WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |

«О-Л. Тиктинскии В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Санкт-Петербург Москва • Харьков • Минск 2000 О. Л. Тштинский, В. П. Александров МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ Серия «Современная медицина» ...»

-- [ Страница 5 ] --

Глава Пиелолитотомия. Методика пиелолитотомии была предложена Czerny еще в 1880 г., однако эта операция и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии камней почек. В ее совершенствование и развитие внесли вклад многие урологи, а на заре почечной хирургии и представители отечественной урологии — С. П. Федоров (1909, 1923) и Б. Н. Хольцов (1912). Предложено несколько видов пиелолитотомии. Выбор метода зависит от анатомического строения почечной лоханки и локализации конкрементов. Большое распространение получила задняя пиелолитотомия, как анатомически обоснованная и безопасная. Операция начинается с выделения верхнего отдела мочеточника. Методика ее известна и относительна проста. Доступ поясничный. Обнажается и вскрывается задний листок жировой капсулы почки. В последующем возможны два варианта: с выделением почки или in situ. Последнее было предложено С. П. Федоровым в 1908 г. При этом выделяются только задняя поверхность почки и лоханки, нижний полюс. Подтягивание почки за нижний полюс, за оставленную жировую клетчатку на нем, внутрь и несколько кверху позволяет освободить заднюю поверхность лоханки от сращений и склерозированной жировой клетчатки. Накладываются две держалки на заднюю стенку лоханки и между ними производится продольный разрез, через который пинцетом, зажимами Пеана, диссектором, специальными окончатыми щипцами или другим инструментом удаляется конкремент. Часто это можно производить под контролем зрения. Если же это невозможно, то манипуляции инструментом должны проводиться со строгим учетом анатомического расположения камня, под контролем рентгеновских снимков больного, а иногда и при контрольной рентгенограмме на операционном столе. Длительные поиски камня могут привести к снижению функции почек. Поэтому каждое движение инструментом, проводимое в почечной лоханке вслепую, должно быть обоснованным и плавным. Не следует избегать и пальпаторных приемов, так как они позволяют быстрее определить локализацию конкремента. Среди хирургических нюансов, не менее важных при проведении этой, казалось бы, простой для зрелого хирурга операции, следует отметить, что продольный разрез лоханки не должен доходить до лоханочно-мочеточникового соустья. В то же время разрез должен быть достаточным для удаления камня. Если размеры конкремента превышают величину образовавшегося отверстия в стенке лоханки (при удалении его следует еще учесть и размеры конкремента), неминуемо наступает разрыв стенки ее по линии разреза в направлении лоханочно-мочеточникового соустья, так как сверху он ограничен почечной губой. Формирующийся рубец в последующем может привести к сужению соустья, а это — и стаз мочи, и воспалительный процесс, разложение мочевины и повышение рН мочи, т. е. условия для рецидивного камнеобразования. Чтобы избежать этого, при проведении задней пиелолитотомии по поводу более или менее крупных камней Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней пользуемся поперечным разрезом Michalowsky (1965). Разрез проводится, отступя 0,2-0,5 см от задней почечной губы поперечно в зависимости от размеров камня и лоханки V-образным доступом. Обычно накладываются весьма редкие швы на серозный и мышечный слои раны лоханки с подведением жировой клетчатки. Поясничная рана дренируется двумя резиновыми трубками, одна из которых подводится к ране лоханки, другая — в нижний «угол» операционной раны поясничной области. При хорошем оттоке мочи рана лоханки вскоре закрывается полностью. 3. С. Вайнберг (1971) рекомендовал зашивать рану лоханки наглухо. Еще ранее такого же мнения придерживались А. П. Фрумкин (1937), А. П. Цулукидзе (1958), И. П. Погорелко (I960), В. И. Воробцов (1969) и др., мотивируя тем, что затекание мочи при незашитой ране почки приводит к инфильтрации и рубцовым изменениям забрюшинной клетчатки, т. е. к условиям, нарушающим отток мочи. В решении этого вопроса следует исходить из того, является ли образование камня у данного больного эпизодом или повторяющимся, закономерным процессом, сформированный ли это конкремент, какова степень воспалительного процесса. Бесспорной является возможность наложения глухого шва при одиночном, хорошо сформировавшемся первичном конкременте лоханки и латентном течении пиелонефрита. У больных с рецидивирующим уролитиазом, с множественными и не вполне сформировавшимися камнями лоханки и чашечек, с коралловидным нефролитиазом и с активным пиелонефритическим процессом целесообразно дренирование лоханки и чашечки на 2-3 нед, с тем чтобы иметь возможность проводить после операции орошение почечных полостей изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками, с ферментами и с препаратами, растворяющими кристаллы солей, т. е. проводить восходящий послеоперационный хемолиз, что является основным в проведении метафилактики. Задняя пиелолитотомия показана и при одиночных камнях лоханки и чашечек, в основном средних, у больных с экстраренальной лоханкой. Возможно и полное удаление коралловидного камня, не врастающего вовсе или незначительно врастающего в чашечки. Передняя пиелолитотомия проводится только на некоторых аномалийных почках, в которых почечные сосуды в норме располагаются на передней стенке лоханки, и удаление камня отсюда чревато опасностью кровотечения. Этим доступом к лоханке пользуются у больных с дистопированными и сращенными почками, при врожденных гидронефрозах и других аномалиях развития. Методика нижней пиелолитотомии. Для удаления камней из внутрипочечной лоханки С. П. Федоровым в 1909 г. предложена нижняя пиелолитотомия, которую применял и внедрял А. П. Фрумкин (1937). Выделяются только нижний полюс и ворота почки. Целесообразно сохранить часть жировой клетчатки на нижнем полюсе, на которую можно наложить Глава окончатые зажимы и использовать в качестве держалки. Поднимая почку за нижний полюс, обнажаем прилоханочный отдел мочеточника и ворота почки. Передние и нижние губы раздвигаются векоподъемником. Задняя губа тупо освобождается от жировой клетчатки, отделяющей ее от нижней стенки лоханки. Последняя продольно вскрывается. После удаления из лоханки или нижней чашечки камня накладываются 1—2 тонких кетгутовых шва. Рану лоханки в крайнем случае можно и не зашивать, ибо она надежно прикрывается задней почечной губой, и лоханочный свищ может быстро закрываться, если отток мочи из почки естественным путем беспрепятственный. При нижней пиелолитотомии, проводимой по поводу камня нижней чашечки, можно выйти прямо на нее или шейку чашечки и камень удалить каликотомией. Верхняя пиелолитотомия, предложенная А. П. Фрумкиным (1937), показана при камнях верхней чашечки. Она проводится аналогично нижней пиелолитотомии, но с выделением верхнего полюса. После тупого отделения верхней почечной губы разрез производится или в верхней стенке лоханки, или непосредственно вскрывается верхняя чашечка. Последнее зависит от степени воспалительных Рубцовых сращений и от индивидуальных анатомических особенностей. Субкортикальная пиелолитотомия, введение которой связывают с именем И. П. Погорелко (1960), проводится с целью удаления камней из внутрипочечной лоханки. При этом отслаивается задняя почечная губа от жировой клетчатки на задней поверхности лоханки. Нередко удается получить лишь довольно узкий тоннель между паренхимой и лоханкой, раздвигаемый крючками или векоподъемниками. В отличие от предыдущего вида пиелолитотомии здесь вскрывается задняя стенка лоханки. Если после удаления камня зашить рану не удается или сложно, то между ней и нависающей почечной паренхимой вводится «тампон» из размятой мышцы. Рана поясничной области должна быть хорошо дренирована. Нами произведено 148 таких операций. Эта методика широко применялась многими урологами. Во время субкортикального выделения внутрипочечной лоханки, что лучше проводить тупо и очень осторожно, может возникнуть значительное кровотечение из вен почечной губы. Его можно остановить прошиванием губы тонкой круглой иглой тонким кетгутом Z-образным швом.

Методика операций по поводу коралловидных камней, врастающих в чашечки Пиелолитотомия. Задняя пиелолитотомия позволяет свободно извлечь коралловидный камень сравнительно небольших размеров и малоотростчатый, если производить обычный продольный разрез. Поперечный доступ по Михайловскому увеличивает эти возможности. Много сложнее Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней обстоит дело при внутрипочечной лоханке, которая встречается у больных с коралловидными камнями довольно часто. И тем не менее всегда были явные сторонники пиелолитотомии при коралловидном нефролитиазе (Абрамян А. Я., 1957;

Эпштейн И. М., Погорелко И. П., 1960;

Смеловский В.М., 1965;

Gil Vernet, 1965, 1974, и др.). Несоответствие величины разреза лоханки и размеров коралловидного камня некоторые авторы пытались устранить дроблением камня, применяя литотрипторы, специально сконструированные, и другие инструменты. Наиболее последовательным сторонником этого способа в нашей стране является К. А. Великанов (1958). Однако дробление камней в лоханке на операции представляет опасность, увеличивает возможности инфицирования и оставления фрагментов — реликтов. В отдельных случаях частичное пересечение одного или двух отрогов камня — это вынужденная мера. Более широкие возможности открыла предложенная Gil Vernet (1965) внутрисинусная пиелокаликолитотомия с V-образным разрезом, идущим по задней поверхности лоханки субкортикально поперечно, а затем поворачивающимся под углом к соустью. Выделение почечных губ позволяет выйти на чашечки внутрипочечной лоханки. Удалению из них фрагментов помогают осторожные смещения почки. Операция Gil Vernet получила распространение и имеет много сторонников. Возможности пиелолитотомии, как и нефролитотомии, увеличились с введением обязательной операционной рентгеноскопии и рентгенографии. При пиелолитотомии применяют эндоскопические методы для обнаружения камней в чашечках. Для определения отдельных фрагментов мы во время операции применяем ультразвуковые установки. Среди методов, позволяющих избежать оставления фрагментов коралловидного камня - - реликтов, существует и коагулопиелолитотомия. Смысл ее заключается во введении во время операции в полость лоханки смеси фибриногена и тромбина, превращающейся через 5 мин в сгусток. После вскрытия лоханки сгусток удаляется вместе с мелкими конкрементами, располагающимися в чашечках. Хорошие результаты при этой операции, называемой и фибринопиелолитотомией по ВцЬт, получены нами у больных. Нефролитотомия. В основном нефролитотомия производится по поводу коралловидных камней почек. Исследования Zondek (1899) о строении внутрипочечных артерий позволили высказаться в пользу нефролитотомии при удалении коралловидных камней (Федоров С. П., 1923;

Енфеджиев М. П., 1961;

Хоменко В. Ф.,1972, и др). Однако не все авторы разделяют мнение о проведении нефростомического разреза на фоне естественной делимости сосудов Цондека. Так, Simon еще в 1908 г. не считал возможным разрезом Цондека обойти внутрипочечные сосуды. Изломанность линий предполагаемой бессосудистой зоны была установлена при рентгенологических исследованиях С. А. Рейнберга Глава (1923). Ширина этой зоны, по его данным, оказалась, в 2-3 раза глубже и в 1,5-2 раза шире, чем предполагалось. У части больных сосудистый раздел отсутствует вовсе. Особенно это было наглядно показано в анатомических исследованиях с наливкой сосудов почек А. А. Голубевым (1927). Все это привело к тому, что полная нефролитотомия, как и до исследования Цондека, стала проводиться секционным разрезом (Овнатанян К. Т. и др., 1965;

Паливода Н. И., 1973, и др.). За рубежом «продольная» нефролитотомия была популярна из-за возможности при использовании временного наложения мягкого зажима на сосудистую ножку полностью удалить все фрагменты. Однако это не совсем так: фасные чашечки в такой разрез не попадают и конкременты, расположенные в них, не видны. Возможности нефролитотомии ограничены временем ишемии, вызванной наложением кишечного зажима на почечную ножку — до 15 (Debruyne E., 1974) или до 20 мин (Вайнберг 3. С., 1971). Нами зажим накладывался только на 7-8 мин. Введение гипотермии (в нашей стране это в основном связано с именем К. Т. Овнатаняна и сотр., 1956) позволило оперировать на сухой почке. Однако гипотермия оказалась не столь уж безвредной для почки, что побудило Н. А. Лопаткина (1970), ранее ее применявшего, отказаться от гипотермии. Кровотечение во время нефротомии останавливается обкалыванием кровоточащих сосудов и наложением кетгутовых швов на почечную рану. Швы должны проникать до мозгового слоя почки. Частота их наложения — до 1,0-2,0 см с промежуточными поверхностными швами. При этом обязательно должна быть использована фиброзная капсула, вовлечение и шов которой позволяют создать необходимое для гемостаза давление. В качестве гемостатических «живых, свободных тампонов» используются различные ткани, в том числе и размятая поперечнополосатая мышца. В экспериментальных исследованиях В. Н. Шамовым и А. А. Опокиным (1913) установлено, что в размятой мышце количество тромбокиназы увеличивается в 5-6 раз. С. Н. Федоров (1923), А. П. Цулукидзе (1958) и др. ушивали рану матрацными швами. М. Н. Енфеджиев (1961) предложил оригинальный шов: через шовный конец проводится сразу 2 лигатуры, концы которых завязываются на кусочках жира. Оперированную почку необходимо дренировать. Помимо продольной, существует и поперечная нефролитотомия. Анатомические обоснования этого опоясывающего почку в средней трети разреза заключаются в том, что он проходит между конечными сосудиками верхней и нижней ветвей передней и задней внутрипочечной артерий. Иногда можно ограничиваться только передним или задним поперечным разрезом. По данным Staude и Forth (1974) поперечная нефролитотомия вызывает стеноз чашечки у 4 %, а продольная — у 14 % больных. Третьим видом оперативного вмешательства при коралловидных камнях является со Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней четание субкортикальной пиелолитотомии с ограниченными нефролитотомиями;

(Boeminghaus H., 1961;

Лопаткин Н. А., 1970, и др.). Эта операция может выполняться и по поводу одиночного камня внутрипочечной лоханки или чашечки, но тогда речь идет о частичной нефролитотомии. Проводить эту операцию, а не нижнюю или субкортикальную пиелолитотомию, следует тогда, когда имеются расширение лоханки или чашечки и явное истончение паренхимы над камнем за счет длительного пребывания его в органе.

Операции при рецидивных или множественных камнях чашечек Удаление одиночных камней чашечек производится через лоханку при ее экстраренальном строении, субкортикальной пиелолитотомией или каликотомией -- при внутрипочечном типе и изредка нефротомией, если слой паренхимы над конкрементом истончен и склерозирован. При такой патологии возможна сегментарная нефротомия. У больных с множественными, гнездными и рецидивными камнями в чашечке показана резекция полюса почки, называемая еще парциальной нефрэктомией. В 1918 г. В. А. Гораш описал плоскостную резекцию полюса почки при огнестрельных ранениях. Уже тогда он производил эту операцию и по поводу гнездных камней. Позже им была описана резекция почек при гидрокаликсе у больных уролитиазом. Существуют два основных вида резекции почки, имеющие своих сторонников: плоскостная (Фрумкин А. П., 1957, и др.) и клиновидная (Федоров С. П.,1923;

Rovinescli J., 1960, и др.). Техника поперечной резекции почки. Она заключается по сути в резекции нижнего полюса почки, так как нижняя чашечка является источником большинства рецидивов камнеобразования. При хорошо сохраненной паренхиме, где можно ожидать значительного кровотечения, на сосудистую ножку на 10 мин целесообразно наложить кишечный жом. Можно ограничиться пальцевым с давлением паренхимы;

нами применяется специальный пелот, накладываемый несколько выше разреза. Рассекается поперечная фиброзная капсула на нижнем полюсе и несколько отслаивается кверху. Гильотинно, перпендикулярно оси почки резецируется часть ее полюса. Кровоточащие сосуды обкладываются кетгутом. Чашечка ушивается непрерывным или Х-образным швом. Накладываются узловатые или матрацные швы с жировыми прокладками на паренхиму. На почечную рану можно наложить мышечный и жировой «тампон». Производятся и лигатурные резекции (Фрумкин А. П., 1957), при которых почка над линией резекции пересекается лигатурой. Применяется и проведение лигатуры через паренхиму для гемостаза (Шевцов И. П., 1972). Одним из условий эффективности резекции почки при нефролитиазе Глава некоторые авторы считают иссечение всей чашечки до лоханки без оставления культи. Клиновидная резекция в настоящее время при лечении больных нефролитиазом не применяется. Особенности операций по поводу коралловидных фрагментированных камней почек В нашей клинике методом выбора в лечении больных коралловидными фрагментированными камнями является задняя пиелолитотомия при экстраренальной лоханке и субкортикальная в сочетании с ограниченными нефролитотомиями и резекцией нижнего полюса почки — при внутрипочечной. При внепочечной лоханке основной фрагмент конкремента (коралловидные камни почти все фрагментированные) удаляется задней пиелолитотомией разрезом по Михаловскому или V-образным доступом на лоханке. При внутрипочечной лоханке проводится внутрисинусная пиелокаликотомия по Gil Vernet (1965) или субкортикальная задняя пиелолитотомия (Погорелко И.П., 1960). По возможности часть чашечковых фрагментов удаляется через лоханку при помощи пальпации почки извне в виде своеобразного их подталкивания и под контролем ультразвукового «камнещупа». Затем производятся ограниченные нефролитотомии над свободными фрагментами коралловидного камня, которые не могут быть низведены в лоханку через узкую шейку чашечки. Выбираются наиболее истонченные, атрофированные участки паренхимы над ними и производятся радиарные, параллельные ветвям внутрипочечных артерий разрезы (рис. 53а). Рассекается только фиброзная капсула, а паренхима раздвигается тупо пинцетом или кровоостанавливающим зажимом до просвета чашечки, что уменьшает степень паренхиматозного кровотечения, так как в тупораздвигаемой почечной паренхиме образуется больше тромбокиназы, чем после разреза. В связи с необходимостью послеоперационного орошения полостей почек стерильным изотоническим раствором натрия хлорида с антибиотиками, а затем с ферментами, лоханка дренируется резиновой или полиэтиленовой трубкой, а верхняя и нижняя чашечка — более тонкими полиэтиленовыми трубками (рис. 536). Рана лоханки ушивается кетгутом вокруг дренажной трубки. На раны паренхимы накладываются редкие кетгутовые швы. Кровотечение обычно останавливается временным, до 7-10 мин, давлением на кровоточащий участок паренхимы. При наличии свободных фрагментов коралловидного камня в нижней чашечке, а тем более не вполне сформированных, с целью профилактики рецидивов производится плоскостная резекция нижнего полюса. Как и во Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Рис. 53. Субкортикальная пиелолитотомия с ограниченными нефролитотомиями: а — линии разрезов при внутрипочечнои лоханке;

б — дренирование полостей почки для послеоперационного хемолиза.

время ограниченных нефролитостомий, почти всем больным мы не накладываем зажим на почечную ножку, ограничиваясь временным, на протяжении 7-10 мин, сдавлением части паренхимы специально предложенным инструментом. Он представляет собою своеобразный пелот, состоящий из двух бравшей, охватывающих поперечно сегмент почки и имеющих «мягкий» замок. Пелот поперечно накладывается на среднюю треть почки на границе с нижней (рис. 54а). Фиброзная капсула почки на нижней поверхности полюса рассекается и отслаивается сверху до уровня выше на 1,0—1,2 см линии предполагаемого гильотинного отсечения нижнего полюса (уровень шейки нижней чашечки 1 порядка). Дупликатура отслоений фиброзной капсулы прошивается 4—5 кетгутовыми провизорными лигатурами на равных расстояниях друг от друга. После этого через центр фронтальной поверхности почки в 1,0-1,2 см выше планируемой резекции через основание отслоенной фиброзной капсулы проводится игла типа Склифосовского и большая кожная с двумя кетгутовыми лигатурами, которые фиксируются провизорными кетгутовыми нитями и завязываются с натяжением с гемостатической целью: одна — на Рис.

54. Резекция нижнего полюса почки при коралловидных фрагментированных камнях.

1 —почечный зажим-пелот;

2 —отслоенная фиброзная капсула;

3 —игла-проводник для проведения 2 кетгутовых лигатур для сдавливания паренхимы с целью гемостаза;

4 —провизорные лигатуры на основании отслоенной капсулы для фиксации двух паренхимных лигатур;

5 — завязанные паренхимные лигатуры на медиальной и латеральной поверхностях почки;

6 —фиксирующие лигатуры;

7 — Z-образный шов шейки чашечки;

8 — «мышечный тампон»;

9 —швы на почечную рану;

10 ^-кетгутовые швы на фиброзную капсулу с созданием дубликатуры. Остальные обозначения см. в тексте.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней внутреннем крае почки, другая — на латеральном (рис. 546). Гильотинно дистальнее этих лигатур на 1,0 см ниже отсекается нижний полюс с камнями в нижней чашечке. Линия отсечения должна пройти через шейку нижней чашечки 1-го порядка. Необходимо провести ревизию малых фасных чашечек, которые могут остаться выше линии резекции и содержать мелкие фрагменты, шейка большой нижней чашечки ушивается тонким кетгутом - - Z-образным швом (рис. 54в), к которому подвязывается «мышечный тампон» из размятой поясничной мышцы больного. Вследствие резекции полюса снижается гидростатическое внутрипочечное давление, 2 ранее наложенные провизорные гемостатические лигатуры ослабевают и образовавшаяся ранее «талия» почки сглаживается. Поэтому провизорные лигатуры вновь туго связывают противоположными концами. После этого на паренхиму раны почки накладываются узловые или матрацные кетгутовые швы с проведением через основание отслоенной фиброзной капсулы (рис. 54г) Последняя ушивается над ними с созданием по возможности дубликатуры (рис. 54д) и с подвязыванием жировой капсулы почки или свободного паранефрального жира. Кровотечение из внутрипочечных сосудов обычно останавливается, хотя пелот по ходу операции приходится перекладывать 2-3 раза. Иногда накладывают обкладывающие швы на кровоточащие внутрипочечные артерии. Субкортикальная пиелолитостомия с ограниченными пиелолитостомиями за последние 20 лет произведена в нашей клинике у 287 больных с коралловидными Камнями, а в сочетании с резекцией нижнего полюса по модифицированной нами методике — у 79 больных. При гнездных и рецидивных камнях нижних чашечек резекция нижнего полюса проводится по такой же методике. В 86,2 % наблюдений, в основном в последние 19 лет, во время операции проводилась контрольная рентгенография на операционном столе. В последние годы нами применяется хирургическая тактика оперативного лечения и дистанционной литотрипсии по поводу камней почек, проводимая не одномоментно. Для иллюстрации сочетанного, этапного хирургического лечения дистанционной литотрипсией и оперативным вмешательством приводим нашу историю болезни. Больная К., 51 год, поступила в урологическое отделение с диагнозом: мочекаменная болезнь, двусторонний нефролитиаз, коралловидный камень левой почки, хронический калькулезный пиелонефрит. Считает себя больной с 20-летнего возраста, когда впервые была левосторонняя почечная колика с самостоятельным отхождением камня. В течение последующих 30 лет больная являлась камневыделителем, во время периодических обследований конкременты не выявлялись. Последнее обследование было в 1995 г. Первичный гиперпаратиреоидйзм был исключен.

Глава В 1996 г. у больной была почечная колика слева. Колика купирована в клинике. Вновь полностью обследована. Поставлен диагноз: двусторонний нефролитиаз, коралловидный камень левой почки, хронический калькулезный пиелонефрит и исключена почечная форма гиперпаратиреоидизма. С улучшением выписана для амбулаторного лечения. В нашей клинике 12.11.97 г. и 14.11.97 г. выполнена дистанционная литотрипсия с полной дезинтеграцией камня правой почки. В феврале 1998 г. больная в плановом порядке поступила для оперативного лечения. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 130/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Пальпируется нижний полюс левой болезненной почки. Клинический анализ крови: эр. 4,5х1012 /л;

НЬ — 138 г/л;

л. 7,1х109 /л;

э. — 0 % ;

п—3 % ;

с. —53 % ;

лимф. —37 % ;

мои —7 %, СОЭ —8 мм/ч. Сахар крови — 4,9 ммоль/л;

мочевина — 5,4 ммоль/л;

креатинин — 0,09 ммоль/л. Общий анализ мочи: рН— 6,2;

белок — 0,03 г/л;

лейкоциты — 10-12;

эритроциты — 8-10 в поле зрения. Бактериологический посев мочи: Е. Coli чувствительная к ампициллину, цедексу. Микробное число 10. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей слева видна тень крупного коралловидного камня умеренной контрастности и занимающего всю полостную систему. Справа— тень небольшого конкремента 0,5x0,2 см. (рис. 55). На внутривенной урограмме на 10-й минуте контрастное вещество определяется в обеих почках. Чашечки левой почки расширены. Лоханка внутрипочечного типа. Справа —умеренная пиелоэктазия. Тень небольшого конкремента в нижней чашечке (рис. 56). Диагностированы коралловидный камень левой почки и небольшой реликт в нижней чашечке правой почки, хронический пиелонефрит. 9.02.98 г. произведена операция -- левосторонняя субкортикальная задняя пиелолитостомия. Под общим интрахеальным наркозом произведен поясничный косопоперечный разрез слева по Федорову. Выделен умеренно расширенный атоничный мочеточник, выходящий из ворот почки. Субкортикально выделена задняя стенка внутрипочечной лоханки. V-образным разрезом до 2,5 см вскрыта лоханка, раздвинуты стенки её. Поворотом по продольной оси коралловидного камня книзу и медиально он полностью удален. Небольшой фрагмент извлечен из средней чашечки. Проведена нефропиелоуретеростомическая хлорвиниловая трубка, введен дополнительный дренаж в лоханку через нефрокаликостому на уровне средней трети почки. Наложены кетгутовые швы на рану лоханки, П-образные швы на паренхиму. Введены забрюшинные дренажи, наложены послойные швы на операционную рану. Асептическая повязка. Препарат — коралловидный камень, о конфигурации и размерах которого можно судить по рис. 57. Послеоперационный период прошел гладко.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Рис. 55. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей больной К. Коралловидный камень левой почки. Мелкий камень правой почки.

Рис. 56. Внутривенная урограмма той же больной на 10-й минуте.

Рис. 57. Коралловидный камень, удаленный у больной К. оперативным путем.

Глава На 21-й день больная выписана для амбулаторного лечения с указанием о поступлении для ДЛТ по поводу мелкого камня чашечки в правой почке через 6-8 нед. При рентгеноструктурном анализе выявлена плотная уратная основа камня с фосфатно-магниево-кальциевым покрытием. Приведенная история болезни является примером удаления крупного коралловидного камня-монолита из внутрипочечной лоханки субкортикальной задней пиелолитотомией и сочетанного с ДЛТ этапного хирургического лечения при двустороннем нефролитиазе. «Вторичные» пиело- и нефролитотомии и нефрэктомии при уролитиазе Вторичные, или повторные, операции при нефролитиазе производятся не столь редко. Это связано, в первую очередь, с частыми послеоперационными рецидивами камнеобразования. Нарушения оттока мочи, стойкий пиелонефрит приводят к тому, что функция почки страдает и сохранить оставшиеся нефроны можно только оперативным удалением рецидивного камня. В урологической клинике СПб МАПО «вторичные» операции по поводу камней почек и мочеточников составляли 17,4 % (Тиктинский О. Л., 1980). Столь высокий процент вторичных операций можно объяснить тем, что клиника занимается изучением проблем рецидивного камнеобразования, а также придерживается тактики органосохраняющих операций по отношению к рецидивам. «Вторичные» нефрэктомии из числа всех операций по поводу уролитиаза в это же время составили только 11,6 % всех повторных вмешательств, тогда как, по данным А. М. Гаспаряна (1962), нефрэктомии имели место в 51,4 % всех вторичных операций по поводу рецидивных камней. С 1989 г. с появлением дистанционной литотрипсии абсолютное их число значительно уменьшилось — в 7,2 раза. Но среди тех больных, которые несмотря на широко проводимую литотрипсию все же оперируются, «вторичные» вмешательства составляют 57,3 %. «Вторичные» операции дают наибольшее число операционных осложнений. Прежде всего это — повреждение париетальной брюшины при выделении почки. При этом брюшная полость должна быть тщательно ушита. Повреждения ее могут быть обусловлены сращениями с передней поверхностью ранее оперированной почки. При низком расположении плеврального синуса и плотных сращениях его с верхним полюсом возможно повреждение плевры, приводящее к открытому пневмотораксу, что требует его ушивания. Наибольшую опасность представляет при операции на правой почке ранение нижней полой вены. Остановить кровотечение из нее обычно бывает Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней сложно, ибо всякое наложение швов сосудистым шовным материалом вызывает новое повреждение, и дефект ее увеличивается. Необходимо пользоваться атравматическими иглами с хромированным кетгутом, накладывая узловатые или непрерывный шов. Можно воспользоваться лоскутом из поясничной мышцы на ножке в виде тампона, закрывающего дефект, а затем затампонировать полотенцем или большим тампоном и оказывать непрерывное давление в течение 15-20 мин и более. Тампон следует оставить на несколько дней. Возможны рубцовые сращения и с двенадцатиперстной кишкой, с ее внебрюшинной поверхностью. Это требует тщательной и осторожной препаровки. При непредвиденной декапсуляции можно перейти на субкапсулярную пиелолитотомию, предложенную А. П. Фрумкиным. Техника ее следующая. Производится поперечный разрез фиброзной капсулы на нижнем полюсе (можно полностью не выделять ее от рубцов). Собственная капсула отслаивается внутрь и несколько кверху, пока через нее не станет прощупываться задняя или нижняя стенка лоханки. Над нею капсула подсекается изнутри и через это отверстие вскрывается полость лоханки для удаления конкремента. Нефрэктомия. В нашей клинике она в основном производится по поводу жирового перерождения почки и очень редко в связи с калькулезным пионефрозом, где еще можно попытаться произвести органосохраняющую операцию (нефролитостомию), особенно у людей молодых и среднего возраста. Если почка удаляется по поводу калькулезного пионефроза, то чаще всего (по нашим данным в 79,1 %) больной прежде уже оперировался на этой почке. И тогда больному производится так называемая вторичная, или повторная, нефрэктомия. Следует заметить, что эти термины не совсем удачные, так как нефрэктомия естественно производится впервые, а операция на этой почке — вторичная или неоднократная. Пионефротическая почка обычно больших размеров, сращена с окружающими тканями и органами, особенно у больных, перенесших гнойный паранефрит. Нефрэктомия у таких больных сопряжена с рядом опасностей, которые отмечены выше. При вторичных острых калькулезных паранефритах объем оперативного вмешательства должен быть широким, с проведением оперативных действий на почке. Поэтому таким больным необходимо провести срочное или ускоренное обследование, отложив при необходимости операцию на 1-1V2 сут. Если состояние больного тяжелое, то даже при явном вторичном гнойном паранефрите оперативное вмешательство можно разделить на 2 этапа. Производят срочное вскрытие околопочечного гнойника, спустя несколькр дней, недель или месяцев проводят нефрэктомию, реже -- удаление камней. При проведении интенсивных реанимационных мероприятий, включающих введение больших доз гормонов целестон или преднизолон, Глава гидрокортизон), вскрытие паранефрита и удаление пионефротической почки, по возможности, производят одновременно. Если же острый гнойный паранефрит обусловлен камнями в почке, особенно коралловидными, которые можно удалить, пиело- или нефролитостомию целесообразно произвести отсроченно, в лучших условиях, тем более при двустороннем заболевании почек. Не исключается и одномоментное вмешательство. При склерозирующем паранефрите методом выбора может оказаться субкапсулярная нефрэктомия, предложенная С. П. Федоровым (1923). Методика ее следующая. Склерозированная околопочечная клетчатка не отделяется от почки. Она вскрывается вместе с фиброзной, собственной капсулой почки. Обе сращенные капсулы отделяются от ворот почки. Затем декапсулированная почка, остающаяся чаще всего «вколоченной», неподвижной, отводится, по возможности, латерально. А у ворот почки спереди делается окно в склерозированной жировой капсуле, сращенной с фиброзной, через которую перевязываются почечные сосуды. К сожалению, это производится почти вслепую и можно попасть в брюшную полость или даже повредить почечные сосуды. Нами изменены этапы субкапсулярной нефрэктомии. Фиброзная капсула вместе с интимно с нею связанной склерозированной жировой капсулой отслаивается до ворот почки и декапсулированная почка несколько смещается латерально. Посредством гидравлической препаровки 0,5 %или 0,25 % раствором новокаина в 5—7 см дистальнее ворот почки обе капсулы расслаиваются, и на фиброзной делается поперечный разрез длиною в 8-10 см, переходящий в П-образный книзу (рис. 58а). Причем он не должен проникать до жировой капсулы. На поперечную часть разреза накладываются окончатые зажимы и фиброзная капсула отслаивается, складываясь в виде рулона (рис. 586). Капсулы расслаиваются сдвиганием склерозированной жировой клетчатки медиально, при этом удается выйти на сосудистую ножку и даже наложить на нее лигатуры, пользуясь иглами Дешана, или же наложить почечный зажим (рис. 58в). Чаще всего почка отсекается от сосудов еще до пересечения мочеточника. По такой методике нами оперированы 23 больных. Экстракорпоральные операции на почках Почку удаляют. Производится необходимое оперативное пособие на временно удаленной почке — извлечение конкремента, проводится аутотрансплантация её в подвздошной области на той же стороне. Такие операции при уролитиазе еще очень редки (Acconcia A. et al., 1977;

Gil Vernet G., 1978, и др.), но по мере накопления опыта в трансплантации почек возможности их расширяются. Показаниями к таким оперативным вмешательствам могут быть фибромускулярная гиперплазия почечной артерии, анев ;

1 — отслоенная вместе со склерозированнои жировой клетчаткой фиброзная капсула почки;

2 — выкраивание «окна» в фиброзной капсуле;

3 — отслаивание ее в виде рулона;

4 — «окно» в отслоенной фиброзной капсуле;

5 — жировая клетчатка;

6 — почечная артерия;

7 — вена после препаровки клетчатки. Остальные обозначения см. в тексте.

Рис. 58. Вариант субкапсулярной нефрэктомии.

Глава ризма ее, вызывающие почечную гипертензию, рецидивные гидронефрозы вследствие фиброза забрюшинного пространства и др. При уролитиазе показания к экстракорпоральным операциям могут возникнуть у больных с коралловидными рецидивными камнями и выраженным фиброзом забрюшинного пространства, Рубцовыми изменениями в лоханочно-мочеточниковом соустье. Однако операции на временно удаленной почке по поводу фрагментированных камней, по мнению Gil Vernet G. не намного легче, чем при обычном расположении органа. Особенности методики заключаются в следующем. Выделение почечных сосудов должно быть бережным. После временной нефрэктомии в почечную артерию вводится канюля, почка перфузируется раствором Коллинза, находится в кювете при температуре до +4 °С. После удаления коралловидного камня, всех его фрагментов и рентгеновского контроля проводится подготовка к аутотрансплантации. Выделяется внутренняя подвздошная артерия, анастомозируется с почечной артерией, накладывается анастомоз конец в бок между почечной и наружной подвздошной веной. Производится антирефлюксная уретероцистонеостомия. В связи с появлением метода дистанционной литотрипсии при уролитиазе эта операция стала нереальна.

Пиелостомия, нефростомия, декапсуляция почек Для обеспечения оттока мочи из почки показаны пиелостомия и нефростомия. При апостематозном нефрите, карбункуле почки Н. А. Лопаткин (1976) рекомендует проводить пиелостомию, Ю. А. Пытель (1976) — нефростомию. Пиелостомия более надежно выполняет основную задачу, однако она трудновыполнима при внутрипочечной лоханке, где лучше произвести нефростомию. Методика пиелостомии до вскрытия лоханки ничем не отличается от задней пиелолитотомии. В полость лоханки вводится резиновая или полиэтиленовая трубка. Рана лоханки ушивается, трубка фиксируется к швам и окололоханочному жиру. Переднюю пиелостомию производят только на аномалийных почках. При нефростомии производится разрез в 1,5-2,0 см по средней линии выпуклого края почки-в средней трети. Перпендикулярно по направлению к лоханке из этого разреза кровоостанавливающим зажимом тупо раздвигается почечная паренхима, вскрывается лоханка, в ее полость вводится дренажная трубка. Последняя фиксируется к фиброзной капсуле почки, мышцам брюшной полости и поясничной области. Дренирование чашечек по Boeminghaus (1961) проводится при вскрытой лоханке, куда вводится изогнутый инструмент, лучше диссектор. Из лоханки он вводился в чашечку, а затем им тупо раздвигается паренхима форникса и конец его появляется под фиброзной капсулой почки, которая здесь надсекается. На конец диссектора надевается дренажная трубка, которая обратным движением Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней его вводится в чашечку. Трубка фиксируется к фиброзной капсуле почки и к поясничным мышцам. На месте предполагаемого разреза паренхимы в средней трети по наружному краю почки целесообразно сохранить при декапсуляции площадку из фиброзной капсулы 2,0x8,0 см, к которой можно фиксировать дренажную трубку кетгутовыми швами. Пиелонефростомию можно производить одной трубкой, введенной в лоханку и выведенной через чашечку. В дренажной трубке делаются дополнительные отверстия на уровне лоханки и чашечки. При таком дренаже после того как сформируются свищи лоханки и почки можно производить смену его, подшивая новую дренажную трубку к прежней. Декапсуляция производится при апостематозном нефрите, карбункуле почки. По средней линии выпуклого края почки в средней трети делается продольный надрез фиброзной капсулы, края ее берутся на кровоостанавливающие зажимы. Затем разрез ее расширяется до полюсов, и капсула отслаивается с обеих сторон до ворот почки. Обязательно надо обнажить оба полюса, декапсуляция сопровождается дренированием почки, ревизией лоханки и верхнего отдела мочеточника и, по возможности, удалением конкремента.

Этиологическое и патогенетическое оперативное лечение уролитиаза Классическим примером этиологического оперативного лечения при уролитиазе паратиреоидной этиологии является паратиреоидэктомия и операция Лериша. Операции производятся под местной инфильтрационной анестезией, что позволяет поддерживать речевой контакт с больными и способствует предупреждению повреждений нижнего гортанного нерва. Производится воротниковообразный разрез по Кохеру, как и во время операций на щитовидной железе. Пересекаются фасции и мышцы в переднем треугольнике шеи, проводится тщательный гемостаз. На доли щитовидной железы накладываются крестообразные кетгутовые держалки, что улучшает обзор околощитовидных зон на шее (рис.59а). Продольными движениями тонкими зажимами («москитами») вскрывается фасция, покрывающая щитовидную железу вместе с сосудами. В пространстве между ней и собственной капсулой щитовидной железы под нижними щитовидными сосудами располагается нижняя пара околошитовидных желез (рис.596). Они, по данным А. Л. Стуккея (1966) в основном и поражаются при гиперпаратиреоидизме. Ревизия последовательно производится то справа, то слева, затем в верхних зонах, где на уровне средней трети щитовидной железы, позади нее, располагается верхняя пара околощитовидных желез. Необходим осмотр и пространства позади вырезки грудины.

Глава 1 — правая доля щитовидной железы;

2 — нижние щитовидные артерия и вена;

3 — аденоматозная или гиперплазированная околощитовидная железа;

4 — щитовидная железа (вид в сагиттальной плоскости);

5 — трахея;

6 — фасция, покрывающая щитовидную железу с клетчаткой и сосудами. Остальные обозначения см. в тексте.

Рис. 59. Методика паратиреоидэктомии.

Нормальные околощитовидные железы обычно имеют диаметр 2-3 мм, патологически измененные — в 2-3 раза больше. Они овоидной или фасетчатой формы, желто-розового цвета, в капсуле, мягкой консистенции. Сосудистая ножка их очень тонкая, перевязки, как правило, не требует, дифференцировать приходится с добавочными долями щитовидной железы (они плотнее, того же цвета, что и щитовидная железа). Лимфатические узлы овоидно-вытянутой формы, белесоватые, плотной консистенции. Жировые дольки дифференцировать легче, но в них могут располагаться околощитовидные железы. При удалении образований, подозрительных на патологически измененные околощитовидные железы, с одной стороны (правой или левой) их можно убрать несколько, с другой же стороны — только одно, так как если удалить два, то они оба, как и с другой стороны, могут оказаться околощитовидными железами, и тогда наступит паратиреоидная недостаточность. Препараты отправляют для срочной биопсии. При отрицательных результатах биопсии (это бывает примерно у каждого пятого больного) ревизия продолжается после повторной анестезии или производится паллиативная операция на выключение по Леришу (перевязка нижней щитовидной артерии с одной стороны). Избежать повреждения нижнегортанного Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней нерва удается благодаря подтягиванию щитовидной железы на держалках. Раздвигающие ткани движения зажимов должны быть продольными, ткани в глубине раны на зажимы не берутся. Проводится речевой контакт с больным во время операции. Лечение больных почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма, как уже отмечалось, нами проводится с 1962 г. (928 больных). Повреждение нижнегортанного нерва имело место в 1 нашем наблюдении в 1965 г. Тетания после операции возникла только у 1 больной в 1964 г. и такое состояние продолжалось несколько месяцев (было травматическое повреждение одной оставшейся околощитовидной железы). На 928 ревизий околощитовидных зон на шее при первичном ГПТ паратиреоидэктомия произведена нами у 852, операция Лериша — у 76 больных. В 1/4 наблюдений были удалены 2 или 3 околощитовидные железы. Однако патологически измененной оказывалась, как правило, одна железа, изредка — две. Кроме того, в связи с третичным гиперпаратиреоидизмом паратиреоидэктомия произведена у 59 и операция Лериша у 7 больных. У 41,2 % больных после операции отмечалось временное умеренное снижение диуреза, у 26,2 % -- смещение конкрементов в почках и мочевых путях, что сопровождалось появлением болей, почечных колик. Изменения в состоянии больных после паратиреоидэктомии требуют наблюдения уролога. Поэтому эту операцию лучше производить в урологических клиниках и в крупных урологических отделениях.

Патогенетические оперативные вмешательства Если паратиреоидэктомия относится к этиологическим операциям, то различные хирургические коррекции, направленные на ликвидацию стаза мочи — одного из основных условий рецидивного камнеобразования можно считать патогенетическими оперативными вмешательствами. Как правило, их производят одновременно с удалением конкремента. К ним относятся: нефропексии, пластические операции по поводу сужения лоханочно-мочеточникового соустья и гидронефроза, уретеролиз, резекция добавочного сосуда, истмотомия при камнях подковообразной почки и пр. На 809 нефролитотомий в наших клиниках одновременно были произведены 88 дополнительных, корригирующих операций. У некоторых больных в одно и то же время проводились по 2 и более таких вмешательств. Из них нефропексия составила 9,8 %, уретеролиз —19,4 %, пластические операции на лоханочно-мочеточниковом соустье при гидронефрозах — 7,9 %, пересечение перешейка подковообразной почки —0,9 %, резекция добавочного сосуда 0,8 %.

Глава Уретеролиз — это наиболее частое оперативное пособие, которое проводится при камнях почек, осложненных периуретеритом, обычно в сочетании с педункулитом. Нефропексия занимает второе по частоте место среди патогенетических корригирующих одновременных операций. Она проводится у больных с камнями в опущенных почках. Выбор способа пексии зависит от степени опущения почки, от выраженности листков жировой капсулы. Нефропексия в нашей клинике в основном проводится двумя методами: по Ривуару Пытелю — Лопаткину и по Горашу. Нефропексия должна производиться и больным с нормально расположенной почкой, если удаление камня in situ невозможно или не удалось и пришлось полностью выделять почку. После удаления коралловидных множественных и несформировавшихся камней, где должно проводиться орошение полостей почки растворами с антибиотиками и с литолизирующими препаратами, всегда имеются условия к затеканию растворов и мочи в забрюшинное пространство. Поэтому поясничную рану следует хорошо дренировать 2-3 дренажными трубками и надолго— на время послеоперационного восходящего литолиза, — т.е. на 12-14 дней. Когда больному произведена пексия по Горищу выделенной на операции или опущенной почки, то дренирование тем более должно быть достаточным. Нефропексию по Ривуару—Пытелю—Лопаткину (Лопаткин Н. А., 1969) можно при необходимости производить без проведения мышечного лоскута через тоннель под фиброзной капсулой почки, а фиксировать швами к капсуле снаружи. При этой операции почка оказывается лежащей своей задней поверхностью и задней стенкой лоханки вплотную на поясничной мышце, что затрудняет отток мочи по дренажу из лоханки, а при проводимом послеоперационном орошении внутрилоханочное давление может увеличиваться, моча при этом выделяется мимо дренажной трубки и затекает в забрюшинное пространство. Чтобы это не происходило во время нефропексии по Ривуару—Пытелю—Лопаткину, почка укладывается на поясничную область задней поверхностью не вплотную, а под углом в 10-15° с ротированным выпуклым краем несколько кпереди. Это удается благодаря создаваемой прокладке из свободного или взятого на ножке околопочечного жира между поясничной мышцей и задней поверхностью латерального края почки. Камнеобразование в гидронефротической почке наблюдалось нами в 19,3 % случаев, но было обусловлено одновременно и другими причинами (гиперкальциурия, передозировка витамина D, гиподинамия и пр.). Тем не менее камни, образовавшиеся в гидронефротической почке, лучше считать вторичными. Удаление камня из гидронефротической почки должно сопровождаться пластической операцией, направленной на ликвидацию нарушенного оттока мочи. Методом выбора должна быть резекция лоханочномочеточникового соустья с резекцией лоханки и с уретеропиелонеостомией.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Такие операции в сочетании с пиелолитотомией за последние годы произведены в клинике у 78 больных. Приведем одно из наших наблюдений. Больной С., 55 лет, находился на стационарном лечении в нашей клинике по поводу камня лоханки левой почки, сужения прилоханочного отдела левого мочеточника, прегидронефроза и сопутствующих атеросклероза коронарных артерий и аорты, атеросклеротического кардиосклероза. Жаловался на периодические боли в левой поясничной области, временами возникающие головные боли и неприятные ощущения в сердце. Болен 3 года. Спустя 2 года рентгенологически обнаружен камень в левой почке, лечился по поводу остеохондроза шейных позвонков. Общее состояние удовлетворительное, питание несколько избыточное. Пульс 82 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление — 145/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. В легких нормальное везикулярное дыхание. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезнен. Нижний полюс левой почки прощупывается, болезнен. Сотрясение левой поясничной области несколько болезненно. Предстательная железа умеренно увеличена, мягкоэластической консистенции. Анализы крови: эр. 4,05х1012 /л. НЬ —138 г/л, л.—9,2х109/л;

э.— 1 %, п. —1 %, с.— 66 %, лимф.— 22 %, мои. —10 %. СОЭ 10 мм/ч. Протромбин —84 %. Билирубин общий — 53,936, прямой — 34,480 ммоль/л. Сахар — 3,633 ммоль/л. Анализы мочи: относительная плотность — 1013, рН 5,8. Белок 0,07 %, лейкоциты —10-15 в поле зрения. Эритроциты неизмененные— 20-30 в поле зрения. Из мочи высеян золотистый стафилококк, нечувствительный к антибиотикам. Показатели функции почек: мочевина сыворотки крови — 3,829, креатинин — 0,062 ммоль/л. Секреция фенолового красного за 1 ч — 17 %, за 2 ч —26 %. Проба Зимницкого 1,004-1,021 (1600 мл). На радиоизотопных ренограммах весьма незначительное снижение секреторной фазы и значительное — экскреторной;

по сканограммам почек изменения не выявлены. На обзорной рентгенограмме почек и мочевых путей на уровне нижнего края II поясничного позвонка слева видна тень конкремента округлой формы 1,0x1,2 см (рис. 60а). На внутривенных урограммах на 10-й минуте: слева значительное расширение лоханки левой почки, справа — полости почки не изменены (рис. 606). На левосторонней ретроградной пиелограмме определяется резко выраженное сужение прилоханочного отдела мочеточника на протяжении 1,0 см. Лоханка значительно расширена, чашечки мало изменены (рис. 61а). Диагностические и биохимические тесты на первичный гиперпаратиреоидизм (с нагрузкой кальцием по Говарду, с паратиреоидином, определение реабсорбции фосфора в почках и др.) отрицательные. Произведена пластическая операция с резекцией лоханочно-мочеточникового соустья и лоханки с уретеропиелонеостомией по Хайнц—Андерсе Глава Рис. 60. а — обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей больного С.: камень лоханки левой почки;

б — внутривенная урограмма на 10-й минуте больного С.: расширение лоханки левой почки.

ну и с удалением камня. Соустье оказалось суженным до 3 мм. При химическом анализе конкремента установлено, что он состоит из кальциевых и магниевых солей фосфорной кислоты. Рентгеноструктурным анализом камня выявлено наличие органических веществ в ядре камня. После операции проводилось орошение лоханки физиологическим раствором натрия хлорида с антибиотиками. На антеградной пиелограмме, проведенной спустя 2,5 нед после операции, отчетливо видно вновь созданное лоханочномочеточниковое соустье (рис.616). Осложнений не было. Спустя 3 года после операции рецидива камнеобразования нет. Больному проводится противорецидивное лечение по нашей методике.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Рис. 61. а— левосторонняя ретроградная пиелограмма того же больного: сужение лоханочно-мочеточникового соустья, левосторонний гидронефроз;

б -- антероградная пиелограмма того же больного после операции.

Содержание электролитов и мочевой кислоты Электролиты и мочевая кислота Кальций Неорганический фосфор Магний Мочевая кислота В сыворотке крови, ммоль/л 2,61 0,92 0,94 0,32 В суточной моче, ммоль/л 13,35 92,52 5, 3, Резюмируя данное наблюдение, следует отметить, что выявленным этиологическим фактором уролитиаза здесь следует считать эссенциальную гиперкальциурию, а патогенетическим и весьма значительным — нарушение оттока мочи из лоханки. В первую очередь оперативным путем Глава был устранен этот фактор. В последующем больной получил прерывистонепрерывное лечение антибактериальными препаратами, диуретиками, в основном растительными. Был ограничен алиментарный кальций. Назначался алмагель. Операции по поводу камней мочеточников Первое удаление камня из мочеточника было произведено Gigon в 1865 г., а к 1892 г., по данным Tuffier, в литературе насчитывалось всего 17 уретеролитотомий. Оперативные доступы к мочеточнику выбираются в основном в зависимости от локализации камня. Операции обычно производятся внебрюшинно. При расположении камня в верхней трети больные оперируются косым поясничным разрезом по Бергману, в средней и нижней третях — по Пирогову и Федорову. Пироговский косой разрез производится в подвздошнопаховой области. Начинается он в 2-3 см медиальнее передневерхней ости подвздошной кости и идет книзу параллельно пупартовой связке по направлению к лобковому бугорку. Разрез Федорова отличается тем, что не доходя 4-5 см до лобкового бугорка, он поворачивает почти под прямым углом к средней линии живота. Этот доступ удобен для удаления камня из предпузырного отдела мочеточника. Пользуясь этими разрезами, можно не пересекать мышцы брюшной стенки, а раздвигать их. Париетальная брюшина тупо отслаивается медиально для того, чтобы попасть в забрюшинную жировую клетчатку. При разрезе Федорова, встречаясь с a. epigastrica, не следует ее пересекать. Ее надо отодвинуть крючками, обложенными марлевыми салфетками, мочеточник выделяется до перекрестка его с подвздошными сосудами, берется на держалку. Мобилизация тазового отдела мочеточника, выделение его из спаек бывают очень сложны. Следует проявлять осторожность по отношению к соседним органам: подвздошной артерии, вене, семявыносящему протоку, семенной и яичниковой венам. При повреждениях париетальной брюшины ее необходимо тут же ушить. Существуют параректальный разрез, срединный Key (1925), парамедиальный Rieder (1950), надлобковый дугообразный В. С. Карпенко (1956). Некоторые авторы применяют чрезбрюшинный доступ к нижнему отделу мочеточника (Ovist G. et al., 1963, и др.). Отмечаются его преимущества: менее травматичен, реже возникают послеоперационные грыжи и пр., но опасность инфицирования брюшной полости имеется, в связи с чем предлагается забрюшинное дренирование. Трансвагинальная уретеролитотомия отличается исключительно легким послеоперационным периодом, методика ее хорошо описана Д. В. Каном и др. (1974). Оперировать через влагалище по поводу камней мочеточника, Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней хорошо пальпируемых бимануально, следует в тех урологических клиниках и отделениях, где лечат и оперируют урогинекологических больных. Эпицистолитостомия производится под местной инфильтрационной анестезией. Срединным разрезом над лобком длиною 8-12 см рассекаются кожа, подкожная клетчатка, апоневроз поперечной мышцы живота. Прямые мышцы раздвигаются. Переходная складка отодвигается кверху. Обнажается передняя стенка мочевого пузыря, берется на «держалки». Предварительно на время операции в ретциево пространство вводится марлевый тампон. Полость мочевого пузыря вскрывается, ревизуется. Камни из мочевого пузыря удаляются. В полость мочевого пузыря вводится дренажная трубка, рана мочевого пузыря вокруг нее зашивается. Дренируется резиновой трубкой ретциево пространство. Накладываются послойные швы на операционную рану и повязка. Рана мочевого пузыря может быть ушита наглухо. При наличии аденомы предстательной железы эпицистолитостомия нередко производится одновременно с одномоментной аденомэктомией. В ситуациях, когда при наличии камня в нижней трети мочеточника возникает необходимость оперативного вмешательства на соответствующей почке (гнойный пиелонефрит, карбункул почки, гидронефроз и т. д.), применяют модификацию интраоперационного удаления камней мочеточников (Братчиков О. И. и соавт., 1990). Поясничным доступом выполняется операция на почке, затем с помощью мочеточникового катетера и видоизмененного экстрактора В. П. Пашковского ретроградно в зону поясничной раны поднимается камень из нижней трети мочеточника. В отдельных случаях экстрактор интраоперационно вводился авторами из поясничной раны по мочеточнику в мочевой пузырь, а затем камень поднимался в рану. Этим приемом, предложенным нашим сотрудником И. Ф. Новиковым в 1974 г., мы широко пользуемся.

Послеоперационное ведение больных Послеоперационное течение, ведение больных, перенесших операции на почках и мочевыводящих путях по поводу конкрементов, имеют как общие черты для всех оперированных больных, так и свои особенности. Они зависят от предоперационного состояния больного, от тяжести перенесенной операции, возникших осложнений во время операции и послеоперационных осложнений. В первые 1-2 сут лечебные мероприятия носят реанимационный характер, направлены на профилактику послеоперационного шока, коллапса, кровотечения. Они заключаются в переливании кровезаменяющих жидкостей, плазмы, изотонического раствора натрия хлорида, 5 % раствора глюкозы, 2-3 % раствора натрия бикарбоната и пр. У больных, оперирован Глава ных в состоянии хронической почечной недостаточности, введение жидкостей должно быть ограничено до 700-800 мл, если не наступила полиурия, приводящая к гипокалиемии, что требует коррекции введением препаратов калия. Во многом проводимое лечение зависит от травматичности произведенной операции. Целесообразно ввести внутримышечно 60 мл ретаболила или нероболила. Наиболее травматичны пиелонефролитотомии при коралловидных камнях и вторичные нефрэктомии по поводу калькулезного пионефроза. При выраженной макрогематурии у больных, у которых во время операции было кровотечение со значительной кровопотерей, могут возникнуть показания к гемотрансфузии. В связи с выраженным болевым синдромом для профилактики или лечения послеоперационного шока больным вводится внутримышечно 2 % раствор омнопона по 1 мл до 2-3 раз первые 2 сут, а затем только на ночь, чередуя с раствором 2 %промедола по 1,0 мл. С 3-4-го дня можно перейти полностью на промедол, сокращая его введение до 1 раза в сутки, чередуя с 50 % раствором анальгина по 2,0 мл внутримышечно и спазмолитическими средствами (но-шпа, галидор, баралгин и др.)- У каждого больного это решается индивидуально, с учетом причин происхождения боли. Так, при нарастающем мочевом затеке прежде всего необходимо дополнительно дренировать рану. Если боль возникла вследствие прохождения в просвете мочеточника кровяного сгустка, отломка конкремента, слизи, то лучший эффект окажут спазмолитические препараты (баралгин, но-шпа, галидор, ависан и др.) и, наконец, катетеризация мочеточника или почки. Выведению слизи, клеток слущенного эпителия, кристаллов мочевых солей, лейкоцитов, эритроцитов из полостей почек способствуют диуретики, которые назначаются уже на 4-6-й день после операции, а иногда и раньше. Это фуросемид, способствующий выделению солей даже из почечной паренхимы. Его доза — 40 мг (1 таблетка) 1 раз в 2 дня или при капельном введении — в виде лазикса. Урегид по 50 мг можно также назначить через день перорально. Неплохое действие оказывают и отвары растительных диуретиков, обладающие диуретическим, антисептическим и растворяющим слизь эффектом. В первые дни после операции назначаются сердечные средства: камфорное масло, кордиамин, при показаниях — другие препараты. Для профилактики застоя в легких с первого дня после операции проводится дыхательная гимнастика, назначаются горчичники, банки, инъекции камфорного масла. В послеоперационном периоде больные нуждаются в щадящей диете: в первые 4-5 дней им назначается стол № 16 диеты Певзнера. Весьма спорным является вопрос о времени вставания после операции. В нашей клинике проводится активный режим в постели, на 2-4-й день после почечных операций больные сидят. Вопрос о вставании решается каждый раз индивидуально, в зависимости от сопутствующих заболеваний. Строгий постельный режим с ограничением подвижности в первые Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней дни рекомендуется после нефрэктомии и нефролитотомии, особенно там, где было хотя бы умеренное кровотечение после операции. Следует помнить, что в вертикальном положении венозный застой в почке усиливается, а это условие для вторичных кровотечений. Исключение составляют больные после пиелоуретеротомии, оперированные межмышечным доступом;

они встают в 1-й день после операции. В послеоперационном периоде в связи с наличием калькулезного пиелонефрита и для профилактики гнойного воспаления в почках и других осложнений целесообразно проводить лечение антибиотиками, сульфаниламидами, нитрофуранами и другими антибактериальными препаратами. Не может быть раннего вставания после нефропексии, если она показана при удалении камня. Специфическим для урологических больных является введение дренажей и сроки их удаления. При этом надо исходить из тех соображений, что образование грануляционного вала вокруг дренажной трубки наступает примерно к 7-му дню, поэтому более раннее удаление ее при наличии в ране воспалительного отделяемого или мочи нежелательно. Первой удаляется та дренажная трубка, по которой уже прекратилось выделение мочи, спустя 1-2 дня — вторая. Временно вместо них при необходимости можно вводить короткие, узкие выпускники (полудренажи). Сроки ликвидации временной пиело- или нефростомы зависят от особенностей каждого больного: степени воспалительного или гнойного процесса в почке и пр. При операциях по поводу коралловидных камней нефростома остается в среднем 2,5 нед. У больных, оперированных по поводу апостематозного нефрита, дренирование почки сохраняется 2-3 нед, при калькулезном пионефрозе, если почка не удалена — от нескольких недель и до нескольких месяцев или до нефрэктомии. После операции по поводу множественных или коралловидных камней, помимо дренирования лоханки путем пиело- или нефростомии, более тонкие дренажные трубки вводятся в верхнюю и нижнюю чашечки для орошения антибиотиками и препаратами для литолиза.

Метафилактика камнеобразования и послеоперационный восходящий хемолиз или литолиз Рецидивное камнеобразование может быть обусловлено наличием оставшегося в почечных полостях матрикса — пока еще не камня, а ядра, на котором может формироваться конкремент, а также наличием кристаллов мочевых солей, сгустков крови, слизи. После операции могут оставаться и небольшие не удаленные конкременты и мелкие отломки крупных камней. Активное послеоперационное противорецидивное лечение, включающее антибактериальную терапию, Глава назначение диуретиков, а также мероприятия, направленные на растворение реликтов (оставленных камней), слизи и кристаллов солей — все это носит название метафилактики камнеобразования. В нее входит восходящий литолиз (растворение камней) или хемолиз (растворение кристаллов солей), наибольший опыт в проведении которого имеют Timmermann, Kallistratos (1966);

Dormia (1969), в нашей стране — Ю. Г. Единый (1972). Литолиз проводится и у неоперированных больных, которым инструментальным путем растворяющиеся вещества доставляются в почечную лоханку. Вариантом его является послеоперационный восходящий литолиз, проводимый у оперированных больных по пиело- или нефростоме. За 20-25 лет в нашей клинике восходящий послеоперационный литолиз применен у 223 больных (в основном с коралловидными камнями) по предложенной нами методике (Тиктинский О. Л., Новиков И. Ф., 1976). Отхождение реликтов (оставленных камней) отмечено у 15 из 38 больных (в 8 наблюдениях они уже после перемещения были удалены металлическим экстрактором из нижнего отдела мочеточника), у 18 больных отошли 2 и более мелких конкрементов-отломков. Растворение оставшихся мелких камней имело место у 12 больных. Последующее более легкое течение хронического калькулезного пиелонефрита, мочекаменной болезни, более редкие рецидивы по сравнению с нелеченными, таким образом, имели место почти у 60 % больных. Следует отметить, что у больных, пиелонефрит у которых вызван или поддерживается протейной инфекцией или палочкой сине-зеленого гноя, послеоперационное орошение имеет особое значение. Хорошо известна уреазная роль Pr. rettgeri et mirabilis и в меньшей степени палочки синезеленого гноя. Разложение мочевины при стойких пиелонефритах, возникновение вторичной фосфатурии с повышением рН мочи — одна из самых частых причин рецидивов фосфатных камней. Послеоперационное орошение антибактериальными препаратами должно проводиться с учетом микробной флоры. При инфицировании протеем нами ведется орошение ампициллином по 500 мг как менее нефротоксичным антибиотиком. Инфузия почечной лоханки проводится в течение 7-8 дней непрерывно. У многих больных нам удавалось получить заметный антибактериальный эффект. Орошение лоханки антибиотиками после операции ведется в сочетании с ферментами и литолизирующими препаратами.

Послеоперационные осложнения и летальность Кровотечения из почек относятся к наиболее опасным осложнениям послеоперационного периода при уролитиазе. Они могут быть ранними, наступающими в первые часы и сутки после операции нефролитотомии.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней По существу это продолжающиеся паренхиматозные кровотечения, усиливающиеся после транспортировки больного в палату или вследствие повышения артериального давления при переливании кровезаменителей. Поздние кровотечения обусловлены септическим расплавлением тромба, повышением внутрилоханочного давления при нарушении оттока из оперированной почки. Профилактика поздних кровотечений из почки заключается в проведении активной антибактериальной терапии с первого дня после операции и в хорошем дренировании почки, в проведении послеоперационного орошения почки растворами с антибиотиками и восходящего литолиза. При операциях по поводу коралловидных камней мы этому придаем большое значение. Этим же объясняем редкость поздних кровотечений в нашей клинике, тогда как ранние, т. е. продолжающиеся паренхиматозные, имели место у 5,8 % больных, перенесших нефролитотомию. Некоторые авторы отмечают кровотечения после резекции полюса почки. Myrovld и Fritjofsson (1971) на 74 операции вторичную нефрэктомию по поводу кровотечения произвели у 2 больных. Нефрэктомия в связи с кровотечением Dimopoulos и соавт. (1972) была сделана у 1 из 34 больных, перенесших резекцию почки. В то же время Нгуэн Ко (1967) не наблюдал вовсе кровотечений после этой операции. Мы также не наблюдали вторичных кровотечений после резекции почки. Острый пиелонефрит также является довольно частым послеоперационным осложнением. По нашим данным, это имеет место у 14,6 % больных, а в 0,7 % наблюдений острое серозное воспаление перешло в гнойное. У одного из больных, оперированных нами по поводу гнездных камней нижней чашечки, спустя 7-8 дней после резекции полюса послеоперационное течение осложнилось острым пиелонефритом в оперированной почке. Назначение антибиотиков и других антибактериальных препаратов в больших дозах, катетеризация почки не предотвратили перехода острого серозного воспаления в гнойное, и спустя 2 нед после первой операции была произведена вторичная люмботомия с декапсуляцией почки и нефростомией по поводу начинающегося апостематозного нефрита. Возникновению этого осложнения способствовала обтурация мочеточника мелким конкрементом, ушедшим в просвет его во время операции. В конечном итоге больной выздоровел, почка была сохранена. Обострение хронической почечной недостаточности, активная ее фаза нередко осложняет послеоперационное течение при двустороннем нефролитиазе. Возможности профилактики и лечения ее в настоящее время увеличиваются в связи с возможностью применения гемодиализа накануне и после операции. Среди общих осложнений, присущих всем послеоперационным больным, следует назвать пневмонии, острую сердечную недостаточность и инфаркт, миокарда, тромбофлебит нижних конечностей, инфаркт-пневмонию и тромбоэмболию легочной артерии.

Глава Послеоперационная летальность рассматривалась в литературе в течение многих лет в зависимости от 3 видов перенесенных вмешательств: пиелолитотомии, нефролитотомии и нефрэктомии. Соответственно она составила, по данным С. П. Федорова (1928), — 4,8;

14,8 и 12,5 %, сотрудника нашей клиники Г. И. Герценберга (1938) — 1,3;

14,5 и 7,7 %, В. И. Воробцова (1975) — 1,17;

0;

5,2 %. Из приведенных цифр следует, что имеет место преобладание летальных исходов после нефролитотомии, а также снижение их с годами в целом, что можно объяснить достижениями анестезиологии, реанимации, антибиотикотерапии. К сожалению, в анализе летальности после оперативного удаления камней не выделяются летальные исходы у оперированных по поводу острой почечной недостаточности — обтурационной анурии — и особенно у больных с единственной почкой, а также коралловидным нефролитиазом. Сравнивать летальность следовало бы раздельно у больных, оперированных в период острой почечной недостаточности. Так, за последние 5 лет среди перенесших пиело- и нефролитотомию в стадии острого серозного и гнойного пиелонефрита после операции мы потеряли только 6 из 232 больных, осложненных апостематозным нефритом, тогда как летальность при обтурационной анурии высокая. Она достигает 8,1 %, причем 3,1 % из них - это больные с единственной почкой, у которых заболевание осложнилось не только обтурационной анурией, но и апостематозным нефритом. Послеоперационные рецидивы Проблема уролитиаза в значительной степени связана с склонностью его к рецидивам. Рецидивный, и в особенности коралловидный уролитиаз — наиболее тяжелая форма этого заболевания, и нередко является причиной тяжелой почечной недостаточности и инвалидности. Частота рецидивного камнеобразования высока — от 10 %(Battenti P., 1965) до 54,8 % (Клепиков Ф. А., Томах Ю. Ф.,1979). У больных двусторонним уролитиазом рецидивы наступают чаще, чем при единичных неинфицированных камнях (Акимов В. Т., 1968). Большой интерес представляет вопрос о сроках появления рецидивов и зависимости их от пола и возраста. К. Г. Овнатанян и соавт. (1971) из 69 больных наблюдали рецидив через 1-2 года — у 23, через 3-4 года — у 12, через 5-6 лет — у 15, через 7-8 лет — у 13, через 9-10 — у 3, после 18-20 лет — у 3 больных. По данным А. Ф. Возианова и соавт. (1984), рецидив наступил в сроки от 3 мес до 1 года — у 33,1 % ;

от 1 до 3 лет — у 38 % ;

от 3 до 5 лет — у 6,1 % ;

от 5 до 7 лет — у 5,0 % ;

от 7 до 10 лет — у 2,6 % ;

после 10 лет — у 5,3 % больных. Истинные рецидивы камнеобразования следует отличать от ложных, которые по сути и не являются рецидивами. Реликты или оставленные на Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней операции мелкие фрагменты, особенно коралловидных камней, встречаются довольно часто (Balog F. и соавт., 1969;

Staude G., Forth H., 1974). Ложные рецидивы связаны главным образом с оставшимися фрагментами или мелкими осколками удаленного камня, обрывками ткани, сгустками крови, фибрина и т.д. Причины же истинного рецидива, как полагают, не отличаются от причин первичного камнеобразования. С введением широкого рентгеновского контроля на операционном столе число оставленных фрагментов снизилось с 10 % до 5 %, но они, к сожалению, могут быть и диаметром до 1-2 мм и неразличимы рентгенологически. Частоту рецидивов принято различать в связи с характером перенесенной операции, составом камней и с образованием камня в здоровой, контралатеральной почке после нефрэктомии. Необходимо связывать их с общими этиологическими факторами уролитиаза. Особое место занимают рецидивы коралловидных камней. В настоящее время в связи с распространением ДЛТ появилась новая хирургическая тактика при фрагментированных коралловидных камнях, которая нами применяется. Она заключается в том, что часть больных, у которых небольшой фрагмент в чашечке окружен широким слоем паренхимы при невозможности его удаления через шейку, преднамеренно оставляется для последующей ДЛТ. Этим достигается большее сохранение функционирующей почечной ткани. В патогенезе рецидивного уролитиаза определенную роль играет характер обменных нарушений, щавелевокислый, мочекислый, фосфорно-кальциевый и др. Исследовав 160 мочевых камней, А. Ф. Возианов и соавт. (1984) обнаружили щавелевокислые камни у 53, мочекислые — у 13 и фосфорнокислые — у 94 больных. Э. 3. Минасьянц (1977) у 25 % больных рецидивным уролитиазом выявил гиперфосфатурию. Часто рецидивы возникают при камнях из мочевой кислоты, дегидрата мочевой кислоты, гидрогенурата аммония, цистина, белков и др. Авторы наблюдали рецидивные камни в 67,3 % наблюдений у мужчин и в 32,7 %у женщин. По мнению В. В. Жилы (1981), в развитии рецидивов камнеобразования следует учитывать степень инкреторной урокиназной недостаточности почек. Глубокая депрессия фибринолитического процесса в почках приводит к выраженным нарушениям внутрипочечного гомеостаза, существенным моментом которого является развитие в микро- и макроциркуляторном русле процессов коагуляции и конгломерации. Большое значение в рецидивном камнеобразовании придается первичному гиперпаратиреоидизму (Тимофеев С. А., 1979;

Александров В. П., 1992), а именно токсическому воздействию паратгормона на почечный эпителий. Многие авторы отмечают, что первичный гиперпаратиреоидизм при рецидивном камнеобразовании встречается гораздо чаще, чем при нефролитиазе вообще (Тиктинский О. Л.,1972;

Хоменко В. Ф.,1972).

Глава Роль инфекции в возникновении рецидивов камней несомненна. А. Ф. Возианов и соавт. (1984) у 94,3 % больных рецидивным уролитиазом установил наличие пиурии, а у 95 % — бактериурию. Хронический пиелонефрит, в свою очередь, по данным авторов, способствует рецидивам или осложняется нефролитиазом у 85 % больных. Среди возбудителей авторы определили кишечную палочку в 20,2 %;

стафилококк — в 11,8 % ;

синегнойную палочку — в 64,6 % ;

протей — в 5 % и т. д. Многие авторы приводят данные о микробных ассоциациях, а также о появлении штаммов микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам, что наблюдалось у А. Ф. Возианова и соавт. (1984) в 80,3 % наблюдений. По нашим наблюдениям, наибольшая часть рецидивов при коралловидных камнях наблюдается при протейной инфекции, что обусловлено её щелочеобразующей ролью за счет уреазной активности и расщепления мочевины. Ощелачивание мочи, рН до ее 8,0—8,4 — одно из главных условий рецидивного камнеобразования. Среди прочих причин оно занимает 58,4 %. Имеют значение и местные факторы (нарушение уродинамики и кровообращения в почках, аномалии, нефроптоз, нарушения проходимости лоханочно-мочеточникового соустья и т. д.). А. Ф. Возианов и соавт. (1984) выделяют две формы рецидивного уролитиаза. Первая выявляется довольно легко, так как характеризуется приступами почечной колики, макрогематурией, обострениями хронического пиелонефрита и почечной недостаточностью. Вторая форма более трудна для диагностики ввиду отсутствия выраженной симптоматики. Авторы наблюдали ее у 79,4 % больных рецидивным уролитиазом. R.Barker (1956) из 29 больных с рецидивным нефролитиазом у 9 наблюдал рецидив в той же почке, у 12 — в противоположной, у 8 — в обеих. Такой вид рецидивов имеет место при почечной форме первичного гиперпаратиреоидизма и наблюдался нами у 38,2 % этих больных. Распределение рецидивов проводится в зависимости от перенесенной операции: уретеролитотомии, пиело- и нефролитотомии, а также резекции почки (табл. 7) Отсутствие данных за последние годы объясняется повышением интереса авторов к дистанционной литотрипсии, распространением этого метода. Как следует из табл.7, частота рецидивов после уретеролитомии незначительна. Большее число рецидивов после нефролитотомии, по сравнению с пиелолитотомией, объясняется следующим. Нефролитотомия производится в основном больным с коралловидными или множественными камнями лоханки и чашечек, пиелолитотомия — при одиночных камнях лоханки, коралловидных, не врастающих в чашечки, и других «более легких» для удаления конкрементов. Поэтому целесообразней было бы выделить отдельно оценку результатов оперативного лечения коралловидного нефролитиаза, являющегося особой клинической формой заболевания. Вероятность рецидивов здесь очень высокая, так как после операции Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Таблица Частота послеоперационных рецидивов (%) Авторы, год публикации Уретеролитотомия Пиелолитотомия 10,5 19,8 7 1,6 4,91 37,0 32,3 13,7 6,0-7,0 31,0 6,0 37,0 37,5 13,7 19,6 18,0 57,0 5,6 9,1 5,0 12,0 12,0 16,3 Нефролитотомия 31,8 25,0 6,0 20,0 Резекция почки Г. И. Герценберг(1938) Е. Л. Вольпян(1957) А. Я. Абрамян (1957) А. Ф. Учугина(1958) М. Д. Джавад-3аде(1961) Т. М.Петрова (1962) RibaA. Taupitz(1963) Е. Taupitz(1963) Papathanassiades (Swinwey) (1966) 3. С. Вайнберг(1971) В. И. Воробцов(1969) Balogn, Keleman(1969) Mirvold, Fritjojsson (1971) Pedersen(1972) остается множество реликтов размером до 1 мм и белковые образования, которые могут стать матриксом (ядром). Существует мнение, что рецидивирование коралловидных камней является их патогенетической и клинической особенностью. О частоте коралловидных рецидивов почти все авторы пишут весьма неохотно. Тем не менее некоторые авторы их сообщают. Так, по данным Н. И. Паливода (1973), они наблюдались у 15,2 %больных, Brady (1951) — у 76,7 %. По данным Reddy (1960), после нефролитотомий рецидивы наблюдаются в несколько раз чаще, чем после пиелолитотомии. В настоящее время, как мы уже отмечали, методом выбора является субкортикальная пиелолитотомия с ограниченными нефролитотомиями. В литературе результаты оперативного лечения коралловидных камней по этой методике не приводятся. В нашей клинике до 1971 г. по поводу коралловидного нефролитиаза методом выбора была задняя пиелолитотомия, реже производилась нефролитотомия. С 1971 г. проводится преимущественно Глава субкортикальная задняя пиелолитотомия с ограниченными нефролитотомиями, реже внутрисинусная пиелокаликолитотомия по Gil Vernet, а у больных с гидрокаликозом, пиелоэктазией и пионефрозом ввиду отсутствия опасности кровотечения из атрофичной паренхимы производится нефрол итостомия. Тем не менее истинные рецидивы после субкортикальной пиелолитотомии с ограниченными нефролитотомиями (наиболее сложные для удаления камни) имели место у 28,1 % больных, после внутрисинусной пиелокаликотомии по Gil Vernet (при более доступных камнях) — в 29,4 % и при нефролитотомии у осложненных больных — в 57,1 % наблюдений. К 1999 г. это соотношение рецидивов уменьшилось до 12,3 % и 18,7 %. Это объясняется рядом причин: во-первых, широким выявлением при двусторонних и коралловидных камнях первичного гиперпаратиреоидизма как этиологического фактора и проведением предварительной паратиреоидэктомии;

во-вторых, созданием новых антибиотиков 4-го поколения и резерва, применяемых для терапии пиелонефрита;

в-третьих, — проведением новой тактики хирургического лечения (операция, дистанционная нефролитотрипсия). Следует заметить, что сведения в литературе о результатах оперативного лечения камней почек в связи с широким распространением ДЛТ в 80-е годы почти полностью исчезли. В. Н. Степанов и соавт. (1978) уже в послеоперационном периоде отмечали рецидивы при коралловидных камнях у 70 % больных. Оценка результатов резекции почки по частоте рецидивов приведена в табл. 7. Она явно свидетельствует в пользу этого оперативного метода лечения. По поводу гнездных и рецидивных камней нижней чашечки и фрагментированных коралловидных мы произвели резекцию нижнего полюса почки по применяемой нами методике у 79 больных. Реликты в средней и фасных чашечках, расположенных в нижнем полюсе, но ближе к средней трети, отмечены у 12 больных. Следует отметить, что эти чашечки могут не попасть в зону резекции, камни в них легко оставить. Возможно этим и объясняются неудовлетворительные результаты этой операции у некоторых авторов. В последующем резекция почки в таких случаях сочеталась с каликолитотомией фасных чашечек. Истинные рецидивы отмечены у 8 на 79 больных, причем у 2 из них — в верхней чашечке. По-видимому, они в момент операции были носителями будущего камня в стадии матрикса и поэтому на контрольной рентгенограмме не были видны. В целом результаты резекции нижнего полюса при гнездных и рецидивных камнях обнадеживающие. В последние годы, как уже отмечалось, при коралловидных фрагментированных камнях мы сочетаем субкортикальную пиелолитостомию и ограниченные нефролитостомии с резекцией нижнего полюса почки, что положительно повлияло на результаты оперативного лечения. Для иллюстрации приведем одно из наших наблюдений.

Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Больная Д., 42 года, поступила в урологическую клинику Ленинградского института усовершенствования врачей с жалобами на почти постоянные ноющие боли в правой поясничной области. 13 лет назад оперирована в нашей клинике по поводу камня нижней чашечки правой почки. Рецидив камня наступил спустя 5-7 мес. Общие причины рецидивного камнеобразования, а также такие местные факторы, как нарушения оттока мочи из лоханки, стойкий пиелонефрит, щелочная реакция мочи, отсутствовали. В последние 2-3 года отмечено образование коралловидного камня, участились атаки пиелонефрита. Общее состояние удовлетворительное. Пульс 70 уд/мин, удовлетворительного наполнения, ритмичный. Артериальное давление 105/65 мм рт. ст. Тоны сердца ясные. В легких нормальное везикулярное дыхание. Язык влажный. Живот мягкий, безболезнен. Печень и селезенка не увеличены. Пальпация области правой почки и сотрясение поясничной области болезненны. Анализы крови: эр. 3,75х1012/л;

НЬ —126,7 г/л;

л — 5,9х109/л, э. — 3 % ;

п. — 1 % ;

н. — 69 % ;

лимф. — 21 % ;

мои. — 6 %. СОЭ — 22 мм/ч. Протромбин — 74 %, сахар — 3,63 ммоль/л. Анализы мочи: рН — 6,6, относительная плотность -- 1017. Белок — следы. Лейкоциты -- 15—18 в поле зрения. Эритроциты — нет. Из мочи высеяна кишечная палочка, чувствительная к ампициллину, эритромицину, левомицетину. Показатели функции почек: мочевина крови — 5,994, креатинин — 0,088 ммоль/л;

проба Зимницкого: 1,004 —1,022 (1450 мл), индигокарминовая проба: dex et sin — на 7-й минуте, одинаково интенсивной струёй. На сканограммах почек — снижение накопления радиоизотопов в нижнем полюсе правой почки. На обзорной рентгенограмме в проекции нижней чашечки правой почки и частично лоханки на уровне II— III поясничных позвонков видна тень коралловидного камня размерами 2,5x5,0 — 5,5 (рис.62). На внутривенной урограмме чашечка и лоханка правой почки несколько расширены, лоханочно-мочеточниковое соустье свободное (рис.63). Камень одним отрогом врастает в лоханку. Слева лоханка не расширена. Проведено исследование показателей минерального обмена (кальций, неорганический фосфор) и мочевой кислоты в сыворотке крови и в суточной моче (табл. 8). Диагностические биохимические тесты на первичный гиперпаратиреоидизм отрицательные. Тест с нагрузкой кальцием по Говарду: содержание неорганического фосфора — 1,047 ммоль, после нее в течение суток — 1,616;

1,499 и 1,066 ммоль/л, т. е. колебания фосфоремии превысили 0,24 ммоль/ л, что исключает первичный гиперпаратиреоидизм. Проба с паратиреоидином: содержание неорганического фосфора в суточной моче до введения паратиреоидина — 60,8 ммоль, после него — 87,68 ммоль, т. е. фосфатурия повысилась более чем на 20 %от исходной величины (тест отрицательный). Реабсорбция неорганического фосфора не снижена — 89 %.

Глава Рис. 62. Обзорная рентгенограмма почек и мочевых путей больной Д. Коралловидный камень правой почки.

Рис. 63. Внутривенная урограмма больной Д.

Таблица Исследование минеральных веществ и мочевой кислоты больной Д.

Электролиты и мочевая кислота Кальций Неорганический фосфор Магний В сыворотке крови (ммоль/л) 2,59 1,04 0,78 0,25 В суточной моче (ммоль/л) 5,8 60,8 194,4 3, Мочевая кислота Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней Клинический диагноз: мочекаменная болезнь. Рецидивный коралловидный камень правой почки. Эссенциальная гиперкальциурия. Хронический пиелонефрит. Произведена вторичная пиелолитостомия справа с резекцией нижнего полюса по применяемой нами методике. Основной фрагмент камня удален через лоханку, два нижних фрагмента были в резецированном полюсе. Слизистая оболочка лоханки была инкрустирована солями. При гистологическом исследовании установлена выраженная дистрофия эпителия почечных канальцев, явления межуточного нефрита, клубочки не изменены. Проводились послеоперационный восходящий хемолиз и другие мероприятия по метафилактике. Осложнений не было. Спустя 3 нед на ретроградной пиелограмме (рис. 64) видны Рис. 64. Ретроградная пиелограмма нормальные контуры лоханки, отсутствие нижних чашечек II порядка. Проводилось противорецидивное лечение. Возникновение рецидивного камня в нижней чашечке после первой операции, видимо, обусловлено наличием стаза мочи в расширенной нижней чашечке, местными условиями камнеобразования в ней. Общие факторы камнеобразования исключены. В связи с этим при вторичной операции произведена и резекция нижнего полюса, рецидива после которой при наблюдении в течение 11 лет не последовало. Результаты оперативного лечения больных почечной формой первичного гиперпаратиреоидизма Эффективность оперативного лечения почечной формы первичного гиперпаратиреоидизма (ГПТ) отмечены в работах ряда авторов (Борисик В. И. и др., 1987;

Борисик В. И., Сафаров P.M., 1992;

Hammods J. et al., 1976;

Malek R., Kelaris P., 1976;

Miano L., 1977).

Глава Ее легче оценивать у больных-камневыделителей, у которых еще нет выраженных гнойно-деструктивных изменений в почках, которые сами по себе могут привести к рецидивному камнеобразованию. У 862 из 920 больных после паратиреоидэктомии наступала нормализация фосфорнокальциевого обмена, камневыделение прекратилось у 81 из 112 больныхкамневыделителей, у 18— уменьшилось. При двустороннем нефролитиазе, послеоперационных рецидивах, одиночных камнях 126 больных нуждались в оперативном лечении на почках и мочеточниках, им после паратиреоидэктомии произведено 769 операций на почках и мочеточниках и 89 дистанционных камнедроблений. Все больные лечились по поводу хронического калькулезного пиелонефрита. Рецидивы камнеобразования у этой группы больных наблюдались в 2,7 раза реже, чем при общепринятом лечении. Хирургические инструментальные методы лечения уролитиаза Неоперативное хирургическое лечение уролитиаза занимает весомое место в арсенале различных лечебных мероприятий. Не следует забывать высказывания по этому поводу Николая Ивановича Пирогова, которого никак нельзя обвинить в сдержанном отношении к оперативным методам лечения. Н. И. Пирогов считал самой лучшей операцией ту, которой ему удалось избежать, естественно, не причинив вреда больному. Следует, однако, отметить, что в последние десятилетия увеличились опасность госпитализма, число ятрогенных циститов и пиелонефритов. По данным В. С. Рябинского и др. (1970) и других авторов, низведение камней мочеточников в 15-20 % наблюдений приводит к возникновению ятрогенных пиелонефритов. У некоторых урологов в связи с этим появилось сдержанное отношение к инструментальным методам лечения камней мочеточников, тем более, что появился неинвазивный метод — ДЛТ. Частота инструментальных методов лечения камней мочеточников соответственно большая в тех урологических клиниках и отделениях, где им уделяется больше внимания, где соблюдаются меры по профилактике пиелонефрита и имеется большой опыт инструментального лечения. Так, в нашей клинике они составляют к 1980 г. 22 % хирургического лечения камней мочеточников, в клинике мочекаменной болезни Киевского научно-исследовательского института урологии — свыше 90 %. В настоящее время в клиниках кафедры частота инструментальных методов, кроме ТУР, составляет 21,1 %. Инструментальные методы лечения уролитиаза включают катетеризацию мочеточников, блокаду устья мочеточника, рассечение его, механическую уретеролитоэкстракцию, механическую уретеролитотрипсию, элект Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней рофизические (УЗ и ЭК) уретеролитотрипсии (последние два метода разработаны и применяются в клинике мочекаменной болезни КНИИУ, которую возглавлял проф. Ю. Г. Единый), механическую пиелолитотрипсию через нефростому, электрофизическую пиелолитотрипсию через нефростому, цистолитотрипсию, уретеролитотрипсию. Восходящий литолиз, инструментальный и послеоперационный через нефростому, также относится к инструментальному лечению (он описан нами в разделе «Растворение камней»).

Инструментальное удаление камней мочеточников Одним из распространенных инструментальных методов лечения камней мочеточников является новокаиновая блокада устья мочеточника, которая может производиться как самостоятельно, так и с целью подготовки к уретеролитоэкстракции у тех больных, у которых из-за спазма стенки мочеточника нельзя пройти экстрактором или мочеточниковым катетером выше камня. Новокаиновая блокада устья мочеточника предложена сотрудником нашей клиники И. Ф. Новиковым (1965). Анестезия подслизистого слоя устья мочеточника, где заложены его интрарецепторы, прерывает патологические связи его с центральной нервной системой и способствует снятию спазма. Блокада проводится мочеточниковым катетером со срезанным тупым концом, соединенным с инъекционной иглой без насадки шприца. Иглой-катетером через катетеризационный цистоскоп производится инъекция в подслизистый слой бессосудистой зоны области устья мочеточника раствором новокаина 0,5 % — 30-40 мл или 1 % — 15-20 мл с 200 000-400 000 ЕД пенициллина и с другими антибиотиками, с 50 мг гидрокортизона. По материалам одной из клиник СПб МАПО, на 1834 больных, у которых камни удалены или отошли при проведении эндовезикального метода, новокаиновой блокады устья мочеточника, его дилатации или рассечении и катетеризации применены в 492 наблюдениях, что составляет 26,8 %. Уретеролитоэкстракция произведена у 1364 больных (74,4 %). Из них при помощи неметаллических экстракторов камни низведены или отошли в 1107 наблюдениях (60,4 %), низведены металлическими экстракторами — в 247 (14,0 %). Предложено достаточное количество разнообразных металлических экстракторов. Модель В. М. Абрамчик и соавт. (1990) имеет две корзиночки, расположенные в противоположных плоскостях, что позволяет лучше захватить камень их браншами. Это обеспечивает в случае выпадения камня из первой корзиночки попадание его в следующую. В результате уменьшается количество попыток к извлечению камня и травматизация слизистой оболочки мочеточника. Опыт применения в клинике неметаллических экстракторов — петель Цейса, Клика, Дэвиса и других подобных им — по Глава зволил выработать определенную хирургическую тактику. Прежде всего это отказ у части больных от форсированной немедленной тракции. Петля Цейса, оставленная на камне постоянно на 2-3 и более дней, обеспечивает отток мочи из почки. Чаще всего после снятия спазма мочеточника камни отходили с петлей самостоятельно. Другой особенностью такой тактики при применении неметаллических экстракторов является проведение комбинированного лечения (спазмолитического, противовоспалительного, физиотерапевтического). И. Ф. Новиков применял на нашей кафедре тактику «постоянной петли» с 1974 г. Наблюдения показали, что из 1396 больных, у которых она была применена, камни отошли самостоятельно в 82,9 %. Размеры камней в поперечнике колебались в пределах от 0,3 до 1,2 см. Karcher (1983) применял «постоянную петлю Цейса» у 1628 больных и только в одном наблюдении возникла необходимость в срочной операции в связи с развитием острого пиелонефрита. Столь малое количество осложнений при применении тактики «постоянной петли» И. Ф. Новиков (1987) объясняет проведением профилактической антибактериальной терапии и тщательным подходом к показаниям именно этого метода лечения. Несмотря на некоторые опасности возникновения осложнений, металлические экстракторы обеспечивают при наличии опыта, технических навыков более эффективное низведение конкремента. В клинике мочекаменной болезни Киевского научно-исследовательского института урологии, возглавляемой в свое время проф. Ю. Г. Единым, В. П. Пашковским был применен его экстрактор для камней мочеточников, который обладает рядом преимуществ по сравнению с другими инструментами подобного назначения: Джонсона, Дормиа и др. Они заключаются в повышенной проходимости мимо камня, в лучшем захвате и фиксации его, в возможности освободиться от него. Экстрактор успешно применяется в клиниках на Украине, в Санкт-Петербурге и других городах. Он предоставляет возможность установить в мочеточник (после извлечения конкремента) постоянный катетер. Последний устанавливается во всех случаях после применения инструмента, что служит профилактикой пиелонефрита. Инструмент называется универсальным, так как с его помощью в этой же клинике производится и механическая уретеролитотрипсия — другой способ удаления конкрементов. Для этого Ю. Г. Единым и его помощниками разработаны устройства, которые в комплексе с экстрактором образуют механический уретеролитотриптор. Методика с успехом применяется авторами для удаления камней тазового и поясничного отделов мочеточников. В этой же клинике разрабатывается и уже практически применяется электрофизическая уретеролитотрипсия с использованием ультразвука и электрогидравлического эффекта. Они разрабатываются для случаев, когда нельзя пройти экстрактором выше камня и захватить его в корзинку—, Оперативное лечение и инструментальные методы удаления камней уловитель. «Захват» с памятью металла, позволяет управлять степенью раскрытия улавливающей корзинки и практически исключает повреждение мочеточника. Механическая пиелолитотрипсия через нёфростому применялась глав ным образом для разрушения рецидивных (или первичных) камней при наличии постоянной нефростомы (Единый Ю. Г., 1972, и др.). Показания к уретеролитоэкстракции известны. Их прежде всего связывают с размерами и локализацией камня в мочеточнике (расположение его в нижней трети), с фазой пиелонефрита. У авторов, имеющих большой опыт в применении ин струментальных методов (Единый Ю. Г.,1972;

Новиков И. Ф.,1976), они не сколько расширены. В. П. Пашковский (1977) считал, что низводить ка мень мочеточника экстрактором можно почти у каждого больного, что вы зывает возражения у некоторых урологов. А. Г. Панин (1998) применяет уретеролитотрипсию и даже уретеропиелотрипсию. « В нашей клинике при использовании металлических экстракторов для профилактики пиелонефрита, гнойных осложнений проводится тактика предоперационной подготовки. Уретеролитоэкстракция проводится в день планируемой операции. При неэффективности инструментального метода больной сразу же направляется в операционную. При обтурирующем камне нижнего отдела мочеточника, осложненном острым гнойным пиелонефритом, апостематозным пиелонефритом, гнойным паранефритом, больным, состояние которых не является тяжелым, как уже отмечалось, перед операцией проводится предложенная И. Ф. Новиковым катетеризация мочеточника. На катетере завязывается несколько узлов или подвязывается корзинка типа Дормиа. Во время операции, заключающейся в декапсуляции почки и в пиело- или нефростоме, делается попытка поднять камень или камни из нижнего в верхний отдел мочеточника, лоханки и удалить. Таким больным после операции проводится интенсивная антибактериальная терапия. Широко используется для лечения камней мочеточников аппарат «Интрафон-1» по методике А. Р. Гуськова. Работа аппарата основана на принципе звуковой стимуляции. К противопоказаниям звуковой стимуляции относятся: острый обструктивный пиелонефрит, гнойные процессы в почках, гидронефроз III ст. Появление арефлюксного метода эндоскопии верхних отделов мочевых путей гибкими эндоскопами расширяет возможности эндоскопической хирургии камней мочеточников. Р. В. Каллуар (1990) считает, что эндоскопия с помощью баллона создает оптимальные условия для хорошей визуализации патологического объекта, уменьшения подвижности мочеточника при дыхании больного и для предотвращения рефлюксов при эндоскопии. К преимуществам контактной трансуретральной эндоскопической уретеролитотрипсии и уретеролитоэкстракции относятся: малая инвазив Глава ность, исключение травмы мягких тканей, нагноений раны, возникновения мочеточникового свища, возможность при необходимости повторного применения этой манипуляции. А. А. Камалов и соавт. (1990) считают, что эндоскопическая уретеролитотрипсия и уретеролитоэкстракция могут применяться как самостоятельный метод, так и в сочетании с дистанционной литотрипсией и перкутанной хирургией. Циспголитпотрипсия. Среди инструментальных методов лечения камней мочевого пузыря следует отметить имеющую давнюю историю механическую литотрипсию, которая в настоящее время уступила место электрогидравлическому дроблению камней мочевого пузыря, предложенному впервые Ю. Г. Единым и О. Г. Бадаевым (1960). Электрогидравлический эффект достигается кратковременными, периодически повторяющимися электрогидравлическими импульсами, посылаемыми созданными Ю. Г. Единым, О. Г. Бадаевым и др. импульсными генераторами. Предложенные ими и созданные отечественной промышленностью аппараты «Урат-1» и «Урат-2» и метод электрогидравлической литотрипсии широко внедрены в клиническую практику в странах СНГ. Аппараты «Урат-1» и «Урат-2» закуплены многими странами. Метод хорошо себя зарекомендовал. В комплексе аппарата имеются универсальный цистоскоп и злектрод-литотриптор, имеющий вид зонда и представляющий собой биполярный электрод. Показания, по мнению автора, весьма широкие, включающие больных с камнями мочевого пузыря и в детском, и в пожилом возрасте, с поддающимися бужированию стриктурами уретры, при аденоме предстательной железы. Противопоказания к ЭГ-цистолитотрипсии в основном связаны с непроходимостью уретры для универсального цистоскопа. Они имеются при аденоме предстательной железы III степени, у больных с острым циститом, пиелонефритом, а также при,диабете и других тяжелых сопутствующих заболеваниях. Методика электрогидравлической цистолитотрипсии подробно описана Ю. Г. Единым (1975). С 1960 г. им и его сотрудниками произведено 2000 ЭГ-цистолитотрипсий, в том числе и у 17 детей. В клиниках урологии СПб МАПО этот метод лечения камней мочевого пузыря проведен более чем у 200 больных. В их числе и больные с рецидивными камнями после аденомэктомии, не нуждающиеся в корригирующих операциях по поводу рубцовых сужений шейки мочевого пузыря. Некоторые больные предварительно подвергались бужированию и антибактериальной терапии. У больных с камнями мочевого пузыря и с аденомой предстательной железы тем не менее при решении вопроса о показаниях к ЭГ-цистолитотрипсии необходимо учитывать, что радикальное лечение аденомы предстательной железы, предрасполагающей к камнеобразованию, — это аденомэктомия.

Глава ДИСТАНЦИОННАЯ И ЧРЕСКОЖНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ Д истанционная литотрипсия (ДЛТ) — новый метод хирургического, но неоперативного лечения камней почек и мочеточников, который широко распространен в мире. ДЛТ в значительной мере вытеснила оперативное удаление мочевых камней, освободила тысячи больных от тяжести операции и послеоперационного периода, от операционных осложнений. Количество операций при нефролитиазе снизилось в настоящее время до 25 % благодаря широкому использованию дистанционной и контактной литотрипсии (Пытель Ю. А. и соавт., 1998). Несмотря на имеющиеся недостатки литотрипсии, метод занял достойное ведущее место в хирургическом лечении мочекаменной болезни среди следующих способов и видов:

- симптоматическое лечение (чаще приемлемо при почеч ной колике);

- применение неоперативных способов лечения для отхождения камней;

- лекарственный литолиз (нисходящий);

- «местный литолиз» (восходящий);

- чрескожная нефростомия в сочетании с механическим раз рушением камня или интракорпоральным его дроблением;

- инструментальное удаление спустившихся в мочеточник камней;

- чрескожное удаление камней почек путем экстракции или литолапаксии;

- контактное уретероскопическое разрушение камня;

- бесконтактная (дистанционная) ударноволновая лито трипсия (Brien G. et al., 1989).

Общие показания к выбору того или иного метода лечения зависят от ряда факторов, в том числе от величины, фор Глава мы, плотности и локализации камня, осложнений мочекаменной болезни, состояния уродинамики и функции почек, технического оснащения и возможностей лечебного учреждения (Лопаткин Н. А., и соавт.,1994;

Simon J. etal., 1989). На протяжении длительного времени господствовала открытая и максимально инвазивная хирургия, которая ставила много проблем перед пациентом и хирургом. Открытая хирургия травматична, а после удаления камня последствия хирургического вмешательства подчас становятся весьма напряженными в связи с осложнениями (пневмония, кровотечение, тромбоэмболия и др.) и даже летальными исходами. Часто наступающие рецидивы вынуждают прибегать к повторным вмешательствам в уже более трудных условиях. Эти проблемы, а также отсутствие эффективных литолитических средств, нередко наступающая инвалидизация больных вследствие многократных оперативных вмешательств при рецидивном уролитиазе, множественных и коралловидных камнях, побуждают урологов к поискам новых, щадящих методов лечения этого заболевания. Одним из самых современных методов лечения мочекаменной болезни является экстракорпоральная ударноволновая литотрипсия (ЭУВЛ), называемая еще и дистанционной ударноволновой литотрипсией (ДУВЛ), а иногда — более коротко: дистанционная литотрипсия (ДЛТ), которая в последние годы стала альтернативой традиционным методам лечения мочекаменной болезни. Еще в XIX в. появилась мысль о возможности дезинтеграции камней in situ и были проведены разработки механических инструментов для этой цели. Первые реальные шаги в разрушении мочевых камней были сделаны в России в 1950-х годах. В 1955 г. Л. А. Юткин в нашей стране предложил теорию электрогидравлического эффекта. Используя идею, связанную с технологией электрогидравлических волн, применяемой в горных работах маркшейдерами Ленинградского горного института, Ю. Г. Единый и Л. А. Юткин в 1969 г. создали аппарат «Урат-1» и «Урат-2» для разрушения камней в мочевом пузыре с помощью гидравлического удара с целью применения его в медицине. В патенте, представленном Л. А. Юткиным, дается не только описание принципа этого метода, но и конкретные пути исполнения с учетом параметров и режима, использовавшихся в последующих изысканиях: генерация упругого импульса с помощью электрического разряда, происходящего между двумя электродами в жидкой среде, фокусирование волны эллипсоидным зеркалом и локализация камня рентгеновским аппаратом в двух проекциях. В результате генерации ударной волны в зоне камня он разрушается на мелкие частицы. Основываясь на этой же теории, специалисты Германии в клинике Мюнхенского университета применили аппарат своей конструкции. Литотрипсия Дистанционная и чрескожная литотрипсия в эксперименте стала ими проводиться с 1976 г. (Chaussy Ch. et al., 1976), а с 1980 г. — в клинике (Chaussy Ch. et al., 1980) аппаратом западногерманской фирмы «Dornier» (модель НМ-1). Ударные волны в этом аппарате генерируются искровым разрядом под водой и фокусируются эллипсоидным отражателем для дезинтеграции почечных камней. Лоцирование камней осуществляется с помощью двух видеографических систем с пересекающимися проекциями. К 1986 г. в 175 центрах мира уже было произведено около 150 тысяч литотрипсий. С 1983 г. стали проводиться экспериментальные исследования по разработке, а затем и внедрению в клиническую практику ДУВЛ в нашей стране на отечественной аппаратуре (Лопаткин Н. А. и др., 1986;

1987). Отечественный литотриптор «Урат-П» позволил получить достаточно хорошие результаты и стал широко применяться в различных лечебных учреждениях России (Беловол А. Н. и др.,1992;

Тиктинский О. Л. и др., 1992;

1996, и др). С момента внедрения ДУВЛ в медицинскую практику этот метод заслужил репутацию хорошо апробированного и результативного способа терапии камней почек и мочеточников. Основная задача, стоящая перед ДУВЛ, это обеспечение быстрого, надежного, безопасного и атравматичного разрушения камней в почках и мочеточниках. Принципиально различают две концепции терапии ДУВЛ мочекаменной болезни: предварительное ретроградное перемещение камня в почечную лоханку с последующей литотрипсией и ДУВЛ in situ. Основным преимуществом ДУВЛ после ретроградного смещения камня в полостную систему почки является результативная дезинтеграция в 95 % случаев, для чего требуется меньше ударных импульсов и существенно меньше повторных процедур по сравнению с литотрипсией in situ (Riehle R., 1986). ДУВЛ in situ обеспечивает результативную дезинтеграцию камней мочеточника в 80 % наблюдений (Rassweiler J. et al.,1986). Процедуры in situ требуют большего числа ударных импульсов и повышенного напряжения генератора, что ведет, в свою очередь, к увеличению повторных сеансов примерно на 10 % по сравнению с процедурой после ретроградного пособия. Физические основы литотрипсий Из теории акустики известно, что звук распространяется в виде волн, образуемых в процессе чередования сжатия и разрежения. В результате движения волны в какой-нибудь среде возникает ударный фронт или перемещающийся скачок, имеющий определенную длительность и амплитуду и характеризующийся резким нарастанием давления и плотности. Комплексный акустический импульс образуется за счет суммы многих синусоидальных волн различных частот. Для типичного импульса Глава литотриптора свойственна энергия, большая часть которой находится на уровне или выше частоты, соответствующей времени распада импульса (от нескольких сотен кГц до десятков мГц и в,-.пш;

>. В процессе концентрирования ударной волны в своем геометрическом фокусе изменяется её форма. Конечное распределение давления в фокусе зависит от формы и размеров фокусировочнок системы, энергии и характеристики давления несфокусированной волны. Распространяясь в воде и мягких тканях, акустические волны теряют энергию, в основном за счет поглощения и отражения. Под поглощением понимают процесс превращения в среде распространения акустической энергии волны в тепловую. В мягких тканях поглощение выше, чем в воде. Часть волновой энергии подвергается отражению под влиянием изменений акустического импеданса, величина которого равна произведению плотности и скорости звука. Относительная разница величин импеданса на границе раздела определяет долю отраженной энергии. В результате отражения на границах раздела импеданса акустические волны могут изменять направление, требующее фокусирования. С физической точки зрения, вода является лучшим проводником для ультразвука и хорошей средой для передачи ударных волн в тело человека. Температура воды должна обеспечивать комфортные условия для пациента и обычно она составляет 37 °С. Поскольку вода обладает акустическим импедансом, аналогичным мягким тканям, она может служить контактной средой для передачи ударных волн от генератора к ткани в отличие от воздуха, который имеет совершенно другой импеданс. В связи с этим воздух удаляется из аппаратов ДУВЛ с помощью дегазации. Это позволяет свести потери энергии в воде к минимуму. Образующиеся пузырьки воздуха непосредственно на коже пациента могут приводить к ее покраснению. Их можно снять рукой. Разрывное и отрицательное давление снижаются по мере уменьшения плотности среды распространения. При отражении ударного фронта от поверхностей раздела в мягких тканях импульс давления сжатия превращается в разрывной и наоборот. Давление разрыва можно создать генераторами ударных волн. При достаточно больших силах разрыва они могут превзойти прочность среды в той или иной точке. Если это происходит в жидкости, то в результате она разрывается и образуется пузырек. Это явление называется кавитацией. В твердых веществах силами разрыва создается концентрация деформации вокруг имеющихся микротрещин или на границах раздела в составе вещества. Склонность твердых веществ к деформации создает усилия разрыва, в результате чего наступает раскалывание. Взаимодействие ударных волн с камнями подчиняется строгим физическим законам. Плотность и скорость звука в камне отличаются от этих показателей в мягких тканях. Отраженное некоторое количество энергии при столкновении ударной волны с поверхностью камня создает усилие сжатия на его передней поверхности. А на боковых поверхностях его создается напряжение в связи с более быстрым проходом импульса сжатия, чем его Дистанционная и чрескожная литотрипсия первоначальный ударный фронт. На задней же поверхности камня из отраженного импульса сжатия создается импульс разрыва, который возвращается обратно через камень. Действуя на неоднородную структуру камня, сложные поля напряжения вызывают появление трещин, а за счет кавитации происходит разрушение его поверхности. Форма сигнала давления, который генерируется в аппаратах ДУВЛ, в значительной степени искажена по сравнению с обычным синусоидально колеблющимся давлением. Это зависит от ряда факторов, в том числе от мощности излучателя и расстояния, которое нужно пройти волне от этого излучателя. При высоких давлениях передний фронт полуцикла положительного давления становится почти скачкообразным. Именно это свойство позволяет называть волну уттярной и использовать ее для дезинтеграции камней. У большинства аппаратов основная частота ударной волны составляет около 0,5 МГц. Для дистанционной литотрипсии применяются в настоящее время различные модели аппаратов. Список наиболее часто применяющихся в мире литотрипторов можно представить следующим образом. Модели литотрипторов, работа которых основана на принципе электрогидравлической генерации ударных волн: НМ-3, Дорнье, (ФРГ);

МФЛ-5000, Дорнье, (ФРГ);

МПД-9000, Дорнье, (ФРГ);

Compact, Дорнье (ФРГ);

Sonolith Technomed (Франция);

Medstone1000, Medstone (США);

SD-3, Monaghom (США);

Breakstone 130/135, Breakthzrough (США—Нидерланды);

Tripter XI, Medirex (Израиль);

Урат-Н (Россия). Литотрипторы с электромагнитным принципом генерации ударных волн: Modulith SL 10/20, Sforz (ФРГ): Lithostar, Siemens, (ФРГ);

LithostarPlus, Siemens (ФРГ);

Multiline-3B. Литотрипторы с пьезоэлекрическим принципом генерации ударных волн: Piezolith 2300, Wolf (ФРГ);

Piezolith 2500.10, Wolf (ФРГ);

LT-01, Edap (Франция). Микровзрывной принцип генерации волн аппарата Yashigoda SZ-1, Yashigoda, (Япония);

лазерный — у Lazertripter, Paramedic (США). В основе литотрипсии лежит сфокусированная на камень ударная волна, причем, в настоящее время используются различные варианты генерации и передачи ударных волн. На многих моделях литотрипторов рентгеновская локация и фокусировка конкремента дополняется ультразвуковым наведением. Аппараты для литотрипсии отличаются друг от друга по следующим параметрам: а) источник энергии — электрический разрядник:

- пьезоэлектрическая система;

- электромагнитная мембрана;

Глава б) система фокусирования — эллипсоидный отражатель: — профильная система, - линза. Для локализации и установки камней в фокусе используются либо рентгеновская, либо ультразвуковая системы. Для дистанционной ударноволновой литотрипсии можно в принципе использовать любой физический механизм преобразования энергии в акустические волны. Электрический разрядник представлен двумя подводными металлическими электродами, соединенными последовательно с конденсатором, заряжающимся до высокого напряжения. В результате разряжения в воду электрической энергии конденсатора резко повышается температура воды до образования пара, а затем и плазмы. Возникает импульс давления сжатия, затем импульс отрицательного давления. Эффективность разряда связана с величиной зазора и напряжением. Следует отметить, что происходящая вследствие высокой температуры эрозия электродов приводит к необходимости их периодической замены. Пьезоэлектрический источник. Принцип действия аппаратов с пьезоэлектрической системой основан в физическом смысле на пьезокерамике, которая представлена материалами на базе свинцово-циркониевого титаната или титаната бария. Пьезоэлектрический эффект характеризуется тем, что после поляризации материала пьезокерамики и приложения к нему напряжения он расширяется на величину, которая зависит от размеров и направления напряжения. В результате создаются волны давления в сферической чаще, где размещено большое количество пьезоэлементов. Ударная волна в пьезосистеме работает как долото, отбивая мелкие частицы при каждом ударе, благодаря тому, что при этом малая энергия создает импульсы высокого давления. Ударная волна создается за счет перемещения кристалла из пьезоэлектрического материала, используемого в качестве акустического излучения в ультразвуковых диагностических системах. На механическую стойкость, определяющую срок службы кристалла, оказывает влияние образование акустических волн и электрических пробоев изоляции кристаллов. Электромагнитный источник. Используется электромагнитное поле, образующееся при прохождении по проводу электрического тока. Притягиваясь или отталкиваясь от электромагнитного поля, магнитные материалы преобразуют электрическую энергию в механическую и акустическую. Фокусировка осуществляется в форме: а) самонаведения, когда излучатель сам концентрирует энергию в фокусе, б) с помощью линзы, тогда она определяется разницей в акустических свойствах воды и линзы и формой линзы, Дистанционная и чрескожная литотрипсия в) отражательного фокусирования, при этом излучатель находится в одном фокусе эллипсоидного отражателя, и лучи, исходящие из одного фокуса эллипсоида, сходятся во втором. Локализация. Точному лоцированию при ДУВЛ придается не менее важное значение, чем системе генерации ударных волн. Независимо от способа фокусирования на камень (рентгеновского или ультразвукового) критерием работы систем локализации является адекватная визуализация камня для контроля во время процедуры и точное сопряжение изображения камня и фокуса ударной волны. Однако даже при полном совпадении фокусов ударной волны и систем визуализации в воде фокус ударной волны может быть смещен нелинейными эффектами в теле человека. Литотрипторы, работающие на принципе электрогидравлической генерации ударных волн Внедрение технологии аппаратов фирмы «Дорнье» в медицинскую практику связано с деятельностью проф. А. Шмидта и д-ра Ф. Айзенберга (Мюнхен) в 80-х годах. Опыты на животных и последующие клинические испытания проведены проф. Шаусси. Литотриптор «НМ-3», Дорнъе (ФРГ), обладает идеальным (с физической точки зрения) контактом ударных волн с телом пациента в водной среде. Для генерации ударных волн используется система эллипсоида и электрода. Это позволяет проводить литотрипсию 95-97 % камней почек и мочеточников. Эффективная дезинтеграция камней наблюдается у 99 % больных. В ходе этих разработок проведен тщательный сравнительный анализ различных способов генерации ударных волн для ЭУВЛ, что дало возможность разделить излучатели ударных волн на две группы: а) растянутые излучатели: — электромагнитный излучатель ударных волн (ЭМИУВ), - пьезоэлектрический излучатель ударных волн (ПЭИУВ), б) точечные излучатели: — генерация ударных волн зарядами взрывчатых веществ, - оптическая генерация ударных волн с помощью импульсного лазера, - система электрического разрядника Дорнье. Идеальной ударной волной для целей дезинтеграции камней почек считается волна чистого давления с временем нарастания 1 наносекунда и длительностью полуцикла 200 наносекунд. Такая ударная волна способна разрушать камень на фрагменты размером меньше 1 мм. Растянутые излучатели различаются по траектории прохождения волн в фокусе и по способу фокусирования ударной волны. Разница между двумя Глава типами растянутого излучателя заключается в том, что у электромагнитного преобразователя выше пиковое давление, а у пьезоэлектрического выше коэффициент преобразователя. Точечные излучатели вырабатывают всегда сферические ударные волны. После первичной ударной волны, возникающей за счет мгновенного испарения жидкости, следуют волны с частотой около 1 миллисекунды и при значительно меньшей амплитуде. Особенностью точечных излучателей является незначительный объем разрывных волн, который связан с асимметрией импульса первичной ударной волны. Генерация ударных волн взрывчатыми веществами в клинике не применяется из-за опасности вредных воздействий химических реакций для пациентов и персонала, Литотриптор «НМ-4». Дорнъе (ФРГ) является усовершенствованной моделью, которая разрабатывалась как аппарат без ванны. Повышение эффективности, экономичности и упрощение эксплуатации аппаратуры осуществлялось одновременно с созданием компактности конструкции и сокращения занимаемой ею площади. Наличие универсальной тележки со съемными носилками для пациента значительно облегчает подготовку его к процедуре, упрощает и делает безопасной транспортировку. Двухпроекционная рентгенологическая система обеспечивает быструю и безопасную локализацию камней даже в случае слабой контрастности их и малых размеров. Рентгеновские трубки расположены под столом, что значительно снижает облучение. Для позиционирования пациента применяется специальная компьютерная система. Вначале позиционирование может проводиться вручную, а в дальнейшем под контролем компьютера. Перемещение носилок можно осуществлять в различных плоскостях (продольной, поперечной, вертикальной и под углом), а также — продольным вращением. Для обеспечения высококонтрастных снимков камней используется специальная флюороскопия на основе тока высокого напряжения. Генерация ударных волн в модели «НМ-4» осуществляется с использованием системы эллипсоида и электродов с удлиненным сроком службы. Ударная волна проходит в тело человека при контакте с водной подушкой без воздушных пузырьков в месте соприкосновения. Для обеспечения соответствия положения подушки и пациента имеется специальный регулиручции модуль управления. Ударные волны запускаются системой ЭКГ или гельными триггерами. Состояние пациента контролируется монито-эм, что позволяет проводить литотрипсию и при наличии у него сердечной недостаточности. Для документирования и выдачи информации предусмотрены четыре монитора и кассетодержатель на каждом усилителе изображения. Процедура проводится преимущественно без анестезии. Она позвот оказывать эффективную терапию 92-95 % пациентов с почечными и шиковыми камнями.

Дистанционная и чрескожная литотрипсия Аппарат «Сонолит», разработанный фирмой «Техномед Интернэшнл», работает на принципе электрогидравлической генерации ударных волн в сочетании с уникальной системой ультразвуковой локализации. Он состоит из лечебного модуля, модуля управления и ультразвукового сканера. Преимуществом его можно считать и минимальные требования к площади для размещения аппарата. Вес аппарата не превышает установленные требования к нагрузке. Для локализации камня применяется ультразвуковая техника: зонд с пьезоэлектрическими элементами, излучающими ультразвуковые волны высокой частоты, которые отражаются от поверхностей раздела объектов с различным акустическим импедансом. Цифровой процессор обрабатывает отраженные эхосигналы в реальном масштабе времени, что позволяет получать достаточно четкие двухмерные изображения. Визуализация крупных камней может быть в ряде случаев затруднена, хотя бы потому, что перепады акустического импеданса мягких тканей и почечных камней приводят к перекрыванию дальнего края камня. Современная техника позволяет установить в такой ситуации дальний конец камня методом аппроксимации с помощью триангуляции, которая рассчитывается компьютером. К преимуществам ультразвуковой локализации относится возможность визуализировать любые камни, в том числе и рентгенонегативные. Кроме информации о камнях, которые к тому же могут визуализироваться во всех плоскостях поперечного сечения, можно получать изображение от окружающих камень структур и дифференцировать его от присутствия кальцинатов. Ультразвуковая система не представляет опасности облучения пациента во время процедуры. Пациент располагается в положении полулежа. Предварительно проводится локализация камня с помощью лоцирующей консоли с ультразвуковым зондом. С помощью кодирования электронной системой ультразвуковое изображение подается на компьютер для обработки. После этого рассчитываются пространственные координаты камня, а генератор располагается так, чтобы конкремент был в зоне максимального давления с точностью до 1 мм. Наблюдение за камнем может осуществляться в любом ракурсе. Для сканирования почки, расположенной глубоко, а также — у тучного пациента предпочтение отдают зонду 3 МГц, а почка, расположенная ближе к поверхности и у нетучного пациента, лучше определяется зондом 5 МГц. Однако ультразвук обладает и рядом недостатков. В частности, обнаружение камня может быть затруднено из-за того, что некоторые пациенты обладают слабыми эхогенными свойствами. Возможен и обычный рентгеновский контроль, для чего используют переносный рентгеновский аппарат. Необходимость в этом обычно возникает тогда, когда факт дезинтеграции вызывает сомнения, но при условии, что камни — рентгеноконтрастные. Рентгенологический гзитроль применяется и при разрушении крупных камней с целью проследить смещение камня.

Глава Генератором ударных волн является передвижной полуэллипсоид. Высоковольтный разряд, возникающий между электродами, приводит к образованию плазмы, создается ударная волна, которая расходится сферически и отражается от эллипсоида, фокусируясь во втором фокусе F2 эллипсоида. Фокус F2 достаточно широк (площадь его равна 1,5x3 см), поэтому больших трудностей для перекрывания камня средних размеров не возникает. Эффективность электрода и износ его наконечника находятся под контролем управляемого компьютером механизма, который позволяет регулировать величину межэлектродного зазора и снижать при необходимости колебания ударных волн. Клиническая эффективность аппарата «Сонолит» сопоставима с результатами, получаемыми при применении моделей аппарата Дорнье. Принцип применения воды в качестве контактной среды для обеспечения электрогидравлического эффекта сохранен, но емкость с водой в этом аппарате небольшая, что выгодно отличает его от аппаратов, требующих больших погружных ванн и дополнительного упрочения напольных конструкций. На литотрипторе «Сонолит-3000» и «Пульсолит-лазер» локализация камня осуществляется с помощью ультразвуковой диагностической системы «Сигма-1» фирмы «Контрон» (Франция) и визуального контроля. А. О. Иванов, Б. К. Комяков (1990) выявили рентгеноконтрастные камни у 91 из 812 наблюдавшихся больных (у 12 из них — в мочеточнике). Всем больным с камнями мочеточника производилась эндоскопическая литотрипсия цветным пульсирующим лазером на аппарате «Пульсолит», выполнялось от 100 до 900 импульсов. 79 больным с камнями почек выполнена ударноволновая литотрипсия с ультразвуковой локацией конкремента. Литотрипторы с пьезоэлектрическим принципом генерации ударных волн. В литотрипторе «Эдап ЛТ-01» (Франция) упругие волны генерируются множеством пьезоэлектрических элементов, которые размещаются на сферическом сегменте. Фокусировка волн происходит точно в центре сферы. Точка фокуса имеет очень высокую точность и устойчивость. Она составляет около 4 мм в диаметре. Соотношение поверхностей излучения и фокальной точки составляет 10 000. Особенностями пьезоэлектрических литотрипторов, в частности, «Эдап ЛТ-01» (Горячев И. А. и др., 1992) являются:

- простота в эксплуатации, низкая себестоимость литотрипсий ввиду от сутствия необходимости замены деталей;

- отсутствие необходимости проведения анестезиологического пособия в большинстве случаев;

Дистанционная и чрескожная литотрипсия - отсутствие воздействия ударной волны на окружающие ткани;

— совершенство системы наведения, позволяющее прослеживать весь процесс дробления камней;

- двойное воздействие пьезоэлектрической ударной волны на камень, в результате которого происходит разрушение камня на очень мелкие фрагменты;

— возможность дробить камни в почках, желчных пузырях. Все эти преимущества, безусловно, повышают ценность пьезоэлектрических аппаратов. Пациент возвращается к активному состоянию практически сразу после сеанса, который вполне может проводиться в амбулаторном режиме. Почти полностью исключается физиологическая травматичность, а некоторый психологический дискомфорт устраняется без особого труда. Генератор «Эдап» позволяет осуществлять точный и постепенный контроль мощности и формы получаемого сигнала, что дает возможность конкретизировать и оптимизировать параметры по отношению к соответствующей ситуации. Так, благодаря возможности снижать уровень мощности, можно без труда перенести работу аппарата на режим, необходимый для маленького ребенка, не беспокоясь за его безопасность. А в связи с краткостью импульсов (около 1 мкс), незначительным радиусом электрических и механических шумов, отсутствует какое-либо влияние на частоту сердечных сокращений. Поэтому не требуется никакой синхронизации с ЭКГ, а процедура может проводиться на высокой частоте (более 100 импульсов в секунду). Снижение риска поражения биологических мягких тканей, особенно на уровне поверхностей раздела газов (легкие, кишечник), также связано с короткой продолжительностью импульса. Локализация камня выполняется с помощью ультразвукового сканера высокой разрешающей способности с размещенным в центре пьезоэлектрического излучателя зондом. Точка фокуса устанавливается с высокой точностью, что позволяет контролировать положение камня и наблюдать за всем процессом его дезинтеграции на протяжении всей процедуры. Одно из преимуществ аппарата «Эдап ЛТ-01» — его компактность и отсутствие потребности в специальном помещении. Состоит он из следующих компонентов:

- лечебная головка, включающая чашу и водный карман и располагаю щаяся на подвижной площадке с дистанционным управлением, позво ляющим поворачивать ее в любом направлении;

— электрический генератор, который представлен тремя шкафами и со единяется с лечебным модулем гибкими кабелями;

- ультразвуковой сканер для локализации;

- пульт управления.

Глава Благодаря присущей этому поколению литотрипторов краткости упругого импульса, камень не «взрывается», а подвергается «эрозии». В то время как при применении электрогидравлической системы образуются достаточно крупные фрагменты, более заметные с помощью рентгеновских лучей, воздействие пьезоэлектрического аппарата приводит к образованию мелких порошкообразных частиц. Отхождение их обычно не сопровождается сильными болями, как это нередко имеет место при использовании электрогидравлической системы. Результативность пьезоэлектрических аппаратов (избавление от остаточных камней через три месяца) составляет 80-90 %. Недостатки аппарата «ЭДАП ЛТ-01»:

- недосягаемость конкрементов или фрагментов, вышедших из лоханки в мочеточник;

- низкая вероятность дезинтеграции крупных конкрементов диаметром в 2,0-2,5 см и более;

Pages:     | 1 |   ...   | 3 | 4 || 6 |



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.