WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |

«РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ БОЛЕЗНИ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Подредакцией члена-корреспондента РАМН, профессора Н.Н.Яхно, профессора Д.Р.Штульмана в двух томах МОСКВА "МЕДИЦИНА" 2001 РУКОВОДСТВО ДЛЯ ВРАЧЕЙ ...»

-- [ Страница 10 ] --

Этиология. ОРЭМ чаще развивается после вирусных инфекций (кори, краснухи, ветрянки, гриппа, опоясывающего герпеса, паротита или прививок от бешенства, гриппа, дифтерии, кори, краснухи, коклюша). Иногда указание на предшествующее заболевание отсутствует. Течение, как правило, монофазное, но в редких случаях отмечено прогрессирующее течение. В тяжелых случаях возможно молниеносное течение с быстрым летальным исходом. Патоморфология, патогенез. На вскрытии в острой фазе выявляется отек головного мозга или отсутствие макроскопических изменений. Микроскопически обнаруживается периваскулярная или перивентрикулярная лимфоцитарная инфильтрация. Основным признаком заболевания является распространенная демиелинизация, особенно выраженная вокруг мелких и средних вен. Отмечается также дегенерация олигодендроглии. В отличие от патологии, вызванной нейротропными вирусами, нейроны остаются интактными. Как правило, выделить возбудитель из пораженных отделов нервной системы не удается. Большинство параинфекционных неврологических осложнений опосредованы иммунологически. Клиника. Клиническая картина основных форм ОРЭМ весьма полиморфна. В 90—96 % случаев доминируют признаки энцефалита. Особыми формами ОРЭМ являются острая мозжечковая атаксия, стволовой энцефалит Биккерстафа, острый геморрагический лейкоэнцефалит Харста. В 3—4 % случаев наблюдается поперечный миелит. Изредка отмечается сочетание энцефаломиелита с полирадикулоневритом (особенно часто после вакцинирования от бешенства или после перенесенной кори). Неврит зрительного нерва (II) может возникнуть в сочетании с другими признакми или как изолированное проявление ОРЭМ. Иногда наблюдается сочетание признаков поражения зрительного нерва и спинного мозга (оптикомиелит). ОРЭМ обычно начинается остро с лихорадки, выраженных общемозговых проявлений (головная боль, рвота, спутанность или угнетения сознания вплоть до комы), менингеальных симптомов. Нередко возникают парциальные или генерализованные эпилептические припадки. Очаговая симптоматика (парезы, поражение черепных нервов, нарушение чувствительности, атаксия) зависит от локализации поражения. Клинически картина напоминает острый вирусный энцефалит. Предшествующее заболевание или вакцинация отмечается за 3—15 сут до появления неврологической симптоматики (лихорадка, недомогание, миалгия, симптомы кишечной или респираторной инфекции). Диагноз упрощается при наличии "светлого промежутка" между самой инфекцией и неврологической симптоматикой, однако нередко он отсутствует. При исследовании крови обычно выявляют умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. При исследовании ЦСЖ обычно наблюдаются лимфоцитарный плеоцитоз и легкое повышение содержания белка, но в отличие от рассеянного склероза реже отмечается увеличение содержания IgG. Восстановление обычно начинается в течение нескольких дней и продолжается от нескольких недель до нескольких месяцев. 10—30 % случаев заканчиваются летальным исходом, у 30—50 % больных отмечается полное восстановление, в остальных случаях формируется резидуальный эффект (стойкие когнитивные и двигательные нарушения различной выраженности). Стволовой энцефалит Биккерстафа проявляется преимущественно в подростковом и молодом возрасте подостро (на протяжении нескольких дней или недель) развивающейся дисфункцией мозгового ствола, включая офтальмоплегию, слабость мимической мускулатуры, дизартрию, снижение слуха, мозжечковую атаксия, нарушения чувствительности, иногда угнетение сознания. За несколько недель до заболевания у больных часто отмечаются признаки неспецифической вирусной инфекции. Нередко наблюдается пре ходящий субфебрилитет. В ЦСЖ — умеренный лимфоцитарный плеоцитоз. Клинически заболевание перекрывается с синдромом Миллера Фишера. Некоторые случаи представляют собой вирусный энцефалит или дебют рассеянного склероза. Острая мозжечковая атаксия Вестфаля—Лейдена возникает преимущественно у детей 2—5 лет, часто через 2 нед, после перенесенного неспецифического инфекционного заболевания (обычно ветряной оспы). Симптоматика связана исключительно с поражением мозжечка или его связей. У больного остро или подостро возникает атаксия в конечностях, которая нарастает в течение нескольких дней, присоединяются туловищная атаксия, нистагм, интенционный тремор. В ЦСЖ могут выявляться легкий лимфоцитарный плеоцитоз, умеренное повышение белка. Течение доброкачественное. Полное восстановление является правилом и происходит в течение нескольких недель. Лишь у очень небольшой части больных в качестве резидуального дефекта могут сохраняться легкие мозжечковые расстройства [Давиденков С. Н., 1938]. Дифференциальный диагноз следует проводить с нейробластомой, при которой может развиваться синдром опсоклонуса-миоклонуса, сопровождающийся выраженной мозжечковой атаксией. Диагноз. При КТ и МРТ выявляют мультифокальные изменения в белом веществе полушарий большого мозга, мозжечка, мосте, значительно реже — очаги кровоизлияний. Однако эти изменения могут появляться лишь спустя несколько дней. Очаги накапливают контраст лишь в четверти случаев. При МРТ обычно выявляют более обширные и симметричные изменения, чем при рассеянном склерозе. Кроме того, для ОРЭМ более характерны вовлечение подкоркового серого вещества (базальных ядер, таламуса), множественные или сливающиеся, накапливающие контраст корковые очаги, отек мозгового ствола или спинного мозга. Спустя несколько недель отмечается частичное исчезновение очагов и отсутствие новых очагов. Обычно необходимо серологическое исследование на различные вирусы (в ЦСЖ содержание антител против инфекционных агентов в отличие от энцефалита не повышенно). Лечение. Основано на применении во всех случаях (за исключением самых легких форм с хорошим прогнозом) высоких доз кортикостероидов (1 г метилпреднизолона) внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия в течение 1 ч на протяжении 3—5 дней с последующим быстрым снижением дозы с помощью преднизолона внутрь (см. главу 5). В отсутствие метилпреднизолона или при его непереносимости можно применить препараты АКТГ (кортикотропин в дозе 100 ЕД или синактен в дозе 1 мг внутримышечно в течение 10 сут) или дексаметазон (40—100 мг/сут внутривенно капельно в течение 5 сут). Последующее снижение дозы следует сообразовывать с динамикой улучшения. При недостаточной эффективности кортикостероидов и в тяжелых случаях прибегают к плазмаферезу и лечению циклофосфамидом (обычно по схеме пульс-терапии). При лейкоэнцефалите Харста с самого начала используют комбинацию кортикостероидов с плазмаферезом, а в некоторых случаях и с циклофосфамидом. При выявлении в крови или других тканях инфекционного агента, спровоцировавшего ОРЭМ (например, боррелии, микоплазмы, вируса простого или опоясывающего герпеса) назначают антибактериальную или противовирусную терапию. При выявлении вируса гепатита С эффективны препараты а-интерферона. У детей с острой мозжечковой атаксией, возникающей после инфекции, вызванной вирусом опоясывающего лишая, обычно достаточно поддерживающей терапии и адекватной гидра тации. Важное значение имеет симптоматическое лечение — снижение внутричерепной гипертензии (осмотические диуретики, ИВЛ в режиме гипервентиляции), лечение вторичной инфекции, эпилептических припадков, лихорадки, коррекция водно-электролитного баланса и т. д. У больных с резидуальным дефектом необходима интенсивная реабилитационная программа, особенно в первые 6 мес. 4.8.1.1. Коревой энцефаломиелит Коревой энцефаломиелит является наиболее частой формой параинфекционного энцефаломиелита, что обусловлено высокой заболеваемостью корью, и развивается в 1 : 1000 случаев, чаще у детей до 10 лет. Он также служит причиной смерти среди детей с иммунодефицитными состояниями. Неврологическая симптоматика возникает на 1—8-й день кори и может ограничиваться умеренно выраженным менингеальным синдромом. В тяжелых случаях развивается энцефаломиелит с угнетением сознания (сопор или кома), генерализованными или парциальными припадками, очаговыми симптомами (парез, атаксия, хореоатетоз), нарушением тазовых функций. На ЭЭГ — диффузное замедление активности. В ЦСЖ — лимфоцитарный плеоцитоз (10—250 клеток в 1 мкл) и повышение концентрации белка. В большинстве случаев состояние улучшается уже через 3—4 дня, но в тяжелых случаях продолжают нарастать ВЧД, очаговые симптомы, отмечаются частые эпилептические припадки и возможен летальный исход. Диагноз подтверждается высоким титром противокоревых антител в сыворотке или ЦСЖ, относящихся к IgM или значительным повышением титра антител, относящихся к IgG, при исследовании парных проб сыворотки и ЦСЖ. Летальность составляет 10 %. В тяжелых случаях примерно у половины выживших больных наблюдаются остаточные неврологические проявления: эпилептические припадки, задержка умственного развития, гиперкинезы. Редкой формой коревого энцефалита является подострый коревой энцефалит, который возникает главным образом у детей с иммунодефицитными состояниями (например, на фоне иммуносупрессивной терапии). В типичных случаях предшествующая подострому коревому энцефалиту корь протекает тяжелее, чем обычно, но заканчивается полным выздоровлением. Энцефалит развивается внезапно через 1—6 мес после выздоровления;

уже на ранних стадиях появляются эпилептические припадки в форме epilepsia partialis continua. Заболевание характеризуется быстрым развитием обычно в течение 2 нед—3 мес от начала болезни. Частота, поствадцинального коревого энцефалита составляет 1,68 на 1 000 000 доз вакцины. В ряде случаев с применением вакцины связано развитие подострого склерозирующего панэнцефалита. 4.8.1.2. Ветряночный энцефаломиелит Ветряночный энцефалит наблюдается в 1 на 10 000 случаев, однако изменения ЭЭГ наблюдаются у 22 % детей с неосложненной ветряной оспой. Период между высыпаниями и началом заболевания составляет 3—7 дней. В 50 % случаев имеет место острая доброкачественная мозжечковая атаксия, проявляющаяся атаксией в конечностях, гипотонией, нистагмом, тремором. В других случаях поражение более диффузное. Появление эпилептических припадков и развитие комы являются прогностически неблаго приятными признаками. Летальный исход наблюдается в 10 % случаев. В летальных случаях продолжительность заболевания не превышает одной недели. У выживших больных последствия энцефалита обычно минимальны, редко может сохраняться легкая атаксия. Энцефалит — самая часта форма постинфекционных осложнений, реже наблюдается миелит, синдром Гийена—Барре, синдром Рейе. 4.8.1.3. Краснушнып энцефаломиелит Краснушный энцефалит характеризуется коротким, но наиболее тяжелым по сравнению с описанными выше инфекциями течением. Частота заболевания составляет 1 : 20 000. Симптомы развиваются через 1—10 дней с момента появления сыпи. Наиболее часты кома и эпилептические припадки, при которых наблюдается высокая смертность (до 20 %) в первые 3 дня болезни. В остальных случаях наблюдается полное выздоровление в течение последующих 2 нед. Описаны случаи поперечного миелита, неврита зрительного нерва (II), полирадикулоневрита. 4.8.1.4. Энцефаломиелит при эпидемическом паротите Признаки вовлечения ЦНС при эпидемическом паротите в виде лимфоцитарного плеоцитоза в ЦСЖ и изменений на ЭЭГ обнаруживаются у 1 / 3 ~ 1г пациентов. Клинически явные поражения ЦНС наблюдаются у 1 на 1000 больных в виде менингита и очень редко менингоэнцефалита. Симптомы могут возникать в период, ограниченный 8—20 днями после увеличения околоушных желез. Мальчики болеют в 3—4 раза чаще, чем девочки. Менингит имеет доброкачественное течение и заканчивается в большинстве случаев полным выздоровлением. Клиническая картина менингоэнцефалита включает лихорадку, рвоту, ригидность шейных мышц, сонливость, головную боль, эпилептические припадки, делирий. Возможно развитие полиомиелитоподобного синдрома и мозжечковой атаксии. Уровень смертности достигает 2 %. Резидуальные симптомы отмечаются в 25 % случаев, как правило, тогда, когда имели место эпилептические припадки или нарушения сознания, либо поражение ЦНС протекало без увеличения околоушных желез. Наиболее часто отмечаются поведенческие нарушения и хроническая головная боль, реже — атаксия, экстрапирамидные расстройства, атрофия зрительных нервов (II), поражение лицевого нерва (VII) и глазодвигательных нервов (III), нейросенсорная глухота, эпилептические припадки. 4.8.1.5. Поражение нервной системы при гриппе Поражение нервной системы при гриппе встречается редко и возникает, как правило, при тяжелом течении гриппозной инфекции. Наиболее частой формой является поствирусный энцефаломиелит, развивающийся, как правило, через 2 нед после вирусной инфекции и проявляющийся сочетанием общемозговых и различных очаговых симптомов. В тяжелых случаях иногда развивается бурно протекающий геморрагический лейкоэнцефалит с частым летальным исходом. При исследова38fl нии ЦСЖ может выявляться лимфоцитарный плеоцитоз, но в большинстве случаев состав ЦСЖ не меняется. При гриппе описано также развитие синдрома Гийена—Барре, синдрома Рейе, поражений мышц. Иногда отмечается поражение преддверно-улиткового (VIII) нерва, после которого наблюдаются стойкое снижение слуха, а также неврит зрительного нерва (II). 4.8.2 Неврологические осложнения антирабической вакцинации Неврологические осложнения наблюдаются в 1 из 1000 случаев вакцинаций. Неврологическая симптоматика чаще всего появляется на 2-й неделе вакцинации. Редко она возникает в течение 1-й недели или спустя 3 нед после завершения 140-дневного курса. Выделяют три основные клинические формы: менингоэнцефаломиелит, поперечный миелит с поражением грудных или поясничных сегментов и полирадикулоневропатия. Клиническую картину обычно составляют такие симптомы, как головная боль, лихорадка, сонливость, нижний парапарез, задержка мочи. Поражения зрительного (II) и других черепных нервов редки. Практически во всех случаях имеются изменения в ЦСЖ: умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышение содержания белка (до 1,5 г/л) и глобулинов. Заболевание может длиться от нескольких дней до нескольких месяцев. Полное выздоровление имеет место более чем в половине случаев, однако примерно у каждого пятого пациента остается стойкая нетрудоспособность, смертность составляет 17 %. Рецидивов не бывает. Несколько случаев поствакцинального энцефаломиелита с хроническим течением, весьма напоминающего картину рассеянного склероза, отмечено в Японии. 4.8.3. Неврологические осложнения противококлюшной вакцинации Высокая частота неврологических поствакцинальных осложнений при применении коклюшной вакцины контрастирует с редким поражением нервной системы во время самого коклюша. В группе поствакцинальных осложнений выделяют преходящие и стойкие неврологические нарушения. Преходящие осложнения наблюдаются с частотой 1 : 1750 вакцинаций и включают фебрильные судороги и состояние гипотонии. Эти проявления развиваются в течение 4—10 ч после вакцинации и исчезают через несколько минут или часов. Стойкий неврологический дефект развивается в 1 случае на 165 000 вакцинаций;

энцефалопатия характеризуется генерализованными фебрильными и нефибрильными припадками, нарушением сознания. У большинства детей отмечаются тяжелые остаточные явления в виде полиморфных эпилептических припадков, клинически напоминающих миоклоническую эпилепсию или синдром Леннокса—Гасто. Полагают также, что коклюшная вакцина является одной из причин развития инфантильного спазма. 4.8.4. Острый геморрагический лейкоэнцефалит Эта нозологическая форма описана впервые R. Hurst в 1947 г. В связи с уникальными патоморфологическими находками в белом веществе головного мозга (диффузный некротизирующий ангиит, поражающий артериолы, венулы и капилляры, с множественными кровоизлияниями и обшир ными тканевыми некрозами) полагают, что она является вариантом острого демиелинизирующего энцефаломиелита, протекающего на фоне повышенной реактивности. Этиология заболевания неизвестна: обычно ему предшествует респираторная или герпетическая инфекция (herpes simplex). Описаны случаи его возникновения после ветряной оспы, кори, гриппа. Острый геморрагический лейкоэнцефалит встречается также как осложнение септицемии, вызванной грамотрицательными бактериями. Клиника и диагноз. Через несколько дней или недель после перенесенной инфекции верхних дыхательных путей или вакцинации развиваются лихорадка, головная боль, рвота, спутанность и угнетение сознания, быстро нарастающая очаговая неврологическая симптоматика (гемиплегия, афазия, бульбарный паралич), менингеальный синдром. Быстро нарастают также общемозговые проявления. В течение нескольких дней обычно наступает кома. Смерть возникает в 70 % случаев, обычно в течение 1-й недели, и часто связана с вклиниванием в тенториальное отверстие или большое затылочное отверстие. У выживших, как правило, остается грубый неврологический дефект. В периферической крови обнаруживают выраженный лейкоцитоз, в ЦСЖ — нейтрофильный плеоцитоз и повышение содержания белка, часто имеются эритроциты. Заболевание бывает нелегко дифференцировать от герпетического энцефалита. Дифференциальный диагноз проводят с абсцессом мозга, менингитом, васкулитом, тромбозом синусов твердой мозговой оболочки, опухолью и другими объемными образованиями. 4.9. Синдром Рейе Острая токсическая энцефалопатия, возникающая после вирусной инфекции и сопровождающаяся жировой дегенерацией многих внутренних органов, в первую очередь печени. Чаще встречается в детском возрасте (обычно между 2 и 15 годами), но возможно ее возникновение и у взрослых. На фоне нормализации состояния после перенесенного вирусного заболевания (грипп, ветряная оспа, энтеровирусная инфекция) — снижения температуры тела, ликвидации дыхательных и желудочно-кишечных расстройств, развиваются неукротимая рвота, сонливость, легкая спутанность сознания (1 стадия). Затем возникает делирий, возможны эпилептические припадки (II стадия). Внутричерепная гипертензия быстро нарастает, развивается поверхностная кома (III стадия). Очаговой симптоматики обычно не отмечается. При развитии вклинения в тенториальное или большое затылочное отверстие развивается глубокая кома (IV—V стадии). Заболевание может остановиться на любой из этих стадий или прогрессировать, вплоть до летального исхода. Печень увеличивается в размерах, ее функции грубо нарушаются. Часто возникают гипогликемия, повышение активности аминотрансфераз, гипераммониемия, снижения содержания факторов свертывания крови, синтезирующихся в печени. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз. Состав ЦСЖ не изменяется, что отличает описываемый синдром от обычной нейроинфекции. Морфологически обнаруживается отек мозга без явлений воспаления. Печень увеличена, отмечается перипортальная жировая инфильтрация. Гликоген фактически отсутствует. У части больных выявлен наследственный дефицит митохондриального фермента среднецепочечной ацетилкоэнзим-А-дегидрогеназы, участвующего в метаболизме жирных кислот. Токсичные метаболиты, возникающие в результате дисфункции печени, могут вызывать прямое повреждение нейронов, демиелинизацию, отек мозга, нейромедиаторные нарушения. Причина возникновения синдрома не вполне ясна. Допускают, что описываемый синдром — результат комбинированного воздействия вирусных агентов и интоксикации. Риск возникновения заболевания повышается, если по поводу предшествующей инфекции принималась ацетилсалициловая кислота. Повсеместная замена этого препарата парацетамолом в детской практике, проведенная в США, резко снизила частоту синдрома Рейе. Сидром Рейе следует дифференцировать от нарушений обмена другого происхождения, медикаментозных интоксикаций, острого гепатита, гипогликемии. Опорными пунктами в проведении дифференциального диагноза могут служить нормальный состав, отсутствие очаговых знаков, гипогликемия, высокий уровень аминотрансфераз в крови, а также резкое нарастание в крови содержания аммиака и азота мочевины. Выраженная гипераммониемия в сочетании с повышением содержания молочной кислоты является плохим прогностическим признаком. Состояние больных резко ухудшается в случае развития панкреатита. Лечение симптоматическое. Определяющее значение имеет контроль ВЧД, для чего применяют мониторинг (ВЧД должно поддерживаться на уровне не более 200 мм вод. ст.). Для его снижения используют маннитол, ИВЛ в режиме гипервентиляции, фуросемид, системы свертывания крови, устранение гипогликемии. Прогноз зависит от глубины угнетения сознания, выраженности гипераммониемии, повышения ВЧД. Даже при адекватной поддерживающей терапии летальность остается довольно высокой (до 40 %). 4.10. Миелит Миелит — воспаление спинного мозга, захватывающее, как правило, большую часть его поперечника с поражением как серого, так и белого вещества. Воспаление, ограниченное несколькими соседними сегментами, обозначают как поперечный миелит. При рассеянном миелите очаги поражения локализуются на нескольких уровнях спинного мозга. Этиология. В половине случаев при изолированном воспалении спинного мозга причину заболевания выяснить не удается. Причиной острого миелита может быть инфекция вирусом опоясывающего герпеса, реже цитомегаловирусом, вирусом Эпстайна—Барра или микоплазмой. Вирус простого герпеса 2-го типа вызывает рецидивирующий крестцовый миелит, возникающий на фоне обострения генитального герпеса. Миелит может быть также связан со СПИДом, нейроборрелиозом, нейросифилисом. Бактериальные миелиты могут возникать при менингококковом и других гнойных менингитах, при остеомиелите позвоночника и проникающих травмах. Возможен и гематогенный занос гноеродной инфекции в спинной мозг. Миелит, возникающий в рамках острого или подострого рассеянного энцефаломиелита, имеет параинфекционный либо поствакцинальный характер. Острое поражение поперечника спинного мозга иногда может быть первым проявлением рассеянного склероза. В ряде случаев миелит бывает вызван системными заболеваниями, в частности васкулитами или саркоидозом. Подострый некротический миелит может быть вариантом паранеопластического синдрома. Патоморфология. Чаще всего воспалительный процесс при миелите локализуется в нижнегрудном отделе спинного мозга. При осмотре пораженный участок мозга отечен, гиперемирован, а в наиболее тяжелых случаях отмечается его размягчение — миеломаляция. При микроскопическом исследовании выявляют воспалительную инфильтрацию мягкой оболочки спинного мозга. Мозговая ткань отечна, инфильтрована лимфоидными клетками, отмечаются изменения нервных волокон и нейроцитов разной степени, вплоть до их гибели. Сосуды пораженной области тромбированы, наблюдаются периваскулярные инфильтраты. При гнойной инфекции их очага поражения может быть выделен возбудитель. В поздних стадиях на уровне поражения формируется глиальный рубец. При подростковом некротическом миелите на вскрытии находят обширные очаги некроза, полости и нередко тромбоз поверхностных и глубоких вен спинного мозга. Клиника. Миелит возникает остро или подостро, нередко на фоне общеинфекционных симптомов (подъем температуры тела, недомогание, озноб). Появляются боли в спине, иррадиирующие в зоны иннервации пораженных корешков. В этих же зонах могут возникать и парестезии. Вслед за болевым синдромом ниже уровня спинального поражения развиваются параличи, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства. Симптоматика часто асимметрична и может нарастать в течение нескольких часов или дней, приводя к нижней параплегии или тетраплегии, парестезии, задержке мочи, нарушению функции кишечника. В остром периоде независимо от уровня поражения, параличи носят вялый характер: тонус в парализованных конечностях снижен, сухожильные рефлексы вызываются с трудом или отсутствуют. Однако уже на ранних стадиях болезни обнаруживают симптом Бабинского. При миелите шейной и грудной локализации через несколько дней вялые парезы постепенно трансформируются в спастические. Функция задних столбов, особенно на ранней стадии, может оставаться сохранной, но иногда отмечаются парциальные формы заболевания с селективным поражением именно задних столбов, возможно поражение лишь половины поперечника спинного мозга с развитием синдрома Броун—Секара. Как правило, страдает трофика, в результате чего быстро развиваются пролежни. В тяжелых случаях миелит осложняется септикопиемией, входными воротами суперинфекции служат в первую очередь пролежни и мочевыводящие пути. В ЦСЖ обычно отмечаются повышенное содержание белка и плеоцитоз — нейтрофильный при пиогенной инфекции и лимфоцитарный в случаях вирусной или аллергической природы болезни. При пробе Квеккенштедта обычно обнаруживают нормальную проходимость подпаутинного пространства;

лишь изредка выявляется блок, обусловленный либо резким отеком спинного мозга (отечный, псевдотуморозный миелит), либо спаечным процессом. Течение заболевания может быть различным. В благоприятных случаях по миновании острого периода процесс стабилизируется, а в дальнейшем спинальная симптоматика в той или иной степени регрессирует. В части случаев пожизненно сохраняется картина поперечного поражения спинного мозга. В злокачественных случаях наблюдается восходящее прогрессирование миелита, при котором воспаление может распространяться на мозговой ствол. Подострый некротический миелит чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, нередко с хроническим легочным сердцем. Клиническая картина характеризуется нарастающим спастико-атрофическим парезом ног, вариабельными расстройствами чувствительности и тазовыми нарушениями. Поражение нижних отделов спинного мозга и конского хвоста нарастает в течение нескольких лет, постепенно распространяется вверх. В ЦСЖ повышено содержание белка.

Диагноз. Диагноз устанавливают на основании общеинфекционных симптомов, сочетающихся с развитием острого поражения поперечника спинного мозга. Наибольшие трудности представляет дифференцирование поперечного миелита с эпидуритом, так как клиническая картина их сходна. Решающее диагностическое значение имеет МРТ или миелография. При спондилографии в случае эпидурита могут выявляться признаки остеомиелита, однако чаще патологии не обнаруживают. Решающую роль играет субокципитальная или шейная миелография, при которой в случае эпидурального абсцесса обнаруживают полную или частичную блокаду подпаутинного пространства. Поясничная пункция при подозрении на эпидуральный абсцесс, локализующийся в нижнегрудном и поясничнокрестцовом отделе позвоночника, абсолютно противопоказана. В сомнительных случаях оправдана ламинэктомия для исключения эпидурального абсцесса, запоздалое удаление которого чревато необратимым поражением спинного мозга. Сходную с миелитом картину могут давать злокачественные опухоли эпидурального пространства и спинальный инсульт. Апоплектиформное поражение поперечника спинного мозга, обусловленное метастазом, обычно развивается на фоне значительного исхудания больного, землистой окраски кожных покровов, анемии и резкого увеличения СОЭ. Спондилограммы во многих случаях не выявляют деструкции при метастазах в позвоночник. Подтверждает метастатическое поражение обнаружение висцеральной карциномы. Спинальный инсульт (чаще инфаркт, реже — гематомиелия) в отличие от миелита не сопровождается общеинфекционными симптомами. Кроме того, большинство инфарктов возникает в бассейне передней спинномозговой артерии, что клинически проявляется поражением передних 2/з спинного мозга при интактности задних столбов. Наличие патологических рефлексов, проводниковые нарушения чувствительности и тазовые расстройства позволяют дифференцировать миелит от синдрома Гийена—Барре. Если миелит формируется как составная часть острого рассеянного энцефаломиелита, то диагностика облегчается наличием супраспинальных синдромов. При оптикомиелите диагноз не вызывает затруднений, если развитию миелита предшествует неврит зрительного нерва (II). О связи поражения спинного мозга с рассеянным склерозом свидетельствуют симптомы поражения головного мозга. Очень редко возбудитель миелита может быть установлен при исследовании ЦСЖ с помощью ПЦР или серологических проб. Лечение. Зависит от этиологии миелита. При параинфекционных или поствакцинальных миелитах в отсутствие противопоказаний показано введение больших доз кортикостероидов (метилпреднизолон по 1 г внутривенно капельно в течение 3—5 сут) с последующим переходом на пероральный прием преднизолона и постепенным снижением дозы. При миелите, вызванном вирусами простого или опоясывающего герпеса, назначают ацикловир (5 мг/кг внутривенно капельно в 100 мл изотонического раствора хлорида натрия 3 раза в день в течение 7—10 дней), при микоплазменной инфекции — доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 14—21 сут. Независимо от природы миелита решающее значение имеют постоянный уход за кожей и регулярное опорожнение мочевого пузыря, раннее реабилитационное лечение (ЛФК, массаж, физиотерапия). Прогноз. Зависит от этиологии миелита и его тяжести. Пиогенные миелиты обычно имеют неблагоприятный исход. Очень плохой прогноз и при восходящих формах миелита. Однако ИВЛ позволяет спасти часть больных. Грубое поражение поперечника спинного мозга часто осложняется септикопиемией, значительно отягощающей прогноз. При миелите в рам ках острого рассеянного энцефаломиелита в трети случаев наблюдается полное восстановление, еще у одной трети — частичное, у остальных неврологический дефект остается неизменным. Если неврологические расстройства сохраняются более 3 мес, то прогноз восстановления плохой. 4.11. Синдром хронической усталости Синдром хронической усталости — состояние с нечетко определенным статусом, основным проявлением которого является быстрая утомляемость, продолжающаяся или рецидивирующая в течение нескольких месяцев, которую невозможно объяснить другим заболеванием, текущей физической нагрузкой. Чувство усталости резко усиливается после физической или умственной нагрузки, не облегчается отдыхом и существенно ограничивает активность больного во всех жизненных формах. Усталости часто сопутствуют ослабление внимания, головная боль, боль в горле, болезненность шейных или подмышечных лимфатических узлов, миалгии и полиартралгии, не сопровождающиеся гиперемией или отеком суставов, субфебрилитет, нарушение сна, снижение памяти, психические отклонения. Реже встречаются аллергические реакции, кишечные колики, снижение или увеличение массы тела, кожные высыпания, ночные поты, тахикардия и боли в грудной клетке. В прошлом лицам с данным состоянием устанавливали диагноз неврастении, гипервентиляционного синдрома, хронического бруцеллеза, эпидемической нейромиастении, миалгического энцефаломиелита, гипогликемии, хронического мононуклеоза. Синдром чаще встречается у лиц 25—45 лет, одинаково часто у мужчин и женщин. Описаны случаи заболевания детей и пожилых лиц. Большинство случаев спорадические, но описаны и "вспышки" синдрома хронической усталости, что может указывать на его инфекционное происхождение. Патогенез неясен. Развитие часто связывают с перенесенной инфекцией, иммунологическими расстройствами или депрессией, рассматривая его как психогенное расстройство. В пользу вирусной природы заболевания свидетельствуют возникновение после ряда вирусных инфекций, возбудители которых способны персистировать в организме человека и вызывать хроническую инфекцию, повышение титра антител к герпетическим вирусам, вирусу кори, краснухи, коксаки В, повышение содержания антигенов и нуклеиновых кислот в организме. В качестве потенциальных возбудителей синдрома рассматривают вирус Эпстайна—Барр, ретровирусы, энтеровирусы. По всей видимости, вирусы могут спровоцировать синдром, но не способствуют его длительному течению, их персистирование скорее отражает нарушение иммунитета. Спектр иммунных нарушений вовлекает как гуморальный, так и клеточный иммунитет, однако эти изменения носят непостоянный и неспецифический характер. Особое внимание в последнее время придают повышенному выделению иммунных медиаторов — цитокинов. У значительной части больных выявляют и эндокринные нарушения, связанные со снижением продукции кортикотропин-релизинг гормона в гипоталамусе: снижение содержания кортизола при соответствующем повышении содержания АКТГ. Эти нейроэндокринные изменения могут влиять на развитие астении и аффективный фон. Примерно у 2/з больных выявляются признаки депрессии, хотя в большинстве случаев она носит реактивный характер, но ее частота превышает уровень, характерный для других хронических заболеваний. В связи с этим полагают, что синдром хронической усталости — первично психиатрическое заболевание, а иммунологические и нейроэндокринные нарушения носят вторичный характер.

Симптомы заболевания часто появляются внезапно на фоне полного здоровья. Больные нередко отмечают, что заболеванию предшествовали фебрильное заболевание или стресс. Такие признаки, как субфебрилит, увеличение лимфатических узлов, мышечные и суставные боли, заставляют предположить персистирование инфекции. Спустя несколько недель обращают на себя внимание такие симптомы, как нарушение сна, ослабление внимания, депрессия. Выраженность симптоматики может колебаться, симптоматика обостряется после физической нагрузки или эмоционального стресса. Большинство больных могут выполнять профессиональную или домашнюю рутинную работу, но совершенно не способны к работе, требующей усилия. У небольшой части больных усталость бывает резко выраженной и препятствует даже рутинной активности. Изоляция и чувство фрустрации способствуют хронизации болезни. Развивается депрессия, раздражительность. Иногда агрессия может быть направлена и против врачей, не способных внести ясность в диагноз. Синдром хронической усталости не прогрессирует, нередко симптоматика постепенно регрессирует, но лишь небольшое число больных выздоравливает полностью. В зависимости от преобладающих симптомов больной наблюдается у ревматолога, аллерголога, инфекциониста, психиатра, часто без какого-либо улучшения. Лечение. Важное терапевтическое значение имеют тщательный осмотр и комплексное обследование, при необходимости повторное, подробное информирование больного о характере заболевания, его происхождении и прогнозе. У больного должно сложиться впечатление, что его жалобы воспринимают всерьез, но, с другой стороны, следует избегать многочисленных ненужных исследований, которые могут укреплять у больного подозрения на наличие у него тяжелого неизлечимого заболевания. Для уменьшения болевого синдрома применяют при аллергических реакциях — антигистаминные средства. Показана консультация психиатра, компетентного в сфере пограничной психической патологии. Антидепрессанты без выраженного седативного действия способны уменьшить проявления депрессии и улучшить сон. Длительный постельный режим и пребывание в стационаре наносят несомненный вред. Важное значение имеет индивидуально подобранный режим умеренных дозированных нагрузок. Ряду больных помогают нетрадиционные методики лечения, но следует избегать дорогостоящих, опасных или абсурдных средств. При проведении лечения важно учитывать не только физический, но психологический и социальный аспекты состояния больного и активно поощрять его усилия, направленные на выздоровление. 4.12. Поражение нервной системы при Ку-лихорадке Ку (О)-лихорадка была впервые описана в 1935 г. австралийским ученым N. Derrick, который и предложил это название (англ. query "неясный"). Возбудитель заболевания — риккетсия Coxiella burneti — паразитирует у коз, овец, птиц, диких животных. Заражение человека обычно происходит алиментарным путем (часто при употреблении в пищу молока) или воздушно-капельным путем (при вдыхании пыли с зараженных участков). Возможно, что в ряде случаев передачу болезни осуществляют кровососущие насекомые (клещи). Проникновение в организм человека даже одной коксиеллы достаточно для развития заболевания. Ку-лихорадка — самый частый риккетсиоз, передаваемый домашними животными. Заболе вание распространено по всему миру. В России вспышки заболевания отмечены в северо-западных областях, на Сахалине и Крайнем Севере. Кулихорадка чаще встречается в сельской местности. Клиника. Инкубационный период от 3 до 32 (в среднем — 20) дней. Начало острое с анорексии, озноба, лихорадки, головной боли, боли в животе, пояснице и ногах. Частым начальным симптомом бывает боль в горле. При осмотре глотка гиперемирована, но экссудата на миндалинах не выявляется. Кожные высыпания нетипичны, но иногда появляются в хронической стадии в связи с иммунокомплексным артритом. Возможны желудочно-кишечные расстройства, пневмония, эндокардит с поражением клапанов, гепатит, остеомиелит. Часто встречаются профузное потоотделение и инъекция склер. Течение обычно благоприятное: в легких и среднетяжелых случаях даже в отсутствие лечение проявления острой Ку-лихорадки регрессируют в течение 1—3 нед, иногда медленнее (4—9 нед). Но иногда заболевание принимает хроническое или рецидивирующее течение. Неврологические осложнения встречаются у 5—25 % больных. Они бывают представлены головной болью, миалгиями, серозным менингитом, энцефалитом, транзиторными ишемическими атаками, миелитом, поражением черепных нервов, сенсомоторной полиневропатией. Головная боль бывает столь интенсивной, что служит показанием для поясничной пункции и исключения менингита, но изменений ЦСЖ часто не обнаруживается. Иногда наблюдаются тугодвижность шеи, раздражительность, инсомния, онемение кистей. Возможно снижение слуха. Боль в спине заставляет заподозрить мочевую инфекцию, но за исключением небольшого количества белка в моче, связанного с высокой температурой тела, других изменений в моче нет. Энцефалит (менингоэнцефалит) может проявляться спутанностью или угнетением сознания, психотическими расстройствами, нарушением сна, экстрапирамидными и глазодвигательными нарушениями, мозжечковой атаксией, пирамидными парезами. В результате нарушения резорбции ЦСЖ могут развиваться сообщающаяся гидроцефалия. Описаны случаи преимущественного вовлечения височной доли, напоминающие герпетический энцефалит. В тяжелых случаях возможен летальный исход. При КТ и МРТ иногда выявляют признаки деструктивного поражения различных долей мозга, но нельзя выявить изменений даже при развернутой клинической картине энцефалита. Если больной выживает, то симптомы могут регрессировать в течение нескольких месяцев, иногда оставляя умеренные резидуальные симптомы. Неврит зрительных нервов (II) может привести к стойкому нарушению зрения. Диагноз. У большинства больных картина периферической крови не меняется. Часто обнаруживают изменение печеночных проб. В ЦСЖ может быть лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение уровня белка. Диагноз подтверждается с помощью серологических методов — РСК, реакции непрямой иммунофлюоресценции и иммуноферментным методом. Диагностическое значение имеет более чем четырехкратное увеличение титра антител. Лечение. Используют тетрациклин, левомицетин, эритромицин, бисептол, рифампицин или ципрофлоксацин. В острых случаях достаточно 2-недельного курса терапии, в хронических — часто необходимо более длительное лечение. 4.13. Неврологические осложнения микоплазменной инфекции Микоплазмы занимают промежуточное положение между бактериями и вирусами. Они не имеют клеточной стенки и, следовательно, не восприни мают традиционные красители и устойчивы к действию ряда антибиотиков (например, пенициллинов или цефалоспоринов). Микоплазмы широко распространены в различных странах мира и характеризуются преимущественным поражением органов дыхания и мочеполовой системы. Этиология. Наиболее патогенной для человека является Mycoplasma pneunoniae — самый частый возбудитель атипичной пневмонии. Микоплазменная пневмония чаще всего отмечается в осенне-зимнее время, чаще у молодых лиц. У 5—10 % больных с микоплазменной пневмонией имеются нарушения со стороны ЦНС, которые обычно развиваются спустя 1—2 нед после появления первых симптомов, что может указывать на участие аутоиммунных реакций в их патогенезе. С другой стороны, сопутствующая микоплазменная пневмония выявляется у 5—10 % больных, госпитализированных по поводу острого фебрильного небактериального поражения ЦНС. Микоплазмы, поражающие мочеполовой тракт (М. homins, М. urealyticum), чаще вызывают неонатальный менингит — инфекция проникает через плаценту либо попадает в дыхательные пути новорожденного при прохождении через родовые пути матери. Патогенез неврологических осложнений при микоплазменной инфекции неясен. Он может быть связан с прямым воздействием микоплазм, интоксикацией, микроангиопатией, аутоиммунными процессами, которые могут провоцировать тромбоэмболические процессы, непосредственно повреждать вещество мозга (при образовании перекрестно реагирующих антител), вызывать иммунокомплексный васкулит. Клиника. Инкубационный период составляет 2—3 нед. На начальном этапе М. pneumonia вызывает гриппоподобную лихорадку с недомоганием, фарингитом и трахеобронхитом. В дальнейшем развивается воспаление легких с соответствующими аускультативными и рентгенологическими изменениями. Больных часто беспокоит головная боль, боль в горле, к которым присоединяется кашель, часто пароксизмально усиливающийся ночью. Возможны мокрота с прожилками крови и боли в грудной клетке, минимальный плевральный выпот или субсегментарные ателектазы. Неврологические осложнения могут включать серозный менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, сонливость, угнетение сознания, возбуждение, психотические расстройства, афазию, гемиплегию, поражение черепных нервов, мозжечковую атаксию, миелит, синдром Гийена—Барре. Часто отмечаются конъюнктивит, ирит, отек дисков зрительных нервов, буллезное воспаление барабанной перепонки, средний отит. Микоплазма является одним из частых возбудителей тяжелого неонатального менингита, обычно наблюдающегося у детей с низкой массой тела при рождении;

он проявляется гипер- или гипотермией, сонливостью, ребенок плохо сосет, часто срыгивает, наблюдаются апноэ, цианоз, эпилептические припадки, вздутие живота, выбухание родничка, но ригидность шейных мышц отмечается редко. Цитоз в среднем 100—200 клеток в 1 мкл, но может достигать 2000 клеток в 1 мкл. Диагноз подтверждается выделением М. hominis или М. urealyticum из ЦСЖ. Диагноз. Микоплазменную инфекцию следует заподозрить при возникновении менингита или энцефаломиелита на фоне трахеобронхита или пневмонии. При исследовании ЦСЖ может выявляться умеренный плеоцитоз (в среднем 100—200 клеток в 1 мкл), лимфоцитарный, реже нейтрофильный. Концентрация глюкозы нормальная или слегка снижена, содержание белка нормальное или несколько повышено. М. pneumonia обитает в слизистых оболочках, но ее удается выделить из крови и ЦСЖ. Диагноз подтверждают с помощью серологических методов и выявления Холодовых гемагглютининов — реакция неспецифическая и может наблюдаться при других инфекциях, негативный тест не исключает микоплазменную инфекцию. Важно четырехкратное увеличение титра антител в течение 2—3 нед. Однократное исследование не позволяет сделать окончательного заключения. В последние годы используют ПЦР. Лечение. Микоплазмы чувствительны к антибиотикам, действующим не на клеточную стенку, а на рибосомальный синтез белка. Наиболее эффективны тетрациклин (250—500 мг 4 раза в день в течение 2 нед) и эритромицин (500 мг 4 раза в день в течение 2 нед). Последний главным образом применяют у детей до 9 лет. Возможно также назначение клацида (0.25 г 2 раза в день в течение 1—2 нед) или сумамеда (0,5 г, затем 0,25 г 1 раз в день в течение 5 дней). При осложнениях со стороны ЦНС целесообразно продолжать терапию в течение 3—4 нед. 4.14. Неврологические проявления ВИЧ-инфекции ВИЧ-инфекция — тяжелое заболевание, характеризующееся медленным прогрессирующим течением. Как правило, в патологический процесс вовлекаются в той или иной степени все жизненно важные органы и системы. Основной "мишенью" инфекционного процесса является иммунная система, что обусловливает развитие выраженного иммунодефицита. Последнее обстоятельство послужило основанием для обозначения данного заболевания термином "СПИД" (синдром приобретенного иммунодефицита). Следует подчеркнуть, что ВИЧ-инфекция и СПИД не являются идентичными понятиями, поскольку иммунодефицитное состояние может отсутствовать в течение определенного периода инфекционного процесса. Поэтому более правильным обозначением болезни является ВИЧ-инфекция, так как этот термин объединяет все этапы патологического процесса от момента инфицирования до развития тяжелого поражения иммунной системы. Хотя патоморфологические исследования показывают, что поражение нервной системы выявляется у 90 % больных СПИДом, клинически неврологические осложнения выявляются у 50—70 % больных, причем в 10 % случаев они бывают первым клиническим проявлением заболевания. Именно неврологические осложнения — одна из основных причин инвалидизации и летальных исходов при ВИЧ-инфекции. Спектр неврологических осложнений весьма широк и отражает вовлечение практически всех отделов нервной системы. Ответственность врача в диагностике неврологических осложнений ВИЧ-инфекции велика в связи с тем, что некоторые из них поддаются лечению и таким образом можно продлить жизнь больных, хотя само заболевание в целом остается неизлечимым. Этиология. Возбудителем ВИЧ-инфекции является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ, или HIV — human immunodeficiency virus), относящийся к семейству ретровирусов. Заболевание первоначально выявлено в США в 1981 г. Затем было установлено, что эта инфекция широко распространена в странах Центральной Африки и из этого региона, вероятно, была перенесена в Америку, Европу и Азию. К концу XX в. ВИЧ-инфекция все более приобретает характер всемирной эпидемии. В последние годы отмечен резкий рост числа ВИЧ-инфицированных в России. Передача вируса осуществляется половым путем, особенно среди мужчин-гомосексуалистов, при использовании нестерильных шприцев для инъекций (наркоманы, больные, не соблюдающие правил асептики), а также при переливании крови или препаратов, приготовленных из крови зараженных виру сом людей. Возможна также передача вируса от матери плоду внутриутробно или во время родов. Патогенез. При попадании вируса в организм в первую очередь страдает клеточное звено иммунитета, главным образом хелперная популяция Т-лимфоцитов. Кроме того, ВИЧ поражает моноциты, макрофаги, клетки нейроглии. Снижение иммунитета приводит к активизации эндогенной условно-патогенной флоры (вирус герпеса, дрожжеподобные грибы Candida) и повышению чувствительности к экзогенным агентам (атипичные микобактерии, криптококки, Aspergillius, Pneumocystis carini, цитомегаловирусы, токсоплазмы и др.). Более чем у трети больных развиваются своеобразные опухолевые поражения кожи в виде лимфом и злокачественно протекающей геморрагической саркомы Капоши. Неврологические осложнения условно подразделяют на первичные, непосредственно вызванные ВИЧ, и вторичные, связанные с определенными дополнительными факторами — оппортунистическими инфекциями, опухолями, алиментарными, метаболическими, цереброваскулярными расстройствами. К числу первичных относят ВИЧ-энцефалопатию, вакуольную миелопатию, дистальную сенсорную полиневропатию и миопатию. ВИЧ уже на ранней стадии попадает в ЦНС (макрофаги и моноциты выступают в роли "троянского коня", внутри которого ВИЧ проникает через ГЭБ, но, по-видимому, непосредственно не инфицирует нейроны, а многочисленные неврологические осложнения связаны с нейротоксическим действием веществ, продуцируемых ВИЧ, или факторов, высвобожу даемых инфицированными макрофагами или микроглиальными клетками (например, цитокинов, возбуждающих аминокислоты, и т. д.). Предполагают, что некоторые вирусные белки (например, gp 120), связываясь с нейронами, могут нарушать функционирование кальциевых или иных ионных каналов либо влиять на нейромедиаторные процессы, что в конечном итоге может приводить к гибели нейронов. Следует учитывать, что у ВИЧ-инфицированного, но иммунокомпетентного больного неврологические осложнения обычно не связаны с ВИЧ-инфекцией. Исключение составляют наиболее ранняя фаза ВИЧ-инфекции (фаза сероконверсии, когда появляются ВИЧ-антитела и становятся поло^ жительными серологические реакции). В первые 2—4 нед после инфицирования на фоне сероконверсии могут возникать острые монофазные неврологические осложнения, полностью регрессирующие в течение нескольких дней или недель — менингит, менингоэнцефалит, миелопатия. краниальная невропатия, плечевая плексопатия, синдром Гийена—Барре, миопатия. Даже при асимптомном течении болезни в этот период выявляются легкий лимфоцитарный плеоцитоз или повышение содержания белка в ЦСЖ. Более серьезные осложнения возникают уже на фоне развития иммунодефицита (обычно через 10—11 лет после инфицирования, иногда раньше). Одни из них непосредственно связаны с ВИЧ-инфекцией, другие — с оппортунистической инфекцией, происхождение части из них остается неизвестным. Клиника и диагноз. Продолжительность латентного периода колеблется от 2—3 нед до многих лет. В большинстве случаев заболевание манифестирует общеинфекционными симптомами — лихорадкой, ангиной, увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки в отсутствие определенных изменений в крови. Подробное состояние длится 1—3 нед и заканчивается спонтанной ремиссией. Скрытое течение заболевания может тянуться длительное время. Единственным клиническим признаком инфицирования организма в этот период может быть увеличение лимфатических узлов в разных частях тела. Подозрение на СПИД должно возникать при увеличе нии более чем двух лимфатических узлов, принадлежащих к разным региональным группам, длящемся более месяца. В дальнейшем приблизительно у 20—40 % инфицированных к лимфаденопатии присоединяются лихорадка (до 38—39 % °С), повышенная потливость, расстройство стула, у некоторых больных отмечается общее похудание, часто развиваются гнойничковые заболевания, кандидоз. На ранней фазе ВИЧ-инфекции, как правило, в первые 3—6 нед после инфицирования (часто еще до момента сероконверсии, который наступает в большинстве случаев через 8—12 нед) у части больных возникает острый серозный менингит с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом (обычно до 200 клеток в 1 мкл) и нормальным уровнем глюкозы, который мало чем отличается от вирусных менингитов иной этиологии. Клинически он проявляется лихорадкой, головной болью, менингеальными симптомами, иногда поражением черепных нервов: тройничного (V), лицевого (VII), преддверно-улиткового (VIII). Часто менингит протекает субклинически с небольшим плеоцитозом. Но в тяжелых случаях развивается менингоэнцефалит с эпилептическими припадками и угнетением сознания, вплоть до комы. Одновременно у больных могут выявляться генерализованная лимфаденопатия, фарингит, спленомегалия, макулопапулезная сыпь, крапивница. Как правило, менингит и менингоэнцефалит в этой стадии имеют благоприятное течение и заканчиваются полным выздоровлением. Диагностика затруднена тем обстоятельством, что серологические реакции на этом этапе могут давать отрицательный результат. В связи с этим больным с факторами риска ВИЧ-инфекции, перенесшими серозный менингит, необходимы повторные серологические исследования, чтобы выявить сероконверсию. Самым частым неврологическим осложнением ВИЧ-инфекции является ВИЧ-энцефалопатия (СПИД-деменция комплекс, или подострый ВИЧ-энцефалит). В терминальной стадии она выявляется почти у половины больных. ВИЧ-энцефалопатия развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и системных проявлений заболевания (похудание, лимфаденопатия, алопеция), но у 3—5 % больных ВИЧ-энцефалопатия является начальным или даже единственным проявлением СПИДа. Патоморфологически выявляются диффузные изменения перивентрикулярных и глубинных отделов белого вещества, которое связывают с демиелинизацией или экстравазацией плазменных белков в результате повреждения ГЭБ, многоядерные гигантские клетки в коре большого мозга и белом веществе, астроцитарный глиоз, микроглиальные узелки, периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация, уменьшения численности нейронов. Многоядерные гигантские клетки содержат вирусные частицы или по крайней мере вирусные антигены и, по-видимому, возникают в результате синцитиального слияния макрофагов и микроглиальных клеток. Симптоматика развивается исподволь, и первые проявления имеют неспецифичный характер: головная боль, быстрая утомляемость, снижение либидо, потеря интереса к работе. Постепенно снижается память, больным все труднее концентрировать внимание, мышление становится замедленным. Появляются эмоциональная лабильность или депрессия. Со временем больные становятся апатичными и безразличными к окружающим, неадекватно оценивают свое состояние. Постепенно развивается деменция, имеющая преимущественно подкорково-лобный характер. Часто отмечаются нарушения сна. Примерно у половины больных развиваются двигательные нарушения: акинетико-ригидный синдром, постуральная неустойчивость и нарушение походки, пирамидная недостаточность, мозжечковая атаксия, иногда глазодвигательные расстройства. Состояние прогрессивно ухудшается из месяца в месяц. По мере прогрессирования развивается потеря ориентации, спутанность сознания, эпилептические припадки, акинетический мутизм. После развития деменции летальный исход наступает в среднем через 6 мес. При исследовании ЦСЖ патология может отсутствовать, но у 20 % больных выявляют небольшой плеоцитоз (не более 50 клеток в 1 мкл), а у 60 % больных — умеренное увеличение содержания белка..Специальные тесты показывают увеличение содержания в ЦСЖ р2-микроглобулина, неоптерина, хинолината, которое коррелирует с тяжестью клинических проявлений. При КТ и МРТ выявляют церебральную атрофию с расширением корковых борозд и желудочковой системы. При МРТ в Т2-режиме можно выявить относительно симметричные диффузные или мультифокальные гиперинтенсивные изменения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре с неровными краями, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст либо более мелкие асимметричные очаги в белом веществе и базальных ядрах. У детей с помощью КТ можно выявлять кальцификаты в базальных ядрах. На ЭЭГ почти у всех больных обнаруживают неспецифические изменения в виде замедления ритмов до 7—8 в 1 с. Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с курабельными заболеваниями, способными вызвать синдром деменции (например, с гипотиреозом, дефицитом витамина В,2 и фолиевой кислоты, криптококковой инфекцией, нейросифилисом, цитомегаловирусным энцефалитом). На фоне лечения зидовудином в дозе, превышающей 1 г/сут, течение заболевания может замедляться. При неэффективности зидовудина применяют диданозин, хивид, зерит (дидеоксинозин, зальцитабин, ставудин). В настоящее время проводят клинические испытания средств, предположительно способных влиять на механизмы гибели нейронов (например, антагонистов ионов кальция), но их эффективность еще не определена. Основная причина поражения спинного мозга при СПИДе — вакуолярная миелопатия (ВИЧ-миелопатия), непосредственно связанная с ВИЧинфекцией. На вскрытии она наблюдается у 10—25 % больных СПИДом. Патоморфологически выявляется демиелинизация и спонгиозная дегенерация при относительной сохранности аксонов. Вакуолярная область обычно возникает вследствие выраженного отека нервных волокон внутри миелиновой оболочки и содержит аксональные сфероиды и нагруженные узелки и содержащие вирусные частицы многоядерные гигантские клетки. Как и при фуникулярном миелозе, преимущественно страдают боковые и задние столбы спинного мозга. Вакуолярная миелопатия обычно развивается на фоне выраженной иммуносупрессии и симптомов ВИЧ-энцефалопатии. Она характеризуется медленно нарастающим спастическим парапарезом с оживлением сухожильных рефлексов, патологическими стопными знаками, нарушением глубокой чувствительности в нижних конечностях с парестезиями и явлениями сенситивной атаксии, нарушением мочеиспускания по гиперрефлекторному типу. Нередко поражение спинного мозга бывает асимметричным. Хотя патоморфологические изменения бывают наиболее выражены в грудных сегментах, клинически установить уровень поражения спинного мозга часто не удается. При МРТ можно не выявить изменений, но иногда обнаруживаются атрофия спинного мозга и область усиленного сигнала (в Т2-режиме). Дифференциальный диагноз приходится проводить с поперечным миелитом, вызванным цитомегаловирусом, вирусом простого или опоясывающего герпеса, нейросифилисом либо со сдавливанием спинного мозга, ко торое может быть результатом эпидурального абсцесса или опухоли (чаще всего лимфомы). У больных СПИДом выявляются также острая миелопатия вскоре после первичного инфицирования, рецидивирующая миелопатия, иногда сопровождающаяся невритом зрительного нерва (II), и спинальная миоклония, которые также связывают с первичным воздействием ВИЧ. Лечение вакуолярной миелопатии симптоматическое. Непосредственно с ВИЧ-инфекцией может быть связан и менингит, возникающий на поздней стадии заболевания. Но чаще у больных с выраженной иммуносупрессией причиной менингита бывают криптококковая, туберкулезная, листериозная инфекции, нейросифилис, цитомегаловирусная инфекция, реже другие грибковые инфекции (Candida albicans, Aspergillus fumigatus и др.), сальмонелла или пневмококк. Клиника менингита (головная боль, спутанность сознания, оглушение, эпилептические припадки, поражение черепных нервов и спинномозговых корешков) может быть и проявлением системной лимфомы, которая развивается у 5 % больных СПИДом. В условиях иммунодефицита менингит может протекать при нормальном цитозе, поэтому важное значение в диагностике имеют данные КТ и МРТ, выявляющие контрастное усиление оболочек и подпаутинного пространства, черепных нервов, признаки отека мозга (сдавление корковых борозд и желудочков), сообщающуюся гидроцефалию, инфаркты мозга, вызванные тромбозом артерий и вен. Решающее значение имеют бактериологические, серологические, цитологические исследования. Наряду с поражением ЦНС наблюдается вовлечение в патологический процесс ПНС и мышц. Различные варианты поражения ПНС выявляются примерно у половины больных СПИДом. В период сероконверсии могут возникать синдром Гийена—Барре, невропатия лицевого нерва (VII), плечевая плексопатия, острая сенсорная полиневропатия, проявляющаяся сенситивной атаксией. Иногда они бывают первым проявлением заболевания. Единственное отличие синдрома Гийена—Барре при ВИЧ-инфекции от традиционной картины заключается в обнаружении плеоцитоза в ЦСЖ (обычно не более 50 клеток в 1 мкл). В дальнейшем на асимптомной серопозитивной стадии поражение периферических нервов практически не встречается (хотя в отдельных случаях возможны синдром Гийена—Барре или ХВДП), но частота его значительно нарастает с развитием лабораторных и клинических признаков иммунодефицита. Важно учитывать, что клиническая картина синдрома Гийена—Барре у больных с уже развившейся иммуносупрессией может быть вызвана цитомегаловирусной инфекцией, которая требует специфической терапии. При синдроме Гийена—Барре лечение проводят плазмаферезом или внутривенно иммуноглобулином, при ХВДП, помимо перечисленного, еще и кортикостероидами. Наиболее частый вариант поражения ПНС при СПИДе — медленно нарастающая в течение нескольких недель или месяцев дистальная симметричная сенсомоторная полиневропатия, которая возникает примерно у трети больных на поздней стадии заболевания. Больных беспокоят боли и жжение в стопах, усиливающиеся при малейшем прикосновении. Из-за этого больные иногда не в состоянии ходить. При осмотре выявляется гипестезия поверхностных видов чувствительности по типу носков и перчаток, выпадение ахиллова рефлекса. Коленные рефлексы обычно сохранны. Иногда отмечаются легкая слабость и атрофия мелких мышц стоп, трофические и вазомоторные нарушения на нижних конечностях. У некоторых больных доминируют проявления вегетативной недостаточности — ортостатическая гипотензия, нарушение ритма сердца, дисфункция мочеполо вой системы, диарея (вегетативная невропатия). Со временем болевой синдром иногда уменьшается и даже полностью регрессирует. Нормальная скорость проведения по нервам в сочетании с отсутствием проведения по чувствительным волокнам или снижением амплитуды сенсорных потенциалов свидетельствует об аксональном характере невропатии. При биопсии нерва выявляется аксональная дегенерация, иногда сопровождающаяся эпиневральным воспалением. Причина этого варианта полиневропатии остается неясной. Полагают, что причина заключается в токсическом действий цитокинов и нарушении продукции фактора роста нервов. Сходные клинические проявления могут быть результатом дефицита витаминов (например, В6 или В,2), сахарного диабета или алкоголизма, воздействия лекарственных средств (в том числе винкристина, изониазида, антиретровирусных средств). Чтобы установить лекарственный генез невропатии, прибегают к отмене или снижению дозы препарата. Лечение симптоматическое. Для уменьшения дизестезии прибегают к карбамазепину, трициклическим антидеперссантам, мексилетину, местному применению капсаицина. Сравнительно редко встречается множественная мононевропатия с вовлечением черепных и спинномозговых нервов, в основе которой лежит некротический васкулит, связанный, как полагают, с отложением иммунных комплексов. На ранней стадии она проявляется остро или подостро и нередко завершается спонтанно ремиссией, но иногда рецидивирует. На поздней стадии характерно быстро прогрессирующее течение. При электрофизиологических исследованиях выявляют аксональный тип поражения. Множественная мононевропатия требует дифференциальной диагностики с герпетической и цитомегаловирусной инфекцией, лимфоматозной инфильтрацией, туннельными синдромами. При прогрессировании показаны плазмаферез, кортикостероиды, внутривенно иммуноглобулин. Миопатия может проявляться на различных стадиях ВИЧ-инфекции. Самую частую форму миопатии при СПИДе связывают с непосредственным воздействием ВИЧ-инфекции. Патоморфологически в мышцах обнаруживают дегенерацию, некроз и фагоцитоз волокон, умеренную воспалительную инфильтрацию. Непосредственно в мышечных волокнах ВИЧ не обнаруживается, но вокруг них выявляются ВИЧ-инфицированные моноциты, макрофаги, многоядерные гигантские клетки. Клинически миопатия напоминает полимиозит и проявляется подостро развивающейся слабостью мышц в проксимальных отделах конечностей, миалгиями и повышением активности КФК. Иногда отмечается выраженная мышечная атрофия, особенно ягодичных мышц. На ЭЭГ выявляют патологическую спонтанную активность и признаки миопатии. При этом варианте миопатии иногда эффективны кортикостероиды, азатиоприн или плазмаферез. Иногда миопатия возникает на фоне снижения массы тела или диареи, может быть вызвана алиментарными факторами. Миопатия бывает обусловлена и лекарственными препаратами (например, зидовудином). Кроме неврологических осложнений, обусловленных непосредственно действием ВИЧ, клиническая картина заболевания может осложняться целым рядом сопутствующих заболеваний, возникающих в результате иммунного дефицита, которые также поражают ЦНС. Токсоплазменный энцефалит — самая частая причина объемных образований, а также остро или подостро развивающейся очаговой неврологической симптоматики (гемипарез, афазия, гемианопсия, экстрапирамидные нарушения) у больных СПИДом. Выявляется у 20—30 % больных СПИДом. Очаговые симптомы часто возникают на фоне головной боли, лихорадки, спутанности или угнетения сознания. Менингеальные симптомы нехарактерны и обычно указывают на иную патология (например, криптококковый менингит). В трети случаев отмечаются эпилептические припадки. Симптоматика обычно нарастает на протяжении нескольких недель или месяцев. При КТ и МРТ выявляются одиночные или (чаще) множественные очаги. Более мелкие очаги обычно имеют гомогенную структуру, более крупные очаги часто гетерогенны за счет центрального некроза. В большинстве случаев очаги расположены поверхностно, преимущественно в лобно-теменной области, реже в глубинных отделах, они оказывают масс-эффект и могут накапливать контраст по периферии в виде тонкого ободка. При исследовании ЦСЖ может не быть изменений, но чаще обнаруживают умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (ниже 100 клеток в 1 мкл), повышенное содержание белка, низкое содержание глюкозы. Цитоз, превышающий 100 клеток в 1 мкл, обычно свидетельствует в пользу иной патологии. Диагностика затруднена тем обстоятельством, что в части случаев серологические реакции отрицательны. Поэтому отрицательная реакция не исключает диагноз. Дифференциальный диагноз прежде всего приходится проводить с первичной или метастатической лимфомой, ПМЛ, иногда с герпетическим или цитомегаловирусным энцефалитом, абсцессом, вызванным грибковыми инфекциями (например, криптококкозом или мукормикозом), Nocaidia или смешанной флорой, другими паразитарными заболеваниями, сифилитической гуммой, туберкулемой или туберкулезным абсцессом, цереброваскулярным поражением. Иногда токсоплазма вызывает миелит, что требует дифференциальной диагностики с опухолью спинного мозга, лимфоматозной инфильтрацией конского хвоста, цитомегаловирусным менингорадикулитом.

Лечение дарапримом и сульфадиазином дает положительную реакцию в 90 % случаев, но при прекращении лечения возможны рецидивы. В связи с высокой эффективностью лечения подобное лечение следует провести во всех случаях острого или подострого энцефалита, когда диагноз токсоплазмоза нельзя исключить. Эффект обычно проявляется в течение 2—3 нед и может быть подтвержден клинически и с помощью нейровизуализации. Уменьшение числа и размеров очагов, прекращение контрастирования, выявляемые при КТ и МРТ на фоне специфического лечения, — важный диагностический критерий токсоплазмоза. Использование кортикостероидов в этой ситуации может затруднить оценку пробной терапии и не должно применяться, если к этому не понуждает быстро нарастающая внутричерепная гипертензия. Лечение проводят с помощью комбинации дараприма (150 мг/сут внутрь, затем 50—75 мг/сут внутрь) и сульфадиазина (4—6 г/сут внутрь в 4 приема). Вместо сульфадиазина можно использовать клиндамицин. Для предупреждения угнетения функции костного мозга одновременно назначают фолиевую кислоту (5 мг/сут). Высокий риск рецидива вынуждает проводить вторичную профилактику токсоплазмозной инфекции. Криптококковый менингит обычно возникает на фоне выраженного иммунодефицита. Заболевание начинается остро или подостро, с головной боли, лихорадки, тошноты, реже светобоязни, спутанности или угнетения сознания. Эпилептические припадки, а также очаговые нарушения (поражение черепных нервов, гемипарез, атаксия) отмечаются редко. В начальной стадии менингеальные симптомы часто отсутствуют. У больных отмечаются сопутствующие соматические проявления (пневмония, мочевая инфекция, реже поражения кожи). В ЦСЖ выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, увеличение содержания белка и снижение содержания глюкозы, но не менее чем у половины больных эти показатели остаются нормальными. При КТ можно выявить гидроцефалию. При МРТ нередко выявляются расширение периваскулярных пространств и криптококкомы — гиперинтенсивные (в Т2-режиме) очаги, обычно в области базальных ядер, таламуса, среднего мозга, мозжечка (особенно в зоне зубчатого ядра) и не накапливающие контраст. При исследованииЦЖС окрашивание тушью дает положительные результаты у 75 % больных, более точные данные приносят посев и выявление криптококковых антигенов в сыворотке и ЦСЖ. Лечение проводят амфотерицином В (0,25 мг/кг в сутки внутривенно в течение 2 нед), затем дифлюканом (400 мг/сут внутрь в течение 8—10 нед). В связи с опасностью рецидивов проводят длительную поддерживающую терапию дифлюканом (200 мг/сут). Цитомегаловирусная инфекция может быть причиной острого или подострого энцефалита (менингоэнцефалита), проявляющегося спутанностью сознания, эпилептическими припадками, иногда галлюцинациями и психозом, нарастающими в течение нескольких недель, вплоть до сопора и комы. Возможны как мультифокальное поражение, так и относительно изолированное поражение мозгового ствола, включая нистагм,а также краниальная невропатия. Возможно хроническое течение энцефалита, проявляющееся прогрессирующей деменцией. В этом случае клинически заболевание трудно дифференцировать с ВИЧ-энцефалопатией. КТ- и МРТ-картина часто остается нормальной, но нередко выявляются резкое расширение желудочков и диффузные изменения перивентрикулярного белого вещества, которые аналогичны нейровизуализационным находкам при ВИЧэнцефалопатии. В то же время для цитомегаловирусной инфекции относительно специфичны изменения эпендимы, прилегающей перивентрикулярной зоны и нижних отделов семиовального центра, которые гиподенсивны при КТ, а при МРТ — гипоинтенсивный (в Т1-режиме) и гиперинтенсивны (в Т2-режиме). Кроме того, в отличие от изменений при ВИЧ-энцефалопатии, они накапливают контраст. Цитомегаловирусная инфекция вызывает и восходящий полирадикуломиелит, начинающийся с пояснично-крестцовой полирадикулопатии, к которой может присоединиться некротический миелит. Заболевание начинается подостро с боли в спине, которая иррадирует в нижние конечности и пеприанальную область. Затем присоединяются нарушения чувствительности в области иннервации поясничных и крестцовых корешков, задержка мочеиспускания, быстро нарастающий нижний вялый парапарез. Дифференциальный диагноз проводят с грыжей диска, нейросифилисом, туберкулезным спондилитом, лимфомой. У больных нередко выявляется также гипонатриемия, вызванная поражением надпочечников. Цитомегаловирусная инфекция может также вызывать болезненную полиневропатию или множественную мононевропатию, неврит зрительного нерва (II), ретинит, пневмонию, гепатит, гастроэнтрит. ЦСЖ при цитомегаловирусной инфекции может быть нормальной, но нередко в ней выявляются нейтрофильный плеоцитоз, повышение содержания белка при нормальной или сниженной концентрации глюкозы. Диагноз подтверждается серологическим исследованием и ПЦР. Лечение цитомегаловирусной инфекции проводят анцикловиром и/или фоскарнетом. ПМЛ — основная причина очаговых поражений головного мозга без масс-эффекта, выявляющаяся у 5 % больных со СПИДом. ПМЛ обычно развивается на фоне выраженной иммуносупрессии, но у части больных она бывает начальным проявлением СПИДа. ПМЛ возможна и при иммуносупрессивных состояниях иной природы, но СПИД в настоящее время является ее доминирующей причиной. Заболевание вызывается папова-Свирусом и характеризуется подострым или постепенным развитием сначала фокальных, а затем мультифокальных неврологических нарушений, которые отражают поражение полушарий большого мозга, базальных ядер, мозжечка, мозгового ствола. Патоморфологически при ПМЛ выявляются демиелинизация, гигантские астроциты с плеоморфными гиперхроматическими ядрами, измененные олигодендроциты с увеличенными ядрами и включениями в отсутствие воспалительных изменений. Клинически ПМЛ обычно проявляется постепенно нарастающими парезами, когнитивными нарушениями, снижением зрения, нарушением ходьбы, атаксией, афазией, головной болью. В ЦСЖ изменения отсутствуют или неспецифичны (умеренное повышение содержания белка). При КТ и МРТ выявляются одиночные или множественные, обычно асимметричные очаговые изменения глубинных отделов белого вещества с зубчатыми контурами, преимущественно локализующиеся в теменно-затылочной области, не оказывающие масс-эффекта и не накапливающие контраст. В последние годы для идентификации JC-вируса широко используют ПЦР. Летальный исход наступает в течение нескольких месяцев, но изредка отмечается более пролонгированное течение и даже спонтанно частичное восстановление. Лечение симптоматическое. Есть данные о возможной эффективности антиретровирусных препаратов, цитарабина и некоторых других препаратов, но они нуждаются в уточнении. Вирус опоясывающего герпеса может быть причиной радикулопатии (особенно на грудном уровне), энцефалита (иногда сопровождающегося васкулитом), миелита, неврита зрительного нерва (II), невропатии лицевого нерва (VII), некроза сетчатки. Вирус простого герпеса может вызывать энцефалит, реже — миелит (менингорадикулит), неврит зрительного нерва (II) и двустороннюю невропатию лицевого нерва (VII). Диагноз подтверждается с помощью ПЦР или серологически. Лечение проводят ацикловиром или видарабином. Листериозная инфекция (Listeria monocytogenes) может быть причиной менингита или абсцесса мозга, преимущественно локализующегося в мозговом стволе. При менингите неясной этиологии в схему антибактериальной терапии следует включать препараты, воздействующие на листерий (аминогликозиды, бисептол). У больных СПИДом следует всегда исключать нейросифилис. Клинические проявление нейросифилиса относительно редки, хотя серологические пробы на сифилис положительны более чем у половины ВИЧ-инфицированных. Доминируют проявления менингита и менинговаскулярного сифилиса (острые нарушения мозгового кровообращения, нарушение зрения, поражения черепных нервов, реже — миелит), описаны и проявления позднего нейросифилиса — прогрессивный паралич, церебральные гуммы. Латентный период развития менинговаскулярного сифилиса сокращен. Описаны такие редкие проявление сифилитической инфекции, как двустороннее поражение зрительных (II), преддверно-улитковых (VIII) нервов, паралич Белла, полирадикулопатия. В ЦСЖ обычно выявляются лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка и низкое содержание глюкозы. Серологические пробы положительны как в сыворотке, так и в ЦСЖ, но возможны ложноотрицательные результаты. Лечение проводят высокими дозами пенициллина. Показано, что возможно успешное лечение доксициклином (по 100 мг 2 раза в день в течение 3 нед). Возможны рецидивы заболевания, поэтому рекомендуют повторные исследования ЦСЖ каждые 6 мес в течение 2 лет.

Туберкулез бывает причиной менингита, абсцесса или туберкулемы у больных СПИДом. Хотя ВИЧ-инфекция повышает вероятность заболевания туберкулезом, она не влияет на клинические проявления или реакцию на лечение. Диагностику проводят с помощью кожных проб, бактериологического исследования, ПЦР. Из онкологических заболеваний, поражающих ЦНС, чаще встречаются первичные лимфомы. Они выявляются в 2 % случаев, обычно на фоне глубокой иммуносупрессии. Лимфома проявляется подостро и по течению напоминает токсоплазмозный энцефалит, но протекает без лихорадки. Начальные симптомы отражают одиночное или множественное поражение полушарий большого мозга и внутричерепную гипертензию (спутанность сознания, оглушение, снижение памяти, гемипарез, афазия, поражение черепных нервов). Часто отмечаются эпилептические припадки. Течение неуклонно прогрессирующее. Дифференциальный диагноз особенно часто приходится проводить с токсоплазмом. При КГ лимфомы выявляются в виде одиночных или чаще множественных изоденсивных или гиперденсивных очагов, окруженных перифокальным отеком и оказывающих массэффект и чаще всего локализованных в глубинных отделах мозга. При МРТ лимфомы выявляются как гипо- или изоинтенсивные очаги (в Т1-режиме) и имеют вариабельные характеристики в Т2-режиме. Иногда лимфоматозные очаги бывает невозможно дифференцировать от токсоплазмозных поражений. В этих случаях диагноз лимфомы становится более вероятен, если пробное лечение противотоксоплазменными препаратами не принесло эффекта. Окончательный диагноз может быть установлен лишь с помощью биопсии. В последние годы для уточнения диагноза применяют SPECT с таллием, который активно захватывается лимфомой. На фоне лучевой терапии и применения кортикостероидов возможна временная стабилизация процесса, но продолжительность жизни больного СПИДом с диагностированной лимфомой редко превышает 4 мес. У 10 % больных развиваются цереброваскулярные осложнения, которые могут иметь как ишемический, так и геморрагический характер. У части больных возникают множественные небольшие инфаркты в базальных ядрах и глубинных отделах белого вещества, реже отмечаются более обширные инфаркты. Иногда они возникают на фоне остановки кровообращения, ДВС-синдрома, синдрома повышенной вязкости крови, бактериального или марантического эндокардита, тромботической микроангиопатии, васкулита (идиопатического или связанного с оппортунистической инфекцией). Возможны также внутримозговые, субарахноидальные и субдуральные кровоизлияния, которые могут быть связаны с тромбоцитопенией, васкулитом или разрывом микотических аневризм. На фоне кахексии и гипогидратации возможен также тромбоз твердой мозговой оболочки синусов. Сосудистые синдромы могут быть вызваны также менинговаскулярным сифилисом и артериитом, связанным с опоясывающим герпесом. Лечение. Эффективных методов лечения в настоящее время не существует. Применяют зидовудин по 200 мг 6 раз в сутки. Он не дает полного излечения, но, по-видимому, задерживает развитие заболевания. Септические осложнения при СПИДе лечат антибиотиками с учетом чувствительности бактерий, вызвавших сепсис. Появление минимальных признаков поражения слизистых оболочек должно рассматриваться в качестве "предвестника" генерализованного кандидоза. В этих случаях обязательно назначение противогрибковых средств, наиболее эффективным из которых является низорал. Амфотерицин В показан при тяжелых системных микозах.

4.15. Медленные вирусные инфекции В настоящем разделе рассматриваются хронические прогрессирующие неврологические заболевания, связанные с длительным персистированием вирусов. 4.15.1. Подострый склерозирующий панэнцефалит Подострый склерозирующий панэнцефалит, или "энцефалит с вирусными включениями" — редкое заболевание, связанное с длительным персистированием в организме вируса кори и встречающееся преимущественно у детей и лиц молодого возраста. Подострый склерозирующий панэнцефалит был впервые описан J. R. Dawson в 1933 г. под названием "энцефалит с внутриклеточными включениями". В последующем сходные состояния описывались под названием "нодулярный панэнцефалит" [Pette, Dorrin, 1939], "подострый склерозирующий лейкоэнцефалит" [van Bogaert, 1945]. С 50-х годов XX в. наиболее употребительным становится термин "подострый склерозирующий панэнцефалит". Этиология и патогенез. В настоящее время доказана этиологическая роль вируса кори. Противокоревые антитела обнаруживаются в очень высоких титрах в крови и ЦСЖ. В ткани мозга с помощью реакции флюоресценции можно выявить вирусные антигены. При первичной инфекции вирус попадает в ЦНС, но в норме устраняется из нее под действием иммунной реакции. В силу неясных причин у больных подострым склерозирующим панэнцефалитом происходит мутация генома вируса кори, в результате которой он приобретает способность к длительному персистированию в нейронах и олигодендроцитах головного мозга. Образующие частицы обладают многими биохимическими и иммунологическими свойствами вируса кори, но из-за неполной транскрипции генома возникают дефицит некоторых белков (в частности, М-протеина) и нарушение процесса репликации вируса, в результате чего он не покидает клетку, а персистирует внутри нее. Заражение новых клеток может происходить через прямой контакт пораженной клетки со здоровой, в том числе, возможно, транссинаптическим путем (показана способность вирусных частиц перемещаться вместе с аксоплазматическим током в аксоны и дендриты нейронов). Вирусные частицы, накапливаясь в ядрах и цитоплазме, формируют характерные для подострого склерозирующего панэнцефалита эозинофильные включения в нейронах и олигодендроцитах. Неполные и заключенные в клетку вирусные частицы не устраняются иммунной системой. Исключительно высокий титр противокоревых антител отражает гипериммунный, но не эффективный ответ организма на инфекцию. В отличие от больных корью у больных с подострым склерозирующим панэнцефалитом отсутствуют антитела к матричному протеину (М-протеину), что отражает нарушение его синтеза. Прямое повреждающее действие антител на клетки головного мозга маловероятно ввиду отсутствия в ЦНС значительного количества комплемента. Но антитела могут способствовать устранению с поверхности нейронов антигенов вируса и тем самым снижать эффективность клеточного иммунного ответа. В то же время иммунный ответ может индуцировать воспалительную деструкцию мозговой ткани, о чем свидетельствует обнаружение в веществе мозга повышенного количества провоспалительных цитокинов (например, ИЛ-1 и ИЛ-6, ФНО, а и др.), периваскулярной лимфоцитарной инфильтрации, микроглиальной активации. Демиелиниза ция, свойственная подострому склерозирующему панэнцефалиту, может быть опосредована иммунными механизмами и возникать вследствие повреждения олигодендроцитов или вторично — в результате поражения нейронов. Патоморфология. Патоморфологические изменения соответствуют картине хронического энцефалита, вовлекающего как серое, так и белое вещество мозга. Основные изменения включают уменьшение числа нейронов, эозинофильные внутриядерные и цитоплазматические включения в нейронах и олигодендроцитах, периваскулярную и паренхиматозную лимфоцитарную инфильтрацию, демиелинизацию, глиоз. В наибольшей степени изменения выражены в коре, особенно в затылочно-теменных областях. В меньшей степени вовлечены базальные ганглии, ствол, мозжечок, спинной мозг. По мере прогрессирования развивается тотальное поражение больших полушарий и ствола. Помимо тел нейронов, вирусные антигены или геном обнаруживаются в аксонах и дендритах и могут способствовать уменьшению плотности синапсов. Вследствие взаимодействия вирусных частиц с системой микротрубочек, образующих цитоскелет клеток ЦНС, возможно формирование нейрофибриллярных клубочков, напоминающих клубочки при болезни Альцгеймера. Эпидемиология. Заболевание встречается по всему миру со средней частотой 1 случай на 1 000 000 детей в год. Чаще всего возникает у лиц, переболевших в детстве корью, причем у детей, переболевших корью в раннем возрасте (до 2 лет), заболевание принимает особенно тяжелое течение, что указывает на роль незрелости иммунной системы. Средний инкубационный период между корью и началом энцефалита 6—7 лет. Риск подострого склерозирующего энцефалита после противокоревой прививки снижается более чем в 10 раз [Houff, 1995], что привело к существенному снижению заболеваемости. Но отмечены случаи развития подострого склерозирующего панэнцефалита и после вакцинации детей живой противокоревой вакциной. В части случаев развивается у детей, у которых не отмечены ни заболевание корью, ни прививка. Заболевание чаще всего возникает в возрасте 5—15 лет, но имеются случаи и до 1 года или после 30 лет. У лиц мужского пола болезнь развивается в 2,5 раза чаще, чем у лиц женского пола, чаще страдают лица, проживающие в сельской местности. Клиника. В подавляющем большинстве случаев заболевание возникает в первые два десятилетия жизни. В течении заболевания условно выделяют четыре стадии. I стадия обычно начинается исподволь с выраженной астении и личностных изменений, которые часто неправильно интерпетируются как переутомление, результат психологического стресса или просто как лень. Больные могут становиться подавленными, молчаливыми, апатичными или, наоборот, гиперактивными и раздражительными. Нередко отмечаются вспышки гнева или агрессивное поведение. Могут появляться легкие неврологические симптомы, такие как дизартрия, нарушение координации, изменение почерка, дрожание, мышечные подергивания. Продолжительность стадии не превышает несколько недель или месяцев. Правильный диагноз на этой стадии устанавливают исключительно редко. II стадия характеризуется усилением неуклюжести и появлением непроизвольных движений, в результате чего органическая природа перестает вызывать сомнения. Особенно характерны миоклонии продолжительностью 1—2 с, вовлекающие конечности и туловищную мускулатуру. Распределение миоклонического гиперкинеза индивидуально. Первоначально они возникают редко, 1 раз в день, часто при пробуждении или в начальной фазе сна. По мере прогрессирования заболевания они становятся все более частыми, ритмичными (возникая каждые 3—10 с) и массивными. Иногда миоклонии следуют друг за другом вспышками. Миоклонии бывают причиной внезапных падений, которые могут быть первым проявлением болезни. Обычно они усиливаются при сенсорной стимуляции. Прогрессирование заболевания характеризуется дальнейшим снижением интеллекта, присоединением эпилептических припадков, чаще всего атонических, реже судорожных (генерализованных или парциальных), гиперкинезов (по типу хореоатетоза или дистонии), атаксии, пирамидных нарушений. Часто отмечаются нарушения праксиса (особенно апраксия одевания) и зрительно-пространственных функций, что отражает преимущественное вовлечение задних отделов полушарий большого мозга. Нарушения зрения могут быть обусловлены фокальным хориоретинитом, атрофией зрительных нервов (II), корковой слепотой. Позднее присоединяются нарушения речи, затрудняющие контакт с больным. В среднем через 6 мес после начала развиваются деменция, спастический тетрапарез, слепота. В III стадии больной прикован к постели, контакт с ним резко ограничен. Иногда больные лишь поворачивают голову на звук или свет. Прикосновение или обращение может вызвать улыбку или плач. Сохраняются массивные миоклонии, но их частота и амплитуды обычно уменьшаются. По мере деструкции белого вещества полушарий большого мозга развивается церебральная ригидность. Часто отмечается вегетативная нестабильность с тенденцией к гипертермии, нарушением потоотделения, тахикардией, дыхательными расстройствами, неукротимой икотой. Уменьшение или прекращение миоклонии могут создавать иллюзию улучшения. IV (терминальная) стадия в большинстве случаев развивается через 1—2 года. Контакт с больным невозможен. Его конечности фиксированы в положении сгибания, отмечается патологический смех и плач. Нередко наблюдаются гиперэкплексия, блуждающие движения глаз, мутизм. Больной постепенно впадает в кому. Нарастают вегетативные расстройства. Летальный исход обычно бывает вызван интеркуррентной инфекцией, чаще всего аспирационной пневмонией или уросепсисом. Диагноз. Диагностика подострого склерозирующего панэнцефалита у больного со снижением интеллекта, миоклонией и периодическими изменениями на ЭЭГ, повышенным титром противокоревых антител в сыворотке и ЦСЖ несложна. При КТ и МРТ на ранней стадии можно не выявить изменений. Изменения при КТ среднем появляются только через год — в виде фокальных или генерализованных изменений белого вещества, позднее развивается генерализованная корковая атрофия. При МРТ выявляются изменения белого вещества уже через несколько месяцев, чаще в виде гиперинтенсивных зон в лобной, височной, затылочной областях. Нередко имеются также фокальные, чаще двусторонние изменения в базальных ядрах и таламусе. В III стадии при КР почти всегда выявляются диффузные изменения белого вещества и выраженная корковая атрофия. Нередко при КТ и МРТ обнаруживают множественные очаги в коре большого мозга и подлежащем белом веществе, напоминающие церебральные инфаркты (особенно часто в зонах смежного кровоснабжения). Иногда обширные очаги поражения в белом веществе на фоне резкого ухудшения приобретают способность накапливать контраст. Первоначальные сообщения о церебральном отеке с масс-эффектом и сдавлением борозд и желудочков не нашли подтверждения в последующих исследованиях. В ЦСЖ обнаруживают нормальный клеточный состав, нормальное или несколько повышенное содержание белка, повышенное содержание IgG и олигоклональные антитела. Изменения на ЭЭГ представляют собой сим метричные стереотипные пароксизмальные высокоамплитудные двухфазные, трехфазные или полифазные волны длительностью 2—3 с, повторяющиеся каждые 4—12 с и совпадающие с миоклоническими подергиваниями. Пароксизмальные стереотипные изменения на ЭЭГ могут появляться изолированно или одновременно с миоклоническими разрядами, но, в отличие от последних имеют тенденцию сохраняться во время сна. Иногда ЭЭГ-изменения опережают миоклонии на несколько месяцев. На ранней стадии в лобной области может регистрироваться ритмичная 6-активность, в последующем может также отмечаться активность по типу пик-волна (1—3 Гц), ограниченная только лобной областью или генерализованная. Иногда отмечаются фокальные изменения на ЭЭГ в виде пиков, острых волн или трехфазных волн, чаще в одной из лобных долей. Титр антител к вирусу кори в РСК и РИГА достигает высоких цифр. Обычные тесты не выявляют признаков иммунодефицита. Дифференциальный диагноз проводят с острым коревым прогрессирующим энцефалитом, который также связан с коревой инфекцией и клинически напоминает подострый склерозирующий панэнцефалит, но развивается на фоне иммуносупрессии (чаще при лейкозах и лимфомах). В этом случае коревая инфекция у детей предшествует заболеванию за 1—6 мес, а у многих взрослых не удается выявить в анамнезе предшествующей кори. Для этой формы энцефалита характерны эпилептические припадки (включая epilepsia partialis continua), прогрессирующие очаговые нарушения (гемипарез, дизартрия), ретинит, корковая слепота. В отличие от подострого склерозирующего панэнцефалита нехарактерны деменция, миоклония и периодические разряды на ЭЭГ;

отмечается резкое повышение титра противокоревых антител. Летальный исход обычно наступает в течение нескольких недель или месяцев. При прогрессирующем краснушном энцефалите чаще наблюдается выраженная мозжечковая атаксия, но менее характерны миоклонии и эпилептические припадки, периодические изменения на ЭЭГ. Диагноз подтверждается серологическими реакциями. Кроме того, подострый склерозирующий энцефалит дифференцируют от наследственных нейрометаболических заболеваний (лейкодистрофии и других демиелинизирующих заболеваний), полидистрофий. В последние годы описана картина, напоминающая подострый склерозирующий панэнцефалит, возникшая в связи с парагриппозной инфекцией (вирусами парагриппа типа 1, 2, 3), что подтверждалось серологическими пробами. Лечение. В последние годы показан благоприятный эффект противовирусного препарата инозиплекса (изопринозина) и а-интерферона. Инозиплекс в дозе 25—100 мг/кг в сутки тормозит репликацию вируса и обладает иммуномодулирующим действием. Препарат вызывал улучшение или длительные ремиссии более чем у 60—80 % больных, особенно с медленным течением. Человеческий лейкоцитарный а-интерферон вводился подкожно эндолюмбально и интравентрикулярно. Рекомбинантный а-интерферон менее эффективен. Наиболее эффективным оказалось сочетание инозиплекса и интравентрикулярно вводимого а-интерферона [Yalaz et al., 1992]. Прогноз. В 80 % случаев продолжительность заболевания составляет 1 — 3 года. Однако у 10 % иногда заболевание протекает еще более агрессивно (фульминантная форма). Развитие комы и летальный исход наступают в течение 3 мес. Неблагоприятные признаки: ранние зрительные расстройства, беременность (возможно, это связано с частичной иммуносупрессией, свойственной беременности, что проявляется отсутствием пролиферативной лимфоцитарной реакции на антигены вируса кори и основного белка миелина). Еще у 10 % больных заболевание протекает более медлен но, и больные остаются в живых более 5 лет (иногда до 10 лет). Изредка у некоторых больных отмечается короткий период стабилизации или ремиссии, но он практически всегда сменяется ухудшением. У больных более старшего возраста заболевание чаще имеет затяжное течение. 4.15.2. Прогрессирующий краснушный панэнцефалит Прогрессирующий краснушный панэнцефалит — крайне редкое заболевание, которое является следствием перенесенной внутриутробно или в раннем детстве коревой краснухи. Впервые описан в середине 70-х годов XX в. Патогенез неизвестен. Патоморфологические изменения включают периваскулярную лимфоцитарную инфльтрацию и деструкцию белого вещества мозга, пролиферацию астроцитов. В отличие от подострого склерозирующего панэнцефалита не отмечается внутриядерных и цитоплазматических включений. Прогрессирование неврологической симптоматики может начаться спустя 8—19 лет после перенесенного заболевания. Заболевание преимущественно встречается у мальчиков. Начальные проявления напоминают подострый склерозирующий панэнцефалит — изменение поведения, снижение успеваемости в школе, эпилептические припадки. В дальнейшем развиваются нарастающая деменция, мозжечковая атаксия, двусторонняя пирамидная недостаточность, миоклония, нарушение зрения, которые могут быть связаны с атрофией зрительных нервов (II), дегенерацией сетчатки (желтое пятно) или хориоретинитом. В отличие от подострого склерозирующего панэнцефалита при прогрессирующем краснушном энцефалите менее выражена миоклония, но наблюдается более грубая мозжечковая атаксия. В терминальной стадии заболевания развиваются акинетический мутизм, тетрапарез, офтальмоплегия. Смерть обычно наступает в течение 2—3 лет от начала заболевания. В ЦСЖ выявляют умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (не более 40 клеток в 1 мкл), увеличение концентрации белка (до 0,5 — 1,5 г/л), 30— 52 % которого составляют у-глобулины, олигоклональные иммуноглобулины (IgG), а также повышение титра противокраснушных антител. Содержание последних в ЦСЖ значительно выше, чем в сыворотке, что свидетельствует об интратекальной продукции антител (в пределах ЦНС) и имеет важное диагностическое значение. Из нервной ткани иногда удается выделить вирус коревой краснухи. При КТ и МРТ выявляются признаки диффузной церебральной атрофии с расширением корковых борозд и желудочковой системы и особенно грубая атрофия мозжечка, диффузные изменения белого вещества в перивентрикулярной области и семиовальном центре. Изменения на ЭЭГ неспецифичны (диффузное замедление электрической активности). Лишь у небольшой части больных выявляются изменения, сходные с таковыми при подостром склерозирующем панэнцефалите. Эффективное лечение отсутствует. 4.15.3. Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия ПМЛ — редкое заболевание ЦНС, развивающееся почти исключительно при иммунодефицитных состояниях. болевание лиц старшего и пожилого возраста, хотя описаны несколько случаев болезни среди детей (от 6 до 8 лет). Около половины больных Этиология, патогенез и патоморфология. ПМЛ — преимущественно за страдают лимфопролиферативным заболеванием (ходжкинской лимфомой, лимфосаркомой или хроническим лимфолейкозом). Однако ПМЛ развивается и на фоне иных состояний, сопровождающихся угнетением клеточного иммунитета (онкологических заболеваний, коллагенозов), а также ятрогенной иммуносупрессии (например, после трансплантации почек). В последние годы ПМЛ чаще всего развивается у больных со СПИДом. У пациентов, умерших от ПМЛ, в нейронах были обнаружены внутриядерные включения, идентифицированные как паповавирусы. Паповавирусы распространены повсеместно, и на 3—4-й декаде жизни антитела к этой группе вирусов обнаруживаются у 15 % здоровых людей, что свидетельствует о латентном инфицировании, вероятно, в детские или подростковые годы. На вскрытии в полушариях большого мозга, мозговом стволе и мозжечке наблюдаются множественные очаги демиелинизации. Наибольшее число их встречается на границе между белым и серым веществом. Сильнее всех остальных клеточных элементов страдают олигодендроглиоциты, что предопределяет демиелинизацию. Нейроны и аксональные цилиндры внутри очага не страдают. В отличие от рассеянного склероза участки демиелинизации при ПМЛ почти не выявляются в субпиальных и субэпендимальных зонах. Воспалительные изменения в головном мозге отсутствуют. Вирусная этиология подтверждена электронно-микроскопическими исследованиями, выявившими частицы, напоминающие паповавирусы в мозге больных с ПМЛ. Вариант вируса, изолированного из мозга больного, был обозначен как JC (по инициалам больного, у которого он был выделен). Развитие заболевания связывают с инфицированием олигодендроцитов и в меньшей степени астроцитов, что приводит к дисфункции нейроцитов и демиелинизации. Антигены и нуклеиновые кислоты JC-вируса обнаруживают и за пределами нервной ткани — в почках, селезенке, легких, лимфатических узлах, костном мозге. Эпидемиологические и клинические данные указывают, что ПМЛ представляет собой оппортунистическую инфекцию ЦНС, вызванную реактивацией латентной JC-вирусной инфекции. Клиника. Обычно трудно установить момент начала заболевания, особенно если оно развивается на фоне тяжелого соматического недуга. Изредка ПМЛ является первым проявлением иммунодефицитного состояния. В клинической картине доминируют проявления диффузного или мультифокального поражения головного мозга в виде изменения поведения и нарушения высших мозговых функций. Постепенно нарастают расстройства речи, парезы, нарушения чувствительности и зрения, атаксия. У части больных симптомы обычно отсутствуют. Реже наблюдаются стволовые и мозжечковые расстройства. По мере увеличения распространенности поражения развиваются грубая деменция, слепота, тетрапарез, псевдобульбарный синдром, иногда выраженное угнетение сознания вплоть до комы. Головная боль и повышение ВЧД нехарактерны. Течение вариабельно, но у большинства больных отмечается быстрое прогрессирование с летальным исходом в течение 6—12 мес. У некоторых больных, в том числе при СПИДе, отмечается стабилизация или улучшение, а иногда и ремиссия, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев, реже лет. Заболевание может протекать и остро, приводя к смерти в течение месяца. Диагноз. Появление очагового или многоочагового неврологического дефекта у больного с иммунодефицитным состоянием свидетельствует о возможности ПМЛ. Важное значение имеет нейровизуализация. При КТ и МРТ обнаруживают многочисленные очаги в белом веществе полушарий большого мозга и мозжечка, не накапливающие контраст, но на ранней стадии при КТ можно не выявить патологии.

Состав ЦСЖ не изменяется, но возможны легкий лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное повышение содержания белка. На ЭЭГ — неспецифические изменения в виде фокальной или диффузной медленноволновой активности. Изредка возникает необходимость в проведении биопсии головного мозга для исключения иного, потенциально излечимого заболевания. Диагноз может быть подтвержден обнаружением в ткани мозга частиц или антигенов JC-вируса, выделением вируса из мозга, обнаружением с помощью ПЦР нуклеиновых кислот JC-вируса в ЦСЖ или ткани ЦНС. Лечение симптоматическое. 4.15.4. Тропический спастический парапарез Заболевание относится к группе тропических миелоневропатий, которая объединяет несколько синдромов, в том числе тропическую атактическую невропатию и латиризм (lathyris — чина, род растений семейства бобовых, при продолжительном употреблении в пищу которых развивается нижняя спастическая параплегия), распространенных в экваториальных странах и характеризующихся поражением спинного мозга и периферических нервов. Однако в настоящее время эти тропические заболевания встречаются и в других регионах. Тропический спастический парапарез был описан Т. Montgomery в 1964 г. у жителей острова Ямайка. Возбудитель заболевания, как и ВИЧ, относится к группе ретровирусов — Т-лимфоцитарный вирус человека типа 1. Вирус был впервые выделен у больных Т-клеточным лимфолейкозом. Вирус вызывает прогрессирующую миелопатию у жителей нескольких регионов (Африка, Южная Америка, Индия, Сейшелы, Мартиника), проявляющуюся медленно нарастающим спастическим парапарезом с недержанием мочи и вариабельным нарушением чувствительности. Симптомы обычно появляются после 3-го десятилетия жизни, проявляются болью в спине, слабостью в ногах, дизестезией в стопах. При осмотре выявляют легкое нарушение глубокой чувствительности вследствие дегенерации задних столбов, а также спастичность и повышенные рефлексы нижних конечностей. В ЦСЖ умеренный лимфоцитарный плеоцитоз и повышение содержания белка. Иногда в периферической крови или ЦСЖ обнаруживают клетки, напоминающие клетки Т-лимфолейкоза. Диагноз подтверждается при обнаружении специфического для вируса ДНК или нуклеиновых кислот — с помощью ПЦР. Передача инфекции может происходить путем гемотрансфузии или через половой контакт. Клинически неотличимый от тропического спастического парапареза симптомокомплекс в виде подострой оптикомиелопатии описывался как осложнение при использовании энтеросептола. В настоящее время этот препарат не применяется. Патоморфологические изменения включают симметричную дегенерацию пирамидных путей и задних столбов. Нередко также наблюдается поражение спинномозжечковых и спинно-таламических путей, утрата нейронов в передних и задних рогах спинного мозга, демиелинизация задних корешков, зрительных (II) и преддверно-улитковых (VIII) нервов. Часто при тропическом спастическом парапарезе выявляются ахлоргидрия и положительные серологически реакции на сифилис. У 80 % пациентов обнаруживают антитела к вирусу Т-лимфоцитарный вирус человека, сам вирус может быть выделен из ЦСЖ. Лечение симптоматическое, с вариабельным успехом применяют кортикостероиды, даназол, а-интерферон, внутривенно иммуноглобулин.

4.15.5. Энцефалит Расмуссена Энцефалит Рассмусена — хронический прогрессирующий фокальный энцефалит неясной этиологии. Заболевание обычно проявляется в возрасте до 10 лет генерализованными тонико-клоническими припадками, к которым позднее присоединяются парциальные припадки, часто по типу кожевниковской эпилепсии (epilepsia partialis continua), нарастающая очаговая симптоматика (гемипарез, гемианопсия, афазия), психические расстройства. За 1—6 мес до дебюта болезни больные нередко переносят неспецифическую инфекцию. При КТ и МРТ выявляют резко асимметричную церебральную атрофию с расширением корковых борозд и желудочков. На вскрытии обнаруживают панэнцефалит без внутриклеточных включений. В качестве возможных возбудителей рассматриваются вирус Эпстайна—Барр и цитомегаловирус, но их роль в генезе энцефалита не доказана. Попытки выделить вирус из мозга умерших больных оказались безуспешными. Недавно в крови у больных обнаружены антитела к глутаматным рецепторам. Создана экспериментальная модель энцефалита путем иммунизации этим рецептором. [Rogers P. et ah, 1994]. Эти данные указывают на возможную аутоиммунную природу заболевания. В ряде случаев показан благоприятный эффект плазмафереза. 4.16. Прионные заболевания Прионные заболевания — группа редких тяжелых нейродегенеративных заболеваний человека и животных, связанных с накоплением в головном мозге патологического прионного белка. Прионный белок (РгР) — нормальный компонент нейронов и некоторых других клеток человека, функция которого остается неясной. Его ген картирован на коротком плече 20-й хромосомы (локус PRNP). При патологии в мозге накапливается измененный прионный белок, который обозначают как PrPSc (впервые он был выделен из мозга овец, больных одной из разновидностей прионных болезней — скрепи). В отличие от нормальной клеточной изоформы прионного белка (PrPc) PrPSc устойчив к действию протеаз и обладает способностью к спонтанной агрегации с образованием палочкообразных или фибриллярных частиц (скрепиассоциированных фибрилл, или прионных палочек). Хотя большинство случаев прионных заболеваний имеет спорадический характер, их традиционно рассматривают как особую форму медленной инфекции, поскольку доказан их трансмиссивный характер — заболевание можно передать человеку или животному, заразив его материалом, полученным от больного. Трансмиссивность зависит от присутствия прионов, представляющих собой аномальную изоформу прионного белка [Prusiner S. В., 1991]. Уникальность прионов как возбудителя заболевания заключается в том, что в отличие от других неизвестных микроорганизмов, включая вирусы, они, по-видимому, не содержат нуклеиновой кислоты, но способны к репликации в организме хозяина. Прионы не стимулируют гуморальный или клеточный иммунитет в организме хозяина, не оказывают цитопатического действия при репликации в культуре ткани. Их нельзя уничтожить обычными противовирусными средствами (УФО, кипячение, формалин). В настоящее время известно 6 болезней животных и 4 болезни человека, вызываемых прионами. У животных прионные заболевания имеют, повидимому, чисто инфекционный характер и передаются через зараженную прионами пищу. У человека лишь одно заболевание — куру, встречавшееся в племенах Папуа-Новой Гвинеи и передававшееся при ритуальном поедании мозга умерших соплеменников, можно отнести к чисто инфекционным. Лишь немногие случаи болезни Крейтцфельдта—Якоба возникают в результате прямого заражения от больного человека. В то же время более 90 % случаев этого наиболее распространенного прионного заболевания человека имеют спорадический характер, и их происхождение остается неясным. Часть заболеваний имеет наследственный характер (БГШШ, семейная фатальная инсомния, семейная форма болезни Крейтцфельдта— Якоба) и связаны с мутациями в PRNP [Prusiner S. В., 1994]. Патологический прионный белок может вызывать болезнь независимо от того, получен ли он от больного с инфекционным, спорадическим или наследственным прионным заболеванием, но степень трансмиссивности разных групп прионных заболеваний различна — она максимальна при инфекционных заболеваниях и наименее выражена при наследственных заболеваниях. Спорадические случаи занимают промежуточное положение. Различная трансмиссивность может отражать существование отличающихся друг от друга линий прионов при различных заболеваниях. Исследования последних лет показали, что аминокислотный состав РгРс и PrPSc может быть одинаковым, и патологическая изоформа PrPSc образуется путем изменения конформации РгРс хозяина на посттрансляционном этапе (т. е. уже после синтеза молекулы). Процесс репликации патологического белка включает образование комплекса PrPc/PrPSc, в котором PrPSc служит своеобразной матрицей для изменения РгРс. Таким образом, специфическая информация может кодироваться третичной и четвертичной структурой PrPSc. Однако до настоящего времени полностью не исключена возможность наличия в прионах небольшого количества нуклеиновой кислоты, которая может способствовать превращению РгРс в PrPSc. В норме прионный белок накапливается в пластинчатом комплексе (аппарат Гольджи) и с секреторными пузырьками транспортируется к наружной поверхности клетки, где встраивается в клеточную мембрану. Патологический прионный белок PrPSc накапливается во внутриклеточных цитоплазматических пузырьках, а в последующем высвобождается во внеклеточное пространство, где формирует амилоидные бляшки. В настоящее время показано, что прионные заболевания возникают в результате накопления PrPSc, но конкретные механизмы нейродегенерации остаются неясными. С патоморфологической точки зрения все прионные заболевания представляют собой спонгиформные энцефалопатии, для которых в той или иной степени характерны спонгиформная дегенерация нейронов, грубый астроцитарный глиоз, уменьшение численности нейронов в корковых, подкорковых, стволовых образованиях, наличие амилоидных бляшек, отсутствие воспалительных изменений. Спонгиформная дегенерация выражается в образовании множественных внутриклеточных вакуолей размером 1—5 мкм и кистообразном расширении отростков нейронов, что при световой микроскопии придает серому веществу мелкоячеистый вид. Помимо вакуолей, представляющих собой разветвления клеточных мембран с множественными перегородками, клетки содержат обрывки измененных мембран. Вакуоли выявляются и внутри цитоплазматических отростков астроглии. Изменения мембран связывают с накоплением патологического прионного белка, входящего в состав мембранных сиалогликопротеинов. Амилоидные бляшки имеют фибриллярное строение и состоят из внеклеточных отложений полимеризированного PrPSc.

4.16.1. Болезнь Крейтцфельдта — Якоба Болезнь Крейтцфельдта — Якоба — преимущественно спорадическое нейродегенеративное заболевание, характеризующееся быстро прогрессирующей деменцией и миоклонией. Относится к числу редких заболеваний (примерно 1 случай на 1 000 000 населения в год). Чаще всего болеют лица в возрасте 60—65 лет, но описаны случаи заболевания в более молодом или пожилом возрасте. Мужчины болеют несколько чаще женщин. Этиология и патогенез. Выделяют три формы заболевания: спорадическую, семейную, ятрогенную. Ятрогенная болезнь Крейтцфельдта — Якоба передается чаще всего: 1) при хирургических операциях (пересадке твердой мозговой оболочки или роговицы, случайном использовании зараженных нейрохирургических инструментов или электродов;

2) при введении гормона роста или гонадотропина, полученных из экстракта гипофиза, содержащего прионы. В первом случае инкубационный период составляет 1,5— 4,5 года, а заболевание начинается с психических расстройств, а втором — отмечаются более продолжительный инкубационный период (5—17 лет) и доминирование мозжечкового синдрома в клинической картине [Brown Р. А., 1992]. Описаны единичные случаи заражения — патологоанатома, производившего вскрытие больного с болезнью Крейтцфельдта—Якоба, и нейрохирурга, контактировавшего с твердой мозговой оболочкой больного. Семейные случаи болезни составляют примерно 10 % от общего числа случаев ее и связаны с мутацией гена PRNP (в кодонах 178, 200, 210), приводящей к конформационным превращениям РгР. Происхождение спорадических случаев, составляющих подавляющее большинство случаев, остается неясным. Передача инфекции при бытовых контактах с больными с болезнью Крейтцфельдта—Якоба маловероятна. Полагают, что спорадические формы могут быть вызваны спонтанной конверсией РгРс в PrPSc или соматической мутацией гена РгР, но специфических мутаций РгР при спорадической болезни Крейтцфельдта—Якоба не обнаружено, а аминокислотная последовательность патологического прионного белка, выделенного от больных, идентична нормальной клеточной изоформе РгРс. Молекулярно-генетические исследования показывают, что на восприимчивость к прионным заболеваниям влияет генетический полиморфизм по кодону 129 РгР, который может кодировать валин или метионин. У большинства больных с ятрогенной формой, связанной с введением гормона роста, выявляется гомозиготность по валину в этом кодоне, тогда как при спорадической форме у 78 % больных выявлена гомозиготность по метионину в кодоне 129 (в популяции она отмечена лишь у 48 % лиц). Гетерозиготность (метионин/валин) встречается гораздо реже, чем в контроле (соответственно 12 и 42 %), что может указывать на существование наследственной предрасположенности к спорадической форме [Prusiner S. В., 1994]. В последние годы в Англии и Франции зарегистрировано около 20 спорадических случаев атипичной болезни Крейтцфельдта—Якоба с необычными клиническими и патоморфологическими проявлениями. Заболевание дебютировало в молодом возрасте (до 40 дет) психическими расстройствами, к которым быстро присоединялся прогрессирующий мозжечковый синдром, но при этом на ЭЭГ отсутствовали характерные для болезни Крейтцфельдта—Якоба изменения, а деменция и миоклонии развивались на поздней стадии заболевания. Летальный исход развивался через 7—23 мес. Патоморфологически данные случаи более походили на куру, так как у всех больных выявлялись характерные для куру амилоидные бляшки, окруженные спонгиформными изменениями. При детальном патологическом исследовании были выявлены изменения, аналогичные тем, которые обнаружены у макак, зараженных спонгиформной энцефалопатией коров (коровьим бешенством), эпидемия которой наблюдалась в предшествовавший период в Англии. Это дало основание связать указанные случаи с употреблением в пищу зараженных продуктов, полученных от больных коров. Принято считать, что заражению противодействует существование межвидовых барьеров, но в последние годы отмечены прецеденты прорыва этого барьера. Так, прионовые заболевания стали регистрироваться у животных, у которых в обычных условиях эта патология не наблюдается (у содержащихся в неволе обезьян, жирафов), что связывают с добавлением в их корм продуктов из тканей животных — носителей патологической формы прионового белка (овцы, козы, коровы). У большинства больных с атипичной формой болезни при молекулярно-генетическом исследовании отмечена гомозиготность по метионину в кодоне 129 гена РгР, что, возможно, и предопределило их восприимчивость к заболеванию. Патоморфология. Патоморфологическими маркерами являются спонгиформная дегенерация и астроглиоз, но в некоторых случаях спонгиформную дегенерацию обнаружить не удается. Обычно выявляется также уменьшение численности нейронов. Изменения наиболее выражены в коре большого мозга, полосатом теле, таламусе, мозжечке. Белое вещество полушарий большого мозга, мозговой ствол и спинной мозг страдают редко. Амилоидные бляшки выявляются только в 10—15 % случаев. Но основе распределения патологических изменений выделено 5 подгрупп заболевания [Kretzschmar H. А., 1993]: • тип Якоба (кортико-стриато-спинальная форма);

• тип Гейденгайна с преимущественным поражением затылочной коры;

• диффузный тип (тип Штерна и Гарсена) с преимущественным поражением базальных ядер и таламуса;

• атактический тип (Броунелла—Оппенгеймера) с преимущественным поражением мозжечка;

• панэнцефалический тип с поражением как серого, так и белого вещества. Клиника. В большинстве случаев заболевание начинается исподволь, но примерно в 10 % случаев отмечается острое начало, что дает основание для ошибочной диагностики инсульта. Иногда дебютным проявлением заболевание бывает делирий. Чаще всего начальными симптомами являются головная боль, головокружение, астения, нарушения сна, булимия или анорексия, уменьшение массы тела, снижение либидо, нелокализованные боли. В зависимости от преимущественной локализации поражения в дебюте заболевания могут доминировать психические изменения, зрительные расстройства или мозжечковая атаксия. Психические нарушения включают постепенно нарастающие расстройства внимания, памяти, мышления, зрительно-пространственных функций, общую замедленность психической деятельности. Появляются изменения в поведении в виде апатии, депрессии, раздражительности, некритичности, эмоциональной лабильности. Возможны эпизоды дезориентации, зрительных галлюцинаций, параноидный синдром. У части больных развиваются выраженные колебания психической деятельности с преходящими эпизодами гипореактивности. В конечном итоге развивается деменция, которая обычно имеет смешанный корково-подкорковьгй характер. Иногда заболевание начинается со зрительных нарушений (диплопия, нечеткость зрения, ограничение полей зрения, зрительная агнозия). С преимущественным поражением теменно-затылочной коры может быть связано развитие синдрома Балинта. Примерно у трети больных уже в начале заболевания возникает мозжечковая атаксия с нарушением ходьбы, дискоординацией в конечностях, нистагмом, тремором, дизартрией. У 90 % больных развивается мультифокальная корковая миоклония с подергиваниями различных групп мышц, которые провоцируются сенсорными стимулами, но могут возникать и спонтанно. Типичны подергивания отдельных пальцев. Миоклонии обычно сохраняются вплоть до смерти больного, эпилептические припадки возникают редко, обычно на поздней стадии. Экстрапирамидные нарушения бывают представлены тремором, хореоатетозом, примерно у 2/з больных развивается акинетико-ригидный синдром. У части больных выявляются признаки поражения центральных или перифирических мотонейронов, надъядерная офтальмоплегия, атрофия зрительных нервов. На поздней стадии заболевания нередко развивается акинетический мутизм, в терминальной стадии — кома. Диагноз. Подострая прогрессирующая деменция, сопровождающаяся миоклонией и типичными периодическими комплексами на ЭЭГ, свидетельствует в пользу болезни Крейтцфельдта — Якоба. В то же время для заболевания не характерны лихорадка, повышение СОЭ, лейкоцитоз в крови. В развернутой стадии заболевания у 75—95 % больных выявляются очень важные для диагноза типичные изменения на ЭЭГ: высокоамплитудные трехфазные или полифазные острые волны (1—2 Гц) на фоне общего замедления и уплощения электрической активности. Эти периодические острые волны часто асимметричны и имеют тенденцию к замедлению с прогрессированием заболевания. Они возникают синхронно с миоклониями, но регистрируются и в их отсутствие. Следует обратить внимание, что изменения ЭЭГ при болезни Крейтцфельдта — Якоба столь характерны, что могут помочь в установлении не только топического, но и нозологического диагноза. При исследовании ЦСЖ патологии чаще всего не выявляется, но иногда бывает слегка повышен уровень белка (обычно не более 1 г/л). У части больных в ЦСЖ повышено содержание IgG или выявляются олигоклональные антитела. При обнаружении плеоцитоза в ЦСЖ следует думать об ином заболевании. При КТ у части больных выявляется атрофия полушарий большого мозга (с расширением корковых борозд, желудочков и цистерн) и мозжечка, но в части случаев изменений выявить не удается. При МРТ можно обнаружить гиперинтенсивные (в Т2-режиме) зоны в проекции базальных ядер или таламуса. Характерно, что выраженность деменции не соответствует тяжести церебральной атрофии. Достоверный диагноз болезни Крейтцфельдта — Якоба в настоящее время возможен лишь с помощью биопсии мозга, которая позволяет выявить не только характерные патоморфологические изменения, но также присутствие РгР в амилоидных бляшках и патологической изоформы РгРSc в гомогенате мозга, что подтверждается с помошью специальных иммуноцитохимических методов. В случае наследственных форм диагноз устанавливают на основании молекулярно-генетического анализа ДНК лейкоцитов периферической крови. Определенное диагностическое значение имеет обнаружение в ЦСЖ мозгового белка 14-3-3, но этот метод обладает не очень высокой специфичностью. С целью прижизненной диагностики болезни Крейтцфельдта—Якоба и других прионных болезней человека и животных в России разработан метод индикации изменений в перевиваемых клетках нейроглии, вызываемых PrPSc, а также исследование антител к нейрофиламентам [Завалишин И. А. и др., 1998].

Дифференциальный диагноз проводят с метаболическими или токсическими энцефалопатиями (гипоксическая, уремическая или печеночная энцефалопатия, интоксикация литием), которые легко можно исключить с помощью анамнеза и лабораторных исследований. Болезнь Альцгеймера может иногда сопровождаться миоклонусом, но обычно отличается более длительным течением и отсутствием двигательных и зрительных нарушений. Труден дифференциальный диагноз с изолированным ангиитом ЦНС, но он нередко сопровождается миоклонией, имеет ступенеобразное развитие симптоматики, постоянные головные боли, воспалительные изменения при КТ и МРТ, изменения сосудов при ангиографии. Нейросифилис и криптококковый менингоэнцефалит могут проявляться синдромом миоклонической деменции, но легко отличимы от болезни Крейтцфельтдта—Якоба по данным ЦСЖ. Прогрессирующую миоклоническую атаксию отличает менее острое течение и более выраженный эпилептический синдром. Иногда болезнь Крейтцфельдта—Якоба может внешне напоминать болезнь Паркинсона, прогрессирующий надъядерный паралич или ПМЛ, но быстрое нарастание симптомов исключает эти заболевания. ВИЧ-энцефалопатия протекает более медленно и обычно развивается на фоне признаков иммунодефицита и при положительной серологической реакции. Лечение. К настоящему времени специфического лечения не разработано. Прогноз. Заболевание приводит к смерти в течение года. В 10 % случаев смерть наступает быстрее, в течение нескольких недель или месяцев. У 5— 10 % больных заболевание протекает в течение 2 лет и более. Среднее время выживания около 8 мес, 90 % больных умирает в течение первого года. Профилактика. Учитывая возможность заражения, необходимо соблюдение мер безопасности при контакте с больным с болезнью Крейтцфельдта—Якоба. Следует учитывать, что возбудитель резистентен к формалину, алкоголю, УФО и кипячению. Нет необходимости помещать больных в отдельный бокс, но после осмотра больного необходимо тщательно вымыть руки с мылом. Все инструменты (иглы, игольчатые электроды) после контакта с больным нужно тщательно обработать или уничтожить. Инструменты рекомендуется дезинфицировать путем парового автоклавирования при температуре 132 °С в течение 1 ч, при температуре 121 "С в течение 4— 5 ч или помещения в раствор гидроксида натрия (IN или более концентрированный) на 1 ч при нормальной температуре. При работе с биологическими жидкостями больных необходимо использовать резиновые перчатки. Проведение биопсии мозга или вскрытие выполняют по специальным правилам. Нужно учитывать, что наиболее контагиозны ткани головного и спинного мозга, глаз. 4.16.2. Болезнь Герстманна—Штреусслера—Шайнкера БГШШ — наследственное прионное заболевание, передающееся по аутосомно-доминантному типу и представляющее собой вариант спиноцеребральной дегенерации. Встречается примерно в 10 раз реже, чем болезнь Крейтцфельдта—Якоба. Этиология и патогенез. Заболевание связано с мутациями в гене, кодирующем прионный белок. Для большинства генетических подтипов БГШШ характерна замена пролина на лейцин в кодоне 102 PRNP. Измененные молекулы РгРс подвергаются спонтанной конверсии в PrPSc, накопление которого вызывает дегенерацию ЦНС. В настоящее время установлено не менее 6 дополнительных точечных мутаций в гене, которые определяют полиморфизм патоморфологических и клинических проявлений заболевания (например, при мутации в кодоне 198 чаще развивались деменция и паркинсонизм). Патоморфология. В отличие от болезни Крейтцфельдта—Якоба при БГШШ чаще встречаются амилоидные бляшки (среди которых доминируют мультицентрические бляшки, состоящие из радиально ориентированной фибриллярной сети), но зато относительно негрубо выражены спонгиформные изменения и глиоз. При БГШШ обычно выявляются дегенерация проводниковых систем спинного мозга и мозгового ствола (чаще спинномозжечковых, заднестолбовых, корково-спинномозговых путей), уменьшение численности нейронов в ядрах мозжечка, мозгового ствола, базальных ядрах, гиппокампе, коре полушарий большого мозга. Распределение и степень этих патоморфологических изменений может сильно варьировать у разных больных. Наиболее выражены изменения в мозжечке. В прошлом БГШШ иногда ошибочно диагностировали как семейную форму болезни Альцгеймера в связи с тем, что при гистохимическом анализе выявлялись нейрофибриллярные клубочки и амилоидные бляшки. Сходство усиливалось и тем, что в некоторых случаях БГШШ обнаруживается амилоидная ангиопатия. Клиника. Болезнь чаще всего начинается на 3—4-м десятилетии жизни. Начальными симптомами являются мозжечковые нарушения, которые доминируют на протяжении всего заболевания. Нарушение высших мозговых функций обычно бывает умеренным, и деменция развивается лишь на поздней стадии. У части больных описаны экстрапирамидные или пирамидные расстройства, паралич взора, амиотрофии и фасцикуляции, глухота, слепота. Возможно поражение и других черепных нервов. Характерно выпадение сухожильных рефлексов на ногах при наличии разгибательных стопных знаков;

миоклонии и эпилептические припадки встречаются редко. Продолжительность болезни составляет от 2 до 10(в среднем 5) лет. Лечение симптоматическое. 4.16.3. Куру Заболевание было описано у племени Фор, обитающего на восточных высокогорьях Папуа-Новой Гвинеи, в котором до недавнего времени сохранялись традиции каннибализма. Заражение происходило при ритуальном употреблении в пищу мозга умерших соплеменников. Поскольку женщины и дети чаще поедали останки, большинство случаев заболевания регистрировалось именно среди них. С прекращением каннибализма новых случаев заболевания среди молодых лиц не наблюдается, и в настоящее время это заболевание представляет скорее исторический интерес, так как это было первым вариантом спонгиформных энцефалопатии, инфекционная природа которого была доказана путем заражения шимпанзе материалом из мозга больных людей [Gaidusek D. С, 1987]. Патоморфология куру напоминает изменения при болезни Крейтцфельдта—Якоба (спонгиформная дегенерация, астроглиоз, амилоидные бляшки), но отличается более тяжелым вовлечением мозжечка и мозгового ствола и меньшим поражением коры полушарий большого мозга, а также более регулярно встречающимися амилоидными бляшками, которые имеют компактный моноцентрический характер. Начальными симптомами часто являются головная боль и боли в суставах. Далее присоединяются прогрессирующая мозжечковая атаксия, которая сопровождается дизартрией, грубым постурально-кинетическим тремором ("куру" на языке Фор означает "дрожащий"), иногда глазодвигательными нарушениями, дисфагией, хореоатетозом, миоклонией, пирамидной недостаточностью. Хотя возможны когнитивные расстройства, деменция вплоть до поздней стадии не развивается. Кома, характерная для терминальной стадии болезни Крейтцфельдта—Якоба, также не развивается. Смерть наступает в среднем через 1 год, чаще от интеркуррентных инфекций. 4.16.4. Семейная фатальная инсомния Семейная фатальная инсомния — недавно описанное редкое аутосомно-доминантное заболевание, связанное с мутацией гена прионного белка. У всех описанных к настоящему времени больных выявлена мутация в кодоне 178 (та же мутация обнаружена и при семейной форме болезни Крейтцфельдта—Якоба, но при этом заболевания отличаются полиморфизмом в кодоне 129). Заболевание проявляется у лиц среднего и пожилого возраста прежде всего тяжелой бессонницей и вегетативными расстройствами, связанными с симпатической гиперактивностью (артериальная гипертензия, гипертермия, гипергидроз, тахикардия), своеобразными когнитивными нарушениями. Нередко развиваются двигательные нарушения: миоклония, тремор, атаксия, спастические парезы. Деменция обычно отсутствует, но у больных имеют место нарушения внимания и памяти. В период бодрствования у больных возникают эпизоды спутанности сознания и сложные зрительные галлюцинации, представляющие собой своеобразные сны наяву. При лабораторном исследовании часто обнаруживают эндокринную дисфункцию в виде нарушения суточного ритма секреции мелатонина, пролактина и гормона роста, снижения секреции АКТГ, повышения секреции кортизола. Патоморфологически при семейной фатальной инсомнии определяется избирательное поражение передневентрального и дорсального медиального ядер таламуса (уменьшение числа нейронов и астроглиоз). В части случаев обнаружена атрофия мозжечка и нижних оливных ядер. Кора полушарий большого мозга обычно интактна, но иногда в ней определяются очаги спонгиформной дегенерации и глиоз. Амилоидных бляшек не выявляется. Хотя для семейной фатальной инсомнии нехарактерны спонгиформная дегенерация или образование бляшек, в мозге больных иммунохимически обнаружена патологическая изоформа прионного белка, а при молекулярно-генетическом исследовании — мутация в кодоне 178 PRNP. 4.17. Врожденные вирусные поражения нервной системы 4.17.1. Врожденная краснуха Краснуха — экзантематозное заболевание, возбудителем которого является РНК-содержащий вирус. Краснуха редко приводит к серьезным неврологическим осложнениям, но при внутриутробном заражении может вызывать тяжелое повреждение нервной системы. Патоморфология, патогенез. Полагают, что вирус способен замедлять митотическую активность делящихся клеток, что приводит к уменьшению размеров органов, неравномерности их роста и множественным мальформациям. Изменения в ЦНС часто носят характер хронического менингоэнцефалита. В белом веществе мозга, базальных ядрах, среднем мозге, мосту, спинном мозге обнаруживают множественные мелкие очаги некроза, глиальную пролиферацию, васкулит и периваскулярные инфицирования (в первом триместре беременности риск инфицирования плода составляет 80 %, в конце второго — 25 %, но в последние недели он вновь повышается). Пороки сердца и глухота наблюдаются в 90 % случаев при инфицировании в первые 10 нед беременности и только в 5 % случаев — после 16 нед. Клиника. Неврологическая симптоматика в 1-й год жизни выявляется у 80 % внутриутробно инфицированных новорожденных. В первые несколько дней или недель она включает сонливость, мышечную гипотонию, выбухание переднего родничка. В последующие 1—4 мес развиваются раздражительность, беспокойство, опистотонус, судороги, вазомоторная нестабильность, фотофобия, задержка роста и развития. В течение второго полугодия жизни у половины больных отмечается улучшение. Часто выявляются микроцефалия, гидроцефалия. Нарушение речевого развития бывает обусловлено кондуктивной или нейросенсорной тугоухостью. Наиболее частой глазной аномалией является хориоретинит, который имеет характерную пятнистую картину с участками пигментации и депигментации ("соль с перцем"). Нарушение пигментации сетчатки не влияет на остроту зрения;

к снижению последней приводят микрофтальмия, ядерная катаракта, глаукома, тяжелая миопия. В большинстве случаев при рождении концентрация белка в ЦСЖ значительно повышена и достигает нормального уровня лишь к 3 мес. Вирус краснухи может быть выделен из ЦСЖ в течение 18 мес после рождения. Диагноз. Диагноз врожденной краснухи может быть установлен на основании выделения вируса из мочи;

обнаружения антител к вирусу, относящихся к классу IgM, в плазме новорожденных (IgG в этот период имеют материнское происхождение);

увеличения титра антител к вирусу краснухи в течение нескольких первых месяцев жизни ребенка. Лечение. Специфического лечения не существует. Симптоматическая терапия направлена на снижение содержания билирубина крови, устранение тромбоцитопении, профилактику пневмонии. Необходимо регулярно проверять остроту зрения. Прогноз. У выживших детей, как правило, остаются тяжелые дефекты сердца, которые могут потребовать хирургического вмешательства;

слепота и потеря слуха. Профилактика. В отличие от врожденной цитомегаловирусной инфекции врожденная краснуха не встречается у детей, родившихся от иммунизированных матерей. Поэтому вакцинация девушек и женщин детородного возраста, ранее не болевших краснухой, надежно предохраняет от врожденного заболевания. Недопустимо прививать вакцину против краснухи беременным женщинам, или женщинам, которые могут забеременеть в течение 2 мес после вакцинации, так как вакцинный штамм способен распространяться трансплацентарно. 4.17.2. Врожденная цитомегаловирусная инфекция ЦМВИ вызывается цитомегаловирусом из группы вирусов герпеса. Внутриутробное инфицирование приводит к генерализованному поражению различных органов и систем плода, особенно часто — ЦНС. Врожденная ЦМВИ встречается с частотой 1 : 100 000 новорожденных.

Pages:     | 1 |   ...   | 8 | 9 || 11 | 12 |   ...   | 18 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.