WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 13 ] --

разгибатели пальцев вовлекается значительно реже. Обычно выявляется симметричная гипотрофия разгибателей пальцев стоп, малоберцовых мышц, передней большеберцовой мышцы. Икроножные мышцы вовлека ются лишь на поздней стадии. По этой причине для обозначения заболевания в прошлом применялся термин "перонеальная мышечная атрофия". Резко выраженная разница в объеме голеней и бедер послужила поводом для метафорического сравнения иного больных с ногами аиста или перевернутыми бутылками из-под шампанского. Но иногда подкожная жировая клетчатка маскирует мышечную атрофию. Ахилловы рефлексы обычно резко снижены или отсутствуют, тогда как более проксимальные рефлексы (коленные, рефлексы с сухожилия двухглавой и трехглавой мышц рук) могут длительное время сохраняться. Отмечается нарушение всех видов чувствительности. Обычно оно бывает легким и выявляется лишь в дистальных отделах. Раньше других нарушается вибрационная и тактильная чувствительность, в дальнейшем — суставно-мышечное чувство и болевая чувствительность. Парестезии и другие "позитивные" сенсорные нарушения нехарактерны и должны побуждать к поиску приобретенной полиневропатии. У значительной части больных отмечается постурально-кинетический тремор, напоминающий эссенциальный, который иногда бывает довольно выраженным. У большинства больных выявляется полая стопа с молоточкообразной деформацией пальцев. Деформация стопы является не врожденным дефектом, а результатом нарушения баланса определенных мышечных групп, прикрепляющихся к стопе, особенно в условиях продолжающегося роста. В связи с этим полая стопа обычно развивается, если заболевание проявилось в первые годы жизни. Атрофия и слабость внутренних мышц стопы, особенно короткого разгибателя пальцев, приводит к тому, что длинные разгибатели пальцев вызывают тыльное сгибание проксимальных фаланг, а длинные сгибатели, не уравновешенные тягой большеберцовых и малоберцовых мышц, — укорочение стопы с увеличением подъема и сгибание дистальных фаланг пальцев. Иногда выявляется также сколиоз или кифосколиоз. У части больных можно пропальпировать утолщенные нервные стволы, в частности, поверхностного малоберцового и большого ушного нервов (утолщение локтевого нерва в области локтя может выявляться у вполне здоровых лиц). Могут возникать трофические язвы на стопах. Медленное развитие мышечной слабости приводит к тому, что больные приспосабливаются к своему дефекту. Даже при многолетнем течении обычно сохраняется способность к самостоятельному передвижению. На ЭНМГ выявляется симметричное равномерное снижение скорости проведения возбуждения по всем исследуемым нервам. Сенсорные потенциалы не вызываются или имеют низкую амплитуду. Изменений в составе ЦСЖ в большинстве случаев не обнаруживают. При исследовании биоптата выявляются признаки демиелинизации и ремиелинизации с образованием "луковичных головок", уменьшение количества крупных миелинизированных волокон, а также аксональная атрофия с уменьшением калибра аксонов. В диагностике НМСН важное значение имеет семейный анамнез, но возможны спорадические случаи, причиной которых могут быть новая аутосомно-доминантная мутация (часто наблюдается при HMCH-I А), аутосомно-рецессивное или Х-сцепленное наследование. Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными полиневропатиями, прежде всего с ХВДП, что особенно актуально с учетом курабельности последнего. Оба заболевания могут дебютировать на 2-м десятилетии жизни преимущественно моторной полиневропатией и в дальнейшем иметь хроническое течение. Но при ХВДП более высоки темп прогрессирования, неравномерное течение, менее характерна (хотя и возможна) деформация стоп. Мышечные гипотрофии, возникающие при длительном течении болезни, не имеют столь избирательного характера, а арефлексия рано приобретает тотальный характер. Более характерны для ХВДП и парестезии, как и другие позитивные сенсорные нарушения. Повышение содержания белка в ЦСЖ возможно при обоих вариантах полиневропатии, но более характерно для ХВДП. Различные изменения наблюдаются на ЭНМГ. В трудных случаях иногда прибегают к биопсии икроножного нерва, при этом в случае HMCH-I выявляют лишь демиелинизацию и ремиелинизацию, а при ХВДП — суб- и эндоневральный отек, лимфоцитарную инфильтрацию. Следует также дифференцировать НМСН от парапротеинемической полиневропатии, в связи с чем в каждом случае НМСН, начавшейся у взрослого, необходим электрофорез белков сыворотки, иногда повторный. При дифференциальной диагностике следует также иметь в виду, что атрофия и слабость малоберцовых мышц наблюдается и при спиноцеребеллярных атаксиях, миотонической дистрофии. Сходная картина возможна также при дистальной форме спинальной амиотрофии и дистальной мышечной дистрофии, при которых, однако, нет нарушения чувствительности, отсутствуют гистологические изменения в нервах, а картина ЭНМГ качественно иная: Лечение симптоматическое. ЛФК и массаж помогают длительно сохранять способность к передвижению. Важными задачами являются снижение массы тела у тучных больных и профилактика развития контрактуры пяточного (ахиллова) сухожилия, особенно у детей. Не менее существенны хорошая гигиена стоп и правильная профессиональная ориентация, учитывающая возможность развития в будущем нарушения тонких движений кисти. В ряде случаев целесообразны ортопедические мероприятия, в частности ношение ортопедической обуви или оперативные вмешательства (например, артродез голеностопных суставов). Важное значение имеет медико-генетическое консультирование. Есть сообщения о благоприятном эффекте кортикостероидов у некоторых больных с HMCH-IA, однако пока кортикостероиды не могут быть рекомендованы для долговременного применения. НМСН-П типа. Нейрональная, или аксональная форма болезни Шарко—Мари—Тута, при которой первично поражаются аксоны, отсутствует существенное снижение скорости проведения возбуждения по нервам, а патоморфологически выявляются признаки аксональной дегенерации и вторичной демиелинизации без образования "луковичных головок". НМСН-П передается по аутосомно-доминантному, реже по аутосомно-рецессивному типу. При генетических исследованиях части семей с аутосомно-доминантным типом наследования выявлен дефект на коротком плече 1-й хромосомы (1р35-р36) — (НМСН-ПА), в других случаях — на длинном плече 3-й хромосомы (3ql3-q22) —(НМСН-ПВ). Выделяют форму НМСНПС, не связанную с локусом 1-й или 2-й хромосомы. Еще один тип НСМН с аутосомно-доминантным наследованием (HMCH-I1D) вызывается мутацией в коротком плече 7-й хромосомы (7р14).При НМСН-П, наследующейся по аутосомно-рецессивному типу, обычно протекающей более тяжело и проявляющейся в первые годы жизни, гены картированы в 8й (8ql3-q21.1) в 11-й (Ilq23) и в 5-й (q23-33) хромосомах. Описан вариант НМСН-П со слабостью диафрагмы и мышц гортани. Клинически заболевание напоминает HMCH-I, но проявляется позднее, реже вовлекаются руки. Кроме того, при НМСН-П менее выражены нарушения чувствительности и признаки полой стопы, не выявляется утолщение нервных стволов. Но основное отличие от HMCH-I — отсутствие существенного снижения скорости проведения по нервам. При исследовании проведения возбуждения по чувствительным волокнам выявляется равномерное снижение амплитуды или отсутствие потенциалов действия. Патоморфологически при исследовании биоптата обнаруживают уменьшение числа крупных миелинизированных волокон, аксональную атрофию, отсутствие признаков демиелинизации. Лечение симптоматическое. НМСН-Ш (болезнь Дежерина—Сотта). Редкая гипертрофическая (демиелинизирующая) форма наследственной невропатии, проявляющаяся в раннем детском возрасте. Первоначально заболевание было описано как аутосомно-рецессивное, но в дальнейшем у некоторых больных была обнаружена доминантная мутация в генах, кодирующих белки периферического миелина (РМР 22 и МР 0). Заболевание проявляется прогрессирующим тетрапарезом, генерализованной арефлексией, утолщением спинномозговых и черепных нервов. Характерно отставание в моторном развитии. Часто отмечаются выраженные нарушения чувствительности, иногда с развитием сенситивной атаксии. Многие больные теряют способность к самостоятельному передвижению в юношеском возрасте. Характерно резкое равномерное снижение скорости проведения по двигательным волокнам. Уровень белка в ЦСЖ часто повышен. Патоморфологически выявляются уменьшение числа крупных миелинизированных волокон, увеличение диаметров пучков нервных волокон, сегментарная демиелинизация и аксональная атрофия. Дифференциальный диагноз проводят с приобретенными демиелинизирующими полиневропатиями, НМСН I и II типов, метахроматической лейкодистрофией. Лечение симптоматическое. HMCH-FV типа (болезнь Рефсума). Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с дефицитом сс-гидроксилазы фитановой кислоты и накоплением последней. Фитановая кислота образуется в организме из содержащегося в пище фитола (деривата хлорофилла). Фитанат входит в состав молекулы лецитина, являющейся составной частью миелина. Полагают, что именно накопление лецитина приводит к нестабильности миелина и демиелинизации нервных волокон. Заболевание проявляется в детском или юношеском возрасте и характеризуется дистальной симметричной сенсомоторной полиневропатией с нарушением всех видов чувствительности и выпадением сухожильных рефлексов, мозжечковой атаксией, пигментной дегенерацией сетчатки с гемералопией, катарактой, ихтиозом (особенно в области голеней), аносмией, нейросенсорной тугоухостью. У части больных развиваются полая стопа, сколиоз, кардиомиопатия. Течение — медленно прогрессирующее, но иногда наблюдаются случаи быстрого ухудшения. Возможна внезапная смерть в результате поражения сердца. Характерно утолщение нервных стволов, а на ЭНМГ — резкое снижение скорости проведения по нервам. В ЦСЖ отмечается повешение содержания белка до 6 г/л. В сыворотке крови содержание фитановой кислоты повышено до 0,1—0,5 г/л (в норме — 2 мг/л). Патоморфологически выявляется гипертрофическая невропатия с формированием "луковичных головок". Клиническая картина, почти аналогичная болезни Рефсума, но без нарушения метаболизма фитановой кислоты наблюдается при митохондриальной энцефаломиопатии, начинающейся в подростковом возрасте и имеющей медленно прогрессирующее течение, проявляющейся легким ихтиозом, нейросенсорной тугоухостью, смешанной атаксией, арефлексией, пигментным ретинитом, полиневропатией (NARP-синдром: N — невропатия, А — атаксия;

RP — retinitis pigmentosa). Назначают диету с ограничением фитола, хлорофилла, фитановой кислоты (с исключением или резким ограничением гороха, сои, бобов, фасоли, пшеничных изделий, риса), что приводит при болезни Рефсума к улучшению состояния. Это подтверждается увеличением скорости проведения по нервам и уменьшением уровня белка в ЦСЖ. При резко выраженном повышении содержания фитановой кислоты показан плазмаферез. НМСН V типа. Наследуется по аутосоно-доминантному типу. Клинически она проявляется на 2-м десятилетии жизни или позже медленно нарастающим спастическим парапарезом, сочетающимся с преимущественно двигательной полиневропатией. Скорость проведения по нервам остается нормальной или несколько снижена. При биопсии отмечается выраженное уменьшение числа миелинизированных волокон. НМСН VI типа. Наследуется по аутосомно-доминантному или аутосомно-рецессивному типу и проявляется сочетанием полиневропатии с атрофией зрительного нерва (II). НМСН VII типа. Наследуется по аутосомно-доминантному типу и проявляется сочетанием полиневропатии с пигментным ретинитом, а также кардиомиопатией и нейросенсорной тугоухостью. 6.2.3.2. Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления Наследственная невропатия со склонностью к параличам от сдавления — редкое аутосомно-доминантное заболевание, начинающееся на 2—3-м десятилетии жизни и характеризующееся повышенной чувствительностью периферических нервов к сдавлению, что приводит к повторяющимся эпизодам компрессионных невропатий. Возможно поражение любого периферического нерва, но чаще всего сдавлению подвергается общий малоберцовый нерв — на уровне головки малоберцовой кости, лучевой нерв — на уровне плечемышечного (спирального) канала, локтевой нерв — на уровне локтя, плечевое сплетение. Болевой синдром нехарактерен. Слабость сохраняется в течение нескольких дней или недель, а затем постепенно регрессирует. Первоначально отмечается полное восстановление, но оно происходит более медленно, чем при обычной компрессионной невропатии. В результате повторяющихся эпизодов компрессионных невропатий может накапливаться резидуальный дефект. У многих больных, помимо мононевропатии, можно выявить признаки дистальной сенсомоторной полиневропатии (снижение чувствительности по типу носков и перчаток, выпадение ахилловых рефлексов), полую стопу с молотообразной деформацией пальцев, которые со временем медленно нарастают и все более напоминают картину, характерную для болезни Шарко—Мари—Тута. Иногда присоединяется постурально-кинетический тремор, напоминающий эссенциальный. На ЭНМГ выявляется замедление или блокада проведения в одной или нескольких зонах компрессии, но нередко имеются и более распространенные изменения, которые обнаруживают и при исследовании интактных нервов. Патоморфологически выявляются сегментарная демиелинизация и ремиелинизация с локальным утолщением миелиновой оболочки с нарушением ее внутренней структуры, что придает нервному волокну вид связки сосисок.

В большинстве случаев ген заболевания обнаруживается на коротком плече 17-й хромосомы (pll.2-pl2), в области гена, кодирующего РМР 22. В отличие от HMCH-IA для данного варианта невропатии характерно не удвоение участка этого гена, а делеция. Но описаны случаи невропатии, имеющие иную генетическую основу. Специфической терапии не существует. 6.2.3.3. Синдром Русси—Леей (наследственная атаксия—арефлексия) Заболевание описано в 1926 г, условно занимает промежуточное положение между невральной амиотрофией Шарко—Мари—Тута и атаксией Фридрейха и до сих пор вызывает дискуссии. Большинство специалистов полагают, что данное заболевание утратило нозологическую самостоятельность, и его следует рассматривать как вариант HMCH-I, однако это точку зрения разделяют не все. До тех пор, пока не будут обнаружены молекулярно-генетические маркеры синдрома, вопрос не может считаться решенным. Начинается в первые годы жизни, но имеет доброкачественное медленно прогрессирующее течение. Клиническая картина складывается из атрофии и слабости малоберцовых мышц, арефлексии, сенситивной атаксии (астазии), вызванной нарушением глубокой чувствительности. Часто обнаруживается полая стопа. Первоначально вовлекаются мышцы ног, но по мере прогрессирования начинают страдать и кисти рук. У части больных выявляются выраженный постуральный тремор, кифосколиоз, рефлекс Бабинского. Выраженные вегетативные нарушения и мозжечковая атаксия нехарактерны. Лечение симптоматическое. 6.2.3.4. Наследственные сенсорно-вегетативные невропатии НСВН — группа редких заболеваний, характеризующихся поражением тонких волокон болевой и температурной чувствительности и вегетативных нейронов, трофическими нарушениями, в частности образованием безболезненных язв в дистальных отделах конечностей. Генетические дефекты при большинстве НСВН неизвестны. Классификация основывается на типе наследования, клинических данных, преимущественном вовлечении того или другого типа волокон. В настоящее время выделяют пять типов НСВН. НСВН I типа. Наиболее частый вариант НСВН, наследующийся по аутосомно-доминантному типу. Предпологается, что ген заболевания локализован в 9-й хромосоме в локусе 9q22.1-q22.3.Симптомы появляются на 2—3-м десятилетии жизни и далее медленно прогрессируют. Характерны жгучие невропатические боли в стопах, усиливающиеся после ходьбы и ношения тяжестей, иногда встречаются пароксизмальные простреливающие боли в руках и ногах. При осмотре выявляется диссоциированное нарушение чувствительности с преимущественным расстройством болевой и температурной чувствительности на нижних конечностях, в дальнейшем — на руках. Долгое время считали, что данное заболевание связано со спинальной дизрафией и описывали как пояснично-крестцовую форму сирингомиелии. Характерна симметричность симптоматики. В дальнейшем может нарушаться глубокая чувствительность с развитием тотальной анестезии. Сухожильные рефлексы выпадают, прежде всего ахилловы, но на руках они часто остаются сохранными. Изредка отмечается умеренная слабость малоберцовых мышц и полая стопа, что напоминает НСВН.

Постоянная, но остающаяся незамеченной больным микротравматизация стоп в сочетании с вегетативно-трофическими нарушениями приводят к появлению безболезненных долго не заживающих глубоких трофических язв на стопах, как правило, в области головок плюсневых костей (malum perforans pedis). У мужчин, особенно занимающихся тяжелой физической работой, язвы возникают чаще, чем у женщин. В результате инфицирования язв может развиваться остеомиелит, иногда мутиляция пальцев стоп. В голеностопном суставе и суставах стопы может возникать нейрогенная артропатии (сустав Шарко). На ЭНМГ выявляется отсутствие сенсорных потенциалов. Проведение импульсов по двигательным волокнам нормальное или незначительно замедлено. Патоморфологически выявляется поражение мелких миелинизированных и немиелинизированных волокон с аксональной атрофией. Дифференциальный диагноз проводят с другими НСВН, атаксией Фридрейха, семейной амилоидной полиневропатией. Для больных важнейшее значение имеют удобная обувь и ежедневный уход за кожей с целью профилактики инфекции и предупреждения развития язв. Лечение язв заключается в хирургической обработке раневой поверхности, а также уменьшении нагрузки на ноги. Не рекомендуется ходить босиком, так как это может послужить причиной малозаметных повреждений кожи. НСВН II типа. Редкое аутосомно-рецессивное заболевание. Начинающееся в раннем детском возрасте. В отличие от HCBH-I, вовлекаются волокна всех сенсорных модальностей не только на ногах, но и на руках, в том числе резко нарушена глубокая чувствительность. У детей, страдающих НСВН-П, также возникают рецидивирующие трофические язвы на стопах, кистях, губах, языке, паронихии, мутиляция пальцев кистей и стоп, патологические переломы костей стопы, маршевая стопа (безболевая акропатия). Невропатические боли наблюдаются реже и не столь значительны, как при HCBH-I, зато вегетативная дисфункция при HCBH-I более резко выражена. Выявляется снижение всех видов чувствительности. Сухожильные рефлексы обычно выпадают. Мышечная слабость отсутствует. На ЭНМГ сенсорные потенциалы не регистрируются, проведение по двигательным волокнам нормальное или незначительно замедлено. Патоморфологически выявляется резкое уменьшение числа как миелинизированных, так и немиелинизированных волокон. В отдельных семьях сенсорная полиневропатия сопровождается пигментным ретинитом, спастической параплегией, нейротрофическим кератитом. Отличить HCBH-I и НСВН-П не всегда просто, поэтому в целях медико-генетического консультирования прибегают к биопсии нерва. аутосомно-рецессивное заболевание, чаще всего встречающееся у евреев ашкенази. Ген заболевания обнаружен на длинном плече 9-й хромосомы (q31-q34). Экспрессивность вариабельна. Клинические проявления очевидны уже в первые дни жизни и представлены снижением слезовыделения, плохим сосанием, эпизодической гипертермией, частыми респираторными инфекциями, в том числе пневмонией, а также рвотой, отставанием в развитии. С трехлетнего возраста примерно у половины детей наблюдаются вегетативные кризы с неукротимой рвотой, артериальной гипертензией или гипотензией, профузным потоотделением, задержкой мочи, перерастяжением желудка, продолжающиеся по несколько дней и иногда приводящие к летальному исходу. Часто после криза развиваются нарушения водно-электролитного баланса, легочная инфекция. Диагностике помогают НСВН III типа (синдром Райли—Дея, семейная дизавтономия). Редкое отсутствие грибовидных сосочков на языке, снижение вкуса, нарушение слезотечения (алакримия), снижение чувствительности роговицы, гипорефлексия, снижение болевой и температурной чувствительности. Ортостатическая гипотензия, эритематозная сыпь. Часто отмечаются замедление роста с формированием кифосколиоза, рецидивирующие язвы роговицы. Только треть больных доживает до 20 лет. В этом возрасте нередки случаи внезапной смерти. На ЭНМГ выявляется снижение сенсорных потенциалов при относительно сохранном проведении возбуждения по двигательным волокнам. Вегетативную дисфункцию объективизируют пробы на денервационную гиперчувствительность зрачка, отсутствие гиперемии кожи при внутрикожном введении гистамина. При биопсии выявляется резкое уменьшение числа немиелинизированных волокон. Патоморфологически — резкое уменьшение числа нейронов в вегетативных и спинномозговых узлах. Для купирования вегетативных кризов применяют диазепам и фенотиазины. НСВН IV типа. Встречается очень редко и проявляется нечувствительностью к боли, легкой умственной отсталостью, нарушением терморегуляции, ангидрозом (наследственная ангидротическая сенсорная невропатия). Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Смерть наступает в детском возрасте. Отсутствие болевой чувствительности ведет к множественным переломам, постоянной травматизации конечностей и мутиляции пальцев. Патоморфологически характерны утрата немиелинизированных волокон и менее значительное уменьшение количества тонких миелинизированных волокон. НСВН V типа. Представляет собой врожденную сенсорную невропатию с селективной утратой тонких миелинизированных волокон. Описана также форма НСВН, передающаяся по рецессивному Х-сцепленному типу. 6.2.3.5. Семейная амилоидная невропатия САН — группа гетерогенных заболеваний, наследующихся по аутосомно-доминантному типу, характеризующихся отложением амилоида в периферических нервах и других тканаях. Для САН характерно преимущественное вовлечение вегетативных волокон с развитием периферической вегетативной недостаточности. Выделяют несколько типов САН, отличающихся генетическим дефектом, временем дебюта сопутствующей патологии. САН I типа. Проявляется на 3—4-м десятилетии жизни, иногда позднее. Характерны боли, парестезии, снижение болевой и температурной чувствительности в дистальных отделах нижних конечностей. Позднее могут присоединяться и нарушения других видов чувствительности. Проявления периферической вегетативной недостаточности могут доминировать в клинической картине. У некоторых больных развиваются арефлексия, язвы на стопах, нейроартропатия Шарко, парезы. Как правило, происходит отложение амилоида в почках, сердце, глазах. Течение прогрессирующее, смерть обычно наступает от почечной или сердечной недостаточности через 10—20 лет после появления первых симптомов. На ЭНМГ на ранней стадии выявляются лишь признаки аксональной сенсорной полиневропатии с уменьшением или отсутствием сенсорных потенциалов при относительной сохранности проведения по двигательным волокнам. Патоморфологически выявляется снижение количества тонких миелинизированных и немиелинизированных волокон с диффузным отложе нием амилоида в волокнах спинномозговых и вегетативных узлов. В основе заболевания лежат различные варианты точечных мутаций в гене, кодирующем транстиретин, ранее обозначавшийся как преальбумин, который и составляет основу амилоидных отложений. Транстиретин продуцируется главным образом в печени. Описано несколько случаев удачной пересадки печени больным САН, которая прерывала дальнейшее прогрессирование невропатии. САН II типа. Проявляется у взрослых синдромом запястного канала, связанного с отложением амилоида под удерживателем сгибателей. Позднее развивается генерализованная сенсомоторная полиневропатия, но обычно не столь тяжелая, как при CAH-I. Заболевание также связано с мутацией гена, кодирующего транстиретин. При выраженном синдроме запястного канала возможно хирургическое лечение. САН III типа. Напоминает клинически CAH-I, но для нее характерны раннее вовлечение почек, высокая частота язвы двенадцатиперстной кишки и менее выраженная вегетативная дисфункция. Основой амилоидных отложений является не транстиретин, а вариант аполипопротеина А1. САН IV типа. Характеризуется глазными симптомами. Характерно помутнение роговицы, связанное с амилоидной инфильтрацией. Позднее присоединяются медленно прогрессирующая невропатия лицевого нерва (VII) с изменением кожи лица и легкая генерализованная полиневропатия без вегетативной дисфункции. 6.2.3.6. Болезнь Фабри Заболевание, сцепленное с Х-хромосомой, характеризующееся диффузным поражением миелинизированных и немиелинизированных волокон, а также мелких нейронов спинномозговых узлов. Проявляется в детском и подростковом возрасте нарастающей постоянной жгучей болью в стопах и кистях, на фоне которой возникают пароксизмальные боли, парестезии. Четкого снижения чувствительности не выявляется. Вегетативная дисфункция в виде ангидроза. Повышение температуры и физические упражнения усиливают боль. Наиболее характерный признак — темно-красные пятна и папулы до 2 мм в диаметре на туловище и конечностях, концентрирующиеся на бедрах и нижней части туловища (angiokeratoma corporis diffusum). Позднее развиваются поражение почек, вызывающее артериальную гипертензию, инфаркты мозга и кардиомегалия, ишемия миокарда, связанные с отложением в периферических сосудах гликолипида. В основе заболевания лежцт дефицит а-галактозидазы А, что приводит к накоплению гликолипида (церамидтригексозида) в периферических сосудах, почечных клубочках и канальцах, периферических нервах, нейронах спинномозговых узлов, передних и боковых рогов спинного мозга, гипоталамусе и лимбических структурах, в черном веществе ретикулярной формации мозгового ствола, симпатических узлах. Патоморфологически выявляются гликолипидные гранулы в сосудах. Лечение симптоматическое. 6.2.3.7. Танжеровская болезнь Очень редкое аутосомно-рецессивное заболевание, которое проявляется примерно у половины больных в детские годы асимметричной полиневро патией с нормальной скоростью проведения возбуждения или медленно прогрессирующей симметричной полиневропатией с преимущественным вовлечением нижних конечностей и сириногомиелическим синдромом. Иногда пол и невропатия развивается ступенеобразно (рецидивирующими приступами). Нарушается главным образом болевая и температурная чувствительность всего тела, иногда лишь на лице или верхних конечностях. Тактильная и глубокая чувствительность сохранены. Мышечная слабость может ограничиваться верхними или нижними конечностями, мимической мускулатурой, но иногда бывает генерализованной. Иногда встречаются преходящие птоз и диплопия. Сухожильные рефлексы снижаются или выпадают. Характерный признак — увеличенные глоточные миндалины, окрашенные в желто-оранжевый цвет (в связи с отложением холестерина). Заболевание связано с нарушением метаболизма липопротеидов высокой плотности. При исследовании крови выявляется низкое содержание липопротеидов высокой плотности, холестерина, но имеется высокая концентрация триглицеридов. Патоморфологически в леммоцитах обнаруживают вакуоли, в нервах — признаки демиелинизации и ремиелинизации, аксональной дегенерации. 6.2.3.8. Абеталипопротеинемия (болезнь Бессена—Корнцвейга) Абеталипопротеинемия — редкое аутосомо-рецессивное заболевание, характеризующееся нарушением синтеза микросомального белка — переносчика триглицеридов, что приводит к расстройству всасывания и транспорта жиров-и жирорастворимых витаминов, гипохолестеринемии, недостаточности или отсутствию липопротеидов очень низкой плотности, снижению содержания жирных кислот и хиломикронов в сыворотке, характерно изменение формы эритроцитов (акантоцитоз). Начальными проявлениями часто бывают стеаторея и замедление роста. Дефицит витамина Е в раннем детском возрасте способствует развитию неврологических нарушений — атаксии, полиневропатии, пигментной дегенерации сетчатки. Восполнение этого дефицита предупреждает неврологические нарушения или способствует их регрессу. Неврологические нарушения, связанные с поражением периферических нервов и мозжечка, проявляются в детском возрасте, в дальнейшем медленно прогрессируют и к взрослому возрасту нарушается способность к самостоятельному передвижению. Позднее развиваются кардиомиопатия, поражение крупных миелинизированных волокон с нарушением глубокой чувствительности и сенситивной атаксией, полой стопой. Нарушение всасывания жиров приводит к стеаторее. Нарушение всасывания витамина Е вызывает атактический синдром (мозжечково-сенситивного генеза), дизартрию, интенционное дрожание. Сухожильные рефлексы выпадают. Возможны офтальмопарез, рефлекс Бабинского, утрата болевой и температурной чувствительности, снижение интеллекта, сколиоз. Изменений в ЦСЖ не отмечается. Патоморфологически обнаруживают демиелинизацию периферических волокон и дегенерацию нейронов в сером веществе спинного мозга и коре мозжечка. Диагноз подтверждается обнаружением акантоцитоза, низким содержанием холестерина и липопротеидов низкой плотности. Ограничение жиров в пище и назначение витамина Е спасают больных от смерти и смягчают выраженность полиневропатии.

6.2.3.9. Гигантская аксональная полиневропатия Заболевание характеризуется медленно прогрессирующей сенсомоторной полиневропатией, начинающейся на 1-м десятилетии жизни и часто сочетающейся с атрофией зрительных нервов (II), глазодвигательными нарушениями, нистагмом. Тип передачи — аутосомно-рецессивный. При гистологическом исследовании обнаруживают фокальное расширение аксона, содержащее большое количество нейрофиламентов. Аналогичные изменения развиваются и в головном мозге, что приводит к медленно прогрессирующей энцефалопатии. Ген заболевания не картирован, однако генетический дефект может состоять в нарушении синтеза нейрофиламентов. Аналогичные изменения выявляются и в ЦНС. Характерный признак — курчавые волосы. 6.2.3.10. Болезнь Чедиака—Хигаси Заболевание характеризуется массивной грануляцией лейкоцитов периферической крови и костном мозге, а также частичным альбинизмом. Неврологические симптомы отмечаются примерно у половины больных. Возможны снижение интеллекта, эпилептические припадки, мозжечковая атаксия, паркинсонизм. Полиневропатия — наиболее серьезное проявление заболевания. 6.2.3.11. Другие наследственные невропатии Наследственная полиневропатия может развиваться при лейкодистрофиях: метахроматической, глобоидно-клеточной (болезни Краббе), адренолейкодистрофии, а также при атаксии-телеангиэктазии и болезни Фридре йха. 6.2.3.12. Порфирийная полиневропатия Этиология и патогенез. Порфирии — группа гетерогенных, преимущественно наследственных заболеваний, в основе которых лежит нарушение биосинтеза тема и накопление в организме порфиринов и/или их предшественников. Неврологические нарушения свойственны только четырем вариантам острых печеночных порфирии. Их общая особенность — гиперпродукция предшественников порфиринов — АЛК и ПБГ. Чаще других неврологические нарушения вызывает острая перемежающаяся порфирия. Это аутосомно-доминантное заболевание, связанное с дефицитом активности ПБГ-дезаминазы. Лишь у 10—30 % носителей патологического гена в течение жизни возникают клинические явные приступы острой перемежающейся порфирии.. Первый приступ обычно развивается на 2—3-м десятилетии жизни (значительно реже у детей и лиц старше 50 лет). В подавляющем большинстве тяжелых случаев приступ вызывают лекарственные средства. Перечень лекарственных средств, способных спровоцировать приступ острой перемежающейся порфирии, в настоящее время включает около 150 препаратов. Помимо этого, приступ могут спровоцировать алкоголь, мышьяк, свинец, гипокалорийная низкоуглеводная диета, инфекции, оперативные вмеша тельства, изменения гормонального фона (менструация, беременность). Курение может потенцировать действие других факторов. Патогенез неврологических расстройств остается неясным. Среди возможных причин наиболее вероятными являются: • дефицит гемсодержащих ферментов в нервной ткани;

• нейротоксическое действие АПК, ПБГ и их метаболитов;

• истощение вследствие повышенного расхода незаменимых субстратов или кофакторов (пиридоксальфосфат, цинк, глицин и др.). Психопатологические проявления могут быть объяснены структурным сходством АЛК и ПБГ с ГАМК и глутаматом, благодаря которому первые могут сыграть роль "ложных медиаторов" в коре большого мозга, лимбической системе, гипоталамусе, среднем мозге.

Наиболее выраженные морфологические изменения при порфирии находят в ПНС, где доминируют проявления первичной аксональной дегенерации, иногда сопровождающейся сегментарной демиелинизацией. Клиника. В типичных случаях приступ острой перемежающейся порфирии начинается с вегетативных симптомов, к ним присоединяются психические расстройства, а затем двигательная полиневропатия, но процесс может остановиться на любой из этих стадий. Продолжительность приступа колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Первым симптомом часто являются боли в животе схваткообразного или ноющего характера. Иногда они служат поводом для диагностики острого живота или кишечной непроходимости и проведения лапаротомии. Операция, особенно под барбитуровым наркозом, может приводить к быстрому развитию тяжелой полиневропатии. Нередко отмечаются также боли в пояснице и конечностях. Поясничные боли иногда имитируют почечную колику. Довольно часто отмечаются рвота, запоры, диарея, синусовая тахикардия (до 120—160 в 1 мин), пароксизмальные аритмии, артериальная гипертензия. В части случаев отмечается субфебрилитет, однако выраженная гипертермия скорее указывает на развитие интеркуррентной инфекции или абсцесса. Доминирующим проявлением приступа могут быть психические расстройства (тревога, депрессия, гипоманиакальное состояние, нарушения сна). В тяжелых случаях развиваются делирий и угнетение сознания. На определенном этапе больным с острой перемежающейся порфирией нередко устанавливают диагноз истерии, маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, деменции. Почти у четверти больных возникают генерализованные судорожные припадки, служащие неблагоприятным прогностическим признаком. Их причиной, помимо предполагаемого нейротоксического действия предшественников порфиринов, могут быть также острая гипертоническая энцефалопатия или гипонатриемия, обусловленная СНСАДГ. В части случаев наблюдаются мигренеподобные головные боли, преходящие нарушения зрения: гемианопсия или корковая слепота. На поражение ЦНС метаболического или сосудистого генеза могут указывать и патологические стопные знаки. Наиболее опасные осложнения порфирии связаны с полиневропатией, основным проявлением которой является вялый тетрапарез. Проявления полиневропатии весьма различны и динамичны. В отличие от других полиневропатий при порфирии первыми нередко вовлекаются руки с развитием брахиального пареза, а не ноги, и^тр^оксимальньш^ а не дистальные отделы конечностей. Иногда парезы бывают асимметричными. Сухожильные рефлексы, в том числе ахилловы, на ранней стадии могут оставаться сохранными и более того, иногда кажутся оживленными. Преимуществен ное вовлечение проксимальных отделов и сохранность рефлексов служат иногда поводом для ошибочной диагностики полимиозита. По мере прогрессирования полиневропатии, которое часто продолжается в течение 1— 4 нед, проксимальные парезы часто дополняются или сменяются дистальными, а сухожильные рефлексы все же выпадают. В тяжелых случаях вовлекаются мышцы туловища, в том числе дыхательные мышцы, поражаются глазодвигательные (III), лицевые (VII), бульбарные нервы. Нарушения чувствительности обычно бывают не резко выражены, хотя именно они часто оказываются начальными проявлениями полиневропатии и затрагивают главным образом поверхностную чувствительность, нередко будучи представленными гиперестезией, а не гипестезией. Повторяя распределение двигательных нарушении, они поначалу иногда бывают более выражены в проксимальных отделах и на туловище, при этом их очертания подчас напоминают "купальник". Но нередко проявления порфирийной полиневропатии развиваютсяТюлее традиционно и преимущественно вовлекают дистальные отделы. Все обострения острой перемежающейся порфирии часто сопровождает болевой синдром, который бывает связан с поражением чувствительных волокон, миалгией и мышечными спазмами, нарушением моторики желудочно-кишечного тракта. ^Часто развиваются симптомы периферической вегетативной недостаточности^ Леталы+ым-иеходом заканчиваются 10—30 % случаев, протекающих р тяжелой полиневропатией. Он более вероятен, если заболевание не было вовремя распознано, и назначались порифириногенные препараты. Непосредственными причинами летального исхода бывают паралич дыхательных мышц, тяжелый бульбарный синдром, "внезапная смерть". У выживших восстановление начинается спустя 2—3 нед после того, как полиневропатия достигнет максимума. Полное восстановление наблюдается достаточно часто, но может растянуться на несколько лет. Диагноз. Любые необъяснимые боли в животе, психические расстройства, эпилептические припадки, полиневропатия, но главным образом их сочетание требуют исключения порфирии. Диагноз облегчается при изменении окраски мочи, которое происходит по мере окисления ПБГ в порфобилин в мочевом пузыре или вне организма, иногда в течение нескольких часов (свежевыделенная моча может иметь нормальную окраску). Окрашивание мочи ускоряется под действием солнечного света, поэтому баночку с мочой следует поставить на подоконник ("подоконниковая" проба). Окраска варьирует от розового до насыщенно красного или краснокоричневого цвета (цвет "бургундского вина"). Отсутствие изменения окраски мочи не исключает диагноз порфирии. Подтвердить диагноз можно с помощью лабораторного исследования. Для качественного определения порфиринов в моче проводят пробу с реактивом Эрлиха. Однако ее результат должен быть подтвержден количественными тестами (определением содержания ПБГ и АЛ К в суточной моче). Нормальная экскреция ПБГ на фоне прогрессирования симптомов исключает диагноз острой перемежающейся порфирии. Однако на поздней стадии содержание ПБГ иногда успевает вернуться к норме. Содержание порфиринов в кале остается нормальным или несколько повышается. Более точные, но менее доступные тесты — определение активности ПБГ-дезаминазы в эритроцитах и исследование ДНК лимфоцитов для выявления мутации гена. Они позволяют установить диагноз вне обострения и при асимптомном носительстве патологического гена (у родственников больного). На ЭНМГ выявляются нормальная или сниженная скорость проведения по нервам, а также признаки денервации мышц, что указывает на первично аксональный характер пора жения. Диагностировав порфирию, следует попытаться выяснить причину обострения, т. е. узнать, какие препараты принимал больной, исключить сопутствующую инфекцию. Необходим тщательный анализ всех веществ, с которыми контактировал больной, в том числе и зубных паст, которые могут содержать этанол или ментол. Сходные неврологические нарушения возможны также при аутосомнодоминантных вариегатной порфирии и наследственной копропорфирии, но для них, в отличие от острой перемежающейся порфирии, характерны, кроме того, и кожные изменения (эритема, буллезный дерматит, язвы). Для вариегатной порфирии характерно увеличение содержания копро- и протопорфиринов в кале в десятки и сотни раз, для копропорфирии — увеличение экскреции с калом только копропорфирина. Четвертый тип порфирии, приводящий к развитию полиневропатии, — шпомбопорфирия — редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с дефицитом АЛКдегидратазы. Для него характерно резкое увеличение экскреции АЛК при нормальных показателях экскреции ПБГ. Клинически и биохимически оно имитирует отравление свинцом. Дифференциальный диагноз порфирийной полиневропатии проводят с отравлением свинцом и синдромом Гийена—Барре. Лечение. В тяжелых случаях критически важное значение имеет своевременное помещение больного в отделение интенсивной терапии и обеспечение адекватной дыхательной поддержки и гемодинамики. Основная патогенетическая задача — подавить избыточную активность АЛК-синтетазы. Для этого применяют углеводы и препараты гема. Глюкозу (левулезу) вводят в дозе 400—600 г/сут со скоростью 20 г/ч энтерально (перорально или через желудочный зонд) или внутривенно. Во избежание введения большого количества жидкости (при угрозе СНСАДГ) вводят концентрированный (20 %) раствор глюкозы в центральную вену. На ранней стадии введение углеводов обрывает приступ, но в тяжелых случаях ее эффект бывает непостоянным. Препараты гема — гематин, гем-аргинат (нормосанг), гем-альбумин — вводят в дозе 3— 4 мг/кг 1—2 раза в день в течение 3—14 дней внутривенно капельно (препарат растворяют непосредственно перед инфузией в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия и вводят в течение 30 мин.). Они вызывают быструю нормализацию экскреции АЛК и ПБГ, уменьшение боли, тахикардии, артериальной гипертензии. При полиневропатии препараты гема прекращают прогрессирование, но -не уменьшают уже имеющийся дефект. Поэтому важно раннее назначение их. Побочные действия — острая почечная недостаточность, *флебит в месте введения, снижение свертываемости крови. Возможность развития коагулопатии ограничивает применение препаратов гема при геморрагических диатезах, в послеоперационном периоде и при приеме антикоагулянтов. Проводя симптоматическое лече«й6, следует учитывать порфириногенное действие многих широко распространенных лекарственных препаратов (табл. 10). Для лечения артериальной гипертензии и тахикардии применяют пропранолол или другие р-блокаторы, при их неэффективности — симпатолитики (резерпин). При нестабильности сердечного ритма показано мониторирование ЭКГ. Для лечения' боли в легких случаях ограничиваются парацетамолом, ацетилсалициловй кислотой или препаратами кодеина в сочетании с некоторыми НПВС, в тяжелых — приходится назначать наркотические анальгетики. Уменьшению боли, купированию рвоты и возбуждения способствуют аминазин (12,5—25 мг внутрь или внутримышечно 2—4 раза в сутки) и другие фенотиазины.

Т а б л и ц а 10. Применение лекарственных средств при порфирии Группа лекарственных средстн Противопоказаны Безопасны Анальгетики Барбитураты, карбамазепин, дифенин, вальпроевая кислота, гексамидин Трициклические и тетрациклические антидепрессанты (за исключением миансерина), бензодиазепины ГипотензивКлофелин, метилдофа, каптоные средства прил, антагонисты кальция, фуросемид Гастроэнтеро- Аллюминий-содержащие анталогические циды, метоклопрамид, циметисредства дин,скополамин Эндокриноло- Эстрогены, прогестерон (в том гические числе контрацептивы), андросредства гены, бутамид, хлорпропамид АнтибактериСульфаниламиды, грамицидин, альные среддоксициклин, изониазид, левоства мицетин, нитрофураны, рифампицин, трихопол, цефалоспорины, эритромицин Амиодарон, баклофен, бетаДругие гистин, бемегрид, кокаин, корсредства диамин, лидокаин, метотрексат, никотинамид, оксибутират натрия, препараты спорыньи, теофиллин, циклофосфамид, циннаризин Антигистаминные средства Психотропные средства Амидопирин, анальгин, антипирин, бутадион, мефенаминовая кислота, диклофенак, пироксикам, пентазоцин Пипольфен, тавегил Парацетамол, ацетилсалициловая кислота, ибупрофен, кетопрофен, напроксен, кодеин, ненаркотические анальгетики Димедрол, супрастин, кетотифен Бромиды, хлоралгидрат, клометиазол, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (за исключением тразодона), нейролептики (за исключением сульпирида и тиоридазина) Резерпин, гуанфацин, р-блокаторы, тиазиды, этакриновая кислота Домперидон, лоперамид, ранитидин,атропин Глюкокортикоиды, инсулин, бигуаниды Аминогликозиды, пенициллин ны, тетрациклины, этамбутол Адреналин, ацетазоламид, ацикловир, бупивакаин, гепарин, дигоксин, дипиридамол, железосодержащие препараты, нитроглицерин, новокаин, пирацетам, пиридоксин, сальбутамол, токоферол, фолиевая кислота, препараты леводопы, циклодол Важная задача — поддержание водно-электролитного баланса: больным может угрожать как обезвоживание (в результате повторной рвоты и недостаточного поступления жидкости), так и снижение осмолярности плазмы (при СНСАДГ). Ни один из традиционных противосудорожных средств не может считаться безопасным, поэтому при эпилептических припадках их назначают лишь в крайнем случае. Из новых противосудорожных средств более безопасен габапентин (нейронтин). При эпилептическом статусе допускается ректальное введение хлоралгидрата, внутривенное введение 10 мг диазепама и сульфата магния. Иногда дополнительно применяют плазмаферез (с извлечением более 1 л плазмы и возмещением ее 10 % раствором глюкозы и альбумином — 2 раза в неделю), высокие дозы пиридоксальфосфата, витамина В6, бензоата натрия, фолиевой кислоты, фосфадена, цитохрома С, рибоксина, но их эффективность не доказана. Восстановлению двигательных функций и предупреждению контрактур способствуют ранняя активная лечебная гимнастика и массаж. Профилактика. Обязательно обследование членов семьи больного (если определение активности ферментов в эритроцитах невозможно, то прибегают к количественному определению АЛК и ПБГ в моче и кале). Больных и носителей патологического гена нужно проинформировать о факторах, провоцирующих обострение, и снабдить полным списком опасных препаратов. 6.2.4. Токсические полиневропатии Поражение ПНС в виде тех или иных вариантов полиневропатий встречается при необычно широком круге токсических воздействий. • Экзогенные токсины: алкоголь, органические растворители, металлы (свинец, ртуть, мышьяк, олово, таллий, платина), фосфорорганические соединения, акриламид. • Лекарственные препараты: амиодарон, дапсон, дисульфирам, гидралазин, литий, изониазид, метронидазол, нитрофураны, хлороквинил, дифенин, препараты золота, винбластин, винкристин, пиридоксин в высоких дозах и др. Ниже описываются некоторые из этих вариантов полиневропатий. 6.2.4.1. Алкогольная полиневропатия Алкогольная полиневропатия может быть результатом прямого воздействия токсичных метаболитов алкоголя (ацетальдегида), дефицита тиамина и, возможно, других витаминов группы В, включая фолиевую кислоту, вызванного недостаточным по объему и однообразным (главным образом углеводным) питанием. Алкогольная полиневропатия представляет собой симметричную сенсомоторную невропатию, в основе которой лежит аксональная дегенерация. Жгучие боли, онемение и парестезии в стопах и голенях, болезненные спазмы мышц голени, парезы разгибателей стоп и пальцев появляются постепенно, реже остро, в дальнейшем продолжают нарастать или стабилизируются на длительное время. При вовлечении волокон глубокой чувствительности может возникать сенситивная атаксия. При осмотре выявляется снижение или выпадение сухожильных рефлексов, прежде всего ахилловых, гипестезия по типу носков и перчаток, атрофия мышц дистальных отделов конечностей, болезненность при пальпации мышц и нервных стволов. Прикосновение к коже резко усиливает боль (аллодиния). Лишь при длительном течении заболевания присоединяются слабость и атрофия мышц проксимальных отделов ног и мышц кистей. Черепная иннервация чаще остается сохранной, лишь изредка отмечаются легкие бульбарные или глазодвигательные нарушения. Характерны вегетативные расстройства в виде нарушения зрачковых ре акций, гипергидроза ладоней и стоп, изменения окраски кожных покровов, отечности и гиперпигментации кожи, дистрофических изменений ногтей, импотенции. У значительной части больных алкоголизмом полиневропатия имеет субклинический характер и выявляется только при электрофизиологическом исследовании. Гистологические изменения представлены дегенерацией дистальных отделов аксонов и вторичной демиелинизацией. Следует помнить, что полиневропатия у больного с алкоголизмом не всегда имеет алкогольный генез. Сходный вариант полиневропатии наблюдается при сахарном диабете, уремии, васкулитах. При остром развитии резко выраженного вялого тетрапареза следует в первую очередь подумать о синдроме Гийена—Барре, не связанном с алкоголизмом или острой алкогольной миопатии. Отказ от алкоголя, полноценное питание и введение тиамина (вначале внутримышечно по 2—3 мл 5 % раствора, затем внутрь по 100 мг в сутки) в комплексе с другими витаминами группы В, включая фолиевую кислоту (в составе поливитаминов), приостанавливают прогрессирование и способствуют восстановлению, которое бывает медленным и не всегда полным. Показаны физические упражнения для укрепления мышц и предотвращения развития контрактур. Для лечения болей применяют антидепрессанты, противосудорожные средства. 6.2.4.2. Мышьяковая полиневропатия Полиневропатия развивается вследствие острого, а чаще хронического отравления мышьяком, которое в настоящее время встречается при производстве опрыскивателей для сельского хозяйства, красителей и в медеплавильной промышленности. Мышьяк способствует накоплению в крови пирувата, так как он и многие тяжелые металлы взаимодействуют с тиоловыми группами в составе кофермента А;

это объединяет невропатию мышьяковую и вызванную дефицитом витамина В,. Сенсомоторная полиневропатия, аналогичная мышьяковой, может быть результатом интоксикации золотом, ртутью, цинком, висмутом, сурьмой и таллием;

механизмы развития заболевания схожи. Описаны невропатии и миокимии при лечении золотом ревматоидного артрита или при использовании таллия для эпиляции. Эта группа полиневропатий аксонального типа. Клиническая картина напоминает алкогольную полиневропатию. На первом плане — парестезии и интенсивные боли. Мышечная слабость преобладает в ногах. В тяжелых случаях — корсаковский психоз и спутанность сознания. Важно наличие не неврологических нарушений. При хронической интоксикации желудочно-кишечные расстройства обычно отсутствуют, но часто наблюдается гиперсаливация. Типичны анемия, поперечные белые полоски на ногтях (полоски Мессиа), эксфолиативный дерматит, гиперкератоз ладоней и стоп, повышено содержание пирувата в крови. Диагноз верифицируют с помощью токсикологических исследований на содержание мышьяка в волосах, ногтях, моче, кале. При лечении применяют хелаты: СаЭДТА, пеницилламин, димеркапрал. Прогноз благоприятный в плане общих симптомов интоксикации, которые исчезают с началом лечения. Неполное восстановление мышечной силы происходит медленно и может занимать 1—2 года.

6.2.4.3. Полиневропатия при отравлении фосфорорганическими соединениями ФОС входят в состав пестицидов (ядохимикатов), пластификаторов и нервно-паралитических газов. Отравления могут возникать у сельскохозяйственных работников и при производстве пластмасс. Острые отравления наблюдаются, как правило, в быту при ошибочном (вместо алкоголя) приеме внутрь хлорофоса или тиофоса, либо использовании этих веществ с суицидальной целью. ФОС — стойкие ингибиторы холинэстеразы в вегетативных узлах, окончаниях парасимпатических нервов, в нервно-мышечных синапсах. Острое отравление протекает как холинергический криз: гиперсаливация, потливость, миоз, кишечные колики, рвота, диарея, головная боль, фасцикуляции, недержание мочи, бронхоспазм, судороги, депрессия дыхания, кома, в тяжелых случаях — смерть. Набор симптомов варьирует в зависимости от конкретной ситуации. Своевременное использование антидотов (дипироксим) и симптоматическая терапия (атропин) обычно приводят к выздоровлению. Однако через несколько дней у ряда больных возникают проксимальные парезы конечностей, сгибателей шеи, дыхательных мышц и мышц, иннервируемых черепными нервами, в частности лицевыми (VII). В других случаях спустя несколько дней после купирования отравления развивается дистальная сенсомоторная полиневропатия аксонального типа с выраженным преобладанием двигательных дефектов. Своеобразием клиники невропатий, вызванных ФОС, являются пирамидные знаки. Их наличие объясняется тем, что яд поражает не только периферические нервы, но и ЦНС: передние рога, двигательные ядра мозгового ствола, задние канатики, корково-спинномозговые пути. Триортокрезилфосфат широко используют при изготовлении смазывающих масел. В случае загрязнения ими пищи может развиться подострая сенсомоторная полиневропатия. В 1930 г. в США наблюдались тысячи случаев полиневропатий, некоторые со смертельным исходом, вызванные употреблением контрабандного алкоголя, содержавшего жидкий экстракт имбиря с примесью триортокрезилфосфата. Тогда это заболевание получило название "имбирный паралич". Параличи при отравлении восстанавливаются плохо. 6.2.4.4. Свинцовая полиневропатия Некогда одна из самых частых форм неврологической патологии — свинцовые параличи — в настоящее время почти не встречается. Полиневропатия проявляется исключительно моторными дефектами, обычно асимметричными, складывающимися (в убывающей частоте) из параличей разгибателей кистей, слабости мышц плечевого пояса и проксимальных отделов рук, а также мелких мышц кистей, парезов малоберцовых мышц и паралича мышц гортани. Дистальные парезы в сочетании с выпадением дистальных глубоких рефлексов — типичная картина свинцовой полиневропатии. В основе ее аксональная дегенерация. Скорость проведения по моторным волокнам снижена незначительно. Плюмбизм может развиться у паяльщиков, гальванистов, художников. Отравление, вызванное тетраэтилсвинцом (антифриз), проявляется энцефалопатией. Свинец ингибирует дегидрогеназу S-AJ1K (синтез гена) и скрининговым тестом на отравление свинцом служит ее увеличение в моче. Решающее значение в диагностике имеет обнаружение увеличенного количества свинца в крови и моче. При лечении применяют СаЭДТА, пеницилламин, диперкапрол. Восстановление параличей неполное и длится в течение 1—2 лет. 6.2.4.5. Изониазидная полиневропатия Аксональная полиневропатия сенсорного типа возникает как следствие дефицита витамина В6, вызванного изониазидом у лиц с генетически детерминированным нарушением метаболизма этого витамина. Характерны боли в дистальных отделах конечностей. Может вовлекаться зрительный нерв (II). Назначение наряду с изониазидом 25—30 мг/сут пиридоксина внутрь — аксиома туберкулостатической терапии. Лечение — парентеральное введение пиридоксина. Выздоровление медленное. 6.2.4.6. Полиневропатия при интоксикации пиридоксином У новорожденных и детей раннего возраста наблюдается редкая форма эпилепсии, которая поддается лечению большими дозами пиридоксина. Избыток пиридоксина (при ежедневной дозе 50—300 мг) приводит к развитию сенсорной полиневропатии аксонального типа, которая сопровождается головной болью, повышенной раздражительностью, утомляемостью. При обследовании выявляется симптом Лермитта. Частичное восстановление происходит при отмене пиридоксина. 6.2.5. Полиневропатии при инфекционных и гранулематозных заболеваниях 6.2.5.1. Дифтерийная полиневропатия Этиология и патогенез. Дифтерийная полиневропатия возникает у 20 % больных, перенесших дифтерию. Причиной ее развития является выделяемый дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae) экзотоксин, который, проникая в периферические нейроны и леммоциты, нарушает синтез протеолипидов и ОБМ. Дифтерийный токсин инактивирует трансферазу II (или фактор элонгации II), которая действует в теле нейрона и обеспечивает перенос аминокислот с т РНК на растущую полипептидную цепь. В тело клеток токсин может попадать с ретроградным аксоплазматическим током, что объясняет раннее развитие параличей в зоне, близкой к очагу первичной инфекции (мягкое небо, глотка и т. д.). Второй путь проникновения токсина — через кровь. В последнем случае он проникает через гематоневральный барьер и служит причиной поздних осложнений. Транзиторное нарушение синтеза белка миелина приводит к демиелинизации (дисмиелинизации) черепных нервов и нервных корешков, которая может наступать через несколько недель после острой фазы инфекции. Наличие длительного латентного периода между первичной инфекцией и манифестацией полиневропатии до сих пор не нашло удовлетворительного объяснения. В отличие от синдрома Гийена—Барре при дифтерийной полиневропатии иммунологические механизмы не вовлечены в патогенез заболевания. В пользу этого свидетельствуют отсутствие воспалительных из менений в периферических нервах, отсутствие влияния глюкокортикостероидной терапии, проводимой в острой фазе, на продолжительность латентного периода и динамику двигательных нарушений, а также неэффективность глюкокортикостероидов при уже развившейся полиневропатии. Вероятность, тяжесть и темп развития полиневропатии зависят от количества нейротоксина. При тяжелом токсикозе вероятность развития неврологических осложнений увеличивается до 70 %. При патологоанатомическом исследовании выявляются паранодальная и сегментарная демиелинизация, наиболее отчетливая в области спинномозговых узлов, передних и задних корешков спинного мозга, менее выраженная в дистальных отделах. Такое распределение может отражать неодинаковую проницаемость гематоневрального барьера для токсина в различных отделах ПНС. Поражение носит мозаичный характер: демиелинизированные волокна могут соседствовать с нормальными, и даже в пределах одного волокна чередуются демиелинизированные и нормальные сегменты. Хотя целостность аксонов в целом не нарушается, в них выявляются определенные изменения, которые могут быть связаны с нарушением синтеза белков в теле нейрона либо вторичны по отношению к демиелинизации. Лишь отдельные нервные волокна подвергаются полной дегенерации с распадом аксонов и миелина. Клиника. Первыми поражаются черепные нервы, иннервирующие ткани первичного фокуса инфекции, что лежит в основе ранних неврологических осложнений. Паралич мягкого неба, нарушение чувствительности в области глотки, снижение глоточного рефлекса появляются на 3—4-й недели от начала заболевания. Паралич мягкого неба, проявляющийся дисфонией и поперхиванием, сохраняется в течение нескольких дней или недель. На 4— 5-й неделе появляется нарушение аккомодации (при этом зрачковые реакции часто остаются сохранными), наружные мышцы глаза вовлекаются редко, обычно через 1—2 нед после возникновения пареза аккомодации. На 5—7-й неделе развивается паралич мышц глотки, гортани, диафрагмы. Возможно также поражение лицевого (VII), преддверно-улиткового (VIII) нервов, двигательной порции тройничного (V), добавочного (XI) и подъязычного (XII) нервов. С поражением блуждающего нерва (X) связана стойкая тахикардия, но следует помнить, что она бывает вызвана и миокардитом. У небольшой части больных могут выявляться признаки вовлечения ЦНС, которые бывают связаны с воспалительным, сосудистым или гипоксическим поражением мозга. Генерализованная сенсомоторная полиневропатия обычно развивается на 6—12-й неделе (чаще на 50-й день) и описывается как позднее осложнение дифтерии. Иногда отмечается более раннее (до 3 нед) или более позднее ее развитие (спустя 15 нед). Симптомы (параличи, нарушение чувствительности) чаще начинаются с дистальных отделов нижних конечностей и лишь затем вовлекаются проксимальные отделы ног, мышцы рук и туловища, в том числе дыхательная мускулатура. Иногда первично вовлекаются проксимальные отделы конечностей. Обычно нарушается как поверхностная, так и глубокая чувствительность, но у большинства больных преобладают нарушения глубокой чувствительности, иногда приводящие к развитию грубой сенситивной атаксии (дифтерийный псевдотабес). Вегетативные нарушения обычно бывают умеренными. Смертельные исходы связаны с дифтерийным миокардитом (наблюдается у 65 % от всех заболевших дифтерией), а также с параличом дыхательных и бульбарных мышц. Для дифтерийной полиневропатии характерна тенденция к спонтанному регрессу, который обусловлен неизбежной ремиелинизацией. Восстановле ние у выживших больных начинается спустя несколько дней или недель от момента появления первых симптомов и обычно бывает полным, занимая от нескольких недель до 2—12 мес. В ЦСЖ отмечается значительное повышение белка, иногда легкий лимфоцитарный плеоцитоз. НА ЭНМГ выявляются признаки демиелинизации. Однако в первые 2 нед после дебюта поздних неврологических осложнений даже на фоне уже развившихся парезов скорость проведения по двигательным волокнам может оставаться нормальной, что объясняется преимущественным вовлечением проксимальных отделов нервов, поражение которых выявляется лишь с помощью исследования F-ответа. В дальнейшем демиелинизация распространяется в дистальном направлении, что влечет за собой резкое снижение скорости проведения и удлинение терминальной латенции. Снижение скорости проведения по двигательным волокнам может продолжаться даже на фоне клинического восстановления. Тенденция к нормализации этого показателя отмечается в среднем лишь после 4 мес. Лечение. Введение в острой стадии инфекции (особенно в первые 48 ч) антитоксической сыворотки существенно уменьшает вероятность и тяжесть неврологических осложнений. Но в тот период, когда появляются неврологические симптомы, специфическая терапия уже неэффективна. При уже развившейся полиневропатии не эффективны также кортикостероиды и плазмаферез. Основу лечения составляет поддерживающая и симптоматическая терапия. В тяжелых случаях решающее значение в остром периоде имеет интенсивная терапия с проведением ИВЛ. Важны тщательный уход и ранняя мобилизация больного. В периоде восстановления проводят лечебную гимнастику, массаж, физиотерапевтические процедуры. 6.2.5.2. Лепрозная невропатия Лепра — хроническое инфекционное заболевание, вызываемое кислотоустойчивой палочкой Mycobacterium leprae. Инкубационный период 3—5 лет, при лепроматозном типе — до 9 лет и более. Продромальные симптомы лепры: сухость кожи и слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, появление депигментированных пятен, бугорков, папул, развитие в коже узелков и инфильтратов, выпадение волос, лимфаденопатия. Чаще поражается кожа носа, щек, подбородка, ушных раковин, кончиков пальцев, передней грудной стенки. Вследствие поражения рецепторов кожи появляются парестезии в зоне кожных нервов, которые быстро сменяются анестезией. Лепрозная палочка поражает леммоциты и эндоневрий, вызывая хронический лепрозный неврит. Непосредственное вторжение бактерий лепры в ткань принципиально отличает лепрозную невропатию от большинства других форм инфекционных поражений ПНС, при которых в основе патогенеза лежат иммунологические и аутоиммунные механизмы. Часто поражается локтевой нерв выше локтя, срединный — на запястье, большеберцовый — у лодыжки, лицевой (VII) — в скуловой области. Нервные стволы утолщаются в 2—3 раза. Характерным является отсутствие боли, так как в первую очередь страдают температурная и болевая чувствительность. Лепрозная полиневропатия характеризуется преимущественно сенсорными симметричными нарушениями. Вследствие утраты чувствительности после механических травм, ожогов появляются раны, гематомы, безболевые язвы и самопроизвольные ампутации (мутиляция) пальцев рук, невропатическая арт ропатия суставов стоп (сустав Шарко). Сенсорные нарушения иногда сочетаются с умеренными дистальными парезами конечностей, двусторонними парезами мимических мышц, вегетативными нарушениями (выпадение волос, ангидроза, трофические расстройства). Лечение включает назначение дапсона, рифампицина, клофазимина. 6.2.5.3. Поражение периферической нервной системы при ВИЧ-инфекции Различные варианты периферической невропатии клинически наблюдаются у 30—35 % больных с ВИЧ-инфекцией, однако на вскрытии признаки поражения периферических нервов находятся практически у всех больных. Поражение ПНС может развиваться уже в начальной фазе инфекции — в период сероконверсии. Оно может приобретать форму синдрома Гийена— Барре, невропатии лицевого (VII) нерва, плечевой плексопатии, демиелинизирующей сенсорной полиневропатии и обычно протекает на фоне воспалительных изменений в ЦСЖ. В наступающей затем асимптомной серопозитивной стадии поражение периферических нервов практически не встречается, хотя в отдельных случаях возможны синдром Гийена—Барре или ХВДП. Но с развитием лабораторных и клинических признаков иммунодефицита частота периферической невропатии значительно возрастает. В этой стадии могут развиваться дистальная аксональная сенсомоторная полиневропатия, нарастающая в течение нескольких недель или месяцев и нередко сопровождающаяся выраженным болевым синдромом либо множественная мононевропатия, связанная васкулитом. Множественная мононевропатия проявляется остро или подостро и нередко завершается спонтанной ремиссией, но может рецидивировать. Множественная мононевропатия требует дифференциальной диагностики с лимфоматозной инфильтрацией и туннельными синдромами. В поздней стадии заболевания, на фоне тяжелого иммунодефицита могут отмечаться болезненная сенсорная полиневропатия, проявляющаяся болью в области стоп и голеней, выраженной болезненностью кожи при минимальных двигательных нарушениях.

Ее дифференцируют с лекарственной полиневропатией, которую могут вызвать препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции, в частности, залцитабин и диданозин. У части больных возникает вегетативная полиневропатия, проявляющаяся ортостатической гипотонией, дисфункцией мочевого пузыря, диареей. В поздней стадии могут также наблюдаться цитомегаловирусная полирадикулопатия, преимущественно поражающая корешки конского хвоста и вызывающая боль в спине, нарастающие вялые парезы, нарушение тазовых функций. В ЦСЖ обнаруживают умеренный плеоцитоз, повышение уровня белка, низкое содержание глюкозы. При синдроме Гийена—Барре применяют плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина, при ХВДП, помимо перечисленного, используют и кортикостероиды. При прогрессировании множественной мононевропатии показаны плазмаферез, кортикостероиды, внутривенно иммуноглобулин. При цитомегаловирусной инфекции показан ганцикловир. В остальных случаях лечение симптоматическое. 6.2.5.4. Поражение периферической нервной системы при нейроборрелиозе Во второй стадии заболевания, обычно развивающейся через несколько недель после укуса клеща, может возникать менингорадикулит, который дебютирует интенсивной болью вблизи места укуса или в спине. В последующем присоединяются асимметричные парезы в верхних или нижних конечностях, нарушения чувствительности, часто по дерматомному типу, выпадение сухожильных рефлексов. Однако восходящий паралич, характерный для синдрома Гийена—Барре, как правило, не развивается. В ЦСЖ выявляется лимфоцитарный плеоцитоз. На этой же стадии часто возникают краниальные невропатии, особенно часто невропатия лицевого (VII) нерва, которая в половине случаев бывает двусторонней. Иногда паралич мимической мускулатуры бывает единственным проявлением нейроборрелиоза. Менингорадикулит и краниальные невропатии наряду с менингитом составляют классическую триаду нейроборрелиоза. В хронической стадии поражение ПНС может принимать форму дистальной сенсомоторной полиневропатии, множественной мононевропатии или синдрома запястного канала. Лечение — см. главу 4. 6.2.5.5. Поражение периферической нервной системы при нейросаркоидозе Поражение ПНС отмечается у 8 % больных нейросаркоидозом и может принимать форму сенсомоторной аксональной полиневропатии, множественной или изолированной мононевропатии, поясничной плексопатии. Некоторые случаи клинически напоминают синдром Гийена—Барре. Возможна невропатия межреберных нервов, проявляющаяся опоясывающими болями, или невропатия диафрагмального нерва, вызывающая парез диафрагмы. Нередко выявляется синдром запястного канала. Примерно у половины больных наблюдается поражение лицевого (VII) нерва, которое, как правило, бывает двусторонним и носит преходящий характер. Нередко поражение лицевого нерва развивается на фоне паротита и ирита, но может быть изолированным. Иногда поражаются преддверно-улитковый (VIII), языкоглоточный (IX) и другие черепные нервы. Нередко страдает зрачковая иннервация, что проявляется симптомом Аргайлла Робертсона или пупиллотонией. Одновременное поражение нескольких черепных нервов обычно свидетельствует о гранулематозной инфильтрации оболочек на основании мозга. 6.3. Плексопатии Плексопатия — поражение сплетений, формирующихся спинномозговыми корешками на шейном, плечевом, поясничном и крестцовом уровнях. Чаще всего вовлекаются плечевое и пояснично-крестцовое сплетения. 6.3.1. Плечевая плексопатия Плечевое сплетение образуется корешками С5—Th, (у отдельных лиц С 4 —Th 2 ). Корешки С5 и С 6 формируют верхний первичный пучок сплетения, С 7 — средний первичный пучок, С 8 и Th, — нижний первичный пучок. Каждый из этих пучков расщепляется на переднюю и заднюю ветви. Задние ветви всех трех первичных пучков формируют задний вторичный пучок, от которого отходят подмышечный и лучевой нервы. Передняя ветвь нижнего пучка становится медиальным вторичным пучком и дает S начало локтевому нерву и части срединного нерва. Передние ветви верхнего и среднего первичных пучков становятся латеральным вторичным пучком, от которого отходят мышечно-кожный нерв и оставшаяся часть срединного нерва. Первичные пучки проходят между передней и средней лестничными мышцами в надключичную ямку, где формируют вторичные пучки, которые в свою очередь проходят вместе с подключичной артерией между ключицей и I ребром через верхнюю апертуру грудной клетки, и, пройдя под сухожилием малой грудной мышцы, попадают в подмышечную ямку. Таким образом, если сплетение повреждается выше ключицы, страдают первичные пучки, если ниже ключицы — то вторичные пучки. Поражение всего сплетения в целом проявляется слабостью, нарушением чувствительности и выпадение глубоких рефлексов, вегетативными нарушениями в зоне, иннервируемой корешками С5—Th,. При поражении верхней части сплетения (корешки С5—С6) возникает паралич проксимальных отделов руки (паралич Эрба—Дюшенна), характеризующийся слабостью и атрофией двуглавой мышцы плеча, дельтовидной мышцы, плечелучевой, лопаточных и ромбовидных мышц. Плечо на стороне поражения опущено, рука ротирована внутрь и разогнута в локте, отведение руки и сгибание ее в локте резко ограничено, тогда как движения кисти осуществляются в полном объеме. Снижена чувствительность по наружной поверхности плеча. Причиной паралича Эрба—Дюшенна часто служат родовая травма, позиционное сдавление сплетения в надключичной ямке при наркозе, невралгическая амиотрофия. При преимущественном вовлечении нижней части сплетения (корешков С8—Th|) страдают дистальные отделы руки (паралич Дежерин-Клюмпке). В этом случае наблюдается атрофический парез кисти, расстройство чувствительности на внутренней поверхности плеча и предплечья, синдром Горнера. Причиной поражения нижней части сплетения часто бывают тракция руки в положении отведения, например, при падении или во время операции на подмышечной ямке, инфильтрация или сдавление опухолью верхушки легкого (синдром Панкоста), сдавление сплетения шейным ребром или плотным соединительнотканным тяжем (синдром верхней апертуры грудной клетки). ЭМГ-маркером поражения сплетения могут служить признаки денервации в мышцах, иннервируемых по крайне мере двумя шейными корешками и/или двумя различными нервами. Рентгенография грудной клетки — обязательное исследование при плечевой плексопатии, при этом можно выявить поражение верхушки легкого, эрозию головки I или II ребра или гипертрофированный поперечный отросток позвонка CVJI (шейное "ребро"). Т р а в м а т и ч е с к а я п л е ч е в а я п л е к с о п а т и я. Может быть результатом ранения, сдавления или тракции сплетения. Сдавление сплетения особенно часто происходит при вывихе плеча, реже при переломе ключицы или I ребра либо при формировании костной мозоли после перелома. Нередко сплетение повреждается при операции (стернотомии или торакотомии), но в этом случае в течение нескольких дней обычно происходит восстановление. Ятрогенная плексопатия может возникать при неправильном положении руки во время наркоза, а также при катетеризации подключичной вены. Нередкая причина повреждения сплетения у детей раннего возраста — родовая травма (акушерский паралич). При открытом повреждении необходимо раннее вмешательство с целью восстановления целости сплетения. Восстановление происходит в течение нескольких месяцев, за которые аксон заново прорастает к иннервируе мым мышцам. Если восстановление не происходит через 2—4 мес после открытой травмы или через 4—5 мес после тракционного повреждения, обычно показано оперативное вмешательство. Отрыв спинномозговых корешков. При тракционной травме возможен отрыв (лат. avulsio) шейных корешков от спинного мозга, требующий раннего оперативного вмешательства. Отрыв корешков следует заподозрить при наличии пароксизмов необычайно интенсивной боли, синдрома Горнера, признаков миелопатии (пирамидные знаки, проводниковые нарушения чувствительности), псевдоменингоцеле при КТ-миелографии или МРТ, а также в отсутствие изменений сенсорных потенциалов и при наличии денервационных изменений в паравертебральных мышцах на ЭНМГ. С и н д р о м в е р х н е й а п е р т у р ы г р у д н о й к л е т к и. Возникает вследствие сдавления подключичных сосудов и плечевого сплетения на уровне верхней апертуры между I ребром и ключицей (отсюда другое название — реберно-ключичный синдром). Чаще всего синдром возникает в результате натяжения нижней части плечевого сплетения над врожденным фиброзным тяжем, идущим от поперечного отростка позвонка C v n (или рудиментарного шейного ребра) к бугорку передней лестничной мышцы I ребра. Синдром чаще встречается у женщин молодого или среднего возраста. Боль обычно локализуется в шее, надключичной области, плече, грудной клетке, иногда лопатке, иррадиирует в предплечье и кисть. Больные часто жалуются на жгучие боли и парестезии на медиальной поверхности предплечья и кисти вплоть до мизинца (в зоне иннервации корешков C s —Th,), что напоминает симптоматику поражения локтевого нерва. При осмотре в этом случае обычно можно выявить симптомы выпадения, прежде всего слабость и похудание мышц гипотенара, межкостных мышц, иногда мышц тенара, которые иннервируются волокнами срединного нерва, исходящими из корешка С 8. Может развиваться также гипотрофия сгибателей кисти. Снижение чувствительности выявляется по медиальному краю предплечья и кисти (в зоне иннервации локтевого нерва и медиального кожного нерва предплечья) и часто бывает минимальным. Сухожильные рефлексы обычно сохранены. Боли и парестезии можно иногда воспроизвести при надавливании на надключичную область или тракции руки вниз. Причиной синдрома может быть и само шейное ребро, через которое приходится перекидываться плечевому сплетению и подключичным сосудам. Но следует учитывать, что шейное ребро — распространенная аномалия, выявляемая у 1 % населения, между тем клинические проявления обнаруживают лишь у 10 % лиц, имеющих шейное ребро. Нервно-сосудистый пучок может подвергаться сдавлению и между передней и средней лестничными мышцами при условии их аномального прикрепления, гипертрофии или спазма. Однако опыт проведения скаленотомии — пересечения лестничных мышц — показал, что эта манипуляция крайне редко приводит к клиническому улучшению. Гораздо чаще встречается так называемый миогенный вариант синдрома, который связывают со спазмом лестничных или малой грудной мышц. Больных беспокоят постоянные боли в плечевом поясе с иррадиацией в дистальные отделы руки, онемение и парестезии в кисти. При осмотре могут выявляться болезненность и напряжение лестничных или малой грудной мышц, воспроизведение характерной иррадиации боли при их пальпации, но четких симптомов выпадения, так же как и ЭНМГ-признаков сдавления плечевого сплетения при этом, как правило, не обнаруживают. Симптомам сдавления плечевого сплетения могут сопутствовать при знаки сдавления подключичной артерии (ослабление или отсутствие пульса, феномен Рейно, сосудистый шум в надключичной области) или подключичной вены (отечность, цианоз руки). Эти сосудистые симптомы обычно усиливаются при физической нагрузке на руку. Дистальнее места компрессии подключичной артерии формируется постстенотическое расширение, в котором может формироваться тромб, эмболизирующий дистальные сосуды, что может приводить к изъязвлению кончиков пальцев или гангрене. Для подтверждения сдавления артерии проводят специальные позиционные пробы. При пробе Адсона больного просят вдохнуть и задержать дыхание, запрокинуть голову кзади и повернуть ее в сторону поражения, а затем в противоположную сторону. Этот прием суживает пространство между ключицей и I ребром и может усугублять компрессию подключичной артерии, что приводит к ослаблению или исчезновению пульса и воспроизведению симптомом. При пробе Райта руку больного отводят под 180° и ротируют кнаружи. Это может приводить к дополнительному сдавлению подключичной артерии спастичной или гипертрофированной малой грудной мышцей или гипертрофированным клювовидным отростком и ослаблению или исчезновению пульса. Позиционные пробы можно объективизировать, используя плетизмографию. Следует подчеркнуть, что к интерпретации позиционных проб следует относиться с осторожностью, так как они бывают ложноположительными и ложноотрицательными и не могут служить доказательством сдавления плечевого сплетения. Помимо рентгенограмм шейного отдела (для исключения шейного ребра или гипертрофии поперечного отростка позвонка CVII), обязательна рентгенография или КТ грудной клетки (для исключения рака верхушки легкого). Ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование позволяют подтвердить наличие компрессии сосудов. С помощью электронейромиографии можно выявить снижение амплитуды сенсорных потенциалов (при исследовании локтевого нерва), увеличение латентного периода F-ответа, а также денервационные изменения в мышцах, иннервируемых корешками С8 и Th,. При выявлении шейного ребра или гипертрофированного поперечного отростка позвонка СуМ и при наличии объективных клинических или электрофизиологических признаков, подтверждающих сдавление плечевого сплетения, возможно оперативное вмешательство. Пересечение фиброзного тяжа облегчает боли и парестезии и останавливает нарастание пареза и атрофии, но редко приводит к регрессу уже имеющихся парезов и амиотрофий. В остальных случаях показаны постизометрическая релаксация, лечебная гимнастика, включающая упражнения для укрепления мышц шеи и плечевого пояса и другие физиотерапевтические методы. Н е о п л а с т и ч е с к а я п л е к с о п а т и я. Чаще всего возникает при опухолях легких и молочной железы, реже при лимфоме, саркоме и меланоме. Сплетение может подвергаться сдавлению или карциноматозной инфильтрации. Основное проявление— сильная боль, обычно локализующаяся в плечевом поясе и иррадиирующая в область локтя, внутреннюю часть предплечья, IV—V пальцев. Лучевая терапия и химиотерапия, направленная на основную опухоль, могут облегчить боль. При раке верхушки легкого (опухоли Панкоста), вызывающем сдавление нижнего пучка плечевого сплетения и имитирующем радикулопатию корешков C s — Th, или невропатию локтевого нерва, на стороне поражения нередко отмечается синдром Горнера. В большинстве случаев возникает у больных с уже установленным диагнозом опухоли. Изредка причиной поражения сплетения бывают первичные опухоли сплетения— нейрофибромы, шванномы, саркомы. Л у ч е в а я п л е к с о п а т и я. Обычно возникает через 3 мес — 26 лет после облучения (в среднем через 6 лет), если его доза превысила 6000 рад. В отличие от метастатической плексопатии, при лучевой плексопатии более характерны выраженные симптомы выпадения, болевой синдром выражен слабо, но нередко отмечаются онемение и парестезии, чаще вовлекается верхний пучок сплетения (при опухоли — нижний). На ЭМГ при лучевой плексопатии нередко выявляют миокимию. Диагноз может быть уточнен с помощью МРТ. Течение медленно прогрессирующее. И д и о п а т и ч е с к а я п л е ч е в а я п л е к с о п а т и я (невралгическая амиотрофия, синдром Персонейджа—Тернера). Заболевание, преимущественно поражающее верхний пучок плечевого сплетения, предположительно аутоиммунного генеза. Оно может возникать после перенесенной инфекции (в частности, цитомегаловирусной или энтеровирусной), введения столбнячного анатоксина или вакцины против коклюша, столбняка, дифтерии (как правило, через 3—10 дней на фоне системных проявлений сывороточной болезни), после родов, травмы или оперативного вмешательства и как осложнение героиновой наркомании. Но примерно в половине случаев плексопатия возникает без какого-либо предшествующего события. В год на 100 000 населения регистрируют в среднем 2 новых случая заболевания. Описана наследственная форма плексопатии с аутосомно-доминантьгм типом наследования и вариабельной экспрессивностью гена. Она проявляется рецидивирующими эпизодами плечевой плексопатии, иногда паралича Белла или пояснично-крестцовой плексопатии. При гистологическом исследовании в этом случае выявляют аксональную дегенерацию. Генетический дефект неизвестен. Плечевая плексопатия возможна и при другом заболевании — наследственной невропатии с наклонностью к параличам от сдавления. Для нее характерно отсутствие выраженного болевого синдрома, сочетание с клиническими или электрофизиологическим признаками легкой сенсомоторной полиневропатии, замедленное восстановление. Идиопатическая плечевая плексопатия чаще всего поражает мужчин молодого и среднего возраста. Женщины страдают несколько реже. Заболевание начинается остро с односторонних резчайших болей в области надплечья, иногда иррадиирующих в предплечье, кисть или шею и обычно возникающих ночью или в утренние часы. Боль максимально выражена уже в первые дни заболевания, а затем постепенно ослабевает — по мере нарастания слабости и похудания дельтовидной, передней зубчатой мышц, надостной и подостной мышц, трапециевидной мышцы, двуглавой или трехглавой мышц плеча. Изредка вовлекаются все мышцы плеча, а также мышцы предплечья или кисти. Быстрое развитие амиотрофий — характерная черта заболевания. Изредка отмечаются фасцикуляции. Из-за боли и пареза ограничены активные движения в плечевом суставе. Чтобы уменьшить боль, больные обычно прижимают руку, согнутую в локтевом суставе, к туловищу. Нарушения чувствительности отсутствуют или минимальны, парестезии отмечаются лишь у части больных. Иногда выявляется гипестезия в зоне иннервации подмышечного нерва — над дельтовидной мышцей. Могут снижаться или выпадать рефлексы с двуглавой или трехглавой мышцы, но нередко они остаются сохранными. У больных не возникает лихорадки, лейкоцитоза или повышения СОЭ. Парез и атрофия достигают пика через 2—4 нед после начала боли. Характерен и мозаицизм в распределении пареза и атрофии, указывающий на избирательное поражение отдельных волокон в составе сплетения или отдельных нервов. При этом наиболее постоянно страдает функция длинного грудного нерва, что проявляется слабостью передней зубчатой мышцы — ее легко выявить при осмотре, если попросить больного вытянуть руки вперед: на стороне поражения медиальный край лопатки отходит от грудной клетки (крыловидная лопатка). Примерно в трети случаев симптоматика бывает двусторонней, но, как правило, асимметричной. Даже если клинически выявляется только одностороннее поражение на ЭМГ можно выявить признаки денервации и с другой стороны. Существуют парциальные формы, поражающие только один или два нерва сплетения (длинный грудной, подмышечный, надлопаточный, передний межкостный, лучевой, мышечно-кожный, латеральный кожный нерв предплечья, очень редко — срединный). Иногда также поражаются добавочный и диафрагмальный нервы. В последнем случае развивается паралич диафрагмы, проявляющийся одышкой, а при рентгенографии грудной клетки — поднятием одного из куполов диафрагмы. В ряде случаев возможно вовлечение и паравертебральных мышц — при поражении задних ветвей спинномозговых нервов. Иногда мышечная слабость и атрофия возникают без предшествующей боли. Диагноз. Электронейромиография позволяет уточнить распространенность и тяжесть поражения. На ЭНМГ можно выявить снижение амплитуды сенсорных потенциалов при раздражении зоны иннервации латерального кожного нерва предплечья или области большого пальца, иннервируемой волокнами срединного нерва, отходящими от верхнего первичного пучка плечевого сплетения. Проведение по срединному или локтевому нерву в большинстве случаев остается сохранным. Нередко регистрируется снижение М-ответа и скорости проведения при стимуляции мышечнокожного нерва. При игольчатой электромиографии выявляются признаки денервации (ПФ, ПОВ) в вовлеченных мышцах, указывающие на аксональный характер поражения. Локализация поражения при идиопатической плексопатии до сих пор точно не определена. Распределение парезов и амиотрофий указывает на преимущественное поражение верхнего пучка плечевого сплетения, но в ряде случаев, по-видимому, поражаются отдельные периферические нервы и даже ветви спинномозговых нервов. Лабораторные исследования дают возможность исключить сахарный диабет, который может манифестировать плечевой плексопатией, а также выявить признаки, позволяющие заподозрить васкулиты или злокачественные опухоли. Рентгенография, КТ и МРТ позволяют исключить опухоль, что бывает важно при атипичном течении, например, при неуклонном нарастании болевого синдрома. ЦСЖ обычно не изменена, но в отдельных случаях отмечается плеоцитоз до 50 клеток в 1 мкл и повышение уровня белка. В ранней стадии интенсивные боли и ограничение подвижности сустава часто бывают поводом для ошибочной диагностики плечелопаточного периартрита. Аналогичная картина возможна и при опоясывающем герпесе, но появление высыпаний разрешает все диагностические проблемы. Плечевую плексопатию приходится дифференцировать и от дискогенной шейной радикулопатии корешка С 5 или С 6, которая может вызвать слабость передней зубчатой мышцы и крыловидную лопатку. Однако для дискогенной радикулопатии не характерны уменьшение боли по мере развития парезов, столь грубая атрофия мышц, но зато свойственны усиление боли при движении шеи и натуживании (пробе Вальсальвы), а также иррадиация боли по ходу корешка. При шейной радикулопатии почти никогда не возникает полный паралич мышц, часто вовлекаемых при невралгической амиотрофии — передней зубчатой, дельтовидной или двуглавой. Диагноз можно подтвердить с помощью электромиографии паравертебральных мышц, обычно выявляющей признаки денервации при радикулопатии, но не при плексопатии. С другой стороны, снижение амплитуды сенсорных потенциалов исключает поражение корешка. Лечение. В острой фазе заболевания основная задач — уменьшить боли. Для этого прибегают к иммобилизации конечности, в том числе с помощью специальной шины, парентеральному введению анальгетиков и НПВС, иногда наркотических анальгетиков. При их неэффективности показан короткий курс кортикостероидов (60—80 мг/сут в течение 3 дней с последующим уменьшением дозы на 10 мг каждый 2-й день). Кортикостероиды не предупреждают развития паралича и не ускоряют его регресс. По мере уменьшения боли приступают к пассивным и активным движениям, которые позволяют предотвратить контрактуру и развитие плечелопаточного периартроза ("замороженного" плеча). Важное значение имеют физиотерапевтические процедуры. Прогноз. Прогноз благоприятный. В 90 % случаев происходит полное восстановление силы и трофики мышц, которое может потребовать не^ скольких месяцев и даже лет. Благоприятными прогностическими признаками являются отсутствие грубых парезов, существенного снижения амплитуды М-ответа и признаков денервации на ЭНМГ. При вовлечении верхнего пучка сплетения восстановление происходит быстрее, чем при вовлечении нижнего пучка — вероятно, вследствие более короткой дистанции, которую должны преодолеть регенерирующие аксоны. Постоянные глубинные тупые боли в плечевом поясе и руке могут сохраняться длительное время. В 5 % случаев отмечаются рецидивы на той же или противоположной стороне;

повторные эпизоды обычно бывают менее тяжелыми. 6.3.2. Пояснично-крестцовая плексопатия Пояснично-крестцовое сплетение, образованное корешками L,—S3, тянется от верхнепоясничной области до нижних отделов крестца. Оно тесно соприкасается с органами брюшной полости и полости таза и может поражаться при травме или различных заболеваниях этой области. Поясничнокрестцовая плексопатия проявляется односторонней слабостью и атрофией мышц тазового пояса и нижних конечностей, снижением чувствительности и выпадением ахиллова и коленного рефлексов, которые обычно возникают на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. Симптом Ласега положительный, но боль не усиливается при повышении интраспинального давления, вызываемом кашлем, чиханьем, сдавлением яремных вен. Одновременно нередко развивается вегетативная дисфункция на стороне поражения. При преимущественном вовлечении поясничного сплетения возникает слабость сгибателей и разгибателей голени с нарушением чувствительности на передней поверхности бедра и голени. В отличие от поражения бедренного нерва, вызывающего сходную симптоматику, при поражении сплетения выявляется слабость отводящих мышц бедра, иннервируемых запирательным нервом. При преимущественном вовлечении крестцового сплетения возникают слабость задних мышц бедра и голени, парез стопы, снижается чувствительность в области первого — второго крестцовых дерматомов. В отличие от поражения седалищного нерва, с которым нередко сме шивают крестцовую плексопатию, при поражении сплетения клинически или электрофизиологически выявляют признаки вовлечения ягодичных мышц, напрягателя широкой фасции, сфинктера заднего прохода. Клинически явные тазовые нарушения возникают при двустороннем поражении крестцового сплетения. Дифференциальный диагноз приходится проводить с пояснично-крестцовой радикулопатией, синдромом конского хвоста, поражением передних рогов, миопатиями. При радикулопатиях боль и парез имеют корешковое распределение, а на ЭМГ выявляются денервационные изменения в паравертебральных мышцах. Травматическое поражение пояснично-крестцового сплетения возможно при переломе костей таза, бедра, оперативных вмешательствах на брюшной полости, полости таза, тазобедренном суставе. В этих случаях возникающий парез часто неправильно диагностируется как травматическая невропатия бедренного или седалищного нерва. Возможен сопутствующий отрыв спинномозговых корешков. Пояснично-крестцовое сплетение может также поражаться во втором периоде родов, подвергаясь сдавлению головкой плода. Нередкими причинами пояснично-крестцовой плексопатии бывают объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль шейки матки или предстательной железы, опухоль толстой кишки, лимфома забрюшинного пространства, абсцесс, аневризма аорты или подвздошных артерий) или кровоизлияние в подвздошнопоясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулянтов). При лучевой плексопатии спустя несколько лет после лучевой терапии развивается парез, часто вовлекающий обе нижние конечности, не сопровождающийся болевым синдромом и постепенно ведущий к тяжелой инвалидизации. На ЭМГ примерно в половине случаев выявляются миокимические разряды, отсутствующие при неопластической плексопатии. Прогрессирующая болезненная пояснично-крестцовая плексопатия может быть проявлением периваскулита. У больных обычно отмечается повышение СОЭ. Примерно у половины больных выявляется сахарный диабет, поэтому ранее это состояние расценивали как диабетическую амиотрофию. Но в отличие от последней, симптоматика при периваскулите поддается лечению кортикостероидами. Идиопатическая пояснично-крестцовая плексопатия напоминает идиопатическую плечевую плексопатию. Она начинается с внезапной резкой боли, вслед за которой спустя несколько дней появляется слабость в ноге, чаще в проксимальном ее отделе, нарастающая на протяжении нескольких дней или недель, а затем стабилизирующаяся. Дифференциальный диагноз проводят с синдромом конского хвоста, но в отличие от него идиопатическая плексопатия обычно бывает односторонней, не вызывает нарушения тазовых функций и денервацию паравертебральных мышц (по данным ЭМГ), но сопровождается нарушением потоотделения, иногда гиперемией или отеком стопы. СОЭ может быть увеличена. В большинстве случаев происходит спонтанное восстановление. Для лечения применяют кортикостероиды, но их эффективность твердо не установлена. Аналогичный синдром возможен при саркоидозе, диабетической амиотрофии, узелковом полиартериите, атеросклерозе аорты. При диагностике пояснично-крестцовой плексопатии целесообразно проведение УЗИ брюшной полости, но лучше КТ или МРТ брюшной полости (важно осмотреть всю брюшную полость от позвонков L,—L2 до уровня лобкового симфиза), а также гинекологического и ректального ис следований, ЭМГ, КТ, миелография и МРТ позволяют дифференцировать плексопатию от поражения корешков конского хвоста. При выявлении абсцесса в забрюшинном пространстве следует исключить его туберкулезную этиологию. Лечение зависит от природы заболевания. Важное значение имеет восстановительное лечение с массажем, ЛФК, физиотерапией. В отсутствие эффекта от консервативной терапии при травматической плексопатии показаны реконструктивные микрохирургические вмешательства. 6.4. Краниальные невропатии 6.4.1. Невропатия зрительного нерва (II) Наиболее важным функциональным элементом зрительного нерва является папилломакулярный пучок, несущий волокна от центральной ямки сетчатки. Пучок начинается в височном секторе диска и представляет наиболее ранимую часть нерва. Деколорация (побледнение) височной половины диска, возникающая, в частности, после перенесенного ретробульбарного неврита, — признак поражения папилломакулярного пучка. Клиническим эквивалентом поражения пучка является центральная или парацентральная скотома. Поражение зрительного нерва (II) может наблюдаться при демиелинизирующих заболеваниях, инфекциях и постинфекционных осложнениях, отравлении метанолом и дефиците витамина В,2. Одним из наиболее частых вариантов поражения является ретробульбарный неврит. Одностороннее падение зрения развивается в течение часов или дней и достигает максимума через неделю. Потеря зрения сочетается с болью в глазу, которая усиливается при движениях глаза или давлении на него. При исследовании полей зрения обнаруживают центральную скотому. Изменений на глазном дне, как правило, нет, так как воспаление обычно развивается позади диска зрительного нерва (отсюда — ретробульбарный неврит), хотя может наблюдаться односторонний отек диска. Зрачки одинакового размера, на пораженном глазу выявляется снижение прямой реакции зрачка на свет (дефект афферентных зрачковых волокон). Острота зрения обычно улучшается в течение 2—8 нед, нередко возвращаясь к нормальной. Для ускорения восстановления зрения назначают пульс-терапию метилпреднизолоном. Оценка числа случаев, в которых ретробульбарный неврит является признаком рассеянного склероза, остается противоречивой (50—90 %). В настоящее время доминирует представление о том, что ретробульбарный неврит и рассеянный склероз единое заболевание. При отравлении метанолом под действием продуктов его окисления (формальдегида и муравьиной кислоты) происходит поражение ганглиозных клеток сетчатки, в результате развиваются скотомы, в тяжелых случаях — амавроз. Тяжелый метаболический ацидоз приводит к гипервентиляции, нарушению сознания, эпилептическим припадкам, иногда — летальному исходу. В лечении важное значение имеет конкурентное подавление алкогольдегидрогеназы эталоном (вводят внутривенно по 5—10 г/ч), что замедляет метаболизацию метанола. Проводят борьбу с ацидозом, в тяжелых случаях применяют гемодиализ. Интрабульбарный вариант неврита зрительного нерва с офтальмоскопической картиной воспаления диска (папиллит) в клинической практике редок. 5М Особый и недостаточно патогенетический ясный вариант — ишемическая невропатия зрительного нерва, обусловленная инфарктом переднего отдела нерва. Потеря зрения при этом возникает внезапно, безболезненно и всегда монокулярно. Дефект поля зрения часто имеет альтитудикальное расположение: выпадает верхняя или нижняя половина поля зрения. На глазном дне определяется отек диска. Причинами ишемической невропатии могут быть атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, коллагенозы, васкулиты. После исчезновения отека диска обнаруживают атрофию зрительного нерва. Застойный диск зрительного нерва, как правило, связан с повышением ВЧД. Несравненно более редкими причинами являются врожденные "синие" пороки сердца и заболевания, при которых резко повышено содержание белка в ЦСЖ (опухоль нижних отделов спинного мозга, синдром Гийена—Барре). Скорость нарастания отека диска зависит от причины, его вызвавшей. При внезапном повышении ВЧД (субарахноидальное или паренхиматозное кровоизлияние) отек может возникнуть уже через несколько часов, однако чаще он развивается через несколько дней. После нормализации ВЧД исчезновение отека происходит в течение 2—3 мес. При застойном диске зрительного нерва требуется срочная КТ и/или МРТ с целью поиска объемного внутричерепного образования, исключения хронического менингита и доброкачественной внутричерепной гипертензии. Только в случае псевдоопухоли и хронического менингита возможна поясничная пункция. Рецидивирующая транзиторная моноокулярная слепота (потеря зрения длится от нескольких секунд до часа) чаще всего связана с микроэмболией и носит название amaurosis fugax (лат. fugax мимолетный). Другие причины — застойный диск, глаукома, ретинальная мигрень, опухоль глазницы, феномен Утхофа при рассеянном склерозе. Неясен генез симптомокомплекса amaurosis fugax у детей и подростков;

атаки слепоты через несколько лет бесследно прекращаются. Причиной острой и стойкой моноокулярной слепоты может быть артериальный или венозный инфаркт сетчатки, тромбоз пещеристого синуса, каротикокавернозный свищ, кровоизлияние в сетчатку или стекловидное тело. Прогрессирующее моноокулярное падение зрения чаще всего связано с катарактой, глаукомой или сенильной макулярной дегенерацией. Реже ее причиной служат невропатия зрительного нерва, опухоль глазницы, прехиазмальное сдавление зрительного нерва, аневризма передней соединительной артерии, синдром Толосы—Ханта, хронический менингит, абсцесс глазницы или околоносовых пазух. 6.4.1.1. Наследственная атрофия зрительных нервов Лебера Заболевание, в основе которого лежит точковая мутация гена, входящего в состав митохондриального генома. Среди больных преобладают мужчины (доля женщин составляет не более 15 %). Наблюдается утрата ганглиозных клеток центральной ямки, выраженная атрофия волокон зрительных нервов, демиелинизация зрительного перекреста, зрительных трактов. Значительная утрата клеток и глиоз отмечаются также в коленчатых телах. При гистологическом исследовании мышц в субсарколеммной области обнаруживаются агрегаты увеличенных митохондрий, разрушение миофиламентов, что указывает на системный характер дефекта.

Начало заболевания обычно острое, но может быть и постепенным. Появляется нечеткость изображения, сопровождающаяся иногда болью в глазном яблоке, что может имитировать ретробульбарный неврит зрительного нерва. При этом могут поражаться как оба глаза одновременно, так и один глаз, однако в дальнейшем спустя несколько дней или недель обязательно присоединяется поражение и второго глаза. Острота зрения быстро падает, формируется большая центральная скотома;

периферическое зрение остается сохранным. В дальнейшем в течение нескольких месяцев острота зрения может продолжать медленно падать, однако полной слепоты, как правило, не бывает. Тем не менее в ряде случаев отмечается улучшение, иногда весьма значительное, что отражает значение в патогенезе сосудистого фактора. В конечном итоге заболевание вступает в стационарную фазу, когда какая-либо эволюция отсутствует. При офтальмоскопии в ранней стадии обычно выявляют характерные изменения: размытость контуров диска, опалесценцию перипапиллярных волокон зрительного нерва (II), телеангиэктатическую микроангиопатию с извитостью артериол в перипапиллярной области. Указанные изменения, напоминающие картину отека диска зрительного нерва, иногда определяют как псевдоотек, поскольку в основе лежит не нарушение сосудистой проницаемости, а расстройства аксоплазматического тока в перипапиллярных волокнах. Кроме того, отсутствует такой важный компонент отека диска, как извитость и полнокровие вен. В поздней стадии выявляется бледность вначале височных половин дисков, затем всей их поверхности. Для установления диагноза важное значение имеют семейный анамнез, типичное течение заболевания, характерные изменения на глазном дне, выявление субклинических поражений у родственников больного. Проводя диагностику, следует в первую очередь исключить такие заболевания, как опухоли зрительного нерва (11) (с помощью КТ или МРТ), алиментарная амблиопия, глаукома. Серьезные трудности в отсутствие семейного анамнеза может вызывать дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом, в начале которого часто наблюдается одно- или двусторонний ретробульбарный неврит;

в таких случаях лишь динамика заболевания позволяет сделать обоснованное заключение. 6.4.2. Невропатия глазодвигательного нерва (III) Заболевание проявляется птозом, мидриазом с утратой всех зрачковых реакций, параличом аккомодации, параличом всех наружных мышц глаза, за исключением латеральной прямой и верхней косой, косоглазием (глазное яблоко отведено кнаружи и вниз), диплопией. Поскольку парасимпатические волокна для сфинктера зрачка расположены наиболее поверхностно в стволе нерва, первым симптомом его сдавления служит мидриаз. Фиксированный мидриаз — важнейший признак формирующегося тенториального вклинения при повышении ВЧД. Частые причины невропатии: внутричерепные опухоли, аневризмы внутренней сонной и задней соединительной артерий, диабет. Диабетическая невропатия нередко протекает без вовлечения зрачка, так как немиелинизированные волокна менее чувствительны к ишемии, чем миелинизированные, иннервирующие поперечнополосатую мускулатуру. Подавляющая часть диабетических невропатий глазодвигательного нерва протекает с интенсивными болями в одноименной половине головы. Выраженность птоза при неполном поражении нерва, как правило, более значительна, чем при синдроме Горнера. Взор вверх подчеркивает выраженность сужения глазной щели на стороне поражения, но почти полностью нивелирует различие в ширине глазных щелей при синдроме Горнера. 6.4.3. Невропатия блокового нерва (IV) Изолированное поражение встречается редко. Верхняя косая мышца, которую иннервирует нерв, перемещает глазное яблоко вниз, когда оно отведено кнаружи. Ведущий симптом — двоение при взгляде вниз. Ограничено опускание глазного яблока вниз, если перед этим глаз отведен кнаружи. В покое обнаруживается небольшое смещение глазного яблока вверх и кнутри. Максимальное отклонение наблюдается при наклоне головы в сторону пораженной мышцы (феномен Бильшовского). При наклоне головы в противоположную сторону косоглазие практически исчезает. Причина — травма, сахарный диабет, однако в большинстве случаев природа изолированного поражения блокового нерва остается неясной. 6.4.4. Невропатия отводящего нерва (VI) При поражении нерва отмечаются диплопия, усиливающаяся при взгляде в сторону поражения, сходящееся косоглазие, невозможность отвести глаз кнаружи. Голова больного может быть несколько повернута в сторону поражения, что позволяет выровнять оси обоих глаз и уменьшить двоение. Отводящий нерв является наиболее длинным черепным нервом, что обусловливает его особую ранимость. Поражения этого нерва являются наиболее частым типом глазодвигательных расстройств. При повреждении ядра нерва (при инфаркте, глиоме мозгового ствола, опухолях мозжечка, энцефалопатии Вернике), как правило, наблюдается одновременный ипсилатеральной паралич горизонтального взора, в ряде случаев и поражение лицевого нерва (VII). Поражение отводящего нерва (VI) может наблюдаться при демиелинизирующих заболеваниях, инфаркте, опухолях, аневризме, аномалии передней нижней мозжечковой или базилярной артерии, субарахноидальном кровоизлиянии, менингитах, нейросаркоидозе, иногда при опухолях мостомозжечкового угла и ската, травме. Повреждение нерва в области верхушки пирамиды, обычно сопровождающееся поражением глазного нерва — первой ветви тройничного нерва (V), обозначается как синдром Градениго. Его причинами являются петрозит, мастоидит, эпидуральный абсцесс, опухоли, травма. Реже нерв в этой области может поражаться при тромбозе нижнего каменистого синуса, шванноме тройничного нерва (V). В этой же зоне возникает сдавление нерва при повышении ВЧД (ложный симптом локализации) и после поясничной пункции (обычно регрессирует спустя несколько недель). В области пещеристого синуса и верхней глазничной щели он может поражаться совместно с глазодвигательным (III), и блоковым (IV) нервами. Изолированное поражение отводящего нерва (VI) зачастую вызывает большие диагностические трудности. Не менее чем в 25 % случаев причина поражения остается неизвестной (идиопатическая невропатия, напоминающая паралич Белла). У взрослых причиной чаще всего являются первичные и метастатические опухоли основания черепа (20 %), особенно часто опухоли носоглотки, что требует обязательной консультации отоларинголога. Несколько реже причиной являются сосудистые нарушения (диабетическая ангйопатия, артериальная гипертензия). Аневризма как причина поражения отводящего нерва (VI) встречается редко. Прогноз в идиопатических случаях, как правило, благоприятный, иногда хороший эффект оказывает короткий курс кортикостероидов. Двустороннее поражение нерва может возникать при опухолях (в том числе носоглотки), рассеянном склерозе, травме, субарахноидальном кровоизлиянии, краниальной полиневропатии. Невропатию отводящего нерва могут имитировать истерический спазм конвергенции, синдром Дуэйна, поражение глазных мышц при миастении, миопатии, гипертиреозе. 6.4.5. Невропатия лицевого нерва (VII) Поражение лицевого (VII) нерва — наиболее частый вариант краниальных невропатий. Этиология и патогенез. В большинстве случаев острой невропатии лицевого нерва причина остается неизвестной. В этих случаях используют термины "идиопатическая невропатия лицевого нерва" или "паралич Белла" (в честь английского невролога С. Bell, описавшего данное заболевание в 1836 г.). Паралич Белла относится к частым неврологическим заболевания м — в год регистрируются примерно 25 новых случаев на 100 000 населения. Женщины и мужчины поражаются в одинаковой степени. Обнаруживаемые в сыворотке больных повышенные титры антител к вирусам простого герпеса, Эпстайна— Барра, гриппа, аденовирусам, вирусу эпидемического паротита и т. д. являются аргументом в пользу гипотезы о пусковой роли вирусной инфекции в генезе невропатии. В последние годы особое значение придают вирусу простого герпеса. Показано, что он способен ВЫ' звать у лабораторных мышей острую невропатию лицевого нерва с хорошим восстановлением. Высказывают мнение и об аутоиммунной природе заболевания. Переохлаждение, на которое часто указывают больные, может явиться пусковым моментом. К факторам, способствующим развитию невропатии лицевого нерва, относятся артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность (у беременных частота невропатии увеличивается примерно в 10 раз). Невропатия лицевого нерва может быть также проявлением боррелиоза, бруцеллеза, лептоспироза, дифтерии, сифилиса и ряда других бактериальных инфекций. В прошлом нерв нередко повреждался при остром среднем отите и мастоидите, но в последние годы подобные случаи встречаются нечасто. Возможно повреждение нерва при холестеатоме, хроническом среднем отите, поражении околоушных желез, невриноме преддверно-улиткового нерва (VIII) и других опухолях мостомозжечкового угла, синдроме Гийена—Барре, саркоидозе, реже при опухоли височной кости, первичной опухоли лицевого нерва (VII), метастатической опухоли, лимфоме, лейкемической инфильтрации. Следует отметить, что в случае опухоли возможен временный эффект при кортикостероидной терапии. У пожилых лип со сниженным иммунитетом (например, больных сахарным диабетом), лицевой нерв (VII) может поражаться при некротизирующем злокачественном наружном отите, возбудителем которого обычно являются псевдомонады. Нередкой причиной поражения нерва бывает ЧМТ, как проникающая, так и закрытая. Травматическая невропатия лицевого нерва иногд;

возникает не сразу после травмы и должна в этом случае лечиться ка1 идиопатическая невропатия лицевого нерва. Иногда невропатия лицевой нерва бывает одним из ранних проявлений рассеянного склероза, в этол случае страдает часть нерва внутри мозгового ствола. По данным М. May, наблюдавшего в 1963—1987 гг. 2406 больных с поражением лицевого нерва, паралич Белла выявлен в 53 % случаев, перелом основания черепа — в 21 %, опоясывающий герпес — в 8 %, опухоли — в 7 %, другие инфекции — в 4 %, перинатальная патология — в 3 %, гемиспазм — в 2 %, другие причины — в 3 % случаев. "Запущенные" инфекцией или иными причинами процессы воспаления и отека приводят к сдавлению нерва и его ишемии, мелким геморрагиям, периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации. Сдавлению нерва способствует узость костного лицевого (фаллопиевого) канала, через который проходит нерв в пирамиде височной кости. Возможна различная степень поражения нерва: у большинства больных развивается неврапраксия — демиелинизация, вызывающая блокаду проведения, но оставляющая аксон сохранным, что позволяет надеяться на полное и относительно быстрое восстановление. При нарушении целости аксонов (аксонотмезис) развивается валлеровское перерождение. В этих случаях восстановление бывает хорошим, но более медленным, так как зависит от регенерации аксонов, прорастающих внутри сохранной оболочки, и часто бывает неполным, что определяется соотношением числа дегенерировавших аксонов и тех аксонов, которые реиннервируют концевые двигательные пластинки. В результате неправильного направления регенерации (аберрантной регенерации) при аксонотмезисе возникают синкинезии. Невротмезис характеризуется нарушением целости и аксона, и его оболочки. Восстановление в этом случае проходит гораздо хуже. Некоторые аксоны безвозвратно погибают, а регенерация чаще происходит в неправильном направлении. Невротмезис более характерен для травмы. Топографическая анатомия нерва. Двигательное ядро лицевого нерва лежит в мосту, его корешок огибает ядро отводящего (VI) нерва и выходит из вещества мозга в мостомозжечковом углу. -При поражении ядра, помимо паралича мимических мышц, обычно наблюдаются признаки поражения отводящего нерва и проводящих путей моста (альтернирующие синдромы Мийяра—Гюблера и Фовилля). При поражении корешка нер_ва в области мостомозжечкового угла выявляются признаки поражения тройничного (V) и преддверно-улиткового (VIII) нервов, иногда мозжечка. В составе нерва, помимо двигательных волокон, проходят вкусовые, болевые;

секреторные волокна, при поражении которых возникают боли в околоушной области, сухость глаза, нарушается вкус на передних 2 / 3 языка. В области внутреннего слухового прохода нерв вступает в лицевой канал, пронизывающий толщу височной кости. В канале выделяют 4 сегмента, отделенных друг от друга изгибами или коленами, в которых направление хода нерва меняется. Лабиринтный сегмент — начальная короткая и узкая часть канала, где он проходит в непосредственной близости от лежащего кпереди основного завитка лабиринта и расположенного кзади переднего (верхнего) полукружного канала. В этом сегменте мягкотканная оболочка нерва выражена слабо, и он плотно контактирует с костью. В следующем за тем коленчатом сегменте нерв расширяется, образуя узел коленца, который содержит тела сенсорных клеток, обеспечивающих вкусовую чувствительность от передних 2/з языка. В этом сегменте от лицевого нерва отходит большой каменистый нерв, который направляется к крылонебному узлу и далее к слезной железе и содержит секреторные волокна от верхнего слюноотделительного ядра. Перерыв_лицевого нерва проксимальнее узла коленца вызывает нарушение слезоотделения в ипсилатеральном глазу. Барабанный сегмент канала пересекает среднее ухо, прилегая к области оваль ного отверстия. У 15 % людей в этом месте имеется дефект костного канала, и оболочка нерва контактирует со слизистой оболочкой среднего уха. Нерв поворачивает книзу, образуя наружное колено, и вступает в лицевой канал пирамиды височной кости. Наружное колено располагается на уровне заднего конца латерального полукружного канала или в нескольких миллиметрах кзади от него. В этом сегменте нерв чаще всего повреждается при вмешательствах на сосцевидном отростке. В верхней части этого сегмента от нерва отходит короткая двигательная ветвь к стременной мышце и к мышце, напрягающей барабанную перепонку (стременной нерв). Повреждение лицевого нерва проксимальнее отхождения стременного нерва вызывает гиперакузию и нарушение стременного (акустического) рефлекса. Всего лишь на 4 мм выше шилососцевидного отверстия основной ствол нерва покидает барабанная струна, которую образуют вкусовые волокна от передних 2/з языка и секреторные слюноотделительные волокна. При поражении нерва проксимальнее отхождения барабанной струны возникают нарушение вкусовой чувствительности и снижение секреторной активности поднижнечелюстной и подъязычной слюнных желез. Однако больные не замечают сухости во рту, так как слюнные железы здоровой стороны продолжают функционировать. Покидая височную кость через шилососцевидное отверстие, нерв делает свой четвертый изгиб, поворачивается кпереди и кверху и проходит через околоушную железу. Ветви к заушным мышцам и заднему брюшку двубрюшной мышцы покидают нерв на уровне шилососцевидного отверстия. Выявление тех или иных дополнительных симптомов позволяет установить уровень поражения нерва. Но следует отметить, что клиническая картина зависит не только от локализации сдавления, но и от различной чувствительности двигательных, сенсорных, секреторных волокон к сдавлению и гипоксии. В составе лицевого нерва двигательные волокна к различным мимическим мышцам образуют единый пучок, в составе которого они распределены в случайном порядке, поэтому даже при частичном поражении нерва обычно развивается слабость мимических мышц всех отделов лица. Клиника. Основным синдромом поражения лицевого нерва является слабость мимической мускулатуры (прозопопарез или прозопоплегия) на всей ипсилатеральной половине лица. При острой невропатии лицевого нерва слабость развивается внезапно и нарастает в течение нескольких часов, иногда до 1—3 сут. Лицо становится асимметричным, кожные складки на стороне поражения сглаживаются, угол рта опущен. Больной не может поднять бровь, наморщить лоб, зажмурить глаз, надуть щеку, свистнуть, при оскаливании зубов ротовая щель перетягивается в здоровую сторону. На пораженной стороне глазная щель шире. При зажмуривании веки не смыкаются, а в результате того, что глазное яблоко отводится кверху (вследствие феномена Белла), остается видна белая полоска склеры (лагофтальм — заячий глаз). В случае легкого пареза круговой мышцы глаза при сильном зажмуривании ресницы не полностью "прячутся"' в глазную щель (симптом ресниц). Отмечаются также редкое моргание, снижение надбровного и роговичного рефлексов. Из-за пареза мимических мышц речь может становиться невнятной. Во время жевания больной иногда прикусывает щеку, пища застревает между щекой и десной, жидкая пища выливается из угла рта. Слабость подкожной мышцы шеи (платизмы) можно выявить, если противодействовать наклону головы вперед при широко открытом рте. Выраженность симптоматики отражает соотношение демиелинизации и аксонального повреждения. Парез, при котором можно наблюдать произвольные сокращения мимических мышц, обычно является результатом де миелинизации нерва (неврапраксии) и наблюдается у 40 % больных. В остальных случаях отмечается паралич (отсутствие произвольных движений), который может быть проявлением как демиелинизации, так и повреждения аксона (аксонотмезиса). Паралич в большинстве случаев возникает на фоне сохранного или почти сохранного тонуса мышц. Паралич с обвисшим лицом наблюдается нечасто, обычно у пожилых и указывает на значительную денервацию мимических мышц. Можно выделить три степени паралича: в наиболее легких случаях утрачиваются лишь эмоциональные движения, но движения, выполняемые по команде, остаются относительно сохранными. При более тяжелом поражении утрачиваются произвольные движения, а в наиболее тяжелых случаях возникает мышечная гипотония. Восстановление обычно протекает в обратном порядке. Общее состояние больного существенно не страдает. У большинства больных отмечается боль в околоушной области, которую объясняют вовлечением волокон заднего ушного нерва или связями лицевого нерва с системой тройничного нерва. Выраженность боли в области уха не коррелирует с тяжестью паралича и вероятностью восстановления. Нередко больные жалуются на неприятные ощущения на паретичной половине лица, но объективно изменения чувствительности не выявляется. Примерно в 2 / 3 случаев отмечается слезотечение, которое объясняется тем, что из-за слабости круговой мышцы глаза и редкого моргания слезная жидкость скапливается в конъюнктивальном мешке, а не распределяется равномерно по поверхности глазного яблока. Лишь у '/6 больных возникает сухость глаза вследствие проксимального поражения нерва. Почти у половины отмечается снижение вкуса на передних 2/з языка, а гиперакузия отмечается примерно у четверти больных. Диагноз. Перед врачом стоят три основных диагностических задачи: дифференцировать периферический паралич мимических мышц от центрального, исключить вторичные формы невропатии, определить прогноз. В отличие от невропатии лицевого нерва, при центральном поражении слабость выявляется только в мышцах нижней половины лица, тогда как круговая мышца глаза и мышцы лба остаются сохранными благодаря двусторонней иннервации. Но следует иметь в виду, что при поражении корково-ядерных путей у многих больных все же отмечается легкая слабость круговой мышцы глаза (симптом ресниц), а изредка, в силу индивидуальных особенностей иннервации, возникает и более выраженная слабость верхнелицевых мышц, что создает картину, почти неотличимую от невропатии (псевдопериферический лицевой паралич). Правильному диагнозу помогают наличие на стороне поражения центрального пареза языка и признаков пирамидного синдрома, выраженной дизартрии, степень которой невозможно объяснить парезом мимических мышц, сохранность надбровного рефлекса. С другой стороны, некоторые больные с параличом Белла, встревоженные возможностью "инсульта", в первые часы после развития заболевания утверждают, что испытывают слабость или онемение в ипсилатеральных конечностях, и только при тщательном осмотре выясняется, что на самом деле слабость ограничивается только мышцами лица. Осматривая больного, следует обращать внимание на состояние соседних черепных нервов, прежде всего преддверно-улиткового (VIII), дисфункция которого указывает на поражение мостомозжечкового угла, на признаки патологии среднего уха и сосцевидного отростка или системного заболевания. Наличие герпетических высыпаний в области наружного слухового прохода (а при отоскопии — в области барабанной перепонки), а также признаков поражения преддверно-улиткового (VIII) нерва свиде тельствует о ганглионите узла коленца (синдроме Рамзая Ханта). Важно осмотреть верхнюю часть шеи, область околоушной железы, опухоль которой может вызывать медленно нарастающий парез в зоне иннервации одной из ветвей лицевого (VII) нерва, который постепенно распространяется на всю половину лица. Комплекс обследования должен включать определение уровня глюкозы в крови, серологические пробы на сифилис. Целесообразна и рентгенография грудной клетки, которая позволяет исключить саркоидоз и туберкулез (последнее особенно важно перед назначением кортикостероидов). В эндемичных зонах важно серологическое исследование для исключения нейроборрелиоза. При изолированном поражении нерва и типичном течении в других исследованиях нет необходимости. Если же выявляются изменения в области уха, то необходима рентгенография височной кости. При наличии дополнительных неврологических или соматических симптомов, атипичном течении (постепенном нарастании пареза либо отсутствии восстановления функции мышц в течение 3— 6 мес), при развитии пареза на фоне лицевого гемиспазма показано более тщательное обследование, включающее КТ или МРТ. При подозрении на инфекционное заболевание необходима поясничная пункция. У детей идиопатическая невропатия встречается редко, поэтому появление паралича мимической мускулатуры должно стимулировать поиски первичного заболевания (например, заболевания среднего уха). Лечение. Хотя паралич Белла не угрожает жизни, его следует признать неотложным состоянием ввиду угрозы обезображивания лица, что создает тяжелые психологические и социальные проблемы. Лечение невропатии направлено в первую очередь на снятие отека и восстановление микроциркуляции в стволе нерва. Для этого прежде всего используют кортикостероиды, которые, по некоторым данным, при раннем назначении способны улучшить исход заболевания. Их не применяют лишь у больных с легким прозопопарезом (если нет интенсивного болевого синдрома и тенденции к нарастанию пареза), так как у этой категории больных можно ожидать полного спонтанного восстановления. Гормонь! следует назначать лишь в первые дни заболевания (но не позже тгрвой недели), при этом чем раньше начато лечение, тем лучше его результаты. Чаще всего применяют преднизолон в дозе 60—80 мг/сут внутрь в течение 5—10 дней с последующей быстрой отменой препарата в течение одной недели. В тяжелых случаях возможно применение курса лечения, предложенного немецким неврологом Е. Stennert (1979) — "тройной" противовоспалительной реологической инфузионной терапии, включающей реополиглюкин (500 мл внутривенно медленно в течение 8 ч 2 раза в день на протяжении 3 дней, затем 1 раз в день в течение недели), пентоксифиллина (трентала) по 300 мг/сут внутривенно капельно в течение 10 дней, затем внутрь;

преднизолона по 250 мг/сут внутривенно течение 3 дней с последующим снижением дозы и переходом на прием внутрь. Противопоказаниями к данной терапии могут служить недостаточность кровообращения, почечная недостаточность, недавнее обострение язвенной болезни, бактериальная инфекция, нарушение коагуляции. В последние годы иногда прибегают к пульс-терапии, заключающейся в применении высоких доз преднизолона или метилпреднизолона (1—2 г/сут в течение 3—5 дней). Учитывая предполагаемую роль вируса простого герпеса в развитии невропатии лицевого нерва, предложено применение в ранней стадии ацикловира (200 мг внутрь 5 раз в день). Хотя эффективность комбинации ацикловира и преднизолона была продемонстрирована в контролируемом исследовании [Adour, 1994], пока преждевременно рекомендовать ацикло вир для рутинного лечения паралича Белла. В то же время ацикловир несомненно показан при синдроме Рамзая Ханта, в этом случае его предпочтительнее вначале вводить внутривенно (5 мг/кг 3 раза в день в течение 3—7 сут), а затем переходить на прием препарата внутрь (400 мг 5 раз в день — 2 нед), при этом важно его раннее назначение — в течение первых 24 ч от момента появления высыпаний. Вследствие неполного закрытия и сухости глаза возникает угроза изъязвления роговицы, в связи с этим рекомендуется ношение очков, закапывание увлажняющих глазных капель в течение дня, на ночь — закрывание глаза повязкой и накладывание специальной глазной мази (у молодых больных с хорошим тонусом век и активным феноменом Белла в этом нет необходимости). При появлении боли в глазу необходима консультация окулиста и осмотр роговицы с помощью щелевой лампы. С конца 1-й недели рекомендуется гимнастика мимических мышц (упражнения перед зеркалом), лейкопластырное вытяжение, предотвращающее перерастяжение паретичных мышц, парафиновые аппликации, со 2-й недели — точечный массаж, рефлексотерапия. В то же время следует подчеркнуть, что, хотя массаж, рефлексотерапия, электростимуляция или другие физиотерапевтические методы важны с психологической точки зрения, нет данных, что они реально ускоряют восстановление. Хирургическая декомпрессия нерва чревата серьезными осложнениями, в том числе дополнительным повреждением нерва, и в последние годы применяется крайне редко. Не доказана и полезность традиционно применяемых витаминов группы В, диуретиков, сосудорасширяющих средств. Прозерин противопоказан. Через 12 мес при отсутствии восстановления или неполном восстановлении проводят реконструктивные операции. При синкинезиях и контрактуре применяют массаж с разминанием локальных мышечных узелков, методы постизометрической релаксации, инъекции ботулотоксина. Некоторого эффекта можно добиться и с помощью карбамазепина, клоназепама, дифенина или баклофена. Исход. При параличе Белла полное спонтанное восстановление происходит примерно в 60—70 % случаев. Восстановление отсутствует лишь в 3 % случаев. В остальных случаях восстановление бывает частичным. Прогноз в решающей степени зависит от глубины повреждения нервных волокон. При неврапраксии (демиелинизации) можно ожидать восстановления в течение 3—6 нед, при аксональном повреждении регенерация нерва может потребовать 3—6 мес. В последнем случае восстановление может быть неполным и резко возрастает вероятность осложнений — синкинезий, симптома крокодиловых слез, контрактуры, во многом связанных с аберрантной регенерацией. Проксимальные поражения восстанавливаются обычно медленнее и хуже в силу того, что больше длина пути, который должен преодолеть регенерирующий аксон. Во время регенерации в процессе спраутинга аксоны образуют отростки, прорастающие к денервированным мышцам. Прямым результатом этого процесса являются синкинезий — одновременное сокращение нескольких мышц, иннервированных отростками от одного аксона (примером может служить закрывание глаза при попытке улыбнуться). "Крокодиловы слезы" (симптом Богорада) — слезотечение во время приема пищи — представляют собой вегетативную синкинезию, возникающую в результате прорастания слюноотделительных волокон к слезным железам. Развития патологической регенерации нельзя избежать, если возникло повреждение эндоневральных трубок и особенно периневрия. Осложнениями невропатии лицевого нерва могут также быть дизакузия, дисгевзия, хронический болевой синдром. Изредка развивается невралгия узла коленца, проявляющаяся мучительной болью в пораженной половине лица, иррадиирующей в наружный слуховой проход. Прогноз. При частичном парезе мимических мышц можно прогнозировать полное спонтанное восстановление. При параличе прогноз более сложен и зависит от состояния волокон нерва, которое можно оценить с помощью электрофизиологических методов. На дегенерацию аксонов могут указывать повышение порога возбудимости, снижение сократимости мышц при максимальной стимуляции нерва, снижение скорости проведения по нерву. Более надежные результаты позволяет получить электронейромиография. Если амплитуда М-ответа, регистрируемого при стимуляции нерва и отражающая количество функционирующих аксонов, составляет более 30 % от величины, регистрируемой со здоровой стороны, то можно ожидать полного восстановления в течение 2 мес. Если амплитуда М-ответа на пораженной стороне составляет 10—30 % от амплитуды, регистрируемой со здоровой стороны, то восстановление может быть достаточно хорошим, но займет 2—8 мес. Наконец, если амплитуда М-ответа составляет не более 10 % от потенциала, регистрируемого со здоровой стороны (в течение первых 3 нед), то в этом случае можно ожидать замедленного (6—12 мес) и неполного либо плохого восстановления с формированием грубого резидуального дефекта. На плохой прогноз указывает и наличие на 3-й нед заболевания на ЭМГ денервационных изменений (ПФ). Неблагоприятными прогностическими факторами являются также гиперакузия, сухость глаза, пожилой возраст, наличие сахарного диабета и артериальной гипертензии, грубая мышечная атония с выраженной асимметрией лица. 6.4.5.1. Двусторонняя и рецидивирующая невропатия лицевого нерва Билатеральный парез мимических мышц представляет обычно значительные диагностические и терапевтические трудности. Частой причиной острой лицевой диплегии служит синдром Гийена—Барре и идиопатический паралич Белла. Другими причинами двустороннего острого или хронического пареза мимических мышц могут быть боррелиоз, лейкоз, карциноматоз оболочек головного мозга, саркоидоз, опухоли мозга, перелом черепа, миастения, порфирия, СПИД, дистрофическая мйотония, синдром Мебиуса. S. Martens (1994), анализируя 43 случая двустороннего паралича лицевого (VII) нерва, установил, что в 10 случаях имел место паралич Белла, в 5 — синдром Гийена—Барре, в 3 — множественная краниальная невропатия. Другие 25 случаев были представлены единичными наблюдениями других заболеваний. Рецидивирующая невропатия лицевого нерва (VII) встречается как проявление идиопатической формы, так и в рамках синдрома Россолимо—Мелькерссона—Розенталя. При идиопатическом параличе Белла рецидив наблюдается в 12 % случаев. В отличие от рецидива на той же стороне рецидив на противоположной стороне обычно свидетельствует в пользу идиопатического паралича Белла, чередование стороны паралича при рецидивах вне паралича Белла — крайне редкая ситуация. С и н д р о м Р о с с о л и м о — М е л ь к е р с с о н а — Р о з е н т а л я. Синдром Россолимо—Мелькерссона—Розенталя — редкое заболевание, характеризующееся рецидивирующим параличом лицевого нерва (VII) с чередованием стороны поражения;

рецидивирующим отеком лица;

хейлитом;

Pages:     | 1 |   ...   | 11 | 12 || 14 | 15 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.