гипотрофия волокон II типа. Лечение не разработано. 7.14.5.2. Семейная Х-сцепленная миалгия с крампи Это недавно описанный клинический синдром, связанный с делецией гена дистрофина, которая обычно характерна для миодистрофий Дюшенна и Беккера. Симптомы возникают в раннем детстве, чаще между 4 и 6 годами жизни. Вначале крампи наблюдаются при физической нагрузке, а затем и в покое. Изредка могут развиваться крампиподобные боли в грудной клетке. Крампи отмечаются в течение всей жизни. Мышечной слабости и атрофии не бывает. Сухожильные рефлексы нормальны. Обнаруживается повышение уровня КФК, особенно после физической нагрузки. Возможно, что данное заболевание и болезнь Мак-Леода (акантоцитоз, повышение уровня КФК) являются аллельными вариантами. На ЭМГ и при мышечной биопсии выявляют неспецифические миопатические изменения. При ДНК-анализе находят делецию в первой трети гена дистрофина. Единственный путь избежать крампи — ограничить физические нагрузки. Медикаментозная терапия неэффективна. 7.14.5.3. Синдром крампи-фасцикуляций Клинические проявления синдрома идентичны нейромиотонии, однако в отличие от последней на ЭМГ не выявляется постоянной активности ДЕ. Синдром чувствителен к терапии препаратами карбамазепина. Не исключена нозологическая идентичность синдрома крампи-фасцикуляций и нейромиотонии.

7.14.5.4. Уремия Как известно, уремия может приводить к полиневропатии. Однако у 50 % больных еще до развития клинических симптомов полиневропатии отмечаются ночные крампи в ногах и сгибательные крампи в кистях рук. Провоцирующим фактором может быть чрезмерное использование диуретиков. Мышечные крампи наблюдаются приблизительно у '/ 3 пациентов, которые подвергаются гемодиализу. ЭМГ-мониторинг в процессе проведения диализа показывает, что в мышцах постепенно возникает спонтанная активность, достигающая максимума спустя несколько часов, когда диализ близится к завершению. Активность имеет вид залпов высокоамплитудных потенциалов, которым: соответствуют в клинической картине крампи. Поскольку стандартный раствор для диализа является слегка гипотоническим, большинство нефрологов предпринимают попытки купировать крампи назначением гипертонических растворов. Очевидно, что крампи являются результатом как сокращения внеклеточного объема жидкости, так и гипоосмолярности. Похожие крампи отмечаются в случаях тяжелой диареи или рвоты. 7.14.6. Синдром Шварца—Джампела Синдром Шварца—Джампела (остеохондромышечная дистрофия)является наследственным заболеванием, передающимся, вероятно, по аутосомно-рецессивному, а также по аутосомно-доминантному типу. Болезнь характеризуется низкорослостью, скелетными аномалиями, постоянными мышечными сокращениями и гипертрофиями. У детей раннего возраста обнаруживают прогрессирующие деформации скелета в виде вывиха бедра, coxa valga, или coxa vara, килевидной грудной клетки, уплощения позвонков, платибазии и карликовости. Такой комплекс скелетных деформаций напоминает синдром Моркио (остеохондродистрофию). Гиперактивность ДЕ особенно заметна в мимических мышцах и приводит в формированию характерной триады симптомов: сужение глазной щели (блефарофимоз), кошелеобразный рот и складчатый подбородок. Блефароспазм возникает при удивлении и может провоцироваться даже легким напряжением век. Отмечают скованность и повышенная утомляемость при ходьбе. Двигательное развитие на 1-м году жизни отстает, однако психическое развитие нормальное. При дальнейшем прогрессировании болезни часто развивается деменция. На ЭМГ выявляют гиперактивность ДЕ в виде псевдомиотонических разрядов, которые обусловлены непосредственным поражением нервов и купируются введением кураре. Особенно заметен эффект кураре в лице и конечностях. Активность КФК умеренно повышена. Гистологическая картина мышц обычно в норме. Может обнаруживаться вариабельность размеров мышечных волокон и увеличение числа центрально расположенных ядер. Мышечная скованность уменьшается при назначении фенитоина (дифенина) или карбамазепина. Раннее назначение миорелаксирующих препаратов снижает вероятность развития и тяжесть скелетных деформаций.

7.14.7. Болезнь Броди Заболевание связано с дефицитом кальцийактивируемой АТФазы в саркоплазматической сети. Оно наблюдается только у мужчин, что предполагает Х-сцепленный тип наследственной передачи. Основной клинический симптом — трудность расслабления вслед за мышечным сокращением. Скованность и крампи, которые провоцируются физической нагрузкой, возникают на 1-й декаде жизни и начинают прогрессивно нарастать с возрастом. В отличие от миотонии, скованность увеличивается тем быстрее, чем более длителен период нагрузки. Мышечная сила и сухожильные рефлексы остаются в норме. У пациентов с болезнью Броди предполагается наличие миотонии, однако миотонические феномены на ЭМГ отсутствуют, что позволяет заподозрить дефицит миофосфорилазы. Последнему противоречат нормальные результаты ишемического теста. В мышечных биоптатах обнаруживают признаки атрофии волокон II типа. Достоверная верификация диагноза возможна лишь при определении биохимического дефекта. Предпринимались безуспешные попытки терапии дантроленом и нифедипином. 7.14.8. Злокачественная гипертермия Синдром связан с нарушением регуляции обмена кальция в скелетной мышце. Дефект наследуется по аутосомно-доминантному типу с вариабельной пенетрантностью. Приступы мышечной ригидности и развитие некроза связаны с быстрым подъемом температуры тела, который провоцируется назначением некоторых ингаляционных анестетиков или сукцинилхолина. В связи с этим синдром развивается исключительно во время операций. Первыми симптомами являются тахикардия, тахипноэ, фасцикуляции и повышение мышечного тонуса. Температура тела повышается драматически, возможно на 2 °С в 1 ч. Все мышцы становятся ригидными и прогрессивно нарастает выраженный метаболический ацидоз. В тех случаях, когда больные не получают своевременного адекватного лечения, могут наблюдаться судороги и летальный исход. Диагностика основана на реакции на анестезию или введение сукцинилхолина. В начале наркоза у таких больных бывает сложно добиться удовлетворительной мышечной релаксации. Содержание КФК превышает верхнюю границу нормы в десятки раз. Тесты, которые позволили бы предугадать подобные реакции у пациентов, не разработаны. Однако к группе риска по развитию злокачественной гипертермии относят больных, страдающих миопатиеи центрального стержня и синдромом Шварца—Джампела. Лечебные мероприятия заключаются в немедленном завершении анестезии, охлаждении тела и устранении метаболического ацидоза, внутривенном введении дантролена в дозе 1—2 мг/кг, которое можно повторять каждые 5—10 мин вплоть до общей дозы 10 мг/кг. 7.14.9. Злокачественный нейролептический синдром Злокачественный нейролептический синдром, как и злокачественная гипертермия, связан с нарушением функции кальциевых каналов скелетных мышц. Эти заболевания являются различными, хотя и имеют много общих клинических признаков [Buckley, Hutchinson, 1995J. Многие нейро лептики могут вызвать реакцию непереносимости у чувствительных пациентов, которая характеризуется мышечной ригидностью, гипертермией, расстройством сознания и вегетативными нарушениями. Синдром может быть обусловлен применением фенотиазинов, бутирофенонов, тиоксантенов. Наблюдается синдром в любом возрасте, но особенно часто у молодых мужчин. Симптоматика развивается в течение 1—3 дней: появляются ригидность и акинезия, за которыми следуют лихорадка, чрезмерное потоотделение, недержание мочи и артериальная гипертония. Степень нарушения сознания варьирует. Летальность составляет 20 % и связана с развитием дыхательной недостаточности. Диагностика опирается прежде всего на клинические критерии. Помогает определение повышенного уровня КФК и лейкоцитоза. Нейролептики, вызывающие синдром, немедленно отменяют и сразу же назначают симптоматическую терапию. Бромокриптин (парлодел) способствует обратному развитию синдрома. 7.14.10. Болезнь непрерывных мышечных сокращений Это особая форма болезни, когда механическое раздражение мышц вызывает сокращение, которое не имеет электрического эквивалента. Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу и в некоторых семьях патологический ген локализован в хромосоме lq. Патогенез, вероятно, связан с нарушением функции кальциевых каналов скелетных мышц. Однако механизм развития синдрома отличается от такового при злокачественной гипертермии и злокачественном нейролептическом синдроме. Дебют относится обычно ко 2-й декаде жизни. Мышечная боль и крампи развиваются после физических нагрузок и сохраняются в течение нескольких часов. Скованность наблюдается во время отдыха после нагрузки или при длительной однообразной позе. Перкуссия мышцы вызывает ее локальное уплотнение и своеобразные повторяющиеся сокращения, которые продолжаются от 10 до 20 с. Развиваются мышечные гипертрофии. Мышечная сила, тонус и координация движений, как и сухожильные рефлексы, не изменены. Содержание КФК умеренно повышено. Результаты мышечной биопсии в норме. Специфическое лечение не разработано. 7.15. Миоглобинурия Миоглобин является гемсодержащим протеином, который локализуется исключительно в скелетных мышцах и миокарде. При распространенном некрозе мышечной ткани миоглобин обнаруживают в крови в высоких концентрациях. Он выделяется почками и окрашивает мочу в темно-коричневый цвет (миоглобинурия). В стертых случаях цвет мочи сходен с насыщенной мочой, и пигментурию легко не заметить. Необходимо помнить об иных причинах пигментурии (порфирия, прием некоторых лекарственных препаратов). Наиболее чувствительным методом определения миоглобина в крови и моче служит радиоиммунный анализ. Миоглобинурию следует рассматривать в качестве одного из симптомов некоторых заболеваний, а не как самостоятельную нозологическую форму. Только в том случае, когда все возможные причины миоглобинурии исключены, употребляют термин "идиопатическая пароксизмальная и паралитическая миоглобинурия" (болезнь Мейер-Беца). Нередко в литературе встречается термин "рабдомиолиз", поскольку миоглобинурия является следствием первичной деструкции миофибрилл. Эпизоды миоглобинурии сопровождаются общим недомоганием, лихорадкой, тошнотой и рвотой, головной и мышечной болью. Иногда наблюдаются приступы периодического паралича. Миоглобинурия может запаздывать на 2—24 ч после появления клинических симптомов. Параллельно и обыкновенно значительно нарастает активность КФК (иногда до 50 000 ЕД и выше). Случаи приобретенной миоглобинурии значительно превалируют по частоте над генетически детерминированными. Самой частой ее причиной является физическая перегрузка, особенно в условиях повышения температуры внешней среды. Вне зависимости от этиологии миоглобинурии основой ее лечения служит устранение явлений острой почечной недостаточности вследствие канального некроза и устранение электролитного дисбаланса. Ниже представлены основные причины симптоматической миоглобинурии. « Мышечные заболевания (генетически детерминированные: дефицит миофосфорилазы, ряда других ферментов;

полимиозит;

дерматомиозит;

злокачественная гипертермия). » Интенсивные мышечные нагрузки: "маршевая миоглобинурия";

марафонский бег;

эпилептический статус;

алкогольный делирий;

миоклонии. » Травмы мышц (синдром сдавления + краш-синдром): сдавление тяжелыми предметами;

сдавление массой собственного тела (например, во время комы или опьянения). • Ишемические некрозы мышц при окклюзии артерий (тромбоз, эмболия);

травматическое сдавление артерий;

синдромы мышечных лож. • Интоксикация алкоголем, героином, амфетамином, барбитуратами, транквилизатором, цитостатиками, угарным газом, клофибратом, сукцинилхолином. • Инфекционные заболевания: столбняк, брюшной тиф, вирусные инфекции (простой герпес, Коксаки, мононуклеоз, грипп). • Тепловой удар. • Гипокалиемия в результате желудочно-кишечных расстройств, приема слабительных и диуретиков. 7.16. Нервно-мышечные синдромы при эндокринопатиях При многих эндокринных заболеваниях наблюдаются нарушения функции нервной и нервно-мышечной систем и, в частности, развивается мышечная слабость, обозначаемая термином "эндокринная миопатия". Прогрессирующая проксимальная слабость в конечностях может быть обнаружена у больных с гипертиреозом, гипотиреозом, гипер- или гипофункцией паращитовидных желез, гипер- или гипокортицизмом. Соматические проявления эндокринопатии обычно предшествуют дебюту мышечной слабости. Однако слабость может быть и первичным симптомом в случаях первичного или вторичного гипопаратиреоза или при заболеваниях щитовидной железы. Слабость более выражена в ногах, нежели в руках. Сухожильные рефлексы с ослабленных мышц в норме или угнетены, однако полностью исчезают очень редко. Концентрация КФК обычно в норме. Электромиография при многих эндокринопатиях не помогает диагностике, поскольку результаты могут быть в норме либо выявляются признаки как миопатии, так и невропатии. При болезни Кушинга и при гиперпаратиреозе обнаруживают атрофию волокон II типа при гистологическом исследовании мышц. При других эндокринопатиях часто находят неспецифиче ские миопатические изменения, зависящие от тяжести болезни. При всех эндокринопатиях мышечная слабость уменьшается на фоне лечения основного заболевания. 7.16.1. Болезни щитовидной железы 7.16.1.1. Тиреотоксикоз Мышечная слабость типична для 80 % больных с тиреотоксикозом. Иногда она является первым признаком заболевания. Больные предъявляют жалобы на трудности при подъеме по лестнице, при вставании из положения сидя. Преимущественно поражаются мышцы плечевого пояса: надкостная, трехглавая и дельтовидная. У некоторых пациентов развиваются выраженные атрофии. Могут вовлекаться глазодвигательные мышцы. Сухожильные рефлексы остаются в норме или повышаются. Время от времени больных с тиреотоксикозом беспокоят миокимии, постоянная активность мышц лица, языка и конечностей, а также крампи. Не менее чем у 15 % больных регистрируют мышечные подергивания, клинически и электрофизиологически напоминающие фасцикуляции. Сочетание парезов, атрофии, гиперрефлексии и фасцикуляции иногда приводит к ошибочной диагностике болезни мотонейрона. Бульбарная мускулатура поражается редко. При тиреотоксикозе могут возникать приступы периодического паралича гипокалиемйческого характера. Существуют описания и тиреотиксических полиневропатий. 7.16.1.2. Эндокринная офтальмопатия (экзофтальмическая офтальмоплегия) Это самостоятельное аутоиммунное заболевание, которое возникает на фоне тиреотоксикоза либо после струмэктомии. В 10 % случаев наблюдается у больных с эутиреоидным статусом. В основе заболевания лежит клеточный иммунный ответ на антигены, вероятно, на рецепторы тиреотропного гормона экстраокулярных мышц. Важную роль, возможно, также играет образование перекрестно реагирующих антител, взаимодействующих как с тиреоглобулином, так и с антигенами нервно-мышечного синапса. Возникает отек и лейкоцитарная инфильтрация тканей глазницы, особенно мышц, объем которых увеличивается в 5—10 раз. Клиническая картина заболевания характеризуется выраженным экзофтальмом (который может быть асимметричным и даже односторонним), периорбитальным отеком, конъюнктивитом, болью в глазах, слезотечением, светобоязнью, двоением. Подвижность глазных яблок ограничена, особенно при взгляде вверх. Изредка могут развиться язва роговицы, застойный диск и атрофия зрительного нерва (II) с падением остроты зрения. Подобные декомпенсированные формы болезни обозначают как "злокачественный экзофтальм". Дифференциальный диагноз труден при односторонних процессах. Решающее значение имеет эхоорбитография или МРТ, при которых выявляется специфическое для эндокринной офтальмоплегии утолщение наружных мышц глаз. В лечении используют прием трийодтиронина, диуретиков, преднизолона, рентгеновское облучение глазниц. При катастрофически текущих формах, угрожающих потерей зрения и глаз, показана транскраниальная де компрессия глазниц. В большинстве случаев через полгода—год процесс стабилизируется, а затем постепенно регрессирует. Однако полное восстановление наблюдается очень редко: та или иная степень косметического дефекта сохраняется долгие годы. Эндокринная офтальмопатия может проявляться изолированной ретракцией верхнего и реже нижнего века, имитирующей выпячивание глаз. 7.16.1.3. Гипотиреоз Ноющие мышечные боли, крампи и скованность являются начальными проявлениями более чем у 50 % больных с гипотиреозом. Скованность выражена сильнее по утрам, особенно в холодные дни, и может приводить к увеличению времени как мышечного сокращения, так и расслабления. Это обстоятельство отличает скованность при гипотиреозе от миотонии, при которой имеется только задержка мышечной релаксации. Действительно, при гипотиреозе мышечная скованность может быть болезненной и нарастает при увеличении двигательной активности, тогда как при миотонии болезненности нет, а при движении миотонические симптомы становятся менее выраженными. Замедленность сокращения и расслабления мышц иногда демонстрируется при вызывании сухожильных рефлексов. В этих случаях рефлекторные ортветы выглядят "застывшими" (особенно ахиллов рефлекс). Перкуссия мышцы вызывает их локальное утолщение вследствие мышечного сокращения, которое называется миоэдемой. Это локальное сокращение длится более 1 мин, а затем медленно исчезает. В 50—75 % случаев отмечается птоз, временно исчезающий при закапывании симпатомиметиков. Из-за инфильтрации гликозаминогликанами голосовых связок и языка может возникать дисфония. Изредка встречаются глухота и острое поражение лицевого нерва (VII), напоминающее паралич Белла. У 25 % больных выявляется слабость проксимальных мышц;

нередко поражаются также и мышцы шеи. Слабость может сочетаться как с атрофией, так и с гипертрофией. Иногда повышается активность КФК. У детей с тяжелым гипотиреозом изредка может наблюдаться выраженная гипертрофия мышц с их замедленным сокращением и расслаблением на фоне мышечной слабости (синдром Кохера—Дебре—Семилейна). Мышечные гипертрофии носят истинный характер в отличие от псевдогипертрофий, наблюдаемых при миодистрофиях. Нередко отмечаются моторно-сенсорная полиневропатия, синдром запястного канала. Могут сопутствовать атаксия и деменция. В тяжелых случаях развивается микседематозная кома. Многие нервно-мышечные симптомы гипотиреоза (как и гипертиреоза) могут подвергаться обратному развитию в процессе достижения эутиреоидного статуса.

7.16.2. Болезни паращитовидных желез Наиболее распространенными неврологическими проявлениями гиперпаратиреоза являются головная боль и оглушенность. Изредка гиперпаратиреоз сопровождается симптоматикой, напоминающей БАС, атаксией и межъядерной офтальмоплегией. Наиболее заметными симптомами являются дизартрия и дисфагия. Кроме того, у части больных может развиваться мышечная слабость, наиболее выраженная в проксимальных отделах ног. Мышцы часто становятся чувствительными и болезненными после выпол нения физических упражнений. Болевой синдром усугубляется сопутствующей остеомаляцией. Во время паратиреоидных кризов слабость может нарастать резко, пароксизмально. Иногда возникают эпилептические припадки. Сухожильные рефлексы обычно оживлены. Миопатия при гипопаратиреозе развивается чрезвычайно редко. Для гипопаратиреоза характерен феномен тетании;

иногда он сочетается с синдромом Кирнса—Сейра. Нередко отмечается кальцификация базальных ядер. 7.16.3. Нарушения функции коркового вещества надпочечников Небольшой процент больных с гипокортицизмом (аддисоновой болезнью) жалуется на крампи и боль в мышцах туловища. Временами приступообразные крампи возникают в нижней части туловища и мышцах ног и заставляют больного корчиться от сильной боли. Также могут наблюдаться контрактуры, слабость и атрофия проксимальных мышц конечностей, приступы гиперкалиемического периодического паралича. Выраженность симптоматики уменьшается при заместительной гормональной терапии. Мышечная слабость может развиваться при гиперкортицизме. Она характерна для 2/з больных и, вероятно, связана с гипокалиемией вследствие гиперплазии или опухоли коркового вещества надпочечников (первичный гиперальдостеронизм, или синдром Конна). Возможны приступы гипокалиемического паралича, тетании и парестезии. Среди экстраневральных симптомов отмечаются стойкая артериальная гипотензия и полиурия. Временным эффектом обладают антагонисты альдостерона (верошпирон), а также хлорид калия. К полному выздоровлению может привести своевременное вмешательство. При длительном применениии кортикостероидов, а также при синдроме Иценко—Кушинга часто развивается стероидная миопатия, которая характеризуется медленным нарастанием слабости и атрофии в проксимальных мышечных группах конечностей, особенно в мышцах ног (преимущественно в четырехглавой мышце бедра). Миопатия обычно развивается на фоне иных (системных) проявлений гиперкортицизма;

мышечные симптомы могут нарастать довольно быстро — в течение месяца. Выраженность миопатических проявлений зависит от дозы, продолжительности приема и индивидуальной чувствительности пациента к кортикостероидам. Симптомы миопатии подвергаются медленному обратному развитию при отмене кортикостероидных препаратов.

Г л а в а 8. БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ БАС — прогрессирующее нейродегенеративное заболевание, обусловленное избирательным поражением периферических мотонейронов передних рогов спинного мозга и двигательных ядер мозгового ствола, а также центральных мотонейронов. Заболевание проявляется неуклонно нарастающими парезами, мышечными атрофиями, фасцикуляциями и пирамидным синдромом. БАС — наиболее часто встречающаяся форма болезни мотонейрона. В зависимости от локализации поражения выделяют четыре основные формы этой болезни. При изолированном поражении мозгового ствола развивается прогрессирующий бульбарный паралич, прогностически не отличающийся от БАС. Если поражение ограничивается мотонейронами передних рогов спинного мозга, то возникает спинальная мышечная атрофия (см. раздел 7.4). При очень редко встречающемся изолированном поражении корково-спинномозговых путей развивается первичный боковой склероз. Его связь с болезнью мотонейрона не ясна. Большинство этих случаев не прогрессирует как БАС. На БАС приходится около 90 % случаев болезни мотонейрона. Болезнь обычно дебютирует в возрасте 50—70 лет. Только в 5 % случаев болезнь начинается до 30 лет. Крайне редка подростковая форма. В большинстве случаев заболевание является спорадическим и встречается в различных географических зонах с частотой 1,5—4 случая на 100 000 населения. Мужчины болеют несколько чаще. Семейные случаи БАС (10 %) связаны с 21-й хромосомой. На тихоокеанском острове Гуам ранее отмечалась необычно высокая частота БАС в сочетании с паркинсонизмом и деменцией. С изменением характера питания частота этого заболевания снизилась до обычного уровня. Этиология спорадических случаев БАС остается столь же загадочной, как и 100 лет назад, когда ее описал J. M. Charcot. Современные гипотезы причин гибели мотонейронов базируются на концепции эксайтотоксичности (англ. excite возбуждать) и окислительного стресса. Относительно нередки наблюдения, когда спастико-атрофический парез дебютирует в руке, подвергшейся травме или поражению электрическим током. Патоморфология. Макроскопические изменения спинного мозга минимальны, а головного мозга практически отсутствуют. Передние корешки резко истончены по сравнению с задними. При микроскопическом исследовании в спинном мозге определяют значительную дегенерацию нейронов передних рогов, обычно распространенную, но наиболее выраженную на уровне шейного утолщения. Общее количество периферических мотонейронов уменьшено, преимущественно гибнут а-мотонейроны. Относительно сохранными остаются крестцовые мотонейроны (ядро Онуфа), которые иннервируют наружные сфинктеры тазовых органов. Этим объясняется сохранность тазовых функций вплоть до последних стадий болезни (феномен щажения крестцовых сегментов). Такие же изменения обнаруживают и в двигательных ядрах мозгового ствола. Однако ядра глазодвигательного (III), блокового (IV) и отводящего (VI) нервов, как правило, сохранны. В коре большого мозга выявляют дегенерацию нейронов предцентральной извилины и прилегающих отделов лобной доли. Описанным изменениям тел мотонейронов сопутствует поражение белого вещества передних и боковых столбов спинного мозга, а также внутренней капсулы. При этом наиболее значительны поражения корково-спинномозговых путей.

Поражение волокон белого вещества полушарий большого мозга впервые описано А. Я. Кожевниковым (1883), который, таким образом, по словам J. M. Charcot, заполнил существенную лакуну в патоморфологии БАС. Клиника. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделяют бульбарную, шейно-грудную и поясничнокрестцовую формы БАС. При бульбарной форме в клинической картине доминируют бульбарный и псевдобульбарный синдромы, а спинальные проявления отодвинуты на второй план. Для шейно-грудной формы характерны атрофические и спастико-атрофические парезы рук и спастические парезы ног. При пояснично-крестцовой форме отмечаются атрофические парезы ног при нерезко выраженных пирамидных симптомах. Первыми симптомами заболевания, на которые больной обращает внимание, могут быть слабость в дистальных отделах рук, неловкость при выполнении тонких движений пальцами, значительное похудание конечностей и фасцикуляции. Реже в дебюте отмечаются слабость в проксимальных отделах рук и плечевом поясе, атрофия мышц ног и нижний спастический парапарез. При бульбарной форме (25 %) заболевание начинается с дизартрии и дисфагии. Часто предвестниками БАС являются крампи. В качестве первого симптома заболевания они возникают у 30 % больных, нередко на 3—6 мес опережая основные клинические проявления. Дегенерация периферических мотонейронов клинически проявляется развитием слабости, атрофии, фасцикуляции. Фасцикуляции бывают распространенными или же наблюдаются в ограниченной группе мышц, нередко захватывая внешне интактные мышцы. Лишь в редких случаях слабость и атрофия не сопровождаются фасцикуляциями. В типичных случаях похудание начинается асимметрично с мышц тенара одной из кистей, затем в процесс вовлекаются мышцы предплечья, кисть приобретает вид когтистой. Спустя несколько месяцев развивается атрофия другой руки. Иногда заболевание начинается симметрично. Атрофия, распространяясь посегментно, постепенно захватывает мышцы плеча и плечевого пояса. Параллельно развивается поражение бульбарных мышц, в языке возникают фасцикуляции, он быстро атрофируется, нарушается функция мягкого неба, мышц гортани и глотки. Мимические мышцы, за исключением круговой мышцы рта, поражаются в меньшей степени и гораздо позже других мышечных групп. Это же относится и к жевательной мускулатуре. По мере прогрессирования заболевания становится невозможным вытягивание губ в трубочку и высовывание языка. Вследствие пареза мышц глотки, гортани, языка, губ изменяется речь больного — она становится смазанной, неразборчивой, дисфонической, диспросодичной (греч. prosodia мелодия). Значительно затрудняется глотание, часто возникает регургитация жидкой пищи в нос. Больным легче удается проглатывать полужидкую, а не твердую или жидкую пищу. Глазодвигательные расстройства встречаются исключительно редко даже в тех случаях, когда жизнь больного в течение нескольких лет искусственно поддерживается с помощью ИВЛ [Попова Л. М., 1998]. Иногда на ранних стадиях заболевания развивается слабость мышц — разгибателей шеи. На ногах обычно первыми в процесс вовлекаются передняя и боковая группы мышц, что проявляется "свисающей стопой" и степпажем (псевдополиневропатический вариант). Значительно реже заболевание дебютирует повреждением проксимальных групп мышц, что приводит к миопатоподобным проявлениям. При любом варианте начала БАС атрофии со временем генерализуются. Признаки поражения пирамидной системы возникают уже в ранней стадии БАС;

сначала отмечается оживление рефлексов, вслед за которым нередко развивается нижний спастический парапарез. В руках пирамидный компонент прояв ляется обычно повышением рефлексов на фоне массивных атрофии. Это необычное сочетание является едва ли не важнейшим клиническим признаком, позволяющим заподозрить БАС. Е. К. Сепп (1936) обратил внимание на особую, присущую только БАС, ажитацию сухожильных рефлексов. В целом состояние рефлексов зависит от того, что в большей степени оказывается пораженным — центральный или периферический мотонейрон, и варьирует от резкого повышения до полного исчезновения. По мере дегенерации пирамидных путей поверхностные брюшные рефлексы, сохраняющиеся при БАС несравненно дольше, чем при рассеянном склерозе, исчезают. В половине случаев наблюдается симптом Бабинского. При поражении корковоядерных путей развивается псевдобульбарный синдром, проявляющийся в первую очередь дисфагией и дизартрией;

оживляется нижнечелюстной и сохраняется глоточный рефлекс, вызываются рефлексы орального автоматизма, возможно возникновение насильственного смеха или плача. Псевдобульбарный синдром нередко сочетается с бульбарным. В этой ситуации глоточный и нижнечелюстной рефлексы могут снижаться или вовсе исчезать. Оживление нижнечелюстного рефлекса иногда определяется за 5—6 мес до развития бульбарной симптоматики и тем самым является наряду с фасцикуляциями в языке важнейшим супраспинальным знаком на спинальной стадии болезни. Парестезии в дистальных отделах конечностей имеются у 10 % больных, а боль может быть ведущим проявлением у половины больных на далеко зашедшей стадии болезни. Боли, особенно в ночное время, могут быть связаны с крампи, тугоподвижностью суставов, длительной иммобилизацией, гиповентиляцией, сгибательными и разгибательными спазмами вследствие спастичности, с депрессией и с другими причинами. Выпадения чувствительности отсутствуют. Как уже отмечалось, поражение сфинктеров нехарактерно для БАС, однако при далеко зашедшем процессе иногда может отмечаться недержание или задержка мочи. В то же время иногда достаточно рано развивается импотенция. Больные БАС часто резко теряют массу тела, что связано с амиотрофиями, дисфагией и потерей аппетита, обусловленной депрессией. При БАС обнаружены изменения структуры коллагеновых волокон кожи, чем объясняется парадоксальное отсутствие пролежней у прикованных к постели кахектичных больных. Полиомиелитоподобный синдром — один из вариантов БАС, при котором отсутствуют признаки повреждения пирамидных путей. Он наблюдается в 5 % случаев и фенотипически напоминает спинальную амиотрофию. Однако на вскрытии в подобных случаях обнаруживают поражение и центральных мотонейронов. Начало БАС с бульбарных нарушений является неблагоприятным прогностическим признаком, поскольку в этих случаях заболевание течет более злокачественно и приводит к смерти в течение 1—3 лет. Бульбарный паралич редко протекает изолированно: в течение нескольких месяцев от начала болезни к нему присоединяются и другие симптом БАС. Небольшие когнитивные нарушения, свидетельствующие о вовлечении лобной и теменной долей, обнаруживают в 25—50 % случаев. У таких больных при ПЭТ обнаруживают заметное снижение метаболизма в медиальной лобной и передней таламической области. Деменция сочетается с БАС в 5 % случаев и носит характер деменции лобного типа: у больных имеют место поведенческие и личностные нарушения, хотя в некоторых случаях может доминировать расстройство памяти. В финальных стадиях болезни может иметь место мультисистемное поражение с дегенерацией спинно-мозжечковых путей, задних канатиков, ретикулярной формации мозгового ствола.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Всемирная федерация неврологии предложила следующие критерии клинически достоверного диагноза БАС: у больного должны иметься признаки поражения центрального и периферического мотонейрона в бульбарной мускулатуре и центрального и периферического мотонейрона в двух из трех отделов спинного мозга. Эти исследовательские критерии не принимают в расчет в редких случаях, когда больные с БАС имеют тазовые нарушения или деменцию в сочетании с паркинсонизмом. Определенные трудности вызывает своевременная диагностика пояснично-крестцовой формы БАС. Между тем, при внимательном обследовании на прогрессивно слабеющей ноге наряду с массивными амиотрофиями обнаруживают сохранность или даже оживление коленного и/или ахиллова рефлекса. В настоящее время нет специфических биохимических и патоморфологических маркеров болезни. При развернутой стадии болезни необходимости в параклинических исследованиях нет. Однако электромиография и исследование скорости проведения возбуждения по нервам привносят значительный вклад в диагностику и позволяют исключить другие нервномышечные болезни. В основном электромиография позволяет подтвердить распространенное поражение передних рогов, которое не может быть объяснено каким-либо локальным патологическим процессом. Обязательным является выявление денервации и реиннервации за пределами зоны "действия" одного нерва или нервного корешка. Исследование в основном базируется на анализе потенциалов, которые регистрируются концентрическими игольчатыми электродами. Тем не менее регистрация фасцикуляций с помощью поверхностных электродов является полезным дополнительным методом — этот метод неинвазивен и позволяет исследовать много мышц. Ниже представлены ЭМГ-критерии, подтверждающие диагноз болезни мотонейрона: • фибрилляции и фасцикуляций в мышцах нижних и верхних конечностей, или в конечностях и в области головы;

• уменьшение количества ДЕ и увеличение амплитуды и длительности ПДДЕ;

• нормальная электрическая возбудимость оставшихся волокон двигательных нервов, нормальных уровень скорости проведения в нервах, иннервирующих сравнительно малопораженные мышцы, и снижение скорости проведения в нервах, иннервирующих наиболее тяжело пораженные мышцы (скорость по ним должна составлять не менее 70 % от средней нормальной величины);

• нормальная электрическая возбудимость и скорость проведения импульса по волокнам чувствительных нервов даже в тяжело пораженных мышцах. Эти критерии не всегда присутствуют на ранних этапах болезни. ПФ часто отсутствуют, особенно у пациентов с медленно прогрессирующим течением болезни. ССВП всегда нормальны. Антитела к GM1 обнаруживают у 10 % больных с БАС. При исследовании ЦСЖ нередко выявляют небольшое повышение уровня белка. Более высокие значения, чем у 0,7 г/л, могут указывать на наличие моноклональной парапротеинемии, которая имеется примерно у 10 % больных. Содержание КФК в плазме может быть незначительно (в 2—3 раза) повышено. МРТ с применением наиболее современной аппаратуры может указывать на значительное и распространенное поражение пирамидного пути (повышенная интенсивность сигнала в коре большого мозга, внутренней капсуле, мозговом стволе, спинном мозге). Основой дифференциального диагноза БАС служат следующие признаки. Н е м и о т о м н о е р а с п р е д е л е н и е с л а б о с т и. Слабость у пациентов с БАС обычно включает все мышцы определенного миотома как отражение патологии нижнего моторного нейрона на уровне нейронов передних рогов. Так, и двуглавая мышца плеча, и дельтовидная мышца имеют тенденцию слабеть одновременно, так как обе иннервируются одним и тем же спинномозговым сегментом, хотя и различными двигательными нервами. В противоположность этому, нарушение со стороны самих двигательных нервов может вызывать очень разную картину: двуглавая мышца плеча может быть слабой, тогда как дельтовидная мышца — сильной. Подобная модель слабости, по распределению указанных нервов, а не миотомам, может быть очень важным ключом для отличия нарушения со стороны двигательных нервов от патологии нейронов передних рогов. Отсутствие признаков одновременного поражения верхнего и нижнего мотонейронов в одном спинном о з г о в о м с е г м е н т е. Хотя признаки поражения нижнего мотонейрона часто преобладают на ранних стадиях БАС, обычно обнаруживаются сохраненные или оживленные рефлексы в тех же мышцах, которые атрофированы. Ненахождение признаков поражения верхнего и нижнего мотонейронов в одном и том же спинномозговом сегменте должно вести к поискам другого заболевания. Н е р е г и о н а р н о е р а с п р е д е л е н и е с л а б о с т и. При БАС слабость имеет тенденцию к регионарному распределению. Например, если первоначально слаба правая рука, чаще происходит последующее вовлечение правой ноги или левой руки, но не левой ноги. Н е о б ы ч н о е т е ч е н и е з а б о л е в а н и я в о в р е м е н и. Начало заболевания до 35 лет, его продолжительность более 5 лет, отсутствие вовлечения бульбарной группы после 1 года болезни или указания на ремиссии — эти факты должны вызывать сомнение в достоверности БАС. Внедрение КТ и МРТ радикально упростило диагностику сирингомиелии, опухолей спинного мозга и в определенной степени спондилогенной шейной миелопатии. Иногда дифференциально-диагностические трудности возникают при патологических процессах в области верхней аппертуры грудной клетки, глиоме мозгового ствола, миастении, полимиозите. Массивность амиотрофий кисти при туннельной невропатии локтевого нерва и в далеко зашедших случаях сдавления срединного нерва в запястном канале — едва ли не наиболее частая ситуация, когда подозревают БАС. Локальность амиотрофий, отсутствие пирамидных знаков и сенсорные дефекты (особенно симптом Тинеля) позволяют установить диагноз до применения электромиографии. При возникновении доброкачественных фасцикуляций (миокимии) у крепких молодых людей, у которых отсутствует какая-либо иная симптоматика, как правило, у пациента и врача возникает предположение о дебюте фатальной болезни. Осведомленность о подобном редко встречающемся симптомокомплексе позволяет уверенно преодолеть реактивную депрессию больного. В целом наибольшие трудности вызывает диагностика БАС в случаях, где клиническая картина исчерпывается поражением периферического мотонейрона. Чаще всего повод для предположения БАС возникает в следующих ситуациях. И н т о к с и к а ц и я. Хроническое воздействие свинца может привести к синдрому преимущественного поражения нижнего мотонейрона со слабостью, атрофией, снижением рефлексов и возможными фасцикуляциями.

Чаще поражаются руки со специфической слабостью разгибателей запястья, пальцев и глубоких мышц кисти. Тщательный сбор профессионального анамнеза необходим у любого пациента с БАС, так как хроническое воздействие свинца может привести к поражению и верхнего мотонейрона. Оно может встречаться у рабочих, устанавливающих батареи или ремонтирующих радиаторы автомашин. Диагноз свинцовой интоксикации базируется на обнаружении повышенного уровня металла в моче. Помогает диагностике наличие макроцитарной анемии с базофильной зернистостью. П о с т р а д и а ц и о н н а я м и е л о п а т и я. Очень редко у пациентов, подвергавшихся воздействию ионизирующего излучения для лечения опухолей, развивается синдром поражения нижнего мотонейрона. Обычно наблюдается прогрессирующая слабость, атрофии, фасцикуляции в период от 3 мес до нескольких лет после облучения. Отсутствуют боль, чувствительные нарушения и дисфункции мочевого пузыря. Рефлексы в паретичных конечностях обычно снижены или отсутствуют. Преимущественно вовлекаются мышцы нижних конечностей, хотя радиация может влиять на всю нервную систему. В ЦСЖ может быть повышен уровень белка. Слабость обычно прекращается через несколько месяцев, хотя у редких пациентов продолжает прогрессировать в течение ряда лет. Местом патологическое процесса являются, по-видимому, нейроны передних рогов, хотя механизм повреждения их не выяснен. И н ф е к ц и о н н ы е п о р а ж е н и я. Описан моторный синдром, характеризующийся симметрично прогрессирующей от дней до недель слабостью, обычно после предшествующей желудочно-кишечной болезни. Рефлексы могут отсутствовать, сохраняться или быть оживленными. Нет сопутствующих нарушений чувствительности, а в ЦСЖ выявляется повышенный уровень белка с нормальным числом клеток. На ЭМГ имеются ПФ. Локализацией патологического процесса является, вероятно, двигательный аксон или нейрон переднего рога. Несколько случаев было описано в Китае (китайский паралитический синдром), а в более поздних сообщениях описаны такие случаи и в США. Эти пациенты отличаются от больных с классическим синдромом Гийена—Барре отсутствием сенсорных знаков, а также тем, что рефлексы могут быть сохранены или даже оживлены, особенно в стадии восстановления. Выздоровление занимает несколько недель или месяцев. Имеются сообщения о ВИЧ-инфицированных молодых больных с классической клинической и электрофизиологической картиной БАС. Описаны случаи типичной клинической и электрофизиологической картины БАС при достоверном боррелиозе. Антибиотики приводили к заметному уменьшению неврологической симптоматики. Рекомендуется исключать возможность боррелиоза у больных с синдромом БАС, живущих в эндемичных районах. С п о н д и л о г е н н а я м и е л о п а т и я. Шейный спондилез может привести к повреждению шейных корешков и спинного мозга. В этой ситуации признаки поражения нижнего мотонейрона — слабость, атрофии и фасцикуляции — наблюдаются на уровне компрессии, а в ногах отмечается спастичность и гиперрефлексия. Другими важными признаками являются нарушения вибрационной и глубокой чувствительности в нижних конечностях, связанные с дисфункцией задних столбов. Возможна также дисфункция мочевого пузыря. Имеются редкие сообщения о фасцикуляциях в ногах в случае шейной миелопатии. Именно спондилогенная шейная миелопатия должна быть прежде всего исключена при подозрении на БАС. Следует учитывать и редкую возможность сочетания БАС и спондилогенной миелопатии.

Мультифокальная двигательная невропатия с блоками п р о в е д е н и я. В основном болеют мужчины, начало заболевания до 45 лет, заболевание проявляется нарастающей асимметричной слабостью, обычно в дистальных мышцах рук, хотя может преобладать и проксимальная слабость. Дифференцировать мультифокальную двигательную невропатию с блоками проведения от БАС помогают два признака: наличие демиелинизации, обычно в виде множественных блоков проведения при электрофизиологическом исследовании двигательных нервов и наличие в сыворотке высоких титров антител к ганглиозидам. Парезы локализованы в зоне распределения поврежденных нервов, но не по миотомам;

отсутствуют атрофии и признаки поражения верхнего мотонейрона. Имеются редкие сообщения о пациентах с сохраненными или оживленными рефлексами, а также с минимальными сенсорными симптомами. Таким образом, пациент с преимущественным синдромом поражения нижнего мотонейрона должен пройти особенно тщательное электрофизиологическое обследование для выявления признаков демиелинизации. Повышение титров антигликолипидных антител неспецифично, так как умеренно повышенные титры могут наблюдаться при классических БАС, полиневропатиях и других неврологических и аутоиммунных заболеваниях. Б у л ь б о с п и н а л ь н а я а м и о т р о ф и я К е н н е д и. Очень редкое Х-сцепленное заболевание в виде многолетнего прогрессирующего поражения бульбарных ядер и нейронов передних рогов спинного мозга. Центральный нейрон всегда интактен. Почти постоянно сопутствуют экстраневральные симптомы (гинекомастия, гипогонадизм, сахарный диабет). Очень характерны периоральные фасцикуляции и постуральный тремор рук. Больные практически неизбежно проходят через ошибочный диагноз БАС. Чтобы избежать ошибки, необходима только осведомленность о клинике этой нозологической формы. Диагноз подтверждается обнаружением мутации гена андрогенных рецепторов. Б о л е з н ь Ф а ц и о — Л о н д е. Заболевание обычно начинается на 1 -м десятилетии жизни с прогрессирующей слабости бульбарных и мимических мышц, которая может распространиться на конечности. Глазодвигательные мышцы также вовлечены. Смерть наступает в результате дыхательных нарушений в течение 2 лет. На вскрытии находят потерю нейронов передних рогов и стволовых двигательных ядер, но корковоспинномозговые пути не повреждены. Д е ф и ц и т г е к с о з а м и н и д а з ы А в з р о с л ы х. Взрослая форма дефицита гексозаминидазы А — редкое наследственное нарушение, при котором наблюдаются признаки прогрессирующего поражения нижнего мотонейрона. В связи с тем, что эти признаки доминируют, пациентам нередко ставят ошибочный диагноз болезни мотонейрона. Пациенты с атипичными для БАС проявлениями, особенно с мозжечковой, экстрапирамидной, когнитивной или психической дисфункцией, которые не могут быть объяснены другим способом, должны быть проверены на дефицит гексозаминидаз. Пренатальная диагностика доступна, и генетическая консультация важна для семей, в которых имеется этот генетический дефект. Аутосомно-доминантные мозжечковые а т а к с и и. Это группа гетерогенных множественных системных дегенерации, где атаксия является доминирующим симптомом. Однако может возникать поражение и корково-мышечного пути, включая слабость, спастичность, атрофию и фасцикуляции. При выраженных двигательных нарушениях клиническая картина может напоминать БАС. Однако другие проявления, включая нарушения чувствительности, атрофию зрительных нервов (И), ретинопатию, супрануклеарную офтальмоплегию, экстрапирамидные расстройства и когнитивные нарушения, указывают на мультисистемное поражение. Обычно заболевание начинается на 3—4-м десятилетии жизни, хотя возможно начало как на 2-м, так и на 7-м десятилетии. Решающее значение в диагностике имеет генное тестирование. Д р у г и е мул ь т и с и с т е м н ые н а р у ш е н и я. Могут также иметь видимые признаки поражения верхнего и нижнего мотонейронов как часть их симптомокомплекса. Это мультисистемная атрофия, болезнь Галлервордена—Шпатца и Крейтцфельдта—Якоба. Г и п е р п а р а т и р е о з. Первичный гиперпаратиреоз проявляется нервно-мышечным синдромом, характеризующимся проксимальными парезами с атрофией, фасцикуляциями в языке и гиперрефлексией. Поэтому у пациентов с парезами в отсутствие их очевидной причины следует исследовать уровень кальция. Т и р е о т о к с и к о з. Тиреотоксическая миопатия обычно сопровождается выраженными атрофиями, а если учесть, что иногда у таких больных имеются фасцикуляции, то возникает картина, позволяющая заподозрить БАС. Изредка наблюдаются признаки поражения центрального мотонейрона, в том числе симптом Бабинского. Иногда развивается слабость бульбарных мышц. П а р а н е о п л а с т и ч е с к и е н а р у ш е н и я. Это состояния, обусловленные иммунологическими нарушениями, возникающими при злокачественных опухолях. Сочетание БАС со злокачественной опухолью может быть просто совпадением. Эпидемиологические исследования не подтверждают сколько-нибудь регулярного сочетания типичного БАС и рака. Сообщения об отдельных случаях, указывающих на улучшение и стабилизацию картины БАС после лечения опухолей, крайне редки и отличаются от классического БАС. З л о к а ч е с т в е н н а я л и м ф о м а. Может сочетаться как с атипичными, так и с типичными проявлениями болезни мотонейрона. В типичных случаях пациенты имеют преимущественно синдром поражения нижнего мотонейрона с подостро прогрессирующей слабостью, атрофией и фасцикуляциями в отсутствие боли. Слабость обычно асимметрична, с преимущественным вовлечением нижних конечностей. Могут присутствовать минимальные сенсорные симптомы. При исследовании проведения по нервам отмечается демиелинизация в форме блока проводимости по двигательным нервам. Слабость предшествует лимфоме или наоборот. При исследовании ЦСЖ можно обнаружить слегка увеличенный уровень белка и/или лимфоцитов. В сыворотке может быть обнаружен и моноклональный белок. Диапазон эволюции слабости может варьировать от стабилизации и полного выздоровления до параличей, приводящих к смерти. Исход не связан с лечением лимфомы. Для практических целей всех пациентов с хроническим чистым синдромом нижнего мотонейрона и, особенно, пациентов с наличием моноклонального белка, надо обследовать на присутствие лимфопролиферативного заболевания. Необходимы обследование скелета и биопсия костного мозга. Лечение. В настоящее время не существует эффективного лечения болезни. Учитывая, что возбуждающий нейротрансмиттер глутамат оказывает токсическое действие на мотонейроны, для лечения БАС был предложен рилузол — ингибитор высвобождения глутамата. Однако пока убедительных данных о реальном эффекте рилузола нет, отмечается лишь небольшое пролонгирование болезни. Основной является симптоматическая терапия. Применяют различные ортопедические приспособления: специаль ный воротник для поддержания головы, шины, устройства для захвата предметов. Следует избегать чрезмерных нагрузок, сохраняя силы для повседневной активности. При наличии крампи назначают дифенин по 300 мг/сут. Для части больных основной проблемой является спастичность. Однако баклофен при БАС малоэффективен, так как в необходимых высоких дозах он провоцирует усиление мышечной слабости. В равной мере это касается и бензодиазепинов. Депрессия развивается у всех больных с БАС, и она частично излечима путем применения антидепрессантов, как трициклических (амитриптилин, имипрамин), так и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (прозак, золофт). У здорового человека в сутки выделяется и проглатывается 2—3 л слюны. Нарушение глотания и невозможность держать голову прямо приводят к постоянному слюнотечению. Его можно смягчить назначением атропиноподобных средств и амитриптилина или имипрамина. Предлагается даже удаление или лучевая деструкция слюнных желез. Основные проблемы у 50—70 % больных — нарушение глотания, могущее стать, в том числе, причиной аспирационной пневмонии. Антихолинэстеразные препараты неэффективны и усиливают слюноотделение. При бульбарных расстройствах у больных с нерезко выраженным поражением конечностей может быть проведена чрескожная эндоскопическая гастростомия. Больным, которые отказались от гастростомии, чувство голода и жажды может смягчить пероральный прием раствора морфина. Длительное применение назогастрального зонда редко бывает возможным. Для предотвращения поперхивания больной во время приема пищи должен наклоняться вперед. Большинство больных умирают от дыхательной недостаточности. Решающую роль играет парез диафрагмы. Симптомы дыхательных нарушений — ортопноэ, учащенное дыхание, одышка при напряжении или в покое. Их следствием являются дневная сонливость, утренние головные боли и утомляемость. Не сразу становится ясным, что появилось нарушение дыхания. Кроме того, больным трудно откашливать мокроту. Клиническими признаками служат вовлечение в акт дыхания дополнительных мышц и парадоксальное дыхание — втягивание живота при вдохе. Наиболее достоверным методом оценки дыхательных нарушений является определение ЖЕЛ. Уже до возникновения дыхательных нарушений у больных в 2 раза снижается ЖЕЛ. Одышка уменьшается в положении сидя. Для уменьшения страха и дискомфорта при одышке рекомендуется пероральный прием раствора морфина. При болях различного происхождения назначают миорелаксанты, НПВС. Почти у всех больных возникают отеки ног. В таких случаях полезно возвышенное положение конечностей, небольшие дозы диуретиков. Боли, депрессия, тревога, невозможность двигаться, ночные апноэ приводят к нарушению сна. Широкого применения в терминальной стадии БАС заслуживают опиаты. Они позволяют смягчить страдания больных как никакой другой препарат. Родственники больного должны быть полностью информированы о сущности болезни и неизбежности фатального исхода. Что касается самого больного, то за рубежом и его информируют о неизлечимости болезни. Иными словами, повторяют линию поведения у неизлечимых онкологических больных. По-видимому, решение вопроса о том, следует ли полностью посвящать пациента в сущность его болезни, должно быть сугубо индивидуальным и согласованным с родственниками. Труднейший этический вопрос — это оказание респираторной помощи при БАС. В случаях, когда дыхательные нарушения возникают при относительно благополучном состоянии больного, механическую вентиляцию возможно проводить в домашних условиях. Однако стоимость такого зарубежного портативного аппарата очень высока. Таким образом, вопрос об ИВЛ следует решать с учетом состояния больного, возможностей и мнения семьи. В подавляющем большинстве случаев БАС, особенно в терминальной стадии болезни, применение ИВЛ не имеет смысла, так как лишь продлевает страдания больного. Особое место занимают клинические наблюдения Л. М. Поповой (1998), которая в 1956—1990 гг. наблюдала 12 больных с БАС, находившихся на длительной ИВЛ. Жизнь больных продлевалась на несколько лет, в одном случае — на 14 лет. В этих условиях возникал тотальный вялый паралич (сохранялись только движения глазных яблок). Подобный симптомокомплекс деэфферентации соответствовал синдрому "изолированного человека". Прогноз. 80—90 % больных с БАС умирают, как правило, от дыхательных осложнений в течение 4 лет;

около 20 % живут более 5 лет. Продолжительность жизни меньше у больных более пожилого возраста. Больной может умереть во сне.

Г л а в а 9. ОПУХОЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ 9.1. Гистологическая классификация Основой для большинства классификаций опухолей ЦНС явилась построенная на гистогенетическом принципе классификация Baily и Cushing (1926);

в СССР наиболее распространенной была модификация Л. И. Смирнова (1951). Предполагалось, что клеточный состав нейроэктодермальных опухолей (собственно опухолей мозга) отражает тот или иной этап развития различных клеток зрелой нервной ткани;

наименование же опухоли устанавливают по тому эмбриональному элементу, который более всего напоминает основная масса клеток опухоли. Степень злокачественности определяется по выраженности "анаплазии" клеток, характеру роста (инвазивный, неинвазивный) и другим биологическим особенностям опухоли. Имевшаяся терминологическая несогласованность между различными классификациями и ряд других обстоятельств стали причиной для разработки в 1979 г. Международной (ВОЗ) гистологической классификации опухолей ЦНС, построенной, как и прежние, на гистологическом принципе, и которая подверглась последнему пересмотру экспертами ВОЗ в 1993 г. Классификация 1993 г. позитивно отличается от предыдущей редакции в первую очередь тем, что в ней достаточно полно нашли отражение изменения во взглядах на гистогенез и степень злокачественности ряда опухолей, которые произошли в результате широкого использования в нейроморфологии целого ряда новейших методик, в частности иммуногистохимии и молекулярно-генетического анализа. Важным достижением является четкая дефиниция нескольких степеней злокачественности "ординарных" астроцитарных глиом с перечислением конкретных гистологических признаков для их определения, а также выделение пилоцитарных астроцитом в отдельную категорию. Существенные изменения претерпела классификации менингеальных опухолей. [Приводим наш перевод классификации ВОЗ второго издания.] Гистологическая классификация опухолей центральной нервной системы (ВОЗ, 1993) 1. Опухоли из нейроэпителиалыгой ткани Астроцитарные опухоли Астроцитома: фибриллярная протоплазматическая гемистоцитическая (крупноклеточная) Анапластическая (злокачественная) астроцитома Глиобластома: гигантоклеточная глиобластома глиосаркома Пилоцитарная астроцитома Плеоморфная ксантоастроцитома Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома (туберозный склероз) Олигодендроглиальные опухоли Олигодендроглиома Анапластическая (злокачественная) олигодендроглиома Эпендимарные опухоли Эпендимома: клеточная сосочковая светлоклеточная Анапластическая (злокачественная) эпендимома Миксопапиллярная эпендимома Субэпендимома Смешанные глиомы Олигоастроцитома Анапластическая (злокачественная) олигоастроцитома Другие Опухоли сосудистого сплетения Папиллома сосудистого сплетения Рак сосудистого сплетения Нейроэпителиапьные опухоли неясного происхождения Астробластома Полярная спонгиобластома Глиоматоз мозга Нейрональные и смешанные нейронапьно-глиальные опухоли Ганглиоцитома Диспластическая ганглиоцитома мозжечка (Лермитта—Дуклоса) Десмопластическая ганглиома у детей (инфантильная) Дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль Ганглио глиома Анапластическая (злокачественная) ганглиоглиома Центральная нейроцитома Параганглиома терминальной нити Ольфакторная нейробластома (эстезионейробластома): ольфакторная нейроэпителиома Паренхиматозные опухоли шишковидного тела Пинеоцитома Пинеобластома Смешанные/переходные опухоли шишковидного тела Эмбриональные опухоли Медуллоэпителиома Нейробластома: ганглионейробластома Эпендимобластома Примитивные нейроэктодермальные опухоли: Медуллобластома: десмопластическая медуллобластома медулломиобластома меланинсодержащая медуллобластома 2. Опухоли черепных и спинномозговых нервов Шваннома (неврилеммома, невринома): целлюлярная плексиформная меланинсодержащая Нейрофиброма: ограниченная (солитарная) плексиформная (сетчатая) Злокачественная опухоль периферического нервного ствола (неврогенная саркома, анапластическая нейрофиброма, "злокачественная шваннома"): эпителиоидная злокачественная опухоль периферического нервного ствола с дивергенцией мезенхимальной и/или эпителиальной дифферениировки меланинсодержашая 3. Опухоли мозговых оболочек Опухоли из менинготелиалъных клеток Менингиома менинготелиальная фиброзная (фибробластическая) переходная (смешанная) псаммоматозная ангиоматозная микрокистозная секреторная светлоклеточная хордоидная богатая лимфоплазмоцитарными клетками метапластическая Атипическая менингиома Папиллярная менингиома Анапластическая (злокачественная) менингиома Мезенхималыше неменинготелиальные опухоли Доброкачественные опухоли: остеохондральные опухоли липома фиброзная гистиоцитома другие Злокачественные опухоли: гемангиоперицитома хондросаркома: мезенхимальная хондросаркома злокачественная фиброзная гистиоцитома рабдомиосаркома менингеальный саркоматоз другие Первичные меланоцитарные поражения Диффузный меланоз Меланоцитома Злокачественная меланома: оболочечный меланоматоз Опухоли неясного гистогенеза: гемангиобластома (капиллярная гемангиобластома) 4. Лимфомы и опухоли кроветворной ткани Злокачественные лимфомы Плазмоцитома Гранулоклеточная саркома Другие 5. Опухоли из зародышевых клеток (герминогенные) Герминома Эмбриональный рак Опухоль желточного мешка (опухоль эндодермального синуса) Хорионкарцинома Тератома: незрелая зрелая тератома с озлокачествлением Смешанные герминогенные опухоли 6. Кисты и опухолевидные поражения Киста кармана Ратке Эпидермоидная киста Дермоидная киста Коллоидная киста III желудочка Энтерогенная киста Нейроглиальная киста Зернистоклеточная опухоль (хористома, питуицитома) Нейрональная гамартома гипоталамуса Назальная гетеротопия глии Плазмоцитарная гранулома 7. Опухоли области турецкого седла Аденома гипофиза Рак гипофиза Краниофарингиома: адамантиноподобная сосочковая 8. Опухоли, врастающие в полость черепа Параганглиома (хемодектома) Хордома Хондрома Хондросаркома Рак 9. Метастатические опухоли 10. Неклассифицируемые опухоли 9.2. Краткая характеристика некоторых наиболее часто встречающихся опухолей Астроцитарные опухоли. Составляют примерно 50 % от всех опухолей нервной системы. Среди астроцитарных глиом выделяют две категории — диффузно растущие (или диффузные) и отграниченные (или узловые). Диффузные астроцитомы характеризуются инфильтративным ростом и отсутствием четких границ с окружающим мозгом. Опухоль может достигать больших размеров, поражая две-три доли мозга, а инфильтрируя мозолистое тело — распространяться в оба полушария большого мозга. Отграниченные астроцитомы характеризуются экспансивным ростом и наличием четких границ с окружающим мозговым веществом. Диффузные астроцитомы подразделяют на три гистологические разновидности: астроцитому, анапластическую астроцитому и глиобластому. Среди отграниченных астроцитом выделяют пилоидную астроцитому, плеоморфную ксантоастроцитому и субэпендимарную гигантоклеточную астроцитому. Наиболее типичная локализация диффузных астроцитом — полушария большого мозга и мозговой ствол. Доброкачественная астроцитома микроскопически состоит из зрелых опухолевых астроцитов (фибриллярных или протоплазматических). Анапластическая астроцитома характеризуется наличием полиморфизма и гиперхроматоза ядер, фигур митозов. Необходимо отметить, что доброкачественные астроцитомы примерно в 70 % случаев подвержены злокачественной трансформации. Глиобластома — это высокозлокачественная глиома с наличием множественных очагов некроза и выраженных изменений в опухолевых сосудах в виде артериовенозных шунтов и бластоматозной пролиферации клеток адвентиции и эндотелия. Нередко быстрое течение заболевания, вплоть до инсультоподобного, что обусловлено быстрым увеличением массы опухоли, чаще имеющей височную локализацию, и возможными кровоизлияниями в нее. Пилоидная астроцитома наиболее часто локализуется в мозжечке, несколько реже в зрительном перекресте, диэнцефальной области и мозговом стволе. Эти опухоли наблюдаются преимущественно в детском возрасте. Опухоли имеют вид узла, четко отграниченного от мозговой ткани, в них часто обнаруживают кисты. Пилоидные астроцитомы малигнизируются крайне редко (не более 5 % случаев).

Плеоморфная ксантоастроцитома — редкая опухоль, которая наблюдается у лиц молодого возраста, локализуется в коре большого мозга и прилежащем белом веществе, прорастает в мягкую оболочку головного мозга;

часто содержит крупные кисты и клинически проявляется эпилептическими припадками. Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома имеет вид узла, который локализуется в просвете боковых желудочков. Эта опухоль возникает из астроцитов субэпендимарной зоны и характерна для больных туберозным склерозом. П р о г н о з. При отграниченных астроцитомах после их радикального удаления возможны длительные ремиссии, в ряде случаев до 20 лет. При диффузных астроцитарных глиомах вероятность рецидива очень высока, даже после комбинированного лечения доброкачественных опухолей. Средняя продолжительность жизни при глиобластомах составляет 9—12 мес, при анапластических астроцитомах 24—36 мес, при астроцитомах — до 5 лет. Олигодендроглиальные опухоли. Составляют в среднем 5 % от всех опухолей ЦНС. Олигодендроглиомы имеют избирательную локализацию в веществе полушарий большого мозга, наиболее часто поражается лобная доля (до 50 % случаев). Гистологически выделяют олигодендроглиому и анапластическую олигодендроглиому. Характерной отличительной чертой опухолей из олигодендроглии является наличие петрификатов, нередко крупных, легко выявляемых рентгенологически. Нередко олигодендроглиомы являются компонентом бифракционных (смешанных) опухолей — олигоастроцитом. П р о г н о з. Доброкачественные олигодендроглиомы обладают медленным темпом роста, слабочувствительны к лучевой терапии, но даже после нерадикального удаления этих опухолей более 70 % больных имеют 5-летнюю выживаемость. Злокачественные олигодендроглиомы прогностически неблагоприятны, однако имеются сведения об успешном использовании химиотерапии для их лечения. Эпендимарные опухоли. Составляют примерно 6 % от всех опухолей ЦНС. Они исходят их клеток эпендимы, выстилающей желудочки мозга и центральный канал спинного мозга. Внутричерепные опухоли чаще встречаются в молодом возрасте (характерное обызвествление, выявленное у ребенка при краниографии или КТ в области желудочкового треугольника с большой вероятностью позволяет заподозрить наличие эпендимомы). Опухоль может расти преимущественно экспансивно, имея в стенке желудочка узкий матрикс и располагаясь целиком в его просвете, либо инфильтративно, глубоко внедряясь в паравентрикулярные отделы мозга. Это обстоятельство является решающим для возможности радикального удаления опухоли. Спинальные эпендимомы встречаются преимущественно у взрослых. При росте из эпендимы центрального канала опухоль имеет интрамедуллярное расположение, при этом приобретает форму веретена и может распространяться по длиннику спинного мозга на большом протяжении. При росте из эпендимы терминальной нити опухоль располагается экстармедуллярно, окутывая корешки конского хвоста. Среди эпендимарных опухолей выделят эпендимому, анапластическую эпендимому и субэпендимому. Эпендимомы в свою очередь подразделяются на несколько гистологических вариантов: клеточно-отростчатый, светлоклеточный и миксопапиллярный. Последний вариант характерен для эпендимом, локализующихся в области конского хвоста. Субэпендимома (субэпендимарная астроцитома) — доброкачественная опухоль, сочетающая гистологические признаки эпендимомы и астроцитомы.

П р о г н о з. Продолжительность жизни больных с эпендимомами определяется локализацией опухоли и объемом оперативного вмешательства. Подавляющее большинство эпендимом (в особенности злокачественных) обладает радиочувствительностью, что также оказывает влияние на выживаемость. Опухоли сосудистых сплетений желудочков. Составляют 1,5 % от всех опухолей ЦНС. Чаще они локализуются в просветах боковых и IV желудочка;

в последнем случае через латеральный карман могут проникать в боковую цистерну моста. Макроскопически имеют вид узла с мелкогранулярной поверхностью и тесно связаны с сосудистым сплетением. Гистологически опухоли сосудистых сплетений подразделяют на хориоидпапиллому, анапластическую хориоидпапиллому и хориоидкарциному. Последняя в подавляющем большинстве случаев встречается у детей 1-го десятилетия жизни и чаще локализуется супратенториально. П р о г н о з. Доброкачественные хориоидпапилломы подлежат радикальному удалению, после которого у большинства больных наблюдается длительных безрецидивный период. При анапластических хориоидпапилломах рецидивы могут наблюдаться в течение 2 лет после операции. Хориоидкарциномы прогностически неблагоприятны. В связи с выраженным инфильтративным характером роста и высокой частотой имплантационного метастазирования по ликворной системе сроки жизни больных с хориоидкарциномами не превышают в среднем полутора лет. Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли. Это группа довольно редко встречающихся опухолей (0,5 %), которые полностью или частично построены из клеток нейронального происхождения. Несколько чаще ганглиозно-клеточные опухоли выявляются в ПНС. Наибольшее клиническое значение имеют дизэмбриопластическая нейроэпителиальная опухоль, локализующаяся в коре большого мозга и проявляющаяся судорожными припадками, нейроцитома боковых желудочков и нейрональная гамартома гипоталамуса. П р о г н о з. Поскольку большинство нейрональных опухолей обладает медленным темпом роста, при выборе тактики лечения предпочтение может быть отдано динамическому наблюдению и симптоматической терапии. При наличии показаний (прогрессирование симптоматики и темпа роста, по рентгенологическим данным) опухоль удаляют, что, как правило, сопровождается длительным безрецидивным периодом. венных опухолей, которые построены из клеток с низкой степенью структурной дифференцировки. Опухоли проявляют тенденцию к формированию имплантационных метастазов по ликворной системе головного и спинного мозга. Среди эмбриональных нейроэпителиальных опухолей выделяют следующие варианты. Медуллоэпителиома — опухоль раннего детского возраста (до 5 лет), обычно полушарной локализации;

прогноз неблагоприятный. Помимо имплантационных метастазов, возможно гематогенное метастазирование в легкие и кости. Полушарная нейробластома — имеет полную структурную аналогию с нейробластомой ПНС. Эпендимобластома — редкая опухоль полушарий большого мозга, которая диагностируется у детей в возрасте до 5 лет. Медуллобластома — эмбриональная опухоль мозжечка, составляющая до 20 % от опухолей ЦНС у детей, однако может возникать и у взрослых. Локализация опухоли — червь и полушария мозжечка, нередко с прораста Эмбриональные нейроэктодермальные опухоли. Группа высокозлокачест нием в полость IV желудочка и его латеральные карманы. Обычно быстрая манифестация клиники обусловлена высоким темпом роста опухоли в небольшом замкнутом пространстве близ функционально важных образований мозга. Опухоли включают два гистологических варианта — классической структуры и десмопластический. Метастазы медуллобластом по ликворной системе отмечаются в 60 % наблюдений. П р о г н о з. Медуллобластомы расцениваются как радиочувствительные опухоли, а используемое в последние 15 лет комбинированное лечение, включающее радикальное удаление опухоли, тотальное краниоспинальное облучение (профилактика метастазов) и химиотерапию, позволило достичь 5-летней выживаемости у более чем 50 % больных. Прогноз при медуллоэпителиомах и эпендимобластомах крайне неблагоприятный. входят опухоли, имеющие нейроэктодермальное происхождение. К ним относятся пинеоцитома, анапластическая пинеоцитома и пинеобластома. П р о г н о з. При пинеоцитомах относительно благоприятный, хотя возможны послеоперационное рецидивирование и вторичная малигнизация. Прогноз при пинеобластомах неблагоприятный, во всех случаях в короткие сроки развиваются послеоперационные рецидивы и имплантационные метастазы. Невринома (неврилеммома). Доброкачественная опухоль, возникающая из леммоцитов нервов. Ее частота составляет 8—9 % от всех опухолей ЦНС, при внутричерепной локализации преимущественно поражается преддверно-улитковый (VIII) нерв, может поражаться и тройничный (V) нерв в области тройничного узла, реже — его периферических ветвей (при этом опухоль может располагаться в полости пещеристого синуса и достигать значительного размера). При локализации в позвоночном канале невриномы формируются обычно в области задних корешков. Иногда спинальные невриномы могут выходить за пределы позвоночного столба, приобретая форму песочных часов и проникая в грудную и брюшную полость. Могут встречаться множественные опухоли ЦНС и ПНС (нейрофиброматоз Реклингхаузена). Малигнизация в невриномах ЦНС наблюдается исключительно редко, более типичны злокачественные невриномы (неврогенные саркомы) периферических нервов. П р о г н о з. После радикального удаления опухоли возможно полное выздоровление. Лучевая терапия при невриномах неэффективна. Менингиомы. Являются наиболее частой разновидностью опухолей оболочек головного и спинного мозга, занимающей среди опухолей ЦНС второе место по частоте встречаемости — до 20 %. Эти опухоли происходят из клеток менинготелия (арахноидэндотелия), который выстилает поверхности твердой и паутинной оболочек мозга, а также участки сосудистых сплетений желудочков. Нередко наблюдается первичная множественность процесса. Редким вариантом являются менингиомы желудочков мозга. Опухоль может расти экспансивно или инфильтративно. Инфильтративные опухоли нередко врастают в прилежащие кости и приводят к появлению ложных гиперостозов;

экспансивно растущие менингиомы чаще вызывают развитие истинных гиперостозов. По степени злокачественности менингиомы подразделяются на 3 категории: доброкачественные (типические), атипические и анапластические (злокачественные). П р о г н о з. Основным методом лечения менингиом является их радикальное удаление, что удается далеко не во всех случаях, особенно при инфильтративном росте опухоли с обширным поражением костей основания черепа. При доброкачественных менингиомах, по данным разных авторов, Опухоли шишковидного тела (пинеальной паренхимы). В эту категорию рецидивы в сроки от 5 до 15 лет выявляются у 10 % больных, среди атипических — у 35 %, а при анапластических наблюдается 100 % рецидивирование в течение первых 5 лет. Эффективность лучевой терапии при менингиомах дискутируется;

более того — известна взаимосвязь между появлением менингиомы и предшествовавшим облучением головы. Опухоли гипофиза. Различают эпителиальные опухоли передней доли придатка мозга (аденогипофиза) — аденомы, рак — и опухоли задней доли и воронки (нейрогипофиза), где встречаются глиомы и зернистоклеточная опухоль воронки (хористома, инфундибулома). Гистологическая классификация аденом гипофиза по светооптической микроскопии включает в себя базофильный, эозинофильный и хромофобный варианты. В 70-е годы XX в. разработана классификация аденом гипофиза по их гормональной активности1. П р о г н о з. Радикальное удаление дает положительные результаты с благоприятным исходом, однако возможны рецидивы. В ряде случаев показано послеоперационное облучение;

при некоторых клинических формах лучевую или медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода лечения. Краниофарингиомы. Составляют около 3 % от всех опухолей нервной системы. Это врожденные доброкачественные опухоли, развивающиеся из эпителия остатков гипофизарного хода (кармана Ратке) и клинически могут проявляться в раннем детском возрасте, но нередко первая манифестация симптомов наблюдается у взрослого, гармонично развитого субъекта. Опухоль может располагаться субселлярно, в полости турецкого седла (эндо- и эндосупраселлярно) и над турецким седлом (стебельная и вентрикулярная формы). Внутричерепная часть опухоли нередко достигает гигантских размеров, широко распространяясь по основанию мозга и внедряясь в желудочковую систему. В опухоли обычно выявляют два компонента — солидный и кистозный. Может наблюдаться кератоидная дегенерация, характерны отложения солей кальция, иногда вся опухоль подвергается обызвествлению (наличие на краниограмме или компьютерной томограмме петрификата в области турецкого седла или над ним является практически достоверным признаком краниофарингиомы). Выделяют адамантиноматозный и папилломатозный гистологические варианты. П р о г н о з. Краниофарингиому биологически расценивают как доброкачественную опухоль, однако ее глубинная локализация, интимная связь с сосудами и нервами основания мозга, частое врастание в структуры диэнцефальной области в ряде случаев делают радикальное удаление невозможным и нередко приводят к послеоперационным осложнениям и рецидивам заболевания. При кистозных краниофарингиомах как альтернатива радикальной операции используется введение в полость кисты противоопухолевого антибиотика блеоцина. Есть сведения о довольно эффектив Согласно классификации, аденомы делят на гормонально-неактивные и гормонально-активные, характеризующиеся гиперпродукцией различных тропных гормонов гипофиза. Среди последних выделяют опухоли с повышенной секрецией пролактина (пролактинома с синдромом аменореи-лактореи у женщин и импотенцией с гинекомастией у мужчин), гормона роста (соматотропинома с явлениями акромегалии и/или гигантизма), адренокортикотропного гормона (кортикотропинома с клиникой болезни Иценко—Кушинга). Гиперпродукция других тропных гормонов гипофиза встречается редко;

возможна сочетанная гиперпродукция сразу нескольких гормонов. ном лечении некоторых форм краниофарингиом с помощью лучевой терапии (внутритканевой и дистанционной). Герминогенные опухоли головного мозга. По своему строению полностью идентичны таковым в гонадах. К герминогенным опухолям относят герминому, эмбриональный рак, опухоль желточного мешка, хорионэпителиому (хориокарциному), зрелую и незрелую тератому, а также смешанные герминогенные опухоли. Для этих новообразований характерна локализация в области шишковидного тела и супраселлярно. Чаще страдают дети мужского пола. П р о г н о з. При герминомах сравнительно благополучный в связи с их выраженной химио- и радиочувствительностью. Благоприятный исход наблюдается и после удаления зрелых тератом. Прогноз при других вариантах герминогенных опухолей неблагоприятный. Гемангиобластома (ангиоретикулема). Самостоятельное заболевание или компонент синдрома Гиппеля—Линдау, при котором возможны множественные опухоли в ЦНС, сочетающиеся с ангиоматозом сетчатки, кистами почек и поджелудочной железы. Подавляющее большинство гемангиобластом имеет мозжечковую локализацию, однако они могут располагаться в веществе мозгового ствола, спинного мозга, а также супратенториально. Гемангиобластомы могут быть преимущественно солидными или кистозными. В классическом варианте опухоль выглядит как тутовая ягода, располагающаяся в полости значительно превосходящей ее по размерам кисты. П р о г н о з. После радикального хирургического удаления гемангиобластом отмечается длительный безрецидивный период. Лучевую терапию назначают в случае нерадикального удаления. Рецидивы гемангиобластом чаще наблюдаются у больных с синдромом Гиппеля—Линдау и обусловлены, по всей вероятности, первичной множественностью процесса. Эпидермоидные и дермоидные кисты. Достаточно часто встречающиеся образования, не отличающиеся от своих аналогов за пределами нервной системы. Они могут развиваться в любых отделах ЦНС, однако излюбленной локализацией является мостомозжечковый угол. Коллоидные кисты III желудочка. Это образование округлой формы, небольших размеров, располагающееся в передневерхних отделах III желудочка. Киста имеет однослойную эпителиальную выстилку и характерное слизистое содержимое. Эпендимарные кисты. Часто располагаются в веществе мозга паравентрикулярно и выстланы реснитчатым эпителием, не имеющим базальной мембраны. Кисты карман Ратке. К ним относят кисты эндо- или супраселлярной локализации с выстилкой из однослойного кубического или цилиндрического эпителия. Арахноидальные кисты. Этим термином обозначают ограниченные скопления ЦСЖ между редупликатурами мягкой мозговой оболочки. Их не следует смешивать с гидромами — отграниченными скоплениями ЦСЖ в субдуральном пространстве. Чаще всего арахноидальные кисты локализуются в области височной доли (в латеральной борозде). Опухоли кроветворной ткани. Первичные лимфомы. Чаще возникают на фоне иммунодефицита, в том числе и при СПИДе. Могут быть множественными. Фенотипически в большинстве случаев представлены В-клеточными лимфомами. Комплексное лечение лимфом нервной системы способно значительно продлить жизнь больному, однако большинство пациентов умирают в течение 2 лет.

Плазмоцитома. Плазмоцитома ЦНС может быть солитарной или проявлением миеломной болезни. Течение и прогноз значительно благоприятнее, чем у лимфом. Возможно вторичное поражение нервной системы при лейкозах и лимфогранулематозе, проявляющееся преимущественным поражением мозговых оболочек. Опухоли, врастающие в полость черепа. Параганглиома. Опухоль хромаффинных параганглиев. Обычно врастает в полость черепа при локализации в области яремного гломуса, однако изредка может обнаруживаться в селлярной области. Хордома. Внемозговая опухоль, развивающаяся из остатков спинной струны (хорды) и располагающаяся в основном по средней линии — интракраниально в области блюменбахова ската, в полости клиновидной пазухи, турецком седле, а также в области крестца. На рентгенограммах характерным признаком является сочетание деструкции кости с наличием петрификатов. Опухоль плохо поддается лучевой терапии. Радикальное удаление зачастую невозможно;

прогноз во многом определяется локализацией и темпом роста опухоли. Эстезионейробластома. Злокачественная опухоль, развивающаяся из клеток обонятельного нейроэпителия. Локализуется в полости носа, нередко прорастает в околоносовые пазухи и полость черепа. Среди других опухолей, врастающих в полость черепа, могут встречаться хондросаркома, остеобластокластома, цилиндрома и некоторые другие. Метастатические опухоли. Чаще всего в головной мозг метастазируют рак легкого, молочной железы, почки, меланомы, несколько реже — рак мочевого пузыря, предстательной железы, желудочно-кишечного тракта, яичников, плацентарные опухоли. Метастазы сарком наблюдаются крайне редко. Метастазы в вещество мозга могут быть одиночными или множественными, обычно с выраженной зоной перитуморозного отека. Множественность характерна для метастазов меланомы, рака легкого, молочной железы;

солитарность — для светлоклеточного рака почки и аденокарцином желудочно-кишечного тракта. Гистологически опухоли имеют структуру, сходную с первичным очагом. Хирургическое лечение сейчас проводят не только при единичных, но иногда и при множественных метастазах, даже при неудаленном основном очаге, если имеются срочные показания к операции на ЦНС. П р о г н о з. Известны случаи, когда больные после удаления метастазов рака и комбинированного с лучевым и химиотерапией лечения жили несколько лет. Однако большинство больных с метастазами в мозг умирают в течение 1-го года после операции. 9.3. Основы клинико-анатомической классификации опухолей Для упрощенного описания клиники, особенностей диагностики и лечения используют различные классификационные схемы, позволяющие формировать относительно однородные группы опухолей. Так, среди о п у х о л е й г о л о в н о г о м о з г а выделяют супратенториальные (опухоли полушарий большого мозга и опухоли основания передних и средних черепных ямок) и субтенториальные, т. е. расположенные под наметом мозжечка (опухоли мозжечка, мозгового ствола, IV желудочка, невриномы преддверно-улиткового (VIII) нерва, менингиомы задней черепной ямки и др.).

Возможно супрасубтенториальное расположение опухоли, например, при проникновении невриномы тройничного узла через тенториальное отверстие из средней в заднюю черепную ямку;

при росте в обоих направлениях менингиомы намета мозжечка и др. При распространении опухоли из полости черепа через большое затылочное отверстие в позвоночный канал (или наоборот) говорят о краниоспинальной опухоли. Супратенториальные опухоли разделяют на базальные и полушарные (конвекситальные и глубинные);

эту же схему можно применить и к опухолям задней черепной ямки. Большое значение имеет разделение опухолей на вне- и внутримозговые. Это преследует практически важную цель: большинство внемозговых опухолей могут быть удалены радикально (менингиомы, невриномы, аденомы гипофиза), в то время как внутримозговые (глиомы) с выраженным инфильтративным ростом во многих случаях радикально неоперабельны. Однако многие глубинные опухоли доступны для радикальной операции, в частности, некоторые внутрижелудочковые опухоли, отграниченные глиомы, в том числе и располагающиеся в мозговом стволе. Иногда в специальную группу выделяют особо сложные для хирургического лечения опухоли средней линии — глиомы мозолистого тела, прозрачной перегородки, опухоли области III желудочка, шишковидного тела, мозгового ствола, которые могут иметь как нейроэпителиальное, так и другое происхождение. Среди о п у х о л е й с п и н н о г о м о з г а различают интрамедуллярные (внутримозговые) и экстрамедуллярные (внемозговые). Внемозговые опухоли мозга подразделяют на интрадуральные, экстрадуральные и интраэкстрадуральные. Интрадурально располагаются в основном невриномы, менингиомы. Интраэкстрадурально — инфильтрирующие оболочку менингиомы и невриномы типа песочных часов. Экстрадурально располагаются первичные опухоли позвоночника либо метастазы рака. Локализационно опухоли по их отношению к поверхностям спинного мозга разделяют на вентрально, дорсально и латерально расположенные новообразования. Имеются и другие классификационные схемы для опухолей ЦНС, которые использованы ниже. 9.4. Опухоли головного мозга и прилежащих к нему образований 9.4.1. Клиника Одна из основных особенностей опухолей головного мозга состоит в том, что они развиваются в жестко ограниченном пространстве полости черепа и поэтому рано или поздно приводят к поражению как прилежащих к опухоли, так и отдаленных от нее отделов мозга. Непосредственное сдавление или разрушение за счет инфильтрации опухолью ткани головного мозга обусловливает появление локальных (первичных, местных, гнездных) симптомов. Дисфункция относительно близко лежащих к опухоли мозговых структур, которая возникает вследствие отека, местных нарушений гемодинамика, некоторых видов дислокаций и других причин приводит к появлению дополнительной группы симптомов, так называемых симптомов по соседству.

По мере нарастания этих явлений могут появляться симптомы "на отдалении", в частности, симптомы вклинения отдаленных от опухоли отделов мозга, а также общемозговые симптомы, развивающиеся вследствие диффузного отека мозга, генерализации нарушений гемодинамики и появления внутричерепной гипертензии. Такое разделение симптомов весьма условно и не всегда однозначно. В частности, бывает трудно отделить локальные симптомы и симптомы "по соседству", а последние дифференцировать от симптомов "на отдалении". Кроме того, при локализации опухоли в "немых", функционально малозначимых зонах мозга манифестация заболевания может начинаться с общемозговых симптомов, а в ряде случаев очаговые симптомы могут отсутствовать вообще. Однако такой подход к трактовке симптомов необходим для правильного анализа динамики клиники, что позволяет: • выделять из всего симптомокомплекса признаки, необходимые для установления топического диагноза и более обоснованно проводить дальнейшее обследование, которое может потребовать применения инвазивных и опасных диагностических методов;

• правильно оценивать стадию заболевания (компенсация, субкомпенсация, декомпенсация) и грамотно определять показания для планового, срочного или экстренного лечения больных. В связи с этим при дальнейшем описании клиники опухолей головного мозга мы будем придерживаться разделения симптомов, но только на первичные (очаговые) и вторичные симптомы опухолей головного мозга. 9.4.1.1. Первичные (очаговые) симптомы опухолей головного мозга Головная боль. Чаще является общемозговым, но может быть и очаговым симптомом при опухолях головного мозга, связанных с богато иннервированной чувствительными волокнами твердой мозговой оболочкой, либо с чувствительными корешками черепных нервов. Так, при конвекситальных менингиомах нередки головные боли, довольно четко локализованные в проекции опухоли. При менингиомах намета мозжечка на стороне опухоли встречаются характерные, простреливающие сзади наперед в область глазницы, головные боли. При базальных менингиомах, располагающихся в параселлярной области, бывают умеренные головные боли оболочечного характера с иррадиацией в глаза, слезотечением, светобоязнью. Интенсивные головные боли такого же типа могут отмечаться при опухолях пещеристого синуса. При этом преобладает их односторонний характер и возможно сочетание с другими признаками поражения пещеристого синуса — нарушением функции глазодвигательных нервов, венозным застоем на глазном дне, реже с экзофтальмом. Характерный болевой синдром дают невриномы и другие опухоли области тройничного узла — чаще очень сильные, односторонние боли, которые могут сочетаться с гипестезией или гиперпатией соответственно зонам иннервации пораженных корешков. Рвота. Также чаще является общемозговым симптомом, однако известг на "изолированная" рвота, возникающая за счет раздражения образований дна IV желудочка интравентрикулярными объемными образованиями;

Pages:     | 1 |   ...   | 14 | 15 || 17 | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.